16 Mancha monglica: mancha clara, principalmente na regio do dorso e sacral.

Como diminuio localizada da pigmentao melnica tem-se: Vitiligo: comum nas mos; causada pela diminuio da quantidade de melancitos produtores de pigmento na epiderme, manifestando-se clinicamente como manchas apigmentadas. Albinismo: forma recessiva e autossmica; localizada principalmente na regio do crnio; os melancitos encontram-se em nmero normal, mas no produzem pigmento.

NEOPLASIAS As neoplasias podem ser conceituadas como: "Proliferaes locais de clones celulares cuja reproduo foge ao controle normal, e que tendem para um tipo de crescimento autnomo e progressivo, e para a perda de diferenciao." O conceito indica bem a origem da palavra "neoplasia": "neo"= novo; "plasia" = formao. O crescimento autnomo de uma populao celular, bem como a liberdade de diferenciao (a perda da diferenciao pode ser entendida como uma ao que a clula adquire de se especializar segundo novas regras, interpretada por ns como sendo uma perda da diferenciao normal) indicam que h um novo tecido se formando no local. Alguns autores chamam as neoplasia de "tumor", a despeito de esse termo se referir a qualquer aumento de volume (lembre-se do sinal cardinal "tumor" nas inflamaes) no necessariamente neoplsico. Trata-se de um conveno cuja adoo e proposta devem ser sempre esclarecidos pelo grupo que a adota. Um ponto importante desse novo tecido no local, com caractersticas prprias, que as clulas que o compem esto alteradas geneticamente (a teoria de que a origem das neoplasias, bem como dos demais grupos de patologias est no cdigo gentico est cada vez mais forte hoje, haja visto o projeto genoma, de mbito mundial...). Isso indica que a clula-me, estando alterada geneticamente, passar essa alterao para as clulas-filhas. Esse fato, aliado ao desconhecimento do mecanismo completo de formao das neoplasias e de sua etiologia, fazem destas um grupo de patologias de cura difcil e de inmeros investimentos em pesquisa no mundo inteiro. ETIOLOGIA Os agentes causadores das neoplasias ainda constituem um mistrio. Devido complexidade de alteraes celulares presentes, ainda no se conseguiu isolar o agente agressor. De qualquer forma, estes foram agrupados como se segue, tendo uma participao no mecanismo neoplsico ainda no muito bem definido.

17 As pesquisas envolvendo a etiologias das neoplasias abordam uma possvel origem a partir da alterao direta do DNA. Isso implica que o agente agressor foi de tal ordem que suplantou os mecanismos de reparao do DNA naturalmente disponveis. Acredita-se hoje que, para uma clula se tornar neoplsica, so necessrias inmeras mutaes, ou seja, vrias modificaes no cdigo gentico em intervalos de tempo distintos para que a clula adquira fentipo neoplsico. Vale dizer que uma clula normalmente sofre mutaes no decorrer do seu ciclo (segundo Guidugli-Neto (1997), cerca de 1000000 mutaes ocorrem no ciclo normal celular, devido imperfeio do nosso sistema de reparo do DNA). Em termos genticos, os genes alterados e ditos promotores das neoplasias so denominados de oncogenes. Esses oncogenes podem ter sua alelo ativo ou inativo (nesse ltimo caso, conhecido como "proto-oncogene); produzem grande quantidade de protenas, as quais j bem conhecidas e pesquisadas. Essas protenas podem servir futuramente como fonte de diagnstico precoce neoplasia, por intermdio de sua deteco (utilizando sistemas de marcao protica de de rastreamento gentico) j nos primeiros momentos da formao da clula neoplsica. Um outro mecanismo de origem das neoplasias envolveria os agentes epigenticos, ou seja, que causariam alteraes na expresso do DNA mas no diretamente em sua estrutura. Um exemplo so alguns agentes qumicos que promovem a carcinognese (origem do cncer) no por leso direta da estrutura do DNA, mas provavelmente por selecionarem e facilitarem a viabilidade de alguns elementos celulares j mutados. Didaticamente, os agentes neoplsicos podem ser divididos em: AGENTES FSICOS a) energia radiante: representadas pela radiao ultra-violeta e pelo raio X. Provocaram danos diretos estrutura do DNA. b) energia trmica: principalmente exposies constantes ao calor ou queimaduras, envolvendo principalmente leses em pele. A constante exposio ao calor implica um alto grau de renovao celular, principalmente do epitlio cutneo, o que faz com que a clula se multiplique constantemente, aumentando a probabilidade de mutaes. Carcinoma epidermide (neoplasia maligna epitelial) em lbio inferior muito comum em pases tropicais, acreditase devido grande exposio sol e fragilidade do revestimento cutneo e mucoso dessa regio labial. AGENTES QUMICOS a) corantes: as anilinas, por exemplo, desenvolvimento de cnceres no trato urinrio. tm sido relacionadas ao

b) fumo: a queima do tabaco tambm pode ser um agente promotor de transformao maligna.

18 AGENTES BIOLGICOS a) virais: o DNA-vrus incorpora-se ao genoma humano ou participa diretamente dos mecanismos de multiplicao celular, incluindo suas protenas nesse processo. Os RNA-vrus, ao contrrio, copiam seqncias genticas humanas e passam a interferir diretamente nos mecanismos celulares. Acredita-se hoje que muitos vrus participem dos processos neoplsicos haja visto sua interferncia no genoma humano. Os mais estudados so o HPV (papilomavrus humano), como possvel causador de carcinomas de colo uterino, e o citomegalovrus, como causador de linfomas. b) bacterianos: ainda no se conhece bem a participao de bactrias no mecanismo de formao neoplsica (alguns autores nem acreditam que tenha participao); contudo, tm sido fonte tambm de pesquisas NOMENCLATURA A nomenclatura das neoplasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem. Ex.: papiloma (origem do epitlio escamoso), adenoma (origem do epitlio glandular), fibroma (do tecido conjuntivo), lipoma ( do tecido adiposo) etc. Para os tumores malignos, utiliza-se a expresso carcinoma para os de origem epitelial e sarcoma para os de origem mesenquimal. Ex.: carcinoma epidermide (origem do epitlio escamoso), adenocarcinoma (epitlio glandular); fibrossarcoma (tecido conjuntivo), osteossarcoma (origem do tecido sseo) etc. Para algumas neoplasias malignas, porm, utiliza-se a regra de nomenclatura das benignas. Ex.: linfomas (origem mesenquimal hematopoitica), melanoma (origem epitelial). Vale dizer que a nomenclatura desse grupo de leses est em constante modificao e comporta certa incoerncias de padronizao (como caso das leses ditas excees, como os linfomas, por exemplo, reconhecidamente malignos mas com nomenclatura de benignos). s vezes, uma leso j sabidamente no-neoplsica ainda comporta uma nomenclatura com o sufixo "oma"; o caso de "granuloma" (processo inflamatrio crnico). CLASSIFICAO CARACTERSTICAS ANATMICAS MACROSCPICAS Neoplasias Critrios Neoplasias malignas benignas velocidade de crescimento lenta rpida forma de crescimento expansiva expansiva e infiltrativa crescimento a distncia ausente presente (metastses)

19 Os tumores benignos apresentam suas clulas semelhantes s do tecido de origem. Seus ncleos no esto alterados, ou seja, a clula neoplsica indistinguvel da normal. Porm, h formao de um arranjo tecidual diferente que segue os padres de formao citados anteriormente. As neoplasias malignas apresentam clulas com ncleos alterados: h irregularidades na forma, tamanho e nmero; podem surgir mitoses atpicas, hipercromasia nuclear (=grande quantidade de cromatina), pleomorfismo (variados tamanhos e formas de ncleo e da clula como um todo) etc. O citoplasma dessas clulas pode ter a relao ncleo/citoplasma alterada. Essas caractersticas microscpicas so consideradas ndices de atipia. Alm da classificao prognstica, existe a CLASSIFICAO HISTOGENTICA das neoplasias, que tem como critrio o tecido de origem. Comentamos alguma coisa na nomenclatura das neoplasias. Basicamente, as neoplasias dentro dessa classificao podem ser: EPITELIAIS a) do epitlio de revestimento: as benignas so denominadas "papilomas" e as malignas, "carcinomas"; b) do epitlio glandular: as benignas so denominadas "adenomas" e as malignas, "adenocarcinomas". MESENQUIMAIS a) no-hematopoiticas: incluem todas as clulas mesenquimais no derivadas do tecido hematopoitico (sangneo). As benignas recebem o nome segundo o tecido de origem seguido do sufixo "oma"; as malignas recebem a terminao "sarcoma". b) hematopoiticas: incluem as clulas que so exportadas para o sangue (principalmente com relao aos glbulos brancos). A grande maioria tem comportamento maligno; quando h formao de massas distinguveis, chamamos de "linfoma", "plasmocitoma" etc.; quando h exportao de clulas tumorais da medula diretamente para o sangue, dizemos "leucemia". Observe que a classificao prognstica aparece sempre acompanhada da histogentica. s vezes, no possvel estabelecer a origem da clula, tal o grau de desdiferenciao que ela apresenta. Em outros casos, ainda, o estabelecimento da classificao prognstica tambm dificultoso, dada a complexidade de critrios de benignidade e malignidade, os quais variam de tecido para tecido. ANATOMIA A anatomia das neoplasias pode ser estudada tanto em nvel macroscpico quanto microscpico. J falamos alguma coisa a respeito em classificao das

20 neoplasias, pois o critrio morfolgico um dos indicadores para a classificao prognstica. As seguintes caractersticas podem ser analisadas para o diagnstico dos processos neoplsicos: MACROSCOPIA a) volume: pode ser microscpico ou ocupar o rgo inteiro; o volume da neoplasia no indicativo de prognstico (se benigno ou maligno), pois depende do tipo de tecido e de sua localizao. Os carcinomas ditos in situ, por exemplo, geralmente so microscpicos e restritos dentro do epitlio e j so considerados malignos. b) forma: os benignos tendem a ser esfricos e com limites bem definidos; os malignos, por sua vez, tm limites indefinidos e formato bem irregular. c) superfcie: as neoplasias podem ter superfcie lisa, ulcerada, necrtica, granulosa ou papilar, dependendo do tecido e da forma de crescimento. As neoplasias malignas, por exemplo, principalmente as epiteliais de revestimento, aparecem muitas vezes ulceradas. d) cor: variaes de cor podem ser vistas, por exemplo, em decorrncia de hemorragias ou de necrose no tecido neoplsico. No caso de crescimento secundrio (metstases), o tecido neoplsico pode ter cor do seu tecido de origem. e) consistncia: em geral, os tecidos neoplsicos tm consistncia mais firme do que o tecido no qual est localizado. MICROSCOPIA a) parnquima: as clulas neoplsicas benignas, como j dissemos na classificao prognstica, indistinguvel da clula normal, com exceo do padro tecidual que gera, o qual difere do normal. J a clula neoplsica maligna apresenta modificaes significativas com relao clula normal, as quais tambm j foram ditas na classificao prognstica. b) estroma: o tecido de sustentao da neoplasia em geral no est alterado (no apresenta graus de anaplasia, ou seja, de desdiferenciao). Pode ser escasso ou exuberante, dependendo do tipo de tecido neoplsico. Pela anlise da anatomia das neoplasias, juntamente com outros exames complementares, possvel se chegar ao seu diagnstico. DIAGNSTICO O diagnstico das neoplasias feito, inicialmente, por intermdio da observao do tumor (de suas caractersticas clnicas). Exames complementares para o diagnstico das neoplasias incluem, dentre outros,

21 exames imagenolgicos (radiografias, tomografias etc.), bioqumicos e histopatolgicos. Para estes ltimos, necessria a retirada de fragmento do tecido em questo, o qual processado para anlise microscpica. Os mtodos de retirada do fragmento tecidual incluem: BIPSIA Retirada e exame histopatolgico (macroscpico e microscpico) do tecido lesado, obtendo-se a natureza da doena e seu estgio. Pode ser excisional, ou seja, toda a leso retirada, ou incisional, na qual somente se corta um fragmento de tecido para ser examinado. A bipsia pode ser, ainda, realizada mediante o procedimento de puno - aspirao do material com agulhas finas ou grossas - ou curetagem - fragmentos teciduais obtidos por raspagem. A bipsia est indicada para leses que provoquem alteraes morfolgicas significativas (no necessariamente neoplsicas), para o diagnstico diferencial com outras entidades patolgicas, para avaliao do grau de malignidade ou do resultado do tratamento institudo (se as clulas neoplsicas ainda esto presentes ou no). CITOPATOLOGIA ONCTICA Pesquisa individual dos elementos neoplsicos, com material obtido por intermdio de raspagem do local (e no de inciso como na bipsia). No h uma organizao tecidual neste estudo, o que dificulta um diagnstico preciso. Pela anlise desse exame, so atribudas classes (classes de Papanicolaou), as quais dizem respeito ao grau de diferenciao das clulas presentes. A descrio a seguir das classes aplica-se mais para as bipsias em boca; os critrios de classificao nessas classes so bastante variveis e, por vezes, subjetivos. grau I: as clulas encontram-se bem diferenciadas e no h presena de clulas inflamatrias concomitantes; grau II: as clulas encontram-se bem diferenciadas e existem algumas clulas inflamatrias; grau III: as clulas apresentam um certo grau de desdiferenciao ou de indiferenciao; elementos inflamatrios podem estar presentes; grau IV: as clulas apresentam mdio grau de desdiferenciao ou de indiferenciao; elementos inflamatrios esto comumente presentes; grau V: alto ndice de indiferenciao ou de desdiferenciao (j um estado neoplsico maligno); geralmente h grande quantidade de clulas inflamatrias associadas.

22 A citopatologia onctica est indicada para a deteco precoce de neoplasia malignas. Ela utilizada tambm em Odontologia para deteco de infeces, principalmente por Candida (Candidases), a semelhana da ginecologia. CRESCIMENTO SECUNDRIO As neoplasias podem se desenvolver no seu local de origem, com crescimento dito primrio ou in situ. Porm, diante de um desenvolvimento neoplsico maligno, podem-se observar crescimentos secundrios, ou seja, h um desenvolvimento neoplsico distante do seu local de origem. Os crescimentos secundrios podem se desenvolver de duas maneiras: a) por invaso: as clulas neoplsicas penetram os tecidos vizinhos, estas mantendo continuidade anatmica com a massa neoplsica de origem. Fatores como proliferao celular, movimento amebide das clulas, pouca adesividade etc. contribuem para esse tipo de crescimento. Para haver invaso, as clulas neoplsicas devem se fixar matriz intersticial, para terem uma base concreta para seus movimentos de migrao, e devem ter pouca adesividade entre si (j est comprovado que clulas neoplsicas malignas possuem baixa adesividade entre si, talvez devido a deficincias estruturais das junes intercelulares, a pontes de hidrognio fracas etc.). As vias de disseminao do crescimento por invaso esto baseadas na resistncia dos tecidos. Os planos de menor resistncia tecidual, como tecidos moles ou frouxos, constituem uma dessas vias; outras seriam as vias canaliculares vasculares, com infiltrao neoplsica em vasos linfticos, capilares e vnulas e cavidades de rgos. As clulas tumorais, atingindo a circulao pelos vasos sangneos ou linfficos, podem originar as metstases. b) por metstase: constitui um crescimento distncia, sem continuidade anatmica com a massa neoplsica de origem. Para tal, necessrio que haja invaso e desgarro das clulas neoplsicas, circulao destas (embolia) e implantao em um novo local que contenha condies de proliferao celular. A dificuldade de estabelecimento da metstase se resume nesta ltima condio uma vez que as condies de implante so muito difceis. As vias de disseminao das metstases so principalmente a rede linftica (devido a presena marcante em tecido conjuntivos e sua estrutura sensvel). A via hematognica tambm pode ser responsvel por este tipo de crescimento neoplsico devido a permeao de clulas em capilares e vnulas. Os carcinomas, em geral, se disseminam por via linftica; j os sarcomas, via hematognica. Outras vias seriam a linfo-hematognica, a canalicular (de ductos envolvidos por epitlio) e a transcelmica (passagem de clulas neoplsicas atravs das cavidades serosas atingindo um local distante do primrio).