STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Oleh Fenty Iswaningtyas

 Nama : Ny. MD Usia : 52 tahun Alamat : Kliwonan RT. 1/ RW. 3 Manding, Temanggung Agama : Islam Tanggal masuk : 19 Agustus 2013

 Keluhan Utama : benjolan di leher sebelah kanan Keluhan Tambahan : RPS : benjolan di leher dialami pasien sejak 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan kecil, namun lama-kelamaan membesar terutama sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan tidak terasa nyeri dan pada awalnya tidak mengganggu bernafas maupun menelan. Namun sejak 1 bulan terakhir benjolan mengganggu nafas dan menelan sehingga terasa seperti tercekik. Suara pasien tidak terganggu. Riwayat jantung berdebar, mata melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, penurunan berat badan disangkal penderita.

 RPD : Riwayat penyakit jantung, darah tinggi dan penyakit gula disangkal oleh pasien.

RPK : Hanya pasien yang menderita seperti ini dalam keluarga

 Keadaan Umum : Baik Kesadaran : composmentis Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: 120/ 80 mmHg : 76 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit

 Kepala :
Inspeksi : CP -/-, SI -/-, eksoftalmus -/-

Thoraks :
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakan Nafas simetris : SF kanan = kiri : sonor kanan = kiri : SDV +/+, ST -/-

Abdomen :
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : datar, lemas : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-) : timpani, pekak hepar (+)

Ekstremitas Ad -|- Edema -|-|- -|-

 Status Lokalis Inspeksi : regio colli anterior Tampak massa ukuran diameter 5 cm , warna sama dengan sekitar, konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan. Palpasi : Pembesaran KGB (-)

 Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC : 13,6 gr/ dl (Normal 12-16 gr/ dl) : 42 % (Normal 37- 47%) : 7,4x 103/uL (Normal 4.5-11 103/uL) : 4,86 x 106/uL (Normal 4.20-5.40 x 106/uL) : 367 x 103/uL (Normal 150-450 x 103/uL) : 28.0 fL (Normal 80.0-97.0 fL) : 27.5 pg (Normal 26-36 pg) : 32.1 g/dL (Normal 31-37 g/dL)

 Pemeriksaan Laboratorium
LED 1 jam LED 2 jam : H 27 mm (0-20 mm) : H 45 mm (7-30 mm)

Kimia Darah : Glukosa Darah Puasa Ureum Kreatinin Pemeriksaan Fungsi Tiroid T3 : 0,95 ng/mL T4 : 7,80 g/dL TSH : 0,986 iu/mL

: 113 mg/dL (75-125) : 27.0 mg/dL (10.0-50.0) : H 0,99 mg/dL (0.50-0.90)

 Pemeriksaan EKG : Normo sinus rhytme EKG dalam batas normal Pemeriksaan X-Ray : Tidak dilakukan

 Struma Nodusa Dextra Non Toksik

Tindakan Operatif Istmolobektomi dextra

 Terapi Medikamentosa : Post Operasi :

Amoxicillyn 3 x 1 gr I.V Ketorolac 3 x 30 mg I.V Asam Traneksamat 3 x 500 mg I.V

 Struma adalah setiap pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar tiroid yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak.
Struma Nodusa Non Toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tiroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tiroid Antara lain :
Defisiensi Iodium Kelainan matabolik kongenital Penghambatan sintesis hormon oleh zat kimia Penghambatan sintesis hormon oleh obatobatan

 Tiroid membesar dengan lambat Awalnya membesar secara difus dan permukaan licin Jika struma besar menekan trakea gangguan respirasi Struma menekan esofagus gangguan menelan

 Tiroid membesar dengan lambat Awalnya membesar secara difus dan permukaan licin Jika struma besar menekan trakea gangguan respirasi Struma menekan esofagus gangguan menelan

Anamnesa 1. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher bagian depan 2. Usia dan jenis kelamin nodul timbul pada usia < 20th atau > 50th dan jenis kelamin laki-laki resiko malignancy 20-70% 3. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak malignancy 33-37% 4. Kecepatan tumbuh tumor nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan), misalnya tipe anaplastik pertumbuhannya sangat cepat dan diikuti rasa sakit terutama pada penderita usia lanjut 5. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri akibat desakan dan atau infiltrasi tumor, sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya (n.rekurens, esofagus dan trakea)

Anamnesa 6. Asal dan tempat tinggal (pegunungan dan pantai) 7. Riwayat penyakit serupa pada famili/ keluarga bila ada harus curiga adanya malignancy tiroid tipe medulare.

Pemeriksaan Fisik Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid dicurigai ganas bila: 1. Konsistensi keras 2. Permukaan tidak rata 3. Batas tak tegas 4. Sulit digerakkan dari jaringan di sekitarnya 5. Adanya perubahan warna kulit/ ulkus 6. Didapati pembesaran kelenjar getah bening 7. Adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastase di paru.

 Sangat mencurigakan
riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin nodul padat atau keras sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar paralisis pita suara metastasis jauh umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun pria riwayat iradiasi pada leher dan kepala nodul >4cm atau sebagian kistik keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.

Kecurigaan sedang

 Nodul jinak
riwayat keluarga: nodul jinak struma difusa atau multinodosa besarnya tetap FNAB: jinak kista simpleks nodul hangat atau panas mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

Gejala subjektif Dispneu d effort Palpitasi

Angka +1 +2

Gejala objektif Tiroid teraba Bruit

Ada +3

Tidak -3 -2

diatas +2

systole
Capai/lelah Suka panas Suka dingin +2 -5 +5 Eksoftalmus Lid retraksi Lid lag +2 +2 +1 -

Keringat banyak
Nervous Tangan basah Tangan panas

+3
+2 +1 -1

Hiperkinesis
Tangan panas Nadi <80x/m

+4
+2

-2
-2

-3

Nafsu makan
Nafsu makan BB BB

+3
-3 -3 +3

80-90x/m
>90x/m < 11 eutiroid 11-18 normal

+3

Fibrilasi atrium

+3

> 19 hipertiroid

 Mengukur fungsi tiroid Pemeriksaan menggunakan RIA (Radioimmuno-assay) dan ELISA (Enzyme-Linked Immunoassay) dalam serum atau plasma darah. 1. TT4 (Tiroksin Total) 2. TT3 (Tri-iodotironin Total) 3. FT4 (Free Tiroksin) 4. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Radiologi Thorax deviasi trakea, retrosternal struma, coin lession (papiler), cloudy (folikuler) Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan

 USG 1. Menentukan jumlah nodul 2. Menentukan lesi kistik (echolusent) atau solid (neoplasma) 3. Mengukur volume nodul 4. Pada kehamilan, di mana sidik tiroid adalah kontraindikasi 5. Sebagai guide biopsi pada nodul

 Pada palpasi akan ditemukan nodul di leher depan dengan batas yang jelas, bernodul satu atau lebih, kenyal Nilai T3 dan T4 dalam batas normal Apabila dilakukan USG dapat dibedakan nodul padat atau bukan

 Pilihan terapi nodul tiroid:

Terapi supresi dengan hormon levotirosin Pembedahan Iodium radioaktif Suntikan etanol US Guided Laser Therapy Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

 Indikasi operasi pada struma adalah: struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan struma dengan gangguan tekanan kosmetik. METODE OPERASI Lobectomy mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram Tiroidectomy total semua kelenjar tiroid diangkat Tiroidectomy subtotal bilateral mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior untuk mencegah kerusakan paratiroid atau n. rekurens laryngeus.