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En las instalaciones de la institucin educativa __________________________, con Cdigo Modular_________, ubicada en el distrito de _________________, provincia de _______, departamento de ______________, siendo las __h horas del da ___ del mes de ________________ del ao dos mil trece, el representante del PNAE QALI WARMA Sr (a)__________________________, junto con el representante del CAE, Sr (a)_____________________________, dejan constancia de lo siguiente: Dada la provisin del servicio alimentario para _______ (nmero de raciones), se identific como resultado de la visita de seguimiento lo siguiente: Criterio de supervisin Del CAE Observacin encontrada Acciones sugeridas
Firman en seal de conformidad en la ciudad de _________________ a los _____ das del mes de _________________ del ao 2013.