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CLINICAL

PATHWAY
SMF
Nama
Pasien:
..................
.........

Umur:
..................
...tahun

Berat
badan:
..................
.Kg

Tinggi
Badan:
..................
.Cm

Diagnosis
Awal:.........
.........
Ruang
Rawat:.......
...............

Kode ICD
10:.............
.
Kelas:
............

Biaya (Rp)

Aktivitas

Hari Rawat

Rencana
Rawat: 7
hari
Tarif/hari(R
p)
..................
...
1

Diagnosis
Utama

..................
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P
e
n
y
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r
t
a
K
o
m
p
li
k
a
s
i
Asessmen
Visite
Klinis

Konsultasi:
P.Dalam
Bedah

Pemeriksa
an
Penunjang
:
Darah
Lengkap
Hemog
lobin
Leukos
it
Tromb
osit
Granul
osit
Diff
count

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Nomor
Rekam
Medis:
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Tgl masuk
................

Tgl keluar
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Lama
rawat
..........hari

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Sputu
m BTA
Kultur
sputu
m Mtb
&
resiste
nsi test
Bilirubi
n
direk/
indirek/
total
LFT
SGOT
SGPT
RFT
BUN
Sr
creatini
n
GDP
2 jam
pp
Albumi
n
Elektrolit
Klaium
Natriu
m
BGA
Elektro
lit
Foto
toraks
PA
Tindakan

Obat

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome)

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Oksigen.....
......l/m
IVFD..........
...cc/hr
Injeksi

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INH 300
mg
Rifampicin
450 mg
Pirazinami
de 1500
mg
Ethambutol
750 mg
Streptomyc
in Inj
Codein 3 x
10 mg

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Multivitamin

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TKTP
Bedrest

TKTP
Duduk

TKTP
Duduk

TKTP
Jalan

TKTP
Jalan

TKTP
Jalan

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TKTP
Bedrest
Kesadaran
Batuk

Pendidikan
& rencana
pemulanga
n

Sesak
Penjelasan
perjalanan
penyakit
dan
informed
consent

(+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

(+)(-)

Kontrol
poliklinik

Varians
Jumlah
Biaya
Diagnosis

Kode ICD
10

Utama

Jenis
Tindakan

Kode ICD
9 CM

TB PARU

O 14.1

1.Visite & konsultasi

8
9
.
0
d
a
n

Nama DPJP :...................

Penyerta

2.IVFD

Verifikator Keuangan:

Komplikasi

3.Injeksi

8
9
.
7
9
9
.
2
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