LYMPHOMA

PENDAHULUAN Limfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang, darah maupun organ lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang Limfoma juga sering dikaitkan dengan paparan zat karsinogenik.1. Dalam kepustakaan yang lain disebut bahwa Limfoma adalah setiap kelainan neoplastik jaringan limfoid2. Limfoma juga disebut sebagai penyakit limfosit yang menyerupai kanker. Disebut penyakit limfosit karena menyerang sel darah putih sehingga berkembang (membelah) abnormal dengan cepat dan menjadi ganas. Limfosit abnormal yang semakin banyak ini (kemudian disebut limfoma) sering terkumpul di kelenjar getah bening dan membuat bengkak.3 Karena sistem limfatik menyerupai peredaran darah yang bersikulasi ke seluruh tubuh membawa getah bening, maka penyakit limfoma juga dapat terbentuk di mana saja. Tak mesti di satu bagian tubuh saja3. Limfoma pada otak jarang dialami oleh orang dengan kadar sel CD4 yang tinggi. Gejala utama dari limfoma susunan saraf pusat (SSP) adalah sakit kepala dan demam. Perasaan seperti meningkatnya tekanan di dalam kepala atau bahkan serangan sakit kepala yang hebat juga sering terjadi. Sepertiga orang yang mengalami limfoma SSP merasakan gangguan bicara (aphasia), pandangan kabur dan gangguan kepekaan atau pun koordinasi gerakan pada satu sisi tubuh1. Menurut klinik Mayo, tanda awal limfoma SSP bisa dideteksi di mata. 11% dari orang yang belakangan diketahui terserang limfoma SSP ternyata mengalami uveitis (radang pada selaput pelangi mata dan bagian di sekeliling mata) yang didahului dengan gejala lainnya selama berbulan-bulan sampai tahunan. Jika terapi kortikosteroid tidak menyembuhkan uveitis, maka diperlukan sebuah biopsi cairan vitreus pada mata yang akan menunjukkan adanya infiltrasi (radang sel dan puing) sehingga diagnosa limfoma SSP dengan secepatnya diketahui dan dapat segera diobati dengan memeriksakan mata secara rutin. Maka limfoma SSP akan lebih cepat dideteksi dibandingkan dengan pemeriksaan khusus yang bisa saja terlambat. Lagipula pemeriksaan mata tidaklah begitu menakutkan bila dibandingkan dengan biopsi otak3.

Menurut Herzberg 2007, pasien Limfoma memiliki peluang untuk sembuh dan produktif, meski tak semua orang mampu dan memiliki akses terhadap pengobatan. Dengan diagnosis yang tepat, pengobatan juga bisa spesifik dan tak makan biaya dibandingkan berobat tanpa arah2,3. Limfoma umumnya dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu : Limfoma non-hodgkin (LNH) dan Limfoma hodgkin. Sekitar 85% dari keganasan tersebut adalah NHL4. SISTEM LIMFATIK Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Pembuluh limfe berisi cairan limfatik putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH) Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis4,5. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya5. Kasus LNH terjadi sekitar 50.000 kasus/tahun dengan usia biasanya > 50 tahun dan predominan pada laki-laki. Saat ini sekitar 1,5 juta orang di dunia saat ini hidup dengan LNH dan tiap tahun sekitar 300.000 orang meninggal karena penyakit ini5. Etiologi Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain : 1. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut

seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr o I E : jika hanya terkena 1 organ ekstra Virus (EBV) dan jenisnya beragam. limfatik tidak difus/batas tegas. 2. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada Stadium II : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada tetapi masih satu sisi diafragma. semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, o II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 hubungan dan mekanisme EBV terhadap sisi diafragma terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. o II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 3. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa sisi diafragma pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko o II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan limfatik tidak difus/batas tegas herbisida dan pelarut organik. Stadium III : Pembesaran KGB di 2 sisi 4. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat diafragma pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi Staduium IV : Jika mengenai 1 organ ekstra lemak hewani, merokok, dan yang terkena limfatik atau lebih tetapi secara difus6 paparan UV4,5. Faktor Prognostik LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik : Jenis LNH Terdapat lebih dari 30 sub-tipe NHL yang berbeda Indolent Limfoma dan Agresif Limfoma. LNH (90 persennya dari jenis sel B), yang dapat Indolent memiliki prognosis yang relatif baik, dikelompokkan menurut beberapa panduan dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya klasifikasi. Klasifikasi tersebut mempertimbangkan tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Tipe beberapa faktor seperti penampakan di bawah Limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang mikroskop, ukuran, kecepatan tumbuh dan organ lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara yang terkena. signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif5,6. Secara umum dapat dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (tumbuh cepat), menengah dan Pengobatan indolen (tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan Pengobatan inti LNH saat ini meliputi kemoterapi, dengan mikroskop oleh dokter patologi di terapi antibodi monoklonal, radiasi, terapi biologik laboratorium2,3. dan cangkok sum-sum tulang. Penentuan jenis terapi yang diambil amat bergantung kondisi individual Diagnosis Dimulai dari anamnesis, keadaan penderita secara pasien dan bergantung pada 3 faktor utama : umum : 1. Stadium 1. Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise 2. Ukuran umum : Berat badan menurun 10% dalam waktu 3. Derajat keganasan 6 bulan, demam tinggi 38oC selama 1 minggu Limfoma Agresif (intermediate/derajat keganasan tanpa sebab, keringat malam. tinggi) cepat tumbuh dan menyebar dalam tubuh dan 2. Keluhan anemia. bila dibiarkan tanpa pengobatan dapat mematikan 3. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring). dalam 6 bulan. Angka harapan hidup rata-rata Pada pemeriksaan fisik didapati : Adanya berkisar 5 tahun dengan sekitar 30-40% sembuh. pembesaran kelenjar getah bening, Pasien yang terdiagnosis dini dan langsung diobati kelainan/pembesaran organ. Tumor LNH dapat lebih mungkin meraih remisi sempurna dan jarang terjadi pada tulang, perut, hati, otak atau bagian mengalami kekambuhan. Karena ada potensi tubuh yang lain6. kesembuhan, maka biasanya pengobatan lebih agresif. Standar terapi dahulu meliputi kemoterapi standar CHOP dan/atau kemoterapi dosis tinggi dan Stadium Penyakit Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan cangkok sum-sum. Tetapi terapi tersebut dianggap sebelum pegobatan dan setiap lokasi jangkitan harus masih memiliki tingkat kekambuhannya 31,5 % didata dengan cermat, digambar secara skematik dan sampai 56,8 % dimana Complete Response dan didata tidak hanya jumlah juga ukurannya. Hal ini survival rate yang rendah. Pada saat ini sebagai first sangat penting dalam menilai suatu pengobatan. line treatment digunakan rituximab yang Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor : dikombinasi dengan CHOP. Rituximab ( suatu Stadium I : Pembesaran kelenjar getah bening monoklonal antibodi/ antibodi anti CD20 ) yang bisa (KGB) hanya 1 regio. mengatasi kasus-kasus relaps LNH terhadap agen kemoterapi. Sehingga baru-baru ini, penggunaan

rituximab plus kemoterapi standar telah direkomendasikan oleh para peneliti Eropa yang mengobati NHL agresif berdasarkan uji klinisi yang menunjukkan perpanjangan harapan hidup pasien ketika diobati dengan Rituximab ditambah CHOP dibandingkan hanya CHOP6,7. Limfoma Indolen (derajat keganasan rendah) tumbuh lambat sehingga diagnostik awal menjadi lebih sulit. Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun dengan penyakit ini, tetapi standar pengobatan yang ada tidak dapat menyembuhkannya. Biasanya, pasien memberikan respon yang baik pada terapi awal, tetapi sangat mungkin kanker tumbuh kembali. Pasien dengan limfoma indolen bisa mendapatkan terapi sebanyak lima sampai enam kali sepanjang hidup mereka. Meskipun demikian, pasien biasanya memberikan respon terapi yang semakin rendah. Angka harapan hidup pada limfoma jenis ini, dimana seringkali pasien terkalahkan oleh penyakit ini atau komplikasi yang timbul, berkisar antara enam tahun6,7.

Klasifikasi WHO mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam 2 jenis yaitu : 1. Nodular Lymphobcyte predominance Hodhkin Lymphoma (Nodular LPHL) : Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20 positif tetapi tidak memberikan gambaran sel ReedStenberg. 2. Classic Hodgkin Lymphoma 8 .

Diagnosis Diagnosis pada penderita dilihat dari riwayat penyakit, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pada riwayat penyakit didapati pada penderita umumnya terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri. Gejala sistenik berupa demam, berkeringat malam hari, penurunan berat badan, dan pruritus, terdapat hepatosplenomegali juga adanya neuropati7,8. Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap, fungsi hati, LIMFOMA HODGKIN (HODGKIN DISEASE) Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan fungsi ginjal, juga dilakukan pemeriksaan elektrolit. limforetikular yaitu : limfoma malignum yang Selain itu dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan tulang juga pemeriksaan radiologis8. limfoma malignum non Hodgkin. Kedua penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis, dimana Stadium Penyakit pada limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan Sternberg2,3. menilai prognosis. Staging dilakukan menurut Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed Cotswolds (1990) yang merupakan modifikasi dan Sternberg berasal dari folikel sel B yang mengalami klasifikasi Ann Arbor (1971). gangguan struktur pada immunoglobulin, sel ini juga Stadium I : Keterlibatan suatu region kelenjar mengandung suatu faktor transkripsi inti sel. Kedua geah bening atau struktur hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis. jaringan limfoid (limpa, timus, cincin Di Amerka Serikat terdapat 7500 kasus baru waldeyer) atau keterlibatan penyakit Hodgkin setiap tahunnya, rasio kekerapan satu organ ekstralimfatik. antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 Stadium II : Keterlibatan 2 regio kelenjar berbanding 1. Terdapat distribusi umur bimodal, getah bening pada sisi diafragma yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia diatas 55 yang sama. tahun5. Stadium III : Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma. Etiologi Penyebab yang pasti dari penyakit ini belum Stadium IV : Keterlibatan difus/diseminata diketahui dengan pasti. Pada penyakit ini beberapa pada satu atau lebih organ faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa terjadinya limfoma Hodgkin adalah infeksi virus; keterlibatan kelenjar infeksi virus onkogenik diduga berperan dalam getah bening8. menimbulkan lesi genetik, virus memperkenalkan gen asing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut Pengobatan adalah Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV, HHV-6. Di dalam pengobatan Limfoma Hodgkin langkah Faktor yang lain adalah defisiensi imun, misalnya pertama yang harus dilakukan adalah penentuan pada pasien transplantasi organ dengan pemberian stadium penyakit. obat imunosupresif 6. Dipastikan dengan biopsi eksisi kelenjar getah bening.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik Evaluasi laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal, urinalisis. Rontgen foto toraks, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis. Biopsi sumsum tulang Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium Setelah dilakukan penentuan stadium barulah dilakukan pengobatan sesuai dengan stadium yang ada. Stadium I dan IIA: dapat dilakukan radiasi, stadium III dan IV: kemoterapi (seperti: ABVD doksorubisin [Adriamisin], bleomisin, vinblastin.dan dakarbazin)6,7. Prognosis Pada penyakit ini ,jika masih terbatas maka memiliki angka kesembuhan 80%; sedang penyakit lanjut memiliki angka kesembuhan 50-70% 5. DAFTAR PUSTAKA 1. Amori. 2007. Jurnal Nasional : Pengobatan tepat untuk Limfoma. www.jurnalnasional/limfoma/44356.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008. 2. Anonymous. 2008. Limfoma non Hodgkin. www.roche/products/limfoma/.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008. 3. Novak. 1996. Kamus kedokteran Dorland. hal 638-39. EGC. Jakarta 4. Vinjamaran. 2007. Lymphoma, Non-Hodgkin. www.emedicine.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008. 5. Anonymous. 2006. Limfoma Maligna. www.wordpress.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008. 6. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin. Hal 727-33; 735-44. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia. Jakarta. 7. Anonymous. 2008. Limfoma. www.elearning.blogspot.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008. 8. Anonymous. 2008. Hodgkin Disease. www.mayoclinic.com. Diakses pada tanggal 02 September 2008.

Limfoma Maligna

Pendahuluan Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH), histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.
Definisi

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan prasel dan derivatnya). Diagnosis 1. Ananmnesis Epidemiologi Keluhan terbanyak pada penderita adalah Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu pembesaran kelenjar getah bening di leher, kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di menurun, dan terkadang disertai dengan demam, Indonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah sering berkeringat dan gatal-gatal. kanker serviks uteri, payudara, dan kulit. 2. Pemeriksaan Fisik Palpasi pembesaran kelenjar getah Etiologi bening di leher terutama supraklavikuler aksila Limfoma merupakan golongan gangguan dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr untuk menentukan kemungkinan cincin yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Adanya Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering dan non-Hodgkin pada kelompok penderita AIDS terlibat bersama-sama. (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap 3. Pemeriksaan laboratorium virus HIV, tampaknya mendukung teori yang Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh trombosit. LED sering meninggi dan virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti Keterlibatan hati dapat diketahui dari kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan SGPT. lain. 4. Sitologi biopsi aspirasi Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) Klasifikasi sering dipergunakan pada diagnosis Dua kategori besar limfoma dilakukan atas pendahuluan limfadenopati jadi untuk dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar limfe identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, penyakit Hodgkin dan non-Hodgkin. metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak Gejala Klinis

1. Pembengkakan kelenjar getah bening Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim. 2. Demam tipe pel Ebstein 3. Gatal-gatal 4. Keringat malam 5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya. 6. Nafsu makan menurun. 7. Daya kerja menurun 8. Terkadang disertai sesak nafas 9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%) 10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma nonHodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

aspek serta pleomorfik dan adanya sel ReedSternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin. Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma nonHodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma nonHodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis definitif. Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. 5. Histopatologi Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma nonHodgkin. 6. Radiologi a. Foto thoraks b. Limfangiografi c. USG d. CT scan 7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.
Terapi Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi.

c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation d. Untuk stadium IV secara total body irradiation 2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. COP (Untuk limfoma non Hodgkin) C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off MOPP (untuk Limfoma Hodgkin) M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8 O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV
Komplikasi

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal. Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva. Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.

1. Radiasi a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

LIMFOMA HODGKIN Insidensi Insidensi penyakit Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 2. Pada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat dua puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi pada orang dewasa muda antara umur 18 35 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur 50 tahun. Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih muda. Etiologi Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas dalam bidang ini. Epidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya peran infeksi virus yang berlangsung (abnormal) pada umur anak. Misalnya, negara non industri, dimana terjadi pemaparan terhadap virus yang umum terdapat pada umur lebih muda, puncak insidensi pertama morbus Hodgkin juga terjadi jauh lebih dini (antara 5 dan 15 tahun) daripada di negara-negara Barat. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi belakangan, (misalnya pada keluarga kecil, status ekonomi social yang lebih tinggi) insidensi morbus Hodgkin relatif lebih tinggi. Ini dapat menunjukkan bahwa mengalami infeksi virus tertentu mempunyai efek predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada usia lebih belakangan. Ada petunjuk bahwa virus Epstein-Barr (EBV) mungkin memegang peran pada patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi molecular pada persentase yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin (kecuali bentuk kaya limfosit) dapat ditunjukkan adanya DNA EBV dalam sel Reed-Sternberg. Juga dapat ditunjukkan produksi protein EBV tertentu. Tetapi, apakah ada hubungan kausal langsung antara infeksi EBV dan terjadinya morbus Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena tanpa hubungan kausa langsung (misalnya imunodefisiensi relatif) masih belum jelas. Klasifikasi Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana lebih dari 25 tahun yang lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan

Butler, masih selalu berlaku sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin. Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri oleh adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang sedikit atau kurang luas yang sklerotik. Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit, eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg. Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat. Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe morbus Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin. Bentuk kaya limfosit (HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif. Tabel 1. Klasifikasi histopatologik morbus Hodgkin
(Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)
Tipe utama Bentuk lymphocyte predominance (LP) Bentuk nodular sclerosis (NS) Bentuk Mixed Cellulating (MC) Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Sub-tipe Nodular Difus Frekuensi }5% 70-80% 10-20% }1%

Reticular Fibrosis difus

Gambar 1. Bentuk histopatologik limfoma hodgkin

Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas. Manifestasi klinis Penyakit ini pada 70% kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe, biasanya di leher. Kelenjar ini sering asimtomatik. Jika terjadi di bawah m. sternocleidomastoideus dapat terjadi pembengkakan difus yang besar di sisi leher yang bersangkutan. Mediastinum sering terlibat dalam proses dan keluhan-keluhan dapat timbul dari kelainan di tempat tersebut. Penderita muda

umumnya menunjukkan kelenjar limfe yang keras, teraba seperti karet dan membesar, di daerah leher bawah atau daerah supraklavikula, atau disertai batuk kering non produktif sekunder akibat limfadenopati halus.

Gambar 2. Mekanisme pembesaran kelenjar limfe

Keringat malam, turunnya berat badan sekitar 10% atau febris (gejala B) pada 20-30% kasus merupakan presentasi pertama, terutama pada proses yang lebih luas. Pada 15% kasus disebutkan adanya nyeri pada penggunaan alkohol. Gejala-gejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadang-kadang febris, dapat juga terjadi pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau infeksi virus lain yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. Pada pembengkakan kelenjar yang persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus cepat diadakan biopsi untuk penentuan diagnosis. Pungsi sitologik dapat dikerjakan dulu untuk orientasi. Biopsi jaringan diperlukan untuk penentuan klasifikasi yang tepat. Jika ada dugaan ke arah limfoma maligna pada biopsi harus disisihkan material untuk pemeriksaan imunologik dan kalau perlu pemeriksaan DNA untuk penetapan monoklonalitas dan untuk menentukan imunofenotipe.

Gambar 3. Pembesaran kelenjar limfe

Diagnosis Pemeriksaan untuk penentuan stadium meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik diperhatikan kelenjar regional, hepar dan lien. Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan

pemeriksaan histologik. Sel Reed Stenberg yang merupakan bentuk histiosit (makrofag jaringan) ganas adalah temuan khas pada limfoma Hodgkin. Pemeriksaan rontgen terdiri atas foto toraks dan CTscan toraks untuk mencari kalau ada perluasan mediastinal atau pleural. Untuk pemeriksaan perut ada dua kemungkinan, CT-scan atau limfangiografi. Sebaiknya dimulai dengan CT-scan. Jika ini negatif, diperlukan limfangiografi, karena kadang-kadang terdapat kelenjar yang mempunyai struktur abnormal tetapi tidak jelas membesar, sehingga mungkin tidak terlihat pada CT-scan. Keuntungan limfangiografi di samping itu adalah bahwa kontrasnya masih tampak 1-2 tahun, sehingga perjalanan penyakit dapat diikuti dengan foto polos abdomen biasa. Pengeboran tulang pada umumnya juga harus dikerjakan, dan jelas jika ada simptom B. Tetapi, dalam hal misalnya stadium I tanpa keluhan arti diagnostiknya hanya sedikit dan pemeriksaan itu tidak perlu dikerjakan. Pemeriksaan isotop dengan gallium radioaktif dapat memberi gambaran mengenai sarang-sarang di tempat lain dalam tubuh yang tidak dapat ditetapkan dengan pemeriksaan rutin penentuan stadium biasa. Keterandalan pemeriksaan ini masih diteliti. Jika kelenjar limfe juga meresorbsi gallium, pemeriksaan ini dapat juga digunakan pada akhir terapi untuk mengetahui apakah ada massa sisa, misalnya di dalam mediastinum, yang masih mengandung tumor yang aktif. Ini mempunyai arti prognostik. Laparotomi untuk penetapan stadium dengan splenektomi dalam periode 1970-1980 sering digunakan untuk kelengkapan pemeriksaan stadium. Ternyata bahwa pada 20-30% kasus terdapat sarangsarang occult di limpa dan kelenjar limfe. Digunakan terminology stadium klinik (sebelum laparotomi) dan stadium patologik (sesudah laparotomi diikuti splenektomi). Kira-kira 20-30% penderita dalam stadium klinik I atau II ternyata sebenarnya berada dalam stadium III. Sebaliknya 10% penderita dalam stadium III ternyata sebenarnya berada dalam stadium I atau II. Laparotomi untuk menetapkan stadium juga menunjukkan keberatan, seperti morbiditas operasi, mortalitas (1%) dan kenaikan kemungkinan infeksi, terutama sepsis pneumokokus. Juga dinyatakan bahwa kemungkinan untuk leukemia sekunder menjadi lebih besar sesudah splenektomi. Laparotomi dengan splenektomi sebagai penetapan stadium pada waktu ini sebenarnya sudah tidak dikerjakan lagi. Jika seorang penderita harus menjalani splenektomi diperlukan vaksinasi pneumokokus.

Tabel 2. Penetapan diagnosis limfoma Hodgkin

Anamnesis Gejala-gejala B Anamnesis keluarga Mononukleosis infeksiosa sebelumnya Kelenjar-kelenjar : lokalisasi & besarnya Pembesaran hepar, limpa Pemeriksaan THT pada kelenjar leher LED, Hb, leukosit, trombosit Faal hati dan ginjal SLDH X-thorax CT-scan toraks-abdomen Limfangiogram Biopsi tulang Yamshidi Gallium Scan tulang Biopsi hepar

Pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan rontgen

untuk penderita dengan residif sesudah terapi pertama. Ini berarti bahwa terapi harus cepat dimulai dan bahwa ini tidak boleh dihentikan atau dikurangi tanpa alasan yang berat. Sebelum mulai terapi harus ada pembicaraan antara radioterapis dan internis untuk menentukan program terapi. Tabel 4. Pilihan terapi pertama pada morbus Hodgkin
Stadium I II Terapi pertama - Terapi standar: radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar paraaorta dan limpa; kadang-kadang hanya lapangan mantel saja - Jika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan dengan radioterapi - Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan involved field radiation Kemoterapi ditambah dengan radioterapi Kemoterapi, ditambah dengan radioterapi

Pemeriksaan sumsum tulang Dipertimbangkan/jika indikasi scan ada

Stadium Untuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi Ann Arbor. Dalam suatu pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan. Atas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada 60% penderita penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. Pada 30% penderita terdapat perluasan sampai stadium III dan pada 1015% terdapat pada stadium IV. Ini berbeda dengan limfoma non-Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium III-IV.

Stadium IIIA Stadium IIIB IV

Gambar 4. Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann Arbor

Tabel 3. Pembagian stadium morbus Hodgkin

Stadium I Penyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau dibawah diafragma (I) atau satu regio ekstralimfatik atau organ (IE) Penyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma (IIE) Penyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma (III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ (IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE). Penyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

Terapi Tiap penderita dengan penyakit Hodgkin harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga berlaku untuk penderita dalam stadium III dan IV dan juga

1. Stadium klinik I dan II Terapi standar dalam stadium I dan II adalah radioterapi. Untuk lokalisasi di atas diafragma ini terdiri atas radiasi lapangan mantel, diikuti dengan radiasi daerah paraaortal dan limpa, yang terakhir ini karena kemungkinan 20-30% dalam daerah ini, seperti ternyata dari hasil laparotomi penetapan stadium. Terapi demikian itu berlangsung 4 minggu untuk daerah mantel dan sesudah periode istirahat 3-4 minggu, 4 minggu untuk daerah kelenjar limfe paraaortal dan limpa. Dengan terapi ini ketahanan hidup bebas penyakit yang berlangsung lama adalah kira-kira 75%, ketahanan hidup total kira-kira 90%. Ini dengan titik tolak bahwa periode bebas penyakit 5-7 tahun berarti penyembuhan. Residif terutama terjadi pada tahun-tahun pertama sesudah terapi. Jika lokasi kelainannya di bawah diafragma, dalam stadium I atau II diberikan penyinaran Y terbalik, dengan menyinari kelenjar limfe paraaortal, limpa, kelenjar iliakal dan kelenjar inguinal. Pada radiasi ini ovarium terdapat dalam lapangan penyinaran. Karena itu dipertimbangkan pada wanita muda untuk menempatkan ovarium di luar lapangan penyinaran. Jika kelainan di perut sangat voluminous, maka dipilih kemoterapi dalam kombinasi dengan radioterapi. Ada beberapa perkecualian terhadap garis pedoman standar ini. Dalam hal-hal tertentu hanya dapat dipertimbangkan penyinaran lapangan mantel, misalnya pada stadium I terbatas pada wanita-wanita, dengan lokasi tinggi di leher. Pengalaman menunjukkan bahwa lokasi occult di dalam perut, jadi residif

disitu, jarang terdapat. Ada 3 golongan penderita dalam stadium klinik I dan II yang untuknya radioterapi saja tidak memberi hasil yang optimal. Kelompok pertama terdiri atas penderita yang mempunyai mediastinum sangat lebar (lebar mediastinum misalnya > 1/3 diameter toraks, diukur setinggi vertebra torakal 5-6). Penderita ini sering mendapat residif di paru atau dalam mediastinum jika hanya diberikan radioterapi saja. Dalam hal ini lebih dipilih kombinasi kemoterapi dan radioterapi. Golongan kedua terdiri atas penderita yang meskipun dalam stadium II mempunyai berbagai lokalisasi kelenjar limfe, misalnya bilateral di leher, mediastinum atau aksila. Pengalaman menunjukkan bahwa pada penderita yang diberikan radiasi saja sering (40-50%) timbul residif, juga kalau perut atas ikut diberi sinar. Juga laju enap darah yang tinggi atau umur lebih dari 50 tahun tampaknya memperbesar kemungkinan residif. Golongan ketiga terdiri atas wanita muda. Ada laporan bahwa penyinaran lapangan mantel yang diberikan pada wanita antara 15-25 tahun, sesudah 10-15 tahun memberikan kemungkinan karsinoma payudara yang meningkat. Ini menjadi alasan bagi kelompok ini untuk di terapi dengan kemoterapi dalam kombinasi dengan penyinaran terbatas, dengan sebagian besar menghindari payudara. Jadi, penderita dalam stadium I atau II dengan faktor resiko ini secara inisial harus diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan penyinaran. Tahun-tahun akhir ini pada umumnya ada tendensi untuk juga stadium I dan II penderita tanpa faktor resiko tambahan diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan radiasi. Alasan untuk ini adalah bahwa misalnya sebagai akibat penyinaran lapangan mantel sesudah 10-15 tahun, juga terdapat kenaikan kemungkinan timbul masalah kardial. Dalam hal ini dipilih kombinasi kemoterapi, dengan efek samping relatif sedikit, dan radioterapi terbatas pada daerah yang terkena. Sementara sebaiknya kombinasi ini tidak digunakan dahulu di luar penelitian.

Gambar 5. Jenis-jenis radioterapi

1. Stadium IIIA Jika dalam stadium III perluasannya hanya terbatas, radiasi memang mungkin, misalnya dalam situasi klinis stadium klinik II pada laparotomi terdapat perluasan terbatas di limpa atau perut atas. Penyinaran harus terdiri dari radiasi lapangan mantel dan radiasi Y terbalik (radiasi total node). Pada stadium klinik III lebih dipilih penanganan dengan kemoterapi. Penderita ini diterapi sebagai pasien dalam stadium IIIB IV. 2. Stadium IIIB IV Penderita dalam stadium ini diterapi dengan kemoterapi (Longo, 1990). Skema MOPP yang telah lama sebagai pilihan pertama tampaknya digeser oleh skema MOPP/ABV. Dalam hal ini pada hari ke-1 dan ke-8 dapat diberikan berbagai obat. Dari penelitian ternyata bahwa dengan pilihan ini kemungkinan penyembuhan lebih besar daripada dengan MOPP saja. Persentase remisi komplit adalah 80%, dengan 60% kemungkinan penyembuhan. Sesudah periode istirahat biasanya 2 minggu seri berikutnya diberikan, dengan kadang-kadang mengatur kembali dosisnya atas dasar jumlah leukosit dan trombosit. Mengenai lamanya terapi berlaku aturan bahwa diberikan terapi sampai tercapai remisi komplit, diteruskan dengan 2 terapi konsolidasi. Jika cepat terjadi remisi ini berarti 6 seri, jika tidak, menjadi 8 seri. Lebih lama dari ini tidak ada artinya. Pertanyaannya adalah apakah ada artinya bila pada kemoterapi diberikan penyinaran tambahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan. Ini tidak seluruhnya jelas. Kemungkinan residif lokal di daerah yang disinar dapat diperkecil, tetapi belum jelas dibuktikan bahwa kemungkinan kurasi menjadi lebih baik. Pada penderita yang lebih tua juga digunakan skema ChlVPP, yang pada umumnya lebih baik ditoleransi. Mengenai efek samping kemoterapi disamping efek akut yang terjadi (misalnya nausea, vomitus, depresi sumsum tulang, dan kerontokan rambut), juga harus diperhatikan efek samping yang timbul kemudian. Pada terapi MOPP pada laki-laki terjadi sterilitas yang menetap dalam persentase yang tinggi. Sebaiknya sebelum mulai terapi harus dibicarakan dengan penderita resiko infertilitas dan kemungkinan pembekuan spermanya. Meskipun pada terapi MOPP/ABV resikonya lebih kecil, disini juga harus dilakukan pembekuan sperma. Pada wanita harus diperhatikan kemungkinan amenorrhea

jika mereka lebih tua daripada 25-30 tahun. harus ditangani dengan kemoterapi. Hasil-hasilnya Pada wanita lebih muda kemungkinan cukup dapat disamakan dengan penderita yang dalam besar bahwa siklus dan fertilitasnya tetap utuh. instansi pertama ditangani dengan kemoterapi. Pada Tampaknya lebih mungkin bahwa pada residif sesudah kemoterapi dengan atau tanpa laki-laki maupun wanita fertilitas lebih dapat radioterapi, kebijaksanaan ditentukan oleh interval dipertahankan pada terapi ABVD. akhir terapi sebelumnya dan residifnya. Selanjutnya ada resiko terjadinya tumor Prognosis penderita dengan residif selama kedua seperti leukemia sekunder dan limfoma atau segera sesudah (kurang dari 1 tahun) akhir non-Hodgkin (Van Leeuwen, 1994). Kemoterapi kemoterapi pertama adalah buruk. Terapi dengan memegang peran dalam hal ini. Terapi MOPP skema lain yang disebut skema non cross resistant, terkenal tidak baik dalam hal terjadinya ditambah dengan radiasi jika memungkinkan, leukemia sekunder. Kemungkinannya adalah 5% memberi 20% kemungkinan ketahanan hidup lebih sesudah 10 tahun. Nitrogen mustard, suatu zat lama pada residif dini. Jika penderita diterapi dengan pengalkil tampaknya merupakan penyebab MOPP/ABV dan selama atau segera sesudah itu terbesar. Ini juga menjadi alasan bahwa akhir- mendapat residif, akan lebih sukar lagi untuk akhir ini lebih disukai skema-skema dengan menemukan terapi lini kedua, karena hampir semua mengurangi obat pengalkil atau sama sekali obat yang aktif telah terpakai dalam skema ini. tidak, seperti MOPP/ABV atau ABVD. Jika residif timbul belakangan ternyata Tabel 5. Beberapa kombinasi kemoterapi yang dengan kemoterapi yang sama atau dengan alternatif banyak dipakai pada morbus Hodgkin yang non cross resistant, ditambah dengan radioterapi masih Dosis Hari jika 158 15 memungkinkan, dapat dicapai 2 remisi (mg/m ) ke-jangka panjang pada 30-40% penderita. Baik untuk residif dini maupun jangka MOPP setengah panjang sedang diadakan penelitian 6 i.v. ++ Nitrogen mengenai nilai 1,4 i.v. + + kemoterapi dosis tinggi dengan mustard reinfusi sumsum tulang autolog (ABMT). Prinsipnya 100 p.o. Vinkristin adalah diambil sumsum tulang dan dibekukan. 25 p.o. Procarbazine Kemudian penderita diberi kemoterapi yang biasa Prednisone dipakai untuk mencapai remisi sebaik mungkin, ChlVPP kemudian diadakan intensifikasi dengan kemoterapi 6 p.o. Chlorambusil dosis tinggi,+ dengan reinfusi sumsum tulang yang 6 i.v. + Vinblastin tersimpan untuk memperpendek periode 100 p.o. Procarbazine pansitopenia. Tahun-tahun terakhir didapat banyak 25 p.o. Prednisone pengalaman dalam hal ini. Sedang diadakan ABVD penelitian + acak untuk menunjukkan golongan 25 i.v. + Adriamisin penderita mana 10 i.v. + + yang dengan prosedur demikian itu Bleomisin mendapat + kenaikan kemungkinan kesembuhan 6 i.v. + Vinblastin dibanding dengan 250 i.v. + + terapi standar. DTIC Perkembangan yang lebih baru sebagai MOPP/ABV pengganti sumsum tulang adalah sel induk perifer 6 i.v. + Nitrogen (PSC) dipanen dari darah dan dikembalikan pada 1,4 i.v. + mustard penderita. Sel-sel induk ini dapat dimobilisasi 100 p.o. Vinkristin dengan satu kuur kemoterapi dengan memberikan G40 p.o. Procarbazine CSF (Granulocyte stimulating factor). Efek tindakan 35 i.v. + Prednisone ini adalah bahwa sesudah penurunan singkat jumlah 6 i.v. + Adriamisin sel darah putih dalam darah perifer, jumlah itu 10 i.v. + Vinblastin meningkat lagi dengan penambahan sel muda Bleomisin (diantaranya sel induk dengan CD34-positif). Ini CEP melalui leukoferesis dapat dikumpulkan dan 80 p.o. + CCNU dibekukan. Jika kemudian sel induk itu diberi dosis 100 p.o. Etoposid tinggi kemoterapi dan diinfuskan, dengan cepat akan 80 p.o. prednimustin Keterangan : + dosis sekali terjadi perbaikan nilai darah perifer lagi. Perbaikan diminum tiap hari berkelanjutan ini umumnya lebih cepat daripada jika sumsum Penanganan residif tulang yang dikembalikan (Richel, 1993). Jika penderita hanya disinar pada terapi Tabel 6. Pilihan terapi residif pada morbus Hodgkin pertama dan kemudian mengalami residif, maka dia

Terapi residif Kemoterapi, seperti pada penderita yang tidak Sesudah diterapi sesudah kemoterapi radioterapi Kemoterapi lain dengan obat-obat yang tidak dipakai Interval pendek sebelumnya, dengan radioterapi dalam penelitian; kemoterapi dosis tinggi dengan ABMT atau PSCT Kemoterapi sama atau lain, jika mungkin dengan Interval panjang radioterapi dalam penelitian kemoterapi dosis tinggi dengan ABMT atau PSCT Pada residif yang timbul sesudah waktu lama, artinya lebih lama daripada 5-7 tahun sesudah akhir kemoterapi pertama, pada umumnya diusahakan dengan kemoterapi yang sama, atau variannya, dengan tambahan radioterapi untuk menginduksi remisi kedua. Ini dapat berhasil pada residif lambat. Dalam hal ini orang tidak akan tergesa-gesa memberikan dosis tinggi kemoterapi diteruskan dengan ABMT. Tindakan ini baru akan dilakukan pada residif kedua. Skema yang dipakai pada residif lambat atau pada situasi paliatif adalah skema CEP yang diberikan per oral.