REFERAT

LIMFOMA MALIGNA
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di organ lainnya. Ia merupakan salah satu keganasan sistem hematopoietik, terbagi menjadi 2 golongan besar, yaitu limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin (NHL). Belakangan ini insiden Infoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin timbul dan kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih, menjadi tumor ganas dengan efektivitas terapi tertinggi dewasa ini. Prognosis limfoma non-Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma malignum, kini dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, ini sangat membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Limfoma maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar getah bening/system limfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkena. Dapat dibedakan menjadi dua, limfoma Hodgkin dan limfoma Non Hodgkin. B. Insidensi Insidensi penyakit Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 2. Pada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat dua puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi pada orang dewasa muda antara umur 18 35 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur 50 tahun. Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih muda. Insiden Limfoma Non Hodgkin 8 kali lipat Limfoma Hodgkin, insiden baru tahun 2004 di amerika serikat 50.000 kasus lebih, di china di perkirakan lebih dari 40.000 kasus. Insiden NHL meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih tinggi daripada orang kulit hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan perempuan sekitar 1.4:1, tetapi rasio dapat bervariasi tergantung pada subtipe NHL, karena menyebar pada mediastinum primer besar misalnya B-sel limfoma terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Usia untuk semua subtipe NHL lebih dari 60 tahun, kecuali untuk pasien dengan grade tinggi limfoma noncleaved lymphoblastic dan kecil, yang merupakan jenis yang paling umum NHL diamati pada anak-anak dan dewasa muda. pada pasien berusia 35-64 tahun hanya 16% kasus pada pasien lebih muda dari 35 tahun.

Etiologi Terdapat kaitan jelas antara HL dan infeksi virus EB. Pada kelompok terinfeksi HIV, insiden HL agak meningkat dibanding masyarakat umum, selain itu manifestasi klinis HL yang terkait HIV sangat kompleks, sering kali terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan, seperti sumsum tulang, kulit, meningen, dll. Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan dengan lekemia sel T dewasa; virus imunodefisiensi humanus (HIV) menyebabkan AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B keganasan tinggi; virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B indolen. Gen dari virus DNA, virus Ebstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika; infeksi kronis Helicobacter pylori berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. pylori dapat menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas dan regulasi-menurun imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ, sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun. Obat seperti fenitoin dan radiasi dapat menimbulkan setiap fase penyakit dari penyakit limfoproliferatif hingga limfoma. Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas dalam bidang ini. Klasifikasi Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana lebih dari 25 tahun yang lalu telah dikembangkan

oleh Lukes dan Butler, masih selalu berlaku sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin. Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri oleh adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang sedikit atau kurang luas yang sklerotik. Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit, eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg. Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat. Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe morbus Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin. Bentuk kaya limfosit (HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.
(Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)

Tipe utama Sub-tipe Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular Difus Bentuk nodular sclerosis (NS) Bentuk Mixed Cellulating (MC) Bentuk Lymphocyte Depletion (LD)

Frekuensi }5%

Reticular Fibrosis difus

70-80% 10-20% }1%

Bentuk histopatologik limfoma hodgkin

Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas.

Formulasi kerja terhadap limfoma non- Hodgkin Formulasi kerja merupakan suatu sistem klasifikasi limfoma non Hodgkin yang dikemukakan tahun 1982, klasifikas ini terutama didasarkan pada kriteria morfologi (pola pertumbuhan kelenjar limfe karakteristik sitologik sel tumor) dan sifat progresivitas biologik (tingkat keganasar rendah, sedang, tinggi), bermanfaat tertentu dalam memprediksi survival dan kurabilitas pasien. Kekurangan dari sistem klasifikasi ini adalah belum membedakan asal tumor dari sel B atau sel T, selain itu karena belum memanfaatkan teknik imunologi dan genetik molekular, belum dapat mengidentifikasi jenis tertentu yang penting. Namun demikian, karena penggunaannya secara klinis sudah relatif lama dan klasifikasinya sederhana, maka masih memiliki nilai referensi tertentu. Formulasi kerja limfoma non-Hodgkin (NHL) Keganasan rendah A. Limfoma jenis sel kecil B. Limfoma jenis predominan sel belah kecil folikular C. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil folikular Keganasan sedang D. Limfoma jenis sel besar: folikular E. Limfoma jenis predominan sel belah kecil difus F. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil difus G. Limfoma jenis sel besar difus Keganasan tinggi: H. Limfoma jenis imunoblastik I. Limfoma jenis limfoblastik (inti berkelok atau tidak berkelok) J. Limfoma jenis sel kecil tak belah (Burkitt atau non-Burkitt,

550

Manifestasi klinis Pembesaran kelenjar limfesuperfisialis menempati 60% lebih, diantaranya kelenjar limfe bagian leher 60-80%, bagian axial 6-20%, inguinal 6-12%, kelenjar limfe mandibula, pre atau retro auricular, dll relative sedikit. Pmebesaran seringkali asimetri, konsistensi padat atau kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak melekat, dapat menimbulkan tanda invasi dan kompresi setempat. Splenomegali umunya banyak ditemukan pada LH. Hepatomegali dan gangguan fungsi hati, terjadi pada stadium lanjut. Kelainan tulang rangka sekitar 0-15%, berupa nyeri tulang dan fraktur patologis. Kelainan pada kulit, dapat berupa massa, nodul, ulkus, pruritus, dll. Dapat juga ditemukan kelainan neural berupa paralisis. Gejala sistemik yang khas yang berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan 10% yang disebut dengan gejala B. Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma nonHodgkin (NHL) Limfoma Hodgkin (HL) Limfoma nonHodgkin (NHL)

Keluhan pertama berupa limfadenopati Sekitar 40% timbul pertama di jaringan superficial terutama pada leher limfatik ekstranodi

Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe, Perkembangannya tidak beraturan dapat dalam jangka waktu sangat panjang tetap stabil atau kadang membesar dan kadang mengecil Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile Berderajat keganasan tinggi. Sering

menginvasi kulit (merah, udem, nyeri), membentuk satu massa relatif keras terfiksir. Berkembang relatif lebih lambat, Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit

perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi lebih pendek, mudah kambuh, prognosis terapi lebih baik lebih buruk

Gambar Pembesaran kelenjar limfe

Perubahan hematologik Pada limfoma Hodgkin sering terdapat anemia normositik normokrom, kausa anemia sering kali adalah menurunnya produksi dan peningkatan destruksi, tapi anemia hemolitik dengan tes Coomb positif tidak sampai 1%. Granulosit sering meningkat hingga timbul lekositosis, sebagian pasien dapat menunjukkan peningkatan eosinofil granulosit, limfosit sering menurun, terutama pada stadium lanjut, jumlah absolut limfosit dapat <1 x 109/L. Pada HL dengan demam, kadang kala teijadi reaksi lekemik, jumlah total lekosit dapat mencapai 50 x 109/L lebih. Apusan sumsum tulang pada HL sering menunjukkan hiperproliferasi granulosit, sering disertai peningkatan histiosit dan sel plasma, sehingga menyerupai gambaran 'sumsum tulang infeksius'. Apusan sumsum tulang jarang dapat menemukan sel R-S, tapi biopsi sumsum tulang (tennasuk biopsi pungsi) dapat menemukan sel R-S (inti dobel atau tunggal) pada infiltrasi fokal atau difus sumsum tulang, juga sering disertai hiperplasia fibrosa dalam sumsum tulang. Jika menemukan secara jelas fibrosis (dibuktikan biopsi sumsum tulang, atau berkali-kali pungsi `aspirasi kering' sumsum tulang dengan pansitopenia), sangat kuat menunjukkan invasi tumor ke sumsum tulang. HL sering terdapat peningkatan laju endap darah, ini dapat menjadi indikator pemeriksaan aktivitas penyakit. NHL sering disertai anemia, kausanya dapat multifaktorial, seperti invasi sumsum tulang, invasi saluran gastrointestinal menyebabkan tukak berdarah dan gangguan absorpsi besi dan asam folat, serta akibat konsumsi kronis, radioterapi dan kemoterapi

menyebabkan depresi hematopoiesis atau eritropoiesis inefektif dan faktor lainnya. NHL juga dapat mengalami anemia hemolitik autoimun (tes Coombs positif). Pada NHL sering terdapat invasi sumsum tulang, jika dilakukan biopsi pungsi krista iliaka posterior superior berkali-kali, pada jenis limfosit kecil dan jenis lainnya dapat ditemukan setidaknya 50-60% mengalami invasi sumsum tulang, sedangkan pada limfoma sel B besar difus (DLBCL) hanya 10% mengalami invasi sumsum tulang. Sebagian kasus dengan invasi sumsum tulang, kemudian sel abnormal dapat muncul di darah tepi sehingga timbul gambaran lekemia. Bila jenis limfosit kecil menampilkan gambaran lekemia, sangat sulit dibedakan dari lekemia limfositik kronis. Bila jenis sel besar menampilkan gambaran lekemia, dapat menyerupai lekemia limfositik akut. Ada juga kasus dengan dismorfia sel lekemia menonjol, atau nukleolus relatif menonjol. Tapi pada umumnya sangat sulit hanya dari morfologi sel membedakan apa yang disebut sel limfosarkoma'. Limfoma jenis limfo blastik' dengan

karakteristik massa besar mediastinum sangat mudah berkembang menjadi lekemia limfositik akut. Biokimia darah Hiperkalsemia, hipofosfatemia, fosfatase alkali serum meningkat sejalan dengan perkembangan penyakit, tembaga serum dan asam urat darah juga dapat meningkat, albumin rendah sedangkan 2-globulin jelas meningkat, C reaktif protein, C3, fibrinogen juga dapat meningkat, pada stadium dini terdapat 40% pasien menunjukkan IgG, IgA agak meningkat, IgM menurun, pada stadium lanjut 50% menunjukkan

hipogamaglobulinalfa-emia, produksi antibodi juga menurun. Diagnosis Pemeriksaan untuk penentuan stadium meliputi anamnesis khususnya perhatikan ada tidaknya gejala `B', pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik diperhatikan kelenjar regional, hepar dan lien. Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik. Sel Reed Stenberg yang merupakan bentuk histiosit (makrofag jaringan) ganas adalah temuan khas pada

limfoma Hodgkin. Pemeriksaan rontgen terdiri atas foto toraks dan CT-scan toraks untuk mencari kalau ada perluasan mediastinal atau pleural. Untuk pemeriksaan perut ada dua kemungkinan, CT-scan atau limfangiografi. Sebaiknya dimulai dengan CTscan. Jika ini negatif, diperlukan limfangiografi, karena kadang-kadang terdapat kelenjar yang mempunyai struktur abnormal tetapi tidak jelas membesar, sehingga mungkin tidak terlihat pada CT-scan. Keuntungan limfangiografi di samping itu adalah bahwa kontrasnya masih tampak 1-2 tahun, sehingga perjalanan penyakit dapat diikuti dengan foto polos abdomen biasa. Pemeriksaan isotop dengan gallium radioaktif dapat memberi gambaran mengenai sarang-sarang di tempat lain dalam tubuh yang tidak dapat ditetapkan dengan pemeriksaan rutin penentuan stadium biasa. Keterandalan pemeriksaan ini masih diteliti. Jika kelenjar limfe juga meresorbsi gallium, pemeriksaan ini dapat juga digunakan pada akhir terapi untuk mengetahui apakah ada massa sisa, misalnya di dalam mediastinum, yang masih mengandung tumor yang aktif. Ini mempunyai arti prognostik. Diagnosis banding Limfadenopati harus dibedakan dan infeksi nonspesifik kelenjar limfe atau infeksi virus, metastasis, mononukleosis infeksiosa dll. Setiap pembesaran kelenjar limfe berdiameter >1 cm, diobservasi 6 minggu lebih tetap tidak mengecil, maka dilakukan biopsi. Massa mediastinum dan hilus pulmonal tanpa limfadenopati superfisial, sering kali perlu dibedakan dari karsinoma paru, tuberkulosis, dll. Pada umumnya, massa limfoma dapat lebih besar, progresi lebih cepat, kadang kala timbul multipel atau bilateral, sindrom kompresi vena kava superior sering kali tidak semenonjol karsinoma paru tipe sentral, pemeriksaan bronkoskopi dan tomografi hilus pulmonal area mediastinum membantu membedakan antara keduanya. Kasus tanpa limfadenopati superfisial, dengan gejala demam, diagnosis lebih sulit, bila dicurigai limfoma malignum, dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan CT abdomen untuk menemukan lesi retroperitoneal, ada kalanya dapat dipertimbangkan untuk

laparotomi eksploratif. Pembesaran kelenjar getah bening akibat infeksi akut, menyebabkan hiperplasia kelenjar tersebut hingga secara klinis teraba membesar. Secara klinis akan ditemukan : lesi Primer sumber infeksi dan pembesaran kelenjar getah bening regioner, yang disertai tanda tanda umum peradangan berupa dolor, robor, kolor, tumor dan funsio laesa. Misalnya, ada sakit gigi atau karies dentis atau infeksi stomatitis sering diikuti pembesaran kelenjar getah bening submandibuler (limfadenitis submandibuler), apabila lesi infeksi primer sudah diobati, maka limfadenitis akuta inipun akan sembuh secara berangsur. Limfadenitis Kronis disebabkan oleh infeksi kronis. Infeksi kronis nonspesifik misalnya pada keadaan seseorang dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher (limfadenitis). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri. Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Stadium Untuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi Ann Arbor. Dalam suatu pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan. Atas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada 60% penderita penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. Pada 30% penderita terdapat perluasan sampai stadium III dan pada 10-15% terdapat pada stadium IV. Ini berbeda dengan limfoma non-Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium III-IV.

Gambar 4. Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann Arbor

klasifikasi Ann Arbor Stadium I Penyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau dibawah diafragma (I) atau satu regio ekstralimfatik atau organ (IE) Penyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma (IIE) Penyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma (III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ (IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE). Penyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.

Stadium II

Stadium III Stadium IV

Terapi
Terapi limfoma Hodgkin

Tiap penderita dengan penyakit Hodgkin harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga berlaku untuk penderita dalam stadium III dan IV dan juga untuk penderita dengan residif sesudah terapi pertama. Ini berarti bahwa terapi harus cepat dimulai dan bahwa ini tidak boleh dihentikan atau dikurangi tanpa alasan yang berat. Sebelum mulai terapi harus ada pembicaraan antara radioterapis dan internis untuk menentukan program terapi. Tabel 4. Pilihan terapi pertama pada morbus Hodgkin Terapi pertama

- Terapi standar: radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar paraaorta dan limpa; kadangkadang hanya lapangan mantel saja - Jika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan dengan radioterapi - Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan involved field radiation Kemoterapi ditambah dengan radioterapi Stadium IIIA Stadium IIIB Kemoterapi, ditambah dengan radioterapi IV 1. Stadium klinik I dan II Terapi standar dalam stadium I dan II adalah radioterapi. Untuk lokalisasi di atas diafragma ini terdiri atas radiasi lapangan mantel, diikuti dengan radiasi daerah paraaortal dan limpa, yang terakhir ini karena kemungkinan 20-30% dalam daerah ini, seperti ternyata dari hasil laparotomi penetapan stadium. Terapi demikian itu berlangsung 4 minggu untuk daerah mantel dan sesudah periode istirahat 3-4 minggu, 4 minggu untuk daerah kelenjar limfe paraaortal dan limpa. Dengan terapi ini ketahanan hidup bebas penyakit yang berlangsung lama adalah kira-kira 75%, ketahanan hidup total kira-kira 90%. Ini dengan titik tolak bahwa periode bebas penyakit 5-7 tahun berarti penyembuhan. Jika lokasi kelainannya di bawah diafragma, dalam stadium I atau II diberikan penyinaran Y terbalik, dengan menyinari kelenjar limfe paraaortal, limpa, kelenjar iliakal dan kelenjar inguinal. Pada radiasi ini ovarium terdapat dalam lapangan penyinaran. Karena itu dipertimbangkan pada wanita muda untuk menempatkan ovarium di luar lapangan penyinaran. Jika kelainan di perut sangat voluminous, maka dipilih kemoterapi dalam kombinasi dengan radioterapi. Jadi, penderita dalam stadium I atau II dengan faktor resiko ini secara inisial harus diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan penyinaran. Tahun-tahun akhir ini pada umumnya ada tendensi untuk juga stadium I dan II penderita tanpa faktor resiko tambahan diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan radiasi. Alasan untuk ini adalah bahwa misalnya sebagai akibat penyinaran lapangan mantel sesudah 10-15 tahun, juga terdapat kenaikan kemungkinan timbul masalah kardial.

Stadium I II

2. Stadium IIIA Jika dalam stadium III perluasannya hanya terbatas, radiasi memang mungkin, misalnya dalam situasi klinis stadium klinik II pada laparotomi terdapat perluasan terbatas di limpa atau perut atas. Penyinaran harus terdiri dari radiasi lapangan mantel dan radiasi Y terbalik (radiasi total node). Pada stadium klinik III lebih dipilih penanganan dengan kemoterapi. Penderita ini diterapi sebagai pasien dalam stadium IIIB IV. 3. Stadium IIIB IV Penderita dalam stadium ini diterapi dengan kemoterapi (Longo, 1990). Skema MOPP yang telah lama sebagai pilihan pertama tampaknya digeser oleh skema MOPP/ABV. Dalam hal ini pada hari ke-1 dan ke-8 dapat diberikan berbagai obat. Dari penelitian ternyata bahwa dengan pilihan ini kemungkinan penyembuhan lebih besar daripada dengan MOPP saja. Pada penderita yang lebih tua juga digunakan skema ChlVPP, yang pada umumnya lebih baik ditoleransi. Mengenai efek samping kemoterapi disamping efek akut yang terjadi (misalnya nausea, vomitus, depresi sumsum tulang, dan kerontokan rambut), juga harus diperhatikan efek samping yang timbul kemudian. Beberapa kombinasi kemoterapi yang banyak dipakai pada morbus Hodgkin Dosis Hari 1 5 8 15 (mg/m2) keMOPP Nitrogen 6 i.v. ++ mustard Vinkristin 1,4 i.v. ++ Procarbazine Prednisone 100 p.o. 25 ChlVPP Chlorambusil Vinblastin Procarbazine Prednisone 6 6 100 p.o. p.o. i.v. p.o. ++

25 ABVD Adriamisin Bleomisin Vinblastin DTIC 25 10 6 250 MOPP/ABV Nitrogen mustard Vinkristin Procarbazine Prednisone Adriamisin Vinblastin Bleomisin 6 1,4 100 40 35 6 10 CEP CCNU Etoposid Prednimustin 80 100 80

p.o. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. p.o. p.o. i.v. i.v. i.v. p.o. p.o. p.o.

++ ++ ++ ++ + + + + + +

Keterangan : + dosis sekali diminum tiap hari berkelanjutan

Terapi limfoma non-Hodgkin Metode terapi terpenting terhadap limfoma non-Hodgkin (NHL) adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga memilik: peranan tertentu dalam terapi NHL. Sedangkan operasi juga merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagiar. lesi ekstranodus, misal pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapa: bahaya perforasi di lokasi tumor. Terapi terhadap limfoma non-Hodgkin berkaitan erat dengan subtipe patologiknya.

Dewasa ini klasifikasi patologik umumnya memaki sistem klasifikasi baru menurut WHO tahun 2001. 1. Limfoma indolen (tingkat keganasan rendah). Limfoma indolen (keganasan rendah) memiliki ciri tabiat biologis tumor relatif tenang, survival relatif panjang. Limfoma sel B indolen meliputi limfoma sel limfosit kecil difus, limfoma limfoplasmasitik, limfoma zona marginal splenik,

plasmasitoma, limfoma sel B zona marginal ekstra nodal, limfoma sel B zona marginal nodus limfatikus, limfoma folikular, granuloma limfoproliferatif, dll. Kebanyakan pasien saat diagnosis sudah tergolong stadium lanjut, hanya sekitar 10-20% pasien termasuk stadium I-II. Pasien stadium lanjut (III-IV) sangat sedikit yang berpeluang sembuh, terapi umumnya bersifat paliatif. Limfoma indolen stadium I-II umumnya diradioterapi (area terkena + area drainase), bila sebelum radioterapi diberikan kemoterapi dengan formula FND kemungkinan dapat

meningkatkan masa survival bebas penyakit jangka panjang. Kasus stadium .IIIA pasca kemoterapi ditambah radioterapi lokal dapat memperbaiki masa survival tanpa penyakit DF S5 tahun sekitar 60%), masih kontroversial apakah dapat disembuhkan. Pasien stadium IIIB-IV berdasarkan ukuran tumor, ada tidaknya tanda desakan, gejala sistemik, laju progresi tumor dan faktor lain, secara terpisah dilakukan observasi, kemoterapi obat tunggal, kemoterapi kombinasi atau perpaduan kemo/radioterapi. Terhadap lesi yang tidak besar, tanpa tanda desakan, dan progresi sangat lambat, dapat dilakukan observasi. Bila terdapat gejala, umumnya dianjurkan kemoterapi obat tunggal (seperti klorambusil, siklofosfamid atau fludarabin). Bila efektivitas kemoterapi obat tunggal kurang baik dan gejala mempengaruhi secara nyata kualitas hidup pasien, dapat dikemoterapi kombinasi dengan formula FND, CVP, CHOP, dll. 2. Limfoma agresif (tingkat keganasan sedang) Limfoma agresif meliputi limfoma sel B besar difus, limfoma sel B besar mediastinal, limfoma sel besar anaplastik, dan subtipe lain, terapi standar dengan formula CHOP. 3. Limfoma sangat agresif (tingkat keganasan tinggi). Limfoma limfoblastik dan limfoma Burkitt termasuk limfoma dengan keganasan

tinggi, tapi terapi keduanya memiliki ciri yang berbeda. (1) Limfoma limfoblastik: tergolong keganasan tinggi, mortalitas tinggi, harus diterapi dengan formula terhadap lekemia limfositik akut, masih ada kemungkinan sembuh. Limfoma limfoblastik pada anak-anak berprognosis lebih baik, pada dewasa sangat buruk, tanpa invasi sumsum tulang dan sistem saraf pusat, bila LDH normal prognosis lebih baik. (2) Limfoma Burkitt: walaupun keganasan tinggi, namun dengan terapi rasional tidak sedikit pasien dapat disembuhkan. 4. Formula kemoterapi terhadap limfoma non-Hodgkin
1) Formula CHOP CTX 750mg/m2
ADR 50mg/m2 VCR 1,4mg/m2 Pred. 60mg/m2 Diulangi setiap 21 hari.

iv, dl iv, dl iv (dosis maks. 2mg), dl po, d1-5

2) Formula M-BACOD
MTX CF BLM ADR CTX VCR DXM 3000mg/m2 100mg/m2 4U/m2 45mg/m2 600mg/m2 1,4mg/m2 6mg/m2 iv, d8, d15 (berikut salvasi CF) po, q6h x8 (mulai 24jam pasca MTX) iv, dl iv, dl iv, dl iv, dl d1-5

Diulangi setiap 21 hari.

3)
CTX ADR VCR Pred.

Formula CHOP-Rituximab
750 mg/m2 50 mg/m2 1,4 mg/m2 100 mg/m2 375 mg/m
2

iv, d3 iv, d3 iv (dosis max.2 mg), d3 po, d3-7 iv, dl

Rituximab

Diulangi setiap 21 hari.

4)
FDR MIT DXM

Formula FMD. 2
25mg/m 10mg/m 20mg/m2
2

iv, d1-5 iv, dl iv, d1-5

Diulangi setiap 21 hari.

5) Formula CODOX-M/IVAC. CODOX-M

CTX CTX ADR VCR MTX CF MTX Ara-C IVAC IFO VP-16 Ara-C 1500 mg/m 2 60 mg/m 2g/m2
2 2

800 mg/m 2 200 mg/m 2 40 mg/m2 1,5 mg/m2 6,7 g/m

2

iv, dl iv, d2-5 iv, dl iv (dosis max. 2mg), d1,8 iv drip kontinu 24jam, d10 iv, 12jam pas ca M TX , lalu im, 12mg/m2, q6h, hingga kadar MTX darah <10-8 it, d15 it, d1,3

192 mg/ m 2 12 mg 70 mg

iv (Mesna, proteksi traktus urinarius), d1-5 iv, d1-5 iv, drip 2jam ql2h x4, dl-2

MTX 12mg/m iv, d5 CODOX-M dan IVAC setiap 3 minggu bergantian.

(Lin Tongyu, Guan Zhongzhen)

DAFTAR PUSTAKA

Balai Penerbit FKUI. BukuAjar Onkologi Klinis Ed. 2. 2008. Jakarta: FKUI; Hal 547563 Hoppe RT, Advani RH, Ambinder RF, et al. Hodgkin disease/lymphoma. J Natl Compr Canc Netw. Jul 2008;6(6):594-622. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001. Molina A, Pezner RD. Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD, eds. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 5th ed. Melville, NY: PRR, Inc; 2000:583-618. Thomas RK, Re D, Wolf J, Diehl V. Part I: Hodgkin's lymphoma--molecular biology of Hodgkin and Reed-Sternberg cells. Lancet Oncol. Jan 2004;5(1):11-8. Vose JM. Current approaches to the management lymphoma. Semin Oncol. Aug 1998;25(4):483-91. of non-Hodgkin''s

Zhang QY, Foucar K. Bone marrow involvement by Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. Hematol Oncol Clin North Am. Aug 2009;23(4):873-902.