Meio Ambiente:

Princpio de Incndio:

Outros :

ACIDENTE
- Descrio da circunstncia Durante o Turno(imediato) (Somente em caso de ferimento)

Acidente de Trabalho

Reocorrncia

Acidente com perda de tempo

Anlise
Turno:

Nome Inteiro: Brasil S/A x Data: Hora:

Natureza do ferimento :
A: Corte C: Ferida E:Fratura G: Queimadura I: Alergia K: Desmaio

rea/Setor : Temporrio Funo: Terceiro Testemunha:

Primeira pessoa informada: Mquina/Posto de trabalho:

Parte do Corpo Afetada:
5: Transporte 10: Outras quedas 15: Outros cortes/ Perfurao 20:Ferramenta porttil(Parafusadeir a) 30:Outros (se precisar)

Circunstacia ou Mquina envolvida:

1:Empilhadeira 6:Queda de mesmo nvel 11:Cortes/perfura o em metal 16:Coliso com Objetos fixos 21:Quimicos 25: Esforo repetitivo 2:Pequeno trem 7: coliso com obastculo no cho 12: Perfurao por agulha 17:partes mveis da mquina 22:Poeira 26:Esforo excessivo 3: Veculo da 4: Outros veculos empresa 8: Piso Escorregadio 9:Queda de Altura 13:Corte/Perfura 14: Outros outras ferramentas elementos no Posto 18:Queda de Objetos 19:Outras colises

B: Perfurao D: Ematoma F: Emagamento H: Ferimento nos Olhos F: Dor Muscular ou articular/Entorses O: Amputao

a: Cabea c: Geral e: P g: Costas/ ombros Lado:

E : Esquerdo

b: Olhos d: Mos f: Dedos h: Pernas

23:Vaporizador 27:Circulao ruim

24:Solda 28:Outros

D : Direitot

D
Fotos(s)

Descrio dos fatos:

D1

Cuidados Prestados:

D 3 - Aes corretivas imediatas D2 durante o truno (imediato)

Produtos ou Processos com risco similar: N

SIM:
Aes corretivas imediatas

NO:

Se sim, onde:
Resp.

Causa raiz da no deteco D4 & D5 - Causa raiz da no deteco e ocorrncia (5 Por qu?) 24 hours

1 Por qu?

2 Por qu?

3 Por qu?

4 Por qu?

5 Por qu?

Problema (causa raiz)

Ao

Piloto

Prazo

Realizado (data)

Verificado (data)

Ao efetiva S/N

D 8 - VALIDAO ENCERRAMENTO 1 MS

D6 / D7 - Plano de Ao Plano de Ao : 24 horas Verificao : 10 dias

Cumunicao aos operadores (S/N - Data) :

Anlise e Instruo de Segurana atualizada (S/N Data) : Treinamento dos Operadores atualizados (S/N Data)

Transversalizao S/Data; N;NA): Monitoramento e atualizao das auditorias de segurana (S/N - Data) :

Objetivo Atingido (S/N - Data): Se sim, Validao (SESMT, Gerente e Diretor)