Universidad Icesi Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina Gua de estudio independiente de Semiologa I HISTORIA CLNICA, FORMATO SOAP

Y PRESENTACIN DE PACIENTES 1. Qu es la historia clnica? R/ la historia clnica es un documento obligatorio, privado y est sometido a reserva, donde se registran de manera cronolgica las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados. 2. Qu partes constituyen la historia clnica? fecha y hora Identificacin Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Revisin de sntomas por sistemas Examen fsico Anlisis Plan 3. Qu partes constituyen la identificacin? Nombre Edad Sexo Estrato socioeconmico Origen/ procedencia Etnia Estado civil Escolaridad Trabajos anteriores Trabajo actual Religin 4. Cules son las razones fundamentales para cada uno de los datos de identificacin? R/ es porque hay muchas enfermedades que estn asociadas ya sea a la edad como es el caso de las enfermedades infecciosas que son ms comunes en preescolares, las relacionadas al sexo como lo es la colagenosis que es ms comn en mujeres, y los otros datos tambin son importantes porque nos ayudan a imaginar y ubicar el ambiente de la persona y como podran ser sus hbitos. 5. Qu es el motivo de consulta?Cmo se debe expresar?

R/ es el porqu el paciente acude al mdico y se debe expresar de manera concreta, preferiblemente en las palabras del paciente, y si la jerga no es clara ponerle la traduccin en parntesis. Y debe ser en comillas. 6. Qu es la enfermedad actual? Cmo se debe redactar? R/ Es la ampliacin del motivo de consulta, donde se debo poner de manera clara y cronolgica los sntomas que presenta el paciente. Es importante determinar los sntomas mas importantes y determinar la aparicin, localizacin, intensidad, caractersticas, irradiacin y asociados. 7. Cules son los antecedentes personales ms importantes que se deben indagar en cada paciente? patolgicos Alrgicos Infecciosos Inmunolgicos Transfucionales Hospitalizacin Farmacolgico Traumas Quirrgicos Ginecobstetricos Epidemiolgicos Estilo de vida 8. Cules son los antecedentes familiares mas importantes que se deben indagar en cada paciente? R/ enfermedades que sean de relevancia epidemiolgica o gentica por ejemplo: Tuberculosis CA Abortos Grado de consanguinidad 9. Qu es la revisin de sntomas por sistemas? R/ es una evaluacin subjetiva en la que el mdico le pregunta al paciente un sntoma de relevancia clnica de cada uno de los sistemas. Algunas veces se puede relacionar con la EA. 10. Qu diferencia existe entre la enfermedad actual y la revisin de sntomas por sistemas? 11. Qu significa la sigla SOAP? R/ Subjetivo Objetivo Analisis Plan 12. Qu aspectos se deben indagar en lo subjetivo? identificacin MC EA ? Antecedentes familiares y personales Revisin de sntomas por sistemas

13. Qu aspectos se deben indagar en lo objetivo? Examen fsico Para clnicos 14. Qu aspectos se deben escribir en anlisis? Se dice que tiene el paciente, se relaciona con los para clnicos Se pone que exmenes se le solicitan Se pone el Dx otra vez 15. Qu aspectos se debe escribir en Plan? El medicamento que se le va a formular Los para clnicos necesarios para la prxima cita Cuando ser la prxima cita 16. Leer la resolucin 1995 de 1999 y estudiar los aspectos legales mas significativos de la historia clnica. Leer el documento Oral Presentation por McGee sobre la presentacin de pacientes y responder: 1. Cul es el objetivo de la presentacin de pacientes? 2. Cules son las formas de presentar un paciente? 3. Cules son las recomendaciones ms importantes en la presentacin de cada uno de los aspectos del paciente? Leer el capitulo El examen fsico y su confiabilidad de Argente y responder: 1. 2. 3. 4. 5. Cules son las tcnicas exploratorias usadas en el examen fsico? Qu busca cada una de las tcnicas exploratorias? Cmo se subdividen estas tcnicas exploratorias? Qu factores estn implicados en la variabilidad del examen fsico? Cules son las recomendaciones para evitar discrepancias en el examen fsico?