Anafilaxia: Avances recientes en su valoracin y tratamiento Resumen elaborado por: Alejandra Macias Pulido Epidemiologa La anafilaxia no es rara, aunque

se desconocen la tasa real de incidencia, especialmente en las primeras 2 dcadas de la vida. Antes de los 15 aos, existe una predileccin por el gnero masculino, pero ms all de los 15 aos es ms comn en las mujeres. Los alimentos son los desencadenantes ms comunes en nios, adolescentes y jvenes adultos. En la media edad y adultos mayores se deben considerar los medicamentos y venenos de insectos ponzoosos. Patognesis Desencadenantes: Es infinito el nmero de posibles desencadenantes. Los alimentos ms comunes son: cacahuate, nueces, mariscos, pescado, leche y huevo. Los medicamentos incluyen beta lactamicos y otros antibiticos, aspirina, ibuprofeno y otros analgsicos. Tambin los agentes biolgicos pueden ser desencadenantes, tales como los mAbs (rituximab, infliximab, etc), alrgenos usados en la inmunoterapia y raramente vacunas. Otros agentes son: veneno de insectos, ltex, lquido seminal, polen, caros. Los desencadenantes no-inmunolgicos incluyen el ejercicio, aire o agua fra, calor, radiacin, etanol o medicamentos como los opioides. Mecanismos: El mecanismo ms comn involucrado es el de activacin de IgE y agregacin de mastocitos y basofilos. Otros mecanismos involucrados incluyen: complejos de Ag-IgG, activacin del complemento y de la cascada de coagulacin, citotoxicidad, activacin de clulas T, liberacin de sustancia P y autoinmunidad. Sin importar el mecanismo de inicio, los eventos celulares que resultan en la activacin de tirocin cinasa y el influjo de Ca hacia los mastocitos y basofilos provoca la liberacin de los mediadores preformados como la histamina, triptasa, carboxipeptidasa A3, quimasa y proteoglucanos. La activacin de la fosfolipasa A2, COXs y lipooxigenasa conlleva a la produccin de metabolitos de acido araquidonico como las prostaglandinas y leucotrienos as como la sntesis del factor activador de plaquetas. Adems diversas citoquinas son sintetizadas y liberadas como: IL6, IL33, TNFa. La apertura de la barrera endotelial es un paso crtico para que ocurran los sntomas en los diferentes sistemas del organismo. Factores de riesgo especficos para el paciente: Los factores relacionados con la edad pueden aumentar el riesgo en los pacientes, tal es el caso de los infantes, que no pueden describir su sintomatologa o esta puede ser tan vaga y presentarse comnmente en los nios de esa edad, sin ser reconocida como anafilaxia. Las enfermedades tambin pueden ser factores de riesgo, principalmente las que impiden el reconocimiento de los episodios, tales como trastornos del SNC o de los sentidos. El uso de medicamentos, como los antihistamnicos de 1era generacin (difenhidramina, clorfenamina) o drogas/alcohol pueden enmascarar la anafilaxia. Los beta bloqueadores y los IECAS hacen difcil el tratamiento de la anafilaxia.

Valoracin del riesgo Es importante valorar a un paciente con historia de anafilaxia para identificar y confirmar el mecanismo detonador y efector. Antecedentes, pruebas drmicas y niveles de IgE especficos para antgenos: se necesita una meticulosa historia del episodio de anafilaxias para realizar las pruebas necesarias drmicas, que se realizan generalmente de 3 a 4 semanas posteriores al episodio. La medicin de los nivele de IgE es de ayuda y se correlaciona con la reactividad clnica. Pero positividad en estas pruebas no significa que vayan a provocar anafilaxia ese antgeno para el cual se es reactivo. Pruebas de provocacin: en algunos pacientes se requiere hacer pruebas de provocacin para comprobar la relevancia clnica de las pruebas anteriormente mencionadas. Estas se hacen bajo vigilancia estricta y por personal de salud calificado. Hay algunos alrgenos, como medicamentos, que solamente mediante pruebas de provocacin se comprueba su alergenicidad, ya que no hay pruebas drmicas o sricas disponibles. Nuevos mtodos diagnsticos y de valoracin estn hoy en da en prueba y desarrollo.

Medidas preventivas Incluyen el manejo ptimo de comorbilidades como el asma, enfermedades cardiovasculares, mastocitosis, tener en cuenta otros factores como los ya comentados, evitar los desencadenantes y la inmunomodelacin. La mejor prevencin es evitar los agentes desencadenantes, para esto, se debe informar con claridad al paciente de cuales son y como evitarlos. Hay que tener en cuenta que se puede evitar ingerir cierto alimento, pero hay contaminacin cruzada, substitucin de alimentos y otros mecanismos que pueden llevar a la anafilaxia. No deben afectar su estilo de vida para asegurar el apego. La inmunomodulacin es la desensibilizacin a cierto alimento realizado bajo supervisin mdica que se acompaa de cambios humorales y celulares a largo plazo. Las inyecciones subcutneas de anticuerpo anti-IgE, proveen una margen de proteccin potencial para ingesta accidental de agente desencadenante. Los pacientes con episodios frecuentes de anafilaxia idioptica (6 por ao o 2 en 2 meses) deben recibir profilaxis con una dosis de 60 a 100 mg de prednisona cada maana por 1 semana, despus 60 mg en das alternados por 3 semanas, despus una disminucin gradual por 2 meses, en conjunto con un antihistamnico diario. Preparacin para emergencias

Aquellos en riesgo y sus cuidadores, amigos y familiar deben estar preparados para reconocer y tratar alguna recurrencia no anticipada de la anafilaxia en la comunidad. Deben cargar 1 o mas autoinyectores de epinefrina y tener un plan accin de emergencia. Epinefrina auto inyectable: sus efectos 1 adrenrgicos vasoconstrictores previenen y alivian la obstruccin de la va area causada por el edema de mucosa y previenen y alivian el choque. La dosis recomendada es de 0.01 mg/kg, siendo la dosis mxima en el adulto de 0.5 mg, inyectada IM en el muslo en su cara anterolateral. Los efectos adversos incluyen: ansiedad, palidez, palpitaciones, temblor, mareo y cefalea intensa. No existe ninguna contraindicacin para su uso.

Fuente de informacin: Simons F.E.R. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment (2009) Journal of Allergy and Clinical Immunology, 124 (4), pp. 625-636.