PENYAKIT JANTUNG REMATIK

Anatomi Jantung Jantung terletak dirongga toraks sekitar garis tengah antara sternum disebelah anterior dan vertebra disebelah posterior. Jantung memiliki pangkal lebar disebelah atas dan meruncing membentuk ujung yang disebut apeks didasar. Sewaktu jantung berdenyut (kontraksi) secara kuat, apeks membentur bagian dalam dinding dada disisi kiri. Kenyataan bahwa jantung terletak antara dua struktur tulang, sternum dan vertebra digunakan sebagai bagian dari resusitasi jantung paru pada tindakan penyelamatan3. Jantung dibagi menjadi separuh kanan dan kiri, yaitu atria (atrium, tunggal) menerima darah yang kembali ke jantung dan memindahkannya ke ventrikel yang memompa darah dari jantung keseluruh tubuh. Pembuluh yang mengembalikan darah dari jaringan ke atria adalah vena (V.kava), dan pembuluh yang mengangkut dari menjauhi ventrikel menuju jaringan adalah arteri (Aorta abdominalis). Kedua belah jantung dipisahkan oleh septum, otot kontinyu yang mencegah pencampuran darah dari kedua sisi jantung3.

Adanya empat katup jantung memastikan darah mengalir satu arah. Empat katup jantung terdiri dari katup atrioventrikuler (AV) kanan dan kiri. Katup AV kanan disebut juga katup trikuspid karena terdiri dari tiga buah katup dan katup AV kiri terdiri dari dua buah katup disebut juga katup bikuspid atau katup mitral. Dua katup lainnya, katup aorta dan katup pulmonalis, keduanya dikenal dengan katup semilunaris karena terdiri dari tiga daun katup yang masing-masing mirip separuh bulan. Tepitepi daun katup AV diikat oleh tali fibrosa yang disebut korda tendinae. Tali-tali ini melekat ke otot papilaris 3. Letak katup trikuspid letaknya setinggi ICS IV parasternal kiri, katup bikuspid/ mitral letaknya setinggi ICS V medioklavikularis kiri, katup aorta letaknya setinggi ICS II parasternal kanan dan katup pulmonal letaknya ICS II parasternal kiri. Fisiologi jantung Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik masuk ke atrium kanan melalui vena-vena besar yang dikenal dengan vena kava. Darah yang masuk ke atrium kanan kembali dari jaringan tubuh kaya karbondioksida. Darah tersebut mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan dan memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Didalam paru CO2 O2 dan dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Darah dari atrium kiri mengalir ke dalam ventrikel kiri dan memompa ke

semua sitem tubuh kecuali paru. Arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta abdominalis. Sirkulasi paru adalah sistem yang memiliki tekanan dan resistensi yang rendah, sedangkan sirkulasi sistemik adalah sistem dengan tekanan dan resistensi yang tinggi. Walaupun sisi kiri dan kanan jantung memompa darah dalam jumlah yang sama, sisi kiri melakukan kerja yang lebih besar karena harus memompa dalam resistensi yang tinggi. Dengan demikian otot jantung sebelah kiri jauh lebih tebal daripada otot jantung sebelah kanan. Katup jantung membuka dan menutup secara pasif karena adanya perbedaan tekanan. Katup-katup ini terbuka ketika tiap-tiap tekanan ventrikel kanan dan kiri melebihi tekanan di aorta dan arteri pulmonalis, selama ventrikel berkontraksi dan mengosongkan isisnya. Katup tertutup apabila ventrikel melemas dan tekanan ventrikel turun dibawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Ketika ventrikel berkontraksi, otot papilaris juga berkontraksi, menarik ke bawah korda tendinae. Tarikan ini menimbulkan ketegangan didaun katup AV yang tertutup, sehingga daun katup dapat tertahan dalam posisinya dan tetap menutup rapat walau pun terdapat gradien yang besar ke arah belakang 3. Histologi Jantung Dinding jantung terutama terdiri dari serat-serat otot jantung yang tersusun secara spiral dan saling berhubungan melalui diskus interkalatus. Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan 3: Endokardium: lapisan tipis endotelium suatu jaringan epitel yang melapisi bagian dalam. Permukaannya diliputi endotel yang bersinambungan dengan endotel pembuluh darah yang masuk dan keluar jantung. Dibawah endotel terdapat lapisan tipis yang mengandung serat kolagen halus yang membentuk lapisan subendotel. Lebih kedalam terdapat lapisan yang lebih kuat mengandung banyak serat elastin dan serat otot polos. Lapisan yang menyatu dengan miokardium disebut lapisan subendokardial yang terdiri atas jaringan ikat longgar. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah, saraf dan sistem hantar jantung. Endokardium membentuk katup atrioventrikuler yang merupakan jaringan ikat fibrosa yang menyatu dengan anulus fibrosus. Endokardiumnya lebih tebal pada permukaan yang menghadap atrium daripada ventrikel dan lebih banyak mengandung serat elastin. Katup dihubungkan dengan muskulus papilaris ventrikel oleh benang fibrosa disebut korda tendinea. Miokardium: lapisan tengah yang terdiri dari otot jantung, membentuk sebagian besar dinding jantung

Epikardium: suatu membran tipis dibagian luar yang membungkus jantung berupa suatu membran serosa.

Definisi Penyakit Jantung Rematik Penyakit Jantung Rematik adalah suatu kondisi dimana katup jantung terusak oleh infeksi Streptoccocus Beta Hemoliticus Grup A yang disebabkan Penyakit Demam Rematik terdahulu1. Demam rematik adalah sindroma klinis akibat infeksi Streptococcus Beta Hemoliticus grup A yang ditandai oleh kriteria Jones2.

Faktor Predisposisi2 Usia Usia mempengaruhi insiden demam rematik. Terbanyak pada usia 5-16 tahun. Berkurangnya imunitas dan seringnya kontak dengan anak-anak lain memudahkan anak golongan umur tersebut mendapatkan infeksi Streptoccocus. Penderita yang sudah mendapat serangan demam rematik Penderita yang sudah pernah mendapatkan serangan demam rematik cenderung rekuren. Dan serangan mengulangi serangan sebelumnya. Faktor keluarga Kembar monozigot lebih sering terkena dibandingkan dizigot. Lingkungan/ Overcrowded Banyaknya orang dalam satu lingkungan menentukan penyebaran infeksi seperti halnya rumah dan sekolah yang terlalu padat.

Diagnosis 1,5 Diagnosis pada demam rematik memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti. Biasanya pasien datang dengan tanda-tanda Karditis, disebabkan karena gejala-gejala poliartritis akan sembuh dengan sempurna dalam beberapa minggu. 1. Anamnesis Infeksi tenggorokan apakah ada keluhan nyeri menelan sebelumnya? Apakah disertai gejala batuk dan mata merah? Adakah keluhan demam? Adakah nyeri tekan pada kelenjar leher? Polartritis Apakah ada bengkak yang terjadi tiba-tiba pada sendi-sendi besar (lutut, pergelangan kaki atau tangan, paha,lengan, siku dan bahu) sebelumnya? Apakah bengkak pada sendi simetris dan berpindah? Apakah bengkak tersebut disertai nyeri?

Karditis Adakah sesak? Apakah sesak dipengaruhi aktivitas? dipsnoe on effort Adakah sesak pada malam hari? Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Adakah sesak yang terjadi pada posisi berbaring dan hilang pada posisi duduk? orthopnea Adakah nyeri dada? Bagaimanakah sifat nyeri? Adakah pembengkakan (udem)? Korea Adakah gerakan-gerakan yang tidak disadari? Adakah kelemahan otot? Adakah ketidakstabilan emosi? Eritema marginatum Adakah bercak kemerahan yang tidak gatal? Apakah bercaknya seakan-akan menjauhi pusat lingkaran? Apakah bercak berpindah-pindah? Nodul Subkutan Adakah teraba massa padat? Apakah massa tersebut tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari kulit di atasnya?

2. Pemeriksaan Fisik Status lokalis: - Sendi Poliartritis: pada inspeksi terlihat bengkak dan merah pada sendi. Pada palpasi teraba hangat. - Jantung Karditis: Pada Auskultasi apakah terdengar murmur atau bising jantung high pitch, blowing, holosystoic/pansistolik, apical (mitral regurgirtasi) pansistolik murmur Pada auskultasi hampir selalu ditemukan mur mur sistolik pada Regurgitasi mitral akibat rematik. Murmur biasanya holosistolik, dimulai saat bunyi jantung pertama,meliputi seluruh fase sistole,punktum maksimum di apeks menjalar ke lateral kiri aksila dan ke punggung. Intensitas murmur biasanya sedang sampai tinggi.yang jadi ciri Khas adalah intensitas murmur sama mulai dari awal sampai Akhir.terjadi : pada katup yang terjadi defek,setelah bunyi jantung I(penutupan katup mitral) tekanan left ventrikel lebih tinggi dari left atrium sehingga terjadi regurgitasi dari LV ke LA,regurgitasi ini terdengar sebagai bising pan sistolik. Mid-diastolik murmurbising diastolic terdengar segera setelah katup mitral terbuka(OS) di mana arah mengalir dari atrium kiri ke ventrikel kiri melewati katup sempit pada keadaan tekanan atrium tinggi sehingga terjadi turbulensi dan terdengar sebagai mid-diastolic murmur berfrekuensi rendah dan kasar, punktum maksimum di apeks. Opening snapkatup mitral terbuka saat akhir isovolumetrik.Apabila daun katup kaku tetapi masih mobile tekanan atrium kiri yang tinggi menyebabkan pembukaan

mendadak dan berbunyi dinamakan opening snap., pada keadaan normal pembukaan katup mitral tidak berbunyi.tetapi jika katup tidak mobile karena terlalu kaku, OS tidak ada. S3bunyi jantung III biasa terjadi pada MI, terdengar sesudah pembukaan katup mitral pada apeks, frekuensi rendah. S3 terjadi akibat fase pengisian cepat pada ventrikel kiri dengan tekanan meningkat.hal yang sama terjadi pada ventrikel kanan dengan Trikuspid insuf. Takikardi Denyut jantung diatas normal. N: 60-100 x/menit Third heart sound Tanda CHF Rales and edema Pericardial friction rub

Rales and edema Rales are small clicking, bubbling, or rattling sounds in the lung. They are believed to occur when air opens closed air spaces. Rales can be further described as moist, dry, fine, and coarse.=ronkisuara tambahan pad suara napas yg disebabkan adanya cairan eksudat/transudat/darah di dalam lumen bronchus. Pericardial friction rub Suara tambahan disebabkan gesekan kedua permukaan pleura(parietal dan visceral) yang menjadi kasar akibat peradangan. Terdengar sepanjang fase inspirasi dan ekspirasi,kedengaran seperti suara sepatu kulit yg masih baru.gejala patognomonik bagi acute pericarditis.pada PJR, reaksi silang juga terjadi di pericardium parietal sehingga menjadi menebal dank erasbergesek dengan visceral menimbulkan suara friction rub. Korea Inspeksi gerakan yang tidak disadari Palpasi kelemahan otot: ketidak mampuan memegang/ menggapai tangan Eritema Marginatum Inspeksi ada atau tidaknya kemerahan yang ditengahnya pucat, makular, serpiginous pattern Palpasi kemerahan akan menghilang pada penekanan Nodul Subkutan Inspeksi ada/ tidaknya massa Palpasi tidak nyeri, mudah digerakan dari dasarnya

3. Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Kultur tenggorok fase akut, tidak sensitif Streptococcus B hemolyticus Dalam agar darah : Koloni keabuan

Translucent, diameter 1 2 mm, dikelilingi halo tdk berwarna, transparant akibat disolusi sel-sel darah merah. Gram (+) ASTO (antibody Streptoccocus Titer O) dan Antistreptoccocal DNAse B (ADB) test terbentuknya antibodi-antibodi ini sangat dipengaruhi umur dan lingkungan. Titer ASTO (+) > 210 Todd pada orang dewasa dan > 320 Todd pada anak-anak. Sedangkan ADB (+) >120 pada orang dewasa dan > 240 pada anakanak. Antibodi ini dapat terdeteksi pada minggu kedua-minggu ke tiga setelah fase akut DR atau 4-5 minggu setelah infeksi kuman SGA di tenggorokan5. Mengeluarkan toxin + enzyme terjadinya antibody, tetapi tdk menyebabkan imunitas Pengukuran antibody mendeteksi infeksi strept. Yg baru/ blm lama terjadi (ASO) Strept, tdk bermigrasi dari pharynx ke jantung atau sendi-sendi. Tidak ada penyebaran kuman diseluruh tubuh. Acute-phase reactants, Erythroscyte Sedimentation Rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) non-spesific tapi berguna untuk memonitoring perjalanan penyakit. Blood culture menyingkirkan diagnosis banding: septic bakeremia, infective endocarditis and disseminated gonococcal infections. Rheumatoid Factor menyingkirkan Rheumatoid arthritis

Imaging Chest Radiography cardiomegaly and CHV karena karditis EKG1 PR interval memanjang (AV blok derajat I) dan mitral valvular stenosis. AV blok derajat II dan III mungkin terjadi dan Aortic valvular jarang PR Interval normal: Jarak antara permulaan P sampai dengan permulaan QRS Normalnya 0,12-0,20 detik Bila PR <0,12, hantaran dipercepat Bila PR >0,20, terjadi blok di AV

Normal PR interval

Pemanjangan PR interval

Mayor Criteria Poliartitis Carditis Chorea Erythema marginatum Subcutaneous nodules

Minor Criteria Arthalgia Fever Elevated ESR/CRP level Prolonged PR interval

Supporting Evidence of Strep. Group A Positive throat culture or rapid antigen test Elevated or rising streptococcal antibody titer

Jones Criteria (1992) 1,2,5: dua gejala mayor atau satu gejala mayor dengan dua gejala minor + adanya bukti infeksi streptoccocus Beta Hemoliticus grup A.

Epidemiologi 5 Meskipun individu-individu segala umur dapat diserang oleh DR akut, tetapi DR banyak terdapat pada anak-anak dan usia muda (5-15 tahun). Ada dua keadaan terpenting dari segi epidemiologi pada DR akut yaitu kemiskinan dan kepadatan penduduk. Dinegara-negara tropis dan sub tropis

masih terlihat peningkatan yang agresif seperti kegawatan karditis dan payah jantung yang meningkat. Insiden yang tinggi dari karditis adalah pada anak muda dan terjadinya kelainan katup jantung adalah sebagai akibat dari kekurangan kemampuan untuk melakukan pencegahan sekunder DR dan PJR. DR dan PJR adalah penyebab utama kematian penyakit jantung untuk usia dibawah 45 tahun.

Etiologi Infeksi streptococcus Beta Hemoliticus grup A. Infeksi bakteri ini biasanya menyebabkan Faringitis dan sebagian kecil infeksi pada kulit (pioderma). Tidak semua Streptococcus Grup A dapat menyebabkan Demam rematik, serotype seperti M type 4,2,12. 1 Streptococcus beta hemolyticus dikenali oleh karena morfologi koloninya dan kemampuannya untuk menimbulkan hemolisis. Sel ini terdiri dari sitoplasma yang dikelilingi oleh tiga lapisan membran, yang disusun terutama dari lipoprotein. Diluar membran sitoplasma adalah dinding sel, terdiri dari tiga komponen: 1. Komponen bagian dalam adalah peptigoglikan yang memberi kekakuan dinding sel. 2. Polisakarid dinding sel atau KH spesifik grup. KH ini terbukti memiliki determinan antigenik bersama dengan glikoprotein pada katup jantung manusia. 3. Komponen ketiga terdiri dari mosaik protein yang dilabel sebagai protein M yakni antigen spesifik tipe dari streptococcus grup A. adanya protein M ini menghambat fagositosis. Streptocoocus menghasilkan sejumlah enzim ekstraseluler, termasuk dua hemolisisn atau streptolisin S yang stabil pada oksigen, serta streptolisin O yang labil terhadap oksigen. Faktor yang berperan:

SBHA

1. Sifat organisme 2. Tempat infeksi 3. Predisposisi genetik

Enzim ektraseluler Streptolisin Hemolisin Enzim eritogenik Hemolisis eritem Polisakarida bakteri menimbulkan artritis dan reaksi nodular

- S : Stabil thd oksigen, tidak imunogenik - O : Labil terhadap oksigen ASTO -

Patogenesis dan Patofisiologi Demam Rematik

Terjadi reaksi imun yang abnormal oleh tubuh terhadap antigen Streptococcus Beta Hemoliticus Grup A. Strept, tdk bermigrasi dari pharynx ke jantung atau sendi-sendi. Tidak ada penyebaran kuman diseluruh tubuh. Terdapat immunological cross reaction antara membrane sel streptococcus dan sarcolemma miokard. Diperkirakan terdapat suatu kemiripan antara antigen bakteri dengan sel jantung pada manusia (antigenic mimicry). Pada penyelidikan ditemukan dua hal 2: 1. Adanya persamaan antara kabohidrat dari streptococcus grup A dengan glycoprotein dari katup jantung. 2. Terdapat persamaan molekuler yaitu: streptococcal M.Protein dengan sarcolema* sel miocard pada manusia.

Dua teori dasar lainnya untuk menjelaskan terjadinya ARF dan jaringan parut di target organ terdiri dari 1: 1. Efek toksik yang dihasilkan oleh ektrasellular toksin dari Strep. Grup A di target organ seperti myocardium, valves, synovium, and brain. 2. Respon imunitas yang abnormal untuk komponen strep. Grup A. Molecular mimicry dimana respon imun gagal membedakan epitop (gen) dari strep. Grup A dengan jaringan tertentu dari penderita (jaringan ikat). *Definition sarcolemma 4: The thin, transparent, extensible membrane covering every striated muscle fiber. It consists of a cell membrane (plasma membrane) and an outer coat made up of a thin layer of polysaccharide material with numerous thin collagen fibrils. Demam rematik akut ditandai dengan lesi inflamasi non supuratif dari sendi, jantung, jaringan subkutan dan CNS. Perjalanan penyakit ini diawali dengan infeksi faringitis/ISPA. seluler

SBHA
Monosit

APC

Limfosit T

IL2

IF TH 1

Makrofag

IL 4

Makrofag

TH 2

Limfosit B

Sel plasma

Respon imun

Humoral

Antibodi

Pembuluh darah Sel jaringan (katup jantung)

ANTIBODI

Dimana seharusnya........

ANTIBODI

SBHA
Perjalanan Penyakit Masa laten infeksi Streptococcus dengan munculnya DR akut cukup singkat bila ada artritis dan eritema marginatum. Dan akan lebih lama jika gejala klinisnya disertai korea, sedangkan karditis dan nodul subkutan diantaranya. Lamanya DR akut jarang melebihi 3 bulan. Tetapi bila ada karditis yang berat biasanya klinis DR akut akan berlangsung 6 bulan atau lebih. (Taranta, 1964. Majeed, 1992: gejala karditis akan ditemukan pada tiga bulan pertama dari 93 % pasien DR akut.( McIntosh dkk,1935. Rosentha, 1968) Perjalanan alamiah D.R. : Fase infeksi : S.B.H group A pd nasopharynx

Fase laten : ( 1 3 minggu sesudah infeksi ) demam menurun manifestasi klinis lain menurun , biakan SBH (-).

Fase rematik akut : Manifestasi klinis bervariasi : Carditis ringan Carditis berat dng gagal jantung 2 3 bulan. Polyarthritis migrans

Fase akhir : Fase tenang atau inaktif (semua tanda-tanda aktif menurun)

Diagnosis Differensial Arthritis Rheumatoid Poliartritis pada anak-anak dibawah 3 tahun atau lebih sering pada artritis reumatoid, biasanya terjadi secara bersamaan pada sendi-sendi, simetris, tidak bermigrasi, kurang berespon terhadap preparat salisil dibandingkan dengan artritis pada DR. Apabila sakit bertahan lebih dari 1 minggu meskipun sudah diberi salisil + reumatoid faktor (+) diagnosis ke arah artritis reumatoid. Sickel cell Anemia/ leukemia Terjadi pada anak dibawah 6 bulan. Adanya penurunan Hb yang significant (< 7 g/dL). Leukositosis tanpa adanya tanda-tanda radang. Peradangan pada metatarsal dan metakarpal. Splenomegali. Pada perjalanan yang kronis kardiomegali. Diperlukan pemeriksaan pada sumsum tulang. Artritis et causa infeksi Memerlukan kultur dan gram dari cairan sendi. Karditis et causa virus Terutama disebabkan oleh coxakie B dengan arbovirus dapat menyebabkan miokarditis dengan tanda-tanda kardiomegali, aritmia dan gagal jantung. Kardiomegali bising sistolik (MI). Tidak terdapat murmur. Perikarditis akibat virus harus dibedakan dengan DR karena pada virus disertai dengan valvulitis. Keadaan mirip chorea Multiple tics merupakan kebiasaan, berupa gerakan-gerakan repetitif. Cerbral palsy gerakannya lebih pelan dan lebih ritmik. Anamnesa: kelumpuhan motorik yang sudah dapat terlihat semenjak awal bulan. Keterlambatan perkembangan. Post ensefalitis perlu pemeriksaan lab lebih lanjut, etiologi yang bermacam-macam. Gejala klinis berupa: kaku kuduk, letargi, sakit kepala, muntah-muntah, photofobia, gangguan bicara, kejang, dll. Kelainan kongenital Kelaninan kongenital yang tersering pada anak-anak ialah VSD (ventrikel septum defect) dan ASD (atrium septum defect). Gambaran klinis yang mendasari: - Adanya kesamaan pada pemeriksaan fisik dimana didapatkan bising pansistolik murmur dengan punctum maksimum disela iga III-IV parasternal kiri. - Adanya keluhan sesak napas akibat gagal jantung Untuk menyingkirkan diagnosis banding ini diperlukan anamnesis yang teliti terhadap tumbuh kembang anak. Biasanya berat badan anak menurun (pada kasus berat) dan terdeteksi dini anak lebih kecil ( < 1 thn). Terapi Prinsip penatalaksanaan:

1. Tatalaksana infeksi streptococcus < 6 thn Benzatine penicilline > 6 thn Benzatine penizilline Dewasa Penicilline Sensitif terhadap penicilline < 6 thn Erythromycine > 6 thn Erythromycine 4 x 125 mg oral, 10 hari 4 x 250 mg oral, 10 hari 600.000 U 1 M 1,2 juta U 1 M 500.000 U 2 kali. Sehari 10 hari ,oral

2. General treatment Anti inflamasi: salisilat obat terpilih. Steroid adalah obat pilihan kedua dimana salisilat gagal. Klinis Obat Dosis Tanpa karditis Aspirin 100 mg/kg/hari, Atau Karditis, 2 minggu, oral Kardiomegali (-) Karditis, kardio Megali dng gagal Jantung 2 mg/kg/hari (max 60 mg/hari selama 2 minggu kurangi aspirin 75 mg/kg/hari setelah 2 minggu diteruskan 6 minggu 4 x sehari oral Prednison

Terapi korea konservatif: valproic acid, imunnoglobulin, steroid 3. Cardiac management Bed rest pada pasien karditis - Tanpa karditis: istirahat ditentukan 2 minggu mobilisasi berharap 2 minggu - Karditis kardio megali (-): istirahat ditentukan 4 minggu mobilisasi bertahap 4 minggu - Karditis kardio Megali: istirahat ditentukan 6 minggu mobilisasi berharap 6 minggu - Karditis + gagal Jantung: istirahat ditentukan selama ada gagal jantung. Mobilisasi bertahap 3 bulan

4. Profilaksis golongan penisilin Diberikan menyusul eradikasi: - Benzatin penisilin G 1,2 juta U i.m/ 4 atau 3 minggu resiko tinggi rekuren - Penisilin V 2x500 mg oral - Sulfadiazin 1 g/ hr oral

Profilaksis sekunder tidak dihentikan pada penderita PJR dengan riwayat sering rekuren dalam waktu 10 tahun setelah mendapatkan serangan demam rematik.

Prognosis 5 Prognosis demam rematik tergantung teratasi atau tidaknya infeksi Streptococcus Beta Hemoliticus grup A dan pengobatan pencegahan. Ad.Vitam: tergantung berat ringannya karditis. Ad.Sanasionam: 3 % akan terjadi didaerah wabah faringitis dan 15% terjadi pada pasien yang pernah mendapat serangan demam rematik sebelumnya. Faktor yang mempengaruhi kekambuhan ialah faktor imun dan gejala sisa penderita. Ad.Fungsionam: dikhawatirkan akan menjadi gagal jantung jika penyembuhan dan pencegahan rekurensi tidak adequat.

Manifestasi Klinis 1.Carditis manifestasi paling serius, satu satunya penyebab kematian pada serangan akut, atau bila melampaui fase akut akan meninggalkan cacat jantung dan penyebab kematian fase akhir pada karditis yang asimtomatik didiagnosis dari pemeriksaan fisik pada waktu penderita berobat dengan keluhan non kardiak, yaitu poliartritis migrant maupun chorea. Pada karditis berat, datang karena gagal jantungnya seperti dispnea(DOE, ortopnea/PND), udema tungkai dan hepatomegali. Karditis ringan apabila pada pemeriksaan fisik dengan auskultasi didapati bising organic(fungsional) dan kadangkadang pericardial friction rub. Poliartritis (radang sendi dibeberapa bagian tubuh) adalah gejala umum dan merupakan manifestasi awal dari demam reumatik (70 75 %). Umumnya artritis dimulai pada sendi-sendi besar di ekstremitas bawah (lutut dan engkel) lalu bermigrasi ke sendi-sendi besar lain di ekstremitas atas atau bawah (siku dan pergelangan tangan). Sendi yang terkena akan terasa sakit, bengkak, terasahangat, kemerahan dan gerakan terbatas. Gejalaartrit is mencapai puncaknya pada waktu 12 24 jam dan bertahan dalam waktu 2 6 hari (jarang terjadi lebih dari 3 minggu) dan berespon sangat baik dengan pemberian aspirin. Poliartritis lebih umum dijumpai pada remaja dan orang dewasa muda dibandingkan pada anak-anak.

2. Khorea Sydenham, khorea minor atau St. Vance, dance mengenai hampir 15% penderita demam reumatik. Manifestasi ini mencerminkan keterlibatan sistem syaraf sentral pada proses radang. Hubungan khorea Sydenham sampai demam reumatik tetap merupakan tanda tanya untuk beberapa waktu lamanya. Periode laten antara mulainya infeksi streptokokus dan mulainya

gejala-gejala khorea lebih lama daripada periode laten yang diperlukan untuk arthritis maupun karditis. Periode laten khorea ini sekitar 3 bulan atau lebih, sedangkan periode laten untuk arthritis dan karditis hanya 3 minggu. Penderita dengan khorea ini datang dengan gerakan-gerakan yang tidak terkoordinasi dan tidak bertujuan dan emosi labil. Manifestasi ini lebih nyata bila penderita bangun dan dalam keadaan stres. Penderita tampak selalu gugup dan seringkali menyeringai. Bicaranya tertahan- tahan dan meledak-ledak. Koordinasi otototot halus sukar. Tulisan tangannya jelek dan ditandai oleh coretan ke atas yang tidak mantap dengan garis yang ragu-ragu. Pada saat puncak gejalanya tulisannya tidak dapat dibaca sama sekali. 3.Erithema marginatum merupakan ruam (kemerahan) yang khas untuk demam reumatik dan jarang ditemukan pada penyakit lain. Karena kekhasannya tanda ini dimasukkan dalam manifestasi minor. Keadaan ini paling sering ditemukan padabatang tubuh dan tungkai yang jauh dari badan, tidak melibatkan muka. Ruammakin tampak jelas bila ditutup dengan handuk basah hangat atau mandi air hangat, sementara pada penderita berkulit hitam sukar ditemukan. 4.Nodul subkutan. Frekuensi manifestasi ini menurun sejak beberapa decade terakhir, dan kini hanya ditemukan pada penderita penyakit jantung reumatik khronik. Nodulus ini biasanya terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama ruas jari, lutut, dan persendian kaki. Kadangkadang nodulus ini ditemukan pada kulit kepala dan di atas kolumna vertebralis. (please rujuk juga diktat dr palupi hal.63, tq) Gejala kardiak: 1. Stenosis mitral - Berkurangnya aliran darah selama diastolic melewati katup mitral akibat penyempitan katup - Penyebab utama:demam rematik, merupakan petunjuk adanya beberapa kali kekambuhan mitral valvulitis - Katup mitral sempit akibat fusi pada komisura,daun katup kaku,menebal dan mengalami kalsifikasi,korda tendiane mengalami kontraktur melekat satu sama lain akibat jaringan parut. Proses ini ditambah pemendekan dari korda yang menyebabkan daun katup tertarik ke bawah sehingga membentuk struktur berbentuk corong sempit. - Dispnea: disebabkan tekanan tinggi pada atrium kiri dan pembuluh kapiler sehingga terjadi bendungan paru kronik disertai episode edema alveolus - Dispnea on effort: keluhan sesak napas apabila ada beban fisik di mana HR meningkat] - Orthopnea:tanpa beban fisik sekalipun sudah bendungan. Terjadi beberapa menit dalam keadaan baring dan penderita tidak tidur.Pd posisi baring, terjadi berkurangnya pooling cairan di ekstremitas bawah dan abdomen, cairan dari ekstra vaskuler ke intra vaskuler sehingga venous return meningkat..darah beralih dr ekstrathoracic ke intrathoracic, ventrikel kiri dalam keadaan gagal di mana ventrikel kanan masih kompeten ventrikel

kiri tidak dapat menerima venous returndilatasi dan meningkatnya tekanan v.pulmonalis dgn akibat edema intersisial,resistensi jln napas dan dispnea. PND: terjadi setelah 2-4 jam,cairan ekstravaskular masuk ke dalam intravascular dengan akibat venous return meningkat. Pada keadaan gagal jantung kiri di mana ventrikel kanan masih kompeten menyebabkan tekanan v.pulmonalis dan cabang-cabangnya meningkat,terjadi edema alveoli,mukosa bronchial dan intersisial.udema menekan bronkus kecil dgn akibat menambah kesukaran napas dan berkurangnya ventilasi. EKG:hipertrofi atrium kiri dan ventrikel kanan. LAH P mitral pada sandapan I,II dan sandapan dada. LAH pada sandapan V1 ditunjukkan oleh P negative yg jelas. Foto toraks: CTR>50%, apeks ke lateral dibentuk oleh ventrikel kanan. Pembesaran atrium kiri nampak sebagai double contour, pinggang jantung mendatar/mencembung. Keluhan tergantung dari derajat MS 1. MS ringan:MVA 1,6-2 cm2 mungkin terjadi sesak napas pd beban fisik yg sedang, tetapi pd umumnya dapat mengerjakan aktivitas sehari2 2. MS sedang berat: MVA 1-1,5 cm2 sesak napas mengganggu aktivitas seharian, mula timbul bila jalan cepat atau menanjak.batuk, sesak napas, wheezing 3. MS berat: MVA<1 cm2 keluhan sudah timbul pada aktivitas ringan,dispnea berat,palpitasi, lelah yg berat,batuk,hemomptisis,suara serak,udema,orthopnea dan PND. Cardiac output menurun, edema paru dan tanda2 gagal jantung kanan yg berat.

2. Regurgitasi mitral - Penutupan katup(koaptasi) tidak sempurna apabila satu atau lebih dari apparatus mitral (dinidng atrium kiri annulus mitralis,daun katup,korda tendinae,M.papilaris,dinidng ventrikel kiri) disfungsi karena penyakit. - Penyebab:Penyakit jantung rematik,penyakit jantung koroner,dilatasi ventrikel kiri,kalsifikasi annulus mitralis,kardiomiopati hipertrofik,endokarditis infektif,congenital. - Dispnea:tekanan pd atrium kiri naik,terjadi backward failuretekanan hidrostatik pd v.pulmonalis tinggi(hipertensi pulmonal)transudasi ke dalam alveoliedema paru - EKG:gelomboang R meninggi dan melebar, dilatasi dan hipertrofi LAP mitrale(P melebar dan bifasik) - Foto toraks: MR ringan-sedangkardiomegali dengan apeks bergeser ke lateral kaudal, pembesaran LA tampak double contour, mungkin terlihat Kerley B lines(udema paru) Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi pada Penyakit Jantung Reumatik (PJR) diantaranya adalah gagal jantung, pankarditis (infeksi dan peradangan di seluruh bagian jantung), pneumonitis reumatik (infeksi paru), emboli atau sumbatan pada paru, kelainan katup jantung, dan infark (kematian sel jantung). Gagal jantung - miokard kehilangan fungsinya sehingga terjadi penurunan cardiac output. - pada keadaan mitral stenosis, darah sedikit dapat melewati katup yang sempit dari atrium kiri ke ventrikel kiri(restriksi&obstruksi pengisisan ventrikel)darah banyak terkumpul di atrium menyebabkan atrium dilatasi dan hipertrofi. Tekanan di atrium

meningkat sehingga ia bergerak pasif menyebabkan tekanan di pulmo meningkatedema pulmonaldispnea,orthopnea dan PND apabila terjadi regurgitasi mitral, darah yang mengalir ke ventrikel kiri balik lagi ke atrium kiri. Pada masa yang sama, atrium kiri turut menerima darah dari v.pulmonalis banyak darah dari atrium akan masuk ke ventrikel kirikerja ventrikel bertambahhipertrofi ventrikel kiri. oleh karena ventrikel gagal berfungsi dengan baik untuk memompa darah ke aorta, darah kurang melewati aorta untuk ke seluruh tubuhperfusi ke jaringan berkurang darah ke organ berkurang, fungsi organ berkurang (otakilang keseimbangan, ginjalanemia) EKG: QRS melebar dan meninggi (hipertrofi ventrikel kiri) foto toraks: CTR meningkat(normal < 50%), jantung bergeser ke lateral kaudal(gagal jantung kiri), aorta mengecil (darah <lewat), cornus pulmo melebar(A.pulmonalis dilatasi)

ukur CTR (perbandingan panjang jantung dengan panjang rongga toraks x 100%) > 50% kardiomegali. Pinggang jantung(panah) mendatar/mencembung hipertrofi atrium kiri Apeks bergeser ke lateral kaudal hipertrofi ventrikel kiri

Foto toraks Pembesaran local 1. Atrium kanan jantung melebar ke kanan melebihi 1/3 diafragma dan berbentuk setengah bulatan 2. Atrium kiri di sisi kanan tampak double contour atau batas kembar pinggang jantung mendatar/mencembung(normal mencengkung) tampak tonjolan aurikel atrium kiri bronkus primer kiri mendatar esophagus terdesak ke belakang pada foto Ba lateral. 3. Ventrikel kanan: batas kiri jantung melebar ke kiri melebihi 2/3 diafrgma dan apek terangkat ke atas batas jantung menempel sternum lebih dari 1/3 bagian foto lateral 4. Ventrikel kiri batas kiri jantung melebar ke kiri bawah lebih dari 2/3 diafragma pada foto lateral.

Bunyi Jantung PENDAHULUAN Di antara pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis penyakit jantung, auskultasi merupakan salah satu bagian yang penting. Dengan auskultasi dapat didengar bunyi jantung dan bising jantung. Yang dimaksud dengan bunyi jantung ialah vibrasi pendek yang terdengar pada siklus jantung yang dapat didengar dengan teknik tertentu. Seseorang tidak dapat mendengar getaran jantung dengan tergesa-gesa atau tanpa petunjuk. Biasanya ada dua bunyi, bunyi jantung I dan II. Di antaranya ada dua interval yaitu sistole dan diastole. Sistole ialah interval antara bunyi jantung I dan II dan diastole antara bunyi jantung II dan I. Waktu mendengar, pemeriksa harus memusatkan pikiran pada sifat, karakteristik dan intensitas bunyi jantung. Penilaian dilakukan berurutan dan sendiri-sendiri mulai dari bunyi jantung I, bunyi jantung II, sistole dan diastole. Yang digolongkan dalam bunyi jantung ialah:
1. 2. 3. 4. Bunyi-bunyi jantung I, II, III, IV. Opening snap. Irama derap. Klik.

Bunyi jantung I, II merupakan bunyi jantung normal. Bunyi jantung III juga normal bila terdengar sampai umur 20an. Bunyi jantung IV, opening snap, Irama derap dan klik ditemukan sebagai keadaan yang patologik. Pada kasuskasus patologik tertentu dapat pula terdengar kelainan bunyi jantung I, II, III. Makalah ini membicarakan bunyi jantung khususnya produksi yang normal dan patologik. TEKNIK AUSKULTASI Bunyi jantung dapat didengar dengan menempatkan telinga langsung di atas dada penderita. Dengan stetoskop, auskultasi mudah, sopan dan bunyi terdengar lebih keras. Stetoskop untuk orang dewasa tidak dapat dipakai pada anak. Dianjurkan memakai stetoskop dengan panjang selang sekitar 30 cm dan diameter bagian dalam selang kira-kira 1/8 inci. Ada 2 macam stetoskop yaitu berbentuk sungkup dan diafragma. Sungkup lebih baik menangkap bunyi dan bising jantung bernada rendah, diafragma untuk bunyi bernada tinggi. Dalam proses auskultasi yang lebih penting dari stetoskop ialah pemeriksa. Ia harus mengetahui fisiologi dan patofisiologi kardiovaskuler sehingga dapat menentukan di mana mendengar dan bagaimana menginterpretasi bunyi dan bising jantung. Tempat-tempat di permukaan dada dengan intensitas, bunyi jantung paling kuat tidak selalu sesuai dengan lokasi anatomik katup-katup. Daerah katup mitral, lokalisasinya pada sela iga V kiri, katup pulmonal pada sela iga II kiri. Daerah katup aorta di sela iga II kanan dan katup trikuspid pada peralihan korpus sterni ke processus xiphoideus. Fonokardiografi Rekaman bunyi/bising jantung dalam bentuk grafik disebut fonokardiogram. Dengan fonokardiografi dapat dilihat gambaran intensitas/frekuensi bunyi dan bising jantung. Dapat juga merekam gerakan apeks, denyut yuguler dan denyut karotis. Fonokardiografi tidak dapat menggantikan auskultasi jantung dan tidak mempunyai tempat yang penting dalam kardiologi klinik, namun masih digunakan untuk keperluan pendidikan, penelitian dan membantu mengkonfirmasikan hasil auskultasi dalam menegakkan diagnosis.

PERANAN HEMODINAMIK UNTUK PRODUKSI BUNYI JANTUNG Bunyi adalah interpretasi subyektif dari sensasi-sensasi yang dihasilkan oleh getaran (vibrasi) yang mencapai alat pendengaran. Darah dari tubuh perifer yang mengalir kembali ke jantung melalui vena kava superior dan vena kava inferior, menyebabkan atrium kanan dilatasi dan terisi. Proses yang sama terjadi simultan pada atrium kiri yang terisi dengan darah asal paru-paru melalui vena pulmonalis. Darah mengalir ke dalam kedua ventrikel melalui katupkatup atrioventrikuler yang terbuka karena kedua ventrikel dalam keadaan diastole. Tekanan secara konstan lebih tinggi dalam atrium daripada ventrikel. Menjelang akhir diastole (dalam fase presistole), atrium berkontraksi mengalirkan darah terakhir ke dalam kedua ventrikel. Sebagian besar pengisian ventrikel terjadi tanpa bantuan sistole atrium. Sekitar 0,2 detik sesudah sistole atrium, ventrikel berkontraksi dan hasilnya berupa penutupan tiba-tiba katup-katupmitral dan trikuspid yang menghasilkan bunyi jantung I. Terjadi suatu periode pendek yang disebut interval isometrik kira-kira 0.04 detik yaitu saat katup-katup atrioventrikuler tertutup tetapi tekanan dalam kedua ventrikel belum cukup tinggi untuk membuka katup-katup semilunaris aorta dan pulmonal. Katup-katup tersebut akan terbuka bila tekanan dalam ventrikel mencapai tingkat tekanan diastolik dalam arteri pulmonalis dan aorta. Pada saat sistole ventrikel berakhir, tekanan dalam ventrikel turun menjadi nol, katupkatup semilunar menutup keras menghasilkan bunyi jantung II dan katupkatup atrioventrikuler terbuka sehingga darah mengalir ke dalam kedua ventrikel dari atrium yang tekanannya telah cukup tinggi. Aliran darah yang cepat terjadi terutama pada awal diastole sebab pada saat itu kedua ventrikel hampir kosong dan terdapat perbedaan tekanan yang paling besar antara atrium dan vehtrikel. Aliran yang cepat juga nampak pada presistole ketika kedua atria berkontraksi aktif. Siklus ini kemudian berulang pada setiap denyutan jantung. Dalam sistem kardiovaskuler, vibrasi disebabkan oleh 2 mekanisme umum: a) percepatan atau perlambatan aliran darah. b) turbulensi yang timbul selama aliran darah yang cepat. Vibrasi atau bunyi oleh percepatan/perlambatan darah digolongkan sebagai bunyi jantung dan vibrasi oleh turbulensi darah dikelompokkan sebagai bising jantung. Sifat-sifat getaran pada sistem kardiovaskuler ditentukan oleh sifat dasar sistem kardiohemik (kombinasi darah dan dinding jantung). Sistem tersebut merupakan komponen primer untuk produksi getaran. Getaran-getaran di transmisi ke semua arah dan terdengar kalau mencapai dinding toraks dengan intensitas yang cukup besar serta frekuensi yang cukup tinggi. BUNYI JANTUNG NORMAL Mekanisme terjadinya bunyi jantung khususnya bunyi jantung I masih diperdebatkan namun semua pihak setuju bahwa ini berhubungan dengan penutupan katup mitral/ katup trikuspid yang terdengar paling baik di apeks. Bunyi jantung I dapat dibagi atas 4 komponen:
1. Vibrasi berfrekuensi rendah dan intensitas kecil. Terjadi pada awal sistole ventrikel; darah mengalir ke arah atrium untuk menutup katup-katup atrioventrikuler. Vibrasi dan gerakan darah ini merupakan komponen I yang terjadi mendahului peninggian tekanan intraventrikuler sebelum katup=katup atrioventrikuler tertutup/teregang. Komponen II dengan frekuensi dan amplitudo tinggi, mulai terdengar bersamaan dengan saat gerakan darah yang menyebabkan katup atrioventrikuler yang tertutup menjadi amat regang sehingga aliran darah kembali ke arah ventrikel Komponen III mulai pada saat kontraksi ventrikel yang menyebabkan peninggian tekanan intraventrikuler menjadi lebih besar daripada tekanan dalam aorta/pulmonalis dan darah bergerak ke

2. 3.

4.

arah katup-katup semilunaris. Oleh karena itu, bagian pertama dari darah yang bergerak ke luar dari ventrikel meregangkan bagian proksimal arteri-arteri tersebut. Pelebaran tiba-tiba segmen proksimal arteri dapat menyebabkan kembalinya darah ke arah ventrikel. Gerakan darah ke belakang dan ke depan di antara pangkal arteri dan ruang-ruang ventrikel ini yang menyebabkan komponen III bunyi jantung I. Frekuensi dan intensitasnya seperti pada komponen II. Komponen IV berupa vibrasi lemah bernada rendah disebabkan oleh turbulensi darah yang mengalir cepat melalui aorta asendens/pulmonalis.

Biasanya hanya komponen II & III yang terdengar, disebut M1 dan Tl . Bunyi jantung II didahului rendah mengiringi perlambatan dan aliran darah yang terbalik dalam aorta dan pulmonalis sebelum penutupan katup-katup semilunaris. Aliran darah yang terbalik terjadi pada saat ventrikel relaksasi yaitu pada saat tekanan dalam ventrikel turun secara drastis. Bagian bunyi jantung II terdengar mulai sejak penutupan dan teregangnya katup-katup semilunaris. Jadi sebenarnya bunyi jantung II disebabkan oleh perlambatan darah akibat proses penutupan katup-katup semilunaris aorta/ pulmonal dan bukan oleh penutupan katupkatup tersebut. Walaupun demikian bunyi jantung II diberi nama A2 dan P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda, bunyi jantung II terdengar pecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi. Bunyi jantung III terjadi pada akhir fase pengisian cepat. Penghentian tiba-tiba fase pengisian cepat menyebabkan seluruh sistem atrioventrikuler bergetar dengan frekuensi sangat rendah sebab ventrikel dalam keadaan relaksasi; terdengar 0,10,2 detik setelah bunyi jantung II. BUNYI JANTUNG ABNORMAL Kerasnya bunyi jantung berbeda-beda sesuai tebal dinding toraks dan diameter anteroposterior dada. Bunyi jantung terdengar paling keras pada penderita kurus dan redup pada orang gemuk. Kadang-kadang bunyi jantung kedengaran sangat lemah, bahkan sering tidak kedengaran. Supaya terdengar lebih baik, diusahakan posisi penderita demikian rupa sehingga jantung lebih dekat ke stetoskop. Misalnya duduk membungkuk ke depan atau tengkurap sambil menopang di atas siku. Pada emfisema, bunyi dan bising jantung amat lemah tetapi dapat didengar jelas di daerah xiphoid. Bunyi jantung I dan II juga melemah pada efusi perikard yang banyak, perikarditis konstriktiva dan miksudem, juga pada banyak penyakit beberapa menit/jam sebelum meninggal. Kelainan bunyi jantung I Atrium berkontraksi 0,160,18 detik sebelum kontraksi ventrikel (interval PR). Pada setiap sistole atrium, katupkatup atrio-ventrikuler terdorong ke dalam ventrikel, kemudian berangsur-angsur kembali ke level yang lebih tinggi. Akhirnya bersamaan dengan kontraksi ventrikel, katup tertutup dengan bunyi yang keras. Bila ventrikel berkontraksi sangat cepat sesudah kontraksi atrium, misalnya pada kasus-kasus dengan PR 0,040,12 detik, maka daun-daun katup masih sangat rendah dan relaksasi. Keadaan ini menghasilkan bunyi keras waktu katup menutup. Sebaliknya bila ventrikel berkontraksi lebih lambat daripada normal sesudah kontraksi atrium (PR 0,220,30 detik), daun-daun katup telah terangkat ke posisi yang lebih tinggi dan hampir menutup orifisium atrioventrikuler. Bunyi yang dihasilkan penutupan katup karena sistole ventrikel pada saat itu akan lemah. Jadi intensitas bunyi jantung I dapat dipakai untuk meramalkan panjangnya interval PR. Kerasnya bunyi jantung I bergantung pada 2 hal: 1) posisi katup atrioventrikuler pada awal sistole ventrikel. 2) cepatnya penutupan katup-katup atrioventrikuler. Bunyi jantung I mengeras misalnya pada stenosis mitral, hipertiroidi, anemi, demam,

takikardi, ketegangan emosi. Jika keadaan ini tidak ada, berarti PR lebih pendek daripada normal. Bunyi jantung I yang mengeras di daerah apeks tanpa takikardi, dapat disebabkan oleh stenosis mitral atau interval PR yang pendek. Bunyi jantung I mengeras pada hipertiroidi akibat penutupan tiba-tiba katup atrioventrikuler yang mengikuti kontraksi ventrikel yang hiperaktif. Keadaan yang sama terjadi pada anemi, emosi, demam dan takikardi. Umumnya bunyi jantung I yang keras di apeks disebabkan stenosis mitral. Konstriksi katup mitral menyebabkan pengisian ventrikel berlangsung lama, sehingga tekanan yang tinggi dalam atrium berlangsung lama. Akibatnya katup terdorong jauh ke dalam ventrikel dalam jangka waktu lama. Selain itu volume darah dalam ventrikel kiri juga kurang pada waktu kontraksi. Keadaan ini mempercepat fase awal sistole dan penutupan katup dengan keras dan tiba-tiba. Pada defek septum atriorum, komponen T1 mengeras akibat stenosis trikuspid relatif. Epinefrin dan atropin dapat juga menyebabkan bunyi jantung I mengeras. Obat-obat ini meninggikan frekuensi dan menyingkatkan sistole. Bunyi jantung I melemah bila pada saat sistole ventrikel, posisi daun katup sudah setengah menutup. Hal ini ditemukan pada PR yang memanjang (first degree heart block). Pada insufisiensi mitral bunyi jantung I melemah karena penutupan katup yang tidak sempurna. Keadaan lain dengan intensitas bunyi jantung I menurun misalnya pada trombosis koroner akut atau pada penderita yang hampir meninggal. Sama halnya dengan bunyi jantung II, bunyi jantung I yang pecah, sering ditemukan sebagai hal yang normal. Nilai diagnostik pecahnya bunyi jantung I tidak terlalu besar, ini didengar baik pada apeks atau sepanjang batas kiri sternum. Derajat pecahnya bunyi jantung I bervariasi. Umumnya, bunyi jantung I yang pecah lebar di apeks mencurigakan adanya bundle branch block terutama yang kanan. Kelainan bunyi jantung II Bunyi jantung II dapat mengeras pada beberapa keadaan normal dan banyak keadaan patologik. Komponen P2 terdengar keras pada dewasa muda sehat. Peningkatan tekanan a. pulmonalis menyebabkan komponen P2 mengeras yang terdengar pada interkostal II kiri. Demikian pula peninggian tekanan dalam aorta akan menyebabkan komponen A2 mengeras yang terdengar di interkostal II kanan. Umumnya peninggian intensitas satu komponen terdapat pada satu daerah yang sesuai saja, tetapi adakalanya terdengar pada dua tempat (aorta dan pulmonal). Dapat pula terdengar keras pada daerah pulmonal padahal asalnya dari aorta. Contoh penyakit hipertensi pulmonal dengan P2 keras ialah AV canal, ASD, VSD, hipertensi pulmonal primer, payah jantung kiri. Komponen A2 mengeras pada koarktasio aorta, insufisiensi aorta reumatika dan stensis aorta kongenital. Komponen P2 melemah pada stenosis pulmonal dan A2 melemah akibat stenosis aorta. Bunyi jantung II terdengar tunggal kalau komponen P2 sangat lemah/tidak terdengar akibat penurunan aliran darah dalam a.pulmonalis, misalnya stenosis pulmonal berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal, atresia trikuspid, trunkus arteriosus. Pecahnya bunyi jantung, salah satu atau keduanya khusus derajat ringan sebenarnya lebir sering terdengar daripada kenyataannya. Pecahnya bunyi

jantung dapat lebar atau sempit, normal atau abnormal. Karena bunyi jantung I berhubungan dengan penutupan katup atrioventrikuler dan bunyi jantung II berhubungan dengan penutupan katup semilunar aorta dan pulmonal maka derajat pecahnya ditentukan antara Dalam praktek bunyi jantung II yang pecah lebih penting daripada bunyi jantung I. Pecahnya bunyi jantung II paling baik dinilai pada daerah pulmonal. Pada kebanyakan individu normal, bunyi jantung II pecah di daerah ini dipengaruhi pernapasan. Pada inspirasi, pecahnya lebih lebar, pada ekspirasi pecahnya lebih sempit atau menghilang. Ini disebabkan oleh pertambahan jumlah darah yang kembali ke jantung kanan pada saat inspirasi. Dengan demikian katup plmonalis lambat tertutup sebab ventrikel kanan perlu waktu lebih lama untuk memompa jumlah darah yang bertambah. Pada ekspirasi terjadi hal yang sebaliknya. Jadi keadaan yang menyebabkan ventrikel kanan tertunda berkontraksi akan menunda penutupan katup pulmonal. Mekanisme ini juga yang mendasari kejadian pada keadaan patologik. Juga ditekankan bahwa komponen P2 lebih banyak bergerak sesuai respirasi daripada komponen A2. Bunyi jantung II pecah pada keadaan patologik misalnya RBBB, defek septum atriorum, stenosis pulmonal, gagal jantung kanan berat, insufisiensi mitral. Pada RBBB aktivasi listrik jantung kanan tertunda sehingga kontraksi ventrikel kanan terlambat, akibatnya katup semilunaris pulmonalis terlambat menutup. Hal ini menyebabkan bunyi jantung II pecah lebar dan karena dipengaruhi oleh inspirasi, pecahnya lebih lebar akibat pengisian ventrikel kanan lebih banyak. Pada defek septum atriorum, isi ventrikel kanan juga bertambah, maka katup pulmonal lambat menutup. Ini menyebabkan bunyi jantung II pecah lebar yang tidak dipengaruhi oleh respirasi, disebut wide fixed split. Pada stenosis pulmonal juga terdapat bunyi jantung II pecah lebar pada daerah pulmonal karena peninggian tekanan dalam ventrikel kanan dan terlambatnya mekanisme penutupan katup pulmonal. Derajat pecahnya bunyi jantung II berkorelasi dengan beratnya stenosis pulmonal. Makin berat stenosis makin lebar pecahnya bunyi jantung II. Bunyi jantung II yang pecah lebar di daerah pulmonal terdapat pula pada gagal jantung kanan berat akibat kontraksi ventrikel kanan lemah. Pada insufisiensi mitral ada kebocoran katup yang inkompeten menyebabkan berkurangnya kekuatan dan singkatnya ejeksi sistolik melalui katup aorta. Pada insufisiensi mitral yang berat, faktor-faktor tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup lebih awal daripada normal dan menghasilkan bunyi jantung pecah lebar. Bunyi jantung II disebut pecah paradoksal bila katup semilunar aorta tertunda tertutup. Pecah paradoksal menjadi lebih lebar pada ekspirasi, keadaan ini dijumpai pada LBBB, PDA, stenosis aorta berat, hipertensi arterial. BUNYI JANTUNG III Bunyi jantung III bersifat redup, dengan pemeriksaan hati-hati dapat terdengar pada awal diastole beberapa saat setelah bunyi jantung H. Bunyi jantung III normal sampai umur 20 tahun, jarang sesudah umur 30 tahun. Bila terdengar pada umur 4060 tahun perlu dicurigai adanya dekompensasi kordis. Belum jelas mengapa bunyi jantung III ditemukan normal pada orang muda dan orang yang lebih tua dengan dekompensasi kordis.

Penyebab bunyi jantung III masih spekulatif. Umumnya dipikirkan hasil getaran ventrikel atau chordae tendinae, atau oleh gerakan naik dari katup atrioventrikuler. Bunyi jantung III mengeras pada inspirasi normal karena pengisian ventrikel yang bertambah, dan meredup pada ekspirasi normal. BUNYI JANTUNG IV Terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh kontraksi atrium sehingga disebut pula bunyi atrium. Bernada sangat rendah dan terdengar jelas pada apeks, dekat xiphoid atau pada suprasternal notch (bunyi jantung IV atrium kid) atau pada batas kiri sternum dan prekordium kanan (bunyi jantung IV atrium kanan). Normal tidak terdengar pada bayi dan anak. Bunyi jantung IV dapat terdengar pada beberapa keadaan patologik misalnya bunyi jantung IV atrium kanan pada dilatasi ventrikel, hiprtrofi ventrikel, fibrosis miokardium dan bunyi jantung atrium kiri pada stenosis pulmonal atau hipertensi pulmonal. IRAMA DERAP (GALLOP RHYTMH) Istilah irama derap digunakan untuk bunyi jantung rangkap tiga yang menyerupai derap lari seekor kuda. Irama derap disebabkan adanya satu atau lebih bunyi ekstra. Penting untuk membedakan apakah bunyi ekstra terjadi pada saat sistole atau diastole. Irama derap protodiastolik terdiri atas bunyi jantung I, II, III. Irama derap presistolik terdiri atas bunyi jantung IV, I, II. Bila terdiri atas bunyi jantung III dan IV disebut irama derap sumasi. Irama derap pada neonatus menunjukkan adanya gagal jantung, juga ditemukan pada miokarditis. OPENING SNAP Ada dua jenis yakni yang dijumpai pada stenosis mitral dan pada stenosis trikuspid. Opening snap katup mitral terjadi akibat pembukaan valvula mitral yang stenotik pada saat pengisian ventrikel di awal diastole. Opening snap katup trikuspid timbul karena pembukaan katup trikuspid yang stenotik pada awal diastole ventrikel. Yang lebih bernilai untuk diagnostik ialah opening snap katup mitral. Opening snap tidak terdapat pada anak, hanya pada orang dewasa. KLIK Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Klik ejeksi sistole dini terdengar segera sesudah bunyi jantung I. Nadanya lebih tinggi daripada bunyi jantung I. Klik ejeksi disebabkan oleh dilatasi aorta dan a.pulmonal secara tiba-tiba. Klik ejeksi sistolik pulmonal yang terdengar pada bagian bawah jantung terdapat pada hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal, dilatasi a.pulmonal sedangkan ejeksi sistolik aorta yang terdengar pada semua permukaan jantung ditemukan pada koarktatio aorta, stenosis aorta, insufisiensi aorta dan hipertensi sistemik. Dapat didengar pada batas kiri sternum. Klik middiastolik dijumpai pada prolapsus katup mitral.

DAFTAR PUSTAKA
1. A.P. Sylvia, RN, PhD, M.W. Lorraine. 2002. Pathophysiologi : Clinical Concepts Of Disiase Processes. Jakarta : Kedokteran ECG. 2. Bates, B.A. 2005. Guide to Physical examination and History Taking The Cardiovascular system9th ed. Philadelphian: Lippincott Co. 3. Berne, R. M. Cardiovascular Physiology. 6th ed. St. Louis: C. V. Mosby, 1992 Brown, M. S. and J. Goldstein. How LDL Receptors influence Cholesterol and Atherosclerosis. Scientific American (November 1984). Honig, C.R. Modem Cardiovascular Physiology. 2d ed. Boston: little, Brown, 1988. 4. Laurale, Sherwood.2001. Edisi 2 fisiologi Manusia Dari Sel ke system. Buku Kedokteran EGC: Jakarta. 5. Little, R. C. Physiology of the Heart and Circulation. 4th ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1989. 6. Sayfudin. 2009. Anatomi Tubuh Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.