MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n.

01-2004 ISSN 1678-8265

BEATRIZ PELANDR GRAVENA

MASSAGEM DE DRENAGEM LINFTICA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE EM MULHERES JOVENS

CASCAVEL 2004

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BEATRIZ PELANDR GRAVENA

MASSAGEM DE DRENAGEM LINFTICA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE EM MULHERES JOVENS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Estadual do Oeste do Paran - Campus Cascavel, como pr-requisito para obteno do Ttulo de graduada em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Ms. Cristina Diamante

CASCAVEL 2004

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TERMO DE APROVAO

BEATRIZ PELANDR GRAVENA

MASSAGEM DE DRENAGEM LINFTICA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE EM MULHERES JOVENS

Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para obteno do titulo graduada em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

............................................................................................ Orientador Prof . Ms. Cristina Diamante Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

............................................................................................ Prof . Juliana Cristina Frare Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

............................................................................................ Prof . Luciane Rosa Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

Cascavel, 10 de fevereiro de 2004.

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DEDICATRIA

Dedico este trabalho minha me, por todo amor, incentivo e esforos realizados para que eu alcance todas as minhas metas, e por estar ao meu lado em todos os caminhos da minha vida.

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AGRADECIMENTOS

A concluso de um curso de graduao apenas um passo no desenvolvimento pessoal e criativo. Aumentar a nossa criatividade significa abrir novas oportunidades o que fundamental para enfrentar os desafios de nosso tempo. Um tempo em que a nica constante a "mudana". Agradeo em primeiro lugar a Deus, pelas oportunidades em minha vida e, por me dar foras para superar todos os obstculos que encontro nos caminhos que escolho. Aos meus pais pelo apoio, incentivo e esforos realizados para que eu alcance meus objetivos e persista na busca pelos meus ideais. A todos os meus familiares que de alguma forma auxiliam na minha formao. Ao meu namorado, que dividiu comigo cada etapa desta realizao, pelo seu apoio, carinho, compreenso e pacincia nas fases mais difceis e tambm pela contribuio direta, com dedicao, na concretizao deste trabalho. todos os meus amigos e colegas da faculdade, pela amizade e companheirismo. A minha orientadora pela ajuda com seu conhecimento, pacincia e dedicao na realizao deste trabalho. A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas importantes da minha formao. A todos aqueles que, embora no mencionados aqui, contriburam de maneira direta ou indireta para a concretizao deste projeto, muito obrigada.

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RESUMO

O fibro edema gelide (FEG), distrbio que acomete a grande maioria da populao feminina, pode atingir estgios incapacitantes, uma vez que a paciente pode apresentar quadro de algia, dificultando assim a realizao de suas atividades dirias e at o seu convvio social. Com este enfoque, o objetivo deste trabalho estudar os efeitos da drenagem linftica manual no tratamento do FEG nos seus trs a quatro estgios, sendo que foi delimitado neste trabalho at o terceiro estgio, e auxiliar os profissionais da rea na escolha ou no desta modalidade visando a melhora das disfunes que a patologia acarreta. Foram estudadas trs pacientes, cada uma delas acometida por um dos trs estgios do fibro edema, foi aplicado uma avaliao fisioteraputica especfica, sendo tambm aplicado um protocolo de drenagem linftica manual, durante dois meses, com uma mdia de trs atendimentos semanais, de trinta minutos cada sesso. Pde ser observado que na paciente com estgio 1 do FEG foi possvel reduzir as medidas de perimetria, bem como as alteraes da pele significativamente. Na paciente com grau 2 os resultados obtidos foram moderados e, na de grau 3 no foram obtidos resultados satisfatrios. Assim, conclui-se que, atravs de um programa de drenagem adequado e precoce possvel reduzir as decorrncias da patologia e melhorar o aspecto da pele. J em estgios mais avanados, a drenagem mostrou-se eficaz no efeito da analgesia, mas no mostrou resultados satisfatrios nas medidas de perimetria e no aspecto e mobilidade da pele, podendo, ento, ser escolhida como tcnica coadjuvante no incio do tratamento, visando analgesia. Palavras chave: Fibro edema gelide; drenagem linftica; mulheres.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Lypodystrophy (LPD) acomete the great majority of the female population, can reach incapacitantes periods of training, a time the patient can present algia, thus making it difficult the accomplishment of its daily activities and until its social conviviality. OBJECTIVE: The objective of this study is estimate the effect of manual lymphatic draining in the treatment of the LPD in its three four periods of training and to assist the professionals of the area in the choice or of this modality not being aimed at the improvement of the disfunctions that the pathology causes. METHODS: Three patients had been studied, each one of them attack for one of the three periods of training of fibro edema, were applied a specific physiotherapy evaluation, being also applied a protocol of manual lymphatic draining, during two months with a average of three weekly sessions of thirty minutes each. RESULTS: It could be observed in patient with period of training 1 (brando) of the FEG he was possible to reduce the measures of perimetria, as well as the alterations of the skin. In the patient with degree the 2 moderate gotten results had been e, in the one of degree 3 (serious) had not been gotten resulted satisfactory. CONCLUSION: Thus, one concludes that, through a program of adequate and precocious draining it is possible to reduce the results of the pathology and to improve the aspect of the skin. Already in more advanced periods of training, the draining revealed efficient in the effect of the analgesia, but it did not show resulted satisfactory in the measures of perimetria and the aspect and mobility of the skin, being able, then, to be chosen as assistant technique in the beginning of the treatment, aiming at analgesia. Key words: Lypodystrophy; lymphatic draining; women.

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SUMRIO

AGRADECIMENTOS ............................................................................................................IV RESUMO..................................................................................................................................V ABSTRACT ............................................................................................................................VI LISTA DE FIGURAS ...........................................................................................................VIII LISTA DE TABELAS ............................................................................................................IX 1 INTRODUO......................................................................................................................1 2 REVISO BIBLIOGRFICA..............................................................................................4 2.1 TECIDO EPITELIAL..........................................................................................................4 2.2 TECIDO CONJUNTIV O ...................................................................................................4 2.3 PELE ...................................................................................................................................5 2.3.1 EPIDERME .....................................................................................................................7 2.3.2 DERME ............................................................................................................................7 2.3.3 HIPODERME ..................................................................................................................9 2.3 MICROCIRCULAO DA PELE....................................................................................9 2.4 FIBRO EDEMA GELIDE ............................................................................................ 10 2.4.1 HISTOLOGICAMENTE .............................................................................................. 11 2.4.2 ETIOPATOLOGICAMENTE ...................................................................................... 11 2.4.3 CLINICAMENTE.......................................................................................................... 12 2.5 ASPECTOS HISTOPATOLGICOS .......................................................................... 12 2.6 ETIOPATOGENIA DO FIBRO EDEMA GELIDE ................................................... 16 2.6.1 FATORES PREDIS PONENTES .............................................................................. 17 2.6.2 FATORES DETERMINANTES ................................................................................. 17 2.6.3 FATORES CONDIC IONANTES ............................................................................... 18 2.7 CLNICA E DIAGNSE DO FEG ................................................................................ 20 2.8 SINAIS E SINTOMAS AO EXAME FSICO ............................................................... 21 2.9 LOCALIZAES ............................................................................................................ 22 2.10 FORMAS CLNICAS.................................................................................................... 23 2.11 GRAUS DO FIBRO EDEMA GELIDE.................................................................... 24 2.12 ABORDAGENS TERAPUTICAS ............................................................................ 25 2.13 SISTEMA LINFTICO................................................................................................. 26 2.14 FISIOLOGIA LINFTICA ............................................................................................ 27 2.14.1 OS LINFTICOS DO MEMBRO INFERIOR ........................................................ 28 2.14.2 OS GNGLIOS L INFTICOS DO MEMBRO INFERIOR .................................. 30 2.15 DRENAGEM LINFTICA MANUAL .......................................................................... 30 3 METODOLOGIA ................................................................................................................ 35 4 RESULTADOS .................................................................................................................. 37 5 DISCUSSO...................................................................................................................... 43 6 CONCLUSO.................................................................................................................... 46 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 47

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LISTA DE FIGURAS

Figura 01. Figura 02. Figura 03 e 04. Figura 05 e 06. Figura 07 e 08.

Drenagem Linftica do membro Inferior vista anterior.............. Drenagem Linftica do membro Inferior vista posterior............ Paciente A: Comparativo quanto ao aspecto da pele.................. Paciente B: Comparativo quanto ao aspecto da pele.................. Paciente C: Comparativo quanto ao aspecto da pele.................

32 32 40 41 42

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01. Tabela 02. Tabela 03.

Relao da idade e estgio do fibro edema gelide....................... 37 Evoluo das medidas de perimetria.............................................. 37 Evoluo dos testes especiais........................................................ 38

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1 INTRODUO

O fibro edema gelide (FEG) apresenta a seus pesquisadores problemas patognicos complexos e dvidas quanto sua etiologia. Estudando o problema sob diversos aspectos, inmeras teorias foram criadas, de acordo com diversos autores. No se pode falar em causa, visto que so uma srie de alteraes estruturais na derme, microcirculao e nos adipcitos, no sendo possvel isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distrbio. De maneira geral pode-se dizer que trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo, com alteraes vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que d origem ao aspecto macroscpico . Do ponto de vista esttico, o fibro edema gelide desagradvel aos olhos, alm disso, ocasiona problemas lgicos, diminuio das atividades funcionais, evolui para estgios avanados e provoca srias complicaes, podendo levar at a quase total imobilidade dos membros inferiores, dores intensas e problemas emocionais. Acontece uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo, no inflamatria que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva. como se o organismo comeasse a se defender das alteraes que os adipcitos esto sofrendo, entre elas: aumento de peso, compresso de vasos, necessidade de

sustentao. Inicia-se quando ocorre o aumento na clula de gordura, o adipcito, devido ao aumento de lquido dentro dele, seu pH muda e comeam as alteraes nas trocas metablicas dentro do adipcito que encontra seu ncleo comprimido. A luz dos vasos aumentam e o adipcito comprime as clulas nervosas, o que

2 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 justificaria a dor palpao. Com esse aumento de tamanho ocorre a distenso do tecido conjuntivo e com isso a perda da elasticidade. Dessa maneira, o organismo ir responder a essas alteraes formando tramas de colgeno que iro tentar encapsular todo o extravasamento do adipcito, dando sustentao e abrindo assim passagem para o sangue e descomprimindo as clulas nervosas. Forma-se, dessa maneira, o aspecto casca de laranja, os ndulos, que so uma resposta do organismo ao aumento de tamanho do adipcito. Se estes ndulos evoluem, formam o aspecto casca de nozes, com aumento do nmero de tramas de colgeno. Dessa forma, a pele perde a sua forma primitiva, aparecendo distrbios funcionais, que complicam a patologia. No decorrer do FEG, podem acontecer distrbios circulatrios, h congesto nos vasos linfticos, veias e capilares, ocasiona problemas lgicos, diminuio das atividades funcionais, evolui para estgios avanados e provoca srias

complicaes, podendo levar at a perda de mobilidade dos membros inferiores, dores intensas e problemas emocionais. Assim o fibro edema gelide permanecendo sem tratamento torna-se cada vez mais complicado: o que no incio era apenas uma alterao indolor e passageira das clulas da pele, desenvolve-se com o passar dos anos para uma doena crnica, dolorosa. Conhecida a fisiopatologia do fibro edema gelide, entende-se que a massagem de drenagem linftica pode trazer benefcios frente ao quadro de estase sangnea e linftica, pois promove analgesia, incremento na circulao sangnea e linftica, e aumento da maleabilidade tecidual. Este trabalho justifica-se pela grande quantidade de queixas da maioria da populao feminina, que acarreta uma srie de complicaes, incluindo quadro de

3 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 dor, incapacidade de realizar suas atividades de vida diria e dificuldades de convvio social. Assim, o objetivo deste trabalho estudar os efeitos da drenagem linftica manual no tratamento do fibro edema gelide e auxiliar os profissionais da rea na escolha ou no desta modalidade, visando a melhora das disfunes que a patologia acarreta.

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2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 TECIDO EPITELIAL

O tecido epitelial pode ser classificado em duas categorias: membrana de revestimento; glandular. Sua principal funo proteger as estruturas internas subjacentes do organismo formando uma verdadeira barreira protetora. Tambm reveste as cavidades naturais como: boca, as fossas nasais e o canal auditivo. O epitlio composto unicamente por clulas justapostas. Para que estas clulas formem uma membrana contnua, suas camadas superficiais so unidas por junes celulares. Este tecido tem como funes principais: revestimento, absoro, secreo e sensorial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.2 TECIDO CONJUNTIVO

Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentarem diversos tipos de clulas, separadas por abundante material intercelular e pela substncia

fundamental amorfa. Banhando as clulas, h a existncia de uma pequena quantidade de fludo, o lquido intersticial (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

5 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 CIPORKIN e PASCHOAL (1992) afirmam que o tecido conjuntivo formado por cinco elementos: clulas, formaes fibrilares, substncia fundamental, vasos sangneos, linfticos e nervos; sendo as trs ltimas estruturas de estreita relao. De acordo com CAMPOS (1992) as clulas so divididas em 2 categorias: clulas fixas e clulas mveis. As Fibras podem ser do tipo: colgenas, protena mais abundante do corpo humano, sendo que a do tipo I a mais comum na pele, possuem pouca elasticidade; elsticas, so fibras que cedem a traes mnimas e retornam a posio original aps o trmino da fora de trao e reticulares. no tecido conjuntivo subcutneo que se iniciam as alteraes que favorecero o surgimento do FEG. So diversas as funes do tecido conjuntivo, tais como: sustentao, preenchimento, defesa e nutrio. Este faz parte da formao dos tendes, dos ligamentos, dos tecidos sseos e do cartilaginoso. So as diversas variaes do tecido conjuntivo. O papel de nutrio decorre de sua ntima relao com os vasos sangneos, onde atravs de difuso os nutrientes so levados at as camadas superficiais do epitlio (JUNQUEIRA e CARNEIRO,1995).

2.3 PELE

De acordo com JUNQUEIRA e CARNEIRO (1995), a pele um dos maiores rgos em se tratando de superfcie e peso, podendo atingir 16% do peso corporal sendo dividida por camadas especficas. A pele origina-se de dois folhetos embrionrio, o ectodrmico e o mesodrmico. Do ectoderma derivam as estruturas

6 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 epiteliais: epiderme, plos, glndulas e unhas. Do ectoderma derivam a derme e a hipoderme (AZULAY, 1999). Dessa maneira, a pele constituda basicamente de trs camadas: a. a epiderme, camada superficial; b. derme; c. hipoderme, camada mais profunda. Segundo GUIRRO (2002), a pele possui diversas funes tais como: proteo contra agentes fsicos, qumicos e biolgicos do ambiente (relativamente impermevel); termorregulao; excreo; sensibilidade ttil; produo de vitamina D. Para BRUHNS et al (1994) a pele o maior aparelho do corpo humano se for considerado que ela tem tambm como funo promover a respirao corporal, no absorvendo grandes quantidades de O2 como os pulmes, mas eliminando constantemente clulas envelhecidas, suor e gases txicos. Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) a aparncia da pele depende de uma grande quantidade de fatores, entre eles: idade, sexo, clima, alimentao e do estado de sade do indivduo.

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.3.1 EPIDERME

A epiderme dividida em 5 camadas, da mais profunda para a mais exterior so elas: basal, espinhosa, granulosa, lcida e crnea (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995). Segundo DNGELO e FATTINI (1987), na epiderme, as diferentes camadas que a constitui mostram as fases pelas quais passam as clulas que vo sendo substitudas continuamente: nas camadas superficiais elas morrem e se convertem em escamas de queratina.

2.3.2 DERME

uma espessa camada de tecido conjuntivo, com estruturas prprias, que fica abaixo da epiderme e acima da hipoderme (AZULAY, 1999). A derme rica em fibras colgenas e elsticas que conferem pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a trao. A derme ricamente irrigada, com extensas redes capilares, vasos linfticos e nervos (DNGELO e FATTINI, 1987). Segundo AZULAY (1999) a derme pode ser dividida em trs camadas distintas: camada papilar, mais superficial, delgada e menos vascularizada, onde predominam as clulas e os feixes de colgeno (mais finos e dispostos em sentido vertical); camada reticular, mais profunda, mais espessa e vascularizada, constituda de feixes de colgeno mais grossos e dispostos no sentido horizontal;

8 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 camada adventicial, que se dispe em torno dos folculos pilosebceos, glndulas e vasos, e constituda de feixes finos de colgenos, como na derme papilar. Para GUIRRO e GUIRRO (2002), as principais camadas so papilar, mais superficial, e a reticular, mais profunda. Ambas as camadas contm muitas fibras elsticas, responsveis em parte, pela elasticidade da pele. As fibras colgenas representam 70% da derme, as fibras elsticas esto misturadas com as colgenas e apresentam alto grau de distensibilidade, enquanto que as colgenas so fibras mais resistentes. As principais clulas da pele so as clulas mesenquinais, os fibroblastos, os histicitos e mastcitos. Os fibroblastos so clulas responsveis pela sntese das fibras colgenas, elsticas e reticulares. Os histicitos so clulas fagocitrias que participam do processo de defesa da pele (GUIRRO, 2002). De acordo com CAMPOS (1992) o tecido com FEG encontra-se com aumento em nmero e volume de clulas adiposas; lipoedema e dissociao de lbulos adiposos; espessamento e proliferao das fibras colgenas interadipocitrias e interlobulares que provocam um engurgitamento tecidual; vasos linfticos e capilares ectsicos; rede de esclerose fibrilar; lipodistrofia e liponecrose; rompimento das fibras elsticas; tecido mal oxigenado, desorganizado e sem elasticidade, resultante do mal funcionamento circulatrio e das consecutivas transformaes do conjuntivo.

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.3.3 HIPODERME

Conhecida tambm como tela subcutnea, a camada mais profunda da pele, situada abaixo e em continuidade com a derme, responsvel por oferecer suporte e unio aos rgos subjacentes e permitir o deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apia. A hipoderme uma camada rica em tecido adiposo, que representa reserva energtica, protege o organismo contra choques e atua ainda como isolante trmico, entretanto, a quantidade de tecido adiposo varia nas diferentes partes do corpo (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995).

2.3 MICROCIRCULAO DA PELE

Existem dois plexos arteriais que suprem a pele: um que se situa no limite entre a derme e a hipoderme e outro entre as camadas papilar e reticular. Deste ltimo plexo partem finos ramos para as papilas drmicas. Distinguem-se trs plexos venosos na pele, dois na posio descrita para as artrias e um na regio da derme. O sistema de vasos linfticos inicia-se nas papilas drmicas e converge para um plexo entre as camadas papilar e reticular (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para CAMPOS (1992) no tecido com fibro edema gelide a circulao se encontra comprometida devido as progressivas transformaes ocorridas no tecido conjuntivo.

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2.4 FIBRO EDEMA GELIDE

HERMITTE (1988) cita em seu artigo vrios autores, dentre eles o estudo de Balfur que em 1816 j havia descrito as formaes nodulares cutneas, Derum, que descreveu em 1892 uma sndrome adiposidade dolorosa que seguramente tratavase de celulite e, por ltimo, Wetterwald que, ainda em 1908, relacionou alteraes ginecolgicas com a formao da pele em casca de laranja . Alguns outros termos so utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome s alteraes ginide, histomorfolgicas paniculopatia encontradas: lipodistrofia

localizada,

hidrolipodistrofia

edemato-fibroesclertica e

paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginide. No entanto, a denominao fibro edema gelide tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro, pois retrata de forma abrangente os achados histopatolgicos descritos por diversos autores (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Snches e colaboradores (1994) definem a celulite como uma dermatose de coxas e ndegas, antiesttica, que afeta a epiderme, a derme e a hipoderme, com mecanismos patgenicos iguais (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992). Diversos autores observaram que os tecidos cutneo e adiposo so afetados em graus diversos, portanto comprovadamente ocorre nesta disfuno uma srie de alteraes estruturais na derme, na microcirculao e nos adipcitos. Essas modificaes no so apenas morfolgicas, mas tambm histoqumicas, bioqumicas e ultra-estruturais (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Vrias hipteses foram propostas na tentativa de criar um modelo bsico da disfuno, onde todas alteraes estruturais concernentes ao FEG venham a se

11 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 amoldar; entretanto, at o momento, nenhuma foi aceita como definitiva. Sem dvida trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo, com alteraes vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inesttico aspecto macroscpico. O fibro edema gelide, alm de ser desagradvel aos olhos, do ponto de vista esttico acarreta problemas lgicos nas zonas acometidas e diminuio das atividades funcionais. uma afeco que provoca srias complicaes, podendo at a quase total imobilidade dos membros inferiores, alm de dores intensas e problemas emocionais (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.4.1 HISTOLOGICAMENTE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatria, seguida de polimerizao da substncia fundamental que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva. CIPORKIN e PASCHOAL (1992) consideram o FEG como um processo distrfico autnomo do tecido conjuntivo adiposo da regio dermo-hipodrmica.

2.4.2 ETIOPATOLOGICAMENTE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), trata-se de um processo reativo da substncia fundamental resultante a uma alterao do meio interno, favorecido por causas locais e gerais, em virtude do qual as glicosaminoglicanas que a integram sofrem um processo de gelificao.

12 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 A sntese de macromolculas da matriz extracelular de responsabilidade dos fibroblastos. Acredita-se que uma alterao do fibroblasto causada por diversos fatores faz com que as glicosaminoglicanas sofram alteraes estruturais, elevando seu poder hidroflico e a presso osmtica intersticial. H ento uma reteno hdrica com conseqente aumento da viscosidade, dificultando os intercmbios celulares, por compresso de vasos, e todas as implicaes decorrentes dessa alterao da matriz (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para CIPORKIN e PASCHOAL (1992), o fibro edema gelide possui uma etiologia multifatorial, porm interligada, onde os fatores atuam em cima de condies genticas favorveis, que somados a vrios outros fatores endgenos e exgenos, tanto gerais quanto locais, desencadeiam uma reao, em cascata lenta e progressiva que recai sobre a regio do tecido dermo-subdrmico.

2.4.3 CLINICAMENTE

Trata-se de um espessamento no inflamatrio das capas subdrmicas, s vezes doloroso que se manifesta em forma de ndulos ou placas de variada extenso e localizao. Por essa razo denomina-se esse processo de fibro edema gelide (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.5 ASPECTOS HISTOPATOLGICOS

ALQUIER e PAVIOT, em 1920, definiram o fibro edema gelide como uma distrofia celular complexa, no inflamatria do tecido mesenquimatoso,

13 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 acompanhada de uma alterao do metabolismo hdrico, ocasionando uma saturao do tecido conjuntivo pelos lquidos intersticiais. Essa reao seria uma resposta elementar do tecido conjuntivo a toda agresso, fosse traumtica, txica, infecciosa ou endcrina (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para BINAZZI e CICIOLINI (1977), os aspectos clnicos e morfolgicos evolutivos do quadro sugerem a associao do FEG com insuficincia venosa crnica no nvel de membros inferiores: pela presena de telangectasias, microhemorragias e sintomas de parestesias, cimbras, sensao de peso, dor palpao local e diminuio da temperatura tecidual nos locais afetados, detectados por exames termogrfico e infravermelho. De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) alteraes microcirculatrias so citadas freqentemente nos estudos de vrios autores, dentre as hipteses sobre a base fisiopatolgica do fibro edema gelide. A anlise do lquido intersticial na presena do FEG revela uma taxa de concentrao protica superior normal. Outro fator notadamente alterado a presso intersticial, que se mostra elevada diante do quadro. As alteraes microcirculatrias podem ser desencadeadas por uma insuficincia de esfncteres pr-capilares, cuja funo reguladora do fluxo sangneo encontra-se modificada nas reas afetadas pela molstia. A anlise histopatolgica de cem casos de fibro edema gelide detectou alteraes nos extratos cutneos: epiderme (hiperceratose e acantose), derme (edema papilar, feixes de fibras colgenas adelgaadas) e tela subcutnea (mucoidose edematosa dos lbulos adiposos, aliados hipertrofia adipocitria). Baseados em descobertas como o espessamento da membrana basal dos capilares

14 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 e vnulas dermo-hipodrmicas em 95% dos casos, semelhante microangiopatia diabtica, que os autores questionam a alterao metablica dos glicdios como fator predisponente do quadro (GUIRRO e GUIRRO, 2002). De acordo com CAMPOS (1992) o tecido com FEG encontra-se com aumento do nmero e volume de clulas adiposas. Para GUIRRO e GUIRRO (2002) o tecido encontra-se espesso e com proliferao das fibras de colgeno interadipocitrias e interlobulares que provocam ingurgitamento dos tecidos, a circulao de drenagem sensivelmente reduzida, e os fibroblastos so encarcerados. As fibras elsticas tornam-se frgeis e rompem-se. As fibras esclerosadas realizam um tipo de rede em forma de fora, que comprime os vasos e nervos. Este quadro gera uma aparncia nodulosa na epiderme. Para WINTER (2003), os ndulos nada mais so do que uma resposta do organismo ao aumento de tamanho do adipcito e, se estes ndulos evoluem, formam o aspecto casca de nozes, com aumento do nmero de tramas de colgeno. Dessa forma, a pele perde a sua forma primitiva, aparecendo distrbios funcionais que complicam a patologia. De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002), a dor ao contato em fases avanadas explicada pelo aumento da compresso nos nervos. O tecido com FEG mal-oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, que resultado de um mal funcionamento do sistema circulatrio e das transformaes do tecido conjuntivo. Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o fibro edema gelide subdividido em quatro fases: a. uma fase breve, no percebida pelos pacientes. Fase puramente circulatria e de estase linftica. H uma hipertrofia das clulas adiposas

15 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 devido ao acmulo de lipdeos. Ocorre uma diminuio na drenagem do lquido intercelular, ocasionando o inundamento do tecido. Esta a fase congestiva simples. A continuidade desta congesto implica uma compresso dos vasos mais importantes, que tornam-se incapazes de desempenhar a sua funo normal e so obrigados a dilatar-se perante a dificuldade. A dilatao e a distenso das paredes da rede venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do lquido seroso, aumentando assim a presso, a congesto e os fenmenos de bloqueio. Entra-se num crculo vicioso que evolui para a cronicidade da patologia; b. Considerada a fase exsudativa. O lquido seroso lanado no tecido conjuntivo contm todos os resduos das diferentes clulas das regies vizinhas. Estes resduos desempenham o papel de um corpo estranho no organismo e provocam reaes de defesa no tecido ocasionando o espessamento dos septos interlobulares, proliferao das fibras colgenas, fazendo com que o tecido adquira uma consistncia gelatinosa, cada vez mais densa. o processo de floculao e de precipitao de substncia amorfa do tecido conjuntivo; c. Considerada a fase nodular. A densificao do meio conjuntivo irrita as fibras do tecido, que dissociam-se em fibrilas, provocando uma leso acelerada. As fibrilas se agregam em fibras colgenas e se distribuem em arranjos capsulares em torno de grupos de adipcitos, formando os microndulos. Origina-se um verdadeiro tecido adiposo, de malhas muito cerradas, muito densas, comprimindo todos os elementos do tecido conjuntivo, artrias, veias e nervos;

16 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 d. Com a continuidade do processo ocorre um espessamento do tecido conjuntivo interadipocitrio. O tecido adiposo torna-se mais cerrado, endurece continuamente e com o tempo ocorre esclerose das traves conjuntivas e formao de macrondulos, pela confluncia de muitos microndulos. De acordo com SALGADO (2002) forma-se um tecido duro, firme, estanque, aprisionado nas suas malhas, sem qualquer chance de libertao, ou seja, irreversvel. Com o tecido muito denso produzida uma irritao contnua nas terminaes nervosas resultando em dores palpao.

2.6 ETIOPATOGENIA DO FIBRO EDEMA GELIDE

Para ROSSI e VERGNANINI (2000) e QUERLEUX et al (2002) o fibro edema gelide um tpico extremamente controvrsio, pois envolve uma srie de fatores relacionados com sua etiopatogenia e, de acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) no possvel isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distrbio. CIPORKIN e PASCHOAL (1992) propem um enfoque global quanto a etiologia do fibro edema gelide e, segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) pode-se traar uma etiologia para o FEG subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo.

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.6.1 FATORES PREDISPONENTES

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a. Genticos: para CIPORKIN e PASCHOAL (1992) a herana gentica est presente nas diferentes formas de obesidade e nas de celulite e que esta caracterstica herdada determinaria a estrutura corporal do tecido adiposo. Os autores tambm associam os fatores tnicos com as caractersticas hereditrias; b. Sexo: as mulheres so preferencialmente atingidas pelo FEG devido ao fato de terem duas vezes mais clulas adiposas que o homem (CAMPOS,1992); c. Idade: de acordo com CAMPOS (1992) quanto mais avanada a idade maior poder ser o agravamento das condies do fibro edema gelide; d. Desequilbrios hormonais.

2.6.2 FATORES DETERMINANTES

a. Estresse: segundo CAMPOS (1992) qualquer forma de stress provoca uma alterao glandular que leva a reteno hdrica, facilitando o processo infiltrativo; b. Fumo: provoca vasoconstrio dos vasos diminuindo a circulao e facilitando o processo do distrbio (CAMPOS, 1992); c. Sedentarismo: de acordo com CAMPOS (1992) a falta de exerccio fsico diminui a capacidade circulatria, diminuindo a drenagem e a oxidao de toxinas;

18 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 d. Desequilbrios glandulares e metablicos: para CAMPOS (1992) diabetes, hipotireoidismo e altas dosagens de cortisona determinam o surgimento do FEG; e. GUIRRO e GUIRRO (2002) acrescentam os maus hbitos alimentares e disfuno heptica como forma facilitadora ou de agravamento para as infiltraes teciduais.

2.6.3 FATORES CONDICIONANTES

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) os fatores citados anteriormente do origem a alteraes hemodinmicas locais que podem: a. aumentar a presso capilar; b. dificultar a reabsoro linftica promovendo a transudao da linfa nos espaos intersticiais.

Estes fatores provocam alteraes no tecido conjuntivo, fazendo com que ele retenha mais gua, ocasionando um trnsito de lquidos na regio e promovendo a facilitao da deposio de gordura no local. importante analisar as diversas teorias quanto a origem do fibro edema gelide para, ento, perceber a evoluo que se deu nas pesquisas dessa rea. CAMPOS (1992), CIPORKIN e PASCHOAL (1992) e GUIRRO (2002) consideram 6 teorias: Teoria Alrgica: LAGZE (1929) reconheceu trs estados no processo: presena de soro no espao intersticial, fibrose e retrao esclertica e afirmou a hiptese alrgica do FEG.

19 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Teoria Txica: LAROCHE e MEURS BLATTER (1941) diferenciaram adiposidade localizada e fibro edema gelide e sugeriram uma etiologia heptica; Teoria Circulatria : MERLEN (1958) e outros referem que o FEG possui uma etiologia hemodinmica de natureza alrgica. Foi observado alteraes esclerticas nas formaes endoarteriais, o que explicaria as anormalidades circulatrias, o transudato capilar e a esclerose da malha fibrilar pericapilar; Teoria Metablica: DUVAL (1954) invoca uma perturbao nutritiva histolgica de natureza metablica e de carter distrfico. Esse desvio metablico levaria a uma diminuio do anabolismo protico e aumento do anabolismo lipdico; Teoria Bioqumica: Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) , quaisquer que sejam as causas, o fibro edema gelide resulta, em ltima instncia, de um perturbao da fisiologia molecular no ntimo da matriz intercelular conjuntiva, e, muito especialmente, de uma polimerizao dos mucopolissacardeos; Teoria Hormonal: O FEG foi, de incio, considerada como resultante de uma deficincia glandular (RICOUX, 1936 e PARTURIER, 1943) e , depois,

atribuda a um estado de hiperfuno hormonal (KERMORGANT, 1978), porm nenhuma prova apoiava tais afirmaes e as hipteses no resistiram ao exame clnico.

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2.7 CLNICA E DIAGNSE DO FEG

Uma das funes exercidas pelo tecido conjuntivo a de ligao entre os planos musculares e o revestimento cutneo. As transformaes sofridas por este tecido, principalmente o aumento da sua densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos, diminuindo, dessa maneira, sua mobilidade. Essas alteraes nem sempre acontecem por igual, de forma que a pele apresentar um aspecto acolchoado, o pregueamento cutneo, um espessamento aparente, irregular, que demonstra uma sucesso de salincias e depresses, que correspondem ao edema intercelular, hipertrofia e hiperplasia adipocitria, alm da fibro-esclerose (GUIRRO e GUIRRO, 2002) H quatro evidncias clnicas encontradas na palpao do fibro edema gelide, classicamente conhecidas como ttrade de Ricoux, so elas: Aumento da espessura do tecido celular subcutneo; Maior consistncia tecidual; Maior sensibilidade dor; Diminuio da mobilidade por aderncia aos planos mais profundos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Quando h repercusso a nvel circulatrio perifrico, o paciente apresenta sintomas gerais como fadiga, astenia, sensao de peso nas pernas, tenso e s vezes dores espontneas difusas que aumentam de intensidade com o repouso, podendo chegar a cibras noturnas (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992).

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2.8 SINAIS E SINTOMAS AO EXAME FSICO

De acordo com GUIRRO e GUIURRO (2002) os sinais patolgicos da celulite so facilmente verificveis por testes simples e seguros. Em certos estgios no necessrio teste algum, pois o simples olhar permite identificar a infiltrao celultica. CAMPOS (1992) e GUIRRO e GUIRRO (2002) defendem que deve-se abordar o paciente de modo global, comeando pela anamnese, que dever ser completa. Alm da anamnese que de fundamental importncia realiza-se a inspeo e a palpao, juntamente com a anotao dos sintomas clnicos, o exame do peso e altura, da postura, da fora muscular abdmino-lombar, segmentar e pelvitrocanteriana e da perimetria dos membros inferiores e abdome. a. No exame fsico importante a realizao da inspeo e palpao. b. Inspeo: Deve ser feita com a paciente na posio ortosttica. Encontra-se uma superfcie irregular, ondulada, pele acolchoada com depresses alternadas com protuberncias. As seguintes caractersticas podem ser observadas durante a palpao: "Pele em casca de laranja", aspecto acetinado, estrias, equimoses e microvarises (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992). Alm das alteraes de relevo inspecionam-se alteraes associadas, como: colorao tecidual, varizes, equimoses, estrias, tonicidade muscular, dor palpao (GUIRRO e GUIRRO, 2002). c. Palpao: A palpao deve ser feita por pinamento, palpao profunda, presso deslizante ou palpao deslizante com movimentos de rolamento (CIPORKIN e PASCHOAL, 1992). De acordo com os autores so encontrados os quatro sinais clssicos da ttrade de Ricoux. GUIRRO e GUIRRO (2002)

22 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 acrescentam que podem ser encontrados numerosos ndulos muito duros, semelhantes a gros de chumbo, que so os ndulos do infiltrado tecidual. O primeiro teste para reconhecer o fibro edema gelide consiste no teste da casca de laranja, onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos, e a pele se parecer com uma casca de laranja, com aparncia rugosa. O outro teste realizado o teste de preenso. Aps a preenso da pele juntamente com a tela subcutnea entre os dedos, faz-se um movimento de trao. Se a sensao dolorosa for mais incmoda do que o normal, este tambm um sinal da presena do FEG, onde j se encontra alterao da sensibilidade. Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se presena de ndulos nos membros ou locais afetados. Tambm podem estar presentes fadiga e aumento dos sintomas no perodo pr-menstrual (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

2.9 LOCALIZAES

O fibro edema gelide pode aparecer em qualquer parte do corpo, com exceo das palmas das mos, planta dos ps e couro cabeludo, porm, de acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) e GOLDMAN (2002) so atingidas com maior freqncia a poro superior das coxas, interna e externamente, a poro interna dos joelhos, regio abdominal, regio gltea e poro superior dos braos, ntero e posteriormente.

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2.10 FORMAS CLNICAS

De acordo com GUIRRO e GUIRRO (2002) entende-se por formas clnicas do fibro edema gelide o aspecto aparente, as manifestaes visveis, condicionadas pela textura das prprias leses. CAMPOS (1992) diferencia as formas clnicas do FEG segundo LEONARD (1970) e GUIRRO e GUIRRO (2002) em compacta, flcida, mista e edematosa, de acordo com as alteraes encontradas em cada tipo, so elas: a. Compacta ou dura encontrada em pessoas com bom trofismo muscular, em atletas e grandes obesos. mais localizada e no muda de posio conforme a mudana de decbito. Os ndulos parecem duros com pouca mobilidade. mais dolorida e o prognstico pior pois de difcil mobilizao do tecido (CAMPOS, 1992). b. Flcida encontrada em pacientes sedentrios, com trofismo muscular pobre e em pacientes emagrecidos. Acomete uma rea de extenso maior, muda de posio de acordo com a alterao de decbito. Os ndulos se mobilizam com a palpao, sob o tecido subepidrmico. comum vir associada a telangiectasia, pela prpria falta de atividade fsica que leva a diminuio da circulao. de melhor prognstico (CAMPOS, 1992). GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam ser essa a forma clnica mais importante, tanto em nmero quanto nas manifestaes aparentes. c. Mista Segundo CAMPOS (1992) pode-se encontrar os dois tipos acima numa mesma pessoa. Ex. Compacta no glteo e flcida na face interna da coxa.

24 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 d. Edematosa Sempre vem associada a um linfoedema, os membros apresentam-se em forma de coluna. Apresenta aspecto pastoso, e, segundo CAMPOS (1992), de pssimo prognstico.

2.11 GRAUS DO FIBRO EDEMA GELIDE

Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) a classificao do fibro edema gelide pode ser dividida em trs ou quatro graus, de acordo com as alteraes clnicas e histopatolgicas. Entretanto, a classificao em apenas trs graus, a qual apresenta as alteraes clnicas mais marcantes, a classificao mais condizente com a anamnese de rotina nas clnicas. CAMPOS (1992) e GUIRRO e GUIRRO (2002) citam a classificao de ULRICH (1982) conforme a gravidade das leses teciduais que surgem em trs estgios: 1 Grau ou branda de aspecto visvel somente palpao ou sob contrao muscular voluntria, no tem fibrose, tem aspecto de "casca de laranja". 2 Grau ou mdia de aspecto visvel em algumas regies e apresenta fibroses sem predominncia. tambm visvel quando ocorre incidncia de luz lateralmente, nesse caso as margens so facilmente delimitadas. Pode ocorrer alterao de sensibilidade. 3 Grau ou grave h fibrose com predominncia, aspecto de "casca de nozes", o paciente apresenta sensibilidade a dor aumentada. considerada

25 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 por ULRICH (1982) como incurvel ainda que passvel de melhora, enquanto que a branda sempre curvel e a mdia, freqentemente curvel. Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) os estgios do FEG no so totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposio de graus em uma mesma rea de uma mesma paciente.

2.12 ABORDAGENS TERAPUTICAS

De acordo com QUERLEUX et al (2002) e ROSSI e VERGNANINI (2000) pouco conhecido sobre a celulite e ainda existem muitas questes controvrsias em discusso, e DRAELOS e MARENUS (1997) afirma que muitas pesquisas ainda devem ser realizadas antes que qualquer tratamento possa ser validado como efetivo clinicamente. De acordo com AMAD e ALLEVATO (1998), GOLDMAN (2002) e TAKAHASHI et al (2003), para o tratamento do fibro edema gelide faz-se necessria toda uma mudana de hbitos, como realizao de exerccios e correo de fatores alimentares, alm de tratamento dos fatores vasculares, hormonais e psicolgicos (estresse). GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam que o FEG um distrbio de origem multifatorial, sendo assim, os melhores resultados so obtidos com procedimentos variados e complementares entre si. O tratamento do fibro edema envolve diversos profissionais para que se obtenha bons resultados.

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2.13 SISTEMA LINFTICO

No corpo humano, alm do sistema circulatrio sangneo, temos o sistema linftico, formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por todo o organismo tendo seu ponto incio-fim nos coletores pr e ps-linfticos, os gnglios linfticos (BRUHNS et al, 1994). De acordo com FERRANDEZ et al (2001) o sistema linftico est presente em todas as regies dos membros. A pele, o tecido subcutneo, as aponeuroses, os msculos, os tendes, os ossos, as articulaes, as cpsulas articulares e suas dependncias ligamentares, os nervos e os prprios vasos so objeto de uma cobertura linftica. O sistema linftico consiste de um conjunto particular de capilares, vasos coletores, troncos linfticos e linfonodos que servem como filtros do lquido coletado pelos vasos e pelos rgos linfides que so encarregados de recolher, na intimidade dos tecidos, o lquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sangneo. Quando o lquido intersticial passa para dentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta uma composio semelhante ao plasma sangneo. A linfa difere do sangue justamente por no conter clulas sangneas. A linfa absorvida nos capilares linfticos transportada para os vasos prcoletores e coletores, passa atravs de vrios linfonodos, sendo a filtrada e recolocada na circulao at atingir os vasos sangneos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

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2.14 FISIOLOGIA LINFTICA

Para BRUHNS et al (1994) o sistema linftico no possui um elemento de bombeamento tal como o sistema circulatrio sangneo. A circulao linftica produzida por meio de contraes do sistema muscular ou de pulsaes de artrias prximas aos vasos linfticos. O sistema linftico tem como funo reabsorver e encaminhar para a circulao tudo aquilo que o capilar no consegue recuperar do desequilbrio entre a filtrao e a reabsoro. seu papel transportar as clulas mortas, as clulas imunocompetentes, as partculas inorgnicas, as protenas, os lipdeos, as bactrias, os vrus, os produtos do catabolismo. De acordo com FERRANDEZ et al (2001) o sistema linftico responsvel por bombear o interstcio e deslocar o lquido reabsorvido pelos canais, para reinjetlo na circulao sangnea. Podemos, ento, citar duas fases de sua fisiologia: o bombeamento, realizado pelo linftico inicial; a contrao, realizada pela rede coletora. Segundo LEDUC e LEDUC (2000) a linfa reabsorvida por vasos linfticos distribudos em todo o corpo, os capilares linfticos ou vasos linfticos iniciais. Estes desembocam em vasos que transportam a linfa, os pr-coletores ou ps-capilares, que, por sua vez, desembocam nos coletores. A contrao espontnea do vaso coletor essencialmente miognica. Os mecanismos que controlam a contrao muscular so mltiplos e no so todos conhecidos.

28 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 O enchimento prvio do vaso coletor tambm faz parte da qualidade da contrao. O aumento do volume do ventre muscular responsvel pela elevao da presso endovascular. Em resposta a essa distenso o linfngio se contrai, uma das explicaes para a eficcia da tcnica de drenagem linftica manual. Para FOLDI et al (1985) o trabalho do linftico pode aumentar at um certo valor, alm do qual ele diminui. O aumento da presso no mais compensado, nem pelo aumento da freqncia de contrao, nem pelo aumento da vazo. Dessa maneira, o linftico torna-se deficiente. Para BRUNHS et al (1994) em funo de uma baixa atividade fsica, ou seja, baixa atividade muscular, pode-se causar uma circulao linftica pouco intensa e um conseqente aumento da viscosidade do fluido linftico, gerando assim um aumento das reas inflamadas que podem, com o passar do tempo e sem os cuidados necessrios, colaborar intensamente para o aumento do fibro edema gelide.

2.14.1 OS LINFTICOS DO MEMBRO INFERIOR

Os linfticos do membro inferior compreendem: Os coletores superficiais satlites da safena interna, que vo em direo aos coletores inguinais Os coletores superficiais da safena externa, que vo em direo aos gnglios linfticos poplteos Os coletores da regio gltea. Os coletores profundos dividem-se em:

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Os que acompanham os vasos (ou principais) Os denominados vias acessrias. Ligados via principal: Os que acompanham a artria nutritiva do osso Da membrana interssea Os que acompanham as artrias plantares

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Que acompanham a anastomose entre a artria pediosa e a artria plantar externa

Que acompanham a artria tibial anterior Satlites da artria tibial posterior que chegam ao gnglio poplteo mais externo. Os linfticos satlites dos vasos femorais aumentam em quantidade medida que aumentam as colaterais. A maior parte deles alcana os gnglios inguinais, outros os contornam e desembocam nos gnglios ilacos externos. As vias acessrias compreendem:

Os linfticos satlites da artria obturadora que desembocam no grupo interno de gnglios ilacos externos

Os linfticos satlites da artria isquitica que desembocam nos gnglios ilacos internos

Os linfticos satlites da artria gltea que podem chegar aos gnglios linfticos e queles da ilaca comum.

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2.14.2 OS GNGLIOS LINFTICOS DO MEMBRO INFERIOR

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Os gnglios inguinais - dividem-se em superficiais e profundos, e esto religados ao grupo interno dos gnglios ilacos. Os gnglios poplteos - localizam-se sob a aponeurose, entre a safena externa e o nervo poplteo externo e outros mais profundos e, finalmente, o gnglio tibial anterior - encontra-se no nvel da membrana interssea e, portanto, nitidamente sob a aponeurose (LEDUC e LEDUC, 2000).

2.15 DRENAGEM LINFTICA MANUAL

O mtodo de drenagem linftica manual foi desenvolvido em 1932 pelo terapeuta dinamarqus Vodder, que observou que a maioria de seus pacientes sofria de constipao, reteno de lquidos e apresentavam os gnglios linfticos alterados. Ele passou a tratar seus pacientes intuitivamente com massagens que estimulavam estes gnglios atingindo grandes xitos com diversos pacientes. Seu mtodo foi desenvolvido e se tornou muito eficaz (GODART et al, 1970). De acordo com GUELFI e SIMES (2002) um mtodo de massagem altamente especializado, realizado atravs de presses suaves, lentas e rtmicas, que seguem o trajeto do sistema linftico. Isto proporciona a drenagem de lquidos e a estimulao de defesa imunolgica, aumentando a diurese, a eliminao de toxinas e desenvolvendo com isso o equilbrio do organismo. Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) a massagem de drenagem linftica de grande valia no tratamento do fibro edema gelide diante do quadro de estase sangnea e linftica. A massagem promove analgesia e incremento na circulao

31 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 sangnea e linftica, alm de aumento da maleabilidade tecidual. Deve ser realizada de maneira intermitente, suave e superficial, a princpio, visando a dissensibilizao. Para GUIRRO e GUIRRO (2002) a elevao do segmento corpreo facilita a drenagem venosa e linftica, no relacionada s mudanas de presso efetiva naquele vaso, mas devida, exclusivamente, ao efeito hidrosttico. Por outro lado, ABRANSON (1965) coloca que a no elevao do segmento corpreo resulta na estase venosa e linftica, com drenagem reduzida. Como conseqncia, no sistema venoso haver um aumento na presso com aumento da presso hidrosttica. O ideal associar as tcnicas de drenagem linftica com a elevao do segmento (GUIRRO e GUIRRO,2002). O objetivo bsico da massagem no fibro edema linftico drenar o excesso de lquido acumulado nos espaos intersticiais, mantendo o equilbrio das presses tissulares e hidrosttica. A presso mecnica da massagem elimina o excesso de fluido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o lquido do meio tissular para os vasos venosos e linfticos. O sentido da drenagem (Figuras 1 e 2) deve ser obedecido, a direo e o sentido da presso deve acompanhar o fluxo da circulao venosa e linftica, lembrando que o sistema linftico um sistema de mo nica (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 FIGURA 1 - Drenagem linftica do membro inferior vista anterior

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Fonte: LEDUC A.; LEDUC O. Drenagem Linftica . So Paulo: 2000

FIGURA 2 - Drenagem linftica do membro inferior vista posterior

Fonte: LEDUC A.; LEDUC O. Drenagem Linftica . So Paulo: 2000

A drenagem linftica manual representada pela tcnica de Leduc baseada no trajeto dos coletores linfticos e linfonodos, associando basicamente duas

33 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 manobras: manobras de captao ou de reabsoro e manobras de evacuao ou de demanda. a. Captao ou reabsoro os dedos imprimem sucessivamente uma presso, sendo levados por um movimento circular do punho. b. Evacuao ou demanda os dedos desenrolam-se a partir do indicador at o anular, tendo contato com a pele que estirada no sentido proximal ao longo da manobra (LEDUC e LEDUC, 2000). LEDUC preconiza a utilizao de cinco movimentos. A combinao destes movimentos forma seu sistema de massagem: Drenagem dos linfonodos realizada atravs do contato direto dos dedos indicador e mdio do terapeuta com a pele do paciente, posicionados sobre os linfonodos e vasos linfticos de maneira perpendicular. executada com presso moderada e de forma rtmica, baseada no processo de evacuao. Movimentos circulares com os dedos realizados de maneira circular e concntrica, utilizando desde o dedo indicador at o mnimo. Movimentos circulares com o polegar realizada da mesma maneira que a anterior, s que com o polegar. Movimentos combinados executada atravs da combinao dos dois movimentos descritos anteriormente. Bracelete mais utilizada quando o edema atinge grandes reas. Pode ser feita uni ou bimanual de acordo com a necessidade (GUIRRO, 2002 e LEDUC e LEDUC, 2000). A massagem de drenagem linftica indicada nos casos de: edemas, linfedemas, fibro edema gelide, queimaduras, enxertos, acne; e contra-indicada

34 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 nos casos de: processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, erisipela (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

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3 METODOLOGIA

Toda a coleta de dados para o estudo foi realizada nas dependncias da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE). As demais atividades foram desenvolvidas na Clnica de Fisioterapia da mesma instituio. No ms de outubro de 2003 foram selecionadas trs pacientes do sexo feminino, com idades entre 19 e 21 anos para participarem deste estudo. As trs so mulheres jovens, solteiras, sem filhos, no tabagistas. So pacientes sadias, sem histria de processos infecciosos, trombose venosa profunda, erisipela e no realizaram qualquer outro tipo de interveno fsica durante o tratamento. Foi realizada avaliao fisioteraputica que constou de: identificao; investigao sobre possveis patologias dos sistemas circulatrio, urinrio,

hepatodigestivo, dermatolgico, neurolgico, osteoarticular e ginecolgico; uso de medicamentos; exame fsico; testes especficos. O exame fsico constou de: inspeo e palpao e perimetria. A inspeo foi realizada com as pacientes em posio ortosttica, com mnima roupa (para melhor visualizao do problema), nas vistas anterior, lateral e posterior. As imagens foram registradas atravs de fotografias, que foram repetidas na ltima reavaliao para comparao. A palpao foi realizada com as pacientes em decbito dorsal e ventral, onde foram realizados os testes especficos: teste da casca de laranja e teste de preenso. As alteraes foram anotadas em um pronturio.

36 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 A perimetria foi realizada atravs de fita mtrica, com as pacientes em posio ortosttica, em duas reas especficas: glteos e coxas, sendo que, para cada rea foram usados dois pontos como referncia, da seguinte maneira: Glteos: o pbis anteriormente e o ponto mais alto do glteo posteriormente; Coxas: 10 cm e 20 cm acima da regio suprapatelar. Com base em informaes da literatura foi feito o diagnstico, sendo que: Em seguida, as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram submetidas ao protocolo de interveno fisioteraputica. Tal protocolo constou de tcnicas de drenagem linftica manual de Leduc, conforme manobras j descritas anteriormente, em toda a circunferncia das coxas acima da regio suprapatelar e nos glteos. A manobra do bracelete foi utilizada com a finalidade de atingir a circunferncia inteira das coxas, primeiro em decbito ventral e depois em decbito dorsal. A maca utilizada para a realizao da drenagem tinha um calo adaptado na parte de trs para que as pernas ficassem em leve elevao. Este protocolo foi aplicado trs vezes por semana durante nove semanas, perfazendo um total de trinta sesses, com durao de trinta minutos para cada terapia. A cada dez sesses foram feitas novamente as avaliaes (inspeo, palpao, perimetria e testes especficos) e, na ltima reavaliao as pacientes foram fotografadas novamente, para verificao da evoluo do tratamento.

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4 RESULTADOS

TABELA 1 Relao das idades e estgios do fibro edema gelide Paciente A B C Idade 19 21 19 Estgio 1 2 3

A, B e C so respectivamente as pacientes A, B e C. Fonte: do autor.

Na tabela I, descreve-se as idades das pacientes e os respectivos estgios do fibro edema gelide de acordo com avaliaes realizadas previamente.

TABELA 2 Evoluo das medidas de perimetria Perimetria 1 avaliao 2 avaliao G CD1 CD2 CE1 CE2 G CD1 CD2 CE1 CE2 G CD1 CD2 CE1 CE2 98 48 55 50 57,5 98,5 51,5 58,5 50,5 58 112 54,5 64 56 65 97,5 46 53,5 47 54,5 98 51 58 50 58 112 55 64 55,5 65

3 avaliao 97,5 45,5 53,5 46 54 98 50 58 49,5 57,5 112 54 63,5 55,5 64,5

4 avaliao 97 45,5 53,5 46 54 98 50 57,5 49,5 57,5 111,5 54 63,5 55 64,5

G: glteos; CD1: ponto 1 da coxa direita (10 cm acima da regio suprapatelar); CD2: ponto 2 da coxa direita (20 cm acima da regio suprapatelar); CE1: ponto 1 da coxa esquerda; CE2: ponto 2 da coxa esquerda. As medidas so expressas em cm. Fonte: do autor.

38 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 Na tabela 2, ilustra-se a evoluo da perimetria das pacientes, desde a primeira at a ltima reavaliao.

TABELA 3 Evoluo dos testes especficos. Testes Especficos TC A TP TC B TP TC C TP 1 avaliao 2 avaliao 3 avaliao 4 avaliao

+ + + + +

+ + + + +

+ + + +

+ + + -

TC: teste da casca de laranja e TP: teste de preenso. Fonte: do autor.

Na tabela 3 mostrado o resultado dos testes especficos das pacientes em todas as reavaliaes. A paciente A: apresentava alteraes leves de relevo na pele, em sua maior parte visvel somente atravs da contrao muscular voluntria, sem alterao da sensibilidade palpao. Apresentou uma rea em ambos os glteos com grau 2, no entanto foi classificada de acordo com o grau que apresentou em maior proporo: grau 1. Paciente B: apresentava alteraes moderadas de relevo na pele, visveis mesmo sem a contrao muscular ou a compresso dos tecidos, aumento da espessura do tecido celular subcutneo, maior consistncia tecidual e dor

39 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 palpao, especialmente na regio de culotes, onde apresentou uma rea com grau 3. Em sua maior poro apresentou alteraes condizentes com o grau 2, sendo assim ficou classificada como grau 2 de fibro edema gelide. Paciente C: apresentava alteraes significantes de relevo da pele, visvel em posio ortosttica ou em decbito, com aumento da espessura do tecido celular subcutneo, maior consistncia tecidual, diminuio da mobilidade da pele por aderncia aos planos mais profundos e dor palpao. Foi classificada como grau 3. Aps ter aplicado o plano de tratamento e feita a anlise dos resultados perante as tabelas de evoluo da perimetria, dos testes e os exames de inspeo e palpao realizados, verificou-se os seguintes resultados: Paciente A: obteve a melhor resposta ao tratamento, com melhora significativa da aparncia e considervel diminuio da condio de relevo da pele (Figura 3 e 4). Tambm foi possvel observar que os melhores resultados aconteceram nas 10 primeiras sesses de drenagem (1 reavaliao). Da 11 20 sesso (2 reavaliao) no apresentou reduo da perimetria de glteos e a de coxas obteve resultado de 20% em relao reduo apresentada anteriormente. Nas dez ltimas sesses (3 reavaliao) no apresentou melhora nos resultados da perimetria de coxas, no entanto apresentou a mesma reduo da perimetria de glteo em relao primeira reavaliao (Tabela 2).

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 FIGURAS 3 e 4 Paciente A: Comparativo quanto ao aspecto da pele Antes Depois

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Fonte: do autor

Paciente B: A paciente B obteve uma melhora moderada nos resultados do FEG em comparao com a paciente A, mas tambm apresentou os melhores resultados nas primeiras sesses. Obteve melhora moderada da aparncia e do aspecto de relevo da pele (Figuras 5 e 6), especialmente nas regies de grau 2 do fibro edema gelide. J nas regies de grau 3 a melhora foi reduzida. Na primeira reavaliao a paciente referiu diminuio do quadro lgico (Tabela 3). O quadro foi melhorando e, na ltima reavaliao a paciente no referia mais dor palpao.

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 FIGURAS 5 e 6 Paciente B: Comparativo quanto ao aspecto da pele Antes Depois

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Fonte: do autor

Paciente C: No obteve resultados satisfatrios aps a aplicao do programa de tratamento. Apresentou melhora discreta da aparncia e da condio de relevo da pele (Figuras 7 e 8), bem como nos resultados de perimetria (Tabela 2). Em relao aos testes especficos, referiu diminuio da dor palpao aps a 20 sesso (Tabela 3).

MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 FIGURAS 7 e 8 Paciente C: Comparativo quanto ao aspecto da pele. Antes Depois

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Fonte: do autor

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5 DISCUSSO

O presente trabalho procurou verificar os resultados da drenagem linftica no tratamento do fibro edema gelide em mulheres jovens, visto que uma queixa muito freqente da maioria delas, envolvendo uma srie de complicaes, como problemas lgicos, diminuio das suas atividades de vida diria e problemas emocionais, alm do fator esttico. Segundo GUIRRO e GUIRRO (2002) o fibro edema gelide pode ser caracterizado em trs a quatro fases, sendo a fase 1 (branda) com poucas alteraes histopatolgicas e s visvel pela compresso do tecido entre os dedos ou pela contrao muscular voluntria, no entanto, pode evoluir com alteraes teciduais para graus mais avanados. Neste estudo as pacientes foram selecionadas de acordo com as alteraes encontradas em cada uma delas e diagnosticadas de acordo com os graus de acometimento do fibro edema gelide. GUIRRO e GUIRRO (2002) afirmam que no decorrer do FEG, podem acontecer distrbios circulatrios, h congesto nos vasos linfticos, veias e capilares. Assim o edema fibro gelide permanecendo sem tratamento torna-se cada vez mais complicado: o que no incio era apenas uma alterao indolor e passageira das clulas da pele, desenvolve-se com o passar dos anos para uma doena crnica, dolorosa. Esse quadro foi verificado com as paciente, sendo que a paciente A apresentava alteraes praticamente imperceptveis, a paciente B apresentava um quadro um pouco mais complicado e leve algia palpao. J a C

44 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 apresentava complicaes mais severas, com pouca mobilidade tecidual e quadro de algia mais acentuado. SALGADO (2002) afirma que, com essa evoluo vai formando-se um tecido duro, firme, estanque, aprisionado nas suas malhas, at que atinge a fase 3 (grave), com predominncia de fibrose, forma-se um verdadeiro tecido adiposo de malhas muito cerradas que comprimem todos os elementos do tecido conjuntivo, artrias, veias e nervos (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Para SALGADO (2002), um tecido sem qualquer chance de libertao, ou seja, irreversvel. considerada por ULRICH (1982) como incurvel ainda que passvel de melhora, enquanto que a branda sempre curvel e a mdia, freqentemente curvel. De fato, foi verificado que a paciente A obteve a melhor resposta ao tratamento, com redues das alteraes bastante significativas. A paciente B apresentou uma resposta moderada em relao paciente A e tambm levou mais tempo para alcanar estes resultados. J a C no obteve melhora significativa, no entanto, referiu diminuio do quadro de dor. Tambm importante salientar que os efeitos da drenagem linftica foram observados at a 20 sesso. Aps este perodo no foram registradas mudanas nos resultados do tratamento. Esta observao est de acordo com a afirmao de FOLDI et al (1985) de que o trabalho do linftico pode aumentar at um certo valor, alm do qual ele diminui. O aumento da presso no mais compensado, nem pelo aumento da freqncia de contrao, nem pelo aumento da vazo.

45 MONOGRAFIAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA UNIOESTE n. 01-2004 ISSN 1678-8265 LEDUC e LEDUC (2000) afirmam ainda que, se aps uma dezena de sesses de drenagem linftica manual no for observada nenhuma melhora objetiva, deve-se propor um outro tipo de tratamento. Foi o que aconteceu neste estudo com a paciente C, embora deva ser levado em considerao que ela referiu melhora no quadro de dor palpao.

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6 CONCLUSO

A observao dos resultados mostrou que a drenagem linftica manual pode ser um recurso utilizado no tratamento do fibro edema gelide com bons resultados, especialmente quando este se encontra em fase inicial. Neste estgio foi possvel observar que, aps uma dezena de sesses de drenagem (numa mdia de trs por semana) houve uma reduo considervel nas medidas perimtricas da paciente, assim como uma melhora significativa na aparncia da pele e no aspecto de relevo. A partir da 11 sesso os resultados comearam a diminuir e, aps a 20 cessaram. Foi obtido um resultado moderado com a drenagem tanto nas redues das medidas quanto na aparncia, aspecto de relevo e mobilidade da pele da paciente com grau 2 do FEG, e tambm levou mais tempo para alcanar estes resultados. No entanto a partir da 2 dezena de sesses as redues tambm estacionaram. Pode-se concluir que de dez a vinte sesses o nmero suficiente para que se obtenha efeitos da drenagem linftica manual. Aps este perodo no se observou mudanas no resultado do tratamento. No foi obtido melhora objetiva com a paciente com grau 3 de FEG, que apresentou redues muito discretas nas medidas de perimetria, bem como melhora no aspecto e mobilidade da pele irrelevantes em comparao com as outras duas pacientes, no entanto, houve uma diminuio do quadro de algia palpao desta paciente, o que nos leva a crer que a drenagem manual possa ser a abordagem teraputica de opo (ou coadjuvante) para o incio do tratamento do fibro edema gelide em fases avanadas, visando a analgesia.

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