DECLARAO DE CONTRIBUIO PREVIDENCIRIA

Em conformidade com o que determina a IN/INSS/DC N 100/2003, EU

______________________________________, CPF n ___________________,
registrado no PIS/PASEP sob o n __________________ ou inscrio no INSS
n ____________________, declaro, junto ABEB, sob as penas de lei, que
presto servios para outra(s) fonte(s) pagadora(s) a(s) qual(is) efetua(m)
reteno para o INSS nos valores abaixo.
1 Fonte Pagadora

______________________________

CNPJ

______________________________

Endereo

______________________________
______________________________

Valor da reteno mensal R$_________________.

2 Fonte Pagadora

______________________________

CNPJ

______________________________

Endereo

______________________________
______________________________

Valor da reteno mensal R$_________________.

Na hiptese de, por qualquer razo, deixar de reter o INSS, comprometo-me em

informar, imediatamente, a esta empresa.

Nome: _______________________________________________________
PIS:___________________________ CPF: __________________________
Endereo: _____________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________
Telefone/Fax: __________________________________________________

_______________________, ______ de ______________ de _______

Assinatura: ____________________________________________________