KATA PENGANTAR Dengan segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan

karunia-Nya kepada kita semua berupa kesehatan, kesempatan dan kemampuan sehingga kita masih dapat menjalankan kegiatan kita sehari-hari sebagaimana mestinya. Sesuai dengan kalender Akademik Akademi Kebidanan Pidie Jaya Semester IV yaitu Praktek Kebidanan Komunitas yang mencakup kesehatan Ibu hamil, Ibu Bersalin, Ibu Menyusui, Bayi, Balita dan Pelayanan KB yang akan dilaksanakan selama 4 minggu dari tanggal 02 s/d 30 September 2013 di Wilayah Kerja Puskesmas Meurah Dua. Mata kuliah ini akan dirancangkan untuk memberikan kesempatan kepada Mahasiswa guna menerapkan seluruh kemampuannya yang telah diperoleh dari perkuliahan Khususnya tentang Kebidanan Komunitas. Tujuan pembelajaran yang ingin dicapai adalah agar Mahasiswa mampu dan terampil dalam memberikan pelayanan ketrampilan khususnya masalah kebidanan serta dapat mendeteksi secara dini resiko-resiko yang akan terjadi. Untuk mencapai tujuan yang dimaksud, diperlukan lahan praktek kebidanan komunitas yang dalam kesempatan ini menggunakan lahan di Gampong Sara Mane, Gampong Lhok Sandeng, Gampong Seunong, Gampong Lancok dalam wilayah kerja Puskesmas Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya. Akhirnya atas segala bantuan dan dorongan dari semua pihak yang telah membantu semoga mendapat balasan dari Allah WST, Aamiin ya rabbalalamin.

Meureudu,28 Agustus 2013 Direktur Akbid Pidie Jaya

Nurliah, S.SiT, MMPd

PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tujuan pembangunan kesehatan nasional yaitu tercapainya hidup sehat bagi tiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Salah satu indicator derajat kesehatan adalah masih tingginya angka kesakitan dan kematian ibu dan anak. Kesakitan dan kematian ini disebabkan oleh berbagai factor baik dari segi pelayanan kesehatan meliputi program dan sarana untuk mendapatkan pelayanan juga tanaga kesehatannya, pandangan dan perilaku masyarakat yang merugikan terhadap kesehatan dan khususnya peran serta perempuan dalam menentukan keputusan untuk meningkatkan derajat kesehatan baik bagi dirinya maupun keluarganya. Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak ini perlu pembentukan Desa Siaga yang memiliki system kesiapan dan kegawat daruratan untuk menolong ibu dan anak. Hal ini dapat tercapai dengan adanya optimalisasi partisipasi masyarakat baik dari segi dana, trasportasi, donor darah dan system informasi/pencatat. Untuk mengetahui keberadaan yang ada di Desa yang dapat mendukung program kesehatan ibu dan anak ini diperlukan seorang tenaga bidan dan fasilitator desa yang terampil dalam membimbing masyarakat agar dapat menjalankan sistim tersebut secara baik. Kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, terutama pelayanan asuhan kebidanan, semakin meningkat sejalan dengan peningkatan pengetahuan dan kemampuan masyarakat maupun perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, tentunya dituntut pula adanya tenaga bidan yang professional diperlukan pembinaan yang terarah dan terpadu dalam kegiatan proses belajar mengajar termasuk dengan memberikan pengalaman belajar lapangan secara mandiri pada kasus nyata. Sesuai dengan tuntutan kurikulum program D-III kebidanan, bahwa setiap lulusan dituntut memiliki kompetensi esensial bagi seorang bidan agar dapat memberikan asuhan yang komprensif juga dapat menerapkan peran bidan sebagai pengelola, sehingga proses pendidikan harus realistic dan menekankan pada integritas teori dan praktek, peserta didik akan dilatih agar dapat melakukan manejeral di lapangan praktik khususnya di komunitas. Pengalaman belajar yang luas, akan memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengembangkan ketrampilan interpersonal, inisiatif, tanggap terhadap masalah dan perubahan social, isu etik dan politik yang berpengaruh terhadap praktik kebidanan. Akademi Kebidanan Pidie Jaya memilih 4 (empat) desa dalam wilayah kerja Puskesmas Meurah Dua Kabupaten Pidie Jaya yaitu: Gampong Sara Mane, Gampong Lhok Sandeng, Gampong Seunong, Gampong Lancok.

B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Diharapkan Mahasiswa maupun melaksanakan Asuhan Kebidanan dengan melibatkan peran serta masyarakat dalam pelayanan kesehatan Ibu dan Anak. 2. Tujuan Khusus Setelah melakukan kegiatan npraktek klinik kebidanan komunitas diharapkan mahasiswa mampu: a. Melaksanakan pengkajian atau pengumpulan data, pemetaan tentang asuhan kebidanan komunitas, keluarga, kelompok dan masyarakat. b. Merumuskan masalah yang berhubungan dengan masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) c. Membuat rencana Asuhan Kebidanan Komunitas d. Melaksanakan tindakan Asuhan Kebidanan Komunitas yang meliputi: 1. Melaksanakan Pelayanan Ante Natal Care (ANC) 2. Memberikan Pelayanan Imunisasi 3. Melaksanakan pertolongan persalinan dirumah/polindes 4. Melaksanakan pendidikan kesehatan/penyuluhan kesehatan pada individu,

keluarga, kelompok dan masyarakat yang berhubungan dengan masalah KIA/KB 5. Melaksanakan pembinaan pada keluarga yang mempunyai masalah KIA/KB setiap, mahasiswa minimal satu (1) keluarga 6. Melaksanakan deteksi dini kasus resiko tinggi pada ibu dan bayi / balita 7. Melaksanakan rujukan pada kasus resiko tinggi dan kegawat daruratan ibu dan bayi 8. Melaksanakan pembinaan/penyegaran kader/dukun bayi 9. Meningkatkan peran serta masyarakat (PSM) khususnya KIA

C. HASIL YANG DIHARAPKAN Setelah melakukan kegiatan tersebut diharapkan masyarakat mampu: 1. Mengenal masalah KIA/KB di wilayahnya 2. Merencanakan tindakan pemecahan masalah KIA/KB 3. Melaksanakan kegiatan mengatasi masalah kesehatan sesuai kemampuan dan sarana yang tersedia 4. Menilai hasil kegiatan dan tindak lanjt.

D. PERSIAPAN 1. Persiapan Administrasi a. Penyusunan program b. Perizinan c. Biaya

2. Persiapan Sosial: a. Pengenalan wilayah kerja b. Pengenalan masalah kesehatan c. Pengenalan system pelayanan kesehatan 3. Persiapan personal: a. Perlengkapan ( daftar kebutuhan individu dan kelompok terlampir ) b. Pengetahuan ( pembekalan ): 1) Pre Test 2) PKMD 3) Pelayanan KIA/KB 4) Kegiatan MMD 5) Kegiatan Intervensi 6) Laporan

E. STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Jumlah Mahasiswa Mahasiswa berjumlah 41 orang di bagi dalam 4 kelompok yang ditetapkan di masingmasing desa dengan dibimbing oleh 5 pembimbing untuk masing-masing desa 2. Kegiatan ( Gant Char terlampir ) a. Pengarahan praktek dan Materikulasi b. Mengadakan pertemuan dengan Camat, Kepala Puskesmas, Bidan Desa, Kepala Desa dan termasuk tokoh masyarakat. c. Orientasi wilayah dan pengambilan data d. Tabulasi data dan persiapan Lokmin e. Pelaksanaab Lokmin dan rencana kegiatan serta Implementasi kegiatan f. Evaluasi kegiatan dan pencatatan/pelaporan g. P2M ( gotong-royong ) h. Perpisahan dengan masyarakat i. Penutupan di kantor Camat

F. ORIENTASI WILAYAH 1. Untuk mengetahui batas dan luas wilayah 2. Sarana dan prasarana kesehatan 3. Hal-hal yang dapat menurunkan kesehatan 4. Memudahkan dalam pengumpulan data

G. WAKTU DAN TEMPAT Praktek kebidanan komunitas ini dilaksanakan selama 4 minggu dimulai tanggal 02 s/d 30 September 2013. Tempat praktek dilakukan di 4 (empat) Desa meliputi:

1. Gampong Sara Mane 2. Gampong Lhok Sandeng 3. Gampong Seunong 4. Gampong Lancok

H. KETENTUAN PRAKTEK 1. Praktek wajib di ikuti oleh seluruh mahasiswa 2. Absen dilakukan 2 kali, pagi pukul 09:00 WIB, sore pukul 16:00 WIB. Apabila mahasiswa tidak dapat hadir sebanyak 20% maka praktek harus diganti pada praktek komunitas berikutnya tahun depan. 3. Selama praktek, mahasiswa wajib menggunakan seragam kuliah dan almamater 4. Setiap hari mahasiswa diwajibkan membawa ante natal care kit buku paloran, absensi dan bahan kuliah kebidanan yang berhubungan dengan kegiatan praktek. 5. Setiap keterlambatan menyelesaikan tugas sesuai dengan jadwal yang ditetapkan maka pembimbing berhak memberikan tugas tambahan atau menggurangi nilai mahasiswa yang bersangkutan 0,5 perhari ( jadwal terlampir )

I. EVALUASI Penilaian dilakukan oleh pembimbing praktek dengan bobot sebagai berikut: 1. Laporan Kelompok 2. Lokmin 3. Absensi 4. Makalah : 30 % : 30 % : 15 % : 25 %

Nilai harus segera diserahkan kepada penanggung jawab praktek klinik komunitas maksimal 1 minggu setelah praktek berakhir.

J. PENUTUP Demikian acuan program pembelajaran praktek kebidanan komunitas mahasiswa Akademi Kebidanan Pidie Jaya tingkat II Semester IV tahun Akademik 2012/2013 semoga dapat menjadi pedoman bagi semua pihak yang terlibat dalam kegiatan ini, dengan harapan agar tujuan dapat tercapai secara optimal. Pendapat dan saran sangat kami harapkan dari pihak terkait, sehingga untuk masa yang akan datang dipersiapkan dengan lebih baik. Atas perhatian, bimbingan, bantuan dan kerja sana yang baik serta pengawasan dari semua pihak, kami ucapkan terima kasih.

Meureudu, 28 Agustus 2013 Direktur Akbid Pidie Jaya

Nurliah, S.SiT, MMPd

JADWAL KEGIATAN PRAKTEK KOMUNITAS MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN PIDIE JAYA TK II SEMESTER IV TAHUN 2013

NO

TANGGAL

KEGIATAN

LOKASI

30 s/d 31 Agustus 2013

Pengarahan Praktek dan Martikulasi

Lokasi AKBID Pidie Jaya

2 3

02 September 2013 03 September 2013

Penyerahan Mahasiswa ke Desa Pertemuan dgn warga desa

Kantor Camat Meurah Dua Desa masing-masing

04 s/d 09 September 2013

Orientasi wilayah dan pengum pulan data

Desa masing-masing

10 s/d 14 September 2013

Tabulasi data dan persiapan Lokmin

Desa masing-masing

14 s/d 19 September 2013

Lokmin dan rencana kegiatan serta Implementasi kegiatan

Desa masing-masing

20 s/d 28 September 2013

Evaluasi kegiatan dan pencatatan/pelaporan

Desa masing-masing

8 9 10

29 September 2013 30 September 2013 30 September 2013

P2M ( gotong royong ) Perpisahan dengan Masyarakat Penutupan di kantor Camat

Desa masing-masing Desa masing-masing Kantor Camat Meurah Dua

OUT LINE

LEMBAR PERSETUJUAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan ( Umum dan Khusu ) C. Manfaat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. Teoritis Kasus

BAB III

HASIL PENDATAAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Wilayah B. Hasil Pendataan C. Daftar tebel Keseluruhan

BAB IV

PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

ABSEN PAKTEK KOMUNITAS MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN PIDIE JAYA

Nama Nim Tahun

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

: : :
Tanda Tangan Hari / Tanggal Pagi Sore

Tanggal Praktek Lokasi Praktek Lahan Praktek

Ka. Desa

: : :
Pembimbing Pendidikan Ket

AKTIFITAS HARIAN HARI / TANGGAL PUKUL AKTIFITAS PARAF

Tanda Tangan Pembimbing

Tanda Tangan Mahasiswa

Nama-nama Mahasiswa Praktek Komunitas Tingkat II Semester IV selama 4 Minggu Di Wilayah Kerja Puskesmas Meurah Dua. No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Mahasiswa
ISMIWATI ELI MARLINA SITI RAHMAH DESI PEBRIANA NURUL HUSNA B ENI YUNIDA IDA MASTURA MERIDAYANTI MULYANI MALAHAYATI NURUL HUSNA MARDIANI HAYATUNNUFUS NUSWATUN HIKMAH NANDA FITRI HUMAIRA NURRAHMAH RAHMAYANTI AZHAR NURUL FIRANDA RAHMAWATI NUR ASMANITA AULIA RAHMAH NURFAZILLAH IRMA MELIA SARI MULYANI EKA SRIREZKI WAHYUNA AYU ANGGELIA DEVIE DANIA SARY USWATUN HASANAH ANA MAHDALENA FIRLIKA NURHADISAH RAHMATULNIA FARIDAH RAHMI WAHYUNI SAFARINA SITTI MABRURAH ZAHARA ASNITA MAKFIRATURRAHMI

Tempat Praktek

Pembimbing Institusi

GAMPONG SARA MANE

DIAN MELANIE, S.ST

GAMPONG SEUNONG

RAHAYU NIDAR, S.SiT WAHYUNI, S.SiT

GAMPONG LHOK SANDENG

JUNAIDI, SKM

GAMPONG LANCOK

Ns. RAHMI ZAHARA, S.Kep

10

AKADEMI KEBIDANAN PIDIE JAYA FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA BINAAN DESA DUSUN : .. : .. TGL PEMGAMBILAN NAMA PENDATA : :

A. DATA UMUM 1. Kepala Keluarga a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Agama f. Alamat 2. Anggota Keluarga
Jenis Nama Tgl Lahir Kelamin Hubunga n dlm Keluarga L P

: : : : : : : :
Imunisasi DPT Pendidikan Terakhir Pekerj aan BCG I II III I II III IV
07hr >7h r

L/P Tahun Tamat/tidak tamat

: : :

Pykt HEPATITIS HB I II III CAM PAK yg diderit a dlm 1 thn

POLIO

3. Anggota Keluarga yang meninggal tahun lalu a. Bayi b. Balita c. Dewasa : : : Orang Orang Orang Sebab : Sebab : Sebab :

4. Desa Siaga a. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar desa siaga? ( ) tidak ( ) kalau ya, dari siapa ( ) kalau ya, dari siapa

b. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar desa GSI (Gerakan Sayang Ibu ) ( ) tidak

11

c. Apakah keluarga Bapak/Ibu mempunyai dana sehat ( ) ya ( ) tidak

5. Sumber Air a. Sumber air minum/masak yang digunakan sekeluarga : ( ) PAM ( ) Sumur Bor ( ) Sungai ( ) Sumur Gali ( ) Membeli ( ) Lain-lain

b. Sumber air mandi dan mencuci yang digunakan ( ) PAM ( ) Sumur Bor ( ) Sungai c. Kualitas air yang digunakan 1. Berbau 2. Berasa 3. Berkeruh 4. Endapan ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) ya ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) tidak ( ) Sumur Gali ( ) Membeli ( ) Lain-lain

d. Adakah tempat penampungan air sementara di rumah ? ( ) ada ( ) terbuka e. Berapa kali di bersihkan ( ) tidak pernah ( ) 1 hari sekali ( ) > 10 hari sekali ( ) 2-5 hari sekali ( ) 5-10 hari sekali ( ) Lain-lain ( ) tidak ( ) tertutup

f. Air yang dipakai untuk minum ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

6. Pengolahan Limbah Kelurga a. Pembuangan limbah keluarga ( ) Dialirkan ke selokan ( ) Dialirkan ke sungai ( ) Di buat serapan penampungan ( ) Di buang sembarangan

b. Bila dialirkan bagaimana aliran tersebut ( ) Saluran terbuka ( ) Saluran tertutup c. Penampungan air bersih ( ) Penampungan terbuka ( ) Penampungan tertutup/serapan ( ) Lancar ( ) Tergenang

( ) Sungai/selokan yang tidak mengalir

12

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Riwayat Kesehatan Keluarga No Nama Anggota Keluarga Jenis Kelamin Upaya Penanggulangan Keterangan

Kebiasaan memeriksakan diri a. Waktu b. Tempat Alasan : Rutin/bila sakit : Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Dukun : ..

Kesehatan Ibu dan Anak a. Riwayat kehamilan yang lalu Kehamilan Umur Kehamilan Jumlah Pemeriksaan Keluhan Cara Mengatasi Hasil

b. Riwayat Persalinan Persalinan Tempat Persalinan Penolong Pemeriksaan Proses Persalinan Keterangan

c. Ibu Hamil HPHT TTP Umur Kehamilan Periksa Kehamilan Kehamilan ke:

: ada / tidak : : : . minggu : ya / tidak G: P: A:

13

Jarak persalinan dengan kehamilan sekarang Frekuensi pemeriksaan : kali

: . Tahun

Alasan jika pemeriksaan sampai trimester III kurang dari 4 kali ( ) tidak tahu ( ) tidak perlu ( ) tidak mempunyai kesempatan ( ) Lain-lain :

( ) tidak mempunyai biaya Tempat periksa

: Puskesmas / RS / BKIA / Dokter praktek / Posyandu / Bidan

Alasan memilih tempat periksa

Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu/tidak tahu Tahu dari Pola makan ibu hamil Komposisi Porsi Frekuensi : Dokter/Bidan/Perawat/TV/Radio :

: makan nasi, buah, sayur, lauk : kurang / cukup : .. kali/hari

Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi : ( ) Ya, jenisnya. ( ) Tidak, alasannya. ..... Makanan pantangan : ( ) Ada, jenisnya. .. ( ) Tidak, alasannya. . Status Gizi ibu hamil : baik/cukup/kurang

Obat-obatan yang di minum selama hamil ( ) Ada, jenisnya. .. ( ) Tidak Status Imunisasi : ( ) Sudah ( ) Belum, alasannya. .

Penyakit yang menyertai kehamilan : ( ) jantung ( ) Anemia ( ( ) DM ) Lain-lain. ..

( ) Tekanan Darah Tinggi Pemeriksaan ibu hamil TB BB TD Hb : : Cm : Kg : mmHg : : I II ... III . IV .....

Palpasi Leopold

14

Taksiran partus KMS ibu hamil ( ) ada ( uji ibu hamil tentang cara membaca KMS ) ( ) tidak ada, alasannya . Layanan yang diterima selama kehamilan ( ) Imunisasi TT ( ) Pendidikan Kesehatan Rencana persalinan di Bantu oleh ( ) Dukun ( ) RS ( ) Bidan ( ) RB/BKIA : ( ) Pemberian Fe

( ) Pemeriksaan Hb ( gr) ( ) Pemeriksaan Anamia : ( ) Puskesmas

( ) Lain-lain ..

Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan persalinan, ibu meneteki dan balita ( ) tidak pernah ( ) pernah, jenisnya : ( ) Perawatan payudara ( ) Gizi ibu hamil ( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Persiapan persalinan ( ) perawatan tali pusat ( ) senam ibu hamil ( ) senam nifas ( ) makanan bayi ( ) lain-lain

Tempat bumil mendapatkan pendidikan kesehatan : ( ) Posyandu ( ) Media komunikasi ( ) Puskesmas ( ) lain-lain. ( ) Bidan

Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan : ( ) ya ( ) tidak

Ibu hamil dapat menyebutkan komposisi makanan bumil dengan benar : ( ) ya ( ) tidak

15

d. Ibu Nifas ASI ASI Eklusif ( 6 bulan ) Lama Laktasi PASI Perawatan masa nifas Jika tahu dari Keluhan masa nifas Macam keluhan Cara mengatasi Nafsu makan Bayi dirawat oleh

: ada / tidak : ada / tidak lancer / tidak ada : ya / tidak : : ada/tidak jelas : SGM / susu perahan / : tahu/tidak : Dokter/bidan/perawat/ : ada / tidak : . : . : tetap / menurun / meningkat : Ibu sendiri / perawat / bidan / baby sister / pembantu : : : . : ada / tidak

Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak Jenis Gangguan Cara mengatasi Lama Nifas Makanan pantangan selama nifas

Kalo ada, jenisnya ... Alasannya e. Ibu menyusui ( ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun ) : ada / tidak 1. Ibu masih menyusui anaknya ( ) ya ( ) tidak, alasannya ( ) Produksi ASI kurang ( ) Bayi tidak makan ( ) Bayi sakit ( ) Ibu sakit ( ) Keadaan putting mamae bengkak ( ) Estetika ( ) Lain-lain . 2. Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI nya : ( ) sampai usia anak 4 bulan ( ) sampai usia anak 6 bulan ( ) sampai usia anak 1 tahun ( ) sampai usia anak 4 tahun ( ) Lain-lain .

16

3. Pemeriksaan fisik ibu menyusui BB TB TD Hb : Kg : Cm : mmHg : gr : ..

Keadaan payudara

f. Keluarga Berencana 1. Pasangan usia subur 2. Umur PUS 3. Pernah mendengar KB : ada/tidak : ..Tahun : pernah/tidak

4. Kalau pernah mendengar dari : Dokter/Perawat/Bidan/Tetangga/Radio/TV 5. Telah Ikut KB ( ) sudah ( ) pernah, tapi sudah berhenti karena : ( ) tidak cocok/efek samping ( ) Lain-lain . ( ) belum, alasan ( ) takut ( ) dilarang suami ( ) kontra indikasi ( ) tidak tau kegunaan KB ( ) agama ( ) sakit ( ) ingin punya anak ( ) Lain-lain ..

6. Data keluarga berencana ( cek pada kartu KB ) Nama No Anggota Keluarg Alat Kontrasepsi yamg digunakan Alasan Jenis ganggua Cara Mengatsi Tempat Kontrol Jumlah Anak

g. Pemeriksaan bayi dan balita Mempunyai bayi Mempunyai balita Pemeriksaan/kunjungan ke Pemeriksaan di lakukan Frekuensi pemeriksaan : ya/tidak, berapa orang .. : ya/tidak, berapa orang .. : Posyandu/puskesmas/RS. Alasanan : secara rutin/kalau sakit/control : . Kali/bulan

17

Mempunyai KMS

: ( ) punya ( lihat KMS nya ) ( ) tidak, alasannya

BB bayi/balita hasil penimbangan di KMS: ( ) meningkat setiap bulan ( ) menurun setiap bulan ( ) datar setiap bulan ( ) Lain-lain .

Status Imunisasi ( ) Lengkap ( ) tidak, alas an : ( ) takut ( ) tidak sempat ( ) sedang sakit ( ) lain-lain

( ) tidak tahu manfaat imunisasi Status gizi bayi Status gizi balita : baik/cukup/kurang : baik/cukup/kurang ( ) sudah kali/tahun ( ) belum diberikan, alasannya.. Jenis makanan yang di konsumsi bayi/balita : ( ) makanan pokok saja ( ) makanan pokok+protein hewani/nabati ( ) makanan pokok + protein = sayur / buah ( ) lengkap sumber gizi Pengadaan makanan untuk bayi/ balita: ( ) membeli ( ) memasak sendiri ( ) lain-lain

Pemberian tablet vit. A :

Pemberian makanan tambahan: ( ) ada, jenis : bubur/susu/kacang hijau/roti/ ( ) tidak

Makanan pantang bayi/balita ( ) ada, jenisnya.., alasan . ( ) tidak

Pertumbuhan dan perkembangan (tumbang) bayi/balita : 1. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu ( ) Normal ( ) tidak normal ( ) mengalami perlambatan

2. Ibu / keluarga mengetahui cara-cara menstumulasi dan mendetaksi tumbang pada bayi/balita ( ) tidak ( ) ya, alasannya ..

3. Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari ( ) media cetak ( ) penyuluhan ( ) media TV ( ) radio ( ) lain-lain ..

18

4. Observasi perkembangan bayi/balita ( sesuai dengan umur anak ) a. Anak berusia 0-3 bulan ( ) dapat mengerakkan kedua tungkai dan lengan sama mudahnya teknuk telentang ( ) memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya ( ) menceloteh dan memberikan reaksi terhadap suara ( ) membalas senyuman b. Bayi/balita berusia 3-6 bulan ( ) mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkep ( ) meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau olehnya ( ) melihat kearah sumber suara ( ) mencari benda yang di pindahkan c. Bayi/balita berusia 6-9 bulan ( ) ketika di dudukkan bias mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak ( ) memindahkan benda dari tangan yang satu ke tangan yang lain ( ) tertawa, berteriak bila melihat yang menarik ( ) makan biscuit d. Bayi/ balita berusia 9-12 bulan ( ) berjalan dengan berpegangan ( ) mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraunya ( ) mengatakan satu atau dua kata yang sama seperti papa, mama, dll ( ) dapat bermain cilubba e. Bayi/balita berusia 12-18 bulan ( ) berdiri sendiri tanpa jatuh ( ) mengambil benda kecil sebesar biji jangung dengan ibu jari dan tekunjuknya ( ) mengungkapkan keinginan secara sederhana seperti mimic, maem ( ) minum sendiri dari gelas tanpa tumpah f. Bayi/balita berusia 18-24 bulan ( ) berjalan mundur sedikitnya 5 langkah ( ) mencoret-coret dengan alat tulis ( ) membuat nama dan menunjukkan sesuatu bagian tubuh dengan benar ( ) meniru melakukan pekerjaan rumah tangga g. Bayi/balita berusia 2-3 tahun ( ) berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama paling sedikit 2 hitungan ( ) meniru membuat garis lurus ( ) menyatakan keinginan paling sedikit dengan 2 kata ( ) menyatakan keinginan buang air besar dan buang air kecil

19

h. Bayi/balita berusia 3-4 tahun ( ) berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah ( ) meniru membuat gambar ( ) mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna ( ) mematuhi peraturan sederhana dalam permainan i. Bayi/balita berusia 4-5 tahun ( ) melompat dengan kaki Satu ( ) mengancingkan kancing baju/celana ( ) bercerita seperti anak sebanyaknya 5. Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita : ( ) normal ( bila atau sama dengan 3 karakteristik yang ada ) ( ) tidak normal ( kurang dari 3 karakteristik yang ada ) Alasannya: ( ) ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita ( ) ibu tahu tapi tidak mau melatih motorik, psikomotorik ( ) ibu ibuk tidak sempat melatih ( ) lain-lain . Status Kesehatan Bayi/Balita 1. ISPA a. Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam satu tahun terakhir: ( ) tidak ( ) ada

b. Tindakan yang dilakukan ibu/bapak/keluarga bayi/balita batuk pilek ? c. Apakah ibu/bapak mengetahui informasi cara mencegah ISPA ? 2. Rumah Kontruksi bangun rumah ( ) permanent ( ) semi permanent ( ) panggung ( ) lain-lain

Cahaya yang masuk kerumah melalui ventilasi ( ) tidak ada ( ) sedang ( ) kurang ( ) cukup

3. Sarana pembuangan tinja a. Apakah keluarga memiliki WC dirumah ( ) ada b. Jenis WC yang dimiliki ( ) leher angsa c. Jarak penampungan tinja dengan sumber air ( ) < 5 meter ( ) > 10 meter ( ) 5-10 meter ( ) lain-lain ( ) tidak ada ( ) WC umum

( ) WC cemplung

d. Apakah selesai BAB ada mencuci tangan memakai sabun ( ) ya ( ) tidak

e. Ibu/bapak pernah dapat penyuluhan tentang pencegahan ISPA ( ) ya ( ) tidak

20

f. Bagaimana cara pembuangan sampah dilingkungan ( ) dibakar ( ) ditahan ( ) dibuang ( ) lain-lain..

4. DIARE a. Bayi/balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir ( ) pernah ( ) tidak

b. Tindakan ibu / bapak bila anak menderita diare ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya ( ) memberikan makan seperti biasanya ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisinya semakin memburuk atau tanda dehidrasi berat ( ) lain-lain, .. c. Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang menderita diare ( ) tidak ( ) ya, apasaja yang diberikan ..

d. Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare ( ) ya ( ) tidak

21

FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT 1. DATA UMUM A. GEOGRAFI 1. Peta Wilayah Binaan 2. Batas-batas wilayah : Utara Selatan Timur Barat : : : : : Ha : c. Jumlah RW : . d. Jumlah RT : .

3. Luas Wilayah

4. Pembagian administrasi daerah

a. Jumlah Desa : b. Jumlah Dusun : B. DEMOGRAFI

1. Jumlah penduduk : Jiwa a. Laki-laki b. Perempuan 2. Jumlah KK a. KK laki-laki : Jiwa ( . % ) : Jiwa ( . % ) : KK : KK ( % )

b. KK perempuan : KK ( % ) 3. Sex rasio ( ) :

4. Komposisi penduduk golongan umur dan jenis kelamin

Umur (tahun) 0-5 6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 keatas Jumlah Laki-laki (Jiwa) Laki-laki(%) Perempuan(jiwa) Perempuan(%) Jumlah %

22

C. DATA SOSIAL EKONOMI 1. DATA EKONOMI Jumlah Rata-rata penghasilan keluarga / bulan : a. Mata pencarian kepala keluarga No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Mata pencaharian Jumlah Persentase

b. Fasilitas perekonomian penduduk ( industry dan perdagangan ) 1. Jumlah Pasar 2. Jumlah toko/warung 3. Jumlah koperasi 4. Jumlah Bank : : : : : : :

5. Jumlah perusahaan makanan 6. Jumlah industry kerajinan 7. Lain-lain

c. Sarana transportasi penduduk

d. Sarana komonikasi dan informasi : 1. Media cetak 2. Media elektronika 3. Telepon / wartel : : :

2. DATA PENDIDIKAN a. Fasilitas Pendidikan yang ada 1. TK 2. SD 3. SLTP : : : . : .

23

4. SKLA

: . : .

5. PERGURUAN TINGGI/AKAD : .. 6. PONDOK

b. Pendidikan Kelapa Keluarga No 1 2 3 4 5 6 Jumlah Pendidikan KK Jumlah Persentase

c. Tingkat pendidikan penduduk No 1 2 3 4 5 6 Tingkat Pendidikan Tidak sekolah/tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Tamat Perguruan Tinggi/Akad Tamat Pasca Sarjana Jumlah Jumlah Persentase

3. DATA SOSIAL BUDAYA a. Sarana Peribatan 1. Jumlah Mesjid 2. Jumlah Musholla b. Sarana Olah Raga 1. Lapangan Sepak Bola : . 2. Lapangan Volly : . 3. Lapangan Bulu Tangkis : .. 4. Lapangan Tenis Meja : . 5. Lain-lain : . c. Tempat pertemuan / rapat warga : . : . : .

24

4. ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT a. Organisasi social / masyarakat 1. PKK : ada/tidak 6. PMR : ada/tidak

2. Karang Taruna: ada/tidak 3. Dasa Wisma : ada/tidak 4. LKMD 5. Pramuka : ada/tidak : ada/tidak

7. Kel. Belajar : ada/tidak 8. Kel. Pengkajian : ada/tidak 9. Lain-lain.

b. Tokoh masyarakat : 1. Kepalan dusun 2. Ketua RW 3. Ketua RT 4. Ketua dasa wisma c. Peran serta masyarakat : : : : 5. Ketua Karang taruna 6. Ketua Kel.Pengajian 7. Ketua Kel.Belajar 8. Lain-lain : : : :

II. DATA KESEHATAN MASYARAKAT A. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Perumahan : . a. Jumlah rumah : . Permanen : . Semi permanen Darurat : . : . : : . : . : .

b. Keadaan ventilasi Baik Cukup Kurang

2. Sarana Air Bersih a. Sumur gali ( SGL ) 1. Swadaya : . 2. Bantuan Pemerintah : . : Dalam :

b. Sumur pompa tangan (SPT) Dangkal/dalam 1. Swadaya : Dangkal : Dalam : ..

2. Bantuan Pemerintah: Dangkal c. Penampungan air hujan (PAH)

1. Swadaya : . 2. Bantuan Pemerintah: . d. Perpipaan (PP) / PDAM / PAM: .

25

3. Sarana Jamban Keluarga ( JAGA ) Bentuk Leher angsa Cemplung Umum DLL Jumlah Baik % Sedang % Kurang % Jumlah %

4. Sarana Pembuangan Sampah Bentuk Bakar Tanam Timbun DLL Jumlah Baik % Sedang % Kurang % Jumlah %

B. STATUS GIZI MASYARAKAT 1. Balita a. Status gizi balita : Gizi baik : ( .% ) : ( . % ) : ( .% ) Gizi kurang ( BGM ) : ( . % ) Gizi buruk

2. Ibu Hamil a. Jumlah Bumil b. Jumlah Bumil yang Anemia : ( .% ) 3. Penduduk a. Jumlah penderitaan gondok : ( .% ) b. Jumlah kurang gizi : ( .% )

C. CAKUPAN IMUNISASI a. BCG b. DPT I, II, III c. Hepatitis B d. Polio e. TT Catin f. TT Bumil : .% : .% : .% : .% : .% : .%

26

D. AKSEPTOR KB a. Jumlah PUS ( 15-39 ) b. Jumlah Akseptor Jenis a. OP ( Oral Pil ) b. Co ( Condom ) c. Suntik d. IUD e. MOW f. MOP g. Imnplan h. Lain-lain Jumlah Jenis Penyakit dan Upaya Penanggulangannya Jenis Penyakit ISPA DIARE TBC THIPUS GANGGUAN JIWA Jumlah % Upaya Penanggulangannya : . : . Jumlah Persentase

E. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN a. Jumlah RS/tempat tidur b. Jumlah Puskesmas Pustu : .. / : .. / : .. / : .. / : .. / : .. / : .. / : .. / : ( .. % ) : ( .. % ) : ( .. % ) : / ./ .. : / ./ ..

c. Jumlah Pos Kesehatan/dana sehat : .. / d. Jumlah Posyandu POD e. Jumlah Polindes/RB f. Jumlah dokter praktek swasta g. Jumlah bidan praktek h. Jumlah pengobatan tradisional i. Jumlah Apotek

j. Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat : 1. Baik 2. Sedang 3. Kurang

F. PETUGAS KESEHATAN KADER a. Jumlah dokter umum/spesialis dokter gigi b. Jumlah Perawat / Bidan

27

c. Jumlah PLKB desa d. Jumlah dukun terlatih e. Jumlah kader 1. Kader gizi 2. Kader kesehatan

: / ./ .. : / ./ .. : / ./ .. : .. : .. : .. : .

3. Kader kesehatan lingkungan 4. Lain-lain

G. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir ) a. Posyandu b. Pertemuan kader c. Pelatihan kader d. Penyuluhan kesehatan e. Penyuluhan KB f. Lain-lain : : : : : :

H. PRILAKU HIDUP BERSIH SEHAT ( PHBS ) PENDUDUK

NO 1

PRILAKU Bayi dilahirkan oleh petugas rumah sakit atau ibu hamil memeriksakan pada petugas kesehatan (untuk bumil) atau ibu ikut KB (untuk ibu PUS)

JUMLAH

2 3 4 5 6

Bayi sudah di imunisasi atau balita di timbang Buang Air Besar di jemban Menggunakan sumber air bersih Tidak ada sampah yang berserakan Menjadi anggota dana sehat

28

PRILAKU A. Untuk kesehatan ibu dan anak 1. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali ke sarana kesehatan 2. Ibu yang akan bersalin melakukan persalinan di sarana kesehatan 3. Ibu yang mempunyai bayi memberikan ASI eklusif minimal 6 bulan 4. Ibu yang membawa balitanya untuk di timbang setiap bulan B. Untuk meningkatkan pertumbuhan 1. Makan makanan yang bervariasi dengan gizi seimbang 2. Makan garam beryodium 3. Ibu hamil menambah makanan yang mengandung zat besi 4. Mengamankan makanan dari pencemaran C. Untuk kesehatan lingkungan 1. Menggunakan WC / Jemban bila buang air besar 2. Menggunakan air bersih terutama untuk keprluan minum dan makan 3. Membuang sampah di tempat sampah dan melaksanakan

JUMLAH

pemberantasan sarang nyamuk ( PNS ) 4. Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum makan makanan D. Untuk menjamin kesehatan diri dan keluarga 1. Ibu hamil dan anak balita mengikuti imunisasi lengkap 2. Memamfaatkan sarana kesehatan bila memerlukan pelayanan kesehatan 3. Menjadi peserta dana sehat atau JPKM (jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat) 4. Melakukan pemeliharaan kesehatan mandiri antara lain dengan menyediakan kotak obat

29