SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA

DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO (USO DE PALIVIZUMABE RESOLUO SES N 2417/2010)
DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAO/AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS LME

CPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE DO RESPONSVEL

CPIA DO COMPROVANTE DE RESIDNCIA

CPIA DO CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

CPIA DA CERTIDO DE NASCIMENTO

DECLARAO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)

RECEITA MDICA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

FORMULRIO ESPECFICO: FORMULRIO PARA SOLICITAO DE PALIVIZUMABE ANEXO 1

RELATRIO MDICO LEGVEL CONSTANDO: DATA IDENTIFICAO DO MDICO E PACIENTE DIAGNSTICO INDICAO DO MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO

CPIA DO RELATRIO DE ALTA HOSPITALAR DO BERRIO (PARA PACIENTES PREMATUROS)

CPIA DE RELATRIO COM DESCRIO DA CARDIOPATIA, GRAU DE HIPERTENSO PULMONAR E MEDICAMENTOS UTILIZADOS (PARA CARDIOPATAS)

DATA

LOCAL

______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSVEL PELA CONFERNCIA

CD.SAF / GMAC

SES/MG