Duelo

CIENCIAS PSICOSOCIALES II
Mara del Carmen Ortego; Santiago Lpez; Mara Lourdes lvarez; Mara del Mar Aparicio
Tema11.ElDuelo1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. INTRODUCCIN DEFINICINYETAPAS FACTORESQUEINFLUYENENELDUELO ELDUELOENLOSNIOS ELDUELOPATOLGICO ESTRATEGIASDEAYUDAALASPERSONASENDUELO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA
1.INTRODUCCIN
Perder a un ser querido representa una transicin vital que para muchas personas y familiasesdifcildeafrontar,mximecuandolasociedadoccidentalnofacilitalosesquemasylos apoyos emocionales e instrumentales necesarios para llevarla a cabo. Recientes investigaciones sobreelprocesodeduelorevelanqueelmodelosocioculturalquepautaunarespuestainmediata alaprdidaylaposteriorrecuperacinpresentaunarigidezextrema.Aspatronestanadmitidos comodeciradisalapersonafallecidaenuntiempoinferioradosaosyfinalizarelprocesocon una aceptacin sin reservas de la prdida se ha convertido en metas que muchos individuos y familiastratandealcanzarsinxito(OchoadeAlda,2002). Los diplomados en enfermera deben poseer las habilidades necesarias para ayudar a las personasquesufren.Elsufrimientohumanopuedesercausadopordiversasrazones,lamuertede unserqueridoesunadeellas.Losprofesionalesdelasalud,enmuchasocasiones,nopodemos evitar la muerte ni el sufrimiento que ello provoca, pero esto no va a impedir que debamos prestar una ayuda necesaria y eficaz en unos momentos de intenso dolor. Adems, el conocimientodelprocesodeduelonormalydesusposiblescomplicacionesnosvaaevitarelque seproduzcanalarmasinjustificadasoserealicenintervencionesinnecesarias.
Parte del contenido de este tema aparece publicado en el artculo: Ortego MC y Alconero AR (2001). El duelo. EnfermeraCientfica236237,4651.
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2.DEFINICINYETAPAS
El duelo, del latn dolus: dolor, puede ser definido como: el proceso por el que atraviesa una persona ante la muerte de un ser querido. Existen otras muchas definiciones (Freud,1917; Bowlby,1980;Carpenito,1987;Calvet,1996;Lafuente,1996;ValdsyBlanco,1997;DSMIV)ypara algunosautoreselduelopuedeserexperimentadoantecualquierprdidaynonecesariamente implicalamuertedeunserquerido. Eldueloesunproceso,ynounestado,naturalenelqueeldolienteatraviesaunaseriede fasesotareasqueconducenalasuperacindedichoproceso.ComosealanPrezetal.(2000), grficamentesepodrarepresentarporelpasodeunhuracnolasolasdeunagranmareaque alternan embates violentos, con periodos de descanso aparente y nuevas embestidas, cada vez, generalmente,demenorintensidad. Sehanpropuestorepertoriosdefenmenososntomasquesuelenestarpresentesenlos procesos de duelo. El cuadro 1 presenta un ejemplo de stos. Se trata de repertorios que son tiles en la medida en que permiten que el profesional de la salud tenga constancia de que cualquieradeellospuedeformarpartedeunprocesodeduelonormal.Elinconvenientedeestos repertoriosesquepuedentransmitirlaideadeuncuadrofijoyhacerolvidarqueeldueloesun proceso, con una historia, en la que unos y otros se suceden o se simultanean (Fernndez y Rodrguez,2002). SENTIMIENTOS: TRISTEZA, RABIA (INCLUYE RABIA CONTRA S MISMO E IDEAS DE SUICIDIO), IRRITABILIDAD, CULPA Y AUTORREPROCHES, ANSIEDAD,SENTIMIENTOSDESOLEDAD,CANSANCIO,INDEFENSIN,SHOCK,ANHELO.ALIVIO,ANESTESIAEMOCIONAL... SENSACIONESFSICAS: MOLESTIASGSTRICAS,DIFICULTADESPARATRAGAROARTICULAR,OPRESINPRECORDIAL,HIPERSENSIBILIDADALRUIDO, DESPERSONALIZACIN,SENSACINDEFALTADEAIRE,DEBILIDADMUSCULAR,PRDIDADEENERGA,SEQUEDADDEBOCA, TRASTORNOSDELSUEO... COGNICIONES: INCREDULIDAD, CONFUSIN, DIFICULTADES DE MEMORIA, ATENCIN Y CONCENTRACIN, PREOCUPACIONES, RUMIACIONES,PENSAMIENTOSOBSESIVOIDES,PENSAMIENTOSINTRUSIVOSCONMGENESDELMUERTO... ALTERACIONESPERCEPTIVAS ILUSIONES,ALUCINACIONESAUDITIVASYVISUALES,GENERALMENTETRANSITORIASYSEGUIDASDECRTICA,FENMENOSDE PRESENCIA... CONDUCTAS: HIPERFAGIA O ANOREXIA, ALTERACIONES DEL SUEO, SUEOS CON EL FALLECIDO O LA SITUACIN, DISTRACCIONES, ABANDONODELASRELACIONESSOCIALES ,EVITACINDELUGARESYSITUACIONES,CONDUCTADEBSQUEDAOLLAMADA FALLECIDO, SUSPIROS, INQUIETUD, HIPERALERTA, LLANTO, VISITA DE LUGARES SIGNIFICATIVOS, ATESORAMIENTO DE DEL OBJETOSRELACIONADOSCONELDESAPARECIDO ...
CUADRO1.MANIFESTACIONESCORRIENTESDELDUELO(FERNNDEZYRODRGUEZ,2002)
Como ya he indicado en un prrafo anterior, en el proceso de duelo se han establecido variasfases,peronoexisteunacuerdoentrelosautoresalahoradedeterminarsunmero.As, nos encontramos con autores que afirman la existencia de tres etapas (Grollman, 1986; Rando,1988;BourgeoisyVerdoux,1994;Filgueira,1995;ValdsyBlanco,1997;Neimeyer,2000 En: Ochoa de Alda, 2002), cuatro (Bowbly, 1983b; Fernndez y Rodrguez, 2002) y hasta cinco fases(KblerRoss,1974;Parkes,1975).
Aunquelosautoresdifierenenelnmeroyensudenominacin,enlneasgenerales,todas ellas tienen bastantes puntos en comn, como: un primer momento de aturdimiento, embotamiento, incredulidad, negacin, shock o gran impacto emocional, en el que la persona puede llegar a poner en duda o no aceptar la triste realidad. Una serie de estadios intermedios (una,dosotresfases,segnlosautores)enlosquenospodemosencontrarcon:desorganizacin, desesperanza, depresin y sentimientos de clera e ira generalizada dirigida contra aquellos a quienesseconsideraresponsabledelamuerte(losmdicos,elpropiofallecidopornocuidarse, las enfermeras, etc.), contra si mismo, autoculpabilizndose (si hubiera hecho esto o aquello, ahora estara vivo, si no me hubiera portado mal con l, ...) e incluso puede manifestar hostilidadcontraaquellosqueintentanproporcionarconsuelo.Porltimo,unaetapafinalenla cualaparecelareorganizacinylaaceptacindelaperdida. Otra caracterstica comn en todos los autores consultados (KberRoss, 1974; Parkes, 1975; Bowbly 1983b, Grollman, 1986; Rando, 1988; Bourgeois y Verdoux, 1994; Filgueira, 1995; Valds y Blanco, 1997; Ochoa de Alda, 2002) es el hecho de considerar las etapas como no universales,esdecirquenonecesariamentelaspersonasenduelodebenatravesarportodasellas niseguirunadeterminadasecuencia.
3.FACTORESQUEINFLUYENENELDUELO
Superarunduelorequieretiempoyungranesfuerzopersonal.Elesfuerzoquedebehacer eldolienteparasuperarlaprdidadeformanormalesloquevariosautoreshandenominado trabajodeduelo2(Freud,1917;Lindeman,1944;KblerRoss,1974;Wordon,1983;Osterweiset al. 1984; Rando, 1988; Wright, 1991; Ripoll, 1997). El trabajo de duelo incluye: estar activo, expresarlossentimientos,construirseunanuevaidentidadyrehacerlavida. La duracin del duelo es siempre variable y depende de distintos factores, que posteriormenteexpondr,pero,engeneral,lossentimientosmsintensosyagudosempiezana remitirentrelosseismeses(CasanuevayRallo1985)yuno(Bowlby,1983a;Filgueira,1995)odos aos (Bourgeois y Verdoux 1994; Espina et al., 1993; Espina, 1995; Lafuente, 1996; Valds y Blanco,1997).Despusdelaprdida,algunaspersonas,continanexperimentandosentimientos dedueloduranteunperiodoanmslargo.Estelargoprocesonoseconsideraranmalo,ano ser que sea de tal intensidad que le impida al superviviente adaptarse, reorganizando su vida y reintegrndosealmundoreal. Ciertos elementos: una fecha (ej: fiestas de Navidad, cumpleaos, aniversarios, da de la defuncin, etc.), una cancin, un lugar, etc. pueden reavivar el duelo, despus de haber prcticamente desaparecido. Con el paso del tiempo la intensidad de los sentimientos emocionalesexperimentadossevamitigando.Podemosafirmar,enestesentido,queeltiempoes teraputicoporquedaunaperspectiva,ayudaarecordarconserenidadloshechos,adaptarseal cambio y calmar los sentimientos. Sin embargo, que el tiempo todo lo cura, slo se necesita tiempo,coneltiempoeldoloresmenor,sloesciertosisetomaelduelocomountrabajo,se afrontalaprdidasinnegarla,inhibirlaoposponerlayseatraviesaporeldolorsinevitarlo. Aunque hay quien piensa que sera bueno ofrecer algn tipo de intervencin a toda personaqueestatravesandounprocesodeduelo,lamayorpartedelosautoressedecantanpor ofrecerla slo a aquellaspersonas que renencondicionesderiesgo (soledad, faltadepersonas conlasquecompartirsudolor,faltaderecursosparaafrontarlavidasinloperdido,circunstancias
CorrespondeaSigmundFreudelmritodehaberabordadoelduelocomountrabajodeelaboracindelos afectosdolorososquesiguenalaprdidadeunobjetoamado(FernndezyRodrguez,2002)
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especiales de la prdida o de la relacin...) o, bien slo a aquellas personas que lo solicitan por propiainiciativa,olasquemuestrandificultadesdetectablesparaafrontarlamuerte(Fernndezy Rodrguez,2002;Prezetal.2000). En la resolucin normal de un duelo influyen una serie de factores (Novel y Lluch, 1991; Espina,1995;Ripoll,1997;ValdsyBlanco,1997)como: Recursospersonalesdeafrontamientoyadaptacinalascrisis Circunstancias especficas de la muerte. Resulta ms difcil aceptar la muerte cuando es repentina e imprevista (Filgueira, 1995; Valds y Blanco, 1997; Neimeyer et al., 2002). Autores como Sheskin y Wallace (1976) y Macas et al. (1996) han comprobado que el duelo es de mayor gravedad cuando la muerte no se previno o anticip, sera lo que Weisman(1976)llammuerteintempestiva. Vnculos y significado de la prdida. Comparando las respuestas de los adultos ante la muertedelcnyuge,deunhijoydeunpadre,sonmuertesdemayorimpactoladelhijoy ladelcnyuge,porqueladelospadres,lamayoradelasveces,hasidoanticipadaporel sujeto como algo que caba esperar, y porque es un tipo de muerte que exige mucho menos reajustes cotidianos (Lafuente, 1996). En este sentido, Valds y Blanco (1997) afirmanquelareorganizacinesmuchomsdifcilenpersonasdeedadesavanzadasque sufrenlamuertedeuncnyugeloqueocasionaque,aveces,elfallecimientodelviudo/a acaezcaalpocotiempo. Recursos de apoyo disponibles. La red de apoyo (familiares, amigos, vecinos, grupos de autoayuda...)adquiereunaimportanciacapital(Caplan,1974;CohenySyme,1985).Est demostradoqueelapoyosocialesunfactorfundamentalenlasaludfsicaypsquica,de maneraquelossujetosconbuenapoyosocialpuedentolerarlassituacionesdeestrssin enfermar, mientras que las mismas situaciones pueden provocar graves desarreglos somticosypsquicossinosecuentaconunabuenareddeapoyoqueayudeaafrontarlas situacionescrticas(Espina,1995). Estado fsico y emocional. Clayton (1985) indica que el mejor predictor de desenlace negativo del duelo es la falta de salud fsica o mental anterior al deceso. Macas et al. (1996), en este sentido, afirman que la existencia de antecedentes psiquitricos va a repercutir negativamente en el trabajo de duelo. Adems, varios autores han puesto de manifiesto un aumento de la vulnerabilidad a la enfermedad en las personas que han perdidounserqueridoyseestnadaptandoaestaprdida,porloqueesfrecuenteque presentenalteracionesdelasalud(Parkes,1964;MadisonyViola,1968;Glicketal.,1974; Hilton, 1974; Prado de Molina, 1978; Osterweis et al., 1984 Bourgeois y Verdoux, 1994; Simn,1996;Bays,2001)locualpuedetambinrepercutirnegativamenteenelproceso deduelo. 4.ELDUELOENLOSNIOS Bastantes adultos consideran que los nios pequeos no comprenden la muerte ni se sientenafectadosporella,peronoesas.Estafalsaideasedesprendedesuformadecompor tarse muchas veces como si no hubiera pasado nada. El nio tiende a vivir ms en el presente, tienelapsosdeatencinmscortosysedistraeconfacilidad,porloquesonmslasocasionesen las que puede olvidarse de su afliccin, actuando como si nada hubiera pasado. Eso no quiere decirquehayaolvidadoaldifuntooquenoloechedemenos(Lafuente,1996) Diversasinvestigacionescompruebanquelosniossonconscientesdelamuerteypueden sentirunagranafliccinporladeunserquerido.Losniosalcanzanunentendimientodeambos,
enfermedad y muerte, en diferentes etapas, a travs de un proceso que depende de su nivel evolutivoymadurezcognitiva,msquedesuedadcronolgica(DieTrill,1996).Generalmentea partir de los nueve aos los nios poseen una nocin madura de lo que significa morir, aunque estaedadpuedeverseconsiderablementedisminuida,yassehademostradoquealgunosnios muestranconcienciadelauniversalidaddelamuertetanprontocomoaloscuatroaos.Estudios realizadosconniosquepadecenunaenfermedadterminalhanreveladoporejemploque,como consecuenciadesuexperienciadirectaycotidianaconella,tienendelamuerteunconocimiento msexacto,completoyprofundo,queniossaludablesdesumismaedad(AbengzaryZacars, 1994; Die Trill, 1996; Lafuente, 1996). Otras experiencias personales (muertes de parientes cercanos,deanimalesdomsticos,ideastransmitidasenlafamiliayenlaescuela,etc.)tambin puedenfavorecerelquelosniosdecortaedadconsiderenlamuertecomouniversaleinevitable. En general, el desarrollo del concepto de muerte va a depender de tres factores (Abengzar y Zacars,1994):suniveldemaduracin,suexperienciayelconocimientodeltemaatravsdela informacinaportadaporotraspersonas(ej:padres,abuelos,profesores,etc.). Lasteorasacercadelaadquisicindeconceptodemuerteensucesivasetapasrepresen tan una expansin de los trabajos originales que realiz Nagy (1948) en nios hngaros de la posguerra.Basndoseensusresultados,Nagydefinitresetapasprincipalesenlaadquisicindel conceptodemuerte:lamuertecomopartidaosueo,lamuertecomohechonegativoinevitable queesconsecuenciademaloscomportamientos,ylamuertecomounaexperienciauniversalque representaelfinaldelavidacorprea.Algunosautores,posteriormente,hancorroboradoestos hallazgosaunqueotrosno. Actualmente,msqueelestablecimientodeunaseriedeetapas,losestudiososdeltema indican una serie de ideas asociadas a la muerte relacionadas con un rango de edad (Die trill, 1996,Lafuente,1996).Estassonlassiguientes: Hacialoscuatroocincoaoslosniosempiezanadesarrollaralgunasnocionesacercade lamuerteporejemplo,elnioobservaquelaausenciademovilidadesunacaractersticadelos organismosmuertos.Piensaquelamuerteesalgotemporalcausadoporunafuerzaexternadela cualnoesimposibleelrescate,yquelosmuertoscomen,oyen,respiran,venypiensan.Durante estaetaparigeelpensamientomgico.Esporelloqueconfrecuencialaenfermedadylamuerte sepercibencomouncastigopormalospensamientosoacciones.Seasocialamuertealavejezy no se relaciona con las personas prximas, ni consigo mismo. A medida que el nio crece, su experiencia le lleva a conocer otras cosas que pueden provocar la muerte adems de la vejez: accidente,enfermedadyviolencia. Entre el quinto y el noveno ao (etapa escolar) el nio comprende que los organismos muertos no slo permanecen inmviles sino que tambin desaparecen. Fantasas y realidad se siguen confundiendo en la mente del nio, de modo que no es sorprendente que relacione la muerteconelsueooconunsersobrenatural. A partir de los nueve aos, la mayor parte de los nios, poseen un concepto maduro, abstractodelamuertequeimplica:universalidad,irreversibilidadypermanencia(DieTrill,1996). Encuantoalprocesodeduelo,losniossuelenpasarensudueloporetapassimilaresalas descritas en los adultos (Lafuente, 1996). Los sntomas ms comunes del duelo infantil son conducta regresiva superdependiente, miedos, ansiedad de separacin, trastornos del sueo, problemas de disciplina, impaciencia y desasosiego, dificultades de aprendizaje, trastornos de la alimentacin, enuresis, conducta agresiva, conducta inhibida, aislamiento social tristeza, depresin,fantasasdemuerte,quejassomticas,sentimientosdeculpabilidad,dedesamparoy derechazo,rabietas,yexplosionesemocionales(Lafuente,1996).Cuantomspequeossonlos niosmsprobableesquemuestrensntomasconductuales(Lafuente,1996).
Ennuestrasociedadesbastantehabitualmantenerapartadosalosniosdelamuerteyde cuanto la rodea y, con frecuencia se les oculta informacin o se enmascara, proporcionndoles informacin deformada y equivoca. No es raro que se le diga a un nio pequeo que quien ha muerto se ha ido de viaje, que ha sido trasladado a otro hospital, que es como si se hubiera dormido,oquesehaidoalcielo.Todasestasimprecisionespuedenacarrearmsinconvenientes queventajas(Lafuente,1996). Por ejemplo, la ltima explicacin resulta lgica en una familia creyente, pero provoca discrepancias en una que no lo es. Y en cualquier caso, si no se le dan explicaciones precisas al nio, ste puede pensar que el cielo es un lugar distante, pero del que se puede volver. La explicacinqueutilizalametforadelsueo,puedeconduciraqueelnioconsiderequeirsea dormirespeligroso.Elviajeoeltrasladonosonsinounaformadedemorarlanoticia. Hablar con un nio acerca de la muerte suscita elevada ansiedad en los adultos, pero es importante que fomentemos una comunicacin clara en las familias donde se ha producido la muertedeunfamiliarsignificativoparaelnio.Debemostenerencuentaqueelnivelcognitivoy laexperienciadeunniosonmenores,porloqueesmsfcilquehagainferenciaserrneassino seleofreceinformacinclarayprecisa,osinoseledejahacerpreguntas.Poresoesimportante proporcionar al nio una informacin veraz y adaptada a edad, as como permitir que nos pregunte, aclarando sus dudas, errores y temores. A veces los nios, como consecuencia de la prdida, pueden temer otras prdidas y esa ansiedad puede llevarles a conductas difciles de comprender:sepuedenmostrar,porejemplo,muyansiososantecualquiersituacinqueimplique separacinrespectoasusfigurasdeapego. Noexisteunamaneraapropiadaocorrectadehablarsobrelamuerteconunnio.Siexis tentrminosquefacilitaneldilogoymanerasdecomunicarsequefavorecernlaaceptacinde la informacin por parte del nio, y la expresin de sus ansiedades. El tono de voz y el comportamientonoverbalfrecuentementetransmitirntantainformacincomolaconversacin misma.Deahlaimportanciadelcontactofsicoduranteladiscusin.Sedebehablarconsencillez yserconsistentesenlainformacinquesetransmite.Sedebenevitar,asimismo,lasexplicaciones demasiado detalladas que puedan confundir al nio, y los conceptos que se transmitan deben traducirseallenguajeyniveldecomprensindelnio(DieTrill,1996). Se debe evitar el uso de eufemismos3 o palabras que pueden crear confusin o tener significados diferentes para el nio, utilizndose los trminos muerte o morir cuando sea necesario. As, es ms adecuado decir Juan se ha muerto que hemos perdido a Juan o que Juan est haciendo un viaje del que nunca va a regresar. Se debe aclarar, asimismo, que la muerte no es el resultado de malas acciones o pensamientos, as como se deben observar las reaccionesdelnioyresponderasuspreguntashonestaysencillamente(DieTrill,1996).
5.ELDUELOPATOLGICO
Elduelonoseconsideracomountrastornopsquico,sinocomounareaccinnormalante unasituacindeprdida(Lindeman,1944;Macasetal.,1996;Allu,1998).Enestesentido,no seranormallaausenciadeestarespuesta.Ladiferenciaentreunduelonormalyunopatolgico estriba en la intensidad y duracin de las reacciones emocionales (Pancrazzi, 1993; Filgueira, 1995).Laincidencia4yprevalencia5deduelopatolgicooscilansegndiferentesautoresentreel
Eufemismo:Manifestacinsuaveodecorosadeideascuyarectayfrancaexpresinseraduraomalsonante (DiccionariodelaRealAcademiaEspaola,vigsimaprimeraedicin) 4 Incidencia: el nmero de casos nuevos que aparece en un tiempo determinado (Figuerola, 1997, p.10). La incidencia se suele expresar con formulas del tipo: n de personas inicialmente libres de una enfermedad que han
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520% de las reacciones de duelo. Adems de la presencia intensa o duradera de este tipo de conductas, tambin se consideran duelos patolgicos los siguientes (Abengzar y Zacars, 1994; Lafuente,1996): Dueloreprimido.Elsujetonoseafligeporlaprdidaeinclusoavecessevanagloriadesu autocontrol, como si rehusara sentir dolor por el fallecimiento de un ser querido. Sin embargo, aunque no manifiesta sus emociones, como suele ser habitual en el duelo normal, presenta diversos sntomas fsicos, producto de su represin, como jaquecas, trastornosgastrointestinales,etc. Dueloaplazado.Elsujetonoexteriorizaningntipodesentimientorelativoasuprdida, pero al cabo de cierto tiempo, con motivo de una prdida diferente e incluso menos importante, la muerte de un animal de compaa, por ejemplo, reacciona con manifestaciones de afliccin bastante exageradas, que estn motivadas realmente por la primeraprdida. Duelocrnico.Elsujetomanifiestaunduelointenso,duranteuntiempomsprolongado deloqueseconsideranormal.Laafliccinestal,quenolepermitereorganizarsuvida.Es posible que se combine con la momificacin (Gorer, 1965), que consiste en dejar las cosas del difunto tal y como estaban cuando viva. Tambin puede aparecer la conmemoracin,haceralgntipodehomenajeoritualdiarioenrelacinconeldifunto. Idealizacin. El sujeto recuerda nicamente las caractersticas positivas del difunto y, a veces, establece comparaciones continuas entre aqul y otras personas, saliendo stas siempre en desventaja de esta confrontacin. Esta desvalorizacin de toda persona, distintadelfallecidopuedeacarrearseriosproblemasenlasrelacionesconellas,eimpedir que el superviviente entable otras relaciones, porque piensa que la perfeccin slo se alcanzaunavez. Identificacin. El sujeto manifiesta comportamientos, sntomas, actitudes, calcadas a las deldifunto,comosiaspretendieramantenerlovivo. Euforia.Esteeselmenosfrecuente.Sepuedenpresentarendosmanerasdiferentes:enla primeradeellas,laeuforiavaacompaadadeunnoreconocimientodequelaprdidaha ocurrido de hecho, as como de sentimientos persistentes de que el difunto se halla presente.Enlasegundamodalidad,seaceptalamuertecomogratificanteparaelqueha vividolaprdida. Si la idealizacin o la identificacin con el difunto es leve, pasajera y no impide al supervivientereorganizarsuvida,puedenserpartedeunduelonormal(Lafuente,1996). La presencia de alucinaciones aisladas no debe considerarse patolgica ya que resultan relativamente frecuentes, especialmente en ancianos (Macas y cols, 1996). En este sentido, Grimby(1993)encontrqueel82%delaspersonasviudasancianasexperimentaban,duranteel primer mes, ilusiones de presencia del difunto o alucinaciones visuales, auditivas o tctiles. Adems, una gran mayora, manifestaban que este fenmeno alucinatorio les resultaba agradable.
6.ESTRATEGIASDEAYUDAALASPERSONASENDUELO
desarrollado la enfermedad durante el periodo de estudio / Total acumulado de poblacin durante el periodo de estudio. 5 Prevalencia:nmerodepersonasqueenunmomentodadosufrenunaenfermedad.Sesueleexpresaren% (Figuerola,1997,p.10)aplicandofrmulasdeltipo:(ndepersonasconunadeterminadaenfermedadenelmomento enelquesehaceunestudio/Poblacinestudiadaenelmomentoquesehaceelestudio)x100.
Los profesionales de la salud, estamos muy cerca de los dolientes y sus familiares. Si tenemosconocimientosdelduelo,habilidadesparaelmanejodeemocionesyexperienciasvitales con el dolor humano, estamos en condiciones de ayudar y consolar de manera eficaz a las personasquepasanporeltrancedeperderaunserquerido. De acuerdo con lo que he venido planteado hasta aqu, los objetivos de la intervencin debenconsistirenfavorecereltrabajodeduelo,paraelloesimportante(FernndezyRodrguez, 2002): Facilitarlaaceptacindelarealidaddelaprdida. Facilitarlaexpresinyelmanejodelossentimientosligadosaella. Facilitarlaresolucindelosproblemasprcticossuscitadosporlafaltadeloperdido. Facilitarunadespedidaylaposibilidaddevolveraencontrarsentidoysatisfaccinenla vida. Conelfindeconseguirestosobjetivosexistenunaseriedeestrategiasquepuedenutilizar los diplomados en enfermera para ayudar a las personas en duelo (Cook y Oltjenbruns 1989; Ripoll,1997;;FernndezyRodrguez,2002): Permitir la contemplacin del cuerpo del fallecido. Esto es muy importante para evitar posterioresfantasas,temoresyfantasmas.Previamente,debemosadvertir,siexisten,de posiblesalteracionesvisiblesenelcuerpoodesuaspectoactual(intubado,conectadoal respirador si es donante de rganos, etc.). Tambin se les permitir que le toquen y le hablen,quepuedandespedirse. Avisar,silodesean,aalgnfamiliaroamigo. Ayudar al superviviente a tomar conciencia de la muerte. En los momentos iniciales, la sensacindeirrealidadeslanorma.Hablarsobrelaprdidaayudaarealizaresatarea.La personaquepretendefacilitarlapuedepreguntarsobrelaformaenlaqueseenterdela misma, cmo reaccion, qu pens, qu sinti. Tambin puede explorar el comportamientofrentealosritualesquefacilitanelcumplimientodeestatarea,comola contemplacindelcadverenlosritosfunerarios,lasvisitasalatumba.Sielsuperviviente cuentaquenohapodidorealizarlos,sepuedenexplorarlasfantasasalrespecto. Ayudaraidentificaryexpresarsussentimientosasumodoymanera,manteniendouna comprensinempticaysinforzarnuncalasituacin. La prdida puede evocar sentimientos muy dolorosos de los que el superviviente puede intentar protegerse inconscientemente. Aunque, a veces, posponer la experimentacin de esos sentimientos puede ser til, en general, ignorarlos puede ser causadeproblemasydificultadesenelprocesodeduelo.Lapersonaquevaaactuarcomo ayudapuedefacilitarlaexpresindeestossentimientos.Aveces,estatareapuedeestar dificultadaporelhechodequequienlasolicitapuedepedirle,precisamenteunremedio paraevitareldolor(enforma,porejemplo,demedicamento). Lossentimientospuestosenjuegoporlaprdidapuedensermuyvariados.Desde luego est el sentimiento de pena por la prdida. Pero tambin los de rabia, culpa e indefensin. La tristeza o la pena, es la emocin que parece ms inmediatamente relacionada con la prdida de alguien que ha sido importante para uno. En ocasiones su expresin puede estar coartada por convenciones sociales, por ser considerada por el sujeto como unamuestrainadmisiblededebilidadounaprdidadedignidad,oporeltemoraquesu expresinpuedadaaroabrumaraotros.Laexpresinmsfrecuentedelatristezaincluye elllanto.Poderlloraresimportante,aunqueloquepareceserverdaderamentetilparael
procesodedueloespoderhacerloconalguienquecomprendealsupervivienteylebrinda su apoyo. El deseo de proteger a personas consideradas dbiles dentro de una familia o comunidad,enocasioneshacequeselesprivedeestaposibilidad. La expresin de la pena por parte del superviviente a veces, puede inducir un estado de malestar y una sensacin de impotencia en la persona que trata de brindar ayuda,quesientequenopuedehacernadaporevitarlo.Sinembargoelhechomismode dar ocasin de expresarla, al escucharla empticamente, sin tratar de inducir comportamientosalternativosysindejarquelasensacindemalestarinducidoleimpulse ahuiroamostrarsedaado,puedeserdeexcepcionalayuda. Larabiaesotrosentimientoquefrecuentementeapareceenlosprocesosdeduelo. Puedeaparecercomorabiahacialapersonaquesehaperdido(porabandonarnos,porno habersecuidado...).Perotambinesposiblequelohagacontraotraspersonasimplicadas enelhechodelaprdida(loscompaeros,losmdicos,elconductordelaambulancia,la polica, los bomberos, otros implicados en el accidente, Dios...). La rabia tambin puede aparecercontraunomismoenformadesentimientosdeculpaodetristeza. Laideacinsuicidapuedeestartambinpresente.Quienpretendeayudarenesta situacin debe explorar la posibilidad de ideas de suicidio, preguntando, por ejemplo, sobresisehaplanteadoquenovalgalapenaseguirviviendo.Silarespuestaespositiva,se debeseguirexplorandoesteaspectoconelfindeaveriguarloestructuradayplaneadaque est esta idea. Cuando mayor es la estructuracin ms posibilidades existen de que el sujetelolleveacabo.Frecuentementelosprofesionalesdelasalud,muestrauntemor,no justificado, a hacer preguntas encaminadas a explorar la posibilidad de ideacin suicida. Explorar la posibilidad de un suicidio, como he mencionado anteriormente, es un temer infundado que puede inhibir la exploracin de este aspecto en una persona con elevado riesgo a la que no podremos ayudar si desconocemos este hecho. Hasta la fecha no se conoce ningn caso que sin haberse planteado seriamente el suicidio lo haya llevado a caboporqueselehayaocurridoapartirdeunapreguntadesumdicouotroprofesional de la salud. En cambio, si el que pretende ser de ayuda ignora que el superviviente est haciendo planes al respecto, cuando esto es as, puede tener consecuencias fatales que quizssepuedenevitarsiselebrindalaposibilidaddeventilarestaidea, Los sentimientos negativos hacia alguien que ha muerto, pueden resultar inaceptablesparaquienlosexperimentaysernegadosodespertarfuertessentimientosde culpa.Pensemosquelafrasemscorrientementeodaenlosfuneralesesalgoascomo qu bueno era. Por ello es probable que el superviviente niegue este tipo de sentimientossilapersonaqueintentaayudarlelepreguntaporellos.Enestasituacines til dar primero ocasin de expresar los sentimientos positivos y escucharlos empticamente con detenimiento para, una vez que el superviviente est convencido de quenoshacemoscargodeellosexplorarlosnegativos.Unafrmulaque,aveces,estiles preguntar Qu es lo que le parece que ms va a echar en falta de la persona que ha desaparecido? yslodespus Habrcosasque,encambionoechardemenos?. Ola utilizacindefrmulasquefacilitanlaexpresindelaambivalenciaMehagocargodeque tuvounarelacindemuchoafectoyquesuprdidahasidomuydura.Haymuchascosas quevaustedaecharmuchoenfalta.Peroentodarelacinhayalgunosmomentosmenos buenos.Cmoeranlosmomentosenlosquepudohaberproblemasentreustedes? Desdeluegohaycasosenlosquesucedeprecisamentelocontrarioytodoloquese expresan son sentimientos negativos. Aqu los sentimientos negativos pueden estar protegiendoalsupervivientedelapenaprofundaquesupondra reconocerquelaprdida
fueimportanteparal. Tambin es frecuente que en el duelo aparezcan sentimientos de culpa. Muy frecuentementesteseorganizasobreformulacionesdeltipoYsi...?(Sinolehubiera pedidoqueviniera,silehubierallevadoantesalmdico,sinohubierahechocasodelo que me dijeron, si hubiera conducido yo...). En esta situacin puede ser til ayudar al superviviente a preguntarse cuales son las opciones reales que hubo y por qu hubiera debidoelegirunadiferente. La culpa puede tener que ver con las emociones experimentadas en relacin a la prdida.Enocasioneselsupervivientepuedepensarquesehasentidoinsuficientemente afectado.Enotras,puedesentirmalestarporlaexperimentacindesentimientosdealivio, de satisfaccin o de rabia hacia el fallecido. En tales situaciones es de utilidad la exploracin del conjunto de sentimientos implicados tanto en la relacin anterior con lo perdidocomoenlaprdidamisma. Elsentimientodeculpaesmsdifcildetrabajarcuandohayresponsabilidadrealen la prdida (el superviviente que conduca borracho, el compaero que traicion o abandonaldesaparecido,elfamiliarquecometiunanegligenciaclara...). Los sentimientos de angustia e indefensin son tambin frecuentes. La angustia puedeprovenirdelsentimientodeindefensinodesamparoportenerqueafrontarlavida sin lo perdido. El sujeto que pretende ayudar puede facilitar el manejo de este sentimiento, haciendo que el superviviente analice las posibilidades de desempeo que tieneensunuevasituacin. Otrasaccionesqueigualmentefacilitanelprocesodedueloson: Respetarelsilenciosieldolientenoshacellegar,mediantecomunicacinverbalcomono verbal,estedeseo. Acompaar Escucharalafligido:dejarquenoscuentensuhistoriacomnconeldifunto,detallesdesu muerte,ancdotasdesuvida,sentimientosrelacionadosconeseserquerido. Compartir informacin sobre el proceso de afliccin. Hacerles conocer cules son las reacciones habituales en estos casos, para que comprendan que no es anormal lo que experimentan. En este sentido es frecuente que algunos de los fenmenos que son normalesenlosprocesosdedueloprovoquenenelsupervivienteoensuentornomiedoa queseansealesdequeseesttrastornando.Losfenmenosdepresencia,lasideasde suicidio, los sentimientos de irrealidad se cuentan entre los que ms frecuentemente provocan estas reacciones. En estas situaciones la persona que pretende ayudar puede tranquilizar informando de que se trata de fenmenos frecuentes en ese momento del procesodeduelo Permitir diferencias individuales. A pesar de existir manifestaciones comunes, la afliccin de cada persona es nica, aun dentro de un mismo grupo familiar y cultural, por ello es preciso indicar que no existen formas correctas o incorrectas de afligirse. Esto evita sentimientosdeculpa,sinoseajustanalonormativo. Informarlessobreelhechodequeladuracindeldueloesbastanteprolongadayquees normal que no desaparezca al poco tiempo. Como he sealado anteriormente, el duelo requiere tiempo. Esto, a veces, no es tan obvio ni para el superviviente, ni para las personasdesuentorno,que,enocasionespuedenpresionarleparaquerecuperealgunas desusactividadespreviasantesdequeestpreparadoparaello.
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7.CONCLUSIONES Enlasociedadindustrialenlaquevivimossehaproducidouncambioimportanteenlas costumbres.Unodeestoscambiosestrelacionadoconlamuerte.Adiferenciadeloqueocurra en pocas pasadas, actualmente la mayora de las personas que mueren lo hacen en los hospitales.Losdiplomadosenenfermera(yotrosprofesionalesdelasalud)apesardeestaren contacto continuo con la muerte carecen, en muchas ocasiones, de conocimientos y estrategias para el manejo adecuado de las emociones relacionadas con el sufrimiento humano, lo cual redunda de forma negativa sobre la calidad y la eficacia de su trabajo. Por otro lado, algunos profesionales de la salud consideran que aspectos relacionados con las emociones humanas no
Hay fechas o momentos que pueden ser particularmente difciles. Son muy comunes las llamadas reacciones de aniversario (el primer aniversario suele ser particularmente difcil). Tambin pueden ser difciles el primer cumpleaos, las primeras Navidades o fiestas que son relevantes para la familia o el grupo que se celebran sin el fallecido... Informarlesdelaprobabilidaddeexperimentarunsentimientotransitoriodeculpabilidad ytraicineneliniciodelprocesodereorganizacinporconsiderarquenosonfielesala memoriadelfallecido,porejemplo:alintentarrehacersuvida,porocuparyutilizarloque eradeldifunto,etc. Indicarlaimportanciademantenerunacomunicacinabiertadentrodelsistemafamiliar. Promoverelapoyoemocionaleinstrumentaldeotrosmiembrosdelafamiliayallegados Ayudar al superviviente a que sea capaz de resolver sus problemas cotidianos sin la persona perdida. Supone ayudar al superviviente a poder enfrentar a los problemas prcticosdelavidayatomardecisionessinlapersonaperdida.Ladificultaddeestatarea dependemuchodeltipoderelacinqueexistaentrelapersonaperdidayelsuperviviente. Puede haberse perdido a la persona que tomaba las decisiones en la pareja, a la que aportabaelsustentooalaquesehacacargodetareasimprescindiblescomoelcuidado delhogarolaeducacindeloshijos.Puedehaberseperdidouncompaerosexual.Yde elloderivanproblemasprcticosdedistintoorden. Esfrecuentequelapersonaquehasufridounagraveprdidasesientaimpelidaa hacergrandescambios.Engeneral,debendesaconsejarsemedidasdrsticaseirreversibles sobredecisionestomadasenlosprimerosmomentos,aunque,alhacerlo,convienetener cuidado para no promover actitudes de indefensin. Se trata de posponer las decisiones para el momento en el que la persona est capacitada para hacerlo pensando en las consecuencias y no slo en la utilidad de la decisin para disminuir el sufrimiento en un momentodado. Examinar defensas y estilo de afrontamiento para prevenir complicaciones. Los procedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor pueden ser, en ocasiones potencialmentepeligrososparalasaludmentaloparalasaludengeneral,lapersonaque pretendeayudardebeestaratentoaellos. Identificarpatologayderivar.Lapersonaquepretendeayudaraquienestatravesando unprocesodeduelodebesercapazdedecidircundosuspropiascapacidadesdeayuda han sido rebasadas por la situacin. Por ejemplo, en los casos en los que aparece sintomatologa psictica franca y perdurable, ideas de suicidio incoercibles, o cuadros depresivos,etc.Enestassituacionesesprecisoladerivacinaunespecialista.
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formanpartedesucompetencialaboraldejandodesatendidaunagraneimportantetareadesu quehacerdiario. Los diplomados de enfermera debemos conocer el proceso de duelo y contar con estrategias para ayudar a las personas que estn atravesando esta situacin. El objetivo de nuestraintervencinnovaencaminadaahacerdesaparecerelduelo,yaqueesteesunproceso naturalquedebeseratravesado,perosquepodemosayudaramitigareldolor.Comoenotros momentosdelavidadebemospermitiralaspersonasquesufrenquenoshablendesudolor,que expresensussentimientosyquesepanqueapesardenopoderevitarlamuertesomoscapaces deafrontarla,podemosayudary,endefinitiva,ofreceruntrabajodecalidad.
8.BIBLIOGRAFA
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CIENCIAS PSICOSOCIALES II

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. INTRODUCCIN DEFINICINYETAPAS FACTORESQUEINFLUYENENELDUELO ELDUELOENLOSNIOS ELDUELOPATOLGICO ESTRATEGIASDEAYUDAALASPERSONASENDUELO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

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