LAPORAN JAGA

28 Agustus 2013
Residen jaga : Koas jaga : dr. Dana Budiman Winfrey Ludfhi

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia : Tn W : Laki-laki : 34 tahun

- Keluhan utama : jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan terdapat luka pada jari kelingking kanan

- Primary Survey

Airway: Clear Breathing: Spontan, RR: 18x/m Circulation: Akral hangat, nadi: 88x/m, TD: 120/80mmHg Disability: GCS 15

RPS
jam SMRS pasien mengalami kecelakaan ketika sedang mengendarai sepeda motor (kecepatan kurang lebih 40 km/jam) dengan menabrak mobil yang berada di depannya karena mengantuk sehingga pasien terjatuh kesebelah kanan menyebabkan jari kelingking kanannya terluka. Saat itu pasien memakai helm, pasien sadar, tidak ada muntah, nyeri kepala maupun pandangan kabur, keluar darah atau cairan dari telinga hidung disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Tekanan darah tinggi : (-) Riwayat Penyakit gula : (-) Riwayat gangguan pembekuan darah : (-)

Secondary Survey
Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak menahan nyeri/Compos Mentis
TD Nadi : 120/80 mmHg : 84x/menit Reguler, isi cukup, tahanan kuat

Respirasi : 16x/menit Reguler Suhu : 37 C

Status generalis

Mata : konjungtiva pucat (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, BU (+) N, Timpani, Supel, NT (-). Ekstremitas : lihat Status lokalis

Status Lokalis

Regio digiti V manus dekstra Look: terdapat vulnus laseratum pada dorsal digiti V ukuran 0,5 x 1 cm dengan dasar tulang, deformitas (+) Feel: Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (+), krepitasi (+) Movement: Terbatas karena nyeri

- Pemeriksaan laboratorium
CBC 15,2/43/14200/280000 GDS 101 Ur/Cr 16/0,8 SGOT/SGPT 20/14 Na/K/Cl 142/3,8/101 PT/APTT: 10,3(10,3) / 34,4(29,1)

Diagnosa Fraktur terbuka distal phalanx digiti 5 manus dextra

TATALAKSANA Pro Debridemen + ORIF (K-Wire) IVFD RL Antibiotik Analgetik Ranitidin ATS, TT

LAPORAN OPERASI
Pasien posisi supine dengan anestesi umum Dilakukan aseptik Identifikasi luka pada bagian dorsum digit V dislokasi sendi DIP, fraktur falang distal, tendon ekstensor intak Debridemen + irigasi luka dengan NaCl 0,9% Dilakukan pemasangan wire Luka dijahit Operasi selesai

 TERIMA KASIH

LAPORAN JAGA
2 September 2013
Residen jaga : Koas jaga : dr. Rylis Budiman Winfrey Wilma

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia : Tn I : Perempuan : 15 tahun

- Keluhan utama : jam SMRS pasien tertembak pistol (tidak tahu jenis apa) pada lengan atas kanan

- Primary Survey
Airway: Clear Breathing: Spontan, RR: 18x/m Circulation: Akral hangat, nadi: 88x/m, TD: 120/80mmHg Disability: GCS 15

RPS
1 jam SMRS pasien tertembak pada lengan atas kanan saat pasien bermain sepak bola di sekitar rumahnya. pasien mengaku melihat pelaku penembakan yang berjarak kurang lebih 5 meter, pasien mengaku pelaku sedang menodong orang lain didpannya. Sesaat bunyi tembakkan terdengar tangan pelaku terasa nyeri terkena tembakan dan mengeluarkan darah. Tangan masih dapat digerakkan. Sudah dilakukan pembersihan luka di kilinik sekitar rumah

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Tekanan darah tinggi : (-) Riwayat Penyakit gula : (-) Riwayat gangguan pembekuan darah : (-)

Secondary Survey
Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak menahan nyeri/Compos Mentis
TD Nadi : 120/80 mmHg : 84x/menit Reguler, isi cukup, tahanan kuat

Respirasi : 16x/menit Reguler Suhu : 37 C

Status generalis

Mata : konjungtiva pucat (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : datar, BU (+) N, Timpani, Supel, NT (-). Ekstremitas : lihat Status lokalis

Status Lokalis

Regio 1/3 proksimal brachii anterior dekstra Look: Terdapat luka terbuka dengan bentuk bulat ukuran diameter 0,5 cm, dasar otot, tepi luka rata, sekitar luka kemerahan, luka tembus (-), deformitas (-) Feel: Nyeri tekan (+), nyeri sumbu (-), krepitasi (-) Movement: bebas

- Pemeriksaan laboratorium
CBC 13,2/41/1200/280000 GDS 101 Ur/Cr 16/0,8 SGOT/SGPT 20/14 Na/K/Cl 142/3,8/101 PT/APTT: 10,3(10,3) / 34,4(29,1)

Diagnosa Vulnus scholpetorum brachii dekstra

TATALAKSANA Pro ekstirpasi corpus alenium elektif with c - arm IVFD RL Antibiotik Analgetik Ranitidin ATS, TT

LAPORAN OPERASI
Pasien posisi supine dengan anestesi umum Dilakukan aseptik Identifikasi luka pada bagian dorsum digit V dislokasi sendi DIP, fraktur falang distal, tendon ekstensor intak Debridemen + irigasi luka dengan NaCl 0,9% Dilakukan pemasangan wire Luka dijahit Operasi selesai

 TERIMA KASIH