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Modelo de Implantao de Gesto da Qualidade em UAN - Estudo de Caso Janeiro/Fevereiro de 2009

Uma publicao do Grupo Racine

Ano V - Janeiro/Fevereiro de 2009

Nmero 23

Silvia Maria Franciscato Cozzolino

Legado pelas Cincias Nutricionais

Perfil

Importncia do Cuidado Nutricional em Portadores de Doena de Crohn Vegetais Minimamente Processados: Qualidade e Segurana Desenvolvimento de Preparaes Doces Base de Soja para Crianas com Dieta Isenta de Lactose Importncia e Aplicao Prtica do ndice Glicmico na Competio Sndrome de Down: Viso Multidisciplinar
Sade Coletiva Nutrio no Esporte Gastronomia Alimentao Coletiva

Nutrio Clnica

Seo em Destaque

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Modelo de Implantao de Gesto da Qualidade em UAN Estudo de Caso

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Modelo de Implantao de Gesto da Qualidade em Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN) - Estudo de Caso: Hospital Nipo-Brasileiro
rica Uchida Watanabe

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Introduo
Os conceitos da qualidade sofreram mudanas considerveis ao longo do tempo. De simples conjunto de aes operacionais, centradas e localizadas em pequenas melhorias do processo produtivo, a qualidade passou a ser vista como um dos elementos fundamentais do gerenciamento das organizaes, tornando-se fator crtico para a sobrevivncia no s das empresas mas, tambm, de produtos, processos e pessoas. Esta nova perspectiva do conceito e da funo bsica da qualidade decorre, diretamente, da crescente concorrncia que envolve os ambientes em que atuam pessoas e organizaes. O cenrio que se desenha no inicio do sculo XXI aponta para uma completa revoluo organizacional, no sentido de que as organizaes esto operando cada vez mais sob a forma de redes dinmicas e abertas. Diante desta revoluo papel dos gestores conduzir estas organizaes na busca da excelncia, fazendo da qualidade um diferencial estratgico. A compreenso do que excelncia em gesto deve partir do reconhecimento de que as organizaes e a prpria sociedade se encontram em um profundo processo de transformao. A Fundao Nacional da Qualidade (FNQ) entende as organizaes como sistemas vivos, integrantes de ecossistemas complexos, com os quais interagem e dos quais dependem. A excelncia em uma organizao depende fundamentalmente de sua capacidade de perseguir seus propsitos em completa harmonia com seu ecossistema. Os fundamentos da excelncia expres-

sam conceitos reconhecidos internacionalmente e que traduzem em prticas ou fatores de desempenho, encontrados em organizaes lderes de classe mundial, que buscam constantemente se aperfeioar e se adaptar s mudanas. Seguem os conceitos de cada fundamento da excelncia, segundo a FNQ: 1. Pensamento sistmico: entendimento das relaes de interdependncia entre os diversos componentes de uma organizao, bem como entre a organizao e o ambiente externo; 2. Aprendizado organizacional: busca e alcance de um novo patamar de conhecimento para a organizao por meio de percepo, reflexo, avaliao e compartilhamento de experincias; 3. Cultura de inovao: promoo de um ambiente favorvel criatividade, experimentao e implementao de novas idias que possam gerar um diferencial competitivo para a organizao; 4. Liderana e constncia de propsitos: atuao de forma aberta, democrtica, inspiradora e motivadora das pessoas, visando ao desenvolvimento da cultura da excelncia, promoo de relaes de qualidade e proteo dos interesses das partes interessadas; 5. Orientao por processos e informaes: compreenso e segmentao do conjunto das atividades e processos da organizao que agreguem valor para partes interessadas, sendo que a tomada de decises e a execuo de aes deve ter como base a medio e a anlise do desempenho, levando-se em considerao as informaes

disponveis, alm de incluir os riscos identificados; 6. Viso de futuro: compreenso dos fatores que afetam a organizao, seu ecossistema e o ambiente externo em curto e longo prazo, visando sua perenizao; 7. Gerao de valores: alcance de resultados consistentes, assegurando a perenidade da organizao pelo aumento de valor tangvel e intangvel de forma sustentada para todas as partes interessadas; 8. Valorizao das pessoas: estabelecimento de relaes com as pessoas, criando condies para que elas se realizem profissionalmente e humanamente, maximizando seu desempenho por meio de comprometimento, desenvolvimento de competncias e espao para aprender; 9. Conhecimento sobre o cliente e o mercado: conhecimento e entendimento do cliente e do mercado, visando criao de valor de forma sustentada para o cliente e, conseqentemente, gerando maior competitividade nos mercados; 10. Desenvolvimento de parcerias:

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desenvolvimento de atividades em conjunto com outras organizaes, a partir da plena utilizao das competncias essenciais de cada uma, objetivando benefcios para ambas as partes; 11. Responsabilidade social: Atuao que se define pela relao tica e transparente da organizao com todos os pblicos com os quais ela se relaciona, estando voltada para o desenvolvimento sustentvel da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para geraes futuras, respeitando a diversidade e promovendo a reduo de desigualdades sociais como parte integrante da estratgia da organizao. Segundo Mezomo (1995, p. 106), para administrar um servio de sade dentro da melhoria continua de qualidade h necessidade de obter nveis de excelncia nos procedimentos administrativos e clnicos e no atendimento das necessidades dos clientes, otimizar o uso dos recursos materiais, humanos, financeiros e tecnolgicos, maximizar os benefcios aos pacientes, minimizando os seus riscos, garantindo uma mxima satisfao de todos os clientes internos e externos, incluindo a reduo de custos e a eliminao de desperdcios. recente, segundo o autor, o entendimento dos servios de sade como organizaes que utilizam recursos e executam processos que objetivam resultados. Independentemente da poltica de sade existente no Pas, que no privilegia estes aspectos, h necessidade de que os administradores da sade caminhem no sentido de garantir a eqidade e a eficincia

dos servios, de melhorar o acesso e o ambiente interno e elevar permanentemente a performance institucional. O setor alimentcio tambm est buscando a qualidade total nas organizaes, mas percebe-se que tem muito a caminhar para atingir a excelncia. Referncias especificamente sobre como implantar uma gesto da qualidade neste setor so muito escassas. Desta forma, esta monografia tem a inteno de apresentar um modelo conceitual de um sistema de gesto aplicada dentro de uma Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN) hospitalar e como conquistou a excelncia em qualidade.

como modelo de orientao para a implantao da gesto da qualidade em UAN hospitalar.

Materiais e mtodos
A metodologia utilizada para se obter os resultados ser a utilizao do Ciclo PDCA, em que os processos sero descritos dentro de cada passo do ciclo. O Ciclo PDCA uma ferramenta gerencial de tomada de decises para garantir o alcance das metas necessrias sobrevivncia de uma organizao, sendo composto de etapas. O Ciclo PDCA, Ciclo de Shewhart ou Ciclo de Deming, um ciclo de desenvolvimento. O PDCA foi introduzido no Japo aps a guerra, idealizado por Shewhart e divulgado por Deming, que efetivamente o aplicou. O Ciclo de Deming tem por princpio tornar mais claros e geis os processos envolvidos na execuo da gesto como, por exemplo, na gesto da qualidade, dividindo-a em quatro principais passos. O PDCA aplicado principalmente nas normas de sistemas de gesto e deve ser utilizado (pelo menos na teoria) em qualquer empresa de forma a garantir o sucesso nos negcios, independentemente

Objetivo geral
Implantar um modelo de gesto de qualidade na UAN do hospital.

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Objetivos especficos
Assegurar a assistncia nutricional, o controle higinico-sanitrio e a satisfao aos clientes internos e externos do hospital, atingir a excelncia em qualidade pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e estimular e servir

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da rea ou do departamento (vendas, compras, engenharia etc.). O ciclo comea pelo planejamento, em seguida a ao ou conjunto de aes planejadas so executadas, checa-se se o que foi feito estava de acordo com o planejado, constantemente e repetidamente (ciclicamente), e toma-se uma ao para eliminar ou, ao menos, mitigar defeitos no produto ou na execuo. Os passos so os seguintes: Plan (planejamento): estabelecer misso, viso, objetivos (metas), procedimentos e processos (metodologias) necessrios para atingir os resultados; Do (execuo): realizar, executar as atividades. Executar as tarefas exatamente como foi previsto na etapa de planejamento. Nesta etapa so essenciais a educao e o treinamento no trabalho; Check (verificao): monitorar e avaliar periodicamente os resultados, avaliar processos e resultados, confrontando-os com o planejado, objetivos, especificaes e estado desejado, consolidando as informaes, eventualmente confeccionando relatrios; Act (ao): agir de acordo com o avaliado e de acordo com os relatrios, eventualmente determinar e confeccionar novos planos de ao, de forma a melhorar a qualidade, a eficincia e a eficcia, aprimorando a execuo e corrigindo eventuais falhas.

Itens nos quais foram aplicados o ciclo PDCA: planejamento estratgico empresarial, operacional e fsico funcional, gesto de pessoas, atendimento s legislaes em vigor, elaborao do Manual de Boas Prticas, Procedimentos Operacionais Padro (POP) e Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle (APPCC) e implantao, segurana e sade do trabalhador, logstica e suprimentos, informtica, gerenciamento e controle dos processos, gerenciamento de risco e no conformidades, sistema de medio - indicadores/metas com viso sistmica e anlise critica, benchmark/benchmarking, responsabilidade social, Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas (MASP) e melhorias contnuas, garantia da qualidade, auditoria interna e externa e certificao.

Resultados e discusso
Planejamento estratgico empresarial, operacional e fsico funcional
O planejamento tem importncia indiscutvel para todos os problemas e situaes. um instrumento de ordenao, de eficincia e de produtividade. O planejamento consiste em decidir por antecipao sobre o que, com que meios, para que fim, como, onde e quando fazer e quais so os objetivos a alcanar. 1 etapa: toda organizao deve definir sua prpria identidade, estabelecer sua misso, formular os valores que a caracterizam e os princpios que a orientam. Viso: a identificao para onde a organizao est sendo conduzida. a condio bsica para o inicio de qualquer processo de mudana organizacional. Misso: o propsito ou o objetivo bsico da organizao. sua razo de existir. Geralmente, sua formulao inclui a indicao do que a organizao faz, quem o faz, para quem, quando, onde e por qu. Valores: So os compromissos bsicos mais importantes para

Figura 1 - Ciclo PDCA (Ciclo de Shewhart - idealizador - ou Deming - por seu desenvolvimento e reconhecimento)

(ACTION) A

Definir as metas

(PLAN) P

Atuar corretivamente

Definir os mtodos que permitiro atingir as metas propostas Educar e treinar Executar a tarefa (coletas dados)

Verificar resultados da tarefa execuada

(CHECK) C

(DO) D

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a organizao e seus funcionrios. Princpios: So as regras fundamentais, as doutrinas, as normas e as pressuposies pela quais se espera que os administradores e os funcionrios ajam. Os princpios do suporte aos valores e estabelecem as prioridades bsicas e as experincias fundamentais. 2 etapa: treinamento de executivos, alta gerncia (empresa terceirizada). 3 etapa: treinamento para gerentes, chefias, supervisores e colaboradores (empresa terceirizada). 4 etapa: divulgao das informaes para todos os membros da empresa. 5 etapa: integrao entre ferramentas, tcnicas e treinamento. importante levar em conta nesta fase a garantia de satisfao do cliente, uma gerncia participativa, a clareza e a firmeza dos propsitos, a capacitao das pessoas, a viso sistmica e do processo, a comunicao, o comprometimento de todos, a busca permanente de melhorias e a monitorao contnua.

No planejamento fsico funcional, muito importante a participao do nutricionista juntamente com a equipe de engenheiros e arquitetos no planejamento de uma UAN. Somente o nutricionista possui os conhecimentos tcnicos quanto aos fluxos de matria-prima, pessoal, utilizao de equipamentos, rea de processamento, recebimento, armazenamento, distribuio dos alimentos, local de higienizao e tratamento de lixos, sala de administrao, vestirios e sanitrios e tambm a tica voltada para possveis riscos de contaminaes. Deve-se levar em considerao tambm a otimizao de custos de investimento e de funcionamento, racionalizao das reas e equipamentos e possibilidade de ampliao. importante tambm planejar o espao onde as pessoas exercero suas tarefas. Espao ergomtrico: considerar as dimenses corretas de circulao, objetos e mveis de forma a favorecer os fluxos e a funcionabilidade operacional. Espao ecolgico: levar em conta as condies ligadas sobrevivncia das pessoas e possveis interferncias do ambiente, por exemplo, climati-

zao (tato/olfato), luminosidade (viso) e acstica (audio). Espao tecnolgico: ligado s necessidades fsicas para a implantao e a operao do espao: estrutura, parede, piso e teto, energia, redes de gua, eletricidade, gs e drenagem.

Gesto de pessoas
Gesto de pessoas o conjunto de polticas e prticas definidas de uma organizao para orientar o comportamento humano e as relaes interpessoais no ambiente de trabalho (Fisher e Fleury 1998). Uma empresa ergue-se sempre sobre um elemento bsico, que sustenta e faz crescer: seus colaboradores. O sucesso de qualquer empreendimento passa pelo desempenho de seus colaboradores e, por isso, muito importante manter um grupo de pessoas treinadas e altamente estimuladas, que se sintam reconhecidas, valorizadas e encontrem espao e oportunidade de crescimento e realizao pessoal. A liderana uma das funes mais importantes do lder executivo,

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porque por meio dela que se pode determinar uma estratgia de sucesso vencedora, capaz de tornar a gesto eficaz. Um lder executivo deve desenvolver duas competncias: liderana pessoal e capacidade de liderar e gerenciar conflitos em grupos (Rosaneli, 2007). No setor alimentcio muito difcil a contratao de mo-de-obra qualificada. Alguns pontos foram discutidos com o setor de recursos humanos para amenizar o grande problema de absentesmo e mode-obra desqualificada. Todos os colaboradores participaram do curso de integrao, realizado em dois dias pelo setor de recursos humanos, para informar sobre a histria e as normas do hospital, para que o funcionrio se ajuste ao novo ambiente e se conscientize da importncia de sua funo no contexto da organizao. A parte tcnica fica por conta da nutricionista, com aulas sobre tica profissional, postura profissional, higiene pessoal de utenslios, equipamentos e ambiente, rotinas de servio, regimento interno do setor, preveno de acidentes de trabalho, importncia do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), para mostrar a importncia do seu servio e entrosamento. O material didtico uma cartilha, distribuda aos colaboradores. Ocorre ainda o treinamento prtico junto a um funcionrio mais experiente, 45 dias de experincia com acompanhamento pela nutricionista e discusso de pontos de melhoria ou reprovao e, se reprovado,

a prorrogao por mais 45 dias at a aprovao definitiva na experincia. A avaliao de desempenho juntamente com a avaliao escrita realizada anualmente, dependendo de cada caso em que o colaborador poder receber promoo de cargo ou aumento salarial. A avaliao de desempenho e a avaliao escrita, independente do resultado, so conduzidas de forma transparente com o funcionrio, apontando os pontos de melhoria. realizado treinamento peridico pelas nutricionistas (de acordo com a funo do colaborador), todos registrados em ata com nome do colaborador, tema do treinamento, horas de aula, assinatura do colaborador e da nutricionista que ministrou o treinamento. Existe o treinamento externo, conforme a necessidade, por exemplo, sobre importncia do trabalho em equipe, culinria, curso para copeiras, curso de coffee break, cursos para as nutricionistas etc. O hospital patrocina a maioria dos cursos.

Atendimento legislao

Foram pesquisadas todas as leis, portarias e regulamentos relacionados ao setor, para leitura e As nutricionistas fazem reunies aplicao no dia-a-dia. Exemplos de mensais com seus colaboradores algumas normas consultadas: Resopara discusso dos erros ocorridos luo CFN n 383/2006, Portaria no ms, melhorias, sugestes e n 46, Lei n 8.234, de 17/09/1991, crticas sobre o trabalho do dia-aResoluo n 17, de 30/04/1999, dia (registrados conforme descreve Portaria n 1210, Portaria n o item anterior). H reunies com 48/2002, Portaria CVS n 15, de chefia/nutricionista ou chefia/co17/11/1991, Portaria CVS n 6/99, laboradores sempre que necessrio de 10/03/1999, RDC n 216, de (registrados conforme descreve o 15/09/2004, Portaria n 1428, de item anterior). 26/11/1993, Portaria n 326, de 30/07/1997, Cdex Alimentarius, Existe a descrio dos cargos e funLei n 8078, ISO 22.000, Lei n es, descrio das rotinas e roteiros 8078, Resoluo n 63, RDC n 12, de servio de todos os colaboradores, Resoluo n 275, NR n 6, Portaficando em um local de fcil acesso ria n 24, de 29/12/1994, sites de para consulta sempre que necessrio. instituies do setor etc.

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Elaborao do Manual de Boas Prticas e implantao

Foi realizada a elaborao e a implantao do Manual de Boas Prticas na unidade, conforme a portaria n 326, de 30/07/1997, e a Portaria n 1210. Itens descritos: dados cadastrais, organograma do hospital e do setor, caractersticas do hospital, recursos humanos, normas do setor, estrutura fsica, controle integrado de pragas e roedores, aquisio de alimentos, recebimento de alimentos, armazenamento de alimentos, higienizao e pr-preparo de vegetais, pr-preparo de carnes, cozinha central e diettica, copas, distribuio de refeies, lactrio, servio de caf, ch, leite e suco, limpeza e desinfeco, pessoal e responsabilidade tcnica. Elaborao inclusive do manual de boas prticas do lactrio, nutrio clnica e nutrio enteral. A elaborao do manual, a adequao, a aplicao e a divulgao com treinamento para os colaboradores levou cerca de dois anos. O manual revisado anualmente. Fica em local de fcil acesso para todos os colaboradores.

Foi realizada a elaborao e a implantao dos Procedimentos Operacionais Padro (POP) exigidos pela RDC n 275 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Itens descritos: higienizao das instalaes, equipamentos, mveis e utenslios, controle e potabilidade de gua, higiene e sade dos manipuladores, manejo

Elaborao do Manual de Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle (APPCC) e implantao

O Manual de APPCC foi elaborado juntamente com o Manual de Boas Prticas. Respeita os sete princpios seguintes: 1. Foi efetuada uma anlise de perigos e foram identificadas as medidas preventivas respectivas;

No existe uma equipe do APPCC, todos os colaboradores do setor so treinados e conscientizados para a questo deste mtodo de quali-

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Elaborao dos Procedimentos Operacionais Padro (POP) e implantao

de resduo, manuteno preventiva e calibrao dos equipamentos, controle integrado de vetores e pragas urbanas, seleo de matriasprimas, ingredientes e embalagens, programa de recolhimentos de alimentos e ainda monitoramento, avaliao e registros. A elaborao, a adequao, a aplicao e a divulgao com treinamento para os colaboradores levou cerca de um ano. O manual revisado anualmente. Fica em local de fcil acesso para todos os colaboradores.

2. Identificados os pontos crticos de controle; 3. Estabelecidos limites crticos para medidas preventivas associadas com cada etapa PCC; 4. Estabelecidos requisitos de controle (monitoramento) dos PCC, estabelecidos procedimentos para utilizao dos resultados do monitoramento para ajustar o processo e manter o controle; 5. Estabelecidas aes corretivas para o caso de desvio dos limites crticos; 6. Estabelecido um sistema para registro dos controles; 7. Estabelecidos procedimentos de verificao para assegurar se o sistema est funcionando adequadamente.

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dade. Entende-se que todos devem ser responsveis por tudo que fazem, fazer certo sempre e dentro das normas estabelecidas e voltados melhoria continua. Somente assim pode-se garantir a qualidade dos processos.

Segurana e sade no trabalho

Para evitar acidentes de trabalho e doenas ocupacionais, necessrio um conjunto de medidas tcnicas, educativas, mdicas e psicolgicas, empregadas para preveni-los, eliminando as condies inseguras do ambiente e instruindo prticas preventivas. No hospital existe uma equipe de Servio Especializado em Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SEESMT), composta de mdicos, enfermeira, auxiliar de enfermagem, tcnicos de segurana e engenheiro de segurana. Todas as normas so respeitadas por esta equipe, como NR n 6 (EPI), Portaria n 24, de 29/12/1994 (PCMSO) etc. Em casos de necessidade, os colaboradores so encaminhados para a equipe. A equipe promove vrias atividades como a Semana Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho (SIPAT), coordena a Comisso Interna de Preveno

de Acidentes (CIPA), promove palestras, eventos para a semana de sade dos colaboradores, promove campanhas de vacinao, faz inspees peridicas nos setores, visando detectar fontes de insalubridade e periculosidade, cumprindo normas de segurana, e o estado geral do ambiente de trabalho, tanto do ponto de vista fsico quanto social, visando tomar providncias referentes preveno muito antes que qualquer ocorrncia acidental possa abater-se. Ao mesmo tempo essas inspees auxiliam na obteno de clima participativo e favorvel s tarefas voltadas para a segurana, demonstrando preocupao da administrao sobre esse tema. Apesar da existncia desta equipe so importantes aes por parte das nutricionistas para contribuir na melhoria das condies insalubres dos colaboradores. Por exemplo, providenciando equipamentos adequados para as rotinas do dia-a-dia, preocupando-se com a ergonomia das reas operacionais, rotinas adequadas, evitando sobrecarga de peso e de trabalhos, providenciando EPI adequados e orientando quanto ao seu uso e quanto aos cuidados para evitar acidentes de trabalho etc. O trabalho em conjunto com a equipe do SEESMT trouxe melhores resultados a todos.

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Logstica e suprimentos
O processo de suprimentos dinmico e complexo e envolve grandes somas de dinheiro. Erros na logstica podem causar inmeros problemas, como grande quantidade de estoque de alimentos, falta de espao para armazenamento, falta de matria-prima etc. O pedido de compras efetuado pela nutricionista, levando em conta o cardpio e o estoque existentes. A solicitao feita via sistema interno de compras e o setor de compras do hospital procede a cotao com os fornecedores j qualificados pelo setor de nutrio. Aps a definio do fornecedor e do preo, o comprador formaliza o pedido e retorna para o setor de nutrio, que confere todos os itens no ato do recebimento. Havendo qualquer irregularidade, o despenseiro comunica nutricionista e ao setor de compras para as devidas providncias. Existe um impresso de divergncia de entrega em que se anota todas as irregularidades. Os fornecedores que apresentarem maior nmero de divergncias, seja quanto ao atraso na entrega, falta de mercadoria ou produtos com qualidade duvidosa, so convocados para uma reunio com a nutricionista e o responsvel pelo setor de compras. O acordo definido na reunio descrito em ata e as melhorias so acompanhadas. Caso o compromisso no seja cumprido, o fornecedor descredenciado. A aquisio de gneros alimentcios variada de acordo com o produto: diariamente, semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente. Todos os produtos so recebidos mediante nota fiscal e um colaborador do setor efetua o lanamento

no sistema para o setor financeiro acompanhar os pagamentos. Todos os produtos so retirados do estoque por meio de um sistema de cdigo de barras em acordo com a requisio da nutricionista. O inventrio fsico realizado mensalmente e analisado juntamente com os despenseiros para manter sempre um estoque mnimo e baixo. Mensalmente acontece o clculo de giro de estoque.

relatrio de inventrio, ordem de servio (solicitao de servios para manuteno e TI), solicitao de produtos para almoxarifado central (produtos de limpeza, descartveis, material para escritrio etc.). Hoje existe a necessidade de ampliar as informaes e est sendo negociada a compra de softwares mais completos, com sistemas de custos, qualidade, anlise de resto, sobra de refeies etc. Na rea de clnica utilizado um software que simplifica e qualifica o trabalho das nutricionistas e do pessoal da produo/distribuio de dietas. Algumas funes do programa: avaliaes antropomtricas, bioqumicas, imunolgicas e metablicas calculam atividades e injrias, dietas individualizadas, respeitando suas averses e alergias, planejamento de dietas enterais, orais e peditricas, emite etiquetas para montagem e distribuio de dietas, registra fichas tcnicas e os cardpios que fazem parte do

Informtica
Na unidade de alimentao h um sistema informatizado elaborado pelo setor de Tecnologia da Informao (TI), em que h algumas funes que ajudam no dia-a-dia como relatrio de anlises de compra, solicitao de compras, manuteno de entrega, lanamentos de notas fiscais, lanamentos de servios diretos na conta do paciente (nutrio enteral, suplementos e refeio de acompanhante), cadastro de produtos, com anlise de produtos ativos e desativados, ficha kardex, relatrio de movimento mensal, relatrio de consumo mensal, anlise de saldos, consumo x compras, sada por requisio, devoluo para setor,

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manual de dietas do hospital, gera grficos de evoluo de pacientes etc. Para otimizar mais o trabalho das nutricionistas da clnica, est sendo adquirido o pocket PC, para registrar dados durante as visitas aos pacientes (avaliaes, pesquisa de opinies, escolha/opes de dieta etc.). Atualmente o setor de TI do hospital est desenvolvendo um programa de prescrio mdica via sistema. Esto sendo cadastradas todas as dietas para padronizar e facilitar a prescrio para os mdicos, o que certamente otimizar o trabalho das nutricionistas, que podero verificar a prescrio no sistema. A informatizao em UAN acompanha os avanos da cincia e uma importante ferramenta gerencial, que, se bem aplicada, somente pode trazer vantagens aos servios.

O gerenciamento e o controle dos processos devem seguir os passos estabelecidos no plano da qualidade. Deve tratar as anomalias (mapear as falhas dos processos, registrar e tratar, definir prioridades), controlar (definir objetivos e metas, mensurar e auditar), padronizar (criar padres de trabalho e definir os requisitos dos clientes - interno e externo) e definir processos

(entender seus processo e fazer o mapeamento). O setor sempre deve ser capaz de demonstrar que as medies e monitoramentos requeridos nos procedimentos do sistema de gesto da qualidade esto sendo realizados nos recebimentos de insumos, durante o processamento do produto e nos estgios finais do processo do produto.

Gerenciamento e controle dos processos

O macroprocesso do hospital foi elaborado pelo setor da qualidade e aprovado pela alta direo. Cadeia de valores - para que o hospital fornea servios ao mercado, ele deve desenvolver servios, gerar servios e gerar receitas fazendo uso de recursos - materiais, humanos, financeiros e ainda de informao. Apesar das atividades de valor serem pontos fundamentais para uma determinada empresa, elas no so independentes, mas interdependentes. importante a elaborao da clula da UAN e a ficha de interao de processo. Na ficha de interao de processo fica determinado o que foi combinado entre os setores.

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Gerenciamento e controle de riscos

Etapas do processo de gerenciamento de riscos: 1. Identificao de riscos: o procedimento que define aqueles eventos ou resultados que possam ter impacto nos objetivos do processo. Deve ser feito o agrupamento das vulnerabilidades levantadas junto s diferentes reas; 2. Anlise de riscos: o procedimento que determina o impacto que um risco pode ter e a probabilidade de sua ocorrncia; 3. Avaliao dos riscos: determina a prioridade no gerenciamento dos riscos atravs da comparao do nvel destes riscos no contexto dos objetivos da organizao; 4. Tratamento de riscos: a ao empreendida aps a identificao e a avaliao de riscos considerados inaceitveis para a organizao;

5. Monitoramento: o processo que tem como objetivo verificar, supervisionar, observar criteriosamente ou registrar a melhoria de uma atividade, ao ou sistema a fim de identificar as mudanas; Aps a implementao das recomendaes, a auditoria interna dever analisar a afetividade dos controles implementados. Os pareceres emitidos pela auditoria sero registrados no sistema de informaes de riscos, podendo acarretar alteraes nas prioridades dos riscos, que so continuamente monitorados.

6. Comunicao: a comunicao consiste em um meio adequado de dilogo entre os gestores e a coordenadoria da qualidade. Alguns termos e seus significados: Risco: probabilidade de um evento (ameaa/vulnerabilidade) e conseqncia do evento

(erro, evento sentinela e evento adverso); Erro: desvio em relao ao que direito ou correto, em relao a uma norma ou mtodo. Pode ou no gerar um mal resultado do processo ou um evento sentinela; Evento adverso: qualquer ocorrncia mdica nova e imprevista em um paciente que recebeu um produto e que no precisa necessariamente de uma relao causal com esse tratamento. Portanto, um evento adverso pode ser qualquer sinal, sintoma ou doena desfavorvel e no pretendido, temporalmente associado ao uso de um produto medicinal, seja este considerado ou no relacionado a esse produto; Evento sentinela: ocorrncia inesperada ou variao do processo envolvendo bito, leso fsica ou psicolgica srias ou os riscos dos mesmos; Aes corretivas: a ao imediata e especfica a ser tomada, sempre que os critrios no

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estiverem sendo atingidos; Aes preventivas: ao implementada para eliminar as causas de uma possvel no conformidade. Toda no conformidade deve ser relatada e encaminhada coordenadoria da qualidade. Esta far o encaminhamento para o gestor do setor envolvido e em conjunto sero tomadas as devidas medidas. A coordenadoria da qualidade define o grau de risco e envia para as autoridades competentes, se necessrio.

Mtodo para obter sucesso na soluo de problemas, o MASP foi criado pelo pedagogo e filsofo John Dewey, um dos mais importantes nomes da Escola Pragmtica da filosofia moderna. Dewey props o mtodo partindo da afirmativa de que o homem no pensa a menos que tenha um problema para resolver. A melhoria continua algo inevitvel, como forma de evoluir constantemente os processos de trabalho, tendo como retorno a economia de tempo, de gastos, de re-trabalho, ou seja, a busca de eficcia dos trabalhos.

A seguir, exemplos de algumas melhorias desenvolvidas pelo setor de nutrio:

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Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas (MASP) e melhorias contnuas

A melhoria contnua baseada no sistema japons Kaizen, que, traduzido para o portugus quer dizer mudana (kai) e bom (zen), ou seja, a mudana para melhor. Segundo Massaki Imai, idealizador do Kaizen, o mesmo significa melhoramento contnuo em toda a organizao. A liderana, objetivando melhorar cada vez mais os trabalhos, adota este princpio no dia-a-dia. Grandes empresas utilizam este processo para incentivar a participao de todos os colaboradores no crescimento da empresa e tambm pessoalmente. Toda a melhoria nos processos de trabalhos que resultem em facilidade para o colaborador, reduo de tempo gasto na realizao dos trabalhos, reduo de custos para a empresa ou aumento da qualidade dos trabalhos uma melhoria e deve ser registrada e divulgada aos colaboradores envolvidos - assim, estes tero conhecimento das alteraes - e para toda a empresa - de forma a motivar outros colaboradores a participar do processo de melhoria. A melhoria deve ser registrada aps ser comprovada sua eficincia ou eficcia pelo idealizador ou equipe de trabalho envolvida, a fim de buscar novas possibilidades de aplicao/inovao.

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Melhoria na rea gerencial: padronizao de dietas enterais mais utilizadas no setor e que forneam maior rentabilidade para o hospital, com controle de compra. Resultado: ganho mensal de R$ 6.601,82, melhor giro de estoque em comparao a demais almoxarifados, baixo valor de estoque; Melhoria na rea gerencial: estudo comparativo de gneros alimentcios in natura x higienizados/congelados x horas extras. Resultado: ganho mensal de R$ 5.229,00 na compra de alimentos higienizados ou congelados no lugar de solicitar horas extras na quantidade necessria para processar os produtos in natura; Melhoria na rea gerencial: padronizao de frmulas infantis na unidade de internao da pediatria. Resultado: reduo do estoque fsico em 23%, reduo da posio contbil em 49%, aumento do giro de estoque, manuteno do mesmo quadro de funcionrios; Melhoria na rea assistencial e gerencial: compra de novas baixelas com tampas trmicas e descartveis para cobrir os alimentos porcionados na bandeja para os pacientes, baixela mais compacta e mais leve. Resultado: constatou-se um aumento de temperatura das preparaes quentes e diminuio das preparaes frias (dentro das diretrizes estabelecidas pelas legislaes), otimizao no processo de trabalho, com reduo de 40 minutos no tempo total para higienizao das baixelas, pois as mesmas so lavveis em mquina, reduo no consumo de pano para secagem, menos peso para as copeiras, evitando doenas ocupacionais;

Melhoria na rea operacional: substituio da mquina de lavar loua. Resultado: agilidade no fluxo de lavagem e modernizao de equipamento, evitando constantes reparos e melhor operacionalizao para os colaboradores deste setor.

Devem, sempre, ser devidamente aprazadas e quantificadas. Devem ter um objetivo, um valor e um prazo. Viso sistmica consiste na habilidade em compreender os sistemas de acordo com a abordagem da teoria geral dos sistemas, ou seja, ter o conhecimento do todo, de modo a permitir a anlise ou a interferncia no mesmo. Anlise crtica consiste em analisar criticamente assuntos relacionados qualidade. Avalia os indicadores levantados, comparando com as metas estabelecidas. Diante de eventuais necessidades, definir planos de ao, responsveis e prazos de implementao, registrar o resultado da anlise e monitorar as aes decorrentes da anlise. Exemplos de indicadores do setor: % de pacientes avaliados em 72 horas aps admisso; % de orientao nutricional na alta hospitalar;

Sistema de medio, indicadores, metas com viso sistmica e anlise crtica

Sistema de medio um conjunto de aes que uma organizao utiliza para gerir a implementao da estratgia, comunicar a posio do progresso e influenciar o comportamento e a aes dos colaboradores. Indicadores so as formas de representao quantificveis de caractersticas de processos, utilizados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo. Metas so os alvos que o gestor e os demais atores procuram atingir.

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 % de satisfao do cliente externo; % de aceitao da dieta via oral pelos pacientes; % de reclamaes escritas de pacientes internados quanto ao Servio de Nutrio e Diettica (SND); % do volume de dieta administrado pelo volume de dieta prescrito (nutrio enteral); % de satisfao do paciente interno; % de resto dos colaboradores; % de sobra limpa dos colaboradores; % de erros na preparao de frmulas infantis/nmero de preparaes. Exemplo de montagem do indicador: Setor, Nome do Indicador, Frmula, Unidade de medida, Mtodo de clculo, Objetivo, Periodicidade, Incio, Responsvel, Meta, Reviso e Responsvel pela reviso. Mensalmente envia-se ao setor de qualidade os resultados dos indicadores, juntamente com metas e anlise crtica. Alguns resultados de indicadores so informados direo e, dependendo do indicador, so informados todos os colaboradores. H um projeto para que bimestralmente se discuta os resultados dos indicadores com a alta direo. dade comea no topo, que deve demonstrar a existncia de um comprometimento srio e obsessivo. A direo estabelece a poltica da qualidade, estabelece os objetivos da qualidade, conduz a anlise crtica do sistema, disponibiliza recursos e demonstra a importncia em atender os requisitos exigidos, internos, externos e legais. A gerncia tem, igualmente, um papel-chave a desempenhar na transmisso da mensagem. Cada gestor deve aceitar a responsabilidade do comprometimento com uma poltica da qualidade relativa organizao para a qualidade, s necessidades dos clientes, capacidade da organizao, aos materiais e servios fornecidos, instruo e treinamento e reviso dos sistemas de gesto para o melhoramento contnuo. Benchmarking (comparao com as melhores prticas): processo contnuo para avaliar produtos, servios e processos de trabalho de organizaes reconhecidas como representantes das melhores prticas, objetivando a melhoria organizacional. Devido dificuldade de encontrar referncias de indicadores na literatura da rea de nutrio hospitalar, em 27 de janeiro de 2006 montou-se um grupo com nutricionistas de 20 hospitais do Estado de So Paulo para realizar o benchmark e o benchmarking. Foram padronizados sete indicadores para troca de resultados mensais e busca de melhorias. Inicialmente padronizou-se as frmulas dos indicadores para que todas pudessem fazer da mesma maneira, s assim foi possvel fazer a comparao. Os indicadores padronizados foram: % de satisfao do cliente externo, % de reclamaes escritas pelos pacientes internados, % do volume de dieta administrado com o volume prescrito (nutrio enteral), % de

Comprometimento da direo e de todos

Todos os setores da empresa devem empenhar-se em seus processos e tarefas na busca do mais alto grau de excelncia (qualidade), isto , os resultados do trabalho de cada colaborador devem estar alinhados aos propsitos da empresa de atingir a excelncia desejada. A quali-

Benchmark/Benchmarking
Benchmark (referencial de excelncia): valor de um indicador de lder reconhecido, usado para comparao.

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perda de sonda nasoenteral, % de pacientes avaliados em 72 horas aps admisso e % de orientao nutricional na alta hospitalar. As reunies eram mensais e atualmente so bimestrais. Todas as reunies so registradas em ata. Atualmente dez nutricionistas de diferentes hospitais participam deste grupo. Na ltima reunio, por exemplo, foi discutido que seria importante convidar profissionais de outras reas como lavanderia e enfermagem para troca de experincias. Ser comunicada ao Conselho Regional de Nutricionistas 3 Regio SP/MS (CRN3) a existncia da equipe e o trabalho desenvolvido e tambm foi sugerido que fosse desenvolvido um artigo sobre as atividades e a importncia de manter o grupo.

Responsabilidade social
Responsabilidade social diz respeito ao cumprimento dos deveres e das obrigaes dos indivduos e empresas para com a sociedade em geral. Responsabilidade social corporativa o conjunto amplo de aes tomadas pelas empresas que beneficiam a sociedade e as corporaes, levando em considerao a economia, a educao, o meio ambiente, a sade, o transporte, a moradia, as atividades locais e o governo. Essas aes otimizam ou criam programas sociais, trazendo benefcio mtuo entre a empresa e a comunidade, melhorando a qualidade de vida dos funcionrios, quanto da sua atuao da empresa e da prpria populao.

Responsabilidade social empresarial a forma de gesto tica e transparente que tem a organizao com suas partes interessadas, de modo a minimizar seus impactos negativos no meio ambiente e na comunidade. Ser tico e transparente quer dizer conhecer e considerar as partes interessadas, objetivando um canal de dilogo. Alguns trabalhos na rea social desenvolvidos pelo SND: palestras relacionadas alimentao, qualidade de vida etc. para a comunidade, para o grupo de idosos da regio, para gestantes e crianas carentes da regio e para funcionrios do hospital, participao em campanhas de deteco de diabetes, colesterol e hipertenso para a comunidade, orientando quanto alimentao correta, capacitao de voluntrias, em parceria com uma empresa, para desenvolver um trabalho educativo sobre hbitos corretos de higiene pessoal, dos alimentos, dos utens-

lios, alimentao saudvel, aproveitamento integral dos alimentos e conceitos simples sobre sade, por meio de folias culinrias para adultos e crianas. Atualmente este trabalho desenvolvido com um grupo de crianas com verminose e anemia e aps a ao se mede sua eficcia, realiza-se orientao sobre nutrio em geral no mural do refeitrio para os colaboradores internos, atendimento ambulatorial de nutrio, dietas especiais para colaboradores com problemas de sade e acompanhamento no ambulatrio de nutrio e mdico do trabalho, atuao em parceria com o SEESMT na semana da sade, na qual ocorrem avaliaes nutricionais - os colaboradores com alterao nos exames so encaminhados para o ambulatrio de nutrio -, participao no Grupo de Apoio ao Tabagista (GAT), com orientaes sobre a alimentao, participao em campanhas contra o desperdcio dos alimentos e materiais e cons-

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cientizao sobre a importncia das aes para diminuir a destruio ambiental (coleta seletiva de lixo no refeitrio, economia de energia, reduo no consumo de gua etc.), publicao de matrias relacionadas alimentao no jornal do hospital, no jornal do bairro e no jornal e na revista da comunidade japonesa.

Certificao

Organizaes acreditadoras: ONA e Joint Commission. O hospital passa por certificao do Sistema de Acreditao - ONA. O Sistema Brasileiro de Acreditao uma entidade no governamental sem finalidade lucrativa, integrada por financiadores, prestadores de assistncia e representantes pAlm de realizaes de atividades blicos. Tem como finalidade dar tcnicas e administrativas inerentes suporte ao processo de acreditaao servio, importante para o nu- o no Brasil, normatizando, retricionista o papel de educador nas gulando, credenciando e controaes de responsabilidade social. lando as agncias de acreditao Nestas aes no s se ensina como existentes no Pas. Instrumento tambm se aprende muito. para avaliao: Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, deGarantia da qualidade, senvolvido a partir do Manual da auditoria interna e externa Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Possui parceria A auditoria interna realizada por com a ANVISA desde 2001. O pessoas que fazem parte da prSistema de Acreditao tem como pria organizao (deve-se capacitar objetivo proporcionar confianauditores). Deve ser parte integrante a populao por meio de um do sistema da qualidade das organiprocesso de avaliao completo zaes, permitindo que o ciclo de e imparcial, proporcionar informelhoria contnua esteja presente. mao sobre o desempenho para Tem como objetivo assessorar a as partes interessadas, inclusive a organizao no desempenho efetivo populao em geral, e estimular de suas funes e responsabilidades, as organizaes e os profissionais fornecendo-lhes anlises, apreciaes, a cumprirem padres assistenciais recomendaes, pareceres e informa- reconhecidos como de qualidade. es relativas s atividades examinaO hospital certificado por uma das, promovendo, assim, um controle empresa certificadora. efetivo dos padres predefinidos de segurana e qualidade. Deve ser um Resultado de uma avaliao: processo objetivo, rigoroso, plane No acreditado; jado, metdico e conduzido perio Acreditado - nvel 1: segurana dicamente. Devem ser registrados e (aborda a estrutura); conduzidos por pessoas independen- Acreditado pleno - nvel 2: segutes das atividades auditadas. rana e organizao (aborda os mtodos); Auditoria externa realizada por Acreditado com excelncia auditores contratados pela organinvel 3: segurana, organizao zao. So auditores de instituies e excelncia (aborda o sistema credenciadas, para concesso de de garantia e melhoria da quacertificados. lidade).

O Hospital Nipo-Brasileiro acreditado pleno - nvel 2. Na avaliao setorial, o SND nvel 3, ou seja, acreditado com excelncia.

Concluses
Implantou-se um modelo de gesto de qualidade na UAN do Hospital Nipo-Brasileiro utilizando algumas etapas consideradas relevantes, que foram citadas anteriormente. A assistncia nutricional assegurada com a comprovao por meio dos indicadores com metas atingidas: % de pacientes avaliados em 72 horas/meta 100% e mdia 88% (nem sempre a meta atingida, pois alguns pacientes cirrgicos recebem alta antes de completar 72 horas), % de satisfao do paciente externo/meta 85,9%, atingindo acima de 90%, % de orientaes nutricionais na alta/ mdia 31%, atingindo acima de 43%, % de aceitao alimentar/ meta 90%, sendo a mdia atingida acima de 85% (relaciona-se baixa aceitao alimentar quando o paciente idoso, crtico ou ps-cirrgico), % de erros na preparao de frmulas infantis/meta 0%, meta atingida. O controle higinico sanitrio assegurado pela elaborao e implantao dos manuais e POP, planilhas de controle e no ocorrncia de no conformidade. O relatrio de avaliao externa emitida pela certificadora comprova a excelncia em qualidade pela ONA atingida pelo SND do Hospital Nipo-Brasileiro, portanto, o sistema de gesto em qualidade aplicado no hospital pode servir como modelo para outros servios que pretendem buscar a excelncia em qualidade. NP

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Currculo
rica Uchida Watanabe graduada em nutrio pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-CAMP) e especialista em Gesto da Qualidade e Controle Higinico-Sanitrio de Alimentos pelo Instituto Racine. Possui experincia de dois anos na rea de nutrio no Japo, na Provncia de Tochigui, na Universidade de Utsunomiya, Hospital Ditiikadaigaku, Hospital Saiseikai e Escola Sakura Shogakoo. nutricionista chefe da Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN) da Beneficncia Nipo-Brasileira de So Paulo - Hospital Nipo-Brasileiro desde 1996, nutricionista supervisora das unidades da Beneficncia Nipo-Brasileira, Casa de Reabilitao Social em Santos, Recanto de Repouso Sakura Home, Centro de Reabilitao Psicossocial em Guarulhos, Casa de Repouso Suzano, Casa de Repouso Akebono, Centro de Ao Social Amami e Projeto de Integrao Pr-Autista (PIPA). Realiza atendimento no Consultrio de Nutrio do Hospital Nipo-Brasileiro desde 2004 e integra a equipe de auditoria interna do Hospital Nipo-Brasileiro desde 2008.

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