ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-213-B-10

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Patologas del codo y rehabilitacin

E. Masmejean B. Chapin-Bouscarat P. Terrade C. Oberlin

Introduccin
El codo es la articulacin pivote del miembro superior; situado entre el hombro y la mueca, posiciona la mano en el espacio, acta como pivote de la palanca del antebrazo y constituye una articulacin de sostn en los pacientes minusvlidos de los miembros inferiores. Las diversas patologas del codo (traumticas, inflamatorias, degenerativas y/o nerviosas) pueden causar una limitacin invalidante de su movilidad, a menudo mal compensada por la cintura escapular y/o la mueca y la mano. La rehabilitacin de la articulacin del codo debe ser ante todo preventiva para evitar la rigidez que constituye la principal complicacin de estas patologas. El programa kinesiteraputico debe tener en cuenta la etiologa de la patologa articular y al mismo tiempo integrar los movimientos del codo en el conjunto de la cadena articular del miembro superior.

Anatomofisiologa
Articulacin del codo: bisagra del miembro superior
El codo es una articulacin bisagra cuya patologa con frecuencia se ignora o se descuida a expensas del tratamiento de las otras articulaciones del miembro superior. Su rehabilitacin a menudo inadecuada puede ser responsable de minusvala del conjunto de la cadena articular del miembro superior.

Elsevier, Pars

Emmanuel MASMEJEAN: Chef de clinique-assistant. Batrice CHAPIN-BOUSCARAT: Cadre de sant, masseur-kinsithrapeute. Philippe TERRADE: Masseur-kinsithrapeute. Christophe OBERLIN: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopdique et traumatologie (Pr JY Alnot), unit de chirurgie du membre suprieur, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

El codo constituye un verdadero complejo articular formado por tres articulaciones: humerorradial, humerocubital y radiocubital proximal, con una sola cpsula articular. La cabeza radial, elemento particular, participa por su parte en dos articulaciones: la enartrosis humerorradial, que interviene en la flexin-extensin, y la articulacin trocoide radiocubital proximal, que participa en la pronacin-supinacin. La articulacin humerorradial, asociada al poderoso ligamento colateral cubital, aporta estabilidad cuando existen fuerzas en valgo, de modo tal que los obenques musculares refuerzan la accin del aparato ligamentario. Las amplitudes fisiolgicas son de 145 en flexin, 0 en extensin (5 a 10 en la mujer y el nio), 85 en pronacin y 90 en supinacin [15]. El msculo braquial anterior se inserta en la apfisis coronoides del cbito, cerca del centro de rotacin en flexinextensin de la articulacin. Un pequeo acortamiento determina entonces un importante sector angular: es por lo tanto un msculo de velocidad. El bceps braquial coordina los movimientos del hombro y del codo e interviene en la estabilidad de la cabeza humeral (porcin larga). El supinador largo (braquirradial) no tiene prcticamente efecto en el plano dinmico de la flexin cuando el antebrazo es el segmento mvil. Se comporta ante todo como un msculo estabilizador oponindose al efecto luxante de los flexores. Cuando el segmento mvil es el brazo, las condiciones de trabajo del supinador largo cambian, se adapta entonces perfectamente a la flexin en suspensin con tomas en pronacin o en semipronacin. Se constata as un desarrollo particularmente importante de este msculo en los gimnastas (barras fijas, anillos, etc.). No existe un esquema de actividad secuencial en la accin del bceps braquial y del supinador largo. La intensidad de la contraccin de cada uno de ellos depende de la velocidad del movimiento, del peso del objeto y del grado de pronacin-supinacin [6]. En posicin de pie, la extensin del codo se debe nicamente a la gravedad, es totalmente pasiva. Los msculos epitrcleos y epicondleos pueden asegurar cierta flexin del codo a expensas de una extensin de la mueca y una flexin de los dedos.
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1 Representacin esquemtica del codo de hombro y del codo

de mano. Codo de hombro = 1 (bceps braquial) + 2 (trceps braquial); codo de mano = 3 (epitrcleos) + 4 (epicondleos).

En la patologa del codo tambin es importante considerar los elementos vecinos. Entre los elementos vasculonerviosos, el nervio cubital, que transcurre en contacto con la articulacin, suele estar amenazado en las patologas traumticas e implicado en las patologas nerviosas. Los tegumentos posteriores se encuentran en contacto directo con los elementos articulares posteriores y laterales. Por lo tanto, cualquier lesin que afecte una articulacin, un elemento nervioso y/o los tegumentos repercutir sobre el conjunto funcional.

Principales funciones
El codo tiene tres funciones principales: la articulacin del codo posiciona la mano en el espacio; orienta la palma en el espacio mediante el juego de las articulaciones radiocubitales proximal y distal; el codo acta como pivote de la palanca del antebrazo, alargando o acortando el miembro superior mediante el movimiento de flexin y extensin; por ltimo, la articulacin del codo es una articulacin de sostn en los pacientes minusvlidos. La estabilidad es necesaria para la segunda y la tercera de estas funciones. En cambio, la movilidad es esencial para las dos primeras [30]. Los movimientos requeridos en la vida de todos los das a nivel de la articulacin del codo estn mal definidos en la literatura. Morrey et al [21] llegan a la conclusin de que puede definirse un sector til cuando existe un arco de flexin-extensin de 30 a 130 asociado a un arco de 100 de pronacin-supinacin. Un estudio reciente ha analizado las posibilidades del miembro superior despus de una inmovilizacin del codo en diferentes posiciones que simulaban una artrodesis a 50, 70, 90 y 100 de flexin [25]. El objetivo de este estudio era analizar los movimientos compensatorios que puepgina 2

den ser necesarios en las actividades normales de todos los das a nivel del hombro, la columna cervical, el antebrazo o la mueca. Cuando el codo se inmoviliza a 50 70, la mano no puede llegar al occipucio, la boca o el hombro opuesto. En cambio a 90 de flexin, la mano puede alcanzar estos tres objetivos. Slo una extensin de 110 permite llegar al sacro. Sorprendentemente, la conclusin del estudio es que el complejo del hombro no desempea un papel mayor en la compensacin del movimiento del codo. Esta funcin recae en cambio en la columna cervical, el antebrazo y la mueca. Desde entonces muchos otros estudios han confirmado la necesidad de una buena movilidad del codo, en la medida en que ninguna posicin aislada puede ser satisfactoria. Si bien puede tolerarse el desarrollo de una rigidez alrededor de 70 para actividades profesionales de todos los das, con una compensacin mxima de la mueca, del antebrazo y de la columna cervical, la higiene personal slo puede realizarse si se obtiene una posicin en extensin entre 15 y 30. Todos estos movimientos se relacionan ya sea con el hombro (bceps y trceps), es el codo de hombro, o con la mano (epicondleos y epitrcleos), es el codo de mano (fig. 1): el codo de mano se organiza alrededor de la funcin de los msculos epicondleos (extensin de la mueca y de los dedos, inclinacin radial) y epitrcleos (flexin de la mueca y de los dedos, inclinacin cubital). Los gestos de fineza (codo de mano) utilizan la extensin y supinacin en el movimiento de dar y la flexin y pronacin en el movimiento de traer hacia s mismo. El codo de mano representa la fineza y la relacin, el control del movimiento es distal; el codo de hombro se organiza alrededor de la contraccin sinrgica del bceps y del trceps. Los gestos de fuerza (codo de hombro) utilizan la extensin y pronacin para empujar y la flexin y supinacin para arrastrar. El control del movimiento es proximodistal con participacin importante del hombro. Estos movimientos se organizan alrededor de la contraccin sinrgica en paradoja de Lombard de los msculos poliarticulares, bceps y trceps. Estos dos msculos son antagonistas a nivel del hombro y del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo as a los dos msculos en trayecto medio [28]. En reposo, el tono de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25 de flexin y 15 de pronacin.

Principios generales de la rehabilitacin del codo

Evaluacin kinesiteraputica
Ante una patologa del codo, hay que tratar de realizar en el conjunto del miembro superior, una evaluacin del dolor, por palpacin, articular y muscular, as como una evaluacin funcional.

Evaluacin del dolor

El codo es una articulacin particularmente dolorosa, si se la compara con la del hombro, dado que est muy inervada. En el codo doloroso, los msculos de la cintura escapular, el bceps braquial, los epicondleos y los epitrcleos presentan a menudo contracturas de proteccin. En postoperatorio, el dolor provocado por el movimiento es constante, irradiando a veces al antebrazo y a la mueca. En un con-

Kinesiterapia

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texto traumtico, el tratamiento farmacolgico (analgsicos, antiinflamatorios) permite privilegiar la recuperacin articular a expensas del umbral doloroso, ya que la principal secuela a prevenir es la rigidez.

Evaluacin por palpacin

Comprende las diferentes estructuras: piel, hueso, ligamentos y tendones. La palpacin cutnea permite detectar infiltrados e hinchazn, frecuentes en las tendinopatas, y/o adherencias cicatrizales. La bsqueda de los puntos de referencia seos (olcranon, cndilo medial o epitrclea, cndilo lateral o epicndilo, cabeza radial) permite determinar: por un lado, el respeto anatmico: el olcranon es la saliente posterior, la epitrclea constituye el relieve interno del codo, el epicndilo puede palparse por afuera, con el codo en ligera flexin; por el otro, la insercin de los diferentes tendones periarticulares: epicondleos, epitrcleos, trceps. El bceps braquial y el supinador largo sobresalen en la cara anterior. La epitrclea por delante y el olcranon por detrs limitan el canal epitrocleoolecraneano por donde pasa el nervio cubital. El tendn del bceps por afuera y los epitrcleos por adentro forman el canal bicipital medial, por donde pasa el paquete humeral y el nervio mediano.

2 Tcnica de movilizacin de la cabeza radial.

principalmente al bceps y al trceps con un trayecto muscular interno incompleto.

Evaluacin funcional
Por convencin internacional la evaluacin funcional se define en tres sectores: el sector mnimo de funcin, de 80 a 110 de flexin; el sector funcional, de 30 a 120; el sector de lujo, de 120 a 140 de flexin y de 0 a -30 de extensin. Tambin se pueden evaluar las maniobras mano-vrtice craneal, mano-frente, mano-nariz, mano-boca, mano-hombro homolateral. Durante el tratamiento, el terapeuta evala las eventuales molestias en las actividades profesionales y de la vida cotidiana del paciente, para prever las adaptaciones. Una buena flexin (110) es necesaria para la mayora de los gestos de la vida cotidiana, en cambio pocos gestos requieren una supinacin importante. Una contractura en flexin de 60 es muy invalidante para los gestos de apertura del miembro superior y sobre todo para vestirse. La pronacin se compensa fcilmente por una abduccin-rotacin interna del hombro, mientras que la supinacin es difcil de compensar por una aduccin-rotacin lateral debido a la posicin del tronco.

Evaluacin articular
Analiza y cuantifica la movilidad (goniometra) respetando los sectores autorizados por el dolor y/o el tratamiento. Las amplitudes articulares se determinan en flexin-extensin y en pronacin-supinacin. La pronacin-supinacin se objetiva a 90 o en flexin mxima posible por el enfermo, para limitar las compensaciones del hombro. Se evala la estabilidad en el plano frontal, as como la existencia o no de una movilidad armoniosa de las diferentes articulaciones. Se busca en especial un resalto y/o un bloqueo de la cabeza radial.

Evaluacin muscular
Puede verse limitada por el dolor y/o las consignas postoperatorias. No obstante, hay que evaluar la amiotrofia y la fuerza de cada grupo funcional. La fuerza puede cuantificarse por carga directa o por dinamometra. La evaluacin isocintica es an confidencial y se reserva para una poblacin esencialmente deportiva. Con el bceps estirado en pronacin, la fuerza de los flexores en pronacin es superior a la fuerza en supinacin. La fuerza de los diferentes grupos musculares vara segn la posicin del hombro: el trceps desarrolla su fuerza mxima cuando el brazo se encuentra vertical a lo largo del cuerpo (accin de levantarse de las barras paralelas), mientras que el bceps es ms fuerte si el brazo est en posicin vertical por encima del hombro (traccin del cuerpo en suspensin) [15]. La evaluacin analtica de cada msculo es til en caso de lesiones nerviosas perifricas para establecer un balance lesional. El dolor durante un movimiento contrariado sugiere una tendinopata. La extensin contrariada dolorosa de la mueca sugiere una epicondilitis, el dolor en pronacin contra resistencia una epitrocletis, la extensin dolorosa del codo contra resistencia una tendinitis del trceps y un dolor en supinacin contrariada una tendinopata bicipital. Despus de la ciruga, la evaluacin muscular pone frecuentemente de manifiesto sideraciones que conciernen

Tcnicas
De forma general, segn nuestra experiencia, el uso del cabestrillo con finalidad analgsica y/o por comodidad es totalmente desaconsejado en el contexto de la patologa del codo. Si bien puede ser un elemento tranquilizador y confortable para el paciente, su riesgo principal es la exclusin del conjunto del miembro superior del esquema corporal. No obstante, si est indicada una inmovilizacin por cabestrillo, los consejos preventivos permitirn evitar la aparicin de cervicalgias, edema y/o atrofia del miembro (hombro). En caso de indicacin de inmovilizacin estricta se preferir una posicin con el codo contra el cuerpo de tipo Dujarier. Tcnicas analgsicas Masaje Hasta ahora ningn estudio ha demostrado la existencia de una correlacin entre osteoma del braquial y masaje del codo, contrariamente a las afirmaciones anteriores [7]. Por lo tanto, no existe una contraindicacin absoluta para el masaje de la regin del codo, todo lo contrario. El tratamiento puede destinarse a cada una de las estructuras cutneas, ligamentarias, tendinosas y musculares. Las cicatrices cutneas pueden ser responsables de una limitacin de la movilidad del codo; la masoterapia incluye las tcnicas habituales a las cuales se puede sumar la vacuomovilizacin en
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funcin de la resistencia del revestimiento cutneo. En caso de patologa ligamentaria o de las inserciones ligamentosas se recurrir al masaje transversal profundo, que en este caso el paciente puede realizar por s mismo. El drenaje linftico est indicado en el tratamiento de los dolores y de los edemas linfticos y en la preparacin al trabajo articular. Electroterapia El ultrasonido y la ionoforesis se reservan para las patologas degenerativas e inflamatorias (fuera de cualquier tipo de osteosntesis) por su accin antiinflamatoria y vascularizante. En un contexto traumtico, hay que distinguir los dolores de origen articular que se tratan de preferencia por transelectroneuroestimulacin y las contracturas musculares que mejoran con corrientes endomorfnicas. Fisioterapia La termoterapia caliente se utiliza principalmente en las patologas crnicas, la crioterapia ocupa un lugar privilegiado despus de la ciruga y en las patologas traumticas agudas (higroma, luxacin, etc.). La alternancia calientefro est indicada en las patologas con trastornos circulatorios importantes. Tcnicas de ganancia de amplitud articular Movilizacin pasiva analtica En un contexto traumtico, la movilizacin pasiva analtica es esencial para recuperar los diferentes sectores angulares de movilidad. Segn nuestra experiencia y contrariamente a las enseanzas habituales, esta movilizacin debe sobrepasar ligeramente el umbral de dolor para obtener rpidamente buenos resultados funcionales. No obstante, despus de una osteosntesis o artroplastia debe ser prudente para no crear distorsiones a nivel del material implantado. La movilizacin pasiva intensa, rpida y repetitiva (generadora de dolores), as como la poleoterapia, estn prohibidas en caso de fractura no consolidada. Tcnicas que asocian movimientos pasivos de flexin-extensin y de pronacin-supinacin El codo de fuerza (flexin + supinacin y extensin + pronacin) y el codo de fineza (flexin + pronacin y extensin + supinacin) permiten reintegrar los esquemas funcionales. Para algunos autores [18], durante la flexin del codo se produce una rotacin y una ascensin del radio, as como una rotacin automtica del cbito. Por lo tanto, la movilizacin en flexin-extensin del codo se prepara con deslizamientos anteroposteriores y deslizamientos hacia arriba y abajo de la cabeza radial (fig. 2). Trabajo activo asistido en flexin-extensin y en pronacin-supinacin Efectuado sin forzar, con tiempo de postura suave al final del sector angular (1 a 2 minutos), permite al paciente controlar el movimiento y tomar conciencia de sus capacidades. Las contracturas reflejas de proteccin pueden incrementar las limitaciones de amplitud. Las corrientes denominadas de tenlisis (1 Hz con una intensidad que provoque sacudidas musculares eficaces) o dos a tres contracciones isomtricas permiten romper el crculo vicioso dolor-contractura y ganar algunos grados [4]. La recuperacin de las movilidades de la articulacin radiocubital distal, alternando hueso fijo y hueso mvil, as como la integracin de los movimientos menores (aperturas, descompresin), son necesarias para la fluidez del movimiento.
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La balneoterapia permite al paciente aprovechar los beneficios del agua caliente (relajacin muscular, fuerza de sustentacin del agua, etc.) con diferentes posibilidades de trabajo adaptado en funcin de la etapa del tratamiento (activo, asistido, contra resistencia, cadena abierta o cerrada, etc.). Artromotor Mediante el ajuste del sector angular y de la velocidad, esta tcnica permite una movilizacin precoz de larga duracin, posturas al final del movimiento y el mantenimiento de la ganancia de amplitud, hasta incluso la prevencin de la rigidez. Su ventaja reside en que el paciente disciplinado puede regular por s mismo los diferentes parmetros y prolongar los beneficios de las tcnicas manuales. Las posturas (manuales, con peso, en espaldar, etc.) participan tambin en la recuperacin articular. Tcnicas activas de ganancia de amplitud (contraccin-relajacin, inervacin recproca, etc.) Se adaptan a las limitaciones de origen musculotendinoso. Las estabilizaciones con ritmo al final de cada postura permiten conservar activamente la ganancia. Durante la rehabilitacin, la ganancia en un sector articular puede originar una prdida en el sector opuesto, por lo que el tratamiento debe adaptarse a cada caso en funcin del sector til buscado. Tcnicas musculares Fortalecimiento muscular Comienza por un trabajo global de cada grupo funcional. Es ilusorio pretender privilegiar un msculo. La fuerza de los flexores se desarrolla alrededor de 90 de flexin (mejores condiciones mecnicas), la de los extensores alrededor de 40 de flexin. El fortalecimiento muscular permite la integracin de las ganancias articulares por un trabajo concntrico o excntrico segn el sector deficitario. Se comienza progresivamente por un trabajo esttico, luego dinmico concntrico. El trabajo excntrico solicita en particular los tendones y las uniones tendinomusculares. El trabajo en cadena cerrada solicita las articulaciones en compresin. Para el trabajo en cadena se puede proponer: retropulsinextensin, triple flexin a partir de los dedos, trabajo de la cadena de alargamiento, empuje, traccin, flexiones de brazos (a gatas), paciente contra la pared, trabajo de los extensores por irradiacin de los flexores del lado opuesto, etc. No deben descuidarse los epicondleos y los epitrcleos en su funcin de estabilizadores laterales del codo. Trabajo propioceptivo Se organiza alrededor de las estabilizaciones ritmadas, de las solicitaciones multidireccionales, de la descarga hacia la carga parcial y luego total. El trabajo de velocidad de ejecucin, de coordinacin y de propulsin se efecta a travs de diferentes actividades: balanceo durante la marcha, tiro al blanco (con dardos), ping-pong (pronacin-supinacin), baln, punching-ball, ejercicios en suspensin (espaldar, etc.) o compresin. Ergoterapia El trabajo de acercamiento al objeto a partir de situaciones diversas pone en relacin las dificultades de funcin del codo con las actividades de la vida cotidiana del paciente. Los ejercicios se efectan siempre a partir de una posicin de referencia (horizontalidad de las cinturas, etc.). Segn la patologa, se puede considerar un trabajo bilateral y/o un trabajo de sensacin corporal, con los ojos abiertos o cerrados, y adaptaciones. La actividad se elegir en funcin del objetivo buscado: mejora de una funcin, utilizacin de un potencial, adaptacin a una minusvala.

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Patologas traumticas del codo. Infecciones y quemaduras

Las lesiones traumticas del codo son frecuentes en la prctica cotidiana. El codo es una articulacin en la cual pueden quedar numerosas secuelas despus de un traumatismo y su rehabilitacin suele ser ingrata y larga (6 meses a 1 ao). La actitud caracterstica del paciente es la del traumatizado del miembro superior con elevacin del mun del hombro e inclinacin homolateral de la columna cervical. El edema del codo es a menudo marcado y puede difundir a nivel de la cara dorsal de la mueca y de la mano. La equimosis suele ser importante y tarda en reabsorberse. El hematoma de las partes blandas y la hemartrosis favorecen tambin la rigidez articular. En lneas generales, se recomiendan ejercicios de postura del miembro, mantenindolo sobreelevado, as como contracciones estticas adaptadas. Se trata esencialmente de prevenir la amiotrofia de los msculos del hombro y reducir el edema, ambos responsables de retraso en la rehabilitacin del codo.

tratamiento implica un desbridamiento quirrgico sistemtico. A continuacin, se buscar un equilibrio entre la movilizacin precoz y la inmovilizacin del codo. La movilizacin evita la aparicin de bridas cicatrizales, responsables de rigidez, cuyo tratamiento escapa por lo general a la rehabilitacin. La inmovilizacin por su parte facilita la cicatrizacin y previene la extensin de la infeccin a los tejidos adyacentes (riesgo de artritis). Las quemaduras a nivel del codo plantean problemas particulares. Tambin en este caso se trata esencialmente del problema de las bridas cicatrizales retrctiles de la cara anterior del codo, a ambos lados del pliegue de flexin, que son responsables de rigidez extraarticular en flexin. La prevencin de estas bridas se basa entonces en un tratamiento local adecuado de la quemadura. El uso de frulas de postura en extensin mxima se asocia a posturas prolongadas. Los masajes cicatrizales y los vendajes compresivos completan el tratamiento. El equipamiento ortsico prescrito precozmente, desde la cicatrizacin, deber vigilarse especialmente, sobre todo a nivel de los puntos de apoyo.

Traumatismos y heridas de las partes blandas. Infecciones y quemaduras

Las heridas de las partes blandas a nivel del codo no plantean problemas especficos. No obstante, deben precisarse varios puntos particulares. Despus de la reparacin quirrgica de un tendn periarticular, como una seccin del tendn del bceps o del trceps en caso de herida o de desinsercin, debe realizarse una inmovilizacin con frula enyesada posterior en posicin de reposo del msculo, la que ser mantenida durante 3 semanas. Al trmino de esta inmovilizacin, podr iniciarse la rehabilitacin para recuperar progresivamente las movilidades del codo. La frula puede entonces utilizarse por la noche durante 3 semanas suplementarias. En caso de desinsercin del tendn terminal del bceps, la actitud teraputica depender de la edad del paciente, del lado afectado (dominante o no) y de las actividades particulares del paciente [16, 22]. Si se trata de un paciente de edad avanzada y/o que no realiza trabajos de fuerza, la abstencin teraputica puede estar perfectamente justificada y la rehabilitacin puede comenzar inmediatamente, en cuanto disminuyan las manifestaciones dolorosas. En estos casos se lamentar una prdida de fuerza de la flexin del codo de alrededor del 20 %. En cambio, si se trata de un paciente joven que realiza trabajos de fuerza y/o actividades deportivas importantes, se puede proponer una reinsercin quirrgica. sta podr realizarse por sutura sobre el tendn terminal del braquial. La reinsercin del tendn in situ sobre la tuberosidad bicipital del radio, aunque tcnicamente difcil, permite una recuperacin de la fuerza de supinacin. En este caso se realiza una inmovilizacin alrededor de 100 de flexin durante 3 semanas, asociada a un trabajo esttico de los msculos del antebrazo y del trceps. A continuacin, la colocacin de una frula articulada permite una recuperacin progresiva de la extensin. El trabajo en fuerza del bceps no comenzar antes del segundo mes. El trabajo excntrico, que solicita al mximo las estructuras tendinosas, se reserva para la fase final de la recuperacin. Las infecciones a nivel del codo son relativamente frecuentes. Los abscesos de la cara anterior del codo se observan esencialmente en las poblaciones de drogadictos y su

Fracturas del codo

El tratamiento ortopdico se reserva para las raras fracturas supracondleas o supra e intercondleas no desplazadas, as como para las fracturas no desplazadas de la cabeza radial. La inmovilizacin con el codo flexionado a 90 y el antebrazo en supinacin debe mantenerse de 3 a 6 semanas. El tratamiento quirrgico por su parte est ampliamente indicado, sobre todo en las fracturas desplazadas de la paleta humeral y en las fracturas del olcranon. Las fracturas articulares son las ms frecuentes y las ms difciles de tratar para el cirujano. La hemartrosis, casi constante incluso en las fracturas extraarticulares debido a la posicin alta de la insercin capsular sobre el hmero, favorece considerablemente el riesgo de rigidez postraumtica. Estas fracturas requieren una reduccin exacta, debido al trazo articular, y una rehabilitacin lo ms temprana posible [20]. La tcnica quirrgica, especialmente la va de acceso y el material de osteosntesis utilizado, condiciona directamente la actitud a adoptar con respecto a la kinesiterapia [19]. La va posterior es la va de acceso de eleccin de la paleta humeral. Deben tomarse todas las precauciones para respetar la continuidad del aparato extensor, por va longitudinal transtricipital, a fin de permitir una movilizacin precoz. La mayora de las veces, la osteosntesis se realizar con tornillos o placa atornillada (tipo placa de Lecestre) que permiten una rehabilitacin rpida. Si est indicada una fijacin externa, el tutor deber fijarse distalmente sobre el cbito de modo de dejar libre el radio para los movimientos de pronacin-supinacin. Rehabilitacin de las fracturas del extremo inferior del hmero En el ejemplo de la fractura supracondlea del codo son necesarias tres etapas de rehabilitacin. Primera etapa: inmovilizacin estricta Dura entre 1 y 7 das, dependiendo esencialmente de la supuesta solidez del montaje realizado y de la importancia de las manifestaciones dolorosas. La inmovilizacin se realiza mediante una frula enyesada posterior braquioantebraquial a 50 de flexin del codo, para facilitar la recuperapgina 5

cin de la extensin, y en posicin de supinacin. En efecto, en las rigideces, secuelas frecuentes y temibles de las fracturas del codo, la cpsula, la sinovial y los ligamentos se vuelven ms gruesos y se retractan sobre todo por adelante, lo que justifica esta posicin de inmovilizacin alrededor de -50 de extensin. Las prioridades de esta primera etapa son: la lucha contra los trastornos trficos por instalacin del miembro superior en un plano sobreelevado, movilizacin activa en flexin-extensin de los dedos con finalidad de drenaje, masaje y drenaje linftico de las regiones que el yeso deja libres (hombro y mano). La aplicacin de hielo postoperatoria permite reducir los fenmenos inflamatorios y dolorosos, responsables de rigidez; la vigilancia de la inmovilizacin permite controlar la posicin del miembro (riesgo de deslizamiento distal) as como las zonas de conflicto del revestimiento cutneo a nivel de los extremos de la frula; la educacin de la correccin raqudea se integra en el masaje descontracturante de la cintura escapular (presiones profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos, estiramientos del trapecio, etc.). Comprende las tcnicas clsicas frente al espejo con asociacin contraccin-inspiracin y relajacin-espiracin. El trabajo de la esttica durante la marcha evita la instalacin de malas posturas; el mantenimiento articular y muscular de las articulaciones vecinas evita el riesgo de estasis venosa y de rigidez mediante la movilizacin activa asistida del complejo del hombro, de la mueca y de los dedos, gracias al aprendizaje de las automovilizaciones practicadas cuatro o cinco veces por da. El mantenimiento muscular por difusin de energa slo se considera si la osteosntesis es estable. Segunda etapa: perodo de movilizacin controlada (del da 8 al da 45) La rehabilitacin precoz evita o reduce las adherencias de los planos de deslizamiento periarticulares, responsables de una limitacin de amplitud. Hasta el da 21, la frula enyesada se retira nicamente para las sesiones de rehabilitacin, luego se utiliza slo por la noche durante 3 semanas suplementarias. En este estadio, las tcnicas de movilizacin deben ser suaves y lentas; la rehabilitacin brusca puede desencadenar un brote inflamatorio, contracturas reflejas y consecuentemente rigidez. Las tomas son prximas al centro articular, por un lado para reducir el brazo de palanca, ya que la fractura no est an consolidada, y por el otro para estar atento a la articulacin. En este contexto, las movilizaciones funcionales ocupan un lugar importante. El arco de pronacin-supinacin se recupera sin dificultad; en cambio, los ltimos grados de extensin y la flexin completa son los sectores deficitarios. Tercera etapa: recuperacin funcional (despus del da 45) Una vez la fractura consolidada, pueden emplearse tcnicas pasivas ms agresivas como las posturas con peso o las suspensiones. El fortalecimiento muscular comienza cuando el codo es mvil, indoloro y estable. A veces existen epicondilalgias o epitroclealgias que se tratarn con masajes transversos profundos. En las fracturas supra e intercondleas, el trazo supraarticular condiciona la solidez del montaje y las precauciones del terapeuta. Cuanto ms alta es la fractura, ms solicitado estar el montaje en los movimientos de flexin-extensin del codo. Fracturas de los extremos superiores de los dos huesos del antebrazo Se trata de fracturas localizadas por encima del plano que pasa por la base de la apfisis coronoides.
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Las fracturas del olcranon presentan las mismas caractersticas que las fracturas de rtula en cuanto al mecanismo lesional, los principios de tratamiento y la kinesiterapia. Las fracturas de la cima del olcranon, extraarticulares, corresponden al arrancamiento muscular del trceps. En un paciente activo, requieren una reinsercin transsea. El principio de la osteosntesis de las fracturas articulares del olcranon se basa en un sistema de obenque-cerclajeobenque. Este montaje permite la transformacin de las fuerzas de distraccin en fuerzas de compresin del foco de fractura. La va de acceso es posterior con incisin longitudinal del trceps. En regla general, esta osteosntesis permite una rehabilitacin precoz con poco riesgo de rigidez. Durante las 3 primeras semanas se utiliza una inmovilizacin de proteccin, con el codo a 50 de flexin y el antebrazo en supinacin, entre las sesiones de rehabilitacin y/o nicamente por la noche en funcin de la solidez del montaje. Queda proscrita la flexin ms all de 90 antes del final de la tercera semana para evitar una puesta en tensin excesiva del aparato extensor. El trabajo activo contra resistencia del trceps comienza alrededor de la sexta semana, duracin de la cicatrizacin tendinosa. La pronacin-supinacin es rpidamente completa, el sector difcil de recuperar ser la extensin pasiva y sobre todo activa. Las adherencias del trceps son frecuentes y suelen limitar la movilidad activa en recorrido interno. Las fracturas de la cabeza radial son fracturas articulares frecuentes. La cabeza radial queda aplastada por un mecanismo de cascanueces entre la difisis radial y el cndilo humeral. En todos los casos, el tratamiento ortopdico o quirrgico debe permitir una rehabilitacin precoz ya que el riesgo de rigidez constituye la principal complicacin. El tratamiento de las lesiones ligamentarias mediales es indispensable para restaurar la estabilidad del codo y obliga a prolongar la inmovilizacin, causa suplementaria de rigidez. El tratamiento funcional slo est indicado cuando la congruencia articular es buena, ya que las consolidaciones viciosas son mal toleradas. La rehabilitacin es entonces inmediata con tratamiento antiinflamatorio y analgsico asociado a una inmovilizacin analgsica de 7 a 10 das. Cuando la fractura es desplazada, la osteosntesis, la reseccin o incluso la prtesis de la cabeza radial permiten una rehabilitacin precoz. La osteosntesis debe respetar perfectamente la anatoma de la cabeza radial, que en flexin mxima sobresale de la superficie del cndilo y entra en la fosa supracondlea, para evitar la amputacin del sector de flexin completa. Los sectores difciles de recuperar son la flexin completa y la pronacin-supinacin, a menudo muy dolorosas y limitadas al principio, lo que requiere un trabajo activo asistido, repetido varias veces por da. En cambio, cuando existe una afectacin capsuloligamentaria medial asociada, la inmovilizacin estricta, en semiflexin y en supinacin, debe prolongarse durante 3 a 6 semanas (duracin de la cicatrizacin ligamentaria).

Luxaciones del codo

Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo son frecuentes. Constituyen el 10 % de las lesiones traumticas del codo y ocupan el segundo lugar de la luxaciones despus de la luxacin del hombro. La luxacin posterior es la ms comn. El problema es entonces evaluar la estabilidad del codo despus de la reduccin ortopdica bajo anestesia. En efecto, con frecuencia se asocian lesiones ligamentarias mediales que condicionan la rehabilitacin. Despus de la reduccin se realiza una inmovilizacin a 90 de flexin, con el antebrazo en supinacin, durante 3 a 6 semanas segn los equipos. Las fricciones de la bolsa subtricipi-

Kinesiterapia

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3 Frula de reposo del codo reumatoide.

tal favorecen la liberacin de las adherencias periolecraneanas. Por lo general, la articulacin es estable alrededor de 40-60 de flexin. Inicialmente, el sector autorizado para la movilizacin es la flexin ms all de 60 y la pronacinsupinacin, la extensin dentro de 60 y el valgo estn proscritos hasta la cicatrizacin ligamentaria (6 semanas). En este caso, el trabajo de estabilidad de los epicondleos y epitrcleos es primordial. El fortalecimiento muscular se basa en ejercicios isomtricos en posicin de acortamiento mximo y con resistencia en la mueca. Cuando el codo se encuentra en flexin y el antebrazo en pronacin, la estabilidad depende esencialmente de los obenques musculares como el supinador largo, el bceps y el braquial. La estabilidad muscular es entonces reforzada por las solicitaciones multidireccionales. Las contracciones isomtricas alternas mejoran la percepcin del codo. La recuperacin de la extensin completa suele ser difcil debido a la posicin de la inmovilizacin, pero es muy poco invalidante. La reanudacin del entrenamiento deportivo no es posible antes de los 2 a 3 meses.

Paraosteoartropatas neurgenas
Las paraosteopatas neurgenas, u osteomas, son osificaciones de las partes blandas que complican una afeccin neurolgica. El osteoma evoluciona en tres fases: fase de constitucin, fase de maduracin y fase de enfriamiento. Su localizacin a nivel del codo tiene una repercusin temprana sobre la funcin articular, que justifica un tratamiento mdico y kinesiteraputico especfico. En caso de osteoma posteromedial hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de afectacin del nervio cubital. Cualquiera sea el estadio de la rehabilitacin, deben respetarse tres grandes principios: posturas, indolencia y suavidad [10]. Durante las dos primeras fases, debe evitarse estrictamente cualquier movilizacin. Entonces hay que realizar posturas con la ayuda de ortesis. Se confeccionan dos ortesis, una en extensin mxima y otra en flexin mxima, que se utilizarn en alternancia cada 3 horas, tanto de noche como de da. La aplicacin de hielo es sistemtica y debe durar al menos 20-30 minutos. En lo posible se realizar sin frula, o incluso con frula en funcin de los casos. Durante la fase de enfriamiento, se sustituyen las ortesis por un trabajo activo con mantenimiento de las amplitudes extremas. Las movilizaciones son analticas y globales y asocian los diferentes movimientos del codo. El fortalecimiento muscular consiste en un trabajo activo y en un trabajo contra resistencia manual. El fortalecimiento mediante peso o mecanoterapia est proscrito. Por ltimo, pueden utilizarse todas las tcnicas de trabajo propioceptivo.

4 Prtesis total del codo con deslizamiento Guepar y prtesis de la

cabeza radial. Radiografas de perfil del codo. A. En extensin. B. En flexin.

Despus de una osteomectoma, que se realiza siempre en la etapa de las secuelas, se coloca una frula en amplitud mxima. Por lo general, en los casos de rigidez en flexin, esta frula es posterior en extensin mxima; en los raros casos de rigidez en extensin, la frula se realizar en flexin mxima. El objetivo prioritario es el mantenimiento del beneficio quirrgico sin desencadenar un proceso inflamatorio. Las tcnicas y principios son idnticas a las de la fase de constitucin, las sesiones se repiten varias veces por da. En la prctica, el protocolo de rehabilitacin es similar al de una artrlisis del codo.
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Patologas degenerativas e inflamatorias del codo

Higroma, epicondilalgias y otras tendinopatas
Higroma El higroma del codo es una bursitis que se observa con frecuencia. Su tratamiento de primera lnea, cuando el higroma es reciente, se basa en una inmovilizacin por frula a 40-50 de flexin, asociada a un tratamiento kinesiteraputico por vendaje compresivo y aplicacin de hielo y a medidas preventivas (proteccin de las zonas de apoyo). En caso de recidiva y/o fracaso del tratamiento mdico, est indicado el tratamiento quirrgico. ste consiste en una bursectoma con regularizacin de las eventuales espculas olecraneanas, responsables de conflicto. En el postoperatorio, se colocar una frula con el antebrazo flexionado a 50 durante 3 semanas. La rehabilitacin y la recuperacin de las actividades debern ser progresivas para evitar la complicacin principal que es la recidiva.
5 Principio de la intervencin de Steindler. Vista de tres cuartos perfil.

Epicondilalgias y tendinopatas En las epicondilalgias, la imbricacin de las principales etiologas (tendinopata, patologa humerorradial, neuropata radial) con otras etiologas a distancia (radiculopata, psiquismo) complica el tratamiento. Cuando los pacientes afectados pertenecen a ciertas clases de deportistas (tenistas) o profesionales (albailes, carpinteros), hay que tener en cuenta ante todo la tecnopata relacionada con sus actividades [23]. En caso de tendinopata localizada, la accin teraputica se debe modular en un primer tiempo segn la antigedad de la lesin y si la afeccin presenta un carcter agudo, invalidante o ms crnico [31]. En caso de epicondilitis reciente, se realiza una puesta en reposo relativa mediante el uso de una codera de tejido elstico o de goma sinttica que permite por lo general disminuir las tensiones tendinomusculares y mejorar la vascularizacin, indispensable para la cicatrizacin. Las sesiones de rehabilitacin comprenden masajes descontracturantes alternados con estiramientos y ejercicios suaves de tonificacin (mantenimiento) de los epicondleos y del conjunto de la musculatura del codo, de la mueca y de la mano. El masaje transversal profundo puede estar indicado si el paciente lo tolera y si no agrava los signos clnicos. La fisioterapia recurre a la aplicacin de paos calientes y a la electroterapia con corrientes bidireccionales de 4 a 10 Hz y onda corta. Por la noche se aplican cataplasmas con productos antiflogsticos y antiinflamatorios (tintura de yodo). En caso de epicondilalgia crnica, los movimientos incriminados de extensin de la mueca (sobre todo excntrico) y de supinacin, asociados o no a la extensin del codo, deben ser limitados (ortesis, codera), incluso proscritos. Las sesiones de rehabilitacin comprenden, adems de las tcnicas citadas anteriormente, maniobras de masaje transversal profundo cuyo papel analgsico y sobre todo mecnico no necesita ser demostrado. Las maniobras de estiramiento son ms fuertes y ms largas. La fisioterapia incluye ultrasonidos, cuya aplicacin continua o en pulsos depende de la tolerancia del paciente y de la evolucin. Los micromovimientos de lateralidad del codo (articulacin humerocubital) y de la cabeza radial deben ser armonizados si este juego articular est perturbado. En caso de crisis aguda e invalidante, la puesta en reposo debe ser ms estricta (codera de material termoplstico) y el tratamiento kinesiteraputico ser esencialmente analgsico [8]. Independientemente de que la lesin sea reciente o antigua, el objetivo de la segunda parte de la rehabilitacin ser recuperar la integridad del miembro superior. Los ejercicios de fortalepgina 8

cimiento de los epicondleos (primer y segundo radial externo o extensores radiales del carpo) sern analticos y luego combinados a la flexin-extensin del codo, a la pronacin-supinacin y a la flexin de los dedos (fuerza del puo). Se puede comenzar esta fase de fortalecimiento por una electromioestimulacin adaptada (frecuencia 35 a 75 Hz). El trabajo excntrico sigue entonces al trabajo esttico y concntrico. En la fase de fortalecimiento es importante tener en cuenta el equilibrio entre msculos agonistas y antagonistas. Se incluyen elementos de propioceptividad para ensearle al paciente a controlar mejor los movimientos considerados como nociceptivos. Por ltimo, el uso de un vendaje circular a nivel de la parte superior del antebrazo puede ayudar a limitar las tensiones excesivas sobre los epicondleos. En resumen, la sintomatologa debe orientar el tratamiento, que no debe limitarse a la simple aplicacin de ultrasonidos y de masaje transversal profundo. El tratamiento analgsico deber completarse siempre con una fase de fortalecimiento muscular bien conducida y con medidas preventivas adaptadas [24]. El tratamiento kinesiteraputico de las otras tendinopatas, como la epitrocleitis, sigue los mismos principios. De forma general, habr que tener en cuenta la tecnopata, la perturbacin mecnica (micromovimientos, equilibrio agonistaantagonista) y los desrdenes metablicos (hidratacin, perturbaciones alimentarias).

Artrosis y artritis inflamatoria del codo, codo reumatoide. Rehabilitacin despus de una artroplastia del codo
Las lesiones articulares mltiples de la artritis reumatoide del miembro superior requieren una estrategia teraputica global del miembro que integre las diferentes afectaciones. El codo reumatoide no escapa a esta regla. Los cuadros clnicos y radiolgicos que se observan en la artritis reumatoide son la consecuencia de la sinovitis articular. El codo se ve afectado en las formas avanzadas de la enfermedad, cuando el paciente ya presenta otras afectaciones articulares, sobre todo a nivel de los miembros superiores. La movilidad suele estar limitada en extensin y supinacin, provocando una molestia funcional para los gestos de apertura del miembro superior (por ejemplo, para vestirse).

Kinesiterapia

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Junto al tratamiento farmacolgico especfico de los brotes y al tratamiento de fondo, la kinesiterapia y la fisioterapia permiten conservar las movilidades. Ms tarde, si fracasa el tratamiento conservador, puede considerarse un tratamiento quirrgico segn diferentes modalidades (exresis de ndulos, artroplastia, etc.). En el codo reumatoide no operado, se puede proponer durante los brotes inflamatorios una frula de reposo (fig. 3) que posicione la articulacin en la mxima extensin posible que permita respetar la sensacin de dolor. En fase fra, los objetivos sern preservar un sector de movilidad til funcional y mantener la troficidad muscular privilegiando el trabajo manual y esttico. Puede utilizarse la balneoterapia dependiendo de la fatigabilidad de los pacientes. Es primordial un ajuste cotidiano del tratamiento en funcin de las reacciones de los enfermos; en efecto, la artritis reumatoide es una afeccin compleja que no tolera la estandarizacin. La ciruga del codo reumatoide consiste por lo general en una sinovectoma quirrgica o una artroplastia total [12]. Las sinovectomas precoces dan buenos resultados si la intervencin tiene pocas complicaciones. Despus de una sinovectoma quirrgica, la recuperacin de la movilizacin es inmediata, con el codo protegido por una frula. Cuando las destrucciones articulares son ms importantes, las artroplastias totales dan buenos resultados funcionales en la mayora de los casos. La artroplastia del codo (fig. 4) es indudablemente la solucin de futuro para las destrucciones avanzadas del codo reumatoide [5, 9]. Es necesario un perodo de 5 a 8 das de inmovilizacin con frula para reducir los fenmenos inflamatorios. La va de acceso posterior con incisin en V invertida del trceps limita la movilizacin a 90 de flexin durante las 3 primeras semanas, tanto ms cuanto que la corticoterapia fragiliza el revestimiento cutneo y retrasa el proceso de cicatrizacin. La indolencia y la suavidad son indispensables para no desencadenar fenmenos inflamatorios. La frula se usa durante 3 a 6 semanas por la noche y luego se retira progresivamente. El tratamiento ergoteraputico se orienta hacia la reintegracin del conjunto del miembro superior para aprovechar mejor las nuevas posibilidades funcionales. En caso de afectacin poliarticular sobre un mismo miembro parece preferible adoptar la actitud siguiente: restaurar una mueca y una mano funcionales, restituyendo la pronacin-supinacin antes de programar la artroplastia del codo, de modo de limitar las tensiones rotatorias sobre la prtesis; si el hombro est afectado pero conserva cierta movilidad, la artroplastia del codo en primer lugar dara mejores resultados funcionales. Por el contrario, si el hombro es poco mvil o si est bloqueado, sobre todo en rotacin lateral, es indispensable restituir primero la movilidad del hombro para no someter la prtesis a tensiones excesivas.

cuerpo extrao en el tnel cubital, sinovitis de la artritis reumatoide, adenopata, msculo supernumerario epitrocleoolecraneano). Pero la mayora de las veces no existe ni lesin sea postraumtica ni cuerpo extrao en el tnel cubital. La compresin se denomina entonces idioptica. En realidad, la compresin del nervio se localiza a nivel de la arcada del msculo cubital anterior (flexor cubital del carpo), denominador comn de las compresiones del nervio cubital en el codo, y puede ser incrementada por su luxabilidad durante la flexin del codo, creando as un conflicto con el cndilo medial [11]. En las formas parestsicas puras, el tratamiento inicial se basa en la puesta en reposo de la articulacin, eventualmente mediante el uso de frulas de reposo nicamente por la noche. Cuando persiste la sintomatologa, el tratamiento de eleccin es la neurlisis in situ por abertura de la arcada de Osborne. En caso de luxabilidad dinmica del nervio, algunos autores asocian una epitroclectoma parcial. De todas formas, la rehabilitacin postoperatoria debe comenzar tempranamente, en cuanto cesan las manifestaciones de dolor. La autorrehabilitacin est perfectamente indicada en este caso. En las formas con dficit sensitivomotor o en las compresiones secundarias a un traumatismo con modificacin sea mayor, debe practicarse una transposicin anterior subcutnea del nervio. En el postoperatorio, se colocar una frula a 50 de flexin con el antebrazo en supinacin durante 1 semana. Despus de este perodo, se inicia la rehabilitacin. El tratamiento kinesiteraputico especfico es esencialmente preventivo y se basa en el equipamiento ortsico, la movilizacin articular y los estiramientos musculoaponeurticos, en espera de la reinervacin. En el sndrome de compresin del nervio radial en el codo, tambin denominado sndrome del nervio interseo posterior (rama motora del nervio radial en el antebrazo), el cuadro clnico corresponde a una parlisis radial baja, respetando el msculo supinador largo y los radiales externos (extensores del carpo). El sitio de compresin es la arcada de la porcin superficial del msculo supinador corto (arcada de Frhse). En caso de parlisis reciente se coloca una ortesis durante varias semanas. En ausencia de recuperacin, est indicada la exploracin quirrgica. sta puede ser precedida por un estudio por resonancia magntica que muestra a veces una pequea tumefaccin compresiva local, de tipo quiste sinovial o tumor benigno. Se realizar entonces una neurlisis seguida de una rehabilitacin postoperatoria temprana, esencialmente de tipo autorrehabilitacin.

Codo paraltico: tratamientos paliativos

Hoy en da, el tratamiento paliativo de las parlisis de la flexin del codo slo se propone en caso de secuelas de parlisis del plexo braquial. En efecto, en casi el 80 % de los casos, la ciruga nerviosa permite recuperar la flexin del codo. En los fracasos totales o parciales, estn indicadas las transferencias tendinosas paliativas [2, 32]. Por otra parte, en el paciente tetrapljico, la prdida de la extensin activa del codo constituye una minusvala mayor. En efecto, la extensin pasiva por la fuerza de gravedad no es suficiente en el tetrapljico que debe estar en cama o en silla de ruedas. En estos casos, la restauracin de la extensin activa del codo debe considerarse como una intervencin fundamental [1].
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Patologas nerviosas del codo

Sndrome del tnel cubital en el codo y otros sndromes de compresin
El sndrome de compresin crnica del nervio cubital en el codo puede ser secundario o idioptico. Las compresiones crnicas secundarias del nervio cubital en el codo pueden deberse a numerosos factores (lesiones seas postraumticas [cbito valgo, artrosis, callo vicioso, seudoartrosis],

Tcnicas de transferencia de reanimacin de la flexin del codo Si los flexores del codo recuperan una fuerza a dos, es suficiente una transferencia que ayude a la flexin del codo. Puede proponerse la transferencia del pectoral menor o de los epitrcleos segn Steindler [2]. La transferencia del pectoral menor, segn la tcnica de Pol Le Coeur, encuentra sus mejores indicaciones en la parlisis C5C6. A pesar de todas las precauciones tcnicas, el msculo transferido es bastante pobre y no desciende ms all del tercio superior del brazo, por lo que debe ser prolongado por hilos de sutura no reabsorbibles que se fijarn al tendn del bceps. Esta transferencia es eficaz si slo las races C5 y C6 han sido afectadas durante la lesin plexal inicial. En caso de afectacin de C7, el pectoral menor suele ser demasiado dbil. La transferencia de los msculos epitrcleos segn Steindler tambin est indicada para la recuperacin de la flexin del codo a dos. Hoy en da se desplaza la epitrclea medial 4 cm hacia arriba sobre la cara interna del hmero (fig. 5). Se trata de una intervencin tcnicamente muy simple. No obstante, hay que saber que es necesaria una rehabilitacin bien hecha y prolongada para que no se instale un flessum definitivo del codo. La transferencia del trceps sobre el bceps ha sido descrita por Brunnell. En esta tcnica, la prdida de la extensin activa del codo debe relativizarse en funcin de la recuperacin global del miembro superior en los pacientes con parlisis del plexo braquial. En realidad, la extensin activa es prcticamente inutilizable por los pacientes que no tienen una abduccin activa de ms de 90. Por ltimo, la existencia de contracciones conjuntas bceps-trceps, frecuentes despus de la recuperacin espontnea, constituye una indicacin formal para esta transferencia ya que cualquier otra estara condenada al fracaso. En ciertas parlisis completas, si slo los msculos pectorales son transferibles, puede realizarse una transferencia de los pectorales mayor y menor. Se trata de una ciruga relativamente deteriorante. La transferencia del dorsal mayor en su variedad bipediculada raramente es posible en las secuelas de parlisis del plexo braquial debido a la desnervacin severa. En cambio, est particularmente indicada en las raras destrucciones postraumticas del compartimiento anterior del brazo. Por ltimo, en las parlisis muy antiguas de la flexin del codo, cuando no es posible la reinervacin del bceps, la transferencia libre del pectoral mayor opuesto reinervado por el nervio espinal accesorio permite obtener buenos resultados. Si el hombro es totalmente paraltico, puede estabilizarse secundariamente por una artrodesis escapulohumeral. En el postoperatorio de todas estas intervenciones, el miembro superior se inmoviliza con un cabestrillo escapulobraquioantebraquiopalmar con el codo flexionado a 120 durante 6 semanas. A continuacin se coloca un cabestrillo a 90 y se inicia una rehabilitacin activa en el sector de flexin. La extensin puede recuperarse con frulas sucesivas, tratando de conservar siempre una flexin del codo de unos veinte grados. La rehabilitacin pasiva y activa en el sector de extensin no comienza antes de la octava semana postoperatoria.

Principios de rehabilitacin de las transferencias de reanimacin de la flexin del codo

La rehabilitacin de las transferencias paliativas es importante para optimizar la integracin del o de los msculos transferidos en su nueva funcin [26].
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En el perodo preoperatorio se definen las condiciones de la transferencia (movilidad articular, troficidad de las partes blandas, fuerza del msculo transferible, reprogramacin motora). Debe buscarse la amplitud ms completa posible de las movilidades articulares. En caso de retraccin de los elementos capsuloligamentarios, se recomiendan movilizaciones manuales pasivas especficas o globales, completadas si fuera necesario con frulas de postura, termoplsticas, en amplitudes extremas. Si existe una prdida de extensibilidad muscular (especialmente a nivel del trceps), pueden ser beneficiosas las tcnicas de contraccin-relajacin. Por ltimo, en caso de zonas cicatrizales o de adherencias, el masaje, la fisioterapia y la vacuoterapia tendrn por objetivo mejorar la troficidad y la flexibilidad de los tejidos. Es imperativo que el msculo transferible tenga una fuerza de grado 4 por lo menos y que su extensibilidad sea buena. Las tcnicas manuales de fortalecimiento y de estiramiento pueden completarse con un trabajo de electromioestimulacin adaptado y en lo posible con un programa de autorrehabilitacin con pesas y elsticos. Paralelamente a la preparacin de los elementos articulares y musculares, el mantenimiento o el aprendizaje del nuevo esquema motor de la flexin del codo facilitar la integracin del nuevo mando. Pueden realizarse movimientos grficos, aisladamente o asociados a movilizaciones pasivas. El postoperatorio comprende una fase de cicatrizacin y una fase de rehabilitacin. Durante la fase de cicatrizacin, el codo se inmoviliza de 4 a 6 semanas a 120 de flexin. Esta contencin debe vigilarse regularmente. En este perodo, la rehabilitacin es limitada y se dedica esencialmente a mantener la movilidad de las articulaciones libres (cintura escapular, mueca, mano) y el esquema motor de la flexin del codo. Durante la fase de rehabilitacin, el codo se sostiene con un simple cabestrillo o una frula posterior, articulada o no, cuyo ngulo de flexin se disminuye progresivamente. La reprogramacin del msculo transferido, su fortalecimiento y su integracin en la actividad funcional del miembro superior son los tres principales elementos de esta fase. El aprendizaje de la nueva motricidad es la parte ms delicada. Se realiza a travs de la solicitacin de informaciones tctiles, visuales y propioceptivas, para que la orden nerviosa voluntaria tenga como resultado una actividad muscular eficaz. Las tcnicas de myofeedback constituyen un aporte interesante. El fortalecimiento del msculo transferido utiliza diferentes modos de trabajo muscular (esttico, concntrico y excntrico), con tcnicas manuales, cargas directas o mioelectroestimulacin. Durante estos ejercicios, hay que tomar precauciones para evitar las compensaciones y los movimientos parsitos (retropulsin del hmero para el trceps, efecto Steindler para los epitrcleos). Para esto, los ejercicios deben respetar una progresin, comenzando en forma activa asistida (balneoterapia), luego contra resistencia, analtica y luego en cadena muscular. Este trabajo comienza alrededor de la amplitud de inmovilizacin de 120 para ir progresivamente hacia la extensin. Se debe respetar una actitud en flexin de alrededor de 30, que permite una mejor eficacia del msculo transferido por un aumento del brazo de palanca. La actividad funcional se orientar hacia la bsqueda de gestos ms o menos complejos en funcin del estado de parlisis del miembro superior. El resultado funcional se extiende de una mano pisapapeles a una actividad gestual que permite mejorar la vida social del paciente. En resumen, despus de una transferencia muscular por parlisis de la flexin del codo, la rehabilitacin es delicada

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y requiere mucha paciencia para un resultado que debe evaluarse en funcin de la extensin de la afectacin plexal. El aprendizaje del nuevo esquema motor es el elemento esencial y requiere una buena colaboracin del paciente. Restablecimiento de la extensin activa del codo en el tetrapljico Esquemticamente, pueden proponerse dos tcnicas: la transferencia del deltoides posterior sobre el trceps, descrita por Moberg, se utiliza actualmente prolongando el deltoides por un tendn artificial rodeado de fascia lata que se fija al olcranon. Un perodo de preparacin preoperatoria permite fortalecer al mximo el fascculo posterior del msculo, ensearle al futuro operado a disociar la accin de los tres fascculos y combatir la leve contractura en flexin del codo. En el postoperatorio, se mantiene durante 3 semanas una inmovilizacin del codo en extensin con un yeso toracobraquioantebraquial, con el hombro en abduccin a 30, en retropulsin a 10 y en rotacin lateral (para relajar el deltoides posterior). La rehabilitacin se realiza en niveles progresivos para evitar la distensin del msculo transferido. Slo se pasa de un nivel al otro si la extensin pasiva es completa, con fuerza [1]; la transferencia del bceps braquial sobre el trceps braquial, propuesta por Zanconi, est indicada especialmente cuando no se quiere reducir la estabilidad del hombro en las tetraplejas altas. Esta tcnica tiene la ventaja de oponerse a la inevitable contractura en flexin del codo y contra la actitud en supinacin. La mayora de las veces hay que asociar una artrlisis del codo bloqueado en extensin. En el postoperatorio, el codo se mantiene en una frula en extensin durante 4 semanas. A continuacin, la rehabilitacin es ms simple que despus de una transferencia del deltoides posterior [1]. Se trata de una ciruga atractiva ya que aporta mucho para la autonoma del paciente. Tambin es una ciruga positiva ya que no implica una agravacin funcional.

Rigidez del codo: artrlisis

La rigidez del codo se define como una limitacin de su movilidad con una presentacin clnica en grados variables. Se trata de una complicacin frecuente despus de una fractura, luxacin, quemadura, ciruga u otros traumatismos. El grado de rigidez suele ser impredecible aunque pueden identificarse varios factores de riesgo. Se distinguen dos tipos principales de rigidez del codo: las rigideces no traumticas, en las cuales no se puede definir un traumatismo local progresivo que afecte directamente la articulacin; las rigideces postraumticas, resultado de un traumatismo progresivo de la articulacin del codo o de la regin topogrfica. Asimismo, deben precisarse dos distinciones: la rigidez extraarticular, en la cual la causa es una lesin anatmica y/o funcional no estrictamente localizada en la articulacin del codo (bridas cicatrizales); la rigidez articular, debida a un defecto seo, cartilaginoso, sinovial y/o ligamentario. Los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el contexto (tipo de rigidez, gravedad, antigedad, etc.), la psicologa del paciente y el resultado obtenido en peroperatorio. Los medios utilizados deben ser mximos de entrada. Las

amplitudes obtenidas durante el acto quirrgico servirn al paciente de criterio de eficacia. Al finalizar la intervencin, el cirujano confecciona una o dos frulas de postura que mantienen el codo en la amplitud mxima obtenida en extensin y/o en flexin. Los anestesilogos prescriben entonces un protocolo analgsico, eventualmente completado en las primeras sesiones de rehabilitacin. La lucha contra el edema (responsable de problemas de cicatrizacin, de dolor y/o de limitacin de movilidad) ocupa un lugar esencial en el tratamiento inicial [14]. Dos grandes etapas marcan la rehabilitacin [13]. La primera fase comienza algunas horas despus de la intervencin y se prolonga hasta la tercera semana. El programa cotidiano se basa en cuatro elementos esenciales: lucha contra el edema (compresin + fro), mantenimiento de la movilidad (movilizacin + posturas), trabajo de tonificacin y, por ltimo, mantenimiento de la cooperacin y de la motivacin del paciente. Durante la primera sesin se retira la frula de postura y se respeta el vendaje, salvo si es demasiado grueso para una movilizacin eficaz. La aplicacin de compresas de crioterapia sobrepasando ampliamente la articulacin precede a las primeras movilizaciones. Un drenaje aspirativo de redn permite drenar la prdida de sangre provocada por la movilizacin. Las movilizaciones deben ser en lo posible activas asistidas y luego activas, suaves y de una amplitud progresivamente creciente. Combinan flexin-extensin y pronacin-supinacin y se alternan con maniobras de drenaje y aplicacin de fro, manteniendo el miembro superior en posicin sobreelevada. En esta primera sesin, se realizan tres o cuatro series de aproximadamente veinte movimientos. Se le explica al paciente el programa de autorrehabilitacin (repeticin de movimientos, contracciones estticas, etc.). Al final de la sesin, si es necesario se vuelve a realizar el vendaje (semicompresivo)y se coloca la articulacin en la frula, con el miembro en posicin sobreelevada. Se continan las aplicaciones de compresas fras. La articulacin se cambia alternativamente de postura cada 3 horas en la frula de extensin y de flexin. Al da siguiente deben incorporarse movilizaciones con frula mvil motorizada, durante 30 minutos cada 2 horas (es decir cinco o seis veces por da). El ajuste del artromotor debe tener en cuenta: las amplitudes obtenidas (cuidado con el riesgo de compensacin del hombro), la posibilidad de asociar la pronacin-supinacin a la flexin-extensin, la velocidad de desplazamiento angular que debe siempre ser lenta y por ltimo las posibilidades de aplicacin de compresas refrigerantes. En las amplitudes extremas de flexinextensin, el paciente ejecuta algunas contracciones estticas de los flexores y de los extensores. En caso de sideraciones, la electromioestimulacin contribuye eficazmente a su desaparicin y a la lucha contra la amiotrofia (frecuencia de 35 a 45 Hz, amplitud de impulso de 200 s, tiempo de trabajo de 5 segundos y tiempo de reposo de 6 segundos). Este protocolo, que comprende movilizaciones manuales activas y de drenaje, artromotor y electroestimulacin, aplicacin de fro y compresin, se contina durante 3 semanas. La segunda fase corresponde a la cicatrizacin tisular con proliferacin de tejido conjuntivo. A menudo es responsable de una ligera regresin de las ganancias obtenidas, acerca de lo cual debe ser informado el paciente. El refuerzo del trabajo activo, manual o por electroestimulacin (frecuencia de 65 a 75 Hz, amplitud de impulso de 240 s, tiempo de trabajo de 4 segundos y tiempo de reposo de 10 segundos), y la postura nocturna de la articulacin son dos elementos importantes. Las adherencias cicatrizales desapgina 11

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PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

Kinesiterapia

parecern con masaje y/o vacuoterapia. En caso de edema persistente se continan los vendajes compresivos. Esta segunda fase es el perodo de trabajo activo. Hay que integrar las ganancias obtenidas en la actividad gestual cotidiana. La rehabilitacin manual utiliza tcnicas de contraccinrelajacin, colocacin-mantenimiento, posturas, facilitacin neuromuscular de tipo Kabat insistiendo en el codo y, por ltimo, gestos ms globales de empujar, traer y lanzar. La balneoterapia y la ergoterapia son complementos interesantes. Se buscan diferentes calidades de flexibilidad, velocidad, fuerza y estabilidad en funcin de la actividad socioprofesional y deportiva del paciente. El programa de autorrehabilitacin comprende ejercicios de fortalecimiento muscular, con pesas o elsticos, y de posturas en extensin y/o flexin. En funcin del tipo de patologa inicial y del contexto de la artrlisis, esta fase puede durar de 3 a 6 meses. La rehabilitacin despus de una artrlisis debe ser rigurosa y eficaz pero nunca brusca o traumatizante. Requiere una atencin continua del paciente cuya colaboracin activa es esencial para el xito del tratamiento. * **
Articulacin bisagra del miembro superior, el codo est particularmente expuesto a patologas traumticas degenerativas o infla-

matorias, como as tambin a patologas nerviosas. El denominador comn de todas estas etiologas es el riesgo de rigidez que debe ser la preocupacin de todo terapeuta. Por lo tanto, el objetivo principal de la rehabilitacin del codo es la prevencin de la rigidez. Esta rehabilitacin debe proscribir las movilizaciones bruscas y agresivas, responsables de fracasos [19]. Al contrario, ella deber ser global y sobre todo integrar en sus esquemas motores los dos componentes de flexin-extensin y pronacin-supinacin. La rehabilitacin analtica, en cambio, slo buscar la ganancia de velocidad de ejecucin y de fuerza una vez que se ha adquirido la movilidad, la estabilidad y la ausencia de dolor. La constatacin de una rigidez del codo es ya de por s un fracaso de la rehabilitacin. Su tratamiento adecuado es exclusivamente quirrgico y en todos los casos deber ser seguido de una rehabilitacin no agresiva y tenaz, nica garanta del mantenimiento de la ganancia de amplitud articular y de recuperacin de la funcin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MASMEJEAN E, CHAPIN-BOUSCARAT B, TERRADE P et OBERLIN C. Pathologies du coude et rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-213-B-10, 1998, 10 p.

Bibliografa

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