Hernia Discal Lumbar Tratamiento Quirurgico y Conservador

HERNIA DISCAL LUMBAR: TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS CONSERVADOR
Autores: Dra. Mara Consuelo San Flix Montagut Centro Asistencial Asepeyo Alzira (Valencia) Dr. Jos Julio Ferrando Pastor Centro Asistencial Asepeyo Paterna (Valencia) Correspondencia: Dra. Mara Consuelo San Flix Montagut msanfelixmontagut@asepeyo.es Avda. Joanot Martorell, 38-40 46600-Alzira (Valencia) (+34) 962.413.811
MASTER UNIVERSITARIO EN MEDICINA EVALUADORA - Edicin 2008-2009

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RESUMEN
El dolor de espalda, y en concreto el que corresponde a la zona lumbar (por s solo representa un 70%), es un padecimiento generalmente benigno y autolimitado, de compleja etiopatogenia en la que desempean un importante papel factores emocionales y sociales; su elevada frecuencia y su tendencia a la cronicidad le confieren una enorme relevancia, una gran repercusin social y econmica. En el mbito laboral es, quizs, el motivo ms frecuente de consulta y una alta proporcin de problemas laborales se producen por este trastorno, comn en todos los pases industrializados y con una clara tendencia al alza. En base a estudios anatmicos y su correlacin con la clnica, actualmente se acepta la existencia de dos grandes grupos sndrmicos: la patologa discal y el de la patologa de las articulaciones. Ambas entidades, con una traduccin clnica similar, tienen distinto protagonismo y distinta orientacin teraputica. En el presente trabajo se pretende una revisin retrospectiva de aproximadamente 200 casos diagnosticados de hernia discal lumbar en los diferentes Centros Asistenciales de la Mutua de toda la geografa nacional durante los aos 2007 y 2008. Se quiere analizar las circunstancias en las que se produjo el episodio, el estudio de factores personales (edad, sexo, existencia de patologa previa), clnica que presentaba el paciente, mtodos de diagnstico aplicados, y fundamentalmente, tratamiento realizado y resultados teraputicos obtenidos. En la primera parte del presente trabajo vamos a realizar una descripcin de los elementos anatmicos y una breve descripcin biomecnica de las estructuras que conforman la columna vertebral lumbar. Asimismo haremos una revisin de la clnica y una descripcin de los mtodos diagnsticos y teraputicos que actualmente se aplican. En una segunda parte vamos a presentar el anlisis descriptivo de las historias clnicas revisadas
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INDICE
1.- INDICE .... pag 3 . 2.- INTRODUCCION .. pag 4 3.- CONTENIDO .. pag 4
3.1 - ANATOMIA DESCRIPTIVA ....pag 4 3.2 - BIOMECNICA DE LA UNIDAD VERTEBRAL FUNCIONAL.. pag 7 3.3 - TIPOS DE HERNIAS DISCALES.....pag. 14 3.4 - CLINICA DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR .. pag 17 3.5 - DIAGNOSTICO DE LA HERNIA DISCAL ... pag 20 3.5.1) DIAGNOSTICO CLINICO 3.5.2) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.5.2.1 -- PRUEBAS DE IMAGEN 3.5.2.2 -- PRUEBAS NEUROFISIOLOGICAS 3.6 - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ..... pag 26 3.7 - TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR .....pag. 26 . 3.7.1) TRATAMIENTO MEDICO. 3.7.2) TRATAMIENTO RHB 3.7.3) TRATAMIENTO QUIRURGICO 3.7.4) UNIDADES DEL DOLOR. 4.- OBJETIVOS .... pag. 37 5.- MATERIAL Y METODOS ....... pag. 37 6.- RESULTADOS Y DISCUSION .. pag 39 7.- CONCLUSIONES ... pag. 46
8.-
BIBLIOGRAFIA // WEBGRAFIA... pag 48
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INTRODUCCION
Entre 70 y el 85% de la poblacin adulta sufre o ha sufrido dolor de espalda alguna vez en su vida. Es la segunda causa ms frecuente de visita mdica en atencin primaria por dolor crnico despus de la cefalea. La prevalencia de la lumbalgia en la poblacin espaola adulta es de un 14% y en un tercio de estos pacientes el dolor es de intensidad importante. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama y en un 22% les incapacita para actividades laborales. El dolor lumbar es una de las primeras causas de baja laboral en Espaa y en todo el mundo occidental, siendo un motivo muy frecuente de incapacidad y de dolor crnico. Un 7% de estos se cronifican. En Espaa el dolor de espalda es el motivo del 50.5% de las jornadas laborales perdidas. Da lugar, segn las series, a un 6-12% del total de incapacidad laboral y supuso en el ao 1994 un coste de ms de 10.569 millones de pesetas (Hueso, 1997). La media de das de baja por lumbalgia aguda en nuestro pas es de 41 das
CONTENIDO
3.1 - ANATOMIA DESCRIPTIVA
La columna vertebral -(columna raqudea, raquis)- est esencialmente constituida por una serie de elementos seos, de morfologa discoidea y regularmente superpuestos, las vrtebras. Todas las vrtebras tienen un cuerpo, un agujero, una apfisis espinosa, dos apfisis transversas, cuatro apfisis articulares, dos lminas y dos pedculos. El cuerpo ocupa la parte anterior y tiene la forma de cilindro con dos caras y una circunferencia; las caras son una superior y otra inferior. Son planas y horizontales. Una y otra presentan en su centro una superficie acribillada de agujeritos por donde pasan los vasos nutricios, circunscrita por una zona anular ligeramente prominente y formada por tejido compacto. La circunferencia, cncava en sentido vertical por delante y por los lados, presenta un canal horizontal dirigido de uno al otro lado. Por detrs es plana o hasta excavada en sentido transversal, para constituir la pared anterior del agujero vertebral.
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Fuente: www.araucaria2000.cl/sistemaoseo/sistemaoseo.htm
El agujero vertebral est comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apfisis espinosa. Tiene la forma de un tringulo de ngulos ms o menos redondeados. La apfisis espinosa, impar y media se dirige hacia atrs y hacia abajo, bajo la forma de una larga espina, de la cual recibe el nombre.
Fuente: www.fhuce.edu.uyl
Las apfisis transversas, en nmero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia afuera y de ah el nombre que reciben. Las apfisis o facetas articulares, son dos eminencias destinadas a la articulacin de las vrtebras entre s. Son en nmero de cuatro, dos ascendentes y dos descendentes colocadas simtricamente a cada lado del agujero vertebral; unas y otras sobresalen hacia arriba o hacia abajo del nivel del arco seo que limita se orificio.
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Las lminas vertebrales en nmero de dos son aplanadas y cuadrilteras forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raqudeo. Hemos de distinguir en cada una de ellas: la cara anterior que mira a la mdula; la cara posterior cubierta por los msculos espinales; dos bordes uno superior y otra inferior. Las lminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y hacia atrs. Los pedculos reciben este nombre cada una de las dos porciones seas que unen la base del apfisis transversa y las dos apfisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral.
Fuente: F.H. Netter. Sistema musculoesqueltico
Entre vertebra y vertebra se encuentra una estructura denominada disco vertebral, cuya funcin es la de amortiguacin y transmisin de cargas. El 60 al 90% del disco es agua con una proporcin de colgeno y de proteoglicanos. Aparte de estas estructuras que acabamos de ver se encuentra un complejo msculo ligamentoso que dan la estabilidad y confieren la proteccin necesaria a las delicadas estructuras que discurren por el canal medular. Desde un punto de vista funcional y a efectos de sistematizar la columna , podramos afirmar la existencia de tres estructuras con funciones complementarias pero claramente diferenciadas.
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Se puede considerar la existencia de tres por la superposicin de cuerpos vertebrales vertebrales (amortiguacin), y dos pilares superposicin de apfisis articulares e istmos. (articulaciones interapofisarias).
pilares: un pilar anterior formado (pilar de resistencia) y discos posteriores formados por la Son los pilares del movimiento
A continuacin vamos a realizar un breve estudio de cada una de las estructuras de que componen la unidad vertebral funcional, formada por la superposicin de dos vrtebras y un disco vertebral intercalado entre ambas.
3.2 - ASPECTOS BIOMECANICOS DE LA UNIDAD VERTEBRAL FUNCIONAL

Para la comprensin del mecanismo etiopatognico de las lesiones del raquis lumbar es importante conocer el comportamiento biomecnico de las diferentes estructuras que lo componen .
3.2.1 ) VERTEBRAS
Las vrtebras, como acabamos de comentar, constan de una estructura anterior o cuerpo vertebral y una posterior conocida por arco vertebral, constituido por los pedculos, las lminas, apfisis transversas y espinosas (puntos de anclaje de las estructuras musculares y ligamentosas), y las apfisis articulares que conectan entre s vrtebras contiguas. Si tuviramos que definir las dos caractersticas que definen el comportamiento mecnico de las vrtebras debiramos referirnos a la resistencia y a la rigidez. El cuerpo vertebral est formado principalmente por hueso esponjoso y est recubierto por una fina capa de hueso cortical. Esta estructura est sometida a esfuerzos de compresin que son soportados fundamentalmente por hueso esponjoso. Este hueso trabecular de los cuerpos vertebrales se adapta mecnicamente a las cargas que soporta. Posee una resistencia mayor que el resto de placas del cuerpo y puede soportar una deformacin a la carga mayor que hueso cortical. Las carillas articulares, desde un punto de vista clnico, son importantes porque son fuente directa de dolor. Tienen una funcin estabilizadora de la columna y la eliminacin quirrgica de las mismas conduce generalmente a una situacin de inestabilidad.
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Nachemson en un estudio sobre presiones intradiscales en unidades vertebrales funcionalmente intactas concluy que el conjunto formado por las carillas articulares (incluyendo la cpsula articular) y el disco intervertebral soportaban el 90% la carga a partes iguales. Asimismo demostr que las carillas articulares estn poco solicitadas bajo carga axial pero en extensin, flexin lateral y torsin las cargas presentan valores elevados.
Fuente: www.backswing.co.za
3.2.2 ) DISCO INTERVERTEBRAL

El disco intervertebral es una estructura compleja que, junto a las facetas articulares, est diseado para soportar cargas de compresin. Desde el punto de vista fisiolgico podemos dividir al disco en tres regiones: A) Ncleo pulposo. Se trata de la porcin ms central del disco, constituido por colgeno, y una porcin de agua y mucopolisacridos que oscila entre el 70 y el 90% segn la edad del individuo. Con la edad aparece involucin del mismo y prdida de agua. Ocupa 40-50% aproximadamente de la seccin transversal del disco. B) Anillo fibroso, o tambin de la teminologa clsica annulus, que envolviendo al ncleo pulposo, consta de una serie de capas dispuestas de tal forma que las fibras de colgeno van cambiando la orientacin respecto al eje longitudinal del mismo. La orientacin aproximada de cada una de estas capas respecto al disco viene a ser de unos 30, y respecto a la capa de fibras adyacentes viene a ser de unos 120
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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin Instituto Biomecnica de Valencia
En la zona interna el anillo fibroso limita con las placas terminales de cartlago, mientras que en la parte externa se encuentra ntimamente unido al tejido seo de los cuerpos vertebrales. C) Placas terminales de cartlago. Se trata de una fina capa de cartlago hialino que separa el disco de los cuerpos vertebrales. Conforme se avanza en edad esta capa tiende a hacerse irregular y a disminuir en su espesor siendo reemplazada por tejido seo.
Las cargas a las que se somete el disco vertebral son de cuatro tipos: COMPRESION: es la principal y estas cargas generan tensiones de compresin y de traccin del anillo fibroso. FLEXION: son las segundas en importancia, provocan tensiones de traccin en las fibras posteriores del disco y de compresin en las anteriores
Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin . Instituto Biomecnica de Valencia
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TORSION: provocan tensiones tangenciales y son soportadas fundamentalmente por el disco y las facetas (o carillas) articulares. CIZALLAMIENTO: provocan lesiones tangenciales a nivel del anillo fibroso
El estudio de las caractersticas mecnicas del disco vertebral revela que se trata de una estructura viscolstica comportndose como un autntico amortiguador. En funcin de la intensidad de la carga y del tiempo de actuacin de esta podemos clasificar las cargas en: a) cargas que poseen una magnitud elevada y son de corta duracin -(por ejemplo levantar de forma puntual un peso)-. b) cargas de pequea magnitud y larga duracin -(por ejemplo las actividades cotidianas)-. Las primeras son las potencialmente lesivas al superar las tensiones soportadas los lmites de rotura del material.
Caractersticas elsticas. Cuando se somete el disco a fuerzas de compresin se observa que a cargas bajas el disco posee una escasa rigidez. Conforme se va aumentando esta el disco va perdiendo en flexibilidad y ganando en rigidez, adquiriendo as mayor estabilidad. Mientras las cargas de compresin estn centradas en el disco, este no muestra preferencia por el desplazamiento en ninguna direccin y tiende a protuir en el plano horizontal (hernias posterolaterales como expresin clnica). El disco raramente se ve sometido a cargas directas de traccin. Cuando el disco se ve sometido en su cara anterior a fuerzas de flexin, la parte posterior del mismo se ve sometido a fuerzas de traccin. Cuando esta fuerza de flexin es lateral las tensiones de traccin aparecen en la parte convexa de la columna. En rotacin axial las tensiones de traccin aparecen a 45 del plano del disco y la traccin se produce fundamentalmente sobre las fibras del anillo. Las cargas que soporta el disco cuando asocia un componente de flexin y un componente de torsin es de particular inters puesto que cargas de compresin pura, esto es, sin ningn otro mecanismo asociado, no son suficientes para provocar dao en el disco siendo necesarias una combinacin ms compleja de cargas para que se produzca el prolapso discal.
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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin. Instituto Biomecnica de Valencia
Las cargas con un componente de torsin son la causa ms importante en la etiopatogenia de las lesiones de raquis. Las tensiones mximas si alcanzan en la periferia del disco siendo mnimas en el centro del mismo.
Caractersticas viscolsticas. Como hemos mencionado anteriormente que el disco presenta un comportamiento tpicamente viscolstico; esto se debe tanto al carcter viscolstico de las fibras de colgeno como al flujo del fluido interno del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso que le envuelve. El disco vertebral presenta dos propiedades tpicamente viscolsticas: a) El CREP (o fenmeno de Fluencia lenta , o cedencia), que consiste en que al aplicar una carga hay un perodo de tiempo durante el cual no existe deformacin del disco. Se ha visto que en discos degenerados, esta fluencia o crep es menor disminuyendo el efecto viscolstico y por tanto implicando una prdida de la capacidad para atenuar choques y distribuir la carga de manera uniforme sobre la placa de cartlago terminal de la vrtebra. b) El fenmeno de HISTERESIS, que consiste en una prdida de energa de deformacin cuando la estructura se ve sometida a ciclos secuenciales de cargadescarga. Por este fenmeno, p. ej., ante un movimiento de salto, la energa de choque es absorbida en su trasmisin de los pies a la cabeza por discos y vrtebras, lo que parece indicar el carcter protector de este mecanismo. Cuando las cargas son ms elevadas, el fenmeno de histeria se acenta. Asimismo este fenmeno es ms importante en discos vertebrales lumbares inferiores que en zonas ms superiores de la columna. Por ltimo resear que el fenmeno de histeria si es ese mximo durante los primeros aos de vida, durante la juventud, y presenta un mnimo a los 30-40 aos de vida, volviendo a aumentar levemente a partir de esa edad.
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Por ltimo debiramos hacer mencin al comportamiento del disco ante la fatiga crnica, esto es, ante movimientos repetidos sobre el disco vertebral cual es el grado de resistencia que ofrece. Pues bien, Brown et al., en 1957 demostraron mediante ensayos que, aplicando una pequea carga de compresin pura sobre disco sano advirtieron que a los 200 ciclos comenzaban a detectarse signos incipientes de fallo, siendo este total a los 1000 ciclos. Esto significa que el disco muestra una baja resistencia a la fatiga del mismo. Fisiopatologa del disco. Los mecanismos de lesin del disco son mltiples siendo los ms importantes la torsin excesiva, la torsin combinada con flexin lateral y la carga de compresin de impacto en posicin de hper flexin o por ciruga descompresiva de mdula. Uno de los principales mecanismos de irritacin de las races nerviosas se cree que es la compresin de las mismas por la protrusin del disco. El mecanismo de lesin ms importante en la protrusin discal son las fuerzas de compresin y flexin lateral simultnea. Asimismo se ha visto que la fractura de las placas terminales de cartlago es causa importante cuando existen fuerzas de compresin. En el prolapso del disco las cargas puras de compresin, flexin y torsin, dentro de los rasgos fisiolgicos, no conllevan con frecuencia al prolapso, puesto que fallan primero otras estructuras, como las placas terminales. Es necesario la coexistencia de otros factores que junto con las anteriormente mencionadas provoquen este prolapso. En diferentes estudios se llega a la conclusin que los fenmenos de degeneracin discal propios de la edad, la aplicacin de antecedentes traumticos repetidos con cargas cclicas (de intensidad inferior las directamente traumticas) y la debilitacin de la parte posterior del anillo fibroso con un ncleo relativamente no degenerado son elementos que muchas veces deben de asociarse a la carga aplicada para la produccin de prolapso discal.
3.2.3 ) LOS LIGAMENTOS

Junto con el disco vertebral es el elemento de estabilizacin pasiva de la columna. El aparato ligamentoso de la columna vertebral es un conjunto de elementos que confieren a la columna una gran resistencia a las fuerzas de traccin en la direccin en la que stas tienen orientadas sus fibras. Bajo cargas de compresin, pandean y por tanto no tienen accin efectiva. Este conjunto de ligamentos son: ligamento amarillo, ligamentos intertransversos, ligamentosa interspinosos, ligamentos capsulares, ligamentos supraespinosos, ligamento longitudinal anterior y ligamento longitudinal posterior.
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La funcin de estos ligamentos es, de forma resumida, la de permitir un adecuado movimiento fisiolgico y permitir actitudes posturales, restringir la amplitud del movimiento del raquis y la de proporcionar una adecuada estabilidad, trabajando en coordinacin con los elementos musculares.
3.2.4) APARATO MUSCULAR

Constituyen el sistema activo de estabilizacin de la columna. Las funciones principales de los msculos son la estabilizacin de raquis en cada una de las posturas adoptadas, la produccin de movimiento durante la actividad fisiolgica y la proteccin de las estructuras del raquis ms dbiles, restringiendo el movimiento dentro de unos lmites seguros. Desde un punto de vista biomecnico podemos diferenciar un grupo de msculos post-vertebrales y otro pre-vertebrales. A su vez los post-vertebrales pueden clasificarse en profundos, intermedios y superficiales. Los profundos son msculos cortos insertados entre apfisis espinosas adyacentes, apfisis transversas adyacentes, apfisis transversas con lmina superiores y, en la zona dorsal, las apfisis transversas con las costillas. La musculatura intermedia est menos definida, pero pueden identificarse varios componentes. Entre ellos se encuentran los msculos que parten de apfisis transversas de cada vrtebra y se fijan a apfisis espinosa de la vrtebra superior.
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Finalmente los msculos superficiales post-vertebrales se denominan colectivamente extensores del raquis. Entre los msculos pre-vertebrales se encuentran los oblicuos mayores, los oblicuos menores, los transversos y los rectos del abdomen
Los msculos abdominales aumentan la estabilidad de la columna al utilizar un sistema integrado toraco-abdominal (cmara hidroarea). Mediante la contraccin de la musculatura abdominal, intercostal y perineal, el trax, el abdomen y la columna se convierten en una sola unidad.
3.3 ) TIPOS DE HERNIAS DISCALES

Dejando aparte las hernias discales que se desarrollan hacia el interior de la esponjosa del cuerpo vertebral (hernias y intraesponjosa o ndulos de Schmorl), es clsico considerar una serie de tipos de herniacin discal en la regin lumbar:
A) Segn la CANTIDAD DE DISCO HERNIADO podemos considerar: HERNIA PARCIAL, que es la ms frecuente y consiste en la salida de parte del material del ncleo pulposo hacia atrs y lateralmente (la zona del anillo y del ligamento vertebral comn posterior ms dbil es la psterolateral), comprimiendo la raz correspondiente a su entrada o en el trayecto a travs del agujero de conjuncin. En la HERNIA MASIVA, poco frecuente, sale el ncleo pulposo en su totalidad y a veces tambin parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad del
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material excluido es muy grande se puede originar un sndrome de cola de caballo. B) Segn la LOCALIZACION DE LA HERNIA, podemos clasificarlas en: HERNIAS CENTRALES (o POSTEROMEDIALES, o ANTERIORES), suelen tener un mecanismo de flexin con una carga de magnitud importante, pueden producir la compresin del saco dural dando lugar a un cuadro clnico variable segn su localizacin. HERNIAS LATERAL (o POSTEROLATERAL), son las ms frecuentes, correspondindose con lo referido en las hernias parciales. En su forma caracterstica, una hernia lateral va a originar una compresin mono radicular.
H. Posteromedial (o Central)
H. Lateral (o Posterolateral)
Fuente: Jimenez J, et al. Servicio Neurociruga H.Son Dureta Palma Mallorca (www.neurova .org)
HERNIA FORAMINAL, ms laterales, el material discal herniado se sita en la zona del agujero de conjuncin, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel y dando lugar a un intenso cuadro doloroso ante toda maniobra que implique una movilizacin de la raz comprimida. HERNIA EXTRAFORAMINAL, an ms lateral que la anterior
H. Foraminal
H. Extraforaminal
Fuente: Jimenez J, et al. Servicio Neurociruga H.Son Dureta Palma Mallorca (www.neurova .org)
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C) Segn la RELACION DEL NUCLEO CON EL ANILLO FIBROSO: - HERNIA CONTENIDA, cuando hay una rotura de las fibras del anillo fibroso que no pueden impedir el desplazamiento del ncleo. - HERNIA PROTUIDA (PROTUSION DISCAL), se presenta cuando hay un desplazamiento global del disco, haciendo impronta sobre el canal lumbar. El resultado es que el disco intervertebral hace relieve en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y estrecha el canal vertebral.
Fuente: Instituto de Neurociencias de Aragn (www.inaneuro.com)
- HERNIA EXTRUIDA (EXTRUSION DISCAL), en este caso aparte de la rotura de las fibras del annulus, se produce la afectacin del ligamento vertebral comn posterior y el fragmento de ncleo pulposo entra en el canal, comprimiendo an ms intensamente la raz o incluso produciendo un sndrome de cola de caballo. El fragmento de disco queda alojado dentro del canal. - HERNIA DISCAL EMIGRADA (o SECUESTRO DISCAL), situacin ms evolucionada el anterior. El fragmento discal se ve desprendido y se desplaza ms all de los lmites del espacio dural para esa raz.
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3.4 - CLINICA DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

En su forma tpica una hernia de disco lumbar va a ocasionar un sndrome de compresin radicular, con unas caractersticas propias de la localizacin de la raz afecta. Asimismo la naturaleza e intensidad de los sntomas va a depender del grado de compresin. As segn sea ste se van a afectar, en primer lugar las fibras nerviosas nociceptivas (dolor) y progresivamente se afectarn las sensitivas. Por ltimo, si la compresin es importante, habr afectacin motora. El primer sntoma es el dolor. En cerca del 50% de los casos, debuta con un dolor lumbar para luego irradiarse siguiendo el trayecto de la distribucin radicular. En un 10 % casos el dolor lumbar y la irradiacin a miembros inferiores de forma simultnea es la clnica de inicio. El dolor lumbar se origina por la irritacin del nervio sinuvertebral o de Luschka, rama de la divisin primaria posterior de las races sensitivas y, tras seguir un camino recurrente por el agujero de conjuncin, va a descender epiduralmente por la parte anterior del canal. Si la hernia es de situacin media al normalmente produce lumbalgia. Si es de localizacin lateral predomina la ciatalgia. Cuando el dolor se localiza en las piernas sigue, por regla general, el trayecto del nervio citico y se considera que este tipo de dolor se produce por irritacin mecnica de las fibras sensitivas correspondientes a las races que intervienen en la constitucin de este nervio y que se encuentran comprimidos por la hernia discal. La distribucin radicular del dolor sobre uno u otro dermatomo, nos permite sospechar cul es la raz afectada y, por tanto, el disco herniado.
Fuente: www.postpoliomexico.org
El dolor de tipo citico que obedece a una hernia discal suele aumentar con las maniobras que incrementan la presin venosa (maniobras de Valsalva), ya que estas maniobras aumentan tambin la presin del LCR. La ingurgitacin
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consecuente del saco dural y de las vainas radiculares van a acentuar el compromiso de espacio causado por la hernia. Signos exploratorios de valor son los signos de Lassgue y de Bragard, consistente en la aparicin del dolor al elevar la pierna estirada estando el paciente en decbito supino. Se valora segn los grados del ngulo que se forma entre la pierna y el plano horizontal, en el momento en que aparece el dolor. Se considera que este signo es indicativo de revelar hernia discal cuando es positivo a menos de 60 grados. En ocasiones es posible encontrar en el paciente una postura anmala por contractura de la musculatura paravertebral antialgica (50-60%), que intenta mantener lo ms abierto posible el agujero de conjuncin, para que la raz tenga menos compresin. En un 30 a 60 % casos es posible encontrar trastornos sensitivos, generalmente en la parte distal del dermatomo correspondiente a la raz afecta. Suelen apreciarse hipoalgesias, aunque a veces una zona de hiperestesia o disestesia suele tener el mismo valor objetivo.
Cortesa Dr. A. Mahiques Mahiques. CTO-AM. Clnica Virgen del Consuelo. Valencia
En un 20% de casos se objetiva dficit motor. Se puede dar la circunstancia de encontrar una situacin de prdida de fuerza importante y sin dolor, debido a la lesin an ms acentuada de las fibras que forman la raz. Esta situacin es de urgencia en cuanto al diagnstico y necesidad de tratamiento quirrgico, para evitar una lesin neurolgica permanente. Para comprender la clnica de la hernia discal lumbar hay que tener en cuenta la relacin anatmica de las races con los discos intervertebrales. A nivel del disco L4 de L5, emerge del saco dural la raz el L, que abandona el canal raqudeo un espacio por debajo entre las vrtebras L5-S1. Por
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tanto una hernia de disco L4-L5 afectarn generalmente a la raz L5; de forma anloga, una hernia discal L5-S1 originar una radiculopata S1. En la columna lumbar, el 90% de las hernias tiene lugar en los espacios L4L5 y L5-S1. Algunas veces, sin embargo en frecuencia decreciente, podemos encontrar hernias a nivel L3 -L4 y L2-L3, e incluso L1-L2. En la afectacin L3-L4 el dolor urente se irradia a cara anterior de rodilla. Aparece con el tiempo atrofia cudriceps, la implicada es la L3, y el reflejo rotuliano se encuentra abolido y el signo de Lassgue es negativo. En la hernia L4-L5, el dolor alcanza hasta cara anterior de la pierna por debajo de la rodilla. Hay atrofia del msculo tibial anterior, la raz afecta es la L4, el reflejo rotuliano est presente y el signo de Lassgue es positivo. Cuando es comprimida la raz L5 el dolor y la hipoestesia se distribuyen por el dermatomo correspondiente, llegando a afectar a primer dedo del pie. La afectacin motora se traduce en prdida de fuerza para la flexin dorsal del dedo gordo del pie dificultad para caminar de talones o incluso un pie cado). Cuando la hernia es a nivel L5-S1 y se afecta la raz S1, el dolor y la hipoestesia se distribuye por el dermatoma correspondiente, llegando a afectar al cuarto y quinto dedos del pi. La afectacin motora se traduce en prdida de fuerza para la flexin plantar de los dedos o incluso del pi (dificultad para caminar de puntillas). La abolicin del reflejo aquileo es un signo importante de alteracin de la raz S1.
Manifestacin
Raz Comprimida
Nivel de la hernia Discal

L3-L4 L4 cuadriceps, tibia anterior L4-L5 L5 L5-S1 S1
Debilidad
extensin del dedo gordo
flexin del tobillo
Reflejo alterado
rotuliano
no significativa (tibial posterior?) disminuye la fuerza del extensor propio del primer dedo
aquleo
Prdida Sensorial
parte interna de la pierna y del pie
lado externo del pie y taln asta el 5 dedo
Distribucin del Dolor Porcentaje
parte delantera muslo 4%
parte trasera muslo 48%
parte trasera muslo, lateral pantorrilla 48%
Cortesa Dr. A. Mahiques Mahiques. CTO-AM. Clnica Virgen del Consuelo. Valencia
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Sndrome de cola de caballo. Ocasionalmente, grandes hernias mediales pueden comprimir masivamente las races de la cola de caballo, dando lugar a un cuadro sugerente de tumor raqudeo con dolor lumbar, paraparesia flccida y trastornos de esfnteres (retencin urinaria y estreimiento). Este cuadro es muy poco frecuente y requiere ciruga urgente para evitar la evolucin a una paraparesia irreversible.
3.5 - DIAGNOSTICO
3.5.1) CLINICO
El diagnstico de sospecha es fundamentalmente clnico. Recordar que la exploracin mdica dirigida ayudar a descartar enfermedades sistmicas que pueden debutar con dolor lumbar. La palpacin del abdomen debe de ser detenida y cuidadosa por la incidencia de lumbalgia en procesos abdominales de distinto origen. En relacin a la exploracin de la columna recordar la regla de las cuatro D: desnudo, descalzo, de pie y de espalda. La exploracin neurolgica informar del nivel de la raz afectada y si la clnica es irritativa o deficitaria con implicacin en la orientacin teraputica.
3.5.2) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.5.2.1) PRUEBAS DE IMAGEN

Ante la sospecha clnica deberemos practicar una serie de exploraciones complementarias de imagen que nos van a dar el diagnstico de certeza y localizacin y gravedad de la lesin. RADIOLOGIA SIMPLE La radiologa convencional hay que hacerla siempre como primera prueba diagnstica. Hay que hacer unas RX simples y funcionales (en posicin de flexin y extensin forzadas de columna) las cuales nos indicarn si existe una inestabilidad de la unidad funcional vertebral, es decir, un desplazamiento anormal de una vrtebra sobre otra. Entre las ventajas de la radiologa simple destacan su accesibilidad y la deteccin de fenmenos seos degenerativos asociados a la posible hernia discal. Las imgenes obtenidas permiten identificar las vrtebras, evidencindose la disposicin, y da una idea grosera de la composicin de las propias vrtebras y de algunos de los tejidos del entorno. Asimismo proporciona informacin sobre la
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forma de la columna vertebral y permite descartar el diagnstico de patologa mecnica de raquis. Permite detectar patologas que causan dolor de espalda pero que no son patologa mecnica de raquis (infecciones, tumores, fracturas vertebrales o signos de osteoporosis). Permite la deteccin de variaciones en la forma de la columna vertebral, como las anomalas de transicin lumbosacras, y las escoliosis. En este caso, permite cuantificar con precisin el nmero de grados de la curvatura. Permite ver alteraciones orgnicas en la columna: la espondilolistesis y la artrosis facetaria. En la artrosis vertebral permite observar la existencia de osteofitos, las degeneraciones importantes de disco, en las que el ncleo pulposo prcticamente ha desaparecido y ha sido sustituido por aire (es lo que se denomina el fenmeno de "vaco discal") y, en las fases ms iniciales, la aproximacin de las vrtebras a consecuencia de las prdidas de altura de los discos intervertebrales por su degeneracin (que es lo que antiguamente se denominaba un "pinzamiento" discal). La radiologa convencional no permite el diagnstico de existencia de fisuras, protusiones, hernia discales, ni la fibrosis post quirrgica. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomienda que no est indicado pedir radiologa convencional en dolores de espalda de menos de cuatro semanas, salvo que haya datos que sugieran que puedan deberse a causas distintas a la patologa mecnica del raquis o haya compresin nerviosa. Est indicado a la realizacin de radiografas esencialmente para descartar la existencia de enfermedades generales que causan dolor de la espalda pero que no son propiamente de la espalda -es decir, no son patologas mecnicas del raquis-, como tumores, infecciones, o fracturas o aplastamientos vertebrales. En este supuesto, tiene sentido hacerlas en aquellos casos en los que los antecedentes del paciente, las caractersticas del dolor fue resultado la fraccin fsica sugieran que puede haber un afectacin de este tipo, o bien cuando el dolor resiste a un mes de tratamiento. Comentar por ltimo que en estos casos cabe hacer radiografas una vez, habitualmente de frente y perfil, pero no repetirlas peridicamente.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Histricamente tuvo una gran importancia, pues fue la primera prueba diagnstica no dolorosa que permiti ver imgenes del disco intervertebral. El TAC permite ver tejidos blandos -es decir, distintos o hueso-, que por su poca consistencia dejan pasar gran parte de los rayos X, por lo que se ven mal en la radiologa convencional. Entre las principales ventajas del tac destacan la posibilidad de observar directamente los lmites seos y las partes blandas del canal espinal, disco intervertebral y hernia de disco. Asimismo es una tcnica excelente para la demostracin de las alteraciones seas asociadas a la degeneracin discal. Tiene un mayor poder de resolucin para el caso de hernias discales laterales o las que
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son de menor tamao o de tamao muy reducido. Por ltimo, la relacin coste beneficio es mejor que en el caso de la resonancia..
Dr A. Alvarez Lopez. Revista Archivo Mdico de Camagey 2006
Entre los inconvenientes cabe destacar que presenta una limitada capacidad para distinguir partes blandas, mostrando hernia discal y raz comprimirla como una misma densidad. Asimismo, otro inconveniente que presenta es la dificultad para obtener cortes coronales y sagitales. El TAC permite ver el hueso mejor que la resonancia magntica, pero esta permite ver mejor los tejidos blancos incluido el disco intervertebral. Por eso y porque el TAC implica una dosis importante de irradiacin, actualmente slo se recomienda su uso en aqullos casos en los que tiene inters ver el hueso, por ejemplo cuando se sospecha que pueda haber algn tumor en su seno. Tambin se recomienda cuando es necesario observar los tejidos blancos pero no se dispone de resonancia magntica.
RESONANCIA MAGNETICA La resonancia magntica utilizar campos electromagnticos. Consiste en colocar al paciente en el centro de un campo magntico muy intenso y de una frecuencia especfica. La atraccin magntica generada por el aparato dirige los electrones de algunas sustancias corporales hacia la fuente del campo magntico. En ese momento se capta una imagen que visualiza la forma de los tejidos formados por esa sustancia. La resonancia magntica es el procedimiento que permite ver mejor los tejidos blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son hueso, como el disco intervertebral, la mdula espinal, las races nerviosas o la eventual existencia de fibrosis post quirrgica. Aunque tambin permite ver el hueso, este se ve mejor con el TAC. Presenta una resolucin alta y permite diferenciar entre el disco excluido y la raz adyacente, a la vez que es capaz de
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valorar la existencia de compresin medular, uno de los criterios indiscutibles de indicacin de ciruga.
Fuente: www.dolorespalda.es
La RM no expone al paciente a ningn tipo de irradiacin peligrosa ni causa dolor. Requiere, sin embargo el paciente est quieto durante unos 15 minutos en un espacio pequeo, por lo que puede ser desagradable para los que tengan algn tipo de ansiedad o claustrofobia. Est indicado la realizacin de una RM inmediata cuando se sospeche que el dolor no se debe a una patologa mecnica del raquis, como por ejemplo en pacientes que han tenido cncer, o cuando dolor aparece acompaado de alteraciones neurolgicas generalizadas. Asimismo tambin debe de solicitarse una RM urgente cuando haya indicios que indiquen la necesidad de ciruga de urgencia, como es la prdida del control de los esfnteres, la prdida marcada o progresiva de fuerza, o anestesia en el perin y zona interna de muslos. En el resto de casos esto es pacientes con lumbociatalgia resistente al tratamiento aplicado, se aconseja esperar unas seis semanas antes de la realizacin de la resonancia magntica.
DISCOGRAFIA Prueba actualmente en desuso como mtodo de diagnstico agudo. Consiste en la inyeccin de una sustancia (contraste radio opaco) en el interior de la envuelta fibrosa del disco, en donde se encuentra el ncleo pulposo. Tras la administracin de contraste se realiza una radiografa convencional y se comprueba si existe fuga de contraste. Actualmente, la discografa se utiliza ms para provocar el dolor (y as confirmar que ste es debido a una fisura discal) que para ver la fisura en s misma, puesto que muchas de estas lesiones no causan ningn problema. Su uso slo tiene sentido en aqullos casos en los que se sospeche que est fisura es la causa del dolor y este sea tan intenso, frecuente y resistente a los tratamientos conservadores que parezca necesario realizar algn tipo de operacin quirrgica, como la colocacin de una prtesis de ncleo pulposo. En este caso, la
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discografa se usa para confirmar la existencia de la fisura y, sobre todo, para comprobar si la prueba desencadena el dolor tpico en el paciente, lo que sugerira que aqul se debe realmente a la fisura discal y que, por tanto, podra tener sentido operar.
MIELOGRAFA Esta prueba consiste en la inyeccin de un contraste radiopaco dentro del canal medular. Tras la inyeccin, se hace una radiografa convencional de forma que el canal medular, que en condiciones normales no se debiera ver en una radiografa, se hace visible por estar rellena de contraste. Si la lesin -por ejemplo una hernia discal- est invadiendo el canal medular, se vern defectos de replecin. La mielografa permite ver el espacio que ocupa la mdula y las races nerviosas. Permite el diagnstico, por ejemplo, de la existencia de estenosis de canal espinal o de hernias discales. Actualmente, y desde la aparicin del TAC y de la resonancia, se desaconseja su realizacin como mtodo de diagnstico. La prueba es dolorosa y entraa un riesgo de infeccin y de posibles alergias a contraste.
3.5.2.2) PRUEBAS NEUROFISIOLOGICAS

ELECTROMIOGRAFIA La electromiografa consiste en recoger la actividad elctrica de los msculos. La contraccin de un msculo se debe a la descarga elctrica del nervio que lo controla. Si hay afectacin de dicho nervio, su funcionamiento se resiente y varan las caractersticas de los impulsos elctricos que transmite. Adems, las variaciones en esos impulsos son distintos en funcin de que el nervio est lesionado o slo comprimido, y tambin son diferentes segn el grado de compresin. La EMG evala el estado de los nervios y la contractura muscular y permite detectar con suma precisin el grado de compresin o de sufrimiento de los nervios. Es el test con mayor sensibilidad en pacientes con sospecha de radiculopata y aporta informacin diagnstica, pronstica y de localizacin de la lesin. Esta es una prueba molesta para el paciente y su uso se recomienda slo cuando sea realmente necesario para establecer el diagnstico o cuando su resultado vaya acondicionar la eleccin teraputica. Asimismo son de especial
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utilidad en la evaluacin prequirrgica en los pacientes en los que se ha observado imagen de afectacin multisegmentaria o discordante con la sintomatologa clnica y para confirmar el nivel de la lesin, donde aporta una informacin pronstica.
Fuente: Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A.
La AHCPR recomienda el empleo del EMG en pacientes en los que el dolor dura ms de tres o cuatro semanas y en los que se considera necesario determinar si los nervios estn afectados y la severidad de dicha afectacin. Otras indicaciones de la EMG pudieran ser: a) la concomitancia de enfermedades sistmicas (vg. DM con polineuropata diabtica) y hernia discal con aparente compresin de una raz nerviosa; en este caso el EMG discriminar que gado es atribuible a la HD y a la DM. b) en pacientes con estenosis de canal. En estos casos la deformacin sea va comprimiendo lenta y progresivamente las estructuras nerviosas. Si la afeccin nerviosa avanza, puede ser necesario la intervencin quirrgica. Esta es una ciruga agresiva, por ello hay que asegurarse de que realmente es necesaria. En estos casos, el EMG indicara la severidad de la afectacin y con una repeticin secuencial determinara si est en progresin. c) en el mbito mdico legal: en casos en los que es necesario demostrar objetivamente que hay nervios afectados. Es muy difcil demostrar la existencia del dolor, pues el paciente podra ser un simulador, pero una alteracin en el EMG demuestra de forma objetiva que existe algn dao neurolgico. En ese sentido es importante resear que no siempre se produce a la inversa; el hecho de que en el EMG sea normal no descarta de forma categrica la existencia de dolores de espalda limitantes.
POTENCIALES EVOCADOS Esta prueba consiste en aplicar un estmulo sensitivo -habitualmente un pinchazo con una pequea descarga elctrica- y recoger la activacin del nervio que transmite esa sensacin hasta la mdula o, incluso, hasta el cerebro . Entre las indicaciones de esta prueba se encuentran la evaluacin de pacientes con estenosis espinal o pacientes en los que se sospecha una enfermedad de mdula.
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3.6 - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la hernia discal lumbar hay que hacerlo con las siguientes patologas: - Schwanoma - Absceso - Duplicacin de la raiz - Quiste sinovial - Hematoma epidural
3.7 - TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES
3.7.1 ) TRATAMIENTO MEDICO

- REPOSO. Es la primera medida a adoptar durante la fase aguda. En esta fase se contraindica el ejercicio. Debe durar los primeros 7-10 das - EJERCICIO FISICO. El objetivo es el desarrollo de la musculatura implicada en el funcionamiento de la columna vertebral tanto la retro como la prevertebral con el objetivo de mejorar la estabilidad de la columna. El reposo prolongado empeora el dolor de espalda al producir atrofia de la musculatura vertebral. Hay que comenzar con una progresin creciente en ejercicio de tipo aerbico. Se aconseja comenzarlo a partir de la segunda semana desde el inicio de los sntomas. No est indicado en pacientes en plena crisis aguda dolor. - FARMACOS. Los frmacos habitualmente utilizados pertenecen al grupo de analgsicos , antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. El objetivo es la reduccin del dolor. Los analgsicos deben emplearse en la primera fase del dolor no es recomendable utilizarlo ms all de dos semanas. El uso de antiinflamatorios no esteroideos est recomendado en las fases de mayor dolor: en las crisis agudas por las exacerbaciones de los casos crnicos, con el fin de mejorar la intensidad de los sntomas. Se recomienda una utilizacin no mas all de tres meses en cualquier caso, y preferiblemente no ms de dos semanas. En cuanto a los relajantes musculares indicar que su objetivo es disminuir la contractura muscular. Esta parece por la activacin de uno de los tipos de nervios que controlan los msculos. Al activarse, hay una liberacin de sustancias que se
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fijan a los receptores del msculo y provocan y mantiene la contractura. Los relajantes musculares actan por mecanismo competitivo con el receptor impidiendo la fijacin al receptor de la sustancias que lo activan. Es aconsejable el uso por debajo de los diez das por los fenmenos de tolerancia y por la aparicin de efectos secundarios. Otros frmacos empleados son: - Los antiinflamatorios esteroideos administrados por va intramuscular (no oral) y slo por breves espacio de tiempo y de forma excepcional cuando la sintomatologa es muy intensa y resiste los antiinflamatorios no esteroideos. - Opiceos: son analgsicos potentes con importantes efectos secundarios. Los denominados "copias que los menores", como el tramadol, slo o asociado con paracetamol , son eficaces para mejorar el dolor y la limitacin que existe en algunos pacientes. Se recomienda su uso en los pacientes que no responden a los analgsicos o a los antiinflamatorios no esteroideos. - Antidepresivos: estudios cientficos disponibles acreditan que los denominados antidepresivos tricclicos son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia crnica con dolor intenso que no mejora con otros tratamientos. Se utilizan a dosis menores de las habituales para tratamiento de la depresin. Entre los efectos secundarios ms notables destacan los de tipo anticolinrgico (sequedad de boca, somnolencia, estreimiento e hipotensin arterial). - Capsaicina: frmaco extrado del chile, que ocasiona hipoestesia cutnea mediante la estimulacin repetida de los nervios cutneos provocando, tras repetidas aplicaciones, disminucin de la sensibilidad cutnea por agotamiento. Este indicado en el alivio a corto plazo (hasta tres semanas) del dolor crnico, cuando no son eficaces otros medicamentos. - Gabapentina: este medicamento empleado en el tratamiento de la epilepsia y del dolor crnico de tipo neuroptico mediante el aumento de la concentracin del neurotransmisor a nivel del SNC, decir que, segn la evidencia cientfica no sugieren que sea eficaz para el dolor lumbar, por lo que no puede recomendarse su uso.
3.7.2 ) FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN

Consiste en aplicar calor, fro, masajes o aparatos de diatermia por onda corta, ultrasonidos, magnetoterapia o lser con el objeto de mejorar el dolor. Aunque estos procedimientos se usan muy habitualmente, no existen estudios que demuestren su eficacia en el dolor de espalda -ver ms abajo- ni que definan con precisin cmo podran conseguir ese efecto.
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La dilatacin de los vasos es un aspecto esencial de la inflamacin. Por eso se plante en aquellos casos en los que ese es un factor importante, el fro podra ser beneficioso al tender a contraer vasos. Se asume que la contractura muscular afecta negativamente al riego sanguneo al msculo, contribuyendo as a aumentar el dolor. En los casos en los que ese factor es importante, como en los casos crnicos, se planteo que el calor podra ser beneficioso, pues tiende a dilatar los vasos y mejorar el riego sanguneo. En esos casos, tambin se planteo que el masaje podra tener un efecto beneficioso al estirar la musculatura contracturaza. Tambin las corrientes interferenciales producen un incremento del flujo sanguneo al tejido, y aunque buscan una reduccin del dolor, no est demostrada su eficacia en el tratamiento del dolor de espalda. En principio, la diatermia por onda corta y el lser produciran un calor en un punto concreto -y no en un rea- y ms penetrante, por lo que alcanzara tejidos mas profundos. Pero eso no significa necesariamente que tenga ms efecto para mejorar el dolor de espalda. Algunos estudios de laboratorio sugieren que el lser puede aumentar el grado de actividad de las clulas, aunque queda por definir cmo puede ser ese efecto tener incidencia en la mejora del dolor de espalda. Por otra parte, ninguna de estas teoras sobre fundamento terico explicara la persistencia del eventual efecto de las medidas de fisioterapia ms all del momento en el que se estuvieron aplicando. Por todo ello, aunque la aplicacin de estos mtodos est muy extendida, no pueden incluirse como procedimientos de alta eficacia.
3.7.3 ) TRATAMIENTO QUIRURGICO

El objetivo es corregir las anomalas estructurales de la columna vertebral que origina dolor de espalda, cuando sa es la causa. Cuando una hernia discal comprimen una raz nerviosa y todos los tratamientos no quirrgicos han fracasado extraer el material discal herniado permite eliminar la compresin. Existen estudios sobre la definicin de los criterios que deben sugerir la conveniencia de operar. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible han considerado esos estudios y el criterio genrico de los expertos es operar slo cuando se demuestra que: - a) hay una compresin de las races nerviosas o la mdula, suficientemente importante como para dejar secuelas en caso de que no resuelva con rapidez (este es el caso de intervencin por " sndrome de la cola de caballo" debido una hernia discal).
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- b) hay una compresin de las races nerviosas que, aunque no vaya dejar necesariamente secuelas, causa sntomas y dura ms de seis semanas sin mejorar pese a los tratamientos no quirrgicos. - c) las caractersticas de las manifestaciones clnicas y el resultado de la exploracin fsica demuestran que la compresin se debe sin lugar a dudas a la anomala estructural detectada. Entre los riesgos de la ciruga de columna se encuentran los de infeccin o hemorragia. Es un riesgo bajo, menor al 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes con edad avanzada o cuando la intervencin quirrgica no es la primera intervencin. El verdadero riesgo es que la operacin no tenga los resultados esperados. Los estudios realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirrgico es operar a pacientes que no debieran serlo y que cuanto ms estricta es la seleccin de los pacientes que se remite a ciruga, mejores son los resultados de esta. Los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresin del nervio por exploracin fsica o electromiograma, menos del 40% de los intervenidos obtienen resultados satisfactorios. Otra de las complicaciones de la ciruga es la fibrosis post quirrgica. Es una complicacin de la cicatrizacin que sigue a la intervencin quirrgica. Se trata de una cicatrizacin "excesiva" de modo que se forma ms tejido cicatrizal del necesario. Ello conduce al atrapamiento de los filetes nerviosos que originan dolor importante tras la ciruga. Hay que sospecharla cuando, tras la intervencin quirrgica, al cabo de unas semanas comienzan con dolor con caractersticas de radiculopata. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la ciruga y menor el sangrado durante la intervencin, menor es el riesgo de que aparezca; tambin influyen factores de ndole personal. Asimismo se ha visto que las re-intervenciones de esta fibrosis producen resultados poco satisfactorios porque pueden agravar el cuadro al perpetuarse la excesiva cicatrizacin, por lo cual hoy en da el problema lo abordan las unidades del dolor con la implantacin de neuroestimuladores o bombas de morfina Una complicacin temida, aunque afortunadamente poco frecuente, es la aracnoiditis. Se trata de un proceso inflamatorio inespecfico, en el que inicialmente se produce un exudado fibrinoso que genera adhesin entre las races. Posteriormente la proliferacin de fibroblastos y la formacin de colgeno solidifica dicha adhesin y a su vez amarra las races a la duramadre. Como factores de riesgo se mencionan las laminectomia amplias y las reintervenciones. Clnicamente los pacientes relatan una reaparicin en forma insidiosa en un perodo variable de tiempo, del dolor lumbar y o radicular, en general bilateral, y sin una clara distribucin por dermatomas. El diagnstico se realiza mediante RNM o TAC con mielografa, y el tratamiento es por lo general infructuoso
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PRINCIPALES TECNICAS QUIRURGICAS LAMINOTOMIA. Consiste en el abordaje de la raz nerviosa, primera a travs del espacio que ah entre las lminas de dos vrtebras adyacentes al ampliar el agujero de conjuncin se produce una descompresin de la raz nerviosa. DISCECTOMIA. Es el procedimiento quirrgico que consiste en la extraccin exclusivamente del material discal herniado, sin tocar el hueso de la vrtebra. Es una tcnica efectiva en aquellos casos donde est indicada la ciruga. Con cierta frecuencia se precisa la ampliacin del agujero de conjuncin para el acceso al material discal herniado que se extrae en una discectoma. En este caso estaramos ante una discectoma con laminotoma. MICRODISCECTOMIA. Se trata de una discectoma que se realiza usando un microscopio, con una incisin y manipulacin quirrgica muy pequea y, por tanto, un plazo de recuperacin muy breve. En los casos que presenten indicacin quirrgica y cuando sea posible utilizar esta tcnica, la microdiscectoma es el procedimiento de eleccin, pues obtiene unos resultados similares a los de la defecto tena acortando el tiempo de recuperacin, reduciendo costes y reduciendo complicaciones (sangrado, fibrosis post quirrgica).
Fuente: www.precisepresentations.medicalillustration.com
LAMINECTOMIA. Consiste en quitar toda la lmina de una vrtebra, lo que tambin descomprime la raz nerviosa. Asimismo se usa en casos de estenosis espinal. Los estudios realizados demuestran que obtienen peores resultados que con la discectoma, la microdiscectoma o la laminotoma. Por otra parte se ocasiona una inestabilidad vertebral. ARTRODESIS. Consiste en la fijacin de dos vrtebras contiguas. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambos vrtebras ("artrodesis no instrumentada") o usando adems unas placas metlicas para fijar ambos cuerpos vertebrales (" artrodesis instrumentada").
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Fuente: www.shawneemission.org
Fuente: www.findlaw.doereport.com.
En ocasiones es el procedimiento que sigue a una laminectoma, para evitar la inestabilidad de la vrtebra cuya lmina se extrae. Los resultados obtenidos con esta tcnica demuestran que en los casos donde est indicada la ciruga y se aplica esta tcnica, se obtienen peores resultados que con la discectoma, la microdiscectoma, la laminotoma, o la laminectomia. Hoy en da slo se plantea como indicacin de eleccin en aquellos casos con dolor lumbar en los que la clnica dura, como mnimo, dos aos pese a todos los tratamientos aplicados, si adems no estn disponibles otros tratamientos no quirrgicos que han demostrado ser eficaces. Pese a la existencia de una notable presin comercial para usar artrodesis instrumentadas -que conllevan la implantacin de material de osteosntesis caro-, en vez de tcnicas no instrumentadas, los resultados de los estudios cientficos realizados hacen ms recomendables estas ltimas.
QUIMIONUCLEOLISIS. Esta tcnica consiste en inyectar una sustancia denominada "quimiopapaina" en el interior del disco con el objeto de la destruccin del ncleo pulposo. Ello conlleva la disminucin de la presin del disco y la compresin sobre la raz nerviosa y, adems, destruyen las sustancias que contiene el ncleo pulposo y desencadenan la inflamacin neurgena. Esta tcnica es eficaz an que menos que la discectoma, y acta ms por la destruccin de las sustancias que provocan la inflamacin neurgena que por la reduccin del volumen de la hernia (hasta en un 70% de los casos se ha visto que el volumen del material herniado permanece inalterado). Una de las complicaciones de la quimionucleolisis es el riesgo de reaccin alrgica quimiopapaina, que en ocasiones puede llegar a ser mortal. Esta circunstancia junto con el desarrollo de la microdiscectoma, han hecho que actualmente quimionucleolisis se realice con menor frecuencia.
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OZONOTERAPIA. Esta tcnica consiste en la indicacin de un gas (ozono) en el interior del disco. De aplicacin en la actualidad, hay controversia en cuanto a resultados.
Fuente: www.encolombia.com
ELECTROTERMOCOAGULACION INTRADISCAL (IDET). Esta tcnica est desarrollada para el tratamiento del dolor de origen discgeno. Consiste en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de la transmisin del dolor originados en el y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal). Los resultados son controvertidos.
Electrotermocoagulacin intradiscal. Fuente: www. isc.stanford.edu/idet.html
INDICACIONES DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS DESCRITAS Cuando hay un hernia discal con indicacin quirrgica la discectoma o, todava mejor, la microdiscectoma, en manos experimentadas son la tcnica de eleccin. La laminotoma, aislada o en combinacin con la discectoma, puede aplicarse. La laminectomia slo est indicada en casos excepcionales y la artrodesis debiera evitarse. La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectoma o la laminotoma y presenta complicaciones que, aunque poco frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente sea alrgico a la quimiopapaina, como ltimo paso antes de indicar ciruga. En casos de afecciones discales, como fisuras o degeneraciones, no hay datos concluyentes que sugieran la eficacia de la ozonoterapia o el IDET, por lo que habra que ser muy cautos a la hora de indicar estas tcnicas.
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En casos de degeneracin discal, se recomiendan no operar salvo en circunstancias excepcionales, que incluyen el que no estn disponibles en el entorno geogrfico concreto otras tcnicas no quirrgicas que han demostrado ser eficaces. En estos casos, se planteara la artrodesis (preferentemente no instrumentada).
SINDROME DE FRACASO EN LA CIRUGA ESPINAL LUMBAR. La patologa de la regin lumbosacra constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta y una importante causa de absentismo laboral. En esta patologa tenemos dos claros grupos de pacientes: los que parecen una compresin radicular por una hernia discal lumbar con escasos o ningn componente de estenosis de canal o del receso lateral por espondiloartrosis, y los pacientes que parecen estas alteraciones osteoarticulares.. Los pacientes del primer grupo, con mayor frecuencia tienen buenos resultados con el tratamiento, ya sea conservador o quirrgico. Son los pacientes del segundo grupo los que presentan mayores dificultades teraputicas y una peor respuesta. Se denomina sndrome de fracaso de la ciruga espinal lumbar al cuadro clnico que presentan algunos pacientes sometidos a ciruga en quienes no se logra una mejora satisfactoria con los sntomas a largo plazo. Entre las principales causas de falla de la ciruga raquis lumbar podemos citar: 1) incorrecta seleccin de pacientes; 2) eleccin de procedimiento quirrgico incorrecto; 3) asociacin de hernia discal con lesiones degenerativas de raquis; 4) en fibrosis epidural y aracnoiditis; 5) recidiva de la hernia; 6) complicaciones. En la seleccin de los pacientes candidatos a ciruga la mayora de autores parecen coincidir en que deben de cumplir una serie de criterios: a) fallo del tratamiento conservador bien instituido. b) TAC o RNM que ponga en evidencia una compresin radicular y o inestabilidad de raquis segmentara, que se corresponda con los hallazgos clnicos. c) correlacin del dolor con un dermatoma. d) dficit motor, sensitiva o alteracin de reflejo concordantes con el segmento afectado. Estos criterios se utilizan para la ciruga inicial y para los casos en que se requiera una reintervencin. Estas pautas son generales, y en cada caso, debe de ser evaluado tomando una decisin para cada paciente. En cuanto a la seleccin de procedimiento quirrgico resear que la tcnica a emplear debe ser proporcional al tipo de lesin existente, evitando los errores por exceso o dficit de la tcnica. En pacientes con lesiones degenerativas asociadas el tratamiento conservador debe de llevarse adelante hasta estar completamente seguros de haber agotado todas las opciones. El paciente debe de tener muy claro que en estos casos la decisin de seguir un tratamiento quirrgico puede no ser la mejor opcin.
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Otra de las causas de Sdr. de ciruga fallida es la recidiva herniaria. Acontece entre un 5-10% de los casos, y en estos casos la reintervencin suele resolver el problema. Como complicaciones de la ciruga de hernia discal lumbar las ms frecuentes son las infecciones, seguidas por el desgarro quirrgico de duramadre con sus dos consecuencias: la fstula de LCR y el pseudomeningocele.
3.7.4 ) UNIDADES DEL DOLOR

Las unidades del dolor buscan el control del dolor en aquellos casos en los que la ciruga ha fracasado o presenta una respuesta a subptima. Basan su actividad en el estmulo de aquellos canales que impiden la transmisin del dolor mediante la implantacin de electrodos estimulan selectivamente dichas fibras o bombas que liberan frmacos de forma controlada. Asimismo se apoyan en especialistas en psicologa clnica para aquellos casos en los cuales el paciente debera aprender a vivir con cierto grado dolor. Se ha visto que en aquellos casos en los que previamente ha fallado la ciruga es ms eficaz la aplicacin de las tcnicas que a continuacin describimos que la reintervencin de la columna. La ciruga del dolor se planteara en aquellos pacientes con dolor es muy intenso y que resisten a todos los dems tratamientos vistos hasta ahora. Las principales tcnicas son las que a continuacin se describen. ELECTROESTIMULACION MEDULAR (SCS). Consiste en la colocacin mediante una puncin transdrmica, de un electrodo en el espacio epidural, el cual se conecta a una batera generadora de impulsos que se implanta su cutneamente en la pared abdominal. La finalidad es el bloqueo de la sensacin de dolor que al nervio enva al cerebro del paciente. No hay resultados concluyentes de que esta tecnologa resuelva de forma eficaz la clnica del paciente. LESION DEL GANGLIO DORSAL POR RADIOFRECUENCIA. Al igual que el anterior la finalidad es bloquear la transmisin del dolor. De igual forma tampoco hay estudios concluyentes para esta tcnica. INFILTRACION EPIDURAL. Consiste en la administracin local de han inflamatorios esteroides junto a anestsicos locales en la zona que rodea las membranas que envuelven a la mdula, espacio epidural, con el objetivo de reducir la inflamacin de las races nerviosas. Al difundir por el espacio epidural consigue mejorar la intensidad del dolor irradiado con dosis relativamente bajas de medicamento. Estn indicadas fundamentalmente en aquellos casos de dolor lumbar irradiado (ciatalgia). Entre los efectos secundarios, aunque poco frecuentes, pueden ser peligrosos: cefalea, incremento de la lumbociatalgia, abscesos durales, o incluso meningitis.
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La principal indicacin estara en el alivio transitorio del dolor en pacientes con citica, en los que al dolor es intenso y resiste a los dems tratamientos y no existe indicacin para ciruga.
Fuente: www.fundacionannavazquez.wordpress.com
INFILTRACIONES FACETARIAS. Tcnica similar a la anterior, en ste caso la infiltracin se administra en la articulacin facetaria. Si el dolor se mantiene durante un periodo de tiempo suficientemente prolongado se activan mecanismos neurales que lo mantienen con independencia de la causa que lo provoc inicialmente, o incluso cuando sta ha desaparecido. No tienen efecto ni en pacientes agudos ni en crnicos. Las infiltraciones pueden mejorar muy transitoriamente el dolor en pacientes en los que ste se debe a alteracin de la articulacin. Por eso, aunque no son eficaces como tratamiento, se usan como prueba antes de plantearse una rizlisis.
Fuente: Institut Ferran de Reumatologa (www.institutferran.org)
INFILTRACIONES INTRADISCALES (DISCOGRAFA). Consiste en la inyeccin de corticoides o glicerol en el interior de la envuelta fibrosa del disco, donde se halla el ncleo pulposo. Aunque el objetivo es reducir la inflamacin del disco, normalmente la discografa se utiliza como prueba diagnstica en el estudio del dolor. Los corticoides actan como potentes antiinflamatorios y el glicerol actuara destruyendo las fibras nerviosas del disco.
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Entre los riesgos que presenta esta tcnica se encuentran las irritaciones y las infecciones de disco (discuts y espodilodiscitis) . En la actualidad no se aconsejan las infiltraciones intradiscales en el tratamiento del dolor. RIZOLISIS. Tcnica que consiste en la destruccin de los nervios que transmiten la sensibilidad de la articulacin facetaria, destruyendo los por radiofrecuencia. El objetivo es mejorar el dolor en los casos en los que ste se debe a la degeneracin de la articulacin facetaria. En la articulacin facetaria no hay nervios en el cartlago, sino que stos se encuentran en el hueso situado por debajo. Por eso, la degeneracin de esa articulacin puede no dar problemas hasta que afecta al hueso. La rizolisis pretende la destruccin de estos nervios. Puesto que la articulacin recibe inervacin de dos o tres niveles vertebrales se hace necesario la actuacin a estos niveles. Se hace necesario seleccionar muy meticulosamente los pacientes tributarios de este tratamiento. En principio esta tcnica podra estar indicada en pacientes con dolor crnico, de origen facetario y que cumplan los siguientes criterios: a) Dolor local, sin dolor irradiado ni signos de compresin nerviosa (prdida de fuerza, alteracin de reflejos o alteraciones sensitivas) y que ha sido resistente a tratamientos no quirrgicos durante ms de un ao. b) No existencia de otras alteraciones orgnicas en columna que justifiquen el dolor, y asegurarse de que el dolor se debe a alteraciones del articulacin facetaria. Para comprobar el origen de este dolor es necesario hacer una prueba con anestsico. c) Prueba de anestsico: si tras la infiltracin de un anestsico en la articulacin del dolor desaparece completamente (o al menos en un 80%). Algunos autores aconsejan hacer hasta tres infiltraciones (una de ellas con placebo) para asegurarse que la respuesta del paciente no est condicionada. La destruccin de la raz debe hacerse bajo control radiolgico, para asegurar que se acta en el lugar preciso. Asimismo deben destruirse las races de, como mnimo, dos segmentos, y deben hacerse dos o tres lesiones en cada raz, pues existen variaciones individuales en su recorrido.
NEUROESTIMULACION ELECTRICA PERCUTANEA (PENS). En consiste en la estimulacin determinacin nerviosas localizadas en tejidos blandos mediante aplicacin de una corriente elctrica. El fundamento terico se basa en que la percepcin del dolor slo es posible cuando se activan unas clulas concretas de la mdula y esa activacin se transmite al cerebro. El PENS pretende impedir la activacin de esas clulas mediante un estimulo elctrico lo suficientemente baja para activar unas terminaciones nerviosas de la piel denominadas Ab- que activa unas clulas de la mdula (llamadas neuronas de la capa IV) que liberan una sustancia denominada " encefalinas" que se fija a los nervios responsables de la terminacin del dolor e impiden la transmisin del
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impulso nervioso al encfalo. Si la intensidad del estimulo elctrico es mas alto, podra estimular fibras dolorosas y limitar la eficacia El PENS estara indicado en el dolor de espalda crnico intenso en el que han fracasado los anteriores tratamientos, y en el mbito exclusivo de manos expertas en una Unidad del Dolor.
OBJETIVOS
El objeto del presente trabajo ha sido la revisin de casos de hernia discal lumbar diagnosticados en la Mtua Asepeyo durante los aos 2007-08. Dada la alta prevalencia que presenta esta patologa y el coste econmico que representa pretendemos realizar el anlisis de las historias clnicas con especial atencin a factores de tipo social y laboral y al mecanismo etiopatgenico de la lesin, as como la coexistencia de patologa asociada en cada caso. Pretendemos ver si los protocolos de diagnstico se han seguido de forma homognea en todo el territorio y, sobre todo, ver la evolucin y resultados del tratamiento aplicado. Asimismo comparar los resultados con los publicados en otras series.
MATERIAL Y METODOS
La recopilacin de datos, ha sido extrada a partir de datos obtenidos del sistema Q-Info utilizando aquellos casos de accidente de trabajo con el diagnstico de hernia discal comprendidos durante el perodo 2007-2008. Tras analizar un total de 280 casos, se han descartado aquellos que han sido derivados al Servicio Pblico de Salud por lo que en total se ha hecho el estudio a partir de 197 casos.
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En cuanto a los datos analizados, se han tenido en cuenta los siguientes parmetros: - Distribucin de pacientes por sexo Actividad fsica habitual de los trabajadores distinguiendo entre aquellos que realizan un esfuerzo alto,medio o bajo en funcin del requerimiento energtico de su puesto de trabajo. Distribucin de pacientes por edades Existencia o no de antecedentes previos de patologa lumbar Mecanismo lesional del accidente haciendo distincin entre aquellos que han sido traumticos ,atraumticos,es decir, aquellos debidos a sobreesfuerzo fsico y los de origen idioptico. Tipo de patologa discal , es decir, si se trata de una protusin o de una hernia discal y localizacin de la misma .En aquellos casos en los que coexisten ambas lesiones o bien presentan distintas localizaciones, se ha tenido en cuenta la lesin de mayor relevancia clnica. Distribucin por comunidades autnomas Realizacin y resultado de pruebas complementarias como Rx,Rmn,Tac y emg.En cuanto a los resultados obtenidos tras electromiografa ,se ha distinguido entre aquellos casos de patologa aguda y los correspondientes a patologa crnica. Tratamiento efectuado. Se han dividido los tratamientos en tres grupos.En el primero ,se han tenido en cuenta los casos tratados exclusivamente con tratamiento mdico mediante analgsicos y/o antiinflamatorios y/o rehabilitacin.En el segundo, se incluyen los tratados con tratamiento mdico pero que, adems, han sido remitido a la unidad de dolor.En tercer lugar aparecen los tratados de forma quirrgica. Duracin de la incapacidad temporal Evolucin final de los pacientes. En cuanto al resultado final, se ha realizado una tabla en la que queda reflejado no slo si al alta el paciente presentaba curacin, mejora o si era subsidiario de incapacidad sino que, adems,se ha tenido en cuenta el tratamiento efectuado en cada uno de los casos.
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RESULTADOS Y DISCUSIN
RESULTADOS: 1. Distribucin por sexos
hombres mujeres
Hombres 164 ....(83,2%) Mujeres ..33 (16,8%)
2. Actividad fsica habitual de los pacientes
esfuerzo fsico alto esfuerzo fsico medio esfuerzo fsico bajo
esfuerzo fsico alto.46 .(23,4%) esfuerzo fsico medio.78 (39,6%) esfuerzo fsico bajo.73.(37%)
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3. Distribucin por edades
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Edad
16-25 aos. 6 26-35 aos 49 36-45 aos.85 46-55 aos 47 > 56 aos.. 10 (3%) (24,9%) (43,2%) (23,9%) (5%)
16-25 26-35 36-45 46-55 >56
4. Antecedentes previos de patologa

66 han sido los casos (30% del total) que han presentado algn tipo de patologa lumbar previa al accidente tales como lumbalgias frecuentes ,hernias discales y/o protusiones, y sobre todo patologa degenerativa.,
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5. Mecanismo lesional
traumtico atraumtico idioptico
Traumtico. 11 (5,6%) Atraumtico..154 (78,2%) Idioptico.32 (16,2%)
6. Tipo de patologa discal y localizacin de la lesin

Tipo de patologa: Protusin discal.33 (16,7%) Hernia discal164 (83,3%)
L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
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Localizacin de la lesin: L1-L2 0 L2-L3 3 L3-L4 17 L4-L5 71 L5-S1. 106 (0%) (1,5%) (8,6%) (36,1%) (53,8%)
7.Distribucin por comunidades autnomas

Pas Vasco... 6 Castilla la Mancha. 13 Comunidad Valenciana. 14 Andaluca 35 Extremadura. 4 Baleares 2 Catalua.. 28 Aragn.. 4 Castilla y Len.. 22 Rioja.. 1 Madrid. 35 Murcia 6 Canarias 8 Galicia.. 3 Asturias 7 Cantabria. 6 Navarra. 3 (3%) (6,6%) (7,3%) (17,7%) (2%) (1%) (14,3%) (2%) (11,3%) (0,5%) (17,7%) (3%) (4,1%) (1,5%) (3,5%) (3%) (1,5%)
8. Realizacin de pruebas complementarias y resultado

La prctica de Rx simple como primera prueba solicitada slo se ha llevado a cabo en el 40% de los casos aproximadamente Ante clnica sugestiva de hernia discal , la prueba solicitada ha sido RM siendo su resultado positivo en el 100% de los casos Se ha solicitado TAC lumbar en el 10% de los casos principalmente para el control de los pacientes intervenidos quirrgicamente con evolucin clnica errtica. EMG. De las 101 electromiografas realizadas, 56 han sido positivas y de stas 38 son sugestivas de clnica aguda y 18 de clnica crnica
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9. Tratamiento efectuado
mdico
mdico + unidad del dolor quirrgico
Mdico.81 (41,2%) Mdico y unidad del dolor 21 (10,6%) Tratamiento quirrgico. 95 (48,2%)
10. Duracin de la IT
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Perodo IT
1-90 das 91-180 das 181-270 das 271-360 das >360 das no causa it
-90 das 44 (22,4%) 91-180 das 50 (25,3%) 181-270 das. 36 (18,2%) 271-360 das 10 (5%) >360 das ..30 (15,3%) No causa IT.. 27 (13,8%)
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11. Evolucin de los pacientes

Tratamiento mdico Tratamiento Tratamiento mdico + unidad quirrgico del dolor
Curacin Mejora
58 (29,5%) 21(10,7%)
10 (5%) 9 (4,6%) 2 (1%) 21 (10,6%)
38 (19,2%) 20 (10,2%) 37 (18,8%) 95 (48,2%)
106 (53,7%) 50 (25,5%) 41 (20,8%)
Incapacidad 2 (1%) 81 (41,2%)
DISCUSION:
Con la revisin de los trabajos donde se analizan los resultados de la ciruga de la hernia discal, observamos como, los trabajos cientficos analizados presentan discrepancias en cuanto a mtodos y resultados de ciruga vs. tratamiento conservador . Quizs el principal problema radica en los sesgos a la hora de la recogida de datos y la gran variabilidad en cuanto a las caractersticas individuales de los pacientes que presentan los diferentes estudios. Las comunidades autnomas con mayor nmero de casos diagnosticados de hernia discal han sido, con diferencia respecto a las dems y por orden las de Andaluca, Catalua y Castilla y Len. Nuevamente debemos coger este dato teniendo en cuenta una serie de factores que , como en otros casos, nos puede llevar a establecer conclusiones errneas tales como densidad poblacional ,tipo de trabajo que se realiza y medidas preventivas adoptadas o simplemente el nmero de trabajadores que en cada comunidad estn asociados a la mutua Asepeyo Casi todos los autores coinciden en elegir meticulosamente a los pacientes candidatos a ciruga, siguiendo criterios estrictos. Asimismo la coexistencia de fenmenos degenerativos ensombrecen los resultados de la ciruga, y en estos casos debiera intentarse tratamiento conservador. En algunos casos en que la
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unidad del dolor afirma haber agotado las posibilidades de tratamiento conservador y el paciente debe saber que la ciruga es probable que no tenga los resultados esperados. En nuestras series no observamos diferencias de criterio a la hora de la seleccin de los pacientes La literatura cientfica que hemos analizado no muestra evidencias claras en los estudios costo-beneficio de muchas tcnicas quirrgicas de la columna sobre tratamiento conservador. Es posible que existan intereses econmicos que en ocasiones inclinan la balanza hacia tratamientos quirrgicos, esto es, una industria del dolor lumbar; pero no es menos cierto que el paciente que acude a la consulta sigue demandando soluciones rpidas para la resolucin de su dolor lumbar. Ello conlleva al profesional, a no ser tan estricto a la hora de indicar ciruga. En el caso nuestro, de los 197 casos estudiados, 109 de ellos han llegado a ser tratados de forma quirrgica, es decir, han agotado las medidas de tratamiento conservadoras sin resultado favorable llegando a la ciruga como ltima posibilidad de tratamiento, esto es, vemos que han sido intervenidos algo mas del 50% de la totalidad de casos estudiados. Por otra parte una vez analizado los antecedentes del paciente vemos el alto porcentaje de patologa degenerativa asociada. De los 197 casos estudiados, 66 referan antecedentes previos de lumbalgia .
Actualmente se observa una tendencia a las tcnicas de ciruga mnimamente y masivas, que cuando estn indicadas, ofrecen resultados esperanzadores con un ndice muy bajo de complicaciones. En las historias clnicas analizadas hemos observado que una gran mayora de pacientes han precisado del apoyo de las unidades del dolor, consiguiendo buenos resultados.
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CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos a partir del estudio realizado, nos permiten establecer una serie de conclusiones .Existen mltiples factores que, como veremos en cada apartado, pueden influir y variar el resultado. En cuanto a la edad y sexo de los pacientes estudiados, vemos que existe un claro predominio sexo masculino ya que cuadruplica la cifra de mujeres. Este resultado se debe probablemente al tipo de trabajos que desarrollan hombres y mujeres por lo que nicamente con este dato, no podemos afirmar que el sexo masculino sea un factor que predisponga a padecer hernias discales ya que desconocemos qu pasara si las mujeres realizasen otros trabajos o viceversa. En cuanto a la edad, vemos un pico mximo en las edades comprendidas entre los 36 y los 45 aos. Respecto a la actividad fsica realizada, vemos que predominan las actividades que requieren un esfuerzo medio y bajo siendo el nmero de casos muy similar en ambos tipos de trabajo. En cambio, los trabajos con esfuerzo fsico alto presenta un nmero de casos muy inferior. Quizas esto viene a reforzar la idea de que el mecanismo lesional es mas frecuente con cargas de menor intensidad pero que asocian vectores de carga mas dainos para el raquis Tambin tenemos que tener en cuenta que, las actividades que requieren esfuerzo fsico medio y bajo son mucho ms frecuentes que las que requieren un esfuerzo alto por lo que, al igual que en cuanto al sexo de los pacientes, no podemos afirmar que los trabajos con esfuerzo intenso tengan un menor ndice de hernias discales .
En cuanto al mecanismo lesional, vemos un claro predominio del mecanismo de sobreesfuerzo y postural sobre el traumatico . El tipo de patologa discal ms frecuente es el de hernia respecto a la protusin y la localizacin ms frecuente es L5-S1 con diferencia evidente respecto al resto de localizaciones. En cuanto a que la lesin ms frecuente sea la hernia respecto a la protusin, debemos tener presente que la bsqueda en el sistema Q info ha sido filtrada con el diagnstico de hernia discal y no por protusin o lumbalgia que nos habra dado ms disparidad de diagnsticos. Tambin debemos recordar, que acordamos marcar aquella localizacin que tuviese ms relevancia clnica aunque, tuvisemos casos en los que los pacientes tenan lesiones en mltiples localizaciones. Por este motivo, no podemos afirmar que la lesin ms frecuente est en L5-S1 pero s que sta es la de mayor relevancia clnica en el conjunto de casos estudiados.
En cuanto a la realizacin de pruebas complementarias, nos llama la atencin que pese a tener aparato de Rx en todas nuestra clnicas slo
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haya sido solicitada de entrada en el 40% de los casos. En cambio, s se ha solicitado RM en todos los casos sugestivos de hernia discal para confirmar el diagnstico. El TAC tan slo se ha utilizado como prueba control en los casos intervenidos quirrgicamente con mala evolucin. La EMG tambin ha sido una prueba solicitada en aproximadamente la mitad de los casos y, pese, a dar como resultado que se trata de un proceso crnico en casi la mitad de ellos, se ha seguido tratando mdicamente en mutua no siendo derivado en ninguno de estos casos al Servicio Pblico de Salud. No existen diferencias en el proceder diagnostico con respecto a otras series analizadas La mayora de los casos tienen una duracin media, desde la IT hasta la reincorporacin, entre 91 y 180 das estando el menor nmero de procesos en el rango comprendido entre los 271 y 360 das. Este dato resulta muy interesante ya que, la mayora se resuelven durante los primeros cinco meses de IT siendo pocos los casos que llegan a los 12 meses pese a que se trata de procesos la mayora quirrgicos y de larga evolucin en cuanto a su recuperacin posterior a la ciruga. La ltima tabla del estudio nos permite establecer una comparativa en cuanto al resultado obtenido en funcin del tratamiento efectuado en cada paciente. Vemos que el nmero de casos con resolucin completa es prcticamente igual al nmero de casos que acaban en incapacidad permanente si hablamos de los procesos que han sido tratado quirrgicamente. La mayora de los casos tratado nicamente con frmacos y/o rehabilitacin presentan curacin al alta e igualmente ocurre en los casos remitidos a la unidad del dolor. Lgicamente, estos datos, al igual que nos ocurra en otras ocasiones, tampoco sirven para concluir que no merece la pena intervenir quirrgicamente porque se consiguen ms curaciones si se tratan slo mdicamente, ya que habra que analizar cada caso de forma individual . Probablemente los tratados slo mediante frmacos no tenan una clnica tan avanzada como los s intervenidos y por eso se les ha conseguido curar slo mediante frmacos. Tambin hay que tener en cuenta las caractersticas de cada paciente previas a la ciruga tales como la prctica habitual de deporte, antecedentes de lesin ,etc. A pesar de todos estos factores impredecibles ,s sabemos que tan slo la tercera parte de los pacientes intervenidos son dados de alta por curacin y , en cuanto a los tratados nicamente de forma conservadora, vemos alta por curacin en la mayora de casos.
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BIBLIOGRAFA
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Hernia Discal Lumbar Tratamiento Quirurgico y Conservador

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HERNIA DISCAL LUMBAR: TRATAMIENTO QUIRURGICO VERSUS CONSERVADOR

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BIBLIOGRAFIA // WEBGRAFIA... pag 48

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Fuente: F.H. Netter. Sistema musculoesqueltico

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3.2 - ASPECTOS BIOMECANICOS DE LA UNIDAD VERTEBRAL FUNCIONAL

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3.2.2 ) DISCO INTERVERTEBRAL

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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin Instituto Biomecnica de Valencia

Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin . Instituto Biomecnica de Valencia

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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin. Instituto Biomecnica de Valencia

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3.2.3 ) LOS LIGAMENTOS

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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin. Instituto Biomecnica de Valencia

3.2.4) APARATO MUSCULAR

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Fuente: Biomecnica del raquis y sistemas de reparacin. Instituto Biomecnica de Valencia

3.3 ) TIPOS DE HERNIAS DISCALES

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Fuente: Instituto de Neurociencias de Aragn (www.inaneuro.com)

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3.4 - CLINICA DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR

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Nivel de la hernia Discal

extensin del dedo gordo

flexin del tobillo

parte interna de la pierna y del pie

lado externo del pie y taln asta el 5 dedo

Distribucin del Dolor Porcentaje

parte delantera muslo 4%

parte trasera muslo 48%

parte trasera muslo, lateral pantorrilla 48%

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3.5.2) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.5.2.1) PRUEBAS DE IMAGEN

Dr A. Alvarez Lopez. Revista Archivo Mdico de Camagey 2006

3.5.2.2) PRUEBAS NEUROFISIOLOGICAS

Fuente: Merck Sharp & Dohme de Espaa, S.A.

3.6 - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

3.7 - TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES

3.7.1 ) TRATAMIENTO MEDICO

3.7.2 ) FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN

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3.7.3 ) TRATAMIENTO QUIRURGICO

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Electrotermocoagulacin intradiscal. Fuente: www. isc.stanford.edu/idet.html

3.7.4 ) UNIDADES DEL DOLOR

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Fuente: Institut Ferran de Reumatologa (www.institutferran.org)

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RESULTADOS: 1. Distribucin por sexos

Hombres 164 ....(83,2%) Mujeres ..33 (16,8%)

2. Actividad fsica habitual de los pacientes