BAB II ILUSTRASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Agama 7. Status 8. Suku Bangsa 9. Alamat 10. Tanggal masuk RS 11. Tanggal keluar RS 12. Tanggal anamnesis 13. No. CM : Tn. P. H. : Jakarta, 08 Januari 1968 : 45 Tahun : Laki-laki : Honorer AD RSPADGS : Islam : Menikah : Jawa : Pisangan Lama 3 RT 05 RW O6, Jakarta Timur : 19 Maret 2013 : 27 Maret 2013 : 20 Maret 2013 : 114246

II.

ANAMNESA 1. Anamnesa
Autoanamnesa dan alloanamnesa di Lantai 6 Perawatan Umum Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta pada Tanggal 20 Maret 2013 Pukul 10.00 WIB.

2. Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

3. Keluhan Tambahan
Lemah, nyeri ulu hati, mual dan pusing

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan semakin memburuk namun tidak
1

dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sesak bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas. ditempat tidur. Selain itu, pasien merasa lemah sekitar 1 minggu terakhir ini. Lemah dirasakan hampir setiap saat. Pasien juga merasakan pusing. Pasien juga mengatakan selalu ingin minum banyak. Dalam sehari pasien dapat menghabiskan 2 botol aqua yang besar. Kemudian pasien mengeluh mudah lapar, dalam sehari pasien dapat makan besar sebanyak 4 kali dengan diselingi makanan ringan seperti roti. Namun 5 hari sebelum masuk rumah sakit ini pasien mengeluhkan mual. Setiap melihat makanan ingin muntah. Pasien juga mengatakan mengalami penurunan berat badan. Penurunan berat badan awalnya dirasakan karena pakaian yang biasa di pakai menjadi terasa longgar. Kemudian pasien menimbangnya ternyata benar pasien mengalami penurunan berat badan. Awalnya pasien berat badan pasien 78 kg namun terakhir ditimbang 69 kg. Pasien juga mengatakan buang air kecil sangat sering bisa 5-6 kali terutama di malam hari. Namun tidak sakit saat berkemih ataupun perubahan warna air seni. Penglihatan kabur disangkal dan pendengaran menurun disangkal. Keluhan ini disertai dengan nyeri di ulu hati. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri terkadang terasa sangat hebat. Nyeri muncul hilang timbul. Tidak ada rasa terbakar pada ulu hati ataupun dada. Tidak ada rasa nyeri yang mejalar pada lengan ataupun ke daerah punggung. Pasien mengaku dirinya adalah penderita DM sejak 4 tahun yang lalu, biasa kontrol dua minggu sekali di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta dan minum obat secara teratur glibenclamid 1x1 tablet sehari. Pasien mengatakan kadar gula darah biasanya antara 200 sampai 250. Kadar gula darah pasien tertinggi pernah 450. Selama mengkonsumsi obat glibenclamid pasien merasa lebih baik. Namun saat puasa kemarin pasien tidak mengkonsumsi glibenclamid atas keinginan sendiri karena merasa puasa. Setelah lebaran pasien mengeluh pusing akhirnya berobat mendapat terapi rutin insulin sebanyak
2

Sehingga pasien lebih memilih untuk berbaring

3 x 10 unit. Kemudian sekitar 3 minggu yang lalu pasien berhenti mengunakan insulin atas keinginan sendiri karena sudah jenuh.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi disangkal b. Riwayat Stroke disangkal c. Riwayat penyakit jantung disangkal. d. Riwayat Operasi November tahun 2011 karena terdiagnosis tumor ginjal kanan.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan dan riwayat yang sama dengan pasien.

7. Riwayat Alergi
a. Riwayat asma disangkal. b. Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal.

8. Kebiasaan
a. Pasien dahulu seorang perokok aktif. Berhenti menjadi perokok aktif sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. b. Pasien suka makanan yang mengandung santan, namun sekarang mulai mengurangi konsumsi santan. c. Pasien dulu rutin melakukan olahraga lari atau bermain bulu tangkis. Namun semenjak setelah operasi pasien jadi jarang melakukan olahraga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di Lantai 6 Perawatan Umum Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta pada Tanggal 20 Maret 2013 Pukul 10.00 WIB.

1. Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan Berat badan BMI Keadaan Umum Kesadaraan Tekanan Darah : 159 cm : 67 kg : 26.5 : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : 160/90 mmHg
3

Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi

: 98 kali/menit, reguler, isi cukup, teraba kuat : 36.8 0C : 30 kali/menit : Status Gizi Obes I

2. Pemeriksaan Sistematis
Kulit Kelenjar Getah bening Kepala : berwarna sawo matang, hangat, turgor cukup : tidak teraba pembesaran. : bentuk normocephal. Rambut distribusi merata, berwarna hitam putih dan tidak mudah dicabut Wajah Mata : Simetris, ekspresi wajar. : Edema palpebra -/-. Konjungtiva pucat +/+. Sklera ikterik -/-. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Telinga : Normotia. Lubang telinga edema (-), hiperemis (-), serumen prop (-). Membran timpani sulit dinilai. Hidung : bentuk normal., deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (+), perdarahan (-). Konka nasalis inferior edema (-), hiperemis (-) Mulut : mukosa bibir lembab (+), hiperemis (-), sianosis (-). Lidah kotor (-), tremor (-). Dinding faring hiperemis (-). Tonsil hiperemis (-), T2T2. Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, trakea berada ditengah. JVP 5-1 cmH2O Dada Pulmo Inspeksi : Bentuk normochest, simetris saat statis dinamis, retraksi dinding dada (-) Palpasi Perkusi : Fremitus taktil simetris dextra = sinistra : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI :

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler +/+, Ronkhi -/- , Wheezing -/-

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas atas ICS III linea sternalis sinistra Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra Batas kanan ICS V linea stemalis dextra Auskultasi : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen Inspeksi

: : Datar, simetris, sikatriks di kuadran kanan atas bekas operasi dengan garis sub costae dengan panjang 11,5 cm dan lebar 1 cm. Auskultasi Palpasi : Bising usus (+) normal. : Dinding perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan epigastrium (+). Hepar dan lien tidak teraba. Ginjal Sinistra balottement (-) Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen. Pekak di hepar.

Extremitas Superior

: : normotonus, akral hangat, Capillary refill time < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, Kekuatan Motorik 5555/5555 Inferior : normotonus, akral hangat, Capillary refill time < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, Kekuatan Motorik 5555/5555

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboraturium

Dilakukan tanggal 19 Maret 2013 Pukul 10.01 WIB

Tabel 1. Pemeriksaan Laboraturium 19 Maret 2013 Indikator Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 8.6 g/dl 24 % 3.0 juta/ L 9200 /L 304.000 juta/ L 13-18 g/dl 40-52 % 4.3-6.0 juta/ L 4800-10800/L 150000-400000 juta/L MCV MCH MCHC Kimia pH pCO2 pO2 HCO3 BE Saturasi O2 Ureum Creatinin Glukosa Darah Sewaktu Na K Cl 7.343 27.5 mmHg 113 mmHg 15.1 mEq/L -8.9 mmol/L 98.1 % 40 mg/dL 2.4 mg/dL 223 mg/dL 134 mmol/L 4.4 mmol/L 105 mmol/L 7,37 7,45 32 46 mmHg 71 104 mmHg 21-29 mEq/L (-2) +2 mmol/L 94 98 % 20-50 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL <140 mg/dL 135-147 mmol/L 3,5-5 mmol/L 95-105 mmol/L 80 Fl 28 pg 36 g/dL 80-96 fL 27-32 pg 32-36 g/dL Hasil Nilai Rujukan

V.

RESUME

Pasien seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak bertambah berat jika melakukan aktifitas. Disertai dengan lemas, mual, nyeri ulu hati dan pusing. Pasien sering terbangun malam hari karena sering buang air kecil, cepat merasa haus dan lapar serta terdapat penurunan berat badan. Pasien menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, kontrol rutin diberikan glibenclamid 1 kali sehari. Kemudia putus obat, terapi ganti insulin 3 x 10 unit kemudian kembali putus obat lagi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, hipertensi dengan TD=160/90 mmHg, Nadi = 98x/menit, takipneu dengan RR = 30 kali/menit, Suhu = 36.8 0C, konjungtiva pucat +/+, nyeri tekan pada epigastrium (+). Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normositik normokrom, meningkat dan hiperglikemia. asidosis metabolik, Creatinin

VI.

DAFTAR MASALAH
1. Ketoasidosis Diabetik Ringan 2. 3. 4. DM tipe 2 Overweight Isolated Systolic Hypertension Chronic Kidney Disease

5. Anemia normositik normokrom 6. Gastropati Diabetikum

VII. PENGKAJIAN
1. Ketoasidosis Diabetik Ringan Anamnesa : sesak napas, lemas, pusing. Memiliki riwayat Diabetes Mellitus 4 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium : RR 30 kali/menit : pH menurun, HCO3 menurun, pCO2 menurun, Glukosa darah meningkat, Rencana Diagnosis Terapi : cek Aseton : Protokol KAD, 02 3 Liter/menit nasal kanul IVFD NaCl 0.9 % 500 cc / 12 jam
7

Ceftriaxone inj 1 x 2 gr CaCO3 3 x 1

2.

DM tipe 2 Overweight Anamnesa : Sering merasa lapar, sering merasa haus dan sering buang air kecil serta penurunan berat badan. Memiliki riwayat Diabetes Mellitus sejak 4 tahun yang lalu. Mengkonsumsi glibenclamid dengan glukosa darah rata-rata 200250, tertinggi 400. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium Rencana Diagnosis Terapi : BMI 26.5 : Glukosa darah 223 mg/dl : Cek Profil Lipid, HbA1C, KGDH. : Pemberian insulin unit bolus sesuai dengan Protokol KAD Simvastatin 1 x 10 mg Diet DM ginjal 1900 kkal, protein 0.8 gram/ kg / hari

3.

Isolated Systolic Hypertension Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium Rencana Diagnosis Terapi : Pusing : TD 160/90 mmHg : tidak ada : EKG : Aspilet 1 x 80 mg

4.

Chronic Kidney Disease etc Single Kidney Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium Rencana Diagnosis Terapi : tidak ada : LFG = 36,84 ml/menit/1.73 m2 : Creatinin meningkat : Urin Lengkap : Diet rendah garam
8

5. Anemia normositik normokrom Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium : Lemah : Konjungtiva pucat +/+ : Hb turun, MCV normal, MCH normal, MCHC normal Rencana Diagnosis Terapi : sediaan apusan darah tepi : Transfusi Darah PRC sebanyak 500 cc

6. Gastropati Diabetikum Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboraturium Rencana Diagnosis Terapi : mual +, nyeri ulu hati + : Nyeri di epigastriium + :: endoskopi : B 12 3 x 50 mg Asam folat 1 x 3 Ondansetron 3 x 4 mg IV

VIII. PROGNOSIS
Quo Vitam Quo Fungsionam Quo Sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam