AB

Orientao sobre

Investigao e Comunicao de Incidentes

International Marine Contractors Association

IMCA SEL 016

Janeiro de 2007

www.imca-int.com

A International Marine Contractors Association (IMCA) (Associao Internacional de Contratadas Martimas) a entidade internacional de classe que representa as empresas de engenharia offshore, engenharia naval e engenharia submarina.
A IMCA promove melhorias em padres tcnicos e de qualidade, sade, segurana e meio ambiente atravs da publicao de notas informativas, cdigos de prticas e outros meios adequados. Os associados executam sua prpria regulamentao atravs da adoo das diretrizes da IMCA, conforme o caso. Eles se comprometem a agir como membros responsveis, observando as diretrizes pertinentes e dispondo-se a serem auditados em relao conformidade com tais diretrizes por seus clientes. Existem duas atividades principais que dizem respeito a todos os associados: Competncia e Treinamento Segurana, Meio-ambiente e Legislao A Associao est organizada em quatro divises distintas, cada uma cobrindo uma rea especfica de interesse dos membros: Mergulho, Martima, Levantamento Offshore, Sistemas Remotos e Veculos Remotamente Operados (ROVs). Existem tambm cinco sees regionais que facilitam o trabalho em temas que afetam os membros nas respectivas regies geogrficas sia-Pacfico, Amrica Central e do Norte, Europa e frica, Oriente Mdio e ndia, e Amrica do Sul.

AB

IMCA SEL 016

Este manual de orientao foi preparado pela IMCA sob a direo de seu Comit Central de Segurana, Meio Ambiente e Legislao. A traduo deste documento para o Portugus tem fins informativos apenas, no sendo oficial. Em caso de dvidas, o texto em Ingls deve se aplicar.

www.imca-int.com/sel
As informaes contidas neste documento so fornecidas unicamente para orientao e pretendem refletir as melhores prticas do setor. Para dirimir dvidas, nenhuma responsabilidade legal dever ser vinculada a qualquer diretriz e/ou recomendao e/ou declarao contidas neste documento.

Investigao e relato de incidentes

IMCA SEL 016 Janeiro de 2007

Parte 1 Uma viso geral Prefcio .......................................................................................................................... 1 1 Introduo .............................................................................................................. 3

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Escopo ....................................................................................................................................................................... 3 Motivos para as Investigaes ............................................................................................................................. 3 Identificao das Causas ....................................................................................................................................... 3 Requisitos de Procedimentos .............................................................................................................................. 3 Medidas Preventivas............................................................................................................................................... 4

Princpios Gerais de Investigao ........................................................................ 5

2.1 2.2 2.3 2.4 Necessidades Bsicas ............................................................................................................................................. 5 Propriedade da Evidncia ..................................................................................................................................... 5 Obteno de Evidncias e Estabelecimento de Procedimentos Relevantes Categorizao de Incidentes.................................................................................................................................................................. 5 Incluso de Todas as Evidncias Relevantes .................................................................................................... 7

Quais Procedimentos Devem Existir? ................................................................. 8

3.1 3.2 3.3 Tipos de Procedimentos....................................................................................................................................... 8 Quem Deve se Envolver e Quais So Suas Responsabilidades? ................................................................. 9 Quem Cuida da Evidncia Documental? Controle de Documentos ....................................................... 9

Um Incidente Ocorre O Que Deveria Acontecer? ....................................... 11

4.1 4.2 4.3 4.4 Tornar Seguro e Protegido ............................................................................................................................... 11 Preparar para a Investigao ............................................................................................................................. 11 Kit de Investigao .............................................................................................................................................. 11 Requisitos da Investigao ................................................................................................................................. 11

Parte 2 Investigao e Relatrios 5 Entrevistas com o Pessoal .................................................................................. 13

5.1 5.2 5.3 5.4 Viso Geral sobre a Entrevista ........................................................................................................................ 13 Fatores que Podem Afetar uma Testemunha .............................................................................................. 13 Exemplos de Perguntas de Entrevistas .......................................................................................................... 15 Elaborao do Relatrio da Testemunha ...................................................................................................... 17

6 7

Investigao do Local .......................................................................................... 18

6.1 Obteno de Evidncias..................................................................................................................................... 18

Anlise Inicial ....................................................................................................... 22

7.1 7.2 7.3 7.4 Storyboard ............................................................................................................................................................ 22 Exame Final do Storyboard ............................................................................................................................... 22 Preparao do Relatrio ................................................................................................................................... 23 Relatrio ................................................................................................................................................................ 23

8 9

Anlise Posterior ................................................................................................. 24 Outras Consideraes ......................................................................................... 25

9.1 9.2 Litgios .................................................................................................................................................................... 25 Questes de Seguros ......................................................................................................................................... 27

10 Comunicao de Incidentes IMCA ................................................................. 28

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Flashes de Segurana da IMCA ........................................................................................................................ 28 Estatsticas de Segurana da IMCA ................................................................................................................. 28 Incidentes de DP.................................................................................................................................................. 28 Incidentes de Iamento ...................................................................................................................................... 28 Incidentes de Segurana ..................................................................................................................................... 28

11 Anexos .................................................................................................................. 29 Anexos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Modelos de Nveis de Investigao .................................................................... 31 Smbolos Tpicos de Fluxogramas ..................................................................... 33 Modelo de Formulrio da Empresa para Comunicao de Incidentes ......... 35 Modelo de Formulrio de Relatrio de Reviso de Incidente pela Gerncia 43 Modelo de Relatrio de Investigao da Empresa ........................................... 45 Modelo de Fluxograma de Incidente ................................................................. 49 Modelo de Formulrio de Relatrio de Quase-Acidente ................................ 51 Modelo de Formato de Procedimento de Relatrio de Infrao de Zona de Segurana ........................................................................................ 53 Modelo de Definies da Terminologia de Incidentes .................................... 55
Estatsticas Histricas de Segurana ............................................................................................................................ 55 Estatsticas Antecipadas de Segurana ........................................................................................................................ 56

10 Modelo de Esquema de Classificao de Incidentes da Empresa................... 59 11 Modelo de Procedimento de Notificaes de Seguros ................................... 63 12 Modelo de Introduo a um Documento Sigiloso ........................................... 67

Prefcio
O Comit Central de Segurana, Meio-ambiente e Legislao (SEL) da IMCA, tendo considerado a necessidade de orientaes sobre a identificao das causas razes de incidentes para o setor, pediu aos membros que fornecessem amostras de seus procedimentos de investigao de incidentes. A partir das informaes proporcionadas, a orientao a seguir foi desenvolvida, em parte para refletir as prticas usadas atualmente para definir os procedimentos de investigao e comunicao de acidentes, mas, principalmente, para examinar como esses procedimentos podem ser melhorados, para ajudar a identificar as verdadeiras causas razes dos incidentes. Por exemplo, uma razo bvia de um incidente envolvendo o iamento de cargas pode parecer ser uma falha no equipamento, mas os motivos dessa falha precisam ser identificados. Pode ter havido um momento anterior ao incidente, que pode ter sido h muito tempo no passado, em que o risco envolvido poderia ter sido eliminado; e poderia ser instrutivo definir por que isso no aconteceu. Obviamente, necessrio identificar todos os fatores causais para que se possa ajudar a prevenir outros incidentes. Somente por meio de uma investigao completa que haver a possibilidade de se determinar a verdadeira causa raiz de um incidente. Este guia procura ajudar neste processo, definindo procedimentos teis. Ele pode ser usado por empresas que estejam elaborando suas prprias instrues de procedimentos ou por profissionais encarregados da tarefa de investigar e comunicar um incidente. Todos na fora de trabalho podem se beneficiar das orientaes sobre a comunicao de incidentes. Mesmo no sendo a pessoa que esteja preparando o relatrio, qualquer pessoa compreender melhor o processo se puder consultar um guia que explica por que precisam fornecer evidncias e por que o escopo de informaes que precisam fornecer pode ser bem mais amplo do que possa estar imediatamente aparente. Portanto, embora o intuito do guia seja ajudar uma empresa a considerar o contedo dos seus procedimentos de investigao, ele tambm foi criado para ajudar aqueles encarregados de conduzir uma investigao. As orientaes compiladas abaixo procuram tratar dos parmetros requeridos para uma investigao profunda, mas ficar claro que pode no ser possvel cumprir com alguns elementos em todas as situaes. As vezes um relatrio curto pode ser suficiente, mas isso depender da situao e dos requisitos da empresa.

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Parte 1 Uma viso geral

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1.1

Introduo
Escopo
O escopo deste documento oferecer orientaes sobre a estrutura dos procedimentos de uma empresa para a investigao de incidentes. As orientaes tambm devem ser teis para as pessoas encarregadas de investigaes e comunicao de incidentes. O objetivo dos procedimentos, e tambm daqueles que conduzem investigaes, deve ser de determinar as verdadeiras causas razes, para que medidas preventivas adequadas possam ser implementadas. O guia descreve mtodos de conduo de investigaes para qualquer tipo de incidente, envolvendo ferimentos, danos a equipamentos ou ao meio ambiente, ou o potencial para tanto.

1.2

Motivos para as Investigaes

Um procedimento de investigao e comunicao deve se concentrar na determinao de todas as causas de um incidente, especialmente na definio das causas razes; e na elaborao de recomendaes para impedir qualquer recorrncia e em se obter informaes gerais sobre os incidentes, tais como a deteco de tendncias de tipos de incidente. Ele tambm deve alertar a empresa sobre quaisquer questes legais, comerciais ou oficiais que devam ser resolvidas. Portanto, um objetivo secundrio deve ser fornecer um relatrio que inclua as evidncias necessrias para fornecer a um membro informaes factuais suficientes para buscar aconselhamento sobre quais consequncias podem existir em termos de litgios. Os litgios so por vezes tratados separadamente, mas como esse assunto pode estar intimamente conectado investigao do incidente, uma breve seo foi includa neste documento para tratar dessas questes (Veja a Seo 9.1).

1.3

Identificao das Causas

Uma investigao adequada do incidente deve ajudar o relator a estabelecer suas causas razes ou, se no, ajudar a obter tantas informaes relevantes quanto possvel, para que qualquer investigao posterior possa ser embasada por uma quantidade suficiente de fatos. importante tentar obter tanto material quanto possvel enquanto o conhecimento sobre o incidente ainda recente e as evidncias ainda esto disponveis. Se a investigao for bem sucedida, os dados resultantes daro fora de trabalho e a seus gerentes uma percepo clara sobre o que aconteceu, alm de fornecer dados confiveis para o embasamento de medidas preventivas.

1.4

Requisitos de Procedimentos
O procedimento de investigao de incidentes deve oferecer uma definio clara dos requisitos para uma equipe de investigao, durante a averiguao de qualquer tipo de incidente. Este guia pode ser usado no caso de quaisquer incidentes que envolvam uma ou mais dentre as seguintes ocorrncias: fatalidades; ferimentos; doena que exija evacuao mdica ou repatriao;
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danos ao navio, carga, equipamentos ou propriedade de terceiros; incidente de poluio, tanto a partir da prpria embarcao ou como resultado de uma coliso;

ou quando tiver havido o potencial para qualquer uma dessas ocorrncias. Este guia no detalha mtodos sistemticos especificamente estruturados para a anlise das causas de incidentes. Para esse fim, existem sistemas analticos desenvolvidos por sociedades classificadoras e outras entidades, mostrando, por exemplo, modos especficos de emprego de fluxogramas e de exibio de informaes relevantes ao longo de caminhos causais.

1.5

Medidas Preventivas
Uma razo principal para a investigao completa identificar medidas preventivas adequadas, e estas requerem considerao cuidadosa. s vezes, a implementao de vrias medidas preventivas pode ter um efeito negativo, pois algumas medidas podem na verdade aumentar o nmero de aspectos que podem dar errado, criando um caminho causal diferente e, possivelmente, outro acidente. Se um risco previamente desconhecido for descoberto em qualquer investigao, deve-se ter cuidado na forma pela qual sua mitigao ser aplicada em qualquer processo operacional. Um exemplo simplista poderia ser obtido em uma operao de iamento onde ocorreu um acidente, e se determinou que um dos fatores causais foi o nmero insuficiente de pessoas envolvidas no convs. Empregar o dobro de pessoas na mesma tarefa pode no ser a resposta, mesmo porque mais delas podem estar sob risco quando o guindaste comear a se movimentar. O guia descreve a estrutura bsica de comunicao de incidentes, mostrando prticas atuais aceitveis para tanto. O guia no trata de procedimentos para garantir o restabelecimento da segurana no local de trabalho imediatamente aps o incidente, pois tais questes podem ser abordadas separadamente, por exemplo, nos procedimentos de emergncia e segurana das empresas. Espera-se que esses procedimentos tambm incluam o atendimento a empregados feridos e o processo necessrio para a continuidade das operaes. Tais orientaes serviriam de base para garantir que os empregados feridos sejam adequadamente tratados, que o projeto em questo sofra o menor atraso possvel e que qualquer outro problema relativo aos funcionrios seja resolvido. Neste documento, o termo empresa se refere entidade proprietria ou operadora de uma embarcao ou local de trabalho onde tenha ocorrido um incidente que necessita de investigao.

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Princpios Gerais de Investigao

Os princpios gerais a seguir podem ser aplicados a todas as investigaes de incidentes. Esses princpios podem ser modificados para se adequar gravidade ou potencial gravidade do incidente.

2.1

Necessidades Bsicas
Categorizar o incidente (Veja a Seo 3.1) e decidir o nvel de investigao necessrio; Identificar procedimentos para uso, tais como um roteiro (Veja a Seo 7.1) e os equipamentos e instalaes necessrios (Veja a Seo 4.3); Coletar todas as informaes disponveis e verificar os eventos que levaram ao incidente (Veja as Sees 5, 6 e 7); Entrevistar todas as possveis testemunhas o mais cedo possvel no somente as testemunhas oculares do incidente, mas qualquer pessoa que possa oferecer informaes relevantes para obter os fatos necessrios relacionados causa do incidente (Veja a Seo 5); Obter e garantir a manuteno segura de evidncias (Veja a Seo 6); Elaborar um relatrio que estabelea claramente todos os fatos relevantes (Veja a Seo 7); Formular concluses com base nas informaes e propor recomendaes para impedir recorrncias (Veja a Seo 7); Preencher completamente um relatrio de incidente (Veja a Seo 7.4) e fazer as recomendaes para fechamento.

As empresas normalmente desenvolvem procedimentos pertinentes ao nvel do incidente. (Para obter orientao sobre a avaliao de nveis de um incidente, veja a Seo 3.1 e o Anexo 1). Esses procedimentos devem englobar os princpios gerais definidos acima. Um resumo das atividades subsequentes a um incidente ilustrado no fluxograma abaixo.

2.2

Propriedade da Evidncia
Quando incidentes graves ocorrem, frequentemente investigadores de autoridades governamentais se envolvem no processo. Embora nenhuma investigao interna ou a bordo deva interferir ou atrapalhar qualquer investigao oficial feita por uma entidade governamental autorizada, ou por pessoas genuinamente instrudas por elas, deve-se tomar cuidado para que qualquer informao seja passada somente a partes oficiais identificveis, com autorizao legal para exigir tais informaes. Qualquer solicitao de informao deve ser preferencialmente encaminhada aos assessores jurdicos da empresa.

2.3

Obteno de Evidncias e Estabelecimento de Procedimentos Relevantes Categorizao de Incidentes

A evidncia no deve ser perturbada ou removida de uma rea de acidente se uma investigao oficial tiver que ser conduzida. Os procedimentos da empresa precisam identificar quando tal investigao ser realizada e quais providncias precisam ser tomadas. A capacidade de categorizar os incidentes pode ajudar nesse processo e tratada na seo 3.1 abaixo. Nos casos categorizados pela empresa como ferimento grave ou fatalidade, o local no deve ser tocado at que se receba permisso do departamento pertinente de sade e segurana da empresa, que deve estar agindo de forma conjunta com as autoridades competentes. bvio que a no alterao do local no impede a remoo de feridos para primeiros socorros, ou a execuo de medidas para fins de segurana ou qualquer preveno para impedir que a situao piore ainda mais. Entretanto, essencial obter as evidncias e garantir que elas no sejam danificadas ou afetadas por interferncias posteriores, conforme indicado na Seo 6.1.

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As empresas tambm podem precisar categorizar os incidentes para fins de compilao de estatsticas de acidentes. Esse aspecto tratado na Seo 3.1.

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Exemplo de fluxograma indicando aes subsequentes a um incidente, como descrito nesta orientao:

Incidente

Ao na unidade/navio

Tornar seguro

Atender os empregados

Informar empresa

Informar s autoridades locais conforme necessario

Ao da empresa

Abordar problemas da equipe

Categorizar incidente e iniciar procedimento de investigao

Informar ao navio/ unidade o procedimento relevante

Informar: - Autoridades - Seguradoras - Advogados

Informar IMCA para o flash de segurana inicial

Coletar depoimentos de testemunhas

Coletar evidncias documentais

Coletar evidncias fisicas

Obter fotografias e esboos

Storyboard Procedimento de investigao

Avaliar evidncias e comunicar as causas

Ao da empresa

Agir conforme as descobertas/ recomendaes, conforme apropriado

Informa: - Autoridades - Seguradoras - Advogados

Informar IMCA para acompanhamento at o flash de segurana inicial

2.4

Incluso de Todas as Evidncias Relevantes

Deve-se manter em mente desde o incio que as causas razes de um incidente precisam ser encontradas e tratadas. A anlise sistemtica dos dados adquiridos deve resultar na definio da ou das causas razes, que sero mais facilmente identificadas se todas as evidncias possveis forem determinadas. Isso pode incluir, por exemplo, relatrios pertinentes de quase-acidentes ou incidentes perigosos de qualquer poca no passado.

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3.1

Quais Procedimentos Devem Existir?

Tipos de Procedimentos
Os procedimentos da empresa so necessrios em vrias situaes. 3.1.1 Categorizao de Incidentes Ao desenvolver um procedimento para a empresa, pode existir a necessidade de categorizar os incidentes, para que certos tipos de incidente sejam tratados de forma diferenciada. Por exemplo, falhas no DP, iamento pesado ou incidentes na sala de mquinas podem necessitar de investigadores especialistas diferentes. A gravidade do incidente tambm ser um fator importante. Um incidente grave envolvendo fatalidades, ferimentos graves ou grandes prejuzos financeiros provavelmente necessitar de ateno mais urgente e com certeza envolver agncias reguladoras e a ateno cuidadosa de advogados. As categorias geralmente so mantidas em um nmero pequeno: uma faixa de at quatro categorias comum e razoavelmente ampla. Uma matriz tpica apresentada no Anexo 1, na qual se pode ver que a empresa do exemplo usou quatro nveis de requisitos de investigao. Alm da categorizao ampla de incidentes, tambm til identificar tipos de incidentes com relao s estatsticas de relatrios. As empresas divulgam estatsticas de acidentes para satisfazer diferentes sistemas de notificao. A IMCA realiza a coleta anual das estatsticas de seus membros de acordo com definies estabelecidas em uma nota informativa anual; um exemplo da qual apresentado no Anexo 9. Isso geralmente compatvel com outros sistemas do setor, tais como os da Associao Internacional de Produtores de Petrleo e Gs (International Association of Oil and Gas Producers OGP), mas diferem de outros, como por exemplo os da Administrao de Sade e Segurana Ocupacional dos EUA (US Occupational Safety and Health Administration OSHA). Um modelo para uma empresa fornecido como exemplo no Anexo 10. Consulte a Seo 10 e anexos relevantes para verificar descries de formatos tpicos de relatrios de empresas. 3.1.2 Procedimentos Normativos de Relatrios Os procedimentos da empresa tambm devem indicar as aes necessrias em relao aos relatrios normativos nas reas em que a embarcao ou unidade de trabalho esteja operando. Essas aes no esto includas nesta orientao, j que podem variar de acordo com os estados costeiros e de bandeiras, e podem mudar periodicamente. 3.1.3 Procedimento de Comunicao de Quase-Incidentes Uma parte vital da investigao de segurana de qualquer operao em andamento compreender onde os quase-incidentes esto ocorrendo. As empresas devem contar com um procedimento que incentive a apresentao de relatrios de quase-incidentes. Tais relatrios devem ser solicitados a todos os funcionrios e vale a pena incluir um mtodo de apresentao de relatrios annimos, que deve ser simples e breve para estimular o seu uso. Se os registros de quase-incidentes de todos os tipos forem mantidos, de preferncia arquivados por categoria, podero ser acessados para se verificar se existe um vnculo comum apontando para uma causa raiz. Isso tambm pode ser til para examinar as tendncias de incidentes. 3.1.4 Procedimento de Comunicao de Infraes da Zona de Segurana O conceito de infrao da zona de segurana de uma operao assume vrios significados, dependendo da operao, da localizao global e dos requisitos da empresa e/ou do cliente. Quando um navio estiver operando como uma instalao, por exemplo, o operador da embarcao ou a empresa proprietria pode querer registrar infraes cometidas por outros navios e, para tanto, necessitam de um procedimento e formato.

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Um formado para relatrio de infrao de zona de segurana usado por uma empresa descrito no Anexo 8. 3.1.5 Uso Indevido de Drogas ou lcool A orientao para procedimentos da empresa no tratamento de incidentes envolvendo o uso indevido de drogas ou lcool, envolvendo testes, abordada separadamente nos documentos IMCA SEL 008 Orientao sobre Polticas de lcool e Drogas: Coleta de Amostras, e IMCA SEL 011 Orientao sobre Polticas de lcool e Drogas: Teste do Hlito. Note a importncia de provas documentais para a proteo das evidncias nessas diretrizes.

3.2

Quem Deve se Envolver e Quais So Suas Responsabilidades?

As responsabilidades listadas em cada um dos quatro nveis do exemplo no Anexo 1 so uma referncia til. Os ttulos de cargos dos funcionrios iro variar de uma empresa para outra, mas os procedimentos podem especificar a hierarquia ou nvel apropriado das pessoas para os diferentes nveis de incidentes, ou indicar um departamento especfico com pessoal dedicado para lidar com todos os tipos de incidentes. comum que os procedimentos destaquem que todos os funcionrios tm a responsabilidade de notificar todos os incidentes, e que os relatrios devem ser preenchidos de acordo com um formato especfico. Ento, para garantir que o pessoal adequado esteja envolvido naquele relatrio, deve haver um procedimento para a alocao de pessoal de acordo com o tipo ou nvel de incidente. Uma matriz desse tipo, como a indicada no Anexo 1, pode fornecer uma indicao clara dos diferentes nveis de incidentes, tornando relativamente simples a identificao do pessoal necessrio para cada nvel. Pode ocorrer, por exemplo, que um incidente de baixo nvel possa ser tratado pela tripulao da embarcao, com o comandante e o oficial de segurana do navio provavelmente assumindo a responsabilidade pela operao. provvel, entretanto, que eles estejam envolvidos em qualquer incidente a bordo, e provavelmente tero que conduzir uma investigao inicial, proteger as evidncias e preparar-se para ajudar qualquer equipe de investigao subsequente. Consulte o Anexo 11 para verificar um modelo de fluxograma fornecido por uma empresa, que poderia orientar o pessoal a bordo ou em uma unidade de trabalho por meio dos procedimentos adotados. Consulte a Seo 10 para obter formatos de relatrios.

3.3

Quem Cuida da Evidncia Documental? Controle de Documentos

3.3.1 Ponto Focal Vale a pena estabelecer um ponto focal na empresa para lidar com toda a documentao oriunda de um incidente ou sinistro, de forma que haja uma fonte onde todos os dados e documentos possam ser encontrados e para que se saiba onde os documentos originais esto sendo mantidos em segurana, facilitando o seu rastreamento. 3.3.2 Referncia de Arquivos de Documentos til possuir um mtodo estabelecido de codificao de itens de evidncias, para que eles sejam claramente relacionados a um incidente em particular. Se um estilo especfico de codificao for seguido em todas as investigaes de incidentes da empresa, o arquivamento ser feito de forma mais fcil e eficiente. Portanto, um arquivo chamado Enterprise (26 de Junho de 06) (JPG 29 de Junho de 06) pode indicar evidncias obtidas em um navio chamado Enterprise, relativas a um incidente ocorrido em certa data, quem coletou as informaes e quando isso foi feito. Alm disso, os documentos devem ser arquivados e referenciados de tal forma que documentos individuais de incidentes especficos possam ser facilmente rastreados, mesmo anos aps o evento.

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3.3.3

Cuidado na Preservao Os encarregados da documentao e dos dados devem estar cientes sobre o que necessrio para mant-los em boas condies. Por exemplo, mdias eletrnicas podem ser afetadas por umidade, calor, campos magnticos (talvez por causa de cabos prximos), e alguns documentos podem ser sensveis presso ou danificados de forma similar por umidade, calor ou luzes fortes. Mesmo se parecer que os aspectos da investigao esto concludos e as questes legais resolvidas, pode ainda ser necessrio reter documentos na empresa, caso surjam novos processos legais ou caso esses documentos sejam requeridos para uso do regulador de sinistros ou da seguradora. Eles tambm podem servir como referncia em investigaes futuras e/ou em outros casos legais.

3.3.4

Segurana Os documentos e dados no s devem ser mantidos em segurana, mas os responsveis por sua guarda precisam compreender a sua importncia no apenas pela necessidade da prpria empresa em relao ao seu valor para ajudar a impedir outros incidentes, mas tambm, por exemplo, em relao ao contedo das subsees da Seo 9.1; e somente permitir a liberao desses documentos a pessoas autorizadas pela empresa.

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Um Incidente Ocorre O Que Deveria Acontecer?

Em caso de ferimentos graves ou de um incidente grave, as seguintes aes so importantes. Os procedimentos da empresa podem identificar quais as aes necessrias para cada tipo ou nvel de incidente.

4.1

Tornar Seguro e Protegido

Sempre que praticvel, deve-se tornar a cena do acidente segura para impedir outros incidentes, conforme determinado nos procedimentos de segurana da empresa. O local deve ser protegido e permanecer inalterado at que os investigadores tenham terminado o seu trabalho.

4.2

Preparar para a Investigao

Obtenha autorizao da empresa ou de acordo com os procedimentos de bordo/da unidade para iniciar o nvel pertinente de procedimento de investigao e comunicao (Veja o Anexo 1). Deve ser esclarecido a todas as possveis testemunhas do incidente (ou a quem tiver conhecimento de informaes relacionadas) que elas no devem fazer qualquer declarao a ningum, exceo dos funcionrios designados pela empresa, ou dos advogados ou consultores sabidamente autorizados pela empresa.

4.3

Kit de Investigao
Se possvel, uma sala especfica deve ser designada como centro de investigao. De preferncia, essa sala deve ser separada da sala em que as testemunhas so entrevistadas (Veja a Seo 5.1). Sejam quais forem as acomodaes providenciadas, os equipamentos e materiais sugeridos para serem disponibilizados equipe de investigao incluem: pelo menos uma mesa com cadeiras; materiais de escritrio adequados e em quantidade suficiente; pelo menos um quadro branco com marcadores; uma antepara usada para a criao do storyboard (Veja a Seo 7.1); instalaes e recursos de computadores; frascos para amostragem de leo/produtos qumicos; fita mtrica; cmara digital; cmara de 35 mm de boa qualidade, com flash; cmara de vdeo; Ditafone ou gravador.

A orientao para procedimentos da empresa no tratamento de incidentes envolvendo o uso indevido de drogas ou lcool, incluindo orientaes sobre as acomodaes necessrias para testes e o kit de investigao recomendado, abordada separadamente no documento IMCA SEL 008 Orientao sobre Polticas de lcool e Drogas: Coleta de Amostras, e IMCA SEL 011 Orientao sobre Polticas de lcool e Drogas: Teste de Hlito.

4.4

Requisitos da Investigao
O local do incidente deve ser detalhadamente examinado. Se houver um encarregado especfico da empresa responsvel pela embarcao ou pela unidade de trabalho, tal como um supervisor de rea, essa pessoa dever fornecer assistncia. Observe o local de trabalho, os funcionrios e equipamentos (se houver) envolvidos e a sequncia geral de eventos.
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Qualquer informao relativa s condies fsicas da instalao, dos equipamentos ou do local de trabalho deve ser observada e registrada. Todas as vtimas e testemunhas em potencial devem ser identificadas e entrevistadas de forma sistemtica. Deve-se tomar cuidado com relao a qualquer funcionrio ferido, adotando-se orientao mdica sobre a convenincia em se entrevistar pessoas quando houver dvidas. Entretanto, as entrevistas devem ser conduzidas assim que possvel, para que os detalhes do incidente sejam registrados com preciso. Veja a Seo 5, sobre entrevistas de pessoal. Veja a Seo 3.1.5, sobre casos em que h suspeita de abuso de drogas ou lcool. Tire fotografias do local do incidente, conforme explicado na Seo 6. Anote ou transfira para um local seguro quaisquer peas quebradas e registre-as Veja a Seo 6.1.2. Examine e faa cpias dos documentos relacionados ao incidente, tais como grficos, permisses de trabalho, registros e procedimentos escritos Veja a Seo 6.1.1. Avalie a preciso dos dados e entrevistas. Verifique novamente qualquer evidncia conflitante. Entreviste novamente os funcionrios se necessrio, ou se qualquer informao nova for descoberta como resultado das investigaes.

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Parte 2 Investigao e Relatrios

5
5.1

Entrevistas com o Pessoal

Viso Geral sobre a Entrevista
O termo relatrio de testemunha usado para diferenciao do termo declarao, que o termo usado na seo 9.1 Questes sobre Litgios. De preferncia, o local usado para as entrevistas deve ser uma sala em uma rea livre de interrupes e que oferea privacidade adequada. Na medida do possvel, a situao deve ser tranquila e informal. Os motivos da entrevista devem ser esclarecidos, devendo-se informar ao entrevistado que o objetivo averiguar todos os fatos que levaram ao incidente e impedir perigos e incidentes adicionais, e no apontar culpados. Evite uma proporo maior do que dois para um e oferea ao entrevistado a chance de estar acompanhado, se necessrio. Caso haja dois entrevistadores, um deve assumir a liderana enquanto o outro toma notas, reservando suas perguntas para quando for necessrio esclarecer um ponto. Se possvel, evite interrupes de qualquer tipo. Quando as testemunhas apresentarem leses fsicas ou possveis traumas mentais, uma abordagem solidria e compreensiva deve ser adotada, fazendo-se somente as perguntas essenciais, sempre que possvel. Deve-se obter aconselhamento mdico se houver qualquer dvida sobre a convenincia em se entrevistar pessoas feridas ou de outra forma traumatizadas. Se possvel, permita que os entrevistadores sejam de um nvel pelo menos compatvel com o do entrevistado, com conhecimentos e habilidades similares. Isso geralmente mais produtivo, especialmente em questes tcnicas. Jamais grave qualquer entrevista sem o pleno consentimento do entrevistado. (Um gravador pode ser til no local do incidente, particularmente para registrar suas descries sobre a rea e o incidente). No tente coagir as declaraes de testemunhas ou fazer comentrios sugestivos. Deixe que o entrevistado relate os fatos sua prpria maneira. Perguntas de estmulo devem ser usadas, tais como e o que voc fez depois?, e no algo como por que voc no fez...?. Evite perguntas fechadas (que podem ser respondidas apenas com sim/no) e incentive uma descrio completa dos eventos. Um bom princpio comear as perguntas com o que, quando, onde, como ou quem. Evite perguntas do tipo por que, pois isso pode colocar o entrevistado na defensiva (ver exemplos de perguntas de entrevistas na Seo 5.3). As testemunhas reagiro entrevista de vrias formas diferentes. Esteja preparado para ser flexvel e paciente, e considerar como diferentes aspectos culturais podem afetar o processo. Estar alerta aos modos pelos quais uma testemunha pode respoder ajudar o entrevistador a obter uma melhor qualidade de evidncia, o que por sua vez ajudar a definir as verdadeiras causas razes de um incidente.

5.2

Fatores que Podem Afetar uma Testemunha

Sempre que um incidente ocorre, os envolvidos, alm de ferimentos, so tambm afetados por uma gama de emoes que podem influenciar as evidncias que eles fornecem. Nunca se deve descartar o estado de choque; ele afeta as pessoas de formas diferentes e com duraes diferentes aps o incidente. Eles tambm podem se sentir zangados por causa de um engano cometido por eles mesmos, ou por outra pessoa. Eles podem se sentir culpados, ou profissionalmente envergonhados. Eles podem

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parecer agressivos com o entrevistador por uma combinao das razes acima. Eles podem at apreciar ser o centro de ateno em uma entrevista. Podem surgir complicaes quando vrias testemunhas conversam entre si aps um incidente. Espera-se que o entrevistador esteja presente assim que possvel, pois isso pode evitar o problema. Cada testemunha ter visto o incidente sob uma perspectiva diferente, e ter a sua prpria opinio sobre o que houve de errado e por que. Ao discutirem entre si, as testemunhas comeam a absorver sugestes, de forma consciente ou no, que podem afetar suas prprias lembranas do incidente. Conforme falam umas com as outras, quase inevitvel que suas percepes sobre o ocorrido sejam contaminadas pelas opinies dos outros, o que pode levar a incertezas sobre o que elas acham que viram. Isso pode acontecer de modo muito fcil e inocente. De modo oposto, uma testemunha que no falou com ningum sobre o incidente pode ter uma viso incorreta sobre o que aconteceu, apenas porque no compreende bem o ocorrido, e suas lembranas podem ser afetadas ao tentar entender ou dar sentido ao que ela pensa que viu. Essas situaes s vezes podem ser reveladas por meio de um exame cuidadoso das informaes fornecidas. 5.2.1 Local Os entrevistadores devem perguntar, por exemplo, onde a testemunha se encontrava no momento do incidente. A partir disto, o entrevistador deve se posicionar no local mencionado e tentar entender o que a testemunha deveria ter visto. Deve-se considerar a iluminao no momento do incidente. O sol estaria contra os olhos da testemunha? Se o incidente aconteceu noite, como era a visibilidade da rea sob as luzes do convs? s vezes, pode ser simples arranjar a verificao da realidade das informaes. 5.2.2 Tempo Surpreendentemente, os registros de tempo em um relato frequentemente esto errados. H dois elementos nessa situao: uma testemunha pode estimar que todo o evento levou menos de um minuto, enquanto outra pode estar convicta de que durou trs ou quatro minutos. Como regra prtica, s vezes parece que as pessoas mais prximas e mais afetadas pelo incidente percebem a passagem do tempo de forma mais lenta do que as pessoas distantes do evento. Esse fenmeno est possivelmente relacionado liberao de adrenalina que as testemunhas podem ter experimentado durante o andamento do incidente, efeito que provavelmente mais elevado nas pessoas mais afetadas pelo incidente. Talvez isso faa com que elas se concentrem mais no que est acontecendo, e, consequentemente, o volume de informaes por elas absorvidas cria a impresso de que muito mais tempo foi necessrio para que tudo acontecesse. O segundo elemento, em relao ao tempo, a fonte do tempo quando o incidente ocorreu. No passadio de um navio ou na sala de mquinas, a isto geralmente simples: a maioria das aes so registradas pela hora no relgio no passadio ou da sala de controle ou em dispositivos automticos de registro de tempo, que deveriam apresentar o mesmo resultado. Em qualquer outro lugar do navio ou da unidade de trabalho, pode no ser to simples. Muitas pessoas no usam relgios de pulso durante o trabalho e/ou o relgio ou dispositivo de registro de tempo que usam pode no estar sincronizado com o horrio do passadio. 5.2.3 Cultura Pessoas de personalidades e culturas diferentes reagem de vrias maneiras diferentes face ao perigo ou a outros resultados possivelmente traumticos de um incidente e/ou tm formas diferentes de descrever os fatos mais tarde, e isso deve ser considerado pelo entrevistador. 5.2.4 Lembranas Individuais Quando as pessoas testemunham um evento, formam rapidamente uma imagem mental, que no precisa ser necessariamente correta. Essa imagem pode ser difcil de apagar mais tarde.
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Pea a algumas pessoas na mesma sala para que descrevam um incidente simples e cada uma delas apresentar variaes surpreendentes. Horrios, cores das roupas, equipamentos portados, condies meteorolgicas, o que foi dito, tudo pode variar. Mais tarde, essas pessoas tm dificuldades para aceitar que estavam erradas. Aqueles efetivamente envolvidos no incidente podem estar igualmente incorretos. Se as testemunhas fossem confrontadas com um vdeo mostrando aquilo que estavam realmente fazendo, especialmente quando sob presso, ficariam surpresas. Elas podem ter uma idia inabalvel e absoluta sobre o que aconteceu, mas suas lembranas podem ter sido afetadas por alguns ou todos os fatores descritos acima. 5.2.5 Status e Caractersticas Pessoais Outro fator a ser considerado a percepo da testemunha e do entrevistador em relao aos seus respectivos status. Se a testemunha decidir que tem um status maior do que o entrevistador, pode tentar tirar vantagem disso e dificultar a realizao de perguntas importantes pelo entrevistador. Essa particularmente uma rea em que as personalidades da testemunha e do entrevistador podem desempenhar um papel importante. Se a testemunha tiver uma personalidade mais dominante, o entrevistador talvez precise ser especialmente astuto na forma como faz suas perguntas. De modo oposto, se o entrevistador quem tem a personalidade mais forte, deve-se tomar cuidado para que a testemunha no seja intimidada. Normalmente, quando pessoas honestas esto sendo entrevistadas, quanto mais relaxada estiver a testemunha, melhores as informaes obtidas. s vezes, pode ser vantajoso se o entrevistador vier de um departamento na empresa que lida especificamente com a investigao de incidentes, ou se for um advogado da empresa ou externo, j que, nesse caso, o elemento de status pode no estar definido de forma muito clara. 5.2.6 Resumo Em resumo, estas so algumas das condies que podem influenciar uma testemunha: choque; raiva; culpa; vergonha profissional; conversas com outras testemunhas; incompreenso sobre o que ocorreu; tempo; cultura e personalidade; status relativo e personalidades da testemunha e do entrevistador; testemunha relaxada, informaes melhores.

5.3

Exemplos de Perguntas de Entrevistas

Para ajudar os entrevistadores em suas tarefas, pode ser til ter uma lista de verificao com possveis perguntas genricas. mais proveitoso realizar essas questes em uma ordem lgica, o que ajuda tanto o entrevistador como o entrevistado a expressarem as informaes necessrias. Estas perguntas genricas so exemplos. Voc poderia fazer uma breve descrio geral do seu trabalho normal nesta embarcao? Quais qualificaes/capacitaes/experincia voc tem relacionadas a esse trabalho?
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Em quais outros navios (unidades de trabalho) voc prestou servios (trabalhou)? No total, h quanto tempo voc est neste navio (unidade de trabalho)? A que horas voc se apresentou para o trabalho no turno em que o incidente ocorreu? Qual foi o ltimo turno em que voc esteve antes desse perodo? Qual foi o perodo de descanso entre os dois turnos? Quando foi o ltimo intervalo para refeies que voc teve antes do incidente? Em que horrio voc comeou a trabalhar no turno em que o incidente ocorreu? Quando voc comeou a trabalhar naquele turno, em quais tarefas voc esperava ou sabia que iria trabalhar? Qual operao estava sendo executada? Houve troca de informaes na transferncia de turno com outra pessoa? Caso positivo, o que foi dito? Quais eram as condies de iluminao e visibilidade? Quais eram as condies meteorolgicas? Quais eram as condies do mar, de vagalhes e de correntes? O navio estava balanando/arfando muito? Como estavam as condies meteorolgicas e do mar nas 24 horas precedentes? Houve alguma mudana nas condies meteorolgicas/do mar/de mars/de iluminao at o incidente? Houve alguma reunio especfica sobre as atividades em que o incidente ocorreu? O que voc efetivamente se lembra do que foi dito nessa reunio? Voc tem alguma anotao? Quais eram suas obrigaes especficas em relao ao incidente? Quais instrues especficas voc recebeu? Quem estava encarregado? A tarefa necessitava de permisses de trabalho? Elas foram obtidas? Com relao ao uso de equipamentos: Quais equipamentos estavam em uso? Esses equipamentos estavam sujeitos a requisitos de classe? As certificaes e condies desses equipamentos foram verificadas? Houve quaisquer problemas anteriores com esses equipamentos? Os equipamentos passaram por quaisquer reparos ou revises gerais? Caso positivo, quando, e por quem? Os equipamentos estavam armazenados? Detalhes sobre o armazenamento Quando os equipamentos foram usados pela ltima vez? Voc estava operando algum equipamento? Caso positivo, quando foi a ltima vez em que o usou? Voc foi instrudo a usar vestimentas de proteo? Voc estava usando as vestimentas de proteo recomendadas? Onde voc se encontrava nos momentos relevantes do incidente? Quem mais voc podia ver? Onde eles estavam? O que estavam fazendo?

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Descreva as suas atividades, incluindo horrios pertinentes, at e logo aps o incidente em questo. Descreva exatamente e somente o que voc viu ou experimentou em relao ao incidente. Inclua lembranas de todas as conversas, ordens e comentrios relevantes. Quais registros escritos (incluindo anotaes de rascunho) ou dados eletrnicos existem para os quais voc forneceu quaisquer informaes ou contribuies? Quando e por que voc se deu conta pela primeira vez de que alguma coisa estava errada? Se voc no estava especificamente envolvido no incidente, descreva o mximo que puder dos itens acima e informe como e porque voc estava no local em que se encontrava.

5.4

Elaborao do Relatrio da Testemunha

Quando o entrevistador obtiver material suficiente para elaborar um relatrio da testemunha, dever investir algum tempo para complet-lo. Normalmente, no interessante tentar escrever o relatrio da testemunha em seu formato final ao mesmo tempo em que as informaes so extradas da testemunha. melhor tomar muitas anotaes e tentar coloc-las em uma ordem lgica aproximada. Com muita frequncia, informaes desconhecidas ou no abordadas no incio da entrevista surgiro durante a entrevista. Se a declarao for escrita conforme as informaes forem recebidas, normalmente ficar mal construda, com uma narrativa fragmentada. Quando possvel, referncias a evidncias de apoio devem ser mencionadas na declarao, tais como dados obtidos de outras fontes. Quando o relatrio da testemunha tiver sido esboado, com todos os detalhes relevantes estabelecidos de forma lgica e sequencial, ele deve ser mostrado testemunha, que deve poder dedicar tempo suficiente para ler o documento apropriadamente. frequentemente til repassar a verso preliminar com a testemunha para garantir que todos os fatos estejam corretos e de que no haja omisses ou mal-entendidos. O relatrio da testemunha deve ser assinado e datado pela testemunha e pela pessoa que executou a entrevista. Deve ficar claro para o entrevistado que isso no obrigatrio. Se a testemunha relutar em assinar o documento, uma nota explicativa apropriada deve ser adicionada ao relatrio. s vezes, as empresas exigem um resumo das questes principais; se este for o caso, o resumo deve constituir um adendo claramente separado, com ttulo distinto, de preferncia em uma folha separada. No caso de um relatrio gerado em algum tipo de processador de texto, um formato de fonte diferente pode ajudar. Para resumir os pontos a considerar sobre a entrevista: Escolha cuidadosamente um local adequado para a entrevista; Estabelea uma situao calma, relaxada e informal; Obtenha todos os detalhes relevantes sobre a experincia, qualificaes, capacitao e outros antecedentes; Examine cuidadosamente os fatos fornecidos; Organize-os em ordem lgica; Faa referncias a evidncias de outras fontes, tais como dados eletrnicos; No tenha medo de continuar fazendo perguntas; Escreva o relatrio para a aprovao da testemunha; Obtenha a assinatura datada quando a testemunha estiver satisfeita com o contedo do relatrio.

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Investigao do Local

Alm de entrevistar testemunhas, normalmente interessante fazer um esboo da rea em que o incidente ocorreu e tomar medidas de pontos importantes. Cpias das plantas e desenhos da embarcao podem ser muito teis no preparo dos esboos. No caso de um incidente envolvendo iamento de cargas, fatores como o raio operacional do guindaste e a linha de viso do operador do guindaste e de outros funcionrios podem ser informaes iniciais necessrias para se adicionar a um esboo da rea do convs. Quaisquer amarraes, olhais de amarrao, alturas e tamanhos de obstrues na trajetria de iamento, direo do vento, mar, fontes de iluminao e quaisquer outros detalhes relevantes podem ser adicionados. Fotografias ajudam muito, mas nem sempre fornecem a escala necessria, o que pode ser obtido com um esboo contendo medidas. Fotografias podem oferecer ilustraes muito teis em suporte a um relatrio de incidentes, especialmente para pessoas no familiarizadas com a unidade de trabalho ou embarcao. Se houver dvida sobre a exigncia de fotografias, o procedimento da empresa deve definir um contato para prestar esclarecimentos, talvez algum do departamento jurdico da empresa. Veja a Seo 6.1.3, sobre evidncias fotogrficas. Se no for possvel ou praticvel manter o local do incidente como estava no momento do incidente, ento, como regra geral, fotografias mostrando o local do incidente, os danos causados e demonstrando a localizao dos funcionrios podem ser teis. As empresas normalmente contam com procedimentos implementados proibindo fotografias de cadveres, partes de corpos, funcionrios feridos ou manchas de sangue. Cmaras de vdeo tambm podem proporcionar informaes excelentes, especialmente para comparar as linhas de viso das testemunhas e dar uma idia do movimento da embarcao e dos sons ambientes no local, tais como o rudo dos motores ou do funcionamento de guinchos. Enquanto estiver no local, tente compreender qual era a situao no momento do incidente. Observe, por exemplo, onde se localizam as fontes de luz em horrios diferentes do dia ou em diferentes aproamentos da embarcao; como as diferentes condies ambientais podem afetar a rea; qual o nvel de rudo no local; como so feitas as comunicaes; se h obstrues movimentao no convs, ou qualquer outra coisa que possa ser relevante para o incidente. Em resumo: Esboos podem ser muito teis; Faa medies apropriadas quando necessrio; Use as plantas e desenhos da embarcao; Tire fotografias/grave vdeos relevantes; Avalie cuidadosamente as caractersticas do local em relao (s) operao(es) em andamento no momento do incidente.

6.1

Obteno de Evidncias
Alm das declaraes dos indivduos, existem vrias outras fontes de dados, escritos ou eletrnicos, que podem ser vitais no estabelecimento das causas razes de um incidente. Os navios possuem diferentes fontes de dados eletrnicos disponveis, seja no passadio, na sala de mquinas, no guindaste, na sala de controle de mergulhos ou em qualquer lugar onde sejam usados equipamentos que incluem alguma forma de recuperao de dados. Consulte tais evidncias relevantes nos relatrios das testemunhas quando apropriado, para ajudar a identific-la no decorrer da investigao e em qualquer litgio subsequente. 6.1.1 Evidncias Escritas Existem fontes de evidncias escritas, tais como dirios de bordo, livros da praa de mquinas, mapas, livros de estabilidade, permisses de trabalho, procedimentos escritos e

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uma variedade de dados da embarcao que podem ser relevantes para o incidente. No sempre possvel retirar tais dados da embarcao e, portanto, deve-se tomar cuidado para obter fotocpias legveis, que devem ser assinadas como cpias fiis por uma pessoa apropriada a bordo, de preferncia o comandante. Observe que um dos exemplos de perguntas para a entrevista na Seo 5.3 Voc tem alguma anotao?. Mesmo que tais anotaes estejam simplesmente rabiscadas em pedaos de papel, podem ser importantes e teis para a investigao. Elas devem ser obtidas e tratadas da mesma forma que todas as demais evidncias recolhidas. Sempre que documentos forem recolhidos, estes devem ser manuseados com cuidado para que no sejam marcados de forma alguma. Eles devem ser arquivados e mantidos em um local onde no possam ser marcados ou danificados. Evite marcar evidncias documentais para fins de arquivamento, ou com anotaes da investigao. Se necessrio, a documentao pode ser assinada e datada para verificao em uma rea no importante do documento, onde no apague ou destrua qualquer outra informao. Coloque os documentos em uma pasta especfica, que pode ser marcada para arquivamento, e adicione folhas separadas de papel com quaisquer anotaes ou explicaes necessrias (Consulte a Seo 3.3.2 para obter informaes sobre referncias para arquivamento). Lembre-se de que alguns materiais impressos mecanicamente podem usar papis sensveis presso e que os dados podem ser facilmente apagados pelo manuseio descuidado. 6.1.2 Evidncias Fsicas Evidncias fsicas, tais como partes quebradas de aparelhos ou sees de mquinas, podem tambm ser vitais para a investigao, devendo-se tomar cuidado para preserv-las e mantlas em segurana. Essas peas podem variar, por exemplo, de pequenos pedaos de uma manilha quebrada a um eixo traseiro de uma hlice ou uma lana de guindaste. Se forem mantidos em um local onde fiquem expostos a condies de corroso ou outros tipos de danos, podem perder algum valor forense. Fotografias dos itens podem ser extremamente teis, sobretudo para mostrar suas condies caso sofram corroso ou outros danos mais tarde. Colete amostras de peas quebradas quando possvel e registre-as. Se necessrio, envie as peas quebradas para o departamento de sade, meio ambiente e segurana da empresa ou a outro especialista independente designado pela empresa para anlise. Certifique-se de que todas as peas e documentos originais enviados sejam registrados pelo comandante do navio, pelo oficial de segurana da unidade ou por uma pessoa indicada por eles. Quando as peas so enviadas para outro local, talvez porque sejam grandes demais para armazenamento no navio ou na unidade de trabalho, deve-se tomar cuidado para que sejam armazenadas em algum lugar seguro, onde permaneam disponveis para inspeo por uma equipe de investigao da empresa mais tarde. Elas tambm devem ser protegidas contra interferncias e danos, tais como corroso, por exemplo. Se houver questes de navegao envolvidas, a carta original deve ser mantida sem marcas aps o incidente. Se os registros forem mantidos em um Sistema de Informao e Apresentao de Cartas Nuticas Eletrnicas (Electronic Chart Display and Information System ECDIS), os procedimentos da empresa devem garantir que os dados sejam retidos apropriadamente. Pode ser necessrio acessar o gravador de dados de viagem (voyage data recorder VDR) da embarcao e os procedimentos devem contemplar essa eventualidade. Incidentes de navegao exigem investigao especializada e no so abordados em detalhes nestas orientaes. 6.1.3 Evidncias Fotogrficas Tire fotografias de objetos especficos, relacionando-os a alguma coisa na imagem que indique a escala e tamanho do objeto, sempre que possvel. Use as funes de registro de data e hora da cmara. Use os recursos de cmara digital para ver se a fotografia suficientemente clara e til.

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A cmara deve contar com recurso de exibio da data e horrio em que a fotografia foi tirada. Uma cmara digital til, j que as imagens podem ser baixadas e transmitidas eletronicamente. Um flash quase sempre necessrio e cmaras de melhor qualidade geralmente fornecem resultados mais teis. A data e horrio em que todas as fotografias so tiradas devem ser registradas. Esse registro pode ser usado como evidncia em investigaes posteriores ou para ajudar nas entrevistas. Registros fotogrficos impressos do incidente devem ser endossados por duas assinaturas, para que possam servir como um registro acordado do local no momento. Imagens no digitais podem ser teis se houver a necessidade de demonstrar que as imagens digitais no foram editadas a partir das fotografias originais. Obtenha cpias de qualquer outra evidncia fotogrfica (cmara ou vdeo) do incidente. Faa marcas de identificao no verso das fotografias e marque os discos ou fitas de mdia adequadamente para referncia de arquivamento e para identificao em declaraes, conforme for apropriado. As cmaras de vdeo podem fornecer excelente material de coleta de evidncias. Muitas vezes, elas fornecem mais informaes do que se pode esperar. Alm disso, gravaes em vdeo obtidas pelo entrevistador ou pela equipe de entrevistas podem fornecer lembretes teis sobre o incidente e o ambiente em que ele ocorreu, o que pode vir a ser uma ajuda valiosa alguns anos aps o evento. 6.1.4 Evidncias em Mdia Gravada Uma quantidade significativa e cada vez maior de evidncias em mdia gravada disponibilizada nos equipamentos a bordo de navios ou em unidades de trabalho. Enquanto no passado s se podia contar com impresses simples de manobras do telgrafo de mquinas e registradores de curso, houve uma grande melhora no registro de dados, graas a sistemas como os gravadores de dados de viagem. Os equipamentos a bordo de navios equipados com sistemas de posicionamento dinmico oferecem acesso ainda maior a registros eletrnicos de dados. Aqueles levados em embarcaes de pesquisa ssmica ou de lanamento de dutos ou cabos podem reunir muito mais informaes. Sistemas e guindastes de iamento de cargas pesadas podem ter vrios pontos de coleta eletrnica de dados. Todos os sistemas que registram dados que afetam a embarcao, tais como a navegao ou estabilidade, bem como sistemas que registram dados sobre qualquer equipamento relevante para o incidente, devem ser examinados em busca de evidncias. Os registros de comunicao devem ser verificados. Pode haver registros em VHF e outras conversas capturadas em VDR, dependendo das opes ativadas nos sistemas especficos do navio. Os registros de comunicaes dos mergulhadores normalmente so mantidos por 24 horas aps um mergulho antes de serem descartados. necessrio um cuidadoso trabalho em equipe com o pessoal de bordo ou da unidade de trabalho para se garantir que todos os dados mecnicos ou eletrnicos sejam extrados e mantidos seguros pelo entrevistador. Deve-se tomar cuidado para que os dados retidos nos vrios tipos de mdia no sejam danificados pelo armazenamento incorreto ou por interferncia eletrnica. Obtenha confirmao da identidade das evidncias de apoio por meio de descries nas declaraes das testemunhas e/ou por assinaturas e datas colocadas em uma rea do documento onde no comprometam seu contedo. Todas as evidncias devem ser manuseadas e mantidas com cuidado, j que a maioria de seus elementos pode ter uma longa vida de uso pela frente. Elas sero usadas na investigao do
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incidente e podero ser usadas novamente em qualquer ao legal, o que pode se prolongar por alguns anos (Veja a Seo 3.3.3). Pode haver tambm disputas relacionadas a seguros Veja a Seo 9.2 e anexos pertinentes. Resumo dos pontos sobre evidncias de apoio: Obtenha (ou registre a localizao de obteno de) todas as evidncias relevantes; Confirme a identidade das evidncias; Preserve-as cuidadosamente; Mantenha-as em local seguro; Certifique-se de que os itens sejam apropriadamente codificados para fins de arquivamento, ou mantidos em arquivo apropriadamente codificado; Obtenha a assistncia de consultores quando necessrio; Obtenha evidncias fotogrficas e em vdeo; Colete cpias de fotografias/vdeos feitos no momento do incidente; Colete dados de todos os equipamentos de registro relevantes; Confirme a identidade dos dados.

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Anlise Inicial

A finalidade de uma anlise dever ser sempre definir o que aconteceu, quando, onde e como aconteceu e, o mais importante, por que aconteceu. Os investigadores geralmente desenvolvem seus prprios mtodos de anlise das informaes obtidas. As seguintes sugestes destinam-se a servir de auxlio na formatao de um procedimento para empresas e para aqueles envolvidos em investigaes.

7.1

Storyboard
Se possvel, muito til contar com uma sala disponvel que possa ser utilizada como sala do incidente, conforme sugerido na Seo 4 acima. Flipcharts ou quadros para marcadores chinagraph podem ser usados para esboar detalhes do storyboard para todos os itens relevantes descobertos. O espao ou os equipamentos devem incentivar o desenvolvimento da ilustrao de uma linha de tempo, desde o momento do incidente e por um perodo longo o suficiente para incluir todas as informaes do contexto. A linha de tempo pode incluir qualquer aspecto relevante do incidente, tal como datas de inspeo e certificao de equipamentos, datas em que o pessoal chegou a bordo do navio, horrios em que os diferentes membros da equipe assumiram seus turnos, mudanas nas condies de mar, meteorolgicas e de estado do mar, quando e sob que condies os equipamentos estiveram armazenados, a ltima vez em que foram usados e assim por diante. Pode haver uma rea ou pgina do flipchart dedicada especificamente s atividades imediatamente anteriores ao incidente e no momento em que ele ocorreu. Isso pode incluir um desenho mostrando informaes como a localizao de equipamentos e funcionrios, indicando as linhas de viso de testemunhas, intensidade e direo dos ventos, e fontes de iluminao. Se houver fotografias impressas disponveis, elas podem ser anexadas a anotaes e desenhos ao longo da linha de tempo. A exibio das informaes nesse formato pode ajudar em especial quando a equipe de investigao consiste de mais do que uma pessoa e se todas elas adicionam informaes sobre o incidente. Surpreendentemente, s vezes algo que considerado como de conhecimento geral por um membro da equipe pode ser uma revelao para outro. Algumas empresas definem mtodos e estilos especficos para o registro de fatores relevantes que resultam em um incidente num quadro de anlise de incidentes, como o que mostrado no Anexo 2. Por exemplo, crculos e/ou caixas podem ser usados para definir aes especficas conhecidas, enquanto que contornos pontilhados dessas formas indicam uma pressuposio. Outros formatos podem ser usados para indicar vrios elementos causais.

7.2

Exame Final do Storyboard

Mesmo quando aparentemente todas as evidncias j foram obtidas, o exame final do storyboard pode muitas vezes destacar um ponto que ainda no foi totalmente abordado. Pode parecer um aspecto irrelevante ou menor, mas pode tambm ser o elemento que faltava para se descobrir uma causa raiz inesperada. Tais procedimentos destinam-se somente a ajudar a equipe de investigao a reunir e estudar todas as informaes em uma ordem lgica, mas, uma vez concludos, o registro do trabalho em fotografias ou vdeo pode ser til para uso no futuro. O storyboard deve oferecer uma orientao til para a compilao do relatrio final, que deve fazer referncia a todas as evidncias relevantes e explicar por que determinadas concluses foram obtidas a partir de cada evidncia. A observao dessas orientaes deve resultar em um relatrio final que identifica as causas aparentes e imediatas mais provveis e tambm as causas razes, mas se elas no puderem ser claramente identificadas, isso deve ser mencionado no relatrio, com recomendaes sobre trabalhos adicionais necessrios.

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A concluso do relatrio deve contar com recomendaes para se evitar episdios similares e quais aes foram adotadas at o momento nesse sentido.

7.3

Preparao do Relatrio
Forme concluses com base na totalidade das informaes recebidas, testando cada concluso luz de todas as evidncias, usando o storyboard (Veja a Seo 7.1) e qualquer outro procedimento til. Defina as causas imediatas e causas razes aparentes. Esboce o relatrio. O incio do relatrio deve especificar a rea de trabalho envolvida, os equipamentos relevantes, o pessoal envolvido e a sequncia geral de eventos. Prepare todo o relatrio em uma verso preliminar e teste as concluses antes de finaliz-lo, especialmente em relao s causas imediatas e razes.

7.4

Relatrio
Complete o relatrio de incidentes de acordo com os procedimentos da empresa e quaisquer relatrios normativos que sejam necessrios. Faa recomendaes sobre medidas a serem adotadas para evitar a recorrncia de incidentes similares.

Se a definio das causas razes necessitar de assistncia adicional, seja porque o conhecimento necessrio para se analisar os fatos no est disponvel, seja porque a obteno de assessoria externa se faz necessria, os procedimentos da empresa devem contemplar a possibilidade de trabalho conjunto com o departamento relevante da empresa para facilitar o acesso ao conhecimento necessrio, talvez por meio de uma empresa de consultoria.

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Anlise Posterior

A anlise inicial pode revelar a necessidade de indicao de um consultor. O valor da investigao detalhada ento destacado, uma vez que uma grande quantidade de informaes, obtidas de forma relativamente rpida e fcil seguindo-se os procedimentos da empresa, agora esto instantaneamente disponveis para o consultor. Essas informaes podem at ser suficientes para que o consultor no precise visitar a embarcao ou a unidade de trabalho. No caso de um litgio (Veja a Seo 9.1), os advogados constitudos pela empresa precisam examinar todas as evidncias obtidas o mais rpido possvel, mas talvez tambm queiram entrevistar testemunhas para obter declaraes, apesar de ter os relatrios das testemunhas. Isso ocorre porque eles devem considerar os requisitos de seus prprios procedimentos judiciais, e podem ter conhecimento sobre questes legais especficas estabelecidas e atuais, tais como jurisprudncias recentes, que podem ser relevantes para as circunstncias do incidente. Frequentemente, eles podem precisar de informaes mais abrangentes sobre os antecedentes da testemunha do que aquelas includas nos relatrios normais da empresa, e podem ter de explorar questes especficas que no esto necessariamente voltadas para a causa raiz. possvel que qualquer exame adicional dos fatos, sob uma perspectiva diferente, ou usando outros mtodos, possa revelar novos fatores que tambm apresentam relao causal. Veja a Seo 10 e os anexos relevantes, sobre estilos de formatao de relatrios.

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9
9.1

Outras Consideraes
Litgios
Uma razo secundria, mas mesmo assim muito importante para qualquer investigao de incidentes, a possibilidade de litgios decorrentes. Tais processos podem no ser iniciados imediatamente, podendo comear muito tempo depois do evento. Um processo pode surgir por causa de pessoas que se feriram, por perdas ou danos de equipamentos ou embarcaes, ou por iniciativa das partes de um contrato onde tenha havido perda de lucros. As grandes empresas possuem departamentos jurdicos, mas esse pode no ser o caso de empresas menores. Se advogados forem constitudos, certo que desejaro conduzir suas prprias investigaes, mas o fornecimento de evidncias suficientes coletadas o mais rpido possvel aps o evento, talvez antes mesmo que haja tempo para se constituir tais advogados, pode ajudar tais empresas e at mesmo economizar em custas legais. Se os advogados forem rapidamente constitudos, geralmente visitaro o local do incidente enquanto o conhecimento ainda recente, as evidncias ainda esto disponveis e as testemunhas continuam no local. s vezes isso no possvel porque a possibilidade de um litgio no foi prevista ou porque o navio ou unidade de trabalho no esto imediatamente acessveis. Algumas empresas contam com procedimentos que impedem a investigao total ou parcial, principalmente em incidentes graves, at que suas equipes jurdicas possam estar presentes. Pode ser muito til se a empresa contar com um procedimento implementado para capturar e registrar informaes relevantes o mais rpido possvel, ajudando a economizar com custas legais e possivelmente evitando o dispndio de grandes somas em indenizaes legais. Quando houver a expectativa de um processo judicial, os advogados sero constitudos pela empresa e provavelmente enviaro seus prprios representantes para investigar. Esses representantes devero ter experincia na obteno de evidncias em incidentes similares, e podero tambm trazer um consultor especialista para ajudar em certos aspectos da investigao. Eles precisaro examinar todo o material obtido em qualquer investigao anterior. Eles podero, na verdade, ser os primeiros a chegar ao local, tornando-se efetivamente o ponto central para toda a investigao. Isso depender muito da natureza do incidente e de suas instrues. Os representantes dos interesses legais de uma empresa tero uma gama diferente, mas ainda assim abrangente, de questes para abordar. Ao tomar declaraes das testemunhas, eles podem fazer vrias perguntas aparentemente bvias ou desassociadas aos entrevistados, mas haver um motivo vlido para essas perguntas. Eles podem precisar de ajuda para obter todas as informaes necessrias. Por exemplo, eles podem no estar familiarizados com os procedimentos da empresa ou saber onde os registros pertinentes so mantidos. Eles no conhecero necessariamente todos os pontos de dados para coleta das vrias informaes eletrnicas que podem ser armazenadas nos sistemas do navio. Eles precisaro entender as operaes relevantes ao incidente e muitos outros assuntos que so de conhecimento geral daqueles envolvidos diariamente em tais operaes. Normalmente, h uma vasta quantidade disponvel de informaes nos relatrios de investigao de incidentes corretamente elaborados, e eles iro estud-los cuidadosamente. Eles podem encontrar lacunas nas informaes. Por exemplo, se a maior parte das informaes so apenas aquelas apresentadas nos formulrios padronizados de incidentes da empresa: restries operacionais ou de tempo podem impedir o preenchimento cuidadoso e completo; o formulrio pode no permitir o registro de informaes suficientes. Por exemplo, um formulrio pode conter a descrio das atividades de uma embarcao, mas no a descrio de como ela estava se movendo em uma rota martima no momento relevante; os formulrios das empresas so muitas vezes escritos assumindo-se que o leitor est familiarizado ou possui razovel conhecimento sobre a operao pertinente. Frequentemente, isso deixa algumas perguntas de fora.

crucial que a equipe jurdica esteja ciente sobre todos os aspectos das evidncias, especialmente quaisquer fatos que possam refutar um caso contra outro litigante. Somente conhecendo tanto os aspectos negativos como os positivos de um caso que os advogados podero agir no melhor interesse da empresa.
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O custo da contratao dos advogados um assunto srio. O tempo gasto investigando e preparando o arquivo de evidncias pode ser o mais dispendioso, de forma que o trabalho feito nessa fase deve ser executado da forma mais eficiente possvel, garantindo que todas as pessoas envolvidas na investigao colaborem de todas as formas que puderem. 9.1.1 Total dos Pedidos de Indenizao Alm das questes de causa e responsabilidade, os advogados precisam obter evidncias para quaisquer pedidos de indenizao contra terceiros. Estas evidncias incluiro uma ampla gama de itens, tais como perda de receita/aluguel, despesas com reparos ou equipamentos perdidos, levantamentos, pesquisas e despesas similares que no existiriam se o incidente no tivesse ocorrido. Provar que esses itens so recuperveis no necessariamente simples. Sem evidncia documental de suporte, eles podem ser considerados como irrecuperveis. Portanto, os documentos de apoio relevantes podem valer, individualmente, grandes somas em dinheiro. O ponto focal ou pessoa responsvel pela guarda dos documentos (Veja a Seo 3.3) tambm deve receber registros de tais despesas de custdia*. Os documentos devem ser mantidos de forma que sua natureza seja imediatamente aparente. Por exemplo, um relatrio, fatura ou recibo em idioma estrangeiro deve estar acompanhado de uma nota explicativa. 9.1.2 Documentos Sigilosos Ao coletar evidncias, ser necessrio observar a existncia de uma categoria de documentos definida como sigilosos. Em processos judiciais, o sigilo profissional pode ser definido como o direito de uma parte de se recusar a divulgar um documento, ou fornecer um documento, ou de se recusar a responder perguntas fundamentada em algum interesse especial reconhecido por lei. Essencialmente, se o propsito dominante da criao de alguns documentos para litgio, estes podem ser considerados como sigilosos e a empresa no ser obrigada a divulg-los aos oponentes. Isso normalmente se aplica correspondncia entre advogados e seus clientes. Isso tambm pode se aplicar aos documentos criados por funcionrios ou consultores atuando para a empresa, com a finalidade de fornecer tais documentos aos advogados para a obteno de aconselhamento jurdico. Estas orientaes no pretendem lidar com detalhes jurdicos e jurisprudncias. As equipes de entrevistadores devem consultar seus assessores legais antes de divulgar qualquer informao a outras partes. sempre recomendvel encaminhar essas outras partes aos assessores jurdicos da empresa. Algumas empresas tm desenvolvidos de acordo casos em que o relatrio fornecido no Anexo 11. relatrio no Anexo 5. um formato de folha de rosto para uso em documentos com as instrues de um advogado constitudo pela empresa, nos considerado como um documento sigiloso. Um formato tpico Note tambm o cabealho Sigiloso no exemplo de formato de

Veja tambm a seo 3.3 Quem Cuida da Evidncia Documental? Controle de Documentos. 9.1.3 Permisso para Acesso de Terceiros a Embarcaes e Unidades de Trabalho No incomum que outras partes afetadas pelo incidente faam suas investigaes e que, alm disso, possam constituir advogados ou consultores para tanto. Essas outras partes normalmente estaro interessadas em definir se podem pedir compensao por perdas alegadas. O acesso propriedade da empresa s feito por convite e, embora a empresa possa colaborar com outras partes e conceder o acesso, por exemplo, para anlise de danos a equipamentos ou embarcaes, as regulamentaes e procedimentos da empresa devem
* Se o tribunal decide que uma das partes tinha o dever de manter registros contemporneos e no o fez, poder, durante a apreciao, conceder o benefcio da dvida sobre o total outra parte, como no caso Mustill J em Thompson [1984] 1 All ER 881 at 910.
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governar esse acesso, especialmente em relao aos aspectos de segurana. Consulte sempre seus assessores jurdicos se outras partes solicitarem qualquer tipo de acesso. Nenhuma admisso de responsabilidade ou oferta de acordo deve ser discutida com quaisquer terceiros, e toda comunicao originada por terceiros deve ser encaminhada ao departamento apropriado da empresa. A equipe de investigao no deve estabelecer correspondncia ou comunicaes com terceiros, exceto conforme especificamente orientado pela empresa.

9.2

Questes de Seguros
As seguradoras estaro invariavelmente envolvidas sempre que houver um incidente grave envolvendo morte, ferimentos, danos ou possveis perdas financeiras. Os procedimentos da empresa normalmente instruiro o comandante para que informe imediatamente uma pessoa ou departamento especfico no escritrio da empresa sobre a ocorrncia de tais incidentes. A empresa, ento, dever informar o fato s seguradoras ou aos corretores apropriados, o mais rpido possvel. Haver pelo menos dois aspectos relativos ao seguro, aqueles do casco e mquinas (Hull and Machinery H&M) e as sociedades de seguro mtuo de armadores (Protection & Indemnity Clubs P&I Clubs). Os incidentes que afetam a cobertura H&M normalmente incluem danos ao navio, os quais raramente do cobertura de 100%. Os demais so geralmente cobertos pelo seguro P&I, que tambm inclui terceiros, acidentes, doenas e mortes de funcionrios, repatriao de tripulaes, poluio e despesas causadas por naufrgios, por exemplo. Se houver carga a bordo, pode haver o envolvimento de seguradoras de carga. A cobertura dos seguros varia muito, de forma que os detalhes so especficos para cada poltica e as seguradoras apresentam requisitos diferentes de notificao. As seguradoras podem ter fornecido documentos apropriados para preenchimento e instrues suficientes sobre como notificar. Caso contrrio, o armador do navio ou a empresa operadora deve fornecer um formulrio adequado para cobrir cada tipo de sinistro. Para sinistros significativos, em certos casos, um regulador de sinistros pode ser envolvido e necessitar receber todos os documentos relativos s despesas incorridas. Deve-se tomar cuidado para que todas as partes que estejam solicitando tais informaes, sejam elas a equipe de investigao, seguradoras, advogados ou autoridades reguladoras; recebam cpias suficientes dos documentos requisitados. Para obter compensaes de seguradoras, por exemplo, os originais de certos documentos podem ser necessrios. O Anexo 11 mostra um fluxograma tpico das empresas para orientao sobre os requisitos dos sinistros de seguros, seguido por instrues relacionadas por escrito. Veja tambm a Seo 3.3 Quem Cuida da Evidncia Documental? Controle de Documentos.

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10 Comunicao de Incidentes IMCA

Os membros da IMCA se beneficiam de trs tipos de comunicaes: aquelas que se tornam flashes de segurana da IMCA para informar os colegas e estimular o aprendizado com incidentes e evitar a sua repetio; aquelas oferecidas como contribuio s estatsticas anuais de segurana, e aquelas usadas para alimentar bancos de dados sobre incidentes.

10.1 Flashes de Segurana da IMCA

Os membros da IMCA so incentivados a compartilhar informaes relevantes sobre incidentes para o uso do sistema de flashes de segurana. Os incidentes so comunicados secretaria, que processa o texto para garantir o anonimato e, uma vez que o responsvel pela informao tenha confirmado o texto da verso preliminar, o texto distribudo aos membros da IMCA. O catlogo completo de 1997 est disponvel para os membros em um site seguro na web. O pblico em geral pode ver os flashes de segurana dos ltimos doze meses no site pblico na web: www.imca-int.com/safetyflashes

10.2 Estatsticas de Segurana da IMCA

Estas estatsticas so compiladas a partir de dados oferecidos voluntariamente pelos membros da IMCA e publicadas anualmente.

10.3 Incidentes de DP
Incidentes de manuteno de posio da estao de posicionamento dinmico podem ser relatados conforme descrito na nota informativa IMCA M 36/05, usando formulrios de notificao disponveis em formato impresso e eletrnico na secretaria da IMCA.

10.4 Incidentes de Iamento

Os incidentes de iamento podem ser notificados IMCA de forma semelhante, usando-se um formulrio disponvel mediante solicitao secretaria da IMCA e distribudo aos membros com a nota informativa IMCA SEL 32/05.

10.5 Incidentes de Segurana

Os incidentes de segurana podem ser notificados IMCA (imca@imca-int.com), onde sero encaminhados anonimamente pela secretaria e pela Fora-Tarefa de Segurana. Um sistema de notificaes confidenciais est sendo preparado no momento. Mais informaes sobre esta iniciativa sero disponibilizadas juntamente com outros materiais relacionados segurana em www.imca-int.com/security

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11 Anexos
Os anexos que se seguem baseiam-se naqueles gentilmente doados por empresas e esto includos aqui meramente para se mostrar os tipos de formatos de relatrios atualmente em uso para os fins mencionados. Eles no indicam uma norma especfica e as empresas podem ter requisitos diferentes, dependendo de suas atividades operacionais. As informaes sobre as estatsticas de segurana da IMCA foram obtidas da nota de informao IMCA SEL 12/06. Cada empresa possui seu prprio estilo e seus prprios requisitos sobre como apresentar os relatrios de investigaes. Isso influenciado pelo tipo de operao, sua localizao geogrfica e a personalidade geral da empresa. Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Mostra um meio til de definir a magnitude das investigaes, o que pode variar de acordo com empresa e suas operaes Veja a Seo 3.1. Mostra alguns smbolos tpicos de fluxogramas teis para a compilao de storyboards Veja 7.1. Mostra um modelo de formulrio de relatrio que resume as informaes reunidas. Este exemplo proporciona um formato de caixa de marcao para identificar os detalhes gerais do incidente e se aes especficas importantes foram tomadas. A segunda seo um resumo escrito, com concluses, um relatrio das aes tomadas e outras recomendaes. Esta orientao tem como alvo principal o modo como a ltima seo preenchida. Uma til seo de listagem includa, proporcionando um registro de todas as testemunhas, uma observao sobre quais evidncias de apoio existem, e uma forma para ajudar na categorizao das causas gerais. fornecida uma rea para um relatrio recebido de uma parte reclamante. Finalmente, h um modelo de declarao de testemunha, a qual evidentemente necessitar de mais pginas se for preenchida em conformidade com esta orientao. Mostra o formato de uma empresa para um relatrio de reviso de gerncia (autoexplicativo). Mostra um formato mais aberto que permite maior liberdade para o autor do relatrio, mas que proporciona menos orientao sobre o que exigido, at que a terceira seo seja alcanada, quando o relatrio passa a ser ordenado em uma lista de cabealhos teis. Mostra um fluxograma pragmtico mostrando o que necessrio para uma empresa especfica que opera sob a bandeira do Reino Unido ou de outra nao, que pode ser facilmente adaptada com a posio padro de qualquer bandeira pertinente. Mostra uma amostra de formulrio de quase-acidente Veja a Seo 3.3. Indica outro tipo de formato, para um relatrio de infrao de zona de segurana Veja 3.1.4. Mostra as definies para notificaes de estatsticas de segurana da IMCA (Veja 3.1.1). Mostra um exemplo das definies de uma empresa. Apresenta um fluxograma til usado por uma empresa para indicar procedimentos para notificao de incidentes onde seguradoras provavelmente sero envolvidas. Proporciona um exemplo de introduo para um documento sigiloso (Veja a Seo 9.1.2).

Anexo 4 Anexo 5

Anexo 6

Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Anexo 10 Anexo 11 Anexo 12

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Anexo 1

Modelos de Nveis de Investigao

A matriz a seguir um exemplo tpico de como uma empresa identifica a magnitude da investigao, com as definies apresentadas abaixo. A matriz e seus parmetros em particular destinam-se apenas para uso como exemplos cada empresa tem suas prprias definies sobre o que, por exemplo, significa um derramamento menor. Ao compararmos documentos de empresas existentes enquanto preparvamos esta orientao, os exemplos incluram uma empresa indicando um derramamento menor como sendo da ordem de 1 bbl, ou menos de 150 litros, enquanto sua matriz inclua um nvel inferior a menor, denominado leve, referente a um vazamento ou perda insignificante. As perdas financeiras classificadas contra nveis especficos tambm variam bastante entre as empresas.
Possvel consequncia do incidente
Para pessoas Para propriedades Para o meio ambiente Muito baixa (A)

Probabilidade de recorrncia
Baixa (B) Mdia (C) Alta (D) Muito alta (E)

Leses insignificantes Leses menores

Danos insignificantes Danos menores Danos graves. Segurana do navio no comprometida Danos maiores. Segurana do navio comprometida Dano extenso/ naufrgio

Vazamento/ derramamento leve contido Vazamento/ derramamento menor contido Vazamento/ derramamento menor no contido Vazamento/ derramamento significativo no contido Vazamento/ derramamento maior no contido

Nvel 1

Nvel 1

Nvel 1

Nvel 2

Nvel 2

Nvel 1

Nvel 1

Nvel 2

Nvel 2

Nvel 3

Leses graves

Nvel 2

Nvel 2

Nvel 3

Nvel 3

Nvel 3

Quase-fatalidade

Nvel 3

Nvel 3

Nvel 4

Nvel 4

Nvel 4

Fatalidade

Nvel 4

Nvel 4

Nvel 4

Nvel 4

Nvel 4

Tabela 1 Exemplo de matriz de classificao de incidente Parmetros Probabilidade da recorrncia Muito baixa (A) Baixa (B) Mdia (C) Alta (D) Muito alta (E) No ocorreu no passado conhecido. No h possibilidade conhecida de recorrncia futura. Circunstncia no-usual, mas concebvel, de que uma ocorrncia similar possa ocorrer novamente em qualquer embarcao/unidade. As circunstncias so tais que isso poderia ocorrer de modo concebvel em uma embarcao. possvel que este incidente possa ocorrer em qualquer embarcao. provvel que este incidente possa ocorrer em qualquer embarcao.

Nveis de investigao: Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Investigao realizada a bordo do navio pelo oficial de segurana ou comandante com a ajuda da tripulao, conforme apropriado. Investigao adicional realizada pelo oficial de segurana da empresa, supervisor de SMS, capito do porto, engenheiro do porto ou equivalente. Investigao completa realizada por uma equipe de investigao, normalmente liderada pelo diretor de segurana, gerente de segurana da rea, gerente de operaes da rea ou equivalente. A seleo dos integrantes da equipe depender do acidente ou incidente e ser tal que as capacitaes e habilidades tcnicas necessrias sejam suficientes para se determinar

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totalmente o que ocorreu durante o incidente e para se fazer recomendaes eficazes para impedir uma nova ocorrncia. Nvel 4 Investigao completa em nvel corporativo realizada por uma equipe de investigao, normalmente liderada pelo vice-presidente de SMS, pessoal de controle de perdas e pessoal martimo ou equivalente. A seleo dos integrantes da equipe depender do acidente ou incidente e ser tal que as capacitaes e habilidades tcnicas necessrias sejam suficientes para se determinar totalmente o que ocorreu durante o incidente, para se fazer recomendaes eficazes para impedir uma nova ocorrncia e para assegurar que quaisquer recursos adicionais que possam ser considerados necessrios para mitigar perdas, danos ou riscos adicionais sejam efetivamente aplicados.

Definies de consequncias (apenas exemplos): Danos em propriedades: Danos insignificantes USD 500 ou menos Danos menores mais que USD 500 e o trabalho de reparo pode ser concludo durante uma visita regular s docas, sem nenhum tempo de paralisao da folha de pagamento Danos graves a segurana do navio no foi comprometida e os trabalhos de reparos exigem at 48 horas de tempo de paralisao da folha de pagamento para serem concludos Danos grandes a segurana do navio foi comprometida e os trabalhos de reparos exigem mais de 48 horas de tempo de paralisao da folha de pagamento para serem concludos Dano extenso/naufrgio Danos ambientais: : derramamento contido significa ausncia de evento de poluio. Se quaisquer poluentes atingiram o meio ambiente, independente da quantidade, o derramamento deve ser considerado como no contido, fazendo do incidente um evento de poluio que requer no mnimo uma investigao de Nvel 2. Vazamento leve/derramamento contido 4 litros (1 galo) ou menos de um poluente, contido Vazamento menor/derramamento contido Mais de 4 litros (1 galo) de um poluente, contido Vazamento menor/derramamento no contido Qualquer poluente liberado no meio ambiente Vazamento significativo/derramamento, no contido Mais de 100 litros (25 gales) de poluentes liberados para o meio ambiente Vazamento grande/derramamento no contido, naufrgio
NB

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Anexo 2

Smbolos Tpicos de Fluxogramas

Exemplos

Incidente O evento mais grave que ocorreu; o motivo da investigao Mostrado na sequncia de eventos proposta e segue as regras dos eventos Fechado em um crculo e conectado aos eventos por setas contnuas Cada caixa uma etapa (ao) na sequncia; use uma ao por caixa Cada caixa informa quem fez o que ou qual equipamento fez o que A sequncia vai da esquerda para a direita; use setas para ligar as caixas mostrando a direo da sequncia Utilize cargos, no nomes de pessoas Datas/horas podem ser mostradas acima das caixas As aes devem ser factuais, sem julgamentos, precisas e quantificadas, se possvel Caixas tracejadas indicam pressuposies ou eventos que no foram comprovados Uma sequncia de eventos pode apresentar caminhos paralelos (mltiplas sequncias simultneas) Explicam a ao que ocorreu na caixa anexa Devem ser factuais, sem julgamentos, precisas e quantificadas, se possvel Podem ser organizadas em uma hierarquia de causa/efeito (uma condio relacionada outra) Ovais tracejadas indicam pressuposies ou condies que no foram comprovadas No devem incluir providncias de ao Condies (e ocasionalmente eventos) que, se eliminados, poderiam ter impedido o incidente ou reduzido sua gravidade Indicadas por quadrados escuros Fatores causais so aes incorretas ou equipamento funcionando de modo no pretendido Se condies mltiplas associadas fizerem parte do problema, o fator causal o problema mais geral. Conecte as condies relacionadas ao fator causal em uma hierarquia de causa e efeito Inclua todas as ovais conectadas ao fator causal na anlise da causa raiz daquele fator causal

Eventos

Condies

Fatores causais

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Anexo 3

Modelo de Formulrio da Empresa para Comunicao de Incidentes

Este formulrio deve ser preenchido para todo acidente ou incidente alegado. Consulte os procedimentos da empresa para obter orientao adicional.

Informaes Gerais
Embarcao: Comandante: Cliente: Referncia: Cliente informado: Localizao da embarc.: Data da ocorrncia: Horrio da ocorrncia: Tipo de incidente: Movimento da embarcao:
Ferimento Mquinas Atracada na doca Naveg. No mar Ancorada Outro, detalhar: Doena Carga Manobrando nas docas Estado de espera Desviando de mau tempo Terceiros Poluio Manobrando em guas confinadas Transferncia de carga Atracada em bia Casco

Funes de embarcao rpida de resgate (FRC)/ embarcao auxiliar de emergncia

Uma Anlise de Segurana do Trabalho/avaliao de risco foi conduzida? Condies do tempo no momento do incidente alegado:

Sim

No

Intensidade e direo do vento: Estado do mar: Intensidade e direo das correntes/ mar: Visibilidade: Condies meteorolgicas:

Tarefa em execuo:

Operao rotineira passadio Manut. da embarc.

(trabalho rotineiro no convs)

Operaes na sala de mquinas Operao de atracao/ ancoragem

Cesto de transferncia de pessoal Manuseio de substncias perigosas

Cadeira de transferncia de pessoal Movimentao na embarcao

(escorreges, tropees e quedas)

Operao com carga Trabalhos eltricos

Reboque/ manuseio de ncora Emb. rpida de resgate (FRC)/ Emb. aux de emerg

Iamento/transporte manual Servio de fornecimento de refeies (catering)

Iamento/transp. mecnico

Outro, detalhar:

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Dados pessoais:
Nomes das pessoas feridas Cargo Funcionrio Em serv io
Horas trabalhadas antes do incidente

Natureza das leses

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Detalhes do incidente
Breve descrio do incidente, incluindo o local do incidente, ferimentos, danos:

Relacione resumidamente o tratamento fornecido ou os reparos feitos a bordo:

Tratamento dado por: Data/horrio da notificao do incidente: A quem o incidente foi notificado: A(s) vtima(s) foi(ram) enviada(s) a terra para tratamento? Se afirmativo: Descreva os eventos ou circunstncias at momento do incidente:
Sim Como: Quando: Onde: No

Assinatura do comandante: Data

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Resultados da investigao
Com base na investigao, descreva os fatos e circunstncias do incidente:
Continue em uma folha separada, se necessrio

Houve outra investigao? Concluses da investigao:

Continue em uma folha separada, se necessrio

Sim

No

Aes tomadas para evitar recorrncia:

Aes adicionais recomendadas:

Detalhes da investigao realizada:

Local foi inspecionado Declaraes de testemunhas

Fotografias

Croquis/ plantas/ desenhos Linha de tempo definida

Entrevistas

Sistemas corretos de trabalho verificados Concluses e

recomendaes

Fatos estabelecidos

Evidncias contraditrias investigadas

Evidncias de apoio anexadas:

Declaraes de testemunhas Outras (listar):

Croqui/plantas

Fotografias

Linha de tempo

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Lista de testemunhas
Este formulrio deve ser preenchido para todo acidente ou incidente alegado em que haja uma parte reclamante doena, ferimento ou dano a propriedades. Consulte os procedimentos da empresa para orientao adicional.
Nome completo (em letras de forma) Identificao do empregado Cargo DeclaraoS im/No Assinatura

Causa/Evento Acionador e Outros Fatores Contribuintes

Relacione abaixo a causa principal/evento acionador e quaisquer outros fatores contribuintes. Assinale P para a causa principal e para todos os fatores contribuintes aplicveis Procedimentos/Polticas/ Planejamento pr-tarefa
Falta de procedimentos Uso de procedimentos errados Falta de compreenso dos procedimentos Procedimentos inadequados Falta de comunicao No cumprimento de procedimentos/ polticas Falta de planejamento pr-tarefa Planejamento pr-tarefa inadequado Gerncia de mudanas inadequada

Ferramentas/Equipamentos/EPIs
Avaliao inadequada das necessidades Fatores humanos/consideraes ergonmicas inadequados Normas ou especificaes inadequadas Ajustes/reparos/ manuteno inadequados Remoo/substituio inadequada Falhas/defeitos de equipamentos Uso indevido Falha de EPIs Uso imprprio ou falta de uso de EPIs

Aes de Terceiros
Eventos de fora maior (condio que provoca erros) Condies meteorolgicas Estado do mar Visibilidade Aes por pessoal que no seja da empresa Aes por outros membros da equipe Aes da gerncia Perturbaes da ordem pblica, tumultos civis Perigos submarinos

Capacidade/condio fsica
Deficincia sensorial Deficincia fsica permanente/ temporria Impossibilidade de manter a posio do corpo Alcance restrito de movimentos do corpo Posicionamento/posio imprpria o corpo Excesso de esforo Exposio a materiais perigosos Higiene incorreta/falta de higiene Fadiga Uso/abuso de remdios ou drogas Leses ou doenas prvias

Conhecimento/Treinamento
Falta de experincia Treinamento inadequado Instruo mal entendida Nenhum treinamento recebido Treinamento imprprio

Limpeza e manuteno (incluindo a rea do convs)

Limpeza e manuteno imprprias Armazenamento/fixao imprprios Falta de limpeza e manuteno Falta de limpeza e manuteno oportunas

Manuteno/Reparos
Manuteno preventiva inadequada Manuteno corretiva inadequada Auditoria/inspeo/monitoramento inadequados Manuteno ou reparos errados Manuteno excessiva

Vigilncia
Ausncia de vigilncia Vigilncia inadequada Vigilncia imprpria Erro de julgamento

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Pressa / afobao
Preocupao com outras tarefas/ eventos Pressa percebida Pressa auto-aplicada Brincadeiras de mau gosto

Engenharia/projeto
Projeto inadequado Projetado impropriamente Falha/erro de projeto

Nvel de habilidade
Avaliao inadequada das habilidades necessrias Prtica/desempenho inadequados das habilidades

A pessoa que preencheu o formulrio deve assinar abaixo:

Nome (letras de forma) Identificao do funcionrio Assinatura Data

Para uso do escritrio:

Revisado por Data Aes adicionais Gravidade

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Relatrio de Reclamante Favor preencher e fornecer tantas informaes factuais quanto possvel Embarcao: Comandante: Cliente: Referncia: Descreva quando, onde e como o incidente ocorreu: Na sua opinio, qual foi a causa do incidente?
Continue em uma folha separada, se necessrio

O que voc estava fazendo no momento do incidente?

Continue em uma folha separada, se necessrio

Que trabalho estava sendo realizado no momento do incidente? Voc estava envolvido nesse seu trabalho? Se afirmativo, como? Quais instrues voc recebeu antes de realizar seu trabalho? Relacione quaisquer mquinas ou equipamentos envolvidos: Relacione os equipamentos de proteo individual que voc estava usando: Detalhe qualquer ferimento, doena ou dano: Evidncias de apoio anexadas:
Declaraes da testemunha Outras (listar): Croqui/plantas Fotografias Linha de tempo

Parte reclamante:
Nome (letras de forma) Cargo Assinatura Data

Recebido pelo comandante:

Nome (letras de forma) Cargo Comte. da embarcao Assinatura Data

Para uso do escritrio:

Revisado por Data Aes adicionais

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Declarao de Testemunha Embarcao: Comandante: Cliente: Referncia: Nome e endereo completos:

Data de ocorrncia do incidente: Hora de ocorrncia do incidente: Descreva quando, onde e como o incidente ocorreu:

Evidncias de apoio anexadas: Parte reclamante:

Nome (letras de forma) Cargo

Croqui/plantas Outras (listar):

Fotografias

Linha de tempo

Assinatura

Data

Recebido pelo comandante:

Nome (letras de forma) Cargo Comte. da embarcao Assinatura Data

Para uso do escritrio:

Revisado por Data Aes adicionais

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Anexo 4

Modelo de Formulrio de Relatrio de Reviso de Incidente pela Gerncia

A ser preenchido pelo gerente apropriado em terra Referncia: Nome da embarcao: Data do incidente alegado: Investigao revisada por: Nome da parte reclamante: Alguma investigao adicional necessria? Se afirmativo, que tipo?

Recomendaes ou comentrios adicionais?

Relacione as aes e seus autores

Data:

Nome (letras de forma)

Cargo

Assinatura

Data

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Anexo 5

Modelo de Relatrio de Investigao da Empresa

Observar comentrios relacionados ao sigilo de informaes (ver seo 9.1.2) 1 Folha de rosto/capa

SIGILOSO Preparado antevendo-se um litgio

<INSERIR FOTOGRAFIA AQUI>

INVESTIGAO DE INCIDENTE SIGNIFICATIVO <Inserir palavras-chave aqui>

Nome da embarcao/ unidade de trabalho Nmero do incidente Nvel de risco Data do incidente Relatrio do incidente preparado por: Data: Histrico da verso do relatrio:

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Pgina de Validao
Preenchido por: Data Assinatura

Esboo do relatrio de investigao de incidente significativo concludo (no mximo at 30 dias depois do incidente) Aceitao das aes e recomendaes propostas

Lder de investigao

Presidente da empresa

Aes capturadas no banco de dados de incidentes

Coordenador de anlise de segurana e incidentes Coordenador de anlise de segurana e incidentes Gerente de sade, segurana e segurana patrimonial Presidente da empresa

Aes encerradas no banco de dados de incidentes

Avaliao da diretoria de gesto de riscos concluda

Aprovao do encerramento da investigao do incidente

Incidente encerrado no banco de dados de incidentes

Coordenador de anlise de segurana e incidentes

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Contedo do Relatrio

O contedo do relatrio seria includo aqui, na frente do relatrio, com as pginas a seguir em branco sob os seguintes cabealhos. Propsito.............................................................................................................................................................................. Resumo executivo ............................................................................................................................................................. Eventos at o momento do incidente .......................................................................................................................... Descrio do incidente e danos ou ferimentos consequentes .............................................................................. Reviso do incidente ......................................................................................................................................................... Anlise de causas................................................................................................................................................................ Aes para evitar a recorrncia ..................................................................................................................................... Seo de referncias ......................................................................................................................................................... Uma amostra do resumo executivo mostrada abaixo
N Causa Recomendao/ao Responsvel(is) Data limite Concluso

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Anexo 6

Modelo de Fluxograma de Incidente

Incidente

Sim

Voc se encontra em guas do R.U.?

No No

Sim

O incidente atende aos critrios legais de notificao?

Sim

Voc se encontra em um porto do R.U.?

No

O incidente ocorreu durante o acesso ou a bordo da embarcao?

Yes

Voc est operando um duto ou em suporte a uma instalao offshore?

No

Sim

A embarcao est registrada no R.U.? Sim No Sim

A vtima estava trabalhando? No Sim

A embarcao est registrada no R.U.? No Sim

A embarcao est registrada no R.U.? No

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha o relatrio interno de incidente

Preencha outros formulrios relevantes da empresa Preencha o formulrio de relatrio de seguro (IRF)

Preencha outros formulrios relevantes da empresa

Preencha o formulrio de relatrio de seguro (IRF) Entre em contato com a empresa do cliente em relao a quaisquer requisitos administrativos Preencha os formulrios da instalao / da operadora

Entre em contato com a empresa do cliente em relao a quaisquer requisitos administrativos Preencha os formulrios da instalao / da operadora

Preencha o formulrio de relatrio de seguro (IRF)

Preencha o formulrio legal para a rea de operao conforme especificado na documentao de projeto

Preencha o formulrio legal para a rea de operao conforme especificado na documentao de projeto

Outros requisitos de estado de bandeira

Outros requisitos de estado de bandeira

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Anexo 7

Modelo de Formulrio de Relatrio de Quase-Acidente

Breve descrio:
Nome da embarcao Data do incidente Local do incidente Condies meteorolgicas Os requisitos de notificao da bandeira e nacionais foram realizados como exigido? Atividade/operao Porto/campo/no mar Descrio breve do quase-acidente Nvel geral de risco Hora do incidente Dono da carga

Sim

No

Nome de porto ou campo

Tipo de quase-acidente: Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa 4 Ao corretiva

Ao preventiva

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Anexo 8

Modelo de Formato de Procedimento de Relatrio de Infrao de Zona de Segurana

Embarcaes operando como uma instalao, devem preparar um relatrio de infrao de zona de segurana no caso de um incidente de infrao, observando os seguintes pontos: Os mapas/diagramas devem ser simples e devem mostrar claramente a rota da embarcao infratora. Os mapas/diagramas devem ser no formato A4, para facilitar a confeco de cpias (uma pgina do formulrio do relatrio destinada a essa finalidade). Pede-se s operadoras que envidem todos os esforos para assegurar que evidncias fotogrficas sejam fornecidas com o relatrio de infrao, preferivelmente mostrando uma parte identificvel da instalao na mesma imagem que a embarcao que se alega ter cometido a infrao. Com isto, pode at mesmo ser possvel estabelecer, por anlise fotogrfica, a posio exata da embarcao em relao instalao. Para sse fim, recomenda-se aos operadores manter uma cmara disponvel em todas as instalaes. As fotografias (e negativos) so particularmente teis para fins de identificao e podem ser usados como evidncias em processos legais. O verso da fotografia deve conter detalhes, isto , a data e hora em que a foto foi tirada, alm do nome da instalao; isso vital caso o formulrio do relatrio e as fotos sejam separadas. Plotagens de radar de embarcaes de prontido tambm so evidncias muito teis.

Ao menos duas declaraes de testemunhas com um diagrama de trajeto mostrando o progresso da embarcao na zona de segurana devem acompanhar o relatrio de infrao sempre que possvel.

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Anexo 9

Modelo de Definies da Terminologia de Incidentes

Conforme definido no documento IMCA SEL 12/06 Estatsticas de segurana para membros da IMCA: Relatrio para 2005

De maneira a compilar estatsticas significativas, importante utilizar uma terminologia padro, consistente e bem definida. Para os propsitos de compilao de estatsticas da IMCA, as seguintes definies so usadas atualmente.

Estatsticas Histricas de Segurana

Horas trabalhadas Nmero de fatalidades Taxa de acidentes fatais (FAR) Nmero de ferimentos com perda de tempo (LTIs)
para operaes offshore as horas reais trabalhadas, com base em um dia de 12 horas para operaes em terra as horas reais trabalhadas, incluindo horas extras o nmero total de funcionrios e outras pessoas que faleceram como resultado de um acidente o nmero de fatalidades por 100.000.000 horas trabalhadas todos os ferimentos acidentes (incluindo fatalidades e casos de dias de trabalho perdidos, mas excluindo casos de dias com restrio de trabalho) onde: Um caso de dia de trabalho perdido qualquer ferimento ocupacional acidental, que no seja ferimento fatal, que torne a pessoa incapacitada para o trabalho no prximo turno/dia; e, Um caso de dia com restrio de trabalho qualquer ferimento ocupacional, que no seja uma fatalidade, ou um caso de dia de trabalho perdido que torne a pessoa incapacitada para desempenhar plenamente um trabalho regular no turno/dia seguinte ao ferimento. O trabalho pode ser: uma designao a um trabalho temporrio; o trabalho regular, porm no executando todos os deveres normais da funo Nos casos em que nenhuma restrio de trabalho significativa esteja sendo executada, o incidente deve ser registrado como um caso de dia de trabalho perdido. Ferimentos com tempo perdido x 1.000.000 Horas trabalhadas o nmero de ferimentos e/ou de doenas por milho de horas trabalhadas = nmero total de incidentes registrveis x 1.000.000 total de horas trabalhadas Nota: A OSHA (US Occupational Safety & Health Administration) usa uma definio alternativa para a TRIR. A principal diferena que a IMCA segue a prtica de se referir a ferimentos registrveis (ou comunicveis) para um milho de homens-hora ao invs da definio da OSHA, que se refere a 200.000 homens-hora (uma base para 100 trabalhadores equivalentes em tempo integral trabalhando 40 horas por semana, 50 semanas por ano).

Taxa de frequncia de ferimentos com perda de tempo (LTIFR) ndice total de acidentes reportveis (TRIR)

Incidentes registrveis
do American Bureau of Labor Statistics www.bls.gov/iif/oshdef.htm

Ferimentos e doenas ocupacionais eventos ou exposies no ambiente de trabalho que causaram ou contriburam para uma condio ou que agravaram significativamente uma condio pr-existente. Casos registrveis incluem ferimentos e doenas ocupacionais que resultam em:

bito Perda de conscincia Dias de afastamento do trabalho Atividade restrita de trabalho ou transferncia de trabalho Tratamento mdico (alm de primeiros socorros) Ferimentos ou doenas ocupacionais significativas que so diagnosticadas por um mdico ou outro profissional licenciado de sade. Aqui se incluem quaisquer casos relacionados ao trabalho que envolvem cncer, doenas crnicas irreversveis, fraturas ou ossos rachados ou um tmpano perfurado. Os critrios adicionais que podem resultar em um caso registrvel incluem: Qualquer ferimento por agulha ou corte causado por objeto afiado que esteja contaminado com sangue de outra pessoa ou com outro material potencialmente infeccioso. Qualquer caso que exija remoo mdica de um funcionrio de acordo com os requisitos de
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uma norma de sade da OSHA.

Infeco de tuberculose evidenciada por um teste positivo da pele ou diagnstico por um mdico
ou outro profissional licenciado de sade, depois da exposio a um caso conhecido tuberculose ativa. Dias de afastamento do trabalho, dias de atividade de trabalho restrito ou transferncia trabalho Dias de afastamento do trabalho, dias de atividade de trabalho restrito ou transferncia trabalho, so casos que envolvem dias de afastamento do trabalho, ou dias de atividade trabalho restrito ou transferncia de trabalho ou ambos. Os casos envolvendo dias de afastamento do trabalho so casos que exigem ao menos um dia afastamento do trabalho com ou sem dias de transferncia ou restrio do trabalho. de de de

de

de

A transferncia de trabalho ou os casos de restrio ocorrem quando, em consequncia de um ferimento ou doena ocupacional, um mdico ou profissional de sade mantnha, ou recomenda que se mantenha um funcionrio afastado das funes de rotina de seu cargo ou impedido de trabalhar durante todo o dia em que o funcionrio estava escalado para trabalhar antes da ocorrncia do ferimento ou doena.

Estatsticas Antecipadas de Segurana

O comit central da SEL est atualmente revendo as definies destes indicadores antecipados (ou de tendncias) de desempenho. Este trabalho progrediu, levando a uma concluso inicial de que indicadores histricos como a LTIFR no devem ser usados nas frmulas para o clculo de indicadores antecipados de desempenho. Portanto, o nvel de atividades de notificao (RAL), a taxa de visitas da gerncia (MVR) e taxa de lies aprendidas (LLR) foram calculadas usando-se definies mais simples. Visando o fornecimento de informaes completas, as definies anteriores (conforme estabelecidas na nota informativa IMCA SEL 05/03) tambm esto includas aqui. Taxa de freqncia de observaes de segurana (SOFR) Nvel de notificao de eventos de ferimentos
Nmero de observaes de segurana por 200.000 homens-hora: = Nmero de observaes de segurana x 200.000 Total de Homens-hora
Definio antiga: _ (5 x FNMR) + (20 x MTR) + (100 x RWIR)_ _ (1 + nmero de ferimentos com perda de tempo)

Nova definio: ((5 x FNMR) + (20 x MTR) + (100 x RWIR)) por milho de homens-hora

Taxa de visitas da gerncia de linha (MVR)

Definio antiga: Nmero de visitas gerenciais por 100.000 homens-hora por (1 + Nmero de ferimentos com perda de tempo) = MV x 100.000 (1 + LTI) x homens-hora

Nova definio: Nmero de visitas gerenciais por 100.000 homens-hora

Taxa de lies aprendidas (LLR)

Definio antiga: Nmero de boletins emitidos 1 (n de LTIs)

Nova definio: Nmero de boletins emitidos por 100.000 homens-hora

Definies de entrada:
Ferimentos de primeiros socorros FNMR Ferimento com tempo perdido (LTI) Visita gerencial (MV) Um tratamento nico para lidar com arranhes, cortes, queimaduras, farpas e outros ferimentos menores que normalmente no exigem cuidados mdicos Nmero de notificaes de ferimentos de primeiros socorros e quase-acidentes pessoais Um ferimento ocupacional que leva uma pessoa a ficar ausente do trabalho por ao menos um turno normal* aps a ocorrncia por estar incapacitada para o trabalho.* Isto deve levar em conta o tempo de deslocamento para atendimento mdico para avaliao do ferimento. As visitas gerenciais podem ser contadas se os gerentes atendem aos critrios abaixo. As visitas offshore devem ser realizadas durante atividades operacionais e durar no mnimo 24 horas (as visitas gerenciais durante escalas em portos so consideradas como rotineiras). A visita deve incluir uma palestra ou apresentao de segurana para a maioria do pessoal offshore. Ela tambm pode incluir uma verificao do desempenho de segurana do local pelo gerente, com a participao das pessoas que gerenciam ou supervisionam as atividades.
O gerente deve responder por uma rea de responsabilidade comercial ou de produo na empresa (por exemplo, Diretor Gerente);

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Homens-hora

O gerente deve ter responsabilidade por processos de sade, segurana e meio ambiente ou outro processo chave na empresa; O gerente deve ser diretamente responsvel pelas atividades de suporte operacional ou de manuteno da embarcao ou navio em alto mar (por exemplo, Gerente de Operaes); O gerente deve ser diretamente responsvel pela a conduo do projeto (por exemplo, Gerente do Projeto).

Ferimento com atendimento mdico MTR RAL Ferimento com restrio de trabalho RWIR Observao de segurana

para operaes em terra as horas reais trabalhadas, inclusive horas extras para operaes offshore as horas trabalhadas com base em um dia de 12 horas de exposio

um ferimento ocupacional que exige ateno de um profissional de sade (no necessariamente um mdico), mas que no resulta em um ferimento com perda de tempo nem em ferimento com restrio de trabalho Nmero de relatrios mdicos de tratamento Nvel de atividade de notificao Um ferimento ocupacional que leva a pessoa ferida a ser designada a outro trabalho temporrio ou a trabalhar em suas funes normais de trabalho por um perodo inferior ao tempo integral ou no necessariamente empreendendo todas as suas tarefas normais Nmero de notificaes de ferimentos com restrio de trabalho Relatrios identificando comportamentos de risco ou uma condio insegura, destinados a impedir perdas ou danos, por exemplo, carto interromper o trabalho

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Anexo 10

Modelo de Esquema de Classificao de Incidentes da Empresa

Classificao Definio

Fatalidade

Um bito relacionado ao trabalho, decorrente de ferimentos ou doenas ocupacionais. Mortes por causas naturais ou suicdio no trabalho normalmente no so registrados. Qualquer ferimento ou doena ocupacional que resulte (ou teria resultado) na impossibilidade de o trabalhador ferido retornar ao trabalho por pelo menos um turno normal aps a do dia de ocorrncia do ferimento. Isto se aplica independente de a pessoa ferida/doente estar escalada para o trabalho nos dias seguintes. A unidade da empresa em que o incidente ocorreu responsvel por apresentar o relatrio inicial de incidente e por conduzir a investigao. A contagem dos dias perdidos comea no dia seguinte ocorrncia do ferimento ou doena ocupacional e inclui todos os dias subsequentes at o retorno da pessoa ao trabalho. Isso inclui todos os finais de semana e feriados. Em casos de ferimentos ou doenas graves, deve-se parar de contar depois de 180 dias. Se o trabalhador deixar a empresa por algum motivo no relacionado ao ferimento ou doena, tal como aposentadoria, fechamento da fbrica ou mudana de emprego, a contagem dos dias com afastamento ou dos dias com restrio de trabalho/transferncia de trabalho interrompida. Se o trabalhador deixar a empresa em razo do ferimento ou doena, deve-se calcular o nmero total de dias de afastamento ou dias com restrio de trabalho/transferncia de trabalho e registr-los de maneira correspondente (at um mximo de 180 dias). A restrio de trabalho ocorre quando, como resultado de um ferimento ou doena ocupacional: a pessoa impedida de realizar uma ou mais funes rotineiras de seu trabalho, ou de trabalhar o dia todo, o que de outra forma faria se estivesse escalada para o trabalho; um mdico ou outro profissional licenciado de sade recomenda que o funcionrio no execute uma ou mais das funes rotineiras de seu trabalho, ou no trabalhe o dia de trabalho todo, o que de outra forma faria se estivesse escalado para o trabalho; as funes de rotina so as atividades de trabalho que a pessoa executa regularmente ao menos uma vez por semana. No preciso registrar as restries de trabalho ou transferncias de trabalho se voc, o mdico ou outro profissional licenciado de sade impuserem a restrio ou transferncia somente para o dia em que o ferimento ocorreu ou em que a doena se iniciou. A deciso quanto a se classificar ou no um ferimento como RWC deve, sempre que possvel, ser tomada aps consulta com profissionais mdicos locais. Embora nenhum limite deva ser imposto ao tempo de trabalho com restrio alocado a um trabalhador, a funo deve ser avaliada ao menos quinzenalmente pelo gerente responsvel.

Caso de dias com afastamento do trabalho (DAFWC)

Caso de restrio de trabalho (RWC)

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Classificao

Definio

Ferimento com tratamento mdico (MTI)

tratamento mdico significa a superviso e o cuidado de um paciente para combater uma doena ou condio o termo no inclui: visitas a um mdico ou outro profissional licenciado de sade apenas para observao ou consulta; a conduo de procedimentos diagnsticos, tais como radiografias e exames de sangue, incluindo a administrao de medicamentos receitados usados unicamente para fins de diagnstico (por exemplo, colrios para dilatar as pupilas); primeiros socorros, conforme definido neste anexo; qualquer perda de conscincia decorrente de circunstncias relacionadas ao trabalho, mesmo que o trabalhador tenha uma recuperao rpida e retorne ao trabalho normal no mesmo turno. Se um ferimento ou doena ocupacional resultar em tratamento mdico alm de primeiros socorros, mas no envolver: bito; um ou mais dias de afastamento do trabalho; um ou mais dias de restrio de trabalho; ou um ou mais dias de transferncia de trabalho; ser considerado como tratamento mdico, seja este administrado ou no por um mdico ou outro profissional licenciado de sade. O uso de um medicamento que no requer receita mdica em dosagem equivalente de uso sem receita (para medicamentos disponveis com e sem receita, uma recomendao de um mdico ou outro profissional licenciado de sade para uso de um medicamento sem receita em dosagem equivalente de receita considerado um tratamento mdico para fins de manuteno de registros); Aplicar vacinas de ttano (outras vacinas, como as de hepatite B ou hidrofobia, necessrias em funo de um incidente de trabalho, so consideradas como tratamentos mdicos); Limpar, lavar ou enxaguar ferimentos superficiais da pele; Usar ataduras, Band-Aid, compressas de gaze, etc. em ferimentos, ou usar bandagens hemostticas ou Steri-Strips (outros dispositivos de proteo de ferimento como suturas, grampos, etc. so considerados tratamentos mdicos); Usar terapias quentes ou frias; Usar qualquer meio no-rgido de apoio, tais como bandagens elsticas, mantas, cintas no-rgidas para as costas, etc. (Dispositivos com fixaes rgidas ou outros sistemas concebidos para imobilizar partes do corpo so considerados como tratamentos mdicos); Usar dispositivos temporrios de imobilizao ao transportar uma vtima de acidente (por exemplo, faixas, tipias, colarinhos de pescoo, pranchas de transferncia, etc.); A perfurao de uma unha da mo ou do p para aliviar a presso, ou drenar o fluido de uma bolha; Uso de tapa-olhos; A remoo de corpos estranhos dos olhos apenas com irrigao ou cotonetes; A remoo de farpas/materiais estranhos de reas que no sejam os olhos por irrigao, usando pinas, cotonetes ou outros meios simples; O uso de talas para dedos; Usar massagens (terapia fsica ou tratamentos quiroprticos so considerados tratamentos mdicos para fins de manuteno de registros); Beber fluidos para alvio especfico de diagnstico de estresse por calor.

Primeiros socorros

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Classificao

Definio

Doena ocupacional

Qualquer condio ou desordem anormal, que no decorrente de acidentes ocupacionais, causadas pela exposio a fatores ambientais associados ao trabalho. Isso inclui doenas agudas e crnicas ou distrbios que possam ser causados por inalao, absoro, ingesto ou contato direto. Exemplos incluem: asma industrial; distrbios dos membros superiores relacionados ao trabalho (tambm conhecidos como RSI); asbestose/silicose; dermatite industrial; perda de audio relacionada ao rudo (por exposio ao longo do tempo, no por exploses); certos cnceres; queimaduras nas vistas causadas por lampejos de solda; queimaduras de sol; ulceraes produzidas pelo frio. Qualquer ferimento como um corte, fratura, entorse, amputao, etc., resultante de um acidente de trabalho ou de uma nica exposio instantnea no ambiente de trabalho. Um incidente ambiental grande aquele em que se requer assistncia externa para administrar o impacto ambiental e/ou onde ocorra uma violao das condies/regulamentaes da licena ambiental, com probabilidade de resultar em processo judicial. Um incidente ambiental menor aquele totalmente contido no local de trabalho e que no resulta em violao das condies da licena ambiental ou da legislao. Danos fsicos ou perda de bens, equipamentos ou propriedades da empresa, e/ou de propriedades, instalaes ou equipamentos de terceiros, que exijam reparos ou substituio. NB: Esta categorizao tem a finalidade de incluir incidentes apenas com danos. Os incidentes com ferimentos que tambm envolvem danos devem ser notificados, relatados e investigados sob a categorizao relevante do ferimento. Um relatrio de danos em separado no necessrio, a menos que para fins de cobertura de seguros ou finalidades jurdicas, e no deve ser registrado duas vezes. Um quase-acidente um evento com potencial para causar ferimentos ou doenas ocupacionais e/ou danos (perdas) a pessoas, bens, equipamentos, meio ambiente, ou reputao, mas que no chegou a causar tais efeitos. Exemplos incluem escorreges ou tropees sem ferimentos. Uma observao de perigo uma condio ou ato inseguro que, se no verificada, poderia potencialmente resultar em ferimento ou outro evento indesejvel. Exemplos incluem a falta de uso dos EPIs necessrios pelo pessoal, barreiras e protees defeituosas ou faltando, lquidos derramados em um piso liso, cargas iadas incorretamente, etc. Qualquer incidente que resulte em: mltiplas fatalidades/mltiplos ferimentos graves; danos extensivos (mltiplos incndios/exploses) ou perda de instalaes; custos de danos acidentais superiores a 500.000; poluio significativa ou no-controlada, resultando em danos que durem mais do que cinco anos; reao adversa significativa das autoridades, dos meios de comunicao, de ONGs ou do pblico.

Ferimento ocupacional

Incidente ambiental grande

Incidente ambiental pequeno Incidente com danos

Quase-acidentes

Perigo

Incidente grande

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Classificao

Definio

Incidente de potencial elevado (HPI)

Qualquer incidente ou quase-acidente cujo resultado potencial mais srio e provvel de um evento repetido corresponda a um incidente grande. NB: Para se evitar um nmero muito grande e irrelevante de relatrios de HPI, esta uma categoria que deve ser usada com cuidado os HPIs devem se enquadrar no limites da definio.

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Anexo 11

Modelo de Procedimento de Notificaes de Seguros

Incidente srio: - Poluio - Danos a terceiros - Danos prpria embarcao - Passageiros clandestinos DAFWC Medivac (Qualquer pessoa removida da embarcao como resultado de uma doena ou leso, mesmo se a embarcao se encontra no porto) Notificao verbal A pessoa membro da tripulao martima
NB: arranjos locais para pessoas empregadas no Dep. de SSMAQ podem se aplicar - verifique os procedimentos do projeto

No

Notificao verbal

Sim

A embarcao est envolvida em um projeto?

Sim
Ver Observao 1

O comandante entra em contato com o Gerente de Servios da Embarcao

NB: se indisponvel, entra em Se a severidade do incidente contato com Superintendente tal que requer uma resposta de Servios da Embarcao; se rpida da gerncia, o Gerente indisponvel, entra em contato da Frota deve ser avisado com o Gerente da Frota imediatamente

No

O OIM entra em contato com Departamento de SSMAQ

Observao 1 A despeito da designao de qualquer pessoal acidentado, a notificao deve ser feita como se segue: O Comandante preenche o relatrio do acidente no banco de dados Os 'detalhes do incidente, declarao dos fatos' deve ser reproduzido como um e-mail de notificao avanada e enviado, no mnimo, para o: - Gerente da Frota - Gerente de Servios da Embarcao - Superintendente Tcnico da Embarcao - Lder de SSMAQ O Gerente de Servios da Embarcao entra em contato com o Departamento de SSMAQ e a empresa de gerenciamento da tripulao, conforme a necessidade

O comandante preenche o formulrio de relatrio de seguro (IRF) conforme a seo de notificao legal de incidentes neste documento. O comandante assegura cuidadosamente que o prximo nmero sequencial seja atribudo corretamente, conforme a possvel solicitao de cobertura do seguro seja do tipo P&I ou de Casco e Mquinas (H&M).

O comandante envia notificao inicial por e-mail para o corretor do seguro: [inserir endereo] Cpias devem ser enviadas por e-mail ou fax para o: - Secretrio do Departamento de Servios e Sistemas da Embarcao - Gerente de Contratos e Seguros - Gerente da Frota

To logo que possvel aps o evento, o IRF original assinado deve ser enviado para: [e.g.: corretor do seguro, inserir detalhes] Cpias impressas do IRF e do relatrio de acidente, alm de qualquer documentao relevante, devem ser enviadas para o: - Secretrio do Departamento de Servios e Sistemas da Embarcao - Gerente de Contratos e Seguros - Gerente da Frota

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Modelo de Instrues da Empresa Relacionadas com a Notificao de Sinistro de Seguro

O comandante responsvel por notificar imediatamente o departamento de servios e sistemas do navio sobre quaisquer incidentes, bem como por informar o corretor sobre quaisquer possveis sinistros, o mais rpido possvel depois do evento. O mecanismo de notificao dever ser por meio do formulrio de relatrio de seguros da empresa. Para obter orientao sobre o que passvel de notificao, deve-se consultar o manual do seguro e o guia do clube P&I, emitidos pelas seguradoras e mantidos a bordo. No caso do P&I, o Comandante dever preencher e imediatamente apresentar ao gerente da frota e ao corretor de seguros um relatrio de seguros para: todos os casos de dias de afastamento do trabalho (Day Away From Work Case DAFWC) que ocorrerem a bordo da embarcao, ou durante o acesso ou o egresso da embarcao (isso inclui martimos, projetos, terceiros, visitantes dirios, prticos caindo de escadas etc.); cada evacuao mdica ou bito a bordo isso inclui qualquer pessoa que seja removida da embarcao depois de um acidente a bordo da embarcao enquanto no porto; qualquer incidente de poluio originado na embarcao; qualquer ocorrncia em que danos propriedade de terceiros tenham sido causados pela embarcao; Qualquer ocorrncia de clandestinos.

O formulrio do relatrio de seguro pode ser preenchido mo ou por computador. Nos casos em que incidente tenha sido notificado de outras formas, isto , banco de dados, relatrio s autoridades etc., no ser necessrio reescrever o relatrio inicial e ser aceitvel anexar todos os outros relatrios ao novo relatrio de seguro e se referir aos anexos. No entanto, todas as sees do formulrio devem ser preenchidas, mesmo que elas contenham apenas a informao veja o anexo. No cabealho do formulrio, o nmero da embarcao na caixa arquivo nmero e os nmeros consecutivos de relatrios na caixa incidente da embarcao nmero devem ser preenchidos. Deve-se observar que o nmero do incidente da embarcao no relatrio de seguro deve ser numerado como segue: Solicitao de cobertura de seguro H&M Solicitao de cobertura de seguro P&I AA/0xx e.g. 98/001, 98/002, 98/003 etc. AA/0xx e.g. 98/101, 98/102, 98/103 etc.

O nmero do arquivo e o nmero do incidente sero agrupados para se criar um nmero nico e exclusivo para uso em todas as correspondncias futuras referentes ao assunto. O formulrio preenchido deve ser enviado com os anexos ao corretor e outros destinatrios, cujos detalhes se encontram no procedimento de relatrios de seguro da empresa. Uma cpia, com anexos, ser mantida arquivada a bordo. Como importante que o formulrio seja recebido pela seguradora o quanto antes aps o evento, aceitvel enviar o relatrio de seguro preenchido por e-mail ou por fax e enviar as cpias impressas por correio comum, mais uma vez com cpia para o departamento de servios e sistemas da embarcao. Requisitos gerais Nunca admita responsabilidade ou faa uma oferta a terceiros; Preserve sempre quaisquer oportunidades que possam existir de recuperao contra terceiros; Tome todas as medidas de segurana que sejam imediatamente necessrias para limitar o impacto do dano e mitigar qualquer perda ou dano na medida do possvel; Mantenha todos os elementos de provas a respeito da origem e extenso da perda; Quando praticvel, certifique-se de tirar fotografias ou executar uma vistoria (por um inspetor contratado apenas com a aprovao prvia do departamento de servios e sistemas da embarcao), o quanto antes; O gerente de contratos e seguros da empresa passar ao regulador de avarias ou inspetor nomeado todas as informaes solicitadas. No deve haver nenhum dilogo direto com o regulador / inspetor de perdas sem a aprovao especfica do departamento de servios e sistemas da embarcao;

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Passe imediatamente ao gerente de contratos e seguros da empresa qualquer comunicao relevante de terceiros antes de respond-la; Regra geral: a empresa deve agir como um no-segurado prudente agiria.

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Anexo 12

Modelo de Introduo a um Documento Sigiloso

NB: Data: Para: De: Assunto: Investigao de incidente De acordo com a sua solicitao e sob sua orientao e direo, anexo a esta carta se encontra um relatrio detalhando a anlise causal do incidente XXXXX. Esta a via original, da qual nenhuma outra distribuio foi feita. Respeitosamente, (Assinatura do lder da equipe de investigao do incidente) Esta capa ou folha de rosto no ser exigida se o relatrio no for determinado pelo departamento jurdico como um documento sigiloso.

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