SISTEMA RADIOLOGCO BASICO DE LA ORGANZACION MUNDIAL DE LA SALUD

MANUAL DE INTERPRETACION RADIOGRAFICA PARA EL MEDICO GENERAL

Sistema radiolgico bsico de la Organizacion Mundial de la Salud

Manual de interpretacin radiogrfica

para el mdico general

por

P. E. S. Palmer
Universidad de California, Davis, California, Estados Unidos de Amrica

W. P. Cockshott
Universidad MacMaster, Hamilton, Canad

V. Hegeds
Hospital de Glostrup, Glostrup, Dinamarca E. Samuel Universidad de Edimburgo, Escocia

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA 1 985

Reimpresin 1986, 1991 (dos veces), 1993

rsBN 92 4 354t77
@

Organizacin Mundial de la Salud 1985

Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Las entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacin de la OMS debern solicitar la oportuna autorizacin de la Oficina de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, Ginpbra, Suiza. La Organizacin Mundial de la Salud dar a esas solicitudes consideracin muy favorable. [s denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de
sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la OMS los apruebe o recomiende con preferencia

a otros anlogos. Salvo error u omisin, las marcas registradas de artculos o

productos de esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de la OMS por una letra inicial mayscula. Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la exclusiva responsabilidad de sus autores.
PRINTED

IN

SWITZERLAND

841620t -8616664-5500 91/8793 - Atu - 4000 (R) 93/9677 - Attr - 6000 (R)

INDICE
P9ina

lntroduccin Proteccin radiolgica: el riesgo de dao por los rayos X Reacciones a frmacos administrados por va intravenosa para la urografa Primeros auxilios y cuidado del paciente por parte deltcnico del
SRB

7 13

14
17

Radiografas del trax Eleccin de las proyecciones lnterpretacin de las radiografas del trax Defectos tcnicos que simulan enfermedad Dolor en el trax Traumatismos agudos del trax Derrames pleurales Neumotrax e hidroneumotrax Colapso pulmonar (atelectasia) . . Opacidades en los pulmones Ganglios linfticos hipertrofiados Opacidades pulmonares redondeadas Aumento difuso de la trama pulmonar (trama reticular) El corazn Radiografas del trax de lactantes y nios pequeos
.

27

28 29 32 35 36
41

44 45
51

64 66 73 76
81

Radiografas del esqueleto Principios generales Traumatismos Tumores seos lnfecciones seas (osteomielitis)

85

Artritis
Radiografas del

86 89 116 118 119

125
131

crneo

lndicaciones de las radiografas del crneo

El crneo normal

Fracturas craneales Traumatismos faciales

La fosa pituitaria (silla turca)

Defectos osteolticos del crneo Zonas densas del crneo

Senos
El crneo: diagnstico diferencial

132 134 136 138 139 140 142 143

145

Radiografas de la columna vertebral

lnstrucciones para el examen La columna cervical normal

La columna dorsal normal La columna lumbar normal Envejecimiento

146
147

148 148 149

Traumatismos de la columna Alteraciones de la densidad y el contorno de las vrtebras sin traumatismo

Radiografas del abdomen lndicaciones

15O

152
157 159

lnspeccin de la calidad lnstrucciones Para el examen Obstruccin mecnica del intestino

leo

159
159

obstruccin intestinal

160
167 168

Perforacin del intestino Cuerpos extraos Calcificaciones abdominales Vescula biliar Radiografas obsttricas lndicaciones Eleccin de la proyeccin radiogrfica . lnspeccin de la calidad . . . lnstrucciones para el examen Presentaciones fetales - anormalidades
ples

169

174
179
181

182 182 182

embarazos mlti183 185 186 187 189 193

Desproporcin Aspectos de la maduracin fetal

Aparato urinario

. Radiografa simple y medios con vejiga urteres los riones, de Urografa: examen de contraste Uretrografa
lndice alfabtico

ri ones, urteres, vejiga,

uretra

207 211

INTRODUCCION
El sistema radiolgico bsico (SRB) de la Organizacin Mundial

de la Salud
El concepto de atencin primaria de salud no puede llevarse eficazmente a la prctica sin el apoyo de servicios de diagnstico. Esos servicios deben comprender medios para el diagnstico radiolgico. Por ello, hace algunos aos inici la OMS la elaboracin de un sistema radiolgico bsico (SRB) para proporcionar una mejor cobertura radiolgica a las poblaciones actualmente desatendidas. Aparte de su insuficiencia general, los serviclos de diagnstico existentes en los pases en desarrollo rara vez satisfacen las verdaderas necesidades de la mayora de la poblacin. El 80% de todos los exmenes con rayos X son fundamentalmente sencillos; en el mundo en desarrollo, el porcentaje est ms cerca de 90, dada la falta de equipo complicado y la escasez de personal muy especializado. As, una red radiolgica bien estructurada debe funcionar a tres niveles. Los centros de salud y hospitales rurales deben estar equpados para llevar a cabo solamente exmenes radiolgicos esenciales, tales como los del trax, el abdomen y el esqueleto, y exploraciones sencillas (no radioscpicas) con medios de contraste. No se necesitaran radilogos y especialistas en radiografa ms que para someterles problemas difciles. El hospital general, que es el siguiente nivel, debe facilitar exploraciones radiolgicas generales, aadiendo un servicio de radioscopia, as como el equipo del SRB inmodificado; se necesitaran un radilogo y varios especialistas de radiografa. Finalmente, debe haber un servicio radiolgico especializado y amplio en los centros especializados y hospitales universitarios. As, el sistema radiolgico bsico ha sido ideado para unidades de atencin primaria de salud, situadas en hospitales perifricos, pequeas

policlnicas, centros de salud, etc., para atender a una poblacin de 25 000 a 2OO 000 personas. Semejante sistema no slo necesita una instalacin apropiada de rayos X (actualmente disponible como la unidad SRB-OMS), sino tambin formacin para los tcnicos y mdicos generales que tendrn que recurrir a dicho equipo. Como todos los trastornos ms frecuentes en los que hay alteraciones radiogrficas pueden ser puestos de manifiesto con el SRB-OMS, la seleccin de material para su inclusin en el presente manual result ser una tarea formidable. De la preparacin de este manual de diagnstico se encarg el Grupo Asesor SRB-OMS, formado todo l por radilogos con amplia experiencia tanto en el mundo industrializado como en el mundo en desarrollo.l Se ha tratado de elaborar un libro que sea til al mdico que no tiene fcil acceso a un radilogo y que ha de adoptar decisiones atnadas sin demora. La decisin primaria no incluye siempre un examen inmediato con rayos X; en muchos casos, el tratamiento debe seguir inmediatamente a la evaluacin clnica. El examen con rayos X puede hacerse mucho despus o no ser necesario en absoluto. Pero la radiografa diagnstica

l Los miembros del Grupo Asesor SRB-OMS fueron los siguientes:Sr. E. Borg, Sana'a, Yemen; Profesor W. P. Cockshott, Universidad MacMaster, Hamilton, Ontario, Canad; Dr. V. Hegeds, Universidad de Copenhague, Glostrup, Dinamarca; Dr. T. Holm, Hospital Universitario, Lund, Suecia; Dr. J. J. Lyimo, Centro Mdico Cristiano Kilimanjaro, Moshi, Repblica Unida de f anzana; Profesor P. E. S. Palmer, Universidad de California, Davis, CA. Estados Unidos de Amrica; y Profesor E. Samuel, Edimburgo, Escocia. El Grupo se encarg tambin de establecer las especificaciones tcnicas del SBB, as como un Manual de tcnica radiogrficay un Manual de tcnica de cmara oscura, que sern publicados ambos
por la OMS.

puede contrbuir a decidir si el paciente debe seguir el tratamiento en el centro primario o si ha de ser enviado a un hosptal mayor y cundo ha de hacerse el traslado. En un manual tan pequeo no pueden describirse todos los trauma-

tismos y enfermedades; adems, trastornos frecuentes en una zona geogrfica pueden Ser raros en otra. En el manual se atiende sobre todo a los problemas de diagnstico que son universalmente frecuentes; mu"hot de ellos pueden ser eficazmente atendidos al nivel de la atencin
primaria.

Lo mejor sera que en la formacin de todos los mdicos generales hubiera cursos especiales de radiologa de diagnstico, de algunas semanas de duracin y relacionados con el presente manual. Habra que subrayar la necesidad de celebrar consultas, y a este respecto convendra estabiecer una red regional que relacionara a los mdicos generales con radilogos y otros especialistas. El mdico aislado con una unidad de SRB habr de enfrentarse con muchos y difclles problemas de diagnstico y tene que reconocer la necesidad de ayuda como parte indispensable del cuidado del paciente. El Grupo Asesor sRB agradecera mucho cualquier observacin o sugerencia acerca del presente manual que puedan formular los mdicos geerales que lo utilicen y los especialistas a quienes se enven los casos de lue plantean problemas. Esos comentarios y orentaciones seran ms considerable valor al revisar cualquier ulterior edicin. Cuanto comentarios se reciban, ms podr mejorarse el manual y, en ltimo trmino, el cuidado del paciente. Esas observaciones debern enviarse a: Mdico Jefe, Medicina de las Radiaciones, organizacin Mundial de la Salud, 12'l 1 Ginebra 27 , Suiza. Por ltimo, hay que sealar que la unidad SRB-OMS produce radiografas de tal calidad, que su empleo no debiera limitarse al mundo en esarrollo. Podra aportar una solucin muy importante al costo cada vez mayor de la atencin de salud incluso en los pases ms adelantados.

AUNOUE EL PRESENTE MANUAL SE DIRIGE A LOS MEDICOS, OFRECE EN LA SIGUIENTE SECCION (PAGINAS AMARILLAS) INSTRUCCIONES DESTINADAS EN PRIMER TERMINO A LOS TECNICOS DEL SRB. ESTE MATERIAL HA SIDO INCLUIDO POROUE ES RESPONSABILIDAD DEL

MEDICO PRACTICO ADIESTRAR AL TECNICO DEL SRB PARA AFRONTAR CUALOUIER EMERGENCIA EN ELDEPARTAMENTO DE RAYOS X.

11

SE ACONSEJA LEER ESTAS PAGINAS DE COLOR AMARILLO TAN

PRONTO COMO SE PUEDA Y ANTES DE SOLICITAR CUALOUIER EXAMEN CON RAYOS X PARA EL OUE SE NECESITE INYECTAR UN MEDIO DE CONTRASTE RADIOLOGICO

Las pginas de color amarillo contienen instrucciones de

EMER-

GENCIA.

o lndican cmo debe tratarse cualquier reaccin medicamentosa que pueda presentarse.
o Es obligacin de todo el personal de atencin de salud instruir a todos los tcnicos del SRB para que puedan reconocer y tratar a cualquier paciente que haya sufrido una reaccin adversa a un medicamento.
(Las mismas pginas estn incluidas en el Manual de tcnica radio' grfica.)

13

PROTECCION RADIOLOGICA
EL RIESGO DE DAO POR LOS RAYOS X

LOS RAYOS X SOLO SON PELIGROSOS SI NO SE TIENE CUIDADO.

Tener cuidado significa atenerse a las siguientes reglas: Hay que mantenerse detrs del panel de mando cuando se hace la - exposicin a los rayos X. que llevar delantal y guantes de plomo si hay que sostener al Hay -

paciente. Si es posible, no se permitir que est ninguna otra persona en la sala de rayos X. Si han de estar presentes otras personas, mantngaselas detrs del panel de mando cuando se haga la exposicin. Cuando se facilite. llvese siempre la pelcula de control. Hgasela

comprobar peridicamente. No se haga nunca una radiografa si no ha sido prescrita por un MEDtco u otra persona debidamente calificada.

Los rayos X pueden causar dao. No se SIENTEN Nt SE vEN: puede no saberse que se est en el haz de rayos X, pero la exposicin REprtton a los rayos X, incluso a los que son diseminados por el paciente o el equipo de rayos X, e incluso en pequeas dosis, pueden causar daos permanentes para la salud del tcnico de rayos X o de cualquier otra persona. Recurdese de nuevo que no es slo el haz directo de rayos X lo que puede ser nocivo, sino tambin los rayos diseminados. lrluruca debe hacerse una exposicin a los rayos X cuando se est cerca deltubo de rayos X: hay que estar siempre detrs del panelde mando. All se est seguro. tilo debe permitirse que nadie ms que el paciente est en la sala de rayos X, a menos que el paciente tenga que ser sostenido o sea un nio al que hay que sujetar. Cuando esto es necesario, el pariente o amigo debe llevar un delantalde plomo y guantes de plomo siempre que est cerca del paciente mientras se hace la radiografa. No se permitir que una enfermera u otro miembro del personal del hospital sujete al paciente mientras se est haciendo la exposicin. El riesgo para los pacientes a los que se hace una radiografa es muy bajo porque se les expone a los rayos X infrecuentemente y porque slo se expone una pequea parte del cuerpo para cada placa. Pero se lratar de obtener todos los detalles la primera vez para que no haya necesidad de una segunda exposicin. El mximo riesgo de los rayos X es para el tcnico y para el mdico y las enfermeras, que pueden estar expuestos repetidamente durante aos mientras estn trabajando. Pero no hay peligro s ToDos IENEN cutDADO.

LOS RAYOS
SIENTEN.

PUEDEN CAUSAR DAO

PESAR DE OUE NO SE VEN NI SE

14

REACCIONES A FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA INTRAVENOSA PARA LA UROGRAFIA

vejiga).
EST9S FARMACOS SOLO DEBEN SER INYECTAD6S PoR UN MEDlco o CoN penlSO DEL MEDlCo. Debe haber un mdico inmediatamente disponible en

Se utilizan medios de contraste para la urografa (riones, urteres y

el hospital siempre que se administren esos frmacos, hasta que haya terminado el examen radiolgico (aunque si el mdico puede llegar rpidamente, no es preciso que est en el departamento de rayos X)' Los frmacos utilizados para urografa deben inyectarse en una vena; permiten ver los riones, los urteres y la vejiga, que normalmente son

invisibles en las radiografas. Todos esos frmacos son compuestos complejos de yodo; pueden producir reaccones en el paciente que varan desde leves a muy graves y que - en casos raros - pueden incluso causar la muerte. Las reacciones a los frmacos pueden presentarse al comienzo de la inyeccin, o poco despus, o pueden incluso aparecer hasta 2O-40 nrtor despus de la inyeccin. La reaccn no depende de la cantidad de frmaco que se ha inyectado; una pequea cantidad puede causar tanta reaccin como una cantidad grande. No hay posibilidad de hacer una prueba al paciente antes de la inyeccin. Las reacciones leves no son infrecuentes (no hay que dejarse engaar por un ataque epilptico), pero las reacciones muy graves son afortunadamente raras. Cualquiera puede presentar una reaccin ; las reacciones a los frmacos no estn especficamente asociadas a ninguna otra forma de alergia, aunque pacientes tales como los asmticos pueden reaccionar ms fiilmente que los que no tlenen antecedentes de alergia. Nadie puede estar seguro de que no sufrir una reaccin. Si el pacente ha sido sometido a este tipo de examen radiogrfico con anterioridad y sufri una reaccin, se procurar determinar qu frmaco se utiliz. Es menos probable que se presente una segunda reaccin si se inyecta un medio de contraste diferente. Sin embargo, cuando los pacientes han sufrido reacciones con anteroridad hay que estar preparado para otra reaccin.
SIEMPRE DEBERAN TENERSE FACILMENTE ACCESIBLES MEDIOS APROPIADOS DE

TRATAMIENTO (ANTlHlSTAMlNlcos, ESTEROIDES, ADRENALINA, ATROPINA Y SOLUCION SALINA INTRAVENOSA) ANTES DE INYECTAR MEDIOS DE CONTRASTE. SE TENDRA ESPECIAL CUIDADO CON LOS MEDIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS PARA L,A'
COLANGIOGRAFIA.

DOS NORMAS FUNDAMENTALES

TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTES DE LA INYECCION DEL MEDIO DE

CONTRASTE.

1)ASEGURARSEDEoUESEDISPoNEDELoSMEDICAMENToSPARAEL

2)CUANDOSEHANINYECTADoMEDIOSDECoNTRASTEPoRVIAINTRA-

VENoSA,NoSEDEJARANUNCAALPACIENTEDESATENDIDoHASTAoUE HAYA TERMINADO LA EXPLORACION Y EL PACIENTE SE ENCUENTRE BIEN.

NINGUNPAC|ENTESUFRIRAUNAREACCIoNGRAVEDESPUESDE60
MINUTOS.

15

RECUERDESE:
SI EL PACIENTE TIENE UNA HISTORIA DE REACCION A INYECCIONES ANTE.
RIORES DE MEDIOS DE CONTRASTE O ANTECEDENTES DE ALEHGIA GRAVE, ENVIESELE A UN HOSPITAL IMPORTANTE PARA LA EXPLORACION. COMPRUEBESE

OUE SE DISPONE DE ATROPINA PARA ADMINISTRACION INTBAVENOSA, ANTIHISTAMINICOS, ADRENALINA PARA ADMINISTRACION INTRAVENOSA Y ESTEROIDES SOLUBLES CON JERINGUILLAS EN, O CERCA DE, LA SALA DE RAYOS X SIEMPRE OUE VAYAN A UTILIZARSE MEDIOS DE
CONTRASTE.

REACCIONES LEVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE El paciente se quejar de una sensacin de calor y presin en el abdomen, puede estornudar, presentar urticaria (habones en la piel), sentir nuseas y estar inquieto.

Tratamiento
Tranquilcese al paciente, digsele que no se preocupe, que la reaccin pasar pronto. Afljense las ropas del paciente si estn ajustadas. Dgase al paciente que respire profundamente y que se relaje. Hay que permanecer con el paciente y observarlo cuidadosamente hasta que disminuyan los sntomas. Si la reaccin no mejora en pocos momentos, llmese a un mdico o a una enfermera.

REACCONES MAS !NTENSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

El paciente puede vomitar, presentar disnea y palidez de la piel. Puede empezar a sudar y estar muy inquieto. El pulso puede ser rpido.

Tratamiento
Mantngase la calma y tranquilcese al paciente. Levntense la cabeza y los hombros del paciente si tiene disnea. Si hay vmitos, vulvase la cabeza del paciente a un lado para evitar la aspiracin de lo que vomita. Si hay signos de colapso (piel plida, sudoracin, pulso rpido), elvense los pies del paciente y bjese la cabeza (si esto es posible en la

mesa para radiografas). Lo ms importante es

ECHADO.

MANTENER AL PACTENTE

Permanzcase con el paciente todo el tiempo. Recrrase a personal calificado si los sntomas no mejoran muy rpidamente (al cabo de pocos minutos).

REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE

Palidez de la piel, sudoracin, respiracin muy superficial, pulso rpido

y muy dbil. Prdida de conciencia, parada cardiaca.

LAS REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE CONSTITUYEN UNA SITUA. CION DE EMERGENCIA. HAY OUE ACTUAR RAPIDAMENTE,

Llmese al mdico y a la enfermera. Mantngase al paciente caliente e inciese la respiracin artifical si el paciente deja de respirar. Si se dispone de oxgeno, adminstrese al paciente si la respiracin es difcil. Comprubese que las vas respiratorias estn expeditas.

16

cuando lleguen el mdico y la enfermera, dgaseles dnde se guardan los medicamentos de emergencia.

Actuacin del mdico

Comprubese el estado general del paciente: el Paciente? - iRespira obstruccin hay ZNo - Late el corazn? de las vas respiratorias? En caso negativo, inciese la reanimacin cardiopulmonar: restablz-

case el paso del aire si es necesario (vanse pgina 19 et seq')'

TOMESE EL PULSO

Si es

Si es muy

Adminstrese atropina intravenosa O,O1 mg para un adulto.

I
I

lnyctese adrenalina, 1:1OO0, Por va intravenosa - hasta 1 ml.

I I

lnciese una infusin salina ntravenosa.

lnciese una infusin salina intravenosa.

I

Reptase adrenalina, 1:1OO0, si no ms de 1 ml. es necesario

lnyctese 5O mg de dexametasona intravenosa.

\
Continese la infusin salina intravenosa

/
al paciente a la sala lo antes posible.

--*>Vulvase

17

PRIMEROS AUXILIOS Y CUIDADO DEL PACIENTE POR PARTE DEL TECNICO DEL SRB

INTRODUCCION

1) Recurdese - que se es responsable del paciente en el departamento de rayos X.

2) Debe saberse cundo est empeorando el estado del paciente

inmediatamente a la enfermera o al mdico (o a ambos). - llamar que se tenga ayuda, hay que saber lo que se debe hacer y lo Hasta que No hacer, y hay que saber cmo ayudar a la enfermera y al

se debe mdico cuando lleguen. - Trabjese siempre de manera tranquila y callada y tranqulicese siempre al paciente. lncluso los pacientes ordinarios que no estn muy enfermos pueden sentirse atemorizados en un departamento de rayos X. Los nios pueden estar muy asustados. No hay motivo para ello, porque no estn en peligro, pero estn en un ambiente extrao y necesitan ser tranquilizados.

CUIDADO DEL PACIENTE

- Los pacientes gravemente enfermos deben permanecer echados, a menos que les falte el aliento y se encuentren mejor sentados. - Si el paciente vomita, colqueselo de lado para mantener libre la garganta de modo que pueda respirar. No se mueva a los pacientes gravemente lesionados; hgase girar la cabeza solamente. - Los pacientes que han sufrido un accidente no deben ser movidos ms de lo absolutamente necesario. Si hay que moverlos, tngase cuidado para no agravar sus lesiones.
LEANSE ESTAS INSTRUCCIONES. PRACTIOUESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL. PRACTIOUESE LA MANERA DE MOVER AL PACIENTE.

- Siempre que el paciente haya sufrido un grave accidente, supngase que puede haber lesin interna del cerebro. el trax, la columna vertebral o el abdomen. Actese con extraordinario cuidado y suavidad. - Evtese que se enfre el paciente. Mantngaselo cubierto y caliente. Procrese mantener la puerta cerrada si hace fro fuera de la sala de rayos X.
PRIORIDADES
ZRespira el pacientei ZEst conscente el paciente?

ZTiene hemorragia el paciente?

18

LAS RADIOGRAFIAS A UN PACIENTE MUY ENFERMO O GRAVEMENTE LESIONADO NO DEBE HACERLAS UNA PERSONA SOLA. HAY OUE TENER SIEMPRE

CONSIGO PERSONAL CALIFICADO. NUNCA SE DEJARA A UN PACIENTE PELI' ENFERMO O LESIONADO SIN VIGILANCIA MIENTRAS SE REVELAN LAS CULAS O SE TIENE OUE ABANDONAR LA SALA DE RAYOS X POR CUALOUIER oTRA RAzoN. UNA ENFERMERA, UN ENFERMERo o ALGUNA oTRA PERSoNA PREPARADA DEBE OUEDARSE CON EL PACIENTE TODO EL TIEMPO'

MUY

LooUEDEBEHACERSESIELPACIENTEDEJADERESPIRAR

- comprubese siempre que una persona inconsciente hgase est a menudo. Puede dejar de respirar sin toser ni hacer ningn ot ruido. Esto puede suceder muy bruscamente, sin nada que lo
advierta. est si el paciente deja de respirar, comprubese y elvese el atrs hacia la cabeza paso del aire. lnclnet que

respira;

expedito el

"rur"*"nte prmentn hacia arriba (vase la pglna siguiente). Si el paciente lleva tesis dentales mviles, squense' la nariz con los dedos y sostngase la barbilla con la otra - Pncese mano. Hgase respiracin artificial boca a nariz o boca a boca a razn de 12-15 reJpiraciones por minuto (vanse las pginas 19-22l,'
y no est demasiado - cuando el paciente empiece a respirar si lesionado, colqueselo en la posicin natural de seguridad (vanse las pginas 24-25'1.

NORMAS IMPORTANTES
1) HABLESE AL PACIENTE PARA VER SI ESTA CONSCIENTE ANTES DE COMENZAR LA RESPIRACION ARTIFICIAL. 2) EXAMINENSE LA BOCA Y LA GARGANTA' PARA COMPROBAR OUE NADA oBSTRUYE EL PASo DEL AIRE (CoMlDA, SUCIEDAD, VoMlTo). LIMPIENSE LA BOCA Y LA GARGANTA SI ES NECESARIO. 3) St EL PACIENTE NO RESPIRA, lNlclESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL TRAS HABER LIMPIADO LA VIA RESPIRATORIA" 4) SI NO SE PUEDE LIMPIAR COMPLETAMENTE LA VIA RESPIRATORIA, HAGASE GIRAR LA CABEZA DEL PACIENTE A UN LADO, LO OUE SUELE BASTAR PARA PERMITIR LA ENTRADA DE AIRE EN LOS PULMONES.

5) PIDASE INMEDIATAMENTE LA AYUDA DE UNA ENFERMERA Y

UN

MEDICO. 6) AFLOJENSE LAS ROPAS APHETADAS DEL PACIENTE.

19

RACION ARTIFICIAL

dejar Iibre el paso del aire

Los msculos de una persona inconsciente estn completamente relajados. La lengua, que es un msculo que est fijado a la mandbula. caer hacia atrs y cerrar la garganta si el paciente est echado boca arriba.

Para eliminar esa obstruccin:

1) Arrodllese junto a la cabeza del paciente. 2) Colquese una mano en la frente del paciente y la otra bajo la barbilla.

3) Empjese la mandbula del paciente hacia arriba e inclnese la cabeza hacia atrs hasta que la barbilla est ms alta que la nariz. 4) Esto deja libre el paso del aire al elevar
la

lengua apartndola de la pared posterior de la garganta.

5) Manteniendo la cabeza en esta posicin,

se

escucha y observa para comprobar si se ha reanudado la respiracin.

Si comienza la respiracin, colquese al paciente en la posicin lateral de seguridad (vanse las pginas 24-251. Si no respira el paciente, continese con la respiracin artificial.

20

Puede reanimarse a un paciente insuflndole aire a travs de la nariz o de la boca para que llegue a los pulmones. Si se trata de nios (vase la pgina 221, ello debe hacerse muy cuidadosamente.
Debe practicarse esto y saber exactamente cmo hay que llevar a cabo la respiracin artificial. Debe tambin
RECoRDARSE

ouE HAy ouE DEJAR

LTBRE EL

pASo DEL AIRE antes de empezar (vase la pgina anterior).

Respiracin boca a nariz

cabeza inclinada, cuello levantado

lnclnese [a cabeza de modo que la barbilla est ms que la nariz.

al

Cirrese la boca del paciente empujando el labio inferior hacia arriba con el pulgar.

Abrase bien la boca, hgase una inspiracin profunda y colquese la boca firmemente alrededor de la nariz del paciente.
lnsflese aire en los pulmones del paciente. Seprese la boca de la nariz del enfermo. Esto debe hacerse cada 5 segundos hasta que se restablezca la respiracin regul Levntese la cabeza, mrese el trax del paciente para ver si se mueven las costillas. En caso negativo, h otra inspracin profunda e insflese ms aire a travs de la nariz del paciente. Continese hasta que el paciente empiece a respirar
ayuda.

s.

irto

84478

INSUFLESE AIRE EN LOS PULMONES DEL PACIENTE CADA 5 SEGUNDOS HASTA OUE COMIENCE DE NUEVO LA RESPIRACION REGULAR O HASTA OUE UNA PERSONA CALIFICADA ORDENE OUE SE INTERRUMPA EL TRATAMIENTO.

21

espiracin boca a boca

Colquese una mano bajo el cuello del paciente y la otra sobre su frente. lnclnese la cabeza del paciente hacia atrs hasta que la barbilla est ms alta que la nariz, levantando el cuello al mismo tiempo que se empuja la frente hacia abajo.

A veces, el paciente comenzar a respirar. Obsrvese el trax cuidadosamente para ver si ha sucedido esto.

I el paciente no ha empezado a respirar, debe comenzarse la respiracin artificial inmediatamente.

e\

J:

Mantngase la cabeza extendida levantando el cuello; cirrese la nariz del paciente con el pulgar y el ndice. Hgase una inspiracin profunda y colquese la boca apretada sobre la boca del paciente. lnsflese aire en los pulmones del paciente. Aprtese la boca de la del paciente y los dedos de la nariz. (Mantngase la otra mano debajo del cuello.) Mrense las costillas. El pecho se hundir al dejar de insuflar aire y esto indicar que se ha conseguido llevar aire a los pulmones. Si las costllas no se mueven hacia dentro, comprubese que el paso del aire no est obstruido y elvese la mano que est debajo del cuello para asegurarse de que est suficentemente extendido. Si el paciente no empieza a respirar de nuevo, hgase otra inspiracin profunda e inciese el procedimiento una vez ms.

22

Respiracin artificial en nios pequeos

Cuando hay que ayudar a un nio pequeo a comenzar a respirar, debe levantarse la cabeza suavemente, pero no tanto como en el caso de un adulto o de un nio mayor. La cabeza de un beb es tan pequea que quiz no se pueda cerrar la nariz e insuflar aire a travs de la boca solamente. Puede ser necesario insuflar a travs de las dos al mismo tiempo. Colquese la boca firmemente alrededor de la boca y la nariz del nio e insflese suavemente cada 3 segundos (unas 20 respiraciones por minuto). Obsrvese como se mueve el trax del nio. En los lactantes bastarn probablemente pequeas bocanadas de aire.

SIEMPRE OUE UNA PERSONA NECESITE RESPIRACION ARTIFICIAL, DEBE SOLICITARSE AYUDA DE PERSONAL CALIFICADO,

PERO NO DEBE ESPERARSE. DEBE INICIARSE LA RESPIRACION ARTIFICIAL INMED]ATAMENTE.

i-

23

EL CORAZON SE PARA

INMEDIATAMENTE.

AR EL PULSO EN LA ARTERIA CAROTIDA (EN EL CUELLO). SI NO HAY

1) Coloque al paciente echado sobre la Espalon, en decbito

2) Deje expedito el paso del aire (utilcese un tubo y mascarilla oxgeno si se tiene y si se est adiestrado para hacerlo). 3) Coloque ambas manos abiertas sobre el extremo inferior del
rnn (una mano encima de la otra). 4) Mantenga los brazos extendidos sobre el esternn. Comprima ia abajo. 8O corvpnrsroNEs PoR MtNuro (ADULToS)con relajacin completa de cada compresin.

5v

5) r-os Ntos pEouEos ecrsttAN 1oo coMpRESroNES PoR MtNUTo: utilcense las puntas de los dedos para omprimir. No sE DEBE coMpRtMrR DEMASIADo cuando se trata de un beb o un nio pequeo.
Ventlese (con aire u oxgeno) despus de cada 5 compresiones cardiacas (ms en los nios).

24

POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

Cuando una persona est inconsciente, sus msculos estn completamente relajados. La lengua (que es tambin un msculo y que est sujeta a la mandbula inferior) cae hacia atrs si el paciente est echado boca arriba y obstruye la garganta e impide la respiracin. para abrir el paso del aire, colquese al paciente de lado, inclinndole hacia adelante como se ve en los dibujos. puede salir por En esta posicin la lengua no puede caer hacia atrs y cualquier sangre, flema o vmito que hubiere la boca sin obstruir el paso del aire.

Hay que mover al paciente del siguiente modo:

1) Arrodillarse del lado hacia el cual se va a hacer

girar al paciente.

2) Extindase el brazo ms prximo del paciente a lo largo de su cuerpo y colquese la palma de la mano del paciente debajo de las nalgas.

3) Dblese la pierna ms prxima del paciente en la cadera y la rodilla, colocando la mano debajo de la rodilla y levantando. Al mismo tiempo, dblese el otro brazo del paciente (el que est ms lejos del operador) a travs del pecho de modo que los dedos del paciente queden al lado de la cabeza del paciente que est ms prximo al oPerador.

25

4l Colquese una mano sobre el hombro del ms alejado del operador y la otra sobre la tambin ms alejada. Hgase girar al paciente hacia el operador, tirando te y haciendo girar al paciente sobre el brazo est ms cerca del operador.

Cuando el paciente est echado sobre el cos-

(de cara al operador), se quita la mano del

y se sostiene la cabeza del paciente mientras rrueve el resto del cuerpo hacia el operador.

6) Cuando el paciente est echado sobre el est-

b rylla.

, trese del brazo inferior (el brazo sobre el cual girado el paciente) y se dejar extendido a lo largo arerpo. Colquese la otra mano debajo de la

7) Muvase entonces la cabeza del paciente

de

mdo que est inclinada hacia atrs con el cuello aendido, a fin de mantener libre el paso del aire.
Golquense las piernas del paciente una sobre la otra Erxl se ve en el dibujo.

26

NOTAS

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

28

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

ELECCION DE LAS PROYECCIONES

lJna proyeccn posteroanterior (pA) (o anteroposterior (AP) en los nios)suele ser suficiente. Si se observa una anormalidad, debe entonces aadirse una proyeccin lateral. Sin embargo, la radiografa en proyeccin lateral slo debe hacerse despus de inspeccionar la proyeccin PA.

iAu proyeccin lateral7Hgase la proyeccin lateral lzoUlERDA a menos que todos los sntomas y signos clinicos estn a la derecha;en ese caso hgase la radiografa lateral derecha.
lEstando el paciente de pie o echado? Siempre que sea posible se har la radiografa del trax estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratorcicos (por ejemplo, derrame pleural, neumotrax, tamao del corazn, anchura del mediastino) son difciles de evaluar cuando la radiografa se hace con el paciente echado. La proyeccin apicat (tordtica)se utilza SOLAMENTE cuando la radiografa PA muestra una posible anormalidad en la zona apical de uno u otro pulmn. Las proyecciones adicionales slo deben hacerse DESpgES DE EXAMTNAR LA RADtocRAFtA oRDtNARtA y cuando hay dificultad en la interpretacin de una lesin
apical.
Las proyecciones en decbito se utilzan cuando hay fundada sospecha clnica de derrame pleural sin que ste pueda verse en las radiografas PA o lateral. Las proyecciones en decbito SOLAMENTE se utilizan despus de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias. Las radiografas costales oblicuas se utilizan SOLAMENTE para anormalidades de las COSTILLAS (por ejemplo, tumefaccin local) o cuando hay dolor local inexplicado en el trax y slo despus de haber examinado las radiografas ordinarias. lncluso con buenas radiografas oblicuas es posible que no se vean fracturas de costillas. lJna radiografa espiratoria es una radiografa del trax en posicin PA o AP con el paciente en espiracin completa, expulsando el mximo de aire. Slo se hace cuando las radiografas ordinarias no logran revelar un neumotrax o un cuerpo extrao inhalado que se sospechan clnicamente.

-]

29

INTERPRETACION DE LAS RADOGRAFIAS DEL TORAX

igase un mtodo sistemtico al inspeccionar la radiografa del trax.

',

a/ Comprubese que la radiografa est correctamente centrada y que se ha tomado en inspiracin completa (pgina 32). Una radiografa hecha en espiracin puede ser causa de confusin:puede simular enfermedad, por ejemplo, congestin pulmonar, cardiomegalia o un mediastino ancho. Exclyanse las sombras causadas por el pelo, la ropa o lesiones cutneas.

b/ Comprubese que la exposicin es correcta (un dedo colocado detrs de la zona negra de la
pelcula debe ser apenas visible cuando se ha conseguido la densidad correcta). Una radiografa con exposicin insuficiente (plida) debe interpretarse con precaucin;el aspecto del pulmn puede sugerir edema o consolidacin pulmonar. La exposicin excesiva (una pelcula muy oscura) puede sugerir enfisema.

: y lateral. jt Obsrvese
::uea.

2r Comprubese que el esqueleto (costillas, clavculas, omplatos, etc.) es normal. 3i Comprubese que el diafragma tiene posicin normal;el lado derecho del diafragma suele estar i ;m ms alto que el izquierdo (identificado en la proyeccin lateral por la cmara de gas del estmago = colon debajo del mismo, vase la pgina 30). Obsrvense los ngulos costofrnicos en las proyecciones
la anchura del mediastino superior o la presencia de masas anormales e identifquese la

5l

Obsrvense el corazn y los grandes vasos por si presentan anomalas. El dimetro cardiaco en las marcas que aparecen en los pulmones normales son vasculares. Comprubese que son normales en tamao y distribucin (trama pulmonar).

s adultos (radiografa de pie) debe ser inferior a la mitad de la anchura del trax.

5i a/ Todas

b/ Las sombras hiliares deben mostrar vasos individuales que representan las arteras pulmonares
y grandes venas. Puede ser difcil ver otras venas pulmonares. El hilio izquierdo est normalmente ms alto que el derecho. c/ Recurdese que los sistemas pulmonar y cardiaco estn ntimamente relacionados y que las alteraciones pulmonares (por ejemplo, edema) pueden ser secundarias a alteraciones cardiacas. Una radiografa normal del trax ltoexcluye una afeccin pulmonar en desarrollo, especialmente en los =os; las alteraciones visibles en la radiografa del trax pueden tardar en desarrollarse ms que las alte: ones clnicas. Radiografas ulteriores. El estado clnico del paciente ha de decidir cundo es preciso hacer radiografas :eriores;si el curso clnico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer ms radiografas. Si el estado rico requiere nuevas radiografas, suele ser suficiente una sola en proyeccin PA.

30

tNTERpRETACtoN DE LAS RADtoGRAFtAS DEL ToRAX

Trax normal, proyeccin PA

Articulaciones esternoclaviculares
a

Trquea
a
a

a
a

s,: t.'

..,
avcula

.a

* Vena cigos

Aorta uio principal

........

Arteria pulmonar
Bronquio principal derecho
izquierda

Arteria pulmonar
derecha
,,.t,.
\.1:|:.

'1:,,,.,

Diafragma derecho

iafragma izquierc:

Angulo costofrnico derecho

ngulo costofrni:m zquierdo

Gas en el estmago

INTERPRETACION DE LAS RADIOGRAFIAS DEL

TORAX 31

Trax normal, proyeccn lateral

Trquea"'"'

Esternn

Cono pulmonar Aurcula izquierda

"

lf,

Ventrculo derecho entrculo izquierdo'

*'

Vena cava inferior

"''**

Diafragma

32

DEFECTOS TECNCOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD Muchos errores de diagnstico son consecuencia de una tcnica radiogrfica defectuosa, especialmente en caso de las radiografas del trax. Los defectos tcnicos pueden simular enfermedad.
el

lnspiracin escasa lnsatisfactoria

Articulaciones esternoclaviculares equidistantes de la lnea

media

Dibuo aumenta: en ambos lbulc. inferiores

Diafragma alto (extremo anterior de la 5a costilla)

Aumento del d , metro cardiaco

lnspiracin completa

.*

.!'

Satisfactoria

Omplato fuera c= los campos puln':

nares
El diafragma crza
u.

''t

el extremo anteror de la 6a costilla. Dibujo pulmonar normal en lbulc. inf eriores

&

I
Angulo cardiofrnico
agudo

Angulo costofrnico agudo

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD

33

Radiografa del trax en decbito supino

=ediastino puede ::arecef anChO, :- z 1O cm.

=sos : -: minentes, espe-

pulmonares

: tr ']]ente en los -: ilos superiores

El corazn aparece agrandado. Nunca se debe diagnosticar una hipertrofia cardiaca o insuficiencia cardiaca congestrva a partr de una radiografa hecha cuando el paciente est en decbito supino.

Pelcula porttl o en la sala

:-:

-3s personas que estn sentadas en la cama (o que se encuentran en las ltimas semanas del embarazo, tienen un hgado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiracin completa.

sptracton escasa

. 3sos pulmonares

:'ominentes : a -enudo conglome'"dos en la base del

El corazn aparece agrandado: el borde cardiaco izquierdo puede aparecer apla-

nado.

:-lmn (pueden
=

mular neumona)

JNA MALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO :LLO CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD

33

Radiografa del trax en decbito supino

El mediastino puede

aparecer ancho,

El corazn aparece

quiz

1O cm.

Vasos pulmonares promnentes. especialmente en los lbulos superiores

agrandado. Nunca se debe diagnosticar una hipertrofia cardiaca o insuficiencia cardiaca congestva a partir de una radiografa hecha cuando el paciente est en decbito supino.

Pelcula porttil o en la sala

Las personas que estn sentadas en la cama (o que se encuentran en las ltimas semanas del embarazo, o rJe tienen un hgado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiracin completa.

nspiracin escasa

El corazn aparece
r 3SOS pUlmonares

ronninentes: a *enudo conglomela base del =os en (pueden

agrandado: el borde cardiaco izquierdo puede aparecer aplanado.

:;rnn

sntrular neumona)

-[ur \IALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION = J CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA.

INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO

35

DOLOR EN EL TORAX

Las radiografas del trax no tienen ninguna utilidad en la angina de pecho y en la pericarditis dolorosa.

\o todos los pacientes

:r-:1an de

con dolor torcico tienen radiografas del trax anormales. pero los que se dolor localizado en el pecho sin tos marcada pueden presentar: a/ Costillas fracturadas u otras alteraciones de las costllas (antecedentes de traumatsmo, pgina 37). c/ Neumotrax (pgina 39), generalmente con una historia de traumatismo o dolor sbito.

;l

Pleuresa o derrame pleural (pgina 41).

C/ Si clnicamente se sospecha como una causa de dolor diseccin o aneurisma de la aorta, puede ser til una radiografa PA. Un examen repetido pocas horas despus puede contribuir a demostrar la modificacin.Sin embargo, no debe compararse una radiografa hecha estando el paciente de pie con otra estando en decbito supino. Esta ltima radiografa puede inducir a error porque el mediastino aparece a menudo ensanchado en posicin de decbito supino, incluso en personas normales.

e/ Si es clnicamente necesario poner de manifiesto alteraciones o fracturas de las costillas, deben utilizarse proyecciones oblicuas, localizadas en la zona que resulta sospechosa despus del examen
clnico (pgina 37).

36

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

pueden producirse lesiones del contenido intratorcico con traumatismos tanto abiertos como cerrados e iniciarse el tratamiento del trax. El diagnstico de un neumotrax de tensin debe hacerse clnicamente X. rayos sin aguardar a la exploracin con y para excluir un neumotrax sin Srn embargo, las radiografas del trax son tiles para el tratamiento pulmonar' tensin o hemorragia intrapleural o

Neumotrax (puede requerir descompresin)

pulmn). Un pliegue 1) Bsquese el borde del pulmn colapsado (donde terminan las marcas del Confrmese mediante el viejos' cutneo puede simular un neumotrax, especialmente en los nios o los examen clnico. lesin (las 2) puede haber desviacin del mediastino y de la trquea hacia el lado opuesto al de la radiografias en espiracin demuestran esto claramente)' neumo3) Una radiografa en decbito supino puede parecer normal, incluso cuando hay un pequeo trax.

subyacente' del pecho, la axila y el cuello, y si hay gran cantidad puede ocultar un neumotrax puede obedecer a aire dentro bese que no hay desviacin de la trquea y el mediastino. La desviacin slo del trax.)

a travs 4) Enfisema subcutneo. El aire en los tejidos blandos de la pared torcica-puede extenderse (Compru-

Hemorragia interna
en una En ta pleura. Bsquese la opacidad blanca de un hemotrax (que no es siempre evidente a opuesto lado el hacia radiografa en decbito supino). l corazn y la trquea pueden estar desviados la lesin, y esto indica una gran hemorragia.

1l

el pericardto, En et pericardio despus de heridas punzantes. Examnese en busca de hemorragia en se hace glocorazn y del la forma que puede sospecharse cuando hay un aumento del tamao cardiaco bulai. En las etapas iniciales son ms importantes los datos clnicos,

2l

3\

En el mediastino:

a/ Si hay ensanchamiento del mediastino, examnense ambos pulsos radiales y regstrese la presin

supearterial en cada brazo.lnvestguese en lo posible la existencia de fracturas en las costillas riores. b/ lnvestguese el aumento progresivo de tamao del mediastino en radiografas en serie. Recurdes= que que el mediastino aparece simpre ancho en una radiografa del trax en decbito supino y norma es el mediastino una ligera rotacin del paciente puede exagerar la anchura incluso cuando de pie, hgas: Reptse la radiografa AP o, mejor an, siLl paciente puede mantenerse sentado o una radiografa en esa Posicin.

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL

TORAX 37

Traumatismos torcicos cerrados

Costillas fracturadas

'.crmalmente no hay necesidad de radiografa del trax cuando se sospechan fracturas costales, a lr-3s que haya indicacin clnica de lesin del pulmn o de la pleura. Para ver las fracturas de las costllas ;-. :r necesitarse radiografas costales oblicuas.

Las fracturas costales pueden no verse en las

radiografas ordinarias del trax.

Fractura prxima a los extremos anteriores de las costillas izquierdas

Las proyecciones costales oblicuas demuestran las fracturas ms claramente que las radiografas torcicas ordinarias o las proyecciones laterales, pero incluso la demostracin de las fracturas rara vez influye en el tratamiento.

*: slo en el punto doloroso. Si es necesario, examnese la radiografa con luz brillante, las fracturas son :': les de ver si no hay desplazamiento, pero bsquese tambin lquido pleural en el ngulo costofrnico
:i-Totrax asociado, y cualquier colapso pulmonar
subyacente.

luando se buscan fracturas cosfales, debe examinarse cuidadosamente cada costilla en toda su longitud,
y

li

:-'den

callo alrededor de una fractura en proceso de cicatrizacin o la deformidad de una vieja fractura semejar una anomala costal y pueden incluso sugerir un tumor.

38

TRAUMATISMoS AGUDoS DEL ToRAX

Traumatismos torcicos cerrados (continuacin)

Los traumatismos de la pared torcica pueden ser heridas penetrantes (abiertas) o traumatismos cerrados, cuando no se ha atravesado la pared torcica.

Traumatismo cerrado
El hematoma de la pared torcica

causa tumefaccin de los tejidos blandos y oscurece las fracturas costales (observadas en las proyecciones oblicuas, flecha blanca).
La compresin violenta de la pared torcica pede causar un hematoma pulmonar sin fracturas costales. Este puede ser difuso y semejar una consolidacin (flecha negra), o aparecer como una sombra redonda solitaria mal definida.

Los hematomas suelen resolverse en das o semanas a menos que se infecten (lo cual se sospechar clnicamente).

Traumatismo penetrante Las heridas de bala o de instrumento punzante pueden causar hemorragia a lo largo de la trayectoria, o un hematoma pulmonar, que aparece como una zona de consolidacin.

-.

%
.*. '

Traumatismos torcicos abiertos

*sEt* t aBi".d ..

Aire en los tejidos subcutneos (enfisema subcutneo) asociado a la herida de bala (flecha
blanca)
t:: ta,.

Hematoma pulmonar traum asociado a la trayectoria de

bala

Bala alojada en la pared torcica superior. Se vio mediante la Proyeccin lateral que no estaba en el pulmn.

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL

TORAX 39

Heridas torcicas penetrantes Enfisema subcutneo y neumotrax

tur:
,

=:cin PA

i -eas negras
'm'm:=n

horizontales aire entre los haces muscu-

mres lechas).

$mr:= Cel pulmn derecho parcialn*::; colapsado (flecha blanca)

iu,ir-:gma aplanado (flecha)

Proyeccin lateral derecha

Aire en los tejidos blandos (flecha)

Borde del pulmn derecho parcialmente colapsado (flechas blancas)

40

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

Cuerpo extrao inhalado

Cualquier cuerpo extrao inhalado en los bronquios puede causar bloqueo parcral o completo. Cuando hay obstruccin parcial, el pulmn puede rnflarse ms all del bloqueo, causando enfisema obstructivo.

En este paciente, el cuerpo extrao se aloj en el bronquio principal derecho, causando hiperinflacin del pulmn derecho. El mediastino fue entonces desplazado a la izquierda (flecha blanca) y el diafragma comprimido hacia abajo. A veces, una radiografa hecha en ESPIRACION mostrar esto ms claramente. Recurdese que el cuerpo extrao puede no ser opaco a los rayos X y por ello no resultar visible en la radiografa, aunque cause obstruccin.

Cuando el bronquio esr completamente bloqueado, el segmento o lbulo del pulmn distal al bloqueo se colapsar. La parte del pulmn que se colapsa depende del bronquio que quedal I bloqueado. En este nio, el lbulo medio ,,, derecho y el lbulo inferior derecho estn colap-1" sados, de modo que el cuerpo extrao tiene que estar en el bronquio intermedio (debajo del bronquio del lbulo superior).
1'

Cuando se inhalan lquidos (por ejemplo, sopa, parafina lquida, vmito), suele haber bronconeumonia focos. Cuando se inhalan gases irritantes (por ejemplo, cloro), suele haber edema pulmonar bilateral.

E"'r

41

DERRAMES PLEURALES

'I
Jr

Una pequea cantidad de lquido puede ser difcil de detectar.

2r Con el estudio de las radiografas no es posible diferenciar distintos tpos de derrames pleurales, por q-plo, trasudados, exudados, sangre (hemotrax), pus (empiema).
Es muy difcil calcular radiolgicamente la cantidad de lquido.
Es a menudo difcil diferenciar el lquido pleural del engrosamiento

:r
5t

o las cicatrices pleurales. Una radio-

gr-: 3 en decbito puede ser muy til.

El lquido en las csuras interlobares puede parecer una masa (vase la pgina 43).

-rrame

Lquido apical

""

Lquido en el ngulo costofrnico

Localizaciones tpicas del lquido pleural (derrame, pus o sangre)

Si hay alguna duda acerca de un derrame pleural, hgase una radiografa en decbito. Este paciente est echado sobre el lado derecho y el lquido se ha acumulado a lo largo de la pared torcca lateral.

42

DERRAMES PLEURALES

pleural se Cuando se hace la radiografa estando el paciente de pie o sentado, el lquido de la cavidad del vrtice el extiende hacia arriba a lo laigo del borde axilar en una curva suave. Puede extenderse sobre pgina siguiente). pulmn o enrre las cisuras dl pulmn (para un derrame interlobular, vase la

Derrame pleural derecho (PA)

Parte del lquido ha sido aspirado y ha entrado aire en la pleura, de modo que hay ahora aire encima del
lquido.

El lquido produce la oPa-

cidad a lo largo del borde axilar del trax. Clnicamente habr matidez a la percusin sobre este
lquido.

El diafragma derecho, el

borde cardiaco y el ngulo costofrnico han quedado oscurecidos por el lquido (flechas verticales).

K:

::i..,..

Proyeccin lateralde un derrame pleural derecho (otro paciente). El lquido ha rellenado el ngulo costofrnico posterior y sube por la pared torcica posterior. No es posible decidir si esto es un trasudado o un exudado, pus o sangre. La historia clnica y el estado clnico del paciente facilitan el diagnstico diferencial. En este caso, el derrame era sangre despus de una herida.

cuando el lquido es B|LATERAT, pinsese primeramente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal u, sionalmente, infeccin (tuberculosis).

DERRAMES PLEURALES

43

Derrame encapsulado
El lquido puede localizarse en cualquier parte de la cavidad pleural; las acumulaciones de lquido en las

as interlobulares pueden tener el aspecto de una masa.

en la parte inferior de la interlobar mayor derecha

negra)

en el ngulo costofrnico
la cavidad pleural (flecha blanca)

borra el diafragma

lateral (el mismo

la situacin posterior lquido en la cisura (flecha as como el lquido en la pleural (flecha negra).

44
NEUMOTORAX E HIDRONEUMOTORAX

Neumotrax
Lbulo superior Parcialmente colapsado

Cuando hay aire en la cavidad pleural, las marcas vasculares estarn ausentes fuera del pulmn.

Los lbulos medio e inferior estn parcialmente colaPsados, en mayor medida que el lbulo superior.

lr

Il

t
:ra::rlail::t:.:a:ia::r;:i::ri:'.],.,:urr:ui.l

Hidroneumotrax
El pulmn derecho est tan

colapsado que es apenas visible.

Aire en la cavidad Pleural

En esta radiografa en Posicin erguida hay una lnea recta horizontal que obedece al lquido (flecha blanca) con aire Por

encima. Siempre que haY una lnea horizontal como sta, ello indica que hay lquido con aire encima, ya sea en el esPacio pleural o en una cavidad Pulmonar.

a..'
i!:r,.

45

COLAPSO PU LMONAR (ATELECTASIA)

ii colapso puede afectar a todo el pulmn, a un lbulo pulmonar (colapso lobar) o puede ser en focos, *s:=rdo afectados slo pequeos segmentos del pulmn (colapso segmentario o subsegmentario)
.

1 :clapso puede

obedecer a:

:r

Bloqueo de un bronquio por una masa intrnseca o extrnseca, por un cuerpo extrao o por aspiracin.

:r Compresin
-2/

del pulmn por aire o lquido en la cavidad pleural.

= :clapso se diagnostica por:

Aumento de la densidad y apiamiento de los vasos pulmonares.
(hacia arriba o hacia abajo) de un hilio o cisura (el hilio derecho est normalmente situado a un nivel ms bajo que el izquierdo).

c/ Desplazamiento

--l Desviacin de la trquea, el mediastino o la cisura interlobar hacia la parte colapsada del pulmn. :l El resto del pulmn puede estar en hiperexpansin y ser hipertranslcido.

-os lbulos inferiores son los que ms probablemente se colapsan; el aumento de la densidad de un :r- -rn colapsado no es siempre visible en ambas proyecciones, a diferencia de la neumona o el lquido.

46

coLAPSo PULMoNAR

Lbulo superior derecho colapsado

Proyeccin PA Densidad uniforme del lbulo superior derecho colapsado y retrado (flecha negra) Cisura interlobar horizontal derecha girada hacia arriba y hacia el mediastino (flecha
blanca)
El hilio derecho est al mismo nivel que el izquierdo y se halla

por consiguiente elevado.

Proyeccin lateral
El lbulo colapsado no se ve. Esto ayudar a diferenciarlo de

la neumona: siempre que hay consolidacin, puede verse en ambas proyecciones, pero el colapso puede ser visible solamente en una.

COLAPSO

PULMONAR 47

Lbulo medio derecho colapsado

.'.''-.*aW"*

4i't :-:'n PA

Nh,

,-

aumento de opacidad

,*: : derecha, debajo del hilio. :; ':'cximadamente de forma -':-:-rar. Los pulmones estn lr:- : dems claros.

,L-*:

3 corazn en la zona

Proyeccin lateral
El colapso del lbulo medio es siempre ms evidente en la proyeccin lateral, especalmente en los nios.

Hay una opacidad triangular anterior que indica colapso del lbulo medio (flechas negras).

48

coLAPSo PULMoNAR

Lbulo inferior derecho colapsado

Proyeccin PA Lbulo superior derecho hiPertranslcido como consecuencia del aumento compensador de volumen

El lbulo inferior derecho se ha colapsado hacia el corazn y el

mediastino (flechas) ocultando el ngulo cardiofrnico. La lnea tene un lmite lateral bien definido. El hilio derecho ha desaparecido porque los vasos pulmonares se han movido hacia el corazn al colapsarse el pulmn.

Colapso de los Ibulos medio e inferior derechos

'tt
ltai..:t

..,,=t

Proyeccin PA Lbulo superior derecho hipertranslcido (flecha blanca)

En comparacin con el colapso del lbulo inferior derecho solamente, la opacidad en esta radiografa es ms extensa y su delimitacin mucho menos pre-

cisa.

COLAPSO

PULMONAR 49

Lbulo inferior izquierdo colapsado

r\Y\ \,
.ril'

\q{rc.

,,\,

Proyeccin PA

"w

.#.1'&
Ligera desviacin cardiaca y mediastnica a la izquierda

El hilio izquierdo est ms bajo

que el nivel del hilio derecho (flecha negra).

Hay disminucin de las marcas vasculares en una parte del pulmn izquierdo que est en hiperexpansin (flecha blanca). El lbulo inferior izquierdo colapsado no se ve en esta proyeccin de penetracin insuficiente (vase ms abajo una imagen ms clara).

Proyeccin PA (el mismo paciente)

Para obtener este tipo de radiografa utilcese la tcnica bsica de PA, pero dblese el valor del

mA.s.

Una opacidad triangular bien

definida detrs del corazn es el lbulo inferior izquierdo colapsado (flecha). Suele ser difcil ver un lbulo inferior colapsado en la proyeccin lateral.

5O

COLAPSo PULMoNAR

Lbulo superior izquierdo colapsado

"a*

*.

Proyeccin PA

El lbulo superior izquierdo se ha colapsado hacia el mediastino (flecha blanca).

El mediastino es1 ligeramente desplazado a la izquierda: en el lado

izquierdo, los vasos pulmonares estn ms extendidos que en el derecho, debido a la hiperinflacln compensatona del resto del pulmn izquierdo.

,w

Proyeccin lateral

El lbulo superior izquierdo colap-

sado es difcil de rdentificar porque se ha'colapsado hacia el mediastino. El borde posteror es evidente
(f

lecha).
lr

51

OPACDADES EN LOS PULMONES

-n primer lugar, comprubese que la opacidad est realmente en el paciente y no es externa. Examnese :aciente, qutesele la ropa y exclyanse otros artefactos externos tales como pelo y lesiones cutneas.
Agudas
Si el paciente se presenta con tos y fiebre de origen reciente, considrese:

:/

cl

:/

Neumona (vanse pginas 52-55). Tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas (vanse pginas 58-62). Absceso pulmonar (vanse pginas 56-57).

Crnicas
paciente se presenta con tos y a menudo se queja de expectoracin excesiva: hay generalmente fiebre ;.'a y puede haber ocasionalmente dedos en palillo de tambor.

il

lonsidrese:

:/

Tuberculosis pulmonar (vanse pginas 58-62). e/ Absceso pulmonar (vanse pginas 56-57). :/ Tumor (primario o secundario, vanse pginas 7O-7 1), cuerpos extraos inhalados en los nios, o cualquier otra causa de obstruccin bronquial causante de colapso (pginas 40,45,49-50). Jl Bronquiectasias.

letermnese siempre la exposicin profesional del paciente y la exposicin a posibles alergenos (ani-= es domsticos enfermos, etc.). Las opacidades difusas y focales en el pulmn pueden tener muchas causas diferentes y la naturaleza :,3ct puede ser difcil de determinar radiolgicamente. El edema pulmonar por causas cardiacas o renales : cor cualquier otra razn\ puede originar opacidades focales, pero en estos pacientes es menos probable ,. ',ebre. El aspecto de la radiografa del trax debe ponerse siempre en correlacin con el estado clnico del :::iente. Si la radiografa es difcil de nterpretar, envese, juntamente con la historia clnica, para su interpre:=:,n por un especialista.

UNA OPACIDAD EN EL PULMON PUEDE OBEDECER A CONSOLIDACION, COLAPSO, LIOUIDO O TUMOR. LA POSICION Y FORMA DE LA OPACIDAD AYUDAN A DECIDIR CUAL ES LA CAUSA EN CADA PACIENTE.

52

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Neumona (consolidacin inflamatoria)

Cuando el aire de los alvolos es sustituido por cualquier exudado inflamatorio, esa parte del pulmn puede aparece blanca en la radiografa. Esto puede afectar a parte o a todo un lbulo (neumona lobar) o no neumnica up"r".", en manchas, afeclando a los alvolos difusamente (bronconeumona). Si la mancha subyao tumores desaparece en un mes, se necesitarn ms investigaciones para excluir la tuberculosis centes.

Neumona lobar Consolidacin perifrica

Consolidacin del lbulo medio

t
Pequeo derrame pleural que rellena el ngulo costofrnico

Bronconeumona Bronconeumona bilateral grave: hay opacidades difusas en ambos pulmones. La bronconeumona puede ser bilateral, como en este caso, pero puede estar limitada a slo una parte de un pulmn. Puede obedecer a muchas infecciones diferentes, incluso tuberculosis.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

53

Consolidacin neumnica

Lbulo superior derecho

*:

eccin PA ry

:*ffi6,
L':

dad densa con r,:-res mal deftnidos y 1..:--:uacin del aire en i :-^os de los bronquios : -: -cografa por aire)

-:.:

Ir- consolidacin en el ::- o medio derecho

:-:;eccin lateral

- : ^ solidacin densa en

: bulo superior

-::rlobares entre el lbulo -=Cio y el superior. La

precisa que separa bulo superior derecho = :: lbulo medio derecho =s la cisura horizontal.

I :srvese la delimitacin :'::isa de las cisuras

-:a

54

OPACIDA.DES EN LoS PULMONES

Neumona estafiloccica
La neumona estafiloccica tiene dos modalidades radiolgicas diferentes.
En algunos pacientes muy enfermos habr una bronconeumona destructiva grave, a menudo bilateral (vase ms abajo). En otros hay mltiples zonas pequeas de consolidacin, que son aproximadamente redondas, de contorno impreciso y diseminadas por los pulmones (esta modalidad puede presentarse en la piemra estafiloccica asociada a osteomielitis, por ejemplo). Se desarrollan entonces seudoabscesos (quistes de tensin) alrededor del borde de la consolidacin; no son verdaderos abscesos pulmonares porque no hay desintegracin del tejido pulmonar, sino que son la consecuencia de obstruccin bronquial. Las paredes suelen ser delgadas. Hay a menudo niveles de lquido dentro de los quistes, pero puede habrer muy pocos sntomas clnicos.

Bronconeumona destructiva grave

Suele obedecer a una infeccin estafiloccica, pero puede ser tambin causada por tuberculosis o varicela. Slo los ADULToS sufren neumona por varicela, y

se encontrarn muy enfermos.

Este paciente tiene numerosas manchas de consolidacin con varias cavidades de paredes delgadas y tiene fiebre alta.
Esas cavidades sugieren ante todo una

infeccin estafiloccica, que era la etiologa en este caso.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

55

Desarrollo de un neumatocele estafiloccico

a) Zona densa segmentaria de consolidacin

b) Se desarrolla una seudocavidad

partir de una obstruccin bronquial.

c) Cavidad qustica con paredes delgadas

en el lbulo superior izquierdo

obstante, estos aspectos

PUEDEN

verse tambin en la tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas"

Es indispensable la confirmacin bacteriolgica antes de iniciar el tratamiento.

56

oPACTDADES EN

Los

PULTvtoNES

Absceso pulmonar bacteriano

Los abscesos pigenos del pulmn pueden producirse despus de cualquier infeccin grave, o inhalacin de vmito u otro lquido o material irritante, por ejemplo comida. Pueden presentarse en cualquier parte de los pulmones.

Proyecciones PA y lateral de un gran absceso en el lbulo inferior derecho

Hay un nivel de lquido: o el absceso se comunica con un bronquio o el absceso es causado por un microorganismo que produce
gases.

+ +
rririrl

Absceso consecutivo a neumona

{ '*
La neumona lobar puede sufrir necrosis central y originarse un absceso pulmonar. En este caso, la neumona aguda del segmento posteror del lbulo superior derecho present una zona central translcida, vista con ms facilidad en la proyeccin lateral, que revela el absceso con una pared irregular gruesa, presentando un nivel aire-lquido.

Si un absceso no responde al tratamiento apropiado (algunos abscesos pueden tardar semanas en desaparecer con antibiticos, pero deben mostrar signos de mejora durante el tratamiento), debe considerarse la posibilidad de un tumor subyacente.

OPACIDADES EN LOS

PULMONES 57

Absceso pulmonar amibiano *os abscesos pulmonares pigenos suelen aparecer despus de neumona o aspiracin (por ejemplo, de ,':-ito o cuerpos extraos). Los abscesos amibianos se presentan casi todos en los lbulos inferiores, !--que pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones, especialmente en los nios. Cuando uno u otro ::, del diafragma est elevado, hay infeccin pulmonar basal o absceso pulmonar, y el hgado est aumen;:: de tamao y a veces doloroso clnicamente, entonces debe sospecharse amibiasis.
Proyeccin lateral

Hay una masa inflamatoria adyacente al diafragma derecho con desintegracin central (flecha). Todos los abscesos pueden tener un aspecto uniforme a veces, a causa del pus que contienen. Un nivel aire-lquido dentro del absceso indica que hay comunicacin con el bronquio.

:-:{eccin PA

-:;idad del absceso con un nivel

:r

iquido (el mismo paciente)

EL MICROORGANISMO CAUSAL DE UN ABSCESO PULMONAR NO PUEDE DETERMINARSE POR EL ASPECTO RADIOLOGICO

(VEASE TAMBIEN CAVIDADES TUBERCULOSAS, pginas 58-59).

58

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Cavitacin tuberculosa aguda

Cavidad de paredes delgadas con exudacin tuberculosa circundante

Aumento de las marcas pulmonares que se extienden al hilio, lo que indica linfadenitis (flecha)

Las cavidades pueden formarse muy pronto en la infeccin tuberculosa del pulmn y pueden persistir. Cuando la cavidad se hace crnica, las paredes se engruesan y la cavidad suele retraerse, lo que va segu :: de fibrosis. Sin embargo, las cavidades varan incluso cuando el paciente est en tratamento y no son un3 buena indicacin del curso de [a enfermedad. Las indicaciones clnicas son ms importantes.

Lo ms frecuente es que las cavidades mltiples en los adultos sean de origen tuberculoso. En la infan:.1 pueden ser de origen tuberculoso o estafiloccico. En zonas en que existen otras enfermedades (por ejemplo, paragonimiasis, melioidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis) pueden presentarse cavitaciones anlogas que no son tuberculosas;debe obtenerse por ello confirmacin bacteriolgica La diferenciacin a base de los datos radiolgicos exclusivamente es poco segura.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

59

Tuberculosis pulmonar con formacin de cavidades

-=-::

-= .feccin tuberculosa se extiende por los pulmones y puede haber cavidades mltiples, ms frecuen(pero no slo) en los lbulos superiores.

Cavidades mltiples Hay cavidades mltiples en el pulmn izquierdo y una cavidad grande en el lbulo superior derecho. El volumen de la mitad izquierda del trax es menor que el de la mitad derecha, lo que indica que la enfermedad es crnica.

las radiogra-a evolucin de la enfermedad no puede evaluarse a partr de una sola radiografa e incluso El juicio clnico es lo ms importante, y el examen bacteriolgico repepueden inducir a error. en serie = : es esencial para evaluar la actividad o latencia de la enfermedad. Los factores mecnicos influyen en el -ao y contenido lquido de las cavidades, que fluctan durante todo el curso de la enfermedad.
.ray una opacidad dentro de la cavidad, vase tambin la pgina 72'

LA CAVITACION Y

FIBROSIS NO SIGNIFICAN SIEMPRE TUBERCULOSIS ACTIVA.

60

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Formacin masiva de cavidades en la tuberculosis

La tuberculosis pulmonar crnica del adulto es una enfermedad granulomatosa crnica que causa

extensas cavidades y fibrosis (vase la nota de la pgina 51).

Casi todo el

lbulo superior derecho ha sido destruido, formando una gran cavidad.

Manchas de alte raciones granulc matosas por to: el pulmn izquierdo. Son probablemente consecuencia c; infeccin por rebosamiento C! la cavidad del lbulo superior derecho.

Radiolgicamente es difcil diferenciar las diversas enfermedades granulomatosas El conocimiento de = prevalencia local es de suma importancia para determinar la causa ms probble. Es indispensable exami: el esputo.

OPACIDADES EN LOS PULMONES 61

Hidroneumotrax con tuberculosis

- : tuberculosis pulmonar
:

u otras enfermedades granulomatosas puede desarrollarse un neumotrax

srn derrame. La persistencia de un neumotrax indica la necesidad de trasladar al enfermo para que '=:ten nuevas investigaciones a fin de descubrir una fstula broncopulmonar.

Neumotrax
*,..:
= -llosis ;. -te de .l;;: ., ::dgs ::l .,--. fadaS

n'-

,r"w

Pulmn

izquierdo parcialmente colapsado

...:

-.:':n

deS-

I :::O al ladO !*.-=:rO pof "''- - ctrax

:: - ='do '?-:3'l

Lquido en base de la
pleura

la

con

I neumotrax es una complicacin poco frecuente de la tuberculosis en los adultos, pero es un poco *== frecuente en los nios. Es siempre una complicacin grave que requiere tratamiento.

62

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Tuberculosis miliar

,14,

,ffi

En la tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas, los

ndulos miliares se ven distribuidos por todo el pulmn.

Una radiografa detallada de la base del pulmn derecho que presenta las pequeas sombras blandas vellosas.

Hay muchas causas de ndulos miliares.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

63

Ndulos calcificados mltiples

L 3parecen a menudo casi blancos. Los lmites marginales estn con frecuencia claramente recortados.

-: calcificacin

de los ndulos en los pulmones ha de reconocerse por la mayor opacidad de los ndulos,

Hay una diseminacin difusa de ndulos por todos los campos pulmonares.

:: -e nOS : r- os redon.: los calcifi-

.::s
-

sin reacpulmonar -: -ndante

-os pequeos ndulos calcificados mltiples en los campos pulmonares pueden obedecer a histoplas:sis y, ms raramente, a otras enfermedades granulomatosas, incluso neumona por varicela. En la tu=':ulosis miliar rara vez se ven calcificaciones como sta. -os ndulos calcificados solitarios o escasos obedecen generalmente a tuberculosis u otros granulomas -'ados.

64

GANGLIOS

LI

NFATICOS HIPERTROFIADOS

Los ganglios linfticos estn situados donde se dividen los bronquios principales y a lo largo de cada lado de la trquea. Cuando son normales, no son nunca visibles en la radiografa. Cuando aumentan de tamao, el lmite redondeado de Ios ganglios puede verse en el mediastino y los hilios, como se muestra abajo. La proyeccin lateral puede ser tambin til.

Esta radiografa y el dibujo al pie muestran el aspecto tpico de los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos.

Si hay ganglios linfticos grandes cuando la prueba cutnea de la tuberculina es negativa, sospchese sarcoidosis o linfoma, especialmente cuando no hay respuesta al tratamiento anttuberculoso.

Cuando hay calcificacin de los ganglios linfticos hiliares o mediastnicos, la causa puede ser:

1) Tuberculosis u otros granulomas, especialmente sarcoidoss. 2) Silicosis u otros tipos de neumoconiosis. Pero el significado de este hallazgo debe ser evaluado clnicamente y mediante pruebas de laboratorio

GANGLIOSLINFATICOSHIPERTROFIADOS

65

Tuberculosis

l,ele haber ganglios linfticos aumentados de tamao durante la primoinfeccin tuberculosa. Estos ganmediastino. El foco pulmonar tuberculoso puede no ser siempre visible. = cueden estar en el hilio o el pueden ser unilaterales o bilaterales. En los nios, la linfadenopata puede verse mejor linftcos 3anglros

'

croyeccin lateral.

Nio

Ganglios linfticos hiliares derechos aumentados de tamao (flechas). La infeccin primaria del pulmn no es visible.

Debe sospecharse siempre la tuberculosis cuando un paciente tiene neumona y pueden verse radiogrficamente ganglios linfticos hipertrofiados.

Adulto
Hipertrofia hiliar bilateral por tuberculosis (el esputo puede ser negativo en lo que se refiere a bacilos tuberculosos)

La linfadenopata hiliar puede obedecer a otras causas, por ejemplo, linfoma o sarcoidosis. Si no hay res)sta al tratamiento antituberculoso normal, el paciente debe ser trasladado para nuevas investigaciones.

66 OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Las opacidades redondeadas pueden ser un hallazgo casual en una radiografa o ser descubiertas a caus: de la presencia de tos u otros sntomas torcicos.

Opacidades redondeadas y claramente definidas 1) Tumor maligno primario o secundario (pginas 7O-71). Rara vez una masa benigna. 2) Derrame encapsulado (pgina 43). 3) Ouiste hidatdico (pginas 68-69). 4) Enfermedad granulomatosa, por ejemplo, tuberculosis' 5) Absceso pulmonar (pginas 56-57). 6) Si est cerca de la columna vertebral, es posible un neurofibroma.

Calcificacin en la pared de la opacidad

7) Un quiste dermoide (generalmente mediastnico) (pgina 67)' 8) En la parte superior del trax;puede ser el tiroides. 9) Cerca de los vrtices del trax o del mediastino; puede ser un aneurisma de los grandes vasos o
la aorta (pgina 79). 1O) La calcificacin puede producirse en el pericardio despus de una infeccin (tuberculosis o fiebrt
reumtica).

Los quistes hidatdicos y pericrdicos no suelen calcificarse en el pulmn.

Calcificacin en el ndulo (no justamente en la periferia)

2)

1) Puede ser un granuloma (tuberculosis, etc.). Determnese clnicamente la actividad. Puede ser un tumor benigno. No suele ser maligno.

LA CALCIFICACION EN CUALOUIER NODULO DENTRO DEL TORAX INDICA QUE ES MUY IMPROBABLE OUE SEA MALIGNC

OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

67

Ouistes dermoides y de otro tipo calcificados

b:','eccin PA -na sombra anular calciiaCa sobresale del lado ---rerdo del mediastino. l: cor ello indispensable ,r,3 proyeccin lateral para
E*:alizarla.

T
:'oyeccin lateral (el mismo
: aciente)

-a sombra anular calcificada est =. el mediastino anterior; sta es -'a localizacin frecuente de los
r'-mores dermoides.

68

OPACIDADESPULMoNARESREDoNDEADAS

Ouistes hidatdicos Los quistes hidatdicos pueden ser de cualquier tamao y pueden ser nicos o mltiples. Son generalmente esfricos y lisos, sin reaccin pulmonar a su alrededor. Pueden ser contnuos o huecos, con un nivel de lquido.

ffi

Un quiste contnuo intacto Obsrvese el contorno liso y la falta de reaccin pulmonar alrededor. Estos quistes pueden aparecer ligeramente lobulados,

tk

Proyeccin lateral (el mismo paciente)

y la opacidad homognea indican que se trata de un quiste lleno de lquido. No hay reaccin pleural ni pulmonar.
El contorno liso

(Un derrame interlobar (pgina 43) puede asemejarse algo a un quiste hidatdico, pero no hay nunca un nivel de lquido cuando el lquido est en una cisura.

Bsquese cuidadosamente la cisura para hacer el diagnstico diferencial. El lquido suele cambiar en pocos das, y los quistes hidatdicos no se alteran hasta despus de algunos meses.)

Si el lquido de un quiste hidatdico se vierte en la cavidad pleural, el paciente puede tener una reaccin de choque muy grave.

OPACIDADESPULMONARESREDONDEADAS

69

Ouistes hidatdicos (continuacin)

Proyeccin PA

Tres quistes en el mismo paciente, El quiste inferior de la izquierda aparece lleno; los otros dos quistes se comunican con bronquios y parte del contenido se ha expulsado con la tos, dejando lquido con un nivel en cada uno de ellos.
El quiste inferior no se ha roto y tiene un contorno claramente

definido.

''oyeccin lateral (el mismo xciente) jn quiste roto con un nivel de

quido. Este est en el lbulo

slperior izquierdo (vase :royeccin PA).

la

Jn quiste roto con un quiste secundario dentro del mismo. Se encuentra en el lbulo inferior :erecho.

El quiste que no se ha roto

flecha blanca) se encuentra en a parte anterior del lado

zquierdo.

Ocasionalmente, cuando el quiste hidatdico se rompe en un bronquio, posteriormente se infecta, causando expectoracin ftida y fiebre.

7O

oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Cncer primario del pulmn

El cncer del pulmn puede aparecer como una sombra redonda solitaria o puede producir colapso de un lbulo del pulmn porque el tumor obstruye un bronquio. Los cnceres iniciales pueden ser muy pequeos y de contorno irregular, pero a veces ese contorno se hace menos irregular al crecer el tumor.

W'

Ndulo solitario Opacidad uni-

forme, redonda, nica, con bordes claros. No hay ca cif icacin.

Los cnceres pulmonares pueden presentar una pequea depresi(muesca) en algun. parte del borde.
En este paciente

es nula o escasa la reaccin del tejido pulmonar circundante.

Carcinoma del v' tice del pulmn Hay una masa homognea redonda (flechas blancas), pero no hay reaccin pulmonar. Esta masa puede estar en el tejido pulmonar o adherida al mediastino. Cuando los

tumores estn altos en el vrtice del pulmn, pueden causar dolor por afectar a la pleura o a las costillas.

OPACIDADES PULMONARESREDONDEADAS 7,,]

Cncer secundario (metasttico) del pulmn

-rs caractersticas; radiolgicas del cncer secundario del pulmn No dan indicacin de la localizacin "*-3. primario.

del

Metstasis mltiples
Opacrdades de tamao variable con bordes claramente definidos, salvo donde las masas se superponen entre s. Bsquense lesiones destructivas en los huesos, que indican otras metsta s is.

Este tipo de metstasis puede presentar ocasionalmente cavidades.

Los ganglios linfticos hiliares suelen ser normales. Las metstasis pueden ser ocasionalmente nicas, pero ms

frecuentemente son mltiples y de tamaos diferentes.

=: :elioma corinico
Se presenta SoLAMENTE en mujeres en edad de gestacin. Los tumores secundarios (expuestos ms ,::1o) pueden ser lisos, pero pueden tener bordes mal definidos, lo que sugiere infeccin. En las etapas n-

: , es pueden semejar tuberculosis miliar. Los ganglios linfticos se mantenen normales. Puede verse un aspecto anlogo en muchas otras afecciones (vase pgina 66).

72

oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Micetoma (masa de hongos)

Las cavidades crnicas pueden ser infectadas por un hongo, como, por ejemplo, Aspergillus, que forme entonces una masa redondeada dentro de la cavidad. Esas infecciones micticas se presentan ms frecuer temente en cavidades tuberculosas fibrticas crnicas.

Proyeccin PA Un micetoma opaco casi llena una gran cavidad en el vrtice del pulmn derecho (flecha larga).
La flecha ms corta indica aire entre la pared de la cavidad y la bola de hongos dentro de la misma. Si se

hace la radiografa estando el paciente en decbito, ciertas masas de hongos suelen cambiar de posicrn
"

73

AUMENTO D!FUSO DE LA TRAMA PULMONAR (TRAMA RETICULAR)

Jn aumento de la trama retcular en ambos pulmones puede tener mltiples etiologas. Rara vez es :i:s Dle hacer un diagnstico exacto a partir de la radiografa solamente.

ina trama reticular difusa puede presentarse en:

'l :r

Edema pulmonar inicial (puede variar en un breve periodo de tiempo).

2l Carcinoma que 3l Sarcoidosis.

invade los linfticos.

Silicosis y otras enfermedades causadas por polvo. 5r Eosinofilia tropical: filariasis y otras parasitosis. 6l Enfermedades del colgeno (por ejemplo, reumatoide). 7l Alveolitis fibrosante (en respuesta a alergenos).
y

-lay ms de 40 enfermedades reconocidas que pueden causar esta trama reticular por todo el pulmn :r-:Je ser por ello necesaria la opinin de un experto.

-ENGASE CUIDADO. UNA RADIOGRAFIA HECHA CON INSPIRACION INSUFICIENTE O CON EXPOSICION INSUFICIENTE SIADO CLARA) PUEDE SUGERIR UN AUMENTO DE LA TRAMA RETICULAR (pginas 32-33).

TRAMA RETICULAR

Neumoconiosis (enfermedad profesional)

La inhalacin de algunos tipos de polvo puede tener por consecuencia fibrosis pulmonar. La slice es especialmente peligrosa, causando silicosis

.1,

""t"'r:r'

Wl:
.M,

Silicosis Comienza como una trama reticular fina y progresa hasta la formacin de ndulos finos, que semejan tuberculosis miliar. pero ms marcada en cada pulmn debajo de las clavculas. Finalmente pueden formarse ndulos grandes (fibrosis masiva), tambin en la zona superior. Los gan-

t t

glios linfticos hiliares pueden estar aumentados de tamao y calcificados (vase la pgina 75).

,
wl

re

'fW

Las etapas iniciales de la silicosis pueden causar una trama reticular fina en la parte superior de cada pulmn. Esto puede ser simulado por una inspiracin insuficiente. Entonces aparecen pequeos ndulos en cada pulmn (flechas pequeas) seguidos de ndulos mayores (flecha blanca).

En algunos pacientes se calcifican los ndulos: son siempre ms numerosos bajo las clavculas y siempre bilaterales, pero no necesariamente exactamente simtricos.

TR,A.MA

RETICULAR 75

Neumoconiosis /conti nu ac

n)

:ificacin de los ganglios linfticos hiliares por silicosis

modalidad de calcificacin en cscara de huevo slo ,e en la silicosis o la sarcoidosis. La tuberculosis y otras '='medades granulomatosas calcifican los ndulos en =:idades continuas, no en la forma hueca, en cscara de ;.o, observada aqu.

:osis avanzada luce fibrosis masiva, siempre bilateral pero no siempre intensa en la parte = en ambos lados. Es siempre ms ::rior de cada pulmn, con elevacin de los hilios e :'expansin de los lbulos inferiores (enfisema).
:

::

puede diferenciarse de las metstasis por la intensa -:sis y la retraccin, que no se ven cuando hay metsi s nodulares. Aunque algunas de las masas pueden -ejar un carcinoma primario del pulmn, las masas en la :csis son siempre mltiples y bilaterales.

a silicosis se asocia a menudo tuberculosis crnica pero ."Ja, y debe examinarse el esputo numerosas veces para

:ruir esta infeccin.

=STOS SIDERENSE oTROS ALERGENOS

HALLAZGOS RADIOLOGICOS NO SON ESPECIFICOS. SI NO HAY EXPOSICION EN LAS MINAS O LA INDUSTRIA, CON' - AMIANTo o CAA DE AZUCAR, POR EJEMPLO, ENTRE MUCHAS SUSTANCIAS POSIBLES U OTRAS AFECCIONES, TALES COMO EL PULMON DE GRANJERO.

76

EL CORAZON

Lmites normales del corazn

Vena cava superior y aorta ascendente

''

.,

:,,r,
",,

lrt;:,..;

Aorta
Vena cigos

Cono pulmon

Aurcula derecha

lt: U.rt'
,),,.1

'btt'

Ventrculo
o 1'r,J

izc

*l

Vena cava inferior

rur,
A

ltr x re x E 3t

Ventrculo derecho Si se diagnostica clnicamente insuficiencia cardiaca, el examen radiolgico suele proporcionar poca in'r macin adicional.
Tamao y forma del corazn

La anchura (dimetro transversal) del corazn del adulto normal en la proyeccin PA es menor que la mita de la anchura mxima del trax. Para valorar esto, la radiografa debe hacerse en inspiracin completa coel paciente de pie. Se trata de un indicador aproximado.

El corazn puede aparecer normal en la radiografa incluso cuando hay buenos indicios clnicos de afeccin valvular, arritmias, trombosis coronaria, afeccin de las arterias coronarias o cardiopata congnita. L radiografa de trax normal no excluye una,cardiopata.

Como lo demuestran las radiografas de la pgina 78, puede ser muy difcil diferenciar una cardiomiope de la existencia de lquido pericrdico. En la mayor parte de los casos con derrame pericrdico, los vasos pulmonares sern menos visibles de lo usual a causa de la disminucin del volumen mnuto. Un rpido aumento del tamao del corazn, o una rpida disminucin despus del tratamiento, sugere que la somb. cardiaca grande es consecuencia de un derrame pericrdico. Aparte de esto, la diferenciacin debe hacerse clnicamente. Aumento de tamao del corazn Las causas ms frecuentes son: 1) Cardiopata hipertensiva.

2) Afecciones valvulares reumticas o de otra naturaleza. 3) La mayor parte de las cardiomiopatas. 4) Derrames pericrdicos (acumulacin de lquido). 5) Algunos casos de cardiopatas congnitas en nios y adultos.

EL

CORAZON 17

Proyeccin lateral del corazn

I raquea

Aorta

Esternn

Cono pulmonar

1:rcula izquierd "

Ventrculo derecho

=-trculo izquierdd

"

:na cava inferioi"'

Diafragma

UNA PROYECCION CUANDO EL TAMAO DEL CORAZON APARECE AUMENTADO EN PROYECCION PA, SE NECESITA PODRA IDENTIFICARSE LATERAL. SOLO CONFRONTANDO LAS RADIOGRAFIAS OBTENIDAS EN AMBAS PROYECCIONES DIFICIL, ESPECIALMENTE CORRECTAMENTE EL AUMENTO DE LAS CAVIDADES CARDIACAS, LO CUAL A VECES RESULTA r ios rulruos. (soN tMpRESCINDtBLES UNA lNSptRACloN coMpLETA y UNA PRoYECCtoN REALMENTE LATERAL.)

-.l*

Ol.

- :-'-

t,,,
,

78

EL coRAZoN

Derrame pericrdico y cardiomiopata

Derrame pericrdit

Vasos pulmonarer
males

Contorno cardiacc bular muy aument de tamao

Derrame pleural izquierdo

Derrame pericrdi

Cardiomiopa

Los vasos p nares sueler prominentes

Aumento ca
generalizadc

Estas dos afecciones se presentan juntas para poner de relieve lo difcil que puede ser diferenciarlas.

EL

CORAZON 79

Aneurisma artico

-os aneurismas articos pueden ser muy difciles de diferenciar de una masa mediastnica, tal como un r-.t,ooffi. Se necesitan proyecciones PA y lateral, pero incluso entonces no sern siempre decisivas. )espus de traumatismos, un mediastino ensanchado puede indicar lesin de la aorta o de los grandes
ilr:sos. Es necesario el traslado del paciente para ulterior investigacin.

Trquea desplazada (flecha

curva)

Calcificacin de la pared de la aorta (flecha blanca)

Sombra densa lisa de la aorta descendente (flechas)

Corazn grande Un aneurisma artico muy grande (sfilis)

Otro aneurisma, ms pequeo

se sospecha un aneurisma artico, se tratar de identic:" el contorno de la aorta, que suele ser liso y bien rc'rido. (Muchos tumores tienen un contorno velloso y :r,, definido.) Se buscar el desplazamento de la tr-:a, casi siempre a la derecha, por un aneurisma. Se
:=:ar de identificar cualquier calcificacin en la pared :t: 3 aorta. Puede ser til una proyeccin lateral.

80

EL coRAZoN

Edema pulmonar El edema de los pulmones asociado a un corazn grande suele obedecer a insuficiencia cardiaca. Si el tamao del corazn es normal, el edema puede ser consecuencia de insuficiencia renal o de sobrecarga de lquido (exceso de lquido intravenoso). Es caracterstico que el edema pulmonar vare rpidamente con el tratamiento y pueda cambiar con la posicin del paciente. Hay a menudo derrames pleurales. El edema puimonar puede ser de origen pulmonar; por ejemplo, mal de las montaas, inmersin, inhalacin de humo o inhalacin de gases txicos.
choque) y puede ser muy difcil distinguir las dos afecciones radiolgicamente. Cuando el edema no responde al tratamiento adecuado con diurticos, etc., debe considerarse la posibilidad del sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
El edema pulmonar puede transformarse en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (pulmn de

Sombras de edema en ambos Pulmones. Bilateral, pero desigualmen:= distribuido; las opacidades son de formas diferentes (no lobares) y ma
def inidas.

Hay lquido en el ngulo costofrni:: izquierdo. A menudo hay derrames bilaterales.

W
J
1)

Edema pulmonar intenso por exceso de lquido intravenoso. Tambin puede producirse como consecuencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, medicamentos y, rara vez, paludismo.

2l El mismo pacrente al da siguiente, despus de administracin de

diurticos y restriccin de lquidos.

3)

El mismo paciente una semana despus. Los cambios rpidos y

la pronta respuesta al tratamiento son caracterstcos del edema. La infeccin no se modifica de esta manera. Estas radografas fueron hechas con el paciente sentado en
cama.
la

B1

RADIOGRAFIAS DEL TORAX DE LACTANTES Y NIOS PEOUEOS

-as radiografas del trax de lactantes y nios pequeos difieren en muchos aspectos de las radiografas := adultos. Algunas de las diferencias obedecen a las dificultades para obtener una buena imagen en inspi'=-n, as como a las diferencias anatmicas entre los grupos de edad.

in los nios:

i)
2) 3)

El trax seo es ms ancho y las costillas son ms transversales. El diafragma est ms alto y el mediastino superior aparece ms ancho. El corazn tiene una forma ms globular: el tamao del corazn no puede estimarse con exactitud en

4)

relacin con el tamao del trax. La anchura del mediastino superior puede resultar exagerada por un timo persistente, que suele proyectarse hacia el pulmn derecho (especialmente en los lactantes que estn llorando), pero ocasionalmente se observa a la izquierda (vanse pginas 82-83).

Radiografa del trax de un nio normal (en posicin erguida)

Aunque parece muy grande, el corazn es completamente NORMAL.

Otra radiografa del trax de un nio normal

(en posicin erguida)

y la forma del corazn son normales para un nio de ese tamao. Hay marcas pulmonares normales y sombras hiliares normales. La anchura del mediastino superior es tambin normal. La inspiracin no es tan profunda como lo sera en el trax de un adulto en posicin erguida.
El tamao (El crculo sobre el trax superior izquierdo obedece a un botn, no es una cavidad en

el pulmn. Las ropas y el pelo a menudo producen sombras que inducen a confusin.)

82

EL

ToRAX

DE

Los Nros

Defecto tcnico : inspiracin escasa

Radiografa del trax de un nio hecha durante la espiracin. El lbulo inferior derecho est tan comprimido que parece una zona de neumona. El corazn y el mediastino son muy anchos y los pulmones estn tan velados que tienen el aspecto de insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.

Nueva radiografa del mismo nio poco minutos despus en inspiracin completa. La neumona ha desaparecido. No hay ya ninguna sugerencia de edema pulmonar y el tamao y la forma del corazn son normales. Se utiliz la misma tcnica radiogrfica, pero la radiografa parece ms oscura porque hay mucho ms aire en los pulmones (el aire aparece negro en la radiografa).

Decbito supino

Una radiografa del trax en decbito supino, con los brazos del nio a los lados de la
cabeza
El corazn est aumentado de tamao y tiene una forma inslita porque se ha extendido en la posicin de decbito supino y se ha curvado sobre la columna dorsal. Los vasos pulmonares del lbulo superior estn distendidos en esta posicin (tambin en el adulto).

EL TORAX DE LOS

NIOS 83

Timo

'al

i.

Sombra triangular, a modo de vela, del timo que surge del lado derecho del mediastino superior Posicin oblicua por inadvertencia Proyeccin PA

El mismo pacente. el mismo da

. 'adiografa oblicua muestra la sombra a --Jo de vela del timo que se proyecta

El borde derecho recto del mediastino superior

:=sCe el mediastino y est situado por delante

es la nica indicacin de un timo aumentado de tamao.

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO

86

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO*

PRINCIPIOS GENERALES

Glosario
Esclerosis. El hueso es denso, blanco.
Epfisis

Trabcula. El dibujo trabecular en un

hueso

Metfisis Festoneado. Ondulado. Difisis

Endostio. El interior del hueso cortical.

Mdula. El espacio relleno de mdula
sea.

Para detectar fracturas y luxaciones puede no ser suficiente una radiografa:

a/ Hganse dos proyecciones a ser posible en ngulo recto en ToDos los casos sospechosos de fracturx y luxaciones, excepto en la pelvis, donde las proyecciones oblicuas pueden ser tiles. A veces pueden necsitarse ms proyecciones, por ejemplo en la mueca, pero examnense las proyecciones ordinarias primeramente. (Vase el Manual de tcnica radiogrfica del SRB. En el presente libro slo se suele dar una proyeccin para ahorrar espacio.)

b/ Es preciso que en las radiografas se vean siempre las articulaciones por ENCTMA y por DEBAJo de cue quier supuesta fractura del antebrazo o de la pierna, a menos que sea clnicamente evidente que la lesin est slo en la parte ms distal de la extremidad. Pero incluso entonces, debe estar incluida la articulacirms prxima. c/
Recurdese que las lesiones TENDtNosAS o vASCULARTs no pueden verse en las radiografas ordinarias

a) Fisura

vertical, fractura intraarticular.

b) Fractura transversa.

Fracturas por inflexin del radio (y del cbito) Una lesin de la infancia.

* Para la seccin sobre el crneo, vanse pginas 125-143) para la seccin sobre la columna vertebral, vanse pginas 145-155

PRINCIPIOS

GENERALES 87

Las fracturas de la difisis de los

huesos suelen poder verse fcilmente cuando hay desplazamiento evidente o una rotura de la corteza gruesa. En los nios, la corteza puede alabearse. Una epfisis desplazada suele ser fcil de ver. Sin embargo, con hueso esponjoso puede no ser fcil reconocer la fractura, a menos que se vea de perfil. Pueden ser necesarias ms de dos proyecciones - por ejemplo, cuatro proyecciones en un caso sospechoso de fractura del escafoides (mueca) - pero cuando se sospecha una fractura y no se ve en la radiografa, deber volver a examinarse al paciente al cabo de 1O das si persisten los sntomas. En la primera o las dos primeras semanas, una lnea de fractura se hace a menudo ms evidente. Despus de esto, la fractura se une, la lnea desaparece y se forma de nuevo el hueso.

I :--::rra

epifisaria con desplazamento

Falta de unin
reconocer cuando no se ha producido la unin en una fractura, porque puede ser necesaria .ttervencin quirrgica. La lnea de fractura persiste en vez de desaparecer. Los extremos rotos del r*,-so se hacen ms blancos (esclerticos) y hay a menudo nuevo hueso espeso alrededor de la fractura, [ii--: esto no une los fragmentos debidamente. Puede haber movimiento clnicamente.

r::

:s importante

Estas dos fracturas estn desunidas y ya no se unirn simplemente por inmovilizacin.

Esta fractura de la tibia puede estar sepa-

rada por tejido blando interpuesto o como consecuencia de una traccin teraputica demasiado prolongada.

88

PRtNctPtoScENERALES

Lesiones mltiples

Hay tres lesiones visibles en esta radiografa:

1)

fractura a travs del olcranon;

2) fractura de la cabeza del radio; 3) luxacin de la cabeza del radio.

Cuando se examine una radiograta, recurdese que por haber vsto una lesin evidente No con ello el examen, ya que puede haber nuevas fracturas u otros hallazgos anormales.
En este caso,

DEBE

termir=-

otra proyeccin en ngulo recto (una proyeccin PA) podra haber sido til. En este tipo de lesin, la extensin est limitada por el dolor y la contractura protectora, de modo que slo podra ob:nerse una PA imperfecta. Pero incluso tal radiografa puede ser de valor diagnstco. La cabeza del radio podra estar luxada o podra haber otras fracturas lineales.

89

TRAUMATISMOS
Cuerpos extraos
Slo ciertas sustancias pueden verse en los tejidos

: =rdos.
-.)almente visibles
\4etales pesados tales como plomo, cobre y acero.
\4onedas.

riedra. Algunos medicamentos inyectados: yodo, bismuto, hierro y bario.

-;-almente invisibles ,lsticos. \4etales ligeros como, por ejemplo, aluminio. /idrio, a menos que contenga plomo. \4adera y espinas.
- - asionalmente visibles ',,/idrio con gran contenido de plomo.

'rlendajes y esparadrapos. El paciente se cay por una claraboya. La rodilla est hlnchada, hay en los tejidos una burbuja de gas procedente de la herida de entrada y muchos fragmentos de vidrio que contiene plomo estn en la articulacin (flechas). (Recurdese que el aire aparecer negro y los materiales opacos aparecern blancos.)

-:/

que recordar y reconocer los clips quirrgicos y las suturas quirrgicas acero. Hay que recordar tambin que un cuerpo extrao aparente :-ede estar en la ropa. botones, clips, cosas en los bolsillos o en la piel. ! se sospecha esto, examnese al paciente, lmpiese la piel y qutese la -:3a y luego reptase la radiografa si es necesario. Los rizos o la suciedad i- el pelo puede producir tambin sombras dudosas.

:--

-::nica
l-:rada, sujtese una marca sobre la misma, tal como una aguja o un clip :,'a papel enderezado. Si se sospecha un cuerpo extrao en el ojo, utilt:rse proyecciones frontales empleando dos chasis diferentes. Si hay una ::acidad visible en ambas radiografas, no es un artefacto. Hgase :-:onces la proyeccin lateral de la cara.
-'.:,tzar siempre dos proyecciones en ngulo recto. Si hay una herida de

Hay numerosos perdigones de plomo en los tejidos blandos. El hmero est fracturado y hay tambin fragmentos de hueso en los tejidos blandos La proyeccin AP localizara los perdigones y mostrara mejor el ngulo de
la f ractura.

9O

TRAUMATISMoS

Falanges distales de la mano*

Fractura con luxacin del tpo 4

1,2,31 Representan proyecciones laterales de un dedo de la mano con grados variables de desplazamienro de las lesiones de avulsin posterior por el tendn extensor. Es la prdida de funcin del tendn lo mportante, ms que la fractura, que parece insignificante. Los tendones no pueden verse en la radiografa 4) Desprendimiento anterior despus de una luxacin posterior. 5) Avulsin de un fragmento por el tendn flexor largo. Esta lesin requiere tratamiento quirrgico.

ffi

fr
-)

I
3

Ejemplos de fracturas de los

tiposl,2y3

Variedades de fracturas del extremo terminal de la falange

. Una radiografa hecha despus de la reduccin debe mostrar una restauracin casi completa de la anatoma normal, especialmente en los adul.t.s En caso contrario, requirase la opinin de un especialista.

TRAUMATISMOS

Segundas falanges de la mano

cartilaginosa volar

92

TRAUMATTSMoS

Segundas falanges de la mano (continuacin)

Los diagramas indican las fracturas y luxaciones tpicas que se producen. Recurdese: las lesiones de los

tejidos blandos, de los ligamentos y de los tendones no son visibles en la radiografa.

Fracturas vertical y transversa de las segundas falanges. La fisura vertical afecta a la articulacin.

TRAUMATISMOS 93

Fracturas del metacarpo

'1

zona metaf isrea distai.

Las fracturas del metacarpo ms corrientes se producen en la

2) El tercer metacarpiano presenta una fractura en espiral de la difisis con deformidad por rotacin. La fractura transversa del segundo metacarpiano suele formar un ngulo.

3)

Una fractura en la base del quinto metacarpiano. A causa de la traccin del tendn, resulta a menudo inestable con desplazamiento proximal.

# q
,4

4) Fractura angular impactada.

5, 6) Fracturas basales oblicuas (del primer metacarpiano) con y sin desplazamiento proximal. Se requiere
una reduccin precisa.

94

TRAUMATSMoS

Pulgar

Estas dos radiografas muestran une lesin grave del pulgar. Si hay un fragmento muy desplazado en e que lado cubital de la base de la falange prxima del pulgar, se trata de un fragmento en avulsin retenido en e asir adecuadamente de pulgar capaz que ser el de requiere reduccin abierta, para tener la seguridad futuro,

ESOS CASOS NECESITAN REDUCCION OUIRURGICA ABIERTA

Como las ampliaciones (radiografas de arriba) pueden confundir al lecfor, se ve aqu uno de los pulgares en su tamao natural.

TRAUMATISMOS 95

Fracturas del escafoides fracturas del escafoides pueden ser difciles de detectar. Se necesitan proyecciones mltiPles. HaY sntomas, se repetir el examen dos uiarse por los hallazgos clnicos e inmovilizar. Si persisten los (sin escaYola). nas despus
rs

2
1) Esta proyeccin oblicua muestra dos fracturas. Una es la fractura ordinaria a travs de la cintura del hueso. La segunda es del polo
distal.

2)

centro (A), pero cuando son proximales (B) son ms graves, pues irrigacin sangunea es mala y la curacin tarda mucho tiempo'

Las fracturas transversas del escafoides suelen estar cerca del

la

3)

Una fractura de la cintura del escafoides.

4) A causa de la mala irrigacin sangunea (obsrvese la opacidad

del hueso donde se ha necrosado proximalmente y la zona de reparacin traslcida distalmente), se requerir tratamiento prolongado para la curacin y puede precisarse intervencin quirrgica'

96

rRAUMATlsMos

Luxaciones del carPo

Las radiografas muestran la mueca normal en ProYeccin PA. El espacio entre el radio y el cbito y la Primera fila del carpo es una curva suave. Existe una curva anloga entre el hueso proximal Y el segundo hueso distal del carPo. Una lnea ondulada suave separa la fila distal del carPo Y los huesos del metacarPo. Si est interrumpida, haY que sospechar una luxacin. Es importante reconocer Y reducir estas lesiones en una

etapa inicial.

q
2q
3H
4w
W

1) Diagrama de la mueca normal en proye' ciones PA Y lateral.

En los sguientes diagramas, los huesos en

posicin anormal estn sombreados.

2) Luxacin anterior del semilunar.

ffiB,

Obsrve, la forma triangular en la PA, y el desPlazan

anterior y la rotacin en la proyeccin latera

El semilunar es PA, p= proyeccin la en normal cuadriltero y es:' grande el hueso parcialmente recubre proyeccin la En escafoides. del separado lateral, todos los huesos del carpo estn c: plazados hacia atrs.

3) Luxacin perisemilunar.

4) Las luxaciones perisemilunares transesc: deas se asemejan a la anterior (3), salvo q'

hay fracturas de la apfisis estiloides del ra y de la cintura del escafoides. En la proyeclateral, el semilunar est en relacin norma el radio y el hueso grande est desplazadc
atrs.

TRAUMATISMOS 97

Luxaciones del carpo (continuacin)

Jna mueca normal ('l )en la que se ha perfilado el semilunar. Tiene -ra forma triangular curvada. Jomprense las proyecciones PA de una luxacin anterior del semilunar 2t y una luxacin perisemilunar transescafoidea (4). (Los nmeros ;e refieren a los diagramas de la pgina anterior.)

='oyecciones laterales

..,lllll.,

En la proyeccin lateral normal est tambin perfilado el semilunar. Su figura de media luna se asienta en 3 curva del radio con el hueso grande encajado en la concavidad distal (1). En una luxacin anterior del

semilunar, ste est girado 90' (2). En una luxacin perisemilunar transescafoidea, el semilunar mantiene su :rticulacin radial y el hueso grande se desplaza hacia atrs (4).

98

TRAUMATTSMoS

Antebrazo
En todos los traumatismos del antebrazo deben siempre incluirse en la radiografa las ARTTCULACTONES del CODO y la VUECR, ya que de lo contrario pueden pasar inadvertdas luxaciones proximales o distales radio-cubitales.

ANTERIOR

POSTERIOR

Fracturas por inflexin del radio y el cbito Fracturas del cbito con luxacin de la cabeza del radio

Fractura de la apfisis estiloides del radio

Fractura distal del radio Si no hay fractura del cbito, comprubese que la articulacin radio-

cubital distal o proximal no est

luxada. En semejante lesin radial proximal,

deben hacerse tambin radiografas del codo.

Desplazamiento de la epfisis radial

inferior

r7ff

Fractura de Colles conminuta Una fractura de Colles del radio distal con tpica inclinacin dorsal y desplazamiento en supinacin

TRAUMATISMOS 99

r,a lnea paralela a la difisis del radio debe rcontrar el punto medio de la pequea cabeza F hmero. En este caso, el radio est luxado, ya p*e la interseccin de la lnea con el hmero es

Epicndilo luxado Y rotado lateralmente por traccin de los msculos extensores (flecha) en un nio.

#,H, H
B

Variedades de fracturas epicondleas

Fractura del ePicndilo interno con algn desPlazamiento

Proyecciones AP

lateral

Fractura del ePicndilo interno que est desPlazado intraarticularmente (las flechas indican el cndilo retenido).

RADIOALREDEDOR DEL CODO OT UU ITIIO' HAGASE UNA SI HAY ALGUNA DUDA ACERCA DE ALGUN TRAUMATISMO

GRAFIADELcoDoNORMAL(DELLADooPUESTo)pnnacovIpRRAR.VEASETAMBIENLAPAGINASIGUIENTE.

1OO

TRAUMATISMoS

Codo (continuacin) Aspecto aproxlmado de la articulacin del codo a diferentes edades. Se pretende con ello destacar necesidad de una radiografa comparativa de control del codo normal cuando haya dudas despus de examinar la radiografa del codo lesionado . (Los nmeros indican la edad en aos.)
Edades en aos
la

Edades en

W"I{

I,,5

TRAUMATISMOS 1O

Lesiones del hmero

'iii,lf,:,:
!:.:.:.:.:

1
-!' Diversas fracturas de la difisis del hmero . :eformidad por rotacin puede ser grave, con fracturas
- :sprral.
Algunas de estas fracturas causan problemas pulso y la sensibi=s:ulares o neurolgicos. Examnese el parte distal. la en l:r

'

l=.as fracturas pueden tener desplazamiento anterior o pos-

6) Fracturas su7racondleas

::

os vasos o por la tumefaccin posterior, hace :s ones sean potencialmente graves.

directo ='or. La lesin vascular, causada por traumatismo que

estas

Luxacin posterior del codo Hay una fractura con desprendimiento de Ia apfisis coronoides del cbito. Recurdense las posibles complicaciones vasculares y neuro-

1O2 TRAUMATSMoS
Clavcula y articulacin acromioclavicular

Cuando hay traumatismo de la articulaci' acromioclavicular, la principal lesin suele sufrirla el ligamento. Se harn radiografas de los hombros para excluir fracturas y st repetirn luego las radiografas con el paciente sosteniendo pesos en cada mar: Comprense los dos lados. La anchura de la articulacin traumatizada aumentar si -:q{
lesin.

1) Articulacin acromioclavicular normal

2) Luxacin inicial. El espacio articular es:.

ensanchado.

'

r'::l'rlllll!:

r,',.r't,ll:tlltllll

,,,,,ili

B.t,..,,,tlt,t,

A)
DI ul

A rti cu lac

n acro mi ocl avicul a r

no

rm a

Luxacin acromioclavicular con fractu': de la parte lateral de la clavcula

Tres ejemplos de fracturas de clavcula

La superior es una fracfura en tallo verde siguiente tiene un fragmento central sepaua

rado y la inferior es el tipo diafisario ms frecuente.

SOLO SE HARA RADIOGRAFIA DE LA CLAVICULA CUANDO EL DIAGNOSTICO CLINICO DE

FRACTURA SEA INSEGURO.

TRAUMATISMOS 103

Hombro

Luxacin posterior del hombro

Luxacin anterior del hombro

Luxacin posterior del hombro Bsquese cualquiera de estos signos de luxacin posterior. Rotacin nterna Superposicin medial

Hombro normal

Separacin de ms de 6 mm

Depresin

ffi
Aplanamiento

1O4 rRAUMATrsMos
Hombro (continuacin)

1a) Luxacin anterior del hombro 1b) Fractura con luxacin anterior del hombro La tuberosidad mayor est: desprendida.

2) Luxacin posterior del hombro

Esta luxacin puede pasar fcilmente inadvertida. Obsrvese cin interna del hmero. El paciente no puede realizar la rota externa del hmero.
En las lesiones del hombro se necesita una buena correlaci-

y radiolgica.

3a) Fracturas complejas del cuello del hmero 3b) Fractura mpactada del cuello quirrgico del hmero 3c) Fractura en tallo verde de la parte superior de la difisis del
hmero en un nio. (El fragmento separado es la epfisis normal.)

TRAUMATISMOS 105

Hombro (continuacin)

1a) Luxacin anterior

2) Luxaciones posteriores

Los nmeros se refieren a los dibujos de la pgina anterior.

En las luxaciones puede haber avulsin de fragmentos de hueso. La reduccin de la luxacin produce a menudo aproximacin del fragmento desprendido.

1b) Luxacin anterior

3a) Luxacin-fractura complicada

106

TRAUMATSMoS

Pelvis
La mayor parte de las fracturas pelvianas son fciles de ver, pero recurdese que son casi siempre mrtiples. La pelvis es un anillo seo interrumpido en las articulaciones sacroiliacas y en la snfisis del pubis. Los traumatismos del anillo casi siempre causan dos o ms fracturas. Si slo puede verse una lesin sea examnense cuidadosamente las articulaciones y los ligamentos para comprobar que no estn alterados.

La snfisis del pubis ha quedado abierta y separada y la articulacin sacroiliaca derecha est
ensanchada.

Hay fracturas bilaterales de las ramas isquiopubiana y horizontal del pubis.

La articulacin sacroiliaca derecha est completamente luxada y hay fracturas del isquion y del pubis.

TRAUMATISMOS 107

Pelvis (continuacin)
^gre en la orina

luando ha habido traumatismos graves, puede aparecer sangre en la orina (hematuria) debido a lesin os riones, los urteres, la vejiga o la uretra. Hay que examinar siempre, tanto clnica como radiolgicaIte, las costillas inferiores y las apfisis transversas lumbares. Si se sospecha lesin del aparato urinario, ' necesaria una urografa intravenosa (pginas 195-204l,.
:

graf a

-as fracturas pelvianas pueden lesionar la vejiga o la uretra '? vez un urter). La urografa intravenosa mostrar la vejiga :s radiografas a los 10 25 mnutos. (Pueden necesitarse :'r'ecciones oblicuas para mostrar claramente la vejiga.)
Si la vejiga est comprimida en ambos lados, esto indica un :.l hematoma en la pelvis. (La compresin puede ocasional''rte ser ms marcada en un lado que en el otro.)
Si se vierte medio de contraste de la vejiga a la cavidad pel-a, ello indica lesin del urter o de la vejiga. ;-.ografa

Si no hay indicios clnicos de lesin renal y hay ya una ^da en la vejiga, una cistografa mostrar la lesin. Prii-o se evacua la orina de la vejiga por la sonda. A conti:cin se introducen BO ml de solucin de contraste diluida i ml de solucin de contraste lV normal mezclados con 'nl de solucin salina lV). Se harn radiografas en pro-

-:iones AP y oblicuas. Si un paciente varn no puede orinar, la uretra puede :ar lesionada y el paciente necesitar intervencin quirr:a. Una uretrografa definir la lesin. La tcnica se dese en la pgina 2O7 , pero si ha habido traumatismo hay : introducir primero cuidadosamente slo 5 ml de medio contraste. Se hace la primera radiografa y se comprueba .ay rotura de la uretra o de la vejiga. Si la uretra es 'mal, se aaden 10 ml de medio de contraste y se repite 'adiografa. Si se observa extravasacin en cualquier
3CA, PARAR.

Vejiga deformada por hematoma pelviano, mayor a la derecha

rs pacientes diferentes con salida de orina por ruptura de la vejiga a consecuencia de fracturas pelvianas

1OB rRAUMATrsMos
Fracturas y luxaciones de la cadera
Las luxaciones de la cadera se producen a consecuencia de traumatismos graves. La pelvis debe ser cuidadosamente examinada para tener la seguridad de que no hay otra lesin del acetbulo o de la pelvis.

Articulacin normal de la cadera

Examnense las dos lneas que se indican en la radiografa. Si la cadera est luxada, las lneas estarn interrumpidas. En una luxacin posterior, el muslo est en aduccin; en una luxacin anterior (infrecuente), el muslo est en abduccin.

Luxacin posteror simple de la cadera

Luxacin posterior de la cadera con una fractura del reborde posterior del acetbulo

Fractura del acetbulo (flecha blanca)

Este tipo de fractura se produce cuando la cabeza del fmu" empujada dentro de la articulacin de la cadera. Obsrvese hay tambin fracturas del cuello y los trocnteres del fmur(flechas negras). Cuando la lesin es grave, hay que buscar siempre ms de una fractura.

t I
i

TRAUMATISMOS 109

Fracturas de la cadera (continuacin) -a mayor parte de las fracturas de la cadera se ven fcilmente, pero puede haber dificultad con las fracr--=s subcapitales, especialmente si estn ligeramente impactadas con desplazamiento insignificante, como l- ,ls casos que se presentan ms abajo.

,f
l

i...

,a 3

='=:tura subcapital con deformidad

Fractura subcapital

:ima

=ractura del cuello del fmur con falta

F ractu

ra i nte rtroca ntrea

:e unin establecida

hueco de la fractura es amplio, los bordes son lisos , densos. Vanse en la pgina 87 los signos de falta de unin.

10

TRAUMATTSMoS

Rodilla

Las lneas de fractura estn sealac.s por las flechas.

Deben reconocerse las fracturas de la meseta y la espina de

Cuando no hay depresin del fragmento, puede no ser necesa-i ciruga abierta. No debe olvidarse que habr tambin lesin d: blandos, especialmente de los ligamentos.

Cuando la lesin es ms grave, con mayor irregularidad de la ficie articular, se necesitar el tratamiento por un experto par3 reparar los daos seos y de los lgamentos.

TRAUMATISMOS 111

Rodilla (continuacin)

Luxacin de la rodilla La rodilla no se luxa a menudo pero, cuando sucede esto, la considerable fuerza necesaria para causar la luxacin habr lesionado gravemente los ligamentos.
Puede haber sido lesionada la arteria popltea. Hay que examinar siempre los pulsos distales despus de la reduccin. Se examinarn

tambin la sensibilidad y la motilidad distales para excluir lesin de los nervios.

:'sctura de la rtula
consecuencia r= un traumatsmo directo y est en varios fragmentos. La sangre ::ntro de la articulacin ha desplazado el hueso hacia adelante. En :.:a fractura conminuta, los fragmentos no se han separado mucho. :- las fracturas transversas de la rtula, los fragmentos estn a -enudo muy separados.

-" rtula (a la derecha) ha quedado fracturada como

Variacin congnita de la rtula (bipartita)

A veces hay un trozo separado (osculo) de hueso en el borde superoexterno de la rtula. Esto puede tomarse errneamentq por una fractura, pero es una variacin congnita. La otra rtula suele tener (pero no siempre) el mismo aspecto. En esos casos se necesitar una cuidadosa correlacin clnica para decidir si la rtula ha sido tambin
lesionada.

112

TRAUMATISMoS

Tobillo

lndicaciones El examen radiogrfico solo se necesita cuando hay tumefaccin de los tejidos blandos e hipersensibilldad localizada despus de un traumatismo agudo. Sin embargo, la falta de una fractura no significa necesariamente que el tobillo no necesite tratamento. Las radiografas slo muestran la lesin sea y puede haber grave lesin lgamentosa que permita la luxacin, que es igualmente causa de incapacidad. La reduccin de la luxacin precede a la reduccin de las fracturas y necesita tratamiento especializado

En este caso, el espacio entre el astrgalo y el malolo

nterno est muy aumentado (espacio entre las flechas). El malolo externo est lateralmente desplazado. Esa situaciindica grave lesin de ligamentos, as como la menos importante fractura del peron.

En este nio, adems de la fractura del peron distal, hay inclinacin de la articulacin del tobillo a causa de una fractura a travs de la placa de crecimiento de la tibia, con un hueco medial. Esto requiere una reduccin exacta.

LA RADIOGRAFIA EN PROYECCION LATERAL DEL TOBILLO DEBE SER ESTUDIADA CUIDADOSAMENTE PARA EVALUAR LA EXTE". SION DE LA LESION,

TRAUMATISMOS

13

Calcneo
radiografas en dos -a fractura del calcneo puede ser difcil de detectar, Como siempre, deben hacerse y posteror del calcneo en la partes anterior :,,/ecciones. Examnese especialmente el ngulo entre las este ngulo altura, por una desde cada del calcneo :/eccin lateral (vase Normat). En muchas fracturas reducido o aplanado.

Normal Cuando es normal, las lneas que unen los bordes superiores de la parte posterior y de la parte media del calcneo forman un ngulo como el que se indica. Cuando hay deformidad a causa de fractura de compresin por aplastamiento, el ngulo se hace ms pequeo o puede desaparecer (abajo a la izquierda).
Las fracturas del calcneo con deformidad y participacin de las superficies articulares necesitan ser tratadas por un especialista para una reduccin precisa.

k,,.,
actura

Proyeccin axil Esta puede mostrar fragmentacin, desplazamiento lateral o medial, o afectacin de la articulacin subastragalina.

:lanamiento del ngulo como conseencia de la fractura

114

TRAUMATISMOS

Parte anterior del Pie

STTAN UN EXAMEN CUIDADOSO

vasos sanguneos' tratamiento especializado y puede ir acompaado de lesin de

pie en las artculacones metatarsotarsianas NECELas fracturas con luxaciones de la parte anterior del CLARAS Este tipo de lesin requiere DE LAS RADIOGRAFIAS, YA OUE PUEDEN NO SER

Proyeccin lateral

pero esto no es lo En este caso, las fracturas con luxacin son evidentes, usual.

TRAUMATISMOS

15

Parte anterior del pie (continuacin)

Fracturas del metatarso

50 metatarsiano
La fractura comn por avulsin en

el extremo proximal del 50 metatarsiano se extiende transversalmente por el hueso. No debe confundirse con la apfisis normal (durante el periodo de crecimiento). La apfisis est stuada oblicuamente casi en la lnea del metatarsiano.

kactura transversa Proximal

Apfisis normal

Cuando la fractura transversa est situada ms distalmente (vase a la izquierda) necesitar inmovilizacin prolongada para Permitir la curacin.

Las fracturas de los cuellos del

metatarso son

menudo mltiples.

116

TUMORES OSEOS
Los tumores seos son raros Y es muy difcil hacer un diagnstico radiolgico exacto del tipo de tumor Puede ser tambin difcil en algunos casos distinguir un tumor de una infeccin.

Tumores benignos
Estos son a menudo indoloros, a menos que se produzca una fractura. El tamao no indica si un tumor es benigno o maligno. Los tumores benignos tienen bordes claros, bien definidos. La coreza suele estar intacta, a menos que haya habido fractura. Hay rara vez reaccin peristica, a menos que exista una fractura. A menudo, lo mejor es no hacer nada con estos tumores;si hay dudas acerca del diagnstico, se enviarn las radiografas a un especialista para su examen.

a) Defecto cortical fibroso Se origina en la corteza y s=

extiende a la mdula. Se v: en las difisis de huesos largos, siendo ms frecuer:= en la extremidad inferior.

b) Encondroma
Una lesin frecuente en huesos largos, especialme-:* en los dedos de las manos Hay una zona de expansisea desde dentro de la mdula, con bordes interrc=

festoneados. Puede haber

calcif icacin.

c) Tumor

de clulas gigar,:-

b) Encondroma
Esta es una localizacin frecuente de este tumor

c)

Tumor de clulas gigantes

Puede crecer y hacer el hueso mucho ms grande.

Se produce en personas jvenes, generalmente en :i primeros aos de la tercer: dcada. Una lesin expans,t en el extremo de un huesc largo, con prdida de trabculas, bordes (internos) m. definidos y tabiques delga:x que cruzan la lesin. Esos tumores pueden fcilmenl= fracturarse al crecer.

TUMORES

OSEOS

17

Tumores malignos
requieren la interpretacin por un experto' -oS tumores seos primarios Son muy raros;
Suelen ser nicos. ros tut-nores seos metastticos son ms frecuentes;son a menudo mltiples. hueso alretumores malgnos (primarios o secundarios) pueden destruir el hueso; se forma nuevo

y invasores; van del tumor; uur"ntu b disminuye la densidad del hueso; estn mal definidos son rr"udo acompaados de una masa y pueden ser dolorosos'

r:or

-os

Sarcoma osteognico
Una enfermedad que se presenta en nios y adultos jvenes. Hay muchas variedades. Se expone aqu un hueso

destruido,
espculas

ejemplo de un caso clsico con destruccin mal definida de l corteza y trabculas, esclerosis de hueso nuevo en el endostio, y espculas seas que se extienden en una masa de tejido blando. En el borde inferior hay una zona triangular de formacin de nuevo hueso en el periostio' Otros tumores seos malignos Son destructivos y rara vez muestran tanta formacin de espculas. Pero el diagnstico es difcil. HAY ouE ENVIAR LAS
grafa del trax en proyeccin PA) para obtener la opinin de un especialista. NO SE DEBE PERDER TIEMPO.

reacclon peristica

RADIOGRAFIAS Y LOS DETALLES CLINICOS COMPLETOS (Y UNA TAdiO-

Metstasis
(pero Pueden presentarse en cualquier hueso, en cualquier parte. Suelen ser pueden y (lticas) no siempre) localmente dolorosas. Suelen ser destructivas producirse fracturas cuando el hueso est debilitado. Ocasionalmente son

la densas (especialmente cuando el tumor primario est en la prstata o en (en comparaperistico mama femenina). Rara vez hay mucho hueso nuevo cin con los tumores seos primarios) . Tiene suma importancia el que son casi siempre mltiples, presentndose en diferentes huesos. Rara vez es posible |.""ono."r'ul tumor primario del que surgen las metstasis' Todos tienen el mismo aspecto.

118

NFECCTONES OSEAS (OSTEOMI ELtTIS)

1) eru ras ETAeAS rNrcrALES (1O-14 das) ruo HAy ALTERACToNES RADroGRAFrcas:el diagnstico debe hacerse clnicamente (dolor local, fiebre, leucocitosis) con ayuda de un hemocultivo.

2)

La osteomielitis de la infancia pasa por cuatro etapas:

a/ lnicialmente hay una zona de destruccin sea cerca de la metfisis. b/ En pocos das esto se extiende longitudinal y transversalmente, ataca la correza adyacente y ele'. =
el periostio.

c) Al progresar el trastorno, hay destruccin penetrante (osteoporosis), ms destruccin cortical y evidente formacin de hueso nuevo peristico paralelamente a la corteza primitiva. d) En la etapa tarda se desarrolla una gruesa envoltura peristica, con esclerosis, expansin del hueso y secuestro (flecha) que puede necesitar extirpacin quirrgica.

3) La infeccin de tejdos blandos puede extenderse al hueso y causar osteomielitis

local.

4) La infeccin de tejidos blandos cerca del hueso puede tambin producir alteraciones en ste sn verdadera infeccin sea. Puede haber aumento o disminucin de la densidad del hueso.
No se olvide que estos aspectos pueden obedecer a drepanocitosis.

Osteomielitis aguda (etapa b))

Osteomielitis crnica (etapa

'1

19

ARTRITIS El dolor en una articulacin puede obedecer a mltiples causas. Si es de comienzo reciente, especialr:']te en un proceso agudo acompaado de fiebre, las alteraciones radiogrficas pueden ser visibles slo :tspus de dos a tres semanas. Si se sospecha una artritis sptica, se aplicar el tratamiento apropiado sin +:rerar a que se desarrollen alteraciones radiogrficas.

:-

Los dolores articulares ms crnicos pueden obedecer a diversas afecciones. Hemos elegido la cadera crosa con fines ilustrativos, pero el mismo aspecto puede observarse en cualquier articulacin.

Osteoartritis
En ese proceso, el espacio articular se estrecha, generalmente en la zona que soporta el mximo peso,

: lesarrolla esclerosis (aumento de la blancura) alrededor de la zona afectada y se forman protuberancias ::ias marginales y quistes. Se muestran, en diagramas y radiografas, una cadera normal /a/ y alteraciones

:::g resivas.

a) Cadera normal b) Prdida de espacio articular claro en la parte superior y esclerosis en la parte inferior de las superficies
artculares

c/

Formacin de osteofitos (flechas), prdida total del espacio articular, qustes subarticulares y creciente esclerosis
Cadera osteoartrtica en la etapa b) con prdida del espacio articular (flecha negra) y osteofito marginal (flecha blanca). Comienzan a apa-

recer algo de esclerosis y lesiones a manera de quistes.

::,'dida concntrica generalizada de espacio articular con y de la cabeza del fmur. Hay ':lanamiento deformacin :-rstes en la parte lateral del acetbulo. Este tipo de :steoartritis suele indicar afeccin inflamatoria preexis-"rte de esa articulacin.

120

ARTRITIS

Artritis tuberculosa
Esta forma de infeccin suele afectar slo a una articulacin. Las alteraciones progresan lentamente, de modo que la articulacin pierde sus mrgenes bien definidos conforme se va destruyendo el hueso. El dia-

grama y las radiografas ilustran el proceso.

a/ lnicialmente, el nico indicio de tuberculosis puede ser el ensanchamiento del espacio articular por derrame y osteoporosis periarticular' b/ Al desarrollarse la infeccin, se extiende la osteoporosis; pueden aparecer focos de destruccin sea:la cabeza del fmur y el acetbulo, y la lnea blanca de la placa sea subcondral se destruye. c/ con la destruccin progresiva, la cabeza del fmur emigra hacia arriba y el espacio articular desaparece

Fase precoz sinovial de tuberculosis de la cadera izquierda Obsrvese la prdida de hueso en el lado izquierdo afectado.

lnfeccin en fase ms tarda

Al continuar la infeccin tuberculosa m osteoporosis se hace pronunciada, e espacio articular se ensancha y el ac: se excava, permitiendo que la cabez:
fmur se mueva hacia arriba.

Artritis tuberculosa del tobillo

En este caso avanzado, los contornos articulares normales bien definidos de la tibia y el astrgalo han desaparecido.

ARTRITIS 121

Dolor en la cadera Antes de solicitar exploracin radiogrfica,habr que examinar la columna vertebral y las rodillas clnica*ente. El dolor en la cadera puede obedecer a una marcha anormal o a trastornos patolgicos de la :: umna o la cadera. Hay muchas causas diferentes de dolor en la cadera aparte de los traumatismos agudos.
Enfermedad de Perthes de la cadera derecha

lnfancia: la necrosis avascular (enfermedad de Perthes) causa deformidad de la cabeza del fmur, que se hace ms densa de lo usual (ms blanca) y parece fragmentarse. Finalmente, el cuello del fmur se hace ms ancho y qustico. Esto puede tardar dos aos, con periodos intermitentes sin dolor, lo que no significa que el proceso se haya detenido.

:-:

fsis femoral

desplazada

'ancia: la epfisis femoral puede ser deszzada con prdida de la cabeza femoral ::ondeada normal y con la epfisis des:.rdose a modo de gorra, como en la r:rera derecha.

lnfeccin articular (artritis infecciosa)

A cualquier edad, la infeccin articular puede causar dolor. Las alteraciones radiogrficas ms precoces :-:den ser difciles de reconocer. Hay como una nebulosidad alrededor de la articulacin. Posteriormente :s huesos se hacen osteoporticos (menos densos, menos blancos y de aspecto ms gris) . La diferencia en este caso. Todas las =-:re la articulacn normal y la anormal es muy til. El lado izquierdo est afectado r'ecciones (pigenas agudas, tuberculosas. etc.) tienen radiolgicamente el mismo aspecto. La tuberculosis =-:le ser slo lentamente progresiva;otras infecciones pueden cambiar ms rpidamente.

122

ARTRrrs

Artritis reumatoide

Fases progresivas en erosiones por artritis reumatoide que afecta a las articulaciones metacarpofalngicas. Las flechas indican los lugares afectados en esos distintos pacientes. La alteracin ms precoz (izquierda) es una interrupcin apenas visible en la lnea blanca subcondral. Al progresar la enfermedad, s= afectan zonas mayores hasta que han desaparecido cuas importantes de hueso.

Con destruccin erosiva aun ms avanzada, la excavacin es ms pronunciada y puede afectar ambos lados de una artculacin.

ARTRITIS 123

Artritis reumatoide (continuacin)

Los ligamentos estn tambin afectados, de modo que se distienden y permiten la subluxacin medial de los dedos.

La poliartropata erosiva afecta a menudo a la articulacin de la mueca, llevando a osteoporosis y prdida del espacio articular. Finalmente pueden fusionarse los distintos huesos del carpo.

Gota
-EUna alteracin. Posteriormente pueden aparecer defectos seos marginales redondeados y bien defiEn el momento de los ataques dolorosos iniciales de la gota, es improbable que los huesos muestren

:3s, a manera de quistes, especialmente en la primera articulacin metatarsofalngica. Frecuentemente -ede verse en la parte medial tumefaccin de tejidos blandos, como consecuencia de los rofos (flechas
=rcas)

. (Estas alteraciones no son enteramente especficas de la gota.)

RADIOGRAFIAS DEL CRANEO

127

DESPLEGAR

EL CRANEO

AAU|

El examen clnico

DEBE PRECEDER

al examen radiolgico

128

DOBLE PAGINA

EL CRANEO

PLEGADA

El examen clnico

DEBE PRECEDER

al examen radiolgico

129

CRANEO NORMAL
la

Puntos de referencia fontanela anterior se cierra a los 24 meses

vasos menngeos medios

sutura frontoPa-

rietal (coronaria)
seno frontal apfisis clinoides

sutura temporoParietal
la fontanela posterior se cierra a las 8 semanas

sutura occipitoparietal
(lambdoidea)

fosa Pituitaria
senos etmoidales seno esfenoidal seno maxilar paladar

clulas mastoideas del hueso temporal

/w

,/--a\

articulaciones temporomaxilares

Proyeccin lateral

sutura sagital

so parietal
ueso occiPital

sutura occiPitoParietal senos frontales

seno esfenoidal rbita seno etmoidal

borde infraorbitario tabique nasal senos maxilares

Proyeccin PA Los vasos y canales venosos pueden ser
MUY GRANDES

pueden inducir Si las radiografas del crneo no se hacen en posicin correcta, las imgenes

Mantngase abierto

este lado Para facilitar la identificacin de la anatoma del crneo.

COMPRUEBESE LA POSICION
1) En la proyeccin lateral, las articulaciones temporomaxilares deben estar superpuestas' 2) Las apfisis clinoides deben ser simtricas. gi fn las proyecciones frontales, la sutura sagital debe estar en la lnea media y el contorno simtrico.

131

INDICACIONES DE LAS RADIOGRAFIAS DEL CRANEO

i-: se obtengan las radiografas correctas y a poner en correlacin las observaciones clnicas y radiolgicas. . :-neo es muy difcil de nterpretar radiolgicamente; las radiografas deben contribuir al juicio clnico,
]:.]
'
NO REEMPLAZARLO.

Se necesita un cuidadoso examen clnico antes de hacer una radiografa del crneo. Esto contribuir a

:rtre

las indicaciones de las radiografas del crneo figuran las siguientes:

;:'

,.-

Traumatismos. Un traumatismo GRAvE de la cabeza en un adulto, especialmente con prolongada prde conciencia o cuando hay indicios clnicos de una fractura con hundimiento, constituye una clara indin de la radiografa (pgina 134).

a) Traumatismos /eves. Si el paciente no ha perdido el conocimiento o slo lo ha perdido brevemente, y si la exploracin clnica es normal, es probable que las radiografas del crneo no modifiquen el
tratamento. Mucho ms importantes sern los signos clnicos (prdida del conocimiento, alteraciones del pulso o la respiracin, ataques convulsivos, visin doble, etc.). b) Traumatismos en nios. Suele ser fcil de detectar una fractura con hundimiento en un nio por el examen clnico y se necesitan entonces radiografas para mostrar la extensin de la lesin y el tratamiento requerido. Un traumatismo ceflico leve con exploracin clnica normal NO es una indicacin de radiografa porque es improbable que se cambie el tratamiento. La mayor parte de las radiografas del crneo en los nios despus de traumatismos son de poca utildad;ms importante es una observacin clnica cuidadosa.
La salida de sangre por los odos o de lquido cefalorraqudeo por los odos o la nariz despus de trausmos significa casi siempre una fractura de la base del crneo. Esta es muy difcil de reconocer en las :: cgrafas. Una proyeccn lateral con el paciente en decbito supino puede mostrar sangre en el seno ..":noidal o aire dentro del crneo (pgina 135).

*:.

r=rpre y cuando el abombamiento sea fijo al examen clnico y no mvil

lJn abultamiento (o depresin) localen el crneo. Las radiografas pueden contribuir al diagnstico (es decir, que no est slo en el

:-='o cabelludo). Si el abombamiento es blando, una radiografa de esa zona contribuir a excluir un defecto .-.^eal subyacente (infeccin, tumor, etc.). f\ Dolor de cabeza persistente. Las radiografas rara vez proporcionan informacin til A MENos ouE haya ,.os clnicos, por ejemplo, alteraciones neurolgicas, aumento de la presin intracraneal (signos pticos) -:guera. Si se sabe que el paciente tiene un tumor maligno primario en otra parte, una radiografa lateral ; ;rneo puede contribuir a mostrar metstasis intracraneales. cl Dolor de odo. El examen clnico es mejor que la radiografa, a menos que se sea un experto en radio",'ias de la apfisis mastoides. Las radiografas ordinarias del crneo son rara vez tiles cuando se sos::na una mastoiditis. 6) Metstasis o enfermedad general, como la enfermedad de Paget. Una radiografa lateral del crneo -:de contribuir al diagnstico" Las proyecciones adicionales son intiles.

.AS RADTOGRAFIAS DEL CRANEO SON RARA VEZ UTILES EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, A MENOS OUE HAYA INDICIOS CLAHOS DE UNA ALTERACION DE NERVIOS CRANEALES O \DICIOS CLINICOS DE AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL.

132

EL GRANEO NORMAL Proyeccin lateral, instrucciones para el examen

Examnese la forma de todo el crneo. ZHay alguna zona con abultamientos

hacia afuera o depresin hacia adentro ?

lmina externa espacio medular lmina interna

Sganse las lneas de las lminas interna y externa a todo lo largo de

la

bveda craneana.

Examnese la densidad del crneo. Hay siempre zonas que son menos densas en la parte anterior y en la pcsterior. La base del crneo es blanca por la presenca :" hueso temporal.

ldentifquense los vasos; las arterias suelen ser bastante regulares, y las venas irregulares. Ambas se dividen en ramas que son ms pequeas que el vaso principal. Los vasos tienen mrgenes corticales blancos (las fracturas, ^: vase pgina 1 34). Las venas conducen a lagunas venosa: irregulares. Los vasos, especialmente las venas, pueden ser muy grandes y sin embargo normales. La modalidad vara de unos pacientes a otros.

Cuando sea posible, examnense los dientes; en los nios habr una zona traslcida (oscura) alrededor de las races mientras estn crecendo. En los adultos, una zona semejante suele indicar un absceso o, si hay varios pequeos huecos, osteomielitis u ocasionalmente linfoma.

absceso (paciente adulto)

races dentales Las sombras blancas densas son empastes dentales.

CRANEO

NORMAL 1 33

Proyeccin lateral, instrucciones para el examen (continuacin)

ldentifquese luego la fosa pituitaria en la base del crneo, por delante del hueso temporal blanco. Debajo rs: el seno esfenoidal translcido (oscuro)
.

apfisis clinoides

nteflor
apf isis

clinoides posterior

fosa pituitaria
(silla turca)
rc esfenoidal

hueso

temporal

suelo de la fosa

seno esfenoidal

Froyeccin frontal (AP) r-speccin de la calidad

-s rbitas deben ser sim: las con los huesos nasales l- el centro de la radiografa.

sutura temporoparietal seno frontal

rnandbula debe aparecer r;-al en ambos lados.

borde supraorbitario

-:s huesos temporales :3ncos densos deben estar ; :ravs de la parte inferior :+ las rbitas.

rbita seno esfenoidal seno etmoidal

borde infraorbitario tabique nasal

antro maxilar

:dicaciones para el examen

Examnese la forma del crneo. ZHay alguna parte abultada hacia fuera o deprimida hacia dentro? Sgase : Inea blanca de la corteza desde un lado pasando por la bveda del crneo hasta el otro lado. cHay alguna icna de diferente densidad? (Las caras laterales a lo largo de los huesos temporales parecen siempre ms

:'aslcidas.) ldentifquense los bordes supra e infraorbitario. Bsquese el seno frontal. Este es a menudo de forma asimtrica y de densidad desigual. Los senos :lmoidal y esfenoidal estn a ambos lados de la nariz. Los antros maxilares. debajo de la rbita, deben ser 3ualmente translcidos.

134

FRACTURAS CRANEALES

Las fracturas se ven como lneas negras, pero cuando hay superposicin de los fragmentos, las lneas sern blancas.

Fracturas del hueso frontal derecho con hundimiento Fracturas lineales Proyeccir Estas deben diferenciarse de los vasos. Las fracturas varan de calibre, rara vez se ramifican, no tienen margen blanco y pueden estar en cualquier parte. Los vasos deben estar en la direccin anatmica correcta, tenen mrgenes blancos y se ramifican en vasos menores. El estado clnico del paciente y la tumefaccin de tejidos blandos son indicadores muy tiles. Un vaso ramificado con mrgenes blancos

SUtUraS fra ctu ras

VASO

Proyeccin semiaxil (de Towne) Cuando est lesionada la parte posterior del crneo, el

Noseo^:r
que
la

sombra := la oreja :
pabellr' puede

occipucio, debe hacerse esta proyeccin de Towne

(izquierda).

fractura:
cerebra

semejar --a una calc =cacin ir-:=

FRACTURAS CRANEALES

35

=eno

Si se sospecha una fractura de la base del crneo, se har una radiografa en proyeccin lateral en decbito :rn la cabeza en la posicin arriba indicada. Puede verse el lquido (sangre o lquido cefalorraqudeo) en el esfenoidal. A menos que haya una grave sinusitis, esto slo puede obedecer a una fractura en la base. Las fracturas de los senos nasales pueden permitir que se escape aire a las rbitas, especialmente :ando el paciente se suena la nariz. Esto produce enfisema orbitario, y el aire aparece como una lnea negra

rravs del techo de la rbita si la radiografa se hace estando el paciente sentado.

-^a pequena can: :ad de aire en la :'cita derecha.

-:y
:

ms en

la

'cita izquierda.

lrf, confundr con ='e el hueco entre :s prpados. Este se hallar en el ::ntro de la rbita; aire estar en " i parte superior.
=,actura de la

Aire en la rbita izquierda despus de un traumatismo facial. Puede producirse infeccin despus de este tipo de lesin. Rara vez es posible reconocer la fractura pero, si hay aire en la rbita, tiene que haber un traumatismo.

':andbula

-acer radiogra-

'as de los senos , una proyeccin

:A

.\iadir oblicuas
= es preciso. istas fracturas -.-lelen ser bilate-

del crneo.

':les; buscar

la

segunda lesin , comprobar cl-

-rcamente. Las '-acturas prr,,mas a la articu:cin temporo-raxilar y al :ngulo de la man:'bula pueden :asar inadver: das radiolgica-rente.

136

TRAUMATISMOS FACIALES

rbit ad erecha

nailz

rbita izquierda

Aspecto normal
suelo de la rbita

*
pared lateral de la rbita (apfisis ascendente

antro derecho
pared lateral del antro pared medial del antro

del maxilar)

cigoma
paladar

seno esfenoidal

Traumatismo facial izquierdo

Lista de comprobacin del lado indemne Pared lateral de la rbita: ntacta Suelo de la rbita: intacto Antro derecho: claro Pared lateral del antro: intacta Mandbula: intacta

Lista de comprobacin del la:: lesionado

Pared lateral de la rbita: inta- I Suelo de la rbita: fracturadc

Antro izquierdo: opaco a co-:r cuencia de la sangre y la tun-=faccin de tejidos blandos

Mandbula : rama ascendente
i

ntacta

Mandbula : cuerpo ntacto

agujero occipital base del crneo

Traumatismo facial derecho

Lista de comprobacin del lado lesionado Borde supraorbitario: intacto
Pared lateral de la rbita: intacta Suelo de la rbita: fracturado

LAS FRACTURAS AISLADAS DE LA ORBITA SON INSOLITAS

Lista de comprobacilado indemne

:*

Senos frontales : clarcs Huesos nasales : intac:::

Tabique desplazado, .:-; { frecuente y rara vez c= : *m traumiico

Antro: opaco
Pared lateral del antro: fracturada Cigoma: ntacto

Antro izquierdo: clarc -d los mrgenes intacto=

TRAUMATISMOSFACIALES 137

*raumatismo facial derecho

;:ia

de comprobacin

Borde supraorbitario : intact Pared lateral de la rbita: ntact Suelo de la rbita: fracturado y deprimido Antro derecho: opaco a consecuencia de sangre en el antro y tumefaccin de tejidos blandos Pared lateral del antro:intacta

Tabique nasal y huesos nasales: intactos

Lista de comprobacin del

lado lesionado

-raumatismo facial izquierdo

-:Jo derecho: !,:'de supraorbitario

:='echo fracturado

Borde supraorbitario izquierdo intacto Borde orbitario lateral izquierdo: ntacto Suelo de la rbita: f racturado y deprimido Antro: opaco a consecuencia de sangre y tumefaccn de tejidos blandos Cigoma: intacto Huesos nasales: fracturados Y des:

plazados Pared lateral del antro: superpuesta al hueso temporal. No se ve claramente.

fl/ \/

V
10")

-=lo derechoi Parece intacto -:ctura no visible)

El mismo paciente: ngulo radiogrfico aumentado (cabeza inclinada

otros

Huesos nasales: fracturados Y desplazados

Pared lateral del antro: fracturada hacia dentro Rama ascendente de la mandbula:
ntacta

Cigoma: intacto

Mandbula intacta

138

LA FOSA PTTUITARIA (SILLA TURCA)

Un mojn importante en la base

df

grneq

seno esfenoidal apfisis clinoides anterior

fosa pituitaria (silla) apfisis clinoides Posterior

seno esfenoidal

La fosa pituitaria puede estar completa o parcial-

mente cerrada por un

puente.

El ligamento petroclinoideo est

a menudo calcificado. Ninguna de ambas cosas tene sgnifca-

cin clnica.

La oreja (pabelln)

Las clinoides pueden desaparecer parcial o completamente por dos razones: aumento de la presin intracraneal o enfermedad pituitaria local. La silla puede estar aumentada por un tumor de la hipfisis (adenoma) o por aumento de la presin intracraneal (examnese el fondo del ojo). Cuando est aumentada, el suelo se adelgaza. La calcificacin sobre esta silla aumentada de tarr==ic obedece a la arteria cartida. Podra ser tambin -tumor hipofisario. Si el suelo de la fosa est erosonado o destruido (flecha), esto suele obedecer a un tumor maligno en la fosa o a propagacin desde abajo. Esto no sucede cuando la fosa est ensanchada por aumento de la presin intracraneal, que puede causar adelgazamiento pero no erosin.

139

DEFECTOS OSTEOLITICOS DEL CRANEO

*slas zonas semejan , ^renudo defectos :steolticos, pero son -: rmales.

El defecto osteoltico de una metstass de un carcinoma de la mama

Defecto osteol tico solitario lsteomielitis por microorganismos pigenos Origen maligno

-rberculosis
- 3ngos

loma (sifiltico)

liste

hidatdico (suele

tener contorno liso) :'anuloma eosinfilo - stiocitosis

Metstasis de cualquier neoplasia primaria Tumor del cuero cabelludo Mieloma (generalmente mltiple)

Recurdese la necesidad de excluir ciruga previa

-r defecto con: - Bordes lisos;generalmente -

(agujero de trpano) y traumatsmos.

un tumor benigno, pero puede ser infeccin o un agujero de trpano quirrgico. Bordes densos lisos;infeccin crnica o un tumor de crecimiento lento o quiste hidatdico. Bordes rugosos mal definidos; lesin maligna o infeccin aguda. Aspecto de ojal;generalmente infeccin, especialmente tuberculosis, sfilis, hongos;granuloma eosinfilo.

Defectos osteolticos m ltiples

Metstasis de cualquier neoplasia

primaria

Mieloma mltiple Ocasionalmente, sfilis, hongos otras infecciones

140

ZONAS DENSAS DEL CRANEO

Hiperostosis

frontal
En la zona frontal

puede producirse con la edad aumento de la densidad Y calcificacrn de las meninges (hiPerostosis f rontal). No tiene imPortancia.

Meningioma del crneo puede obeEl hueso liso y denso dentro de cualquier parte haber muy pocos puede iniciales etapas decer a un meningioma. En las

signosdelsisteman"ruoro."nt'ul;eldolordecabezaesunsignode
alarma cuando Persiste.

Osteoporosis circunscrita Los huesos pueden parecer densos porque otros huesos prximos son menos densos' El parietal en este caso es normal, los huesos frontal y occ pital son hipertraslcidos como consecuencia de Lna enfermedad de Paget inicial (vase la pgina siguiente). Esta puede ser localizada o extensiva en el caso mostrado, pero invariablemente "*o progresa hasta la enfermedad de Paget tpica'

Catcificacin en el cerebro Esto tiene muchas causas (vase tambin la pgina siguiente). Cuando es lineal, las causas comunes son un glioma, aneurisma arterlovenoso, hemangioma o (como en este caso) sndrome de Sturge-Weber. No se olvide que la oreja (el pabelln) puede tener el aspecto de un anillo de densidad aumentada (vanse pginas 134 y 138)'

ZONAS DENSAS DEL CRANEO 141

lnfeccin Zonas densas y translcidas diseminadas suelen significar infeccin, en este caso sfilis. Afecciones malignas (metstasls), infeccin mictica (micetoma) y mieloma pueden presentar este aspecto.
COMO EN TODOS LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS,

ESTABLEZCA

Trastorno hemoltico
Enfermedad de Paget Las densidades redondas diseminadas (vase a la izquierda) tienen dos causas comunes: metstasis (especialmente de la mama o la prstata) o enfermedad de Paget. En la enfermedad de Paget, la bveda craneana est siempre engrosada, como en este caso. En las metstasis no hay nunca engrosamiento generalizado, pero a veces algn engrosamiento local. Los trastornos hemolticos pueden causar tambin expansin de la lmina externa. En caso de duda, hganse radiografas del trax y la pelvis en busca de metstasis en los pulmones u otros indicios de enfermedad de Paget. Calcificacin en el cerebro

Tuberculomas Esto puede ser simulado Por sucredad o cabello muY enredado Catcificacin moteada. Glioma u otro tumor Ndulos pequeos mltiPles. Cisticercosis. Esclerosis tuberosa Calcificacin irregular o qustica. Tuberculoma, hidatidosis Calcificacin densa /isa. Hematoma, hidatidosis, meningioma
Recurdese que la pineal Y los plexos; coroldes se calcifican tambin normalmente. Esto no tiene importancia a menos que haya desplazamento. Oreja

142

SENOS

seno frontal borde orbitario prpado a travs de la rbita seno esfenoidal seno etmoidal

borde infraorbit
crgoma

seno maxilar
paladar

Radiografas de senos
lndicaciones

Dolor, tumefaccin o traumatismo local. Secrecin nasal ftida. Para los senos se necesitan siempre, por lo menos, dos proyecciones, A)Y B). lnstrucciones para el examen - proyecciones frontales ldentificar las rbitas, luego los antros maxilares debajo de cada rbita; los senos frontales sobre y entre las rbitas; luego los etmoidales y esfenoidales como se indica ms arriba (A) y B))
Proyeccin lateral

ldentificar la fosa pituitaria (1). Por debajo est el esfenoidal (2). Delante del esfenoidal estn los etmoidales (3). Debajo de los etmoidales estn los antros maxilares (4) ' Encima de los antros estn las rbitas, y encima estn los senos frontales (5) en la parte anterior del crneo. lnspeccinese cada uno de ellos cuidadosamente, examinando la densidad y el contorno del seno. Los senos frontales son a menudo de diferente forma en cada
I

Alteraciones frecuentes observadas en los senos (proyeccin PA de Pie)

lquido en el seno frontal

pared del se-: destruida o ensanchada ::rln

COnSeCUenC. :E

fractura del borde orbitario

lquido en el seno maxilar

una neoplas mucosa engrosada por infeccin (puede llenar todo el seno)

plipo de la mucosa (infeccin)

tvHo 836t0

143

EL CRANEO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cierre de suturas y fontanelas

1) La fontanela anterior se cierra en cualquier momento hasta los 24 meses. La fontanela posterior suele cerrarse en dos o tres meses. 3) La sutura frontoparietal (sutura coronaria) debe estar completamente fusionada a la edad de 30 aos 4) La sutura occipitoparietal (sutura lamboidea) debe estar completamente fusionada a la edad de 30

2l
=ios.

5) :ios.

La sutura

temporoparietal (sutura escamosa) debe estar completamente fusionada a la edad de 30

TODAS ESTAS FECHAS Y OTROS DATOS REPRESENTAN LA NORMALIDAD ACEPTADA. SIN EMBARGO, HAY AMPLIA VARIACION ENTRE LOS INDIVIDUOS.

Causas de una cabeza grande

En nios:

1) Hidrocefalia.

2) Tumor cerebral. 3) Ouiste hidatdico. 4) Meningitis con edema cerebral (incluida la tuberculosa). 5) Acondroplasia (con piernas y brazos cortos). 6) Hematoma subdural.
En adultos:

1) Enfermedad de Paget.

2) Displasia fibrosa. 3) Acromegalia.

Causas de una cabeza pequea
En nios:

2) Craneoestenosis (con aspecto de cobre batido y suturas cerradas precozmente). 3) Esclerosis tuberosa (con pequeas calcificaciones intracraneales diseminadas.

1) Congnita: microencefalia idioptica, sndrome de Down.

4)

lnfecciones prenatales: toxoplasmosis, rublola, herpes, sfilis.

En adultos:

Casi siempre consecuencia de enfermedades de la infancia.

RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

146

RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN
Examnese cada parte de la columna de la misma manera;la secuencia es igual para las regiones cervic dorsal y lumbar.

Proyeccin AP Exminese la alineacin. En todos los niveles las vrtebras deben estar en una lnea recta o slo ligeramente curvada.

Proyeccin lateral Exminese la parte posteror de los cuerpos vertebrales. La curva debe ser suave, sin ningn escalonamiento o cambio de direccin brusco.

Proyeccin AP Exminese a contnuacin la forma de cada cuerpo vertebral. Esto debe hacerse muy cuidadosamente. No hay atajos" Son visibles las apfisis trasversas y los pedculos (el blanco oval) (1)

Las apfisis espinosas (2) varan ligeramente de forma y ngulo. Examnense entonces los espacios intervertebrales. En las zonas cervical y dorsal exminense las articulaciones paravertebrales, que no siempre se ven fcilmente. Proyeccin lateral
Sgase el mismo sistema: exminese CADA cuerpo vertebral. En cada regin

de la columna deben ser aproximadamente del mismo tamao y forma. Exminese tambin cada espacio intervertebral. Estos deben ser tambin aproximadamente de la misma anchura en cada nivel. Si los espacios parecen estrechados, examnense cuidadosamente los cuerpos vertebrales adyacentes para detectar cualquier cambio de forma o densidad. Estdiese luego la densidad dentro de cada vrtebra muy cuidadosamente. (El gas intestinal sobrepuesto puede semejar zona ms clara. Pngase en correlacin con la proyeccin AP de la misma vrtebra.)

LA COLUMNA VERTEBRAL NORMAL ESTA ENCORVADA HACIA ADELANTE EN LA ZONA CERVICAL, HACIA ATRAS (CIFOSIS) EN LA ZONA DORSAL Y HACIA ADELANTE (LORDOSIS) EN LA ZONA LUMBAR. SI CUALOUIER PARTE DE LA COLUMNA ES RECTA O TIENE UNA CURVA INVERTIDA, BUSOUESE LA CAUSA,

147

LA COLUMNA CERVICAL NORMAL

apfisis odontoides )royeccin lateral

cuerpo vertebral espacios intervertebrales (discales)
=l tejido blando

:elante de la :olumna est :nsanchado en :aso de reuma: smo o infeccin

-ias apfisis espinosas var de forma pero suelen estar bien definidas in - comprueibese la parte posterior de los cuerpos vertebrales agujero intervertebral
i',.,rttiilr,,l,,

apfisis odontoides cuerpo vertebral

espacios intervertebrales
(discales)

Proyeccin AP

las apfosis espinosas varan de forma pero suelen estar bien definidas alineacin - comprubese la parte lateral de los cuerpos vertebrales
.

Comprobar siempre la alineacin vertebral Al examinar cualquier parte de la columna en la proyeccin lateral, com- ,,,:,.;i..t'., prubese que hay una lnea continua suave a lo largo de los bordes pos- 6ffi*M ** .** teriores de los cuerpos vertebrales. Comprubense tambin los espacios entre las vrtebras, especialmente si estn estrechados.

:ia:l:t\l.Jfuairl

,i:riii1f:i,,

frt splazamiento hacia adelante

i I t

Desplazamiento hacia atrs

148

LA COLUMNA DORSAL NORMAL

cuerpo vertebral pedculos agujero intervertebral

disco intervertebra apfisis espinosas apfisis transversas

lneas de tejido blando paravertebral

LA COLUMNA LUMBAR NORMAL

cuerpo vertebral espacio

a

discal-=<l
o n

rticu lac

es

paravertebrales

apfisis transversas
agujero intervertebral

apfisis espinosas
SACTO

D
\(*-C\/

\J-

Proyeccin lateral

Proyeccin AP

Hay normalmente 5 vrtebras lumbares. Puede haber 4, cuando la 5a se ha sacralizado, o 6, cuando una vrtebra sacra se ha lumbarizado Casi todas las personas tienen alguna variacin del desarrollo en la regin lumbosacra (apfisis espinos=: bfidas, asimetra del arco neural, apfisis transversas ausentes o grandes)' Esto rara vez tiene significacin clnica, a menos que haya desplazamiento vertebral.

ENVEJECMIENTO
Tardo En muchas vrtebras se desarrollan espolones seos en la parte anterior y tambin en la posterior con el aumento de la edad. Los espolones anteriores (vanse las flechas) carecen de significacin clnica. Cuando los espolones posteriores son grandes, pueden causar presin sobre los nervios. Muchas vrtebras se estrechan (de arriba abajo) y los espacios discales se estrechan tambin. Hay siempre espolones seos cuando sucede esto como consecuencia de la edad y los huesos tienen contorno completo sin ninguna interrupcin. Suele afectarse ms de una vrtekra. Este proceso es frecuente y rara vez causa signos clnicos.

149

espacios normales
espacio discal intervertebral estrechado

bordes esclerticos (blancos)

espolones seos a cada lado del espacio discal

Estos espolones pueden encontrarse en cualquier vrtebra, a los lados o delante de los cuerpos vertebrales (vanse las flechas) . Suelen ser asimtricos y difieren en su forma. Son la consecuencia de traumatismo anteror o del envejecimiento. Rara vez tienen significacin clnica, siempre que los cuerpos vertebrales no estn desplazados o retorcidos.

Si estn afectadas tantas vrtebras que la columna tiene aspecto de bamb (generalmente en varones), puede tratarse de una espondilitis anquilosante. Las articulaciones sacroiliacas estarn mal definidas o fusionadas, sin que quede espacio articular.

150

TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA Diferentes tipos de subluxacin o fractura-luxacin de la columna

Desplazamiento hacia adelante de C3 sobre C4

Tanto la lnea anterior de tejido blando como la curva posteror del cuerpo vertebral estn alteradas. Esta es una fractura inestable. Todas las lesiones CERVICALES y otras lesiones de la columna necesitan una exploracin neurolgica. Estas lesiones pueden producirse a cualquier nivel en cualquier parte de la columna.
(El paciente de la izquierda tiene una sonda endotra-

queal.)

Luxacin anteror de CO sobre

L/
Tiene que haber una fractura del arco neural y probablemente lesin de la mdula
espinal.

Fractura con luxacin de C2 sobre C3

Los arcos neurales han sido gravemente fracturados y el cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adela

nte.

Estas dos fracturas son inestables.

Espondilolistesis
En la articulacin lumbosacra (y tambin en L4lL5) puede haber un defecto en el arco neural y es posible subluxacin hacia adela.nte del cuerpo vertebral. Puede tratarse de un trastorno ya antiguo que Ilegue finalmente a causar dolor de espalda y sntomas de presin sobre los nervios. A veces es un hallazgo casual. El movimiento

hacia adelante sobre L5 puede ser mucho ms pronunciado que en este caso y puede perturbar el embarazo e impedir un parto normal.

TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA

51

Hay varios tipos diferentes de fracturas de la columna. Hay que examinar cuidadosamente la forma y alineacin de cada cuerpo vertebral. Un borde puede estar fracturado. Puede no haber prdida de esPacio discal ni desplazamiento vertebral. Puede tratarse de una lesin relativamente menor.

Fracturas verticales

Los cuerpos vertebrales pueden fracturarse de arriba abajo. Esta es siempre una lesin grave. Obsrvese que la vertebra ms inferior no est correctamente alineada con la inmediatamente superor; esto significa que tiene que haber otra lesin, quiz vista en la proyeccin AP.
Cuerpos vertebrales en cua o comprimidos
En la columna cervical suele ser una lesin grave. En la columna dorsal es clnicamente menos

grave, pero es dolorosa. En la columna lumbar suele ser una lesin grave. Cualquier alineamiento vertebral defectuoso aumenta la gravedad de la lesin a ToDos los niveles. Cualquier paciente con un cuerpo vertebral fracturado debe ser sometido a un cuidadoso examen neurolgico y a una evaluacin clnica.

Estrechamiento discal

Degeneracin discal
El espacio entre los cuerpos vertebrales (el espacio

:rnico \inguna lesin aguda

discal) se estrecha cuando el disco est lesionado. Esto no suele ser una lesin aguda y puede existir durante largo tiempo sin dar sntomas eeno, si hay una historia de traumatismo agudo, examnese en busca de lesin de vrtebras tambin. Hay una fractura de la parte inferior de la C5 por delante, estrechamiento y aplastamiento del espacio discal y ligera subluxacin posterior de C5 sobre C6. Se trata de una lesin aguda.

152

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD Y EL CONTORNO DE LAS VERTEBRAS SIN TRAUMATISMO

Los cuerpos vertebrales normales son de contorno suave, de la misma densidad por todas partes con una lnea cortical blanca alrededor del borde. El dibujo trabecular est uniformemente extendido por el cuerpo vertebral. Dibujo trabecular norma

Destruccin del cuerpo vertebral por metstass Cuando hay lesin maligna, el espacio discal intervertebral suele permanecer intacto. Al extenderse el tumor, la vrtebra puede colapsarse. (Pueden inducir a error en la regin lumbar los gases intestinales situados adelante.) El espacio discal suele estrecharse cuando hay infeccin (vase la pgina 155) y puede haber un absceso paravertebral.

Metstasis vertebral Aumento de la densidad vertebral

El aumento de densidad del cuerpo vertebral puede obedecer a enfermeda:

de Paget, metstasis o infeccin. La densidad causada por metstasis suele ser de distribucin desigual. El cuerpo vertebral mantiene la misma forma y el espacio discal sigue siendo normal. Hay a menudo mltiples vrtebras afectadas arriba y abajo de la columna (examnense tambin radiografas de las costillas, el crneo y la pelvis en busca de otras metstasis). La infeccin rara vez se extiende tan:: En la enfermedad de Paget, el cuerpo vertebral est aumentado de tamac

Cuando la densidad vertebral obedece a infeccin, generalmente slo estafectadas una o dos vrtebras y el contorno vertebral se hace rrregular. El espacio discal estar casi siempre estrechado (e irregular). Puede haber urabsceso paravertebral (vase la pgina 154).

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

VERTEBRAL 153

Contorno del cuerpo vertebral

cuando hay irregularidad del borde superior o inferior de un cuerpo vertebral, con un lmite blanco denso (ms comnmente en la columna dorsal), la causa es probablemente una osteocondritis previa. Esta radiografa muestra lo que es probablemente una antigua lesin menor de escasa importancia clnica. A menudo hay muchas vrtebras afectadas. Puede verse en la columna lumbar; es rara en la columna cervical.

Jando el borde del cuerpo vertebral es irregular pero No :nso (blanco) y slo afecta a una vrtebra, esto suele obe3cer a traumatsmo o infeccin. Si el espacio discal est ;trechado, como en este caso, la infeccin es la causa 's probable. La historia clnica contribuir a decidir. -i la osteoporosis de la columna (por ejemplo, posmenoausica) la anchura del espacio discal est aumentada y las :rtebras se hacen bicncavas.

Cuando se han des-

truido vrtebras adyacentes, hay que contar cuidadosamente las costillas y los pedculos. En este caso, el ngulo inferior izquierdo de la 1 1a vrtebra est destruido. Las dos 12as costillas terminan en una vrtebra muy estrecha, completamente aplastada, la 12a. A borde superior izquierdo de la 1a vrtebra lumbar est asimismo destruido. La afectacin vertebral mltiple, como en este caso, suele obedecer a infeccin, a menudo tuberculosa.
Se ha observado que

hay un gran defecto en el borde superior de la

1Oa

costilla derecha?

Hay all tambin un absceso, asimismo tuberculoso.

154

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD VERTEBRAL

Sombras
Absc e so s
(Pa

pa

ravertebrales

raverteb

ra

les)

Una opacidad elPtica a uno u otro lado de la columna vertebral obedece casi siemPre a un absceso, generalmente tuberculoso, aunque otras infecciones causan ocasionalmente abscesos anlogos. Un traumatismo muy grave con un hematoma es una causa inslita de una opacidad; un linfoma (Por ejemPlo, el de Burkitt) y un neuroblastoma pueden causar tambin oPacidades paravertebrales. Las oPacidades pueden ser unilaterales o bilaterales; a menudo no son simtricas' Al progresar la enfermedad es posible ver las vrtebras infectadas, que pueden estar en cua, aPlastadas o destruidas.

Un gran absceso paravertebral bilateral

Un absceso en el Iadc izquierdo de la columr= dorsal; no hay (todar,'i: m sea evidente.

El absceso puede desPlazarse a r:

largo de la columna y aparecer fir-=mente como una hernia inguinal c femoral. La historia clnica del enfermo facilitar la diferenciaciFinalmente el absceso se calcifica-= y aparecer como opacidades blancas paravertebrales, genera'mente con un aspecto granular. Bsquese cuidadosamente la les :vertebral. La calcificacin no sigr fica siempre curacin comPleta,

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

VERTEBRAL 155

1)

lnfeccin

1) lnfeccin de dos vrtebras; el espacio discal intermedio casi ha desaparecido. Hay fragmentos de hueso donde la vrtebra inferior se ha colapsado centralmente.

2) Al producirse la curacin, las dos vrtebra (a y b) pueden fusionarse con prdida de espacio discal (ed), de modo que casi parecen una sola. Las flechas negras indican las vertebras superior e inferior, la lnea del centro el espacio discal desaparecido.

3) Despus del tratamiento hay una cua

slida de hueso formada por dos vrtebras. La lesin est ya bien curada. Puede verse que haba dos vrtebras porque hay dos arcos neurales (flechas) unidos a los cuerpos vertebrales (fusionados) en cua. Hay que examinar siempre los arcos neurales en las proyecciones lateral y AP.
LOS TUMORES NO AFECTAN AL ESPACIO DISCAL. LA INFECCION SUELE DESTRUIR EL ESPACIO DISCAL.

RADOGRAFIAS DEL ABDOMEN

159

RADIOGRAFIAS DEL ABDOMEN

INDICACIONES
para confirmar el diaghaya indicacines clnicas especficas de la etiologa. na radiografa simple Noes til por ejemplo' nstico de ruptura aguda de un embarazo ectpico ni permitir excluir una apendicitis aguda, por consiguiente, las radiografas se reservarn para los casos en que las indicaciones clnicas sugieran claramente uno de los siguientes trastornos: crnico a menos que Una radiografa abdominal es rara vez til para el diagnstico en caso de dolor abdominal

2) Ulcera gstrica o duodenal perforada o perforacin intestinal. 3) Dolor renal o biliar, con clico tpico. 4) Cuerpo extrao, ya sea deglutido, consecutivo a un traumatismo o un dispositivo anticonceptivo
intrauterno mal colocado. 5) En los recin nacidos, falta de evacuacin de meconio o vmitos persistentes.

1) Obstruccin del intestino.

INSPECCION DE LA CALIDAD

y pelvis. Si el La radiografa en decbito supino debe abarcar todo el abdomen, incluso el diafragma la es paciente es-demasado grande para una placa, utilcese una placa adicional. Cuando el diagnstico clnico pie. Ambas de de obstruccin intestinaio perforacin gastrointestinal, es necesaria una radiografa adicional paciente no puede estar radiografas deben incluir el diafragma. El paciente debe estar echado o de pie. Si el el lado izquierdo, en pacente sobre de pi, debe hacerse una radiograia sobre la mesa en decbito con el y del trax' lateral PA vezde la radiografa de pie. Si e sospecha perforacin, adanse radiografas
INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN
cualquier 1) Examnense todos los huesos, especialmente la columna lumbar y la pelvis. Examnese o alivertebral. colapso cualquier y bsquese disminuida, o ya aumentada sea cambio de la densidad sea, claras que estn de neamento anormal. Comprubense las articulaciones sacroiliacas para tener la seguridad y no fusionadas. apfisis 2) Si ha habido un traumatismo reciente, bsquense fracturas de las costillas inferiores y de las u a uno especialmente pelviana, trasversas de las vrtebras lumbares. Comprubese que no hay fractura otro lado de la snfisis del pubis y alrededor de las caderas' o de uno solo' 3) Examnese el diafrajma en la radiografa de pie, buscando aire debajo de ambos lados si se dispone trax, del radiografas las en No confundirse con aire e el estmago Jel colon. confrmese

de ellas. pero esto no tlene 4) Bsquese el contorno del psoas;no puede siempre verse en un lado o en ambos' o lnea supleasimtrico y abultamiento un rectas ser p.u. deben importancia. sin embargo, las lneas del (linfoma)' tumor o absceso retroperitoneal, mentaria pueden indicalhemorragia 5) Trtese de identificar el borde del hgado' pncreas o 6) Bsquense calcificaciones anormales-, especialmente en la regin de la vescula biliar, el en cualquier punto de las vas urinarias' de pie 7) Examnese la distribucin del gas intestinal. Si hay distensin, bsquense en la radiografa delgado y intestino el luego niveles horizontales de lquido. ldentifquese la anatoma; primero el estmago, el colon. Comprubese que hay gas en el recto'

160

OBSTRUCCION MECANICA DEL INTESTNO

OBSTRUCCION INTESTINAL

LEO

Los datos radiogrficos deben ponerse en correlacin con la historia y el exanren clnico. Si el paciente parece tener un abdomen agudo y hay sin embargo dificultad para encontrar alguna alteracin clnica especfica, puede pensarse en la obstruccin. Sin embargo, cuando el enfermo est muy mal, la impresin clnic. debe dictar el tratamiento aunque el examen radiogrfico no confirme el diagnstico. No puede confiarse eque la radiografa aclare el diagnstico en todos los casos. Hay muchas causas de obstruccin intestinal, slo se ilustran algunas.

lmgenes intestinales normales

delqado del grueso. Trtese de diferenciar el intestino delgado
El colon transverso a menudo penetra en la pelvis, incluso en

decbito supino.

El intestino delgado normal

(no dilatado) rara vez tiene ms de 3 cm de anchura.

wHo 8i6l I

La imagen irregular de gas en el colon. Comprese la imagen regular del intestino delgado.

lntestino delgado superior

lntestino del

Ciego, flexura heptica y parte del colon transverso

Colon distendido

El leon, ms bajo, es ms

liso que el intestino delgado superior.

Las lneas blancas a travs del intestino delgado (pliegues) suelen dividirlo en segmentos iguales.

Lneas blancas (haustras) dividen el colon en segmentos muy desiguales

OBSTRUCCION

- ILEO

161

lleo paraltico (adinmico)

La diferenciacin clnica y radiolgica entre la obstruccin mecnica del intestino y el leo paraltico puede ser MUy difcil. Es indispensable una cuidadosa correlacin entre los hallazgos clnicos y los radiolgicos.
El intestino ha dejado de funcionar pero no est obstruido mecnicamente.

Cuando se sospecha un leo paraltico se necesitan radiografas del abdomen en decbito supino y de pie (o en decbito lateral).

Paciente con leo paraltico

Hay distensin del intestino delgado

y del intestino grueso. Hay gas en el recto y en el colon

inferior. El estmago se ha distendido. (La radiografa del paciente de pie muestra mltiples niveles de lquido en el intestino delgado y el grueso.) Es improbable que el estmago y el recto estn dilatados por una obstruccin mecnica.
Causas frecuentes de leo paraltico

lrritacin peritoneal (peritonitis). lleo posoperatorio. Despus de traumatismos abdominales.

Trastornos de los electrlitos. En asociacin con intenso dolor abdominal; por ejemplo, clico
renal.

Metstasis peritoneales difusas. Medicamentos, hierbas medicinales.

SI HAY DISTENSION INTESTINAL LOCALIZADA (POR EJEMPLO, SOLO DEL INTESTINO DELGADO} O SI HAY UNA PARTE DEL INTESTINO EN LA OUE TERMINA LA DISTENSION (POR EJEI\4PLO, A LA MITAD DEL COLON TRANSVERSO) Y SI EL RECTO ESTA VACIO SIN GAS, SOSPECHESE OBSTRUCCION MECANICA. SI TODAS LAS PARTES DEL INTESTINO Y EL ESTOMAGO ESTAN DILATADAS, SOSPECHESE ILEO PARALITICO.

162

oBSTRUCCToN

tLEo

Obstruccin del intestino delgado

Decbito supino

Tpica obstruccin del intestino delgado, con mltiples niveles de lquido estando de pie

w
ffi

De pie

estmago leon superior obstruido

\',

rCto vaco

-. r\

Decbito supino

, /. -( \ I ,',,7
wHO 8i612

Cuando el leon est obstruido, la radiografa puede inducir a error. El leon inferior puede llenarse de lquido y resultar invisible; la radiografa entonces parece como la de una obstruccin del ntestino delgado superior, pero el verdadero bloqueo puede estar mucho ms abajo.

DESPUES DE TRAUMATISMOS, UNA ASA DISTENDIDA DEL INTESTINO DELGADO PUEDE INDICAR HEMATOMA RETROPERITONEAL O INTRAMURAL.

OBSTRUCCION

- ILEO

163

Obstruccin del intestino delgado (continuacin)

Obstruccin a la mitad del intestino delgado (decbito
supino) Esta es la imagen tpica del intestino delgado dilatado

:uando el paciente est en decbito supino.

Obstruccin del intestino delgado inferior (decbito supino) Asas dilatadas de leon que son de contorno liso (vase el cuadrante inferior derecho) con pequeas asas de leon medio y superior tambin (cuadrante superior izquierdo)' En pocas horas, puede este intestino llenarse de lquido y desaparecer la imagen tpica (vase pgina 162)'

S el paciente no puede mante-erse de pie, hgase una radio:rafa en proyeccin lateral con
suPino. =i paciente en decbito

:sta muestra asas dilatadas de riestino delgado con mltiPles - veles de lquido. (La hernia ,rrbilical es una coincidencia.)

br un clculo biliar que ha bloqueado la vlvula leocecal. Esto se denomina leo por clculo biliar, pero es en realidad una obstruccin. No hay intestino grueso reconocible en esta radiografa. Puede haber o no gas en las vas biliares (vase pgina 1 75).

164

oBSTRUCCToN

rLEo

Obstruccin del intestino grueso

Clnicamente, la obstruccin del intestino grueso puede ser muy insidiosa. El paciente puede notar estremento y molestias, u ocasionalmente diarrea. Hay distensin y quiz vmitos. Al dilatarse el colon por la obstruccin, el leon puede tambin llenarse de gas.

]ffi.{ii
iW,,,]:

Vlvulo del colon sigmoide

\.r

El asa grande de colon sigmoideo distendido obedece a vlvulo.

El intestino est tan distendido que ha perdido casi la imagen normal de haustras. El vlvulo del colon sigmoideo es un tipo muy frecuente de obs-

truccin del intestino grueso: el asa distendida sobresale de la pelvis, a menudo con una estrechez visible. Posteriormente se dilata todo el colon.

Obstruccin inicial del colon sigmoideo

En esta fase, el colon transverso se mantiene normal (se ve aqu por encima de las enormes asas sigmoideas). No hay gas en la pelvis por debajo de la obstruccin.

OBSTRUCCION

- ILEO

165

Obstruccin del intestino grueso (continuacin)

]ste caso, el intestino estaba truido en la parte media del

>n descendente.

'lexura esplnica y el colon rsverso estn muy dilatados gas y heces. La distensin legado hasta el ciego, La is est casi vaca, con epcin de algo de heces. 3 tipo de obstruccin suele rdecer a un carcinoma del )n o a un ameboma. Sin largo, la obstruccin del )n por un ameboma o por rerencias es infrecuente. (Las rerencias causan ms a nudo obstruccin del intestino
3ado.)

gacolon
En pacientes con enfermedad de Chagas puede dilatarse todo el colon. En los nios, la gran dilatacin puede obedecer a enfermedad de Hirschsprung.
En cualquier

tipo de colitis aguda (ulcerosa, amebiana, tuberculosa), el colon puede llenarse de gas - un regacolon txico. El intestino delgado no suele estar dilatado. Los pacientes se sienten casi siempre .remadamente mal. Esta situacin debe ser reconocida, ya que la intervencin quirrgica es arriesgada y contraindicada en la colitis amebiana o tuberculosa.

166

oBSTRUCCIoN

lLEo

Seudoobstruccin (vase tambin la pgina 162)

Puede verse normalmente gas en el intestino delgado de los nios de menos de 2 aos de edad, pero no hay distensin. Puede ser muy difcil

diferenciar el leo de la obstruccin, pero una cuidadosa exploracin clnica y radiolgica permite generalmente decidir. Si no se est seguro, pero se sospecha un leo, reptase la radiografa al cabo de algunas horas. Excesiva diarrea y vmitos en los nios (y ocasionalmente en los adultos) pueden simular una obstruccin. Se produce alteracin de los electrlitos y el intestino se hace adinmico, lo que causa marcada distensin y niveles de lquido cuando el paciente est de pie. Especialmente en los nios, hay que comprobar todos los orificios de hernia (inguinal, femoral, umbilical) siempre que un paciente vomita continuamente. Plpese el abdomen en busca de una masa, que puede percibirse cuando hay intususcepcin. Hay que rehidratar y restablecer la hemoqumica del nio antes de la ciruga. El diagnstico debe hacerse clnicamente porque las radiografas pueden ser muy confusas.

Ascaris en el lado derecho del abdomen

Ascaris en el ntestino (cuadrante superior izquierdo)

La obstruccin del intestino delgado en los nios, y ocasionalmente en los adultos, puede obedecer al nematodo Ascaris. Concretamente, esto puede suceder despus de haber matado el tratamiento los parsitos. En una radiografa, los parsitos pueden verse como una masa enmaraada con gas a su alrededor. (No se olvide que los scaris pueden ocasionalmente perforar la pared del intestino, causando peritonitis y la presencia de aire libre

debajo del diafragma.)

Ascaris vistos en una acumulacin de gas (lado derecho)

167

PERFORACION DEL NTESTINO

Aire (gas) en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)

La perforacin del tubo gastrointestinal obedece casi siempre a una lcera pptica, ocasionalmente a un cuerpo extrao, raravez a traumatsmos o a un carcinoma del estmago o del colon. El intestino puede perforarse a causa de infeccin, especialmente en la fiebre tifoidea (1O a 21 das). La diverticulitis, la amebiasis y los parsitos (especialmente Ascarisl pueden causar tambin perforacin. La perforacin del recto obedece casi siempre a traumatismos locales. (Ouedar normalmente aire debajo del diafragma despus de la ciruga abdominal, una herida punzante o cuando hay un tubo de drenaje abdominal. Puede persistir dos o tres semanas sin que tenga importancia.) Cuando hay perforacin aguda hay casi siempre intenso dolor abdominal, marcada sensibilidad a la palpacin y msculos abdominales muy rgidos. Siempre que se sospeche una perforacin, deben hacerse las radiografas estando el paciente de pie o sentado. Si no puede mantenerse de pie o sentado, una proyeccin lateral en decbito supino puede ser til, o una proyeccin en decbito lateral izquierdo. Estas son ms difciles de evaluar. En posicin erguida (slo) se buscar gas debajo del diafragma, que aparece como una lnea negra delgada o gruesa.

wHo 8361i

Radiografa en posicin erguida

Gran cantidad de gas subfrnico por una lcera gstrica perforada

Diferenciar: en el lado izquierdo, gas en el estmago. Suele haber tambin un nivel de lquido. En el lado derecho, el colon puede ocasionalmente deslizarse sobre el hgado. Bsquense las haustras.
El gas de la perforacin suele ser bilateral, pero

puede ser asimtrico.

PERFORACION ? HAGASE UNA RADIOGRAFIA EN POSICION ERGUIDA SIEMPRE OUE SEA POSIBLE. (HAZ HORIZONTAL.)

Mucho menos gas subfrnico por una pequea perforacin: recurdese que el paciente debe estar ERGUIDO antes de que pueda reconocerse esto.

168

CUERPOS EXTRANOS Aparte de los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DlU), la mayor parte de los cuerpos extraos penetran por degiucin u ocasionalmente despus de traumatismos. Todos los metales y algunos plsticos son opacos a los rayos X. (No se olviden las tabletas y cpsulas:vase la pgina siguiente.) Cualquier objeto opaco en el bolsillo o en la piel del paciente puede mostrarse en la radiografa y parecer estar dentro del abdomen. Si hay alguna duda, desndese por completo al paciente y cbrasele con una sbana o manta. Si el cuerpo extrao est en los msculos, una proyeccin lateral decidir si est en los msculos abdominales anteriores o en la espalda o la regin gltea' Los cuerpos extraos metlicos que han sido deglutidos se ven casi siempre con facilidad, incluso cuando estn delante de la columna vertebral. Si se tiene la seguridad de que el paciente ha deglutido un cuerpo extrao que debiera ser opaco y sin embargo no puede verse en la radiografa en decbito supino, reptase la radiografa con el paciente en decbito prono o en posicin ligeramente oblicua. Tngase la con^pleta seguridad de que no espire durante la exposicin. Si no es visible dentro del abdomen, hgase una radiografa lateral del cuello y, si todava no se ve, hganse radiografas PA y lateral del trax. La mayor parte de los cuerpos extraos pasan fcilmente por el tubo digestivo y llegan al recto sin causar signos clnicos. Las radiografas, especialmente las radiografas repetidas, rara vez son necesarias, a menos que el paciente presente intenso dolor abdominal. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos tienen todos ellos marcadores radioopacos. Hay mltiples posibilidades:pueden escapar del tero y encontrarse en la pelvis o en cualquier parte del abdomen. Rara vez causan sntomas, ni siquiera cuando estn en la cavidad peritoneal. La localizacin exacta en la pelvis puede ser difcil de decidir en algunos casos.

Dos imgenes diferentes de DIU en la pelvis

El asa espiral de la izquierda est probablemente fuera de la cavidad uterina

SI SE TIENE ALGUNA DUDA ACERCA DE ALGUN CUERPO EXTRAO, REPITASE LA RADIOGRAFIA CON EL PACIENTE SIN NINGUNA ROPA O COBERTURA O, EN OTRO CASO, HAGASE UNA PROYECCION LATERAL PARA TENER LA SEGURiDAD DE OUE EL CUERPO EXTRAO ESTA REALMENTE DENTRO DEL PACIENTE.

CALCIFICACIONESABDOMINALES 169

El mdico de esta paciente no utiliz radiografas para comprobar cuando la paciente le dijo que haba perdido

Este DIU ha emigrado a la regin esplnica

su DIU. iColoc otrol Ambos estn fuera del tero en la cavidad peritoneal y son por ello intiles como anti-

conceptivos.

poder reconocerse en cualquier parte del tubo digestivo y por ello en cualquier parte del abdomen. Suelen

pueden verse Recurdese que muchas TABLETAS y CAPSULAS son radioopacas y que una vez_deglutidas

por su forma redondeada o cpsular.'Polvos medicamentosos - por ejemplo, antcidos - pueden tambin para colecistoverse diseminados por el intestino como finos grnulos o formando grumos. Las tabletas por el intestino La histodo grnulos como y qr"ur diseminadas grafa por va oral pueden no absorber=" toria clnica ayudar en todos los casos.

CALCI FICACIONES ABDOMI NALES calcificacin Hay muchas causas diferentes de calcificacin dentro del abdomen, y muchos tipos de porque los clculos importante veces a es clnica tienen una forma y/o posicin caractersticas. La historia que la mayor mientras actualmente, causan pasado lo o el biliares y renales han causado a menudo dolor en para el paciente desconocida es y exstencia su indoloras parte de las otras calcificaciones son enteramente

lnstrucciones para el examen y diagnstico diferencial

La posicin de la calcificacin es muy lmportante: a) Abdomen superior:cartlagos costales, clculos biliares, clculos renales, nefrocalcinosis, flebolitos o granuen el rin, tumores renales, calJificacin pancretica, calcificacin vascular, quistes hidatdicos lomas en el hgado o el bazo, ganglios linfticos, (espeb) parte media del abdomen: clculos en los urteres, clculos biliares bajos, calcificacin vascular por Dra(porocefaliasis, infestacin cialmente de la aorta), quistes hidatdicos u otros trastornos parasitarios cunculus medinensis, ganglios linfticos mesentricos)' los c) Zona pelviana: leiomiomas, ganglios linftcos, clculos en los urteres o la vejiga, inyecciones en glteos, quistes dermoides, calcificaciones vasculares, incluidos los flebolitos.

17O cALCtFtcActoNES

ABDoMINALES

Abdomen superior

Lado derecho Clculos biliares:a menudo laminados, multiangulares, pueden ser nicos o mltiples. Hgado: quistes hidatdicos, granulomas calcificados. Cartlagos costales: generalmente perrfricos, a menudo lineales. Suprarrenales:cerca de la columna vertebral (L1-L2) encima del rin.

1) cartlagos costales

2) final de sonda nasogstrica 3) clculo biliar nico laminado y con facetas

Ctcutos renales (vase tambin la pgina 19O)

Estos han de estar siempre sobre la sombra renal cualquiera que sea la posicin del paciente. Pueden ser: 1) grandes, en astas de ciervo y configurados como la pelvis y los clices renales; 2) pequeos, como un cliz; 3) solitarios, redondeados, lisos o rugosos. No se olvide que un clculo biliar puede estar sobre el rin derecho; hgase una radiografa en posiciclateral para la diferenciacin si es necesario.

CALCIFICACIONES

ABDOMINALES 17

Abdomen superior (continuacin)

C a I cifi c a

cin i rregu I a r

Calcificacin amorfa irregular con contorno renal alterado como consecuencia de una infeccin tuberculosa (o de otra naturaleza). El rin est retrado. Calcificaciones lineales y sinuosas pueden presentarse tambin en neoplasias malignas renales, especialmente en los nios. El rin est entonces agrandado, no retrado como en la infeccin

auistes hidatdicos
pueden estar en el bazo, el rin, el hgado (el lbulo derecho o el izquierdo) o en cualquier parte del periy pueden estar toneo. pueden ser de cualquier tamao, pLro genetalmente se calcifican como un huevo calcifica. se raravez heptico o esplnico quiste renal, aplastados. Cualquier otro tipo de

Calcificacin bilaterat radiante en escobilla en los conductos Y papilas renales, por iln esponioso Otras causas de calcificacin parenquimatosa (por ejemplo, tuberculosis, trastorno metablico, necrosis cortcal) son ms amorfas.

Ca

lcif ica cin pa nc reti ca

La calcificacin a travs de la parte superior del akdomen suele estar en el pncreas y sigue la anatoma pancretica. Puede obedecer a malnutricin

en la infancia o ser el resultado de pancreatitis crnica, a menudo por ingestin crnica excesiva de alcohol.

porocephatus (Armiilifer armillatus/ o la calcificacin lineal o enroscada de Dracunculus medinensls (vase la pgina siguiente).

parsitos, ya sea Las calcificaciones mltiples diseminadas a travs del abdomen suelen obedecer a

172

cALCTFTcACToNES ABDoMTNALES

Abdomen inferior Los tipos ms comunes son clculos en los urteres, ganglios linfticos, clculos vesicales y flebolitos.
Calcificacin de ganglio linftico (flechas blancas finas) Esto puede ser causa de confusin (vase la

pgina 191).

Clculos en los urteres Deben estar dentro de la lnea anatmica de los urteres (vase la

pgina 1 9'l).

r
,1 .til

.lt

Flebolitos (flechas blancas gruesas)

Son redondos, generalmente como un anillo con un centro hueco o menos denso. Suelen ser mltiples, de diferentes tamaos y densidades y no todos dentro de la lnea de los urteres (vase la pgina 19'l).

Granulomas por inyeccin Las inyecciones en los glteos se calcifican en quistes o sombras lineales. Suelen ser bilaterales pero no simtricas.

Dracunculus medinensis calcificados

Pueden verse en los glteos (o en cualquier otro msculo) . Son generalmente como rosarios enrollados. En esta etapa los parsitos estn muertos, pero puede haber otros en el organismo que sean todava viables despus de una infeccin reciente.

CALCIFICACIONES

ABDOMINALES 17 3

Pelvis

-eiomiomas uterinos Los fibromiomas uterinos pueden ser nicos o mltiples, pequeos o grandes.

auistes dermoides
Se hallan generalmente en la pelvis, pero pueden estar en cualquier otra parte del abdomen. La mayor parte tienen un diente o hueso con grasa translcida a su alrededor. El quiste dermoide ser generalmente mayor de lo que parece en la radiografa.

Clculos en la prostata
Puede haber clculos en la prstata, detrs o debajo de la snfisis del pubis. Carecen de significado clnico y no indican infeccin o hipertrofia de la prstata.

Clculos vesicales (1

V 2)

Pueden ser nicos o mltiples. Pueden cambiar de posicin al moverse el paciente (vase tambin la pgina 192).

174

VESICULA BILIAR
Si se sospecha enfermedad de la vescula biliar, se har primero una radiografa del abdomen. Bsques= especialmente en el lado derecho del abdomen la presencia de piedras calcificadas o gas en las vas biliare. Clculos biliares Estos son redondos o con facetas. Pueden estar en capas mltiples. Si la radiografa se hace con el paciente de pie, los clculos biliares pueden estar incluso ms bajos que la cresta iliaca derecha.

Clculos con facetas dentro de la vescula biliar

Clculo biliar aislado (Obsrvese el cartlago costal calcificado por

encima.)

Di ag n sti co diferenc ia I

Otras calcificaciones pueden confundirse con los clculos biliares (vanse las pginas 11O-171l,. A/ La calcificacin pancretica suele cruzar la columna lumbar a la izquierda y es generalmente mltipl: B/ Los ganglios linfticos mesentricos pueden aparecer en cualquier parte del abdomen, pero estn a menudo en el lado derecho, muy abajo. C/ Los clculos renales pueden diferenciarse mediante una proyeccin lateral porque la vescula biliar est hacia adelante y los riones estn hacia atrs a lo largo de la columna lumbar. Los cartlagos costales calcificados suelen ser bilaterales y extenderse ms all y por encima de la zor. de la vescula biliar. No cambian de posicin cuando el paciente est de pie.

!__.

calculos
renales

rt
i
I

:
l
I

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I
I I

A)

Calcificacin pancretica

B) Ganglios linfticos
calcificados

C) Los clculos biliares estn ms adelante en la proyeccin lateral.

VESICULA

BILIAR 1]5

Gas en las vas biliares paciente Esto slo tiene importancia en casos agudos, cuando casi siempre obedece a infeccin. Si el al formarse o gastrontestinal quirrgica intervencin no se encuentra mal, puede verse gas despus de una una fstula entre la vescula biliar y el duodeno.

Se reconoce por Ia imagen ramificada vista sobre el hgado. (La calcificacin observada lateralmente en esta radiografa est en el cartlago costal al final de una costilla.)

calcificacin costal

Auiste hidatdico
La calcificacin en el hgado fuera de la vescula biliar

puede obedecer a un quiste hidatdico. Si la calcificacin est ms hacia el centro o hacia abajo, excluir calcificacin renal (vanse las pginas 189-190).

quiste

vescular biliar

puede verse calcificacin en la pared de la vescula biliar despus de una infeccin: tendr siempre la forma de la totalidad o parte de la vescula biliar. Ocasionalmente, la bilis de la vescula biliar es radioopaca, como en una colecistojrafa. Esto es probablemente de escasa importancia clnica. Los clculos biliares A veces suelen estar en la vesJula biliar y se adaptan a esa forma (vase la ilustracin en la pgina 174l,. (clico) dolor siempre casi pacentes tendrn estn en el conducto cstico o en el coldoco. En ese caso, los y pueden tener ictericia.

1]

VESICULA BILIAR

Colecistografa: la vescula biliar con medios de contraste

Los estudios con medios de contraste pueden contribuir a poner de manifiesto una enfermedad de la vescula biliar, especialmente los clculos que no pueden verse en las radiografas ordinarias porque no contienen bastante calcio. NUNCA se har esta investigacin en pacientes con ictericia. Recurdese que en algunas partes del mundo, los nios pueden presentar ictericia por tener Ascaris en el conducto coldoco. Preparacin
El paciente debe tomar las tabletas para colecistografa (generalmente cido yopanoico o equivalente) en la dosis indicada en el envase. Estas tabletas deben tragarse con agua por la tarde, 12 horas antes del examen. Despus de esto, el paciente Nodebe tomar alimentos ni bebidas, slo agua, hasta despus de haberse hecho las radiografas a la maana siguiente.

Vescula biliar normal ia en el abdomen

Cuando la vescula biliar se contrae, puede verse el conducto cstico y el coldoco. Sin embargo, el no verse los conductos no significa que haya enfermedad.

Vescula biliar normal

Si hay gas intestinal por delante de la vescula biliar, mantngase al paciente erguido o hgase una radiografa en decbito con el paciente echado sobre el lado derecho (vase la pgina 177).

Vescula biliar retorcida La vescula biliar puede aparecer retorcda, pero esto no tiene importancia clnica.

burbujas

wHO 84946

VESICULA

BILIAH 177

Colecistografa: la vescula biliar con medios de contraste (continuacin)

La vescula biliar no se ve 12 haras despus de tomadas las tabletas Si la vescula biliar no puede verse en las radiografas hechas 12 horas despus de haber tomado el paciente las tabletas, hay varias explicaciones posibles: 1) pregntese al paciente si ha tragado las tabletas; 2 pregntese al paciente si ha tenido diarrea o vmitos, ya que esto puede perturbar la absorcin de las tabletas. Si no puede verse la vescula biliar por la maana despus de haberse tomado las tabletas, dese al paciente una segunda dosis de tabletas Ia misma tarde (a menos que la primera dosis haya causado molestias importantes. Reptase la racliografa 12 horas despus de la segunda dosis de tabletas. Si la vescula biliar sigue sin verse, probablemente est enferma.

A/

Clculo biliar solitario.

B/ Mltiples clculos con facetas.

E) proyeccin en decbito del mismo pacente echado sobre el lado derecho;aparecen dos clculos bastante claramente, y el gas se ha movido encima de la vescula biliar.

D/ Paciente de pie;hay gas intestinal sobre la parte inferior de la vescula biliar.

C/ Clculos en capas en una radiografa de pie.

RADOG RAFAS OBSTETRICAS

181

RADOGRAFIAS OBSTETRICAS

NDICACIONES

NUNCA SE HARA UNA RADIOGRAFIA DE LA PELVIS PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO

Dados los riesgos potenciales de lesin por irradiacin del feto en desarrollo, las nicas indicaciones para el examen con rayos X se presentan en las ltimas semanas del embarazo. Slo se harn radiografas cuando la informacin obtenida pueda afectar al tratamiento. A diferencia de los estudios con ultrasonido, que no tienen peligro conocido, No puede haber empleo sistemtico de los rayos X en obstetricia. En particular, en casos de hemorragia antepartum, la localizacin placentaria por la radiografa es difcil y No se recomienda.
ZHay alguna posibilidad de que el parto no sea normal?

ZNecesita la paciente ir a un centro especial para el parto? La radiografa contribuir a resolver las siguientes cuestiones clnicas:

1l La mala posicin

del feto puede ser confirmada o identificada.

2l
3)

El embarazo mltiple puede ser reconocido en pacientes en que es difcil la palpacin. Pueden reconocerse anormalidades fetales o malas posiciones que tienen importancia obsttrica.

4l la
CASOS:

desproporcin puede confirmarse en las cuatro ltimas semanas del embarazo.

La radiografa para el diagnstico de la desproporcin es raravez necesaria o til, salvo en los siguientes

a) una historia de parto distcico; bi los casos con estrechez en el examen clnico (si la pelvis es DECIDIDAMENTE pequea por las medidas clnicas, No hay razn para un ulterior examen radiogrfico) ; c/ cuando ha habido una fractura pelviana. 5l Durante el parto. Puede haber necesidad de un examen con rayos X durante el parto cuando: a/ el tamao de la pelvis es quiz demasiado pequeo; b/ se sospecha una presentacin de nalgas u otra presentacin anormal; c/ se sospecha anormalidad fetal, especialmente hidrocefalia.

182

RADIOGRAFIAS OBSTETRICAS

DICACION ES /conln uacin)

Maduracin fetal. Es posible evaluar la edad del feto, pero esto puede ser difcil y las radiografas han de ser de excelente calidad (vase la pgina 186). a/ Si es visible la epfisis femoral inferior, el feto tiene unas 36 semanas o ms. b/ Cuando es visible la epfisis tibial superior, el feto est maduro (a trmino). Recurdese que hay considerable variacin biolgica y que esos clculos son slo muy aproximados. Debe tambin utilizarse el juicio clnico, averiguar la fecha del ltimo periodo menstrual, determinar el tamac del tero clnicamente, etc. 7l Muerte feal. No es fcil reconocer la muerte fetal a partir de una radiografa. Cuando muere el feto, produel crneo se colapsa y hay una superposicin de los huesos del crneo radiolgicamente. PERO puede parto' el pronto comienza Como cirse una superposicin anloga normalmente tan

6l

ELECCION DE LA PROYECCION RADIOGRAFICA

PARA TODAS LAS RADIOGRAFIAS OBSTETRICAS, LA PACIENTE DEBE TENER VACIA LA VEJIGA

El abdomen en decbito prono, si es posible. Si est': supino. decbito en hacerse debe es demasiado difcil, 2l tHay desproporcin?Hay varios mtodos para determinar el tamao exacto de la pelvis, pero son complicados. Una desproporcin importante puede estimarse fcilmente en una proyeccin lateral de pie despus de 36 semanas. El ngulo lumbosacro y la snfisis del pubis de la madre deben ser visibles, con la cabeza fetal para comparacin (vase la pgina 185). 3l Para ta edad o anormalidad fetal. Posicin oblicua en decbito prono.

1\ Para la presentacin fetal o el embarazo mttiple.

INSPECCION DE LA CALIDAD
NO SE REPETIRA NUNCA LA RADIOGRAFIA SI NO ES ABSOLUTAMENTE INDISPENSABLE

todas las radiografas debe ser posible ver la pared del tero y los huesos fetales. (Si el feto est en movimiento, habr imagen borrosa.) La proyeccin oblicua en decbito prono disminuye el movimiento y es ms probable que muestre claramente las rodillas del feto. Sin embargo, esta proyeccin carece de valor par.a estimar la desproporcin y no es til para mostrar la presentacin o un embarazo mltiple.
En

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN

Examnense la pelvis y la columna vertebral de la madre en busca de posibles deformidades.

Localcense la columna vertebral y la cabeza del feto. ZCul es la posicin (presentacin) del feto? ZHay ms de un feto? ) ZEst el cuello extendido o flexionadoT o flexionadas? (zLas dos o una?) piernas extendidas las Si hay presentacin podlica, i estn del fmur y superior de la tibia. inferior extremo el y en las epfisis Bsquense las rodillas fetales

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RADIOGRAFIASOBSTETRICAS 183

PRESENTACIONES FETALES

A-NORMALIDADES

EMBARAZOS MULTIPLES

Vrtex, cuello extendido

ffi,
Presentacin normal de vrtex

Feto anencfalo

Gemelos

184

RADIOGRAFIASOBSTETRICAS

PRESENTACIONES FETALES

ANORMALIDADES

EMBARAZOS MULTIPLES (continuacin)

P resentac

tra n sversa

Presentacin de nalgas
Hay que tener cuidado para no considerar hidroc'=

lica la cabeza en la presentacin de nalgas si la r::". grafa se hace en decbito supino. La cabeza de ':: est geomtricamente agrandada por estar lejos :,= la pelcula. Este feto tiene ambas piernas extendi:3: lo que impedir el parto a menos que se corrija.

RADIOGRAFIASOBSTETRICAS 185

DESPROPORCION

Para determinar si la cabeza fetal pasar por la pelvis, una proyeccin lateral estando la paciente de pie es til en las 3 4 ltimas semanas del embarazo con una presentacin de vrtex. Puede compararse directamente el dimetro del crneo fetal y el estrecho superior de la pelvis (del promontorio al pubis). Si el feto es evidentemente demasiado grande, es improbable un parto normal" Esto no es til con la presentacin

podlica u otras anormalidades.

Proyeccin lateral de la pelvis

Cabeza encajada. No hay desproporcin.

Proyeccin lateral de la pelvis

Cabeza alta. Dimetro transverso A

mayor que el dimetro anteroposteror del estrecho superior B. Desproporcin.

186

RADIoGRAFIASOBSTETRICAS

ASPECTOS DE LA MADURACION FETAL

Centros de osificacin

34 semanas

36 semanas

37 semanas

38 semanas

40 semanas

41 o ms semanas

Estas fechas de maduracin son aproximadas.

APARATO URINARIO

_ RINONES, URETERES, VEJIGA, URETRA

189

APARATO URINARIO

RADIOGRAFIA SIMPLE lnsPeccin de la calidad mostrar la 11a costlla y La primera radiografa es siernpre del abdomen sin medio de contraste. Debe de la pelvis' snfisis del pubis. Siel paciente es demasiado grande, adase otra radiografa

RIONES, URETERES, VEJIGA, URETRA

la

lnstrucciones Para el examen y pelvis para excluir infecExamnense primero todos los huesos, las costillas, Ia columna vertebral la psoas. No es siempre visible' lo cual del contorno el cin, metstass u otras alteraciones. Examnese entonces psoas suele ser srgnificativa' msculo del normal recta no es importante, pero una modificacin de la lnea posibles calcificaciones obsrvense la vejiga. y de luego ldentifquense el tamao y la forma del rin, l)n exceso de heces oscurece los detalles
Sr el colon

tiene demasiadas

heces o

gas, los riones

pueden

oscurecerse, y no
VETSE

clculos en el urter o la vejiga. Vaciar el

intestino Y hacer otra radiografa.

Abdomen k normal .
El esqueleto, el W psoas izquierdo'rl' y los riones se

4
.riti

ven claramente.

i'i&,,.:,.

que el derecho) y de conLos riones deben ser del mismo tamao (el izquierdo generalmente ms alto otro abultamien-to suele haber un abultamiento liso en la cara lateral del rin izquierdo. cualquier llJv. torno lul I lv liso. el r1n, sust".'".':L?.:*r?.r,x:nica' local sugiere un quisre o tumor renal. cualqui_e!.lxa:ccin, local o de todo Riones normales simtricos de contorno liso

Abultamiento renal localizado Un abultamiento localizado debido a quiste o tumor renal.

(Para el rin

retrado,
vase pgina 200.)

* # -

190

RADToGRAFTA STMPLE

Calcificacin en la zona renal

Los clculos renales quedarn siempre dentro del contorno renal cualquiera que sea la posicin del paciente. Las proyecciones oblicuas o laterales contribuirn a diferenciar los clculos renales de los clculos biliares u otras calcificaciones.

lr ,i.
clculos renales (en la parte posterior)

clculos biliares (en la parte anterior)

Los clculos renales pueden ser nicos o mltiples, lisos o rugosos. Suelen ser muy densos y pueden ser bilaterales. Pueden tener la forma de los clices de la pelvis renal. Cuando son grandes tienen el aspecto en astas de ciervo; estos clculos originan repetdas infecciones urinarias. Pueden desprenderse pequeos fragmentos que pasan al urter y causan clico renal u obstruccin.

Pequeo clculo en un cliz

Clculo grande en astas de ciervo El rin estar daado por

infecciones repetidas.

\
l

Este tipo de calcificacin no est en la pelvis o los clices renales. Obedece a un rin esponjoso, es a menudo bilateral, pero no siempre simtrica. Est siempre dentro del contorno renal y no necesita tratamiento a menos que haya tambin clculos.

RADIOGRAFIA SIMPLE 191

Urteres
lnstrucciones para el examen
Examnese toda la lnea de los yrteres, que estn sobre las apfisis transversas lumbares a uno y otro lado de la columna vertebral y luego se curvan hacia afuera ligeramente antes de penetrar en la vejiga. Puede haber clculos en cualquier punto de este trayecto.

La posicin normal de las vas urinarias Pueden verse clculos en cualquier

punto.

Clculos en los urteres

Pueden ser nicos o mltiples. En este caso

hay uno en la parte media del urter y otro nmedatamente encima de la vejiga. Los clculos en los urteres pueden ser muy pequeos y no resultar visibles radiogrficamente. Son fcilmente oscurecidos por una intensa sombra intestinal. Si hay clara indicacin clnica, puede ser necesario un examen con medio de contraste"

D ia g

nstic o

d ife re n c i a I

Los clculos de los urteres deben ser diferenciados de los ganglios linfticos y de los flebolitos. La calcificacin de los ganglios linfticos puede ser nica o mltiple, pero rara vez est en la lnea del
urter.

Los flebolitos son casi siempre sombras anulares mltiples de diferentes densidades y tamaos, y la mayora estn dentro de la pelvis. A veces se necesita exploracin con medios de contraste para diferenciar los flebolitos de los clculos.

192

RADToGRAFTA STMPLE

Pelvis
La vejiga Esta puede a menudo reconocerse como una pelota dentro de la pelvis, incluso sin medio de contraste. Debe vaciarse la vejiga a ntes de un estudio con medio de contraste. Clculos vesicales
Pueden ser nicos o mltiples, grandes o pequeos. Estn
a

menudo laminados. (Vase tambin la pgina 205.)

Un solo clculo vesical laminado. Es probable que en este

caso haya cstitis crnica.

Un clculo grande en la vejiga, con calcificacin por esquistosomiasis.

La calcificacin vesical casi siempre obedece
a

K<-

esquistosomas is (vanse tambin las pginas 205-206l,.

Calcificacin en la pared de una vejiga llena (los ur-

teres estn tambin calcif icados).

Calcif icacin

en la pared
de una vejiga

vaca.

s
lili

r+
etomtomas
,ia

Kta:..
l

Auistes dermoides Estos pueden ser recono-

->

Dispositivos anticonceptivos intrauterinos (vanse las pginas 168169).

cidos (vase la pgina 173).

193

UROGRAFIA: EXAMEN DE LOS RIONES, URETERES Y VEJIGA CON MEDIOS DE CONTRASTE

Principales indicaciones clnicas

Hematuria.

Dolor lumbar (inexplicado). : Clico renal. lnfeccin urinaria recurrente. Masa renal sospechosa. El dolor abdominal mal definido NO es una indicacin para la urografa.

Preparacin
Para los casos agudos (de emergencia) no se necesita preparacin. En los otros casos, adminstrese un laxante fuerte las dos noches anteriores;esto contribuir a limpiar el intestino y reducir la cantidad de gas. Comprubese que el paciente bebe abundantes lquidos.

Procedimiento tcnico
Primero se hace una radiografa simple de todo el abdomen. Comprubese la calidad y bsquese cualquier calcificacin importante u otra anormalidad. Si ha habido traumatismos recientes, exclyanse fracturas de las costillas inferiores, de las apfisis transversas lumbares o de la pelvis. Si hay calcificacin parcialmente oscurecida por gas en el intestino, hganse radiografas en otras proyecciones (vanse las pginas

Una vez examinadas las radiografas simples y si el diagnstico no es claro, puede inyectarse el medio de contraste por va intravenosa. Esta decisin ha de tomarla el mdico. El medio de contraste urogrfico puede ocasionalmente originar reacciones. Pregntese al paciente si ha sido sometido a esta exploracin con anterioridad y si se produjo alguna reaccin. La mayor parte de las reacciones son leves, una sensacin de calor y un sabor extrao en la boca. A veces hay ligera urticaria, picores y nuseas. Por lo general esto no requiere tratamento;si la reaccin es intensa, trtese de conformidad con las instrucciones que se dan en las pginas 15-16. (VEANSE LAS PAGINAS DE coLoR AMARILLO AL PRINCIPIO DE ESTE LIBRO.)

17O-17

11.

Si la reaccin es grave, lo que es raro, el paciente puede sufrir colapso vascular, dificultad respiratoria, edema larngeo e incluso parada cardiaca. Utilcese la reanimacin cardiopulmonar (vanse las pginas amarillas 1g-nl y sganse las instrucciones para tales emergencias. (Puede producirse la muerte con inyecciones intravenosas de medios de contraste aproximadamente en 1 :300O0 inyecciones.) Se dispone de mUltitud de soluciones intravenosas de medio de contraste urogrfico y varan en su concentracin. Vase la descripcin y la dosis en el envase. Evtense las soluciones que estn hechas primordialmente para la angiografa (son demasiado fuertes) o la cistografa (son demasiado dbiles)' La dosis normal far el adulto oscila entre 40 ml y 10O ml. Para los nios de 2 a 15 aos de edad, la dosis es de 1 ml por kg de peso corporal.

194

URoGRAFIA

Procedimiento tcnico (continuacin)

lnyctese toda la dosis rpidamente; DEBE admnistrarse por va intravenosa. Habr mucho dolor local si se inyecta fuera de la vena. Hgase la primera radiografa tan pronto como ha terminado la inyeccin, lo que tiene que ser en un plazo de 3 minutos desde el comienzo. Examnese la placa para ver los riones. Hgase la siguiente radiografa 10 minutos despus de iniciada la inyeccin. Examnense los riones, los urteres y la vejiga. Si todo ello puede verse claramente, no son necesarias ms placas. Si alguna parte de las vas urinarias no se ve bien, hgase una radiografa adicional en decbito prono al cabo de 15 minutos. (Esto ser25 minutos despus de iniciada la inyeccin.) Adase entonces la radiografa de la vejiga: examnese sta. Si hay alguna duda acerca de la parte inferior del urter o de la vejiga, hgase una radiografa despus de haber vaciado el paciente la vejiga.

Radiografa inmediatamente despus de la inyeccin

Una radiografa hecha inmediatamente despus de la inyeccin debe mostrar los riones con mayor opacidad a causa del medio de contraste dentro del tejido renal. Se examinarn la forma y el tamao de los riones. Si cualquiera de ellos o los dos riones no se ven en la posicin usual, bsquese en otra parte del abdomen. El rin puede haber sido empujado o desplazado a una posicin anormal, incluso en la pelvis. Examnese a continuacin el contorno de los riones;comprubese que es liso. Cualquier irregularidad puede indicar una cicatriz o una masa. Si se sabe por la radiografa simple que hay una masa (un abultamiento) en una parte del rin, vase si tiene la misma opacidad que la sustancia renal o si sigue inmodificada despus de la inyeccin. El hecho de que no aumente la opacidad de la masa sugiere que se trata de un quiste sin circulacin importante. Si aumenta de opacidad con el resto de rin, lo ms probable es que sea un tumor.

Nefrografa normal

auiste renal

UROGRAFIA 195

Radiografas a los 10 minutos (o despus)

En esta etapa, los clices, la pelvis renal y por lo menos parte de los urteres sern normalmente visibles. Hay considerable variacin anatmica en el nmero y forma de los clices renales, pero suelen ser bastante simtricos en cada lado (vase la pgina 199). Si un rin (o ambos) parece tener dos grupos separados, superior e inferior, bsquese un urter adicional que podra unirse al urter normal cerca de la pelvis o que puede mantenerse distinto y entrar en la vejiga separadamente. En la radiografa a los 1O minutos o despus, la nefrografa debe ser menos evidente en ambos lados; los dos riones deben tener la misma opacidad

Urografa normal

1O

minutos despus de la inyeccin de solucin de

contraste Los riones, urteres y vejiga son normales todos ellos. Debido a la peristalsis, el urter normal no suele estar lleno en toda su longitud.

Funcin

Cuando un rin es ms opaco que el otro, esto obedece a persistencia del material de contraste en el rin (una nefrografa persistente) y sugiere obstruccin del urter. Puede no ser posible reconocer los clices, la pelvis o el urter en el lado del rin ms opaco. Debe hacerse una radiografa 40 minutos despus;se mostrar generalmente el urter al nivel en que est bloqueado, por ejemplo, por un clculo.

El rin izquierdo es normal en esta radiografa a los 10 minutos. El rin derecho es opaco y los clices

y la pelvis no se ven.

Una radiografa del mismo paciente hecha 40 minutos despus muestra el clculo dentro del urter. Esto caus la nefrografa obstructiva .

196

UROGRAFIA

Rin ausente
Si un rin no se ve al cabo de 10 minutos, tiene que estar: a/ ausente, b/ desplazado o ectPico, o c/ sin funcin o con funcin defectuosa"
ia a/ Examnese el abdomen en busca de una imagen nefrogrfica o de cualquier parte de los clices, haberse no o destruido extirpado, sido pelvis renal o el urter en el abdomen. El rin puede haber mayor tamao pero desarrollado nunca debidamente. Cuando esto sucede, el otro rin suele ser de

b/

por lo dems normal (hiperplasia compensadora)' pero un aumento de El desplazamiento de un rin suele o'bedecer a una variacin del desarrollo, o hacia abajo' lateralmente el rin puede mover masa otra tamao del bazo o del hgado o cualquier Unagranmasarenalpuedetambinoriginardesplazamiento. c/ Un rin sin funcin puede obedecer a: i) Obstruccin, con o sin hidronefrosis' ii) Tejido renal que puede haber sido destruido" puede no ser iii) si se ha inyectaio menos de 40 ml de medio de contraste, la nefrografa retardada radiografa a la Reptase reciente. reconocida, especialmente cuando hay o ha habido clico renal de conmedio ml de 2o otros con los 30 minutos (vase la pgina anterior) o reptase la inyeccin inyeccin. traste y reptase la radiografa 1o minutos despus de esta

Ausencia del rin derecho

El rin izquierdo muestra hiPer-

plasia compensadora. Rin derecho ectPico

Puede verse la pelvis renal inmediatamente encima de la vejiga.

Cuando se vea esto, comprubese que no hay una masa que desPlace el rin hacia abajo.

UROGR,AFIA 197

Variaciones anatmicas

Hay muchas variaciones anatmicas en los riones y los urteres, pero stas no siempre afectan a la funcin renal. Los urteres pueden ser dobles en ambos lados o en un lado solamente. Los urteres separados pueden unirse cerca de la pelvis renal, ms abajo delante de las articulaciones sacroiliacas o cerca de la vejiga. A veces un urter (siempre de la parte superior del rin) se une a la vejiga por debajo del orificio ureteral usual, o incluso desemboca directamente en la vagina o en la uretra masculina. Esta es una de las causas de incontinencia urinaria en el sexo femenino. La mayora de las variaciones anatmicas no requieren tratamlento a menos que se compliquen con enfermedad adicional, por ejemplo, clculos o hidronefrosis.
U

rteres dobles bilaterales

Urteres que se unen cerca de la veiiga

Rin doble

A veces el rin est parcialmente dividido (un rin doble), como este rin izquierdo. El urter superior se une a la pelvis renal'

Rin bajo girado

,ffi w .l.:|)i:r_r.

"-e-

.....::::..

y parcialmente girado, como este rin derecho. Una radiografa tomada haciendo girar al paciente 45' hacia el rin girado mostrar a menudo un aspecto ms normal. (Obsrvese el ganglio linftco calcificado situado encima del urter izquierdo')
El rin puede estar bajo en el abdomen

198

URoGRAFTA

Variaciones anatmicas (continuacin)

Rin en herradura Los dos riones pueden estar unidos a travs de la lnea media, cas siempre en los polos inferiores. Esto es un rin en herradura o en U. Los clices apuntan entonces hacia adentro o hacia atrs, en vez de lateralmente, y los urteres salen de abajo en los riones en la cara lateral ms que en el lado medial.

Rin doble en herradura

Este rin est dividido y tiene urteres separados. La parte inferior de cada rin est unida a travs de la lnea media, de modo que se trata de un rin doble en herradura, con

dobles urteres. (Los urteres se unen delante de las articulaciones sacroiliacas.)

Ectopia cruzada

Los riones pueden estar los dos en el mismo lado (un trastorr: que se denomina ectopia cruzada). Pueden estar separados pero generalmente estn undos (ectopia cruzada fusionada). Un urter es corto y el otro es de longitud ms normal. (En esta radiografa hay sondas retrgadas, una en cada urter.) Aparte de estar en el lugar indebido y unidos entre s, esos riones es::a menudo girados, lo que tiene por consecuencia una urografa bastante extraa.

UROGRAFIA 199

lmgenes de los clices

Variaciones de las imgenes de los clices normales Hay un margen muy amplio de variacin en los clices normales. Suele haber tres clices principales, cada uno con dos clices menores en el extremo. Sin embargo, puede haber slo dos clices principales y la pelvis renal puede tambin dividirse en dos, o puede haber una sola pelvis renal grande con clices menores que surgen directamente de ella. Es posible casi cualquier combinacin, pero todos los clices deben ser lisos y debe verse la copa en el extremo, rodeando la papila renal. Si el rin est girado, los clices pueden aparecer romos, pero si hay alguna duda clnica, colquese al paciente en posicin oblicua y reptase la radiogY-afa.

La taza est aumentada y roma como consecuencia de obstruccin del urter. Cicatrices y deformacin en los clices del polo superior y del polo medio superior Esto puede obedecer a antigua pielitis o quiz tuberculosis renal. 4) Necrosis papilar Las papilas renales se han separado y algunas de la tazas de los clices estn embotadas (polo inferior) con detritos en ellas. Se observa en la drepanocitosis, la diabetes mellitus, el consumo excesivo de cido acetilsaliclico o fenacetina, la pielonefritis y, rara vez, en la cirrosis heptica.

1l Pelvis renal normal, 3 clices principales, 4 clices menores 2) Ligera hidronefrosis de retropresin

3l

2OO

URoGRAFIA

lmgenes de los clices (continuacin)

1) Hidronefrosis e hidrourter por obstruccin del urter. Si es bilateral, suele obedecer a obstruccin de la salida vesical, por ejemplo, hipertrofia de la prstata, vlvulas uretrales o estrechez. El tejido renal estar disminuido cuando haya hidronefrosis. Una pelvis renal grande puede confundirse con hidronefrosis. Solictese una segunda opinin. Una dllatacin fisiolgica normal de la pelvis y el urter puede mantenerse hasta tres meses despus del parto. 2l Cliz del polo inferior destruido por infeccin, generalmente tuberculosis c pielitis recurrente local con un clculo. Los otros clices son normales en este caso 3) Clices del polo superior desplazados, apartados por un quiste renal (vase la pgina 194), 4) Pequeos clices con cicatrices, contorno renal retrado, especialmente en el polo inferior. La consecuencia de pielitis crnica y cicatrizacin subsiguiente. Puede afectar a todos o cualquiera de los polos del rin (no necesariamente de modo simtrico si estn afectados ambos riones). Hay que distinguir enrre la lobulacin fetal (no hay prdida de tejdo renal) y la pielitis crnica (prdida irregular y estrechamiento del tejido renal). Puede haber tambin riones pequeos congnitos. Si el contorno renal se incurva hacia adentro,hacia los clices deformados, tiene que haber cicatrizacin del parnquima por infeccin antigua, intervencin quirrgica, traumatismos o infarto. Si hay un abultamiento localizado hacia afuera en el contorno con clices deformados, tiene que haber un quiste renal (la causa ms frecuente, especialmente en pacientes de edad), un tumor renal. un absceso (pigeno o tuberculoso) o un hematoma consecutvo a un traumatismo.

LAS ALTERACIONES INEXPLICADAS DE LA FORMA RENAL SON UNA INDICACION PARA ENVIAR LAS RADIOGRAFIAS AL
EXAMEN DE UN ESPECIALISTA.

UROGRAFIA 201

Rin grande

H i d ro

nef rosis (izq

erda)

Todos los clices estn dilatados.

H id

ronefro

si s nte n sa (izqu ie rda)

Clices y pelvis renal muy dilatados.

El urter est tambin dilatado.

Causas de un rin grande

1) Hidronefrosis o pionefrosis consecutiva a bloqueo del urter por cualquier causa (clculo, estrechez, etc.). Puede ser unilateral o bilateral o afectar a la mitad de un sistema doble (pgina 198). S es bilateral, la obstruccin est probablemente en la vejiga o la uretra. 2) Una masa renal produce agrandamiento localizado. La masa puede ser un quiste o un tumor. Si es un quiste, no hay aumento de la opacidad durante la fase inicial despus de la inyeccin, mientras que el resto del rin estar opaco. Un tumor tendr la misma opacidad que el resto del rin. Un tumor o un quiste puede desplazar los clices, adems de deformar el contorno renal. Si se tiene alguna duda, envense las radiografas para que las vea un especialista. 3) Cuando un rin falta, deja de funcionar o funciona mal, el otro acabar aumentando de tamao. Esto es la hiperplasia compensadora. 4) Si ambos riones son grandes, sin hidronefrosis, hay probablemente enfermedad policstica. El contorno renal estar mal definido, irregular pero liso.

Agrandamiento renal localizado (derecha) por un quiste

Ausencia del rin derecho

Hiperplasia del rin izquierdo

2O2

URoGRAFIA

Rin pequeo
Causas de un rin pequeo

1) El rin puede no haberse nunca desarrollado por completo (hipoplasia).

2) Cicatrizacin consecutiva a infeccin crnica. 3) lrrigacin sangunea renal reducida. 4) Ambos riones pueden ser pequeos desde la etapa final de una

enfermedad renal.

Rin derecho pequeo como consecuencia de infeccin grave repetida

El rin izquierdo presenta hiperplasia compensa-

dora.

lnfeccin
Rin derecho retrado pequeo como consecuencia de

pielonefritis crnica. Hidronefrosis del rin izquierdo e hidrourter (dilatado). Con semejante hidronefrosis es probable que haya infeccin repetida del rin izquierdo asociada con reflujo del urter.

UROGRAFIA 2O3

Urteres
Causas de dilatacin de los urteres

1) Obstruccin a cualquier nivel. Si est obstruido un urter, ello obedece probablemente a un clculo o a un cogulo u, ocasionalmente, a una estrechez o a un tumor vesical cerca del orificio. Si estn dilatados ambos urteres, la causa est probablemente en la vejiga o la uretra (por ejemplo, la prstata) o en vlvulas. 2) Reflujo por malfuncin de la unin ureterovesical, por cualquier causa con o sin infeccin. 3) Embarazo. En cualquier momento despus de los tres primeros meses, ambos urteres (pero especialmente el derecho) sufren una dilatacin fisiolgica que puede persistir hasta tres meses despus del
parto"

4) Vejiga paralizada, por ejemplo, despus de lesiones de la mdula espinal o meningomielocele. 5) La dilatacin irregular, especialmente en los extremos inferiores bilateralmente, suele obedecer
esquistosomiasis. Si es unilateral, puede ser originada por tuberculosis o el paso de un clculo.

id rou rte

r bil atera I g rave

Los urteres dilatados obedecen a obstruccin del desage de la vejiga. La causa vara con la edad. En los nios es causada por vlvulas uretrales, fimosis o reflujo; en los adultos, por hipertrofia de la prstata, estrechez uretral o esquistosomiasis. Cuando los riones y los urteres estn dilatados de esta forma, suelen infectarse, pero el verdadero problema es la obstruccin.

204

URoGRAFIA

Urteres (continuacin)

Ureterocele

y quedar parcialmente obstruido. Si la vejiga est llena, no se ve fcilmente. Si es muy grande, puede semejar un tumor vesical y obstruir el urter en el lado opuesto tambin.
El extremo inferior del urter puede herniarse en la vejiga

Urteres desplazados

Ambos urteres estn empujados hacia adentro. Ese desplazamiento puede obedecer a tumores ovricos (linfoma de Burkitt en los nios), leiomiomas, o hemorragia o tumor retroperitoneal. Cuando los urteres
estn desplazados hacia afuera (lateralmente) la causa suele ser un aneurisma artico o un absceso vertebral tuberculoso. (En este caso, las vertebras lumbares tercera y cuarta aparecen ms densas a causa de la tuberculosis.)

U rteres

rreg

u la re

d il atado

/ estrec

hado

bi I atera I m ente

Son tpicos de la esquistosomass (obsrvese la calcificacin vesical encima de la snfisis del pubis). Si las alteraciones del urter fueran unilaterales, la causa podra ser la tuberculosis.

->

UROGRAFIA 2O5

Vejiga
Si hay que examinar la vejiga despus de la urografa intravenosa, hgase en la radiografa obtenida a los 20 minuios. Si la replecin es incompleta, se dejar al paciente sentado y se repetir la radiografa despus de otros 20 minutos. iEl paciente no debe evacuar la vejiga mientras esperal

1l La vejiga grande

puede obedecer a:

a/ Obstruccin prosttica. b/ Obstruccin uretral (estrechez gonoccica, fimosis, carcinoma del pene o vlvulas uretrales).

c/

Parlisis (vejiga neurolgica)

2l La vejiga pequea
Esto suele ser consecutivo a infeccin, generalmente por: a/ Tuberculosis. b/ Esquistosomiasis. c/ En casos raros es consecutiva a irradiacin o ciruga pelviana asociada con una enfermedad de mdula espinal.

la

3l
a/

Contorno vesical irregular (rugoso)

El contorno rugoso impreciso de la vejiga obedece comnmente a hipertrofia de la pared muscular con formacin de trabculas o a divertculos. b/ La cistitis crnica puede causar tambin un contorno muy rugoso sin divertculos. c/ La vejiga neurolgica es otra causa posible.

4)

Clculos

Estos son a menudo grandes y nicos y pueden estar calcificados o no. Se presentan en adultos y nios y pueden ser mltiples y/o laminados.

5l

Calcificacin

La esquistosomiasis produce calcificacin en cscara de huevo, que puede ser delgada o gruesa alrededor de parte de la vejiga o de toda ella. Si la calcificacin est slo en una pequea mancha suele obedecer a tuberculosis, pero la esquistosomiasis o la incrustacin de las papilas pueden ser la causa.

6l Defecto local
Un defecto negativo en la cistografa obedece casi siempre a un carcinoma de la vejiga, pero puede obedecer a un clculo no calcificado a un ureterocele. Un tumor suele ser irregular y un clculo suele ser redondo. Si el defecto est en la base de la vejiga, esto puede obedecer a una prstata hipertrofiada. Puede haber por debajo calcificacin prosttica visible.

7l
bin.

Gas en la veiiga

Esto suele obedecer a una fsfula entre la vejiga y el intestino o la vagina. Puede tambin presentarse en la diabetes grave. iNo se olvide el globo de una sonda permanente (de Foley)i Este est lleno de aire tamGran clculo vesical que produce una sombra negativa en una veiiga llena de medio de contraste

Gran clculo vesical laminado solitario (sin medio de con' traste)

Clculos pequeos mltiples

zOG

URoGRAFTA

Presin o distorsin de la vejiga

Hematoma pelviano
La presin sobre la

vejiga cuando ia pelvis est fracturada significa por lo general un hematoma pelviano.
Puede ser unilateral o (como en este

caso) bilateral, desplazando la vejiga hacia arriba. Presin encima de la vejiga Generalmente procede del tero, los ovarios. las trompas o, como aqu, de heces en el colon.

Hipertrofia de la prstata
La elevacin de la base de la vejiga significa generalmente una prstata hipertrofiada o un absceso prosttico (siempre que no haya habido traumatismo).

Carcinoma de la vejiga Esquistosomiasis

Suele estar en un lado slo y es a men-l de forma irregular.

La calcificacin de la pared vesical suele obedecer a esquistosomiasis. Puede ser gruesa o delgada, pero ruo indica actividad. Esta ha de determinarse clnicamente.

Las zonas locales de calcificacin en la pared vesical pueden obedecer a tuberculosis o esquistosomiasis o a papilomas. Puede semejar clculos; en caso de duda, cloquese al paciente en decbito prono y reptase la radiografa. Los clculos cambiarn de posicin.

207

URETROGRAFIA
La uretra debe ser examinada 30 minutos despus de la urografa intravenosa cuando la vejiga est llena, o por medio de una uretrografa retrgrada. La uretrografa en miccin se obtiene haciendo la exposicin a los rayos X mientras el paciente evacua la vejiga.

lndicaciones Despus de traumatismos, cuando hay sangre en la orina y se sospecha fractura pelviana, No se llenar la vejiga a travs de una sonda uretral, pues esto puede ser peligroso. Se inyecta el material de contraste y se hace una radiografa de la vejiga al cabo de 30 minutos. Entonces se permite al paciente orinar si es posible. La vejiga puede estar comprimida y deformada como consecuencia de la sangre dentro de la pelvis (un hematoma pelviano fuera de la pared de la vejiga). Puede haber salida del medio de contraste a la pelvis como consecuencia de una rotura en la pared vesical, o a travs del perin debido a lesin de la uretra. Uretrografia retrgrada No se utilizar la uretrografa retrgrada si hay una infeccin uretral aguda. Puede hacerse una uretrografa ascendente inyectando el medio de contraste en la uretra. Se inserta anestsico local (con precauciones de esterilidad) en la uretra y al cabo de unos minutos se introduce una sonda de Foley hasta que el globo est aproximadamente a 1 cm del meato uretral. Se infla el globo de la-sonda hasta que el paciente se queja de molestia. Se llena una jeringa de 20 ml con solucin intravenosa de contraste, se conecta a la sonda y, con el paciente en posicin oblicua, se inyecta la solucin de contraste. Se oEae llevar un delantal de plomo y guantes de plomo mientras se hace la inyeccin, ya que la exposicin ha de hacerse mientras se inyecta la solucin. Si es necesario, se repite la inyeccin con el paciente en la posicin oblicua opuesta. Se desinfla el globo y se saca la sonda despus de inspeccionar las placas. La causa ms frecuente de estrechez uretral es la blenorragia, pero tambin puede originarse por traumatismos. (Vase la historia clnica.) La cateterizacin de la uretra puede causar lesiones mportantes. Pueden formarse fstulas en el perin y pueden producirse falsos trayectos a lo largo de la estrechez de la uretra. Esto casi siempre se produce despus del intento de cateterizacin.

Clculos prostticos

Estos se ven detrs o debajo de la snfisis del pubis y no tienen importancia clnica. No indican hiperplasia prosttica ni estrechez uretral y tampoco indican prostatitis.

208

URETRoGRAFtA

Uretra con estrecheces mltiPles Esta uretra tiene mltiples estrecheces, la ms grave en la zona perineal. Hay replecin de la vena dorsal del pene, que se ve cuando se practica la uretrografa despus de cateterzacin o cistoscopia. Eso no requiere tratamento. En este paciente, la uretra prosttca est un poco dilatada ; quiz ha sido extirpada Ia prstata.

Estrechez posgonaccica
La estrechez est en la parte perineal de la uretra. Hay un falso paso ms all de la estrechez consecutvo a

cateterizacin. La uretra prosttca y la uretra esponjosa son por lo dems normales.

Perin en regadera

Antiguas estrecheces traumticas con mltiples fstulas, algunas a la piel. La vejiga es muy irregular a causa de la cistitis. La historia clnica de traumatismos locales contribuir a distinguir entre las diversas causas de estrechez.

INDICE ALFABETICO

211

INDICE
Abdomen,
clculos clculos

calcificaciones biliares renales cuerposextraos

leo

..

169- 173

Bronquiectasias

51

....167,168-169 dispositivosintrauterinos . . 159, 168-169, 192

imgenes intestinales normales obstruccin, intestino delgado intestino grueso

163, 17O, 174-177 . . . 170, 'l 90

161

Burkitt, linfoma de
Cadera, dolor
fractura infeccin luxaon

...

154,204 108,109
120-121
108

..
.. ...... . ... ..

160

162-163 164-165
166 159 159 159

Calcneo, fractura

113

radiografas,indicaciones inspeccindelacalidad instrucciones para el examen Absceso,dental paravertebral pulmonar,amibiano

renal

Calcificaciones, abdomen
cartlago costal

169-173
175

......132 ...54-57
152, 154 200
108

dermoides
diagnstico diferencial Dracu n cu u s m ed i ne n si s
I

......173,
171
,

192
169 172 172

lebolitos ganglios linfticos glteos

pncreas

Acetbulo, fractura
Acondroplasia Acromegalia

pared de la vescula

143 143
167

pelvis prstata
pulmones
riones,

biliar

. . . 175 ......113 .....173 ..... .63

17
17

172, 174 172 111

1, 174, 190

Aire, en la cavidad peritoneal

enlostejidosblandos

....39
73

urteres

tero vejiga
Clculos, prstata
rin urter vejiga vescula biliar

. .173,

..

2,191
173

192,2O5,2Oo

Alveolitis fibrosante

Amebiasis
Ameboma

.57

167
'1

73,207 70, 190 72, 191

173, 92,205

65

70, 174

Anatoma, columna
corazn crneo esqueleto riones y urteres

46-1 48

trax

76-77 129, 132-133 86 197-204 . 30-3

1

Cara, vase Traumatismos faciales Carcinoma, metasttico, columna

crneo huesos

152
141 111

Antebrazo, traumatsmos

..98
66, 79

pulmn

. t1

pulmn, primario
flnon vejiga

.70
201

Aorta, aneurisma
calcif icacin

206

. .79
111

Cardiomiopata

.lB
175

Arteria popltea, lesin

Articulacinacromioclavicular,luxacin . . . .

Cartlago costal, calcificacin

1O2

Artritis gota osteoartritisinfecciosa

reumatoide tuberculosa

Cavitacin pulmonar, absceso

......123 ....119, 121 ...120

. 166,
161

119-123

122-123

abscesobacteriano estafiloccica tuberculosa Cerebro,calcificacin

Cirrosis Cistografa Clavcula, fracturas

amibiano

. 57

...56,57
. 54

. . 58-60 ...141
199
107

Ascaris
Aspergillus
Atelectasa

, 116

. .72
45-50

102

Blastomicosis
Bronconeumona

...58
52

Coccidioidomicosis
Codo, cambios con la

.......58
edad ...
1OO

traumatismos

99- 1OO

212
133,135

Colgeno, enfermedades Colangiografa Colecistografa Clico renal

73

seno esfenoidal
SUTUTAS

...14
17

trastornos hemoltlcos
lraumatsmos faciales tuberculomas tumores zonas densas

...143 ...141

136-137
141 139 140, 141

6-177

161

193 165
161

Colitis

aguda

Cuerpos extraos, en la pelvis en los tejidos blandos

168-169

..

. 89

Colon, leo paraltico

megacolon obstruccin vlvulo

165 163

ingeridos inhalados

168- 169

. .. .40,57
17

164 154
147

Cuidado del paciente

-25
165

Columna,

abscesosparavertebrales . . . . 152'

Chagas.enfermedadde
Derrame,
pleural

....

alineacin

anatoma normal cervical densidad, alter actones aumento dorsal envejecimiento fracturas y luxaciones hematomas

146, 148

..147

encapsulado pericrdico

.....78

. .43, 66
41-42

152-155 152
148 149
1

Diabetes mellitus Dientes

....199,205
132

50, 151

154

infeccin lesionesdiscales
lumbar
MCtStASS

...151,

.152,

155

153

Dispositivos antconceptivos intrauterinos mal colocados Diverticulitis

Edema pulmonar Empiema Encondroma Enfermedad de Chagas Enfermedad de Hirschsprung Enfermedad de Paget Enfermedad de Pehes Enfermedades del colgeno

168-169,192

148 152

....167
40,73,80
41

radiografas, instrucciones para

elexamen sombras traumatsmos tuberculosis vertebrasencua

Colles, fractura de Consolidacin
inf

...146 . . 154
150- 15'l

152-154

...

151

. ..

116 165 165

98
55 52 53
193
14 15 16

lamatoria

neumnica

131, 140, 141, 143, 154

121

Contraste. medios
reacciones tratamiento
a

tJ

Corazn, aumento de tamao

desplazado insuficiencia cardiaca, parada

76
61

Enfermedades pulmonares granulomatosas

51,58-63,66

cardiaca
lmites normales

....80
76-77

Enfisema,obstructivo subcutneo
Epfisis, femot al desplazada
fractura gua para la maduracin fetal

....40 ...38,39
121 87

Crneo, anatoma
calcif icacin

129, 132, 133 1 38, 140, 141

139

defectos osteolticos diagnstico diferencial

enfermedad de Paget examen clnico fontanela, cierre fosa pituitaria fracturas hematoma hueso temporal infeccin infecciones micticas metstasis radiografas, indicaciones instruccones para el examen

. .

143

182
71

.rsr.t+oi.tqt,
..

143
127 143

Epitelioma corinico
Escafoides, fracturas Esclerosis, huesos
tuberosa

133,138
134-137

95
118

. 133 ..141 . . 139 . 139 . 131

132-133

141

143 149
150

Espondilitis anquilosante
Espondiolistesis

213

Esqueleto,

radiografas glosario principiosgenerales proyeccionesnecesarias ..

86-123 ......86 .....8G ....86

Gas.

inhalado subfrnico

40'

BO

"167 . .' " " " '

139 172

Granuloma,eosinfilo porinYeccin Hematomas,columna crneo pelvis pulmones rin subdurales

Esquistosomiasis Falanges,fracturas

.192,2O3,2O4,2O5,2Oo

154
141

....90-92 Conlraste, ..
183

107,206,207

Frmacos de contraste, vase

medios Feto,anencfalo maduracin muerte presentacin Flebolitos Fontanelas,cerre Fosapituitaria

Fracturas,

" " " " "

38
2OO

143

182, --" 186

1'

Hemotrax Hidrocefalia Hidronefrosis Hidroneumotrax Hidrourter Hiperostosis frontal

Hirschsprung' enfermedad Histoplasmosis
Hombro'

' ' ' 36'41 ...

.143

183-184

. . . . 169,172, 191

196, 197, 199,200, 2O1,2O2

.....143
.133, 138

....44,61 ....200 '' de '

140
'l

acetbulo antebrazo base del crneo cadera calcneo clavcula codo columna costillas crneo cbitoyradio de Colle
en ta,o

..

108 ' ' l

l

.98

65

108-1Og

-..

pulmonar

58' 63
103-105

150-151 . ^ . .:'lJ4-tt
.9u
. 9u

.1O2 99 i

traumatismos

Huesos, anatoma normal defecto cortical fibroso

. .86
1

destruccin esclerosis

...

jz}

16 1g

escafoides

verde

1o2

1;
::

l;t::iil..
tumores,

benignos

,r
101

t;z
1

16

llll'.',"",",".
hmero metacarpianos metatarsianos mltiples mueca rbita

13-13?
1o4
,

Hmero'

rractura

'

104

I ?: t5

lleo

paraltico

161

pervis parte

:: vb lJb, lJ/

lnfeccin, aparato

urinaric articulaciones

193

120-121

pie, anterior por inflexin

:9! 19?_ I 14- I 15

;',ffi

.
. .

141
e

86 98 pulgar..""';lntestno'vaseAbdomen'Colon 11o 1 1] rodilla II rtula senos ]:: lJo nasales 101 supracondleas r\z tobiilo 150- 51 vrtebras
I

lnt"denits Linfoma -foma de Burkitt Burkitt Linfoma

Lqridos

. 58
64

ib4,2,4
40

inhalados ' ..

Ganglios linfticos,

calcificacin

Luxaciones, articulacin acromio1

abdominal grandes hiliares mediastnicos

. 169, 72, 114, 191, 197

. ., ..

65 65 ...64
64, 64,

articulacin sacroiliaca cabeza del radio

clavicular

1O2
,1

06
98

cadera

108

214

Luxaciones (conti n uaci n)

Nios pequeos, masaje cardiaco . 96-97 99-101

23

carpo codo columna falanges hombro metacarpo metatarso mueca rodilla semilunar
Mandbula, fractura

trax respiracinartificial
radiografas del

. .81-82 .....22 . . . . . . .63 ..

.7O 179-186
181

. . 150, 151 . . . . .91

103- 105

Ndulospulmonares,calcificados
miliares

.....93 . . . 114 ...96-97 , .... 111 .....96

solitarios obstetricia
anormalidades fetales maduracin muerte

1A2, 186
182
83-1 84 181 , 185
1

presentaciones

135

Mediastino. desviacin
linfadenopata

36. 40
1

. .64
ti5 140 203

Megacolon

desproporcin durante el embarazo embarazo mltiple radiografas, indicaciones inspeccin de la calidad instrucciones para el examen

181 181

183
181

182 182 40

Meningioma Meningomielocele

Obstruccin, bronquios
intestino delgado intestino grueso (colon) Opacidades en los pulmones

162-163,166
164-165

Metacarpo,fracturasyluxaciones Metstasis,columna crneo huesos peritoneo pulmones

Metatarso, fracturas y luxaciones Micetoma, crneo
pulmones

......

. 93

....152 ...139,141 ......117 ....161 ......71

115 139

agudas calcificadas crnicas redondeadas Osteoartritis Osteocondritis Osteomielitis,crneo huesos largos

Osteoporosis Paget, enfermedad de

.....66 ......4O . .66-72

1

51-72 .51

19

153

....

139
1

72
. ':-.

18

Mieloma,

crneo huesos

139 117

120, 121, 140, 155

.131. 140. 141, 143.

154

Mueca, fracturas y Msculo psoas

luxaciones

. 95-97

Parada cardiaca
189
masaJe

23 23

Necrosis avascular, vase Enfermedad de

Perthes

Pelvis, fracturas
radiografa simple
199

106-101, 207 192

Necrosis papilar renal Nefrocalcinosis Nefrografa

1

Perinenregadera
Pehes, enfermedad de
Pie, traumatismos

. . . . .2Oa
121

169

94,1 95

114-115
1

Pielitis

99-200
171

Neumatoceleestafiloccico Neumoconiosis

..

.55
.74,75
Porocephalus Posicin lateral de seguridad Primeros auxilios a pacientes

Neumona estafiloccica varicela Neumoperitoneo Neumotrax

Neurofibroma

....51-52,55,56

. . .24-25

..

. 54-55

. . 17-25
173, 207

.54
Prstata, clculos
hipertrofra

......167
...36,39,44 ,61
.66

203,206

Proteccin radiolgica Psoas, msculo

. . . . . 13 ....
189

215

Pulgar.fracturas
Pulmn,

...94
54, 55, 56, 57

abscesos amibiasis calcificaciones carcinoma primario colapso lbulos consolidacin edema enfermedad granulomatosa enfermedad hidardica fibrosis hematoma histoplasmosis metstasis micetoma neumoconiosis neumona ndulos opacidades seudoedema silicosis tramareticular tuberculosis

"..57
. 63

pionefrosis policstico quistes tumores

..
1

94

..20'

20'
200

20'
110-11'
, 1' l, 't

.7O .39 40, 45 50 . 45,80

Rodilla, fractura
Iuxacin

..

....S3 .40,73,80

Rtula. bipartita
fractura

',

111

51, SB 63, 66

.66,68.69

. .74 . ...38 ... 58,63

.
71

Sarcoma osteognico Senos, craneales

fracturas sinusitis

1.,7

133,135,142
135

...72
.7

1A)

4, 75

..

.b1-b5,56

Silicosis Silla turca Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Sombras paravertebrales

. .73.74
133,138
80

. . .51-72 j4 ..73-75
13,

.62 63, 70

.21-22

. 58-62
54

.
.....

154

O.uistes, de tensin derrnoides hidatdicos

renales subarticula res

Suturas,cierre
Timo
Tiroides

66

66,67

143

173, 175 68 69, 171, 175 194,2AO, 201

119

8i.83
66 112

Oustes hidatdicos. crneo

hgado

pulmones

. .170
66. 68 69

139,143

Tobillo, traumatismos
Trax, atelectasa cuerpo extrao inhalado
derrames pleurales diseccin de la aorta dolor enfisema subcutneo fracturas hematoma hemorragia interna

Radio, fractura de la apfisis

45-50 40 41-43
35 35

estiloides
Reacciones a los medicamentos,
Contraste, medios
VEASC

98

38

.37
.41

39 38

Respiracin artif icia I

boca a boca boca a nariz nios pequeos

....1922 ......20 , '...,22 .....200 .

21

hemotrax

. 36

hrdroneumotrax neumotrax nivel de lquido

..44 ..
39,44
56, 57, 69

Rin, abscesos
anatoma

radiografas

..2883

194, 197-200

defectos tcncos
eleccin de las proyecciones instrucciones para el examen

32 33,82
,o

ausente

196

clculos
clices

170,190

deformado

desplazado
doble ectopia cruzada ectpico examen tcnico funcin girado grande hematoma
hiperplasia

199 200
191

interpretacin

...

...29 . . .

lactantes y nios pequeos

.2931
81 83
134

. . . . . 196 ..191

Towne, proyeccin de Trama reticular, pulmones

Traquea, desplazamiento

..

198 196

73-75
79

193-194
'r95- 196 197

Traumatismos discales Traumatismos faciales

Tuberculoma Tuberculosis, articulaciones
cerebro columna

151, 153
136-137

201

infeccin necrosis pafiilar pequeno

prelitis

200 202 202

199

1A't

pielonefritis

202 99-200 199-202

1

120

14'
154

216
Tuberculosis (continuacin)
indicaciones retrgrada 201

crneo linfadenitis
pulmn
rin

.....58-62

. 139 .....58

200,203,205 .62
167

Tuberculosis miliar
Tubo gastrointestinal, perforacin

Urografa despusdetraumatismos indicaciones preparacin procedimientotcnico

reacciones a medicamentos ntravenosos

193-2Oo

... ..1O1 . . 193 . . 193 .. 193

14, 193

Utero, fibromiomas

Tumores, cerebro
cuero cabelludo
huesos

143
139 116 116 117

leiomiomas

..173 ..173 ......173,

192,205,206
205,206
205

Vejiga, calcificacin
clculos carcinoma contorno irregular distorsin elevacin de la base esqu istosom iasis

benignos malignos rin

169, 172, 173, 189, 192,205 206

206

201
167

Ulcera pptica

Urteres,calcificados
clculos desplazados dilatados dobles obstruidos

.....172,

191 191

gas

192,205,206

lesin por fractura de la

204 203
197

ruptura

pelvis

...2O5 . . . 1O7 ......1O7

153

Vertebras, borde irregular

203

Ureterocele

204 208
208 207-20A

destruccin fracturas normales

152-154
150-151

146-148
17

Vescula biliar Uretra, estrecheces

perin en regadera

4-177

Vas biliares, gas

Uretrografa

Vlvulo del colon sigmoide

164

Este manual ha sido preparado con la colaboracin de un grupo internacional de radilogos con gran experiencia en pases tanto desarrollados como en desarrollo. Su principal objetivo es ayudar a los mdicos de atencin primaria de salud que utilizan el sistema radiolgico bsico de la OMS y han de tomar rpidamente la decisin acertada sin tener fcil acceso a un radilogo. En este libro no podan incluirse todas las enfermedades o lesiones; adems, como ciertas afecciones frecuentes en unas zonas geogrficas pueden ser raras en otras, el manual se centra en los problemas de diagnstico que surgen en todo el mundo, muchos de los cuales pueden tratarse con xito mediante la atencin primaria. Las ilustr_aciones, compuestas de radiografas y esquemas, aparegen agrupadas bajo grandes epgrafes: '-trax, esq ueleto, & neo. col u mna vertebral;Effiorn\, rdiografas obsttricas )'aparato urinario. El texto qu\

lasacompaadaorientacionessobreaspectostales
corno las indicaciones de la radiograflia, la inspeccin de la calidad y la eleccin de las proyecciones, y describe los problemas que pueden presentarse en el diagnstico y las afecciones que hacen necesario trasladar al paciente.

Onceruzncrru MunDrAL DE

yla

u Srluo. GeaRe

ORcerurzecrru Plruaue_RrcANA'DE LA SALUD, WesHlncroN, DC

Precio: Fr.s.34,Precio en los pases en desarrollo: Fr.s. 23,80

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