PSORIASIS

Disusun oleh: Budiyanto, S.Ked (112009148)

Dosen Pembimbing: Dr. Chadijah Rifai, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD KOJA 5 SEPTEMBER 2011 8 OKTOBER 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat-Nyalah maka referat ini dapat diselesaikan. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing dr. Chadijah Rifai, Sp.KK serta teman-teman sejawat kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin dan teman-teman sejawat lain di Rumah Sakit Umum Daerah Koja yang telah membantu dalam penyelesaian referat ini. Referat ini mengangkat tema tentang psoriasis. Penulis mengharapkan agar referat ini dapat membantu pendekatan klinis dan penatalaksanaan psoriasis dari menetapkan diagnosis sampai dengan penatalaksanaan secara holistik. Semoga referat ini dapat berguna bagi pembaca untuk menambah pengetahuan mengenai fraktur fasialis. Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan referat ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih atas kesediaannya untuk membaca referat ini.

Jakarta, 11 September 2011

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 02 Daftar Isi . 03 Daftar Gambar . 04 Daftar Tabel . 05 Bab I. Pendahuluan . 06 Bab II. Pembahasan . 07 II.1. Definisi .. 07 II.2. Epidemiologi . 07 II.3. Etiopatogenesis . 09 II.4. Gejala Klinis . 11 II.5. Histopatologi 21 II.6. Pemeriksaan Laboratorium ... 22 II.7. Diagnosis .. 23 II.8. Diagnosis Banding 23 II.9. Pengobatan 24 II.10. Edukasi Pasien 35 II.11. Prognosis ... 36 Bab III. Kesimpulan ... 37 Daftar Pustaka.. 38

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Tempat predileksi dari psoriasis .. 12 Gambar 2.2. Pasien psoriasis dengan kulit cerah . 13 Gambar 2.3. Plak kronis psoriasis 13 Gambar 2.4. Plak kronis psoriasi yang menyebar .... 13 Gambar 2.5. Pasien dengan kulit gelap . 14 Gambar 2.6. Pasien Afrika-Amerika dengan plak keunguan yang tebal .. 14 Gambar 2.7. Plantar kaki psoriasis 14 Gambar 2.8. Psoriasis pada kuku . 15 Gambar 2.9. Psoriasis arthtritis . 16 Gambar 2.10. Psoriasis vulgaris .. 17 Gambar 2.11. Pasien psoriasis gutata . 18 Gambar 2.12. Psoriasis inversa pada daerah siku ... 18 Gambar 2.13. Psoriasis pustulosa palmar ... 19 Gambar 2.14. Psoriasis von Zumbusch .. 21 Gambar 2.15. Psoriasis von Zumbusch .. 21

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Prevalensi psoriasis di antara beberapa etnik 08

BAB I PENDAHULUAN

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1 Psoriasis merupakan penyakit hiperproliferatif dan inflamasi kronis pada kulit dengan manifestasi klinis serupa pada tiap etnik. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit hiperproliferatif kulit derajat ringan sampai dengan berat dan peradangan sendi. Onset penyakit dan derajat penyakit dipengaruhi oleh usia dan genetik, dan dicetuskan oleh berbagai faktor internal dan eksternal, seperti cedera fisik pada kulit, pengobatan sistemik, infeksi, dan stres emosional.2 Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif.1 Insidens psoriasis tersebar di seluruh dunia, namun prevalensinya bervariasi pada etnik dan dareah geografisnya. Terapi psoriasis memiliki variasi minimal pada tiap etnik.2

BAB II PEMBAHASAN

II.1 Definisi Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Ausplitz, dan Kobner. 1 Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis pustulosa. 1

II.2 Epidemiologi Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa perjalannya menahun dan residif. 1 Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari

mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata.3 Prevalensi psoriasis lebih tinggi pada populasi Eropa Utara, secara spesifik pada Skandinavia. Sebaliknya, psoriasis lebih jarang terjadi pada populasi dengan kulit hitam. Secara spesifik, terdapat beberapa studi yang dipublikasi mengenai psoriasis di penduduk asli Amerika, Amerika Selatan dan populasi Amerika Latin. Juga tercatat sejumlah grup kecil dari populasi yang terisolasi di India, Jepang, dan Afrika, studi besar dari prevalensi psoriasis berdasarkan perbedaan warna kulit belum dilaporkan. Tabel 2.1 menyimpulkan data terbatas yang tersedia.2

Tabel 2.1 Prevalensi psoriasis di antara beberapa etnik

II.3 Etiopatogenesis Untuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.2 Faktor genetik berperan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis, risiko psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34 39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe: psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27.1

Faktor imunologik, juga berperan. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit. Keratinosit psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD 8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis lebih cepat, hanya 3 4 hari, sedangkan kulit normal lamanya 27 hari.1 Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebut dalam kepustakaan, di antaranya stres psikis, infeksi fokal, trauma (fenomena kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kasus-kasus psoriasis gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomia. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan penyakit. Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pascapartus memburuk. Gangguan metabolisme, contohnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan sebagai faktor pencetus.

10

obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah betaadrenergic blocking agents, litium, antimalaria, dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik. 1 Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:4 Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap. Faktor- faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk

menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat.

II.4 Gejala Klinis Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah lumbosakral (Gambar 2.1).1

11

Gambar 2.1 Tempat predileksi dari psoriasis.3

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumsrip dan merata tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat berkonfluensi, jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.1 Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas (Gambar 2.2 sampai dengan 2.4). Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal.2

12

Gambar 2.2 Pasien psoriasis dengan kulit cerah, lesi primer adalah plak merah dengan sisik putih perak.2

Gambar 2.3 Plak kronis psoriasis, papul merah salmon dengan batas tegas (kiri).2 Gambar 2.4 Plak kronis psoriasis yang menyebar, berwarna merah salmon berbatas tegas (kanan).2

Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu (Gambar 2.5 dan 2.6). Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan (Gambar 2.7). Trauma eksternal, meliputi goresan dan garukkan pada kulit menyebabkan plak psoriatik yang lama, hal ini dikenal dengan Fenomen Kobner.2
13

Gambar 2.5 Pasien dengan kulit gelap, plak dan papul berwarna keunguan dan sisik berwarna abuabu (kiri).2 Gambar 2.6 Pasien Afrika-Amerika dengan plak keunguan yang tebal, dan sisik abuabu pada dorsal jari (kanan).2

Gambar 2.7 Plantar kaki pasien psoriasis, menebal dengan bermacam-macak sisik.2

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner (isomorfik). Kedua yang disebut lebih dahulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir tak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis.1

14

Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya demikian: skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan psoriasis dan disebut fenomen kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.1 Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50% , yang agak khas ialah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukanlekukan miliar. Kelainan yang tak khas ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk di bawahnya (hyperkeratosis subungual), dan onikolisis.1

Gambar 2.8 Psoriasis pada kuku.3

15

Di samping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi. Penyakit ini umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak terdapat pada usia 30 50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.1 Psoriasis arthritis diklasifikasikan menjadi 5 subgrup: (1) asimetris oligoartrikular arthritis, ditemukan pada 70% pasien dengan arthritis dan ditandai dengan sausage-shaped digits, (2) keterlibatan sendi metakarpofalangeal simetris, (3) keterlibatan sendi interfalang distal, dengan deformitas swan neck, (4) arthritis mutilans, ditandai dengan resorpsi tulang, dan (5) spondilitis atau

spondiloarhtropati. Usia puncak seiktar 40 tahun, dan sering kali onset bersifat akut.2

Gambar 2.9 Psoriasis Arthritis, stadium akhir yang mengarah kepada arthritis mutilans. 3

Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis, yaitu:1

16

1. Psoriasis Vulgaris Bentuk ini ialah yang lazim terdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak.1

Gambar 2.10 Psoriasis vulgaris, lesi primer berbatas tegas, papul merah salon dengan sisik perak. 3

2. Psoriasis Gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bakterial maupun viral.1 Pada pasien dengan kulit yang gelap, lesi predominan ungu dan abu-abu (gambar 2.11).2

17

Gambar 2.11 Pasien psoriasis gutata, lesi predominan ungu dan abu-abu.2

3. Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural) Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya.1

Gambar 2.12 Psoriasis inversa pada daerah siku.3

4. Psoriasis Eksudativa Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif seperti dermatitis akut.1

18

5. Psoriasis Seboroik (Seboriasis) Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.1

6. Psoriasis Pustulosa Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata, dan generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch).1 Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas ulit yang eritematosa, disertai rasa gatal (gambar 2.13).1

Gambar 2.13 Psoriasis pustulosa palmar.3

19

Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis.1 Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi. 3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.1

20

Gambar 2.14 Psoriasis von Zumbusch, pustul multipel pada kulit yang eritematosa (kiri). 3 Gambar 2.15 Psoriasis von Zumbusch (kanan).3

7. Eritroderma Psoriatik Eritroderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.1 Manifestasi klinis tipe ini, difus, eritema generalis dan sisik yang meluas. Kulit merasa hangat dan aliran darah kutaneus meningkat.2

II.5 Histopatologi Psoriasis memberi gambaran histopatologik yang khas, yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut

21

pula abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.1 Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.4

II.6 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi, serologi dan kultur. Pada pemeriksaan dermatopatologi dapat ditemukan penebalan lapisan epidermis (akantosis), dan penipisan epidermis pada bagian pemanjangan papila dermal, peningkatan mitosis sel keratinosit, fibroblast dan endothelial, parakerotik hyperkeratosis, serta inflamasi sel dermis (limfosit dan monosit) dan epidermis (limfosit dan polimorfonuklear), membentuk mikroabses Munro pada stratum korneum.3 Pemeriksaan serologi dapat ditemukan titer antistreptolisin pada psoriasis gutata akut dengan infeksi streptokokus yang mendahuluinya. Onset mendadak dari psoriasis dapat berhubungan dengan infeksi HIV. Penentuan status serologi HIV hanya diindikasikan pada pasien dengan risiko tinggi. Asam urat serum meningkat pada 50% pasien, biasanya berkolerasi denan penyebaran penyakit

22

yang dapat menyebabkan artritis gout. Penurunan kadar asam urat menunjukkan efektivitas terapi. Pemeriksaan kultur diambil dari tenggorokan untuk mengetahui infeksi Streptococcus group A- hemolitikus.3

II.7 Diagnosis Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis berupa papul dan plak eritematosa khas dengan skuama tebal berwarna perak pada tempat-tempat yang klasik. Pada kasus psoriasis gutatadapat ditemukan riwayat infeksi tenggorokan karena streptokokus; riwayat psoriasis pada keluarga juga membantu, khususnya bila lesi awal yang ditemukan. Cari lekukan kuku sebagai temuan tambahan. Kadang-kadang diperlukan biopsi untuk membedakan penyakit ini dari penyakit papuloskuamosa lainnya. Ambil spesimen biopsi dari lesi yang belum diobati dan yang paling berkembang.4

II.8 Diagnosis Banding Jika gambaran klinisnya khas, tidaklah sukar membuat diagnosis. Kalau tidak khas, maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dermatosis eritroskuamosa.1 Pada diagnosis banding hendaknya selalu diingat, bahwa psoriasis terdapat tanda-tanda yang khas, yakni skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis, fenomena tetesan lilin, dan fenomena Auspitz.1

23

Pada stadium penyembuhan telah dijelaskan, bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir hingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaannya ialah keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur.1 Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis. Penyakit tersebut sekarang jarang terdapat, perbedaannya pada sifilis terdapat sanggama tersangka, pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh, dan tes serologic untuk sifilis (T.S.S) positif.1 Dermatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningan dan bertempat predileksi pada tempat yang seboroik.1 Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat

makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.3

II.9 Pengobatan Dalam kepustakaan terdapat banyak cara pengobatan. Pada pengobatan psoriasis gutata yang biasanya disebabkan oleh infeksi di tempat lain, setelah infeksi tersebut diobati umumnya psoriasis akan sembuh sendiri.1

24

II.9.1 Topikal II.9.1.1 Preparat Ter Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari:1 Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar1 Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.1 Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian.1 Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka

25

daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap.1

II.9.1.2 Kortikosteroid Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. 1 Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi. 1

II.9.1.3 Ditranol (Antralin) Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.1

II.9.1.4 Calcipotriol Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik

26

daripada salep betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.1

II.9.1.5 Tazaroten Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.1

II.9.1.6 Emolien Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.1

II.9.1.7 Fototerapi Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah

27

penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, di antaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. 1 Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak. 1 Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit. 1

28

Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal tar yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA. 1

II.9.2 Sistemik II.9.2.1 Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis. Dimulai dengan prednison dosis rendah 30-60 mg, atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Setelah membaik, dosis diturunkan perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan.

Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata. 1

II.9.2.2 Sitostatik Obat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX). Indikasinya ialah untuk psoriasis, Psoriasis Pustulosa, Psoriasis Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar terkontrol dengan obat standar. 1 Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis.5

29

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberculosis, ulkus peptikum, colitis ulserosa, dan psikosis). 1 Cara penggunaan metotreksat ialah demikian. Mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui, apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3 x 5 mg per minggu telah tampak perbaikan. Cara lain ialah diberikan i.m. 7,5 mg 2,5 mg dosis tunggal setiap minggu. Cara tersebut lebih banyak menimbulkan efek samping daripada cara pertama. Jika penyakitnya telah terkontrol dosis diturunkan dan masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan kembali ke terapi topikal. 1 Setiap 2 minggu diperiksa Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit dan urin lengkap. Setiap bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3500, metotreksat agar dihentikan. Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 g. kalau fungsi hepar abnormal, biopsi dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 g. 1 Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis), ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis. Efek samping metotreksat berupa nyeri kepala, alopesia, kerusakan kromosom, aktivasi tuberkulosis, nefrotoksik, juga terhadap saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar, dan lien. Pada saluran cerna berupa

30

nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare. Jika hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Sumsum tulang berakibat timbulnya leukopenia, trombositopenia, kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik. 1 Pada psoriasis arthritis, penggunaan obat ini harus digunakan secara dini untuk mencegah kerusakan tulang. Metotreksat satu kali dalam seminggu dapat digunakan sebagai lini pertama, infliximab atau etanercept juga memiliki efektivitas tinggi. 3

II.9.2.3 DDS DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis

Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2100 mg/hari. Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis.1

II.9.2.4 Etretinat (tegison, tigason) Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. 1 Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. 1

31

Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. 1 Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. 1

II.9.2.5 Siklosporin Siklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat

kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin.5 Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. 1

32

II.9.2.6 Antibodimonoklonal dan Protein Fusi Beberapa protein, ditargetkan secara spesifik pada reseptor yang berhubungan pada sel T atau sitokin, sudah dibuktikan dan sedang dikembangkan. Terapi ini harus dikerjakan oleh spesialis dermatologi yang familiar dengan dosis, interaksi obat dan efek samping jangka pendek maupun jangka panjang.3 Alefacept adalah protein fusi antigen berhubungan dengan human lymphocyte function (LFA)-3-IgG1 yang mencegah interaksi LFA 3 dan CD2. CD2 mengatur memori efektor sel T (CD45Ro), yang menjelaskan deplesi sel oleh Alefacept. Obat ini diberikan intramuscular satu kali dalam seminggu, tatapi lebih dari sepertiga pasien tidak memberikan respons dengan alasan yang tidak diketahui. Pemeberian secara berulang dapat meningkatkan respons dan dapat memungkinkan remisi jangka panjang.3 Efalizumab adalah antibodi monoclonal humanized anti CD1 yang menghambat interaksi LFI-1 dengan molekul adhesi intrasel ligan. Obat ini diberikan sukutan satu kali dalam seminggu dan memiliki efektivitas tinggi, tetapi beberapa pasien menunjukkan eksaserbasi dari penyakit.3 Antagonis Tumor necrosis factor (TNF) yang efektif terhadap psoriasis adalah infliximab, adalimumab, dan etanercept. Infliximab adalah antibodi monoclonal dengan spesifitas, afinitas, dan aviditas tinggi untuk TNF . Obat ini diberikan secara infus intravena pada minggu 0, 2 dan 6 dan memiliki efektivitas tinggi pada psoriasis (meskipun untuk saat ini hanya FDA yang mengizinkan untuk arthritis psoriasis). Adalimumab juga sangat efektif.

33

Adalimumab

merupakan antibodi monoclonal rekombinan manusia (human

recombinant monoclonal antibody) yang memiliki target spesifik pada TNF . Obat ini diberikan secara subkutan setiap minggu dan memiliki efektivitas serupa dengan infliximab. Etanercept merupakan human recombinant, melarutkan reseptor TNF yang mengikat TNF dan menetralkan aktivitasnya. Oat ini diberikan secara sukutan dua kali seminggu dan kurang efektif dibandingkan infliximab dan adalimumab tetapi sangat efektif pada arthritis psoriasis.3

II.9.2.7 Levadopa Levadopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Di antara penderita Parkinson yang sekaligus juga menderita psoriasis ada yang membaik psoriasisnya dengan pengobatan levadopa. Menurut uji coba yang dilakukan, obat ini berhasil menyembuhkan kira-kira sejumlah 40% kasus psoriasis. Dosisnya antara 2 x 250 mg 3 x 500 mg. Efek sampingya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung. 1

II.9.2.8 Obat Tradisional Cina Beberapa obat tradisional Cina (Traditional Chinese Medicine, TCM) menunjukkan efektivitas pada penatalaksanaan psoriasis melalui efek antiiinflamasi dan imunosupresi, termasuk indirubin, Tripterygium wilfordii, dan Tripterygium hypoglaucum. Efek samping meliputi gangguan saluran cerna, mielosupresi, dan peningkatan enzim hati.2

34

Obat tradisional Cina biasanya melibatkan beberapa tanaman secara simultan, tetapi hanya terdapat beberapa studi mengenai agen multipel TCM pada penatalaksanaan psoriasis. Pada studi terhadap 801 pasien dengan pasien psoriasis, ditemukan 50 85% memiliki respons dengan lima tanaman (Rhizoma sparganii, Rhizoma zedoridae, Herba serisae, Resina boswelliae, dan Myrrhha).2

II.10 Edukasi Pasien Edukasi pada pasien yang dapat diberikan antara lain:6 Jelaskan bahwa tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan penyakit bukan untuk menyembuhkan. Beritahu pasien tentang peran stress dalam menyababkan psoriasis. Bicarakan masalah gaya hidup (seperti olah raga, menghindari alkohol yang berlebihan) dan pengenalan stress. Jelaskan bahwa penambahan secara bertahap dan berhati-hati paparan sinar matahari dapat membantu mengendalikan penyakit, tetapi tekankan untuk menghindari sengatan sinar matahari. Gunakan tabir surya pada daerah-daerah yang tidak terkena penyakit tetapi terpapar sinar matahari (misalnya wajah). Ajari pasien untuk menghentikan obat-obat topikal bila daerah yang terkena telah sembuh dan alihkan ke obat berpotensi terendah yang masih dapat mengendalikan timbulnya lesi baru.

35

II.11 Prognosis Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi psoriasis bersifat kronis dan residif. 1 Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. 3 Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun. 3

36

BAB III KESIMPULAN

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan.1 Faktor predisposisi yang dapat menimbulkan psoriasis adalah faktor herediter, faktor psikis, infeksi fokal, penyakit metabolik, gangguan pencernaan, dan faktor cuaca.4 Psoriasis dapat digolongkan berdasarkan bentuk kliniknya menjadi psoriasis vulgaris, psoriasis gutata, psoriasis inversa, psoriasis eksudativa, psoriasis seboroik, psoriasis pustulosa, dan eritroderma psoriatik. Pada pemeriksaan dapat ditemukan disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1 Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi, serologi dan kultur.3 Pemberian terapi dapat berupa topikal, oral, maupun fototerapi. Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun bersifat kronis dan residif.1

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M., Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2007.h.189-95. 2. Geng A., McBean J., Zeikus P.S., et al. Psoriasis. Dalam Kelly A.P., Taylor S.C., Editors. Dermatology for skin of color. New York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146. 3. Wolff K., Johnson R.A. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill;2009.h.53-71. 4. Siregar R.S. Psoriasis. Dalam Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta:Hipokrates;2000.h.116,9. 5. Nafrialdi, Gan S. Antikanker. Dalam Gan S., Setiabudy R., Nafrialdi, Editors. Farmakologi dan terapi. Edisi kelima. Jakarta:Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2007.h.761,4. 6. Goldenstein B., Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B., Goldenstein A., Melfiawaty., Pendit B.U., Editors. Dermatologi Praktis. Jakarta:Hipokrates;2001.h.187.

38