Sistema Único de Saúde Coleção para Entender A Gestão Do SUS

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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 291 p. (Coleo Para Entender a Gsto do SUS 2011, 1)
ISBN: 978-85-89545-61-7
9 788589 545617
1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Lourdes Almeida coLaBoradoreS* Da Carvalho Eugnio Vilaa Mendes Jlio Mller Nelson Rodrigues dos Santos Nereu Henrique Mansano Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Snia Barros reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011
Apresentao 7
O Sistema nico de Sade 10 1.1 Antecedentes 10 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 24 1.3 Resultados do SUS 28 A gesto do Sistema nico de Sade 32 2.1 Introduo 32 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 32 2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do SUS 34 2.4 Participao da comunidade na gesto do SUS 39 2.5 rgos colegiados de representao poltica dos gestores do SUS 40 2.6 Instncias de pactuao as Comisses Intergestores 42 2.7 O gestor federal do SUS Ministrio da Sade 44 O processo de implantao do SUS 52 3.1 As Normas Operacionais do SUS 52 3.2 O Pacto pela Sade 62 3.3 Avaliaes do Pacto pela Sade 111 Regionalizao 120 4.1 Introduo 120 4.2 A Regionalizao da Sade na regulamentao do SUS 120 4.3 Objetivos da Regionalizao 122 4.4 A Regionalizao da Ateno Sade 122 4.5 Regies de Sade 125 4.6 Planejamento Regional 128 4.7 Colegiado de Gesto Regional 131 O Planejamento no SUS 138 5.1 Introduo 138
5.2 5.3 5.4 5.5
O Planejamento no SUS 139 O Sistema de Planejamento do SUS 140 Outros instrumentos de Planejamento no SUS 147 Interface dos instrumentos de planejamento do SUS e instrumentos do Pacto pela Sade 150 5.6 ndice de Valorizao da Gesto (IVG) 151
O SUS e a participao da comunidade 154 6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil 154 6.2 A participao organizada da sociedade no SUS 155 6.3 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS 156 6.4 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade: ponderaes e recomendaes 161 6.5 Relaes dos Conselhos de Sade e Comisses Intergestores 164 6.6 A Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS 165 Os Sistemas de Informao em Sade 170 7.1 Introduo 170 7.2 Informao e informtica em Sade 171 7.3 Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e tomada de deciso em Sade 173 7.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 177 7.5 Registro Eletrnico em Sade 190 7.6 Carto Nacional de Sade 192 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 206 8.1 O CONASS no SUS 206 8.2 O que o CONASS 206 8.3 Organizao do CONASS 208 8.4 As aes desenvolvidas pelo CONASS para o cumprimento de suas macro funes 210 8.5 Comunicao e publicaes 212 Referncias bibliogrficas 215
ApresentAo
O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema nico de Sade (SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de Sade e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao da sade, fortalecendo a cidadania. O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil e representa em termos constitucionais uma afirmao poltica do compromisso do Estado brasileiro para com seus cidados. Seus avanos so significativos, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal e equnime. Esse o desafio de todos. Este livro relata os primrdios da sade no Brasil e apresenta o processo de implantao do SUS, seus avanos e desafios. Aborda a importncia das Secretarias Estaduais de Sade e da sua entidade representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) na construo do sistema pblico de sade no Brasil. Faz um registro, ainda, do processo de implantao do Pacto pela Sade no momento atual e nos conclama a meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS
Sistema nico de Sade
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
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1.1 1.2 1.3
o sistemA nico de sAde

antecedentes o sistema nico de sade (sUs) resultados do sUs
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1.1
o sistemA nico de sAde
antecedentes
A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate s causas das doenas. Antes do sculo XIX, no se encontra, seja nas instituies propriamente mdicas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade e sociedade. A atuao do Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978). O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfico indispensvel ao exerccio de poder do Estado. Nasce um tipo especfico de medicina que pode ser chamado de medicina social (MACHADO, 1978). Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para enfrentar o quadro sanitrio existente no pas.
1.1.1
a sade na Colnia e no imprio
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na administrao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria do imprio portugus e principal porto do pas, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se centro das aes sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de formao de mdicos, que at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da proibio de ensino superior nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas as academias mdico-cirrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada do sculo XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do pas. Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da sade da populao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem o controle das medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de setembro de 1851 e
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a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como objetivos a inspeo da vacinao, o controle do exerccio da medicina e a polcia sanitria da terra, que engloba a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de mantimentos, restaurantes, aougues, hospitais, colgios, cadeias, aquedutos, cemitrios, oficinas, laboratrios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978). At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao das atribuies sanitrias s juntas municipais e ii) controle de navios e sade dos portos. Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um controle sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo. A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha destrudo as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene pblica no Brasil. Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX. A fase imperial da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados.
1.1.2
a sade na repblica
A Proclamao da Repblica, em 1889, foi embalada na ideia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas at pouco antes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefinio dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa ideia tinha por base o reconhecimento de que as funes produtivas so as fontes geradoras da riqueza das naes. Assim, a capacitao fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a histria do pas, considerado no exterior como regio brbara. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a garantir a melhoria da sade individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de modernizao do pas (BERTOLLI FILHO, 2004). Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movimento sanitarista da poca , esse era o Brasil das trs primeiras dcadas do sculo XX. Naquele contexto, emergia a questo social associada s primeiras manifestaes operrias urbanas, com intensos conflitos entre capital e trabalho acompanhados de violenta represso e ausncia de canais legais de articulao de interesses. No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao.
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As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fins da dcada de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de polticas de sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites polticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitrio existente no pas (LIMA, 2005). A falta de um modelo sanitrio para o pas deixava as cidades brasileiras merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico, caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam a populao, como a varola, a malria, a febre amarela e, posteriormente, a peste. Esse quadro acabou gerando srias consequncias, tanto para a sade coletiva quanto para outros setores, como o do comrcio exterior, visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razo da situao sanitria existente na cidade. A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas de proteo da sade coletiva levou os governos republicanos, pela primeira vez na histria do pas, a elaborar minuciosos planos de combate s enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos anteriores, a participao do Estado na rea da sade tornou-se global: no se limitava s pocas de surto epidmico, mas se estendia por todo o tempo e a todos os setores da sociedade. A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e coletiva revela a criao de uma poltica de sade. A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899, no porto de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais instituies de pesquisa biomdica e sade pblica do pas: o Instituto Soroterpico Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundao Oswaldo Cruz (1970) , no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em So Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa cientfica praticada na Frana e na Alemanha, comearia a exercer forte influncia nas concepes sobre as doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica (LIMA, 2005). Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, entre outros, destacam-se na definio de rumos para a sade pblica e na criao de instituies. Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira Repblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que alcanou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do Departamento Nacional de
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Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira Repblica, foram estabelecidas as bases para a criao de um Sistema Nacional de Sade, caracterizado pela concentrao e pela verticalizao das aes no governo central. As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam a ter reconhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi Chaves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questo social no pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam associaes de auxlio mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e morte. A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado pela regulao da concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia mdica. Tratava-se de organizaes de direito privado, criadas para grupos especficos de servidores e organizadas segundo princpios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefcios dependiam das contribuies dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta a condio de que esse benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que, na histria da previdncia do Brasil, perdurou at a dcada de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada, contemplando somente o operariado urbano. Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAPs possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores. O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos), empresas (1% da renda bruta) e consumidores dos servios destas (CORDEIRO, 2004).
1.1.3
a institucionalizao da sade pblica
O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco na configurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de proteo social at um perodo recente. Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande propriedade agrria.
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Em 1937, promulgada nova Constituio, que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical. Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e do Estado, e no como conquista dos trabalhadores. No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Nesses institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios e bancrios) e no por empresa. Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios assegurados aos associados: a. aposentadoria; b. penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55; c. assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; d. socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao. At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era importante. Os tcnicos do setor consideravam-na secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes (POLIGNANO, 2006). As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em diversos campos. Na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito sade da populao
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e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como pr-cidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios. Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005). Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o pas inicia um perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram o Brasil at 1964. Os marcos institucionais1 desse perodo foram: 1. criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade pblica; 2. reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956; 3. implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964; 4. realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963. Esses marcos reforavam aspectos importantes, tais como: 1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da primeira nas populaes rurais; 2. foco das aes sobre doenas especficas;
1_ Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 anos de Sade Pblica: uma viso da FunaSa. disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf>.
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3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de higiene e nas conferncias nacionais. A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da sade, promovida pelos desenvolvimentistas, que defendiam a ideia da sade como questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas uma consequncia dele. A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o ltimo evento na experincia democrtica. Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliao crtica da realidade sanitria do pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul. O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (1964-1984) caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao crescente da sade. O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais. A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente e conservadora, cuja atuao restringia-se a campanhas de baixa eficcia. A carncia de recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penria e decadncia, com graves consequncias para a sade da populao. Os habitantes das regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Esse quadro seria ainda agravado com a represso poltica, que atingiu tambm o campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e fechamento de centros de pesquisas.
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Na dcada de 1970, a assistncia mdica financiada pela Previdncia Social conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo. A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com dinheiro pblico, mais especificamente com recursos financeiros da Previdncia Social, associada ao enfoque na medicina curativa, foi concomitante grande expanso das faculdades particulares de medicina por todo o Pas. O INPS financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequncias sociais, como aumento da marginalidade, das favelas e da mortalidade infantil. O modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas: 1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo); 2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdico-hospitalar de complexidade crescente; 3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio, reduzindo as suas receitas; 4. incapacidade do sistema em atender uma populao cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se via excludos do sistema; 5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal; 6. o no repasse pela Unio de recursos do Tesouro Nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).
1.1.4
o movimento sanitrio
Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais frequentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios previdencirios de
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ateno mdica e amplificaram-se as reivindicaes de soluo imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformao do setor de sade fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimenses imanentes democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950. Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao, envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela democratizao do pas. Foi nesse perodo que as ideias da medicina social penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de valores, uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico da rea da sade (ESCOREL, 1998). Em fins da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica aos efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade, com ateno primria realizada por pessoal no profissional e a valorizao da medicina tradicional. A Conferncia Internacional sobre a Ateno Primria Sade, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios mdicos s grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmou-se ser a sade um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos, e reconhece-se a sua determinao intersetorial. As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da sade.
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Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da doena (ESCOREL, 1998). Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga. O ano de 1974 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar (1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004). Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um plano quinquenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: educao, sade e infraestrutura de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a sade pblica e, at mesmo, para a assistncia mdica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica. Para fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio, seno antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da Previdncia Social (ESCOREL, 1998). A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (1974-1979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. A poltica
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de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004). Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizou-se pela busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de sade. Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde, serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de secretrios de Sade dos estados e da prpria Previdncia Social. O governo Figueiredo, marcado pela abertura poltica e pela influncia do II PND, do perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade. Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da Previdncia e da Sade, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas. Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de Pr-Sade e, mais tarde, Prev-Sade, passou por diversas redefinies. Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um plano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho, MOC e Piass, tinha como pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas. Contudo, no passava de uma pro-
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posta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava significativamente na rede hospitalar privada. Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates oficiais, como o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e a VII Conferncia Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no oficiais, o Prev-Sade permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). A dcada de 1980 inicia-se com um movimento cada vez mais forte de contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de ateno sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema, com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da previdncia, que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp). O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais, visando disciplinar o atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se corporificou no Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social. As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e concretizaram-se por meio de convnios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as secretarias estaduais de sade, com a incorporao progressiva dos municpios. Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na gesto dos servios. Esses avanos, entretanto, no impediram retrocessos (ESCOREL, 1998). Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis. Articulado com as
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lideranas polticas do Pas, promoveu encontros cuja finalidade no se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar na sua adoo. Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova Repblica, lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas instituies responsveis pela poltica de sade no pas. Como expresso dessa nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Esse evento considerado o momento mais significativo do processo de construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que contou com a presena de mais de quatro mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional. Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva. Recusada a ideia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Esse documento serviu de base para as discusses na Assembleia Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986). Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu oramento contaria com recursos provenientes do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Inamps. Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com a separao total da sade em relao Previdncia. O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessria a organizao de fundos nicos de sade nos trs nveis da Fede-
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rao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 1987, criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tinha tambm como princpios bsicos: a universalizao, a equidade, a descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria. De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio de Medicina Social do Inamps, poca:
O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma programao integrada. (...) A idia que os estados devam coordenar o processo de municipalizao (...).
Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds constitua-se em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004). Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a Constituinte, alm de um projeto para a nova lei do SUS. Embora no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assembleia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
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Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade apresentadas na Assembleia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CONASS, 2003). Cabe lembrar que, antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia Sade desenvolvida beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA, 2002).
1.2
o sistema nico de sade (sUs)
O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social.
1.2.1
responsabilidades das trs esferas de governo
A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se entender Estado no apenas como o governo federal, mas como poder pblico, abrangendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios. A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes rgos: I. no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; II. no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; III. no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.
1.2.2
arcabouo legal do sUs
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1.2.2.1
CONSTITUIO FEDERAL DE 1988
Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituio do Brasil. A chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental na redefinio das prioridades da poltica do Estado na rea da sade pblica. A Constituio Federal de 1988 define o conceito de sade, incorporando novas dimenses. Para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc. O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Com esse artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema nico de Sade. O SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia pblica, sendo atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos servios de sade. Conforme a Constituio Federal de 1988, o SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. Participao da comunidade. Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseada na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania. Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da lei complementar que daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo do SUS.
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1.2.2.2
LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNICA DA SADE
A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Essa lei regula em todo o territrio nacional as aes e os servios de sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (BRASIL, 1990). A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico. A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade em carter complementar. As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a princpios organizativos e doutrinrios, tais como: universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; equidade; descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; participao da comunidade; regionalizao e hierarquizao. A Lei n. 8.080/90 trata: a. da organizao, da direo e da gesto do SUS; b. da definio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo; c. do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de assistncia sade; d. da poltica de recursos humanos;
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e. dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento. 1.2.2.3

LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade, entre outras providncias. Tambm instituiu as Conferncias e os Conselhos de Sade em cada esfera de governo (BRASIL, 1990). O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas de participao da sociedade: (i) a Conferncia de Sade e (ii) o Conselho de Sade. Nos ltimos 66 anos (1941-2007), foram realizadas 13 Conferncias Nacionais de Sade (CNS) em contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de composio, temrio e deliberaes foram muito diferentes entre si. Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade (CNS) fosse realizada a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade. Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade. Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de sade, tendo uma atuao independente do governo, embora faam parte de sua estrutura, e onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociao de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades. Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 define:
O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo.
A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em relao ao conjunto dos demais segmentos.
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As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e normas de funcionamento definidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo Conselho. A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional de Sade, do repasse de forma regular e automtica para municpios, estados e Distrito Federal. Para o recebimento desses recursos, os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Sade; ii) Conselho de Sade; iii) Plano de Sade; iv) Relatrio de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a Sade no respectivo oramento e vi) Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).
1.3
resultados do sUs
O SUS consolidou-se, ao longo de duas dcadas, como a maior poltica de Estado do Pas, promotor de incluso e justia social. Fruto de uma permanente construo coletiva, nele se manifesta o melhor da tradio poltica brasileira: o dilogo, a composio e a busca do acordo. Pelo princpio da universalidade, todos os brasileiros tm direito aos servios do SUS, e esse acesso universal, em nenhuma circunstncia, pode ser restringido. O SUS deve ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios, com base em protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e por meio de amplo movimento de discusso que envolva os gestores de sade na Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Sade. Os resultados obtidos pelo SUS nestes vinte anos so inquestionveis: A estratgia Sade da Famlia iniciou o ano de 2010 com 30.300 equipes prestando servios de ateno primria em sade em mais de 5.000 municpios e cobertura de 96 milhes de habitantes (SIAB). Com esse resultado, tem havido uma reduo significativa da mortalidade infantil, a ampliao do nmero de consultas de pr-natal, a diminuio da desnutrio e ampliao da adeso vacinao. O Brasil eliminou o sarampo, em 2007; interrompeu a transmisso do clera, em 2005, da rubola, em 2009, e a transmisso vetorial de Chagas, em 2006. Foram reduzidas as mortes de outras 11 doenas transmissveis, como tuberculose, hansenase, malria e Aids. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) atende 105 milhes de brasileiros e oferece uma resposta rpida populao.
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As polticas brasileiras de sade tambm reforam a luta contra o tabaco e nos ltimos anos
reduziram o percentual de fumantes no pas 15%.
O SUS consolidou-se como o principal fornecedor de medicamentos e o mercado de genricos est crescendo com o aumento de novos registros de medicamentos. O Sistema Nacional de Transplantes hoje respeitado pela sociedade brasileira, pelos pacientes e pela comunidade transplantadora. Graas a esse trabalho, o Brasil figura hoje no segundo lugar em nmero absoluto de transplantes realizados ao ano em todo o mundo. Foram realizados, em 2009, 20.200 transplantes, sendo mais de 90% pelo SUS. Entre as polticas desenvolvidas pelo SUS com maior reconhecimento nacional e internacional, destaca-se o Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids (PN-DST/Aids), que tem como principal misso reduzir a incidncia e melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV/Aids. O Brasil reconhecido internacionalmente como um pas que tem um dos mais completos e bem-sucedidos programas de imunizaes do mundo, constituindo-se em poderosa ferramenta de controle de doenas transmissveis imunoprevenveis. O Pas consegue garantir altos ndices de cobertura vacinal, atingindo de forma estvel e universal todos os segmentos populacionais. Esses objetivos vm sendo obtidos pelo trabalho intenso e contnuo das trs esferas de gesto do SUS, que incorporaram entre suas prioridades o Programa Nacional de Imunizaes, realizado por meio de campanhas nacionais e rotineiramente nas 30.280 salas de vacina do Pas. importante tambm destacar o enorme esforo realizado recentemente pelo SUS, que desencadeou em 2008 a maior campanha de vacinao j realizada no mundo, passo importante para a eliminao da Sndrome da Rubola Congnita. Em cinco meses, foram imunizadas mais de 67,2 milhes de pessoas, atingindo 95,8% de cobertura. O Brasil reconhecido internacionalmente como uma referncia no setor da sade por causa dessas e outras iniciativas do modelo de sade brasileiro. O setor deve ser visto ainda, como um espao de produo, desenvolvimento, criao de empregos e de riqueza para a nao e como fator imprescindvel ao desenvolvimento.
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30
2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
A gesto do sistemA nico de sAde

introduo os gestores do sUs em cada esfera de governo atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do sUs Participao da comunidade na gesto do sUs rgos colegiados de representao poltica do sUs instncias de pactuao: as comisses intergestores o gestor federal do sUs
2
2.1
A gesto do sistemA nico de sAde
introduo
O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir da, vem sendo, socialmente, construdo especialmente por meio de Normas Operacionais (ver captulo 5) feitas em consenso pelas trs esferas de governo e materializadas em Portarias Ministeriais. Os princpios do SUS, fixados na Constituio Federal em 1988 e detalhados na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo processo histrico e social, que buscava interferir nas condies de sade e na assistncia prestada populao brasileira.
2.2
os gestores do sUs em cada esfera de governo
O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e municpios. A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado democraticamente com a participao da sociedade organizada, prev mudanas significativas nas relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades entre o Estado e a sociedade e entre as distintas esferas de governo nacional, estadual e municipal , cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretizao dos princpios e das diretrizes da reforma sanitria brasileira. O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade, adotam-se os conceitos propostos por Scotti e Oliveira (1995) e adotados pela Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB 01/1996), abaixo:
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Gesto como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. Gerncia como a administrao de unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servio do SUS.
Essa distino tornou-se necessria em razo de o processo de descentralizao do SUS tratar a ao de comandar o sistema de sade de forma distinta daquela de administrar ou gerir uma unidade de sade. Isso se deu, em primeiro lugar, em razo do consenso de que a funo de gesto exclusivamente pblica e que, portanto, no pode ser transferida nem delegada. Assim, a gesto pblica executada pelos respectivos gestores do SUS, que so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na rea da sade. A administrao ou a gerncia, por sua vez, pode ser pblica ou privada (CONASSSUS 20 anos). Essa terminologia foi oficializada no Pacto pela Sade com a publicao da definio desses termos no Anexo IX da Portaria/GM 699 de 30/03/06, que regulamenta as diretrizes dos Pactos pela Vida e de Gesto. Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante definir quem so os gestores do Sistema nico de Sade e o que so as funes gestoras no SUS. Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional, o Ministro da Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade, e no municipal, o Secretrio Municipal de Sade. A atuao do gestor do SUS efetiva-se por meio do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto, necessrios para a implementao de polticas na rea da sade (SOUZA, 2002). Pode-se identificar quatro grandes grupos de funes macrofunes gestoras na sade. Cada uma dessas compreende uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores (SOUZA, 2002): a. formulao de polticas/planejamento; b. financiamento;
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c. coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores pblicos ou privados); d. prestao direta de servios de sade. Na macrofuno de formulao de polticas/planejamento, esto includas as atividades de diagnstico da necessidade de sade, a identificao das prioridades e a programao de aes (SOUZA, 2002). Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo significa identificar as especificidades da atuao no que diz respeito a cada uma dessas macrofunes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da ateno na sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). Esse processo tem sido orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao longo do tempo, tm definido as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios possam assumir suas funes no processo de implantao do SUS. A Constituio Federal de 1988 estabelece os princpios, as diretrizes e as competncias do Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal feito pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90) (BRASIL, 1990).
2.3
atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do sUs
A Lei Orgnica da Sade estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao (BRASIL, 1990). So definidas como atribuies comuns da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, em seu mbito administrativo: definir as instncias e os mecanismos de controle, de avaliao e de fiscalizao das aes e dos servios de sade; administrar os recursos oramentrios e financeiros destinados, em cada ano, sade;
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acompanhar, avaliar e divulgar o nvel de sade da populao e as condies ambientais; organizar e coordenar o sistema de informao em sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade e parmetros de custos que caracterizam a assistncia sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade para promoo da sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico e colaborar na proteo e na recuperao do meio ambiente; elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Sade; participar na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade; elaborar proposta oramentria do Sistema nico de Sade (SUS) em conformidade com Plano de Sade; elaborar normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica; realizar operaes externas de natureza financeira de interesse da sade, autorizadas pelo Senado Federal; atender as necessidades coletivas, urgentes e transitrias, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidade pblica ou irrupo de epidemias para tanto, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poder requisitar bens e servios, tanto de pessoas naturais como de jurdicas, sendo-lhes assegurada justa indenizao; implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; propor a celebrao de convnios, acordos e protocolos internacionais relativos sade, saneamento e meio ambiente; elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao da sade; promover articulao com os rgos de fiscalizao do exerccio profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definio e o controle dos padres ticos para pesquisa, aes e servios de sade; promover a articulao da poltica e dos planos de sade;
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realizar pesquisas e estudos na rea de sade; definir as instncias e os mecanismos de controle e fiscalizao inerentes ao poder de polcia sanitria; fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e de atendimento emergencial. Uma anlise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relao competncia de cada gestor do SUS:
2.3.1
Competncias da Unio
direo nacional do Sistema nico de Sade compete: formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio; participar na formulao e na implementao das polticas de controle das agresses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativas s condies e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria; participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios; estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano; promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade;
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formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos governamentais; identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional; elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados contratados de assistncia sade; promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios dos servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal; estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal.
2.3.2
Competncias do estado
direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) compete: promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de sade; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de Sade (SUS); prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes e servios de sade; coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de: vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do trabalhador;
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participar, junto com os rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercusso na sade humana; participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento bsico; participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de trabalho; formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos para a sade, em carter suplementar; identificar estabelecimentos hospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos de alta complexidade, de referncia estadual e regional; coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir as unidades que permaneam em sua organizao administrativa; estabelecer normas, em carter suplementar, para o controle e a avaliao das aes e dos servios de sade; formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano; colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; acompanhar a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da UF.
2.3.3
Competncias do municpio
direo municipal do Sistema nico de Sade compete: planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade; participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema nico de Sade, em articulao com sua direo estadual; participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies e aos ambientes de trabalho; executar servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador;
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dar execuo, no mbito municipal, poltica de insumos e equipamentos para a sade; colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente que tenham repercusso sobre a sade humana e atuar junto aos rgos municipais, estaduais e federais competentes para control-las; formar consrcios administrativos intermunicipais; gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros; colaborar com a Unio e com os estados na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de sade, bem como controlar e avaliar sua execuo; controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade; normatizar complementarmente as aes e os servios pblicos de sade no seu mbito de atuao. A implementao da gesto descentralizada das aes e dos servios de sade no SUS, de 1993 a 2006, realizou-se por meio de normas operacionais editadas pelo Ministrio da Sade, aps amplo processo de pactuao entre os gestores da sade das trs esferas de governo e o exame e a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade. Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministrio da Sade e publicadas no Dirio Oficial da Unio, constituram-se no instrumento normativo para a operacionalizao da diretriz de descentralizao das aes e dos servios, para a organizao da gesto descentralizada do SUS, para a reorganizao do modelo de ateno sade no pas e, por fim, para a orientao do processo de regionalizao da assistncia sade. Correspondem sntese das negociaes e dos pactos firmados entre os gestores dos trs nveis de direo do SUS nacional, estadual e municipal na Comisso Intergestores Tripartite, discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. As Normas Operacionais do Sistema nico de Sade sero tratadas no captulo 3 deste livro.
2.4
Participao da comunidade na gesto do sUs
A Lei n. 8.142/90 (BRASIL, 1990) instituiu duas instncias colegiadas para a participao da comunidade na gesto do SUS em cada esfera de governo:
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Conferncia de Sade; Conselho de Sade. Dessas instncias, participam os seguintes segmentos da sociedade: usurios dos servios de sade, prestadores de servios, profissionais de sade e representantes do governo. A participao da sociedade na gesto do SUS ser objeto do captulo 6 deste livro.
2.5
rgos colegiados de representao poltica dos gestores do sUs
As entidades de representao dos gestores tm tido papel importante nos fruns de negociao e deliberao do SUS.
2.5.1
Conselho nacional de secretarias municipais de sade (Conasems)
O Conasems foi constitudo no ano de 1988 como ente de mobilizao e representao dos Secretrios Municipais de Sade (MINISTRIO DA SADE, 2002). O Conasems tem como eixo de ao o fortalecimento e a autonomia da gesto municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de polticas pblicas que valorizem as experincias de sade, com carter intersetorial, que promova equidade e participao social. O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) define- se como entidade no governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as secretarias municipais de sade. A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participao social no SUS, define o Conasems como representante dos municpios no Conselho Nacional de Sade (CNS), rgo deliberativo do SUS que , tambm, membro da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene a representao dos trs entes federados: o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e o Conasems2. O Conasems define que so suas competncias: promover e consolidar um novo modelo de gesto pblica de sade alicerado nos conceitos de descentralizao e municipalizao; propor frmulas de gesto democrtica para a sade;
2_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conasems, consultar o link<http://www.conasems.org.br>.
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auxiliar municpios na formulao de estratgias voltadas ao aperfeioamento dos seus sistemas de sade, primando pelo intercmbio de informaes e pela cooperao tcnica. Em cada estado, os Secretrios Municipais de Sade se organizam em Cosems (Conselho de Secretrios Municipais de Sade), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominaes. Os representantes do Cosems e os representantes das secretarias estaduais de sade compem a Comisso Intergestores Bipartite em cada estado. Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretrios Municipais de Sade (Cresems). Em mbito nacional, os Cosems se renem no Conares que o Conselho de Representantes Estaduais.
2.5.2
Conselho nacional de secretrios de sade (Conass)
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforo de reconstruo do setor de sade, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratizao do pas (MINISTRIO DA SADE, 2002). O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios da Sade, dos estados e do Distrito Federal. O CONASS constitui um organismo da direo do Sistema nico de Sade (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de ao entre os gestores estaduais de sade. Entre as representaes de que participa, esto a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Sade (CNS). Quanto finalidade, competncia e s linhas de ao, o CONASS atua como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes de seus membros, voltado para a implementao dos princpios e das diretrizes constitucionais e da legislao complementar em sade e para o desenvolvimento das aes e dos servios de sade. Sua misso promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade dos
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estados na poltica de sade, junto aos rgos setoriais federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judicirio, alm de outras entidades da sociedade civil3. O captulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organizao e as atividades desenvolvidas pelo CONASS.
2.6
instncias de pactuao as Comisses intergestores
So espaos intergovernamentais, polticos e tcnicos em que ocorrem o planejamento, a negociao e a implementao das polticas de sade pblica. As decises do-se por consenso (e no por votao), estimulando o debate e a negociao entre as partes. So instncias que integram a estrutura decisria do SUS. Constituem uma estratgia de coordenao e negociao do processo de elaborao da poltica de sade nas trs esferas de governo, articulando-as entre si. A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e dos servios de sade, aprovando a Norma Operacional Bsica SUS 01/93 (MINISTRIO DA SADE, 1993). O captulo dessa norma que trata do Gerenciamento do processo de descentralizao estabelece que o gerenciamento do processo de descentralizao no SUS tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fruns de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade, respectivamente. Desde que foram institudas, no incio dos anos 1990, como foros privilegiados para negociao e deciso dos aspectos operacionais relativos descentralizao das aes e dos servios de sade no mbito da gesto do Sistema nico de Sade, as Comisses Intergestores Tripartite, na direo nacional, e Bipartite, na direo estadual vm constituindo-se em importantes arenas polticas de representao federativa nos processos de formulao e implementao das polticas de sade. Com a instituio do Pacto pela Sade em 2006 no s as Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite foram reconhecidas como fruns importantes de articulao entre os gestores para pactuao sobre a organizao, direo e gesto da sade como foi criado o Colegiado de Gesto Regional (CGR) que se constitui em um espao de deciso que vai identificar, definir prioridades e pactuar solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de ateno sade, integrada e resolutiva.
3_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conaSS, consultar o link <http://www.conass.org.br>.
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O Colegiado de Gesto Regional uma inovao do Pacto pela Sade, pois efetiva a articulao permanente e contnua entre todos os municpios e o estado, na regio de sade na qual est inserido. A partir da implantao do Pacto, todos os gestores dos municpios tm assento e voz no CGR e, por meio da pactuao, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e expressadas naquele territrio (Srie Pactos pela Sade 2006 volume 10). Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programao pactuada na gesto descentralizada do SUS esto apoiadas no funcionamento dessas Comisses. As Comisses Intergestores tm desempenhado papel relevante na formulao e na implementao da poltica de sade e tm contribudo na complexa tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINRIO INTERNACIONAL TENDNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SADE NAS AMRICAS, 2002). A Comisso Intergestores Bipartite (CIB) constituda paritariamente por representantes da secretaria estadual de sade e das secretarias municipais de sade, indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretrio de Sade da Capital (MINISTRIO DA SADE, 1993). A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Na CIT, so definidas diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao de recursos do SUS. Tem composio paritria formada por 18 membros, sendo seis indicados pelo Ministrio da Sade (MS), seis pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e seis pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). A representao de estados e municpios nessa Comisso regional, sendo um representante para cada uma das cinco regies do pas. Est em curso no Congresso Nacional o Projeto de Lei n. 5.203, de 2009, que reconhece a legitimidade dos foros de negociao e pactuao entre gestores, compostos pelas Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite, quanto aos aspectos operacionais do Sistema nico de Sade. Esse projeto de lei menciona ainda que a atuao das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite ter por objetivo: I. decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS, em conformidade com a definio da poltica consubstanciada em planos de sade, aprovados pelos conselhos de sade;
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II. definir diretrizes, de mbito nacional, regional, intermunicipal, a respeito da organizao das redes de aes e servios de sade, principalmente no tocante sua governana institucional e integrao das aes e servios dos entes federativos; III. fixar diretrizes sobre as regies de sade, distrito sanitrio, integrao de territrios, referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e servios de sade entre os entes federativos. Por meio desse Projeto de Lei, o CONASS e o Conasems so reconhecidos como entidades representativas dos entes estaduais e municipais nos foros de negociao e pactuao do SUS e declarados de utilidade pblica e de relevante funo social, e os COSEMS so reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuser seus estatutos.
2.7
o gestor federal do sUs ministrio da sade
A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal. A Lei n. 8.080/90, que institui o Sistema nico de Sade com direo nica em cada esfera de governo, define o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio, no art. 9 do seu Captulo III Da Organizao, da Direo e da Gesto (BRASIL, 1990). O Ministrio da Sade foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n. 4.596, de 16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953). Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio de estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao em relao populao beneficiria (SOUZA, 2002). Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies especficas, com destaque para o interior das regies Norte e Nordeste. O modelo hegemnico de sade, desenvolvido nas dcadas anteriores e consolidado nos anos 1960 e 1970, caracterizou-se por uma grande centralizao de recursos e de
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deciso no mbito federal (central), com uma diviso diferenciada de responsabilidades entre o Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) cujas aes eram desenvolvidas pelo Inamps , sendo que o MS cuidava das aes preventivas e coletivas de sade e o MPAS das aes de assistncia mdica individual, tratamento e reabilitao, todas elas planejadas, controladas e avaliadas pela esfera federal (ALMEIDA E CALDAS, 1996). A assistncia sade desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS. Um passo importante para a implantao do Sistema nico de Sade foi a publicao do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade, antes mesmo da Lei n. 8.080/90. A nova responsabilidade constitucional do Ministrio da Sade exigiu reformulaes organizacionais para implementar o processo de descentralizao dessa rea. Entre os elementos que dificultavam o processo de implantao do SUS, embora no fosse o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional do Ministrio da Sade, que mantinha uma lgica de um antigo Ministrio, pr-SUS, que absorveu o Inamps (SOUZA, 2002). Assim, ao longo dos anos, diversas reorganizaes foram realizadas na busca de um Ministrio da Sade compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estgio de implantao do SUS. Recentemente, o Decreto Presidencial n. 7.336, de 19 de outubro de 2010, promoveu mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade. Esse ato presidencial define a natureza e a competncia da instituio, a sua estrutura organizacional, a competncia de cada um dos seus rgos os de assistncia direta e imediata ao Ministro; os especficos singulares; bem como os colegiados e as atribuies dos seus dirigentes.
2.7.1
estrutura regimental do ministrio da sade
A estrutura central do Ministrio da Sade composta atualmente por cinco rgos especficos singulares, que so as secretarias, responsveis por elaborar, propor e implementar as polticas de sade, sendo, assim, as executoras das atividades finalsticas do rgo. Outras unidades que compem o Ministrio so a secretaria executiva, o gabinete
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do ministro e a consultoria jurdica, responsveis por atividades de assessoria e assistncia direta s aes do ministro. So rgos colegiados do Ministrio da Sade: o Conselho Nacional de Sade e o Conselho de Sade Suplementar. Esto vinculadas ao Ministrio da Sade oito entidades: autarquias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Sade Suplementar; fundaes pblicas: Fundao Nacional de Sade e Fundao Oswaldo Cruz; sociedades de economia mista: Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A., Hospital Fmina S.A. e Hospital Cristo Redentor S.A.; empresa pblica: Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia. Em agosto de 2010, foi publicada a Lei n 12.314, que altera a Lei n 10.683, de 28 de maio de 2003, que dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos Ministrios, criando mais uma secretaria na estrutura do Ministrio da Sade. Em outubro de 2010 foi publicado o Decreto 7.336 que aprova a estrutura regimental e o quadro demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade, onde esto includas as atribuies da nova secretaria.
CAPTULO I - DA NATUREZA E COMPETNCIA
Art. 1o O Ministrio da Sade, rgo da administrao direta, tem como rea de competncia os seguintes assuntos: I. poltica nacional de sade; II. coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade; III. sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e a dos ndios; IV . informaes de sade; V . insumos crticos para a sade; VI. ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; VII. vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; e VIII. pesquisa cientfica e tecnolgica na rea de sade.
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CAPTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
Art. 2o O Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura organizacional: I. rgos de assistncia direta e imediata ao Ministro de Estado da Sade: a. Gabinete; b. Secretaria-Executiva: b.1 Subsecretaria de Assuntos Administrativos; b.2 Subsecretaria de Planejamento e Oramento; b.3 Departamento de Informtica do SUS - DATASUS; b.4 Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Sade; b.5 Departamento de Apoio Gesto Descentralizada; b.6 Departamento de Logstica em Sade; b.7 Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento; e b.8 Ncleos Estaduais; c. Consultoria Jurdica; II. rgos especficos singulares: a. Secretaria de Ateno Sade: a.1 Departamento de Ateno Bsica; a.2 Departamento de Ateno Especializada; a.3 Departamento de Aes Programticas Estratgicas; a.4 Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas; a.5 Departamento de Gesto Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro; a.6 Departamento de Certificao de Entidades Beneficentes de Assistncia Social em Sade; a.7 Instituto Nacional de Cncer; a.8 Instituto Nacional de Cardiologia; e a.9 Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia; b. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade:
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b.1 Departamento de Gesto da Educao na Sade; e b.2 Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade; c. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos: c.1 Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos; c.2 Departamento de Cincia e Tecnologia; e c.3 Departamento do Complexo Industrial e Inovao em Sade; d. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa: d.1 Departamento de Apoio Gesto Participativa; d.2 Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS; d.3 Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS; e d.4 Departamento Nacional de Auditoria do SUS; e. Secretaria de Vigilncia em Sade: e.1 Departamento de Vigilncia Epidemiolgica; e.2 Departamento de Anlise de Situao de Sade; e.3 Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade; e.4 Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida e Hepatites Virais; e e.5 Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador; f. Secretaria Especial de Sade Indgena: f.1 Departamento de Gesto da Sade Indgena; f.2 Departamento de Ateno Sade Indgena; e f.3 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas; III. rgos colegiados: a. Conselho Nacional de Sade; e b. Conselho de Sade Suplementar; IV . entidades vinculadas: a. autarquias:
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a.1 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; a.2 Agncia Nacional de Sade Suplementar; b. fundaes pblicas: b.1 Fundao Nacional de Sade; b.2 Fundao Oswaldo Cruz; c. sociedades de economia mista: c.1 Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.; c.2 Hospital Fmina S.A.; e c.3 Hospital Cristo Redentor S.A.; d. empresa pblica: Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia. O decreto presidencial ainda define as competncias dos rgos do Ministrio da Sade, as atribuies dos dirigentes e d outras providncias. Desde 1991, o Ministrio da Sade mantm um Contrato de Gesto com a Associao das Pioneiras Sociais (APS) entidade de servio social autnomo, de direito privado e sem fins lucrativos que a instituio gestora da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor. A Associao, criada pela Lei n. 8.246, de 22 de outubro de 1991, tem como objetivo retornar o imposto pago por qualquer cidado, prestando-lhe assistncia mdica qualificada e gratuita, formando e qualificando profissionais de sade, desenvolvendo pesquisa cientfica e gerando tecnologia (BRASIL, 1991). Esse Contrato de Gesto mantido com o governo federal explicita os objetivos, as metas e os prazos a serem cumpridos. Os princpios administrativos para alcanar esses propsitos esto regulamentados em manuais internos. O controle feito pelo Tribunal de Contas da Unio, com nfase na avaliao dos resultados finais dos investimentos garantidos por recursos pblicos. A qualidade dos servios aferida pelo Centro Nacional de Controle de Qualidade, com padres universais nas reas ambulatorial e hospitalar. Os recursos financeiros que mantm todas as unidades da Rede Sarah provm exclusivamente do Oramento da Unio, em rubrica especfica para manuteno do Contrato de Gesto.
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50
3
3.1 3.2 3.3
o processo de implAntAo do sUs

as normas operacionais do sUs o Pacto pela sade avaliaes do Pacto pela sade
3
3.1
o processo de implAntAo do sUs
as normas operacionais do sUs
A partir das definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica de Sade, iniciou-se o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) de forma pactuada entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems. Esse processo foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio de portarias ministeriais. Tais normas definiram as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as novas atribuies no processo de implantao do SUS. As Normas Operacionais definiram critrios para que estados e municpios se habilitassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacionais foi condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade. Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas as seguintes Normas Operacionais Bsicas: NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/92, NOB-SUS 01/93 e NOB-SUS 01/96. Em 2001, foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-SUS 01/01), que foi revista e publicada em 2002, como Norma Operacional da Assistncia Sade 2002 (NOAS-SUS 01/02). As Normas Operacionais Bsicas foram instrumentos utilizados para a definio de estratgias e movimentos ttico-operacionais que reorientavam a operacionalidade do Sistema nico de Sade, a partir da avaliao peridica de sua implantao e desempenho. Embora o instrumento que formalizava as normas fosse uma portaria do Ministrio da Sade, o seu contedo era negociado entre o Ministrio da Sade e representantes do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e eram pactuadas na CIT. Entre os objetivos das Normas Operacionais pode-se destacar:
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induzir e estimular mudanas no SUS; aprofundar e reorientar a implementao do SUS; definir objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes e movimentos ttico-operacionais; regular as relaes entre seus gestores; normatizar o SUS.
3.1.1
a norma operacional Bsica do sUs de 1991
A Norma Operacional Bsica do SUS 01/91 (NOB-SUS 01/91) foi editada pela Resoluo do Inamps n. 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alteraes pela Resoluo do Inamps n. 273, de 17 de julho de 1991. Os principais pontos da NOB-SUS 01/91 foram: equiparou prestadores pblicos e privados, no que se refere modalidade de financiamento, que passou a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produo de servios; centralizou a gesto do SUS em nvel federal (Inamps); estabeleceu o instrumento convenial como a forma de transferncia de recursos do Inamps para os estados, Distrito Federal e municpios; considerou como municipalizados dentro do SUS os municpios que atendessem os seguintes requisitos bsicos: e. criao dos Conselhos Municipais de Sade; f. criao do Fundo Municipal de Sade; g. Plano Municipal de Sade aprovado pelos respectivos Conselhos; h. Programao e Oramentao da Sade (PROS) como detalhamento do Plano de Sade; i. contrapartida de recursos para a sade do seu oramento; j. constituio de Comisso de Elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS) com o prazo de dois anos para a sua implantao; instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a reajustar os valores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municpios. A cobertura
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ambulatorial anual era obtida da multiplicao do valor da UCA pela populao de cada unidade da federao; modificou o sistema de pagamento aos prestadores de servios (entidades filantrpicas, hospitais universitrios, entidades contratadas e conveniadas) com a implantao do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
3.1.2
A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria n. 234, de 7 de fevereiro de 1992, do Secretrio Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade e Presidente do Inamps, nos seus considerandos, refere-se ao consenso obtido entre CONASS, Conasems e Inamps em relao aos seus termos. A NOB 01/92 tinha como objetivos: normatizar a assistncia sade no SUS, estimular a implantao, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema e dar forma concreta e instrumentos operacionais efetivao dos preceitos constitucionais da sade. Os principais pontos da NOB 01/92 foram: i) planejamento; ii) financiamento da assistncia sade no SUS; iii) estmulo municipalizao do SUS e s aes de sade coletiva; iv) investimentos na Rede; v) sistemas de informao; vi) controle e avaliao; vii) processo de municipalizao para repasse de recursos e viii) produtividade e qualidade. A referida NOB instituiu o ndice de Valorizao de Qualidade (IVQ) a ser concedido e repassado aos hospitais integrantes da rede do SUS (pblicos, contratados e conveniados). Criou, ainda, o Fator de Estmulo Gesto Estadual (Fege), que se destinava a definir e reajustar os valores a serem repassados mensalmente, de forma regular e automtica, aos estados habilitados para a reposio e modernizao dos equipamentos da rede pblica estadual e municipal. Por meio dessa Norma, foi criado o Pr-Sade, caracterizado como um programa que tinha como principal objetivo a reorganizao dos servios de sade com a participao das trs esferas de governo. A NOB 01/92 mantm o Inamps como rgo responsvel pelo repasse de recursos financeiros aos municpios e estados, dando continuidade, em linhas gerais, ao que estava previsto na NOB 01/91, isto , continuou utilizando o instrumento convenial como forma de transferncia dos recursos aos estados e municpios, apesar de mencionar a possibilidade de transferncia regular e automtica, que no se efetivou.
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3.1.3
A Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB-SUS 01/93) foi editada pela Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princpios aprovados na 9 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1992 com o tema central a municipalizao o caminho e desencadeou um amplo processo de municipalizao da gesto com habilitao dos municpios nas condies de gesto criadas (incipiente, parcial e semiplena). As principais contribuies da Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 foram: criou a transferncia regular e automtica fundo a fundo do teto global da assistncia para municpios em gesto semiplena; descentralizou a gesto das aes e servios de sade para os municpios, possibilitando a habilitao para o recebimento de recursos fundo a fundo; definiu o papel dos estados de forma frgil, mas esses, ainda assim, passaram a assumir o papel de gestores do sistema estadual de sade; criou as Comisses Intergestores Bipartite (de mbito estadual) e referendou a Comisso Tcnica criada em 1991, denominando-a de Comisso Intergestores Tripartite (nacional), como importante espao de negociao, pactuao, articulao, integrao entre gestores (Unio, estados e municpios). Com a aprovao da NOB-SUS 01/93, iniciou-se na CIT a discusso sobre os instrumentos que seriam necessrios para tornar viveis os procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto. A descentralizao da assistncia sade desenvolvida a partir de ento avanou na direo do cumprimento integral da legislao sanitria, ao formalizar uma nova sistemtica de relacionamento entre Unio, estados e municpios, tanto no que diz respeito aos aspectos gerenciais do sistema quanto aos mecanismos de financiamento das aes e servios de sade. A principal inovao em relao poltica vigente no perodo 90/92, no que se refere ao financiamento da assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, constituiu-se na habilitao imediata de municpios na condio de gesto semiplena, rompendo a relao financeira do governo federal com estados e municpios caracterizada pelo pagamento de servios prestados, substituindo-a pelo repasse fundo a fundo de recursos. A implantao da gesto semiplena, porm, ficou condicionada a dois fatores: a regulamentao da forma de transferncia de recursos aos fundos de sade e as disponibilidades financeiras do Ministrio da Sade.
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Com a publicao do Decreto n. 1.232/94, em 30 de agosto, que estabeleceu a forma, regular e automtica, de transferncia de recursos financeiros para estados e municpios, tornou-se vivel a efetivao da gesto semiplena. Era necessria, entretanto, a definio dos tetos financeiros para as atividades ambulatoriais e hospitalares para que se viabilizasse a transferncia do montante global de recursos de custeio para os estados e municpios, criando-se uma nova relao financeira no apenas com os municpios em semiplena, mas com todo o sistema. Em setembro de 1994, a Comisso Intergestores Tripartite aprovou a utilizao do critrio de srie histrica de gastos para a definio dos tetos financeiros para os estados. Na ocasio, estavam habilitados 46 municpios em gesto semiplena e, em novembro de 1994, 24 municpios comearam a receber os recursos fundo a fundo.
3.1.4
O xito das mudanas promovidas pela NOB-SUS 01/93 desencadeou uma ampla discusso no setor sade e levou construo de uma nova Norma Operacional Bsica que representasse um salto de qualidade na oferta dos servios e aes desenvolvidas pelo SUS em todo o pas. A NOB-SUS 01/96 promoveu um avano no processo de descentralizao, criando novas condies de gesto para os municpios e estados, caracterizando as responsabilidades sanitrias do municpio pela sade de seus cidados e redefinindo competncias de estados e municpios. Os objetivos gerais da Norma Operacional Bsica 01/96 foram: promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal, da funo de gestor da ateno sade de seus habitantes com a respectiva redefinio das responsabilidades dos estados, Distrito Federal e Unio; caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor, diretamente ou garantindo a referncia, explicitando um novo pacto federativo para a sade; reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municpios a responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno bsica de sade; aumentar a participao percentual da transferncia regular e automtica (fundo a fundo) dos recursos federais a estados e municpios, reduzindo a transferncia por remunerao de servios produzidos; fortalecer a gesto do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e federal, por meio das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores.
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Entre as principais caractersticas observadas na NOB-SUS 01/96 destacam-se: transferncia, aos municpios habilitados como Plena da Ateno Bsica, dos recursos financeiros com base per capita relativos a essa responsabilidade, criando o Piso Assistencial Bsico (PAB) repassado fundo a fundo de forma regular e automtica, e com base em valor nacional per capita para a populao coberta; reorganizao da gesto dos procedimentos de mdia complexidade ambulatorial (Frao Ambulatorial Especializada FAE); reorganizao da gesto dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com a criao da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (Apac); incorporao das aes de vigilncia sanitria, criando o incentivo para as aes bsicas de Vigilncia Sanitria; incorporao das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas; promoo da reorganizao do modelo de ateno, adotando-se como estratgia principal a ampliao de cobertura do Programa de Sade da Famlia e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, com a criao de incentivo financeiro; aprimoramento do planejamento e definio de orientaes para a elaborao da Programao Pactuada e Integrada (PPI); definio das responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condies de Gesto Plena da Ateno Bsica e Plena de Sistema Municipal de Sade, para os municpios, e Avanada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual, para os estados. A NOB-SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996, por meio da Portaria GM/ MS n. 2.203. Vrios aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabilizar sua implantao, como, por exemplo, os requisitos e instrumentos para habilitao, implantao de nova tabela do SIA/SUS, o valor do PAB, o Fator de Ajuste, a PPI, o Carto SUS, a Vigilncia Sanitria, as Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas e a data do incio de repasse automtico fundo a fundo do PAB. Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituio do ministro Adib Jatene pelo ministro Carlos Albuquerque, gerando uma reorientao na conduo do Ministrio da Sade e uma rediscusso sobre alguns conceitos contidos na verso original da NOB-SUS 01/96, principalmente em relao ao PAB e ao financiamento necessrio para a sua implementao. A Instruo Normativa 01/97 do Ministrio da Sade, editada em 15 de maio de 1997, regulamentou o processo, fluxos, requisitos e instrumentos de comprovao para estados e municpios habilitarem-se s novas condies de gesto da NOB-SUS 01/96.
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Reunies entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems para discutir o financiamento do SUS e a implantao da NOB-SUS 01/96 consumiram quase todo o ano de 1997. Em dezembro de 1997 e janeiro de 1998, o Ministrio da Sade publicou um conjunto de portarias regulamentando a implantao da NOB-SUS 01/96. As principais alteraes introduzidas na NOB-SUS 01/96 foram: o conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Bsico e passou a ser chamado de Piso da Ateno Bsica, ampliando sua abrangncia; a Portaria/GM n. 1.882/97 definiu uma parte fixa e uma parte varivel do novo PAB; o valor nacional da parte fixa do PAB foi definido em R$ 10 per capita/ano a ser transferido fundo a fundo de forma regular e automtica aos municpios habilitados na NOB-SUS 01/96; foi criado o valor mximo da parte fixa do PAB, estipulado em R$ 18 por habitante/ano, na reunio da CIT de 27 de janeiro de 1998; foi criada a parte varivel do PAB, que correspondia a incentivos destinados s seguintes aes e programas: k. Programa de Agentes Comunitrios de Sade; l. Programa de Sade da Famlia; m. Programa de Combate s Carncias Nutricionais; n. Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria; o. Assistncia Farmacutica Bsica; p. Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental; como Incentivo s Aes de Vigilncia Sanitria, foi definido um valor R$ 0,25 por habitante/ano para complementar o custeio das aes j includas na parte fixa do PAB; foi definida uma nova tabela do SIA/SUS. Nas primeiras reunies da CIT em 1998, foram habilitados centenas de municpios na gesto plena de ateno bsica e o PAB comeou a ser transferido fundo a fundo aos municpios.
3.1.5
a norma operacional de assistncia sade de 2001
O perodo de implementao da NOB-SUS 01/96, compreendido entre os anos de 1998 e 2000, foi marcado por uma srie de importantes avanos no processo de descentralizao do Sistema nico de Sade.
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Em face de problemas observados durante a implementao da NOB-SUS 01/96, entre os quais podem ser citadas as questes referentes definio das responsabilidades, do planejamento e organizao do sistema e resolutividade e acesso a servios, estabeleceu-se um amplo processo de discusso entre os gestores, que resultou na publicao da Norma Operacional da Assistncia Sade 01/01 (NOAS-SUS 01/01), instituda pela Portaria GM/MS n. 95, de 26 de janeiro de 2001. A publicao da NOAS-SUS 01/2001 foi o resultado de um longo processo de negociao que envolveu o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS-SUS 01/2001 articulou-se em torno do pressuposto de que, naquele estgio de implantao do SUS, a ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios da ateno bsica, a regionalizao e a organizao funcional do sistema eram elementos centrais para o avano do processo. O objetivo da NOAS-SUS 01/2001 era promover maior equidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos nos nveis de ateno. Estabeleceu o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade. Instituiu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com a necessidade da populao e garantia de acesso dos cidados a todos os nveis de ateno sade. Definiu que cabe s Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal a elaborao do PDR, em consonncia com o Plano Estadual de Sade, devendo o mesmo ser aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Sade. A Norma preconiza que o PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto de aes e servios vinculados a: a. assistncia pr-natal, parto e puerprio; b. acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; c. cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etrias; d. aes de promoo da sade e preveno de doenas; e. tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia;
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f. atendimento de afeces agudas de maior incidncia; g. acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia; h. tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais; i. tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais frequentes; j. controle de doenas bucais mais comuns; k. suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica. Uma das partes integrantes do PDR o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa identificar prioridades e desenvolver estratgias de investimento a fim de promover a equalizao da oferta de recursos assistenciais em todos os nveis de complexidade. O Plano Diretor de Regionalizao serviria de base e de subsdio para o processo de qualificao das microrregies de sade. No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica, a NOAS-SUS 01/2001 instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e definiu como reas de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta condio o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. Para o financiamento do elenco de procedimentos da ateno bsica ampliada, foi institudo o PAB-Ampliado, e seu valor fixado na poca em R$ 10,50 habitante/ano. A NOAS-SUS 01/2001 definiu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso garantido a toda a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais mdulos assistenciais. Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade compreendia as atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar. O financiamento federal das aes ambulatoriais seria feito com base em um valor per capita nacional (R$ 6 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificao das microrregies, o Ministrio da Sade adicionaria recursos ao teto financeiro das UFs para cobrir a diferena entre os gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per capita nacional multiplicado pela populao. Cabe ressaltar que nenhuma microrregio foi qualificada e, portanto, essa forma de repasse nunca foi implementada. No captulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gesto no SUS, definido que as UFs deveriam encaminhar ao Ministrio da Sade uma verso consolidada da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Estava definido que cabia s SES a coordenao da Programao Pactuada e Integrada no mbito do estado. A PPI
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aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite devia nortear a alocao de recursos federais da assistncia entre municpios pelo gestor estadual, resultando na definio de limites financeiros claros para todos os municpios do estado, sendo o limite financeiro de cada municpio composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da populao prpria e recursos destinados ao atendimento da populao referenciada de acordo com as negociaes expressas na PPI. Nos casos em que os servios de referncia estivessem localizados em municpios habilitados em Gesto Plena de Sistema Municipal, estes deviam comprometer-se com o atendimento da populao referenciada subscrevendo com o estado um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso. Esse Termo tinha como base o processo de programao e continha as metas fsicas e oramentrias das aes definidas na PPI. A partir de sua publicao, os municpios puderam habilitar-se em duas condies: Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e Gesto Plena de Sistema Municipal de Sade. Os estados puderam habilitar-se em duas condies: Gesto Avanada do Sistema Estadual e Gesto Plena de Sistema Estadual.
3.1.6
a norma operacional de assistncia sade de 2002
A Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 (NOAS-SUS 01/02) foi instituda pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Foi o resultado dos encaminhamentos estabelecidos na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. Naquela data, foi firmado um acordo entre o CONASS e Conasems, contemplando propostas relativas ao comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta complexidades e fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais, notadamente no que diz respeito explicitao e aos mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento da populao no residente que busca atendimento no municpio de referncia. As principais mudanas introduzidas pela NOAS-SUS 01/02 foram: o municpio-sede de mdulo assistencial podia estar habilitado em Gesto Plena de Sistema Municipal quando em situao de comando nico municipal ou em Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA) quando em situao de comando nico estadual; cabia aos estados a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/ hemocentros e de laboratrios de referncia para controle de qualidade, vigilncia sanitria e
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vigilncia epidemiolgica e gesto sobre o sistema de hemoncleos/ hemocentros (pblicos e privados) e laboratrios de sade pblica; era prerrogativa dos estados habilitados na NOAS-SUS 01/02 receber a transferncia regular e automtica dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mnimo de servios de mdia complexidade (M1) em regies ou microrregies qualificadas, nos casos em que o municpio-sede do mdulo assistencial estivesse habilitado em GPABA.
3.2
o Pacto pela sade
Desde 2003, resultado das discusses e consensos elaborados a partir do Seminrio para Construo de Consensos e da carta de Sergipe, o CONASS solicitou ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS. Era compreenso dos gestores estaduais que o processo normativo do SUS necessitava contemplar a ampla diversidade e diferenas do nosso pas e que a elaborao de uma nova norma deveria contribuir para a construo de um modelo de ateno que considerasse os princpios do SUS, sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada realidade de cada estado e regio do Pas, integrando aes de promoo sade, ateno primria, assistncia de mdia e alta complexidade, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental, a reafirmao da importncia das instncias deliberativas CIB e CIT e o fortalecimento do controle social. Entre as prioridades discutidas e consideradas prioritrias pelos secretrios estaduais de sade, podem ser citados: o compromisso com o SUS e seus princpios, o fortalecimento da ateno primria, a valorizao da sade e a necessria articulao intersetorial, o fortalecimento do papel dos estados e a luta pela regulamentao da Emenda Constitucional 29 e por mais recursos financeiros para a rea da sade. O processo iniciou-se em agosto de 2004, quando foi organizada pelo Ministrio da Sade uma oficina denominada Agenda do Pacto de Gesto, com os objetivos de dar incio ao processo de discusso para a reviso das normas do SUS e estabelecer as diretrizes, contedos e metodologia de trabalho para a elaborao de propostas para pactuao de questes fundamentais para o processo de gesto do SUS. Os participantes dessa oficina foram representantes do CONASS, Conasems e do Ministrio da Sade e esse trabalho conjunto exigiu o exerccio da construo de consensos entre os gestores do SUS. Na reunio da CIT de agosto de 2004, foi aprovado um documento-base para o processo de trabalho de discusso e elaborao de propostas para a construo do pacto de
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gesto, organizado de forma tripartite, pelos gestores do SUS. O documento apontava como princpios fundamentais: 1) construo da equidade, 2) integralidade da ateno, 3) garantia do acesso universal do cidado e 4) participao social e controle pblico do sistema. Apontava tambm como princpios organizativos e operacionais: 1) organizao do sistema pela lgica da necessidade, 2) descentralizao com direo nica, 3) hierarquizao e regionalizao cooperativa e 4) financiamento e alocao de recursos na lgica da necessidade. A partir das discusses envolvendo o que se chamava na poca de Pacto de Gesto, houve a compreenso pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar tambm metas e objetivos sanitrios a serem alcanados, assim como da necessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, ento, a organizao de um Pacto pela Sade, com capacidade de responder aos desafios atuais da gesto e organizao do sistema, para dar respostas concretas s necessidades de sade da populao brasileira, e tornar a sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de governo. A finalidade desse processo de pactuao era a qualificao da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas. O trabalho conjunto realizado em inmeras reunies dos Grupos de Trabalho, que ocorreram em 2004 e 2005, exigiu esforo de todos no exerccio da construo de consensos entre Ministrio da Sade, CONASS e Conasems. Os primeiros resultados obtidos constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a definio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade. Foram definidas trs dimenses no Pacto pela Sade: Pacto em Defesa do SUS; Pacto pela Vida; Pacto de Gesto. Na data de 3 de abril de 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, e a Portaria GM/ MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferncia dos recursos federais destinados ao custeio de aes e servios de sade em blocos de financiamento. Essa portaria foi substituda pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, que ser abordada no volume Financiamento da Sade, desta Coleo. As diretrizes operacionais do Pacto pela Sade reafirmam princpios, consolidam processos, como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investi-
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mentos (PDI) e a Programao Pactuada Integrada (PPI), e possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no mbito dos estados, com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado a aes e servios de sade.
3.2.1
Pacto em Defesa do sUs
Compromisso inequvoco com a repolitizao do SUS, consolidando a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica de governos. Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar a discusso sobre a poltica pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so: 1. implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade de: mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; alcanar, a curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional; garantir, a longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade; aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas; 2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.
3.2.2
Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados. O Pacto pela Vida como instrumento do Pacto pela Sade representa uma mudana radical na forma de pactuao do SUS vigente at ento. Isso ocorre porque rompe com os pactos realizados em variveis discretas de tempo, por meio de normas operacionais. A observao da trajetria do SUS mostra que esse sistema pblico de sade vem sendo mudado, de tempos em tempos, por meio de reformas incrementais que se ma-
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terializaram em normas operacionais (NOB e NOAS), como descrito anteriormente. Essas normas fixavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de compromissos com resultados sanitrios. Assim, a instituio do Pacto pela Vida representa duas mudanas fundamentais na reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos anuais obrigatrios; de outro, muda o foco, de mudanas orientadas a processos operacionais para mudanas voltadas para resultados sanitrios. Desse modo, o Pacto pela Vida refora, no SUS, o movimento da gesto pblica por resultados. O Pacto pela Vida dever ser permanente. Ao fim do primeiro trimestre de um novo ano, sero avaliados os resultados do Termo de Compromisso de Gesto do ano anterior e pactuadas novas metas e objetivos a serem atingidos no ano em curso. Ao mesmo tempo, dever haver um processo permanente de monitoramento, de cada ente com relao ao seu prprio mbito, dos estados com relao aos municpios do seu territrio, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal. Para que no se caia, uma vez mais, na formalizao de pactos meramente burocrticos, com parcos resultados sanitrios, haver de se operarem mudanas nos mecanismos de pactuao, seja no campo cultural, seja no campo operacional. H de se mudar a cultura da pactuao: o pacto no termina no momento de sua assinatura, mas ali comea. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem servir de bssola para que os diferentes entes federados orientem suas decises estratgicas e focalizem a alocao dos recursos. S quando houver convergncia entre metas e objetivos pactuados, priorizao de aes tticas e alocao de recursos estaro sendo feitos pactos reais. No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em instrumentos jurdicos pblicos, os Termos de Compromisso de Gesto, firmados pela Unio, estados e municpios. Esses Termos tm como objetivo formalizar a assuno das responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais na conduo do processo permanente de aprimoramento e consolidao do SUS. Nos Termos de Compromisso de Gesto, inscrevem-se, como parte substantiva, os objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de monitoramento e avaliao. A operacionalizao do processo de monitoramento e avaliao deve ser objeto de regulamentao especfica em cada esfera de governo, considerando as pactuaes realizadas.
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A definio de objetivos deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Os pactos estaduais devero estar referenciados pelas metas e objetivos nacionais; os pactos regionais e municipais devem estar referenciados pelas metas estaduais. Essa uma mudana operacional importante porque no h de se imporem metas nacionais a estados, nem metas estaduais a regies ou municpios. Pacto negociao equilibrada entre atores e no imposio de uma das partes sobre a outra. O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: sade do idoso, controle do cncer de colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza, promoo da sade e fortalecimento da ateno bsica. A seguir esto descritas as prioridades definidas em 2006 e que foram monitoradas no perodo de 2007 e 2008: 1. Sade do idoso Para efeitos desse Pacto, ser considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais. O trabalho nessa rea deve seguir as seguintes diretrizes: promoo do envelhecimento ativo e saudvel; ateno integral e integrada sade da pessoa idosa; estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; a implantao de servios de ateno domiciliar; o acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa; fortalecimento da participao social; formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa; divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS; promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa; apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
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Aes estratgicas para a sade do idoso: Caderneta de Sade da Pessoa Idosa instrumento de cidadania com informaes relevantes sobre a sade da pessoa idosa, possibilitando um melhor acompanhamento por parte dos profissionais de sade; Manual de Ateno Bsica e Sade para a Pessoa Idosa para induo de aes de sade, tendo por referncia as diretrizes contidas na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa; Programa de Educao Permanente a Distncia implementar programa de educao permanente na rea do envelhecimento e sade do idoso, voltado para profissionais que trabalham na rede de ateno bsica em sade, contemplando os contedos especficos das repercusses do processo de envelhecimento populacional para a sade individual e para a gesto dos servios de sade; Acolhimento reorganizar o processo de acolhimento pessoa idosa nas unidades de sade, como uma das estratgias de enfrentamento das dificuldades atuais de acesso; Assistncia farmacutica desenvolver aes que visem qualificar a dispensao e o acesso da populao idosa; Ateno Diferenciada na Internao instituir avaliao geritrica global, realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar; Ateno domiciliar instituir essa modalidade de prestao de servios ao idoso, valorizando o efeito favorvel do ambiente familiar no processo de recuperao de pacientes e os benefcios adicionais para o cidado e o sistema de sade. 2. Controle do cncer de colo de tero e de mama Objetivos e metas para o controle do cncer de colo de tero: cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo de tero, conforme protocolo, em 2006; incentivo da realizao da cirurgia de alta frequncia tcnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de leses ou parte do colo uterino comprometido (com leses intraepiteliais de alto grau) com menor dano possvel, que pode ser realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado, em 2006; Metas para o controle do cncer de mama:
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ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo; realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo. 3. Reduo da mortalidade materna e infantil Objetivos e metas para a reduo da mortalidade infantil: reduzir a mortalidade neonatal 5%, em 2006; reduzir 50% os bitos por doena diarreica e 20% por pneumonia, em 2006; apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualificao da ateno s doenas prevalentes; criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com populao acima de 80 mil habitantes, em 2006. Objetivos e metas para a reduo da mortalidade materna: reduzir 5% a razo de mortalidade materna, em 2006; garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes hipertensivas no parto; qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam as necessidades das maternidades e outros locais de parto. 4. Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza Objetivos e metas para o controle da dengue: plano de contingncia para ateno aos pacientes, elaborado e implantado nos municpios prioritrios, em 2006; reduzir a menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em 30% dos municpios prioritrios ate 2006. Meta para a eliminao da hansenase: atingir o patamar de eliminao enquanto problema de sade pblica, ou seja, menos de 1 caso por 10 mil habitantes em todos os municpios prioritrios, em 2006. Meta para o controle da tuberculose: atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilfera diagnosticados a cada ano. Meta para o controle da malria:
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reduzir 15% a incidncia parasitria anual, na regio da Amaznia Legal, em 2006. Objetivo para o controle da influenza: implantar plano de contingncia, unidades sentinelas e o sistema de informao Sivep-Gripe, em 2006. 5. Promoo da sade Objetivos: elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de responsabilidade dos trs gestores; enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira a fim de internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao adequada e saudvel e combate ao tabagismo; articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica j existentes e apoiar a criao de outros; promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel; elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple as especificidades prprias dos estados e municpios, devendo iniciar sua implementao em 2006. 6. Fortalecimento da Ateno Primria Objetivos: assumir a estratgia de sade da famlia como estratgia prioritria para o fortalecimento da ateno primria, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenas locorregionais; desenvolver aes de qualificao dos profissionais da ateno primria por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de especializao e residncia multiprofissional e em medicina da famlia; consolidar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e mdios municpios; ampliar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros urbanos; garantir a infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de Sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas para esses servios;
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garantir o financiamento da ateno primria como responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS; aprimorar a insero dos profissionais da ateno primria nas redes locais de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e fixao dos profissionais; implantar o processo de monitoramento e avaliao da ateno primria nas trs esferas de governo, com vistas qualificao da gesto descentralizada; apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da ateno primria que considerem os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as especificidades locorregionais; implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno integral.
3.2.3
Pacto de Gesto
Contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90. Estabelece as responsabilidades solidrias dos gestores a fim de diminuir as competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir da proposio de algumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Prope a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados e para os municpios, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite em grandes blocos de financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos. Os objetivos do Pacto de Gesto so: definir a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitao; estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na descentralizao, regionalizao, financiamento, Programao Pactuada e Integrada, regulao, participao e controle social, planejamento, gesto do trabalho e educao na sade.
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A partir da definio das diretrizes para a gesto entrou na pauta dos gestores do SUS a reforma de aspectos institucionais ento vigentes, com a proposta de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto para alcanar maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas nos seguintes aspectos:
Na descentralizao:
Com a aprovao das diretrizes do Pacto de Gesto, pretendia-se iniciar um choque de descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses Intergestores Bipartite (CIB). Dessa forma, a proposta contida na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006, de que gradativamente, respeitadas as diretrizes e normas pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite, os estados em parceria com os municpios, na CIB, definam os modelos organizacionais a serem implantados de acordo com a realidade de cada estado e regio do pas, no sendo mais necessrio o envio de processos de credenciamento de servios e/ou projetos para implantao de novos servios ao Ministrio da Sade, que devem ficar na CIB. Deveriam ser descentralizados na primeira etapa os processos referentes s seguintes reas: hospitalar, de sade do trabalhador e de mdia e alta complexidade, conforme consta no anexo da citada portaria. Nesse sentido as secretarias estaduais, em parceria com a representao dos municpios nos estados, devem fortalecer esse espao de negociao e pactuao, por meio de cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises da CIB. As CIBs estaduais e microrregionais deveriam passar a desempenhar um papel relevante na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema. Esse processo, entretanto, no foi monitorado e no se sabe ao certo o resultado desse trabalho. No foram tambm descentralizados outros processos administrativos relativos gesto do SUS.
Na regionalizao:
O Pacto de Gesto reafirma a regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade. Atualmente existem inmeras regies de sade constitudas no Pas, portanto, devem ser considerados os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao do Pacto pela Sade. Assim, as secretarias estaduais, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, esto
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atualizando os seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. O que o Pacto pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade da ateno, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao construir uma regionalizao eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade. O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao (PDR). Da mesma forma, permanece o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que deve expressar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.
Nos mecanismos de gesto regional:
Uma das mudanas na gesto propostas no Pacto a constituio de um espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa por meio de um colegiado de gesto regional (a proposta de Colegiado Regional aproxima-se das Comisses Intergestores Bipartites Microrregionais, existentes em alguns estados brasileiros). A denominao e o funcionamento do colegiado devem ser acordados na CIB. A constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao estadual. Nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve ser pactuado um cronograma de adequao, para a incluso de todos os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais.
No financiamento do Sistema nico de Sade:
So princpios gerais do financiamento para o SUS: responsabilidade das trs esferas de gesto Unio, estados e municpios pelo financiamento do SUS; reduo das iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada na metodologia de alocao de recursos; repasse fundo a fundo definido como modalidade preferencial na transferncia de recursos entre os gestores e financiamento de custeio com recursos federais constitudos e transferidos em blocos de recursos.
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A principal mudana no financiamento, relativo ao custeio das aes e servios de sade, a alocao dos recursos federais em blocos de financiamento. As bases de clculo que formam cada bloco e os montantes financeiros destinados para os estados, municpios e Distrito Federal foram compostas por memrias de clculo, para fins de histrico e monitoramento. Dessa forma, estados e municpios tero maior autonomia para alocao dos recursos de acordo com as metas e prioridades estabelecidas nos planos de sade. Inicialmente, quando foi publicada a Portaria/GM 204, em janeiro de 2007, os blocos de financiamento federal eram cinco. Em abril de 2009, foi publicada a Portaria/GM 837, que alterou e acrescentou dispositivos Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade na composio dos blocos de financiamento relativos transferncia de recursos federais para as aes e os servios de sade no mbito do SUS. Dessa forma, os blocos de financiamento federal agora so seis: Ateno bsica; Ateno de mdia e alta complexidade; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; Investimentos na Rede de Servios de Sade. Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente nas aes e servios de sade relacionados ao bloco. Aos recursos oriundos da prestao de servios de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar resultante da produo das unidades pblicas prprias, no se aplica essa restrio.
Na Programao Pactuada e Integrada da ateno em sade (PPI):
Permanece na PPI a explicitao dos pactos de referncia entre municpios, determinando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada. As principais diretrizes norteadoras do processo de programao pactuada so: a programao deve estar inserida no processo de planejamento e deve considerar as prioridades definidas nos planos de sade em cada esfera de gesto; os gestores estaduais e municipais possuem flexibilidade na definio de parmetros e prioridades que iro orientar a programao, ressalvados os parmetros pactuados nacional e estadualmente;
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a programao realizada, prioritariamente, por reas de atuao a partir das aes bsicas de sade para compor o rol de aes de maior complexidade; a tabela unificada de procedimentos deve orientar a programao das aes que no esto organizadas por reas de atuao, considerando seus nveis de agregao, para formar as aberturas programticas; a programao da assistncia dever buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade; os recursos financeiros das trs esferas de governo devem ser visualizados na programao; o processo de programao deve contribuir para a garantia de acesso aos servios de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia; a programao deve ser realizada a cada gesto, revisada periodicamente e sempre que necessrio, em decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento ao usurio, de oferta de servios, na tabela de procedimentos e no teto financeiro, entre outras; a Programao Pactuada e Integrada deve subsidiar a programao fsica financeira dos estabelecimentos de sade; a Programao Pactuada e Integrada deve guardar relao com o desenho da regionalizao naquele estado.
Na regulao da ateno sade e regulao assistencial:
Como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceu-se que: cada prestador responde apenas a um gestor; a regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios: da descentralizao, municipalizao e comando nico; da busca da escala adequada e da qualidade; da considerao complexidade da rede de servios locais; da considerao efetiva capacidade de regulao; da considerao ao desenho da rede estadual da assistncia; da primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS;
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a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da Programao Pactuada e Integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes. a operao dos complexos reguladores, no que se diz respeito referncia intermunicipal, deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada dos seguintes modos: pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual; pelo gestor municipal com cogesto do estado e representao dos municpios da regio. Conforme explicitado pelas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem um modelo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos. A regulao assistencial no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente. Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias intermunicipais.
3.2.4 Unificao do processo de pactuao de prioridades, objetivos, metas e indicadores

de monitoramento e avaliao do Pacto pela sade, nos componentes pela Vida e de Gesto
H alguns anos, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade so compelidas a formalizar pactos de indicadores para garantir os repasses financeiros relativos ateno bsica e vigilncia sade. A Portaria GM/MS n. 399/2006, em que foram estabelecidas as diretrizes do Pacto pela Sade, determinou a pactuao de dois outros conjuntos de indicadores: i) o associado s metas do Pacto pela Vida e ii) o de monitoramento do Pacto de Gesto. Com isso, aproximadamente 100 indicadores passariam a ser monitorados anualmente, sendo alguns deles repetidos ou redundantes. Por deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, foi decidida a unificao em um nico pacto, deciso oficializada no 1 do artigo 2, da Portaria/ GM/MS n. 699/2006: a unificao total dos processos de pactuao de indicadores existentes dar-seno ano de 2007. Dessa forma, a partir de 2007, foi institudo um nico processo de pactuao, unificando os Pactos da Ateno Bsica, de indicadores da Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade (PPIVS) e os indicadores propostos no Pacto pela Sade.
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A Portaria GM/MS n. 91, de 10 de janeiro de 2007 unificou processo de pactuao de indicadores e estabeleceu os indicadores do Pacto pela Sade, a serem pactuados por municpios, estados e Distrito Federal. Os indicadores do Pacto pela Sade foram organizados em dois grupos, 38 principais e 12 complementares, sendo os ltimos de pactuao opcional por municpios, estados e Distrito Federal, alm daqueles previstos nas prioridades do Pacto pela Vida. Os indicadores da pactuao unificada constituem objeto de monitoramento do Pacto pela Sade. Os indicadores complementares, quando no pactuados pelo municpio, estado e Distrito Federal, sero monitorados pelo gestor federal, tendo como fonte os bancos de dados dos sistemas de informao em sade base nacional. Os principais critrios observados para a seleo desse conjunto foram a sua relevncia para o setor e as fontes de dados para seu aferimento. Em relao ao segundo aspecto, vale ressaltar: a. foram retirados da planilha todos os indicadores para os quais no foram localizadas fontes regulares; b. foi acordado que os indicadores que envolvem os Sistemas de Informao de Mortalidade (SIM), de Nascidos Vivos (Sinasc) e outros sistemas que no permitirem a elaborao de linha de base relativa ao ano imediatamente anterior ao de referncia do pacto a ser celebrado sero considerados, por sua relevncia, como de monitoramento de condies de sade, no podendo ser utilizados para avaliao do processo de gesto. Foi tambm acordado que os indicadores que conformam esse conjunto sero anualmente revistos, podendo ser propostas e implementadas incluses, alteraes e excluses, sempre por consenso entre representantes das trs esferas de governo. As metas/ parmetros nacionais dos indicadores do Pacto pela Sade servem de referncia para a definio das metas municipais, estaduais e do Distrito Federal, observadas as metas/ parmetros estabelecidos para cada Unidade da Federao. Os estados, municpios e o Distrito Federal podem eleger outros indicadores de importncia sanitria locorregional. Em fevereiro de 2008, foi publicada a Portaria/GM 325, estabelecendo prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e as orientaes, prazos e diretrizes para a sua pactuao. Foram acrescentadas cinco prioridades s seis j definidas em 2006, totalizando onze prioridades para 2008: I. ateno sade do idoso;
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II. controle do cncer de colo de tero e de mama; III. reduo da mortalidade infantil e materna; IV . fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids; V . promoo da sade; VI. fortalecimento da ateno bsica; VII. sade do trabalhador; VIII. sade mental; IX. fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; X. ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; XI. sade do homem. O Relatrio de Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, anexo portaria, estabelecia 43 indicadores para o Pacto pela Vida e 11 indicadores para o Pacto de Gesto, totalizando 54 indicadores. Continha, ainda, diretrizes para orientar o processo de pactuao unificada dos indicadores: I. ser articulado com o Plano de Sade e sua Programao Anual, promovendo a participao das vrias reas tcnicas envolvidas no Pacto pela Sade; II. guardar coerncia com os pactos firmados nos Termos de Compromisso de Gesto; III. ser precedido da anlise do Relatrio de Gesto do ano anterior, identificando as atividades desenvolvidas e as dificuldades relacionadas sua implantao; IV . ser fundamentado pela anlise da situao de sade, com a identificao de prioridades de importncia sanitria locorregional e a avaliao dos indicadores e metas pactuados em 2007; V . desenvolver aes de apoio e cooperao tcnica entre os entes para qualificao do processo de gesto. Em janeiro de 2009, os gestores pactuaram na CIT manter para o ano de 2009 as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, definidos no anexo da Portaria n 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008, e que as
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Secretarias Municipais e Estaduais de Sade deveriam analisar as metas pactuadas em 2008 e contemplar, na Programao Anual em Sade de 2009, as metas para 2009 e as aes necessrias para o seu alcance, bem como os mecanismos de monitoramento. Na mesma reunio da CIT, foi definido que as prioridades passariam a ser revistas a cada dois anos. Em novembro de 2009, por meio da Portaria/GM 2.669, foram estabelecidas as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade para o binio 2010-2011. Foram mantidas as 11 prioridades do perodo 2008/2009 e pactuados 40 indicadores.
3.2.5
responsabilidades sanitrias o que muda com o Pacto pela sade
O Pacto pela Sade estabeleceu que as aes e servios de ateno primria so responsabilidades que devem ser assumidas por todos os municpios. As responsabilidades das demais aes e servios de sade sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal. Com relao gesto dos prestadores de servio, fica mantida a normatizao estabelecida na NOAS-SUS 01/2002. As referncias na NOAS-SUS 01/2002 s condies de gesto de estados e municpios ficam substitudas pelas situaes pactuadas no respectivo Termo de Compromisso de Gesto. Ou seja, estados e municpios so considerados gestores de sade, o que diferencia o gestor, a partir da publicao do pacto, a pactuao de responsabilidades definidas na respectiva CIB. A gesto dos prestadores deixa de ser uma prerrogativa do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme a condio de habilitao. Assim, pode-se ter situao em que o estado fica com a gesto dos prestadores de alta complexidade e de parte da mdia complexidade, se assim for a compreenso dos gestores para determinado estado. No h um modelo a ser seguido, tampouco existe alguma prerrogativa para que os estados ou municpios assumam a gesto de parte ou de todos os prestadores em determinada regio do estado. A definio da gesto ficar de acordo com pactuao a ser estabelecida na CIB. f. Nas responsabilidades gerais da gesto do SUS: Foram definidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes federados (municpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito a questes como a garantia da integralidade da ateno sade; participao no financiamento do Sistema nico de Sade; reconhecimento das necessidades da populao; desenvolver, a partir da
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identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; definio do processo de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir o acesso da populao aos medicamentos, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar e executar as aes de vigilncia em sade e elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional. f.1 Municpios Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a Unio. Todo municpio deve: garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela Unio; com apoio dos estados, identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao;
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formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento; organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os demais municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; garantir essas referncias de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, quando dispuser de servios de referncia intermunicipal; garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, promovendo o uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional. f.2 Estados Cabe aos estados: responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela integralidade da ateno sade da populao;
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participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso; apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que estes assumam integralmente sua responsabilidade de gestor da ateno sade dos seus muncipes; apoiar tcnica, poltica e financeiramente a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; fazer reconhecimento das necessidades da populao no mbito estadual e cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, para que possam fazer o mesmo nos seus territrios; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio; organizar e pactuar com os municpios o processo de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do territrio estadual; apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
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assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica; supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios; apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio. f.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno sade da populao; garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;
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coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso de Gesto; assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pela Unio; garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do seu territrio; identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas instncias de pactuao; organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento; organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com os estados envolvidos no mbito regional, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com a Unio, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
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garantir o acesso de servios de referncia de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito do seu territrio, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; executar e coordenar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio. f.4 Unio Cabe Unio: responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os estados, pela integralidade da ateno sade da populao; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; coordenar e acompanhar, no mbito nacional, a pactuao e avaliao do Pacto de Gesto e Pacto pela Vida e seu Termo de Compromisso; apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os municpios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da ateno sade; apoiar financeiramente o Distrito Federal e os municpios, em conjunto com os estados, para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios para o aperfeioamento das suas atuaes institucionais na gesto da ateno bsica;
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exercer de forma pactuada as funes de normatizao e de coordenao no que se refere gesto nacional da ateno bsica no SUS; identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos, e cooperar tcnica e financeiramente com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios; desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos que estejam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de mdia e alta complexidade, a partir da ateno bsica; coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios; proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS em situao de risco sanitrio; apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (RNLSP) nos aspectos relativos vigilncia em sade; assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades; apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar, pactuar e implementar a poltica de promoo da sade.
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g. Nas responsabilidade na regionalizao: g.1 Municpios Todo municpio deve: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; participar dos colegiados de gesto regionais, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras. Nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve-se pactuar um cronograma de adequao, no menor prazo possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados de gesto regionais; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano municipal de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento. A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: executar as aes de referncia regional sob sua responsabilidade em conformidade com a programao pactuada e integrada da ateno sade acordada nos colegiados de gesto regionais. g.2 Estados Cabe aos estados: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar a regionalizao em seu territrio, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIB; coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao;
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participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a equidade inter-regional; participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento. g.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao; apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a equidade inter-regional; participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras, conforme pactuao estabelecida; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento; propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes, participando da sua constituio, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida. g.4 Unio Cabe Unio: contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
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coordenar o processo de regionalizao no mbito nacional, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIT; cooperar tcnica e financeiramente com as regies de sade, por meio dos estados e/ou municpios, priorizando as regies mais vulnerveis, promovendo a equidade inter-regional e interestadual; apoiar e participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; fomentar a constituio das regies de sade fronteirias, participando do funcionamento de seus colegiados de gesto regionais. h. Nas responsabilidades no planejamento e na programao: h.1 Municpios Todo municpio deve: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; formular, no plano municipal de sade, a poltica municipal de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente; operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES); e, quando couber, os sistemas: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), bem como outros sistemas que venham a ser introduzidos;
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assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito local; elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano municipal de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: gerir os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises. h.2 Estados Cabe aos estados: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Estadual de Sade; formular, no plano estadual de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; coordenar, acompanhar e apoiar os municpios na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno sade, no mbito estadual, regional e interestadual; apoiar, acompanhar, consolidar e operar quando couber, no mbito estadual e regional, a alimentao dos sistemas de informao, conforme normas do Ministrio da Sade; operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises e apoiar os municpios naqueles de responsabilidade municipal. h.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal:
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formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho de Sade do Distrito Federal; formular, no plano estadual de sade, a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises; operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), bem como outros sistemas que venham a ser introduzidos; assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito do seu territrio; elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano estadual de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. h.4 Unio Cabe Unio: formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano nacional de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Nacional de Sade;
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formular, no plano nacional de sade, e pactuar, no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), a poltica nacional de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Nacional de Sade; formular, pactuar no mbito a CIT e aprovar, no Conselho Nacional de Sade, a poltica nacional de ateno sade dos povos indgenas e execut-la, conforme pactuao com estados e municpios, por meio da Fundao Nacional de Sade (Funasa); coordenar, acompanhar e apoiar os municpios, os estados e o Distrito Federal na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno em sade, no mbito nacional; gerenciar, manter e elaborar, quando necessrio, no mbito nacional, os sistemas de informao, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas, incluindo aqueles sistemas que garantam a solicitao e autorizao de procedimentos, o processamento da produo e preparao para a realizao de pagamentos; desenvolver e gerenciar sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises. i. Nas responsabilidades na regulao, no controle, na avaliao e na auditoria: i.1 Municpios Todo municpio deve: monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros provenientes de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; realizar a identificao dos usurios do SUS, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais; manter atualizado o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; adotar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais e estaduais;
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adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, estaduais e regionais; controlar a referncia a ser realizada em outros municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida, realizando a cogesto com o estado e outros municpios, das referncias intermunicipais; executar o controle do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito por meio de centrais de regulao; planejar e executar a regulao mdica da ateno pr-hospitalar s urgncias, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programao pactuada e integrada da ateno sade; monitorar e fiscalizar os contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; monitorar e fiscalizar o cumprimento dos critrios nacionais, estaduais e municipais de credenciamento de servios; implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos de sade, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;
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implementar a auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto, tomando como referncia as aes previstas no plano municipal de sade e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto; elaborar normas tcnicas, complementares s das esferas estadual e federal, para o seu territrio. i.2 Estados Cabe aos estados: elaborar as normas tcnicas complementares s da esfera federal, para o seu territrio; monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos fundos municipais; monitorar o cumprimento pelos municpios: dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos indicadores e metas do pacto de gesto, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da participao na programao pactuada e integrada da ateno sade; apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os municpios nessa atividade; elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os municpios na sua implementao; controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber;
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operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais; coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais; participar da cogesto dos complexos reguladores municipais, no que tange s referncias intermunicipais; operar os complexos reguladores no que tange referncia intermunicipal, conforme pactuao; monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao; cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS; monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao e coordenar esse processo em relao aos municpios; fiscalizar e monitorar o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de credenciamento de servios pelos prestadores; monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-financeira definidas na programao pactuada e integrada da ateno sade; fiscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados; estabelecer e monitorar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de sade sob sua gesto; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais, monitorando e fiscalizando a sua execuo por meio de aes de controle, avaliao e auditoria;
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processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade; monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas estaduais; implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios e pelo gestor estadual; supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; avaliar e auditar os sistemas de sade municipais de sade; implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, sob sua gesto e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto. i.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu territrio; monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; realizar a identificao dos usurios do SUS no mbito do Distrito Federal, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimento e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais;
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elaborar e implantar protocolos clnicos, teraputicos e de regulao de acesso, no mbito do Distrito Federal, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais; controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia; operar a central de regulao do Distrito Federal, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao estaduais e municipais; implantar e operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida; coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; executar o controle do acesso do seu usurio aos leitos disponveis, consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito por meio de centrais de regulao; definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao; monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios de Sade; monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas; implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;
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monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial. i.4 Unio Cabe Unio: cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS; monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade; coordenar no mbito nacional a estratgia de identificao dos usurios do SUS; coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo de cadastramento de estabelecimentos e profissionais de sade; definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade; propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade; propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as polticas de ateno especializada; elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional de utilizao dos mesmos e de seus preos; estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao na CIB, contemplando apoio financeiro, tecnolgico e de educao permanente;
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estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores; cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores; coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas; coordenar a construo de protocolos clnicos e de regulao de acesso nacionais, em parceria com os estados, o Distrito Federal e os municpios, apoiando-os na utilizao dos mesmos; acompanhar, monitorar e avaliar a ateno bsica nas demais esferas de gesto, respeitadas as competncias estaduais, municipais e do Distrito Federal; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios, Distrito Federal, estados e pelo gestor federal, incluindo a permanente avaliao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; normatizar, definir fluxos tcnico-operacionais e supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica; avaliar o desempenho das redes regionais e de referncias interestaduais; responsabilizar-se pela avaliao tecnolgica em sade; avaliar e auditar os sistemas de sade estaduais e municipais. j. Nas responsabilidades na gesto do trabalho: j.1 Municpios Todo municpio deve: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores;
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desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local; implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. j.2 Estados Cabe aos estados: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito estadual e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os municpios na mesma direo; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual; propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito estadual, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. j.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: desenvolver estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de reposio da fora de trabalho descentralizada;
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implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito do Distrito Federal e regional; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal; propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito do Distrito Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. j.4 Unio Cabe Unio: promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao dessas; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada; fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os estados e municpios na mesma direo; formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade (PCCS/SUS); propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito nacional, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
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k. Nas responsabilidades na educao na sade: k.1 Municpios Todo municpio deve: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover, diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS. As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem. k.2 Estados Cabe aos estados: formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma no mbito estadual; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual do SUS; apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS;
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articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo de formao e desenvolvimento; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual. k.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente; articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal; promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade da formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade;
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incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS. k.4 Unio Cabe Unio: formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade, apoiando tcnica e financeiramente estados e municpios no seu desenvolvimento; promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional do SUS; propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; articular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profisses de sade; propor e pactuar com o sistema federal de educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma direo. l. Nas responsabilidades na participao e no controle social: l.1 Municpios Todo municpio deve: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS.
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A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal: implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. l.2 Estados Cabe aos estados: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. l.3 Distrito Federal Cabe ao Distrito Federal: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;
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apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais. l.4 Unio Cabe Unio: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Nacional de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Nacionais de Sade; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais, aproximando-os da organizao das prticas da sade e com as instncias de controle social da sade; formular e pactuar a poltica nacional de ouvidoria e implementar o componente nacional, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS.
3.2.6
3.2.6.1
implantao e monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto

PROCESSO DE IMPLANTAO
Para a implantao desses Pactos foram acordados os seguintes pontos, que esto registrados na Portaria GM/MS n. 399/2006: a implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto enseja uma reviso normativa em vrias reas que sero regulamentadas em portarias especficas, pactuadas na CIT;
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o Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do Distrito Federal e Municipal o documento de formalizao do Pacto. Estes termos devem ser aprovados nos respectivos Conselhos de Sade; as Secretarias Estaduais podem definir metas regionais e estaduais, conforme pactuao nas CIB; existe a perspectiva de que anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as metas, os objetivos e os indicadores do Termo de Compromisso de Gesto; fica extinto o processo de habilitao para estados e municpios, conforme estabelecido na NOB-SUS 01/96 e na NOAS-SUS 2002. ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica NOB-SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 2002. 3.2.6.2 PROCESSO DE MONITORAMENTO O processo de monitoramento dos Pactos deve ser permanente, de cada ente, dos estados com relao aos municpios, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal.
3.2.7
regulamentao do Pacto pela sade
A partir das diretrizes e responsabilidades sanitrias estabelecidas no Pacto pela Sade, definiu-se a regulamentao dos Pactos pela Vida e de Gesto, por meio da Portaria GM/MS n. 699, de 3 de abril de 2006. A Portaria GM/MS n. 699, de 30 de maro de 2006, regulamenta a implementao das Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto e seus desdobramentos para o processo de gesto do SUS, bem como a transio e o monitoramento dos Pactos, unificando os processos de pactuao e metas. A referida portaria estabelece: as responsabilidades sanitrias e atribuies de cada gestor do SUS (que constam do anexo do Termo de Compromisso de Gesto); as metas e objetivos do Pacto pela Vida e define as prioridades dos trs gestores para o ano em curso;
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os indicadores de monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto; as normas para a definio, alterao e suspenso dos valores do limite financeiro global do municpio, do estado e do Distrito Federal; os fluxos de aprovao dos termos de compromisso de gesto municipal, estadual, do Distrito Federal e da Unio; as regras de transio relativas habilitao de municpios; o prazo para assinatura dos termos de compromisso de gesto; o processo de monitoramento do Pacto; as regras e fluxos para os processos de recursos dos estados e municpios. So anexos da portaria de regulamentao: os Termos de Compromisso de Gesto Municipal, Estadual, do Distrito Federal e da Unio; a declarao de comando nico do sistema pelo gestor municipal, que explicita a situao de gesto dos prestadores de servios de acordo com a pactuao na CIB; o extrato do Termo de Cooperao entre Entes Pblicos; o modelo da declarao da CIB de Comando nico do sistema pelo gestor municipal; o termo do limite financeiro global do municpio, do estado e do Distrito Federal, que informa os recursos federais de custeio, explicitando o valor correspondente aos cinco blocos de financiamento (ateno bsica, mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, assistncia farmacutica, vigilncia em sade e gesto do SUS). 3.2.7.1 O TERMO DE COMPROMISSO DE GESTO O Termo de Compromisso de Gesto (TCG) pode ser federal, estadual ou municipal e formaliza o Pacto pela Sade nas suas dimenses pela Vida e de Gesto, contendo os objetivos e metas, as atribuies e responsabilidades sanitrias do gestor municipal e os indicadores de monitoramento e avaliao desses Pactos. Nos casos em que no for possvel assumir integralmente alguma responsabilidade constante no TCG, deve-se pactuar o cronograma, identificando o prazo no qual o municpio passar a exerc-la na sua plenitude e as aes necessrias para a consecuo desse cronograma, assim como para o alcance das metas e objetivos pactuados, devem ser contempladas no Plano Municipal de Sade.
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As atribuies e responsabilidades sanitrias contidas no TCG devem ser pactuadas mediante o preenchimento do quadro correspondente a cada um dos eixos: 1. responsabilidades gerais da gesto do SUS; 2. regionalizao; 3. planejamento e programao; 4. regulao, controle, avaliao e auditoria; 5. gesto do trabalho; 6. educao na sade; 7. participao e controle social. O gestor identifica a situao do municpio, frente ao conjunto das responsabilidades, para as condies de Realiza, No realiza ainda, Prazo para realizar e No se aplica, que constam na planilha a ser preenchida. A construo dos TCGs deve ser um processo de negociao e apoio entre os entes federados diretamente envolvidos: I. gestores municipal e estadual para o Termo de Compromisso de Gesto Municipal; II. gestores estadual e federal para o Termo de Compromisso de Gesto Estadual e do DF; III. gestores federal, municipal e estadual para o Termo de Compromisso de Gesto Federal; IV . o Ministrio da Sade apoiar a negociao do Termo de Compromisso de Gesto Municipal, junto ao municpio e estado, quando solicitado; V . os gestores municipais devem acompanhar o processo de construo do Termo Estadual; VI. os gestores municipais e estaduais devem acompanhar o processo de construo do Termo Federal. A partir da divulgao do Pacto pela Sade, os gestores estaduais, responsveis pela coordenao da construo do Pacto no mbito estadual, procuraram iniciar a implantao, que foi realizada de forma diferenciada nos estados, tendo em vista que esse processo demonstrou ser bastante complexo, demandando esforos das equipes tcnicas das secretarias e dos Cosems em vrias frentes que favorecessem a discusso da regionalizao, da elaborao dos instrumentos de planejamento, da organizao dos Colegiados de Gesto Regional e de toda a estrutura de pactuao das responsabilidades sanitrias de cada gestor.
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O Ministrio da Sade organizou equipes de apoiadores para visitar os estados e colaborar nas reunies que estavam organizando para a implantao do Pacto, tendo em vista que os estados e municpios estavam solicitando cooperao tcnica. Reforando a premissa de que a implantao do Pacto deveria ser um processo de pactuao e no uma adeso burocrtica e sem compromissos, o CONASS e o Conasems organizaram-se para prestar cooperao tcnica aos estados e municpios e discutir com o Ministrio da Sade os desdobramentos necessrios nas normas que permitissem maior agilizao na implantao do Pacto. O CONASS iniciou uma srie de oficinas nos estados, visando capacitao das equipes tcnicas em vrios temas: fortalecimento da gesto estadual do SUS com base nas Funes Essenciais da Sade Pblica (Fesp); organizao das redes de ateno sade; projeto de Aprimoramento da Gesto em Ateno Primria - (Agap) com curso de aperfeioamento em gesto da Ateno Primria em Sade e a implantao de projetos de interveno. 3.2.7.2 PROTOCOLO DE COOPERAO ENTRE ENTES PBLICOS A Portaria/GM 161, de 21 de janeiro de 2010, dispe sobre o art. 3 da Portaria n 699/GM, de 30 de maro de 2006, que versa sobre o Termo de Cooperao entre Entes Pblicos, que passou a ser designado Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos. O Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos (PCEP) o instrumento que se destina formalizao da relao entre gestores do Sistema nico de Sade, quando unidades pblicas de sade, hospitalares e ambulatoriais especializadas, situadas no territrio de um municpio, esto sob gerncia de determinada unidade federativa e gesto de outra. O acompanhamento e a avaliao dos resultados do PCEP devem ser realizados por Comisso de Acompanhamento, a ser instituda pelos gestores signatrios do PCEP , que se reunir no mnimo trimestralmente, e sempre quando necessrio, integrada por representantes paritrios designados pelas partes envolvidas no PCEP , desempenhando as seguintes competncias: I. avaliar o cumprimento das metas fsicas pactuadas, mediante o acompanhamento dos Planos Operativos Anuais; II. propor, quando necessrio, modificaes nas clusulas do PCEP , desde que no alterem seu objeto;
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III. propor indicadores de avaliao do Plano Operativo Anual. As divergncias na negociao e pactuao do PCEP , nas quais no seja possvel acordo entre os gestores do Sistema nico de Sade, sero remetidas Comisso Intergestores Bipartite. A aprovao do Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos significa um avano na pactuao entre os gestores do SUS no que se refere formalizao da relao entre gestores, quando unidades pblicas hospitalares e ambulatoriais especializadas, prestadoras de servios, situadas no territrio de um municpio esto sob gerncia de determinada esfera administrativa e gesto de outra. Esse novo Protocolo define o papel da unidade no sistema municipal e locorregional, o perfil dos servios a serem ofertados atravs das metas fsicas e qualitativas, de acordo com as necessidades de sade da populao, bem como os mecanismos de acompanhamento e avaliao. Deve ser ressaltado que o documento orienta que as unidades pblicas prestadoras de servios devem, preferencialmente, receber os recursos de custeio correspondentes realizao das metas pactuadas no plano operativo e no por produo de servios, o que aponta para uma nova forma de financiamento dos servios de sade, com a definio de metas fsicas e de qualidade, o que permite um melhor acompanhamento dos resultados. 3.2.7.3
TERMO DE AJUSTE SANITRIO
A Portaria/GM n 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para aes e servios de sade na forma de blocos de financiamento e o respectivo monitoramento e controle, instituiu o Termo de Ajuste Sanitrio (TAS) como um instrumento a ser formalizado entre os gestores do SUS, no qual so constitudas obrigaes para a correo de impropriedades no funcionamento do sistema. Aps muitas discusses nos Grupos Tcnicos da Cmara Tcnica da CIT sobre esse instrumento, em setembro de 2009, foi publicada a Portaria/GM 2046 definindo que o TAS poder ser celebrado entre os gestores das trs instncias do SUS e a sua finalidade a correo de impropriedades decorrentes do descumprimento de obrigaes previstas em normativas do Ministrio da Sade relativas gesto do SUS, com a assinatura desse compromisso. Considerando que o TAS refere-se correo de impropriedades, no cabe a sua celebrao nas seguintes situaes: I. no caso de convnio, acordo, ajuste ou outros instrumentos congneres; II. quando houver infrao norma legal; III. quando a impropriedade resultar em ocorrncia de desfalque ou desvio de dinheiro, bens ou valores pblicos.
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A portaria define o que so impropriedades para a aplicao do TAS: I. o descumprimento de normativas do Ministrio da Sade relativas gesto, identificado e comprovado pelo rgo competente do SNA; II. falhas de natureza formal de que no resulte dano ao errio. Durante a vigncia do TAS, suspendem-se as medidas de bloqueio ou devoluo de recursos previstas em normativas do Ministrio da Sade e, ao celebr-lo, o processo de auditoria ser arquivado, mas o gestor obriga-se a: I. cessar a prtica do ato causador da impropriedade; II. elaborar plano de trabalho conforme o previsto no inciso I do art. 7 desta Portaria; III. corrigir a impropriedade por meio das aes detalhadas no plano de trabalho; IV . depositar o valor apurado, com recurso prprio do tesouro, no respectivo Fundo de Sade, no caso de impropriedade no remanejamento dos recursos entre os blocos de financiamento. O documento do TAS dever conter, no mnimo, as seguintes clusulas: I. das obrigaes do gestor compromitente em: a. adotar as medidas estabelecidas nos incisos I, II, III e IV do art. 5 da referida Portaria; b. executar o plano de trabalho previsto no inciso II do art. 5 desta Portaria; c. aderir ao Pacto pela Sade com assinatura do Termo de Compromisso de Gesto; II. o dever do gestor compromissrio de arquivamento da auditoria quando sanada a impropriedade; III. explicitao das medidas a serem aplicadas no caso de descumprimento total ou parcial do TAS; IV . perodo de vigncia do TAS.
3.3
avaliaes do Pacto pela sade

avaliao realizada em 2008
3.3.1
Em setembro de 2007, o plenrio da Comisso Intergestores Tripartite estabeleceu o prazo de 90 dias para a Cmara Tcnica da CIT apresentar uma avaliao do processo de adeso de municpios, estados e do Distrito Federal ao Pacto pela Sade e definir estratgia de induo para adeso dos Entes Federados.
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Nos dias 22 e 23 de janeiro de 2008, foi realizada em Braslia uma Reunio Ampliada do Grupo Tcnico de Gesto da CIT com os objetivos de sistematizar um diagnstico tripartite da situao atual de implantao do Pacto pela Sade nos estados e municpios, traar estratgias tripartites para superao das dificuldades encontradas no processo de implantao, considerando a situao de adeso dos estados e municpios e apresentar propostas de valorizao dos resultados alcanados. A seguir, esto os principais pontos do relatrio apresentado Comisso Intergestores Tripartite sobre o resultado da reunio tcnica realizada:
Aps dois anos de vigncia, 16 estados e cerca de 2 mil municpios estavam oficialmente implantando o Pacto, com seus Termos de Compromisso de Gesto (TCG) homologados pela CIT e publicados em portaria; e 14 estados j haviam organizado os Colegiados de Gesto Regional, totalizando 304 Colegiados homologados em todo o pas. A grande maioria das secretarias estaduais de sade apoiou os municpios na construo dos TCGM e, em muitos estados, um fator de qualificao do processo de adeso foi a constituio do Grupo Condutor Estadual para o processo de pactuao, com a participao dos representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). A partir das anlises realizadas no Seminrio, concluiu-se que o Pacto em Defesa do SUS o componente menos compreendido do Pacto pela Sade e tambm o menos divulgado e que, desde a publicao do Pacto, no houve mobilizao efetiva da sociedade em defesa do SUS. O teor da Carta de Direitos dos Usurios do SUS, prevista no Pacto em Defesa do SUS, no foi pactuado de forma tripartite e tem tido pouca divulgao junto aos usurios. Quanto ao subfinanciamento do SUS, apesar do aumento de recursos aplicados por estados e municpios, o oramento da sade continua insuficiente para fazer frente universalidade e a integralidade da ateno. O Pacto de Gesto foi analisado em toda a sua complexidade e concluiu-se naquela avaliao que o denominado choque de descentralizao com nfase na atuao das CIB pouco avanou e restringiu-se a trs reas: hospitalar, sade do trabalhador e alta e mdia complexidade referidas na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006. Na rea de planejamento, constatou-se um processo heterogneo de reviso dos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e dos Planos Diretores de Investimento (PDI) nos estados. O Plano de Sade e o Relatrio de Gesto foram reconhecidos como os principais instrumentos do sistema de planejamento do SUS. Foram constatadas dificuldades para operar os parmetros assistenciais propostos pelo Ministrio da Sade na Programao Pactuada e Integrada (PPI), tendo em vista que esto desconectados do processo de pactuao dos Termos de Compromisso de Gesto.
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No que se refere regionalizao, verificou-se que se tem pouca clareza do papel dos Colegiados de Gesto Regional e de sua interlocuo com as CIB, alm de no ter havido at o momento uma pactuao tripartite quanto proposta de organizao das redes de ateno sade. Verificou-se que, onde houve construo conjunta (SES e Cosems) dos TCG, houve maior envolvimento dos municpios, com melhor qualificao do processo de implantao do Pacto. Quanto ao financiamento, o Bloco de Gesto do SUS incorporou nove incentivos, o que ocasionou pouca flexibilidade para a utilizao dos recursos dentro desse bloco e no Bloco de Mdia e Alta Complexidade (MAC) permaneciam as mesmas caixinhas na medida em que os valores referentes ao FAEC ainda no tinham migrado para o limite de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. O processo de monitoramento do Pacto ainda no estava com seus fundamentos normativos totalmente definidos, e as aes previstas no Pacto pela Sade para a rea de participao e controle social ainda estavam em fase incipiente, ressaltando-se entre outros aspectos a baixa mobilizao social em torno do Pacto pela Sade. As aes referentes gesto do trabalho eram insuficientes para dar conta das diretrizes estabelecidas no Pacto, apesar dos avanos em relao definio das diretrizes do PCCS e da assinatura do protocolo que trata da constituio da mesa de negociao. Na Educao em Sade, houve avanos na rea da residncia mdica e da regulamentao da formao e capacitao em servio. Foram definidos alguns encaminhamentos nesse Seminrio, para serem implantados ao longo de 2008, destacando-se entre eles: 1. Aprofundar o diagnstico sobre o Pacto, buscando identificar e analisar quais os fatores que contriburam para a no-adeso de um conjunto de estados e municpios, bem como quais os fatores que impulsionaram a adeso em conjunto de estados e municpios. 2. Qualificar as Comisses Intergestores Bipartite para atuarem como apoiadoras e formuladoras do processo de construo dos Termos de Compromisso de Gesto por estados e municpios. 3. Estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do SUS, com nfase na regionalizao, de forma que reflitam a realidade do Pacto, evitando processos meramente burocrticos e dele dissociados.
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4. Elaborar uma agenda conjunta, tripartite, de cooperao tcnica, visando superar as dificuldades de estados e municpios que no aderiram e apoiando aqueles que aderiram e esto em processo de implantao do Pacto. 5. Estimular um processo de planejamento estratgico, regional, contnuo e integrado e um financiamento adequado para a elaborao da PPI. 6. Pactuar estratgias de apoio aos Colegiados de Gesto Regional (CGR), com atuao conjunta do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems. 7. Unificar o mais breve possvel os atuais incentivos do componente de Qualificao da Gesto, do Bloco de Gesto do SUS, acabando com a atual fragmentao. 8. Construir um processo de valorizao da gesto no Pacto pela Sade, cujas estratgias devem ser elaboradas de forma tripartite, avaliando no s os resultados, mas tambm a gesto como um todo, com financiamento garantido. 9. Unificar todos os incentivos do componente de Qualificao da Gesto do Bloco de Gesto do SUS, transformando-os em um nico componente voltado qualificao e valorizao da gesto. 10. Quanto ao monitoramento deve ser retomada essa discusso considerando os seguintes pontos: Promover uma compatibilizao do TCG e do Plano de Sade a cada perodo de gesto com a participao dos Conselhos de Sade. Priorizar o espao dos CGR, CIB e CIT no processo de monitoramento do Pacto. Ressaltar a importncia de integrar os vrios processos de monitoramento conduzidos pelo MS tendo como base os indicadores do Pacto pela Sade. 11. Realizar uma Oficina de Trabalho das CIB com a participao de representantes das SES e dos Cosems, para ampliar a avaliao da implantao do Pacto pela Sade, bem como reforar informaes relevantes para a estruturao das Cmaras Tcnicas nas CIB e construo dos TCG.
3.3.2
avaliao realizada em 2010
O plenrio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), na reunio ordinria de setembro de 2009, apontou a avaliao da implementao do Pacto pela Sade como prioridade dos trabalhos para o incio de 2010. Para tanto, foi realizada uma reunio extraordinria em maro com os seguintes objetivos: identificar os avanos possibilitados pelo Pacto e os problemas afetos gesto do SUS para os quais o mesmo se mostrou insuficiente; levantar os desafios que ainda persistem no processo de fortalecimento da gesto, relacionados s questes apontadas no Pacto e que no foram efetivadas; mapear os desafios decorrentes da implementao do Pacto;
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apontar estratgias a serem adotadas com vistas superao dos problemas/desafios; estabelecer agenda de trabalho tripartite em torno de questes estruturantes para a efetivao do Pacto, a serem implementadas em 2010. O documento com o relatrio da reunio extraordinria da CIT ocorrida no dia 18 de maro de 2010 apresenta a sntese das questes e discusses relativas avaliao do Pacto pela Sade, explicitadas pelo Ministrio da Sade (MS), pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). A partir das informaes e consensos estabelecidos, foi definida uma agenda de trabalho conjunta no tocante conduo do Pacto pela Sade ao longo de 2010, que dever nortear as atividades dos Grupos de Trabalho da Cmara Tcnica da CIT. A seguir, os principais pontos do relatrio da referida reunio: 1. Pacto pela Sade como agenda prioritria da Gesto do SUS premissas: a. O Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade reafirmam o Pacto pela Sade como ordenador do processo de gesto do Sistema nico de Sade e, consequentemente, agenda prioritria da Comisso Intergestores Tripartite. b. de fundamental importncia que os eixos temticos abordados no Pacto, suas prioridades, objetivos e metas sejam contemplados de forma permanente na pauta de reflexes, debates e decises no mbito dos colegiados intergestores do SUS: CIT, CIB e CGR. c. O fortalecimento do Pacto pela Sade passa tambm pela definio, no mbito da CIT e das CIBs, das aes a serem implementadas para alcance dos objetivos e metas pactuados, bem como pelo estabelecimento de processo permanente de monitoramento e avaliao do Pacto. d. A conjuntura de recursos insuficientes para o setor sade aponta a necessidade das trs esferas de governo articularem esforos para investimento na qualificao da gesto do Sistema, sendo o Pacto o norteador desse processo. 2. Principais avanos do Pacto pela Sade: Um aspecto a ser destacado na implementao do Pacto diz respeito substituio da habilitao de estados e municpios em determinada condio de gesto pelo processo de adeso ao Pacto, mediante celebrao de Termo de Compromisso de Gesto. Nesse contexto, at o ms de maro de 2010, a Unio, os estados, o Distrito Federal e 3.345 municpios haviam aderido ao Pacto pela Sade, tendo seus respectivos termos homologados pela CIT e publicados.
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Em sntese, destacam-se como principais avanos do Pacto: a constituio de 411 Colegiados de Gesto Regional (CGR), englobando 5.270 municpios e representando uma nova dinmica no processo de regionalizao. Esses colegiados so importantes elementos na superao da fragmentao sistmica, na aproximao do dilogo e da pactuao para o espao regional e no estabelecimento de ao cooperativa entre os gestores do SUS; a organizao das transferncias federais em Blocos de Financiamento, propiciando a reduo na fragmentao dos repasses e priorizando a modalidade fundo a fundo nas transferncias de recursos, com destaque para a criao dos Blocos de Financiamento de Investimentos e de Gesto; a definio de diretrizes nacionais para os processos de gesto do Sistema, com o estabelecimento de responsabilidades, prioridades, objetivos e metas a serem observadas no movimento de qualificao da gesto. 3. Agenda de Trabalho da Comisso Intergestores Tripartite: Tomando por referencial a avaliao realizada, as discusses no mbito da CIT devem ser orientadas a partir das seguintes diretrizes polticas: I. orientar as pactuaes de polticas e aes na CIT pelo Pacto pela Sade, evitando aes fragmentadas e desconectadas s suas prioridades; II. garantir que, no processo de pactuao de estratgias para implementao das polticas relacionadas ao Pacto pela Sade, sejam definidas grandes diretrizes nacionais que reflitam a unidade de princpios, assegurando, no processo de descentralizao, a diversidade operativa em cada estado; III. retomar o processo de reduo das desigualdades regionais; IV . monitorar de forma permanente o Pacto pela Sade e as aes definidas para sua implementao. Nesse sentido, foram definidos os seguintes temas prioritrios da agenda operacional da Tripartite em 2010, a ser desdobrada na Cmara Tcnica e nos seus respectivos grupos de trabalho: 1. revisar a Portaria GM/MS n 699/06, que define os instrumentos do Pacto pela Sade TCG e Anexos para que estes sejam documentos geis e que reflitam o compromisso do gestor com metas e resultados; 2. revisar a Portaria GM/MS n 204/07, contemplando: unificao do Bloco de Gesto, implantao do ndice de Valorizao da Gesto e incorporao de mudanas ocorridas nos blocos de vigilncia e assistncia farmacutica.;
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3. avanar no processo de descentralizao das aes e servios, com foco na retomada da descentralizao de processos para as CIBs; 4. harmonizar a atuao tripartite na organizao do sistema de planejamento do SUS e fortalecer a cooperao tcnica com SES e SMS, com vistas ao aprimoramento do processo de planejamento e gesto descentralizada do SUS, conforme Portaria GM/MS n 2751/09 (interface Planejamento & Pacto); 5. fortalecer o processo de regionalizao, com as seguintes aes: instrumentalizar os CGR para que assumam seu papel de espao de definio de prioridades e de pactuaes de solues para a organizao de rede de ateno sade integrada e resolutiva; definir orientaes sobre regies fronteirias e interestaduais; estabelecer consenso tripartite quanto aos aspectos organizacionais, conceituais e de estratgias para a implantao da Rede de Ateno Sade, com nfase no modelo de ateno e no papel ordenador da APS; 6. estabelecer processo de avaliao tripartite das prioridades do Pacto pela Sade, com as seguintes aes: implantar sistema de monitoramento das metas pactuadas, com a disponibilizao de ferramenta que possibilite apurar e consolidar os indicadores pactuados; incluir na pauta da CIT, de forma sistemtica, a avaliao das prioridades do Pacto e das funes gestoras explicitadas nos eixos do Pacto de gesto e estimular estados e municpios a fazerem o mesmo nas CIBs, priorizando os temas: Programao da Ateno Sade; Auditoria no SUS; Regulao, Controle e Avaliao e Fortalecimento da Ateno Bsica; implantar ferramenta que possibilite o monitoramento e avaliao das metas pactuadas, consolidando o clculo dos indicadores do Pacto; 7. intensificar as aes de mobilizao social em defesa do direito sade e do SUS e atuar politicamente para a aprovao da regulamentao da EC 29 at o final do ano; 8. debater e propor solues para a questo dos recursos humanos no SUS.
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regionAlizAo
4.1 introduo 4.2 a regionalizao da sade na regulamentao do sUs 4.3 objetivos da regionalizao 4.4 a regionalizao da ateno sade 4.5 regies de sade 4.6 Planejamento regional 4.7 Colegiado de Gesto regional
4
4.1
regionAlizAo
introduo
A regionalizao no Sistema nico de Sade constitui estratgia prioritria para garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade e a integralidade da ateno, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar o processo de descentralizao. Ao longo desses 20 anos, os gestores do SUS buscaram alternativas para melhorar o acesso dos cidados s aes e servios de sade com equidade, adequando a disponibilidade de recursos s necessidades e demandas da populao. Desde a dcada de 1990, com a publicao das normas operacionais do SUS, a descentralizao das aes e servios tem sido uma diretriz do sistema de sade. A regionalizao oferece os meios para melhorar a coordenao e integrao do cuidado em sade e os custos e proporciona escala mais adequada e maior participao dos cidados no processo de tomada de deciso. Contudo, a regionalizao, apesar dos benefcios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para integrar e coordenar as aes e servios, em diferentes espaos geogrficos, com distintas gestes e gerncias para atender as necessidades de sade e demandas da populao na escala, qualidade e custos adequados. Para isso, requer a existncia de sistemas de informao em tempo real para orientar a tomada de deciso e a busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar a gesto compartilhada (COLEO PROGESTORES, SUS 20 ANOS 2009).
4.2
a regionalizao da sade na regulamentao do sUs
Constituio Federal Art. 198
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade. (Brasil, 1998).
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Lei n 8.080/1990 Art. 7
As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: [...] a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; [...]. (BRASIL, 1990).
NOB-SUS 01/93 Item g da Introduo Portaria GM/MS n. 545/1993
Item g) a regionalizao deve ser entendida como uma articulao e mobilizao municipal que leve em considerao caractersticas geogrficas, fluxo de demanda, perfil epidemiolgico, oferta de servios e, acima de tudo, a vontade poltica expressa pelos diversos municpios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relao de carter cooperativo (BRASIL,1993).
NOB-SUS 01/96 Item 4 Portaria GM/MS n. 2203/1996
A totalidade das aes e de servios de ateno sade, no mbito do SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada e disciplinados segundo subsistemas, um para cada municpio o SUS-Municipal voltado ao atendimento integral de sua prpria populao e inserido de forma indissocivel no SUS, em suas abrangncias estadual e nacional (BRASIL, 1996).
NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002
[...] para o aprofundamento do processo de descentralizao, deve-se ampliar a nfase na regionalizao e no aumento da equidade, buscando a organizao de sistemas de sade funcionais com todos os nveis de ateno, no necessariamente confinados aos territrios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES.[...] (BRASIL, 2001). 1. Estabelecer o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior equidade. [...] 2. Instituir o Plano Diretor de Regionalizao PDR como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado [...] (BRASIL, 2001).
Pacto pela Sade Item 2, Diretrizes para a Gesto do SUS, Pacto de Gesto, Portaria GM/ MS n. 399/2006
A Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de sade e
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os processos de negociao e pactuao entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da Regionalizao so o Plano Diretor de Regionalizao PDR , o Plano Diretor de Investimentos PDI e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade PPI [...] (BRASIL, 2006b). A Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS, 2001) promoveu no pas, naquela ocasio, uma ampla discusso sobre a conformao de regies de sade com vistas a organizar a assistncia sade, porm, devido sua rigidez normativa e impossibilidade de contemplar as diferentes realidades do Pas, acabou por no atingir os seus objetivos. Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma a discusso da regionalizao e, a partir da experincia das Noas 2001/2002, prope um movimento dinmico e flexvel, indicando, para tal, espaos regionais de planejamento e gesto compartilhada entre os gestores municipais e estaduais, por meio dos Colegiados de Gesto Regional (CGR), visando implementao da regionalizao solidria e cooperativa.
4.3
objetivos da regionalizao
1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal. 2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade. 3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de redes de ateno sade integradas. 4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regies. 5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional (MINISTRIO DA SADE, 2006).
4.4
a regionalizao da ateno sade
A Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores. A conformao de regies de sade no Pas o fator determinante para a construo das redes de ateno sade no SUS. Ao se constiturem as regies, necessrio
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considerar alguns critrios, tais como: contiguidade intermunicipal; a existncia, entre esses municpios, de alguma identidade social, econmica e cultural; a existncia de um sistema de transporte e de comunicao entre os municpios e as regies; a identificao dos fluxos assistenciais e a avaliao da disponibilidade de recursos humanos, fsicos, equipamentos e insumos em escala adequada qualidade e ao acesso. No setor sade, verifica-se uma relao estreita entre qualidade e quantidade, assim como pode ocorrer uma relao dialtica entre escala e acesso, nesses casos apesar de ter servios com baixa escala, deve-se garantir o acesso (MENDES, 2006). Todos esses critrios precisam ser analisados na conformao das regies em cada estado para que, de fato, se definam territrios sanitrios, que diferem dos territrios poltico-administrativos ainda vigentes em vrias regies do Pas. Os territrios poltico-administrativos so predefinidos pela diviso poltico-administrativa do Pas, dos estados e dos municpios e necessariamente no so considerados na sua conformao os critrios de conformao dos territrios sanitrios (MENDES, 2004). Ao se definirem os territrios sanitrios, preciso estabelecer a abrangncia das aes e servios e a responsabilidade dos gestores do SUS. Dessa forma, o Pacto pela Sade prope que no territrio municipal se desenvolvam todas as aes e servios de ateno primria sade e aes bsicas de vigilncia em sade; nas microrregies ou regies de sade, haja a suficincia em servios especializados; e na macrorregio de sade, haja servios especializados de maior densidade tecnolgica. Os espaos territoriais devem contemplar, de acordo com a escala, acesso e qualidade, os recortes microrregionais e macrorregionais, organizados em redes de ateno que possibilitem a conformao de um sistema integrado de sade. Esses espaos devem ser explicitados nos Planos Diretores de Regionalizao (PDR), cabendo s secretarias estaduais de sade a coordenao do processo de regionalizao. Ao se organizarem as redes de ateno sade, h de se considerarem as peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como, por exemplo, a Amaznia Legal, que tero, em razo da necessidade, de garantir o acesso a servios com baixa escala. A Portaria/GM 399 de 2006, que divulga o Pacto pela Sade e aprova suas diretrizes operacionais, define as seguintes etapas do processo de construo da Regionalizao: a. A. Critrios para a composio da Regio de Sade, expressa no PDR: contiguidade entre os municpios;
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respeito identidade expressa no cotidiano social, econmico e cultural; existncia de redes de comunicao e de infraestrutura de transportes que permita o trnsito das pessoas entre os municpios; existncia de fluxos assistenciais que devem ser alterados, se necessrio, para a organizao da rede de ateno sade; considerar a rede de aes e servios de sade, em que: todos os municpios devem responsabilizar-se pela ateno primria e pelas aes bsicas de vigilncia em sade; o desenho da regio propicia relativo grau de resolutividade quele territrio, como a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade; a suficincia est estabelecida ou a estratgia para alcan-la est explicitada no planejamento regional, contendo, se necessrio, a definio dos investimentos; o desenho considera os parmetros de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com equidade no acesso; o desenho garante a integralidade da ateno e, para isso, as regies devem pactuar entre si arranjos inter-regionais, se necessrio com agregao de mais de uma regio em uma macrorregio, o ponto de corte de mdia e alta complexidade na regio ou na macrorregio deve ser pactuado na CIB, a partir da realidade de cada estado. b. Constituio, organizao e funcionamento do Colegiado de Gesto Regional: a constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao estadual; nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve ser pactuado um cronograma de adequao, com o menor prazo possvel, para a incluso de todos os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais; constituir uma estrutura de apoio ao colegiado, atravs de cmara tcnica e, eventualmente, grupos de trabalho formados com tcnicos dos municpios e do estado; estabelecer uma agenda regular de reunies.
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c. Reconhecimento das Regies as Regies Intramunicipais devero ser reconhecidas como tal, no precisando ser homologadas pelas Comisses Intergestores; as Regies Intraestaduais devero ser reconhecidas nas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para conhecimento e acompanhamento do MS; as Regies Interestaduais devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para homologao da Comisso Intergestores Tripartite; as Regies Fronteirias devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para homologao na Comisso Intergestores Tripartite; o desenho das Regies Intra e Interestaduais deve ser submetida aprovao pelos respectivos Conselhos Estaduais de Sade.
4.5
regies de sade
As Regies de Sade so recortes territoriais inseridos em espaos geogrficos contnuos. Identific-los responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, tendo como base a existncia de identidades culturais, econmicas e sociais, assim como de redes nas reas de comunicao, infraestrutura, transportes e sade. Nessas regies, as aes e servios devem ser organizados com o objetivo de atender as demandas das populaes dos municpios a elas vinculados, garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do cuidado com a sade local. Para tanto, deve estar garantido o desenvolvimento da ateno primria da assistncia e parte da mdia complexidade, assim como as aes bsicas de vigilncia em sade. preciso estabelecer a abrangncia das aes e servios e a responsabilidade dos respectivos gestores do SUS ao definir as Regies de Sade. As Regies de Sade podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados s diversidades locais, mesmo que no acompanhando as divises administrativas regionais j utilizadas por alguns estados na organizao de seus trabalhos. A delimitao das Regies de Sade no pode ser vista, portanto, como um processo meramente administrativo. Para que seja eficaz e efetiva, deve levar em conta todos os fatores envolvidos, viabilizando dessa forma o desenvolvimento de uma regionalizao viva (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006).
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Na Regio de Sade, deve ser organizada a rede de aes e servios de sade a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado. O Livro 3 da Coleo para Entender a Gesto do SUS 2011 trata sobre o tema Redes de Ateno Sade e a mudana do modelo de ateno para atender as necessidades de sade da populao.
4.5.1
Formatos das regies de sade
As Regies de Sade podem ter os seguintes formatos: regies intraestaduais, compostas por mais de um municpio, dentro de um mesmo estado; regies intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; regies interestaduais, conformadas a partir de municpios limtrofes em diferentes estados; regies fronteirias, conformadas a partir de municpios limtrofes com pases vizinhos. Nos casos de regies fronteirias, o Ministrio da Sade deve envidar esforos no sentido de promover articulao entre os pases e rgos envolvidos, na perspectiva de implementao do sistema de sade e consequente organizao da ateno nos municpios fronteirios, coordenando e fomentando a constituio dessas regies. A busca de atendimento por estrangeiros no SUS, bem como a demanda dos brasileiros residentes nas cidades estrangeiras de fronteira, causa um impacto bastante significativo nos sistemas municipais de sade e varia conforme a regio, tipo de fronteira e pas fronteirio. Para a organizao e o reconhecimento dessa regio, necessrio o envolvimento do Ministrio da Sade e do Ministrio das Relaes Exteriores, que devero apoiar os estados e municpios na negociao ou entre os pases envolvidos num acordo mais amplo ou entre os municpios e estados vizinhos nas fronteiras internacionais. No Brasil, o ato internacional necessita, para a sua concluso, da colaborao dos Poderes Executivo e Legislativo. Segundo a Constituio brasileira vigente, celebrar tratados, convenes e atos internacionais competncia privativa do Presidente da Repblica (art. 84, inciso VIII), embora estejam sujeitos ao referendo do Congresso Nacional, a quem cabe, ainda, resolver definitivamente sobre tratados, acordos e atos internacionais que acarretem encargos ou compromissos gravosos ao patrimnio nacional (art. 49, inci-
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so I). Portanto, embora o Presidente da Repblica seja o titular da dinmica das relaes internacionais, cabendo-lhe decidir tanto sobre a convenincia de iniciar negociaes quanto a de ratificar o ato internacional j concludo, a intervenincia do Poder Legislativo, sob a forma de aprovao congressual, , via de regra, necessria. A tradio constitucional brasileira no concede o direito de concluir tratados aos Estados-membros da Federao. Nessa linha, a atual Constituio diz competir Unio, manter relaes com Estados estrangeiros e participar de organizaes internacionais (art. 21, inciso I). Por tal razo, qualquer acordo que um estado federado ou municpio deseje concluir com Estado estrangeiro, ou unidade dos mesmos que possua poder de concluir tratados, dever ser feito pela Unio, com a intermediao do Ministrio das Relaes Exteriores, decorrente de sua prpria competncia legal. O Brasil tem feito amplo uso do termo Acordo em suas negociaes bilaterais de natureza poltica, econmica, comercial, cultural, cientfica e tcnica, pois expresso de uso livre e de alta incidncia na prtica internacional. Quando for o caso, outros recortes podem ser definidos, tais como macrorregio de sade. Em muitos estados, esto sendo organizadas macrorregies de sade, que so arranjos territoriais que agregam mais de uma regio de sade, de qualquer modalidade, com o objetivo de que elas organizem, entre si, aes e servios de mdia e alta complexidade, complementando desse modo a ateno sade das populaes desses territrios. A identificao das macrorregies de sade deve considerar, tambm, os critrios de acessibilidade entre as regies agregadas e seus desenhos precisam constar no Plano Diretor de Regionalizao (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006). So possveis ainda outros arranjos regionais que podem contribuir para viabilizar o acesso da populao aos servios de sade. As Regies Integradas de Desenvolvimento (Ride), soluo encontrada para viabilizar a regionalizao em territrios metropolitanos que abrangem mais de uma unidade federativa, criadas por legislao federal especfica, delimitam os municpios e definem competncias assumidas pelo conselho de representantes federais, estaduais e municipais, que deve elaborar de forma solidria e consensual um Programa Especial de Desenvolvimento para a Ride, no qual estejam explicitados os objetivos, os instrumentos, as parcerias, envolvendo necessariamente tambm a sociedade civil, alm dos governos. Para a sade, as Ride apresentam-se como possibilidades estratgicas de arranjos regionais na organizao e ampliao das redes de ateno sade, devendo, para tanto, estarem articuladas aos demais instrumentos de gesto do SUS.
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As Ride inovam no efetivo resgate do planejamento e das parcerias com a sociedade como estratgias do desenvolvimento regional e gesto territorial. A primeira Ride foi criada em 1998 a Regio Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (Ride/DF) e as demais em 2002, sendo elas: a Regio Integrada de Desenvolvimento Teresina e Piau e a Regio Integrada de Desenvolvimento do Polo Petrolina e Juazeiro.
4.6
Planejamento regional
Esto estabelecidos na Portaria GM/MS n. 399/2006 os compromissos de cada esfera no que concerne ao planejamento. No item trs do captulo relativo responsabilidade sanitria, destacam-se como responsabilidades comuns aos entes federados: 1) formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; 2) formular, no plano de sade, a poltica de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade e 3) elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente. A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, no que se refere ao planejamento, estabelece que o relatrio de indicadores de monitoramento seja gerado por um sistema informatizado e que os Termos de Compromisso da Gesto Federal, Estadual e Municipal devem ser elaborados em sintonia com os respectivos Planos de Sade. Na regionalizao, como diretriz e eixo estruturante do Pacto de Gesto, o planejamento tem destaque importante, pois os instrumentos do planejamento regional, o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade (PPI), nortearo a programao e a alocao de recursos financeiros, a identificao e o reconhecimento das regies de sade e os recursos de investimentos necessrios no processo de planejamento regional e estadual. Para auxiliar na funo de coordenao do processo de regionalizao, o PDR dever conter os desenhos das redes regionalizadas de ateno sade, organizadas dentro dos territrios das regies e macrorregies de sade, em articulao com o processo da Programao Pactuada Integrada (PPI). O PDR dever conter tambm os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional, deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno primria e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho
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regional e na macrorregio no que se refere alta complexidade. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade. O PDR expressa o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das Regies de Sade, em suas diferentes formas, em cada estado, objetivando a garantia do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos. Ao integrar os instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS, o PDR consolida o processo de identificao e reconhecimento das Regies de Sade, nas diferentes formas acordadas, define as responsabilidades dos diversos atores envolvidos e ordena a regionalizao da ateno no estado. O objetivo a garantia do acesso, a promoo da equidade, a integralidade da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006). O PDR e a PPI so ferramentas operacionais da regionalizao. O acompanhamento de seu desenvolvimento medido pela eficincia dos planejamentos regionais e pelos resultados obtidos com as aes oriundas da articulao regional projeta os principais desafios e os sucessos alcanados (DANIEL G. M. BELTRAMMI 2008). Um PDR atualizado considerado fundamental para a operacionalizao e coordenao da regionalizao, como observado nas experincias estaduais. A construo e atualizao do PDR comeam, em geral, com a delimitao dos termos polticos e geogrficos, com a definio dos espaos poltico-administrativos dos municpios e do estado que configuram os territrios da Regio de Sade. Alguns estados, para melhor organizar a ateno, adotam outras subdivises alm da Regio de Sade, tais como macro ou microrregies. O recorte regional final alcanado explicita a suficincia de cada Regio de Sade nas aes de ateno primria, parte da mdia e de alta complexidade, ainda que em alguns casos, por razes de escala populacional, estas ltimas no sejam executadas no espao de uma nica Regio de Sade (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006). Cabe Comisso Intergestores Bipartite (CIB) formalizar o processo e o resultado do PDR em todos os momentos: de elaborao, de atualizao, ajuste ou reviso. A CIB trabalha, inclusive, na harmonizao do PDR com os demais instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. O PDR, como instrumento que expressa o desenho das regies, deve ser submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade.
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Para que o PDR esteja adequado s necessidades e acordos presentes, so fundamentais atualizaes peridicas ou ajustes e revises de todo ou parte de seu contedo. O PDR atualizado base para a tomada de deciso de investimentos, novos financiamentos, reorganizao da assistncia, melhoria da gesto e insero no ciclo de planejamento do SUS. Da mesma forma, a elaborao da PPI demanda um esforo permanente a fim de se realizar um acurado diagnstico da rede de servios de sade instalada, conhecendo seu potencial, saturao e ociosidade, alm de sua demanda local e regional. Esse universo de informaes deve refletir a realidade da rede de servios, evitando-se concentraes, baixas taxas de uso, financiamento desproporcional e descontextualizado da realidade dos servios e baixa eficincia e eficcia da rede. A PPI foi introduzida pela NOB-SUS 01/96 como um instrumento da regionalizao, ferramenta de pactuao para aes e servios de sade de lgica ascendente a partir de uma base municipal:
A elaborao da PPI deve se dar num processo ascendente, de base municipal, configurando, tambm, as responsabilidades do estado na busca crescente da eqidade, da qualidade da ateno e na conformao da rede regionalizada e hierarquizada de servios.
A Portaria GM/MS 399/06, que divulga o Pacto pela Sade e aprova as suas diretrizes operacionais, estabelece que a PPI um processo que visa definir a programao das aes de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para sade, a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores, e deve explicitar os pactos de referncia entre municpios, gerando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada. Deve ainda buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade e guardar relao com o desenho da regionalizao naquele estado. No contexto da regionalizao, foi criado, com a edio do Pacto pela Sade, um importante mecanismo de gesto regional, o Colegiado de Gesto Regional (CGR), como espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa, formado por todos os gestores municipais de sade da regio e por representantes do gestor estadual. nesse espao de pactuao que ser institudo o processo de planejamento regional para definir as prioridades, as responsabilidades de cada Ente, as bases para a programao pactuada integrada da ateno sade, o desenho do processo regulatrio, as estratgias de qualificao do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo de planejamento local. Deve considerar, ainda, esse planejamento regional, os parmetros
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de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com equidade no acesso e, quando a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade no forem alcanadas, dever ser considerada no planejamento regional a estratgia para o seu estabelecimento, junto com a definio dos investimentos, quando necessrio. Cabe ao gestor estadual como coordenador da regionalizao no estado o papel de coordenao desse processo de planejamento regional, de forma articulada, cooperativa, integrada e participativa com os CGR. O planejamento regional dever expressar as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e as responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada municpio e do estado.
4.7
Colegiado de Gesto regional
O CGR uma inovao do Pacto pela Sade, pois efetiva a articulao permanente e contnua entre todos os municpios e o estado, na Regio de Sade na qual est inserido, o que nem sempre ocorre nas CIBs regionais. A partir da implantao do Pacto pela Sade, todos os gestores dos municpios tm assento e voz no CGR e, por meio da pactuao, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e expressadas naquele territrio (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE - 2006). um espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa entre os gestores estaduais e municipais nas regies. Constitui-se em um espao de deciso por meio da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de ateno sade, integrada e resolutiva. Realiza o planejamento regional, definindo prioridades, elaborando a Programao Pactuada e Integrada da ateno sade, exercitando o seu monitoramento e avaliao, desenhando o processo regulatrio, definindo as estratgias de controle social, estabelecendo as linhas de investimento e apoiando a programao local. O Colegiado deve ser apoiados por cmaras tcnicas permanentes. A instituio do CGR significa aprofundamento do processo de descentralizao e impe a reviso do papel e funes da CIB. Desse modo, os gestores reunidos na CIB devem assegurar que sejam definidas as atribuies de cada um dos fruns de pactuao, zelando pelo funcionamento harmnico entre ambos os colegiados CIB e CGR ,
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de modo a no incorrer em concorrncia, conflito de competncias ou sobreposio de funes. Devem ser consideradas, ainda, as situaes especficas de cada estado e at mesmo particularidades de algumas Regies de Sade, no interior de um mesmo estado, que demandem detalhamentos locais. No Pacto pela Sade, esto descritas diretrizes gerais para o funcionamento do CGR cuja observncia orientadora a todos os gestores. Essas diretrizes j esto incorporadas nas prticas dos gestores do SUS nos fruns de negociao e pactuao e tm contribudo ao longo dos anos para o pleno funcionamento das CIBs e da CIT: definir uma estrutura de apoio ao CGR para as providncias administrativas e tcnicas decorrentes das reunies; preferentemente no se deve criar uma nova estrutura, mas sim utilizar uma j existente; dispor de apoio de uma cmara tcnica permanente e eventualmente de grupos de trabalho temporrios, formados por tcnicos do estado e dos municpios, que subsidiar o CGR com informaes e anlises tcnicas relevantes; compatibilizar e articular as agendas dos municpios que integram o CGR, bem como as responsabilidades do gestor estadual no processo de regionalizao; estabelecer uma agenda regular de reunies com pauta de discusso de temas de interesse da regio; registrar as reunies em atas; enviar as decises tomadas para todos os gestores da regio, para a regional de sade e para a CIB; remeter os acordos regionais para conhecimento ou homologao na CIB.
4.7.1
Colegiado de Gesto regional na regio de sade intraestadual
Para qualificar o processo de regionalizao e garantir o exerccio da ao cooperativa entre os gestores, em cada Regio de Sade constitudo um CGR com a participao de todos os municpios da regio e da representao do estado (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE - 2006). A sua denominao e funcionamento devem ser acordados na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e as suas decises tomadas por consenso. A sua constituio deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio de sade e a representao do estado. Existem questes discutidas nas reunies dos Colegiados que demandam remessa CIB, como nos casos de impasse ou aquelas que implicam acordos entre Regies de Sade
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e, ainda, quando envolvem decises sobre recursos do limite financeiro do estado que precisam ser homologadas pela CIB. Com a edio do Pacto pela Sade e em conformidade com a Portaria GM/MS 399/06 (BRASIL, 2006b), a CIB passa a exercer novas atribuies no que refere organizao e funcionamento dos CGR: pactuar o nome e funcionamento do CGR; aprovar as diretrizes gerais que norteiem a elaborao do Regimento Interno do CGR; reconhecer a constituio do CGR; enviar CIT informaes do reconhecimento dos CGR; manter contato permanente com o CGR para acompanhamento e avaliao do processo de descentralizao e regionalizao do SUS no estado; acompanhar as decises do CGR quanto ao seu impacto nos planos, programas, projetos, nos acordos estaduais, legislao e normatizao vigentes; atuar como frum de pactuao de questes trazidas pelo CGR que extrapolam a Regio de Sade e necessitam de acordos entre regies; atuar como instncia de recurso para os municpios em temas nos quais no tenha havido deciso consensual no CGR; regulamentar e orientar o fluxo das decises dos CGR no sistema estadual; acompanhar as atividades desenvolvidas pelos CGR como o cumprimento do cronograma de reunies, temas pautados nos colegiados, entre outros (COLEGIADO DE GESTO REGIONAL NA REGIO INTRAESTADUAL, SRIE PACTOS PELA SADE 2006). O CGR deve ser composto por gestores de todos os municpios da regio e representantes do gestor estadual. Isso torna fundamental a presena do Secretrio Municipal de Sade nas reunies do CGR de forma a consolidar o processo de responsabilidade compartilhada entre todos os gestores da regio. De acordo com o Pacto pela Sade, algumas aes so relevantes para compor a agenda dos CGR (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE - 2006): adotar processos dinmicos no planejamento regional, que deve definir as prioridades e as responsabilidades de cada ente;
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pactuar aes articuladas de vigilncia em sade; adotar estratgias para uniformizar o alcance e a resolutividade da ateno primria em sade (APS) nos diversos municpios; pactuar a organizao das redes regionalizadas de ateno sade; atualizar e acompanhar a PPI de ateno sade; elaborar o desenho do processo regulatrio, definindo fluxos e protocolos necessrios; priorizar as linhas de investimentos; estimular estratgias que contribuam para a qualificao do controle social; apoiar processos de qualificao da gesto do trabalho e da educao em sade; construir estratgias para que sejam alcanadas as metas priorizadas no Pacto pela Vida, com a definio, se necessrio, de outras prioridades locorregionais; constituir processos dinmicos para a avaliao e o monitoramento regional; aprimorar os mecanismos de regulao da assistncia sade; fortalecer as iniciativas e aes contidas no Pacto em Defesa do SUS; coordenar a agenda e o trabalho da cmara tcnica. O Ministrio da Sade transfere, anualmente, em parcela nica, ao Fundo Estadual de Sade montante de recursos financeiros destinado ao apoio organizao e ao funcionamento de cada CGR intraestadual, em gastos de custeio. Desde que esse incentivo foi institudo pela Portaria GM/MS n. 204/2007 (BRASIL, 2007b), o valor transferido anualmente tem por referncia R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por CGR. A programao para a utilizao desse recurso ocorre na CIB, buscando sempre a melhor utilizao, com prioridade na construo de procedimentos institucionais de apoio para o desenvolvimento da capacidade de gesto do CGR. Conforme as normas vigentes no SUS, a comprovao da aplicao desses recursos repassados pelo Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais de Sade ser feita mediante Relatrio Anual de Gesto (RAG) do estado, que deve ser elaborado anualmente e aprovado pelo respectivo Conselho Estadual de Sade. O funcionamento do CGR deve ser acompanhado pela CIB, de acordo com os fluxos estabelecidos, e deve ser permanente, considerando que toda a pactuao alcanada no CGR incide no planejamento local e estadual e, por isso, as prioridades e responsabili-
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dades acordadas na Regio de Sade constaro dos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. Para a efetividade desse acompanhamento que vai oferecer bases para apoiar a organizao e o funcionamento do Colegiado, o gestor estadual deve organizar equipe de cooperao tcnica de carter permanente, em acordo com o Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). Formalmente, o acompanhamento das atividades de cada CGR deve ser includo nos respectivos Relatrios Anuais de Gesto (RAG) estadual, conforme previsto nas Portarias anuais, que autorizam a transferncia de recursos financeiros referentes ao incentivo dos CGR (COLEGIADO DE GESTO REGIONAL NA REGIO INTRAESTADUAL, SRIE PACTOS PELA SADE 2006).
4.7.2
Colegiado de Gesto regional nas regies intramunicipais
A Portaria/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, define que as Regies Intramunicipais podem ser organizadas dentro de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional. Devem ser reconhecidas como tal, no precisando ser homologadas pelas Comisses Intergestores. Dessa forma, a normativa do Pacto pela Sade reafirma o respeito autonomia dos entes federados, conforme o que dispe o Art. 18 da Constituio Federal: A organizao poltico-administrativa da Repblica Federativa do Brasil compreende a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, todos autnomos, nos termos desta Constituio. Considerando essa autonomia dos entes federados, cabe, portanto, ao municpio definir as regies intramunicipais de sade do seu territrio e a sua organizao e funcionamento so de responsabilidade exclusiva do gestor municipal. Compete, ainda, ao gestor municipal a definio dos mecanismos de gesto regional intramunicipal, adequados realidade local, no cabendo neste caso a constituio de CGR.
135
136
5
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
o plAnejAmento no sUs
introduo Planejamento no sUs o sistema de Planejamento do sUs outros instrumentos de Planejamento no sUs interface dos instrumentos de planejamento do sUs e instrumentos do Pacto pela sade ndice de Valorizao da Gesto (iVG)
5
5.1
o plAnejAmento no sUs
introduo
A implantao e a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) vm desafiando profissionais e gestores na conduo e no aperfeioamento do sistema como um todo. O atual momento de consolidao do SUS apresenta uma srie de oportunidades para a concretizao de um salto qualitativo na ateno sade oferecida populao (CONASS, 2003). Nesse sentido, torna-se necessrio elaborar instrumentos que contribuam para o melhor aproveitamento das oportunidades e para a superao de desafios. A prtica cotidiana de gesto do Sistema nico de Sade, em qualquer nvel de governo, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafio aos gestores: identificar e selecionar conhecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos de trabalho que os ajudem a tomar decises e a conduzir o processo de implementao de polticas, planos, programas e aes de sade sob sua responsabilidade. O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um esforo de apropriao de informaes relevantes para a melhoria do desempenho institucional de sua organizao, seja o Ministrio da Sade, uma Secretaria Estadual ou Municipal de Sade, um rgo ou setor de qualquer uma dessas instituies ou at um programa ou servio necessrio efetivao dos princpios e dos valores que norteiam a atual poltica de sade. O aperfeioamento do processo de planejamento e gesto do sistema em todos os nveis demanda, portanto, o acesso a informaes de natureza tcnico-cientfica e poltico-institucional que contribuam para a incorporao de conhecimentos e tecnologias de formulao, a implementao e a avaliao de polticas, planos, programas, projetos, destinados a intervir sobre o estado de sade da populao e sobre o prprio sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2002). O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ao com vistas interveno sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalizao da ao humana ao realizada por atores sociais, orientada por um propsito relacionado com a manuteno ou a modificao de uma determinada situao (TEIXEIRA, 2002).
138
O planejamento objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodos de formulao, quer como requisito para fins de repasse de recursos e de controle e auditoria.
5.2
o Planejamento no sUs
A Portaria/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Sade com seus trs componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto, define que o processo de planejamento no SUS deve seguir as seguintes diretrizes: deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidria entre as trs esferas de gesto. Essa forma de atuao representar o Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade baseado nas responsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos e conferindo direcionalidade ao processo de gesto do SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e avaliao; cada esfera de gesto deve realizar o seu planejamento, articulando-se de forma a fortalecer e consolidar os objetivos e diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, necessidades e realidades de sade locorregionais; buscar, de forma tripartite, a pactuao de bases funcionais do planejamento, monitoramento e avaliao do SUS; promover a participao social e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e condicionantes de sade. No cumprimento da responsabilidade de coordenar o processo de planejamento, levar-se- em conta as diversidades existentes nas trs esferas de governo, de modo a contribuir para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e qualidade, tanto da sua gesto quanto das aes e servios prestados populao brasileira. No mbito do Ministrio da Sade, o planejamento responde s exigncias constitucionais e legais, entre as quais figuram a elaborao de Planos Plurianuais (PPA), Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e Lei Oramentria Anual (LOA).
5.2.1
Planos Plurianuais (PPa)
A Lei do Plano Plurianual editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administrao pblica para um perodo de quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (presidente da Repblica, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte.
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5.2.2
Lei de Diretrizes oramentrias (LDo)
A Lei de Diretrizes Oramentrias estabelece, de forma antecipada, as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que foi definido para o PPA, restrita a um ano especfico. A elaborao do projeto da LDO de competncia do Poder Executivo, que deve encaminh-lo para o respectivo Poder Legislativo para aprovao, observados os prazos previstos na legislao vigente.
5.2.3
Lei oramentria anual (Loa)
A Lei Oramentria Anual conter a discriminao da receita e da despesa, a fim de evidenciar a poltica econmico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos os princpios de unidade, universalidade e anualidade. Integram a LOA: i) sumrio geral de receita por fontes e da despesa por funes do governo; ii) quadro demonstrativo da receita e da despesa, segundo as categorias econmicas; iii) quadro discriminativo da receita por fontes e iv) quadro das dotaes por rgos do governo e da administrao. Faz parte da LOA quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo, em termos de realizao de obras e de prestao de servios. A LOA dever evidenciar a poltica econmica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser executados por rgos das administraes direta e indireta. De acordo com a Lei n. 8.080/90, a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios devero, no que concerne sade, pautar-se pelos seus planos de sade para a elaborao das respectivas propostas oramentrias anuais. A elaborao do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encaminhado ao respectivo Poder Legislativo e ser aprovada nos prazos definidos na legislao vigente.
5.3
o sistema de Planejamento do sUs
A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1 de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. O referido Sistema representado pela atuao contnua, articulada, integrada e solidria do planejamento das trs esferas de gesto do SUS e pressupe que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de sade locorregionais.
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Esse Sistema como parte integrante do ciclo de gesto do SUS buscar de forma tripartite a pactuao de bases funcionais do planejamento, de monitoramento e da avaliao, bem como promover a participao social e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de sade. A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS, que o reconhecimento das diversidades existentes nas trs esferas de governo, e que o processo de planejamento deve levar em conta essa questo. Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS so: pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e os instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto; formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptao s particularidades de cada esfera administrativa; implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidiar a tomada de deciso por parte de seus gestores; desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs entes federados, que permita um amplo compartilhamento de informaes e experincias; apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o seu aperfeioamento e/ou redirecionamento; promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento do SUS; monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas e os resultados alcanados, a fim de fortalecer o Sistema e de contribuir para a transparncia do processo de gesto do SUS. Essa portaria instituiu o Incentivo Financeiro para a implementao do Sistema de Planejamento do SUS, a ser transferido de forma automtica aos Fundos de Sade, em parcela nica. Esse incentivo destina-se a apoiar a organizao e/ou a reorganizao das aes de planejamento dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, com vistas efetivao do referido Sistema, com nfase no desenvolvimento dos instrumentos bsicos (Plano de Sade e Relatrio de Gesto).
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O repasse desse Incentivo tem sido efetuado aps elaborao do Programa de Trabalho pactuado na Comisso Intergestores Bipartite. Cabe s secretarias Estaduais de Sade organizar, estruturar e/ou adequar o planejamento no seu mbito e prestar o apoio necessrio aos municpios, a fim de evitar a pulverizao dos recursos e de promover o funcionamento harmnico do Sistema de Planejamento do SUS no mbito estadual. So definidos como instrumentos bsicos de planejamento nas trs esferas de gesto do SUS: o Plano de Sade e as respectivas Programaes Anuais em Sade e o Relatrio de Gesto. O Plano de Sade e o Relatrio de Gesto devem ser compatveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA), observando-se os perodos estabelecidos para a sua formulao em cada esfera de gesto. A portaria em questo define: o Plano de Sade como o instrumento bsico que, em cada esfera de governo, norteia a definio da programao Anual das aes e dos servios a serem prestados, assim como da gesto do SUS; o Relatrio de Gesto como o instrumento que apresenta os resultados alcanados e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios.
5.3.1
o Plano de sade e as Programaes anuais de sade
Com o objetivo de apresentar orientaes gerais relativas aos instrumentos bsicos de planejamento do SUS, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, pactuada na reunio da CIT realizada no dia 14 de dezembro de 2006. Essa portaria define que o Plano de Sade (PS) deve apresentar as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. O PS, elaborado para um perodo de quatro anos, o instrumento que, no SUS, norteia todas as medidas e iniciativas em cada esfera de gesto, as quais devem ser expressas nas respectivas PAS. Os TCGs devem ser elaborados de acordo com os respectivos PS. Como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as peculiaridades prprias de cada esfera, o Plano de Sade configura-se como a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade. O Plano deve contemplar todas as reas da ateno sade, a fim de garantir a integralidade prevista no SUS. Isso significa que o Plano de Sade deve ser valorizado
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como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento setorial deve estar contido nesse Plano a partir dos seus diversos componentes (exemplo: assistncia farmacutica). No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos prazos acordados no Termo de Compromisso de Gesto, previsto no Pacto pela Sade Portarias GM/MS n. 399/2006 e GM/MS n. 699/2006. A elaborao do Plano de Sade compreende dois momentos: i) o da anlise situacional e ii) o da definio dos objetivos, das diretrizes e das metas para o perodo de quatro anos. A anlise situacional e a formulao dos objetivos, das diretrizes e das metas tm por base os seguintes eixos: i) condies de sade da populao, em que esto concentrados os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade; ii) determinantes e condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenao de outros setores, ou seja, a intersetorialidade e iii) gesto em sade. O Plano de Sade deve ser submetido apreciao e aprovao do respectivo Conselho de Sade. A Programao Anual de Sade operacionaliza as intenes expressas no Plano de Sade e tem como propsito determinar o conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, bem como da gesto do SUS. A Programao Anual de Sade deve conter: i) a definio das aes que, no ano especfico, iro garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Sade; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das aes definidas; iii) a identificao dos indicadores que sero utilizados para o monitoramento da Programao e iv) a definio dos recursos oramentrios necessrios ao cumprimento da Programao. O perodo de tempo da Programao Anual de Sade deve coincidir com aquele definido para o exerccio oramentrio.
5.3.2
o relatrio anual de Gesto
O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a execuo da Programao Anual de Sade e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Os resultados alcanados so apurados com base no conjunto de indicadores, definidos na Programao para acompanhar o cumprimento de metas nela fixadas.
143
A Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, orienta que, em termos de estrutura, o Relatrio Anual de Gesto deve conter: i) o resultado da apurao dos indicadores; ii) a anlise da execuo da Programao (fsica e oramentria/financeira) e iii) as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores). O Relatrio Anual de Gesto deve ser submetido aprovao do respectivo Conselho de Sade at o fim do primeiro trimestre do ano subsequente. Os Relatrios Anuais de Gesto devem ser insumos bsicos para a avaliao do Plano de Sade, ao fim de seu perodo de vigncia. Essa avaliao tem por objetivo subsidiar a elaborao do novo Plano com as correes de rumos que se fizerem necessrias. Essa Portaria revoga a Portaria GM/MS n. 548, de 12 de abril de 2001, que definia orientaes gerais para a elaborao e aplicao da Agenda de Sade, do Plano de Sade, dos quadros de Metas e do Relatrio de Gesto do SUS. Convm ressaltar que as prioridades definidas no Pacto pela Sade passam a se constituir na agenda das trs esferas de gesto a cada ano. Em dezembro de 2008, foi publicada a Portaria/GM 3176, que aprova orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto e define que o Plano de Sade (PS), as respectivas Programaes Anuais de Sade (PAS) e os Relatrios Anuais de Gesto (RAG) esto diretamente relacionados com o exerccio da funo gestora em cada esfera de governo e com o respectivo Termo de Compromisso de Gesto (TCG). A formulao de qualquer um desses instrumentos bsicos deve considerar o conceito e a finalidade de cada um deles que, no seu conjunto, concretiza e alimenta o referido processo permanente de planejamento. O RAG o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a PAS, a qual operacionaliza o PS na respectiva esfera de gesto e orienta eventuais redirecionamentos. tambm instrumento de comprovao da aplicao dos recursos repassados do Fundo Nacional de Sade para os Fundos de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, cujo resultado demonstra o processo contnuo de planejamento e instrumento indissocivel do PS e de suas respectivas PAS. O PS, as respectivas PAS e os RAG tm por finalidades, entre outras: I. apoiar o gestor na conduo do SUS no mbito de sua competncia territorial de modo que alcance a efetividade esperada na melhoria dos nveis de sade da populao e no aperfeioamento do Sistema;
144
II. possibilitar o provimento dos meios para o aperfeioamento contnuo da gesto participativa e das aes e servios prestados; III. apoiar a participao e o controle sociais; IV . subsidiar o trabalho, interno e externo, de controle e auditoria. A Portaria define ainda que a elaborao, a aplicao e o encaminhamento dos instrumentos de planejamento devem considerar que: I. a estrutura da PAS e do RAG decorre do PS, no comportando, portanto, anlise situacional; II. o PS orienta a definio do Plano Plurianual (PPA); III. a PAS e o RAG, como instrumentos anuais, apresentam estruturas semelhantes, sendo o primeiro de carter propositivo e, o segundo, analtico/indicativo. O RAG deve ter caractersticas definidas, seu contedo deve ter determinados elementos e deve ser elaborado com base em uma estrutura prpria. a. Caractersticas essenciais do RAG: I. clareza e objetividade, de modo a contribuir para o exerccio da gesto do SUS de forma transparente, participativa e democrtica, assim como realimentar o processo de planejamento; II. unidade nos conceitos de seus elementos constituintes; III. estrutura bsica, passvel de aplicao pelas trs esferas e de adaptaes, acrscimos segundo peculiaridades de cada uma. b. Elementos constitutivos do RAG: I. os objetivos, as diretrizes e as metas do PS; II. as aes e metas anuais definidas e alcanadas na PAS, inclusive as prioridades indicadas no TCG; III. os recursos oramentrios previstos e executados; IV . as observaes especficas relativas a aes programadas; V . a anlise da execuo da PAS, a partir das aes e metas, tanto daquelas estabelecidas quanto das no previstas; VI. as recomendaes para a PAS do ano seguinte e para eventuais ajustes no PS vigente.
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c. Estrutura do RAG: I. introduo sucinta, com a apresentao de dados e caracterizao da esfera de gesto correspondente, ato ou reunio que aprovou o respectivo PS e registro de compromissos tcnico-poltico necessrios, entre os quais o TCG; II. quadro sinttico com o demonstrativo do oramento, a exemplo do que encaminhado anualmente aos respectivos Tribunais de Contas; III. quadros com os elementos constitutivos do RAG; IV . anlise sucinta da execuo da PAS feita a partir do conjunto das aes e metas nelas definidas, bem como daquelas no previstas; V . recomendaes, descritas tambm de forma sinttica, as quais podem ser relativas PAS do ano seguinte e aos ajustes necessrios no PS vigente ou ao novo. O RAG deve ter o seguinte fluxo: I. os municpios encaminharo Comisso Intergestores Bipartite (CIB), para conhecimento, at o dia 31 de maio de cada ano, a resoluo do respectivo Conselho de Sade (CS) que aprova o RAG; II. os municpios devero encaminhar CIB, para conhecimento, quando o processo de apreciao e aprovao do RAG pelo CS ultrapassar o referido prazo, ata da reunio do Conselho que formalize esta situao; III. a Unio, os Estados e o Distrito Federal, aps apreciao e aprovao do RAG no respectivo CS, encaminharo CIT, at o dia 31 de maio de cada ano, a resoluo que aprova o respectivo RAG; IV . as CIB consolidaro as resolues relativas aos RAG municipais, em formulrio especfico, conforme modelo constante do Anexo a esta Portaria XXXX, encaminhando-o CIT at o dia 30 de junho de cada ano; V . as CIB devero atualizar mensalmente e encaminhar CIT as informaes sobre os Municpios que aprovarem o seu RAG nos respectivos CS; VI. a CIT dever consolidar as informaes recebidas das CIB e envi-las s reas de controle, avaliao, monitoramento e auditoria do Ministrio da Sade. A portaria estabelece que a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios devam enviar os seus RAG aos respectivos Tribunais de Contas e guard-los pelo prazo estabelecido na legislao em vigor e ficar disponvel, sempre que necessrio, para o desenvolvimento dos processos de monitoramento, avaliao e auditoria.
146
5.4
outros instrumentos de Planejamento no sUs
Considerando a necessidade de um planejamento que seja feito com vistas ao territrio compreendido em uma regio de sade e considerando a nfase dada regionalizao na NOAS 01/01 e 01/02 e atualmente no Pacto pela Sade, faz- se necessria a utilizao de instrumentos de planejamento de carter regional e estadual que possam contemplar demandas do estado e do conjunto de municpios. O Plano Diretor de Regionalizao e o Plano Diretor de Investimento foram institudos pela NOAS 01/01 em 2001, reconhecidos na NOAS 01/02 e posteriormente ratificados no Pacto pela Sade como instrumentos importantes para a organizao da regionalizao.
5.4.1
Plano Diretor de regionalizao (PDr)
O Pacto de Gesto, parte integrante do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n. 399/2006), reafirma a regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade. Atualmente, existem inmeras regies de sade constitudas no pas, portanto, h de se considerar os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da NOAS-SUS 01/2002. As secretarias estaduais de sade, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade, dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado. O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e s macrorregies sanitrias, dever estar expresso no PDR. O PDR tem como objetivo definir as diretrizes para a organizao regionalizada da assistncia, visando conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos diversos nveis. Esse Plano deve ser coordenado pelo gestor estadual, com a participao do conjunto de municpios. O PDR dever expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das regies de sade, em suas diferentes formas, em cada estado e no Distrito Federal, objetivando a garantia do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos. No Pacto pela Sade, o Plano Diretor de Investimentos passa a fazer parte do PDR e os recursos de investimentos destinados a atender s necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual e efetivao da regionalizao sero considerados parte integrante do Plano Diretor de Regionalizao.
147
Dessa forma, no PDR devem estar expressos os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional, devem constar as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI.
5.4.2
Programao Pactuada e integrada (PPi)
A PPI um processo institudo no mbito do SUS que, em consonncia com o planejamento, define e quantifica as aes de sade para a populao residente em cada territrio, para garantia de acesso da populao aos servios de sade, conforme a Portaria 1097, de 22 de maio de 2006. A PPI tem por objetivo organizar a rede de servios, dando transparncia aos fluxos estabelecidos, e definir, a partir de critrios e parmetros pactuados, os limites financeiros destinados assistncia da populao prpria e das referncias recebidas de outros municpios. Como pressupostos, o processo que norteia a elaborao da PPI deve considerar: i) a sua integrao no processo geral de planejamento em sade de cada Estado e municpio, de forma ascendente, coerente com os Planos de Sade em cada esfera de gesto; ii) o diagnstico dos principais problemas de sade, como base para a definio das prioridades; III) a coordenao pelo gestor estadual com seus mtodos, processos e resultados aprovados pela CIB e iv) a consonncia com o processo de construo da regionalizao. Os objetivos gerais do processo de PPI da Assistncia em Sade so: I. buscar a equidade de acesso da populao brasileira s aes e aos servios de sade em todos os nveis de complexidade; II. orientar a alocao dos recursos financeiros de custeio da assistncia sade pela lgica de atendimento s necessidades de sade da populao; III. definir os limites financeiros federais para a assistncia de mdia e alta complexidade de todos os municpios, compostos por parcela destinada ao atendimento da populao do prprio municpio em seu territrio e pela parcela correspondente programao das referncias recebidas de outros municpios; IV . possibilitar a visualizao da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais, destinados ao custeio de aes de assistncia sade; V . fornecer subsdios para os processos de regulao do acesso aos servios de sade;
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VI. contribuir na organizao das redes de servios de sade; VII. possibilitar a transparncia dos pactos intergestores resultantes do processo de PPI da Assistncia e assegurar que estejam explicitados no Termo Compromisso para Garantia de Acesso. Os eixos orientadores do processo de elaborao da PPI da Assistncia so os seguintes: I. Centralidade da Ateno Bsica a programao da assistncia deve partir das aes bsicas em sade, para compor o rol de aes de maior complexidade tecnolgica, estabelecendo os patamares mnimos de demanda orientada pelos problemas e estratgias da ateno bsica, no apenas na sua dimenso assistencial, como tambm na de promoo e preveno; II. Conformao das Aberturas Programticas: a. a programao da ateno bsica e da mdia complexidade ambulatorial deve partir de reas estratgicas; b. a programao das aes ambulatoriais que no esto organizadas por reas estratgicas deve ser orientada pela estrutura da Tabela de Procedimentos, com flexibilidade no seu nvel de agregao, permitindo, inclusive, a programao de procedimentos que no esto previstos na tabela; c. a programao hospitalar deve ser orientada pelas clnicas de acordo com a distribuio de leitos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); d. os procedimentos financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) devem ser programados de acordo com as aberturas programticas definidas, bem como as aes executadas pelos servios financiados por valores globais; III. Parmetros para Programao de Aes de Sade: a. a programao das aes de ateno bsica e mdia complexidade ambulatorial sero orientadas a partir de parmetros de concentrao e cobertura populacional, sugeridos pelo Ministrio da Sade, conforme portaria especfica a ser publicada; b. a programao das aes de alta complexidade dar-se-, conforme parmetros j definidos para a estruturao das redes de servios de alta complexidade; IV . Integrao das Programaes os agravos de relevncia para a Vigilncia em Sade sero incorporados nas reas estratgicas previstas na PPI da Assistncia, considerando as metas traadas anualmente na PPI da Vigilncia em Sade;
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V . Composio das Fontes de Recursos Financeiros a serem Programados visualizao da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais, destinados ao custeio de aes de assistncia sade; VI. Processo de Programao e Relao Intergestores definio das seguintes etapas no processo de programao: g. Etapa Preliminar de Programao; h. Programao Municipal; i. Pactuao Regional; j. Consolidao da PPI Estadual. Na Portaria 399/06, que divulga o Pacto pela Sade e aprova as suas diretrizes operacionais, est definido que a PPI um processo que visa definir a programao das aes de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para sade a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores e deve explicitar os pactos de referncia entre municpios, gerando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada. Deve ainda, buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade e guardar relao com o desenho da regionalizao naquele estado.
5.5
interface dos instrumentos de planejamento do sUs e instrumentos do Pacto pela sade
Considerando a necessidade de estabelecer a integrao e a correspondncia temporal que relacionem a formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS com a elaborao dos instrumentos do Pacto pela Sade, em novembro de 2009, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2751, que dispe sobre a integrao dos prazos e processos de formulao desses instrumentos. A partir de 2010, os gestores do SUS esto orientados a integrar os prazos e processos de formulao dos seguintes instrumentos: I. Plano de Sade; II. Programao Anual de Sade; III. Relatrio de Gesto; IV . Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos;
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V . Plano Diretor de Regionalizao. So definidos nessa portaria os prazos de vigncia e de reviso desses documentos: I. PPA com vigncia de quatro anos, elaborado durante o exerccio do primeiro ano da gesto em curso, observados os prazos previstos na legislao vigente e executado a partir do segundo ano da gesto em curso at o primeiro ano da gesto subsequente; II. PS, PDR e TCG, com vigncia de quatro anos, com a temporalidade quadrienal alinhada do PPA; a sua elaborao dever ocorrer no primeiro ano de gesto e sua implementao dar-se- do segundo ano da gesto em curso ao primeiro ano da gesto subsequente, seguindo a mesma periodicidade do Plano de Sade; III. PS e o PDR podero ser ajustados anualmente de acordo com as indicaes previstas no Relatrio de Gesto; IV . TCG e seus anexos devero ser revistos anualmente, at 31 de maro, conforme as indicaes constantes do RAG; V . LDO e LOAS sero elaboradas anualmente e os Projetos de Lei devem ser encaminhados ao Legislativo conforme prazos previstos na legislao vigente; VI. RAG e PAS sero elaborados anualmente e a Resoluo de sua aprovao nos Conselhos de Sade deve ser enviada CIB at o dia 31 de maio de cada ano. O instrumento eletrnico aplicativo do Pacto pela Sade Sispacto, disponvel no stio www.saude.gov.br/sispacto, ser a ferramenta a ser utilizada pelos gestores do SUS para o registro do Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos, quando da adeso ao Pacto pela Sade, bem como de sua reviso anual e elaboraes subsequentes. Os gestores do SUS devero registrar e validar os ajustes ao Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos no Sispacto, at 31 de maro, ou validar o pactuado anteriormente caso no haja ajustes.
5.6
ndice de Valorizao da Gesto (iVG)
Os grandes avanos no desenvolvimento do SUS nos ltimos anos, que incluem a extenso de acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno primria como na ateno de maior complexidade, bem como o desenvolvimento da descentralizao do sistema, ocasionaram a percepo de novos problemas organizacionais e gerenciais, que exigem reflexo e estratgias de enfrentamento. As dificuldades de financiamento da rede de servios de sade, especialmente da mdia e alta complexidades agravadas pelo encarecimento progressivo da assistncia sade, a fragmentao dos servios, o aumento crescente das doenas crnico-degenera-
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tivas, a necessidade de fortalecer cada vez mais a ateno primria como ator central e desenvolver estratgias para governana e gesto efetiva das redes integradas e regionalizadas de ateno sade tornam imprescindveis: o desenvolvimento de mecanismos de planejamento, a definio mais clara dos papis dos gestores e de instrumentos para a pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do desenho organizacional do SUS, a busca de racionalizao, eficincia, qualidade e humanizao da assistncia sade. O CONASS tem apresentado propostas na discusso desse tema que convergem para a adoo de mecanismos de planejamento, controle e avaliao como parte do componente gerencial da cooperao entre estados e municpios, viabilizando um sistema de planejamento mais racional e participativo e com maior viso da singularidade de cada sistema estadual. Tem sido tarefa permanente a nfase na conexo entre as necessidades de sade da populao e as aes de planejamento e programao que devem ser realizadas pelos gestores do SUS. Essas aes permitiro que seja viabilizada a ampliao do acesso e a reduo das desigualdades em sade, bem como a atuao dos gestores na promoo da sade e do autocuidado. Na prtica, os instrumentos de planejamento devem permitir sociedade avaliar se a gesto do SUS, na respectiva esfera, est capacitada no apenas a produzir servios, mas a melhorar as condies de sade da populao, interferindo nos indicadores de sade e causando impacto na incidncia e na prevalncia das doenas e nas condies de vida. Na avaliao da implantao do Pacto pela Sade realizada em janeiro de 2008, o Ministrio da Sade, o CONASS e o Conasems discutiram a proposta de criao de um incentivo financeiro federal de valorizao da gesto (IVG), que utilize uma metodologia que contemple processo, a compreendidas a construo e a pactuao dos Termos de Compromisso de Gesto, e resultados com o cumprimento das metas estabelecidas no Pacto pela Vida e de Gesto. Com a implantao dessa proposta, estar sendo posto em prtica o conceito de gesto por resultados, previsto no Pacto pela Sade, que valorizar a eficincia na gesto do SUS e os seus instrumentos de planejamento.
152
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
o sUs e A pArticipAo dA comUnidAde

modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil a participao organizada da sociedade no sUs Bases legais da participao organizada da sociedade no sUs Funcionamento das Conferncias e Conselhos de sade: ponderaes e recomendaes relaes dos Conselhos de sade e Comisses intergestores a Poltica nacional de Gesto estratgica e Participativa no sUs
6
6.1
o sUs e a PartiCiPao Da ComUniDaDe
modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da sociedade civil
Embora no seja propsito deste texto estender-se em anlises tcnico-conceituais, no h como inici-lo sem reafirmar que o grau da participao organizada da sociedade civil nas questes que dizem respeito diretamente ao seu bem-estar e qualidade de vida, como direito humano, mede em ltima instncia, alm da prpria concretizao dessa inalienvel aspirao, tambm o nvel da conscincia social dos direitos e do processo civilizatrio, que por sua vez, abrange os valores que se desenvolvem simultaneamente na Sociedade e Estado. Trata-se de utopia/imagem-objetivo que contempla, na prtica, muitos pases em dianteira mais ou menos consolidada, em graus mais avanados de prticas da democracia participativa, incorporadas na cultura poltica e na relao Sociedade-Estado, ao lado das prticas da democracia representativa. Os exemplos concentram-se na Europa e mais na Escandinvia e estendem-se ao Canad e vrios no oriente asitico. H evidentes diferenas socioculturais e histricas entre eles, mas, em todos, os gestores pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somente do cumprimento da contabilidade financeira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os itens e metas constantes nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de outra contabilidade, a do cumprimento de resultados para a sade da populao, no mesmo nvel de responsabilidade pblica. Essa responsabilidade objetivada por meio de indicadores de desempenho e de resultados, com critrios discutidos e aprovados conjuntamente com representaes da populao e formulados pelo nvel tcnico da gesto pblica, com a imprescindvel transparncia e facilitao da compreenso e acompanhamento. o significado genrico do termo accountability, utilizado na maior parte desses pases. A referida cultura de direitos sociais, cujos valores esto arraigados na conscincia poltica da sociedade e nas responsabilidades do Estado, explica os montantes de recursos pblicos destinados sade nesses pases, em mdia, dez vezes maiores, per capita, que em nosso pas, constituindo no mnimo 70% do financiamento total dos servios de sade nessas sociedades, assim como a intransigente defesa dos servios pblicos,
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tambm pelos estratos mdios e altos da sociedade, que, mesmo consumindo bens e servios de sade no mercado, no abrem mo dos servios pblicos e da exigncia de seu aprimoramento e qualificao. Essa cultura de direitos sociais, em patamar mais alto de conscincia poltica e da relao Sociedade-Estado, preside o pacto social que encara e define a relao entre o pblico e o privado, em que termina um e comea o outro, entre a poltica pblica de sade e o mercado na sade. A maior parte das demais sociedades e pases distribui-se em amplo espectro de graus de participao organizada da sociedade civil, de conscincia social dos direitos humanos, e da sua relao com o Estado, e como pano de fundo, uma complexa relao com o processo civilizatrio. No caso brasileiro, os valores, a conscincia de direitos e a participao organizada, foram amplamente debatidos no seio da sociedade, incluindo o movimento da reforma sanitria brasileira, nos anos de 1986 a 1989, passando pela 8 Conferncia Nacional de Sade, pela Assembleia Nacional Constituinte e pelo Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade de 1989, na Cmara dos Deputados. Assim nasceu o SUS, no s como avanada poltica pblica, como tambm com bases adequadas para o seu financiamento e participao organizada da sociedade.
6.2
a participao organizada da sociedade no sUs
A participao comunitria vem sendo defendida por diferentes governos como uma estratgia para enfrentar as mais diversas situaes. No entanto, no existe um consenso claro sobre o significado da participao. A conotao ideolgica que perpassa este conceito faz que haja diversas e mesmo contraditrias interpretaes sobre seus possveis significados (PAULILO, 2009). A participao comunitria em sade pode ser entendida de diversas formas, o mais das vezes, como a relao dos servios de sade com sua clientela imediata, em geral para tratar da agenda mais conveniente a trabalhadores e usurios, como tambm para somar esforos diante do desafio de atingir metas determinadas de cobertura vacinal ou de controle de vetores domiciliares, por exemplo. Hoje, a participao comunitria em sade principalmente um canal importante de relao entre o Estado, os trabalhadores e a sociedade na definio e no alcance de objetivos setoriais de sade, ao mesmo tempo orientada para a modificao favorvel dos determinantes sociais de sade tendo em vista a conquista de maior autonomia da comunidade em relao a tais determinantes ou aos prprios servios de sade e ao desenvolvimento da sociedade (COLEO PROGESTORES SUS 20 anos 2009).
155
6.3
Bases legais da participao organizada da sociedade no sUs
Ao refletir os graus de mobilizao, organizao e da conscincia dos direitos, alcanados pela sociedade nos anos 1980, a Constituio Federal consagrou a participao da comunidade, ao lado da descentralizao e da integralidade, como diretriz da rede regionalizada e hierarquizada que constitui o SUS (Art. 198). As Leis Complementares n. 8.080, de 19 de setembro, e n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, regulamentaram os dispositivos constitucionais da sade. A Lei n. 8.142 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. O Pacto de Gesto contempla as diretrizes e a responsabilidade sanitria das instncias gestoras do SUS. Entre elas, a participao e o controle social: apoiar os conselhos de sade, as conferncias de sade e os movimentos sociais que atuam no campo da sade, com vistas ao seu fortalecimento para que estes possam exercer plenamente os seus papis; exercer o processo de formao dos conselheiros; estimular a participao dos cidados na avaliao dos servios de sade; apoiar os processos de educao popular na sade, para ampliar e qualificar a participao social no SUS; apoiar a implantao e a implementao de ouvidorias nos municpios e nos estados, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, e apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS e na discusso do Pacto.
6.3.1
o Conselho de sade
A notcia mais remota de Conselho de Sade no Brasil data de 1937 com a Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, que d nova organizao ao Ministrio da Educao e Sade Publica, criando o Ministrio da Educao e Sade, definindo como rgos de cooperao o Conselho Nacional de Educao e o Conselho Nacional de Sade. Depois, ao ser desmembrado do Ministrio da Educao e Sade, conforme a Lei n. 1.920, de 25 de julho de 1953, regulamentada pelo Decreto n. 34.596, de 16 de novembro de 1953, o Ministrio da Sade passou a ter o Conselho Nacional de Sade e a Comisso Nacional de Alimentao, como rgos orientadores da poltica sanitria geral e especfica, que eram coordenados diretamente pelo Ministro de Estado (RODRIGUES, 1979). O Decreto n. 66.623, de 22 de maio de 1970, dispondo sobre a organizao administrativa do Ministrio da Sade, estabeleceu sua estrutura bsica, na qual o Conselho Nacional de Sade consta como rgo de consulta (RODRIGUES, 1979).
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Em 13 de novembro de 1974, por sua vez, o Conselho Nacional de Sade passa condio de rgo colegiado com a finalidade de examinar e propor solues de problemas concernentes promoo e recuperao da sade, ao lado do Conselho de Preveno Antitxico (RODRIGUES, 1979). Em 17 de julho de 1975, a Lei n. 6.229 instituiu o Sistema Nacional de Sade, tendo como rgo supremo o Conselho de Desenvolvimento Social, constitudo pelos ministros da rea social Sade, Trabalho, Educao e Cultura, Interior e Previdncia Social, alm do Ministro do Planejamento, sob orientao direta do presidente da Repblica , transformando o sistema espontneo existente de fato em um sistema organizado, o que ampliou em muito as atribuies do Ministrio da Sade, ainda que tenha acentuado a diviso entre as aes de sade para os indivduos e as aes de sade de alcance coletivo. O Decreto n. 79.056, de 30 de dezembro de 1976, introduziu o conceito de atividades e medidas de interesse coletivo como atribuio primordial a ser cumprida pelo Ministrio da Sade e estabeleceu a sua nova organizao. O Conselho Nacional de Sade, que restou como nico rgo colegiado do Ministrio, incorporou o Conselho de Preveno Antitxico e comisses nacionais transformadas em cmaras tcnicas de Hemoterapia, de Normas e Padres de Alimentos e de Fiscalizao de Entorpecentes, cabendo-lhe examinar e propor solues para problemas concernentes promoo, proteo e recuperao da sade, como dantes, bem como elaborar normas sobre assuntos especficos de sade pblica a serem observadas (RODRIGUES,1979). Havia na dcada de 1960 conselhos consultivos de sade em algumas unidades federadas, como os Conselhos de Sade e Bem-Estar Social (Consabes), afetos Secretaria de Estado da Sade e do Bem-Estar Social do Paran. O Conselho Nacional de Sade, at a dcada de cinquenta, ocupava-se apenas de assuntos internos ao Ministrio. A partir de 1962, passou a ser rgo consultivo, destinado a assistir o ministro de Estado da Sade, com ele cooperando no estudo de assuntos pertinentes a sua pasta (Decreto n. 847, de 5 de abril de 1962), atribuio que foi ampliada a partir de 1970, quando passou a examinar e emitir parecer sobre questes ou problemas relativos promoo, proteo e recuperao da sade, que sejam submetidos sua apreciao pelo ministro de Estado, bem como opinar sobre matria que, por fora de lei, tenha que ser submetida sua apreciao (Decreto, n. 67.300, de 30 de setembro de 1970) (CONASS DOCUMENTA N 18 2009). O nmero de membros variou bastante ao longo do perodo (entre 13 e 27) e at 1990 eram livremente indicados pelo ministro.
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As alneas I e II do artigo 1, da Lei n. 8.142, estabelecem que o SUS, de que trata a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade. O Conselho de Sade passa a ser instncia permanente e de carter deliberativo em todos os nveis de gesto do sistema, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, que atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo ( 2 do artigo 1, da Lei 8.142). Suas decises, entretanto, devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo, no se prevendo nenhum mecanismo de sano caso isso no venha a ocorrer. Sua capacidade deliberativa reduzida ainda em funo de sua existncia no poder trazer prejuzo das funes do Poder Legislativo (Lei 8.142, art. 1). O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) tm representao no Conselho Nacional de Sade ( 3, da Lei 8.142/90). A representao dos usurios nos Conselhos de Sade e nas Conferncias ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos ( 4, da Lei 8.142/90). O Decreto n. 99.438, de 7 de agosto de 1990, regulamentou as novas atribuies do CNS com a criao do SUS e definiu as entidades e os rgos que comporiam o novo plenrio, com 30 membros titulares. Esse decreto ao longo dos anos sofreu alteraes impostas pelos Decretos n. 4.878, de 18 de novembro de 2003, e n. 5.485, de 4 de julho de 2006. Com a publicao do Decreto n. 5.839, de 11 de julho de 2006, que dispe sobre a organizao, atribuies e o processo eleitoral do Conselho Nacional de Sade, houve uma mudana significativa na organizao daquele Conselho. O referido decreto define: o que so as entidades e movimentos sociais nacionais de usurios do SUS; as entidades nacionais de profissionais de sade, incluindo a comunidade cientfica; as entidades nacionais de prestadores de servios de sade e as entidades nacionais empresariais com atividades na rea da sade que indicaro seus representantes para compor o CNS; que a escolha ser feita por meio de processo eleitoral, a ser realizado a cada trs anos, contados a partir da primeira eleio;
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que o presidente do CNS ser eleito, entre os conselheiros titulares, em escrutnio secreto, na reunio em que tomarem posse os novos membros, votantes somente os membros titulares; que o mandato dos membros do CNS ser de trs anos, permitida apenas uma reconduo. Hoje, o Conselho Nacional de Sade composto de 48 membros titulares, 48 primeiros suplentes e 48 segundos suplentes, indicados por entidades eleitas na ltima Conferncia Nacional de Sade, conforme a Resoluo CNS n. 361, aprovada pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade em sua Centsima Sexagsima Stima Reunio Ordinria, realizada nos dias 12 e 13 de julho de 2006. O pleno do conselho, por sua vez, elege a cada ano a mesa diretora, inclusive o presidente, dentre os seus pares (Livro SUS 20 anos 2009). A Resoluo/CNS n. 407, de 12 de setembro de 2008, publicada no Dirio Oficial de 11 de maro de 2009, alterada pela Resoluo/CNS n. 435, de 12 de agosto de 2010, aprovou o Regimento do Conselho Nacional de Sade que est em vigncia, com as adaptaes necessrias ao seu funcionamento definidas no Decreto n. 5.839, de 11 de julho de 2006. A Portaria GM/MS n. 3.047, de 8 de dezembro de 2009, designou os membros titulares, 1 e 2 suplentes do Conselho Nacional de Sade para o trinio 2009/2010.
6.3.2
a Conferncia de sade
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, define que a Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade ( 1 do artigo 1). As conferncias de sade tm longa histria. Foram institudas em 1937, no primeiro governo de Getlio Vargas, as conferncias nacionais de educao e de sade como mecanismo do governo federal para se articular e conhecer aes desenvolvidas pelos estados nas reas de educao e sade. Foram estabelecidas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, que reorganizou o Ministrio da Educao e Sade (PINHEIRO; WESTPHAL; AKERMAN, 2005, p. 451). Eram espaos estritamente intergovernamentais, de que participavam autoridades do ento Ministrio da Educao e Sade e autoridades setoriais dos estados e do territrio do Acre. Estavam previstas para ser realizadas a cada dois anos, mas, apenas em janeiro de 1941, foram convocadas. Desde ento, foram realizadas 13 Conferncias Nacionais de Sade, abordando os mais diversos temas, como mostra o quadro a seguir.
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Temas Centrais daS conFernciaS nacionaiS de Sade, MiniStroS e PreSidenteS da rePBLica, de 1941 a 2007
ConFernCia/ ano 1 - 1941 2 1950* 3 - 1963 4 - 1967 5 - 1975 6 - 1977 7 - 1980 8 - 1986 9 - 1992 10 - 1996 11 - 2000 12 - 2003 13 - 2007 tema CentraL Situao sanitria e assistencial dos estados Legislao referente higiene e segurana do trabalho Descentralizao na rea de sade Recursos humanos para as atividades em sade Constituio do Sistema Nacional de Sade e a sua institucionalizao Controle das grandes endemias e interiorizao dos servios de sade Extenso das aes de sade atravs dos servios bsicos Sade como direito; reformulao do Sistema Nacional de Sade e financiamento setorial Municipalizao o caminho Construo de modelo de ateno sade Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social Sade um direito de todos e um dever do Estado. A sade que temos, o SUS que queremos Polticas de Estado e Desenvolvimento ministro e PresiDente Da rePBLiCa Gustavo Capanema Getlio Vargas Pedro Calmon M. de Bittencourt Eurico Gaspar Dutra Wilson Fadul Joo Belchior Goulart Leonel Tavares Miranda de Albuquerque Arthur da Costa e Silva Paulo de Almeida Machado Ernesto Geisel Paulo de Almeida Machado Ernesto Geisel Waldyr Mendes Arcoverde Joo Batista Figueiredo Roberto Figueira Santos Jos Sarney Adib Domingos Jatene Fernando Collor de Mello Adib Domingos Jatene Fernando Henrique Cardoso Jos Serra Fernando Henrique Cardoso Humberto Srgio Costa Lima Luis Incio Lula da Silva Jos Gomes Temporo Luis Incio Lula da Silva
*segundo o ministrio da sade, no h registros formais da 2 cns, no havendo relatrio da mesma. Fonte: disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1041
A primeira Conferncia Nacional de Sade foi realizada em 1941, por convocao do Ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema, que tambm convocou a Conferncia Nacional de Educao, jamais realizada, com base na Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937. Apenas em 2010, o Ministrio da Educao realizar a 1 Conferncia Nacional de Educao, enquanto em 2007 assistimos realizao da 13 Conferncia Nacional de Sade, tendo alguns estados realizado a sua 8 Conferncia Estadual de Sade preparatria da ltima Conferncia Nacional, somando ao todo 157 conferncias estaduais aps a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
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Desde ento, estados e municpios passaram a incluir em suas Constituies e Leis Orgnicas a criao de conselhos e a realizao de conferncias de sade. O conjunto de municpios, por sua vez, realizou dezenas de milhares de conferncias nos ltimos 20 anos, subsidirias das conferncias estaduais e nacionais. O volume de resolues das conferncias de sade crescente sem, todavia, se verificar seu desdobramento na organizao e na operao do sistema de sade. Pelo contrrio, desde a democratizao das conferncias, conquista histrica do movimento social e da Reforma Sanitria, quando da convocao e da realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, jamais houve outra conferncia com to reduzido nmero de resolues e tamanha incorporao de suas teses para a organizao sanitria nacional (COLEO PROGESTORES SUS 20 anos 2009). Entende-se, obviamente, que o momento histrico privilegiado, de ampla participao poltica da sociedade e de resgate das reformas de base reprimidas desde o Golpe de 1964, foi determinante da franca incorporao oficial das formulaes da sociedade, especialmente no caso da sade, cuja reforma de base seria impedida no nascedouro. Tratava-se da Municipalizao da Sade, aprovada pela 3 Conferncia Nacional de Sade, a qual se dera de 9 a 15 de dezembro de 1963, cujas deliberaes seriam postas em marcha pelo governo Goulart e seus ministros, especialmente o deputado federal Wilson Fadul, da Sade e o senador Amauri Silva, do Trabalho e Assistncia Social (COLEO PROGESTORES SUS 20 anos 2009).
6.4
Funcionamento das Conferncias e Conselhos de sade: ponderaes e recomendaes
No mbito da formao de atores sociais coletivos, as Conferncias e Conselhos de Sade so coletividades heterogneas pelas diferenas essenciais da origem e aspiraes dos segmentos sociais que os compem, comportando tenses correspondentes, mas se encontram desafiados permanentemente para construir o coletivo homogneo a partir da precedncia e concordncia do cumprimento dos princpios e diretrizes constitucionais do SUS, a que todos esto obrigados. Cada um dos quatro segmentos componentes comporta uma homogeneidade interna (coletivo homogneo), que por sua vez exige permanentes articulaes de sua manuteno, frente heterogeneidade das entidades e categorias que os compem. Assim, impe-se a permanente e intensiva construo de consensos: no aqueles superficiais, ou forados ou oportunistas, sempre fugazes, mas os capazes de cumprir caminhos e etapas na implementao dos princpios e diretrizes do SUS, reconhecendo os dissensos, criando alternativas e escutando o outro como legtimo. O desenvolvimento na sociedade civil dos graus de conscincia dos direitos sociais e das polticas que os contemplem, processo que se inicia com a tomada da conscincia das
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necessidades e chega s mobilizaes em direo a governos e/ou estado, visa influir na formulao e implementao das polticas pblicas correspondentes. Na rea da sade, o grande exemplo foi a conquista da criao da Seguridade Social e do SUS, cujo pice da mobilizao e organizao da sociedade civil deu-se de 1986 a 1989. Esse exemplo traz um ensinamento: a precedncia histrica das caractersticas da sociedade civil, para a efetivao da reforma do Estado e de polticas pblicas que lhe diz respeito. No havia naquele perodo os Conselhos de Sade nas trs esferas, e a conquista se deu. Por essa razo, procede a reflexo de que o grande e reconhecido avano da criao e funcionamento das Conferncias e Conselhos no lhes confere precedncia nem exclusividade no controle do Estado pela sociedade, na rea de sade. Ao contrrio, o grau de conscincia, organizao e mobilizao da sociedade que confere s Conferncias e Conselhos as condies e a legitimidade para o cumprimento das suas atribuies legais. Por isso, justifica-se a relevncia poltica de os conselheiros dedicarem-se, com persistncia, a articular nas suas entidades relatos e debates frequentes sobre os contedos e resultados das reunies mensais dos conselhos de sade. A representatividade e a legitimidade dos conselheiros em relao aos segmentos e s entidades da sociedade civil vm nesses anos passando por inmeras acumulaes de experincias ricas, aprimorando-se e deixando vrios ensinamentos, como por exemplo: a. a clareza necessria distino de quais entidades representam usurios, trabalhadores de sade, prestadores de servios e gestores, assim como na frequente situao de uma mesma pessoa usuria (todos o so, pela Constituio), que exerce atividades de trabalho na sade, de participao societria em empresa prestadora de servios e/ou de direo em rgo governamental de sade. Se ela pretende ser conselheira, poder ser representante do segmento em que exerce atividades preponderadamente, com participao na entidade em que est filiada e que a indica; b. a participao dupla de uma pessoa em mais de um conselho (CMS/CES, ou CMS/ CNS ou CES/CNS), assim como seguidas indicaes ou reeleies de conselheiros para seguidos mandatos, so indicadores de fragilidade das prprias entidades e segmentos, que podero estar com falta de filiados capacitados para exercitar a alternncia, ou inibindo a emergncia de filiados capazes, por meio de condutas personalistas de algumas lideranas e representaes, c. a preocupao e a responsabilidade das entidades e segmentos, de desestimular e reverter a conduta de conselheiros que se limitam ao papel de meros porta-vozes ou mensageiros dos interesses, direitos e pleitos da entidade e segmento, pouco se dedicando s articulaes com as demais entidades e segmentos, em busca da construo de direitos
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e pleitos comuns, e das foras necessrias para avanos estruturais, que contemplem o conjunto das entidades e segmentos, ainda que com pesos diferentes, que se equilibrem no conjunto dos avanos e que frequentemente se dedicam menos ainda a estimular e realizar, dentro da sua entidade e segmento, a reproduo dos debates, avanos e ensinamentos gerados nas reunies mensais dos conselhos. As mesmas ponderaes e recomendaes aqui expressas em relao aos conselhos podem e devem ser adequadas e estendidas s Conferncias de Sade. Os Conselhos de Sade e os gestores devem definir, conjuntamente, qual o perfil das informaes e conhecimentos estratgicos, de posse do gestor, que devem ser passados rotineira e automaticamente aos conselhos, ou, quando solicitados, visando subsidiar anlises de conjuntura, e a atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade. Os gestores devem facilitar aos conselhos a apropriao dos referidos conhecimentos e informaes. Alm disso, os conselhos de sade devem desenvolver articulaes permanentes com instituies de pesquisa aplicada na rea social-econmica-demogrfica-epidemiolgica, com universidades, com estudiosos no campo da seguridade social e sade, parlamentares, Ministrio Pblico, direito sanitrio e outros, com vistas a atividades de capacitao, que devem ser estendidas a dirigentes e lideranas das entidades e segmentos da sociedade, fonte geradora de futuros conselheiros. As Conferncias de Sade a cada quatro anos requerem anlise, avaliao e reviso da sua formatao, no sentido de orient-las para o cumprimento da sua atribuio legal de propor diretrizes para a formulao de polticas de sade, a partir da anlise da situao de sade. O formato das conferncias precisa ser seriamente debatido para que seja possvel encontrar caminhos alternativos, democrticos e mais adequados expresso dos interesses concretos da sociedade e das necessidades reais da poltica de sade. tambm necessria uma reflexo serena sobre o distanciamento entre gestores, conferncias e conselhos de sade, reconhecido em documento do prprio Conselho Nacional de Sade, na literatura e nos depoimentos tomados para este trabalho. Esse problema grave e tende a gerar impasses contraproducentes para o SUS e para as necessidades de sade da populao. Por seu enraizamento cultural, no problema fcil de ser resolvido. Exige mudana de postura de ambas as partes (CONASS DOCUMENTA N 18 - 2009). Da mesma forma, as conferncias temticas especficas devem tambm ser repensadas quanto sua formatao, no sentido de agregar as questes estratgicas maiores, de cada tema especfico, temtica da conferncia geral, cujas diretrizes constantes no relatrio final contemplem as referidas questes. Assim, os temas especficos poderiam vir a ser objeto de encontros nacionais orientados pelas diretrizes emanadas na conferncia geral.
163
As recentes iniciativas da retomada do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira (MRSB), com a articulao do Frum da RSB (Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Ampasa) e a refundao da Cebes, esto ensejando, seguramente, o estreitamento e a sistematizao da aliana e parceria do Frum da RSB com a rede dos conselhos de sade, a comear com o Conselho Nacional de Sade. Seria algo como retomar o vnculo histrico: conscincia das necessidades dos direitos sociais, mobilizao e participao da sociedade civil na formulao das polticas pblicas, sua efetivao e controle pela sociedade. No MRSB e no SUS, o controle social tem o significado de controle do Estado pelo conjunto da sociedade, que se confunde com a democratizao do Estado. um processo complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade. Diante das questes apontadas, o desafio que est colocado a busca de aperfeioamento do processo de participao e controle social no SUS. A discusso sobre o formato e o processo de preparao e realizao da 14 Conferncia Nacional de Sade precisa ser desencadeada imediatamente para que seja possvel construir consensos e renovar as formas de exerccio dessa relevante conquista do sistema de sade brasileiro (CONASS DOCUMENTA N 18 - 2009).
6.5
relaes dos Conselhos de sade e Comisses intergestores
A relao entre conselhos e gestores e, por analogia, entre os Conselhos e as Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite assunto de grande relevncia. So frequentes as reclamaes de que a criao dessas comisses intergestores pretendeu invadir espaos dos conselhos de sade. Silva e Labra chamam a ateno para a diferente composio desses dois organismos: Nos conselhos de sade, existem diversos tipos de representao, enquanto nas comisses intergestores, a representao seria propriamente corporativa (2001, p. 162). Segundo as autoras, apesar de a legislao estabelecer
[...] clara diviso de atribuies entre essas arenas. No entanto, uma primeira questo que ressalta [...] , justamente, a confuso entre os papis de cada instncia, o que gera relaes conflituosas e recriminaes, seja por inoperncia ou por invaso de campo. Na comparao, em consequncia, a CIB aparece como sendo mais gil que o CES, e isso atribudo ao fato de aquela ser uma instncia eminentemente tcnica. Por outro lado, a politizao do CES seria um fator que geraria paralisaes a ponto de este no intervir apropriadamente nas questes que lhes so pertinentes (Idem, p. 163).
A despeito do carter tambm poltico das comisses intergestores, que permitem articular vises e interesses nem sempre convergentes dos gestores, sua dimenso tcnica as diferencia dos conselhos.
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Essas diferenas so importantes e merecem ser discutidas, uma vez que crescente a sensao de afastamento entre os organismos de participao (conferncias e conselhos) e os gestores do sistema (CONASS DOCUMENTA N 18 2009).
6.6
a Poltica nacional de Gesto estratgica e Participativa no sUs
Com o objetivo de reunir diversas estruturas responsveis pelas funes de apoio gesto estratgica e participativa no SUS, a Secretaria de Gesto Participativa, criada em 2003, foi reestruturada pelo Decreto n 5.841, de 13 de julho de 2006, quando passou a ser denominada Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP). Naquela oportunidade, incorporou-se SGEP o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), foi institudo o Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS, transformou-se o Departamento de Acompanhamento da Reforma Sanitria em Departamento de Apoio Gesto Participativa e, por fim, ampliou-se o Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Em novembro de 2007, foi publicada, aps aprovao no Conselho Nacional de Sade e na Comisso Intergestores Tripartite, a Portaria GM/MS n. 3.027, que aprova a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS baseada nos seguintes princpios: reafirmao dos pressupostos da Reforma Sanitria quanto ao direito universal sade de responsabilidade do Estado, como universalidade, equidade, integralidade e participao social; valorizao dos diferentes mecanismos de participao popular e de controle social nos processos de gesto do SUS, especialmente os conselhos e as conferncias de sade, garantindo sua consolidao como poltica de incluso social e conquista popular; promoo da incluso social de populaes especficas, visando equidade no exerccio do direito sade; afirmao do protagonismo da populao na luta por sade a partir da ampliao de espaos pblicos de debates e construo de saberes; integrao e interao das aes de auditoria, ouvidoria, monitoramento e avaliao com o controle social, entendidas como medidas para o aprimoramento da gesto do SUS nas trs esferas de governo; ampliao dos espaos de ausculta da sociedade em relao ao SUS, articulando-os com a gesto do sistema e a formulao de polticas pblicas de sade; articulao com as demais reas do Ministrio da Sade na implantao de mecanismos de avaliao continuada da eficcia e efetividade da gesto do SUS;
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articulao das aes referentes gesto estratgica e participativa desenvolvidas pelo Ministrio da Sade com os diversos setores, governamentais e no governamentais relacionados com os condicionantes e determinantes da sade; fortalecimento das formas coletivas de participao e soluo de demandas. Conforme consta no texto da referida Poltica:
a gesto estratgica e participativa constitui-se em um conjunto de atividades voltadas ao aprimoramento da gesto do SUS, visando a maior eficcia, eficincia e efetividade, por meio de aes que incluem o apoio ao controle social, educao popular, mobilizao social, busca da eqidade, ao monitoramento e avaliao, ouvidoria, auditoria e gesto da tica nos servios pblicos de sade.
So propostos na Poltica os seguintes componentes: 1. Gesto Participativa e o Controle Social no SUS, apontando os seguintes desafios: garantia de efetiva implantao dos conselhos de sade estaduais e municipais, assegurando aos mesmos dotao oramentria prpria; consolidao do carter deliberativo, fiscalizador e de gesto colegiada dos conselhos, com composio paritria entre usurios e demais segmentos, devendo o presidente ser eleito entre seus membros; reafirmao da participao popular e do controle social na construo de um novo modelo de ateno sade, requerendo o envolvimento dos movimentos sociais, considerados atores estratgicos para a gesto participativa; aperfeioamento dos atuais canais de participao social, criao e ampliao de novos canais de interlocuo entre usurios e sistema de sade, e de mecanismos de escuta do cidado; 2. Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS visando buscar articular, alm dos indicadores tradicionais das aes e dos servios de sade, individuais e coletivos, tambm os indicadores da desigualdade e iniquidade, de determinantes da sade, de aes intersetoriais, culturais, ambientais e de participao social, entre outros, quantitativos e qualitativos, abertos s dimenses da tica, do conflito, da subjetividade e da micropoltica, que sirvam ao trabalho local e aferio e mudana permanente das prticas; 3. A Ouvidoria do SUS como um canal direto de comunicao dos usurios do sistema e da comunidade, para subsidiar a poltica de sade do Pas, contribuindo com o controle social; 4. A Auditoria do SUS como um instrumento de gesto para fortalecer o Sistema nico de Sade, contribuindo para a alocao e utilizao adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da ateno sade oferecida aos cidados. A Poltica descreve a Gesto Participativa como uma estratgia transversal, presente nos processos cotidianos da gesto do SUS, que possibilita a formulao e a deliberao
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pelo conjunto de atores no processo de controle social. A sua implantao requer a adoo de prticas e mecanismos que efetivem a participao dos profissionais de sade e da comunidade, alm de pressupor a ampliao de espaos pblicos e coletivos para o exerccio do dilogo e da pactuao das diferenas, de forma a construir um conhecimento compartilhado sobre sade, preservando a subjetividade e a singularidade presentes na relao de cada indivduo e da coletividade, com a dinmica da vida. Esto previstos tambm sete grupos de aes que sero desenvolvidas no mbito da Poltica:
1. Implementao da Poltica de Promoo da Sade com a Promoo da Equidade em Sade de Populaes em Condies de Vulnerabilidade e Iniquidade:
a. combate s iniquidades em sade que atingem diferentes grupos sociais, como as populaes negra, do campo e da floresta, GLBTT gays, lsbicas, bissexuais, transexuais, travestis e, em situao de rua, cigana, entre outras; b. promoo de espaos de discusso e de fomento ao combate s iniquidades em sade nos nveis locorregionais; c. sensibilizao e capacitao de diferentes atores para promoo da equidade em sade, para o controle social e para a educao em sade; d. ampliao do acesso s populaes negra, do campo e da floresta, GLBTT em situao de rua, cigana, entre outras, aos servios e aes de sade em articulao com os gestores; e. promoo de educao em sade e controle social.
2. Brasil Quilombola:
a. promoo da equidade na ateno sade da populao quilombola; b. estabelecimento do recorte racial na poltica da sade, nos aspectos relacionados organizao e ao desenvolvimento institucional e suas variantes nos programas do SUS; c. ateno sade das populaes quilombolas.
3. Aprimoramento das Instncias e Processos de Participao Social no SUS:
a. realizao da Conferncia Nacional de Sade; b. capacitao contnua de conselheiros de sade; c. criao de uma rede de cooperao e intercmbio de informao entre conselheiros de sade, alm da divulgao de iniciativas inovadoras e bem-sucedidas desses conselhos;
167
d. aperfeioamento dos processos de mobilizao social e busca de novos canais de escuta da populao; e. implantao de conselhos de gesto participativa nos estabelecimentos de sade federais e municipais; f. intersetorialidade adotada como prtica de gesto; g. a disseminao de experincias bem-sucedidas de gesto participativa em sade dever ser consolidada em uma rede de intercmbio e cooperao entre instituies; h. implantao de ouvidorias no SUS e implementao de prticas de ausculta dos usurios, profissionais e gestores.
4. Gesto da Poltica de Sade :
a. implementao de prticas de gesto estratgica com aes de auditoria do SUS e de monitoramento e avaliao da gesto do SUS.
5. Consolidao do Processo de Reforma Sanitria no Pas:
a. realizao de conferncias temticas e divulgao dos resultados, em parceria com o CNS.

6. Fortalecimento da Gesto do Trabalho no SUS:
a. promoo de conhecimento sobre o SUS, sua organizao, acesso, responsabilidades de gesto e direitos dos usurios; b. implementao da educao permanente para o controle social no SUS.
7. Qualificao e Humanizao na Gesto do SUS:
a. organizao de instncias que possibilitem a ausculta sistemtica de profissionais de sade. As atribuies e responsabilidades dos gestores nacional, estaduais e municipais na implantao da Poltica de Gesto Estratgica e Participativa tm como base o Pacto pela Sade. Desde 2007, o Ministrio da Sade est repassando recursos financeiros de incentivo para os estados e municpios, visando implementao da Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa do SUS, que esto previstos no Componente para a Qualificao da Gesto do SUS do Bloco de Gesto, no que diz respeito s aes de auditoria, monitoramento e avaliao da gesto do Sistema, ouvidoria e participao e controle social no SUS. A comprovao da insero das aes que sero desenvolvidas com os recursos do incentivo, no respectivo Plano de Sade e na Programao Anual de Sade, e o registro dos resultados alcanados com as aes desenvolvidas no Relatrio Anual de Gesto so condies para a transferncia dos recursos aos Municpios, Estados e Distrito Federal.
168
7
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
os sistemAs de inFormAo em sAde

introduo informao e informtica em sade Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e tomada de deciso em sade indicadores de interesse para a gesto da sade registro eletrnico em sade Carto nacional de sade
7
7.1
os sistemAs de inFormAo em sAde
introduo
Existe no Brasil um nmero incalculvel de diferentes Sistemas de Informaes em Sade (SIS) voltados operao de estabelecimentos assistenciais, gerncia de redes de servios, s estatsticas vitais e investigao e ao controle de diversas doenas que podem e devem ser usados para o planejamento, por parte do gestor , de intervenes sobre sua realidade sanitria. A falta de padronizao dos procedimentos de obteno e tratamento dos dados por eles aportados, a heterogeneidade de sua periodicidade (MINISTRIO DA SADE, 1996) e mesmo sua inexistncia em muitos municpios brasileiros vm, h aproximadamente duas dcadas, levando o Executivo Federal a priorizar e a exigir um conjunto de informaes de estados e municpios, definindo ainda seus atributos e sua forma de apresentao, de tal forma que, na prtica, as secretarias estaduais de sade (SES) e as secretarias municipais de sade (SMS) acabam por optar pela adoo dos aplicativos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade. Por terem uma abrangncia nacional, esses Sistemas de Informao so utilizados em todas as esferas de gesto do SUS e alguns deles foram destacados como de alimentao obrigatria, conforme abordado adiante. Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das informaes necessrias ao planejamento e avaliao de aes e servios de sade, a lgica em que foram desenvolvidas fez que, at os dias de hoje, continuem a ser usadas predominantemente de forma compartimentalizada. Segundo Moraes (1994), enquanto o MPAS/Inamps organizou suas informaes de forma centralizada, por tipos de prestador (classificao de fato definida em funo do contrato/convnio estabelecido com quem oferece a assistncia mdica) e por dados financeiros (conforme as tabelas de pagamento e ndices que variam em funo do tipo de prestador, ou seja, das presses desse ou daquele setor envolvido no complexo mdico-previdencirio); o Ministrio da Sade organizou-as movido por uma racionalidade campanhista, criadora de programas verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco. Apesar de todos esses sistemas encontrarem-se hoje subordinados a uma nica instituio o Ministrio da Sade , as vrias reas tcnicas mantm, de maneira geral, as mesmas diferenas de culturas institucionais verificadas na poca de sua concepo.
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A possibilidade de integr-los ou as informaes que aportam um sonho antigo dos profissionais do setor, na medida em que isso possibilitaria anlises mais integradas e fidedignas da situao de sade das populaes. Assim que a compatibilidade entre os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais discutidos e buscados no que se refere s grandes bases de dados nacionais, tendo, ainda na segunda metade da dcada de 1990, se transformado em tema de uma oficina de trabalho no V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva (Abrasco) e de um dos comits especiais da Rede Integrada de Informaes para a Sade (Ripsa). Segundo Carvalho (1998), as discusses levadas a efeito nos dois fruns tinham como premissa que a compatibilizao dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronizao dos atributos/variveis utilizados para caracterizao dos diversos eixos capazes de promover a sua integrao. Como possveis eixos foram reconhecidos o indivduo, a unidade de sade (responsvel pela notificao da ocorrncia) e o evento (que gerou o registro), tambm referido como encontro (entre o indivduo e o sistema de sade), admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profissional (que prestou atendimento). Essas avaliaes orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do projeto do Carto Nacional de Sade, que envolvia originalmente trs categorias de cartes, atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profissionais e de usurios. Esses sistemas cadastrais eram tidos como estruturantes da informao em sade, uma vez que os dados provenientes dos demais, responsveis pelo registro dos eventos nascimentos, bitos, adoecimentos, consultas, internaes estariam a eles ancorados. Os dois primeiros foram implementados, compondo hoje o denominado Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). No que se refere ao cadastro de usurios, embora as SMS e SES tenham feito a sua parte e a base nacional conte hoje com mais de 140 milhes de registros, sua efetivao, com abrangncia nacional, vem sendo obstaculizada por problemas operacionais de naturezas diversas. Por sua importncia para o setor, esse tema ser abordado de forma destacada neste captulo. Finalmente, sero apontados alguns dos indicadores mais utilizados para o planejamento e o monitoramento de resultados das aes de sade.
7.2
informao e informtica em sade
Utilizar intensivamente a informao na gesto da sade , cada vez mais, o que confere o diferencial na qualificao do processo decisrio. Essa constatao impe a necessidade de implementao de estratgias polticas e tcnicas que superem os limites
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ainda existentes na gesto da informao em sade no Brasil. A principal estratgia poltica consiste na afirmao de que as informaes em sade so do SUS e, portanto, a Poltica Nacional de Informao em sade deve ser definida em frum tripartite. Nesse sentido, cabe ressaltar o papel da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que conta, no mbito de sua Cmara Tcnica, com um Grupo de Trabalho de Informao e Informtica em Sade (GTIIS). Esse G r u p o , composto por representantes do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems, possui as seguintes funes: a. apreciar , avaliar e sugerir propostas de aes relacionadas informao e informtica em sade, visando formulao de uma Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade (PNIIS) que contemple a gesto, a capacitao, o desenvolvimento tecnolgico e a qualidade da informao em todos os nveis do SUS; b. encaminhar CIT proposies de aes estratgicas e diretrizes polticas voltadas para a conduo da PNIIS do SUS; c. apreciar , avaliar e sugerir alteraes nos atuais sistemas de informaes em sade e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional, bem como propostas de padronizao da informao no mbito do SUS, a serem submetidas CIT. Cabe destacar tambm que a produo e a disseminao de informaes em sade vm se processando em um contexto fragmentado, com vrios setores/rgos/instituies gerindo a informao de modo desarticulado, colocando-se, assim, o desafio de avanar no sentido da intersetorialidade, superando a fragmentao das informaes (MORAES, 1994). Alm do GTIIS/CIT, algumas iniciativas vm contribuindo para minimizar essa desarticulao. Merece destaque, por exemplo, a criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) formalizada pela Portaria n. 2.390/GM, de 11 de dezembro de 1996, e por acordo de cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Sob a coordenao geral do Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade, a Ripsa composta por cerca de 40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados. As SES e as SMS esto representadas pela participao do CONASS e do Conasems. Em agosto de 2007, representantes da Secretaria Tcnica da Ripsa apresentaram na Assembleia do CONASS proposta de implantao da metodologia e processo de trabalho da Ripsa nos estados, sendo sua implementao aprovada pela unanimidade dos secretrios. A iniciativa Ripsa no Estado serve para atender as necessidades especficas dos
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gestores estaduais e municipais, contribuindo para a produo de informaes com melhor qualidade, refletindo com fidedignidade a situao de sade no estado, apoiando o processo decisrio e melhorando a qualidade dos indicadores de sade (RIPSA, 2007). As experincias piloto j implantadas em cinco estados (Bahia, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Santa Catarina e Tocantins) j demonstram muitos avanos, relacionados especialmente ao seu prprio processo de implantao e incorporao da metodologia, com o envolvimento dos diversos setores da prpria SES, municpios e demais instituies que produzem e utilizam informaes nos estados. Conseguir pr em prtica os princpios da regionalizao e da hierarquizao dos servios e da integralidade das aes de sade pressupe a utilizao de instrumentos de gesto que incorporem a perspectiva da integrao, da articulao e da intersetorialidade. nesse sentido que passa a ser precondio os SIS adotarem, em sua poltica de gesto e concepo, a racionalidade integradora, sem a qual os gestores de sade no iro dispor de mecanismos para implementar processos integrados de trabalho. Outra estratgia fundamental para a melhoria das informaes em sade consolidar o entendimento do sentido pblico dessas informaes e o compromisso radical com a sua democratizao e transparncia. A sociedade brasileira tem o direito de acessar as informaes em sade e participar das definies sobre o seu direcionamento. Esse sentido pblico precisa conviver com a necessidade de os dados individuais recolhidos serem estritamente confidenciais e estarem submetidos aos princpios da poltica de privacidade, do controle de acesso e da segurana.
7.3
Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e tomada de deciso em sade
Segundo DUARTE (2003), A anlise da situao de sade fundamental para informar a tomada de deciso dos gestores, nas diversas esferas de governo, na medida em que traz evidncias relevantes para a elucidao de pontos essenciais ao. A autora considera tambm que a observao criteriosa e sistemtica da distribuio dos eventos de sade constitui-se em elemento fundamental para a compreenso acerca dos fatores, situaes, condies ou intervenes modificadoras dos riscos de adoecimento de populaes humanas. Tornam-se necessrios, portanto, dados (que vo gerar as informaes) fidedignos e completos (SOARES, ANDRADE & CAMPOS, 2001). Esses dados podem ser registrados ou levantados: de forma contnua, como no caso de bitos, nascimentos, internaes, doenas de notificao obrigatria, geralmente obtidos atravs de sistemas de informaes em
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sade. Esses dados so tambm considerados como dados secundrios, pois geralmente no foram diretamente compilados por quem faz a anlise; de forma peridica, como os censos populacionais e algumas pesquisas amostrais, ou; de forma ocasional (pesquisas realizadas com fins especficos, como, por exemplo, para conhecer a prevalncia de determinada doena ou agravo em uma comunidade, em determinado momento). Os dados coletados diretamente atravs de uma pesquisa de campo, geralmente atravs de um formulrio, so denominados dados primrios. Os dados de importncia para a anlise de situao de sade (SOARES, ANDRADE & CAMPOS, 2001) so inmeros e de fontes diversas. Podem ser destacados, por exemplo, os dados sobre a populao (nmero de habitantes, idade, sexo, raa etc.), os dados socioeconmicos (renda, ocupao, classe social, tipo de trabalho, condies de moradia e alimentao), os dados ambientais (poluio, abastecimento de gua, tratamento de esgoto, coleta e disposio do lixo), os dados sobre servios de sade (hospitais, ambulatrios, unidades de sade, acesso aos servios), os dados de morbidade (doenas que ocorrem na comunidade) e os eventos vitais (bitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente). Entre as principais instituies produtoras de informao obtidas atravs de dados primrios, podem ser destacados o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e o prprio Ministrio da Sade, em que se destaca o Departamento de Anlise de Situao de Sade. O IBGE responsvel pela realizao de pesquisas extremamente importantes, como o Censo Demogrfico, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) e a Pesquisa de Assistncia Mdico- Sanitria (AMS): Censo Demogrfico consiste no levantamento estatstico que visa enumerao da populao e dos domiclios do pas (MS/Datasus, 1997). Nos censos, os domiclios so agrupados em setores censitrios, unidade territorial estabelecida para fins de controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua (IBGE, 1996). A definio dos setores censitrios respeita, sempre, os limites poltico-administrativos de fronteiras dos entes federativos municpios, estados e Distrito Federal e suas subdivises, como distritos, subdistritos, regies administrativas e zonas, para os primeiros, e microrregies e regies metropolitanas, no caso dos ltimos. Dessa forma, todo domiclio integra um setor censitrio, e seus dados podem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregao ou juntados a outros
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setores censitrios para produzir anlises de qualquer abrangncia til formulao e avaliao de polticas ou projetos (CARVALHO, 1998). Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) a Pnad uma pesquisa amostral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, que objetiva atualizar e aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico do pas. Abrange, permanentemente, alm dos aspectos demogrficos, as questes relativas habitao, ao trabalho, ao rendimento e educao. Em anos selecionados, so incorporados ao questionrio bsico outros temas, como migrao, fecundidade e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre assuntos de interesse especfico de determinadas reas governamentais ou da comunidade cientfica, na forma de questionrios anexos (IBGE, 1995), como foi o caso da sade em 1981, 1998, 2003 e 2008. A abrangncia das informaes apresenta limitaes intrnsecas metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite a agregao dos dados em grandes regies, estados e regies metropolitanas, no sendo compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-administrativas menores (municpios). Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) a AMS definida pelo IBGE (1993) como um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no pas que prestam servio de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura universal de unidades assistenciais, independentemente da natureza jurdica, da complexidade, da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a completa delimitao do perfil de oferta de servios disponibilizado para a populao. Diferentemente das demais pesquisas, a AMS no se utiliza, de forma exclusiva, da rede de coleta do IBGE, a no ser no que se refere identificao de unidades, sendo que a responsabilidade pela veracidade dos dados informados recai sobre o rgo informante e sobre o signatrio do formulrio preenchido. A ltima dessas pesquisas foi realizada em 2002. O Departamento de Anlise de Situao de Sade vem fomentando e desenvolvendo diversos estudos e pesquisas, visando especialmente identificao e monitoramento de fatores de risco, anlise e avaliao das aes de promoo da sade e a preveno e controle das doenas e agravos no transmissveis, entre os quais se destacam o Vigitel (Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), o Viva (Sistema de Vigilncia de Acidentes e Violncias) e o Pense (Pesquisa Nacional de Sade do Escolar), este ltimo atravs de parceria com o IBGE e Ministrio
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da Educao. Maiores detalhes sobre as mesmas esto descritos no Volume 6 Vigilncia em Sade , desta coleo. Cabe destacar tambm a publicao anual (2004 a 2008) de anlises da situao de sade do pas por aquele departamento, por meio do documento Sade Brasil: Uma anlise da Situao de Sade. Os dados secundrios aportados pelos diversos sistemas de informao do Ministrio da Sade podem ser trabalhados em interao com os das pesquisas citadas em nveis variados de agregao. Embora seja possvel fazer uma equivalncia entre os setores censitrios utilizados pelo IBGE com os Cdigos de Endereamento Postal (CEP) utilizados pelos demais SIS , usualmente o menor nvel de agregao com que so trabalhados em conjunto o de municpio. No mbito do Ministrio da Sade, os diversos sistemas de informao existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupao com padronizao, embora nos ltimos anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido, envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e o monitoramento de aes e servios no mbito do SUS. Esses sistemas, de base nacional, passaram a ser de alimentao obrigatria, para estados e municpios, por deciso da Comisso Intergestores Tripartite em distintas ocasies, deciso esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O no cumprimento dessa determinao implica usualmente a suspenso das transferncias de recursos financeiros, como detalhado no quadro 1. importante destacar que o envio compulsrio dessas informaes justificado por sua relevncia para o aferimento de indicadores, essenciais para anlise de situao de sade, bem como para o monitoramento e a avaliao dos resultados de aes e servios implementados. Apesar do questionamento frequente sobre sua qualidade e inquestionvel que ainda h muito a ser feito no que se refere a esse quesito , o expressivo volume de registros disponveis em cada uma dessas bases constitui-se como um recurso de valor incalculvel para planejamento e gesto.
Quadro 1 BaSeS de dadoS de aLiMentao oBriGatria e PenaLidade PreViSta PeLo deScuMPriMento
sistema De inFormao SIA-SUS - Sistema de Informaes Ambulatrias do SUS Sinan - Sistema de Informao de Agravos de Notificao PenaLiDaDe Suspenso da transferncia do Bloco de financiamento da Ateno Bsica nos casos da no-alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses alternados Suspenso da transferncia do Componente de Vigilncia e Promoo do Bloco de Financiamento da Vigilncia em Sade nos casos da no alimentao por dois meses consecutivos;
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SI-PNI - Sistemas de Informao do Programa Nacional de Imunizao Sinasc - Sistema de informao de Nascidos Vivos
Suspenso da transferncia do Bloco de Financiamento da Ateno Bsica nos casos da no-alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses alterandos A manuteno do repasse dos recursos do Componente de Vigincia e Promoo da Sade do Bloco de Financiamento em Sade condicionada sua alimentao regular conforme regulamentao especfica deste Sistema Suspenso da transferncia do Componente de Vigincia e Promoo do Bloco de Financiamento da Vigilncia em SAde caso no ocorra transfernci dentro do quantitativo esperado dos dados das Declaraes de bitos para o mdulo nacional do SIM no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do M~es de ocorrncia dos bitos. Suspenso da transferncia do Bloco de financiamento da Mdia e Alta Complexidade nos casos da no alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses alternados. Suspenso do pagamento dos procedimentos referentes citopatologia, histopalogia e ao controle de qualidade (ambulatoriais, informados no SIA-SUS) Faturamento dos procedimentos referentes mamografia bilaeral, exame citopatolgico de mama, exame anatomopatolgico de mama - bipsia e exame anatmopatolgico de mama - pea cirrgia, vinculado prestao de informaes de cadastro e de laudo. Suspenso da transferncia dos Blocos de Financiamento da Ateno Bsica e Mdia e Alta Complexidade nos casos da no-alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses alternados. Suspenso do pagamento dos procedimentos vinculados pela Portaria SAS n. 174 de 2004
SIM - Sistema de Informao de Mortalidade
SIH-SUS - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
Siscolo (relacionado ao controle do cncer de colo de tero) Sismama - Sistema de Informao do Controle do Cncer de Mama
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade
CNS/Cadsus - Cadastro do Carto Nacional de Sade
Cabe destacar, tambm, os avanos significativos que vm sendo observados nos mecanismos de disponibilizao eletrnica dos dados. O IBGE vem aperfeioando suas pesquisas e estudos e as formas de acess-los. O mesmo ocorre com o Ministrio da Sade, com destaque para a pgina web do Departamento de Informtica do SUS (Datasus) (www.datasus.gov.br).
7.4
indicadores de interesse para a gesto da sade
Desde o fim da dcada de 1990, indicadores vm sendo utilizados para mensurar resultados desejveis em sade, a serem alcanados por meio de aes convergentes nas trs esferas de governo. Nesse sentido, configuram-se como a expresso de pactos, em que os gestores tm plena liberdade para atuar da forma que considerarem mais adequada sua realidade, desde que no percam de vista o fim a ser alcanado.
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A primeira rea tcnica a trabalhar nessa linha foi a Ateno Bsica, logo seguida pela Vigilncia Sade. Na forma como trabalhavam, os indicadores includos no conjunto a ser pactuado eram selecionados a cada ano, levando em considerao as prioridades definidas e a avaliao da utilidade dos escolhidos para o ano anterior. Aps a celebrao do Pacto pela Sade, foi determinada a unificao de todos esses subconjuntos, de maneira a propiciar o monitoramento da gesto, nas trs esferas de governo, com base nas novas diretrizes acordadas. Todos esses conjuntos, suas especificaes e sries histricas podem ser encontrados nas portarias anuais em que foram estabelecidos (citadas nos volumes dedicados s reas tcnicas envolvidas) e no site do Datasus www.datasus.gov.br no link Indicadores de Sade, a partir de Informaes de Sade. O que todas as iniciativas anteriormente citadas tiveram em comum foi a oficializao do uso de indicadores que muito antes delas j eram utilizados na maioria das Secretarias Estaduais e Municipais e no prprio Ministrio, para o planejamento e o acompanhamento das aes e dos servios desenvolvidos. A seguir, sero enumerados alguns dos mais tradicionais, classificados em grupos voltados s diferentes finalidades, na forma como vm sendo trabalhados na publicao dos Indicadores e Dados Bsicos da Ripsa, sem esgotar todas as possibilidades contempladas nesta e em outras iniciativas.
7.4.1
indicadores demogrficos
As fontes primrias dessas informaes so instituies que atuam na rea de demografia, como o IBGE em esfera nacional e outras, geralmente estaduais, como a Fundao Seade, por exemplo, restrita ao estado de So Paulo. O conhecimento das caractersticas da populao do territrio sobre o qual se pretende atuar o primeiro passo em qualquer processo de planejamento. Populao total nmero total de pessoas residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado contagem censitria ou estimativa. Razo de sexos nmero de homens para cada grupo de 100 mulheres, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero De resiDentes Do sexo masCULino x 100 nmero De resiDentes Do sexo Feminino
Grau de urbanizao percentual da populao residente em reas urbanas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
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PoPULao UrBana resiDente x 100 PoPULao totaL resiDente
Taxa bruta de natalidade nmero de nascidos vivos, por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero totaL De nasCiDos ViVos resiDentes x 1.000 PoPULao totaL resiDente
Este indicador pode ser calculado com dados do Sinasc ou de estimativas no numerador. Algumas variaes em sua formulao por exemplo, a utilizao do nmero de mulheres em idade frtil no denominador e multiplicao por 100 facilitam sua utilizao para clculo de consultas de pr-natal e de partos a serem programados. Nesses casos, o indicador deixa de expressar a taxa bruta de natalidade. Mortalidade proporcional por idade distribuio percentual dos bitos por faixa etria, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte para nmero de bitos: SIM.
nmero De Bitos De resiDentes, Por Faixa etria x 100 nmero totaL De Bitos De resiDentes, exCLUDos os De iDaDe iGnoraDa
Esperana de vida ao nascer nmero mdio de anos de vida esperados para um recm-nascido, mantido o padro de mortalidade existente, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. O clculo deste indicador feito por demgrafos com base em tbuas de vida. Proporo de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas etrias) na populao percentual de pessoas em determinada faixa etria, na populao total residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero De resiDentes De DeterminaDa Faixa etria x 100 PoPULao totaL resiDente, exCLUDa a De iDaDe iGnoraDa
7.4.2
indicadores socioeconmicos
Tambm nessa categoria as fontes primrias so externas ao setor. Esses indicadores podem ser usados para estimar a proporo de possveis usurios do SUS na populao,
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mas sua maior utilidade reside na sua associao com algumas doenas e agravos, para o planejamento de aes de promoo sade. A grande maioria destes indicadores no calculada para municpios. Taxa de analfabetismo percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.
nmero De Pessoas resiDentes De 15 anos e mais De iDaDe qUe no saBem Ler e esCreVer Um BiLhete simPLes, no iDioma qUe ConheCem x 100 PoPULao totaL resiDente Desta Faixa etria
Nveis de escolaridade distribuio percentual da populao residente de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.
nmero De Pessoas resiDentes De 15 anos e mais, Por GrUPo De anos De estUDo x 100 PoPULao totaL resiDente Desta Faixa etria
Produto Interno Bruto (PIB) per capita valor mdio agregado por indivduo, em moeda corrente e a preos de mercado, dos bens e dos servios finais produzidos em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Sistema de Contas Nacionais/IBGE.
VaLor Do PiB em moeDa Corrente, a Preos De merCaDo PoPULao totaL resiDente
Proporo de pobres percentual da populao residente com renda familiar mensal per capita de at meio salrio mnimo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE.
PoPULao resiDente Com renDa FamiLiar mensaL Per CaPita De at meio saLrio mnimo x 100 PoPULao totaL resiDente
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Taxa de desemprego percentual da populao residente economicamente ativa que se encontra sem trabalho na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Define-se como Populao Economicamente Ativa (PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que est trabalhando ou procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
nmero De resiDentes De 10 anos e mais De iDaDe qUe se enContram DesoCUPaDos e PoCUranDo traBaLho, na semana De reFernCia x 100 nmero De resiDentes eConomiCamente atiVos (Pea) Desta Faixa etria
Taxa de trabalho infantil percentual da populao residente de 10 a 14 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A forma de clculo similar anterior, substituindo a PEA pela faixa etria considerada. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
7.4.3
indicadores de mortalidade
Os indicadores de mortalidade foram durante anos os nicos utilizados para a identificao de problemas prioritrios de sade da populao. Embora outros indicadores venham sendo a eles associados, sua importncia continua inquestionvel. Taxa de mortalidade infantil nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura dos sistemas de informao.
nmero De Bitos De resiDentes Com menos De Um ano De iDaDe x 1.000 nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes
So componentes da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias e mais de vida). O clculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem ser teis para uma interveno mais orientada dos gestores. Razo de mortalidade materna nmero de bitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Morte materna, segundo a 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela
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gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. Outros conceitos relacionados e cdigos a serem considerados no clculo podem ser encontrados no CID-10. As fontes para o clculo deste indicador so as mesmas da mortalidade infantil, com as mesmas ressalvas. Embora este seja um excelente indicador de desempenho do sistema de sade, a impreciso observada na declarao da causa de bitos maternos e a subenumerao de bitos de mulheres em idade frtil tm comprometido a sua consistncia para a maior parte do territrio nacional.
nmero De Bitos De mULheres resiDentes, Por CaUsas e ConDies ConsiDeraDas De Bito materno x 100.000 nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes
Mortalidade proporcional por causa ou grupo de causas distribuio percentual de bitos por causa ou grupo de causas definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Este indicador pode ainda ser calculado para a populao em geral ou por faixa etria.
nmero De Bitos De resiDentes, Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas DeFiniDas x 100 nmero totaL De Bitos De resiDentes, exCLUDas as CaUsas maL DeFiniDas
Mortalidade proporcional por causas mal definidas percentual de bitos por causas mal definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A frequncia de causas mal definidas condicionada pela disponibilidade de recursos mdico-assistenciais, inclusive para diagnstico. Fonte: SIM.
nmero De Bitos De resiDentes, Por CaUsas maL DeFiniDas x 100 nmero totaL De Bitos De resiDentes
Taxa de mortalidade especfica por causa ou grupo de causas nmero de bitos por causa ou grupo de causas, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Tambm neste caso, este indicador pode ser calculado para a populao em geral ou por faixa etria.
nmero De Bitos De resiDentes Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas x 100.000 PoPULao totaL resiDente, ajUstaDa ao meio Do ano
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7.4.4
indicadores de morbidade e fatores de risco
Associados aos indicadores de mortalidade, estes so extremamente importantes para as anlises de situao de sade. Apesar disso, somente para as doenas transmissveis existem fontes regulares de informao, agregadas e disponibilizadas por meio do Sinan. No caso das doenas no transmissveis, so poucas as monitoradas por alguma forma de sistema, geralmente de base amostral. Nesses casos, informaes relacionadas prestao de servios ambulatoriais e hospitalares tm sido utilizadas de maneira complementar. Incidncia de doenas transmissveis nmero absoluto de casos novos confirmados da doena transmissvel selecionada, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinan. Forma de clculo: Somatrio anual do nmero de casos novos confirmados em residentes. Utilizado para aqueles agravos de baixa ocorrncia, como as doenas imunoprevenveis. Taxa de incidncia de doenas nmero de casos novos confirmados da doena, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinan para doenas transmissveis. Utilizado para agravos de alta ocorrncia, como Aids, tuberculose, dengue, leishmaniose tegumentar americana e visceral. O mesmo indicador pode ser utilizado para doenas no transmissveis, desde que identificada uma fonte confivel, como o Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP) do Inca no caso das neoplasias malignas.
nmero De Casos noVos Da Doena, ConFirmaDos em resiDentes x 100.000 PoPULao totaL resiDente
Taxa de prevalncia de doenas nmero de casos confirmados da doena, novos e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos), existentes na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Utilizado para condies crnicas, transmissveis ou no. No caso das primeiras, o Sinan a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou sistemas amostrais.
nmero De Casos ConFirmaDos existentes na PoPULao resiDente x 10.000 PoPULao totaL resiDente na mesma Data
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS. Ao
183
utiliz-lo importante atentar para o fato de que este indicador extremamente influenciado pela oferta de servios no territrio.
nmero De internaes De resiDentes, Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas x 100 nmero totaL De internaes De resiDentes, PaGas PeLo sUs
Proporo de nascidos vivos por idade materna distribuio percentual de nascidos vivos por idade da me, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Utilizado para avaliao de risco e subsdio a aes de promoo sade.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Por GrUPo etrio x 100 nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes
Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Mesmas observaes do item anterior.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Com Peso ao nasCer inFerior a 2.500 G x 100 nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes
Prevalncia de pacientes em dilise (SUS) nmero de pacientes submetidos a tratamento de dilise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: SIA SUS/Apac.
nmero De resiDentes sUBmetiDos DiLise renaL PaGa PeLo sUs x 100.000 PoPULao totaL resiDente
7.4.5
indicadores de recursos
Nesta categoria, so includos os indicadores utilizados para monitoramento e avaliao dos recursos disponveis para a sade, quais sejam: recursos humanos, financeiros e de infraestrutura. Nmero de profissionais de sade por habitante nmero de profissionais de sade por mil habitantes, segundo categorias, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sistema de Informaes de Recursos Humanos para o SUS (SIRH) do Ministrio da Sade (a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais).
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nmero De ProFissionais, Da CateGoria De saDe esPeCFiCa x 1.000 PoPULao totaL resiDente
Nmero de leitos hospitalares por habitante nmero de leitos hospitalares pblicos e privados, por mil habitantes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE.
nmero De Leitos hosPitaLares PBLiCos e PriVaDos x 1.000 PoPULao totaL resiDente
Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante nmero de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: CNES.
nmero mDio anUaL De Leitos hosPitaLares ConVeniaDos oU ContrataDos PeLo sUs x 1.000 PoPULao totaL resiDente
Gasto pblico com sade como proporo do PIB percentual do Produto Interno Bruto (PIB) que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Siops e IBGE: Contas Nacionais (valor do PIB).
totaL Das DesPesas Com aes e serVios PBLiCos De saDe x 100 VaLor Do PiB
Gasto pblico com sade per capita gasto pblico com sade por habitante, por UF, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Siops.
DesPesas Com aes e serVios PBLiCos De saDe PoPULao totaL resiDente
Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH) gasto mdio com internao hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), por especialidade, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS.
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VaLor Da DesPesa Com internaes hosPitaLares no sUs, na esPeCiaLiDaDe nmero totaL De internaes na esPeCiaLiDaDe
Nmero de enfermeiros por leito hospitalar nmero de postos de trabalho de enfermeiro por 100 leitos em estabelecimentos com internao, segundo esfera administrativa, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE.
nmero De Postos De traBaLho De enFermeiro x 100 nmero De Leitos hosPitaLares
7.4.6
indicadores de cobertura
Alm de se prestarem ao monitoramento e avaliao do desempenho quantitativo de servios em relao populao, os indicadores de cobertura so com frequncia utilizados na elaborao de parmetros para programao. Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante nmero mdio de consultas mdicas apresentadas no Sistema nico de Sade (SUS) por habitante, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS.
nmero totaL De ConsULtas mDiCas aPresentaDas ao sUs PoPULao totaL resiDente
Nmero de procedimentos diagnsticos por consulta mdica (SUS) nmero mdio de procedimentos complementares de patologia clnica e imagenologia, por 100 consultas mdicas, apresentados no Sistema nico de Sade (SUS), em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS.
nmero totaL De ProCeDimentos ComPLementares De PatoLoGia CLniCa oU De imaGenoLoGia aPresentaDos ao sUs totaL De ConsULtas mDiCas aPresentaDas ao sUs
Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante nmero mdio de internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por 100 habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS.
nmero totaL De internaes hosPitaLares De resiDentes x 100 PoPULao totaL resiDente
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Cobertura de consultas de pr-natal percentual de gestantes com seis ou mais consultas de acompanhamento pr-natal, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Com seis e mais ConsULtas De Pr-nataL x 100 nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes
Proporo de partos hospitalares percentual de partos hospitalares em relao ao total de partos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc.
nmero De nasCiDos ViVos De Parto hosPitaLar De mes resiDentes x 100 nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes,Com LoCaL De Parto inFormaDo
Proporo de partos cesreos percentual de partos cesreos em relao ao total de partos hospitalares, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Para calcular este indicador em relao aos partos realizados pelo SUS, a fonte mais indicada o SIH SUS.
nmero De nasCiDos ViVos De Partos Cesreos De mes resiDentes x 100 nmero totaL De nasCiDos ViVos De Partos hosPitaLares De mes resiDentes, Com tiPo De Parto inFormaDo
Razo entre nascidos vivos/bitos informados e estimados nmero de nascidos vivos/bitos notificados ao Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc)/ de Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, em relao a 100 nascimentos/bitos estimados pelo IBGE, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc/SIM e IBGE (estimativas). Quer sejam utilizados nascidos vivos ou bitos, tal indicador pode ser visto como um parmetro para estimar a subenumerao de dados dessas bases e reconhecer reas com cobertura reconhecidamente insuficiente para esses e outros SIS.
nmero inFormaDo De nasCimentos/Bitos De resiDentes x 100 nmero estimaDo De nasCimentos/Bitos De resiDentes
Cobertura vacinal percentual de crianas menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
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Fonte: SI-PNI, para o clculo da populao menor de um ano pode ser utilizada a populao estimada pelo IBGE, mas, devido ao fato de as estimativas nem sempre acompanharem a queda de natalidade, o Ministrio da Sade tem utilizado o nmero de nascidos vivos no ano anterior para estimar este nmero.
nmero De Crianas menores De Um ano De iDaDe Com esqUema BsiCo ComPLeto Para DeterminaDo tiPo De VaCina x 100 PoPULao Da Faixa etria De menores De Um ano De iDaDe
Cobertura de planos de sade percentual da populao brasileira coberta por planos e seguros de assistncia suplementar sade, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Pnad ou ANS.
nmero De BeneFiCirios (titULares, DePenDentes e aGreGaDos) De sistemas sUPLementares De saDe x 100 PoPULao totaL resiDente
Esses indicadores e suas sries histricas esto disponveis no site do Ministrio da Sade, bem como outros conjuntos de indicadores, como o Caderno de Informaes de Sade e a Sala de Situao de Sade. O Caderno disponibiliza indicadores predefinidos por especialistas e apresenta grficos para auxiliar a anlise. Os indicadores esto agrupados em 14 categorias: identificao, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede hospitalar, assistncia ambulatorial, assistncia hospitalar, morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica, pagamento e transferncias e oramentos pblicos. Os indicadores podem ser obtidos por estado e municpio. O Caderno gerenciado pelo Datasus e o clculo dos indicadores feito automaticamente a partir dos dados mais recentes nos bancos de dados. Para acessar essas informaes, aps entrar no site do Datasus, clicar no link Informaes de Sade. Isso levar apresentao de um menu com as seguintes opes: Indicadores de Sade, Assistncia Sade, Rede Assistencial, Epidemiolgicas e Morbidade, Rede Assistencial, Estatsticas Vitais, Demogrficas e Socioeconmicas, Inquritos e Pesquisas e Sade Suplementar. Clicar no link Indicadores de Sade, para acessar um novo menu como o copiado a seguir:
Informaes de Sade - Indicadores de Sade
Selecione a opo: Indicadores e Dados Bsicos - IDB - 2008 Cadernos de Informaes de Sade - Verso de maio/2010
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Indicadores Municipais de Sade Sala de Situao A partir da, selecionar o desejado e clicar no boto ok. Cursos especficos para utilizao dos instrumentos de tabulao TABWIN e TABNET so oferecidos pelo Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados outros indicadores a partir de dados disponveis nas bases derivadas dos vrios sistemas de informao. A Sala de Situao em Sade do Ministrio da Sade tem por objetivo disponibilizar informaes, de forma executiva e gerencial, para subsidiar a tomada de deciso, a gesto, a prtica profissional e a gerao de conhecimento. Demonstra a atuao governamental no mbito do SUS, fornece referencial para projees e inferncias setoriais, alm de contribuir para a transparncia acerca das aes desenvolvidas na rea da sade. composta por quatro mdulos: Socioeconmico apresenta aspectos socioeconmicos, demogrficos e territoriais que permitem identificar a situao conjuntural brasileira. Rene dados polticos de estados e municpios, bem como as representaes no Poder Legislativo e sua atuao na rea da sade, por meio de emendas e convnios; Aes em sade possibilita o acompanhamento das metas fsicas, coberturas e repasses financeiros relacionados s principais aes e programas do Ministrio da Sade; Situao de sade disponibiliza indicadores epidemiolgicos e operacionais relacionados a doenas e agravos caracterizados como problema de sade pblica. Auxilia na elaborao de anlises contextuais utilizadas na formulao de polticas e na avaliao de intervenes especficas no campo da sade; Gesto em sade aborda a execuo oramentria do Ministrio da Sade, por unidade oramentria, programas e aes. Informa os limites financeiros por empenho e por fontes de recurso. Detalha a situao de convnios e apresenta as transferncias fundo a fundo, particularizando os repasses financeiros. Exibe informaes sobre estabelecimentos e profissionais de sade em atuao no SUS. Mostra indicadores de processo e resultados do monitoramento do Pacto pela Sade. Disponibiliza os dados referentes ao processo de gesto, descentralizao e ao controle social.
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As informaes da Sala de Situao em Sade so apresentadas com base territorial municipal, que traz como primeira opo a capital do estado. Tambm podem ser obtidas consolidaes estaduais, por regies geogrficas ou por recortes definidos nas Polticas de Sade.
7.5
registro eletrnico em sade
Segundo Mdici (2010), a existncia de bons sistemas de registros e organizao de informaes seria a maneira mais natural para reduzir a fragmentao das informaes em sade, o que era praticamente impossvel antes do surgimento de registros eletrnicos em sade. Segundo o autor, no final dos anos 1960, comearam a surgir as primeiras formas de informatizao dos servios de sade, mas estas eram ainda rudimentares, apresentando dificuldades por se limitar a organizar e cruzar informaes existentes sem o devido foco nos pacientes ou usurios. Mdici considera que, a partir dos anos 1980, essa realidade comea a mudar, com o surgimento de novas tecnologias gerenciais em sade como os grupos relacionados de diagnstico (DRGs), a digitalizao de fichas clnicas e o cruzamento destas informaes com dados cadastrais de usurios dos sistemas de sade. Segundo as normas da ABNT ISO/TR 20514 e ISO/TS18308 (SBIS-CFM 2009), define-se Registro Eletrnico em Sade (RES) como um repositrio de informao a respeito da sade de indivduos, numa forma processvel eletronicamente, sendo os Sistemas de Registro Eletrnico em Sade sistemas para registro, recuperao e manipulao das informaes de um Registro Eletrnico em Sade. Para Mdici,
os RES associados a usurios, em suas diversas formas (cartes magnticos, cartes inteligentes com chip, cdigos de barra, etc.), tm sido utilizados crescentemente nos ltimos 25 anos como forma de aumentar a cobertura e agilizar o fluxo de pacientes dentro dos sistemas de sade podendo evitar duplicaes de cobertura e fraudes associadas ao pagamento de servios no prestados e materiais e medicamentos no utilizados pelos pacientes.
Constituindo-se em uma ferramenta que tem um papel mais voltado a aumentar o acesso, a transparncia e o controle dos recursos nos servios de sade do que melhorar a qualidade direta da prestao dos servios. Assim, os RES, apesar de geralmente caros e terem muitas vezes suas estratgias de implementao malsucedidas, contribuem para a universalizao da sade, ampliando
190
o acesso e reduzindo o tempo de resposta dos servios s necessidades dos pacientes, aumentando a transparncia e a eficincia no setor, por permitir (MDICI, 2010): um conhecimento melhor das condies de sade dos pacientes e dos recursos utilizados na prestao de servios; aprimoramento do monitoramento e avaliao, contribuindo no combate a fraudes e corrupo no setor; economia de recursos a mdio e longo prazos, por aumentar a eficincia dos servios, por meio de: padronizao de procedimentos; controle e avaliao na aplicao de guias clnicas; melhores mecanismos de controle, minimizando fraudes em reas estratgicas de compras de servios de sade, insumos bsicos, uso de equipamentos e medicamentos; controle mais adequado do uso das instalaes de sade (especialmente nos nveis de ateno primria e secundria); maior qualidade e eficincia na assistncia sade, por meio de: acesso dos profissionais de sade a informaes clnicas (histrico do paciente, exames, anamneses etc.) no atendimento rotineiro aos pacientes, melhorando a qualidade das decises adotadas; reduo dos erros na administrao de medicamentos; melhora no tempo de resposta e na eficincia dos servios de emergncia, com pequeno aumento do custo operacional se comparado aos benefcios gerados; apoio 24 horas nas aes de agendamento eletrnico dos servios; acesso aos registros pelos usurios; produo de agregados de dados no identificados (annimos), permitindo aes coletivas como: aprimoramento dos programas de sade; aumento da eficincia na gesto e controle social sobre os servios; avano de pesquisas epidemiolgicas que permitem organizar as prioridades no atendimento dos servios.
191
7.6
Carto nacional de sade
J antes da instituio do SUS, existiam iniciativas no sentido de dotar o setor sade de informaes com vistas a subsidiar a tomada de decises. Desde a implantao dos primeiros sistemas de informao em sade, no ltimo quarto do sculo passado, verificou-se a necessidade de se encontrar mecanismos para integrar as informaes oriundas das diversas esferas de gesto e dos diversos sistemas, que desde sempre tiveram entre seus principais problemas sua fragmentao, com dificuldades de comunicao, interoperabilidade e padronizao. O projeto Carto Nacional de Sade Carto SUS foi concebido juntamente com a implantao da Norma Operacional Bsica do SUS, em 1996, como um sistema de informao que, segundo Cunha (2002), utilizaria a informtica e as telecomunicaes com o propsito de identificar o usurio do SUS, integrar informaes e construir a base de dados de atendimentos em sade. Da mesma forma, poderia apoiar a organizao dos servios nas esferas de competncia federal e municipal, facilitando a negociao e a gesto intergovernamental e possibilitando aos gestores do SUS, em qualquer espao de insero, o acesso e a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a diferentes bases territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo. Para a autora, dos princpios de universalidade de acesso, integralidade de atendimento, equidade, democratizao e descentralizao do SUS e considerando ainda o direito do cidado preservao de sua autonomia, integridade moral e privacidade quanto s informaes relacionadas sua sade, derivaram as diretrizes do Sistema Carto: o porte do carto no poderia ser entendido como condio para acesso dos usurios aos servios; o acesso s informaes do sistema deveria respeitar os aspectos de tica profissional e o direito privacidade, confidencialidade e intimidade dos cidados; uso de padres abertos, de forma a permitir a integrao do carto com iniciativas e sistemas j existentes e em desenvolvimento. Essas diretrizes foram traduzidas em opes tecnolgicas e mecanismos de gesto e implantao especficos, tendo ainda como foco de preocupao a interoperabilidade dos sistemas de informao e a superao do j citado problema da fragmentao dos inmeros sistemas de informao que vieram sendo desenvolvidos. Pretendia-se que o sistema possibilitasse aos gestores do SUS, em qualquer espao de insero, o acesso e a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a diferentes bases territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo (CUNHA, 2002).
192
Segundo o Ministrio da Sade (2009), com a base de dados construda pelo sistema Carto Nacional de Sade, seria possvel gerar uma srie de informaes visando melhoria dos servios de sade, o que permitiria responder s seguintes perguntas: quem foi atendido? identificao do usurio do SUS por meio do seu nmero nacional de identificao, que seria gerado a partir do cadastramento de usurios; quem atendeu o usurio? identificao do profissional de sade responsvel pelo atendimento por meio do seu nmero nacional de identificao, que seria gerado a partir do cadastramento de profissionais de sade; onde o usurio foi atendido? identificao do estabelecimento de sade onde aconteceria o atendimento; quando o usurio foi atendido? registro da data e hora do atendimento realizado. O sistema registraria automaticamente tais informaes; qual o problema de sade identificado? registro do diagnstico e do motivo da procura; qual atendimento realizado? registro dos procedimentos ambulatoriais ou hospitalares realizados; qual medicamento foi prescrito? identificao de prescrio informada pelo sistema; qual medicamento foi entregue? identificao do medicamento efetivamente dispensado; o que resultou do atendimento realizado? identificao de encaminhamentos ou outros. Posteriormente, a partir da vinculao entre o usurio, o profissional de sade, o estabelecimento de sade e o atendimento realizado, inmeras outras perguntas poderiam ser respondidas. O sistema iria trabalhar com padres bem definidos, garantidos por tabelas comparativas, o que permitiria a comparao entre as diversas informaes coletadas. Por exemplo, para definir problemas de sade seria utilizada a Classificao Internacional de Doenas (CID 10); para identificar os procedimentos executados ou solicitados, seriam utilizadas as tabelas do Sistema de Informaes Hospitalares e Ambulatoriais (SIH-SUS e SIA-SUS), alm de outras tabelas elaboradas especificamente para o Carto Nacional de Sade. Ao mesmo tempo, o sistema permitiria que os gestores inclussem informaes especficas, definidas localmente.
193
7.6.1
a implantao do projeto piloto (1999 2002)
Apesar de previsto desde 1996, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram com que somente em 1999 fosse iniciada a implantao de um Projeto Piloto, abrangendo 44 municpios brasileiros de todas as regies do pas e alcanando cerca de 13 milhes de usurios dos SUS. O projeto foi financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), por meio do projeto Reforo Reorganizao do SUS Reforsus (MINISTRIO DA SADE, 2009). Para esse fim, foi contratada soluo de informtica, atravs de licitao internacional, dividida em trs lotes, da qual saram vencedoras as empresas Hypercom e Procomp, cujos contratos abrangiam a aquisio de equipamentos, treinamento, aquisio e desenvolvimento de software e a elaborao de cartes magnticos, manuteno e assistncia tcnica. O acompanhamento da implantao do projeto Carto Nacional de Sade foi feito por equipe do Ministrio da Sade e interlocutores responsveis no mbito dos estados e municpios. Para tanto, o Ministrio da Sade constituiu equipes de trabalho nas reas de: sade e informao, treinamento, tecnologia e desenvolvimento, cadastramento e infraestrutura, alm da rea de administrao do projeto. No mbito municipal, seriam constitudos Ncleos de Implantao Local, coordenados pelas secretarias municipais de sade, com participao de representante designado pelas secretarias estaduais de sade. O monitoramento e a superviso da implantao do projeto seriam feitos por uma instituio especialmente contratada com tal finalidade, a Fundao Centro de Pesquisa e Desenvolvimento em Telecomunicaes (CPqD), que teria entre suas atribuies: supervisionar a distribuio dos cartes aos usurios; supervisionar o fornecimento de equipamentos em conformidade com o especificado na licitao; supervisionar, certificar e acompanhar, representando o Ministrio da Sade, testes de conformidade de produtos, testes de interoperabilidade e testes funcionais; supervisionar a implantao e ativao do sistema Carto; supervisionar os servios relativos ao treinamento de pessoal operacional e de suporte e monitorar o cumprimento dos prazos contratuais. Do ponto de vista tecnolgico, o sistema foi implantado nos projetos pilotos com arquitetura que deveria ser baseada em cinco componentes: cartes de identificao dos usurios e profissionais: lidos em terminais (Terminais de Atendimento do SUS TAS) especialmente desenvolvidos para o projeto, os cartes utilizavam tecnologia de tarja magntica exclusiva para leitura. Eram ins-
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trumentos de identificao e no de armazenamento de informaes. O carto do profissional traria embutida uma senha para acesso ao sistema; equipamentos: terminais de atendimento (TAS), que funcionariam como porta de entrada de dados do sistema, terminais para emisso de relatrios e como dispositivo para facilitar a interao das unidades de sade com os usurios; equipamentos para armazenamento e tratamento da base de dados (servidores), com configurao especfica, de acordo com o volume de dados a serem tratados e armazenados e com funcionalidades desenvolvidas para utilizao a nvel municipal, regional, estadual e federal. softwares: aplicativos para os terminais de atendimento, para os servidores, e os aplicativos de gesto municipal, regional, estadual e federal e gerenciadores de rede. Entre os aplicativos de gesto, seria disponibilizada ferramenta denominada Enterprise Information System (EIS), destinada a facilitar a gerao de relatrios gerenciais segundo a demanda de cada gestor. rede de comunicao: seria configurada como uma rede coorporativa, utilizando protocolos tipo TCP/IP e o HTTP . Entre os terminais de atendimento e o servidor municipal, as comunicaes seriam feitas por linha discada, e o mesmo aconteceria entre o servidor municipal e o servidor regional. Entre os demais servidores, a comunicao utilizaria uma rede frame relay com backbone de dois megabits; aspectos de segurana: abrangeria requisitos de privacidade, autenticidade, integridade, controle de acesso e auditoria de dados de sade vinculados ao sistema.
7.6.2
os problemas identificados no projeto piloto
O processo de implantao do projeto piloto do Carto Nacional de Sade apresentou, desde o incio, uma srie de percalos. As primeiras resistncias comearam a surgir nos servios, uma vez que diversos profissionais de sade, especialmente mdicos, queixavam-se de dificuldades na operao do sistema, devido ao aumento do trabalho causado pela duplicidade de lanamento de informaes: no Terminal de Atendimento do SUS (TAS) e no pronturio mdico tradicional. Referiam ocorrer prejuzo na relao mdico-paciente, pela reduo do tempo de ateno ao paciente na consulta ambulatorial, em funo do tempo gasto para lanamento de dados no TAS. Muitos profissionais consideravam tambm que nenhuma etapa de operacionalizao do sistema seria de sua responsabilidade. Parte dessa rejeio tambm ocorria pelo aperfeioamento dos meca-
195
nismos de controle e avaliao que o sistema potencializava em relao ao cumprimento de horrio de trabalho e qualidade do atendimento (LOPES E COLABORADORES, 2004). Outras dificuldades foram causadas por questes tecnolgicas ou operacionais. Algumas ocasionadas pelo sistema contratado que muitas vezes no atendia as necessidades ou no oferecia diversas das funcionalidades prometidas , outras causadas por opes do prprio Ministrio da Sade, como a centralizao do processo de confeco dos cartes e a no utilizao de softwares abertos, contrariando uma das diretrizes definidas quando da concepo do sistema. Essas dificuldades podem ser demonstradas em avaliao realizada por Lopes e Colaboradores (2004), que entrevistaram gestores de quatro dos municpios piloto do estado do Paran. Segundo o relatrio dos gestores envolvidos, o principal avano com a implantao do Carto SUS foi o processo de identificao dos usurios, facilitando o controle de acesso ao sistema de sade nos municpios. Tambm foi consenso que teriam sido necessrios diversos aprimoramentos na rea tecnolgica, especialmente no tocante aos problemas com a transmisso de dados e as dificuldades na emisso de relatrios. Entre outros, destacamos a seguir alguns dos problemas observados: Os cartes definitivos deveriam ser emitidos com maior rapidez a emisso centralizada dos mesmos no deu certo, pois, quando estes chegavam, ocorria sria dificuldade na localizao dos usurios; o Terminal de Atendimento do SUS deveria ser melhorado ou abolido, substitudo por microcomputadores; deveria existir um sistema nico que suprisse todas as necessidades de relatrios a ferramenta (EIS) que viabilizaria a emisso automtica de relatrios nunca funcionou; inexistncia de poltica que contemplasse os insumos demandados para manuteno do sistema, principalmente um servio de assistncia tcnica eficiente para as unidades de sade; necessidade de o sistema funcionar com o mnimo de estabilidade e confiabilidade para que as SMS pudessem efetiv-lo as verses dos softwares exigiam constantes atualizaes e sistema de transmisso de dados sofria tambm de grande instabilidade; necessidade de insero do pronturio eletrnico no Terminal de Atendimento do SUS;
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necessidade de um mdulo de agendamento on-line que possibilitasse a marcao de consultas especializadas e de exames, garantindo a equidade de acesso atravs da fila nica; incerteza quanto continuidade do sistema; necessidade de vincular junto ao carto do usurio o nmero do pronturio mdico; instabilidade da transmisso de dados, tanto das unidades de sade para o Servidor Municipal, como do Servidor Municipal para o Servidor Federal; manuteno do cadastro de usurios difcil, com transferncia de municpios demorada, necessitando de intervenincia do Ministrio da Sade; falta de utilidade do sistema: a alimentao de todos os demais sistemas do Ministrio da Sade no eliminada; o sistema Carto SUS passou a ser mais uma tarefa para a Secretaria Municipal de Sade, sem contribuir para a racionalizao do trabalho; as informaes do Sistema Carto no afetaram em nada o modelo de gesto, pois no eram utilizadas devido a dificuldades de transformao dos dados em informao por vrios problemas: transmisso de dados, confiabilidade do sistema para emisso de relatrios, falta de processamento de lotes transmitidos, servidor fora do ar, problemas com o software e hardware. As funes eram muito rgidas e lentas, de difcil adaptao aos modelos de organizao locais; o sistema no viabilizou a integrao e substituio dos vrios sistemas de informao envolvidos na ateno sade; o sistema no contava com estrutura permanente de suporte para sua manuteno; programas de capacitao aos tcnicos responsveis pelo Carto nos municpios para suprir as necessidades particulares de cada local insuficientes. Em 2003, o Projeto Piloto praticamente interrompido, quando comea a ser realizada transio dos sistemas proprietrios que vinham sendo utilizados para um sistema aberto, baseado em softwares livres. Ficaram praticamente inoperantes nos municpios envolvidos muitos equipamentos (TAS e servidores). Da mesma maneira, os servidores adquiridos para as regionais e estados envolvidos desde ento praticamente no so utilizados, uma vez que apresentavam tambm configuraes bastante especficas, no compatveis com a maioria dos sistemas de informao atualmente utilizados.
197
Ficou tambm acumulado nos municpios um nmero muito grande de cartes emitidos de forma centralizada, cujos usurios no puderam ser localizados.
7.6.3
o cadastramento de usurios do sUs
Dos esforos j iniciados com vistas implantao do Projeto do Carto Nacional de Sade, talvez o maior e mais importante tenha sido o cadastramento dos usurios do SUS, atribuindo-se a cada cidado um nmero, baseado no nmero PIS/Pasep (MINISTRIO DA SADE, 2009). O cadastramento para o Carto Nacional de Sade pode ser dividido em duas fases: a. o incio do processo de cadastro realizado nos municpios do Projeto Piloto; b. o cadastramento nacional para a expanso do Projeto Carto SUS. c. O cadastramento nos municpios do Projeto Piloto O cadastramento de usurios para os 44 municpios do projeto piloto do Carto Nacional de Sade foi iniciado em janeiro de 2000, com o objetivo de constituir um cadastro com informaes individualizadas dos usurios nesses municpios, permitindo que cada cidado tivesse seu Carto Nacional de Sade. O Ministrio da Sade assinou convnio com cada um dos 44 municpios, de forma a apoiar as tarefas envolvidas no cadastramento. O repasse foi feito na base de R$ 0,30 por habitante, devendo o municpio dispor, em contrapartida, de R$ 1,00 por habitante. Cada municpio estabeleceu sua prpria estratgia de operacionalizao do cadastramento. A confeco dos cartes era centralizada, atravs de empresas contratadas pelo Ministrio da Sade, e estes eram a seguir encaminhados s respectivas secretarias municipais de sade. Cabendo gesto municipal a distribuio aos usurios, que definiria tambm sua forma de distribuio, por entrega na unidade de sade ou entrega domiciliar (atravs dos agentes comunitrios de sade ou Correios). No projeto piloto, foi previsto tambm o cadastramento dos profissionais de sade, que tambm receberiam cartes de identificao com nmeros baseados no PIS/Pasep. Este teve incio em novembro de 2000 e integraria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade realizado pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS), do Ministrio da Sade. O cadastramento foi idealizado nos mesmos moldes do cadastramento de usurios, atravs de formulrio prprio. O Departamento de Informtica do SUS (Datasus) desenvolveu aplicativo para entrada desses dados. Os cartes de profissionais tambm eram encaminhados s secretarias municipais de sade, juntamente com as correspon-
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dncias lacradas que continham as senhas de acesso ao sistema. Essa senha ficaria gravada na tarja magntica do carto, permitindo a identificao do profissional que fizesse os atendimentos, lanando ou extraindo dados do sistema (MINISTRIO DA SADE, 2009). d. O Cadastramento Nacional de Usurios do SUS Diante da necessidade de identificao individualizada de usurios do SUS e j visando expanso do projeto Carto Nacional de Sade para toda a populao brasileira, o Ministrio da Sade instituiu o Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade e regulamentou sua implantao atravs da Portaria MS/GM n 17, de 13 de fevereiro de 2001 (MINISTRIO DA SADE, 2009). Esse cadastramento agregava novas caractersticas quele anteriormente desenvolvido nos municpios do projeto piloto: todo o preenchimento dos formulrios deveria ser feito atravs da visita aos domiclios dos usurios; os municpios e estados aderiam ao processo voluntariamente, por meio da assinatura de termos de adeso; a ajuda financeira aos municpios para a operacionalizao do processo era realizada a partir da validao de cada cadastro; como forma de apoiar o incio do processo de cadastramento, na adeso dos municpios, o Ministrio da Sade liberava 15% do total de recursos estimados para o repasse. Em 19 de abril de 2001, foi publicada a Portaria SIS/SE n. 39, que tratava da operacionalizao do processo de cadastramento nacional, trazendo os termos de adeso (municipal e estadual) e manual de preenchimento do formulrio. Conforme informaes do Datasus, em 2003, iniciaram-se os esforos visando transposio dos sistemas proprietrios at ento utilizados para a implementao de sistema aberto, baseado em softwares livres. Isso provocou uma retrao natural aos trabalhos de criao e funcionamento de base de dados nacional sobre os atendimentos prestados, sem, entretanto, influir tanto nos procedimentos de cadastramento dos usurios do SUS como na manuteno da base de dados dos atendimentos realizados por ocasio de internaes (mediante o uso de AIHs) e de realizao de procedimentos de alta e mdia complexidade (mediante uso de APACs). Para esse fim, foram desenvolvidas solues tecnolgicas, como o incremento do Cadsus multiplataforma e do Cadweb. O Cadsus multiplataforma um aplicativo de ca-
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dastramento e manuteno de informaes. Foi montado sobre o componente de cadastramento, agregando novas funcionalidades. Desenvolvido em Java Swing, totalmente multiplataforma compatvel com vrias opes de bancos de dados, configurando-se automaticamente para Oracle, SqlServer, Firebird, e PostgreSQL. O Cadweb foi desenvolvido com a finalidade de cadastrar, via internet, os usurios do SUS. Essas ferramentas foram fundamentais para a implementao de medidas como a exigncia da informao do nmero do Carto SUS em procedimentos ambulatoriais e hospitalares que necessitassem de autorizao prvia, instituda atravs da Portaria n. 174, de 14 de maio de 2004, da Secretaria de Ateno Sade. Essa portaria definia tambm que o cadastramento poderia ser realizado nos rgos emissores/autorizadores de APAC e AIH e que os gestores poderiam tambm delegar tal atribuio aos estabelecimentos de sade, devidamente orientados. Para esse fim, orientava-se o uso do programa Cadweb. Outro avano permitido por esses programas mais recentemente foi a possibilidade de impresso de cartes provisrios (atravs de sequncia numrica previamente definida para este fim) e cartes definitivos (cujas informaes foram validadas pelo Ministrio da Sade, o que seria feito atravs de parceria com a Caixa Econmica Federal) de forma descentralizada, diretamente nos servios de sade. Segundo dados do Datasus de dezembro de 2008, 86,97% dos municpios brasileiros j utilizavam os aplicativos disponibilizados pelo rgo para o cadastramento de usurios e 65,19% j alimentavam regularmente as bases nacionais do Carto SUS. Naquele ms, j haviam sido identificados pelo sistema 142.771.691 usurios. Em funo da grande quantidade de pessoas j cadastradas, o incremento do nmero de usurios do SUS includos na Base de Dados Nacional tende a diminuir, ms a ms, porm o nmero de movimentos que so realizados nessa Base Nacional tende a aumentar, na medida em que vo sendo lanadas correes e atualizaes nos dados pessoais dos usurios do SUS.
Aplicativos desenvolvidos para realizao do cadastro dos usurios:
Cadsus: aplicativo de cadastro e manuteno de usurios do Sistema nico de Sade e seus domiclios de residncia, destinado s secretarias municipais de sade; Cadsus Simplificado: cadastro de usurios destinados s unidades de sade. Sem informaes de domiclio, mas com obrigatoriedade de motivo de cadastramento e de nmero provisrio; Cadweb: tem por finalidade o cadastramento via internet dos usurios do Sistema nico de Sade. mais uma ferramenta da metodologia de implantao do Carto
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Nacional de Sade em todo o territrio nacional. Seu acesso pode ser feito pelos endereos www.datasus.gov.br/cadweb e http://cartaonet.datasus.gov.br; Crtica Cadsus: aplicativo recomendado para municpios ou unidades de sade que j possuem sistema de informao e desejam apenas enviar o contedo de suas bases. Permite entrada de dados cadastrais captados em esfera municipal por aplicativos externos ao sistema Cadsus, para obteno do nmero do Carto Nacional de Sade; Centralizador: entrada de dados cadastrais captados em esfera municipal por aplicativos externos ao sistema Cadsus, para obteno do nmero do Carto Nacional de Sade. Atualmente, as aes relativas ao Carto Nacional de Sade esto sob a responsabilidade do Datasus/MS.
7.6.4
situao atual do Carto nacional de sade: dificuldades, negociao e
encaminhamentos
Salvo as solues tecnolgicas citadas anteriormente, que permitiram a ampliao do cadastramento de usurios, poucos foram os avanos na implementao do Carto Nacional de Sade, desde o encerramento do Projeto Piloto. Na verdade, novos e velhos problemas voltaram a ocorrer, inclusive no processo de cadastramento, entre os quais se destacam: a principal preocupao, do ponto de vista das secretarias estaduais, refere-se disponibilizao automtica dos bancos de dados do Cadastro de Usurios s Secretarias Estaduais. O modelo desenvolvido ignorava o papel e as responsabilidades das secretarias estaduais de sade, com fluxo de informaes direto dos municpios para o Ministrio da Sade. Os bancos de dados eram fornecidos pelo Datasus somente sob solicitao das SES, geralmente desatualizados e sem permitir o acompanhamento do processo pelas SES; o processo de validao dos nmeros provisrios e definio de nmeros definitivos vem sendo muito lento, por dificuldades na parceria com a Caixa Econmica Federal, que nem mesmo tem fornecido suas bases para cruzamento dos dados pelo Datasus. Isso gera dificuldades no s na validao da identificao dos usurios e emisso dos cartes com os nmeros definitivos, mas tambm na correo dos inmeros casos de duplicidades de registro, que vm acumulando-se com a exigncia do nmero do carto em diversos tipos de atendimento muitas vezes se acaba emitindo novos nmeros provisrios para um mesmo paciente;
201
outra preocupao refere-se necessidade de viabilizar a conexo dos servios ao sistema em todos os municpios. Muitas localidades no tm acesso comunicao de alta velocidade, especialmente na regio da Amaznia Legal; vem sendo tambm questionada a segurana das bases nos municpios. Elas no possuem criptografia nenhuma e podem ser livremente copiadas. Requisitos mnimos nesse sentido precisam ser ainda implementados; falta ainda integrao de programas desenvolvidos pelo prprio Datasus com o sistema Carto. O exemplo mais preocupante a necessidade de aprimorar a integrao das informaes do Carto SUS com o Sisreg; nenhuma soluo voltada implementao de Registro Eletrnico para o SUS foi ainda implementada de forma concreta em mbito nacional, apesar de diversas experincias e avanos j existirem em alguns estados e municpios. Desde dezembro de 2007, foi iniciada uma intensa negociao entre o CONASS (por meio de sua Cmara Tcnica de Informao e Informtica) e o Datasus, sendo consensado que o processo de descentralizao das bases estaduais seria feito em duas etapas. Na primeira fase, a disponibilizao das informaes de forma automtica aos estados. Posteriormente se viabilizaria a hierarquizao do acesso s bases, de forma que, quando prestadores e secretarias municipais precisassem buscar as informaes referentes a um determinado usurio, a busca seria automatizada (primeiro ao banco de dados do municpio e a seguir s bases estaduais, para s ento acessar o banco nacional). Com esse objetivo, foi formado grupo de trabalho (GT) tcnico com a equipe do Datasus e trs representantes da CTIIS/CONASS, por meio do apoio das Secretarias Estaduais de Sade de So Paulo, Pernambuco e Mato Grosso do Sul, que definiu os requisitos mnimos (infraestrutura de servidores, equipamentos, software e banco de dados e capacitao de recursos humanos) para implantao das duas etapas propostas para o processo de descentralizao, de acordo com o volume do banco de dados de cada estado. Foram tambm realizados diversos testes (atravs do Datasus e SES/SP) para verificar a possibilidade de uso de diversos aplicativos conforme o volume de informaes de cada estado. Em maio de 2009, em reunio da Cmara Tcnica de Informao e Informtica do CONASS, o Datasus disponibilizou as bases de dados do Cadastro Nacional de Usurios do SUS a todos os estados. Ocorreram, porm, problemas na importao das referidas bases na maioria dos estados. O aplicativo de atualizao automtica das mesmas tambm no se mostrou funcional at o momento.
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Tambm vm sendo objeto de debate os demais problemas aqui citados, como a questo da validao e manuteno (higienizao) das bases de dados. Nesse sentido, est sendo desenvolvido aplicativo para tal fim, por intermdio de parceria da SES/SP e Universidade de So Paulo. A discusso dos rumos da implantao do Carto Nacional de Sade e do Registro Eletrnico em Sade no SUS foram definidos como prioritrios em reunio da Comisso Intergestores Tripartite em abril de 2009, sendo atribuda essa tarefa ao Grupo de Trabalho de Informao e Informtica em Sade da Cmara Tcnica da CIT, a partir de nota tcnica a ser elaborada pelo Ministrio da Sade com o detalhamento de propostas apresentadas pela Secretaria Executiva e Datasus na referida reunio.
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204
8
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7
o conAss e As secretAriAs estAdUAis de sAde

o Conass no sUs o que o Conass organizao do Conass as aes desenvolvidas pelo Conass para o cumprimento de suas macrofunes Comunicao e publicaes Livros e outras publicaes lanados de 2007 a 2010 Lanamentos para o incio de 2011
8
8.1
o conAss e As secretAriAs estAdUAis de sAde
o Conass no sUs
O Brasil uma repblica federativa em que a Unio, os Estados e os Municpios constituem-se em entes federados sem hierarquia entre eles, mas com atribuies diferentes ou compartilhadas. O SUS operado pela trina federativa, ou seja, uma parceria solidria dos trs entes federados. Atua em todo o territrio nacional com direo nica em cada esfera de governo: no mbito da Unio, o Ministrio da Sade; no mbito dos Estados, as secretarias estaduais da sade e no mbito dos Municpios, as secretarias municipais de sade. Para a gesto desse modelo sui generis, foi constituda uma Comisso Intergestores Tripartite, em que a Unio representada pelo Ministrio da Sade, os Estados pelo CONASS (Conselho Nacional de Secretrios de Sade) e os Municpios pelo Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade). nesse contexto que o CONASS exerce, h 28 anos, seu papel na conduo tcnica e poltica do SUS.
8.2
o que o Conass
Em fevereiro de 1982, os secretrios estaduais de sade premidos pela necessidade de unir foras para aumentar sua representatividade e seu poder de negociao junto ao governo federal na definio de polticas pblicas de sade criaram o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), cuja trajetria confunde-se com a do prprio SUS, o qual tem sido ator importante na consolidao das polticas pblicas de sade no Brasil. O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios de Estado da Sade e seus substitutos legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal. Essa entidade constitui-se em um organismo de representao da direo nica do SUS nos estados, com mandato de representar tcnica e politicamente os interesses co-
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muns das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros e entidades, tendo o cuidado de resguardar as definies contidas no estatuto da entidade e as deliberaes da Assembleia dos Secretrios. O 3 do artigo 1 da Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a organizao e o funcionamento do Conselho e da Conferncia de Sade, reconhece-o como entidade de representao dos secretrios estaduais de sade no Conselho Nacional de Sade, alm das representaes de usurios, profissionais de sade, prestadores de servio e governo. O CONASS tem sede e foro em Braslia, onde mantm uma Secretaria Executiva como rgo assessor e de administrao, constituda por uma equipe tcnico-administrativa. regido por um estatuto aprovado na Assembleia de 7 de abril de 2005, registrado em cartrio, que est disponvel no site: www.conass.gov.br. Alm de viabilizar o cumprimento das macrofunes do CONASS, a Secretaria Executiva tambm atua na formulao do processo normativo do SUS, participando da concepo, analisando as propostas apresentadas pelos demais parceiros gestores e interpretando e informando os secretrios e as equipes tcnicas estaduais. So finalidades do CONASS: I. representar os interesses comuns dos gestores do SUS nos estados e Distrito Federal; II. definir estratgias comuns de ao entre os gestores dos estados e do Distrito Federal; III. funcionar como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes entre seus membros; IV . implementar os princpios e diretrizes constitucionais e da legislao complementar, no desenvolvimento das aes e servios de sade; V . promover o pleno exerccio das responsabilidades das secretarias de sade, na poltica de sade, junto aos rgos do governo federal e municipal, do Poder Legislativo e das entidades da sociedade; VI. assessorar as Secretarias de Sade dos Estados e Distrito Federal na formulao e tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de Sade nas unidades federadas, visando ao pleno exerccio de suas macrofunes como gestores estaduais do SUS; VII. apoiar as SES no exerccio da coordenao e regulao do sistema estadual de sade e na mediao das relaes intermunicipais;
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VIII. subsidiar as SES para que, por sua vez, possam prestar a adequada cooperao tcnica aos municpios; IX. promover estudos, pesquisas e propor solues aos problemas relativos ao desenvolvimento da rea da sade; X. apoiar os gestores estaduais mediante organizao, edio e divulgao de informaes estratgicas e gerenciais; XI. encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da rea de sade em todo o territrio nacional; XII. estimular o funcionamento dos Conselhos de Sade e o Controle Social; XIII. estimular e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade; XIV . manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e internacionais de interesse para o setor sade. Com base nas finalidades expressas no estatuto e traduzindo as responsabilidades da entidade, foram definidas as seguintes macrofunes de representao dos interesses das secretarias de sade nas diversas instncias do SUS e de informao e apoio tcnico: representar os interesses do conjunto das SES nas diversas instncias deliberativas do SUS: Comisso Intergestores Tripartite, Conselho Nacional de Sade, alm de representao em diversos outros comits e comisses interinstitucionais; prestar assessoramento tcnico s equipes gestoras do SUS dos 26 estados e do Distrito Federal (Progestores); promover pesquisa cientfica para o aprimoramento do SUS; desenvolver programas e projetos de cooperao interinstitucional (nacionais e internacionais).
8.3
organizao do Conass
Para dar conta de exercer todas essas macrofunes, o CONASS conta atualmente com a seguinte estrutura e organizao interna: a. rgos diretivos: Assembleia o rgo mximo do CONASS, com plenos poderes deliberativos e normativos;
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Diretoria subordinada Assembleia, com mandato de um ano e constituda por: um presidente nacional eleito em Assembleia; cinco vice-presidentes macrorregionais (N, NE, SE, S, SE) eleitos entre seus pares da macrorregio; cinco vice-presidentes adjuntos macrorregionais e suplentes dos respectivos vice-presidentes eleitos entre seus pares da macrorregio; Diretorias Extraordinrias criadas pelo presidente e aprovadas pela Assembleia, para auxili-lo em temas especficos considerados estratgicos ou relevantes, durante seu mandato. b. rgos assessores e consultivos: Comisso Fiscal composta por trs titulares e trs suplentes eleitos em assembleia, entre os secretrios, excludos os seis que compem a Diretoria; Comit Consultivo rgo de aconselhamento poltico e constitudo pelos ex-presidentes do CONASS. Convocado pela diretoria, quando necessrio. Secretaria Executiva rgo executivo do CONASS, instalado em Braslia (com uma equipe de consultores e funcionrios); Cmaras Tcnicas as Cmaras Tcnicas temticas do CONASS foram constitudas com a finalidade de assessorar tecnicamente a Secretaria Executiva, a Diretoria e a Assembleia Geral na formulao de polticas e estratgias especficas relativas gesto dos servios e s aes inerentes ao setor sade. So integradas por um tcnico de cada Secretaria Estadual de Sade indicado pelo Secretrio, que o representa na respectiva rea temtica. Atualmente existem as seguintes CT: 1. Assistncia Farmacutica CT/AF; 2. Ateno Sade CT/ATS; 3. Ateno Primria Sade CT/APS; 4. Comunicao Social CT/Com.; 5. Epidemiologia CT/Epi.; 6. Gesto e Financiamento CT/Gesf.; 7. Recursos Humanos CT/RH; 8. Vigilncia Sanitria CT/Visa;
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9. Informao e Informtica CT/Info. O CONASS conta ainda com representantes nos seguintes rgos colegiados oficiais: Conselho Nacional de Sade (CNS); Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar; Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao (ONA); Mercosul; Hemobrs. O CONASS mantido com recursos de contribuio das 27 Secretarias de Estado da Sade e de convnios celebrados com rgos ou instituies pblicas nacionais, bem como Termos de Cooperao com instituies internacionais.
8.4
as aes desenvolvidas pelo Conass para o cumprimento de suas macrofunes
Coerente com a sua finalidade de assessorar as secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal na formulao e na tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de Sade nas unidades federadas e norteada pelas deliberaes dos Secretrios e pelos eixos definidos pelas diretorias eleitas, a Secretaria Executiva do CONASS vem, ao longo dos ltimos anos, desenvolvendo vrias iniciativas no sentido de fortalecer as SES para o desempenho das suas funes. Um dos desafios a enfrentar a continuao do processo crescente de amadurecimento tcnico-poltico que vem construindo ao acumular, ano aps ano, as experincias vivenciadas pelas secretarias estaduais de sade. Esse processo teve incio com o apoio institucional dado s SES para a implantao do SUS nos estados, favorecendo a reflexo e a transformao das suas atividades, de forma a cumprir as responsabilidades e competncias estabelecidas na Constituio Federal de 1988, na gesto desse Sistema. O investimento na capacitao das equipes tcnicas das secretarias estaduais de sade, na escuta atenta de suas observaes e sugestes e no fortalecimento das Cmaras Tcnicas e Comits do CONASS, tem demonstrado, na prtica, a riqueza da troca de experincias, a capacidade de aprofundamento e detalhamento de temas especficos e a apresentao de importantes subsdios Diretoria e Assembleia para tomada de decises.
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A construo de consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade, agregando nesse exerccio outros importantes atores sociais, tem evidenciado ser uma sistemtica importante para a reflexo e incorporao das contribuies de todos os membros. Os consensos definidos pelos gestores estaduais tm norteado as discusses e o posicionamento tcnico-poltico nos diferentes cenrios em que o CONASS faz-se representar. O CONASS tem defendido o estabelecimento de aes positivas que possam diminuir as desigualdades regionais e garantir sade de qualidade populao, uma poltica de incluso social e de financiamento capaz de viabilizar e consolidar o SUS como um sistema de sade para todos os cidados brasileiros, com nfase nas aes de promoo da sade e considerando os determinantes e condicionantes econmicos, sociais, ambientais e culturais. A complexidade do sistema de sade exige o aperfeioamento das relaes inter e intrassetoriais, intra e extragovernamentais, alm da participao da sociedade, para que a populao brasileira possa alcanar melhores nveis de sade e qualidade de vida. O fortalecimento da participao da gesto estadual na formulao, implantao e avaliao das polticas nacionais de sade tem sido uma das metas do CONASS, o que pode ser observado nos fruns de negociao, pactuao e deliberao, especialmente na Comisso Intergestores Tripartite, em que a sua Diretoria, de forma firme, coesa e transparente, tem defendido com veemncia os compromissos assumidos no Pacto pela Sade, apresentando propostas para a superao de problemas estruturais inerentes a esse sistema pblico de acesso universal e igualitrio. O CONASS tem participado intensamente das atividades do Conselho Nacional de Sade, por acreditar que o controle social fundamental para o SUS e que se constitui como um dos maiores avanos do processo de descentralizao. Assim, tem buscado apoiar os Conselhos Estaduais de Sade e fortalecer todas as modalidades de controle social. Tem atuado em defesa da regulamentao da Emenda Constitucional n 29, de uma poltica de financiamento adequada com reduo das desigualdades regionais, da reviso dos limites financeiros federais para assistncia de mdia e alta complexidade, do aprimoramento da poltica de assistncia farmacutica, da poltica de acesso da populao aos medicamentos de alto custo e de mais recursos para o Oramento da Sade. O CONASS tem defendido o fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS), entendendo-a como a principal porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo fundamental para a mudana do modelo de ateno. As redes de ateno sade, nas regies de sade, devem ser organizadas de forma integral: aes de promoo da sade e de preveno, cura, cuidado e reabilitao; tendo a ateno primria sade como
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coordenadora do cuidado; orientadas para a ateno s condies agudas e crnicas e eventos agudos; focadas em processos. A incluso da questo da violncia como um problema de sade pblica na agenda de prioridades do SUS, iniciativa do CONASS aprovada em assembleia, tem possibilitado a divulgao e a troca de experincias exitosas que esto acontecendo em vrios municpios e estados, a adeso de parceiros da rea pblica, acadmica e de instituies da sociedade civil, alm da publicao e divulgao de materiais informativos com o envolvimento de importantes parceiros internacionais. A organizao da assistncia farmacutica, seu financiamento, a incorporao de novas tecnologias e propostas para superar a judicializao tm sido temas amplamente debatidos pelo CONASS nas assembleias, nos grupos tcnicos de trabalho e nos fruns de gestores do SUS, no intuito de superar o desafio do acesso a medicamentos no SUS. O CONASS considera que as questes relativas sade e ao SUS na regio da Amaznia Legal constituem uma das grandes prioridades no seu rol de preocupaes e de atuao e definiu trs eixos temticos prioritrios para buscar respostas e aes junto ao governo federal especialmente Ministrio da Sade , s bancadas parlamentares, aos governadores e aos prefeitos municipais: recursos humanos e financiamento, fortalecimento da ateno primria e enfrentamento das doenas endmicas. Um dos objetivos da participao do CONASS em parcerias internacionais tem sido a socializao e o debate com outros pases sobre os xitos alcanados pelo Sistema nico de Sade, bem como aprender com experincias exitosas e inovadoras alcanadas para alm das nossas fronteiras. Essa participao em eventos internacionais e as parcerias firmadas tm possibilitado reflexes sobre dificuldades e pontos de estrangulamento vivenciados no Brasil e uma interlocuo com outros pases que adotam modelos de ateno que tenham alguma coerncia com a lgica e os princpios do SUS. Nessas parcerias, tem sido dada nfase ao desenvolvimento de instrumentos e metodologias relacionados avaliao da ateno primria e dos sistemas estaduais e anlise das polticas de sade institudas.
8.5
Comunicao e publicaes
Entendendo que a sua responsabilidade no se restringe apenas s discusses internas com os gestores estaduais, o CONASS tem se preocupado em abrir espaos de interlocuo e discusso sobre o SUS com todos os segmentos da sociedade organizada, buscando vencer barreiras para alcanar a populao.
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Assim, os veculos de comunicao do CONASS evoluram e passaram por reformulaes para acompanhar o momento tcnico e poltico da entidade, bem como acompanhar as inovaes tecnolgicas disponveis. Atualmente os meios de comunicao so os seguintes: Jornal Consensus de carter informativo/noticioso bimestral; Consensus eletrnico rene informaes enviadas pelas SES e do CONASS e enviado via internet. Periodicidade: quinzenal; CONASS Documenta publicaes tcnicas, sem periodicidade predefinida.; CONASS Informa informativo eletrnico de rpida comunicao com as equipes das SES e outros destinatrios cadastrados. Sem periodicidade predefinida; Presteno exclusivo aos secretrios de Sade. Informativo eletrnico de rpida comunicao. Sem periodicidade predefinida. Portal do CONASS na Internet www.conass.org.br com acesso aberto a qualquer usurio e tambm com rea restrita aos secretrios.
8.5.1
Livros e outras publicaes lanados de 2007 a 2010
Coleo Para entender a gesto do SUS 2007; Livro: 25 anos do CONASS 2007; A Gesto da Sade nos Estados Avaliao e Fortalecimento das Funes Essenciais (em parceria com a OPAS) 2007 SUS avanos e desafios 2007; SUS 20 anos 2009; Oficinas de planificao da ateno primria sade nos estados 2009; Realidade e perspectivas da regio estadual do SUS livro com uma coletnea de artigos dos secretrios estaduais de Sade 2010.
8.5.2
Lanamentos para o incio de 2011
Os novos Secretrios de Estado da Sade para o perodo 2011-2014 sero recepcionados pelo CONASS com as seguintes publicaes: Coleo Para entender a gesto do SUS - 2011; Agenda com textos sobre as prioridades da Gesto Estadual do SUS;
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Caderno de informaes estratgicas para a Gesto Estadual do SUS por Unidade Federada; Revista Consensus. A produo do CONASS nas suas diversas linhas na rea de comunicao e publicaes pode ser consultada no site: www.conass.org.br
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reFernciAs bibliogrFicAs
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Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011

5.2 5.3 5.4 5.5

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CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

o sistemA nico de sAde

o sistemA nico de sAde

a sade na Colnia e no imprio

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Sistema nico de Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

a institucionalizao da sade pblica

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o sistema nico de sade (sUs)

responsabilidades das trs esferas de governo

arcabouo legal do sUs

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CONSTITUIO FEDERAL DE 1988

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LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNICA DA SADE

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e. dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento. 1.2.2.3

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A gesto do sistemA nico de sAde

A gesto do sistemA nico de sAde

os gestores do sUs em cada esfera de governo

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atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do sUs

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Participao da comunidade na gesto do sUs

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rgos colegiados de representao poltica dos gestores do sUs

Conselho nacional de secretarias municipais de sade (Conasems)

2_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conasems, consultar o link<http://www.conasems.org.br>.

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Conselho nacional de secretrios de sade (Conass)

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instncias de pactuao as Comisses intergestores

3_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conaSS, consultar o link <http://www.conass.org.br>.

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o gestor federal do sUs ministrio da sade

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