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A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar

Adriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker 1 Suelen Roberta Schmidt Pereira Cláudia Mazzoni
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Resumo O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata é desconhecida. Caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqüências causadas à pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrópicas quanto psicoterápicas. Esta investigação segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando ênfase na eficácia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais .
Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento.

Introdução Segundo Rangé (2001), o transtorno bipolar, além de períodos de depressão, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento está aumentada, a pessoa está logorréica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensação de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em um estado de mania ou depressão.
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Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaíba Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo

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O início da mania é observado às vezes em idosos. tomarem consciência da situação clínica e lidar com conflitos onde o problema é atribuído à doença do paciente. casamento ou nascimento de um filho. com rápidas flutuações de humor (JURENAL. Enquanto alguns indivíduos podem experimentar somente um único episódio de mania e depressão em suas vidas. e incapacitante. medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas. 2001). mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivíduos por outras doenças e medicações (HOLMES. o modo como vê a si e aos outros. e o futuro. pois se tornam pessoas com imprevisíveis e debilitantes séries de altos e baixos emocionais. 2 . mas também suas famílias e as pessoas que estão à sua volta. Terapeutas com firmeza científica na fenomenologia psicológica e biológica estarão mais certos de sua competência no diagnóstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doença (JURENAL. mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. Sintomas Segundo Neto (2004). é uma doença mental grave. recorrente. ou seja. Ainda segundo o autor. como no início de um novo emprego. podendo levar até mesmo a morte por suicídio.É uma patologia que atinge não somente o indivíduo. O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse. 1997). a) Mania. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos. ingresso na faculdade. sendo assim. Faz-se necessário que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da história natural da doença. Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença. pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episódios de mania e depressão ficando cada vez mais frequentes e intensos. mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania.2001). a identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patológicos. com picos de mania e depressão alternadamente. crônica. saber o que muda em sua vida durante a depressão ou na fase de mania.

Estes sintomas raramente são relatados. felicidade. tenham pouco ou nenhum apetite. emocionalmente expansivo e geralmente “voando alto”. a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decisões por impulso. a irritabilidade pode estar presente. C) Depressão. os pacientes em mania observam que dormem menos. Os pacientes podem não reconhecer os sintomas e tampouco as conseqüências de seu comportamento arriscado em virtude da confusão e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado. com freqüência progredindo para mania ou depressão (HOLMES. como gastos exorbitantes. A mania também pode desencadear comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não típicos do indivíduo. bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. criativos e revigorados. durmam muito mais do que o normal. ganhem peso por comer demais. auto-estima muito baixa e divagação sobre seus defeitos e fracassos são outros sintomas da fase de depressão. A depressão afeta os padrões de sono e de alimentação fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por não repousarem. além de dificuldades na tomada de decisões. em razão da alteração nos ritmos circadianos (regulação diária dos ciclos sono-vigília). ou mesmo nem dormem. não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. Apesar de não tão grave quanto a mania. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instável. empolgação.Em geral. mas pode ser apenas uma resposta em restrições impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES. Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os “donos do mundo”. Também costumam ter problemas de concentração e memória. 2001). Há também um aumento nos níveis de energia (podem fazer exercício várias horas por dia). D) Episódios mistos 3 . B) Hipomania. sociáveis. capazes de qualquer coisa. contudo esta energia pode não ser focada de maneira produtiva. Durante os episódios maníacos. promiscuidade. 2001). o humor predominante é a euforia. pois são tidos como positivos ou benéficos. abuso de álcool ou drogas. Também relatam sensação de desesperança e pessimismo exagerado.

além de se sentir com muita energia para tomar decisões impulsivas. do início da década de 1970. venham a incorporar de maneira independente. quando os pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES. A TCC é uma terapia ativa que envolve a interação constante entre o terapeuta e o paciente.Muitos pacientes também atravessam um quadro misto. que a atividade cognitiva influencia o comportamento. 4 . que. Tais pensamentos são internalizados pelo paciente. 2001). segunda. influenciando seus comportamentos e seus padrões e reforço social. Também podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critérios para mania ou depressão. 2001). com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultâneos. que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. Segundo Beck (1997). que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva (RANGÉ. o principal objetivo da TCC é que o paciente aprenda novas habilidades e estratégias. ou com intervalo pequeno entre eles. Assim. Três proposições fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira. Eles podem se apresentar bastante irritáveis e com humor depressivo. conforme necessário. Tratamento através da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é associada mais freqüentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck. e terceira. A premissa básica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoções disfuncionais ou intensas crônicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. possivelmente. a percepção individual das ocorrências da vida pode produzir problemas comportamentais e. o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele. No caso do transtorno bipolar. É importante salientar que o transtorno bipolar também pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio quando os sintomas permanecem sem tratamento. Envolve objetivos de mudança definidos de comum acordo. por fim. assim como monitoramento contínuo do progresso em direção a tais objetivos. exacerbar os sintomas do transtorno bipolar.

• Estratégias para adesão de medicamentos prescritos. O objetivo pode ser reduzir as emoções e cognições disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo. 1997). a chance de seguimento da terapia proposta é maior (BECK. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK. Caso essas medidas falhem. Pode assinalar o número. bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente. Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença. ex. 1997). o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. as opções de tratamento e as dificuldades associadas a ele. já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos. Algumas recomendações para o apoio ao paciente: Inicialmente. para lidar com os problemas afetivos. O mapeamento da vida é uma técnica muito usada na TCC. identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doença. O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depressão. especialmente habilidades cognitivocomportamentais. seqüência. 5 . Formas de monitorar a ocorrência. a gravidade e o curso de sintomas maníacos ou depressivos. A terapia cognitivo-comportamental também é útil. intensidade e duração das fases de mania e depressão. dos fatores de estresse e da influência do tratamento.• • Sobre o transtorno. quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento. com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. como mudar comportamentos conforme necessário e usar solução estruturada de problemas como alternativa. ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise. na qual a pessoa traça uma linha em folha de papel. Estudos mostram que. Como utilizar estratégias não farmacológicas.

Conforme Rangé (2001). Me odeio. mereço morrer. Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental. A não aceitação de suas idéias é vista como sinal de burrice ou desinteresse. desesperança. idéias paranóides. Tenho tanta raiva de todos. Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando. • Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento. alterações quantitativas da percepção. Por se sentirem bem. que vou me matar para ensiná-los uma lição. é melhor que eu me vá. as distorções cognitivas típicas do paciente bipolar estão relacionadas ao pessimismo exacerbado. o jeito de resolvê-los é acabar com a minha vida.: • Aumento do interesse sexual e idéia que isto é correspondido pelas outras pessoas. Em momentos de mania otimismo exagerado e idéias de grandeza.: • Meus problemas são enormes. Só a morte pode aliviar minha dor. ex. pensamento acelerado e desorganizado. Humor sarcástico e inadequado. • • • • • • Achar que os outros estão muito devagar. pressão sobre o discurso.• Deve-se criar um senso de apoio forte. 6 . Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse. Supervalorizar a apreciação de suas idéias pelos outros. já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. ideação suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depressão. acham que não precisam de remédio. ressentimento pela desconfiança do terapeuta e familiares sobre seu bem estar. • • • • Sou um peso para todos. pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio. ex.

a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam à psicoterapia cognitiva comportamental como técnica de abordagem junto aos seus pacientes é de que ainda exista uma aliança terapêutica sólida junto a eles para com esses fatores acima descritos se façam presentes. A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é diferente da tradicional. • Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico. • Ensinar métodos para monitorar a ocorrência. precipitando recaídas. seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença. • Estimular a aceitação da doença. fazendo exigências despropositadas. O objetivo da terapia cógnito-comportamental para o transtorno bipolar: • Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar. Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicação. Ela utiliza o 7 . afeto e cognição que pioram os sintomas. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de comportamento. • Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas. oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e controle dos sintomas. pois o amanhã será ainda melhor. • Aumentar o efeito protetor da família. • Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. O paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel mais ativo no tratamento. Ensinar habilidades para lidar com problemas. pois em geral o paciente não está na fase aguda da doença. sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ. 2001).• Achar que só ele está certo e não levar em consideração a opinião dos outros. Ajudar na identificação de sinais precoces de recaída. • Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento. Segundo Rangé (2001). • Viva o presente.

A aliança terapêutica é fundamental e é difícil de ser mantida. A agenda segue um protocolo. etc. variáveis do sistema social (estressores. (RANGÉ. Para melhorá-la. Estes podem ser intrapessoais (negação da doença crônica e fásica. diferentes opiniões de familiares e da mídia). 2001). Para colaborar com o tratamento. depressão. variáveis cognitivas (dependência do remédio. Para melhorar a adesão. negociar planos de tratamento. conselho médico ou psicoterápico discordante. os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente. o futuro é incerto. o terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e obstáculos que podem influenciá-lo. seus medos. Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal? Acontecerá de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido. o resultado esperado e suas responsabilidades específicas. e o paciente muitas vezes está irritado. pois os sintomas flutuam. distorções cognitivas próprias do depressivo. o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas. o casamento e os filhos. contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas.) variáveis do tratamento (efeitos colaterais. visando a ensinar gradualmente algumas técnicas. etc. as intervenções podem não ter a resposta desejada.diálogo socrático. diminuição da energia e da criatividade. Segundo Rangé (2001). instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ. crenças e medos. as técnicas principais para monitoração dos sintomas são: • Mapeamento da vida 8 . não conseguir controlar os sentimentos.). personalizar experiências ruins dos outros. as pessoas devem entender seu racional. o uso de medicação pelo resto da vida. mas muitas vezes tem predominância o seu lado didático. 2001). horários para tomar a medicação). deve-se sempre solicitar opinião dele sobre condutas. o objetivo das intervenções. a possibilidade de os filhos apresentarem a doença. variáveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra). a gravidez e a amamentação.

identificar sintomas subsindrômicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de saúde caso seja necessário. • Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a consciência do paciente a respeito das flutuações de humor. como é sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depressão. se aconteceram eventos vitais. o terapeuta preenche qual o estado do humor. • Gráfico do humor Procura aguçar a percepção do paciente sobre suas mudanças diárias de humor. pois diante da rapidez com as fases alternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito. facilitar a identificação dos estados de humor e a discriminação dos comportamentos normais da doença. Com o melhor nível de evidência 9 . O resultado de uma pesquisa empírica de Kapczinskie (2005). O mapa também permite avaliar a eficácia dos tratamentos recebidos. perguntar ao paciente e a família como ele é normalmente. dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais).Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doença. • Afetivograma A cada consulta. prevenindo uma internação e ajudando o paciente e sua família a discriminar se determinado comportamento é saudável ou não. caracterizando suas fases de mania e depressão. É extremamente necessário principalmente em cicladores rápidos. nos revela que existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Ajudá-lo a identificar possíveis fatores de estresse e acontecimentos importantes. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente. pensamento e comportamento. permitindo uma visão ampla da evolução do paciente. Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos são unânimes em se fazer uma relação de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar é de que haja uma interação medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducação. permitindo detecção precoce de recaídas.

valproato. Neste modelo. observam-se as seguintes recomendações: • A mania aguda pode ser tratada com lítio. revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou. e antipsicóticos. ou seja. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadêmico na compreensão do Transtorno Bipolar e a metodologia prática da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. Outro fator importante é a participação dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. Através das técnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental. • A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio. mas fatores importantes na manutenção do quadro clínico. os pensamentos negativos não são apenas sintomas.disponível. Compreendendo e lidando melhor com suas emoções e pensamentos a pessoa é capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanças duradouras. valproato. Como futuros psicólogos é necessário um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnóstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. • A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania). pelo menos. ampliando sua consciência. Conclusões Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. carbamazepina e olanzapina. um ensaio clínico randomizado. evitando o aceleramento dos mesmos. 10 . A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivíduo um novo hábito de pensar. ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstrução de seu sistema de crenças. com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e. portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas próprias estratégias para intervenções imediatas. carbamazepina.

43. Clín. Revista de Psiquiatria. – Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar. Vol. 32 pág. Revista de Psiquiatria. JESSÉ H. KNAPP. Ellen – Transtorno bipolar: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento. pág. TRISHA Suppes.com/index.oprimeiroonline. Em Recursos Humanos. 2008. Artmed. Porto Alegre.http://www. págs.A. 19 Julho 2009. Suplem.php?option=com_content&view=article&i d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-humor&catid=100:livia&Itemid=136. NETO Francisco L. Págs. Trad. P. L.Referências BECK. KAPCZINSKIE. Wright. 2009 págs. 2001. – Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica. B E. acesso em 12/10/2009. Judith S. 34-8. Porto Alegre. 47. M. Artmed. Psicóloga com Especialização em Psicopedagogia. . DORNELES. – Porto Alegre. – Terapia Cognitiva: teoria e prática. Mônica R. Pág. Porto Alegre. (2005). 2004. 1. Porto Alegre. Vol. – Porto Alegre. P. 1997. Trad. Psiq. 6. col. 56. págs. 12. Sandra Costa. (2005).Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar ... F. F. Bernard. Artmed. RANGÉ. KNAPP. Isolan. 44-6. III. 2004. Thase – Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado. 10. 28. Lívia S. Marina Fodra. – Tratamento farmacológico do transtorno bipolar. Experiência em Perícia Judicial/Avaliação Psicológica e Perita do Trânsito. Dennehy.Revista Brasileira de Psiquiatria. . 2001. PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS – Um diálogo com a psiquiatria. JURENAL. Artmed.B. Artmed.Rev. 11 . – Porto Alegre.

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