A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar

Adriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker 1 Suelen Roberta Schmidt Pereira Cludia Mazzoni
2

Resumo O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata desconhecida. Caracteriza-se por flutuaes significativas entre mania e depresso, assim como por alteraes nos padres de sono, energia, atividade, ateno e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqncias causadas pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrpicas quanto psicoterpicas. Esta investigao segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando nfase na eficcia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais .
Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento.

Introduo Segundo Rang (2001), o transtorno bipolar, alm de perodos de depresso, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento est aumentada, a pessoa est logorrica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensao de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variaes entre os padres de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por perodos de mania, hipomania e episdios de depresso maior. Eles tambm podem sofrer de sintomas psicticos quando se encontram em um estado de mania ou depresso.
1

Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaba Professora Ulbra/Guaba e orientadora do artigo

 uma patologia que atinge no somente o indivduo, mas tambm suas famlias e as pessoas que esto sua volta, pois se tornam pessoas com imprevisveis e debilitantes sries de altos e baixos emocionais, ou seja, com picos de mania e depresso alternadamente, sendo assim, com rpidas flutuaes de humor (JURENAL,
2001).

Ainda segundo o autor, uma doena mental grave, crnica, recorrente, e incapacitante. Enquanto alguns indivduos podem experimentar somente um nico episdio de mania e depresso em suas vidas, mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar tm episdios recorrentes de depresso e mania. Apesar de no haver uma nica causa documentada ou cura conhecida para essa doena, medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas, pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episdios de mania e depresso ficando cada vez mais frequentes e intensos, podendo levar at mesmo a morte por suicdio. Faz-se necessrio que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da histria natural da doena. Terapeutas com firmeza cientfica na fenomenologia psicolgica e biolgica estaro mais certos de sua competncia no diagnstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doena (JURENAL,2001).

Sintomas Segundo Neto (2004), a identificao dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patolgicos, tomarem conscincia da situao clnica e lidar com conflitos onde o problema atribudo doena do paciente, saber o que muda em sua vida durante a depresso ou na fase de mania, o modo como v a si e aos outros, e o futuro. O primeiro episdio significativo normalmente associado a picos de estresse, como no incio de um novo emprego, ingresso na faculdade, casamento ou nascimento de um filho. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos, mas pode ocorrer em crianas e adolescentes. O incio da mania observado s vezes em idosos, mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivduos por outras doenas e medicaes (HOLMES, 1997). a) Mania. 2

Em geral, os pacientes em mania observam que dormem menos, ou mesmo nem dormem, em razo da alterao nos ritmos circadianos (regulao diria dos ciclos sono-viglia). H tambm um aumento nos nveis de energia (podem fazer exerccio vrias horas por dia), contudo esta energia pode no ser focada de maneira produtiva. A mania tambm pode desencadear comportamentos que a famlia e os amigos reconhecem como no tpicos do indivduo, como gastos exorbitantes, promiscuidade, abuso de lcool ou drogas, bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. Os pacientes podem no reconhecer os sintomas e tampouco as conseqncias de seu comportamento arriscado em virtude da confuso e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno no tratado. Durante os episdios manacos, o humor predominante a euforia, empolgao, felicidade, emocionalmente expansivo e geralmente voando alto, a irritabilidade pode estar presente, mas pode ser apenas uma resposta em restries impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES, 2001). B) Hipomania. Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os donos do mundo, capazes de qualquer coisa, sociveis, criativos e revigorados. Estes sintomas raramente so relatados, pois so tidos como positivos ou benficos. Apesar de no to grave quanto a mania, a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decises por impulso. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instvel, com freqncia progredindo para mania ou depresso (HOLMES, 2001). C) Depresso. A depresso afeta os padres de sono e de alimentao fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por no repousarem; durmam muito mais do que o normal; tenham pouco ou nenhum apetite; ganhem peso por comer demais; no achem graa na comida ou no sintam prazer em comer. Tambm costumam ter problemas de concentrao e memria, alm de

dificuldades na tomada de decises, auto-estima muito baixa e divagao sobre seus defeitos e fracassos so outros sintomas da fase de depresso. Tambm relatam sensao de desesperana e pessimismo exagerado. D) Episdios mistos

Muitos pacientes tambm atravessam um quadro misto, com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultneos, ou com intervalo pequeno entre eles. Eles podem se apresentar bastante irritveis e com humor depressivo, alm de se sentir com muita energia para tomar decises impulsivas. Tambm podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critrios para mania ou depresso. importante salientar que o transtorno bipolar tambm pode ser acompanhado por alto risco de leso e suicdio quando os sintomas permanecem sem tratamento, quando os pacientes no usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES, 2001).

Tratamento atravs da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) associada mais freqentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck, do incio da dcada de 1970. A premissa bsica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoes disfuncionais ou intensas crnicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. Tais pensamentos so internalizados pelo paciente, influenciando seus comportamentos e seus padres e reforo social. Assim, a percepo individual das ocorrncias da vida pode produzir problemas comportamentais e, possivelmente, exacerbar os sintomas do transtorno bipolar. Trs proposies fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira, que a atividade cognitiva influencia o comportamento; segunda, que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada, e terceira, que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudana cognitiva (RANG, 2001). A TCC uma terapia ativa que envolve a interao constante entre o terapeuta e o paciente. Envolve objetivos de mudana definidos de comum acordo, assim como monitoramento contnuo do progresso em direo a tais objetivos. Segundo Beck (1997), o principal objetivo da TCC que o paciente aprenda novas habilidades e estratgias, que, por fim, venham a incorporar de maneira independente, conforme necessrio. No caso do transtorno bipolar, o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas prximas a ele. 4

Sobre o transtorno, as opes de tratamento e as dificuldades associadas a ele; Formas de monitorar a ocorrncia, a gravidade e o curso de sintomas manacos ou depressivos, como mudar comportamentos conforme necessrio e usar soluo estruturada de problemas como alternativa;

Estratgias para adeso de medicamentos prescritos;

Como utilizar estratgias no farmacolgicas, especialmente habilidades cognitivocomportamentais, para lidar com os problemas afetivos, comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depresso. O objetivo pode ser reduzir as emoes e cognies disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo, ex. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK, 1997). O mapeamento da vida uma tcnica muito usada na TCC, na qual a pessoa traa uma linha em folha de papel, identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doena. Pode assinalar o nmero, seqncia, intensidade e durao das fases de mania e depresso, o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. Auxilia a oferecer uma viso mais ampla do curso da doena, dos fatores de estresse e da influncia do tratamento. O envolvimento dos familiares e dos parceiros de extrema importncia no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. A terapia cognitivo-comportamental tambm til, j que auxilia na aceitao da doena e da necessidade do uso de medicamentos, bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episdios de mania. Estudos mostram que, quando o(a) companheiro(a) est envolvido no tratamento, a chance de seguimento da terapia proposta maior (BECK, 1997). Algumas recomendaes para o apoio ao paciente: Inicialmente, deve ser estabelecido um pacto entre a famlia e o paciente, com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. Caso essas medidas falhem, ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessrias durante a crise.

Deve-se criar um senso de apoio forte, pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicdio;

Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento;

Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de sade mental, j que eles podem tambm desenvolver algum grau de depresso. Deve ser encorajada a realizao de atividades que reduzam o estresse. Conforme Rang (2001), as distores cognitivas tpicas do paciente bipolar esto relacionadas ao pessimismo exacerbado, desesperana, ideao suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depresso, ex.: Meus problemas so enormes, o jeito de resolv-los acabar com a minha vida. Sou um peso para todos, melhor que eu me v. Me odeio, mereo morrer. S a morte pode aliviar minha dor. Tenho tanta raiva de todos, que vou me matar para ensin-los uma lio.

Em momentos de mania otimismo exagerado e idias de grandeza, idias paranides, presso sobre o discurso, pensamento acelerado e desorganizado, alteraes quantitativas da percepo, ressentimento pela desconfiana do terapeuta e familiares sobre seu bem estar, ex.: Aumento do interesse sexual e idia que isto correspondido pelas outras pessoas; Achar que os outros esto muito devagar; Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando; Humor sarcstico e inadequado; Supervalorizar a apreciao de suas idias pelos outros; A no aceitao de suas idias vista como sinal de burrice ou desinteresse; Por se sentirem bem, acham que no precisam de remdio;

Achar que s ele est certo e no levar em considerao a opinio dos outros, fazendo exigncias despropositadas;

Viva o presente, pois o amanh ser ainda melhor. Segundo Rang (2001), um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam psicoterapia cognitiva comportamental como tcnica de abordagem junto aos seus pacientes de que ainda exista uma aliana teraputica slida junto a eles para com esses fatores acima descritos se faam presentes.

O objetivo da terapia cgnito-comportamental para o transtorno bipolar: Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar, seu tratamento e suas dificuldades associadas doena. Ensinar mtodos para monitorar a ocorrncia, a gravidade e o curso dos sintomas manaco-depressivos. Facilitar a aceitao e a cooperao do tratamento. Oferecer tcnicas no farmacolgicas para lidar com sintomas e problemas. Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. Estimular a aceitao da doena. Aumentar o efeito protetor da famlia. Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnstico. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padres de comportamento, afeto e cognio que pioram os sintomas. O paciente que entende o que esse transtorno ter um papel mais ativo no tratamento. Ajudar na identificao de sinais precoces de recada, oferecendo melhor oportunidade de interveno mdica e controle dos sintomas. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicao. Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas, precipitando recadas. Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e conseqncias futuros (RANG, 2001). A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar diferente da tradicional, pois em geral o paciente no est na fase aguda da doena. Ela utiliza o

dilogo socrtico, mas muitas vezes tem predominncia o seu lado didtico. A agenda segue um protocolo, visando a ensinar gradualmente algumas tcnicas. A aliana teraputica fundamental e difcil de ser mantida, pois os sintomas flutuam, as intervenes podem no ter a resposta desejada, o futuro incerto, e o paciente muitas vezes est irritado. Para melhor-la, deve-se sempre solicitar opinio dele sobre condutas, negociar planos de tratamento, instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porqus da ao mdica e psicoterpica
(RANG, 2001).

Perguntas que os pacientes fazem so: O que aconteceu comigo? Qual a causa? Por que preciso de remdios? Quando voltarei ao normal? Acontecer de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido, seus medos, o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas, o uso de medicao pelo resto da vida, o casamento e os filhos, a gravidez e a amamentao, os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente, contar ou no sobre a doena ao patro ou aos colegas, a possibilidade de os filhos apresentarem a doena. Para colaborar com o tratamento, as pessoas devem entender seu racional, o objetivo das intervenes, o resultado esperado e suas responsabilidades especficas. Para melhorar a adeso, o terapeuta deve analisar com o paciente as variveis e obstculos que podem influenci-lo. Estes podem ser intrapessoais (negao da doena crnica e fsica, diminuio da energia e da criatividade, depresso, crenas e medos, etc.) variveis do tratamento (efeitos colaterais, horrios para tomar a medicao); variveis do sistema social (estressores, conselho mdico ou

psicoterpico discordante, diferentes opinies de familiares e da mdia); variveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra); variveis cognitivas (dependncia do remdio, no conseguir controlar os sentimentos, distores cognitivas prprias do depressivo, personalizar experincias ruins dos outros, etc.). (RANG, 2001).

Segundo Rang (2001), as tcnicas principais para monitorao dos sintomas so: Mapeamento da vida

Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doena, caracterizando suas fases de mania e depresso. Ajud-lo a identificar possveis fatores de estresse e acontecimentos importantes, facilitar a identificao dos estados de humor e a discriminao dos comportamentos normais da doena. O mapa tambm permite avaliar a eficcia dos tratamentos recebidos. Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a conscincia do paciente a respeito das flutuaes de humor, permitindo deteco precoce de recadas, prevenindo uma internao e ajudando o paciente e sua famlia a discriminar se determinado comportamento saudvel ou no. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente, perguntar ao paciente e a famlia como ele normalmente, como sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depresso. Grfico do humor Procura aguar a percepo do paciente sobre suas mudanas dirias de humor, pensamento e comportamento, identificar sintomas subsindrmicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de sade caso seja necessrio. Afetivograma A cada consulta, o terapeuta preenche qual o estado do humor, se aconteceram eventos vitais, dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais), permitindo uma viso ampla da evoluo do paciente. extremamente necessrio principalmente em cicladores rpidos, pois diante da rapidez com as fases alternam o mdico e os terapeutas perdem o controle do que j foi feito.

Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos so unnimes em se fazer uma relao de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar de que haja uma interao medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducao. O resultado de uma pesquisa emprica de Kapczinskie (2005), nos revela que existem vrios tratamentos baseados em ensaios clnicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Com o melhor nvel de evidncia 9

disponvel, ou seja, revises sistemticas de mais de um ensaio clnico randomizado ou, pelo menos, um ensaio clnico randomizado, observam-se as seguintes recomendaes: A mania aguda pode ser tratada com ltio, valproato, carbamazepina, e antipsicticos; A depresso bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associao fluoxetina/ olanzapina e; A manuteno do transtorno bipolar pode ser realizada com ltio, valproato, carbamazepina e olanzapina. Concluses Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Atravs das tcnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental, portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas prprias estratgias para intervenes imediatas, evitando o aceleramento dos mesmos. Outro fator importante a participao dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. Neste modelo, os pensamentos negativos no so apenas sintomas, mas fatores importantes na manuteno do quadro clnico. A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivduo um novo hbito de pensar, ampliando sua conscincia, ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstruo de seu sistema de crenas. Compreendendo e lidando melhor com suas emoes e pensamentos a pessoa capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanas duradouras. Como futuros psiclogos necessrio um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadmico na compreenso do Transtorno Bipolar e a metodologia prtica da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. 10

Referncias BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: teoria e prtica; Trad. Sandra Costa. Porto Alegre; Artmed; 1997. DORNELES, Lvia S. Psicloga com Especializao em Psicopedagogia, M.B.A. Em Recursos Humanos, Experincia em Percia Judicial/Avaliao Psicolgica e Perita do Trnsito;http://www.oprimeiroonline.com/index.php?option=com_content&view=article&i d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-humor&catid=100:livia&Itemid=136; 19 Julho 2009; acesso em 12/10/2009. JESS H. Wright, Mnica R. B E. Thase Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado.; Porto Alegre; Artmed; 2008; pgs. 47, 56. NETO Francisco L. - Revista Brasileira de Psiquiatria, 2004, Suplem. III, pgs. 44-6. TRISHA Suppes, Dennehy, Ellen Transtorno bipolar: as mais recentes estratgias de avaliao e tratamento; Trad. Marina Fodra. Porto Alegre; Artmed; 2009 pgs. 10, 12. JURENAL, F. - Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar - Rev. Psiq. Cln. 2001, Vol. 28, pg. 6. KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prtica clnica. Porto Alegre; Artmed; 2004; Pg. 43. KNAPP, P., Isolan, L. Abordagens psicoterpicas no transtorno bipolar; Porto Alegre; Revista de Psiquiatria, (2005); Vol. 32 pg. 1. KAPCZINSKIE, F. col. Tratamento farmacolgico do transtorno bipolar; Porto Alegre; Revista de Psiquiatria; (2005); Pgs. 34-8. RANG, Bernard, PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS Um dilogo com a psiquiatria, Porto Alegre; Artmed, 2001.

11