Questionrio de Avaliao antes do Clareamento Dental

Nome do paciente: Idade: Gnero: Masculino Feminino Data: / /

EXAME CLNICO
Hipersensibilidade dental; Se sim, em quais dentes? Recesso gengival; Se sim, em quais dentes? Leso cariosa; Se sim, em quais dentes? Problema gengival e/ou periodontal; Se sim, em quais dentes? Crie secundria; Se sim, em quais dentes? Patologia pulpar; Se sim, em quais dentes? Restauraes mal adaptadas? Se sim, em quais dentes? Alteraes na estrutura dental (forma, cor, pigmentao, ...)? Se sim, em quais dentes?

Presena de leses em tecidos moles da cavidade bucal? Paciente submetido cirurgia bucal recente? O exame radiogrco muito importante quando h dvida em um diagnstico. O paciente deve estar com boa sade bucal para iniciar o tratamento de clareamento dental.

ANAMNESE
Histria odontolgica:
J fez clareamento dental? Se sim, h quanto tempo e qual tcnica foi utilizada (consultrio, caseiro, associada)? Tem algum dente sensvel? Sua gengiva sangra com facilidade? Tem diculdade em abrir a boca? Tem afta com frequncia? Tem alguma queixa da aparncia de seus dentes?

J foi submetido a tratamento ortodntico? J foi submetido a tratamento periodontal? J foi submetido a tratamento prottico? J foi submetido a tratamento endodntico? No momento, est em tratamento mdico? Possui algum tipo de alergia? Est grvida? Est amamentando?

Hbitos:
Higiene bucal:

Hbitos alimentares:

Nocivos (tempo de uso e quantidade): Fumo: lcool: Drogas:

Assinatura do paciente:

Carimbo do dentista:

* Este documento uma sugesto da FGM sobre informaes que devem ser consideradas previamente ao tratamento de clareamento dental, cabendo ao prossional acrescentar informaes que julgue necessrio de acordo com cada paciente e experincia prossional. O fabricante dos produtos no se responsabiliza por eventuais danos ocasionados a pacientes que recebam tratamentos em no-conformidade com os protocolos sugeridos e, recomenda-se tambm a leitura criteriosa do manual de instrues dos produtos a serem utilizados antes da execuo do protocolo in vivo.