Cash Neurologia para Fisioterapeutas

Patricia A. Downie 4° edicion EDITORIAL MEDICA Cc panamerica. BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULG e-mail: info@medicapanamericana.com.ar www.medicapanamericana.comTitulo dei original en inglés Cash's Textbook of Neurology tor Physiotherapists, 4" ed © Faber and Faber Limited - London - Boston 4 edicion, abril de 1989 1* reimpresi6n de la 4* edicién, mayo de 1993 2* reimpresion de la 4* edicién, mayo de 1995 3 reimpresi6n de la 4* edicién, mayo de 1996 4° reimpresion de la 4* edicién, agosto de 1997 5* reimpresién de la 4* edici6n, abril de 1999 6* reimpresion de la 4* edicién, abril de 2001 Traduccién de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A efectuada por la Dra. ADRIANA LOPEZ res han hecho todos ios esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido aiguno, con gusto harén {os arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuti- cas y en los tratamientos farmacolégicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informacion con fuenies confiabies para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la pre- paracién o la publicacidn de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacion aqui contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacién. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada farmaco que planean administrar para cerciorarse de que la informaci6n contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas 0 en las contraindicaciones para su administraci6n. Esta recomendacién co- bra especial importancia con relacién a farmacos nuevos o de uso infrecuente. ISBN 950-06-0365-9 IMPRESO EN LA ARGENTINA Sartuee > Hecho el depésito que dispone la ley 11.723 Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrén ser reproducidos ni archivados en sistemas recupetables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningtin medio, ya sean mecdnicos o electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones © cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A. © 1989, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires, Argentina Esta edicién se terminé de imprimir en el mes de abril de 2001 en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. Ay. Amancio Alcorta 1695 - Buenos AiresColaboradores H. W. Atkinson MCSP, HT, DipTP Jefe de la Escuela y Conferencista Principal Coventry (Lanchester) Polytechnic School of Physiotherapy Priory Street, Coventry CV1 5FB p . Birch Esq FRCS Cirujano Ortopedista Consultor, St. Mary's Hospital y The Royal National Orthopaedic Hospital London R. Cartwright MCSP Fisioterapeuta Superintendente, Chailey Heritage Hospital North Chailey, Lewes, Sussex BN8 4EF C. A. Corr Ph D Profesor en la Escuela de Humanidades Southern Illinois University en Edwardsville Edwardsville, Illinois 62026 D. M. Corr RN, BSN Profesora Asistente en la Facultad de Enfermeria St. Louis Community College en Forest Park St. Louis, Missouri 63110 P. M. Davies MCSP, Dip Phys Ed Instructora, The Postgraduate Study Centre Medical Department, Bad Ragaz, Suiza id Evans MCSP, ONC Fisioterapeuta Mayor, Midland Spinal Injuries Unit Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AGw COLABORADGRES Frankly Fisioterapeuta Mayor cf The Parkinson's Disease Society 36 Portland Place, London WCIN 3DG . W, Frazer MCSP, BA (Hons), Ph D Pl South Birmingham Health Authority vapenta del Distrito, mingham B29 8JD Selly Oak Hospiial, . B. Godwin-Austen MD, FRC? Neurélogo Consultor Nottingham University Hospitals y Derby Hospitals . Goff MCSP, ONC, Dip TP Ex Maestra, Oswestry and North Staffordhire School of Physiotherapy Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AG . Grant Esq FRCS Archivero Mayor, Department of Orthopaedics St. Mary's Hospital, London ). A. Hill Esq BSc, MCSP, Dip TP Jefe del Departamento de Terapia Ocupacional y Fisioterapia University of Ulster en jordanstown Newtownabbey, Co Antrim BT37 0QB . P. Hosking MP, MRCP, DCH Consultor en Neurologia Pedistrica The Ryegate Centre y The Children’s Hospital Sheffield $10 5DD L, Kidd BA, MSe Ph D Conferencista Mayor en Fisiologia, Director, BMR Research Unit Department of Physiology, University of Liverpool M. Lee BA, MCSP, Dip TP Conductora de Curso (Fisioterapia) Department of Health and Community Studies ‘Tresside Polytechnic, Middlesborough TS1 3BA . D. Lewis DSc, MD, MRCP, FRC Path Conferencista en Histopatologia y Consultor Honorario en Neurologia The Royal Postgraduate Medical School y Hammersmith Hospital London W12 0HS . McCarthy MB, FRCP, DCH Neuropediatra Consultor Chailey Heritage Hospital y The Royal Alexandra Hospital for Sick Children, BrightonCoLaBoRADORES T. McSweeney Esq MC (NUI), MCH (ORTH), FRCS, FACS Cirujano Ortopedista Consultor Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital Oswestry, Shropshire SY10 7AG O. R. Nettles MCSP, ONC 25 Goffs Park Road, Crawley Sussex RHUL SAX 8. O'Gorman MCSP Fisioterapeuta Superintendente, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ D. J. Oliver BSc, MB, BS, MRCGP Director Médico, The Wisdom Hospice St. Williams Way, Rochester Kent MEL 2NU (Previamente Archivero Mayor, St. Christopher's Hospice) & |. I. Salter MBE, MCSP. Ex Fisioterapeuta Superintendente, JSMRU RAF Chessington KT9 2PY Dame Cicely Saunders DBE FRCP Presidenta, St. Christopher's Hospice London SE26 6DZ C. Shumway BSc (Mass), RPT, MCSP, PG Dip Fisioterapeuta Superintendente Cheyne Centre for Spastic Children Cheyne Walk, London SW3 5LX J. M. Sutherland MD (Glas), FRCP (Edin), FRACP Consultor Honorario en Neurologfa, Royal Brisbane Hospital Conferencista Honorario en Neurologia, University of Queensland Neurélogo Honorario, Toowoomba General Hospital J. M. Todd BSc, MCSP Fisioterapeuta Superintendente, The Wolfson Medical Rehabilitation Centre Atkinson Morley’s Hospital London SW20 0NQ J. P. H. Wade BA, MD, MRCP Archivero Mayor, The National Hospital for Nervous Diseases Queen Square, London WCLN 3BG 7Indice oy 10. ll. 12. . Principios de evaluacién . Aspectos clinicos del ictus ...............- Prélogo ......-- Dame Cicely Saunde Prefacio ......ccccccreeees 5 Patricia A. Downie . El desarrollo de una filosofia para la atencién ..........00::0 ee C.A. Corr y D. M. Corr . Diagnéstico clinico de estados neurol6gicos ........-..++.++ . P.D. Lewis Desarrollo del sistema nervioso .. G. T. McCarthy y H.W. Atkinson . Aspectos de neuroanatomfa y fisiologia ........-.-. eee H.W. Atkinson ee rr ses G. L. Kidd H. W. Atkinson . Principios de tratamiento ....... oo-no boone sAooHdpesHoendocoepoacea H. W. Atkinson . Método de Rood ...........-.- ees B. Goff J.P. H. Wade Hemiplejfa - Evaluacién y abordaje ...........6:0:csseseereee J. M. Todd y P.M. Davies Hemiplejia - Fisioterapia .........0..0.00. cect eee J.M. Todd y P.M Atencién domi F.W. Frazer 13 15 26 32 50 71 87 124 186 203 21418 19. 20. 21. 22. 23. 24, 25 26 27 28 . Lesiones de la médula e: Inpice Lesiones de la médula espinal - Clinica ..... T. McSweeney B. Goff y A Evans . Parkinsonismo - Clinica . R. B. Godwin-Austen Parkinsonismo - Manejo .. S$. Franklyn Polineuropatia JM. Lee Enfermedad de la neurona motora .......- D J Oliver y B. O'Gorman con Dame Cicely Saunders Lesiones nerviosas periféricas - Clinica R Birch yC Grant Lesiones nerviosas periféricas - Fisioterapia M LI. Salter Pardlisis cerebral - Climica 0 w-ssseeereerreeee c.T McCarthy Parélisis cerebral - Manejo .... C. Shumway Espina bifida e hidrocefalia ... G.T. McCarthy yO.R Nettles Distrofia muscular - Clinica .. G.P. Hosking Distrofia muscular - Manejo R Cartwright Psicologia aplicada para fisioterapeutas « D A. Hill Glosaric de térmiaos neurolégicos . Bibliografia seleccionada Organizaciones de utilidad indice analitico inal - Manejo .......eeeeeereeeteennnreeees 330 344 361 377 398 408 425 448 547 551 353 557Prélogo Pava algunos pacientes con enfermedades neuroldgicas, of objetivo del tratamiento y la atencién puede ser la reeuperaciéa completa de la fincién y la salud. Aqui el fisioterapeuta es un miembro vital de un equipo con objetivos claros y optimistas. Pero para muchos que se encuentran en las situaciones consideradas en este libro, ia meta sera mas bien “fortalecer io que atin queda”, y compartir con el paciente Ja adaptacion a la pérdida. Aun mz dificil, tanto para el equipo como para el pacienie, es el deteriore progresive en algunas enfermeda. des, la necesidad de estabiecer consiantemente objetivos a corto piazo y de aceptar que aun éstos no son realistas. También en esta situacion debe hallarse la forma de adaptarse y desarrollarse. No solamente el paciente tiene que adaptarse a |. que sucede, sino que toda ja familia debe enfrentar una nueva forma de i. Todo el equipe terapéutico puede ser requerido de alguna manera para suministrar el apoyo aecesario, ya sea en el hospital, unidad especial o el propie hogar del paciente. Si los fisioterapeutas esperan cumplir con su parte en tai equipo cendran que estar seguros de su propio papel, y confiar en sus conocimientos ¥ habilidades. Este libro sera un recurso esencial para consulta permanente. | conocimiento aqui disponible sera de utilidad fundamental a la hora reconocer y alentar la fortaleza y las posibilidades de toda Ja familia, y la independencia esencial que puede persistir y crecer aun en el seno de la dependen- ola, ya sea ésta una necesidad temporaria, o un completo nuevo sistema de vida. Cicuiy Saunpers Presidenca, Si Christopher's HospicePrefacio Sir Thomas Browne MD, escritor del siglo XVII, ofrecié consejos literarios en un tratado titulado To a Friend Intending a Difficult Work: “Piensa y vuelve a pensar en el trabajo que emprendes; toma en considera- cin la fuerza de tus hombros; Debes ser un buen nadador, inclusive un Delian, pero en el mar tempestuoso no nades sin una boya... Variedad de Razones, estudios contrapuestos, partidismos, herejias, divi- den los destinos de las producciones mds nobles; y puedes fracasar en satisfa- cerlos todos, a menos que seas sabio mds alla de la Sabiduria...” |El editor de un libro en el que intervienen muchos autores enfrenta problemas, de los cuales no es el menor el control de los autores! En su exuberancia para impartir conocimientos no se cifien a las pautas: exceden las ex- tensiones mdximas- “No cref que importara” (3000 palabras de més); los plazos no son respetados - “Nadie adhiere estrictamente a los plazos” (jahora sabe usted por qué se retrasan los libros!). Podria continuar, pero encuentro en sir Thomas Browne el consuelo de que los mismos problemas existian en aquellos dias lejanos. En el caso de esta nueva edicién, estoy agradecida a todos los colaboradores que cooperaron para permitir el armado de una edicién radicalmente revisada. Las alteraciones neurol6gicas representan un gran porcentaje del trabajo de los fisioterapeutas. Los avances neurofisiolégicos permitieron comprender mejor Ia base racional de muchas de las técnicas empleadas, y ahoraa los fisioterapeutas seleccionar entre los diferentes enfoques los patrones especiales mas apropiados para el paciente individual. Esto se reitera alo largo de los capitulos dedicados a diferentes tratamientos. Se recuerda al mismo tiempo a los terapeutas que mientras el hecho de “curar” es satisfactorio, el “cuidado permanente” puede satisfacer mucho mas, incluso cuando el paciente empeora visiblemente como en las enfermedades de la neurona motora. Charles y Donna Corr desarrollan este tema en forma elocuente, recordandonos que “tratamos de curarlos [a los pacientes] porque nos importan”. Al respecto Lois Dyer (1982) dijo que “el énfasis puesto tradicionalmente en la cura debe cambiar a la atencién y respaldo”. Esta noci6n de respaldo también se refleja en todo el libro, particularmente en relacién con el apoyo que es necesario suministrar a los familiares. Esta revisi6n radical me permitié invitar a nuevos colaboradores, que aportaron novedosos puntos de vista sobre los viejos temas —plizs ga change, pli4 PREFACIO c'est ia méme chose. Ya expresé mi agradecimiento para todos los colaboradores, nuevos y viejos. Estoy particularmente agradecida al Profesor Charles Corr y su esposa por ei capitulo introductorio sobre El desarrollo de un filosofia para la atencién; ellos tienen experiencia en el movimiento hospitalario en los Estados Unidos y visitan frecuentemente Inglaterra. La doctora Gillian McCarthy tiene amplia experiencia en el manejo interdisciplinario de nifios con alteraciones neurolégicas, y le agradezco no sdlo sus propios capitulos sine sus genernsos consejos. Se me habia solicitado que incluyera actualizaciones neurofisiolégicas, el doctor Geoffrey Kidd acepté mi invitacién para escribir un capitulo. Eligié El reflejo miotdtico por considerarlo fundamental para la comprensi6n por parte dei fisioterapeuta del trabajo que esté realizando. Es bien conocida su reputacién econo conferencista en congresos de fisioterapia, y estoy segura de que todos los lectores, como yo, apreciardn su buena voluntad al aportar un capitulo para este libro. Como siempre, agradezco ala seriora Audrey Besterman, quien agreg6 aun mas ilustraciones que realzan ej texto, permit endo que los tecnicismos sean captados mas fécilmente por el lector. Los chinos estaban en lo cierto al decir “Un agen es mejor que mil palabras”. Friends United Press, Richmond, In- na, dio gentilmente permiso para la inclusion dei verso de ja pagina 23. Dame Cicely Saunders se dejé persuadir y escribié el proiogo. Fue un permanente apoyo para los fisioterapeutas siempre, y &s ahora presidenta de la rama londinense de la Chartered Society of Physiotherapy. La conozco desde hace muchos afios y me da gran placer contarla entre los colaboradores de este libro. “Torming con sir Thornes Bxowne, como empecé ~sélo el lector podra decidir si soy “sabio més alld de la Sabiduria”, pero permitanme agregar algo mds: “\jientras te esclavizas con este libro, no deberfas pensar que estas hirvien- du espdrragos. Borra todo, reconstruye, retorna al yunque... Comprometiendo tu tiempo y tu trabajo con la verdad pura, observa aun que no estés estudiando ra, mientras proclamas servir a la verdad...” im: tu propia pequefia P.A.D RUF UREN CLAS Browne, Six Thomas To a Friend Intending a Difficult Work. [a Keynes, G (ed.) (1904). The Works of Sir Thomas Browne, pp. 153-5 vol. 3. Babes and Faber, London. Dyer, L. (1982). Professional development. Physiotherapy, 68, 390-3.Desarrollo de una filosofia para la atencién C. A. Corr y D. M. Corr &s de vital importancia para quien estd a cargo de la atencién del paciente dominar las habilidades de su profesién y mantenerse actualizado con respecto al conocimiento cientifico que subyace a la aplicacién de estas habilidades. Es igualmente importante que se atenga a las obligaciones y valores sostenidos por su profesién, en el contexto en el que trabaja y en el personal, como profesional y como ser humano. La nueva edicién de este libro es un excelente recurso para la finalidad primeramente mencionada de continuar la educacién. Este capitulo es un estuerzo para contribuir especialmente con lo mencionado a continuacién, la autorreflexién sobre principios, metas, necesidades y su interaccién practica. Este capitulo delinearé en particular elementos que podrian considerarse apropiados para el desarrollo de una filosofia del trabajo de atencién que considere las relaciones interpersonales comprendidas en él, las potenciales fuentes de ten- sién y las formas de minimizar 0 manejar las tensiones andémalas. ABORDAJE DE LA ATENCION Cualquier aproximacién a la atencién debe definirse por las obligaciones a las que se refiere y por los valores que implica. Son éstos, respectivamente, los criterios por los que se discrimina, por un lado, “correcto” de “incorrecto”, y “bien” de “mal” por el otro. Nuestras obligaciones se expresan en los principios 0 intenciones de acuerdo con los cuales guiamos auestras acciones; nuestros valores son los objetivos tiltimos o metas que alentamos. Consideremos cada uno de estos puntos por separado en lo que concierne a nuesiros propésitos presentes, primeramente en si mismos y luego en términos del concepto de “tehabilitacién”. Mientras lo hacemos, propondremos algunas obligaciones y valores que sostenemos, pero reconocemos que nuestra responsabilidad primaria es estimular la reflexién individual mas que imponer nuestras propias convicciones.16 DesafaOLLo DE UNA SILOSOFIA PARA LA ATENCION Obligaciones y princigios Un viejo adagio médico insta a cualquier sistema de cuidado de la salud o terapeuta a “curara veces, confortar a menudo, atender siempre”. Aquéllos cuyo desempeiio profesional tiene que ver con el cuidado de la salud estaran familiari. zados, y muchas veces habran participado, en Ja curacién. Para muchos, curar representa un resultado particularmente satisfactorio de sus esfuerzos. Sin em- barge, sospechamos que se alcanza la curacién sélo en una porcién relativamente pequeiia de casos. Muchos de elios, ciertamente, no son curables o superaron el periodo durante el que habrian sido susceptibies de curacién. Nuesiras obligaciones como profesionales del cuidado de la salud no desaparecen en tales circunstancias: simplemente modifican su carécter. Curar es, por lo general, una de las mejores formas de confortar y atender, pero cuando no es posible hacer lo primero, lo demés continvia siendo de nuestra incumbencia. Decimos esto porque curar es, o debiera ser, esencialmente una especie de confortacién y cuidado. No nos preocupamos por la gente sélo por ser capaces de curarlos; tratamos de sanarlos porque nos preocupan. Mas aun, como fue perfectamente demostrado por el movimiento hospitalario, confortar y cuidar no son las mejores alternativas secundarias que deben dejarse a profesionales menos calificados o aficionados (Saunders, 1976). En el hospital, como en la totalidad del sistema de atenci6n de la salud, los terapeutas deberian encontrar su justa identidad preci- samente como comprometidos en la atencién. Cuando Dyer (1982) dice que “el énfasis puesto tradicionalmente en la cura debe cambiarse a la atencién y el respaldo”, creemos que es porque ella reconoce que lo dltimo abarca a lo primero, pero no necesariamente viceversa. Los problemas éticos se presentan a los profesionales de] sistema de cuidado de la salud en diferentes formas (Sim, 1983). Por ejemplo, se les recuerda frecuentemente que el precepto “no dafiar” (primum non nocere) es una obliga- cién moral y profesional mds fundamental que el mandamiento de “hacer bien” (Jonsen, 1978). Deseamos hacer bien a (o para) nuestros pacientes, pero es aun mds importante que no dafiemos (fisicamente o de cualquier otra forma significativa) a los que servimos, ya sea por abandono o no intervencién como por intervenciones erradas, excesivamente entusiastas 0 extempordneas. Asi, es mejor no intervenir que empeorar una situacién con nuestra ineptitud, y tam- bién es mejor hacer algo stil (por mfnimo que sea) antes que permitir la transfor- maci6n de una mala situaci6n en otra inclusive menos satisfactoria. Hacer bien y evitar dafiar se retinen en el familiar mandamiento cristiano de “hacer a los otros Jo que esperarias que hicieran contigo”. Y ambos son parte—pero sélo parte—de lo que representa respetar “al paciente como persona”, un slogan familiar en los ultimos afios y que nos lleva al valor apuntalador de estas obligaciones putativas. Valores y metas Respetar al paciente como persona nos lleva a considerar a los pacientes como individuos unicos y verlos en la totalidad de su ser, con semejantes dimensiones fisicas, psicologicas, sociales y espirituales. Pero gpor qué debemos valorar a los pacientes como personas? {Qué cosa en las personas constituye el objetivo basico de los cuidados de la salud? Creemos que la cualidad de personasDESARROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION 17 de los pacientes debe valorarse porque es ella la que nos hace seres humanos semejantes, compaiieros en la comunidad humana. Mas aun, es como persona que cada uno de nosotros tiene la capacidad de ser un agente de creatividad, de producir valores morales, espirituales, sociales y estéticos. Por decirlo con otras palabras, los seres humanos deben ser respetados, incluso en su debilidad, vulnerabilidad, iimitacién y dependencia porque la vida humana es sagrada. Esta es una forma de decir que la vida tiene un valor intrinseco, que no es una mera herramienta para lograr algo. Al mismo tiempo puede decirse que la vida humana no es un valor absoluto fic: de la vida humana por razones legitimas, por ejemplo el martirio, la defensa de la vida de otros o la propia, est4 revestido tipicamente de religiosidad, y a la luz de esta tiltima se lo toma como valor mas elevado o tltimo. No necesitamos continuar esta discusién para delinear la moral de los profesionales del cuidado de la salud. El fin al cual sirven no es la vida misma, sino la salud o el bienestar. Su tarea consiste en ayudar a quienes sirven aalcanzar lo que fue denominado “integridad” o sentimienio de totalidad. En cierto sentido, el significado de este concepto es paraddjico. Por ejempio, a veces se sirve a la integridad mediante la extirpacién quirirgica de un 6rgano enfermo. Otras veces se la sirve a través del ajuste fisico y psicolégico a un impedimento o aprendiendo a utilizar yn dispositivo adaptativo para compensar limitaciones de la habilidad funcional. /En casi todos los casos, el significado pleno de la salud 0 bienestar va ms allé de la mera ausencia de enfermedad. Puede ser compatible incluso con enfermedades crénicas 0 terminales. Por tiltimo, es la calidad de vida Jo qre estamos considerando en todas Jas circunstancias. Esto no es para descalifi- car la cantidad de vida, que es normalmente el objetivo inmediato que persegui- mos, sino decir que existe un valor més fundamental en el orden cualitativo que puede y deberia, a veces, tener preeminencia sobre la mera prolongacién de la vida (y de la muerte). Rehabilitacién La palabra “rehabilitacién” es un término familiar en el vocabulario de quienes se dedican como profesionales a proporcionar atenci6n de la salud, y es en particular bien conocida por los fisioterapeutas. Etimoldgicamente significa reparar o restablecer un previo privilegio, rango, cardcter, reputacién o condicién. Aqui la palabra raiz es “habilitar”, término derivado del latin que puede traducirse como “capacitar”, “preparar para”, o “dotar de habilidad”. En forma més general, se refiere a la accién de “hacer capaz”, como en el uso aleman moderno donde “habilitacién” designa el proceso y la disertacién final (Habilita- tionsschrift) mediante los cuales se logra la calificacién para ensefiar en el nivel superior. Enel universo del cuidado de la salud, parecerfa que el término “rehabilita- cién” tiene en gran medida connotaciones de cura como significado primario. Esto quiere decir que implica la restauracién total de las funciones hasta un nivel previo o uno tomado como normal para individuos de esa edad, sexo, etc. Esta meta es completamente deseable, y no nos oponemos a ella cuando es factible y apropiada. Pero deberia ser evidente que este significado “duro” de la rehabilita- cién esté mds alld de las expectativas razonables para muchos individuos en18 DSaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION auestra sociedad. Muchos de estos individuos pueden recuperar algin grado de funcionalidad, pero no el alcance completo o la eficiencia que disfrutaban previamente. Algunos pueden alcanzar un nivel de funci6n equivalente, pero no idéntico, mediante algin proceso de adaptacién o correccién. Otros simplemente pierden la habilidad particular, y necesitarén compensacién 0 apoyo externo en una medida tal que se transforma en algo importante en sus vidas. El punto aqui es que el objetivo a conseguir es la raiz de la que surge todo lo mente, tanto para al trabajo profesional en general como en el contexto de un caso particular. Aquelio que identifiquemos como objetivos determinara lo que reconozcamos como obligaciones, y guiard nuestras decisiones concretas tanto hacia las acciones que decidamos realizar como hacia las que optemos omitir. IMPLEMENTACION DE ESTE ENFOQU / tl trabajo de quienes se dedican a la atencién de la salud tiene lugar en interaccién con seres humanos, sus semejantes. Tres de los elementos mds importantes en la implementacién de cualquier enfoque de la atencién son interacciones: con los pacientes, con sus familias, y con los colegas, el equipo tratante, el sistema de cuidado de la salud y la sociedad misma. Interacciones coa los pacientes Como consecuencia de los valores ya sugeridos, nuestra preocupacién primaria en las inieracciones con los pacientes es fomentar su autonomia individual. Nos referimos con esto al autocontrol y calidad de vida de los que se precia todo individuo. Se requieren dos cosas para satisfacer este objetivo: 1) debemos buscar a la gente en el lugar en que cada uno se encuentra y 2) debemos respetar jas “pequefias muertes” que elles han experimentado y contindan experimentando a lo largo de la vida (Purtilo, 1976). Buscar a la gente donde cada uno se encuentra quiere decir que los seres humanos no son tnicamente pacientes; son entidades muitidimensionales con necesidades individuales. El significado préc- tico de “calidad de vida” debe ser definido por cada individuo concreto, no por la persona que lo atiende. Mas aun, cada persona que se pone a nuestro cuidado ha tenido ya una historia variada de experiencias con pérdidas y penas. Esto también afecta la calidad de vida presente y prospectiva. Hardn bien entonces quienes se dediquen a la atencién en comenzar practi- cando la escucha activa. Es condicién para esta nuestra buena voluntad de presentarnos a la vez como seres humanos preocupados y como habiles profesionales. Unicamente asf podremos conocer los valores o elementos significativos individuales en su vida. El proceso de recapitular y reajustar la significa- cidn de la propia vida desde una nueva perspectiva fue denominado “repaso yital” en la gente madura (Butler, 1963). Pero no se trata de un proceso exclusivo de los ancianos, ya que su funcidn principal consiste en el establecimiento 0 restablecimiento de significado y valor. No prestar la debida atencida a las muy personales articulaciones de este tipo significa el casi seguro fracaso y la intrusién en la privacia y dignidad de unaDESARROLLO DE UNA FILOSOF{s PARA LA ATENCION i9 persona competente. Ocurre esto, por ejempio, cuando los cuidadores intervienen donde no se espera que lo hagan o cuando dejan de ofrecer servicios que habrian sido deseados si su propésito y disponibilidad hubieran sido apreciados. Por el contrario, ayudamos a las personas a relatar sus propias historias (Brady. 1979) cuando ofrecemos no sélo nuestras habilidades sino también nuestra humanidad. Esta es la razn por la que Downie (1983) argumenté que a menudo ja respuesta mas importante ante un paciente pi puede ser simplemente sentarnos y escuchar sus inquietudes. Esa la luz de esto, por terminal (Shanks, 1982), a la vez como un serv en el mejoramiento de la calidad de vida y como base de intercambios humanos importantes. Inclusive un ejercicio pasivo tan simple como la oposicién mantiene el contacto Ksico, tiende un puente sobre la brecha de aislamiento y soledad y demuestra que ei cuidade continga aun cuando el tratamiento activo dejé de ser practicable. del paciente emplo, que ti Tatevacciones con los familiares La mayor parte de los pacientes ao son entidades aisladas, sino partes integrantes de unidades sociales. Esto se ve cyiizd més claramente en el caso de nifios pequefios que pertenecen a un contexto familiar, para quienes los padres son esenciales en lo que hace a Ja toma de dec La moraleja es que la atenci6n de un individuo seré inadecuada a menos dirija simultdéneamente a las necesidades legitimas y los recursos productivos de las redes hurnanas de las que participan casi todos los seres humanos. Los ci: s no deben inte: nerse entre los miembros de tales redes ni tomar partido con los famili contra de sus pacientes. Ea lugar de eso, deberan aceptar el desafio de actuar en los papeles de defensores de sus pacientes y de proveer apoyo t a lo pacientes como para sus familiares. Se trata de un eshi minicomunidad dedicada a las nuevas necesidaces de la enfermedad incapacidad. Convoca a la movilizacién y guia a los individuos enrolados en un emperio comin. Una vez mas la escucha activa resuita esencial para discrimis debilidad, vulnerabilidad y fortaleza. Tal como no queremos limitar nues. participacién a un érgano particular o a un sistema bioquimico, no podemos desatender la familia y otras dimensiones sociales de las personas si deseamos mantener la confianza y alcanzar Ja 6ptima calidad de vida para quienes servimos En el caso de existir intereses conflictivos, la responsabilidad cS cuidador sera siempre, por supuesto, primero y antes que nada el pacient Interacciones con los colegas, equipo, sistema y sociedad El objetivo inmediato que esperamos alcaazar on colalboravion con culegas. el equipo de atencién y el sistema de cuidado de fa salud es la coordinacién y continuidad de la atencién en beneficio de los pacientes y familiares. Esto no es siempre sencillo cuando esté implicada gente vulnerable y dependiente y cuando se requiere cooperacién miltiple dentro de un sistema burocrdtico complejo. Un buen comienzo lo constituye una técnica para solucionar el problema mediante la determinacion conjunta de planes, objetivos y métodos. El trabajo de equipo més profundo incluye compartir habilidades, conocimiento y experiencias. Esta20 DESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION participacién no se realiza de buena gana cuando lo que cada uno tiene para compartir lo adquirié con una enorme inversién de tiempo y de energia, o cuando los lazos profesionales y disciplinarios no son estrechos. Pero representa la diferencia entre la tan familiar fragmentada heterogeneidad de los servicios multidisciplinarios por un lado y la fluida integracién de respeto mutuo en la unidad orgénica de un verdadero equipo interdisciplinario. Un equipo de este iltimo tipo es esencial ya que cuenta con un margen de recursos mds amplio que el que puede ofrecer cualquier cuidador individual, porque reconace que diferentes cuidadores resultan apropiados para distintos pacientes 0 en diversos momentos, y porque da al paciente !a libertad de elegir ocasiones e individuos para exponerse. Dentro de un contexto de este tipo, tanto los cuidadores individuales como el equipo interdisciplinario pueden ser firmes defensores de las necesidades del paciente y su familia, Serén capaces de contribuir a la educacién de un grupo social mas amplio, ya que cuidarén de no explotar en forma injusta a la gran comunidad ni de malgastar sus recursos. Una perspectiva equilibrada que reconoce y respeta la division del conjunto de obligaciones y valores hace posible un esfuerzo comtin en pos de la creacién de una comunidad mejor y mas cuidadosa a todos los niveley (inclusive en el seno de los sistemas jerarquicos piiblicos). TENSION Y APOYO EN LA ATENCION Es probable que haya algtin grado de tensi6n en cualquier profesion y en casi todos los aspectos de la vida humana. Mientras vivimos, nos es imposible erradicar por completo la tensién. En realidad, en alguna medida la tension puede ser esencial para la vida verdaderamente creativa. El tema no es si habr4 tensi6n en nuestra vida, sino qué caracteristicas tendrd, cémo la reconoceremos y de qué manera le haremos frente. {Ser4 la tensién estimulante o abrumadora, la canalizaremos en direcciones productivas o simplemente nos abandonaremos a sus presiones, paralizéndonos y agoténdonos? El término “burnout” (utilizado en aerondutica para designar el agotamiento de combustible) parece referirse a situaciones en las que la tensién no puede ni ser soportada ni canalizada en ningtin propésito productivo. Implica una sensa- cién agobiante que alguna vez puede haber sido estimulante o manejable, pero que se ha tornado ahora insostenible y fuera de control, Edelwich y Brodsky (1980) describieron cuatro etapas de desencanto en este proceso —entusiasmo, paralizaci6n, frustracién y (por ultimo) apatfa- y recientemente se prest6 aten- cién a las implicaciones para fisioterapeutas y otros profesionales de la aten- cién (Wolfe, 1981; Schuster y col., 1984; Squires y Livesley, 1984). Pero el “burnout” no esta limitado al sistema de cuidado de la salud. Es un sindrome bien conocido en estos dias entre grupos tan diversos como los controladores de trafico aéreo y las maestras de escuela elemental. La tensién disfuncional se revelaré muy probablemente a través de manifestaciones emocionales, en el comportamiento, fisicas, sociales y/o espirituales. Quienes se dedican a la atencién pueden tener razones particulares para sentirse legitimamente comprometidos con respecto a la tensién disfuncional. Estan en contacto frecuentemente con invalidez, pérdida y dependencia, pueden trabajar en contextos que engendran demasiado a menudo sentimientos deDESARROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 21 trustracin, y suelen ser idealistas y con una gran necesidad personal de servir. Consideremos algunas fuentes y formas tipicas de tensién, y también opciones constructivas para mitigar o manejar sus implicaciones. Tensién: fuentes y variedades La tensién nace de tres fuentes principales: ia fortaleza o debilidad de nuestros propios recursos intrapersonales; las relaciones interpersonales 0 sociales, y contextos sistémicos 0 papeles profesionales. Tension intrapersonal. Se origina en mi interior cuando yo soy incapaz de enfrentar las demandas de la vida cotidiana de una manera satisfactoria. No debo tener yo suficiente paciencia, energia, sentido del humor, imaginacién, flexibilidad, vigor o muchas otras cualidades individuales. En consecuencia, no puedo afrontar idéneamente inclusive las situaciones que para otros presentan poca dificultad o ninguna. Esto no deberia ser inesperado. Ninguno de nosotros, como individuos, se desempeiia igualmente bien en todos los aspectos de la vida. La maduraci6n es en esencia un proceso en el que Ilegamos a conocer nuestra fuerza y debilidad personal. En este proceso, podemos aprender a modificarnos 0 a compensar ciertas deficiencias. Algunas habilidades necesitan ser desarrolladas en todos nosotros, otras se aplican principalmente a individuos o situaciones especificos, y algunas pueden olvidarse o dejarse a un lado. Tension interpersonal. Tiene que ver con las relaciones entre la gente, y se manifiesta por lo general como un sentimiento de aislamiento 0 como una necesidad de ser excesivamente dependiente. Este tipo de tensi6n se relaciona, en origen, con nuestra habilidad de llevarnos bien con otros seres humanos, en forma satisfactoria para todos los implicados. La tensién se genera cuando no podemos alcanzar un balance apropiado entre las dimensiones privada y publica de nuestra vida. Las actividades diarias y el intercambio social ordinario se tornan molestos y dificultosos, ya que nos encontramos demasiado frecuentemente chocando o rechazados por la gente que nos rodea. Quizas es inevitable algin grado de tensi6n interpersonal y deberia esperarse en las sociedades actuales, complejas y répidamente cambiantes. Pero niveles extraordinarios de tensién interna y de comportamiento antisocial sugieren falencias concomitantes que exceden lo propiamente natural. Tensién contextual o vocacional. Esta supera lo interpersonal, relacionén- dose primariamente con un contexto especifico dentro de la sociedad 0 con un papel social particular. La propia naturaleza del trabajo, las expectativas respecto de su correcta realizacién, la disponibilidad de recompensas 0 satisfacciones adecuadas y la atmésfera general del ambiente institucional o situacién de trabajo tienen que ver todos con la presencia o ausencia de tensién vocacional. O sea que lo que ponemos en una actividad profesional particular, de qué manera es valorada (0 no) por la sociedad y cudl es su propio contenido, todo tiene que ver con el hecho de que ella se transforme en una fuente de tensién en nuestra vidao no. En muchas vocaciones dependientes del trabajo en equipo, la tensién se22 DsaaROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION origina en puntos de vista cunilictivos con respecto a las obligaciones, méritos mai distribuidos 0 articulados en forma inadecuada y percepcién de impotencia y frustracién. Teasién: prevencién, respaido y manejo Proceder en forma efectiva con la tensién es un asunto esencialmente de anticipacién y prevencién, apoyo social 9 profesional y manejo individual. E] punto no es simplemente protegernos nosotros mismos, ya que esto puede Hlevarse a cabo de mane: la, como cuando el menosprecio profesional se emplea como defensa para evitar comprometerse emocionalmente con los pacientes y familiares (Quint, 1967). Mas bien el objetivo es una resolucin saluda- bie, que incorpore adaptacién y balance a nivel personal, social y vocacional (Lattanzi, 1983, 1985). Lo mejor es detectar ia tensién a tiempo en la cuidadosa seleccién de personal para profesiones o pape acticulares. Se puede obtener mucho con gente sada; poco se puede esgerar de quienes operan con una deficiencia gnificativa en capacidades relevantes. A continuacién de la selecci6n, el personal necesita educacién y entrenamiento cuidadosos ~al principio v en un progra ma continuade— que los prepare para sus responsabilidades, los aliente para actuar en forma efectiva dentro del equipo o sistema, y los capacite para manejar ja tensiGn relacionada cca el trabajo. La supervision constructiva evaliia méritos y estabiece el tono del ambiente general, Ademés, el respaido de colegas y dent dei equipo es invaiorable para mantener una atencién de alta calidad. Cada uno de estos elementos contribuye ai crecimiento y desarrollo de quienes realizan tareas asistenciaies, minimizando las dificultades y limitaciones. Al mismo tiempo. quienes trabajan en la atencién de pacientes deben participar en su propio aflanzamienio y respaldo. Pueden hacerlo esforzindose por mantener una vida balanceada con actividades placenteras y que lo satisé gan, asegurdndose un cempo para la reflexidn, clarificacién y autointegracién, desarroilando vias para la participacion y la expresién emocional, fomentando rituales personales 0 grupaies en jos que las experiencias puedan ser abiertamen- te comentadas y nutriendo una filosoffa personal o visi6n de la vida flexibles. En otras palabras, los valores y vivencias significativas de los trabajadores asistenciales son ja base inevitable sobre la que se realizardn las actividades sociales y profesionales. Especfficamente en relacién con el propio trabajo, quienes estén interesados en una carrera asistencial harfan bien informandose con respecto a la profesién de su gustc, entvendndose durante un periodo como aprendices 0 realizando una experie: de prueba limitada, y considerando los contextos en los que se desenvolveran antes de hacer una eleccidn de por vida o compromisos relativamente permanentes UNA OBSERVACION FINAL Una vocacién profesional no es séio un trabajo, sino también un Hamado. Las tareas asistenciales constituyen una noble vocacion en la que se es liamado a proporcionar ayuda a otros en !o que respectaa su salud y bienestar. El entrena-DesaRROLLO DE UNA FILOSOFIA PARA LA ATENCION 23 miento para tal vocacién es imprescindible pero no suficiente. Por sisclo da como resultado una orientacién mecénica en la tarea. Para los profesionales asistenciales, el conocimiento y las habilidades técnicas son esenciales, pero se requiere también cierto grado de reflexién, conocimiento de si mismo, deliberacién y accesibilidad humana. As‘, lo que tienen para ofrecer y lo que deberian hacer no es meramente considerado en lo que respecta a ellos mismos sino en perspectiva. G sea que las acciones y la interpretacién de las obligaciones son regidas por valores conscientes. Sin negar la importancia que indudablemente tienen el conocimiento y las habilidades técnicas, quizds la prueba fundamental para un profesional consista en la apreciacién de situaciones en las que tales habilidades no son apropiadas, cuando la simple presencia humana es suficiente, 0 cuando dejar el lugar a otro es lo que mejor cubre las necesidades del paciente en cuestion. Thurman (1976) escribié lo siguiente refiriéndose a las épocas de pesar, que puede igualmente aplicarse a otras pruebas y tribulaciones a lo largo de la vida: Comparto contigo la agonia de tu afliccién, La angustia de tu coraz6n encuentra eco en el mio. Sé que no puedo compartir todo lo que sientes Ni sostener contigo el peso de tu pena; Pero puedo ofrecer lo que mi amor otorga: La seguridad del cuidado, La calidez de alguien que desea entender La tormenta silenciosa —recorriendo la aridez de tan grande pérdida Hago esto calladamente, En tu senda desierta No puedes caminar a solas. La responsabilidad de los profesionales asistenciales es caminar junto a aquellos a quienes sirven de manera experta y perceptiva por uu tiempo relativamente corto y limitado con la finalidad de ayudar a otros a sostener 3u carga con mayor eficiencia. La recompensa de tal tarea es el privilegio de acceder a la vida de otro y la satisfaccién de ayudar a mejorar esa vida de alguna manera o en algdn grado. Nada de esto puede lograrse sin un esfuerzo continuo en pos del desarrollo de un filosofia personal de la atencién. REFERENCIAS Brady, E.M. (1979). Telling the story: ethics and dying. Hospieal Pro gress, 60, 57-62. Butler, R.N. (1963). The life review: Au interpretation of reminise in the aged. Psychiatry, 26, 65-76. Downie, P.A. (1983). The place of physiotherapy in hospice care. In Hospice Care: Principles and Practice, pp. 148-59, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Faber and Faber, Londen. Dyer, L. E. (1982). Professional development. Physiocherupy, 3, 390-3a4 DesaRROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION Edelwich, j. and Brodsky, A. (1980). Burnout: Stages of Disillusionment in the Health Professions, Human Sciences Press, London. Jonsen, A.R. (1978). Do no harm. Annals of Internal Medicine, 88, 827-32. Lattanzi, M. B. (1983). Professionai stress: adaptation, coping, and mean- ing. In Death and Grief in the Family, pp. 95-106, (jt. eds. Hanson, J.C. and Frantz, T.T.). Aspen Systems Corporation, Rockville MD. Lattanzi, M.E. (z985). An approach to carifig: caregiver concerns. In Hospice Approaches to Pediatric Care, pp. 261-77, (jt. eds. Corr, C.A. and Corr, D. M.). Springer Publishing Co, New York. Purtilo, R.B. (1976). Similarities in patient response to chronic and terminal illness. Physical Therapy, $6, 279-84. Quint, J.C. (1967). The Nurse and the Dying Patient, Macmillan, New York. Saunders, C.M. (1976). The challenge of terminal care. In Scientific Foundations of Oncology, pp. 672-3, (jt. eds. Symington, T, and Carter, R.L.). William Heinemann Medical Books Limited, London. Schuster, N. D., Neison, D, L. and Quisling, C. (1984). Burnout among physical therapists. Physical Therapy, 64, 299-303. Shanks, R. (982). Physiotherapy in palliative care. Physiotherapy, 68, 405-7. Sim, J. (1983). Ethical considerations in physiotherapy. Physiotherapy, ~69, 119-20. Squires, A. and Livesley, B. (1984). Beware of burnout. Physiotherapy, 70, 235-8. Thurman, H. (1976). Meditations of the Heart. Friends United Press, Richmond, USA. Wolfe, G.A. (1987). Burnout of therapists: inevitable or preventable? Physical Therapy, 6%, 1046-50. BIBLIOGRAFIA Cherniss, C. (1980). Professional Burnout in Human Service Organiza~ tions. Praeger, New York. Cherniss, C. (1980). Staff Burnout: Job Stress in the Human Services. Sage Publications, London. Corr, C.A. and Corr, D.M. (jt. eds.) (1983). Hospice Care: Principles and Practice. Faber and Faber, London; Springer Publishing Co, New York. Downie, P. A. (1978). Cancer Rehabilitation: An Introduction for Physio~ therapists and the Allied Professions, Faber and Faber, London. Downie, R.S. and Telfer, E. (1969). Respect for Persons. George Allen and Unwin, London. Downie, R.S. and Telfer, E. (1980). Caring and Curing; A Philosophy of Medicine and Social Work. Methuen, London. Purtilo, R. B. (1975). Essays for Professional Helpers: Some Psychosocial and Ethical Considerations. Charles B. Slack, Thorofare, New Jersey.DESARROLLO DE UNA FILOSOF{A PARA LA ATENCION 25 Purtilo, R.B. (1978). Health Professional/Patient Interactions, 2nd edition. W. B. Saunders Company, London. Purtilo, R.B, and Cassel, C.K. (1981). Ethical Dimensions in the Health Professions. W.B. Saunders Company, London. Ramsey, P. (1970). The Patient as Person. Yale University Press, London. Saunders, C.M. (ed.) (1 Edward Amoid, London. Selye, H. (1976). The Stress of Life, revised edition. McGraw-Hill, London.Diagnéstico clinico de estados neurolégicos P. D. Lewis Como en otras ramas de la medicina, el arte del neurélogo consiste en hacer un diagnéstico a partir del propio relato del paciente de su enfermedad y de un examen fisico, con la ayuda de apropiadas pruebas radiogrficas o de laboratorio. Una vez que se llegé al diagnéstico, puede aplicarse el tratamiento adecuado y emitir un prondstico. Lo que distingue a la neurologia de otras especialidades afines es el grado de atencién al detalle en la toma de la historia médica y en el examen del paciente. Esta pesquisa del detalle, tan misteriosa para el no neurélo- go, se relaciona con la riqueza de conocimientos de neuroanatomia, fisiologia y patologia acumulados durante més de un siglo, cuya aplicacién junto a la cama del paciente permite a menudo la realizacién de un diagnéstico preciso. La inquisi- cién meticulosa en los sintomas del paciente y la investigaci6n de signos fisicos fue una vez el abordaje de todas las especialidades médicas. Sin embargo, el hecho de que el estudio de algunos 6rganos enfermos se tornaré ficil y confiable mediante pruebas diagnésticas (como la radiografia de térax), disminuyé en alguna medida la importancia de los métodos clinicos en estos sectores de la medicina. Hasta hace muy poco, las anormalidades de la estructura del cerebro viviente podian visualizarse tnicamente con métodos radiolégicos especializados que a yeces conllevaban riesgos y en ocasiones requerfan anestesia. Ahora que la tomografia computadorizada se ha vuelto ampliamente accesible, el cerebro puede visualizarse con rayos X con tanta facilidad como el torax, iniciando una tendencia hacia la evaluacién neurolégica clinica mds simple. CONFECCION DE UNA HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA Es esencial para el neur6logo una historia completa y precisa. Con mucha frecuencia puede hacerse un diagnéstico correcto a partir de la historia, y el examen fisico es simplemente confirmatorio; por el contrario, un examen fisico que aporta signos no predecibies por la historia resulta una verdadera sorpresa.DIAGNOSTICO CLINICG DE ESTADCS NEUROLOGICOS 27 La descripciéa del tiempo de la enfermedad (aguda o crénica, de comienzo lento o abrupto, constantemente progresiva o remitente), sugiere a menudo el tipo de proceso patoldgico. Los problemas vasculares son usualmente de comienzo brusco, los sintomas tumorales tienden a progresar de manera constante, las enfermedades desmielinizantes pueden remitir. Se intenta asi la caracterizacién de los sintomas ayudando el neurélogo al paciente con preguntas adecuadas. Cefaleas, vértigos y desvanecimientos son tres de los problemas mis frecuentes ue se encuentran en laclinica neuroldgica. Es misi6n del neurélogo decidir silas cefaleas del paciente son el resultado de un tumor cerebral o simplemente (como sucede casi siempre) de tensién muscular o migraiia. El vértigo puede si enfermedad de los mecanismos del equilibrio del oido y tallo cerebral. Los desmayos pueden significar 0 no enfermedad neuroldgica: la epilepsia puede simular bruscos desvanecimientos y a menudo es necesario el interrogatorio cuidadoso con preguntas especificas para obtener un cuadro claro de tales episodios. Otros sintomas de significacién especial para el neurdlogo incluyen alteraciones de la memoria o concentracién; pérdida de la visién; visién doble; dolor o debilidad facial; dificultades para hablar o tragar; debilidad, cansancio, dolor o entumecimiento de un miembro; movimientos anormales; problemas para caminar y trastornos del control vesical. Cada uno de estos sintomas descrij tos por el paciente tiene un espectro de causas posibles que necesita considera- cién; pondré en marcha un proceso inquisitivo especial mediante ei cual el neurélogo intenta-sobre la base de la informacién suministrada por el paciente— construir una imagen clara de la naturaieza y localizacién dei trastorno neurologico subyacente. EXAMEN NEUROLOGICO En cierta forma, el examen aeuroldgico se inicia en el momento en que ef paciente entra en el consultorio. La ynarcha, actitud mental, atencién y forma de hablar, todas pueden suministrar claves diagndsticas importantes. Sin embargo, el examen formal del sistema nervioso sigue a la terminacién de la historia. Pruebas de la funcién motora y sensitiva de la cabeza, tronco y miembros son precedidas por la evaluacién del estado mentai y nivel intelectual. La apariencia global y el comportamiento del enfermo, su estado de 4nimo, orientacién, procesos de pensamiento, memoria e inteligencia pueden resultar afectados en muchas enfermedades cerebrales y necesitan ser evaluados. Una alteracin del habla puede apuntar hacia un desorden en el hemisferio cerebral dominante o en el control de la motricidad. Las arterias carétidas son palpadas y auscultadas en el cuello para comprobar el flujo de sangre arterial hacia el cerebro, se revisa la movilidad del cuello y se palpa el crdneo (y se lo auscuita pesquisando sonidos anormales). Se examinan ordenadamenie las funciones de los nervios craneales. Olfato (nervios olfatorios); campos visuales, agudeza visual, fondo de ojo —usando el oftalmoscopio (nervios 6pticos)-; examen de las pupilas (nervios motores oculares comunes) y de los movimientos de los ojos (nervios motores oculares comunes, trocleares y motores oculares externos); sensaciones faciales, exploraci6n sensitiva y reflejos cornea- les, movimiento de la mandibula (nervios trigéminos); movimientos de la caraSTADOS NEUROLOGICOS 28 Diacnéstice ciinico pe (nervios faciales); audicién (nervios auditivos); exploraci6n sensitiva y movimien- to del paladar (nervios giosofaringeos y vagos); movimientos de los mtsculos esternocleidomastoideos y trapecios (nervios espinales accesorios) y movimiento de la lengua (nervios hipoglosos) son las funciones creaneales principales evaluadas en un examen neurolégico completo. Las anormalidades observadas en cualquiera de ellos sugerirén las bases anatémicas del padecimiento del paciente. E] examen sistematico del tronco y miembros incluye pruebas de motricidad y sensibilidad; ios sintomas del paciente sugerirdn cual de éstas serd Nevada a cabo primero, ya que pueden resultar cansadoras. Para decidir si la funcion muscular es normal o anormal el médico debe observar cuidadosamente lo: miembros buscando signos de cansancio muscular, posturas anémalas (que sugieren desequilibrios musculares), movimientos involuntarios (que pueden indicar enfermedad extrapiramidal) y fasciculaciones (a menudo signo de daiio de las células nerviosas motoras). Evaltia luego el tono de la musculatura del miembro (el estado de tensién en los musculos que en condiciones anormales puede aumentar o disminuir), comprueba sistematicamente la fuerza, grupo muscular por grupo muscular, busca seriales de incoordinacién del movimiento y evalta los reflejos tendinosos (que pueden revelar desérdenes en la funcion en el segmento espinal que representan o por arriba 0 debajo de él). Un vez mas el examen de la motricidad ayuda a localizar la anormalidad neurolégica. Las sensaciones procedentes de diferentes zonas de la piel son conducidas al sistema nervioso mediante distintos nervios espinales y segmentos medulares, y diferentes modalidades de sensaciones cutaneas (p. ej., dolor y tacto) tienen vias separadas en el sistema nervioso. Es claro que el examen cuidadoso de la sensibilidad puede tener también un gran valor localizador. En la practica, el neurdlogo comprobard a menudo la sensacién dolorosa con un alfiler, el tacto con un copo de algodén y la percepcién de la posicién articular moviendo cuidadosamente un dedo de la mano o del pie. Le resulta de gran utilidad el uso de la percepcién de la vibracién de un diapasén como prueba global de la funcién sensorial. 2 OTRAS PRUEBAS Inclusive el mas habilidoso y experimentado neurélogo clinico no deberfa esperar realizar un diagndstico preciso en todos los pacientes sobre la tinica base de la historia clinica y el examen fisico. Globalmente, alrededor del 50% de los diagnésticos clinicos son acertados. La precision se incrementa por medio de pruebas especiales que tienen por finalidad localizar la anormalidad en el sistema nervioso o definir su patologia. Radiografias Son invalorables en el caso de enfermedades que afectan los huesos del créneo y la columna. Sin embargo, no pueden mostrar los tejidos blandos contenidos en su interior. Para visualizar estos ultimos, es necesario inyectar en los vasos sanguineos del cerebro 0 médula una sustancia opaca a los rayos X (arteriografia, angiografia) o delinear el tejido nervioso delimitando los espaciosDiacn6stico CLiNICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS 29 fa} ib) Fig. 2-1. Imagenes por resonancia magnética del cerebro (cortesia del Dr. G. M. Bydder, NMR Unit, Hammersmith Hospital, Londres). a) Barrido mesosagital normal; b) barrido sagital que muestra un tumor cerebeloso quisticp.30 DIAGNGs iGO CLINICO DE ESTADOS NEUROLOGICOS iiquides que se encuentran gor dentro y fuera de él, usando aire o un medio opaco (neumoenceialografia o veniriculografia para el cerebro; mielografia para la médula). La captacién selectiva de isétopos radiactivés por el tejido nervioso enfermo puede utilizarse para producir imagenes del cerebro (barridos isotépicos). En los centros en los que se encuentra disponible, la tomografia computadorizada ya mencionada suplant6 a los métodos isotépicos y proporciona, en muchos casos, un diagnéstico estructural definitivo. Se basa en la deteccién de cambios minimos en la densidad tisular entre puntos diferentes dentro de la cabeza. Asf podemos evaluar una imagen radiogrdfica del cerebro mismo, y no solamente del créneo. La obtencién de imagenes por resonancia magnética (o resonancia magnéti- ca nuclear, RMN) comprende técnicas de computacién similares a la tomografia computadorizada (TC) en la construccién de una imagen con alto contenido ativo del tejido cerebral (fig. 2-1, a yb). No es una técnica de rayos X sino que usa un magneto poderoso para producir cambios fisicos temporarios on los Atomos del cerebro. Se visualiza especialmente bien la sustancia blanca, y en las imagenes de RMN puede diagnosticarse la esclerosis miltiple. Pruebas electrodiagnésticas Comprenden la amplificacién y registro de la actividad eléctrica del tejido nervioso y tienen aplicaciones diagnésticas indudables. La electroencefalografia es de utilidad en el estudio de algunos pacientes epilépticos, en algunos casos de coma y en ciertas formas de encefalitis. La electromiografia es descripta en la pagina 138, y es parte esencial de la evaluaci6n de pacientes con enfermedades neuromusculares. La medida de la conduccién en nervios sensitivos y motores es igualmente fundamental para el estudio de lesiones del sistema nervioso periférico. Ex4menes del lquido cefalorraquideo Son importantes en el diagnéstico neurolégico. La puncién lumbar es la técnica usual para obtener una muestra. Es un procedimiento necesario cuando se sospecha meningitis o hemorragia subaracnoidea, y puede suministrar infor- macién itil en ciertos procesos inflamatorios del tejido cerebral. Pruebas de la medicina general Incluyen pruebas hematol6gicas, bioquimica de sangre y orina, y pueden aportar informacién para el diagnéstico. Muchas enfermedades generales tienen complicaciones neurolégicas, y el neurdlogo puede ser el primer médico en ver a un paciente cuya enfermedad tiene sus mayores repercusiones en otras partes del organismo. Ademés de todas sus habilidades especiales, el neurélogo sigue siendo un médico. Cuando realiza la historia clinica, examina al paciente e indica pruebas, es importante que tenga permanentemente en cuenta todo el cuadro de la enfermedad humana.DiacNnéstico CLinIco DE ESTADOS NEUROL6GICOS 31 BIBLIOGRAFIA Bannister, R. (ed.) (1984). Brain’s Clinical Neurology, 6th edition. Oxford University Press, Oxford. Bickerstaff, E.R. (1980). Neurological Examination in Clinical Practice, 4th edition. Blackwell Scientific Publications Limited, Oxford. Matthews, W.B. (1975). Practical Blackwell Scientific Publications Limite: Pansky, B. and Allen, D.J. (1981). Review of Neuroscience. Macmillan, New York. Patten, J. (1977). Neurological Differential Diagnosis. Starke, London.Desarrollo del sistema nerviose G. T. McCartuy y H. W. ATKINSON E] desarrollo del sistema nervioso desde la concepcién hasta la madurez es un estudio complejo y fascinante. Nuestro conocimiento del desarrollo neurolé- gico se incrementé enormemente durante los tltimos 25 arios. Esto se produjo de varias maneras: 1, La observacién detallada del nifio normal cuando nace y durante el primero o los dos primeros atios de vida (André-Thomas y col., 1960; Prechtl y Beintema, 1964; Saint-Anne Dargassies, 1966, 1972, 1977; Prechtl, 1977; Touwen, 1976; Brazelton, 1973, 1984). 2, La evaluacién neuroldgica detallada del nifio prematuro (Dubowitz y Dubowitz, 1981, Dubowitz y col., 1984). 3. Neuropatologia detallada del cerebro del nifio correlacionada con signos neurolégicos (Wigglesworth y Pape, 1978; Hambleton y Wigglesworth, 1976). 4, Eldesarrollo de la mas precisa herramienta del ultrasonido para observar el progreso del cerebro del nitio de pretérmino (Pape y Wigglesworth, 1979; Levene y col., 1982). “En muchos aspectos hay mayores diferencias entre el cerebro de un feto de 28 y el de 36 semanas de gestacién que las que existen entre un lactante de 3 meses y un adulto” (Wigglesworth y Pape, 1978). E] concepto de desarrollo implica tanto crecimiento como maduracién. Crecimiento no es sélo incremento de tamario, sino desarrollo de interconexiones cada vez mds complejas dentro del cerebro. El sistema nervioso se origina a partir de la placa neural que se invagina para formar el tubo neural alrededor de la 3* a 4* semana después de la concepcién (O'Reilly y Gardner, 1977). Ocurre luego el desarrollo de una serie de curvaturas que establecen divisiones entre las diferentes regiones del cerebro, y se hacen visibles los hemisferios cerebrales como un par de vesfculas hacia el fin de la 5* semana.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 33, Al principio, el tallo cerebral, el talamo y los ganglics basales son dominantes en el desarrollo, ya que el répido desarrollo de la corteza cerebral y el cerebelo tiene lugar en la ultima parte de la vida fetal. El flujo sanguineo se modifica durante el desarrollo, reflejando el crecimiento neuronal y la migracién celular desde la placa subependimaria hacia la corteza cerebral. Durante el 3* trimestre el lecho vascular se remodela mientras el balance circulatorio pasa de la orientaciéa central a la cortical y hacia la sustancia blanca (Wigglesworth y Pape, 1978). Mientras se incrementan en ntimero las interconexiones entre las neuronas corticales, comienzan la mielinizaci6n. El cerebro del recién nacido puede resultar dafiado por: a) hemorragia, b) isquemia, c) alteracién metabélica (p. ej., hipoglucemia o hiperbilirrubinemia) o 4) traumatismo directo durante el parto que lleva a a) o b). El patrén dei dafio puede, hasta cierto punto, correlacionarse con la edad gestacional del nifio y el desarrollo del cerebro, a pesar de que la manera en que éste reacciona frente a la injuria puede variar. Por ejemplo, el mantenimiento de la presién sanguinea y adecuada respiracién puede sostener la circulaci6n cerebral en algunos nifios. El cerebro humano se encuentra muy bien desarroliado en el momento del nacimiento; es un 6rgano complejo y relativamente mas grande que el de cualquier otro animal. E] tamaiio relativo del cerebro, 12% de la masa corporal, es también mayor que en la madurez, cuando alcanza el 2%. E] descenso de la presién arterial puede provocar dafio en zonas limitrofes entre diferentes territorios arteriales cerebrales y zonas adyacentes de sustancia blanca que apenas estan definiéndose en el momento del nacimiento. Las zonas limitrofes entre los territorios de los vasos que irrigan los ganglics basales y los que penetran en Ja sustancia blanca desde la corteza, en la regi6n periventricular, continian siendo importantes y pueden ser el lugar donde se produzca dato tanto en nifios de pretérmino como maduros. Los requerimientos metabélicos relativamente mayores de los ganglios basales y el télamo, nticleos del tallo cerebral y cerebro medio hacen que estas 4reas sean més vulnerables a la anoxia cerebral con el patr6n resultante de severa pardlisis cerebral discinética. eee RECIEN NACIDO DE TERMINO El recién nacido normal es un individuo complejo capaz de interaccionar con su medio ambiente y con quienes se ocupan de él. El lazo entre el nifio y su madre es un paso vital en el desarrollo, y el lactante es capaz de distinguir a su madre por la vista, el olfato y por la forma en que lo toca desde los primeros dias a partir del nacimiento. Prechtl y Beintema (1964) fueron los primeros en reconocer la importancia del relativo estado de alerta del recién nacido mientras describfan su reacci6n, y Brazelton (1973, 1984) agreg6 otras observaciones importantes (cuadro 3-1). Los niveles describen el grado de accesibilidad del nifio a la estimulacién y manipulacién. . Debe observarse el tono del niiio: se define como la resistencia de las partes34 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Cuadro 3-L. (Segiin Brazelton, 1984) Estapio 1: Suefio profundo, no hay movimientos esponténeos, no hay movimientos oculares Esrapio 2: Suefio ligero, ojes cerrados, movimientos oculares répidos, bajo nivel de actividad, movimientos aleatorios y sobresaltos, respiraciones irregulares, movimientos de succién Esrapio 3: Somnolencia o semiadormecimiento, ojos abiertos o cerrados, nivel variable de activi- bresal irada de asombro ded Estapto 4: Alerta con aspecto vivaz, parece concentrarse en la fuente de estimulo, minima actividad motora Esrapio 5: Ojos abiertos, actividad motora considerable, movimientos de extensi6n de las extremidades, pocos sobresaltos esponténeos. Breves vocalizaciones bulliciosas Estapio 6: Situacién de Ianto, dificil de salvar con estimulos, importante actividad motora del cuerpo a los movimientos pasivos. La postura del lactante en repose refleja ef tono, y debe ser observada en posicién prona y supina. En el recién nacido de término hay predominio del tono extensor en el cuello y del tono flexor en los miembros. Cuando se lo suspende en posicién prona, este recién nacido mantendré la cabeza al nivel del tronco, y los brazos y piernas flexionados (véase fig. 3-2). Con Ja maduracién del nifio se produce la extensi6n activa del cuello, asociada con extensién de la cadera, desarrollando la respuesta de Landau (véase fig. 3-2) entre los meses 3 y 7. E] infante de pretérmino tiene un tono mucho menor, lo cual se comprueba en la postura supina cuando las piernas estén extendidas y cuando, al suspenderlo en posici6n prona, la cabeza cae hacia adelante y los brazos y piernas cuelgan en extension. Es interesante que un grupo de nifios de pretérmino examinados 40 semanas después de la ultima menstruacién de la madre por Dubowitz y Dubo- witz (1981) presentaban, en nimero importante, mejor postura de la cabeza y tronco que los nifios de término. A diferencia de éstos, los miembros frecuentemente estaban extendidos. Es importante reconocer esta diferencia en la postura en los nifios de pretérmino que se han desarrollado fuera del utero, y no considerarla un signo de espasticidad. E] desarrollo de la visin y de las respuestas visuales son importantes para el desarrollo motor, ya que Ia orientacién visual es utilizada en el mantenimiento de la postura y el equilibrio. El recién nacido es capaz de enfocar la vision, y muchos pueden dirigir la mirada en sentido vertical y horizontal, en arco. La contemplacién preferencial de los rostros se desarrolla répidamente durante los primeros dias. Reflejos neonatales Los reflejos neonatales son respuestas que pueden reproducirse facilmente tras un estimulo particular. También hay cierto némero de respuestas que son patrones de movimiento observados regularmente en el perfodo neonatal, pero que no son despertados tras cada estimulo. Los reflejos neonatales deben ser contemplados con cierta circunspeccién.35 DESARROLLO DEL SiSTEMA NER Stig. 3-4, a) El veflejo de Moro. Método de dejar caer la cabeza mosirando ei ubrazo y ia Hexion de jas piernas. 5) La respuesta inica asimétrica del cuello: una postura observada normalmente durante el descanso puede ser provocada por el terapeuta girando la cabeza, entre los 2 y 4 meses. Un reflejo Sicil de provecar después de los 6 meses, o una respuesta obligatoria a cualquier edad son evidencia de deficiencia motora significativa. Estén presentes inclusive en recién nacidos con anomalias graves del cerebro, hasta ausencia de la corteza como en jaanencefalia. Deben considerarse significativos los reflejos anormales, con asimetria, ausencia o persistencia. Las respuestas estereotipadas son particularmente significativas (Touwen, 197). REFLEJO DE Moro La mejor manera de provocar este reflejo es mediante el método de la “caida de la cabeza” (fig. 3-1, a). Se sostiene al bebé en posicin supina desde atras del térax y la cabeza. Se permite que la cabeza caiga alrededor de 10°, La respuesta es la abduccién de los hombros y brazos, extensién de los codos seguida de “abrazo”. Las piernas también se extienden y luego se flexionan. El reflejo de Moro est4 plenamente desarrollado en el nifio de término. Desaparece en forma gradual después de los primeros 3 a 4 meses de vida, primero en las piernas, luego en los brazos. La ausencia de la respuesta de Moro puede significar depresién severa del sistema nervioso central o acentuada hipotonia. La persistencia de Moro, particularmente con una respuesta escesiva, ocurre en ausencia de inhibicién. El reflejo de Moro es quiza una respuesta vestibular (Prechtl, 1965), a pesar de que sefiales propioceptivas de las vértebras cervicales fueron consideradas también mediado- ras de la respuesta. PRENSIGN PALMAR El infante debe encontrarse en posicién supina, con la cabeza en la linea media; se coloca un dedo indice en la palma de cada mano y se hace presién en la superficie palmar. Una respuesta normal es la fuerte flexién sostenida de los dedos durante varios segundos.36 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO PRENSION PLANTAR Puede provocarse estimulando le base de los dedos de los pies, debiendo producirse la flexién activa. Con el nifio en posicion supina, ia cabeza en la linea medis, se estimula ca comisura bucal estirandola lateralmente. La cabeza gira, la boca se abre y cierra hacia el lado estimulado Jos labios pur REFLEJO DE succiON Se coloca el dedo indice en la boca del Jactante, noténdose la accién de succién. La reaccién normal es una accién de succién intensa y sostenida. REFLEJO DE MARCHA Se sujeta al nifio en posicién de pie con Ia barbilla y la cabeza apoyadas en uno de nuestros dedos: la respuesta normal son pasos discernibles con flexién de la rodilla y cadera, en forma alternante de uno y otro lado. La respuesta de la marcha se pierde usualmente alrededor de las 4 semanas después del nacimien- to, y las reacciones de sostén de las piernas no reaparecen en el nifio hasta pasados varios meses. La extensién pasiva de la cabeza refuerza este reflejo (Mac Keith, 1964). RESPUESTA TONICA ASIMETRICA DEL CUELLO La respuesta t6nica asimétrica del cuello es una postura que se observa frecuentemente en nifios normales de 2 a5 meses. La cabeza es girada hacia un lado, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y los del lado opuesto se flexionan. ,No es una respuesta obligada salvo en el nifio anormal, cuando su persistencia y reproducibilidad indican patologia (fig. 3-1, b). La desaparicién de los reflejos neonatales durante el desarrollo ocurre mientras el sistema nervioso va madurando y los mecanismos neurales van fundiéndose en otros de mayor complejidad. Es por esto que las respuestas infantiles reaparecen después de dafio cerebral grave 0 en enfermedades degenerativas. También es por esta raz6n que los reflejos persisten en nifios que sufrieron datio en el sistema nervioso durante el nacimiento. A pesar de que la plasticidad del SNC permite el remodelado de algunos cerebros dafiados, la localizacién del dafio es importante en la determinacién del resultado final. Segitin la definicion de Touwen (1976), pueden distinguirse tres tipos de mecanismos neurales: 1. Mecanismos neurales primarios 0 bdsicos, por ejemplo para la percep- cién visual 0 acistica y mecanismos para la generacién de un tono muscular adecuado. 2. Mecanismos que se funden en otros mayores y mds complejos o que parecen desaparecer completamente para reaparecer en una forma dife-DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 37 rente en un estadio més tardfo del desarrollo, por ejemplo los movimientos de marcha y los patrones del caminar voluntario. 3. Mecanismos que maduran en forma m4s 0 menos independiente y se ligan en un momenio particular, proceso que resulia en patrones motrices diferenciados, por ejemplo, el desarrollo de la prensién voluntaria que termina en la pinza de prensién y el desarrollo del sentarse, pararse y Todos los nifios se desarrollan en forma diferente y a su propio ritmo. Pueden retrasarse por enfermedades intercurrentes, malnutricién o trastornos motores. En caso de debilidad mental, el desarrollo también puede ser desparejo. Las familias a menudo presentan patrones de desarrollo similares, por ejemplo desarrollo motor rapido, deambulacién lenta o tardia. E] término desarrollo cefalocaudal, que describe la aparente adquisicién de habilidades empezando por la cabeza y siguiendo hacia la cola, tiende a oscurecer ja importante actividad motora que presenta ei nitio como totalidad desde su nacimiento, e inclusive en el titero. Por ejemplo, las piernas se mueven activa- menie y las caderas se flexionan cuando se empuja ai neonato sentandolo a partir de la posicién supina en el momento del parto. El incremento del control de las caderas, necesario para sentarse, gatear y pararse, comienza en el momento del nacimiento. DESARROLLO EN LOS PRIMEROS 2 ANOS DE VIDA En el nifio normal, el desarrolio es un proceso continuo que comprende la vision, audicién, control y funcién motoras y respuestas sociales y emocionales, No es necesariamente un proceso uniforme, por lo que la visualizacién del patron en forma clara requiere el examen periédico del nifio, como lo demostré Touwen (1976) en su estudio sobre 51 lactantes normales. SECUENCIA DE DESARROLLO Existen varios libros con detalles de las secuencias de desarrollo (véase bibliograffa, p. 49). Es importante el reconocimiento de que todos los nifios se desarrollan de una manera particular, y considerar este desarrollo en su totalidad. La secuencia aqui delineada es un intento de mostrar cémo se vinculan los diferentes parémetros. Primeras 12 semanas (fig. 3-2) PosTURA ¥ GRANDES MOVIMIENTOS Se desarrolla el control de la cabeza en posicién prona, sentada y supina. La cabeza se mantiene erguida cuando se lo sostiene sentado, pero atin se retrasa en el movimiento cuando se empujaal nifio para sentarlo alrededor de la semana 12. En posicién prona, se desarrolla la extensién del cuello y los brazos comienzan a sostener el cuerpo. En suspensién ventral, la cabeza es sostenida por encima de la linea del cuerpo, con las caderas y hombros extendidos hacia la semana 12.38 DESARROLLO DEL SIST Muy alerta a los estimulos visuales, con creciente habilidad para fijar y seguir con la mirada. A las 12 semanas sigue una pelota suspendide a 15a30cmde su cara en forma horizontal y en generai verticalmente. Se interesa en especial en lel i 3 | So — | & —_——~\ | | | ’ ) | 8 pK g [2 8 | 8 z | | | lo \8 \8 g = i 3 {c} (d) Z | 5 gl 4 13 | 13 V 13 : fe) tf) LU Fig. 3-2. Desarrollo en las 12 primeras semanas de vida. a) El infante recién nacido en posicin prona flexiona las rodillas bajo el tronco y los brazos bajo el cuerpo. b) Hacia las 12 semanas, los brazos y piernas estén extendidos. E} neonato es usualmente capaz de elevar los hombros y la cabeza para mirar a su alrededor. c) Al ser sostenido sentado, la espalda del recién nacido tiene un contorno circular con la cabeza flexionada y las caderas y rodillas flexionadas. d) Hacia la semana 12, la cabeza se mantiene erguida y la parte superior de la espalda derecha, hay atin una curvatura lumbar y las piernas mantienen la postura flexionada. e) La suspensién ventral en el recién nacido provoca usualmente extensién del cuello, manteniéndose la cabeza al mismo nivel que el cuerpo por unos pocos segundos. f) Hacia la semana 12, la cabeza esté extendida, el tronco derecho y las caderas también extendidas. La reaccion de Landau es la elevacién de la cabeza por sobre la horizontal, arqueandose Ja columna hasta tornarse céncava. Usualmente no se alcanza este grado de extensi6n espinal hasta alrededor del afio. La flexién pasiva de la cabeza provoca pérdida del tono extensor: el reflejo de Landau La suspensién ventral puede demostrar posturas anormales de los miembros y el tronco y dar informacién acerca de deficiencias motoras. En futuras coreoatetosis o ataxia se presenta profunda hipotonia, y se observa hipertonia en la futura espasticidad.ra eS #ig. 3-3. a) La reacci6n del paracaidas hacia adelante aparece alrededor de |: a sist en la extensi6n de los brazos y manos, con separacién y ligera hiperextensién de ios dedos. Zs una reaccién importante: denota anormalidad particularmente la a: o ausencia de la reaccin. 5) La reaccién del paracafdas hacia abajo aparece también alrededor de las 28 semanas, y consiste on la extension de las piernas y pies mientras el nifio es bajado hacia el suelo el rostro humano. Sujeta un sonajero por pocos momentos cuando se lo coloca en su mano, pero no es capaz de mirarlo. Aupicién ¥ HaBLa Desarrollo del conocimiento, respuesia a sonidos significativos, se calma o sonfe ante el sonido de la voz de la madre y vocaliza cuando se ie habla ComPortamMizNTO SOCIAL Desarrollo dei conocimiento y respuesta a la rutina diaria: disfruta el baiic, el alimento y ser alzado. 12-28 semanas PosTuRa ¥ GRANDES MOVIMiE=NTOS Se desarrolla el control de la cabeza y el equilibric del tonco, La cabeza se mantiene al mismo nivel que el cuerpo cuando se lo empuja para sentarlo alrededor de las 24 semanas, y hay pérdida gradual de ja curvatura lumbar aproximadamente en la semana 28. Al mismo tiempo, en posicién prona los brazos se extienden y fortalecen, elevando los hombros y ei tronco del jecho. Se desarrollan las reacciones del paracaidas hacia adelante y, hacia abajo (fig. 3-3), y se produce el enderezamiento de la cabeza cuando se inciina al nifio, demostrando una creciente habilidad para equilibrar el tronco en el espacio yun mayor conocimiento de la posicién de la cabeza y el cuerpo en el espacio. El tronco se endereza gradualmente con el desarrollo del equilibrio al40 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Fig. 3-4. a) Alrededor de las 36 semanas al ser colocado en posicién prona el nitio puede soportar su peso sobre los brazos completamente extendidos, y experimenta con sus pies y piernas extendiéndo. los y recargando luego su peso sobre sus rodillas. b) Sentado a las 36 semanas. Usualmente logra seniarse por su propio esfuerzo alrededor de ias 28 a 32 semanas, pero lieva varias semanas para que la espalda se enderece con una lordosis lumbar, y que no se requiera la ayuda de los brazos sentarse. Al principio, este equilibrio lo mantiene inclinandose hacia adelante y utilizando los brazos para afianzarse. En un principio, las piernas tienden a flexionarse y abducirse ligeramente; cuando mejora el equilibrio del tronco, las piernas se enderezan y rotan sobre la base (fig. 3-4, a). Alrededor de la semana 24 desarrolla la capacidad de girar sobre sf mismo, primero desde la posicién prona y extendiendo los brazos para iniciar el movimiento; luego, desde la posicién supina. E] nitio disfruta pateando y balancean- dose hacia arriba y abajo mientras se lo sostiene en posicién de pie (a menos que sea un lerdo). VisTA Y MANIPULACION Se incrementa el conocimiento,del ambiente; mueve la cabeza a su alrededor para observar todo lo que entra en su campo visual. Usa toda la mano para aferrar voluntariamente a partir de la semana 14-16. Hacia la semana 24 es capaz de trasladar y sostener un objeto en cada mano. Comienza a observar la cafda de un juguete dentro de su campo visual pero no fuera de él. AUDICION Y HABLA Incremento de la vocalizacién, grita y se rie en voz alta. Respuesta al test de audicién a 18 centimetros a nivel de la oreja. COoMPORTAMIENTO SOCIAL Y JUEGO Desarrollo de interaccién mas compleja en relacién con el mejoramiento de Ja funcién de la mano, alcanza facilmente el sonajero y lo sacude en la semana 24, Se lleva los objetos a la boca, se interesa por las manos y los pies. Hacia la semana 28 comienza a recelar de los extraiios.DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSG 41 “caminar como oso” puede preceder la marcha erguida. c) A las 52 semanas, camina al sujetarlo por una mano. Tipicamente lo hace con una amplia base de sustentacién y con tendencia al pie valgo. 28-52 semanas PosTURA Y GRANDES MOVIMIENTOS Para la semana 28, se mantiene usualmente sentado sin apoyo durante varios minutos (fig. 3-4, b). Mientras mejora el control del tronco y se desarrolla la rotacion sobre la base de asiento, las piernas se enderezan y el gateo se inicia inclinéndose hacia adelante y recogiendo las piernas por debajo, aproximadamente a las 36 semanas. A veces gatea estilo “comando” sin flexionar las rodillas ni elevar la pelvis. Gateo —forcejeo para ponerse de pie~ deambulacién haciendo escalas en los diferentes muebles ocurren en proporciones variables, y “caminar como oso” puede preceder a la marcha independiente (fig. 3-5, b). Usualmente es capaz de caminar si se lo sujeta de una mano y puede pararse solo a las 52 semanas (fig. 3-5, c). Hacia la semana 52 es capaz, habitualmente, de pasar de la posicién de acostado a la de sentado. VISION Y MANIPULACION FINA La habilidad visual se desarrolla con rapidez, y es capaz de observar actividades a3 a 3,5 metros sosteniendo el interés varios minutos seguidos. Hacia la semana 36, sigue el test de la pelota quieta 0,3 cm a 3 metros.42, DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO arrollo de la manipulacién fina: comienza a recoger objetos con vadial de ia mano; hacia ia semana 36 babituaimente sefiala con el indice y utiliza una pinza de prensién inferior. En la semana 40 2 45 usa una pinza de prension Aumenia sv conocimienio del ambiente, localiza el test de audicién infantil a 90 cm a nivel de ia oreia, y arriba y abajo. Alrededor de jas 36 semanas vocaliza e ta sonidos. Hacia la semana 52, emite un balbuceo armonioso: —da, da, sonidos conversacionales. CoMPORTAMIENTO SOCIAL ¥ JUEGO Le gusta tener a ja vista adultos conocidos; se incremenia la complejidad de ios juegos, comienza a colocar cubos en una caja y sacarlos, ‘ega un juguete cuando un adulto se !o pide. Busca un juguete que no tiene a la vista. Hacia la semana 52 bebe de una taza. Mastica. Desarrollo en el segundo afie de vida - Meses 12-24 POSTURA ¥ GRANDES MOVIMIENTOS La edad promedio para caminar independientemente es de 15 meses, pero hay amplia variaci6n, y los nifios que tienen un patr6n diferente de desarrollo motor ~arrastrarse sobre sus nalgas en lugar de gatear— tienden a caminar més tarde. Esta modalidad ocurre més 0 menos en el 15% de la poblacién, y se asocia con hipotonfa, especialmente del tronco y las piernas. La intervencién de la fisioterapia puede ser necesaria para aconsejar a los padres acerca de la estimula- cién apropiada, Cuando se intenta la reaccién del paracaidas hacia abajo, el bebé “se sienta en él aire”, y es dificil lograr que apoye su peso sobre los pies. Algunos nifios caminan al principio sobre los dedos de los pies; Ja mayor parte tiende a caniinar sobre una amplia base con los pies planos (fig. 3-5). Hacia el mes 18, la mayorfa de los nifios camina independientemente, se Jas arreglan para subir escaleras pero prefieren deslizarse hacia atraés escaleras abajo. E] mejor equilibrio hace que sea posible que se agachen a recoger un juguete. Usualmente alos 2 afios pueden correr sin peligro y evitar obstaculos, trepan a una silla grande y bajan a salvo y pueden subir y bajar escaleras sujeténdose del pasamanos, con ambos pies a la vez. Mientras se desarrolla, practica en forma constante sus habilidades para perfeccionarlas, El estudio de Touwen (1976) mostré claramente esto en un grupo de 51 infantes que observé en sus hogares mes a mes hasta que caminaron independientemente. El desenvolvimiento del desarrollo estimula por lo general alos padres y cuidadores a pasar al paso siguiente en su manejo del nifio, pero muchos padres necesitan ser aconsejados porque no se dan cuenta de cudles son las necesidades de aquél. El visitador de salud juega un papel importante interpretando el desarrollo en el nifio normal y observando desviaciones de la normalidad. EI papel del fisioterapeuta se amplié con el transcurso de los aiios, deDESARROLLO Dai. is ERVIOSO 43 estimulacién de aisios De manera que frecuentemente interviene en programas ndrome de Dc retrasados mentales, incluyendo los que padecen ACORTAMIENTO VELOCIDAD Fig. 5-3. La fuerza desarroliada por un misculo activo esté en relacién con Ja velocidad a la cual es capaz de acortarse en oposici6n a una fuerza externa (la curva de la derecha del eje vertical de fuerza). Cuando un misculo bajo excitacién constante es estirado, muestra un incremento de fuerza activa elistica para oponerse a la fuerza externa (la curva a la izquierda del eje vertical de fuerza). > FUERZA RECEPTORES Y BRAZO AFERENTE DEL ARCO REFLEJO Paradéjicamente, el reflejo de estiramiento opera no para permitir la elon- gacién de un misculo sino para evitarla, absorbiendo energja cinética y balanceando exactamente la fuerza externa mediante la modificacién refleja de la fuerza elastica del musculo activo. El receptor en el que se inicia el reflejo es el huso muscular. El término “huso” es descriptivo y sirve a escasos propésitos titiles. Todos los receptores sensitivos deben pensarse en términos de lo que ‘hacen y no en términos que solamente describen su apariencia. : Los receptores sensitivos son transductores. Transducirén 0 cambiarén la forma de energia del estimulo en otra capaz de excitar el terminal del axén aferente. Usualmente, el receptor debe amplificar la energia del estimulo para producir un flujo de corriente eléctrica suficiente para la excitacién. “ Alhacer esto, el receptor mide la amplitud del estimulo y codifica la medida para transmitirla al sistema nervioso central. Debe recordarse de la neurofisiologia elemental que el potencial de accién tiene la caracteristica de ser todo o nada. La magnitud de un potencial de acci6n periférico esta relacionda con las propiedades del ax6n por el que viaja. Un estimulo grande y uno pequeno, si se encuentran ambos por encima del umbral, generan en un axon potenciales de accién de tamafio idéntico. La magnitud de un estimulo es cifrada por el receptor como un cédigo de intervalo de pulsos, en el que los espacios entre potenciales de accién llevan toda la informacién y el tamaiio del potencial asegura la transmisién certera al sistema nervioso central (fig. 5-4). Las dos formas de terminacién del receptor en el huso, la primaria y la secundaria (Ilamadas previamente anuloespiral y en ramo de flores), estén en- vueltas alrededor y aplicadas a fibras musculares delicadas y tenues. Esta forma de fibra muscular est4 restringida a la estructura del huso muscular y se la denomina intrafusal.RECEPTOK [7 Manteninnient Encendido I Potenciaies de accién ig. 5-4. Una terminacion receptora sensitiva recibe un estimulo que comienza bruscamente, se mantiene constante y luego desaparece rapidamente. El receptor genera un tren de potenciales de accién aferentes con las caracteristicas del todo o nada. La informacién referida a la importancia del estimulo es codificada en los intervalos de tiempo entre los potenciales. La importancia del “comienzo del estimulo” es sefialada por potenciales separados por un lapso breve de tiempo. La magnitud fisica del estimulo no es codificada, solamente la importancia que tiene el estimulo para el sistema dentro del que opera el receptor Las terminaciones del receptor responden a cualquier estimulo que distor- sione su forma. Lo que sea que separe las espiras de las terminaciones primarias 0 intente apartar las terminaciones secundarias de su enlace con las fibras musculares intrafusales, genera una descarga aferente al sistema nervioso central. Los miisculos intrafusales se encuentran bajo un control motor separado del de la musculatura principal del cuerpo. Los misculos intrafusales son incapaces de generar fuerza suficiente por sf mismos para actuar directamente sobre las articulaciones, y pueden hacer esto dltimo solamente influyendo sobre la excitabilidad de las terminaciones receptoras del huso, modificando ampliamente la excitabilidad del arco reflejo miotdtico y aplicando un principio de asistencia en el impuiso y reclutando en la respuesta la fuerza del musculo esquelético. La actividad aferente del reflejo miotatico viaja por axones que pertenecen al Grupo I y al Grupo Ii en cuanto al rango de su velocidad de conduccién. Est4n, en consecuencia, comprendidos en los sistemas de conduccién aferente mds rapidos del organismo. En el reflejo miotético participa tanto la actividad de los receptores primarios como la de los secundarios, siendo la primera la mas importante. (La discusién adicional se limitaré a la respuesta de las terminaciones - primarias y puede consultarse Matthews —1972- para informaci6n adicional.) EFECTO ANALOGICO SINAPTICO El componente mds importante dei arco reflejo miotdtico es de estructura monosindptica, con las aferencias del refiejo terminando directamente sobre la neurona motora. Esto contribuye muchisimo a jos reflejos miotaticos fasicos, por76 REFLEJO MIOTATICO ejemplo los reflejos tendinosos, que pueden provocarse con un golpe sobre el tendén. Un sistema reflejo polisinéptico proporciona un circuito neuronal que aiiade soporte 2 los reflejos miotaticos ténicos, y las interneuronas entre las aferencias del huso muscular y las neuronas motoras son el punto de convergencia de efectos supraespinales excitatorios e inhibitorios. Jlustrando el efecto analégico sindptico especificamente con referencia al reflejo miotatico monosindptico, un potencial de accién de un axén aferente invade las terminales sindpticas aplicadas a jas dendriias basales y cuerpos celulares de las neuronas motoras. Los canales de Ja membrana son abiertos por el flujo de corriente de accién, y los iones calcio entran al terminal causando la liberaci6n de una “cantidad cudntica” de neurotransmisor excitatorio, Las molé- culas de transmisor se unen a los receptores postsinapticos de membrana situa- dos en laneurona motora. Causan una despolarizacién local de la neurona motora que dura hasta que el transmisor es removido. E] tiempo de accién del transmisor es mas largo que la duracién de un potencial de accién, y usualmente sobrepasa el tiempo entre dos potenciales de accion pertenecientes a un tren aferente (fig. 5-5). El “cuanto” de transmisor liberado por un segundo potencial de accién puede, en consecuencia, sumar su efecto a Ja cola del que lo precedfa. De esta manera, la descarga de actividad aferente durante el estiramiento muscular puede crear, en términos de concentracién de transmisor excitatorio en los receptores de membrana de las neuronas motoras, un andlogo o copia de la importancia del estiramiento para las posturas 0 los movimientos que se estén realizando. NEURONAS MOTORAS Y SU DISTRIBUCION Las neuronas motoras de la médula espinal ocupan, bilateralmente, dos columnas de 40 cm de longitud en el adulto y 0,5 mm de diémetro. En_la nomenclatura de Rexed, constituyen la lémina o nicleo IX. Cada columna contiene 200.000 neuronas motoras, de las cuales 150.000 inervan misculos esqueléticos y 50.000 inervan misculos intrafusales. Los didmetros de las neuronas motoras son variables. Los cuerpos celulares que miden entre 100 y 25 micras (um) se clasifican como motoneuronas alfa. Aquéllos con un diémetro entre 40 y 15 m son motoneuronas gamma. Es posible que la poblacién superpuesta esté constituida por motoneuronas beta (véase més adelante). Dentro del asta anterior de la médula espinal, las neuronas motoras tienen un localizacion topogréfica precisa. Las motoneuronas que inervan Jos miisculos del cuello y tronco tienen localizacién medial, mientras que las que inervan los misculos de los miembros se localizan lateralmente. Los engrosamientos cervical y lumbar de la médula espinal acomodan, respectivamente, a las neuronas que inervan la musculatura de brazos y manos, piernas y pies. Los misculos distales de la mano, finamente controlados, son inervados por motoneuronas situadas més dorsal y caudalmente en los nticleos segmentarios.REFLZjO MIOTATICO TT Transmisor Descarga aferente Oo: NY Concentracién a rN Ss o_o Fig. 5-5. Un tnico potencial de accién que invade Jos terminales sindpticos de una sotoneurona libera un “cuanto” de transmisor. La concentracién de transmisor sobre la membrana de la motoneurona aumenta répidamente y disminuye con lentitud con el tiempo. Un segundo potencial en la sinapsis produce una concentracién de transmisor més elevada que la anterior debido a un efecto de sumacion. Un tren de potenciales produce un andlogo o copia de la importancia del estimulo que excit6 el receptor sobre la membrana de la motoneurona. PRINCIPIO DE HENNEMAN DEL TAMANO Y¥ EL ORDEN DE RECLUTAMIENTO El estudio de las propiedades eléctricas de las neuronas motoras mostr6 que debido a la alta resistencia de entrada de las dendritas de las motoneuronas pequeiias, ellas tienden naturalmente a ser més excitables a los estimulos espinales y reflejos descendentes. Esto provoca en las pequefias motoneuronas gamma una actividad esponténea, t6nica, de 30 a 50 impulsos por segundo. Las motoneuronas alfa, mds grandes, tienen niveles de actividad espontdnea entre 0 y 10 impulsos por segundo. Al recibir la excitacién natural en incremento, las pequefias motoneuronas son reclutadas primero y descargan trenes continuos de potenciales de accién. Las mas grandes motoneuronas alfa son las ultimas en ser reclutadas y al activarse descargan en forma intermitente grupos de potenciales de accién de alta frecuencia. Un sistema neuronal de direccién especifica por el78 REFLEJO MIOTATICO haz corticoespinal agrega un control mayor al reclutamiento de Henneman. Este es un aspecto muy importante de la organizacion neuronal; para los detalles remitimos a Shepherd (1974) y Phillips y Porter (1977). PATRON DE DESCARGA DE LAS MOTONEURONAS Y CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD MOTORA Existe una conexién destacable entre el tamario del cuerpo celular de una motoneurona, su posicién en las series de reclutamiento, su patron de descarga de potenciales de accién y el metabolismo y la mecénica de las fibras musculares que comprenden la unidad motora. Las neuronas motoras de didémetro pequenio que descargan ante excitacién natural, constante, un patron sostenido de potenciales de accién de baja frecnencia, inervan fibras musculares con caracteristica lentitud mecdnica y metabolismo oxidativo resistente a la fatiga. En compara- cion, las grandes motoneuronas que descargan grupos irregulares de potenciales de accién inervan fibras musculares de accién mecdnica répida que reciben energfa del metabolismo glucolitico prontamente agotable. ‘Las dos variedades de unidad motora se Jlaman, respectivamente, SO- (lentas oxidativas) o unidades motoras Tipo I, y FG- (répidas glucoliticas) 0 unidades motoras Tipo II. En la mayorfa de los masculos se encuentra una forma intermedia, con caracteristicas FOG. En esta variedad, una accién mecdnica répida recibe un aporte energético oxidativo que casi cubre los requerimientos de un metabolismo dominante glucolitico. Las variedades de unidad motora no son inmutables. Existe la oportunidad de cambiar las caracteristicas, y es la transicién de FG- a SO- la que tiene la mayor probabilidad de ocurrir. Esto fue demostrado en forma experimental, intercam- biando quirtirgicamente la inervacién de misculos con diferentes caracteristicas mecénicas y metabélicas. También se demostré que la transicién se produce siguiendo la estimulacién eléctrica de FG- con patrones de estimulos que simu- Jan o copian la descarga de las motoneuronas que inervan miusculos SO-. No hay aqui oportunidad de continuar la discusién de esta importante caracteristica dela... fisiologia neuromuscular. Hacemos referencia a Vrbova, Gordon y Jones (1978); Pette (1980) y Guba, Marechal y Tokacs (1981). MARCO CENTRIFUGO DE LA RESPUESTA AL HUSO RECEPTOR: EL SISTEMA FUSIMOTOR Una clasificaci6n funcional del sistema motor periférico, como opuestaa una anat6mica, es mAs iti] en la aplicacién de la fisioterapia. Podemos reexaminar provechosamente las clasificaciones en alfa, beta y gamma ya introducidas. Las m4s grandes motoneuronas alfa inervan exclusivamente fibras musculares esqueléticas. Las unidades motoras asi formadas actéan durante los movimientos répidos, fasicos, y durante el reflejo miotético fasico. La poblacién completa puede ser clasificada funcionalmente como unidades fasicas esqueletomotoras. Las motoneuronas alfa m4s pequefias inervan unidades ténicas esqueletomotoras, activas durante el reflejo miotatico ténico.REFLEJO MIOTATICO 79 Las motoneuronas beta tienen axones que dan ramas para inervar tanto las fibras musculares esqueléticas SO- como las fibras intrafusales de los husos musculares. Ellas también estan activas durante el reflejo miotdtico ténico. Forman el sistema esqueleto-fusimotor. Las motoneuronas gamma més grandes dan inervacién motora de placa terminal a las prolongaciones polares de las fibras musculares intrafusales. A diferencia de las beta, las motoneuronas gamma no inervan flbras mnsenares esqueléticas ademas de fibras intyafusales. Ellas y las motoneuronas gamma mds pequenas, que proveen un terminal moior en ej ecuador de ja fibra muscular intrafusal, forman el sistema fusimotor. Los sistemas esqueleto-fusimotor y fusimotor tienen tres funciones en el establecimiento de la excitabilidad refleja y el control motor. 1. Regular el rendimiento del reflejo miotatico (la magnitud de fuerza desarrollada en forma refleja para oponerse al estiramiento en relacién con la fuerza externa utilizada para generar el estiramiento). 2. Modificar continuamente los movimientos voluntarios inesperadamente perturbados por fuerzas opuestas. 3. Formar una via eferente para el sistema motor extrapiramidal, retrans- mitiendo el control de los movimientos habituales, que se combinan en forma tnica a nivel de los husos musculares de los musculos correspondientes con influencias mecdnicas novedosas y externas. Aqui nos concierne la primera de las funciones. (Pueden buscarse detalles de la compleja inervacién motora y sensitiva de los husos musculares y su papel en el control reflejo, en Matthews -1972-.) DETERMINACION DEL RENDIMIENTO DEL REFLEJO MIOTATICO Los sistemas esqueleto-fusimotor y fusimotor modulan la descarga aferente de las terminaciones primarias y secundarias de los husos musculares. Funcionan como los controles de una radio de transistores. Las motoneuronas beta y gamma de mayor tamaiio son dindmicas en el control. Actéan como un sistema fusimotor dindmico, “sintonizando” los husos receptores mediante, el incremento de la viscosidad y tensién de las fibras musculares intrafusales alrededor y sobre las cuales se ubican las terminaciones sensitivas. La sensibilidad del huso al rango en el que él, y por supuesto el fascfculo muscular en el que se encuentra ubicado, esté siendo estirado es seleccionada de esta manera (fig. 5-6). En la analogfa con la radio, el huso recibe un programa diferente. Las pequefias motoneuronas gamma incrementan la sensibilidad de los receptores del huso al estiramiento que se mantiene constante. Incrementan la sensibilidad posicional de los receptores..En nuestra analogia de la radio, se ha aumentado el “volumen” de los receptores. El sonido de la radio puede llegar a una audiencia mayor. En la médula espinal, se produce un reclutamiento mayor de motoneuronas en la accién refleja. La fuerza generada entonces por el misculo inervado se opone y equilibra apropiadamente la fuerza externa de estiramiento.80 REFLEJO MIOTATICO IN LI sseferentizado Estiromiento ‘ati LE Beta dinamica dinémica (grande) 1 i ! ELLA LEE EE ai Gamma estética (pequeria) Fig. 5-6. Una terminacién primaria privada de influencia fusimotora por deseferentizacién responde. ‘a un estiramiento que se incrementa gradualmente y luego es sostenido, descargando un patrén de potenciales de accién aferentes, La mayor frecuencia de descarga observada durante el estiramiento En relacién con el tiempo en que éste se mantiene constante indica una sensibilidad dindmica. La excitacién de las fibras musculares intrafusales por motoneuronas beta o gamma de gran tamaiio incrementa la sensibilidad dinémica de la terminacién. E] componente esqueletomotor de la motoneurona beta inerva una unidad motora SO. La excitacién de las fibras del misculo intrafusal por pequefias motoneuronas gamma incrementa la excitabilidad estatica de la terminacién receptora y reduce al mismo tiempo la sensibilidad dindmica. Las posiciones relativas de las terminales motoras de las tres divisiones del sistema fusimotor en las fibras musculares intrafusales se muestran a Ta derecha. PAPEL DE INHIBICION En el pasado, quizd se puso demasiado énfasis en el todopoderoso componente monosinéptico excitatorio del reflejo miotatico. Su control prioritario de la neurona motora y la velocidad a la que opera son indudablemente importantes, pero no debe desmerecerse el componente polisindptico ni, ciertamente, el interjuego de fenémenos inhibitorios que son tan valiosos en los mecanismos posturales. Haremos bien, yecordando la aseveracion de Sherrington en su primer trabajo describiendo'la inhibicién central: Desistir de la accién puede verdaderamente ser tan activo como emprender la accién. Tres fenémenos inhibitorios cooperan en el reflejo miotatico: 1. Inhibicién recurrente. 2. Inhibicién autogenerada. 3. Inhibicién presindptica.REFLSJO MIOTATICO ai de Renshaw \ T\ o ‘ 4 } 1 Polen * tO / KEI 96 LY’ bn WF at fa) (bi) de Renshaw de motoneuronas homénimas ( c) 1 "¢ {\ —~T\ | lek ch Desinhibicién ec | inhibicién por la céivia de Renshaw de las motoneuronas fea aera ccc Wig. 5-7. a) Uncolateral inhibe a su motoneuronaa través de laacciéa de un célula de Renshaw. Esto es més que un simple mecanismo de retroalimentacién negativa. b) La célula de Renshaw aplica también la inhibicién recurrente a las motoneuronas homénimas que pertenecen al mismo grupo de la motoneurona que originé la inhibicién. c) Las motoneuronas sinérgicas que forman grupos a lo largo de varios segmentos espinales son inbibidas en forma parecida. La inhibicién de las células de Renshaw de un segmento (lecha), libera efectivamente de la inhibicién o desinhibe un equipo de motoneuronas, permitiendo la realizacién de una postura 0 movimiento sinérgicos. £n la inhibicién recurrente, cada potencial de accién descargado por una meurona esqueletomotora trascurre por el ax6n principal hacia las fibras musculares y, ademés, por un colateral axonal. El colateral excita una interneurona, la célula de Renshaw, que aplica terminales inhibitorios a la newrona moiora que origin6 la actividad, a motoneuronas de su grupo y a motoneuronas de misculos que acttian sinérgicamente sobre una articulacién o articulaciones (fig. 5-7). Los reflejos que operan sobre las neuronas motoras, incluyendo el miot: co, mantienen por esta “retroalimentacién” o inhibicién recurrente un esquema 0 patr6n reflejo sujeto a supresion parcial. Un sistema de control capaz de inhibir a la célula de Renshaw, Ia inhibicién de una célula inhibitoria, libera el patrén reflejo de la supresién y el patrén es insertado en una postura 0 movimiento. Este fenémeno se denomiria desinhibicién.82 REFLEJO MIOTATICO El 6rgano tendinoso, otro transductor de fuerza del muisculo, inhibe las neuronas esqueletomotoras que controlan el mtisculo mediante un axén aferente del Grupo Ib e interneuronas inhibitorias. Este receptor es mucho mas sensible a la fuerza desarrollada por el misculo que a la fuerza de elongacién aplicada externamente al misculo. Esto le otorga un papel més sutil en la coordinaci6n refleja que el revelado por la inhibicién en “navaja”. ‘Los rganos tendinosos del tendén en el que se insertan las fibras muscula- a generada por la accion de una sola neurona esqueletomotora. Por ejemplo, en el reflejo miotatico t6nico la fuerza muscular activa generada aplica ademas una inhibici6n a las motoneuronas responsables (véase inhibicién recurrente, mas arriba). Si las fibras musculares de la unidad motora se fatigan generando por ello menos fuerza, los érganos tendinosos detectan el decremento, liberando parte de la inhibicién central que generaban. Las neuronas motoras, ahora menos inhibidas, incrementan su tasa de descarga de potenciales de accién y la fuerza muscular se restablece. En la descripcién previa del efecto analégico generado en la sinapsis, la naturaleza “cudntica” de la liberacién de transmisor fue discutida. Existe una forma de inhibicién, o mds exactamente desexcitacién, donde la cantidad de transmisor liberado en una sinapsis es reducido por la accién de neuronas que despolarizan el terminal sinéptico (fig. 5-8). Estos terminales sin4pticos sobre terminales sindpticos producen inhibicién presinéptica. Esto puede compararse con la inhibicién postsindptica, descripta mas frecuentemente, en la que una célula inhibitoria libera un transmisor inhibitorio que se une a un receptor de membrana de la neurona a inhibir. Esta variedad constituye el segundo control centrifugo que encontramos. El primero, el sistema fusimotor, modula la excitabilidad de las terminaciones | receptoras en el huso muscular. El control presinéptico determina qué propor- cién de la descarga aferente asf modulada estaré comprendida en la actividad sindptica en los grupos de motoneuronas. | ‘Algunas indicaciones con respecto a la importancia de este control se muestran en la figura 5-9, la que describe la efectividad de las estructuras periféricas y centrales que tienen influencia sobre la transmisi6n sindptica desde las termina-- ciones receptoras que intervienen en el reflejo miotatico. RESUMEN Y UNA SiNTESIS E] reflejo miotético fue definido y estudiado partiendo del tipo de reflejo de estiramiento simple, monosinéptico, el “salto de la rodilla”, extendiéndose hasta una armonfa de reflejos que operan dentro de una sinergia miotdtica. Todas las consecuencias neurofisiolégicas de estirar un miisculo actéan en forma comple- mentaria e integrada. Un efecto supraespinal polisinéptico, mediado principalmente por el sistema vestibuloespinal, agrega un impulso excitatorio capaz de generar contracciones ténicas, posturales, a aquellas que son limitadas y fasicas. El patrén de potenciales de accién descargados por las motoneuronas, | |tiit oo Descarga aferente Inhibicién presinaptica Atenuacién del anéiogo Mm Fig. 5-8. La modulacién del efecto andlogo puede llevarse a cabo por inhibicién presindptica. Una salva aferente que invade terminales sindpticos jtatorios libera transmisor y genera un efecto andlogo (fig. 5-5). La actividad sinaptica sobre un terminal sindptico reduce la cantidad de transmisor liberado por una idéntica salva aferente. La inhibicién presinéptica atentia el andlogo. mediante su acci6n en la adaptabilidad estructural, o plasticidad, de las fibras musculares de la unidad motora, asegura una apropiada conjuncién de metabolismo y mecfnica a las demandas motoras que se hacen al musculo. Al discutir la riqueza del interjuego inhibitorio en los conjuntos de motoneuronas de los arcos reflejos, una poblacién neuronal, las células de Renshaw, surgié como nexo entre los sistemas espinal y supraespinal. Enlazan motoneuronas hom6nimas y sinergistas en un sistema notablemente integrado y versétil para el control postural. Una postura estable puede disiparse para permitir un acto motor volitivo fluido, sélo para restablecerse momenidneamente mientras que se Ieva a cabo una modificacién calculada de un movimiento de ejecucién. Pero la sinfonia de tono y movimiento puede hacerse discordante, desaparecien- do la coordinacién. ALTERACIONES DEL REFLEJO MiG ATICO Ala luz de la neurofisiologia humana contemporanea, podemos ver mas allé de las explicaciones clasicas de las alteraciones del tono muscular refiejo. Ya no resulta suficiente hablar Gnicamente de desequilibrio entre los sistemas descen-84 REFLEJO MIOTATICO De los FLEXORAS. Nervio Vit J | Nicteo vestibulor Flexor 10 [_) é Tollo cerebral ™) ~ 1b ) \ \__/ Motoneurona flexora : : Motoneurona extensora T AN Flexoro continua te. [ Extensora continua To Extensora 1a ia) vO) io de los EXTENSORAS Fig. 5-9, Terminales monosinépticos en motoneuronas tanto extensoras como flexoras son influidos poderosamente por inhibicién presindptica. La magnitud del efecto est indicada por el tamayio de las flechas. Las estructuras centrales que producen inhibici6n presindptica se muestran a la derecha; las estructuras periféricas a la izquierda. Los simbolos de las estructuras centrales que influyen en las motoneuronas extensoras estan relacionados con los de las que influyen en las flexoras. dentes excitatorios e inhibitorios de Sherrington. Estos, en el sistema nervioso central, se suman en las interneuronas espinales para proporcionar un margen de_ excitacién y producir la facilitacién de reflejos de un orden superior al espinal. La facilitacién, como lo establece claramente la palabra, no inicia ningin acto motor, pero “hace més sencilla” la operacién e integracién del repeitorio de acciones reflejas espinales segmentarias, intersegmentarias y supraespinales. No podemos descartar tal desequilibrio globalmente. La liberaci6n de la excitacién vestibuloespinal sobre los arcos miotaticos polisindpticos debida a lesién o injuria en los tractos y nticleos inhibitorios contribuye grandemente a la desorganizacién del tono muscular reflejo. También necesitamos observar de cerca algunos viejos puntos de vista sobre el papel jugado por el sistema fusimotor en la generacién de desequilibrios ténicos tales como los que se encuentran en las espasticidades. Como lo indican las técnicas de microneuronografia humana (en las que se registra la descarga de un Gnico ax6n aferente o eferente en sujetos humanos conscientes y en pacientes), la actividad fusimotora desempefia un papel pequefio en la hipertonia de la espasticidad, excepto posiblemente durante los estadios tempranos del desarrollo de la hiperreflexia.REFLEJO MIOTATICO 85 Otras técnicas en neurofisiologia humana permiten la medida del interjuego reflejo a nivel espinal. (Estas técnicas y la aplicacién de la informacién que se obtiene a partir de ellas al diagndstico y tratamiento son muy importantes. Los do- centes en particular deberfan leer Desmedt -1983-.) La prueba de Hoffmann del reflejo (una forma de determinacién de excitabilidad refleja monosinaptica) y un anélisis comparativo del reflejo ténico vibratorio (donde las terminaciones receptoras dei huso muscular son escitadas cuando la vibracién, y no el estiramiento, es aplicada al tend6n del musculo) permiten mediciones de jas contribu- ciones relativas de las células de Renshaw y la inhibicién presindptica. Ambas estan implicadas en la generacién de espasticidades y debe darse a la tltima un lugar mucho mds prominente del que ocupé hasta el presente en la filosofia que subyace al diagnéstico y desarrollo de nuevas técnicas en fisioterapia. Potentes incrementos en la efectividad de la inhibicién presindptica fueron descriptos durante el “shock” arrefléxico que sigue a la transeccién medular. Se piensa que en las espasticidades contribuye a la hiperreflexia el intenso decremento en la inhibici6n espinal presinaptica. Los husos musculares no pueden ser impulsados por la actividad fusimotora exaltada, pero una desordenada propor- cién de su descarga entra en las vias reflejas miotaticas. Los circuitos reflejos espinales, privados de una influencia facilitadora supraespinal equilibrada, intentan compensar la influencia sindptica anormal sobre las motoneuronas mediante la ramificacién colateral. Colaterales de un terminal axonal descendente, con contribucién de vias aferentes periféricas del huso muscular, emplazan nuevas terminaciones sindpticas excitatorias sobre las neuronas motoras. Se piensa que el fracaso gradual de los mecanismos espinales inhibitorios pasado cierto nimero de arios es lo que subyace al desarrollo del estado espstico. El reordenamiento pléstico de las conexiones espinales reflejas debido a ramificacion colateral es lento en comparacién. Si, como parece probable, las terminaciones sin4pticas formadas por ramificacin colateral no reciben terminales inhibitorios presin4pticos, la hiperreflexia de la espasticidad tiene una explicacién. CONCLUSION ‘Adin no se encuentra disponible un andlisis completo de los circuitos neurales y la accién del reflejo miotatico. Eni este capftulo no se intent6 introducir controversia ni explorar los limites de los reflejos miotéticos de “bucle largo” que comprenden nticleos del tallo cerebral y la corteza cerebral. Se refirié brevemente a las adaptaciones plasticas neuronales y musculares que son tan importantes en la maduracién de la actividad motriz normal, en el desarrollo de sintomas de patologfa motora, en la respuesta de un paciente a la fisioterapia y en la adquisi- cién consecuente de habilidades motrices mejoradas (Bach-y-Rita, 1980). En el diagnéstico y tratamiento neurolégico, la fisioterapia debe adoptar una nueva filosofia y emplear nuevas técnicas. Para hacerlo, debe mirar enérgicamente hacia el futuro y no ‘apegarse al pasado.86 REFLEJO MIOTATICO BIBLIOCRAFIA Los siguientes libros remiten a las lecturas en profundidad mencionadas en el texto. Bach-y-Rita, P. (1980). Recovery of Function: Theoretical Considerations for Brain Injury Rehabilitation, Hans Huber, Bern. Desmedt, J. E. (1983). Motor Control Mechanisms in Health and Disease. Raven Guba, F., Maréchal, G. and Tokacs, O. (1981). Mechanisms of Muscle Adaptation to Functional Requirements, Pergamon Press, Oxford. Matthews, P.B. C. (1972). Mammalian Muscle Receptors and their Central Connections. Edward Arnold, London. Pette, D. (1980). Plasticity of Muscle. de Gruyter, Berlin. Phillips, C.G. and Porter, R. (1977). Corticospinal Neurones. Academic Press, London. . Shepherd, G. M. (1974). Synaptic Organisation of the Brain. Oxford Uni- versity Press, Oxford. Vrbova, G., Gordon, T. and Jones, R. (1978). Nerve-Muscle Interaction Chapman and Hall, London.Principios de evaluacién H. W. ATKINSON La evaluaci6n es un factor clave para la ulterior planificaci6n de objetivos a corto y largo plazo en el programa terapéutico de cualquier paciente remitido al fisioterapeuta. Esto no entra en conflicto con ninguna prueba diagnéstica lievada a cabo por el médico actuante y su propésito es capacitar al terapeuta para apreciar la naturaleza y extension de las dificultades del paciente para adaptarse al ambiente de cada dfa. Indica los pasos a seguir tanto para ayudar al paciente para que vuelva tan pronto como sea posible a su nivel previo de habilidad funcional o asistitlo para sacar el mejor partido de la situaci6n presente y adaptar la calidad de su funcién al estado en que se encuentra. Alevaluar al paciente es importante que el fisioterapeuta aprecie sus propias limitaciones personales tanto como las de su profesién, de modo que reconozca la necesidad de solicitar la ayuda de colegas mds experimentados 0 miembros de otras disciplinas que puedan tener un conocimiento especializado que se encuentre fuera del alcance de la fisioterapia. De esta manera, se obtendré una imagen més clara de todo el problema y el paciente se beneficiara con un abordaje interdisciplinario. La mayorfa de los pacientes con alteraciones neurolégicas tiene problemas complejos y no siempre es posible hacer una evaluacién completa en una tinica sesion. Ademés, algunas enfermedades tienen como caracteristica la variacién de un dia para otro y la magnitud de las dificultades podria ser erroneamente juzgada si se efecttia toda la evaluacién de un “buen” dia o un “mal” dia. La mayorfa de los trabajadores encuentra que constantemente se aprenden cosas nuevas sobre el paciente y que los abordajes deben ajustarse con frecuencia. Es usual pasar por un periodo inicial de evaluacién para clarificar los rasgos més importantes del caso y luego realizar evaluaciones intermedias a intervalos adecuados a las dificultades observadas en cada paciente. Usualmente debe realizarse una evaluaci6n final, consignando los hallazgos, previa al alta del paciente. Tales registros deben conservarse para ser utilizados en el caso de que el paciente vuelva mds adelante, necesitado de més atencién.88 PRINCIPIOS DE EVALUACION En este capitulo insistiremos en las evaluaciones mas adecuadas realizadas por el terapeuta, indicaremos areas de superposici6n y aquellas donde el conocimiento especializado de otra disciplina serfa de utilidad. Deber4n considerarse algunos de los puntos incluidos 0 todos ellos, dependiendo de Ja naturaleza y magnitud del problema. Previamente a la evaluacién del paciente, el fisioterapeuta debe haber estudiado la historia clinica para extraer cualquier detalle relevante que hubiera sido encontrado durante el examen clinico anterior. Es importante tener conocimiento de cualquier prueba a que el paciente haya sido sometido y de sus resultados, que pueden haber conducido a la confirmacién del diagndstico. El terapeuta debe ser capaz de extraer de jas notas ja impresién obtenida por ej médico y también todos los detalles sociales disponibles. La historia social es muy importante para el programa de manejo del terapeuta y proporciona cierta indicacién del grado de apoyo familiar que puede esperarse en caso de que la asistencia por parte de los parientes sea necesaria en el programa terapéutico en el hogar. Ademés, factores tales como pérdidas recientes u otras tragedias personales deben ser tenidos en cuenta ya que pueden afectar la emotividad y el comportamiento del paciente y también pueden tener influencia en el estado fisico y la mejorfa proyectada del paciente. En el estudio de las notas sobre el paciente s6lo debe extraerse y registrarse el material relevante, pero se tendr4 cuidado de que no pasen inadvertidos riesgos potenciales. Por ejemplo, una historia de enfermedad coronaria, diabetes, ataques focales, debe ser tenida en cuenta de modo que el manejo del paciente dentro del departamento de fisioterapia tome en consideraci6n cualquier problema que pudiera producirse debido a estos factores. IMPRESIGN GENERAL Para obtener una impresi6n general del estado fisico y mental del paciente lo mejor es crear una situaci6n tan informal como sea posible. Esto es, quiz4, mas sencillo si el terapeuta trabaja en la comunidad en lugar de tratar pacientes externos de un hospital. Puede hacer una visita y presentacién de tipo social en cuyo transcurso el terapeuta observard el estado general y la actitud del paciente y sus parientes, amigos o enfermeras (dependiendo del mbito). Debe tener en cuenta si el paciente puede ambular, est4 limitado a una silla o confinado en cama y si requiere asistencia en cualquiera de estas situaciones. Debe observar su apariencia general: figura, actitudes posturales, atrofia muscular, coloraci6n de la piel, signos manifiestos de mala salud o desnutricidn. El aspecto general de la piel, uiias y cabello puede informar extensamente acerca del estado fisico del paciente y no se debe pasar por alto. Debe tener en cuenta la posibilidad de ilceras de presién para prestarle futura atencién durante la inspeccién més formal del paciente. El fisioterapeuta debe tratar de obtener una impresién general del estadoPRINCIPIOS DE EVALUACION oo) mental del paciente, su actitud hacia su incapacidad y la actitud de aquellos que cumplen una funcién de apoyo. Las relaciones y la interaccién social entre el paciente y quienes lo cuidan pueden jugar un papel importante en la motivacién del paciente y, si resultan ser constructivas y provechosas, pueden ser usadas ventajosamente por el terapeuta. DISCUSION La discusién puede llevarse a cabo en forma separada o juntamente con otros aspectos de la evaluacién. Debe incluir el problema en la forma en que el paciente lo ve, de qué manera interfiere en su vida diaria y sus responsabilidades familiares. Es probable que el punto de vista del paciente sea diferente al del médico y al del fisioterapeuta y nunca debe ser ignorado. Si el paciente se refiere auna dificultad en particular que lo esta preocupando, es importante prestarle especial atencidn y, de ser posible, hacer lo necesario para aliviar el problema cubriendo los objetivos inmediatos a corto plazo. Asi se reducird la ansiedad del paciente y se le conceder valor a Ja terapia, asegurando asi la cooperacién futura. Esta discusi6n sacar a la luz las esperanzas y temores del paciente referidos asi mismo y asu familia, asi como su comprensién de la situaci6n real. A muchos pacientes les toma meses, incluso afios, avenirse con una incapacidad fisica grave y el fisioterapeuta no debe esperar automdticamente que aprecie en forma completa la naturaleza de su problema o que tenga expectativas realistas a largo plazo. Durante la discusién, el terapeuta descubriré detalles importantes de la ocupacién del paciente; si se da cuenta de que no serd posible la vuelta al trabajo, tendrd cuidado de evitar ofrecer falsas esperanzas al paciente. Debe estar atento acualquier dolor o incomodidad que éste manifieste y le preguntar4, en el caso de que experimente dolor, cémo lo describiria y donde !o siente. Debe dar tiempo al paciente para que relate sus problemas a su manera y evitard formular preguntas en forma tal que sugieran la respuesta esperada. Mientras se produce la discusién, el fisioterapeuta puede notar otros hechos importantes. Puede detectar problemas en el habla o la audicién, examinar la habilidad para interpretar lo que se le dice y para responder répidamente y observar dificultades del control respiratorio, salivacién, deglucién y expresién facial. El fisioterapeuta puede observar si el paciente es capaz de realizar ajustes posturales automaticos mientras conversa, si utiliza gestos para suplementar su discurso y otras caracteristicas que resultardn evidentes para el terapeuta a medida que enriquezca su experiencia en la entrevista. El punto de vista de familiares, enfermeras y ayudantes puede ser de utilidad para completar el cuadro pero, a menos que el paciente sea incapaz de contestar por si mismo debido a su escasa edad, estado de inconsciencia 0 incapacidad grave, no debe alentdrselos a que actien como voceros del paciente. El punto de vista de los parientes y otros ayudantes es, sin embargo, invalorable. La interpretacién del paciente de su habilidad para salir adelante puede no ser realista y el familiar puede ser capaz de clarificar cualquier detalle. Ademis, la actitud de cooperacién y participacién del paciente puede ser totalmente diferente en el hogar de la que muestra en el departamento de fisioterapia y esta informacion reviste enorme importancia para todos, Otra forma en que90 PRINCIPIOS DE EVALUACION pueden colaborar los familiares es proporcionando al terapeuta una idea del cardcter, intereses y capacidades del paciente previos a su hospitalizacién. Por ejemplo, si una persona anciana inteligente, mentalmente alerta y activa sufre un accidente cerebrovascular, sus capacidades previas no serén del todo evidentes para el fisioterapeuta, que puede que sélo vea un paciente patético y confuso, de intelecto incierto, que tnicamente puede comunicarse moviendo de manera agitada su brazo sano y babea en forma constante. Tener conocimiento de los iniereses y capacidades dei paciente solo puede redundar en beneficio de todos los participantes, ya que en presencia del paciente pueden discutirse temas de su interés y sera mds probable jus esfuerzos desesperados por comunicarse y sobreponerse a su estado de confusién. EVALUACION DE LOS MECANISMOS “SENSITIVOS” La actividad sensitiva y la interpretacién son vitales para la actividad funcional normal. El conocimiento del medio, un buen esquema corporal y la relacién del cuerpo con otras estructuras del ambiente son factores esenciales en la produccién de movimientos eficientemente coordinados. Por esto, es importante que el fisioterapeuta tome en consideracién las modalidades sensitivas al realizar la evaluacin del paciente. Evaluacién de la audicién Este no es realmente territorio del fisioterapeuta pero es importante para él saber si el paciente escucha el nivel ordinario de voz o si esto le resulta dificultoso. También necesita saber si el paciente se escucha a si mismo cuando realiza movimientos con la ropa de cama o la silla, o cuando apoya los pies contra el suelo, ya que la habilidad de hacerlo marcaré la diferencia en su habilidad para moverse en forma coordinada y con seguridad. Si detecta cualquier defecto serio, o siel fisioterapeuta piensa que existe una dificultad que puede afectar la habilidad del paciente para comprender e interpretar completamente el sonido, puede ser necesario solicitar que el paciente sea revisado por un otorrinolaringélogo. Evaluacién de los ojos y la vista A pesar de que pertenece al terreno de un especialista altamente calificado, es til para el fisioterapeuta saber si el campo visual es limitado o completo, si las pupilas son capaces de reaccionar ante la luz y si existen movimientos incoordina- dos de los ojos tales como nistagmo. También es importante saber si el paciente tiene vision normal o requiere la ayuda de anteojos para facilitarle la vision de objetos cercanos 0 lejanos. Silos ojos van a ser utilizados como ayuda en la produccién del movimiento es importante conocer cudnto puede esperarse de ellos. Las anotaciones médicas pueden suministrar la mayor parte de la informacién requerida y deben ser cuidadosamente estudiadas. Los campos visuales pueden ser explorados de manera general sujetando aPRINGIGS De Ev ALUAcioel od al Paen ‘cari por el inisera alguna cierta distancia dos lapices de diferentes culores y cudntos puede ver. Si manifiesta ver sclamente uno, po color (considerando que no sea ciego para los cclores). Est informacién sobre el campo visual. Los l4pices pueden ser movidos para determinar la extensién del defecto campiméizico y ja biisqueda puede ser restringida al campo de un ojo cubriendo el otro. Existe también la posibilidad de visién doble, que puede evaiuarse sosteniendo un objeto en alto y preguntando al paciente cudintos ve. Si el pacier tiene dificultades en la convergencia de los ojos, probablemente presents dobie, que puede ser angustiante y le provoca inseguridad. Cubrir un ojo eviia la vision doble cuando ésta se torna demasiado molesta, y puede llevarse a cabo cuando no existe esperanza de corregir el problema de ninguna otra manera. Para completar esta parte de la evaluacién puede ser necesario el auxilio del oftalmélogo o del ortéptico. én Sensibilidad cuténea Debe determinarse si el paciente es capaz de distinguir entre diferentes tipos de sensaciones tales como romo y atilado, duro y blando, caliente y frio. Es posible delinear areas de defecto en diagramas ya sea de todo el paciente o del 4rea que requiere atencién. Puede evaiuarse en algunos pacientes la discriminacién de dos punios, pero debe recordarse que ésta presenta variaciones de acuerdo con el area examinada. En la persona normal la discriminaci6n de dos puntos es mejor en la cara palmar de la mano que en el dorso. Asi, pueden esperarse discrepancias incluso en el individuo normal. La discriminacién de dos puntos es la facultad de distinguir dos areas diferentes que son estimuladas en un momento dado y de notar cudnio pueden acercarse uno al otro los dos estimulos antes de ser interpretados como uno solo. Vibracién Puede aplicarse mediante un vibrador o diapasén y es detectada como sensaci6n por los receptores cutaneos y dseos. Es un examen que resulta interesante debido a que se encontr6 que la vibracién tiene influencia importante sobre laactividad muscular. Después de la aplicacién del estimulo vibratorio se obser- v6 la contraccién de los miisculos que operan sobre el 4rea, a pesar de que no habfan sido estirados ni estimulados de ninguna otra forma. Se pens6 que la vibracién es transmitida a los husos musculares mediante el hueso y produce un estimulo de estiramiento suave rapidamente repetido. Esto puede ser, incidentalmente, una raz6n para la necesidad de aplicar una fuerza de compresién a las partes que soportan peso (producir una vibracién) si se desea exaltar la co- contraccién de los misculos sobre una articulaci6n. Posicién articular Debe controlarse cuidadosamente, lo que puede realizarse de varias maneras:92 PRINCIPIOS DE EVALUACION 1. Se le da al paciente una designacién para los movimientos de una articulacién —por ejemplo “a esto se le llama doblar el codo, y esto es estirarlo”-. Luego puede dejarse pasiva la articulacién mientras se le pide al paciente que tiene los ojos cerrados, que establezca si el brazo estd siendo doblado o estirado. Al movilizar pasivamente la articulacién el fisioterapeuta no debe indicar el cambio de direccién mediante el momen de sus manos ya que el paciente podria detectar las modifica- d habilide 2. Si el paciente tiene un grado de coordinacién suficiente, se le puede pedir que mueva un miembro libre a la misma posici6n relativa que el miembro que esta siendo movilizado por el fisioterapeuta, mientras mantiene los ojos cerrados. 3. Sus miembros y tronco pueden ser colocados en cierta posicién por el fisioterapeuta, y se le puede pedir al paciente que dibuje un diagrama de un hombre en su posicién o que coloque un “juguete flexible” en una posicién similar. Un “juguete flexible” es un muiieco de juguete de goma que recubre un armazon de alambre maleable que puede doblarse hasta adoptar cualquier forma. Estos tltimos métodos hacen més que probar la sensibilidad articular, comprueban la interpretacién del esquema corporal y son adecuados solamente para ciertas discapacidades. Esquema corporal E] esquema corporal se construye por la recepcién de impresiones visuales, sensaciones cutdneas, posicién articular, presién distribuida sobre la piel y recibida por ésta, articulaciones y musculos, informacién recibida a partir de los conductos semicirculares, impresiones de tensién muscular y longitud muscular y contacto de una parte del cuerpo con otra para establecer relaciones. Asf, algunas de las evaluaciones ya realizadas ayudarén al terapeuta en la apreciacion del esquema corporal del paciente. Otros métodos incluyen nombrar diferentes partes del cuerpo, alinearlas en forma distinta y pedir al paciente que las reordene; distribuir el peso corporal del paciente de manera diferente y solicitar- le que lo redistribuya; colocar un “juguete flexible” en una posicién similar a la del paciente y preguntarle si esa posicién es similar a la suya y luego cambiar a otra postura el “juguete flexible” y requerir una comparacién es otro método posible. Problemas perceptuales Los psicélogos clinicos y terapeutas ocupacionales tienen mucho que ofrecer en este aspecto de la evaluacién del paciente. La habilidad de orientar el cuerpo en relacién con el espacio que ocupa es un factor importante en el esquema corporal y el movimiento y el paciente debe ser capaz de interpretar las diferentes alturas, profundidades y anchura de las estructuras. Por ejemplo, los pacientes con dificultades en la percepcién del espacio pueden rodar desde la cama al suelo debido a que son incapaces de apreciar la relacién de altura entre la cama y el suelo. Los pacientes con este tipo de problema no siempre son entendidos por :PRINCIPIOS DE EVALUACION 93 el fisioterapeuta, y son considerados torpes, poco cuidadosos y faltos de inteligencia por sus familiares y amigos. Algunos pacientes pueden tener dificultad en distinguir entre ellos mismos y el mobiliario que estan usando, y muchos pacientes de edad avanzada, incluso sin presentar otros sintomas neurolégicos evidentes, pueden tratar de levantarse de una silla impulsdndose con sus brazos en lugar de utilizar la via normal. Los problemas perceptuales provocan dificultades en todas las actividades fuacionales y éstas son muy notables ta de actividades complejas como vestirse y desvestirse. El paciente puede no ser capaz de colocarse la camisa, pantalones o pullover, y puede pasar ua largo tiempo tratando de descubrir la abertura a través de la que deberfa pasar la cabeza, o incluso distinguiendo entre las aberturas y el material del pullover. Los fisioterapeutas deben tener en cuenta la existencia de estos problemas y estar preparados a solicitar la ayuda de otras disciplinas al evaluar la magnitud del problema. Los problemas perceptuales indicados en este parrafo son groseros y facilmente reconocibles, pero muchos pacientes presentan formas muy leves de dificultad que necesitan evaluacién cuidadosa y precisa para que el paciente obtenga la ayuda més relevante de la disciplina apropiada. La simple reeducacién sensitiva no es suficiente en estas circunstancias y es necesario un esfuerzo conjunto por parte de todos los miembros significativos del equipo si se espera el progreso del paciente. Estereognosia Es la habilidad para reconocer objetos mediante el tacto y la manipulacién. Requiere la aptitud de percibir con las manos y evaluar el tamaiio y la forma por la posicién de las articulaciones. Comprende asimismo la habilidad de mover las manos sobre el objeto y alrededor de él. Puede ser probada colocando objetos en la mano o manos del paciente mientras éste tiene los ojos tapados y preguntandole de qué objeto se trata. Deben escogerse articulos comunes como monedas, botones, ldpices, etcétera. Otro método podria ser colocar un nimero de articulos simples en una bolsa opaca y solicitar al paciente que saque solamente el lapiz o la moneda o el botén. Estrechamente relacionada con la estereognosia est la habilidad de reconocer la textura de un material y el peso de objetos que parecen iguales a la vista. Asf, se puede pedir al paciente que identifique materiales diferentes como lana, seda, papel, madera. El paciente puede hacerlo moviendo sus manos sobre el material 0 teniéndolo sujeto o si no desplazando el material sobre sus manos u otra parte del cuerpo. Objetos aparentemente idénticos pero de diferente peso podrian clasificarse en orden creciente de peso. Esto requiere tacto, presién y sensacin articular, asi como la interpretacién de la actividad muscular necesaria para levantar el peso. Las dreas de pérdida de sensibilidad deben ser registradas, asi como debe tomarse en cuenta cualquier 4rea de parestesia. El adormecimiento y hormigueo producen sensaciones falsas y embotan la percepcién, y deben ser tenidos en cuenta ya que son indicativos de que esta produciéndose alguna alteraci6n en Jas vias sensitivas (fig. 6-1).94 PRINCIPIOS DE EVALUACION PERDIDA GRAVE v PERDIDA TOTAL \ Fig. 6-1. Diagrama para registrar informacién aferente. MOVILIDAD ARTICULAR Y LONGITUD DE LOS TEJIDOS BLANDOS Debe observarse el rango posible de movimiento en las articulaciones. En algunos casos este rango deber4 ser medido con precision pero en la mayor parte de las alteraciones neuroldégicas no ser4 realmente necesario. Debe evaluarse el rango de movimiento pasivo y activo, ya que muchos pacientes no pueden movilizar las articulaciones debido a debilidad muscular, hopotonfa o hipertonfa. Cuando evalia los movimientos pasivos posibles, el fisioterapeuta debe recordar comprobar la longitud biolégica de los misculos biarticulares como también los Ifmites de las articulaciones individuales. Si se sabe que el paciente es espdstico debe recordarse que ciertas posiciones de la cabeza y el cuello dificultan el movimiento de las articulaciones. Por ejemplo, el decibito supino puede complicar mucho la flexi6n de la cadera y la rodilla tanto para el paciente como para el operador. El fisioterapeuta tratar4 de indagar la razén de la limitacién del movimiento, notar4 cualquier deformidad fija y también cualquier postura habitual.PAINCIPIOS DE EVALUACION 95 VYARJACIONES EN LA ACTIVIDAD MUSCULAR Aquf el fisioterapeuta busca flaccidez, hipotonia, hipertonia y las fluctue nes asociadas con la atetosis y el balismo. Ya se habrd recabado alguna informacién si se ilevaron a cabo las evaluacio- ntes, Fmpero, las discrepancias en la actividad muscular pueden también evaluarse por los siguientes métodos: ‘iones Movimienios pasivos Los movimientos pasivos, en relajacién, pueden suministrarnos la siguiente informacién: 1. Que los musculos estan fléccidos y permiten que los movimientos se produzcan sin oponerse e incluso pueden permitir un rango excesivo de movimiento. Si muchos miisculos estén afectados se siente el miembro pesado como si no hubiera sostén por parte de la actividad muscular normal. 2. Que los mtsculos se oponen excesivamente al estiramiento. Si presentan espasticidad puede existir el fenémeno de la navaja y ciertamente se opondrén a los movimientos que no pertenezcan a los patrones espisticos. Si presentan rigidez, todos los movimientos se percibirdn envarados y puede detectarse el fendmeno de la rueda dentada. Los movimientos pasivos deben explorarse tanto lentamente como en forma brusca para captar cualquier diferencia en la respuesta muscular al estiramiento lento y rapido. Si se encuentra que los musculos estan fléccidos, puede tratarse de hipotonia o atonfa. Sin embargo, los movimientos pasivos bruscos de articulaciones controladas por misculos hipoténicos pueden iniciar una respuesta de estiramiento perezosa que no puede ser obtenida en musculos aténicos. Palpacién La manipulaci6n de musculos en diferentes condiciones de tonicidad puede suministrar informacion ttil. E] musculo aténico se siente falto de elasticidad, blando y atrofiado. El término flaccido significa “relajado, flojo y sin tono” (Stedman’s Medical Dictionary, 24° edicién). Sin embargo, ya que existe una tendencia por parte de médicos, enfermeras y terapeuias a utilizar este término abusivamente, se aconseja a los estudiantes que lo sustituyan por otros mas precisos cuando sea apropiado. El misculo hipoténico se siente blando, pero no verdaderamente carente de elasticidad. Por lo general no est4 muy atrofiado. El misculo espdstico se siente tirante y duro, en particular si se lo estira ligeramente. Su tendén puede percibirse resaltando sobre las estructuras subyacentes. Los musculos que presentan rigidez se sienten s6lidos y les miembros parecen de plomo al ser movilizados.96 PRINCIPIOS DE EVALUACION Evaluacién de los reflejos Es un método comin para estimar el tono muscular y la condicién de las distintas vias neurolégicas. Los reflejos superficiales pueden evaluarse raspando la piel sobre un area i observando Ja contraccién muscular. Si se toca la piel del abdomen, se contraen los musculos abdominales. Si no se produce respuesta, puede tratarse tanto de una interrupci6n de la via refleja inferior como de un estado de shock central en el que los grupos de motoneuronas no son receptivos al estimulo. La respuesta puede exagerarse en caso de que exista espasticidad flexora, puede hacerse perezosa si hay hipotonia y dificil de observar si existe rigidez debido a que los miusculos no estarén adecuadamente relajados al principio. El raspado de la planta del pie tiene un efecto similar. Hay una retirada del estimulo que provoca dorsiflexién del pie. En la situaci6n normal el dedo gordo del individuo maduro hace flexién plantar mientras que el resto del pie se flexiona dorsalmente. Sin embargo, si existe hipertonfa de naturaleza espastica se produciré dorsiflexién de todo el pie, acompafiada de flexién de la rodilla y la cadera. A menudo esto se denomina signo de Babinski. En la hipotonfa, la respuesta serd lenta y si los dorsiflexores estén flaccidos no responderaén pero puede haber flexion de la rodilla y cadera si estos mtisculos estdn trabajando y el miembro puede moverse con libertad. También aqui, como en el caso de los reflejos abdominales, el reflejo estar4 ausente en caso de shock espinal. Los reflejos tendinosos pueden provocarse golpeando el tendén de un misculo. Esto no estira el tend6n pero, debido a una momenténea distorsién en su forma y a la vibracién, las fibras musculares unidas al tend6n son estiradas bruscamente. La respuesta normal a esto es la contraccién conjunta de las fibras musculares produciendo una sacudida de tono en el misculo. Se hace referencia, por lo tanto, al reflejo de la rodilla, tobillo y codo. En estos casos, el tendén rotuliano, el de Aquiles y el del triceps son golpeados una vez con un martillo de reflejos y se espera la respuesta apropiada. Si se desea observar el efecto completo, se deben dejar en libertad de movimiento el miembro inferior, pie y antebrazo. Este método puede ser aplicado a cualquier tendén muscular, pero los referidos son los evaluados més a menudo. Sino hay respuesta, puede existir una interrupcién de la via motora entre la médula espinal y el mtisculo indicando una parilisis fliccida del misculo. Tam- bién es posible que se haya producido la interrupcién sensitiva que puede significar pardlisis flaccida o no, dependiendo del compromiso simulténeo de la via motora. No se observard respuesta si existe un estado de shock espinal que puede producirse temporariamente en lesiones del cerebro y médula espinal. Si la respuesta es excesiva, significa que existe una contraccién muscular demasiado intensa, debiendo sospecharse, por lo tanto, cierta hipertonia de naturaleza espastica. Una respuesta pendular u oscilante indica hipotonia y falta de la fijacién postural que asegura el miembro después del salto inicial. El miembro se balancea hacia atrés y adelante varias veces antes de detenerse. Si el fisioterapeuta sospecha hipertonia de naturaleza espdstica, deben buscarse los patrones reflejos dominantes y puede hacer uso de su conocimiento dePRINCIPIOS DE ZVALUACION 97 los reflejos posturales ténicos para evaluar la gravedad del estado. Colecando al paciente en diferentes posturas que liberen mas facilmente una respuesta refleja estdtica, puede evaluar la dominancia de los reflejos por los patrones espdsticos 0 el incremento que puede percibir en e] tono muscular. Por ejemplo, si se coloca al paciente en dectibito supino dando rienda suelta, en consecuencia, al reflejo t6nico laberintico, el paciente que presenta espasticidad experimentard un incre- no yla ser dificultosa mtonces a hacia adelante habré més tono extensor en los miembros inferiores pero se incrementaré el tono flexor en los miembros superiores, indicando un patrén de reflejo tonico dei cuello simétrico. El giro de la cabeza puede provocar extensién de los miembros del lado hacia el que se dirige la cara y flexién de los otros, indicando la influencia del reflejo ténico asimétrico del cuello. Debe destacarse que no necesariamente se produce la transformacién total de los patrones en modelos espdsticos. Puede haber un simple, ligero incremento del tono dentro de los_patrones o los movimientos fuera dei patron pueden ser levernente més dificultosos en los casos mas moderados. La figura 6-5 indica los patrones creados por estos reflejos. Las fluctuaciones del tono producidas en casos de atetosis, corea y balismo pueden usualmente verse con facilidad como movimientos involuntarios. EVALUACION FUNCIONAL La habilidad para funcionar normalmente depende de {a capacidad del paciente de responder a las demandas del ambiente y a sus propias necesidades en forma répida, eficiente y efectiva. Para hacerlo, debe ser capaz de recibir y procesar informacién sensitiva (como ya se indicé antes en este capitulo) y debe poder reaccionar ante esta informacién produciendo movimientos corporales bien coordinados. La habilidad para lograr este estado depende de la disponibilidad de un sistema nervioso maduro e intacto y de misculos sanos actuando sobre articulaciones méviles sin producir dolor. La lesién en las actividades sensitivomotoras del sistema nervioso 0 en los masculos 0 articulaciones conducird inevitablemente a la alteracién de la funcién tanto por la produccién de movimientos anormales y, posiblemente, antieconémicos como por la pérdida total de Ja habilidad funcional. En consecuencia, la evaluacién funcional debe incluir no s6lo que el paciente sea capaz de llevar a cabo una actividad, sino cémo lo hace. fe importante tanto la calidad de la actividad funcional como el cumplimiento de la incién. Evaluacién de la calidad de 1a funcién Para evaluar adecuadamente la calidad de la funcién, varios factores deben ser tenidos en cuenta. Son ellos: a) Versatilidad de combinaciones de movimientos disponible b) Habilidad para equilibrarse. c) Habilidad para coordinar. d) Fuerza muscular disponible. e) Hablar, alimentarse y tragar. f) Control de la respiracién.98 PRINCIPIOS DE EVALUACION Combinaciones de movimientos Se entiende por esto la habilidad de mezclar adecuadamente componentes de flexién y extensién con la finalidad de producir una actividad balanceada que conduzca al aprovechamiento funcional. Debe recordarse que el patrén espdstico de extensién en el miembro inferior es por lo comtn extensién, aduccién y rotaci6n interna de la cadera, extensién de la rodilla y flexion plantar del pie (Brunnstrom, 1970). Lo contrario de éste es flexién, abduccién y rotacion externa de la cadera, flexion de la rodilla y dorsiflexi6n del pie. Los movimientos maduros comprenden un combinaci6én de estas dos sinergias de modo que la cadera no se aduce siempre que se extiende sino que puede abducirse si esto es lo mas apropiado. E] terapeuta observador sélo necesita pensar en unas pocas actividades basicas para apreciar que ellas requieren una combinacién de flexién y extensién en cualquier miembro. La fase de oscilacién al caminar requiere dorsi- flexi6n del pie en combinacién con extensi6n de la rodilla y el sujetar fuertemente con Ja mano requiere flexién de los dedos con extensién de la mufieca. Un método rapido para evaluar la habilidad del paciente para producir combinaciones adecuadas de movimientos es llevar a cabo unas pocas funciones relacionadas con posiciones iniciales fundamentales, todas las cuales requieren buenas combinaciones de movimientos. Considere la posicién en dectbito: a) gPuede yacer sobre la espalda con las piernas ligeramente abducidas, alternando rotacién interna y rotacién externa de las mismas? b) ¢Puede girar desde el dectbito supino al prono, comenzando por diferentes partes de su cuerpo, por ejemplo, cabeza y cuello, brazos, miembros inferiores? gAdopta su cuerpo una forma espiral mientras rota? c) éPuede yacer con las piernas dobladas y sus rodillas y pies ligeramente separados y sin tocarse? d) gPuede hacer el “puente” a partir de Ja postura anterior? (fig. 6-2). e) éPuede levantar los brazos apuntando hacia el techo extendiendo la cintura escapular y también los dedos mientras lo hace? Debe recordarse que las alteraciones en la combinacién de movimientos no necesariamente son resultado de un problema neurolégico, sino que su origen puede ser ortopédico, traumatico o doloroso. Evaluacién del equilibrio Un equilibrio adecuado requiere un sistema nervioso bien integrado con informacién aferente apropiada, articulaciones méviles y musculos sanos. Las falencias en cualquiera de estos factores tendrén influencia en la habilidad del paciente para equilibrarse. La habilidad para equilibrarse debe ser evaluada en varias posturas y durante los movimientos desde una postura a otra. jLa actividad de equilibrio més primitiva implica el balance de la cabeza sobre la parte superior del tronco en deciibito prono y sentado con ayuda, mientras que una actividad de equilibrio muy elaborada podria ser el caminar, sostener una bandeja Ilena de vasos eludiendo a las personas que pasan y conversando al mismo tiempo! Evidente-PRINCIPIOS DE BYALUACION 99 Oe“ Vv coer SO (a) &) (a) Paciente ~+ | StH | eae tae SE ei => Sere 4 Ky ~~ ~~ (c) a B6 *p* = c/o ne Terapeuta NOC Ww =f at te ? 4dr Ler = + Fig. 6-2. La “calidad” de la actividad de elevacién de la pelvis a partir de la posicién yacente con piernas flexionadas (hacer el puente). a) Posicin inicial. 5) Una buena elevacion pélvica -bien coordinada, con sinergia muscular madura. c) Un “grotesco” intento de lograr la elevacién pélvica utilizando el efecto de extensi6n cervical del reflejo ténico simétrico como ayuda. El patrén de flexion y abduccién de los miembros inferiores encogiendo los pies bajo las rodillas es tfpico de este tipo de intento. d) Otro intento de lograr la elevaci6n pélvica utilizando el mismo reflejo, pero el efecto de flexion cervical es utilizado para ayudar al paciente a presionar con sus pies contra el ayudante que los bloquea, de modo que el esfuerzo extensor causa la elevacién de la pelvis. (c)y d) Son ejemplos de dos esfuerzos con muy escasa sinergia y se observa, en consecuencia, poca calidad en la elevacién de la pelvis. Existen muchas variaciones de estos esfuerzos anormales y los terapeutas deben ser capaces de observarlos y analizarlos correctamente si es por la calidad de movimiento por lo que estan trabajando.) mente, los artistas del circo llevan a cabo muchas otras actividades de equilibrio mas sofisticadas, pero pocos de nosotros aspiramos a alcanzar su nivel. De esta manera, tomaria un libro entero evaluar toda postura y movimiento relacionados con el equilibrio. Sin embargo, tras haber seleccionado una posicién para la evaluacién adecuada para el paciente, puede adoptarse el siguiente procedimiento:100 PRINCIPIOS DE EVALUACION a) ¢Cudnta ayuda necesita para mantener la posicién? b) Probar sus respuestas de equilibrio conscientes aplicando presién y solicitindole que se oponga a la misma o diciéndole “no me permita moverlo”. Ejercer presién en varias direcciones para probar su estabilidad. Intentar lo mismo con los ojos cerrados. Si se ha estado apoyando en la vista, puede ser menos estable o incluso caer cuando cierra los ojos. d) Permitiéndoie dejar ios ojos abiertos, pruebe sus reacciones auto: alaperturbacién del equilibrio. Pidale que le permita moverloe incline- lo hacia atrds, hacia adelante, hacia los lados y rételo—siempre suavemente para perturbar la posicién de su centro de gravedad. Tome en cuenta si mueve su cabeza, tronco, miembros superiores 0 miembros inferiores 0 todos ellos para mantener su equilibrio. Pruebe a perturbar su balance moviéndolo por los hombros o sujetdndolo desde los brazos 0 utilizando sus piernas. La reaccién que obtenga depender4 de los recursos del paciente y de cual es la parte de él que usted deja libre para reaccionar, Pruebe las mismas reacciones con los ojos cerrados. Sea cuidadoso para prevenir lesiones ya que la habilidad del paciente puede ser escasa en esta situacién. Registre las reacciones que obtenga y relaciénelas con las que deberia obtener. Por ejemplo, no cabe esperar que el paciente camine 0 salte si usted realizé la exploracién con el paciente sentado. Ahora explore sus reacciones mientras mueve alguna parte del cuerpo. Por ejemplo, estando sentado los movimientos de los brazos requieren un balance ajustado. Examinelo con los ojos abiertos y luego cerrados. g) Prueba de actividad objetiva. Requiere el uso de una posicién para una funcién tal como vestirse o cualquier actividad simple que desvia la atencién del paciente del equilibrio hacia el cumplimiento del propésito de la actividad (fig. 6-3). ¢) e) 2 Las diversas reacciones obtenidas dependerén de la condicién que se est4 examinando. Si hay muchos misculos flaccidos se observarén reacciones exageradas como compensaci6n en las partes normales del cuerpo. En caso de hipotonia, el equilibrio seré precario, las reacciones se producirén lentamente pero serén exageradas, cuando ocurran, y de naturaleza m4s bien primitiva (bajar las manos para apoyarse y utilizar una base amplia de sustentaci6n) (figs. 6-4 y 6-5). Si existe espasticidad, las alteraciones del equilibrio provocar4n reacciones exageradas en cualquier parte normal y patrén espfstico del resto del cuerpo. Si hay rigidez, probablemente las reacciones de equilibrio estén casi por completo ausentes excepto el dar pasos hacia adelante y la extensi6n protectora. Las reacciones se producen muy lentamente. Debe recordarse que las reacciones de equilibrio pueden alterarse por envaramiento articular, lo que debe tenerse en cuenta en todos los pacientes con probable limitacién de sus movimientos.PRINCIPIOS DE EVALUACION 101 (@) &) a Pr yret —— Fig. 6-3. Una serie importante de reacciones de equilibrio ante el desplazamiento lateral del tronco.102, PRINCIPIOS DE EVALUACION fa) Fig. 6-4. Desplazamiento lateral del tronco durante el apoyo del peso sobre el miembro inferior derecho. a) Muestra la reacci6n de equilibrio de inclinacién lateral de la pelvis hacia la derecha dando origen aun suave curvaen “C” del tronco para distribuir el peso. b) Muestra la reaccién de equilibrio de inclinaci6n lateral de la pelvis hacia la izquierda (0 sea, la caida de la pelvis del lado no apoyado) con curva compensatoria incrementada en la parte superior del torso para asegurar que el peso cae sobre el miembro inferior derecho. El resultado es una curva en “S”. a) y b) Estan ambos dentro de limites normales y se producen en grado variable durante el patron normal de marcha y segiin el individuo. Esta habilidad de transmitir el peso lateralmente es vital en la marcha para permitir la correcta transmisi6n del peso y liberar el miembro que no soporta peso para su balanceo hacia adelante cuando el centro de gravedad se desplaza hacia atrés. Evaluacién de la coordinaci6n y precisién EI movimiento bien coordinado con un propésito requiere: 1) una variedad de combinaciones de movimientos, 2) buenas reacciones de equilibrio y 3) la habilidad de estabilizar una parte del cuerpo mientras otra parte se mueve de modo que el movimiento se produzca suavemente. Al evaluar 1) y 2), se examin6 también gran parte de 3). Sin embargo, es necesario examinar la suavidad del movimiento, la habilidad de mover el tronco sobre los miembros y los miembros sobre el tronco, y es muy importante la destreza para terminar y comenzar el movimiento. Esto puede realizarse examinando la habilidad del paciente para moverse desde el decébito prono al supino y del supino al prono en forma lenta y suave, deteniéndose y recomenzando el movimiento mientras lo hace. Si es conveniente, puede pedirsele que se siente a partir del decdbito prono, se ponga en cuatro patas, se arrodille, se incorpore sobre una sola rodilla y se ponga de pie, con detenciones y reiniciaciones de] movimiento a Jo largo del mismo. Mientras loPrincipios DE #vaLUACION 103 | Fig, 6-3. Dos ejemplos de transmisién anormal del peso sobre el miembro inferior derecho. Estas posturas son exageraciones groseras de las ilustradas en la figura 6-4 y son vistas comunmente en el departamento de fisioterapia cuando, tanto por razones ortopédicas como neuroldgicas, el control de la postura de la pelvis sobre el miembro inferior es defectuoso. Las reacciones de equilibrio de la parte superior del torso y los miembros superiores son extremas ¢ ineficientes desde el punto de vista mecénico y fisiolégico. Ambas posturas pueden verse como manifestaciones del signo de Trendelen- burg y son las dos formas mds comunes en que los pacientes distribuyen su peso sobre un miembro en esta circunstancia. i | 1 | hace, se controlarén la precisién y suavidad, prestando atencién a cualquier | ‘ temblor, exageracién o falta de exactitud. Estas son actividades generales coordi- | nadas y en el caso de que el paciente sea capaz de resolver las diversas posiciones | y movimientos serd un buen punto de partida. Debe recordarse que para el paciente incoordinado los movimientos lentos son muy a menudo mas dificiles, por lo que deben evaluarse ambos tipos de | movimiento, r4pido y lento. i Pueden hacerse pruebas més detalladas para estimar las habilidades del | paciente colocdéndolo en una posicién muy estable y solicitindole que realice con | los miembros movimientos libres de naturaleza precisa. La prueba indice-nariz ; es el método clasico para explorar la coordinacién. Al hacerla, el paciente | incoordinado no acierta a tocarse la nariz o tiembla mucho antes de hacerlo y le | pega fuertemente al alcanzarla. Esto indica fracaso en la fijacién postural de las | articulaciones proximales. El paciente con deficiencia sensitiva experimenta una | agravacién de los sintomas al cerrar los ojos. | Siel paciente tiene éxito al mover los miembros cuando el tronco esté en una | posicién estable, debe colocarselo luego en una posicién menos estable de modo | que la fijacion mecdnica proximal ya no constituya una ayuda para el paciente.104 PRINCIPIOS DE EVALUACION Se explora la suavidad del movimiento, habilidad para detenerlo y recomen- zarlo, capacidad de producirlo como una totalidad en vez de descomponerlo en la actividad de articulaciones separadas. Mads tarde, los movimientos deben evaluarse como acciones con una finalidad en las que la mente del paciente no se focaliza en el movimiento sino en el propésito del mismo. Obviamente, deben incluirse funciones tales como el caminar si el paciente tiene la suficiente capacidad para hacerlo. Lacoordinacién entre mano y ojo puede explorarse pidiendo ai paciente que tienda la mano y tome objetos de tamafios y formas variados y los devuelva al fisioterapeuta. Objetos tales como pelotas pueden hacerse rodar hacia el paci que debe recogerlas cuando Ilegan a su lado. Luego pueden serle arrojadas y pueden utilizarse pelotas mas pequefias. La percepcién de formas y tamanios y la coordinacién se comprueban pidiendo al paciente que coloque objetos de ciertas formas en las cavidades apropiadas. Esto requiere una coordinacién manual extremadamente buena, coordinacién entre mano y ojo y también percepcién sensitiva. Efecto de la hipertonia en las actividades funcionales La hipertonfa (espasticidad y rigidez) tendré un profundo efecto sobre combinaciones de movimientos, équilibrio, coordinacién y precision, y puede apreciarse claramente en cualquier prueba funcional general. Se hicieron intentos de medir y cuantificar la hipertonia y en particular la variedad espastica. Sin. embargo, los éxitos en este campo se ven empafiados por el hecho de que la espasticidad es un fenémeno muy variable y seré afectada por cualquiera o todos | los factores siguientes: a) Estimulos externos: ruido, molestias y actividad alrededor del paciente incrementarén el tono muscular. b) Estado de la vejiga y érganos digestivos: la incomodidad y distensién provocan tendencia al incremento del tono flexor. c) Temperatura ambiente: tiritar aumenta el tono. d) Estado general de salud: si el paciente se siente globalmente mal y fatigado, el tono puede incrementarse. e) Estados emocionales de miedo, ansiedad, aprensi6n: dan origen a un incremento del tono. f) La posicion de la columna cervical: pueden estimularse reflejos tonicos primitivos y provocar patrones especificos de aumento de tono en el paciente espistico (fig. 6-6, A). 8) Posicién del paciente en relacion con la gravedad: la relacién del laberin- to del ofdo con la atracci6n gravitacional y el patron de presién ejercido por el peso corporal sobre el organismo pueden influir grandemente sobre el patrén de hipertonfa presente en el paciente espdstico. El grado de esfuerzo (fisico 0 mental) requerido del paciente: \a irradia- cién fisiologica de este esfuerzo a través del sistema nervioso central actuaré como un gatillo sobre los ya sobreexcitables o infrainhibidos circuitos reflejos de estiramiento. i) Habilidad de manipulacién del operador: la manipulacién desmafiada, h)PRINCIPIOS DE EVALUACION 105 Fig. 6-6. Diagrama para representar los patrones del sesgo producido por los retlejos ténicos primitivos sobre el tono muscular. Los estudiantes deben notar que el efecto puede no ser lo bastante intenso para producir realmente estas posturas, pero puede detectarse incremento dei tono que tiende hacia estas posturas. A. E] efecto de los reflejos ténicos del cuello. Estos se relacionan con las del cuello y pueden ser activados por estimulacién de los receptores de articulaciones y misculos cervicales: 1 a y b: efecto del reflejo simétrico ténico del cuello; 2 a y b: efecto del reflejo asimétrico tonico del cuello. B. El efecto de los reflejos ténicos laberfnticos. Estos se relacionan con la estimulacién de los receptores del ofdo interno por la fuerza de gravedad: 3 a y b: el efecto de las posturas “supina” y “prona” de la cabeza; 3 c: el efecto de la postura “lateral” de la cabeza. Los estudiantes deben observar que los pacientes a menudo pueden mostrar combinaciones de estos Gye y el tono resultante detectado puede también ser influido por otros factores, como se indicaen texto. no cuidadosa, puede producir muchos de los problemas enumerados arriba y puede también provocar dolor. El dolor origina un incremento del tono flexor. En consecuencia, la medida exacta seré falsa siempre, salvo en el momento preciso de la medicién. Teniendo presente estos puntos, es posible clasificar la hipertonfa en “bandas” funcionales mientras se tenga en cuenta que dentro de cualquier lapso de106 PRINCIPIOs DE EVALUACION tiempo, en caso de espasticidad, la condicién del paciente puede movilizarse desde una banda a otra. Sise utiliza este abordaje, el terapeuta debe darse cuenta de que la evalua- cién depende del grado en que la hipertonfa est interfiriendo con la capacidad de las partes afectadas para participar en actividades funcionales. En consecuencia, el patr6n y calidad de movimiento utilizados para llevar a cabo la funcién son importantes. Las bandas sugeridas para este propésito se detallan en la pagina iz. EVALUACION DE LA ACCION MUSCULAR VOLUNTARIA Los fisioterapeutas siempre estuvieron vinculados con la evaluacién de la acci6n muscular voluntaria y los términos fuerza, potencia y fuerza de torsién fueron utilizados para describir lo que est4 siendo medido. Existe gran confusion con respecto a la definicién y uso de estos términos y tarde o temprano los fisidlogos, ingenieros biomecdnicos, fisioterapeutas y médicos tendrén que adoptar un lenguaje comtin de modo que la vaga aplicacién actual de terminologia discutible no interfiera en la comunicacién interdisciplinaria (Laird y Rozier, 1979). E] método clasico para evaluar la accion muscular se refiere a la habilidad del misculo para mover la parte apropiada del cuerpo contra la fuerza de gravedad. La evaluacién del Medical Research Council asigna una graduacién de 0-5 para el registro de resultados de la siguiente manera: 0 = Nose palpa ni se ve contraccién alguna. x Actividad vacilante, ya sea palpada u observada. 2 = Produccién del movimiento al eliminar el efecto de la gravedad. 3 = Produccién del movimiento contra la fuerza de gravedad. 4 Za 5 = Produccién del movimiento contra la fuerza de gravedad y alguna adicional. = Actividad muscular normal. fue Es usual comenzar la evaluaci6n por el grado 3, estando preparado para moverse hacia arriba o hacia abajo en la escala. Obviamente, debe conocerse la accién especffica del mtsculo a explorar ya que la posicién en que se coloca al paciente estar4 relacionada con el efecto de gravedad sobre el movimiento a producir. Es importante tener en cuenta que un mtsculo sélo puede desempeniarse 6ptimamente si sus sinergistas también estan participando. Por ejemplo, el deltoides es un abductor del brazo y requiere una cintura escapular estable para tener éxito en su desempeiio. Necesita especialmente la actividad del serrato anterior y el trapecio como fijadores de la escdpula para evitar que el 4ngulo inferior de ésta bascule en sentido medial mientras el brazo trata de moverse hacia el costado. A menos que estos miisculos trabajen con el deltoides, es improbable tener éxito en la produccién de abduccién. Si el fisioterapeuta esta explorando un deltoides débil, es importante que compruebe las capacidades de los sinergistas y fijadores para asegurarse de que el misculo debilitado tiene la adecuada posibilidad de mostrar sus habilidades.PRINCIPIOS DE EVALUACION 107 Si la escdpula no es fijada por los propios misculos del paciente, deben tomarse los recaudos para fijarla en forma manual o mecdnicamente antes de explorar la potencia del deltoides. Esto es aplicable a todos los misculos —e! delivides se tom6 sélo como un ejemplo. No existe usualmente mucha dificultad en Hegar a conclusiones con respecto alos grados 2, 3 y 4 de este método de evaluacion. El grado 1 y también el grado 5 pueden presentar inconvenientes. Antes de decidir que no pu e ninguna contracci6n vacilante y en consecuencia calificar con un “0”, es prudente probar si puede provocarse alguna actividad tratando de facilitarla al maximo. En este caso puede concederse un grado 1, siempre que quede claro que sélo pudo lograrse contraccién mediante facilitacién maxima. Nunca debe dictaminarse un grado “0” a menos que se haya probado y haya fracasado la maxima facilitacién. Para decidir un grado 5, el miisculo debe compararse con el lado normal si lo hay. Debe recordarse que actividades diferentes utilizan distintas palancas y que los movimientos contra la gravedad pueden o no formar parte de actividades en las que se debe soportar peso. Asi, por ejemplo, los abductores de la cadera no podrdn considerarse grado 5 a menos que puedan funcionar correctamente en la prevencién de la caida de la pelvis hacia el lado que no soporta peso (signo de Trendelenburg) mientras reciben peso al caminar, correr y saltar (si estas dos dltimas actividades son aplicables a la edad del paciente examinado). Estas observaciones pueden volearse en un diagrama. Es obvio que este abordaje de la evaluacién de la actividad muscular voluataria esta cargado de errores humanos, y se hicieron muchos intentos para cuantificarla en forma mds precisa, usando piezas de equipamiento tales como dinam6metros para empufar para la actividad de dedos y manos, balanzas de resorte, pesos muertos y circuitos de poleas y pesos para grupos musculares mayores, y medidores electrénicos para la accién muscular estdtica. Ninguno de estos métodos result6 abrumadoramente satisfactorio, y el método clasico original todavia es adecuado a los fines practicos. Sin embargo, el equipo de biorretroalimentacién, que utiliza electrodos de superficie, puede resultar invaluable para detectar actividad primitiva en miscu- jos superficiales y confirmard la presencia de contracciones vacilantes lo mismo que de actividades mds obvias. Es esencial la localizacién precisa de los electrodos, ya que los artificios ocasionales enmascaran e! cuadro real, En algunos departamentos de fisioterapia y en laborat s de investigacién fisiolégica hay ahora disponibles miémetros de diverso tip dispositivos electrénicos pequenos, sencillos de operar, que pueden guardars. / transportarse ficilmente hasta el paciente, hasta los mas complejos dispositi de registro multiple que es mejor mantener siemy ismo lugur, transpor- tando al paciente hasta el aparato. Tales dispositivos n utilizados correctamente, evaluar4n con precisi6n la accién muscular estatica y algunos mediran la actividad dindmica. No siempre es necesario un alto grado de exactitud en la medic invariablemente debe adoptarse una perspectiva adecuada con respecto al valor de los métodos de registro numérico de la accién muscular voluntaria y, por cierto, de cualquier otra seccién de la evaluacién del paciente. Los métodos ya indicados para evaluar la accién muscular voluntaria ofrecen un enfoque muy “ortopédico” y no siempre son aplicables al problema ,@108 PRINCIPIOS DE EVALUACION neurolégico. Son apropiados principalmente a la situacién de la neurona motora inferior, donde hay una alteracién en la via final comin para el control muscular. Cuando el problemia es més central, la dificultad para canalizar los impulsos voluntarioshacia las motoneuronas inferiores apropiadas puede ser tan compleja que el valor de la prueba es minimo, siendo la gravedad, en cierto sentido, el menor de los problemas del paciente. OTROS ASPECTOS IMPORTANTES DE LA EVALUACION Las variaciones diarias en el medio son importantes. Es esencial la colabora- cién con el terapeuta ocupacional, y ambas disciplinas pueden ayudarse mutuamente en esta 4rea. En muchos casos puede requerirse un visita domiciliaria y, en ciertas instancias, puede ser necesario evitar los lugares de trabajo. Visitas domiciliarias Las visitas domiciliarias a veces son necesarias para permitir al equipo tratante evaluar la forma en que el paciente hace frente a su incapacidad fisica 0 estimar la posibilidad de alta cuando el proceso de recuperacién no logré devol- ver al paciente a la normalidad. El equipo de trabajo mis satisfactorio para Ja visita domiciliaria est4 constituido por el trabajador social, terapeuta ocupacional y fisioterapeuta, cada uno de los cuales evaluaré la situacién desde su propio punto de vista y teniendo en cuenta distintos objetivos. Muchas dreas ‘no pueden permitirse el lujo.de una visita conjunta de las tres disciplinas y a veces tiene que bastar una tinica persona. En este caso, los objetivos mds pertinentes deben definirse claramente de modo que Ileve a cabo la visita un miembro de la disciplina ms relevante. Sin embargo, ya que tal persona tendr4 que considerar los tres aspectos, es importante que el visitador seleccionado tenga la suficiente experiencia como para hacerse cargo de los problemas relacionados con las otras disciplinas y tener conocimiento de sus propias limitaciones de juicio en estas Areas, de modo que no experimente dificultades excesivas al presentar su informe y buscar el asesoramiento apropiado. Puede establecerse vagamente que si los miembros de las tres disciplinas visitan a un paciente conjuntamente, el fisioterapeuta indagaré de qué forma pueden mejorarse las habilidades fisicas del paciente para adaptarlo a su hogar. Esta evaluaci6n no siempre es sencilla a menos que el paciente sea observado realmente en su propio hogar, ya que a veces el. plano de la casa y la disposicién del mobiliario y equipamiento son tales que son precisos movimientos articulares y exigencias de fuerza muscular muy especificos, y pueden ser esenciales ciertos patrones de movimiento para realizar sin peligro algunas actividades. E] terapeuta ocupacional probablemente estaré observando de qué manera pueden ser adaptados la casa y su equipamiento para convenir a las necesidades del paciente, mientras que el trabajador social indagar4 respecto de los problemas sociales y servicios de apoyo que pueden requerirse para permitir que el paciente conserve su independencia. Todos los trabajadores deben tener en cuenta que el tratamiento fisico adicional (en el hogar 0 el hospital), las adaptaciones de la casa o su equipamientoPRINCIPIOS DE SVALUACION 109 y los servicios de apoyo son costosos y, mientras que su primera responsabilidad es el bienestar del paciente, los gastos indiscriminados y prédigos van, en dltima instancia, en detrimento del sistema de salud en general y pueden tener un efecto adverso sobre el bienestar de otros pacientes. CRITERIOS A OBSERVAR AL REALIZAR UNA VISITA DOMICILIARIA El propésito de un visita domiciliaria es evaluar ja habilidad dei paciente para funcionar independientemente dentro del hogar y de su medio y debe tomar en consideracién: a) actividades esenciales para la vida diaria basica yb) actividades de las horas libres y ocupaciones’ sociales. Sila incapacidad funcional es evidente: para evaluar la naturaleza y magnitud del problema y considerar si la terapia adicional (como técnic; de moviliza- cién articular, fortalecimiento muscular o de coordinacién de movimientos) puede capacitar al paciente para superar finalmente su incapacidad sin que se requiera el agregado de coadyuvantes y aparatos, y sin alteraciones estructurales permanentes. Enel caso de incapacidad de un grado més severo: evaluar la necesidad de coadyuvantes, aparatos e incluso de alteraciones estructurales de la casa. Es importante que mientras se asegura el abastecimiento adecuado de las necesidades basicas, los pacientes y sus familiares no sean confundidos y agitados por aparataje y alteraciones edilicias excesivas. PUNTOS A CONSIDERAR CUANDO SE REALIZAN VISITAS DOMICILIARIAS E] visitador debe tener presente tres cuestiones principales: 1. Silaalteracién del paciente es tal que no se compatibiliza con el medio hogarefo existente en el momento de la visita, gexiste alguna posibilidad de que terapias reparadoras especificas adicionales lo capaciten eventualmente para hacerlo? 2. Si es probable que el resultado final atin sea insatisfactorio, ges posible adaptar la casa para compatibilizarla con las necesidades del paciente? 3. Si el paciente y la casa no pueden ser completamente adaptados para asegurar la independencia funcional, ¢podrian ciertos servicios de apoyo cubrir la brecha y permitir que el paciente viva en su hogar? ¢Existen estos servicios? Las respuestas a estos tres puntos serdn de utilidad en el planeamiento de los objetivos a largo y corto plazo que son la base del manejo del caso. La visita deberé incluir: 1. Unaevaluacién del grado de limitacién de funcién del paciente en la casa. Ciertas actividades deben ser realizadas realmente por el paciente para que los visitadores comprueben que los procedimientos seguidos son seguros y efectivos. Deberdn hacerse comentarios con el paciente y, de110 PRINCIPIOS DE EVALUACION ser apropiado, con sus familiares y amigos con respecto a la adaptacién, de modo que sean claramente definidas las dificultades especificas. Se requiere la conduccién prudente del visitador para recordar al paciente las dificultades que (en la excitacién del momento) puede haber olvidado 0 que no aborda debido a que le producen turbacién. Durante estos comentarios, los visitadores deben asimismo evaluar la ecuanimidad entre el paciente y sus familiares y si ser posible obtener una coopera- cién apropiada. 2. Una recorrida por la casa y, si lo tiene, el jardin. La mejor manera de hacerlo es emplear hasta donde sea po: paciente como gufa, ya que algunas de las dificultades seran inmediatamente evidentes a los visitadores y pueden notarse otros puntos relativamente menos importantes que pueden ser solucionados con facilidad. ible al p: Alrecorrer la casa, entre los elementos a observar deben estar los siguientes: a) Acceso a la casa. b) Anchura de las aberturas. c) Anchura de los corredores. d) Tipo y condiciones de] piso. e) Posicién de las luces, interruptores y enchufes. f) Tipo de escalera, incluyendo su posicién en la casa, ntimero de escalones por tramo, si es angulada, en espiral o derecha; ancho de la escalera, posicién y altura del pasamanos, profundidad y altura de los escalones y tamaiio aproximado de los rellanos superior ¢ inferior. Posicién del bafio en la casa en relacién con la cocina, la sala y el dormitorio. Debe prestarse particular atencién al tamafio del baiio y disposicién de los artefactos si el paciente esté en silla de ruedas. La maniobrabilidad de la silla de ruedas en el bafio debe evaluarse sobre el terreno y se estudiardn los traslados apropiados. Deben medirse adecuadamente las alturas, anchuras y demas de los artefactos, registrando los datos. Se solicitar4 al paciente que explique o demuestre cualquier dificultad particular que experimente al utilizar las instalaciones del ~ baiio. Se discutira la necesidad de ayuda temporaria o permanente. h) El dormitorio y sus comodidades ser4n observados, incluyendo la posi- cién de la cama, su estabilidad, acceso y tipo de cama usada. Deben tomarse las medidas apropiadas y reparar en la accesibilidad de un interruptor de luz para el ocupante de la cama. Nuevamente se consulta- r4 al paciente con respecto a dificultades tales como acostarse y levantarse de la cama y, también llegar desde el dormitorio al batio. Si fuera necesario, se pediré una demostracién para que los terapeutas puedan estudiar de qué modo cada disciplina puede adaptar el programa de tratamiento del paciente para facilitarle la vida. Se discutird la necesidad de ayuda de algin tipo, temporariamente o en forma permanente. i) El acceso a la sala y la capacidad de utilizacién del mobiliario y equipamiento son importantes, incluyendo el uso de la televisién, radio y equipo estéreo si los hubiere. j) La cocina también seré visitada y examinada en detalle, observando la gPRINCIPIOS DE EVALUACION i seguridad, disposicién y equipamienio, tamaiio apropiado y demas. Se harén mediciones si parece probable que sea necesaria alguna alteraci6n. Es particularmente importante la accesibilidad del equipamiento de cocina para el paciente en silla de ruedas y, si el paciente ofrece preparar una taza de té al visitador, se debe aceptar, de modo que puedan observarse sobre la propia experiencia alguna de las dificultades. Tendré lugar una coaversacién durante Ja cual ol pacionte tendré la posibilidad de verbalizar sus propias dificuitades y se debatira ia necesidad de ayudas y adaptaciones. Laaccesibilidad del jardin y de sus instalaciones. Si el paciente estuviera interesado en la jardinerfa, se discutirén los detalles de los problemas. Los pasatiempos absorbentes son muy importantes y cualquier medida que pueda tomarse para continuar con ellos merece consideracién. 1) Deben considerarse las instalaciones dei lavadero y, de ser necesario, se hardn demostraciones de su uso. m) Se tomarén en consideracion la accesibilidad de los negocios, las facilidades de reparto y métodos para hacer pedidos, particularmente si el paciente vive solo. Puede ser aconsejable que uno de los visitadores se dirija a los negocios cercanos para evaluar las dificuitades. Es importante la disponibilidad de una biblioteca. Los comercios de la zona pueden incluir una biblioteca pequefia 0, sino, habrd que requerir los servicios de una biblioteca ambulante. Debe indagarse con respecto a la provision de libros impresos con caracteres grandes 0 cintas grabadas para los discapacitados visuales. o) Se tomard en consideracién la proximidad y caracteristicas de los vecinos cuando se visita a la persona que vive sola. Los vecinos cooperativos y amables pueden aliviar enormemente las dificultades de una persona discapacitada. k 0) REGISTRO DE LAS MEDICIONES Todas las mediciones realizadas deben registrarse claramente y para aclarar Jos puntos a realizar pueden usarse diagramas ilustrativos de las areas medidas. Puede ser titi] un pequerio plano de cada piso de la casa, asi como un plano de la disposicién de una habitacién especifica. E] esquema de disposicion del mobiliario en el dormitorio, baiio y cocina puede determinar a menudo el patrén de movimiento funcional requerido del paciente. Si la visita del fisioterapeuta est4 destinada a permitirle planificar un programa futuro de ejercicios de manera de ayudar al paciente a funcionar en el medio existente, entonces debe conocerse el patrén especifico de movimiento funcional. Igualmente, si el terapeuta ocupacional va a planificar su manejo en forma efectiva y quiz4 proveer ayuda y equipamiento para colaborar en la produccién de patrones de movimiento efectivos, debe conocer exactamente las exigencias planteadas al paciente. En una situaci6n de este tipo es esencial que los dos terapeutas trabajen en permanente consulta mutua. La disarmonfa entre disciplinas solo puede producir el desastre para el paciente. No hay lugar para la rivalidad interdisciplinaria cuando estd en juego el bienestar de un paciente Continuando con estas investigaciones es posible concluir:112 PRINCIPIOS DE EVALUACION 1. Cémo pueden mejorarse el estado fisico del paciente y su actitud mental para superar los problemas. 2. Cuéanta asistencia se necesita en la linea de “pequefia ayuda” temporaria © permanente. 3. Sirequieren o no como medidas permanentes alteraciones estructurales mayores 0 menores. 4. Lanecesidad de servicios de apoyo tales como ayuda en la casa, lavado de ropa, atencién por la cnfermora de la zona, comida a domicilio. 5. Es o no necesario recomendar que se ofrezca al paciente alojamiento alternativo o, en el caso de que sea propietario de su casa, aconsejarle que se mude a una residencia mas adecuada. 6. Se debe o no recomendar que el paciente reciba cuidado domiciliario. INFORME Cuando se llevé a cabo una visita interdisciplinaria conjunta, es habitual escribir un informe en comtin que incluya recomendaciones. El informe ser suscripto por todas las disciplinas intervinientes. Sis6lo un miembro tuvo a su cargo la visita, el informe debe ser confecciona- do y firmado por esa persona. Sin embargo, cualquier recomendacién que pueda comprometer a las otras disciplinas solamente debe hacerse previa consulta con los miembros correspondientes de esa disciplina. El informe debe incluir: 1. Uninforme literal de las dificultades observadas y reveladas por la visita. Debe ser claro, conciso y escrito bajo encabezamientos apropiados. 2. Los diagramas, planos de la casa y mediciones realizadas en el momento de la visita. 3. Los objetivos a largo y corto plazo segtin los consideran los visitadores. 4. Las recomendaciones apropiadas, que deben ser enumeradas claramente. EVALUACION DEL HABLA, MOVIMIENTOS DE LA LENGUA Y DEGLUCION Esto es, sin duda, territorio del terapeuta del lenguaje, pero el fisioterapeuta necesita explorar algunos puntos por sf mismo. El primer interrogatorio nos habré dado alguna indicacién con respecto a los problemas del paciente y ya se habrén observado los patrones del lenguaje. El fisioterapeuta también necesita saber si el paciente entiende la palabra hablada, incluso aunque no pueda responder. Puede evaluarse esto pidiendo al paciente que haga una sefia si comprende lo que se le esta diciendo. La sefial acordada debe ser una que el paciente sea capaz de realizar. Se debe tener en cuenta que muchos pacientes saben lo que quieren expresar pero solamente pueden decir una palabra o frase que puede manifestarse cada vez que tratan de hablar. En consecuencia, pueden decir “no” si ésta es su tinica palabra cuando quieren decir “sf” o “no me duele” u “jhola!”. Si éste es el caso, sera necesarioi PRINCIPIOS Di EVALUACION Lis idear sefiales para si/no, y las preguntas deberan formularse de modo que sio no sea la tinica respuesta requerida. Los movimientos de la lengua son esenciales para el habla, masticacién y degluci6n. E] fisioterapeuta puede evaluar la eficacia de los movimientos lingua- les a través de cualquiera de estas funciones, pero si ellas estan ausentes necesita- r4 utilizar una espatula o cubo de hielo para estimar los movimientos de la lengua tras insta al paciente a colaborar. Debe recordarse que la muscultura de la lengua esta unida al hueso hioides y que si los sinergistas que controlan la posicién del hueso hioides no estén trabajando ser dificil dominar los movimientos de la lengua. Los musculos infrahioideos y suprahioideos son importantes y pueden estar paralizados. De la misma manera, un paciente con escaso control de Ja cabeza puede tener dificultades con las sinergias infrahioideas y suprahioideas. La capacidad de tragar requiere sinergias complicadas de la lengua, misculos infrahioideos y suprahicideos y actividad faringea acoplados con el mantenimiento de la mandibula y labios cerrados. Los miisculos necesitan fuerza y coordinacién para ser capaces de cumplir con su funcién. La degluci6n se realiza con mayor facilidad en posici6n erguida y se dificulta mucho, tanto si el paciente esta reclinado como si tiene el cuello extendido. Es importante recordar que el tragar repetidamente es autolimitante, de modo que no se debe pedir al paciente que repita la actividad muy a menudo en répida sucesién. FUNCION RESPIRATORIA Esto puede parecer muy ajeno a la neurologfa, pero debe recordarse que la capacidad respiratoria depende no sélo del campo pulmonar y la movilidad tordcica sino también de la fuerza muscular y la coordinacién de los misculos respiratorios, que incluyen tanto los espiratorios como los inspiratorios. Las medidas de la capacidad vital utilizando un espirémetro pueden registrarse en un grafico y dar una idea de la fuerza de los misculos y la movilidad del térax. Las mediciones consecutivas a intervalos dan una idea de] progreso o tasa de deterioro. La medida del volumen espiratorio forzado es un método de evalua- ci6n de la potencia de los musculos espiratorios. Este grupo incluye los misculos abdominales. En consecuencia, una evaluacién funcional por un fisioterapeuta incluye pruebas especificas en cuanto son apropiadas para el paciente, relacionadas con todas las areas ya indicadas. Pueden evaluarse funciones tales como la capacidad para moverse en la cama, trasladarse de la cama a la silla, de la silla al asiento del retrete y la baiiadera, vestirse, caminar, subir escaleras y manejarse en el medio hogareno, habérselas con superficies en desnivel, cruzar calles, tomar medios de transporte e inclusive conducir un auto. Existen centros donde los conductores potenciales pueden ser aconsejados, evaluados y pueden probar su habilidad. Banstead Place, en Surrey, ofrece esta facilidad y est preparado para aceptar pacientes remitidos para evaluacién desde cualquier lugar del Reino Unido. En algunos casos puede ser necesario realizar no sélo una visita al domicilio del paciente sino también a su lugar de trabajo.114 PRINCIPIOS DE EVALUACION PRUEBAS ELECTRICAS Curvas de duracién de potencia Se realizan como parte de la evaluacién del paciente que sufre una lesion nerviosa periférica. Mtsculos representativos del grupo afectado son excitados por estimulos de diferente duracién que se extiende desde pulsos de 300 mseg 2 7, pagina el bajando hasta 0,01 mseg. Como se menciona 7, pagina 15 musenlo desnervado solamente es capaz de responder a los estimulos de dura- cién mayor, ya que los més breves son demasiado rapidos para el tejido muscular a menos que se utilicen intensidades muy altas. Los estimulos mas breves son por lo general transmitidos sélo por via nerviosa y, en consecuencia, tnicamente el miisculo inervado puede responder a tales estimulos. E] término duracién de potencia se relaciona con la duracién del estimulo y la potencia del estimulo aplicado. Para que un estimulo de duracién mds breve produzca una contraccién se requiere més intensidad, inclusive cuando hay inervacién. En consecuencia, puede graficarse una curva caracteristica relacio- nando duraci6n del estimulo e intensidad aplicada para obtener contraccién (fig. 6-7). Es usual intentar obtener una contraccién apenas perceptible usando un estimulo de larga duraci6én que luego se va acortando progresivamente. Si desaparece la contraccién, se incrementa la intensidad hasta que se obtiene una contraccién del mismo grado. Entonces se toma y registra una lectura. Esto continda hasta que se llega al estimulo més corto. Sin embargo, si el mésculo es desnervado solamente tendrén éxito los estimulos de larga duracién y ningén incremento en la intensidad del estimulo mas corto har4 que se produzca una contracci6én. En consecuencia, el grafico del mtsculo desnervado no sera completo. Un misculo que contiene algunas fibras inervadas y algunas desnervadas tendr4 un tipo especial de curva con una “acodadura”. Es una mezcla del grafico corto para las fibras desnervadas y el grafico largo para el grupo inervado (fig. 6-7, C). de 21 dfas después de producida la lesién. Esto se debe a que la desnervacién necesita este tiempo para completarse. Reobase es un término utilizado para describir la intensidad mas baja que puede provocar una contraccién muscular cuando se aplica un estimulo de larga duracién. Cronaxia es el término utilizado para denotar la duracién que requiere un estimulo que tiene una intensidad igual al doble de la reobase para obtener una contraccién. Mientras que un misculo va siendo inervado, la cronaxia sera gradualmente una duraci6n més corta del estimulo y se mueve hacia la izquierda del gréfico. Solamente pueden obtenerse curvas precisas de duracién de potencia mas ~PHINCIPIOS DE EVALUACION 5 80 A c ‘A MUSCULO NORMAL | | | | 60 VouTios B. MUSCULO | DESNERVADO 20} vo C. MUSCULO PARCIALMENTE DESNERVADO | 60) 40 20) ot J oo3 | 3 | 3 10 30 100300 ‘MILISEGUNDOS Fig, 6-7. Curvas de duracién de potencia. Conductividad nerviosa Se explora a veces para evaluar si un nerviv que ha sufrido compresién esta degenerando o no. EI nervio es excitado directaments por un estimulo de corta duraci6n a lo largo de su curso. Al ser estimulado, conduce impulsos hacia los muisculos que inerva (asumiendo que hay fibras para conducirlos) y los mtisculos se contraen. Si esto se repite a intervalos a partir del momento de la lesién, el nervio serd hipersensibie al principio, requiriendo una intensidad muy baja. Mas tarde puede necesitar més y, si estd degenerando, no conducira después de aproximadamente 14 dias. Sin embargo, si continia conduciendo después de 21 dias el nervio no ha degenerado y la lesion es solamente una neuropraxia. En este caso, el movimiento voluntario puede estar dificultado o ausente temporalmente, pero en ocasiones es probable la recuperacién. Las dos pruebas precitadas pueden ser realizadas por el fisioterapeuta. Electromiografia Como ya se indicé, la biorretroalimentacién puede utilizarse para evaluar la actividad muscular cuando se prueba la fuerza muscular. La electromiografia es también una forma de biorretroalimentacién, pero usa més comunmente electrodos penetrantes, constituyendo asi un procedimiento quirérgico menor. Lo mas6 PRINCIPIOS DE EVALUACION usual es que sea practicada por un médico, y registra y amplifica las actividades eléctricas del misculo. Un misculo es eléctricamente silencioso cuando no hay acti lad en sus fibras. Esto ocurre cuando est4 completamente relajado. Origina ruido y produce un gréfico cuando esté activo. El ruido y el grafico proporcionan un patrén distintivo. Si hay fasciculaciones en un musculo (lo que ocurre en ciertas alteraciones mu s y determinados estadios de desnervacién), el patrén de ruido y visual se modifica. Tales pruebas requieren gran exactitud si se espera que tengan validez, ya A Gsculo a explorar. que es esencial que la aguja elecirodo esté exactamente en el mus Los electrodos de superficie no son muy precisos y hay muchos factores que pueden provocar artificios en los resultados. Por ejemplo, un aparato de onda corta operando en las cercanias puede causar interferencia si es de una longitud de onda inapropiada. REGISTRO DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACION Es importante que el fisioterapeuta registre los hallazgos tan claramente como le sea posible de modo que la evaluacion inicial pueda compararse con las que se realicen posteriormente y puedan ser notados la mejorfa o el retroceso. La evaluacién final es muy importante para referencia futura, si el paciente acude nuevamente en una fecha posterior necesitado de atencién adicional. No existe un método tipo para el registro de los resultados de la evaluaci6n, a pesar de que muchos estén utilizando el método descripto como Registro Médico Brientado hacia el Problema (RMOP) o sus propias interpretaciones de él. Quienes utilizan este método prestan particular atencién en formular objetivos del tratamiento que estén relacionados con la forma en que el paciente considera sus problemas. Sea cual fuere el sistema usado para registrar los resultados, existen varias formas de conservar Ja informacién, entre las que se incluyen: a) Registros escritos: deberén guardar una secuencia légica, seran concisos y solamente destacardn los puntos de importancia. ‘Las notas excesiva- jnente extensas desalentarn al lector y, amenos que la escritura manus- crita sea muy clara, seran dificiles de interpretar. b) Presentacién de diagramas: pueden utilizarse para registrar algunos aspectos de la evaluacién tales como mapas de reas de alteraci6n sensitiva, cualidad y cantidad de independencia funcional, fuerza muscular, curvas de duracién de potencia de pruebas eléctricas, etc. Al final de este capitulo se indican algunos ejemplos de diagramas. ©) Notaci6n: puede utilizarse la notaci6n del movimiento para analizar muy efectivamente la postura y el movimiento; este método de registro suministra informacion tridimensional en términos de espacio y una cuarta dimensi6n en términos de tiempo. También pueden registrarse la calidad y el ritmo del movimiento con mucha precision, y pueden ser ficilmente interpretados por cualquiera que esté entrenado en el método de notacién utilizado. La notacién es un lenguaje escrito del movimiento del mismo modo que la misica escrita es un lenguaje. La Notacién del Movimiento de Benesh se adapta particularmente a la situaci6n clinica yPRINCIPICS DE EVALUACION 117 utiliza un pentagrama, que representa las dreas corporales, para volear la informacion. En las ilustraciones para éste y el préximo capitulo se incluyeron algunos ejemplos y, ademés, la figura 6-8 muestra la utilizacin de la notacion para describir dos diferentes patrones de marcha que pueden observarse. El estudiante debe advertir la longitud de la descrip- cién verbal requerida para dar la misma informacién suministrada por la 16m en estos ejemplos. Las ventajas particulares de la notacién son: not el efecto que tiene sobre el desarrollo de las habilidades anaiiticas y de observacién del operador; la forma sencilla de conservar la informacion; y la necesidad minima de equipamiento (papel y lapiz). Registro en video: ésta es una forma un poco mis sofisticada y cara para registrar el movimiento y guardar la informacin. Sin embargo, tiene sus aplicaciones, ya que puede mostrarse al paciente para informacién y con prop6sitos terapéuticos, y puede ser exhibido ante el equipo médico en ocasién de sesiones de discusién clinica. No estimula por sf el desarrollo de la habilidad analitica o actividad observacional en el terapeuta o médico tratante, requiere equipo especializado tanto para filmar como para reproducir lo filmado, es caro y ocupa un espacio considerable para su almacenaje. Electrogonimetros, gonidmetros de luz polarizada y dinamémetros iso- cinéticos: éstos son todos instrumentos a los cuales el paciente puede ser unido 0 expuesto y que pueden conectarse con una computadora de modo que los resultados sean analizados, registrados e impresos para referencia futura. En la actualidad, esta clase de equipamiento no esta generalmente disponible en los departamentos de fisioterapia, pero puede encontrarse en unidades dedicadas a investigacién del movimiento en el hombre y eventualmente puede ser pasible de un uso clinico més general. Es caro, requiere espacio y cierta experiencia y tiene la desventaja de hacer demasiado obvio el hecho de que el paciente esta siendo evaluado —particularmente si el paciente debe ser conectado al equipo-, teniendo esto el efecto de crear un patron de movimiento no natural en el paciente hasta que éste se acostumbra. CONCLUSION DE LA EVALUACION d) & Cuando se terminé la evaluacién y se registraron los resultados, debe estudiarse cuidadosamente el perfil del paciente de modo que puedan ser formulados metas y objetivos del tratamiento apropiados, tanto a largo como a corto plazo. En todos los casos, las metas a breve plazo deben ir cambidndose conforme transcurre el tiempo, y en el momento en que cada meta es aleanzada debe ser reemplazada por otra. Las metas y objetivos a largo plazo deben revisarse en forma periddica, ya que el progreso del paciente puede ser mayor que lo esperado originalmente. Es mejor no tener grandes expectativas y progresar que apuntar demasiado alto solamente para frustrarse. Si el paciente esta gravemente incapacitado, es sensato que haya un familiar presente durante su evaluacién final de modo que se le informe respecto de la mucha 0 poca ayuda que el paciente necesitaré en su casa. Es facil que un buen trabajo se vea desbaratado por parientes sobreprotectores, pero al mismo tiempo es importante que el paciente pueda obtener la ayuda que necesita.“ezuaywooas opr [a -osed ounxoud je sep w oysy] yas oprombzt aid [2 & opeysoo Je e8jano epistabzt oueur ey “sopeuoray voounus < sopap ‘epeuoad odieno jap oyuay [9 BAyUOO wIaLIde as apus!osep Byoarep OUPUE el “e101 ‘eULIOy Wo Opeiqop VIS Une anh CYDo.op aid Te oprIAystreN so osad Ja ‘o|uaUfEUR “eNNoL EANysod PUN wdope OzeIGayUE j@ < odiono fap ope] [e OpeuorKey aveueuLIed opoo ja ‘ouudop as < wyumfepe as vindgosa x] ‘feuu0u emysod vUN aUIseaT sped Ee] anb sesyuarUI warapua 9s eULUN|OD B A Road ugRKay ua ¥ys0 ‘odsono [ep atuejop esed oyoasop aid je opueng “odsono jap spnap eaouepeq as eprember oueu vj onb sexquayw sepeuoproy une vounUt E| < ouEUL E] UOO euIdns ozeAqoyUE [P ‘odiona fap spxjap vuorxoly os opoo fo & waa[a A aes}a4 os eypazep Bndyose ey o1ad ‘oja;UezoLpue ap sauoned sns epnuLas euLUNIOD BI A BUHDUT 9s siajod 2{ ‘Uoroonpuriasio ap o]WOIUTAOUI tin adeY £ eyPaLap ¥I|Epos e| oD O[aNs [9 a1q0s Fzy|sap as OYDosap aid Jo OLLINBes [e osad ‘eyuoUUTeULCU EyUB|OpE as Oprombzy 1d (a “Wenunuoo endyaso vj ap oyverureyuejape [2 A ugioe}ox ap Sayuawodus0d soy o10d ¥zasopua as eUUUNIOD Uf “BUEAd| os OpsoInbzz UOTE [9 & ojans jo vz}UOO euy|de as 2359 ‘oupaxop atd Te opepeyse.9 so osad ja seuaryy “opeysoo [e eBfono opsombzs ozesq [xf ‘ound wa epeyoude oueus ey] < opeuosd ozeaqayUe Jo “epeuorxoy yyso wOUNUE py & odiano [ap oyu0¥y [9 opueccy yIso oueUI B “eprpUNy A ayUEjape eleY Ysa EYDaLap BIndyosa ey] “cyuaFuEzaiapua,, ap seinysod Uos 4 “wo1ajad wanysod Bl Op seaopesuaduioo wos seanjsod seainin seis “eprombezy e| eoey epeyos & epsomnbz v] eoey epeUurfouy yyso wzoquo wy] ~eyDeLap F| BlOZY vpeULOUT Y}sS9 0s10} [ap o}edns ayred 2] ‘eqoasep v| eoey epryor A eprambzt e| eiovy epeurjour vse stajad wy] “seypazep uyyse sel[spor sequTY ‘aquatMEsAye] OpY_qop 4 Te}UEId UpROG UO ‘Ojens [2 tt9 sopedode sopap so] uoo astejope yise oyposop a1d [2 & “epedode e\ue[d e] epo) ation anb opraynbzy ayd jo a1qos osad ns opuedode mse aquoived jo onb voypur [erovuy ugiosod wy ‘epnde eunduu 1s opueurures uoaof oofadrway aquazoed un Jod opeztpn wypew ap used UN, "y “YsoueG ep O}UOTUIACUE [ap UQ!PLON “g-G BA — sg. + o— AR po ad meee Se srouerays 12 T[ep ost9aas fa so osed aquatndts [ql “s0re|[OY [o HOO ayuefape eroey oAonuT as OYTO O7eIG [| ‘TeUOIOD OUR|M Ja Ua yyS9 epsaInbz1 ouBUA B| od4aNd Jap SENS B0I0 28 opsombzt opoo [9 4 osed ja ep 26 svsqtiotut epsainbzy B rioey vootereq 95 20}eT[OY TA “¥l[> Op SueTape sesed wxed myparap eIEPos v| BNIUOD asreZTsep ap Sondsap "ipou vou] ef eznu9 eprambzy elffpor vy “eprembz1 vf wovy opuryos esuadutoo ezaqeo ry ‘ostd fa aiqos ayuvjape voeY wzy[sap as opsainbzt ard ja sexjuoNt eyDarap = Brow stayed ef opueyos conposd 96 eyoIeUr wy “OT[aNd [9 opuaNxe A wzaqeo P| BytEAg| a}UaIORM [a “ TEUTUMRO,, v LeZLOUIOD ap SaqUY “sOFETTOY [9 WO SUpEAode aruefape lipase soueut sel odzano jap equejap sopeuorxay URISe Sopoo SOT] “OpuHOTXo}] Vise USTqUIE) OT[aNd To K a}UElape eioeY ePEUITOUT PSE stAad BI ‘SEINE £ sepeUOIKaT, aquauteseBt] UPISe SPT[EPOX Sel “eLLoIUT Wo!O¥IOI Vo UPS sosoLOFUT SoIquIaNUN Sof A soperedas ayoUrerost] URSA sold sor] “re\Ue[d UOIKeY Ue uyIse nb sard sns 9p sorortojtte spur say red sej 2140s opered vise aqustoed jo onb worpur jeoruy waNysod wy “soyeTfoY tM opuEsn ‘oonsedsa oorfg[dip aywopoed un op WIEN P| $9 eS “A Jb »b b oo t,t * or _ tT bf tT woh seyrney yall ava tall4a120 PRINCIPIOS DE EVALUACION DIAGRAMAS, GRAFICOS Y OTROS REGISTROS Diagrama de la independencia funcional El mismo diagrama puede ser utilizado para volcar cantidad y calidad de independencia funcional siempre que, como se ilustra, se utilice una clave. En consecuencia, cuando el terapeuta observa la funcién siempre debe prestar atenci6n a la calidad del movimiento utilizado para cumplir con ia funcién. Es muy probable que un paciente reciba 1=5 y C=2 en una funcién. Tal registro indica simplemente que el paciente ejecuté la fmcién en forma independiente pero mostrando patrones motores groseramente anormales. “Independencia (1) Calidad (C) 0 Noes posible y no puede ser lograda por un 0 Noes posible y no puede ser colocado pasi- ayudante vamente 1 Puede ser lograda por un ayudante 1 Puede colocarse pasivamente 2 Puede colaborar un poco con un ayudante 2 Groseramente anormal 3 Necesita un poco de ayuda 3 Anormal 4 Es necesario “estar atento” por seguridad 4 Se observan algunas anormalidades 5 Independiente y seguro 5 Normal El diagrama también puede ser utilizad® para indicar la naturaleza de la anormalidad en la columna de comentarios. Bandas de hipertonia Pueden utilizarse para clasificar tanto la espasticidad como la rigidez y tienen que ver con el grado en que la hipertonja interfiere con la calidad y cantidad de independencia funcional. Al usar este método debe apreciarse que debido a los muchos factores que ejercen su influencia sobre el tipo espastico de hipertonja, es probable que dentro de cualquier perfodo la condicién del paciente se movilice desde una banda a otra. Las “bandas” sugeridas son: A. Hipertonia minima: este nivel de hipertonia debe “buscarse” y es frecuentemente pasado por alto por quienes no realizaron un estudio cuidadoso del movimiento humano. El paciente es totalmente independiente, la hipertonfa no parece interferir en su actividad funcional. Puede demostrarse un mfnimo incremento en el tono en situaciones de tensién y al requerirse ajustes répidos en el equilibrio. Los reflejos tendinosos pueden estar ligeramente exaltados y esto es particularmente notable cuando se coloca al paciente en posturas reflexégenas. El paciente puede ser considerado “desmafiado” por sus compafieros. B. Hipertonia leve: es mas notable en actividades funcionales groseras y posturas reflexégenas. El paciente es independiente para la mayoria de las actividades, pero las habilidades finas estén perturbadas y los reflejos tendinosos exagerados. Los movimientos de los dedos son torpes y faltosPrincivios DE ZVALUACION 121 de precisién. Las reacciones de equilibrio del tronco son escasas y los miembros tienden a no participar. Si la hipertonia es de naturaleza espastica, las rodillas soportan el peso en hiperextensién. C. Hipertonia moderada: dependiendo de su extensién y distribucién, el paciente puede requerir que se “esté alerta” para auxiliarlo en algunas eanande llevar acabo as ren destreza sin considerabie ayuda. La funcidn en el drea afectada esta notablemente menoscabada y el paciente adopta de acuerdo con ello una postura especifica. En el caso de la variedad espastica, el paciente es capaz de utilizar los miembros afectados como puntales en situaciones de traslado. D. Hipertonia severa: el paciente es muy dependiente de la asistencia de sus familiares y ayudantes a menos que ia distribucién del incremento de tono sea muy localizada. La hipertonia impide Ja participacién en actividades funcionales pero permite que las partes afectadas sean aco- modadas en sillas de ruedas 0 apoyo similar. E] paciente sdlo puede colaborar escasamente en los traslados y las partes afectadas son verda- deros “pasajeros”. Sin embargo, el paciente puede ser movilizado para los procedimientos esenciales en enfermeria. Este tipo de paciente esta en peligro de desarrollar escaras de presién si la hipertonia esté ampliamente distribuida. E. Hipertonia muy severa: también impide la participacién de las partes afectadas en actividades funcionales groseras. Si es generalizada, puede impedir el control de la cabeza provocando consecuentemente serios trastornos en la alimentacién, comunicacién y socializacién. Las partes afectadas resisten intensamente la colocacién del paciente en posiciones adecuadas en una silla de ruedas, cama u otro tipo de soporte. Los procedimientos de enfermeria se dificultan mucho y pueden requerir dos o tres personas para ser adecuadamente cumplimentades. Es probable que el paciente tenga escaras de presién, que desarrclle deformidades graves, fijas, de la posicién articular y, en caso de estar afectados la cabeza y el cuello, esté en peligro de ahogo y sofocacién. La variedad espastica de la hipertonia puede provocar dislocaciones 0 subluxaciones debido a la extrema fuerza de la traccién muscular no equilibrada. Debe entenderse claramente que estas bandas estén relacionadas con el grado en que la hipertonia interfiere en la calidad de la funcién, y el patron de la actividad debe ser observado con sumo cuidado. Es posible funcionar independientemente o casi independientemente con hipertonfa bastante severa si ésta es lo bastante localizada. En consecuencia, el terapeuta debe tomar nota del grado en que las partes afectadas participan econémicamente en la funcién con el fin de clasificar en “bandas” el resultado. . . Las bandas descriptas mds arriba no son una aproximacién al sujeto estanda- rizada, completamente investigada. Constituyen el criterio utilizado por el autor para clasificar los grados de hipertonia. Su uso estd indicado en el siguiente diagrama.122 PRINCIPIOS DE EVALUACION Ejemplo de diagrama funcional (se ilustra solamente la evaluacién en la cama) Funcién T Cc Comentarios Evaluacién en Ja cama Hipertonfa, espasticidad en ambos miembros inferiores —C°D Buena funcién en miembros superio- tbeza y cuello y parte superior rs Movimiento hacia arriba Movimiento hacia abajo Movimiento hacia la izquierda Movimiento hacia la derecha Puente Darse vuelta hacia la izquierda Darse vuelta hacia la derecha Sentarse hacia la izquierda Sentarse hacia la derecha (y asf continta) A ROWOOORA wWwwomowne Ejemplo de diagrama para esquematizar Ia accién muscular voluntaria utilizando la gradacién del Medical Research Council Grupo muscular Grado Comentarios Abductores de la cadera 3 Flexores de la cadera 5 Extensores de la cadera 5 Rotadores internos de la cadera 3 Rotadores externos de la cadera 5 (y asf sucesivamente) a El ejemplo de arriba se refiere mds a movimientos articulares que a misculos especfficos. La alternativa serfa: Méisculo Grado Comentarios Gliiteo mediano y menor 3 Psoas mayor, i 5 Gliiteo mayor 5 Biceps crural 5 Semimembranoso y tendinoso 5 ( asf sucesivamente) REFERENCIAS Brunnstrom, M. (1970). Movement Therapy in Hemiplegia: A Neuro- physical Approach. Harper and Row, New York. Laird, C.E. and Rozier, C.K. (1979). Towards understanding the ter- minology of exercise mechanics. American Journal of Physical Therapy, 59) 3-PRINCIPIOS DE BVALUACION 423 McGuiness-Scott, J. Benesh movement notation series. Physiotherapy, 1981 and 1982: BIBLIOGRAFIA Coates, H. and King, A. (1982). The Patiens Assessment: A Handbook for Therapists. Churchill Livingstone, Edinburgh. Gowitzke, B. and Milner, M. (1980). Understanding the Scientific Bases of Human Movement. Williams and Wilkins, Baltimore. McGuiness-Scott, J. (1984). Movement Study and Benesh Movement No- tation, Oxford University Press, Oxford.Principios de tratamiento H. W. Arxinson Muchos factores tienen influencia en el manejo de pacientes que sufren alteraciones neurolégicas. Existen muchos puntos de vista con respecto a lo que es apropiado hacer y al tratamiento, algunos de los cuales son complementarios mientras que otros pueden presentar cierto grado de conflicto. El conflicto mas grande se produce cuando se toma como prioridad absoluta la urgente funcién independiente, siendo que quizds un pequefio retraso en la independencia podria dar lugar a un ajuste mds adecuado del paciente. Hay argumentos en ambos sentidos. Debe recordarse que, mientras que la independencia funcional rapida puede descongestionar las salas hospitalarias y los departamentos de pacientes externos, este abordaje estimula inevitablemente el desarrollo de anormalidades indeseables en el movimiento. Estas son sustitutos de aquellas actividades normales que son ahora temporalmente inaccesibles 0 que lo pueden ser permanentemente. Si el potencial del paciente en realidad es bastante bueno dandole ef tiempo adecuado para que se redesarrolle a lo largo de Iineas normales, puede significar un detrimento bastante serio permitirle que sus | anormalidades sustitutas se conviertan en hdbitos. E] compromiso no siempre es la respuesta, ya que el resultado es a menudo el “caer en medio de dos sefiuelos”. En consecuencia, el trabajo de equipo entre consultores, enfermeras~y)=~ terapeutas, entre otros, es vital. No hay nada ms daiiino para el paciente que los puntos de vista conflictivos, referidos a su propio caso particular, entre los miembros del equipo. ALTERACIONES DE LA INFORMACION AFERENTE Esto puede complicar considerablemente el progreso del paciente y siempre debe ser tenido en cuenta. Pérdida de informacién aferente Puede ser local y especifica si se trata de un problema periférico 0 puede ser difusa si se trata de un problema de localizacién més central. Ambos casos tienen . mucho en comin desde el punto de vista del fisioterapeuta.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 125 ‘LisiGN EN EL AREA AFECTADA Este es un aspecto importante del manejo de tales casos, ya que particularmente la pérdida cutdnea es probable que haga al paciente vulnerable a cortes, quemaduras por fuego o vapor, abrasién por friccién debida al contacto con superficies 4speras y escaras de presién por el contacto prolongado con una Todos los pacientes con este problema debea ser advertidos de este peligro, y es de incumbencia de todos los que tienen algo que ver con el paciente asegurarse de que éste comprenda por completo los riesgos. Obviamente, debe incentivarse al paciente para evitar las lesiones, e instar- Jo aque implemente medidas adicionales que lo capaciten para detectar peligros. Sus manos son particularmente vulnerables en caso de estar afectadas, ya que es dificil evitar lesiones cuando tan a menudo las manos son utilizadas como herramientas. Debe utilizar siempre los ojos para detectar peligros y prevenir los problemas probables antes que ocurran, de manera que no se produzcan complicaciones. Las abrasiones por friccién y las escaras por presion pueden evitarse mediante el adecuado acolchonamiento de las areas que probablemente estén sometidas a friccin, y teniendo cuidado al atar elementos como lazos de zapatos si existe alteracion sensitiva en la piel de la parte inferior de la pierna y en el pie. La aplicacién de almohadillas de piel de oveja y acolchados para los mas gravemente afectados es itil, ya que el paciente es “almohadillado en el aire” atrapado en la lana. Para los pacientes con alteraciones més severas son necesarias las camas oscilantes y la rotaci6n frecuente. En alguna medida, el paciente deberd hacerse responsable de su propia seguridad. Debe advertirselé que inspeccione su piel buscando signos de lesién y que tome medidas para aliviar la presién siempre que sea posible. Por ejemplo, el paciente que estd confinado en una silla de ruedas debe esforzarse por elevarse a si mismo en la silla frecuentemente, utilizando sus brazos para aliviar el peso y presi6n sobre sus nalgas. Es necesario recordarle que haga esto particularmente si tiene pérdida de sensibilidad en la regién de las nalgas, ya que no recibird el estimulo de incomodidad que normalmente lo harfa cambiar de posicién. PERDIDA DEL ESQUEMA CORPORAL Y NEGACION DEL AREA AFECTADA Este puede ser un problema bastante dificil y para obtener algzin éxito es importante recordar que desarrollamos un conocimiento del esquema corporal al ser capaces de movernos, palpar y sentir objetos que estén muy cerca nuestro y al poder tocar diferentes partes de nosotros mismos. Se recordara que, en la medida en que las manos estan afectadas, es importante el contacto con la cara, nariz, boca y cabello. En consecuencia, podremos prevenir la pérdida del esquema corporal y la negacién de partes del cuerpo utilizando movimientos pasivos que son dirigidos simulando algunas de las actividades mas naturales, por ejemplo, levando las manos a la cara y haciendo correr los dedos por el cabello, permitiendo que el 4rea afectada entre en contacto con més partes normales del cuerpo y viceversa.126 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO E] paciente puede ser colocado en una posicién tal que pueda ver la parte afectada y su atencién es atrafda hacia ella frecuentemente. Esta meta de tratamiento es mds importante en algunos problemas que en otros. Es improbable que ocurra negacion permanente en los problemas periféri- cos localizados, pero es muy comtn en lesiones de localizacién més central. Si para el momento en que el paciente comienza a recibir fisioterapia ya n Ja negacién y la pérdida del esquema corporal, la tarea seré mucho ii de realizar. A veces ayuda la estimulacién exagerada, lo mismo que la fuerza intensa de compresién repetida con el miembro afectado colocado en posicién de soportar peso. La mani én constante del area y Ja ayuda del paciente para que simule actividades normales con el miembro afectado pueden servir. En estos casos son necesarias mucha paciencia y tolerancia. Si el paciente esta considerando normal una posicién anormal, esto debe serle sefialado y explicado en forma tal que lo comprenda. El trabajo reciente con equipamiento de video parece indicar que esto puede ser de gran utilidad para algunos pacientes que pueden ver sus dificultades mas claramente si observan una pelicula que los muestra en accién. Sin embargo, se tendr4 cuidado de exponer de esta manera a un paciente a su propia imagen, ya que para algunos la experiencia puede ser muy perturbadora, En el caso de que se trate de un paciente adecuado, es probable que el efecto de reeducacién de este método sea mayor que el obtenido utilizando espejos, ya que el paciente no esté mirando una imagen de sf mismo en el espejo y no necesita estar realizando la actividad mientras la observa. En consecuencia, puede poner toda su atencién en estudiar sus movimientos y compararlos con los que ve en otras personas. Por supuesto, es posible corregir al paciente mientras est4 siendo filmado y puede verse a sf mismo en el monitor al mismo tiempo. Si se utiliza este método, debe recordarse que los pacientes estén mds acostumbrados a ver imagenes de sf mismos en el espejo que en video y que lleva cierto tiempo ajustarse al nuevo concepto. Los espejos son, por supuesto, mds econémicos y de uso més frecuente, pero la imagen especular puede provocar confusién y no es adecuada para todos los pacientes. Aquéllos con problemas de la percepcién visual o con desorientacion severa no los encontrardn titiles y los pacientes mds ancianos y confusos pueden . estar totalmente perturbados y no relacionar en absoluto con ellos mismos la imagen del espejo. En consecuencia, tanto la filmaci6n en video como el uso de espejos deben ser considerados con mucho cuidado antes de someter al paciente a ellos y si no cumplen con su propésito deben ser descartados. Sin embargo, si se los encuentra titiles y el paciente ha apreciado sus problemas, seré entonces alentado a trabajar para lograr la correcci6n. En casos de alteracién de la percepcién sensorial de este tipo y en casos donde la pérdida de habilidad para moverse estimula inevitablemente la adop- cién inmediata de anormalidad, el paciente debe recibir tratamiento lo antes posible para evitar que se establezcan malos hdbitos. Por ejemplo, un paciente que sufrié un accidente cerebrovascular de tal severidad que despierta hemi- pléjico, comienza a desarrollar anormalidades desde ese momento. Sustituye y acepta répidamente la incapacidad en aquella parte del cuerpo que por un tiempo es virtualmente indtil para él. Muy pronto parece “normal” transportar como pasajero a esa mitad del cuerpo y depender tinicamente del lado no afectado.PRINCIPIOS DE 127 Esto se perpetuara a menos que muy rapidamente se tomen medidas para evitar que ocurra. DesoRIENTACION DEBIDA A INFORMACION IMPERFECTA Puede producirse sila informacidn aferente no fue suprimida totalmente, de modo que se reciben impresiones imperfectas. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener disminuida su percepcidn de iacio y presién. Ai ocurrir esio en las plantas de los pies se produce una sensacién de “algodonamiento” cuando el pie toca una superficie dura, y muy escasa sensacién si el contacto es con una superficie blanda. Esto puede hacer muy dificil la vida dei paciente. Puede desarrollar un tipo de marcha consistente en elevar muy arriba la rodilla y empujar con fuerza el pie hacia abajo contra el piso con Ia finalidad de obtener un efecto exagerado. Este método para caminar también produce un ruido que avisa al paciente cuando se apoya. A veces también necesita mirar todo ei tiempo por dénde va caminando. En este tipo de problema debe ser estimulada la sustitucién, particularmente sila alteracién es permanente. Tal paciente debe ser aconsejado en contra del uso de suelas y tacos almohadillados, ya que no podrd ofr el contacto contra el suelo. Tendra que usar zapatos tachonados que hacen mas ruido de lo normal al caminar y ser estimulado a utilizar sus ojos como érganos sensitivos sustitutos. Deberdn evitarse tanto como sea posible los pasos altos, con carga de peso exagerada, ya que pueden producir lesién articular. Hay métodos especiales para aliviar los problemas del movimiento en tales casos. Serén considerados bajo el encabezamiento relacionado con anormalidad del movimiento. El vértigo es otro problema asociado con informacién aferente imperfecta. Como fue establecido en el capitulo previo, el paciente puede sentirse aturdido y con nduseas debido a desorientacién de la posicién de la cabeza en el espacio. La falla se encuentra usualmente en la via vestibular o en los érganos vestibulares mismos. Cualquier movimiento de la cabeza o incluso de los ojos puede provocar los sintomas en el paciente. Las impresiones provenientes de los ojos y el aparato vestibular est4n tan estrechamente relacionadas unas con otras, que la alteraci6n en uno puede crear problemas en el otro. E] paciente puede tener que ser entrenado para atenerse a la informacion que recibe de sus articulaciones y piel y de sus ojos, ya que ellos son mas confiables que las impresiones vestibulares. Esto toma tiempo y, en tanto que se dispone de la ayuda de ciertas drogas para el paciente que lo ayudan a reducir las nduseas, atin necesitar4 auxilio en los movimientos. Tales pacientes muestran frecuentemente una postura muy fija de la cabeza y cintura escapular, debido a que saben que el movimiento de la cabeza desenca- dena los sfntomas. EI paciente més infortunado puede tener vértigo ademas de sentido de posicién imperfecto. Esto hace su vida muy dificil, ya que tiene menor disponibilidad de informacién sustituta. Muchos pacientes con esclerosis miltiple muestran estos problemas combinados y también su problema puede verse complica- do, ademés, por visién defectuosa. El método de abordaje del problema de movimiento asociado con vértigo serd considerado bajo el encabezamiento apropiado (p. 159).128 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO REEDUCACION SENSITIVA Muchos pacientes con dificultades sensitivas responden a los métodos de reeducacién sensitiva, que pueden incluir los factores indicados en la seccién de pérdida del esquema corporal, pero pueden también incluir otros métodos de estimulacién, tales como bajios contrastados, hidromasaje, exposicién de la zona a superficies blandas y duras y materiales de diferentes texturas ~arpillera rugosa, seda, algodén, lana, piel y toalla~ pidiendo al paciente que note la diferencia y que haga el intento de identificar los materiales sin el auxilio de los ojos. La preparacién de objetos que se ven idénticos pero tienen diferente peso puede ser muy util y es muy barato y sencillo de realizar. Es simple llenar pequefias botellas de pléstico o envases de medicamentos con sustancias diferentes de modo de hacerlos pesados 0 livianos y pedirle al paciente que los ordene de acuerdo con su peso. La forma y el tamaiio a veces pueden ser dificiles de apreciar, y los pacientes pueden ser estimulados a manipular objetos de forma idéntica pero de tamafio diferente tales como una gran pelota de playa y una pequefia de tenis y compararlas. Un aro o herrén pueden utilizarse como aberturas a través de las cuales pueden pasar las pelotas, y puede darse al paciente la oportunidad de seleccionar la pelota apropiada para la abertura. Esto puede ser luego aplicado a la seleccién de las aberturas para la cabeza y brazos al vestirse el paciente. Estas sugerencias podrian seguir sin fin y se relacionan con diferentes tipos de problemas. Los terapeutas ocupacionales tienen muchas formas de manejar al paciente con dificultades perceptuales y el fisioterapeuta debe prepararse a consultar con el terapeuta ocupacional siempre que sea posible que ambas disciplinas complementen y suplementen los esfuerzos de la otra para cualquier paciente. Es muy facil menospreciar las actividades de un miembro de una disciplina relacionada que también esté tratando al paciente. Esto debe evitarse a toda costa, y deben realizarse frecuentes consultas entre todas las disciplinas que intervienen en el tratamiento. Nadie es enteramente autosuficiente en lo que concierne al tratamiento y manejo de un paciente; no hay lugar para la rivalidad interdisciplinaria, y saber cuando pedir ayuda y consejo es un factor clave para el éxito del trabajo de equipo. ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO La persona promedio aprecia muy poco la complejidad de la realizacién de una funcién aparentemente simple. Todas las reacciones necesarias se realizan con tanta suavidad que el momento y la sincronizacién de la actividad muscular y articular no son tenidas en cuenta. Mientras que se lleva a cabo la actividad, el movimiento se produce en contra de un trasfondo de tono postural maleable ajustado para mantener el equilibrio del individuo en todas las eventualidades. De esta forma, el movimiento fluye de manera suave, coordinada y con un fin determinado. La importancia de la informacién aferente es incluso menos apreciada. Si no hay apreciacién de la posicién en el espacio, no pueden realizarse los pasos necesarios para alterarla. Aun més, si llega informacién adecuada durante laPAINCIPIOS DE TRATAMIENTO 4129 realizacién del movimiento, éste ao puede ser otra cosa que tosco y disimétrico, ya que no pueden tomarse medidas correctivas Para que la funci6n producida sea normal, el sistema nervioso debe estar en buen orden en los aspectos de recepcién, correlacién y transmisién. Deberé haber movilidad articular adecuada, tanto en las articulaciones del tronco como en las de los miembros, y los musculos deben ser saludables y capaces de responder alas actividades del sistema nervioso. Solamente bajo estas circunstancias es que las sinergias musculares apropiadas vendran a producir los patrones comunes de movimiento que se asocian con la normalidad. Los patrones mds comunes de movimientos incorporan una mezcla balanceada de los movimientos observados en los patrones mds primitivos de flexién y extensién en masa. Estos patrones pueden verse en ei nifio pequefio, pero incluso en este caso son més refinados que los observades en el paciente cuyo sistema nervioso central esté groseramente perturbado. E| nifio pequefio ejerce align control sobre sus mecanismos reflejos que lo habilita para modificar en alguna medida estos efectos, A pesar de que el yocabulario de movimientos del nifio normal es escaso en comparacién con el del adulto normal, tiene los fundamentos basicos sobre los cuales edificar las combinaciones de movimientos con las que estamos familiarizados en el individuo maduro. La actividad diestra depende de combinaciones de movimientos maduros y, consecuentemente, de sinergia muscular madura. Ya que todos los seres humanos estén esencialmente construidos sobre las mismas lfneas y que todos requieren la capacidad de realizar funciones basicas similares, ciertas combinaciones de movimientos son comunes a todos. Durante el desarrollo de estas combinaciones, el nifio repite un movimiento hasta que puede realizarlo con facilidad, ilustrando as{ el fendmeno de facilitaci6n fisiolégica. El uso repetido de vias neuromusculares disminuye el umbral de las sinapsis implicadas y hace més sencillo que la via sea puesta en funcionamiento. En consecuencia, se dice que la via esta facilitada. Ya que el movimiento supone la excitacién de algunos grupos musculares e inhibicién de otros, es importante recordar que estamos facilitando tanto la excitacién como la inhibicién cuando facilitamos la via neuromuscular de modo que se produzca un movimiento. La palabra “facilitacién” significa “hacer facil” y es en este contexto que serd usada la palabra a Jo largo de este capitulo. E] fisioterapeuta que encara el problema de la reeducacién del movimiento en una persona discapacitada esté aceptando una responsabilidad enorme. No sélo debera ser capaz de detectar y evaluar el grado y tipo de anormalidad presente, sino que debe tener el suficiente conocimiento y habilidad para guiar al paciente hacia la normalidad reconociendo al mismo tiempo las limitaciones que establece la naturaleza del desorden. FACILITANDO EL MOVIMIENTO Y ESTIMULANDO LA FUNCION Durante los dltimos 30 0 40 afios se desarrollaron muchas formas de hacer esto e, inicialmente, operadores eminentes desarrollaron sus propios abordajes en forma aislada, no siempre lo suficientemente comunicados entre sf como para realizar un libre intercambio de ideas. En consecuencia, se desarrollaron dife-130 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. rentes escuelas de pensamiento, cada una con su individualidad propia pero con varios temas comunes a todas ellas, ahora reconocidos. Los varios abordajes pueden ser comparados, quiz4, con las actividades de una orquesta en la cual las diferentes secciones desarrollan su propio tema y juntas producen el efecto total. Algunas partes de la sinfonia son tranquilizantes, mientras que otras son estimu- jantes, dependiendo de 1a forma en que las secciones desarrollen su tema. El] director inteligente dirige su orquesta de acuerdo con el efecto que desea obtener y con la obra que estén interpretando. Un fisioterapeuta inteligente selecciona los métodos de facilitacién que utiliza en funcién del efecto que tendrén y del paciente al cual van a ser aplicados. En consecue a, cuanto mas conocimiento tenga de los métodos disponibles, mas variacion tiene a mano para conseguir sus objetivos. No existe realmente una “forma correcta” tipo para tratar a un paciente. La “forma correcta” para cualquier paciente es aque] método que, en su caso individual, alcanza objetivos realistas. movil Todos los métodos de facilitaci6n estén dirigidos a mejorar !a calidad del imiento y la cantidad de funcién pero antes de embarcarse en un programa exigente de técnicas de facilitacién es sensato asegurarse de que todos los miembros dedicados al manejo del paciente estan de acuerdo y entienden los objetivos a corto y largo plazo de la terapia. A menos que se aclare esto desde el principio, puede producirse un alto grado de confusién y el paciente puede ser sometido a consejos, comentarios y manejo general contradictorio. La meta’a largo plazo puede ser alcanzar la independencia funcional con méxima economia de esfuerzo y minimas secuelas articulares y musculares. Esto puede requerir una politica a breve plazo de mejoramiento general de la calidad del movimiento dentro de la capacidad del sistema nervioso especifico. En consecuencia, puede ser necesario un retraso en la obtenci6n de la independencia total en interés de una mayor calidad de funcién. Se vio que este abordaje es adecuado fundamentalmente al tratar pacientes con muchos afios de vida itil por delante y en el tratamiento de nifios pequeiios durante sus afios de desarrollo. Ademés, pueden ser candidatos adecuados para este tipo de abordaje pacientes que tienen un drea grande de sistema nervioso indemne atin disponible para adaptarse a los cambios de actividad requeridos y quienes por ellos mismos s6n ~ capaces de ejercer la necesaria autodisciplina y paciencia. La plasticidad del sistema nervioso es tal que la gente més joven tiene la mayor oportunidad de organizar o reorganizar su sistema nervioso para que funcione apropiadamente incluso cuando ha sido dafiado en grado considerable, mientras que el sistema nervi oso mas viejo puede haber perdido cierta plasticidad y es menos adaptable en casos de lesién o enfermedad. Sin embargo, no es sensato asumir automaticamente que el sistema nervioso de edad no se adopta en lo absoluto. Muchos autores publicaron evidencias en sentido contrario, a pesar de que la mayorfa est4 de acuerdo en que el anciano tendré mayores dificultades que el joven. Este abordaje es considerado generalmente “caro” en cuanto a tiempo, porque la terapia no calificada no es adecuada y, por ende, el paciente requiere laayuda de un terapeuta entrenado en técnicas de facilitaci6n, durante un tiempo relativamente prolongado. la in En elotro extremo de la escala est4 el método adoptado veces para restaurar dependencia funcional tan rapido como sea posible, sin tener en cuenta laPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO A3i calidad del movimiento utilizado y sin respetar los principios biomecdnicos basicos de la economia de la actividad articular y muscular. Es cierto que pueden obtenerse niveles destacados de independencia funcional en presencia de anormalidad grosera. Lo esencial para lograrlo es motivacién por parte del paciente, compromiso por parte de ésie y de sus familiares y la capacidad de poner en juego un duro esfuerzo fisico y mental para sobreponerse a las dificultades a medida que ésias van presentandose. Este abordaje vacia las camas hospitalarias porque el paciente pasa rapidamente a ser “ambulatorio” o se adapta a la existencia en silla de ruedas. En términos de economia inmediata y, en algunos casos, de autorres- peto, esto puede ser deseabl asi particularmente con los muy an OS, personas seniles en las que la independencia puede perderse muy facilmente para siempre, y puede también ser el tinico abordaje posible si el dao del sistema nervioso es extenso y absoluto, y en algunos casos de lesion medular. Este abordaje solamente requiere fisioterapia especializada por un tiempo limitado, ya que la mayor parte de las sesiones de practica pueden ser conducidas por un equipo menos calificado bajo supervision y guia de un terapeuta habil. Mas tarde, familiares 0 amigos, o el pacienie solo, pueden obtener los resultados deseados. Es importante para los terapeutas darse cuenta de cuando el trabajo que estén realizando es relativamente no especializado y puede ser llevado a cabo con la misma eficiencia por una persona no calificada. La renuencia a dejar la relaci6n directa con el paciente debe evitarse al alcanzar este estadio, de modo que las actividades que insumen mucho tiempo puedan ser asumidas por alguien menos calificado, dejando al terapeuta disponible para tareas apropiadas a sus habilidades especializadas. E] terapeuta que se siente “amenazado” por un ayudante inteligente pero no calificado debe hacer un andlisis introspectivo. Puede encontrar que no esta aprovechando para si mismo las habilidades especiales de su profesion. Al aplicar estos dos abordajes extremos a las situaciones reales, la mayor parte de los terapeutas adopta una actitud de compromiso en relacién con la disponibilidad de apoyo “de respaldo”, las necesidades especificas del paciente individual y las demandas del sistema de cuidado del paciente que operan simultdéneamente. Cualquiera sea el abordaje implementado, las técnicas de facilitacién estan disponibles y son seleccionadas y adaptadas para cumplimentar los objetivos convenidos por el equipo. La idea en este capitulo es que un nivel apropiado de independencia funcional es el objetivo a largo plazo, y que se lo aleanzar4 cumplimentando una meta inicial a corto plazo: mejorar la calidad de la funci6n. Para llevar a cabo técnicas de facilitacién efectivas, es esencial realizar una apreciacién bdsica de: 1. Los patrones de actividad motora que son reconocidos como “normales”. 2. La importancia del patron de aferencia “sensitiva” para la programacién de la eferencia motora. 3. El valor de la informacién de “retroalimentacién” precisa. . 4. Larelevancia del mecanismo reflejo de estiramiento y de los factores que tienen influencia en su actividad. 5. Los hitos normales del desarrollo.132 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 6. Las fases del aprendizaje relacionadas con la adquisicién de habilidades motoras. Laseleccién e implementacién de técnicas de facilitaci6n apropiadas para un paciente especifico requieren la apreciacién de la naturaleza y perturbacién del sistema nervioso y: 1. La forma en que osta pert i6n de los patrones “normales” de actividad. . Si alterd, y cémo, el patron y la percepcién de la informaci6n aferente sensitiva, alterando, por Jo tanto, la programacién de la salida motora. . Si el paciente dispone de retroalimentacién confiable. . Qué factores, si los hay, estén produciendo un efecto adverso sobre el mecanismo del reflejo de estiramiento. . Si ciertos hitos del desarrollo “se perdieron” o “se llegé tarde” y necesitan ser reinstalados o instalados inicialmente antes que pueda ocurrir progreso real. 6. De qué manera pueden ser mejor aplicadas las fases de aprendizaje motor a la adquisicién de habilidad por el individuo considerado. Po wu Dos cuestiones m4s deben tenerse en cuenta: 1. gCémo ve el problema el resto del equipo, incluyendo al paciente? ¢Se sentiran capaces de apoyar el abordaje del terapeuta y reforzar su efecto mediante su completa cooperacién? ' 2. 4Cuéles son las expectativas del paciente? ¢Ser4 éVella capaz de brindar la cooperacién requerida para cumplimentar los objetivos a corto plazo mientras se van presentando? En consecuencia, la evaluaci6n del paciente como totalidad y de su medio es esencial para asegurar el mayor éxito posible. Métodos de facilitacién Debe aconsejarse a los estudiantes que estudien los trabajos de Signe Brunnstrom, doctor K. Bobath y su esposa, Margaret Rood, doctor Kabat, Margaret Knott y Dorothy Voss, Temple Fay, Doman y Peto, Cotton y Kinsman. Un bibliograffa adecuada se enumera al final de este capitulo. SELECCION DE PATRONES DE ACTIVIDAD MOTORA Todos los métodos de facilitaci6n comprenden el uso de patrones motores de actividad, debido a que los movimientos funcionales se producen en patrones y son considerados una mezcla balanceada de sinergias de actividad de flexién/ extensi6n. Los patrones correctos de movimiento dan una apariencia estética- mente “buena” y coordinada, cumplen con las necesidades funcionales de eficiencia individual y minimizan la tensién biomecénica producida. En consecuencia, son econdmicos, eficientes y se ven seguros y coordinados. Los estudiantesPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 133 Area Sinergia flexora Sinergia axtensora = Aduccién ee CADERA Rotacién externa —p-~ Rotacién interna 1 Flexién Extension RODILLA Flexién Se Extension TOBILLO Dorsiflexion <7 Flexién plantar CARRERA Ne Fig. 7-1. Combinaciones balanceadas de las sinergicas basicas de los miembros - correr. deben estudiar cuidadosamente los patrones de movimiento descriptos por Signe Brunnstrom, que comprenden la totalidad de las sinergias flexoras y extensoras del movimiento masivo de los miembros. Todos los movimientos funcionales incluyen combinaciones balanceadas de estas sinergias y jamds comprenden en forma aislada la tctalidad del grupo flexor o todo el grupo extensor (figs. 7-1 y 7-2). Los patrones descriptos por el doctor K. Bobath y su esposa tienden a relacionarse con los hitos del desarrollo del movimiento y son muy fundamentales para las funciones basicas de locomocién. Los componentes proximales de estos patrones se relacionan estrechamente con los descriptos por Knott y Voss, pero ofrecen més variacién distalmente. A pesar de que Margaret Rood no define los patrones de movimiento tan explicitamente como los otros autores, destaca componentes de la actividad que pueden ser relacionados con los otros sistemas. Cualquier estudiante que desee tener éxito en la facilitacién del movimiento debe transformarse en observador astuto de los detalles de los patrones motores de actividad. Por lo tanto, debe prestar atencién no sélo a los movimientos groseros y obvios, sino més particularmente a las alteraciones sutiles de la distribucién del peso corporal durante las actividades fundamentales de la locomocién. Si los patrones de respuesta a la distribuci6n alterada del peso estan mal controlados, es improbable que tengan éxito los movimientos diestros. PaTRON DE AFERENCIA SENSITIVA Tiene un efecto profundo sobre la eferencia motora, ya que la orientacién del individuo en el espacio depende de la informacién recibida desde los receptores 6seos, musculares y articulares, piel, ojos y ofdos. El patrén de visi6n, audicion,134 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Area Sinergia flexora Sinergia extensora Abduccién ee Aduccién CADERA, Rotacién externa Rotacién interna Flexin “= -~-——— Extension RODILLA Flexin ------- 4 Extension H 1 ! ree TOBILLO Dorsiflexién’ ---—=- a L— Fiexién planiar SUBIDA Fig. 7-2. Combinaciones balanceadas de las sinergicas basicas de los miembros - subir escaleras. equilibrio, aceleracién, presién, estiramiento, traccién o compresi6n tiene el efecto de programar los mecanismos posturales del cuerpo de tal manera que se obtenga un patrén de tono muscular especffico para esa entrada. Los fisioterapeutas necesitan transformarse en conocedores del efecto de los varios tipos de estimulos de modo de poder incitar efectivamente u oponerse a ciertos tipos de respuesta. Por ejemplo, la presién sobre la parte anterior de la planta del pie produciré probablemente el efecto de “empuje” de la flexién plantar del pie, debido a que se trata de una zona de apoyo positivo eii’el mecanismo reflejo, mientras que la presién bajo el talon puede estimular la dorsiflexi6n del pie como una reaccién de equilibrio. ; Latraccién de un miembro muy probablemente provocaré flexién, mientras que la compresién puede estimular con més facilidad la extension. Los estudios realizados por Margaret Rood indican que la atencién profundaa los detalles de la estimulaci6n aferente puede ser la clave de muchos de los problemas del movimiento. Todos los métodos de facilitacién estén de acuerdo en que la postura de la cabeza y el cuello es de gran importancia debido a los receptores de las articulaciones cervicales y el ofdo interno. Estos tienen un peso importante en la postura y tono y la actividad de estas estructuras y sus reflejos asociados tendrd que ser suprimida 0 estimulada de acuerdo con las necesidades del paciente. Sea cual fuere el problema, se est4 generalmente de acuerdo en que el control de la postura de la cabeza y el cuello es vital para el logro de una facilitacién satisfactoria del movimiento por las siguientes razones:PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 135 a) Ciertas posiciones de la cabeza y el cuelio gatillan actividades retlejas indeseables que dan origen a sinergias flexoras o extensoras totales, conllevando, por lo tanto, peligro de deformidades, escaras de presién y “envaramiento” general del pacienie. En consecuencia, la movilidad global del paciente se reduce si se perdié el control de la cabeza y el paciente “corre el riesgo” de infeccién, dislocaciones, subluxaciones y problemas parecidos. b) Las reacciones funcionales de alimentacién requieren el control de la i6n de la cabeza y la actividad i e ua, carrillos y mandibula. El control de la cabeza es esencial para tragar con eficacia y reduce la incidencia de sofocacion, arcadas y vomitos. El reflejo de la tos es mAs efectivo si la postura de la cabeza puede ser controlada. En consecuencia, es menos probable la inhalacion de comida. La fijacién ocular es mas posible y, por lo tanto, se faci espacial. e) Sin control de la cabeza no puede coordinarse el habla, y se dificultan otros métodos faciales de comunicacién. f) Un paciente que ve poco, se orienta a sf mismo en el espacio y se comunica, es més probable que permanezca mentalmente alerta. g) Todos los factores mencionados contribuyen a la aceptacién social de la persona discapacitada. po: & ‘a la orientacién d RETROALIMENTACION EXACTA Al llevar a cabo habilidades basicas 0 complejas, es esencial saber si el resultado probable es el éxito. No se pueden realizar ajustes a la salida motora si no hay posibilidad de monitorear la actividad mientras se estd realizando. Los pacientes con entrada sensitiva normal estén en cierta medida en posicién de juzgar los resultados probables de sus esfuerzos. Esto es cierto a menos que ellos se hayan adaptado a un patrén anormal de movimiento y estén tratando de abandonarlo por otro més normal. En este caso, no serdn capaces de juzgar claramente en vista de que el movimiento normal se sentird realmente como anormal. Tales pacientes, y aquéllos con alteraciones de la sensibilidad, pueden necesitar la ayuda del terapeuta para obtener retroalimentacién precisa. Sin embargo, es esencial que el terapeuta alabe solamente el resultado de una actividad cuando éste fue satisfactorio y no sélo debido a que el paciente “se esforz6”. Si el paciente se esforz6 y el movimiento es escaso, el elogio provocaré la repeticién del mismo movimiento “escaso”, y el terapeuta ser4 culpable de facilitar movimientos deficientes. E] equipo de biorretroalimentacién también puede ser util para ayudar al paciente a monitorear sus actividades. Sin embargo, no sustituye completamente a un buen fisioterapeuta. MECANISMO DEL REFLEJO DE ESTIRAMIENTO Este es bien conocido por todos los terapeutas y sus actividades son vitales en la produccién del trasfondo apropiado de tono postural y del movimiento habil delicado. Los factores que producen anormalidades en el mecanismo del reflejo136 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO de estiramiento tienen un efecto devastador sobre la produccién de patrones normales de movimiento. La mayor parte de los procedimientos de facilitacién estén dirigidos a los mecanismos del reflejo de estiramiento con la idea de controlarlos mas efectivamente mediante un efecto inhibitorio 0 excitatorio de acuerdo con las necesidades del paciente. En muchos casos es necesario inhibir algunas dreas y activar otras de modo de alcanzar el balance correcto de inhibi- cién/excitacién. Las posturas de descanso y jos patrones de actividad son dirigidos para programar el balance correcto de actividad en los reflejos de estiramiento y son tidos por la aplicacién de habilidades manuales y verbales. Estas habilidades y técnicas son enumeradas al final de esta subseccién. Hiros DEL DESARROLLO MOTOR NORMAL, Su conocimiento es valioso para intentar desarrollar el equilibrio fundamental y las capacidades motoras en un paciente, en particular cuando se tratan nifios. Enel tratamiento de adultos a veces es manifiesto que el sistema nervioso ha regresado a un nivel mds primitivo y algunos hitos “se perdieron” temporalmente ose olvidaron. El conocimiento del desarrollo del movimiento humano puede en este caso ayudar a menudo al terapeuta para colaborar en la reinstalacién de una capacidad articular. Ademés, las formas en que los nifios aprenden y repiten actividades suministran Ifneas directrices al terapeuta, que puede emular algunos de estos métodos al tratar a sus pacientes. Las FASES DEL APRENDIZAJE RELACIONADO CON LAS HABILIDADES MOTORAS En circunstancias normales, los patrones de movimiento desarrollados por el individuo se producen naturalmente por aprendizaje mediante ensayo y error durante los primeros afios de Ja vida, mientras el sistema nervioso central madura. Cuando cada patr6n demuestra tener un resultado funcional para el nifio, es repetido una y otra vez hasta que se produce automaticamente cuando Jas circunstancias son apropiadas. En ese momento, el patrén es almacenado en el sistema nervioso central para referencia futura. El sistema de aprendizaje fue muy apacible y la corteza cerebral puede haber jugado un papel muy pequefio en el proceso. Esta forma de aprendizaje y almacenamiento de patrones de movimiento se denomina, a menudo, aprendizaje subcortical. En esta forma son aprendidos patrones bdsicos de equilibrio, locomocién y funcién fundamental y, en caso de que las vias estén indemnes y los huesos, misculos y articulaciones en buen estado, los patrones siguen con nosotros para siempre. Las destrezas mds sofisticadas, sin embargo, necesitan ser aprendidas a un nivel més alto e implican, al principio, el maximo rendimiento de la corteza cerebral para lograr al menos un éxito marginal. Durante el proceso de aprendizaje pueden producirse muchas actividades externas, no necesarias para la habilidad y que, inclusive, pueden ir en detrimento de su éxito final. Estas “actividades asociadas” deben ser restringidas e inhibidas por el individuo hastaPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 137 que dejen de producirse o no interfieran mas con el resultado satisfactorio de la habilidad. Se necesita mucho tiempo y repeticién antes que dichas habilidades pasen a ser parte de ja “imagen” del individuo. Los patrones de actividad son finalmente almacenados, quedando disponibles para cuando son requeridos y cuando sucede esto tiltimo la habilidad “parece sencilla” para el observador y quien la realiza tiene ja capacidad de iniroducir variaciones para producir ua efecto, algo que no es posible durante la fase de aprendizaje basico. Cuando la habilidad aleanza este nivel “automéatico”, el paciente atraves6 la fase cognitiva y Ja de fijacién tan claramente descriptas por Turnbull (1982) y Dunkin (1981). Estos factores son importantes en la facilitacién del movimiento debido a que en algunos casos la pérdida de patrones locomotores basicos puede no ser profunda. En este caso, un programa de actividad que “reviva” y “revise” estos patrones, haciendo participar lo menos posible a la corteza cerebral, puede reinstalar los patrones perdidos con poco esfuerzo de parte del paciente, dejando tiempo y | energia disponibles para concentrarlos en tareas més dificiles. En otras situaciones, puede ser necesario “programar” al paciente diestra- mente con entrada sensitiva de modo que la salida mas probable sea un buen patr6n de movimiento funcional, utilizando un minimo de participacién cortical para alcanzar por tltimo el efecto deseado. Esta forma de abordaje es particularmente valiosa para el paciente que presenta hiperton{fa de tipo espistico. Aun en otras circunstancias puede ser necesario llevar la actividad completa a un nivel cortical y hacer todas las demandas de concentracién y esfuerzo volitivos del paciente en forma repetitiva, haciéndose mas automaticos los patrones de actividad solamente a largo plazo. Los variados abordajes de la facilitacion neuromuscular hacen posible estimular el aprendizaje motor de diversas maneras, desde los métodos “menos corticales” a los “mas corticales”, y el terapeuta debe ser competente para seleccionar el que va a utilizar de acuerdo con las necesidades del paciente en un momento dado. | { | Algunas habilidades manuales y verbales utilizadas | en las técnicas de facilitacion Las habilidades indicadas abajo son utilizadas en grados diversos por todos los operadores que tienen que ver con las técnicas de facilitacion. La raz6n por la | cual tienen este efecto no siempre se conoce y queda lugar para mucha investiga- ci6n en esta 4rea. Sin embargo, tanto si se entienden las razones como si no, los terapeutas han encontrado valiosas las habilidades enumeradas abaj | Seleccién de posturas “de reposo”: para minimizar el efecto de actividad tonica refleja no esperada. Aplicacién de frio: la inmersi6n prolongada de los musculos —o envoltura de los mismos en toailas empapadas en agua helada- tiene el efecto de reducir la actividad de los husos musculares. La aplicacién de estimulos frios breves a los dermatomas apropiados tiene efectos estimulantes sobre los miotomas correspondientes.138 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Movimientos pasivos relajados: la utilizacibn de componentes lentos de estiramiento y rotacién de patrones maduros de movimiento —para reducir la actividad de los husos musculares. Uso de patrones de movimiento inhibidores de reflejos: activo asistido y libre activo. Se realizan para estimular la aferencia sensitiva adecuada desde los mecanorreceptores y husos musculares que ayudardn a “programar’” en el sistema nervioso ceniral eferencias moioras mas apropiadas. Técnicas especificas de relajaci6n: para producir inhibicién de los musculos © grupos musculares mediante la influencia del balance producido sobre los husos musculares a través de los é6rganos tendinosos de Golgi. Por ejemplo, técnicas de sujetar, relajar. Iniciacién del movimiento: usando los patrones inversos para estimuiar ja inhibicién de los patrones antagonistas cuando el movimiento comenzé en una direccién. En el cumplimiento de este movimiento, los antagonistas previos son estimulados para transformarse en agonistas mediante el fendmeno conocido como induccién sucesiva. Frotado sobre dermatomas relevantes: para activar los miotomas correspondientes. Toque sobre dermatomas relevantes aplicado como golpes, palmadas y presion sobre la piel: para activar los miotomas correspondientes. Compresién a través de articulaciones, preferentemente sobre superficies de la piel que soportan peso: para producir el efecto de estimular la extensién 0 co-contracci6n. Tracci6n a través de articulaciones: para producir el efecto de estimular una respuesta flexora. Estiramiento del misculo: un corto estiramiento definido estimula los receptores primarios en el mtsculo estirado. El estiramiento lento y continuado puede tener un efecto inhibitorio minimizando la actividad de los receptores primarios y estimulando una respuesta tendinosa de Golgi. El patrén de estiramiento es importante porque: a) Un estiramiento lento de los mtsculos posturales extensores estimular4 Jos receptores secundarios en los husos musculares. Se piensa que en estos musculos las fibras aferentes de los receptores secundarios tienen un efecto inhibitorio sobre el misculo estirado y un efecto excitatorio sobre su antagonista. Este efecto, sumado al efecto de la excitaci6n suave de las terminaciones primarias, puede resultar entonces en co- contraccién de los musculos, como la necesaria en situaciones “posturales”.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 138 b) Elestiramiento de los misculos del tronco, en particular el estiramiento rotacional y por flexién lateral, estimula las reacciones de enderezamien- to y equilibrio que pueden ayudar a inhibir los mecanismos posturales ténicos. Este efecto también puede verse en los miembros si el estiramiento incorpora rotaciones. c) El estfmulo de estiramiento breve aplicado dentro de un patron (“reflejo”) espastico estimulard el patrén “reflejo” inverso. En consecuencia, el estiramiento del miembro inferior hacia la flexion, abduccién y rota- cidn externa estimularé una respuesta de extensidn, aduccién y rotacién interna. Sin embargo, si el estimulo de estiramiento es aplicado con un patrén maduro, es probable que la respuesta sea hacia el reverso maduro del patr6n. En consecuencia, un estiramiento del miembro inferior hacia la flexion, aduccién y rotacién externa estimulard una respuesta de exten- sién, abduccién y rotacién interna. d) El estiramiento puede ser aplicado directamente por el terapeuta o por el efecto de la gravedad como en las técnicas de “golpeteo”. Estimulacién vestibular especifica: balancear, invertir y rotar al paciente puede tener el efecto de reducir la hipertonia y, en algunos casos, de estimular una actividad postural més normal. Estos efectos pueden obtenerse mediante el uso de una hamaca, silla basculante, rotando la silla o apoyando al paciente sobre una gran pelota terapéutica que puede ser movida en varias direcciones. Algunos operadores comunicaron resultados titiles después de la utilizacién de un trampolin. Ordenes y regulacién de las 6rdenes para el esfuerzo volitivo: un movimien- to puede hacerse mas firmemente “volitivo” por el tipo de orden dada y el énfasis que se pone en ella. En ciertos casos, cuando se requiere esfuerzo maximo, el uso firme de la voz y las 6rdenes de instruccién breves son esenciales. En otras situaciones es mas adecuado un abordaje més suave y menos enfatico. Presién sobre los vientres musculares: para producir el efecto de activacién de los husos musculares, posiblemente por distorsién de la forma de las fibras musculares y creacién de una situacién de “estiramiento”. Vibracién aplicada al mtisculo: puede tener un efecto excitatorio sobre los husos musculares (la vibracién aplicada al hueso a través de las dreas de soporte de peso parece inducir co-contraccién debido posiblemente a que la vibracién ésea es transmitida al misculo en todas sus partes). La frecuencia y naturaleza de la vibraci6n parecen decidir si el resultado seré excitaci6n o inhibicién. Uso de irradiacién de impulsos nerviosos: el firme esfuerzo volitivo en un patron maduro de movimiento tiene el efecto de crear excitacién central y causar la “descarga” de muchos grupos de motoneuronas, particularmente aquellos condicionados por la posici6n inicial a tener un umbral bajo. En consecuencia, es probable observar un movimiento asociado en otros miembros, que puede ser apreciable. Este efecto es utilizado cuando se desea iniciar actividad en las | | | | | | | |140 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO motoneuronas inferiores que tienen umbral alto. El musculo débil no es trabaja- do especificamente al principio. En lugar de esto, se ejercita un drea més fuerte del cuerpo de modo que el efecto de irradiacién activara el conjunto de motoneuronas del musculo debilitado. Iniciada de esta forma la actividad, se ejercita luego directamente el musculo debilitado en un patrén apropiado de movimiento. Esta técnica no es exitosa en alteraciones del sistema nervioso central debido a que las reacciones asociadas producidas en esta instancia tienden a producirse en patro- ies espasticos. Esto se debe probablemenie a que los mecanismos dei refiejo ténico disminuyen frecuentemente el umbral de estos conjuntos de motoneuronas a un nivel tal que ellas son muy activadas con facilidad y dominan las respuestas del paciente. Agitacién de los miembros: la tracci6n y agitacion de un miembro desde la extremidad distal parece tener un efecto inhibitorio. La raz6n para esto no esté clara. Todos los métodos de facilitacién utilizan estos procedimientos en varias formas de acuerdo con las necesidades del paciente. Los métodos de facilitacién descriptos por Knott y Voss y llamados “Técnicas de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva” recibieron designaciones especificas y son llevados a cabo en patrones exactos de movimiento que deben ser aprendidos y practicados cuidadosamente por el terapeuta antes de poder desarrollar habilidad en su aplicacién. Los nombres dados a las técnicas descriptas por este método son: — Inversiones de antagonistas (isot6nico e isométrico) ~ Estabilizacién ritmica — Sincronismo para el énfasis — Contracciones repetidas — Relajacién sostenida — Inversién lenta de la relajaci6n sostenida ~ Contraccién, relajaci6n — Iniciacién ritmica Estas técnicas a menudo requieren resistencia e intenso esfuerzo volitivo, y son més adecuadas para el tratamiento de problemas de la neurona motora inferior y pacientes at4xicos, pero pueden adaptarse para proporcionar grandes beneficios a otros grupos si son utilizadas por un operador experto. Los métodos utilizados por Rood, Bobath y Brunnstrom comprenden el uso de la mayorfa de las técnicas descriptas en esta seccién con diferente énfasis en el valor de cada técnica. Rood enfatiza el frotado, enfriado y estimulacién de receptores articulares y terminaciones secundarias en los husos musculares (véase el cap. 8), mientras que los Bobath enfatizan los patrones reflejos de inhibicién de la actividad, el desarrollo de reacciones de enderezamiento y equilibrio y el uso de puntos clave de control. También acentéan particularmente la necesidad de apreciar los peligros del esfuerzo volitivo intenso en algunos pacientes, ya que puede llevarlos a patrones anormales y al desarrollo de reacciones asociadas indeseables que van en detrimento del progreso. Brunnstrom utiliza los reflejosPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO idl primitivos mds positivamente al principio y cambia sus tdcticas mientras el paciente progresa. También usa mas volicién consciente que Bobath y Rood. Temple Fay y Doman colocan el énfasis en el uso inicial de patrones mds primitivos y estimulan los patrones de movimiento de reptiles y anfibios antes de trabajar en los més sofisticados del ser humano maduro. También acentian més positivamente la necesidad de repeticién constante y la importancia de que ja ver a e. Los métodos propugnados para el nifio con dano cerebral incluyen eu el equipo de trabajo a familiares y amigos que “sirven de modelos” al nifio durante muchas horas al dfa, actuando el terapeuta principalmente como innovador y consuitor. Los métodos recomendados por Peto (muy bien descriptos por Cotton y Kinsman [1983]), lamados “Educacién Conductiva”, son inclusive menos centrados en el terapeuta y mds basados en el paciente. En ellos, el terapeuta “conduce” a un grupo de pacientes impulsandolos a verbalizar sus actividades mientras realizan fos movimientos, comenzando con movimientos zelativamente simples y progresando hasta actividades mds complejas y muy funcionales. El estudiante iateresa- do debe mantener una actitud flexible y abierta hacia todos estos métodos, ya que cada uno tiene algo valioso que ofrecer. Muchos operadores usan un abordaje ecléctico y, por supuesto, agregan ideas propias. (Los m todos utilizados por Levitt, Carr y Shepherd, y Sullivan, Markos y Minor son ejemplos de su tipo de desarrollo sobre técnicas de facilitacién.) El fisioterapeuta interesado en problemas neurolégicos debe tratar de familiarizarse con estos abordajes, estudiar y mantenerse al dfa en neurofisiologia avanzada y desarrollar sus propias variantes de los métodos de facilitacién. Teniendo en mente estos puntos, las paginas siguientes indican cémo pueden abordarse algunos de los problemas neurolégicos mas comunes. ei pacienie sea estimulado de mancra intelect PROBLEMA DE HIPOTONIA Y ATONIA DEBIDO A PATOLOG{A DEL NERVIO PERIFERICO Puede verse esto cuando hay alteraciones en el sistema periférico. Refirién- donos de nuevo al capitulo 4, debe observarse que tal estado de cosas es usualmente el resultado de lesién de los grupos de motoneuronas de las astas anteriores medulares o de las fibras que pasan hacia la periferia desde estas motoneuronas hacia los misculos que inervan. Si todas las motoneuronas que inervan un mtsculo 0 grupo de misculos son completamente destruidas, los misculos afectados estarin paralizados por completo, se volverdn flaccidos y mostraran atrofia en la que la masa muscular se reducir4 considerablemente dejando de ofrecer proteccién a las estructuras subyacentes. Si el daiio es completo e irreversible, ninguna cantidad de fisioterapia logrard restaurar la acci6n muscular. Sin embargo, si sdlo una parte del conjunto de motoneuronas es afectado dejando intactas aquellas células con un ymbral més alto de estimulacion, pueden aplicarse ciertos factores fisiol6gicos para incrementar el efecto excitatorio sobre los grupos de motoneuronas. De esta forma, puede hacerse que las células remanentes y sus fibras conduzcan impulsos hacia el misculo por el proceso conocido como reclutamiento. En forma similar, si las células o fibras de los conjuntos de motoneuronas sufrieron dafio temporal,142 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO pueden eventualmente recuperar su capacidad de conducir impulsos hacia los misculos. Al principio, esto puede ser dificil debido a que pueden tener un umbral de excitacién elevado. Estas neuronas recuperadas también pueden ser estimuladas por el fisioterapeuta para volverse activas mas prontamente si explota su conocimiento de la fisiologfa de modo de facilitar el uso de estas vias. En esta instancia, el fisioterapeuta debe hacer uso de todos los métodos que pueda idear para producir un efecto excitatorio sobre el conjunto 0 conjuntos de motoneuronas irritadas, de modo que cada efecto pueda adicionarse 0 sumarse para alcanzar el umbral de excitacién. Métodos adecuados de excitacién Uso DE PATRONES NORMALES DE MOVIMIENTO Esto comprende el uso de misculos que trabajan en comtin con el misculo que esté afectado. Esto tiene valor debido a que las vias neuromusculares usadas comunmente son facilitadas por repeticién durante el proceso de desarrollo. Los impulsos volitivos son conducidos a los grupos de motoneuronas del patrén completo. Se piensa que las neuronas que ejercen influencia sobre un grupo de motoneuronas en el patrén se ramifican y actéan también sobre los otros conjuntos asociados de motoneuronas. Mediante esta dispersion del efecto, el grupo de motoneuronas del musculo debilitado recibiré maxima estimulacién volitiva. UmTILIZACION DEL EFECTO DE ESTIMULACION DEL ESTIRAMIENTO E] estimulo de estiramiento aplicado a los misculos que intervienen en la totalidad del patrén estimula por ramificaci6n de los nervios aferentes los grupos de motoneuronas de los otros asi como los de su propio misculo. El estado excitatorio de los conjuntos de motoneuronas, incluyendo las del miembro mas _ débil del equipo, se incrementar4 por un perfodo breve. Si a este efecto se le agrega el esfuerzo volitivo (por sumacién), la influencia excitatoria puede ser suficiente para producir la conduccié6n de impulsos en las motoneuronas inferiores hacia los miisculos que presentan debilidad. RESISTENCIA Este es, en efecto, un tipo de estiramiento continuo aplicado a un misculo que esté trabajando. En consecuencia, es un método de facilitacién. El grado de resistencia aplicado debe ser tan grande como el mtsculo pueda soportar y no més. En algunos casos la resistencia adecuada puede ser apreciablemente alta, mientras que en otras circunstancias puede ser tan pequefia como la oposicién friccional ofrecida por la articulacién que es movilizada. El término resistencia maxima se usa a menudo y debe'ser siempre relacionado con la disponibilidad de fuerza del masculo en tratamiento.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 443 Uso DE LA FUERZA DE TRACCION La traccién es aplicable si el patrén de movimiento a producir es el de flexion. Simula las influencias naturales sobre tales movimientos, que son basica- mente una retirada de la atraccién de la gravedad. Este efecto, sumado al estiramiento, resistencia y volicién, alterard ademds la influencia excitatoria sobre los conjuntos de motoneuronas. Uso DE LA APROXIMACION (compresién a través de articulaciones) iste es un estimulo postural asociado con la extensién y es adecuado, en consecuencia, en cualquier situacién en la que pueda ser aplicado un estimulo de cargar peso. Los patrones de extensién son facilitados mas adecuadamente por la aplicacién de aproximacién. Este estimulo, como la traccién, puede aplicarse para sumarse a la resistencia, estiramiento y volicion. Uso DEL TACTO Puede aplicarse sobre los misculos que estén trabajando y/o a la superficie contra la que ocurriré el movimiento. Proporciona la estimulaciéa cuténea que acttia como guia del movimiento y facilita la actividad en los grupos de motoneuronas. Uso DE LA ESTIMULACION VISUAL Y AUDITIVA Una orden bien formulada facilita el esfuerzo volitivo. La vista del paciente es especialmente valiosa si la informacién sensitiva es, por otro lado, un problema. La oportunidad en el uso de estiramiento, traccién 0 compresién y el uso de estimulacién auditiva es de vital importancia. Todos deben ser aplicados juntos, simultdéneamente, si se espera que ofrezcan maxima facilitacién al esfuerzo volitivo del paciente. Se hace uso de ambos tipos de sumaci6n: espacial y temporal. El mal uso del momento de aplicacién de los diferentes estimulos pueden producir una reduccién en el efecto. Uso DEL FRO Pueden ser utilizadas aplicaciones breves de frio en forma de hielo molido sobre los dermatomas adecuados para producir influencias excitatorias en los conjuntos correspondientes de motoneuronas. Usualmente es necesario que transcurra un lapso entre la aplicacién del estimulo y la produccién del resultado esperado. Este es un estimulo que, en consecuencia, puede aplicarse previ mente a los otros métodos y luego podra adicionar su efecto por sumacién al de los otros estimulos. Uso DEL FROTADO Puede aplicarse para estimular la excitacién si se realiza vivamente sobre el dermatoma apropiado. Existe normalmente un retraso en la respuesta de hasta 20 minutos, de modo que éste puede aplicarse antes que los otros estimulos.144 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Uso DE LAS REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO Y EQUILIBRIO Pueden aplicarse si el paciente es colocado en una posicién tal que el equilibrio sea bastante dificil. Los mecanismos posturales y de equilibrio ejerce- ran su influencia sobre los conjuntos de motoneuronas de los miisculos que intervienen en la implementacién de la reacci6n y, si éstos incluyen el grupo de miusculos debilitados, la influencia aplicada puede tener el efecto excitatorio necesario. Para utilizar con efectividad estas reacciones, cl fisioterapeuta debe tener conocimiento de las reacciones mds comunes y de cudles patrones de actividad muscular seran probablemenie estimulados por ellas. Es posible incrementar este efecto aplicando aproximacién a través del miembro o miembros apropiados y el tronco, y ordenando al paciente “sostener” mientras se aplica presién contraria en diferentes direcciones. Uso DE OTRAS PARTES DEL CUERPO COMO PROCEDIMIENTO PRELIMINAR Cuando se usan otras partes del cuerpo, pueden observarse reacciones fuertemente asociadas en aquellas partes que no estan siendo estimuladas directamente. Esto puede producirse debido a que las vias nerviosas que controlan el movimiento tienen influencia sobre los grupos de motoneuronas de los musculos compensadores u otros grupos asociados. Esta es otra forma de dispersién. En consecuencia, si el misculo afectado estd en la pierna derecha, sera bastante factible al trabajar la pierna izquierda o cualquiera de los miembros superiores o inclusive la cabeza y cuello 0 el tronco obtener primero un efecto de irradiacién sobre los conjuntos de motoneuronas del miembro afectado. Uso DE PATRONES INVERSOS Sherrington encontré que el reflejo de retirada en flexién era m4s intenso si lo precedia el reflejo extensor de empujar. El fenémeno pasé a conocerse como “inducci6n sucesiva”. Este fenémeno parece relacionarse también con el movimiento volitivo. Siun movimiento es precedido por su exacto contrario, el patron final se produce con més fuerza. Asf, es fisiolégicamente valido preceder un patrén de flexién por uno extensor con la finalidad de obtener un patrén de flexién més fuerte. Este método debe invertirse para utilizar el fenémeno en la facilita- cién de la extensién. Acentuacién de los componentes mas débiles del grupo muscular Al utilizar los métodos nombrados para facilitar la actividad en los componentes débiles de un grupo muscular, puede encontrarse que existe actividad en el miembro més débil. Esto debe explotarse. Una forma de hacerlo es mantener activos a los misculos comprendidos en el resto del patron haciéndolos sostener firmemente el patrén. El miembro més débil del patrén sera entonces estimulado, por estiramiento y por la orden, a participar en forma concéntrica, repetidamente alo largo de un recorrido adecuado. En otras palabras, la totalidad del patron es mantenida dentro de un recorrido adecuado, y se permite el movimientoP CIPIOS D& TRATAMIENTO 145 solamente en las articulaciones controladas por el miembro mas débil del grupo. ‘A menudo se denomina a este abordaje “sincronismo para el énfasis”. Tomemos un ejemplo: el grupo muscular debilitado es el inervado por el nervio musculocuténeo del miembro superior. En consecuencia estarén comprendidas el biceps braquial, braquial anterior y coracobraquial. £1 patrén mas apropiado de movimiento para comprender estos muisculos es el Hamado patron duccién y rotacién externa del miembro superior, que se combinara con flexién del codo. En este patr6n deben ser use xores de la mniieca y de los dedos y la flexion se acompafiaré de desviacién radial. El antebrazo supinara, el codo se flexionard y el hombro se flexionard, aduciré y rotard en forma lateral de modo que la mano pueda Ilevarse a la cara y cruzar oblicuamente. La escépula se adelantaré y rotaré en forma lateral elevando el miembro superior hasta colocarlo delante de la cara. . Supongamos que deseamos acentuar los esfuerzos del biceps y braquial anterior como flexores del codo. Se ordena al paciente la ejecucién del patron mientras el fisioterapeuta utiliza los estimulos apropiados de sujeciGn, traccién y estiramiento. El biceps y el braquial anterior pueden estar participando débil- mente y pueden necesitar ayuda para producir la flexion del codo. En el momen- to en que estan actuando al maximo se ordena al paciente sostener el patrén y se aplica presién para hacer que el hombro, muiieca y misculos de los dedos mantengan una fuerte contraccin estatica mientras que el estimulo de estiramiento y la orden de doblar el codo son repetidos una y otra vez para obtener el méximo esfuerzo como flexores del codo del biceps y braquial anterior. El punto en el que se sostiene el patrén puede cambiarse, de ser apropiado, hasta obtener que ambos misculos estén participando plenamente. Por supuesto, puede tomar muchas sesiones de tratamiento el lograr partici- pacién en toda la escala. Tal abordaje puede ser aplicado a cualquier grupo muscular comprendido en cualquier patron y puede ser utilizado inclusive para facilitar un patron débil de la totalidad de un miembro, haciendo que el otro miembro, miembros o tronco sostengan patrones apropiados mientras que el miembro més débil es estimulado a moverse en parte del recorrido. Este método de abordaje explota el efecto de dispersion de la ramificacion neuronal, que ejerce influencia sobre sus grupos especificos de motoneuronas y sobre otros grupos asociados. En consecuencia, la volicion dirigida a los grupos mas débiles para ser més efectiva debido aque el umbral excitatorio de estas motoneuronas fue preparado y disminuido en cierta medida. Los métodos mencionados constituyen una forma ideal de: a) iniciar actividad en grupos musculares debilitados y b) construir sobre la actividad obtenida. Este segundo punto reviste gran importancia. ‘Al tratar de iniciar la actividad, el fisioterapeuta debe estar preparado a enfrentar grandes problemas para lograr la facilitacién maxima y puede tener que intentar varios métodos antes de obtener resultado. Cuando se observa que ocurre actividad, el fisioterapeuta debe explotarla al maximo, tratando de no perder nada del terreno ganado. En consecuencia, la repeticién es vital. Cuanto mas a menudo sean los impulsos volitivos capaces de atravesar las sinapsis y ser transmitidos, mds facilmente podran hacerlo. Asi, una vez que se logré actividad debe ser repetida una y otra vez hasta que pueda146 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. producirse con relativa facilidad. Luego, el progreso se realiza disminuyendo la facilitacién y esperando la produccién de un resultado igualmente bueno. Una vez lograda la actividad del miembro debilitado, debe incitarse su incorporacién en todas las funciones que sean apropiadas, de modo que tenga que participar y no se le permita transformarse en un pasajero. Estos métodos son apropiados particularmente en los problemas de la motoneurona inferior debido a que hacen uso del esfuerzo volitivo intenso sumado a otros estimulos. Ya que no hay nada malo en el sistema de “computaci6n” sino solamente en las conexiones externas, es improbable que !a volicién intensa produzca movimientos asociados indeseables. De hecho, como ya se coment6, jos movimientos asociados pueden ser altamente deseables en este caso y pueden ser explotados con efecto positivo. Cuando los misculos debilitados estan participando bien en el patrén con facilitacién minima, las técnicas tipo de fortalecimiento muscular pueden ser utilizadas con bastante efectividad. Pueden darse ejercicios progresivos, desde libres de gravedad hasta con resistencia de peso, en patrones 0 en forma més aislada para incrementar la fuerza y resistencia muscular. Pueden tener particular valor las terapias en piscina profunda. Los patrones de movimiento pueden producirse bastante efectivamente en agua profunda y pueden dirigirse los esfuerzos del paciente para mover los miembros sobre el cuerpo quieto o el cuerpo sobre los miembros. La terapia en la piscina tiene una utilidad especial si el paciente tiene afectados grandes grupos musculares, cuando los miembros y el tronco pueden ser particularmente pesados y dificiles de manejar en un ambiente seco. Sin embargo, si la debilidad muscular est4 asociada con reducci6n severa de la informacién aferente, como puede suceder en la polineuritis, la terapia en piscina profunda puede no ser apropiada. Muchos pacientes de este tipo encuentran muy atemorizante la sensaci6n de ingravidez y la pérdida de informacién sensitiva que se asocian con la inmersién en una piscina profunda. Ellos ya tienen pérdida sensitiva y no conocen su posicién en el espacio cuando la gravedad es completamente efectiva. Si se los coloca entonces en una piscina donde es minimizado el efecto de la gravedad, la desorientaci6n se intensifica hasta un nivel alarmante. Cada paciente debe ser considerado como un individuo y evaluado y tratado en la forma mas ventajosa. En esta secci6n se puso el acento sobre la explotacién de factores fisiolégicos mientras se utilizan patrones de movimiento. Los patrones mds efectivos son los descriptos por el doctor Kabat, Margaret Knott y Dorothy Voss. Son de naturaleza diagonal e incluyen componentes rotacionales que tienen gran importancia (véase la bibliografia, pp. 184-185). Los patrones utilizados son descriptos en todo el recorrido del movimiento y es mds comin que durante ciertos aspectos del tratamiento se utilicen en todo ese recorrido. Esto provoca facilitacién maxima. Las actividades funcionales diarias que incluyen estos patrones de movimiento en un rango menor también son estimuladas en el programa de tratamiento del paciente. Eventualmente, cabe esperar que el paciente logre participacién maxima de los misculos afectados sin facilitacién m4xima sobre sus grupos de motoneuronas. Es importante notar que el uso de patrones de movimiento solamente ofrece, por sf mismo, cierta ayuda a los conjuntos de motoneuronas afectadas. Se ganaréPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 447 mucho mds ejerciendo las influencias fisiologicas adicionales que pueden sumarse a los esfuerzos volitivos del paciente para producir el patron de movimiento. En otras palabras, los patrones deben usarse, pero no son por sf mismos suficientes. Las técnicas descriptas pueden ser aplicadas a movimientos en linea recta o inclusive a la accién muscular individual si el fisioterapeuta lo desea, pero no son ian efectivos utilizadas de esta manera porq) ente estd realmente usando un patrén de sinergia muscular que es nuevo y extraiio para él, y vias que no han sido, por lo tanto, facilitadas fisiol6gicamente durante el proceso de desarrollo. Luego de estas informaciones puede ser util considerar con un poco mas de detalie un problema de motoneurona inferior. Pensemos que el paciente ha padecido una lesién nerviosa axilar y que el miisculo deltoides en este momento no participa en absoluto en ningtin movimiento a pesar de que la lesién nerviosa no fue tan grave como para interrumpir completamente la continuidad de las fibras nerviosas. E] problema es una neuropraxia y las fibras nerviosas tienen un umbral muy alto de actividad. Para enfrentar esto satisfactoriamente, el fisioterapeuta debe tener conocimiento de la importancia funcional del musculo y cémo participa éste en muchas de las actividades simples de la vida diaria. Deben reconocerse en el deltoides las siguientes funciones: _ Es un misculo abductor del miembro superior. ” Sus fibras anteriores son flexoras y rotadoras internas de] himero. . Sus fibras posteriores son extensoras y rotadoras externas del himero. . Trabaja junto con el trapecio y el serrato anterior para elevar el miembro superior. Interviene en toda actividad funcional en la que el brazo es apartado del costado del cuerpo. . Se opone a la fuerza de traccién aplicada al miembro superior por la gravedad, sosteniendo al htimero en la cavidad glenoidea. Es asistido en esta funci6n por el biceps braquial, el triceps (fasciculo largo), el coracobraquial y los misculos mas pequeiios del manguito rotador, adicionados ala porcién clavicular del pectoral mayor. 7. Ayuda a estabilizar el hombro en actividades de soportar peso y es particularmente activo si el peso esta recayendo sobre un brazo en la posicién prona de rodillas, cuando actéa como sostén de la cintura escapular del mismo modo que los abductores de la cadera soportan la cintura pelviana cuando el miembro opuesto es levantado del suelo. Puede obsérvarselo trabajando firmemente al sentarse de lado, sobre todo si el cuerpo esté siendo empujado desde el brazo de apoyo. Aparta el brazo del cuerpo o el cuerpo del brazo si la mano esta fija. 8. Se ve comprometido en reacciones de equilibrio cuando el cuerpo es empujado hacia los lados. Un miembro superior puede moverse hacia afuera hasta colocarse sobre un apoyo al costado del individuo, mientras que el otro puede elevarse al costado en un intento de reajustar la o nt RODE148 cimiento de los patrones de movimiento mds apropiados que pueden ayudarlo a | 10. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO posicion global del centro de gravedad, En ambos casos interviene el deltoides. . Tiene que ver con la estabilizacién del miembro que no soporta peso cuando se Hevan a cabo actividades con la mano. Se lo puede sentir y ver funcionando en muchas destrezas finas de la mano, como estabilizador y/o ajustador de la posicién glenchumeral. Esté implicado en los movimientos de acomodacién, al moverse hacia arriba y abajo y hacia los lados de la cama, al caminar con los brazos balancedndose libremente, al transportar las compras, arreglarse el cabello y ponerse el sombrero. De hecho, son tantas las funciones en las que participa este misculo que podria llenarse un libro con la descripcién. El fisioterapeuta debe conocer estas funciones y también debe tener cono- facilitar la actividad temprana. Probablemente los patrones mas apropiados sean los de flexién, abducci6n y rotacién externa, y también el de extensién, abduc- cién y rotacién interna. Método de abordaje 1, Enterar al paciente de la raz6n de sus dificultades de movimiento. Puede | hacerse comparando las actividades del miembro afectado con las del Jado normal. Debe mostrarse también al paciente, utilizando espejos, la falta de masa muscular del deltoides y las tretas en el movimiento que est4 inclinado a producir debido a la no participacién del miisculo. . Hacer al paciente tan conocedor del miisculo como sea posible. Puede Jograrse con métodos simples tales como manipular el misculo y moverlo sobre el hueso subyacente utilizando una mezcla de movimientos de masaje de amasado y pellizcado, mientras se habla al paciente acerca del misculo. Incidentalmente, esto distorsiona las fibras musculares y puede ser el comienzo de una aferencia sensitiva que ayudard a producir excitacién de los grupos de motoneuronas. E] palmoteo suave sobre el misculo también puede ser stil para su conocimiento y estimulard el 4rea sensitiva en la inmediata vecindad, lo cual puede ser util. También es posible aplicar estimulacién eléctrica, que tendré un efecto similar. Se consideraré este punto en una seccién posterior en este capitulo (p. 154). . Comenzar a intentar el inicio de la actividad. Esto puede hacerse de muchas maneras, y el fisioterapeuta probaré muchas antes de abandonar. Las siguientes son algunas sugerencias: a) Usar el miembro normal teniendo al paciente en posicién dectbito. Producir, contra una gran resistencia, flexién, abduccién, rotacién externa, invirtiendo con patrones de extensién, abduccién y rotacién interna. Al hacerlo, buscar actividad asociada en el miembro afectado. Es probable que se produzca un patrén recfproco de extensién y abduccién en el miembro afectado, invirtiéndose con flexién yPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 149 aduccién. No habré un gran movimiento, pero puede advertirse un patron de tono. Si sucede esto, produciéndose extension, abduccién y rotacién interna del miembro afectado, deben realizarse contracciones repetidas dentro del patrén del miembro normal que esté indu- ciendo la accién asociada deseada. Esto puede reforzar la actividad asociada. Luego, sin pérdida de tiempo, realizar flexién, aduccién y rotaci6n externa conira resistencia con e! micmbre af s dolas inmediatamente de la inversién, extension, abduccidn y roi 6n interna. Si se obtiene resultado, realizar contracciones repetidas dentro de este patrén. Otra posibilidad puede ser la que sigue: colocar al paciente en un asiento alto reclindndose sobre la mano del lado afectado 0 sentado de lado con la mano del lado afectado sirviéndole de apoyo. Frotar sobre el dermatoma C5 y 6 del lado afectado con un trozo de hielo y luego trabajar fuertemente el miembro normal mediante flexién y abduc- cién contra resistencia con contracciones repetidas dentro del patron. El frio tarda en actuar alrededor de 30 segundos, por lo que se trabaja al miembro normal por 30 segundos, observando continuamente el deltoides anormal. La accién de sus grupos de motoneuronas esta siendo facilitada debido al efecto del frio, al efecto de irradiacién dela accién voluntaria y al efecto de la fuerza de compresién que estimula una accién estabilizadora (fig. 7-3). Si el misculo responde, haga luego que el paciente sostenga el miembro normal contra oposicién en Hexién y abduccién y aplique fuerza de compresi6n a través del hombro en el lado afectado. Incline al paciente en muchas direcciones y pidale que “sostenga” su posicién. Esto puede activar més aun al misculo. Hay muchos otros métodos que pueden ser utilizados para iniciar la contraccién en este musculo. Estos abordajes se ofrecen tinicamente para dar el concepto general. 4, Continte la contraccién que se ha iniciado con una actividad funcional. Por ejemplo, en el abordaje b) el deltoides fue utilizado como estabilizador del hombro mientras que el peso se recarga sobre el miembro superior. Si el misculo se activé de esta forma, puede ser util utilizar el desplazamiento lateral del peso corporal para obtener una reaccién de equilibrio y actividad estabilizadora. Siente al paciente alto o de lado. Empuje con suavidad el peso corporal lateralmente utilizando el miembro afectado y coléquelo en una posicidn de apoyo. Repita este desplazamiento lateral varias veces y permita que el miembro reciba una pequefia fuerza de compresién a partir del peso corporal cada vez que se coloque en la posicién de apoyo. En forma gradual el fisioterapeuta colabora menos y desplaza el cuerpo lateralmente sin ayudar al brazo, buscando actividad en e] deltoides. Mientras el cuerpo se inclina hacia el costado, la gravedad colabora con el desplazamiento lateral del brazo, pero se necesita el deltoides para evitar seguir de largo cuando el peso corporal se apoya contra el miembro superior. Luego, el paciente puede ser estimulado a empujarse a si mismo de b150 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Banco: oe Banco ‘ Rg - —t ¥ Y,. $ = WS = fo | bs #¢, x Pies y rodillas Pies y rodillos “Presunta” posicién fuera de la vista fuera de la visto del pie derecho ¥, por lo tanto, ‘no registrados 2 af c [ser “be . Fig. 7-3. Reeducacién del misculo deltoides.a PRINCIPIOS DZ TRATAMIZNTO 451 vuelta a la posicién neutra, utilizando su brazo como herramienta de empuje. Si usa mucho el tronco como sustituto, puede aplicarse a él una resistencia tal que haga necesaria la ayuda por parte del brazo. En este estadio quizé no sea posible obtener una participacion plena del: deltoides en estas actividades, pero debe estimularselo a participar tanto y tan a menudo como sea posible. || progreso poste: aprender un breve periodo de facilitacion maxima como método de “calentamiento” seguido por a d funcionales adicionales para estimular la facil utilizaci6n natural. Esto puede continuarse mds tarde con técnicas de fortalecimiento més especificas. Desde el momento en que el paciente comienza el tratamiento, los simples habitos funcionales deben ser corregidos y, cuando sea apropiado, debe estimularse el uso funcional. Por ejemplo, el paciente con debilidad severa del masculo deltoides puede padecer también una lesion dolorosa del hombro. Casi seguramente hab: dopiado el mal hdbito de mantener el miembro superior aducido con fuerza contra su costado, incluso si, ademés, el miembro estuve sostenido por un cabestrillo. Si trat6 de utilizar su mano, habré tratado de estabilizar su miembro superior aduciéndolo inclusive més firmemente contra su cuerpo. Este habito es muy indeseable, ya que provocaré no sélo el envaramiento de la articulacién del hombro, sino que inhibird activ: mente al mtisculo deltoides, debilitando cualquier progreso que el terapeuta tuviera la esperanza de obtener. En consecuencia, el habito de “afianzar’ el brazo al costado debe ser corregido desde el principio, y en su lugar debe insistirse en la relajacién, ya sea con el cabestrillo o en un patrén postural normal. Esto debe tener prioridad sobre toda otra medida terapéutica. A menos que se realice con rapidez esta reeducacién del esquema corporal y el patrén postural, la posibilidad de recuperaci6n puede retrasarse seriamente. Problemas parecidos se suscitan cuando cualquier otro grupo muscular resulta gravemente debilitado, y el fisioterapeuta debe familiarizarse con los patrones anormales més probables que tienden a asociarse con la debilidad de cualquiera de los principales grupos musculares. Es esencial un conocimiento sélido de la anatomia funcional, y el terapeuta debe continuar incrementando este conocimiento por el resto de su vida laboral. En el caso del deltoides debilitado, pueden estimularse actividades funcionales primitivas tan pronto como se dispone de una contracci6n vacilante y el paciente ha aprendido a relajar los aductores. El balanceo relajado del brazo al caminar es una de las mas tempranas actividades primitivas y debe ser establecido como hdbito tan pronto como sea posible. A continuacién debe estimularse la estabilizacién simple del hombro sin aduccidn durante la realizacién de habilidades manuales. Un ejemplo de una situacién adecuada para hacer participar el misculo en tal actividad lo vemos cuando el sujeto se inclina hacia adelante para atarse un zapato mientras el pie se apoya en el piso o en un taburete frente a él. En este ejemplo, el efecto de la fuerza de gravedad es minimo y el152 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO deltoides sdlo necesita contraerse muy suavemente para llevar a cabo con éxito su funcién estabilizadora. Las actividades de equilibrio que comprenden los miembros superiores pueden incorporarse mds tarde y, a medida que el miisculo se hace mds eficiente, puede esperarse participacién activa en giros y apoyo de peso sobre los codos y manos. E] terapeuta debe hacer un esfuerzo real para ayudar al paciente a incorporar el musculo en formas adecuadas. No se debe esperar que el paciente lo haga automdticamente. Puede haber ido que sustituir la deficiencia del deltoides durante tanto tiempo que no necesariamente se dard cuenta de que contintia haciéndolo, ni sabra tampoco si no se lo ayuda, cuando y cémo incorporar el misculo. Segtin el punto de vista del autor, esta parte del programa de reeducacién es mas importante que cualquiera de los ejercicios de fortalecimiento progresivo recomendados, ya que la utilizacién regular en las actividades diarias mejora automaticamente el desempezio global del grup: cue lar en conjunto. Los ejercicios de fortalecimiento, aisladamente, no garantizan la incorporacién del musculo en las actividades dia: E] fortalecimiento especifico puede incluir contracciones repetidas con énfasis en el deltoides en patrones apropiados en distintos recorridos. Es posible incluir el uso de poleas y pesos como resistencias al patron de movimiento, pudiendo aplicarse resistencias progresivas. E] fortalecimiento puede incluir la terapia en piscina en la cual el miembro es abducido, flexionado y extendido, utilizando la influencia de la flotacién como un apoyo o resistencia. Por otra parte, el miembro puede ser mantenido estable por el fisioterapeuta mientras se pide al paciente que aleje su peso corporal del miembro, mientras el cuerpo es sostenido todo el tiempo por el agua. La terapia de suspensién puede utilizarse como sustituto del agua y pueden lograrse progresos en manos entusiastas. . Cuando el misculo adquiere la fuerza suficiente para elevar en contra de la gravedad requeriré menos “calentamiento” inicial de facilitacion y podrd esperarse que participe también en funciones antigravitatorias. Acciones tales como permanecer de rodillas en posici6n prona o cambiar a sentarse de lado alternando ambos lados utilizan el deltoides en actividades de soporte de peso bastante sencillas. Gatear hacia adelante es mds dificil, ya que el brazo que sostiene el peso debe soportar la cintura escapular de ambos lados y el brazo que no sostiene el peso debe elevarse hacia adelante en contra de la gravedad. Pueden provocarse reacciones de equilibrio en las que se espera que el deltoides ayude en la elevacién del miembro afectado hacia el costado y hacia adelante en un esfuerzo para ajustar la posicién global del centro de gravedad. Deben estimularse las actividades del brazo y la mano por arriba de la cabeza y las compras livianas pueden ser transportadas por el miembro afectado. Las técnicas de fortalecimiento deben realizarse contra la fuerza de gravedad y los patrones de movimiento contra resistencia pueden tener que realizarse en posicién de sentado u otra adecuada para que interven-PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 153 ga también la gravedad. Los ejercicios progresivos contra resistencia deben incluir actividad antigravitatoria 7, Eventualmente, el paciente no requiere ningtin método de facilitacion reliminar y debe ser estimulado a participar en deportes y actividades diarias que impliquen la accién de la totalidad del miembro afectado. El paciente puede realizar algunas actividades como miembro de un grupo en un gimnasio y puede recibir atencién individual pero, lo mas importante, debe ser aconsejado sobre activi Jades adecuadas en la ca Eventualmente debe manejar su propio miembro por completo. Las actividades de 1a casa siempre estan disponibles y deben ser expiotadas. sa. El esquema anterior no pretende ser especifico. Es utilizado para dar un concepto y existen muchas variantes para cualquiera de los temas. E] fisioterapeuta no es un técnico, Debe tener un concepto del objetivo, tratar de cumplimentarlo e ir observando los resultados de modo de poder ajustar el método. Ningwin paciente es exactamente igual a otro y, por lo tanto, aingim paciente puede ser tratado en la misma forma que cualquier otro con el mismo problema. En estos casos, la maxima aferencia sensitiva proporcionaré maxima eferencia motora. Este hecho debe ser explotado en Jos estadios tempranos del tratamiento y modificado a medida que el paciente progresa. Electroterapia en los problemas de motoneurona inferior Si un nervio periférico fue lesionado de tal forma que las vias estarén interrumpidas por un perfodo prolongado antes de ser capaces de conducir nuevamente, puede ser recomendable provocar en forma artificial la contraccién muscular. Esto tiene la finalidad de mantener su movilidad contra las superficies subyacentes y de minimizar el grado de atrofia y pérdida de masa mediante la promocién de Ja circulacién a través del propio misculo. De esta manera, el misculo es mantenido en buenas condiciones hasta el momento en que las fibras nerviosas estan capacitadas para cumplir de nuevo con su funcidn. Con el fin de ejercer influencia sobre todas las fibras musculares que sea posible, es usual colocar un electrodo en cada extremo del vientre muscular. Se utiliza corriente continua modificada, suministrandose pulsos trapezoidales de larga duracién (80-300 mseg). Se utilizan estos pulsos debido a que es menos probable que estimulen miisculos con inervacién, ya que se originan y desvane- fen lentamente y los nervios que se dirigen hacia los miasculos normales se adaptarn a ellos. El miusculo no tiene tales poderes de adaptacién, y ya que los electrodos son colocados sobre un musculo que, por el momento, no tiene Inervacidn, éste es el miisculo que més probablemente responderd. Los pulsos de duracién més breves no son adecuados porque al tejido muscular no es capaz de responder, y solamente aquellos misculos que puedan recibir el estimulo a través de su nervio seran capaces de contraerse. ‘Ademés de mantener el misculo en buenas condiciones, la estimulacién eléctrica puede ayudar también a que el paciente conserve el conocimiento del musculo y sus acciones. También es posible usar la electroterapia como una medida reeducativa. Cuando el nervio ha sido reparado pero el esfuerzo voluntario atin encuentra154 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO dificultad en producir una contraceién, puede resultar stil utilizar un estimulo de tipo farddico para ayudar en la iniciacién de la actividad. En esta situacién, es enviado hacia el misculo mediante el nervio correspondiente un tren de pulsos de corta duracion. Asi, los electrodos son colocados uno sobre el punto motor del misculo y el otro sobre el tronco nervioso 0 rafces nerviosas. Se requiere esfuerzo voluntario de parte del paciente al mismo tiempo que se suministra estimulacién eléctrica, y se pide al paciente que mantenga la contraccién cuando ctrica se reduce o cesa. Este es un método de reeducacién y puede ser Util en ciertas circunstancias. Biorretroalimentacién Se ha desarrollado ahora equipamiento de biorretroalimentaci6n que utiliza los principios basicos de la electromiografia y puede requerir el uso de electrodos de superficie aplicados al paciente por el terapeuta. Tiene el valor de retroali- mentar, tanto para el terapeuta como para el paciente, informacién referida a la contraccién exitosa de un musculo durante una actividad motora. El aparato es neto y compacto y puede sujetarse sin ninguna dificultad al paciente que mantiene completa movilidad. Los electrodos se colocan sobre el mtisculo correspondiente y las descargas eléctricas producidas por el muisculo en contraccién son recogidas y transformadas en sefiales audibles. De esta forma, el terapeuta y el paciente son informados de que el musculo es activo y exitoso 0, de lo contrario, se lo puede monitorear. El umbral de actividad muscular requerido para producir una sefial sonora puede variarse programando el aparato para que sea mds 0 menos sensible a los cambios eléctricos dentro del musculo. Ast, inclusive el paciente con debilidad muscular extrema puede ser informado si su esfuerzo ha sido satisfactorio. Mientras va mejorando la participacién muscular, el equipo puede hacerse menos sensible de modo que se requiera més actividad para originar una sefial. Este equipo atin no est4 disponible en todos los departamentos hospitalarios pero, habilmente utilizado, puede ser de gran valor tanto para el terapeuta como para el paciente. Alteraciones del movimiento ocasionadas por cambios en el sistema nervioso central PROBLEMAS DE HIPOTONIA Y ATAXIA DE ORIGEN CENTRAL La hipotonfa y la ataxia estan tan estrechamente relacionadas que pueden considerarse juntas. La influencia sobre los receptores de estiramiento est4 disminuida y la actividad del sistema excitatorio extrapiramidal es deficiente. Es, por lo tanto, un problema central y no periférico. Hay falta de sinergia y co-contraccién postural de los misculos alrededor de las articulaciones, de modo que se pierden la precisién del movimiento y la estabilidad de la postura. Las reacciones de equilibrio y enderezamiento se producen lentamente y tienden aPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 135 ser excesivas cuando ocurren. Los movimientos se inclinan a la lentitud en la iniciacién y son espasmédicos y mal coordinados. E] fisioterapeuta debe intentar desarrollar de nuevo los movimientos del paciente a lo largo de lineas ms normales y mantenerlo en conocimiento de los patrones de movimiento normales y la postura y equilibrio normales. Es altamente recomendable en estos casos hacer uso del conocimiento de la secuencia de desarrollo y estimular el desarrollo de estabilidad postural y movi- imientos coordinados a Jo largo de estas Kineas. El paciente progresara desde una posicién en la que el centro de gravedad es bajo y la base amplia al uso de posiciones que brindan menos estabilidad. Es muy sencillo utilizar posiciones y movimientos basicos funcionales siguiendo la secuencia de desarrollo, ya que ésta inevitablemente est4 de acuerdo con el bajo centro de gravedad y la amplia base iniciales en la progresién. Sise aplica aproximacién en la direccién de la carga de peso, el estimulo de la gravedad ya presente se reforzar4. Esto tiende a estimular la actividad extrapiramidal y da origen a co-contraccién de los masculos que sostienen Jas articulaciones sobre las que se est4 colocando ei peso. El estimulo de inclinacién suave puede aplicarse al mismo tiempo para estimular actividad en los patrones apropiados. Esto ayuda a despertar reacciones posturales y de enderezamiento. Puede solicitarse al paciente que participe volitivamente mediante instrucciones que se combinardn con presién manual en todas direcciones. Las instrucciones serdn “sostenga” o “no me permita moverlo”, mientras son Ievadas a cabo estabilizaciones ritmicas. Esto estimularé aun més la co-contraccién y combina reacciones automaticas con esfuerzo volitivo. Tomemos como ejemplo a un paciente cuya condicién es tan dificil debido a hipotonfa que no es capaz de balancear la cabeza en una postura estable sobre la cintura escapular. Para comenzar, la posicién més adecuada ser el dectibito prono con los codos y antebrazos apoyados en un pequenio soporte de almohadas de modo que quede en una posicién descansada, sostenido sobre los codos en decubito prono. Si esta posicién es demasiado ineémoda para el paciente debido a su edad 0 envaramiento articular, puede utilizarse como sustituto un sostén para los codos en posicién de sentado (fig. 7-4). En esta posicién, la cabeza es lo iinico que debe ser sostenido por el paciente. El fisioterapeuta puede ayudarle juego a alzar Ja cabeza, manteniendo su asistencia, puede aplicar aproximacién suave a través de la cabeza y columna cervical mientras insta al paciente a mantener la posicién. Puede retirar su apoyo y volver aaplicarlo en forma ritmica para permitir que la gravedad tenga una influencia momentanea frecuente sobre Jos muisculos de sostén, produciéndoles un pequeiio estiramiento repetido. De esta forma puede lograrse una co-contraccién instando al paciente a hacerse responsable de la posicién de su propia cabeza. Debe recordarse que mientras se apliquen aqui buenos principios mecani- cos se esté aplicando también buena fisiologia del desarrollo neural, ya que el control de la posicién de la cabeza se manifiesta al principio como elevacién de la cabeza a partir del dectbito prono. Se puede progresar estimulando al paciente para que eleve activamente la cabeza usando tantos patrones de movimiento de extensién con rotacién que se revierten con flexién con rotacién, contra resistencia y la orden, como haciendo que el paciente siga con los ojos objetos que se mueven en direcciones156 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Fig. 7-4. Apoyos de codo y antebrazo. apropiadas. Se provocarén detenciones en distintas posiciones de modo que el paciente aprenda a mantener una adecuada co-contraccién con cualquier posicin de la cabeza. Cuando se va notando la mejoria, el paciente puede ser instado a hacerse responsable de la estabilidad de la parte superior del tronco y hombros. Se quita el soporte de almohadas de modo que el paciente quede en decibito prono apoyado sobre los codos sin ayuda. E] fisioterapeuta puede necesitar aplicar al principio compresiones bastante vigorosas y repetidas a través del hombro y codo para provocar cierta actividad, y luego puede estimular la accién inclinando el peso del paciente de un lado al otro y de adelante hacia atrds para incrementar la excitacién de los misculos que se est4n co-contrayendo. Puede ayudar también aqui la utilizacién de estabilizaciones ritmicas ejerciendo presién sobre los hombros y ordenando “sostenga” y “no me permita moverlo”. Cuando el equilibrio sobre los codos es lo suficientemente confiable, el paciente puede ser instado a elevarse desde el decébito prono total al sostén sobre los codos en decibito prono y volver a descender. Esto requiere una cantidad apreciable de control postural y de equilibrio y puede resultar bastante dificil para el paciente. E] paciente puede ser luego estimulado a recargar el peso sobre un codo mientras utiliza el otro brazo o empuja con la otra mano de modo que el tronco rote hacia una posicién més supina. En esta situaci6n pueden explotarse actividades de equilibrio. E] paciente es periddicamente elevado de su mano casi libre y empujado nuevamente hacia abajo sobre ella, haciéndolo sostenerse con estabilizacién ritmica. De esta manera, los componentes de rotaci6n de la parte superior del tronco estén ahora participando y tornandose mas capaces de estabilizar.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 157 Cuando el paciente alcanzé6 este estadio, es hora de comenzar a estimular el control de la cabeza con énfasis en los grupos musculares flexores. El paciente puede estar sentado con apoyo, con Ja cabeza en situacién tal que la gravedad tirard suavemente de ella hacia at extendiéndola. Puede ser luego trabajada como antes, estimulando un “sostén” y co-coniracciéa alrededor del cuello y la regién de la cintura escapular. La estabilidad del tronco es en estos casos de maxima importancia y son de particular valor las actividades de giro a partir del deciibito lateral. Deben estimularse las rotaciones en espiral del tronco y los movimientos de giro contra resistencia comenzand Ja cabeza y parte superior del tronco y también comenzando por las piernas y parte inferior del tronco, siempre que el paciente no muestre signos de estar adoptando patrones anormales. Las posturas estaticas y las estabilizaciones ritmicas pueden también ser de valor para dar estabilidad al tronco. Desde aqui, la progresién natural es hacer al paciente estabie sentado de jado o sentado con un apoyo de brazos posterior antes de que sea capaz de sostener la posicion por si mismo. El progreso continuado llevaré al paciente desde la posicidn prona con apoyo en las rodillas a estar arrodillado, semiarrodillado y de pie. En tal caso, el paciente debe ser estimulado a aprender a equilibrarse en una posici6n antes de adoptarla sin ayuda y antes de utilizarla para actividades funcionales. Los pacientes pueden ser preparados para arrodillarse colocindolos en dectibito prono con las rodillas flexionadas. La co-contraccién alrededor de las rodillas flexionadas puede estimularse comprimiendo en forma vivamente repetida a través de los talones y zonas laterales del pie. En algunos casos, pueden utilizarse también estabilizaciones ritmicas voluntarias. La posicién de semiarrodillado puede ser también adoptada en dectbito lateral para acostumbrar al paciente a la posicién del miembro antes de colocarlo en una situcién de equilibrio dificil. Mientras va realizindose el progreso antes mencionado, debe recordarse que también debemos ser capaces de realizar habilidades con las manos libres e inclusive con los pies libres, y hasta ahora los miembros han sido utilizados principalmente como estructuras de soporte de peso. En consecuencia, los pacientes requieren ayuda para mover los miembros sobre el tronco en contrapo- sicién a mover el tronco sobre los miembros. Hay muchas formas de ayudar al paciente hipoténico a resolver su problema. El abordaje anterior colaborard en cierto grado ya que proporciona el . trasfondo postural adecuado. Son de valor los patrones de los miembros contra resistencia realizados contra resistencia moderada, al principio rapidamente y progresando después a movimientos més lentos. Debe acentuarse Ja suavidad y precision del patron. La inversion sin descanso previo es importante y también es util el comenzar y | detenerse sosteniendo la posicién en el medio de un patr6n. Al principio, el - tronco deberd estar en una posicién de estabilidad con soporte, pero puede | posteriormente progresarse haciendo que el paciente sostenga su propio tronco. E] rango de las inversiones puede reducirse en forma gradual y la actividad puede modificarse a inversiones estaticas y, eventualmente, estabilizaciones ritmicas en diferentes recorridos del movimiento.158 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO También se puede entrenar la estabilidad proximal para los movimientos distales utilizando las técnicas de “sincronismo para el énfasis”. Se pide al paciente que “sostenga” la parte proximal de los patrones mientras se mueven las partes distales. La resistencia en estos casos debe ser leve y utilizada fundamentalmente como gufa. Esta gufa se ird retirando en forma gradual y el paciente sera dejado libre para moverse por si mismo. Los ejercicios de precisién de Frenkel pueden ser valiosos en estos casos y, de hecho, sus principios pueden sumarse a las consideraciones anteriores. Los movimientos en patr6n pueden realizarse contando en forma ritmica e inclusive ctividades de colchoneta —pasar de posicién sentada de lado a prona de rodillas~ pueden hacerse contando, utilizando marcas en el piso como guia. Cuando los sintomas atdxicos estdn relacionados con pérdida sensitiva y también con hipotonia, las sugerencias anteriores aun son aplicables, pero debe tenerse mds cuidado en ayudar al paciente con estimulos aferentes. El abordaje de Frenkel puede enfatizarse més, aun usando patrones. Los espejos pueden ser necesarios y debe permitirse al paciente utilizar sus ojos y ofdos como sustitutos de otra informaci6n aferente. Las superficies duras ayudan a este paciente mds que las suaves y acolchadas, y a menudo los estimulos aplicados deberdn ser exagerados para que ejerzan su efecto. Los movimientos realizados durante el conteo u otro sonido ritmico serén probablemente més exitosos que los levados a cabo en silencio. Todos los pacientes que presentan ataxia deben hacer uso del control cortical para muchos de sus problemas, y esto puede dificultar sus actividades, ya que el movimiento debe transformarse en una actividad consciente en lugar de automatica. Sin embargo, puede lograrse el automatismo mediante la repeticién continua y debe estimularse la produccién en forma controlada de las reacciones automaticas de equilibrio. A medida que el paciente mejora su estabilidad postural reaccionaré en forma mds controlada a las alteraciones del equilibrio suaves e inesperadas. Deben hacerse ensayos en todas las posiciones para obtener reacciones suaves a la inclinacién del cuerpo, reacciones controladas de dar un paso y uso de las manos como apoyo para ponerse de pie o sentarse solamente como tltimo recurso. Sélo en tanto las manos no deban utilizarse para el equilibrio estar4n libres para sus habilidades. Es de la mdxima importancia notar que muchos pacientes que presentan hipotonfa tienen también la tendencia subyacente a adoptar patrones reflejos de movimiento, flexi6n o extensién en masa. En consecuencia, es fundamental mantener una vigilancia prudente sobre el uso de la volicién, para comprobar que su utilizacién excesiva no esté estimulando el uso de patrones indeseables. Si lo esta haciendo, debe reducirse el énfasis en lo volitivo y adoptarse métodos mas automiticos para obtener el mismo resultado. No se debe estimular a estos pacientes en la utilizacién de sus miembros superiores en funciones de “tirar”, ya que éstas pueden animarlos a usar sus brazos en forma flexora masiva para traccionar de ellos mismos para ponerse de pie. De esta manera nunca lograrén el equilibrio, y por esta razén deben desalentarse estas actividades. En consecuencia, si tal paciente est confinado en Ja cama, no se lo debe proveer de una barra para colgarse y ayudarse en los movimientos en la cama. Esto estimular4 los patrones reflejos, lo que no es deseable.PRNCIPIOS DE TRATAM Actividades fuacionales Como en los problemas de la motoneurona inferior, las fuaciones que se encuentran dentro de la capacidad del paciente deben ser estimuladas. Se encontrar4n funciones adecuadas en relacién con la habilidad del paciente. Si se espera una buena reeducacion del movimiento, es de la maxima importancia que no se hagan demandas excesivas al paci que inevitablemente apareceran anormalidades que serfan por otra parte evitables. El caminar posiblemente sea un objetivo y se lo debe estimular después que el paciente haya adquirido la habilidad de equilibrarse estando de pie. Al principio puede ser necesario algiin soporte para las manos, utilizdndose apoyo de algan tipo al caminar. Solamente cuando el paciente est4 confiado debe jncitérselo a caminar sin usar los miembros superiores como mecanismos de balance. Debe tenerse en mente que la funcién perfecta es improbable en estos casos, y él fisioterapeuta debe conocer jas limitaciones presumibles. Con estos casos, a menudo pueden trabajar adecuadamenie en conjunto los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas, siempre que cada uno respete las metas del otro para el paciente. El objetivo debe ser discutido y fijado nuevamente segin va observandose el progreso. No deben alentarse excesivamente las esperanzas del paciente, y cada paso hacia adelante debe ser tenido en cuenta por ambos, el terapeuta y el paciente. Todo miembro del equipo debe estar preparado para enfrentar cada problema a medida que se produce, y ninguno debe tener expectativas demasiado elevadas. Con estos pacientes existen otros problemas, pero serdn considerados bajo Jos encabezamientos apropiados ya que son comunes ala mayoria de los pacientes neurolégicos. Yértigo Los pacientes con este problema sensorial particular deben aprender a confiar en las sensaciones provenientes de articulaciones y piel y las que les Iegan desde la vista més que en aquellas del aparato vestibular. Como ya se mencioné, la sensacién de aturdimiento y néuseas se acompaiia también de inhibicion activa del movimiento, ya que el movimiento de ja cabeza provoca el incremento del vértigo y las néuseas. La cabeza y los hombros muestran una postura més bien fija y el paciente teme moverse. Es tal el vinculo entre los ojos y el aparato vestibular que los movimientos oculares inclusive pueden gatillar los sintomas. En consecuencia, el paciente no necesita moverse en absoluto sino observar un objeto en movimiento para tener sintomas similares a los que se producirian si se hubiera movido. La reeducacién de este paciente significa darle seguridad en los movimientos y ayudarlo a prestar atencién solamente a la informacién sensitiva o aferente confiable. Debe ser tratado al principio en posicién semiacostada con apoyo total, de modo que sean improbables los movimientos de la cabeza. Debe estimularse la relajaci6n de la cabeza, cuello y hombros, y el paciente ser instado a utilizar al principio solamente los ojos. Debe dirigirse su atenci6n a la sensacién de apoyo160 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO completo que ofrece su posicién de modo que tome conciencia de Ja improbabili- dad de movimiento en ese momento. Debe mirar un objeto quieto que se encuentra a una distancia aceptable de él y se le pedira que se concenire en él. Cuando lo tenga bien enfocado se moverd el objeto lentamente mientras él lo sigue con los ojos. Si siente vértigo, debe cerrar sus ojos y sentir Ja condicién estitica de su cuerpo. Al principio el objeto se moverd sdlo tan lejos como sus ojos puedan seguirlo, pero mientras mejora pueden incorporarse los movimientos de la cabeza y, aun més tarde, deben ser estimulados los ino. con los ojos cerrados con la finalidad de ayudarlo a confiar anicamente en la sensacién articular y de posicién. A medida que progresa, el paciente puede adoptar posiciones iniciales menos estables y ejercitar los ojos, cabeza y tronco progresivamente hasta que pueda moverse bastante libremente sin sufrir sintomas excesivos. Progresaré en forma gradual hasta realizar actividades mano/ojo sin perder el equilibrio. Son adecuadas actividades tales como arrojar y atrapar una pelota en todas direcciones, Pararse y caminar estardn avanzadas, y el paciente debe estar acostumbrado a tener objetos moviéndose en relaci6n con él. Es particularmente importante que se incluyan escaleras en el programa de tratamiento, ya que los lados de una escalera pueden parecer estar moviéndose en los campos visuales periféricos y pueden producir vértigo incluso en personas normales. ‘A medida que el paciente progresa debe incorporérselo en actividades grupales de modo que personas y cosas se muevan a su alrededor al mismo tiempo que él mismo se mueve. Esto lo prepara en alguna medida para enfrentarse al cruce de calles y al trénsito. Su tratamiento no se completa con la correcci6n postural y los ejercicios de movilidad de cabeza, cuello y cintura escapular, y en algin momento debe ser llevado a pie entre el trénsito, haciendo que se sienta confiado para cruzar la calle. imientos de la caboza EL PROBLEMA DE LA HIPERTONIA Espasticidad Como se describi6 en el capitulo 4, el paciente presentard al menos libera- cién parcial del control cortical de ciertos mecanismos reflejos y, por lo tanto, tendrd dificultad en producir otros patrones de movimiento que los de los reflejos liberados. Los mecanismos del reflejo de estiramiento serén excesivamente sensibles, en particular en patrones dominados por los reflejos liberados. El trasfondo postural normal maleable no estaré presente, habiendo dado lugar a patrones estereotipados de naturaleza refleja. El paciente mostrar4 un vocabulario escaso de patrones motores y mala calidad de funcién. Frecuentemente hay falta de sinergia, evidencia de inestabilidad en el control articular acoplada con carencia de reacciones de enderezamiento y equilibrio. El paciente desarrolla un patr6n de espasticidad relacionado con los reflejos dominantes. Los reflejos que més probablemente ejercen su influencia incluyen el ténico laberintico, el reflejo ténico simétrico del cuello y el reflejo ténico asimétrico del cuello.PRINCIPIOS C£ TRATAMIENTO 161 Estas vias reflejas estan presentes en todos nosotros, y por el proceso de maduracién del sistema nervioso su efecto se integra en el control general de todos nuestros movimientos. Solamente cuando son liberados de la integraci6n se producen alteraciones en el patréa de movimiento. Un estudio de estos reflejos mostraré que la posicién de la cabeza y el cuello es muy importante, y que si se tiene el cuidado de tomar el control de su posicion y se estimula al paciente para que jo manienga, puede eviiarse en ci al excesivo dominio de los reflejos posturales estdticos. La ubicacion cuidadosa del paciente puede tornar mds sencillo su manejo a carg del fisioterapeuta y la enfermeray, al mismo tiempo, hacer mds posible el movimiento para el paciente. Un estudio de las reacciones de enderezamiento més dindmicas también tiene enorme valor. Estas reacciones capacitan al individuo para asumir la posicién erguida y los movimientos en espiral de la cabeza y cuello, tronco y miembros se relacionan con ellas. Se piensa que pueden tener un efecto inhibitorio sobre los mecanismos posturales estéticos. La reduccién de la espasticidad que se ha observado como acompafiamiento de la rotacién del tronco y los miembros puede producirse por esta raz6n, a pesar de que atin no hay pruebas de que sea asi. Sin embargo, la rotacién del tronco y miembros como intento de reducir la espasticidad es un elemento de valor y enfatiza la importancia de tratar al paciente en su totalidad en vez de focalizarse exclusivamente en la parte enferma. : ‘Al tratar a un paciente que presenta espasticidad es necesario cumplir tres objetivos importantes: cierta medida 1. Inhibir el tono excesivo en cuanto sea posible 2, Dar al paciente una sensacién de posicién y movimiento normales. 3. Facilitar los patrones de movimiento normales. | {nHiBiCIGN DEL TONO EXCESIVO Previamente, en este mismo capitulo, se senald que la inhibicion puede ser facilitada tanto como la excitacién. En casos de espasticidad es importante facilitar la habilidad del paciente para inhibir la actividad indeseable de los mecanismos reflejos liberados. Como ya se mencion6, la posicién adoptada por el paciente es importante, ya que la posicién de la cabeza y el cuello puede despertar fuertes mecanismos reflejos posturales. Evitando estas posiciones de la _ cabeza y cuello puede facilitarse la inhibicion de los reflejos mas probables. Silas ' posiciones tienen que ser adoptadas, el paciente puede requerir ayuda para prevenir que el resto del cuerpo se acoja al patron reflejo asi despertado. Por supuesto que el paciente no puede pasarse el resto de su vida evitando las posiciones que estimulan la dominancia por Ja actividad refleja, pero esto puede ser necesario al principio hasta que el paciente haya desarrollado cierto control en la supresién del efecto de las actividades reflejas. Cuando va desarrollando este control, puede ser gradualmente introducido en el uso-de posiciones que hacen més dificil la supresiOn de la actividad refleja. Como introduccién temprana al tratamiento, la posicién de dectibito lateral bien sostenida con almohadas es muy conveniente, ya que evita la estimulacién | del reflejo ténico laberintico y también, debido a que la cabeza y el tronco estén162 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO alineados, la estimulacién de los reflejos ténicos asimétricos del cuello. Es una buena posicién de descanso para el paciente con espasticidad y es también conveniente para la aplicacién de rotaciones ritmicas del tronco, tanto en forma pasiva como activa asistida. Esto ayuda a estimular la reduccién del tono. La esc4pula es también facilmente accesible para ser comprendida en los movimientos. Los miembros, superior e inferior, del lado que est4 mds arriba son asimismo accesibles con facilidad para cualquier movimiento pasivo, activo asistido o automdtico que pueda parecer dtil. EI dectbito lateral no siempre es aconsejable debido a problemas respiratorios en el paciente anciano 0 a la necesidad de disponer de una mayor amplitud de movimientos. Otras actitudes son a menudo muy satisfactorias tales como el deciibito dorsal con piernas flexionadas 0 inclusive con las rodillas tan altas sobre el pecho como fuera posible. Las dos tltimas posiciones son stiles si existe espasticidad flexora. Mientras el tronco es rotado se permite que las piernas desciendan a una posicién de extensién, abduccién y rotacién externa. En pacientes ancianos, la rotacién del tronco puede tener que estimularse en posicién de sentado. Las rotaciones de los miembros son también muy efectivas ayudando en la produccién de un control més normal del tono muscular del paciente. Estos hechos son una ayuda no solamente para el fisioterapeuta sino también para la enfermera que puede necesitar mover al paciente en la cama o intentar colocarlo en posiciones que eviten el desarrollo de deformidades. Los factores importantes en el intento de lograr control sobre el tono muscular son: 1. Deben evitarse y desalentarse los patrones de movimiento y postura asociados con la liberacién de mecanismos reflejos mediante posiciones, guia y utilizando los métodos inhibitorios mencionados en este capitulo. 2. Deben proveerse las condiciones que facilitarén el control del tono usando los estimulos que estimulardn los patrones normales. Como ejemplo de los dos puntos mencionados, consideremos la presién aplicada a la superficie inferior del pie. Si es aplicada a la parte anterior del pie, puede estimular un reflejo extensor en el que se produce un patrén patolégico de extensi6n, aduccién y rotacién interna de la cadera junto con flexién plantar del pie. Esto seria inconveniente en caso de espasticidad. Si se aplica presién bajo el talén del pie, es probable que se produzca una contraccién muscular més util, que proporcione un patrén de sostén adecuado. EI fisioterapeuta debe familiarizarse con los patrones reflejos estereotipados de modo que le sea posible evitar que se produzcan. Es de la maxima importancia que el fisioterapeuta se familiarice con los patrones de posturas y movimientos normales, de modo que pueda ayudar a su paciente a moverse utilizindolos preferentemente a los patrones espésticos. La ayuda es necesaria para facilitar los movimientos corrigiendo la distribucién del peso, la posicién de la cabeza y los hombros y estimulando actividades rotacionales de equilibrio adecuadas. E] paciente puede ser moldeado pasivamente por el terapeuta en patrones de equilibrio con la finalidad de que los experimente 0 reexperimente (fig. 7-5). Mientras son repetidamente moldeados, se acostum-PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 163 hacia la derecha Presién 8 Lf Presién i p) Fig. 7-5. “Amoldamiento” del paciente en reacciones apropiadas del tronco mientras el peso corporal es desplazado hacia la derecha. q braréa a la sensacién de movimiento y podrén comenzar a ayudar. Si no se producen actividades asociadas indeseabies, el paciente serd luego estimulado a “hacerse cargo” por si mismo de la reaccién mientras su peso corporal es trasladado. La reacci6n a la transferencia lateral del peso de la figura es un reaccién preoperatoria importante para la correcta transferencia de peso al estar de pie y caminando (véanse figs. 6-4 y 6-5, pp. 102, 103). Al caminar, por ejempio, la pierna derecha no puede ser movida hacia adelante a menos que la pierna izquierda esté recibiendo el peso correctamente y que el cuerpo esté equilibrado sobre ella. Las rotaciones del tronco acompafian normalmente a los patrones maduros de marcha como mecanismos recfprocos de balance y deben ser estimuladas. No se puede adoptar la posicién de pie a partir de la de sentado a menos que la cabeza y los hombros sean llevados bien adelante de modo que el peso sea distribuido hacia los pies. Mientras el paciente se levanta puede extender su cuello y tronco demasiado pronto y tirar hacia atrs su peso, de modo que no tendrd éxito en ponerse de pie. Habrd que asistirlo para que extienda el cuelio y tronco oportunamente. Todos los ajustes automaticos necesarios estan empobrecidos en estos pacientes y pueden requerir ayuda. Algunas veces es necesaria la ayuda verbal, pero més a menudo ser4 muy dtil la asistencia real ajustando simplemente los movimientos y esperando la reaccién del paciente. Esto permite al paciente sentir y quizé ver la actividad exitosa. En todo momento debe ser observado el efecto sobre la totalidad del paciente ya que es bastante probable que se esté logrando un tono mas normal en una parte del paciente a expensas de otra. E] movimiento de naturaleza normal parece en si mismo reducir el tono excesivo y consecuentemente debe ser estimulado en el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado si se solicitan movimientos conscientes volitivos. Debidoa la liberacién de reflejos, algunos grupos de motoneuronas estén ya en un estado de excitacién que hace probable que cualquier esfuerzo volitivo acttie como mecanismo gatillo para estos conjuntos de motoneuronas, produciendo contrac- cién muscular asociada en el patron espdstico. Tales pacientes no deben ser estimulados a realizar esfuerzos volitivos intensos ya que esto tiende a facilitar la produccién de patrones espdsticos. La actividad consciente voluntaria debe164 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO mantenerse en el minimo hasta que no se acompafie de actividad asociada indeseable. En su lugar, deben proporcionarse estimulos apropiados para despertar respuestas mds normales que ayudarén automaticamente a reducir los patrones de espasticidad. Otros métodos para reducir la espasticidad incluyen la aplicacién de calor 0 frfo por perfodos relativamente prolongados. Esto puede tener efectos dramati- cos en algunos pacientes en caso de que se incluya un 4rea del paciente lo sufici Jerosis miiltiple que presentan espasticidad se recomend6 la inmersién total en agua helada; el autor observé con este abordaje resultados temporales muy impresionantes. El paciente que responde a esto muestra una notable mejoria en su habilidad para moverse por varias horas antes que el procedimiento necesite ser repetido. El masaje ritmico profundo con presién sobre Jas inserciones musculares probé ser efectivo en algunos casos, y muchos autores propugnan elestiramiento lento, constante y prolongado. Este dltimo método tiene sus peligros, ya que sise fuerza el estiramiento contra un espasticidad severa, el reflejo de estiramiento hiperexcitado reaccionaré incluso més fuertemente, pudiendo ocurrir lesiones en el periostio del hueso en los lugares donde los tendones de los musculos estirados aplicaron excesiva tensién. Los movimientos pasivos ritmicos, realizados con lentitud en patrones normales, también pueden ser ttiles y en los casos més moderados el paciente puede participar inconscientemente y puede ocurrir una reduccién en la espasticidad por su propia actividad. Los movimientos répidos, realizados en forma abrupta, y los entornos ruidosos son muy perjudiciales, como también la excita- cin, ansiedad y toda otra forma de incomodidad. atemente grande. Pard algun: SENSACION DE POSICION Y MOVIMIENTO NORMALES Esto es de vital importancia. Un paciente que es dominado por patrones reflejos nunca experimenta la sensacién de movimiento y posicién normales a menos que se le ayude a hacerlo. Est4 privado de estimulacién normal y, por lo tanto, no puede saber u olvida répidamente lo normal. Muy pronto lo anormal se siente como normal y viceversa. ; Un paciente que presenta espasticidad extensora del miembro inferior mantendra con gran frecuencia su miembro con la cadera en extensién, aduccién y rotacién interna, la rodilla en extensién y el pie en flexién plantar, o sea la sinergia extensora masiva del miembro inferior. Al estar parado 0 sentado, tal paciente puede no ser capaz nunca de experimentar el apoyo del peso através del talén. Al recibir peso a través del taln el estfmulo despierta una reaccién real de sostén que provoca co-contraccién de los musculos de la cadera, rodilla y tobillo, tanto flexores como extensores, en una co-contraccién maleable adecuada para el soporte normal del peso. En consecuencia, no habré esperanza para el paciente que est4 en sinergia extensora a menos que se encuentre algin método para aplicarle el estimulo més apropiado. ise toma como punto de partida para un movimiento una posicién anormal, se producir4 un movimiento anormal. Debido a su espasticidad, muchos pacientes son forzados por las circunstancias a repetir patrones de movimiento anormales. Las vias nerviosas utilizadas para producir estos movimientos sonPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 165 facilitadas por repeticién, produciéndose los movimientos anormales mas y més facilmente. Cuando ocurrié esto, la correccién es dificil si no imposible. Por esta causa es importante dar tratamiento temprano al paciente en su totalidad, de modo que la sensacién de movimiento normal se conserve tanto como sea posible. Solamente debe alabarse un movimiento si éste es realmente bueno debido rr su desempefio r su desempofic a que, habiendo sido halagado, el! paciente tratard de repe' anterior. Si se trataba de un buen movimiento, es probable que también sea bueno el segundo intento, pero si habia sido insatisfactorio al principio, la repeti- cién del movimiento también serd deficiente y este patrén imperfecto habr sido facilitado. FACILITACION DE PATRON Pueden producirse patrones ms normales de movimiento cuando la domi- nacién por los mecanismos reflejos es minimizada. En consecuencia, debe estimularse el movimiento cuando el paciente parece estar relativamente libre. El movimiento en si mismo, si sigue patrones normales, reduciré la espasticidad. A menudo es mas sencillo producir ajuste automitico de la posicién que actividades volitivas conscientes. Las figuras 7-6 y 7-7 ilustran algunos movimientos y posiciones que seran de utilidad si se los estimula y algunos que deberdn ser desalentados. Los movimientos de rotacién del tronco y miembros son importantes y los patrones de giro en espiral que comprenden la cabeza, cintura escapular, pelvis y miembros deben ser estimulados. En Ja mayoria de los casos es util en estos pacientes encarar un abordaje que apunte al desarrollo neural. Tienen, a menudo, un vocabulario de patrones de movimiento menos versatil que el de un nifio recién nacido. En consecuencia, es més probable que aprendan a controlar el movimiento si son estimulados a seguir la secuencia de hechos observada en los patrones de movimiento del nifio. Los primeros que deben ser estimulados son los movimientos funcionales basicos. El nifio no desarrolla movimientos especializados con las manos hasta que éstas quedan liberadas de su papel de apuntaladoras del equilibrio. Lo mismo ocurre en adultos que presentan espasticidad. Haremos bien si entrenamos a los miembros superiores para sostener al paciente. La ambicién de entrenar movimientos especialiados de la mano debera esperar hasta que se logre esto. Es importante que se aprecie que se trabajar mejor con los puntos 1), 2) y 3) (p. 161) si se hacen al mismo tiempo. En otras palabras, no debe esperarse que el paciente cumpla con el objetivo de reducir la espasticidad y luego proceder a aplicar las sensaciones apropiadas para después reeducar el movimiento. El paciente debe ser colocado en un 4rea adecuada para aprovechar la oportunidad de moverse cuando y siempre que sienta una reduccién del tono y cuando un estimulo adecuado haya surtido efecto. El fisioterapeuta debe observar constantemente el resultado de sus esfuerzos sobre la totalidad del paciente, y si se presenta la oportunidad de usar un movimiento que se esté produciendo en forma normal debe usarlo sin demora. Por esta causa, es imposible ofrecer una lista de ejemplos de actividades, ya que los métodos fijos no son aplicables.166 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PL FA FI Fig. 7-6. Patrones de movimiento a estimular. Actividades funcionales En el 4rea de la espasticidad es donde se produce la maxima controversia en relacién con las funciones de la vida diaria. Si el objetivo es el movimiento normal, sdlo deberén ser estimuladas aquellas funciones que no producen anormalidades en los patrones y el progreso se haré en relacién con esto. En este caso, seré el fisioterapeuta la persona que decida cudles funciones son adecuadas. Sin embargo, si el objetivo es lograr a toda costa independencia funcional, habré que ignorar la anormalidad del movimiento o inclusive estimularla para llegar a obtener algin tipo de ambulacién. Hablando estrictamente, Jas habilidades de un buen fisioterapeuta no ser4n utilizadas por mucho tiempo si éste es el objetivo, ya que pueden cumplimentarlo muy bien ayudantes bien entrenados como gufa. Es de maxima importancia que los consultores y terapeutas intercam- bien opiniones y lleguen a un acuerdo con respecto a la linea de abordaje a seguir y también sobre cuando se deben abandonar intentos adicionales para ayudar a los pacientes. Los puntos de vista contradictorios pueden tener efectos perjudiciales serios.i i i | | i i { i i i ij | PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 167 © @ Fig. 7-1. Patrones de movimiento a desalentar. Utilizacin de medicamentos Hay drogas disponibles que tienen un efecto inhibitorio sobre el reflejo de estiramiento. Trabajan principalmente bloqueando las funciones sindpticas de vias internunciales. Si surten efecto, el paciente estar4 probablemente hipotoni- co con patrones de las sinergias flexora/extensora subyacentes. Tales pacientes son mejor tratados como hipoténicos, pero debe tenerse gran cuidado si se utilizan ejercicios contra resistencia. Son mds adecuados los patrones activos libres con algo de estimulos automaticos de compresién y actividades de equilibrio suaves. Rigidez En esta situaci6n, el paciente tiende a presentar excesiva fijacién postural, no existe rotacién axial y las reacciones normales de equilibrio no parecen estar disponibles. El paciente tiende a adoptar una posicién fija de la cabeza y hombros y movimientos que normalmente serian de rotacién del tronco no se producen en absoluto o se producen mediante el giro de todo el paciente como conjunto. La cara adopta una rigidez como de mascara y el paciente parece no168 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO responder a los estimulos. A menudo se presenta un temblor de reposo que desaparece al producirse un movimiento intencional. Se observan todos estos sintomas cuando los centros relacionados con las reacciones automiticas son el lugar de la lesién, de manera que estas reacciones no se producen. El incremento de tono se opone a todos los movimientos, que en consecuencia se producen con lentitud y no son acompaiiados prontamente de ajustes posturales autométicos Como en el caso de la espasticidad, Ja anormalidad evita efectivamente que el paciente experimente informacién sensitiva normal y é] rapidamente “olvida” Jo normal y acepta la anormalidad como normal. E] fisioterapeuta puede ayudar al paciente de varias maneras, pero debe tener siempre en el fondo las siguientes metas: 1. Estimular una reduccién de la sensibilidad global del mecanismo del reflejo de estiramiento. 2. Ayudar a que el paciente experimente reacciones mas normales. 3, Estimular a que los movimientos sigan patrones normales en un margen tan amplio y tan libremente como sea posible. REDUCCION EN LA SENSIBILIDAD GLOBAL DEL MECANISMO DEL REFLEJO DE ESTIRAMIENTO Para lograr este objetivo hay varios métodos disponibles, y cuanto antes se trate al paciente més efectivo sera probablemente el tratamiento. Los métodos incluyen: ensefiar relajacién general en una posicién reclinada, confortable, con buen apoyo; Ia aplicacién de masaje ritmico de naturaleza sedante y el uso de movimientos ritmicos pasivos y/o activos asistidos. El método ms efectivo es probablemente realizar movimientos ritmicos pasivos a activos con el paciente reclinado o semirreclinado. Los movimientos de maximo valor para el paciente son aquellos que no son accesibles para él. Son particularmente utiles Jas rotaciones del tronco y pueden ser llevadas a cabo en principio en pequefia escala, incrementéndolas en forma gradual y acelerando el ritmo de] movimiento mientras la rigidez cede. Tales movimientos pueden ser realizados pasivamente por el fisioterapeuta, pero et paciente no debe ser desalentado de participar si puede. Noes la relajacién total Jo que se busca sino solamente una reduccién suficiente en el tono para posibilitar el movimiento en mayor medida. Probablemente, la posicién de dectibito lateral sea la mas conveniente para este propésito, ya que las rotaciones del tronco pueden producirse con més facilidad en esta posicién y pueden también ser mAs sencillamente convertidas en giros cuando el paciente tiene la suficiente libertad como para hacerlo. Ademés, la escpula del paciente es libremente accesible y puede ser movida antes de estimular un mayor margen de actividad en todo el cuerpo. Ya que muchos pacientes que presentan rigidez son ancianos, la posicién totalmente reclinada no siempre es adecuada y las rotaciones deben ser realizadas en otras posiciones. Es muy posible ayudar al paciente a rotar el tronco estando sentado moviendo la parte superior del tronco sobre la inferior e incluso pueden incorporarse patrones diagonales del tronco con flexi6n y rotaci6n hacia un lado seguidos de extensién y rotacién hacia el otro.PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 169 Los movimientos de los miembros pueden estimularse en forma semejante incorporando los patrones diagonales, si es posible, y comenzando en escala pequefia para ampliar el margen a medida que el movimiento se hace més asequible. Si el paciente participa, mucho mejor. EXPERIMENTACION DE REACCIONES MAS NORMALES Ayudar al paciente a experimentar jas reacciones mas normales esta muy ccnectado con los métodos sugeridos en la seccién previa. Mientras el paciente se afloja por la reduccién del tono muscular global, deben darse oportunidades de reaccionar ante situaciones y debe ofrecerse cuando fuera necesaria ayuda para alcanzar y experimentar la reaccién. Por ejemplo, si se est estimulando la rotacién del tronco en decubito lateral, el paciente se aflojar4 gradualmente y comenzar4 a participar. Debe estimuldrselo a colocar el miembro superior adelante para recibir el peso mientras el tronco se dirige hacia adelante listo para llegar al dectibito prono. Si el miembro no reacciona de manera automitica, el terapeuta puede estimular varias veces la rotacién trayendo hacia adelante, a la posicién de apoyo, el brazo y la mano del paciente. Gradualmente el paciente apreciaré la sensacién y la incorporard hasta que todo lo que el fisioterapeuta necesita hacer para iniciar la reaccién sera empujar con suavidad el hombro hacia adelante. Puede utilizarse un método similar para estimular las reacciones apropiadas del miembro inferior. Si las rotaciones del tronco se estén realizando en posicién de sentado, pueden agregarse otras reacciones de equilibrio. Pueden estimularse reacciones tales como el apoyo de mano adelante o al costado. Incluso las reacciones de elevacién de los miembros del costado desde el cual el paciente esta siendo desviado pueden ser ayudadas por el fisioterapeuta habil de esta forma, de modo que el paciente experimente la sensacién de reacciones de equilibrio. Se entiende por reacciones de elevacién aquellas del cuerpo en respuesta al desplazamiento del peso hacia los lados o hacia atrds. Si el peso corporal es desplazado hacia un lado, el miembro superior de ese lado se mueve hacia el costado para recibir algo del peso. E] otro miembro superior se eleva al costado tratando de tirar del cuerpo nuevamente hacia su base original. Si estan libres, los miembros inferiores pueden participar rotando (véase fig. 6-3, p. 101). Cualquier signo de regresi6n a la rigidez en grado excesivo debe contrarres- tarse mediante rotaciones adicionales. Pueden ser muy utiles las rotaciones del tronco con balanceo ritmico de los brazos, que proporcionan la sensacién de balanceo de brazos requerida al caminar. Muchos fisioterapeutas estimulan esto teniendo al paciente sentado o de pie sosteniendo un extremo de una vara en cada mano. E] fisioterapeuta sostiene los otros extremos de las varas y balanceando sus propios brazos puede estimular el balanceo de brazos del paciente. EstiMuLACION DE LOS MOVIMIENTOS DE MODO QUE SIGAN PATRONES NORMALES EN UN RECORRIDO TAN AMPLIO Y TAN LIBREMENTE COMO SEA POSIBLE Esto se relaciona automaticamente con las dos secciones anteriores y ya ha sido en cierta medida llevado a cabo. La guia permite estimular los patrones de movimiento con resistencia minima. E] recorrido ser4 pequefo al principio y se170 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO incrementaré lentamente hasta movimientos de mayor amplitud y mds r4pidos. El paciente debe ser “elevado” a un rango de actividad més rapido y completo. Esto se aplica también a funciones tales como pararse y sentarse, girar y prepararse para las actividades de la marcha. El autor encontré que el siguiente tipo de actividades es mas satisfactorio para el paciente més joven: 1. Rotacién ritmica en espiral, al principio ayudando al paciente y luego comenzando el movimiento por el paciente y dejando que él reaccione y Jo continée. 2. Sentado de lado, que adopte la postura cuadripeda y luego se siente del lado contrario. Se comienza “en cuatro patas” y el paciente se inclina ritmicamente hacia el lado donde se sentar4 eventualmente, volviendo luego a ponerse en la posicién inicial. Al principio no llegaa sentarse pero se aproxima en forma gradual a la posicién de sentado a medida que va logrando una mayor amplitud. Esta actividad estimula la rotacién del tronco y miembros y si es ritmica ayudard a mantener reducido el tono global. 3. También puede estimularse el gateo ritmico inclinando el peso corporal hacia adelante y hacia atr4s y estimulando eventualmente una reaccién de los miembros de dar un paso hacia adelante. 4. También puede ayudar la posicién semiarrodillada con apoyo anterior de manos, cambiando de pierna en forma ritmica, que conduce eventualmente a la posicién de pie. 5. En posicion de pie, las actividades deben incluir la marcha ritmica, que es iniciada mejor rotando el tronco a nivel de los hombros de modo que comienza ficilmente el balanceo ritmico de brazos. Luego, el peso corporal del paciente es empujado en,forma suave hacia adelante desde la cadera para estimular la reaccién de dar el paso en los miembros inferiores. 6. Debe evitarse la habitual posicién encorvada y estimular al paciente para que mantenga una postura tan erguida como le sea posible. Como ya se mencioné, muchos fisioterapeutas utilizan varas para iniciar la marcha y lo hacen estimulando al paciente a adelantar la pierna derecha cuando el brazo izquierdo se dirige hacia adelante. 7. Gradualmente la marcha incluird dar la vuelta, dar pasos hacia atrds y también cruzar a la otra pierna. Estas actividades pueden ser llevadas a cabo en forma volitiva consciente pero, si fuera posible, deberdn pasar a ser una respuesta automética a las perturbaciones del equilibrio. Tales actividades Agiles no pueden ser realizadas en el paciente anciano, y algunas de las siguientes sugerencias pueden resultar utiles: 1. Sentado: rotaciones del tronco activas asistidas para estimular un apoyo de manos al costado en la posicién de sentado. 2.. Manos sosteniendo a un lado: estimular el ponerse de pie balancedndose previamente hacia atrds y adelante. Al principio puede ser mas adecuadaPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO i71 la inclinacién ritmica que luego es cambiada en forma gradual para ponerse de pie. 3. Pararse o sentarse como antes, y a continuacién ponerse otra vez de pie con las manos apoyadas alternadamente de uno y otro lado. Esto también implica rotaciones del tronco que se pierden con facilidad en estos pacientes. 4. El balanceo de brazos y la marcha pueden ser e: persona mds joven. imulados En ambos tipos de pacientes, deben estimularse los patrones de los miembros a lo largo de todo el recorrido ademés de actividades funcionales del tipo de las que se realizan en colchoneta. Puede enseiarse a los familiares del paciente a ayudar a reducir la rigidez en la casa estimulando los movimientos de rotacién y quizé colaborando con los necesarios procesos de “elevacién” antes de la realizacién de una funcién particular. Es de méxima importancia mantener a estos pacientes tan funcionalmente independientes como sea posible y los familiares deben ser instados a brindar el minimo de asistencia, con el carécter de gesto “educado”. El paciente puede ayudarse a si mismo en grado considerable una vez que ha recibido la guia adecuada y si recibe el estimulo apropiado de parte de sus familiares. Puede ser util permitirle tener un periodo de fisioterapia intensiva a intervalos, insténdolo a hacerse cargo de su propio bienestar (“movimiento- prudente”) en los perfodos durante los que no recibe tratamiento formal. Puede ser muy valiosa una sesién matinal temprana de “calentamiento” con ejercicios que comprendan rotaciones del tronco y movimientos ritmicos de balanceo de brazos y piernas cuando no est, por otra parte, recibiendo tratamiento. Los trabajos hogarefios casuales que requieren movimiento son mds adecuados que los que pueden ser realizados desde sentado. Puede ser que al paciente le tome un tiempo mayor realizarlos, pero constituyen un tratamiento por si mismos. Las actividades estaticas son inconvenientes, y las estabilizaciones ritmicas deberdn evitarse en lo posible ya que no ayudan usualmente a estos pacientes. Existen medicamentos en plaza para reducir la rigidez, y ciertos procedimientos quirtrgicos han producido algtin alivio. E] paciente puede presentar luego problemas variables del movimiento, que serdn tratados de acuerdo con las peculiaridades individuales. Nunca seré suficiente insistir en el hecho de que cuanto mas temprano se inicie el tratamiento mayor serd su efectividad. Cuando se sospecha por primera vez que un paciente presenta sintomas de rigidez, no es probable que tenga anormalidades groseras ni gran envaramiento articular subyacente ni habré “olvidado” la normalidad en un grado importante. Por lo tanto, estd mas capacitado para ser receptivo a la ayuda. Esta es dirigida a ayudarlo a ayudarse a si mismo. Luego podrd minimizar sus sintomas mas efectivamente por mas tiempo. Si el paciente est4 muy rigido cuando recibe ayuda por primera vez puede presentar también envaramiento articular doloroso y dificultades mecdnicas sumadas a sus problemas fisiolégicos. E] movimiento normal puede ser muy inusual para él y la probabilidad de que sea capaz de ayudarse a si mismo en forma adecuada es considerablemente més remota.172 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PROBLEMAS DE LA ATETOSIS, COREA Y BALISMO Estas tres anormalidades del movimiento son agrupadas porque todas muestran la presencia de actividad involuntaria y fluctuaciones del tono. El fisioterapeuta enfrenta problemas en cuanto estos pacientes aparecen. Puede requerirse en un momento estimular la estabilidad del mismo modo que se haria con un paciente hipoténico y en otro momento seré necesario ayudar a la inhibicion de actividades anormales mientras se estimulan jos patrones de movimiento que tienen una finalidad normal. it: a toda costa, ya que incrementa los sintomas. Los pacientes con atetosis tienen problemas frecuentemente con el esquema corporal, y deben tomarse medidas para mejorarlo experimentando actividades y estimulos normales. Muchos atetésicos son ayudados en su estabilidad por fuerzas de compresién. aplicadas a través de articulaciones que soportan peso. Algunos nijios se beneti- cian con la utilizacién de pequefias gorras forradas en plomo que agregan su peso al de la cabeza y proporcionan fuerza de compresién a la columna vertebral. Esto colabora en la estimulacién de la estabilizacién. Muchos de los procedimientos recomendados en secciones anteriores son ttiles para estos pacientes, y el fisioterapeuta debe utilizar su ingenio para seleccionar las actividades que ayudan y descaitar las que no lo hacen. Debe recibir “retroalimentacién’” a partir del paciente constantemente y ajustar sus estimulos en forma consecuente. Los medicamentos y la cirugia fueron usados para controlar los sintomas de estos desérdenes con éxitos variables. En tales circunstancias el paciente queda igualmente con anormalidades del movimiento que deben evaluarse y tratarse en conformidad. Equipos de biorretroalimentacién como los mencionados al final del capitulo 6 pueden también tener valor para el terapeuta que trata los problemas considerados en este capitulo. Puede utilizarse la sefial de actividad muscular para indicarle al paciente patrones exitosos 0, en forma mas negativa, puede usdrsela para indicar actividad no deseada. PROBLEMAS DE DEFORMIDAD Es probable que se produzca el acortamiento adaptativo de los tejidos blandos cuando los pacientes que tienen alguna enfermedad o problema lesional adoptan posturas habituales. Es particularmente probable que esto suceda en pacientes que tienen problemas neurolégicos que no le permiten moverse y cuando existe desbalance de la traccién muscular. Existen muchos métodos para prevenir el establecimiento de deformidades de esta naturaleza. Incluyen: Movimientos pasivos Ya fueron sugeridos en una seccién previa como adecuados para el mantenimiento del conocimiento del esquema corporal. Cuando son utilizados para prevenir deformidades, el fisioterapeuta debe tener en mente dos hechos:PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 173 i. Debe mantenerse la longitud biolégica de los misculos que trabajan sobre las articulaciones que él mueve. Esto implica que sus movimientos pasivos deben comprender alargar el miisculo en todos sus componentes de movimiento. Por ejemplo, para mantener la longitud del gastrocnemio debe flexionar dorsalmente el pie y extender la rodilla, y sus movimientos de regreso deben ser flexién plantar del pie y flexién de la rodilla. De esta manera ha estirado totalmenie el gastrocnemio que tira de la parte de atrds de la rodilla y tobillo y también lo ha colocado en su posicién de acortamiento maéximo. 2. Debe mantener la flexibilidad biolégica de los ligamentos de las articulaciones que esté moviendo. Esto significa que debe ser cauteloso al mover una articulacién sobre la que trabaja un misculo “biarticular”, ya que puede restringir el margen de movimiento disponible antes de que los ligamentos estén completamente elongados. Por ejemplo, la dorsitlexién del tobillo es limitada por el gastrocnemio si la rodilla se mantiene extendida mientras el tobillo se dorsiflexiona. De esta forma, los liga. mentos de la articulacién no estén completamente estirados para el momento en que el movimiento se detiene. En consecuencia, en este caso debe aliviarse la tensidn del gastrocnemio flexionando la rodilla antes de flexionar dorsalmente el pie. Entonces se encontrar que es accesible un recorrido mayor. Ubicacién cuidadosa del paciente severamente incapacitado Esto debe levarse a cabo en forma tal que se evite la adopcién constante de una posicion. Los miembros y el tronco deben sostenerse en distintas posiciones a lo largo del dia. Deben ‘evitarse las posiciones extremas de cualquier articulacién. Entablillados Es de maxima utilidad en pacientes con problemas periféricos, én cuanto previene que los grupos de musculos fléccidos sean constantemente estirados por la acci6n muscular oponente normal. Las tablillas no deben dejarse colocadas en forma permanente, pero pueden ser usadas para descanso cuando es probable que el paciente adopte en forma prolongada una posicién defectuosa de las articulaciones correspondientes. Las tablillas dindmicas son muy titiles porque permiten que el movimiento se produzca y, cuando éste termina, simplemente devuelven los miembros a una posicién normal. Son mas funcionales que las simples tablillas de reposo. Muchos utilizan entablillados en problemas del sistema nervioso central, pero deben ser usados sélo en ciertas circunstancias bien consideradas. Los entablillados aplicados en tales casos evitan eficazmente los patrones normales de movimiento y la presin de las tablillas pueden realmente incrementar el patrén espastico. Por ejemplo, un moldeado de yeso aplicado a la parte inferior de la pierna y el pie para mantener el pie en dorsiflexién puede estimular con eficacia (por presién sobre la parte anterior de la planta del pie) una respuesta extensora114 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO que tomar la forma de sinergia extensora masiva. Esto puede ser indeseable y peor que no usar entablillado en absoluto. Sélo en algunas circunstancias seré util el entablillado en estos trastornos. Uso de arcos de proteccién en la cama Son muy utiles. Levantan el peso de ja ropa de cama sobre los miembros, que pueden estar paralizados, y en consecuencia las ropas de cama no fuerzan a los pies en flexién plantar. Los arcos de proteccién también son dtiles cuando la hipertonfa constituye un problema, ya que la irritacién constante ocasionada por la ropa de cama puede estimular reflejos de retirada que facilitan las deformidades en flexi6n. Sila deformidad ya esta presente para el momento en que el paciente busca ayuda, el problema es mucho mayor. E] paciente puede requerir mds auxilio para contrarrestar el problema, tal como la traccién, manipulacién y cirugia. En este Ultimo caso, los tendones pueden ser divididos y alargados 0 los misculos son desinsertados permitiéndoles insertarse en una posicién més adecuada. EI fisioterapeuta debe ser capaz en algunos casos de ayudar mediante la aplicacién de yesos seriados destinados a corregir gradualmente las deformidades. Algunos pacientes, particularmente los que padecen problemas de la neurona motora inferior, desarrollan acortamiento adaptativo de los misculos antagonistas de los que estan paralizados. E] fisioterapeuta puede ayudar aqui considerablemente a lograr una nueva lorigitud en reposo para estos misculos utilizando alguno o todos los siguientes métodos: 1. Laaplicacién prolongada (alrededor de 10-20 minutos) de cubos de hielo al mtsculo acortado adaptativamente. El hielo debe extenderse sobre toda la longitud del musculo. Este método estimula la inhibicién del misculo, que se relaja més permitiendo estirarlo mas facilmente. 2. El uso de técnicas de “sostén-relajacién” en las que el masculo que se acorté adaptativamente es colocado en una posicién tan elongada como sea confortable haciéndolo luego contraerse estdticamente —de alli el término “sostener”. Cuando la contraccién ha sido mantenida por un tiempo prolongado comienza a debilitarse. Al producirse esto, se ins- truye al paciente para que se relaje mientras que el fisioterapeuta sostiene la articulaci6n o articulaciones implicadas. Cuando se produce la relajacién, el fisioterapeuta elonga adicionalmente el mésculo en forma pasiva, Si hay éxito, sentiré que el mtisculo permite una mayor elonga- ci6n de s{ mismo al haberse relajado en forma suficiente para consentir un incremento de su longitud. Existen varias teorfas para explicar esto. Algunas autoridades dicen que el miisculo se relaja més debido a fatiga y otras consideran que los érganos tendinosos de Golgi presentes en la unién musculotendinosa son estimu- Jados por el musculo que se contrae y 'tracciona del tend6n. Como ya dijimos, estos 6rganos tienen una influencia inhibitoria sobre los conjuntos de motoneuronas de'su propio mtsculo-y pueden, en consecuencia,| | PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO i75 ayudar en la induccién de esta relajacién excesiva (inhibicion autogénica). Los cubos de hielo pueden aplicarse al mismo tiempo que las técnicas de “sostén-relajacién”. El “sostén-relajacién” es mas adecuado para ser utilizado cuando al grupo acortado adaptativamente se le oponen antagonistas completamente flaccidos. 3. Una modificacién de la anterior es la técnica de “inversién lenta, sosté relajacién”. El procedimiento en este caso es como para el de “sostén- relajacién”, pero después que se produjo el periodo de relajacién se estimula al paciente a usar concéntricamente el antagonista del mtsculo adaptativamente acortado. En otras palabras, se provoca la contraccién estdtica del mtsculo acortado adaptativamente diciéndole que “sostenga’. Luego se le ordena relajar y se realiza el movimiento inverso por actividad concéntrica enérgica de su antagonista. Esta técnica es mds util cuando hay disponibilidad de cierta actividad en el antagonista. En este caso, el fendmeno de inhibicién recfproca se suma al fendmeno de inhibici6n autogénica. Las técnicas anteriores son valiosas solamente cuando la limitacién del movimiento se debe a cambios en la longitud muscular. No ayudan si la limita- cién se debe a alteraciones ligamentosas u éseas. Algunos operadores manifiestan haber utilizado las técnicas anteriores para relajar grupos musculares espdsticos. E] autor no utiliza esta técnica particular por temor de facilitar patrones espdsticos. Sin embargo, el estudiante debe mantener un criterio abierto en todas estas cuestiones y decidir por si mismo los métodos que utilizar4, observando los resultados y aceptando aquellos que sean buenos y rechazando los que no lo sean. PREVENCION DE LESIONES Esto ya fue tratado extensamente en las pags. 125 y 126, ya que muchos de los dafios que pueden producirse en estos casos se deben a pérdida sensitiva. El paciente debe ser advertido de los peligros si fuera posible, y de no poder cambiar de posicién por si mismo debe ser movilizado con frecuencia. Debe ser mantenido escrupulosamente limpio y tener su piel resistente y protegida contra la posibilidad de escaras de presién. Si cualquier 4rea muestra signos de debilitamiento puede estimulérsela mediante masaje con hielo para mejorar localmente la circulacién, 0 con calor 0 dosis suaves de luz ultravioleta. El uso de calor conlleva sus peligros, ya que la pérdida sensitiva puede hacer al paciente resistente a una temperatura demasiado caliente para ser inocua. El frio es, en consecuencia, el método de eleccién. El uso de colchones oscilantes, pieles de oveja, anillos protectores y los cambios constantes de posicién prevendrian efectivamente el establecimiento de escaras de presién. Si éstas se producen, son muy perjudiciales para el estado general del paciente y deben ser tratadas como un problema muy serio.176 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PROBLEMAS CIRCULATORIOS Muchos pacientes presentan alteraciones en la circulacién. Algunas de éstas son debidas a la falta de movimiento y otras a disturbios en alguna parte del sistema autondédmico En los problemas de motoneurona inferior, la pérdida de la actividad de la “bomba muscular” causa retardo de la circulacién a través del drea afectada y, tay ademds, las fbras nervios: afectadas. Estos problemas pueden mejorar estimulando la actividad en otras partes del cuerpo. Esto acelera la circulacién en general. A Puede también utilizarse el hidromasaje en el drea afectada. Este promueve la circulacién en la piel sobre el grupo muscular afectado. Los batios contrastados pueden resultar valiosos, ya que estimulan la actividad vasomotora en tanto ésta esta disponible. El problema autondémico central se describe en el capitulo 14. Esencialmen: te el paciente debe adaptarse en forma gradual a los cambios de posici6n que hacen demandas excesivas al problema de mantener la presién sanguinea. En casos de causalgia, en los que se produce desuso por dolor, pueden utilizarse métodos similares a los propugnados para los problemas de motoneurona inferior. Los baiios de parafina pueden ser de ayuda aqui también, pero por otro lado pueden hacer que comience el dolor por lo que se los utilizara con reservas. Muchos pacientes con sintomas hemipléjicos tienen preblemas de posicién de la cintura escapular. Esto puede causar presién y acodaduras en los vasos axilares originando edema, que ademas es incrementado por la falta de uso y la posicién colgante. En este caso el peso del miembro puede tener que ser aligerado por apoyo en un cabestrillo para reducir la presién sobre los vasos axilares. Esto es infortunado ya que desalienta los movimientos del miembro. Sin embargo, el cabestrillo no necesita ser usado todo el tiempo y pueden realizarse otros tratamientos para el edema que comprendan movimiento. Tan pronto como la postura del paciente mejore, debe descartarse el cabestrillo. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Muchos pacientes presentan problemas respiratorios. Estos van desde los debidos a pardlisis de los misculos de la respiracién hasta los que obedecen a restriccién del ejercicio por causa de la incapacidad del paciente. Los pacientes con parilisis de los miisculos respiratorios necesitarén obviamente un respirador y estarén en una unidad de terapia intensiva. Pueden requerir también asistencia para toser e incluso necesitar succién para ayudar en Ja remoci6n de secreciones. Solamente los problemas periféricos localizados escaparén en su totalidad a las dificultades respiratorias. Los casos de lesiones en la cabeza pueden requerir traqueostomfa, succién y ventilacién asistida (PPVI). El paciente con una alteracién del sistema nervioso central de tipo progresivo tenderd a desarrollar dificultad respiratoria a medida que la enfermedadPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO i77 ogresa. Los musculos que sostienea el conducto tordcico pueden ser hipoténi cos y permitiran que los movimientos respiratorios tengan un efecto de suce sobre la pared del pecho en esta 4rea, disminuyendo asi la cantidad de aire que puede alojar el t6rax. Tales pacientes pueden también tener problemas de la deglucién y es posible que inhalen alimentos. Inclusive el paciente menos incapacitado puede presentar debilidad de los movimientos respiratorios y necesitard cierta ayuda. Los ejercicios respiratorios deben ser incorporados en el tratamiento de todos los paci ente incapacitados. Estos pueden facilitarse en enfermedades de motoneurona inferior utilizando patrones apropiados de los brazos y provocando contracciones repetidas en los musculos inspiratorios. Deben acentuarse tanto la fase inspiratoria como la espiratoria para obtener excursién respiratoria maxima. E] problema central requiere un enfoque menos rigido, pero la respiracién no debe ser olvidada. Es particularmente importante para pacientes con rigidez y para los que tienen problemas miltiples como en Ia esclerosis miltiple El caso avanzado de esclerosis multiple y también el paciente con debilidad en el conducto toracico y en el grupo de misculos de la deglucién (omohioideo, milohioideo, digéstrico, tirohioideo y esternotiroideo) puede ser ayudado mediante patrones de cabeza y cuello contra resistencia, estabilizacién de la cabeza y el cuello y combinando éstos con la respiraci6n. es sevel PROBLEMAS DEL HABLA Estos problemas se dejan adecuadamente al logoterapeuta, que es el especialista. El fisioterapeuta podré apoyar el trabajo de aquél siempre que ambos miembros del equipo puedan intercambiar ideas mutuamente. Es posible estimular los movimientos de ja lengua utilizando un espatula y moviendo la lengua con ella, estimulando la participacién del paciente. El enfriamiento de la espatula puede ayudar, ya que el frio es un estimulo. Mientras se forma agua a partir del hielo que se derrite, éste acttia como lubricante de la lengua y la boca. La actividad del buccinador puede también ser estimulada mediante pre- sién de la espatula contra el interior de la mejilla. Esto puede ayudar a enirenar al paciente para mantener la mejilla contra los dientes y evitar, en consecuencia, la acumulacién de saliva. Esto puede ser de gran utilidad al tratar Ja pardlisis facial, ya que el estimulo de estiramiento puede ser utilizado presionando la mejilla hacia afuera mientras se ordena al paciente tirar hacia adentro. El habla no es ficil de lograr en el incapacitado grave a menos que haya control de la posicién de la cabeza y el fisioterapeuta puede ser requerido para intervenir en esto. La deglucién se dificulta también sin control de la cabeza, y puede ser imposible si el paciente estd reclinado. El paciente que tiene dificultades para tragar debe ser alimentado, de ser posible, en posicién erguida. Para hablar debemos también ser capaces de tragar, ya que de otra forma escupimos mientras hablamos. Los misculos de la deglucién deben ser estimulados mediante toques 0 cepillado en la cara anterior de la superficie inferior de la barbilla y cuello, y colocando hielo en lengua y labios.178 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO TOLERANCIA AL EJERCICIO Se pierde si la respiraci6n y circulacién estén alteradas, pero también puede perderse por desuso. El paciente en silla de ruedas nunca se esfuerza al maximo a menos que se lo estimule para hacerlo. De ser posible, debe instarselo a permitirse los ejercicios més activos que sean factibles para mantener una buena tolerancia al ejercicio. En otros pacientes se incluiran actividades en su programa que los maximo de modo que mantengan una buena salud general. Quiz la unica excep- cién para esto sea el paciente que padecié un accidente cerebrovascular 0 el que tiene complicaciones cardfacas. Debe tenerse cuidado para ver que el paciente y sus familiares comprendan que el sobrepeso es perjudicial. Cuanto menos ejercicio pueda permitirse un paciente, més liviana ser su dieta. Comer excesivamente es un problema comin del paciente incapacitado. DOLOR Este es, como ya fue establecido, un problema asociado fundamentalmente con lesiones irritativas. E] alivio de la irritacién conduce al alivio del dolor. El dolor puede ser también el resultado de postura imperfecta o sinergia muscular defectuosa que provocan bursitis, etcétera. Los métodc: para aliviar el dolor incluyen: calor suave para estimular la relajaci6n; fro prolongado, que ayuda a menudo cuando el calor no lo hace; es- timulacién nerviosa transcuténea que utiliza un impulso eléctrico para desviar la conduccién de los impulsos dolorosos ejerciendo influencia sobre la “entrada del dolor”; técnicas de masaje sedativo asociadas con la correccién de la mala postura y el uso de actividades motrices que ayudan a reducir las incomodidades de la posicién articular invariable. Muchos pacientes con pérdida de sinergia en el hombro tienen en éste un dolor severo que difunde hacia abajo, hacia el brazo. El paciente hemipléjico es particularmente propenso a esto. A menudo el dolor puede aliviarse aplicando frio en el 4rea del hombro que incluye el pectoral mayor, el deltoides y la escapula. Si esto es seguido por traccién ritmica versus estimulos de compresién, a menudo el paciente refiere alivio del dolor. La explicacién es oscura, pero puede ser que el frio ayude a relajar el espasmo muscular doloroso que se superpone a los otros sintomas del paciente y la compresién alternada con traccién estimula una sinergia muscular mds normal y, en consecuencia, protege Ja articulacién. Si el dolor es parte de una neuritis, es importante la posicién de la columna vertebral y la cintura escapular. Puede ser recomendable la traccién cervical como medida para aliviar la presi6n sobre las raices nerviosas, actuando en consecuencia como moderadora de la irritacién. E] dolor de Ja causalgia es otro problema dificil, y pueden intentarse todos los métodos para aliviar el dolor. E] calor no siempre tiene éxito y puede ser peligroso si la capacidad del paciente para apreciar su mgnitud esté alterada.PRINCIPIOS DE fRATAMIENTO i79 E! dolor talémico no responde mucho a la fisioterapia, y los medicamentos pueden ser lo tinico para ayudar al paciente. La terapia medicamentosa es usada ampliamente para aliviar el dolor que no responde a otros abordajes, e incluso puede intentarse ja intervenci6n quirtrgica como método para bloquear la entrada sensitiva de naturaleza dolorosa. PERDIDA DEL CONOCIMIENTO Los pacientes que presentan pérdida del conocimiento requieren cuidados especiales en una unidad de terapia intensiva. Debe prestarse atencién a los problemas respiratorios concomitantes y el fisioterapeuta puede ser llamado para ayudar en estas circunstancias. Existen, como ya se indicé en el capitulo 4, varios niveles de inconsciencia y debe tenerse gran cuidado en hablar al paciente y no acerca de él en el caso de que sea receptivo para algunos estimulos. EPLLEPSIA Los ataques de esta naturaleza se mantienen usualmente controlados mediante la administracion de fenobarbital y drogas relacionadas. E1 fisioterapeuta debe saber si un paciente tiene predisposicién a estos ataques de modo de no estar completamente desprevenido en caso de que uno se produzca durante una sesion de tratamiento. Si el ataque es de naturaleza menor puede pasar casi inadvertido, pero si es del tipo mayor debe tenerse cuidado para evitar que el paciente se lesione a si mismo y a otras personas. Tales pacientes no deben quedar sin atencién ni deben recibir tratamiento en reas en las que pueden lesionarse severamente en caso de tener un ataque. La terapia en piscina puede ser imprudente para estos pacientes por dos razones. Primero, existe peligro de inhalacién de agua y posible ahogamiento. Segundo, el efecto de resplandor de la luz sobre el agua puede gatillar un ataque. La epilepsia puede ser desencadenada por bandas de luz que producen estimulacién visual, y por esta razon algunos pacientes sufren un ataque si permanecen mucho tiempo sentados mirando la televisién. Es particularmente probable que suceda esto si estén muy cerca de ella y en una habitacién oscura. La luz fluctuante que se filtra entre los arboles y la que se refleja de la calle sobre la que hay multiples zonas de sombra y luz también puede ser un factor contribuyente. Se aconsejaa los pacientes que viajan que cierren sus ojos cuando Ja luz flucttia de esta manera. La diatermia de onda corta demostré tener un efecto similar, debiéndose tener cuidado si tal tratamiento es considerado para su aplicacién en cualquier paciente del que se sabe que padece epilepsia. Es bueno que el fisioterapeuta sepa esto, ya que los pacientes a menudo se quejan de no sentirse bien o de tener ataques leves al mirar televisién. El fisioterapeuta puede estar capacitado para ayudar explicando la raz6n. ~180 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO INCONTINENCIA DE ORINA Y PRESION RETROGRADA Como fue explicado en el capitulo 4, muchos de los pacientes més seve mente incapacitados presentan estos sintomas. La cateterizaci6n es el método normal de tratarlos, pero provoca infortunadamente a menudo infecciones urinarias que deben ser controladas con antibisticos. La presion retrégrada en los rifiones puede aliviarse periédicamente permitiendo que el paciente adopte la posicin erguida durante algunos periodos dei dia. Si el paciente no es capaz de erguirse, puede ser sostenido en un lecho t4ado hasta | ici: 1. El paciente puede endo peligro de presién inclinable que puede ser leva: lap F tener que ser sujetado aténdolo en esa posicién, no habi en la piel si se realiza el acolchonamiento adecuado. Esta forma de proceder puede ser util para el paciente que sufre esclerosis miltiple, que lleg6 al estadio en que no puede levantarse de la cama y que corre el riesgo, no sélo de tener problemas urinarios sino de adoptar una postura en flexién. E] estimulo de s le peso aplicado a través de los pies estimula la extensiOn y contrarres' zan las complicaciones urinarias. El paciente puede ser sujetado en esta posicién en el gimnasio (lo que constituye un cambio con respecto a la sala), pudiendo hacer libre uso de cualquier movimiento de los brazos que esté a su disposicién y puede establecer contactos sociales con ctros pacientes. Esto parece tener escaso valor, pero su valor debe relacionarse con la situacién del paciente. Si se permite, el paciente quedaré doblado en flexién en este estadio, tendré insuficiencia renal, escaras de presién y sera incapaz de establecer contactos sociales; pasard las semanas restantes con mayor incomodidad que la necesaria. INDEPENDENCIA FUNCIONAL En algiin momento durante su rehabilitaci6n el paciente requerir4 ayuda en lo referente a su independencia funcional. El momento exacto de estimularla dependeré del tipo de afeccién y la forma de manejo que se esta implementando. Para ser manejable en su casa, el paciente debe ser capaz de movilizarse para levantarse y acostarse y dar vueltas en su cama. Debe poder trasladarse desde la cama a una silla cualquiera y si es un paciente de silla de ruedas debe poder maniobrar con la silla por la casa y movilizarse desde la silla al asiento del retrete y ala bafiera, etc. Todas estas cosas deben ser posibles con asistencia minima de sus familiares. En ciertos casos puede proveerse ascensores especiales a los pacientes para ayudarlos a ser independientes y debe proporcionarse auxilio para posibilitar ciertas funciones. Sin embargo, es de la méxima importancia que Ja ayuda sea proporcionada sélo como tiltimo recurso 0 como una medida intermedia a partir de la cual el paciente progresard. E] fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional ser4n responsables de la independencia funcional y deben trabajar en estrecha colaboraci6n mutua. Actividades tales como vestirse y lavarse deben estar relacionadas con la habilidad del paciente para equilibrarse en diversas posiciones y llevar a cabo movimientos delicados con las manos. A pesar de que el terapeuta ocupacional esPRiNCIPIOS DE TRATAMIENTO 181 quien mas se preocupa en este aspecto, el fisioterapeuta debe interesarse tam- bién ya que es responsable probablemente del entrenamiento del equilibrio y sabr& cudndo puede esperar que el paciente realice habilidades con las manos. En el caso del ama de casa, el entrenamienio en la cocina debe ser encarad como regla por el terapeuta ocupacional, quien intervendré con toda adapt: necesaria en la propia cocina de la paciente. Sin embargo, el fisioterapeuta esta capacitado para ayudar proporciondndole Jas hi el fin de que pueda utilizar su cocina tal cual es o con adaptaciones. Pueden ser necesarias las visitas domiciliari ici e ben ser llevadas a cabo conjuntamenie por el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta. En gran parte el programa de tratamiento puede ser ajustado para adecuarlo a los problemas hogarefios particulares y el fisioterapeuta gana mucho observando directamente las dificultades que es probable que deba enfreniar el paciente. En algunos casos, la independencia funcional no puede obtenerse tipo de ayuda, tales como ortesis para aliviar o apoyar el peso, un par de b 7 muletas para apoyar los codos o una silla de ruedas. El paciente debe ser correctamente evaluado con respecto a estos dispositivos y también debe ser correctamente instruido sobre su uso. Es importante la educacién de los familiares. Cuando el paciente es enviado a su casa, los familiares éstén en una posicién de poder y pueden colaborar o sabotear el progreso del paciente. Necesitan ayuda para comprender Jos problemas que enfrenta el paciente y para saber en qué forma pueden colaborar mejor. Si lo abruman con su ayuda pueden hacerlo renunciar a su independencia, haciéndolo totalmente dependiente hasta que se transforma en un carga. Si ofrecen ayuda muy escasa, la vida del paciente se dificultara mucho y abandonaré elintento. En consecuencia, los familiares tienen una responsabilidad considerable cuando el paciente finalmente vuelve a su casa. Por tiltimo, es muy grande la necesidad de salir y ver a otras personas y es improbable que el paciente y sus familiares aprecien que el confinamiento entre cuatro paredes aprisiona eventualmente la mente. En esto radica un gran problema. Los discapacitados confian a menudo en otros para que los ayuden a salir, y si no salen de sus casas se tornan rebeldes y les ya que sus horizontes se estrechan. Es muy conveniente la abertura de centros diurnos para pacientes severamente discapacitados. Los pacientes que han permanecido fuera de su casa durante el dia encuentran en Ja tarde a sus familiares con el 4nimo renovado y tienen algo que ofrecer en su contacto social. Serfa de desear, naturalmente, que todos los pacientes estén capacitados para trabajar, pero los que no pueden hacerlo no deben ser olvidados y, para ellos los centros diurnos ofrecen la mé- xima utilidad. algay ron ALTERACIONES PROGRESIVAS - EL USO TEMPRANO DE LA FISIOTERAPIA El problema neurolégico progresivo visto con mas frecuencia en el departamento de fisioterapia es la esclerosis multiple. Infortunadamente estos pacientes son derivados por lo comin al fisioterapeuta cuando su discapacidad motora ha182 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO aleanzado un grado muy avanzado y su esquema corporal se ha tornado completamente anormal, Las razones mds comunes para diferir la derivacién son: a) La resistencia a admitir ante el paciente que puede tener una alteracion neurolégica progresiva —particularmente si existe alguna duda con respecto al diagnéstico. b) Lafalta de apreciaci6n de que un fisioterapeuta puede ser de cierta ayuda para un paciente durante les estadios tempranos del desarrollo de los sintomas. c) La falia de habilidad del fisioterapeuta para anal motrices tempranas del paciente y apreciar lo que es necesario para ayudarlo a explotar su propio sistema nervioso hasta el maximo de su capacidad. x las dificultades Generalmente no se comprende que la terapia del movimiento comienza en realidad ayudando al paciente a mejorar su esquema corporal, y que inclusive le gente “normal” tiene un conocimiento muy escaso de sus movimientos corporales. La facultad de moverse y lograr habilidades funcionales normales se da por supuesta, y se presta muy poca o ninguna atencién a la forma en que se hace esto, 2 menos que se requiera una destreza particular y nueva por alguna raz6n especial. Por lo tanto, no es sorprendente que los pacientes con una alteracién lentamente progresiva no tengan conocimiento de la medida en que estan afectados por el cambio en su sistema nervioso. Pueden sentirse inestables y un poco torpes pero pueden adjudicarlo a un “mal” dia o al hecho de que estan poniéndose un poco viejos o alguna otra posible causa. Entonces, incluso presta- rn atenci6n solamente a la actividad de los miembros y es improbable que se den cuenta de que las importantes reacciones de equilibrio del tronco se estan deteriorando y son, probablemente, las que estan creando la dificultad. Tales pacientes presentan a menudo sintomas tan infimos que aquel que no sea especialista sera incapaz de detectarlos. Sin embargo, si se evaliian cuidadosamente las reacciones de equilibrio en tales pacientes y si se los coloca en posturas reflexégenas, las dificultades motrices se hacen mucho més aparentes. Al aceptar que no puede detenerse el progreso de Ja enfermedad, puede aliviarse la reducci6n en Ja habilidad funcional si se ayuda al paciente en este estadio temprano para que encuentre una forma de producir las reacciones de equilibrio adecuadas y reincorporarlas en su repertorio de movimientos. En otras palabras, un curso de “repaso” de las reacciones de equilibrio, rodar en forma espiral, reacciones laterales del tronco a la transferencia de peso estando sentado y parado pueden reinstalar estas reacciones a menudo, de modo que el paciente funcione con mayor seguridad y mantenga su esquema corporal normal durante més tiempo. Ademés, tales pacientes deben ser aconsejados con referencia a la importancia de programas de descanso/actividad, los peligros de la fatiga excesiva, de adoptar habitualmente posturas de descanso reflexégenas, los riesgos del reposo prolongado en cama (que puede conducir a una pérdida mucho més profunda de la reaccién postural que la que experimenta el paciente “normal” desde el punto de vista neurolégico) y la necesidad de mantener un sistema respiratorio y circulatorio saludables. Estos pacientes no necesitan mds que unas pocas sesiones intensivas para ponerse en Ja ruta correcta del cuidado de siPRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 183 mismos. En este estadio no es deseable interferir en el estilo de vida del paciente en interés de la fisioterapia. E] papel del fisicterapeuta debe ser el de un educador y consejero y, después de unas pocas sesiones intensivas para ensefiar al paciente las actividades de mantenimiento, se lo debe dejar solo para que cuide de s{ mismo, pero con una “linea abierta” con el terapeuta con el que puede entrar en contacto en caso de necesidad de ayuda adicional o para que éste se unigt par evaluacién a intervalos apropiados. Los fisioterapeutas deben e: complacidos si tienen la oportunidad de recibir pacientes en este estadio, ya que muchos problemas pueden diferirse si se aprovecha la oportunidad. Se requiere un abordaje similar para el paciente con enfermedad de Parkin- son recientes; si el paciente estd recibiendo medicacién para compensar el balance de dopamina, un breve periodo de fisioterapia intensiva también puede ser muy valioso. Este paciente puede haber padecido sintomas bastante severos antes de la medicacién y se asume, infortunadamente, que la medicacién lo reintegrard a la normalidad. En lugar de esto, los pacientes a menudo se sienten muy desorientados y faltos de seguridad debido a que el esquema corporal edificado en respuesta a la rigidez ya no es apropiado o a que mantiene patrones de movimiento de “tipo rigido” debido a que “olvid6” las reacciones normales. Una pequeiia ayuda de parte del terapeuta puede hacer la diferencia, y ésta, nuevamente, debe tomar la forma de un curso de “repaso” de reacciones de equilibrio y reeducacién del esquema corporal para actividades funcionales. Cuando cualquiera de estas alteraciones ha progresado hasta un nivel mas avanzado, ya sea que el paciente haya sido visto 0 no en estadios iniciales, los principios previamente delineados en este capitulo siguen siendo adecuados, pero el terapeuta y el paciente deben tener un enfoque realista y apreciar que el progreso a un nivel funcional mds alto estaré limitado por el grado del daiio y que el sistema nervioso solamente puede ser explotado hasta sus Ifmites individuales. Se necesita mucha ayuda para capacitar al paciente para que se adapte a esta situacién cambiante y, en cada nivel de la enfermedad, el factor importante es la calidad de la existencia del paciente. Los terapeutas deben tratar de recordar que la terapia tiene por finalidad ayudar al paciente a vivir su vida lo mejor posible y que las sesiones de terapia no deben transformarse en la vida del paciente. Sin embargo, en los estadios muy avanzados el terapeuta debe tratar de ayudar a los familiares del paciente a que comprendan sus dificultades, ofrezcan ayuda y consejo con respecto a problemas especfficos, particularmente en relacién con la postura apropiada del paciente para alimentarse, la forma de evitar escaras de presin y la necesidad de estimulacién mental. el p: REFERENCIAS Cotton, B. and Kinsman, R. (1983). Conductive Education for Adult Hemiplegia. Churchill Livingstone, Edinburgh. Dunkin, E. (1981). Motor skill training. In Psychology for Physio- therapists. The British Psychological Society, London. Turnbull, G. (1982). Motor learning theory. Physiotherapy, 68, 2184 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO BIBLIOGRAFIA TRABAJOS Basmajian, J. V. (1980). Therapeutic Exercise, 3rd edition. Williams and ‘Wilkins, Baltimore. Bobath, B, (1978). Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment, 2nd edition. William Heinemann Medical Books Limited, London. Brunnstrom, M. (1970). Movement Therapy in Hemiplegia: A Neuro- physical Approach. Harper and Row, New York. Carr, J. H. and Shepherd, R. B. (1979). Early Care of the Stroke Patient. William Heinemann Medicai Books Limited, London. Cart, J.H. and Shepherd, R. B. (1980). Physiotherapy in Disorders of the Brain. William Heinemann Medical Books Limited, London. Carr, J.H. and Shepherd, R.B. (1984). A Motor Re-learning Programme for Stroke. William Heinemann Medical Books Limited, London. Cohen, J. and Clark, J. (1979). Medicine, Mind and Man. WH. Freeman and Company, Reading and San Francisco. Farber, S. (1982). Neurorehabilitation, a Muitisensory Approach. W.B. Saunders Co, Philadelphia. Knott, M. and Voss, D. (1969). Proprioceprive Neuromuscular Facilitation Patterns and Techniques, 2nd edition. Harper and Row, New York. Lee, J.M. and Warren, M.P. (1978). Cold Therapy in Rehabilitation. Bell and Hyman, London. Lubbock, G. (ed.) (1983). Stroke Care: An Interdisciplinary Approach. Fater and Faber, London. Sullivan, P., Markos, P. and Minor, M. (1982). An Integrated Approach 10 Therapeutic Exercise. Reston Publishing Company Inc., Reston, Virginia. Atkinson, H.W. (1973). The limitations of facilitation techniques. Physiotherapy, §9, 1, 6-8. Basmajian, J.V. (1976). Electromyographic investigation of spasticity and muscle spasm. Physiotherapy, 62, 10, 319-23. Bishop, B. (1974). Vibratory stimulation: Part I - Neurophysiology of motor responses evoked by vibratory stimulation. Physical Therapy, 54> 12. Bishop, B. (1975). Vibratory stimulation: Part II - Vibratory stimulation as an evaluation tool. Physical Therapy, §55 1. Bishop, B. (1975). Vibratory stimulation: Part III ~ Possible applications of vibration in treatment of motor dysfunctions. Physical Therapy, 5552. Bryce, J. (1976). The management of spasticity in children. Physio- therapy, 62, 11, 353-7- Davies, P.M. (1972). Practical neurological assessment. Physiotherapy, 58, 12, 398-402.De Souza, L.H. (7984). A multipie sclerosis patients. Physiotherapy, 79, 11, 429-32. Gautier-Smith, P.C. (1976). Clinical management of spastic states. Physiotherapy, 62, 10, 326-8. Goff, B. (969). Appropriate afferent stimulation. Physiotherapy, 58, 1, 9-17. B. (1972). T pplication of recent advances in neurophysiolog to Miss M. Rood’s concept of neuromuscular facilitation. Physio therapy, 58, 12, 409-15. Goff, B. (1976). Grading of spasticiry and its effect on voluntary movement. Physiotherapy, 62, 11, 358-61. Huberman, G. (1976). Organised sports activities with cerebral palsied adolescents. Physiotherapy, $2, 11, 36: ‘Hudgson, P. (1976). Clinical features oi 10, 323-5. Illingworth, R. S. (1965). Seque: therapy, $1, 6, 176-8. Lane, R. J. (1969). Physicth: Physiotherapy, 555 10, 415-20. Manning, J. (1972). Facilitation of movement ~ the Bobath approach. Physiotherapy, 58, 12, 403-3. Piercy, J. M. (1973). The place a lems. Physiotherapy, 59, 1, 2- Todd, J.M. (1972). Facilitation of movemene as taught at Vallejo. Physiotherapy, 59, 12, 415-19. Wilson, J. (1976). Spastic states in childhocd. Physiotherapy, 62, 11, 350-3. Wyke, B. (1976). Neurological mechanisms in spasticity: a brief review of some current concepts. Physiotherapy, 62, 10, 316-19. astic states. Physiotherapy, 62, in the treatzaent of balaace problems. ilitation in aon-neurological prob- AGRADECIMIENTOS La autora expresa su agradecimiento a todos les que la ayudaron en la preparacién de estos capitulos. Esta particularmente agradecida a Ia difunta Margaret Knott de Vallejo, California, y al doctor K. Bobath y su esposa, del Western cerebral Palsy Centre, Londres, quienes estimularon originalmente su interés en este trabajo; a Julia McGuinness-Scott por su consejo y ayuda con la notaci6n, y a su equipo paciente e indulgente, cuyos miembros, en su totalidad, colaboraron en diversas formas. Finalmente, agradece a los pacientes que traté y a sus alumnos —ellos son los mejores maestros que existenMétodo de Rood B. GorF El método de Rood se basa en los hechos fisiolégicos conocidos de que las unidades esqueletomotoras con perfiles enzimaticos diferentes juegan un papel distinto en el control del movimiento y la postura, y de qué forma la entrada aferente puede ejercer influencia sobre los diferentes controles de éstas en el sistema nervioso central (SNC). Las técnicas que se describir4n son utilizadas en pacientes con alteraciones neurolégicas, pero son también efectivas en alteraciones tales como |a artritis reumatoidea, osteoartritis, lesiones de tejidos blandos y después de fracturas. En estas condiciones, las técnicas son usadas para disminuir el espasmo muscular protector, incrementar la excursién de los tejidos blandos y despertar reacciones posturales normales. La técnica toma su nombre de la fallecida Margaret Rood, fisioterapeuta norteamericana, quien, en 1956, establecié que “los misculos tienen funciones diferentes”. Muchas de ellas son combinaciones, pero algunas predominan en el “trabajo liviano”, otras en el “trabajo pesado” (cuadros 8-1 y 8-2). Los rasgos esenciales de esta técnica pueden resumirse como sigue: 1. Identificacién de objetivos. 2. Identificacién de los factores que contribuyen a la funcién deficiente. 3. Seguimiento de una secuencia de posiciones y actividades del desarrollo motor normal y seleccién de las que son més relevantes para las necesidades individuales. 4. Seleccién de los estimulos aferentes apropiados para explotar la potencia- lidad de los tejidos de cambiar a nivel molecular. Esto facilita el logro de las metas motoras y ayudaa evitar la perpetuaci6n de influencias anormales impuestas por los cambios patolégicos. 5. Oportunidad del estimulo. 6. Asegurar la repeticién en relacién con el ambiente, manejéndose en consecuencia sin terapia de modo de obtener un efecto prolongado. Los cambios tréficos se producen después de un perfodo por flujo ax6nico en las prolongaciones nerviosas, lo mismo que los efectos inmediatos por transmisién de impulsos nerviosos.MéTODO De RooD 187 Cuadro 8-1. Patrones de trabajo muscular Trabajo liviano Trabajo pesado Movimiento faisico Unidades motoras glucoliticas répidas (GR) Superficial, usualmente multiartrodial Fusiforme o acintado; area pequefia de inser- cién Gran incremento en el flujo sanguineo al activarse Alto costo metabélico; fatiga répida Flexores y aductores Co-contraccién ténica Unidades moioras oxidativas lentas (OL) Profundo, una articulacién Penniforme; gran area de imsercion Aporte sangufneo rico permanentemente Bajo costo metabélico; fatiga tardia Extensores y abductores Objetivos: pueden ser la comunicacién, habilidades de manipulaci6n o fancién motriz. Examen clinico en busca de alieraciones: esto inclaye evaluac m de ta sensibilidad, percepci6n, reacciones posturales, calidad del movimiento, tono muscular y observacion de la existencia de alguna alteraci6n circulatoria local. SECUENCIAS (Cuadro 8-3) Deben considerarse la posicién del cuerpo en su totalidad y la actividad, observando especialmente la cabeza en relacién con la gravedad y con el resto del cuerpo. Cuadro 8-2. Facilitacién e inhibicién de patrones de trabajo muscular Patrones de trabajo liviano Patrones de trabajo pesado Facilitado por: Estiramiento répido Estimulo displacentero Estimulos potencialmente perjudiciales; dolor (nociceptores) Sitios receptores especificos en labios, lengua, plantas de pies, palmas de manos Aferencia a partir de los conductos semicireu- lares, por ejemplo, movimiento de la cabeza en el espacio Actividades objetivas Inhibidas por: Todos los estimulos para el trabajo pesado (véa- se arriba), por ejemplo, compresién del eje mayor de los segmentos corporales Facilitado por: Estiramiento répido Compresién articular en alineacién correcta Presién sobre superficies que soportan peso, extremos distales jos Resistencia distalmente a la extensién o abduc- cién de articulacién proximal del miembro Faceta extensora en la parte superior Aferencia a partir del utriculo y el sdculo; posi- ci6n estatica de la cabeza en i Inhibidas por: Todos los estimulos para el trabajo liviano (véa- se arriba), por ejemplo el dolor Movimiento de la cabeza188 te Méropo pe Roop El movimiento total es facilitado en los patrones normales primitivos de doblarse, estirarse y rodar, omitiendo los indeseables, por ejemplo, la extensién total si predomina la espasticidad extensora. Esto asegurard a cualquier componente, actividad muscular o movimiento silos mésculos necesarios esidén inervados y se estén utilizando estimulos apropiados. . La estabilidad postural es facilitada mediante la utilizacién de posiciones con los segmentos distales fijos, y se aplica compresién a través de la cabeza, tronco 0 miembros correctamente alineados. . El movimiento, activo 0 pasivo, sobre el/los segmento/s distal/es fijo/s prepara para la es idad di . Finalmente, se facilita el movimiento con la terminaci6n distal de la parte libre. Se utilizan actividades objetivas y funcionales. En las secuencias anteriores se obtiene el control de la cabeza antes que el de los brazos y parte superior del tronco y se obtiene al final el dela parte inferior Cuadro 8-3. Secuencias en el desarrollo motriz grosero A. Patrones Deseripcion Observaciones de movimiento total Al Supino Se produce tarde en todos Patron de retirada los nifios excepto los que Flexi6n total, patron de pos- tienen espasticidad exten- tura tonica sora 7 Trabajo pesado, articulacio- vo nes del tronco, cuello y proximales de las extremi- S Inervaci6n reefproca Bilateral Centrado en la 10* vértebra dorsal AQ Rotacién ‘Usar al principio para nifios Flexién del brazo y de la pequenios pierna ACV Patron fisico de movimiento Hemiplejfa A3 Patrén de pivote Evitar si hay espasticidad ex- Extensi6n total tensora predominante Inervacién reciproca bilateral Centrado en la 10 vértebra dorsalMérooo pe Roop 189 B. Segmentos Descripeién Observaciones distales Aijos BL Co-contraccién del cuello, Usar para hiperquinesia de B2 . Movimientos sobre segmentos distales fijos para ganar estabilidad movil |. Movimientos especiali- los Extremo distal de los miembros libre extensi6n vertebral Apoyo en antebrazos La alineacién debe ser correcta para evitar trauma de la articulacién gl meral Cuatro patas Sentado Autofacilitacién por presion a través de las rodillas hacia los talones Ejemplos: Por ejemplo: balancearse de un lado al otro, hacia atrés y hacia adelante Movimientos de giro Actividades objetivas, por ejemplo alargarse, gatear, caminar cabeza y cuello Usar para estabilizar los ojos si hay nistagmo180 Méropo DE Roop del tronco y las piernas. En consecuencia, es observado el principio de desarrollo cefalocaudal. El control del movimiento sigue la secuencia de flexion, extensién, aduccién, abduccién y, por dltimo, rotacién como en el desarrollo ontogénico. RECEPTORES Cuténeos Estimuiacién cuidnea por cepiliado répido suave: se utiliza como facilitacién preparatoria para incrementar la excitabilidad de las motoneuronas que inervan miisculos inhibidos. E] 4rea a cepillar es especffica en términos de la rafz nerviosa que inerva la piel y el musculo; ésta debe ser la misma y la piel debe oe la a zona de la parte que En la mayoria de los casos, la piel suprayacente aun misculo comparte s su inervacién radicular. Es necesario un estimulo cambiante y que slo continta por un breve lapso en el mismo lugar. Se usa un pincel suave de artista o decorador 0, si se dispone de él, un cepillo eléctrico. Para la piel inervada por las ramas anteriores primarias, el efecto excitatorio es local y principalmente para los musculos superficiales. Para la piel inervada por las ramas primarias posteriores, el efecto es excitatorio sobre los misculos profundos posteriores. Sobre la cara, el efecto se produce en los mtisculos de la masticacién y posiblemente los de la expresi6n a través de las conexiones intersegmentarias de los nervios craneales V y VII. Se produce un retraso de hasta 20 minutos antes de obtener el efecto maximo si las vias nerviosas para los misculos inhibidos no han sido utilizadas recientemente. La estimulacién cutdnea rapida es titi] en areas con mala circula- ci6n, por ejemplo, si el cepillado es realizado en toda la superficie de una mano o pie. Si las vias reflejas hacia y desde la médula espinal estén intactas, la pérdida de sensibilidad cutdnea no anula la efectividad de la estimulacin de la piel. Loeb y Hoffer (1981) observaron que “se presentan nuevos datos que demuestr: la estimulaci6n cutdénea produce modulacién r4pida y extensa de la sensi de los husos musculares, presumiblemente a través de complejos reflejos de motoneurona gamma”. Aplicacién breve de frio: en la forma de un frotado répido con un cubo de hielo, esto tiene también un efecto excitatorio que es inmediato y mas efectivo al ser aplicado a la piel suprayacente a los extensores de los miembros y cuando la zona estd caliente. El cepillado o la aplicacién de hielo a la superficie palmar de los extremos de los dedos alerta los procesos mentales, pero debe ser evitado si existe espasticidad. El hielo aplicado a los labios o lengua facilita la succién, deglucién y habla. Aplicacién de golpes lentos: si se Neva a cabo desde el cuello hasta el sacro sobre el centro de la espalda reducira la coreoatetosis 0 el tono muscular excesivo. Deben ser aplicados ritmicamente durante 3 minutos.Méropo pe Roop igi PRECAUCIONES Uso del cepillado: el cepillado es la herramienta mds poderosa de que disponen los fisioterapeutas, por lo que deben utilizarla con discrecién y en pleno conocimiento de su potencial. 1. El drea cepillada es muy especffica, de modo que los terapeutas deben tener conocimiento del probable efecto sobre dermatomas y miotomas. 2. Debe realizarse sdlo hasta 3 segundos de una vez en el mismo lugar. Sise prolonga, puede inhibir mas que facilitar. La estimulacién puede repetirse por tandas a intervalos; el efecto maximo se retrasa 20 a 30 minutos en los lugares donde las vias nerviosas no han estado activas debido a desuso 0 inhibicién. 3. No utilizar herramientas mecdnicas con 360 revoluciones o més para operar un cepillo, ya que pueden inhibir completamente las vias nerviosas. 4. En casos de flaccidez, especialmente en infantes 0 nifios pequefios sin mecanismos de respuesta, el cepillado puede provocar un ataque. De producirse esto, deben utilizarse golpes lentos ritmicos sobre los dermatomas de las ramas primarias posteriores durante 3 minutos. 5. El cepillado de la piel de la oreja y los tercios externos de la frente tiene un efecto inhibitorio central y debe ser evitado al tratar a un individuo de pocaenergia. Debe evitarse también en caso de que exista lesién del tallo cerebral ya que puede conducir al coma. Lo mismo se aplica al golpeado lento de la espalda. (Reanimar mediante la aplicacién de hielo a los labios y la lengua.) Uso de hielo: debe tenerse gran cuidado al aplicar hielo. 1. La utilizacién de hielo detrds de la oreja puede provocar un repentino descenso de la presién sanguinea. 2. El hielo aplicado en areas receptoras especiales en la planta del pie o la palma de la mano es potencialmente nociceptivo, de modo que debe evitarse su utilizacién en nifios muy pequefios, el paciente muy tenso o cualquiera que sea emocionalmente inestable. El hielo puede ser aplicado sin temor a las éreas receptoras especificas en los labios y la lengua ya que es agradable; debe evitarse el contacto con los dientes pues puede provocar dolor. 3. Elhielo aplicado sobre la piel inervada por las ramas primarias posteriores puede desencadenar una serie de efectos viscerales sobre los que no se tiene control. Por ejemplo, puede ser afectado el aporte sanguineo a las visceras por aplicacién de hielo a un dermatoma que comparte la misma inervacién segmentaria. 4. La utilizacién de hielo en la region del hombro izquierdo puede ser peligrosa si hay enfermedad cardfaca conocida. .192, Méropo pe Roop Husos musculares Estiramiento répido, inesperado: tiene un efecto facilitador en cualquier miisculo a través de jas aferencias de una terminacién primaria (Ia) del huso, y debe por Jo tanto ser evitada si prevalece la espasticidad. Estiramiento lento completo: si es aplicado a componentes musculeres te sobre 1 sera inhibitorio para el mésculo estirado y excitatorio para el/los antagonista/s. La elongaci6n total se obtiene gradualmente y debe ser mantenida durante 5 minutos. Luego siguen otros estimulos para depertar el uso postural correcto de la parte. El efecto inhibitorio es mediado por las terminaciones secundarias (II) del huso. El terapeuta debe evitar estirar musculos sinérgicos multiartrodiales. Ya desde 1960, Hunt y Perl encontraron que las aferentes del grupo IT producfan inhibicién refleja en los extensores y excitacién de los flexores; Boyd observé que “el trabajo actual confi: aceptado desde tie: airds de que la terminacién secundaria (ii) es un dispositive para medir esi miento que deriva la mayor parte de su aferencia de fibras de la cadena nuclear”. Puede obtenerse una reaccién en cadena; por ejemplo, si se aplica estira- riento lento al misculo séleo, con la rodilla flexionada, se cbtiene activacién recfproca de la dorsiflexi6n que 2 su vez inhibe al musculo gastrocnemio, se evita el empuje extensor y se facilita una postura normal. Otros grupos de misculos profundos que responden bien a esta técnica para reducir la espasticidad son el yasto interno y externo del misculo cuadziceps, los abductores de Ja cadera, los extensores profundos lumbares y cervicales, los mtsculos posteriores de la articulacién glenohumeral y los retractores de la cintura escapular (cuadro 8-4). ‘Vipraci6n Los husos musculares pueden estimularse por vibracién aplicada con un vibrador mecdnico en la unién musculotendinosa con el musculo en estiramiento. La facilitacién obtenida incrementa la fuerza de la contraccién y puede superar Ja inhibicién en un misculo. Este reflejo es conocido como el reflejo t6nico vibratorio (RTV). Burke y col. (1976a y b) demostraron que cierta estimulacién fusimotora sobre el mtisculo es esencial para la produccién del RTV. E] cepillado cuténeo previo al uso de un vibrador incrementa su efecto. Organos tendinosos de Golgi (Ib) Estos receptores estan dispuestos en serie con las fibras musculares contréc- tiles en la uni6n musculotendinosa. Se los conoce como receptores de contrac- cién y son autoinhibitorios para una contraccién repetida no resistida del misculo. Su efecto inhibitorio puede ser anulado por influencias facilitadoras concurrentes, de modo que para explotar la inhibicién debe anularse toda resistencia, inclusive la fuerza de gravedad y se requiere una contracci6n repetida de pequefia magnitud. Esto se aplica principalmente a misculos multiartrodiales con unidades motoras répidas glucoliticas, por ejemplo, a los flexores superficiales y a los musculos aductores. Si el paciente tiene algin control delMétTovo be Roop 193, Cuadro 8-4. Masculos y sus respuestas ne Masculos multiartrodiales; Estimulo Masculos monoarticulares; flexores y aductores extensores y abductores (unidades motores GR) (unidades motoras OL) Excitacién via terminacion Estiramiento primaria activa al misculo Estiramiento parcial répido io 6 inhibe alos anta~ gonistas Estiramiento total manteni- inhibicién via terminacién do por 5 minutos o més secundaria de los mtisculos homé6nimos y sinérgicos y activacién de antagonistas flexores 0 aductores Muchos receptores de con- Coniraccién sin resistencia, Pocos receptores de contrac- traceién (Golgi) que inhi- incluso de ia gravedad ‘cién (Golgi). Menor efecto ben la contraccién mus- sobre los antagonistas y no cular tan dificil de mantener Dificultad para mantener la contraido voluntariamente contraccién voluntariamente sin facilitacién Mayor iacilitacién de los Contraccién contra estira- Lacontraccién de un miscu- misculos que actiian con- miento o resistencia exter- Jo resistido, si lo es desde tra resistencia na, por ejemplo, contra cerca de una articulacién, una carga ogra facilitacién mayor de Jos agonistas Si se usa una palanca larga, resistiendo desde la extremidad distal del miembro, resultard co-contraccién de agonistas y antagonistas incluyendo los de las articulaciones proximales Inhibicién Compresién articular, por Logra co-contraccién con la Usar para inhibir la espasti- ejemplo en el eje mayor de mayor facilitacién de los cidad en flexores y aduc- los segmentos corporales extensores de una articula- tores en alineacién correcta para cin y elongacién de los an- soportar peso tagonistas flexores Reduce el tono, por ejem- Presién sobre la insercién plo, relaja los flexores lar- distal de mtisculos superfi- gos de los dedos y el pulgar ciales Libera los flexores largos de Presi6n firme sobre la region Reduce la empufiadura pal- los dedos y el pulgar palmar de los metacar- mar; facilita la empuriadu- pianos ra normal movimiento, la espasticidad en los misculos flexores 0 aductores puede ser reducida estimulando los érganos tendinosos de Golgi. Se ensefia al paciente a producir en forma repetida contracciones de muy pequefia escala del misculo espastico y sus antagonistas. No debe haber resistencia de parte de la gravedad u otras fuerzas; la parte debe ser sostenida, el esfuerzo evitado y no debe producir-194 Méropo DE Roop se facilitacién. Después de muchas repeticiones de muy pequeiia magnitud, pueden producirse estimulos para despertar contraccién isotonica intensa de los grupos antagonistas extensores 0 abductores. El grupo de mtisculos espasticos es, en consecuencia, elongado, y el proceso puede ser repetido utilizando una posicién inicial en la que los miusculos espésti- cos son mas largos que antes. Gradualmente, por varias series de repeticiones, pued: e un grado de relajacién considerable. La técnica es particularmente dtil para los mtsculos aductores de la cadera 0 las articulaciones det hombro. Nota: el efecto de inhibicién se produce en los grupos de miisculos flexores y aductores en los que los érganos tendinosos de Golgi son numerosos y no se produce inhibicién en los misculos extensores 0 abductores en Jos que hay pocos o ningiin érgano tendinoso de Golgi. (Para lecturas adicionales, véase Houk y Henneman —1967-, p. 203.) Mecanorreceptores en la dermis y articulaciones Se sabe que los receptores que se encuentran en los ligamentos y cépsulas de las articulaciones juegan un papel vital en el control de la postura y el movimiento. Wyke (1972) realizé una clasificacion de estos receptores. La presién mantenida o intermitente en 4reas que soportan peso normalmente incrementa la actividad en las unidades motoras de accién lenta que estabilizan la parte y tiene efecto maximo sobre los misculos de la superficie opuesta a la parte estimulada. Por ejemplo, la presién bajo la superficie medial del talén activa los mtsculos dorsiflexores que evierten el pie, facilita la dorsifle- xin en eversién y corrige la tendencia a Ja flexién plantar e inversi6n en una pierna espAstica. En el miembro superior, pueden reducirse Ja espasticidad y el espasmo muscular protector e incrementar el tono postural profundo por presién en el talén de la mano, frotado firme a lo largo del borde cubital posterior y compre- sion a través del eje mayor del brazo o el conjunto de brazo y antebrazo, con la cabeza del htimero en su posicién correcta de contacto con la esc4pula. La alineacién debe ser correcta de modo que la parte intente, y logre, soportar el peso sin dolor. En casos de espasticidad con flexién cubital de la mufieca, debe ejercerse presin a través del hueso pisiforme y llevar gradualmente la mufieca a extensi6n radial; los musculos extensores radiales son activados entonces y la espasticidad se reduce. Cuando se aplica presién desde la parte mds alta del crdneo hasta las tu- berosidades isquidticas a través de una cabeza y un tronco correctamente alineados, se activan los miusculos posturales profundos y Ja cabeza y el tronco se estabilizan. Al sentarse, dicha postura se mantendrd con ayuda, de ser necesario, de accesorios correctivos. El uso de una gorra con peso agregado estabilizaré lacabeza y el tronco. En casos de hemiatetosis el uso sobre el hombro mas bajo de una bolsa cargada ayudard a lograr una postura simétrica. Cuando la cabeza, tronco o un miembro son mantenidos en una posici6n sin apoyo de modo que lo mas alto es el plano extensor, la parte se mantiene estable autométicamente con poco o ningtin esfuerzo consciente. Esto se contrapone a laMétope pe Roop 195 dificultad para mantener una posicién sin apoyo con los flexores en la parte mas alta. Las posiciones pronas, con la cabeza o el tronco sin apoyar, facilitan la estabilidad por un incremento del tono postural. Una postura asimétrica de la cabeza y/o el tronco se corrige colocando al paciente en decibito lateral sobre almohadas, de modo que el lado convexo quede hacia arriba mientras que la cabeza y las piernas no estan apoyadas. Se estimula la piel cerca del centro de la espalda solamente en cl lado convexo. Mientras se produce se aplica pequefia resistencia en la cabeza y pelvis para incremeniar la fuerza de la contraccién en los misculos profundos del lado convexo. El paciente luego se sienta y, de ser necesario, se aplica compresién sobre el hombro del lado céncavo. Puede usarse una bolsa de hombro cargada para mantener la correcci6n. La resistencia a la acci6n muscular que es aplicada cerca de una articulaci6n proximal de un miembro logra mayor facilitacion del agonista. Pero sila resistencia es aplicada sobre un brazo de palanca mayor, 0 sea, es aplicada en la extremidad distal de un miembro, se producird co-contraccién de todos los musculos a nivel de la articulacién proximal. Una vez lograda la estabilidad de una parte que soporta peso, debe agregarse el movimiento manteniendo el segmento distal fijo sobre una superficie de apoyo de modo de obtener estabilidad dinamica en la preparaci6n para controlar el movimiento con la extremidad distal libre. Esta secuencia sigue la producida en el nifio, quien logra estabilidad dindmica de la cintura escapular y brazo yaciendo en dectbito prono con apoyo de antebrazos, se balancea hacia atrés y hacia adelante y alcanza eventualmente la estabilidad para levantar un brazo y sujetar correctamente un juguete. La presién sobre la insercién distal de los masculos superticiales y sobre las superficies palmares de los metacarpianos permite que los musculos flexores largos sean liberados (véanse técnicas para espasticidad, p. 200). Sistema laberintico La posicién o movimiento de la cabeza en el espacio estimula los receptores del utriculo y sdculo y de los conductos semicirculares. Las posiciones estaticas estimularén el utriculo y el século y tendran influencia sobre el tono postural; los reflejos tonicos laberinticos del neonato van siendo modificados con el desarrollo de las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Debe prestarse atencién a la influencia de reflejos ténicos persistentes 0 liberados y seleccionarse posiciones para reducirlos. El movimiento de la cabeza estimula los conductos semicirculares e incita el movimiento, reduciendo el tono postural excesivo y permitiendo la iniciacién del movimiento en casos de bradiquinesia. Es mas efectivo con la cabeza en posicién vertical y es sencillo de obtener sentando al paciente en una silla giratoria. Para provocar la extensién total de la cabeza, tronco y extensi6n y abduccién de los miembros, el paciente se coloca en posicién prona sobre una plancha inclinable o una gran pelota y se lo balancea alternativamente cabeza arriba y cabeza abajo. Este es el patron de pivote que se muestra en el cuadro 8-3. Se sugirié que “otras aferencias a partir de los reflejos del cuello y laberinticos196 Métopo bE Roop producen en ocasiones mayor activacién de los mtisculos de contraccién répida que los de contraccién lenta, indicando la posible existencia de mecanismos de control alternativos para unidades de contraccién répida y lenta” (Burke, 1980). Receptores en 6rganos sensitivos especiales Debe ser utilizada la estimulacién de receptores en la nariz y boca para n la cara. o despertar movimientos de la lengna. Tos ejemplos incluyen el uso de wna gota de solucién diluida de quinina colocada en la parte posterior de la lengua para impedir su empuje y las soluciones de amoniaco sostenidas bajo la nariz para aflojar una méscara parkinsoniana. El jugo de limén diluido y no azucarado estimula el flujo de saliva serosa, facilitando la deglucién y limpiando de secreciones la garganta. Pueden provocarse las reacciones visuales de enderezamiento, estimulén- dolas tanto por la observacién de cbjetos come por el seg lento de su movimientos. La respuesta muscular a Jos estimulos se resume en el cuadro 8-4. En el sistema nervioso intacto muchos impulsos nerviosos aferentes no alcanzan el sensorio, e inclusive en pacientes con alteraciones sensitivas la entrada tiene efecto sobre los sistemas motores autonédmico y somatico, sin alcanzar el sensorio. Las técnicas de Rood han sido utilizadas para facilitar a los musculos respiratorios en pacientes inconscientes (Bethune, 1975). SINCRONISMO Puede hacerse una seleccién de las posiciones corporales y actividades de modo que las secuencias seguidas se ubiquen en el tiempo de manera de lograr el méximo de facilitacién. Por ejemplo, se asegura el control de la cabeza seleccio- nando las primeras posiciones del cuadro 8-3 antes de utilizar técnicas para facilitar la deglucién 0 el habla. El correcto sincronismo de estimulacion es vital. Por ejemplo, el cepillado de la piel precede a todos los otros estimulos para permitir el lapso que media hasta la produccién de sus efectos facilitadores. Las 6rdenes verbales para realizar una actividad 0 mantener una posicién deben coincidir con la aplicacién de estimulos que tienen efecto inmediato, por ejemplo la aplicacién de frotado con hielo de la piel suprayacente a los mtisculos extensores. REPETICION El flujo exopldsmico a lo largo de las prolongaciones nerviosas produce cambios en las moléculas del nervio y tejido muscular. Es necesaria la repeticién de regimenes de actividad durante lapsos suficientes para provocar cambios en el tipo de unidad muscular, de modo de hacerla més adecuada para las demandas que se le hacen. Deben planificarse los regimenes de actividad, encontrando las formas que capaciten a los pacientes para seguirlos como rutina diaria en su casa regularmente durante perfodos suficientes y durante un lapso prolongado como para asegurar efectos beneficiosos perdurables. ;‘rope DE Roop 197 PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO Ningtn tratamiento sigue un patron establecido pero debe ser trazado de acuerdo con las necesidades individuales y ajustarse segin lo indique la evalua- cién de su efectividad. La siguiente es una seleccién de estimulos y actividades para sindromes comunes. Hipoquinesia Las causas de hipoquinesia incluyen las lesiones de motoneurona inferior, la pérdida sensitiva masiva y el estadio flaccido de la hemiplejfa. 1. Puede utilizarse el cepillado de la piel para facilitar misculos clave. 2. El movimiento total facilitard a cualquier componente débil. 3. El estimulo de golpes sobre el hueso, hielo aplicado brevemente y vibraci6n seran usados cuando sea apropiado. 4, Los misculos profundos pueden ser activados eligiendo posiciones con las extremidades distales de los segmentos fijas ly luego aplicando distalmente compresi6n y resistencia para provocar co-contracci6n. 5. Los movimientos de balanceo preparan para la actividad posterior con la parte distal libre. Bradiquinesia Los conductos semicirculares se estimulan utilizando una silla giratoria; actividad pasiva o activa de rotacién de cabeza y hombros, 0 actividades tales como la de golpear alternadamente un blanco suspendido colocado en forma que el paciente tenga que estirarse hacia arriba y adelante para alcanzarlo.. E] ritmo de los movimientos de brazos y piernas puede ser facilitado como una preparacién para la marcha mediante el uso de varas sujetadas por el paciente y por el terapeuta que estd parado detrs de él. Puede evaluarse asf el balanceo alternante de brazos y mantenerse la cadencia; puede adicionarse marcar el tiempo con las piernas al balanceo de brazos, progresando desde el estar parado al caminar. Es posible modificar un esquema de marcha rigido para suministrar estimulos tactiles y auditivos al dar cada paso (Lubbock y Robson, 1981). Hiperquinesia Los sindromes clasificados como hiperquinéticos incluyen los que tienen tono postural bajo o fluctuante, movimientos involuntarios e incoordinacién. Se utilizan las secuencias ontogénicas enfatizando las posiciones y estimulos para incrementar el tono postural. Se muestra una seleccién de posiciones en la figura 8-1. En todas las posiciones debe suministrarse apoyo mientras se estimulan los mecanorreceptores hasta que los musculos profundos son capaces de contraerse y sostener la posicién. Si se logran posiciones correctas, pueden utilizarse pesos o vestimenta con peso adicional para mejorar la estabilidad. Se utilizan patrones de trabajo pesado y actividades con facilitacién (véanse los cuadros 8-1, 8-2 y 8-4).198 Méropo DE Roop ay IY SU as = = since | n ch) Fig. 8-1. Secuencias de posiciones para ganar estabilidad: las flechas indican resistencia. a) Dectibito prono, cabeza sin apoyo, los ojos enfocan un objeto colocado abajo. b) Decibito prono con apoyo en antebrazos. c) Dectibito prono con apoyos en brazos. d) Posicién prona arrodillada con apoyo en antebrazos. €) Posicién prona arrodillada. f) Sentado inclinado hacia adelante con apoyo en antebrazos. g) Sentado inclinado hacia adelante con apoyo en brazos. Espasticidad Laespasticidad presenta grandes variaciones en cuanto a tipo, distribuci6n y severidad, requiriendo una cuidadosa seleccién de técnicas adecuadas seguida de evaluacién de su efectividad. Algunas de ellas son consideradas bajo los siguientes encabezamientos: ESPASTICIDAD CON CIERTO CONTROL DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO 1. Cepillado suave para facilitar a los musculos clave que se oponen a los grupos espasticos (fig. 8-2). 2. Seguir las secuencias ya descriptas y adaptarlas de acuerdo con las necesidades. Por ejemplo, omitir la extensién total y los patrones pivotes si el tono extensor es fuerte. 3. Hacer uso de un estiramiento lento para reducir el tono en el miusculo s6leo; cuadriceps; misculos extensores lumbares y cervicales, y mtisculos retractores de la cintura escapular. 4. Utilizar contracciones repetidas no resistidas para reducir la espasticidad en los miisculos aductores de las articulaciones del hombro y cadera, los *Méropo DE Roop 199 i \ wom NN / y | ® \ %\ | 4 ) \} ia) {b) a) Fig. 8-2. Areas a cepillar para: a) inhibir la espasticidad en los flexores y aduetores de los dedos y el pulgar, flexién cubital de la mufieca, flexién del codo y retraccién en el hombro; y b) para inhibir el empuje extensor de una pierna espastica. Inhibe la flexion y aducciGn de los dedos del pie, la flexién plantar e inversién del pie y la hiperextensién de la rodilla, También mediante el cepillado de la zona lateral (dermatoma L2) se inhiben los aductores de la cadera (inervados por la rafz de L2 pero en la zona medial del muslo). oy misculos flexores de la articulacién del codo y los mtsculos flexores largos de los dedos. . Al colocar al paciente en posiciones adecuadas para soportar peso, los mecanorreceptores que colaboran en la facilitacién de la estabilidad postural pueden ser estimulados por compresin y presién sobre las Areas que sostienen el peso. Por ejemplo, para reducir la espasticidad en el brazo y facilitar la capacidad de soportar peso a través del antebrazo ola mano, la posicién de la cabeza del htimero en la cavidad glenoidal debe ser cémoda, con el brazo no aducido y tampoco en rotacién interna. En forma similar, para apoyar peso sobre la pierna la posicién de la articul- cin de la cadera debe ser neutra o sea ni aducida ni flexionada. . Enseiiar movimientos sobre los segmentos distales fijos, estimulando finalmente los movimientos normales selectivos para una funcién. Repe- tir, de ser necesario, los estimulos facilitadores, por ejemplo, golpeteo sobre el talén de la mano mientras se pide al paciente que se estire hacia adelante con la mano abierta.200 Mé£topo DE Roop Fig. 8-3. Inhibicién de la espasticidad de la mano y la mufieca, La mano derecha espastica del paciente (sombreada) es firmemente sujetada alrededor de un cono hueco por las manos del terapeuta, cuyos dedos de la mano derecha presionan a través del cono sobre la zona cubital de la mufieca del paciente 0 sea sobre el hueso pisiforme. Una técnica adicional para el miembro superior es la utilizacién de un cono hueco para reducir el tono en la mano. Se coloca el cono en Ja mano con la base hacia el lado cubital y se moldean los dedos a su alrededor presionando a través del cono sobre los tendones de los flexores superficiales y la superficie palmar de los metacarpianos (fig. 8-3). Los flexores se relajarén de modo que el paciente podré sujetar el cono sin una empufadura palmar, con las puntas de los dedos levantadas del cono. Nota: si se produce una liberacién del reflejo de prensién (véase abajo), no debe utilizarse esta técnica. En la pagina 193 se describe una secuencia para reducir el tono en la pierna. EspAsTICIDAD EN LESIONES MEDULARES COMPLETAS Todas las técnicas anteriores pueden ser utilizadas excepto las contracciones repetidas sin resistencia, ya que éstas requieren control volitivo. Los movimientos libres seleccionados son imposibles, pero colocando al paciente en posiciones normales para apoyar peso (véanse pp. 303 y 325), y utilizando compresi6n a través del eje mayor del miembro o del tronco es posible reducir la espasticidad. Se facilitan de esta forma actividades funcionales como los traslados y el vestido, se evita el refuerzo de la espasticidad y se reduce el riesgo de contracturas y de escaras de presién. 5 Es un hecho conocido que cierta aferencia hacia los conjuntos de neuronas espinales se origina en otros niveles dentro de la médula espinal y es transmitida por sistemas intersegmentarios y comisurales. Estos incrementan la magnitud de control espinal intrinseco y se suman al repertorio de movimientos permitidos aisladamente por la organizaci6n espinal (Kidd, 1980).Métopo De Roop 201 Reflejo de prensién liberado El masaje lento y firme, usando el talén de la mano aplicado a las areas que no soportan peso de la palma del pacienie o a la zona medial de la planta del pie, inhibiré un reflejo de prensién persistente en un nitio o un retlejo de prensién liberado en un adulto. El operador debe evitar el contacto con las puntas de los dedos 0 fa parte anterior de ja pianta dei pie. n de la deglucién y el habla La posicién estable de la cabeza se facilitaré como se describié en la pagina 194. Otras técnicas que pueden utilizarse incluyen: 1) cepillado suave del labio superior, cara y cuello evitando la superficie inferior del piso de la boca, 2) la aplicacién de hielo a los labios y lengua, 3) succién contra resistencia y 4) la aplicacién de hielo frotado a la parte mAs inferior del cuelio, en su cara anterior. Succionar o sorber jugo diluido de limén no endulzado ayuda a limpiar las secreciones de la garganta estimulando el flujo de saliva serosa. REFERENCIAS Bethune, D. A. (1975). Neurological facilitation of respiration in the un- conscious adult patient. Physiotherapy (Canada), 27, 5, 241-5. Boyd, I.A. (1981). The action of three types of intrafusal muscle. In ‘Muscle Receptors in Movement Control, p. 17, (eds. Taylor, A. and Prochazka, A.). Macmillan, London. Burke, D., Hagbarth, K., Wallin, G. and Lofstedt, L. (1976a). The responses of human muscle spindle endings to vibration of non-con- tracting muscles. Journal of Physiology, 261, 673-93. Burke, D., Hagbarth, K., Wallin, G. and Lofstedt, L. (1976b). The responses of human muscle spindle endings to vibration during iso- metric contraction. Journal of Physiology, 261, 693-711. Burke, R. E. (1980). Motor unit types: functional specializations in motor control. Trends in Neurosciences, 3, 11, 255-8. Hunt, C.C. and Perl, E. R. (1960). Spindle reflex mechanisms concerned with skeletal muscle. Physiology Review, 40, 538-79. Kidd, G. (1980). Neuromuscular control of the skeleton. In Scientific Foundations of Orthopaedics and Traumatology, pp. 122-3, (eds. Owen, R., Goodfellow, J.W. and Bullock, P.). William Heinemann Medical Books Limited, London. Loeb, G.E. and Hoffer, J. A. (1981). Muscle spindle function. In Muscle Receptors in Movement Control, p. 219, (eds. Taylor, A. and Prochazka, A.). Macmillan, London. Lubbock, G. and Robson, P. (1981). Walking frames. Physiotherapy, 67, 23 45. Rood, M. S. (1956). Neurophysiological mechanisms utilized in the treatment of neuromuscular dysfunction. American Journal of Occupational Therapy, 4 (Part II), 220-5.202 = Méropo pE Roop Wyke, B.D. (1972). Articular neurology: a review. Physiotherapy, 58, 3, 94-9. BIBLIOGRAFIA Burke, D. (1980). Muscle spindie function during movemeni. Trends in Neurosciences, 3, 11, 251-3. de Domenico, G. (1979). Tonic vibratory reflex. Physiotherapy, 65, 2; 44-8. Haase, J., Cleveland, S. and Ross, H.G. (1975). Problems of post- synaptic autogenous and recurrent inhibition in mammalian spinal cord. Review Physiology Biochemistry and Pharmacology, 73s 73-129. Houk, J. and Henneman, E. (1967). Responses of Golgi tendon organs. Journal of Neurophysiology, 30, 466-89. Kidd, G. and Brodie, P. (1980). The motor unit: a review. Physiotherapy, 66, 5, 146-52. Pennow, B. and Saltin, B. (1971). Muscle Metabolism During Exercise. ‘Adaptive Changes in the Morphology and Enzymes of Skeletal Muscle. Plenum Press, New York. Valbo, A. B., Habarth, K.E., Troebjork, H. E. and Wallin, B. G. (1979). Somatosensory proprioceptive and sympathetic activity in human peripheral nerves. Physiology Reviews, §9, 4 944-J. P. H. Wave El ictus es, sin duda, la causa mas comin de incapacidad neurolégica en la poblacién adulta. Es responsable de alrededor de la cuarta parte de las muertes en los paises desarrollados y en gran medida de la discapacidad en la ancianidad. De los pacientes que sufren un ictus, morir4 alrededor de un tercio, un tercio sobrevivird con discapacidad severa y el resto har4 una buena recuperacién con independencia funcional. E] comienzo es usualmenre repentino con deficiencia méxima, de modo que el choque es extremo para el paciente y sus familiares. DEFINICION E] término “ictus” es sinénimo de accidente cerebrovascular 0 ACV, y es una definicién puramente clinica que, de acuerdo con la Organizacién Mundial de la Salud, designa “signos clinicos de desarrollo rapido de una perturbacién focal de la funcién cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracién”. Quedan incluidos en esta definicién la mayoria de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero son deliberadamente excluidos aquellos casos en los que la recuperacién se produce dentro de las 24 horas. Estos tiltimos casos son denominados “ataques isquémicos transitorios” (AIT), y recibieron una atencién considerable durante las dos déca- das plasadas por ser precursores del citus completo. ANATOMIA Y FISIOLOGIA El cerebro es un 6rgano tinico por el hecho de que las neuronas dependen de * un aporte sanguineo continuo ya que su metabolismo es aerobio en forma practicamente exclusiva. Esto significa que la produccién de energia (y se requiere energfa para mantener tanto la estructura como la funci6n neuronal) necesita un aporte continuo de oxigeno y glucosa provisto a las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce dafio permanente en minutos. Otros tejidos, tales como el misculo,204 ASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS no solamente son capaces de metabolizar glucosa sin oxigeno (respiracién anaero- bia) sino que también contienen cantidades limitadas de glucosa almacenada en forma de glucégeno, de modo que son relativamente inmunes a Ja alteracién transitoria del aporte sangufneo. Quizés es debido a la vulnerabilidad nica del cerebro que la evolucién Te suministr6 un aporte sanguinec abundante y anat6micamente diverso. El cerebro recibe alrededor de la cuarta parte del gasto cardfaco, y esto asegura que las ientos bdsi margen considerable. Asi, la sangre que vuelve al corazén (a través de las venas yugulares) esta atin saturada en sus tres cuartas partes de oxigeno y muy poco deplecionada de glucosa. El aporte de nutrientes puede considerarse exuberan- te, y lacirculacién cerebral responde rapidamente a los requerimientos metabé- licog locales fluctuantes mediante dilatacién o constriccién focales. Sobre todo, un mecanismo fisiolégico complejo asegura que el flujo sanguineo permanezca estable a lo largo de un amplio rango de presién sanguinea arterial, fenémeno denominado “autorregulacién”. La sangre llega al cerebro mediante cuatro vasos principales (fig. 9-1). La arteria carétida derecha se origina en el tronco braquiocefilico, y Ja arteria car6tida izquierda directamente de la aorta; pasan por la parte anterior del cuello, através de Ja base del créneo hacia la cara inferior del cerebro donde cada arteria se divide en dos y Jas ramas (arterias cerebral anterior y media) irrigan los ]ébulos frontal, parietal y temporal. Las dos arterias cerebrales anteriores se comunican anteriormente a través de la arteria comunicante anterior, y esto forma el frente del poligono de Willis. Esta salvaguardia implica que la estenosis severa, 0 inclusive la oclusién, de una de las arterias carétidas internas no conduce usualmente al ictus, ya que la sangre puede pasar desde la derecha hacia la izquierda (0 viceversa) a través de la arteria comunicante anterior. Hay otras dos arterias, las vertebrales, que son mas pequefias que las carétidas internas y son ramas de las arterias subclavias. Corren hacia arriba por el cuello dentro de las apéfisis transversas de las vértebras cervicales y penetran en la fosa posterior a través del agujero magno. Se anastomosan frente al tallo cerebral formando la arteria basilar, y ramas de esa arteria irrigan la médula, la protuberancia, el cerebelo y el mesencéfalo. Arriba del mesencéfalo, la arteria basilar se divide en dos arterias cerebrales posteriores, las que doblan hacia atrés para irrigar los lébulos occipitales. Estas dos arterias también se comunican en la parte posterior del polfgono de Willis mediante ‘las pequefias arterias comunicantes posteriores, produciéndose en consecuencia una anastomosis entre las car6tidas internas y la circulacién vertebral. Esto ofrece una salvaguardia adicional, y no esté fuera de lo comtn ver pacientes que se encuentran bien a pesar de tener oclusién bilateral de las arterias carétidas internas. Las ramas de los vasos cerebrales mayores (arterias cerebrales anterior, media y posterior), sin embargo, no se anastomosan entre sf, y se las denomina en consecuencia arterias terminales. Las partes del cerebro irrigadas por ellas estan relativamente bien sefialadas y precisadas, a pesar de que en la periferia dé cada regién se producen anastomosis. Cuando uno de estos vasos llega a ocluirse, el dafio consecuente es una lesién cerebral relativamente estereotipada en el drea que irriga. cantidades de oxigeno y glucosa exe: cantidades den los requ en los reqASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS 205 fe medias { \ i Anterias cerebraies i posteriores Poligono de Willis interna izquierda fT Arteria vertebral“ \ izquierda — 3 oo \ 4 ° ? @ arieria carétida = interna derecha Aneria vertebral ~ derecha if ae Agujeros en las apéfisis .--(O Aretia carsida fransversas de las vértebros cervicales superiores Arteria carétide primitiva derecha 1 \ \ i { LO Arteria subclavia derecha =7- Cayado aértico IES Fig, 9-1. Irrigacién sanguinea del cerebro, mostrando el poligono de Willis. TIPOS DE ICTUS Isquémico La causa mds comin de ictus es la obstruccién de una de las arterias cerebrales principales (media, posterior y anterior, en ese orden) o de sus ramas perforantes menores a las partes més profundas del cerebro. Los ictus de tronco cerebral, originados por enfermedad en las arterias vertebral y basilar, son menos comunes. Alrededor del 70 a 75 por ciento de todos los ictus se deben a oclusién, tanto como resultado de ateroma en laarteria misma como secundaria a embolia (pequeiios toégulos sanguineos).arrastrados a partir del coraz6n 0 de vasos enfermos del cuello. El paciente generalmente no pierde el conocimiento, peto puede quejarse de dolor de cabeza, y se desarrollan répidamente sintomas de hemiparesia y/o disfasia. La hemiplejia es fliccida inicialmente, pero en el término de unos pocos dfas deja lugar al tipo espéstico tipico. La arteria cerebral206 © AsPECTOS CLINICOS DEL ICTUS media irriga la mayor parte de la convexidad del hemisferio cerebral e importantes estructuras profundas, de modo que se produce una intensa hemiplejfa contralateral que afecta el brazo, cara y pierna. A menudo esta afectada la radiacion 6ptica, conduciendo a una hemianopsia homénima contralateral, y puede haber una pérdida de sensibilidad de tipo cortical. La afasia puede ser severa en las lesiones del hemisferio izquierdo, y puede existir negacion del lado contralateral. En las lesiones del hemisferio derecho, la injuria parietal puede llevar a alteraciones de ja visién espacial. Si la parte princip: cerebral media no es afectada, pero si lo es una de sus ramas distales, los sfa- tomas serén menos graves. Los sfntomas més prominentes que siguen a una oclusién de una arteria cerebral posterior son visuales, y comprenden usualmente un defecto campimé- trico hom6nimo contralateral. Los infartos bilaterales pueden seguirse de alteraciones més complicadas de la interpretacion visual o ceguera completa. Laarteria cerebral posterior irriga también gran parte de lacara medial del lébulo temporal y el télamo, de modo que los ictus pueden afectar la memoria y las modalidades sensitivas contralaterales. La arteria cerebral anterior irriga Ja cara interna del Iébulo frontal y una banda parasagital de corteza que se extiende hacia atrés, hasta el ldbulo occipital. En consecuencia, la oclusién de esta arteria origina monoplejia contralateral que afecta la pierna, pérdida sensitiva cortical y en ocasiones anormalidades del comportamiento asociadas con dafio en el Iébulo frontal. La oclusién de las arterias vertebrales, o de Ja basilar y sus ramas, es potencialmente mucho més perjudicial, ya que el tallo cerebral contiene centros que controlan funciones tan vitales como la respiracién y la presién sanguinea. Los niicleos de los nervios craneales estén agrupados en el tallo cerebral y las vias piramidal y sensitivas corren a través de él. En consecuencia, el dafio isquémico cerebral puede ser en sf mismo una amenaza para la vida, y si el paciente sobrevive, puede quedar severamente incapacitado por pardlisis de nervios craneales, tetraplejfa espdstica y pérdida sensitiva. Habiendo dicho esto, sin embargo, la recuperacién después de ictus que afecta el tallo cerebral es a menudo gratificantemente completa. Hemorrdgico ‘Alrededor del 5 al 10% de los ictus son causados por hemorragias en las partes profundas del cerebro. E] paciente es usualmente hipertenso, condicién que lleva a un tipo particular de degeneracién conocido como lipohialinosis en las pequefias arterias penetrantes del cerebro. Las paredes arteriales se debilitan y, como resultado, se desarrollan pequeiias hernias o microaneurismas. Estos pueden romperse y el hematoma resultante puede extenderse por separaci6n de planos en la sustancia blanca hasta formar una lesién masiva. Los hematomas se producen usualmente en las partes profundas del cerebro y afectan a menudo el télamo, nticleo lenticular y c4psula externa, y con menos frecuencia el cerebelo y Japrotuberancia. Pueden romperse en el sistema ventricular y esto es amenudo, répidamente fatal. El comienzo habitualmente es espectacular con cefalea intensa, vomitos y, en alrededor del 50% de los casos, pérdida del conocimiento. La autorregulacién vascular normal se pierde en lavecindad del hematoma, y yaqueASPECTOS CL{NICOS DEL {CTUS 207 la lesién en si puede tener un volumen considerable, la presién intracraneal a menudo se eleva abruptamente. Si el paciente sobrevive al ictus inicial, pueden presentarse a continuacién signos profundos de hemiplejia y hemisensitivos. Un defecto visual campimétrico homénimo puede también ser evidente. E] pronés- tico inicial es grave, pero aquellos que comienzana recobrarse a menudo lo hacen sorprendentemente bien mientras ‘el hematoma se reabsorbe, presumiblemente debido a que se destruyen menos nas que en los ataques isquémicos graves. Ocasionalmente, el drenaje quirirgico temprano puede tener un éxito notable, en particular cuando el hematoma estd en el cerebelo. "Los pacientes mds jévenes, normotensos, sufren a menudo hematomas espontdneos intracerebrales a partir de un defecto congénito subyacente de los vasos sanguineos. Tales anormalidades son comtnmente malformaciones arte- riovenosas (MAV). Pueden demostrarse angiogréficamente dreas circunscriptas de vasos dilatados y de pared delgada. Los pacientes con MAV estan expuestos a nuevos sangrados posteriores, y cuando es posible se lleva a cabo la extirpacién quirdrgica. Hemorragia subaracnoidea (HSA) Entre el 5 y 10% de los ictus se deben a hemorragia subaracnoidea con sangrado en el espacio subaracnoideo originado usualmente en un aneurisma en forma de fresa situado en el poligono de Willis 0 cerca de él. La localizacién més- comin es la regién de la arteria comunicante anterior, con lesiones de la arteria cerebral posterior y media casi con igual frecuencia. Los factores congénitos juegan cierto papel en la etiologia de los aneurismas en fresa, pero no es predominantemente una enfermedad del joven ya que la hipertensin y la enfermedad vascular provocan incremento del tamafio del aneurismay laulterior rotura. EI paciente se queja de intensa cefalea repentina asociada a menudo con vémitos y envaramiento del cuello. Puede perder el conocimiento y alrededor del 10% fallace en la primera o segunda hora. De los que quedan, el 40% morira dentro de las primeras 2 semanas y los sobrevivientes tienen un riesgo de considerable incremento de sangrar otra vez por las siguientes 6 semanas aproximadamente. Puede ser evidente una hemiplejfa al comienzo si la sangre irrumpe en las partes profundas del cerebro, y pueden desarrollarse otros signos neurolégicos focales durante las primeras 2 semanas, debido a la tendencia de los vasos sanguineos que transcurren por el espacio subaracnoideo inundado por sangre de sufrir espasmos que llevan a daiio cerebral isquémico secundario. La investigacién temprana por angiografia, seguida por un procedimiento neuroquirirgico competente para pinzar el] aneurisma y prevenir el sangrado, ofrece la mejor esperanza de recuperaci6n. Causas menos frecuentes de ictus El ictus puede producirse ocasionalmente en el contexto de un trastorno clinico generalizado que afecta a las arterias 0 a la sangre que circula por ellas. Una arteritis, o inflamacién de las arterias, puede complicar una meningitis, en especial la tuberculosa, y los ictus eran relativamente frecuentes en la sifilis208 — ASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS terciaria. Las enfermedades colagenovasculares, particularmente el lupus erite- matoso sistémico (LES) y la poliarteritis nodosa, pueden afectar a las arterias craneales medianas y pequefias. La arteritis temporal, enfermedad inflamatoria que afecta predominantemente las arterias extracraneales y retinianas en el anciano, puede también dar origen a ictus por compromiso pean La infeccién bacteriana de valvulas cardiacas damiadas (endocarditis bacteriana) se complica a veces con ictus, como resultado de arteritis de mecanismo inmune 0 como consecuencia de impacto de émbel las arterias craneales. Los émbolos también pueden provenir de Ja auricula izquierda en pacientes con fibrilaci6n auricular, particularmente si existe estenosis mitral concomitante. Més recientemente fue demostrada una asociacién entre prolapso de ja valvula mitral (vélvula colgante), que es una anormalidad congénita bastante comin, y el ictus isquémico. Las enfermedades hematol6gicas tales como la policitemia vera, trombocitemia y drepanocitosis pueden provocar estasis en Jas arterias intracra- neales, Ilevando en consecuencia al daiio cerebral. El ictus isquémico completo complica ocasionalmente a la migrafia severe si el espasmo vascular, que en condiciones normales produce sdlo sintomas temporales, es de tal intensidad y duracién que ocurre lesién isquémica. Finalmente, existe cierta evidencia de que las mujeres que toman pildoras anticonceptivas, en especial las que tienen alto contenido de estrégenos, muestran una incidencia ligeramente més alta de ictus que aquellas que no las toman. El riesgo absoluto es pequefio, pero se incrementa por el consumo de cigarrillos. POBLACION CON PREDISPOSICION AL ICTUS Una vez que se produjo el ictus, las neuronas quedan dafiadas irreparable- mente, pero existe una zona fronteriza alrededor del infarto donde neuronas que no estén funcionando puede ser atin viables si puede restaurarse un adecuado aporte de sangre. En la actualidad no existe una forma segura de hacerlo, de modo que la atencién se ha concentrado en tratar de definir en la poblacién normal aquellos sujetos que corren riesgo de sufrir un ictus antes de que presenten signos de compromiso circulatorio cerebral. Los factores de riesgo serian luego sujetos a tratamiento en la esperanza de prevenir la produccién del ictus (cuadro 9-1). El estudio epidemiolégico més amplio realizado hasta la fecha fue Ievado a cabo en Framingham, Massachusetts (Kannel y Wolf, 1983) y el primer punto que emergié es que mientras que la probabilidad de sufrir un ictus aumentacon la edad, no debe considerarselo como una concomitancia natural del envejecimiento. E] factor de riesgo mas significativo que aparece es la hiperten- sién, tanto sistélica (> 160 mmHg) como diastélica (> 90 mmHg). El riesgo de ictus aumenta notablemente con el incremento de la presi6n sanguinea y existe firme evidencia de que la terapia hipotensora profilactica atenta esta susceptibilidad. Es mucho mas probable que los pacientes con diabetes sufran un ictus que los sujetos con glucosa sanguinea normal. Los lipidos sanguineos anormales, el habito de fumar y una historia familiar positiva son factores de riesgo independientes, pero su efecto es relativamente menor. La “via final comin” para todos estos factores de riesgo es la enfermedad aterosclerética arterial, afeccién de las arterias de tamafio grande y mediano caracterizada por depésito de colesterol y otras sustancias en Ja pared arterial. La pared vascularASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS 209 Cuadro 9-1. Factores de riesgo para el ictus Hipertensi6n Herencia Diabetes mellitus AIT ‘Anormalidades cardiacas Soplo carotfdeo Hiperlipidemia Pildoras anticonceptivas con estrégenos Hi de fumar Hematécrito elevado UE irregular provoca la formacién de codgulos en la luz de ja arteria, que pueden ocluir completamente el vaso 0 pueden desprenderse formando émbolos. En consecuencia, la hipertensién y otros factores de riesgo predisponen a los ictus isquémicos, pero debe repetirse que Ja causa més frecuente de hematoma intracerebral también es la hipertensién y la enfermedad asociada de los peque- fos vasos (lipohialinosis). Laaterosclerosis es una enfermedad generalizada, de modo que si el pacienie con predisposicién al ictus es estudiado también puede encontrarse evidencia de enfermedad isquémica cardiaca (angina o infarto miocdrdico previo) y enfermedad vascular periférica (claudicacion). La fibrilacién auricular es a menudo una manifestacién de enfermedad isquémica ‘cardiaca y puede por s{ misma predis- poner al ictus debido a que tienden a formarse codgulos sanguineos en la auricula izquierda, y éstos pueden desprenderse mis tarde y embolizar hacia el cerebro. El prolapso de la valvula mitral también ha sido mencionado como una fuente potencial de émbolos. Factores de riesgo menos importantes incluyen un hematécrito elevado y las pildoras anticonceptivas que contienen estrogenos (véase arriba ). AMENAZA DE ICTUS Ataques isquémicos transitorios (AIT) Un ataque isquémico transitorio es aquel sindrome parecido al ictus en el cual la recuperacién es completa dentro de las 24 horas. Es importante recono- cerlo debido a que algunos pacientes (alrededor del 10% cada aio) sufrirén un ictus completo. Los sfntomas dependen de la parte del cerebro que ha sido privada temporalmente de sangre. Asf, sila arteria cerebral media izquierda fue ocluida brevemente, los sintomnas comprenderan debilidad y torpeza del lado derecho y dificultad para hacerse entender (disfasia). Los sintomas evolucionan répidamente y se resuelven més gradualmente, pero es inusual que todo el episodio dure més de una hora, y no hay secuelas permanentes. A veces esté afectada la arteria retiniana, quejéndose aqui el paciente de alteraciones unilate- rales del campo visual o ceguera, que a menudo desciende como una cortina a través de su visién. Alrededor de media hora después (a menudo mucho més répidamente) el velo se levanta y se restablece la visién. El sindrome es conocido como amaurosis fugaz y es particularmente importante debido a que se han realizado observaciones en los pacientes durante los ataques, que arrojaron juz sobre el mecanismo del AIT en general. .210 ASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS Mediante el oftalmoscopio, el observador puede ver los vasos retinianos y varios autores comunicaron pequefios tapones de plaquetas y colesterol bloqueando las arterias de la retina durante un ataque de amaurosis fugaz (Fisher, 1959). Estos tapones se dispersan mas adelante, el flujo sanguineo se restablece y la visién se recobra. Los émbolos pueden provenir de placas ateroscleréticas en la arteria car6tida interna o en ocasiones su origen es elcorazén, y se argumenta que ei AIT caracterizado por dlieraciones hemis{: he al mismo proceso, con émbolos que ascienden hacia las arterias cerebrales en vez de hacerlo hacia los yasos oftélmicos y retinianos. También se producen AIT en el tronco encefélico con sintomas que van desde vértigo pasajero apérdida repentina del conocimien- to, y aqui se piensa que los émbolos provienen de las arterias vertebrales, aorta y corazon. La importancia del AIT es que si es individualizada una fuente de émbolos, entonces puede ser pasible de cirugia (por ejemplo endarterectomia carotidea) 0 tratamiento médico con drogas antiplaquetas como la aspirina. Aneurisma con pérdida Alrededor del 40% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea debido a ruptura de un aneurisma tienen sintomas preliminares que sugieren pérdidas menores. Estas ocurren habitualmente dentro del mes del sangrado importante y a menudo pasan inadvertidas tanto para el paciente como para el médico. Los sintomas que sugieren un sangrado subaracnoideo menor | son cefalea repentina acompafiada de nduseas, fotofobia y, a veces, envaramiento del cuello. Los sintomas pueden remitir rapidamente y ser atribuidos incorrectamente a migrafia. Si se sospecha sangrado, debe confirmérselo por TC ylo; puncién lumbar, ya que la mayor parte de estos pacientes sangraran en forma | masiva con consecuencias devastadoras. El riesgo quirdrgico es mucho menor en un sujeto saludable que ha tenido un sangrado de poca importancia que en aquel paciente que sufrié una hemorragia subaracnoidea mayor. Soplo carotideo asintomatico Un ruido (0 soplo) se escucha a veces sobre la arteria car6tida durante el examen médico de rutina. El ruido sugiere flujo sanguineo turbulento debido a aterosclerosis subyacente y es conocido como soplo carotideo asintomatico si se presenta en un individuo por otra parte saludable. Alrededor del 5% de los pacientes que tienen un soplo sufrirén un ictus cada afio, a pesar de que no siempre se produce en el territorio de la arteria enferma. Sin embargo, este grupo es objeto de particular atencién en este momento con la esperanza de poder identificar un subgrupo de riesgo especialmente elevado. Asi, puede ofrecerse a estos sujetos tratamiento protilictico con aspirina y/o endarterectomia carotidea. JNVESTIGACION DEL PACIENTE CON ICTUS El primer objetivo es decidir cul de los tres principales tipos de ictus (isquémico, hemorrdgico 0 HSA) padecié el paciente. La historia y el examenASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS 211 elinico son de ayuda, por supuesto, y pueden proporcionar la respuesta: Es importante controlar el pulso en busca de anormalidades del ritmo cardjaco, la auscultacién del corazén puede sugerir enfermedad valvular y siempre se explorardn las carétidas en busca de soplos que, cuando se encuentran, sugieren flujo turbulento debido a aterosclerosis subyacente. La TC diferenciara entre isquemia.y hemorragia ya que la sangre se observa como una masa hiperdensa mientras que las lesiones isquémicas son menos dex by all Cuando la historia sugiere hemorragia subaracnoidea, la confirmacién puede obtenerse mediante la observacién del liquido cefalorraquideo obtenido por puncién lumbar. Si éste contiene sangre, debe llevarse a cabo una angiografia intentando identificar el origen del sangrado. Los pacientes con pequefios ictus isquémicos, que se han recuperado bien, son investigados a lo largo de las mismas Iineas de los AIT. Esto se explica como un intento para prevenir ictus adicionales y mas devastadores. La causa puede evidenciarse inmediatamente, como una hipertensién grave, en cuyo caso las indagaciones se limitarén a las indicadas en la evaluacién de la hipertensién. Asumiendo que el paciente es normotenso, pueden ser de utilidad las pruebas sanguineas de rutina, que incluyen hematécrito, eritrosedimentacién, VDRL y glucemia. Un ECG y ecocardiograma deben llevarse a cabo sin duda si existe alguna posibilidad de que el coraz6n esté actuando como una fuente de émbolos. Un soplo carotideo puede sugerir que los émbolos provienen de los vasos del cuello enfermos, en cuyo caso debe realizarse un angiograma carotideo. s que el MANEJO Los pacientes con hemorragia subaracnoidea serén pasibles de cirugfa en el caso de que estén en condiciones de afrontarla. Sino lo estén, el tratamiento sera conservador con descanso prolongado en cama (4. 6 semanas). Algunos autores propugnan la medicacién destinada a prevenir la lisis de los coagulos. Algunos pacientes con hematomas también son tratados quirtrgicamente, pero la mayor parte del tratamiento de los pacientes que sufren un ictus es conservadora y llevada a cabo por médicos generales. El déficit neurolégico generalmente es maximo al comienzo y, de no ser severo, el paciente puede ser manejado satisfactoriamente en su casa. En la practica, muchos pacientes son admitidos en el hospital para un corto periodo de tratamiento e investigacién. Los pacientes con ataques més graves requerirén admisién debido a que ellos y sus familiares no podrén manejarse ambulatoriamente. En este momento no existen drogas que reduzcan en forma convincente el tamario del infarto y, en consecuencia, el tratamiento inicial es esencialmente conservador. En algunos casos, 2 0 3 dias después de un ictus se produce un deterioro secundario, usualmente debido al edema que se desarrolla alrededor del infarto. Este puede responder a dexame- tasona o manitol intravenoso, a pesar de que estos agentes no son muy efectivos en el tratamiento del edema que acompafia alictus. La hipertension grave debe tratarse con cautela, y las anormalidades bioquimicas seran corregidas. El paciente debe ser esmeradamente cuidado. Sus vias aéreas pueden necesitar atencién particular, ya que la funcién bulbar puede estar comprometida y él correrd el riesgo de neumonia secundaria. La maxima recuperaci6n se produce212 ASPECTOS CLINICOS DEL ICTUS dentro de las primeras 8 semanas, pero alrededor de] 10% mejoraré en cierta medida la marcha después de este periodo y alrededor del 30% se desempefiara mejor en las actividades de la vida diaria después de los 6 meses iniciales. Todos los datos sugieren que la recuperacién adicional después de 6 meses es mucho més lenta, de modo que durante los primeros 6 meses es cuando las energias invertidas en rehabilitacién seran probablemente més fructiferas (Br klehurst y col., 1978). Para una revisién clasica del curso de Ja recuperacién motriz después de un ictus, el lecior di de Twitchell (1951). La mayor parte de quienes sobreviven a un ictus tienen hemiplejia, pero no es ésta necesariamente la barrera principal en Ja recupera- cién de la habilidad para caminar y llevar una vida independiente. Los defectos cognoscitivos son comunes y pueden afectar la habilidad del paciente para aprender estrategias nuevas (Adams y Hurwitz, 1963). Los pacientes con disfasia de recepcién 0 alteraciones mnémicas, por ejemplo, encontraran dificil la coope- racion con el programa de rehabilitacion. Oiras barreras incluyen el descuido y la negacién de los miembros paralizados que se ven a veces después de lesiones del lébulo parietal, y alteraciones en el comportamiento emocional, que pueden atribuirse directamente a la lesién cerebral o son parte de una reaccién depresiva en respuesta a una enfermedad devastadora. Si se considera que la depresién es profunda, serd ciertamente pasible de un intento terapéutico con una droga antidepresiva. Sise trata de un ictus limitado con buena recuperacién, o si el paciente sufrié ‘nicamente un AIT y carece, por definicién, de déficit residual, el tratamiento orientado a evitar la recurrencia puede ser mucho més enérgico, de acuerdo con los resultados de los exémenes. Si se considera que el coraz6n es probablemente una fuente de émbolos, puede indicarse tratamiento a largo plazo_con anticoagulantes. La aterosclerosis, que conduce a la estenosis cerrada de la car6tida interna, puede confirmarse angiogréficamente y tratarse quirtirgicamente mediante endarterectomia carotidea. E] cirujano abre la arteria y elimina los desechos de la luz, procedimiento que bien hecho es relativamente seguro y reduce acontecimientos embélicos ulteriores. Si la arteria esté completamente ocluida, algunos cirujanos preferiran una operacién de by-pass transcraneal, en la que una rama de Ja arteria temporal superficial es anastomosada con la arteria cerebral media en la superficie del cerebro. Este parece ser un procedimiento extremadamente seguro, pero sus indicaciones son atin bastante inciertas. En casos en los que la cirugia no se considera el remedio para la enfermedad arterial, o cuando el estado general del paciente no permite la anestesia, drogas como la aspirina, que reduce la agregacién plaquetaria, pueden prevenir episodios adicionales deteniendo la acumulacién de plaquetas en los sitios de enfermedad vascular. EL FUTURO No parece existir duda con respecto al hecho de que la incidencia de ictus est4 disminuyendo en el mundo occidental con una tasa de alrededor del 5% anual. La explicacién es incierta, pero parece probable que el reconocimiento y tratamiento efectivo de la hipertensidn estan jugando un papel importante. Si esASPECTOS C asi, puede esperarse que la disminucién continde a medida que los médicos y pacientes van adquiriendo progresivamente mas conocimiento de los peligros de lahipertensi6n sostenida. También puede contribuir el reconocimiento de que el AIT precede a menudo al ictus, ya que el tratamiento médico y/o quirtirgico en este estadio es probablemente efectivo al reducir la incidencia de ictus ulterior. La esperanza principal se apoya en las medidas preventivas, ya que parece improbable que seamos capaces de cambiar lamativamente el desarrollo ictus completo una vez que ya se ha producido. Estabiecida esta situacion, debe ser mayor la demanda en cuanto a la organizacion de facilidades para la rehabilitacién. Queda por ver si la creacién de “unidades de ictus” facilita esto; tenemos la esperanza de que estimule una mayor colaboracién entre los miembros del equipo de salud. REFERENCIAS ‘Adams, G.F. and Hurwitz, L.j. (1963). Mental barriers to recovery from strokes. Lancet, ii, 533-7- Brocklehurst, J.C., Andrews, K., Richards, B. and Laycock, P. J. (1978) How much physical therapy for patients with stroke? Bricish Medical Journal, 1, 1307-10. Fisher, C.M. (1959). Observations of the fundus oculi in transient monocular blindness. Neurology, 9, 333-47- Kannel, W.B. and Wolf, P. A. (1983). Epidemiology of cerebrovascular disease. In Vascular Disease of the Central Nervous System, pp. 1-24, (ed. Ross Russell, R. W.). Churchill Livingstone, Edinburgh. Twitchell, T.E. (1951). The restoration of motor function following hemiplegia in man. Brain, 47, 443-80. BIBLIOGRAFIA Barnett, H.J.M. (ed.) (1983). Symposium on Cerebrovascular Disease. ‘Neurological Clinics. t. W.B. Saunders Company, Philadelphia. Ross Russell, R. W. (ed.) (1983). Vascular Disease of the Central Nervous ‘System. Churchill Livingstone, Edinburgh.10 Hemiplejia - Evaluacién y abordaje J. M. Topp y P. M. Davies Las lesiones que resultan en hemiplejfa se producen en el cerebro o segmentos més altos de la médula espinal y pueden afectar a cualquier grupo etario. E] rasgo caracteristico de la hemiplejia es la pérdida del movimiento voluntario con alteracién del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensién de‘uno de los lados del cuerpo. EVALUACION Es esencial una evaluacién completa de los problemas de cada paciente si se espera un tratamiento exitoso. El terapeuta debe observar cuidadosamente al paciente mientras éste se mueve contra la gravedad y lleva a cabo actividades. Debe observarlo no solamente durante la instancia del tratamiento sino también en otras que ocurren durante la vida cotidiana. Al principio puede ser que éstas se desarrollen tinicamente en la cama y alrededor de ella, pero mas tarde puede ser necesario observar cémo se mueve cuando camina afuera, enfrentado con otras personas, cémo sube jas escaleras o se sienta a la mesa para comer. La mera observacién no proporciona informacién suficiente del porqué el paciente experimenta dificultades. E] terapeuta necesita sentir las dificultades mismas. Debe usar sus manos para percibir el tono muscular y la resistencia que ofrece cuando el paciente se mueve. Con sus manos puede sentir la facilidad con que transfiere su peso y mantiene su equilibrio. Para entender lo que observa y siente, el terapeuta necesita recordar que la dificultad para moverse se debe normalmente a alteracién en el tono e inervacién recfproca, y no a debilidad muscular real. La evaluaci6n es un proceso continuo ya que inclusive durante una sesi6n de terapia se producen cambios que requieren el ajuste correspondiente del tratamiento. Al evaluar los problemas, el terapeuta est4 comparando constantemente la forma en que se mueve el paciente con la forma en que ese movimiento se realizaHemipcgyia - EVALUACION ¥ ABORDAJE 215 normalmente. En el tratamiento, estard tratando de facilitar los patrones normales de movimiento. En consecuencia, es esencial que conozca cémo debe ser llevada a cabo cada secuencia de movimientos y de qué forma se mantiene el equilibrio. Para evaluar y tratar los problemas del paciente hemipléjico deben com- prenderse los factores que subyacen al movimiento normal. E] mecanismo reflejo postural normal que provee un trasfondo para el movimiento posee dos tipos de reacciones automiticas: reacciones de enderezamiento y reacciones de equilibrio. Reacciones de enderezamiento: permiten la posicién normal de la cabeza en el espacio y en relacién con el cuerpo y la alineacién normal del tronco y los miembros (Bobath, 1978). Permiten la rotacién alrededor del eje del cuerpo, necesaria para la mayoria de las actividades (véase cap. 3). Reacciones de equilibrio: mantienen y recobran el balance. Mas complejas que las reacciones de enderezamiento, pueden ser tanto movimientos visibles como cambios invisibles del tono en contra de la gravedad. Los patrones basicos de movimientos evolucionan a partir de las reacciones de enderezamiento de la nifiez temprana, que se integran més tarde con las reacciones de equilibrio (véase el cap. 3) (Fiorentino, 1981). El cerebro esté recibiendo continuamente impulsos sensitivos desde la periferia, informandolo de las actividades del cuerpo. Todo movimiento se produce en respuesta a estos estimulos sensitivos y es monitoreado por propiocep- tores (en miusculos y articulaciones), exteroceptores (en la piel y el tejido sub- cuténeo) y telerreceptores (los ojos y ofdos). Sin sensibilidad, los seres humanos no ee cémo moverse ni cémo reaccionar ante variadas situaciones, pero estando conscientes la voluntad puede gobernar estas reacciones. El funcionamiento normal del cuerpo depende de la eficiencia del sistema nervioso central como érgano de integracién. Todo movimiento diestro depende de: TONO POSTURAL NORMAL, El tono postural, que es variable, provee el trasfondo sobre el cual se basa el movimiento, y es controlado a nivel subcortical. Debe ser lo suficientemente fuerte para resistir la gravedad permitiendo aun asi el movimiento. La hiperto- nicidad. es la pérdida del dinamismo en el tono, que proporciona estabilidad sin movilidad. La hipotonicidad no permite la postura estable necesaria para el movimiento. Con cada movimiento la postura cambia, y no puede ser separada de éste. INERVACION REC{PROCA NORMAL La inervaci6n recfproca permite una accién equilibrada entre agonistas y antagonistas (Bobath, 1974). La interacci6n resulta proximalmente en un grado de contraccién que aporta fijacién y estabilidad. Distalmente, los movimientos especializados son posibilitados por un mayor grado de inhibicién recfproca.216 HEMIPLejia - EVALUACION Y ABORDAJE PATRONES NORMALES DE MOVIMIENTO E] movimiento se lleva a cabo en forma de patrones que son comunes a todos, a pesar de que existen pequefias variantes en Ja forma en que personas diferentes realizan la misma actividad. Normalmente, el cerebro no tiene conocimiento de misculos individuales, sino solamente de patrones de movimiento producidos por la interaccién de grupos de musculos. DIFICULTADES ASOCIADAS CON LA HEMIPLE, Al tratar al paciente hemipléjico debe recordarse que el problema radica no solamente en la pérdida del control voluntario sino también de los patrones normales de movimiento, con tono anormal, sensibilidad anormal y la presencia de reacciones estereotipadas asociadas. Alteracién del tono Es importante observar la distribucién del tono anormal y los factores que contribuyen a su incremento y decremento. Inicialmente, después del establecimiento de la hemiplejia, la cualidad anormal del tono postural aparece como hipotonfa, pero en un estadio muy temprano se puede hacer evidente el aumento de tono en ciertos grupos, por ejemplo flexores de los dedos o retractores de la esc4pula, de modo que se presenta una mezcla de flaccidez y espasticidad. Usualmente, el tono cambia y se incrementa mientras el paciente va poniéndose més activo. El tono bsico puede ir modificndose gradualmente durante 18 meses o més. Cuando est presente la hipotonfa, el tono es demasiado bajo como para iniciar el movimiento. No hay resistencia al movimiento pasivo y al paciente es incapaz de sostener un miembro en cualquier posicién. Al desarrollarse la hipertonia, el movimiento pasivo es resistido y el movimiento activo es dificil o imposible. El incremento del tono es habitualmente mds acentuado en ciertos patrones que incluyen los grupos musculares antigravitatorios, por ejemplo los grupos flexores en el brazo y los grupos extensores en la pierna. Laactividad refleja y las alteraciones en la postura pueden afectar también la distribucién del tono, por ejemplo puede haber resistencia a la extensién del brazo cuando éste es sostenido al costado y resistencia a la flexi6n cuando se lo sostiene sobre la cabeza. Si se presenta co-contraccién notable, puede sentirse resistencia a todos los movimientos pasivos (véase el cap. 7). El esfuerzo, la tensién, el miedo y el dolor incrementan el tono. Reacciones asociadas En la persona normal se producen movimientos asociados durante la actividad enérgica, pero cuando existe hipertonfa, estos movimientos aparecen como reacciones asociadas en patrones anormales esterotipados que inhiben la fun- cién.HEMIPLEJfA - EVALUACION Y ABORDAJE 217 Alteraciones sensitivas Es importante tener conocimiento de cualquier reduccién en la aferencia sensitiva, a pesar de que la evaluacién precisa frecuentemente es dificil. Se observa la propriocepcién y esterognosia ademés de la sensibilidad superficial y profunda y la temperatura. También se registrar4 informacién acerca de alteraciones en el esquema corporal y desatencién unilateral. Puede haber alteraciones en el cono mto de la pos’ cuerpo en relacién con otras, o de su posicién en el espacio. La pérdida de sensibilidad menoscaba la habilidad dei paciente para moverse y equilibrarse normalmente. En muchos casos, la deficiencia puede atribuirse a falta de aten- cién hacia el lado afectado mds que a verdadera pérdida de sensibilidad. La deficiencia sensitiva puede mejorar con tratamiento, y parecieran existir muchas excepciones a la creencia tradicional de que el déficit sensitivo impide la recupe- racién funcional y de que la pérdida es mayor en el brazo que en Ia pierna (véase el cap. 6). ién de partes del Pérdida de movimiento selectiva Se registra cuidadosamente el grado y calidad de control voluntario. A pesar de que muchos pacientes con hemiplejia parecen capaces de mover todas las partes del cuerpo, pueden no poder mover una parte aisladamente sin que otros misculos actéen simulténeamente en un pairén masivo estereotipado de movimiento. Estas sinergias son estereotipadas parque los musculos que participan en el patrén motriz y la fuerza de sus respuestas son los mismos para cualquier esfuerzo, independientemente de la demanda. Este patrén primitivo de respuesta es un acto voluntario, iniciado cuando el paciente desea realizar una tarea (Perry, 1969). Por ejemplo, puede ser capaz de empufiar solamente cuando el codo se flexiona y el hombro aduce, o de pararse con la cadera y la rodilla extendidas y el pie en flexi6n plantar. En forma similar, la dorsiflexién del pie s6lo puede realizarse cuando la cadera y Ja rodilla son flexionadas. E] terapeuta debe recordar que no solamente el brazo y la pierna estan afectados, sino todo el costado, y en consecuencia esté afectado el tronco en forma similar. El movimiento no ser4 efectivo hasta que los componentes motores indeseables en estos patrones reflejos puedan ser inhibidos al mismo tiempo que son estimulados los componentes deseados (Kottke, 1980). Pérdida de reacciones de equilibrio Normalmente, con cada movimiento la postura debe ser ajustada para mantener el equilibrio, pero con la alteracién del tono las reacciones requeridas estén deterioradas o ausentes. La presencia ausencia de tales reacciones y también su calidad son evidentes durante todas las actividades funcionales basicas. Comunicacién Si el habla est4 afectada, es importante entender la deficiencia con la finalidad de modificar las instrucciones y adaptar en forma adecuada el abordaje. Puede existir un problema real del lenguaje, en el que existe dificultad para218 HEMIPLEJ{A - EVALUACION Y ABORDAJE expresar ideas o interpretar la palabra escrita o hablada, o puede tratarse de un problema puramente sensitivomotor, en el cual la articulacién correcta esté dificultada por pérdida del control voluntario. A menudo contribuyen a la dificultad una combinacién de factores. La comunicacién no verbal, en la forma de postura de la cabeza y movimien- to de ésta, asi como la expresién facial, est4 dificultada a menudo por las alteraciones del tono y la sensibilidad. Todas las dificultades sensitivomotoras que afectan los movimientos de la lengua, labios, mandibula y expresi6n facial deben ser evaluadas y luego tratadas por el fisioterapeuta. Pueden presentarse dificultades para la alimentacién debido a que cualquier problema motor producido en cualquier lugar del cuerpo puede estar presente dentro de la boca. APROXIMACION AL TRATAMIENTO EI abordaje unilateral Hoy se acepta generalmente que los pacientes que han sufrido un ictus no necesitan pasar el resto de su vida en la cama, pero la mayoria de los métodos tradicionales de tratamiento estan dirigidos hacia el logro de la independencia fortaleciendo y entrenando el lado sano para compensar al lado afectado. Hay muchas desventajas inherentes a tales métodos: 1. La unilateralidad resultante acentta la falta de sensibilidad y conocimiento. 2. El apoyarse en un tripode o bastén para equilibrarse no solamente incrementa la espasticidad y las reacciones anormales asociadas, sino que impide que la mano sana participe en tareas funcionales (la mano est4 ocupada solamente en mantener al paciente en posicién erguida). 3. La unilateralidad requiere un esfuerzo mayor para realizar cualquier funcién, haciendo que el movimiento sea cansador y dificultoso. En consecuencia, la espasticidad se incrementa y el movimiento se torna més anormal en forma autoperpetuada. 4, La espasticidad progresiva en el miembro inferior requiere dispositivos de complejidad creciente que es dificil, si no imposible, que el paciente maneje por s{ mismo, y que pueden hacer que en dltima instancia no pueda controlar la posicién del pie. 5. El tono aumentado en el miembro superior lleva a obvias deformidades penosas que impiden la movilidad y las actividades cotidianas, incluyendo la higiene y el vestido. 6. El paciente no tiene medios de mantener su equilibrio o asegurarse cuando cae hacia el lado hemipléjico o hacia atrds cuando el tripode o bastén abandona el piso. En consecuencia, tiene mucho miedo de caminar 0 moverse mientras estd de pie. Abordaje bilateral o simétrico Los métodos preferibles acentéan la necesidad de reeducar el movimiento en todo el cuerpo, haciéndose cargo de que cuando mejora la calidad del movimiento la funcién mejora automaticamente. Aspiran a normalizar el tono y facilitar el movimiento normal, suministrando asf la experiencia sensitivomotrizHeMIPLEjiA - EVALUACION Y ABORDAJE 219 sobre la que se basa todo aprendizaje. Si se permite que el paciente se mueva en forma anormal, con tono muscular anormal, tal experiencia de movimiento sera todo cuanto él conozca y la correccién posterior sera mds dificil. Todos, sin tener on cuenta su edad, deben ser tratados en forma tal que tengan la oportunidad de desarrollar su potencial m4ximo (Adler y col., 1980). Inclusive si no se logra una recuperacién motriz importante, cada paciente ser capaz de una mejor funcidn que no alcanzara la independencia completa, te, y asf se los menos se sentiran mds seguros y se moverdn mds librem podrd ayudar con mayor facifidad Todo el tratamiento debe ser dirigido hacia la obtencién de simetria con reacciones de equilibrio normales en todo el cuerpo. El lado afectado sera bombardeado con todas las formas posiles de estimulacién para que el paciente yuelva a tener conciencia de si mismo como una persona completa. La reeducacion bilateral de las reacciones de enderezamiento y equilibrio en 1a cabeza y el tronco son vitales si se espera lograr nuevamente el equilibrio independiente Desde el comienzo, debe desalentarse al paciente para que use el brazo sano para ayudarse en todo movimiento, ya que esto reduce la estimulaci6n del mecanismo reflejo postural normal y puede impedir la vuelta del control sobre el lado afectado. El paciente nunca debe luchar para llevar a cabo una actividad que es demasiado avanzada para él. Todo movimiento que no pueda manejar por si mismo debe recibir asistencia para tornar la accién suave y facil sin ser pasiva. El esfuerzo excesivo induce tono anormal y reacciones asociadas no deseables (Brunnstrom, 1970). La ayuda debe ser retirada gradualmente hasta que realice el movimiento sin colaboracién. La repeticién restablece un recuerdo de cémo se siente el movimiento normal. Cuando el movimiento retorna a los miembros, si lo hace, sera en patrones anormales. Es de la méxima importancia que el paciente llegue bien a estar consciente de los movimientos anormales o reacciones asociadas no esperados; tales patrones estereotipados deben ser firmemente corregidos enseguida para prevenir que se establezcan como habitos (Kottke, 1980). Es vital ensefiarle a inhibir por si mismo tales reacciones, por ejemplo, debe aprender a detener la flexion hacia arriba del brazo y el lanzamiento en extensi6n de la pierna cada vez que hace algo. Es importante que la lucha contra la postura hemipléjica se Ileve a cabo sobre una base de 24 horas, y no solamente en forma intermitente en las sesiones de terapia (Ruskin, 1982). Si todos los que estan en contacto con el paciente refuerzan el método desde el comienzo, se ahorrardén horas de fisioterapia, se facilita el aprendizaje sencilloy rapido y el resultado final ser mucho mis satisfactorio. Dado que se trata de un manejo global del paciente, nunca se lo considera “demasiado enfermo para intentarlo”. INSTRUCCIONES PARA ENFERMERAS Y FAMILIARES La instruccion cuidadosa y la incorporacién de enfermeras y familiares son de importancia primordial y eliminaran o minimizarén muchas de las complicaciones asociadas con la hemiplejia. .220 Hemip.eyjia - EVALUACION Y ABORDAJE Lode afectodo del paciente Od 4 | | | Eee Fig. 10-1. Posicién de la cama en la sala. Para las enfermeras PosICION DE LA CAMA EN LA sata (fig. 10-1) El paciente se beneficia si la posicién de su cama en la sala o habitacién hace que él mire a través de su lado afectado hacia la actividad general o elementos de interés, por ejemplo la television (fig. 10-1). En forma similar, si la mesita se encuentra del lado afectado, deberé cruzar Ja linea media para tomar un vaso de agua, pafiuelos, etcétera. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA (fig. 10-2) En los procedimientos de rutina puede incorporarse un gran valor terapéu- tico mediante la estimulacién de Ja participacion del paciente. Al bafiarlo en la cama, la enfermera puede concentrar su atencién en cada parte del cuerpo nombrandola y solicitando su ayuda para facilitar el lavado, por ejemplo, rodar hacia su lado con ayuda, y sujetar el brazo afectado con la mano sana; 0 girar activamente mientras ella est4 haciendo la cama. Cuando le traen al paciente la chata, medicamentos 0 comida, el acercamiento debe hacerse desde el lado afectado, incrementando de esta forma su conocimiento de él (fig. 10-2). | Fig. 10-2. Presentaci6n de la chata por la enfermera. (Ellado derecho del paciente esta afectado y se muestra en negro.)Fig. 10-3. Fig. 10-4. Hemipieyjia - EVALUACION Y ABORDAJE 221 eS i (izquierda). Posicién del paciente yaciendo sobre el lado afectado (derecha). Posicién del paciente yaciendo sobre el lado sano UBICACION DEL PACIENTE EN LA CAMA La cama debe tener un colchén firme sobre base sélida y la altura debe ser ajustable. Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado facil y correcto del paciente a una silla. Pueden requerirse cinco o seis almohadas para mantener la alineacién correcta de la cabeza, tronco y miembros. La posicién del paciente debe ser modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias, escaras de presién e incomodidad. Es recomendable darlo vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estadios, cuando el paciente esta confinado en la cama. Inclusive cuando permanece fuera de la cama durante el dia y esté mas activo, la ubicacién correcta durante la noche debe continuar. PosICIGN YACENTE SOBRE EL LADO AFECTADO (fig. 10-3) 1. La cabeza esté hacia adelante con el tronco derecho y alineado. 2. 3. La pierna inferior est4 extendida a nivel de la cadera y ligeramente El hombro de més abajo esta extendido, con el antebrazo en supinacién. flexionada en la rodilla. 4. La pierna superior est4 adelantada sobre una almohada. 5. No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimularfa actividad refleja indeseable, por ejemplo, flexi6n en la mano y empuje extensor en la pierna. POSICION YACENTE SOBRE EL LADO SANO (fig. 10-4) . Paciente en decébito lateral total, no intermedio. . La cabeza esté hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. $i fuera necesario, una almohada bajo la cintura elongard adicionalmente el lado afectado. . E] hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia adelante sobre una almohada. . La pierna superior esta adelantada, sobre una almohada. (El pie debe222 HEMIPLEJIA - EVALUACION Y ABORDAJE. {b) Fig, 10-5. a) Posicién supina con el brazo elevado. b) Posicién supina con el brazo al costado sobre una almohada. estar completamente apoyado en la. almohada y no coigar fuera de éstaen inversién.) 5. Hay una almohada detras de la espalda. 6. No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie. Posici6n supina (fig. 10-5) La cabeza esté rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano. . El tronco esté elongado del lado afectado. ’ E] hombro afectado est4 extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al costado. _ Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retraccién de la pelvis y la rotacién externa de la pierna. 5. No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie! r - wp En la posicién supina se produciré el maximo incremento en el tono anormal debido a la influencia de la actividad refleja. Esta posicién debe ser evitada siempre que sea posible. SENTADO EN LA Cama (tig. 10-6) Tomar las comidas sentado en la cama no es recomendable, pero puede ser necesario para adecuarse a las rutinas del personal y de la sala. Nunca debe utilizarse la posicién semirreclinada, ya que hay aumento de la flexidn del tronco con extension en las piernas y mayor riesgo de escaras de presién. 1. El paciente debe estar tan erguido como sea posible con la cabeza y el tronco alineados y su peso distribuido en forma pareja sobre ambas nalgas.Hemp eyia - EVALUACION ¥ ABORDAJE 223 —_ ai! ao & —S Fig. 10-6. Sentado en la cama: a) vista lateral y b) vista frontal. Ce a _ tt 2. El brazo afectado esta extendido en el hombro, ambas manos enlazadas apoyadas adelante en la mesa de la cama. 3. Las piernas estan derechas y no rotadas lateralmente. ‘TRASLADO DESDE LA CAMA A La SILLA (fig. 10-7) Puede producirse mucho dafio tanto en el hombro del paciente como en la espalda de la enfermera 0 terapeuta durante esta maniobra, si se la lleva a cabo incorrectamente. También puede ser muy atemorizante para el paciente si es transferido repentinamente sin ninguna explicaci6n ni oportunidad para moverse por s{ mismo. La siguiente es una forma facil, segura, terapéutica de trasladar al paciente de la cama a una silla. Se coloca la silla en posicién del lado afectado y el paciente es rotado o asistido desde su lado afectado. El ayudante coloca una mano bajo el hombro afectado del paciente, balancea las piernas sobre el limite de la cama con la otra mano, Ievando al paciente a la posicién de sentado. Durante esta fase se produce elongacién del tronco, y si es preciso una pausa para arreglar ropas, etc., el paciente puede sostenerse sobre el codo afectado y apoyar el peso a través de é] (fig. 10-7, a). El paciente, con las manos enlazadas al frente, es ayudado a moverse hasta el borde de la cama. Transfiere su peso sobre un lado y luego sobre el otro y mueve cada vez la cadera opuesta hacia adelante, como si estuviera caminando sobre sus (a) i) (c) (a) Fig. 10-7. Traslado de la cama a la silla. a) Llevando al paciente desde la posicién de acostado ala de sentado sobre el costado de la cama. b) Posicién inicial para la transferencia, desde atrds del paciente. c) Posici6n inicial para la transferencia, desde el costado. d) Pivoteando en redondo hacia la silla - sentado bien hacia atrés en la silla. .224 HEMPLEJIA - EVALUACION Y ABORDAJE Ane oj} if \ Ue t Fig. 10-8. (izquierda). Transferencia més activa con ayuda. Fig. 10-9. (derecha). Transferencia més activa sin ayuda. nalgas. Los brazos del asistente se colocan bajo los hombros del paciente con sus manos sobre las esc4pulas, mientras sus piernas coinciden con los pies y rodillas del paciente (figs. 10-7, b y c). Los brazos del paciente se colocan en la cintura o sobre los hombros del ayudante, pero no debe sujetar una mano con la otra. Silo hiciera, tirarfa del cuello del asistente de modo que éste estarfa soportando su peso en vez de las propias piernas del paciente. Su tronco es tirado luégo bien hacia adelante y se lo pone de pie mediante presién hacia adelante y abajo sobre los hombros, de modo que su peso se distribuya equitativamente sobre las dos piernas. No se hace ningun intento en lo absoluto para alzarlo. El peso del asistente contrabalancea al del paciente, y con sus hombros y rodillas fijas es pivoteado en redondo para sentarse en la silla (figs. 10-7, c y d). El traslado que se lleva a cabo asf acentia el lado hemipléjico y estimula el soporte y la transferencia de peso sobre ese lado. ‘TRANSFERENCIA MAS ACTIVA Un taburete o silla colocado bien al frente del paciente le permitir4 inclinar- >) se hacia adelante més fécilmente hasta que, con sus manos enlazadas sobre la silla, su cabeza esté sobre sus pies. E] asistente sujeta sus trocdnteres y lo ayudaa elevar sus nalgas y rotarlas para sentarse bien hacia atrds en la silla, en lacamaoel inodoro (fig. 10-8). Una vez que aprendié a trasladarse de esta manera, puede progresar a la transferencia sin ayuda. Se utiliza la misma secuencia de movimientos, s6lo que ahora oe apoyo del taburete. Sus manos enlazadas estén estiradas frente a él (fig. 10-9). La transferencia serd luego una preparacién para ponerse de pie a partir de la posicién de sentado. Asf, el paciente habr4 aprendido a Ievar su peso lo suficientemente lejos hacia adelante sobre sus pies como para capacitarlo para ponerse de pie sin empujarse hacia atr4s en extensién.Hemipaysia - EVALUACION ¥ ABORDAJE 225, Fig. 10-10. Sentado en una silla. SENTADO EN UNA SILLA (fig. 10-10) Se obtiene una mejor postura de sentado en una silla recta. 1. La silla debe ser lo suficientemente alta como para permitir que las caderas, rodillas y tobillos del paciente estén aproximadamente en dngu- lo recto cuando esté sentado bien hacia atras. 2. Su cabeza y tronco estén alineados con el peso corporal distribuido equitativamente sobre ambas nalgas. Sus manos estan enlazadas y colocadas bien adelante sobre la mesa frente a él. Para los familiares Dentro de los primeros dias, el fisioterapeuta debe reunirse con los familiares del paciente y explicarles sus dificultades y cémo ellos pueden ayudarlo a superarlas. Ellos apreciardn ser incluidos y tener algo concreto que hacer mientras estin de visita; generalmente pueden pasar més tiempo con el paciente que Jas enfermeras o los terapeutas. Al visitar a un paciente hemipléjico, los familiares tienden a sentarse del lado no afectado, ya que su cabeza mira usualmente hacia ese Jado y es més facil provocar su atencién. Deben sentarse del lado afectado, y se les mostrar4 cémo girar su cabeza hacia ellos colocando una mano sobre la mejilla y aplicando una presién firme y prolongada hasta que la cabeza permanezca irada. Deben luego esforzarse para atraer su atencién, estimulindolo a mirarlos y hablarles. Su conversaci6n y su presencia lo incentivardn y lo ayudar4n a recuperar su estado de conciencia. Sujetar su mano afectada le proporcionara estimulaci6n sensitiva y le hard tomar conocimiento del miembro. Inicialmente, los familiares interesados pueden estimular al paciente ejercitando su brazo en forma autoasistida, Juego pueden incentivar otras actividades apropiadas tales como corregir la postura y ayudar en la realizacin de actividades terapéuticas del cuidado de su persona. | REFERENCIAS Adler, M.K., Brown, C.C. and Action, P. (1980). Stroke rehabilitation — is age a determinant? Journal of the American Geriatric Society, 28(11), 499-503.226 HEMIPLEJiA - EVALUACION Y ABORDAJE Bobath, B. (ed.) (1978). Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. William Heinemann Medical Books Limited, London. Bobath, K. (1974). The Motor Deficit in Patients with Cerebral Palsy. (Medical education and information unit of the Spastics Society.) William Heinemann Medical Books Limited, London. Brunnstrom, S. (1970). Movement Therapy in Hemiplegia. A Neuro- physiological Approach. Harper and Row, Hagerstown, USA. Fiorentino, M. R. (1981). A Basis for Sensorimotor Development - Normal and Abnormal. Thomas, Springfield. Kottke, F.J. (1980). From reflex to skill: the training of co-ordination. Archives of Physical Med: ‘tation, 61, 551-61. Perry, J. (1969). The mechanics of walking in hemiplegia. Clinical Orthopaedics, 63, 23-31. Ruskin, A.P. (1982). Understanding stroke and its rehabilitation. Current concepts of cerebrovascular disease. Stroke, 17(6), 27-32.Hemiplejia - Fisioterapia J. M. Topp y P. M. Davies £l tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento de la hemiplejia. El progreso serd més rapido si el paciente es tratado dos 0 tres veces al dia en los primeros estadios, aunque sea solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y tolerancia del paciente estén en relaci6n directa con el lugar y gravedad de la lesion y su estado fisico previo a la enfermedad més que con el lapso transcurrido desde el incidente. E] tratamiento debe progresar de acuerdo con esto. La mayorfa de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos dfas y es importante para ellos salir de la sala 0 dormitorio de modo de ser estimulados por el cambio de escenario. Afeitarse, maquillarse y vestir las ropas de todos los dias ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez. La rehabilitacion en un departamento hospitalario tiene la ventaja del valioso contacto con otras personas y pacientes con problemas similares, asi como también la estimulacién de dejar la casa y enfrentarse independientemente a nuevas situaciones. Muchos pacientes con ictus nunca asisten a un hospital y son tratados en su casa. El fisioterapeuta a cargo debe usar todo su ingenio para llevar acabo una rehabilitacién similar sin aparatos especiales y superar las limitaciones de espacio. Sin embargo, los familiares y amigos adecuadamente instruidos pueden aportar un ambiente de aprendizaje muy efectivo y son capaces, a menudo, de reforzar adicionalmente el concepto. El siguiente diagrama de fisioterapia no es un régimen fijo o programa para todos los pacientes, pero aporta sugerencias para actividades que ser4n benefi- ciosas para muchos. Debe realizarse una evaluacién cuidadosa y continua ya que los problemas originados por la hemiplejia ser4n diferentes para cada individuo y pueden cambiar de un dia para otro. E] tratamiento debe ser cuidadosamente seleccionado y proseguido. Enaras de la simplicidad, las actividades fueron divididas en secciones, pero el terapeuta debe ser consciente de que una parte del cuerpo no puede ser tratada aisladamente, por ejemplo, trabajar sobre una pierna sentdndose y pardndose puede afectar en forma adversa al tronco y brazo si ellos se estan228 = HeEMIPLEsfA - FISIOTERAPIA Fig. L-l. (izquierda). Elongacién del tronco. Fig. 11-2. (derecha). Movilizacion de la escdpula. flexionando y retrayendo con esfuerzo, En forma similar, siempre debe prestarse atencién al tronco antes de que puedan realizarse movimientos normales de los miembros. ACTIVIDADES EN DECUBITO Movilizaci6n del brazo A pesar de que la mayor parte de los hemipléjicos con parélisis grave no recuperarén nunca el completo uso funcional del brazo afectado, es importante conservarlo completamente mévil. Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana. Si se lleva a cabo todos los dias la elevacién pasiva completa del brazo, no debe producirse esta complicacién. El movimiento debe realizarse de: tal forma que no despierte dolor. El dolor alrededor del hombro indicarfa el compromiso de estructuras sensitivas que rodean la articulaci6n (Davies, 1985). ELONGACION DEL TRONCO (fig. 11-1) El paciente yace de espaldas semiencorvado con la pierna afectada flexiona- day aducida. Colocar una mano sobre su pelvis, la otra sobre su hombro y elongar su tronco hasta que su cadera permanezca hacia adelante separada de la cama. MoviMIENTO DE LA ESCAPULA (fig. 11-2) Se coloca una mano sobre la esc4pula, la otra sosteniendo su brazo. Con el hombro extendido, la escépula es elevada y deprimida hasta que se elimine la espasticidad y ella se mueva libremente. Mientras se esté moviendo la esc4pula, el brazo se deja en rotacién externa.Hemupceysia - FIsiorTERaPIA 229 | Fig. 11-3. a) Elevaci6n del brazo. 6) Detalle de la torma de sujetar la mano. ELEVACION DEL BRazo (fig. 11-3) Manteniendo rotaci6n externa en el hombro, se extiende el codo y el brazo es elevado totalmente con el antebrazo supinado, la muiieca y los dedos extendidos y el pulgar en amplia abduccién. Se mueve el brazo hasta que permanece en elevacion sin tirar hacia abajo hacia la flexion. ABDUCCION DEL BRazo (fig. 11-4) A partir de la elevaci6n completa, se lleva el brazo hacia afuera en abduccién y de nuevo haciaarriba, manteniendo la extensién del codo, dedos y mufieca con el antebrazo supinado. MOvIMIENTOS AUTOASISTIDOS DEL BRAZO (fig. 11-5) Se ensefia al paciente en un estadio temprano a enlazar sus manos entrela- zando los dedos, y a levantarlas hasta la elevacién completa. El movimiento debe comenzar adelantando los hombros y extendiendo los codos. Debe instarse al paciente para que realice esta actividad frecuentemente en el curso del dia y que siga haciéndolo cuando est sentado en una silla. Movimiento de la pierna Para evitar reacciones asociadas, sus manos deben enlazarse en elevacién 0, preferentemente, puede aprender a inhibir la reaccién dejando que el brazo permanezca relajado a su lado. Fig. 11-4. Brazo hacia afuera en abduccién.230 Hemp.eyia - FISIOTERAPIA y ft Fig. 11-5. Movimiento autoasistido del brazo. FLEXION DE CADERA Y RODILLA AL COSTADO DE La CAMA (fig. 11-6) Coloque su pierna al costado de la cama con la cadera extendida, y mantenga su rodilla en flexién y su pie en dorsiflexion completa hasta que no haya resistencia. Mantenga la posicién del pie y rodilla y guie la pierna hacia arriba, hacia la cama, mientras él ayuda activamente. Repita el movimiento, evitando la produccién de cualquier patrén anormal, por ejemplo, extensién de la rodilla o rotacién externa de la cadera. Si se perfecciona el ejercicio, el paciente estar4 capacitado para Hevar su pierna hacia adelante al caminar y para subir escaleras en forma normal, un pie después del otro. EXTENSION DE LA RODILLA CON DorsIFLEXION (fig. 11-7) Se sostiene su pie en dorsiflexién, y su pierna es movida desde la flexién completa hacia la extensién sin que sus dedos empujen hacia abajo y sin rotaci6n de la cadera. E] paciente se hace cargo del peso de su miembro, haciendo que éste se sienta ligero en toda su extensién. CONTROL DE LA CADERA CON EL PIE SOBRE LA CAMA (fig. 11-8) En decdbito dorsal con piernas flexionadas, el paciente mueve Jas rodillas alternada y suavemente hacia la rotaci6n interna y externa, sin mover la otra pierna y sin inclinar la pelvis. Fig. 11-6. Flexién de la cadera y rodilla sobre el costado de Ja cama.HEMIpLejia - FISIOTERAPIA 231 Fig. L1-8. Control de la cadera con el pie sobre la cama. CONTROL DE LA CADERA CON LA CADERA EN EXTENSION (fig. 11-9) En decibito dorsal con la pierna afectada flexionada y aducida, el paciente Jevanta la cadera afectada hacia adelante y hacia afuera de lacamay, manteniendo la extension de la cadera, mueve la rodilla hacia afuera y hacia adentro. EXTENSION AISLADA DE LA RODILLA (fig. 11-10) Coloque el pie del paciente contra su propio muslo para mantener la dorsiflexién y pidale que enderece su rodilla sin empujar hacia abajo con el pie. Fig. 11-9. (izquierda). Control de la cadera con la cadera en extension Fig, 11-10, (derecha). Extension aislada de la rodilla.232 HeEMIPLEsiA - FISIOTERAPIA Fig. 11-11. Hacer el puente con rotacién de la pelvis. Hacer el puente HACER EL PUENTE CON ROTACION DE LA PELvis (fig. 11-11) Manteniendo una buena extensi6n a nivel de las caderas, el paciente rota su pelvis igualmente hacia ambos lados mientras evita cualquier movimiento asociado en su pierna afectada. HACER EL PUENTE SOBRE LA PIERNA AFECTADA (fig. 11-12) El paciente hace el puente sobre ambas piernas y levanta el pie sano de. la cama mientras mantiene la misma posicién de la pelvis y la pierna afectada. Se progresa hasta elevar y descender las caderas varias veces. Girar E] girar correctamente conduce laatencién sobre el lado afectado, elimina la espasticidad por rotacién entre la cintura escapular y la pelvis y facilita el movimiento activo en el tronco y miembros. Hacia EL LADO AFECTADO (fig. 11-13) Con el brazo afectado en abduccién, se solicita al paciente que levante su cabeza y cruce su brazo sano para tocar su otra mano. Instréyalo para elevar su pierna sana cruzando sobre la afectada sin empujar fuera de la cama. Fig. 11-12. Hacer el puente sobre la pierna afectada.HeMIpLejia - FIstOTERAPIA 233 wv ¥ Fig, 11-13. Girando hacia el lado afectado. Hacia Ex Lapo sano (fig. 11-14) La pierna afectada del paciente es guiada sobre su otra pierna cada vez con menor ayuda hasta que él pueda realizar ja accién por si mismo. Puede enlazar ambas manos y rotar la parte superior del tronco moviendo ambos brazos hacia el lado-sano. Fig. 11-14. Girando hacia el lado sano. ACTIVIDADES EN POSICION DE SENTADO El paciente debe ser movido hasta la posicién de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no est4 completamente consciente, para estimular las reacciones de equilibrio. Fig. 11-15. (izquierda). Transferencia del peso hacia el lado afectado en posicién de sentado: Fig. 11-16. (derecha). Transferencia del peso hacia el lado sano en posicién de sentado.234 Hemipceyia - FIsioTERAPIA Fig. 11-17. Moviéndose en posicién de sentado. "TRANSFERENCIA DEL PESO; PIES NO APOYADOS (figs. 11-15 y 11-16) El terapeuta se sienta del lado afectado del paciente y atrae su cuerpo hacia élde modo que su peso corporal pase solamente a través de una nalga. Elonga su tronco de ese lado e inhibe cualquier flexi6n en su brazo. Su pierna sana quedaré entonces libre para elevarse en el aire. Su peso corporal es, entonces, derivado de su lado sano, y su cabeza es colocada en posicién si no se endereza automdaticamente. La flexi6n lateral de su tronco en el lado afectade es facilitada mediante la presi6n en su cintura con una mano € instandolo a que eleve su nalga claramente de la cama. El movimiento es repetido en forma ritmica hasta que se produce enderezamiento automitico de la cabeza y tronco de ambos lados. MoviMIENTO EN LA POSICION DE SENTADO (fig. 11-17) El paciente debe moverse estando sentado sin usar la mano. Se le ensefia aarrastrarse o caminar sobre sus nalgas hacia adelante y atras, y més tarde hacia Jos lados. Ayudarlo colocando una mano debajo de cada cadera o muslo y luego balancearlo y moverlo de un lado a otro. "TRANSFERENCIA DEL PESO A TRAVES DE LOS BRAZOS cotocapos atris (fig. 11-18) ‘Ambos brazos son llevados cuidadosamente hacia atrds del paciente con sus manos sostenidas por las manos del terapeuta. Se facilita la extension mediante una acci6n bien definida de empujar-tirar a través de sus brazos hasta que ellos eae el peso. Luego derivar el peso de un lado al otro sin apoyo en el codo. “TRANSFERENCIA DEL PESO A TRAVES DEL BRAZO COLOCADO AL COSTADO (fig. 11-19) Se practica unaactividad similar con el brazo afectado al costado. Su mano se coloca plana sobre la cama 0 camilla, y con una mano bajo suv axila y Ja otraHeMIPLEjIA - FistOTERAPIA 235 Pa L | \ fyj- ‘ , \ // \ 7 1 {| / ! I | | } ( | i Fig. 11-18. (izquierda). Transferencia del peso a través de los brazos colocados atras Fig. 11-19. (derecha). Transferencia del peso a través del brazo colocado al costado. sosteniendo su codo el terapeuta atrae al paciente hacia sf al mismo tiempo que elonga su tronco. MoVIMIENTO INDEPENDIENTE DE Las PrERNAS (fig. 11-20) Como preparacién para caminar, ensefie al paciente a mover sus piernas sin mover el tronco. Levante una pierna cada vez pidiéndole que la haga sentir liviana haciéndose cargo él mismo del peso. Debe mantener el control mientras su pierna es bajada hacia la cama. Solicitele que mantenga el tronco quieto y que no se incline hacia atrds durante la actividad. INHIBICION DEL EMPUJE EXTENSOR (fig. 11-21) Se cruza la pierna afectada del paciente sobre ia sana y se la sostiene en flexién completa y rotacién externa con el pie y los dedos en dorsiflexién total hasta que permanece en la posicién por sf misma. Mantener la inhibicién en su pie y pedir al paciente que descruce su pierna y la baje, haciéndola sentir liviana, y que la levante y la cruce una vez més sobre la otra pierna. Fig, 11-20. (izquierda). Levantando una pierna a la vez en posicién de sentado Fig. 11-21. (derecha). Sentado con la pierna afectada cruzada, inhibiendo el empuje extensor

Cash Neurologia para Fisioterapeutas

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cash Neurologia para Fisioterapeutas

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Você também pode gostar