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Dados do Corretor

Cdigo do Corretor: Comisso do Corretor: Data da Cotao: 10% 4/18/2012

Dados do Cliente
Nome do Segurado: CPF / CNPJ: Data de Nascimento:

Dados do Risco
Item 1 Cliente possui alguma Aplice emitida na ACE Private? J foi realizada alguma cotao ACE Private para este cliente? Data de Incio de Vigncia N total de sinistros na aplice anterior informado pelo Cliente Tipo de Renovao Cia Anterior CEP do Risco (8 dgitos) N End. da Residncia Tipo de Moradia Em qual andar o item segurado est localizado? Ano de Construo Imvel em Reforma? Tipo de Construo rea til Construda Residncia Prpria ou Alugada? Tipo de Utilizao Esta residncia possui as seguintes caractersticas: Est Desocupado: Detector de Fumaa? Quantidade de Sprinklers Quantidade de Extintores de Incndio Possui Fechadura Especial? Possui Cofre para Jias? Porteiro ou Segurana? Tipo de Alarme de Incndio Tipo de Alarme de Roubo Instalou Nova Fiao Eltrica nos ltimos Cinco Anos? Perguntas de Subscrio dos Locais H outra residncia ou rea prpria, ocupada ou alugada? O imvel est localizado prximo a Montanhas e Morros? H algum terreno vazio ao lado do imvel? NO NO Item 2 NO NO Item 3 NO NO

Eventos Cobertos
Cobertura para Estrutura Cobertura para Contedo COBERTURAS Incndio/ Raio / Exploso Danos Eltricos Roubo e/ou Furto Qualificado Alagamento Paisagismo * 3% gratuito Desmoronamento Tumulto Vendaval Quebra de Vidros e Espelhos COBERTURAS ADICIONAIS Responsabilidade Familiar Perda ou Pagamento de Aluguel Obras de Artes - S Incndio Pea de maior valor Obras de Artes - Todas as coberturas Pea de maior valor Jias Internacional Cobertura da pea de maior valor Equipamentos Portteis Equipamentos Esportivos Contrata? SIM SIM SIM SIM 3% NO NO SIM NO SIM NO NO
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Importncia Segurada Importncia Segurada Importncia Segurada 3% 3% 3% -

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