Você está na página 1de 326

INSTRUES GERAIS

1.TABELA GERAL DE AUXLIO - TGA Verso III


1.1 Buscando adequar a TGA - Tabela Geral de Auxlios CBHPM Classificao Brasileira hierarquizada de Procedimentos Mdicos, elaborada pela Associao Mdica Brasileira - AMB e Conselho
Federal de Medicina - CFM, de forma que se mantenha o cumprimento dos normativos e cobertura da CASSI, foi desenvolvida a TGA - Verso III.
1.2. A TGA - Verso III a designao dada para a TGA, da CASSI, revisada e adequada em funo da CBHPM - Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, que uma nova forma
de apresentao dos eventos mdicos, a qual classifica os procedimentos conforme a complexidade, regio anatmica, tempo de execuo, necessidade de conhecimento mdico e risco do evento,
entre outros aspectos.
1.3.A TGA - verso III uma listagem para fins de valorao dos procedimentos mdicos cobertos pela CASSI que utiliza a estrutura, codificao e hierarquizao da CBHPM e mantm as normas
reguladoras da CASSI. Dessa forma, sua estrutura semelhante da CBHPM no que diz respeito codificao (8 dgitos), hierarquizao, valorao com base nos 14 portes e 3 subportes (A, B e C) e
estabelecimento da UCO - Unidade de Custo Operacional, que incorpora depreciao de equipamentos, manuteno, mobilirio, imvel, aluguis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os
procedimentos de SADT de cada especialidade. Custos operacionais referentes a acessrios e descartveis sero ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.
1.4.Os atendimentos contratados de acordo com esta Listagem de Procedimentos sero realizados em locais, dias e horrios preestabelecidos.
1.5. Esta Listagem constitui referncia para acomodaes hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).
2. ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA
2.1 Os atos mdicos praticados em carter de urgncia ou emergncia tero um acrscimo de trinta por cento (30%) em seus portes na seguintes eventualidades:
2.1.1 No perodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horrio aos sbados,domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados PS OPERATRIOS relacionados com o tempo de permanncia do paciente no hospital, at 10 (dez) dias aps o ATO
CIRRGICO. Esgotado esse prazo, a valorao do porte passa ser regida conforme critrios estabelecidos para as VISITAS HOSPITALARES (cdigo 1.01.02.001), ou para as CONSULTAS EM
CONSULTRIO (cdigo 1.01.01.001), quando se fizer necessrio um acompanhamento ambulatorial.
4. VALORAO DOS ATOS CIRRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirrgico, a indicao de atuar em vrios rgos ou regies a partir da MESMA VIA DE ACESSO, a quantificao do porte da
cirurgia ser a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos mdicos praticados, desde que no haja um cdigo
especfico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma interveno por DIFERENTES VIAS DE ACESSO, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos
praticados.
4.3 Obedecem s normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incises (70%), ou pela mesma inciso (50%).
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, a cada uma delas ser atribudo porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Listagem.
4.5 Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, valorar-se- no o somatrio do conjunto, mas apenas o ato principal.

10/9/2010 Pg: 1

08:17

5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valorao dos servios prestados pelos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos corresponder ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgio para o primeiro auxiliar, de 20% para o
segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, tambm para o quarto auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirrgico, realizar mais de um procedimento, o nmero de auxiliares ser igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valorao do porte para os
servios desses auxiliares ser calculada sobre a totalidade dos servios realizados pelo cirurgio.
6. CONDIES DE INTERNAO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instrues e do previsto em seu plano de sade original,
a valorao do porte referente aos procedimentos ser complementada por negociao entre o paciente e o mdico, servindo como referncia o item 6.2 destas Instrues.
6.2 Nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, diferentemente do previsto citado no item 1.5 fica prevista a valorao do porte pelo dobro de sua quantificao. No esto
sujeitos as condies desses itens os atos mdicos do captulo 4 (Diagnsticos e Teraputicos), exceto quando previsto em observaes especficas do captulo.

7. APLICAO
7.1 As disposies especficas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada captulo correspondente.

8. LEGENDA PARA AUTORIZAO:


A coluna Autorizao na TGA Verso III define os servios que dependem ou no de prvia autorizao (senha) da Central CASSI - 0800-7290080 e/ou prvio exame mdico na Unidade CASSI conforme
Plano Associados e Plano Sade Famlia.
AUTORIZAO DESCRIO
------------------- ----------------0
Procedimentos dispensados de autorizao (senha) da Central CASSI
1

Procedimentos que exigem autorizao (senha) da Central CASSI

Procedimentos que exigem percia prvia na Unidade CASSI

10/9/2010 Pg: 2

08:17

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ACUPUNTURA
CDIGO

PROCEDIMENTO

1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
3
3.16
3.16.01
3.16.01.014

PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
ACUPUNTURA ( 3.16.01.00-6 )
ACUPUNTURA POR SESSO

0
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.04
1.01.04.020

TGA
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
REABILITACOES - SESSOES ( 2.01.03.00-0)
EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO (ERAC) - POR
SESSO COLETIVA
EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO (ERAI) - POR
SESSO INDIVIDUAL
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
APLICAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTRIO (AHC)
EXCLUSIVE O ALRGENO - PLANEJAMENTO TCNICO PARA
IMUNOTERAPIA ESPECFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TCNICO
IMUNOTERAPIA INESPECFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TCNICO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ESPIROMETRIA ( 4.01.05.00-8 )
PROVA DE FUNO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

2
2.01
2.01.03
2.01.03.247
2.01.03.255
2.01.04
2.01.04.022
2.01.04.138
2.01.04.146
4
4.01
4.01.05
4.01.05.075
4.03
10/9/2010 Pg: 3

08:17

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

42,00

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

86,70

0,00

0,00

6,94

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

6,94

0,00

0,00

1
1

1
1

36,41
36,41

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

S
S

27,74

36,39

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ALERGIA E IMUNOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

4.03.07
4.03.07.255
4.14
4.14.01
4.14.01.069
4.14.01.077
4.14.01.085
4.14.01.107
4.14.01.298
4.14.01.360
4.14.01.379
4.14.01.387
4.14.01.395
4.14.01.409
4.14.01.425
4.14.01.433
4.14.01.441

IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
IGE, GRUPO ESPECFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
PROVAS IMUNO-ALRGICAS PARA BACTRIAS (POR ANTGENO)
PROVAS IMUNO-ALRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTGENO)
TESTE DA HISTAMINA (DUAS REAS TESTADAS)
TESTE DE BRONCOPROVOCAO
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCCIO
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALRGENOS DA POEIRA
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALIMENTOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA FUNGOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA INSETOS HEMATFAGOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA PLENS
TESTES DE CONTATO - AT 30 SUBSTNCIAS
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 30
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - AT 30
SUBSTNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - POR
SUBSTNCIA, ACIMA DE 30

4.14.01.450

0
0.039
0.039.03
0.039.03.0172
0.039.04.0305
0.050
0.050.08
0.050.08.0024
0.052
0.052.22
0.052.22.0087
0.055
0.055.04
0.055.04.0012
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.04
1.01.04.011
10/9/2010 Pg: 4

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

TGA
ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
CIRURGIA VENOSA
SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERALARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
OFTALMOLOGIA
ESCLERA
EXERESE DE TUMOR
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
TUMORES OSSEOS
TUMOR OSSEO -CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMENTO
CIRURGIA TORACICA
BRONQUIOS
BRONCOGRAFIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,28

19,89

0,00

0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1

20,81
20,81
6,64
76,30
76,30
20,81
20,81
20,81
20,81
20,81
27,74
6,94
59,82

0,91
0,91
0,00
29,11
29,11
1,64
1,64
1,64
1,64
1,64
1,55
0,91
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

6,94

0,00

0,00

2
1

2
1

362,18
557,19

0,00
0,00

3
5

119,86
242,96

2
3

S
S

S
S

3
5

167,16

0,00

56,69

356,35

0,00

161,98

78,38

0,00

56,69

42,00

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.111
2.01.04.316
3
3.01
3.01.01
3.01.01.018
3.01.01.026
3.01.01.034
3.01.01.042
3.01.01.050
3.01.01.069
3.01.01.077
3.01.01.093
3.01.01.107
3.01.01.140
3.01.01.174

3.01.01.182

3.01.01.190
3.01.01.204
3.01.01.212
3.01.01.220
3.01.01.239
3.01.01.255
10/9/2010 Pg: 5

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

- ATENDIMENTO MDICO
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
DILATAO URETRAL (SESSO)
CURATIVO DE OUVIDO (CADA) - ATENDIMENTO MEDICO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ABRASO CIRRGICA (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
ALOPECIA PARCIAL - EXRESE E SUTURA
ALOPECIA PARCIAL - ROTAO DE RETALHO
ALOPECIA PARCIAL - ROTAO MLTIPLA DE RETALHOS
APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO
AUTONOMIZAO DE RETALHO - POR ESTGIO (CUTNEO)
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESO)
CAUTERIZAO QUMICA (POR GRUPO DE AT 5 LESES) - LESES
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO)
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTNEOS (POR ESTGIO)
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO, EM RETALHOS CUTNEOS (POR ESTGIO)
CORREO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU
TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
CRIOCIRURGIA (NITROGNIO LQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTNEAS
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
AMBULATORIAL - ATENDIMENTO MDICO
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
HOSPITALAR - ATENDIMENTO MDICO
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRFICA
(UT) - ATENDIMENTO MDICO
CURETAGEM SIMPLES DE LESES DE PELE (POR GRUPO DE AT 5
LESES)
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

86,70

0,00

0,00

1
0

1
0

36,41
13,87

0,00
0,00

0
1

0,00
59,82

0
0

N
N

N
S

1
-

86,70

0,00

86,70

2
2
2
1
1
0

2
2
2
1
1
1

128,32
149,13
353,74
104,04
149,13
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
3
4
2
1

128,32
128,32
128,32
190,74
86,70
59,82

1
1
2
1
0
1

N
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

1
2
3
4
1
1

13,87

0,00

59,82

27,74

0,00

59,82

1
2

1
2

454,32
412,70

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

2
0

S
S

S
S

4
5

412,70

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

0
0

1
0

59,82
20,81

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

0
0

S
N

N
N

1
-

43,35

0,00

128,32

43,35

0,00

128,32

27,74

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01.263

DERMOABRASO DE LESES DE PELE E TECIDO CELULAR


SUBCUTNEO
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREO DE ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRRGICO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT) LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE AT 5 LESES)
ENXERTO CARTILAGINOSO - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTANEO
ENXERTO COMPOSTO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
ENXERTO DE MUCOSA - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTANEO
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
ENXERTO DE PELE MLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESFOLIAO QUMICA PROFUNDA (POR SESSO) - LESES DE PELE
E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RN E LACTENTE
EXRESE DE LESO COM AUTO-ENXERTIA - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE E SUTURA DE LESES (CIRCULARES OU NO) COM
ROTAO DE RETALHOS CUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXRESE DE UNHA
EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - GRUPO DE AT
5 LESES - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE AT 5 LESES) LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXPANSO TISSULAR (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E
RETALHOS CUTNEOS DA REGIO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
EMPREGO DE RETALHOS CUTNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
(POR ESTGIO) - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
RETALHOS CUTNEOS DISTNCIA - LESES DE PELE E TECIDO

3.01.01.271
3.01.01.280
3.01.01.298
3.01.01.301
3.01.01.310
3.01.01.328
3.01.01.336
3.01.01.344
3.01.01.360
3.01.01.379
3.01.01.409
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.441
3.01.01.450

3.01.01.468
3.01.01.484
3.01.01.492
3.01.01.506
3.01.01.514
3.01.01.522

3.01.01.530

3.01.01.549
10/9/2010 Pg: 6

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

128,32

0,00

86,70

2
0

2
1

454,32
86,70

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

2
1

S
N

S
S

4
1

43,35

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

149,13
149,13
173,40
412,70
104,04

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
4
5
0

86,70
86,70
190,74
294,79
0,00

2
2
2
2
0

S
S
S
S
S

S
S
S
S
N

3
2
3
4
1

1
1
1

1
1
1

378,02
745,64
159,53

0,00
0,00
0,00

3
4
2

128,32
190,74
86,70

1
2
0

S
S
S

S
S
S

3
5
2

159,53

0,00

86,70

0
0
0

1
1
1

104,04
27,74
76,30

0,00
0,00
0,00

1
1
2

59,82
59,82
86,70

1
0
0

S
N
N

S
N
N

2
1
1

43,35

0,00

86,70

20,81

0,00

86,70

412,70

0,00

190,74

412,70

0,00

190,74

332,93

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.01.01.557

3.01.01.565

3.01.01.573

3.01.01.581

3.01.01.603

3.01.01.611
3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.654
3.01.01.662
3.01.01.670
3.01.01.689
3.01.01.735
3.01.01.743
3.01.01.751
3.01.01.760
3.01.01.778
3.01.01.786
3.01.01.794

10/9/2010 Pg: 7

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHO FASCIOCUTNEO OU AXIAL - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHOS MIOCUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHOS MUSCULARES - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXRESE E
ENXERTO CUTNEO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO) - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESES
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARCIO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE FLEGMO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
INFILTRAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR
SESSO
LASERCIRURGIA (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLSTICA EM Z OU W - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO
RETRAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXO E EXTENSO DE
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
CIRRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

319,06

0,00

128,32

36,41

0,00

86,70

76,30

0,00

86,70

36,41

0,00

59,82

59,82

0,00

86,70

20,81

0,00

59,82

114,45

0,00

86,70

0
1

1
1

43,35
149,13

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

0
1

N
S

N
S

1
2

353,74

0,00

294,79

0
1
1

1
1
1

43,35
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00

1
3
3

59,82
128,32
128,32

0
2
1

N
S
S

N
S
S

1
4
4

1
1

1
1

149,13
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

3
3

149,13

0,00

128,32

36,41

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01.808

TRANSECO DE RETALHO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR


SUBCUTNEO
TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHO - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULIDE (POR LESO) - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM ENXERTO DE
PELE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS
CUTNEOS LOCAIS - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS
MIOCUTNEOS OU MUSCULARES - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE FSTULA CUTNEA
TU PARTES MOLES - EXRESE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO
CANTOPLASTIA UNGUEAL
UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIPSIA DE LBIO
EXCISO COM PLSTICA DE VERMELHO - EM LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS - EM LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL - EM LBIO
EXCISO EM CUNHA - EM LBIO
FRENOTOMIA LABIAL
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTGIO
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
BIPSIA DE BOCA
EXCISO DE LESO MALIGNA COM RECONSTRUO CUSTA DE

3.01.01.816
3.01.01.824
3.01.01.832
3.01.01.840
3.01.01.867
3.01.01.875

3.01.01.883

3.01.01.891
3.01.01.913
3.01.01.921

3.01.01.930
3.01.01.948
3.01.01.956
3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.020
3.02.01.039
3.02.01.047
3.02.01.055
3.02.01.063
3.02.01.071
3.02.01.080
3.02.01.101
3.02.01.110
3.02.02
3.02.02.027
3.02.02.035
10/9/2010 Pg: 8

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

149,13

0,00

128,32

149,13

0,00

128,32

378,02

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

43,35

0,00

59,82

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

76,30
86,70

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

0
1

S
S

S
S

3
2

104,04

0,00

59,82

0
0
0

0
1
1

36,41
43,35
36,41

0,00
0,00
0,00

1
2
2

59,82
86,70
86,70

0
0
1

S
N
S

N
N
S

1
1
1

0
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

36,41
149,13
294,79
527,15
36,41
43,35
412,70
173,40
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
5
1
1
4
3
3
3

59,82
128,32
128,32
294,79
59,82
59,82
190,74
128,32
128,32
128,32

1
2
2
2
1
0
1
1
1
1

N
S
S
S
N
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
3
3
5
1
1
4
3
3
3

0
1

1
1

36,41
332,93

0,00
0,00

1
4

59,82
190,74

0
3

S
S

S
S

1
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.02.02.051
3.02.02.060
3.02.02.078
3.02.02.086
3.02.02.094
3.02.02.108
3.02.02.116
3.02.02.124
3.02.02.132
3.02.02.140
3.02.03
3.02.03.015
3.02.03.023
3.02.04
3.02.04.011
3.02.04.020
3.02.04.038
3.02.04.046
3.02.04.054
3.02.04.062
3.02.04.070
3.02.04.089
3.02.04.097
3.02.04.100
3.02.05
3.02.05.018
3.02.05.034
3.02.05.042
3.02.05.050
3.02.05.069
3.02.05.077
3.02.05.085
3.02.05.107
3.02.05.140
3.02.05.158
10/9/2010 Pg: 9

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

RETALHOS LOCAIS - EM BOCA


EXRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO - EM BOCA
FSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM
MANDIBULECTOMIA
PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
PALATOPLASTIA COM ENXERTO SSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARNGEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLSTICA DO DUCTO PAROTDEO
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
EXCISO DE GLNDULA SUBMANDIBULAR
EXRESE DE RNULA OU MUCOCELE - EM GLANDULA SALIVAR
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUO
COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
RECONSTRUO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXRESE DE CLCULO OU DE
RNULA SALIVAR
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBLINGUAL
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
ABSCESSO FARNGEO - QUALQUER REA
ADENO-AMIGDALECTOMIA
ADENOIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
BIPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
CAUTERIZAO (QUALQUER TCNICA) POR SESSO - LESES DE
FARINGE
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

149,13
173,40
485,53

0,00
0,00
0,00

4
3
5

190,74
128,32
294,79

1
1
3

S
S
S

S
S
S

3
3
5

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

485,53
485,53
485,53
454,32
378,02
454,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
5
5
5
3

294,79
294,79
294,79
294,79
294,79
294,79
128,32

0
1
1
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

4
5
5
5
4
5
3

1
1

1
1

43,35
128,32

0,00
0,00

1
3

59,82
128,32

0
1

S
S

S
S

1
3

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

76,30
294,79
76,30
378,02
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
5
6

59,82
128,32
128,32
294,79
412,70

1
2
2
3
3

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
3
2
5
5

1
1
1

1
1
1

454,32
620,78
294,79

0,00
0,00
0,00

5
6
5

294,79
412,70
294,79

3
3
2

S
S
S

S
S
S

5
6
5

76,30

0,00

190,74

128,32

0,00

128,32

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

76,30
225,42
149,13
149,13
149,13
76,30
20,81

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
2
2
3
2
1

59,82
128,32
86,70
86,70
128,32
86,70
59,82

0
0
0
0
1
1
0

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
N

1
2
1
1
3
1
1

1
1
1

1
1
1

76,30
586,10
620,78

0,00
0,00
0,00

1
5
6

59,82
294,79
412,70

0
3
4

S
S
S

S
S
S

1
5
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.05.166
3.02.05.174
3.02.05.182

RESSECO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECO
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TCNICA)
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PAPILOMA - LESES DE
LARINGE
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PLIPO, NDULO OU
GRANULOMA - LESES DE LARINGE
RECONSTRUO PARA FONAO APS LARINGECTOMIA
TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
REDUO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM
FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA COM CONTENO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMIDO RBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO E CONTENO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL

3.02.05.239
3.02.05.247
3.02.05.271
3.02.05.280
3.02.06
3.02.06.120
3.02.06.138
3.02.06.170
3.02.06.251
3.02.06.260
3.02.06.294
3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061
3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
3.02.07.134
3.02.07.142

3.02.07.150

10/9/2010 Pg: 10

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

454,32
294,79
353,74

0,00
0,00
0,00

5
4
6

294,79
190,74
412,70

3
2
3

S
S
S

S
S
S

5
4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

294,79
378,02
190,74
679,73

0,00
0,00
310,61
353,80

4
5
3
6

190,74
294,79
119,86
356,35

0
1
0
3

S
S
S
S

S
S
S
S

1
5
1
5

1
1
1
0

1
1
1
1

454,32
586,10
225,42
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
4
3

294,79
294,79
190,74
128,32

3
2
2
0

N
S
S
N

S
S
S
N

5
5
4
1

149,13

0,00

128,32

149,13

0,00

190,74

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

173,40
378,02
353,74
353,74
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
3
2

59,82
128,32
128,32
128,32
86,70

0
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
2
2
4
1

378,02

0,00

128,32

353,74

0,00

86,70

378,02

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
454,32

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
2

S
S

S
S

5
5

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

149,13
378,02

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

1
3

412,70

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.07.169

FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,


LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURAS MLTIPLAS DE TERO MDIO DA FACE:FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE, FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE, LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR,
ENXERTO SSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAO (NA FACE) - PS TRATAMENTO
DE TRAUMA CRNIO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO
TMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TMPOROMANDIBULAR COM FIXAO INTERMAXILAR
RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO
RECONSTRUO TOTAL DE MANDBULA COM PRTESE E OU
ENXERTO SSEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO
TMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAO ETMIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
HIPERTELORISMO MIOCUTNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO
- POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMTICO
OSTEOPLASTIAS DA RBITA - OCULAR

3.02.07.177
3.02.07.185

3.02.07.193

3.02.07.207

3.02.07.215
3.02.08
3.02.08.017
3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130

3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
10/9/2010 Pg: 11

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

76,30

0,00

86,70

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

412,70
412,70
412,70
485,53
527,15
586,10
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
4
4
5
5
6
2

128,32
190,74
190,74
294,79
294,79
412,70
86,70

1
1
1
2
2
3
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

3
4
4
5
5
6
2

1
1

1
1

527,15
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
3

S
S

S
S

5
6

586,10

0,00

190,74

620,78

0,00

412,70

1
1
1
1

1
1
1
1

485,53
454,32
378,02
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
3
5

294,79
294,79
128,32
294,79

2
2
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

5
5
3
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.10
3.02.10.011

FACE ( 3.02.10.00-3 )
HEMIATROFIA FACIAL, CORREO COM ENXERTO DE GORDURA OU
IMPLANTE
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTGIO - LESES EM
FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORAL), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORBITAL), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORAL) COM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAO
RECONSTRUO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E
SUPRATROCLEARES - LESES EM FACE
RECONSTRUO COM RETALHO AXIAL DA ARTRIA TEMPORAL
SUPERFICIAL
RECONSTRUO COM RETALHOS EM VY DE PEDCULO
SUBARTERIAL - LESES EM FACE
RECONSTRUO COM ROTAO DO MSCULO TEMPORAL - LESES
EM FACE
EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA - LESES EM FACE
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
BIPSIA DE MANDBULA
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
EXRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOO
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOO
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL
RESSECO DE TUMOR DE CORPO CAROTDEO - PESCOO

3.02.10.020

3.02.10.038
3.02.10.046
3.02.10.054
3.02.10.062
3.02.10.070
3.02.10.089
3.02.10.097
3.02.10.100
3.02.10.127
3.02.11
3.02.11.018
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.077
3.02.12
3.02.12.030
3.02.12.049
3.02.12.057
3.02.12.065
3.02.12.073
3.02.12.081
3.02.12.090
3.02.12.103
3.02.12.111
3.02.12.138
3.02.12.146
10/9/2010 Pg: 12

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

745,64

0,00

412,70

745,64

0,00

412,70

378,02

0,00

412,70

378,02

0,00

412,70

378,02

0,00

412,70

454,32

0,00

412,70

86,70

0,00

86,70

1
1

1
1

104,04
412,70

0,00
0,00

1
4

59,82
190,74

1
2

S
S

S
S

1
4

1
1

1
1

353,74
353,74

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

2
2

S
S

S
S

5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

378,02
454,32
294,79
294,79
294,79
242,77
173,40
76,30
620,78
454,32
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
5
3
3
3
3
2
1
5
5
5

190,74
294,79
128,32
128,32
128,32
128,32
86,70
59,82
294,79
294,79
294,79

3
3
3
1
1
2
2
1
2
1
3

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
5
3
3
3
3
1
1
5
5
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.12.154

RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTGIO - TRATAMENTO


CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES
DE TECIDO - POR ESTGIO - TRATAMENTO CIRRGICO
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO LESES DE PESCOO
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIPSIA DE TIREIDE
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO POR ACESSO CRVICOTORCICO
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIPSIA DE PARATIREIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
CRANIO (3.02.15.00-5)
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRANIOTOMIA PARA TUMORES SSEOS
RETIRADA DE CRANIOPLASTIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRRGICO DA FRATURA DO CRNIO - AFUNDAMENTO
TRATAMENTO CIRRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRNIO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
ABSCESSO DE PLPEBRA - DRENAGEM
BIPSIA DE PLPEBRA
BLEFARORRAFIA
COLOBOMA - COM PLSTICA - EXERESE
CORREO CIRRGICA DE ECTRPIO OU ENTRPIO
CORREO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
EPICANTO - CORREO CIRRGICA - UNILATERAL
EPILAO - PLPEBRAS
EPILAO DE CLIOS (DIATERMO-COAGULAO)
FISSURA PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA
LAGOFTALMO - CORREO CIRRGICA
PLPEBRA - RECONSTRUO PARCIAL (COM OU SEM RESSECO
DE TUMOR)

3.02.12.162
3.02.12.170
3.02.12.197
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.041
3.02.14.050
3.02.15
3.02.15.013
3.02.15.021
3.02.15.030
3.02.15.056
3.02.15.072
3.02.15.080
3.02.15.099
3.03
3.03.01
3.03.01.017
3.03.01.025
3.03.01.033
3.03.01.076
3.03.01.084
3.03.01.092
3.03.01.114
3.03.01.122
3.03.01.130
3.03.01.149
3.03.01.157
3.03.01.165
10/9/2010 Pg: 13

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

378,02
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

4
3

1
1

1
1

59,82
527,15

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

0
3

S
S

S
S

1
5

1
1

1
1

294,79
378,02

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

3
3

S
S

S
S

4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

225,42
527,15
361,88
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

1
5
4
4

59,82
294,79
190,74
190,74

0
3
3
3

S
S
S
S

S
S
S
S

1
5
4
4

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

378,02
454,32
378,02
294,79
353,74
412,70
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
5
4
3
5
5
4

190,74
294,79
190,74
128,32
294,79
294,79
190,74

1
2
2
1
1
2
2

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

4
4
4
1
5
4
3

0
0
1
2
2
2
2
0
0
2
2
2

1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2

27,74
27,74
76,30
225,42
225,42
149,13
190,74
20,81
86,70
225,42
190,74
190,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
3
2
3
2
1
2
3
2
3

59,82
59,82
59,82
128,32
86,70
128,32
86,70
59,82
86,70
128,32
86,70
128,32

0
0
0
1
1
1
1
0
1
0
1
1

S
S
S
S
S
N
S
S
N
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
3
2
2
2
1
1
2
2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.03.01.173

PLPEBRA - RECONSTRUO TOTAL (COM OU SEM RESSECO DE


TUMOR) - POR ESTGIO
PTOSE PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA - UNILATERAL
RESSECO DE TUMORES PALPEBRAIS
SIMBLFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREO CIRRGICA
SUPERCLIO - RECONSTRUO TOTAL
SUTURA DE PLPEBRA
TARSORRAFIA - PLPEBRA
TRIQUASE COM OU SEM ENXERTO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESO EM PPEBRA
XANTELASMA PALPEBRAL - EXRESE - UNILATERAL
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO TICO - CAVIDADE
ORBITRIA OCULAR
EXENTERAO COM OSTEOTOMIA - CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
EXENTERAO DE RBITA - CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA - CAVIDADE ORBITRIA
OCULAR
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
RECONSTITUIO DE PAREDES ORBITRIAS - CAVIDADE ORBITRIA
OCULAR
RECONSTRUO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTGIO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
RECONSTRUO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTGIO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
TUMOR DE RBITA - EXRESE - CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
BIPSIA DE CONJUNTIVA - OCULAR
PLSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR
PTERGIO - EXRESE
RECONSTITUIO DE FUNDO DE SACO - CONJUNTIVA OCULAR
SUTURA DE CONJUNTIVA - OCULAR
TRANSPLANTE DE LIMBO - CONJUNTIVA OCULAR
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXRESE - CONJUNTIVA OCULAR
CORNEA ( 3.03.04.00-8 )
CAUTERIZAO DE CRNEA
CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
CORPO ESTRANHO DA CRNEA - RETIRADA
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL - CRNEA

3.03.01.181
3.03.01.190
3.03.01.211
3.03.01.220
3.03.01.238
3.03.01.246
3.03.01.262
3.03.01.270
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.030
3.03.02.048
3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.102
3.03.02.110
3.03.02.129
3.03.02.137
3.03.03
3.03.03.010
3.03.03.028
3.03.03.052
3.03.03.060
3.03.03.079
3.03.03.087
3.03.03.095
3.03.03.109
3.03.04
3.03.04.016
3.03.04.024
3.03.04.032
3.03.04.059
10/9/2010 Pg: 14

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

225,42

0,00

190,74

2
1
2
2
0
1
1

2
1
2
2
1
1
1

225,42
114,45
190,74
225,42
76,30
114,45
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
2
4
1
3
3

86,70
128,32
86,70
190,74
59,82
128,32
128,32

1
2
1
1
1
0
0

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

2
2
2
4
1
1
1

114,45

0,00

59,82

412,70

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

378,02
454,32
378,02

0,00
0,00
0,00

5
5
3

294,79
294,79
128,32

2
1
1

N
S
S

S
S
S

5
5
3

454,32

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

353,74

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

454,32

0,00

294,79

1
0
2
0
1
1
1
1

1
1
2
1
1
1
1
1

86,70
27,74
128,32
86,70
190,74
59,82
294,79
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
1
3
1
3
1
5
1

294,79
59,82
128,32
59,82
128,32
59,82
294,79
59,82

1
0
1
0
1
0
0
0

S
S
S
S
S
S
N
S

S
S
S
S
S
S
S
S

5
1
2
1
3
1
4
1

1
0
1
1

1
1
1
1

27,74
86,70
27,74
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
1

59,82
128,32
128,32
59,82

0
0
0
0

S
S
S
S

S
S
S
S

1
2
1
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.03.04.067
3.03.05
3.03.05.012
3.03.05.039
3.03.05.047
3.03.06
3.03.06.019
3.03.06.027
3.03.06.035
3.03.06.043
3.03.06.060
3.03.07
3.03.07.040
3.03.07.074
3.03.07.112
3.03.07.120
3.03.08
3.03.08.011
3.03.08.038
3.03.08.046
3.03.09
3.03.09.018

SUTURA DE CRNEA (COM OU SEM HRNIA DE RIS)


CAMARA ANTERIOR ( 3.03.05.00-4 )
PARACENTESE DA CMARA ANTERIOR - OCULAR
REMOO DE HIFEMA - CMARA ANTERIOR OCULAR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CMARA ANTERIOR - OCULAR
CRISTALINO ( 3.03.06.00-0 )
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRRGICA
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAO
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
IMPLANTE SECUNDRIO / EXPLANTE / FIXAO ESCLERAL OU IRIANA
CORPO VITREO ( 3.03.07.00-7 )
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVTREO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - CORPO VTREO
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA
ESCLERA ( 3.03.08.00-3 )
BIPSIA DE ESCLERA
SUTURA DE ESCLERA
EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA
BULBO OCULAR ( 3.03.09.00-0 )
ENUCLEAO OU EVISCERAO COM OU SEM IMPLANTE - BULBO
OCULAR
INJEO RETROBULBAR - OCULAR
RECONSTITUIO DE GLOBO OCULAR COM LESO DE ESTRUTURAS
INTRA-OCULARES
IRIS E CORPO CILIAR ( 3.03.10.00-8 )
BIPSIA DE RIS E CORPO CILIAR
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES - IRIS E
CORPO CILCIAR
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) - IRIS E CORPO CILIAR
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRRGICA)
IRIDOCICLECTOMIA
MUSCULOS ( 3.03.11.00-4 )
BIPSIA DE MSCULOS - OCULARES
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIO - MONOCULAR TRATAMENTO CIRRGICO
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRGICO
RETINA ( 3.03.12.00-0 )
FOTOCOAGULAO (LASER) - POR SESSO - MONOCULAR -

3.03.09.026
3.03.09.034
3.03.10
3.03.10.016
3.03.10.032
3.03.10.040
3.03.10.067
3.03.10.083
3.03.10.091
3.03.11
3.03.11.012
3.03.11.039
3.03.11.047
3.03.12
3.03.12.043
10/9/2010 Pg: 15

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

159,53

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

59,82
294,79
294,79

0,00
0,00
0,00

1
3
4

59,82
128,32
190,74

0
1
1

S
S
S

S
S
S

1
3
4

0
1
1
1
1

1
1
1
1
1

138,72
485,53
412,70
294,79
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
5
5
5
5

128,32
294,79
294,79
294,79
294,79

0
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

2
5
5
5
5

1
1
1
1

1
1
1
1

138,72
294,79
294,79
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00

7
3
4
5

586,10
128,32
190,74
294,79

1
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

7
5
4
6

0
1
1

1
1
1

59,82
294,79
294,79

0,00
0,00
0,00

1
1
1

59,82
59,82
59,82

0
0
0

N
S
S

S
S
S

1
1
1

294,79

0,00

86,70

1
1

1
1

27,74
412,70

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

0
1

S
S

S
S

1
5

1
1
1

1
1
1

114,45
319,06
353,74

0,00
0,00
0,00

1
4
4

59,82
190,74
190,74

0
1
1

S
S
S

S
S
S

1
4
4

1
1

1
1

138,72
138,72
454,32

0,00
0,00
0,00

2
2
5

86,70
86,70
294,79

0
0
0

S
S
S

S
S
S

2
2
5

1
1

1
1

59,82
319,06

0,00
0,00

2
4

86,70
190,74

0
1

S
S

S
S

1
2

294,79

0,00

190,74

138,72

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.03.12.086
3.03.12.094
3.03.12.108
3.03.13
3.03.13.023
3.03.13.031
3.03.13.040
3.03.13.058
3.03.13.066
3.04
3.04.01
3.04.01.011
3.04.01.020
3.04.01.038
3.04.01.046
3.04.01.054
3.04.01.062
3.04.01.070
3.04.01.089
3.04.01.100
3.04.02
3.04.02.034
3.04.02.050
3.04.02.069
3.04.02.077
3.04.02.085
3.04.02.093
3.04.03
3.04.03.030
3.04.03.049
3.04.03.057
10/9/2010 Pg: 16

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

LESES DE RETINA
RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL
RETINOPEXIA PNEUMTICA
RETINOPEXIA PROFILTICA (CRIOPEXIA)
VIAS LACRIMAIS ( 3.03.13.00-7 )
DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAO - UNILATERAL
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUIO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO
MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
BIPSIA DE PAVILHO AURICULAR
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLGICA PAVILHO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMRIO - LESES DE
PAVILHO AURICULAR
OUTROS DEFEITOS CONGNITOS QUE NO A MICROTIA - PAVILHO
AURICULAR
RECONSTRUO DE ORELHA - RETOQUES
RECONSTRUO DE UNIDADE ANATMICA DO PAVILHO
AURICULAR - POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA (NICO ESTGIO)
RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR, INCLUINDO
PARTE DO OSSO TEMPORAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE SINUS PR-AURICULAR
ORELHA EXTERNA ( 3.04.02.00-0 )
CISTO PR-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXRESE-UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS, PLIPOS OU BIPSIA - EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL - ORELHA EXTERNA
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREO
FURNCULO - DRENAGEM (OUVIDO)
PERICONDRITE DE PAVILHO - TRATAMENTO CIRRGICO COM
DESBRIDAMENTO - CONDUTO AUDITIVO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXRESE
ORELHA MEDIA ( 3.04.03.00-6 )
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
EXPLORAO E DESCOMPRESSO PARCIAL DO NERVO FACIAL
INTRATEMPORAL
FSTULA PERILINFTICA - FECHAMENTO CIRRGICO - EM ORELHA
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

412,70
225,42
114,45

0,00
0,00
0,00

5
3
2

294,79
128,32
86,70

1
0
0

S
S
S

S
S
S

6
2
2

1
1
0
1

1
1
1
1

225,42
353,74
27,74
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
1
4

86,70
190,74
59,82
190,74

1
1
0
1

S
S
S
S

S
S
S
S

2
4
1
4

36,41

0,00

59,82

0
1

1
1

36,41
679,74

0,00
0,00

1
7

59,82
586,10

0
4

S
N

S
S

1
5

86,70

0,00

86,70

412,70

0,00

128,32

2
2

2
2

149,13
412,70

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

1
4

1
1

1
1

353,74
485,53

0,00
0,00

5
7

294,79
586,10

3
3

S
S

S
S

5
7

149,13

0,00

59,82

1
1

1
1

86,70
104,04

0,00
0,00

1
1

59,82
59,82

1
0

S
S

S
S

1
1

1
0
1

1
1
1

319,06
36,41
76,30

0,00
0,00
0,00

2
1
1

86,70
59,82
59,82

1
0
1

S
S
S

S
S
S

2
1
1

76,30

0,00

59,82

1
1

1
1

412,70
485,53

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

1
1

S
S

S
S

3
4

173,40

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.04.03.065
3.04.03.073
3.04.03.081
3.04.03.090
3.04.03.111
3.04.03.120
3.04.03.138
3.04.03.146
3.04.03.154
3.04.04
3.04.04.010
3.04.04.029
3.04.04.037
3.04.04.045
3.04.04.053
3.04.04.061
3.04.04.088
3.04.04.096
3.04.04.100
3.04.04.126
3.04.04.134
3.05
3.05.01
3.05.01.016
3.05.01.040
3.05.01.059
3.05.01.067
3.05.01.075
3.05.01.091
3.05.01.113
3.05.01.121
3.05.01.130

10/9/2010 Pg: 17

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

MDIA
GLOMUS JUGULAR - RESSECO
GLOMUS TIMPNICUS - RESSECO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
OUVIDO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
TMPANO-MASTOIDECTOMIA
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUO DA CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAO - UNILATERAL
ORELHA INTERNA ( 3.04.04.00-2 )
DOENA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRRGICO - DESCOMPRESSO
DO SACO ENDOLINFTICO OU "SHUNT"
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
FORAMEM ESTILO-MASTIDEO AO GNGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO
GNGLIO GENICULADO AO MEATO ACSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
EXPLORAO E DESCOMPRESSO TOTAL DO NERVO FACIAL
(TRANSMASTIDEO, TRANSLABIRNTICO, FOSSA MDIA)
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRTESE)
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU SSEA) - SEM AUDIO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MDIA OU POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRNTICA - SEM AUDIO
RESSECO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO NERVO ACSTICO - RESSECO VIA TRANSLABIRNTICA
OU FOSSA MDIA
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
ALONGAMENTO DE COLUMELA
BIPSIA DE NARIZ
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAO LINEAR - UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL - NARIZ
EPISTAXE - CAUTERIZAO (QUALQUER TCNICA)
EPISTAXE - CAUTERIZAO DA ARTRIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAO DAS ARTRIAS ETMOIDAIS COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL
08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

527,15
378,02
412,70
485,53
485,53
412,70
294,79
104,04
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
4
4
4
5
4
3
2
2

294,79
190,74
190,74
190,74
294,79
190,74
128,32
86,70
86,70

2
1
1
1
2
1
1
0
0

S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
4
4
4
5
4
3
2
1

527,15

0,00

190,74

620,78

0,00

190,74

679,74

0,00

294,79

1
1

1
1

620,78
679,74

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
2

S
S

S
S

5
6

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

620,78
620,78
620,78
679,74
679,74
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
4
6
4
6
6

412,70
190,74
412,70
190,74
412,70
412,70

2
1
2
2
3
2

S
S
N
S
S
S

S
S
S
S
S
S

6
4
4
4
6
6

0
2
0
0
1
1

1
2
1
1
1
1

76,30
294,79
36,41
76,30
36,41
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
1
1
1
1

86,70
128,32
59,82
59,82
59,82
59,82

0
1
0
0
0
0

S
S
S
N
N
S

S
S
S
N
N
S

1
3
1
1

0
1

0
1

36,41
378,02

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

0
1

N
S

N
S

1
3

378,02

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.05.01.148

EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTRIAS ETMOIDAIS - ACESSO


TRANSORBITRIO - UNILATERAL
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA INTRANASAL
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA TRANSPALATINA
OZENA - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DO SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA
POLIPECTOMIA - UNILATERAL - LESES EM NARIZ
RECONSTRUO DE UNIDADE ANATMICA DO NARIZ - POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DE NARIZ - POR ESTGIO
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TCNICA SEM VDEO)
SINQUIA NASAL - RESSECO UNILATERAL - QUALQUER TCNICA
TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA NARINRIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
TRATAMENTO CIRRGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR VIA TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL /
HOSPITAL (Nariz) POR VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM
MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR
VIDEOENDOSCOPIA
OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR
VIDEOENDOSCOPIA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA) POR
VIDEOENDOSCOPIA
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
ANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSMAXILAR E/OU
TRANSPALATINA - LESO EM SEIOS PARANASAIS
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ARTRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR

3.05.01.156
3.05.01.164
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.245
3.05.01.253
3.05.01.261
3.05.01.270
3.05.01.288
3.05.01.296
3.05.01.300
3.05.01.342
3.05.01.350
3.05.01.369
3.05.01.377
3.05.01.385
3.05.01.393
3.05.01.407
3.05.01.415
3.05.01.431
3.05.01.440
3.05.01.458
3.05.01.474
3.05.01.482
3.05.01.490
3.05.01.504
3.05.01.512
3.05.01.520
3.05.01.539
3.05.02
3.05.02.012
3.05.02.020
3.05.02.039
10/9/2010 Pg: 18

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

190,74

0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1

0
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1

128,32
76,30
149,13
138,72
378,02
378,02
319,06
378,02
36,41
412,70
412,70
332,93
485,53
173,40
36,41
173,40
378,02
149,13
412,70
225,42
173,40
76,30
120,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
388,70

2
1
3
2
2
3
2
3
2
3
4
4
5
3
1
3
2
3
3
3
3
1
2

86,70
59,82
128,32
86,70
86,70
128,32
86,70
128,32
86,70
128,32
190,74
190,74
294,79
128,32
59,82
128,32
86,70
128,32
128,32
128,32
128,32
59,82
80,99

0
0
0
0
1
1
1
1
0
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0

S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
6
2
3
2
2
1
3
4
4
5
2
1
3
2
3
4
3
1
1
1

608,00

442,75

161,98

527,14

353,80

242,96

1
1

1
1

454,31
527,14

310,61
353,80

3
4

119,86
161,98

1
1

S
S

S
S

2
2

2
2

2
2

679,73
378,01

353,80
310,50

6
5

356,35
242,96

1
1

S
S

S
S

5
2

454,32

0,00

412,70

1
1

1
1

173,40
378,02

0,00
0,00

2
4

86,70
190,74

1
2

S
S

S
S

1
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.05.02.047

CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXRESE - LESO EM SEIOS


PARANASAIS
DESCOMPRESSO TRANSETMOIDAL DO CANAL PTICO
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
FSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRRGICO
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAO DE RBITA
MAXILECTOMIA PARCIAL
PLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXRESE
PUNO MAXILAR TRANSMETICA OU VIA FOSSA CANINA
RESSECO DE TUMOR BENIGNO - LESO EM SEIOS PARANASAIS
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLSTICO OU VIA
CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR - POR
VIDEOENDOSCOPIA
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) ENDOSCOPIA
OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
CORREO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORCICA
COSTECTOMIA
ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
ESTERNECTOMIA TOTAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA (COM OU SEM PRTESE)
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS CUTNEOS
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTNEOS
RECONSTRUO DA REGIO ESTERNAL COM RETALHOS

3.05.02.063
3.05.02.071
3.05.02.080
3.05.02.110
3.05.02.128
3.05.02.136
3.05.02.144
3.05.02.160
3.05.02.179
3.05.02.187
3.05.02.209
3.05.02.217
3.05.02.225
3.05.02.233
3.05.02.241
3.05.02.250
3.05.02.268
3.05.02.276
3.05.02.292
3.05.02.306
3.05.02.314
3.05.02.322
3.05.02.349
3.05.02.357
3.06
3.06.01
3.06.01.010
3.06.01.029
3.06.01.037
3.06.01.045
3.06.01.053
3.06.01.096
3.06.01.100
3.06.01.118
3.06.01.126
10/9/2010 Pg: 19

08:17

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

149,13

0,00

86,70

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

485,53
319,06
319,06
332,93
332,93
485,53
332,93
173,40
76,30
294,79
332,93
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
2
2
3
2
5
3
2
1
4
5
3

190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
294,79
128,32
86,70
59,82
190,74
294,79
128,32

2
1
1
1
1
3
3
1
0
2
2
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
2
1
3
1
5
3
2
1
2
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
294,79
319,06
319,06
319,06
332,93
225,42
527,14

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
310,61
353,80

3
2
3
2
2
2
4
5

128,32
86,70
128,32
86,70
86,70
86,70
161,98
294,79

1
1
1
1
1
1
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

3
2
3
2
2
2
1
4

1
1

1
1

404,89
412,69

310,61
310,50

3
4

128,32
190,74

2
2

S
S

S
S

1
3

1
1

1
1

412,69
412,69

310,61
356,56

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

2
2

1
1
1
1
1
1
2
2

1
1
1
1
1
1
2
2

586,10
332,93
454,32
527,15
149,13
527,15
485,53
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
4
5
3
5
4
5

294,79
86,70
190,74
294,79
128,32
294,79
190,74
294,79

2
1
1
2
1
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

5
2
5
5
3
6
4
5

485,53

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.06.01.150
3.06.01.169
3.06.01.177
3.06.01.185
3.06.01.193
3.06.01.223
3.06.01.240
3.06.01.258
3.06.01.266
3.06.01.290
3.06.02
3.06.02.017
3.06.02.025
3.06.02.033
3.06.02.041
3.06.02.050
3.06.02.076
3.06.02.084
3.06.02.092
3.06.02.106
3.06.02.114
3.06.02.130
3.06.02.149
3.06.02.157
3.06.02.173
3.06.02.181
3.06.02.190
3.06.02.203
3.06.02.211
3.06.02.238
3.06.02.262
3.06.02.289

10/9/2010 Pg: 20

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

MUSCULARES BILATERAIS
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA (QUALQUER TCNICA)
TORACOTOMIA COM BIPSIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUDOS OS PROCEDIMENTOS
INTRATORCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPDICOS SOBRE A
COLUNA VERTEBRAL
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO
FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
CORREO DE INVERSO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
EXRESE DE LESO DA MAMA POR MARCAO ESTEREOTXICA OU
ROLL
EXRESE DE MAMA SUPRA-NUMERRIA - UNILATERAL
EXRESE DE NDULO - EM MAMA
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APS RECONSTRUO DA
CONTRALATERAL
PUNO OU BIPSIA PERCUTNEA DE AGULHA FINA - POR NDULO
(MXIMO DE 3 NDULOS POR MAMA) - EM MAMAS
QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR - EM MAMA
QUADRANTECTOMIA - RESSECO SEGMENTAR - EM MAMA
RECONSTRUO DA PLACA AROLO MAMILAR - UNILATERAL
RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTNEO - UNILATERAL
RECONSTRUO DA MAMA COM PRTESE E/OU EXPANSOR
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA / TORCICA LATERAL - EM
MAMA
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

485,53
586,10
378,02
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

6
5
4
4

412,70
294,79
190,74
190,74

2
2
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

6
5
4
4

454,32

0,00

294,79

1
1

1
1

76,30
332,93

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

1
2

1
0
2

1
1
2

149,13
76,30
173,40

0,00
0,00
0,00

2
1
3

86,70
59,82
128,32

1
0
1

S
S
S

S
N
S

2
1
3

1
1
2
2
1
1

1
1
2
2
1
1

76,30
6,94
319,06
76,30
59,82
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
0
5
2
2
3

86,70
0,00
294,79
86,70
86,70
128,32

1
0
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

1
3
5
1
1
2

1
1
2
2
2
2
2
2

1
1
2
2
2
2
2
2

138,72
86,70
138,72
242,77
332,93
485,53
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2
4
5
3
5

86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
294,79
128,32
294,79

1
1
1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
3
2
5
5
3
5

59,82

0,00

86,70

2
1
2
2

2
1
2
2

412,70
225,42
138,72
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
3
6

190,74
128,32
128,32
412,70

1
1
1
3

S
S
S
S

S
S
S
S

4
1
3
5

2
1

2
1

454,32
208,08

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

2
1

S
N

S
S

5
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.06.02.300
3.06.02.319

RESSECO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL


RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR
PERMANENTE - EM MAMA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
ABDOMINAL OU HIPOGSTRICO - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
ANTEBRAO - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
AXILAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LTERO-CUBITAL DOS DEDOS MDIO E
ANULAR DA MO) - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DORSAL DO P - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
FEMORAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
FOSSA POPLTEA - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO P TRANSPLANTES CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES CUTNEOS - (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)

3.07
3.07.01
3.07.01.015
3.07.01.023
3.07.01.031
3.07.01.040
3.07.01.058
3.07.01.066

3.07.01.074
3.07.01.082
3.07.01.090
3.07.01.104
3.07.01.112
3.07.01.120
3.07.01.139
3.07.01.147

3.07.01.155
3.07.01.163
3.07.01.171

10/9/2010 Pg: 21

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

149,13
128,32

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

3
2

1.019,61

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

294,79

832,34

0,00

294,79

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

294,79

832,34

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.01.180

TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM


MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTE CUTNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEUROVASCULAR - TRANSPLANTE MSCULO CUTNEO
TRANSPLANTE MIOCUTNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MSCULOS
CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
GRANDE GLTEO (GLUTEUS MAXIMUS) - TRANSPLANTES MSCULOS
CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES MSCULO-CUTNEOS - COM
MICRONASTOMOSES VASCULARES
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) - TRANSPLANTES
MSCULOS CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MSCULOS CUTNEOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MSCULOS
CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES
MSCULOS CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRAPZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES MSCULOS CUTNEOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES ) (3.07.03.00-0 )
BCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
EXTENSOR PRPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) - TRANSPLANTES
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
MSCULO PDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) - TRANSPLANTES

3.07.01.198
3.07.01.201
3.07.01.210
3.07.02
3.07.02.011
3.07.02.020
3.07.02.038
3.07.02.046
3.07.02.054
3.07.02.062
3.07.02.070
3.07.02.089
3.07.03
3.07.03.018
3.07.03.026

3.07.03.034

3.07.03.042

3.07.03.050
3.07.03.069
3.07.03.077
10/9/2010 Pg: 22

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.019,61

0,00

412,70

1
1

1
1

1.120,19
332,93

0,00
0,00

6
4

412,70
190,74

3
2

S
S

S
S

6
4

1.120,19

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

485,53

0,00

412,70

454,32

0,00

294,79

773,38

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.07.03.085

3.07.03.093
3.07.03.107

3.07.03.115
3.07.03.123
3.07.03.131
3.07.03.140
3.07.03.158
3.07.03.166
3.07.03.174
3.07.03.182
3.07.04

3.07.04.014

3.07.04.022

3.07.04.030

3.07.04.049

10/9/2010 Pg: 23

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)


OS MSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS
FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS,
QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAO E PRATICADA A
MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNO E
SENSIBILIDADE, SERO CONSIDERADOS RETALHOS NE
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES - COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SARTRIO (SARTORIUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) - TRANSPLANTES
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) - TRANSPLANTES
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES
MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
COSTELA - TRANSPLANTES SSEOS VASCULARIZADOS E
TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS VASCULARIZADOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
ILACO - TRANSPLANTES SSEOS VASCULARIZADOS E
TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS VASCULARIZADOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
OSTEOCUTNEO DE ILACO - TRANSPLANTES SSEOS
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
OSTEOCUTNEOS DE COSTELA - TRANSPLANTES SSEOS
VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

76,30

0,00

59,82

832,34

0,00

294,79

832,34

0,00

294,79

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

294,79

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.04.057

OSTEOMUSCULOCUTNEO DE COSTELA - TRANSPLANTES SSEOS


VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES SSEOS E OSTEOMUSCULOCUTNEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
PERNIO OU FBULA - TRANSPLANTES SSEOS VASCULARIZADOS
E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTNEOS VASCULARIZADOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES
COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR
UM NICO PEDCULO - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E
PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO
DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM MIC
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTNEOS COMBINADOS,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM NICO
PEDCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E
PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO
DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO
A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS
POR UM NICO PEDCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUES
DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E
NA ABLAO DE TUMORES AO NV
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE S,
LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR - GRANDES
RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS
DE SUBSTNCIA E NA ABLAO DE TUMO
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES RECONSTRUES DE
CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA
ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E
ASSOCIADOS MEDIANTE UM NICO PEDCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E
PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO
DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (C
AUTOTRANSPLANTE DE TRS RETALHOS, UM CUTNEO SEPARADO,

3.07.04.065
3.07.04.073

3.07.04.081
3.07.05

3.07.05.010

3.07.05.029

3.07.05.037

3.07.05.045

3.07.05.053

3.07.05.061

3.07.05.070
10/9/2010 Pg: 24

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.07.05.100

3.07.06
3.07.06.017
3.07.06.025
3.07.06.033
3.07.07
3.07.07.013
3.07.07.021
3.07.07.030
3.07.07.048
3.07.07.056
3.07.07.064
3.07.09
3.07.09.016
3.07.09.024
3.07.09.032
3.07.10
3.07.10.014
3.07.10.022
3.07.10.030
3.07.10.049
3.07.11
3.07.11.010
3.07.11.029
3.07.11.037

10/9/2010 Pg: 25

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E


ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS
EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLA
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM
RESSECO SEGMENTAR - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA
E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA
ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NVEL MDIO PROXIMAL DA
PERNA AT A COXA - COM REVASCULARIZAO
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO P AT O TERO MDIO DA
PERNA - COM REVASCULARIZAO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NVEL MDIO DO
ANTEBRAO AT O OMBRO - COM REVASCULARIZAO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA A MO
TRANSPLANTE DE 2 PODODCTILO PARA MO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA A MO
TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DE DOIS PODODCTILOS PARA A MO
TRACAO ( 3.07.09.00-8 )
INSTALAO DE HALO CRANIANO
TRAO CUTNEA - ORTOPDICA
TRAO TRANSESQUELTICA (POR MEMBRO) - ORTOPDICA
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ( 3.07.10.00-6 )
FIOS OU PINOS METLICOS TRANSSSEOS - RETIRADA DE
MATERIAL DE SNTESE ORTOPDICA
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METLICAS INTRA-SSEAS RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE ORTOPDICA
PLACAS - RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE ORTOPDICA
PRTESES DE SUBSTITUIO DE PEQUENAS ARTICULAES RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE ORTOPDICA
IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS ( 3.07.11.00-2 )
IMOBILIZAES NO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
MEMBRO INFERIOR - IMOBILIZAO PROVISRIA
MEMBRO SUPERIOR - IMOBILIZAO PROVISRIA

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1.120,19
1.120,19
1.120,19
1.120,19
1.120,19
1.120,19

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
6
6
6
6

412,70
412,70
412,70
412,70
412,70
412,70

2
3
3
2
3
2

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

6
6
6
6
6
6

1
1
1

1
1
1

59,82
13,87
27,74

0,00
0,00
0,00

2
1
1

86,70
59,82
59,82

0
0
0

S
N
S

S
N
S

76,30

0,00

59,82

76,30

0,00

86,70

1
1

1
1

86,70
173,40

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
1

S
S

S
S

2
3

0
0
0

0
0
0

6,94
13,87
6,94

0,00
0,00
0,00

1
1
1

59,82
59,82
59,82

0
0
0

S
S
S

N
N
N

9
9
9

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.12
3.07.12.017
3.07.12.025
3.07.12.033
3.07.12.041
3.07.12.050
3.07.12.068
3.07.12.076
3.07.12.084
3.07.12.092
3.07.12.106
3.07.12.114
3.07.12.122
3.07.12.130
3.07.12.149
3.07.13
3.07.13.030
3.07.13.048
3.07.13.064
3.07.13.072
3.07.13.153
3.07.14
3.07.14.010
3.07.14.028
3.07.14.036
3.07.15
3.07.15.016
3.07.15.024

APARELHOS GESSADOS ( 3.07.12.00-9 )


XILO-PALMAR OU PENDENTE - APARELHO GESSADO
BOTA COM OU SEM SALTO - APARELHO GESSADO
COLAR - APARELHO GESSADO
COLETE - APARELHO GESSADO
CRURO-PODLICO - APARELHO GESSADO
DUPLA ABDUO OU DUCROQUET - APARELHO GESSADO
HALO-GESSO - APARELHO GESSADO
INGUINO-MALEOLAR - APARELHO GESSADO
LUVA - APARELHO GESSADO
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE - APARELHO GESSADO
PELVIPODLICO - APARELHO GESSADO
SPICA-GESSADA - APARELHO GESSADO
TIPO VELPEAU - APARELHO GESSADO
TRACO-BRAQUIAL - APARELHO GESSADO
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES ( 3.07.13.00-5 )
BIPSIAS PERCUTNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES
MANIPULAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
RETIRADA DE ENXERTO SSEO
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ( 3.07.14.00-1 )
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
CORPO ESTRANHO INTRA-SSEO - TRATAMENTO CIRRGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAO POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PSTERO LATERAL TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA DA COLUNA
BIPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
DERIVAO LOMBAR EXTERNA
DESCOMPRESSO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO
CIRRGICO
ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DO CCCIX - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO CCCIX - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUO

3.07.15.032
3.07.15.040
3.07.15.067
3.07.15.075
3.07.15.083
3.07.15.091
3.07.15.105
3.07.15.113
3.07.15.130
3.07.15.148
3.07.15.156
10/9/2010 Pg: 26

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

13,87
13,87
13,87
20,81
20,81
20,81
104,04
20,81
13,87
43,35
43,35
36,41
20,81
43,35

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
2
2
1
1
1
1
3
3
1
2
2

59,82
59,82
59,82
86,70
86,70
59,82
59,82
59,82
59,82
128,32
128,32
59,82
86,70
86,70

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
S
S
N
N
N
N
N
S
N
N
N
S
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

0
1
1
1
1

1
1
1
1
1

36,41
294,79
76,30
76,30
159,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
1
1
2

86,70
190,74
59,82
59,82
86,70

0
1
0
1
1

N
S
S
S
S

N
S
S
S
S

1
4
1
1
2

1
1
1

1
1
1

86,70
86,70
86,70

0,00
0,00
0,00

2
2
2

86,70
86,70
86,70

1
1
1

S
S
S

S
S
S

2
2
1

1
1

1
1

527,15
527,15

0,00
0,00

7
6

586,10
412,70

2
2

N
S

S
S

5
5

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

149,13
76,30
527,15
332,93
173,40
454,32
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
6
3
3
5
6

86,70
86,70
412,70
128,32
128,32
294,79
412,70

1
1
2
1
1
2
2

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

2
1
4
4
5
5
6

1
1
1
1

1
1
1
1

485,53
59,82
294,79
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
2
2

294,79
86,70
86,70
86,70

2
0
1
1

S
N
N
S

S
N
S
S

5
9
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.07.15.164
3.07.15.172
3.07.15.180
3.07.15.199
3.07.15.210
3.07.15.229
3.07.15.237
3.07.15.245
3.07.15.253
3.07.15.261
3.07.15.270
3.07.15.296
3.07.15.318
3.07.15.326
3.07.15.334
3.07.15.350

3.07.15.385
3.07.15.393
3.07.15.415
3.07.15.423
3.07.17
3.07.17.019
3.07.17.027
3.07.17.035
3.07.17.043
3.07.17.051
3.07.17.060
3.07.17.094

10/9/2010 Pg: 27

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA-LUXAO DE COLUNA - TRATAMENTO
CIRRGICO
HEMIVRTEBRA - RESSECO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DE DISCO TRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO
LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO
EPIDURAL)
OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
OUTRAS AFECES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO LIQURICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
COLUNA VERTEBRAL
RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
COLUNA VERTEBRAL
TRAO CERVICAL TRANSESQUELTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DA LESO TRAUMTICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRRGICO DAS MALFORMAES CRANIOVERTEBRAIS
TRATAMENTO CIRRGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS LESES INTRAMEDULARES
(TUMOR, MALFORMAES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
TUMOR SSEO VERTEBRAL - RESSECO COM SUBSTITUIO COM
OU SEM INSTRUMENTAO - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
RADICULTOMIA
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR (
3.07.17.00-0 )
ARTRODESE AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA ESCPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO
CIRRGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
DEFORMIDADE (DOENA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRRGICO
DESARTICULAO AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES E/OU AVULSES - REDUO
INCRUENTA - EM ARTICULAO ESCPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

353,74

0,00

294,79

378,02

0,00

190,74

1
1

1
1

454,32
454,32

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
2

S
S

S
S

5
4

1
1
0
1
1
1

1
1
1
1
1
1

332,93
353,74
76,30
454,32
36,41
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
5
2
6
2
4

190,74
294,79
86,70
412,70
86,70
190,74

2
2
0
2
0
2

S
S
N
S
S
S

S
S
N
S
S
S

4
5
9
4
1
4

319,06

0,00

128,32

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

332,93
679,74
527,15
527,15
1.019,61

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
5
6
5
7

86,70
294,79
412,70
294,79
586,10

1
2
2
2
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

2
4
5
5
6

773,38

0,00

586,10

1
1
1

1
1
1

454,32
773,38
485,53

0,00
0,00
0,00

5
7
7

294,79
586,10
586,10

2
2
1

S
S
S

S
S
S

5
5
6

1
1

1
1

332,93
485,53

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

2
2

S
S

S
S

3
4

1
1
1
1
0

1
1
1
1
0

173,40
86,70
319,06
378,02
59,82

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
5
4
2

86,70
59,82
294,79
190,74
86,70

1
1
2
2
1

S
S
S
S
N

S
S
S
S
S

2
1
5
3
9

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.17.108

FRATURAS E/OU LUXAES E/OU AVULSES - TRATAMENTO


CIRRGICO - EM ARTICULAO ESCPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
LUXAES CRNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES TRATAMENTO CIRRGICO - EM ARTICULAO ESCPULO-UMERAL E
CINTURA ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO
CIRRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR TRATAMENTO CIRRGICO
RESSECO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVCULA - TRATAMENTO
CIRRGICO
TRANSFERNCIAS MUSCULARES AO NVEL DO OMBRO TRATAMENTO CIRRGICO
BRACO ( 3.07.18.00-7 )
AMPUTAO AO NVEL DO BRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DO MERO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - REDUO
INCRUENTA - EM BRAO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM BRAO
OSTEOMIELITE DE MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
BRAO
COTOVELO ( 3.07.19.00-3 )
ARTRODESE - TRATAMENTO CIRRGICO - EM COTOVELO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
COTOVELO
ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DE COTOVELO
DESARTICULAO AO NVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO
CIRRGICO
FRATURAS E OU LUXAES - REDUO INCRUENTA - EM COTOVELO
FRATURAS E OU LUXAES - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
COTOVELO
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO COM FIXADOR
EXTERNO DINMICO - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DO ANTEBRAO

3.07.17.116

3.07.17.124
3.07.17.132
3.07.17.140
3.07.17.167
3.07.18
3.07.18.015
3.07.18.023
3.07.18.040
3.07.18.058
3.07.18.082
3.07.18.090

3.07.19
3.07.19.011
3.07.19.020
3.07.19.046
3.07.19.054
3.07.19.062
3.07.19.097
3.07.19.100
3.07.20
3.07.20.010
3.07.20.028
3.07.20.036
3.07.20.044
10/9/2010 Pg: 28

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

294,79

0,00

128,32

353,74

0,00

128,32

208,08

0,00

128,32

353,74

0,00

190,74

319,06

0,00

86,70

294,79

0,00

128,32

1
1
0

1
1
0

319,06
149,13
76,30

0,00
0,00
0,00

3
1
2

128,32
59,82
86,70

1
0
0

S
S
N

S
S
N

3
1
1

353,74

0,00

190,74

1
1

1
1

319,06
378,02

0,00
0,00

2
4

86,70
190,74

1
2

S
S

S
S

2
3

1
1

1
1

332,93
332,93

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

1
2

S
S

S
S

3
4

1
1
1

1
1
1

149,13
76,30
332,93

0,00
0,00
0,00

1
1
3

59,82
59,82
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

1
1
3

0
1

0
1

104,04
294,79

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

0
1

N
S

N
S

1
2

1
1

1
1

173,40
294,79

0,00
0,00

3
4

128,32
190,74

1
2

S
S

S
S

3
4

1
1

1
1

332,93
76,30

0,00
0,00

3
1

128,32
59,82

1
1

S
S

S
S

2
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.20.052
3.07.20.079

CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO


ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAO COM
OSTEOSSNTESE - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO
COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM ANTEBRAO
FRATURA E/OU LUXAES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISRIO)
- REDUO INCRUENTA - EM ANTEBRAO
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAO TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRRGICO EM ANTEBRAO
RESSECO DA CABEA DO RDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL
ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO
RESSECO DO PROCESSO ESTILIDE DO RDIO - TRATAMENTO
CIRRGICO
SINOSTOSE RDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
AGENESIA DE RDIO (CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RDIO-CRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRRGICO
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM PUNHO
BIPSIA CIRRGICA DE PUNHO
COTO DE AMPUTAO PUNHO E ANTEBRAO - REVISO
DESARTICULAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENCURTAMENTO RDIO/ULNAR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUO CIRRGICA
FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS - FIXADOR EXTERNO - EM PUNHO
FRATURA E/OU LUXAO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS E/OU LUXAES DO PUNHO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA
PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO - EM PUNHO
RESSECO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRRGICO

3.07.20.095
3.07.20.109
3.07.20.117
3.07.20.125
3.07.20.133
3.07.20.141
3.07.20.150
3.07.20.168
3.07.21
3.07.21.016
3.07.21.024
3.07.21.032
3.07.21.059
3.07.21.067
3.07.21.075
3.07.21.083
3.07.21.091
3.07.21.105
3.07.21.113
3.07.21.121
3.07.21.148
3.07.21.156
3.07.21.164
3.07.21.172
3.07.21.180
3.07.21.199
3.07.21.202
3.07.21.210
3.07.21.229
10/9/2010 Pg: 29

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

319,06
173,40

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

2
2

S
S

S
S

4
2

208,08

0,00

128,32

104,04

0,00

86,70

294,79

0,00

128,32

149,13

0,00

86,70

294,79

0,00

190,74

128,32

0,00

86,70

128,32

0,00

86,70

173,40

0,00

86,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

378,02
332,93
128,32
294,79
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
1
3
5

190,74
128,32
59,82
128,32
294,79

2
2
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
3
3
3
5

332,93

0,00

128,32

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

86,70
76,30
86,70
208,08
332,93
128,32
43,35
173,40
43,35
104,04
208,08
36,41
242,77
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
3
2
2
1
3
1
2
2
1
3
2

59,82
59,82
59,82
128,32
86,70
86,70
59,82
128,32
59,82
86,70
86,70
59,82
128,32
86,70

1
1
1
1
2
1
1
0
0
0
1
0
1
1

S
S
S
S
S
S
N
N
N
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
S
N
S
S

1
1
1
2
2
2
1
2
9
2
2
1
3
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.21.237
3.07.21.245
3.07.21.253
3.07.22
3.07.22.012

REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO


SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO DO RDIO PARA ULNA
MAO ( 3.07.22.00-4 )
ABSCESSO DE MO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAOS
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO - EM
MAO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MO
AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRRGICO
AMPUTAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECO) - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF E IF) MLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF OU IF)
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROTOMIA AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DA MO
BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
CAPSULECTOMIAS MLTIPLAS MF OU IF - EM MO
CAPSULECTOMIAS NICA MF E IF - EM MO
CENTRALIZAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUMICA DE MO - TRATAMENTO CIRRGICO
COTO DE AMPUTAO DIGITAL - REVISO - EM MO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM MO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
ENXERTO SSEO (PERDA DE SUBSTNCIA) - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM MO
EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO DE MO
FALANGIZAO - EM MO

3.07.22.039
3.07.22.047
3.07.22.055
3.07.22.063
3.07.22.071
3.07.22.080
3.07.22.098
3.07.22.101
3.07.22.110
3.07.22.128
3.07.22.136
3.07.22.144
3.07.22.152
3.07.22.160
3.07.22.179
3.07.22.209
3.07.22.217
3.07.22.225
3.07.22.233
3.07.22.241
3.07.22.250
3.07.22.268
3.07.22.276
3.07.22.284
3.07.22.292
3.07.22.306
3.07.22.314
3.07.22.322
10/9/2010 Pg: 30

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

149,13
149,13
378,02

0,00
0,00
0,00

3
2
4

128,32
86,70
190,74

1
1
2

S
S
S

S
S
S

3
2
3

59,82

0,00

86,70

36,41

0,00

59,82

86,70

0,00

128,32

1
1

1
1

128,32
149,13

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
1

S
S

S
S

2
2

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

76,30
149,13
173,40
149,13
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
4
3
1

59,82
128,32
190,74
128,32
59,82

1
2
2
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
2
4
3
1

1
1
1

1
1
1

412,70
412,70
294,79

0,00
0,00
0,00

4
3
3

190,74
128,32
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

4
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

59,82
76,30
319,06
149,13
86,70
332,93
173,40
76,30
149,13
149,13
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
4
2
1
4
3
1
2
2
1

86,70
59,82
190,74
86,70
59,82
190,74
128,32
59,82
86,70
86,70
59,82

1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
1
4
1
1
4
3
1
2
2
1

1
1
1

1
1
1

128,32
76,30
173,40

0,00
0,00
0,00

2
1
3

86,70
59,82
128,32

1
1
1

S
N
S

S
S
S

2
9
3

1
1

1
1

36,41
378,02

0,00
0,00

1
3

59,82
128,32

1
1

S
S

S
S

1
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.22.349
3.07.22.357
3.07.22.365
3.07.22.381
3.07.22.403

FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR


FRATURA DE BENNETT - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUO
INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRRGICO C/ FIXAO
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) REDUO INCRUENTA -EM MO
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
FRATURAS E/OU LUXAES DE METACARPIANOS - REDUO
INCRUENTA
GIGANTISMO AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS DA MO - REPARAO CIRRGICA
LESES LIGAMENTARES CRNICAS DA MO - REPARAO
CIRRGICA
LUXAO METACARPOFALANGEANA - REDUO INCRUENTA
LUXAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PERDA DE SUBSTNCIA DA MO (REPARAO) - TRATAMENTO
CIRRGICO
POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL - EM MO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
PRTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFIDE - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTNEO ANTEBRAQUIAL
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NVEL TRANSMETACARPIANO
AT O TERO DISTAL DO ANTEBRAO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REPARAES CUTNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL
INVERTIDO - EM MO
RESSECO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO

3.07.22.411
3.07.22.420
3.07.22.438
3.07.22.446
3.07.22.454
3.07.22.462
3.07.22.470
3.07.22.497
3.07.22.500
3.07.22.519
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
3.07.22.586
3.07.22.594
3.07.22.608
3.07.22.616
3.07.22.624
3.07.22.659
3.07.22.667
3.07.22.675
3.07.22.683
3.07.22.691
3.07.22.705
10/9/2010 Pg: 31

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
1
0
0

0
0
1
0
0

43,35
13,87
128,32
36,41
20,81

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
2
1
1

59,82
59,82
86,70
59,82
59,82

0
0
1
0
0

N
N
S
N
N

N
N
S
N
N

9
9
2
9
9

128,32

0,00

59,82

36,41

0,00

59,82

128,32

0,00

86,70

36,41

0,00

59,82

1
1
1

1
1
1

378,02
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00

3
1
2

128,32
59,82
86,70

2
1
1

S
S
S

S
S
S

3
1
2

0
1
1
1

0
1
1
1

43,35
86,70
76,30
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
2
2

59,82
59,82
86,70
86,70

0
1
1
1

N
S
S
S

N
S
S
S

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

378,02
128,32
59,82

0,00
0,00
0,00

5
2
1

294,79
86,70
59,82

2
2
1

S
S
S

S
S
S

5
2
1

1
1

1
1

173,40
173,40

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

3
3

1
1
1

1
1
1

319,06
86,70
485,53

0,00
0,00
0,00

3
3
4

128,32
128,32
190,74

1
1
2

S
S
S

S
S
S

3
3
4

1
1

1
1

1.120,19
1.120,19

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

3
3

S
S

S
S

6
6

1
1

1
1

1.120,19
412,70

0,00
0,00

6
3

412,70
128,32

3
2

S
S

S
S

6
4

173,40

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.22.713
3.07.22.721

RESSECO DE CISTO SINOVIAL - EM MO


RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
RETRAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESO TENDNEA TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MO (MAIS QUE 1) TRATAMENTO CIRRGICO
SEQUESTRECTOMIAS - EM MO
SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINOVECTOMIA DA MO (1 ARTICULAO)
SINOVECTOMIA DA MO (MLTIPLAS)
TRANSPOSIO DE DEDO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA COM EMPREGO
DE EXPANSOR - POR ESTGIO - EM MO
CINTURA PELVICA ( 3.07.23.00-0 )
BIPSIA CIRRGICA DE CINTURA PLVICA
DESARTICULAO INTERLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANEL PLVICO (COM UMA OU MAIS
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANEL PLVICO - REDUO
INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
CINTURA PLVICA
ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )
ARTRITE SPTICA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM ARTICULAO
COXO-FEMORAL
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA (QUALQUER TCNICA OU VERSO DE QUADRIL) TRATAMENTO CIRRGICO - EM ARTICULAO COXO-FEMORAL
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU
QUALQUER TCNICA) - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA COXO-FEMORAL
DESARTICULAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE ACETBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRATAMENTO CIRRGICO

3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.756
3.07.22.772
3.07.22.780
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.810
3.07.22.829
3.07.22.845
3.07.22.861
3.07.23
3.07.23.019
3.07.23.027
3.07.23.051
3.07.23.060
3.07.23.078
3.07.23.086
3.07.24
3.07.24.015
3.07.24.031
3.07.24.058
3.07.24.082
3.07.24.104
3.07.24.112
3.07.24.120
3.07.24.155
10/9/2010 Pg: 32

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

76,30
138,72

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

1
1

S
S

S
S

1
2

86,70

0,00

86,70

149,13

0,00

128,32

1
1

1
1

1.120,19
86,70

0,00
0,00

6
1

412,70
59,82

3
1

S
S

S
S

6
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

36,41
149,13
332,93
59,82
149,13
378,02
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
4
1
3
4
4

86,70
128,32
190,74
59,82
128,32
190,74
190,74

1
2
2
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

2
3
4
1
3
4
5

1
1
1

1
1
1

76,30
620,78
454,32

0,00
0,00
0,00

1
4
5

59,82
190,74
294,79

1
2
2

S
S
S

S
S
S

1
4
4

43,35

0,00

128,32

1
1

1
1

319,06
378,02

0,00
0,00

3
4

128,32
190,74

1
1

S
S

S
S

3
3

225,42

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
745,64

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
3

S
S

S
S

5
6

353,74

0,00

294,79

1
1
1
1

1
1
1
1

242,77
225,42
378,02
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
5
6

86,70
86,70
294,79
412,70

1
1
2
2

S
S
S
S

S
S
S
S

2
2
4
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.24.163
3.07.24.171

FRATURA DE ACETBULO - REDUO INCRUENTA


FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXO-FEMORAL REDUO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXO-FEMORAL TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO CONGNITA DE QUADRIL (REDUO CIRRGICA E
OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO CONGNITA DE QUADRIL (REDUO CIRRGICA SIMPLES) TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO CONGNITA DE QUADRIL (REDUO INCRUENTA COM OU
SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
OSTEOTOMIAS AO NVEL DO COLO OU REGIO TROCANTERIANA
(SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
ARTICULAO COXO-FEMORAL
PUNO-BIPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE
REVISO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE
COMPONENTES E IMPLANTE DE PRTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE
ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA NECROSE MICROCIRRGICA DA
CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO - EM ARTICULAO
COXO-FEMORAL
COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
ALONGAMENTO DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO AO NVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DE FMUR
DESCOLAMENTO EPIFISRIO (TRAUMTICO OU NO) - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM COXA/FEMUR
ENCURTAMENTO DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
COXA/FEMUR
FRATURAS DE FMUR - REDUO INCRUENTA
FRATURAS DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRRGICO EM COXA/FEMUR
JOELHO ( 3.07.26.00-0 )
ARTRITE SPTICA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM JOELHO
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO
CIRRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM JOELHO
BIPSIA CIRRGICA DE JOELHO

3.07.24.180
3.07.24.198
3.07.24.201
3.07.24.210
3.07.24.236

3.07.24.252
3.07.24.279
3.07.24.287

3.07.25
3.07.25.020
3.07.25.038
3.07.25.046
3.07.25.070
3.07.25.089
3.07.25.097
3.07.25.119
3.07.25.127
3.07.25.143
3.07.25.151
3.07.26
3.07.26.018
3.07.26.026
3.07.26.034
3.07.26.042
3.07.26.050
10/9/2010 Pg: 33

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

128,32
76,30

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

0
0

N
N

N
N

2
2

332,93

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

332,93

0,00

190,74

294,79

0,00

86,70

378,02

0,00

294,79

0
1

1
1

86,70
527,15

0,00
0,00

1
7

59,82
586,10

0
0

N
N

N
S

1
-

332,93

0,00

294,79

1
1
1
1

1
1
1
1

319,06
332,93
86,70
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
1
4

190,74
128,32
59,82
190,74

2
2
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

4
3
1
4

1
1

1
1

319,06
128,32

0,00
0,00

4
2

190,74
86,70

2
1

S
S

S
S

3
2

1
1
1
1

1
1
1
1

128,32
332,93
454,32
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00

2
5
4
5

86,70
294,79
190,74
294,79

0
2
2
2

N
S
S
S

N
S
S
S

2
5
4
4

1
1
1

1
1
1

225,42
319,06
527,15

0,00
0,00
0,00

2
4
6

86,70
190,74
412,70

1
0
2

S
S
S

S
S
S

2
4
5

1
1

1
1

225,42
86,70

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.26.069
3.07.26.093

DESARTICULAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO


FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) REDUO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO JOELHO - REDUO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO JOELHO - TRATAMENTO
CIRRGICO
LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A
LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
JOELHO
LESES AGUDAS E/OU LUXAES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) TRATAMENTO CIRRGICO - EM JOELHO
LESES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESO
LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES INTRNSECAS DE JOELHO (LESES CONDRAIS,
OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLGICA, CORPOS
LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
JOELHO
LESES LIGAMENTARES PERIFRICAS CRNICAS - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM JOELHO
MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO CIRRGICO - EM JOELHO
TOALETE CIRRGICA - CORREO DE JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRRGICO
BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO
PERNA ( 3.07.27.00-6)
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DE TBIA OU FBULA
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISIODESE DE TBIA / FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DE FBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) REDUO INCRUENTA
FRATURAS DE TBIA ASSOCIADA OU NO A FBULA (INCLUI
DESCOLAMENTO EPIFISRIO) - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DE TBIA E FBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) REDUO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO -

3.07.26.107
3.07.26.115
3.07.26.123
3.07.26.131

3.07.26.140
3.07.26.158
3.07.26.166

3.07.26.182
3.07.26.190
3.07.26.212
3.07.26.263
3.07.26.280
3.07.26.310
3.07.27
3.07.27.030
3.07.27.049
3.07.27.057
3.07.27.081
3.07.27.090
3.07.27.120
3.07.27.138
3.07.27.146
3.07.27.154
3.07.27.162
10/9/2010 Pg: 34

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
0

1
0

332,93
59,82

0,00
0,00

3
1

128,32
59,82

2
0

S
N

S
N

3
1

1
0

1
0

242,77
43,35

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
0

S
S

S
N

3
1

332,93

0,00

128,32

332,93

0,00

190,74

319,06

0,00

190,74

319,06

0,00

294,79

332,93

0,00

128,32

319,06

0,00

190,74

412,70

0,00

128,32

1
1

1
1

225,42
378,02

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
2

S
N

S
S

3
3

242,77

0,00

128,32

76,30

0,00

59,82

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

319,06
294,79
86,70
319,06
173,40
59,82

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
1
3
2
3

190,74
128,32
59,82
128,32
86,70
128,32

2
1
1
2
1
0

S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S

4
3
1
3
2
3

378,02

0,00

190,74

59,82

0,00

128,32

1
1

1
1

173,40
378,02

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.07.27.170
3.07.28
3.07.28.010
3.07.28.045
3.07.28.053
3.07.28.061
3.07.28.070
3.07.28.088
3.07.28.100
3.07.28.118
3.07.28.126
3.07.28.142
3.07.28.150
3.07.29
3.07.29.017
3.07.29.025
3.07.29.033
3.07.29.041
3.07.29.050
3.07.29.068
3.07.29.106
3.07.29.114
3.07.29.122
3.07.29.149
3.07.29.157
3.07.29.165
3.07.29.173
3.07.29.181
10/9/2010 Pg: 35

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

EM PERNA
TRANSPOSIO DE FBULA/TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TORNOZELO ( 3.07.28.00-2 )
AMPUTAO AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE AO NVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRRGICO
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DO TORNOZELO
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR
EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO - EM TORNOZELO
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO TORNOZELO - REDUO
INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAES AO NVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS AO NVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES CRNICAS AO NVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRRGICO
PE ( 3.07.29.00-9 )
AMPUTAO AO NVEL DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO/DESARTICULAO DE PODODCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO P (INCLUI
OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MDIO P - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE METATARSO - FALNGICA OU INTERFALNGICA TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DO P
DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRRGICO
EXRESE UNGUEAL - EM DEDOS DO P
FASCIOTOMIA OU RESSECO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO
CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAES DO P (EXCETO ANTEP) - REDUO
INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAES DO P (EXCETO ANTEP) - TRATAMENTO
CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANTEP - REDUO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAES DO ANTEP - TRATAMENTO CIRRGICO
HALLUX VALGUS (UM P) - TRATAMENTO CIRRGICO
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

353,74

0,00

190,74

1
1
1

1
1
1

294,79
353,74
412,70

0,00
0,00
0,00

2
3
5

86,70
128,32
294,79

1
1
2

S
S
S

S
S
S

2
3
5

1
1
1
1

1
1
1
1

319,06
208,08
86,70
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
1
3

86,70
59,82
59,82
128,32

1
1
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

2
1
1
3

59,82

0,00

59,82

353,74

0,00

128,32

353,74

0,00

86,70

294,79

0,00

128,32

1
1

1
1

294,79
128,32

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

1
1

S
S

S
S

2
1

86,70

0,00

86,70

1
1

1
1

319,06
173,40

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

1
1
0
1

1
1
1
1

76,30
86,70
36,41
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00

1
2
1
1

59,82
86,70
59,82
59,82

1
1
0
1

S
S
S
S

S
S
N
S

1
2
1
1

43,35

0,00

59,82

173,40

0,00

86,70

0
1
1

0
1
1

36,41
138,72
225,42

0,00
0,00
0,00

1
2
2

59,82
86,70
86,70

0
1
1

N
S
S

N
S
S

1
1
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.29.190

OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MDIO P TRATAMENTO CIRRGICO


OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES TRATAMENTO CIRRGICO
P PLANO/P CAVO/COALISO TARSAL - TRATAMENTO CIRRGICO
P TORTO CONGNITO (UM P) - TRATAMENTO CIRRGICO
RESSECO DE OSSO DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU
MLTIPLA - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE LINFEDEMA AO NVEL DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU
COMPLEXA - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES - DO P
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
ALONGAMENTO - MSCULOS E FASCIAS
BIPSIA DE MSCULO
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MSCULOS E FASCIAS
DESINSERO OU MIOTOMIA
DISSECO MUSCULAR
DRENAGEM CIRRGICA DO PSOAS
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
MIORRAFIAS
TRANSPOSIO MUSCULAR
TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIAS CIRRGICAS DE TENDES, BURSAS E SINVIAS
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ENCURTAMENTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TENODESE
TENLISE NO TNEL OSTEOFIBROSO

3.07.29.203
3.07.29.220
3.07.29.238
3.07.29.246
3.07.29.254
3.07.29.289
3.07.29.297
3.07.29.300
3.07.29.319
3.07.29.327
3.07.29.335
3.07.29.343
3.07.30
3.07.30.015
3.07.30.023
3.07.30.031
3.07.30.040
3.07.30.058
3.07.30.066
3.07.30.074
3.07.30.082
3.07.30.090
3.07.30.104
3.07.30.112
3.07.30.155
3.07.31
3.07.31.011
3.07.31.020
3.07.31.038
3.07.31.046
3.07.31.054
3.07.31.062
3.07.31.070
3.07.31.089
3.07.31.097
10/9/2010 Pg: 36

08:18

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

208,08

0,00

86,70

190,74

0,00

86,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

319,06
332,93
159,53
149,13
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
2
2
3

190,74
190,74
86,70
86,70
128,32

1
1
1
1
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
4
1
2
3

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
412,70
378,02
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
3
3

128,32
128,32
128,32
128,32

1
1
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

3
3
3
2

1
1

1
1

86,70
13,87

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

1
1
1

1
1
1

43,35
36,41
76,30

0,00
0,00
0,00

2
1
2

86,70
59,82
86,70

1
0
1

S
S
S

S
S
S

2
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
86,70
86,70
128,32
76,30
128,32
128,32
86,70
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
2
2
3
3
2
1
3

59,82
59,82
86,70
86,70
128,32
128,32
86,70
59,82
128,32

1
1
1
1
2
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
2
3
3
3
3
1
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
76,30
86,70
76,30
86,70
149,13
173,40
149,13
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
1
2
2
3
1
3

59,82
59,82
59,82
59,82
86,70
86,70
128,32
59,82
128,32

0
1
1
1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
1
2
3
3
2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.31.100
3.07.31.119
3.07.31.127
3.07.31.135
3.07.31.143
3.07.31.151
3.07.31.160
3.07.31.178
3.07.31.186
3.07.31.194
3.07.31.208
3.07.31.216
3.07.31.224
3.07.31.232
3.07.31.240
3.07.32
3.07.32.085
3.07.32.115
3.07.32.123
3.07.32.131
3.07.33
3.07.33.014

TENLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRRGICO


TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES
TENORRAFIA MLTIPLA EM OUTRAS REGIES
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DGITOS
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO AT 2 DGITOS
TENORRAFIA NICA EM OUTRAS REGIES
TENOSSINOVECTOMIA DE MO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENOTOMIA
TRANSPOSIO DE MAIS DE 1 TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO NICA DE TENDO
TUMORES DE TENDO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO
OSSOS ( 3.07.32.00-0 )
TUMOR SSEO (RESSECO COM SUBSTITUIO)
TUMOR SSEO (RESSECO E ENXERTO)
TUMOR SSEO (RESSECO SEGMENTAR)
TUMOR SSEO (RESSECO SIMPLES)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE JOELHO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ
UTILIZACAO)
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU
PLASTIA # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (*
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
MENISCECTOMIA - UM MENISCO - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE
ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)

3.07.33.022
3.07.33.030

3.07.33.049

3.07.33.057
3.07.33.065
3.07.33.073

3.07.33.081

10/9/2010 Pg: 37

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

128,32
173,40
128,32
128,32
173,40
128,32
86,70
128,32
43,35
76,30
149,13
173,40
128,32
86,70
43,35

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
4
3
3
2
2
2
1
1
1
4
4
1
2

86,70
128,32
190,74
128,32
128,32
86,70
86,70
86,70
59,82
59,82
59,82
190,74
190,74
59,82
86,70

1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
3
4
3
3
2
2
2
1
1
1
4
3
1
2

1
1
1
1

1
1
1
1

378,02
454,32
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00

5
4
2
2

294,79
190,74
86,70
86,70

2
2
1
1

S
S
N
S

S
S
S
S

5
4
2
2

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.33.090

TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE # - PROCEDIMENTO


VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA,
RETENCIONAMENTO, REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO
PATELO-FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO
EM JOELHO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE TORNOZELO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU
PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
TORNOZELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE OMBRO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
LESAO LABRAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO
(* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
LUXACAO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO
EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)

3.07.33.103

3.07.34
3.07.34.010
3.07.34.029
3.07.34.037

3.07.34.045

3.07.34.053

3.07.34.061

3.07.35
3.07.35.017
3.07.35.025
3.07.35.033
3.07.35.041
3.07.35.050
3.07.35.068
3.07.35.076
3.07.35.084
3.07.35.092

10/9/2010 Pg: 38

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.36
3.07.36.013

PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS COTOVELO


SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA) # - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
COTOVELO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO#
- PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE PUNHO E TUNEL DO
CARPO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO
CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU
PLASTIA (ENXERTIA) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO
OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
FRATURAS -REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO
CARPO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCPICOS DE COXOFEMORAL
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)

3.07.36.021
3.07.36.030

3.07.36.048

3.07.36.056

3.07.36.064

3.07.37
3.07.37.010
3.07.37.028

3.07.37.036

3.07.37.044

3.07.37.052

3.07.37.060

3.07.37.079
3.07.38
3.07.38.016

10/9/2010 Pg: 39

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.38.024

SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU
SEM CONDROPLASTIA - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM
COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - PROCEDIMENTO
VIDEOARTROSCOPICO EM COXOFEMORAL (* COM DIRETRIZ
UTILIZACAO)
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRNQUICA
(QUALQUER VIA)
PUNO TRAQUEAL
RESSECO DE TUMOR TRAQUEAL
TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAO DE RTESE TRAQUEAL OU
TRAQUEOBRNQUICA POR VIA CERVICAL
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
BRONQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
BULECTOMIA UNILATERAL
CISTO PULMONAR CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
CORREO DE FSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TCNICA)
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
EMBOLECTOMIA PULMONAR
LOBECTOMIA POR MALFORMAO PULMONAR
LOBECTOMIA PULMONAR
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO
PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA

3.07.38.032

3.07.38.040
3.07.38.059

3.08
3.08.01
3.08.01.028
3.08.01.044
3.08.01.060
3.08.01.079
3.08.01.095
3.08.01.109
3.08.01.117
3.08.01.168
3.08.02
3.08.02.016
3.08.02.024
3.08.02.040
3.08.02.059
3.08.03
3.08.03.012
3.08.03.039
3.08.03.047
3.08.03.055
3.08.03.063
3.08.03.071
3.08.03.080
3.08.03.101
3.08.03.110
3.08.03.128
3.08.03.136
10/9/2010 Pg: 40

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

128,32

454,32

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

190,74

679,74

0,00

294,79

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

76,30
745,64
745,64
76,30
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
6
5
2
3

59,82
412,70
294,79
86,70
128,32

0
2
2
2
1

N
S
S
S
S

N
S
S
S
S

1
6
6
2
5

1
1

1
1

620,78
1.019,59

0,00
394,24

5
6

294,79
356,35

2
2

S
S

S
S

5
6

1
1
1

1
1
1

679,74
620,78
1.019,59

0,00
0,00
394,24

6
4
6

412,70
190,74
356,35

2
2
2

S
N
S

S
S
S

6
3
6

832,32

394,24

161,98

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

620,78
679,74
679,74
332,93
1.120,19
679,74
679,74
679,74
745,64
353,74
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
6
6
3
6
6
4
5
6
4
3

190,74
412,70
412,70
128,32
412,70
412,70
190,74
294,79
412,70
190,74
128,32

2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1

S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
6
6
3
6
6
4
6
6
4
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.08.03.152
3.08.03.160
3.08.03.179
3.08.03.195
3.08.03.217
3.08.03.233
3.08.03.241
3.08.04
3.08.04.019
3.08.04.027
3.08.04.035
3.08.04.043
3.08.04.051
3.08.04.086
3.08.04.094
3.08.04.108
3.08.04.116
3.08.04.132
3.08.04.140
3.08.04.159
3.08.04.167
3.08.04.175
3.08.04.183
3.08.04.191
3.08.04.213
3.08.05
3.08.05.031
3.08.05.040
3.08.05.104
3.08.05.112
3.08.05.120
3.08.05.139

10/9/2010 Pg: 41

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CUTNEO-CAVITRIO
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TCNICA) - EM PULMO
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) POR VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
BIPSIA PERCUTNEA DE PLEURA POR AGULHA - EM PLEURA
DESCORTICAO PULMONAR
PLEURECTOMIA
PLEURODESE (QUALQUER TCNICA)
PLEUROSCOPIA
PUNO PLEURAL
REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUO DE ANTIBITICO
PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO (COLOCADO EM OUTRO
SERVIO)
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
DESCORTICAO PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) - POR VIDEO
PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VDEO
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR
VDEO
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESFAGICA - TRATAMENTO
CIRRGICO
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL,
CERVICAL)
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA
(QUALQUER TCNICA)
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

412,70
454,32
832,32
960,00

0,00
0,00
394,24
493,35

5
4
5
6

294,79
190,74
242,96
412,70

2
3
2
2

S
S
S
S

S
S
S
S

5
4
5
6

1
1

1
1

1.019,59
620,77

394,24
350,22

6
6

412,70
412,70

2
2

S
S

S
S

6
6

94,05

0,00

56,69

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

86,70
527,15
412,70
242,77
353,74
59,82
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
5
4
4
3
1
1

59,82
294,79
190,74
190,74
128,32
59,82
59,82

0
2
2
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

1
4
4
4
3
2
2

1
1

1
1

527,15
36,41

0,00
0,00

4
1

190,74
59,82

2
0

S
S

S
S

4
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
527,15
679,73
527,14
319,06
454,31
745,62
745,62

0,00
0,00
353,80
353,80
310,61
310,61
353,80
353,80

3
5
6
5
5
5
5
5

128,32
294,79
356,35
242,96
242,96
242,96
242,96
242,96

1
2
2
2
1
1
2
1

S
N
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

3
5
4
4
4
-

1
1

1
1

173,40
679,74

0,00
0,00

3
6

128,32
412,70

1
2

S
S

S
S

2
6

1
1

1
1

353,74
412,70

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

1
1

S
S

S
S

3
5

1
1

1
1

412,70
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

1
1

S
N

S
S

5
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.08.05.147
3.08.05.155
3.08.05.163
3.08.05.180
3.08.05.198

RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO


1
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
1
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
1
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VDEO
1
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESOFGICA - TRATAMENTO
1
CIRRGICO POR VDEO
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA POR VIDEO 1
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VDEO
1
TIMECTOMIA POR VDEO
1
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
1
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
1
EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO
1
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER
1
TCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
AMPLIAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, TRIO,
1
VENTRCULO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
COARCTAO DA AORTA - CORREO CIRRGICA (* COM DIRETRIZ
1
UTILIZAO)
CONFECO DE BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR (*
1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (COM ANASTOMOSE
1
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDACOS CONGENITOS
(* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM
1
DEFEITOS CARDACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
TRANSPOSIES (VASOS, CMARAS) - EM DEFEITOS CARDACOS
1
CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
AMPLIAO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (*
1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM
1

3.08.05.236
3.08.05.244
3.08.05.252
3.08.05.260
3.08.05.279
3.08.05.295
3.08.06
3.08.06.011
3.08.06.020
3.08.06.038
3.09
3.09.01
3.09.01.014
3.09.01.022
3.09.01.030
3.09.01.049
3.09.01.057
3.09.01.065
3.09.01.090

3.09.01.103
3.09.01.111
3.09.02
3.09.02.010
3.09.02.029
10/9/2010 Pg: 42

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1

679,74
620,78
745,64
225,42
832,32

0,00
0,00
0,00
310,61
394,24

6
5
6
4
6

412,70
294,79
412,70
161,98
356,35

2
1
2
1
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
5
4
-

1
1
1
1
1
1

485,52
586,09
745,62
1.019,59
832,32
412,70

353,80
353,80
353,80
394,24
394,24
0,00

5
5
6
7
6
4

242,96
242,96
356,35
518,32
356,35
190,74

1
1
1
2
1
1

S
S
N
S
S
S

S
S
S
S
S
S

1
1
1

332,93
620,78
773,38

0,00
0,00
0,00

4
5
6

190,74
294,79
412,70

1
2
2

S
S
S

S
S
S

4
5
6

745,64

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

745,64

0,00

586,10

1.517,28

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

1.647,33

0,00

412,70

1.361,22

0,00

412,70

1.517,28

0,00

773,38

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.09.02.037
3.09.02.045
3.09.02.053
3.09.03
3.09.03.017
3.09.03.025
3.09.04
3.09.04.021
3.09.04.080
3.09.04.099
3.09.04.102
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.04.161

3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.036
3.09.05.044
3.09.05.052
3.09.06
3.09.06.016
10/9/2010 Pg: 43

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

DIRETRIZ UTILIZAO)
COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS MARCAPASSO CARDACO
INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORRIO BEIRA DO LEITO MARCAPASSO CARDACO
RECOLOCAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES - MARCAPASSO CARDACO
RETIRADA DO SISTEMA (NO APLICVEL NA TROCA DO GERADOR) MARCAPASSO CARDACO
TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CRDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL COM AUXLIO DE DILATADOR
MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA EM
CRIANAS DE BAIXO PESO (10 KG) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DERIVACAO CAVO-ATRIAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA
ARTERIAL
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.120,19

0,00

412,70

1.361,22

0,00

412,70

1.231,17

0,00

586,10

1.361,22

0,00

412,70

1.361,22

0,00

586,10

454,32

0,00

294,79

173,40

0,00

128,32

159,53

0,00

128,32

86,70

0,00

128,32

319,06

0,00

128,32

2
2

2
2

128,32
128,32

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

3
2

149,13

0,00

128,32

319,06

0,00

119,86

138,72

0,00

190,74

319,06

0,00

412,70

319,06

0,00

586,10

620,78

0,00

412,70

679,74

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.06.024

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA


ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA-TORCICA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE ARTRIAS VISCERAIS - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLTEA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE CARTIDA, SUBCLVIA, ILACA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMAS TORCICOS OU TRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA
ARTERIAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATRIA - POR ARTRIA
ARTRIA HIPOGSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TCNICA CIRURGIA ARTERIAL
ARTRIA MESENTRICA INFERIOR - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA
ARTERIAL
ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA
ARTERIAL
ARTRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAO - CIRURGIA
ARTERIAL
CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL - PARA PAM
CORREO DAS DISSECES DA AORTA - CIRURGIA ARTERIAL
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILACA
ENDARTERECTOMIA CAROTDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL
TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILACO-FEMORAL
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-BIILACA - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-ILACA - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL
PONTE FMORO POPLTEA PROXIMAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE FMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS
SUPRA-ARTICOS - CIRURGIA ARTERIAL
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
REOPERAO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIO NO ARTICA -

3.09.06.032
3.09.06.040
3.09.06.059
3.09.06.067
3.09.06.075
3.09.06.083
3.09.06.113
3.09.06.121
3.09.06.130
3.09.06.148
3.09.06.156
3.09.06.164
3.09.06.172
3.09.06.180
3.09.06.199
3.09.06.202
3.09.06.210
3.09.06.229
3.09.06.237
3.09.06.245
3.09.06.253
3.09.06.261
3.09.06.270
3.09.06.288
3.09.06.296
3.09.06.300
3.09.06.318
3.09.06.342
3.09.06.350
3.09.06.385
3.09.06.393
3.09.06.407
10/9/2010 Pg: 44

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

745,64

0,00

586,10

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1.361,22
454,32
620,78
620,78
620,78
1.517,28

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
6
5
5
4
7

586,10
412,70
294,79
294,79
190,74
586,10

3
3
3
3
3
4

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

7
6
5
5
4
7

1
1

1
1

294,79
527,15

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

3
3

S
S

S
S

4
5

454,32

0,00

294,79

745,64

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

1
1
1
1

1
1
1
1

36,41
1.517,28
378,02
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00

1
7
6
6

59,82
586,10
412,70
412,70

1
2
3
3

S
S
S
S

S
S
S
S

1
7
5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
332,93
745,64
679,74
679,74
454,32
454,32
454,32
679,74
454,32
454,32
454,32
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
3
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
6

294,79
128,32
412,70
412,70
412,70
294,79
412,70
294,79
294,79
294,79
190,74
190,74
412,70

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
4
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

586,10
319,06
745,64
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00

3
5
7
6

128,32
294,79
586,10
412,70

3
3
4
3

S
S
S
S

S
S
S
S

5
4
6
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.09.06.415
3.09.06.423
3.09.06.431
3.09.06.440
3.09.06.458
3.09.06.466
3.09.07
3.09.07.012
3.09.07.020
3.09.07.039
3.09.07.047
3.09.07.071
3.09.07.080
3.09.07.098
3.09.07.110
3.09.07.136
3.09.07.144
3.09.08
3.09.08.019
3.09.08.027
3.09.08.035
3.09.08.043
3.09.08.051
3.09.08.060
3.09.08.078
3.09.08.086
3.09.08.094
3.09.08.108
10/9/2010 Pg: 45

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CIRURGIA ARTERIAL
REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
REVASCULARIZAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
TRATAMENTO CIRRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL - CIRURGIA
ARTERIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE SNDROME VRTEBRO BASILAR CIRURGIA ARTERIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMOR CAROTDEO - CIRURGIA
ARTERIAL
TRONCO CELACO - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA ARTERIAL
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
CIRURGIA DE RESTAURAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRRGICA DA IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA
CURA CIRRGICA DE HIPERTENSO PORTAL - QUALQUER TIPO CIRURGIA VENOSA
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA
VENOSA
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
INTERRUPO CIRRGICA VEIA CAVA INFERIOR
TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA VENOSA
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO DE DOIS MEMBROS
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO DE UM MEMBRO
FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS (
3.09.08.00-0 )
FSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU LIO-ILACA - CORREO
CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFLICA
EXTRACRANIANA - CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - REINTERVENO CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CORREO CIRRGICA
RADICAL - CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA PARA REDUO DE FLUXO CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORCICOS
- CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - CORREO CIRRGICA
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FSTULA ARTERIOVENOSA
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

485,53
586,10
620,78

0,00
0,00
0,00

5
6
6

294,79
412,70
412,70

3
3
2

S
S
S

S
S
S

4
4
5

620,78

0,00

294,79

586,10

0,00

190,74

745,64

0,00

412,70

1
1
1
1

1
1
1
1

679,74
679,74
485,53
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
6

294,79
294,79
294,79
412,70

3
3
2
3

S
S
S
S

S
S
S
S

3
3
5
5

13,87

0,00

0,00

0
1
1
1
2
2

1
1
1
2
2

332,93
294,79
679,74
485,53
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
4
5
3

190,74
190,74
190,74
294,79
128,32

2
3
2
2
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
4
4
5
3

679,74

0,00

586,10

1
1

1
1

353,74
620,78

0,00
0,00

4
6

190,74
412,70

2
3

S
S

S
S

4
6

319,06

0,00

190,74

620,78

0,00

586,10

149,13

0,00

412,70

1
1

1
1

128,32
679,74

0,00
0,00

2
7

86,70
586,10

2
4

S
S

S
S

2
7

1
1

1
1

454,32
138,72

0,00
0,00

4
2

190,74
86,70

3
0

S
S

S
S

4
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.10
3.09.10.013

CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )


ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL
ABAIXO DA ARTRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL
ACIMA DA ARTRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL,
POPLITEA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA,
SUBCLAVIA, ILIACA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORCICOS OU TRACOABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL - CIRURGIA
VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES CERVICAIS E CRVICO TORCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIORUNILATERAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR
DE URGNCIA
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRATORCICAS - CIRURGIA
VASCULAR DE URGNCIA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
BIPSIA ENDOMIOCRDICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINNICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO CIRRGICA DO
MIOCRDIO
CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA
ARTRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRFICO DA AORTA E/OU RAMOS TRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRFICO DA AORTA E/OU

3.09.10.030
3.09.10.048
3.09.10.056
3.09.10.064
3.09.10.072
3.09.10.080
3.09.10.110
3.09.10.129
3.09.10.137
3.09.10.145
3.09.11
3.09.11.036
3.09.11.044

3.09.11.052

3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087

3.09.11.095
10/9/2010 Pg: 46

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

745,64

0,00

586,10

832,34

0,00

586,10

527,15

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

1.517,28

0,00

586,10

454,32

0,00

190,74

745,64

0,00

294,79

454,32

0,00

190,74

679,74

0,00

412,70

745,64

0,00

586,10

1
1

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

1
1

S
S

S
S

2
4

353,74

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

294,79

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.09.11.109
3.09.11.117

3.09.11.141
3.09.11.150

3.09.12
3.09.12.016
3.09.12.024
3.09.12.032

3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.067
3.09.12.075
3.09.12.083
3.09.12.091

3.09.12.105
3.09.12.113
3.09.12.121
3.09.12.148
3.09.12.180

10/9/2010 Pg: 47

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

SEUS RAMOS - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA


CATETERIZAO CARDACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUO COM OU SEM AO
FARMACOLGICA - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ESTUDO ULTRA-SONOGRFICO INTRAVASCULAR - DIAGNOSTICO EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA, COM PROVAS - DIAGNSTICO
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ABLAO DE CIRCUITO ARRITMOGNICO POR CATETER DE
RADIOFREQNCIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA DE MLTIPLOS
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA POR BALO (1 VASO)
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LMINA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
COLOCAO DE CATETER INTRACAVITRIO PARA MONITORIZAO
HEMODINMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE PRTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALO CONCOMITANTE (1 VASO)
INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DE "SHUNTS" INTRACARDACOS - TERAPIA
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RECANALIZAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMRIA COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATRIO
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
0

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
4

294,79

0,00

190,74

454,32

0,00

128,32

745,64

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

679,74

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

138,72

0,00

190,74

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

527,15
104,04

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

1
1

S
S

S
S

5
3

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

679,74

0,00

294,79

527,15

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.09.12.199
3.09.12.202
3.09.12.210
3.09.12.245
3.09.12.253
3.09.13
3.09.13.012
3.09.13.020
3.09.13.047

3.09.13.071
3.09.13.098
3.09.13.101
3.09.13.144
3.09.13.152
3.09.14
3.09.14.019
3.09.14.027
3.09.14.043
3.09.14.051
3.09.14.060
3.09.14.078
3.09.14.086
3.09.14.094
3.09.14.108
3.09.14.116
3.09.14.132
10/9/2010 Pg: 48

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

(BALO INTRA-RTICO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA


INTERVENCIONISTA
RECANALIZAO MECNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMRIA COM
BALO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
REDUO MIOCRDICA POR INFUSO SELETIVA DE DROGAS TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAO OU PARA INFUSO DE SOROS/DROGAS
INSTALAO DE CATETER PARA MONITORIZAO HEMODINMICA
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
INSTALAO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA
CIRCULATRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) - ACESSOS
VASCULARES
DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER ACESSOS VASCULARES
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE - ACESSOS
VASCULARES
RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA LINFTICA
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO - CIRURGIA
LINFTICA
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILACA
LINFADENECTOMIA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PLVICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECO TOTAL - CIRURGIA LINFTICA
LINFEDEMA GENITAL - RESSECO - CIRURGIA LINFTICA
MARSUPIALIZAO DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFTICA
LINFEDEMA - RESSECO PARCIAL - CIRURGIA LINFTICA
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

586,10

0,00

190,74

586,10

0,00

412,70

294,79

0,00

294,79

353,74

0,00

190,74

586,10

0,00

190,74

294,79

0,00

128,32

43,35

0,00

0,00

485,53

0,00

294,79

43,35

0,00

0,00

1
1

1
1

36,41
36,41

0,00
0,00

1
1

59,82
59,82

1
1

S
S

S
S

1
1

114,45

0,00

0,00

114,45

0,00

0,00

1
1

1
1

454,32
332,93

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

2
1

S
S

S
S

4
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

412,70
332,93
485,53
586,10
454,32
620,78
319,06
353,74
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
4
4
6
4
5
4
4
4

294,79
190,74
190,74
412,70
190,74
294,79
190,74
190,74
190,74

1
0
2
2
1
3
2
1
1

S
S
S
S
S
S
S
N
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
4
4
6
4
5
4
3
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.15
3.09.15.015
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
3.09.15.066
3.09.16
3.09.16.011

PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
CORREO CIRRGICA DAS ARRITMIAS - CARDACAS
DRENAGEM DO PERICRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICRDIO POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA
TOTAL - ACOMPANHAMENTO MDICO
MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
BIPSIA DO MIOCRDIO
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAO)
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO
CIRRGICO
ATRESIA DE ESFAGO SEM FSTULA (DUPLA ESTOMIA) TRATAMENTO CIRRGICO
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM ESOFAGO
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
CERVICAL
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
TORCICA
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E/OU TORCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
SUBSTITUIO ESOFGICA - CLON OU TUBO GSTRICO
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAO ESOFGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORCICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO

3.09.17
3.09.17.018
3.09.17.034
3.10
3.10.01
3.10.01.017
3.10.01.025
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.084
3.10.01.092
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.157
3.10.01.165
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
3.10.01.220
3.10.01.238
10/9/2010 Pg: 49

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

527,15
173,40
138,72
353,74
242,76
485,52

0,00
0,00
0,00
0,00
310,61
353,80

5
4
2
4
4
5

294,79
190,74
86,70
190,74
161,98
242,96

3
1
0
2
1
2

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

5
4
4
-

485,53

0,00

412,70

1
1

1
1

319,06
527,15

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

1
1

S
S

S
S

5
4

832,34

0,00

412,70

527,15

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

832,34
527,15
527,15
1.019,61
832,34
527,15
832,34

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
7
7
5
5
6
7

586,10
586,10
586,10
294,79
294,79
412,70
586,10

2
2
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

7
6
6
5
5
6
5

679,74

0,00

294,79

679,74

0,00

294,79

832,34

0,00

773,38

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1.019,61
378,02
412,70
332,93
485,53
485,53
412,70
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
5
5
3
4
4
4
4

412,70
294,79
294,79
128,32
190,74
190,74
190,74
190,74

2
2
0
2
1
1
2
1

S
S
N
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

6
5
5
3
3
5
2
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.01.246
3.10.01.254

TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO


ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRRGICO - EM ESTOMAGO
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA - QUALQUER TCNICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM - EM ESTOMAGO

3.10.01.262
3.10.01.270
3.10.01.289
3.10.01.300
3.10.01.327
3.10.01.343
3.10.01.351
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.021
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.188
3.10.02.196
3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
10/9/2010 Pg: 50

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

485,53
412,70

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

1
2

S
S

S
S

3
5

412,70

0,00

294,79

1.517,28

0,00

586,10

1.517,28

0,00

586,10

892,00

932,65

0,00

527,14

466,56

356,35

1
1

1
1

784,00
679,73

652,86
521,70

5
5

242,96
242,96

1
1

S
S

S
S

5
5

586,09

447,12

412,70

412,70

0,00

190,74

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

527,15
378,02
173,40
527,15
378,02
378,02
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
6
3
5
5
4
6

294,79
412,70
128,32
294,79
294,79
190,74
412,70

2
2
1
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

4
4
3
4
4
4
6

1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

620,78
527,15
294,79
173,40
586,10
319,06
173,40
332,93
294,79
586,10
454,32
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
3
3
5
4
3
4
3
6
5
3

412,70
412,70
128,32
128,32
294,79
190,74
128,32
190,74
128,32
412,70
294,79
128,32

2
2
2
1
1
1
1
1
1
2
0
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

6
5
3
3
4
4
3
4
3
5
5
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.02.269

VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM


DUODENOPLASTIA (OPERAO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TECNICA) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
ANOMALIA ANORRETAL - CORREO VIA SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ABDMINOPERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APENDICECTOMIA
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DE CLON - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRRGICO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA) - EM INTESTINO
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR

3.10.02.277
3.10.02.293
3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.366
3.10.02.374
3.10.02.390
3.10.02.404

3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.036
3.10.03.044
3.10.03.052
3.10.03.060
3.10.03.079
3.10.03.087
3.10.03.095
3.10.03.109
3.10.03.117
3.10.03.125
3.10.03.133
3.10.03.141
10/9/2010 Pg: 51

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

332,93

0,00

294,79

1
1

1
1

332,93
586,09

0,00
447,17

4
5

190,74
242,96

2
2

S
S

S
S

4
4

832,32

596,22

356,35

527,14

447,17

356,35

527,14

447,17

242,96

832,32

596,22

518,32

1
1
1

1
1
1

773,36
378,01
412,69

596,22
409,95
409,95

7
5
5

518,32
242,96
242,96

2
2
1

S
S
S

S
S
S

5
3
4

1
2

1
2

412,69
832,32

409,95
596,22

5
7

242,96
586,10

1
1

S
S

S
S

3
5

485,52

409,95

412,70

485,52

409,95

294,79

1
1
1
1

1
1
1
1

586,10
225,42
527,15
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00

6
3
5
6

412,70
128,32
294,79
412,70

2
1
2
3

S
S
S
S

S
S
S
S

5
2
5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

454,32
149,13
319,06
679,74
485,53
620,78
485,53
620,78
586,10
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
3
3
4
4
4
4
6
6

294,79
86,70
128,32
128,32
190,74
190,74
190,74
190,74
412,70
412,70

2
1
1
2
1
1
1
1
2
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
2
3
3
4
4
4
4
6
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.03.150
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.265
3.10.03.273
3.10.03.281
3.10.03.290
3.10.03.303
3.10.03.311
3.10.03.320

CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO


COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA
DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE
DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECO)
ESPORO RETAL - RESSECO
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRRGICO
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
LEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INVAGINAO INTESTINAL - RESSECO
INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO
CIRRGICO
M-ROTAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
MEGACLON CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO
PNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO
PILOROMIOTOMIA
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
RESSECO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR

3.10.03.338
3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.397
3.10.03.427
3.10.03.435
3.10.03.451
3.10.03.460
3.10.03.478
3.10.03.486
3.10.03.494
3.10.03.508
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
10/9/2010 Pg: 52

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
485,53
454,32
586,10
527,15
319,06
319,06
319,06
76,30
332,93
353,74
332,93
319,06
485,53
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
6
5
6
6
3
4
3
2
4
4
4
3
5
3
3

190,74
412,70
294,79
412,70
412,70
128,32
190,74
128,32
86,70
190,74
190,74
190,74
128,32
294,79
128,32
128,32

1
2
2
2
2
1
1
1
0
1
2
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
4
4
5
5
3
4
3
1
4
4
4
3
5
3
3

1
1

1
1

149,13
485,53

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

1
3

S
S

S
S

4
4

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

586,10
36,41
319,06
319,06
485,53
332,93
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
3
4
5
3

412,70
86,70
128,32
128,32
190,74
294,79
128,32

3
0
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

6
3
3
4
5
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

485,53
586,10
620,78
620,78
332,93
294,79
36,41
773,38
679,74
319,06
586,10
173,40
832,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
596,22

4
5
4
4
4
3
2
6
6
4
5
1
7

190,74
294,79
190,74
190,74
190,74
128,32
86,70
412,70
412,70
190,74
294,79
59,82
586,10

1
2
1
1
1
1
0
2
3
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
5
4
4
4
3
5
6
4
4
1
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.605
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.664
3.10.03.672
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.737
3.10.03.745
3.10.03.753
3.10.03.761
3.10.03.770
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
10/9/2010 Pg: 53

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTIORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM NUS
08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

454,31
832,32

335,42
596,22

5
7

294,79
586,10

1
2

S
S

S
S

3
6

485,52

335,42

294,79

773,36

596,22

586,10

679,73

447,17

412,70

832,32

614,88

586,10

1
1

1
1

832,32
476,00

596,22
513,02

7
5

586,10
294,79

2
0

S
S

S
S

5
1

1
1
1

1
1
1

524,00
560,00
524,00

513,02
513,02
513,02

5
5
5

294,79
294,79
294,79

1
1
1

S
S
S

S
S
S

4
4
3

1
1

1
1

476,00
892,00

419,75
932,65

5
6

294,79
412,70

1
3

S
S

S
S

3
4

1
1
1

1
1
1

960,00
412,69
832,32

1.259,14
335,42
596,22

7
5
6

586,10
294,79
412,70

3
1
2

S
S
S

S
S
S

6
3
5

832,32

596,22

294,79

485,52

409,95

294,79

1
1

1
1

367,61
1.120,16

409,95
1.006,18

5
7

294,79
586,10

1
1

S
S

S
S

3
6

1
1
1
0
1
1
1

1
1
1
0
1
1
1

76,30
86,70
76,30
36,41
225,42
173,40
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
2
2
2
1
1

86,70
128,32
86,70
86,70
86,70
59,82
59,82

0
0
0
0
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
1
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.04.113

FSTULA RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL


FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIA
PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSO)
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TCNICA)
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESFINCTEROTOMIA - EM ANUS
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAO CIRRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)
COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATRIA
DERIVAO PORTO SISTMICA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA

3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.202
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.245
3.10.04.253
3.10.04.261
3.10.04.270
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.04.334
3.10.05
3.10.05.012
3.10.05.039
3.10.05.047
3.10.05.071
3.10.05.080
3.10.05.098
3.10.05.101
3.10.05.110
3.10.05.128
3.10.05.136
3.10.05.144
3.10.05.152
3.10.05.160
3.10.05.179
3.10.05.187
3.10.05.195
3.10.05.209
3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.233
10/9/2010 Pg: 54

08:18

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

319,06

0,00

190,74

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

173,40
294,79
173,40
294,79
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
1
3

86,70
86,70
86,70
59,82
128,32

1
1
1
1
1

S
N
S
N
S

S
S
S
S
S

1
1
1
1
3

173,40

0,00

86,70

0
1
1
1
1

0
1
1
1
1

36,41
86,70
36,41
86,70
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
3
5

86,70
86,70
86,70
128,32
294,79

0
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

2
2
3
5

0
1
1

0
1
1

36,41
173,40
86,70

0,00
0,00
0,00

2
1
2

86,70
59,82
86,70

0
1
1

S
S
S

S
S
S

1
1
2

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

242,77
679,74
1.019,61
86,70
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
6
6
3
3

128,32
412,70
412,70
128,32
128,32

1
2
2
0
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

3
6
6
1
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1

378,02
378,02
454,32
353,74
378,02
294,79
378,02
485,53
378,02
332,93
86,70
679,74
527,15
454,32
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
4
5
3
5
5
5
5
4
6
6
5
4

294,79
294,79
294,79
190,74
294,79
128,32
294,79
294,79
294,79
294,79
190,74
412,70
412,70
294,79
190,74

1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
0
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
5
5
4
5
3
5
5
4
4
6
6
5
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284

DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA


ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPTICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRRGICO (PANCREATOTOMIA
PARCIAL OU TOTAL)
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TCNICA)
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TCNICA)
CISTO PANCRETICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO
CISTO PANCRETICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO

3.10.05.292
3.10.05.306
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.373
3.10.05.381
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.470
3.10.05.497
3.10.06
3.10.06.043
3.10.06.060
3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.108
3.10.06.116
3.10.06.124
3.10.06.132

10/9/2010 Pg: 55

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

332,93
332,93
242,77
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
4
6

190,74
190,74
190,74
412,70

2
2
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

3
4
4
6

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

620,78
378,02
412,70
173,40
378,02
332,93
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
4
3
6
5
6

412,70
412,70
190,74
128,32
412,70
294,79
412,70

0
2
2
0
2
2
3

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
6
4
3
5
5
6

378,02

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

586,10
527,15
485,53

0,00
0,00
0,00

5
6
6

294,79
412,70
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

5
6
6

1
1
1

1
1
1

832,34
332,93
485,52

0,00
0,00
335,46

6
5
6

412,70
294,79
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

6
4
5

454,31

27,54

294,79

1.120,19

0,00

412,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

527,15
773,38
378,02
319,06
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
7
4
4
3

294,79
586,10
190,74
190,74
128,32

2
3
3
2
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
6
3
3
3

353,74

0,00

190,74

378,02

0,00

128,32

378,02

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.08
3.10.08.062
3.10.08.097
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174

BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIPSIA ESPLNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRRGICA
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
PRTESE - TRATAMENTO CIRRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PARACENTESE ABDOMINAL
RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTNEO
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU
EVISCERAO)

3.10.09.204
3.10.09.220
3.10.09.239
3.10.09.247
3.10.09.255
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298

10/9/2010 Pg: 56

08:18

1
1
1
1

1
1
1
1

0
0

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

128,32
527,15
332,93
242,77

0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
4
4

86,70
190,74
190,74
190,74

0
2
1
1

N
S
S
S

S
S
S
S

1
3
3
3

86,70
114,45

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

0
0

N
N

N
N

1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

36,41
76,30
128,32
149,13
319,06
319,06
128,32
225,42
173,40
294,79
173,40
294,79
294,79
128,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3

86,70
59,82
86,70
86,70
190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
128,32
128,32
128,32
86,70
128,32

1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
1
2
2
4
3
2
3
3
2
3
3
4
2
5

1
1

1
1

745,64
1.019,61

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

2
2

S
S

S
S

5
5

485,53

0,00

128,32

0
2

1
2

59,82
485,53

0,00
0,00

1
6

59,82
412,70

0
2

S
S

S
S

1
5

149,13

0,00

86,70

1
1

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

173,40

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.09.301
3.10.09.336
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.046
3.11.01.054
3.11.01.070
3.11.01.089
3.11.01.100
3.11.01.119
3.11.01.127
3.11.01.135
3.11.01.151
3.11.01.160
3.11.01.178
3.11.01.186
3.11.01.194
3.11.01.208
3.11.01.216
3.11.01.224
3.11.01.232
3.11.01.240
3.11.01.259

TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE


HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CU ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
BIPSIA RENAL CIRRGICA UNILATERAL
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA - POR CISTO
ESTENOSE DE JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA PIELO-CUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
MARSUPIALIZAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - 1 SESSO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - REAPLICAES (AT 3
MESES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
NEFROSTOMIA A CU ABERTO UNILATERAL
NEFROSTOMIA PERCUTNEA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECO VESICAL UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
PIELOSTOMIA UNILATERAL
PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO
(ATO MDICO)

3.11.01.275
3.11.01.283
3.11.01.291
3.11.01.305
3.11.01.313
3.11.01.321
3.11.01.330
3.11.01.348
3.11.01.356
3.11.01.364
3.11.01.372
3.11.01.380
3.11.01.399
10/9/2010 Pg: 57

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

679,74
242,76

0,00
223,58

4
5

190,74
294,79

2
1

S
S

S
S

4
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
173,40
485,53
319,06
319,06
332,93
114,45
353,74
149,13
225,42
332,93
620,78
620,78
1.517,28
679,74
527,15
586,10
620,78
485,53
412,70
319,06
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
6
5
4
2
1
5
3
3
3
5
4
4
5
5
5
5
6
4
4
4

128,32
128,32
412,70
294,79
190,74
86,70
59,82
294,79
128,32
128,32
128,32
294,79
190,74
190,74
294,79
294,79
294,79
294,79
412,70
190,74
190,74
190,74

1
1
2
2
1
1
0
2
2
1
1
2
2
3
2
2
2
2
2
2
0
0

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
N
N

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N

4
2
6
5
4
2
1
4
3
3
3
5
4
4
5
4
5
5
5
4
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

586,10
332,93
353,74
353,74
332,93
586,10
378,02
378,02
319,06
454,32
149,13
332,93
76,30

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
3
4
3
3
6
5
4
3
4
3
3
2

586,10
128,32
190,74
128,32
128,32
412,70
294,79
190,74
128,32
190,74
128,32
128,32
86,70

3
1
1
1
0
2
2
1
2
2
2
2
0

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
3
4
3
1
5
5
4
3
4
3
3
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.11.01.402
3.11.01.410
3.11.01.429
3.11.01.437
3.11.01.445
3.11.01.453
3.11.01.461
3.11.01.470
3.11.01.593
3.11.02
3.11.02.018
3.11.02.026
3.11.02.034
3.11.02.042
3.11.02.050
3.11.02.069
3.11.02.077
3.11.02.085
3.11.02.093
3.11.02.107

PUNO BIPSIA RENAL PERCUTNEA


REVASCULARIZAO RENAL - QUALQUER TCNICA
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRRGICO DA FSTULA PIELO-INTESTINAL
TUMOR RENAL - ENUCLEAO UNILATERAL
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXRESE
CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO
URETER ( 3.11.02.00-0 )
BIPSIA CIRRGICA DE URETER UNILATERAL
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETER UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCAO CIRRGICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
COLOCAO CISTOSCPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
COLOCAO NEFROSCPICA DE DUPLO J UNILATERAL - EM URETER
COLOCAO URETEROSCPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
DILATAO ENDOSCPICA UNILATERAL - EM URETER
DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETERO-CUTNEA UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRRGICO)
FSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO
CIRRGICO)
FSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRRGICO)
MEATOTOMIA ENDOSCPICA UNILATERAL - EM URETER
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCPICA DE CLCULO DE URETER - UNILATERAL
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO A CU ABERTO
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCPICO
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTNEA UNILATERAL
URETERLISE UNILATERAL
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - 1 SESSO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - REAPLICAES (AT 3
MESES)
URETEROPLASTIA UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXVEL UNILATERAL

3.11.02.115
3.11.02.123
3.11.02.131
3.11.02.182
3.11.02.204
3.11.02.220
3.11.02.247
3.11.02.255
3.11.02.263
3.11.02.271
3.11.02.280
3.11.02.298
3.11.02.301
3.11.02.310
3.11.02.328
3.11.02.344
3.11.02.360
10/9/2010 Pg: 58

08:18

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

104,04
745,64
332,93
319,06
412,70
485,53
745,64
773,38
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
6
4
4
4
4
6
5
2

0,00
412,70
190,74
190,74
190,74
190,74
412,70
294,79
86,70

0
2
2
2
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
4
4
4
4
6
5
2

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
149,13
86,70
173,40
128,32
159,53
149,13
128,32
353,74
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
2
3
2
4
4
1
5
4

59,82
59,82
86,70
128,32
86,70
190,74
190,74
59,82
294,79
190,74

1
1
0
1
1
1
1
1
2
1

S
N
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
N
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
4
4
4
4
2
5
3

412,70

0,00

190,74

1
1
1

1
1
1

454,32
128,32
454,32

0,00
0,00
0,00

4
1
5

190,74
59,82
294,79

2
1
2

S
S
S

S
S
S

4
2
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

454,32
173,40
319,06
319,06
294,79
485,53
527,15
173,40
225,42
319,06
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
3
3
2
3
7
5
4
3
4
4

294,79
128,32
128,32
86,70
128,32
586,10
294,79
190,74
128,32
190,74
190,74

2
1
1
1
1
2
2
1
1
0
0

S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N

S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N

5
3
2
3
3
5
4
4
3
1
1

1
1

1
1

454,32
485,53

0,00
0,00

4
6

190,74
412,70

2
0

S
S

S
S

4
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.11.02.379
3.11.02.409
3.11.02.417
3.11.02.425
3.11.02.433
3.11.02.441
3.11.02.450
3.11.02.468
3.11.02.476
3.11.02.573
3.11.02.581
3.11.03
3.11.03.014
3.11.03.022
3.11.03.030
3.11.03.049
3.11.03.057
3.11.03.065
3.11.03.073
3.11.03.081
3.11.03.090
3.11.03.103
3.11.03.111
3.11.03.138
3.11.03.146
3.11.03.154
3.11.03.162
3.11.03.170
3.11.03.189
3.11.03.197
3.11.03.200
3.11.03.219
3.11.03.227
3.11.03.235
3.11.03.243
3.11.03.251
3.11.03.260
3.11.03.278
3.11.03.286
3.11.03.294
3.11.03.308

URETERORRENOLITOTRIPSIA RGIDA UNILATERAL


URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
URETEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTNEA UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCPICA FLEXVEL UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCPICA RGIDA UNILATERAL
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
AMPLIAO VESICAL
BEXIGA PSICA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA ENDOSCPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
BIPSIA VESICAL A CU ABERTO
CLCULO VESICAL - EXTRAO ENDOSCPICA
CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRSTATA OU TERO)
CISTECTOMIA TOTAL
CISTOLITOTOMIA
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - 1 SESSO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA - REAPLICAES (AT 3 MESES)
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA (U.S., E.H., E.C.)
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
CISTOPLASTIA REDUTORA
CISTORRAFIA (TRAUMA)
CISTOSTOMIA CIRRGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO
CISTOSTOMIA POR PUNO COM TROCATER
COLO DE DIVERTCULO - RESSECO ENDOSCPICA - EM BEXIGA
COLO VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAO CIRRGICA - EM BEXIGA
CORPO ESTRANHO - EXTRAO ENDOSCPICA - EM BEXIGA
DIVERTICULECTOMIA VESICAL
ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAO VESICAL)
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO-CUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO-ENTRICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO

10/9/2010 Pg: 59

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

485,53
485,53
485,53
319,06
378,02
149,13
149,13
485,53
412,70
527,15
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
5
5
3
4
6
4
5
4
5
6

412,70
294,79
294,79
128,32
190,74
412,70
190,74
294,79
190,74
294,79
412,70

1
2
2
2
1
0
1
2
2
3
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
4
4
3
4
4
4
5
4
4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

620,78
353,74
86,70
149,13
128,32
454,32
679,74
527,15
173,40
319,06
128,32
173,40
149,13
412,70
319,06
149,13
149,13
149,13
294,79
149,13
149,13
173,40
332,93
620,78
1.361,22
1.120,19
353,74
454,32
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
3
2
2
5
4
6
5
2
3
3
4
3
3
2
2
3
1
2
3
2
2
3
5
6
5
2
4
4

294,79
128,32
86,70
86,70
294,79
190,74
412,70
294,79
86,70
128,32
128,32
190,74
128,32
128,32
86,70
86,70
128,32
59,82
86,70
128,32
86,70
86,70
128,32
294,79
412,70
294,79
86,70
190,74
190,74

2
2
1
1
1
1
2
2
1
0
0
1
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2

S
S
N
S
S
S
S
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
3
1
2
1
3
5
4
2
1
1
4
4
2
2
2
3
1
2
3
2
1
3
5
6
6
2
4
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.11.03.316
3.11.03.324
3.11.03.332
3.11.03.340
3.11.03.359
3.11.03.375

FSTULA VSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO


FSTULA VSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INCONTINNCIA URINRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINNCIA URINRIA - SUSPENSO ENDOSCPICA DE COLO
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SUPRA-PBICO
INCONTINNCIA URINRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRRGICO (COM OU SEM USO DE PRTESE)
PLIPOS VESICAIS - RESSECO CIRRGICA
PLIPOS VESICAIS - RESSECO ENDOSCPICA
PUNO E ASPIRAO VESICAL
RETENO POR COGULO - ASPIRAO VESICAL
TUMOR VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA
VESICOSTOMIA CUTNEA
RETIRADA ENDOSCPICA DE DUPLO J - EM BEXIGA
NEOBEXIGA CUTNEA CONTINENTE
NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA
URETRA ( 3.11.04.00-2 )
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETRA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO CIRRGICA - EM
URETRA
CORPO ESTRANHO OU CLCULO - EXTRAO ENDOSCPICA - EM
URETRA
DIVERTCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ELETROCOAGULAO ENDOSCPICA - EM URETRA
ESFINCTEROTOMIA - EM URETRA
FSTULA URETRO-CUTNEA - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETRO-RETAL - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETRO-VAGINAL - CORREO CIRRGICA
INCONTINNCIA URINRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRRGICO
(EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
MEATOPLASTIA (RETALHO CUTNEO) - EM URETRA
MEATOTOMIA URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
RESSECO DE CARNCULA - EM URETRA
RESSECO DE VLVULA URETRAL POSTERIOR
TUMOR URETRAL - EXCISO
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR

3.11.03.383
3.11.03.391
3.11.03.405
3.11.03.430
3.11.03.456
3.11.03.464
3.11.03.472
3.11.03.480
3.11.03.499
3.11.03.502
3.11.03.570
3.11.04
3.11.04.010
3.11.04.029
3.11.04.037
3.11.04.045
3.11.04.053
3.11.04.061
3.11.04.070
3.11.04.088
3.11.04.096
3.11.04.100
3.11.04.118
3.11.04.134
3.11.04.142
3.11.04.150
3.11.04.169
3.11.04.177
3.11.04.185
3.11.04.193
3.11.04.207
10/9/2010 Pg: 60

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

454,32
454,32
294,79
294,79
294,79
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
5
4
4
4

190,74
190,74
294,79
190,74
190,74
190,74

2
2
1
1
1
1

S
S
N
S
S
S

S
S
S
S
S
S

4
4
3
4
4
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

319,06
149,13
43,35
36,41
149,12
149,13
294,79
620,78
832,34
620,78
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
171,92
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
2
1
1
4
4
2
7
7
7
4

128,32
86,70
59,82
59,82
190,74
190,74
86,70
586,10
586,10
586,10
190,74

1
1
0
0
1
1
0
3
3
3
1

S
S
N
N
S
S
N
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

3
2
1
1
4
4
1
4
5
4
3

1
1
1

1
1
1

59,82
76,30
149,13

0,00
0,00
0,00

1
1
2

59,82
59,82
86,70

1
1
1

S
N
S

S
S
S

1
1
1

128,32

0,00

59,82

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

319,06
128,32
86,70
319,06
454,32
454,32
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
4
4
4
4

86,70
86,70
86,70
190,74
190,74
190,74
190,74

1
1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

2
2
2
2
4
3
4

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
76,30
454,32
76,30
412,70
149,13
319,06
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
1
4
1
3
3
3
3

128,32
59,82
190,74
59,82
128,32
128,32
128,32
128,32

1
0
2
0
1
1
1
2

S
S
S
N
S
S
S
S

S
S
S
N
S
S
S
S

2
1
4
1
3
3
2
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

3.11.04.215
3.11.04.223
3.11.04.231
3.12
3.12.01
3.12.01.024
3.12.01.032
3.12.01.040
3.12.01.067
3.12.01.075
3.12.01.091
3.12.01.105
3.12.01.113
3.12.01.121
3.12.01.130
3.12.02
3.12.02.012
3.12.02.020
3.12.02.039
3.12.02.047
3.12.02.055
3.12.02.063

URETROSTOMIA
URETROTOMIA INTERNA
URETROTOMIA INTERNA COM PRTESE ENDOURETRAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS ( 3.12.01.00-8 )
ABSCESSO DE PRSTATA - DRENAGEM
BIPSIA PROSTTICA - AT 8 FRAGMENTOS
BIPSIA PROSTTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - EVACUAO E IRRIGAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - REVISO ENDOSCPICA
HIPERTROFIA PROSTTICA - IMPLANTE DE PRTESE
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DILATAO
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
PROSTATECTOMIA A CU ABERTO
RESSECO ENDOSCPICA DA PRSTATA
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
BIPSIA ESCROTAL
DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO
ELEFANTASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
EXRESE DE CISTO ESCROTAL
PLSTICA ESCROTAL
RECONSTRUO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO - POR ESTGIO
RESSECO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTCULO
BIPSIA UNILATERAL DE TESTCULO
ESCROTO AGUDO - EXPLORAO CIRRGICA
HIDROCELE UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
IMPLANTE DE PRTESE TESTICULAR UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
PUNO DA VAGINAL - EM ESCROTO
REPARAO PLSTICA (TRAUMA) - EM ESCROTO
TORO DE TESTCULO - CURA CIRRGICA
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
VARICOCELE UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
EPIDIDIMO ( 3.12.04.00-7 )
BIPSIA DE EPIDDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO - EM EPIDDIMO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL

3.12.02.071
3.12.03
3.12.03.019
3.12.03.027
3.12.03.035
3.12.03.043
3.12.03.051
3.12.03.060
3.12.03.078
3.12.03.086
3.12.03.094
3.12.03.108
3.12.03.116
3.12.03.124
3.12.04
3.12.04.015
3.12.04.023
3.12.04.031
10/9/2010 Pg: 61

08:19

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

149,13
114,45
319,06

0,00
0,00
0,00

1
1
3

59,82
59,82
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

1
1
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
76,30
86,70
86,70
173,40
149,13
86,70
620,78
485,53
412,69

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
171,92

2
1
2
2
4
3
3
6
5
5

86,70
59,82
86,70
86,70
190,74
128,32
128,32
412,70
294,79
294,79

1
0
0
1
1
1
1
2
2
1

S
N
N
S
S
S
S
S
S
S

S
N
N
S
S
S
S
S
S
S

2
1
1
4
4
3
3
6
4
5

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

76,30
36,41
378,02
76,30
173,40
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
4
1
3
6

59,82
59,82
190,74
59,82
128,32
412,70

0
0
2
1
1
2

N
S
S
N
S
S

N
S
S
S
S
S

1
1
4
1
3
4

173,40

0,00

128,32

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1.120,19
76,30
319,06
86,70
149,13
319,06
173,40
36,41
294,79
319,06
173,40
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
2
2
3
2
1
3
3
5
2

412,70
86,70
128,32
86,70
86,70
128,32
86,70
59,82
128,32
128,32
294,79
86,70

2
1
1
1
1
1
1
0
1
1
2
1

S
N
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S

6
1
3
2
2
4
2
1
3
3
5
2

1
1
1

1
1
1

76,30
76,30
86,70

0,00
0,00
0,00

1
1
2

59,82
59,82
86,70

1
0
1

N
N
S

S
N
S

1
1
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.12.04.040
3.12.04.066
3.12.05
3.12.05.011
3.12.05.020
3.12.05.046
3.12.05.054

EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EXRESE DE CISTO UNILATERAL - EM EPIDDIMO
CORDAO ESPERMATICO ( 3.12.05.00-3 )
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
VASECTOMIA UNILATERAL
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRRGICA UNILATERAL
(RECANALIZAO DOS DUCTOS DEFERENTES)
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
AMPUTAO PARCIAL - EM PNIS
AMPUTAO TOTAL - EM PNIS
BIPSIA PENIANA
DOENA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRRGICO
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS - EM PNIS
EMASCULAO
EPISPADIA - RECONSTRUO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE PNIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA - POR ESTGIO - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
IMPLANTE DE PRTESE SEMI-RGIDA (EXCLUI PRTESES INFLVEIS) EM PNIS
NEOFALOPLASTIA - POR ESTGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
RECONSTRUO URETRAL - POR ESTGIO
PARAFIMOSE - REDUO MANUAL OU CIRRGICA
PNIS CURVO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
PLSTICA - RETALHO CUTNEO DISTNCIA - EM PNIS
PLSTICA DE CORPO CAVERNOSO - EM PNIS
PLSTICA DO FREIO BLANO-PREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL
REIMPLANTE DO PNIS
REVASCULARIZAO PENIANA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL

3.12.06
3.12.06.018
3.12.06.026
3.12.06.034
3.12.06.042
3.12.06.050
3.12.06.069
3.12.06.077
3.12.06.085
3.12.06.093
3.12.06.107
3.12.06.115
3.12.06.123
3.12.06.140
3.12.06.158
3.12.06.166
3.12.06.174
3.12.06.182
3.12.06.190
3.12.06.204
3.12.06.212
3.12.06.220
3.12.06.239
3.12.06.247
3.12.06.255
3.12.06.263
3.13
3.13.01
3.13.01.010
10/9/2010 Pg: 62

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

242,77
86,70

0,00
0,00

3
1

128,32
59,82

1
1

S
S

S
S

4
2

1
1
2
1

1
1
2
1

86,70
86,70
86,70
242,77

0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
4

59,82
59,82
59,82
190,74

1
1
1
1

S
S
N
S

S
S
S
S

2
2
11
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
319,06
76,30
332,93
36,41
485,53
527,15
586,10
173,40
378,02
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
1
3
1
3
4
4
3
4
4

86,70
190,74
59,82
128,32
59,82
128,32
190,74
190,74
128,32
190,74
190,74

1
1
0
1
0
1
1
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
4
1
3
1
3
4
4
3
3
4

527,15

0,00

190,74

173,40

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

4
6

190,74
412,70

2
0

S
S

S
S

4
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

76,30
412,70
332,93
319,06
76,30
128,32
319,06
332,93
1.517,28
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
5
5
1
2
3
5
6
6

86,70
190,74
294,79
294,79
59,82
86,70
128,32
294,79
412,70
412,70

0
1
1
1
1
1
1
2
2
2

N
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
4
4
2
2
2
3
4
6
5

104,04

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.01.029
3.13.01.037

BIPSIA DE VULVA
CAUTERIZAO QUMICA, OU ELETROCAUTERIZAO, OU
CRIOCAUTERIZAO DE LESES DA VULVA (POR GRUPO DE AT 5
LESES)
CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
CLITOROPLASTIA
EXRESE DE GLNDULA DE SKENE
EXRESE DE LESO DA VULVA E/OU DO PERNEO (POR GRUPO DE
AT 5 LESES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN
VULVECTOMIA AMPLIADA
VULVECTOMIA SIMPLES
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
BIPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE (LEFORT)
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECO
DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU
BLOQUEIO - EM VAGINA
FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
HIMENOTOMIA
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
BIPSIA DO COLO UTERINO
BIPSIA DO ENDOMTRIO
CURETAGEM GINECOLGICA SEMITICA E/OU TERAPUTICA COM OU
SEM DILATAO DE COLO UTERINO
DILATAO DO COLO UTERINO
EXCISO DE PLIPO CERVICAL - EM COLO UTERINO
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PLVICA)

3.13.01.045
3.13.01.053
3.13.01.070
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.01.100
3.13.01.118
3.13.01.126
3.13.01.134
3.13.02
3.13.02.017
3.13.02.025
3.13.02.033
3.13.02.041
3.13.02.050
3.13.02.068
3.13.02.076
3.13.02.084
3.13.02.092
3.13.02.106
3.13.02.114
3.13.02.122
3.13.03
3.13.03.021
3.13.03.030
3.13.03.056
3.13.03.064
3.13.03.072
3.13.03.080
3.13.03.102
3.13.03.110

10/9/2010 Pg: 63

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
0

1
1

36,41
36,41

0,00
0,00

1
3

59,82
128,32

0
0

S
N

S
N

1
-

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
173,40
76,30
43,35

0,00
0,00
0,00
0,00

1
4
1
3

59,82
190,74
59,82
128,32

1
2
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

1
4
1
2

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

128,32
36,41
86,70
679,74
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
5
4

59,82
59,82
59,82
294,79
190,74

1
0
1
2
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
1
1
4
3

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

36,41
454,32
332,93
294,79
294,79
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
2
2
2
2

59,82
128,32
86,70
86,70
86,70
86,70

0
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

1
3
2
2
2
2

1
1
1

1
1
1

76,30
190,74
86,70

0,00
0,00
0,00

1
1
1

59,82
59,82
59,82

1
1
0

S
S
S

S
S
S

1
1
1

1
1
1

1
1
1

454,32
76,30
527,15

0,00
0,00
0,00

4
1
6

190,74
59,82
412,70

2
0
2

S
S
S

S
S
S

4
1
5

1
1
1

1
1
1

36,41
36,41
104,04

0,00
0,00
0,00

1
2
1

59,82
86,70
59,82

0
0
0

S
S
S

S
S
S

1
1
1

1
1
1

1
1
1

27,74
59,82
454,32

0,00
0,00
0,00

1
1
4

59,82
59,82
190,74

0
0
1

S
S
S

S
S
S

1
1
3

1
1

1
1

485,53
620,78

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
2

S
S

S
S

4
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.03.129

HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL


(QUALQUER VIA)
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAO, CONIZAO - (COM OU SEM
CIRURGIA DE ALTA FREQUNCIA / CAF) - EM COLO UTERINO
HISTEROSCOPIA CIRRGICA P/ BIPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINQUIAS,
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA,
POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECO
DE SINQUIAS
TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
LAQUEADURA TUBRIA - TUBA UTERINA
RECANALIZAO TUBRIA (QUALQUER TCNICA), UNI OU
BILATERAL (COM MICROSCPIO OU LUPA) - TUBA UTERINA
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
OVARIOS ( 3.13.05.00-8 )
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
CORREO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESO DO
ESFINCTER) E RECONSTITUIO POR PLSTICA - QUALQUER TCNICA
PERINEORRAFIA (NO OBSTTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU
EPISIORRAFIA
SEIO UROGENITAL - PLSTICA
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLPSO DE CPULA
VAGINAL (FIXAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACROESPINHOSO)
QUALQUER TCNICA
ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
LAPAROSCOPIA GINECOLGICA COM OU SEM BIPSIA (INCLUI A
CROMOTUBAGEM)
LIBERAO DE ADERNCIAS PLVICAS COM OU SEM RESSECO DE
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGLISE
LIGAMENTOPEXIA PLVICA
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS ( 3.13.09.00-3
)
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (AT O LIMITE
DE 6 HORAS). NO DEVER SER CONSIDERADO SE O PARTO
OCORRER NA PRIMEIRA HORA APS O INCIO DA ASSISTNCIA.
APS A PRIMEIRA HORA, ALM DA ASSISTNCIA, DEVE SER
CONSIDERADO TAMBM O CDIGO REFEREN
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TCNICA)

3.13.03.145
3.13.03.153
3.13.03.170
3.13.03.188

3.13.04
3.13.04.010
3.13.04.036
3.13.04.044
3.13.05
3.13.05.016
3.13.06
3.13.06.039
3.13.06.047
3.13.06.071
3.13.07
3.13.07.027

3.13.07.043
3.13.07.060
3.13.07.078
3.13.07.094
3.13.09
3.13.09.038

3.13.09.046
10/9/2010 Pg: 64

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

378,02
190,74

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

3
2

319,06

0,00

190,74

332,93

0,00

190,74

2
2

2
2

225,42
378,02

0,00
0,00

3
4

128,32
190,74

1
1

N
S

S
S

3
4

294,79

0,00

128,32

294,79

0,00

128,32

527,15

0,00

128,32

149,13

0,00

59,82

353,74

0,00

190,74

454,32

0,00

128,32

1
1

1
1

319,06
319,06

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

2
1

N
S

S
S

4
4

173,40

0,00

190,74

319,06

0,00

294,79

76,30

0,00

86,70

128,32

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.09.054
3.13.09.062
3.13.09.089
3.13.09.100

CESARIANA (FETO NICO OU MLTIPLO)


CURETAGEM PS-ABORTAMENTO
GRAVIDEZ ECTPICA - CIRURGIA
INVERSO UTERINA AGUDA - REDUO MANUAL (SOMENTE
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSO HOSPITALAR)
INVERSO UTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO
PARTO (VIA VAGINAL)
PARTO MLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO
INICIAL)
REVISO OBSTTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL
(INCLUI EXAME, DEQUITAO E SUTURA DE LACERAES AT DE 2
GRAU)
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
ENCEFALO ( 3.14.01.00-7 )
BIPSIA ESTEREOTXICA DE ENCFALO
DERIVAO VENTRICULAR EXTERNA - EM ENCFALO
DRENAGEM ESTEREOTXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU
ABSCESSOS - EM ENCFALO
HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MTODO (INCLUI A CIRURGIA DE
ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIO)
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS
LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE LESES INTRACRANIANAS COM
REMOO - EM ENCFALO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - EM ENCFALO
PUNO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
RESSECO DE MUCOCELE FRONTAL - EM ENCFALO
SISTEMA DE DERIVAO VENTRICULAR INTERNA COM VLVULAS
OU REVISES - EM ENCFALO
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA FSTULA LIQURICA - EM ENCFALO
TRATAMENTO CIRRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM
MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO ABSCESSO ENCEFLICO
TRATAMENTO CIRRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA

3.13.09.119
3.13.09.127
3.13.09.135
3.13.09.151

3.14
3.14.01
3.14.01.015
3.14.01.058
3.14.01.066
3.14.01.074
3.14.01.090
3.14.01.104
3.14.01.120
3.14.01.147
3.14.01.155
3.14.01.171
3.14.01.198
3.14.01.201
3.14.01.236
3.14.01.244
3.14.01.252
3.14.01.260
3.14.01.279
3.14.01.287
3.14.01.295
3.14.01.309
3.14.01.376
3.14.01.392
10/9/2010 Pg: 65

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

332,93
104,04
294,79
76,30

0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
4
3

294,79
86,70
190,74
128,32

1
0
1
0

S
S
S
S

S
S
S
S

5
1
3
3

412,70
353,74
128,32

0,00
0,00
0,00

3
5
3

128,32
294,79
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

3
5
3

149,13

0,00

86,70

1
1
1

1
1
1

485,53
159,53
485,53

0,00
0,00
0,00

5
5
6

294,79
294,79
412,70

2
1
2

S
S
N

S
S
S

3
5
5

679,74

0,00

412,70

1
1
1
1

1
1
1
1

319,06
485,53
353,74
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

6
7
5
5

412,70
586,10
294,79
294,79

1
2
2
1

S
N
S
N

S
S
S
S

4
4
4
5

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1.019,61
1.019,61
36,41
332,93
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
7
3
5
6

586,10
586,10
128,32
294,79
412,70

2
2
0
2
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
6
2
4
5

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

454,32
527,15
454,32
527,15
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
7
7
6
7

128,32
586,10
586,10
412,70
586,10

2
2
2
2
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

3
4
5
4
6

1
1
1
1

1
1
1
1

527,15
412,70
527,15
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00

5
6
5
5

294,79
412,70
294,79
294,79

2
2
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

5
5
5
5

1
1
1

1
1
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.14.02
3.14.02.011
3.14.02.020

MEDULA ( 3.14.02.00-3 )
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUNCIA - EM MEDULA
LESO DE SUBSTNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR
RADIOFREQUNCIA
TAMPO SANGNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALIA
APS PUNO (NO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALIA)
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIPSIA DE NERVO - PERIFERICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO
DENERVAO PERCUTNEA DE FACETA ARTICULAR - POR
SEGMENTO
ENXERTO DE NERVO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1 ESTGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2 ESTGIO)
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR - NERVO PERIFRICO
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS
EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO (NEURLISE EXTERNA)
EXTIRPAO DE NEUROMA
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA - TRATAMENTO
CIRRGICO
LESO ESTEREOTXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA
TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL - EM NERVOS
PERIFRICOS
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAO,
NEURLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E
NEURLISE
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU
MAIS NERVOS - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURLISE MLTIPLAS - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURLISE NICA - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MO
MICRONEURORRAFIA MLTIPLA (PLEXO NERVOSO) - EM NERVOS
PERIFRICOS
MICRONEURORRAFIA NICA - EM NERVOS PERIFRICOS

3.14.02.038
3.14.03
3.14.03.018
3.14.03.026
3.14.03.034
3.14.03.042
3.14.03.050
3.14.03.069
3.14.03.077
3.14.03.085
3.14.03.093
3.14.03.107
3.14.03.115
3.14.03.123
3.14.03.131
3.14.03.158
3.14.03.166

3.14.03.174

3.14.03.182
3.14.03.204
3.14.03.212
3.14.03.220
3.14.03.239
3.14.03.255
3.14.03.263
3.14.03.271
10/9/2010 Pg: 66

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

485,53
527,15

0,00
0,00

7
7

586,10
586,10

2
2

S
S

S
S

6
7

86,70

0,00

0,00

1
1
1

1
1
1

86,70
76,30
173,40

0,00
0,00
0,00

1
2
4

59,82
86,70
190,74

1
0
1

S
S
S

S
S
S

1
4

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

332,93
620,78
620,78
1.019,61
378,02
412,70
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
6
6
6
5
5
5

190,74
412,70
412,70
412,70
294,79
294,79
294,79

2
1
1
3
1
3
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

4
6
6
6
5
6
5

1
1
1
1

1
1
1
1

294,79
149,13
104,04
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
3
3

190,74
128,32
128,32
128,32

1
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

4
3
3
3

527,15

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.019,61

0,00

294,79

294,79

0,00

190,74

332,93

0,00

190,74

1
1
1
1

1
1
1
1

332,93
173,40
332,93
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
4
5

190,74
128,32
190,74
294,79

1
1
2
2

S
S
S
S

S
S
S
S

4
3
4
5

319,06

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.14.03.280

NEURLISE DAS SNDROMES COMPRESSIVAS - EM NERVOS


PERIFRICOS
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFRICOS
RESSECO DE NEUROMA - EM NERVOS PERIFRICOS
RIZOTOMIA PERCUTNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MTODO EM NERVOS PERIFRICOS
SIMPATECTOMIA
TRANSPOSIO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
(TUMORAL, INFLAMATRIO, ETC)
SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
NEUROTOMIA
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGMIO
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO
TRATAMENTO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
CORNEA ( 3.15.01.00-1 )
TRANSPLANTE DE CRNEA
TRANSPLANTE
TRANSPLANTE CARDACO (DOADOR)
TRANSPLANTE CARDACO (RECEPTOR)
PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR)
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPTICO (RECEPTOR)
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEURO-VASCULARES (
3.16.02.00-2 )
ANALGESIA POR DIA SUBSEQENTE. ACOMPANHAMENTO DE
ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAO DE
BLOQUEIO NEUROLTICO
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS

3.14.03.298
3.14.03.310
3.14.03.336
3.14.03.344
3.14.03.352
3.14.03.360
3.14.03.379
3.14.03.387
3.14.04
3.14.04.014
3.14.04.022
3.14.05
3.14.05.010
3.14.05.037
3.15
3.15.01
3.15.01.010
3.15.02
3.15.02.016
3.15.02.024
3.15.04
3.15.04.027
3.15.05
3.15.05.015
3.15.06
3.15.06.011
3.15.06.038
3.15.07
3.15.07.018
3.16
3.16.02
3.16.02.029
3.16.02.037
3.16.02.045
10/9/2010 Pg: 67

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

208,08

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

76,30
104,04
586,10

0,00
0,00
0,00

2
3
5

86,70
128,32
294,79

2
2
1

S
S
N

S
S
S

2
3
4

1
1
1

1
1
1

412,70
173,40
332,93

0,00
0,00
0,00

5
2
5

294,79
86,70
294,79

1
1
2

S
S
S

S
S
S

4
2
3

1
1

1
1

527,14
485,53

353,80
0,00

6
7

356,35
586,10

1
2

S
S

S
S

4
4

1
1

1
1

620,78
485,53

0,00
0,00

7
7

586,10
586,10

2
2

S
S

S
S

6
4

1
1

1
1

173,40
412,70

0,00
0,00

2
5

86,70
294,79

1
2

S
S

S
S

1
3

527,15

0,00

294,79

1
2

1
2

527,15
1.517,28

0,00
0,00

5
8

294,79
773,38

2
3

S
S

S
S

3
7

1.517,28

0,00

773,38

1.820,74

0,00

773,38

2
1

2
1

1.517,28
620,78

0,00
0,00

7
5

586,10
294,79

2
2

S
S

S
S

7
5

1.517,28

0,00

586,10

0,00

0,00

59,82

0,00

0,00

190,74

0,00

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.16.02.053
3.16.02.061
3.16.02.070
3.16.02.088

BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO


BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO LOMBAR
BLOQUEIO ANESTSICO SIMPTICO
BLOQUEIO DE ARTICULAO TMPORO-MANDIBULAR - BLOQUEIO
ANESTSICO
BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM ANESTSICO LOCAL
BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM NEUROLTICO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO - BLOQUEIO ANESTSICO
BLOQUEIO FACETRIO PARA-ESPINHOSO- BLOQUEIO ANESTSICO
BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CRVICOTORCICO
BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR
OU TORCICO
BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM CORTICIDE
BLOQUEIO SIMPTICO POR VIA VENOSA
ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA - ESTIMULOS NEURO
VASCULARES
INSTALAO DE BOMBA DE INFUSO PARA ANALGESIA EM DOR
AGUDA OU CRNICA, POR QUALQUER VIA
PASSAGEM DE CATTER PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM
BLOQUEIO DE PROVA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATRIA (ECOG) - POR HORA DE
MONITORIZAO
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRNQUICO
BILATERAL
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
LAPAROSCOPIA
URETEROSCOPIA FLEXVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RGIDA UNILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)

3.16.02.096
3.16.02.100
3.16.02.118
3.16.02.126
3.16.02.134
3.16.02.142
3.16.02.150
3.16.02.169
3.16.02.177
3.16.02.185
3.16.02.207
3.16.02.223
4
4.01
4.01.03
4.01.03.277
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.01.066
4.02.01.155
4.02.01.163
4.02.01.279
4.02.01.287
4.02.02
4.02.02.046
4.02.02.119

10/9/2010 Pg: 68

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0
2

0
0
1
2

0,00
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2

86,70
86,70
128,32
86,70

0
0
0
0

S
S
N
N

S
S
S
S

1
-

2
1
0
1
0

2
1
0
1
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
0
1
3
4

86,70
0,00
59,82
128,32
190,74

0
0
0
0
0

N
N
S
N
S

S
N
S
S
S

0,00

0,00

190,74

0
0
0
1

0
0
0
1

0,00
0,00
0,00
0,00

0,00
0,00
0,00
0,00

4
2
1
0

190,74
86,70
59,82
0,00

0
0
0
0

S
S
N
N

S
S
S
N

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

86,70

59,82

58,67

0,00

0
0

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

2
2

0
1
1
0
0

1
1
1
1
1

76,30
76,30
149,13
138,72
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

N
N
S
N
N

N
N
S
N
N

2
2
2
2
2

1
1

1
1

128,32
454,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.178

DILATAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRNQUICA (* COM


DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXRESE DE
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
(TUBO RGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
COM APARELHO FLEXVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRNQUIO OU BRNQUICO POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
URETROTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE
PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA SSEA PARA TRANSPLANTE
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9

4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.283
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.518

4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.640
4.02.02.682
4.02.02.763
4.04
4.04.03
4.04.03.068
4.04.03.076
4.06

10/9/2010 Pg: 69

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

1
1
1
1

1
1
1
1

128,32
173,40
412,70
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

S
S
S
S

S
S
S
S

2
2
9
2

149,13

0,00

0,00

76,30

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

76,30

0,00

128,32

76,30

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

242,77

0,00

0,00

1
1

1
1

114,45
36,41

0,00
0,00

0
2

0,00
86,70

0
1

S
S

S
S

2
1

173,40

0,00

0,00

0
1

0
1

43,35
208,08

141,91
263,07

2
5

86,70
294,79

0
0

N
N

N
S

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.06.01
4.06.01.072

PROCEDIMENTOS ( 4.06.01.00-5 )
ATO DE COLETA DE PAAF DE RGOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE RGOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE RGOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE RGOS OU ESTRUTURAS
PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNO OU BIPSIA MAMRIA PERCUTNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (J INCLUI O EXAME DE BASE)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-ARTICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO
RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE
IMPOTENCIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
IMAGEM
ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE
BUDD-CHIARI - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
IMAGEM
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAO
COLOCAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-ARTICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE STENT ARTICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENO DE TEP
COLOCAO DE STENT EM TRAQUIA OU BRNQUIO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLNICO -

4.06.01.080
4.06.01.099
4.06.01.102
4.08
4.08.08
4.08.08.084
4.08.13
4.08.13.070
4.08.13.126

4.08.13.142

4.08.13.150
4.08.13.169

4.08.13.177
4.08.13.185
4.08.13.193
4.08.13.207
4.08.13.215
4.08.13.231
4.08.13.240
4.08.13.304
4.08.13.312
10/9/2010 Pg: 70

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

27,74

38,21

86,70

76,30

82,78

86,70

27,74

81,87

86,70

76,30

151,91

86,70

76,30

63,13

0,00

13,02

485,53

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

378,02

0,00

128,32

319,06

0,00

294,79

1
0

1
1

412,70
620,78

0,00
0,00

3
5

128,32
294,79

1
1

N
N

S
S

2
-

485,53

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

104,04

0,00

86,70

1
1

1
1

332,93
319,06

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
0

N
N

S
N

2
2

319,06

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

4.08.13.320
4.08.13.339
4.08.13.347
4.08.13.355
4.08.13.380
4.08.13.398
4.08.13.401
4.08.13.410
4.08.13.428
4.08.13.436
4.08.13.460

4.08.13.479
4.08.13.487
4.08.13.495
4.08.13.509
4.08.13.517
4.08.13.533
4.08.13.541
4.08.13.550

4.08.13.568

4.08.13.576
10/9/2010 Pg: 71

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM


COLOCAO DE STENT BILIAR - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO DE STENT RENAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
COLOCAO PERCUTNEA DE CATETER PIELOVESICAL
COLOCAO PERCUTNEA DE STENT VASCULAR
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINRIO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCRETICO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ATERECTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEO PLEURAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE PNEUMOTRAX - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE ABSCESSO HEPTICO OU
PANCRETICO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO HEPTICO OU PANCRETICO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE VIA BILIAR - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO RENAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE ABSCESSO RENAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEO INFECTADA PROFUNDA METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
DRENAGEM PERCUTNEA NO ESPECIFICADA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSO SACULAR POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSO
VASCULAR - POR VASO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE MALFORMAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU
MEDULAR - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO
POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEA, PESCOO
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

128,32

527,15

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

332,93
353,74
225,42

0,00
0,00
0,00

5
5
5

294,79
294,79
294,79

1
1
1

N
N
N

S
S
S

2
2
2

208,08

0,00

294,79

1
1

1
1

353,74
128,32

0,00
0,00

3
2

128,32
86,70

0
0

N
N

N
N

2
1

138,72

0,00

86,70

159,53

0,00

128,32

159,53

0,00

128,32

159,53

0,00

128,32

173,40

0,00

128,32

114,45

0,00

128,32

159,53

0,00

128,32

190,74

0,00

128,32

190,74

0,00

128,32

679,74

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

485,53

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
CDIGO

4.08.13.584
4.08.13.592
4.08.13.622
4.08.13.630
4.08.13.657

4.08.13.673
4.08.13.681

4.08.13.690

4.08.13.703
4.08.13.711

4.08.13.720
4.08.13.738
4.08.13.754

4.08.13.762

4.08.13.770
4.08.13.789
4.08.13.800

10/9/2010 Pg: 72

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

OU COLUNA - POR VASO - METODO


INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GSTRICAS METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO ESPLNICA PARA TRATAMENTO DE
HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTNCIA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE
SANGRAMENTO GINECOLGICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO SELETIVA DE FSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
TRATAMENTO DE HEMATRIA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE ARTRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA NO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
EMBOLIZAO DE MALFORMAO VASCULAR - POR VASO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE VEIA ESPERMTICA PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
EMBOLIZAO DE VEIAS OVARIANAS PARA TRATAMENTO DE
VARICOCELE - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
EMBOLIZAO DEFINITIVA NO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE TUMOR DE CABEA E PESCOO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE TUMOR SSEO OU DE PARTES MOLES - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

353,74

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

378,02

0,00

86,70

319,06

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

378,02

0,00

128,32

319,06

0,00

294,79

485,53

0,00

128,32

319,06

0,00

128,32

353,74

0,00

294,79

454,32

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANESTESIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.08.13.819

EMBOLIZAO DE TUMOR NO ESPECIFICADO - METODO


INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
GASTROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
NEFROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTNEA PARA
TRATAMENTO DE HIPERTENSO PORTAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TRATAMENTO DO VASOESPASMO PS-TRAUMA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TROMBECTOMIA MECNICA VENOSA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
TROMBLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TROMBLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA
TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTRICA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TROMBLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-ARTICOS E
INTRACRANIANOS - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS BILIARES ORIENTADA POR
RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX,
US OU TC
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTNEA (VERTEBROPLASTIA
E OUTRAS) - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1
RETIRADA POR INSERCAO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU
TERRITORIO

4.08.13.835
4.08.13.843
4.08.13.878
4.08.13.924
4.08.13.932

4.08.13.975
4.08.13.991
4.08.14
4.08.14.025
4.08.14.033

4.08.14.041

4.08.14.068
4.08.14.076
4.08.14.084
4.08.14.092
4.08.14.130
4.12
4.12.06
4.12.06.037
4.15
4.15.01
4.15.01.195

0
10/9/2010 Pg: 73

TGA
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

319,06

0,00

294,79

0
0
1
0

1
1
1
1

208,08
208,08
208,08
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
5
5

86,70
128,32
294,79
294,79

1
1
1
1

N
N
N
N

S
S
S
S

485,53

0,00

586,10

378,02

0,00

294,79

586,10

0,00

128,32

454,32

0,00

128,32

454,32

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

294,79

0,00

294,79

294,79

0,00

294,79

378,02

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

86,70

0,00

128,32

128,32

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
CDIGO

PROCEDIMENTO

0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.033
0.033.01
0.033.01.0218
0.033.01.0226
0.033.01.0234

CLINICA MEDICA GERAL


TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ULTRA SONOGRAFIA
EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS
ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTINUO
ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT CONVENESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PUL.CONT.
CONVENCIONAL
ANGIOLOGIA CIRURGIA VASCULAR E LINFATICA
CIRURGIA VENOSA
SINDROME POS TROMBOTICA -UNILATERALARTERIA RENAL UNILATERAL - REVASCULARIZACAO
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS
POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
ACRESCENTADOS
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
ECOGRAFIA DE MAMA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSO) - ACOMPANHAMENTO MDICO

0.039
0.039.03
0.039.03.0172
0.039.04.0305
0.046
0.046.07
0.046.07.0036
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0100
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.163
10/9/2010 Pg: 74

08:19

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

25,92

0,00

0,00

0
0
0

1
1
1

45,37
56,71
79,13

47,48
53,01
68,05

0
0
0

0,00
0,00
0,00

7,38
11,07
14,76

0
0
0

N
N
N

N
N
N

2
1

2
1

362,18
557,19

0,00
0,00

3
5

119,86
242,96

2
3

S
S

S
S

3
5

64,79

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

22,50

22,50

0,00

3,69

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

2.01.04
2.01.04.090

TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR ATENDIMENTO MDICO
BOTA DE UNNA - CONFECCAO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
TRATAMENTO CIRRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM ENXERTO DE
PELE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NVEL MDIO PROXIMAL DA
PERNA AT A COXA - COM REVASCULARIZAO
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO P AT O TERO MDIO DA
PERNA - COM REVASCULARIZAO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NVEL MDIO DO
ANTEBRAO AT O OMBRO - COM REVASCULARIZAO
ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR (
3.07.17.00-0 )
DESARTICULAO AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO
BRACO ( 3.07.18.00-7 )
AMPUTAO AO NVEL DO BRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
MAO ( 3.07.22.00-4 )
AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRRGICO
AMPUTAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NVEL TRANSMETACARPIANO
AT O TERO DISTAL DO ANTEBRAO
REIMPLANTE DO POLEGAR
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO

2.01.04.332
3
3.01
3.01.01
3.01.01.336
3.01.01.468
3.01.01.832
3.01.01.867
3.01.01.921

3.07
3.07.06
3.07.06.017
3.07.06.025
3.07.06.033
3.07.17
3.07.17.060
3.07.18
3.07.18.015
3.07.20
3.07.20.036
3.07.22
3.07.22.063
3.07.22.071
3.07.22.667
3.07.22.675
3.07.22.683
3.07.22.756
10/9/2010 Pg: 75

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

27,74

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

1
0
1

1
1
1

149,13
104,04
454,32

0,00
0,00
0,00

2
1
4

86,70
59,82
190,74

2
1
3

S
S
S

S
S
S

3
2
5

378,02

0,00

190,74

104,04

0,00

59,82

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

378,02

0,00

190,74

319,06

0,00

128,32

332,93

0,00

128,32

149,13

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

76,30
1.120,19
1.120,19

0,00
0,00
0,00

1
6
6

59,82
412,70
412,70

1
3
3

S
S
S

S
S
S

1
6
6

1
1

1
1

1.120,19
1.120,19

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

3
3

S
S

S
S

6
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.24
3.07.24.120
3.07.25
3.07.25.038
3.07.27
3.07.27.049
3.07.29
3.07.29.017
3.07.29.025

ARTICULACAO COXO-FEMORAL ( 3.07.24.00-7 )


DESARTICULAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
COXA / FEMUR ( 3.07.25.00-3 )
AMPUTAO AO NVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRRGICO
PERNA ( 3.07.27.00-6)
AMPUTAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO
PE ( 3.07.29.00-9 )
AMPUTAO AO NVEL DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO/DESARTICULAO DE PODODCTILOS (POR
SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRRGICO
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MSCULOS E FASCIAS
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA
ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA
ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA-TORCICA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE ARTRIAS VISCERAIS - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLTEA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMA DE CARTIDA, SUBCLVIA, ILACA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMAS - OUTROS - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMAS TORCICOS OU TRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA
ARTERIAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATRIA - POR ARTRIA
ARTRIA HIPOGSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TCNICA CIRURGIA ARTERIAL
ARTRIA MESENTRICA INFERIOR - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA
ARTERIAL
ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA
ARTERIAL
ARTRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAO - CIRURGIA
ARTERIAL
CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL - PARA PAM

3.07.30
3.07.30.031
3.07.30.074
3.07.30.082
3.08
3.08.03
3.08.03.160
3.09
3.09.06
3.09.06.016
3.09.06.024
3.09.06.032
3.09.06.040
3.09.06.059
3.09.06.067
3.09.06.075
3.09.06.083
3.09.06.113
3.09.06.121
3.09.06.130
3.09.06.148
3.09.06.156
3.09.06.164
10/9/2010 Pg: 76

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

294,79

332,93

0,00

128,32

294,79

0,00

128,32

1
1

1
1

294,79
128,32

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

1
1

S
S

S
S

2
1

76,30

0,00

86,70

1
1

1
1

128,32
76,30

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

3
3

454,32

0,00

190,74

679,74

0,00

586,10

745,64

0,00

586,10

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1.361,22
454,32
620,78
620,78
620,78
1.517,28

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
6
5
5
4
7

586,10
412,70
294,79
294,79
190,74
586,10

3
3
3
3
3
4

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

7
6
5
5
4
7

1
1

1
1

294,79
527,15

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

3
3

S
S

S
S

4
5

454,32

0,00

294,79

745,64

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

36,41

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.06.172
3.09.06.180
3.09.06.199

CORREO DAS DISSECES DA AORTA - CIRURGIA ARTERIAL


ENDARTERECTOMIA AORTO-ILACA
ENDARTERECTOMIA CAROTDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL
TRATADO
ENDARTERECTOMIA ILACO-FEMORAL
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-BIILACA - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AORTO-ILACA - UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AXILO-BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE AXILO-FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE DISTAL - CIRURGIA ARTERIAL ARTERIAL
PONTE FMORO POPLTEA PROXIMAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE FMORO-FEMORAL CRUZADA - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE SUBCLVIO BIFEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTE SUBCLVIO FEMORAL - CIRURGIA ARTERIAL
PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS
SUPRA-ARTICOS - CIRURGIA ARTERIAL
PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
REOPERAO DE AORTA ABDOMINAL
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIO NO ARTICA CIRURGIA ARTERIAL
REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
REVASCULARIZAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
TRATAMENTO CIRRGICO DE SNDROME VRTEBRO BASILAR CIRURGIA ARTERIAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMOR CAROTDEO - CIRURGIA
ARTERIAL
TRONCO CELACO - QUALQUER TCNICA - CIRURGIA ARTERIAL
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
CIRURGIA DE RESTAURAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRRGICA DA IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA
CURA CIRRGICA DE HIPERTENSO PORTAL - QUALQUER TIPO CIRURGIA VENOSA
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSO
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA
VENOSA

3.09.06.202
3.09.06.210
3.09.06.229
3.09.06.237
3.09.06.245
3.09.06.253
3.09.06.261
3.09.06.270
3.09.06.288
3.09.06.296
3.09.06.300
3.09.06.318
3.09.06.326
3.09.06.334
3.09.06.342
3.09.06.350
3.09.06.385
3.09.06.393
3.09.06.407
3.09.06.415
3.09.06.423
3.09.06.440
3.09.06.458
3.09.06.466
3.09.07
3.09.07.012
3.09.07.020
3.09.07.039
3.09.07.047
3.09.07.063
3.09.07.071
10/9/2010 Pg: 77

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

1.517,28
378,02
679,74

0,00
0,00
0,00

7
6
6

586,10
412,70
412,70

2
3
3

S
S
S

S
S
S

7
5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
332,93
745,64
679,74
679,74
454,32
454,32
454,32
679,74
454,32
454,32
454,32
485,53
485,53
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
3
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
7
6
6

294,79
128,32
412,70
412,70
412,70
294,79
412,70
294,79
294,79
294,79
190,74
190,74
586,10
412,70
412,70

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
4
6
6
6
5
6
5
5
5
4
4
6
5
5

1
1
1
1

1
1
1
1

586,10
319,06
745,64
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00

3
5
7
6

128,32
294,79
586,10
412,70

3
3
4
3

S
S
S
S

S
S
S
S

5
4
6
6

1
1
1

1
1
1

485,53
586,10
620,78

0,00
0,00
0,00

5
6
5

294,79
412,70
294,79

3
3
3

S
S
S

S
S
S

4
4
5

586,10

0,00

190,74

745,64

0,00

412,70

1
1
1
1

1
1
1
1

679,74
679,74
485,53
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
6

294,79
294,79
294,79
412,70

3
3
2
3

S
S
S
S

S
S
S
S

3
3
5
5

0
0

13,87
13,87

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.07.080
3.09.07.098
3.09.07.110
3.09.07.136
3.09.07.144
3.09.08

IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA


INTERRUPO CIRRGICA VEIA CAVA INFERIOR
TROMBECTOMIA VENOSA - CIRURGIA VENOSA
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO DE DOIS MEMBROS
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO DE UM MEMBRO
FISTULA ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS (
3.09.08.00-0 )
FSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO - CORREO CIRRGICA
FSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA - CORREO CIRRGICA
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL
ABAIXO DA ARTRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS - CIRURGIA
VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL
ACIMA DA ARTRIA RENAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL,
POPLITEA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA,
SUBCLAVIA, ILIACA - CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORCICOS OU TRACOABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL - CIRURGIA
VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES CERVICAIS E CRVICO TORCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIORUNILATERAL - CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
LESES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS - CIRURGIA VASCULAR
DE URGNCIA
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRATORCICAS - CIRURGIA
VASCULAR DE URGNCIA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
COLOCAO DE CATETER INTRACAVITRIO PARA MONITORIZAO
HEMODINMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

3.09.08.027
3.09.08.078
3.09.10
3.09.10.013
3.09.10.021
3.09.10.030
3.09.10.048
3.09.10.056
3.09.10.064
3.09.10.072
3.09.10.080
3.09.10.110
3.09.10.129
3.09.10.137
3.09.10.145
3.09.12
3.09.12.083
3.09.12.113

10/9/2010 Pg: 78

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
2
2

1
1
1
2
2

332,93
294,79
679,74
485,53
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
4
5
3

190,74
190,74
190,74
294,79
128,32

2
3
2
2
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
4
4
5
3

1
1

1
1

353,74
128,32

0,00
0,00

4
2

190,74
86,70

2
2

S
S

S
S

4
2

745,64

0,00

586,10

527,15

0,00

412,70

832,34

0,00

586,10

527,15

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

1.517,28

0,00

586,10

454,32

0,00

190,74

745,64

0,00

294,79

454,32

0,00

190,74

679,74

0,00

412,70

745,64

0,00

586,10

104,04

0,00

128,32

353,74

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.13
3.09.13.012

ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )


IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAO OU PARA INFUSO DE SOROS/DROGAS
INSTALAO DE CATETER PARA MONITORIZAO HEMODINMICA
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER ACESSOS VASCULARES
DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO
IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA
NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO
CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE - ACESSOS
VASCULARES
RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
ANASTOMOSE LINFOVENOSA - CIRURGIA LINFTICA
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECO TOTAL - CIRURGIA LINFTICA
LINFEDEMA GENITAL - RESSECO - CIRURGIA LINFTICA
MARSUPIALIZAO DE LINFOCELE - CIRURGIA LINFTICA
PUNO BIPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LINFTICA
LINFEDEMA - RESSECO PARCIAL - CIRURGIA LINFTICA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
REVASCULARIZAO PENIANA
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFRICOS
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
RENAL ( 3.15.06.00-3 )
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8

3.09.13.020
3.09.13.071
3.09.13.098
3.09.13.101
3.09.13.128
3.09.13.144
3.09.13.152
3.09.14
3.09.14.019
3.09.14.086
3.09.14.094
3.09.14.108
3.09.14.116
3.09.14.124
3.09.14.132
3.12
3.12.06
3.12.06.263
3.14
3.14.03
3.14.03.298
3.14.03.344
3.14.03.379
3.14.04
3.14.04.014
3.14.05
3.14.05.037
3.15
3.15.06
3.15.06.011
4
4.08
10/9/2010 Pg: 79

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

294,79

0,00

128,32

43,35

0,00

0,00

43,35

0,00

0,00

1
1

1
1

36,41
36,41

0,00
0,00

1
1

59,82
59,82

1
1

S
S

S
S

1
1

114,45

0,00

0,00

114,45

0,00

0,00

114,45

0,00

0,00

1
1
1
1
1
0
1

1
1
1
1
1
0
1

454,32
454,32
620,78
319,06
353,74
13,87
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
5
4
4
0
4

190,74
190,74
294,79
190,74
190,74
0,00
190,74

2
1
3
2
1
0
1

S
S
S
S
N
N
S

S
S
S
S
S
S
S

4
4
5
4
3
4

527,15

0,00

412,70

1
1
1

1
1
1

76,30
412,70
527,14

0,00
0,00
353,80

2
5
6

86,70
294,79
356,35

2
1
1

S
S
S

S
S
S

2
4
4

620,78

0,00

586,10

412,70

0,00

294,79

1.517,28

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.08.12
4.08.12.014
4.08.12.022
4.08.12.030
4.08.12.049

ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFERICA ( 4.08.12.00-6 )


AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNO TRANSLOMBAR
ANGIOGRAFIA POR PUNO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NO SELETIVO DE GRANDE VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMRIO POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
SECUNDRIO OU DISTAL - POR VASO
FLEBOGRAFIA POR PUNO VENOSA UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
CAVERNOSOGRAFIA
FRMACO-CAVERNOSOGRAFIA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE
IMPOTENCIA - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
IMAGEM
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE
BUDD-CHIARI - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPEUTICO POR
IMAGEM
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAO
COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEA, PESCOO
OU COLUNA - POR VASO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO BRNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTNCIA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO SELETIVA DE FSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
TRATAMENTO DE HEMATRIA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE FSTULA ARTERIOVENOSA NO ESPECIFICADA
ACIMA - POR VASO - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
EMBOLIZAO DE MALFORMAO VASCULAR - POR VASO METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM

4.08.12.057
4.08.12.081
4.08.12.090
4.08.12.120
4.08.12.138
4.08.12.146
4.08.13
4.08.13.142

4.08.13.169

4.08.13.177
4.08.13.185
4.08.13.231
4.08.13.576

4.08.13.584
4.08.13.606
4.08.13.673
4.08.13.690

4.08.13.711

4.08.13.720
10/9/2010 Pg: 80

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0
0

1
1
1
1

104,04
86,70
149,12
128,32

85,23
85,23
153,37
157,82

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

13,78
13,78
33,07
33,07

0
0
0
0

N
N
N
N

N
N
N
N

2
2
2
2

159,53

172,38

0,00

33,07

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

76,30
159,53
128,32
59,82
86,70

80,78
138,81
82,41
74,68
74,68

0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

27,56
27,56
26,73
13,78
13,78

0
0
0
0
0

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

2
-

319,06

0,00

294,79

378,02

0,00

128,32

319,06

0,00

294,79

1
0

1
0

412,70
104,04

0,00
0,00

3
2

128,32
86,70

1
1

N
S

S
S

2
1

485,53

0,00

412,70

353,74

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

378,02

0,00

128,32

319,06

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.08.13.789

EMBOLIZAO DE TUMOR DE CABEA E PESCOO - METODO


INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE TUMOR SSEO OU DE PARTES MOLES - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
EMBOLIZAO DE TUMOR NO ESPECIFICADO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
TROMBECTOMIA MECNICA VENOSA - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
RETROPERITNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
RGOS SUPERFICIAIS (TIREIDE OU ESCROTO OU PNIS OU
CRNIO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MSCULO OU
TENDO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLVIAS E JUGULARES) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTRIAS RENAIS - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILACAS - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS VISCERAIS (MESENTRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELACO) - ULTRASONOGRAFIA
DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL -

4.08.13.800
4.08.13.819
4.08.13.924
4.08.13.991
4.08.14
4.08.14.084
4.09
4.09.01
4.09.01.033
4.09.01.114
4.09.01.149
4.09.01.203
4.09.01.211
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.394
4.09.01.408
4.09.01.416

4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.459
4.09.01.467
10/9/2010 Pg: 81

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

353,74

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

319,06

0,00

294,79

294,79

0,00

294,79

586,10

0,00

128,32

378,02

0,00

294,79

36,41

31,11

0,00

7,38

0
0

0
0

36,41
59,82

31,11
35,11

0
0

0,00
0,00

7,38
7,38

0
0

N
N

N
N

27,74

31,11

0,00

3,69

27,74

31,11

0,00

3,69

104,04

75,14

0,00

14,76

104,04

98,33

0,00

14,76

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
CDIGO

4.09.01.475
4.09.01.483
4.12
4.12.06
4.12.06.037
4.13
4.13.01
4.13.01.145
4.15
4.15.01
4.15.01.020
4.15.01.063
4.15.01.071
4.15.01.080
4.15.01.098
4.15.01.101
4.15.01.136
4.15.01.195

0
0.081
0.081.01
0.081.01.0010
0.081.01.0028
0.081.01.0036
0.081.02.0015
0.081.02.0023
0.081.02.0031
0.081.02.0040
0.081.02.0058
0.081.03.0010
10/9/2010 Pg: 82

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1
RETIRADA POR INSERCAO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
EREO FRMACO-INDUZIDA
OUTROS - 4.15.00.00-8
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ( 4.15.01.00-4 )
CAVERNOSOMETRIA
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM REGISTRO GRFICO
(QUALQUER REA)
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS E COM
REGISTRO GRFICO
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS E SEM
REGISTRO GRFICO
INVESTIGAO ULTRA-SNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA
E COM REGISTRO GRFICO
INVESTIGAO ULTRA-SNICA SEM REGISTRO GRFICO
(QUALQUER REA)
TERMOMETRIA CUTNEA (POR LATERALIDADE:PESCOO, MEMBROS,
BOLSA ESCROTAL, POR TERRITRIO PENIANO)
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU
TERRITORIO
TGA
ASSISTNCIA PARA PESSOAS COM DEFICINCIAS
TRATAMENTO EM ENTIDADES ESPECIALIZADAS
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE EXTERNATO
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE INTERNATO
TRATAMENTO MENSAL PRESTADO EM REGIME DE SEMI-INMUSICOTERAPIA - POR SESSAO
TERAPIA OCUPACIONAL - POR SESSAO
HIDROTERAPIA - POR SESSAO
PSICOPEDAGOGIA
EQUOTERAPIA
PSICOMOTRICIDADE
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

128,32

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

0
0

1
1

20,81
13,87

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

1
-

13,87

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

6,94

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2

263,34
564,30
451,44
20,41
24,30
20,41
20,41
92,34
20,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
N
N
N
N
N

S
S
S
S
S
S
S
S
S

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ASSISTENCIA A PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIENCIAS
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.081.03.0029
0.081.03.0037
0.081.03.0045
0.081.04.0016
0.081.04.0024
0.081.05.0011
0.081.05.0020
0.081.05.0038
0.081.05.0046
0.081.05.0054
0.081.05.0062
0.081.05.0070
0.081.05.0089
0.081.05.0097
0.081.05.0100
0.081.05.0119
0.081.05.0127
0.081.05.0135
0.081.05.0143
0.081.05.0151
0.081.05.0160
0.081.06.0017

PSICOTERAPIA EM GRUPO
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
PSICOTERAPIA FAMILIAR
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
ATAXIAS - FISIOTERAPIA
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO - FISIOTERAPIA
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA - FISIOTERAPIA
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERLESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM
MIOPATIAS - FISIOTERAPIA
MONOPLEGIA - FISIOTERAPIA
PARAPLEGIA E PARAPARESIA - FISIOTERAPIA
PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
PARALISIA CEREBRAL -TRATAMENTO GLOBALPARKINSON - FISIOTERAPIA
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA - FISIOTERAPIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATARETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR -TRATAASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLODOENAS PULMONARES
TAXA DESLOCAMENTO PARA PROFISSIONAIS

0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.001.02.0013
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095

CLINICA MEDICA GERAL


CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA

10/9/2010 Pg: 83

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

22,68
24,30
29,16
24,30
24,30
7,77
11,01
11,01
10,37
7,13
13,93
7,77
16,85
13,93
16,85
11,01
16,85
13,93
10,37
19,44
9,07
6,33

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
S
N

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

0
1

0
1

38,00
25,92

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

N
S

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CANCEROLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSO) - ACOMPANHAMENTO MDICO
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1
DIA DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE
DE TRATAMENTO - ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLGICA COM APLICAO DE MEDICAMENTOS POR
VIA INTRACAVITRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO ATENDIMENTO MDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO ATENDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU
INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO
MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ATEDIMENTO MEDICO
TERAPIA ONCOLGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO ATENDIMENTO MDICO
TERAPIA ONCOLGICA - POR DIA SUBSEQENTE DE TRATAMENTO ATENDIMENTO MDICO
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.163
2.01.04
2.01.04.243
2.01.04.251
2.01.04.260

2.01.04.278

2.01.04.286

2.01.04.294
2.01.04.308
2.02

10/9/2010 Pg: 84

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

104,04

0,00

0,00

20,81

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

114,45

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

104,04

0,00

0,00

20,81

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CANCEROLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

2.02.04
2.02.04.086

TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
TERAPIA ONCOLGICA COM APLICAO INTRA-ARTERIAL DE
MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAO PEROPERATRIA, POR
MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPREA ATENDIMENTO MDICO

0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.001.02.0013
0.020
0.020.01
0.020.01.0044

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
CARDIOLOGIA EXAMES
DIAGNOSE
MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM
TRANSCRICAO NAO CONTINUA ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA
ECODOPPLER DE CAROTIDAS
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO
ECODOPPLER FETAL
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
ELETROCARDIOGRAMA
CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
TESTE ERGOMETRICO - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA
ECOCARDIOGRAMA
REFERENCIAMENTO

0.020.01.0168
0.020.01.0176
0.020.01.0192
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0224
0.096.03.0291
0.096.03.0305
0.096.03.0313
0.199
10/9/2010 Pg: 85

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

332,93

0,00

0,00

0
1

0
1

38,00
25,92

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

N
S

28,49

0,00

0,00

0
0
0

1
1
1

108,24
93,15
166,64

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

S
S
S

N
N
N

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0
0

0
0
0
0

14,04
36,00
51,03
59,40

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

S
S
N
S

N
N
N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

ACOMPANHAMENTO
VISITA MDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
- ATENDIMENTO MDICO
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
AVALIAO CLNICA E ELETRNICA DE PACIENTE PORTADOR DE
MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
MONITORIZACOES ( 2.01.02.00-3 )
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALGICO
HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL - MAPA
(24 HORAS)
TILT TESTE
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO ( 2.02.01.00-1 )
ASSISTNCIA CARDIOLGICA PEROPERATRIA EM CIRURGIA GERAL
E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) - ATENDIMENTO MDICO
ASSISTNCIA CARDIOLGICA PEROPERATRIA EM CIRURGIA GERAL
E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MXIMO DE 4 HORAS ATENDIMENTO MDICO
CARDIOVERSO ELTRICA ELETIVA (AVALIAO CLNICA,
ELETROCARDIOGRFICA, INDISPENSVEL DESFIBRILAO)
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA (POR 12 HORAS)

1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.201
2.01.02
2.01.02.011
2.01.02.020
2.01.02.038
2.01.02.070
2.01.02.089
2.01.02.097
2.01.02.100
2.02
2.02.01
2.02.01.036
2.02.01.044

2.02.01.052
2.02.02
2.02.02.032
10/9/2010 Pg: 86

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

28,50

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

27,74

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

36,41

54,58

0,00

0
0
0

1
1
1

27,74
27,74
27,74

73,68
90,97
90,97

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

0
0
0
0

1
1
1
1

27,74
68,65
68,65
27,74

131,90
0,00
0,00
73,68

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

N
N
N
N

N
N
N
N

59,82

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

43,35

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

2.02.04
2.02.04.027
2.02.04.035
3
3.09
3.09.02
3.09.02.053

TERAPEUTICA ( 2.02.04.00-0 )
CARDIOVERSO ELTRICA DE EMERGNCIA
CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
CRDIO-ESTIMULAO TRANSESOFGICA (CETE), TERAPUTICA OU
DIAGNSTICA
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS MARCAPASSO CARDACO
INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORRIO BEIRA DO LEITO MARCAPASSO CARDACO
RECOLOCAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES - MARCAPASSO CARDACO
RETIRADA DO SISTEMA (NO APLICVEL NA TROCA DO GERADOR) MARCAPASSO CARDACO
TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CRDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL COM AUXLIO DE DILATADOR
MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )
AVALIAO FISIOLGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUES
(CATETER OU GUIA) - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

3.09.04
3.09.04.013
3.09.04.021
3.09.04.080
3.09.04.099
3.09.04.102
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.04.161

3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.036
3.09.07
3.09.07.080
3.09.11
3.09.11.028

10/9/2010 Pg: 87

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

43,35
43,35

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

N
N

1.231,17

0,00

586,10

43,35

0,00

0,00

0
2

454,32

0,00

294,79

173,40

0,00

128,32

159,53

0,00

128,32

86,70

0,00

128,32

319,06

0,00

128,32

2
2

2
2

128,32
128,32

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

3
2

149,13

0,00

128,32

319,06

0,00

119,86

138,72

0,00

190,74

319,06

0,00

412,70

332,93

0,00

190,74

138,73

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.11.036
3.09.11.044

BIPSIA ENDOMIOCRDICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINNICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO CIRRGICA DO
MIOCRDIO
CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA
ARTRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRFICO DA AORTA E/OU RAMOS TRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRFICO DA AORTA E/OU
SEUS RAMOS - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CATETERIZAO CARDACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUO COM OU SEM AO
FARMACOLGICA - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA, COM PROVAS - DIAGNSTICO
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA DE MLTIPLOS
VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA POR BALO (1 VASO)
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
COLOCAO DE CATETER INTRACAVITRIO PARA MONITORIZAO
HEMODINMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALO CONCOMITANTE (1 VASO)

3.09.11.052

3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087

3.09.11.095
3.09.11.109
3.09.11.117

3.09.11.150

3.09.12
3.09.12.024
3.09.12.032

3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.075
3.09.12.083
3.09.12.105

10/9/2010 Pg: 88

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

1
1

S
S

S
S

2
4

353,74

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

294,79

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

1
0

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
4

454,32

0,00

128,32

353,74

0,00

294,79

679,74

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

138,72

0,00

190,74

1
1

1
1

527,15
104,04

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

1
1

S
S

S
S

5
3

586,10

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.12.121

OCLUSO PERCUTNEA DE "SHUNTS" INTRACARDACOS - TERAPIA


EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DE FSTULA E/OU CONEXES SISTMICO
PULMONARES - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RECANALIZAO MECNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMRIA COM
BALO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
TRATAMENTO PERCUTNEO DO ANEURISMA/DISSECO DA AORTA TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
DRENAGEM DO PERICRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICRDIO POR VIDEO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE ( 4.01.01.00-2 )
ECG CONVENCIONAL DE AT 12 DERIVAES
ECG DE ALTA RESOLUO
TESTE ERGOMTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL
CONVENCIONAL)
TESTE ERGOMTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAES
SIMULTNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
VARIABILIDADE DA FREQUNCIA CARDACA
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
NEURORRADIOLOGIA ( 4.08.10.00-3 )
AVALIAO HEMODINMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE
PRESSO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) - NEURORRADIOLOGIA
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAO DE STENT ARTICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ATERECTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX
IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

3.09.12.130
3.09.12.148
3.09.12.199
3.09.12.210
3.09.12.237
3.09.12.245
3.09.12.253
3.09.15
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
4
4.01
4.01.01
4.01.01.010
4.01.01.029
4.01.01.037
4.01.01.045
4.01.01.053
4.08
4.08.10
4.08.10.046
4.08.13
4.08.13.215
4.08.13.401
4.08.13.940
4.09
10/9/2010 Pg: 89

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

679,74

0,00

294,79

527,15

0,00

294,79

527,15

0,00

294,79

586,10

0,00

190,74

294,79

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

15

353,74

0,00

190,74

586,10

0,00

190,74

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
138,72
353,74
242,76

0,00
0,00
0,00
310,61

4
2
4
4

190,74
86,70
190,74
161,98

1
0
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

4
4
-

0
0
0

0
1
1

13,87
13,87
27,74

6,82
16,74
80,69

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

S
N
N

N
N
N

27,74

65,13

0,00

6,94

16,74

0,00

128,32

131,99

0,00

485,53

0,00

294,79

1
1

1
1

353,74
485,53

0,00
0,00

3
5

128,32
294,79

0
1

N
S

N
S

2
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CARDIOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.09.01
4.09.01.076
4.09.01.084

ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )


ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
EM CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO (INCLUI
TRANSTORCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATRIO
(TRANSESOFGICO OU EPICRDICO) (1 HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATRIO
(TRANSESOFGICO OU EPICRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM MONITORIZAO DO
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM MEDIDA DE GASES
EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA

4.09.01.092
4.09.01.106
4.09.01.360
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483
4.09.02
4.09.02.072
4.09.02.080
4.14
4.14.01
4.14.01.182
4.14.01.204

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.033
0.033.01
0.033.01.0218
0.033.01.0226
0.033.01.0234
0.082

10/9/2010 Pg: 90

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ULTRA SONOGRAFIA
EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS
ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTINUO
ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULCONT CONVENESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PUL.CONT.
CONVENCIONAL
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0

1
1

76,30
27,74

254,70
145,54

0
0

0,00
0,00

7,38
11,07

0
0

N
N

N
N

76,30

254,70

0,00

7,38

0
0

27,74
104,04

181,93
75,14

0
0

0,00
0,00

7,38
14,76

0
0

N
N

N
N

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

104,04

0,00

0,00

7,38

27,74

0,00

0,00

3,69

27,74

8,55

0,00

27,74

0,00

0,00

25,92

0,00

0,00

0
0
0

1
1
1

45,37
56,71
79,13

47,48
53,01
68,05

0
0
0

0,00
0,00
0,00

7,38
11,07
14,76

0
0
0

N
N
N

N
N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0100
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
ECOGRAFIA DE MAMA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
AVALIACOES / ACOMPANHAMENTOS ( 2.01.01.00-7 )
PULSOTERAPIA (POR SESSO) - ACOMPANHAMENTO MDICO
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR ATENDIMENTO MDICO
BOTA DE UNNA - CONFECCAO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.01
2.01.01.163
2.01.04
2.01.04.090
2.01.04.332
3
3.01
10/9/2010 Pg: 91

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

22,50

22,50

0,00

3,69

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

27,74

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01
3.01.01.336
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.468
3.01.01.832

PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RN E LACTENTE
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
TRATAMENTO CIRRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM ENXERTO DE
PELE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TU PARTES MOLES - EXRESE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIPSIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MSCULOS E FASCIAS
FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
EMBOLECTOMIA PULMONAR
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
PUNO PLEURAL
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS ( 3.09.01.00-6 )
AMPLIAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, TRIO,
VENTRCULO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)

3.01.01.867
3.01.01.913
3.01.01.921

3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.07
3.07.30
3.07.30.031
3.07.30.074
3.07.30.082
3.08
3.08.01
3.08.01.133
3.08.03
3.08.03.063
3.08.04
3.08.04.086
3.09
3.09.01
3.09.01.014
3.09.01.022

10/9/2010 Pg: 92

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
0
1

1
1
1
1
1

149,13
378,02
745,64
104,04
454,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
4
1
4

86,70
128,32
190,74
59,82
190,74

2
1
2
1
3

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

3
3
5
2
5

378,02

0,00

190,74

86,70

0,00

86,70

104,04

0,00

59,82

128,32

0,00

128,32

620,78

0,00

294,79

378,02

0,00

190,74

76,30

0,00

86,70

1
1

1
1

128,32
76,30

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

3
3

128,32

0,00

294,79

15

1.120,19

0,00

412,70

59,82

0,00

59,82

745,64

0,00

412,70

527,15

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.01.030

COARCTAO DA AORTA - CORREO CIRRGICA (* COM DIRETRIZ


UTILIZAO)
CONFECO DE BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO DE CARDIOPATIA CONGNITA + CIRURGIA VALVAR (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CORREO DE CARDIOPATIA CONGNITA + REVASCULARIZAO
DO MIOCRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (COM ANASTOMOSE
DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDACOS CONGENITOS
(* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM
DEFEITOS CARDACOS CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
TRANSPOSIES (VASOS, CMARAS) - EM DEFEITOS CARDACOS
CONGENITOS (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
VALVOPLASTIAS ( 3.09.02.00-2 )
AMPLIAO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDACAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
CORONARIOPATIA ( 3.09.03.00-9 )
ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO + CIRURGIA VALVAR (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
MARCA PASSO ( 3.09.04.00-5 )
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDACO ARTIFICIAL MULTISSTIO

3.09.01.049
3.09.01.057
3.09.01.065
3.09.01.073
3.09.01.081
3.09.01.090

3.09.01.103
3.09.01.111
3.09.02
3.09.02.010
3.09.02.029
3.09.02.037
3.09.02.045
3.09.02.053
3.09.03
3.09.03.017
3.09.03.025
3.09.03.033
3.09.03.041
3.09.04
3.09.04.021
3.09.04.064
10/9/2010 Pg: 93

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

745,64

0,00

586,10

1.231,17

0,00

773,38

1.361,22

0,00

773,38

1.517,28

0,00

412,70

679,74

0,00

412,70

1.647,33

0,00

412,70

1.361,22

0,00

412,70

1.517,28

0,00

773,38

1.120,19

0,00

412,70

1.361,22

0,00

412,70

1.231,17

0,00

586,10

1.361,22

0,00

412,70

1
1

1
1

1.361,22
1.517,28

0,00
0,00

7
8

586,10
773,38

3
3

S
N

S
S

6
6

1.361,22

0,00

586,10

454,32

0,00

294,79

454,32

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.04.080

INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO MARCAPASSO CARDACO


RECOLOCAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE
UNIDADES - MARCAPASSO CARDACO
RETIRADA DO SISTEMA (NO APLICVEL NA TROCA DO GERADOR) MARCAPASSO CARDACO
TROCA DE GERADOR - MARCAPASSO CARDACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR +
ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO
ATRIAL E VENTRICULAR) - MARCAPASSO CARDIACO
REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CRDIODESFIBRILADOR IMPLANTVEL COM AUXLIO DE DILATADOR
MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA
CONVENCIONAL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
INSTALAO DO CIRCUTO DE CIRCULAO EXTRACORPREA EM
CRIANAS DE BAIXO PESO (10 KG) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL - CIRURGIA
ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL - CIRURGIA
ARTERIAL
ANEURISMA DE AORTA-TORCICA - CIRURGIA ARTERIAL
ANEURISMAS TORCICOS OU TRACO-ABDOMINAIS - CIRURGIA
ARTERIAL
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSO
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA
VENOSA
IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
CIRURGIA VASCULAR DE URGENCIA ( 3.09.10.00-5 )
EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS TORCICOS E ABDOMINAIS CIRURGIA VASCULAR DE URGNCIA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS ) ( 3.09.11.00-1 )

3.09.04.102
3.09.04.110
3.09.04.129
3.09.04.137
3.09.04.145
3.09.04.161

3.09.05
3.09.05.010
3.09.05.036
3.09.05.044
3.09.06
3.09.06.016
3.09.06.024
3.09.06.032
3.09.06.083
3.09.07
3.09.07.063
3.09.07.071
3.09.07.080
3.09.10
3.09.10.099
3.09.10.102
3.09.11
10/9/2010 Pg: 94

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,40

0,00

128,32

86,70

0,00

128,32

319,06

0,00

128,32

2
2

2
2

128,32
128,32

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

3
2

149,13

0,00

128,32

319,06

0,00

119,86

138,72

0,00

190,74

319,06

0,00

412,70

319,06

0,00

586,10

679,74

0,00

586,10

745,64

0,00

586,10

1
1

1
1

1.361,22
1.517,28

0,00
0,00

7
7

586,10
586,10

3
4

S
S

S
S

7
7

0
0

13,87
13,87

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

332,93

0,00

190,74

454,32

0,00

294,79

15

679,75

0,00

586,10

17

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.11.028

AVALIAO FISIOLGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUES


(CATETER OU GUIA) - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
BIPSIA ENDOMIOCRDICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAO DE
REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINNICA
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO
CINEANGIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO CIRRGICA DO
MIOCRDIO
CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA
ARTRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRFICO DA AORTA E/OU RAMOS TRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRFICO DA AORTA E/OU
SEUS RAMOS - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CATETERIZAO CARDACA E POR VIA TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRNICO
TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUO COM OU SEM AO
FARMACOLGICA - DIAGNSTICO EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ESTUDO HEMODINMICO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS
ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO,
ESTENOSE ARTICA E PULMONAR ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINMICO DE CARDIOPATIAS CONGNITAS E/OU
VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
ESTUDO ULTRA-SONOGRFICO INTRAVASCULAR - DIAGNOSTICO EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA, COM PROVAS - DIAGNSTICO
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPEUTICOS ) ( 3.09.12.00-8 )
ABLAO DE CIRCUITO ARRITMOGNICO POR CATETER DE
RADIOFREQNCIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA
ARTRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)

3.09.11.036
3.09.11.044

3.09.11.052

3.09.11.060
3.09.11.079
3.09.11.087

3.09.11.095
3.09.11.109
3.09.11.117

3.09.11.125

3.09.11.133
3.09.11.141
3.09.11.150

3.09.12
3.09.12.016
3.09.12.024

10/9/2010 Pg: 95

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

138,73

0,00

190,74

1
1

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

1
1

S
S

S
S

2
4

353,74

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

294,79

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

138,72

0,00

190,74

1
0

1
1

138,72
294,79

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
4

294,79

0,00

294,79

138,72

0,00

294,79

294,79

0,00

190,74

454,32

0,00

128,32

745,64

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.09.12.032

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA DE MLTIPLOS


VASOS, COM IMPLANTE DE STENT - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA POR BALO (1 VASO)
- TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LMINA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
EMBOLOTERAPIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
COLOCAO DE CATETER INTRACAVITRIO PARA MONITORIZAO
HEMODINMICA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE PRTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR
BALO CONCOMITANTE (1 VASO)
INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DE "SHUNTS" INTRACARDACOS - TERAPIA
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DE FSTULA E/OU CONEXES SISTMICO
PULMONARES - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
PUNO SACO PERICRDICO COM INTRODUO DE CATETER
MULTIPOLAR NO ESPAO PERICRDICO - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
PUNO TRANSEPTAL COM INTRODUO DE CATETER MULTIPOLAR
NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES - TERAPIA
EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RECANALIZAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMRIA COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATRIO
(BALO INTRA-RTICO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
RECANALIZAO MECNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMRIA COM
BALO) - TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
TRATAMENTO PERCUTNEO DO ANEURISMA/DISSECO DA AORTA TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA -

3.09.12.040
3.09.12.059
3.09.12.067
3.09.12.075
3.09.12.083
3.09.12.091

3.09.12.105
3.09.12.113
3.09.12.121
3.09.12.130
3.09.12.148
3.09.12.156

3.09.12.164

3.09.12.180

3.09.12.199
3.09.12.210
3.09.12.237
3.09.12.245
10/9/2010 Pg: 96

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

679,74

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

138,72

0,00

190,74

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

527,15
104,04

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

1
1

S
S

S
S

5
3

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

353,74

0,00

128,32

679,74

0,00

294,79

527,15

0,00

294,79

527,15

0,00

294,79

138,72

0,00

294,79

149,13

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

586,10

0,00

190,74

294,79

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

15

353,74

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
CDIGO

3.09.12.253
3.09.13
3.09.13.020
3.09.13.047

3.09.13.055

3.09.14
3.09.14.027
3.09.15
3.09.15.015
3.09.15.023
3.09.15.031
3.09.15.040
3.09.15.058
3.09.15.066
3.09.16
3.09.16.011
3.09.17
3.09.17.018
3.09.17.034
3.09.17.042
3.10
3.10.09
3.10.09.204
3.10.09.301
3.11
3.11.01
3.11.01.461
3.12
3.12.03
3.12.03.116
3.14

10/9/2010 Pg: 97

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

TERAPIA EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA


VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA TRANSEPTAL - TERAPIA EM
CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
INSTALAO DE CATETER PARA MONITORIZAO HEMODINMICA
BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) - ACESSOS VASCULARES
INSTALAO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA
CIRCULATRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) - ACESSOS
VASCULARES
MANUTENO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA
CIRCULATRIA PROLONGADA - PERODO DE 6 HORAS - ACESSOS
VASCULARES
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO - CIRURGIA
LINFTICA
PERICARDIO ( 3.09.15.00-7 )
CORREO CIRRGICA DAS ARRITMIAS - CARDACAS
DRENAGEM DO PERICRDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
DRENAGEM DO PERICRDIO POR VIDEO
PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA POR VIDEO
HIPOTERMIA ( 3.09.16.00-3 )
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA
TOTAL - ACOMPANHAMENTO MDICO
MIOCARDIO ( 3.09.17.00-0 )
BIPSIA DO MIOCRDIO
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAO)
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDACOS
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE
TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

586,10

0,00

190,74

43,35

0,00

0,00

485,53

0,00

294,79

138,72

0,00

0,00

332,93

0,00

190,74

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

527,15
173,40
138,72
353,74
242,76
485,52

0,00
0,00
0,00
0,00
310,61
353,80

5
4
2
4
4
5

294,79
190,74
86,70
190,74
161,98
242,96

3
1
0
2
1
2

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

5
4
4
-

485,53

0,00

412,70

1
1
1

1
1
1

319,06
527,15
1.120,18

0,00
0,00
0,00

4
5
6

190,74
294,79
412,70

1
1
3

S
S
N

S
S
S

5
4
16

1
1

1
1

745,64
679,74

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

2
2

S
S

S
S

5
4

745,64

0,00

412,70

173,40

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.14.03
3.14.03.298
3.14.03.344
3.14.03.379
3.14.04
3.14.04.014
3.14.05
3.14.05.037
3.15
3.15.02
3.15.02.016
3.15.02.024
3.15.03
3.15.03.020
4
4.08
4.08.13
4.08.13.215

NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )


NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) - EM NERVOS PERIFRICOS
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
NERVOS CRANIANOS ( 3.14.04.00-6 )
DESCOMPRESSO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORCICO
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
TRANSPLANTE
TRANSPLANTE CARDACO (DOADOR)
TRANSPLANTE CARDACO (RECEPTOR)
CARDIOPULMONAR ( 3.15.03.00-4 )
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAO DE STENT ARTICO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
ATERECTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX
IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
GLNDULAS SALIVARES (TODAS) - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
MAMAS - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
RETROPERITNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
RGOS SUPERFICIAIS (TIREIDE OU ESCROTO OU PNIS OU
CRNIO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MSCULO OU
TENDO) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLVIAS E JUGULARES) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTRIAS RENAIS - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILACAS - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA

4.08.13.401
4.08.13.940
4.09
4.09.01
4.09.01.033
4.09.01.114
4.09.01.149
4.09.01.203
4.09.01.211
4.09.01.360
4.09.01.378
4.09.01.394
4.09.01.408

10/9/2010 Pg: 98

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

76,30
412,70
527,14

0,00
0,00
353,80

2
5
6

86,70
294,79
356,35

2
1
1

S
S
S

S
S
S

2
4
4

620,78

0,00

586,10

412,70

0,00

294,79

1
2

1
2

527,15
1.517,28

0,00
0,00

5
8

294,79
773,38

2
3

S
S

S
S

3
7

1.820,74

0,00

773,38

485,53

0,00

294,79

1
1

1
1

353,74
485,53

0,00
0,00

3
5

128,32
294,79

0
1

N
S

N
S

2
-

36,41

31,11

0,00

7,38

0
0

0
0

36,41
59,82

31,11
35,11

0
0

0,00
0,00

7,38
7,38

0
0

N
N

N
N

27,74

31,11

0,00

3,69

27,74

31,11

0,00

3,69

104,04

75,14

0,00

14,76

104,04

98,33

0,00

14,76

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA CARDIOVASCULAR
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.09.01.416

DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS VISCERAIS (MESENTRICAS


SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELACO) - ULTRASONOGRAFIA
DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
- ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA

4.09.01.424
4.09.01.432
4.09.01.459
4.09.01.467
4.09.01.475
4.09.01.483

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.046
0.046.07
0.046.07.0036
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
10/9/2010 Pg: 99

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
REIMPLANTE E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS
POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO
ACRESCENTADOS
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

86,70

75,14

0,00

7,38

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

138,72

75,14

0,00

11,07

138,72

98,33

0,00

11,07

25,92

0,00

0,00

64,79

0,00

0,00

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
AUTONOMIZAO DE RETALHO - POR ESTGIO (CUTNEO)
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E
RETALHOS CUTNEOS DA REGIO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHOS MIOCUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXRESE E
ENXERTO CUTNEO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS
(DESBRIDAMENTO) - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS - LESES
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
RETRAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXO E EXTENSO DE
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) - TRATAMENTO
CIRRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.069
3.01.01.077
3.01.01.336
3.01.01.522

3.01.01.565

3.01.01.581

3.01.01.603

3.01.01.611
3.01.01.743
3.01.01.751
3.01.01.760
3.01.01.778
3.01.01.786
3.01.01.794
3.07
10/9/2010 Pg: 100

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

1
0

1
1

149,13
36,41

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

1
2

1
2

149,13
412,70

0,00
0,00

2
4

86,70
190,74

2
1

S
S

S
S

3
3

378,02

0,00

190,74

319,06

0,00

128,32

36,41

0,00

86,70

76,30

0,00

86,70

1
1

1
1

149,13
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

4
4

1
1

1
1

149,13
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

3
3

149,13

0,00

128,32

36,41

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.01

TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES


VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
TRANSPLANTE CUTNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA
NEUROVASCULAR - TRANSPLANTE MSCULO CUTNEO
TRANSPLANTE MIOCUTNEO COM MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTES OSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES
OSTEOMUSCULO-CUTANEOS VASCULARIZADOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.04.00-6 )
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS (
3.07.06.00-9 )
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NVEL MDIO DO
ANTEBRAO AT O OMBRO - COM REVASCULARIZAO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE DE 2 PODODCTILO PARA MO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA A MO
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
ANTEBRACO ( 3.07.20.00-1 )
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAO
PUNHO ( 3.07.21.00-8 )
AGENESIA DE RDIO (CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RDIO-CRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO
CIRRGICO
COTO DE AMPUTAO PUNHO E ANTEBRAO - REVISO
ENCURTAMENTO RDIO/ULNAR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUO CIRRGICA
FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA
REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO DO RDIO PARA ULNA
MAO ( 3.07.22.00-4 )
ABSCESSO DE MO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAOS
PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO - EM
MAO

3.07.01.198
3.07.01.201
3.07.01.210
3.07.04

3.07.04.081
3.07.06
3.07.06.033
3.07.07
3.07.07.021
3.07.07.030
3.07.07.056
3.07.20
3.07.20.010
3.07.21
3.07.21.016
3.07.21.024
3.07.21.032
3.07.21.059
3.07.21.067
3.07.21.105
3.07.21.121
3.07.21.148
3.07.21.156
3.07.21.172
3.07.21.202
3.07.21.237
3.07.21.245
3.07.21.253
3.07.22
3.07.22.012
3.07.22.047

10/9/2010 Pg: 101

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

1.120,19
332,93

0,00
0,00

6
4

412,70
190,74

3
2

S
S

S
S

6
4

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1.120,19

0,00

412,70

1
1
1

1
1
1

1.120,19
1.120,19
1.120,19

0,00
0,00
0,00

6
6
6

412,70
412,70
412,70

3
3
3

S
S
S

S
S
S

6
6
6

173,40

0,00

128,32

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

378,02
332,93
128,32
294,79
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
1
3
5

190,74
128,32
59,82
128,32
294,79

2
2
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
3
3
3
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
332,93
128,32
43,35
43,35
36,41
149,13
149,13
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
2
2
1
1
1
3
2
4

59,82
86,70
86,70
59,82
59,82
59,82
128,32
86,70
190,74

1
2
1
1
0
0
1
1
2

S
S
S
N
N
N
S
S
S

S
S
S
S
N
N
S
S
S

1
2
2
1
9
1
3
2
3

59,82

0,00

86,70

86,70

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.22.055
3.07.22.071
3.07.22.080
3.07.22.098
3.07.22.101
3.07.22.110

ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MO
AMPUTAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECO) - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF E IF) MLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO (MF OU IF)
BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
CAPSULECTOMIAS MLTIPLAS MF OU IF - EM MO
CAPSULECTOMIAS NICA MF E IF - EM MO
CENTRALIZAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUMICA DE MO - TRATAMENTO CIRRGICO
COTO DE AMPUTAO DIGITAL - REVISO - EM MO
DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO
CIRRGICO - EM MO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO DE MO
FALANGIZAO - EM MO
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUO
INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO
CIRRGICO C/ FIXAO
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) REDUO INCRUENTA -EM MO
FRATURAS E/OU LUXAES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
GIGANTISMO AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS DA MO - REPARAO CIRRGICA
LESES LIGAMENTARES CRNICAS DA MO - REPARAO
CIRRGICA
PERDA DE SUBSTNCIA DA MO (REPARAO) - TRATAMENTO
CIRRGICO
POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL - EM MO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO

3.07.22.128
3.07.22.136
3.07.22.179
3.07.22.209
3.07.22.217
3.07.22.225
3.07.22.233
3.07.22.241
3.07.22.250
3.07.22.268
3.07.22.276
3.07.22.284
3.07.22.292
3.07.22.314
3.07.22.322
3.07.22.349
3.07.22.381
3.07.22.403
3.07.22.411
3.07.22.420
3.07.22.438
3.07.22.454
3.07.22.462
3.07.22.470
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
10/9/2010 Pg: 102

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

128,32
76,30
149,13
173,40
149,13
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
3
4
3
1

86,70
59,82
128,32
190,74
128,32
59,82

1
1
2
2
1
1

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

2
1
2
4
3
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

412,70
412,70
319,06
149,13
86,70
332,93
173,40
76,30
149,13
149,13
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
4
2
1
4
3
1
2
2
1

190,74
128,32
190,74
86,70
59,82
190,74
128,32
59,82
86,70
86,70
59,82

1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
3
4
1
1
4
3
1
2
2
1

1
1
1
1
0
0
0

1
1
1
1
0
0
0

128,32
76,30
36,41
378,02
43,35
36,41
20,81

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
1
3
1
1
1

86,70
59,82
59,82
128,32
59,82
59,82
59,82

1
1
1
1
0
0
0

S
N
S
S
N
N
N

S
S
S
S
N
N
N

2
9
1
3
9
9
9

128,32

0,00

59,82

36,41

0,00

59,82

128,32

0,00

86,70

1
1
1

1
1
1

378,02
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00

3
1
2

128,32
59,82
86,70

2
1
1

S
S
S

S
S
S

3
1
2

86,70

0,00

86,70

1
1

1
1

378,02
128,32

0,00
0,00

5
2

294,79
86,70

2
2

S
S

S
S

5
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.22.586

POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM


MO
PRTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIAS DE METACARPIANO E
FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFIDE - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DE LEITO UNGUEAL - EM MO
RECONSTRUO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
OSTEOCUTNEO ANTEBRAQUIAL
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NVEL TRANSMETACARPIANO
AT O TERO DISTAL DO ANTEBRAO
REIMPLANTE DO POLEGAR
RESSECO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECO DE CISTO SINOVIAL - EM MO
RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
RETRAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESO TENDNEA TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
SEQUESTRECTOMIAS - EM MO
SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINOVECTOMIA DA MO (1 ARTICULAO)
SINOVECTOMIA DA MO (MLTIPLAS)
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU
COMPLEXA - EM MO
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
MIORRAFIAS
TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ( 3.07.31.00-3 )
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TENODESE
TENLISE NO TNEL OSTEOFIBROSO
TENLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO

3.07.22.594
3.07.22.608
3.07.22.616
3.07.22.624
3.07.22.640
3.07.22.659
3.07.22.667
3.07.22.675
3.07.22.683
3.07.22.705
3.07.22.713
3.07.22.721

3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.756
3.07.22.780
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.810
3.07.22.829
3.07.22.853
3.07.30
3.07.30.090
3.07.30.104
3.07.30.112
3.07.31
3.07.31.070
3.07.31.089
3.07.31.097
3.07.31.100
3.07.31.119
10/9/2010 Pg: 103

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

59,82

0,00

59,82

1
1

1
1

173,40
173,40

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

S
S

S
S

3
3

1
1
1
1

1
1
1
1

319,06
86,70
149,13
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
1
4

128,32
128,32
59,82
190,74

1
1
0
2

S
S
S
S

S
S
N
S

3
3
11
4

1
1

1
1

1.120,19
1.120,19

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

3
3

S
S

S
S

6
6

1
1
1
1

1
1
1
1

1.120,19
173,40
76,30
138,72

0,00
0,00
0,00
0,00

6
1
1
2

412,70
59,82
59,82
86,70

3
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

6
1
1
2

86,70

0,00

86,70

149,13

0,00

128,32

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1.120,19
36,41
149,13
332,93
59,82
149,13
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
4
1
3
3

412,70
86,70
128,32
190,74
59,82
128,32
128,32

3
1
2
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

6
2
3
4
1
3
2

1
1
1

1
1
1

128,32
128,32
86,70

0,00
0,00
0,00

3
2
1

128,32
86,70
59,82

1
1
1

S
S
S

S
S
S

3
3
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

173,40
149,13
173,40
128,32
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
1
3
2
3

128,32
59,82
128,32
86,70
128,32

1
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

3
2
3
2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DA MO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.31.127
3.07.31.135
3.07.31.143
3.07.31.151
3.07.31.160
3.07.31.178
3.07.31.186
3.07.31.194
3.07.31.208
3.07.31.216
3.07.31.224
3.14
3.14.03
3.14.03.018
3.14.03.077
3.14.03.085
3.14.03.093
3.14.03.115
3.14.03.123
3.14.03.131
3.14.03.158

TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES


TENORRAFIA MLTIPLA EM OUTRAS REGIES
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DGITOS
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO AT 2 DGITOS
TENORRAFIA NICA EM OUTRAS REGIES
TENOSSINOVECTOMIA DE MO OU PUNHO
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENOTOMIA
TRANSPOSIO DE MAIS DE 1 TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO NICA DE TENDO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
BIPSIA DE NERVO - PERIFERICO
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
ENXERTO INTERFASCICULAR - NERVO PERIFRICO
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS
EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO (NEURLISE EXTERNA)
EXTIRPAO DE NEUROMA
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA - TRATAMENTO
CIRRGICO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAO,
NEURLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E
NEURLISE
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM
NERVO - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURLISE MLTIPLAS - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURLISE NICA - EM NERVOS PERIFRICOS
MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MO
MICRONEURORRAFIA MLTIPLA (PLEXO NERVOSO) - EM NERVOS
PERIFRICOS
MICRONEURORRAFIA NICA - EM NERVOS PERIFRICOS
NEURLISE DAS SNDROMES COMPRESSIVAS - EM NERVOS
PERIFRICOS
TRANSPOSIO DE NERVO
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
(TUMORAL, INFLAMATRIO, ETC)

3.14.03.174

3.14.03.182
3.14.03.204
3.14.03.220
3.14.03.239
3.14.03.255
3.14.03.263
3.14.03.271
3.14.03.280
3.14.03.352
3.14.03.360

0
10/9/2010 Pg: 104

TGA
08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

128,32
128,32
173,40
128,32
86,70
128,32
43,35
76,30
149,13
173,40
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
3
2
2
2
1
1
1
4
4

190,74
128,32
128,32
86,70
86,70
86,70
59,82
59,82
59,82
190,74
190,74

2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
3
3
2
2
2
1
1
1
4
3

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
1.019,61
378,02
412,70
294,79
149,13
104,04
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
6
5
5
4
3
3
3

59,82
412,70
294,79
294,79
190,74
128,32
128,32
128,32

1
3
1
3
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

1
6
5
6
4
3
3
3

1.120,19

0,00

586,10

1.019,61

0,00

294,79

294,79

0,00

190,74

1
1
1
1

1
1
1
1

332,93
173,40
332,93
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00

4
3
4
5

190,74
128,32
190,74
294,79

1
1
2
2

S
S
S
S

S
S
S
S

4
3
4
5

1
1

1
1

319,06
208,08

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
3

1
1

1
1

173,40
332,93

0,00
0,00

2
5

86,70
294,79

1
2

S
S

S
S

2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

CLINICA MEDICA GERAL


TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E
RETALHOS CUTNEOS DA REGIO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
RETALHOS CUTNEOS DISTNCIA - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO

1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.468
3.01.01.522

3.01.01.549

10/9/2010 Pg: 105

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

25,92

0,00

0,00

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

0
2

1
2

104,04
412,70

0,00
0,00

1
4

59,82
190,74

1
1

S
S

S
S

2
3

332,93

0,00

128,32

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.020
3.02.01.039
3.02.01.047
3.02.01.055
3.02.01.063
3.02.01.080
3.02.01.098
3.02.01.101
3.02.01.110
3.02.02
3.02.02.019
3.02.02.027
3.02.02.035

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8


LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIPSIA DE LBIO
EXCISO COM PLSTICA DE VERMELHO - EM LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS - EM LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL - EM LBIO
EXCISO EM CUNHA - EM LBIO
FRENOTOMIA LABIAL
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
RECONSTRUO TOTAL DO LBIO
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
ALONGAMENTO CIRRGICO DO PALATO MOLE
BIPSIA DE BOCA
EXCISO DE LESO MALIGNA COM RECONSTRUO CUSTA DE
RETALHOS LOCAIS - EM BOCA
EXCISO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
EXRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO - EM BOCA
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM
MANDIBULECTOMIA
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
FRENOTOMIA LINGUAL
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
GLANDULAS SALIVARES ( 3.02.04.00-3 )
BIPSIA DE GLNDULA SALIVAR
EXCISO DE GLNDULA SUBMANDIBULAR
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUO
COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM
RECONSTRUO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXRESE DE CLCULO OU DE
RNULA SALIVAR
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBLINGUAL
FARINGE ( 3.02.05.00-0 )
BIPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL

3.02.02.043
3.02.02.051
3.02.02.078
3.02.03
3.02.03.015
3.02.03.023
3.02.04
3.02.04.011
3.02.04.020
3.02.04.046
3.02.04.054
3.02.04.062
3.02.04.070
3.02.04.089
3.02.04.097
3.02.04.100
3.02.05
3.02.05.077
3.02.05.140
3.02.05.158
10/9/2010 Pg: 106

08:19

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

36,41
149,13
294,79
527,15
36,41
43,35
173,40
527,15
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
5
1
1
3
5
3
3

59,82
128,32
128,32
294,79
59,82
59,82
128,32
294,79
128,32
128,32

1
2
2
2
1
0
1
2
1
1

N
S
S
S
N
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
3
3
5
1
1
3
3
3
3

1
0
1

1
1
1

378,02
36,41
332,93

0,00
0,00
0,00

4
1
4

190,74
59,82
190,74

0
0
3

N
S
S

S
S
S

4
1
4

1
1
1

1
1
1

485,53
149,13
485,53

0,00
0,00
0,00

5
4
5

294,79
190,74
294,79

3
1
3

N
S
S

S
S
S

4
3
5

1
1

1
1

43,35
128,32

0,00
0,00

1
3

59,82
128,32

0
1

S
S

S
S

1
3

1
1
1
1

1
1
1
1

76,30
294,79
378,02
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
5
6

59,82
128,32
294,79
412,70

1
2
3
3

S
S
S
S

S
S
S
S

1
3
5
5

1
1
1

1
1
1

454,32
620,78
294,79

0,00
0,00
0,00

5
6
5

294,79
412,70
294,79

3
3
2

S
S
S

S
S
S

5
6
5

76,30

0,00

190,74

128,32

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

76,30
586,10
620,78

0,00
0,00
0,00

2
5
6

86,70
294,79
412,70

1
3
4

S
S
S

S
S
S

1
5
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.05.166
3.02.05.174
3.02.05.182

RESSECO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECO
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRRGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
CONFECO DE FSTULA TRQUEO-ESOFGICA PARA PRTESE
FONATRIA COM MIOTOMIA FARNGEA
LARINGECTOMIA PARCIAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
RECONSTRUO PARA FONAO APS LARINGECTOMIA
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAO DE ARITENIDE
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TRATAMENTO CIRRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE TRAUMA LARNGEO (AGUDO)
TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )
REDUO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM
FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA COM CONTENO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMIDO RBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM

3.02.05.190
3.02.05.204
3.02.05.239
3.02.05.280
3.02.06
3.02.06.014
3.02.06.022
3.02.06.030
3.02.06.049
3.02.06.120
3.02.06.138
3.02.06.170
3.02.06.200
3.02.06.294
3.02.06.308
3.02.06.316
3.02.06.324
3.02.06.359
3.02.06.367
3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061
3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
10/9/2010 Pg: 107

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

454,32
294,79
353,74

0,00
0,00
0,00

5
4
6

294,79
190,74
412,70

3
2
3

S
S
S

S
S
S

5
4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

454,32
586,10
294,79
679,73

0,00
0,00
0,00
353,80

6
5
4
6

412,70
294,79
190,74
356,35

3
3
0
3

N
N
S
S

S
S
S
S

5
4
1
5

1
1
1
2

1
1
1
2

86,70
173,40
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
4
6

128,32
128,32
190,74
412,70

1
0
1
2

N
N
N
N

S
S
S
S

2
3
4
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

454,32
586,10
225,42
378,02
149,13
332,93
173,40
173,40
378,02
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
4
4
4
4
4
4
7
3

294,79
294,79
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
586,10
128,32

3
2
2
2
2
1
1
1
3
2

N
S
S
N
S
N
N
N
N
N

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
5
4
4
5
1
1
1
6
3

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

173,40
378,02
353,74
353,74
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
3
2

59,82
128,32
128,32
128,32
86,70

0
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
2
2
4
1

378,02

0,00

128,32

353,74

0,00

86,70

378,02

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
454,32

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
2

S
S

S
S

5
5

527,15

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
CDIGO

3.02.07.134
3.02.07.142

3.02.07.150

3.02.07.169
3.02.07.177
3.02.07.185

3.02.07.193

3.02.07.207

3.02.07.215
3.02.08
3.02.08.017
3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130
10/9/2010 Pg: 108

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

FIXAO SSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR


FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO E CONTENO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURAS MLTIPLAS DE TERO MDIO DA FACE:FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE, FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE, LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR,
ENXERTO SSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAO (NA FACE) - PS TRATAMENTO
DE TRAUMA CRNIO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )
ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO
TMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TMPOROMANDIBULAR COM FIXAO INTERMAXILAR
RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO
RECONSTRUO TOTAL DE MANDBULA COM PRTESE E OU
ENXERTO SSEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO
TMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAO ETMIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

149,13
378,02

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

1
3

412,70

0,00

128,32

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

76,30

0,00

86,70

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

412,70
412,70
412,70
485,53
527,15
586,10
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
4
4
5
5
6
2

128,32
190,74
190,74
294,79
294,79
412,70
86,70

1
1
1
2
2
3
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

3
4
4
5
5
6
2

1
1

1
1

527,15
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
3

S
S

S
S

5
6

586,10

0,00

190,74

620,78

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
CDIGO

3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.11
3.02.11.018
3.02.11.034
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.077
3.02.12
3.02.12.014
3.02.12.022
3.02.12.030
3.02.12.049
3.02.12.057
3.02.12.065
3.02.12.073
3.02.12.081
3.02.12.090
3.02.12.103
3.02.12.120
3.02.12.138
3.02.12.146
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.033
10/9/2010 Pg: 109

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HIPERTELORISMO MIOCUTNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO


- POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMTICO
OSTEOPLASTIAS DA RBITA - OCULAR
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
BIPSIA DE MANDBULA
RESSECO DE TUMOR DE MANDBULA COM DESARTICULAO DE
ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
CERVICOTOMIA EXPLORADORA
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
EXRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA CERVICAL
LINFADENECTOMIA PROFUNDA - PESCOO
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - PESCOO
PUNO-BIPSIA DE PESCOO
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL
RESSECO DE TUMOR DE CORPO CAROTDEO - PESCOO
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIPSIA DE TIREIDE
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO POR ACESSO CRVICOTORCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIPSIA DE PARATIREIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
REIMPLANTE DE PARATIREIDE PREVIAMENTE PRESERVADA
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

485,53
454,32
378,02
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
3
5

294,79
294,79
128,32
294,79

2
2
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

5
5
3
5

1
1

1
1

104,04
412,70

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

1
3

S
N

S
S

1
4

412,70

0,00

190,74

1
1

1
1

353,74
353,74

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

2
2

S
S

S
S

5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

294,79
173,40
378,02
454,32
294,79
294,79
294,79
242,77
173,40
76,30
36,41
454,32
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
2
4
5
3
3
3
3
2
1
1
5
5

190,74
86,70
190,74
294,79
128,32
128,32
128,32
128,32
86,70
59,82
59,82
294,79
294,79

2
2
3
3
3
1
1
2
2
1
0
1
3

N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

3
2
5
5
3
3
3
3
1
1
5
5

1
1

1
1

59,82
527,15

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

0
3

S
S

S
S

1
5

1
1
1

1
1
1

149,13
294,79
378,02

0,00
0,00
0,00

4
4
5

190,74
190,74
294,79

2
3
3

N
S
S

S
S
S

3
4
5

1
1
1

1
1
1

225,42
527,15
149,13

0,00
0,00
0,00

1
5
4

59,82
294,79
190,74

0
3
1

S
S
N

S
S
S

1
5
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.14.041
3.02.14.050
3.03
3.03.01
3.03.01.025
3.03.01.165

TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO


TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
BIPSIA DE PLPEBRA
PLPEBRA - RECONSTRUO PARCIAL (COM OU SEM RESSECO
DE TUMOR)
PLPEBRA - RECONSTRUO TOTAL (COM OU SEM RESSECO DE
TUMOR) - POR ESTGIO
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO TICO - CAVIDADE
ORBITRIA OCULAR
EXENTERAO DE RBITA - CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLGICA (TEMPO FACIAL) PLPEBRA, CAVIDADE ORBITRIA E
OLHOS
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA - CAVIDADE ORBITRIA
OCULAR
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
TUMOR DE RBITA - EXRESE - CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
BIPSIA DE PAVILHO AURICULAR
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLGICA PAVILHO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMRIO - LESES DE
PAVILHO AURICULAR
RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR, INCLUINDO
PARTE DO OSSO TEMPORAL
RESSECO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
BIPSIA DE NARIZ
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLGICA (TEMPO FACIAL) PIRMIDE NASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL
SEIOS PARANASAIS ( 3.05.02.00-4 )
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL

3.03.01.173
3.03.02
3.03.02.021
3.03.02.048
3.03.02.056

3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.137
3.04
3.04.01
3.04.01.011
3.04.01.020
3.04.01.038
3.04.01.089
3.04.01.097
3.05
3.05.01
3.05.01.059
3.05.01.180
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.431
3.05.02
3.05.02.098
10/9/2010 Pg: 110

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

361,88
485,53

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

3
3

S
S

S
S

4
4

0
2

1
2

27,74
190,74

0,00
0,00

1
3

59,82
128,32

0
1

S
S

S
S

1
3

225,42

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

454,32
679,74

0,00
0,00

5
7

294,79
586,10

1
4

S
N

S
S

5
5

378,02

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

454,32

0,00

294,79

0
1

1
1

36,41
679,74

0,00
0,00

1
7

59,82
586,10

0
4

S
N

S
S

1
5

86,70

0,00

86,70

485,53

0,00

586,10

149,13

0,00

128,32

0
1

1
1

36,41
679,74

0,00
0,00

1
7

59,82
586,10

0
4

S
N

S
S

1
5

1
1
1

1
1
1

149,13
138,72
225,42

0,00
0,00
0,00

3
2
3

128,32
86,70
128,32

0
0
1

S
S
S

S
S
S

2
6
3

679,74

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
CDIGO

3.05.02.136
3.05.02.144
3.05.02.152
3.05.02.195
3.05.02.209
3.05.02.322
3.07
3.07.15
3.07.15.075
3.08
3.08.01
3.08.01.095
3.08.01.141
3.08.01.150
3.09
3.09.06
3.09.06.210
3.10
3.10.01
3.10.01.270
3.10.01.289
3.14
3.14.05
3.14.05.037
4
4.02
4.02.02
4.02.02.097
4.02.02.178

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
10/9/2010 Pg: 111

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

ONCOLGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) - TUMOR EM SEIOS


PARANASAIS
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAO DE RBITA
MAXILECTOMIA PARCIAL
MAXILECTOMIA TOTAL
SEIOS PARANASAIS - BIPSIA QUALQUER VIA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL OU ESFENOIDAL) ENDOSCOPIA
OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL - POR VIDEOENDOSCOPIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
COLUNA VERTEBRAL ( 3.07.15.00-8 )
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO
TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO ( 3.14.05.00-2 )
TRATAMENTO DA SNDROME DO DESFILADEIRO CRVICO TORCICO
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
COLOCAO DE CNULA SOB ORIENTAO ENDOSCPICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRNQUICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

485,53
332,93
454,32
128,32
332,93
412,69

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
310,50

5
3
6
1
5
4

294,79
128,32
412,70
59,82
294,79
190,74

3
3
3
0
2
2

S
S
N
N
N
S

S
S
S
S
S
S

5
3
5
3
3

332,93

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

76,30
76,30
86,70

0,00
0,00
0,00

2
3
4

86,70
128,32
190,74

2
1
1

S
N
N

S
S
S

2
2
2

332,93

0,00

128,32

1.517,28

0,00

586,10

1.517,28

0,00

586,10

412,70

0,00

294,79

128,32

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

25,92

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0178
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA


REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
COLONOSCOPIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES RECONSTRUES DE

1.01.04
1.01.04.020
3
3.06
3.06.01
3.06.01.290
3.07
3.07.05

3.07.05.053
10/9/2010 Pg: 112

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

173,29

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

173,40

0,00

128,32

1.120,19

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CDIGO

3.08
3.08.06
3.08.06.038
3.10
3.10.01
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.084
3.10.01.092
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.149
3.10.01.157
3.10.01.165
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
3.10.01.220
3.10.01.238
3.10.01.246
3.10.01.254
3.10.01.262
3.10.01.270
3.10.01.289

10/9/2010 Pg: 113

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA


ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER
TCNICA)
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM ESOFAGO
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
CERVICAL
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
TORCICA
REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESFAGO GSTRICA
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E/OU TORCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
SUBSTITUIO ESOFGICA - CLON OU TUBO GSTRICO
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAO ESOFGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORCICA
ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM
TRANSPLANTE DE INTESTINO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

773,38

0,00

412,70

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

832,34
527,15
527,15
1.019,61
832,34
527,15
832,34

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
7
7
5
5
6
7

586,10
586,10
586,10
294,79
294,79
412,70
586,10

2
2
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

7
6
6
5
5
6
5

679,74

0,00

294,79

679,74

0,00

294,79

1
1

1
1

485,53
832,34

0,00
0,00

6
8

412,70
773,38

2
3

N
S

S
S

5
6

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1.019,61
378,02
412,70
332,93
485,53
485,53
412,70
485,53
485,53
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
5
5
3
4
4
4
4
4
5

412,70
294,79
294,79
128,32
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
294,79

2
2
0
2
1
1
2
1
1
2

S
S
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

6
5
5
3
3
5
2
5
3
5

412,70

0,00

294,79

1.517,28

0,00

586,10

1.517,28

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.01.297
3.10.01.300

DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)


ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA -- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO SEM RESSECCAO OU
CONSERVADOR - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
COLOCAO DE BANDA GSTRICA
CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL
SEM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
PILOROPLASTIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA - QUALQUER TCNICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM - EM ESTOMAGO
VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERAO DE DRENAGEM)

3.10.01.319
3.10.01.327
3.10.01.335
3.10.01.343
3.10.01.351
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.013
3.10.02.021
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.102
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.196
3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
3.10.02.269

10/9/2010 Pg: 114

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

485,53
892,00

0,00
932,65

6
8

412,70
0,00

1
2

N
S

S
S

16
6

679,73

596,22

518,32

527,14

466,56

356,35

620,77

521,70

356,35

1
1

1
1

784,00
679,73

652,86
521,70

5
5

242,96
242,96

1
1

S
S

S
S

5
5

586,09

447,12

412,70

2
1

2
1

353,74
412,70

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

0
2

N
S

S
S

4
4

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

527,15
378,02
173,40
527,15
378,02
378,02
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
6
3
5
5
4
6

294,79
412,70
128,32
294,79
294,79
190,74
412,70

2
2
1
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

4
4
3
4
4
4
6

527,15

0,00

412,70

1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1

620,78
527,15
294,79
173,40
586,10
319,06
173,40
294,79
586,10
454,32
332,93
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
3
3
5
4
3
3
6
5
3
5

412,70
412,70
128,32
128,32
294,79
190,74
128,32
128,32
412,70
294,79
128,32
294,79

2
2
2
1
1
1
1
1
2
0
2
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

6
5
3
3
4
4
3
3
5
5
3
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.02.277
3.10.02.285
3.10.02.293

VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL


COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TECNICA) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
APENDICECTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA) - EM INTESTINO
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR

3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.366
3.10.02.374
3.10.02.390
3.10.02.404

3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320
10/9/2010 Pg: 115

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
2
1

1
2
1

332,93
586,09
586,09

0,00
447,17
447,17

4
6
5

190,74
356,35
242,96

2
0
2

S
N
S

S
S
S

4
4
4

832,32

596,22

356,35

527,14

447,17

356,35

527,14

447,17

242,96

832,32

596,22

518,32

1
1
1

1
1
1

773,36
378,01
412,69

596,22
409,95
409,95

7
5
5

518,32
242,96
242,96

2
2
1

S
S
S

S
S
S

5
3
4

1
2

1
2

412,69
832,32

409,95
596,22

5
7

242,96
586,10

1
1

S
S

S
S

3
5

485,52

409,95

412,70

485,52

409,95

294,79

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

586,10
225,42
319,06
586,10
412,70
485,53
454,32
586,10
527,15
319,06
319,06
319,06
76,30
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
3
3
6
6
6
5
6
6
3
4
3
2
3
3
3

412,70
128,32
128,32
412,70
412,70
412,70
294,79
412,70
412,70
128,32
190,74
128,32
86,70
128,32
128,32
128,32

2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
2
3
6
6
4
4
5
5
3
4
3
1
3
3
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
CDIGO

3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.494
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.753
3.10.03.770

10/9/2010 Pg: 116

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

SUTURA OU RESSECO)
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRRGICO
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PERFURAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
RESSECO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTIORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

485,53

0,00

294,79

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

586,10
36,41
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
3
3

412,70
86,70
128,32
128,32
128,32

3
0
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

332,93
36,41
773,38
679,74
319,06
586,10
173,40
832,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
596,22

4
2
6
6
4
5
1
7

190,74
86,70
412,70
412,70
190,74
294,79
59,82
586,10

1
0
2
3
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

4
5
6
4
4
1
5

1
1

1
1

454,31
832,32

335,42
596,22

5
7

294,79
586,10

1
2

S
S

S
S

3
6

773,36

596,22

586,10

679,73

447,17

412,70

832,32

614,88

586,10

1
1

1
1

832,32
476,00

596,22
513,02

7
5

586,10
294,79

2
0

S
S

S
S

5
1

524,00

513,02

294,79

1
1

1
1

476,00
892,00

419,75
932,65

5
6

294,79
412,70

1
3

S
S

S
S

3
4

1
1
1

1
1
1

960,00
412,69
485,52

1.259,14
335,42
409,95

7
5
5

586,10
294,79
294,79

3
1
1

S
S
S

S
S
S

6
3
4

1.120,16

1.006,18

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
3.10.04.113

ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM NUS
FSTULA RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORRIDAS - LIGADURA ELSTICA (POR SESSO)
HEMORRIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIA
PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TCNICA)
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA
ALCOOLIZAO PERCUTNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPTICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA
BIPSIA HEPTICA POR LAPAROTOMIA
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAO CIRRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA

3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
3.10.04.180
3.10.04.199
3.10.04.202
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.270
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.05
3.10.05.012
3.10.05.020
3.10.05.039
3.10.05.063
3.10.05.071
3.10.05.080
3.10.05.098
3.10.05.101
3.10.05.110
3.10.05.128
3.10.05.136
3.10.05.144
10/9/2010 Pg: 117

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
0
1
1
1
1

1
1
1
1
0
1
1
1
1

76,30
114,45
86,70
76,30
36,41
225,42
173,40
86,70
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2
2
2
1
1
4

86,70
86,70
128,32
86,70
86,70
86,70
59,82
59,82
190,74

0
0
0
0
0
1
1
1
1

S
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
0
1

1
1
1
1
1
0
0
1

173,40
294,79
173,40
294,79
128,32
36,41
36,41
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
1
2
0
0
3

86,70
86,70
86,70
59,82
86,70
0,00
0,00
128,32

1
1
1
1
1
0
0
1

S
N
S
N
N
N
N
S

S
S
S
S
S
N
N
S

1
1
1
1
1
1
3

173,40

0,00

86,70

0
1

0
1

36,41
586,10

0,00
0,00

2
5

86,70
294,79

0
1

S
S

S
S

0
1

0
1

36,41
173,40

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

242,77
86,70
679,74
173,40
86,70
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
6
3
3
3

128,32
128,32
412,70
128,32
128,32
128,32

1
0
2
0
0
1

S
N
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S

3
3
6
3
1
3

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

378,02
378,02
454,32
353,74
378,02
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
4
5
3

294,79
294,79
294,79
190,74
294,79
128,32

1
2
2
2
2
1

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

5
5
5
4
5
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.05.152
3.10.05.160
3.10.05.179
3.10.05.187
3.10.05.195
3.10.05.209
3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.233
3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284

COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)


COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATRIA
DERIVAO PORTO SISTMICA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA
ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPTICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
BIPSIA DE PNCREAS POR LAPAROTOMIA
BIPSIA DE PNCREAS POR PUNO DIRIGIDA
ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAO DO BAO
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA

3.10.05.292
3.10.05.306
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.373
3.10.05.381
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.470
3.10.05.497
3.10.05.675
3.10.06
3.10.06.019
3.10.06.027
3.10.06.035
3.10.06.051
3.10.06.060
10/9/2010 Pg: 118

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1

378,02
485,53
378,02
332,93
86,70
679,74
527,15
454,32
353,74
332,93
332,93
242,77
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
5
4
6
6
5
4
4
4
4
6

294,79
294,79
294,79
294,79
190,74
412,70
412,70
294,79
190,74
190,74
190,74
190,74
412,70

2
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
5
4
4
6
6
5
3
3
4
4
6

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

620,78
378,02
412,70
173,40
378,02
332,93
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
4
3
6
5
6

412,70
412,70
190,74
128,32
412,70
294,79
412,70

0
2
2
0
2
2
3

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
6
4
3
5
5
6

378,02

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

586,10
527,15
485,53

0,00
0,00
0,00

5
6
6

294,79
412,70
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

5
6
6

1
1
1

1
1
1

832,34
332,93
485,52

0,00
0,00
335,46

6
5
6

412,70
294,79
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

6
4
5

454,31

27,54

294,79

86,70

0,00

128,32

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

319,06
128,32
378,02
679,74
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
5
5

294,79
294,79
294,79
294,79
294,79

1
1
1
2
2

N
N
N
N
S

S
S
S
S
S

5
5
5
5
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.108

PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA


PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TCNICA)
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TCNICA)
CISTO PANCRETICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO
CISTO PANCRETICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIPSIA ESPLNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
EPIPLOPLASTIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO

3.10.06.116
3.10.06.124
3.10.06.132
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.08
3.10.08.054
3.10.09
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.069
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174

3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
10/9/2010 Pg: 119

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

773,38
378,02
319,06
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

7
4
4
3

586,10
190,74
190,74
128,32

3
3
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

6
3
3
3

353,74

0,00

190,74

378,02

0,00

128,32

378,02

0,00

128,32

1
1
1
1

1
1
1
1

128,32
527,15
332,93
242,77

0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
4
4

86,70
190,74
190,74
190,74

0
2
1
1

N
S
S
S

S
S
S
S

1
3
3
3

149,13

0,00

128,32

1
1
2
1

1
1
2
1

76,30
128,32
149,13
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

1
2
2
4

59,82
86,70
86,70
190,74

0
1
1
1

S
S
S
N

S
S
S
S

1
2
2
3

1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

319,06
319,06
128,32
225,42
173,40
294,79
173,40
294,79
294,79
128,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3

190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
128,32
128,32
128,32
86,70
128,32

1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
3
2
3
3
2
3
3
4
2
5

0
2

1
2

59,82
149,13

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

0
1

S
S

S
S

1
2

128,32

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.09.280

RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO


ONFALOMESENTRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU
EVISCERAO)
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPTICO (RECEPTOR)
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - 1 SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES
MANOMETRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFGICA PARA LOCALIZAO DOS ESFNCTERES
PR-PH-METRIA
PH-METRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)

3.10.09.298
3.10.09.336
3.15
3.15.05
3.15.05.015
3.15.07
3.15.07.018
4
4.01
4.01.02
4.01.02.025
4.01.02.033
4.01.02.041
4.01.02.068
4.01.02.076
4.01.02.084
4.02
4.02.01
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.186

10/9/2010 Pg: 120

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

128,32

0,00

86,70

173,40

0,00

128,32

242,76

223,58

294,79

1.820,74

0,00

773,38

1.517,28

0,00

586,10

1
1

1
1

149,12
149,12

86,29
86,29

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

149,12

86,29

0,00

149,12

86,29

0,00

149,12

86,29

0,00

149,12

86,23

0,00

0
0
0
1
0
0

1
1
1
0
0

294,79
149,13
76,30
149,13
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

N
N
N
S
S
N

N
N
N
S
N
N

9
9
9
2
9
9

90,17

0,00

0,00

1
1

1
1

128,32
454,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
3

412,70

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.208

DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ


1
UTILIZAO)
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
1
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*
1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
HEMOSTASIA MECNICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS
1
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA
0
INTERVENCIONISTA
POLIPECTOMIA DE CLON (INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
POLIPECTOMIA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
1
(INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CLON - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESFAGO, ESTMAGO OU
0
DUODENO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESFAGO E ESTMAGO (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E TESTE DE UREASE
0
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ
0
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ
1
UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
0
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
0
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ 1
UTILIZACAO)

4.02.02.216
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.518

4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550

4.02.02.569
4.02.02.577

4.02.02.607
4.02.02.615
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.682
4.02.02.690
4.02.02.720
4.02.02.739

10/9/2010 Pg: 121

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

0,00

1
1

128,32
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

1
1

173,40
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

9
2

412,70

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

294,79

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

86,71

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

36,41

0,00

86,70

76,30

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

36,41

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSAS - COM OU

1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.077
3.01.01.298
10/9/2010 Pg: 122

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

25,92

0,00

0,00

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

28,50

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

36,41

0,00

59,82

43,35

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CDIGO

3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.450

3.01.01.468
3.01.01.484
3.01.01.492
3.01.01.522

3.01.01.581

3.01.01.620
3.01.01.700
3.01.01.786
3.01.01.794
3.01.01.913
3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.06.01.290
10/9/2010 Pg: 123

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE AT 5 LESES)


EXRESE DE HIGROMA CSTICO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RN E LACTENTE
EXRESE E SUTURA DE LESES (CIRCULARES OU NO) COM
ROTAO DE RETALHOS CUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXRESE DE UNHA
EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - GRUPO DE AT
5 LESES - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E
RETALHOS CUTNEOS DA REGIO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXRESE E
ENXERTO CUTNEO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARCIO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TU PARTES MOLES - EXRESE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIPSIA DE TIREIDE
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO POR ACESSO CRVICOTORCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIPSIA
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

378,02
745,64
159,53

0,00
0,00
0,00

3
4
2

128,32
190,74
86,70

1
2
1

S
S
N

S
S
S

3
5
2

0
0
0

1
1
1

104,04
27,74
76,30

0,00
0,00
0,00

1
1
2

59,82
59,82
86,70

1
0
0

S
N
N

S
N
N

2
1
1

412,70

0,00

190,74

319,06

0,00

128,32

36,41

0,00

59,82

1
1

1
1

319,06
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
0

N
S

S
S

2
2

36,41

0,00

59,82

86,70

0,00

86,70

128,32

0,00

128,32

620,78

0,00

294,79

1
1

1
1

59,82
527,15

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

0
3

S
S

S
S

1
5

1
1
1

1
1
1

149,13
294,79
378,02

0,00
0,00
0,00

4
4
5

190,74
190,74
294,79

2
3
3

N
S
S

S
S
S

3
4
5

1
2

1
2

378,02
173,40

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07
3.07.05

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0


MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON - GRANDES RECONSTRUES DE
CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA
ABLAO DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
MUSCULOS E FASCIAS ( 3.07.30.00-7 )
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MSCULOS E FASCIAS
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER
TCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAO OU PARA INFUSO DE SOROS/DROGAS
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO - CIRURGIA
LINFTICA
PUNO BIPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LINFTICA
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA - EM ESOFAGO
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESFAGO GSTRICA
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E/OU TORCICO E
TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
TUNELIZAO ESOFGICA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORCICA

3.07.05.053

3.07.30
3.07.30.031
3.08
3.08.06
3.08.06.038
3.09
3.09.13
3.09.13.012
3.09.14
3.09.14.027
3.09.14.124
3.10
3.10.01
3.10.01.033
3.10.01.041
3.10.01.050
3.10.01.068
3.10.01.076
3.10.01.092
3.10.01.149
3.10.01.157
3.10.01.173
3.10.01.181
3.10.01.190
3.10.01.203
3.10.01.211
10/9/2010 Pg: 124

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.120,19

0,00

586,10

76,30

0,00

86,70

773,38

0,00

412,70

294,79

0,00

128,32

332,93

0,00

190,74

13,87

0,00

0,00

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

832,34
527,15
527,15
1.019,61
832,34
832,34

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

7
7
7
5
5
7

586,10
586,10
586,10
294,79
294,79
586,10

2
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S

7
6
6
5
5
5

1
1

1
1

485,53
832,34

0,00
0,00

6
8

412,70
773,38

2
3

N
S

S
S

5
6

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

378,02
412,70
332,93
485,53
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
3
4
4

294,79
294,79
128,32
190,74
190,74

2
0
2
1
1

S
N
S
S
S

S
S
S
S
S

5
5
3
3
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.01.220
3.10.01.238
3.10.01.246
3.10.01.254

ESOFAGOSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM
TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA -- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO SEM RESSECCAO OU
CONSERVADOR - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORACICA - POR VIDEOTAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO - POR
VIDEOTARACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
COLOCAO DE BANDA GSTRICA
CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTROSTOMIA CONFECO / FECHAMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL
SEM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTROENTEROANASTOMOSE
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
PILOROPLASTIA

3.10.01.262
3.10.01.297
3.10.01.300
3.10.01.319
3.10.01.327
3.10.01.335
3.10.01.343
3.10.01.351
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.013
3.10.02.021
3.10.02.030
3.10.02.048
3.10.02.056
3.10.02.064
3.10.02.072
3.10.02.080
3.10.02.099
3.10.02.102
3.10.02.110
3.10.02.129
3.10.02.137
3.10.02.145
3.10.02.170
3.10.02.196
10/9/2010 Pg: 125

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

412,70
485,53
485,53
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
4
5

190,74
190,74
190,74
294,79

2
1
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

2
5
3
5

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

485,53
892,00

0,00
932,65

6
8

412,70
0,00

1
2

N
S

S
S

16
6

679,73

596,22

518,32

527,14

466,56

356,35

620,77

521,70

356,35

1
1

1
1

784,00
679,73

652,86
521,70

5
5

242,96
242,96

1
1

S
S

S
S

5
5

586,09

447,12

412,70

2
1

2
1

353,74
412,70

0,00
0,00

4
4

190,74
190,74

0
2

N
S

S
S

4
4

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

527,15
378,02
173,40
527,15
378,02
378,02
620,78

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
6
3
5
5
4
6

294,79
412,70
128,32
294,79
294,79
190,74
412,70

2
2
1
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S
S

4
4
3
4
4
4
6

527,15

0,00

412,70

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

620,78
527,15
294,79
173,40
173,40
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
3
3
3
3

412,70
412,70
128,32
128,32
128,32
128,32

2
2
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

6
5
3
3
3
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.02.218
3.10.02.242
3.10.02.250
3.10.02.269

GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA - QUALQUER TCNICA


TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS
VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM - EM ESTOMAGO
VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERAO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GSTRICA PROXIMAL
COLOCACAO DE BANDA GASTRICA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER
TECNICA) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL - VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROENTEROANASTOMOSE - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL
- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
APENDICECTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA) - EM INTESTINO
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA

3.10.02.277
3.10.02.285
3.10.02.293
3.10.02.307
3.10.02.315
3.10.02.323
3.10.02.331
3.10.02.340
3.10.02.358
3.10.02.374
3.10.02.390
3.10.02.404

3.10.02.412
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.150
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
10/9/2010 Pg: 126

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
1
1
1

2
1
1
1

586,10
454,32
332,93
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

6
5
3
5

412,70
294,79
128,32
294,79

2
0
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

5
5
3
3

1
2
1

1
2
1

332,93
586,09
586,09

0,00
447,17
447,17

4
6
5

190,74
356,35
242,96

2
0
2

S
N
S

S
S
S

4
4
4

832,32

596,22

356,35

527,14

447,17

356,35

527,14

447,17

242,96

832,32

596,22

518,32

1
1
1
2

1
1
1
2

773,36
378,01
412,69
832,32

596,22
409,95
409,95
596,22

7
5
5
7

518,32
242,96
242,96
586,10

2
2
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

5
3
3
5

485,52

409,95

412,70

485,52

409,95

294,79

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

586,10
225,42
319,06
586,10
412,70
332,93
485,53
454,32
586,10
527,15
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
3
3
6
6
4
6
5
6
6
3
4
3

412,70
128,32
128,32
412,70
412,70
190,74
412,70
294,79
412,70
412,70
128,32
190,74
128,32

2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
2
3
6
6
4
4
4
5
5
3
4
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.03.257
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320

DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA


ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECO)
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRRGICO
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
RESSECO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTIORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA

3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.605
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
3.10.03.656
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
10/9/2010 Pg: 127

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

76,30
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
3
3

86,70
128,32
128,32
128,32

0
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

1
3
3
3

485,53

0,00

294,79

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

586,10
36,41
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
3
3

412,70
86,70
128,32
128,32
128,32

3
0
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

36,41
773,38
679,74
319,06
586,10
173,40
832,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
596,22

2
6
6
4
5
1
7

86,70
412,70
412,70
190,74
294,79
59,82
586,10

0
2
3
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
6
4
4
1
5

1
1

1
1

454,31
832,32

335,42
596,22

5
7

294,79
586,10

1
2

S
S

S
S

3
6

485,52

335,42

294,79

773,36

596,22

586,10

679,73

447,17

412,70

832,32

614,88

586,10

1
1

1
1

832,32
476,00

596,22
513,02

7
5

586,10
294,79

2
0

S
S

S
S

5
1

524,00

513,02

294,79

1
1

1
1

476,00
892,00

419,75
932,65

5
6

294,79
412,70

1
3

S
S

S
S

3
4

960,00

1.259,14

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.03.729
3.10.03.770

FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA


PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM NUS
FSTULA RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORRIDAS - LIGADURA ELSTICA (POR SESSO)
HEMORRIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIA
PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TCNICA)
RECONSTRUO TOTAL ANOPERINEAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR)
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ABSCESSO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA
ALCOOLIZAO PERCUTNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPTICO
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA
BIPSIA HEPTICA POR LAPAROTOMIA
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAO CIRRGICA DE CATETER
ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA

3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
3.10.04.180
3.10.04.199
3.10.04.202
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.270
3.10.04.288
3.10.04.300
3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.05
3.10.05.012
3.10.05.020
3.10.05.039
3.10.05.063
3.10.05.071
3.10.05.080
10/9/2010 Pg: 128

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

412,69
1.120,16

335,42
1.006,18

5
7

294,79
586,10

1
1

S
S

S
S

3
6

1
1
1
1
0
1
1
1
1

1
1
1
1
0
1
1
1
1

76,30
114,45
86,70
76,30
36,41
225,42
173,40
86,70
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2
2
2
1
1
4

86,70
86,70
128,32
86,70
86,70
86,70
59,82
59,82
190,74

0
0
0
0
0
1
1
1
1

S
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
0
1

1
1
1
1
1
0
0
1

173,40
294,79
173,40
294,79
128,32
36,41
36,41
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
1
2
0
0
3

86,70
86,70
86,70
59,82
86,70
0,00
0,00
128,32

1
1
1
1
1
0
0
1

S
N
S
N
N
N
N
S

S
S
S
S
S
N
N
S

1
1
1
1
1
1
3

173,40

0,00

86,70

0
1

0
1

36,41
586,10

0,00
0,00

2
5

86,70
294,79

0
1

S
S

S
S

1
1

1
1

586,10
86,70

0,00
0,00

6
2

412,70
86,70

1
0

N
N

S
S

5
12

0
1

0
1

36,41
173,40

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

242,77
86,70
679,74
173,40
86,70
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
6
3
3
3

128,32
128,32
412,70
128,32
128,32
128,32

1
0
2
0
0
1

S
N
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S

3
3
6
3
1
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.05.098
3.10.05.101
3.10.05.110
3.10.05.128
3.10.05.136
3.10.05.144
3.10.05.152
3.10.05.160
3.10.05.179
3.10.05.187
3.10.05.195
3.10.05.233
3.10.05.241
3.10.05.250
3.10.05.276
3.10.05.284

CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO


COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA
COLECISTOSTOMIA
COLDOCO OU HEPTICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)
COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLDOCO-DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATRIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA
ENUCLEAO DE METSTASES HEPTICAS
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
LOBECTOMIA HEPTICA DIREITA
LOBECTOMIA HEPTICA ESQUERDA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
SEGMENTECTOMIA HEPTICA
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS
BILIARES
TRISSEGMENTECTOMIAS - HEPTICA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
BIPSIA DE PNCREAS POR LAPAROTOMIA
BIPSIA DE PNCREAS POR PUNO DIRIGIDA

3.10.05.292
3.10.05.306
3.10.05.314
3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.373
3.10.05.381
3.10.05.390
3.10.05.403
3.10.05.420
3.10.05.438
3.10.05.446
3.10.05.470
3.10.05.497
3.10.05.675
3.10.06
3.10.06.019
3.10.06.027
10/9/2010 Pg: 129

08:20

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

378,02
378,02
454,32
353,74
378,02
294,79
378,02
485,53
378,02
332,93
86,70
353,74
332,93
332,93
242,77
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
4
5
3
5
5
5
5
4
4
4
4
4
6

294,79
294,79
294,79
190,74
294,79
128,32
294,79
294,79
294,79
294,79
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
412,70

1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
0
2
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

5
5
5
4
5
3
5
5
4
4
3
3
4
4
6

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

620,78
378,02
412,70
173,40
378,02
332,93
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
4
3
6
5
6

412,70
412,70
190,74
128,32
412,70
294,79
412,70

0
2
2
0
2
2
3

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
6
4
3
5
5
6

378,02

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

586,10
527,15
485,53

0,00
0,00
0,00

5
6
6

294,79
412,70
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

5
6
6

1
1
1

1
1
1

832,34
332,93
485,52

0,00
0,00
335,46

6
5
6

412,70
294,79
412,70

2
2
2

S
S
S

S
S
S

6
4
5

454,31

27,54

294,79

86,70

0,00

128,32

1
1

1
1

319,06
128,32

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
1

N
N

S
S

5
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.06.035
3.10.06.051
3.10.06.060
3.10.06.078
3.10.06.086
3.10.06.094
3.10.06.124

ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS


PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAO DO BAO
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO-ENTEROSTOMIA
PANCREATORRAFIA
CISTO PANCRETICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO
CISTO PANCRETICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO
CIRRGICO
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIPSIA ESPLNICA
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
PERITONIO ( 3.10.08.00-3 )
EPIPLOPLASTIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTRICO

3.10.06.132
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.023
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.08
3.10.08.054
3.10.09
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174

3.10.09.204
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
10/9/2010 Pg: 130

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

378,02
679,74
527,15
773,38
378,02
319,06
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
5
7
4
4
3

294,79
294,79
294,79
586,10
190,74
190,74
128,32

1
2
2
3
3
2
0

N
N
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
5
4
6
3
3
3

378,02

0,00

128,32

1
1
1
1

1
1
1
1

128,32
527,15
332,93
242,77

0,00
0,00
0,00
0,00

2
4
4
4

86,70
190,74
190,74
190,74

0
2
1
1

N
S
S
S

S
S
S
S

1
3
3
3

149,13

0,00

128,32

1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

76,30
128,32
149,13
319,06
319,06
128,32
225,42
173,40
294,79
173,40
294,79
294,79
128,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3

59,82
86,70
86,70
190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
128,32
128,32
128,32
86,70
128,32

0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
2
2
4
3
2
3
3
2
3
3
4
2
5

1
0
2

1
1
2

745,64
59,82
149,13

0,00
0,00
0,00

5
1
2

294,79
59,82
86,70

2
0
1

S
S
S

S
S
S

5
1
2

1
1

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.09.298

RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU


EVISCERAO)
TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
BIPSIA RENAL CIRRGICA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXRESE
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
DRENAGEM DE ABSCESSO - EM ESCROTO
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
NEURECTOMIA PR-SACRAL OU DO NERVO GNITO-FEMORAL
RESSECO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PLVICA
RESSECO OU LIGADURA DE VARIZES PLVICAS
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
HEPATICO ( 3.15.05.00-7 )
TRANSPLANTE HEPTICO (RECEPTOR)
PANCREATICO
TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFGICA PARA LOCALIZAO DOS ESFNCTERES
PR-PH-METRIA
PH-METRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7

3.10.09.301
3.10.09.336
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.070
3.11.01.291
3.11.01.461
3.11.01.470
3.12
3.12.02
3.12.02.020
3.12.03
3.12.03.116
3.12.06
3.12.06.247
3.13
3.13.07
3.13.07.108
3.13.07.124
3.13.07.132
3.15
3.15.05
3.15.05.015
3.15.07
3.15.07.018
4
4.01
4.01.02
4.01.02.068
4.01.02.076
4.01.02.084
4.02

10/9/2010 Pg: 131

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,40

0,00

128,32

1
1

1
1

679,74
242,76

0,00
223,58

4
5

190,74
294,79

2
1

S
S

S
S

4
3

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

173,40
173,40
485,53
332,93
353,74
745,64
773,38

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
6
2
4
6
5

128,32
128,32
412,70
86,70
190,74
412,70
294,79

1
1
2
1
1
2
2

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

4
2
6
2
4
6
5

36,41

0,00

59,82

173,40

0,00

294,79

332,93

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

149,13
332,94
319,06

0,00
0,00
0,00

4
4
4

190,74
190,74
190,74

1
0
1

N
N
N

S
S
S

3
14
14

1.820,74

0,00

773,38

1.517,28

0,00

586,10

149,12

86,29

0,00

149,12

86,29

0,00

149,12

86,23

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA GERAL
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.01
4.02.01.023
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.682

ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )


ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
PROCEDIMENTOS SECUNDRIOS DE BRAQUITERAPIA
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1
RETIRADA POR INSERCAO - PROCEDIMENTO EM BRAQUITERAPIA

4.02.02.690
4.02.02.720
4.08
4.08.13
4.08.13.231
4.12
4.12.06
4.12.06.037

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.082
0.082.04
0.082.04.0010
0.082.04.0028
0.082.04.0036
0.082.04.0044
0.082.04.0052
0.082.04.0060
0.082.04.0079
0.082.04.0087
0.082.04.0095
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
10/9/2010 Pg: 132

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
REMOCAO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES FORA DO PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM AMBULANCIA SIMPLES EM PERIMETRO URBANO
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - PLANO ASSOCIADOS
REMOCAO - HONORARIO MEDICO ASSISTENTE (ACOMPANHANTE)
REMOCAO EM UTI MOVEL TERRESTRE - CASSI FAMILIA
REMOCAO EM UTI MOVEL AEREA - CASSI FAMILIA
REMOO EM TXI AREO - PLANO DE ASSOCIADOS
REMOO EM TAXI AEREO - PLANO SAUDE FAMILIA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0

0
0
0

20,81
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
S
N

N
N
N

9
9

36,41

0,00

86,70

76,30

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

104,04

0,00

86,70

128,32

0,00

0,00

25,92

0,00

0,00

1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
0

0,42
18,99
8,44
8,44
8,44
21,10
21,10
0,00
21,10
2,59

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
S
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RN E LACTENTE
TRATAMENTO CIRRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TU PARTES MOLES - EXRESE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LINGUA ( 3.02.03.00-7 )
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
TORACOTOMIA COM BIPSIA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MAO ( 3.07.22.00-4 )
BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
CISTO PULMONAR CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
LOBECTOMIA POR MALFORMAO PULMONAR
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
PUNO PLEURAL

1.01.04
1.01.04.020
3
3.01
3.01.01
3.01.01.050
3.01.01.077
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.832
3.01.01.913
3.02
3.02.03
3.02.03.023
3.02.12
3.02.12.111
3.02.12.170
3.06
3.06.01
3.06.01.177
3.07
3.07.22
3.07.22.179
3.08
3.08.03
3.08.03.039
3.08.03.071
3.08.04
3.08.04.086
10/9/2010 Pg: 133

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

1
0

1
1

104,04
36,41

0,00
0,00

4
1

190,74
59,82

1
1

S
S

S
S

4
1

1
1
1

1
1
1

378,02
745,64
454,32

0,00
0,00
0,00

3
4
4

128,32
190,74
190,74

1
2
3

S
S
S

S
S
S

3
5
5

86,70

0,00

86,70

128,32

0,00

128,32

1
1

1
1

620,78
378,02

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

2
1

S
S

S
S

5
4

378,02

0,00

190,74

319,06

0,00

190,74

1
1

1
1

679,74
679,74

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

2
2

S
S

S
S

6
6

59,82

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.08.05
3.08.05.040

MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESFAGICA - TRATAMENTO
CIRRGICO
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESOFGICA - TRATAMENTO
CIRRGICO POR VDEO
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER
TCNICA)
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
ACESSOS VASCULARES ( 3.09.13.00-4 )
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNO, PARA NPP,
QT, HEMODEPURAO OU PARA INFUSO DE SOROS/DROGAS
CIRURGIA LINFATICA ( 3.09.14.00-06 )
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO - CIRURGIA
LINFTICA
PUNO BIPSIA GANGLIONAR - CIRURGIA LINFTICA
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO
CIRRGICO
ATRESIA DE ESFAGO SEM FSTULA (DUPLA ESTOMIA) TRATAMENTO CIRRGICO
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
CERVICAL
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
TORCICA
SUBSTITUIO ESOFGICA - CLON OU TUBO GSTRICO
TRATAMENTO CIRRGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA
DE HIATO)
REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESTOMAGO ( 3.10.02.00-5 )
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESO ISOLADA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRRGICO - EM ESTOMAGO
PILOROPLASTIA

3.08.05.198
3.08.06
3.08.06.011
3.08.06.020
3.08.06.038
3.09
3.09.13
3.09.13.012
3.09.14
3.09.14.027
3.09.14.124
3.10
3.10.01
3.10.01.017
3.10.01.025
3.10.01.084
3.10.01.106
3.10.01.114
3.10.01.165
3.10.01.181
3.10.01.262
3.10.01.360
3.10.02
3.10.02.153
3.10.02.161
3.10.02.170
3.10.02.188
3.10.02.196
10/9/2010 Pg: 134

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

679,74

0,00

412,70

832,32

394,24

356,35

1
1
1

1
1
1

332,93
620,78
773,38

0,00
0,00
0,00

4
5
6

190,74
294,79
412,70

1
2
2

S
S
S

S
S
S

4
5
6

294,79

0,00

128,32

332,93

0,00

190,74

13,87

0,00

0,00

832,34

0,00

412,70

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

527,15
679,74

0,00
0,00

6
5

412,70
294,79

2
1

S
S

S
S

6
5

679,74

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

1.019,61
412,70
412,70

0,00
0,00
0,00

6
5
5

412,70
294,79
294,79

2
0
2

S
N
S

S
S
S

6
5
5

586,09

447,12

412,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

586,10
319,06
173,40
332,93
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
4
3
4
3

294,79
190,74
128,32
190,74
128,32

1
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

4
4
3
4
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.02.366

GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA - POR


VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROPLASTIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
ANOMALIA ANORRETAL - CORREO VIA SAGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ABDMINOPERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DE CLON - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE
DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO
ESPORO RETAL - RESSECO
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
LEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INVAGINAO INTESTINAL - RESSECO
M-ROTAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
MEGACLON CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO
PNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO
PILOROMIOTOMIA
CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTICULO DE MECKEL-EXERESE-POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
MEGACOLON CONGENITO- TRATAMENTO CIRURGICO- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ANULAR -TRATAMENTO CIRURGICO - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PILOROMIOTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA

3.10.02.374
3.10.03
3.10.03.036
3.10.03.044
3.10.03.052
3.10.03.060
3.10.03.087
3.10.03.095
3.10.03.109
3.10.03.117
3.10.03.125
3.10.03.150
3.10.03.214
3.10.03.265
3.10.03.273
3.10.03.281
3.10.03.303
3.10.03.338
3.10.03.370
3.10.03.397
3.10.03.427
3.10.03.451
3.10.03.460
3.10.03.478
3.10.03.486
3.10.03.494
3.10.03.508
3.10.03.605
3.10.03.664
3.10.03.672
3.10.03.737
3.10.03.745
3.10.03.753
3.10.03.761
10/9/2010 Pg: 135

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,69

409,95

242,96

412,69

409,95

242,96

1
1

1
1

527,15
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
3

S
S

S
S

5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

454,32
149,13
679,74
485,53
620,78
485,53
620,78
332,93
319,06
332,93
353,74
332,93
485,53
149,13
319,06
485,53
332,93
485,53
586,10
620,78
620,78
332,93
294,79
485,52

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
335,42

5
2
3
4
4
4
4
4
3
4
4
4
5
4
3
4
5
4
5
4
4
4
3
5

294,79
86,70
128,32
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
128,32
190,74
190,74
190,74
294,79
190,74
128,32
190,74
294,79
190,74
294,79
190,74
190,74
190,74
128,32
294,79

2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
2
3
4
4
4
4
4
3
4
4
4
5
4
3
4
5
4
5
4
4
4
3
4

1
1
1

1
1
1

524,00
560,00
832,32

513,02
513,02
596,22

5
5
6

294,79
294,79
412,70

1
1
2

S
S
S

S
S
S

4
4
5

832,32

596,22

294,79

485,52

409,95

294,79

367,61

409,95

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.04
3.10.04.245
3.10.04.253
3.10.04.261
3.10.05
3.10.05.020
3.10.05.047
3.10.05.063
3.10.05.071
3.10.05.098
3.10.05.209
3.10.05.217
3.10.05.225
3.10.05.276
3.10.05.284

ANUS ( 3.10.04.00-8 )
PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSO)
PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FIGADO E VIAS BILIARES ( 3.10.05.00-4 )
ALCOOLIZAO PERCUTNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPTICO
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA HEPTICA POR LAPAROTOMIA
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
CISTO DE COLDOCO - TRATAMENTO CIRRGICO
DERIVAO PORTO SISTMICA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
DESCONEXO ZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
HEPATORRAFIA
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS
VASCULARES BILIARES
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA
RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA
BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PANCREAS ( 3.10.06.00-0 )
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRRGICO (PANCREATOTOMIA
PARCIAL OU TOTAL)
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER
TCNICA)
PSEUDOCISTO PNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER
TCNICA)
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIPSIA ESPLNICA
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENORRAFIA
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRRGICA
HRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE

3.10.05.322
3.10.05.357
3.10.05.365
3.10.05.675
3.10.06
3.10.06.043
3.10.06.108
3.10.06.116
3.10.07
3.10.07.015
3.10.07.031
3.10.07.040
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.069
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
10/9/2010 Pg: 136

08:20

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1

1
1
1

86,70
36,41
86,70

0,00
0,00
0,00

2
2
3

86,70
86,70
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

2
2
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
1.019,61
173,40
86,70
378,02
679,74
527,15
454,32
242,77
679,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
6
3
3
5
6
6
5
4
6

128,32
412,70
128,32
128,32
294,79
412,70
412,70
294,79
190,74
412,70

0
2
0
0
1
2
2
2
1
2

N
S
N
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

3
6
3
1
5
6
6
5
4
6

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
378,02
332,93
86,70

0,00
0,00
0,00
0,00

3
6
5
3

128,32
412,70
294,79
128,32

0
2
2
0

S
S
S
N

S
S
S
S

3
5
5
3

1.120,19

0,00

412,70

332,93

0,00

128,32

353,74

0,00

190,74

1
1
1

1
1
1

128,32
332,93
242,77

0,00
0,00
0,00

2
4
4

86,70
190,74
190,74

0
1
1

N
S
S

S
S
S

1
3
3

1
1

1
1

36,41
332,93

0,00
0,00

2
4

86,70
190,74

1
1

S
N

S
S

2
3

1
1
1
2
1
1

1
1
1
2
1
1

319,06
319,06
128,32
225,42
173,40
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
2
2
3
2
4

190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
190,74

1
1
1
1
1
0

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

4
3
2
3
3
2

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174

HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
PRTESE - TRATAMENTO CIRRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU
EVISCERAO)
TERATOMA SACRO-COCCGEO - EXRESE
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTNEA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
BIPSIA RENAL CIRRGICA UNILATERAL
ESTENOSE DE JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPREA
NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
PIELOPLASTIA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO
URETER ( 3.11.02.00-0 )
DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO

3.10.09.204
3.10.09.220
3.10.09.239
3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.301
3.10.09.336
3.11
3.11.01
3.11.01.011
3.11.01.020
3.11.01.038
3.11.01.070
3.11.01.100
3.11.01.151
3.11.01.160
3.11.01.178
3.11.01.186
3.11.01.194
3.11.01.208
3.11.01.283
3.11.01.291
3.11.01.364
3.11.01.437
3.11.01.461
3.11.02
3.11.02.093
10/9/2010 Pg: 137

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
2
1

1
1
2
1

294,79
294,79
128,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
2
3

128,32
128,32
86,70
128,32

1
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

3
4
2
5

1
1

1
1

745,64
1.019,61

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

2
2

S
S

S
S

5
5

485,53

0,00

128,32

0
2

1
2

59,82
149,13

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

0
1

S
S

S
S

1
2

1
1

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

173,40

0,00

128,32

1
1

1
1

679,74
242,76

0,00
223,58

4
5

190,74
294,79

2
1

S
S

S
S

4
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

173,40
173,40
485,53
332,93
353,74
620,78
620,78
1.517,28
679,74
527,15
586,10
332,93
353,74
454,32
319,06
745,64

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
6
2
5
5
4
4
5
5
5
3
4
4
4
6

128,32
128,32
412,70
86,70
294,79
294,79
190,74
190,74
294,79
294,79
294,79
128,32
190,74
190,74
190,74
412,70

1
1
2
1
2
2
2
3
2
2
2
1
1
2
2
2

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
2
6
2
4
5
4
4
5
4
5
3
4
4
4
6

353,74

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PEDIATRICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.11.02.182

REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL


REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCPICO
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
AMPLIAO VESICAL
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
VESICOSTOMIA CUTNEA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
TESTICULO ( 3.12.03.00-0 )
ESCROTO AGUDO - EXPLORAO CIRRGICA
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PNIS CURVO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
PLSTICA DO FREIO BLANO-PREPUCIAL
POSTECTOMIA
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
CLITOROPLASTIA
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
SEIO UROGENITAL - PLSTICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
URETEROSCOPIA FLEXVEL UNILATERAL
URETEROSCOPIA RGIDA UNILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
URETROTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)

3.11.02.204
3.11.02.263
3.11.03
3.11.03.014
3.11.03.189
3.11.03.260
3.11.03.278
3.11.03.464
3.12
3.12.03
3.12.03.035
3.12.03.116
3.12.06
3.12.06.115
3.12.06.123
3.12.06.182
3.12.06.212
3.12.06.220
3.12.06.247
3.13
3.13.01
3.13.01.053
3.13.02
3.13.02.122
3.13.03
3.13.03.102
3.13.06
3.13.06.071
4
4.02
4.02.01
4.02.01.066
4.02.01.279
4.02.01.287
4.02.02
4.02.02.640
10/9/2010 Pg: 138

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

294,79

1
1

1
1

454,32
294,79

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

2
1

S
S

S
S

5
3

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

620,78
149,13
1.361,22
1.120,19
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
3
6
5
4

294,79
128,32
412,70
294,79
190,74

2
1
2
2
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

5
3
6
6
4

1
1

1
1

319,06
173,40

0,00
0,00

3
5

128,32
294,79

1
2

S
S

S
S

3
5

412,70

0,00

190,74

527,15

0,00

190,74

1
1
1
1

1
1
1
1

412,70
76,30
128,32
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00

4
1
2
5

190,74
59,82
86,70
294,79

1
1
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

4
2
2
4

173,40

0,00

190,74

527,15

0,00

412,70

485,53

0,00

294,79

353,74

0,00

190,74

0
0
0

1
1
1

76,30
138,72
128,32

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

2
2
2

114,45

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS ATENDIMENTO MDICO
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ALOPECIA PARCIAL - EXRESE E SUTURA
ALOPECIA PARCIAL - ROTAO DE RETALHO
ALOPECIA PARCIAL - ROTAO MLTIPLA DE RETALHOS
APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESO)
CORREO CIRRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMTICA
COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIO)
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES,
CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTNEOS (POR ESTGIO)

1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.081
3
3.01
3.01.01
3.01.01.026
3.01.01.034
3.01.01.042
3.01.01.050
3.01.01.077
3.01.01.093
3.01.01.158
3.01.01.174

10/9/2010 Pg: 139

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

6,94

0,00

0,00

2
2
2
1
0

2
2
2
1
1

128,32
149,13
353,74
104,04
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
3
4
1

128,32
128,32
128,32
190,74
59,82

1
1
2
1
1

N
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
2
3
4
1

13,87

0,00

59,82

173,40

0,00

294,79

15

412,70

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01.182

CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES,


CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE
TECIDO, EM RETALHOS CUTNEOS (POR ESTGIO)
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
AMBULATORIAL - ATENDIMENTO MDICO
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
HOSPITALAR - ATENDIMENTO MDICO
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRFICA
(UT) - ATENDIMENTO MDICO
DERMOABRASO DE LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREO DE ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRRGICO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT) LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE AT 5 LESES)
ENXERTO CARTILAGINOSO - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTANEO
ENXERTO COMPOSTO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
ENXERTO DE MUCOSA - LESOES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTANEO
ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
ENXERTO DE PELE MLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT)
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRFICA
(UT)
ESFOLIAO QUMICA PROFUNDA (POR SESSO) - LESES DE PELE
E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RN E LACTENTE
EXRESE DE LESO COM AUTO-ENXERTIA - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE E SUTURA DE LESES (CIRCULARES OU NO) COM
ROTAO DE RETALHOS CUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXRESE DE TUMOR E ROTAO DE RETALHO MSCULO-CUTNEO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE UNHA
EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - GRUPO DE AT

3.01.01.212
3.01.01.220
3.01.01.239
3.01.01.263
3.01.01.271
3.01.01.280
3.01.01.298
3.01.01.301
3.01.01.310
3.01.01.328
3.01.01.336
3.01.01.344
3.01.01.360
3.01.01.379
3.01.01.387
3.01.01.409
3.01.01.425
3.01.01.433
3.01.01.441
3.01.01.450

3.01.01.468
3.01.01.476
3.01.01.484
3.01.01.492
10/9/2010 Pg: 140

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

190,74

20,81

0,00

128,32

43,35

0,00

128,32

43,35

0,00

128,32

128,32

0,00

86,70

2
0

2
1

454,32
86,70

0,00
0,00

5
3

294,79
128,32

2
1

S
N

S
S

4
1

43,35

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

149,13
149,13
173,40
412,70
43,35

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
4
5
4

86,70
86,70
190,74
294,79
190,74

2
2
2
2
0

S
S
S
S
N

S
S
S
S
S

3
2
3
4
1

104,04

0,00

0,00

1
1
1

1
1
1

378,02
745,64
159,53

0,00
0,00
0,00

3
4
2

128,32
190,74
86,70

1
2
0

S
S
S

S
S
S

3
5
2

159,53

0,00

86,70

0
2

1
2

104,04
149,13

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

1
0

S
N

S
S

2
2

0
0

1
1

27,74
76,30

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

0
0

N
N

N
N

1
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
CDIGO

3.01.01.514
3.01.01.530

3.01.01.549

3.01.01.557

3.01.01.565

3.01.01.573

3.01.01.581

3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.654
3.01.01.670
3.01.01.689
3.01.01.697
3.01.01.700
3.01.01.719
3.01.01.743
3.01.01.786
3.01.01.794

10/9/2010 Pg: 141

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

5 LESES - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO


EXPANSO TISSULAR (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
EMPREGO DE RETALHOS CUTNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
(POR ESTGIO) - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
RETALHOS CUTNEOS DISTNCIA - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHO FASCIOCUTNEO OU AXIAL - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHOS MIOCUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E
ROTAO DE RETALHOS MUSCULARES - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXRESE E
ENXERTO CUTNEO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARCIO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE FLEGMO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
INFILTRAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR
SESSO
LASERCIRURGIA (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
PLSTICA EM Z OU W - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) - LESES
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
RETRAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

20,81

0,00

86,70

412,70

0,00

190,74

332,93

0,00

128,32

412,70

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

319,06

0,00

128,32

36,41

0,00

59,82

59,82

0,00

86,70

20,81

0,00

59,82

114,45

0,00

86,70

149,13

0,00

86,70

353,74

0,00

294,79

353,74

0,00

294,79

1
1
1
1

1
1
1
1

319,06
332,93
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00

3
4
3
3

128,32
190,74
128,32
128,32

2
2
2
0

N
N
S
S

S
S
S
S

2
2
4
2

36,41

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01.808

TRANSECO DE RETALHO - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR


SUBCUTNEO
TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHO - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM ENXERTO DE
PELE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS
CUTNEOS LOCAIS - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS
MIOCUTNEOS OU MUSCULARES - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE FSTULA CUTNEA
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO
CANTOPLASTIA UNGUEAL
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIPSIA DE LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS - EM LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL - EM LBIO
EXCISO EM CUNHA - EM LBIO
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTGIO
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
RECONSTRUO TOTAL DO LBIO
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA
BOCA ( 3.02.02.00-0 )
ALONGAMENTO CIRRGICO DO PALATO MOLE
EXRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO - EM BOCA
FSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL
PALATOPLASTIA COM ENXERTO SSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARNGEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATOPLASTIA TOTAL
PLSTICA DO DUCTO PAROTDEO

3.01.01.816
3.01.01.832
3.01.01.867
3.01.01.875

3.01.01.883

3.01.01.891
3.01.01.921

3.01.01.948
3.02
3.02.01
3.02.01.012
3.02.01.039
3.02.01.047
3.02.01.055
3.02.01.071
3.02.01.080
3.02.01.098
3.02.01.101
3.02.01.110
3.02.02
3.02.02.019
3.02.02.051
3.02.02.060
3.02.02.086
3.02.02.094
3.02.02.108
3.02.02.116
3.02.02.124
3.02.02.132
3.02.02.140
10/9/2010 Pg: 142

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

149,13

0,00

128,32

149,13

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

76,30
104,04

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

3
2

43,35

0,00

86,70

0
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

36,41
294,79
527,15
36,41
412,70
173,40
527,15
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
5
1
4
3
5
3
3

59,82
128,32
294,79
59,82
190,74
128,32
294,79
128,32
128,32

1
2
2
1
1
1
2
1
1

N
S
S
N
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
3
5
1
4
3
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

378,02
149,13
173,40
485,53
485,53
485,53
454,32
378,02
454,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
3
5
5
5
5
5
5
3

190,74
190,74
128,32
294,79
294,79
294,79
294,79
294,79
294,79
128,32

0
1
1
0
1
1
2
1
1
1

N
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

4
3
3
4
5
5
5
4
5
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.07
3.02.07.010
3.02.07.029
3.02.07.037
3.02.07.045
3.02.07.061

TRAUMA CRANIO-MAXILO-FACIAL ( 3.02.07.00-2 )


REDUO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAO)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
REDUO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM
FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA COM CONTENO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL - TRATAMENTO DE
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA NASO ETMIDO RBITO-ETMOIDAL - TRATAMENTO DE
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM
FIXAO SSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO E CONTENO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO ZIGOMTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA,
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURAS MLTIPLAS DE TERO MDIO DA FACE:FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE, FIXAO
CIRRGICA COM SNTESE, LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR,
ENXERTO SSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAO (NA FACE) - PS TRATAMENTO
DE TRAUMA CRNIO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS

3.02.07.070
3.02.07.088
3.02.07.096
3.02.07.100
3.02.07.118
3.02.07.126
3.02.07.134
3.02.07.142

3.02.07.150

3.02.07.169
3.02.07.177
3.02.07.185

3.02.07.193

3.02.07.207

3.02.07.215
3.02.07.223
10/9/2010 Pg: 143

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

173,40
378,02
353,74
353,74
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
3
3
2

59,82
128,32
128,32
128,32
86,70

0
1
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
2
2
4
1

378,02

0,00

128,32

353,74

0,00

86,70

378,02

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
454,32

0,00
0,00

5
5

294,79
294,79

1
2

S
S

S
S

5
5

527,15

0,00

294,79

1
1

1
1

149,13
378,02

0,00
0,00

2
3

86,70
128,32

1
2

S
S

S
S

1
3

412,70

0,00

128,32

378,02

0,00

190,74

378,02

0,00

294,79

485,53

0,00

294,79

586,10

0,00

294,79

586,10

0,00

412,70

76,30

0,00

86,70

128,32

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.08
3.02.08.017

CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ( 3.02.08-00-9 )


ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO
TMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU
LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVOLO PALATINAS
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIA CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TMPOROMANDIBULAR COM FIXAO INTERMAXILAR
RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO
RECONSTRUO TOTAL DE MANDBULA COM PRTESE E OU
ENXERTO SSEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO
TMPORO MANDIBULAR
TRANSLOCAO ETMIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO
HIPERTELORISMO MIOCUTNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO
- POR LADO
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE ( 3.02.09.00-5 )
OSTEOPLASTIAS ETMIDO ORBITAIS
OSTEOPLASTIAS DE MANDBULA
OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMTICO
OSTEOPLASTIAS DA RBITA - OCULAR
CORREO CIRRGICA DE DEPRESSO (AFUNDAMENTO) DA REGIO
FRONTAL
FACE ( 3.02.10.00-3 )
HEMIATROFIA FACIAL, CORREO COM ENXERTO DE GORDURA OU
IMPLANTE
CORREO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
AUXLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTGIO - LESES EM
FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORAL), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORBITAL), SEM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORAL) COM NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL
(REGIO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAO

3.02.08.025
3.02.08.033
3.02.08.041
3.02.08.050
3.02.08.068
3.02.08.076
3.02.08.084
3.02.08.092
3.02.08.106
3.02.08.114
3.02.08.122
3.02.08.130

3.02.09
3.02.09.013
3.02.09.021
3.02.09.030
3.02.09.048
3.02.09.056
3.02.10
3.02.10.011
3.02.10.020

3.02.10.038
3.02.10.046
3.02.10.054
3.02.10.062
10/9/2010 Pg: 144

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

412,70
412,70
412,70
485,53
527,15
586,10
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
4
4
5
5
6
2

128,32
190,74
190,74
294,79
294,79
412,70
86,70

1
1
1
2
2
3
1

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

3
4
4
5
5
6
2

1
1

1
1

527,15
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
3

S
S

S
S

5
6

586,10

0,00

190,74

620,78

0,00

412,70

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

485,53
454,32
378,02
527,15
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
5
3
5
5

294,79
294,79
128,32
294,79
294,79

2
2
1
2
0

S
S
S
S
N

S
S
S
S
S

5
5
3
5
3

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

294,79

745,64

0,00

412,70

745,64

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.10.070

RECONSTRUO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E


SUPRATROCLEARES - LESES EM FACE
RECONSTRUO COM RETALHO AXIAL DA ARTRIA TEMPORAL
SUPERFICIAL
RECONSTRUO COM RETALHOS EM VY DE PEDCULO
SUBARTERIAL - LESES EM FACE
RECONSTRUO COM ROTAO DO MSCULO TEMPORAL - LESES
EM FACE
EXRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE - LESES EM FACE
EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA - LESES EM FACE
MANDIBULA ( 3.02.11.00-0 )
RESSECO DE TUMOR DE MANDBULA COM DESARTICULAO DE
ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SEGMENTAR OU
SECCIONAL DA MANDBULA
MANDIBULECTOMIA TOTAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E
RINOTOMIA LATERAL
PESCOCO ( 3.02.12.00-6 )
EXRESE DE CISTO BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTGIO - TRATAMENTO
CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES
DE TECIDO - POR ESTGIO - TRATAMENTO CIRRGICO
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO LESES DE PESCOO
OLHOS - 3.03.00.00-2
PALPEBRA ( 3.03.01.00-9 )
CORREO CIRRGICA DE ECTRPIO OU ENTRPIO
CORREO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL
EPICANTO - CORREO CIRRGICA - UNILATERAL
EPILAO DE CLIOS (DIATERMO-COAGULAO)
FISSURA PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA
LAGOFTALMO - CORREO CIRRGICA
PLPEBRA - RECONSTRUO PARCIAL (COM OU SEM RESSECO
DE TUMOR)
PLPEBRA - RECONSTRUO TOTAL (COM OU SEM RESSECO DE
TUMOR) - POR ESTGIO

3.02.10.089
3.02.10.097
3.02.10.100
3.02.10.119
3.02.10.127
3.02.11
3.02.11.034
3.02.11.042
3.02.11.050
3.02.11.077
3.02.12
3.02.12.065
3.02.12.073
3.02.12.138
3.02.12.154
3.02.12.162
3.02.12.170
3.02.12.197
3.03
3.03.01
3.03.01.084
3.03.01.092
3.03.01.114
3.03.01.130
3.03.01.149
3.03.01.157
3.03.01.165
3.03.01.173

10/9/2010 Pg: 145

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

378,02

0,00

412,70

378,02

0,00

412,70

378,02

0,00

412,70

454,32

0,00

412,70

1
1

1
1

104,04
86,70

0,00
0,00

3
2

128,32
86,70

1
1

N
N

S
S

412,70

0,00

294,79

412,70

0,00

190,74

1
1

1
1

353,74
353,74

0,00
0,00

6
6

412,70
412,70

2
2

S
S

S
S

5
5

1
1
1
1

1
1
1
1

294,79
294,79
454,32
378,02

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
5
5

128,32
128,32
294,79
294,79

1
1
1
2

S
S
S
S

S
S
S
S

3
3
5
5

412,70

0,00

294,79

1
1

1
1

378,02
149,13

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

1
1

S
S

S
S

4
3

2
2
2
0
2
2
2

2
2
2
1
2
2
2

225,42
149,13
190,74
86,70
225,42
190,74
190,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
3
2
2
3
2
3

86,70
128,32
86,70
86,70
128,32
86,70
128,32

1
1
1
1
0
1
1

S
N
S
N
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S

2
2
2
1
2
2
3

225,42

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.03.01.181
3.03.01.211
3.03.01.220
3.03.01.246
3.03.02
3.03.02.021

PTOSE PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA - UNILATERAL


SIMBLFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREO CIRRGICA
SUPERCLIO - RECONSTRUO TOTAL
TARSORRAFIA - PLPEBRA
CAVIDADE ORBITARIA ( 3.03.02.00-5 )
DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO TICO - CAVIDADE
ORBITRIA OCULAR
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA - CAVIDADE ORBITRIA
OCULAR
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
RECONSTRUO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTGIO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
RECONSTRUO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTGIO CAVIDADE ORBITRIA OCULAR
CONJUNTIVA ( 3.03.03.00-1 )
PLSTICA DE CONJUNTIVA - OCULAR
ORELHA - 3.04.00.00-7
PAVILHAO AURICULAR ( 3.04.01.00-3 )
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL
ONCOLGICA PAVILHO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMRIO - LESES DE
PAVILHO AURICULAR
OUTROS DEFEITOS CONGNITOS QUE NO A MICROTIA - PAVILHO
AURICULAR
RECONSTRUO DE ORELHA - RETOQUES
RECONSTRUO DE UNIDADE ANATMICA DO PAVILHO
AURICULAR - POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DE ORELHA (NICO ESTGIO)
RESSECO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
TRATAMENTO CIRRGICO DE SINUS PR-AURICULAR
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
NARIZ ( 3.05.01.00-8 )
ALONGAMENTO DE COLUMELA
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA TRANSPALATINA
PERFURAO DO SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA
RECONSTRUO DE UNIDADE ANATMICA DO NARIZ - POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DE NARIZ - POR ESTGIO
RINOPLASTIA REPARADORA

3.03.02.064
3.03.02.072
3.03.02.110
3.03.02.129
3.03.03
3.03.03.052
3.04
3.04.01
3.04.01.020
3.04.01.038
3.04.01.046
3.04.01.054
3.04.01.062
3.04.01.070
3.04.01.097
3.04.01.100
3.05
3.05.01
3.05.01.040
3.05.01.229
3.05.01.237
3.05.01.253
3.05.01.270
3.05.01.296
3.05.01.300
3.05.01.342
10/9/2010 Pg: 146

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
2
2
1

2
2
2
1

225,42
190,74
225,42
114,45

0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
4
3

86,70
86,70
190,74
128,32

1
1
1
0

S
S
S
S

S
S
S
S

2
2
4
1

412,70

0,00

294,79

378,02

0,00

128,32

454,32

0,00

190,74

353,74

0,00

190,74

412,70

0,00

294,79

128,32

0,00

128,32

679,74

0,00

586,10

86,70

0,00

86,70

412,70

0,00

128,32

2
2

2
2

149,13
412,70

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

1
4

1
1
2

1
1
2

353,74
149,13
149,13

0,00
0,00
0,00

5
3
1

294,79
128,32
59,82

3
2
1

S
N
S

S
S
S

5
3
1

2
1
1
1
1
2
2
2

2
1
1
1
1
2
2
2

294,79
149,13
138,72
378,02
378,02
412,70
412,70
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
2
3
3
3
4
4

128,32
128,32
86,70
128,32
128,32
128,32
190,74
190,74

1
0
0
1
1
1
2
1

S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

3
2
6
3
2
3
4
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.05.01.350
3.05.01.369
3.05.01.385
3.05.01.407
3.05.01.415
3.05.01.512

RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA (QUALQUER TCNICA SEM VDEO)
TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA NARINRIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO RINOFIMA
TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR
VIDEOENDOSCOPIA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA (QUALQUER TECNICA) POR
VIDEOENDOSCOPIA
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS CUTNEOS
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTNEOS
RECONSTRUO DA REGIO ESTERNAL COM RETALHOS
MUSCULARES BILATERAIS
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
CORREO DE INVERSO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APS RECONSTRUO DA
CONTRALATERAL
RECONSTRUO DA PLACA AROLO MAMILAR - UNILATERAL
RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTNEO - UNILATERAL
RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHOS CUTNEOS REGIONAIS
RECONSTRUO PARCIAL DA MAMA PS-QUADRANTECTOMIA
RECONSTRUO DA MAMA COM PRTESE E/OU EXPANSOR
RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR
PERMANENTE - EM MAMA
SUBSTITUIO DE PRTESE - EM MAMA
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
TRANSPLANTES CUTANEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES) (3.07.01.00-7 )
ABDOMINAL OU HIPOGSTRICO - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)

3.05.01.520
3.05.01.539
3.06
3.06.01
3.06.01.100
3.06.01.118
3.06.01.126
3.06.02
3.06.02.033
3.06.02.041
3.06.02.114
3.06.02.173
3.06.02.211
3.06.02.238
3.06.02.246
3.06.02.254
3.06.02.262
3.06.02.319
3.06.02.327
3.07
3.07.01
3.07.01.015
3.07.01.040
3.07.01.058

10/9/2010 Pg: 147

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
2
2
2
2
1

2
2
2
2
2
1

485,53
173,40
173,40
149,13
412,70
527,14

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
353,80

5
3
3
3
3
4

294,79
128,32
128,32
128,32
128,32
161,98

1
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

5
2
3
3
4
2

2
2

2
2

679,73
378,01

353,80
310,50

6
5

356,35
242,96

1
1

S
S

S
S

5
2

2
2

2
2

485,53
485,53

0,00
0,00

4
5

190,74
294,79

1
2

S
S

S
S

4
5

485,53

0,00

412,70

2
2
2
2

2
2
2
2

319,06
76,30
242,77
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
2
5

294,79
86,70
86,70
294,79

2
1
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

5
1
2
5

2
2

2
2

138,72
485,53

0,00
0,00

3
6

128,32
412,70

1
3

S
S

S
S

3
5

2
2
2

2
2
2

454,32
319,06
454,32
128,32

0,00
0,00
0,00
0,00

5
4
5
3

294,79
190,74
294,79
128,32

2
2
2
1

N
N
S
S

S
S
S
S

5
4
5
2

128,32

0,00

128,32

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.07.01.066

DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LTERO-CUBITAL DOS DEDOS MDIO E


ANULAR DA MO) - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DORSAL DO P - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO P TRANSPLANTES CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES CUTNEOS - (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
PARAESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRANSPLANTES MUSCULOS-CUTANEOS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) (3.07.02.00-3 )
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MSCULOS
CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES MSCULO-CUTNEOS - COM
MICRONASTOMOSES VASCULARES
RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) - TRANSPLANTES
MSCULOS CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MSCULOS CUTNEOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MSCULOS
CUTNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TRAPZIO (TRAPEZIUS) - TRANSPLANTES MSCULOS CUTNEOS
(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E
PESCOCO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA
ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEMBROS ( COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES ) ( 3.07.05.00-2 )
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTNEOS COMBINADOS,
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM NICO

3.07.01.074
3.07.01.082
3.07.01.090
3.07.01.139
3.07.01.147

3.07.01.155
3.07.01.163
3.07.01.171
3.07.01.180
3.07.02
3.07.02.011
3.07.02.038
3.07.02.046
3.07.02.054
3.07.02.062
3.07.02.089
3.07.05

3.07.05.029

10/9/2010 Pg: 148

08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.019,61

0,00

294,79

832,34

0,00

294,79

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

832,34

0,00

294,79

832,34

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

1.019,61

0,00

412,70

832,34

0,00

412,70

1.120,19

0,00

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
CDIGO

3.07.05.037

3.07.05.045

3.07.05.061

3.07.05.070

3.07.07
3.07.07.013
3.07.07.021
3.07.07.048
3.07.07.056
3.07.07.064
3.07.22
3.07.22.071
3.07.22.454
3.07.22.543
3.07.22.560
3.07.22.578
3.07.22.586
3.07.22.632
3.07.22.640
3.07.22.659
10/9/2010 Pg: 149

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

PEDCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E


PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO
DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO
A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS
POR UM NICO PEDCULO VASCULAR - GRANDES RECONSTRUES
DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E
NA ABLAO DE TUMORES AO NV
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTNEO COMBINADO
A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE S,
LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR - GRANDES
RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS
DE SUBSTNCIA E NA ABLAO DE TUMO
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E
ASSOCIADOS MEDIANTE UM NICO PEDCULO VASCULAR COMUNS
AOS RETALHOS - GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E
PESCOO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLAO
DE TUMORES AO NVEL DOS MEMBROS (C
AUTOTRANSPLANTE DE TRS RETALHOS, UM CUTNEO SEPARADO,
COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM NICO PEDCULO VASCULAR GRANDES RECONSTRUES DE CABEA E PESCOO, NAS
EXTENSAS PERDAS DE SUBSTNCIA E NA ABLA
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO ( 3.07.07.00-0 )
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA A MO
TRANSPLANTE DE 2 PODODCTILO PARA MO
TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DE DOIS PODODCTILOS PARA A MO
MAO ( 3.07.22.00-4 )
AMPUTAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
GIGANTISMO AO NVEL DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PERDA DE SUBSTNCIA DA MO (REPARAO) - TRATAMENTO
CIRRGICO
POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL - EM MO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
RECONSTRUO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL - EM
MO
RECONSTRUO DE LEITO UNGUEAL - EM MO
RECONSTRUO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1.120,19

0,00

586,10

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1.120,19
1.120,19
1.120,19
1.120,19
1.120,19

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
6
6
6

412,70
412,70
412,70
412,70
412,70

2
3
2
3
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
6
6
6
6

1
1
1

1
1
1

76,30
378,02
86,70

0,00
0,00
0,00

1
3
2

59,82
128,32
86,70

1
2
1

S
S
S

S
S
S

1
3
1

1
1
1

1
1
1

378,02
128,32
59,82

0,00
0,00
0,00

5
2
1

294,79
86,70
59,82

2
2
1

S
S
S

S
S
S

5
2
1

412,70

0,00

128,32

1
1

1
1

149,13
485,53

0,00
0,00

1
4

59,82
190,74

0
2

S
S

N
S

11
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
CDIGO

3.07.22.691
3.07.22.721

3.07.22.730
3.07.22.748
3.07.22.799
3.07.22.802
3.07.22.853
3.07.22.861
3.07.29
3.07.29.114
3.07.29.254
3.07.29.289
3.07.29.297
3.07.29.300
3.07.29.319
3.07.29.327
3.07.29.335
3.07.29.343
3.09
3.09.06
3.09.06.210
3.10
3.10.09
3.10.09.042
3.10.09.255
3.12
3.12.02
3.12.02.039
3.12.02.063

10/9/2010 Pg: 150

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

OSTEOCUTNEO ANTEBRAQUIAL
REPARAES CUTNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL
INVERTIDO - EM MO
RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM
COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM
MO
RETRAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESO TENDNEA TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO - EM MO
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU
COMPLEXA - EM MO
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA COM EMPREGO
DE EXPANSOR - POR ESTGIO - EM MO
PE ( 3.07.29.00-9 )
EXRESE UNGUEAL - EM DEDOS DO P
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU
MLTIPLA - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE LINFEDEMA AO NVEL DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU
COMPLEXA - DO P
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES - DO P
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA ARTERIAL ( 3.09.06.00-8 )
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS - CIRURGIA ARTERIAL
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO
MUSCULAR OU MIOCUTNEO
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
ESCROTO ( 3.12.02.00-4 )
ELEFANTASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO - POR ESTGIO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

412,70

0,00

128,32

138,72

0,00

86,70

86,70

0,00

86,70

149,13

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

149,13
332,93
412,70

0,00
0,00
0,00

3
4
3

128,32
190,74
128,32

2
2
1

S
S
N

S
S
S

3
4
2

378,02

0,00

190,74

0
1
1

1
1
1

36,41
149,13
378,02

0,00
0,00
0,00

1
2
3

59,82
86,70
128,32

0
1
2

S
S
S

N
S
S

1
2
3

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
412,70
378,02
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

3
3
3
3

128,32
128,32
128,32
128,32

1
1
2
1

S
S
S
S

S
S
S
S

3
3
3
2

1
1

1
1

86,70
13,87

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

332,93

0,00

128,32

1
2

1
2

128,32
485,53

0,00
0,00

2
6

86,70
412,70

1
2

S
S

S
S

2
5

1
1

1
1

378,02
412,70

0,00
0,00

4
6

190,74
412,70

2
2

S
S

S
S

4
4

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA PLSTICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.12.06
3.12.06.077
3.12.06.085
3.12.06.107
3.12.06.115

PENIS ( 3.12.06.00-0 )
EPISPADIA - RECONSTRUO POR ETAPA
EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA - POR ESTGIO - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO
CIRRGICO
NEOFALOPLASTIA - POR ESTGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
RECONSTRUO URETRAL - POR ESTGIO
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO - PLSTICA TOTAL
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
EXRESE DE LESO DA VULVA E/OU DO PERNEO (POR GRUPO DE
AT 5 LESES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAO DE TUMOR NO ESPECIFICADO - METODO
INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR IMAGEM

3.12.06.123
3.12.06.158
3.12.06.166
3.12.06.247
3.13
3.13.01
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.02
3.13.02.122
4
4.08
4.08.13
4.08.13.819

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.055
0.055.01
0.055.01.0130
0.055.04.0012
0.082
0.082.05
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
10/9/2010 Pg: 151

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
CIRURGIA TORACICA
PULMAO
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
BRONCOGRAFIA
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
CURATIVOS
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1

1
1
1
1

527,15
586,10
378,02
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

4
4
4
4

190,74
190,74
190,74
190,74

1
2
1
1

S
S
S
S

S
S
S
S

4
4
3
4

527,15

0,00

190,74

1
1

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

4
6

190,74
412,70

2
0

S
S

S
S

4
5

332,93

0,00

294,79

43,35

0,00

128,32

128,32

0,00

59,82

527,15

0,00

412,70

319,06

0,00

294,79

25,92

0,00

0,00

1
1

1
1

62,70
78,38

0,00
0,00

0
1

0,00
56,69

0
0

N
S

N
S

1
1

2,59

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
CDIGO

PROCEDIMENTO

1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
PNEUMOPERITONIO (POR SESSAO)
PNEUMOTORAX ARTIFICIAL
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO POR ACESSO CRVICOTORCICO
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
CORREO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORCICA
COSTECTOMIA
ESTERNECTOMIA SUBTOTAL
ESTERNECTOMIA TOTAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
MOBILIZAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO - EM
PAREDE TORCICA
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL - PAREDE TORCICA
RECONSTRUO DA PAREDE TORCICA (COM OU SEM PRTESE)
RESSECO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUO
(QUALQUER TCNICA)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORCICA
TORACECTOMIA
TORACOPLASTIA (QUALQUER TCNICA)
TORACOTOMIA COM BIPSIA
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUDOS OS PROCEDIMENTOS
INTRATORCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPDICOS SOBRE A

1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.367
2.01.04.375
3
3.02
3.02.13
3.02.13.029
3.06
3.06.01
3.06.01.010
3.06.01.029
3.06.01.037
3.06.01.045
3.06.01.053
3.06.01.070
3.06.01.088
3.06.01.096
3.06.01.134
3.06.01.142
3.06.01.150
3.06.01.169
3.06.01.177
3.06.01.185
3.06.01.193
10/9/2010 Pg: 152

08:20

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

1
1

1
1

62,70
62,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

1
1

527,15

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

586,10
332,93
454,32
527,15
149,13
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

5
2
4
5
3
6

294,79
86,70
190,74
294,79
128,32
412,70

2
1
1
2
1
2

S
S
S
S
S
N

S
S
S
S
S
S

5
2
5
5
3
5

1
1
1

1
1
1

485,53
527,15
620,78

0,00
0,00
0,00

4
5
6

190,74
294,79
412,70

2
2
2

N
S
N

S
S
S

4
6
6

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

294,79
485,53
586,10
378,02
332,93

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
6
5
4
4

86,70
412,70
294,79
190,74
190,74

1
2
2
1
1

N
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
6
5
4
4

454,32

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
CDIGO

3.06.01.207
3.06.01.215
3.08
3.08.01
3.08.01.010

3.08.01.028
3.08.01.036
3.08.01.044
3.08.01.052
3.08.01.060
3.08.01.079
3.08.01.087
3.08.01.095
3.08.01.109
3.08.01.117
3.08.01.168
3.08.01.176
3.08.02
3.08.02.016
3.08.02.024
3.08.02.032
3.08.02.040
3.08.02.059
3.08.03
3.08.03.012
3.08.03.020
3.08.03.047
3.08.03.055
3.08.03.071
3.08.03.080
3.08.03.098
3.08.03.101
3.08.03.110
10/9/2010 Pg: 153

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

COLUNA VERTEBRAL
TRAO ESQUELTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL
(TRAUMATISMO)
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
TRAQUEIA ( 3.08.01.00-1 )
COLOCAO DE RTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRNQUICA OU
BRNQUICA, POR VIA ENDOSCPICA (TUBO DE SILICONE OU
METLICO)
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRNQUICA
(QUALQUER VIA)
FECHAMENTO DE FSTULA TRQUEO-CUTNEA
PUNO TRAQUEAL
RESSECO CARINAL (TRAQUEOBRNQUICA)
RESSECO DE TUMOR TRAQUEAL
TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA)
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAO DE RTESE TRAQUEAL OU
TRAQUEOBRNQUICA POR VIA CERVICAL
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) - POR VIDEOTORACOSCOPIA
BRONQUIOS ( 3.08.02.00-8 )
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA
COLOCAO DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PULMAO ( 3.08.03.00-4 )
BULECTOMIA UNILATERAL
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL
(QUALQUER TCNICA)
CORREO DE FSTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TCNICA)
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
LOBECTOMIA POR MALFORMAO PULMONAR
LOBECTOMIA PULMONAR
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TCNICA)
PNEUMONECTOMIA
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO
08:20

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

86,70

454,32

0,00

190,74

319,06

0,00

190,74

679,74

0,00

294,79

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

378,02
76,30
832,34
745,64
745,64
149,13
76,30
353,74

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
6
6
5
4
2
3

86,70
59,82
412,70
412,70
294,79
190,74
86,70
128,32

1
0
2
2
2
1
2
1

N
N
N
S
S
N
S
S

S
N
S
S
S
S
S
S

2
1
5
6
6
3
2
5

1
1
1

1
1
1

620,78
1.019,59
190,74

0,00
394,24
310,61

5
6
3

294,79
356,35
119,86

2
2
1

S
S
N

S
S
S

5
6
3

1
1
1
1

1
1
1
1

679,74
620,78
620,78
1.019,59

0,00
0,00
0,00
394,24

6
4
5
6

412,70
190,74
294,79
356,35

2
2
2
2

S
N
N
S

S
S
S
S

6
3
5
6

832,32

394,24

161,98

1
1

1
1

620,78
745,64

0,00
0,00

4
7

190,74
586,10

2
2

S
N

S
S

4
5

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

679,74
332,93
679,74
679,74
586,10
679,74
745,64

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
3
6
4
5
5
6

412,70
128,32
412,70
190,74
294,79
294,79
412,70

2
1
2
2
2
2
2

S
N
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S

6
3
6
4
5
6
6

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.08.03.128
3.08.03.136

PNEUMORRAFIA
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA
CUTNEO-CAVITRIO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA
(BRAQUITERAPIA)
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TCNICA) - EM PULMO
BULECTOMIA UNILATERAL - POR VIDEOTORACOSCOPIA
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL
(QUALQUER TECNICA) - POR VIDEOTORACOSCOPIA
CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) POR VIDEOTORACOSCOPIA
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) POR VIDEOTORACOSCOPIA
SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOTORACOSCOPIA
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
BIPSIA PERCUTNEA DE PLEURA POR AGULHA - EM PLEURA
DESCORTICAO PULMONAR
PLEURECTOMIA
PLEURODESE (QUALQUER TCNICA)
PLEUROSCOPIA
PLEUROSTOMIA (ABERTA)
PUNO PLEURAL
REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUO DE ANTIBITICO
PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO (COLOCADO EM OUTRO
SERVIO)
TENDA PLEURAL
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
DESCORTICAO PULMONAR - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURECTOMIA - POR VIDEOTORACOSCOPIA
PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) - POR VIDEO
PLEUROSCOPIA POR VIDEO
RESSECO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VDEO
TENDA PLEURAL POR VDEO

3.08.03.144
3.08.03.152
3.08.03.179
3.08.03.187
3.08.03.195
3.08.03.209
3.08.03.217
3.08.03.225
3.08.03.233
3.08.03.241
3.08.04
3.08.04.019
3.08.04.027
3.08.04.035
3.08.04.043
3.08.04.051
3.08.04.060
3.08.04.086
3.08.04.094
3.08.04.108
3.08.04.116
3.08.04.124
3.08.04.132
3.08.04.140
3.08.04.159
3.08.04.167
3.08.04.175
3.08.04.183
3.08.04.191
3.08.04.205
10/9/2010 Pg: 154

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

353,74
586,10

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

1
1

S
S

S
S

4
3

332,93

0,00

190,74

1
1
1

1
1
1

412,70
832,32
119,59

0,00
394,24
394,24

5
5
7

294,79
242,96
586,10

2
2
2

S
S
N

S
S
S

5
5
5

960,00

493,35

412,70

378,01

310,61

161,98

1
1

1
1

1.019,59
679,73

394,24
353,80

6
6

412,70
356,35

2
2

S
N

S
S

6
5

620,77

350,22

412,70

94,05

0,00

56,69

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

86,70
527,15
412,70
242,77
353,74
208,08
59,82
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
5
4
4
3
3
1
1

59,82
294,79
190,74
190,74
128,32
128,32
59,82
59,82

0
2
2
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S

1
4
4
4
3
3
2
2

1
1

1
1

527,15
36,41

0,00
0,00

4
1

190,74
59,82

2
0

S
S

S
S

4
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

294,78
173,40
527,15
679,73
527,14
319,06
454,31
745,62
378,01

0,00
0,00
0,00
353,80
353,80
310,61
310,61
353,80
310,61

5
3
5
6
5
5
5
5
5

294,79
128,32
294,79
356,35
242,96
242,96
242,96
242,96
242,96

1
1
2
2
2
1
1
2
1

S
S
N
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

15
3
5
4
4
4
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.08.04.213

TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR


1
VDEO
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
RESSECO DE BCIO INTRATORCICO
1
BIPSIA DE LINFONODOS PR-ESCALNICOS OU DO CONFLUENTE
1
VENOSO - EM MEDIASTINO
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
1
LIGADURA DE ARTRIAS BRNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA
1
CONTROLE DE HEMOPTISE
LIGADURA DO DUCTO-TORCICO (QUALQUER VIA)
1
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
1
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL
1
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL,
1
CERVICAL)
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA
1
(QUALQUER TCNICA)
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO
1
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
1
TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
1
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPUTICA POR TORACOTOMIA
1
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VDEO
1
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO
1
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICRDICA POR VIDEO 1
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VDEO
1
TIMECTOMIA POR VDEO
1
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
1
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
1
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVICOS BASICOS NECESSARIOS (
3.09.05.00-1 )
DERIVACAO CAVO-ATRIAL (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
1
SISTEMA DIGESTIVO
ESOFAGO ( 3.10.01.00-9 )
FSTULA TRQUEO ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA
1
CERVICAL
DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA)
1

3.08.05
3.08.05.015
3.08.05.023
3.08.05.031
3.08.05.074
3.08.05.082
3.08.05.090
3.08.05.104
3.08.05.112
3.08.05.120
3.08.05.139
3.08.05.147
3.08.05.155
3.08.05.163
3.08.05.171
3.08.05.180
3.08.05.228
3.08.05.236
3.08.05.244
3.08.05.252
3.08.05.260
3.08.05.279
3.08.05.295
3.08.06
3.08.06.011
3.09
3.09.05
3.09.05.052
3.10
3.10.01
3.10.01.106
3.10.01.297

10/9/2010 Pg: 155

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

745,62

353,80

242,96

1
1

332,93
149,13

0,00
0,00

5
2

294,79
86,70

1
1

N
N

S
S

1
1

173,40
527,15

0,00
0,00

3
5

128,32
294,79

1
2

S
N

S
S

2
5

1
1
1
1

527,15
485,53
353,74
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00

4
6
4
4

190,74
412,70
190,74
190,74

2
2
1
1

N
N
S
S

S
S
S
S

4
6
3
5

1
1

412,70
586,10

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

1
1

S
N

S
S

5
4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

679,74
620,78
745,64
527,15
225,42
679,73
485,52
586,09
745,62
1.019,59
832,32
412,70

0,00
0,00
0,00
0,00
310,61
353,80
353,80
353,80
353,80
394,24
394,24
0,00

6
5
6
4
4
6
5
5
6
7
6
4

412,70
294,79
412,70
190,74
161,98
356,35
242,96
242,96
356,35
518,32
356,35
190,74

2
1
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1

S
S
S
N
S
S
S
S
N
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

6
5
4
3
5

332,93

0,00

190,74

620,78

0,00

412,70

679,74

0,00

294,79

485,53

0,00

412,70

16

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.04
3.10.04.059
3.14
3.14.03
3.14.03.344
3.14.03.379
3.15
3.15.04
3.15.04.027
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058

ANUS ( 3.10.04.00-8 )
CRIPTECTOMIA (NICA OU MLTIPLA) - EM NUS
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
NERVOS PERIFERICOS ( 3.14.03.00-0 )
SIMPATECTOMIA
SIMPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
TRANSPLANTE DE ORGAOS - 3.15.00.00-5
PULMONAR ( 3.15.04.00-0 )
TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRNQUICO
BILATERAL
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA COM
ACOMPANHAMENTO RADIOSCPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
COLOCAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRNQUICA POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU BRNQUICA - POR
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESOBSTRUO BRNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTRIO (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESOBSTRUO BRNQUICA POR BRONCOASPIRAO (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRNQUICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXRESE DE
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
(TUBO RGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
COM APARELHO FLEXVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRNQUIO OU BRNQUICO POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8

4.02.02
4.02.02.054
4.02.02.100
4.02.02.127
4.02.02.151
4.02.02.160
4.02.02.178
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.585
4.02.02.593
4.08
10/9/2010 Pg: 156

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

36,41

0,00

59,82

11

1
1

1
1

412,70
527,14

0,00
353,80

5
6

294,79
356,35

1
1

S
S

S
S

4
4

1.517,28

0,00

773,38

0
0

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

2
2

173,40

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

319,06

0,00

0,00

242,77

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

76,30

0,00

128,32

76,30

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

242,77

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CIRURGIA TORACICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.08.09
4.08.09.137
4.08.13
4.08.13.827

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 4.08.09.00-5 )


PNEUMOPERITONIO (RX)
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC

0
0.001
0.001.01
0.001.01.0026
0.001.01.2002
0.001.02.0013
0.082
0.082.03
0.082.03.0014
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0151
0.096.04.0149
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
CONSULTA ELETIVA
TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PRONTO SOCORRO
EXAME PERIODICO DE SAUDE PCMSO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
EMERGENCIA CLINICA
EMERGENCIA CLINICA
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
AVALIAO CLNICA
CUIDADOR
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
- ATENDIMENTO MDICO
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
TERAPIA INALATRIA - POR NEBULIZAO

1.01.04
1.01.04.011
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.235
10/9/2010 Pg: 157

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

62,70

0,00

0,00

128,32

0,00

86,70

12

0
0
1

0
0
1

38,00
36,00
25,92

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

S
N
N

N
N
S

2
0

2
0

72,89
2,59

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

S
N

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
2

0
2

36,00
9,72

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

6,94

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: CLNICA MDICA
CDIGO

PROCEDIMENTO

4
4.13
4.13.01
4.13.01.161

PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS


PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096
0.096.03
0.096.03.0178
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
COLONOSCOPIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
PAREDE TORACICA ( 3.06.01.00-2 )
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
DIAFRAGMA ( 3.08.06.00-3 )
HRNIA DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER
TCNICA)
SISTEMA DIGESTIVO
INTESTINOS ( 3.10.03.00-1 )
AMPUTAO ABDMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
APENDICECTOMIA

1.01.04
1.01.04.020
3
3.06
3.06.01
3.06.01.290
3.08
3.08.06
3.08.06.038
3.10
3.10.03
3.10.03.010
3.10.03.028
3.10.03.079
10/9/2010 Pg: 158

08:21

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

6,94

2,37

0,00

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

173,29

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

173,40

0,00

128,32

773,38

0,00

412,70

1
1
1

1
1
1

586,10
225,42
319,06

0,00
0,00
0,00

6
3
3

412,70
128,32
128,32

2
1
1

S
S
S

S
S
S

5
2
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.03.133
3.10.03.141
3.10.03.168
3.10.03.176
3.10.03.184
3.10.03.192
3.10.03.214
3.10.03.230
3.10.03.249
3.10.03.257
3.10.03.281
3.10.03.290
3.10.03.311
3.10.03.320

CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA) - EM INTESTINO


CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
COLOTOMIA E COLORRAFIA
DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR
SUTURA OU RESSECO)
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR PROCEDIMENTO CIRRGICO
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRURGICO
FECALOMA - REMOO MANUAL
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO
CIRRGICO
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
RESSECO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
TUMOR ANORRETAL - RESSECO ENDO-ANAL
AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
APENDICECTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA

3.10.03.346
3.10.03.354
3.10.03.362
3.10.03.370
3.10.03.389
3.10.03.435
3.10.03.516
3.10.03.524
3.10.03.532
3.10.03.540
3.10.03.559
3.10.03.567
3.10.03.575
3.10.03.583
3.10.03.591
3.10.03.613
3.10.03.621
3.10.03.630
3.10.03.648
10/9/2010 Pg: 159

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

586,10
412,70
485,53
454,32
586,10
527,15
319,06
319,06
319,06
76,30
332,93
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
6
6
5
6
6
3
4
3
2
4
3
3
3

412,70
412,70
412,70
294,79
412,70
412,70
128,32
190,74
128,32
86,70
190,74
128,32
128,32
128,32

2
2
2
2
2
2
1
1
1
0
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

6
6
4
4
5
5
3
4
3
1
4
3
3
3

485,53

0,00

294,79

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

586,10
36,41
319,06
319,06
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

6
2
3
3
3

412,70
86,70
128,32
128,32
128,32

3
0
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

6
3
3
3

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

36,41
773,38
679,74
319,06
586,10
173,40
832,32

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
596,22

2
6
6
4
5
1
7

86,70
412,70
412,70
190,74
294,79
59,82
586,10

0
2
3
2
2
1
2

S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S

5
6
4
4
1
5

1
1

1
1

454,31
832,32

335,42
596,22

5
7

294,79
586,10

1
2

S
S

S
S

3
6

773,36

596,22

586,10

679,73

447,17

412,70

832,32

614,88

586,10

832,32

596,22

586,10

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.03.656

DISTIORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA - POR


VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR -POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-NASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)- POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) - POR VIDEOLAPASCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL- POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL - POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
ANUS ( 3.10.04.00-8 )
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
CRIPTECTOMIA (NICA OU MLTIPLA) - EM NUS
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
EXCISO DE PLICOMA - EM NUS
FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA - EM NUS
FSTULA RETO-VAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
FISTULECTOMIA PERINEAL
HEMORRIDAS - LIGADURA ELSTICA (POR SESSO)
HEMORRIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO POR VIA
PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
PAPILECTOMIA (NICA OU MLTIPLA) - EM NUS
PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL
RECONSTITUIO DE ESFINCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR
(QUALQUER TCNICA)

3.10.03.672
3.10.03.680
3.10.03.699
3.10.03.702
3.10.03.710
3.10.03.729
3.10.03.770
3.10.04
3.10.04.016
3.10.04.024
3.10.04.032
3.10.04.040
3.10.04.059
3.10.04.067
3.10.04.075
3.10.04.083
3.10.04.091
3.10.04.105
3.10.04.113
3.10.04.121
3.10.04.130
3.10.04.148
3.10.04.156
3.10.04.164
3.10.04.180
3.10.04.199
3.10.04.202
3.10.04.210
3.10.04.229
3.10.04.237
3.10.04.245
3.10.04.270

10/9/2010 Pg: 160

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

476,00

513,02

294,79

1
1

1
1

560,00
524,00

513,02
513,02

5
5

294,79
294,79

1
1

S
S

S
S

4
3

1
1

1
1

476,00
892,00

419,75
932,65

5
6

294,79
412,70

1
3

S
S

S
S

3
4

1
1
1

1
1
1

960,00
412,69
1.120,16

1.259,14
335,42
1.006,18

7
5
7

586,10
294,79
586,10

3
1
1

S
S
S

S
S
S

6
3
6

1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

76,30
114,45
86,70
76,30
36,41
36,41
225,42
173,40
36,41
86,70
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2
1
2
2
1
1
1
4

86,70
86,70
128,32
86,70
59,82
86,70
86,70
59,82
59,82
59,82
190,74

0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1

S
N
S
S
N
S
S
S
N
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
1
11
1
1
11
1
1

1
1
1
1
1
0
0
1

1
1
1
1
1
0
0
1

173,40
294,79
173,40
294,79
128,32
36,41
36,41
173,40

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
2
1
2
0
0
3

86,70
86,70
86,70
59,82
86,70
0,00
0,00
128,32

1
1
1
1
1
0
0
1

S
N
S
N
N
N
N
S

S
S
S
S
S
N
N
S

1
1
1
1
1
1
3

173,40

0,00

86,70

0
1
1
1

0
1
1
1

36,41
36,41
86,70
586,10

0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
2
5

86,70
59,82
86,70
294,79

0
0
1
1

S
N
S
S

S
S
S
S

11
2
5

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.10.04.288
3.10.04.300

RECONSTRUO TOTAL ANOPERINEAL


TRATAMENTO CIRRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA
POSTERIOR)
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRRGICA
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO-COCCGEO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL - ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL ENCARCERADA
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA
MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
RESSECO DE CISTO OU FSTULA OU RESTOS DO DUCTO
ONFALOMESENTRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU
EVISCERAO)
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - 1 SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA
BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7

3.10.04.318
3.10.04.326
3.10.09
3.10.09.018
3.10.09.026
3.10.09.042
3.10.09.050
3.10.09.077
3.10.09.085
3.10.09.093
3.10.09.107
3.10.09.115
3.10.09.123
3.10.09.131
3.10.09.140
3.10.09.158
3.10.09.166
3.10.09.174

3.10.09.247
3.10.09.263
3.10.09.271
3.10.09.280
3.10.09.298
3.10.09.336
4
4.01
4.01.02
4.01.02.025
4.01.02.033
4.01.02.041
4.02
10/9/2010 Pg: 161

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

1
1

586,10
86,70

0,00
0,00

6
2

412,70
86,70

1
0

N
N

S
S

5
12

0
1

0
1

36,41
173,40

0,00
0,00

2
1

86,70
59,82

0
1

S
S

S
S

1
1

1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

36,41
76,30
128,32
149,13
319,06
319,06
128,32
225,42
173,40
294,79
173,40
294,79
294,79
128,32
225,42

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
1
2
2
4
2
2
3
2
4
3
3
3
2
3

86,70
59,82
86,70
86,70
190,74
86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
128,32
128,32
128,32
86,70
128,32

1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

2
1
2
2
4
3
2
3
3
2
3
3
4
2
5

0
2

1
2

59,82
149,13

0,00
0,00

1
2

59,82
86,70

0
1

S
S

S
S

1
2

1
1

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

1
1

S
S

S
S

2
2

173,40

0,00

128,32

242,76

223,58

294,79

1
1

1
1

149,12
149,12

86,29
86,29

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

149,12

86,29

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: COLOPROCTOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.01
4.02.01.023
4.02.01.082
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038

ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )


ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
0
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
0
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
0
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
0
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM 0
DIRETRIZ UTILIZAO)
CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
1
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ 1
UTILIZAO)
HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
POLIPECTOMIA DE CLON (INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CLON - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ
0
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ
1
UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
0
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (*
0
COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ 1
UTILIZACAO)

4.02.02.062
4.02.02.143
4.02.02.313
4.02.02.542
4.02.02.569
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.682
4.02.02.690
4.02.02.720
4.02.02.739

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.082
0.082.05
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.099
10/9/2010 Pg: 162

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
CURATIVOS
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
ACUPUNTURA
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0

20,81
149,13
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

N
N
S
N

N
N
N
N

9
9
9

90,17

0,00

0,00

1
1

294,78
412,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

9
9

173,40

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

36,41

0,00

86,70

76,30

0,00

0,00

36,41

0,00

0,00

36,41

0,00

86,70

25,92

0,00

0,00

2,59

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.099.02
0.099.02.0017

TRATAMENTO COM ULTRA VIOLETA


PUVA PSOLAREM ULTRA VIOLETA A CABINE TOTAL GRANDES
AREAS OU CORPO INTEIRO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.000-8
TERAPEUTICA ( 2.01.04.00-6 )
ACTINOTERAPIA (POR SESSO) - LESES DERMATOLGICAS
CRIOTERAPIA (GRUPO DE AT 5 LESES) - LESOES
DERMATOLOGICAS
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR ATENDIMENTO MDICO
FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSO)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 3.01.01.00-0 )
ABRASO CIRRGICA (POR SESSO) - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC
BIPSIA DE UNHA
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR
LESO)
CAUTERIZAO QUMICA (POR GRUPO DE AT 5 LESES) - LESES
DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIO)
CRIOCIRURGIA (NITROGNIO LQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTNEAS
CURETAGEM E ELETROCOAGULAO DE CA DE PELE (POR LESO)
CURETAGEM SIMPLES DE LESES DE PELE (POR GRUPO DE AT 5
LESES)

1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
2
2.01
2.01.04
2.01.04.014
2.01.04.073
2.01.04.090
2.01.04.120
3
3.01
3.01.01
3.01.01.018
3.01.01.077
3.01.01.085
3.01.01.093
3.01.01.107
3.01.01.115
3.01.01.204
3.01.01.247
3.01.01.255

10/9/2010 Pg: 163

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

29,16

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

0
0

1
1

6,94
27,74

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

27,74

0,00

0,00

13,87

0,00

0,00

86,70

0,00

86,70

36,41

0,00

59,82

1
0

1
1

36,41
13,87

0,00
0,00

1
1

59,82
59,82

0
0

N
N

S
N

1
1

27,74

0,00

59,82

1
0
1
0

1
1
1
1

149,13
59,82
59,82
27,74

0,00
0,00
0,00
0,00

3
2
2
2

128,32
86,70
86,70
86,70

0
0
0
0

S
S
N
N

S
N
S
N

1
1
1
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.01.01.280

DESBRIDAMENTO CIRRGICO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (UT) LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSAS - COM OU
SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE AT 5 LESES)
EPILAO POR ELETRLISE (POR SESSO)
ESFOLIAO QUMICA MDIA (POR SESSO) - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
ESFOLIAO QUMICA PROFUNDA (POR SESSO) - LESES DE PELE
E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
ESFOLIAO QUMICA SUPERFICIAL (POR SESSO) - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE LESO COM AUTO-ENXERTIA - LESES DE PELE E
TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE E SUTURA DE LESES (CIRCULARES OU NO) COM
ROTAO DE RETALHOS CUTNEOS - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE DE LESO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
EXRESE DE UNHA
EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - GRUPO DE AT
5 LESES - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE AT 5 LESES) LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARCIO LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
INCISO E DRENAGEM DE FLEGMO - LESES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTNEO
INFILTRAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR
SESSO
MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
PLSTICA EM Z OU W - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULIDE (POR LESO) - LESES DE
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM ENXERTO DE
PELE - LESES DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS
(POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) - LESOES DE PELE E TECIDO
CELULAR SUBCUTANEO
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LABIO ( 3.02.01.00-4 )
BIPSIA DE LBIO

3.01.01.298
3.01.01.352
3.01.01.395
3.01.01.409
3.01.01.417
3.01.01.441
3.01.01.450

3.01.01.468
3.01.01.484
3.01.01.492
3.01.01.506
3.01.01.620
3.01.01.638
3.01.01.646
3.01.01.662
3.01.01.670
3.01.01.735
3.01.01.840
3.01.01.867
3.01.01.921

3.02
3.02.01
3.02.01.012
10/9/2010 Pg: 164

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

86,70

0,00

128,32

43,35

0,00

86,70

0
1

1
1

27,74
86,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

N
N

104,04

0,00

0,00

59,82

0,00

0,00

159,53

0,00

86,70

159,53

0,00

86,70

0
0
0

1
1
1

104,04
27,74
76,30

0,00
0,00
0,00

1
1
2

59,82
59,82
86,70

1
0
0

S
N
N

S
N
N

2
1
1

43,35

0,00

86,70

36,41

0,00

59,82

59,82

0,00

86,70

20,81

0,00

59,82

0
1

1
1

43,35
149,13

0,00
0,00

2
2

86,70
86,70

0
1

N
S

N
S

1
2

0
0

1
1

43,35
43,35

0,00
0,00

1
1

59,82
59,82

0
0

N
N

N
N

1
1

378,02

0,00

190,74

104,04

0,00

59,82

36,41

0,00

59,82

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: DERMATOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.02.01.055
3.07
3.07.22
3.07.22.640
3.09
3.09.07
3.09.07.071

4.14
4.14.01
4.14.01.425

EXCISO EM CUNHA - EM LBIO


SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
MAO ( 3.07.22.00-4 )
RECONSTRUO DE LEITO UNGUEAL - EM MO
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
CIRURGIA VENOSA ( 3.09.07.00-4 )
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) - CIRURGIA
VENOSA
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
PENIS ( 3.12.06.00-0 )
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS - EM PNIS
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
IMUNOLOGIA II ( 4.03.07.00-0 )
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAO IDER )
CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
MICROBIOLOGIA ( 4.03.10.00-0 )
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LMINA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO)
EXAME MICOLGICO - CULTURA E IDENTIFICAO DE COLNIA
EXAME MICOLGICO DIRETO (POR LOCAL)
TRICOGRAMA
COLETA DE RASPADO DRMICO EM LESES E STIOS ESPECFICOS
PARA BACILOSCOPIA (POR STIO)
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTES DE CONTATO - AT 30 SUBSTNCIAS

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS

3.12
3.12.06
3.12.06.050
4
4.03
4.03.07
4.03.07.123

4.03.10
4.03.10.060
4.13
4.13.01
4.13.01.161
4.13.01.218
4.13.01.226
4.13.01.331
4.13.01.390

10/9/2010 Pg: 165

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

36,41

0,00

59,82

149,13

0,00

59,82

11

13,87

0,00

0,00

36,41

0,00

59,82

0,28

6,55

0,00

0,28

6,30

0,00

1
0
0
0
0

1
0
0
0
0

6,94
6,94
6,94
20,81
3,47

2,37
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

N
N
N
N
N

N
N
N
N
N

27,74

1,55

0,00

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.096.03
0.096.03.0178
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

SAUDE OCUPACIONAL
COLONOSCOPIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PAPILOMA - LESES DE
LARINGE
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PLIPO, NDULO OU
GRANULOMA - LESES DE LARINGE
TIREOIDE ( 3.02.13.00-2 )
BIPSIA DE TIREIDE
BCIO MERGULHANTE: EXTIRPAO POR ACESSO CRVICOTORCICO
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA - TIREOIDE
TIREOIDECTOMIA PARCIAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
PARATIREOIDE(3.02.14.00-9)
BIPSIA DE PARATIREIDE
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
SISTEMA REPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
PLEURA ( 3.08.04.00-0 )
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR
VDEO
MEDIASTINO ( 3.08.05.00-7 )
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
TIMECTOMIA (QUALQUER VIA)
BIPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VDEO

1.01.04
1.01.04.020
3
3.02
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
3.02.13
3.02.13.010
3.02.13.029
3.02.13.037
3.02.13.045
3.02.13.053
3.02.14
3.02.14.017
3.02.14.025
3.02.14.041
3.02.14.050
3.08
3.08.04
3.08.04.213
3.08.05
3.08.05.031
3.08.05.155
3.08.05.180
10/9/2010 Pg: 166

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,29

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

173,40

0,00

128,32

149,13

0,00

128,32

1
1

1
1

59,82
527,15

0,00
0,00

1
5

59,82
294,79

0
3

S
S

S
S

1
5

1
1
1

1
1
1

149,13
294,79
378,02

0,00
0,00
0,00

4
4
5

190,74
190,74
294,79

2
3
3

N
S
S

S
S
S

3
4
5

1
1
1
1

1
1
1
1

225,42
527,15
361,88
485,53

0,00
0,00
0,00
0,00

1
5
4
4

59,82
294,79
190,74
190,74

0
3
3
3

S
S
S
S

S
S
S
S

1
5
4
4

745,62

353,80

242,96

1
1
1

1
1
1

173,40
620,78
225,42

0,00
0,00
310,61

3
5
4

128,32
294,79
161,98

1
1
1

S
S
S

S
S
S

2
5
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.08.05.279
3.10
3.10.09
3.10.09.174

TIMECTOMIA POR VDEO


SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ( 3.11.01.00-3 )
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRNQUICO
BILATERAL
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DILATAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRNQUICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
HEMOSTASIA MECNICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO -

3.10.09.247
3.11
3.11.01
3.11.01.038
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.178
4.02.02.186
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
10/9/2010 Pg: 167

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

832,32

394,24

356,35

225,42

0,00

128,32

59,82

0,00

59,82

485,53

0,00

412,70

0
0

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

2
2

0
0
0
1
0
0

1
1
1
0
0

294,79
149,13
76,30
149,13
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

N
N
N
S
S
N

N
N
N
S
N
N

9
9
9
2
9
9

90,17

0,00

0,00

1
1

1
1

128,32
454,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
3

412,70

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

1
1

1
1

128,32
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

1
1

1
1

173,40
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
CDIGO

4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.518

4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550

4.02.02.569
4.02.02.577

4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.607
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.739
10/9/2010 Pg: 168

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA


HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE
0
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
0
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXRESE DE
0
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
0
ESTRANHO (TUBO RGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
0
(TUBO RGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
0
COM APARELHO FLEXVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS
1
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA
0
INTERVENCIONISTA
POLIPECTOMIA DE CLON (INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
POLIPECTOMIA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
1
(INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CLON - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESFAGO, ESTMAGO OU
0
DUODENO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRNQUIO OU BRNQUICO 0
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM
0
DIRETRIZ UTILIZAO)
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESFAGO E ESTMAGO (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ
0
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ
1
UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ 1
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

9
2

149,13

0,00

0,00

76,30

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

76,30

0,00

128,32

76,30

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

294,79

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

242,77

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

36,41

0,00

86,70

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.763

UTILIZACAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE
PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)

0
0.096
0.096.03
0.096.03.0178
3
3.02
3.02.06
3.02.06.251
3.02.06.260
3.10
3.10.09
3.10.09.174

3.10.09.247
4
4.02
4.02.01
4.02.01.031
4.02.01.058
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.104
4.02.01.112
4.02.01.120
4.02.01.147
4.02.01.163
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.046
4.02.02.062
10/9/2010 Pg: 169

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

TGA
PROGRAMAS
SAUDE OCUPACIONAL
COLONOSCOPIA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
LARINGE ( 3.02.06.00-6 )
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PAPILOMA - LESES DE
LARINGE
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PLIPO, NDULO OU
GRANULOMA - LESES DE LARINGE
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRNQUICO
BILATERAL
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ECOENDOSCOPIA ALTA
ECOENDOSCOPIA BAIXA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENTEROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA
CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,40

0,00

0,00

173,29

0,00

0,00

173,40

0,00

128,32

149,13

0,00

128,32

225,42

0,00

128,32

59,82

0,00

59,82

0
0

1
1

128,32
128,32

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

2
2

0
0
1
1
0
1
1
0
0

1
1
1
1
1
1
0
0

294,79
149,13
294,78
294,78
76,30
173,40
149,13
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
N
S
S
S
N

N
N
N
N
N
N
S
N
N

9
9
9
2
9
9

90,17

0,00

0,00

1
1

1
1

128,32
294,78

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
-

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOSCOPIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.119

COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA (*


COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DILATAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRNQUICA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL E INJEO DE SUBSTNCIA
MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
HEMOSTASIA MECNICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE
LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXRESE DE
PLIPO/NDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO (TUBO RGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
(TUBO RGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO E BIPSIA
COM APARELHO FLEXVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAO ORO OU
NASOTRAQUEAL
LIGADURA ELSTICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
MUCOSECTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS

4.02.02.143
4.02.02.178
4.02.02.186
4.02.02.194
4.02.02.208
4.02.02.216
4.02.02.259
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.313
4.02.02.330
4.02.02.348
4.02.02.364
4.02.02.372
4.02.02.399
4.02.02.410
4.02.02.429
4.02.02.437
4.02.02.445
4.02.02.453
4.02.02.470
4.02.02.518
10/9/2010 Pg: 170

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

454,32

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

1
1

1
1

128,32
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

1
1

1
1

173,40
173,40

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

2
9

1
1

1
1

412,70
86,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

9
9

412,70

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

76,30

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

76,30

0,00

128,32

76,30

0,00

0,00

128,32

0,00

0,00

294,79

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: ENDOSCOPIA
CDIGO

4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550

4.02.02.569
4.02.02.577

4.02.02.585
4.02.02.593
4.02.02.607
4.02.02.615
4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.712
4.02.02.739
4.02.02.763

0
0.061
0.061.02
0.061.02.0060
0.061.02.0079
0.062
0.062.01
0.062.01.0018
0.062.02.0013
0.062.02.0021
10/9/2010 Pg: 171

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ


UTILIZAO)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA
0
INTERVENCIONISTA
POLIPECTOMIA DE CLON (INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
POLIPECTOMIA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
1
(INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CLON - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESFAGO, ESTMAGO OU
0
DUODENO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRNQUIO OU BRNQUICO 0
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM
0
DIRETRIZ UTILIZAO)
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESFAGO E ESTMAGO (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E TESTE DE UREASE
0
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ
0
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ
1
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO) 0
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ 1
UTILIZACAO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE
0
PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
TGA
PSICOLOGIA
TERAPIAS
PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL -REEDUCACAOPSICOMOTRICIDADE EM GRUPO - REEDUCACAO
FONOAUDIOLOGIA
DIAGNOSE
AVALIACAO INICIAL
TERAPIA DE FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EM GRUPO
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

86,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

294,79

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

242,77

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

86,71

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

1
1

412,70
36,41

0,00
0,00

0
2

0,00
86,70

0
0

N
S

S
N

173,40

0,00

0,00

0
0

1
1

20,41
10,69

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

1
1
1

24,30
27,00
26,99

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: FONOAUDIOLOGIA
CDIGO

PROCEDIMENTO

0.062.02.0030
0.081
0.081.03
0.081.03.0010
0.081.04.0016
0.081.04.0024
0.081.06.0017
4
4.01
4.01.03
4.01.03.072
4.01.03.080

4.01.03.781
4.14
4.14.01
4.14.01.093
4.14.01.263
6
6.01
6.01.01
6.01.01.032

ORIENTACAO DE PAIS
ASSISTNCIA PARA PESSOAS COM DEFICINCIAS
TRATAMENTOS PSICOLOGICOS
PSICOMOTRICIDADE
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL
TAXA DESLOCAMENTO PARA PROFISSIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ELETROENCEFALOGRAFIA ( 4.01.03.00-5 )
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER
TCNICA) - PEEP-SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
DECAY DO REFLEXO ESTAPDICO
IMPEDANCIOMETRIA
OTOEMISSES EVOCADAS TRANSIENTES
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC)
PESQUISA DO FENMENO DE TULLIO
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MDIA LATNCIA (PEA-ML)
BILATERAL
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE ADAPTAO PATOLGICA (TONE DECAY TEST)
TESTE DE PRTESE AUDITIVA
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SADE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SADE
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS DE SADE
TERAPIA DE FONOAUDIOLOGICA INDIVIDUAL

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS

4.01.03.099
4.01.03.102
4.01.03.161
4.01.03.439
4.01.03.463
4.01.03.498
4.01.03.501
4.01.03.579

10/9/2010 Pg: 172

08:21

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

24,30

0,00

0,00

2
2
2
2

2
2
2
2

20,41
24,30
24,30
6,33

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

N
N
N
N

S
S
S
S

0
0

1
1

27,74
43,35

7,10
15,96

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
0
1
1
1

13,87
13,87
20,81
36,41
36,41
76,30
13,87
76,30

8,28
8,28
1,44
7,10
13,30
17,74
1,44
76,41

0
0
0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
N
N
N
N

N
N
N
N
N
N
N
N

13,87

8,28

0,00

0
0

1
1

20,81
43,35

1,47
17,74

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

27,00

0,00

0,00

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.096.03
0.096.03.0178
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

SAUDE OCUPACIONAL
COLONOSCOPIA
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
TUBO DIGESTIVO ( 4.01.02.00-9 )
MANOMETRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
PH-METRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL
PH-METRIA ESOFGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA ( 4.02.02.00-3 )
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM
DIRETRIZ UTILIZAO)
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
DILATAO INSTRUMENTAL DO ESFAGO, ESTMAGO OU
DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)

1.01.04
1.01.04.020
4
4.01
4.01.02
4.01.02.050
4.01.02.068
4.01.02.084
4.01.02.092
4.02
4.02.01
4.02.01.074
4.02.01.082
4.02.01.120
4.02.01.171
4.02.01.180
4.02.02
4.02.02.038
4.02.02.119
4.02.02.143
4.02.02.186
4.02.02.208

10/9/2010 Pg: 173

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,29

0,00

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

149,12

96,77

0,00

149,12

86,29

0,00

0
1

1
1

149,12
149,12

86,23
87,87

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

S
S

1
-

0
0
0
0
0

1
1
0
0

294,79
149,13
76,30
76,30
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0

N
N
N
S
N

N
N
N
N
N

9
9
9
9
9

90,17

0,00

0,00

454,32

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.259

ESCLEROSE DE VARIZES DE ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*


1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
ESTENOSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
HEMOSTASIA MECNICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
HEMOSTASIA TRMICA POR ENDOSCOPIA - APARELHO DIGESTIVO (*
1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
HEMOSTASIAS DE CLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
INTRODUO DE PRTESE NO ESFAGO - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
JEJUNOSTOMIA ENDOSCPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
1
LIGADURA ELSTICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO (*
1
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
MUCOSECTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA BIPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCRETICA - POR 1
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA E DILATAO BILIAR OU PANCRETICA - POR
1
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA (PARA RETIRADA DE CLCULOS
1
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
PAPILOTOMIA, DILATAO E COLOCAO DE PRTESE OU DRENO
1
BILIAR OU PANCRETICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (*
COM DIRETRIZ UTILIZAO)
PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA
0
INTERVENCIONISTA
POLIPECTOMIA DE CLON (INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - 1
POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
POLIPECTOMIA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
1
(INDEPENDENTE DO NMERO DE PLIPOS) - POR ENDOSCOPIA
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CLON - POR ENDOSCOPIA
1
INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESFAGO, ESTMAGO OU
0
DUODENO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ
UTILIZAO)
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESFAGO E ESTMAGO (* COM
1
DIRETRIZ UTILIZAO)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIPSIA E TESTE DE UREASE
0
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) (* COM DIRETRIZ UTILIZAO)

4.02.02.267
4.02.02.283
4.02.02.291
4.02.02.305
4.02.02.313
4.02.02.348
4.02.02.356
4.02.02.453
4.02.02.470
4.02.02.496
4.02.02.500
4.02.02.518

4.02.02.526

4.02.02.534
4.02.02.542
4.02.02.550

4.02.02.569
4.02.02.577

4.02.02.607
4.02.02.615

10/9/2010 Pg: 174

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

173,40

0,00

0,00

1
1
1

412,70
173,40
173,40

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

1
0
0

N
S
S

S
S
S

2
9

412,70

0,00

0,00

1
1

412,70
412,70

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

S
S

9
2

1
1

173,40
294,79

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

S
S

412,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

454,32

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

412,70

0,00

0,00

294,79

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

86,71

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GASTROENTEROLOGIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.02.02.631

TRATAMENTO ENDOSCPICO DE HEMOPTISE (* COM DIRETRIZ


UTILIZAO)
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR (* COM DIRETRIZ
UTILIZACAO)
COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA (* COM DIRETRIZ UTILIZACAO)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA (* COM DIRETRIZ
UTILIZACAO)

4.02.02.666
4.02.02.674
4.02.02.712
4.02.02.739

1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.06
1.01.06.014
4
4.05
4.05.01
4.05.01.019
4.05.01.027
4.05.01.035
4.05.01.043
4.05.01.051
4.05.01.060
4.05.01.078
4.05.01.086
4.05.01.094
4.05.01.108
4.05.01.116
4.05.01.124
4.05.01.132
4.05.01.159
10/9/2010 Pg: 175

PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
OUTROS ( 1.01.06.00-6 )
ACONSELHAMENTO GENTICO - CONSULTA MDICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
GENETICA - 4.05.00.00-4
CITOGENETICA ( 4.05.01.00-0 )
CARITIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS PESQUISA
CARITIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMTIDES IRMS PESQUISA
CARITIPO COM TCNICAS DE ALTA RESOLUO - PESQUISA
CARITIPO DE MEDULA (TCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA
CARITIPO DE SANGUE (TCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA
CARITIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PR-NATAL PESQUISA
CARITIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
CARITIPO DE SANGUE-PESQUISA DE STIO FRGIL X
CARITIPO EM VILOSIDADES CORINICAS (CULTIVO DE
TROFOBLASTOS) - PESQUISA
CARITIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA PESQUISA
CROMATINA X OU Y - PESQUISA
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENO DE CARITIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMTICO E/OU EXTRAO DE
DNA
FISH EM METFASE OU NCLEO INTERFSICO, POR SONDA PESQUISA
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

319,06

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

149,13

0,00

0,00

0
1

1
1

412,70
36,41

0,00
0,00

0
2

0,00
86,70

0
0

N
S

S
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

104,04

0,00

0,00

36,41

289,27

0,00

59,82

173,93

0,00

1
0
0
1

1
1
1
1

59,82
59,82
59,82
76,30

234,11
184,11
128,95
143,51

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

N
N
N
N

N
N
N
N

1
1
1

1
1
1

59,82
59,82
76,30

181,28
179,09
256,23

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

59,82

184,11

0,00

0
1
1

1
1
1

6,94
20,81
20,81

24,67
289,27
255,94

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

36,41

87,04

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GENETICA MDICA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.05.01.175
4.05.01.183

LQUIDO AMNITICO, CARITIPO COM BANDAS - PESQUISA


LQUIDO AMNITICO, VILOSIDADES CORINICAS, SUBCULTURA PARA
DOSAGENS BIOQUMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUMICAS E/OU
MOLECULARES (ADICIONAL)
GENETICA BIOQUIMICA ( 4.05.02.00-7 )
MARCADORES BIOQUMICOS EXTRAS, ALM DE BHCG, AFP E PAPPA, PARA AVALIAO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR
AMOSTRA - PESQUISA
BATERIAS DE TESTES QUMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS
INATOS DO METABOLISMO (MNIMO DE SEIS TESTES)
DETERMINAO DO RISCO FETAL, COM ELABORAO DE LAUDO GENTICA BIOQUMICA
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA
DELGADA) PARA IDENTIFICAO DE AMINOCIDOS OU GLICDIOS OU
OLIGOSSACARDIOS OU SIALOLIGOSSACARDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECO
DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS EM CLULAS CULTIVADAS PARA
DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM
DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS EM LEUCCITOS, ERITRCITOS OU TECIDOS
PARA DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL,
DOSAGEM DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS NO PLASMA PARA DIAGNSTICO DE EIM,
INCLUINDO ENZIMA DE REFERNCIA (CADA)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM
SORO OU LQUIDO AMINITICO COM ELABORAO DE LAUDO
CONTENDO CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS GENTICA BIOQUMICA
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM
SORO OU LQUIDO AMINITICO COM ELABORAO DE LAUDO
CONTENDO CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS GENTICA BIOQUMICA
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO
OU LQUIDO AMINITICO COM ELABORAO DE LAUDO CONTENDO
CLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS - GENTICA
BIOQUMICA
ANALISE DE DNA
ANLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIO POR ENZIMA
UTILIZADA, POR AMOSTRA
ANLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIO, POR ENZIMA
UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE J FOI

4.05.01.191
4.05.02
4.05.02.015

4.05.02.040
4.05.02.058
4.05.02.090

4.05.02.104

4.05.02.112

4.05.02.120
4.05.02.139

4.05.02.147

4.05.02.155

4.05.03
4.05.03.011
4.05.03.020
10/9/2010 Pg: 176

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
1

1
1

76,30
20,81

256,23
193,28

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

20,81

193,28

0,00

6,94

43,39

0,00

6,94

39,73

0,00

6,94

7,73

0,00

6,94

57,56

0,00

36,41

85,65

0,00

36,41

83,83

0,00

36,41

70,08

0,00

6,94

179,95

0,00

6,94

111,50

0,00

6,94

167,26

0,00

20,81

43,88

0,00

86,70

43,88

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GENETICA MDICA
CDIGO

4.05.03.046
4.05.03.054
4.05.03.062
4.05.03.100

PROCEDIMENTO

FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA


ESTABELECER O DIAGNSTICO)
ANLISE DE DNA PELA TCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR
AMOSTRA
ANLISE DE DNA PELA TCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR
AMOSTRA
ANLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA
SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE
BASES

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO

0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.082
0.082.05
0.082.05.0015
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
0.096

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
ASSISTENCIA AMBULATORIAL HOSPITALAR E ESPECIALIZADA
CURATIVOS
CURATIVOS REALIZADOS EM CONSULTORIO
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROGRAMAS

10/9/2010 Pg: 177

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

20,81

44,10

0,00

20,81

202,45

0,00

1
1

1
1

20,81
13,87

202,45
169,10

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

25,92

0,00

0,00

2,59

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.096.03
0.096.03.0011
0.199
0.199.02
0.199.02.0051
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019

SAUDE OCUPACIONAL
CONSULTA COM GINECOLOGISTA E/OU OBSTETRA
REFERENCIAMENTO
ACOMPANHAMENTO
VISITA MDICA DOMICILIAR POR PRESTADOR REFERENCIADO
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
MONITORIZACOES ( 2.02.02.00-8 )
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) AT 6 HORAS
EXTERNA
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
MAMAS ( 3.06.02.00-9 )
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
CORREO DE INVERSO PAPILAR - UNILATERAL - EM MAMA
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
EXRESE DE LESO DA MAMA POR MARCAO ESTEREOTXICA OU
ROLL
EXRESE DE MAMA SUPRA-NUMERRIA - UNILATERAL
EXRESE DE NDULO - EM MAMA
FISTULECTOMIA DE MAMA
GINECOMASTIA - UNILATERAL - CORREO CIRRGICA
LINFADENECTOMIA AXILAR
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA SUBCUTNEA E INCLUSO DA PRTESE
PUNO OU BIPSIA PERCUTNEA DE AGULHA FINA - POR NDULO

1.01.04
1.01.04.020
2
2.02
2.02.02
2.02.02.016
2.02.02.024
3
3.06
3.06.02
3.06.02.017
3.06.02.025
3.06.02.041
3.06.02.050
3.06.02.076
3.06.02.084
3.06.02.092
3.06.02.106
3.06.02.114
3.06.02.130
3.06.02.149
3.06.02.157
3.06.02.165
3.06.02.181
10/9/2010 Pg: 178

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

36,00

0,00

28,50

0,00

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

27,74

0
0

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,00

0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

1
1

13,87
6,94

15,83
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

1
1
2
1
1

1
1
2
1
1

76,30
6,94
76,30
59,82
294,79

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
0
2
2
3

86,70
0,00
86,70
86,70
128,32

1
0
1
1
1

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
3
1
1
2

1
1
2
2
2
2
2
2
1

1
1
2
2
2
2
2
2
1

138,72
86,70
138,72
242,77
332,93
485,53
319,06
485,53
59,82

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
2
3
2
4
5
3
5
2

86,70
86,70
128,32
86,70
190,74
294,79
128,32
294,79
86,70

1
1
1
1
1
1
1
1
0

S
S
S
S
S
S
S
N
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S

1
1
3
2
5
5
3
5
1

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
CDIGO

3.06.02.190
3.06.02.203
3.06.02.238
3.06.02.262
3.06.02.289
3.06.02.297
3.06.02.300
3.10
3.10.09
3.10.09.174

3.10.09.298
3.11
3.11.03
3.11.03.332
3.11.03.359
3.11.03.375
3.13
3.13.01
3.13.01.010
3.13.01.029
3.13.01.037

3.13.01.045
3.13.01.061
3.13.01.070
3.13.01.088
3.13.01.096
3.13.01.100
3.13.01.118
3.13.01.126
3.13.01.134
10/9/2010 Pg: 179

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

(MXIMO DE 3 NDULOS POR MAMA) - EM MAMAS


QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR - EM MAMA
QUADRANTECTOMIA - RESSECO SEGMENTAR - EM MAMA
RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHO MUSCULAR OU
MIOCUTNEO - UNILATERAL
RECONSTRUO DA MAMA COM PRTESE E/OU EXPANSOR
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA / TORCICA LATERAL - EM
MAMA
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA / TORCICA MEDIAL - EM
MAMA
RESSECO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
SISTEMA DIGESTIVO
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ( 3.10.09.00-0 )
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIPSIA, OU PARA
DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAO DE BRIDAS EM
VIGNCIA DE OCLUSO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCNCIA TOTAL OU
EVISCERAO)
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
BEXIGA ( 3.11.03.00-6 )
INCONTINNCIA URINRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SUPRA-PBICO
INCONTINNCIA URINRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR TRATAMENTO CIRRGICO (COM OU SEM USO DE PRTESE)
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
VULVA ( 3.13.01.00-2 )
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
BIPSIA DE VULVA
CAUTERIZAO QUMICA, OU ELETROCAUTERIZAO, OU
CRIOCAUTERIZAO DE LESES DA VULVA (POR GRUPO DE AT 5
LESES)
CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
EXCISO RADICAL LOCAL DA VULVA
EXRESE DE GLNDULA DE SKENE
EXRESE DE LESO DA VULVA E/OU DO PERNEO (POR GRUPO DE
AT 5 LESES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN
VULVECTOMIA AMPLIADA
VULVECTOMIA SIMPLES
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
1
2

2
1
2

412,70
225,42
485,53

0,00
0,00
0,00

4
3
6

190,74
128,32
412,70

1
1
3

S
S
S

S
S
S

4
1
5

2
1

2
1

454,32
208,08

0,00
0,00

5
4

294,79
190,74

2
1

S
N

S
S

5
2

208,08

0,00

190,74

149,13

0,00

128,32

225,42

0,00

128,32

173,40

0,00

128,32

1
1
1

1
1
1

294,79
294,79
294,79

0,00
0,00
0,00

5
4
4

294,79
190,74
190,74

1
1
1

N
S
S

S
S
S

3
4
5

1
1
0

1
1
1

104,04
36,41
36,41

0,00
0,00
0,00

1
1
3

59,82
59,82
128,32

1
0
0

S
S
N

S
S
N

1
1
-

1
1
1
1

1
1
1
1

173,40
378,02
76,30
43,35

0,00
0,00
0,00
0,00

1
4
1
3

59,82
190,74
59,82
128,32

1
2
1
1

S
N
S
S

S
S
S
S

1
14
1
2

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

128,32
36,41
86,70
679,74
527,15

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
1
1
5
4

59,82
59,82
59,82
294,79
190,74

1
0
1
2
2

S
S
S
S
S

S
S
S
S
S

1
1
1
4
3

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.02
3.13.02.017
3.13.02.025
3.13.02.033
3.13.02.041
3.13.02.050
3.13.02.068

VAGINA ( 3.13.02.00-9 )
BIPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE (LEFORT)
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECO
DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
EXRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU
BLOQUEIO - EM VAGINA
FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
HIMENOTOMIA
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
CAUTERIZAO QUMICA, OU ELETROCAUTERIZAO, OU
CRIOCAUTERIZAO DE LESES DA VAGINA (POR GRUPO DE AT 5
LESES)
UTERO ( 3.13.03.00-5 )
BIPSIA DO COLO UTERINO
BIPSIA DO ENDOMTRIO
CURETAGEM GINECOLGICA SEMITICA E/OU TERAPUTICA COM OU
SEM DILATAO DE COLO UTERINO
DILATAO DO COLO UTERINO
EXCISO DE PLIPO CERVICAL - EM COLO UTERINO
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU
BILATERAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NO INCLUI A
LINFADENECTOMIA PLVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
(QUALQUER VIA)
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TCNICA)
MIOMECTOMIA UTERINA
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAO, CONIZAO - (COM OU SEM
CIRURGIA DE ALTA FREQUNCIA / CAF) - EM COLO UTERINO
HISTEROSCOPIA CIRRGICA P/ BIPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINQUIAS,
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA,
POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECO
DE SINQUIAS

3.13.02.076
3.13.02.084
3.13.02.092
3.13.02.106
3.13.02.114
3.13.02.122
3.13.02.130

3.13.03
3.13.03.021
3.13.03.030
3.13.03.056
3.13.03.064
3.13.03.072
3.13.03.080
3.13.03.102
3.13.03.110
3.13.03.129
3.13.03.137
3.13.03.145
3.13.03.153
3.13.03.170
3.13.03.188

10/9/2010 Pg: 180

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

36,41
454,32
332,93
294,79
294,79
319,06

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

1
3
2
2
2
2

59,82
128,32
86,70
86,70
86,70
86,70

0
2
2
2
2
2

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

1
3
2
2
2
2

1
1
1

1
1
1

76,30
190,74
86,70

0,00
0,00
0,00

1
1
1

59,82
59,82
59,82

1
1
0

S
S
S

S
S
S

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

454,32
76,30
527,15
36,41

0,00
0,00
0,00
0,00

4
1
6
0

190,74
59,82
412,70
0,00

2
0
2
0

S
S
S
N

S
S
S
N

4
1
5
-

1
1
1

1
1
1

36,41
36,41
104,04

0,00
0,00
0,00

1
2
1

59,82
86,70
59,82

0
0
0

S
S
S

S
S
S

1
1
1

1
1
1

1
1
1

27,74
59,82
454,32

0,00
0,00
0,00

1
1
4

59,82
59,82
190,74

0
0
1

S
S
S

S
S
S

1
1
3

1
1

1
1

485,53
620,78

0,00
0,00

5
6

294,79
412,70

2
2

S
S

S
S

4
5

527,15

0,00

294,79

1
1
1

1
1
1

353,75
378,02
190,74

0,00
0,00
0,00

3
3
3

128,32
128,32
128,32

2
2
1

N
S
S

S
S
S

13
3
2

319,06

0,00

190,74

332,93

0,00

190,74

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.03.196

CAUTERIZAO QUMICA, OU ELETROCAUTERIZAO, OU


CRIOCAUTERIZAO DE LESES DE COLO UTERINO (POR SESSO)
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL
TUBAS ( 3.13.04.00-1 )
LAQUEADURA TUBRIA - TUBA UTERINA
NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL - TUBA UTERINA
RECANALIZAO TUBRIA (QUALQUER TCNICA), UNI OU
BILATERAL (COM MICROSCPIO OU LUPA) - TUBA UTERINA
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
OVARIOS ( 3.13.05.00-8 )
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU
BILATERAL
TRANSLOCAO DE OVRIOS
PERINEO ( 3.13.06.00-4 )
CORREO DE DEFEITO LATERAL - EM PERINEO
CORREO DE ENTEROCELE - EM PERINEO
CORREO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESO DO
ESFINCTER) E RECONSTITUIO POR PLSTICA - QUALQUER TCNICA
PERINEORRAFIA (NO OBSTTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU
EPISIORRAFIA
RECONSTRUO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTNEOS
RESSECO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
CAVIDADE E PAREDES PELVICAS ( 3.13.07.00-0 )
CNCER DE OVRIO (DEBULKING) - CIRURGIA
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLPSO DE CPULA
VAGINAL (FIXAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACROESPINHOSO)
QUALQUER TCNICA
CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.)
LAPAROSCOPIA GINECOLGICA COM OU SEM BIPSIA (INCLUI A
CROMOTUBAGEM)
LIBERAO DE ADERNCIAS PLVICAS COM OU SEM RESSECO DE
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGLISE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGAMENTOPEXIA PLVICA
NEURECTOMIA PR-SACRAL OU DO NERVO GNITO-FEMORAL
OMENTECTOMIA - EM CAVIDADE PLVICA
RESSECO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PLVICA
RESSECO OU LIGADURA DE VARIZES PLVICAS
SECO DE LIGAMENTOS TERO-SACROS
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTETRICOS ( 3.13.09.00-3
)

3.13.03.269
3.13.04
3.13.04.010
3.13.04.028
3.13.04.036
3.13.04.044
3.13.05
3.13.05.016
3.13.05.024
3.13.06
3.13.06.012
3.13.06.020
3.13.06.039
3.13.06.047
3.13.06.055
3.13.06.063
3.13.07
3.13.07.019
3.13.07.027

3.13.07.035
3.13.07.060
3.13.07.078
3.13.07.086
3.13.07.094
3.13.07.108
3.13.07.116
3.13.07.124
3.13.07.132
3.13.07.140
3.13.09

10/9/2010 Pg: 181

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

36,41

0,00

0,00

76,29

0,00

0,00

2
1
2

2
1
2

225,42
378,02
378,02

0,00
0,00
0,00

3
5
4

128,32
294,79
190,74

1
1
1

N
N
S

S
S
S

3
15
4

294,79

0,00

128,32

294,79

0,00

128,32

353,75

0,00

294,79

15

1
1
1

1
1
1

454,32
454,32
527,15

0,00
0,00
0,00

4
4
3

190,74
190,74
128,32

2
2
2

N
N
S

S
S
S

14
2
2

149,13

0,00

59,82

1
1

1
1

412,70
454,32

0,00
0,00

6
5

412,70
294,79

1
2

N
N

S
S

5
3

1
1

1
1

773,38
454,32

0,00
0,00

4
3

190,74
128,32

2
2

N
N

S
S

14
2

1
1

1
1

454,32
319,06

0,00
0,00

3
3

128,32
128,32

2
1

N
S

S
S

13
4

173,40

0,00

190,74

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

149,13
319,06
149,13
294,79
332,94
319,06
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

3
5
4
3
4
4
4

128,32
294,79
190,74
128,32
190,74
190,74
190,74

1
0
1
2
0
1
1

N
S
N
N
N
N
N

S
S
S
S
S
S
S

3
3
3
3
14
14
14

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

3.13.09.011
3.13.09.020
3.13.09.038

AMNIORREDUO OU AMNIOINFUSO
ASPIRAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PS-ABORTAMENTO
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (AT O LIMITE
DE 6 HORAS). NO DEVER SER CONSIDERADO SE O PARTO
OCORRER NA PRIMEIRA HORA APS O INCIO DA ASSISTNCIA.
APS A PRIMEIRA HORA, ALM DA ASSISTNCIA, DEVE SER
CONSIDERADO TAMBM O CDIGO REFEREN
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TCNICA)
CESARIANA (FETO NICO OU MLTIPLO)
CURETAGEM PS-ABORTAMENTO
GRAVIDEZ ECTPICA - CIRURGIA
INDUO E ASSISTNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO
INVERSO UTERINA AGUDA - REDUO MANUAL (SOMENTE
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSO HOSPITALAR)
INVERSO UTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO
PARTO (VIA VAGINAL)
PARTO MLTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO
INICIAL)
REVISO OBSTTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL
(INCLUI EXAME, DEQUITAO E SUTURA DE LACERAES AT DE 2
GRAU)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-7
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ( 4.02.01.00-7 )
AMNIOSCOPIA
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
LAPAROSCOPIA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
TRANSFUSO FETAL INTRA-UTERINA - HONORRIOS MDICOS
RADIOLOGIA GERAL - 4.08.00.00-8
OUTROS EXAMES ( 4.08.08.00-9 )
PUNO OU BIPSIA MAMRIA PERCUTNEA POR AGULHA FINA
ORIENTADA POR IMAGEM (J INCLUI O EXAME DE BASE)
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA I ( 4.08.13.00-2 )
EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA
OU OUTRAS SITUAES - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO
POR IMAGEM

3.13.09.046
3.13.09.054
3.13.09.062
3.13.09.089
3.13.09.097
3.13.09.100
3.13.09.119
3.13.09.127
3.13.09.135
3.13.09.151

4
4.02
4.02.01
4.02.01.015
4.02.01.023
4.02.01.155
4.02.01.163
4.04
4.04.03
4.04.03.866
4.08
4.08.08
4.08.08.084
4.08.08.106
4.08.13
4.08.13.746

10/9/2010 Pg: 182

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1
1
0

1
1
0

76,30
104,04
76,30

0,00
0,00
0,00

0
2
2

0,00
86,70
86,70

0
0
0

N
S
S

S
S
S

1
-

1
1
1
1

1
1
1
1

128,32
332,93
104,04
294,79
128,32
76,30

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

2
5
2
4
5
3

86,70
294,79
86,70
190,74
294,79
128,32

1
1
0
1
1
0

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

2
5
1
3
3

412,70
353,74
128,32

0,00
0,00
0,00

3
5
3

128,32
294,79
128,32

1
1
1

S
S
S

S
S
S

3
5
3

149,13

0,00

86,70

0
0
1
1

1
0
1
1

13,87
20,81
76,30
149,13

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0

N
N
N
S

N
N
N
S

2
2

138,72

0,00

0,00

76,30

63,13

0,00

13,02

149,12

199,40

0,00

353,75

0,00

294,79

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.08.14
4.08.14.050

4.09.02
4.09.02.013
4.13
4.13.01
4.13.01.056
4.13.01.099
4.13.01.102
4.13.01.110
4.13.01.188
4.13.01.374
4.14
4.14.01
4.14.01.247

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA II ( 4.08.14.00-9 )


REPERMEABILIZAO TUBRIA PARA TRATAMENTO DE
INFERTILIDADE - METODO INTERVENCIONISTA/TERAPUTICO POR
IMAGEM
ULTRA - SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA ( 4.09.01.00-9 )
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, TERO, OVRIO E ANEXOS) ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA MORFOLGICA - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA GESTAO MLTIPLA: CADA FETO - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA GESTAO MLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA
FETO - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNSTICA
OBSTTRICA 1 TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) - ULTRASONOGRAFIA DIAGNSTICA
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (3 OU MAIS
EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) - ULTRASONOGRAFIA
DIAGNSTICA
HISTEROSSONOGRAFIA
OBSTTRICA: PERFIL BIOFSICO FETAL - ULTRA-SONOGRAFIA
DIAGNSTICA
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ( 4.09.02.00-5 )
OBSTTRICA: COM AMNIOCENTESE - ULTRA-SONOGRAFIA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS ( 4.13.01.00-5 )
BIPSIA DO VILO CORIAL
COLETA DE MATERIAL CRVICO-VAGINAL
COLPOSCOPIA (CRVICE UTERINA E VAGINA)
CORDOCENTESE
EXAME A FRESCO DO CONTEDO VAGINAL E CERVICAL
VULVOSCOPIA (VULVA E PERNEO)
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
PROCEDIMENTOS ( 4.14.01.00-0 )
TESTE DE HUHNER

0
0.001

TGA
CLINICA MEDICA GERAL

4.09
4.09.01
4.09.01.181
4.09.01.238
4.09.01.246
4.09.01.262
4.09.01.270
4.09.01.289
4.09.01.297
4.09.01.300
4.09.01.319

4.09.01.327
4.09.01.505

10/9/2010 Pg: 183

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

485,53

0,00

190,74

36,41

35,11

0,00

11,07

0
0

0
1

27,74
59,82

24,11
57,04

0
0

0,00
0,00

3,69
11,07

0
0

N
N

N
N

0
0

0
0

86,70
20,81

42,94
13,83

0
0

0,00
0,00

11,07
3,69

0
0

N
N

N
N

36,41

29,56

0,00

3,69

86,70

34,75

0,00

7,38

36,41

34,75

0,00

3,69

59,82

80,05

0,00

11,07

128,32
86,70

48,76
42,94

0
0

0,00
0,00

11,07
11,07

0
0

S
N

N
N

76,30

33,84

0,00

7,38

0
0
0
0
0
0

1
0
0
1
0
0

76,30
6,94
20,81
76,30
13,87
20,81

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00

0
0
0
0
0
0

N
N
N
N
N
N

N
N
N
S
N
N

13,87

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

0.001.02
0.001.02.0013
0.027
0.027.02
0.027.02.0088

TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
HEMOTERAPIA
PROCESSAMENTO
PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A UMA UNIDADE
DE PLASMA
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO
BACO ( 3.10.07.00-7 )
BIPSIA ESPLNICA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )
HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
TRANSFUSAO ( 4.04.01.00-6 )
TRANSFUSO (ATO MDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR)
TRANSFUSO (ATO MDICO DE ACOMPANHAMENTO)
PROCESSAMENTO ( 4.04.02.00-2 )
MATERIAL DESCARTVEL (KIT) E SOLUES PARA UTILIZAO DE
PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSO
INTRA-OPERATRIA
MATERIAL DESCARTVEL (KIT) E SOLUES PARA UTILIZAO DE
PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE/AFRESE - MEDICINA
TRANSFUSIONAL

0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
3
3.10
3.10.07
3.10.07.015
4
4.03
4.03.14
4.03.14.120
4.04
4.04.01
4.04.01.014
4.04.01.022
4.04.02
4.04.02.010

4.04.02.029

10/9/2010 Pg: 184

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

25,92

0,00

0,00

28,49

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

128,32

0,00

86,70

1,73

272,62

0,00

0
1

1
1

6,94
138,72

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

N
N

0,69

777,21

0,00

0,69

1.039,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.02.037
4.04.02.045

SANGRIA TERAPUTICA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFRESE MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDMICAS MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFLICO MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS POR UNIDADE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS AT 6 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL
IRRADIAO DE COMPONENTES HEMOTERPICOS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E 12 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA
CENTRIFUGACAO) - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA P/ MDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM MEDICINA TRANSFUSIONAL
APLICAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO
COLETA DE CLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDO UMBILICAL
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
COLETA DE CLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMTICA
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA SSEA PARA TRANSPLANTE
DETERMINAO DE CLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITMETRO
DE FLUXO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DETERMINAO DE CONTEDO DE DNA - CITMETRO DE FLUXO MEDICINA TRANSFUSIONAL
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE

4.04.02.053
4.04.02.061
4.04.02.070
4.04.02.088
4.04.02.096
4.04.02.100
4.04.02.118
4.04.02.126
4.04.02.134
4.04.02.142
4.04.02.150
4.04.02.169
4.04.03
4.04.03.017
4.04.03.025
4.04.03.033
4.04.03.041
4.04.03.050
4.04.03.068
4.04.03.076
4.04.03.084
4.04.03.092
4.04.03.106
10/9/2010 Pg: 185

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0
0

0
0

6,94
6,94

17,47
48,03

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

6,94

60,86

0,00

6,94

20,74

0,00

6,94

39,57

0,00

6,94

35,57

0,00

0
0
0

0
0
0

6,94
6,94
0,69

34,02
66,86
156,19

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

0,69

183,48

0,00

0,69

28,02

0,00

0,69

183,48

0,00

6,94

20,74

0,00

6,94

20,74

0,00

76,30

0,00

0,00

0,69

14,46

0,00

2
2

2
2

104,04
76,30

38,75
321,11

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

138,72

328,02

0,00

0
1
0

0
1
0

43,35
208,08
13,87

141,91
263,07
74,86

2
5
0

86,70
294,79
0,00

0
0
0

N
N
N

N
S
N

13,87

169,10

0,00

0,69

5,28

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
CDIGO

4.04.03.114
4.04.03.122
4.04.03.130
4.04.03.165
4.04.03.173
4.04.03.190

4.04.03.203

4.04.03.220

4.04.03.238
4.04.03.300
4.04.03.319
4.04.03.327
4.04.03.335
4.04.03.343
4.04.03.351
4.04.03.360

4.04.03.378
4.04.03.386
4.04.03.394
4.04.03.408
10/9/2010 Pg: 186

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

HEMOTERPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL


ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
- MEDICINA TRANSFUSIONAL
EXSANGUNEO TRANSFUSO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITRIOS - POR
FENTIPO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
GRUPO SANGUNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MTODO DE ELUIO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - PAINEL DE HEMCIAS ENZIMTICO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS C/ PAINEL DE HEMCIAS TRATADAS POR
ENZIMAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TESTE RPIDO PARA DETECO DE HIV EM GESTANTE
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM
AFRESE
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM
AUTOTRANSFUSO INTRA-OPERATRIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTIERITROCITRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTIERITROCITRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MTODO DE ELUIO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS A FRIO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERPICO GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL COMPLETA
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,69

7,46

0,00

0
1

1
1

138,72
0,69

0,00
16,56

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

S
N

0,69

40,12

0,00

0,69

8,46

0,00

0,69

44,03

0,00

0,69

50,03

0,00

0,69

41,84

0,00

0
0

0
0

0,69
138,72

38,60
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
S

N
S

173,40

0,00

0,00

0,69

13,28

0,00

0,69

3,73

0,00

0,69

13,64

0,00

0,69

15,83

0,00

0,69

28,20

0,00

0,69

7,28

0,00

0,69

21,83

0,00

0,69

31,20

0,00

0,69

8,82

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.424

S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAO CONJUNTA) POR


COMPONENTE HEMOTERPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAO CONJUNTA) POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. MALRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. MALRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA
E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL

4.04.03.432
4.04.03.440
4.04.03.459
4.04.03.467
4.04.03.475
4.04.03.483
4.04.03.491
4.04.03.505
4.04.03.513
4.04.03.521
4.04.03.530
4.04.03.548
4.04.03.556
4.04.03.564
4.04.03.572
4.04.03.580
4.04.03.599
4.04.03.602
4.04.03.610
4.04.03.629

10/9/2010 Pg: 187

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,69

27,38

0,00

0,69

39,12

0,00

0,69

12,74

0,00

0,69

18,19

0,00

0,69

12,37

0,00

0,69

18,47

0,00

0,69

27,93

0,00

0,69

39,84

0,00

0,69

25,93

0,00

0,69

32,75

0,00

0,69

6,73

0,00

0,69

13,64

0,00

0,69

12,83

0,00

0,69

18,28

0,00

0,69

10,82

0,00

0,69

15,46

0,00

0,69

8,28

0,00

0,69

13,01

0,00

0,69

2,00

0,00

0,69

4,55

0,00

0,69

6,37

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.637

S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU


0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO 0
- PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0
PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
0
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECFICO (IGG, IGA, C3, C3D,
1
POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 0
POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO
2
PERIFRICAS
TMO - CULTURA DE LINFCITOS DOADOR E RECEPTOR
2
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS
2
TRONCO
TMO - DETERMINAO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA SSEA 2
LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUO)
TMO - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
SSEA - LOCI A E B
TMO - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
SSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUO)
TMO - DETERMINAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLNIAS
2
TMO - DETERMINAO DE VIABILIDADE DE MEDULA SSEA
2
TMO - MANUTENO DE CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU
2
CLULAS TRONCO (AT 2 ANOS)
TMO - PREPARO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO
2
PERIFRICAS P/ CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS
2
TRONCO NA COLETA
TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA SSEA OU CLULAS
2
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)
TRANSAMINASE PIRVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
0
HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
TRANSAMINASE PIRVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE
0
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TRANSFUSO FETAL INTRA-UTERINA - HONORRIOS MDICOS
0

4.04.03.645
4.04.03.653
4.04.03.661
4.04.03.670
4.04.03.688
4.04.03.700
4.04.03.718
4.04.03.726
4.04.03.734
4.04.03.742
4.04.03.750
4.04.03.769
4.04.03.777
4.04.03.785
4.04.03.793
4.04.03.807
4.04.03.815
4.04.03.823
4.04.03.831
4.04.03.840

4.04.03.858
4.04.03.866
10/9/2010 Pg: 188

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,69

8,82

0,00

0,69

9,73

0,00

0,69

13,55

0,00

0,69

11,46

0,00

0,69

16,46

0,00

0
1

0,69
0,69

7,28
31,56

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0,69

31,56

0,00

0,69

440,27

0,00

2
2

0,69
0,69

208,31
64,95

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0,69

567,62

0,00

0,69

261,98

0,00

0,69

322,65

0,00

2
2
2

0,69
0,69
0,69

103,79
29,20
181,93

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

0,69

166,38

0,00

0,69

124,62

0,00

13,87

0,00

0,00

0,69

4,64

0,00

0,69

6,91

0,00

138,72

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMATALOGIA E HEMOTERAPIA (NOVA)
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.912

ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS MEDICINA TRANSFUSIONAL


DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA-OPERATORIA - EM
HEMATOLOGIA
DOACAO AUTOLOGA PERI-OPERATORIA POR HEMODILUICAO
NORMOVOLEMICA - EM HEMATOLOGIA
DOACAO AUTOLOGA PRE-OPERATORIA - EM HEMATOLOGIA

4.04.03.939
4.04.03.947
4.04.03.955
0
0.001
0.001.02
0.001.02.0013
0.095
0.095.02
0.095.02.0012
0.095.02.0020
1
1.01
1.01.01
1.01.01.012
1.01.01.020
1.01.01.039
1.01.02
1.01.02.019
1.01.04
1.01.04.020
4
4.04
4.04.03
4.04.03.068
4.04.03.734
0
0.027
0.027.02
0.027.02.0088
4
4.03
10/9/2010 Pg: 189

TGA
CLINICA MEDICA GERAL
TRATAMENTO CLINICO
VISITA HOSPITALAR- internado at 30 dias
PERICIA MEDICA
TERAPIA
HONORARIOS PARA PREVIA AUTORIZACAO
PERICIA MEDICA ESPECIAL
PROCEDIMENTOS GERAIS
CONSULTAS - 1.01.00.00-8
CONSULTAS ( 1.01.01.00-4 )
EM CONSULTRIO
EM DOMICLIO - CONSULTA MDICA
EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MDICA
VISITAS ( 1.01.02.00-0 )
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO
MDICO
UTI ( 1.01.04.00-3 )
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU
PEDITRICA (PLANTO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA POR AGULHA
TMO - CULTURA DE LINFCITOS DOADOR E RECEPTOR
TGA
HEMOTERAPIA
PROCESSAMENTO
PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A UMA UNIDADE
DE PLASMA
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

138,72

0,00

0,00

6,94

66,86

0,00

6,94

66,86

0,00

6,94

66,86

0,00

25,92

0,00

0,00

2
2

2
2

20,00
20,00

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0
0
0

0
1
0

42,00
59,82
33,60

0,00
0,00
0,00

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
S

N
N
N

27,74

0,00

0,00

86,70

0,00

0,00

0
2

0
2

43,35
0,69

141,91
208,31

2
0

86,70
0,00

0
0

N
N

N
N

28,49

0,00

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.03.14
4.03.14.120
4.04
4.04.01
4.04.01.014
4.04.01.022
4.04.02
4.04.02.010

BIOLOGIA MOLECULAR ( 4.03.14.00-6 )


HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
TRANSFUSAO ( 4.04.01.00-6 )
TRANSFUSO (ATO MDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR)
TRANSFUSO (ATO MDICO DE ACOMPANHAMENTO)
PROCESSAMENTO ( 4.04.02.00-2 )
MATERIAL DESCARTVEL (KIT) E SOLUES PARA UTILIZAO DE
PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSO
INTRA-OPERATRIA
MATERIAL DESCARTVEL (KIT) E SOLUES PARA UTILIZAO DE
PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE/AFRESE - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
SANGRIA TERAPUTICA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFRESE MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDMICAS MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFLICO MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS POR UNIDADE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS AT 6 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL
IRRADIAO DE COMPONENTES HEMOTERPICOS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ENTRE 7 E 12 UNIDADES - MEDICINA TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA
CENTRIFUGACAO) - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROCEDIMENTOS ( 4.04.03.00-9 )
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA P/ MDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM -

4.04.02.029

4.04.02.037
4.04.02.045
4.04.02.053
4.04.02.061
4.04.02.070
4.04.02.088
4.04.02.096
4.04.02.100
4.04.02.118
4.04.02.126
4.04.02.134
4.04.02.142
4.04.02.150
4.04.02.169
4.04.03
4.04.03.017
4.04.03.025
10/9/2010 Pg: 190

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

1,73

272,62

0,00

0
1

1
1

6,94
138,72

0,00
0,00

0
0

0,00
0,00

0
0

S
S

N
N

0,69

777,21

0,00

0,69

1.039,00

0,00

0
0

0
0

6,94
6,94

17,47
48,03

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

6,94

60,86

0,00

6,94

20,74

0,00

6,94

39,57

0,00

6,94

35,57

0,00

0
0
0

0
0
0

6,94
6,94
0,69

34,02
66,86
156,19

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

0,69

183,48

0,00

0,69

28,02

0,00

0,69

183,48

0,00

6,94

20,74

0,00

6,94

20,74

0,00

76,30

0,00

0,00

0,69

14,46

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMOTERAPIA
CDIGO

4.04.03.033
4.04.03.041
4.04.03.050
4.04.03.068
4.04.03.076
4.04.03.084
4.04.03.092
4.04.03.106
4.04.03.114
4.04.03.122
4.04.03.130
4.04.03.165
4.04.03.173
4.04.03.190

4.04.03.203

4.04.03.220

4.04.03.300
4.04.03.319
4.04.03.327
4.04.03.335
4.04.03.343
10/9/2010 Pg: 191

PROCEDIMENTO

AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

MEDICINA TRANSFUSIONAL
APLICAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO
COLETA DE CLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDO UMBILICAL
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
COLETA DE CLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMTICA
P/ TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA SSEA PARA TRANSPLANTE
DETERMINAO DE CLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITMETRO
DE FLUXO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
DETERMINAO DE CONTEDO DE DNA - CITMETRO DE FLUXO MEDICINA TRANSFUSIONAL
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
- MEDICINA TRANSFUSIONAL
EXSANGUNEO TRANSFUSO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITRIOS - POR
FENTIPO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
GRUPO SANGUNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MTODO DE ELUIO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - PAINEL DE HEMCIAS ENZIMTICO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS C/ PAINEL DE HEMCIAS TRATADAS POR
ENZIMAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM
AFRESE
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM
AUTOTRANSFUSO INTRA-OPERATRIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTIERITROCITRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTIERITROCITRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL
08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

2
2

2
2

104,04
76,30

38,75
321,11

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

138,72

328,02

0,00

0
1
0

0
1
0

43,35
208,08
13,87

141,91
263,07
74,86

2
5
0

86,70
294,79
0,00

0
0
0

N
N
N

N
S
N

13,87

169,10

0,00

0,69

5,28

0,00

0,69

7,46

0,00

0
1

1
1

138,72
0,69

0,00
16,56

0
0

0,00
0,00

0
0

S
N

S
N

0,69

40,12

0,00

0,69

8,46

0,00

0,69

44,03

0,00

0,69

50,03

0,00

0,69

41,84

0,00

138,72

0,00

0,00

173,40

0,00

0,00

0,69

13,28

0,00

0,69

3,73

0,00

0,69

13,64

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.351

PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES


ANTIERITROCITRIOS - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS - MTODO DE ELUIO - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITRIOS A FRIO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERPICO GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL COMPLETA
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAO CONJUNTA) POR
COMPONENTE HEMOTERPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAO CONJUNTA) POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. MALRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. MALRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL

4.04.03.360

4.04.03.378
4.04.03.386
4.04.03.394
4.04.03.408
4.04.03.424
4.04.03.432
4.04.03.440
4.04.03.459
4.04.03.467
4.04.03.475
4.04.03.483
4.04.03.491
4.04.03.505
4.04.03.513
4.04.03.521
4.04.03.530
4.04.03.548
4.04.03.556
4.04.03.564

10/9/2010 Pg: 192

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,69

15,83

0,00

0,69

28,20

0,00

0,69

7,28

0,00

0,69

21,83

0,00

0,69

31,20

0,00

0
0

0
0

0,69
0,69

8,82
27,38

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0,69

39,12

0,00

0,69

12,74

0,00

0,69

18,19

0,00

0,69

12,37

0,00

0,69

18,47

0,00

0,69

27,93

0,00

0,69

39,84

0,00

0,69

25,93

0,00

0,69

32,75

0,00

0,69

6,73

0,00

0,69

13,64

0,00

0,69

12,83

0,00

0,69

18,28

0,00

0,69

10,82

0,00

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.572

S. SFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA


0
E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU 0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S. SFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU
0
DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO 0
- PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 0
PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL
0
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECFICO (IGG, IGA, C3, C3D,
1
POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 0
POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO
2
PERIFRICAS
TMO - CULTURA DE LINFCITOS DOADOR E RECEPTOR
2
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS
2
TRONCO
TMO - DETERMINAO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA SSEA 2
LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUO)
TMO - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
SSEA - LOCI A E B
TMO - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
2
SSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUO)
TMO - DETERMINAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLNIAS
2
TMO - DETERMINAO DE VIABILIDADE DE MEDULA SSEA
2
TMO - MANUTENO DE CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU
2
CLULAS TRONCO (AT 2 ANOS)

4.04.03.580
4.04.03.599
4.04.03.602
4.04.03.610
4.04.03.629
4.04.03.637
4.04.03.645
4.04.03.653
4.04.03.661
4.04.03.670
4.04.03.688
4.04.03.700
4.04.03.718
4.04.03.726
4.04.03.734
4.04.03.742
4.04.03.750
4.04.03.769
4.04.03.777
4.04.03.785
4.04.03.793
4.04.03.807
10/9/2010 Pg: 193

08:21

HONORRIOS

VALOR CUSTO
OPERACIONAL

PORTE
ANESTSICO

VALOR PORTE
ANESTSICO
FILME M2

N DE
AUXILIARES

AH

AI

PS

0,69

15,46

0,00

0,69

8,28

0,00

0,69

13,01

0,00

0,69

2,00

0,00

0,69

4,55

0,00

0,69

6,37

0,00

0,69

8,82

0,00

0,69

9,73

0,00

0,69

13,55

0,00

0,69

11,46

0,00

0,69

16,46

0,00

0
1

0,69
0,69

7,28
31,56

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0,69

31,56

0,00

0,69

440,27

0,00

2
2

0,69
0,69

208,31
64,95

0
0

0,00
0,00

0
0

N
N

N
N

0,69

567,62

0,00

0,69

261,98

0,00

0,69

322,65

0,00

2
2
2

0,69
0,69
0,69

103,79
29,20
181,93

0
0
0

0,00
0,00
0,00

0
0
0

N
N
N

N
N
N

RELATRIO - TGA VERSO III - PRESTADOR POR ESPECIALIDADE


ESTADO: SP
Especialidade: HEMOTERAPIA
AUTORIZAO
ASSOCIADO S.FAMLIA

CDIGO

PROCEDIMENTO

4.04.03.815

4.04.03.955

TMO - PREPARO DE MEDULA SSEA OU CLULAS TRONCO


PERIFRICAS P/ CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS
TRONCO NA COLETA
TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA SSEA OU CLULAS
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)
TRANSAMINASE PIRVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
HEMOTERPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA
TRANSFUSIONAL
TRANSAMINASE PIRVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL
TRANSFUSO FETAL INTRA-UTERINA - HONORRIOS MDICOS
ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS MEDICINA TRANSFUSIONAL