Antenatal lamivudine untuk mengurangi hepatitis B perinatal transmisi: analisis efektivitas biaya lamivudine untuk ibu hamil dengan

hepatitis B kronis pada trimester ketiga adalah strategi biayaefektif dalam mencegah penularan perinatal.

BELAJAR DESAIN: Kami mengembangkan sebuah model analisis keputusan untuk membandingkan biaya-efektivitas strategi manajemen untuk 2 hepatitis kronis B dalam kehamilan: (1) manajemen hamil (2) lamivudine administrasi pada trimester ketiga. Kita berasumsi bahwa lamivudine berkurang perinatal transmisi sebesar 62%.

HASIL: kami model Markov menunjukkan bahwa lamivudine administrasi adalah strategi dominan. Untuk setiap hamil terinfeksi 1000 wanita yang diobati dengan lamivudine, $ 337.000 disimpan dan 314 qualityadjusted hidup tahun diperoleh. Untuk setiap 1000 kehamilan dengan ibu hepatitis B, mencegah lamivudine 21 kasus karsinoma hepatoseluler dan transplantasi hati 5 pada keturunannya. Model tetap kuat dalam analisis sensitivitas.

KESIMPULAN: lamivudine administrasi Antenatal untuk pasien hamil dengan hepatitis B adalah biaya-efektif, dan sering menghemat biaya, di bawah berbagai situasi. Kata kunci: hepatitis B, lamivudine, transmisi perinatal, kehamilan Mengutip artikel ini sebagai: Nayeri UA, Werner EF, Han CS, et al. Lamivudine antenatal untuk mengurangi penularan hepatitis B perinatal: analisis biaya-efektivitas. Am J Obstet Gynecol 2012;. 207:231 e1-7. Hepatitis B Infeksi menimbulkan signifikan kesehatan global masalah dengan sekitar 350 juta terinfeksi secara kronis individu. Bertanggung jawab untuk sekitar 30% dari sirosis dan lebih dari 50% karsinoma hepatoseluler di seluruh dunia, pembawa hepatitis B beresiko untuk komplikasi dari hati yang progresif disease.1-3 Meskipun prevalensi hepatitis B adalah relatif rendah di Amerika Serikat, infeksi masih menghasilkan morbiditas yang signifikan

dan kematian. The Centers for Disease Kontrol memperkirakan bahwa 1,2 juta orang Amerika adalah pembawa kronis hepatitis B, dan 5.000 sd 8.000 tambahan individu menjadi kronis terinfeksi setiap year.4 Transmisi perinatal adalah yang paling modus umum penularan hepatitis B di seluruh dunia. Framing pentingnya transmisi perinatal di kesehatan secara keseluruhan beban hepatitis B, yang risiko pengembangan menjadi hepatitis B kronis berbanding terbalik dengan usia diakuisisi infeksi. Dengan tidak adanya intervensi, 90% dari bayi yang lahir dari hepatitis B antigen e ibu yang positif menjadi kronis operator, dengan seumur hidup 25-30% berikutnya risiko hati serius disease.5 Lancar pedoman merekomendasikan bahwa bayi perempuan yang hepatitis B surface antigen positif menerima baik hepatitis B imunoglobulin dan dosis pertama vaksin hepatitis B seri dalam waktu 12 jam dari birth.5-11 Meskipun kombinasi imunisasi pasif dan aktif mengurangi risiko infeksi hepatitis B perinatal oleh 85-95% immunoprophylaxis, neonatal tidak mencegah semua penularan vertikal dan tidak mengganggu infeksi yang terjadi pada periode antenatal sebelum kelahiran. 9, 12-15 Saat ini, antepartum antivirus profilaksis untuk mengurangi hepatitis B perinatal tingkat transmisi tidak standar perawatan. Percobaan kecil sebelumnya telah dievaluasi risiko penularan perinatal setelah ibu antenatal pengobatan dengan lamivudine dan / atau hepatitis B imunoglobulin. 16-25 Sebuah metaanalisis terbaru oleh Shi et al26 menunjukkan bahwa pengobatan lamivudine pada trimester ketiga mengurangi risiko penularan perinatal di Cina populasi. Mekanisme kerja dari lamivudine melibatkan penggabungan

dari analog nukleosida sintetik ke dalam DNA virus hepatitis B oleh polimerase virus mengakibatkan pemutusan rantai DNA. Biasa dosis untuk hepatitis B kronis adalah 100 mg efek samping harian dan umum termasuk diare ringan, mual, dan sakit kepala. Lamivudine muncul untuk menyeberang plasenta panjang dengan difusi sederhana dan mengganggu intrauterine hepatitis B infeksi oleh virus ibu menurun load.27 Untuk setiap 1000 wanita hamil di AS, 1-2 menderita hepatitis B. Meskipun pasif dan imunisasi aktif neonatus, 1 dari 20 bayi mengakuisisi hepatitis B melalui transmission.4 perinatal ,9,12-15 Dengan pengurangan risiko relatif 0,38 disediakan oleh pengobatan lamivudine, kira-kira 50 wanita dengan hepatitis B akan perlu dirawat dengan lamivudine untuk mencegah 1 kasus hepatitis kronis B di child.26 Meskipun pencegahan infeksi hepatitis B tidak diragukan lagi diinginkan, tidak pasti jika sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai ini melalui administrasi antenatal rutin dari lamivudine adalah biaya-efektif. Oleh karena itu, dengan menggunakan model analisis keputusan, wechose untuk memperkirakan apakah ketiga trimester administrasi lamivudine untuk hamil pasien dengan hepatitis B kronis adalah biaya-efektif strategi dalam mencegah perinatal transmisi. BAHAN DAN METODE Menggunakan model analisis keputusan, kita membandingkan efektivitas biaya dari 2

manajemen strategi selama akhir trimester kehamilan bagi wanita dengan hepatitis B. Strategi pertama yang terlibat hamil tanpa manajemen antepartum ibu profilaksis. Dalam kedua strategi, wanita dengan hepatitis kronis B diobati dengan lamivudine di trimester ketiga. Dalam kedua strategi, neonatus menerima saat ini direkomendasikan hepatitis B imunoglobulin dan hepatitis B seri vaksin. Itu Analisis dilakukan dari perspektif dari sistem perawatan kesehatan. Sebuah model Markov diciptakan untuk memperkirakan Biaya seumur hidup pada tahun 2011 dolar AS dan kualitas-disesuaikan hidup tahun (QALYs) untuk keturunan dengan vertikal ditransmisikan hepatitis B. Kami meliputi berbagai pergeseran negara kesehatan dan menggunakan ditugaskan, biaya, dan probabilitas tersebut spesifik kesehatan negara. Kedua biaya dan QALYs yang didiskontokan pada tingkat tahunan 3%. Strategi dianggap biaya-efektif rasio kurang dari $ 50.000 / QALY.28 Keputusan pohon diciptakan dan analisis adalah dilakukan dengan menggunakan TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Williamstown, MA).

Probabilitas dasar dan hasil untuk setiap strategi diperoleh berdasarkan sastra Inggris yang komprehensif review dan survey bibliografi. Kami menggunakan istilah pencarian berikut PubMed (1947-2011): hepatitis B, kehamilan, perinatal / dalam transmisi rahim, lamivudine pengobatan, hepatitis kronis B, sirosis, transplantasi hati, dan kombinasi dari istilah-istilah ini. Titik perkiraan ditentukan istimewa dari tinjauan sistematis dan metaanalyses, dan prospektif dan retrospektif kohort studi. Ulasan studi dan lainnya model keputusan yang digunakan ketika tidak ada sumber lain untuk data yang diperlukan adalah tersedia. Selain itu, kami mengandalkan data dari organisasi besar yang mengikuti berbagai hasil jangka panjang yang tergabung dalam model (Organ Pengadaan Transplantasi Jaringan, Jaringan Serikat untuk Organ Berbagi). Dalam metaanalisis terbaru, Shi et al26 menunjukkan bahwa keberhasilan lamivudine dalam mengurangi penularan perinatal adalah 62% seperti yang ditunjukkan oleh bayi hepatitis B antigen permukaan pengujian. Dengan demikian,

kami perkiraan risiko relatif perinatal transmisi adalah 0,38 pada pasien diobati dengan lamivudine antenatal. Selain itu, karena model kami mengasumsikan bahwa neonatus yang lahir dari ibu dengan hepatitis B menerima kedua seri vaksin hepatitis B dan hepatitis B immune globulin, kita didekati transmisi perinatal tingkat menjadi 5% (kisaran 3-10% digunakan dalam analisis sensitivitas) .9,12-15 Kami memilih untuk menawarkan lamivudine untuk semua hepatitis Bwomenregardless antigen e positif, menghargai bahwa jika analisis untuk seluruh kelompok terbukti costeffective, menawarkan untuk hanya orang-orang di tertinggi resiko (hepatitis B antigen positif e) tentu akan lebih hemat biaya. Kami juga memperkirakan bahwa 90% dari bayi terinfeksi berpotensi akan memiliki jangka panjang konsekuensi dari hepatitis B kronis Hal ini mapan dalam literatur yang transmisi perinatal banyak mengarah ke lebih tinggi tingkat hepatitis B kronis dibandingkan infeksi selama adulthood.5 ,8-11 ,29-31 Perkiraan probabilitas dan referensi digunakan untuk mendukung model kami dilaporkan dalam Tabel 1. Model kami terfokus

pada konsekuensi jangka panjang kronis Infeksi seperti sirosis, hepatocellular karsinoma, dan kebutuhan untuk transplantasi hati. Tingkat perkembangan dari 1 kesehatan negara ke yang berikutnya ditentukan oleh probabilitas transisi tahunan berasal dari literatur yang diterbitkan. Semua penggunaan dalam model kami ditugaskan nilai dari 0 sampai 1. Nol didefinisikan kualitas tidak kehidupan (kematian) dan 1 didefinisikan sempurna kesehatan negara. Berdasarkan diterbitkan sebelumnya analisis efektivitas biaya dan tinjauan sistematis, kami berasal menggunakan untuk negara berbagai kesehatan yang berhubungan dengan hepatitis B. Tabel 2 daftar negara-negara kesehatan dan kegunaannya. Kronis hepatitis B ditugaskan penggunaan dari 0,99. Meskipun pasien relatif sehat, mereka masih memerlukan dokter kunjungan, pengawasan fungsi hati tes, dan studi pencitraan, dan, lebih jauh lagi, mungkin menunjukkan sedikit lebih rendah kualitas hidup karena kronis sifat mereka disease.32-36 Kami diberi penggunaan 0,8 hingga sirosis kompensasi dan penggunaan 0,7 sampai hepatoseluler karsinoma. Sirosis dekompensasi adalah

diberi penggunaan 0,6 untuk mencerminkan tingkat tinggi morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan Penyakit ini state.32-36 Khas komplikasi sirosis dekompensasi termasuk asites, perdarahan varises, ensefalopati, dan spontan bacterial peritonitis. Komplikasi ini membutuhkan segera medis perhatian dan intervensi akut, yang tercermin dalam penggunaan yang relatif rendah skor. Kami ditunjuk penggunaan dari 0,86 untuk pasien dengan transplantasi hati karena mereka telah menerima Terapi definitif dan memiliki mungkin mengatasi stadium akhir hati mereka penyakit. Meskipun demikian, kondisi mereka membutuhkan beberapa obat (termasuk antipenolakan obat), laboratorium pengujian, dan kunjungan dokter. Setelah transplantasi hati, berbagai hasil yang mungkin; pasien baik dapat terus menjadi stabil atau memburuk dan menjadi tidak stabil. 32-36 penyakit stabil mencerminkan memburuknya Penyakit negara, kemungkinan besar karena kerusakan dari hepatitis berulang Meskipun risiko kekambuhan hepatitis B adalah menurun dengan penggunaan hepatitisBimmunoglobulin dan antivirus obat, hal ini

masih merupakan kontributor penting untuk morbiditas dan kematian setelah transplantasi. 29,37 Jika pasien tetap stabil setelah transplantasi hati, penggunaan tetap konstan pada 0,86. Namun, setelah klinis Kondisi memburuk, kita mengasumsikan bahwa penggunaan penyakit stabil mereka setara dengan penggunaan dekompensasi sirosis sebagai memburuknya penyakit setelah transplantasi biasanya dikaitkan dengan lebih cepat progresif tentu hepatitis B.29, 37 Biaya berasal dari diterbitkan literatur dan disesuaikan untuk mencerminkan 2011 jumlah dolar AS (Tabel 3). Itu biaya lamivudine diperkirakan dari harga grosir rata-rata seperti yang tercantum oleh Kardinal Kesehatan tahun 2011 dan Merah Buku di 2010.38,39 biaya Obat diasumsikan bahwa pasien menerima 100 mg lamivudine setiap hari dari 28 minggu sampai melahirkan (rata-rata 3 bulan). dalam kami Model, kita mengasumsikan bahwa biaya tidak stabil penyakit setelah transplantasi hati mirip dengan biaya dekompensasi sirosis sebagai penyakit kedua menyatakan sama merupakan suatu perkembangan akut memburuk penyakit hati dan komplikasinya.

33-36,40-43 Kedua penyakit ini negara memerlukan banyak tes, prosedur, dan terapi termasuk rumah sakit masuk, pencitraan (USG, computed tomografi scan, magnetic resonance pencitraan / MRCP), laboratorium seri tes, endoskopi, biopsi hati, dan obat-obatan, yang semuanya berkontribusi pada tinggi biaya yang berkaitan dengan kesehatan tersebut negara. HASIL Hasil untuk model dasar-kasus yang disajikan pada Tabel 4. Model kami memperkirakan bahwa, di bawah asumsi dasar, mengobati 1.000 perempuan hamil dengan kronis hepatitis B dengan lamivudine di ketiga trimester mencegah 21 kasus hepatoseluler karsinoma dan 5 kasus hati transplantasi pada keturunannya. Selain itu, pengobatan dari 1000 wanita menghasilkan keuntungan sebesar 314 QALYs. kami Model ini juga menunjukkan bahwa lamivudine administrasi selama trimester ketiga kehamilan lebih murah dari manajemen hamil dan bisa menghasilkan penghematan biaya total $ 337.000 untuk setiap 1000 wanita yang diobati. Oleh karena itu,

lamivudine administrasi adalah dominan Strategi, yang tidak hanya lebih efektif, tetapi juga lebih murah. Kami melakukan serangkaian univariate sensitivitas analisis untuk menentukan dampak pada hasil primer dengan mengubah setiap probabilitas dan perkiraan biaya seluruh rentang yang masuk akal mereka. Strategi dari lamivudine administrasi terus untuk biaya-efektif di semua masuk akal rentang. Ketika kemanjuran lamivudine adalah 40%, pengobatan dialihkan dari penghematan biaya untuk biaya-efektif. Bahkan pada perkiraan konservatif dari 20% efikasi, pengobatan adalah biaya-efektif. Sifat model juga tergantung pada risiko penularan perinatal. Pada minimal tingkat transmisi perinatal 3%, model tetap hemat biaya. Memvariasikan probabilitas tahunan tingkat pengembangan menjadi sirosis kompensasi dari hepatitis kronis dan tingkat pengembangan mati dari kompensasi sirosis juga mempengaruhi model, tetapi pada semua rentang model tetap setidaknya biaya-efektif, jika tidak costsaving. Biaya lamivudine adalah

hanya biaya variabel yang mempengaruhi model penghematan biaya alam. Jika biaya lamivudine telah meningkat menjadi $ 1800 untuk 3 bulan, pemberian obat masih biaya-efektif. Antivirus obat akan perlu biaya $ 17.700 (Selama 3 bulan) untuk model untuk tidak lagi biaya-efektif. Selama seri univariat analisis sensitivitas, model tetap kuat dan di semua ekstrem adalah biaya-efektif atau menghemat biaya. Untuk menyelidiki apakah ada lainnya kondisi di mana penyaringan Strategi tidak akan tetap hemat biaya, kami melakukan analisis sensitivitas bivariat oleh variabel mengubah dalam kombinasi dengan risiko relatif lamivudine. Itu mayoritas kombinasi mengakibatkan strategi pengobatan baik yang dominan atau biaya-efektif. Ketika lamivudine biaya dan kemanjurannya yang bersamaan bervariasi, pengobatan terus biaya-efektif bahkan pada maksimum biaya lamivudine. Untuk mengidentifikasi ambang ketika strategi itu tidak efektif biaya, kita diperbolehkan risiko relatif (RR) dari perinatal transmisi dengan lamivudine

bervariasi ke RR dari 1. Pada RR 0,95 (Pengurangan 5% sederhana), lamivudine adalah tidak lagi biaya-efektif maksimum biaya. Monte Carlo Simulasi, sebuah komputasi algoritma yang mengandalkan diulang random sampling, juga digunakan untuk secara bersamaan bervariasi semua variabel di seluruh rentang ekstrim yang tercantum dalam Tabel 1-3. Dengan 100.000 simulasi, strategi skrining adalah biaya hemat 82% dari waktu dan adalah biaya-efektif sisa waktu (Tabel 5). Komentar Model kami menunjukkan bahwa, di bawah lebar berbagai keadaan, ketiga trimester administrasi lamivudine adalah tidak hanya biaya-efektif, tetapi juga menghemat biaya, meskipun meningkatkan hasil jangka panjang dari bayi yang berisiko hepatitis perinatal B transmisi. Hasil ini karena beberapa faktor: penurunan risiko penularan perinatal dengan lamivudine administrasi, risiko dasar dari perinatal penularan hepatitis B, yang risiko penyakit kronis dalam pengaturan perinatal infeksi, relatif rendah

biaya lamivudine, dan jangka panjang konsekuensi dan biaya progresif penyakit hati. Analisis sensitivitas menunjukkan bahwa sebagian besar perubahan dalam nilai-nilai variabel-variabel ini tidak mengubah temuan kami. Model paling sensitif terhadap risiko pengurangan penularan hepatitis B perinatal disediakan oleh lamivudine. Seperti yang diharapkan, biaya-efektivitas pengobatan menurun sebagai pengobatan menjadi kurang berkhasiat. Namun, model tetap menghemat biaya pada berbagai tingkat keberhasilan dan biaya dan dialihkan ke biaya-efektivitas dengan biaya yang lebih tinggi dan kemanjuran rendah suku. Meskipun ada bukti bahwa beberapa antepartum suntikan hepatitis B immunoglobulin (HBIG) mengurangi hepatitis B laju transmisi perinatal, pendekatan yang belum pernah menjadi bagian dari praktek, kami memilih untuk menggunakan lamivudine di kami Keputusan model.44 The metaanalisis oleh Shi et al26 menunjukkan lamivudine itu, bila dibandingkan dengan HBIG, mungkin lebih efektif dalam mengganggu perinatal virus transmisi dan lebih efisien dalam penurunan tingkat hepatitis B virus ibu.

Selain itu, ada bukti substansial dari profil keamanan lamivudine, seperti yang telah dipelajari dengan baik pada ibu hamil pasien dengan HIV. The Kehamilan Antiviral Registry telah menunjukkan bahwa risiko cacat bawaan tidak lebih tinggi dari cacat lahir dasar rate.45 Meskipun ada data yang menghubungkan jangka panjang penggunaan lamivudine untuk pembangunan dari tahan B mutan hepatitis, laju mutasi tidak meningkat selama 3-4 bulan periode. Oleh karena itu, kami percaya bahwa model kita tidak perlu menyesuaikan untuk memungkinkan Dampak merugikan dari lamivudine sebagai perempuan hanya pada obat untuk 3 bulan. Akhirnya, kami memilih untuk fokus pada lamivudine seperti yang diberikan dalam bentuk tablet dan bukan suntikan, yang akan melibatkan administrasi meningkat biaya dengan kunjungan kantor lagi dan meningkat Staf waktu serta potensi untuk pasien ketidaknyamanan dan ketidakpatuhan. Temuan kami konsisten dengan satunya studi yang telah dievaluasi ibu pengobatan pasien dengan kronis hepatitis B dalam mencegah hepatitis perinatal B virus transmission.45, 46 Meskipun

studi sebelumnya oleh Unal et al46 diperiksa hepatitis B kesehatan berbagai negara sebagai akhir endpoint, itu tidak termasuk Markov analisis untuk menjelaskan transisi yang terjadi di antara berbagai kesehatan negara. Ini adalah mapan bahwa tidak ada urutan kejadian seragam mengarah ke transplantasi hati. Pasien dengan sirosis kompensasi, dekompensasi sirosis, atau karsinoma hepatoseluler dapat memenuhi kriteria untuk transplantasi hati, meskipun dengan probabilitas yang berbeda. Selain itu, negara-negara kesehatan tidak selalu permanen. Pasien dengan dekompensasi sirosis dapat meningkatkan dan kembali ke keadaan yang relatif sehat kompensasi sirosis. Kami juga memperhitungkan kemungkinan penyakit negara setelah transplantasi hati karena ini bukan titik akhir definitif dan pasien dapat memburuk sebagai akibat dari virus hepatitis B kambuh. Kami Markov Model mencerminkan negara kesehatan ini di paling benar membentuk dan karena itu merupakan realistis model untuk hepatitis B kronis dan jangka panjang yang implikasi. Model oleh Unal et al46 juga dimasukkan hepatitis B perinatal transmisi

tingkat 15,7%, sedangkan kami menggunakan lebih konservatif perkiraan dari 5% dengan asumsi 100% kepatuhan dengan saat ini direkomendasikan aktif-pasif imunisasi protokol untuk neonatus yang lahir dari ibu dengan hepatitis B kronis Meskipun konservatif kami memperkirakan dari 5%, model kami menunjukkan biaya-efektivitas antepartum lamivudine administrasi. Seperti halnya analisis keputusan, akurasi hasil kami tergantung pada kualitas data yang digunakan dalam Model. Kami sangat beruntung memiliki sistematis review dan metaanalisis yang menunjukkan penurunan risiko relatif perinatal transmisi dengan administrasi ketiga trimester lamivudine. Idealnya, Yang berbasis di AS acak-dikendalikan uji coba akan dilakukan untuk mengkonfirmasi dampak penggunaan lamivudine pada trimester ketiga pada wanita dengan hepatitis kronis B, tetapi data dari randomizedcontrolled Cina percobaan tentu menarik. Selain itu, kami memiliki akses ke lainnya Keputusan analisis model dalam obat literatur yang tergabung biaya, menggunakan, dan probabilitas dari hepatitis B kronis

infeksi dan gejala sisa yang serius dari hati penyakit, seperti sirosis, hepatocellular karsinoma, dan kematian. Kami mencoba untuk mengakomodasi dengan berbagai biaya dalam literatur dengan memasukkan biaya lebar rentang dalam model keputusan kami. Kami analisis sensitivitas menunjukkan bahwa biaya-biaya akan memiliki sedikit efek pada Hasil akhir. Keterbatasan tambahan termasuk kami model pengecualian akut fulminan hepatitis B. Model kami terfokus pada konsekuensi dari infeksi hepatitis B kronis; risiko hepatitis fulminan adalah kurang dari 1% dan tidak mungkin bahwa ini akan berubah drastis temuan kami. Jika ada, akut menggabungkan fulminan hepatitis B akan memiliki kemungkinan bias model menuju kesimpulan kami mengingat konsekuensi dari fulminan kegagalan hati dan kebutuhan yang mendesak untuk transplantasi. Inourmodel dasar, wealsomadecertain asumsi mengenai end-hati stadium penyakit, khususnya berbagai negara mengikuti transplantasi hati. Pasien status pos transplantasi hati karena hepatitisBare di

risiko kekambuhan hepatitis B, dan inilah kekambuhan yang memberikan kontribusi signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas terkait dengan transplantasi hati. Model kami mengambil ke Pertimbangan risiko kekambuhan hepatitis B setelah transplantasi hati serta morbiditas dan mortalitas terkait. Setelah kekambuhan hepatitis B, pasien mungkin menjadi kandidat untuk transplantasi hati kedua. Kami tidak memasukkan ini ke kami Model tetapi merasa bahwa jangka panjang tambahan konsekuensi dari hepatitis B dan hati Penyakit akan semakin memperkuat kami model sebagai gejala sisa ini berhubungan dengan peningkatan biaya dan kegunaan berkurang. Kami menganggap penelitian kami untuk secara memadai menunjukkan bahwa pemberian lamivudine pada trimester ketiga kehamilan untuk wanita dengan hepatitis kronis B adalah biaya-efektif, dan sering menghemat biaya, strategi di bawah berbagai keadaan. Pengobatan hamil pasien dengan lamivudine akan mengurangi perinatal transmisi tarif dan selanjutnya infeksi hepatitis B kronis. ini akan diterjemahkan ke dalam pengurangan besar-besaran stadium akhir penyakit hati, termasuk

sirosis, kanker hati, dan transplantasi hati. Selain ekonomi penghematan biaya, tentu ada nonmoneter manfaat kualitas hidup tanpa kronis tingkat thatwe diseaseonanindividual mungkin tidak dinilai tapi akan memperkuat kesimpulan kami. Sebuah kebijakan universal yang menerapkan administrasi rutin lamivudine pada trimester ketiga kehamilan di pasien dengan hepatitis B kronis harus dipertimbangkan.