Dermatitis atpica:

D e r m a t i t i s a t p i c a:

qu hay de nuevo?
q u h a y d e n u e v o ?

Carlos E. Olmos, MD
Alergia, inmunologa y reumatologa Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa (FCI)

Karen Stella Ramn Gmez

Residente tercer ao pediatra Universidad del Rosario

Objetivos generales
1. Actualizar el conocimiento de diagnstico y manejo de la dermatitis atpica.

Objetivos especficos
1. Crear conciencia de su frecuencia e impacto en la calidad de vida. 2. Revisar nuevos conceptos etiopatognicos y clnicos. 3. Actualizar las guas de manejo. 4. Dar recomendaciones para remisin.

la adolescencia o la vida adulta. Los pacientes con DA severa pueden padecer de forma concomitante una enfermedad sistmica como rinitis alrgica o asma. Esta secuencia de eventos se conoce como la marcha atpica. Clnicamente se caracteriza por prurito, el cual se inicia generalmente en la infancia temprana. Es episdica, con perodos de exacerbacin y remisin, excepto en casos severos, en los cuales puede llegar a ser continua y puede acompaarse, adems, de alteraciones en el sueo y en la actividad diaria, as como de sobreinfeccin en la zona afectada. La DA tiene diferentes patrones que varan segn la edad. En lactantes usualmente involucra la cara y las superficies extensoras de las extremidades y el tronco; en nios grandes se observa compromiso a nivel de las superficies flexoras, que es el mismo patrn que observamos en el adulto.

Definicin
Se define como una enfermedad crnica inflamatoria de la piel que se caracteriza por una alteracin en la barrera epidrmica y disfuncin del sistema inmune especfico (figura 1). Existe un componente gentico importante en la dermatitis atpica. Ocurre tpicamente en el individuo con historia personal y familiar de atopa. La prevalencia de dermatitis atpica (DA) en Colombia es de aproximadamente un 10%, aunque se muestra una tendencia al aumento. Por lo general, los pacientes mejoran durante la infancia; sin embargo, algunos persisten hasta

Fisiopatologa
La DA resulta de:
a) Interaccin compleja de factores genticos, ambientales e infecciosos.

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b) Defecto en la funcin de barrera de la piel, que produce aumento en la prdida de agua transepidrmica, lo cual facilita la penetracin de alergenos, bacterias y virus. c) Defecto en la regulacin de la respuesta inmune.

desarrollo y la sobrevida de los eosinfilos y predomina en la forma crnica de la enfermedad (figura 1).

La carga gentica juega un papel muy importante en la fisiopatologa de la DA. Varios polimorfismos, incluyendo defectos en el mecanismo de barrera de la piel, as como funciones inmunes se han asociado a esta. Se han hallado variaciones genticas en el complejo de diferenciacin epidrmico que se encuentra en el cromosoma 1q21 y que involucra mltiples genes, incluyendo el de la filagrina y la protena S100, los cuales son cruciales para las funciones epidrmicas. Se ha observado durante las crisis agudas aumento de la expresin de IL-4 e IL-13 como parte de una respuesta exagerada TH2, las cuales se presentan de forma importante en la forma aguda y aumentan la expresin de IgE y molculas de adhesin. La IL-5 favorece el

Progresin inmunolgica de la dermatitis atpica

Existen dos formas de DA:
1. Forma extrnseca (DAE): mediada por IgE y ocurre en el 70 al 80% de los casos. 2. Forma intrnseca: no es mediada por IgE y ocurre en el 20 al 30%.

Ambas formas se asocian a eosinofilia. La piel sin eczema en pacientes con DA no es normal; se observa por lo general xerodermia (figura 2). En la fase aguda, se presentan como ppulas eritematosas intensamente pruriginosas asociadas a exudacin serosa y escoriaciones. En la fase crnica, hay remodelacin con liquenificacin, infiltracin de colgeno en la dermis y ppulas fibrticas (figura 3).

Figura 1. Respuesta de los linfocitos T ante la activacin producida por la presentacin del antgeno por la clula dendrtica

Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.

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Figura 2. Lesin crnica con engrosamiento de la epidermis

es importante conocer que cerca del 25% de estos nios tienen IgE srica normal y no tienen sensibilizacin conocida a alergenos. Los criterios diagnsticos fueron publicados en 1980 por Hanifin y Rajka y an siguen vigentes, aunque se han hecho modificaciones. Segn estudios realizados en el Reino Unido, seis de los criterios fueron validados para el diagnstico de DA en nios (tabla 1).
Tabla 1. Criterios diagnsticos de DA 1. Prurito

Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.

Ms de tres de los siguientes criterios: 2. Historia de compromiso de pliegues o mejillas. 3. Historia personal o familiar de atopa. 4. Historia de piel seca en el ltimo ao. 5. Eczema flexural visible o en mejillas, frente, enfermedades distales en menores de cuatro aos. 6. Inicio de la enfermedad antes de los dos aos.

Criterios diagnsticos
Se basan en las caractersticas clnicas y en la historia familiar. A pesar de que la presencia de IgE srica elevada y la sensibilizacin especfica a alimentos y aeroalergenos est asociada a DA,

Figura 3. Progresin inmunolgica de la dermatitis atpica

Fuente: J Allergy Clin Immunol 2000.

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Durante la valoracin del paciente se debe hacer especial nfasis en algunos aspectos importantes de la historia clnica, como:

Tiempo de inicio, patrn y severidad de la dermatitis. Respuesta a tratamiento previo o actual. Posibles factores desencadenantes (irritantes o alrgicos). Impacto de la enfermedad en la vida diaria del nio y sus padres. Alimentacin. Crecimiento y desarrollo. Historia personal y familiar de atopa.

La investigacin de los factores desencadenantes incluye la historia familiar de sensibilidad a ciertos alergenos, pruebas especficas cutneas y en sangre (RAST, IgE, hemograma). Segn la edad predominan algunos factores precipitantes sobre otros. La sensibilizacin a alimentos es ms importante en el lactante, mientras que los aeroalergenos se observan ms frecuentemente en nios grandes y adolescentes. Las infecciones se encuentran presentes en igual proporcin a travs de la vida, y la que se produce por Malassezia furfur predomina en la vida adulta (ver figura 4).
Figura 4. Factores disparadores segn edad

Evaluacin holstica
Este enfoque debe hacerse en cada consulta del paciente y consiste en la evaluacin de la severidad de acuerdo con la extensin caracterstica de las lesiones y el impacto del prurito, teniendo en cuenta la calidad de vida del paciente y la escala psicosocial (ver tabla 2).
Tabla 2. Evaluacin holstica Impacto en calidad de vida y funcin psicosocial

Infancy Food hypersensitivity Type IV allergy Inhalant allergy Bacterial infections Viral infections Malassezia

Childhood

Puberty

Adulthood

Piel Limpia Leve

Severidad

Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

No hay inactividad. No hay. reas secas, prurito ocasional. Leve o mnimo. Impacto moderado en las actividades diarias y en la funcin psicosocial, y alteracin frecuente del sueo. Severa limitacin en el sueo, en las actividades diarias y en la funcin psicosocial.

Enfoque diagnstico y manejo

Se requiere un enfoque integral que incluya: historia clnica, diagnstico diferencial, evaluacin de severidad, evaluacin de factores predisponentes, clasificacin segn tipos y confirmacin por pruebas in vitro o cutneas.

reas secas extensas, prurito frecuente, Moderada eritrodermia y engrosamiento de la piel. reas extensas de piel seca, prurito incesante, eritrodermia extensa con reas hmedas, engrosadas y fisuradas.

Evaluacin de la severidad
No existe un gold standard para la evaluacin de la severidad en DA. Existen muchas escalas que miden los diferentes parmetros de severidad en DA, una de ellas es el SCORAD (figura 6). Este evala la intensidad de la enfermedad en un sitio (0-3) combinada con la medicin de la
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Severa

Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

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extensin de la enfermedad usando la regla de los nueves (0-100). Tambin tiene en cuenta el prurito y la alteracin del sueo en los ltimos tres das y noches. Se utiliza una frmula para calcular el valor total con un score mximo de 103. El objetivo del SCORAD es clasificar la severidad de la DA como leve (< 15), moderada (16-40) o severa (> 41).

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial ms importante lo conforman otras formas de eczema. La DA de las palmas y plantas se debe diferenciar de la psoriasis y de la tia. Entre otras afecciones que se deben tener en cuenta estn: la escabiosis, las deficiencias

Figura 5. Enfoque diagnstico Hanifin & Rajka UK Working Party Schultz Larsen DARC Eczema visible SCORAD EASI Asesora de verdad Fluctuaciones factores exacerbantes Alergias a alimentos Aeroalergenos Otros Diagnstico
Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

Signos y sntomas

Diagnstico diferencial y concomitantes

Factores que exacerban

Diagnstico

Figura 6. SCORAD European task force on atopic dermatitis

Fuente: referencia 1

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vitamnicas y las neoplasias, especialmente el linfoma cutneo de clula T (ver tabla 3).
Tabla 3. Distribucin por grupos de edad de los procesos cutneos que con ms frecuencia plantean diagnstico diferencial con la DA Lactantes Descamacin fisiolgica Dermatitis seborreica Escabiosis Exantemas vricos Inmunodeficiencias y enfermedades metablicas Nios Psoriasis Dermatitis de contacto (irritativa y alrgica) Dermatitis facticia Tias Dermatitis herpetiforme Escabiosis Dermatitis seborreica Adolescentes Psoriasis Queratosis pilar familiar Dermatitis seborreica Dermatitis de contacto Eczema xerodrmico Tinea corporis Escabiosis Micosis fungoide
Fuente: referencia 2

de acuerdo con la severidad de la enfermedad y su respuesta (ver figura 7).

1. Reducir contacto con desencadenantes

Evitar contacto con cualquiera de los posibles desencadenantes como irritantes, usar ropa de algodn, controlar la temperatura y humedad en la vivienda, usar jabones suaves para el bao y evitar el contacto con aeroalergenos (polvo, mascotas, polen).

2. Emolientes
Son importantes como base del tratamiento de la DA. Se prefieren los ungentos y las cremas. Las aplicaciones durante el da deben ser las necesarias para mantener la piel humectada y suave (as no exista inflamacin).

3. Esteroides tpicos
Han demostrado reduccin de colonizacin por Staphylococcus aureus y tienen efectos antiinflamatorios. Se recomiendan como primera lnea de manejo de la DA. Existe un aumento de la absorcin de los esteroides en la piel delgada, por lo que se debe evitar el uso en zonas como parpados, mucosas. Es necesario monitorizar los efectos adversos que se pueden presentar como telangiectasias, estras, atrofia de la piel, glaucoma y cataratas. Deben ser aplicados antes de los emolientes, 1 2 veces al da durante la agudizacin, por 3 a 7 das. Despus de resueltos los sntomas, se disminuye de forma gradual su aplicacin.

Tratamiento
El pilar bsico del tratamiento de la DA se basa en el cuidado ptimo de la piel con el uso regular de emolientes e hidratantes, as como en identificar y evitar el contacto con los alergenos precipitantes. Se debe minimizar el contacto con el agua durante el bao y adecuar la temperatura, adems de evitar el uso de jabones; de preferencia usar barras limpiadoras no jabonosas que tengan un pH cido (5,5-6,0), lo cual protege el manto cido de la piel. El uso de agentes teraputicos se hace de forma escalonada

4. Inhibidores tpicos de la calcineurina

Tienen acciones antiinflamatorias sin los efectos adversos de los corticoides; bloquean las vas de activacin de los linfocitos T. Se deben considerar como tratamiento de primera lnea de eczema facial.
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5. Antihistamnicos
Como terapia para DA, su valor principal es la sedacin. Puede tener algn beneficio en pacientes con urticaria o rinitis alrgica concomitante. No es recomendada como tratamiento tpico, ya que produce sensibilizacin de la piel.

Si la enfermedad no responde a la primera lnea de tratamiento, se debe llevar a cabo un control de los factores ambientales y aplicar medicamentos tpicos.

Conclusiones

Cundo remitir?

Los pacientes que no presenten caractersticas comunes de DA deben ser remitidos a un alerglogo o dermatlogo.

La dermatitis atpica es una enfermedad gentica compleja (interaccin gen-gen y gen-ambiente). Existe un defecto en la funcin de la barrera epidrmica y de su inmunidad innata. La respuesta inmune se desva hacia una sensibilizacin aumentada que genera inflamacin de la piel.

Figura 7. Algoritmo de tratamiento

Cuerpo
Moderado reas piel seca. Prurito incesante. Eritema con o sin excoriacin y engrosamiento localizado de la piel

Leve reas de piel seca. Prurito infrecuente (con o sin reas eritematosas).

Severo reas extensas de piel seca. Prurito incesante. Eritema con excoriacin, engrosamiento, sangrado y alteracin de la pigmentacin

Emolientes CT baja potencia o emolientes solos

Emolientes CT moderada potencia (en zonas afectadas slo por 7-14 d). Tracolimus Vendajes

Emolientes CT potentes (usar en axilas y en zonas fectadas por 7-14 d). Tracolimus Vendajes Fototerapia Terapia sistmica

Cara y cuello

Emolientes CT baja potencia o emolientes solos

Emolientes CT moderada potencia (en zonas afectadas severas slo por 3-5 d). Itcal Vendajes

Emolientes Tracolimus Vendajes Fototerapia Terapia sistmica

CT: corticoides tpicos; Itcal: inhibidores tpicos de calcineurina. Fuente: referencia 2.

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Figura 8. Algoritmo de manejo segn intensidad

DA grave refractaria
da d

Paso 4

Tratamiento sistmico: Corticoides o CicA o con UV

rm e

sid ad de l

ae

nfe

DA moderada o grave

Paso 3

CT de potencia baja o alta y/o ITcal

Int

en

DE leve a moderada

Paso 2

CT de potencia baja o media y/o ITcal

Solo piel seca

Paso 1

Tratamiento bsico: hidratacin de la piel, emolientes, evitar irritantes, identificacin y tratamiento de los factores desencadenantes especficos

CT: corticoides tpicos; Itcal: inhibidores tpicos de la calcineurina; CicA: ciclosporina A. Tomado de: Cezmi A. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:152-168. Disponible en www.jacionline.org/article/PIIS001674906009250/fulltext

Se produce una alta colonizacin microbiana que amplifica la inflamacin de la piel. Las clulas dendrticas mieloides presentes en la piel afectada expresan el receptor de alta afinidad para IgE.

La respuesta inmune contra los autoalergenos es mediada por IgE. Hay disminucin de la actividad de las clulas T reguladoras.

Lecturas recomendadas
1. Rich R, Fleisher T, Shearer W, Schroeder H (editors). Clinical immunology. Principles and practice. 3rd ed. Estados Unidos: Mosby; 2008. p. 667-6. 2. Clinical guideline atopic eczema in children. Diciembre 2007. 3. European Academy of Allergology, Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. PRACTALL Consensus report. 2006. 4. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):148394. 5. Wasserbauer N, Ballow M. Atopic dermatitis. Am J Med 2009;122(2):121-5. 6. Boguniewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):S475-80.

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examen consultado

5. Cul es la etiologa ms frecuente relacionada con la dermatitis atpica en los pacientes lactantes?

A. malassezia B. caros C. alimentos D. bacterias

6. Se define como marcha atpica:

A. la presencia de dermatitis atpica asociada a exposicin a caros B. la presencia de dermatitis atpica asociada a rinitis alrgica C. la presencia de dermatitis atpica asociada a asma D. la presencia de dermatitis atpica asociada a asma y rinitis alrgica

7. Cul de los siguientes es el criterio mayor para el diagnstico de dermatitis alrgica?:

A. eczema en zonas flexoras B. eczema en zonas extensoras C. prurito D. historia personal de atopia

8. Cul es la base del tratamiento de la dermatitis atpica en nios?

A. corticoides tpicos B. tacrolimus C. inhibidores tpicos de la calcineurina D. emolientes y recomendaciones bsicas del cuidado de la piel

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