CIRUGA

BASES CLNICAS Y TERAPUTICAS

JORGE R. DEFELITTO, ALBERTO H. CARIELLO
y colaboradores






Cariello, Alberto Hiplito
Ciruga : bases clnicas y teraputicas . - 1a ed. - La Plata : el autor, 2011.
1100 p. ; 23x16 cm.

ISBN 978-987-33-0433-0

1. Medicina . 2. Ciruga. I. Ttulo.
CDD 617



Fecha de catalogacin: 31/03/2011

http://bookmedico.blogspot.com




DR. JORGE R. DEFELITTO
Profesor Extraordinario Consulto
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata
Cirujano Consultor
HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)
Jefe del Servicio de Ciruga del Instituto de Diagnstico de La Plata
Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga
MAAC (Hon) FACS FISS/SIC CAIHPBA (Hon)



DR. ALBERTO H. CARIELLO
Profesor Titular Ctedra E de Ciruga
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata
Jefe del Servicio de Ciruga
HIGA Prof. Dr. R. Rossi (La Plata)
Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Argentina de Ciruga
MAAC FACS



















En homenaje a nuestro Maestro, Prof. Dr. Jos M. Mainetti
















A nuestras familias

A nuestros maestros

A nuestros alumnos, a quienes van dirigidas estas pginas

J. R. D. A. H. C.







PRLOGO
Prof. Dr. Enrique Moreno Gonzlez




Constituye un honor muy especial prologar esta obra dedicada esencialmente a la
patologa quirrgica. Un tratado de esta magnitud ha sido difcil de evaluar, an a
pesar de la experticia en este campo de la ciruga general y del aparato digestivo, en
el que es conocido experto especialista el profesor Defelitto.
Se trata de un libro que utiliza la sistemtica ms moderna para poder realizar la
bsqueda por palabras llave, por temas o por procedimientos quirrgicos, haciendo
de l un libro de consulta esencial para cualquier cirujano.
Es este un tratado de gran actualidad porque abarca los distintos captulos desde
una vertiente novedosa, prescindiendo de lo que ya es conocido y remarcando
aquello que est aceptado y que forma parte esencial de la teraputica de las
enfermedades quirrgicas en los pases ms desarrollados.
Es as muy especialmente en el tratamiento endoscpico y laparoscpico de las
enfermedades digestivas, as como en el inicio de la robtica. Sin embargo, en mi
criterio los captulos de mayor peso se hallan dentro de los que conceptualmente
asociamos a las bases fisiopatolgicas de las enfermedades y asimismo al diagnstico
endoscpico, anatomopatolgico y mediante procedimientos radiolgicos avanzados
como es la resonancia nuclear magntica.
Es esta una obra esencialmente realizada por autores argentinos, pues no en balde
la ciruga argentina ha constituido el pilar fundamental de la ciruga suramericana y
ms especialmente con su organizacin en hospitales de comunidades, adems de la
organizacin universitaria en los hospitales de clnicas, el factor que proyect a
cirujanos que alcanzaron notoriedad internacional indiscutible.
Constituye este tratado, no ya un libro de consulta, sino el libro que debe utilizar
el estudiante durante los aos de su actividad universitaria, as como los residentes y
cirujanos especializados en estos importantes y difciles temas.
Es de destacar la excelente iconografa que se utiliza en este tratado, as como la
incorporacin de las experiencias personales de la mayor parte de los autores que
conforman el grupo esencial de este libro. Se huye en l de descripciones innecesarias
de experiencias que corresponden a otros grupos quirrgicos y muy especialmente
de otros pases. Se utiliza una comunicacin directa, no novelada, esencial en la
transmisin del conocimiento, haciendo de este libro un tratado de fcil lectura, de
ms fcil comprensin, que pone a punto la ciruga general en sus lmites ms
variopintos.
Estoy seguro del xito de esta obra y de que la ingente labor desarrollada por los
profesores Defelitto y Cariello ser compensada por la gran aceptacin que va a tener
entre cirujanos generales y cirujanos especialistas o que tratan de especializarse.
Mi enhorabuena para los autores, quienes pueden estar orgullosos de su gran
dedicacin a este tratado, compensndoles de su esfuerzo el xito conseguido.


PREFACIO DE LOS AUTORES




En lugar de realizar una nueva edicin de nuestro libro Ciruga, proponemos esta
nueva obra, en forma de libro electrnico, que tiene la ventaja no slo de permitir un
fcil acceso a su contenido y la posibilidad de incluir ms imgenes que en un libro
de papel, sino que le estar permitido rejuvenecerse con correcciones y nuevos
aportes de los conocimientos emergentes en forma continua.
Hemos incluido, adems de los clsicos temas de la ciruga general, captulos de
formacin general referentes a tica, medicina legal, comits hospitalarios de biotica
y cmo leer en forma crtica un artculo cientfico, entre otros. Adems, se incluir un
captulo de videos.
La complejidad del manejo de las enfermedades de incumbencia de la ciruga
general, las especialidades quirrgicas y oncolgicas hacen hoy necesaria la
integracin multidisciplinaria. Por eso, el cirujano del nuevo siglo necesita una
formacin general, que le permita, junto a otros especialistas y aplicando los
principios de la medicina basada en la evidencia, decidir la forma teraputica ms
apropiada para brindarle a cada paciente, no slo la curacin y el alivio de las
enfermedades, sino tambin una mejor calidad de vida.
Esta obra est dedicada a contribuir a la mejor formacin de los alumnos de
medicina y particularmente a la de los mdicos jvenes y residentes de ciruga. Para
ello, han participado en su confeccin los ms encumbrados acadmicos nacionales y
extranjeros, que han prestigiado la obra y a quienes les agradecemos profundamente
su colaboracin, junto a los docentes de la Ctedra de Ciruga E de la Facultad de
Ciencia Medicas de la Universidad Nacional de La Plata.
Sin embargo, a la hora de los agradecimientos tenemos que destacar a la Ing.
Marisa De Giusti, Directora del Servicio de Difusin de la Creacin Intelectual

(SeDiCI), dependiente de la presidencia de la Universidad Nacional de La Plata, a la
editora Anala Pinto y dems integrantes del SeDiCI, quienes nos motivaron, nos
guiaron y nos ayudaron con este novedoso emprendimiento. Sin ellas, esta obra no
hubiera sido posible.


J. R. D. y A. H. C.



COLABORADORES





Dr. Robert O. AISENBERG
Jefe de Sala de Ciruga Vascular HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Ex Ayudante Diplomado
Ctedra de Ciruga C, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Instructor Ciruga
Cardiovascascular, Escuela de Medicina, Universidad de Tel Aviv (Israel).


Dr. Sergio ALBO
Cirujano de Trax e Instructor de Mdicos Residentes del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi de La Plata.


Dr. Hugo ALMANDOS
Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC.
(UNLP). Jefe Sala de Guardia Hospital San Roque de Gonnet, La Plata.


Dr. Oscar C. ANDRIANI
MAAC. Unidad de Ciruga Hepatobiliar y Trasplante Heptico, Hospital Universitario Austral.
Director Asociado. Profesor de la Carrera Universitaria de Especialista en Ciruga General
Universidad Austral y de la Carrera de Especialista en Ciruga Digestiva, Universidad Catlica
Argentina.


Dr. Carlos APESTEGUI
Profesor Emrito de Ciruga de la Universidad del Salvador, MAAC FACS. Director Acadmico del
Servicio de Ciruga del Sanatorio V. Franchin.


Dr. Eduardo B. ARRIBALZAGA
Doctor en Medicina y Ciruga, Universidad Nacional de Crdoba. Profesor Titular de Ciruga, UBA.
Editor Jefe de la Revista Argentina de Ciruga. Miembro del Council Editors of Science (MCSE).


Dra. Irma ATTME de CEBALLOS
Profesor Auxiliar de Ciruga. Directora de Educacin Mdica Continua de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba.


Dr. Fernando BALDONI
Mdico de planta del Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martin de La Plata. Docente de la
Ctedra Gastroenterologa del Postgrado de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).




Dr. Luis A. BARBERA
Ex Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico Mastlogo. Jefe de
Mastologa de la Clnica Brest de La Plata. Cirujano del staff del Hospital Italiano de La Plata.


Dr. Alejandro BEGUERI
MAAC. Jefe de Residentes de Oncologa Quirrgica del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA).
Mdico del Departamento de Ciruga del CEMIC.


Dr. Carlos F. BELLONE
Ex Profesor Titular de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico
Consultor del HIGA Prof. Dr. R. Rossi de La Plata.


Dr. Pedro O. BELLONI
Consultor en Gastroenterologa. Ex Profesor Adjunto Ctedra de Medicina Interna A de la Facultad
de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Rodrigo A. BELLONI
Especialista en Gastroenterologa. Ex Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina Interna A de
la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Ezequiel BIANCHIN
Ex Jefe Residentes y actual integrante del Servicio de Videolaparoscopa del Hospital Provincial
Centenario de Rosario (Santa Fe).


Dr. Ricardo A. BRACCO
Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB de la Clnica Pueyrredn de Mar del Plata. MACC FACS.
Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Leonardo L. CALIFANO
Jefe del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa Dr. A. Roffo (UBA).
Asesor de Ciruga Cabeza y Cuello en el Hospital Aeronutico Central. Profesor Adjunto de Anatoma
(UBA). Director de la Carrera de Especializacin en Oncologa Quirrgica en el Instituto de Oncologa
Dr. A. Roffo (UBA).


Dr. Patricio W. CABRAL
M. D. Investigador Asociado en la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de
Louisville, Kentucky (Estados Unidos).


Dr. Juan M. CAMPANA
Profesor Consulto en Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA). Miembro Emrito de la Academia
Argentina de Ciruga. Consultor de Ciruga Torcica. Profesor del Hospital Naval de Buenos Aires y
de Puerto Belgrano (Armada Argentina). Director del Programa de Residencia en Ciruga General
Hospital Naval Puerto Belgrano (Armada Argentina). Alumnus de la RuprechtKarls Universitt
Heidelberg (Alemania). Miembro Correspondiente de la Sociedad Alemana de Ciruga Torcica.
FACS.


Dr. Mario CANESTRI
Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe de Servicio de Ciruga
del HIGA Gral. San Martn de La Plata. MAAC FACS.


Dra. Marina CARIELLO
Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Especialista en
Gastroenterologa de la Sociedad Argentina de Gastroenterologa.


Dr. Carlos CASTILLA
Profesor Extraordinario Consulto de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Ex Jefe
Ciruga del HIGA Gral. San Martn de La Plata. FACS. Miembro Correspondiente Nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.


Dr. Eduardo CASSONE
MAAC FACS. Profesor de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNCuyo). Miembro
Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Ciruga. Miembro Honorario de la Asociacin
Argentina de Ciruga.


Dr. Ral CAVO FRIGERIO
Especialista jerarquizado en Ciruga Torcica. Docente Ctedra E de Ciruga, Facultad de Medicina
(UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y de la Unidad de
Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol (La Plata). MAAC.


Dr. Marcelo CEREZO
Jefe del Departamento de C. Morfolgicas, Profesor Titular de Anatoma y Profesor Libre Ad
Honorem Ciruga Vascular de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Instituto
Argentino de la Aorta.


Dr. Roberto A. CERUTTI
Mdico del Staff del Servicio de Ciruga General del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAAC-
FACS. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina (UBA). Acadmico Titular de la Academia
Argentina de Ciruga. Presidente CA-AHS. International Advisory Board de la revista Hernia (World J.
Hernia and Abdominal Wall Surgery).


Dr. Miguel A. CIARDULLO
MAAC. Sub-Jefe del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Jorge CIRIB
Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNR). Jefe de Unidad de Trasplante Heptico del Instituto Cardiovascular de Rosario. Jefe de Unidad
de Hgado y Vas Biliares del Sanatorio Parque de Rosario (Santa Fe).


Dra. Karina COLLIA VILA
MAAC. Cirujano de Guardia y de la Unidad de Coloproctologa del Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo.



Dr. Ariel COSOLI
Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Luis T. CHIAPPETTA PORRAS
Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Dr. Cosme
Argerich de Buenos Aires.


Dr. Nstor A. CHOPITA
Profesor Adjunto de la Ctedra de Medicina Interna B de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Jefe del Servicio de Gastroenterologa del HIGA Gral. San Martin de La Plata y del Sanatorio
IPENSA. Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Instituto de Diagnstico de La Plata y del
Hospital Italiano de La Plata.


Dra. Diana CHRISTENSEN
M. D. Fellow en Enfermedades Infecciosas del Centro Mdico Montefiore, Bronx, Nueva York
(Estados Unidos).


Dr. Horacio DAGOSTINO
Professor and Chairman of Department of Radiology School of Medicine in Shreveport, Louisiana
State University (Estados Unidos).


Dr. Eduardo DELUCA
MAAC. Docente de Ciruga de la Escuela Superior de Ciencias de la Salud (UNICEN).


Dra. Gabriela S. DEFELITTO
Especialista en Medicina del Deporte, Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria.


Dra. Mara M. DEFELITTO
Especialista Jerarquizada en Diagnstico por Imgenes. Mdica de Planta del Servicio de Diagnstico
por Imgenes del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Fellow del Servicio Ecografa del Hospital
Clinic de Barcelona (Espaa).


Dr. Alejandro DE GRACIA
MAAC FACS. Jefe de la Unidad de Ciruga General del Hospital P. Pieiro de Buenos Aires. Vice-
chairman.


Dr. Juan A. DE PAULA
Jefe de Servicio de Gastroenterologa Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Eduardo de SANTIBAES
Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe de Departamento de Ciruga Hospital Italiano de Buenos
Aires. Jefe del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires. Acadmico
Honorario de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de
Ciruga. FACS.




Dr. Andrs L. ECHAZARRETA
Especialista Jerarquizado en Neumonologa. Ayudante Diplomado de la Ctedra de Medicina Interna
A de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Director del Curso Superior de Neumonologa Dr. J.
C. Bustos y Neumonlogo. Consultor Externo en Insuficiencia Respiratoria Crnica del Hospital San
Juan de Dios de La Plata. Ex Presidente STNLP y SNTBA. Vocal de la Asociacin Argentina de
Medicina Respiratoria.


Dr. Eduardo ESKENAZI
Jefe de Ciruga del Hospital A. Oativia de Buenos Aires. Sub-jefe del Departamento de Urgencias
del Sanatorio Gemes de Buenos Aires. Docente Adscripto de Ciruga de la Facultad de Medicina
(UBA). Ex Chairman del CA-Am. Coll. Surg. ATLS. Ex Presidente de la SAMCT.


Dr. Carlos Martn ESQUIVEL
MAAC. Especialista en Ciruga General. Jefe de Residentes Servicio de Ciruga General del Sanatorio
Allende de Crdoba. Mdico Adscripto de la Ctedra de Anatoma Normal y Ctedra PFO Mdulo
Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la Asociacin
Argentina de Ciruga. AAC. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad (SACO).
Miembro de la Asociacin de Ciruga de Crdoba (ACC).


Josefina ETCHEVERS
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Mario C. FAINBERG
Coordinador Clnico del CETUS (Centro de Endoscopa Teraputica y Unidad de Sangrantes
Digestivos) del HIGA Gral. San Martn de La Plata. Coordinador de UTI de Instituto de Diagnstico
de La Plata. Jefe Docencia e Investigacin SIMED de La Plata. Ex Becario del Servicio de Hepatologa y
Gastroenterologa del Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (Espaa).


Dr. Martn FAUDA
Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.


Dr. Alberto R. FERRERES
Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga General del Hospital Dr. Carlos
Bocalandro (UBA). MAAC-FACS. Mdico Forense de la Justicia Nacional.


Dr. Adolfo GAVELLI
Profesor de Ciruga de la Universidad Nacional de Crdoba. MAAC.


Dr. Fernando J. GASALI
MAAC. Jefe de la Seccin Ciruga HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires.


Dr. Octavio GIL
Profesor de Ciruga Oncolgica (UCC). Jefe de la Unidad de Hgado y Trasplante Heptico del
Sanatorio Allende de Crdoba. MAAC FACS.

Dr. Mariano E. GIMNEZ
Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica del Hospital de
Clnicas (UBA).


Dr. Osvaldo GONZLEZ AGUILAR
Profesor Titular Consulto de Ciruga (UBA). MAAC- FACS. Director de la Carrera de Especialista de
Cabeza y Cuello (UBA).


Dr. Ariel GONZLEZ CAMPAA
Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.


Dr. Luis GRAMATICA
Profesor Titular Plenario de Ciruga. Hospital Nacional de Clnicas (UNC). MAAC FACS.


Dr. Hernn GRANATO
MAAC. Ex Jefe de Ciruga, Ex Director y Fundador, Ex Presidente del Comit Biotica del Hospital
Municipal Dr. R. Miravalle de Lincoln. Ex Jefe Subsede de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad
de Ciencias Mdicas (UNLP) en Lincoln (Buenos Aires).


Dr. Alfredo GRAZIANO
MAAC. Miembro Acadmico Titular de la Academia Argentina de Ciruga. Mdico Honorario del
Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo.


Dr. Jorge P. GRONDONA
Cirujano de la Unidad de Ciruga HPB del Centro Mdico M. y O. de San Isidro. MAAC FACS.
Acadmico Correspondiente Nacional. Director de la Carrera de Especializacin en Ciruga HPB de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Nicols GUERRINI
Mdico de planta del Servicio de Ciruga, Jefe de Sala de Emergencias del HIGA San Roque de
Gonnet (La Plata). Jefe de Clnica Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. Juan Pablo HAURIE
Jefe Seccin de Videolaparoscopa del Hospital Provincial Centenario (Rosario) y Jefe del Sector de
Ciruga del Hospital de Nios V. J. Vilela de Rosario. Docente de Pregrado y carrera Postgrado de
Ciruga General de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNR).


Dr. Julio C. HIJANO
Profesor Titular de Anatoma y Adjunto de Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Coordinador de Ciruga del Hospital Espaol de La Plata.


Dr. Adrian INCHAUSPE
Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Doctor en Medicina. Mdico Especialista Jerarquizado en Clnica Quirrgica. MAAC. Mdico del
Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos E.N. Dr. Alejandro Korn-Melchor Romero de La
Plata.


Dra. Sandra LENCINAS
MAAC. Cirujano de Guardia del Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo.


Dr. Javier Carlos LENDOIRE
Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Doctorado (UBA). Subjefe de la Unidad de Ciruga Heptica y
Trasplante Heptico del Hospital Cosme Argerich (CABA). Jefe de Transplante Heptico del
Sanatorio Trinidad Mitre. Cirujano HPB y Transplante Heptico del Hospital de Alta Complejida de
Formosa.


Dr. Norberto LUCILLI
Profesor Adjunto Ciruga (UBA). Jefe de la Divisin B Ciruga del Hospital J. M. Ramos Meja
(CABA). Miembro Academia Argentina de Ciruga. Director de la Carrera Especialista en Ciruga
Torcica (UBA). Doctor en Medicina (UBA). FACS.


Dr. Jos Mara MAINETTI
Profesor Extraordinario Emrito, Doctor Honoris Causa y Guardasellos de la UNLP. Creador de la
Fundacin Homnima y del Centro Oncolgico de Excelencia. Miembro Honorario de la Asociacin
Argentina de Ciruga. Ciudadano Ilustre de la Ciudad de La Plata.


Dr. Jorge MANRIQUE
Profesor Regular Adjunto (UBA). Jefe del Servicio de Clnica Quirrgica. Consultor del Comit de
Biotica del HIGA Eva Pern de San Martn (Buenos Aires).


Dr. Mariano MARCOLONGO
Mdico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Alfredo MARTINEZ MARULL
Profesor Emrito de la UNC. Ex Decano de la Facultad de Ciencias Medica de la UNC. Miembro
Honorario (exemp) del American College of Surgeons. Miembro Honorario Extranjero de la
Association Francaise de Chirurgie. Miembro Honorario Nacional de la Academia Nacional de
Medicina. Miembro Honorario Nacional de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro Senior de la
Sociedad Espaola de Cirujanos.


Dr. Fernando MARTNEZ LASCANO
MAAC. Especialista en Ciruga General. Profesor Asistente de Ciruga con dedicacin simple,
Facultad de Ciencias Mdicas (UNC). Profesor Adjunto del Mdulo Mdico Quirrgico III y del
Mdulo Integrador Final, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Crdoba. Jefe de
Trabajos Prcticos del Mdulo Quirrgico III y Mdulo Quirrgico IV, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Catlica de Crdoba. Miembro de la Asociacin Argentina de Ciruga. AAC. Miembro de
la Asociacin de Ciruga de Crdoba. Miembro de la Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad
(SACO).




Dr. Mariano G. MASSA
Mdico Especialista en Clnica Quirrgica. MAAC. Ayudante Diplomado Rentado Ctedra de Ciruga
E. Ex Jefe de Residentes Ciruga General del HIGA Prof. Dr. R. Rossi (2008-2009). Cirujano de
Guardia HIGA Prof. Dr. R. Rossi. Cirujano de Guardia y Cirujano Intervencionista Hospital Espaol
de La Plata.


Dr. Marcelino R. MATEU
Profesor Adjunto de Ciruga de la Universidad del Salvador. Jefe del Servicio de Ciruga Sanatorio V.
Franchin.


Dr. Francisco J. MATTERA
MAAC. Cirujano del Equipo de Trasplante Heptico del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Oscar MAZZA
MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General. Profesor Adjunto de
Ciruga, Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dra. Anala del Sol MESSERE
MAAC. Cirujana de la Seccin HBP del Hospital Churruca-Visca de Buenos Aires.


Dr. Jorge MORONI
Ex Profesor Titular de la primera Ctedra de Clnica Quirrgica (UNR). Ex Presidente Asociacin
Argentina de Ciruga. Ex Jefe Servicio de Ciruga Hospital Provincial Centenario (Rosario). Actual
Director Carrera Postgrado de Especializacin Ciruga General de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNR).


Dr. Jorge Ariel MOSCARDI
MAAC. Jefe de la Subsede Olavarra de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas
(UNLP). Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de Escuela Superior de Ciencias de la Salud (UNICEN).


Dr. Juan PEKOLJ
Jefe de la Seccin Ciruga HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Carlos OCAMPO
Profesor Adjunto de Ciruga (UBA). Jefe de Unidad de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de
Buenos Aires.


Dr. Alejandro ORIA
Profesor Titular de Ciruga (UBA). Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Cosme Argerich de
Buenos Aires. FACS. Acadmico Honorario de la Academia Argentina de Ciruga. Miembro
Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga.


Dr. Csar PALAS
Jefe de Residentes de Ciruga del Hospital Nacional de Clnicas (UNC).



Dr. Martn PALAVECINO
MAAC. Cirujano de planta de la Seccin HPB del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de
Buenos Aires.


Dr. Benito PEREDO
Mdico Pediatra. Socio Vitalicio de la SAP. Ex Jefe del Servicio de Pediatra, Ex Jefe del rea de
Medicina Preventiva y Fundador y Ex Presidente del Comit de Biotica Hospital Municipal Dr. R.
Miravalle de Lincoln (Buenos Aires). Ex Encargado del Plan Materno Infantil de la provincia de
Buenos Aires, distrito Lincoln. Docente Postgrado de Jardn Maternal.


Dr. Santiago G. PERERA
Profesor Titular Consulto de Ciruga de la Facultad de Medicina (UBA).


Dr. Claudio PEREZ IRIGOYEN
Profesor Adjunto de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC.


Dr. Pedro Ignacio PICCO
Residente del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Luis G. PODEST
Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepato-bilio-pancretica, Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.


Dra. Andrea Iris POTES
Jefa de Guardia del HIGA Oscar Alende. Docente diplomado ad-honorem de la Ctedra de Ciruga
Dde la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP), subsede Mar del Plata. Instructora ATLS.


Dr. Pablo O. PUCCI
MAAC. Ayudante Diplomado Rentado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP). Cirujano del Hospital Espaol de La Plata.


Dr. Bernab M. QUESADA
Mdico Cirujano del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires. Docente Adscripto Ciruga (UBA).
Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga de la Facultad Medicina (UA).


Dr. Julio A. RAMREZ
M. D. Profesor de Medicina Interna. Jefe de la Divisin de Enfermedades Infecciosas de la Universidad
de Louisville, Kentucky (Estados Unidos).


Dr. Jorge REILLY
MAAC-FACS. Jefe del Sector de Ciruga Torcica, Servicio de Ciruga Cardiovascular y Trax del
HIGA Dr. L. Gemes de Haedo. Docente Adscripto de Ciruga Torcica de la Facultad Medicina
(UBA). Miembro Asociado Titular de la Academia Argentina de Ciruga.


Dr. Nicols RESIO
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Hospital Italiano de Buenos Aires.
Dr. Rodolfo A. REZEK y LAURINO
Mdico Anestesilogo Certificado en Anestesiologa FAAAAR-CCPM. Hospital Alejandro Korn de
La Plata. Ayudante Diplomado Ad Honorem en la Ctedra Ciruga E de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP).


Dr. Alejandro ROBALES
Mdico Residente del Servicio de Ciruga en el Sanatorio V. Franchin.


Dr. Jorge R. RODRIGUEZ
Profesor Titular de Ciruga y Jefe del Departamento de Ciruga y Especialidades Quirrgicas de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). MAAC FACS. Jefe de la Seccin Hgado, Vas Biliares y
Pncreas del Hospital Italiano de La Plata.


Dr. Carlos RODRIGUEZ PEYLOUBET
Miembro Fundador de la Sociedad de Ciruga Plstica de La Plata. Ex Presidente de la Sociedad de
Ciruga Plstica de La Plata (1998-2000). Ex Presidente del XXXIV Congreso Argentino de Ciruga
Plstica (La Plata, 2004). Ex Jefe de Ciruga Plstica del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Ex Director
Asociado del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi. Docente Autorizado de la Ctedra E de Ciruga de la
Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).


Dr. E. Alejandro ROLLE
Director de la Unidad de Pncreas del Sanatorio Parque de Rosario. Docente de Carrera de Postgrado
en Ciruga y Gastroenterologa (UNR). Ex Presidente del Club del Pncreas de la Repblica Argentina
Ex Presidente de Asociacin de Ciruga de Rosario.


Dr. Gustavo ROSSI
Seccin Coloproctologa del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Carlos M. ROWE
MAAC. Mdico de planta de la Unidad de Ciruga Hepato-Biliar y Trasplante Heptico del Hospital
Universitario Austral.


Dr. Carlos D. RUFINO
Ex residente y mdico de planta. M. D. Anderson Hospital Houston, Texas (Estados Unidos). MAAC.
Ex Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Central de Mendoza. Ex Director del Instituto de
Oncologa de Mendoza. Ex Miembro del Consejo Nacional de Oncologa. Cirujano Maestro de la
Sociedad de Ciruga de Mendoza.


Dr. Carlos D. A. RUFINO (h)
Ex residente de Ciruga Oncolgica del Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA). Mdico Especialista
en Oncologa Clnica (UCA) y de Ciruga Oncolgica (UBA). Mdico de Planta del Servicio del
Instituto de Oncologa A. Roffo (UBA).


Dr. Eduardo SAAD
Profesor Titular Consulto (UBA) y Titular de Ciruga (USAL). MAAC (Hon) - FACS (Gobernador CA).
Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Francs de Buenos Aires.

Dr. Pedro SACO
Jefe de Servicio de Ciruga de Cabeza y Cuello. Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA).
Jefe del rea Quirrgica Instituto de Oncologa Dr. ngel H. Roffo (UBA). Jefe de Servicio Ciruga
de Cabeza y Cuello del Hospital Universitario Austral. Jefe de Departamento Quirrgico del Hospital
Universitario Austral. Profesor Adjunto de Ciruga de la Facultad de Medicina, Universidad Austral.
Acadmico Asociado de la Academia Argentina de Ciruga.


Dr. Enrique A. SVORI
Profesor Titular Consulto (UBA). Jefe Honorario del Servicio de Ciruga del Hospital Italiano de
Buenos Aires.


Josefina SOBRERO
Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de Buenos Aires.


Dr. Adolfo SUAREZ
Ayudante Diplomado de la Ctedra E de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Ayudante Diplomado de la Ctedra de Anatoma C de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).
Mdico del Servicio de Ciruga General del HIGA y Crnicos E.N. Dr. Alejandro Korn-Melchor
Romero de La Plata.


Dr. Diego SURUR
Ex Jefe de Residentes del Servicio de Ciruga del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata.


Dr. Gustavo Jorge TISMINETZKY
Jefe del Departamento de Urgencia del Sanatorio Gemes. Jefe de la Unidad de Urgencia del
Hospital J. A. Fernndez de Buenos Aires. Instructor ATLS (ACS). Chairman ATLS (Captulo
Argentino COT-ACS). Miembro Asociado Academia Argentina de Ciruga. Ex Presidente Sociedad
Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma. Ex Coordinador de la Comisin de Trauma Asociacin
Argentina de Ciruga.


Dr. Leandro G. TORTOSA
Docente Diplomado. Ctedra Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP). Cirujano de
planta del Servicio de Ciruga General del HIGA Prof. R. Rossi de La Plata.


Dr. Juan L. URIBURU
Servicio de Patologa Mamaria del Hospital Britnico de Buenos Aires. MAAC. Secretario de la
Sociedad Argentina de Mastologa. Docente de la Escuela Argentina de Mastologa.


Dr. Carlos VACCARO
Mdico de Planta del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director del
Programa de Cncer Hereditario (ProCanHe). Docente Autorizado (UBA).


Dr. Adrin R. VIDAL
Especialista jerarquizado en ciruga torcica. Docente de la Ctedra E de Ciruga, Facultad de
Ciencias Mdicas (UNLP). Mdico del Servicio de Ciruga Torcica del HIAC San Juan de Dios y de
la Unidad de Patologa Quirrgica Torcica del Hospital Espaol de La Plata.

Dr. Augusto VILLAVERDE
Medico de Planta e Instructor de Residentes del Servicio de Gastroenterologa del HIGA Gral. San
Martn de La Plata. Docente de la Ctedra Gastroenterologa del Postgrado de la Facultad de Ciencias
Mdicas (UNLP).


Dr. Daniel WAINSTEIN
Doctor (UBA). Mdico de la Divisin Ciruga General del Hospital E. Torn de Buenos Aires.


Dr. Fernando Gabriel WRIGHT
MAAC. Mdico contratado del Sector Ciruga Esfago-gastro-duodenal del Hospital Italiano de
Buenos Aires.


Dr. Hugo ZANDALAZINI
Docente Adscripto de Ciruga (UBA). Miembro del Equipo de Ciruga Pancretica del Hospital
Cosme Argerich de Buenos Aires.


Dr. Santiago A. ZUND
MAAC. Mdico de Planta del Departamento de Ciruga Cabeza y Cuello del Instituto de Oncologa
Dr. A. Roffo (UBA). Mdico del Sector de Ciruga Cabeza y Cuello, Departamento de Ciruga del
CEMIC. Miembro Titular de la Asociacin Argentina de Cabeza y Cuello. Docente de la Ctedra de
Ciruga E de la Facultad de Ciencias Mdicas (UNLP).

INSTRUCTIVO


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- Portada
- Autores
- Dedicatoria
- Colaboradores
- Prlogo
- Prefacio
- Instructivo
- ndice
- I Parte general
- II Trauma
- III Trasplante de rganos
- IV Cabeza y cuello
- V Trax
- VI Esfago
- VII Mama
- VIII Abdomen
- IX Sistema vascular perifrico
- X Videos

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de videos (Parte X) se encuentra dividido tambin en cada uno de los videos, para acceder a
ellos por separado.
NDICE




I.- PARTE GENERAL

I 1 Sndrome de shock..4
Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia.30
Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio...45
Dr. J. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico51
Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga...59
Dres. G. Defelitto y H. Almandos

I 6 Postoperatorio.88
Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar
(TEP)...97
Dr. A. Cariello

http://bookmedico.blogspot.com
I 8 Oncologa: generalidades...107
Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga.117
Dres. J. A. Ramrez, P. W. Cabral y D. Christensen

I 10
A Dolor.148
Dr. R. F. Rezek y Laurino
B Anestesia...162
Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga de Invasin Mnima181
Dres. H. DAgostino y M. E. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria..188
Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga.198
Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga.228
Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica...248
Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico263
Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga282
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Lescano

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano.298
Dr. J. M. Mainetti






II.- TRAUMA

II 1 Heridas.307
Dr. M. Massa

II 2 Atencin inicial del traumatizado...322
Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

II 3 Trauma abdominal.342
Dr. A. De Gracia

II 4 Trauma torcico..353
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

II 5 Quemaduras368
Dr. C. Rodrguez Peyloubet






III.- TRASPLANTE DE RGANOS

III 1 Trasplante de rganos: generalidades..411
Dr. J. Defelitto

III 2 Trasplante heptico..420
Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibaes

III 3 Trasplante renal461
Dr. C. Raimondi





IV.- CABEZA Y CUELLO

IV 1 Malformaciones congnitas474
Dr. C. Rufino

IV 2 Cncer de labio..485
Dr. O. Gonzlez Aguilar

IV 3 Glndulas salivales..503
Dr. S. Zund

IV 4 Ndulo tiroideo y cncer de tiroides.519
Dr. P. Sacco

IV 5 Glndulas paratiroides558
Dr. S. Zund

IV 6 Tumores laterales del cuello...570
Dr. L. Califano y A. Begueri



V.- TRAX

V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas.586
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar...604
Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar638
Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn654
Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la
pleura...663
Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn..690
Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal713
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 8 Ruptura traumtica de diafragma...733
Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas..739
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco




VI.- ESFAGO

VI 1 Divertculos esofgicos754
Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago.761
Dr. J. Defelitto

VI 3
A Trastornos de la motilidad esofgica..766
Dr. M. Canestri
B Acalasia.776
Dr. L. Tortosa

VI 4 Traumatismo esofgico786
Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer de esfago.793
Dr. L. Tortosa




VII.- MAMA

VII 1 Tumores benignos de la mama.813
Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama.838
Dr. L. A. Barbera





VIII. - ABDOMEN

VIII 1 Abdomen agudo quirrgico872
Dr. J. Defelitto

VIII 2 Ecografa en el abdomen agudo..902
Dra. M. Defelitto

VIII 3 Abdomen agudo mdico..912
Dr. C. F. Bellone

VIII 4 Hernias de la pared abdominal...919
Dres. A. Cariello y J. Defelitto

VIII 5 Eventraciones y evisceraciones...949
Dr. R. A. Cerutti

VIII 6 Estmago
A lcera gastroduodenal...961
Dr. L. Tortosa
B Cncer gstrico979
Dr. L. Tortosa
C Tumores estromales gastrointestinales (GIST)996
Dr. A. Cariello
D Ciruga baritrica..1008
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada
E Hemorragias digestivas1018
Dra. M. Cariello

VIII 7 Yeyunoleon..1045
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez
A Fstulas enterocutneas...1054
Dr. D. Wainstein
B Divertculo de Meckel.1076
Dr. A. Inchauspe
C Enfermedades inflamatorias del intestino..1083
Dres. J. A. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers
D Tumores del intestino delgado..1114
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

VIII 8 Ano
A Patologa orificial benigna.1119
Dres. A. Graziano, S. Lencinas y K. Collia vila
B Cncer de ano1150
Dr. A. Cariello

VIII 9 Colon y recto
A Enfermedad diverticular del colon...1159
Dr. A. Cariello
B Plipos colnicos y su potencial malignizacin.1175
Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio
C Cncer del colon1187
Dr. A. Cariello
D Cncer del recto1209
Dr. A. Cariello

VIII 10 Hgado
A Anatoma quirrgica del hgado...1231
Dr. J. Defelitto
B Hepatectoma.1240
Dr. J. Defelitto
C Tumores del hgado.1253
Dr. J. Defelitto
D Carcinoma primario del hgado: hepatocarcinoma
(CHC).1267
Dr. O. Gil
E Metstasis hepticas
a) Cncer secundario del hgado: metstasis hepticas
(MTS).1279
Dr. J. Defelitto
b) Metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos.1294
Dres. R. A. Bracco y J. P. Grondona
c) Metstasis hepticas no colorrectales no
neuroendocrinas..1308
Dr. J. Lendoire
F Hepatomegalia...1320
Dr. J. Defelitto
G Abscesos hepticos..1321
Dres. J. Defelitto y A. Cosoli
H Ciruga de la hidatidosis heptica1332
Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel
I Quiste hidatdico del hgado: algoritmos de diagnstico y
tratamiento1367
Dres. J. Defelitto y N. Guerrini
J Hipertensin portal: fisiopatologa1379
Dres. O. Andriani y C. Rowe
K Hipertensin portal y su complicacin hemorrgica...1390
Dr. M. Fainberg
L Manejo quirrgico de la hipertensin portal..1401
Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest
M Trauma heptico..1413
Dr. J. Defelitto
N Mtodos de diagnsticos oncolgicos en hgado...1427
Dres. O. Mazza y M. Palavecino

VIII 11 Vas biliares
A Anatoma quirrgica de las vas biliares y del pncreas..1444
Dr. J. Hijano
B Ictericias..1467
Dr. J. Defelitto
C Litiasis vesicular...1486
Dres. S. Perera, F. Gasali y A. del S. Messere
D Litiasis coledociana..1509
Dr. E. Cassone
E Lesiones quirrgicas de vas biliares1524
Dr. J. Defelitto
F Videolaparoscopa1543
Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin
G Ciruga biliar laparoscpica avanzada.1567
Dr. J. Pekolj
H Endoscopa biliopancretica..1588
Dres. P. Belloni y R. Belloni
I Prtesis biliares..1601
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita
J Ciruga percutnea biliar..1616
Dr. M. Gimnez y H. DAgostino
K Cncer de la va biliar..1657
Dr. J. Defelitto
L Cncer de vescula biliar..1669
Dr. J. Rodrguez
M Tumores benignos de vescula y va biliar.1677
Dr. J. Ciribe
N Cncer periampular.1692
Dres. C. Castilla, J. Defelitto, J. Rodrguez, N. Guerrini y A. Cosoli
O Dilataciones qusticas de las vas biliares...1726
Dr. J. Defelitto

VIII 12 Pncreas
A Anomalas congnitas de pncreas...1735
Dr. J. Defelitto
B Pancreatitis aguda.1739
Dr. C. Castilla
C Pseudoquistes pancreticos postnecrticos.1766
Dr. N. Guerrini
D Pancreatitis crnica (PC).1773
Dres. L Gramtica y C. Palas
E Tumores neuroendocrinos del pncreas (TNE)...1795
Dr. C. Castilla
F Tumores qusticos del pncreas.1813
Dr. E. Rolle
G Carcinoma ductal del pncreas..1839
Dr. C. Ocampo

VIII 13 Bazo
A Esplenopatas quirrgicas..1867
Dr. H. Almandos
B Traumatismos esplnicos1886
Dr. H. Almandos

VIII 14 Tumores retroperitoneales...1897
Dres. C. Apestegui, M. Mateu y C. A. Robales

VIII 15 Tumores estromales gastrointestinales (GIST)1933
Dres. C. Apestegui, M. Mateu y C. A. Robales








IX.-SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas...1961
Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal...1981
Dr. M. Cerezo

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores1997
Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices..2017
Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa..2019
Dres. A. Inchauspe y A. Surez

IX 6 Linfedema.2026
Dres. A. Inchauspe y A. Surez










.


.


.






I

PARTE GENERAL

I 1 Sndrome de shock
Dr. H. Almandos

I 2 Hemorragias, transfusiones y hemostasia
Dr. P. Pucci

I 3 Preoperatorio
Dr. Hijano

I 4 Evaluacin del riesgo respiratorio prequirrgico
Dr. A. Echazarreta

I 5 Nutricin en ciruga
Dra. G. Defelitto, Dr. H. Almandos

I 6 Postoperatorio
Dr. J. Hijano

I 7 Protocolo de normatizacin: tromboembolismo pulmonar (TEP)
Dr. A. H. Cariello

I 8 Oncologa: generalidades
Dr. A. Cariello

I 9 Infecciones en ciruga
Dres. J. A. Ramrez, P. W. Cabral y D. Christensen

I 10 a) Dolor
b) Anestesia
Dr. R. F. Rezek y Laurino

I 11 Concepto de Ciruga de Invasin Mnima
Dres. H. DAgostino y M. E. Gimnez

I 12 Ciruga ambulatoria
Dr. D. Surur

I 13 Medicina legal en ciruga
Dr. A. Ferreres

I 14 tica mdica en ciruga
Dr. J. Manrique

I 15 Comits hospitalarios de biotica
Dres. H. Granato y B. Peredo

I 16 Cmo leer en forma crtica un artculo cientfico
Dr. E. Arribalzaga

I 17 Enseanza de la ciruga
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos y F. Martnez Lescano

I 18 La tcnica en la educacin del cirujano
Dr. J. M. Mainetti


4
SNDROME DE SHOCK
Dr. H. Almandos




Este captulo contiene un enfoque conceptual dirigido a quienes leen el tema por
primera vez y tratan de comprenderlo. Existen numerosos tratados sobre este tema
tan complejo y que abarca muchas especialidades mdicas.
El shock puede verse como una grave crisis en la produccin de energa por parte del
organismo y puede presentarse como una pelcula de accin, donde los hechos
ocurren muy rpido y en la que nosotros podemos interactuar para cambiar el final.
Se trata de un sndrome que se presenta como manifestacin de otra enfermedad y
no como una entidad nosolgica en s misma. Primero le presentaremos los actores y
los lugares dnde se producen los hechos para luego entender cmo se desarrolla la
pelcula (o bien cmo se produce el cuadro).

Esquema de la produccin de energa



5
Aqu vemos que en la clula, en presencia de sustratos oxidables cuando la misma
cuenta con suministro de oxgeno, se producen 38 moles de ATP por mol de glucosa.
En ausencia de oxgeno entra en gluclisis anaerobia y por cada mol de glucosa se
producen slo 2 moles de ATP con el agravante de que se producir cido lctico, o
sea, se comienza a producir acidosis.
Ahora, para entender por qu se puede llegar a esta crisis en la produccin de
energa debemos revisar cmo se produce la llegada del oxgeno y los nutrientes a la
clula (lo que podramos llamar la ruta del oxgeno).
El encargado de llevar estos elementos a las clulas es, en primer lugar, el sistema
circulatorio.



Aqu tenemos una bomba impulsora (corazn) que, dependiendo de la frecuencia
cardaca, contractilidad miocrdica, precarga y postcarga nos dar un determinado
volumen/minuto para mantener estable la tensin arterial y perfundir los tejidos.
En segundo lugar, tenemos el continente (los vasos sanguneos) que sujetos a
determinadas regulaciones nos dar una resistencia perifrica para mantener la
tensin arterial y perfundir los tejidos.
En tercer lugar, tenemos el contenido (la volemia) que en cantidad adecuada
tambin mantendr la tensin arterial estable.

6
Todo esto regulado a nivel macrocirculatorio, fundamentalmente por las
catecolaminas y a nivel microcirculatorio intervienen otros factores como radicales
libres de oxgeno, xido ntrico, prostaglandinas, etc.
Aqu podemos recordar que 100 ml de sangre transportan 20 ml de oxgeno y de
esto los tejidos normales toman 5 ml. Vuelven 15 ml por la sangre venosa. De lo que
ya se desprende que en las primeras etapas del desarrollo del sndrome de shock el
problema no es la capacidad de transporte de oxgeno, sino el volumen para lograr
una buena perfusin tisular.
As, el oxgeno y los sustratos llegan a la microcirculacin, la unidad capilar que es
la encargada de contactar estos elementos con la clula.



Aqu tenemos una arteriola precapilar o terminal que maneja un pH de 7,4;
esfnteres precapilares que se cierran en determinadas circunstancias y dejan pasar la
sangre por la metarteriola o conducto preferencial directamente a la vnula. Tenemos
adems esfnteres prevenulares (que vemos que manejan un pH de 7,3, o sea
acostumbrados a trabajar en cierta acidosis) que regulan la entrada del flujo a la
vnula colectora.

7
Esto es importante porque cuando se produce cierta acidosis en la
microcirculacin los precapilares dejan de funcionar (se abren) y los prevenulares
siguen funcionando (se cierran): as comienza el secuestro de lquido en la
microcirculacin y la formacin del tercer espacio. Esto regula el flujo en los tejidos y
por lo tanto la entrega de oxgeno en condiciones normales.

Sistemas de defensa del organismo
Ahora presentaremos los sistemas que pondr en marcha el organismo frente a las
determinadas situaciones de shock. Ante una situacin de estrs como puede ser una
hemorragia brusca se estimulan quimiorreceptores y baroreceptores que actan
sobre las glndulas suprarrenales y la hipfisis poniendo en marcha acciones
destinadas bsicamente a reponer volumen o a tratar de hacer ms eficiente el que
tenemos.



Ante la situacin de estrs, a nivel de las glndulas suprarrenales se liberan
catecolaminas que producen vasoconstriccin y taquicardia. En la neurohipfisis se
produce hormona antidiurtica que retiene agua. A nivel renal, por disminucin de

8
presin en la arteria preglomerular se pone en marcha el sistema renina-
angiotensina-aldosterona con retencin de agua y sodio.
Adems la liberacin de ACTH, cortisol, glucagn y la disminucin de insulina
producen hiperglucemia con aumento de la osmolaridad y atraccin de lquido del
intersticio al intravascular. Por ltimo, la contraccin del lecho vascular venoso de
capacitancia (reservorio del 80% de la volemia en condiciones normales) aporta un
25% de volemia efectiva.
Todos estos mecanismos tienden a reponer volumen. Por todo esto, al principio de
una hemorragia puede no ser evidente la misma por signos clnicos y los parmetros
hemodinmicos.
El segundo sistema de defensa que tambin se pone en marcha en los diferentes
tipos de shock dependiendo de las circunstancias es la inflamacin, que podemos
definir como la respuesta no especfica inicial ante la lesin tisular producida por un
estmulo, mecnico (fsico), qumico o microbiano.
La inflamacin es una respuesta humoral y celular rpida, muy amplificada, pero
controlada, en la cual el complemento, las cininas, la coagulacin y la cascada de
fibrinlisis son disparadas en conjunto por la activacin de monocitos macrfagos,
polimorfonucleares neutrfilos y clulas endoteliales. Esta respuesta local se
considera benigna y adecuada en tanto el proceso inflamatorio sea regulado
apropiadamente y mantenga localizados a las clulas y los mediadores.
En el desarrollo del proceso se producen los cuatro eventos: vasodilatacin,
aumento de permeabilidad vascular, activacin y adhesin de clulas, coagulacin
intravascular.
Los polimorfonucleares y las clulas endoteliales son los efectores celulares de la
respuesta inflamatoria.
Las clulas endoteliales cumplen mltiples funciones (con alrededor de 1,5 kg de
clulas distribuidas por todo el organismo hoy se debe considerar como un rgano el
ms extenso de la economa). Cumplen funciones fundamentales:
Mantenimiento del tono vascular
Inhibicin de la coagulacin de la sangre
Regulacin de la respuesta inmunolgica

9
El endotelio activado media y modula la respuesta inflamatoria e inmunitaria del
SIRS a travs de la liberacin de diferentes mediadores y la regulacin de la
migracin leucocitaria.
La activacin leucocitaria lleva a la agregacin y a la activacin de las clulas
endoteliales. stas, activadas, producen la expresin de receptores y molculas de
adhesin en su superficie y la secrecin de citosinas (glucoprotenas), factor de
necrosis tumoral, interleucinas 1, 6 y 8 y mediadores secundarios como
prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, xido
ntrico, radicales libres de oxgeno y proteasas.



Las clulas endoteliales activadas y las citoquinas activan las coagulacin y el
complemento. Estos mediadores crean una intrincada red de reacciones para limitar
daos y corregir los existentes. Pero cuando esto ocurre en todo el organismo, porque
la anoxia es sistmica, tenemos un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS).
Esto se detecta clnicamente por temperatura mayor de 38 o menor de 36 C,

10
frecuencia cardaca mayor de 90/min., frecuencia respiratoria mayor de 90/min. con
PCO2 menor de 32mm Hg; recuento de glbulos blancos mayor de 12.000 o menor de
4.000 con ms de 10% de formas inmaduras.
Hasta aqu vimos los lugares y los actores que se pondrn en juego en los
diferentes tipos de shock, ahora trataremos de explicar cmo se desarrolla la pelcula.

Definicin de shock


De acuerdo con la etiologa desencadenante podremos utilizar la siguiente
clasificacin:


11




Como se ve en la clasificacin, al shock hipovolmico podemos llegar por prdida
directa de sangre, por prdida de plasma como ocurre en grandes quemaduras o en
el desarrollo de una pancreatitis aguda o bien por prdida de agua y electrolitos,

12
como ocurre en la deshidratacin, cualquiera sea la causa pondr en marcha en
primer lugar el sistema de defensa I.
Como shock cardiognico se engloba, adems de las causas propias de la bomba
impulsora, una serie de causas que giran alrededor de ella. Como falla de la propia
bomba tenemos el infarto agudo de miocardio, arritmias cardacas que por diferentes
mecanismos no logran un volumen/minuto adecuado para mantener la tensin
arterial. Taponamiento cardaco: aqu el colapso de la aurculas no permite el llenado
diastlico y cae el volumen/minuto. TEP masivo: aqu la disminucin del retorno
venoso al corazn provoca la situacin de shock. Neumotrax hipertensivo: en este
caso el desplazamiento del mediastino comprime las venas cava, cae el retorno
venoso y se desencadena el cuadro de shock.
Cualquiera de estas causas har caer bruscamente la tensin arterial y pondr en
marcha el sistema de defensa I en primer lugar.
En el shock anafilctico se produce una reaccin antgeno-anticuerpo masiva,
sistmica, mediada por Ig. E; los antgenos en general incluyen desde alimentos,
plenes de plantas, frmacos, venenos de animales, etc. liberando por la reaccin
anafilotoxinas C3a y C5a, histamina, bradiquinina y prostaglandinas que provocan
una intensa vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, espasmo bronquial,
y edema de vas respiratorias.
La disminucin de la resistencia perifrica es la que lleva al colapso vascular con
aumento del continente, lo que hace que el contenido no alcance, produciendo
disminucin del retorno venoso y cada de la tensin arterial. Una situacin similar
se produce en el caso de la anestesia raqudea donde el bloqueo preganglionar
simptico provoca la vasodilatacin. Aqu tambin se pone en marcha el sistema de
defensa I en primer lugar.
En los tipos de shock por defecto celular lo que ocurre, como veremos en la
fisiopatologa a continuacin, es que se pone en marcha desde el comienzo el sistema
de defensa II con el desarrollo del SRIS desde el inicio del cuadro.




13
Fisiopatologa
En la fisiopatologa veremos que los tipos de shock, hipovolmico, cardiognico y
por secuestro perifrico comienzan en general con fenmenos macrocirculatorios, al
principio fcilmente reversibles. Pero todos estos cuadros cuando se inician entran en
un crculo vicioso que si no se interviene a tiempo termina con la disfuncin orgnica
mltiple (DOM) y la muerte.



El ciclo se pone en marcha en distintos lugares segn sea la etiologa.



14
Veremos ahora por separado la fisiopatologa de lo que podemos llamar shock
con dao macrocirculatorio inicial y del shock sptico con dao microcirculatorio
desde el inicio del cuadro.















En la fisiopatologa del hipovolmico, cardiognico, etc. podemos esquematizar
los hechos acontecidos a nivel de la microcirculacin caracterizndolo con cuatro
etapas de adaptacin cuando persiste la anoxia causal, entendiendo desde luego que
estas cuatro etapas no se producen simultneamente en todos los rganos y solo
representa una forma didctica de explicar los hechos.


15




16


Como vemos, comienza con fenmenos fcilmente reversibles si se corrige la
causa; si esto no ocurre, se pondr en marcha el SRIS que dejado evolucionar llevar
a la DOM y muerte del individuo.
Para hablar de shock sptico daremos primero una serie de definiciones: en agosto
de 1991 en una reunin efectuada por el American College of Chest
Physicians/Society of Care Medicine Consensus Conference Committee, se dieron
esta serie de definiciones:
Infeccin: es la presencia de grmenes en un tejido o respuesta inflamatoria local.
Sepsis: es la presencia de grmenes confirmada con SRIS.
Sepsis severa: es infeccin ms SRIS ms disfuncin de algn rgano con
hipotensin y oliguria que responde a la reposicin de volumen.
Shock sptico: es la infeccin ms la disfuncin orgnica ms la hipotensin
arterial resistente a la reposicin de volumen y que requiere la administracin de
drogas vasoactivas para mantener la tensin arterial.

17
En el paciente con shock sptico se pueden producir los fenmenos
fisiopatolgicos por diferentes agentes causales, pero ha sido bien estudiado y
descripto cmo ocurren los hechos con los grmenes Gram -: las endotoxinas
(lipopolisacridos de la membrana de los Gram -) que se liberan por muerte o
replicacin bacteriana se unen a una protena transportadora de lipopolisacridos.
Esta unin le permite el contacto con el receptor CD14 de los macrfagos y clulas
endoteliales. Estas clulas activadas producen factor de necrosis tumoral (FNT) e
interleucinas I, VI y VIII, que activan los polimorfonucleares neutrfilos (PMN)
produciendo radicales libres de O2; esto a su vez activa la clula endotelial poniendo
en marcha dos enzimas: la ciclooxigenasa para producir prostaciclina I (potente
vasodilatador), y la xido ntrico sintetasa inducida para producir xido ntrico,
tambin potente vasodilatador, lo que explica la cada de la tensin arterial. Esto es la
puesta en marcha del sistema de defensa II (la inflamacin) con un SRIS que si se deja
evolucionar en el tiempo llevar al DOM y la muerte.




18
As, se podra decir que el shock sptico comienza donde los dems tipos de shock
llegarn si los dejamos evolucionar en el tiempo. Si intervenimos a tiempo con aporte
de volumen en primer lugar, evitaremos que se pongan en marcha el segundo
mecanismo y con ello la lesin de los rganos.



Cuadro clnico
Ser fcil ahora entender la clnica de los diferentes cuadros de shock. sta surgir
de la sumatoria de la signo-sintomatologa de la causa desencadenante con los signos
y sntomas del mecanismo de defensa que se ha puesto en marcha, o sea la respuesta
que se ha desencadenado.

19


Un paciente se encuentra clnicamente en shock cuando tiene una cada brusca y
sostenida en el tiempo de su presin arterial por debajo de 90mm. de Hg o una cada
superior a 30mm. de Hg de su presin sistlica habitual, con signos de hipoperfusin
perifrica (disminucin de relleno capilar, livideces) y central, oliguria (menos de
30ml/hora); aumento de la concentracin de cido lctico, con niveles bajos arteriales
de pO2 y bicarbonato en sangre.
Dentro de los parmetros clnicos atenderemos en primer lugar el pulso: su tensin
y frecuencia se alteran precozmente en la hipovolemia, en el secuestro perifrico; el
ritmo puede estar alterado en el cardiognico. La tensin arterial como vimos en la
definicin clnica por debajo de 90mm de Hg tenemos hipoperfusin tisular y por
debajo de 70mm de Hg se produce la inhibicin diurtica. El estado de las venas
yugulares del cuello es uno de los parmetros para diferenciar el shock central
(cardiognico) de los dems tipos de shock, la ingurgitacin de las venas es un
indicador de shock cardiognico. La respiracin, su tipo, amplitud y frecuencia
acompaan las alteraciones del aprovechamiento del oxgeno y a las del medio

20
interno. El estado de conciencia es un indicador de la perfusin cerebral y
consecuentemente de la perfusin tisular en su conjunto y es un dato importante
para tener en cuenta en el tratamiento del paciente. El estado de la piel: la palidez es un
indicador de la mala perfusin tisular ms precoz que el estado de conciencia ya que
la distribucin del flujo sanguneo a la piel se suprime tempranamente como
consecuencia de la liberacin de catecolaminas. El relleno capilar unguial: la velocidad
de relleno nos muestra la velocidad del flujo capilar y junto con el relleno de la
regin prerotuliana nos muestran el estado de perfusin de la microcirculacin.
La diuresis minutada es un parmetro muy importante porque nos indicar cmo
estamos realizando la reposicin de volumen al paciente. La diuresis es una ventana
para ver la reperfusin tisular. Tratar un paciente en shock no es mejorar su tensin
arterial, sino lograr la reperfusin de los tejidos con sangre oxigenada y esto lo vemos
plasmado en la bolsa colectora cuando el paciente comienza a orinar.



A modo de ejemplo se puede ver el esquema de las manifestaciones clnicas en el
shock hipovolmico de acuerdo con la magnitud de la prdida sangunea dividida en
cuatro tipos (ver cuadros).

21
Generalmente, en forma brusca se instalan la palidez cutnea mucosa, la
hipotensin arterial, el pulso rpido y de menor amplitud, todo lo cual es seguido en
un tiempo variable segn la magnitud de la prdida por alteraciones de la
conciencia, taquipnea de amplitud disminuida, enlentecimiento del relleno capilar y
oligoanuria. Todos los fenmenos se atenan y desaparecen, toda vez que la
hemorragia se autolimita o es tratada con xito.



22


Clnica del anafilctico: la sintomatologa se debe a la activacin y liberacin de los
mediadores, con vasodilatacin (piel caliente) y aumento de la permeabilidad capilar
(edema de vas respiratorias, estridor larngeo, erupcin cutnea); espasmo bronquial
e hipercrimia (dificultad respiratoria, opresin torcica, taquipnea, cianosis);
taquicardia e hipotensin arterial. La atencin inicial debe dirigirse a proteger la va
area amenazada (O2 complementario, cnula de Mayo, intubacin,
critotiroideotoma) y corregir la hipotensin arterial con volumen y drogas
vasoactivas.
Clnica del sptico: es un cuadro de extrema gravedad caracterizado por un
sndrome sptico. Los pacientes en shock sptico tienen fiebre, taquicardia,
hipotensin arterial, hipoperfusin tisular, oliguria, y alteraciones del sensorio. En el
inicio del cuadro tienen un perfil hiperdinmico con aumento del trabajo cardaco y
disminucin de la resistencia perifrica, lo que hace que las extremidades estn
calientes. En la fase tarda se torna hipodinmico con un estado circulatorio
descompensado, taquicardia pero bajo ndice cardaco con hipoperfusin perifrica,

23
extremidades fras, livideces, oligoanuria, obnubilacin o coma. Esto nos llevar a la
disfuncin orgnica mltiple (DOM), insuficiencia renal, distrs respiratorio del
adulto; disfuncin gastrointestinal (lesiones agudas de la mucosa gstrica, hilio,
pancreatitis); alteracin de la funcin heptica por activacin prolongada de la
clulas de Kupffer (macrfago) con liberacin continua de mediadores. Al final del
cuadro se produce falla cardaca y alteraciones del sistema nervioso central.

Tratamiento
Pocos cuadros clnicos en la medicina tienen tan directamente relacionado su
pronstico vital con el diagnstico y tratamiento en los momentos iniciales del
cuadro.
Para ello se debe seguir un plan predeterminado donde se deber implementar
simultneamente el tratamiento que salve la vida del paciente, mientras se practican
estudios con la finalidad de encontrar la causa etiolgica y permitir un tratamiento
definitivo. En este plan al ingreso del paciente a la sala de emergencias se debe seguir
el A B C D, teniendo en cuenta en primer lugar la va area y la ventilacin correcta.
Ver la circulacin con bsqueda exhaustiva e intensiva de la causa que desencaden
el problema. En todas las etiologas es fundamental tratar de lograr la estabilidad
hemodinmica, para ello, en general, se comienza con reposicin de volumen,
excepto en el shock de origen central; en segundo lugar, es determinante ubicar la
causa y tratar de eliminarla (origen de la hemorragia en hipovolmico, foco
infeccioso en el sptico, agente desencadenante en el anafilctico).

24


Para encarar esto es imprescindible:




25
una bsqueda acelerada de las causas que requieren solucin inmediata,
neumotrax hipertensivo, arritmia severa, taponamiento cardaco y hemorragia
exanguinante.



Reanimacin inicial
Salvo que exista ingurgitacin yugular o signos manifiestos de falla ventricular
izquierda, se comienza con la reposicin de volumen, en forma rpida se infunden
dos litros de cristaloide como lineamiento general para todos los tipos de shock, en
15 a 20 minutos y se ve la respuesta. Si el paciente se reperfunde y comienza a orinar,
se puede continuar con esta medida. En el caso del shock hipovolmico, si la
respuesta es buena y duradera, significa que la prdida ha sido compensada. Si la
respuesta es transitoria significa que la prdida es mayor o que contina y
deberemos pensar en utilizar sangre. Si no tenemos respuesta, deberemos revisar la
magnitud de la hemorragia, que es grave y necesitar sangre de entrada.
Luego de la reposicin inicial si no responde, recin se pensar en el manejo de
drogas vasoactivas como la dopamina a goteo libre hasta compensar al paciente.

26
Luego de la reposicin inicial el paciente puede quedar con un cuadro de
inestabilidad hemodinmica. Son pacientes que a pesar del tratamiento presentan:
Trastornos de la perfusin cutnea (livideces)
Tendencia a la oliguria (necesidad de diurticos)
Tendencia a la hipotensin
Hipoxia
Acidosis metablica, etc.
En general se debe a alguna de estas causas:



Esto deber recibir tratamiento especializado en la UTI, lo que escapa al anlisis de
este captulo.

Shock anafilctico: se debe suprimir de inmediato el agente causal si est
identificado, asegurar la permeabilidad de la va area con O2 al 100%, adrenalina
subcutnea con dosis de 0,3 a 0,5 ml, repetida cada 20 min., expansin de volumen
con 1000 ml de cristaloides en forma rpida, atender el broncoespasmo con
broncodilatadores inhalatorios como el salbutamol, seguido con aminofilina en dosis
de carga 5 a 6mg/kg, seguido con dosis de 0,3 a 0,9mg/kg/hora. Se recomienda

27
antihistamnicos y corticoides para frenar el proceso, difenidramina 25 a 50 mg
intramuscular cada 6 horas e hidrocortisona 500 mg intravenosa cada 6 horas.



Shock sptico: lo primero es tratar de lograr la estabilizacin hemodinmica y
respiratoria, comenzando con la expansin de volumen circulante con cristaloides
intravenosos monitoreados por los parmetros clnicos de perfusin, diuresis horaria,
perfusin perifrica. Si no hay respuesta o la misma es transitoria se recurre a drogas
vasoactivas: dopamina y norepinefrina son las ms utilizadas en nuestro medio, cuya
dosificacin debe ser de menor a mayor, tratando de lograr la menor dosificacin con
la que se logren condiciones de perfusin normales. Ubicacin del foco de inmediato
para su tratamiento mdico o quirrgico con drenajes cuando sea posible percutneo,
laparoscpico o abierto. Eleccin de la teraputica antibitica dependiendo del sitio
de la infeccin sospechada o probada, teniendo en cuenta el tipo de germen en juego
y si la infeccin es intrahospitalaria o de la comunidad. Estos antibiticos podrn ser
cambiados cuando se obtengan resultados de los cultivos o la evolucin no sea
buena. El apoyo nutricional es fundamental en estos pacientes para evitar la
disfuncin inmunolgica que provoca la desnutricin calrico-proteica. Se han
probado mltiples tratamientos contra los mediadores de la inflamacin, pero en
realidad aunque hay esperanza en alguno de ellos es muy difcil encontrar un
medicamento para controlar las complejas interacciones que ocurren entre clulas
inflamatorias y sus mediadores y detener el SIRS descontrolado que vemos en el
shock sptico.

28


Cuando se llega al sndrome de disfuncin orgnica mltiple cada rgano recibir
un tratamiento en particular cuyo anlisis escapa a los lmites de esta presentacin.





29
Referencias bibliogrficas
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th
Edition. Principles of
internal medicine. 2005. Part X, section 2, chapter 253, 1600-1606.
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10. Vincent, Jean Louis. Shock sptico. En Ceraso, Daniel H., Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007.
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Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin VIII, captulo 3, 723-730.

30
HEMORRAGIAS, TRANSFUSIONES Y
HEMOSTASIA
Dr. P. Pucci




Hemorragias
Se denomina hemorragia a la extravasacin sangunea fuera de su normal
continente que es el sistema cardiovascular. La sintomatologa y gravedad dependen
principalmente de la velocidad y volumen del sangrado, como as tambin de la edad
del paciente y sus enfermedades concomitantes.
Las hemorragias se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios (cuadro 1):


Cuadro 1: Clasificacin de hemorragias.

De acuerdo con la localizacin de la sangre extravasada las clasificamos en
internas, externas e intersticiales.
HEMORRAGIAS
Segn el volumen
extravasado
Leve
Grave
Masiva
Cataclsmica
Segn
localizacin de
extravasacin
Externa
Insterticial
Interna
Exteriorizables
No exteriorizables
Segn velocidad de
la extravasacin
Aguda
Crnica

31
Las internas se caracterizan por el acumulo o coleccin de sangre en cavidades
anatmicas preexistentes que pueden tener o no comunicacin con el exterior, por lo
tanto, se subdividen en exteriorizables (melena, hemoptisis, proctorragia, hematuria,
epistaxis, otorragia, etc.) y no exteriorizables (hemoperitoneo, hemotrax,
hemopericardio, etc.).
Las hemorragias intersticiales son aquellas en las que la sangre se acumula en el
intersticio de los tejidos como las equimosis, hematomas y petequias.
Las externas son las que presentan exteriorizacin directa a travs de una herida.


Equimosis Hemorragia externa Hematoma

De acuerdo al volumen de sangre perdida se clasifican en:

- Leve: cuando la prdida es menor al 10% de la volemia, menos de 600 cm
3
.
- Grave: prdidas menores al 15% de la volemia, menos de 900 cm
3
.
- Masiva: prdidas menores de 30% de la volemia, entre 1500 y 2000 cm
3
.
- Cataclsmica: prdidas del 50% de la volemia o ms, aproximadamente 3000
cm
3
.

Segn la velocidad de prdida se clasifican en agudas (ej.: hematemesis cuantiosa
en las vrices esofgicas sangrantes) y crnicas (ej.: pequeas y continuas prdidas
sanguneas en el cncer de colon).

Manifestaciones clnicas
La sintomatologa de las hemorragias depende fundamentalmente de la velocidad
y volumen de la prdida.

32

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
Palidez, piel fra y sudorosa
Acfenos, bostezos, sed
Taquipnea
Taquicardia, pulso dbil
Hipotensin
Mareos, prdida de conciencia

Tratamiento
(ver cuadro 2)
El tratamiento depende de la gravedad y causa de la hemorragia. En primera
instancia, consiste en mantener la estabilidad hemodinmica mediante el reemplazo
de la volemia con solucin fisiolgica, solucin de Ringer y/o sangre segn
corresponda. Con el paciente hemodinmicamente estable se pasa a la siguiente
instancia que es el tratamiento de la causa.


33


Cuadro 2: hemorragias, tratamiento.

Transfusiones
Antecedentes histricos:
La primera transfusin se remonta a junio de 1667, cuando el mdico francs Jean
Baptiste Denis transfundi sangre de una oveja a un joven de 15 aos.
Posteriormente, se realizaron otras experiencias similares con resultados
desfavorables lo que llev, en abril de 1668, a prohibirse las transfusiones a menos
que la Facultad de Medicina de Pars las aprobara.
James Burdell, en 1818, realiza las primeras transfusiones en humanos con xito,
aunque el equipamiento rudimentario, la tendencia de la sangre a coagularse y la alta
mortalidad hacan que sta se considerara difcil y peligrosa. Entre 1901 y 1910, Karl
Landstiener y col. describe los antgenos de superficie ABO de las clulas rojas,
conduciendo a una forma inicial de tipificacin de la sangre lo cual disminuy la
mortalidad de las transfusiones. En 1916, Rous y Turner, en Nueva York, aaden
dextrosa a la sangre permitiendo su almacenamiento hasta por 21 das.

34
Posteriormente, se introdujeron otras soluciones conservadoras como dextrosa y
citrato cido (DCA), citrato-fosfato-dextrosa (CFD), citrato-fosfato-doble dextrosa-
adenina (CF2D-A), etc., prolongando la vida de almacenamiento de la sangre hasta
42 das. En 1932 se funda el primer banco de sangre en Leningrado (Rusia). En 1939
se reconoci el factor RH. En 1977, Denton Cooley desarrolla el concepto de la
ciruga sin sangre, que se basaba en la autotransfusin. En la dcada de los 90 del
siglo pasado se desarrolla e introduce los recuperadores de sangre intraoperatorios
(Cell Saver), que permiten retransfundir sangre, hemates lavados, del campo
operatorio al propio paciente.
Definicin:
Denominamos transfusiones al procedimiento mediante el cual se restituye la
sangre perdida, alguno o varios de sus componentes. La sangre puede proceder de
un donante diferente del receptor (transfusin alognica u homloga) o del mismo
paciente (transfusin autloga), en este ltimo caso se puede realizar la extraccin y
conservacin o la recuperacin, filtracin, y transfusin intraoperatoria (Cell Saver).
Los objetivos de la terapia transfusional son:
1. Proporcionar un adecuado volumen sanguneo.
2. Aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
3. Reponer las plaquetas o factores de la coagulacin para mantener la hemostasia.
4. Reposicin de glbulos blancos.
Hemoderivados e indicaciones:
Los avances en medicina transfusional han permitido que la transfusin de
hemocomponentes sea un acto cada vez ms seguro, especialmente en relacin a los
riesgos de transmisin de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas.
No debe olvidarse que al transfundir a un paciente lo estamos sometiendo a un
transplante de tejido de vida media corta, que conlleva los riesgos de todo tejido
transplantado. Existe una serie de fenmenos inmunolgicos y no inmunolgicos
relacionados con la transfusin que pueden afectar negativamente la evolucin de los
pacientes. La indicacin de la transfusin es responsabilidad del mdico tratante,
quien ha evaluado directamente al paciente y los beneficios que obtendr ste en
relacin a los eventuales riesgos.

35
Actualmente se dispone de una amplia variedad de hemoderivados como:

1. Sangre completa
2. Concentrado de glbulos rojos
3. Plasma fresco congelado
4. Concentrado plaquetario
5. Crioprecipitado
6. Concentrado de leucocitos
7. Concentrado de factor VIII
8. Complejo protrombina
9. Otros.

Sangre completa: es aquella que no ha sido separada en sus componentes. Una
unidad tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solucin de
anticoagulante y conservante (citrato-fosfato-dextrosa [CFD] o citrato-fosfato-
dextrosa-adenosina [CFDA]) que permite la supervivencia de sus componentes. Est
indicada en prdidas agudas y masivas de sangre, cuando a la par de requerir
mejorar la capacidad de transporte de oxgeno se necesitan factores de coagulacin y
plaquetas, as como reponer el volumen perdido, aunque siempre debe preferirse el
uso de los concentrados de glbulos rojos en combinacin con soluciones salinas para
restituir el volumen intravascular. Se utiliza en: a) exsanguneo transfusin en
neonatos; b) uso de mquinas de circulacin extracorprea; c) hemorragia aguda con
prdida mayor de 30% de la volemia.

Concentrado de glbulos rojos: son preparados a partir de una unidad de sangre total
tras la extraccin de 200-250 ml de plasma. El volumen aproximado por unidad es de
300 ml. Est indicado en pacientes que slo necesitan un aumento en la capacidad de
transporte de oxgeno sin ocasionar una gran expansin de volumen. La mejor forma
de evaluar dicha necesidad consiste en combinar los datos clnicos (funcin
cardiorespiratoria) con los datos de laboratorio. Generalmente, se considera como
umbral razonable para transfundir una unidad de glbulos rojos un valor de

36
hemoglobina de 7 g/dl o hematocrito de 21%. En el adulto una unidad eleva la
concentracin de HB en un 1g/dl, y el hematocrito en un 3%. Se utiliza en: a) anemia
crnica sintomtica por dficit de produccin de eritrocitos que no responden a las
terapias especficas; b) anemia aguda sintomtica; c) pacientes crticos generales con
umbral de hemoglobina inferior a 7 g/dl.

Plasma fresco congelado: se obtiene a partir de una unidad de sangre total luego de
la separacin de los glbulos rojos. Debe congelarse a temperaturas de -30 C para
garantizar la presencia de los factores lbiles de coagulacin. Se utiliza en: a) manejo
de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante oral; b) manejo de deficiencias
nicas de factores de coagulacin; c) manejo de dficit de mltiples factores
asociados a hemorragia severa o CID; d) hemofilia B, cuando no hay disponibilidad
de concentrado liofilizado; e) dficit de antitrombina III, protena C y protena S, en
ausencia de sus concentrados.

Concentrado plaquetario: se prepara por centrifugacin a partir de una unidad de
sangre total, que debe contener al menos 5,5 x 10
10
plaquetas en un volumen de
plasma de aproximadamente 50 a 70 ml. Puede almacenarse por 5 das a 20-24 C con
agitacin constante. Est indicado en: a) tratamiento de hemorragia asociada a
trombocitopenia o disfuncin plaquetaria; b) profilaxis de complicaciones
hemorrgicas en pacientes con trombocitopenia sometidos a ciruga; c) profilaxis de
hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.

Crioprecipitados: contiene principalmente fibringeno, factor VIII, factor de von
Willebrand, fibronectina y factor XIII. Esta indicado en: a) pacientes con hemofilia A,
en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII; b) pacientes con
disfibrinogenemias; c) pacientes con enfermedad de von Willebrand que no responde
a desmopresina, o en ausencia del medicamento o del factor VIII liofilizado; d)
profilaxis quirrgica y manejo del paciente urmico; e) correccin de hemorragias en
pacientes con transfusin masiva, con niveles de fibringeno menores a 100mg/dl; f)
pacientes con dficit de factor XIII.

37
Concentrado leucocitario: es rara su utilizacin en pacientes quirrgicos. En
ocasiones se utiliza en pacientes spticos y neutropnicos.

Concentrado de factor VIII: indicado en pacientes con hemofilia A.

Complejo de protrombina: rico en factores II, VII, IX y X. Est indicado en pacientes
con hemofilia B.

Tipificacin y compatibilidad:
En la seleccin de sangre para una transfusin se establece sistemticamente la
compatibilidad serolgica para los receptores A, B, O y RH.
Sistema ABO: los seres humanos se clasifican en cuatro grupos en el sistema ABO,
ya sea por la presencia o ausencia en sus eritrocitos de los aglutingenos A y B, que
pueden existir juntos o separados.
Las personas del grupo A tienen el antgeno A y producen anticuerpos anti - B,
mientras que las personas del grupo B tienen antgeno B y producen anticuerpos anti
- A. Los individuos del grupo AB tienen antgenos A y B pero no producen ningn
anticuerpo. Las personas de este ltimo grupo se denominan receptores
universales.
Los individuos del grupo O no tienen antgenos en sus eritrocitos, pero producen
ambas clases de anticuerpos: anti - A y anti - B por lo que se los conoce como
donantes universales porque sus hemates no son reconocidos por ninguna de las
aglutininas ABO.
Sistema RH: es el sistema de mayor importancia transfusional despus del ABO.
Desde el punto de vista prctico, se divide a los individuos en Rh (D) positivos que
representan el 85% de la poblacin mundial y Rh (D) negativo que representa el 15%
restante. Los anticuerpos del sistema Rh y sobre todo los anti-D tienen gran
importancia transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50% de los
individuos pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusin con
sangre Rh (D) positiva.


38













Cuadro de compatibilidad ABO-RH

Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes que se producen durante la transfusin son:

1. Reaccin hemoltica transfusional aguda.
2. Reaccin hemoltica transfusional tarda.
3. Reaccin febril y alergias.
4. Edema pulmonar.
5. Complicaciones infecciosas.
6. Hipotermia.
7. Hiperpotasemia.
8. Tromboflebitis.

1. Reaccin hemoltica aguda: aproximadamente en los primeros 50 ml de
transfusin el paciente comienza con cefalea, dolor torcico, disnea, escalofros,
fiebre, taquicardia. Si la transfusin progresa aparece hemoglobinemia y
hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda (IRA), coagulacin intravascular
diseminada (CID) y hemorragia. Se debe suspender inmediatamente la transfusin,
Puede recibir sangre de:
Tipo de
sangre O- O+ B- B+ A- A+ AB- AB+
AB s s s s s s s s
AB- s s s s
A+ s s s s
A- s s
B+ s s s s
B- s s

39
hidratar enrgicamente al paciente, administrar manitol y furosemida, vasopresores
si son necesarios.
2. Reaccin hemoltica tarda: se presenta das o semanas despus de la
transfusin. Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, ictericia, anemia e
hiperbilirrubinemia indirecta.
3. Reaccin febril y alergia: son relativamente frecuentes, suelen ser reacciones
leves y manifestarse con urticaria, rubor y fiebre. El tratamiento consiste en aspirina,
antihistamnicos, adrenalina y corticoides de acuerdo a la gravedad de la reaccin.
4. Edema pulmonar: se produce por sobrecarga hdrica en pacientes cardipatas.
La sobrecarga circulatoria se manifiesta por aumento de la presin venosa, disnea y
tos. El tratamiento inicial consiste en suspender la transfusin, sentar al paciente y
administrar diurticos y oxgeno.
5. Complicaciones infecciosas: hepatitis C, B, no A noB, CMV, HIV, etc.
6. Hipotermia: por la utilizacin de hemoderivados fros insuficientemente
calentados.
7. Hiperpotasemia: se ve en transfusiones masivas y se debe al alto contenido de
potasio de la sangre almacenada.
8. Tromboflebitis: la administracin prolongada en venas perifricas con cnulas o
tubos de plstico causa trombosis venosa superficial. Es ms frecuente que la
venoclisis por ms de 8 horas se acompae de tromboflebitis.

Hemostasia
La hemostasia se define como el conjunto de mecanismos ntimamente
relacionados entre s, que se ponen en juego luego de la lesin de un vaso para
cohibir la hemorragia.
En el proceso de hemostasia participan cuatro fenmenos fisiolgicos importantes,
tanto en secuencia como de manera independiente. Se produce: constriccin
vascular, formacin de un tapn plaquetario, produccin de fibrina y fibrinlisis.
Constriccin vascular
Luego de la ruptura de un vaso se produce una vasoconstriccin refleja, se libera
tromboplastina tisular y la sangre al contactar con el colgeno perivascular atrae a las

40
plaquetas. La adherencia de las clulas endoteliales vecinas entre s puede ser
suficiente para suprimir la prdida sangunea. El tromboxano A2 y la serotonina son
potentes vasoconstrictores liberados por las plaquetas durante su agregacin y
contribuyen a la vasoconstriccin. El factor de respuesta vascular tambin incluye la
contribucin de la presin que proporcionan los tejidos vecinos.

Formacin de un tapn plaquetario
El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las
fibras de colgeno endotelial expuestas a la sangre al producirse una lesin vascular
o alteracin del endotelio. La adhesin requiere que las plaquetas formen una unin
estable con la superficie del vaso, y esto se logra por la participacin del factor de
von Willebrand. Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro
fenmeno plaquetario denominado agregacin, en virtud del cual las plaquetas se
adhieren entre s, formando una red laxa que sella el vaso sanguneo alterado
(trombo blanco). Este proceso se conoce como hemostasia primaria y es reversible.
Sus principales mediadores son ADP y serotonina. Tras la agregacin reversible tiene
lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis viscosa, proceso durante el cual las
plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten seudpodos y se transforman en
una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de sus membranas. Intervienen
en este proceso ADP, factor 4 plaquetario, indicios de trombina en las plaquetas,
calcio y magnesio.
La duracin del trombo blanco suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se
produce su lisis. Para su intervencin en la siguiente fase, las plaquetas disponen de
los siguientes factores:
Factor 1 Similar al factor V de la coagulacin.
Factor 2 Acelera la conversin del fibringeno en fibrina.
Factor 3 Acelera la formacin de la tromboquinasa o tromboplastina.
Factor 4 Se trata de una antiheparina.

41



Produccin de fibrina
La trombina es el factor clave en el proceso, comienza la formacin de la fibrina e
incluso, como despus veremos, activa la fibrinasa (factor XIII), enzima que actuando
dentro de la molcula de fibrina ya formada, consigue una estructura ms resistente.
Clsicamente, se describe la activacin de la protrombina por dos vas: intrnseca y
extrnseca. El sistema intrnseco es relativamente lento, y el extrnseco, ms rpido.
En ambos, la va final es la conversin de protrombina en trombina, enzima activa
que acta sobre el fibringeno como sustrato. La va intrnseca comienza con la
activacin del factor XII (factor Hageman). La activacin extrnseca se produce
cuando la sangre se pone en contacto con los tejidos perivasculares lesionados y
material procedente de stos penetra en la circulacin (tromboplastina). Esta va
comienza con la activacin del factor VII por la tromboplastina en presencia de
calcio. La distincin entre las dos vas parece un poco arbitraria ya que el factor VII se
puede activar por el factor XIIa y por el IXa. A su vez, el factor tisular, el factor VIIa y
el factor Xa, pueden activar al factor IX. El factor tisular funciona como un cofactor
en la activacin. La conversin del fibringeno en fibrina es una reaccin compleja: la
trombina divide la molcula de fibringeno liberando dos pptidos (fibrinopptidos
A y B), siendo uno de stos una sustancia vasoactiva. La molcula proteica que
resulta de esta escisin se polimeriza para formar largos agregados moleculares
unidos por enlaces de hidrgeno. En una primera fase, la fibrina formada es soluble
en urea puesto que esta sustancia es capaz de romper los enlaces de hidrgeno; por
esta razn se denomina fibrina soluble. En una segunda fase, mediante la actividad
del factor XIII, que es activado a su vez por la trombina, se producen dentro de la
molcula de fibrina enlaces covalentes de disulfuro, con lo que se consigue una
mayor estabilidad de su estructura: es la fibrina insoluble.



Trombastenina Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo.

42
Fibrinlisis
La fibrinlisis es un proceso natural cuyo objetivo es conservar la permeabilidad
de los vasos sanguneos mediante la lisis de depsitos de fibrina. Se inicia al mismo
tiempo que el mecanismo de coagulacin. El sistema fibrinoltico est constituido por
el plasmingeno y aquellas sustancias que lo convierten en su forma activa, la
plasmina, responsable de la lisis de la fibrina. El lugar de sntesis del plasmingeno
es el hgado y se convierte en plasmina por la accin de enzimas especficas llamadas
activadores del plasmingeno que pueden proceder de los lquidos orgnicos, los
tejidos o la sangre. El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos
sanguneos, siendo las paredes venosas ms ricas que las arteriales. A su vez, las
plasminas formadas son controladas por antiplasminas.
Resumen de los mecanismos de la hemostasia:



Pruebas de laboratorio
Recuento de plaquetas: el rango normal oscila entre 150.000 y 300.000/mm. Se
encuentra descendido en las trombocitopenias.
Tiempo de sangra: el tiempo normal es de 1 a 5 minutos. Se encuentra prolongado
en trombocitopenias, tromboastenias y en la fragilidad capilar.

43
Tiempo de coagulacin: el tiempo normal es de 5 a 10 minutos. Se encuentra
prolongado cuando hay una alteracin en el mecanismo intrnseco.
Tiempo de protrombina: (T. de Quick), su valor normal es de 12 a 15 segundos. Se
encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Concentracin de protrombina: su valor normal es de 60 a 100%. Desciende por
alteraciones del mecanismo extrnseco de la coagulacin.
Tiempo parcial de tromboplastina: (KPTT), su rango normal es de 35 a 45 segundos.
Se encuentra prolongado en alteraciones del mecanismo intrnseco de la coagulacin.
Tiempo de trombina: (TT), su valor normal es de 20 a 30 segundos. Explora la
fibrinoformacin. Se encuentra alterado en la CID.
Fibringeno: su valor normal es de 150 a 400 mg%. Se encuentra disminuido en la
CID y la fibrinlisis primaria.
Tiempo de consumo de protrombina: (TCP), su valor normal es de 17 a 35 segundos.
Se encuentra aumentado en trombocitopenias y trombopatas.

44
Bibliografa
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difcil equilibrio entre trombosis y hemorragia. Rev. Esp. Cardiol. 2007; 60 (12), 1217-9.
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45
PREOPERATORIO
Dr. J. Hijano




Debido a que por definicin este trmino es muy extenso, ya que es todo lo que
antecede a una operacin sin delimitacin de tiempo, se hace necesario una
definicin ms precisa; consideramos que hablar de evaluacin preoperatoria del riesgo
quirrgico nos permite enfocar con mayor claridad los objetivos bsicos que debe
analizar el cirujano antes de llevar a la sala de operaciones a un paciente.
No es nuestro propsito enumerar tan slo una lista de estudios ideales o
utpicos, sino determinar cules son, a nuestro entender, los elementos mnimos
compatibles con una evaluacin aceptable, cualquiera sea la patologa que aqueja al
paciente.
Como bien expresa E. Katz, la evaluacin preoperatoria comienza en el momento
mismo en que se inicia la primera entrevista. De lo que se desprende que el primer
elemento en la sistemtica de estudio ser la historia clnica.
La evaluacin se har segn la escala de estado fsico.

Historia clnica completa
Para esta valoracin funcional no hacen falta por lo general grandes recursos
econmicos o tcnicos ya que lo ms importante se logra con un adecuado
interrogatorio y un exhaustivo examen fsico. No corresponde a este captulo
describir la metodologa del mismo, pero s podemos destacar la importancia de que
ste sea global.
Por supuesto que el conocimiento de enfermedades anteriores y/o cirugas, y las
teraputicas instituidas oportunamente, nos permitir conocer la existencia de
alergias medicamentosas o uso de otras drogas que requerirn recaudos especiales,
como as tambin el ordenamiento de los sntomas, que como bien dice Payr, no

46
deben ser contados sino pesados, ya que uno de los atributos del cirujano que
examina no es saber sino valorar lo suficiente para que su actitud frente a un caso
quirrgico y sus circunstancias sea producto del razonamiento cientfico correcto, ya
que pese a los extraordinarios beneficios que otorga la ciruga de hoy, de poco valen
si no tienen el apoyo de la clnica certera.
De la buena evaluacin preoperatoria depender el xito quirrgico y el desarrollo
postoperatorio.

Estado nutricional
La mortalidad operatoria ha sufrido un marcado descenso en las ltimas dcadas
debido al influjo de muchos factores, los que han contribuido a reducir los riesgos a
que se encontraba expuesto el enfermo. Uno de estos factores es la nutricin.
sta puede alterarse en cada uno de los perodos que debe cursar el proceso
quirrgico, el preoperatorio, el operatorio y el postoperatorio.
La preparacin de un enfermo con un buen estado de salud no ofrece ninguna
dificultad, pero s es necesario preparar un enfermo en el cual la patologa ha
causado importantes modificaciones en su nutricin. Dicha preparacin debe
efectuarse muy cuidadosamente a fin de reducir los riesgos propios del acto
quirrgico.
El estudio del estado de la nutricin del enfermo comprende el examen clnico
general y las investigaciones imprescindibles del laboratorio, con el objeto de conocer
las posibles deficiencias de protenas, minerales y vitaminas. La desnutricin previa a
la operacin aumenta la morbilidad y la mortalidad postoperatoria.
Las alteraciones de la nutricin en el perodo preoperatorio son debidas, en
general a las siguientes circunstancias:
a) inadecuada alimentacin; b) impedimentos para la alimentacin, por mala
higiene dentaria o por falta de piezas dentarias; c) alcoholismo crnico que se asocia
a veces con la anorexia; d) obstrucciones del aparato digestivo: tumores de esfago,
estenosis pilrica y obstrucciones intestinales; e) enfermedades del sistema
endocrino: hiperparatiroidismo e hipopituitarismo, las cuales producen
hipercatabolismo y anorexia respectivamente; f) enfermedades que interfieren sobre

47
la digestin normal o sobre la absorcin intestinal; g) diarreas crnicas; h) cirrosis
heptica; i) prdida de protenas en el carcinoma gstrico, en la lcera gstrica
pseudotumoral, en la colitis ulcerosa grave y en los vmitos y diarreas prolongadas.
Todas las alteraciones de la nutricin deben ser corregidas durante el perodo
preoperatorio, con las limitaciones impuestas de acuerdo con el momento fijado para
la intervencin quirrgica.
No nos extenderemos en el estudio detallado de este tema, ya que el mismo
configura por s solo un captulo aparte. Simplemente, nos limitaremos a expresar
que el modo ms prctico y simple de realizar una buena correccin del estado
nutricional preoperatorio, se basa en las Leyes Fundamentales de Escudero, quien
expresa que la alimentacin debe ser: COMPLETA, ARMNICA, SUFICIENTE Y
ADECUADA (CASA). Las cuatro leyes son conexas y concordantes, de modo que el
incumplimiento de una lleva forzosamente al incumplimiento de las dems.

Evaluacin cardiolgica
La presencia de enfermedades del corazn o del aparato circulatorio aumenta el
riesgo de quienes deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Actualmente es
posible llevar a ciruga a enfermos que hasta no hace muchos aos hubiera sido
imposible hacerlo. El uso de tcnicas especiales, monitores cardacos, nuevas drogas,
etc., hacen posible grandes intervenciones con riesgos mnimos.
Ya la historia clnica nos permitir conocer algunos sntomas y signos como lo son
el dolor precordial, disnea, palpitaciones, tos, mareos, claudicacin de la marcha, etc.,
que nos pondrn sobre la pista de cardiopatas presentes o pasadas, intensificando de
esta manera su estudio y tratamiento. Luego de este examen clnico es imprescindible
un electrocardiograma, el que no nos asegurar ningn pronstico pero permitir
diagnosticar ciertos estados patolgicos que puedan pasar inadvertidos en el estudio
semiolgico.
Las enfermedades que comnmente aumentan el riesgo operatorio son las
coronariopatas, hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardaca, insuficiencias
o estenosis valvulares, cardiopatas congnitas, etc.

48
Si el paciente ha sufrido un IAM conviene posponer la ciruga electiva 6 a 12
meses.
Insistimos en que estas enfermedades deben ser diagnosticadas en el
preoperatorio, ya que llevar un paciente a ciruga desconociendo estos estados
patolgicos nos conducir al fracaso de la misma o lo que es peor complicar el
postoperatorio llevando en algunos casos a la muerte del enfermo.

Evaluacin respiratoria
De la misma manera que tratamos de individualizar los trastornos
cardiocirculatorios, haremos un estudio prolijo y exhaustivo del aparato respiratorio,
dado que l ser el que sufrir la accin de los diversos mtodos anestsicos y estar
predispuesto en el postoperatorio a las congestiones posturales y a las infecciones
que con tanta frecuencia complican la evolucin clnica del enfermo operado (ver
captulo Evaluacin de Riesgo Respiratorio Prequirrgico).
Las enfermedades pulmonares que debemos tener presentes para descartar o
tratar en el preoperatorio son: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
abscesos pulmonares, tumores, hidatidosis, bronquiectasias, TB, etc., todas estas
capaces de provocar, aparte del desmejoramiento general del enfermo, trastornos de
orden mecnico, tendencia a la retencin de CO2, alteraciones en la hematosis, etc.
Adems de realizar el tratamiento especfico para cada uno de estos casos se
efectuarn pruebas para determinar la capacidad ventilatoria en aquellos enfermos
en que el tiempo de tratamiento ser insuficiente o bien en los pulmonares crnicos,
cuya enfermedad de base no podr ser corregida en el preoperatorio.
Estas pruebas comprenden:
- Capacidad vital (CV): es el volumen total de gases espirados luego de una
inspiracin profunda.
- Capacidad respiratoria mxima (CRM): es el volumen mximo respirado en un
tiempo de 15 a 30 segundos.
- Volumen espiratorio forzado (VEF): es el volumen de una espiracin a partir de
una inspiracin profunda y con el mximo de velocidad.

49
Adems de estas pruebas, estos enfermos pulmonares debern ir a ciruga con
tratamiento previo de broncodilatadores, corticoides, antibiticos, ejercicios
respiratorios, nebulizaciones, etc., dependiendo de cada caso en particular y
eventualmente sern sometidos a una broncoscopa con lavado bronquio alveolar.
Se procurar el drenaje postural y el abandono de irritantes como el cigarrillo a fin
de evitar la hipersecrecin y la tos posoperatoria.

Evaluacin endocrina
El paciente que va a ser sometido a una ciruga pasar por etapas pre, intra y
postoperatorias que necesariamente provocarn una alteracin en el sistema
neuroendocrino. Motivo por el cual ser importante diagnosticar endocrinopatas a
fin de evitar una reagudizacin o complicacin de las mismas provocadas por el acto
quirrgico.
Debemos destacar por su frecuencia e importancia la diabetes y la obesidad,
teniendo de igual manera presentes otras patologas como la insuficiencia
suprarrenal, el hiperaldosteronismo, el feocromocitoma, etc., estas ltimas aunque
poco frecuentes influirn de manera primordial en el acto operatorio y en la
recuperacin del paciente.

Evaluacin anestesilogica
La Sociedad Estadounidense de Anestesia implement la escala ASA para la
estratificacin del riesgo preoperatorio de los pacientes quirrgicos, que se transcribe
a continuacin:
ASA I: Sin trastornos psicofsicos (paciente sano normal).
ASA II: Trastornos sistmicos leves o moderados causados por el motivo
operatorio (ej.: apendicitis aguda en paciente previamente sano).
ASA III: Trastornos severos no causados por el motivo quirrgico
(cardiopatas, angor).
ASA IV: Trastornos sistmicos graves, incapacitantes con riesgo de vida.
ASA V: Agnico (paciente moribundo con menos de 24 hs. de vida, ej.:
aneurisma roto, shock)

50
Emergencia: Se agrega la letra E y se considera un grado ms.

Otras preparaciones del enfermo quirrgico
- Preparacin del intestino: En las cirugas que comprometan el intestino, sobre todo
la apertura del mismo, ser importante disminuir el potencial de actividad de los
grmenes que habitan su interior. A tal fin sern tiles la limpieza mecnica del colon
(purgantes, enemas), el agregado de antibiticos, y una dieta adecuada. La aspiracin
nasogstrica se evaluar en casos seleccionados.
- Preparacin de la cavidad oral: Tendremos en cuenta la utilizacin por parte del
paciente de prtesis dentarias sin las cuales deber ir al quirfano. Asimismo
enfermedades infecciosas de la cavidad oral debern ser diagnosticadas y tratadas
previamente a fin de no producir focos spticos, los que lgicamente complicaran la
evolucin del enfermo. Para prevenir todos estos estados ser necesario entonces,
una evaluacin odontolgica completa por el especialista.
- Reposicin hdrica: La misma se llevar a cabo de acuerdo a las necesidades de
cada caso en particular, sobre todo en la ciruga de urgencia, en enfermos socados,
etc. Se realizar a travs de fleboclisis o canalizacin venosa no slo para la
reposicin de volumen sino tambin para la administracin de medicamentos, va
central para la medicin de presin venosa central (PVC) o alimentacin parenteral,
etc.
- Preparacin de la piel: la limpieza de la misma deber ser completa y no reducirse
solamente al lugar en donde se realizar la intervencin. Est indicado el bao con
ducha 2 a 3 horas previas a la ciruga con jabn antisptico, dejndola lista para su
desinfeccin en el momento mismo de la ciruga, la cual se podr realizar con alcohol
iodado, iodopovidona o clorhexidina. El rasurado preoperatorio fue abandonado
debido a que deja expuesto los poros de las glndulas sebceas y sudorparas
favoreciendo la emanacin de los cocos que all anidan.
De este modo, tendremos mejores postoperatorios cuanto ms nos acerquemos al
enfermo en el preoperatorio.


51
EVALUACIN DEL RIESGO RESPIRATORIO
PREQUIRRGICO
Dr. A. Echazarreta




Definicin
Es el conjunto de exmenes neumonolgicos que se realizan antes de llevar a cabo
una intervencin quirrgica, con la finalidad de identificar a los pacientes con riesgo
elevado de padecer complicaciones respiratorias en el perodo intra o postoperatorio.
Entendemos por complicaciones respiratorias intra o postoperatorias aquellas
anormalidades pulmonares que producen enfermedad o disfuncin identificable, que
es clnicamente significativa y afecta de forma adversa el curso clnico del paciente
durante o luego del acto quirrgico.
Las complicaciones respiratorias clnicamente ms significativas son:
Atelectasia
Infecciones respiratorias (incluye bronquitis y neumona)
Ventilacin mecnica prolongada y fallo respiratorio
Agudizaciones de enfermedad pulmonar crnica de base (ej.: EPOC)
Broncospasmo
Durante el acto quirrgico y en el perodo postoperatorio se producen cambios
fisiopatolgicos que, en los pacientes de riesgo, pueden llevar a la aparicin de
complicaciones respiratorias. Este subgrupo de pacientes de riesgo debe ser
identificado mediante anamnesis, examen fsico, estudios radiolgicos y pruebas de
funcin pulmonar. Una vez reconocidos los pacientes con riesgo aumentado deben
adoptarse medidas profilcticas adecuadas para disminuir el nmero de
complicaciones.


52
Fisiologa pulmonar perioperatoria
Existen factores predisponentes que pueden modificar la funcin del sistema
respiratorio durante o inmediatamente despus de la ciruga. Podemos destacar: el
tipo de anestesia, la posicin corporal (decbito, inmovilizacin), dolor, frmacos
analgsicos, vendajes compresivos que limitan la excursin ventilatoria y la
manipulacin quirrgica propiamente dicha. La combinacin de uno o ms de stos
factores resulta en:
1. Disminucin de los volmenes pulmonares en un patrn restrictivo: la CV
(capacidad vital) est reducida en un 50 a 60% y puede mantenerse as hasta
una semana despus de la ciruga. La CRF (capacidad funcional residual)
est reducida en un 30%. La disfuncin diafragmtica producto del dolor
postoperatorio, los vendajes compresivos y/o la distensin abdominal por
leo (que desplaza el diafragma hacia arriba), tendra un rol determinante en
la aparicin de stos cambios. En ciruga abdominal, la alteracin de la
funcin pulmonar es mayor cuanto ms cerca se halla la incisin del
diafragma. Asimismo, la incisin longitudinal trastorna ms la funcin
pulmonar que la transversa (subcostal). Estos cambios en los volmenes
pulmonares facilitan el cierre de las vas areas ms perifricas y
contribuyen al desarrollo de atelectasias. La disminucin de la CV altera
tambin la tos (principal mecanismo de aclaramiento de las secreciones
bronquiales). Estos fenmenos influyen negativamente en el intercambio de
gases a nivel pulmonar y predisponen la aparicin de complicaciones.
2. Alteracin del patrn ventilatorio: hay disminucin del volumen corriente y
aumento de la frecuencia respiratoria, mantenindose la ventilacin/minuto
constante. Tambin disminuye la frecuencia de suspiros (movimiento
respiratorio fisiolgico que moviliza un volumen de aire unas tres veces
superior al volumen corriente). Estos cambios se producen por el dolor y la
depresin central ocasionada por los sedantes y analgsicos administrados
en las primeras 48 hs. del postoperatorio. La secuencia de los fenmenos que
se desencadenan como resultado de la alteracin del patrn ventilatorio es la
que sigue:

53

RESPIRACIN SUPERFICIAL

+

AUSENCIA DE SUSPIROS FISIOLOGICOS


DISMINUCIN DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR

ATELECTASIAS LAMINARES
AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

En pacientes con factores de riesgo

FATIGA MUSCULAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Modificaciones en el intercambio de gases: Los cambios en el patrn respiratorio
y los volmenes pulmonares pueden determinar la aparicin de
desigualdades entre la ventilacin (V) y perfusin (Q) pulmonares,
especialmente en zonas declives de los mismos con el consecuente aumento
de reas con alvolos bien perfundidos pero insuficientemente ventilados o
reas perfundidas pero sin ventilacin alguna (cortocircuito arterio-venoso o
shunt). Esto puede llevar a la disminucin de la PaO2 y aumento de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno.
4. Disminucin de los mecanismos de defensa pulmonar: Ocurre por la existencia
de:
Tos ineficaz
Reduccin de la movilidad de las cilias bronquiales
Inhibicin parcial de la fagocitosis y el aclaramiento de grmenes
Cambios en las caractersticas de las secreciones
Disfuncin larngea postintubacin
Estos predisponen la aparicin de atelectasias e infecciones respiratorias.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones intra o postoperatorias
1. Dependientes del paciente:
a. Enfermedad pulmonar crnica. Es uno de los factores de riesgo ms
importantes. Diversos estudios hablan de un riesgo 6 veces superior a padecer

54
complicaciones respiratorias perioperatorias en pacientes portadores de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tanto en ciruga torcica
como en la abdominal. El beneficio de la ciruga debe ser contrastado con las
posibles complicaciones en este tipo de pacientes. Se debe realizar un agresivo
tratamiento para reducir los sntomas y la obstruccin al flujo areo en los
pacientes con EPOC mal controlada. La ciruga electiva deber diferirse si el
paciente presenta una exacerbacin de la enfermedad. La combinacin de
broncodilatadores, rehabilitacin respiratoria, antibiticos (cuando sea
necesario), cesacin tabquica y corticosteroides ha demostrado reducir el
riesgo de complicaciones postoperatorias en estos pacientes.
b. Hbito tabquico. Los fumadores tienen un riesgo aumentado de
complicaciones perioperatorias incluso en ausencia de EPOC. Tienen dos veces
ms posibilidades de desarrollar neumona postoperatoria. Se ha demostrado
una disminucin significativa de la aparicin de complicaciones perioperatorias
en pacientes que han dejado de fumar 2 meses antes de una ciruga de by-pass
de la arteria coronaria. Las complicaciones que pueden ocurrir si el paciente
deja de fumar 6 meses antes de dicha intervencin son las mismas que en un
individuo que nunca haya fumado.
c. Estado general de salud. Existen diversos ndices que, en base al estado general
del paciente, predicen el riesgo de aparicin de complicaciones. Uno de ellos,
muy utilizado en nuestro pas, es el de la Sociedad Americana de Anestesia
(ASA), pero tambin debe destacarse el ndice de Riesgo Cardaco de Goldman,
el cual predice complicaciones tanto cardacas como pulmonares.
d. Obesidad. Los cambios fisiolgicos que conlleva la existencia de obesidad
(definida como la presencia de un ndice de masa corporal [BMI] mayor de 30)
son reduccin de los volmenes pulmonares, alteracin del intercambio
ventilacin-perfusin pulmonar e hipoxemia relativa; sin embargo, datos
recientes en pacientes obesos que se sometieron a ciruga de by-pass gstrico y a
colecistectoma no demostraron incremento del riesgo perioperatorio en obesos.
e. Edad. El riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias podra
aumentar con la edad. Sin embargo no se ha demostrado que este factor por s

55
solo contraindique la ciruga si no va acompaado de otros factores de riesgo
asociados.
f. Infecciones respiratorias. Podran contraindicar la ciruga hasta su tratamiento
y curacin definitiva.

2. Dependientes del acto quirrgico:
a. Localizacin de la ciruga. El ms importante de los factores de riesgo
dependientes del acto quirrgico. La incidencia de complicaciones respiratorias
perioperatorias es inversamente proporcional a la distancia de la incisin
quirrgica del diafragma. Por lo tanto, las cirugas de trax y abdomen superior
son las ms riesgosas desde el punto de vista respiratorio. Las distintas series
muestran un rango de complicaciones respiratorias para la ciruga torcica
entre el 19 y 59%, para las de abdomen superior del 17 a 76% y del 0 a 5% para
abdomen inferior. La colecistectoma videolaparoscpica se asocia con menor
porcentaje de complicaciones que la laparotoma.
b. Duracin de la ciruga. Las cirugas que tienen una duracin superior a las 3 a
4 horas tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares (8% en cirugas de
menos de 2 horas versus 40% en las que superan las 4 horas).
c. Tipo de anestesia. La anestesia general es ms riesgosa que la peridural. Se ha
reportado mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en
pacientes que recibieron bloqueantes neuromusculares de larga duracin
(pancuronio) versus los que recibieron bloqueantes neuromusculares de ms
corta duracin (vecuronio o atracuronio). La anestesia regional tiene un riesgo
mnimo si se trata de un bloqueo radicular perifrico.











56
Algoritmo de evaluacin del riesgo de aparicin de complicaciones respiratorias
postoperatorias

Anamnesis y examen fsico detallados buscando factores de riesgo para la aparicin de complicaciones
postoperatorias

.
Negativo Positivo

Edad > 70 aos
CIRUGA Tabaquismo
Obesidad
EPOC
Mal estado general
Radiografa de trax anormal
Ciruga con duracin probable mayor de 3 horas
Ciruga torcica
Ciruga abdominal



Pruebas de funcin pulmonar


Ciruga torcica Ciruga de abdomen superior Otras cirugas
con factor/es
de riesgo asociados

Con Sin
Reseccin Reseccin
Pulmonar Pulmonar


Espirometra forzada Espirometra forzada Espirometra forzada
Prueba broncodilatadora Prueba broncodilatadora Prueba broncodilatadora
Gasometra arterial Gasometra arterial
Volmenes pulmonares
Ventilacin voluntaria mxima
DLCO Pruebas normales

Pruebas anormales


Riesgo moderado
Reconsiderar la indicacin quirrgica Realizar tratamiento perioperatorio
Trat. perioperatorio reduce el riesgo para reducir el riesgo


Medidas profilcticas prequirrgicas y recomendaciones intra y postquirrgicas a
seguir en pacientes con riesgo quirrgico respiratorio moderado o alto
1. Prequirrgicas:
Supresin del tabaco.
Control del peso corporal.

57
Kinesioterapia respiratoria.
Administracin de broncodilatadores.
Tratamiento de las infecciones respiratorias previas.
Valorar la necesidad de anticoagulacin preventiva.
2. Intraoperatorias:
Reduccin del tiempo de anestesia.
Hiperinsuflaciones peridicas (suspiros).
Prevenir aspiraciones orofaringeas.
Control de las secreciones.
Ventilar con la mnima FIO2 posible.
3. Postquirrgicas:
Movilizacin precoz (cambios posturales).
Kinesioterapia respiratoria.
Control eficaz del dolor.
Administracin de broncodilatadores.

Estudio espiromtrico






58
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59
NUTRICIN Y CIRUGA
Dres. G. Defelitto y H. Almandos




El estado de nutricin de un individuo es el resultado del grado de normalidad de
las funciones que constituyen la nutricin (alimentacin como aporte de materia,
metabolismo e intercambio de materia y energa, y excrecin o eliminacin al
exterior).
La primera pregunta que nos surge es por qu nutricin y ciruga? Y podramos
decir que por dos razones fundamentales: la primera es porque el procedimiento
quirrgico, la patologa que acarrea el enfermo y sus complicaciones posibles
agregan requerimientos nutricionales adicionales a un organismo que puede estar
normal, o ya en estado de alteracin de su estado nutricional. La segunda es porque
el desarrollo de la asistencia nutricional enteral y parenteral, junto al descubrimiento
de la antisepsia, los antibiticos, el desarrollo de la anestesia, la circulacin
extracorprea, y las unidades de cuidados intensivos, son los grandes hitos en el
avance de la ciruga moderna.

Desnutricin
Definicin:
Es un proceso que se inicia cuando el organismo no recibe la suficiente cantidad
de alimento para cubrir sus necesidades y progresa hasta la aparicin de alteraciones
funcionales y estructurales que afectan la salud y la calidad de vida.
Clasificacin:
La desnutricin puede clasificarse bsicamente en tres tipos:
Crnica: hipometablica. Calrico-proteica por falta de aporte (tambin
llamada marasmo).

60
Aguda: hipermetablica. Fundamentalmente proteica. Por aumento de los
requerimientos. Tambin llamada Kwashiorkor.
Mixta: por disminucin del aporte y aumento de los requerimientos. Es el
ejemplo tpico del postoperatorio.
Se reconocen tres grandes causas para llegar a la desnutricin calrico-proteica:
A. Falta de aportes nutricionales.
B. Alteracin en la degradacin y/o absorcin de los alimentos.
C. Aumento de los requerimientos nutricionales.
Lo que ms nos interesa en el postoperatorio es el aumento de los requerimientos
nutricionales. En este captulo veremos en primer lugar la evaluacin del estado
nutricional; cmo estaba, cmo ingres, y qu sobrecarga de requerimientos
nutricionales recibir por la ciruga y la patologa: trauma, quemadura, sepsis, etc. En
segundo lugar veremos cunto gasta de energa y protenas un organismo en
situacin de ayuno y en situacin de estrs para ver, en tercer lugar, cmo lo
reponemos en sus requerimientos. De la no realizacin de esta atencin surgir en el
paciente una desnutricin calrico-proteica cuyas consecuencias se ven en el cuadro
siguiente:

61


Qu pasa en el postoperatorio?
Para entender qu pasa en un POP tenemos que ver qu pasa en un organismo con
el manejo de los nutrientes en situacin de ayuno y qu pasa cuando se le agrega una
situacin de estrs.
En situacin de ayuno sabemos que hay clulas que son glucosa-dependientes
como el sistema nervioso central, los nervios perifricos, glbulos rojos, glbulos
blancos. El organismo se esfuerza para producir glucosa y lo hace a travs de la
gluconeognesis heptica, fundamentalmente, y, menos, renal; para esto echa mano a
las protenas y a las grasas con hidrlisis proteica fundamentalmente muscular y
liplisis. As produce los sustratos para la gluconeognesis (esto est permitido por el
descenso de los niveles plasmticos de glucosa e insulina). Adems, se produce la
fosforilacin de los cidos grasos con produccin de cuerpos cetnicos, que como
sabemos son utilizados como fuente de energa por los rganos perifricos, msculo,
rin, esqueleto (cuadro 2). Este es el catabolismo del ayuno:

62


En un primer da de ayuno se consume ms protena que grasa, luego se produce
un proceso de adaptacin y el cerebro comienza a consumir cuerpos cetnicos, por lo
que al prolongarse el ayuno, se consume ms grasa que protena. Esto es la
adaptacin del organismo al ayuno para el ahorro proteico.

Qu pasa en la situacin de estrs?
En el POP de una gran ciruga, politraumatismo severo, sepsis, quemaduras
extensas, o pancreatitis aguda grave, adems de los requerimientos para mantenerse
vivo, el organismo necesitar disponer de nutrientes endgenos para las clulas del
tejido inflamatorio, todos sus mediadores, la cicatrizacin, etc. Aqu se liberan
hormonas, catecolaminas, glucagn, corticoides, y hormona de crecimiento, que llevan al
hipermetabolismo con hipercatabolismo proteico (balance nitrogenado negativo, la
prdida proteica supera al ingreso). Adems, en esta situacin hay hipoxia tisular;
esto hace que tejidos que no dependan de la glucosa pasen a depender de ella, lo que
intensifica la gluconeognesis heptica y por ende la degradacin proteica.

63


Por todo esto, en el estrs hipercatablico se consumen ms protenas que grasas
porque adems de las necesidades proteicas ya vistas, se requieren protenas para
formar mediadores de la inflamacin y de la cicatrizacin.
Resumiendo: en el hipermetabolismo con hipercatabolismo del estrs grave o
prolongado, el organismo se hace ms dependiente de la glucosa, con aumento
concomitante por gluconeognesis heptica. As, el hipercatabolismo no es otra cosa
que destruir msculo para construir glucosa; y como el organismo no tiene depsitos
de protenas para gastar, toda la protena corporal es estructural o est cumpliendo
funciones a nivel de rganos, tejidos y sistemas, esto traer consecuencias para el
organismo.
Las consecuencias tardas son:
Debilidad muscular
Insuficiencia cardiorrespiratoria
Dficit inmunolgico (infecciones)
Incapacidad del hgado para la sntesis proteica

64
Dficit de cicatrizacin

Riesgo nutricional
Definicin:
Es el grado de aumento de la morbi-mortalidad de la enfermedad actual y sus
tratamientos clnicos o quirrgicos producidos por la desnutricin calrico-proteica
en etapa pre-hospitalaria o durante su internacin.
En la prctica, para la evaluacin del estado nutricional con fines clnicos (para
evaluar el riesgo nutricional) e indicar soporte o terapia nutricional se toma un
modelo de composicin corporal de dos compartimentos:
Masa grasa: reserva energtica
Masa magra: o masa libre de grasa, que contiene la protena, el glucgeno, los
minerales, y el agua corporal
Esto nos permite considerar al paciente como una unidad anatmica y funcional, y
de acuerdo a los resultados obtenidos, tomar las medidas necesarias para restablecer
su normalidad. Tambin posibilita caracterizar, diagnosticar y cuantificar el grado de
compromiso de la salud del individuo y el estado de sus rganos y sistemas de
reserva energtica y plstica.
La evaluacin del estado de nutricin se realiza en diferentes etapas que
comprenden el estudio clnico, bioqumico y/o instrumental del individuo, a travs
del interrogatorio, examen fsico y tcnicas complementarias de laboratorio,
radiolgicas , inmunolgicas, antropomtricas, etc.

Interrogatorio
En ciertos aspectos no es diferente del que realizamos a cualquier enfermo. Desde
el punto de vista nutricional, nos interesa la alimentacin propiamente dicha y su
repercusin sobre el paciente como tambin la influencia que ha tenido la
enfermedad sobre el estado de nutricin.
Debemos saber el grado de repercusin de la enfermedad sobre los instintos y
sensaciones primarias: el apetito (en forma general selectiva), la sed y las
sensaciones de saciedad y plenitud.

65
Determinar el tiempo de inapetencia o hiporexia al igual que ciertos hbitos
(cigarrillo, alcohol), y el uso de medicamentos o terapias radiantes que pueden influir
en el estado nutricional.
Para verificar el estado de alimentacin (primer tiempo de la nutricin) realizamos
anamnesis alimentaria con lo cual podemos ver si cumple o no con las leyes de la
alimentacin que caracterizan un rgimen normal (suficiente en energa, completo
en principios nutritivos y con adecuada proporcionalidad de todos sus componentes)
o si se ha apartado de ella.
La anamnesis la podemos llevar a cabo a travs de registros alimentarios de 24hs.
realizados por el paciente donde consta todo lo que ingiere, incluidos los lquidos
(bebidas e infusiones) y en qu forma lo hace; o por medio de planillas donde figuran
las listas de alimentos donde se consignan cantidades de todos los alimentos que
consume en 24hs. Una vez establecida las cantidades y con la ayuda de las tablas de
composicin qumica de los alimentos se determinarn las cantidades de hidratos de
carbono, protenas, grasas, minerales y vitaminas que componen su plan alimentario
y se compara con las recomendaciones correspondientes a su edad, talla, sexo y
actividad fsica, etc.
Interrogar sobre posibles intervenciones quirrgicas a que ha sido sometido, sobre
todo a nivel digestivo (gastrectomas, enterectomas, etc.), dado que inciden en las
etapas absortivas y digestivas de los nutrientes.

Examen fsico
El examen fsico sigue al interrogatorio y en l se podrn confirmar muchos datos
sospechados en la etapa anterior.
El examen fsico deber estar dirigido a buscar signos de dficit nutricional, como
pelo quebradizo u opaco, queilitis, alteraciones dentarias, facies abotagadas, ausencia
de bola de Bichat, bocio, dermatitis o foliculitis, uas quebradizas o coiloniquia,
prdida de masa muscular o celular subcutneo, edemas, visceromegalias, debilidad
muscular, neuritis, alteraciones sensitivas o motoras, en los nervios perifricos y
otros signos que se relacionen con un dficit de nutrientes o vitaminas.

66
Todo EF debe iniciarse con el estudio antropomtrico, el cual realizaremos a travs
del peso y talla, asociado a diferentes pliegues corporales, que nos permitirn estimar
la masa magra masa libre de grasa.
Talla es un parmetro importante, porque nos permite establecer el peso deseable.
Debemos tener en cuenta que la talla llega a su valor definitivo al terminar el
crecimiento, y que con el tiempo puede disminuir. Esto es evidente despus de la
menopausia y en ciertos trastornos seos. La talla deber ser comparada con la
expresada en las tablas respectivas. Tener en cuenta que en nios y adolescentes
algunos cuadros de mala absorcin, como dietas insuficientes en caloras y ciertas
enfermedades endcrinas repercuten sobre la talla definitiva.
Peso es uno de los parmetros ms fciles de evaluar. El peso actual es el que
presenta el paciente al momento de la evaluacin; el peso usual es el que presentaba
cuando se encontraba en buen estado de salud; el peso para la talla es el que le
corresponde al paciente cuando se le evala en relacin a las tablas de poblacin
normal, dado que el peso guarda relacin con la talla, la edad, el sexo y adems con
la estructura corporal.
Dado que estas tablas fueron realizadas por compaas de seguros americanas y
no se correlacionan con los modelos de peso y talla latinoamericanos, podramos
evaluar el peso determinando el porcentaje de prdida de peso o incremento de peso,
y se establece en relacin con el tiempo que transcurri para ese cambio de
porcentaje.

(peso usual - peso actual) x 100

peso usual

Tenemos as el % de cambio de peso, quedando establecido que la prdida del 10%
de peso es significativa (descartando que el paciente no est realizando ningn
tratamiento para disminuir de peso), que un 20% es una prdida crtica y que una
baja mayor de 30% del peso puede llevar al muerte.

67
Si relacionamos la prdida de peso con el tiempo que se desarroll, el descenso del
1 al 2 % en 1 semana, o 5 % en un mes, o 7,5 % en tres meses, o el 10% en seis meses
se consideran prdidas severas de peso.

IMC (ndice de masa corporal)

IMC = Peso (en kilos)
Talla
2
(en metros)

IMC Clasificacin OMS
< 18.5 Bajo peso
18.5-24.9 Peso normal
25-29.9 Sobrepeso
30-39.9 Obesidad severa
> 40 Obesidad mrbida

Pliegues cutneos: la toma de los pliegues cutneos debe realizarse con un calibre
especial llamado plicmetro (el ms preciso y aconsejado es el de Harpenden). Los
pliegues ms utilizados son el tricipital, subescapular y el suprailaco. No son de
gran utilidad en la prctica dada la variabilidad individual en la medicin y por la
alteracin que en ellas provocan algunas condiciones como el entrenamiento de
operador o las condiciones patolgicas comunes en pacientes desnutridos como el
edema. Los pliegues se comparan con tablas en las que se establecen los valores de
pliegues para la edad y sexo del paciente y se define el porcentaje de dficit en
relacin con poblacin normal.
Bioimpedancia: es un estudio que nos permite evaluar la proporcin de
compartimientos muscular y graso. Estos equipos miden la resistencia al paso de una
corriente y la reactancia a partir de la emisin de una seal elctrica de bajo voltaje y
alta frecuencia, trasmitida al cuerpo por medir.

68
El procedimiento permite calcular el volumen de agua a partir del compartimiento
del paso de una corriente elctrica a travs del cuerpo, usando el principio de la
diferente conductividad de los tejidos segn su contenido hidroelectroltico. Al
calcular la impedancia, resuelve el volumen de agua corporal total y luego masa
magra, asumiendo que sta contiene el 71,94 % de agua. Finalmente por diferencia
con el peso total se estima la masa grasa.
Existe en nuestro medio un equipo porttil de costo accesible y fcil operacin. Se
ingresan al equipo datos como peso, talla, edad, sexo, con los cuales (luego de la
medicin elctrica correspondiente) nos brinda:

% l de MM y kg de MM (MM masa magra)

% de MG y kg de MG (MG masa grasa)

Agua en litros y en %

Gasto calrico basal

Peso terico

% ideal de grasa para edad y sexo

Mtodos especializados para evaluar MM y MG: muchos de los mtodos descriptos a
continuacin se consideran modelo, dada su precisin en las estimaciones. La
mayora son de compleja y costosa implementacin, pero su importancia justifica su
explicacin.
Desplazamiento del agua: probablemente es la forma ms sensible de medir la
masa corporal magra. En ella se calculan los componentes corporales al sumergir al
sujeto en un tanque y calcular el volumen de agua desplazada. Es un mtodo costoso
y fuera del alcance de cualquier institucin.
Intercambio de iones marcados: aunque es ms comn, esta tcnica slo se utiliza
para la investigacin. El agua corporal total puede medirse por administracin de

69
agua marcada con tritio. La masa magra se estima midiendo el potasio radiactivo
intercambiable (K
42
) y el agua extracelular, por el sodio radiactivo intercambiable
total (Na
22
). Shizgal sostiene que la proporcin entre sodio y potasio intercambiables
que exceda 1.22 denota que ha habido incremento del agua extracelular y
decremento de la masa corporal, signo que acompaa a la desnutricin.
Anlisis de activacin de neutrones: esta tcnica es exacta pero requiere de
complejos aparatos en los que el cuerpo es bombardeado con neutrones activados. En
esta situacin se mide el nitrgeno, y en especial masa magra, pero pueden medirse
otros iones.
Resonancia magntica nuclear: permite medir en forma precisa la masa magra
corporal.
Tomografa computada: mtodo que nos permite cuantificar masa grasa corporal
subcutnea y en especial la intraabdominal.

Datos de laboratorio
El laboratorio proporciona todo un perfil de pruebas diagnsticas que nos
permiten confirmar o descartar las sospechas despertadas por el interrogatorio y el
examen fsico.
Las protenas son los constituyentes celulares fundamentales, por lo que es lgico
que se realicen dosajes que se basen en su metabolismo y muestren las diferentes
fracciones que nos llevarn a un diagnstico.
Los compartimientos proteicos, somticos y viscerales, pueden evaluarse
independientemente.

Compartimiento somtico: el mtodo ms utilizado para evaluar masa muscular
corporal (compartimiento somtico) es la excrecin urinaria de creatinina en las 24
hs.
Excrecin urinaria de creatinina: la produccin y excrecin de creatinina endgena
refleja la masa muscular corporal. La excrecin normal promedio de creatinina es de
23 mg/kg de peso para varones y de 18 mg/kg de peso para mujeres, luego de una
dieta libre de creatinina y creatina. Se considera que 17,9 kg de msculo producen

70
una eliminacin de 1000mg/da de creatinina. La evaluacin se hace por
comparacin con la excrecin de creatinina promedio e n nios y adultos sanos, bajo
dieta libre de creatina y creatinina. El ndice talla-creatinina compara la excrecin de
24 hs, con la excrecin patrn para un individuo de igual altura:

ndice talla creatinina =
excrecin ideal de creatinina de 24 hs
excrecin actual de creatinina de 24 hs x 100

Interpretacin:
Valores del 80% o ms: deplecin ligera de protenas somticas
Valores del 80% al 69 %: deplecin moderada
Valores menores del 60%: deplecin severa

Se aconseja realizar tres determinaciones de 24 hs cada una y obtener un promedio
de las mismas.
Este ndice talla-creatinina, si bien es un buen marcador, tiene los inconvenientes
de recolectar la orina de 24 hs. muchas veces dificultosa en la prctica; hay que tener
en cuenta que el tejido muscular contiene creatinina con lo cual se aconseja no ingerir
carne tres das antes de la prueba y mientras dure sta para no modificar resultados;
tambin el funcionamiento renal se reduce con la edad por disminucin de la masa
muscular y muchas veces por un compromiso funcional del mismo.
Compartimiento visceral: el compromiso se estudia a travs de la determinacin de
diferentes fracciones proteicas plasmticas, todas ellas elaboradas por el hgado y
que desempean diferentes funciones en la circulacin (presin onctica, transporte,
etc.). Entre ellas se destaca la lbumina, la transferrina, las protenas transportadoras
de tiroxina prealbumina y de retinol y la hemoglobina.
Albumina srica: se utiliza de rutina como un indicador nutricional. Se sintetiza en
hgado (150-200 mg/kg/da) y es responsable de casi el 70% de la presin
coloidosmtica del plasma, adems de desempear funciones de transporte
(hormonas, minerales, vitaminas, frmacos, metabolitos). Si bien no es un indicador
muy preciso del estado proteico visceral, refleja la relacin que existe entre su
sntesis, distribucin y degradacin. Su vida media prolongada 20 das no la hace un

71
marcador til en procesos agudos, ya que sus cambios son lentos al igual que su
respuesta a la teraputica. Adems, no hay una correlacin manifiesta entre niveles
de albmina plasmtica y balance nitrogenado. Pese a esto y dada la facilidad con
que se la puede determinar constituye un buen elemento de orientacin para valorar
un estado nutricional, sobre todo en procesos crnicos.
Valor normal: 3,5 a 4,5 gr de albmina por 100 ml de plasma
Desnutricin moderada: 2,8 a 3,5 gr por 100 ml de plasma
Desnutricin severa: 2,1 a 2,7 gr por 100 ml

Transferrina srica: es una betaglobulina transportadora de hierro en plasma,
elaborada en el hgado y cuya sntesis es regulada por la presencia de ferritina en la
clula heptica. Sus valores normales en plasma oscilan entre 250 y 300 mg/100ml de
plasma. Su vida media es de 8-10 das. Por constituir un pool menor que la albmina
y tener una vida media ms corta se la considera un mejor predictor de los cambios
agudos en las protenas viscerales. Debemos tener en cuenta que la deficiencia de
hierro estimula la sntesis de transferrina, mientras que un exceso en los depsitos la
disminuye.
Valores de 150 a 200 mg/100ml: leve deplecin proteica
Valores 100 a 150 mg/100 ml: deplecin moderada
Valores por debajo de 100 mg/100ml: deplecin severa

Protena transportadora de tiroxina (prealbmina): su vida media es muy corta (48 hs)
y sera un marcador temprano de desnutricin proteica, pero sus niveles pueden
descender agudamente por procesos que no son provocados por desnutricin, sino
relacionados con el estrs, hipertiroidismo, o infecciones.
Valor normal en plasma: 15-30 mg/100ml
Valor de 10-15 mg/100ml: compromiso leve
Valor de 5-10 mg/100ml: compromiso moderado
Valor menor a 5 mg/100ml: compromiso severo

Protena ligada al retinol: se asocia a la anterior en una relacin molar constante,
filtra a nivel glomerular y se metaboliza en el rin. Sus valores pueden elevarse en

72
caso de compromiso de la funcin renal, o tambin puede afectarse por deficiencia de
vitamina A. Dada su corta vida media de 10hs, sera la que mejor reflejara
alteraciones nutricionales, pero dada su gran sensibilidad y facilidad con que sus
valores varan se le resta importancia en la clnica.

Hemoglobina: el dosaje de esta protena transportadora de hierro del glbulo rojo,
se realiza con facilidad y constituye un elemento importante en la valoracin del
estado nutricional. Los cuadros carenciales repercuten en general sobre sus niveles.
Su disminucin disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos.
Valor normal para el hombre 14,5 g/100ml y 14 g/100ml para la mujer.

Funcin inmunolgica: otra expresin de metabolismo proteico y del estado
nutricional del paciente. Las enfermedades que comprometen el estado nutricional
generalmente se acompaan de alteraciones en la inmunidad, la cual puede ser
evaluada a travs del recuento de linfocitos circulantes, que establece la cantidad de
clulas inmunolgicas formadas, lo que se complementa con una prueba de test
cutneo que nos expresa la adecuada interaccin y funcin del sistema inmune.
Los antgenos que se utilizan para el test cutneo son aquellos a los cuales el
paciente ha estado expuesto con anterioridad. Los ms utilizados son tuberculina
(PPD), candidina, estreptoquinasa, estreptodornasa y tricophytina. La inyeccin de
estos antgenos se realiza por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo, y su
lectura se realiza entre las 24 y 48 hs.
La prueba se considera normal cuando se forma una ppula de por lo menos 1 cm
de dimetro en el sitio de la inyeccin. Se inyectan por lo menos tres antgenos y si
todas las respuestas son positivas se considera que la inmunocompetencia es buena,
cuando las ppulas son de menor tamao o no se producen se habla de un estado
inmunolgico deficiente o nulo (anergia).
Considerando lo anterior, se estableci estadsticamente un ndice de pronstico
nutricional (IPN), que predice el riesgo de morbilidad y/o mortalidad de un paciente
que ser sometido a ciruga. Este IPN corresponde a la siguiente ecuacin:


73
IPN = 158% - 16,6 albmina (gr %) 0,78 pliegue tricipital (mm) 0,2 transferrina (mg %)
5,8 hipersensibilidades retardadas

Donde:
IPN: % de riesgo de morbimortalidad
Albmina: en gramos por decilitro (g%)
Pliegue tricipital: milmetros
Transferrina: miligramos por decilitro (mg%)
Hipersensibilidad retardada: se otorga valor de 1 para el paciente anrgico y 2 para el paciente con
prueba reactiva.

Requerimientos basales
Los requerimientos nutricionales de cada paciente deben ser capaces de cubrir sus
necesidades logrando un equilibrio que impida el deterioro progresivo de su estado
nutricional, y que con ello disminuya la morbi-mortalidad derivada de esta situacin.
El soporte nutricional debe ser individualmente planeado de acuerdo a la
condicin de cada paciente.
Debemos determinar el requerimiento diario, o sea la provisin nutricional que
debe ser administrada para atender el gasto energtico/24 hs del paciente.
El gasto energtico vara segn la condicin clnica del paciente, y debe ser
determinado a partir del gasto energtico en reposo (GER), que para efectos prcticos
equivale al gasto energtico basal (GEB) o metabolismo basal, por cuanto el paciente
hospitalizado ejerce mnima actividad. Pero si el paciente est ambulatorio o en
fisioterapia debe considerarse tambin el gasto energtico de la actividad (GEA). Por
ltimo, existe el factor termognico de los alimentos que corresponde a un 10% ms
del requerimiento energtico basal, o sea la accin dinmica especfica, que es la
cantidad de energa que se requiere para metabolizar el alimento administrado, el
cual vara segn el tipo y cantidad del alimento.
El gasto de energa se puede calcular mediante la ecuacin de Harris Benedict:

Hombre: GE = 66 + (13,7 x p) + (5 x T) (6,8 x E)

Mujer: GE = 66,5 + (9,6 xP) + (1,7 xT) (4,7 xE)

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GE: gasto energtico, P: Peso ideal; T: Talla; E: edad.

Macronutrientes
Se define como macronutrientes a los tres nutrientes fundamentales de las mezclas
nutricionales, es decir, las protenas, hidratos de carbono y lpidos.
Requerimientos de protenas: existen varias formas de estimar la cantidad de
protenas que debe recibir un paciente; una de ellas es el clculo de gramos de
protenas por kilo de peso corporal. Hasta la fecha se considera que un paciente debe
recibir como mnimo 1 gramo de protena por kilo de peso y el rango aceptable es de
1 a 2 gramos de protena por kilo de peso.
Se debe establecer que 1 gramo de protena representa 4 caloras (Kcal). Es
importante relacionar, para un buen uso de la protena, la concentracin calrica
derivada de protena en relacin a las caloras totales. Ello se conoce como P%.
El tratamiento ser adecuado cuando el P% se encuentre entre 10 y 20 %, es decir
cuando el porcentaje de caloras derivado de protena sea de 10 a 20%.
Otra forma de establecerlo es determinar la relacin caloras totales con gramos de
nitrgeno. Se dice que un paciente normal requiere 1 g de nitrgeno por cada 300
cal, pero un paciente en estrs requiere en promedio 1 g de nitrgeno por cada 150
cal. E incluso en excesivo estrs metablico puede llegar a 1 g de nitrgeno por cada
120 o 100 Cal. Lo mismo ocurre en pacientes ancianos, quienes requieren menos
cantidad de caloras totales.
As se calcula:

Cal totales x requerimiento energtico total =
X 1gN
150 cal

X = gramos de nitrgeno y gramos de nitrgeno x 6,25 = gramos de protena.

Si es el deseo del mdico administrar niveles mayores de protena, el hecho de
aportarlos no redundar en una mejor nutricin, sino ms bien en una sobrecarga de

75
nitrgeno que puede producir alteraciones parenquimatosas, por ejemplo a nivel
renal.
A pesar de que estos clculos son muy cercanos al requerimiento real del paciente,
es necesario sealar que slo se obtendr un equilibrado aporte proteico en la
medida que se conozca la cantidad de nitrgeno que est perdiendo el enfermo. Para
ello se utilizar el balance nitrogenado: si uno conoce la cantidad de protena
(nitrgeno) que aporta en un da, puede medir la perdida de protena en la orina de
24 hs y considerar como constante la perdida de nitrgeno por otras vas (digestiva,
piel, etc.).



El ingreso de protena dividido por 6,25 nos da el ingreso real de nitrgeno que
tenemos; si a esta cifra la dividimos por el egreso de nitrgeno (para ello sumamos el
nitrgeno total urinario [NTU] ms los egresos constantes, fecal y cutneo) nos dar
el balance nitrogenado. Aqu vemos que la prdida por orina (NTU) puede ser muy
alta en determinadas patologas con hipercatabolismo (prdida de protenas).


76
BN = Ni - Ne
Balance nitrogenado (BN), Nitrgeno ingresado (Ni), nitrgeno eliminado (ne)
Ne = urea en orina de 24 hs X 0,56 + 4

Siendo
0,56 = factor de correccin de urea a nitrgeno
4 = constante de prdidas de nitrgeno por otras vas (piel, intestino) se puede calcular la
necesidad proteica diaria de cada paciente.

En un primer momento, el objetivo del soporte nutricional no es llevar al paciente
a un balance nitrogenado positivo, sino ms bien mantenerlo en balance nitrogenado
cero, para evitar que, condicionado por el proceso de estrs utilice la protena
estructural endgena como fuente de caloras. De esta manera la protena que se
consume es la aportada por el soporte nutricional, proceso que protege al paciente de
la desnutricin aguda causada por este aumento del catabolismo.
Requerimiento de hidratos de carbono: el aporte de hidratos de carbono ha sido
problemtico en el soporte nutricional, dado que con la intencin de mejorar la
nutricin del paciente, se administraba todo el aporte no proteico del paciente como
hidratos de carbono, por lo que se utilizaba soluciones hipertnicas de glucosa.
Este exceso de glucosa llevaba la transformacin a lpidos, los cuales se depositan
principalmente en hgado con el consiguiente perjuicio (hgado graso). Tambin se
activan otras vas metablicas como la gluconeognesis con una prdida energtica
innecesaria para la formacin de glucosa.
El aporte calrico actual de hidratos de carbono se estima entre un 40 a 70 % del
requerimiento calrico. Un gramo de glucosa proporciona 4 caloras, pero cuando se
encuentra en solucin por efectos de hidratacin de la molcula representa 3,6
caloras por gramo.
Requerimiento de lpidos: los lpidos desde el punto de vista calrico demostraron
ser una buena fuente de caloras dado que por su densidad calrica permiten el
aporte de soluciones ricas en caloras en volmenes bajos. Se discute sobre sus
probables efectos laterales, en lo que se refiere a la formacin de mbolos grasos,

77
disminucin de la respuesta inmune, distress respiratorio, etc., por lo que se
restringi su uso hasta hace pocas dcadas.
El aporte clrico de lpidos debe ser entre 20 a 40% de las caloras totales. Un
gramo de lpidos aporta 9 caloras.
No slo se ha discutido sobre la cantidad de lpidos, sino la proporcin de cidos
grasos poliinsaturados en las mezclas de lpidos y la presencia de cidos grasos de
cadena mediana y omega 3, que han demostrado beneficios en la actualidad.
Los cidos grasos de cadena mediana (6 y 12 carbonos) son una fuente rpida de
energa, en general no se almacena como grasa y aumentan la oxidacin en
mitocondrias dado que no necesitan carnitina.
Pero no se pueden utilizar slo como fuente de energa dado que deben guardar
relacin con los cidos grasos de cadena larga. Los cidos grasos omega 3 tienen
efecto antiagregante plaquetario y disminuyen la respuesta inmune de los pacientes
spticos hacindolos resistentes a la accin de las endotoxinas y con un claro efecto
de mejora en el metabolismo del oxgeno y control de la acidosis lctica, debido a su
degradacin a leucotrienos.
Requerimiento hidroelectroltico: es importante el requerimiento de agua y
electrolitos en el soporte nutricional. Debido a que el paciente recibe soluciones
hiperosmolares con alto contenido en glucosa, requiere dosis de agua y potasio
cercano o semejante a niveles fisiolgicos, evitando as desbalances. Sabemos que el
ingreso de glucosa a la clula requiere en forma concomitante un ingreso de potasio,
por lo tanto si no administramos potasio habra una disminucin del potasio
plasmtico.
El requerimiento de agua es de 1 a 2 ml por kilo de peso ideal por hora.
Los minerales se han dividido en macrominerales (sodio, cloro, potasio, magnesio,
calcio, fsforo, sulfato) y microminerales tambin llamados oligoelementos (zinc,
cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo, molibdeno). Sodio: se requiere un aporte de
2 a 4 mEq por kilo de peso por da. Potasio: se requiere de 1 a 2 mEq por kilo de peso
por da; pero como mencionamos con anterioridad, el sodio puede requerir hasta
40mEq por calora, debido a que la gran cantidad de glucosa necesita potasio para
poder ingresar a la clula, debiendo aumentar su requerimiento. Tambin debemos

78
incrementar el fsforo debido al gran aporte de glucosa que ser utilizado en ciclos
de oxidacin dando ADP y ATP, los cuales requieren fosfatos para su formacin.
Para el aporte de algunos macrominerales y microminerales se utilizan los valores
aportados por Recomended Dietary Allowances (RDA) del National Research
Council, Washington D. C. (1989).

Objetivos del soporte nutricional
El objetivo fundamental es diminuir la morbi-mortalidad asociada a la desnutricin
calrico-proteica (en especial la prdida de protenas), acortar los tiempos de internacin y
recuperacin postoperatoria.
Objetivos generales:
Detectar y corregir la desnutricin preoperatoria
Prevenir y reducir la deplecin proteica
Optimizar el estado metablico del paciente grave
Replecionar la masa proteica en la fase anablica post-injuria
Para esto, como ya vimos, debemos:
Evaluar el estado previo
Estimar el grado de hipermetabolismo e hipercatabolismo por la injuria
Identificar las alteraciones metablicas y las disfunciones de rganos
producidas por la enfermedad.
Con esto se obtienen los objetivos especficos del soporte nutricional:
Replecin proteica: recuperacin de masa proteica perdida
Mantenimiento de masa proteica: evitar o atenuar la deplecin del
postoperatorio
Soporte metablico de rganos y sistemas: en pacientes severamente
hipercatablicos, con falla orgnica mltiple, en los cuales es imposible lograr un
balance (+) de nitrgeno, nos limitaremos a realizar un soporte metablico dirigido
a mantener la sntesis heptica de protenas del sistema inmunolgico de los tejidos
de reparacin, y para mantener la estructura y funcin de los rganos.



79
Implementacin del soporte nutricional
Luego de evaluar el estado nutricional y de concluir que se requiere un soporte
nutricional, las preguntas a responder son:
A quin?
Cundo?
Cunto?
Por dnde?
Con qu?
Lo definiremos por la evaluacin y el tipo de ciruga realizada qu paciente
requiere aporte nutricional. Como regla general diremos:


80


El inicio debe ser temprano basado en los siguientes conceptos:
A. El inicio temprano, cuanto mayor es la deplecin proteica previa para
minimizar el riesgo nutricional.
B. El inicio ms temprano, cuanto mayor es el hipercatabolismo para disminuir la
deplecin proteica.
C. El uso temprano del tubo digestivo mantiene el trofismo de la barrea intestinal.
D. El inicio temprano requiere que sea en el yeyuno sin esperar los ruidos
hidroareos (porque el ilio es gstrico y colnico, no del yeyuno).
E. El soporte se debe iniciar solo despus de haber logrado la estabilidad
hemodinmica.


81



Se debe guardar una relacin caloras-nitrgeno; el objetivo central de esto es que
no se gasten protenas para producir energa. En pacientes hipermetablicos es
preferible aumentar las caloras 150 o 200 Kcal/gr de N. En pacientes
hipercatablicos es preferible aumentar las protenas 80 a 120 Kcal/gr de N; de esta

82
manera le aportamos protenas que sabemos que est destinadas en gran parte al
desarrollo del tejido inflamatorio y cicatrizal para que el organismo no gaste sus
propias protenas.




La secuencia preferida en la va de administracin es, cuando sea posible, oral-
enteral-parenteral, que pueden ser nicas, conjuntas, alternada.
Oral: es de primera eleccin, indicando alimentos de alta densidad calrica y/o
contenido proteico, fortificando los alimentos con suplementos industrializados de:

83
Hidratos de carbono (dextrino-maltosa)
Lpidos (aceites, cremas)
Protenas (caseinato, soja)
Y se agregan colaciones de compuestos tipo Ensure. Se puede suplementar con
enteral por la noche o las veinticuatro horas con sonda, de preferencia nasoyeyunal.
Si la va oral est contraindicada por alteraciones de conciencia, coma, disglusia,
ciruga faringo-esofgica, pero el tubo digestivo est intacto, se debe hacer enteral, de
preferencia por sonda y en yeyuno.
Si la enteral est contraindicada por:
Intolerancia digestiva: ilio-obstruccin, mala absorcin
Complicaciones: fstula, hemorragia digestiva, diarrea, intestino corto
Reposo funcional: pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal
Imposibilidad de colocar sonda u ostoma
aqu se usar la va parenteral.




84
Para la va enteral, cuando es por corto tiempo, el abordaje utilizado de
preferencia es la sonda nasoyeyunal. Cuando es a largo plazo, la gastrostoma o
yeyunostoma.
Para la va parenteral el abordaje de eleccin es la va central, yugular o subclvea.














Paciente con va enteral y parenteral colocadas.

Complicaciones

85




86
En el caso de la parenteral la complicacin ms frecuente es la infeccin del
catter, y la ms grave, el desarrollo de coma hiperosmolar.





87
Referencias bibliogrficas
1. Lin, Edward; Calvano, Steven E. Respuesta sistmica a la lesin y apoyo metablico.
Schwartz. VIII edition. 2007. Volumen I, capitulo 1, 3-40.
2. TNT (Terapia Nutricional Total). Cuidado integral del paciente. Versin 2.0. IV edicin. Abbot
Laboratorios. 2003.
3. De Paula, Juan Andrs. Alimentacin enteral. En Ceraso, Daniel H., Terapia Intensiva. IV
Edicin. 2007. Seccin XII, captulo 1, 1026-1034.
4. Defelitto, Jorge R.; Cariello, Alberto H. y colaboradores. Nutricin en Ciruga. Ciruga. Buenos
Aires, 2002. Parte I, 52-58.
5. Halsted, Charles. Malnutrition and Nutritional Assessment. Harrison, 16
th
edition. Principles
of internal medicine. 2005. Part 4, chapter 62, 411.
6. Fischer, Josef E. Harvard Medical School. Operative risk, nutritional assessment and intravenous
support. Mastery of Surgery. 2007. V edition. Volume 1, chapter 2.
7. Khoadhiar, Lalita. Enteral nutrition support. Mastery of Surgery. V Edition. 2007. Vol. 1,
chapter 3.
8. Goldin, Maria Fernanda y Menndez, Edgardo. Alimentacin enteral precoz. En Ceraso,
Daniel H., Terapia Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin XII, captulo 1, 1022-1025.
9. Perman, Mario I. Soporte nutricional del paciente quirrgico. En Ferreina P.; Oria A., Ciruga
de Michans. V edicin. 7ma reimpresin. Buenos Aires, El Ateneo, 2003. Capitulo 5.
10. Perman, Mario I. Soporte nutricional del paciente crtico. En Ceraso, Daniel H., Terapia
Intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin XII, captulo 1, 994-1007.
11. Fischer, Josef E. Metabolismo en pacientes quirrgicos. En Sabiston, D. Jr. Tratado de patologa
quirrgica. XV edicin. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 1999. Capitulo 9.

88
POSTOPERATORIO
Dr. J. Hijano




Se denomina postoperatorio al perodo comprendido entre la finalizacin del acto
quirrgico hasta el momento del alta definitiva del enfermo. Este perodo temporal
consta de varias etapas de recuperacin que en su conjunto configuran la
convalecencia.
En nuestra condicin de cirujanos no nos agrada pensar que una operacin, que se
efecta con cuidado y delicadeza para aliviar el sufrimiento y la enfermedad, sea una
agresin. No obstante, para el organismo, con sus reflejos, glndulas endocrinas y
volumen sanguneo, es pura y simplemente una injuria, por lo que el enfermo se
retira del quirfano e inicia el cumplimiento inexorable de las cuatro etapas que
configuran el postoperatorio normal.
1. Etapa adrenocorticoidea
2. Etapa de estabilizacin
3. Etapa anablica
4. Etapa de recuperacin ponderal

1. Etapa adrenocorticoidea
Esta etapa va desde el primer al tercer da. Se inicia generalmente por la alteracin
psquica y emocional del paciente juntamente con la preparacin del preoperatorio.
Se la denomina fase adrenrgica. Se caracteriza por un aumento de la secrecin
hormonal suprarrenal. Estas hormonas (adrenalina y noraderenalina) actan sobre la
hipfisis estimulando la secrecin de hormona antidiurtica. Adems, la secrecin de
ACTH actuando sobre las suprarrenales, produce glucocorticoides,
mineralocorticoides y aldosterona. Este juego hormonal se manifiesta clnicamente en

89
esta etapa por taquicardia moderada, aumento de la tensin arterial sistlica,
oliguria, hipertermia. El balance nitrogenado de esta etapa es siempre negativo.

2. Etapa de estabilizacin
Esta etapa va desde el segundo o tercer da al quinto. Clnicamente, hay una
tendencia a la normalizacin del pulso, temperatura y diuresis. Desaparece el leo (si
lo hubiera). Se la denomina fase de retiro corticoide o fase de punto crtico.

3. Etapa anablica
Esta etapa se extiende desde el sexto hasta el vigsimo da aproximadamente. Se
produce por aumento en la secrecin de hormonas andrognicas. El balance
nitrogenado se normaliza y se hace sostenidamente positivo.

4. Etapa de recuperacin ponderal
Se extiende a partir del vigsimo da aproximadamente, dependiendo de la injuria
a la que haya sido sometido el paciente. Se produce un progresivo aumento de peso a
expensas de grasas fundamentalmente y una recuperacin total del enfermo.

Conociendo ahora la secuencia fisiopatolgica y clnica normal que presenta el
operado, deberemos hacer un minucioso control del mismo, observando que se
cumplan estos parmetros a los fines de diagnosticar en forma precoz cualquier
complicacin que pudiera suscitarse. Complicaciones que estudiaremos luego bajo el
ttulo de Postoperatorio patolgico.
Este estricto control al que nos referimos deber ser por escrito, dejando el cirujano
claramente estipulado lo que se denomina indicaciones postquirrgicas. Estas
indicaciones debern ser dinmicas, modificadas o cambiadas da a da de acuerdo a
la respuesta endocrino-metablica y clnica que el enfermo manifieste. Prcticamente
estas indicaciones son aplicables a todo tipo de ciruga, por lo que las
denominaremos indicaciones generales.


90
Posicin del enfermo en la cama: el enfermo sale despierto de la sala de operaciones,
pero es conveniente que en las primeras 2 o 3 horas permanezca en decbito dorsal,
sin almohada, hasta que desaparezcan los efectos medicamentosos de la anestesia. Se
deber dejar indicada la posicin que adoptar luego de este perodo.
En las cirugas abdominales en general el paciente continuar en esta posicin, con
la cabeza y los muslos ligeramente flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la
pared abdominal. Las colecciones, adems, si las hubiere, en esta posicin se
localizarn en los lugares declives donde habrn sido colocados los drenes para este
fin.
En las operaciones del trax es preferible ubicar al enfermo en posicin
semisentado. De esta manera se obtendr una mejor mecnica ventilatoria y se
permitir que los tubos para drenar aire y/o lquidos que se han dejado, trabajen en
consecuencia.
En las cirugas ginecolgicas, prostticas o de vrices, es conveniente indicar la
posicin de ligero Trendelemburg a fin de impedir el stasis venoso perifrico y
prevenir las trombosis que con frecuencia se observan en los postoperatorios de estas
intervenciones.
Estas distintas posiciones debern ser temporarias y modificadas varias veces al
da a fin de evitar que se produzcan las llamadas complicaciones del reposo: lceras
de decbito, estasis sangunea, flebotrombosis, acumulo de secreciones bronquiales,
neumona hiposttica, embolia de pulmn, constipacin, etc. No debemos olvidar
que la posicin fisiolgica del hombre es la erecta y no la supina, por lo que estos
distintos estados de reposo deben ser, insistimos, dinmicos y breves a fin de hacerle
recobrar al paciente lo ms precozmente posible su posicin fisiolgica y su
capacidad de deambular.

Reposicin de lquidos y electrolitos: cualquiera sea la intervencin quirrgica que se
haya realizado, el paciente ha perdido lquido de sus dos compartimientos, intra y
extracelular. La reposicin estar encaminada a corregir dichas prdidas basndonos
en:
a. prdidas basales

91
b. estado previo de hidratacin
c. biotipo del enfermo
d. enfermedades concomitantes (sepsis, diabetes, insuficiencia renal, etc.)
e. tipo de operacin
f. prdidas durante el acto quirrgico
g. dbito de los drenajes
h. fiebre

Esta reposicin puede ser de soluciones fisiolgicas, soluciones glucosas, iso o
hipertnicas, sangre fresca, o la combinacin de alguna de ellas, dependiendo de
cada caso en particular.

Fisioterapia respiratoria: a los efectos de prevenir las complicaciones respiratorias
producto del reposo en cama, acumulo de secreciones bronquiales, atelectasias,
neuropata, hipoxia, se deber indicar una estricta fisioterapia en todas las
operaciones que comprometan la cavidad torcica y el abdomen superior as como en
aquellas intervenciones en las que el enfermo deber permanecer postrado durante
un largo perodo. La misma se intensificar en paciente con enfermedades
pulmonares previas, obesos, etc.

Medicacin: stas debern ser quiz las indicaciones ms precisas, aclarando dosis,
horario, vas de administracin y forma de administracin. La medicacin que se
utiliza en un postoperatorio normal es la siguiente:
A. Antitetnica: se har de acuerdo al plan de vacunacin del paciente. Esta podr
ser aplicada en el preoperatorio o en postoperatorio inmediato.
B. Analgsicos: teniendo en cuenta la baja toxicidad en general que estos
medicamentos presentan, no se deber escatimar en su aplicacin. Consideramos que
deben ser aplicados en forma horaria, siguiendo los lineamientos farmacolgicos que
cada uno presenta y no al dolor como se observa con tanta frecuencia en la prctica
diaria, ya que de esta manera no obtendramos un tenor de droga circulante ptimo
para inhibir este sntoma. Es nuestra misin prevenir el dolor y no tratarlo ya que

92
este hecho complicara en muchos casos el postoperatorio normal. No estarn
indicados en aquellos casos en que el cirujano necesite este sntoma. No olvidemos
que el dolor puede ser una importante clave diagnstica.
C. Vitaminas: los complejos vitamnicos desempean importante funcin en el
postoperatorio, sobre todo si el enfermo carece de alguno de ellos.
Las vitaminas del grupo B ejercen su accin sobre la regulacin enzimtica del
metabolismo glcido.
La vitamina C es conocida por su importancia antiinfecciosa y su participacin en
la coagulacin y la cicatrizacin.
La vitamina K interviene en los mecanismos de formacin de protrombina en el
hgado, por lo que se recomienda su aplicacin en los estados alterados o
disminuidos de esta sustancia.
D. Heparinas: se utilizan para la prevencin de los efectos trombticos (TVP/TEP)
que complican un postoperatorio normal agregndole alta morbilidad y mortalidad,
sobre todo en aquellos pacientes oncolgicos, sometidos a cirugas pelvianas,
ortopdicas de miembros inferiores, o en los que se previera una inmovilizacin
prolongada. Se debe administrar en el preoperatorio ya que el momento ms proclive
para la formacin de trombos venosos es durante el acto quirrgico, donde el
paciente al estar sometido a una relajacin muscular farmacolgica, pierde el efecto
de bomba en los miembros inferiores. Hay diferentes tipos: sdica, clcica, y de bajo
peso molecular, estas ltimas dos por su practicidad en la administracin y su
seguridad son las ms utilizadas.
E. Antibiticos: las infecciones que se observan en el postoperatorio normal son en
orden de frecuencia, de la herida operatoria, del aparato respiratorio, de las vas
urinarias y de las venas superficiales del miembro superior (accesos venosos). Los
grmenes ms comnmente involucrados son los cocos Gram (+), estafilococos,
estreptococos y neumococo; bacilos entricos Gram (-), escherichia Coli,
pseudomonas y bacilos anaerobios, clostridium tetani, Welchii, perfringes; todos
capaces de producir grandes infecciones que debemos prevenir ms que tratar.
La antibioticoprofilaxis es un tema que est protocolizado pero que no lo
desarrollaremos en este captulo. Simplemente diremos que la indicacin de

93
antibiticos en el postoperatorio deber hacerse en base al cuadro clnico que
presente cada enfermo en particular. Se lograr una teraputica antibitica racional
basada en cultivos y antibiogramas de secreciones, tejidos, y utilizando el antibitico
adecuado a la flora del rgano intervenido o abierto ya sea en forma quirrgica o
patolgica.

Signos vitales: estos son los elementos bsicos de los que se sirve el mdico para
evaluar las funciones elementales del enfermo y detectar precozmente cualquier
alteracin de los sistemas vitales. Se debern indicar de acuerdo a cada caso en
particular cada una hora, dos horas, cuatro horas, etc. Consisten en el control de
tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa central, frecuencia respiratoria,
temperatura y diuresis, parmetros stos que de un modo general nos permiten el
control clnico de todos los sistemas vitales.

Control de drenajes: el objetivo de estos es drenar colecciones lquidas (sangre, pus,
bilis), aire, posibles dehiscencias, o bien desviar la circulacin de algn rgano a
efectos de desfuncionalizacin.
El manejo de los drenajes es patrimonio del cirujano. Debe ser l y nadie ms que
l quien los lave, desobstruya, remueva o extraiga. Pero un buen control de
enfermera en cuanto al dbito, taponamiento o extraccin involuntaria por parte del
paciente, es indispensable para actuar en consecuencia.
Los dbitos de los drenajes debern quedar asentados por escrito.

Dieta: ya hemos mencionado, al referirnos a este tema en Preoperatorio, que la
alimentacin debe ser completa, armnica, suficiente y adecuada (CASA); ahora bien,
el cumplimiento de estas cuatro leyes fundamentales en el postoperatorio deber
hacerse en forma gradual y de acuerdo a las etapas de recuperacin mencionadas
anteriormente. Por lo tanto a medida que stas vayan transcurriendo iremos
modificando la indicacin de la dieta.
- Etapa adrenocorticoidea: la iniciacin de la alimentacin depender en esta fase
del tipo de anestesia utilizada. Cuando la anestesia ha sido local podr

94
administrarse alimentacin lquida casi inmediatamente despus de la misma:
agua mineral, t, caldos, leche, etc. En el caso de la anestesia general sobre
cirugas extra digestivas se permitir la ingestin de los mismos lquidos
mencionados una vez que el nivel de conciencia del enfermo permita una correcta
deglucin para evitar la aspiracin alimentaria. Los enfermos operados de
patologa digestiva no iniciarn la ingesta oral de lquidos en esta etapa hasta la
desaparicin del leo postquirrgico.
- Etapa de estabilizacin: esta fase que va desde el segundo o tercer da al quinto
del postoperatorio se caracteriza, como ya hemos mencionado, por una tendencia
hacia la normalizacin del balance nitrogenado, aumento de la diuresis y
reduccin de la prdida de potasio por la orina. El peristaltismo intestinal se
recupera y se inicia la expulsin de gases retenidos. La dieta en esta fase
consistir en un rgimen de alimentacin normal de consistencia blanda
probando la tolerancia del enfermo. El mismo ser indicado por el cirujano y
desarrollado por el departamento de nutricin.
- Etapa anablica y de recuperacin ponderal: en estas dos fases donde ya el
balance nitrogenado es francamente positivo, la dieta ser ampliada al punto de
poder cumplir con las cuatro leyes fundamentales de la alimentacin antes
mencionadas.
Es de hacer notar que la nutricin enteral es la preferida para la alimentacin de
los enfermos durante el perodo postoperatorio por ser las ms fisiolgica, la mejor
tolerada y la ms efectiva. Pero si por cualquier motivo no fuera posible utilizarla o
no fuera suficiente para corregir el estado de desnutricin, se recurrir parcial o
totalmente a la alimentacin parenteral.
Insistimos en que ser el departamento de nutricin el encargado del desarrollo de
las dietas respectivas a cada caso en particular.

Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden ser diversas y de distinta magnitud,
dependiendo a su vez de mltiples factores. Enumeraremos las ms frecuentes ya

95
que en forma extensa y especfica a cada caso sern desarrolladas en los captulos
correspondientes.
Fiebre: sta puede ser expresin de las infecciones ms frecuentes que se observan
en el postoperatorio, que como ya hemos mencionado corresponden en orden de
frecuencia a la herida operatoria, al aparato respiratorio, a las vas urinarias y a las
venas superficiales del miembro superior. Descartadas estas causas como
generadoras del sndrome febril, se enfocar un estudio sistematizado del enfermo a
fines de diagnosticar precozmente infecciones intraabdominales (subfrnicas,
intraparenquimatosas, libres, etc.) torcicas (derrames pleurales, focos neumnicos,
empiemas, etc.), o generales (bacteriemias, sepsis, etc.)
Infeccin de la herida operatoria: constituye quiz la complicacin ms frecuente del
postoperatorio. En la mayora de los casos todo se reduce a un buen avenamiento del
foco, cultivo y antibiograma, aplicando de esta forma la teraputica indicada.
Las infecciones de las heridas quirrgicas pueden ser precoces o tardas. Las
precoces son las que se instalan dentro de las primeras 48 horas, y en la mayora de
los casos son debidas a un estreptococo Beta hemoltico aerobio o a un clostridium
anaerobio. El tratamiento en estos casos se debe hacer en forma inmediata sin esperar
el cultivo y antibiograma, ya que dicho retraso conducira a la prdida masiva de
tejido. Las infecciones tardas suelen presentarse entre el cuarto y el sptimo da del
postoperatorio. Este grupo, ms frecuente que el anterior, obedece a la accin
patgena del estafilococo aureus en la mayora de los casos, combinado o no con
otros grmenes, dependiendo como ya hemos dicho de la microflora del rgano que
ha sido quirrgica o patolgicamente abierto. Estas infecciones tardas se manifiestan
clnicamente por induracin, eritema, dolor, fiebre y supuracin.
Hemorragia: dentro de las diversas causas de hemorragia, la de la herida es una de
las ms frecuentes. Puede ser producto de una deficiente hemostasia, de una ligadura
que se ha soltado o ms raramente, ditesis hemorrgica. Las hemorragias pueden
ser tambin intra cavitarias (abdomen, pelvis, trax). La causa ms frecuente de stas
es la falla de alguna ligadura. Clnicamente, se manifiesta en forma temprana,
determinando irritacin peritoneal, o pleural, con el cortejo signo-sintomatolgico de
la anemia aguda, segn sea su magnitud.

96
Trombo embolismo: ya hemos mencionado las causas predisponentes del trombo
embolismo. El cirujano debe comprometerse a prevenir esta entidad, ya que una vez
instalada su morbi-mortalidad es sumamente elevada. El signo ms precoz del
trombo embolismo es el dolor de las pantorrillas (sntoma de trombosis venosa
profunda) que nos pondr en alerta y ante el cual, si es que no lo hemos hecho en el
preoperatorio, comenzaremos con un tratamiento a base de heparina que se podr
sostener con dicumarnicos alejados en caso de constatacin diagnstica.
Oliguria: la oliguria en el postoperatorio puede deberse a diversas causas:
a- Fisiolgicas (en respuesta al trauma quirrgico)
b- Deshidratacin (peri, pre o postoperatoria)
c- Insuficiencia renal aguda
d- Mixtas
Las oligurias prerrenales deben diferenciarse de las renales. Un mtodo sencillo y
de rpido diagnstico consiste en la medicin de la PVC; si sta es adecuada uno
asume que no es por falta de aporte y los datos de laboratorio confirmarn el
diagnstico, teniendo en cuenta que las oligurias prerrenales presentan una alta
densidad de la orina (1020 a 1030) con urea aumentada (1000 mg%), mientras que la
IRA, a pesar de que el volumen en muchos casos es igual, presenta baja densidad
(1010) y presencia de eritrocitos y cilindros.

97
PROTOCOLO DE NORMATIZACIN:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Dr. A. H. Cariello




Definicin
Entidad clnico-anatomopatolgica resultante de la impactacin de un trombo (u
otra partcula) en el lecho vascular pulmonar produciendo zonas de no irrigacin que
varan en su magnitud, en relacin con el nmero y tamaos de los trombos, dando
una variedad de manifestaciones clnicas multiformes y de diversa severidad que
obliga a un diagnstico minucioso y precoz (18) (19).

Factores predisponentes
1) Estasis venoso: paciente encamado, obesidad, vrices, insuficiencia cardaca,
embarazo.
2) Lesin tisular: postoperatorios, traumatismos severos, grandes quemados.
3) Estados de hipercoagulabilidad: neoplasias malignas, policitemia, anemias
hemolticas, esplenectoma con trombocitosis, anticonceptivos orales, sndrome
nefrtico.
4) Edad: mayores de 50 aos.

Sitios embolgenos de mayor frecuencia
Territorio venoso de los miembros inferiores.
Venas pelvianas.




98
Frecuencia
En Estados Unidos, 600.000 casos por ao (18); 2% 1/5 mueren por TEP masivo
(18); mortalidad del 18% al 38% (18).
Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos.

Clnica
1) Masivo: sncope. Dolor torcico (central o puntadas de costado). Cianosis.
Disnea. Hipotensin (shock). Fallo derecho agudo.
2) Moderado: dolor pleurtico con frote o sin l. Hemoptisis. Signos de
consolidacin o de derrame pleural. Poca disnea. Si hay infarto: fiebre, leucocitos,
ictericia leve.
3) Mltiple: hay una alteracin de la permeabilidad capilar con importante
alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. Hay importante disnea taquipneica y
taquicardia habitualmente inexplicable.
Importante: el mdico debe tener en cuenta que la mayora de las veces no aparecen
ninguno de estos sntomas y que el diagnstico se sospecha cuando un paciente con
cualquiera de los factores predisponentes comienza una disnea aguda y taquicardia
en ausencia de fallo cardaco o asma o EPOC reagudizado.

Diagnsticos diferenciales
Aneurisma de aorta disecante
Insuficiencia cardaca aguda izquierda (EAP)
Rotura de esfago
Asma
Alveolitis alrgica extrnseca
EPOC reagudizado
Pleurodinia por coxackic B
Neumotrax agudo hipertensivo

Exmenes complementarios
Gases en sangre: PO2 menor de 80, puede ser normal. a/A alterado.

99
Enzimas: no son de extrema utilidad si no se acompaa de infarto pulmonar. LDH
TGO CPK
Complejos solubles de fibrina y productos de degradacin del fibringeno: tienen un 55%
a 75% de positividad (18).
Electrocardiograma: Taquicardia. Bloqueo de rama derecha. Eje a la izquierda. P.
pulmonar. TEP masivo S1 Q3 T3.
Examen del lquido pleural: 65% son sanguinolentos.
Rx de trax: Puede ser:
Normal
75% presentan infiltrado
Derrame pleural 45%, generalmente es unilateral aunque los mbolos sean
laterales
Elevacin del diafragma
Atelectasias en placas
Zonas de oligohemia
Amputacin de la pulmonar.
Gammagrafa pulmonar: Puede ser de perfusin sola (de poco valor diagnstico) o
bien puede ser de ventilacin. Esta ltima se hace con xenn y combinada con la
primera (que se hace con fibringeno marcado o albmina marcada con tecnecio),
aade especificidad al mtodo. De hecho, una zona normal en la gammagrafa que
demuestra alteracin en la de perfusin indica alta probabilidad de TEP. En cambio
si ambas coinciden puede indicar enfermedad pulmonar previa, ej.: vasculitis, TBC,
radiacin previa, fstulas AV, hipertensin pulmonar, neumopatas u otros
trastornos del parnquima pulmonar (3, 4, 18, 19).

Interpretacin de la gammagrafa. Ventilacin / perfusin (V/Q)
Categora Patrn gammagrfico Frec. de TEP
por angiografa
reas
Normal 0%
Baja
probabilidad
1- reas pequeas de mala
correlacin ventilacin /
10% Pequea. Menor que
un 25% de un

100
Categora Patrn gammagrfico Frec. de TEP
por angiografa
reas
perfusin.
2- reas de V/Q coincidentes
pero con Rx normal.
3- Defecto de perfusin menor
que los cambios Rx
segmento.
Mediana
probabilidad
1- rea nica de gran tamao de
mala correlacin V/Q.
2- Defecto de perfusin igual al
tamao de Rx.
3- EPOC con defectos de
perfusin.
30% rea de ms de 25%
hasta un 30% del
tamao de un
segmento.
Alta
probabilidad
Dos o ms reas de mediano o
gran tamao de mala correlacin
V/Q.
Defecto de perfusin mayor que
la densidad radiolgica
90% rea grande, ms del
90% del tamao de un
segmento

En ocasiones puede ocurrir que se encuentren reas de coincidencia de defecto de
perfusin con trastornos de ventilacin que puede ser ocasionada por
broncoespasmo que ocurre tempranamente en el TEP (5).

Arteriografa
Indicaciones:
1) Centellografa de probabilidad intermedia o baja, pero rasgos clnicos muy
sugestivos de TEP, con pletismografa de miembros inferiores normal;
2) cuando por centellografa la posibilidad es alta pero hay riesgo de sangrado;
3) cuando se plantea la posibilidad de hacer trombolisis, trombectoma o
ligadura de cava.
Se considera el mtodo de certeza, el de mxima utilidad cuando:
1- Hay patologa pulmonar de base.
2- Cuadro clnico poco especfico.
3- Gammagrafa V/Q ambigua.
4- Edad avanzada.

101
La arteriografa aporta ndice de gravedad a travs de la medicin de la presin de
la arteria pulmonar y de cavidades derechas.
Sirve tambin para diferenciar una verdadera recurrencia de TEP (lo cual se
considera fracaso de la teraputica) de la fragmentacin y migracin del trombo
original (circunstancia que no es considerada fracaso teraputico).
Detecta mbolos oclusivos totales de ms de 2,5 mm. alargados no oclusivos de
ms de 1 mm.
Existen tcnicas superselectivas y de magnificacin que afinan mucho ms el
diagnstico.
Falsos negativos: 25%.
La presin de la arteria pulmonar de ms de 40 mm, sugiere TEP recurrente, ya
que la forma aguda desarrolla insuficiencia tricuspdea por la que no supera dicha
presin.
Morbilidad: 1%.
Mortalidad: es menor que la anticoagulacin, es de 0,3% (ruptura de cavidades) la
morbilidad de la anticoagulacin es de 25 a 30% y la mortalidad de 1 a 2% (1 y 2).

Pletismografa
Se realiza con tcnica del Pier. Se indica cuando la probabilidad de TEP es
intermedia o baja (2, 4, 8). Ha sustituido a la venografa o flebografa (8).
Si da como resultado positivo se puede iniciar anticoagulacin sin arteriografa. Si
da negativo deber hacerse arteriografa.


102
Sospecha de TEP


















Anticoagulacin
Se utiliza heparina sdica por va EV por infusin continua con bomba.
Dosis inicial: bolo de 30.000 U, luego continuar con 40.000 U a 60.000 u/da o
segn otros autores 20.000 U a 30.000 x da.
Se controla con KTP: trata de prolongar de una vez a una vez y media el valor
normal (9, 10, 11).
Duracin 4 a 9 das con 3 das de superposicin con anticoagulantes orales (7, 8).

Anticoagulantes orales
Se combinan con la heparina, se indica 1 comp/da.
Se controla con tiempo Quick una y media a dos veces el valor normal.
Duracin: no complicado, 3 meses; complicado de por vida (recurrencia).
Sospecha de TEP


Sangre
Clnica Rx
Centellografa V/Q





















Tratamiento

Alta probabilidad



Anticoagulacin
Intermedia o baja




Doppler de MLI o
flebografa
radioisotpica
Normal, se descarta
TEP

Normal


Arteriografa
Patolgica


Anticoagulacin

103
Contraindicaciones de anticoagulacin
Ditesis hemorrgica.
lcera, diverticulosis sangrante, vrices esofgicas.
Hipertensin arterial severa, hernia hiatal.
Retinopata diabtica con exudados.
Trombocitopenia, defectos congnitos de factores de coagulacin, dao renal
severo.

Hemorragias ms frecuentes
Hemorragia microscpica, hematomas subcutneos.
Hemorragias retinarias con exudados, hematemesis, sangrado del SNC.

Indicacin de anticoagulacin por sangrado
No es necesario discontinuar en sangrados leves
Debe suspenderse ante hematuria macroscpica (no dar vitamina K para
evitar resistencia ulterior al tratamiento)
Ante casos muy extremos se deber aportar factor 2, 7,9 y 10 vitamina K 10 mg
cada 12 horas.

Drogas que interactan con los AC
DAINE ATB aumentan la accin.
Psicofrmacos, grisofulvina anticonceptivos disminuyen la accin.

Tratamiento tromboltico
Se utiliza la estreptoquinasa y uroquinasa que pueden, a travs de la activacin
del fibringeno, disolver los cogulos. Tienen efecto potenciado combinados con la
heparina. Complicacin: hemorragia.
Utilidad:
TEP masivo
TEP con sntomas hemodinmicas
TEP con defectos equivalentes a 1 lbulo o ms.

104
Tratamiento quirrgico
Ligadura de la vena cava
Se indica en:
Contraindicaciones de anticoagulacin.
Recurrencia en el curso de anticoagulacin.
Tromboflebitis sptica con mbolos.
Embolia pulmonar recurrente mltiple.
Tiene una recurrencia de 3,5% (del filtro tipo paraguas). Aplicaciones 1%.
Embolectoma pulmonar
Trax abierto con circulacin extracorprea: es maniobra de salvataje. Se indica en
TEP masivo con shock, que no responde al tratamiento mdico y que est condenado
a muerte inexorable. Mortalidad del 40 al 100%.

Profilaxis de TEP
Se observa TEP en 20 a 30% de pacientes que son sometidos a ciruga. Ms en caso
de ortopedia: la gran mayora subclnico (15).
1) Bajo riesgo: paciente sano, menor de 40 aos, sin factores de riesgo, anestesia
menor a 30 minutos (7).
2) Riesgo medio: ms de 40 aos, anestesia ms de 30 minutos.
3) Alto riesgo: portador de neoplasia maligna, insuficiencia cardaca, debilidad
de miembros inferiores, obesidad, ms de 65 aos, reposo en cama duradero, fractura
de cadera (7). Tambin embarazadas, grandes quemados, postoperatorio de prstata,
ingesta de anticonceptivos orales.
A) Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hs. (7). Primera dosis se hace 2 hs antes
del acto quirrgico. Incrementa el sangrado pero no de tal magnitud para requerir
transfusin.
B) Dihidroergotamina, incrementa el tono vasomotor, se usa con la heparina lo
que muestra efecto superior a la heparina sola (7). Se da 5.000 U de heparina ms 0,5
mg de dihidroergotamina subcutnea.
C) Compresin neumtica intermitente; eficacia controvertida aunque en ciertos
trabajos se la recomienda en ciruga de alto riesgo de sangrado como neurociruga.

105
D) Vendas elsticas: mejoran el retorno venoso y su uso ha sido recomendado
para personas de bajo riesgo.



106
Citas bibliogrficas
1) West, J. Embolia de pulmn. Clnica Mdica de Norteamrica. 1986, vol. 4, 927.
2) Cheery, R. The role of noninvasive test versus delagrary angiography in the diagnosis of
pulmonary embolium. Am. J. Mad, Jan 1981, vol. 70, 17.
3) Bielle, Jama. Radiological evaluation of aciecta with suspected thromboembolium. June 19,
1987, vol. 257523, 3-257.
4) Hull, R. Diagnostic value of ventilation perfusional lung scanning and venography for
suspected pulmonary embolism. 1985, vol. 6, 819.
5) Hull, R. Pulmonary angiography ventilation lung scanning and venography for clinically
suspected pulmonary embolism abnormal perfussion lungscan. Anals of Internal Medicine, June
1983, vol. 98, nov 6, 891.
6) Neuer, S. Long term follow un of patients with suspected pulmonary embolism and normal
lung scan. Chest, vol. 82, oct. 1982.
7) Nohr, O. Recent advances in the management of venous tromboembolism. Mayo Clinic,
March 1988, vol. 53, 281.
8) Noninvasive venous examination as a screening test for pulmonary embolism, Arch Int
Medicine, vol. 147, March 1987, 505.
9) Hull, R. Continous intravenous heparin compared with intermitent sub cutaneus hepann in
the initial treatment of maximal vein trombosis. New England, Oct 30 1987, 109, vol. 315, num.
18.
10) Doyls. Adjusted subsntaneus heparin or continuer intravenous hepann in patients with acute
deep vein trombosis. The Annal of Internal Medicine, oct 1987, vol. 107, 54, 441.
11) Welcer. Subcutaneous calcium heparin versus intravenous sodium heparin entreatement of
established acute deep vein trombosis of the leps. Multicentre prospective randomised trial.
Bnotmed, vol. 294, May 1987, 189.
12) Resiello. Timing of oral anticoagulation therapy in the treatment of angiographycaly drohan
acute pulmonary embolism. Arch int medicine, vol. 167, Ag 1987.
13) Guidelines for heparin therapy genten. Annals of Int Medicine, vol. 80, Jan 1984, 77.
14) Pulmonary Hipertension from chronics pulmonary thromboembolism. Annals of Int medicine
1988, vol. 102, num. 3.
15) Lorresio, C. Thromboembolism pulmonar. Medicina intensiva. Cap. 13, 163.
16) Sena. El electrocardiograma en la prctica mdica. Cap 9, p. 101.
17) Embolia y trombosis de pulmn En Diagnstico de las enfermedades del trax, cap. 9, 765.
18) Clnica norteamericana de cardiologa, emergencias cardiolgicas, 1986.
19) Wobb, Cecil. Tratado de medicina interna, ed 17.


107
ONCOLOGA: GENERALIDADES
Dr. A. Cariello





La Oncologa se subdivide fundamentalmente en cinco ramas: la Oncologa
Clnica, la Oncologa Quirrgica, la Oncologa Radioterpica, la Hematooncologa y
la Oncologa Peditrica; de ellas, la que motiva nuestro inters ahora es la Oncologa
Quirrgica.
Una definicin clsica, pero insuficiente, de neoplasia afirma que es una
proliferacin anormal de tejidos, de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a
un lmite definido, carente de finalidad y regulado de forma independiente al
organismo. Clnicamente son un conjunto heterogneo de enfermedades
caracterizadas por la proliferacin anormal de clulas de origen mono o policlonal,
que sufren la prdida de la apoptosis.
Las neoplasias provienen del crecimiento incontrolado de una lnea celular por la
mutacin de una clula hija durante la mitosis, esta mutacin al expresarse en sus
descendientes provoca la anulacin de la apoptosis (muerte celular programada) y
genera la proliferacin incontrolada de ese tejido. Es un desorden gentico que, en
ciertas circunstancias ambientales, predispone a la formacin de neoplasias. Pueden
ser benignas o malignas.

Tumores benignos
Su proliferacin est fuera de control, pero las clulas anormales permanecen
agrupadas en una masa nica, encapsuladas y su curacin es posible mediante la
exresis de dicho tumor, en la mayora de los casos. Producen slo alteracin local,
generalmente de orden mecnico, slo excepcionalmente son graves como en el
leiomioma uterino (metrorragia) o el meningioma (hipertensin endocraneana).

108
Caracteres generales:
- Crecimiento lento y expansivo
- Tumores bien delimitados (a veces capsulados)
- Clulas tpicas, bien diferenciadas
- Mitosis escasas o ausentes

Tumores malignos
Tambin llamados cncer, se trata de un conjunto heterogneo de enfermedades
caracterizado por una proliferacin de clulas de origen mono o policlonal con
capacidad de invadir tejidos vecinos. Esta capacidad invasora implica la posibilidad
de entrar en el torrente sanguneo o/y en los vasos linfticos, para migrar y
diseminarse en tejidos lejanos, formando tumores malignos secundarios o metstasis.
Producen destruccin local, destruccin en sitios alejados y trastornos metablicos
generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno.

Caracteres generales:
- Crecimiento rpido
- Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor (figura 1)
- Degradacin de la matriz extracelular (MEC), que produce protelisis del
citoesqueleto alterando la forma de la clula
- Heterotipa celular, las clulas difieren mucho entre s (figura 2)
- Alteraciones cromosmicas, como oliploida (mltiplo de 23), aneuploida
- Mitosis monstruosas (figura 2)

El 90% de los tumores malignos son de origen epitelial, ya que en los epitelios hay
mayor proliferacin celular y por lo tanto hay muchas ms posibilidades de fallas y
errores en el control de la divisin celular.

109

Fig. 1: Invasin de lmina propia Fig. 2: Clula normal Fig. 2: Clula neoplsica
Tomado de Chuaqui, J. B. y Gonzlez B. S.

Diseminacin a distancia: metstasis
La capacidad de generar metstasis a distancia, es la capacidad que distingue al
cncer de las neoplasias benignas. La produccin de metstasis es posible si el
crecimiento celular infiltra primero la lmina propia o basal, progresa por el
intersticio e infiltra la pared de los vasos; una vez en la circulacin debe ser capaz de
generar una adherencia a la pared, en general en un cogulo adherente, y as poder
infiltrar el intersticio de ese nuevo tejido.











Tomado de Beaban et al.


Lmina
Propia

110
Una vez en el intersticio del nuevo tejido, la colonia celular necesita nutrirse y su
viabilidad depende de su capacidad de inducir la angiognesis. Es el propio tumor el
que produce la induccin, la clula cancerosa produce un Factor de Crecimiento
Vascular Endotelial (FCVE), que acta sobre una protena receptora en la membrana
de la clula endotelial, la cual mediante protenas de relevo activa sus genes, para
que la clula endotelial libere una protena que estimula el crecimiento tisular
endotelial.


Tomado de National Cancer Institute

La incidencia de cncer en nuestro pas es de 300-500 casos nuevos/100.000 hab./
ao. En el varn, la presentacin de cncer en orden de frecuencia es: 1) prstata (en
aumento); 2) pulmn (1 en mortalidad); 3) colon, recto; 4) vejiga; 5) estmago. En la
mujer, los ms frecuentes son: 1) mama; 2) crvix; 3) colon, recto; 4) pulmn; 5)
ovario (disminuyendo).


Factor de Crecimiento
Vascular Endotelial

111
Argentina: varones (2008) Argentina: mujeres (2008)


Tomado de GLOBOCAN Project (International Agency for Research on Cancer - WHO).

El diagnstico oncolgico tiene 3 fases:

Diagnstico de sospecha: puede ser en una consulta de oncologa porque
tenga sintomatologa evidente o en cualquier otra consulta.
Diagnstico positivo o de confirmacin: debe concluir siempre con el informe
anatomo-patolgico de malignidad.
Diagnstico de extensin: es el diagnstico de estadio, necesario para
planificar el tratamiento.

Semiologa en oncologa

1- Sntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresin,
destruccin, invasin. Ej.: tos, disnea, hemorragias.
2- Sntomas a distancia: pueden ser:
- Sndromes paraneoplsicos: son sndromes funcionales sistmicos por
produccin desde el tumor de protenas activas a distancia.
- Sntomas sistmicos por consuncin.

112
- Sntomas por el estrs: como consecuencia del conocimiento que tiene
cada paciente debe adaptarse y aparecen sntomas psicosociales (ansiedad,
miedo, huda).

Signos gua:
- Cambio en una verruga o lunar como su aumento de tamao.
- Bulto en una mama u otra localizacin.
- lcera persistente en piel o mucosas: hacer biopsia.
- Hemorragias o supuraciones crnicas, normalmente pequeas.
- Tos o ronquera persistente o con cambios de la tos habitual.

Estadificacin del cncer
El sistema TNM es el mtodo de estadificacin de neoplasias desarrollado por la
AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboracin con la UICC (Unin
Internacional Contra el Cncer). Desde su primera edicin en 1977, se ha actualizado
peridicamente hasta la sptima edicin, la ltima, publicada en 2010.
Utilidad: el objetivo es la correcta estadificacin de los diferentes tumores
enfocada hacia el manejo clnico, decisin teraputica (primaria o adyuvante),
evaluacin tras tratamiento o pronstico, y unificacin de criterios para proyectos de
investigacin y trasmisin de datos entre centros. Para ello, era necesario un sistema
aplicable a tumores de cualquier origen anatmico y al que, a la aproximacin
clnica, pueda aadrsele informacin aportada por otros mtodos (histologa,
ciruga).
Normas de aplicacin: parte de la premisa de que los tumores de misma
procedencia e histologa comparten patrones de extensin y crecimiento similares. La
extensin anatmica del tumor constituye la base del estadiaje, aunque en algunos
tipos de tumores se tienen en cuenta otros factores.
Los ndices numricos expresan la extensin progresiva de la enfermedad.

Ejemplo:

113
Estadificacin del cncer colorrectal, segn AJCC, 7 edicin, 2010
Nota: la estadificacin AJCC 7 edicin (2010) se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales
del recto y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

TUMOR PRIMARIO
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.
T1 Invade la submucosa.
T2 Invade la muscularis propia.
T3 Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscularis propia.
T4a Penetra la superficie del peritoneo visceral.
T4b Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras
GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1 Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.
N1a Metstasis en un ganglio linftico regional.
N1b Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.
N1c
Depsito/s tumoral/es en los tejidos de la subserosa, mesentricos o
periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis en los
ganglios regionales.
N2 Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.
N2a Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.
N2b Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.
METSTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.

114
M1a
Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado, pulmn,
ovario, ganglio no regional).
M1b Metstasis en > 1 rgano o sitio, o el peritoneo.


Estadios anatmicos y grupos de pronstico

Estadio T N M Dukes
Mod. A-
C
0 Tis N0 M0 -- --
I
T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
II
A T3 N0 M0 B B2
B T4a N0 M0 B B2
C T4b N0 M0 B B3
III
A
T1T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
B
T3T4a N1/N1c M0 C C2
T2T3 N2a M0 C C1/C2
T1T2 N2b M0 C C1
C
T4a N2a M0 C C2
T3T4a N2b M0 C C2
T4b N1N2 M0 C C3
IV
A Cualquier T Cualquier N M1a -- --
B Cualquier T Cualquier N M1b -- --


115
Tipos de tratamiento del cncer
1- De induccin o neoadyuvante. Tratamiento que se realiza antes de llevarse a
cabo el tratamiento radical. Por ejemplo: la quimioterapia para reducir el volumen
tumoral de un cncer de mama o de recto, sera el tratamiento de induccin o
neoadyuvante previo a la instauracin de tratamiento radical (ciruga).
2- Radical. Es un tratamiento curativo o que supone alta probabilidad de
curacin por s mismo. Por ejemplo, la ciruga en el cncer de mama, o en el cncer
de colon en estadios tempranos (E I)
3- Complementario o adyuvante. Se lleva a cabo tras el tratamiento curativo, con
el fin de mejorar sus resultados (destruyendo las posibles micrometstasis, etc.).
4- Paliativo. Mejora la calidad de vida del paciente que ya no tiene curacin
posible.
5- Local. Cualquier tratamiento que se circunscribe a un rea determinada. Por
ejemplo, la ciruga (ej.: Tis de recto) y la radioterapia.
6- Sistmico. Quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.



116
Bibliografa
1. Seoane Gonzlez, B. TNM. Escala de estadiaje del cncer, en
http://www.meiga.info/escalas/TNM.pdf
2. Chuaqui, J. B.; Gonzlez, B. S. Clasificacin de las Neoplasias segn su evolucin, en
http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_093.html
3. Edge, S. B. et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 143-
164.

117
INFECCIONES EN CIRUGA
Dres. J. Ramrez, P. Cabral y D. Christensen




1. Introduccin
Desde el punto de vista infectolgico, el cirujano puede efectuar ciruga en dos
tipos de pacientes. Un tipo de paciente es aquel con infeccin previa, como es el caso
del paciente admitido en el hospital con una infeccin de la comunidad (figura 1,
situacin I). Ejemplo de este tipo de ciruga es el paciente que se presenta con
apendicitis. El otro tipo de paciente es aquel en el que la ciruga se realiza sin
infeccin previa, por ejemplo la ciruga electiva, como el reemplazo de cadera o el
reparo de una hernia (figura 1, situacin II).
Despus de estos dos tipos de ciruga, el paciente puede desarrollar una infeccin
postoperatoria nosocomial, tal como la infeccin del sitio quirrgico, la infeccin del
tracto urinario, neumona nosocomial o infeccin asociada a catter. Estas infecciones
pueden ser de alta gravedad, se pueden complicar con sepsis severa y estn
asociadas con un aumento de la estada hospitalaria y mortalidad.
El manejo de las infecciones adquiridas en la comunidad y nosocomiales requiere
que el cirujano tenga conocimiento de conceptos infectolgicos como la flora
endgena bacteriana, sus sensibilidades a varios antibiticos, as como tambin el
conocimiento del espectro y posibles toxicidades de los antibiticos disponibles.

118


Los objetivos de este captulo son los siguientes:
primero: describir la historia natural de la infeccin y cmo el paciente puede
progresar de una infeccin localizada a fallo multiorgnico; segundo: describir los
principios de antibitico terapia en ciruga, y tercero: describir la fisiopatologa y el
manejo de las infecciones nosocomiales ms frecuentes.

2. Historia natural de la infeccin
Una infeccin es definida como la invasin de microorganismos en tejidos que
normalmente son estriles, con subsecuente desarrollo de respuesta inflamatoria.
Esto la diferencia de la colonizacin, la cual consiste en la presencia de
microorganismos sin desarrollo de inflamacin local o sistmica.
Cuando los microorganismos se multiplican e invaden un sitio estril, se
desencadena una respuesta inflamatoria local, con la liberacin de citoquinas
derivadas de macrfagos. Esto se manifiesta clnicamente como una infeccin local
caracterizada generalmente por calor, rubor, dolor y edema. Si la respuesta
inflamatoria no es controlada a nivel local puede progresar hacia sepsis, sepsis
severa, shock sptico y eventualmente fallo multiorgnico y muerte (3) (figura 2).

119

SDRA: Sndrome de distress respiratorio del adulto.

2.1. Sepsis
Un paciente es considerado sptico cuando se sospecha o conoce un sitio de
infeccin y posee dos o ms de las siguientes manifestaciones de respuesta
inflamatoria sistmica (1):
Temperatura > 38.5 C o < 35 C
Frecuencia cardaca > 90/min
Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mm Hg
Glbulos blancos > 12.000 clulas/mm
3
, < 4.000 clulas/mm
3
o ms de 10% de
neutrfilos inmaduros.

2.2. Sepsis severa
Si el proceso inflamatorio contina, el paciente progresa de un cuadro de sepsis a
lo que se denomina sepsis severa. La sepsis severa se caracteriza por una mala
perfusin e hipoxemia tisular. Esto lleva al desarrollo de dao a nivel del tejido con
disfuncin del rgano que progresa luego al fallo del rgano (1).

120
Para que un paciente sea considerado con sepsis severa, el paciente debe cumplir
los criterios de sepsis y al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusin o
disfuncin orgnica
(4)
, descriptos en la tabla 1:

Tabla 1: Signos de hipoperfusin o disfuncin orgnica.
A DISFUNCIN DEL
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Shock definido como presin arterial
sistlica 90 mmHg o presin arterial
media 7 0 mmHg (shock por a l menos 1
hora a pesar de una adecuada resucitacin
con fluidos, volumen intravascular
adecuado o uso de vasopresores con el
propsito de mantener la presin arterial
sistlica 90 mmHg).
B DISFUNCIN DEL
SISTEMA RESPIRATORIO
PaO2/FiO2 300( 200 si el pulmn es el
nico rgano disfuncional).
C DISFUNCIN
HEMATOLGICA
Trombocitopenia ( 100,00 0/mm
3

plaquetas). Alteraciones en la coagulacin
(RIN > 1.5 ; KPPT 60 segundos).
D DISFUNCIN RENAL
AGUDA
Aumento en la creatinina 50 %del nivel
basal. Oliguria aguda < 0.5 mL/kg/hr por
2 horas. Aumento en la creatinina > 0.5
mg/dl del nivel basal.
E DISFUNCIN
METABLICA
pH 7.30. cido lctico >2 mmol/L.
F DISFUNCIN DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Alteracin aguda del estado mental (no
evaluable si el paciente est sedado o en
ventilacin mecnica).

2.3 Shock multiorgnico
Si la cascada inflamatoria contina y se produce el fallo de otros rganos ( 2
rganos), ocurre el fallo multiorgnico sistmico (figura 2). La historia natural del
paciente con fallo multiorgnico est asociada con un incremento en la mortalidad
asociada con el nmero de rganos que fallan (1).

2.4 Manejo del paciente sptico
En los pacientes con sepsis severa o shock sptico, el inicio temprano de una
terapia antibitica emprica correcta tiene un efecto importante en la supervivencia

121
del paciente (2). Por eso es fundamental determinar el sitio de origen de la infeccin y
los patgenos que probablemente estn causando la misma, en orden de seleccionar
una terapia emprica apropiada.
El cirujano siempre debe considerar la posibilidad de que el paciente con sepsis
requiera de antibitico-terapia ms ciruga como parte del tratamiento. La ciruga es
esencial en pacientes con infecciones severas en las cuales hay tejido necrtico (ej.:
fascitis necrotizante), acumulacin de pus con formacin de abscesos (ej.: abscesos
intraabdominales) u obstruccin (ej.: colangitis).
En algunos pacientes, los signos, sntomas y las anormalidades del laboratorio
iniciales no son siempre indicadores del sitio de origen de la infeccin. Estos
pacientes se presentan con el sndrome clnico de sepsis severa o shock sptico sin un
sitio identificable de infeccin. Una vez que los cultivos apropiados han sido
obtenidos, estos pacientes deben ser iniciados con antibiticos empricos de amplio
espectro.
Algunos pacientes se presentan con sepsis severa adquirida en la comunidad
como se describe en la figura 1. Estos pacientes pueden tener una infeccin oculta por
streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes o
escherichia coli. La terapia emprica puede incluir una cefalosporina de tercera
generacin o una fluoroquinolona.
Los pacientes con sepsis severa nosocomial o shock sptico sin un sitio claro de
infeccin quizs tengan una infeccin oculta debido a un organismo gram positivo
resistente (por ejemplo staphylococcus aureus meticilino resistente, staphylococcus
epidermidis o enterococos) o una bacteria nosocomial gram negativa resistente (ej.: p.
aeruginosa). La terapia emprica de estos pacientes puede ser vancomicina
combinada con un betalactmico (ej.: ceftazidima) o una fluoroquinolona (ej.:
ciprofloxacina) de acuerdo al patrn de susceptibilidad local de de los grmenes
nosocomiales.

3. Principios del uso de antibiticos en ciruga
El uso clnico de los antimicrobianos puede clasificarse de acuerdo a su propsito
como profilctico o teraputico:

122
A. Profilctico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de prevenir infecciones.
B. Teraputico: cuando el antibitico se usa con el objetivo de tratar una infeccin.
Y de acuerdo a las circunstancias, el uso teraputico puede clasificarse como:
B.1. Terapia emprica: cuando el antimicrobiano es inicialmente indicado para tratar
el patgeno ms probable.
B.2. Terapia antibitica dirigida al patgeno conocido: cuando el antimicrobiano es
utilizado para tratar al microorganismo especfico conocido por ser el causante la
infeccin.
B.3. Pasaje de la va endovenosa a la va oral (switch therapy): cuando el antimicrobiano
es cambiado tempranamente de la va parenteral a la oral.

3. 1. Antibiticos y su uso profilctico
En 1957, Miles demostr la existencia de una ventana de 4 horas, perodo durante
el cual un antibitico debe ser administrado para tener un efecto preventivo en la
infeccin de la herida. En 1969, Polk demostr que para prevenir la infeccin de la
herida el nivel de antibitico durante el curso de la ciruga debe ser 2 a 4 veces
superior a la concentracin inhibitoria mnima (CIM), que es el nivel ms bajo de
concentracin del antibitico en el que se observa inhibicin del crecimiento
bacteriano. Esto se ha convertido en el estndar para los pacientes que se someten a
operaciones limpias-contaminadas, como cirugas del tracto digestivo, histerectomas
vaginales, y operaciones en las cuales material forneo es implantado

(5).
Frecuentemente se indica una cefalosporina de primera o segunda generacin, de
amplio espectro, y de un costo econmico razonable (ej.: cefazolina). En los pacientes
con trauma abdominal penetrante debera agregarse cobertura contra bacterias gram
negativas y anaerbicas. Usualmente es suficiente, un perodo de 24 horas de
cobertura con antibiticos apropiados (6). La administracin de antibiticos debe ser
efectuada 30 a 60 minutos antes de la ciruga (frecuentemente durante la induccin
anestsica), y si la ciruga se extiende por un perodo prolongado el antimicrobiano
debe ser redosado correctamente durante el curso de la operacin (7).

3. 2. Antibiticos y su uso teraputico

123
3. 2. A. Terapia emprica:
En el manejo de infecciones en el paciente quirrgico, gran parte del uso inicial de
antimicrobianos es emprico. Antes del inicio de la terapia antimicrobiana, deben ser
obtenidos especmenes apropiados para tincin de Gram y cultivo. En una
proporcin significativa los cultivos sern negativos y la terapia antimicrobiana ser
emprica por el curso entero del tratamiento (8). La eleccin de una terapia
antibitica apropiada est basada sobre suposiciones razonables en respuesta a las
siguientes preguntas: cul es el probable microorganismo que causa la infeccin? y
cules son sus probables patrones de susceptibilidad? Para contestar la primera
pregunta, el cirujano debera considerar el sitio de infeccin, las caractersticas del
husped, y los resultados de la tincin de Gram del material obtenido del supuesto
sitio de infeccin. Por ejemplo, si se cree que el pulmn es el sitio de infeccin en un
paciente hospitalizado y mecnicamente ventilado, y la tincin de Gram de las
secreciones pulmonares muestra bacilos gram negativos, las probables etiologas
seran pseudomonas aeruginosa y enterobacterias. En respuesta a la segunda
pregunta, el cirujano debe mirar a la historia de susceptibilidad microbiolgica en su
institucin. Esta informacin puede ser obtenida desde el antibiograma hospitalario.
Es importante reconocer que existen variaciones geogrficas en la susceptibilidad
microbiolgica de la flora hospitalaria. Por ejemplo la susceptibilidad de escherichia
coli a cefalosporinas de primera generacin puede ser del 90% en la institucin en
general. Sin embargo, si uno analiza las susceptibilidades del mismo
microorganismo, pero solamente en la unidad de cuidados intensivos, se puede
encontrar que la susceptibilidad es del 60 %. Estas diferentes susceptibilidades son,
en parte, debidas a la presin selectiva que ejercen los diferentes antibiticos
utilizados en pacientes crticos. Dentro de las unidades de cuidados intensivos, los
antibiticos favorecen el desarrollo de microorganismos resistentes a mltiples
drogas en muchas especies bacterianas. Es por estas variaciones geogrficas en la
susceptibilidad que un antibiograma diferente es necesario para unidades de distinta
complejidad. Este tipo de reporte de susceptibilidades es llamado antibiograma
focalizado.

124
Se considera que para que un antibitico sea usado como terapia emprica, ste
debe poseer al menos un 80 % de cobertura contra los probables microorganismos.
Basados en la susceptibilidad antibitica, se puede calcular la probabilidad de que un
antibitico falle. Esto se basa en el patrn de resistencia de un microorganismo hacia
un determinado antibitico (9). Por ejemplo, si pseudomonas aeruginosa tiene una
sensibilidad a ceftazidima de un 90 % en una unidad de cuidados intensivos en
particular, el patrn de resistencia ser de 10 %. Si usamos ceftazidima de manera
emprica para tratar una posible infeccin por p. aeruginosa, tenemos la probabilidad
de fallar en la eliminacin de pseudomonas en 1 de cada 10 pacientes debido al 10 %
de resistencia al antibitico. Por otro lado, si pseudomonas tiene una sensibilidad a
piperacilina de 80 % contra la misma p. aeruginosa, con un patrn de resistencia del
20 %, si utilizamos piperacilina de manera emprica, fallaremos en la eliminacin de
pseudomonas en 1 sobre 5 infecciones. Los antibiticos con un fallo promedio de 1
sobre 5 infecciones, o ms alto, no deberan ser seleccionados como terapia
antibitica emprica.
Luego de elegir la terapia antibitica emprica es importante seleccionar la dosis
de los antibiticos. La actividad de un antibitico es usualmente evaluada por la
CIM. Los modelos en animales han demostrado que la actividad bactericida de
algunos antibiticos, permanece en su mxima actividad mientras que el nivel del
antibitico se encuentre por encima de la CIM por un perodo de tiempo prolongado.
Una vez que el antibitico ha superado la CIM, mayores incrementos en la dosis no
incrementan la actividad bactericida. Estos agentes son clasificados como antibiticos
bactericidas tiempo-dependientes, e incluyen a antibiticos como los betalactmicos.
Una nueva estrategia de dosis, es administrar betalactmicos por infusin continua
para mantener concentraciones plasmticas por encima de la CIM en todo momento.
Por ejemplo, el uso de penicilina G 20 millones de unidades al da con una bomba de
infusin continua en pacientes con fascitis necrotizante causadas por streptococcus B
hemoltico del grupo A.
Modelos en animales han demostrado que la actividad bactericida de otros
antibiticos es mxima cuando un alto pico de concentracin plasmtica es
alcanzado. Estos agentes son clasificados como antibiticos bactericidas

125
concentracin-dependiente, e incluyen a los aminoglucsidos y a las quinolonas.
Como el objetivo es alcanzar un alto nivel pico, se ha prestado atencin a la
posibilidad de administrar altas dosis de aminoglucsidos una vez por da (10). Con
este tipo de rgimen hay un perodo prolongado de tiempo durante el cual los
niveles sricos caen por debajo de la CIM. Esto est asociado con una disminucin en
la acumulacin de aminoglucsidos en la corteza renal, y una disminucin de la
toxicidad renal. Sin embargo la inhibicin del crecimiento bacteriano continuar
debido a la accin postantibitica de las drogas.

3. 2. B. Terapia antibitica dirigida al patgeno (known pathogen therapy):
Este tipo de terapia es administrada a pacientes cuando el microorganismo
causante de la infeccin y su patrn de susceptibilidad es conocido. Si durante la
terapia antibitica emprica, el paciente fue tratado con una combinacin de
antibiticos de amplio espectro y luego al identificarse el organismo que causa la
infeccin, el espectro antibitico fue reducido y dirigido al patgeno causante de la
infeccin, esto se conoce como terapia descalativa (de-escalation of therapy). En este
caso la terapia antibitica contina con un menor espectro y se reduce de esta manera
la colonizacin con organismos resistentes y la superinfeccin.

3. 2. C. Pasaje de la va endovenosa a la va oral (switch therapy):
En estos casos hay un reemplazo temprano (generalmente antes del da 7 de
tratamiento) de la administracin intravenosa del agente antimicrobiano a uno de va
oral, el cual se utiliza hasta completar el tratamiento. El cambio de la va endovenosa
a la va oral puede ser realizado en pacientes con infecciones pulmonares, de piel y
partes blandas, infecciones del tracto urinario e infecciones intraabdominales. La
terapia de cambio se efecta cuando la absorcin gastrointestinal es normal (ausencia
de diarrea y vmitos), el paciente est afebril por al menos 8 horas, los signos y
sntomas relacionados a la infeccin estn mejorando o resueltos y esto est
acompaado con una normalizacin en el nmero de glbulos blancos (disminucin
de al menos 10 % de glbulos blancos [GB] comparados con el da anterior en caso de
leucocitosis o incremento del nmero de GB en casos de leucopenia). Para el cambio

126
de la terapia antibitica de la va endovenosa a la va oral, la eleccin del agente
antimicrobiano oral debe estar basada en la farmacocintica y la actividad
microbiolgica del antibitico (11) (12).
Es de notar que la gran mayora de los pacientes no requiere terapia intravenosa
para completar el rgimen antimicrobiano; sin embargo, este tipo de terapia es casi
siempre requerida inicialmente en pacientes con infecciones serias, para asegurar que
los niveles plasmticos permanezcan por encima de la CIM para un organismo en
particular. En aquellos pacientes con infecciones localizadas en reas de pobre
penetracin antibitica, como pacientes con meningitis o endocarditis, la terapia
antibitica endovenosa en altas dosis es recomendada por la duracin total del
tratamiento.

4. Infecciones nosocomiales
Una infeccin nosocomial (figura 1) puede complicar el postoperatorio de
cualquier paciente. En esta seccin se presenta la fisiopatologa, el manejo y la
prevencin de las infecciones nosocomiales ms frecuentes en el paciente quirrgico.

4.1. Infecciones del sitio quirrgico
Aunque normalmente se localizan en el sitio de la incisin, las infecciones de la
herida quirrgica tambin pueden extenderse a estructuras ms profundas
adyacentes, por lo que el trmino infeccin de herida quirrgica ha sido
reemplazado por el ms adecuado de infeccin del sitio quirrgico (ISQ). Entre los
pacientes quirrgicos, la ISQ es la infeccin nosocomial ms frecuente y representa el
20 % de las infecciones nosocomiales. Se estima que las ISQ se desarrollan en 2 a 5 %
de los 16 millones de pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos cada ao (es
decir, uno de cada 24 pacientes hospitalizados que se operan en los Estados Unidos
tiene un postoperatorio con una ISQ (13) (15), las mismas estn asociadas con una
morbilidad y mortalidad substancial, incremento de la estada y gastos
hospitalarios). En Estados Unidos, el Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) ha desarrollado criterios para la definicin de la ISQ (13) (15)
(16). Estos criterios definen ISQ como las infecciones relacionadas con el

127
procedimiento quirrgico que se producen en o cerca de la incisin quirrgica en un
plazo de 30 das de una intervencin quirrgica o en el plazo de un ao si se coloca
un implante y ste se deja en su lugar.
Los criterios clnicos utilizados para definir ISQ pueden incluir cualquiera de los
siguientes:
- Secrecin purulenta de la herida quirrgica.
- Cultivo positivo del material obtenido de la herida quirrgica.
- Una herida quirrgica que requiere reapertura.
No se considera ISQ el absceso confinado al punto de sutura, la quemadura
infectada, la infeccin de la episiotoma y de la circuncisin en los recin nacidos.
Las infecciones del sitio quirrgico (figura 3) se pueden clasificar como: 1) de la
herida o 2) del rgano/espacio. A su vez las infecciones de la herida se dividen en
superficiales (aquellas que slo afectan a la piel o el tejido subcutneo) y profundas (por
ejemplo, del msculo/fascia). Por otra parte, una infeccin quirrgica de rgano u
espacio pueden afectar a cualquier parte de la anatoma (aparte de la incisin) que
fue abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico (por ejemplo, la
meningitis despus de un procedimiento electivo neurolgico, o mediastinitis
despus de una ciruga de revascularizacin coronaria). A pesar que las ISQ de
rgano/espacio representan slo un tercio de todas las ISQ, stas estn asociados con
un 93 % de las muertes relacionadas con ISQ. Las ISQ de rgano/espacio son
tambin mucho ms costosas que la ISQ incisionales (17).

128
Epidermis
Dermis
Tejido
Adiposo
Msculo
Arteria
Vena
Nervio
Superficial
profundo
Infecciones del sitio quirrgico
rgano o
espacio
Cavidad peritoneal
Figura 3: Infecciones del sitio quirurgico


El tipo de procedimiento tambin se asocia con diferentes tasas de ISQ. Las tasas
ms altas se producen despus de la ciruga abdominal: la ciruga del intestino
delgado (5 a 10 %), ciruga de colon (4 a 10 %), ciruga gstrica (3 a 12 %), hgado o
ciruga del pncreas (3 a 10 %), la laparotoma exploradora (2 a 7 %), y la
apendicectoma (1 a 3 %). Otras cirugas que se efectan frecuentemente y que estn
asociadas con alto riesgo de ISQ incluyen: revascularizacin coronaria (3 a 4 %),
cesrea (3 a 5 %), ciruga vascular (1 a 5 %), prtesis articular (1 a 2 %), y fusin
vertebral (1 a 3 %). La ciruga ocular se asocia con una tasa extremadamente baja de
ISQ (0.14 %) (18).
Patogenia y microbiologa: la mayora de las ISQ se adquieren en el momento de la
ciruga. La fuente ms comn se cree que es la inoculacin directa de la flora
endgena del paciente en el momento de la ciruga. Para procedimientos limpios, los
patgenos ms comunes que causan las ISQ son parte de la flora normal de la piel e
incluyen: staphylococcus aureus y staphylococcus coagulasa negativo. Cuando el
procedimiento quirrgico consiste en la apertura de una vscera, los patgenos
causantes de la ISQ reflejan la flora endgena de la superficie de la mucosa o sus
cercanas. Estas infecciones suelen ser polimicrobianas.

129
Las especies de microorganismos aislados en infecciones del sitio quirrgico no
han cambiado notablemente durante la ltima dcada (19), pero el porcentaje de ISQ
que son causadas por patgenos resistentes a los antibiticos como por ejemplo, el s.
aureus resistente a la meticilina (SAMR), s. epidermidis meticilino resistente (SEMR),
y enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) ha aumentado (20). Adems, los
hongos, especialmente candida albicans, se aslan en un porcentaje cada vez mayor
de las ISQ (21). Este incremento en el aislamiento de microorganismos resistentes y
de especies de candida se debe probablemente al uso generalizado de antibiticos de
amplio espectro, a la mayor gravedad de la enfermedades y a un mayor nmero de
pacientes inmunocomprometidos sometidos a procedimientos quirrgicos.
Aunque la mayora de las ISQ son causadas por bacterias de la flora endgena
normal, tambin hay fuentes exgenas de infeccin. Entre ellas la contaminacin del
sitio quirrgico por la flora del entorno de la sala de operaciones o el personal. La
colonizacin anal, vaginal o el transporte nasofarngeo de streptococcus del grupo A
por el personal de quirfano ha sido implicada como causa de varios brotes de ISQ
(22) (23). Se ha demostrado que el transporte de organismos gram negativos en las
manos es mayor entre el personal quirrgico con uas artificiales (24). En raras
ocasiones, los brotes de infecciones del sitio quirrgico causadas por patgenos
inusuales han sido relacionados con apsitos contaminados, vendas, soluciones de
irrigacin, o soluciones desinfectantes.
Clasificacin de las heridas: un sistema de clasificacin ampliamente aceptado de
las heridas fue desarrollado hace ms de 35 aos. Este esquema de clasificacin de la
herida, desarrollado por la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de
Investigacin, se basa en el grado de contaminacin microbiana que se espera
durante la ciruga (25). Las heridas se clasifican como: heridas limpias, heridas
limpias-contaminadas, y heridas contaminadas o sucias de acuerdo con las siguientes
definiciones:
Heridas limpias: se definen como no infectadas, son aquellas heridas quirrgicas
en las que no se ha encontrado inflamacin y la herida se cerr completamente. Por
definicin, no se ha realizado la apertura de una vscera (del tracto respiratorio,
digestivo, genital u urinario) durante el procedimiento limpio.

130
Heridas limpias-contaminadas: son definidas como heridas quirrgicas en las que
se afect una vscera, pero en condiciones controladas y sin contaminacin inusual.
Heridas contaminadas: incluyen heridas abiertas, heridas accidentales frescas, las
operaciones sin una tcnica estril apropiada o derrame del contenido de una
vscera. Las heridas en las que se encuentra inflamacin aguda tambin se incluyen
en esta categora.
Heridas sucias: se definieron como heridas traumticas antiguas con tejido
desvitalizado, cuerpos extraos, o con contaminacin fecal o aquellas heridas en las
que hay infeccin o perforacin visceral.
En algunos estudios se encontr una correlacin moderada entre la clasificacin de
la herida y la tasa de ISQ. Para las heridas limpias la tasa de infeccin es de 1 a 3 %,
para las heridas limpias-contaminadas es de 2 a 8 %, para las heridas contaminadas
de 6 a 15 % y para las heridas sucias la tasa de infeccin es de 7 a 40 % (26) (29).
Factores de riesgo: el desarrollo de una ISQ depende de una compleja interaccin
entre varios factores que incluyen la naturaleza y el nmero de organismos
contaminantes del sitio quirrgico, la salud del paciente, la habilidad y la tcnica del
cirujano.
Estos factores son tan importantes como la clasificacin de las heridas en la
prediccin de riesgos de infeccin del sitio quirrgico. Entre los factores de riesgo
relacionados con el paciente se incluyen (30):
Diabetes
Obesidad
Consumo de cigarrillo
Corticosteroides sistmicos o tratamiento con otros frmacos inmunosupresores
Desnutricin
Colonizacin nasal o de otros sitios con s. aureus
Presencia de un foco de infeccioso a distancia
Duracin de la hospitalizacin preoperatoria
Gravedad de la enfermedad preoperatoria del paciente
Factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las prcticas quirrgicas
durante el procedimiento, incluyen:

131
Tcnica utilizada para la eliminacin preoperatoria del vello (tcnica de afeitar)
Trfico desordenado del personal durante una operacin
Uso excesivo de electrobistur
Presencia de una prtesis y otros elementos extraos
Duracin prolongada de la ciruga, el grado de trauma del tejido
Necesidad de transfusin de sangre
Varios de estos factores de riesgo no siempre pueden ser modificados en el
momento adecuado. Pero el conocimiento de los mismos junto con la estratificacin
de las heridas, permiten la implementacin de medidas apropiadas, en los casos
correspondientes, para la prevencin de la infeccin del sitio quirrgico.

4. 2. Peritonitis
La peritonitis se desarrolla cuando las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal y se
multiplican, produciendo una inflamacin local o generalizada del peritoneo parietal
y visceral. La cavidad peritoneal contiene menos de 50 mL de fluido estril y menos
de 300 clulas/mm
3
, compuesta de macrfagos y linfocitos. De acuerdo a cmo la
bacteria arriba a la cavidad peritoneal, la peritonitis se puede clasificar como
primaria o secundaria (31).
Patognesis y microbiologa:
Peritonitis primaria: tambin llamada peritonitis bacteriana espontnea (PBE), en
esta forma de peritonitis las bacterias llegan a la cavidad peritoneal sin un sitio
primario de infeccin en un paciente con ascitis preexistente (32). La ruta principal
por la cual las bacterias llegan a la cavidad peritoneal es la hematgena, pero en
algunos pacientes, la migracin transmural a travs de la pared intestinal intacta
quizs ocurra. La peritonitis primaria es generalmente una infeccin
monomicrobiana. En el pasado, streptococcus pneumoniae era el principal patgeno
causante de PBE; actualmente las bacterias gram negativas entricas son aisladas en
el 60 a 80 % de los organismos cultivados del lquido asctico. El agente etiolgico
ms frecuente es escherichia coli.
Esta forma de peritonitis se da casi exclusivamente en pacientes con ascitis por
disfuncin heptica (hipertensin portal). En el paciente con cirrosis, la mucosa

132
intestinal parece ser anormalmente permeable a las bacterias, especialmente, las
bacterias gram negativas aerbicas como e. coli y klebsiella pneumoniae. Estas
bacterias son capaces de translocarse desde el lumen intestinal a los ganglios
linfticos mesentricos y a la circulacin portal y luego alcanzar la circulacin
sistmica y desde el torrente sanguneo son capaces de infectar el lquido asctico.
Peritonitis secundaria: esta es la forma ms comn de peritonitis. En la peritonitis
secundaria, las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal a travs de la perforacin o
ruptura del tracto gastrointestinal o del tracto genitourinario, pero en algunos
pacientes las bacterias pueden migrar a travs de la pared del tracto gastrointestinal
que est inflamada o se encuentra isqumica. La perforacin del tracto
gastrointestinal ocurre usualmente como una complicacin de una infeccin
localizada como apendicitis, colecistitis o diverticulitis. La peritonitis secundaria es
una infeccin polimicrobiana producida por la microflora intestinal.
Como la microflora intestinal adquiere bacterias ms resistentes en pacientes
hospitalizados, cuando se considera la etiologa de la peritonitis secundaria es
importante tener en cuenta si el paciente desarrolla una peritonitis adquirida en la
comunidad o nosocomial. La etiologa ms frecuente para la peritonitis bacteriana
secundaria adquirida de la comunidad incluye una combinacin de organismos
anaerobios, como bacteroides fragilis, y enterobacterias, como e. coli, proteus spp., y
klebsiella spp. Aquellos pacientes que desarrollan peritonitis secundaria nosocomial
poseen un gran riesgo de peritonitis por pseudomonas aeruginosa, enterococcus
resistente, staphylococcus meticilino resistente o Candida spp.
Diagnstico clnico:
Peritonitis primaria: el diagnstico clnico de peritonitis primaria o peritonitis
bacteriana espontnea est basado en la presencia de fiebre y dolor abdominal en el
paciente con ascitis. La mayora de los pacientes no tienen evidencia de toxicidad
sistmica. Como parte del examen inicial se recomienda realizar una puncin
abdominal y dos hemocultivos. El lquido asctico se debe enviar para recuento de
glbulos blancos, examen fsico-qumico y tincin de Gram; tambin se debera
solicitar una muestra de lquido asctico para cultivo preferentemente en frasco de

133
hemocultivo. Para el diagnstico de peritonitis primaria el lquido asctico debe tener
ms de 250 neutrfilos/mm
3
.
Peritonitis secundaria: el diagnstico de peritonitis secundaria est basado en la
presencia de fiebre, dolor abdominal, nusea y vmitos. El dolor abdominal es de
brusca aparicin si la peritonitis secundaria es secundaria a vscera perforada.
Durante la palpacin abdominal, los pacientes tendrn un espasmo involuntario de
la pared, secundario a la inflamacin del peritoneo parietal. El abdomen se
encontrar distendido con ruidos intestinales disminuidos o ausentes. Los pacientes
pueden presentarse tambin con hipotensin o alguna otra evidencia de disfuncin
orgnica, debido a que la sepsis severa es una complicacin comn de la peritonitis
secundaria. Los procesos intra abdominales ms comunes que pueden dar lugar a
peritonitis secundaria incluyen apendicitis, diverticulitis, colecistitis, lcera pptica
perforada, obstruccin del intestino delgado, isquemia mesentrica aguda, colitis
isqumica y el cncer colorrectal perforado. Es muy importante diferenciar
correctamente peritonitis primaria de secundaria debido a que la intervencin
quirrgica es un aspecto crtico en el manejo de la peritonitis secundaria.
Terapia emprica:
Peritonitis primaria: los pacientes con peritonitis bacteriana espontnea que estn
clnicamente estables, sin evidencia de encefalopata, con una presin arterial estable
y sin sangrado gastrointestinal o leo pueden ser manejados con antibiticos orales y
sin necesidad de hospitalizacin. Estos pacientes tendrn buena evolucin clnica con
una terapia inicial con quinolonas (33). Los pacientes que requieran hospitalizacin
deben ser tratados inicialmente con antibiticos intravenosos. La terapia antibitica
emprica sugerida en casos de peritonitis primaria es una cefalosporina de tercera
generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) para cubrir la posibilidad de s.
pneumoniae o e. coli. Las alternativas incluyen ampicilina/sulbactam o
fluoroquinolonas.
Peritonitis secundaria: la terapia emprica de la peritonitis secundaria adquirida en
la comunidad puede consistir en ampicilina/sulbactam o en una combinacin de una
quinolona como levofloxacina o ciprofloxacina, ms un antibitico con actividad
anaerbica, como metronidazol. La terapia emprica de la peritonitis secundaria

134
nosocomial requiere la eleccin de antibiticos de amplio espectro, teniendo en
cuenta la presencia de factores de riesgo para organismos nosocomiales resistentes.
Los pacientes que se encuentran en riesgo de peritonitis por organismos resistentes
son aquellos que recibieron antibiticos previamente, son inmunocomprometidos, o
tienen el tracto gastrointestinal colonizado con organismos resistentes como SAMR o
enterococos resistentes. La terapia emprica de estos pacientes debe ser
individualizada, pero probablemente requieran una combinacin de antibiticos de
amplio espectro, como vancomicina para cubrir SAMR y un betalactmico con
actividad contra Pseudomonas como piperacilina tazobactam para cubrir bacterias
gram negativas resistentes y anaerobios.

4. 3. Infecciones del tracto urinario
Las infecciones del tracto urinario son las ms comunes de las infecciones
nosocomiales y es relativamente fcil controlarlas si no hay obstruccin presente (34).
Se considera que la insercin de un catter es un factor de riesgo importante para
el desarrollo de una infeccin del tracto urinario y aproximadamente el 25 % de los
pacientes hospitalizados tendrn algn catter urinario durante su estada
hospitalaria (35).
Patogenia y microbiologa: la mayora de las bacterias patognicas urinarias tienen
su origen en la flora fecal. Estas bacterias, para causar pielonefritis por la ruta
ascendente, necesitan tener mecanismos de virulencia, como la capacidad de
adherirse al uroepitelio. Las bacterias, una vez adheridas, ascienden a travs de la
uretra, se multiplican en la vejiga, siguen por el urter y finalmente se multiplican en
la pelvis renal y en el parnquima. Las bacterias gram negativas generalmente
alcanzan los riones por va ascendente y una vez all es frecuente que produzcan
bacteriemia. El microorganismo ms frecuentemente aislado en este tipo de
infecciones es escherichia coli.
Menos frecuentemente las bacterias alcanzan el tracto urinario por diseminacin
hematgena desde un sitio distante de infeccin; en esta ruta patognica, las bacterias
primero afectan el rin y luego la vejiga por va descendente. El microorganismo
ms frecuentemente aislado en este tipo de infecciones es el staphylococcus aureus.

135
En los pacientes con catteres, las bacterias pueden llegar a la vejiga urinaria por
dos vas, la extraluminal o la intraluminal. Cuando las bacterias llegan por la va
extraluminal stas alcanzan la vejiga a travs del biofilm que se forma alrededor del
catter en la uretra. Cuando las bacterias llegan a la vejiga por la va intraluminal esto
es secundario al estasis urinario por un drenaje inapropiado o por la contaminacin
de la bolsa colectora de orina, con subsecuente ascenso de la bacteria y posterior
desarrollo de la infeccin. La va de infeccin extraluminal es ms frecuente que la
va intraluminal (66 vs 34 %) (36).
Los principales factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario asociadas
a catter son sexo femenino, cateterizacin prolongada, colonizacin bacteriana de la
bolsa de drenaje, errores en el cuidado del catter, incluyendo errores en la tcnica
estril y en la mantencin del sistema de drenaje cerrado.
Clasificacin: las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifican de acuerdo a su
localizacin como bajas (ej.: cistitis) o altas (ej.: pielonefritis). Ver figura 4.

ITU alta o Pielonefritis
Rion
Vejiga
Uretra
Urter
Pelvis Renal
Cateter
ITU baja o
Cistitis
Figura 4: Clasificacin de las infecciones urinarias


Clnica: los pacientes con catteres permanentes frecuentemente no experimentan
los tpicos sntomas de una infeccin urinaria. Sin embargo, los cultivos de sangre y

136
orina deben ser obtenidos cuando el paciente presenta fiebre o alguna otra
manifestacin de sepsis o sepsis severa.
En los pacientes cateterizados con bacteriuria es difcil distinguir a los patgenos
verdaderos de los organismos colonizadores, dado que en casi todo paciente con un
catter urinario tendr bacterias en la orina. Antes de la iniciacin de antibiticos
empricos deben obtenerse muestras de orina para cultivo. No se recomienda
cambiar el catter urinario ya que las bacterias de la orina podran colonizar el nuevo
catter rpidamente.
Diagnstico: frecuentemente el diagnstico de infeccin urinaria en pacientes con
catter urinario se realiza en aquellos pacientes con fiebre o elevacin de los glbulos
blancos y un cultivo de orina positivo, donde se ha descartado otro sitio de infeccin
(35).
La evaluacin de la bacteriuria asintomtica en pacientes con catteres
permanentes solo es recomendada en el caso de embarazo o antes de procedimientos
urolgicos en los cuales se anticipa sangrado de la mucosa. Para los otros pacientes
asintomticos, con catteres a largo plazo, no se recomiendan cultivos de orina o
uronalisis de rutina.
Tratamiento: el paciente hospitalizado con un catter y un cultivo de orina
positivo debe tratarse con antibiticos cuando el diagnstico es de infeccin urinaria
alta o pielonefritis. El paciente con infeccin urinaria baja o cistitis no se trata con
antibiticos ya que la cistitis continuar hasta que el catter se pueda remover.
La eleccin de los antimicrobianos debe estar basada en los cultivos cuando estos
estn disponibles. Si se requiere tratamiento, la eleccin de los antibiticos debe estar
basada en la tincin de Gram de la orina. Usualmente la terapia es dirigida hacia e.
coli y los antibiticos comnmente usados incluyen cefalosporinas de tercera
generacin como ceftriaxona o fluoroquinolonas como levofloxacina, o ciprofloxacina
(no se recomienda el uso de moxifloxacina por su baja concentracin en orina) (35).

4. 4. Neumona nosocomial
La neumona es la principal causa de muerte dentro las infecciones hospitalarias.
sta afecta a los pacientes quirrgicos como una infeccin aislada o como una

137
infeccin concomitante, particularmente de aquellas infecciones originadas dentro
del abdomen. Las neumonas nosocomiales son definidas como aquellas que ocurren
luego de 48 a 72 horas de la admisin del paciente. Esta definicin tiene implicancias
importantes para la terapia antibitica porque los microorganismos ms probables y
sus susceptibilidades son diferentes con respecto a la neumona adquirida de la
comunidad (37). Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y en las unidades
de recuperacin posquirrgica poseen ms riesgo de adquirir neumona nosocomial,
principalmente como resultado de la aspiracin de bacterias que colonizan las vas
areas superiores.
Factores de riesgo: los factores de riesgo para el desarrollo de neumona
nosocomial incluyen intubacin, estrs quirrgico, enfermedad pulmonar crnica
subyacente y exposicin a la flora hospitalaria. Tambin han sido identificados como
potenciales factores de riesgo el uso de antagonistas histamnicos del tipo H2 y
anticidos para la prevencin de lceras por stress (38).
Etiologa de la neumona nosocomial: los agentes etiolgicos predominantes de la
neumona nosocomial son los bacilos gram negativos. Representan ms del 60 % de
todos los casos, pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (por ejemplo, e. coli,
klebsiella spp, enterobacter spp, y proteus spp). S. aureus cuenta con
aproximadamente el 10 a 15% de los casos. De este ltimo porcentaje,
aproximadamente el 20 al 30 % son resistentes a la meticilina, necesitando
tratamiento con vancomicina o linezolid.
Diagnstico: a menudo es difcil diagnosticar la neumona nosocomial debido a la
presencia de varios factores preexistentes que confunden la situacin. Los signos
clnicos como fiebre, tos, expectoracin productiva y dolor de pecho, quizs no estn
presentes en el paciente hospitalizado. La mayora de estos pacientes crticamente
enfermos tienen moderada leucocitosis y un infiltrado subyacente, visible en la
radiografa de trax, debido a la resucitacin con fluidos, contusin pulmonar o
atelectasias progresivas. Adems, el aislamiento de bacterias potencialmente
patognicas en los cultivos de tracto respiratorio no necesariamente representa la
presencia de neumona, pues las mismas pueden representar colonizacin. Son los
cambios abruptos en el estado clnico del paciente, en la temperatura, en los

138
parmetros de oxgeno, en la produccin de esputo junto con la combinacin de un
infiltrado nuevo o cambiante en la radiografa de trax los que orientan hacia el
diagnstico de la neumona nosocomial.
Tratamiento: el tratamiento inicial es de soporte, y consiste en incrementar el
oxgeno inspirado, la presin positiva al fin de la expiracin, la succin de las
secreciones traqueales, broncoscopa, y el posicionamiento frecuente del paciente en
posicin sentada, preferentemente en una silla. La terapia antibitica emprica
temprana con antibiticos de espectro lo suficientemente amplio como para cubrir
gram negativos y gram positivos, es instituida antes de obtener los resultados finales
del cultivo, independientemente del tipo de bacteria observado en la tincin de
Gram.
Para la eleccin del tratamiento antibitico emprico inicial debe considerarse el
riesgo de infeccin por organismos resistentes. Pacientes con bajo riesgo de infeccin
se consideran aquellos que no han recibido antibiticos previamente, que poseen una
corta estada hospitalaria, o que no poseen otros factores de riesgo de colonizacin
por organismos resistentes como neurociruga, Sndrome de Distrs Respiratorio
Agudo (SDRA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o uso de
corticoides (38).
En pacientes con bajo riesgo de infeccin por organismos multirresistentes, se
recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima o
fluoroquinolonas como levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina. En pacientes con
alto riesgo de infeccin por bacterias resistentes, se recomienda el uso de
carbapenemes (imipenem/meropen), cefepime, ceftazidima, piperacilina tazobactam,
fluoroquinolonas para los gram negativos (teniendo en consideracin los patrones de
resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina) o linezolid para
cubrir SAMR (38).
Cuando se conoce el patgeno, el esquema debe modificarse segn la sensibilidad.
La eleccin final estar orientada por los resultados del antibiograma, la
disponibilidad de los distintos antibiticos, los costos y las restricciones antibiticas
de cada institucin. Los microorganismos multirresistentes requieren especial
atencin en el momento de seleccionar el tratamiento (38).

139
Prevencin de la neumona nosocomial (bundle): el Centro de Control y Prevencin
de Infecciones (CDC) de los Estados Unidos describe una serie de intervenciones
para prevenir la neumona asociada al ventilador, las cuales estn categorizadas en
base a la evidencia cientfica, racionalidad, aplicabilidad y potencial impacto
econmico. As es que se recomienda a las unidades de cuidados intensivos
implementar el bundle (paquete de medidas), para reducir la incidencia de
neumona asociada al ventilador. Este paquete de medidas consiste en:
Elevacin de la cabecera de la cama a 30 grados.
Disminucin diaria de la sedacin para evaluar la extubacin del paciente.
Prevencin de lcera pptica con sucralfato o bloqueantes H2 o inhibidores de
la bomba de protones.
Prevencin de la trombosis venosa profunda.
Cuidado oral: aspiracin continua de las secreciones sub-glticas del tubo
endotraqueal, decontaminacin oral con clorhexidina.

4. 5. Infecciones asociadas a catteres intravenosos
Estas infecciones son relativamente frecuentes debido al gran nmero de catteres
utilizados en la actualidad. El riesgo de desarrollar una infeccin asociada a catter
vara de acuerdo al tipo catter intravascular, el uso previsto para el catter, el sitio
de insercin, la experiencia y educacin del individuo que inserta el catter, la
frecuencia con la cual el catter es manipulado, la duracin del catter, las
caractersticas del paciente, y el uso de correctas estrategias preventivas (39).
El diagnstico de infeccin asociada a catter requiere en la mayora de los casos la
remocin del catter y la insercin de un nuevo catter en un sitio diferente, la
administracin de antibiticos intravenosos y est asociada con una estada
hospitalaria prolongada.
Factores de riesgo: La tabla 2 muestra algunos factores de riesgo para infecciones
relacionadas a catteres y posibles intervenciones para reducir el riesgo de infeccin
(40).

140
Tabla 2
FACTORES DE RIESGO QUE
INFLUYEN
EN LA INFECCIN
MODIFICACIN DEL RIESGO
Duracin de la cateterizacin Remover el catter tan pronto como
sea posible.
Sitio de insercin Utilizar un acceso perifrico cuando
sea posible. Intentar primero una
insercin subclavia
Infeccin concurrente Tratar la infeccin concurrente.
Evitar el uso de catteres centrales si
es posible.
Tcnica de insercin Puncin de la piel en un solo lugar.
Uso de preparacin bactericida en la
piel. Tcnica estril. Evitar la
manipulacin del catter.
Cuidado del catter Realizar cambio de vendaje y
decontaminacin de la piel cada 48
horas. Evitar vendajes plsticos. Evitar
la manipulacin del catter
Tipo de catter Usar catteres de un solo lumen
cuando sea posible. Usar agujas de
acero cuando sea posible. Considerar
catteres con manguitos
antibacterianos.

Etiologa y fisiopatologa: en orden de prevalencia, los cuatro grupos de
microorganismos que ms frecuentemente causan bacteriemias asociadas a catteres
perifricos de insercin percutnea y sin manguito, son staphylococcus coagulasa
negativo, s. aureus, candida spp., y bacilos gram negativos. En catteres implantados
quirrgicamente (ej.: port-a-cath o Hickman) y en catteres centrales de insercin
perifrica, los microorganismos ms frecuentemente aislados son staphylococcus
coagulasa negativo, bacilos entricos gram negativos, s. aureus y p. aeruginosa (39).
Las bacterias pueden alcanzar el catter de distinta manera. En la figura 3 se
describen las distintas vas por las cuales las bacterias pueden llegar al catter.


141
B
C A
Punto de insercin
Conector del catter
Figura 5: Infecciones de catteres intravenosos

El punto A, representa la penetracin de la bacteria a travs de la piel, el punto B, a travs del
conector y el punto C, la contaminacin de la infusin endovenosa. Otra va de llegada al catter es a
travs de la va hematgena, en el caso de que el paciente desarrolle bacteriemia
asociada a otro tipo de infeccin.

Prevencin: la incidencia de infecciones es actualmente ms baja en las vas
centrales puestas a travs de la vena subclavia que aquellas puestas a travs de la
vena yugular, a pesar de que el riesgo de neumotrax y de sangrado venoso fatal
debido a una laceracin venosa es mayor. El ndice de infeccin en los catteres
permanentes vara inversamente con la longitud del tubo por debajo de la piel y el
mango de polister sinttico. Por lo tanto, es importante poner el mango tan cerca
como sea posible de la salida de la piel. Se prefiere colocar los catteres centrales en
sitios diferentes al femoral debido a la mayor colonizacin de los pliegues inguinales.
Sin embargo, si no existe un acceso superior, los catteres inguinales pueden ser
utilizados por largos perodos de tiempo. En tales casos un vendaje parcialmente
oclusivo es lo mejor; una simple gasa humedecida con iodopovidona y cambiada una
a dos veces por da, se asocia con un riesgo ms bajo de infeccin (40).
El vendaje plstico transparente se ha vuelto muy popular en los ltimos aos,
pero algunos estudios han demostrado un incremento en el riesgo de infeccin, con

142
organismos que se pueden multiplicar en ambientes hmedos. Si se va a utilizar este
tipo de de vendaje, el mismo debe ser cambiado cada 48 horas. De forma similar, los
catteres de mltiple lumen se han vuelto populares debido a la necesidad de
mltiples puertos de acceso en pacientes severamente enfermos. Sin embargo, estos
catteres estn asociados con un riesgo de infeccin mayor comparado con los
catteres de un lumen. En los pacientes con inmunodeficiencias los catetres
temporarios son preferidos debido a su relativa facilidad de cambio. El ndice de
infeccin es tan alto en estos pacientes que se requieren cambios frecuentes, y por
otro lado en los pacientes que utilizan catteres temporarios existe menor riesgo de
infeccin de la herida. La reinsercin de un catter sobre una gua de alambre
incrementa el riesgo de infeccin hacia el torrente sanguneo (41).
El tubo que conecta la solucin intravenosa con el catter debe ser reemplazado
cada 48 a 72 horas para reducir al mximo el riesgo de contaminacin de esta fuente
(42).
Diagnstico: el diagnstico de infeccin asociada a catter se establece cuando se
cultiva el mismo microorganismo con la misma sensibilidad en sangre perifrica y en
la punta del catter. La tcnica ms comnmente utilizada es la tcnica
semicuantitativa en la cual se hacer rodar en una placa de agar los ltimos 5 cm del
catter, considerndose positivo si el crecimiento es mayor o igual a 15 unidades
formadoras de colonias. La presencia de fiebre, eritema, drenaje purulento, y la
ausencia de otra fuente de infeccin puede hacer sospechar infeccin asociada al
catter, en tal caso el mismo debe ser removido. No obstante, frecuentemente la
fiebre ocurre en el contexto de una infeccin remota. Esto trae la pregunta de si el
catter est contribuyendo a la infeccin o no. Si otras causas han sido excluidas o
estn siendo tratadas, y persiste la fiebre y la leucocitosis, no habiendo evidencia
local de infeccin, parece razonable cambiar el catter sobre gua de alambre y enviar
la punta del catter para cultivo (39).
El diagnstico definitivo de infeccin asociada al catter requiere que el mismo
microorganismo crezca de al menos un cultivo de sangre perifrica y de la punta del
catter o que dos hemocultivos (uno del catter y otro de sangre perifrica) cumplan

143
los criterios de infeccin asociada a catter por cultivos cuantitativos o por medio de
la evaluacin del tiempo diferencial de los hemocultivos.
El tiempo diferencial de los hemocultivos consiste en el monitoreo continuo del
cultivo de sangre para evaluar el crecimiento (por mtodos radiomtricos) y
comparar la diferencia de crecimiento, en trminos cualitativos, en tiempos entre los
cultivos de sangre obtenidos del catter y de la vena perifrica. Este mtodo ha
demostrado una exactitud comparable a la de los cultivos de sangre cuantitativos as
tambin como un gran costo-beneficio. A mayor inculo de microorganismos, menor
es el tiempo de incubacin requerido para detectar el crecimiento. La mayora de los
laboratorios no realizan cultivos de sangre cuantitativos pero son capaces de
determinar el tiempo diferencial de los hemocultivos (39).
Tratamiento: si el catter est infectado debe ser removido, reemplazado y un
nuevo sitio debe ser elegido. Cuando un cultivo de sangre muestra el mismo
organismo que el obtenido de la punta del catter, probablemente ha ocurrido
bacteremia asociada al catter.
La eleccin de antibiticos para las infecciones asociadas a catteres depende de
las circunstancias clnicas, incluyendo la severidad de la enfermedad, los factores de
riesgo para el desarrollo de la infeccin, y los probables patgenos asociados con el
tipo de catter intravascular. En general, staphylococcus coagulasa negativo, es la
causa ms frecuente de infecciones asociadas a catter, la mayora de los cuales son
resistentes a la meticilina (39).
La infeccin asociada a catter debe ser tratada con terapia antibitica intravenosa.
Hasta que las sensibilidades sean reportadas, la droga de eleccin como terapia
emprica es la vancomicina. En pacientes inmunocomprometidos (pacientes
quemados, neutropnicos, etc.) el tratamiento emprico inicial es vancomicina ms
una cefalosporina de tercera generacin (ej.: cefepime o ceftazidima) o vancomicina
ms piperacilina tazobactam. Si el Staphylococcus no es resistente a meticilina, la
vancomicina debe ser cambiada a nafcilina para completar la terapia antibitica (39).

5. Conclusin

144
Las infecciones siguen ocurriendo en los pacientes que requieren intervenciones
quirrgicas, y el cirujano debe estar preparado para manejar una amplia variedad de
infecciones. El manejo apropiado del paciente, incluyendo la limpieza preoperatoria,
la mnima estada hospitalaria preoperatoria, la preparacin mecnica intestinal, la
tcnica asptica, la administracin de antibiticos profilcticos cuando estn
indicados, y el vigoroso cuidado postoperatorio, son todos elementos que deberan
limitar la incidencia de infecciones en las heridas quirrgicas. En los pacientes que
desarrollan infecciones postoperatorias o que desarrollan infecciones del sitio
quirrgico, es importante el conocimiento de la flora normal, as como los patgenos
que afectan dichos sitios y sus susceptibilidades, para poder seleccionar una
adecuada terapia emprica. Los cambios en la terapia antibitica estn indicados
cuando se aslan subsecuentemente organismos resistentes, particularmente si no hay
una mejora clnica. La duracin de la terapia antibitica es variable, pero debe
continuar hasta que los signos y sntomas clnicos hayan mejorado o sido resueltos.
El uso racional de antibiticos ayudar al cirujano a tratar al paciente eficientemente,
con una mnima emergencia de organismos resistentes y de toxicidad.


145
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148
DOLOR
Dr. R. Rezek y Laurino





Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao real o
potencial en los tejidos o descrito con trminos como si dicho dao se hubiese
producido
1
: as lo define la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP)
2

. Este organismo internacional, fundado en 1973, dentro de sus objetivos
persigue la unificacin de la terminologa referente al dolor. El grupo de trabajo de
Taxonoma de la IASP concluy a finales de 2007 una revisin de la terminologa
bsica referente al dolor. La anterior revisin fue realizada en 1994 y desde entonces
tanto la fisiopatologa como la teraputica especfica del dolor han evolucionado
enormemente. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de
la experiencia personal; tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y
fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales.
Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual,
una sensacin, evoca una emocin y sta es desagradable. Habitualmente existe un
estmulo nocivo que produce dao tisular o eventualmente lo producira de
mantenerse. Muchas personas refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa
fisiopatolgica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como
dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular
efectivo. Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha
desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (cuadro 1).


1
Y necesaria para la preservacin de la vida y su calidad. Agregado por el Dr. Oreste Ceraso.
2
IASP: International Association for Study of Pain

149
Cuadro 1. Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor
1. Regin afectada
2. Sistema involucrado
3. Caractersticas temporales del dolor
4. Intensidad declarada por el paciente
5. Etiologa

A continuacin, se dan definiciones de algunos trminos relacionados al dolor que
revisten importancia para unificar el mismo lenguaje, segn la IASP.

Alodinia: Dolor secundario a un estmulo que normalmente no
desencadena dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la
sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia.
Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente
provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de
dolor luego de la administracin de un analgsico no debera denominarse
analgesia insuficiente sino alivio parcial.
Causalgia: Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia
o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio,
sntomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y
sudo-motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanras y
msculos.
Disestesia: Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada.
Estmulo nocivo: Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos.
Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad al estmulo.
Hiperalgesia: Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente
provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia.
Hiperpatia: Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo,
especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay
una alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo.
Hipoalgesia: Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma
especial de hipoestesia.
Nociceptor: Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un

150
estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente.
Parestesia: Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es
considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta
ltima una forma especial de parestesia.

Cuadro general integrador de las distintas clasificaciones de dolor



Fisiologa y fisiopatologa del dolor
Los receptores para las sensaciones de nuestro organismo pueden dividirse en tres
grupos: mecanorreceptores, nociceptores y termorreceptores. Todos tienen la
propiedad de convertir un cambio en el medio ambiente (estmulo-injuria) en una
seal elctrica y despus desencadenar un impulso o potencial de accin en la fibra
nerviosa. El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que lo constituye,
distinguindose los receptores A delta y C.
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
O
N

D
E
L

D
O
L
O
R

NOCICEPTIVO
Fisiolgico o Normal
VISCERAL
SOMATICO
PSICOGENO
Perifrico
Central
Mixto
AGUDO
Verdadero o localizado
Referido o extraterritorial
Parietal localizado
Parietal referido
Ipsilateral
Contralateral
o en espejo
Episodio simple duracin limitada
Continuo o casi-continuo
Irregularmente recurrente
Regularmente recurrente
Paroxstico
Sostenido con paroxismos
CRNICO
Mayor 6 meses
LEVE
MODERADO
NEUROPATICO
Superficial
1er dolor-rpido-epicrtico fibras A delta
2do dolor-lento-protoptico fibras C
Profundo
SU CORRELACION CON LA PATOLOGIA
CUALIDAD
LOS MECANISMOS
NEUROFISIOLOGICOS
TOPOGRAFIA
NO-NOCICEPTIVOS
Clnico, anormal o patolgico
EDAD CRONOLOGICA
SU TEMPORALIDAD
CRONOLOGICA
SISTEMAS AFECTADOS
SU INTENSIDAD
FORMA DE
PRESENTACION
LA ETIOLOGIA
LAS ZONAS AFECTADAS
E
P
I
S
O
D
I
C
O
S
SEVERO
INTOLERABLE
RECONOCIMIENTO RETROSPECTIVO DEL TIEMPO
1 mes o menos
1 mes a 6 meses
Mas de 6 meses
Episdico nico
Continuo
Intermitente espontneo
--incidental esperado
no esperado
Recurrente
paroxstico
Esencial o idioptico o criptognico: CANCER, SIDA, DBT, FIBROMIALGIA, etc.
Sndromes primarios - sndromes secundarios
Continuo, palpitante, pulstil, punzante, apualante, quemante, familiar o conocido, no familiar o desconocido.
Focal, multifocal o generalizado
Focal referido, extraterritorial, en espejo
Neonatos recien nacidos infantes - adolescentes - adultos - ancianos
Cabeza, cuello, tronco, extremidades
SNC, SNP, respiratorio y cardiovascular, msculoesqueltico y tejido conectivo, cutneo, subcutneo y glndulas,
gastrointestinal, genitourinario, otros rganos y visceras.
El anlisis exhaustivo del dolor que presenta el paciente, nos acercar con mayor seguridad a:
UN DIAGNOSTICO CORRECTO, UN PRONOSTICO MAS ACERTADO Y A UNA TERAPEUTICA ADECUADA.

151
Fibras A delta: son mielinizadas; de conduccin ms rpida.
Fibras C: No mielinizadas; de conduccin ms lenta. Ambas se encuentran
distribuidas por todo el organismo.
Mediadores qumicos: provienen del tejido circundante al receptor y modifican su
sensibilidad; entre ellos encontramos las prostaglandinas, las bradicininas y la
histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor (up-regulation) y
mientras que el xido ntrico lo regula hacia abajo (down-regulation).
Los conocimientos de las estructuras, neurotransmisores y moduladores que estn
involucrados en el proceso del dolor facilitarn el enfoque teraputico del mismo y
su xito. Aun los ntimos mecanismos del proceso de dolor no estn aclarados,
existen distintas teoras, algunas con ms aceptacin que otras, sin embargo existe ya
mucho camino recorrido y el avance tecnolgico de nuestros das contribuir al
esclarecimiento de tan complejo sistema. Las estructuras que intervienen en el dolor
son de tipo perifrico y central. Encontramos las neuronas de primer orden que van
desde los receptores en distintas partes del cuerpo hasta el asta posterior de la
mdula, las neuronas de segundo orden se encuentran en la mdula espinal, tanto las
de dolor rpido (lminas I, IV y V) y dolor lento (lminas VII y VIII). Luego las
neuronas de tercer orden recorren el camino espinal hasta la regin central
3

. La
transmisin nociceptiva es el resultado del balance entre sistemas excitatorios e
inhibitorios, que confluyen especialmente en la mdula espinal.
Neurofisiologa del dolor
Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin del cerebro de dicho dao, se
producen una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se denominan
nocicepcin, ste comprende cuatro procesos:
La transduccin: proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un
potencial de accin a nivel de los receptores.
La transmisin: proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera
centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico y el
sistema nervioso central.

3
Para ampliar, repasar vas de dolor, anatoma y fisiologa.

152
La modulacin o antinocicepcin: proceso por el que la transmisin es atenuada en
distintos niveles.
La percepcin: es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la
modulacin interactan con la psicologa del paciente para crear la experiencia
emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor. Los nociceptores,
(encargados del proceso de transduccin) los cuales son activados en presencia de
dao tisular o inflamacin, liberan sustancias que activan los receptores especficos
los cuales pueden activar directamente canales inicos de voltaje o compuerta de
ligando, o por medio de otros receptores asociados a protenas, stos producen un
aumento en la concentracin intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a
proteincinasas. El proceso inflamatorio y el dao celular liberan una gran cantidad de
sustancias que tambin actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas
sustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para
llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin. Estos impulsos nerviosos
generados como umbral son conducidos a la mdula espinal donde son liberados
neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como la
espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso
central a partir del cuerno posterior de la mdula espinal, donde se libera tambin un
gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las
cuales son neuropptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ah
son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza, los cuales son
activados en respuesta al dolor.
El dolor posee distintos componentes:
Discriminativo del dolor: define la localizacin del estmulo doloroso.
Afectivo: conocimiento previo del dolor, involucra estructuras del sistema
lmbico y amgdala.
Memoria y dolor: activa distintas zonas del SNC.
Componente motor del dolor: consiste en la integracin de la respuesta motora
del dolor.



153
Diferencias entre algunos tipos de dolor, conceptos
Dolor agudo: aquel causado por estmulos nocivos desencadenados por heridas o
enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Es un dolor
considerado biolgicamente til, pues informa al organismo de la existencia de
una noxa. De corto tiempo de duracin, como aspectos concomitantes presenta
aumento de sudoracin, dilatacin pupilar y taquicardia. El componente psicolgico
es leve o nulo, y la tolerancia al dolor es rara. Generalmente cede cuando se quita la
noxa y tiene buena respuesta al tratamiento farmacolgico. Recordar tambin que el
dolor no solamente cede con analgsicos, sino que tambin puede hacerlo a veces
cuando se retira la causa que lo provoca.
Dolor crnico: es aquel que perdura por ms de 6 meses. La persistencia del
estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede conducir
al establecimiento de un dolor crnico. La percepcin del dolor crnico est asociada
a cambios fenotpicos y genotpicos expresados en todos los niveles nociceptivos que
alteran la modulacin del dolor a favor de la hiperalgesia. El dolor crnico tiene
efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia,
adems de un costo social enorme, hoy tiende a considerarse el dolor crnico como una
entidad en s misma. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las
respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticos del dolor agudo, a
menos que existan exacerbaciones. El dolor crnico puede presentar caractersticas
del dolor agudo en sus exacerbaciones. Hay repercusiones en distintos rganos y
sistemas, prdida de masa muscular, alteraciones respiratorias, cambios
hemodinmicos, alteraciones digestivas, depresin, confusin, disfuncin sexual y
alteraciones del sueo, dficit inmunitario, desnutricin y estrs. Como se puede ver,
el dolor crnico cursa con consecuencias fsicas y psicolgicas importantes que
involucran al paciente y su entorno. Puede ser de origen oncolgico y no oncolgico.
Dolor somtico y visceral: ambos son del tipo nociceptivo. El dolor somtico es aquel
que aparece cuando un estmulo potencialmente daino para la integridad fsica
excita los receptores nociceptivos. El dolor originado en cualquier parte del cuerpo
que no sean nervios o sistema nervioso central es somtico, frecuentemente se habla
de dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o

154
articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo
estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el paciente
no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es
frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un rea cutnea que tiene la
misma inervacin.
Dolor neuroptico: es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas
nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales para
describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales o ms
generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una sensacin basal
dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o
percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos trminos se
agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una hipersensibilidad alterada.
Se diferencia del dolor somtico porque el estimulo no es obvio, su localizacin es
difusa, de caractersticas distintas a los dolores habituales, los narcticos brindan un
alivia parcial y el componente psicolgico es muy marcado, el efecto placebo tiene un
alto porcentaje de xito. El dolor neuroptico segn la IASP, afecta a un 6-8 %
4
Dolor psicognico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como
ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su
comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la
amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.
Ante la pregunta referida al dolor, el paciente no se refiere a una zona dolorida sino
ms bien brinda una respuesta cargada de ansiedad, preocupacin y angustia.
de la
poblacin.
Dolor postoperatorio: de las clasificaciones de dolor que hemos visto, lo primero que
podemos concluir es que el dolor provocado durante una ciruga es un dolor
nociceptivo, que desencadenar una serie de respuestas fisiopatolgicas conocidas, y
lo segundo es que estas respuestas deben ser tratadas antes de que se produzcan y
desencadenen la respuesta de dolor del organismo. As, por ejemplo, en una ciruga
convencional antes de la incisin quirrgica provocada por el cirujano, el

4
Encuesta internacional de la IASP durante el 2004.

155
anestesilogo ya debe haber bloqueado los mecanismos que provocarn una
respuesta ante la injuria, somtica o visceral. Generalmente, en anestesia se comienza
con una pre-medicacin analgsica para el postoperatorio que pueden ser drogas
tipo AINES, mientras que para el intraoperatorio generalmente se utilizan opioides
(fentanilo, remifentanilo) para provocar analgesia. Son conocidos por el
anestesilogo signos que indican cundo el paciente est fuera de plano con dolor,
como ser: ojo rojo, lagrimeo, taquicardia o aumento de la tensin arterial. Lo deseable
es que la dosis suministrada sea suficiente para evitar estos signos. En conclusin, el
dolor intraoperatorio es dominio del anestesilogo
5
Cuando hablamos de tratamiento del dolor, tenemos que hacer dos
consideraciones: una es cuando el paciente consulta por un dolor determinado
(agudo o crnico), donde el mdico buscar etiologa y tratamiento respectivo, y la
segunda consideracin ms importante es cuando el paciente an no tiene dolor y
que, por el accionar mdico para el tratamiento de una patologa, se debe provocar
en el organismo del paciente una injuria de tipo quirrgico. Lo correcto en este caso
es arbitrar los mecanismos para que dicha injuria sea bloqueada antes de que se
desencadene el proceso de dolor. No existe una frmula nica para tratar el dolor
postquirrgico, cada paciente con su entorno debe ser tenido en cuenta y su
evaluacin debe ser continua.
exclusivamente, mientras que el
manejo del dolor postoperatorio puede intervenir ms de una especialidad.

IMPORTANTE
El dolor postoperatorio debe ser prevenido y tratado antes que comience!

Escalas de dolor: existen escalas visuales como la EVA
6
para la valoracin de la
intensidad del dolor; algunas son graduadas numricamente
7

5
Hipcrates plante que aliviar el dolor es arte de los dioses: Anaesthesia Deorum Ars.
del 0 al 10 y permiten
una evaluacin consistente en esa subjetividad, pero no permiten comparar
subjetividades; as: 0= sin dolor y 10= peor dolor que haya sentido. Tambin hay
escalas para nios con caras.
6
EVA: Escala Visual Analgica.
7
Desarrollada por Hiskisson en 1974.

156




Mtodos para identificar el dolor en edades peditricas: la evaluacin del dolor
en la UCI es difcil debido a que involucra todas las edades peditricas. La
evaluacin apropiada del dolor es de vital importancia y conocer la semiologa del
nio crticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo.
Mencionaremos algunas de las escalas ms empleadas:
Escala de CHEOPS: empleada para dolor agudo postoperatorio.
DEGR: empleada para dolor agudo y dolor crnico, evala a la vez signos
directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz.
CONFORT: evala al nio con ventilacin espontnea o asistida, despierto o
en estado de sedacin, el tono muscular, movimientos corporales, la expresin facial
y los signos vitales (TA y FC). Es la escala ms empleada en las salas de Cuidados
Intensivos Peditricos.
Amiel-Tison: utilizada para lactantes menores, evala la calidad de sueo,
movimientos corporales, la expresin facial, tono muscular y motricidad, succin y
sociabilidad.
Escala Visual Anloga (EVA): utilizada en nios despiertos y mayores de 4
aos, esta escala puede ser til para medir la intensidad de los efectos colaterales y el
grado de disconfort.

157
Estrategias en el manejo del dolor: el tratamiento del dolor dista muchsimo de
ser un tema simple. De hecho existen en nuestro pas y en el resto del mundo
Unidades de Dolor, integradas por distintas disciplinas que en conjunto abordan el
tema. Por la multiplicidad de causas que lo originan, como se puede ver en el cuadro
general de clasificacin, el dolor no tiene un nico esquema de tratamiento, debiendo
realizar un enfoque individual y abarcativo. Por ejemplo, para el tratamiento del
dolor oncolgico tenemos la Escalera Analgsica, acuada en 1984 en Ginebra y
publicada en 1986 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que describe un
protocolo de tratamiento y control del dolor oncolgico.
Dolor leve:
1 - Analgsico no opioide c/s paracetamol, DAINE, metamizol
2 - Coadyuvante
Dolor moderado (persiste o se incrementa):
codena, tramadol
1+2
3 - Opioide dbil
Dolor severo:
1 + 2 + opioide potente: morfina, oxidodona, fentanilo, metadona, buprenorfina.
Analgsicos no opioides: AAS, paracetamol, lisina, diclofenac, indometacina,
ketoprofeno, piroxicam.
Coadyuvantes: ansiolticos, antidepresivos.
Opioides: morfina, meperidina, tramadol, propoxifeno, fentanilo, remifentanilo,
nalbufina, codena.

158
Metamizol
300-600mg
1gr
100mg/kg
vo
ev
ev
c/6 hrs
c/6hrs
Infusin
Paracetamol
500mg-1gr
1 - 2gr
vo
ev
c/6 hrs
c/6hrs
Hepatopatas
Alergia a ASA
No Opioides
Droga
Dosis Va Intervalo Adversos
Ketoprofeno
50 mg
100 mg
Oral
EV
c/8 hrs
c/6-8hrs
Disfuncin renal,
Discrasia Sangunea,
Ulcera Gstrica.
Diclofenac
75 mg
50 mg
IM
Oral
c/12 hrs
c/8 hrs
Disfuncin Renal
Ulcera Gstrica.
Lisina,
Clinixinato
125 mg
100 mg
Oral
EV IM
c/8 h
c/8h
Disfuncin Renal,
Discrasia Sangunea,
A.B.
Coadyuvantes
Droga Dosis Va Intervalo Adversos
Amitriptilina
25
Mg/da
Oral c/24 hrs Boca Seca
Estreimiento.
Carbamazepina
200
mg /da
Oral c/noche Mareos
Visin Borrosa
Pregabalina
75 600
mg /da
Oral c/12 hrs Somnolencia
Gabapentin
300-800
mg/da
Oral c/24 hrs Mareos ,
somnolencia
Opiceos
Droga Va Dosis Intervalo
Morfina
Oral ( 1 4
%)
Subcutnea
o IM.
EV
Infusin
Continua
Peridural
1% 1 ml = 10 mg = 20 g
4% 1 ml = 40 mg = 40 g
Amp1 % ( 1 ml = 10 mg)
Amp 1% bolo de 3 mg
25 mg
2-3 mg x catter
10 a 20 g c/4 6 hrs
5 a 20 g c/ 4 6 hrs
5 a 10 mg c/ 4 6 hrs
dosis s/ rpta.
Repetir c/5 min
En 24 hrs ( aprox. 1
mg/ h)
c/24 hrs

159


Para el dolor agudo encontramos distintas alternativas analgsicas, por ejemplo:
Uso de DAINES
8
IMPORTANTE: No considerar solamente a los DAINE en el esquema teraputico
de dolores menores. Recordar que existe un techo teraputico, por encima del cual se
incrementa ms su toxicidad que su efecto analgsico. Los DAINE son de respuesta
variable en cada paciente.
, uso de opioides, bloqueos regionales con anestsicos locales,
infiltracin de heridas con anestsicos locales, bloqueos anestsicos con opioides y
otras drogas.


8
DAINE: Drogas Antiinflamatorias No Esteroideas.
Opiceos
Droga Dosis Dosis
techo
Va Intervalo Adversos
Codena 6%
Inicio con
15 mg
60mg
c/4 hrs (
20 g c/4
hrs)
Oral c/ 6 hrs ( 5 g
c/ 6 hrs)
Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito.
Tradamol
Metadona
25-50-100
mg
100 mg
1030mg
c/12hrs
400mg/d
400mg/d
30 mg/d
Oral
Ev ( diluir 1
amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopra-
mida a pasar
en 15 min.
Oral y EV
c/6 hrs
c/24 hrs
Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito
idem
Opiceos
Droga Dosis Dosis
techo
Va Intervalo Adversos
Codena 6%
Inicio con
15 mg
60mg
c/4 hrs (
20 g c/4
hrs)
Oral c/ 6 hrs ( 5 g
c/ 6 hrs)
Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito.
Tradamol
Metadona
25-50-100
mg
100 mg
1030mg
c/12hrs
400mg/d
400mg/d
30 mg/d
Oral
Ev ( diluir 1
amp 100mg
en 200 ml SF
+ 1 amp
metoclopra-
mida a pasar
en 15 min.
Oral y EV
c/6 hrs
c/24 hrs
Nuseas, Vmitos
Estreimiento,
Prurito
idem

160
Dolor crnico: el tratamiento del dolor crnico es ms complejo que el agudo,
requiere de un equipo interdisciplinario para abordarlo. El paciente que se le
diagnostica un dolor crnico ya ha pasado por varios mdicos y un arsenal de
medicacin, alguna de ella creando tolerancia y se requieren dosis ms altas de
drogas ms potentes. Aqu cobra mucha importancia la contencin afectiva del
paciente tanto de su familia como de la sociedad.
Dolor y ciruga: existen tambin alternativas quirrgicas al tratamiento del dolor,
en determinados casos: neuralgia del trigmino, neuralgia del glosofarngeo o
algunas lumbalgias crnicas.
Tratamientos no farmacolgicos: laserterapia
9

, hipnosis, acupuntura,
musicoterapia, magnetoterapia, por citar algunos.
Conclusiones
El correcto tratamiento del dolor y su xito requiere de un detallado conocimiento
de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicas que intervienen en el mismo, un
profundo conocimiento de las drogas a utilizar en el esquema teraputico y por sobre
todo entender que el dolor representa no solamente el contexto individual de un
paciente sino tambin tener en cuenta el medio en el que ste se desarrolla, tanto
fsico, social y econmico. El tratamiento del dolor no es dominio de una especialidad
sino que debe tratarse de manera conjunta con varias disciplinas
10
, y por sus
implicancias
11

socio-econmicas es considerado un problema de Salud Pblica.


9
LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations.
10
La tendencia mundial es crear Unidades de Dolor interdisciplinarias.
11
Referido al dolor crnico.

161
Bibliografa
1. Bonica, J. Teraputica del Dolor, 3nd edition, 2003.
2. Bonica, J.; Procacci, P. General considerations of acute pain. Ibid, 159-179.
3. Arbons, E.; Montes, A. Dolor en pacientes hospitalizados; Rev. Soc. Esp. Dolor, 2009; 16 (6),
314-322.
4. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of
Chronic Pain. Pain 1986; 3, S3-S12 y S216-S221.
5. Aldrete, A.; Paladino, M. Farmacologa. Ed. Corpus, 2010.
6. Smith, H. Tratamiento del dolor. Clnicas Anestesiolgicas Norteamericanas, 2007, 1-4.
7. Rodriguez, M. Valoracin y manejo del dolor, Ed. Aran, Ed.1, 2006.
8. Galvez, M. Dolor neuroptico, Rev. Soc. Esp Dolor, 2009; 16 (8), 418-420.
9. Muro Castillo, I. Organizacin de Unidad de Dolor, Rev. Soc. Es. Dolor, 2008; 15 (2), 108-112.
10. Rubio, A.; Muoz, E.; Sierra, R. Acortar la Escalera Analgsica de la OMS?, Rev. Soc. Esp.
Dolor; 2008, 15 (1), 113-116.

162
ANESTESIA
Dr. R. Rezek y Laurino




Anestesia: generalidades

1


Hizo, pues, Yav Dios, caer sobre el hombre un profundo sopor; y dormido, tom una
de sus costillas, cerrando en su lugar con carne, y de la costilla que del hombre tomara,
form Yav Dios a la mujer, y se la present al hombre.
(La Santa Biblia. Gnesis, 2, vv. 21 y 22).

Historia
La anestesia es conocida y practicada desde la antigedad por los pueblos de las
primeras civilizaciones, como as tambin en la Edad Media y Contempornea. El
origen primario de la palabra anestesia en su significado moderno corresponde a l
mdico griego Dioscrides (50 d. C.), quien al describir los efectos de la mandrgora
emple la palabra exactamente como se usa en la actualidad. La primera
demostracin pblica de la anestesia general inhalada, usndose el dietilter, tuvo
lugar en el Massachusetts General Hospital de Boston, el 16 de octubre de 1846, por
William Thomas Green Morton. Motivo por el cual se conmemora en esa fecha,
actualmente a nivel mundial, el Da del Anestesilogo. La palabra anesthesia aparece
en el diccionario ingls de Bailey (1721) y fue Oliver Wendell Holmes quien sugiri a
Thomas G. Morton el trmino. M. J. Seifert (1902) ide la palabra anestesiologa,

1
Un da de ter, cuadro de 1882 de Robert Hinckle.

163
como la ciencia que incluye los mtodos y recursos para producir insensibilidad al
dolor, con hipnosis o sin ella.

Antecedentes en Argentina
En la ciudad de Buenos Aires se realiz la primera anestesia general practicada y
documentada fehacientemente. La misma fue la administrada por el mdico y
cirujano dental Dr. Jacob Merrill Tewksbury, estadounidense, quien la realiz a fines
de agosto de 1847 en la casa del mencionado facultativo, utilizando ter dietlico para
dormir a un paciente de sexo masculino de alrededor de 30 aos. La operacin,
tambin efectuada por Tewksbury, fue una correccin de estrabismo, colaborando
como ayudante el Dr. en Medicina Teodoro Aubain, nacido en 1814 en Francia y
fallecido en 1896 en Buenos Aires. Tanto la operacin como la anestesia se realizaron
sin inconvenientes. En diciembre de 1946, el ministro de Salud Pblica, Ramn
Carrillo, dict una Resolucin reconociendo la anestesiologa como especialidad
mdica y en 1948, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata
cre el primer Curso de Anestesiologa para Graduados, y design a Gregorio
Arans para llevarlo a cabo. Fue el primer profesor universitario argentino de
anestesiologa. Este curso, el primer Curso Universitario de Anestesiologa, con
duracin de un ao, les otorg a sus egresados el primer ttulo universitario de
anestesiologa. Tambin cuenta la Argentina con la primera revista sudamericana de
anestesiologa y la segunda en Amrica despus de la norteamericana.

Generalidades
La anestesiologa es una rama de la medicina definida como la prctica de la
medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente
quirrgico, antes, durante y despus de la ciruga. Definida as por la Sociedad
Americana de Anestesiologa
2

2
Fue en 1905 su origen en Long Island con 9 mdicos, en 1911 pasa a llamarse New York Society of
Anesthetists y en 1935 cambia a su actual nombre, American Society of Anesthesiologists (ASA).
, la anestesia ha recorrido un camino ms que
importante en el mundo del arte mdico. Cuando hablamos de anestesia nos
referimos a una gama amplia de tcnicas y habilidades mdicas que las encontramos
clasificadas en:

164
Anestesia general: endovenosa, inhalatoria y balanceada (con o sin intubacin).
Anestesia regional: subaracnoidea (raqudea), epidural, bloqueo de nervios
regionales, anestesia regional endovenosa (Bier).
Anestesia local.

Cuando un anestesilogo realiza una anestesia, lo hace en tres etapas:
1. Etapa preanestsica: evaluacin preanestsica; riesgo anestsico; clasificacin
ASA; plan anestsico; eleccin del tipo de anestesia.
2. Etapa de anestesia propiamente dicha: administracin de frmacos; cuidados
intraoperatorios; vigilancia y monitoreo continuo; uso de drogas.
3. Etapa postanestsica: Unidad de Cuidados Postanestsicos; Unidad de
Manejo del Dolor.

1. Etapa preanestsica
Objetivos: la realizacin de la evaluacin preanestsica persigue el fin de que el
anestesilogo concluya un riesgo anestsico para el procedimiento quirrgico a
realizarse. Para establecer dicho riesgo, el mdico anestesilogo debe comenzar por
realizar el ABC de la clnica, es decir, la anamnesis, el examen fsico y exmenes
complementarios, realizados durante la visita preanestsica. Dentro de los objetivos
de la evaluacin preanestsica podemos encontrar: interiorizarse de la enfermedad
actual y concomitantes; establecer la relacin mdico-paciente; evaluar va area;
solicitar evaluaciones de otra especialidad si es necesario; realizar un plan anestsico;
obtener el consentimiento informado del paciente; recabar datos de su historia
personal, hbitos (alcohol, cigarrillo, drogas), uso de medicamentos, enfermedades
previas, alergias, cirugas previas, en mujeres si estn cursando el embarazo; prestar
atencin a enfermedades que puedan afectar la va area: EPOC, artritis o
enfermedad discal cervical, artritis reumatoidea, infecciones de la boca, tumores,
obesidad mrbida por apneas del sueo, cuello corto y aumento de tejidos blandos
en cuello y va area superior, traumatismos, quemaduras, cirugas o radiacin del
cuello, acromegalia, autoinmunes, triso ma 21, enanismo.

165
El examen fsico: en el examen fsico se detalla: peso y talla, signos vitales, aspecto
general, deformidades visibles. El anestesilogo debe buscar deformidades de la
columna, cifosis o escoliosis que impidan realizar una anestesia regional; rigidez de
columna cervical que impida la hiperextension de la misma durante la intubacin,
prognatismo, micrognatia, macroglosia, apertura bucal disminuida, alteraciones
dentarias, buenos accesos venosos, incisivos prominentes, cuello corto, obesidad
mrbida, hidratacin, estado mental, dismorfias craneofaciales, distancia
tiromentoniana, desviacin traqueal, entre otros. Se pueden recaban datos de su
historia familiar a fin de establecer algn antecedente de hipertermia maligna
3
Prediccin de Intubacin Difcil: aquellos pacientes en quienes no pueda
visualizarse la pared farngea posterior detrs del paladar blando, que tengan
tambin una distancia tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy probablemente
tendrn dificultades para su intubacin endotraqueal. Para ello existen escalas,
pruebas y clasificaciones utilizadas para la intubacin difcil a fin de predecirla
en la
familia. Estudios prequirrgicos: deben elegirse en funcin de la condicin mdica
del paciente, las recomendaciones actuales para un paciente sano (ASA I-II)
hematocrito-hemoglobina reciente (30%), estudio de coagulacin + grupo y factor,
ECG (mayores de 40 aos).
4
Grado I: paladar blando + vula + pilares
. Una
de ellas, muy difundida, es la clasificacin de Mallampati, que tiene en cuenta
estructuras observables:
Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando, pero
la base de la lengua no deja ver los pilares
Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Problemas con la Prueba de Mallampati: no considera la movilidad del cuello, no
considera el tamao del espacio mandibular y tiene una variabilidad de observador a

3
Sndrome de Ombredanne, 1929: enfermedad gentica cuya base fisiopatolgica es la acumulacin
del calcio en el citoplasma muscular estriado, que origina la situacin de hipermetabolismo
caracterizado por: hipertermia, hipercapnia, taquipnea, acidosis, rigidez muscular y mioglobinuria.
4
Aunque se tomen las debidas precauciones, pueden aparecer intubaciones dificultosas no
sospechadas.

166
observador. Finalmente, en esta etapa el anestesilogo completar la denominada
Ficha Preanestsica.
Ayuno preoperatorio: la anestesia general causa depresin de los reflejos de la va
area y predisponen al paciente a la aspiracin cida bronquial
5
, causando una
patologa muy grave ya que cuando el contenido gstrico se introduce en el pulmn,
causa lesin a los 12 segundos. El vaciamiento gstrico a lquidos claros demora 1 a 2
horas y el de slidos 6 a 8 horas. Pacientes traumatizados tienen vaciamiento gstrico
solo hasta el momento de ste ya que el estrs, dolor, ansiedad y opioides lo
enlentecen. Paciente embarazada y obesos se consideran con estmago lleno por
vaciamiento enlentecido del estmago. Profilaxis de la aspiracin pulmonar durante
la intubacin: antagonistas H2, anticidos no particulados, metoclopramida
(contraindicada en obstruccin intestinal). Sonda nasogstrica, se puede o no usar
dependiendo del caso y el paciente. Necesidad de un ayudante que realice y conozca
la Maniobra de Sellick
6

. Luego de realizar la evaluacin, se determinar un Riesgo
Anestsico en base a una clasificacin ampliamente difundida entre los
anestesilogos o ASA.
Clasificacin ASA
La escala de estado fsico elaborada por la Sociedad Americana de Anestesiologa
o ASA (por sus siglas en ingls: American Society of Anestesiology) se usa
comnmente para clasificar a los pacientes segn su gravedad. Esta escala se dise
originalmente para facilitar un lenguaje comn entre el anestesilogo y el cirujano en
los equipos de medicina humana, aunque muchas veces se ha extrapolado su uso
como predictor de morbimortalidad.
ASA I: paciente sano, sin alteraciones fsicas ni metablicas.
ASA II: paciente con alteracin leve a moderada de su estado fsico que no
interfiere con su actividad diaria. En esta categora se incluyen todos los menores de
un ao de edad.

5
Sndrome de Curtis-Mendelson o de broncoaspiracin.
6
Procedimiento que forma parte de una induccin anestsica de urgencias o intubacin de secuencia
rpida en pacientes con el estmago lleno. Consiste en aplicar presin con el dedo pulgar e ndice
sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra comprime el esfago entre este cartlago y la columna
vertebral impidiendo la regurgitacin gstrica. Debe ser realizada por personal con experiencia.

167
ASA III: paciente con trastornos fsicos o metablicos severos que interfieren
en su actividad diaria.
ASA IV: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida.
ASA V: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las prximas
24 horas sea intervenido o no.
ASA VI: paciente declarado con muerte cerebral cuyos rganos se toman para
transplantes.
E: Se agrega una E si es de urgencia.
El riesgo de la anestesia: datos recientes sugieren que puede estar en el orden de 1
cada 10.000, y para los pacientes sanos (ASA I y II) de 1 cada 100.000 ASA V. La
vigilancia y atencin hasta el detalle son esenciales para conducir la anestesia en
forma segura.

La SEGURIDAD transoperatoria es fundamental como objetivo del anestesilogo.

2. Etapa anestsica
Una vez realizada la evaluacin preanestsica, el anestesilogo decidir qu
tcnica implementar para el desarrollo de la ciruga electiva o de urgencia. Ya en
quirfano, el anestesilogo hablar nuevamente con el paciente y le explicar las
caractersticas de la anestesia que le aplicar. Previamente, el anestesilogo ya debe
haber revisado la mquina de anestesia, las drogas
7
que necesitar (las cuales deben
estar rotuladas), haber revisado la aspiracin, chequeado el desfibrilador ms
cercano, ver el vencimiento de las drogas, su disponibilidad y acceso rpido, haber
encendido los monitores, etc. Chequear nuevamente la historia clnica del paciente,
revisar su grupo y factor, revisar nuevamente sus estudios complementarios
8
. Si se
dispone de la ayuda de un tcnico en anestesia
9

7
En este captulo slo se mencionarn las drogas utilizadas en anestesia.
, el mismo podr ir colocando los
monitores para la vigilancia intraoperatoria: electrocardigrafo, tensimetro,
oxmetro de pulso, colchn trmico, colaborar con la medicacin y asistir al
8
Tener en cuenta que no siempre el anestesilogo que realiza la visita preanestsica es el mismo que
realiza la anestesia.
9
En Estados Unidos, el anestesista es el tcnico de anestesia y el anestesilogo el mdico especialista.

168
anestesilogo principalmente al inicio de la anestesia. Tambin se encargar de la
limpieza y mantenimiento de los equipos de anestesia, mantenimiento del canister
10
Desarrollaremos algunos conceptos de importancia en anestesiologa antes de
pasar a los pasos de una anestesia general, referentes a las partes de la mquina de
anestesia.
,
reposicin de drogas, sueros y elementos descartables.
Canister: aparato anexo a la mesa de anestesia que contiene la cal sodada, posee
vlvulas unidireccionales. La cal sodada est formada por hidrxido de calcio 80%,
hidrxido de sodio 4%, hidrxido de potasio 1%. Contiene agua de 14-18ml/%
esencial en el proceso de absorcin, slice para endurecimiento y violeta de etilo, que
cambia de color para indicar el agotamiento de la capacidad de absorcin.
Rotmetro o flujmetro: son aparatos para medir las cantidades de un gas en
movimiento. En las mesas de anestesia los gases ms utilizados son el oxgeno y el
xido nitroso o protxido de azoe. Son tubos transparentes con una bola plstica en
su base que se eleva al abrir el paso del gas.
CAM: Concentracin Alveolar Mnima o cantidad de anestsico necesario, capaz
de inmovilizar al paciente frente a un estmulo quirrgico en el 50 % de los casos.
Pero la CAMq es la cantidad de anestsico necesario capaz de inmovilizar al paciente
frente a un estmulo quirrgico en el 100% de los casos. Los agentes anestsicos
poseen distintas CAM y la misma puede sufrir variaciones por diversos factores que
la pueden aumentar, como alcoholismo crnico, lactantes, aumento de la
temperatura; o disminuir como la vejez, algunos relajantes, narcticos, hipotermia,
acidosis metablica, entre otros.
Flujo de gases frescos: mezcla de lquidos voltiles y oxgeno al 100 %, obtenida
dentro del vaporizador y administrada al paciente mediante el circuito anestsico de
la mquina de anestesia.
ARM: Asistencia Respiratoria Mecnica (respiradores), mquinas que de manera
artificial administran al paciente el volumen y frecuencia respiratoria, requerido y
calculado por el anestesilogo.

10
Parte de la Mquina de Anestesia que contiene la cal sodada, til para impedir la reabsorcin de
CO2 exhalado por el paciente en el circuito anestsico.

169
Vaporizadores: son los recipientes donde se introduce el Liquido Voltil (anestsico
inhalatorio) y donde se produce su mezcla con un porcentaje de oxgeno medido en
litros, que mediante la mquina anestsica son introducidos al paciente por va
respiratoria a travs de los tubos corrugados que se unen al tubo endotraqueal del
paciente, fijado por el anestesilogo.
Circuito respiratorio: los elementos que lo componen son tubos respiratorios,
vlvulas respiratorias, bolsa reservorio, recipiente de absorcin de CO2 o canister, un
sitio para la entrada de flujo de gas fresco, una vlvula de chasquido para el exceso
de gas, una pieza de Y, codo y mascarilla. Los tubos respiratorios son corrugados, lo
que permite flujo turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulacin de
temperatura de los mismos, construidos en caucho o plstico. Existen en el mercado
tubos de dimetro ms pequeo para nios y lactantes. Un circuito respiratorio tiene
dos vlvulas respiratorias idnticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el
espiratorio, cuya funcin es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del
circuito, y se pueden localizar cerca del recipiente de la cal sodada. Las bolsas para la
respiracin suelen llamarse bolsa reservorio, ya que proporcionan un reservorio para
gases anestsicos o de oxgeno, adems que permiten valorar visiblemente la
existencia y volumen aproximado de ventilacin y proporcionar ventilacin manual
en caso necesario, mediante una vlvula que permite su uso o el del respirador. Las
bolsas reservorio suelen ser elpticas para ms fcil manipulacin, de ltex o caucho;
van de 0.5 - 6 L de capacidad, siendo lo ptimo la que conserva un volumen entre la
capacidad inspiratoria del paciente y la capacidad vital, por lo que la ms adecuada
para el promedio de los adultos es la de 3 L. La bolsa reservorio es la nica parte
colapsable del circuito de anestesia, y deben colocarse las vlvulas respiratorias entre
la bolsa reservorio y el paciente.

IMPORTANTE
Ninguna anestesia se debe realizar sin contar con el monitoreo mnimo, una va perifrica,
un equipo de reanimacin cercano que incluya desfibrilador, tener armado siempre para una
anestesia general en caso de complicaciones y el consentimiento del acto mdico a realizarse
firmado por paciente, tutor o curador.


170
Anestesia local: los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en
concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos
elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y
predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. Se dividen
en dos grupos con base en su estructura qumica: las amidas y los steres. Amidas:
lidocana, bupivacana, mepivacana, prilocana, ropivacana. steres: procana,
cloroprocana, tetracana, benzocana. La procana, sintetizada como un sustituto no
txico de la cocana. Los steres se hidrolizan en la sangre por accin de la
seudocolinesterasa. La caracterstica que todos los anestsicos locales comparten es el
bloqueo de la transmisin de impulsos neurales, tienen distintos tiempos de
recuperacin segn su solubilidad en lpidos y la toxicidad se manifiesta primero en
el sistema nervioso central ms sensible y luego en el sistema cardiovascular.
Anestesia regional: consiste en provocar, nicamente en la parte del cuerpo
donde se va a operar, una inyeccin de un anestsico local en la zona en la que se
encuentran localizados los nervios que proporcionan sensibilidad a esa zona. Son
mltiples los usos que se le ha dado a los bloqueos en las distintas partes del cuerpo.
La anestesia regional puede ser subaracnoidea
11
, en el caso de la inyeccin de un
anestsico local en el espacio subdural, provocando un bloqueo motor y sensitivo;
peridural, en el caso de que la inyeccin del anestsico local se realice en el espacio
que rodea la duramadre, sin perforarla, provocando un bloqueo sensitivo
principalmente. Ambas tcnicas tienen como contraindicacin absoluta la negativa
del paciente. Los anestsicos locales ms usados para estas tcnicas son la lidocana,
la bupivacaina y la ropivacaina. Se pueden utilizar coadyuvantes que se mezclan con
los AL, los ms usados son bicarbonato, fentanilo y adrenalina. Los sitios elegidos
preferentemente para realizar ambas tcnicas son los espacios interlumbares, L2-L3;
L3-L4
12

11
Mal denominado raqudeo.
. Dentro de las complicaciones del bloqueo subaracnoideo el ms frecuente es
la cefalea postpuncin. Existen tambin Bloqueos de Nervios Regionales como los
bloqueos de nervios paravertebrales, bloqueo de los nervios intercostales; en el
miembro superior, el bloqueo supraclavicular, bloqueo axilar, bloqueo
12
Tambin existen tcnicas en las cuales se realizan bloqueos a nivel dorsal y cervical.

171
interescalnico y de los nervios individuales como el mediano, el cubital y el radial,
tambin bloqueo de nervios de la mano y dedos. Los bloqueos de los nervios del
miembro inferior tambin se utilizan, como el peroneo, el tibial posterior, el pedio y
el crural. Adems el bloqueo del ganglio estrellado se ha utilizado para tratar
enfermedades vasculares perifricas, distrofias simpticas y sndromes dolorosos de
cabeza y brazo. Inyecciones en los discos intervertebrales con ozono, para el
tratamiento del dolor, tambin se describen. Por ltimo, cabe mencionar la anestesia
regional intravenosa o BIER
13
Anestesia general: estado reversible de depresin del SNC causado por drogas,
caracterizado por hipnosis, analgesia, relajacin muscular y proteccin
neurovegetativa. Comprende la Induccin, el Mantenimiento y el Despertar. En la
anestesia general se administran distinto tipo de drogas en distintos tiempos, por
ejemplo: para la medicacin preanestsica, que se aplica entre 5 y 10 minutos antes
de la intubacin, podemos usar: drogas para profilaxis antibitica, corticoides,
opioides, DAINES, antiemticos, anticolinrgicos, antihistamnicos; drogas para la
induccin: etapa donde se realiza la intubacin orotraqueal, nasotraqueal o
trasmilohioidea, dependiendo de la ciruga, donde necesitaremos hipnosis (tiopental,
propofol, midazolam) y relajacin muscular para realizar la intubacin
(succinilcolina
.
14
Hipnosis: las drogas que causan hipnosis pueden ser agentes inhalatorios o agentes
endovenosos. La hipnosis consiste en un estado de depresin del SNC reversible y la
vamos a necesitar tanto en la induccin como en el mantenimiento de la AG. Los
agentes inhalatorios y endovenosos pueden causar hipnosis en ambas etapas de la
, mivacurio); drogas para el mantenimiento: agentes inhalatorios
(sevofluorano, isofluorano y defluorano), relajantes musculares (vecuronio,
pancuronio, atracurio), analgesia intraquirrgica (fentanilo, remifentanilo),
reversores de drogas (flumazenil, reversor de benzodiacepinas; naloxona,
antagonista de receptores opioides; reversores del bloqueo neuromuscular como la
neostigmina), slo por nombrar algunas.

13
August Karl Gustav Bier, catedrtico de Berln, en 1908 fue el primero en inyectar procana por va
endovenosa, entre dos torniquetes para anestesiar un brazo.
14
Tambin se pueden usar relajantes musculares no despolarizantes de accin corta como el
mivacurio.

172
anestesia y queda a eleccin del anestesilogo cual le resulte ms til para el tipo de
ciruga que deba afrontar. Los agentes inhalatorios mas utilizados son isofluorano,
sevofluorano y defluorano. Dentro de los gases encontramos al xido nitroso. Las
drogas intravenosas ms utilizadas en nuestro medio para la hipnosis son tiopental
sdico, propofol, midazolam y ketamina. Todas se pueden utilizar en la induccin y
el mantenimiento debiendo ajustar las dosis para cada caso y pueden administrarse
en bolo o en goteo. Cuando la AG se realiza solamente con drogas endovenosas se
denomina TIVA o anestesia intravenosa total. Se deben administrar en goteo regulado
manualmente o con mquinas. Tambin se puede hacer anestesia general con
anestsicos inhalatorios solamente. La induccin mediante anestesia inhalatoria pura
se utiliza frecuentemente en anestesias peditricas, ambulatorias, y en pacientes
psiquitricos. Lo ms utilizado en nuestro medio es la anestesia balanceada, es decir,
la combinacin de drogas inhalatorias y endovenosas. Los agentes endovenosos se
diferencian de los inhalatorios en lo siguiente: ausencia de fase pulmonar, se unen a
las protenas plasmticas, la ionizacin puede desempear un papel en la
distribucin y eliminacin de los frmacos, se biotransforman en el organismo en
metabolitos activos, la finalizacin del efecto anestsico depende de los fenmenos
de biotransformacin y eliminacin urinaria y heptica
15
Analgesia: para procurar analgesia durante el acto anestsico y el postoperatorio, se
utilizan distintas drogas entre ellas los AINES y los opioides.
, en algunos casos hay
redistribucin.
Relajacin muscular: utilizamos relajantes musculares despolarizantes y no
despolarizantes. Dentro de los primeros encontramos a la succinilcolina, y en los
segundos al pancuronio, alcuronio, atracurio, mivacurio.
Proteccin neurovegetativa al estrs quirrgico, dada por la estabilidad y el plano
anestsico.
Anestesia balanceada: combinacin de diferentes frmacos para conseguir una
anestesia segura. Se consigue con la mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes
neuromusculares y agentes inyectables (tranquilizantes, analgsicos y anestsicos

15
Recordar que cuando existe insuficiencia de los rganos encargados de la eliminacin de una droga,
se deben ajustar sus dosis.

173
endovenosos) a dosis menores de las que se utilizaran individualmente,
disminuyendo los efectos adversos de stos.
Neuroleptoanestesia: consiste en la combinacin de doperidol, fentanilo (opioide)
y xido nitroso, poco usado en la actualidad.
Neuroleptoanalgesia: combinacin de droperidol y fentanilo, obtenindose una
analgesia, con relajacin y sedacin.
Ataranalgesia: combinacin de ketamina y una benzodiacepina. (Midazolam,
diacepam).

3. Etapa postanestsica
Sala de Cuidados Postanestsicos: despus de una anestesia general (y a veces en las
regionales) se debe llevar al paciente a una unidad de cuidados postanestsicos
(Despertar o Reanimacin) para observarlo. Si el paciente requiri intubacin y si la
ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de
transportar al paciente. El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una
incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. La causa ms
frecuente de despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y
los efectos de agentes anestsicos. Se debe controlar el dolor administrando
analgsicos (metimazol, cloruro mrfico). Si no se consigue un control adecuado, el
paciente deber ser observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados
intensivos. Durante la recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia,
agitacin, nuseas y vmitos y estremecimientos. Las complicaciones postanestsicas
ms frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas
areas, hipoventilacin, hipoxemia, circulatorias, hipotensin (hipovolemia),
hipertermia, arritmia.
Vigilancia transoperatoria: las recomendaciones nacionales para la vigilancia
transoperatoria durante los procedimientos anestsicos son como mnimo las
siguientes: la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura de los
pacientes. Se debe contar con un oxmetro de pulso, un capngrafo, un
electrocardigrafo con desfibrilador, tensimetro y controladores de la temperatura

174
corporal; estos monitores pueden venir separados o en conjunto denominados
multiparamtricos.
Oximetra de pulso: la oximetra de pulso utiliza la espectrofotometra para medir la
saturacin de oxgeno en la sangre. La oximetra de pulso se basa en la observacin
de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su absorcin de luz roja e
infrarroja. Una saturacin del 90% puede significar una Pao2 menor de 65% mm Hg.
Para ser fiable requiere de una buena perfusin perifrica.
Capnografa: se basa en la absorcin de luz infrarroja por el CO2 y muestra una
forma de onda de concentracin de CO2 que permite el reconocimiento de distintos
padecimientos. La capnografa indica de manera rpida y confiable la intubacin
esofgica. Permite diagnosticar en forma precoz una hipertermia maligna donde el
aumento del metabolismo basal implica un aumento del CO2, una embolia gaseosa,
obstruccin a la espiracin, absorcin de dixido de carbono desde cavidad
peritoneal en procedimientos laparoscpicos.
Temperatura: lactantes y nios pequeos tienen una estabilidad trmica inadecuada
y toleran mal la hipotermia. Los adultos sujetos a temperaturas ambientales bajas y
prdidas por evaporacin importantes pueden llegar a la hipotermia, por eso se
utilizan mantas y colchones trmicos.

IMPORTANTE
El primer y ms importante monitor es el observador humano y se debe recordar un viejo
dicho: se debe tratar al paciente y no al monitor.

Aspectos mdico-legales de la anestesiologa
Desde el punto de vista mdico-legal, tanto la ficha preanestsica como la
anestsica son uno de los documentos ms importantes que prepara el anestesilogo
para la acreditacin de su diligencia, prudencia y pleno conocimiento de las cosas. Es
el testimonio permanente, confiable y contemporneo del curso intraoperatorio de la
anestesia. Ante un accidente anestsico, donde la prueba directa sobre lo que ocurri
es imposible o extremadamente difcil, la ficha anestsica puede constituirse en una
prueba presuncional de la mayor importancia jurdica. La ficha anestsica puede ser

175
tambin empleada como una base de datos, como instrumento de enseanza de
posgrado y discusin y anlisis de casos clnicos, como documento para estudios
epidemiolgicos, etc.

Conclusiones
La anestesiologa es una rama de la medicina ejercida por un mdico especialista
el cual debe poseer un profundo conocimiento de la fisiologa humana y la
fisiopatologa de las enfermedades, conocer farmacologa para poder manejar un
amplio arsenal de drogas, su farmacodinamia y farmacocintica, como as tambin su
interaccin con otras drogas. Tener amplia destreza en el manejo de la va area,
accesos venosos perifricos, centrales y monitoreo invasivo. Manejo de situaciones de
Apoyo Vital Bsico y Avanzado. Manejo de situaciones de trauma. Y conocimiento
bsico de las distintas subespecialidades de la anestesiologa, como ciruga
cardiovascular central, ciruga de trax, neurociruga, ciruga peditrica, ciruga en el
paciente psiquitrico, ciruga en el paciente quemado, slo por nombrar algunas.



176
Bibliografa
1. Miller, R. Anestesia. 6 ed. Editorial Elsevier 2006.
2. Venturini, A.; Fuentes, O. La primera anestesia en Buenos Aires. Rev. Arg. Anestesiologa 2006;
64 (3), 150-158.
3. Barash, P. Anestesia clnica. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 1999.
4. Jaffe, R. Anestesia con procedimientos en el quirfano. Ed. Marban, 2006.
5. Vanegas Saavedra, A. Anestesia intravenosa. Ed. Panamericana, 2009.
6. Meier, Gisela. Anestesia regional perifrica. Ed. Amolca, 2008.
7. Arum Kumar, P. Anestesia regional. Ed. Amolca, 2010.
8. Malamed, S. Manual de anestesia local. Ed. Elsevier, 2006.
9. Collins, V. Anestesiologa. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, Ed. 1996, 3 ed.
10. Norman, E. Anestesiologa clnica. Ed. El Manual Moderno, 4 ed, 2007.



177
Monitores
Rotmetro
Vaporizadores
Canister
con Cal Sodada
Mquina Anestesia
Tubos corrugados
Bolsa reservorio
Monitor Multiparamtrico

178
Mascaras Larngeas
1. Prolongadores del tubo endotraqueal
2. Tubo endotraqueal espiralado
1
2
Laringoscopios:
A. Curvo Tipo Macintosh
B. Con pala articulada
A
1. Mandril
2. Tijera Mc Gill
3. Laringoscopio
4. Tubo endotraqueal
5. Cnulas Tipo Mayo
B
5
4
3
2
1



179
Algunas presentaciones de drogas anestsicas
Propofol
Vecuronio
Remifentanilo
Midazolam
Succinilcolina Tiopental
Sdico
Desfibriladores



180

MONITOR PARA CAPNOGRAFIA

181
CONCEPTO DE CIRUGA INVASIVA MNIMA
Dres. H. DAgostino y M. Gimnez




En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga? Dos utopas se alzan ante la
mirada del mdico: un progreso en la medicina preventiva y en la farmacoterapia
capaz de impedir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en la etapa
quirrgica; o un afinamiento en la tcnica operatoria que no slo la haga apta para
curar la enfermedad o crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La desaparicin o la
transfiguracin de la ciruga.
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfiguracin, est el camino
ms probable, la transformacin profunda que supondr el paso de una ciruga
bsicamente exertica y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas
veces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y ms bello, en
definitiva, ms humano (4).

Concepto y alcances de la ciruga invasiva mnima
De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga Invasiva Mnima, que cubre
diferentes especialidades de la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la dcada del 60 los
procedimientos endovasculares como alternativa a la ciruga abierta y el
advenimiento de la ecografa y tomografa computarizada que posibilit el drenaje
de colecciones con agujas y catteres sin necesidad de ciruga.
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran en la ginecologa, ha tenido
una gran aceptacin en el tratamiento de la patologa biliar; de esta manera, desde su
comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco ms de 10 aos la va de acceso
no slo a la patologa biliar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y trax.

182
De esta manera, queda constituida la ciruga invasiva mnima, involucrando en
ella a la ciruga endoscpica, a la ciruga laparoscpica y a la ciruga percutnea.
La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el tratamiento de
afecciones quirrgicas ha sido una constante en los ltimos aos, compitiendo con la
ciruga convencional que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de
enfermedades.
Dichas alternativas han surgido, fundamentalmente, por el desarrollo de los
mtodos de diagnstico por imgenes y el avance de la endoscopa y la
videolaparoscopa. As es que ya se abarcan tratamientos impensados pocos aos
atrs, como el del cncer temprano del estmago mediante mucosectoma
endoscpica.
El resultado de este cambio, en trminos generales, puede considerarse positivo,
ya que si uno compara estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
misma ha disminuido y se es el objetivo de la prctica mdica.
El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo importantes implicancias en
los hospitales, en los mdicos y en los pacientes.

Impacto en los hospitales
Debido a la potencialidad de complicaciones y al perodo de convalecencia
postoperatorio, la ciruga fue asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en Occidente estaban ligadas a ciruga. El arribo de tcnicas
mini-invasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta internacin ms el
advenimiento del seguimiento domiciliario por equipos de enfermera entrenados
est disminuyendo drsticamente estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin
de costos por internacin, y de posibilidad de infecciones intrahospitalarias.
La reduccin de la internacin y el aumento del seguimiento ambulatorio requiere
sin duda un importante cambio en la organizacin de los servicios de ciruga, siendo
necesario adems modificar la estructura de quirfanos para un rpido recambio de
pacientes.



183
Impacto en los cirujanos
La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cirujanos la adquisicin de
nuevas destrezas (3). Estas tcnicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas
como la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones hasta grandes operaciones
por va laparoscpica. Su realizacin, en algunas oportunidades, implica adems de
la formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, radiologa
intervencionista y endoscopa (1).
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de un cirujano son cada
vez ms importantes (ecografa intraoperatoria, asociacin de mtodos percutneos y
laparoscpicos, etc.).
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla deberan formar parte de los
conocimientos de un cirujano prctico, otros seguramente sern patrimonio de
centros especializados. Pero es indispensable que el mdico conozca cada uno de
estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es l quien deber decidir el
camino a seguir.

Impacto en los pacientes
La ciruga invasiva mnima permite una rpida reinsercin laboral, produce
menos complicaciones parietales y menos dolor postoperatorio, evitando tambin en
muchas oportunidades la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas tcnicas.
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga invasiva mnima, la ciruga
percutnea es la menos conocida por los cirujanos y de la cual comentaremos las
conductas actuales en este captulo, por lo que consideramos interesante sealar su
definicin y alcances.
El intervencionismo guiado por imgenes puede llamarse tambin radiologa
intervencionista o ciruga percutnea; tiene como definicin modificada de
Alexander Margulis: procedimientos diagnsticos y teraputicos, a travs de
incisiones mnimas, realizados con catteres, guas, balones y stent, controlados y
guiados por radioscopa, ecografa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
magntica.

184
Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de la radiografa es slo
secundaria, siendo el principal factor la intervencin, recalcando la importancia del
trabajo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroenterlogos (5).
En una ajustada sntesis de la historia del intervencionismo, podemos observar
que desde la primera inyeccin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga percutnea, como el caso de
Nlaton, que a fines del siglo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada que
resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar muchos aos para que Seldinger
describiera el principio de la radiologa intervencionista mediante la utilizacin del
alambre gua.
En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Judkins, informaron la
dilatacin de una arteria femoral superficial estentica con dilatadores coaxiales de
tefln. La angioplastia transluminal percutnea no tuvo aceptacin amplia hasta
1974, cuando Gruntzig desarroll y demostr la eficacia del uso de balones de alta
presin para dilatar estenosis arteriales.
En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, inventan una aguja
metlica de gran flexibilidad y pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los
trabajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la opacificacin de la va
biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del trmino stent. Las prtesis son llamadas stents
por Charles Stent, dentista britnico del siglo pasado que dise moldes para dientes
postizos. Desde entonces su apellido se generaliz y se utiliza para denominar
estructuras de sostn como las prtesis.
Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco (2), mdico italiano que
desarroll sus actividades en la Mayo Clinic y el Anderson Hospital, quien, entre
otros aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que lleva su nombre y la de
Sidney Wallace, que entre otros procedimientos introdujo el drenaje transheptico de
la va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el tratamiento de tumores y el
drenaje de abscesos hepticos (9).
En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos precursores en este campo
mediante la introduccin de la colangiografa operatoria y de la colecisto-

185
colangiografa laparoscpica. Posteriormente, en Buenos Aires, Mazzariello con la
tcnica que haba iniciado Mondet, difunde el intervencionismo biliar a nivel
mundial, y ltimamente Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis de
gran aplicabilidad y an en desarrollo (6) (8).
En este contexto, el cirujano general ha visto disminuir su accionar a expensas de
otros especialistas, como los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgicas. La resultante de este
cambio en trminos generales, puede considerarse positivo, ya que si uno compara
estudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la misma ha disminuido y
ese es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de esta situacin es lo acontecido
con el drenaje de abscesos hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas.
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han sido superiores a la ciruga
convencional, como en el drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no
son concluyentes.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis cientfico para valorar el
verdadero impacto que su uso puede tener. Esta condicin no ha sido una constante,
existiendo algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de esta forma:
1. Pocos estudios randomizados.
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades cuya historia natural hace
difcil evaluar los resultados (puncin percutnea en los pseudoquistes de pncreas
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocurre en el 80%).
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que sectorizan el nuevo
procedimiento aislndolo del resto de las alternativas ya existentes (drenajes de
colecciones abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen a la misma es de
resolucin quirrgica).
4. Insuficiencia de un anlisis costo-beneficio cuando los resultados obtenidos son
similares a otros menos costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o percutneo
versus anastomosis biliodigestiva quirrgica).
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran parte de estas dificultades es la
tarea multidisciplinaria con un dilogo fluido que permita intercambiar experiencias.
Sin embargo, la modalidad de trabajo en los distintos sectores de la atencin mdica

186
ha hecho que en la eleccin de un procedimiento intervengan algunos factores que
distorsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en su implementacin. Es
as que pacientes con las mismas afecciones pueden ser tratados de distinta manera
segn sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o cirujanos.
Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos no existe an una
definicin sobre cul es el mejor mtodo.
En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel preponderante, por cuanto
en su formacin adquiri los conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al instrumentar algunos
procedimientos, para compararlos con el tratamiento estndar hasta ese momento.
En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe exceder los conocimientos que
puedan ser parcializados. El conocimiento integral de la enfermedad a tratar es muy
importante. En ese sentido creemos que el cirujano moderno no puede desconocer
los alcances de cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que
es l quien deber decidir el camino a seguir. Este concepto trasciende al mero hecho
de quien debe hacer el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es el mejor
procedimiento que deba realizarse y que los resultados sean comparables a los
niveles existentes para cada uno de ellos.



187
Referencias bibliogrficas
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de un servicio de ciruga. Rev. Argent. Cirug. 1996; 70, 34-40.
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Rev. Argent. Cirg; 82, 100-105.
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9. Wallace, S. Hepatic artery infusion and chemoembolization in the management of liver
metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 1990; 13: 153-60. (Review)



188
CIRUGA AMBULATORIA
Dr. D. Surur




Introduccin
Se define como ciruga ambulatoria a las prcticas quirrgicas que, luego de
realizadas, permiten el alta o externacin hospitalaria en el mismo da del
procedimiento. Pueden realizarse diferentes tipos de cirugas, anestesia o analgesia,
siendo la premisa la estada post operatoria fuera del hospital la primera noche luego
del acto quirrgico.
Los procedimientos que habitualmente se realizan pueden practicarse con
anestesia local y alta inmediata, siendo stos las denominadas cirugas menores, o
pueden requerir una recuperacin post anestsica ms prolongada, considerados
ciruga mayor o simplemente ciruga ambulatoria.
La ciruga ambulatoria requiere una cuidadosa seleccin de pacientes y
actualmente slo algunas prcticas pueden realizarse con esta modalidad. Se
recomienda la prctica en una unidad integrada a una base hospitalaria, con
posibilidad de internacin si alguna complicacin lo requiriese. Sin embargo, existen
tambin con buen funcionamiento unidades independientes exclusivas de ciruga
ambulatoria.
Las prcticas factibles de realizarse en forma ambulatoria en ciruga menor son la
exresis de lesiones de piel, como nevus, lipomas, quistes sebceos, drenaje de
colecciones subcutneas.
En ciruga mayor la patologa ms frecuente es la de pared abdominal: hernias
inguinales, crurales o umbilicales. Tambin las eventraciones de pequeo tamao
pueden resolverse de manera ambulatoria al igual que la patologa ano orificial. La
colecistectoma videolaparoscpica puede realizarse de manera segura de forma
ambulatoria. Estas prcticas sern abordadas de forma individual.

189
Seleccin de pacientes
Todos los enfermos pasibles de ser operados de manera ambulatoria deben ser
evaluados en forma individual por el cirujano actuante en consultorio externo. Puede
establecerse una unidad de ciruga ambulatoria con un grupo sanitario que incluya
adems del cirujano un mdico clnico, psiclogo y nutricionista.
Los parmetros a tener en cuenta son la edad del enfermo, la asociacin con
enfermedades como diabetes, hipertensin arterial, EPOC, obesidad, as como
antecedentes de cirugas previas. El uso de drogas o factores psicolgicos debe
tenerse en cuenta.
El examen fsico del paciente as como la confeccin de estudios prequirrgicos
permitir establecer la clasificacin de la Asociacin Americana de Anestesilogos
(ASA), siendo los enfermos con ASA I y II los ms aptos para este tipo de ciruga.
Pacientes con ASA III pueden incorporase al tratamiento si su enfermedad sistmica
est controlada y tratada en forma adecuada. Los pacientes con ndice de masa
corporal (IMC) mayor de 35 deben excluirse. Enfermos mayores de 70 aos deben ser
evaluados en forma particular, siendo candidatos aquellos en buen estado general.
Los estudios prequirrgicos varan de acuerdo a la patologa a operar y cada
paciente en particular. Sin embargo una rutina de laboratorio, ECG, radiografa de
trax y coagulograma se consideran estudios bsicos a realizar
En la consulta el cirujano debe cerciorarse de que el paciente comprenda las
consignas de ciruga ambulatoria, tanto de la prctica como del manejo
perioperatorio y el seguimiento. De la misma manera se recomienda que el enfermo
resida a menos de 1 hora de viaje de la institucin y que posea telfono para
establecer un seguimiento telefnico; los pacientes deben estar acompaados por un
adulto responsable tanto durante la consulta como la primer noche postoperatoria. El
adulto responsable debe ser mayor de edad, saber leer y escribir, y ser capaz de
comprender rdenes simples que permitan realizar los cuidados post operatorios
bsicos de manera adecuada.




190
Procedimientos operatorios

Hernias
La reparacin de la hernia inguinal es el procedimiento que se practica con ms
frecuencia en un servicio de ciruga general. Puede realizarse de manera ambulatoria
con anestesia local de forma segura y eficiente, disminuyendo la tasa de morbi-
mortalidad, as como los costos operatorios, con alta satisfaccin del paciente. La
tcnica clsicamente aceptada es la hernioplastia con colocacin de malla de
polipropileno segn la tcnica de Lichtenstein. Pueden utilizarse mallas de
macroporo combinadas o PTFe de acuerdo a la preferencia del grupo quirrgico.
La aplicacin de anestesia local se ha demostrado ms segura que el bloqueo
regional, ya que su invasin es menor, no involucra estructuras menngeas y acta
slo sobre la zona quirrgica sin afectar la inervacin de otros rganos. Esto permite
menos complicaciones postoperatorias, como la retencin aguda de orina o ms
graves como la puncin de duramadre. Adems, el uso de anestsicos locales
disminuye los costos operatorios. En todos los casos debe realizarse monitoreo con
anestesilogo, lo que ofrece seguridad al paciente y al equipo quirrgico.
La tcnica anestsica habitualmente combina una sedacin endovenosa con
midazolam o propofol, aplicando luego la anestesia local en 2 planos: plano
superficial (piel y tejido celular subcutneo) sobre la zona a incidir. Un plano
profundo por debajo de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, infiltrando
tambin la base del cordn espermtico. Se utiliza lidocana 20 cc, diluida al 0,5%, lo
que permite ampliar la infiltracin, si fuese necesario, a demanda del enfermo si
presenta dolor. En todos los casos se practica profilaxis antibitica con cefalosporinas
de segunda generacin.
Finalizado el acto operatorio el paciente es dado de alta a las pocas horas, siendo
los parmetros a tener en cuenta la ausencia de dolor, tolerancia a dieta lquida,
miccin espontnea y estabilidad hemodinmica. Se indica analgesia por va oral
durante las 48 a 72 horas siguientes.
La hernioplastia inguinal con anestesia local es una tcnica sencilla que ha
demostrado disminuir la incidencia de complicaciones postoperatorias. Asimismo

191
disminuye el ndice de recidivas, y permite una rpida incorporacin del enfermo a
la actividad socio laboral.
Las hernioplastias umbilicales pueden tambin realizarse de manera ambulatoria,
debiendo la aplicacin anestsica seguir la tcnica de paso a paso, con infiltracin
por planos ya descripta. Es recomendable la plstica de la pared con malla sin
tensin, ya que esto disminuye no slo el ndice de recidivas, sino que otorga menos
dolor postoperatorio y rpida incorporacin socio laboral.
En una experiencia realizada en el Servicio de Ciruga del HIGA Rossi de La Plata,
a cargo del Prof. Dr. J. R. Defelitto, en un periodo de 2 aos (1997-1999) se obtuvieron
los siguientes resultados:





192



193


En conclusin:
Ms personas pueden acceder a procedimientos quirrgicos.
Tolerancia a dieta inmediata y retorno temprano a vida social activa.
El 43,30 % de los casos se resolvieron en forma ambulatoria.
Pacientes correctamente seleccionados.
Optimiza el aprendizaje de la ciruga por parte de los mdicos residentes.
Aumenta el nmero de prcticas, impone la adquisicin de una tcnica
quirrgica dctil, delicada y precisa.
La anestesia local infiltrativa no interfiere en ningn caso para la aplicacin
de los diferentes tipo de tcnica existentes para la reparacin herniaria.
La morbilidad del 13.33 % fue debida en todos los casos a complicaciones
menores, que se equiparan a las halladas en reparaciones con otro tipo de
anestesia.


194
Este procedimiento nos brinda un balance econmico significativamente favorable
al compararlo con pacientes internados. Y al mismo tiempo posibilita reasignar
camas de internacin y turnos de quirfano a enfermos de mayor complejidad,
muchas veces relegados por pacientes pasibles de resolucin ambulatoria.

Patologa ano orificial
La correccin quirrgica del prolapso hemorroidal, la esfinterotoma lateral
externa para el tratamiento de la fisura anal, las diferentes tcnicas de fistulotoma
para fstulas de margen anal, y la confeccin de colgajos deslizados (tcnica de
Sarner) para la estenosis anal, son factibles de realizarse de manera ambulatoria.
Estas prcticas deben ser realizadas en posicin decbito ventral preferentemente,
con monitoreo por anestesilogo dado el alto ndice de complicaciones
intraoperatorias por reflejo vaso vagal en el momento de la aplicacin de anestesia
local en el margen anal.
Se utiliza lidocana diluida al 0,5%, 20 cc, infiltrando primero la piel y luego planos
profundos en la totalidad del margen anal.
El alta del paciente puede otorgarse a las horas de realizado el procedimiento.
Debe controlarse la ausencia de hemorragias, no presentar dolor, tolerancia a
lquidos, miccin espontnea y estabilidad hemodinmica.

Colecistectoma video laparoscpica
En la actualidad la colecistectoma video laparoscpica es el tratamiento de
eleccin de la litiasis vesicular. La prctica de este mtodo de manera ambulatoria
disminuye costos innecesarios y evita internaciones excesivas, otorgando al enfermo
una veloz insercin socio laboral. Debe realizarse siempre en una institucin que
otorgue la posibilidad de internacin en el postoperatorio inmediato y admisin no
programada (urgencia) dada la posibilidad de complicaciones mayores.
Deben seleccionarse los pacientes de manera individual, en entrevista personal
con el cirujano. Sern excluidos aquellos enfermos con ASA III, antecedentes de
colestasis o sospecha de litiasis coledociana, pancreatitis, colecistitis previa

195
evolucionada con tratamiento mdico o colecistostoma, e ndice de masa corporal
mayor a 35.
Las consignas bsicas de ciruga ambulatoria deben ser respetadas, asegurando la
comprensin del paciente y del acompaante.
Durante el acto operatorio se realiza anestesia general con intubacin oro traqueal,
utilizando narcticos de accin ultra corta. Se administran analgsicos al inicio y al
fin de la ciruga, as como drogas antiemticas y sonda oro gstrica para
descomprimir y vaciar el estmago.
La tcnica quirrgica utilizada puede ser francesa o americana de acuerdo a las
preferencias del equipo quirrgico. Se infiltra con 10 cc de lidocana al 1% los sitios
de puncin de los trocares. La presin de neumoperitoneo no debe superar los 10
mmHg, asegurando la evacuacin completa al finalizar la ciruga. Debe realizarse
colangiografa intraoperatoria sistemtica. Habitualmente no se coloca drenaje.
Durante el postoperatorio inmediato se indica analgesia endovenosa, antiemticos
y proteccin gstrica. Certificada la recuperacin post anestsica se indica dieta
lquida, que progresa de acuerdo a tolerancia.
Los pacientes a quienes se detecta litiasis coledociana (sea resuelta o no durante el
acto operatorio), se decide convertir a ciruga convencional, o presentan dolor o
vmitos intensos en el postoperatorio inmediato deben permanecer internados y
excluirse del programa de ciruga ambulatoria. Del mismo modo aquellos enfermos
que por preferencia personal se nieguen a continuar en el plan ambulatorio.
Previamente a otorgar el alta hospitalaria el enfermo debe ser evaluado por el
cirujano actuante, quien confirma estabilidad hemodinmica, tolerancia a dieta y
miccin espontnea. Se informa al paciente y al acompaante signos de alarma que
motivarn la consulta inmediata: vmitos, fiebre, dolor que no cede ante los
analgsicos comunes y distensin abdominal.
Se ha demostrado que la incidencia de complicaciones graves de la colecistectoma
video laparoscpica no son habitualmente diagnosticadas durante la internacin
clsica que generalmente no supera las 36 horas. Por lo tanto, la posibilidad de que
puedan producirse complicaciones graves no descarta la posibilidad de realizarla de

196
manera ambulatoria, en forma segura y fiable, por un equipo quirrgico con
experiencia.


197
Bibliografa
1.- Amid, P. K. ; Shulman, A. G. ; Lichtenstein, I. L. Local anesthesia for inguinal repair step-by-
step procedure. Ann Surg 1994; 220: 735-737.
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4.- Ferraina, P. Ciruga ambulatoria. Relato oficial, LXII Congreso Argentino de Ciruga 1991, Rev
Argent Cirug N extraordinario, p 2.
5.- Lau, H.; Brooks D. Predictive factors for unanticipated admissions after ambulatory
laparoscopic cholecistectomy. Arch Surg 2001; 136: 1150-1153
6.- Tortosa, L.; Menvielle, S.; Albo, S.; Quelas, S.; Defelitto, J.; Cariello, A. y Cosli, A. Ciruga
ambulatoria en patologa herniaria. Nuestra experiencia XIV Jornada Cientfica HIGA Rossi La
Plata, 30 de noviembre de 1999.

198
MEDICINA LEGAL EN CIRUGIA
Dr. A. Ferreres






Contenido
- Antecedentes histricos
- El motivo de los juicios por responsabilidad profesional mdica (RPM)
- Marco conceptual
- Consentimiento informado
- La responsabilidad profesional del mdico residente de ciruga (MRC)
- Relacin mdico cirujano-anestesilogo
- La documentacin mdica
- Conclusiones y recomendaciones

Antecedentes histricos
En el transcurso de la historia de la Ciruga y del Derecho, la responsabilidad del
cirujano ha sido admitida y reconocida siempre.
En la antigua Persia se autorizaba el ejercicio de la profesin despus de haber
tratado con xito a tres enfermos indigentes. El Cdigo de Hammurabi el conjunto
de leyes ms antiguas que se conoce no habla de los mdicos sino exclusivamente
de los cirujanos, cuya actividad apareca regulada mediante honorarios y castigada
cuando se cometan errores. As en la Ley 218 establece: Si un mdico hizo una
operacin grave con el bistur de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo oper de
una catarata en el ojo y destruy el ojo de este hombre, se le cortarn las manos. En
caso de que el dao fuera en la persona de un esclavo, deba reemplazarlo por otro.
En el antiguo Egipto, el Libro de Toth de reglas profesionales condenaba a muerte
a los mdicos que provocaban dao por apartarse de las normas all establecidas.

199
El Cdigo de Man, en la antigua India, estableca castigos para tratamientos
incorrectos y prohiba a los mdicos prestar asistencia a los criminales.
Los cirujanos aztecas abandonaban a sus pacientes cuando los augurios mgicos
determinaban das adversos en el calendario. Practicaban la eutanasia y ejercan una
severa autoridad social.
En Grecia estaban prohibidos el aborto y la castracin. Es a partir de la Escuela de
Kos que la medicina griega alcanza su mayor apogeo apoyada en un criterio racional
y natural. Hipcrates, lder de esa escuela, traza los principios ticos vigentes hasta
hoy y establece en forma especfica las obligaciones del mdico, la proteccin del
paciente, el respeto a los maestros y colegas, el secreto mdico, la moderacin en los
honorarios y el rechazo a la eutanasia.
La Ley Aquilia, en la Roma imperial, protega a los pacientes de la negligencia o
imprudencia de ciertos mdicos con normas bsicas sobre el concepto de
responsabilidad. Asimismo, se admita que la relacin mdico-paciente era una
forma de arrendamiento de servicios, un contrato consensual de uso frecuente, de
gran utilidad prctica y para el cual no se exigan formalidades especiales, pudiendo
manifestarse el consentimiento por cualquier medio.
En 1140, el rey normando Roger tuvo la inquietud de controlar la responsabilidad
mdica y decret que: quien desee ejercer la medicina deber presentarse ante
nuestros oficiales y examinadores para someterse a su juicio. De esta manera velamos
porque nuestros sbditos no se vean expuestos a la inexperiencia de los mdicos.
Probablemente sea ste el primer contralor estatal sobre la actividad galnica.
Existen numerosas alusiones a los errores y a la inexperiencia de los mdicos a
menudo plenas de humor en obras teatrales y literarias, en las obras de
Shakespeare, Cervantes y, muy especialmente, Molire.
No obstante, la consolidacin jurdica de la responsabilidad profesional mdica
surge en Francia en el siglo XIX cuando dos mdicos, los doctores Helie y Thouret
Noroy, con siete aos de diferencia, ocasionaron daos a dos de sus respectivos
pacientes. Llevada la cuestin ante la justicia civil, sta concluy en la existencia de
imprudencia y negligencia en ambos casos, condenando a ambos mdicos al pago de
indemnizacin. En ambos casos existi una apelacin ante el Tribunal de Casacin de

200
Pars, correspondiendo al Procurador General de Justicia emitir opinin fundada. El
fiscal Dupin emiti en 1833 su clebre dictamen: el mdico y el cirujano no son
indefinidamente responsables, pero lo son a veces; no lo son siempre, pero no se
puede decir que no lo sean jams. Queda a criterio del juez determinar cada caso, sin
apartarse de esta nocin fundamental: para que un hombre sea considerado
responsable de un acto cometido en el ejercicio de su profesin es necesario que haya
cometido una falta en dicho acto: sea que le hubiera sido posible con ms vigilancia
sobre s mismo o sobre sus actos, asegurarse, sea que lo que se le incrimine sea tal,
que la ignorancia sobre este punto no sea admisible en su profesin. Para que haya
responsabilidad civil, no es necesario buscar si existi intencin; basta que haya
habido negligencia, imprudencia, impericia grosera y por lo tanto, inexcusable.
En los Estados Unidos, los juicios por mala praxis han tenido un aumento
vertiginoso en los ltimos 50 aos. Representan un componente fundamental en el
aumento de los costos de la atencin mdica y quirrgica y originaron lo que algunos
autores definen como medicina defensiva. Adems representan una preocupacin
para los profesionales del arte de curar. No obstante, debe aclararse, que a diferencia
de lo que sucede en nuestro pas, no existe el reclamo criminal (tort) contra los
mdicos.
En nuestro pas, el primer antecedente corresponde a la sentencia de la Cmara
Nacional del Crimen del 14 de abril de 1910, originada en un accidente anestsico.
Posteriormente, el 20 de abril de 1918, el segundo fallo corresponde a la Cmara de
Apelaciones de San Nicols. Hacia 1936, se haban registrado 4 casos en los
repertorios de jurisprudencia (Isaac Halpern: La responsabilidad civil de los mdicos por
faltas cometidas en el desempeo de su profesin, LL 1- 217, 1936). Alsina Atienza en su
artculo La carga de la prueba en la responsabilidad del mdico: obligaciones de
medio y de resultado (JA, 1958-111-588) aporta cuatro casos ms. Hacia 1970, se
informan ms de 50 causas iniciadas, segn J. Mosset Iturraspe (Responsabilidad civil
del mdico, Ed. Astrea, 1979). A partir de esa fecha y sobre todo en la ltima dcada,
se ha asistido a un crecimiento notable en los reclamos por responsabilidad
profesional mdica, tanto en la esfera penal como civil, siendo la Ciruga General una
de las especialidades ms castigadas.

201
El motivo de los juicios por responsabilidad profesional mdica (RPM)
La denominacin habitual de juicios por mala praxis es incorrecta, ya que quien
determinar la existencia de mala praxis es el tribunal a travs de su sentencia, una
vez recibido el informe de los peritos, tanto de parte como oficiales y muy
especialmente, del Cuerpo Mdico Forense.
Son varios los motivos que explican el crecimiento vertiginoso de los reclamos por
presunta mala praxis:
- Dficit en la relacin mdico-paciente. A menudo el quiebre de este vnculo
fundamental es el puntapi inicial de un reclamo.
- Despersonalizacin de la actividad quirrgica: frente a las actuales exigencias
laborales, la medicina se ocupa de enfermedades y no de enfermos.
- Conocimiento del tema a travs de los medios de difusin: existe una mayor
penetracin del tema en la poblacin, ms profundo conocimiento del error y por
ende, mayor posibilidad de reclamo.
- Mayor exigencia de resultados favorables: muchas veces los cirujanos no
advierten o informan de los eventuales riesgos que implica una conducta
intervencionista y luego, frente a un hecho adverso o una complicacin desfavorable,
el enfermo y sus familiares se ven sorprendidos.
- Falta de informacin acerca de la enfermedad y su pronstico: la falta de
tiempo y la inexistencia, en pocas de medicina multidisciplinaria, de un mdico de
cabecera, lo explican.
- Ignorancia de los riesgos y de eventual desenlace desfavorable: muchos tratan
de disminuir este factor mediante el logro del consentimiento informado.
- Inters pecuniario de las partes: con frecuencia, la posibilidad de una
indemnizacin o el cobro de un seguro tienta a los familiares de una vctima al
reclamo.
- Existencia de abogados y colegas mdicos inescrupulosos, que no dudan en
incitar el inicio de un juicio.

Marco conceptual:
Se deben distinguir 3 conceptos fundamentales que son los siguientes:

202
- Mala praxis
- Patoiatrogenia
- Responsabilidad profesional mdica (RPM)

Mala praxis
Es la desviacin de los estndares de cuidado aceptados, que causa un dao en la
salud del paciente. El Diccionario de Derecho Black la define como la omisin por
parte del mdico de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su
relacin profesional con su paciente, omisin que de por resultado cierto perjuicio a
ste.
El concepto est integrado por tres elementos:
a) Violacin de los estndares de cuidado: el cuidado dispensado guarda una
brecha con los parmetros comparativos de adecuada calidad de atencin
quirrgica.
b) Nexo de causalidad: implica que el resultado obtenido debe ser consecuencia
directa del accionar u omisin del profesional. Significa el cumplimiento de la
relacin causa-efecto.
c) Dao: la existencia de un dao o incapacidad es un elemento indispensable
para la acreditacin de una conducta de mala praxis, ya que la ausencia de
lesin es impedimento para su concrecin.

Patoiatrogenia
El trmino iatrogenia usado habitualmente es incorrecto, ya que etimolgicamente
significa originado en el accionar mdico. Patoiatrogenia implica todo dao
ocasionado o resultante, de manera directa o indirecta, por la actividad del mdico.
Este concepto ha sido reemplazado desde hace ms de una dcada por el de error en
Medicina (EM) y por extensin, error en Ciruga (EC). El EM, mal denominado error
mdico, puede definirse como la accin desacertada o equivocada que sucede en el
ejercicio de la ciencia o arte de precaver o curar las enfermedades del cuerpo
humano y se origina en la produccin de errores humanos en el proceso de atencin
mdica. Su consecuencia puede ser seria o potencialmente seria para el paciente y el

203
EC corresponde a los errores en el proceso de atencin quirrgica. Estos errores
incluyen:
a) los errores del cirujano individual, siendo los ms caractersticos los
vinculados al juicio o criterio y los de ndole tcnica;
b) los errores sistmicos, atribuibles al sistema u organizacin en todos sus
niveles (equipo, sector, seccin, servicio, institucin, regin, etc.)

Responsabilidad profesional mdica (RPM)
Consiste en la obligacin que tiene toda persona que ejerce una rama del arte de
curar de responder ante la Justicia por los daos ocasionados con motivo del ejercicio
de su profesin.
Una sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Provincia de Buenos Aires en
los autos Lpez C. y otro c/Sanatorio Beltrn s/daos y perjuicios sostuvo: La
responsabilidad profesional es aquella en la que incurre el que ejerce una profesin al
faltar a los deberes especiales que sta le impone y requiere, entre otros, el mdico
debe poseer el caudal de preparacin que comnmente tienen los de su profesin, es
decir: le incumbe emplear los ordinarios cuidados, pericia y diligencia que guardan
los mdicos y cirujanos de la localidad en casos iguales, responde por los daos
derivados de la ignorancia de los conocimientos necesarios y de pericia, de la
omisin de las razonables atenciones o por no haber empleado su mejor juicio.
En este extracto estn condensadas, de la mejor manera posible, las variables de la
RPM y la vara de exigencia que se le solicita al profesional, que nunca es la de
mxima sino comparativa con otros profesionales de su zona y en circunstancias
similares.
La RPM, si bien es una sola, tiene tres aspectos: penal, civil y administrativa.
El ordenamiento legal que regula la actividad mdica incluye:
- Los cdigos de fondo (Penal y Civil), que contienen la normativas bsicas.
- Los cdigos de forma (Procesal Penal y Procesal Civil), que establecen la
metodologas del proceso en ambos fueros.

204
- Otras disposiciones: Ley 17132/67 de Ejercicio Profesional, Ley 26529/09 de
los Derechos del Paciente, Ley 153/99 Bsica de Salud (rige en el mbito de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires).
Aspecto penal: desde el punto de vista penal, toda infraccin a alguno de los
artculos es un delito, que es definido como una conducta tpica, antijurdica y
culpable. Reconoce para su produccin la existencia de requisitos objetivos:
Infraccin al deber de cuidado
Relacin de causalidad
Nexo de determinacin
Resultado tpico obtenido
Y requisitos subjetivos representados por:
Previsibilidad
Voluntad para conducirse con los medios seleccionados
Dentro del Cdigo Penal, los siguientes artculos que se encuentran vinculados
con la responsabilidad profesional mdica son:
Art. 84: HOMICIDIO. Ser reprimido con prisin de seis meses a cinco aos e
inhabilitacin especial, en su caso, por cinco a diez aos, el que por
imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesin o inobservancia de
los reglamentos o de los deberes de su cargo, causare a otro la muerte. El
mnimo de la pena se elevar a dos aos si fueren ms de una las vctimas
fatales, o si el hecho hubiese sido ocasionado por la conduccin imprudente,
negligente, inexperta, o antirreglamentaria de un vehculo automotor
(modificacin conforme ley N 25189).
Art. 94. LESIONES. Se impondr prisin de un mes a tres aos o multa de mil
a quince mil pesos e inhabilitacin especial por uno a cuatro aos, al que por
imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesin, o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un dao
en el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descriptas en los
artculos 90 o 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el
segundo prrafo del artculo 84, el mnimo de la pena prevista en el primer

205
prrafo, ser de seis meses o multa de tres mil pesos e inhabilitacin especial
por dieciocho meses (modificacin conforme Ley 25189).
Art. 106. ABANDONO DE PERSONA. El que pusiere en peligro la vida o la
salud de otro, sea colocndolo en situacin de desamparo, sea abandonando a
su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar
o a la que el mismo autor haya incapacitado, ser reprimido con prisin de
dos a seis aos. La pena ser de reclusin o prisin de tres a diez aos, si a
consecuencia del abandono resultare grave dao en el cuerpo o en la salud de
la vctima. Si ocurriere la muerte, la pena ser de cinco a quince aos de
reclusin o prisin.
Art. 108. OMISION DE AUXILIO. Ser reprimido con multa de $ 750 a $
12.500, el que encontrando perdido o desamparado a un menor de diez aos o
a una persona herida o invlida o amenazada de un peligro cualquiera,
omitiere prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo
personal o no diere aviso inmediatamente a la autoridad.
En los dos primeros artculos se requiere de manera inexorable la calidad de
mdico y la sancin conlleva la accesoria de inhabilitacin, o sea la suspensin de la
matrcula habilitante para el ejercicio profesional.
El presupuesto en la RPM es la existencia de la denominada culpa mdica, que
representa el grado ms bajo de culpabilidad. Es la falta de previsin de un resultado
tpicamente antijurdico que pudo y debi haberse previsto al obrar (culpa
inconsciente), o bien la representacin de un resultado tpicamente antijurdico que
se confa evitar, obrando en consecuencia (culpa consciente o con representacin).
Dentro de las conductas culposas se incluyen la imprudencia, la negligencia y la
impericia:
Imprudencia: es lo opuesto a la prudencia, consiste en obrar con ligereza. Es
afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo,
procediendo con apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar en los
inconvenientes que resultarn de esa accin. Es bsicamente hacer de ms.

206
Negligencia: es lo inverso al sentido del deber, la falta de celo o indiferencia. Es
el incumplimiento de los principios elementales inherentes al arte o profesin.
Es no hacer o hacer de menos.
Impericia: es actuar sin la capacitacin necesaria y expresa la falta de
conocimientos tcnicos en determinado y puntual caso del arte y la ciencia de
la medicina. Puede definirse como no saber.
Las sanciones que impone el ordenamiento legal desde el punto de vista penal
son: multa, inhabilitacin y/o prisin.
Otra caracterstica fundamental, no siempre tenida en cuenta por los mdicos
cirujanos, es que la responsabilidad profesional en la esfera penal siempre es
personal, lo que significa que se puede iniciar y ser hallado culpable o inocente
exclusivamente el o los mdicos enjuiciados, siempre se persigue una sancin
personal.

Aspecto civil. Interesa recordar los siguientes artculos del Cdigo Civil:
Art. 512: La culpa del deudor en el cumplimiento de la obligacin consiste
en la omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la
obligacin y que correspondieren a las circunstancias de las personas, del
tiempo y del lugar.
Art. 1109: Todo el que ejecuta un hecho, que por su culpa o negligencia
ocasiona un dao a otro, est obligado a la reparacin del perjuicio.
Cabe consignar que la relacin mdico cirujano-paciente es bsicamente una
relacin contractual, a pesar de que no se acreditan habitualmente la libertad de
eleccin, la libertad de contratacin y la libertad de prescripcin, lo que, a priori,
viciara el contrato. Los autores denominan a este contrato, peculiar por cierto, ya
que suele ser no escrito y sujeto a diversas variables, contrato de asistencia mdica o
de prestacin mdica asistencial. La circunstancia de que la RPM tenga carcter
contractual impone una prescripcin (lapso en el cual un presunto damnificado
puede iniciar un reclamo) de 10 aos en la rbita civil. Asimismo se aplican todas las
normativas de la esfera de las obligaciones contractuales.
Clsicamente, se distinguen dentro de los deberes de los mdicos:

207
Obligaciones de medio: exigen del deudor (el mdico) la carga de adoptar
la prudencia y diligencia necesarias para conducir a un determinado fin: la
curacin del enfermo.
Obligaciones de resultado: en stas el deudor se compromete a un
determinado fin propuesto, objeto del contrato celebrado. Existe entre
algunos tratadistas del Derecho una tendencia a asimilar la obligacin en
algunas especialidades mdicas (como la ciruga plstica embellecedora y
la anestesia) a obligaciones de resultado. No obstante, es conocida dentro
de la esfera mdica la inexactitud de estas consideraciones, ya que algunas
situaciones son absolutamente imprevisibles, o si bien previstas,
inevitables.
En el mbito civil, el motivo del reclamo es el incumplimiento dentro de la
relacin jurdica contractual que vincula un paciente con un mdico cirujano, relacin
en la que en la mayora de los casos participa un tercero intermediario. Una demanda
civil puede iniciarse contra cualquiera de los participantes en la atencin quirrgica
de un paciente (cirujano, otros mdicos, institucin de internacin, tercer pagador,
obra social, mutual, empresa de medicina prepaga, etc.). La obligacin de reparar el
dao y el perjuicio ocasionado a la vctima consiste en el resarcimiento material
(indemnizacin).

Consentimiento informado
La doctrina del consentimiento informado (CI), cuyo primer antecedente se
remonta a un caso ingls del siglo XVIII (Slater vs. Baker & Stapleton), fue plasmada
en un leading case representado por el dictamen del juez Benjamn Cardozo,
integrante de la Corte de Apelaciones del Estado de Nueva York en el ao 1914 en el
juicio Schloendorff vs. Society of New York Hospital. All sostuvo todo ser
humano adulto y mentalmente sano tiene derecho a determinar qu es lo que se har
con su propio cuerpo, debiendo responsabilizarse el cirujano que practique una
operacin sin el consentimiento de su paciente.
Con anterioridad al desarrollo del concepto de consentimiento, en Pratt vs.
Davis (1913) se haba sustentado el derecho a la inviolabilidad de la persona y en

208
Mohr vs. Williams se haba documentado que el paciente debe ser el rbitro final
respecto de la asuncin de riesgos de una operacin frente a los riesgos de vivir sin
efectuarla.
Este criterio fue sustentado en reclamos posteriores, como lo evidencian
Canterbury vs. Spence (Cmara de Apelaciones del Distrito de Columbia, 1972) y
Kearns vs. Superior Court (Corte Suprema de Massachussets, 1982).
Pero la primera mencin del trmino CI corresponde al juicio Salgo vs. Leland
Stanford Jr. University Board of Trustees en el ao 1957, donde se debatieron las
secuelas neurolgicas luego de una aortografa que tena indicacin indubitable. No
obstante, el mismo trmino ya figura mencionado en un documento de la Comisin
de Energa Atmica (Atomic Energy Commission) de Estados Unidos con motivo de
investigaciones relacionadas con la inyeccin de plutonio en humanos.
Algunas definiciones del CI son las siguientes:
El que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes
de iniciarse un tratamiento mdico o quirrgico, tras la informacin que debe
transmitirle el mdico de las razones y riesgos de dicho tratamiento
(Diccionario de la Real Academia Espaola, 22 edicin).
La explicacin a un paciente atento y mentalmente competente de la
naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la
misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos
recomendados, para a continuacin, solicitarle su aprobacin para ser
sometido a esos procedimientos (Highton y Wierzba).
Una manifestacin de voluntad del paciente prestada con discernimiento,
intencin y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el
tratamiento a seguir por el mdico (Gramtica y Vezzaro).
La explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la
naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la
misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos
recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser
sometido a esos procedimientos (American Medical Association).
Para que un CI sea vlido deber acreditarse:

209
a) Informacin suficiente por parte del cirujano, objetiva, leal y sincera.
b) Competencia por parte del enfermo, evidenciada por la comprensin de la
informacin provista y su adecuada elaboracin para una toma de decisiones
basada en la autodeterminacin y autoproteccin.
c) Manifestacin externa de la voluntad acorde a la decisin asumida, en
atencin a las normativas del art. 897 del Cdigo Civil (los hechos se juzgan
voluntarios si son ejecutados con discernimiento, intencin y libertad), 913
(ningn hecho tendr el carcter de voluntario sin un hecho exterior por el
cual la voluntad se manifieste) y 915 (la declaracin de la voluntad puede
ser formal o no formal, positiva o tcita, o inducida por una presuncin de la
ley).
El CI presenta caractersticas particulares frente a la realizacin de procedimientos
quirrgicos; de ah que se habla de consentimiento informado quirrgico (CIQ), por
las peculiaridades de la ciruga: su invasividad, el riesgo inherente a cualquier
procedimiento, el riesgo relacionado con la administracin de agentes anestsicos, la
toma de decisiones, la morbimortalidad que rodea cualquier tipo de intervencin y
muchos factores adicionales.
El CIQ, si bien representa la aplicacin de los principios ticos a la relacin
cirujano-paciente y a la indispensable y necesaria autonoma de la voluntad de los
pacientes, en oportunidades refleja un conflicto entre la teora y su aplicacin
prctica en nuestro medio.
Cabe recordar la sentencia de la Corte Suprema del Estado de Lousiana: Si todas
las decisiones efectuadas por un paciente se pudieran hacer sobre una base
inteligente, si todos los pacientes poseyeran un conocimiento cientfico suficiente y
un adecuado conocimiento del cuerpo humano, si las decisiones de todos los
pacientes estuvieran libres del temor a lo desconocido, de la supersticin o de otras
influencias sobre el proceso de toma de decisiones, si todos los pacientes fueran
competentes para entender al profesional y comunicarse con l, si el mdico no se
enfrentara a ste y varios otros impedimentos, el acuerdo entre mdicos y pacientes
sera un problema de proporciones manejables (LaCaze vs. Collier, Louisiana
Supreme Court, 1983).

210
Ordenamiento legal: las siguientes normativas en nuestro medio deben ser
conocidas por los cirujanos.
a. Ley N 17132, Art. 19, inc. 3: establece los profesionales que ejerzan la
medicina estn obligados a respetar la voluntad del paciente en cuanto sea
negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienacin
mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de
delitos. En las operaciones rutilantes se solicitar la conformidad por escrito
del enfermo salvo cuando la inconsciencia o alienacin o la gravedad del
cuadro no admitiera dilaciones.
b. Ley de Trasplantes (Ley N 24193 modificada por Ley N 26066/96): el art. 13
fue aplicado en oportunidades por analoga.
c. Ley Bsica de Salud de la CABA (Ley N 153/99): establece en su art. 4:
Inc. d) El acceso a su HC y recibir informacin completa y comprensible
sobre su proceso de salud y a la recepcin de la informacin por escrito al ser
dado de alta o a su egreso.
Inc. g) Un profesional que sea el principal comunicador con la persona,
cuando intervenga un equipo de salud.
Inc. h) Solicitud por parte del profesional actuante de su consentimiento
informado previo a la realizacin de estudios y tratamientos.
Inc. j) Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y
fehaciente para ser parte en actividades docentes y de investigacin.
d. Decreto Reglamentario 208/2001 de la Ley N 153 establece:
Inc. d) El mdico est obligado a proveer a su paciente toda la informacin
relevante disponible, relacionada con su diagnstico y tratamiento. Dicha
informacin, oral o escrita, ser provista de manera clara y veraz, y deber
brindarse conforme a las posibilidades de comprensin del asistido.
Inc. g) Cuando intervenga un equipo de salud, tanto en casos de atencin
ambulatoria o de internacin, se informar al paciente el nombre y apellido
de todos sus integrantes, as como el del principal comunicador. En caso de
ausencia de este ltimo, deber designarse un profesional en su reemplazo.
Inc. h)

211
1. El profesional que solicite el consentimiento informado de su paciente para
la realizacin de estudios y tratamientos, previo a ello deber brindarle
informacin respecto a los estudios o tratamientos especficos, riesgos
significativos asociados y posibilidades previsibles de evolucin. Tambin se
le deber informar la existencia de otras opciones de atencin o tratamientos
significativos si las hubiere.
2. El paciente podr solicitar durante el procedimiento seguido para
manifestar su consentimiento informado, la presencia de personas de su
eleccin.
3. Toda persona que est en condiciones de comprender la informacin
suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razn y se
encuentre en condiciones de formarse un juicio propio, puede brindar su
consentimiento informado para la realizacin de estudios y tratamientos. Se
presume que todo/a nio/a o adolescente que requiere atencin en un
servicio de salud est en condiciones de formar un juicio propio y tiene
suficiente razn y madurez para ello; en especial tratndose del ejercicio de
derechos personalsimos (tales como requerir informacin, solicitar testeo de
HIV, solicitar la provisin de anticonceptivos).
4. Una sntesis de la informacin brindada por el profesional actuante deber
quedar registrada en la Historia Clnica o registros profesionales con fecha,
firma del profesional, aclaracin y nmero de Matrcula. En idntica forma
deber registrarse la declaracin de voluntad del paciente que acepta o
rechaza el estudio o tratamiento propuesto, as como el alta voluntaria si
correspondiere, con su firma y aclaracin. Para el caso de rechazo informado,
deber explicarse al paciente las consecuencias de su decisin de no recibir o
interrumpir el tratamiento, las que se registrarn del mismo modo en la
Historia Clnica o registros pertinentes.
5. Cuando el paciente no est en condiciones de comprender la informacin
suministrada, el consentimiento informado podr ser otorgado por su
cnyuge, cualquiera de sus padres, o representante legal, si lo hubiere. En
ausencia de ellos, tambin podr prestar el consentimiento informado su

212
pariente ms prximo, o allegado que, en presencia del profesional, se ocupe
de su asistencia. El vnculo familiar o la representacin legal en su caso, ser
acreditado por la correspondiente documentacin. En los supuestos de
urgencia, a falta de otra prueba, podr prestarse declaracin jurada al
respecto. El manifestante, en este supuesto, quedar obligado a acompaar
dentro de las 48 horas la documentacin respectiva. Solo en caso de negativa
injustificada a consentir un acto mdico requerido por el estado de salud del
paciente, por parte de las personas mencionadas, se requerir autorizacin
judicial.
6. En ningn caso el profesional deber alentar o persuadir a un paciente a
que renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado.
7. Se podr prescindir del procedimiento para obtener el consentimiento
informado del paciente cuando: i) a criterio del profesional actuante existan
riesgos para la Salud Pblica; y ii) cuando el paciente no pueda expresar su
consentimiento y la gravedad del caso no admita dilaciones, salvo que
existan indicios que permitan presumir la negativa del paciente a aceptar los
estudios o tratamientos propuestos.
e. Ley de los Derechos de los Pacientes N 26529/09
Art. 2
Inc. e) Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o
rechazar determinadas terapias o procedimientos mdicos o biolgicos, con o
sin expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su
manifestacin de la voluntad. Los nios, nias y adolescentes tienen derecho
a intervenir en los trminos de la ley 26.061 a los fines de la toma de decisin
sobre terapias o procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida
o salud.
Inc. f) Informacin sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la
informacin sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la
informacin sanitaria incluye el de no recibir la mencionada informacin.
Art. 3. A los efectos de la presente ley, entindase por informacin sanitaria
aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de

213
comprensin del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y
tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucin, riesgos,
complicaciones o secuelas de los mismos.
Art. 5. Entindese por consentimiento informado, la declaracin de
voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes
legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional
interviniente, informacin clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) su estado de salud;
b) el procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos
perseguidos;
c) los beneficios esperados del procedimiento;
d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) la especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos,
beneficios y perjuicios en relacin con el procedimiento propuesto;
f) las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento
propuesto o de los alternativos especificados.
Art. 6. Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdico-
sanitario, sea pblico o privado, requiere, con carcter general y dentro de
los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento
informado del paciente.
Art. 7. Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes
excepciones, en los que ser por escrito y debidamente suscrito:
a) internacin;
b) intervencin quirrgica;
c) procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos;
d) procedimientos que implican riesgos segn lo determine la
reglamentacin de la presente ley;
e) revocacin.
Art. 8. Exposicin con fines acadmicos. Se requiere el consentimiento del
paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de

214
la salud interviniente ante exposiciones con fines acadmicos, con carcter
previo a la realizacin de dicha exposicin.
Art. 9. Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud
quedar eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes
casos:
a) cuando mediare grave peligro para la salud pblica;
b) cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la
salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por s o a travs
de sus representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artculo se acreditarn de
conformidad a lo que establezca la reglamentacin, las que debern ser
interpretadas con carcter restrictivo.
Art. 10. Revocabilidad. La decisin del paciente o de su representante legal,
en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser
revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa
constancia de ello en la historia clnica, adoptando para el caso todas las
formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente
tal manifestacin de voluntad, y que la misma fue adoptada en
conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.
En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo
dado a tratamientos indicados, el profesional actuante slo acatar tal
decisin si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su
oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisin debidamente
fundada del profesional actuante se asentar en la historia clnica.
Art. 11. Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede
disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o
rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y
decisiones relativas a su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el
mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas eutansicas, las
que se tendrn como inexistentes.

215
f. En el mbito de la Provincia de Buenos Aires, el nico antecedente corresponde
al Decreto 2368/97 Reglamentario de la Ley Provincial 11072/91 que
estableca:
Art. 4, inc. 1: son derechos de los pacientes e) la informacin continua y
correcta dada a l o a sus familiares sobre su proceso de salud-enfermedad;
g) la libertad de eleccin o de negativa frente a las opciones diagnsticas o
teraputicas que se le planteen, requiriendo su consentimiento para la
realizacin de cualquier intervencin, excepto: cuando de la no intervencin
devenga riesgo para la salud pblica, ante la imposibilidad del paciente de
tomar decisiones, en cuyo caso lo harn sus familiares o representantes
legales o autoridad judicial, cuando por las caractersticas del caso se
presume lesin irreversible o riesgo inminente de muerte ante la no
intervencin.
Dicho decreto fue anulado por el Decreto 135/03.

La responsabilidad profesional del mdico residente de ciruga (MRC)
En virtud de la normativa del art. 13 de la Ley de Ejercicio Profesional 17132/67, el
MRC debe responder por su responsabilidad profesional mdica desde el momento
en que ha obtenido su matrcula profesional ya que a partir de ese momento se
encuentra en condiciones de ejercer su profesin de mdico de manera autorizada.
No obstante, el encontrarse bajo un proceso de aprendizaje sistemtico y de
responsabilidad progresiva y creciente ha planteado conflictos. Cabe recordar la Ley
Nacional N 22127/79 que nunca lleg a ser reglamentada, que en su art. 16
normatizaba: a los efectos de lo dispuesto en el art. 14 (capacitacin, adjudicacin y
supervisin personal de los actos de progresiva complejidad y responsabilidad que
encomienden) la ejecucin de los actos de progresiva complejidad encomendados al
residente en cumplimiento de los programas de residencia, se desarrollarn bajo su
propia responsabilidad profesional, sin perjuicio de la que eventualmente pueda
recaer sobre el instructor que hubiera dispuesto su realizacin.
Ms recientemente, el Ministerio de Salud de la Nacin elabor a travs de la
resolucin 303/2008 el Reglamento Bsico General para el Sistema Nacional de

216
Residencias del Equipo de Salud. Rescatamos el art. 3 (rgimen de actividad a
tiempo completo, con dedicacin exclusiva y mediante la ejecucin personal, bajo
supervisin, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad creciente) y el
art. 17, inc. e) (elaborar las HC de los pacientes que les sean encomendadas y
confeccionar los ficheros de las HC segn diagnsticos, siguiendo la clasificacin de
las enfermedades de la OMS vigente como asimismo de las radiografas y otras
imgenes, iconogrficos y bibliogrficos).

Relacin mdico cirujano-anestesilogo
El concepto de jefe de equipo impone la figura central en cabeza del cirujano, que
responde y es responsable por los actos de sus dependientes. Un caso peculiar se
origina en la relacin entre el cirujano y el anestesilogo. Vzquez Ferreira habla de
una divisin del trabajo asistencial, tanto en sentido horizontal como vertical. La
primera es la que se da entre profesionales, que por su capacitacin, competencia e
independencia, se encuentran en situacin de igualdad, mientras que la segunda es la
que se establece entre el cirujano jefe y los dependientes en sentido estricto
(ayudantes, instrumentadoras, personal de enfermera, etc.). La divisin del trabajo
en sentido horizontal es la que se aplica al vnculo entre cirujano y anestesilogo. No
obstante la autonoma mencionada, el jefe de equipo cirujano puede ser alcanzado en
su responsabilidad en los casos en que pudo o debi vigilar los actos del anestesista,
por ejemplo, en el caso de ausencia del anestesilogo de la sala de operaciones o en el
perodo de recuperacin postanestsica inmediata.

La documentacin mdica
La historia clnica (HC) puede ser definida como la relacin ordenada y detallada
de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad actual.
En la ley 26529/09 (Ley de los Derechos del Paciente) se entiende por HC (artculo
12, captulo IV) el documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que

217
conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la
salud.
Lorenzetti considera que la HC, desde el punto de vista mdico, es un
documento en que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto
mdico y de la enfermedad del paciente y, desde el punto de vista jurdico, la HC es
la documentacin del deber de informacin que tiene el mdico.
Por lo tanto la HC tanto en soporte papel o informtico es un elemento
fundamental dentro del proceso de atencin quirrgica de los pacientes, ya que
registra la patologa y su evolucin y sirve de comunicacin entre los integrantes del
equipo de salud. Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una
asistencia adecuada al paciente.
Su anlisis y evaluacin retrospectiva permiten su uso como herramienta para:
- la deteccin de errores
- la pesquisa de eventos adversos
- el monitoreo de la implementacin de guas de prctica clnica
- el control del desempeo del personal de enfermera
- el conocimiento de la calidad de atencin brindada
- la revisin por pares del desarrollo de complicaciones y/o secuelas
- la comparacin de resultados entre profesionales o entre distintas
instituciones
- la responsabilizacin de los datos obtenidos.
La confeccin de una HC debe guardar las siguientes caractersticas:
- nica: una HC ser ms til cuando recoja en un solo instrumento todo
el cuidado relativo a un paciente, dando una visin ms completa y
veraz de su estado de salud.
- Integrada: debera reflejar la multiplicidad de lugares y profesionales
que brindan atencin al paciente
- Completa: debe tenderse a que la HC sea lo ms completa posible, tanto
en los contenidos relativos al pronstico, diagnstico, tratamiento y de
las referencias del paciente, los resultados de las pruebas y las
apreciaciones de los mdicos.

218
- Normatizada: se manifiesta mediante el establecimiento de contenidos
mnimos, con una doble finalidad: garantizar en todas las HC sus
contenidos con lo que se refuerza el deber de su confeccin y en
segundo lugar, la homogeneizacin de dichos contenidos permitir el
tratamiento, anlisis y evaluacin comparativos.
- Autora: se refiere a quienes son los profesionales encargados de
documentar la atencin brindada, por s mismos o por otros. En esta
ltima circunstancia, los mdicos en proceso de formacin (residentes y
concurrentes) debern ser supervisados por los responsables de la
atencin.
La metodologa SOAP sintetiza el mejor proceso para la elaboracin de la HC y ha
sido aconsejada por ser til, precisa y fidedigna. Su significado es el siguiente:
Subjective (subjetivo): la informacin primaria consistente en los datos
referidos por el paciente.
Objective (objetivo): la informacin objetiva, los hallazgos del examen
fsico, los resultados de laboratorio y de otros estudios complementarios
significativos.
Assessment (evaluacin): evaluacin del estado clnico, de la situacin
actual y de los diagnsticos presuntivos o de certeza.
Plan (plan): la propuesta teraputica o de manejo que, acorde los
hallazgos descriptos, se propone efectivizar.
La metodologa descripta ha sido mejorada y su modificacin dio lugar a la
conocida como SNOCAMP, que incluye tres nuevos tems que se suman a los
descriptos anteriormente:
Nature of illness: naturaleza y/o tipo de la enfermedad (grado de severidad o
complejidad: alto, mediano o bajo).
Counselling: informacin y asesoramiento del paciente de las alternativas
teraputicas.
Medical Decision Making: proceso de toma de decisiones respecto de la solicitud
de estudios complementarios o del tratamiento mdico o quirrgico definitivo

219
Componentes de la HC: los elementos que forman parte de la HC de internacin u
hospitalizacin quirrgica incluyen los siguientes:
- Hoja de datos personales e identificacin del paciente: datos de filiacin, fecha
y lugar de nacimiento, domicilio, actividad, allegados responsables, etc.
- Consentimiento informado: debe distinguirse el consentimiento general de
admisin o internacin de uso habitual en el momento del ingreso del
paciente a una institucin de internacin, del consentimiento informado para
un determinado acto quirrgico.
- Hoja de ingreso: incluye el diagnstico o motivo de la consulta inicial, el
interrogatorio y los datos del examen fsico, consignando habitualmente los
datos positivos. Debe ser el reflejo de una correcta y completa anamnesis y
semiologa.
- Estudios complementarios de diagnstico: es aconsejable la transcripcin en la
evolucin clnica de aquellos resultados significativos en la toma de
decisiones.
- Hoja de atencin en guardia: constancia de los motivos que impulsaron a una
consulta de urgencia y la metodologa seguida para su solucin.
- Evolucin clnica: es la evolucin diaria y comprende los datos objetivos,
resultados de estudios complementarios as como el juicio u opinin del
mdico/s tratante/s.
- Protocolo quirrgico (PQ): es la hoja donde se vuelcan todos los datos de un
procedimiento quirrgico.
- Protocolo anestesiolgico: donde el anestesilogo registra la realizacin de
una anestesia regional, bloqueo o general, la combinacin de drogas y agentes
anestsicos y la recuperacin del paciente.
- Informe de Anatoma Patolgica: es el informe macro y microscpico de las
piezas resecadas durante un procedimiento.
- Hoja de indicaciones o prescripciones mdicas: consiste en la determinacin
del plan de alimentacin, hidratacin parenteral, administracin de
antibiticos, analgsicos, frmacos que requiere la condicin clnica del

220
paciente, descripcin de cuidados de enfermera y controles a realizar por la
misma as como toda otra prescripcin mdica.
- Hoja de enfermera: incluye la documentacin del cumplimiento de las
indicaciones. En oportunidades, y con motivo de reclamos judiciales, suele
brindar informacin de suma utilidad para la comprensin de la evolutividad
clnica de un paciente.
- Hoja de controles vitales: fiebre, tensin arterial, frecuencia cardaca y
respiratoria, diuresis, dbitos por drenajes o sondas, etc.
- Hoja de epicrisis: representa un resumen de toda la internacin y permite un
conocimiento rpido de la evolucin de un determinado paciente
El PQ cumple las siguientes funciones:
a) comunicacin entre los mdicos tratantes;
b) elemento docente, para la enseanza de procedimientos quirrgicos;
c) informacin al paciente, si as ste lo requiere;
d) instrumento para eventuales litigios, de ah la importancia actual de
una correcta elaboracin;
e) mecanismo administrativo (gastos, prestaciones, prtesis, etc.) siendo
un elemento para la facturacin de gastos y honorarios incluyendo la
eventual utilizacin de prtesis y/o implantes.
El PQ puede completarse por escrito de manera manual o mediante el auxilio de
un procesador de textos o bien con dictfono para su ulterior transcripcin. En la
actualidad se prefiere un formulario preformado o estructurado que imponga los
datos a completar, tanto en la HC con soporte papel como en aquella informatizada.
La estructura de un PQ debe contemplar aspectos materiales y formales, siendo los
materiales definidos como aquellos requisitos de determinacin exterior, mientras
que los sustanciales se vinculan a la esencia del contenido y al desarrollo del acto
quirrgico.
Los aspectos formales incluyen:
a) fecha
b) identificacin del paciente
c) equipo quirrgico

221
d) autor material del protocolo
e) firma
f) nmero de historia clnica
g) tiempo operatorio
h) legibilidad
i) uso de abreviaturas
Los aspectos materiales son los siguientes:
a) circunstancias de urgencia o eleccin
b) diagnstico preoperatorio e intraoperatorio
c) envo de muestras para cultivo
d) envo de material para Anatoma Patolgica
e) realizacin de biopsia intraoperatoria por congelacin
f) ausencia de descripcin de maniobras quirrgicas
g) lateralidad de la patologa
h) estadificacin en patologa neoplsica
i) grado de dificultad operatoria
j) conteo de gasas
k) va de abordaje
Regulacin jurdica de la HC: en nuestro medio, deben tenerse en cuenta las
siguientes normativas respecto de la documentacin del acto mdico:
a. La Ley Bsica de Salud de la CABA 153/99 establece en su Art. 4 inc. d el
acceso a su HC y a recibir informacin completa y comprensible sobre su
proceso de salud y a la recepcin por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
b. El decreto reglamentario 208/01 (Anexo 4) establece Art. 4, inc. d: La HC y los
registros profesionales debern estar redactados en forma legible, sin dejar
espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas y
raspaduras debern ser salvadas. Estos documentos sern llevados al da,
fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaracin de su nombre,
apellido y nmero de matrcula profesional. Al egreso de un establecimiento
asistencial se entregar al paciente el resumen de su HC, donde conste:
nombre y apellido, datos de filiacin, diagnstico, procedimientos aplicados,

222
tratamiento y motivo o causa de la derivacin si la hubiere, firma del
profesional interviniente, certificada por la mxima autoridad del
establecimiento y una copia del documento firmada por quien corresponda,
quedar como constancia de recepcin. En caso de derivacin a otro
establecimiento, se aplicar igual procedimiento a solicitud expresa del
paciente ambulatorio. Si se hubiere producido el fallecimiento del paciente o si
ste no estuviere en condiciones de recibir el resumen de su HC, la entrega se
efectivizar a su representante legal, cnyuge, pariente ms prximo o
allegado.
c. La ley 26529 en su captulo IV incluye normativas respecto a la historia clnica.
Cabe destacar las siguientes:
Artculo 13. Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica,
puede confeccionarse en soporte magntico siempre que se arbitren todos los
medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad,
inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en
la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos
restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de
almacenamiento, control de modificacin de campos o cualquier otra tcnica
idnea para asegurar su integridad. La reglamentacin establece la
documentacin respaldatoria que deber conservarse y designa a los
responsables que tendrn a su cargo la guarda de la misma.
Artculo 14. Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su
simple requerimiento debe suministrrsele copia de la misma, autenticada
por autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de
emergencia.
Artculo 15. Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos
precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en la historia clnica se
deber asentar:
a) la fecha de inicio de su confeccin;
b) datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;

223
c) datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes;
e) antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y
suministro de medicamentos, realizacin de tratamientos, prcticas,
estudios principales y complementarios afines con el diagnstico
presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervencin de
especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda
otra actividad inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Artculo 16. Integridad. Forman parte de la historia clnica, los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas
de enfermera, los protocolos quirrgicos, las prescripciones dietarias, los
estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose
acompaar en cada caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Artculo 17. Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada
establecimiento asistencial pblico o privado, y debe identificar al paciente
por medio de una clave uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.
Artculo 18. Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los
establecimientos asistenciales pblicos o privados y los profesionales de la
salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo
su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y
debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el
acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. La
obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo
mnimo de diez (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad
contractual. Dicho plazo se computa desde la ltima actuacin registrada en
la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma
en el modo y forma que determine la reglamentacin.

224
Artculo 19. Legitimacin. Se encuentran legitimados para solicitar la historia
clnica:
a) el paciente y su representante legal;
b) el cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho,
sea o no de distinto sexo segn acreditacin que determine la
reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin
del paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla;
c) los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con
expresa autorizacin del paciente o de su representante legal.
En resumen, la HC debe:
Ser completa, actualizada, legible y rubricada.
Guardar determinada consistencia interna; esto es, la adecuada interrelacin para
vincular el diagnstico, el tratamiento, los estudios solicitados, la medicacin
administrada, el seguimiento y el eventual desenlace.
Reflejar la secuencia lgica para comprender sin fisuras el accionar mdico en la
atencin de un determinado paciente.
Todas las evoluciones deben ser pertinentes, relevantes y objetivas. Toda decisin
teraputica debe estar avalada por una secuencia lgica de hechos relevantes y datos
objetivos que apoyen tal conducta.
Las evoluciones deben incluir fecha, hora y firma aclarada del profesional
interviniente.
Los resultados de los estudios complementarios significativos deben ser incorporados
a la evolucin diaria.
Es fundamental la ausencia de contradicciones entre los distintos especialistas que
atienden a un determinado enfermo.
No dejar espacios libres.
No usar abreviaturas de difcil o imposible comprensin.
Usar letra clara y legible.
No usar correctores, sino tachar y salvar.
Se deber completar la HC pensando que podr ser leda, examinada, auditada e
impugnada por auditores, abogados, peritos y jueces.



225
Conclusiones y recomendaciones
La mejor profilaxis frente a los reclamos por presunta mala praxis es la buena
praxis que consiste en:
1) Desempear la actividad quirrgica asistencial acorde al nivel de estndares
aceptados y aceptables (hacer las cosas bien).
2) Efectuar una correcta documentacin del acto mdico (documentarlas mejor).
3) Guardar una buena relacin mdico- paciente.
A manera de declogo, podemos sintetizar los principales pilares de la prevencin
a nivel individual en estas recomendaciones:

1) Todo acto mdico presupone un contrato con el paciente, tcito o no, y por lo tanto,
generador de responsabilidad en el mbito penal y civil.
2) Toda intervencin quirrgica debe estar debidamente fundamentada y avalada por
los hallazgos del examen fsico, los resultados de laboratorio y de los eventuales
estudios complementarios y/o mtodos de diagnstico por imgenes.
3) Conocer las propias limitaciones y mantenerse dentro de las habilidades.
4) No aceptar desarrollar la actividad quirrgica en condiciones inadecuadas o con
infraestructura insuficiente frente al desarrollo de potenciales complicaciones.
5) Frente a cualquier complicacin que motive un reclamo se investigar si la operacin
que la origin estaba justificada, descartando que no se trate de una ciruga
innecesaria; si la complicacin fue detectada y advertida en adecuado tiempo y forma
y si se prodigaron los medios tendientes a su solucin, acorde a las circunstancias que
rodeen a cada caso en particular.
6) Adecuada comunicacin con el paciente y su grupo familiar, desde las etapas previas
al acto quirrgico, informando de manera clara, pertinente y no alarmista los
eventuales riesgos pero tambin los beneficios del tratamiento quirrgico propuesto;
la verdad y la sinceridad deben caracterizar la informacin, brindando las
explicaciones de manera completa y amable, sobre todo frente al desarrollo de
complicaciones o eventos adversos.
7) Tiempo y dedicacin, bsicamente en los momentos actuales de sobrecarga laboral y
despersonalizacin, resumen de todo lo anterior.
8) Guardar prudencia y compostura en los dichos y comentarios respecto a otros
colegas, frente al paciente o terceros, no incurriendo en violacin a los deberes

226
deontolgicos. En muchas oportunidades, el comentario desacertado de un colega
suele ser el motor impulsor de un reclamo.
9) Mantener una adecuada documentacin del acto mdico, recordando que la historia
clnica podr ser leda, examinada, auditada e impugnada por auditores, abogados,
peritos y jueces.
10) La historia clnica, tanto de consultorio como la de internacin, debe ser completa,
actualizada, legible y rubricada, debiendo reflejar la secuencia lgica y ser una
verdadera hoja de ruta para comprender sin fisuras ni dudas el accionar mdico en la
atencin de un determinado enfermo.



227
Referencias bibliogrficas
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hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study. I. N. Engl. J. Med., 1991;
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- Nisonson, I. The medical record. Bull. Am. Coll. Surg., 1991; 76 (9): 24-26.


228
TICA MDICA EN CIRUGA
Apuntes ticos: el cirujano es ciudadano del mundo,
profesional y agente moral
Dr. J. Manrique





El trmino mdico deriva del sustantivo latino medicus, originado en el verbo
griego medeo que significa cuidar de otro. La etimologa de la palabra ciruga
remonta a trminos griegos relacionados con actividades manuales que exigen el uso
de instrumentos punzantes y cortantes.
La enfermedad enfrenta al ser humano con situaciones existenciales, relacionales y
prcticas especficas. Disfunciones o dolores angustian ante el desconocimiento de la
causa y de su severidad. La ignorancia respecto de la posible evolucin del malestar
genera incertidumbre sobre el bienestar, el control sobre tiempo y espacio, la
autonoma, la dignidad o an la supervivencia. Vulnerado y vulnerable, quien se
siente enfermo solicita ayuda a un semejante a quien cree capaz de atenderlo y
resolver su problema.
El sustrato del encuentro exclusivo y personalsimo entre quien solicita ayuda y
quien puede socorrerlo permanece invariable a travs de los tiempos. Se desarrolla
en el escenario de la consulta mdica. El paciente revela intimidades de cuerpo y
alma y an debilidades que afectan su decoro. El mdico amalgama conocimientos y
experiencia para certificar la enfermedad o disfuncin. La confianza entre individuos
que acuerdan acciones por emprender en comn para resolver cuestiones que
preocupan al paciente define la relacin teraputica y exige un contexto fiduciario
estricto. El contenido y efectividad de las respuestas difiri en distintos momentos de

229
la historia, de acuerdo con conocimientos y artes en su aplicacin. La naturaleza
especial de la profesin mdica, encargada de cuidar de la vida de otros, le concede
categora moral especfica
1
Chamanes, brujos, hechiceros, magos, sacerdotes, curadores o cientficos
desempearon estas labores mediante la armona de compasin, buenas intenciones,
saberes e invocaciones divinas. La tarea revisti carcter sacerdotal entre egipcios,
persas y griegos.
.
El mdico griego cuidaba de los enfermos. Su deber primario era preservar,
conservar, recuperar y/o rehabilitar la salud del paciente, no perjudicarlo y
beneficiarlo como un todo. Aplicaba conocimientos develados y concedidos por un
Ser Supremo y actuaba como pontfice de la relacin humano-divina. Procedan bajo
el patrocinio de dos dioses: Higeia colaboraba para mantener la salud y Esculapio
para guiar la eleccin de tratamientos para quien enfermara. Los resultados de la
accin mdica dependan de designios superiores. La finalidad del Universo era
lograr el Bien. Las voluntades olmpicas asignaban a cada mortal enfermedades o
permitan hechos azarosos. El destino responda a razones superiores a la humana y
por tanto, mereca respeto
2
El poder detentado por el mdico derivaba de su sapiencia, carisma y gravitacin
moral. La sapiencia resultaba del conocimiento cientfico y destreza en el desempeo
de las habilidades especficas. El carisma dependa de la personalidad, la capacidad
para establecer relaciones con pacientes y colegas y el arte con que efectuara la
prctica. El rango moral de la labor se relacionaba con la importancia que la
comunidad otorgaba al quehacer
. Los mdicos compartan la calificacin de profesional
con otras ocupaciones que en su faena daban fe de algo: los sacerdotes, como
representantes del poder divino, y los soberanos, gobernantes o jurisconsultos, en
cuanto intrpretes de las leyes dictadas por autoridades celestes. Tradiciones y
conocimientos acumulados ejercieron desde entonces fuertes influencias.
3,4
Creencias y conocimientos definen el marco de lo correcto en cada grupo humano
y dentro de esta concepcin, se adoptan normas y leyes y se asignan las funciones de
los agentes sociales y morales. stas han variado en distintos momentos y lugares de
la historia. Las acciones mdicas reconocen como condiciones necesarias tanto el
.

230
fundamento cientfico de la poca cuanto el proceder profesional. Estos requisitos
son insuficientes si carecen de fundamento tico
5
La siguiente revisin permitir entender cmo los mdicos hemos alcanzado la
posicin actual, as como las expectativas que tiene la sociedad respecto del
comportamiento de los mdicos ante la praxis quirrgica.
.

El desarrollo de la ciencia y el escenario sociopoltico
Haba una vez, en algn lugar, una ciencia mdica y unos mdicos...
El cmo y el porqu de lo que acontece siempre motiv la curiosidad del hombre.
La sistematizacin de las explicaciones admitidas origin el saber cientfico de cada
perodo. Desde el comienzo de los tiempos, la tradicin atribuy al mdico el rol de
sacerdote, consagrado o seglar. Las relaciones mitolgicas (Imhotep en Egipto y
Asklepios en Grecia) contribuyeron para cristalizar el origen divino de la medicina
occidental. Desde entonces, el mdico tuvo status sacerdotal y su calificacin
monacal, que patrocinaba la postura paternalista persisti hasta hace algo ms de
medio siglo
6
En el siglo X, los cirujanos del mundo occidental fueron separados del cuerpo
mdico. Se los consider tcnicos operadores y se los agrup en la cofrada de los
barberos. Recuperaron su posicin como mdicos, cientficos y universitarios a
mediados del siglo XV. Un fragmento atribuido a Paracelso ilustra el lugar atribuido
al mdico a mediados del Renacimiento: Aqul que puede curar las enfermedades
es Mdico. Ni los emperadores ni los Papas ni los Colegios ni las Escuelas Superiores
pueden crear mdicos Toda la ciencia de los libros no basta para hacer mdico a un
hombre a menos que lo sea ya por naturaleza. Solo Dios da la sabidura mdica.
. Hipcrates (500 a. C.) y Galeno (130 d. C.) fueron referentes destacados
de la medicina y sus prdicas mantuvieron vigencia por ms de dos mil aos.
En el siglo XVII surgi el concepto moderno de las ciencias. Slo era cientfica la
afirmacin que admitiera reproduccin en condiciones semejantes. Hechos, objetos y
sujetos de estudio requirieron terminologa y metodologa especficas para
nominarlos y describirlos. Se describieron sistemas y leyes basadas en medidas y
comparaciones de resorte matemtico e interpretaciones propias del determinismo
mecanicista. La psique, inabordable a estos conceptos, se hizo inaparente. Los saberes

231
se desgajaron de la filosofa luego de treinta siglos de compartir el tronco comn del
conocimiento. Permearon el quehacer mdico y ampliaron sus horizontes. La religin
se recluy a la conciencia individual y se abandonaron las concepciones teolgicas de
la ciencia. La conviccin de que el progreso provocado por el aumento de los saberes
ofrecera a la humanidad un futuro ms feliz y virtuoso dio lugar al nacimiento del
Iluminismo que cerca de mediados del siglo comienza a publicar la Enciclopedia de las
Ciencias, de las Artes y de los Oficios, sntesis del saber de la poca.
En el siglo XVIII se cuestionaron dogmas. Se acept la importancia de la vida
terrenal, se devolvi al cuerpo su lugar al lado del alma y se replante el camino para
lograr la salvacin del alma. Las obligaciones civiles se escindieron de los deberes
religiosos. Emanuel Kant estableci el concepto del deber y otorg valor y sentido a
la distincin entre el bien y el mal. Propuso ajustarse a priori a normas morales
racionales y autnomas. Sugiri como imperativo categrico obrar slo de modo
que la proposicin utilizada pueda convertirse en ley universal.
La ciencia del siglo XIX pareca dirigida a satisfacer la curiosidad por el mero
deseo de aumentar el conocimiento: honr preceptos de universalidad, desinters,
escepticismo y respeto comunitario
7
. Mientras sucedan sinnmero de indecisiones
polticas se restauraron imperios, se emanciparon territorios y se instauraron
repblicas. El desarrollo industrial se consolid: creci el capitalismo, ascendi la
burguesa, declin la nobleza y emergi la clase obrera como sector social. Se
efectuaron propuestas utilitarias y prosper la produccin universal y el bienestar.
Crecieron las libertades individuales, se cuestionaron los valores morales y se
discuti el lugar de Dios
8
Los resultados concedieron a la medicina mayor consideracin social y prestigio a
los mdicos, mientras filsofos
. La mayora de los pases exigi estudios universitarios
para licenciar a los mdicos a partir de mediados del siglo. Aparecieron las vacunas.
En el ltimo cuarto del siglo la asociacin de antisepsia, asepsia, uso de pinzas
hemostticas, esterilizacin por vapor y anestesia inhalatoria permiti proponer y
aplicar casi todas las tcnicas quirrgicas invasivas vigentes hasta hoy.
racionalistas y empiristas competan para explicar el
significado universal de las cosas y el orden legtimo de los principios metafsicos. A
fines del siglo renaci la psicologa y se hizo cada vez ms necesaria en el quehacer

232
mdico. La razn mdica cientfica gan el lugar atribuido a deidades de la cual se
reciba el poder de curar.
El siglo XX atestigu importantes descubrimientos cientficos y destacados
avances tecnolgicos. La concepcin cientfica de certeza fue jaqueada por el hallazgo
de excepciones a las reglas. Los planteos de la teora de la relatividad y de la fsica
cuntica licuaron la pretensin de alcanzar verdades cientficas definitivas. Se
razon sobre bases probabilsticas. Se abandonaron los criterios veritativos de
verdadero-falso, propios de la lgica binaria. Surgieron lgicas polivalentes que
aceptaban la aparicin contingente de hechos posibles y admitan la existencia de
posibilidades intermedias. Se propuso como bueno lograr acercamientos hipottico-
deductivos a la verdad, aceptables por ahora
9
. La medida matemtica de los
resultados obtenidos se transform en indispensable. La nocin de desvo estndar
cuantific la impredictibilidad de las respuestas y en medicina expres la
variabilidad de la respuesta individual ante los procedimientos aplicados
10,11
. La
incertidumbre se incluy en todas las reas del pensamiento cientfico y el
escepticismo reingres en los foros acadmicos. Un torbellino de replanteos enfrent
al imaginario colectivo con dilemas inimaginados que comprometen la relacin
ntima entre el hombre, sus semejantes, la ciencia y sus circunstancias. Reverdecieron
la filosofa y la reflexin tica
12,13,14
S. Kierkegaard (1813-1855), A.
.
Schopenhauer (1788-1860), E. Husserl (1859-1938),
F. Nietzsche (1844-1900) y M. de Unamuno (1864-1936) confluyeron en el planteo del
movimiento existencialista. Esta corriente filosfica acepta como axioma que la
existencia precede a la esencia. Concibe a los seres humanos como individuos que
reconocen la libertad propia y respetan la ajena. Los hombres reconocen su finitud y
temporalidad en tanto se relacionan consigo y con otros. Actan con contradicciones
y angustias y estiman que cada accin individual compromete a toda la humanidad.
La buena fe los gua para definir valores y otorgarles esencia y significado y existen
en tanto realizan los proyectos subjetivos que dan sentido y trascendencia a la vida.
Se rigen por una tica individual que se responsabiliza por lo hecho en el mbito de
lo humano. Recelan del determinismo de la ciencia y de la tcnica. Descreen de
teoras y sistemas con enfoques abstractos. M. Heidegger (1889-1976) considera que

233
el nico ser es el individuo. Otros, como K. Jaspers (1883-1969) o G. Marcel (1889-
1973)) admiten la relacin del hombre con Dios. Los desacuerdos filosficos no
detienen la historia.
Los estragos sociales y morales se multiplican, mientras la cultura occidental
declama normas cardinales que viola con demasiada frecuencia. Ocurren guerras
feroces y procederes vergonzantes. Los horrores de la Primera Guerra Mundial
(1914-1918) empequeecen ante las atrocidades cometidas en la Segunda (1939-1945):
bombardeo de poblaciones civiles, incluso con bombas atmicas, abuso de personas
y de etnias, inclemencias en los campos de concentracin y experimentacin
biomdica inadecuada sobre los cautivos. En 1947, el juicio de Nuremberg condena la
utilizacin coercitiva de hombres como objetos de investigacin.
Superada la mitad del siglo XX, aparece tecnologa que permite asumir
artificialmente funciones vitales (hemodilisis y asistencia respiratoria mecnica). Se
logran fertilizaciones humanas in vitro y trasplantes de rganos. El estudio del
genoma abre la posibilidad de terapia gnica. Se logra la clonacin. La
ultraespecializacin optimiza resultados diagnsticos y teraputicos, y aumenta la
expectativa de vida de la poblacin. El significado y valor atribuidos al ser sano,
estar sano o detentar salud vara de acuerdo con el concepto que sustenta cada
imaginario social. Se redefinen los lmites entre vida y muerte
15,16
La informtica y la telemtica, de la mano de la economa transnacional dan
nacimiento a la aldea global. Demandas y ofertas de toda clase tienden a
homogeneizarse en un modelo que pierde identidad local y tiende a fundir las
culturas particulares al someterlas a influencias centrales. Mientras, el crecimiento
macroeconmico supera los clculos ms optimistas, crecen la pobreza y la
desnutricin y la riqueza se concentra en menos manos
.
17
La atencin de la salud se considera como derecho humano de segunda
generacin. Su cuidado gana valor comercial como mercanca sujeta a los caprichos
del mercado
.
18
. Nacen empresas con fines de lucro que administran los cuidados
sanitarios segn preceptos econmicos y exigen mayor eficiencia, efectividad y
productividad. El crecimiento poblacional y el incesante avance tecnolgico exige
incrementos incesantes de los presupuestos sanitarios y estos resultan excesivos para

234
la economa de los estados. La actividad sanitaria excede el control de la comunidad
mdica y confunde conflictos relacionados con la atencin de la salud con
consideraciones polticas, legales y econmicas. Se imponen algoritmos de decisin
basados en conceptos de costo-eficacia que disminuyen la posibilidad de decisin
mdica personalizada
19
. El galeno pierde autonoma, se acota la actuacin
profesional individual y se enfra la relacin mdico-paciente
20
Los daos ecolgicos producidos por la fisin nuclear, la aplicacin de armas
biolgicas y los defectos y lesiones condicionados por la experimentacin mdica,
sepultan la concepcin de neutralidad del saber. Las ciencias se despojan de los
ideales de verdad y progreso para responder a la eficacia real o presunta en la
produccin de elementos de uso cotidiano.
.
El movimiento existencialista, dominante al finalizar la Segunda Guerra, declina
en un par de dcadas. Mientras tanto, el hombre, como individuo digno de respeto,
deja de ser objeto de deberes y deviene en sujeto de derechos. La otredad deviene
categora complementaria y la diversidad se establece como condicin derivada.
Crece la individualidad. El reconocimiento de la unicidad del sujeto, la alteridad y la
individuacin como fenmenos privados como reconocimiento universal de
autonoma resulta en un cambio de paradigmas. Se definen, reconocen e instauran,
entre otros, derechos del consumidor, de la mujer, del nio, de la salud y del
paciente. Se modifican los patrones de conductas interpersonales, privadas y
pblicas y suceden revoluciones en todas las disciplinas y las culturas
21
Nace el movimiento denominado posmoderno o de capitalismo tardo
caracterizado por el egosmo individual que prioriza lo particular sobre lo universal
y sustituye la razn por deseos
.
22
. Se acepta que el individuo vive en presente
continuo, incapaz de imaginar un futuro diferente. La soledad particular promueve
dependencias y no favorece libertades. La economa y la poltica universales adoptan
posturas neoliberales que demonizan la intervencin de los estados en el control de
los mercados. La solidaridad como quehacer individual desaparece del sentido
colectivo. Se anteponen intereses grupales a los beneficios comunitarios y se
sacrifican derechos conquistados con esfuerzo de siglos. El proyecto histrico es
inaparente y desmerece la consagracin a cualquier ideal. Se vive en una sociedad de

235
consumo en la cual se es lo que se tiene. Predominan concepciones pragmticas,
alejadas tanto de los fundamentos metafsicos laicos o religiosos cuanto de las ticas
del deber. Los conflictos profundos se ocultan tras grandes relatos vacos de
sustrato formal. Se inventan enemigos con quienes luchar para distraer el inters
pblico. Se legitiman instituciones y prcticas que cosifican al ser humano y
deshonran la justicia. Las asimetras entre lo declamado y lo aplicado a los derechos
humanos conllevan inquietudes. Lo evidente en lo social no es menos aparente en lo
sanitario. Las declamaciones a favor de la justicia que exige ofrecer acceso igualitario
a los servicios sanitarios, la distribucin equitativa de los recursos y el cuidado por la
ecologa son ms habituales que su aplicacin. El periodo abunda en
comportamientos adolescentes inmaduros
23
y justifica la calificacin de era del
vaco
24
o edad del desencanto
25
Algunos pensadores conservan el pensamiento crtico, cuestionan la justicia de los
procederes
acuada por sus crticos.
26
y de las tasas de distribucin de bienes y servicios. Mientras crecen los
presupuestos especficos, discuten los individuos y los estados y pacientes y
profesionales estn insatisfechos
27,28
. El disenso de juristas, sanitaristas y filsofos
relacionado con el derecho a la salud desnuda la distancia entre lo que se quiere, lo
que se debe y lo que se puede justificar. Las discusiones registradas en 2010 en los
Estados Unidos al respecto reducen la cuestin a responder quin y por qu debe
pagar por la atencin de la salud y exponen con crudeza la polisemia de tal
garanta
29
La complejidad del contexto
proyectada hasta nuestros das.
30,31,32

muestra que la prctica mdica excede lo
tcnico-cientfico y lo especficamente personal y explica la necesidad de procurar
una respuesta novedosa: la biotica.
Advenimiento de la biotica
En 1971, el onclogo estadounidense Van Rensselaer Potter alert sobre la
deshumanizacin de las aplicaciones de los avances cientficos. Sugiri buscar un
futuro superador y propuso el sendero de una nueva disciplina: la biotica
33
, que
luego se defini como estudio sistemtico de la conducta en el rea de las ciencias
de la vida y de la atencin de la salud, en tanto dicha conducta es examinada a la luz

236
de principios y valores legales y morales
34
. La propuesta contaba con antecedentes
sustantivos, desodos hasta entonces: el dictamen del Juicio de Nuremberg (1946)
35
La propuesta biotica creci amalgamada con otras mociones de pretensin
holstica: hibrid como interdisciplina y reto en transdisciplina. Le interesa el
todo de cada cuestin. Son sujetos y objetos de inters biotico pacientes, mdicos,
ciencia mdica y quehacer sanitario as como el medio ambiente, social, econmico y
legislativo en que se desarrollan la vida y la actividad. Se interesa por las facetas
civiles, seculares, pluralistas, autnomas y no heternomas que las atraviesan.
,
la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de la Asamblea de las
Naciones Unidas (1948) y el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos
Humanos y de las Libertades Fundamentales (1950). La coincidencia en el respeto de
la autonoma recalific los derechos humanos y motoriz actualizaciones
constitucionales y legislativas que cambiaran el marco normativo del mundo en las
siguientes dcadas.
En 1979, la biotica recibe el espaldarazo definitivo del Informe Belmont, dictamen
de la Comisin Presidencial estadounidense encargada de analizar la investigacin
biomdica y conductual
36
Jerome F.
. El documento destaca y reitera expresiones relacionadas
con la autonoma planteadas en Nuremberg veinticinco aos antes. Tom L.
Beauchamp y Childress
37
publican la teora basada en el respeto de los
principios de no maleficencia, beneficencia, autonoma y justicia, que Diego Gracia
jerarquiza en dos niveles
38
La tica de mnimos incluye a la no maleficencia y a la justicia. Coincide con el
primum non nocere hipocrtico. Se relaciona con lo correcto y responde a la tica del
deber. Cualquier accin pasible de comprometer el bien comn responde a
exigencias de obligacin perfecta. Las obligaciones pblicas se priorizan sobre las
privadas y el estado garantiza los derechos establecidos por la ley y puede reclamar
su cumplimiento contra la voluntad de los individuos.
.
La tica de mximos comprende el respeto de la autonoma y la beneficencia.
Armoniza con el secundum beneficere. Concierne a lo bueno y satisface a la tica de
la felicidad. Comprende todo lo subordinado a sistemas de valores e ideales de
perfeccin subjetivos y privados, deberes de obligacin imperfecta o de caridad,

237
propios del campo moral. La opinin sofstica de que justo no es otra cosa que lo
que conviene al ms fuerte
39
se opone a nuevas definiciones sobre qu se entiende
por bueno en el campo sanitario y social y es un asunto metatico en pleno debate. El
principio supremo que debiera guiar la conciencia moral resulta la dignidad y el
valor del ser racional libre para Kant y Nozick
40
, la justicia o al menos la
imparcialidad para Rawls
41
y la igualdad de respeto y consideracin para Dworkin
42
La propuesta biotica produjo en la prctica mdica el cambio ms trascendente en
2500 aos.
.
El paciente reconquist identidad moral. A partir del reconocimiento de su
autonoma dej de ser objeto de deberes para transformarse en sujeto de derechos.
Como agente de s mismo, puede y debe evaluar lo que percibe, siente, desea y suea
segn valores propios e intransferibles.
El mdico perdi su funcin mgico-pontifical. Se modific el rol que la
comunidad le asignaba como profesional y como agente de salud. Mantuvo la
condicin profesional en base al concepto fiduciario que funda la relacin con el
paciente. Se espera que acte en forma autnoma para aconsejar acciones no
maleficentes y beneficentes para el paciente cuya autonoma se obliga a respetar. El
mdico se hace responsable de lo que hace o aconseja, de lo que deja de hacer o
recomendar y tambin de las consecuencias que pueda ocasionar. Reconoce la
incertidumbre tanto en la respuesta individual cuanto en la aparicin de efectos
adversos o complicaciones y balancea riesgos y beneficios de las posibles opciones
teraputicas. Intenta respetar deseos y creencias e incluye tanto las metas
perseguidas y los beneficios por lograr cuanto los riesgos derivados de las acciones
ofrecidas. La propuesta que efecta es artesanal en tanto imprime a la accin un sello
personal ajustado a la realidad del paciente a quien pretende servir como un todo.
El consentimiento informado (CI) como doctrina y como prctica sintetiza muchos
de los cambios comentados
43
. Se entiende por CI al acto de decisin voluntaria
realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones
diagnsticas o teraputicas sugeridas por sus mdicos, fundado en la comprensin
de la informacin revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden
ocasionar. Es un proceso necesario y obligatorio como reaseguro moral y an

238
documental de la informacin ofrecida al paciente. No exime de demandas
imputables a impericia, imprudencia o negligencia mdicas ni las atribuidas a
inobservancia de deberes y obligaciones. El Manual de tica y Deontologa del Cirujano
de la Asociacin Argentina de Ciruga
4
En el mundo se observa el juego de grandes apuestas econmicas que incluyen a
administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de mdicos y de
sistemas gerenciadores de salud
44 4
dice: El respeto por la autonoma del
paciente fundamenta el consentimiento por el cual el enfermo, debidamente
informado, manifiesta la aceptacin de las propuestas diagnsticas o teraputicas. La
informacin, sustancia del conocimiento, debe ser brindada al paciente o a sus
familiares directos utilizando trminos simples y comprensibles, adaptados a la
condicin cultural y anmica de cada caso. Es una obligacin de estado del mdico
para toda labor asistencial o de investigacin, segn legislacin vigente: artculos 917
y 1145 del Cdigo Civil, Leyes Nacionales 17.132 que rige la prctica mdica, 21.541
(de transplante de rganos), 26.529 (de Derechos del Paciente) y entre otras las Leyes
11.072 y 11.044 de la Provincia de Buenos Aires.
45
. La ley acota a la medicina
46
Las sociedades se agrupan en base a contratos sociales, en general expresados en
sus constituciones. El Derecho resulta el sistema de normas que regula y ordena las
relaciones entre los individuos de la comunidad
y en la prctica las
sociedades civiles merman empoderamiento social, prestigio y autoridad moral a los
mdicos y a la ciencia mdica.
47
. La justicia es aquello que procede
de conformidad con el derecho y responde a tres preceptos: no daar a nadie, dar a
cada uno lo suyo y vivir honestamente
48
. La diversidad de interpretaciones de
juristas, sanitaristas y filsofos se apoyan en distintos pactos locales y epocales
49
La Constitucin Nacional Argentina (CNA) reconoce el derecho a la salud
subsumido en el derecho a la vida y incluye entre las prerrogativas no
enumeradas
.
50
establecidas en pactos complementarios reconocidos por la Nacin
51
y a las cuales concede jerarqua superior a las leyes
52
. Declara que todos los
habitantes son iguales ante la ley
53
, que los beneficios de la seguridad social
tienen carcter de integral e irrenunciable
54
y que para ellos ...el Gobierno Federal
proveer... con fondos del Tesoro nacional
55
. La poltica sanitaria est destinada a

239
mejorar la equidad y eficiencia en la provisin y financiamiento del Sistema
56
. Varias
Cartas Magnas provinciales explicitan este derecho
57
y diversas leyes establecen
responsabilidades para proteger esta garanta
58
. El estado se reserva el papel de
custodio del principio de justicia que obliga a todos
59
y asume el deber de
administrar y proveer los fondos para custodiar y proteger el derecho a la salud
60
Los cdigos deontolgicos y ticos puntualizan las obligaciones de los mdicos. El
Manual de tica y Deontologa del Cirujano expresa que ...el mdico debe conocer y
cumplimentar la legislacin... que rige el ejercicio de su profesin,...cumplir las
medidas destinadas a mejorar la atencin de la salud, asegurar para todos los
individuos cuidados de similar calidad o corregir los defectos vinculados con la
accesibilidad a los recursos disponibles... e impedir el dictado de disposiciones que
coarten la libertad necesaria para la adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas
convenientes. Al respecto y entre otros, coinciden los Cdigos de tica de la
Asociacin Mdica Argentina
y
delega en los mdicos el deber de asistencia adecuada y oportuna. Las leyes y la
jurisprudencia nacionales fundamentan la pretensin de que se brinden a todos los
individuos las mismas oportunidades de lograr la atencin que necesiten.
6 61 1
, del Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos
Aires
6 62 2
y en el extranjero el del American College of Physicians
63

.
El profesional actual
El cuidado de la salud es una cuestin sustantiva para las sociedades civiles y el
juramento de fidelidad a los intereses del paciente que efecta cada mdico le
concede la certificacin como profesional
64
. Hoy, la profesin es una ocupacin cuyo
objetivo primario es atender y servir a los mejores intereses de los destinatarios (los
pacientes, en caso de los galenos) cuya fe y respeto han de respetar, conservar o
ganar
65
. La licencia mdica inviste al mdico con reconocimiento social, lo autoriza a
presentarse en pblico como guardin competente y digno de crdito de los intereses
de la salud del paciente. Se otorga a individuos y corporaciones que los representan
el privilegio de uso de los saberes y las habilidades en alguna rama de la ciencia o en
la prctica de un arte basado en ellas. La sociedad les otorga derechos para practicar
en forma autnoma, autorregularse y proponer cdigos de tica propios
66
. Las

240
corporaciones profesionales se obligan a ofrecer posibilidades de aprender y de
ensear, lograr idoneidad en el quehacer, certificar conocimientos, calificar
habilidades y ofrecer condiciones que permitan mantener actualizado el dominio y
asegurar el comportamiento de sus miembros
67
El cambio de rol asignado al mdico promovi hace dos dcadas el desarrollo de
programas capaces de educar personas correctas, capaces de hacer lo correcto a
travs de acciones correctas. Se propuso formar mdicos generales, capaces de
atender y comprender al paciente en su propio medio y de custodiar la salud de la
poblacin en general. Con tal fin los programas de estudio incorporaron materias
referidas a la organizacin de los estados, demografa, salud pblica, psicologa,
historia, comunicacin y otras humanidades, propias de los estudios universitarios
clsicos. Se propuso lograr competencias en: 1) cuidado del paciente; 2) conocimiento
mdico; 3) aprendizaje y entrenamiento basado en la prctica; 4) habilidades de
comunicacin y relacin interpersonal; 5) profesionalismo y 6) prctica
sistemtica
. La respuesta a la confianza otorgada
reclama respeto y exige equidad y compasin.
68,69
. Aunque las enfermedades crnicas ya son prevalentes, el tratamiento
de las complicaciones agudas ocupa todava el primer lugar en el entrenamiento
mdico. Cmo entrenar para prevenir y enfrentar minusvalas es una cuestin por
resolver
70
El reconocimiento de los derechos personales y de los pacientes, el descrdito de
las ciencias y de sus servidores tcnicos y la despersonalizacin de la relacin medico
paciente estimularon la incertidumbre y la insatisfaccin
.
71,72
. Una buena prueba del
descontento universal es el vertiginoso aumento de litigiosidad, entre otras
violencias dirigidas en contra de los mdicos
73
. Las sociedades mdicas del
hemisferio norte analizaron la situacin en una reunin acontecida en 2002.
Concluyeron que el sistema de atencin de la salud en los pases industrializados
amenaza la naturaleza y los valores de los mdicos y hace difcil asumir las
responsabilidades con los pacientes y con la sociedad
74
. Consideraron al paciente
como sujeto primario de la cuestin y postularon el rol mdico asentado sobre tres
principios cardinales: 1) el bienestar del paciente no debe supeditarse a presiones
administrativas, sociales o econmicas; 2) la autonoma del paciente hace del galeno

241
un consejero respecto de las decisiones que pueden afectar la salud y su expresin
ms elemental es el Consentimiento Informado; 3) la justicia social exige al mdico
promover la distribucin de recursos adecuada para atender la salud de todos y
evitar cualquier discriminacin en la atencin de los pacientes. Subrayaron, entre los
compromisos concurrentes para cristalizar la propuesta el trato honesto, el
establecimiento de relaciones apropiadas, el respeto de la confidencialidad y el
manejo adecuado de los conflictos de inters. Incluyeron entre las obligaciones
galnicas abogar por los pacientes, corregir defectos o normas intolerantes para
servirlos e incluso expresarse contra los intereses de la propia comunidad mdica
para defender intereses de los enfermos. La declaracin citada recupera planteos
hipocrticos e incorpora la conciencia de obligacin social para la profesin mdica.
La mayora de las sociedades mdicas y quirrgicas adhirieron a esta declaracin.
Las universidades gradan a los galenos y los juramentan a asumir la previsin,
promocin y cuidado de la salud. La ley habilita la prctica y establece el deber
profesional de su resguardo
75

. El profesionalismo excede la tica individual para
incluir las relaciones con pacientes, estudiantes y comunidad en respeto del contrato
social que los enmarca. La deontologa profesional impone el imperativo de tal
accin.
La tica del cirujano
La prctica mdica es un acto tcnico al cual lo cientfico aporta argumentos.
Requiere del arte que concede identidad y personalidad al hecho diagnstico o
teraputico y transmite un sentimiento que no siempre se relaciona con la
perfeccin tcnica de lo que ofrece. Todo acto mdico reconoce deberes y virtudes
ticas propias. El quehacer quirrgico admite ingredientes particulares
76
La vulnerabilidad de quien enferma se extrema ante vivencias penosas, duras e
inmediatas donde lo extraordinario es la regla para cada uno. Toda ciruga es una
experiencia inusual, nica, excepcional y an extrema, capaz de cambiar la vida de
las personas. La pena, el temor y la incertidumbre se tornan tolerables ante ofertas
quirrgicas que pretenden lograr el rescate de la enfermedad. La confianza con la
cual el paciente encomienda su cuerpo al profesional, genera una situacin de
.

242
proximidad o cercana que abona sentimientos de compromiso y de pena ante
errores y fallos. La ciruga es un hecho que excede lo cotidiano y puede resultar en
una experiencia extrema, capaz de provocar compromisos fsicos y psquicos a largo
plazo, alterar el sentido de identidad o amenazar la vida. La vivencia de una
enfermedad severa, la fragilidad del estado que las acompaa y la ciruga que se
emplea, ocasiona consecuencias inevitables. Sobrevivir no implica slo salir ileso de
la experiencia ni recuperar el estado deseado: las cicatrices fsicas y psquicas pueden
ser indelebles. Cuando el cirujano plantea las metas teraputicas tomando en cuenta
las sensaciones de rescate, proximidad, experiencia extrema y consecuencias
quirrgicas que experimenta el paciente, se puede lograr una sintona tica deseable.
La humanidad en el trato, el respeto por el paciente en cuanto persona, la
comprensin y la ternura en el gesto, redondean las aristas filosas de las obligaciones
de estado.
Si se acepta la intervencin, el cirujano se debe comprometer con su presencia y
apoyo en todos los trances que el paciente necesite. Esta obligacin combina
elementos de beneficencia, no maleficencia, justicia y fidelidad al deber
intrnsecamente ticos.
Hace mas de 2000 aos Aristteles enseaba que el actuar correcto requiere
conocimiento, experiencia, juicio y deliberacin centrada en la percepcin adecuada.
Tal tarea exigi, exige y exigir un delicado equilibrio entre saber, hacer y hacer saber
(sinnimos de conocer, aplicar lo sabido y ensear lo aprendido). El ejercicio de la
medicina requiere honestidad, dignidad y responsabilidad. Es honesto aquel incapaz
de engaar, defraudar o apropiarse de lo ajeno. Es digno quien merece respeto y
estima de los dems y de s mismo por sus acciones. Es inexcusablemente
responsable de sus actos en el campo jurdico y en la esfera tica todo ser humano
capaz y libre de coaccin que por su voluntad emprende cualquier actividad.
Quien cuida de quien lo necesite, es mdico. Quien practica la medicina aceptando que
su ocupacin sustantiva es servir a otros merece el ttulo de profesional.
Satisfechos los fundamentos ticos, mdicos y legales, ninguna filosofa podr
demandar por inconductas, la sociedad a la que servimos aceptar que estamos a la

243
altura de los tiempos y el mdico recuperar el lugar que le corresponde en el
imaginario social
77
. Ser justicia?

244
Bibliografa

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41 Rawls, J. Teora de la justicia, FCE, Mxico 1993.
42 Dworkin, R. Los derechos en serio. Ed. Ariel, Barcelona, 1977.
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45 Gibbe, N. Sick and tired.TIME Magazine. July 31, 1989: 48-53.
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48 Daz, Gastn. Manual interactivo de biotica. 3R Editores Ltda. Colombia, 2000.
49 Callahan, D. Distinciones vitales, criterios morales. Criterio: 20 de julio de 1989, 257-264.


246

50 Constitucin Nacional Argentina (CNA), artculo 31
51 Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art. XI); Declaracin Universal
de Derechos Humanos (art. 25); Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (art. 12); Convencin sobre la Eliminacin de toda forma de Discriminacin de la
Mujer (art. 12); Convencin sobre Derechos del Nio (arts. 24, 25 y 26).
52 CNA, artculo 75, inc. 22.
53 CNA, artculo 16.
54 CNA, artculo 14 bis.
55 CNA, artculo 4.
56 Key Data on Health 2000, European Commission / Eurostat.
57 Constitucin de la Provincia de Buenos Aires, Art. 38 inc. 8.
58 Leyes 24.455, 23.660, 23.737, 23.661, Decreto 580/95.
59 Pellegrino, E. y Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health
Care. New York, Oxford University Press, 1988.
60 Manrique, J. L., Pelisch, A. M., Alvarez R. y col. No maleficencia y justicia: quintaesencia de la
biotica. Rev Argent Cirug 2003; 82: 250-56.
61 Cdigo de tica para el equipo de salud. Captulo 2 De los Derechos de los pacientes. Asociacin
Mdica Argentina, 2001.
62 Cdigo de tica, Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires, arts. 4 y 10.
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satisfied GP an oxymoron? Med J Aust 2001; 175: 85-6.
73 Kohn, L. et al. To err is human: building a safer health system. 2000. Washington: IOM, National
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247

74 Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Project of the ABIM
Foundation, ACPASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine Ann Intern
Med. 2002; 136: 243-246.
75 Ley 17.132
76 Little, M. Is theres a distinctively surgical ethcis? Sur. 2001;129: 668-671.
77 Praetorius, I. Against the objectification of life. Roche Magazine 1994; 35-39.


248
COMITS HOSPITALARIOS DE BIOTICA
Dres. H. Granato y B. Peredo




Biotica
1 caso
La llamada son en mitad de la noche. En mi condicin de gineclogo residente en el turno rotatorio
de un gran hospital privado, haba llegado a detestar las llamadas de telfono; invariablemente eso
supona estar en pie varias horas y no encontrarme bien al da siguiente. Pero llamaba el deber y cog
el telfono. Una enfermera me informaba que una paciente tena dificultades para descansar, poda ir
a verla? Estaba en la 3 Norte, la unidad de oncologa ginecolgica. No era la zona donde normalmente
yo prestaba servicio. Mientras andaba con paso cansino, chocando adormilado contra paredes y
esquinas, incapaz de creer que otra vez estaba de pie, intent imaginar lo que encontrara el cabo del
recorrido. Quiz una mujer anciana con un ataque de ansiedad o tal vez algo particularmente horrible.
De camino a la habitacin, ped la historia clnica de la paciente en el puesto de las enfermeras; una
de ellas me dio unos cuantos detalles a toda prisa: una chica de veinte aos, de nombre Debbie, se
estaba muriendo de cncer de ovario. Los vmitos, al parecer causados por una gota de alcohol que le
haban administrado para sedarla, no remitan. Hmmmmm, pens. Muy triste. A medida que me
aproximaba a la habitacin, se iba haciendo audible una respiracin fuerte, penosa. Entr y vi a una
mujer extenuada, de cabellos oscuros, que pareca mucho mayor de veinte aos. Estaba en el estadio IV
y en ese momento le aplicaban una mascarilla de oxgeno; sentada en la cama, atravesaba lo que
obviamente era una grave insuficiencia respiratoria. Otra mujer, tambin de cabellos oscuros pero de
mediana edad, estaba en pie a su lado, sosteniendo la mano de la muchacha. Las dos levantaron la
mirada al entrar yo. La habitacin entera se haca eco de los denodados esfuerzos que la paciente haca
por sobrevivir. Tena los ojos hundidos y sufra retracciones supra esternales e intercostales al respirar.
No haba dormido ni ingerido alimento alguno en dos das. No haba reaccionado a la quimioterapia y
solamente reciba cuidados de apoyo. Era una escena macabra, una burla cruel a su juventud y a lo que
la muchacha habra podido ser. Sus nicas palabras fueron:
Acabemos con esto.

249
Regres acompaado por mis pensamientos al puesto de las enfermeras. La paciente estaba cansada
y necesitaba reposo. Yo no poda devolverle la salud, pero s poda darle descanso. Ped a la enfermera
que preparara una jeringuilla con 20 miligramos de sulfato de morfina. Suficiente para concluir el
asunto. Llev la jeringuilla a la habitacin y dije a las dos mujeres que iba a dar a Debbie algo que la
dejara descansar y decir adis. Debbie mir la jeringuilla; despus, apoy la cabeza sobre la almohada
y con los ojos bien abiertos, contempl lo poco que le quedaba de mundo. Inyect la morfina por va
intravenosa y esper para comprobar si mis clculos haban sido correctos. En cuestin de segundos la
respiracin adquiri un ritmo normal, los ojos de la muchacha se cerraron y sus facciones se
suavizaron cuando, al fin, pareci sosegarse. La otra mujer acariciaba los cabellos de la paciente que
ahora dorma. Esper a que se produjera el siguiente, inevitable, efecto de depresin del centro
respiratorio. Con puntual certeza, a los cuatro minutos disminuy an ms el ritmo respiratorio, luego
se hizo irregular y por ltimo, ces. La mujer de cabellos oscuros se irgui y pareci aliviada.
Se acab, Debbie.

2 caso
Susana tiene l6 aos y pide una consulta con su pediatra (quien la atiende desde los 8 aos). Le
comenta que tiene un novio de 21 aos y le pide informacin sobre anticoncepcin. Quiere conocer los
riesgos de las enfermedades transmitidas sexualmente, incluyendo el SIDA. Le explica a su mdico que
no ve nada de malo en tener relaciones sexuales con la persona que quiere. El doctor le pregunta si
convers estas cuestiones con sus padres y Susana responde que ellos no la comprenderan, que no se
est apurando pero que quiere vivir su vida. Cuando Susana se va del consultorio, el doctor se
pregunta si debiera informar a los padres de Susana esta conversacin.

3 caso
El 30/6/95, ngel Parodi, ingres al Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata, presentaba
gangrena en el pie derecho, con antecedentes de diabetes tipo II y alcoholismo. Se le realizaron estudios
y luego de reiteradas negativas del paciente, ste acepta la amputacin suprapatelar del miembro
derecho. El 16/8/95 se diagnostic necrosis en dos dedos del pie izquierdo y el 23 de agosto se indic la
amputacin del miembro inferior izquierdo. El 7/9/95 se labr un acta, firmada por diversos
profesionales, en presencia del Director Asociado del Hospital, donde se consign la expresa negativa
del paciente a realizarse la intervencin quirrgica mencionada. Pero, ante la negativa del paciente a
ser sometido a una operacin quirrgica necesaria para salvar su vida, se acude a la justicia,
interviniendo el Juzgado en lo Criminal y Correccional N 3 de Mar del Plata, a cargo del Dr. Pedro
Hooft, quien, como primera medida, solicit un dictamen del Comit de Biotica del establecimiento, el
que aconsej respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputacin

250
propuesta. El titular del Juzgado se entrevist con el paciente y, si bien ste no logr verbalizar las
respuestas, sus gestos fueron inequvocos. El juez Hooft menciona en su fallo que si se admite, sin
inconvenientes, la necesidad de suministrar informacin por parte del equipo de salud, acorde con la
capacidad de comprensin del paciente, a fin de poder contar con su consentimiento vlido para la
realizacin de una intervencin mdica, debe admitirse de igual manera, el derecho de ese paciente a
negarse a un tratamiento considerado conveniente o necesario para el equipo de salud. (...) En el
caso bajo anlisis, entrara en conflicto el valor vida, que los profesionales de la salud queran
privilegiar y proteger y la dignidad del paciente como persona, quien reiteradamente ha manifestado
su negativa con una nueva intervencin quirrgica mutilante.... En funcin de estas
argumentaciones el Dr. Hooft fall decidiendo a favor del respeto de la decisin autnoma del paciente
Parodi en lo que se refera a su negativa a una intervencin quirrgica mutilante (El Derecho, N
8894, 11/12/95).

El propsito es:
que usted reflexione sobre el contenido de cada uno de los casos e
identifique los conflictos y conductas de los protagonistas;
que imagine una recomendacin.

Biotica: por qu y para qu
Leyendo detenidamente los casos expuestos, se visualizan en ellos serios dilemas
que colisionan intereses y dificultan la resolucin. Y estos argumentos no siempre
tienen un fundamento exclusivamente tcnico-cientfico, sino que adems debern
intervenir cuestiones de ndole humanstico en la solucin del conflicto. Llegamos as
al razonamiento filosfico que, como siempre ha ocurrido, sustenta los grandes
cambios habidos en la medicina. Surge entonces el pensamiento tico, que, segn
Aristteles, en su tica para Nicmaco, es la inteligencia aplicada a la conducta y se
identifica con el bien obrar y el bien vivir.
En Estados Unidos y en la segunda mitad del siglo pasado ocurrieron algunos
casos delicados (uso de clulas cancerosas en pacientes crnicos graves;
inoculacin de virus de hepatitis en nios deficientes mentales; no tratamiento
especfico en casos de sfilis en pacientes de raza negra, etc.) que al tomar estado

251
pblico conmovieron a la sociedad generando la necesidad de una profunda
reflexin tica-filosfica que condujera a una salida digna y humana.
Nace de esta manera lo que en 1971 Van Poter, onclogo, llam por primera vez
biotica, a la que defini como el estudio sistemtico de la conducta humana en el
rea de la ciencia y la salud, en cuanto esas conductas sean examinadas a la luz de los
valores y principios morales. Podramos decir as que la biotica es un puente
entre el humanismo y la ciencia, y su cristalizacin institucional, los Comit de
Biotica (1).
Si pensamos que ya en el siglo V a. C. Hipcrates enuncia su juramento que sigue
vigente hasta nuestros das, deducimos que los problemas de tica se han planteado
en todos los tiempos. Pero es en la segunda mitad del siglo pasado cuando la biotica
se desarrolla como disciplina, motivada por diversas circunstancias. En primer lugar
debemos mencionar el fabuloso avance tecnolgico producido en las ltimas
dcadas, a punto tal que podramos llamar al momento histrico que nos toca vivir,
como la Era Tecnolgica, y este gran desarrollo ha alcanzando todos los campos y
todas las actividades, tambin a las ciencias mdicas. En segundo lugar, las
investigaciones en el rea de la farmacologa con la introduccin de drogas que
modifican el pronstico de las ms diversas enfermedades o abren nuevas
perspectivas en la anestesiologa; la aparicin de la respiracin asistida que plantea la
pertinencia de continuar o discontinuar un tratamiento y nuevos mtodos de
reproduccin asistida y avances en la gentica con la posibilidad de clonar embriones
humanos y tantos otros, hechos todos que generan perplejidad y cautela (2).
Estos avances tcnico-cientficos han cambiado tambin la perspectiva y el
pronstico vital en los extremos de la vida creando as nuevas especialidades como la
Neonatologa, la Terapia Intensiva y an la Terapia Intensiva Neonatolgica, que ha
permitido la sobrevida de fetos de muy bajo peso, alternativa impensable muy pocos
aos atrs. Su contrapartida es la aparicin de nuevas y severas patologas
respiratorias en los RN.
Las salas de Terapia Intensiva, con su muy variada y sofisticada aparatologa y
poblada con personal altamente calificado han sido diseadas para la mejor y ms
rpida recuperacin de pacientes quirrgicos y la prolongacin de pacientes

252
seriamente afectados por las ms diversas patologas clnicas que hasta hace muy
poco tiempo se traduca en su muerte inevitable. Estos resultados, sin duda alguna
muy positivos, han trado sin embargo serios dilemas, muchos de ellos de difcil
solucin. Los nuevos conceptos de medicalizacin de la muerte, encarnizamiento
teraputico, futilidad, etc., son tambin resultantes no deseados de esta nueva etapa
de la medicina. Surgen entonces aqu preguntas fundamentales: se deben establecer
lmites en la utilizacin y perfeccionamiento de tcnicas que afectan al ser humano y
al tipo de vida que se vive?, en funcin de qu principios ticos deberamos
establecer stos lmites? y todo lo tcnicamente posible es ticamente correcto?
Paralelamente, los medios masivos de comunicacin brindan cada vez mayor
informacin sobre todo tipo de enfermedades y respuestas teraputicas que inducen
a la poblacin a formular legtimamente las ms diversas preguntas, buscando
soluciones que muchas veces escapan a lo estrictamente mdico para entrar en el no
siempre claro terreno econmico-comercial. Los enormes costos que han permitido
estos avances as como en la investigacin farmacolgica, han repercutido seriamente
en la organizacin de los servicios de salud con una consecuente inequidad en la
aplicacin de aquellos en una gran parte de la poblacin. Estas son cuestiones que se
plantean casi diariamente a mdicos y pacientes introduciendo a la vez grandes
cambios en ese contacto. Ya no es posible esa relacin mdico-paciente
unidireccional, paternalista, mgicamente endiosada con que fueron atendidos
nuestros abuelos. Hoy se impone el dilogo veraz, amplio y confidencial en un
proceso de comunicacin horizontal en el que la solucin muchas veces deba ser
compartida y sostenerse en una valoracin biotica de las mismas.
Otras cuestiones a tener en cuenta y que pesan negativamente, son los que
podramos llamar el mal uso o el uso indebido de los recursos con que cuenta el
mdico hoy en da. As, es comn el excesivo pedido de estudios y la indicacin de
maniobras invasivas que no siempre se justifican en la faz mdica y suelen tener
relacin con intereses espurios. Igualmente, la judicializacin de la medicina,
determina en el mdico conductas y decisiones muchas veces innecesarias que
apuntan solamente a lograr su cobertura legal ante la posibilidad de verse sometidos
a juicios de mala praxis. Este fcil camino hacia los tribunales en la resolucin de

253
conflictos de naturaleza biotica, a veces excesivo, ha convencido a los mdicos de la
crucial importancia de informar correctamente al paciente, cuyas preferencias y
decisiones en el tratamiento hay que saber escuchar. Lo positivo de esto, es la
alternativa abierta hacia una mayor madurez en la relacin mdico-paciente. En el
lado negativo, ese fcil y, como decamos, excesivo recurso tribunalicio obligar a la
realizacin de un esfuerzo conjunto entre organismos mdicos y la judicatura para
encontrar frmulas ms adecuadas en la resolucin de estos conflictos.
Es en el mbito hospitalario donde permanentemente ocurren muchas de las
situaciones anteriormente citadas y es all donde surgen los mltiples dilemas a los
que necesariamente se deben dar respuesta. Como citamos en la introduccin, en el
siglo pasado estas cuestiones las resolva el mdico, en soledad, a su buen saber y
entender, guiado por el imperativo de hacer el bien y con la premisa primum non
nocere.

Comits de biotica

Antecedentes histricos
El clebre caso de la adolescente Karen Quinlan, conocido por todos, abre el
camino para la formacin de los CHE tras un fallo de la Corte Suprema del Estado de
Nueva Jersey, Estados Unidos. Como es sabido, Karen se hallaba afectada de un
coma profundo de carcter irreversible y conectada a un respirador, situacin que se
prolong por varios aos, perodo durante el cual sus padres reclamaron
judicialmente en reiteradas oportunidades el retiro del soporte vital. En el invierno
de 1975, la pediatra Karen Teel publica en una revista un artculo en el que propona
la formacin de un comit de tica multidisciplinario, integrado por mdicos,
trabajadores sociales, abogados y telogos como instrumento de anlisis y dilogo
para la evaluacin de diferentes alternativas teraputicas en determinados pacientes.
Poco tiempo despus, en marzo de 1976, el juez Richard Hughes, tomando como base
el artculo de Teel, demanda a la Morris View Nursing Home, lugar en el que
Karen se hallaba internada, la formacin de un comit similar que analizara el caso y
se expidiera. Hecho lo cual, y elevado el informe correspondiente, el fallo de la

254
Suprema Corte del 31 de marzo 1976 deca en su dictamen que si el guarda de la
persona (su padre, Joseph Quinlan), la familia y los mdicos a cargo, concluan que
no haba ninguna posibilidad razonable de que Karen pasara de la condicin
comatosa al estado cognitivo, el respirador poda ser retirado sin que pesara cargo
civil o penal alguno sobre los sujetos participantes. En su sentencia, la Suprema Corte
entenda que deba haber un camino para que los mdicos libremente y sin
contaminacin de intereses propios o autodefensa alguna, pudieran juzgar por el
bienestar de sus pacientes moribundos (3).
La repercusin pblica que tuvo el caso Quinlan tanto en los EEUU como a nivel
internacional, llam poderosamente la atencin sobre esta naciente institucin,
quedando as instalados definitivamente los CEH como el mbito para la discusin y
anlisis bioticos.

Consideraciones generales
Los Comits de tica Hospitalaria son grupos interdisciplinarios que se ocupan de
las consultas, estudio, consejo y docencia frente a los dilemas ticos que surgen en la
prctica de la atencin mdica hospitalaria. En su constitucin deben intervenir
profesionales de la salud, filsofos, personal administrativo, abogados, educadores,
asistentes sociales, socilogos, psiclogos y distintos integrantes de la comunidad. Es
muy importante tambin la opinin religiosa a travs de los representantes de los
diferentes credos, a los que se podr dar intervencin en forma puntual cuando el
caso lo requiera. Para jerarquizar su labor, el CEH debe contar con reconocimiento
institucional y a la vez su funcionamiento deber ser completamente autnomo y en
lo posible, autrquico.
Ahora bien, sobre qu bases encaramos el anlisis y la discusin en biotica?
Cmo concluimos en determinar lo que es correcto o incorrecto? Se ha acudido para
ello a diversas teoras y posturas filosficas como el utilitarismo de J. Bentham, el
deontologismo de Kant, la teora igualitaria de J. Rawls y N. Daniels, la teora de las
virtudes, la teora liberal, etc. Ellas son las que dan sustento a las distintas
modalidades que conducen a una de las tareas de ms importancia de todo CEH,
como es la toma de decisiones.

255
Los CEH han adquirido gran diversidad segn las diferencias culturales, las
realidades regionales o locales y an las circunstancias concretas de cada hospital.
Esto, que por un lado puede ser necesario y tambin inevitable, en algn momento
ha llegado a confundir el tema de los Comits y a hacer imposible plantear una sola
forma correcta, ideal o perfecta en cuanto a su constitucin y funcionamiento (4).
Hacia fines de la dcada de los 80, los autores Beauchamp y Childress proponen la
aplicacin de cuatro principios bsicos y tres reglas fundamentales. Esos principios
son: Autonoma, Beneficencia, No Maleficencia y Justicia Distributiva. Y las reglas:
Veracidad, Confidencialidad y Consentimiento Informado, que catalizan el anlisis y
el juego entre los principios. Estos autores, al margen del estudio de cada uno de
estos elementos as enunciados, establecen normas para la prctica clnica, afirmando
que deben ser respetados y su aplicacin debe ser, prima facie, obligatoria, an
cuando puedan entrar en conflicto entre s, en cuyo caso debern jerarquizarse, lo
que exigir el dilogo biotico para ver de llegar a un consenso de todos los
miembros del comit. Esta propuesta, que podramos llamar principalista, ha tenido
gran difusin y ha sido ampliamente aceptada, especialmente en los pases
anglosajones. En estos ltimos aos, en los pases del Cono Sur y en los
subdesarrollados o en va de desarrollo, a esta visin principalista de la biotica se ha
sumado la aplicacin de los derechos humanos que ampla el principio de Justicia
Distributiva, teniendo en cuenta la enorme brecha y la desigualdad habida entre los
distintos grupos humanos, lo cual se traduce en una inequidad en la aplicacin de las
polticas sanitarias y en la forma en que los adelantos cientficos y tecnolgicos llegan
a toda la poblacin.

Funciones
Es habitual destacar bsicamente tres grandes funciones para el logro de los
objetivos de todo comit de biotica: educativa, consultiva y normativa, en cada una
de las cuales podemos sealar distintas etapas de desarrollo.
La funcin educativa debe cumplirse primero hacia adentro, es decir hacia los
propios integrantes del comit en una etapa de autoformacin con la lectura de
libros, artculos de revistas especializadas, concurrencias a cursos, jornadas o

256
congresos y revisin de casos clnicos ya cerrados que sirvan a su entrenamiento. En
una segunda etapa, la funcin educativa deber extenderse hacia todo el personal
hospitalario, profesional y no profesional, mediante la realizacin de conferencias,
charlas, seminarios etc. Y por ltimo, proyectarse hacia la comunidad: pacientes,
familiares, centros comunitarios, etc. para informar y an debatir en el seno de la
sociedad misma los grandes temas de la biotica hacindolos as tambin partcipes
de ellos.
La funcin consultiva o de consultora es la ms importante de todo CEH, es la
base de sus tareas y su razn de ser desde el punto de vista de encontrar las
soluciones a los conflictos ticos generados en la prctica mdica, ya sea entre los
propios mdicos, el personal de enfermera o los propios pacientes o sus familiares.
El estudio de cada caso sometido a su anlisis deber fundamentar las
recomendaciones necesarias para una mejor toma de decisiones en situaciones
difciles o conflictivas y puede hacerse ya sea que se trate de un caso actual o bien en
base a casos o situaciones ya solucionados o que por su significacin o similitud con
otros puedan considerarse paradigmticos. En esta funcin, el Comit deber decidir
qu casos recibir en consulta, quin o quines pueden consultar (mdicos,
enfermeras, pacientes o sus familiares, etc.) y a quin se le informar de los
resultados. Igualmente, podr decidir la intervencin de expertos en diversos temas,
religiosos, jurdicos, etc. a fin de enriquecer el dilogo para lograr un ptimo
resultado. En aos anteriores, la metodologa empleada para arribar a una mejor
toma de decisiones ha sido muy variada y difcil de compatibilizar, pero como
decamos anteriormente, el mtodo principalista es el ms difundido y el que mayor
grado de aceptacin ha tenido. De todas maneras, cualesquiera sean los resultados o
conclusiones a que se arribe, es muy importante tener en cuenta que ellas son tan
slo recomendaciones de ninguna manera vinculantes.
La Ley Nacional 24.742 de Creacin de Comit Hospitalario de tica, promulgada
en diciembre de 1996, establece algunos de los temas a considerar por ellos, que, sin
ser excluyentes, mencionamos a continuacin:
a) Tecnologas reproductivas
b) Eugenesia

257
c) Experimentacin en humanos
d) Prolongacin artificial de la vida
e) Eutanasia
f) Relacin mdico-paciente
g) Calidad y valor de la vida
h) Atencin de la salud
i) Gentica
j) Trasplantes de rganos
k) Salud mental
l) Derechos de los pacientes
m) Secreto profesional
n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles
Por ltimo, en la funcin normativa, el comit debe hacer respetar las normas
ticas de reconocimiento internacional que en el campo de la salud se han establecido
despus de la Segunda Guerra Mundial, como las declaraciones de la Asociacin
Mdica Mundial y otros documentos de gran relevancia. Igualmente, sugerir o dictar
normas para mejorar condiciones de horarios de visitas, facilidades para el contacto
de pacientes terminales con sus familias, modos de personalizar ms la atencin,
mejoras en la informacin a los pacientes, etc. Se puede tambin normatizar pautas o
guas para que los mdicos residentes reconozcan y formulen aspectos o problemas
ticos de los casos a su cuidado para que sean analizados por consultores en tica
clnica o bien presentados para su estudio en el seno del Comit.
Estas funciones as consideradas son de aplicacin en los Comits de tica Clnica.
En aquellos hospitales que realizan proyectos de investigacin, especialmente en
centros universitarios, por ley, debern constituirse comits especiales, los llamados
Comit de tica de la Investigacin, encargados de aplicar criterios, formas de trabajo
y mtodos de anlisis diferentes a los necesarios para la discusin o reflexin de
casos clnicos y cuyas recomendaciones siempre tienen el carcter de vinculantes.
A modo de ilustracin, insertamos un caso real, ya resuelto.

Tema: Desconexin de respirador

258
Palabras clave: Autorizacin para muerte de nios
Fecha: 29-9-91
Caso: Paciente nia de 109 das de edad (que llega de una localidad prxima,
situada a 120 km. de Blanca), hija de madre soltera de 17 aos de edad, oligofrnica;
parto sptico domiciliario; edad gestacional 32 semanas; peso al nacer 1.450 grs.
Distress respiratorio inmediato. Ingresa a la institucin a las 4 hs. de vida en grave
estado general, incluyendo sufrimiento por fro. Padeci membrana hialina severa,
requiriendo asistencia respiratoria mecnica por tiempo prolongado que la llev a
padecer displasia bronco pulmonar, lo que a su vez oblig a mantener la asistencia
respiratoria. Durante la internacin, padeci varias extubaciones accidentales, y en
una de ellas se produjo una severa encefalitis hipxica isqumica que la llev al
coma. Contina con asistencia respiratoria mecnica. El informe EEG y de potencial
evocado reiterado informa escasa actividad cerebral, y el diagnstico neurolgico es
de coma profundo arreactivo, siendo psimo el pronstico. Ante estas condiciones
los profesionales tratantes se plantean si deben seguir con asistencia respiratoria
mecnica, mas cuando este recurso es escaso y esencial para otros casos.
Conflictos:
1- Cantidad vs. calidad de vida. Es muy improbable la sobrevida, pero si esto
sucediera una vez retirado el respirador, existe una altsima probabilidad de que
permanezca en estado vegetativo.
2- Asignacin de recursos escasos con criterio de justicia.
3- Se debe tratar el tema para evitar decisiones apresuradas, poco meditadas en
situacin de emergencia (profesionales de guardia que no conocen el caso).
Decisin: ante el aparente estado de abandono familiar, se recomienda que se
trate de entrar en contacto con la familia para plantear la eleccin que se debe tomar,
pensando en los mejores intereses de la nia, y utilizando la habilidad comunicativa
necesaria y el respeto por el nivel cultural, para la mejor comprensin del problema.
Dados los hechos mdicos y ticos, se considera recomendar la desconexin del
medio artificial de mantenimiento de vida, con el correspondiente halo protector.
Consideraciones:

259
A) Los hechos mdicos: en la descripcin del caso se establecen con claridad los
hechos mdicos y se adjunta la historia clnica. De la misma surge que no existen
posibilidades teraputicas, y solamente se est manteniendo a la paciente con vida,
de modo que el respirador, que al comienzo del tratamiento constituy una prctica
habitual, se ha transformado en un medio extraordinario en este caso.
Todos los miembros del CHE aceptan no tener dudas sobre el estado de la
paciente que desde el punto de vista neurolgico y de secuelas tiene un psimo
pronstico, ya que los resultados obtenidos de las acciones teraputicas realizadas
son pobres.
Sin embargo con la estrategia de evaluacin continua tratando de actuar a favor de
la vida, se debe plantear si continuar con ella tiene algn valor para este ser,
situacin difcil dado la subjetividad de la interpretacin, a la que se suma el
concepto de recurso escaso, y los problemas de costos econmicos.
B) La autonoma de la nia: por la edad de la paciente, la autonoma pasa a su
familia o a sus representantes legales. Aparentemente, la nia est abandonada, dado
que la abuela, que concurri una vez sola, durante los primeros das de la
internacin, no ha vuelto a interesarse por ella, y una profesional de la ciudad natal,
ha informado que la madre se halla internada an. Los profesionales no han
realizado las acciones tendientes a la localizacin de los familiares, dado que
suponen que los mismos aceptarn lo que ellos le sugieran realizar.
Ante la pregunta de quin se hace cargo de la vida y de la muerte de este beb, el
CHE considera que se debe tratar de encontrar a los familiares, puesto que la
decisin, en primer lugar, es de ellos. En caso de resultar manifiestamente imposible
hallarlos o comunicarse con ellos, se deber recurrir a la justicia para que se haga
cargo de la decisin o nombre un representante legal.
El CHE desea dejar en claro que de ningn modo la decisin debe ser tomada por
los profesionales, sin haber dado los pasos sealados.
C) Factores externos: en la paciente se est utilizando un elemento que en este
momento puede ser considerado como extraordinario. Adems, por ser un recurso
escaso en el servicio, y dado que se han derivado ya otros pacientes pasibles de ser

260
tratados con l a otros servicios de la ciudad, se seala como importante tener esta
situacin presente en el debate.
El CHE seala que si bien estos factores deben ser tenidos en cuenta, no deben ser
decisivos para la toma de decisin. Pero si debemos tomarla en base al recurso
escaso, es deseable no comparar el valor de cada una de las vidas, sino simplemente
cmo mejor utilizar un recurso escaso.
Recomendaciones:
- Tratar de entrar en contacto con la familia de la paciente, ponerla en
conocimiento de todos los hechos y solicitar una decisin, que puede ser
razonablemente compartida por los profesionales. La decisin familiar debe ser
escrita y firmada en un formulario de consentimiento informado, o en su defecto, en
la historia clnica.
- Si fuera imposible hallar a la familia se debe recurrir a la justicia.
- Cubiertas las instancias mencionadas se recomienda el retiro del respirador.
- Se sugiere que el servicio, de ahora en ms, implemente las medidas necesarias
para evitar la falta de contacto con familiares de los pacientes.
- Este comit est disponible para acompaar al servicio en el logro de las
recomendaciones citadas.

Palabras finales
Tal vez nunca como ahora el profesional mdico deber tener en cuenta para su
formacin las palabras de Platn en su Apologa de Scrates. Deca el filsofo que los
mdicos deban tener dos condiciones: una, era la aptitud que le daban sus
conocimientos para curar la enfermedad, a la que llam tekn (de all
tecnologa). Pero esto no era suficiente. Para ser buen mdico deba tener, adems,
la actitud de cuidar a otra persona. A esto lo llam medeos. Por lo que,
etimolgicamente, mdico es la persona que cuida a otra persona y adems la cura
(5). Conocimiento y aptitud son entonces dos cualidades tan fundamentales que las
descontamos en la formacin de toda persona que alcanza el ttulo mdico. Pero para
ejercer la profesin, quien lo haga, deber tener consigo, incorporado a su persona, la
actitud tica, que slo se logra con el pleno cultivo de su espritu, de su alma. Slo

261
as podremos llegar a entender al hombre, ese animal racional que puede estar
sano en su cuerpo pero enfermo en su alma. La irrupcin de la biotica en el
escenario mdico ha significado un valiossimo aporte en el sentido humanstico,
contribuyendo a clarificar conductas, fundamentar decisiones, considerar la calidad
de vida de nuestros pacientes, informar con veracidad, respetar la confidencialidad.
En definitiva, ha valorizado al hombre como sujeto en s mismo.
Para finalizar, como corolario y a modo de homenaje a quien vivi, pens y actu
como un humanista, el Dr. Ren Favaloro, transcribimos estos conceptos suyos: Yo
me conformara con que el individuo fuera honesto, responsable y solidario. Eso
bastara para que el ejercicio de la profesin estuviera edificado sobre la base de ese
humanismo que todos pretendemos.



262
Bibliografa
1- Moszenberger, A. Los dilemas ticos de la medicina en Conversaciones sobre tica y salud.
Carina Maguregui, 29-43.
2- Favaloro, R. Los sntomas de la medicina actual en Conversaciones sobre tica y salud. Carina
Maguregui, 15-27.
3- Tealdi, J. C. y Mainetti, J. A. Los comits hospitalarios de tica. Boletn de la OSP. Vol. 108 (5-6),
431-438, 1990.
4- Comisin Provincial de Estudios Bioticos (COPEB). Orientaciones para Comits de tica
Hospitalaria. V, 3-22.
5- Maglio, P. La dignidad del otro.
6- Tercer Encuentro Nacional de Comits de tica de la Salud. Hospital Italiano (Buenos Aires).
Septiembre, 1999.





263
CMO LEER EN FORMA CRTICA
UN ARTCULO CIENTFICO
Dr. E. Arribalzaga






La ciencia es un conjunto sistematizado de conocimientos sobre una realidad
observada o comprobada con ayuda de un mtodo; su esencia es la teora erigida
como un conjunto de leyes y reglas que definen las bases incuestionables del
conocimiento. Por esta razn, las ciencias fcticas como la medicina necesitan de una
lgica formal combinada con una observacin/experimento, sin emplear smbolos
vacos y que tambin sea comunicable. La ciencia, segn Bunge (7), es ese
conocimiento racional, sistemtico, exacto, verificable y falible que por los resultados
derivados, reflejan y afectan a la humanidad con la exigencia, por consiguiente, de
un contenido tico indiscutible.
Ahora bien, para ser un buen mdico no basta con ser competente en el
diagnstico y tratamiento de los enfermos con caractersticas importantes como saber
escuchar a sus pacientes, un ejercicio profesional tico y respetuoso, y mantenerse
actualizado en los conocimientos especficos de la especialidad ejercida. Una de las
necesidades de dicha actualizacin es aprender a leer en otro idioma acerca de la
divulgacin de nuevas y cotidianas nociones. A la pregunta de por qu leer en
idioma ingls, se puede responder que, hoy en da, la informacin ms importante se
publica mediante artculos de investigacin en ese idioma y que no se encuentra en
otros, aunque esto es temporario: se publica en el idioma que ms se generaliza el
conocimiento que en el 2011 es el ingls aunque se sospecha que para el ao 2050 lo
ser el mandarn, seguido del espaol. Puede suceder que por dificultades en el

264
aprendizaje del ingls no se lean artculos, se den excusas como lo incomprensible
que es el ingls tcnico, alusiones a no entender nada o no comprender los trminos
escritos por los autores/investigadores. Sin embargo, hay un mtodo para superar
las dificultades inherentes a la escritura en idioma ingls, que consiste en aprender a
acceder a la informacin mediante Internet, con el uso de referencias y palabras clave
que permiten orientar la bsqueda por uno mismo. La relacin entre la ciencia, la
publicacin de una investigacin y la docencia es la posibilidad de comunicar esos
nuevos conocimientos verificados para as reproducirlos en beneficio de la
comunidad.
El objetivo de este captulo es sealar las caractersticas crticas de la lectura de un
texto cientfico, y recordar que los investigadores se transforman en autores de sus
comunicaciones (ver tabla N 1) mediante la cual son guardianes absolutos del plan
de su investigacin y por lo tanto, dueos exclusivos de su esquema de
comunicacin desde el ttulo, los autores participantes, la estructura y diseo,
referencias bibliogrficas, reproduccin de tablas y/o grficos, etc.

Tabla N 1
Planificacin de una publicacin
Texto Edicin Revisin Publicacin
Plan
Escribir
Revisin autoral
Envo
Recepcin
Edicin
Proceso de revisin editorial Impresin
Avisos/suscripciones
Correo

As, como en un vrtice de un huracn (grfico N 1):


265
Grfico N 1

se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas
comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin originan nuevos
conocimientos as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.

Desde la aparicin de las computadoras e INTERNET, con incesante y creciente
incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables
1
. En la tarea asistencial, por ende, se producen huecos
entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana aparicin: son esos
vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes, algunos muy generales
o por el contrario, ms especficos que responden a una pregunta muy puntual. Esos
interrogantes surgidos son si realmente se informa sobre un nuevo conocimiento, se

Se renen conocimientos que generan hiptesis de investigacin y a su vez nuevas
comunicaciones o publicaciones que, con un ritmo sin fin, originan nuevos
conocimientos as, con seguridad, hasta el final de los tiempos.
Desde la aparicin de las computadoras e Internet, con incesante y creciente
incorporacin al mundo cientfico, fueron incrementndose los recursos de nueva
informacin hasta llegar a casi 5000 artculos diarios publicados, muchos de ellos
prescindibles y descartables (1). En la tarea asistencial, por ende, se producen
huecos entre los conocimientos clsicos y aquellos de reciente y cotidiana
aparicin: son esos vacos de informacin los que originan nuevos interrogantes,
algunos muy generales o, por el contrario, ms especficos que responden a una
pregunta muy puntual. Esos interrogantes surgidos son si realmente se informa
sobre un nuevo conocimiento, se destacan las consecuencias no analizadas, se origina
un debate o controversia que refute conceptos anteriores o el contexto donde se
aplica ese conocimiento. El artculo cientfico explica lo que se hizo, porqu se hizo,
cmo y qu resultados surgieron y, finalmente, el significado de lo hecho. El Council
of Science Editors define como artculo primario aquel que evala observaciones,

266
repite experimentos, evala los procesos intelectuales del investigador transformado
en autor, que es susceptible de percepcin sensorial (por eso son vlidos los artculos
publicados en formato electrnico on-line o en videos), esencialmente permanente y
fcil de recuperar y difundir, en tanto que llama artculo secundario a los de revisin
y/o actualizacin, conferencias o resmenes de reuniones cientficas, donde el autor
expone ideas de terceros o propias escritas con anterioridad.
Existen, adems, niveles de evidencia cientfica diferentes fruto de distintos tipos
de publicaciones (ver tabla N 2):

Tabla N 2
Niveles de evidencia
Nivel I Experimento clnico controlado o meta-anlisis
Nivel II Experimento clnico controlado (con probabilidad alta de resultados
falsos + o - ).
Nivel III Experimento clnico no controlado ni aleatorizado bien diseado.
Estudio analtico, observacional, cohorte o casos y controles,
multicntrico.
Series de casos.
Nivel IV Opiniones de expertos, comentarios de artculos, conferencias de
consenso.

Aunque tambin hay grados interesantes de recomendacin (ver tabla N 3):





267
Tabla N 3
Clasificacin de los niveles de evidencia.



*: Meta-anlisis realizados a partir de ensayos clnicos aleatorios controlados.
: Ensayos clnicos aleatorios controlados, con intervalo de confianza reducido.
: Ensayos clnicos de baja calidad, con seguimientos inferiores a 80 %.
**: Meta-anlisis realizados a partir de estudios de cohortes concurrentes o prospectivas.
***: Estudio de cohortes concurrentes con seguimientos superiores a 80 %.

Recomendacin Nivel Terapia, prevencin,
etiologa y dao
Pronstico Diagnstico Estudios econmicos
A 1a Meta-anlisis (*) Meta-anlisis (**) Revisin sistemtica de estudios de
diagnstico nivel 1
Revisin sistemtica de estudios
econmicos nivel 1
1b Ensayo clnico () Estudio individual de cohorte
concurrente (***)
Comparacin independiente ciega de un
espectro de pacientes consecutivos,
sometidos a la prueba diagnstica y al
estndar de referencia
Anlisis que compara los desenlaces
posibles, contra una medida de costos.
Incluye un anlisis de sensibilidad
B 2a Revisin sistemtica de
estudios de cohortes
Revisin sistemtica de cohortes
histricas
Revisin sistemtica de estudios
diagnsticos de nivel mayor a 1
Revisin sistemtica de estudios
econmicos de nivel mayor a 1
2b Estudio de cohortes
individual. Ensayo clnico
()
Estudio individual de cohortes
histricas
Comparacin independiente ciega de
pacientes no consecutivos, sometidos a la
prueba diagnstica y al estndar de
referencia
Comparacin de nmero limitado de
desenlaces contra una medida de
costo. Incluye un anlisis de
sensibilidad.
3a Revisin sistemtica de
estudios. Casos y controles.

3b Estudio de casos y controles.
Individual
Estudios no consecutivos o carentes de un
estndar de referencia
Anlisis sin una medida exacta de
costo, pero incluye anlisis de
sensibilidad
C 4 Series de casos. Estudios de
cohortes y casos y controles
de mala calidad
Serie de casos. Estudio de
cohortes de mala calidad
Estudio de casos y controles sin aplicacin
independiente del estndar de referencia
Anlisis sin anlisis de sensibilidad
D 5 Opinin de expertos sin
evaluacin crtica explcita, o
basada en fisiologa, o
investigacin terica
Opinin de expertos sin
evaluacin crtica explcita, o
basada en fisiologa, o
investigacin terica
Opinin de expertos sin evaluacin crtica
explcita, o basada en fisiologa, o
investigacin terica
Opinin de expertos sin evaluacin
crtica, o basada en teora econmica

268
Independientemente del lugar donde se encuentre la nueva informacin, antes de
tomar la decisin de cambiar la prctica profesional como consecuencia de la lectura
de una publicacin de un trabajo de investigacin, al leer pgina a pgina un artculo
se descubre su estructura que permite la comprensin de lectura de cualquier texto.
Esta estructura est definida por una introduccin o presentacin inicial del
problema investigado, un desarrollo y una conclusin o cierre. En los textos
cientficos se pueden establecer relaciones y formular predicciones. Por consiguiente,
al distinguir los puntos principales de la estructura del texto, el mdico lector debe
considerar siete interrogantes esenciales para fundamentar los cambios en las
decisiones diagnsticas/teraputicas:

Pregunta 1: El estudio es original?
Un primer punto a develar es conocer el significado de original. Segn DRAE (8),
es original aquella obra cientfica, artstica o literaria que es producida por el autor o
autores sin ser copia, imitacin o traduccin de otra. Pero tambin existe otra
acepcin que dice de aquello distinto de lo conocido con cierto carcter de novedad,
fruto de la creacin espontnea. Para los editores y revisores de revistas cientficas,
sin embargo, original es aquello que no se public anteriormente y nada ms; esto es,
finalmente, una regla absoluta.
En una mnima proporcin de las investigaciones mdicas hay un fundamento
completamente diferente y paralelamente tambin, una pequea proporcin repite
los pasos de otros investigadores. La gran mayora de los trabajos mostrara, a lo
sumo, que una hiptesis particular es ms o menos correcta antes de que le
agregramos una pieza ms a un rompecabezas ms amplio. En definitiva, no
agregaramos nada nuevo de valor. Por lo tanto, hacer un estudio sin originalidad
puede ser perfectamente vlido y as son todos los metaanlisis que dependen de la
literatura con ms de un estudio destinado a contestar diversos aspectos de una
pregunta. Entonces, lo prctico acerca de un supuesto tema nuevo de investigacin
no es hizo alguien un estudio similar? sino esta nueva investigacin agrega algo a
la literatura existente?.


269
Pregunta 2: El diseo del estudio fue apropiado?
Aunque la terminologa del diseo del trabajo de investigacin puede ser
complicada, mucho de lo que se denomina evaluacin importante es puro sentido
comn.
Usualmente, se debe comenzar con una pregunta bsica:
Qu intervencin especfica u otra maniobra se ha considerado y con qu se ha
comparado? Es tentador tomar al pie de la letra las conceptos publicados pero se debe
recordar que frecuentemente los autores no dicen en forma exacta aquello que
realmente hicieron (en general, en forma inconsciente ms que deliberada, y muchas
veces por ignorancia) y sobreestiman su originalidad e importancia. Recordar que el
diseo de la investigacin es el corazn del trabajo futuro a comunicar y que por lo
tanto se debe seguir la secuencia de asignacin de material y mtodos, la evaluacin,
el anlisis de los resultados, su interpretacin y extrapolacin final.
Tambin preguntar: la metodologa de este estudio es ms rigurosa? (y en
particular, hay alguna crtica metodolgica especfica hacia los estudios previos?).

Pregunta 3: En quines se hizo la investigacin?
Asignacin: antes de asumir que los resultados de un trabajo son aplicables a la
prctica cotidiana, conteste:
- Cmo se reclutaron los sujetos? Fueron elegidos al azar o mediante cuestionarios
y/o entrevistas en consultas de primera vez o de seguimiento teraputico?
- Quin fue incluido en el estudio? Muchos trabajos realizados en Inglaterra y
Estados Unidos excluyen sistemticamente a los pacientes con enfermedades
coexistentes, los que no hablan ingls, los que toman ciertos medicamentos y los
analfabetos. Este enfoque puede ser cientficamente puro, pero dado que los
resultados del trabajo pueden ser utilizados como una gua prctica para un amplio
grupo de pacientes, no es necesariamente lgico. Los resultados de estudios de
frmacos nuevos en voluntarios varones sanos y jvenes evidentemente no sern
aplicables al promedio de mujeres ancianas.
- Quin fue excluido del estudio? Por ejemplo, un estudio controlado y aleatorizado
puede estar limitado a enfermos con formas clnicas moderadas o graves que

270
provoque conclusiones falsas acerca de los tratamientos a aplicar. Esto tiene
implicancias prcticas muy importantes cuando los trabajos clnicos desarrollados en
los pacientes ambulatorios de un hospital son usados para determinar la mejor
prctica en la atencin primaria, donde el espectro de una enfermedad determinada
es generalmente ms leve.
- Los sujetos fueron estudiados en circunstancias de vida real? Por ejemplo, los
pacientes fueron internados en el hospital solamente para observacin? Recibieron
una explicacin suficiente y detallada de los beneficios potenciales de la intervencin
(mdica y/o quirrgica)? Tenan acceso al investigador que participaba en el
estudio? Hubo un laboratorio auspiciante de la investigacin que provey un
equipamiento nuevo que potencialmente luego no estara al alcance de todos los
mdicos? Estos factores no necesariamente invalidan el estudio en s mismo, pero
pueden crear dudas sobre la aplicacin posible de sus conclusiones en la prctica
asistencial diaria.
Tambin se debe preguntar si se evit o minimiz el sesgo o preconcepto. El sesgo
sistemtico (en ingls, bias) se define como cualquier influencia errnea sobre las
conclusiones acerca de los grupos que distorsiona las comparaciones.
Si el diseo del estudio es un ensayo clnico controlado aleatorizado
(randomizado: distribuidos los participantes seleccionados en cada grupo a
comparar exclusivamente por el azar), un ensayo comparativo no aleatorizado o un
estudio con casos control, debe el objetivo comparar grupos que sean tan similares
como sea posible, excepto la diferencia particular a examinar; se deben recibir las
mismas explicaciones, tener el mismo contacto con los profesionales de la salud, o ser
evaluados durante el mismo perodo, con las mismas formas de medir el resultado.
Los diversos diseos realizados para diferentes etapas del trabajo reducen el sesgo
sistemtico (4).

Pregunta 4: Cmo es la evaluacin?
Se determinar: cul es el resultado a evaluar y cmo se har? Si se afirma que
con una nueva tcnica quirrgica, no lo suficientemente probada y que emplea
determinadas suturas mecnicas, se obtienen mejores resultados, se tendra que

271
medir la eficacia de la citada nueva sutura, considerar la expectativa de aparicin de
complicaciones y quiz, cmo sera la calidad de vida. No se estara lo
suficientemente interesado en la rapidez con que se efectan las suturas, tal como lo
promueven los fabricantes de los mencionados aparatos de suturas.
La evaluacin de los posibles efectos sintomticos (dolor), funcionales
(dehiscencia de anastomosis o limitacin de motilidad), psicolgicos (ansiedad),
sociales (inconveniencia) o incluso econmicos (alto costo) de una intervencin
tiene an muchos problemas. Siempre hay que buscar la evidencia en el trabajo en el
cual la medicin del resultado ha sido objetivamente validada, es decir, que alguien
ha confirmado que la escala de ansiedad, dolor, costos, etc. usada en la evaluacin de
este estudio es til y los cambios en la forma de medir los resultados reflejan
correctamente el estado del paciente: lo importante a los ojos de un mdico puede no
tener tanto valor para el paciente, y viceversa.
Recordar adems qu es la evaluacin ciega: es aquella que al determinar un
grupo control sin sesgos, necesariamente desconoce en forma previa cules son las
caractersticas que diferencian al grupo experimental del grupo control. Es tal vez,
muy difcil de evitar, pero sa es la principal base de la distribucin de los
integrantes de cada grupo en forma aleatorizada: que no se sepa aquello que
determina la existencia del grupo control.
No olvidar definir algunas caractersticas como el seguimiento (follow-up) o el
desenlace (end-point):
Duracin del seguimiento
Aun con un tamao adecuado de la muestra, un estudio debe continuar un tiempo
lo suficientemente prolongado como para que el efecto de la intervencin se vea
reflejado en la variable a evaluar, que puede ser de 48 horas para un analgsico
postoperatorio pero de dcadas para evaluar el resultado de la suplementacin
nutricional en la edad escolar.
Finalizacin del seguimiento
La posibilidad de que los sujetos que abandonan el estudio no hayan observado
correctamente las indicaciones de la medicacin, faltado a los controles y

272
experimentado ms efectos adversos que los que no abandonaron el estudio es
mayor. Las razones del abandono son por:
- Inclusin incorrecta del paciente en el trabajo (el investigador comprueba
durante el desarrollo que el paciente no cumple con los criterios de inclusin).
- Sospecharse que el frmaco y/o tcnica quirrgica investigada produjo una
reaccin adversa. Ntese que la tasa de reacciones adversas en el grupo de la
intervencin debe siempre compararse con los del grupo control.
- Prdida de la motivacin del paciente.
- Excluido por el mdico por razones clnicas (enfermedad concurrente o
embarazo).
- Prdida del seguimiento.
- Muerte.
Ignorar algn paciente que haya abandonado el estudio clnico introducir un
sesgo en los resultados, generalmente en favor de la intervencin. Por lo tanto, es
habitual analizar los resultados de los estudios comparativos con la finalidad de
controlar el fundamento. Es decir, que todos los datos de los pacientes inicialmente
adjudicados a la intervencin del estudio incluyendo aquellos que abandonaron
antes de finalizado el trabajo, los que no tomaban la medicacin y aun los que luego
recibieron la intervencin control por cualquier razn debe ser analizado junto con
los datos de los enfermos que siguieron todo el protocolo. Por el contrario, los
abandonos del placebo deben ser analizados con aquellos que verdaderamente
tomaron el placebo.
En pocas situaciones el anlisis de intencin de tratar no se usa. Lo ms comn es
el anlisis de eficacia que explica los efectos de la intervencin misma, y por lo tanto
del tratamiento realmente recibido. Pero aun si los sujetos en un anlisis de eficacia
son parte de un trabajo controlado aleatorizado, para el propsito del anlisis ellos
efectivamente constituyen un estudio de cohorte.

Pregunta 5: Se establecieron las cuestiones estadsticas en forma preliminar?
Un nmero de importancia en un trabajo es el tamao de la muestra.

273
Segn las palabras del especialista en estadstica Douglas Altman, un trabajo debe
ser lo suficientemente grande como para tener elevadas posibilidades de deteccin
(representada por la significacin estadstica, el famoso nivel p) de un efecto
evaluable en el caso de que exista y, entonces, ser razonablemente seguro en cuanto a
que no existen beneficios si no son encontrados en el trabajo. Para calcular el tamao
de la muestra, se debe decidir acerca de dos puntos:
- el primero, cul es el nivel de la diferencia entre los dos grupos que constituira un efecto
clnicamente significativo. Ntese que no es lo mismo que un efecto estadsticamente
significativo. Se puede administrar un frmaco nuevo que desciende la presin
arterial en 10 mm de Hg, y el efecto sera un descenso significativo de las
probabilidades de desarrollar un accidente cerebrovascular. Sin embargo, en algunos
pacientes, esto puede corresponder a una reduccin clnica del riesgo de solamente 1
en 850 pacientes ao, una diferencia que muchos pacientes clasificaran no peor al
esfuerzo de tomar los comprimidos (3);
- segundo, se debe decidir inicialmente el significado y la desviacin estndar de la
variable del resultado principal. Ms tarde, mediante el uso del nomograma estadstico
el anlisis demostrar que el tamao de la muestra necesario est relacionado con
una probabilidad pequea, moderada o grande de detectar una diferencia verdadera
entre los grupos, lo denominado el poder del estudio. Es comn que los estudios
estipulen un poder entre 80 y 90%. Los estudios con menor poder son dudosos, en
general porque los autores los consideraron ms concluyentes al reclutar los sujetos.
Tales estudios tpicamente conducen a un error de Tipo II o (concluir errneamente
que una intervencin no tiene efecto). Por el contrario, el error de tipo I o es la
conclusin de que una diferencia es significativa cuando en realidad se puede deber
a un error de muestreo.

Pregunta 6: Interpretacin y extrapolacin.
Por ltimo, la interpretacin de los resultados en busca de una causa contributiva
y su posible extrapolacin a un nmero mayor de individuos, nos formula preguntas
como:

274
- Los resultados podrn agregarse significativamente a un metaanlisis de
estudios previos?
- La poblacin estudiada es diferente en algn aspecto (se tuvo en cuenta edad,
sexo y grupos tnicos o alguna otra caracterstica, diferentes a los estudios
anteriores)?
- El tema clnico elegido tiene suficiente importancia y genera suficiente duda
en la toma de decisiones clave, para hacer de la nueva evidencia necesaria,
deseable y recomendable para as cambiar la prctica asistencial aun cuando,
desde el punto de vista cientfico, no sea estrictamente necesaria?

Pregunta 7: Otras caractersticas.
Un artculo original de investigacin es el prototipo de una publicacin cientfica.
Es un trabajo donde se presentan y discuten los hallazgos encontrados por los
autores en respuesta a una hiptesis propuesta a contrastar. Su estructura parece
bastante rgida y sus aspectos formales estn bien definidos.
Existen numerosos tipos de artculo cientfico de acuerdo a los objetivos de la
investigacin pero en todos ellos se destaca el ttulo que es el frontispicio del artculo,
por lo tanto hacer uno correcto es esencial, ya que de este aspecto depende la primera
impresin del futuro lector. Muchas veces se empieza a leer la totalidad del artculo
en funcin del inters o rechazo que produce el ttulo. Un buen ttulo debe reunir las
siguientes particularidades:
1) Concisin, es decir, recurrir al menor nmero posible de palabras.
2) Atraccin, ya que cada artculo tiene que competir con los dems para ser ledo.
3) Informacin, que es contener todos los elementos esenciales del trabajo.
4) Especificidad, esto es, destacar el aspecto principal en el que se centra la
investigacin.
Un problema bastante complejo es decidir sobre los autores: cabe analizar 3
aspectos como definir quin es autor, cuntos autores deben firmar un artculo
cientfico y en qu orden deben figurar. Para ser autor de una publicacin mdica
deben cumplirse varios requisitos bien establecidos desde hace aos como capacidad
para aprobar la versin final y, por tanto, para defender pblicamente el trabajo;

275
estos requisitos son aceptados por todas las revistas adheridas al convenio de
Vancouver. Puesto que el nmero de autores en las publicaciones mdicas no hizo
ms que crecer en los ltimos aos, conviene recordar, sin embargo, que es norma
bastante comn la existencia de una relacin inversa entre la calidad de una revista y
el nmero de autores de los artculos que en ella aparecen. En los ltimos aos se
sugirieron diversos procedimientos para solucionar o limitar el problema de la
coautora injustificada. El orden en la firma de una publicacin debiera establecerse
en atencin a la responsabilidad intelectual y al esfuerzo relativo de cada autor en la
elaboracin del trabajo.
La institucin o lugar de origen del trabajo publicado debe researse con claridad,
ya que refiere a los autores a un centro, con lo que de alguna manera se avala o
garantiza la calidad del artculo. Por esta razn, los autores contraen una evidente
responsabilidad con el centro cuyo nombre utilizan como respaldo cientfico.

Resumen: quiz la parte ms leda de un artculo, fundamentalmente para los que
no tienen tiempo o no estn suficientemente interesados en el tema y es lo primero
que normalmente evalan los editores y expertos de la revista elegida y es, por tanto,
un factor decisivo para su aceptacin o rechazo. Adems, el resumen es clave para la
difusin del trabajo, ya que suele ser lo nico que se incluye en las bases de datos e
ndices internacionales y es as, a veces, lo nico accesible para muchos lectores.
Un buen resumen debe reunir varias caractersticas. Debe ser breve (150 a 250
palabras), conciso y claro, por lo que es recomendable escribirlo con frases cortas y
concretas, transcribiendo datos exactos, precisos y sin errores. El contenido debe ser
autosuficiente, es decir, lograr que el trabajo se comprenda sin necesidad de recurrir
a su lectura completa. Ha de explicar el propsito del estudio, lo esencial de la
metodologa, los resultados ms relevantes y las conclusiones.

Introduccin: debe cumplir unos objetivos muy concretos: familiarizar al lector con
el asunto del estudio, plantear y exponer cul es el problema, su inters y su razn de
ser, la justificacin de la investigacin y el esfuerzo realizado y debe concluir
formulando las preguntas que hay que resolver (los objetivos) en funcin de la

276
hiptesis que se quiere contrastar en el trabajo. No debe anticipar las conclusiones de
la investigacin.

Material y mtodos: apartado aparentemente fcil de escribir, pero debe estar bien
redactado, de forma que cumpla con su objetivo primordial que es ofrecer la
informacin necesaria para que otros puedan repetir la experiencia o el trabajo en
cualquier lugar y en cualquier momento. La reproducibilidad o capacidad para
repetir un hecho es la condicin esencial del conocimiento cientfico. De esta forma,
la repeticin de un estudio permite revalidar los mtodos, comparar y confirmar o
rechazar los resultados y detectar los posibles errores. La categora cientfica de una
investigacin depende, en gran medida, de la calidad de este apartado. El lector debe
encontrar cumplida respuesta a los aspectos metodolgicos cruciales del trabajo, que
son los que le otorgan valor cientfico.

Resultados: este apartado se construye con datos cientficos de hechos probados. Su
objetivo es relatar o presentar hallazgos, nunca interpretarlos. Pueden describirse y
compararse datos o grupos de datos, pero no justificarlos ni explicarlos o apoyarlos
con citas bibliogrficas. Los resultados se exponen combinando, simultnea y
acertadamente, texto, tablas y figuras, las tres herramientas de las que se dispone y
que, al constituir una unidad, no deben solaparse. Difcil de escribir, continuamente
hay que decidir qu es lo relevante y, por consiguiente, debe researse y definir qu
es accesorio y se puede omitir sin perjudicar al conjunto y a la interpretacin
posterior de los resultados. Deben describirse primero los datos de cada grupo
estudiado, para buscar luego las diferencias y efectuar las comparaciones pertinentes.
No hay que olvidar los resultados negativos, que pueden ser interesantes y valiosos y
tambin deben ser publicados. Finalmente, debe llegarse al contraste de la hiptesis
formulada. En todo caso, han de primar la brevedad, la claridad, la concisin y la
objetividad.

Discusin: es el apartado ms creativo, menos sujeto a normas formales. Analiza e
interpreta los resultados sin repetirlos. Tiene que hablar del significado de los

277
hallazgos, de su importancia y validez, de su eventual aplicabilidad y potenciales
repercusiones con sus posibles limitaciones, incluyendo las metodolgicas. En
ningn caso debe convertirse en una revisin del tema, aunque s debe comparar con
lo encontrado por otros autores y valorar, incluso con hiptesis, cualquier aspecto
que parezca nuevo o interesante. En resumen, la discusin tiene por objetivo la
interpretacin, no la repeticin de los resultados, con su comparacin sin sesgos
referidos por la literatura, con la obtencin de conclusiones fundadas y ajustadas a
los objetivos previamente perfilados, sin caer en la exageracin, elucubracin o
especulacin y, finalmente, la delimitacin de futuros planteos de investigacin.
Puede iniciarse con una recapitulacin concisa y precisa de los hallazgos ms
relevantes, que puede dar pie a comentar su importancia, a su convalidacin
metodolgica y a enmarcarlos en la hiptesis inicial. A continuacin, pueden
extraerse consecuencias al relacionar los datos obtenidos con lo conocido y reseado
hasta ese momento en la literatura. Hay que saber renunciar a citar, mencionar o
comentar gran parte de lo que se ha ledo o estudiado, en especial lo mediocre o
malo, siempre en aras de la brevedad. Es recomendable incluir las conclusiones en la
parte final de la discusin.

Referencias bibliogrficas: se encuentra al final del manuscrito y esto no significa que
es poco importante y que pueda solucionarse en un momento. Una buena
bibliografa habla de la calidad de un trabajo y de la de sus autores. Al decidir sobre
ella conviene tener en cuenta al menos tres recomendaciones: citar con mesura, sin
errores y con estilo. Citar con austeridad tiene varias ventajas: por un lado, es ms
fcil publicar un artculo que no est lastrado por un interminable listado
bibliogrfico. Por otro, una citacin parca y escogida mejora la calidad intrnseca del
trabajo. Hace de calidad un artculo no con una bibliografa enorme, que actualmente
puede obtenerse con gran facilidad de cualquier base de datos, sino la dursima tarea
de seleccionarla tras leerla y enmarcarla inteligentemente en el estudio realizado.
Los errores en la bibliografa son muy frecuentes, tanto ms cuanto menor es la
calidad de la revista. Estos defectos pueden ser mayores o graves, pues impiden la
localizacin del artculo original citado y llevan a suponer que no se ha consultado el

278
trabajo mencionado, sino que se ha copiado de otra fuente. O ser menores o leves, en
tanto no impiden la localizacin del artculo original, pero denotan falta de exigencia,
minuciosidad o cuidado en el quehacer cotidiano.
Algunos estudios recientes han puesto de manifiesto que la precisin y la
exactitud en la bibliografa es escasa y su inexactitud es causa de publicaciones
fraudulentas que ocasiona mltiples inconvenientes como ser perpetua y propagar
informacin falsa, hace perder tiempo al lector interesado, pone en tela de juicio y
desacredita el rigor cientfico del manuscrito y denota descuido y falta de exigencia
en los autores. En consecuencia, se tiene derecho a sospechar que el investigador
tambin es igual de descuidado al trabajar en los dems aspectos del estudio que
presenta. Citar con estilo es muy importante.

Reflexiones finales
En ocasiones el autor de un trabajo no transmite el mensaje por no saber hacerlo y
no identificar el real objetivo del mismo: transmitir la verdad hallada a travs de la
observacin de pacientes y/o animales de experimentacin.
Por consiguiente, el lector de un trabajo publicado debe preguntarse acerca de la
originalidad e inters de los resultados logrados o ser tan obvios debidos a una
investigacin anacrnica, con escasa implicancia clnica o tener slo significacin
estadstica. La existencia de deficiencias de diseo o con sesgos visibles, como as
tambin una redaccin confusa, con abuso de jerga y/o abreviaturas o tablas, no
contribuyen a una fcil difusin de los conocimientos surgidos. En algunas
oportunidades se advertir el mecanismo de autopromocin de los autores y revelar
el valor del artculo: ser un elemento ms del vedettismo autoral para estar en boca
de todos.
Entonces conviene reconocer en los artculos publicados la originalidad y el inters
reflejados, principalmente, en las secciones Introduccin y Discusin. La
Introduccin debe presentar en forma clara y precisa la naturaleza del problema y el
objetivo de cmo resolverlo. En la Discusin, hacer hincapi en los aspectos nuevos,
la importancia de los resultados y las conclusiones que surgen de ellos, mostrando su
relacin con otros trabajos ya publicados. Siempre establecer el nexo entre las

279
conclusiones con los resultados y el objetivo inicial y proponer, en forma humilde,
nuevas hiptesis slo si existe justificacin suficiente para ello.
No olvidar que en tiempos de la Medicina Basada en la Evidencia

(2) (9), la
facultad de hacer descubrimientos afortunados por accidente o encontrar cosas
interesantes o valiosas por casualidad (4) a veces permiten que un artculo, en
apariencia de escasa jerarqua, logre un alto impacto de citacin por otros
autores/investigadores

(5) y establece un valor insoslayable por su inters (6) en
solucionar un problema clnico actual.






280
Referencias bibliogrficas
1. Angell, M. Publish or perish: a proposal. Ann Intern Med, 1986; 104: 261-2.
2. Arribalzaga, E. B. y Mihura M. E. Medicina basada en evidencia: moda, mito o metodologa
moderna?. Rev Argent Cirug, 2001; 81(1-2): 18-29.
3. Arribalzaga, E. B. Lectura crtica de un artculo cientfico. Rev Argent Cirug, 2004; 87(1-2): 45-49.
4. Arribalzaga, E. B.; Borracci, R. A.; Giuliano, R. J. y Jacovella, P. F. El artculo cientfico. Del papiro al
formato electrnico. Editorial Magster Eos, Buenos Aires, 1ra. Edicin, 2005.
5. Arribalzaga, E. B. El factor de impacto: su uso, abuso y mal uso. Rev Argent Cirug, 2009; 97 (1-
2): 15-21.
6. Barcat, J. A. Original e interesante. Rev Med Rosario, 1992; 60 (1): 42-43.
7. Bunge, M. La investigacin cientfica. Siglo Veintiuno Editores, Mxico DF, 2000.
8. DRAE. Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 23 Edicin, Madrid, 2003.
9. Sackett, D. L.; Richardson, W. S.; Rosenberg, W. et al. Evidence-based Medicine. How to practice &
teach EBM. Churchill Livingstone, New York, 1997.





282
ENSEANZA DE LA CIRUGA
Dres. A. Martnez Marull, I. Atteme de Ceballos
y F. Martnez Marull




Para planificar la actual enseanza de la ciruga, se debe definir el perfil del
cirujano y cmo se forma; es decir, el plan y dnde y cuntos cirujanos se debe
formar, un enunciado provocador de la verdad.
Definir el perfil del cirujano implica analizar, con criterio integrador, al hombre, al
mdico y al propio cirujano puesto que, en esencia es y debe seguir siendo, un
mdico especialista en ciruga.
Desde aquel cirujano denominado verdugo bienhechor de rgida personalidad
hasta su actual imagen, han trascurridos siglos y dcadas de trasformaciones y
afianzamientos donde se destacan la anestesia y la infeccin. Lo que exiga fuerza,
hoy demanda habilidad, lo que demandaba energa, requiere tranquilidad y la
dureza en el gesto, se trasform en armnica relacin afectuosa.
Desde aquel absolutismo profesional paternalista, la relacin devino en el respeto
a la autonoma individual y la libertad moral del paciente, una relacin daada a
veces por especulaciones extraprofesionales y o extramdicas.
En realidad, frente a la maravilla que asombra, la medicina sigue siendo refugio
de generosidad y abnegacin y la ciruga una especialidad centrada en inteligencia,
destreza y audacia.
Rene Leriche, el gran cirujano francs del siglo pasado, crea que en el espritu
quirrgico se equilibran la intrepidez, la confianza en s mismo y la seguridad en las
decisiones, lo que implica decir ser prudente por temperamento y temerario por
experiencia. Por ello, deca, la ciruga sigue siendo un estado del alma que tiene al

283
riesgo como excitante y por lo tanto, no es patrimonio de almas tibias o preocupadas
por la tranquilidad.
Daniel Cranwell, uno de los pioneros de la actividad institucional de la ciruga
argentina, en 1930, hablaba de la limpieza del alma y que el temperamento
quirrgico, ncleo central de la personalidad del cirujano, se debe integrar con la
experiencia, que es el tono de la seguridad.
Por ello, deben primar la combinacin de cualidades humanas y mdicas
armonizando la agresividad tcnica, la seguridad y la experiencia no slo para ser
eficientes sino especialmente para evitar la denominada soberbia quirrgica.
Se comprende entonces que la incapacidad, la insuficiencia de conocimientos y
ausencia de valores es tan peligrosa como tener buena formacin y habilidad pero
con ausencia de los frenos morales.
Sin embargo, la tcnica quirrgica, sealada como la faceta poco cientfica de la
ciruga es y seguir siendo la garanta de la operacin.
Pero tcnica quirrgica no es un simple teclear los dedos en el campo operatorio.
Lo que vale es la decisin operatoria, la eleccin de la misma y su ejecucin
impecable. No slo buena tcnica, organizacin y protocolizacin diagnstico-
teraputica tienen que ver con un acto quirrgico basado en que si lo que se busca
es salvar la vida, los medios que se usen la deben respetar al mximo.
Para Lan Entralgo ser cirujano, exige mover las manos con euritmia, es decir con
habilidad y depurada tcnica; con eunoia, es decir con fundamento cientfico y con
eubolia, es decir con respeto y consideracin al bien del enfermo
Jos Mara Mainetti, maestro de la ciruga argentina, consideraba que la mano del
actual cirujano se ha cerebralizado al integrarse a la tecnificacin y aparatologa
quirrgica, es decir ha perdido el control personal, esa mano que, en ciruga
convencional, explora, siente, piensa y con la experiencia logra ver sin mirar.
No obstante, por encima de todo ello, estn la vigencia de normas quirrgicas y el
respeto irrestricto a la persona humana.
Por lo tanto, asepsia y antisepsia no se reemplazan por antibiticos; las maniobras
quirrgicas delicadas, el respeto a las vsceras y rganos son la base del buen
postoperatorio, ms all de contar con una unidad cuidados intensivos.

284
Por otro lado, debemos aceptar, hoy ms que nunca, que el tiempo en la sala de
operaciones slo cuenta mientras no atente la seguridad del enfermo; que el estilo, no
es destreza sino armoniosa utilizacin de tcnicas y recursos quirrgicos.
Para Ernst Ferdinand Sauerbruch, un grande de la ciruga austro-alemana, hay
dos clases de cirujanos: aquellos que hacen lo que saben y aquellos que saben lo que
hacen, el paradigma de un cirujano con decisin operatoria responsable, criteriosa
eleccin de la tcnica y ejecucin impecable de la misma.
Queda as, naturalmente planteada, la pregunta dnde se forma un cirujano?
Desde luego es el sistema que Williams Halsted cre con las residencias medicas
que, desde 1910 se extendieron en el mundo como el ambiente de caballeros de la
ciruga; una escuela donde se han formado, a lo largo y a lo ancho del mundo,
infinidad de cirujanos.
Un sistema que, como siempre, debe acreditarse por entes competentes y adems,
centrado en un servicio de ciruga dirigido por un jefe y equipo de colaboradores
capacitados, dedicados y exigentes en la tarea de ensear, formar y evaluar.
En el libro Filosofa de la Ciruga de Ren Leriche, integrado de captulos
imperdibles por sus lecciones, el ltimo est referido a las condiciones del Jefe de
Ciruga que se relaciona a nuestros comentarios.
Leriche, prestigioso cirujano francs del siglo pasado, quera conocer a Dandy, el
reconocido neurocirujano, discpulo de su gran amigo William Halsted y para ello, lo
visit, en 1913, en el John Hopkins Hospital. quien le present a Dandy.
All, Dandy, al mostrar la tcnica de la ventriculografa y la publicacin de sus
primeras 50 observaciones le coment que, en realidad, el autor del mtodo no era l
sino su maestro Halsted, quien le dijo: Mire, yo ya estoy viejo para esto, selo para
Ud. que est empezando.
Leriche deduce, de ese dialogo, dos condiciones fundamentales para ser un buen
jefe de ciruga: ser desprendido como Halsted y ser honesto como Dandy al mostrar
la verdad.
Ser desprendido es trasvasar sin retaceos la experiencia y el estilo de una
honestidad personal y cientfica que el discpulo debe apropiarse. Ser honesto no
necesita explicacin.

285
Parece pertinente que en el marco de estos comentarios defina al recuerdo como la
accin y el efecto de no olvidar una alianza de la memoria con el olvido.
Por ello, en ese marco de recuerdos reaparecen una cadena de nombres de
prestigiosos cirujanos argentinos como Alejandro Posadas, Daniel Cranwell, Pedro
Chutro, Enrique Finochietto, Avelino Gutirrez, Ricardo Finochietto, Vasallo,
Bengolea, Romagosa, Mirizzi, Allende, Christman, Mainetti y tantos ms que a lo
largo y ancho del pas representaron y desarrollaron las escuelas quirrgicas de
Argentina.
Volviendo al tema de la formacin actual del cirujano, la residencia y la
especializacin, es importante destacar que ciruga e investigacin, van de la mano y
que la investigacin quirrgica, ms all de la experimental, nace y termina en la
cama del enfermo. Por otra parte, vale sealarlo, un cirujano acadmico debe
desarrollar y consolidar tres atributos fundamentales: 1) slida formacin quirrgica,
probada habilidad y experiencia en tcnica quirrgica; 2) aptitud pedaggica y
entusiasmo por la docencia; 3) condiciones para la investigacin, es decir tiempo,
tesn y sacrificio. Todo un conjunto normativo que implica disciplina y exigencias
metodolgicas que se deben transmitir junto a la estimulacin del espritu crtico.
As eran y debern seguir siendo las cualidades personales, morales y
profesionales con que nuestros maestros plasmaban a su servicio y escuela de
ciruga.
Por otro lado, en el cirujano no acadmico las diferencias son claras y evidentes,
pero no pasan ni por la formacin ni por la capacidad, sino por las limitaciones
propias devenidas de su formacin y experiencia y por la complejidad del centro
quirrgico donde ejerce, aunque siempre, capacidad y habilidad tcnica le den
seguridad y eficiencia a su tarea.
No obstante, hoy los cirujanos son la consecuencia del sistema de salud y de los
mecanismos de formacin, recordando que el perodo de aprendizaje, sea una
residencia o sus alternativas, slo sientan las bases de una formacin de permanente
revisin.
Por otra parte, un buen plan de residencia est centrado en la dedicacin exclusiva
a la tarea y en la adecuada retribucin econmica para evitar compensaciones fuera

286
del sistema y, desde luego, para que el instructor est junto al residente todo el
tiempo posible.
Deberan ser similares al antiguo internado, aquellas escuelas de caballerosidad y
comprensin, donde la ecuacin enfermo-mdico nutra la vocacin participando en
ambientes donde el tuteo con el dolor y la muerte templaban el espritu del mdico y
del cirujano.
Las opiniones de nuestro compatriota Carlos Pellegrini en Estados Unidos sobre lo
que l denomina cambios profundos y filosficos para una nueva generacin de
mdicos resultan esenciales para este presente. El libro Cruzando la brecha de la calidad,
un sistema nuevo de salud para el siglo XX se ha convertido en gua para esas tareas.
Define calidad a la provisin de cuidados mdicos basado en seis principios:
1 Seguridad
2
: no hacer dao.
Eficacia
3
: mejor resultado.
Eficiencia
4
: menor gasto.
Oportuno:
5
en el tiempo
Centrado
6
: en el paciente de acuerdo a sus preferencias, necesidades y valores y
Equitativo
Sin dudas, todo un desafo educacional y profesional.
: reduciendo la disparidad.
Se promueve la calidad asegurando la adquisicin de las competencias del mdico
y del cirujano y desde luego, reestructurando la certificacin profesional y su
mantenimiento con normas exigibles como:
A) Preparacin intelectual basada en necesidad de informacin y seleccin de la
innovacin.
B) Formacin tcnica y el manejo de la simulacin y la diversidad de medios y
mecanismos para ello.
C) Formacin humana: el cuidado del paciente, las destrezas interpersonales y de
comunicacin y la capacidad de trabajar en equipo, el conjunto que representa el
perfil de la inteligencia emocional.
Como lo hemos mencionado en diversos ambientes y oportunidades, el tema es
parte esencial del denominado currculo oculto donde lo que vale es un maestro

287
que ensea con su ejemplo. El ejemplo, para Albert Einstein, no es la mejor forma de
ensear sino la nica.
Vale enfatizar que, ms all de las diferentes y mltiples dificultades actuales, el
espritu quirrgico debe seguir vigente porque de l dependen la indicacin y la
decisin operatoria. Slo as podremos seguir adecuando los adelantos sin desplazar
los principios irrenunciables de la ciruga: seguridad en el arte y garantas de
sabidura en el conocimiento.
La realidad sobre el ejercicio de la ciruga se enmarca hoy entre el juicio de mala
prctica y el sistema de prestacin profesional. Obviamente, la impericia, la
imprudencia y la negligencia, caras de la culpa, son gravitantes, pero es innegable el
crecimiento de la industria jurdica del juicio de mala prctica fomentado ahora por
la enorme desconfianza desarrollada socialmente entre los argentinos.
Cuando la palabra pierde crdito, demanda una terapia de confianza para volver a
creernos, realidad que, desde luego, escapa a estas consideraciones.
Vale recordar que durante muchos aos la Asociacin Argentina de Ciruga
(AAC) y su Comisin de Residencias (CRAAC) y el Comit Colegio (CCAAC) junto a
la Asociacin de Residentes de Ciruga General (AMRCG) desarrollaron una accin
conjunta en pro del llamado cirujano argentino.
Todo un tema centrado en la seleccin del ingresante a travs de entrevistas
personales, examen de conocimientos mdicos, experiencias previas y de pautas,
normas, programas, servicios, actividades de guardia de sala de ateneos, fiscalizacin
nmeros de cirugas practicadas, cuerpo docente estable y/o no estable, simuladores
etc.
Adems, est el valor de la categorizacin de servicios, programas y las
competencias en el maco de los requisitos esenciales (habilidades clnicas,
fundamentos cientficos de la medicina, valores profesionales, actitudes,
comportamientos y tica, salud pblica y sistemas de salud, anlisis crtico e
investigacin, manejo de la informacin, habilidades de comunicacin).
Lo importante es que todava no tenemos definido claramente el perfil del llamado
cirujano general que, se sigue aceptando como fuente inicial de formacin, tema
tratado en diferentes Relatos Oficiales de la AAC.

288
La CRAAC ha logrado precisar criterios, dimensiones e indicadores de los
estndares de acreditacin en Ciruga General definiendo el perfil como: capacitado
para atender al paciente quirrgico antes, durante y despus de su enfermedad,
tratar patologas prevalentes, realizar ciruga de urgencia y programada de mediano
y bajo riesgo en forma independiente.
Por otro lado, importa destacar que en el 2007 el Ministerio de Salud de la Nacin
junto a todas las instituciones mdicas formadoras de grado y posgrado sean
estatales y privadas, las deontolgicas y acadmicas, aprob la creacin del Consejo
Federal de Salud (COFESA) abocado a analizar y proponer los criterios y estndares
bsicos de las Residencias del equipo de Salud. All se defini el marco conceptual
de la residencia como sistema de formacin en servicio que debe ser planificado
conducido por diversas normas sobre programas, servicios, recursos acadmicos,
procesos de formacin.
Desde luego, vale enfatizarlo, cualquier programa de residencia est basado en
una buena formacin mdica previa y exigible como piso de ingreso, realidad que
obliga a seleccionar seriamente las condiciones personales y profesionales de futuro
residente.
Si coincidimos en las consideraciones respecto al perfil, se debe ahora analizar el
programa de formacin adecuado para lograr ese perfil de especialista.
De principio resulta esencial generar un clima de trabajo en donde el residente se
pueda sentir seguro y respetado como integrante del equipo de salud, al igual que
los dems facultativos.
Si el docente adems acta en su prctica profesional como modelo de discusin
de sus propias decisiones y limitaciones, los residentes pueden adaptarse ms
sencillamente a las prcticas de autoreflexin.
Dado que ese nivel educativo significa formacin de adultos requiere ms
androgoga que pedagoga, es decir un proceso en el cual el educador facilite el
aprendizaje para incrementar el pensamiento, la autogestin, la calidad de vida y la
creatividad con el propsito de que logre su autorrealizacin.
Saber resolver problemas y ampliar lo que le interesa, seleccionar la informacin y
desechar lo irrelevante es la medicina de la evidencia.

289
Frente a estas exigencias corresponde analizar tres ejes claves:
1) ingreso a la residencia; 2) el proceso de formacin y 3) la certificacin final.

1) Sobre el ingreso vale preguntarse si debe ser irrestricto, respondiendo a la
vocacin de los aspirantes o si, al contrario, debe restringirse de acuerdo a las
necesidades del pas. A esta especulacin se suman necesariamente: dnde
formarlos? qu capacidad tienen esos espacios de formacin?
En cualquiera de las opciones resulta insoslayable el tener en cuenta la ltima
pregunta: la capacidad de formacin, o lo que algunos han llamado el tamao
pedaggico-lgico.
Aun teniendo capacidad adecuada, se podran discutir requisitos previos
determinados o mnimos, una seleccin que, en casi todo el mundo se realiza
teniendo en cuenta las variables del promedio de la carrera, examen de ingreso,
entrevista personal y curriculum vitae y, en algunos casos, lmite de edad. El currculo
puede ser una ayuda importante para completar la entrevista personal, minimizando
la subjetividad que sta pudiera tener.
A riesgo de ser discriminatorios se podran plantear algunas condiciones psico-
fsicas para un cirujano. Quizs los avances tecnolgicos y la mediacin que esto
supone tanto en los procesos de aprendizaje como en el ejercicio profesional
minimicen estos requisitos previos.

2) Dnde formar los especialistas est ntimamente vinculado a la capacidad de
formacin. En la actualidad, hay consenso generalizado de que la mejor forma es la
residencia, por lo tanto debemos preocuparnos de generar las condiciones para que
en nuestro medio no se pierdan los talentos quirrgicos de los egresados y que
encuentren un espacio para aportar en la ciruga.
A modo de resumen reiterativo vale destacar que el proceso de convertirse en
mdico involucra el aprendizaje de la experiencia personal. La experiencia en la
prctica clnica slo se convierte en aprendizaje a travs de la reflexin crtica.
Aprendemos razonando sobre lo que hicimos; por ello, es necesario, fomentar la
capacidad de reflexionar sobre cada prctica realizada.

290
En tal sentido nuestro compatriota Carlos Pellegrini, prestigioso y actual director
de ACS, seala que, en realidad, desde aquel profesor, centro de la enseanza, por
autoridad, conocimiento y respeto que imparta la informacin, en un sistema de
arriba hacia abajo, donde el enfermo era usado para aprender, el sistema mut
hacia otro donde, el estudiante es el centro y el profesor es promotor y estimulador
que facilita al residente las herramientas para buscar informacin y por otro lado est
el simulador que reemplaza al enfermo, al menos en la enseanza del rea
psicomotriz.
Otro gran cambio que interesa destacar en la enseanza de postgrado es el
denominado cambio generacional de los nacidos en el periodo 1961-1981 y en la
denominada generacin del milenio entre 1982-2001. En ambas generaciones parece
estar comprobado que se valora ms a la familia, la reflexin y la vida extra
profesional.
Desde luego, fruto de estos cambios se genera la necesidad redefinir la calidad en
la prestacin medica. Calidad es satisfaccin del usuario. Calidad de la atencin es la
provisin de cuidados mdicos eficaces, eficientes, equitativos, oportunos y
centrados en la real necesidad del paciente. Es decir desarrollo de competencias
personales y profesionales en el marco del respeto al que sufre.
Otro aspecto a tener en cuenta para estas responsabilidades es la capacidad del
Centro Formador en cuanto a casustica, equipamiento y recurso humano docente. Es
interesante la experiencia de la Universidad de Chile lograda con simuladores para la
enseanza de la ciruga video-laparoscpica, tema desarrollado en casi todo el
mundo.
Obviamente el aprendizaje de habilidades tcnicas en pacientes, resulta cada vez
ms restringido por razones evidentes. Ello ha impulsado el desarrollo de
habilidades quirrgica-laparoscpicas mediante simuladores, para lograr el
aprendizaje previo, el automatismo de la tcnica operatoria bsica para concentrarse
en el desarrollo global de la ciruga, y no en sus componentes elementales.
Los beneficios de este modo de enseanza son: erradicacin del paciente como
plataforma de enseanza, optimizacin y ahorro de recursos del quirfano (al

291
reducirse la duracin del procedimiento), disminucin de mal uso del instrumental
y, por otro lado, una posible reduccin en demandas legales.
Vale sealar que en la formacin de cirujanos, el ensayo y la experiencia
determinan la calidad del desempeo de stos. Adems se ha comprobado que el
volumen de prctica quirrgica no es el determinante ms importante, sino que juega
un rol fundamental la calidad del ejercicio realizado.
En sntesis, el espacio de formacin, sea ste universitario o de otro mbito, debe
garantizar una slida formacin terico-prctica, en la que se incluyan variadas
estrategias docentes que promuevan un aprendizaje significativo, basado en la
resolucin de problemas y centrado en el bienestar del paciente.

3) La certificacin final implica una responsabilidad institucional importante ya
que quien la otorgue, se convierte en garante de la calidad profesional y por lo tanto
deben arbitrarse todos los medios para que la evaluacin sea lo ms conceptuosa e
integradora posible.
Recordemos tambin que los distintos niveles a evaluar son los siguientes:

- Conocimiento (Knows): hechos, principios y teoras.
- Saber cmo (Knows how): resolucin de problemas.
- Demostrar cmo (Shows how): habilidades controladas.
- Hacer (Does): observacin del desempeo en la prctica diaria.

Los principios de evaluacin y sus instrumentos especficos deben medir lo que
efectivamente se proponen.
Una de las formas que merece ms confiabilidad es el portafolio porque como se
seala, hoy los portafolios estn presentes en todas las etapas educativas y en el
desarrollo profesional, tanto en el aprendizaje como en la promocin y la evaluacin.
Un trabajo de portafolios puede usarse para el desarrollo y valoracin del
conocimiento de una asignatura, para la adquisicin de habilidades de enseanza y
prcticas reflexivas, as como para la preparacin profesional y vocacional.

292
Para Alves de Lima, del Hospital Italiano de Buenos Aires, evaluar al residente
implica conocer objetivos de la carrera y determinar lo alcanzado con mtodos
adecuados.
Se define entonces la competencia clnica como la capacidad del estudiante para
usar sus conocimientos, habilidades y criterios asociados para desempearse con
eficiencia, en determinado problema mdico e inferir su habilidad para otras
situaciones. Es cumplimentar la conocida pirmide de Miller.
En realidad, como se ha dicho, clarifica el problema, organiza la informacin
recogida para interpretarla y orientar el diagnostico. Define objetivos de manejos y
realiza procedimientos. Sabe comunicarse con el enfermo y su familia. Trabaja en
equipo, evala crticamente la informacin disponible.
Habilidades para la consulta mdica (trato).
Habilidades para el examen fsico (maniobras semiolgicas).
Profesionalismo (consideracin-empata-confidencia).
Criterio clnico (apropiado en la seleccin de estudios en riesgos y costos).
Habilidades para asesorar (claridad para explicar fundamentos de estudios en el
diagnostico y en la propuesta teraputica).
Competencia global (demuestra criterio, sntesis, atencin, cuidado y eficacia y
eficiencia).
Evaluar las historias clnicas que hizo.
Con el objeto de ilustrar mejor este tipo de evaluacin, se agrega el Examen
Clnico Reducido (EECR) que ha desarrollado el Hospital Italiano de Buenos Aires
centrado en las habilidades clnicas del Residente frente al enfermo. Se lo puede
implementar fcilmente como evaluacin de rutina y transparente; representa la
interaccin residente/paciente. Es til hacerlo en cada rotacin.

mbitos para puesta en marcha de EECR EXAMINADORES DE EECR
rea de interaccin. reas crticas (UTI/UCIC)
rea ambulatoria. rea emergencia Mdicos de planta
Servicios de C.E. Interaccin Jefes de servicio o de seccin


293
Escala de puntuacin: terminado el examen se debe entregar el formulario original
al director del programa y la copia al residente. La escala es de nueve puntos siendo
la marginal 4 lo que implica posibilidad de recuperarlo para aprobar.

Descriptores de competencias demostradas
- Habilidades para conducir la entrevista mdica: explica bien al paciente su
situacin, hace preguntas claras y conducentes, responde afectuosamente en
forma verbal y gestual.
- Habilidades con el examen fsico: sigue una secuencia lgica, efectiva y
equilibrada en los pasos deteccin-diagnstico; brinda informacin manejada con
respeto y sensibilidad con el bienestar y pudor del paciente.
- Cualidades humansticas/profesionalismo: demuestra respeto, consideracin,
empata; genera confianza: y es atento con las necesidades del paciente sobre
confiabilidad y confidencialidad.
- Criterio clnico: apropiado en la seleccin de estudios diagnsticos en relacin a
riesgos costos y beneficios.
- Habilidades de asesoramiento: explica con claridad los fundamentos del estudio y
del programa teraputico, obtiene el consentimiento informado del paciente y o
de la familia sin presiones y aconseja las conductas y alternativas a seguir.
- Organizacin y eficiencia: oportuno, sucinto.
- Competencia clnica global: demuestra criterio, sntesis, atencin y cuidado,
eficacia y eficiencia.

FICHA DE EVALUACION DEL EECR
Examinador:..Fecha
Residente:.R1.R2.R3
Diagnostico del
paciente:..:
mbito Ambulatorio..Internado..UTI.UCICEmergencias
Paciente..EdadSexo..Primera vezSeguimiento
Complejidad: BajaModeradaAlta
nfasis:

294
Recopilacin de datos.Diagnostico..TeraputicoAsesoramiento
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1-Habilidades para conducir la consulta No se observan
1----2-----3 4---5---6 7---8---9
Insatisfactorio..Satisfactorio..Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2-Habilidades para el examen fsico No se observan
1----2------3 4---5----6 7----8----9
Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3-Cualidades humansticas/profesionalismo.No se observan
1-----2-----3 4---5----6 7----8----9
Insatisfactorio..Satisfactorio.Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4-Criterio clnico: N o se observa
1-----2----3 4---5----6 7---8-----9
Insatisfactorio..SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5- Habilidades de asesoramiento No se observan
1----2--- 3 4---5-----6 7----8----9
Insatisfactorio. Satisfactorio.. Sobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6-Organizacin/eficiencia No se observan
1----2-----3 4---5-----6 7-----8---9-
Insatisfactorio.. SatisfactorioSobresaliente
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7-Competencia clnica global No se observan
1----2-----3- 4-----5-----6 7-----8------9
Insatisfactorio.SatisfactorioSobresaliente-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tiempo de desarrollo del EECR: Observacin..min. Devolucin.min.
Satisfaccin del examinador con el EECR
Baja 1---------2------3-----4--------5------6-----7------8---------9--------------ALTA
Satisfaccin del residente con el EECR

295
Baja 1--------2------3--------4---------5------6-----7-----8---------9-------------ALTA

COMENTARIOS Firma del Residente Firma del Examinador

Desde luego, salvo excepciones, la necesidad de re-formacin mdica es una
situacin difcil de cuantificar entre nosotros dado la constante graduacin anual de
4500 a 5000 mdicos en nuestras facultades de medicina. Ello demanda una necesaria
honestidad intelectual de quienes tienen responsabilidad en ello. Se necesita conocer
esa verdad como piso del presupuesto de un cambio corrector.
Como hemos analizado, se trata de un compromiso donde todos estamos
involucrados, no para criticar sino para facilitar el marco de sinceridad y respeto,
necesario para aceptar la realidad y proponer los progresivos y sostenidos
mecanismos de correccin.
El American Board of Surgery (ABS) de Estados Unidos define a la ciruga general
en trminos de contenidos en: tubo digestivo; abdomen y contenido; mama, piel y
tejidos blandos; endocrino-ciruga de cabeza y cuello; ciruga peditrica; cuidados
intensivos; oncologa quirrgica; traumatismos y quemaduras; ciruga vascular.
Lo que mide y vale es la experiencia anual de un cirujano en estos listados, es
decir, no se mide lo aprendido sino la habilidad con que usa lo aprendido.
Diversos autores consideran que las competencias del cirujano fueron impulsadas
por tres aspectos fundamentales. El primero es que, habitualmente, lo que medimos
tiene tendencia a mejorar y probablemente a este criterio se ligan tres factores
fundamentales: las personas y las organizaciones habitualmente miden las cosas que
estn a su cuidado; segundo porque medir conduce a una manera de mejorar
resultados y adems esas mediciones permiten comprobar el progreso de quienes
estn atendiendo y enseando.
El segundo es que el enfoque de esos resultados permite a los programas de
formacin utilizar mejor los recursos y el tercero es que la sociedad necesita datos
claros sobre la competencia de los mdicos graduados.

296
Tal vez el mejor testimonio de una buena formacin quirrgica sea que ese
graduado cuente con la base de conocimientos, pericia y juicio para enfrentar la
desafiante gama de problemas mdicos.
En comparacin con las compaas areas, los simuladores tienen una amplia
aplicacin en la enseanza de la ciruga. Qu es mejor, el cadver, el animal de
experimentacin, los modelos inanimados o los simuladores de la realidad virtual?
Estos ltimos, desde luego, son los mejores pero su costo es importante y adems los
modelos inanimados son muy tiles para la tcnica quirrgica y estn disponibles en
todas partes.
Merece un comentario adicional el simulador laparoscpico donde se empieza a
manipular instrumental en un ambiente tridimensional. Cuando esta prctica est
afianzada, es decir, se orienta en el medio laparoscpico, se agregan las habilidades
motoras ms finas.
No obstante, vale destacar que los simuladores simplificados, como es la caja de
espejos, son eficientes para este nivel.
Vale recordar que la mayor parte de estas tareas consisten en tomar figuritas,
manipular semillas que se dejan caer, el paso de las agujas, los nudos, el
desplazamiento de sondas, etc. Pero la pregunta clave es cuntas veces repetidas
son las suficientes?
Si bien hay estudios que demostraron que en cuatro o cinco semanas y con buen
ritmo se alcanza un desempeo aceptable, el repetirlo 32 veces es el piso aceptable.
La tecnologa moderna ha demostrado la utilidad del aprendizaje en tres etapas
esenciales: cognicin, integracin y aprendizaje autnomo.
Vale recordar que los principios de seguridad de los pacientes se relacionan con
los sistemas de prevencin de los errores humanos y por ello lograr un mnimo de
impacto. Bien se ha dicho que hay que desarrollar una cultura de todo ello, alentando
una bveda de seguridad y la necesidad de la revelacin voluntaria del error para
poder reflexionar sobre l.
Estamos hablando finalmente de un rediseo de la residencia quirrgica con
cambios favorables y en ello incide, actualmente, el desplazamiento del internado al
externado, dado que casi el 70% de la ciruga es ambulatoria, incluso las grandes

297
cirugas slo demandan breves das de internacin. Todo incide, indudablemente, en
la dedicacin docente, en su promedio semanal y los informes de jefes y profesores
que comentan la dificultad del control del residente.
De todas formas, como bien se dice, el cambio, bien analizado y programado
siempre reporta beneficios.









298
LA TCNICA EN LA EDUCACIN DEL CIRUJANO
(*)

Dr. J. M. Mainetti





A fines del siglo XVIII el gran Bichat afirmaba que la ciruga era la aplicacin
metdica de la mano del cirujano para producir un efecto saludable en la regin en
que actuaba. Hoy, en el siglo XX, la ciruga es algo ms que tcnica, es habilidad
diagnstica, criterio quirrgico, pre y postoperatorio, prevencin y tratamiento de las
complicaciones, humanismo y psicologa del enfermo y esta filosofa quirrgica
puede expresarse mejor con la definicin de Francis D. Moore (actual profesor de
ciruga de la Universidad de Harvard, Boston): la prctica de la ciruga es una
responsabilidad total en beneficio del paciente que sufre. La nocin de
responsabilidad coloca al cirujano en una dignidad tica fundamental. El cirujano
como hombre de accin debe someter a sta a un juicio axiolgico o de valor, es
decir, tico. En todo caso, como el valor de su accin est en razn directa al grado de
realizacin del fin que se propone (el restablecimiento de la salud del enfermo), su
tica aspira a la perfeccin, a la virtus o aret como excelencia en el hacer.


(*)
Trabajo ledo en el curso de Clnica Quirrgica de postgraduados, noviembre de 1962, sobre
Ciruga Tiroidea, en homenaje al profesor Dr. Jos Alberto Caeiro. El autor manifest en esa ocasin
que este ensayo sobre la tcnica en la educacin del cirujano est plasmado con el pensamiento
puesto en mi maestro Jos Alberto Caeiro, cuya memoria hoy honramos en este acto y con este curso.
Hace ms de treinta aos fui su practicante en el Instituto Modelo de Clnica Mdica (Hospital
Rawson) cuando estaba en todo su esplendor de desarrollo la ciruga tiroidea, de la que Jos A. Caeiro
fue pionero. All conoc su personalidad y emocin artstica por la tcnica, que con grandeza y
generosidad supo transmitir.


299
La accin quirrgica requiere, pues, del cirujano un esfuerzo permanente y una
pasin invencible que lo compele a disciplinar y educar su carcter, su mente y su
mano.
A los cultores de la ciruga se les asigna idealmente un cmulo tan variado y
profuso de conocimientos, que no es posible verlos incorporados en un solo hombre
pues es demasiado, ya que nuestra facultad de asimilacin es limitada y el tiempo del
Renacimiento ha pasado (1).
El cirujano debera tener los altos ideales y la moral de Hipcrates; la
universalidad y el arte de Leonardo Da Vinci; la curiosidad y conocimiento
anatmico de Andreas Vesalius; la atenta vigilancia, la prontitud e intrepidez de
Ambroise Par; la intuicin y paciente observacin de un John Hunter; la aplicacin
al trabajo y la honestidad de un Lister; la destreza e ingeniosidad de un John
Murphy; la perseverancia, la iluminacin y la tcnica de un William Halsted o
Enrique Finocchietto; la preocupacin fisiolgica y experimental de un Claude
Benard; el humanismo de un Alexis Carrel y la cultura y la filosofa de un George
Crile (2).
Desafortunadamente, hoy el conocimiento slo puede manejarse individualmente
en forma fragmentaria; la evolucin industrial ha llevado a la formacin
preponderante de tcnicos y las doctrinas sociales que arrancan del racionalismo y
positivismo han hecho olvidar la cualidad humana fundamental, que es esa
capacidad para trascender ms all de nuestro ser fsico y se asiste as, a la
decadencia de los valores humanos de la civilizacin.
Desde el Renacimiento, el progreso humano se ha movido cada vez ms en
direccin colectiva (3) y el individuo puede perecer bajo el peso de los grupos si
acepta en su quehacer diario el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin.
Tal acontecer no es aceptable en una actividad honorable como la medicina que
implica el perfeccionamiento del hombre en todas sus potencialidades.
Aristteles defini como actividades honorables a aquellas que no son
simplemente utilitarias, sino que traen como resultado el perfeccionamiento de
quienes las ejercen. Y aqu aparece de nuevo, tomando el pensamiento aristotlico, la
idea de la dignidad tica de la ciruga, no slo como dignidad adscripta a un

300
quehacer por s valioso, sino tambin (y ahora en una dimensin tica ms profunda
todava) porque ese quehacer comporta un autorrealizacin, un perfeccionamiento
autnticamente subjetivo o individual.
La dignidad del hombre descansa en su habilidad para elegir su destino y la
profesin mdica, la ms fascinante y dinmica, dice Flix Marti Ibez en una de sus
extraordinarias lecciones al cerrar un curso sobre historia de la medicina (4), ofrece el
ms alto potencial de grandeza y es nuestro deber aprovecharlo aunque sea en parte
ya que lo importante en la vida es ser grande, lo que significa grandeza en las cosas y
simplicidad en la manera de hacerlas, sobre todo cuando las cosas influencian la vida
de mucha gente.
Este ensayo tratar de poner de relieve la importancia del arte tcnico en la
formacin de la personalidad del cirujano, sin pretender subestimar todos los otros
requisitos de la ciencia y del espritu para cumplir la responsabilidad total que la
ciruga presupone.
El cirujano es un hombre que cura o alivia particularmente por medio de sus
manos y la ciruga estuvo dominada mucho tiempo por el arte tcnico. Fue el perodo
de hincapi en la anatoma, patologa y destreza manual. El perodo moderno del
siglo XX puso el nfasis en el papel de la filosofa y fsico-qumica, interesndose en
hacer el enfermo seguro para la operacin, as como el perodo primitivo se trataba
de hacer la operacin segura para el paciente. Ambos perodos se complementan y
ninguno de ellos puede descuidarse.
Pero hemos de admitir que no hay sustituto para la capacidad tcnica y la
educacin de la mano debe ir conexa con la educacin de la mente y del espritu.
La ciruga como oficio se aprende haciendo y se perfecciona con la prctica y basta
un plan organizado y graduado de entrenamiento para conseguir muchos artesanos
tiles. No se necesitan cualidades personales heroicas ya que cualquiera que sepa
atar un nudo sin prdida de su tensin y dejar los cabos cortos tiene manos
adecuadas para el training quirrgico (5).
El avance tecnolgico, el training colectivo, los profesionales en serie, la profusin
de aparatos llevan en s el riesgo de la despersonalizacin y falta de emocin, riesgo

301
que contemplado desde el punto de vista de la tcnica quirrgica puede traducirse
en la decadencia del arte.
La excelencia de la tcnica es un matiz de aristocracia espiritual que distingue al
artista del artesano y es nuestra obligacin mejorar diariamente esta habilidad
entrenando los dedos de una manera similar al msico, para adquirir sensibilidad y
suavidad.
Las manos palpan, tactan y sienten y esta imponderable cualidad sensitiva es ms
importante que la habilidad motora. Los gestos creadores de las manos del cirujano
ejercen una accin continuada sobre su vida interior y si pone en el oficio el alma del
artista, se eleva a la altura de ese papel casi divino de la ciruga, divino porque
dispone de la vida y de la muerte, experimenta una emocin tica y artstica, purifica
su espritu y proyecta una emocin.
Proyectar una emocin, es decir, comunicarla y reencarnarla generosamente en los
dems es de gran importancia educacional.
Empleando las hermosas palabras de Morador (6) diremos que el valor de la
tcnica est en el espritu, en la emocin que de ella se recibe y el deber de un
maestro de ciruga es encender en el espritu del alumno el tormento metafsico de la
poesa y de la tcnica y suscitar en su alma la vivsima sed de sentirla, amarla y
vivirla en toda la intensidad de su belleza.
Arte y belleza en ciruga es calidad y seguridad. Calidad es para el cirujano
depuracin y superacin. Seguridad es para el enfermo vida y felicidad.
La medicina actual sorprende por la rapidez de sus cambios, pero felizmente lo
nico que no cambia es el hombre y el hombre busca siempre algo mejor y si es
cirujano no puede conformarse con adormecerse en la calidad de su tcnica, porque
esa embriaguez de satisfaccin lo llevar a la rutina, a la decadencia y a la muerte.
Cada operacin debera ser una experiencia nueva, una re-creacin. La novedad de
la naturaleza y la espontaneidad y posibilidad del espritu son las razones metafsicas
de esa situacin. El dominio de diversas tcnicas para una misma operacin, saber
adaptarlas o cambiarlas, es una gimnasia intelectual que pone en accin los recursos
del espritu. Un plan operatorio puede ser alterado en segundos por complicaciones
imprevistas. El cirujano tiene muchas veces que actuar con precisin en base a una

302
evidencia incompleta, con slo un balance de posibilidades y como el comandante de
campo, que conoce su objetivo, pero no puede predecir el movimiento del enemigo,
debe tomar la decisin sin esperar el informe del servicio de inteligencia que puede
demorar en llegar (7).
El espritu quirrgico no creo que sea hoy como lo llam Leriche (8), un estado de
alma que tiene el riesgo como excitante, sino ms bien, un estado de madurez que se
traduce en la confianza en s mismo y en el coraje de aceptar toda la responsabilidad.
En ciruga no hay problema pequeo, porque an la intervencin ms trivial es
importante y la depuracin tcnica de las operaciones corrientes, mal llamadas
menores, es un ejemplo de objetividad, de serenidad y de grandeza, como el
demostrado por William Halsted, quien dedic los ltimos aos de su vida al
problema de las hernias o por Ricardo Finocchietto con su ciruga bsica.
La excelencia o calidad de la tcnica reposa en diversas condiciones, a saber: la
tcnica atraumtica, el ritmo operatorio, la simplicidad y la organizacin como
expresiones de humanismo, de arte, de sentido comn y de honestidad intelectual.
La tcnica atraumtica es el uso diestro de las manos para manejar los tejidos con
suavidad, sin tirar ni desgarrar, con delicadeza y dulzura, pues ellos no slo sangran
sino que tambin sufren (Soupault); con la exactitud y la minucia de un oficio
delicado, con la paciencia de un espritu bueno que evita gestos e instrumentos
groseros como factores adicionales de trauma. Es diseccin aguda con bistur,
hemostasia con mnima cantidad de cuerpo extrao, cuidado y amor a los tejidos y a
los instrumentos. Es humanizacin.
Ritmo operatorio es adquisicin de equilibrio entre el cerebro y la mano; armona
de movimientos para adoptar el comps adecuado a los distintos tiempos; es
actividad de movimientos coordinados y eficientes, es ganar tiempo sin apuro con
trauma mnimo y suprimiendo maniobras intiles; es sintonizacin del equipo y
cadencia musical. Es belleza.
Simplicidad es transformar lo complejo en simple; en primer lugar con exposicin
suficiente del campo operatorio, despus con el uso de instrumentos adecuados,
delicados y de preferencia largos, para ganar distancia, ligereza y elegancia; y en

303
tercer trmino, co ayudantes que hayan adquirido el balance mental y muscular para
seguir en el campo operatorio la accin del cirujano. Es sentido comn.
Organizacin, sobre todo espiritual, es la educacin quirrgica que se alcanza
reflexionando ms sobre los errores que sobre los xitos. Muchos fracasos en ciruga
se deben a errores tcticos o tcnicos y ellos ensean a controlar con honestidad los
resultados quirrgicos y a adoptar una escala de valores dentro de la organizacin y
colaboracin en la clnica que puede estar en desacuerdo con el escalafn
administrativo. Ellos ensean a ser humildes. El todo es honestidad intelectual.
Mientras el cirujano no se despersonalice y conserve la capacidad de entusiasmarse,
de poner emocin en su alma, en su mente y en sus manos, la ciruga seguir
participando de los valores estticos que proporcionan un componente
indestructible, dndonos la oportunidad de vivir con el arte. La obra de arte se puede
comprar, pero se adquiere slo la oportunidad de vivir con ella.
Pocos conocen la emocin artstica del cirujano y a los que pasan por el quirfano
sin sentirla, les corresponde la clebre frase, atribuida a un gua de las galeras del
Louvre: Vosotros no estis aqu para juzgar estos trabajos, ellos os estn juzgando.





304
Referencias
1- Jourdan, P. Misre de la philosophie chirurgical, Vign, 1952.
2- Partipilo, A. V. Surgical Tecnique, Lea-Febiger, 1957.
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5- Aird, Ian. The Making of Surgeon. Butterwoth, London, 1961.
6- Morador, J. Enseanza de la ciruga. Montevideo, 1948.
7- Dunphy. The choice of a Medical Career. Ed. by Garland-Slokes, Lippincott, 1961.
8- Leriche, R. Filosofa de la ciruga. Edicin Colenda, 1951.



II

TRAUMA

II 1 Heridas
Dr. M. Massa

II 2 Atencin inicial del traumatizado
Dres. G. Tisminetzky y A. Potes

II 3 Trauma abdominal
Dr. A. De Gracia

II 4 Trauma torcico
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly

II 5 Quemaduras
Dres. C. Rodrguez Peyloubet


307
HERIDAS
Tipos, relacin con la ciruga, tratamiento de las heridas
operatorias y accidentales
Dr. M. Massa





Introduccin
Una herida es una solucin de la continuidad normal de los tejidos, mientras que
el poder de autorreparacin que tienen todos los seres vivos se denominan
cicatrizacin.
Las heridas se pueden clasificar segn mltiples criterios, pero tal vez los ms
importantes son en base a su morfologa y agente lesional, a su profundidad y al
grado de contaminacin.

Clasificacin
A Segn su morfologa y agente lesional:
- punzantes
- incisa o cortante
- contusa
- desgarrante
- por arma de fuego
B Segn su profundidad:
- superficiales
- penetrantes
C Segn el grado de contaminacin:
- limpia

308
- limpia-contaminada
- contaminada
- sucia

A Segn su morfologa y agente lesional:
Herida punzante: es aquella en la que predomina la profundidad sobre la
extensin. Es producida por elementos que poseen una punta aguzada siendo el
mecanismo de produccin predominante la presin y el desgarro del tejido que es
atravesado. Es por ello que deja una hendidura oval en la piel cuyo eje mayor sigue
la direccin de las fibras elsticas de la piel, los bordes se ven contusos y/o
equimticos producto de la presin ejercida.
Herida incisa o cortante: en ella predomina la longitud sobre la profundidad y es
producida por un elemento filoso que corta el tejido a medida que avanza a lo largo
de la piel. Tienen una forma oval y dos extremos, uno romo y otro agudo, de bordes
netos sin equimosis perilesional.
Herida contusa: es aquella que presenta una considerable expresin lesional en
superficie cutnea como en profundidad, predominando en ambos la extensin y la
magnitud lesiva. Es producida por elementos con escaso o importante filo pero de
estructura pesada, actuando por un mecanismo de presin y golpe. En general son
lesiones amplias, irregulares con los bordes excoriativos y equimticos, irregulares y
anfractuosos, con puentes de tejido.
Herida desgarrante: el mecanismo es similar a la anterior, pero la magnitud
lesional es mayor, generalmente con prdida de sustancia y bordes mortificados y
deflecados, el ejemplo tpico es la mordedura.
Herida por arma de fuego: es la ms compleja de todas, pudiendo adoptar la
forma de cualquiera de las anteriores. Presenta un orificio de entrada y
eventualmente uno de salida. El primero es de bordes aproximadamente regulares e
invaginados y con tatuaje producto de la quemadura del proyectil. El orificio de
salida es irregular, de bordes evertidos y con escasa infiltracin hemtica y
generalmente de mayor tamao que el de entrada.


309





Fig. 1 Herida penetrante con evisceracin.

B Segn su profundidad:
Superficiales: afectan la piel y el tejido celular subcutneo, eventualmente
msculo.
Penetrantes: son aquellas cuyo agente lesivo se introdujo dentro de alguna
cavidad como ser el trax o el abdomen.

C Segn el grado de contaminacin:
Limpia: es una herida poco traumtica, con poca inflamacin, sin fallas tcnicas y
sin ingresar a la va area o el tracto digestivo o genitourinario.
Limpia-contaminada: tiene ingreso al tracto respiratorio o digestivo con mnima
contaminacin, puede presentar ingreso orofarngeo, vaginal, urinario o biliar sin
contaminacin. Ejemplos de stas son una apendicetoma simple o una
reintervencin sobre una herida limpia.
Contaminada: hay contaminacin evidente proveniente de la va area o el tubo
digestivo. Traumatismo de algunas horas de evolucin. Ingreso en el tracto
genitourinario o biliar con orina o bilis infectada.
Sucia e infectada: presencia de infeccin bacteriana aguda an si no tiene pus,
ejemplos de sta son los cortes de tejidos limpios para acceder a una coleccin de pus
y las heridas traumticas con elementos retenidos (cuerpos extraos), materia fecal o
de tratamiento demorado o producida por agentes sucios. Otro ejemplo lo constituye
la celulitis necrotizante.





310









Proceso de reparacin
La injuria acta como disparador de una cascada organizada de eventos celulares
y bioqumicos que conducen a la cicatrizacin de la herida. Este proceso secuencial
de reparacin tisular comienza con la hemostasia asociada a la respuesta inflamatoria
local, contina con la formacin de tejido conectivo y la epitelizacin del defecto,
finalizando con la maduracin de la herida.
La capacidad en los seres vivos para reparar los tejidos daados en forma rpida y
eficiente es crtica para la supervivencia del organismo comprometido y la falla en
algunas de las etapas se asocia a alta morbimortalidad.
En el caso de las heridas quirrgicas la injuria es provocada por el mismo cirujano
y por ello debe conocer los cambios que se suceden para poder tratarla con
adecuacin y prevenir las complicaciones. Entre estas complicaciones, la infeccin de
la herida es una circunstancia no deseada, a veces grave, que afecta la evolucin
postoperatoria.

Cicatrizacin normal
Podra considerarse que la cicatrizacin transcurre en tres fases sucesivas pero a su
vez superpuestas:
1. hemostasia e inflamacin
2. proliferacin
3. maduracin y remodelado.
Fig. 2: Celulitis necrotizante.

311
En la primera fase se produce la concentracin plaquetaria en los vasos daados y la
activacin de los factores intrnsecos de la coagulacin. El contacto entre el colgeno
subendotelial y las plaquetas, junto con la presencia de trombina, fibronectina y sus
fragmentos estimula la liberacin de citocinas, factores de crecimiento y serotonina,
formando el cogulo de fibrina que facilitar la quimiotaxis para que ingresen
neutrfilos, monolitos, fibroblastos y clulas endoteliales. Esta migracin est
favorecida por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberacin de
prostaglandinas junto al incremento de sustancias quimiotcticas como los factores
del complemento, la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral y los productos
bacterianos. La activacin de los macrfagos juega un papel importante en el
desbridamiento, la eliminacin de detritos, la conformacin de la matriz fibrinosa y
la angiognesis. Entre otras respuestas, la activacin de los macrfagos produce la
sntesis de xido ntrico que tiene variadas funciones, incluso propiedades
antibacterianas.
En la segunda fase, de proliferacin, los fibroblastos y las clulas endoteliales son
estimulados por los factores de crecimiento y las citocinas liberadas previamente y
comienza a formarse la matriz extracelular donde los fibroblastos depositarn el
colgeno. La angiognesis se traduce en neovascularizacin con la recomposicin de
la estructura vascular hasta adquirir las caractersticas de irrigacin del tejido sano
instalndose con rapidez el proceso de epitelizacin. Este proceso que provee el
sellado de la herida, aunque no resistencia a la tensin, cumple un importante papel
como barrera de contencin ya que contribuye tempranamente a coaptar los bordes
de la herida.
Durante la maduracin y remodelado (tercera etapa) el rasgo principal es el depsito
de colgeno; la calidad y el monto del colgeno determinarn la resistencia de la
cicatriz. La matriz extracelular sirve de sustento a este proceso: la acumulacin del
colgeno se acompaa de un aumento progresivo en la resistencia de la herida a la
tensin y establece su fortaleza. Sin embargo, el colgeno nuevo no tendr la
resistencia original, ya que hay diferencias bioqumicas y en el posicionamiento de
las fibras entre ambos. La contraccin de la herida es la tendencia natural de

312
aproximacin de sus bordes durante el proceso de cicatrizacin, lo que reduce el
tamao y visibilidad de la cicatriz, es llevada a cabo por los miofibroblastos.

Manipulacin de la cicatrizacin
Al encontrarnos frente a una herida, particularmente de tipo quirrgico, hay
preguntas que siempre surgen: cmo cerrarla? y cundo cerrarla? Son dos
cuestiones claves ya que en muchas oportunidades, de ellas depende evitar una de
las complicaciones ms temidas de las heridas, la infeccin.
Los diferentes tipos de cierre varan principalmente segn el grado de
contaminacin que presentan y se dividen en tres:
- Cierre primario: tambin se conoce como cierre por primera intencin. Es
aquel en que los bordes de la herida son afrontados al terminar el acto
quirrgico. En casos en los que la prdida de tejido no favorece el afrontamiento
de sus bordes, y la herida es cerrada con injertos o colgajos, tambin se considera
como cierre primario. Este tipo de cierre se acopla perfectamente al proceso de
cicatrizacin descripto y por consiguiente no hay manipulacin del mismo,
siendo el cierre ideal de toda herida. Los bordes de la herida estn aproximados
por sutura, stapless o strip adhesivo. La herida es limpia y la hemostasia ha sido
controlada, la epitelizacin y la contraccin son mnimas, dado el buen
acercamiento de los bordes. En 24 horas una herida que se cura por epitelizacin
deja de exudar y no conlleva riesgo de invasin bacteriana mientras se mantenga
ntegro el epitelio, sin embargo la proteccin es todava precaria por la escasa
resistencia estructural de la epidermis, pudiendo haber disrupcin ante
traumatismos leves. En la prctica puede considerarse sellada una herida
quirrgica de bordes bien coaptados de los 3 a 5 das en coincidencia con la
finalizacin de la etapa de inflamacin. Entre los das 5 y 15 la resistencia se
incrementa durante la fase de proliferacin mientras que la resistencia a la
tensin aumenta con rapidez hasta aproximadamente los 20 das, siendo casi
imperceptible luego de ese tiempo hasta los 2 aos. Desde las 48-72 horas, una
herida seca, no secretante, con bordes bien coaptados, puede ser mantenida al
aire. Slo se justifica el apsito para lograr mayor bienestar y evitar lesiones por

313
friccin. Pasado este tiempo el paciente puede baarse siempre y cuando evite
restregar la herida. Definir un perodo para extraer los puntos llevara implcito
que las heridas cicatrizan de acuerdo con una velocidad estndar; pero sta es
variable para cada individuo y para distintas partes del organismo. La razn
para quitar las suturas al cabo de 6 a 8 das radica en evitar que dejen marcas
resultantes de la reaccin inflamatoria, pequeos conductos epitelizados o
microabscesos de los puntos de sutura. Al comenzar a retirar los puntos, se debe
observar si los bordes cutneos tienen adherencia suficiente para retirarlos a
todos, de lo contrario, ser conveniente diferir esta conducta. Los puntos
subcuticulares contribuyen a reducir el ensanchamiento ulterior de la cicatriz. Es
el caso de la sutura intradrmica. La sutura del tejido celular subcutneo (TCS)
proporciona escasa resistencia estructural, pero sirve para cerrar una cavidad
potencial y prevenir hemorragias. sta debe encontrarse limpio y con hemostasia
adecuada. La mejor limpieza del TCS se logra con solucin fisiolgica actuando
por arrastre, no se aconseja el uso de antispticos por su accin irritativa de los
tejidos.









- Cierre primario diferido: la sntesis de las incisiones contaminadas puede
demorarse durante 3 a 5 das despus de la operacin, practicndose el cierre
pasado ese perodo. En teora, este lapso provee el beneficio de favorecer la
descontaminacin por la accin de la respuesta inflamatoria y el enriquecimiento
vascular de los bordes. De esta manera se aprovechan las propiedades de la
reparacin primaria y secundaria. La incisin se trata mantenindola limpia y
Fig. 3: Cierre por primera con puntos
subcuticulares.

314
luego se sutura. El cierre primario diferido no demora ni interfiere con la
recuperacin de la resistencia de la herida. Una herida contaminada puede
convertirse en limpia si se consigue disminuir su carga bacteriana y se controlan
los factores de riesgo del husped. Mantenindola abierta y mediante curaciones
con irrigacin y controlando la evolucin del tejido de granulacin, se sutura la
piel despus de algunos das.
- Cierre secundario: tambin conocido como cierre por segunda intencin, es
aquel en el que una vez terminado el acto quirrgico, se decide dejar la herida
abierta para que cierre espontneamente. Se acompaa de una fase inflamatoria
de la cicatrizacin ms prolongada y desempean un papel fundamental los
procesos de contraccin y de epitelizacin de la fase proliferativa, ya que los
tejidos lesionados son por s mismos los que van a generar nuevo tejido. Se
produce un lecho activo de granulacin con tejido muy vascularizado, el que se
cubre progresivamente por epitelio desde la periferia hacia el centro y llega a
conformar con el tiempo una cicatriz relativamente resistente. Aunque hay
epitelizacin y proliferacin franca con depsito de colgeno, el fenmeno ms
importante para producir el cierre espontneo es la contraccin, mediante la cual
se aproximan las estructuras drmicas.

Las heridas con prdida de piel pueden curarse por contraccin y epitelizacin, si
la piel circundante alcanza para generar el reemplazo al crecer desde los bordes. Si
as no sucediera deber recurrirse al injerto. En este tipo de heridas los cuidados
deben centrarse en el desbridamiento (limpieza) con lavado a presin y eliminacin
de los detritos fibrinosos, cubriendo con una gasa de malla fina para evitar que el
tejido de granulacin penetre en ella y produzca una hemorragia al cambiar el
apsito. Los productos farmacolgicos hmedos incorporados a la gasa, como la
vaselina o la nitrofurazona, tienen menor adherencia al epitelio y al tejido vascular,
lo que minimiza la interferencia con la cicatrizacin cuando se efecta la curacin. El
agua oxigenada slo est indicada al principio del tratamiento hasta que el tejido est
limpio ya que por su accin detersiva luego de este perodo enlentecer el proceso. El
azcar acta por accin hidrfila y contribuye en etapas iniciales a secar la herida,

315
tiene un efecto preventivo sobre las infecciones al crear un medio hiperosmolar para
las bacterias, razn por la cual no pueden proliferar.

Interferencias en el proceso de cicatrizacin
Existen condiciones mrbidas que interfieren en el proceso de cicatrizacin y, por
lo tanto, deben ser corregidas para reducir las posibilidades de complicaciones en la
herida quirrgica. Estos factores son la correcta perfusin, el estado nutricional, los
agentes antineoplsicos y la radioterapia.
La correcta perfusin es uno de los objetivos ms importantes por alcanzar, la
oxigenacin del tejido depende de la indemnidad vascular, el control vasomotor y la
concentracin de oxgeno en sangre. En este punto juegan un rol fundamental los
efectos del tabaco, la hipertensin y la diabetes que, como es conocido, afectan la
microcirculacin y de esta forma el proceso normal de cicatrizacin. La
administracin de esteroides tiene un efecto negativo en la migracin celular, la
proliferacin y la angiognesis, factor que puede ser revertido en forma parcial con la
administracin de vitamina A.
La vasoconstriccin perifrica producto del fro, el dolor, la hipovolemia o la
accin de ciertas drogas altera el mecanismo reparador al no realizar un aporte de
oxgeno adecuado al sitio lesional, como sucede tambin en aquellas situaciones en
las que la concentracin de oxgeno se halla disminuida como en la hipovolemia
severa, el EPOC, etc.
Si existe hipoflujo a nivel de la herida, a la falta de oxigeno hay que sumarle la
pobre difusin de los antibiticos que eventualmente se administren. La accin
antibacteriana y el oxgeno son aditivos y si los antibiticos estn circulando en el
momento de la injuria son atrapados por el cogulo de fibrina actuando de
inmediato, administrados ms tardamente su difusin es pobre y por ende surten
escaso efecto en la prevencin de la infeccin.
El estado nutricional es otro factor central en la reparacin. Las protenas, los
carbohidratos, las grasas esenciales y el aporte calrico adecuado son importantes
para que se produzca una correcta cicatrizacin. Tambin influye el nivel de

316
micronutrientes como zinc, hierro, cobre, magnesio, manganeso y vitaminas A, B, C,
D, E y K.
La radioterapia produce una disminucin del riego sanguneo, por lo tanto, una
incisin quirrgica en un lecho irradiado, tiene posibilidades de presentar
dificultades en la cicatrizacin, as como la radioterapia postoperatoria en las heridas
quirrgicas puede interferir en el proceso.

Importancia del material de sutura
Los hilos monofilamento absorbibles estn recomendados para las suturas
profundas por su menor capacidad de reaccin tisular y su menor susceptibilidad a
la contaminacin que aquellos multifilamento. Para los irreabsorbibles se
recomiendan el polipropileno o el nylon monofilamentos, que producen poca
reaccin. Los hilos multifilamento irreabsorbibles, como el lino, o la seda, generan
gran reaccin tisular, son ms propensos a alojar grmenes y contaminarse, por lo
que no deberan usarse en la sntesis de la pared y la piel.

Infeccin del sitio quirrgico
Son las infecciones que se presentan dentro de los 30 das de la operacin o bien
hasta el ao de la ciruga si se han implantado prtesis o cuerpos extraos.
Segn su localizacin pueden ser de incisin superficial, de incisin profunda, de
rganos y espacios o mixtas. Nos ocuparemos de las primeras dos.










Fig.4: Herida con absceso superficial.

317
- Infeccin de incisin superficial:
Aparece dentro de los 30 das del procedimiento y compromete slo la piel o
el tejido subcutneo acompaada al menos de alguno de los siguientes cuadros:
exudacin de pus, cultivo de la herida positivo, signos de flogosis.
- Infeccin de incisin profunda:
Aparece en el mismo lapso de tiempo, pero compromete los tejidos blandos
profundos como ser las capas musculoaponeurticas, tienen un exudado
purulento proveniente de la incisin profunda, pueden presentar dehiscencia
espontnea y en los mtodos por imgenes o en la reintervencin puede
evidenciarse una coleccin que compromete la capa profunda de la incisin.

La presencia de una infeccin de la herida depende del balance entre la virulencia
de los grmenes y de la resistencia de los tejidos traumatizados, ciertos factores como
la necrosis, la acumulacin de lquido, los hematomas y los depsitos de fibrina
interfieren con la actividad de los macrfagos favoreciendo las infecciones.
Ante una infeccin del sitio quirrgico se deben extremar las medidas para aislar
al germen causal, para de esta forma instaurar un tratamiento antibitico especfico
que sumado al mejoramiento de la situacin local, le permitirn al paciente
sobrellevar esta situacin y finalizar el proceso de cicatrizacin. Si el rescate
bacteriolgico es negativo se continuar con el tratamiento emprico en base a la
sospecha clnica, los rganos manipulados en la ciruga original, etc.
En circunstancias especiales, la aplicacin de un sistema de vaco y compactacin
sobre una herida infectada, genera un clima hostil para los grmenes, y por otro lado
mantiene seca la herida, favoreciendo el proceso de cicatrizacin por segunda
intencin.
A continuacin se enumeran algunas recomendaciones de eficacia comprobada
para disminuir las posibilidades de una infeccin de la herida:
- no rasurar el sitio de incisin a menos que sea extremadamente necesario;
- de hacerlo, realizarlo inmediatamente antes de la operacin y con rasurador
elctrico;

318
- limpiar muy bien la zona que se va a operar antes de comenzar la desinfeccin
preoperatoria propiamente dicha;
- indicar el bao preoperatorio con un agente antisptico desde el da antes de la
ciruga;
- acortar la estancia hospitalaria;
- realizar un correcto lavado de manos preoperatorio, utilizar gorro y barbijo;
- operar con prolijidad, cuidando la hemostasia y teniendo cuidado de dejar
espacios muertos;
- utilizar material correctamente esterilizado.



Tcnica de la sutura de heridas
1. Lavar la piel con antispticos (iodopovidona).
2. Realizar anestesia local infiltrativa con lidocana 0,5% con epinefrina (salvo que
sean zonas de circulacin terminal como dedos, nariz, etc., en cuyo caso ser sin
epinefrina), infiltrando la dermis (signo de piel de naranja) y el TCS con aguja cuyo
bisel no debe penetrar por los bordes de la herida. En los dedos la anestesia puede
ser troncular.
3. Toilette: una vez anestesiado, se realiza el lavado profuso de la zona con suero
fisiolgico y si es necesario cepillo estril de cerdas suaves. Toda zona desvitalizada
Cuadro 1: tratamiento de heridas.

319
deber resecarse. El objetivo es lograr una herida uniforme con lecho y bordes
limpios.
4. Realizar la sutura propiamente dicha con aguja recta o curva lanceolada y
preferentemente hilo no absorbible monofilamento. La sutura debe ir dividiendo en
mitades la lnea a afrontar, de ese modo se coloca el primer punto en el medio de la
herida y los dos subsiguientes se colocarn entre ambos ngulos y el medio, y as
sucesivamente. En heridas complejas con muchos ngulos suturar primero stos y
transformarla en una sumatoria de heridas rectas. El punto debe penetrar la piel a 3 a
5 mm del borde. La distancia entre puntos estar determinada por la zona, el grosor
de la piel, el riesgo de infeccin y el resultado esttico buscado. El objetivo es afrontar
los bordes.
5. Una vez finalizada la sutura se pincela nuevamente con antisptico y se cubre la
herida.
6. Tcnica de extraccin de puntos: se toman los dos extremos del hilo con una
pinza, se los tracciona al cenit exponiendo mnimamente la parte del hilo inserta en la
piel y en ese sitio se secciona con bistur o tijera estril, retirando el punto sin pasar el
sector de hilo expuesto por el tnel subcutneo.





320
Cicatriz queloide y cicatriz hipertrfica
Ambas son vicios del proceso de cicatrizacin, la diferencia entre ambas radica en
el resultado esttico en el perodo post sutura alejado. Mientras que la cicatriz
hipertrfica se va afinando con el paso del tiempo y se limita a los bordes de la
herida, el queloide persiste y la sobrepasa. Ambas se producen por un excesivo
depsito de colgeno. Las corticoides tpicos aplicados una vez realizada la
extraccin de los puntos y hasta uno a tres meses despus suelen mejorar la secuela
esttica. El mismo efecto cumplen las bandas de silicona adhesiva o la crema de
silicona.


321
Bibliografa
1. Cullum, N.; OMeara, S. Systematic Reviews of Wound Care Management. Health Technol
Assess. 2001; 5(9): 1-221.
2. Escalln, J. Herida e Infeccin Quirrgica Curso Avanzado para Cirujanos. FELAC, 1999.
3. Carrico, T. Wound healing biology. Surg Clin North Am, 64: 721-731, 1984.
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5. Cullen, M. Developing a Wound Management Orientation Program Using Evidence Based
Guidelines. Home Health Care Management Practice, 2005; 17: 308-315.
6. Webb, L. New techniques in wound management. J. Am. Acad. Ortho. Surg. 2002; 10: 303-311.

322
ATENCIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
Etapa hospitalaria
Dres. G. Tisminetzky y A. Potes





Magnitud del problema
En las primeras cuatro dcadas de la vida, el trauma origina ms muertes en los
Estados Unidos que todas las otras enfermedades juntas, y como causa global de
muerte en todas las edades, es superado nicamente por el cncer y la
ateroesclerosis. Por cada muerte por trauma, hay tres discapacitados de por vida.
El costo de la atencin de estos pacientes es asombroso. El trauma constituye uno
de los problemas de salud ms caros en Estados Unidos: el gasto relacionado con el
trauma excede los 400.000 millones de dlares por ao. No obstante, la investigacin
en trauma recibe menos de 2 centavos por cada dlar invertido en investigacin en
salud anualmente.
Estos datos sirven para ilustrar un problema de las sociedades modernas, que
surge de la salud pero invade el plano socioeconmico, dado que afecta a la capa
econmicamente productiva de la sociedad.
En la Repblica Argentina carecemos de estadsticas fidedignas, pero todo parece
indicar que el impacto es al menos igual que en Estados Unidos; basta el ndice de 30
muertos por da por colisiones vehiculares que informan los organismos oficiales.
Esto arroja aproximadamente 10.000 muertos al ao, y como el trauma vehicular
representa el 25 % de las muertes totales por trauma, se infiere que anualmente
fallecen por causa intencional y no intencional 40.000 personas al ao.

Distribucin de la mortalidad por trauma
La mortalidad por trauma tiene una distribucin trimodal.

323
Un primer pico ocurre entre segundos y minutos posteriores a la injuria, se origina
en lesiones cerebrales o medulares altas, cardacas o vasculares centrales. Estos
pacientes rara vez alcanzan a ser llevados a los hospitales y fallecen en el sitio del
accidente.
El segundo pico ocurre entre pocos minutos y dos horas luego del evento, se
ocasiona por hematomas sub y extradurales, hemoneumotrax, ruptura esplnica,
laceraciones hepticas y otras lesiones que impliquen hemorragias. Estos enfermos
suelen ser transferidos a los hospitales y fallecen durante el traslado o a su llegada.
El tercer pico ocurre varios das o semanas luego del suceso en las Unidades de
Terapia Intensiva y se debe casi siempre a disfuncin multiorgnica por sepsis y/o
secuela del shock hipovolmico relacionado con la injuria inicial,
Al segundo pico se lo denomina la hora de oro y es donde mayor esfuerzo se
emplea para normatizar las conductas a seguir.

Etapas de la atencin del politraumatizado
La atencin del traumatizado se divide en distintas etapas :
Prehospitalaria
Hospitalaria
Recepcin (atencin inicial)
Tratamiento definitivo
Posthospitalaria
La etapa hospitalaria se inicia con el arribo del paciente al hospital
correspondiente.
La recepcin (atencin inicial) comienza cuando la vctima arriba al hospital y
finaliza cuando se logra la estabilizacin o cuando se lo traslada al Quirfano (si
requiere tratamiento quirrgico), a la Unidad de Cuidados Intensivos (si persiste
fisiolgicamente inestable antes o despus de la ciruga), a una sala de Cuidados
Generales (si est hemodinmicamente estable, pero requiere observacin mdica) o
a su domicilio (si est normal y no requiere control mdico).
Es deseable que esta etapa se cumpla en un mbito diseado especialmente para
ello (Shock Room) que tiene las siguientes caractersticas :

324
- Fcil acceso para la ambulancia
- Restriccin del acceso para aquellas personas que no integren el equipo de
recepcin
- Material de bioseguridad (guantes, camisolines, antiparras, etc.)
- Sector de reanimacin hemodinmica y respiratoria
- Disponibilidad de oxgeno, aspiracin y aire comprimido para ventilacin
mecnica
- Posibilidad de realizar tcnicas quirrgicas de emergencia (cricotiroideotoma,
accesos venosos, avenamiento pleural, toracotoma de urgencia, lavado peritoneal
diagnstico, etc.)
- Presencia de equipamiento diagnstico (equipos porttiles de rayos, ecografa,
etc.)
- Rpido acceso a reas diagnsticas (tomgrafo, angigrafo) y teraputicas
(quirfano, UTI)
- Comunicacin gil con el exterior y con otras reas del hospital (telfono, fax,
llamadores, etc.)
Es importante que el reporte de lo efectuado en la etapa prehospitalaria quede
asentado en la Historia Clnica que se abre al momento del ingreso del paciente. Esto
es un requisito mdico-legal y dado que frecuentemente el equipo que particip en la
etapa prehospitalaria no pertenece al hospital se evita un conflicto por la falta de
informacin.
El equipo mdico que participa de la etapa de recepcin est conformado por
cinco integrantes:
1 mdico lder: se sugiere que sea un cirujano entrenado en atencin inicial y siga
los lineamientos planteados por el Curso Avanzado de Soporte de Vida del
Traumatizado (ATLS). Su funcin es coordinar la tarea del resto del equipo, llevar
registro de lo actuado y tomar las decisiones que generen duda o controversia.
2 mdicos operadores: debern realizar la evaluacin del paciente segn el
protocolo ATLS y efectuar las maniobras teraputicas para el mantenimiento vital
(va area, vas venosas, etc.). En caso de situaciones particulares no contempladas
por el protocolo o en caso de duda debern consultar y acatar las decisiones del lder.

325
Deben tener el mismo nivel de capacitacin que el lder (ATLS) pudiendo rotarse los
roles en caso de necesidad o a los fines de entrenamiento.
2 enfermeros con capacitacin en trauma: su funcin es asistir a los mdicos,
asegurar el funcionamiento de los procedimientos realizados y el control y registro
de signos vitales. Tambin deben resguardar los bienes y documentos pertenecientes
a la vctima.
Las etapas en que se subdivide la fase de Atencin Inicial que desarrollar el
equipo citado son :
Evaluacin inicial
Resucitacin
Evaluacin secundaria
Tratamiento definitivo

1) Evaluacin inicial y resucitacin
A. (Air way) Va area con control de la columna cervical
B. (Breathing) Respiracin
C. (Circulation) Circulacin
D. (Dissability) Mini-examen neurolgico
E. (Exposure) Exposicin completa

1. A) Va area con control de la columna cervical
La provisin de una va area debe ser precedida de la correcta evaluacin de la
permeabilidad de la misma y del estado de conciencia del paciente. La forma inicial
de hacerlo es presentarse como mdico y preguntarle qu le sucedi. Si la respuesta
es adecuada y la voz es clara se considera que la va area est expedita y el nivel de
conciencia es bueno por lo que se puede pasar al paso siguiente.
En el paciente inconsciente, la causa ms frecuente de obstruccin de la va area
es debida a la relajacin de la musculatura glosofarngea con la consecuente
obstruccin de la hipofaringe por la lengua. Se soluciona con las maniobras bsicas
(levantamiento del mentn y desplazamiento anterior de la mandbula). La
aspiracin de secreciones se realiza con cnulas rgidas y gruesas por la presencia de

326
sangre, cogulos, piezas dentarias, contenido gstrico, etc.
Si con las maniobras anteriores el paciente logra respirar adecuadamente se debe
colocar una cnula orofarngea, cuyo tamao debe ser adecuado para cada paciente.
Si el paciente se encuentra inconsciente y existe la necesidad de proporcionar una
va area segura se debe optar por la intubacin traqueal (nasotraqueal u
orotraqueal). La eleccin de cada una de ellas depender de la habilidad del
operador y de las condiciones del paciente (por ejemplo, la sospecha de fractura de
base de crneo es contraindicacin para la va nasotraqueal).
En el paciente apneico se debe realizar intubacin orotraqueal, siempre con control
de la columna cervical. Ante la imposibilidad de intubacin orotraqueal por
traumatismo maxilofacial severo, se deber acceder quirrgicamente a la va area
(cricotiroidotoma percutnea o quirrgica) o excepcionalmente traqueostoma.
Las maniobras para el acceso a la va area se dividen en:
Bsicas:
Aspiracin de secreciones
Elevacin del mentn
Sub-luxacin mandibular
Cnula orofarngea
Cnula nasofarngea
Avanzadas:
Intubacin traqueal
oral
nasal
Procedimientos quirrgicos
Cricotiroideotoma percutnea o quirrgica
Traqueostoma
Lo que diferencia a las maniobras bsicas de las avanzadas es la colocacin de la
fuente de O2 distal a la glotis (laringe-trquea) por va endoscpica (intubaciones) o
percutnea (punciones y/o accesos quirrgicos).
De las maniobras avanzadas la cricotiroideotoma es la va de eleccin dentro de
los procedimientos quirrgicos, quedando reservada la traqueostoma para los

327
traumatismos de cuello con luxofractura de laringe, fracturas mandibulares o
aquellos que requieren ms de una semana de intubacin orotraqueal.
La intubacin nasotraqueal se utiliza en pacientes con sospecha de lesin de
columna cervical. Se requiere un operador entrenado y con experiencia, el paciente
debe poder respirar (se realiza a ciegas y auscultando la respiracin para acceder a la
glotis cuando se abre para la inspiracin) y deben haberse descartado los signos de
sospecha de fractura de base de crneo.
Cada centro deber contar con un Protocolo de Va Area que contemple las
maniobras bsicas y las avanzadas, tomando como ejes la necesidad inmediata de va
area, el estado de conciencia del paciente y la capacidad del operador, con estricto
control de la columna cervical (asumir que todo politraumatizado, especialmente
aquellos con trauma cerrado supraclavicular, tiene lesin de columna cervical hasta
tanto sea excluida con una Rx lateral y eventual TAC).

Alternativas a la intubacin orotraqueal
Existen elementos diseados para ser introducidos a ciegas y permitir la
ventilacin cuando la intubacin es difcil o no se encuentre el operador entrenado
para la realizacin de la intubacin orotraqueal. Ellos son:

Combitube
Consta de un tubo obturador esofgico y un tubo endotraqueal permitiendo la
ventilacin tanto si es introducido en el esfago como en la trquea. Se introduce a
travs de la boca siguiendo la curva natural de la laringe, luego se infla el baln del
tubo largo con 100 ml de aire y el baln del tubo corto con 10 a 15ml. Esto posibilita
que el aire enriquecido en O2 que se suministre acceda por el tubo permeable
(larngeo) y no por el obturado (esofgico).

Mscara larngea
Es un tubo en cuyo extremo distal tiene un baln amplio que permite el sello de la
laringe. Se introduce a ciegas por la boca, guiado por el dedo ndice del operador. Ha
sido utilizado por paramdicos con un porcentaje de xito mayor del 90% y posee la

328
ventaja de que no requiere movilizacin cervical para su colocacin. Su uso sigue
siendo cuestionado por no producir un sello adecuado de la va area y estimular el
reflujo del vmito.

Obturador esofgico
Es un tubo similar a los endotraqueales pero el baln distal es de mayor
capacitancia (baln obturador), previo a ello posee una serie de orificios que permite
la salida del flujo. Se introduce a ciegas en el esfago inflando luego el baln (sella la
luz esofgica), por lo que el flujo de aire se dirigir hacia la trquea para la
ventilacin. Su uso se asocia a complicaciones (lesiones esofgicas, hematomas
larngeos, broncoaspiracin en el momento de su retiro e intubacin y obturacin
traqueal).

Secuencia de intubacin rpida
La intubacin de emergencia se realiza generalmente en condiciones difciles,. los
pacientes no estn preparados antes de ella, por lo que debe asumirse que tienen el
estmago ocupado, la secuencia de induccin y parlisis se denomina Secuencia de
Intubacin Rpida.
Antes de iniciar el procedimiento se deben descartar los siguientes hallazgos
fsicos: cuello corto y grueso, mandbula pequea, alteraciones anatmicas previas
por cirugas, disminucin de la apertura de la boca. Frente a estas caractersticas,
existe la posibilidad de una intubacin dificultosa y se debe estar en condiciones de
realizar maniobras alternativas para el manejo de la va area.
Las medicaciones especificas varan segn el protocolo de cada institucin. Debe
enfatizarse en los elementos a utilizar as como en el entrenamiento del personal para
obtener resultados satisfactorios.

Procedimiento general:
1) verificacin del material apropiado;
2) ventilar al paciente durante tres a cinco minutos con fraccin inspirada de
oxigeno de 100%;

329
3) monitoreo cardaco y oximetra de pulso;
4) medicacin previa a la intubacin: atropina: puede ser utilizada para evitar la
bradicardia asociada al procedimiento de intubacin, la dosis es de 0.5 a 1.0 mg
endovenosos, 3 minutos antes del procedimiento; lidocana: se administra para
prevenir el aumento de la presin intracraneana asociada a las maniobras de
aspiracin e intubacin, la dosis es de 1.0 a 1.5 mg/kg endovenoso previos a la
maniobra.
5) administrar agentes sedantes/hipnticos;
6) administrar un bloqueante neuromuscular;
7) proceder a la intubacin, confirmar la correcta ubicacin del tubo mediante la
auscultacin, inflar el baln, asegurar el tubo;
8) continuar con sedacin y relajacin de acuerdo a la necesidad.

Agentes sedativos
Midazolam: es una benzodiazepina de accin corta que produce sedacin y
amnesia. No posee propiedades analgsicas. La dosis es 0.05 a 0.1 mg/kg
endovenoso, siendo la dosis habitual para adultos de 5 mg. El comienzo de accin es
de 60 a 90 segundos y la duracin de accin de aproximadamente 30 minutos. Puede
causar depresin respiratoria e hipotensin arterial.
Diazepan: puede usarse a una dosis de 0.2 mg/kg, pero tiene un comienzo y una
duracin de accin ms prolongada. Otras desventajas incluyen dolor en el sitio de
aplicacin y prolongacin de los efectos de los bloqueantes neuromusculares.
Tiopental: es un barbitrico de accin ultracorta, produce sedacin pero no tiene
propiedades analgsicas ni amnsicas. La dosis es de 3 a 5 mg/kg. El comienzo de
accin es dentro de los 30 segundos de su administracin y la duracin es de 5 a 10
minutos. Puede producir depresin respiratoria e hipotensin. Adems puede
ocasionar espasmo larngeo y aumento de las secreciones mucosas, por este motivo
se debe administrar con precaucin a pacientes con enfermedad obstructiva crnica
de la va area y/o asma.
Propofol: es un fenol de accin rpida, el comienzo de accin es de 15 a 30
segundos, pero las desventajas de esta droga son: dolor en el sitio de administracin,

330
depresin miocrdica, sobre todo en pacientes ancianos e hipertensos en los que la
droga es administrada rpidamente; la dosis usual es de 2.5 mg/kg.
Fentanilo: es un opiceo cien veces ms potente que la morfina. Produce sedacin y
analgesia. La dosis sedante usual es de 3 a 5 mg/kg. El comienzo de accin es a los 90
segundos y la duracin de 30 a 40 minutos. Puede producir hipotensin arterial y a
dosis altas, rigidez muscular.

Bloqueantes neuromusculares
Agentes despolarizantes
Succinilcolina: La succinilcolina acta despolarizando la membrana, produciendo
fasciculaciones musculares transitorias. Esta fase es seguida por bloqueo de la
transmisin neuromuscular y parlisis flccida. La dosis usual de succinilcolina es de
1.5 mg/kg endovenoso en bolo. El comienzo de accin es a los 30 a 60 segundos. La
duracin del efecto es entre 3 a 10 minutos. Una de las ventajas de la succinilcolina es
el rpido comienzo y la corta duracin de la accin. Los efectos adversos a tener en
cuenta son elevacin del potasio plasmtico (no est indicado en pacientes con
sospecha de trauma raquimedular severo y en la insuficiencia renal), aumento de las
presin intracraneal, intragstrica e intraocular. Adems puede producir bradicardia,
taquicardia, hipertensin arterial y arritmias.
Agentes no despolarizantes
Vencuronio: es un agente no despolarizante de accin intermedia. En dosis de
0.1mg/kg su comienzo de accin es de un minuto, logrndose su efecto mximo
entre los 3 y 5 minutos. Su duracin de accin es de 30 a 45 minutos, y sta se puede
prolongar en los pacientes hipotrmicos.
Pancuronio: es un agente no despolarizante de accin larga. Administrando una
dosis de 0.1mg/kg se produce parlisis a los 2 a 3 minutos, con una duracin del
efecto de 60 a 75 minutos. Puede producir hipertensin y taquicardia. La liberacin
de histamina es menos significativa que con el uso de los otros agentes no
despolarizantes. Por su larga duracin de accin y su relativo comienzo de accin
tardo es ms comnmente usado para mantener los efectos paralizantes que para la
secuencia de intubacin rpida.

331
1. B) Respiracin (oxigenacin-ventilacin)
Una va area permeable posibilita el intercambio de aire, pero para que sea
correcta siempre se debe proporcionar oxgeno suplementario con una fraccin
inspirada de oxgeno (FIO2) superior al 85 % y que la Frecuencia Respiratoria (FR)
sea de 15/min, asistir la ventilacin, favorecer el intercambio gaseoso y mantener un
transporte de oxgeno adecuado.
Las fuentes de oxgeno deben proporcionarlo a una presin suficiente para los
dispositivos de reanimacin y ventiladores mecnicos (2 a 4 atmsferas).
Los dispositivos ms comnmente utilizados para la oxigenacin y ventilacin del
paciente son:
mscaras multigraduadas tipo venturi/cnula nasal
baln vlvula mascarilla (tipo amb)
tubo en T
asistencia respiratoria mecnica
ventilacin translarngea por chorro de oxgeno.
Todas estas maniobras para asegurar la va area y la ventilacin deben
acompaarse de una semiologa torcica, con el objetivo de identificar las entidades
patolgicas originadas por el trauma que ms gravemente comprometen a la vctima:
- Neumotrax a tensin
- Neumotrax abierto
- Respiracin paradojal con contusin pulmonar
- Taponamiento cardaco
Las lesiones torcicas que ms frecuentemente se hallan son:
- Neumotrax simple
- Hemotrax
- Fracturas costales
El 85 % de los cuadros de insuficiencia respiratoria originados por trauma se
originan en la violacin de la presin pleural, creando un sndrome de compresin
endotorcica que se corrige con la colocacin de un tubo pleural. El 15 % restante son
cuadros de tipo restrictivo (contusin pulmonar) que requieren asistencia
respiratoria mecnica (ARM) o hipovolmicos y demandan procedimientos

332
quirrgicos mayores.
La radiologa torcica es de gran valor. Constituye una de las tres radiografas de
rigor en el traumatizado. La sospecha de un cuadro torcico que amenaza la vida (ej.:
neumotrax a tensin) obliga a resolverlo de inmediato, no debiendo perder tiempo
en estudios complementarios.
Salvo contraindicacin formal (ej.: fractura pelviana) debe obtenerse a 45 o a 90,
para ello debe excluirse lesiones concomitantes, por lo que la secuencia radiolgica
propuesta es Rx cervical, Rx de pelvis y Rx de trax.

Lesiones traumticas torcicas que amenazan la vida y requieren correccin
inmediata
Neumotrax a tensin
El Sndrome de Compresin Endotorcica por hipertensin pleural lleva al colapso
total del pulmn de dicho lado y el desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral. Esto crea una situacin de extrema gravedad originada en la restriccin
por colapso pulmonar y el shock por la insuficiencia cardaca antergrada (precarga)
originada en el acodamiento de las venas cavas.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente en shock, ciantico, con
ingurgitacin yugular y desviacin contralateral de la trquea.
Auscultacin: falta de murmullo vesicular homolateral, con percusin timpnica.
Diagnstico diferencial: taponamiento cardaco, neumotrax simple.
Tratamiento: inmediata descompresin con aguja. Se corta un dedo de guante o si
se dispone de preservativo se pasa una aguja con catter a su travs. En el segundo
espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, se punza, al obtener aire se retira la
aguja dejando la camisa de tefln conectada al dedo de guante o preservativo, lo que
har que en cada ciclo respiratorio salga aire durante la espiracin y se colapse el
dedo de guante o preservativo durante la inspiracin impidiendo el ingreso de aire
por la camisa de tefln.
Este procedimiento es transitorio debiendo complementarse con el avenamiento
pleural segn tcnica. El objetivo es la descompresin urgente y transformacin del
cuadro en un neumotrax simple.

333
Advertencia: el diagnstico radiolgico de un neumotrax hipertensivo (mun
pulmonar, desviacin mediastinal, columna desnuda) le puede causar la muerte al
paciente por demora teraputica.

Neumotrax abierto
Una lesin penetrante de la pared torcica y del parnquima pulmonar poniendo
en comunicacin la va area, la pleura y el exterior produce un colapso pulmonar
con entrada y salida de aire por dicha lesin parietal, si el tamao de la lesin alcanza
las dos terceras partes de la luz traqueal el aire toma este camino preferentemente.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con lesin penetrante torcica,
marcada dificultad respiratoria, auscultacin y percusin torcica compatible con
neumotrax y respiracin soplante por la herida torcica.
Tratamiento: antisepsia de la herida. Oclusin del defecto parietal con gasa
vaselinada o bolsa de nylon, de forma rectangular, fijada con tela adhesiva en tres de
sus cuatro lados. Esto permite la salida de aire por la brecha parietal durante la
espiracin; durante la inspiracin, al aumentar la presin negativa intratorcica, la
gasa o la bolsa se adhiere a la herida impidiendo el ingreso de aire. La teraputica
definitiva consiste en la reparacin quirrgica de las lesiones y el avenamiento
pleural.
Advertencia: el sellado de los cuatro lados de la gasa o bolsa con tela adhesiva
puede causar la muerte del paciente al generar un neumotrax hipertensivo.

Respiracin paradojal con contusin pulmonar
Cuando se produce un traumatismo cerrado de trax, con fractura de tres o ms
arcos costales en dos partes de cada arco, se crea un segmento de la parrilla costal
independiente de la mecnica respiratoria. Cuando la caja torcica se expande
(inspiracin) dicho segmento se retrae, y a la inversa, cuando la caja torcica se retrae
(espiracin) dicho segmento se expande. Se acompaa de neumotrax y de contusin
pulmonar subyacente.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con traumatismo cerrado de trax,
se visualiza segmento de pared torcica con movimientos independientes al resto de

334
la caja torcica. Intenso dolor por las fracturas costales. Marcada dificultad
respiratoria. Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin.
Tratamiento: inmovilizacin del segmento suelto con el propio peso del paciente
(para el traslado), luego correccin del neumotrax, analgesia y asistencia
respiratoria mecnica si el grado de contusin lo requiere.
Advertencia: la fijacin quirrgica del segmento suelto empeora la situacin por la
necesidad de anestesia general y la probabilidad de complicaciones. Actualmente se
prefiere la fijacin neumtica (ARM).

Taponamiento cardaco
Es un cuadro clnico que ocurre con ms frecuencia en traumatismos penetrantes
del rea cardaca, puede observarse en traumatismos cerrados. Se debe a la
acumulacin brusca de lquido (sangre) dentro del pericardio, afectando la dinmica
normal de las cavidades cardacas.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con traumatismo torcico en rea
cardaca, en shock, ciantico, con ingurgitacin yugular, trquea centrada,
auscultacin pulmonar con presencia de murmullo vesicular, percusin sonora,
auscultacin de latidos cardacos dbiles y alejados. Electrocardiograma con
complejos cardacos de bajo voltaje.
Diagnstico diferencial: neumotrax hipertensivo.
Tratamiento: requiere urgente pericardiocentesis. Se realiza antisepsia de la zona,
se palpa el ngulo esternocostal izquierdo, se punza con aguja envainada en
direccin hacia el hombro izquierdo. La aguja debe conectarse a una jeringa y
penetrar creando presin negativa (aspiracin). Al obtener sangre se quita la aguja,
se deja colocada la vaina de tefln conectada a una llave de tres vas y sta a una
tubuladura bajo agua.
El procedimiento debe realizarse bajo monitoreo electrocardiogrfico, con un cable
del monitor conectado por un broche cocodrilo a la aguja metlica para ir registrando
cambios debidos a injuria miocrdica (onda de lesin); si aparecen significa que se ha
penetrado ms de lo debido.
Es un procedimiento transitorio, que permite mantener con vida al paciente hasta

335
que se repare quirrgicamente la causa del sangrado intrapericrdico.
Advertencia : la salida por la pericardiocentesis de sangre roja rutilante, con ritmo
pulstil hace sospechar la penetracin en cavidad cardaca y no nicamente lesin
pericrdica.

Lesiones traumticas torcicas que no amenazan la vida inmediatamente
Neumotrax
Es una de las situaciones ms frecuentes originadas por trauma torcico. Es un
sndrome de compresin endotorcico ocasionado por una lesin en la pleura
visceral con indemnidad de la parietal, salida de aire al espacio pleural, aumento de
la presin y colapso del parnquima pulmonar.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con dificultad respiratoria de
grado variable, auscultacin pulmonar con ausencia de murmullo vesicular y
percusin hipersonora.
Diagnstico diferencial: con neumotrax hipertensivo, hemotrax y contusin
pulmonar.
Tratamiento: no es una urgencia extrema por lo que puede esperarse y
documentarlo por radiologa. Se debe realizar avenamiento pleural con tubo de ltex
grueso (K 227) colocado previa antisepsia y analgesia por toracotoma mnima en el
5 espacio intercostal, lnea medio axilar. Se conecta el tubo a una ampolla
bitubulada, se fija a la pared costal con puntos y tela adhesiva para evitar que se
movilice y se chequea la expansin pulmonar por semiologa y control con nueva
radiografa.
Advertencia: al realizar la toracotoma, introducir un dedo, certificar que es la
cavidad pleural, descartar una lesin diafragmtica y evitar colocar el tubo en
cavidad abdominal o lesionar una vscera hueca.

Hemotrax
El cuadro clnico es similar al anterior, la diferencia es que la cavidad pleural se
encuentra ocupada por sangre, proveniente de un vaso parietal (fracturas costales) o
de una lesin pulmonar.

336
Al cuadro de insuficiencia respiratoria se agrega en muchos casos las
manifestaciones de shock hipovolmico.
Las manifestaciones semiolgicas son: paciente con dificultad respiratoria de
grado variable, hipotensin arterial, palidez y taquicardia, auscultacin pulmonar
con ausencia de murmullo vesicular y percusin mate (por la presencia de sangre).
Diagnstico diferencial: con neumotrax hipertensivo, neumotrax simple y
contusin pulmonar.
Tratamiento: se realiza avenamiento pleural y se controla el dbito horario
sanguneo. Se considera indicacin de toracotoma un dbito inicial mayor de 1500
cc, o un dbito horario de ms de 200 cc/hora durante las primeras 3 horas.

Fracturas costales
Las costillas frecuentemente se fracturan, en particular en pacientes aosos y ms
raramente en nios.
Se manifiestan por intenso dolor durante la respiracin y a la palpacin (signo de
la tecla). Se puede corroborar en la Rx de trax.
El dolor genera inmovilizacin del segmento afectado con hipoventilacin de la
regin, acumulo de secreciones y atelectasia. El traumatismo puede haber ocasionado
tambin una zona de contusin subyacente.
El trazo fracturario genera sangrado (debe calcularse 150 cc por cada trazo costal)
lo cual debe ser tenido en cuenta para la estimacin total de sangrado en un paciente.
El tratamiento consiste en la analgesia para posibilitar una correcta aireacin de la
zona.

1. C) Circulacin
Signos vitales: TA - FC - FR
Dbito urinario
PVC (Cuando est indicado)
Signos clnicos: estado de conciencia
Color de la piel
Relleno capilar

337
Diaforesis
La categorizacin del estado del shock hipovolmico permite cuantificar el
volumen de sangre perdido y su reposicin. Debe colocarse dos vas venosas cortas y
gruesas, de preferencia antecubitales y por puncin, de una de ellas se extrae una
muestra de sangre, que se remitir a hemoterapia y a bioqumica. Luego se
perfundir con cristaloides o sangre segn la demanda, teniendo en cuenta que la
reposicin con la primera es de 3 litros por cada litro de sangre perdida y de 1 a 1
para la segunda.
Adems, deben colocarse Sonda Nasogstrica (SNG), Sonda Vesical (SV), Monitor
Electrocardiogrfico (EKG) y Oxmetro de Pulso (OP).
La SNG descomprime y diagnostica eventuales lesiones del tracto digestivo
superior. Su uso est contraindicado ante la sospecha de fractura de base de crneo,
cuyos signos son:
Otorragia - Otorraquia - Hemotmpano
Nasorragia - Nasorraquia
Hematoma de la mastoides (signo de Battle)
Ojos de mapache
En los casos citados se debe colocar la sonda por va oral.
La SV descomprime, diagnostica eventuales lesiones de rbol urinario superior y
se usa para medir dbito urinario. Su uso est contraindicado cuando se sospecha
lesin de uretra si cuyos signos son:
Fractura de pelvis
Imposibilidad de orinar
Hematoma escrotal
Sangre en meato uretral
Prstata elevada en el tacto rectal
En estos casos se debe colocar la sonda por talla vesical.
El EKG registra alteraciones del ritmo cardaco (la causa ms frecuente de arritmia
es la hipoxia), y es til en el diagnstico diferencial de shock cardiognico/
taponamiento cardaco.
La OP (oximetra de pulso) nos indica el porcentaje de saturacin de la sangre a

338
nivel perifrico, no mide el nivel de hemoglobina circulante ni es til en el
diagnostico de alteraciones de transporte de O2 (ej.: metahemoglobinemia y
corboxihemoglobinemia).
El shock hipovolmico resulta de la prdida de sangre, plasma, o agua corporal. Si
hablamos de prdida de sangre lo denominamos shock hemorrgico, es el ms
frecuente en un paciente politraumatizado.
En aquel que presenta sangrado agudo la principal preocupacin es su poca
tolerancia a la prdida del volumen de sangre, pero la prdida aguda del 35 % de la
volemia podra ser fatal. Esto sera un 4 % del agua total. El sistema cardiovascular
opera con un volumen reducido.
Lquidos corporales:
El agua corporal total representa el 60 % del peso ideal (BMI), o sea 60 ml por cada
kilogramo de peso (70 a 80 ml en nios). Si tomamos un terico paciente de 70 kg:

Agua corporal total: 60 ml x 70 kg: 42 litros
Agua intracelular 55 %
23 litros
Agua extracelular 1/3
19 litros
Intersticial 75 %
14 litros
Intravascular 25 %
5 litros

El volumen de plasma de 3,2 lts corresponde a un volumen de sangre de 5,7 lts si
el Hto es del 45 %.
Los sntomas y signos del shock hipovolmico dependern de la magnitud y de la
velocidad de la prdida de volumen. El objetivo de la puesta en marcha de los
mecanismos compensadores es el de mantener una adecuada presin de perfusin.
La disminucin de la precarga es el factor ms crtico en esta etapa inicial, es por ello
que el primer esfuerzo debe estar destinado a restaurar el volumen circulante. Los
reflejos neuroendocrinos mediados por el eje simptico adrenal, inducen
vasoconstriccin para preservar la perfusin. En pacientes jvenes puede existir hipo

339
perfusin regional a pesar de valores hemodinmicos normales, la tensin arterial no
es un indicador confiable del rendimiento circulatorio, y slo cae en estadios
avanzados.
La reanimacin del shock hipovolmico debe cumplir las siguientes pautas:
Consulta precoz con el cirujano: la hemorragia debe detenerse de manera
urgente.
Aporte de lquidos adecuado para restituir la volemia y equilibrar la relacin
continente/contenido que rige los principios de la hemodinamia. Se sugiere en
pacientes adultos la infusin rpida de 2000 ml de cristaloides (ringer lactato). Luego
de esta infusin debe reevaluarse al paciente.
En el caso de nios se administran 20 ml/kilo.
Debe utilizarse glbulos rojos deplasmatizados. Si se utiliza sangre entera debe
ser isogrupo e isofactor. Si se desconoce la serologa del paciente y el tiempo apremia
se utilizar grupo 0 factor Rh negativo.
La perfusin adecuada se traduce en una diuresis adecuada, en adultos un
debito urinario de 50 ml/hora.

1. D) Evaluacin neurolgica
Inicialmente no se requiere de una semiologa minuciosa, slo busca determinar el
nivel de conciencia y de eventuales signos de lateralidad.
Para el nivel de conciencia se utiliza la regla nemotcnica AVDI en base a qu tipo
de estmulo obtiene respuesta apropiada del paciente.

Alerta - Vocal - Dolor - Inconciente

Para los signos de lateralidad se observan las pupilas (presencia de anisocoria,
debiendo consignarse qu pupila es la midritica) y la debilidad motora de las
extremidades.
Cualquier anomala del examen neurolgico indica una consulta precoz con el
neurocirujano.


340
1. E) Exposicin
Debe evaluarse el paciente completamente desnudo, frente y dorso, pero
respetando el principio de no generar lesiones secundarias al desvestirlo.
Una vez evaluadas y resueltas aquellas lesiones que amenazan la vida, se
considera que la vctima ha sido reanimada (esto no debera llevar ms de 10
minutos).

2) Evaluacin secundaria
Se realiza la revisin detallada, ordenada y meticulosa de todo el organismo,
buscando pesquisar lesiones ocultas o inadvertidas.
Se inicia por la cabeza y se finaliza por los pies, investigando todo orificio
anatmico digital o instrumentalmente. La deformidad en las extremidades debe ser
alineada e inmovilizada. Las quemaduras se deben lavar y ocluir. Las lesiones
abiertas deben lavarse, explorarse y suturarse. El abdomen ser evaluado por el
cirujano, y es de buena prctica realizar el ECO FAST.
Hasta tanto no se descarte radiolgicamente lesin vertebral, el paciente
permanecer en decbito dorsal, sobre tabla rgida, con collar cervical, aire
enriquecido y perfusin venosa.
De no contar con la infraestructura adecuada o con el recurso humano
correspondiente, se transferir al paciente a un centro de mayor complejidad.
Dicho traslado requiere:
Coordinacin con el mdico receptor.
Normalizar hemodinmicamente al paciente.
El paciente ser acompaado por un mdico y se adjuntar las
radiografas y todos los estudios complementarios.
Los beneficios del traslado deben superar a los perjuicios.
3) Tratamiento definitivo
En esta etapa se convocar a todos los especialistas que deban efectuar las
prcticas especficas (cirujanos, ortopedistas, neurocirujanos, etc.)
Finalizada su tarea, remitirn al paciente al nivel de complejidad que ste requiera
(Cuidados Intensivos, Intermedios, Generales, Autocuidados).

341
Bibliografa sugerida
1) ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Manual del Curso. American
College of Surgeons. Committee on Trauma. 8 Edicin, 2008.
2) Feliciano, D.; Moore, E. and Mattox, K. Trauma. 3
rd
Edition. Appleton & Lange Ed. 1996.
3) Wilson, R. and Walt, A. Management of Trauma. Pitfalls and Practice. 2
nd
Edition. Williams &
Wilkins Ed. 1996.
4) Gomez, M. A.; Neira, J. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociacin Argentina de
Ciruga. Comisin de Trauma. Editor Fundacin Pedro Luis Rivero. Buenos Aires, 1992.
5) Tisminetzky, G.; Pahissa, G. Manual de Emergencias Mdicas y Quirrgicas. Editorial El Ateneo,
4 Ed, 2008.
6) Gomez, M. A.; Neira, J. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociacin Argentina de
Ciruga. Comisin de Trauma. Editor Fundacin Pedro Luis Rivero. Buenos Aires, 2010.


342
TRAUMA ABDOMINAL
Evaluacin de los traumatismos de abdomen
Dr. A. De Gracia





Introduccin
Las lesiones que involucran al abdomen, ya sean penetrantes o contusas, pueden
provocar daos con resultados devastadores si no se diagnostican y tratan en tiempo
y forma. Una vez establecidas las fases de atencin inicial del politraumatizado, el
objetivo primario en un paciente con traumatismo abdominal es determinar la
necesidad y momento oportuno del abordaje quirrgico. La decisin de tratamiento
no operatorio debe considerar el estado hemodinmico del paciente, la experiencia
de los cirujanos tratantes y el medio adecuado para implementarlo. La valoracin del
traumatismo abdominal es el primer paso para la toma de decisiones, asignando a los
datos obtenidos del examen clnico y mtodos auxiliares la relevancia y confiabilidad
que le corresponde. En el presente captulo se desarrollar el concepto de la
evaluacin y no el tratamiento especfico de lesiones ya que excede el objetivo del
tema.

Anatoma externa del abdomen

A. Abdomen anterior
El abdomen anterior se define como el rea localizada arriba por una lnea que
cruza el nivel de la lnea mamilar, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis
como lnea inferior, y las lneas axilares anteriores como lmite lateral.

343
B. Flancos
Es el rea ubicada entre las lneas axilares anteriores y posteriores desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca.
C. Dorso

Se extiende a partir de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la escpula
hasta las crestas ilacas. De igual forma que los msculos de la pared abdominal en el
flanco, el espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una
barrera parcial a las heridas penetrantes.

Anatoma interna del abdomen
Las tres regiones diferentes del abdomen incluyen la cavidad peritoneal, la
cavidad plvica y el espacio retroperitoneal.
A. Cavidad peritoneal
La cavidad peritoneal puede dividirse en una parte superior y otra inferior
utilizando como lmite imaginario la lnea que pasa por el ltimo arco costal. El
abdomen superior o traco-abdominal, cubierto en parte por las costillas, incluye el
diafragma, hgado, bazo, estmago y el colon transverso. Debido a que el diafragma
en una espiracin mxima puede elevarse hasta el cuarto espacio intercostal, las
fracturas costales inferiores o heridas penetrantes en esa rea pueden involucrar
vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon
sigmoides.
B. Cavidad plvica
La cavidad plvica corresponde a la parte nfero-distal del espacio retroperitoneal.
Rodeada por los huesos plvicos, contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la
mujer, los genitales internos.
C. Espacio retroperitoneal
Esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava, la mayor parte del duodeno, el
pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del colon ascendente y
descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales presentan dificultad en su
reconocimiento dado que es de difcil el acceso al examen fsico y no son detectadas
por medio del lavado peritoneal.

344
Clasificacin de las lesiones abdominales
A.

CERRADO o CONTUSO

B.

ABIERTO o PENETRANTE










Metodologa diagnstica en el traumatismo de abdomen
La causa de muerte inminente en el traumatismo de abdomen es la hemorragia
intraabdominal no controlada. La morbi-mortalidad es debida a las complicaciones
spticas originadas por la contaminacin inicial o a la presencia de lesiones
inadvertidas en el diagnstico o en el tratamiento.
La valoracin de los pacientes con lesiones abdominales puede verse dificultada
por la presencia de lesiones asociadas, coma o intoxicaciones por drogas. En estos
casos el examen fsico puede no ser fidedigno, encontrarse enmascarado o manifestar
sintomatologa que lleve a errores fatales en la toma de decisiones.
El paciente que ingresa con traumatismo abdominal, debe ser asistido con las
pautas de atencin inicial del politraumatizado. Los pasos son detallados en las
normas del ATLS que se resumen en obtener una va area expedita, ventilar,
acceder a sistema circulatorio, controlar hemorragias externas, evaluar la
discapacidad neurolgica, examinar al paciente en forma completa y solicitar anlisis
sanguneos. El procedimiento es simultneo con la fase de reanimacin. Una vez
completada la primer evaluacin, el estado hemodinmico del paciente determinar
por compresin
por desaceleracin
Brusco aumento de la presin intraabdominal
Sospechar:
Laceraciones/hematomas de vscera slida
Efracciones intestinales
Fuerzas inerciales: desgarro en la fijacin de rganos
Sospechar:
Lesiones del mesenterio
Lesiones vasculares
Abierto
Herida arma fuego
Herida arma blanca
Considerar posible trayectoria proyectil
Lesiones mltiples
Pueden involucrar ms de una regin
Trayectoria lineal pero no previsible
Mnimo orificio entrada mnima lesin: NO subestimar
gravedad!

Empalamiento
Orificiales / Parietales
No retirar objeto empalado sin visin
directa por ciruga!


345
las posibilidades de continuar con estudios o decidir la conducta quirrgica
inmediata. Para este momento, los sistemas deben haber sido accedidos para su
monitoreo de presin, oximetra y colocacin de sondas nasogstrica y vesical, si no
existen contraindicaciones.
Es necesario lograr normalidad, no slo estabilidad hemodinmica, que permita
los ulteriores estudios que sern efectuados en el rea de emergencias o que
requieran el traslado para su realizacin. Si las condiciones lo permiten, en la
evaluacin secundaria se proceder a una revisin detallada de los sistemas y
procedimientos realizados. En esta etapa se evaluar al abdomen.
El planteo tctico-teraputico estar determinado si se trata de un traumatismo
cerrado o penetrante. An as, en ambos casos los objetivos se centran en descartar y
categorizar lesiones de vscera slida o hueca, lesiones vasculares o compromiso del
contenido retroperitoneal. La decisin teraputica se realizar en funcin de los datos
obtenidos del examen clnico sumados a los mtodos diagnsticos disponibles que
puedan ser interpretados con un margen de seguridad confiable. El espectro de
procedimientos variar desde la internacin para observacin evolutiva a la ciruga
abdominal. El concepto de tratamiento no operatorio (TNO) estar subordinado a las
condiciones hemodinmicas del paciente, los recursos disponibles del medio y la
experiencia de los cirujanos tratantes.

Examen clnico
Las maniobras semiolgicas de evaluacin del abdomen brindarn una primera
aproximacin diagnstica de las lesiones que puedan presentarse.
En la inspeccin es necesario determinar los orificios de entrada y salida si se
trata de una herida por arma de fuego (HAF) para poder inferir la trayectoria y
posibles rganos involucrados, adems de la importancia de consignar el dato por
razones mdico-legales. En los traumatismos cerrados por colisiones vehiculares, la
impronta cutnea del cinturn de seguridad es un marcador de alta incidencia de
compromiso intraabdominal de hasta 8 veces mayor que en quienes no la presentan.
La presencia de exteriorizacin visceral o de lquidos del tubo digestivo por la herida
es indicacin absoluta de ciruga.

346
En la palpacin, el dolor es un sntoma frecuente pero de difcil interpretacin. Se
asocia a contractura muscular, no es bien localizado y puede obedecer a
compromisos extraabdominales, como las fracturas costales. La reaccin peritoneal es
ndice de compromiso visceral o hemorragias.
La percusin es la mnima estimulacin que puede efectuarse sobre el peritoneo.
La reaccin peritoneal ante esta maniobra debe hacer sospechar compromiso de la
cavidad.
La auscultacin puede ser normal o disminuida. Si bien la respuesta orgnica es el
leo, no es posible establecerlo en las etapas iniciales.
El examen clnico debe completarse con la evaluacin del tacto rectal y vaginal en
busca de efracciones o la presencia de sangre. La palpacin alta de la prstata, la
presencia de sangre en el meato y la asociacin con fractura de pelvis, son signos
indirectos de compromiso uretral. Por otro lado, puede coexistir compromiso renal
sin manifestacin de macro o micro hematuria.
La exploracin bajo anestesia local de una herida por arma blanca en busca de
lesin que involucre el peritoneo, es una alternativa, han descripto distintos autores,
pero no debe ser aplicada como regla.

Mtodos auxiliares de diagnstico
Radiologa
Como se mencion anteriormente, las lesiones del trax inferior pueden tener
compromiso abdominal. La radiografa simple de trax y abdomen debe ser obtenida
en posicin de pie, y de no ser posible, en forma erguida elevando al paciente con la
tabla de extricacin. El hallazgo de la sonda nasogstrica en el trax infiere ruptura
de diafragma o la presencia de hemoperitoneo que se asocia a lesin de vscera
hueca, son indicaciones absolutas de ciruga.
Lavado peritoneal de diagnstico
La tcnica fue descripta en 1965 por Root y an sigue teniendo utilidad para
valorar lesiones abdominales en los centros de atencin que no dispongan de
complejidad. El dato que aporta es de efraccin de vscera hueca o sangrado. El
resultado obtenido no puede interpretarse como lesin de rgano especfico, por lo

347
que no debe ser utilizado para valorar grado de lesin. No permite evaluar lesiones
en el retroperitoneo. La recomendacin es efectuar el procedimiento de manera
abierta, no por puncin. Tiene una sensibilidad del 98 %. Es invasivo y est
contraindicado en pacientes con laparotomas previas, coagulopatas, obesidad
mrbida o en aquellos casos que ya tienen indicacin de laparotoma. Su positividad
es un argumento para la ciruga ante la falta de otro recurso diagnstico. En el 50%
de los pacientes politraumatizados con inestabilidad hemodinmica, la hipotensin
es originada en causas extraabdominales, por lo que el LPD es un mtodo confiable
para descartar causas de sangrado abdominal.
LPD positivo
Se considera positivo el LPD si existe una condicin de las listadas a continuacin:
Ms de 10 ml de sangre fresca o contenido intestinal al iniciar el
procedimiento
Mayor a 100.000 eritrocitos/mm
3

Mayor a 500 glbulos blancos/ mm
3

Presencia de bilis o fibras vegetales
Tincin de Gramm positiva para bacterias
Ecografa abdominal (FAST: Focus Assesment with Sonography for Trauma)
Es el mtodo que ha reemplazado al LPD. El FAST es un procedimiento de
evaluacin ecogrfica realizado en la sala de trauma, por mdicos no especialistas en
imgenes. Se requiere de un entrenamiento de 30 estudios positivos realizados para
aceptar el grado de confiabilidad. Su uso determina la presencia de lquido libre en
los puntos declives del abdomen: parietoclico, lecho esplnico y espacios de
Morrison y de Douglas. El FAST establece presencia de lquido, no lo diferencia. Es
necesario diferenciar el FAST del estudio ecogrfico realizado por especialistas
donde es posible que se informe compromiso de rganos slidos o su grado de
lesin.
Tomografa Axial Computada (TAC)
La introduccin de la TAC como mtodo auxiliar en trauma ha permitido evaluar
lesiones rgano-especficas, categorizarlas y realizar tratamientos selectivos. A
diferencia de los mtodos anteriores, permite evaluar tanto la cavidad peritoneal

348
como el retroperitoneo. Tiene una sensibilidad para detectar sangrado
intraperitoneal de ms del 90%. Permite evaluar funcionalidad renal, fugas de
contraste y considerar la necesidad de procedimientos mini-invasivos en
seleccionados casos de lesin heptica o esplnica. En casos seleccionados, quienes
no presenten anormalidad hemodinmica, es posible proceder a una evaluacin
preoperatoria para plantear alternativas teraputicas. En las lesiones esplnicas la
TAC permite establecer el grado de lesin. La TAC con contraste evala fugas
vasculares o cuantifica la presencia de hematomas. En un paciente compensado, sin
otra lesin asociada, que no haya comprometido la vascularizacin hiliar esplnica es
pasible de tratamiento no operatorio con embolizacin selectiva si fuera necesario.
La tasa de fallas en el TNO en traumatismos esplnicos puede llegar al 17%.













Foto 2




Rin excluido
Foto 1: Hematoma polar esplnico como consecuencia de
traumatismo cerrado de abdomen.
Foto 2: Fuga de contraste por herida ureteral.
Foto 3: Rin excluido.

349
LPD FAST TAC
VENTAJAS Diagnstico
temprano
Rpido
98% sensibilidad
Detecta lesiones
intestino
Diagnstico
temprano
Rpido
No invasivo
Repetible
Es especfico
para lesiones
92 al 98%
sensibilidad
DESVENTAJAS Invasivo
Baja especificidad
No detecta
lesiones
diafragmticas ni
retroperitoneales
Operador
dependiente
Distorsin por gases
intestinales o
enfisema
subcutneo
No detecta lesiones
diafragmticas
Mayor costo y
tiempo
Disponibilidad
del recurso
Requiere traslado
del paciente


Algoritmo en traumatismo abdominal cerrado o contuso











Anormalidad
hemodinmica
FAST disponible?
SI
Positivo
Laparotoma
NO
Negativo DPL
Positivo Negativo
Laparotoma
Buscar otro foco de
sangrado oculto
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
CERRADO

350










Tratamiento No Operatorio (TNO)
En los ltimos aos se ha considerado la posibilidad del manejo de los
traumatismos abdominales en forma no operatoria. En general, es aplicable a
aquellos cuya modalidad es cerrada o contusa aunque en casos seleccionados,
atendidos en centros con experiencia y con recursos diagnstico-teraputicos han
podido establecerlos en ciertos casos de heridas penetrantes abdominales.
El TNO tiene como objetivo el manejo selectivo de pacientes con traumatismos
abdominales cerrados que renan condiciones estrictas. Es una opcin de
tratamiento dinmica ya que el paciente puede variar su estado o el protocolo
aplicado no obtener los resultados esperados por lo que debe procederse a la
intervencin quirrgica.
Condiciones para realizar TNO:
Paciente con estabilidad y normalidad hemodinmica
Presin sistlica estable mayor a 90 mmHg
Frecuencia cardaca menor a 100 lat/min
Diuresis mayor a 50 ml/h
Sin requerimientos de inotrpicos para mantener normalidad hemodinmica
Sin lesin de vscera hueca o diafragma
Sin lesin asociada abdominal que tenga indicacin quirrgica formal
Con diagnstico y categorizacin de lesin de rgano slido especfico
Con disponibilidad 24 hs. de TAC, quirfano, cirujanos con experiencia
Cama en UTI
Normalidad
Hemodinmica
TAC disponible?
SI
Positivo
Laparotoma
vs
Trat. no
operatorio
NO
Negativo
Observacin
FAST o DPL
Positivo Negativo
Laparotoma
Buscar otro foco de
sangrado oculto
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
CERRADO

351
Falla en la decisin de TNO:
Falta de protocolo pre-establecido en el centro de tratamiento
No respetar protocolo previo
Incluir pacientes con anormalidad hemodinmica o respuesta transitoria
Dficit en la valoracin clnica seriada
Excesiva confianza en FAST
Errnea interpretacin de mtodos complementarios.

Resumen
Atencin inicial del politraumatizado como regla general
Establecer modalidad traumtica penetrante o contusa
Determinar normalidad y estabilidad hemodinmica
Identificar criterios de ciruga inmediata
Categorizar lesiones en traumatismos cerrado en quienes sea aplicable
Seleccionar pacientes para manejo no operatorio
Valorar especificidad y disponibilidad de recursos




352
Bibliografa
1. American College of Surgeons. ATLS
R
Manual del curso para estudiantes. 8 Edicin, 2008: 121-
137.
2. Cooney, R. et al: Limitations of Splenic Angioembolization in Treating Blunt Splenic Injury. J.
Trauma. 2005; 59: 926932.
3. Gracias, V.; Reilly, P.; McKenney, M. and Velmahos, G. Acute Care Surgery. McGraw-Hill
Companies. 2009: 367-373.
4. McIntyre, L. Failure of Nonoperative Management of Splenic Injuries. Causes and
Consequences. Arch Surg. 2005; 140: 563-569.
5. Peitzman, A. B. et al. Failure of observation of blunt splenic injury in adults: variability in
practice and adverse consequences. J Am Coll Surg 2005; 201: 179187.
6. Sirlin, C.; Brown, M.; Andrade Barreto, O.; Deutsch, R. et al. Blunt abdominal trauma: clinical
value of negative screening US scans. Radiology 2004. 230: 661-668.
7. Stuhlfaut, J.; Soto, J.; Lucel, B.; Ulrich, A. et al. Blunt Abdominal trauma. Perfomance of CT
without oral contrast material. Radiology. 2004: 689-693.
8. Tisminetzky, G.; Ceraso, D. y col. Traumatismos de abdomen en Terapia intensiva (SATI) 4
edicin. Ed. Med. Panamericana, 2007.
9. Wahl, W. Blunt splenic injury: Operation versus angiographic embolization. Surgery 2004;
136: 891-9.
10. Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 17:
13. 2009.


353
TRAUMA TORCICO
Dres. E. Eskenazi y J. Reilly




Los traumatismos torcicos son responsables directos del 25% al 50% de las
muertes por trauma y a su vez las lesiones torcicas o las complicaciones pulmonares
contribuyen significativamente en otro 25% de las muertes en politraumatizados.
Las muertes ocurridas dentro de las 3 horas del incidente (tempranas) son
generalmente secundarias a obstruccin de la va area, problemas ventilatorios
(neumotrax hipertensivo o abierto), hemorragias incontrolables (hemotrax masivo,
rotura de grandes vasos) o taponamiento cardaco. Las muertes tardas,
generalmente por traumatismos contusos, son debidas a complicaciones
respiratorias, infecciones y en menor porcentaje a lesiones inicialmente no
diagnosticadas.

Fisiopatologa
La hipoxia es el factor fundamental, ya sea por el sndrome de compresin
endotorcica (neumotrax, hemotrax, etc.), trax mvil o sndromes funcionales
(hemopericardio).
Otro aspecto a tener en cuenta es la hipercarbia, debida a la hipoventilacin por
aumento del CO2.

Manejo inicial
El manejo de todo paciente politraumatizado deber seguir una sistemtica
adecuada independientemente de la lesin. Esta deber ir especficamente a:
A- Va area, con control de la columna cervical
B- Respiracin
C- Circulacin con control de hemorragias

354
Es as como con actitud proactiva, se deben conocer y buscar las principales
lesiones torcicas en este contexto inicial, que, en un intento de simplificar, pueden
agruparse y recordarse como la Docena Mortal.

I) Seis lesiones rpidamente letales (amenazan la vida de manera inmediata,
detectadas durante la evaluacin primaria):
1. obstruccin de la va area
2. neumotrax hipertensivo
3. neumotrax abierto
4. taponamiento cardaco
5. hemotrax masivo
6. trax inestable

II) Seis lesiones potencialmente letales u ocultas (detectadas durante la
evaluacin secundaria):
7. lesiones traqueobronquiales
8. ruptura diafragmtica
9. lesin esofgica
10. contusin pulmonar
11. ruptura artica
12. contusin miocrdica

Asimismo, existen otras que no estn comprendidas dentro de la docena mortal,
pero que por su alta frecuencia y por su repercusin sobre la ventilacin y la funcin
pulmonar, las detallaremos:

III) Lesiones no necesariamente letales:
neumotrax simple, evidente u oculto
hemotrax simple

IV) Lesiones parietales:

355
fracturas costales
fracturas de esternn o de escpula
Siguiendo esta sistemtica podremos reconocer las lesiones iniciales rpidamente
letales que ponen en peligro inminente la vida del paciente. Dentro de las lesiones
torcicas encontramos: la obstruccin de la va area, el neumotrax hipertensivo,
neumotrax abierto, hemotrax masivo, trax mvil y taponamiento cardaco.

Lesiones rpidamente letales
Ia) Va area: si no se soluciona el problema de la va area (A), todo lo dems deja
de ser problema.
Ib) Ventilacin: siguiendo con la sistematizacin del ATLS durante la evaluacin
primaria en B, se debe valorar que la respiracin sea efectiva y el paciente est
ventilando. Una va area permeable no es sinnimo de una ventilacin correcta: por
lo tanto, para una ventilacin satisfactoria se necesita adecuada funcin pulmonar y
de su espacio pleural, de la pared torcica y del diafragma. Por este motivo, cada una
de estas estructuras debe evaluarse y explorarse precozmente.
Se define como insuficiencia respiratoria a la incapacidad del sistema respiratorio
para mantener una PO2 > 60 mmHg y/o una PO2 < 50 mmHg. Las principales
causas postraumticas pueden ser tempranas o tardas, o por lesin directa o
indirecta, como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Causas de insuficiencia respiratoria.
TEMPRANAS TARDAS
Hemotrax Injuria pulmonar aguda SDRA
Neumotrax Fracturas costales y/o trax inestable
Contusin pulmonar Neumona y/o empiema postraumtico
Shock severo con IPA Fstula broncopleural
IPA relacionada transfusin Complicaciones infecciosas
Aspiracin del contenido gstrico
Embolia grasa

356
TEMPRANAS TARDAS
Inhalacin de gases txicos/lesin
trmica

Asfixia por inmersin

Por lo tanto, ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria se debe
pensar en: 1) neumotrax (enfisema subcutneo o mediastinal); 2) neumotrax
hipertensivo; 3) neumotrax abierto y 4) fracturas costales mltiples, trax inestable
(contusin pulmonar).

Neumotrax hipertensivo: est dado por un efecto de vlvula uni-direccional. El
aire entra a la cavidad pleural sin la posibilidad de salida, produciendo en cada
movimiento respiratorio ms presin dentro de la cavidad pleural, provocando el
colapso completo del pulmn afectado, desplazamiento del mediastino, acodando las
venas cavas, alterando el retorno venoso con el consiguiente colapso vascular, y la
compresin del pulmn sano. La causa ms comn es en pacientes intubados y en
asistencia respiratoria mecnica. Esto ocurre generalmente en la laceracin
pulmonar. El neumotrax hipertensivo debe ser de diagnstico clnico y no
radiolgico. Este se caracteriza por disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin de la
trquea, falta de entrada de aire del lado comprometido, ingurgitacin yugular. El
tratamiento es la descompresin inmediata por medio de la insercin de una aguja en
el segundo espacio intercostal lnea medio clavicular y seguidamente el tratamiento
clsico del neumotrax.










357
Neumotrax abierto: se produce cuando ocurre un defecto de continuidad en la
pared torcica. Si el orifico es aproximadamente dos tercios del dimetro de la
trquea el aire pasa libremente hacia la cavidad pleural y viceversa produciendo un
movimiento mediastinal importante con la consiguiente alteracin de la ventilacin y
el retorno venoso. El tratamiento se dirige al cierre del defecto con apsitos estriles
cerrado en tres de sus lados para lograr una especie de vlvula y que no se genere un
posible neumotrax hipertensivo. El tratamiento definitivo se realiza con el
avenamiento pleural alejado de la lesin y el cierre del defecto parietal.








Hemotrax masivo: resulta de la rpida acumulacin de sangre (>1500 ml) en la
cavidad pleural. En la fisiopatologa comprende no solo el sndrome de compresin
endotorcica si no tambin el cuadro de shock hemorrgico. La causa ms comn se
da por ruptura de vasos sistmicos o pulmonares. El hemotrax masivo se
presenta generalmente con shock, ausencia de entrada de aire y matidez a la
percusin. Inicialmente el manejo se basa en la restauracin rpida de volumen y la
descompresin de la cavidad con tubo de avenamiento pleural a nivel del 4 espacio
intercostal lnea axilar media.











358
Las indicaciones de toracotoma son:
- Dbito inicial > 1000 a 1500 ml de sangre (hemotrax masivo)
- Dbito de 300 ml por hora por 4 horas consecutivas
- Dbito de 500 ml en forma brusca en la primera hora
- Volumen progresivo del dbito
- Hemotrax retenido
Es fundamental el drenaje adecuado del hemotrax retenido, ya que es una de las
causas ms frecuentes de aparicin de empiema traumtico. Tiene indicacin
temprana de ciruga torcica video asistida (VATS) cuando el paciente presenta
estabilidad hemodinmica.
Calculando que cada hemitrax puede albergar ms de la mitad de la volemia
total del paciente, es claro que estas heridas gravsimas exsanguinantes necesitan una
toracotoma de emergencia (TDE) como parte de su reanimacin inicial, si es que
tiene alguna chance de salvarse.
Trax mvil - Contusin pulmonar: ocurre cuando una zona de la pared torcica
se moviliza independientemente del resto, debido a fracturas costales mltiples con
ms de un foco fracturario por costilla y que abarquen varias costillas consecutivas.
Este movimiento paradjico no es la causa de la insuficiencia respiratoria sino la
contusin pulmonar subyacente (shunt) y el dolor producido por el segmento mvil
llevando a una hipoventilacin restrictiva por dolor y tos inefectiva con la
consiguiente acumulacin de secreciones y posterior atelectasia. A la palpacin se
puede notar movimientos anormales y crepitacin sobre la zona lesionada. La
radiografa de trax no slo demuestra las fracturas costales si no tambin el grado
de contusin pulmonar inicial. Otro estudio importante en estos pacientes son los
gases en sangre para evaluar el grado de hipoxemia. La teraputica inicial se basa en
la administracin de oxgeno humidificado, tratamiento del dolor y evitar la
sobrehidratacin con el agravamiento de la contusin pulmonar.






359
Taponamiento cardaco: El taponamiento cardaco (como lo denomin Rose, en
1884 (72)) se define como el incremento de la presin intrapericrdica con el deterioro
hemodinmico consecuente y resulta de la incarceracin de sangre en el pericardio.
La causa ms importante es por lesin penetrante (80%). El pericardio es un saco
fibroso poco distensible en agudo y con poca cantidad de sangre en su interior (250
cc) restringe la actividad cardaca interfiriendo en el llenado auricular. La
sintomatologa corresponde a la triada de Beck (presente slo en el 30 a 40%).
Consiste en ingurgitacin yugular, disminucin de la presin arterial y ruidos
cardacos alejados.
En un sentido estrictamente mecnico tiene un efecto positivo, pues al igual que
un dedo aplicado sobre una herida, en este caso el miocardio, contribuye eficazmente
a la detencin de la hemorragia. Sin embargo, una presin intrapericrdica
progresivamente aumentada resulta contraproducente, ya que puede dificultar
considerablemente el llenado cardaco. Resulta, por lo tanto, un concepto axiomtico
que para que el paciente sobreviva debe aliviarse de cualquier forma el taponamiento
cardaco.
Para diagnosticar una herida oculta de corazn o un hemopericardio (con o sin
signos clnicos de taponamiento) existen mtodos con diferentes grados de
sensibilidad y especificidad: 1) el FAST y 2) la exploracin directa del pericardio
mediante mtodos invasivos, como la pericardiocentesis o la ventana xifopericrdica
(VXP).
En la evaluacin inicial del politraumatizado se utiliza el FAST que es un
procedimiento fcil de realizar, rpido no ms de uno a dos minutos en el que se
requiere la experiencia de la prctica (para poder diagnosticar colecciones no se
necesita ser experto en ultrasonografa sino slo tener la idea anatmica de las
imgenes y evaluar cundo es positivo, negativo o dudoso). Tambin tiene la ventaja
de ser repetible y poder ser grabado para que otros mdicos se entrenen. Facilita la
toma de decisiones, sobre todo en la hora dorada, frente a potenciales heridas
cardacas con sospecha de hemopericardio, evitando el uso de procedimientos
invasivos (pericardiocentesis o VXP). El simple hecho de pasar el transductor

360
subxifoideo puede informar si existe o no un hemopericardio, dato valioso para
decidir la intervencin quirrgica urgente y evitar maniobras innecesarias.
El tratamiento se basa en la descompresin inmediata del pericardio. Con el
paciente colocado en el monitor electrocardiogrfico, se realiza la pericardiocentesis
con un catter sobre tefln ingresando por el ngulo subxifoideo izquierdo a 45
dirigido hacia la punta de la escpula homolateral, hasta extraer sangre sin que se
registre alteracin ECG. Esta maniobra puede ser guiada por ecografa facilitando la
misma. Luego de la evacuacin se deja el catter con una llave de tres vas por la
posibilidad del resangrado.
Si bien no se descarta definitivamente la utilidad de la pericardiocentesis o la VXP,
se considera que la sangre en el saco pericrdico no es el problema. El problema es de
dnde proviene la misma. En el saco pericrdico, ese lugar es uno solo: el corazn.
Por lo tanto, ninguna herida cardaca se soluciona con una pericardiocentesis o una
VXP. En consecuencia, en el paciente inestable, descompensado, no se debe perder
tiempo en efectuar una pericardiocentesis o VXP: lo que realmente se necesita es una
toracotoma anterolateral izquierda.






Evaluacin secundaria
Una vez que el paciente est normalizado se comienza una evaluacin ms
detallada. En esta etapa se solicita los estudios complementarios necesarios:
radiografa de trax frente, en lo posible en posicin erguida, gases en sangre,
registro electrocardiogrfico, ecografa focalizada en trauma (FAST) y TAC.
Se debe identificar las lesiones potencialmente fatales: contusin pulmonar,
contusin miocrdica y ruptura artica, diafragmtica y esofgica.



361
Contusin pulmonar: hay que tener en cuenta que puede ocurrir con o sin
fracturas costales, sobre todo en gente joven donde los arcos costales son ms
elsticos. La insuficiencia respiratoria puede ser muy sutil y desarrollarse con el
tiempo. Para el manejo debemos lograr una buena ventilacin. Control del dolor si lo
hubiera, kinesioterapia y no sobrehidratarlo evitando encharcar ms el edema
preexistente.

Contusin miocrdica: se produce por el impacto directo sobre la regin anterior
del trax. El diagnstico se basa en las anormalidades electrocardiogrficas, que
suelen ser muy variadas (ej., arritmias), esto se debe complementar con la
ecocardiografa bidimensional, que nos puede revelar hipoquinesia auriculo-
ventricular, roturas de pilares, cuerdas tendinosas y vlvulas. Inicialmente el
tratamiento es mejorar la actividad elctrica.

Ruptura artica: esta es causa comn de muerte (> 80%) en el lugar del hecho. En
la mayora por colisiones a gran velocidad o de cadas de gran altura, ya que se
produce una brusca desaceleracin. En estos pacientes la laceracin de la intima se
encuentra con frecuencia a nivel del ligamento arterioso, produciendo un hematoma
contenido. No tiene una sintomatologa especfica. Se manifiesta hipotensin arterial
inicial, por prdida de 500 a 1000 ml dentro del hematoma, pero que responde a la
expansin con lquidos. Los signos radiogrficos a tener en cuenta son el
ensanchamiento mediastinal, fractura de la primera y segunda costillas, desaparicin
del botn artico, desviacin de la trquea hacia la derecha, desaparicin del espacio
entre la arteria pulmonar y la aorta, y desviacin del esfago a la derecha (SNG). La
TAC, arteriografa o ecografa transesofgica (en el paciente inestable), nos dan el
diagnstico definitivo. El tratamiento se basa en la reparacin quirrgica de la lesin
o actualmente con endoprtesis por procedimientos endovasculares.

Hernia diafragmtica: la regin toracoabdominal es una de las zonas que puede
presentar dudas diagnsticas en los traumatizados graves. En una espiracin forzada
el diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal en la parte anterior del

362
trax. Cualquier herida penetrante en esa zona puede comprometer al diafragma y
vscera abdominal. Del lado izquierdo, el diagnstico es ms fcil dado por el pasaje
de vsceras huecas a la cavidad torcica (estmago, colon, etc.). Del mismo modo el
hgado ofrece un efecto protector sobre el diafragma derecho evitando su ruptura. En
la Rx pueden aparecer algunos signos que nos lleven al diagnstico como: elevacin
del diafragma, dilatacin gstrica aguda, neumotrax loculado o hematoma
subpulmonar. Otros signos son la SNG que protruye en trax o la presencia del
lavado peritoneal por el avenamiento pleural. Las hernias diafragmticas son de
resolucin quirrgica inmediata por toracotoma o VATS.






En especial, ante la sospecha de lesin o herida diafragmtica, en el trauma
penetrante en flanco izquierdo (trax bajo o abdomen alto), se impone el uso de
procedimientos videoscpicos para su diagnstico precoz. Es de hacer notar que el
30% de las lesiones diafragmticas pasan desapercibidas, operndose, complicadas o
tardamente (hernias diafragmticas complicadas o tardas).

Lesin de la va area: la fractura de laringe es poco frecuente pero puede ocurrir
como consecuencia de un traumatismo directo sobre la misma. Los signos estn
dados por una trada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin con fractura
palpable. Ante la imposibilidad de intubacin est indicado efectuar la
traqueostoma (no cricotiroideotoma por estar en la zona de la lesin).
Trquea: las lesiones pueden ser totales o parciales con toda la gama en el
compromiso de la entrada de aire. La observacin de esfuerzo respiratorio y
respiracin ruidosa son sospechosos de lesin traqueal. La endoscopa o la TAC
pueden ayudar al diagnostico.




363
Bronquio: las lesiones bronquiales son poco frecuentes y generalmente estn
asociadas a otras lesiones por la gravedad del traumatismo. Se presentan con
hemoptisis, enfisema subcutneo o neumotrax hipertensivo. Un neumotrax
asociado a una persistente prdida area por el drenaje pleural sin expansin es
sugestivo de lesin bronquial. La fibrobroncoscopa confirma el diagnstico. El
tratamiento es la reparacin quirrgica lo antes posible.

Traumatismo esofgico: los traumatismos esofgicos son raros. Las lesiones por
trauma cerrado, con aumento de la presin desde el estmago hacia el esfago,
produce lesiones lineales extensas, con mayor probabilidad de mediastinitis y
empiema. Se debe sospechar lesin en todo paciente en el que se encuentre neumo o
hemotrax izquierdos sin fracturas, fuerte impacto sobre la regin esternal o
epigastrio con dolor o shock desproporcionados a la aparente lesin, salida de
contenido entrico por el avenamiento pleural o neumomediastino. El diagnstico
inicial puede ser con TAC y se confirma por uso liberal del esofagograma y
endoscopa. El tratamiento es quirrgico si es posible dentro de las 6 horas de
producida.

Algoritmos de manejo de trauma torcico








TORACOTOMA DE EMERGENCIA





364
La toracotoma inmediata de emergencia o de resucitacin es aquella que se
efecta sin preparacin previa del paciente y se lleva a cabo en el departamento de
emergencia, o en el quirfano, considerndola como parte integral de la resucitacin
inicial. El progreso de la atencin prehospitalaria en pacientes crticos ha
incrementado sin ninguna duda la cantidad de pacientes in extremis que llegan al
departamento de emergencia. Este procedimiento quirrgico mayor, aplicado
oportunamente y siguiendo indicaciones precisas, representa el paradigma del
control del dao en el trauma torcico, durante el manejo inicial hospitalario.

Indicaciones
Se debe valorar la real utilidad de la toracotoma de emergencia de acuerdo al
estado fisiolgico del paciente al ingreso. Se considera ausencia de signos de vida
cuando no existe tensin arterial detectable asociado a ausencia de reflejo pupilar o
actividad elctrica cardaca (es decir signos de muerte clnica). Por otra parte, se
consideran signos de vida a la presencia de actividad elctrica (ECG) con una
frecuencia mayor a 40 lpm sin pulso o TAS irregistrable, presencia de reflejo pupilar
y/o esfuerzo respiratorio y score de Glasgow > 3. Se considera que los traumatizados
con actividad elctrica sin pulso o con menos de 40 latidos por minuto deben de ser
declarados muertos en la escena o en el departamento de emergencia.
En consecuencia, la TDE con pinzamiento de la aorta torcica debe utilizarse en
pacientes que presenten:
1- Lesin cardaca penetrante, especialmente HAB, con signos vitales presentes y
tiempo de traslado breve.
2- Pacientes en paro cardaco y trauma torcico, si llegan al departamento de
emergencia con signos vitales.
3- En determinados pacientes con hemorragia intraabdominal exsanguinante a
pesar de la baja supervivencia demostrada, siendo los criterios de seleccin muy
estrictos.
La toracotoma de emergencia encuentra su mayor utilidad y sobrevida en el
paciente con heridas cardacas penetrantes que ponen en peligro la vida, en especial
cuando se acompaan de taponamiento cardaco (19 a 20%). Se considera una

365
contraindicacin de la TDE cuando el paciente presenta trauma torcico cerrado o
penetrante y ausencia de signos de vida en el departamento de emergencia o en la
escena. En trauma cerrado la experiencia mundial ha reportado no ms de un 1-2,5%
de sobrevida, con graves secuelas neurolgicas. Es por ello que la TDE debe limitarse
a pacientes que arriban al departamento de emergencia con signos de vida presentes
o paro cardiorespiratorio presenciado inmediatamente antes del arribo al hospital.
Una vez abierto el trax, es necesario realizar solo cinco maniobras durante la
toracotoma de emergencia:
1. Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmn.
2. Abrir el pericardio y clampear o suturar una herida cardaca.
3. Realizar masaje cardaco a cielo abierto.
4. Clampear el hilio pulmonar, o torsin del mismo si est sangrando activamente
(maniobra controversial) en forma intermitente.
5. Clampear la aorta torcica descendente supradiafragmtica o efectuar
compresin digital de la misma.
Los objetivos primarios de esta toracotoma son:
a) Liberar el taponamiento cardaco: la toracotoma de emergencia encuentra su
mayor utilidad y sobrevida en el paciente con heridas cardacas penetrantes que
ponen en peligro la vida, en especial cuando se acompaan de taponamiento
cardaco.
b) Controlar la hemorragia cardaca o intravascular torcica.
c) Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural: la toracotoma de
emergencia con pinzamiento del hilio pulmonar intermitente constituye la maniobra
fundamental para prevenir mayor embolia gaseosa en la vena pulmonar, sumada a
colocar el paciente en posicin de Trendelemburg ms masaje cardaco para ayudar
al desplazamiento del aire fuera de las arterias coronarias.
d) Masaje cardaco abierto: la indicacin de toracotoma de emergencia debe ser
tenida en cuenta para alentar su uso oportuno a fin de efectuar masaje cardaco
abierto en el protocolo de resucitacin de pacientes que sufren paro cardaco
traumtico presenciado, con presencia de signos de vida.

366
e) Oclusin temporal de la aorta para redistribuir el flujo sanguneo a miocardio y
cerebro, as como limitar la hemorragia infradiafragmtica: la oclusin temporal de la
aorta en el paciente prcticamente exsanguinado permite redistribuir un volumen
sanguneo limitado hacia el miocardio y cerebro, as como tambin reducir la prdida
sangunea subdiafragmtica. Aunque el uso indistinto de esta tcnica no aporta
mayores beneficios, es una herramienta vlida en el arsenal del cirujano de trauma.
En conclusin, la toracotoma de emergencia contina siendo una herramienta
muy til para el cirujano, pero debe emplearse de forma prudente y juiciosa, y en
indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada lleva asociada una
elevada tasa de mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos, afirmamos que es
una maniobra til y con frecuencia la ltima esperanza para muchos pacientes en
condiciones extremas.












367
Bibliografa
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Il. USA.
2. Neira, J.; Tisminetzky, G. y col. Atencin Inicial del Paciente Politraumatizado. Comisin de
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occult pneumothoraces in victims of major trauma. J Trauma 2005; 59 (4), 917-924; discussion
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emergency thoracotomy in a Scandinavian trauma hospitalis it justified? Injury 2007; 38 (1),
34-42.

368
QUEMADURAS
Dr. C. Rodrguez Peyloubet





Consideraciones generales
Definicin: las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la
accin de diversos agentes fsicos, qumicos o biolgicos que provocan alteraciones
que varan desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin total de la estructura
afectada (Fortunato Benaim) (1).
Etiologa: la etiologa es de naturaleza variada. Resumimos en tres grandes grupos
los agentes causales:

1 Agentes fsicos
Trmicos. Calor: metales, lquidos, explosin de gases, llamas.
Fro: hielo, congelamiento.
Elctricos: electricidad mdica, industrial o atmosfrica.
Radiantes: sol, rayos X, energa atmica, radium.

2 Agentes qumicos
Custicos: cidos, lcalis; quemaduras corrosivas o qumicas.

3 Agentes biolgicos
Seres vivos: insectos, aguas vivas, sapos, etc.

El primer tejido afectado en las quemaduras es la piel. La piel est constituida
bsicamente por dos capas:

369
La epidermis, de origen ectodrmico y sus apndices las faneras que son las
glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos, inmersas en la capa ms
profunda que es la dermis. La capa ms profunda de la epidermis, o capa
germinativa, tiene la propiedad de regenerar las clulas epidrmicas. Si la
quemadura no afecta esta capa es posible esperar una restitucin ad integrum. Las
faneras tienen la posibilidad de formar clulas epiteliales y tambin proveer una
cubierta cutnea de caractersticas propias (cicatrices retractiles, hipertrficas o
queloides).
La dermis o corion es de origen mesodrmico. La dermis tiene en su interior a las
faneras cutneas y dos plexos vasculares, uno superficial por debajo de la capa
germinativa y otro profundo que irriga las faneras y la hipodermis.
Estas dos capas epiteliales cubren el tejido adiposo de grosor variable segn las
regiones.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim.

Clasificacin de las quemaduras
Clasificaremos las quemaduras segn su profundidad, su extensin y sus secuelas.
A Profundidad de las quemaduras
Ya en la definicin establecimos que, segn la intensidad de la noxa, los tejidos
pueden ser afectados en distintos grados de profundidad de destruccin. Esta
distinta profundidad de destruccin es lo que origina la clasificacin en grados.

370
La clasificacin de Fortunato Benaim es la que se utiliza en nuestro medio, y se
basa en la profundidad de la quemadura y su posibilidad de reparacin o evolucin
(1) (2). Otras clasificaciones estn basadas en las capas de piel que estn daadas,
como la clasificacin de Converse y Smith (3), donde las diferencia en grados:
- 1 grado: afecta la epidermis.
- 2 grado superficial: afecta la dermis superficial.
- 2 grado profundo: afecta la dermis profunda.
- 3 grado: afecta todas las capas cutneas.
Benaim propone en 1950 (1) (5) la clasificacin en base a la profundidad (como
Converse y Smith) e incorpora el concepto de la evolucin de las quemaduras, puesto
que las ms superficiales curan espontneamente (1 y 2 grado superficial de
Converse-Smith), las ms profundas deben ser injertadas (3 grado de Converse-
Smith) quedando las de 2 grado profundo como quemaduras intermedias cuya
evolucin es dudosa.
En base a estos conceptos, establece la clasificacin en tipos de quemaduras,
eliminando la palabra grados, que invita a confusiones con otras clasificaciones
tambin en grados, pero con distintas caractersticas.

Quemaduras superficiales o tipo A: afectan slo la epidermis conservando la
capa germinativa y evolucionan hacia la epitelizacin espontnea.

Quemaduras intermedias o tipo AB: destruccin de toda la epidermis y
parcialmente de la dermis, cuya evolucin es dudosa, pudiendo epitelizar
espontneamente o debiendo ser injertadas.

Quemaduras profundas o tipo B: epidermis y dermis daadas totalmente
formando una escara. La evolucin es hacia el injerto de piel.

371
PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS
Clasificacin de F. Benaim(1950)
SUPERFICIALES = TIPO A 1 grado
2 gr.superficial
INTERMEDIAS = TIPO AB 2 gr.profundo
PROFUNDAS = TIPO B 3 grado

Esquema que muestra la clasificacin de Benaim y su correspondencia con la de Converse-Smith.

Quemaduras superficiales o de tipo A
Slo se destruye la epidermis superficialmente, conservando la capa profunda o
germinativa, por lo que hay una regeneracin de nuevas clulas epiteliales en menos
de 10 das, con pocas alteraciones de ndole general. Hay dos subtipos:

Tipo A eritematosa
Slo ocurre una vasodilatacin del plexo superficial que se expresa como un
enrojecimiento y una irritacin de las terminaciones nerviosas que provocan dolor
(hiperalgesia); cursan espontneamente y sin secuelas. Un ejemplo de ellas es la
quemadura solar.

Tipo A flictenular o ampollar
La vasodilatacin del plexo vascular es ms intensa y aparece aumento de la
permeabilidad capilar con extravasacin de plasma y la consecuente formacin de
ampollas o flictenas. Reparacin en 10 a 14 das si no hay infeccin de la flictena.

372

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim.
Slo hay una vasodilatacin del plexo vascular superficial que provoca enrojecimiento, con irritacin
de las terminaciones nerviosas, que se traduce en dolor.

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim.
Se visualiza la alteracin de la permeabilidad capilar con extravasacin de plasma y la formacin de
ampollas en la epidermis. Hay irritacin de las terminaciones nerviosas.




373
PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS
SUPERFICIAL TIPO A
(ERITEMATOSAS Y/O FLICTENULAR
AMPOLLAR)
* Vasodilatac. superf. ======= enrojecimiento
* Alterac. permeabil. capilar=== ampolla
* Irritac. termin. nerv.======== escozor, dolor
* Ej: eritema solar
* Evolucin: reparacin en 10-14 das (restitutio
ad integrum)

Cuadro que resume las caractersticas histolgicas de las lesiones y su correlato clnico


Ejemplo de quemadura por exposicin solar, con flictenas. Quemadura tipo A ampollar o flictenular.
Evoluciona hacia la epitelizacin espontnea con los cuidados adecuados.




374
Quemaduras intermedias o de tipo AB
En esta quemadura se destruye toda la epidermis con su capa germinativa y parte
de la dermis, formando una escara intermedia o AB. Esta escara est adherida a la
dermis no afectada que conserva en su estructura las glndulas sebceas, sudorparas
y folculos pilosos que son los encargados de efectuar la regeneracin epitelial. Este
recubrimiento epitelial se hace en unas 4 semanas, pudiendo originar cicatrices
hipertrficas. Es decir, hay una epitelizacin espontnea pero con piel de menor
calidad.
Si se complica por infeccin o mala irrigacin de clulas remanentes, esta
quemadura puede profundizarse destruyendo todas las capas de piel
transformndose en una quemadura tipo B o profunda. Por estas razones se las
llama intermedias pues pueden evolucionar de dos formas:
1) epitelizar espontneamente como las quemaduras tipo A a expensas de las
faneras remanentes en la dermis, en cuyo caso las denominamos AB-A;
2) profundizar con destruccin de las faneras y no poder epitelizar
espontneamente, comportndose como las quemaduras de tipo B, que deben ser
injertadas, por lo que las denominamos AB-B.
Clnicamente, la piel toma un aspecto blanquecino o blanco rosado pues por la
trombosis del plexo vascular superficial no hay vasodilatacin, y hay una hipoalgesia
por la destruccin de las terminaciones nerviosas.

375

Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim. Hay destruccin de toda la epidermis
incluyendo la membrana basal (no hay posibilidad de epitelizacin a expensas de ella), trombosis
vascular superficial y destruccin parcial de la dermis, y de las terminaciones nerviosas, que se traduce
en hipoalgesia. Quedan las faneras que pueden realizar una epitelizacin con piel de menor calidad. La
pinza tracciona de un pelo para determinar la profundidad de la quemadura: prueba del pelo.

PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS
INTERMEDIA TIPO AB
* Destrucc. capa germinat.
y parte de la dermis ====== no hay regenerac.
epitelial
* Trombosis vasc. superf.====== palidez
* Destrucc. term. nerv. ======= hipoalgesia
* Vasodilatac. plexo profundo=== edema
* Evolucin: escara intermedia + epiteliz. faneras

Esquema que resume las caractersticas histolgicas de las lesiones y su evolucin clnica.

376
PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS
EVOLUCIN
INTERMEDIAS AB (DUDOSAS)
Evolucin AB-A :epitelizac. a expensas de las
faneras (mala cicatriz queloide?) 35-40 das
Evolucin AB-B: reseccin de escara + injerto

Esquema que resume la evolucin de las quemaduras de tipo AB o intermedias o dudosas. Se
denominan dudosas por la duda que genera su evolucin, que puede ir hacia la epitelizacin o ser
necesario el injerto.


En esta fotografa se visualiza la zona quemada tipo AB con un puntillado blanquecino, que
corresponde a la dermis. Puede evolucionar hacia la epitelizacin espontnea a expensas de las faneras
que se encuentran en la dermis remanente.

377

Se muestra claramente la dermis blanquecina y zonas parduscas que son escaras intermedias adheridas
a planos ms profundos que afectan parcialmente la dermis. El paciente evolucion favorablemente,
con epitelizacin espontnea. No fue necesario injertar.

Quemaduras profundas o tipo B
Todas las estructuras, epidermis y dermis estn afectadas formndose una escara.
Cuando los pelos de la zona quemada se desprenden con extrema facilidad (signo
del pelo), nos indica que la noxa ha destruido todas las capas hasta el folculo piloso
y que la quemadura es profunda.
No hay posibilidad de epitelizacin, esta escara se delimita y se elimina entre la
tercera y cuarta semana de evolucin.
Hay analgesia por la total destruccin de los tejidos. La escara se presenta de color
pardo oscuro, acartonada y dura. No hay posibilidad de epitelizacin debiendo
injertarse la zona cruenta.
Clnicamente se puede valorar la profundidad de la quemadura mediante dos
pruebas:
- la prueba del pinchazo: con una aguja hipodrmica se determina la
insensibilidad de la zona afectada. El paciente no siente el pinchazo, por la
destruccin de las terminaciones nerviosas;

378

- la prueba del pelo cuando el folculo piloso se desprende fcilmente y sin
dolor, nos indica que la dermis est afectada en profundidad.


Dibujo basado en esquemas del Dr. Fortunato Benaim. Se muestra una destruccin de todas las capas
de la piel, epidermis y dermis. Se forma una escara acartonada de color parduzco. Se destruyeron las
terminaciones nerviosas por lo que hay analgesia, y ambos plexos vasculares, el superficial y el
profundo que se traduce en una palidez de la zona afectada. No quedan elementos que puedan
regenerar piel. Se debe recurrir a los injertos.


379
PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS
PROFUNDAS TIPO B
Todas las estructuras afectadas====== ESCARA
Color castao oscuro, acartonada, dura, trama vasc.
coagulada, folculos pilosos afectados (signo del
pelo)
Destrucc. terminaciones nerviosas ==== analgesia
Evolucin: no hay posibil. epitelizac.== INJERTOS

Cuadro resumiendo las caractersticas clnicas y evolutivas de las quemaduras tipo B.


Paciente con quemaduras tipo AB y B. Las zonas blanquecinas corresponden a quemaduras de tipo B,
las otras zonas son quemaduras tipo AB.



380
Una complicacin grave en este tipo de quemaduras es el efecto constrictivo que
provoca una escara circular tanto en el trax como en las extremidades. El edema que
se forma rpidamente por debajo de la escara rgida produce una compresin de la
circulacin y provoca una necrosis de tejidos distales por isquemia. En el trax puede
comprometer la expansin torcica y consecuentemente la respiracin. En esos casos
es necesario realizar una escarotoma de descarga, que consiste en hacer una incisin
en la escara, a lo largo de la extremidad en forma longitudinal (15). Se puede realizar
sin anestesia, puesto que no hay sensibilidad. La herida se abre espontneamente y
se descomprimen los tejidos profundos.


Paciente con quemadura tipo B en su brazo derecho. Se visualiza claramente la coloracin blanquecina
que se corresponde a una quemadura tipo B. Por encima se nota el cambio de coloracin,
correspondiendo a una quemadura tipo AB. En el cambio de coloracin se nota un resalto en el borde
del brazo, es a causa de que la zona ms proximal tiene un edema regional que se visualiza por ser una
quemadura intermedia y los tejidos tienen elasticidad. En cambio en la quemadura blanquecina tipo B
se ha formado una escara acartonada inextensible, por la quemadura en toda la circunferencia del
brazo que impide la expansin de la piel, por lo que no se visualiza el edema subyacente. En estos casos
es necesario realizar escarotomas de descarga, para evitar que el edema comprima los tejidos
subyacentes y los vasos, comprometiendo la vascularidad y produciendo necrosis distal.


381
EVOLUCIN
SUPERFIC. A===== EPIT. ESPONTNEA
(10-14 das)
PROFUNDAS B=== INJERTAR
(2/3 semanas delimitac.
escara)
INTERMEDIAS AB= Dudosas escara
intermedia
AB-A ========= CURA ESPONTANEA
AB-B ========= INJERTAR

Cuadro que resume la evolucin de los distintos tipos de quemaduras.

B Extensin de las quemaduras
Clculo del porcentaje de superficie quemada
Dos reglas han sido ampliamente aceptadas para calcular el porcentaje de
superficie corporal quemada, es decir la extensin de la quemadura.
1) Regla de los nueve. Ideada por E. Pulaski y C. W. Tennisson (5), segn la cual
la superficie corporal se divide en zonas a las que se les asignan valores del 9 al 100 o
mltiplos de 9 por 100.
2) Regla de la palma de la mano. La superficie de la palma de la mano del
paciente corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal. Si
establecemos cuntas veces es necesario aplicar la palma de la mano sobre la
superficie quemada, obtenemos el porcentaje aproximado del rea afectada.

382

Esquema de la Regla de los 9 de Pulaski y Tennisson, con los porcentajes
de las distintas zonas del cuerpo.

Existen distintas proporciones entre los nios y los adultos, es por ello que para
los primeros se utilizan otros porcentajes.
En los nios es mayor el porcentaje de superficie que le corresponde a la
extremidad ceflica a expensas de las extremidades inferiores.
En nios de 1 ao corresponde el 18% para la cabeza y el 14% para las piernas.
A los 5 aos es de 14% para la cabeza y del 16% para las piernas.
El tronco y las extremidades superiores no se modifican.

C Localizacin de las quemaduras
Las quemaduras de ciertas regiones del cuerpo presentan algunos problemas
especiales cuando son afectadas por quemaduras profundas pudiendo dejar secuelas
estticas o funcionales importantes.


383
Estas localizaciones especiales son crneo, cara, cuello, axilas, pliegue del codo,
manos y dedos, genitales, regin inguinal, hueco poplteo y pie.
Deben ser tratadas con especial cuidado.

Localizaciones de las zonas que pueden dejar secuelas funcionales.




384
LOCALIZACIONES
ESPECIALES
CRNEO
CARA
CUELLO
AXILAS
PLIEGUES DE FLEXIN
CODO
MANOS Y DEDOS
GENITALES
PLIEGUE INGUINAL
HUECO POPLTEO
PIE


Evaluacin de la gravedad de la quemadura
Para evaluar la gravedad tomamos en consideracin la profundidad, la extensin,
la localizacin, el estado previo del paciente y las lesiones concomitantes.
Se evala el pronstico de supervivencia (pronstico de vida) y las secuelas
remanentes.

A) Pronstico de vida
Para evaluar el pronstico de vida se deben considerar la extensin y la
profundidad de las lesiones. Nacen de esta valoracin cuatro formas clnicas
propuestas por F. Benaim (1) (4) (5) (6) (7).

Grupo I: quemaduras leves
Grupo II: quemaduras moderadas
Grupo III: quemaduras graves
Grupo IV: quemaduras crticas


385
GRUPOS DE GRAVEDAD
TIPO G I G II G III G IV
LEVES MOD. GRAVE CRTICO
A -10% 11-30% 31-60% + 61 %
AB -5% 6-15% 16-40% + 41%
B -1% 2-5% 6-20% + 21%
RIESGO nulo escaso alto mximo

Se muestran los grupos de gravedad de las quemaduras con sus respectivos porcentajes y el riesgo de
vida de cada uno de los grupos (tomado de Benaim, 1959).

En los pacientes quemados generalmente coexisten quemaduras de tipo A, de tipo
AB y de tipo B. Para evaluar el grado de gravedad es preciso hacer equivalencia entre
las distintas quemaduras.


386
GRUPOS DE GRAVEDAD
Para calcular las equivalencias de los
distintos tipos de quemaduras, se hace
la siguiente operacin:
% de quemaduras A se divide por 6
% de quemaduras AB se divide por 3
% de quemaduras B no se divide

Equivalencias aproximadas entre los distintos tipos de quemaduras, que nos permite evaluar el
grado de gravedad y determinar a qu grupo de gravedad pertenece el paciente.
GRUPOS DE GRAVEDAD
Ejemplo:
18 % quem. A dividido 6 = 3%
6 % quem. AB dividido 3 = 2%
3 % quem. B no se divide = 3%
Equivale a 8% de quem. B
Grupo de gravedad III - Grave

Ejemplo de conversin de distintos tipos de quemaduras para establecer el grupo de gravedad.

B) Secuelas
La gravedad de la secuela se determina tomando en consideracin la
localizacin y la profundidad y se clasifican en leves, moderadas, graves o

387
crticas segn la magnitud de la misma, desde pequeas secuelas estticas (hipo o
hiperpigmentacin) hasta cicatrices retrctiles o mutilaciones de estructuras
profundas.

GRAVEDAD DE SECUELAS
LEVES
MODERADAS
GRAVES
CRTICAS



388

Secuela de quemadura mal tratada, con formacin de importantes cicatrices queloides. Estas cicatrices
son generadoras de secuelas funcionales, estticas y cursan con dolores regionales. Si se hubiera hecho
el tratamiento correspondiente, que en este caso es cubrir la zona con injertos de piel, las secuelas
hubiesen sido menos graves.



389

Secuela de quemadura tipo AB que ha epitelizado con cicatrices queloides en la cara, que produce una
retraccin de la comisura bucal.

Fisiopatologa de las quemaduras y sus perodos evolutivos
Benaim (7) propuso dividir la evolucin clnica de los pacientes quemados de los
grupos III y VI (graves y crticas) en cuatro perodos:

1) Perodo de reaccin inmediata
2) Perodo de alteraciones texto humorales
3) Perodo intermedio
4) Perodo de recuperacin

Los pacientes de los grupos I y II en general no presentan trastornos metablicos
importantes.


390
FISIOPATOLOGA
PERODO DE REACCIN INMEDIATA
Primeras horas
PERODO ALTERACIONES
TEXTOHUMORALES 1 semana
PERODO INTERMEDIO 2 a 4 semana
PERODO DE RECUPERACIN 1 a 3
meses

Cuadro mostrando los distintos perodos en que se presenta la fisiopatologa de las quemaduras.
Son esquemas aproximados, que pueden tener distintos tiempos evolutivos, segn cada paciente.

1) Perodo de reaccin inmediata (RI)
A la agresin local sigue una reaccin inmediata que algunos autores (8)
denominan shock neurognico o reaccin de alarma. Dura pocas horas y sus
sntomas son dolor y ansiedad. Hay una reaccin neuropsquica.


391
FISIOPATOLOGA
P. REACCIN INMEDIATA
(primeras horas) urgencia
DOLOR
SHOCK PRIMARIO NEUROGNICO
(SELYE)
REACCIN DE ALARMA

Clnica del perodo de reaccin inmediata.

2) Perodo de alteraciones texto humorales (ATH)
Es el perodo donde aparecen las alteraciones humorales detectadas en laboratorio
y alteraciones texturales provocadas por disfunciones orgnicas en hgado, rin,
pulmn y suprarrenales. Dura una semana y es una etapa fundamentalmente
clnica. Es el quemado agudo.
Lo primero que ocurre es la alteracin de la permeabilidad capilar pasando el
plasma al intersticio, la prdida de lquidos ocurre hacia el interior del organismo,
como lo demostraron Cope y Moore.
Las alteraciones humorales se presentan clnicamente como:
- Edema: primer signo local
- Hipovolemia: primer signo general
En los primeros 2 o 3 das hay una etapa de retencin que se traduce en edema.
El edema puede llegar a 5 litros o ms en una quemadura grave.
Hay un bloqueo de la circulacin capilar y aumento de la viscosidad de la sangre y
su coagulabilidad.
La reduccin del plasma circulante que pasa al intersticio por la alteracin de la
permeabilidad capilar, provoca un aumento relativo de eritrocitos

392
(hemoconcentracin) y un volumen minuto disminuido lo que da un menor flujo
renal, que se traduce en oliguria. Una complicacin en esta etapa es la insuficiencia
renal aguda (IRA).
Si el tratamiento es el correcto, entre el cuarto y sptimo da se produce la etapa
de eliminacin, vuelve el plasma a la circulacin disminuyendo el edema y
aumentando la diuresis (poliuria compensadora).
No dar plasma en las primeras ocho horas, pues por la alteracin de la
permeabilidad capilar va a ir al intersticio aumentando el edema. En esta etapa tener
cuidado con la sobrehidratacin.
Las alteraciones texturales o disfuncionales orgnicas son provocadas por la
disminucin del aporte de O2 a los rganos (9) como consecuencia de la hipovolemia
y la disminucin del volumen minuto. Los rganos ms afectados son el rin
pudiendo llegar a la IRA (10); el hgado, cuya disfuncin puede manifestarse con
hepatomegalia y una subictericia; las suprarrenales reaccionan con una hiperfuncin
pues son parte del sistema de defensa del organismo y los pulmones pueden ser
afectados por la inhalacin de gases txicos, por lo que debe efectuarse un estricto
control de su funcin.
Los perodos de reaccin inmediata (RI) y de alteraciones texto-humorales (ATH),
forman la faz aguda de la quemadura, es el quemado agudo, dura una semana
aproximadamente y luego se entra al tercer perodo.







393

Paciente que sufre quemadura en la cara provocada por una explosin. Se muestra a su ingreso, y la
evolucin a las 48 horas. Se aprecia el intenso edema producido por la alteracin de la permeabilidad
capilar. En estos casos es muy importante valorar la ventilacin, por la posible necesidad de hacer una
traqueostoma.

FISIOPATOLOGA
P. ALTERACIONES TEXTO-HUMORALES
Alteracin de la permeabilidad capilar
(etapa clnica)
ETAPA RETENCIN: EDEMA (1 signo local)
(3 das) HIPOVOLEMIA (1 s. Gral)
ETAPA ELIMINACIN (resorcin de los edemas
(4-7 da) poliuria compensadora)
Desequilbrio cido/base, metablico,
disfunciones hg. Rin, suprarr. Hipoxia cerebral

Resumen de la fisiopatologa en el perodo de las alteraciones texto-humorales.

3) Perodo intermedio (PI)
Su duracin es variable y transcurre durante el perodo agudo (primera semana)
hasta el perodo de recuperacin. Es la etapa clnica quirrgica donde se realiza la
reseccin de los tejidos mortificados, la preparacin del lecho y los injertos. Termina
cuando no hay ms superficie cruenta. Se lo divide en tres etapas:

394
A) Etapa de transicin (ET): es la etapa donde se determinan cules son las reas a
injertar. La tendencia actual es efectuar escarectoma precoz a fin de acortar los
perodos evolutivos.
B) Etapa til (EU): es el perodo donde se efectan todos los injertos que cubren
las zonas cruentas. Ocupa la tercer y cuarta semana y se extiende hasta los dos meses
en pacientes graves o crticos del tipo B. Es aconsejable acortar estos dos perodos
lo mximo posible a fin de realizar una pronta recuperacin.
C) Etapa complementaria: se realizan injertos complementarios y curaciones.
En este perodo intermedio se puede instalar una complicacin muy frecuente en
estos pacientes: la infeccin (11), que debe ser tratada adecuadamente para evitar su
diseminacin.

FISIOPATOLOGA
PERODO INTERMEDIO
( etapa clnico-quirrgico)
Etapa transicin = 2 semana, qu se injerta?
Etapa til = 3 sem., escarectoma
Etapa complementaria = de curacin

Cuadro que resume la fisiopatologa en el perodo intermedio o etapa clnico quirrgica.

4) Perodo de recuperacin
Su duracin es de entre uno y tres meses. En este perodo se realiza la
rehabilitacin y la terapia ocupacional para reinsertar al paciente en su medio
habitual.


395
FISIOPATOLOGA
PERODO DE RECUPERACIN
(etapa de rehabilitacin)
Dura entre 1 a 3 meses
Rehabilitacin

Resumen de la fisiopatologa en el perodo de recuperacin.

Tratamiento
Tratamiento de las quemaduras del grupo I o leves
Generalmente el tratamiento se reduce a curas locales en forma ambulatoria.
Las de tipo A curan en 15 das espontneamente.
Las de tipo AB pueden epitelizar a expensas de las faneras. En localizaciones
especiales puede ser necesario hacer injertos de piel.
Las de tipo B, es necesaria la escarectoma (reseccin de la escara) y cubrir con
injerto de piel.
Tratamiento de las quemaduras del grupo II o moderadas
Son tratadas en hospitales generales o instituciones privadas. Se repone el lquido
por va oral y se tratan las lesiones en forma local segn su profundidad.
Tratamiento de las quemaduras del grupo III y IV, graves y crticas
Estos grupos de quemados requieren un tratamiento en centros especializados y
que cuenten con equipos mdicos adecuados.
Consideraremos los primeros auxilios, el tratamiento general del paciente y el
tratamiento local de las quemaduras.

396
TRATAMIENTO GENERAL
LEVES Tratamiento ambulatorio
MODERADAS Internacin
GRAVES Y CRTICAS Internacin y
derivacin a Centro Especializado

Resumen del tratamiento a considerar en los distintos tipos de quemaduras.

Primeros auxilios
Una persona con sus ropas en llamas no debe correr porque el fuego se aviva y no
permanecer de pie para evitar inhalar gases txicos. Tratar de cubrir el cuerpo con
una manta o rodar por el suelo para que el fuego se apague. El agua es un elemento
muy eficaz y calma el dolor inicial. Se pueden colocar compresas fras en las zonas
quemadas para aliviar el dolor. En quemaduras domsticas, colocar la superficie
quemada debajo de un chorro de agua fra. Tratar de cubrir las lesiones lo ms
rpido posible para evitar la contaminacin y calmar el dolor.
No dar nada por boca, ni aplicar estimulantes.
Las quemaduras provocadas por agentes qumicos deben ser lavadas con
abundante agua para eliminar los qumicos.
Si hay paro respiratorio por inhalacin de gases, realizar respiracin artificial boca
a boca.
Los pacientes con quemaduras graves o crticas (grado III y IV de las clasificacin
de Benaim) deben ser derivados lo antes posible a un centro especializado, los que
sufren quemaduras moderadas (grado II de la misma clasificacin) pueden ser

397
tratados en hospitales de menor complejidad, pero con mdicos especialistas. Las
lesiones de menor envergadura se pueden tratar en consultas ambulatorias.
Es muy importante evaluar si hay lesiones concomitantes.
Para transportar a un quemado hay que tener en cuenta algunas recomendaciones
prcticas: sacarle los anillos si las manos estn afectadas, retirarle los zapatos, cortar
las ropas que puedan ser constrictivas y cubrir las lesiones con sbanas limpias.
Es responsabilidad del mdico que lo deriva, que el paciente llegue en estado
satisfactorio al centro de derivacin (17). Lo ideal es derivarlo dentro de las
primeras 48 horas, previa aceptacin del centro de derivacin.
Ya estando en un centro asistencial se comienzan a realizar los primeros cuidados.
Un tratamiento inadecuado en el perodo inicial puede provocar complicaciones
severas.
Hay que realizar una valoracin de la gravedad de las lesiones y hacer un
relevamiento integral de las lesiones recibidas.
En resumen:
- Valorar la va respiratoria, si es necesario hacer una traqueostoma.
- Colocar va endovenosa, preferentemente con catter y obtener sangre para el
laboratorio.
- Administrar analgsicos o sedantes por va EV.
- Sonda vesical, para medir el volumen de orina expulsado.
- Evaluar las quemaduras y las lesiones concomitantes y valorar la extensin de
la misma.
- Comenzar con el plan de hidratacin.
- Administrar antitoxina tetnica y ATB cuando es necesario.
- Comenzar con el tratamiento local de las lesiones.





398
PLAN DE ATENCIN DE
URGENCIA (PAU)
Dolor
Oxgeno
Canalizacin
Hidratacin
Tratamiento quirrgico
Evaluacin clnica y humoral

Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento de urgencia de un quemado.

PRIMEROS AUXILIOS
LOQUE PUEDE HACERSE:
QEM. LQ. CALIENTES: sacar ropas, agua fra,
cubrir
FUEGO: no correr, rodar por el suelo, cubrir con
mantas, rociar con agua
ELECTRICIDAD: cortar corriente. Si hay paro:
masaje cardaco y respiracin boca a boca
SUST. QUM.: irrigar con agua-
Alcalis: vinagre cidos: bicarbonato
Cal en polvo: NO AGUA (la aviva) sacar el
polvo

Recomendaciones para la atencin en los primeros instantes luego del accidente.





399
Tratamiento general
Es preciso recabar datos sobre el estado general del paciente, si es diabtico, o
padece enfermedades cardiovasculares, renales o pulmonares, y considerar su
tratamiento y/o evolucin.
La quemadura produce una alteracin en la dinmica de lquidos y electrolitos, y
es necesario reponer el lquido intravascular perdido en la extravasacin del plasma
al intersticio, a causa de la alteracin de la permeabilidad capilar. Recordemos que el
lquido se pierde dentro del cuerpo, (prdida de lquido rico en protenas) en las
primeras horas, lo que puede llevar al shock por lo que es muy importante la
reposicin inicial para evitar alteraciones sistmicas. En las quemaduras graves
puede haber una piel seca y poco edema visible, pero en los tejidos profundos hay
una importante extravasacin de grandes volmenes de lquido sin hinchazn
visible. Cuanto ms intensa es la quemadura, mayor es la salida de grandes
molculas por las paredes capilares. Por debajo de la piel quemada hay innumerables
cambios desencadenantes de alteraciones sistmicas. Es necesaria la reposicin
inmediata del lquido extravasado al intersticio, por va intravenosa, preferentemente
por canalizacin endovenosa con catter para poder medir la presin venosa central
(PVC). No dar lquidos por boca y si es necesario medicar con analgsicos. Si est
quemada la cara y cuello o tiene una gran superficie quemada, es conveniente la
colocacin de una sonda nasogstrica para prevenir el vmito y broncoaspiracin
durante el traslado. Evaluar si es preciso hacer una traqueostoma, si es que hubo
inhalacin de humo o hay edema en el cuello que impida la respiracin.




400
TRATAMIENTO GENERAL
CALMAR EL DOLOR: analgsicos;
cuidar vas areas; oxgeno
EVITAR INFECCIN: sbanas estriles
PREVENIR EL SHOCK: hidratacin
para disminuir la hipovolemia

Pautas del tratamiento inicial general del paciente quemado.

Tratamiento de las primeras 48 horas
Para evitar el shock hipovolmico que produce la extravasacin del plasma hacia
el intersticio, lo primero que hay que hacer es reponer el volumen. Los signos de
descompensacin circulatoria aparecen lentamente y si esto ocurre el tratamiento es
muy difcil. De all la importancia de la pronta y adecuada hidratacin, sin
sobrecargar el aparato circulatorio ni provocar edema pulmonar.

Sntomas y signos clnicos de la deficiencia de lquidos
Sed: generalmente es el primer sntoma y dura 48 hs.
Vmito: puede ser consecuencia de un colapso circulatorio, dilatacin aguda del
estmago o leo paraltico. No dar lquidos por boca despus de la quemadura.
SNC: se manifiesta como inquietud y desorientacin provocada por hipoxia
cerebral, seal de que la reposicin hdrica es escasa. Es un signo muy caracterstico y
til. Cuidado con administrar sedantes en los pacientes inquietos, pues puede ser
signo de poca hidratacin.



401
Reposicin de lquidos las primeras 48 horas
Debemos considerar que la prdida de lquidos en la circulacin tiene su punto
mximo en las primeras horas despus del evento, y disminuye poco a poco en las
siguientes 48 horas. El shock clnico es evitable si se comienza con el tratamiento
adecuado.
La cantidad de lquido a reponer se calcula segn la extensin de la quemadura, y
el peso y la respuesta fisiolgica del paciente. Hay varias frmulas propuestas para la
reposicin inicial. No hay frmulas matemticas estrictas para el tratamiento de
todas las quemaduras, slo las consideraremos como un medio para valorar la
reposicin de lquidos. Las siguientes frmulas expresan de un modo aproximado
esas necesidades. Debemos considerar que es un proceso sumamente dinmico, pero
sirven como una prctica gua. Es necesario administrar el lquido necesario para
evitar complicaciones posteriores, evitar la administracin de coloides durante las
primeras horas, pues los mismos se extravasarn al intersticio por el aumento de la
permeabilidad capilar. El volumen inicial de reposicin es de 1 litro en la primera
hora, siguiendo con la reposicin durante las primeras 8 horas segn el protocolo de
las frmulas que se detallan a continuacin. El perodo de las primeras 8 horas es el
ms importante, es cuando ocurren las prdidas de lquidos ms rpidas.

Frmulas de reposicin

Frmula de Brooke (1953):
2 ml de Ringer Lactato x Kg x % de sup. quemada
2.000 de dextrosa al 5%
La mitad en las primeras 8 horas.
La otra mitad en las 16 hs restantes.

Frmula de Demling (R. H. Demling)
3 a 4 ml de Ringer Lactato x Kg x % sup. quemada
(administrado en mitades, igual a la frmula de Brooke)


402
Controles a tener en cuenta
Para evitar sobrehidratacin se deben tener en cuenta:
- la diuresis (lo normal es de 30 a 50 ml por hora);
-la PVC, que debe permanecer en valores normales; por encima de ellos significa
una sobrecarga cardaca del lado derecho y por debajo un dficit de hidratacin;
-presin arterial > 90 mm Hg;
-pulso < 120 x min. Gases en sangre arterial PO2 > 90 mm Hg, pH > 7.35.
En presencia de anuria u oliguria se debe hacer una prueba de sobrecarga para
determinar si hay una IRA o es un dficit de aporte. Se administra 1 litro de lquido
en una hora y se espera la respuesta. Si no se elimina por orina puede tratarse de una
insuficiencia renal aguda (IRA) y hay que restringir el aporte de lquidos.
Comprobar la hidratacin de la mucosa bucal y la lengua es un dato importante
para evaluar la hidratacin. En caso de sequedad mucosa, hipotensin, oliguria y
ansiedad o delirio pensar en dficit de aporte.

TRATAMIENTO GENERAL
Canalizacin para tomar PVC
ESQUEMA REPOSICIN LQUIDOS
FRMULA DE BROOKE (BROOKE ARMY RESEARCH
INSTITUTE)
2 ml Ringer lactato x % quemadura x kg peso
+
2000 cc D 5% p/suplir necesidades bsicas
No sobrepasar el 10% del peso del paciente en litros por
24 hs

Esquema del Hospital Brooke (Estados Unidos) para la reposicin de lquidos.
Ejemplo para realizar el clculo de hidratacin.



403
Tratamiento local
Se debe realizar bajo estrictas normas de asepsia y con personal especializado y
luego de haber realizado todo el tratamiento general indicado.
Bajo una sedacin se comienza con la reseccin de tejidos esfacelados, es decir una
toilette quirrgica. No emplear soluciones alcohlicas, ni cepillado de las lesiones.
Reseccin de las ampollas, lavado cuidadoso con abundante agua, y luego se
determina el tipo de curacin a seguir, o cura expuesta (12) (13) (14) o cura oclusiva
(15) (16).
En los centros especializados se cuenta con instalaciones adecuadas para realizar
la cura expuesta en salas acondicionadas con camas especiales, con temperaturas de
33, en boxes individuales, con aire filtrado, con sbanas estriles y el personal
idneo. En los hospitales generales sin la infraestructura adecuada, se realiza la cura
oclusiva a fin de preservar las heridas de la contaminacin.
La cura expuesta se emplea preferentemente en la cara y en quemaduras que
afectan una sola cara del cuerpo, ej.: abdomen o trax.
A las quemaduras se les aplica distintos tpicos, como la sulfadiacina de plata (14)
o el acetato mafemida para prevenir las infecciones.
La cura oclusiva se emplea preferentemente en las quemaduras bajo tratamiento
ambulatorio o en pacientes internados en hospitales generales para evitar su
contaminacin.
Tcnicamente debe realizarse una buena cobertura, previa toilette de las heridas se
colocan cremas con antibiticos, se cubre con gasa estril y se cubre con apsitos
algodonosos de un espesor de unos 5 cm. Luego se fijan las curaciones mediante
vendajes a suave tensin.




404
TRATAMIENTO LOCAL
CURA EXPUESTA: (sala aislada;
temperat. ambiente 33C )
sbanas estriles; toilette quirrgica
adecuada; eliminac. flictenas y restos
necrticos; cremas antimicrobianas
CURA OCLUSIVA: lo mismo +
vendaje con apsitos algodonosos de 5
cmde espesor

Pautas del tratamiento local de las quemaduras


Curacin en quirfano de una quemadura en la mano. Se realiza una prolija toilette de la herida con
reseccin de de flictenas y tejidos mortificados, con todas las normas de asepsia.


405

Se muestra la curacin, con cobertura de las heridas con gasas impregnadas en cremas antispticas y el
vendaje con apsitos algodonosos de 5 cm de espesor. Se concluye con un vendaje y la colocacin de
una frula que evite la flexin de la mueca.


Quemadura tipo B que muestra el lecho cruento con tejido de granulacin y tejido graso apto para
recibir injertos de piel.

406



Se muestra un dermtomo de Padgett y la secuencia de la toma de un injerto de piel laminado para
cubrir zonas cruentas. Hay otros mtodos para cosechar piel: navaja de Finocchietto y dermtomos
elctricos. Se pueden mallar los injertos laminares, para obtener ms superficie de cobertura.


A la izquierda, una pierna con tejido de granulacin apto para ser injertada.
A la derecha, la zona cruenta fue injertada con una plancha de piel, tomada con dermtomo de
Padgett.

407









408
Bibliografa
1. Benaim, F.: Quemaduras. Libro de Patologa Quirrgica de Michans 2 edicin vol.1, cap. 6, 134. Bs.
As. 1968.
2. Benaim, F.: Quemaduras. Revista Roche I 13 (1) 5-25, 1959.
3. Converse, J. y Smith, R.: The healing of surface cutaneons wounds. Ann. Surg., 120, 873, 1944.
4. Benaim, F. Personal opinion on uniform classification of deep burns. 3 International Congress
of Research Burns. Berna, 1971.
5. Pulaski, E. y Tennisson, C.: Treatment of Burns. Saunders Co., Filadelfia, 9, 1957.
6. Benaim, F.: Diagnstico de la gravedad de las quemaduras. Bol. Soc. Arg. Cir. Plst. N 1, 1959.
7. Benaim, F.: Fisiopatologa y tratamiento de las quemaduras. (Tesis) La Tcnica Impresora, Bs. As.,
1953.
8. Selye, H.: Stress and general adaptations syndrome, Br. Med. Journ., 1, 1383, 1950.
9. Garca Morato, V. y Gomez, I.: Alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno en
los grandes quemados. Cir. Plst. Iber. Lat. Am., 5, 155, 1979.
10. Davies, D.; Pusey, C. y col.: Acute renal failure in burns. Scand. J. P.R.S., 13, 189, 1979.
11. Curreri, W.: Infection, The J. of Trauma, 21, 666, 1981.
12. Copeland, W.: The treatment of burns. Med. Record., 31, 518, 1887.
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14. Fox, Ch. Jr.: Silver sulfadiazine: a new topical therapy for pseudomonas in burns. Arch Surg.,
96, 184-188, 1968.
15. Allen, H. y Koch, S.: The treatment of patients with severe burns. Surg. Gynecol. Obst., 74, 941,
1942.
16. Allen, H.: Treatment of Burned wound based on experience of 1000 hospital patients. Ann.
Surg., 134, 566, 1951.
17. Artz, C. y Moncrief, J.: Tratado de quemaduras. Saunders Co., Filadelfia, 1969.




III

TRASPLANTE
DE RGANOS

III 1 Trasplante de rganos: generalidades
Dr. J. Defelitto

III 2 Trasplante heptico
Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibes

III 3 Trasplante renal
Dr. D. Surur



411
TRASPLANTE DE RGANOS: GENERALIDADES
Dr. J. Defelitto




Presentamos una introduccin general a los trasplantes, en forma sinttica, que
ser ampliada y desarrollada en forma especfica para cada trasplante de rgano.
Se llama trasplante a las transferencias de rganos, tejidos o clulas vivas de un
individuo a otro con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido
trasplantado en el receptor.
El trasplante se utiliza como tratamiento de aquellas enfermedades que anulan la
funcin de un rgano o la reducen de tal manera que la insuficiencia resultante sea
incompatible con la vida mientras el resto del organismo mantiene su funcin
indemne. Tambin cuando la calidad de vida sea inaceptable.
El paciente debe estar lo suficientemente enfermo para que requiera un trasplante
y lo suficientemente compensado para poder soportarlo.
Hay distintos tipos de injerto:
1) Aloinjerto u homoinjerto. Cuando donante y receptor son genticamente
diferentes pero de la misma especie. Ms frecuente en humanos.
2) Xenoinjerto o heteroinjerto o heterlogo. Cuando donante y receptor son de
especies distintas (vlvulas cardacas de cerdo en humanos).
3) Autoinjerto. Es la transferencia de tejidos de un sitio a otro en el mismo
individuo (ej.: injerto seo para estabilizar fracturas).
4) Isoinjerto. Es la transferencia de tejidos entre gemelos idnticos entre los que
no hay rechazo.
5) Ortotpico. Extraccin del rgano del paciente y sustitucin por el del donante.
El rgano ocupa su posicin anatmica normal.
6) Heterotpico. El rgano del paciente permanece como apoyo del rgano del
donante y se injerta el rgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el del

412
paciente. No se elimina el rgano enfermo, se inactiva. Es muy frecuente en
trasplantes renales.
Clasificacin del trasplante
Tejidos: crnea, hueso, vlvula cardaca, piel, pelo, uas. Los tejidos, por su
menor demanda metablica, toleran perodos prolongados de isquemia y
pueden ser ablacionados varias horas despus de la detencin circulatoria.
Pueden preservarse en bancos durante tiempos variables, que en algunos casos
llegan a meses o aos.
rganos: corazn, hgado, rin, pulmn, pncreas, intestino. Los
rganos reciben irrigacin por vasos exclusivos. Tales rganos, dada la
especializacin de sus estructuras celulares y su elevada demanda metablica
toleran escasos tiempos de isquemia. La posibilidad y pronstico del trasplante
depende de la conservacin ptima de su funcin hasta la ablacin y de la
adecuada preservacin en el perodo de isquemia fra hasta la reperfusin en el
receptor. Necesitan tambin ser perfundidos con soluciones de preservacin a
bajas temperaturas durante su transporte para evitar alteraciones electrolticas
y cido base del medio intracelular, las alteraciones de toxicidad extracelular y
el efecto deletreo de los radicales libres del oxgeno entre otras cosas.
Clulas: de pncreas (islotes de Langerhans), clulas madre de mdula sea;
obtenidas de sangre perifrica o de sangre de cordn umbilical. Ciertos tipos
de cncer, trastornos genticos o sanguneos, alteraciones del sistema inmune
mejoran notablemente con el empleo de clulas madre, que pueden en general
ser trasplantadas con una inyeccin. Ej.: nios con leucemia, se destruyen los
glbulos blancos cancergenos con quimioterapia y luego se reemplazan con
clulas madre del cordn umbilical.
El trasplante comienza con la denuncia de un potencial donante, contina con el
proceso de procuracin que mantiene en buen estado los rganos y tejidos del
cadver hasta que los mismos son ablacionados y posteriormente transportados en
condiciones especiales y en un perodo de tiempo limitado, hasta donde se encuentra
el receptor; para ser finalmente implantados.


413
Tipo de donante
En la actualidad los trasplantes clnicos son aloinjertos de parientes vivos o
donantes cadavricos; los primeros se utilizan preferentemente en los rganos pares.
Los cadavricos se utilizan para los trasplantes de rganos nicos y vitales.
Donante vivo
En este caso el donante sigue vivo despus de la donacin, generalmente
emparentados. Se pueden donar: tejidos (piel), clulas (mdula sea), rgano
completo (rin) o parte de un rgano que tenga capacidad de regeneracin
(hgado).
Donante cadavrico
En este caso el donante es un individuo fallecido en muerte enceflica, en el cual
los rganos a trasplantar son mantenidos con vida hasta el trasplante, manteniendo
la irrigacin los rganos a ser trasplantados.
Por muerte enceflica se entiende el cese irreversible y permanente de las
funciones de todas las estructuras cerebrales, lo cual es incompatible con la vida.
Se patentiza por medio del electroencefalograma isoelctrico o plano, adems de
otras pautas tcnicas que aseguran la irreversibilidad del proceso que lleva
irremediablemente a la muerte total. En nuestra legislacin, la ley 21.541 y el decreto
reglamentario 3011 autorizan a un equipo formado por un clnico, un neurlogo o
neurocirujano y un cardilogo a certificar el fallecimiento de un dador mediante: 1)
electroencefalograma practicado en las condiciones que exige el artculo 21 de la
citada ley; 2) la ausencia de respiracin espontnea; 3) pupilas midriticas o en
posicin intermedia pese a estmulos fticos intensos; 4) ausencia de reflejos
oculoenceflicos durante las rotaciones ceflicas pasivas; 5) pruebas calricas
vestibulares negativas; y 6) prueba atropnica negativa. Una vez obtenido el dador y
cumplidos los requisitos de ley es comn realizar ablaciones mltiples (riones,
hgado, pncreas, huesos, corazn, pulmones, piel y crneas).

Seleccin del donante
Hay determinados criterios de seleccin del donante: generales y de acuerdo a
cada rgano o tejido a trasplantar y se modifican constantemente.

414
Exclusiones
Tambin generales y en relacin a cada trasplante (enfermedad neoplsica,
infecciones, antecedentes de internacin psiquitrica, embarazo, otras patologas a
evaluar en cada caso).

Evaluacin del potencial donante
I. Evaluacin de la historia clnica
II. Examen fsico
III. Datos analticos
IV. Serologa
V. Histocompatibilidad
VI. Estudios complementarios

El mayor inconveniente para el progreso de la tcnica y el desarrollo de los
trasplantes radica en el fenmeno de rechazo; para minimizarlo se busca el mayor
parecido gentico entre el donante y el receptor, lo cual ha demostrado ser til
hacerlo en base a la compatibilidad antignica en los grupos sanguneos principales
(sistema ABO) y en un grupo de antgenos de trasplante o de histocompatibilidad
presentes sobre la membrana de las clulas del donantes conocidos como HLA (por
sus siglas en ingls: Human Leukocyte Antigen) o complejo mayor de
histocompatibilidad cuya expresin gentica se halla regida por un loci gentico
bien identificado en el cromosoma 6.
De todas formas, posteriormente al trasplante la persona receptora debe recibir
frmacos inmunosupresores para evitar que el rgano sea reconocido como extrao y
se produzca un rechazo, salvo en el caso de los isotrasplantes. Con la desventaja de
que el paciente pierde toda su inmunidad.

Tipos de rechazo
Dependiendo de la velocidad con la que se produzca, se distinguen 4 tipos de
rechazo:

415
1) Rechazo hiperagudo, que se produce slo horas o incluso minutos despus del
injerto. Es el rechazo fulminante mediado por anticuerpos, cuando el receptor se
halla previamente sensibilizado por embarazo, transfusin o trasplante previo o bien
porque no se ha tomado el recaudo de controlar que exista compatibilidad ABO. La
expresin histopatolgica del fenmeno es la destruccin del injerto en las horas o
minutos que siguen a la revascularizacin, por trombosis o infarto de los pequeos
vasos del injerto, por lo que son ineficaces todas las tcnicas de inmunosupresin
como tratamiento. Es por ello que la evaluacin pre trasplante debe constar de:
a) verificar compatibilidad ABO;
b) realizar pruebas cruzadas para anticuerpos tisulares (leucocitos donantes +
suero receptor). Tipificacin tisular de la compatibilidad HLA.
2) Rechazo acelerado, que se manifiesta durante los primeros das postransplante.
3) Rechazo agudo, es aquel que se produce en el primer mes postransplante. No se
conoce el mecanismo exacto por el que se produce. Su mecanismo principal es la
reaccin del husped contra el injerto conocida como HVGR (por sus siglas en ingls,
Host Vr. Graft Reaction) y mediada por linfocitos (reaccin celular). Como respuesta
de hipersensibilidad retardada, similar a la provocada por la tuberculina, causa la
destruccin del injerto al cabo de das o meses, provocando infiltracin mononuclear,
edema y hemorragia. Como existe una indemnidad vascular, se puede tratar este tipo
de rechazo mediado por clulas intensificando la terapia inmunosupresora. Despus
del rechazo agudo el injerto suele presentar reas de fibrosis y otras de regeneracin.
Generalmente, luego de un episodio de rechazo agudo, pasan muchos aos en los
que existe una adaptacin probablemente debida al desarrollo de alguna
supresin especfica para el donante en la respuesta inmune del receptor.
4) Rechazo crnico, se produce meses o aos despus del trasplante y su etiologa
no se conoce con exactitud. Tiene muchas veces una progresin insidiosa pero
inexorable pese a una inmunosupresin creciente, pues en esta modalidad el dao
vascular es lo primero por extrema proliferacin endotelial que progresivamente
ocluye los vasos del injerto.



416
Inmunosupresin
Luego de realizado el implante, la lucha contra el rechazo est presidida por la
inmunosupresin con drogas que hagan tolerables inmunolgicamente las
diferencias que quedan despus de realizado el descarte de compatibilidades por
medio de la tipificacin tisular y las pruebas cruzadas.
A excepcin de los isoinjertos (trasplante entre gemelos, no hay rechazo), la
inmunosupresin no puede detenerse despus del trasplante, pero a dosis intensivas
slo debe usarse las primeras semanas o durante la crisis de rechazo. Posteriormente,
el injerto puede mantenerse con dosis relativamente pequeas de frmacos
inmunosupresores que desde luego tienen efectos adversos mucho menores.
La eficacia de la inmunosupresin solo puede medirse por la respuesta especfica e
inespecfica de los linfocitos en la sangre perifrica y por la funcionalidad del injerto;
de modo que la dosis de inmunosupresores solo se regula con base en su toxicidad.

A) Frmacos inmunosupresores
Prednisona o metilprednisona:
Se administra a dosis elevadas (2 a 20 mg/kg/d) en el momento del trasplante y
en los tejidos de rechazo, para ir disminuyendo hasta una dosis de mantenimiento de
0,2 mg/kg/d que debe darse indefinidamente. Debido a los efectos adversos, sobre
todo en los nios en los que detiene el crecimiento, en ciertas ocasiones se utiliza a
das alternos, pero esto reduce su capacidad inmunosupresora.
Azatioprina
Es un antimetabolito que se usa desde el momento mismo del trasplante y que es
tolerado indefinidamente por el receptor a dosis de 1,5 a 3 mg/kg/d. Sus efectos
adversos son la depresin de medula sea y la hepatitis.
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante y es el sustituto para los pacientes que no toleran la
azatioprina. Tiene con frecuencia episodios de toxicidad grave: cistitis hemorrgica,
alopecia, infertilidad, etc.
Ciclosporina A
Su accin es sumamente especfica pues inhibe de manera intensa la formacin de

417
clulas T citotxicas, lo cual resulta evidente en cultivos mixtos de linfocitos y
evitando el rechazo de aloinjertos con su administracin profilctica. Impedira la
produccin de IL-2, esencial para la proliferacin de los clones de linfocitos T
reactivos a antgenos, aunque no inhibe las clulas T supresoras. Su uso ha hecho
evolucionar los trasplantes clnicos pues en combinacin con dosis bajas de
prednisona suplanta con ventaja a todas las otras drogas debido a su especificidad.
Su principal desventaja radica en su nefrotoxicidad y en su absorcin en medio
liposoluble (leche o aceite) cuando es administrada oralmente.
Otros
Se han usado con variado suceso:
- globulina antilinfocitaria (ALG);
- anticuerpos monoclonales contra clulas T (MoAb, OKT3);
- irradiacin.
En la Republica Argentina, la Ley 24.193 (Ley de Trasplante de rganos y Tejidos)
texto actualizado por Ley 26.066 enmarca la actividad de procuracin y
trasplante de rganos, tejidos y clulas a nivel nacional.
Se agregan a continuacin leyes sobre registro de donantes y resoluciones del
Ministerio de Salud de la Nacin:
Resoluciones INCUCAI:
Sistema Nacional de Informacin de Procuracin y Trasplante de la Repblica Argentina
(SINTRA).
Procuracin de rganos y tejidos para trasplante.
Habilitacin de establecimientos y equipos profesionales para trasplante de rganos y
tejidos.
Habilitacin de bancos de tejidos y laboratorios de histocompatibilidad.
Inclusin en lista de espera.
Situaciones especiales en lista de espera para trasplante.
Criterios para la distribucin y asignacin de rganos y tejidos para trasplante.
Clulas progenitoras hematopoyticas.
El Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante
(INCUCAI) es el organismo que impulsa, normatiza, coordina y fiscaliza las

418
actividades de donacin y trasplante de rganos, tejidos y clulas en nuestro pas.
Acta en las provincias argentinas junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablacin
e implante con el fin de brindar a la poblacin un acceso trasparente y equitativo al
trasplante.
El INCUCAI es una entidad descentralizada que depende de la Secretara de
Polticas, Regulacin e Institutos del Ministerio de Salud de la Nacin. Sus acciones
se orientan a dar cumplimiento efectivo a la Ley de Trasplante de rganos,
normativa que establece las lneas de su funcionamiento, para satisfacer la demanda
de los pacientes que esperan un trasplante.
La misin del INCUCAI es promover, regular y coordinar las actividades
relacionadas con la procuracin y el trasplante de rganos, tejidos y clulas en el
mbito nacional, garantizando transparencia, equidad y calidad. La visin apunta a
construir un sistema inserto en la estructura sanitaria que sea capaz de generar
respuestas a las mltiples demandas de trasplantes, sustentado por la confianza y la
actitud positiva de la comunidad hacia la donacin.

Estadsticas sobre rganos
6549 Pacientes en espera
129 Trasplantes 2011
66 Donantes reales 2011
1.6 Donantes PMH 2011
CRESI - Central de Reportes

419
Bibliografa
1.- Frohn, Christoph; Fricke, Lutz; Puchta, Jan-Christoph and Kirchner, Holger. The effect of HLA-
C matching on acute renal transplant rejection. Nephrol. Dial. Transplant. 16: 355-360.
2.- Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implantes (INCUCAI), Ciudad
Autnoma de Buenos Aires, Argentina.
3.- Simmons, R.L.; Migliori, R. J.; Smith, C. R.; Reemtsma, K. y Najarian, J. S. Trasplantes Cap. 10,
Vol. 1. Principios de Ciruga. Schwarts y col. Ed. Interamericana/Mc Graw-Hill 4 ed. 1991,
Mxico.

420
TRASPLANTE HEPTICO
Dres. M. Ciardullo, F. Mattera y E. de Santibaes





Introduccin
El trasplante heptico es en la actualidad una teraputica habitual (difundida por
todo el mundo) para tratar pacientes con enfermedades irreversibles del hgado
agudas o crnicas para las cuales no existen tratamientos curativos.
La supervivencia actual en las series oscila entre 80-90% a 1 ao y 70-80% a 5 aos
de postrasplante. La mortalidad de 10-15% de este procedimiento se contrapone
fuertemente con el 100% de mortalidad que padecen los enfermos con hepatopatas
en fases terminales.
Los comienzos del trasplante heptico se relatan en el volumen 15 de Clio
Chirurgica, editado por Starzl, Groth y Makowka y en Experience in Hepatic
Transplantation, de Starzl y Putnam. En 1955, C. Stuart Welch, de Albania, Nueva
York, inform sobre sus esfuerzos para trasplantar un hgado auxiliar en perros
mestizos sin inmunosupresin. En l958, Francis Moore describi la tcnica habitual
del trasplante ortotpico de hgado en perros (tambin Thomas Starzl haba
desarrollado un modelo similar y efectuado ms de 200 trasplantes en perros).
El primer trasplante ortotpico de hgado en humanos lo realiz T. Starzl en un
nio de tres aos que padeca atresia de las vas biliares, ste falleci antes de
finalizar la operacin, el 1 de marzo de 1963 en Denver, Colorado (Estados Unidos).
A lo largo de los diez aos siguientes, se realizaron cerca de 200 trasplantes
hepticos en todo el mundo, la mitad de stos, por Starzl. Menos de una tercera parte
de los pacientes sobreviva a largo plazo (sobrevida anual 17%).
Gracias al descubrimiento de la ciclosporina por Jean Borel en Cambridge
(Inglaterra), el trasplante heptico pas de ser un procedimiento experimental a un

421
procedimiento probado para tratar pacientes con cirrosis. En junio de 1983 los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) celebraron, en Maryland (Estados Unidos), una
conferencia para alcanzar un consenso general sobre el desarrollo del trasplante
heptico. Cuatro grupos procedentes de otros tantos pases relataron su experiencia:
296 casos de USA, 138 de Inglaterra, 71 de Alemania y 26 de los Pases Bajos. La
conclusin del panel de expertos fue que el trasplante heptico constitua una terapia
vlida para tratar las enfermedades del hgado, el procedimiento se difundi
rpidamente y proliferaron los centros en todo el mundo.
Sin embargo, la brecha entre la oferta y la demanda de rganos constituye un
problema cada vez ms serio, que impide que este recurso pueda ser utilizado ms
ampliamente.
Los receptores peditricos han sido los ms perjudicados ya que es escasa la oferta
de donantes de corta edad y los pocos que se presentan generalmente son
adolescentes.
Habitualmente, el receptor padece de atresia de las vas biliares y es menor a los
dos aos de edad lo cual genera una disparidad volumtrica entre el donante y el
receptor, para sortear esta se desarrollaron las tcnicas de reduccin heptica que
consisten en efectuar una reseccin sobre el injerto heptico a implantar. Pero de este
modo el nmero final de trasplantes realizados no se increment, logrndose slo
una redistribucin de los donantes hacia la poblacin peditrica. La elevada
demanda de rganos para los pacientes adultos limit el uso de este recurso.
El desarrollo de las tcnicas de biparticin heptica (un hgado para dos
receptores) fue otra tcnica que pareci resolver la escasez de donantes; sin embargo,
los resultados iniciales no fueron los deseados. Actualmente esta tcnica, luego del
refinamiento logrado, ha encontrado su lugar y permite aumentar el pool de rganos.
El gran incremento en la cantidad de trasplantes que se realizan responde
principalmente a los mejores resultados obtenidos y a un mayor nmero de
indicaciones; sin embargo, como la cantidad de donantes permanece estable o tiende
a disminuir, no se puede disponer de este excelente remedio con la magnitud
necesaria, lo cual ha creado nuevos planteos en las ltimas dcadas como el empleo
de donantes marginales, la biparticin heptica y los donantes vivos; y ha obligado a

422
extremar la seleccin de los candidatos al trasplante. Por otro lado, el
perfeccionamiento de la tcnica quirrgica y anestesiolgica, la aparicin de nuevos
y potentes agentes inmunosupresores y el desarrollo de nuevas tecnologas ha hecho
que el procedimiento sea cada vez ms seguro y reglado.
Otros problemas han surgido, como la recidiva de enfermedades luego del
trasplante o las enfermedades debidas a la inmunosupresin.
Con el objeto de resolver la escasez de rganos y conociendo la aplicacin de
donantes vivos emparentados en otros trasplantes (rin), se gener la idea de
implementar el mismo concepto en el trasplante heptico. El trasplante con donante
vivo, rpidamente fue adoptado por los programas de trasplante heptico peditrico
en todo el mundo, y permiti realizar este procedimiento en pases con nula o baja
donacin cadavrica (Japn). Fue en estos pases donde se comenz a realizar
trasplante con donante vivo en receptores adultos con buenos resultados.
Esto alent la realizacin de trasplantes con donante vivo adulto en todo el
mundo. A partir del ao 1998 se vio un incremento en el nmero de trasplantes
efectuados en los Estados Unidos con esta tcnica con el objeto de paliar la escasez de
rganos (con 14.000 pacientes en lista de espera y una procuracin de 4500 a 5000
hgados por ao). La tcnica tambin tuvo un incremento significativo en los pases
asiticos.
Pero en la medida que este procedimiento se hizo habitual, ocurri lo inevitable, la
muerte de donantes saludables, planteando nuevos problemas ticos: se justifica
esto?

Seleccin de pacientes para trasplante heptico
Los objetivos generales del trasplante heptico son prolongar y mejorar la calidad
de vida. Seleccionar a los pacientes apropiados a fin de alcanzar estos objetivos es
fundamental, el paciente debe estar lo suficientemente grave como para necesitar un
trasplante pero no tanto como para no tolerar el procedimiento.
Las dos indicaciones ms comunes de trasplante heptico en adultos son hepatitis
C crnica y enfermedad heptica alcohlica, mientras que en pacientes peditricos,
stas son atresia de las vas biliares y los errores metablicos. En nuestro pas, la falla

423
heptica fulminante por hepatitis aguda por virus A era la principal indicacin de
trasplante en nios hasta que comenz la vacunacin obligatoria.
En la mayor parte de los centros de trasplante un comit de seleccin (en el que
intervienen hepatlogos, cirujanos, psiclogos, comit de biotica y otros), luego de
evaluar y confirmar que el potencial receptor no tiene contraindicaciones, determina
entre los potenciales candidatos cules son aptos para el trasplante. Esto es
particularmente difcil en el caso de pacientes con patologas asociadas a
enfermedades recidivantes o a pronsticos menos favorables.

Indicaciones de trasplante heptico
Etiologas
- enfermedad heptica crnica
hepatocelular
Hepatitis B +/- delta superinfeccin
Hepatitis crnica C
Hepatitis txica
Hepatitis autoinmune
Hepatitis criptognica
colestasis
Atresia de vas biliares
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
Colangitis esclerosante
Enfermedad de Byler
Sndrome de Alagille
Colestasis familiar
- enfermedad metablica
con compromiso heptico
Dficit de alfa1 antitripsina
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis

424
Tirosinemia
Glucogenosis tipo I IV
Otras
sin compromiso heptico
Oxalosis tipo I
Deficiencia del ciclo de la urea
Deficiencia de protena C
Hipercolesterolemia familiar
Amiloidosis familiar
Otras
- fallo heptico fulminante-subfulminante
Viral (A-B-Criptog.)
Txica
Metablica
Autoinmune
-vasculares
Sndrome de Budd-Chiari
Fstulas A/V portales
Enfermedad veno oclusiva
-tumores
Hepatoblastoma
Hepatocarcinoma
Hemangioendotelioma
Neuroendocrinos metastsicos
- miscelnea
Fibrosis heptica congnita
Hidatidosis
Adenomatosis hepticas
Poliquistosis heptica
Otras


425
Indicaciones en pediatra
Los pacientes en los cuales se considera la realizacin de un trasplante heptico
son los que presentan alguna de las etiologas mencionadas y en los cuales se observa
que:
1) la enfermedad aguda progresa al fallo heptico;
2) la enfermedad crnica evoluciona con factores de agravamiento de sntomas,
mala calidad de vida;
3) la enfermedad metablica tiene potencial dao neurolgico;
4) se presentan alteraciones sistmicas secundarias a la enfermedad heptica;
5) hepatomalignidad:
Estas indicaciones se contraponen con contraindicaciones en el candidato a
trasplante heptico (receptor) de tipo absolutas, como son:
1) malformaciones mltiples;
2) alteraciones sistmicas irreversibles;
3) malignidad fuera del hgado;
4) infecciones sistmicas incontrolables con potencial agravamiento;
5) incapacidad para mantener un tratamiento adecuado por alteracin psicosocial
severa.

Etiologas ms frecuentes en nios

Atresia de vas biliares extra hepticas (AVBEH)
Constituye la causa ms frecuente de las enfermedades colestsicas (90%) y el
mayor indicador de trasplante (50-60%) en pediatra. La operacin de Kasai porto-
entero-anastomosis cuando es realizada a tiempo (antes de los 60 das de vida) tiene
un xito de 30-40%. Los restantes pacientes evolucionan al trasplante en dos
perodos, antes de los 3 aos por fallo heptico o despus de los 5 aos por
alteraciones provocadas por la hipertensin portal. Los pacientes con AVBEH con
fracaso en la ciruga de Kasai tienen numerosas dificultades vinculadas
principalmente a la malnutricin, dficit vitamnico, hipertensin portal severa y
deterioro de la sntesis heptica rpidamente progresiva. Los receptores pequeos

426
tienen alta mortalidad en lista de espera debido a la progresin de su enfermedad y a
la escasa oferta de donantes apropiados. Las alternativas para paliar esta situacin
incluyen el trasplante con donante vivo relacionado y la tcnica de biparticin como
opciones reales en algunos centros especializados.

Enfermedades metablicas
Es la segunda indicacin en edad peditrica. Los pacientes con deficiencias
congnitas de enzimas que tienen su actividad o son sintetizadas en el hgado
pueden ser curados mediante el trasplante de un hgado normal. Los hepatocitos del
hgado trasplantado no expresan fenotpicamente el defecto gentico y funcionan en
forma normal.
Hay dos categoras de enfermedades metablicas, las que no ocasionan ningn
tipo de dao heptico. En casos seleccionados, es necesario indicar el trasplante
combinado (hgado/rin o hgado/corazn) para tratar el defecto metablico
primario en el hgado y el rgano blanco daado. La otra categora es donde la lesin
heptica domina el cuadro.
El dficit de alpha 1 antitripsina es el diagnstico ms frecuente en este grupo. Los
pacientes con fenotipo 22 que evolucionan a la cirrosis progresiva (5%) requieren de
trasplante en edades tempranas. La enfermedad de Wilson, que se caracteriza por la
imposibilidad del hgado de excretar el cobre por la bilis, con la consiguiente
acumulacin en el hgado y desarrollo de cirrosis, tiene una forma de presentacin
fulminante, que es invariablemente mortal sin trasplante.
El reemplazo heptico para corregir un defecto metablico debe ser considerado
antes de que la enfermedad genere complicaciones que contraindiquen el
procedimiento (por ej.: tumor, injuria neurolgica, etc.).

Fallo heptico fulminante
Como consecuencia de hepatitis viral aguda por virus A era la primera indicacin
de trasplante en nuestro medio en la poblacin peditrica. Desde la vacunacin
masiva contra el virus de la hepatitis A, afortunadamente su frecuencia ha
disminuido notablemente.

427
Otras causas frecuentes de fallo heptico fulminante son la hepatitis no A no B,
hepatitis B, enfermedades metablicas (enfermedad de Wilson y hemocromatosis
neonatal), hepatitis txicas (drogas, amanita phalloides) y ocasionalmente hepatitis
autoinmunes.
Ante un paciente con fallo agudo heptico se recomienda la derivacin a un centro
de trasplante precozmente a fin de instituir la teraputica especfica en el caso que la
haya (ej.: corticoides en autoinmunes, n-acetilcistena en intoxicacin con
paracetamol). Hay diferentes indicadores para el trasplante, de ellos los ms
utilizados son la disminucin del tiempo de protrombina y factor V (menor de 30%)
y el grado de encefalopata (Clichy-Paul Brousse). El tipo de enfermedad, el
comienzo y magnitud de la ictericia, el estado cido-base son otros criterios
utilizados (criterios de King College). Los pacientes deben ser evaluados
permanentemente e incluidos en lista de espera de trasplante cuando las
posibilidades de sobrevida sin trasplante sean menores que con ste y antes que
desarrollen complicaciones, principalmente sepsis sistmica, falla multiorgnica y
dao cerebral por edema que hagan intil la realizacin del trasplante. El uso precoz
del monitoreo de presin intracraneana permite un mejor manejo del edema cerebral
y as evitar el enclavamiento o dao neurolgico severo.

Enfermedad maligna
Si bien no son frecuentes en la infancia, los pacientes trasplantados con
enfermedad maligna tienen un pronstico pobre. Koneru inform sobre una
sobrevida del 58% a 2 aos del trasplante. El hepatoblastoma, que slo puede ser
resecado con una hepatectoma total, tiene indicacin de trasplante y el
hepatocarcinoma est habitualmente ligado a diversas enfermedades metablicas
(glucogenosis, tirosinemia, etc.).

Indicaciones en adultos
Frente a un paciente candidato a trasplante heptico antes de decidir el ingreso en
lista de espera, es importante:
1. Confirmar la necesidad de realizar un trasplante heptico.

428
2. Investigar la posible existencia de contraindicaciones.
3. Identificar factores que puedan ser importantes en el peri y postoperatorio.
En la evaluacin pretrasplante se confirma la patologa de base que motiva el
trasplante, que los sntomas se deban a la enfermedad por la que se indica el
trasplante y que ste pueda curar la enfermedad o prolongar claramente la
supervivencia. Se debe evaluar tambin el estado de salud del candidato
(especialmente el estado del aparato cardiovascular, respiratorio y renal) y el estado
psicosocial (est en condiciones psquicas para soportar el procedimiento y todo el
tratamiento posterior al mismo, posee un apoyo para llevarlo adelante).
El trasplante se debe indicar cuando:
1. la sobrevida del paciente luego de la realizacin del trasplante es superior a la
observada con el tratamiento convencional;
2. la calidad de vida del paciente con hepatopata crnica es inaceptable.
Se mencionan como contraindicaciones del trasplante heptico en la poblacin
adulta:
1. edad avanzada (no hay una edad fija pero en mayores de 70 aos slo en
pacientes con excelente estado de salud y sin comorbilidades);
2. infeccin extraheptica incontrolable;
3. enfermedad extraheptica severa (cardiocirculatoria, respiratoria, renal o
neurolgica) no relacionada con la hepatopata crnica, e imposible de controlar o
corregir;
4. dificultades tanto individuales como familiares para realizar un correcto
seguimiento postoperatorio.

Cirrosis heptica
Independientemente de la causa (viral, autoinmune, Nash, criptognica) cuyas
caractersticas particulares escapan a esta captulo, la decisin de incluir en la lista de
espera a un paciente con cirrosis heptica debe estar basada en la severidad de la
enfermedad valorada por el puntaje Child-Pugh o MELD y en la presencia de
complicaciones. Como regla general no est indicado el trasplante en los pacientes en
estadio A de la clasificacin de Child-Pugh que no hayan tenido ninguna

429
complicacin importante, ya que la esperanza de vida al ao es mayor sin trasplante
que con l. Se debe considerar el trasplante en todo paciente con cirrosis a partir del
estadio B. La supervivencia en los pacientes con estadio C disminuye
significativamente. La aparicin de complicaciones (ascitis, ictericia, hemorragia por
vrices, encefalopata o sndrome hepatorenal) empeora el pronstico y son factores
de agravamiento. La presencia de uno solo de estos indica la necesidad de incluir el
paciente en lista de espera. Tambin son de mal pronstico una presin arterial
media < a 85 mm Hg, un nivel de Na srico < a135 mEq/L, un NA urinario > a10
mEq/L.

Cirrosis biliar primaria
Es una afeccin crnica para la cual se han descripto modelos matemticos que
predicen con gran fiabilidad la esperanza de vida sin trasplante. En general se debe
indicar el trasplante heptico si existe una hiperbilirrubinemia persistente con niveles
de bilirrubina mayores de 6 mg/dl. Tambin son indicaciones de trasplante las
manifestaciones graves de colestasis crnica (prurito intratable, enfermedad sea
grave), la astenia invalidante o las manifestaciones de hipertensin portal
(hemorragia digestiva por vrices, ascitis). La enfermedad puede recurrir tras el
trasplante (5-10% de los casos).

Colangitis esclerosante primaria
En esta entidad la fibrosis obliterante y progresiva de los canalculos biliares lleva
a una cirrosis colesttica y a insuficiencia heptica. Entre el 5 y 20% de los pacientes
desarrollan colangiocarcinoma por lo cual estos pacientes deben ser evaluados en
forma temprana para trasplante heptico. Son indicacin de trasplante los episodios
reiterados de colangitis, el aumento brusco de la bilirrubinemia, la desnutricin
importante y el prurito intratable.





430
Insuficiencia heptica aguda grave
La falla heptica fulminante complicada con encefalopata presenta una
mortalidad elevada que est alrededor del 75-80% an con el mejor tratamiento (si
bien es variable dependiendo de la etiologa).
A pesar de asociarse a una mortalidad temprana algo ms elevada que en el resto
de las indicaciones, el trasplante en estos casos ha demostrado resultados
espectaculares y un pronstico a largo plazo excelente, ya que la recurrencia de la
enfermedad original es muy baja, incluso cuando la etiologa es viral.
La dificultad estriba en diferenciar a los enfermos que pueden sobrevivir sin
trasplante heptico de aquellos que no pueden hacerlo y ya se mencion que para
ello se han establecido criterios.

Distribucin de rganos
Para que funcione un programa de trasplante es fundamental una buena
procuracin de rganos de donantes cadavricos, y que stos sean distribuidos a los
pacientes de manera clara y trasparente, nica forma que el proceso de donacin
(desinteresado y altruista) no se afecte.
En la Argentina, hasta el ao 2005 existan tres categoras de acuerdo al estado del
candidato a trasplante: emergencia, urgencia y electivo; en cada una de ellas la
prioridad es segn el tiempo en lista de espera. Existiendo varios centros de
trasplante y ms pacientes que donantes se busc una forma que fuera lo ms justa
posible y para ello se decidi adoptar el sistema MELD (por sus siglas en ingls:
Model for End-stage Liver Disease, Modelo para Enfermedad terminal del Hgado)
que se utilizaba en Estados Unidos. Es un modelo matemtico (ver tabla 1) para
predecir mortalidad en pacientes con hepatopata crnica terminal y que ha sido
validado. A mayor puntaje, mayor gravedad de la enfermedad y mayor posibilidad
de fallecer por sta.

431
Tabla 1
Frmula MELD
3,8* log (bilirrubina mg/dl)
+11, 2* log (RIN)
+ 9, 6* log (creatinina mg/dl) = MELD

Los pacientes estn inscriptos en una nica lista nacional en la que figuran
distribuidos en dos categoras: emergencia (falla heptica aguda) y MELD, en sta la
distribucin es regional pero al superar los 20 puntos hay prioridad nacional.
Desde este punto de vista la distribucin de rganos se realiza priorizando la
gravedad y slo en caso de empate la antigedad en la lista. Slo se consideran
excepciones autorizadas por un comit de expertos y determinadas patologas a las
que se les asigna puntos extras (HCC, hipertensin pulmonar, amiloidosis). Desde el
punto de vista terico es incuestionable. Pero obliga a trasplantar pacientes siempre
con mxima gravedad y menor posibilidad de xito.
El modelo a cinco aos de su aplicacin ha funcionado en lo general
satisfactoriamente pero est sujeto a revisin.

Procedimiento quirrgico
Consta de una intervencin quirrgica en el donante destinada a obtener el injerto
(que puede ser total o parcial) llamada ablacin. Es diferente segn sea el donante
cadavrico o vivo. Una ciruga de banco donde se acondiciona el injerto y un
procedimiento quirrgico en el receptor que tiene tres etapas: la remocin del hgado
enfermo (hepatectoma), la fase anheptica y el implante del nuevo rgano.
Desarrollaremos el procedimiento para donante cadavrico y describiremos las
variantes para donante vivo.

Ablacin multiorgnica
Es importante identificar y realizar un mantenimiento ptimo del donante para
obtener rganos de buena calidad y que puedan funcionar luego de ablacionados.

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Se pueden obtener de un donante los siguientes rganos: corazn, dos pulmones,
hgado entero o dividido (split in situ), pncreas, dos riones e intestino delgado.
Para lograrlo se necesita una coordinacin adecuada entre los diferentes equipos
quirrgicos participantes en la ablacin y un donante estable. La presencia de un
anestesilogo durante el mismo es fundamental.
La ciruga comienza con una incisin mediana abdominal y la visualizacin e
inspeccin macroscpica de los rganos (color, tamao, consistencia); el
descubrimiento de un hgado cirrtico no advertido o con infiltracin grasa masiva
contraindican la ablacin, as como la presencia de tumores pueden hacer abortar el
procedimiento. Si los rganos son aptos se continuar con la ablacin.
Slo se realiza la diseccin como para colocar las cnulas para perfundir sin
realizar una diseccin de los pedculos (tcnica de ablacin rpida) en casos en que el
donante est inestable (hemodinmicamente). Para la remocin del pncreas e
intestino delgado es recomendable la diseccin previa de los pedculos vasculares
para la identificacin precisa de estas estructuras previa al clampeo y perfusin de
los rganos.
La preservacin de los rganos se hace enfrindolos (4 C) y perfundindolos con
soluciones de preservacin (Eurocollins, Wisconsin, HTK o Celsior).

Tcnica de ablacin clsica
Se comienza por una incisin xifopubiana (fig. 1) que puede ser ampliada con
incisiones transversas; si se va a ablacionar pncreas o realizar una biparticin
heptica es recomendable no abrir el trax para no desestabilizar al donante.


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Fig. 1 Incisin en el pedculo donante.

Se comienza por la seccin del ligamento falciforme y la seccin de la pars flccida
del epipln menor donde se reconoce o no la presencia de una arteria heptica
accesoria rama de la coronaria estomtica (fig. 2).


Fig. 2 Elementos en el pedculo donante.

Se aborda el pedculo heptico de derecha a izquierda, se procede a la
identificacin y seccin del coldoco por encima del borde duodenal, se seccionan los
vasos del peine duodenal y la arteria pilrica previa ligadura o coagulacin de los
mismos, se diseca la arteria heptica comn identificando el nacimiento de la arteria
gastroduodenal que se liga y secciona cerca de su origen para no lesionar a la arteria

434
pancreticoduodenal derecha superior; por detrs aparece la vena porta que es
necesario liberar hasta la desembocadura de la vena esplnica (fig. 3).


Fig. 3 Diseccin en el pedculo donante.

Si se va a ablacionar el pncreas, se secciona el duodeno (con sutura mecnica), se
abre el ligamento gastroclico y se visualiza la glndula. En este momento se
contina con la diseccin del mismo (fig. 4).


Fig. 4 Diseccin en ablacin combinada con pncreas.

A nivel del hiato diafragmtico se debe movilizar la aorta supra celaca
reparndola para el clampeo; a fin de facilitar el acceso a la misma se puede seccionar
el pilar diafragmtico izquierdo (fig. 5).


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Fig. 5 Clampeo aorta supracelaca.

En el compartimento inframesocolnico se repara la aorta para ser canulada por
debajo del nacimiento de la arteria mesentrica inferior que puede ligarse. Mientras
tanto se completa la movilizacin del duodeno-pncreas. Se reconoce el nacimiento
de la arteria mesentrica superior y la existencia o no de una rama derecha heptica
proveniente de ella (fig. 6).


Fig. 6 Rama derecha heptica de mesentrica superior.

Se diseca la vena cava inferior infra heptica identificando el nacimiento de las
venas renales. Completada esta diseccin (que se realiza simultneamente con el
equipo de procuracin cardiopulmonar), se procede a realizar la heparinizacin
sistmica y luego la canulacin por la aorta infrarrenal y por la porta seccionndola
en el origen; se perfunde (con solucin de preservacin UW o HTK) el hgado por
doble acceso (arterial y portal) y el resto de los rganos (pncreas, riones e intestino)
por va arterial (fig. 7).

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Fig. 7 Canulacin portal por v. mesentrica inferior.

Antes de realizar el enfriamiento se debe vaciar el contenido de la vescula para
evitar el efecto deletreo de los cidos biliares sobre el epitelio biliar. Se secciona la
vena cava inferior a nivel de su entrada en la aurcula derecha para permitir la salida
de sangre y lquido de perfusin. Se clampea la aorta a nivel supra celaco (esta
maniobra es previa a la perfusin con las sustancias ricas en potasio). Una vez que el
hgado est enfriado y bien perfundido se recorta el diafragma y la vena cava
superior a la entrada de la aurcula derecha. La vena cava inferior se secciona por
encima de la entrada de las venas renales y la aorta, con un collarete (cuff) alrededor
del tronco celaco.

Tcnica de ablacin rpida
Una vez finalizada la incisin mentopubiana y determinada la aptitud de los
rganos a ablacionar, con un mnimo de diseccin se canulan la aorta infra
mesentrica y la vena porta con un catter que se introduce por la vena mesentrica
inferior y se progresa; igualmente se repara la aorta a nivel del hiato y se perfunden
los rganos con solucin de UW o con HTK a 4 C (fig. 8), con lo cual se enfran y
luego se realiza la ablacin en un campo exange. Tambin se comienza por el borde
derecho del pedculo heptico seccionando la va biliar que se lava, el peine
duodenal, la arteria gastroduodenal, se avanza por el borde superior del duodeno, se
secciona la arteria pilrica incluyendo la grasa del epipln menor, se progresa hasta
el borde derecho del esfago para incluir a la arteria coronaria estomtica y
eventualmente una rama heptica izquierda.

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Fig. 8 Canulacin tcnica rpida multiorgnica.

Se secciona el pncreas que permite reconocer la vena porta y la mesentrica
superior que se secciona lo ms distal posible. A continuacin, se identifica la arteria
mesentrica superior sobre la tercera porcin del duodeno, se secciona y se diseca
por su cara izquierda hasta llegar a la aorta que se secciona por encima del
nacimiento de las arterias renales (incluyendo tronco celaco, arteria mesentrica
superior y una eventual rama heptica derecha que nace de sta).
Para completar la remocin del hgado queda seccionar la vena cava inferior por
encima de las renales y la superior con el diafragma que la rodea. De este modo se
ahorra tiempo de diseccin a corazn batiente, lo cual es de suma utilidad en
donantes inestables, pero requiere entrenamiento adicional para saber identificar
estructuras vasculares en terreno exange. El grupo que implantar el hgado
ablaciona sistemticamente los vasos ilacos del donante en la eventualidad de que se
los requiera para la reconstruccin portal y/o arterial durante la ciruga de banco o
en el implante. Finalizada la ablacin de los rganos, comienzan los dems equipos a
ablacionar los diversos tejidos.

Ciruga de banco
Es el procedimiento que se efecta en el hgado donante una vez que llega al
centro donde se encuentra el receptor y tiene por objeto la preparacin del rgano
previa a su implante. La ciruga de banco (back-table) se realiza generalmente en
forma simultnea con la etapa de la hepatectoma en el receptor. Consiste en
preparar el rgano donante de manera tal que queden eliminados todos los tejidos

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celuloganglionares y musculares que acompaan al hgado luego de la ablacin en
bloque, dejando los vasos libres para poder ser anastomosados.
En este paso se reconocen las variaciones anatmicas y se procede a la
reconstruccin en caso de encontrarse arterias mltiples. Es en este momento cuando
se efecta, de ser necesaria, la reduccin heptica, o la biparticin (split ex situ); sta
ltima puede realizarse durante la ablacin a corazn batiente (split in situ), que
permitira disminuir el tiempo de isquemia, la disminucin de las complicaciones
que se observara al realizar la biparticin segn algunos autores no ha podido ser
demostrada en series prospectivas.

Ciruga en el receptor
1 Hepatectoma
Es la primera fase del trasplante y es la parte ms variable, pudiendo ser sencilla
en receptores con poca hipertensin portal y sin cirugas previas hasta imposible de
ser cumplimentada (receptores con mltiples cirugas y peritonitis plstica). La
descripcin de esta etapa lo es con fines didcticos ya que el cirujano experimentado
determinar por dnde comenzar y cmo seguir. La disponibilidad de tecnologa
(coagulador de argn, bistur ultrasnico, clips, etc.) y el manejo anestesiolgico
adecuado facilitan su realizacin.
Se recomienda una amplia incisin bisubcostal con o sin prolongacin mediana
hasta el xifoides (que puede ser resecado) (fig. 9), lo que permite un cmodo acceso a
la cavidad subfrnica derecha y a la vena cava supraheptica verticalmente. Si la
vena umbilical es de tamao considerable se aconseja su remocin total para dejarla
como injerto venoso de ser necesario.



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Fig. 9 Incisin en el receptor.


Fig. 10 Diseccin vena suprahepticas y cava.

La diseccin posterior vara dependiendo de la presencia o no de adherencias; en
casos fciles (escasas adherencias e hipertensin portal escasa o moderada) se
aconseja continuar con la movilizacin de los dos lbulos seccionando el ligamento
triangular izquierdo, la pars flcida del epipln menor y luego el ligamento
triangular derecho rotando el hgado hacia adelante, maniobra que permite llegar a
la vena cava inferior retro heptica. Una vez que se llega a este punto, el paso a
seguir vara dependiendo de que se reseque la cava con el hgado o se la deje en su
lugar (piggyback); en el primer caso, se diseca la vena cava por el borde posterior, se
liga y secciona la vena suprarrenal derecha y entre el diafragma y la vena cava se
pasa hacia el pilar derecho del diafragma (fig. 10).
Si se opta por la tcnica de piggyback, es necesario seccionar el ligamento dorsal del
hgado que une el caudado al segmento VII por detrs de la vena cava, y disecar la
vena cava inferior por su cara anterior, separndola del hgado, para lo cual es

440
necesario aislar y seccionar las suprahepticas accesorias una por una, previas
ligaduras por transfixin o sutura de las mismas, teniendo especial precaucin de
hacerlo por el plano adventicial y no por la cpsula de Glisson. Se avanza as hasta
las suprahepticas principales; esta maniobra no siempre es posible efectuarla en su
totalidad sin recurrir a la diseccin del pedculo heptico, y en casos de significativa
hipertrofia del lbulo de Spiegel puede ser necesario seccionar la porta para
completarla.
Comenzamos la diseccin del pedculo heptico, remarcando que cuando la
hipertensin portal es muy importante y el sangrado difcil de interrumpir es
recomendable abordarlo de entrada para realizar la ligadura precoz de las ramas de
la arteria heptica, con lo que se logra disminuir el sangrado (por hipertensin
portal), se secciona el peritoneo cercano al borde inferior del hgado y se seccionan
nervios y linfticos hasta identificar los tres elementos importantes: la va biliar
principal, las ramas de la arteria heptica y el tronco de la vena porta, que se
seccionan lo ms cercano posible al parnquima heptico, proporcionndoles la
mayor longitud; esta diseccin es sumamente variable dependiendo de dos factores
fundamentales, cirugas previas sobre el pedculo heptico o trombosis portal con
cavernomatosis, que dificultan enormemente la diseccin.

2 Fase anheptica
Concluida la movilizacin del hgado y la diseccin de los elementos del pedculo
realizamos una prueba de clampeo (vena cava y porta), con la finalidad de evaluar la
repercusin hemodinmica en el receptor (fig. 11). Si la misma es bien tolerada (TA y
gasto cardaco no deben caer de 30%) se procede con la hepatectoma total; caso
contrario se proceder a una de las dos tcnicas que se describirn a continuacin.
Tcnica de piggy-back (conservacin de la vena cava): esta tcnica se utiliza en
aquellos pacientes que debido a que no han desarrollado suficiente circulacin
venosa colateral al territorio cava superior no logran compensar la falta del flujo a la
circulacin sistmica producida por el clampeo del territorio venoso infra
diafragmtico, por lo que al dejar la vena cava retro heptica en su lugar se evita esta

441
interrupcin del retorno venoso, disminuyendo las posibilidades de hipotensin
durante la fase anheptica.
Por ello, pacientes con hipertensin portal leve, metabulopatas con hgado no
cirrtico o pacientes con falla heptica fulminante suelen ser candidatos para este
procedimiento. Otro grupo de pacientes que se benefician con esta tcnica son
aqullos que presentan algn grado de insuficiencia renal que se agravara con el
clampeo de la vena cava infra heptica, con la consecuente congestin venosa en el
lecho renal.
En pacientes sin hipertensin portal (como sucede en pacientes con
metabulopatas o falla heptica fulminante) la confeccin de un shunt porto-cava-
termino-lateral transitorio antes de la hepatectoma suele ser de utilidad ya que,
adems de aumentar el flujo sanguneo sistmico circulante, disminuye las
complicaciones relacionadas con una hipertensin portal aguda, como puede ser el
estallido esplnico y la congestin esplcnica (fig. 12).


Fig. 11 Clampeo total heptico. Fig. 12 Shunt porto-cava transitorio.

By pass veno-venoso: en los enfermos de ms de 15 kg de peso y que no toleren la
prueba de clampeo, un by pass veno-venoso con la ayuda de una bomba centrfuga
no heparinizada tipo bio-medicus puede ser de utilidad. Esto se logra canulando la
vena safena (ya sea por diseccin o por puncin), que derivar toda la sangre de la
cava inferior y la vena porta, derivando de esta manera la sangre del territorio portal
hacia la bomba centrfuga y de all hacia la vena axilar (territorio vena cava superior)
o vena yugular interna (fig. 13). As, el paciente estar ms estable
termodinmicamente y los riones no sufrirn de hipertensin venosa consecuente al
clampeo. El empleo de esta tcnica en la actualidad es excepcional.

442

Fig. 13 Bomba veno-venosa. Fig. 14 Preparacin vena cava superior.


Fig. 15 Fase anheptica.

Se procede a completar la hepatectoma total. Para ello clampeamos la vena cava
inferior infra heptica por encima de las renales y la vena cava inferior supraheptica
tomando en el clampeo parte del diafragma; luego seccionamos la vena cava
supraheptica incluyendo los ostium de las venas suprahepticas (fig. 14), y por
debajo, la cava infra heptica completando la hepatectoma total y entrando en la fase
anheptica (fig. 15). En caso que se realice la tcnica de piggy-back, se har un
clampeo de las venas suprahepticas en su ingreso a la vena cava inferior (tratando
de incluir las tres), caso contrario procedemos primero a la seccin y sutura de la
supraheptica derecha y el clampeo de la izquierda y media , seccionndolas a nivel
del parnquima heptico (fig. 16). En la fase anheptica, que debe ser lo ms breve
posible, tenemos la posibilidad de efectuar un control de la hemostasia del lecho
heptico, de la vena cava retro heptica (en caso de piggy-back), del diafragma

443
correspondiente al ligamento triangular derecho y del pilar diafragmtico antes de
colocar el hgado, ya que una vez colocado va a ser mucho ms dificultoso. Adems,
en la fase anheptica se inicia la inmunosupresin.


Fig. 16 Implante con piggy-back.


Fig. 17 Perfusin para extraer sol. heptica receptor.


Fig. 18 Reconstruccin arterial con art. de preservacin.


444
3 Implante
Por ltimo, comenzamos el implante propiamente dicho. Una vez finalizada la
ciruga de banco y preparado adecuadamente el rgano a implantar, se comienza por
realizar la sutura de la vena cava inferior supraheptica que se ha ampliado a
expensas de seccionar los puentes que separan las tres venas suprahepticas,
mediante un surget de polipropileno 4 o 5-0, controlando una buena aposicin del
endotelio. Luego se efecta la anastomosis de la vena cava inferior infra heptica
durante la cual comenzamos el lavado del injerto con solucin de lactato a 4 C para
asegurar la eliminacin de las sustancias de preservacin que son muy ricas en
potasio y que pueden provocar un paro cardaco en el momento del desclampeo (fig.
17).
En los casos en que haya sido preservada la vena cava del receptor, como sucede
con la tcnica del piggy-back, se proceder a la anastomosis del ostium superior de la
vena cava donante con las venas suprahepticas del receptor, las cuales se amplan
seccionando sus espolones para lograr una sola boca; solidarizar las tres es la
situacin ideal con lo cual se logra una boca de mayor tamao y se asegura una
buena salida venosa. Como ya mencionamos esto no siempre es posible.
Finalizada esta anastomosis se lava el injerto y luego se cierra el ostium inferior
con una sutura continua. Se pueden anastomosar las venas cavas donante y receptora
en forma latero lateral; no la recomendamos porque debe realizarse un clampeo casi
total de la vena cava receptora. En casos de hgados hiperreducidos (segmentos II y
III) se realizar la anastomosis de la vena supraheptica izquierda directamente sobre
la vena cava.
A continuacin se efecta la anastomosis de la vena porta. Se realiza en forma
termino terminal con aposicin adecuada del endotelio y con una sutura continua de
polipropileno 5-0 o 6-0, segn el caso. Una vez finalizada esta se procede al
desclampeo finalizando el tiempo total de isquemia del rgano. En este momento
finaliza la fase anheptica quedando el hgado revascularizado slo por sangre
portal.
El prximo paso es la anastomosis arterial que generalmente se efecta con el
tronco celaco del donante y la confluencia de la arteria heptica con la

445
gastroduodenal del receptor (fig. 18). Las variantes de este tipo de anastomosis son
mltiples dada justamente la frecuencia de variaciones anatmicas, tanto del donante
como del receptor, debiendo adecuar la tcnica a cada caso en particular. La
realizamos siempre con polipropileno 7 u 8 ceros, suturas continuas preferentemente.
De no disponer de arteria heptica en el receptor, ya sea porque la misma se hallara
trombosada (embolizaciones previas) o resultara disecada la ntima, se puede
recurrir a anastomosar la arteria donante con la arteria esplnica del receptor, ya sea
en forma latero terminal o trmino terminal; otra posibilidad es interponer un injerto
vascular (arteria ilaca del donante o vena safena) y anastomosarlo con la aorta
directamente (fig. 19).


Fig. 19 Reconstruccin arterial variantes (esplnica y aorta).


Fig. 20 Hgados reducidos.

446
La reconstruccin del tracto biliar es la anastomosis coldoco coledociana trmino
terminal, con o sin (esta es nuestra preferencia) colocacin de tubo de Kehr. En los
receptores en los que esta reconstruccin no es posible debido a la ausencia de la va
biliar (atresia de la va biliar, colangitis esclerosante, lesin quirrgica, etc.) o a
disparidad extrema de tamao, se prefiere una hepaticoyeyunoanastomosis trmino
lateral en Y de Roux.
En casos de pacientes sometidos a la operacin de Kasai, el asa utilizada para la
porto enteroanastomosis debe ser preservada y utilizada en el momento de la
reconstruccin biliar, si la longitud no es adecuada (40 cm.) se rehace la anastomosis
entero entrica del pie de la misma. Siempre que fuera posible se controla la
anastomosis biliar con la realizacin de una colangiografa.
Es importante realizar un cuidadoso control de la hemostasia ya que es muy
frecuente que, luego de la revascularizacin del injerto comience una etapa de
fibrinlisis con sangrado difuso por las superficies cruentas. Una vez que la
hemostasia es debidamente controlada, se colocan drenajes siliconados alrededor del
injerto. Cerramos la pared, en ocasiones recurriendo a mallas protsicas finalizando
de esta manera el implante.

Reduccin heptica
Cuando existe diferencia de tamao entre el hgado donante y la cavidad del
receptor, se debe efectuar una reduccin heptica durante la ciruga de banco
(generalmente para colocar hgados de donantes adultos en receptores peditricos).
Es un procedimiento en el cual se efecta una hepatectoma en el hgado donante. La
clasificacin anatmica de Couinaud y la descripcin detallada de la anatoma
quirrgica heptica de Bismuth, brindan el fundamento para la realizacin de la
reduccin. El objetivo de sta es sortear la disparidad anatmica entre donante y
receptor; para ello se debe calcular el peso de ambos y establecer una relacin que
podr variar de 2:1 a 10:1 como mximo, siendo la ms utilizada 4:1. De todos modos
la decisin ltima sobre qu tipo de reduccin se va a efectuar se toma en el campo
quirrgico del receptor comparando el tamao del hgado a reducir con el rgano a
remover y la cavidad en la cual se lo va a implantar.

447
Las reducciones ms comnmente utilizadas son la hepatectoma derecha
incluyendo el lbulo de Spiegel (se implanta el hgado izquierdo, segmentos II, III y
IV); y la trisegmentectoma derecha (hiperreduccin), en la cual se implanta el
segmento lateral izquierdo (segmento II y III) que constituye la unidad funcional ms
pequea (tiene un pedculo portal propio, y una vena supraheptica como efluente)
que puede ser implantada. Excepcionalmente, puede a su vez ste reducirse e
implantarse un monosegmento (fig. 20).

Biparticin heptica (split)
Un hgado puede ser dividido en dos partes funcionales y permitir que con un
rgano puedan trasplantarse un nio y un adulto simultneamente, o dos adultos
(fig. 21). La escasez de rganos ha estimulado el desarrollo de la tcnica de la
biparticin heptica o split del injerto a trasplantar. Esta tcnica permite un
mximo de aprovechamiento del pool de donantes cadavricos, pero se requiere de
una gran experiencia en anatoma heptica, resecciones hepticas e implantes de
hgados reducidos.
La forma ms habitual de realizar esta biparticin es lograr un hgado izquierdo
que corresponde al segmento lateral izquierdo y un hgado derecho que comprende
los segmentos VI, VII y VIII (puede o no incluir al segmento IV). Otros han dividido
el hgado en dos mitades derecha (segmentos V, VI, VII y VIII) e izquierda
(segmentos I, II, III y IV) y lo implantan en dos receptores adultos, pero pese a existir
varios trabajos al respecto los resultados obtenidos con estos injertos son inferiores en
trminos de sobrevida de injerto y paciente, y esta tcnica ha permanecido como
excepcional mientras que la biparticin antes mencionada es aceptada
universalmente.
Slo un hgado de un donante considerado como ideal debe ser tenido en cuenta
para ser bipartido.
Una vez terminada la ciruga de banco, el hgado derecho suele ser implantado en
un receptor adulto utilizando la tcnica standard de trasplante ortotpico de hgado.
El hgado izquierdo es implantado como un injerto parcial anastomosando la vena
supraheptica izquierda del donante a la vena cava del receptor peditrico (fig. 22).

448

Fig. 21 Biparticin heptica. Fig. 22 Biparticin heptica (implante).

Trasplante con donante vivo peditrico
La propuesta terica de Smith (en 1969), de poder trasplantar a un paciente con
insuficiencia heptica terminal una porcin de hgado de un donante vivo,
finalmente, frente a la escasez de donantes cadavricos se materializ. Se sustenta en
la capacidad de regeneracin que tiene el hgado, en que no deja secuelas funcionales
y en el hecho de que este procedimiento tiene un bajsimo riesgo en el donante
cuando es realizada por grupos entrenados.
El avance logrado en la ciruga hepatobiliar (mortalidad casi 0% en sectoriectoma
lateral izquierda), la posibilidad de informar y dejar la decisin en el donante
(habitualmente padres) apoya el trasplante con donante vivo.
En 1988, Raia, en Brasil, realiz el primer procedimiento de este tipo en el mundo
pero corresponde a Strong (Australia) el primer caso exitoso. Sin embargo,
corresponde el mrito a C. Broelsch y su grupo de la Universidad de Chicago
(Estados Unidos), quien en 1989 comenz el planteo tico, filosfico y tcnico en el
seno de la universidad y trasplant a una serie de 20 pacientes donde obtuvo
resultados similares a los obtenidos con donantes cadavricos, que le permitieron
ajustar y refinar la tcnica para luego completar otra serie de pacientes donde los
resultados fueron excelentes.
En junio de 1992, nuestro grupo realiz el primer procedimiento en Argentina. En
nuestra serie con la aplicacin de DVR, la mortalidad en lista de espera peditrica
disminuy del 15,5 % al 1,4 %. En algunos pases donde por diversas razones no es
posible la procuracin cadavrica, esta tcnica permiti la puesta en marcha de
grandes programas de trasplante heptico exclusivamente con DVR para poblaciones

449
peditricas e incluso se comenz a utilizar en receptores adultos, como es el caso de
la Universidad de Kyoto en Japn.
Las siguientes son las ventajas atribuidas al empleo de esta tcnica: el trasplante se
torna un procedimiento electivo y planeado en receptores en mejor estado,
desaparece la angustia de la lista de espera, el ndice de fallas primarias del injerto es
casi nulo y permite aumentar el pool de donantes con excelentes resultados.
Las desventajas ataen al hecho de tener que someter a una persona sana a un
procedimiento quirrgico mayor como lo es una hepatectoma con el riesgo de
complicaciones y muerte que conlleva. Por este motivo debe ser llevado a cabo en
centros con amplia experiencia en resecciones hepticas y trasplante, incluyendo
reducciones cadavricas
Hoy la existencia de mltiples centros utilizndolo justifica su aparicin y
aplicacin. Ante la carencia de donantes cadavricos adecuados, es un recurso con
una elevada efectividad, aunque conlleva un potencial riesgo: la vida del donante
sano. La mejor manera de evitar resultados adversos es la adecuada evaluacin del
donante y un excelente entrenamiento de los equipos quirrgicos y anestesiolgicos.
Gracias a este procedimiento es posible evitar la espera prolongada en lista, con
deterioro progresivo del estado general del paciente y consecuentes ndices elevados
de mortalidad en lista de espera e intrahospitalaria. El trasplante se realiza en forma
programada con el paciente en mejor estado de nutricin, inmunolgico,
infectolgico, etc.
Paralelamente, se incrementa el nmero de trasplantes realizados, existiendo
rganos para pacientes ms crticos con necesidad del trasplante a muy corto plazo.

Trasplante con donante vivo adulto
En 1998, aproximadamente un tercio del total de trasplantes renales utilizaron
donantes vivos. Los mayores impedimentos que existan para una aplicacin ms
amplia de trasplantes hepticos con donantes vivos (LTDVR) en receptores adultos
tenan que ver con dos aspectos. En primer lugar, la preocupacin de los cirujanos
por proporcionar al receptor una adecuada masa heptica. En segundo lugar, su

450
preocupacin por la seguridad del donante tras resecciones hepticas de mayor
envergadura.
Se han desarrollado dos mtodos para determinar si el injerto tendr una masa
heptica funcional adecuada.
Uno de ellos consiste en calcular la relacin de peso entre el injerto y el receptor
(GRWR), en tanto que el segundo consiste en calcular el volumen heptico como
porcentaje del volumen habitual del hgado (SlV). Los injertos de menos de 0,8 % a
1,0 % de GRWR o injertos pequeos para el tamao, generalmente funcionan mal y
se caracterizan por una colestasis pronunciada y una coagulopata prolongada. En
1994, el grupo de Kyoto llev a cabo en un nio el primer trasplante heptico con
lbulo derecho.
Sin embargo, debido a la preocupacin existente por la seguridad del donante,
hasta 1998 no se ofreci a los receptores adultos la posibilidad de trasplantes
hepticos con el lbulo derecho de donantes vivos.

Seleccin de donantes
Existen dos cuestiones clave en la seleccin de donantes. La primera es que la
donacin de hgados por parte de donantes vivos debe ser voluntaria, sin mediar
coercin ni incentivos econmicos. La segunda, las condiciones de salud del
potencial donante deben ser tales que no puedan aumentar los riesgos de su
operacin. El hgado del donante tendr que proporcionar una masa funcional
adecuada al potencial receptor y la masa heptica restante deber ser suficiente como
para minimizar el riesgo de disfunciones hepticas postoperatorias en el donante. A
pesar de que el nmero de casos es bajo, la experiencia actual parece indicar que el
riesgo de muerte por lobectoma heptica derecha en donantes saludables es de
aproximadamente 0,3 %. La falla heptica fue la causa de muerte ms comn. Sin
embargo, sta no se registr en ausencia de cirrosis subyacente.

Resultados en receptores
Actualmente, la mayor parte de los trasplantes con lbulo derecho de donantes
vivos se efectan en receptores incluidos dentro de la categora 2b o 3 de UNOS (Red

451
Nacional de Procuracin de rganos). Los receptores gravemente enfermos pueden
no tolerar una masa heptica de menor volumen que la que proporciona el injerto de
un rgano entero proveniente de donante cadavrico. Cuando la masa heptica no es
suficiente deviene el llamado small for size, sndrome que se caracteriza por una
marcada colestasis seguida de insuficiencia heptica y que la mayora de las veces
slo puede ser tratada con un retrasplante. Las complicaciones de las vas biliares se
producen, segn se informa, en el 15 al 40 % de los receptores de trasplante heptico
con donante vivo.

Complicaciones posoperatorias
Gracias al refinamiento de la tcnica quirrgica, la mejor preparacin de los
candidatos a trasplante, el uso de soluciones de preservacin ms efectivas, los
avances en el manejo intraoperatorio y postoperatorio y la disponibilidad de ms
potentes y mejores inmunosupresores se ha hecho del trasplante heptico un
procedimiento muy reglado y seguro.
Por otro lado el empleo cada vez ms de donantes subptimos o marginales dada
la gran disparidad entre oferta (de donantes) y demanda (de receptores) hace que las
complicaciones sigan siendo una causa importante de prdida de rganos (injertos) y
de morbimortalidad. Ms del 60% de las fallas del injerto ocurren dentro del primer
mes ya sea por no funcin primaria, rechazo agudo, trombosis vasculares, mientras
que slo el 5% luego del segundo ao y estn relacionadas con rechazo crnico no
controlado, recidiva de la enfermedad u obstrucciones vasculares alejadas.
Podemos clasificar esquemticamente a las complicaciones en el posoperatorio en
quirrgicas y mdicas e inmediatas o tardas.
Las complicaciones quirrgicas especficas comprenden la disfuncin primaria del
injerto, las complicaciones vasculares y las biliares.

Disfuncin del injerto
La disfuncin del injerto, si bien es multifactorial, la incluimos dentro de las
quirrgicas. Comprende desde el retardo en recobrar la funcin del injerto que es
variable y puede ser slo transitoria y manifestarse por alteraciones del hepatograma

452
y de los factores de coagulacin, hasta la no funcin inicial del rgano implantado
que requiere del inmediato retrasplante. Entre ambas hay un amplio espectro de
disfuncin (poor function), que puede ir al recupero del rgano o la prdida. La
falla primaria puede deberse a factores relacionados con el donante
(fundamentalmente la esteatosis y la isquemia), con la ablacin (mala perfusin,
tiempo de isquemia prolongado, etc.), con el implante (excesiva isquemia caliente),
con la injuria de isquemia/reperfusin o inmunolgicos (rechazo hiperagudo).
En su forma extrema comienza en el quirfano con sangrado intraoperatorio por
imposibilidad de sntesis de factores de coagulacin por el hgado, necesidad de
ARM (depresin neurolgica o coma), hipoglucemia, acidosis, elevacin de enzimas
hepticas, cada del RIN, insuficiencia renal, falla multiorgnica y deceso de no
mediar un retrasplante. El diagnstico se confirma por un paciente con este cuadro y
vasos (vena porta y arteria heptica permeables). Su frecuencia de presentacin vara
entre el 3 y 8% en las series y ha disminuido desde el uso de mejores sustancias de
preservacin y mantenimiento del donante.
La poor function inicial se presenta con mayor frecuencia y en general
relacionada con el empleo de rganos provenientes de donantes marginales tienen
una presentacin ms solapada y suelen recuperarse con un buen soporte en los
primeros das postrasplante.

Complicaciones vasculares
Son importantes como causa de prdida del injerto y su frecuencia vara de
acuerdo a las series de 3 a 10%. No slo son debidas a fallas tcnicas sino tambin
colaboran el rechazo y el dao de preservacin, causantes ambos de lesiones en la
microcirculacin. Si bien la causa ms comn es la obstruccin parcial o total del
vaso (trombosis), tambin pueden ocurrir rupturas anastomticas, formacin de
pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas.
Trombosis arterial: en general es ms frecuente en la poblacin peditrica (10 al
15%) que adulta (5%). La confeccin de anastomosis con microciruga o
magnificacin es recomendable para disminuir el factor tcnico como causa. El mejor
diagnstico es el precoz, para ello es recomendable el control con ultrasonido

453
doppler durante los primeros das postrasplante, la disminucin o turbulencia del
flujo arterial nos alertar de una posible obstruccin o hipoflujo, frente a la no
visualizacin de flujo arterial la angiografa es de imperiosa realizacin. Es la nica
manera de confirmar qu est sucediendo y el paso previo y obligado antes de
decidir si estamos frente a hipoflujo por edema del injerto (rechazo severo o dao de
preservacin), robo por la arteria esplnica en cuyo caso se puede recurrir a
embolizacin de este vaso para dirigir todo el flujo por la arteria heptica, dilatacin
en caso de obstrucciones parciales (alejadas), y en caso de obstruccin total
desobstruccin quirrgica con o sin uso de fibrinolticos y revascularizacin. El
retrasplante es la alternativa frente al fracaso con estos recursos.
Actualmente con estas medidas es excepcional estar frente a un cuadro de necrosis
heptica fulminante (gangrena heptica) por trombosis de la arteria heptica, como
se describa en la dcada del 80.
En general la obstruccin arterial hipoflujo severo conlleva isquemia y necrosis de
la va biliar con la formacin de abscesos intrahepticos, colangitis y bilomas, que es
lo que ocurre cuando la revascularizacin fracasa, se realiza tardamente o la
trombosis ocurre alejada del trasplante. Por ello, frente a todo paciente con estas
manifestaciones en el seguimiento alejado de un trasplante se debe efectuar adems
del estudio de la va biliar (colangioresonancia) un estudio de la vascularizacin
(angiografa). Las manifestaciones bioqumicas en general son mnimas y tardas.
Tambin la obstruccin arterial tarda puede ser silente y descubierta sin
manifestaciones ni de laboratorio ni clnicas debido al desarrollo de circulacin
colateral.
Trombosis portal: es infrecuente en adultos, 1 a 2% de los pacientes trasplantados y
entre los factores de riesgo se incluyen la presencia de trombosis portal previa, shunt
porto sistmico previo quirrgico o espontneo, utilizacin de injerto venoso como
puente a la mesentrica. En el postrasplante inmediato la manifestacin clnica es de
insuficiencia heptica fulminante (elevacin de enzimas, cada del RIN y deterioro
del sensorio), su tratamiento requiere desobstruccin inmediata y/o retrasplante.
En nios es ms frecuente sobre todo en menores de 10 kilos y para prevenirla se
recomienda resecar toda la porta (habitualmente fibrosa y de pequeo calibre) y

454
anastomosar la porta del donante en la confluencia esplenomesentrica, as como
remover todos los ganglios linfticos que la rodean.
Las obstrucciones del tracto de salida venoso (suprahepticas o vena cava) son
raras en adultos y en estos casos suelen verse cuando se utiliza la tcnica de piggy-
back sin incluir las tres suprahepticas, o con un injerto pequeo que pueda rotarse
causando obstruccin. En nios se observan luego de implantar hgados
hiperreducidos ya sea de donante vivo o cadavrico. Lo mejor es la prevencin
construyendo un ostium bien amplio. En caso de obstruccin inmediata puede
manifestarse como un sndrome de Budd Chiari agudo y requerir revisin inmediata
o ser causa de prdida del injerto. Cuando su presentacin es tarda en general
ocasiona ascitis persistente o hidrotrax. Se puede tratar en forma endovascular con
dilatacin con baln y colocacin de stent metlico autoexpandible o con una
derivacin mesocava o esplenorenal.

Complicaciones biliares
Continan siendo el taln de Aquiles del trasplante, su frecuencia vara segn las
series entre el 13 y el 34 %, y su forma de presentacin es variable. Son mucho ms
frecuentes en hgados reducidos ya sea cadavricos o mayor an de donante vivo
adulto. Debemos dividir a las complicaciones entre anastomticas y no
anastomticas.
La reconstruccin de la va biliar preferida actualmente es la anastomosis
coldoco-coldoco. Como complicaciones pueden ocurrir fstulas o estenosis. Las
primeras generalmente en el posoperatorio inmediato y las segundas en general ms
tardas, pero pueden ocurrir estenosis ms tempranas con esta tcnica. El empleo del
tubo de Kehr es controvertido, debido a la gran cantidad de complicaciones
relacionadas con su uso (fistulas biliares, migracin, rupturas). Su uso evitara
estenosis y permite monitorear la va biliar, que puede hacerse por medio de
colangioresonancia de alta definicin que permite estudiar la va biliar de forma
incruenta. No lo empleamos rutinariamente.
Como se mencion anteriormente siempre frente a una complicacin biliar debe
descartarse una complicacin arterial.

455
Las bilirragias se observan ms como complicacin de la lnea de transeccin
heptica (hgados reducidos, split, DVR) que de fugas anastomticas. En este caso la
realizacin de una endoscopa y colocacin de stent es el tratamiento de eleccin, si
ocasionan colecciones el drenaje percutneo.
Frente a una estenosis anastomtica se recomienda tambin el abordaje inicial
endoscpico la dilatacin y la colocacin de un stent. En casos de no poder acceder a
la va endoscpica se deber realizar el drenaje percutneo de la va biliar.
Ante el fracaso o una estenosis de una anastomosis coldoco-coldoco con litos
por encima de la misma, la realizacin de una hepaticoyeyunoanastomosis es la
mejor opcin.
Si se ha realizado una derivacin biliodigestiva, la nica opcin posible de
tratamiento es la va percutnea con drenaje, colocacin de catter interno-externo,
interno-interno, dilatacin o colocacin de stents.
Las estenosis no anastomticas tambin denominadas lesiones biliares isqumicas
(15% de las estenosis biliares) se caracterizan por mltiples estenosis y dilataciones
intrahepticas en la colangiografa o colangioresonancia. Se describieron
originalmente como debidas a trombosis de la arteria heptica pero tambin ocurren
en pacientes sin trombosis y su origen es multifactorial (injuria relacionada con la
isquemia, mediada por inmunidad y por toxicidad debida a sales biliares). En
general la presentacin clnica es similar e incluye fiebre (colangitis), colestasis. Se ha
relacionado su frecuencia de presentacin con donantes aosos, esteatticos y
fundamentalmente con donante a corazn parado con isquemia caliente prolongada.

Cuidados en el posoperatorio
El cuidado inicial y las medidas en el paciente trasplantado heptico, dependen
del estado previo (severidad de la insuficiencia heptica y comorbilidades) del
mismo y de cmo result el procedimiento quirrgico.
Si bien los pacientes pasan a la unidad de cuidados intensivos intubados, con
monitoreo hemodinmico (catter de Swan-Ganz, presin arterial media) hay
publicaciones de pacientes trasplantados que son recuperados en el quirfano y
extubados en l (fast track).

456
Los pacientes trasplantados por patologas crnicas (cirrosis) se encuentran
inicialmente hiperdinmicos y persisten en el tiempo en esta situacin
normalizndose con el transcurso de los meses. Se debe mantener una adecuada
funcin cardiovascular y reposicin de prdidas con infusin de coloides (plasma
albmina).
Si se mantiene al paciente en ARM, debe mantenrselo con una PO2 cercana a 100
mm Hg y normocapnico para impedir aumentos en la resistencia vascular esplcnica.
La presencia de fstulas arteriovenosas pulmonares (especialmente en la poblacin
peditrica) e hipertensin pulmonar son factores que deben tenerse en cuenta
especialmente y que contribuyen como causa de morbilidad y mortalidad.
El monitoreo del medio interno y gases debe repetirse cada dos horas en el
posoperatorio inmediato con especial cuidado en los trastornos de glucemia, potasio,
calcio y estado cido base.
La presencia de acidosis lctica y su modificacin en el transcurso de las horas del
posoperatorio, as como la medicin del cociente de cuerpos cetnicos son un reflejo
de la funcin mitocondrial hepatocitaria y buenos predictores de la funcionalidad del
rgano injertado.
Los trastornos de la coagulacin son corrientes y mejoran a medida que el hgado
recobra su funcin de sntesis, mientras tanto deben ser corregidos con infusin de
plasma fresco, plaquetas, glbulos rojos.
Entre las complicaciones frecuentes la hipertensin (multifactorial) y el sangrado.
La funcin renal debe ser monitoreada y es frecuente que se necesite forzar
diuresis con furosemida y de presentarse insuficiencia renal ultrafiltracin y/o
dilisis.

Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas constituyen una de las principales causas de
morbimortalidad y se describen con una incidencia del 45 % al 80 %. En el
posoperatorio temprano son ms frecuentes las infecciones bacterianas
habitualmente por grmenes gram negativos, enterococos o estafilococos y

457
relacionados con complicaciones tcnicas. El 75 % de las infecciones bacterianas se
produce en el primer mes postrasplante.
Los sitios ms comunes de infeccin son colecciones intraabdominales, herida
quirrgica, pulmn, catteres centrales y, en pacientes con complicaciones en la
arteria heptica, abscesos hepticos y colangitis. Se deben retirar lo ms rpidamente
posible los catteres utilizados durante la ciruga y suspender la profilaxis antibitica
dentro de las 48 horas, para evitar el desarrollo de cepas resistentes.
Las infecciones fngicas severas tienen una mortalidad elevada y son
habitualmente de difcil diagnstico. El hongo causante ms frecuente es candida
albicans, aunque aspergilosis y criptococosis tambin han sido descriptas, en todos
los casos asociadas a factores de riesgo como el uso de antibiticos, alteraciones de la
funcin heptica y renal, reintervenciones quirrgicas y estada prolongada en la
Unidad de Cuidados Intensivos. El uso de decontaminantes intestinales con
cobertura para candida y el diagnstico y tratamiento precoz son esenciales en el
pronstico de esta complicacin.
Las infecciones virales ms frecuentes son las producidas por virus del grupo
herpes, citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) y herpes simplex. Las
infecciones con CMV estn relacionadas con el estado serolgico previo del receptor
y la situacin del donante. Receptores seronegativos con donantes seropositivos
estn en mayor riesgo de infeccin. Las posibilidades de infeccin en un receptor
seropositivo son por reactivacin o reinfeccin y en estos casos el compromiso suele
ser menor. Se han intentado distintos regmenes de profilaxis con inmunoglobulina
hiperinmune con aciclovir o ganciclovir con resultados diversos. Se debe sospechar
infeccin por CMV ante la presencia de fiebre, leucopenia y trombocitopenia,
aumento de transaminasas, compromiso pulmonar o gastrointestinal. La bsqueda
de antgeno temprano o la confirmacin con tcnicas de polimerasa de reaccin en
cadena (PCR) son herramientas tiles en el diagnstico precoz. El tratamiento con
ganciclovir solo o asociado con gammaglobulina especfica son efectivos en ms del
80 % de los casos.
Las infecciones por herpes simple y varicela zoster son tratadas con aciclovir
endovenoso. Especial cuidado debe tenerse en la vigilancia de aparicin de

458
complicaciones por EBV. Los pacientes se pueden presentar con diversos cuadros
clnicos, desde un sndrome similar a la mononucleosis de pacientes
inmunocompetentes, hepatitis que se confunden con rechazo a diferentes formas de
sndromes linfoproliferativos.
La aparicin de enfermedad linfoproliferativa se relaciona con dos factores, uno es
el desarrollo de enfermedad por EBV, ya sea primo infeccin o reactivacin. La
patente serolgica de la infeccin aguda es IgM positiva, incremento paulatino de la
IgG y ausencia de EBna (antgeno nuclear de Epstein Barr); aumentan los ttulos de
IgG, con ausencia de IgM y EBna estable. Los pacientes con contactos previos con el
virus presentan niveles estables de IgG y EBna, con ausencia de IgM E.
Otro factor de riesgo es la intensidad de la inmunosupresin. La utilizacin de
tracolimus y anticuerpos monoclonales (OKT 3) son la asociacin de mayor riesgo. La
mortalidad es elevada (60%) y el tratamiento consiste en reducir la inmunosupresin
y dosis elevadas de aciclovir y alfa interferon. Los pacientes que no mejoran o tienen
enfermedad muy severa reciben quimioterapia.

Inmunosupresin
El tratamiento inmunosupresor tiene como objetivo prevenir o revertir el rechazo
del injerto, alterando lo menos posible la inmunidad no relacionada con el injerto.
Debe buscar el equilibrio entre la mxima eficacia para evitar el rechazo del injerto y
la mnima cantidad posible para evitar los efectos del exceso de inmunosupresin
(infecciones oportunistas y neoplasias) y la toxicidad directa de las drogas
inmunosupresoras (renal, diabetes, hipertensin, hiperlipemia y osteoporosis). Con
la intencin de conseguir un nivel adecuado de inmunosupresin, con los menores
efectos secundarios posibles, se utilizan en distintas combinaciones medicamentos
que actan en las diferentes fases del ciclo celular y aprovechar el efecto sinrgico
que tiene algunos entre s.
Se pueden utilizar diferentes esquemas de induccin (el utilizado durante los
primeros tres meses, cuando el riesgo de rechazo es mayor). Mencionaremos los
siguientes:

459
Doble terapia con inhibidor da calcineurina y esteroides. Es el primer esquema utilizado
y el que permiti obtener buenos resultados. Se lo considera el tratamiento estndar.
Los resultados son buenos, con incidencia de rechazo del 35-50% y una
supervivencia del paciente del 80-90% al ao. Sin embargo se acompaan de una
elevada morbilidad que afecta la sobrevida a largo plazo por efectos secundarios de
la inmunosupresin (oportunistas y tumores), gravedad de la recidiva de la
enfermedad viral y efectos txicos.
La incorporacin de nuevos agentes inmunosupresores como mofetil
micofenolato, anticuerpos monoclonales contra el receptor de la interleukina-2
(basiliximab y daclizumab) y agentes inhibidores de la seal de proliferacin
(sirolimus, everolimus) durante los ltimos aos ha permitido nuevas pautas
inmunosupresoras.
La triple terapia con inhibidor de la calcineurina, esteroides y micofenolato que
disminuye la incidencia de rechazo agudo precoz, rechazo agudo tardo (despus del
sexto mes) y enfermedad linfoproliferativa postrasplante, aumentando la
supervivencia del paciente y del injerto, tanto en pacientes trasplantados por cirrosis
por virus C como por otras etiologas.
Se ha demostrado que la adicin de basiliximab a un rgimen de ciclosporina y
corticoides disminuye significativamente la incidencia y gravedad del rechazo, sin
aumentar los efectos secundarios.
Tambin se han ensayado inmunosupresin sin corticoides y tolerancia al injerto,
pero este ltimo slo experimentalmente sin lograr resultados en el trasplante clnico.

Consideraciones finales
El trasplante heptico es un captulo de la ciruga apasionante que est en
permanente cambio por los avances, que estimula a los cirujanos que lo practican a
estar siempre atentos y trabajar en nuevos proyectos con siempre el mismo objetivo,
que es buscar mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.




460
Bibliografa
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461
TRASPLANTE RENAL
Dr. D. Surur



El trasplante renal es la mejor teraputica disponible en la actualidad para la
mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal. Constituye una
alternativa frente a la dilisis y mejora la longevidad y calidad de vida de los
pacientes tratados previamente con dilisis.
El trasplante renal ha sido efectuado con xito en un sinnmero de pacientes con
ms de 40 causas de insuficiencia renal crnica. stas incluyen tanto las nefropatas
congnitas como las adquiridas, malignidades e infecciones renales, enfermedades
renales aisladas o enfermedades sistmicas con diverso grado de compromiso renal.



462
Un rin procedente de un donante, mediante anastomosis quirrgica de arteria,
vena y va urinaria, se implanta en un paciente receptor; generalmente en la fosa
ilaca (trasplante heterotpico).
El primero en nuestro pas lo realizaron, en 1957, Lanari, Molins y Ruiz Guiaz.
El uso rutinario de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo
desarroll, en 1964, el empleo del donante cadavrico. Los estudios y trasplante
renales realizados por el Dr. Joseph E. Murray merecieron el Premio Nobel de
Medicina en 1990.

Causas de insuficiencia renal en pacientes trasplantados renales
Glomerulonefritis (26%)
Diabetes Mellitus (23%)
Hipertensin arterial (14%)
Enfermedad renal qustica (9)
Uropata obstructiva (7%)
Otras enfermedades urolgicas (6%)
Otras causas (8%)
Causas desconocidas (7%)

La escasez de donantes mundialmente extendida requiere una estrategia de
asignacin de rganos que provea el mayor aprovechamiento y los mejores
resultados en la poblacin receptora.
Es, por lo tanto, de vital importancia, identificar aquellos receptores que se
beneficiaran escasamente con un trasplante renal. Incluyen pacientes en los cuales el
riesgo de la anestesia y la ciruga, as como los riesgos de la inmunosupresin a largo
plazo sobrepasan las ventajas de un rin funcionante.
Los servicios de trasplante renal responsables de la ciruga y la inmunosupresin
deben efectuar una cuidadosa evaluacin de cada receptor potencial previo al
trasplante. La razn primordial es detectar cualquier condicin mdica o psico-social
preexistente que pudiera llevar a un incremento de la morbimortalidad

463
postrasplante. En general dichas condiciones deben ser corregidas en forma previa al
trasplante y a la introduccin a la inmunosupresin.

Evaluacin pre-trasplante del receptor
Historia clnica
Examen fsico
Estudios complementarios
Orina completa, urocultivo
Estudio inmunolgico IG completo (causa autoinmune de falla renal)
Uretrocistografa retrgrada y miccional
Grupo ABO y Rh HLA-A, B, DR Ac. Anti HLA
Estudio vascular perifrico (en aosos)
Serologa HIV-CMV-HSV (hepatitis A, B, y C)-VDRL-Epstein Barr
Ecografa renovesical
Estudio urodinmico. Cirugas vesicales mltiples, tuberculosis (retraccin),
disfuncin neurognica de larga data.

Evaluacin pre-trasplante en donante vivo
Historia clnica
Examen fsico
Screening familiar
Estudios complementarios
Orina completa, urocultivo
Laboratorio de rutina
Rx de Trax y ECG
Serologa HIV-CMV-HSV (hepatitis A, B, y C)-VDRL-Epstein Barr
Toxoplasmosis y Chagas
Ecografa renovesical
Urograma excretor
Evaluacin psiquitrica
Grupo ABO y Rh HLA AB DR y DQ - Crossmatch entre dador y receptor

464
Cultivo mixto de linfocitos

Seleccin de dador y receptor

Dador vivo
La primera exigencia para stos comienza por conocer su voluntad incuestionable
de donar un rgano. Con respecto al parentesco, la ley exige que sean consanguneos,
extendindose a los abuelos, tos, primos, aceptando como dador vivo no relacionado
(DVNR) slo a los esposos o hijos adoptivos.
La segunda exigencia involucra la compatibilidad sangunea y los estudios de
histocompatibilidad.
En cuanto a la nefrectoma del dador vivo, se realiza a cielo abierto, mediante una
lumbotoma por debajo de la 12 costilla, con o sin reseccin de la misma.
Actualmente, ha adquirido gran desarrollo la nefrectoma laparoscpica del dador
vivo, disminuyendo la estada hospitalaria y la necesidad de analgsicos en el
postoperatorio, permitiendo adems una reanudacin precoz de sus actividades.
Si ambos riones del dador son iguales y no presentan patologa asociada o
malformaciones, es preferible el rin izquierdo por la mayor longitud de la vena
renal.
En general los receptores de donantes vivos relacionados, evolucionan mejor que
los de donantes cadavricos.

Dador cadavrico
No deben presentar infeccin activa, enfermedad sistmica o cncer a la hora de la
muerte ni enfermedad renal. Se debe preservar la funcin renal. Es necesario que la
ablacin se realice con una isquemia caliente lo ms corta posible, con una inmediata
preservacin en frio.
El cadver debe ser tratado hasta el momento de la ablacin con buena
hidratacin, la tensin arterial debe mantenerse por encima de 80mm de Hg, con una
PO2 y PCO2 normales.

465
Se aborda por dos tipos de incisin: la xifopubiana o la transversal subcostal
bilateral, o ms frecuente vertical total para mltiples ablaciones de rganos o tejidos.
Una vez completada la ablacin, se explora la cavidad abdominal en bsqueda de
alguna patologa que pudiera contraindicar el trasplante renal.
El rin debe ser preservado de la anoxia para permitir su traslado y conservacin
hasta que se decide su implante.
El tiempo de isquemia es el que transcurre entre la extirpacin del rin y la
liberacin de los clamps vasculares y se divide en dos:
Isquemia caliente: desde el clampeo previo a la extirpacin hasta el enfriamiento y
es crtico, de aproximadamente 10 minutos. Si es mayor a 60 minutos el rin no
debe ser utilizado.
Isquemia fra: transcurre entre el comienzo de la perfusin hasta el momento del
implante. El fro disminuye el consumo de O2 que a 5 C es del 5%. El enfriamiento
se realiza por perfusin con una solucin de tipo intracelular de osmolaridad
elevada, denominada Euro-Collins o ms recientemente con la solucin de la
Universidad de Wisconsin.
Para ser conservado, se lo coloca en la misma solucin en una bolsa de plstico
cerrada, una segunda bolsa con hielo picado, una tercera bolsa, tambin estril y
luego envuelto en un campo estril rotulado; se agrega otra bolsa de plstico y todo
se coloca en un heladera de tergopol con hielo.

Receptor
Todo paciente portador de insuficiencia renal terminal puede ser elegible para
recibir un trasplante renal. Debe reunir una serie de condiciones:
Ausencia de enfermedad infecciosa en actividad.
Ausencia de focos potencialmente spticos.
Va urinaria normal o corregida.
Ausencia de neoplasia o recidiva por lo menos 1 ao previo.
Inactividad de enfermedades sistmicas que comprometan la funcin renal.
Ausencia de lcera pptica en actividad.
Ausencia de cardiopata o hepatopata avanzada.

466
Ausencia de psicopatas graves.
Edad: ideal entre 15 y 45 aos. Lmite 65 aos.

Contraindicaciones del trasplante renal
Receptor
Se agregan a las anteriores: arteriopata avanzada, alcoholismo o drogadiccin,
diabetes.
Donante vivo
Menor de 18 aos o mayor de 65 aos HTA
Diabetes Proteinuria mayor 250 mg.
Obesidad Litiasis renal
Hematuria microscpica TEP Trombosis
Clearance de creatinina menor 80 ml/m Enfermedades respiratorias
Cncer Trastornos psiquitricos
Donante cadavrico
Mayor de 5 aos y menor de 65 aos HTA
Isquemia de ms de 30 hs. Sepsis
Hepatitis HIV
Diuresis menor de 200 cc. Creatinina mayor a 2 mg/ml
Dopamina NO menor a 10 g. Cncer (excepto neuroblastoma)
Perforacin intestinal
A medida que se aproxima la necesidad de un tratamiento de reemplazo renal se
requiere la creacin de un acceso para dilisis, a menos que se disponga de un injerto
renal inmediato que permita el trasplante renal sin dilisis.
En general, el acceso vascular transitorio se obtiene mediante la colocacin de un
catter por va percutnea.
El acceso vascular de largo plazo se obtiene mediante la creacin de una fstula
arteriovenosa nativa o la interposicin de un injerto de material sinttico.


467


Implante renal
Incisin y abordaje
Oblicua en FID y extendida al flanco. Se sigue la regla de colocar el rin dador en
la fosa ilaca opuesta del receptor para dejar la vena del rgano extirpado en posicin
posterior. Como se prefiere el rin izquierdo por la mayor longitud de la vena renal,
se utiliza entonces la fosa ilaca derecha. Se disecan la arteria y vena ilaca por
abordaje retroperitoneal
Tiempo vascular
La primera anastomosis es la venosa, desde la vena ilaca a vena renal, en forma
latero-terminal.
La anastomosis arterial se puede efectuar a la arteria ilaca primitiva, arteria ilaca
externa o a la arteria hipogstrica. Como existe una incidencia de 30% de seres
humanos con dos o tres arterias renales, debe realizarse ciruga de banco para
anastomosar la arteria de menor calibre con la principal o con rodete de aorta como
se hace en riones cadavricos.
Tiempo urolgico

468
Existen diversos mtodos para el restablecimiento de la va excretora en el
trasplante renal, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes, pero la
universalmente difundida es la anastomosis uretro-vesical con todas sus variantes y
tcnicas (las ms empleadas son las tcnicas intravesicales y de ellas la de Politano
Leadbetter).
Esquema inmunosupresor
Los regmenes farmacolgicos incluyen un glucocorticoide combinado con otros
agentes inmunosupresores, como la azatioprina, la ciclosporina A y la globulina
antilinfocitaria (GAL).
Tcnicas de inmunosupresin con dador vivo/cadavrico
Preoperatorio
Azatioprina 2 a 3 mg/Kg
Metilprednisona 0,5 mg/Kg
Aciclovir 400 mg v. c.
Ranitidina 300 mg v. c.
Profilaxis ATB: Ceftriaxona 1 gr c/12 hs. desde 1 h. antes hasta 24 hs despus
Intraoperatorio
Metilprednisona 250 a 500 mg pre desclampeo
ATG 1 a 5 mg c/6-8 hs o Thymoglobulina 1,25 a 2,50 mg/Kg
Linfoglobulina (GAL) a 1 amp. c/ 10 Kg peso c/ 12 hs. i- v. (central)
Postoperatorio
Metilprednisona 250 a 500 mg i. v., luego 0,5 mg/kg v. o., disminuyendo a 4-6 mg
c/14 das
ATG-GAL 7 das en dador vivo-7 a 14 das en dador cadavrico
Ciclosporina A 2 a 5 mg/Kg si recupera la funcin renal, luego se mantiene en
niveles de 100 a 200 ug/ml
Azatioprina 1,5 a 2 mg/Kg segn recuento de glbulos blancos

Complicaciones del trasplante renal
Se pueden clasificar en forma prctica en tempranas y tardas
A) Tempranas

469
1) Rechazo
Hiperagudo: (incompatibilidad ABO o Crossmatch) Ocurre en el quirfano.
Acelerado: (respuesta contra antgenos HLA) Ocurre entre el 2 y 5 da.
Agudo: (respuesta inmune de los linfocitos a vasos del injerto) Ocurre en el
1er. Mes
Crnico: (respuesta inmune por anticuerpos y clulas) Ocurre despus del
1er. Mes
2) Quirrgicas
Vasculares: Obstruccin arterial aguda, trombosis venosa, aneurisma
mictico, hemorragia postoperatoria, linfocele.
Urolgicas: Fstulas urinarias, obstruccin uretral, reflujo vesico-uretral.
3) Mdicas
Necrosis tubular aguda
Infecciones: herida, pulmonar, hepatitis, infeccin urinaria, septicemia, piel y
mucosas.
Transplatectoma
La detransplatectoma o transplactectoma estara indicada en todos aquellos casos
donde la presencia del injerto comprometa o ponga en peligro la vida del receptor.
La frecuencia oscila entre el 8 y el 11 %. Reconoce las siguientes causas:
- causas inmunolgicas: en el rechazo hiperagudo o en el crnico
- causas infecciosas: Infeccin del injerto sin respuesta al tratamiento antibitico
- causas vasculares: necrosis por infarto del injerto. Sangrado incoercible no
controlable por ciruga tras una hemorragia por puncin biopsia o colocacin de
nefrostoma.
- causas mdicas: toxicidad medicamentosa refractaria al tratamiento.
Hipertensin arterial sin respuesta al tratamiento.
B) Tardas
Quirrgicas
Vasculares: estenosis arterial
Urolgicas: obstruccin uretral reflujo vsico-ureteral
Mdicas

470
IAM ICC ACVV paro cardaco
Hipertensin arterial
Diabetes de novo (ciclosporina)
Osteoporosis, obesidad, lcera pptica (corticoides)
Eritrocitosis (aumento de eritropoyetina)
Infeccin por citomegalovirus y/o pargovirus debido a la inmunosupresin
Glomerulopatas
Cncer (mayor predisposicin)

En sntesis, el trasplante renal representa el tratamiento ptimo para la mayora de
los pacientes con una insuficiencia renal terminal. La calidad de vida aumenta,
desapareciendo problemas relacionados con la dilisis como la restriccin de
lquidos, la dieta estricta, el cansancio, los calambres.
Las tasa de morbimortalidad se ha reducido gracias a los avances logrados en la
evaluaciones previas al trasplante, la ciruga del donante, la preservacin renal, la
seleccin del receptor, la ciruga del receptor, la histocompatibilidad, la
inmunosupresin y el tratamiento exitoso de las complicaciones.
Con una visin progresista, el xenotrasplante renal, todava poco desarrollado,
constituye un campo donde la investigacin y el desarrollo tecnolgico tendern a su
impulso en el futuro.
Los recientes xitos en la recoleccin y expansin in vitro de clulas renales, as
como el desarrollo de materiales sintticos biolgicamente activos, estn permitiendo
crear unidades renales tridimensionales, que podran aplicarse ex vivo o in vivo para
la sustitucin parcial y quiz total, de la funcin renal.

471
Bibliografa
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IV

CABEZA
Y CUELLO

IV 1 Malformaciones congnitas
Dr. C. Rufino

IV 2 Cncer de labio
Dr. O. Gonzlez Aguilar

IV 3 Glndulas salivales
Dr. S. Zund

IV 4 Ndulo tiroideo y cncer de tiroides
Dr. P. Sacco

IV 5 Glndulas paratiroides
Dr. S. Zund

IV 6 Tumores laterales del cuello
Dr. L. Califano y A. Begueri



474
MALFORMACIONES CONGNITAS
Dres. C. Rufino y C. Rufino (h)




Introduccin
Las malformaciones congnitas de cabeza y cuello son un capitulo amplio y
complejo que comparten la ciruga plstica reconstructiva y la ciruga de cabeza y
cuello.
Las anomalas del desarrollo son muy variables y abarcan desde alteraciones a
escala molecular y celular, hasta la formacin defectuosa o falta de un rgano.
Cuando la anomala consiste en un defecto morfolgico, estamos en presencia de una
malformacin, que si es grave, lleva a limitaciones en la vida normal del individuo.
Dichas alteraciones se encuentran estrechamente relacionadas con el desarrollo del
sector mesodrmico correspondiente al proceso frontonasal y los arcos branquiales
(ilustracin 1). La faringe primitiva, derivada del intestino anterior, se ensancha y se
une por su extremo craneal a la boca primitiva o estomodeo y se estrecha en su
extremo caudal unindose al esfago.
En el lado ectodrmico se localizan los elementos que componen el estomodeo, la
cara y el cuello. Debe recordarse que entre los relieves de los arcos branquiales
existen depresiones que separan los arcos que se denominan surcos branquiales.
En el lado endodrmico se encuentran los elementos constitutivos de la faringe
primitiva y dicho endodermo penetra entre los arcos branquiales formando las bolsas
farngeas.


475
Ilustracin 1

Piso de la faringe Techo de la faringe

Las anomalas aparecen cuando no se fusionan entre s algunos de los procesos
que intervienen en la formacin de la cara y el cuello, se altera la migracin de los
elementos glandulares en algn punto o existen alteraciones genticas.

Malformaciones congnitas de la cara y el cuello

Fisura labio palatina
Las malformaciones craneofaciales ms frecuentes son las relacionadas con la
aparicin de fisuras, clnicamente una hendidura de los tejidos blandos y de los
huesos del esqueleto del crneo y/o la cara. La fisura del labio y paladar es una
alteracin congnita muy frecuente, llegando en Estados Unidos a 1/700 nacimientos
y a 1/450 nacimientos en Sudamrica y en aparente aumento. El 80% en hombres.
Tiene carcter gentico en un tercio de los casos. Si un progenitor tiene labio leporino
existe un 2% de posibilidades de que la descendencia lo presente. La fisura del
paladar es menos frecuente, 1/2500 nacimientos y ms frecuente en mujeres.

Tipos
Cara y labio

476
Ilustracin 2 Ilustracin 3

1 2 3

Ilustracin 4 Ilustracin 5

Ilustracin 6

1. Hendidura facial oblicua: Uni o bilateral (ilustracin 3,1) y se extiende desde el
borde interno de la rbita hasta el labio superior, por falta de fusin del proceso
maxilar con los procesos nasolateral y nasomedial.
2. Labio hendido lateral: Uni o bilateral (ilustracin 3, 2), por falta de fusin del
proceso maxilar con el proceso nasomediano (ilustracin 4 y 5).
3. Labio hendido medial: por falta de fusin de los procesos nasomedianos
(ilustracin 3, 3 e ilustracin 6).



477
Paladar
Ilustracin 6 Ilustracin 7


Ilustracin 8 Ilustracin 9


Paladar hendido: se debe a la falta de fusin de procesos palatinos entre s
(ilustracin 7), abarcando el paladar blando o el blando ms el duro y es medial. La
falta de fusin de los procesos palatinos con el paladar primario produce una fisura
lateral del paladar que suele prolongarse hasta el labio. Si se combinan ambas, la
hendidura es completa (ilustracin 8, 9 y 10).

Micrognatia: Se produce un desarrollo insuficiente de los procesos mandibulares,
con un tamao mandibular desproporcionadamente pequeo

Sndromes del primer arco branquial
Son cuadros que presentan anomalas derivadas del trastorno del desarrollo del
primer arco branquial.


478
Sndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial): es transmitido por un
gen autosmico dominante y se presenta con hipoplasia malar, micrognatia y
defectos en los parpados inferiores y odos.
Sndrome de Pierre Robin: se presenta con micrognatia, paladar hendido y
trastornos oculares y auditivos.

Las patologas descriptas son las ms frecuentes. El manejo de todos estos
pacientes, aunque exitoso en la actualidad, requiere de un amplio y experimentado
equipo multidisciplinario pues relacionan ntimamente las especialidades de ciruga
plstica reconstructiva y esttica con la ciruga oral y maxilofacial.

Quiste branquial
Los surcos branquiales 2, 3 y 4 quedan incluidos dentro de una fosa ectodrmica
comn denominada seno cervical (ilustracin 11) que aparece a la altura del cuello.

Ilustracin 10 Ilustracin 11


Posteriormente la cavidad, revestida de ectodermo, se separa de la superficie
formando un quiste cervical transitorio (ilustracin 12) que finalmente se oblitera.


479
Ilustracin 12


El quiste branquial son restos del seno cervical que persiste como consecuencia de
una incompleta obliteracin del quiste cervical transitorio. Usualmente se encuentran
en el cuello, por debajo del ngulo mandibular. Eventualmente se forman conductos
que comunican con un epitelio formando los senos. Si ese conducto comunica dos
epitelios, ectodermo y endodermo, se determina una fstula branquial (ilustracin
13).
Ilustracin 13 Ilustracin 14


Ilustracin 15

480
Clnicamente se presenta como una tumoracin laterocervical (ilustracin 14), por
debajo del ngulo maxilar, de meses o aos de evolucin, en pacientes jvenes,
habitualmente indolora. Su tamao flucta con los cuadros inflamatorios agudos de
vas aerodigestivas superiores. A veces se encuentra asociado a fstulas que drenan
por delante del msculo esternocleidomastoideo.
Al examen fsico se observa una tumoracin laterocervical de variable tamao, que
no moviliza con la deglucin, por dentro del esternocleidomastoideo y que se palpa
renitente.
Los estudios complementarios de ms ayuda son la ecografa y tomografa
computada (ilustracin 15), que muestran la cavidad qustica y su contenido lquido.
La PAAF (puncin-aspiracin con aguja fina) define el diagnstico mostrando una
celularidad correspondiente al epitelio de revestimiento, generalmente de tipo
pavimentoso, sobre un fondo inflamatorio de polimorfonucleares neutrfilos,
linfocitos e histiocitos, habitualmente sin necrosis. Es importante recordar que son
cavidades tapizadas por epitelio escamoso y por debajo de la basal es habitual
encontrar un infiltrado linfoide con formacin de folculos, lo cual lo relaciona con
los procesos inflamatorios ya nombrados. La malignizacin es muy poco frecuente.
El tratamiento consiste en su exresis (ilustracin 16) con la curacin en la mayora
de los casos.

Fstulas branquiales
Son conductos que se forman por la persistencia del seno cervical o del segundo
surco branquial (ilustracin 17).


481
Ilustracin 16 Ilustracin 17


Las fstulas se presentan como estrechos conductos cuyos orificios de salida se
abren en la pared lateral de la faringe, a nivel de la amgdala palatina, o en la
superficie cutnea, en el tercio inferior del cuello, por delante del msculo
esternocleidomastoideo. Cuando el defecto es completo (ilustracin 18), la fstula
comunica la cavidad farngea con el exterior. En ocasiones se asocia a un quiste
branquial al que drenan.

Quiste tirogloso
La glndula tiroides se origina a partir de punto situado entre el tubrculo impar y
la cpula que van a formar la lengua. A partir del endodermo, se produce una
proliferacin hueca, conducto tirogloso, que penetra en el mesodermo y desciende
hasta el cuello. Posteriormente este conducto se torna macizo y se expande en su
extremo distal formando la glndula tiroides y ulteriormente desaparece.


482
Ilustracin 18


La persistencia y subsecuente dilatacin de un tramo del conducto tirogloso
(ilustracin 19) forma el quiste tirogloso. El mismo suele localizarse, ms
frecuentemente, en el cuello, cercano a la lnea media y al hueso hioides. En otras
ocasiones se pude localizar en la base de la lengua, cercano al agujero ciego.

Ilustracin 19


A veces aparece una fstula secundaria a nivel de los cartlagos larngeos, que
comunica la cavidad del quiste con el exterior.
Clnicamente se presenta en personas jvenes como una tumoracin en la regin
cervical anterior (ilustracin 20), de meses o aos de evolucin, no doloroso, que
experimenta cambios con episodios inflamatorios agudos de vas areas superiores, y
menos frecuentemente acompaado con una fstula.
Al examen fsico se observa un ndulo que asciende al deglutir y sacar la lengua,
siendo duro-elstica la palpacin, y encontrndose entre el hueso hioides y el
cartlago tiroides.

483

Ilustracin 20 Ilustracin 21

Ilustracin 22

Los estudios complementarios de ms ayuda son la ecografa y tomografa
computada (ilustracin 21), que muestran la cavidad qustica y su contenido lquido.
Tambin su relacin con el hueso hioides.
La PAAF (puncin- aspiracin con aguja fina) obtiene un material viscoso claro, y
en los extendidos se observan clulas de tipo pavimentoso, clulas tiroideas,
normalmente sin ninguna atipia, y clulas inflamatorias. El epitelio, que de forma
ocasional ser de tipo cbico o cilndrico, suele estar mal conservado.
Histolgicamente, los ms altos presentan epitelio pavimentoso y los ms bajos
presentan un epitelio cbico, mono o pseudoestratificado. La basal presenta un
infiltrado inflamatorio prominente de tipo crnico, y suele encontrarse tejido
tiroideo.
El tratamiento consiste en su exresis (ilustraciones 22 y 23) con la curacin en la
mayora de los casos. Existen casos de recidivas, frecuentemente asociadas a la no
extirpacin conjunta del quiste con el cuerpo del hioides (operacin de Sistrunk).

484
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485
CNCER DE LABIO
Dr. O. Gonzlez Aguilar




Introduccin
Se puede afirmar que los labios son el orificio de entrada a la cavidad bucal, pero
que no forman parte de ella. Precisamente, la lnea del bermelln con la mucosa
bucal constituye el lmite anterior de la boca. sta tiene, como cualquier cavidad, un
contenido y el suyo es la lengua mvil y los aparatos dentarios superior e inferior.
Por lo tanto, el cncer de labio se produce en una estructura con anatoma y
funcin propia, cuya etiopatogenia es diferente a la de la piel de la cara y de la
mucosa bucal. Ello justifica un anlisis independiente del resto del cncer de la va
aerodigestiva superior y del manto cutneo de la cara.

Incidencia
Analizada por continentes, Oceana la encabeza con 13,5/100000 hab./ao,
seguida por algunas regiones de Estados Unidos con 12,7/100000 hab./ao y Europa
con 12/100000 hab/ao. Por el contrario, es virtualmente desconocido en algunos
sitios de Asia.
Dentro de Oceana, Australia es el pas con mayor incidencia, siendo de 15/100000
hab./ao en el hombre y de 4/100000 hab./ao en la mujer, segn el Registro
Central del Sur de Australia.
En Europa vara de 1/100000 hab./ao en Inglaterra a 8,9/100000 hab./ao en
Hungra. Noruega, como otros pases nrdicos, mantiene cifras bajas, que se
incrementan en ciertos grupos que trabajan expuestos al sol, en los cuales llega a 4,4
trabajadores/100000/ao.

486
En Amrica del Norte la incidencia global es del 3,5/100000 hab./ao, variando de
2,6/100000 hab/ao en la Columbia Britnica a 12/100000 hab./ao a medida que se
analizan poblaciones ms cercanas al mar Caribe y Golfo de Mxico.
Por ltimo, en frica no se hallan registros, pero se sabe que el cncer de labio es
ms frecuente entre los varones de cutis claros que en los de piel oscura.
En sntesis, el cncer de labio es relativamente poco frecuente. Representa el 12 %
de todos los carcinomas no cutneos de cabeza y cuello y el 25-30 % de los de
cavidad bucal. Pero es importante sealar que algunos registros demuestran que
mientras el cncer de labio declina, el de la boca y orofaringe aumenta.

Epidemiologa
En trminos generales, el cncer de labio es ms frecuente en la raza blanca y en el
hombre que en la mujer. Sin embargo, se reconocen diferencias segn las series
analizadas.
Por un lado, registran una relacin 9/1 a favor del hombre, por otro, Chile

y
Mxico reconocen slo 2/3 para igual sexo. En un lugar intermedio se ubica
Australia con el 77%.
La edad de aparicin de la enfermedad vara entre los 60 y 70 aos, con cifras
ligeramente ms bajas en Australia y ms altas en Finlandia.

Etiopatogenia
A diferencia de otros carcinomas del tracto aerodigestivo superior, la mayora de
los autores reconocen a la radiacin solar como la principal causa del cncer de labio.
Se puede afirmar pues que las personas, que, a lo largo del tiempo, hubieren estado
sometidas a dicho trauma tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Una reciente encuesta annima a 299 baistas de la isla de Galveston (Texas)
demostr que los que protegan su piel, generalmente tambin protegan sus labios,
que las mujeres eran ms cuidadosas que los hombres, y que los fumadores se
comportaban inversamente.

487
Por otro lado, un porcentaje alto de los enfermos de cncer de labio tienen a su vez
malos hbitos, como el tabaco y el alcohol, aunque stos no jueguen un papel tan
evidente como ocurre en el cncer de boca y orofaringe.
Menos difundida es la accin de las virosis labiales, la presencia de manchas rojas
y blancas pre-malignas, el mal estado dentario y las prtesis mal adaptadas.
Ciertas ocupaciones (agricultores, pescadores, forestadores, vitivinicultores y
granjeros) demuestran tener mayor tendencia a desarrollar cncer de labio.
A ello se agregan factores individuales o genticos (como los ojos claros), raciales
(como piel blanca) y educacionales.
Resumiendo, en la etiopatogenia de la enfermedad interviene como factor
dominante la accin crnica y sostenida de las radiaciones solares. De all, su mayor
incidencia en personas que han sufrido voluntaria o involuntariamente dicho efecto.
Los factores genticos particulares de cada individuo predisponen en mayor medida
al riesgo de adquirir la enfermedad.

Diagnstico
Entre el 85-95 % de los cnceres de labio se desarrollan en el inferior. Le sigue el
superior con el 8 % y la comisura con el 7 %. Por tratarse de una lesin visible, su
diagnstico es temprano y su curacin con tratamiento adecuado se acerca casi al 100
% de los casos.
No obstante, la prctica diaria permite observar casos inexplicablemente
avanzados y con pocas posibilidades de tratamiento con intencin curativa. Se
reconocen como causas responsables, por un lado, la desidia y la ignorancia de
algunos enfermos y por otro, ms grave an, el desconocimiento de los mdicos y la
aplicacin de tratamientos inadecuados.
Contribuyen al diagnstico el descubrimiento de lesiones precursoras, entre las
que se destacan las actnicas, las lceras traumticas crnicas, leucoplasias, queilitis y
el papiloma virus humano. Todas ellas tienen un perodo de curacin no mayor de 15
das. Si ello no ocurre la biopsia asegura el diagnstico de certeza.

488
El cncer de labio puede adoptar forma vegetante o ulcerada. Esta ltima es ms
frecuente en los localizados en comisura o labio superior y tiene mayor tendencia a
infiltrar en profundidad.
En este lote de enfermos, debe esperarse un mayor porcentaje de diseminacin
ganglionar. Sin embargo, ello ocurre de inicio slo en el 2-12 % de los casos. Otro 3-13
% la desarrolla en forma diferida.
Histolgicamente, entre el 82-95% son carcinomas epidermoides y de ellos, el 70%
bien o moderadamente diferenciados. El resto es pobremente diferenciado. En la
serie propia, el 95,5 % era bien y moderadamente diferenciado.
Como se sabe, el bermelln cuenta con una abundante poblacin de glndulas
salivales menores. Por lo tanto, aunque infrecuente el cncer a punto de partida de
ellas, debe ser tenido en cuenta.
La Clasificacin TNM tiene valor pronstico y contribuye a manejar racionalmente
al cncer de labio en general.

Tumor (T)
Tis: Carcinoma in situ
T0: Sin evidencia de tumor primario
T1: Tumor < 2 cm
T2: Tumor entre 2 y 4 cm
T3: Tumor > 4 cm
T4: Tumor con invasin de hueso, piso de boca, lengua o piel del cuello.
Node (N)
NX: Ganglios cervicales no valorados
N0: Ganglios sin metstasis
N1: Metstasis en 1 ganglio ipsilateral < 3 cm
N2: Metstasis en ganglio/s entre 3 y 6 cm
N2a: Metstasis entre 3 y 6 cm en un ganglio ipsilateral
N2b: Metstasis entre 3 y 6 cm en mltiples ganglios ipsilaterales
N2c: Metstasis entre 3 y 6 cm en mltiples ganglios contralaterales
N3: Metstasis en 1 ganglio > 6 cm

489
Metstasis (M)
MX: Metstasis a distancia no valoradas
M0: Sin evidencia de metstasis a distancia
M1: Presencia de metstasis a distancia
Estadios:
E1: T1 N0 M0
E2: T2 N0 M0
E3: T3 N0 M0
T1-2-3 N1 M0
E4: T4 N0 MO
Cualquier T, cualquier N, con M1

En lesiones extensas es necesario estudiar el estado del maxilar inferior mediante
Tomografa Axial Computada (TAC) o eventualmente radiologa panormica, la cual
suele brindar muy buena informacin del compromiso seo.
A distancia, una radiografa frente de trax es suficiente para descartar lesiones
asociadas al tumor primario, as como secundarios primarios simultneos, que en el
cncer de cabeza y cuello, estimativamente es del 5%. O sea, que el descubrimiento
del primario en cuestin, no descarta otros del tracto aerodigestivo superior, por lo
tanto, el examen de la boca, orofaringe, rino e hipofaringe y laringe es de buena
prctica.
Se debe recordar que una adenopata cervical no siempre corresponde a una
metstasis. Esto ocurre slo en el 60 % de los casos.
En sntesis, el diagnstico es sencillo, la mayora localiza en el labio inferior, son
bien diferenciados, de desarrollo local y de escasa diseminacin regional. Por lo
tanto, si es descubierto en estadios tempranos y tratado en forma correcta,
excepcionalmente un enfermo muere de cncer de labio.

Tratamiento del tumor primario
Tiene por finalidad erradicar la afeccin y mantener la funcin. Tanto la ciruga
como la radioterapia son tratamientos apropiados en lesiones T1 y hasta T2. El grupo

490
australiano, pudo demostrar que tanto la ciruga como la radioterapia son
igualmente efectivas con un intervalo libre de enfermedad a 10 aos del 92,5 % y una
supervivencia especfica del 98 %. Las recurrencias estuvieron referidas al estadio y
la diferenciacin, pero no al tratamiento. No obstante, en la serie propia, la ciruga
fue la nica variable independiente que redujo el riesgo de recidiva. Por encima de
todo, la radioterapia tiene cuestionamientos cosmticos y funcionales, que el enfermo
debe conocer antes de la toma de decisiones. Produce xerostoma, severas
retracciones e incontinencia del labio tratado, que solo pueden resolverse con una o
varias cirugas reparadoras, ahora realizadas sobre un terreno irradiado. Adems,
como es sabido, la radioterapia se aplica a dosis total una sola vez, por lo que se deja
al enfermo hurfano de ese recurso, si desarrollara en el futuro una metstasis
cervical.
Pero, aparte, la radioterapia tiene contraindicaciones definitivas, en lesiones
recidivadas a cirugas insuficientes o si aquel ha sido el tratamiento inicial del cncer,
en lesiones T3 con posible compromiso del nervio mentoniano o la mandbula y en
personas < de 40 aos adictas al tabaco y al alcohol, las cuales tienen alta posibilidad
de desarrollar un 2 primario de la va aerodigestiva superior.
Por lo tanto, la reseccin quirrgica amplia con margen de seguridad no menor de
1 cm, con congelacin del lecho y los mrgenes perifricos, es la conducta ms
razonable y la que registra mejores resultados a largo plazo, reservando la
radioterapia para otras eventualidades (7).
Si bien, los mrgenes libres no garantizan que una recurrencia no ocurra, est
demostrado que los mrgenes comprometidos implican un mayor riesgo.
En conclusin, la ciruga resectiva con margen de seguridad, es el mejor
tratamiento para tratar con xito el cncer de labio. El tamao de la reseccin no debe
preocupar. Se conocen mltiples reconstrucciones apropiadas para cada caso en
particular. Esto quiere decir, que la reseccin no debe realizarse en funcin de la
reparacin. Lo esencial es que la exresis quirrgica sea completa.




491
Distintas tcnicas de reconstruccin
Hasta resecciones de 1/3 del labio inferior o 1/4 del superior pueden ser resueltas
con una reseccin en cua o en V. Ello permite el cierre borde a borde sin tensin y
asegura la solucin de la mayora de las lesiones T1, que representan cerca del 50 %
de los tumores que se ven en la prctica diaria

(1) (3).
La V puede ser motivo de algunos artilugios, que mejoren el resultado
cosmtico de la cicatriz resultante, transformndola en W o agregando una Z
plastia al trazo vertical de la sutura, cuando se elige la cua.
En resecciones que exceden 1/3 del labio es necesario aportar tejidos vecinos que
aseguren la buena competencia bucal y eviten microstomas.
En esos casos ser necesario, siempre que sea posible, conservar la funcin del
orbicular, lograr la correcta aposicin del bermelln superior e inferior, asegurar una
adecuada apertura de la boca para introducir los alimentos, prtesis dentarias y
conservar la apariencia deseada (2).
Si la reseccin practicada representa entre 1 y 2/3 del labio inferior o hasta 1/3 del
superior, la reconstruccin puede realizarse desplazando un colgajo de labio superior
hacia el inferior, el cual queda vascularizado por la arteria orbicular. Este colgajo,
popularizado por Abbe y Estlnder, es de gran practicidad, no deja microstomas, es
cosmticamente aceptable, pero tiene la desventaja de requerir un 2 tiempo a las 3
semanas para autonomizar los dos labios (4). No obstante, en lesiones vecinas a la
comisura, no siempre es necesario ese 2 tiempo (figura 1).


492
Fig.1: Esquema de tcnica de Abbe-Estlnder en dos tiempos.

Fig.VIII-19: Diseo de reseccin en
cua y reconstruccin con colgajo de
Abbe-Estlnder en 2 tiempos.


Fig.VIII-20: Tallado de colgajo. Obsrvese preservacin
de pedculo orbicular.

Fig.VIII-21: Presentacin del colgajo.


Fig.VIII-22: Posoperatorio alejado de reseccin en cua
y reconstruccin con colgajo de Abbe-Estlnder en 2
tiempos.

Otra tcnica, aunque exclusiva para labio inferior, es la de Karapandzic, que rota
los 3 planos de una o ambas comisuras desde la raz del surco naso geniano, para
cerrar defectos de la dimensin indicada y an mayores. Tiene la ventaja de

493
preservar gran parte del aparato orbicular con su motricidad y sensibilidad, pero
deja un microstoma, al que el enfermo debe adaptarse por un tiempo, hasta que
pueda corregirse en un 2 con otra plstica (figura 2).

Figura 2: tcnica de Karapandzic para lesin de tercio medio de labio inferior.








494
Si la reseccin del tumor representa ms de la mitad del labio, pero queda por lo
menos 1,5 cm de remanente, una de las tcnicas de reconstruccin ms utilizadas es
la de BurowWebster. Este procedimiento deja un labio inferior ms retrado y atado,
por lo tanto funcionalmente peor (figura 3).

Fig. 3: Esquema de tcnica de reconstruccin de labio inferior en lesiones del tercio medio segn
Burow-Webster.






495




Finalmente en tumores que involucran todo un labio y an una o ambas
comisuras, hoy por hoy los colgajos libres microvascularizados de partes blandas,
aportan tejido suficiente para ulteriores retoques (5) (6) (10) (figura 4).


496

Fig. 4: Carcinoma de comisura izquierda con
extensin a mucosa yugal.

Fig. 4: Reseccin de la lesin en bloque.

Fig. 4: Pieza operatoria.

Fig. 4: Diseo del colgajo radial.








Fig. 4: Colgajo radial con sus pedculo disecado.

497

Fig. 4: Micro anastomosis arterial y venosa con
los vasos faciales homolaterales.










Fig. 4: Posoperatorio alejado del enfermo.

Si la mandbula est infiltrada por el tumor, la reseccin ser en monobloque del
labio con la mandbula y eventualmente el piso de la boca. La reconstruccin con
hueso peron, moldeado sobre placa de titanio, con isla de piel microvascularizada,
es la solucin ms apropiada (figura 5).


498


Fig. 5: Diseo de colgajo de
peron con isla de piel para
reconstruccin del labio
inferior.

Fig. 5: Peron moldeado sobre placa de titanio. Obsrvese la
microanastomosis con los vasos faciales.



Fig. 5: Radiografa de miembro
inferior donde se observa el
defecto dejado en el peron.
Fig. 5: Radiografa de mandbula reconstruida con peron
microvascularizado.

En conclusin, el listado de tcnicas es enorme. La imaginacin de los cirujanos
estimula la creatividad en una localizacin crucial para la calidad de vida de estos
pacientes. No obstante, si bien es cierto que cada centro desarrolla un amplio
espectro de tcnicas, lo ideal es utilizar un repertorio bsico, de no ms de 10, con las
cuales se pueden resolver en la prctica la mayora de los casos. En la experiencia
propia, la bermellectoma, la cua, los colgajos de Abbe-Eslander, Burow-Webster,

499
Karapandzic, y libres, solos o asociados a peron, resuelven bien el 100% de los
enfermos que requieren una reseccin del labio, cualquiera sea su dimensin.

Vaciamientos cervicales: cundo s y cundo no?
El manejo del cuello clnicamente negativo es controversial en el cncer de la boca
y mucho ms en el de labio, dado que la incidencia de metstasis es para la mayora
< 10 %. De tal forma que hacer vaciamientos electivos a todos los portadores de
cncer de labio sera un despropsito, porque 90/100 recibiran una ciruga
innecesaria. Adems, es conocida la regla que propone vaciamientos electivos en
primarios con una incidencia de metstasis > 20%. Es decir que el vaciamiento
profilctico de rutina tendra muchas contraindicaciones

(9).
Sin embargo, se sabe que la mayora de las muertes por cncer de cabeza y cuello
se producen por enfermedad incontrolada en el cuello. Por lo tanto, su indicacin
debe hallar el justo trmino.
En sntesis, es necesario evaluar las caractersticas del tumor y la condicin
particular de cada paciente para decidirse por un vaciamiento electivo. Dadas las
escasas posibilidades de desarrollar metstasis que tiene el cncer de labio y teniendo
en cuenta, que la gran mayora son bien diferenciados y lesiones < 4 cm, la conducta
expectante es apropiada. Solo si rene uno o ms de los factores de riesgo indicados
puede corresponder el vaciamiento de los niveles I y II del cuello homolateral a la
lesin, sin olvidar en lesiones mediales el lado contra lateral. En presencia de cuellos
clnica y citolgicamente positivos, el vaciamiento debe alcanzar el nivel III, con la
posibilidad de extenderse al IV y V, si ste ltimo resultara histolgicamente
positivo.

Evolucin de la enfermedad
Depende de cuatro factores, a saber:
1- Aspecto macroscpico del primario y patrn de crecimiento.
2- Grado de diferenciacin histolgica.
3- Tamao del tumor primario.
4- Localizacin del tumor primario.

500
En sntesis, si bien es la localizacin de cabeza y cuello con mejor pronstico,
existen factores que redundan en mayores posibilidades de desarrollar metstasis
cervicales. Sin embargo, la mayora de stas, no son lo prevalente de la enfermedad.

Experiencia del Hospital Mara Curie
En los ltimos 32 aos se han atendido 322 pacientes portadores de cncer de los
labios.
La edad promedio fue 61 (26-86) aos. El pico etario se registr en la sptima
dcada de vida. El 82% tena 50 aos. De ellos, 39,5% reconocieron haber cumplido
tareas expuestas a la radiacin solar.
El 94% correspondan a labio inferior, el 4,5% al superior y el 1,5% a la comisura.
El grado histolgico fue bien diferenciado en el 82%; en el resto moderadamente
diferenciado.
En todos se efectu reseccin del tumor primario con margen de seguridad.
La reconstruccin empleada fue cierre directo en el 49,2%, colgajo de Abbe-
Estlnder en 22,4%, Burrow Webster en 16%, Karapandzic en 3%, colgajos de
vecindad en 4%, libres en 4,5% y msculo cutneo en 1%.

Resultados:
Si bien el anlisis uni o multivariado no pudo rescatar variables con significacin
estadstica, se observ una tendencia que favorece la supervivencia de los estadios
tempranos de la enfermedad. La supervivencia global del conjunto de la serie,
expresada por el Test de Kaplan-Meier fue del 84 % a 5 y 10 aos.

Conclusiones:
El perfil del cncer de labio en la muestra analizada result ser de los hombres
mayores de 50 aos, adictos al tabaco y cumplidores de tareas expuestas al sol.
La localizacin ms frecuente fue el labio inferior, siendo ms del 70%
diagnosticado en estadios tempranos de la enfermedad. Casi el 12% portaba
adenopatas clnicamente palpables en el nivel I del cuello, todos ellos en lesiones 4
cm.

501
Los vaciamientos del cuello fueron preferentemente de los niveles altos: I-II-III.
La radioterapia postoperatoria fue necesaria en la mayora, salvo aquellos que
portaban adenopata nica < 3 cm. y sin ruptura capsular.
El mayor nmero de complicaciones y secuelas se produjo tras resecciones
extensas.
El intervalo libre de enfermedad y la supervivencia fueron inversamente
proporcionales al tamao del primario.
La recurrencia de la enfermedad cumpli un papel adverso en la supervivencia
global.
La supervivencia de los pacientes vrgenes de tratamiento fue mayor a la
observada en los recidivados.
El alto ndice de enfermos vivos y libres de enfermedad a 5 y 10 aos corrobora su
buen pronstico.

502
Referencias bibliogrficas
1) Bilkay, U.; Kerem, H.; Ozek, C.; Gundogan, H.; Guner, U.; Gurler, T. and Akin Y. Management
of lower lip cancer: a retrospective analysis of 118 patients and review of the literature. Ann
Plast Surg 2003, 50: 43-50.
2) Bucur, A. and Stefanescu, L. Management of patients with squamous cell carcinoma of the
lower lip and N0-neck. J Cranio Maxillofac Surg. 2004; 32: 16-18.
3) Coppit, G. L.; Lin, D. T. and Burkey B. B. Current concepts in lip reconstruction. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 12: 281-287.
4) Hofer, S. O. P.; Posch, N. A. and Smit, X. The facial artery perforator flap for reconstruction of
perioral defects. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 115:996-1005.
5) Jeng, S. F.; Kuo, Y. R.; Wei, F. Ch.; Su, Ch. Y. and Chien Ch, Y. Reconstruction of concomitant
lip and cheek through and through defects with combined free flap and an advancement flap
from the remaining lip. Plast Reconstr. Surg 2004; 113: 491-498.
6) zdemir, R.; Ortak, T.; Koser, U.; Celebioglu, S.; Sensz, . and Tiftikcioglu, Y. O. Total lower
lip reconstruction using sensate composite radial forearm flap. J Craniofac Surg 2003; 14 (3):
393-405.


503
GLNDULAS SALIVALES
Dr. S. Zund




Introduccin
Las glndulas salivales se distribuyen en dos grandes grupos: glndulas salivales
mayores y glndulas salivales menores. Las glndulas salivales mayores incluyen a
tres glndulas pares: partida, submaxilar y sublingual. La partida est compuesta
exclusivamente por glndulas serosas, la submaxilar es mixta con predominio de
serosas y la sublingual es mixta con predominio de mucosas

(7). La glndula partida
se encuentra localizada por detrs de la rama ascendente de la mandbula, por debajo
de la arcada cigomtica, por arriba del msculo esternocleidomastoideo y vientre
posterior del digstrico y por fuera del espacio parafarngeo o maxilofarngeo. El
nervio facial sale de la base del crneo por el agujero estilomastoideo y luego de
ingresar a la glndula se bifurca en varias ramas. El plano del nervio se utiliza para
dividir a la partida en lbulo superficial, externo y ms grande, y profundo, interno
y pequeo. La submaxilar se ubica en la fosa submaxilar en relacin con la cara
interna de la rama horizontal de la mandbula. Las relaciones ms importantes son
los nervios lingual, hipogloso y la rama marginal mandibular del nervio facial
(nervio de Jaff). La sublingual se sita por debajo de la mucosa de la porcin
anterior del piso de la boca.
Las glndulas salivales menores comprenden un grupo de cientos de glndulas
uniacinares localizadas en la submucosa de la cavidad oral y la orofaringe, y menos
frecuentemente en otros subsitios del tracto aerodigestivo superior (1) (9).






504
Patologa benigna no tumoral
Sialoadenitis aguda supurativa
Definicin: inflamacin aguda de las glndulas partidas o submaxilares.
Etiopatogenia: 1) contaminacin retrgrada de los conductos y parnquima
salivales por bacterias de la cavidad oral (streptococcus viridans-anaerobios) y 2)
estasis salival. Son factores predisponentes: los clculos, estrecheces ductales,
deshidratacin y pobre higiene bucal.
Diagnstico: el paciente se presenta con fiebre, dolor que suele exacerbarse al
comer y sndrome de repercusin general. Suele limitarse a un solo episodio, pero en
los casos que se acompaan de litiasis o estenosis, pueden desarrollarse cuadros a
repeticin. Al examen fsico la glndula comprometida se encuentra duro elstica y
muy dolorosa. Puede objetivarse la salida de saliva purulenta por la desembocadura
del conducto excretor. El diagnstico es eminentemente clnico, con el apoyo de
estudios de imgenes como ecografa o tomografa computada de cuello (TAC) (1).
Tratamiento: consiste en estimular la salivacin con masajes y uso de sialagogos
(caramelos cidos), mayor higiene bucal y antibiticoterapia (amoxicilina + cido
clavulnico o sulbactam).

Abscesos
Definicin: formacin de una coleccin circunscripta intraparenquimatosa en una
glndula salival mayor.
Etiopatogenia: en general, son secundarios a una sialoadenitis supurativa aguda no
tratada oportunamente. Se dan con mayor frecuencia en la partida en ancianos e
inmunocomprometidos. En jvenes son ms frecuentes en la submaxilar, y se asocian
a obstruccin por litiasis o a estenosis ductales (3) (10).

Diagnstico: invariablemente se presenta con fiebre, dolor local, salida de pus por
el conducto excretor e importante deterioro del estado general. En el examen fsico, la
glndula se encuentra firme, muy dolorosa y se acompaa de edema y flogosis local.
El diagnstico se hace por el cuadro clnico asociado a las imgenes, ecografa y/o
TAC (foto 1).
Tratamiento: Drenaje quirrgico asociado a antibiticoterapia.

505

Foto 1. TAC de cuello donde se evidencia una coleccin abscedada intraparenquimatosa
en la glndula partida derecha.

Sialoadenitis crnica
Definicin: trastorno inflamatorio crnico caracterizado por una tumefaccin
difusa o local de glndulas salivales mayores, que suele repetirse en forma
intermitente (1).
Etiopatogenia: se atribuye a una disminucin en la velocidad de secrecin, lo que
origina estasis salival. Son factores predisponentes: sialolitiasis y estenosis ductal
(10).

Diagnstico: clnicamente, se manifiesta por tumefaccin, dolor que se exacerba al
comer y xerostoma, producto de la fibrosis del cuadro crnico. Al examen fsico la
glndula se encuentra aumentada de tamao y dura, con salida escasa de saliva a
travs de su conducto excretor. El estudio diagnstico por excelencia es la sialografa,
que permite descartar tanto litiasis como estenosis. Actualmente dicho estudio ha
cado en desuso y ha sido reemplazado por la sialoresonancia magntica (sialo-RMN)
Tratamiento: inicialmente debe ser conservador y orientado al factor etiolgico
(sialagogos, masaje y antibiticoterapia en agudizaciones). Si fracasa el tratamiento
mdico, se recomienda dilatacin ductal peridica, ligadura del conducto o exresis
de la glndula (1) (10).



506
Sialoadenosis
Definicin: trastorno caracterizado por aumentos de volumen recidivantes de las
glndulas salivales mayores, no inflamatorios ni tumorales (1).

Etiopatogenia: desconocida, aunque siempre se asocia a un trastorno sistmico
como diabetes, cirrosis heptica, desnutricin, anorexia y bulimia.
Diagnstico: es clnico, donde generalmente se objetiva aumento de volumen que
suele comprometer la partida en forma bilateral y simtrica. Las glndulas son
indoloras y la secrecin salival es normal. Los exmenes complementarios son
normales.
Tratamiento: corresponde al tratamiento de la enfermedad de base.

Sialolitiasis
Definicin: presencia de clculos en la glndula o su conducto excretor, lo que lleva
a sialoadenitis repetitivas que con el tiempo conducen a atrofia, fibrosis e
hipofuncin (10).

Epidemiologa: afecta pacientes entre los 30-70 aos, con predileccin por los
varones.
Etiopatogenia: entre 80 y 90% de los clculos se localizan en la glndula submaxilar,
de los cuales la mayora se encuentran en el conducto. Esto se debe a que el conducto
de Wharton es ms largo y de mayor calibre, el flujo salival ms lento, drena contra
gravedad y la saliva es ms alcalina y con niveles de calcio ms elevados. En 70-80%
de los casos el lito es nico (1).

Diagnstico: tpicamente, el paciente debuta con una inflamacin brusca y muy
dolorosa de la glndula tras la ingesta de alimentos. Este cuadro disminuye con el
correr de las horas para repetirse tras nuevas ingestas. Al examen fsico es posible
palpar el lito en los conductos excretores mediante palpacin bimanual. Las
radiografas simples revelan los clculos submaxilares por ser radiopacos, pero son
menos confiables en la partida donde son radiolcidos. La ecografa es un mtodo
eficaz para objetivar las litiasis, aunque a veces ser necesaria una TAC (foto 2). La
sialoresonancia magntica permite obtener imgenes fiables para el diagnstico de
clculos y estenosis (10).


507
Complicaciones: sialoadenitis supurativa aguda, abscesos y fstulas.
Tratamiento: los clculos que se encuentren en el orificio del conducto excretor de
la glndula podrn ser extirpados por va endoral. En los pacientes con litiasis
ductales pequeas se podr intentar tratamiento conservador con hidratacin,
masajes y sialagogos. Los clculos localizados por dentro del hilio de la glndula
requerirn la exresis de la misma. La litotricia slo es eficaz en un 30% de los casos
(1) (3) (4) (10).


Foto 2. Ecografa de partida donde se objetiva imagen litisica intraparenquimatosa.

Quistes
Etiopatogenia: son ms frecuentes en la glndula partida. Pueden ser congnitos o
adquiridos. Los congnitos son quistes del primer arco branquial, por anomala de la
porcin membranosa del conducto auditivo externo. Los adquiridos se producen por
dilatacin del sistema canalicular principal por estenosis u obstruccin.
Diagnstico: se presentan generalmente como un ndulo parotdeo. Los exmenes
complementarios deben incluir la ecografa para caracterizar el ndulo y la puncin-
aspiracin con aguja fina (PAAF) para realizar diagnstico diferencial con tumores.
Tratamiento: es quirrgico, siendo de eleccin la parotidectoma con conservacin
del nervio facial (1) (4).





508
Patologa tumoral

Tumores benignos
Clasificacin:

Cuadro 1. Clasificacin histolgica de los tumores benignos de las glndulas salivales (8).
Tumores epiteliales Tumor mixto (adenoma pleomorfo)
Mioepitelioma
Adenoma de clulas basales
Tumor de Warthin
Oncocitoma
Adenoma canalicular
Adenoma sebceo
Linfadenoma
Cistoadenoma
Papiloma ductal
Tumores mesenquimticos Hemangioma
Schwanoma
Neurofibroma
Lipoma
Otros

Generalidades: el tumor ms frecuente de las glndulas salivales es el adenoma
pleomorfo. Constituye el 50% del total de los tumores y el 80% de los benignos. Es el
ms frecuente de la glndula partida, ubicndose en el 90% de los casos en el lbulo
superficial. Predomina en el sexo femenino y su crecimiento es lento y bien
delimitado (1) (6) (7) (8) (9). El porcentaje de recidiva es de hasta 4% y su potencial de
malignizacin de 5 a 10%.

509
El tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso ocupa el segundo lugar
en frecuencia entre los tumores benignos. Se presenta slo en la partida, ms
frecuentemente en la cola y es ms frecuente en varones fumadores. No recidiva (1)
(4) (6) (7) (8).
Diagnstico: la presentacin clnica de los tumores benignos tanto en la glndula
partida como en la submaxilar es en forma de ndulo o tumor. Generalmente son
nicos, unilaterales, de crecimiento lento e insidioso y asintomticos. Al examen
fsico se manifiestan como un ndulo de consistencia duro elstica, pudiendo ser en
algunos casos de gran tamao, lo que produce en los parotdeos la elevacin del
lbulo de la oreja (foto 3). Se caracterizan por la ausencia de adenopatas y de
infiltracin del nervio facial (tumores parotdeos) o del nervio de Jaff (tumores
submaxilares) (3) (4) (6) (9). Asimismo, los que se ubican en el lbulo profundo de la
glndula partida producen abombamiento del velo del paladar, por lo que el
examen endoral es indispensable para el diagnstico de los tumores de esta
localizacin. Entre los exmenes complementarios a solicitar se encuentra la
ecografa, que si bien no aporta mayores datos, pone de manifiesto una imagen
hipoecognica en los tumores mixtos y una imagen mixta, slido-qustica, en los
tumores de Warthin. Adems sirve como gua para realizar punciones en ndulos
subcentimtricos. La TAC o la RMN estn indicadas solamente en tumores del lbulo
profundo de la glndula partida con extensin al espacio parafarngeo (1) (6) (9)
(foto 4). La citologa por puncin tiene una sensibilidad cercana al 86% en tumores
benignos de glndulas salivales (1) (2).

510


Tratamiento: es quirrgico. En la glndula partida la ciruga mnima consiste en la
parotidectoma superficial (fotos 5, 6, 7 y 8). Si la lesin se encuentra en el lbulo
profundo, la reseccin del lbulo superficial es un paso obligado a su exresis. En
casos especiales de adenomas pleomorfos de la cola de la partida, puede aceptarse
una parotidectoma parcial o atpica con margen. En tumores de Warthin en la
misma localizacin puede realizarse una enucleacin. El tratamiento de los tumores
de la submaxilar ser siempre una submaxilectoma (4) (6) (9). Los tumores de
glndula sublingual y glndulas salivales menores requieren reseccin y
reconstruccin dependiendo de su ubicacin (1) (9). La realizacin de biopsia
intraoperatoria por congelacin es mandatoria en todos los casos (1) (3) (4) (5) (6) (9).

Complicaciones postoperatorias: 1) lesin transitoria o definitiva del nervio facial
(tronco o sus ramas); 2) fstula salival; 3) seroma; 4) hematoma; 5) infeccin (4) (6).

Foto 3. Ndulo parotdeo derecho de gran tamao. Foto 4. RMN donde se aprecia tumor del lbulo
profundo de la glndula partida izquierda.

511

Foto 5. Incisin de Avelino Gutirrez para parotidectoma. Foto 6. Parotidectoma superficial izquierda

Foto 7. Diseccin del nervio facial y sus ramas. Foto 8. Resultado cosmtico a 6 meses de postoperatorio.

Tumores malignos
Clasificacin:

Cuadro 2. Clasificacin histolgica de los tumores malignos de las glndulas salivales (8).
Tumores de bajo grado Carcinoma de clulas acinares
Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado
Tumores de grado
intermedio
Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio
Carcinoma adenoideo qustico (tubular-cribiforme)
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Adenocarcinoma de grado intermedio
Carcinoma de clulas claras
Cistoadenocarcinoma
Carcinoma sebceo

512
Adenocarcinoma mucinoso
Tumores de alto grado Carcinoma mucoepidermoide de alto grado
Carcinoma adenoideo qustico (slido)
Tumor mixto maligno: carcinoma originado en
adenoma pleomorfo; carcinosarcoma;
adenocarcinoma de alto grado; carcinoma
escamoso; carcinoma indiferenciado; carcinoma de
clulas pequeas; carcinoma linfoepitelial; otros.
Carcinoma oncoctico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de los conductos salivales
Carcinoma mioepitelial

Generalidades: la glndula partida es el sitio de localizacin ms comn de los
tumores de glndulas salivales mayores, y el paladar, la ms frecuente para los de las
glndulas salivales menores. Slo uno de cada cuatro tumores parotdeos es maligno,
35 a 40% de los tumores submaxilares, 50% de los localizados en el paladar y casi la
totalidad de los tumores de glndulas sublinguales (1) (5) (6) (7) (8). De los tumores
malignos, el carcinoma mucoepidermoide es el subtipo histolgico ms frecuente en
la partida, mientras que el carcinoma adenoideo qustico predomina en la glndulas
submaxilares, sublinguales y las menores (6) (7) (8) (9). El carcinoma adenoideo
qustico o cilindroma, se caracteriza por su crecimiento lento a lo largo de muchos
aos, la infiltracin perineural y la tendencia a la recidiva local y a las metstasis a
distancia, preferentemente pulmonares. Presenta tres variantes histolgicas, que se
correlacionan con el grado de diferenciacin: tubular, cribiforme y slido, en orden
creciente de celularidad (7).

Etiopatogenia: no existen etiologas demostradas para los tumores de glndulas
salivales. Se ha vinculado con el desarrollo de estos tumores a la radiacin en dosis
bajas y a la exposicin al polvo de la madera, aunque no pudiendo demostrar
relacin de causalidad (1) (9).

Diagnstico: la mayora de los tumores malignos de glndulas salivales se
presentan como un tumor nico, asintomtico y de crecimiento lento. La presencia de
dolor y/o de parlisis facial son predictores de malignidad y mal pronstico (4) (6)

513
(9) (foto 9). Pueden acompaarse de adenopatas cervicales, aunque esto no es comn
al momento del diagnstico (10-15%). A diferencia de las adenomegalias
submaxilares, los tumores de la glndula submaxilar no pueden llevarse por fuera
del borde inferior de la mandbula en la palpacin. La palpacin bimanual (por
dentro y fuera de la boca) es til para evaluar tumores de glndula submaxilar y
sublingual, como as tambin la extensin a estructuras vecinas (1) (6) (9) (foto 10).
Los tumores de glndulas salivales menores se presentan como masas submucosas,
indoloras y duroeslsticas en el paladar o el resto de la cavidad oral. Son tumores
muy accesibles y palpables en el examen endoral. La TAC y la RMN estn indicadas
ante la sospecha de malignidad, tumores grandes, tumores del lbulo profundo de la
partida y neoplasias de glndulas submaxilares, sublinguales o glndulas menores,
ya que permiten evaluar con mayor precisin la extensin tumoral y presencia de
adenopatas inadvertidas en el examen fsico (1) (6). La PAAF, al igual que en los
tumores benignos, es un mtodo controvertido (1) (6) (9), con una sensibilidad del 60-
95% y una especificidad del 70% (2). Permite hacer diagnstico de malignidad en el
preoperatorio lo que conduce a una mejor preparacin de la tctica quirrgica.
Adems, permite descartar lesiones inflamatorias o qusticas, que no requieren una
parotidectoma (1) (2) (6).

514



Estadificacin: se utiliza la clasificacin de la American Joint Committee on Cancer
Staging (AJCC, 2002), que se aplica a las glndulas salivales mayores, pero no a las
menores (5) (6) (9).

T (Tumor primario)
Tx: el tumor primario no puede evaluarse
T0: no hay indicios de tumor primario
T1: tumor de 2 cm o menos, sin extensin extraparenquimatosa
T2: tumor > de 2 cm pero < de 4 cm, sin extensin extraparenquimatosa
T3: tumor > de 4 cm o con extensin extraparenquimatosa
T4a: tumor que invade piel, mandbula, conducto auditivo externo o nervio facial
T4b: tumor que invade base de crneo, apfisis pterigoides o arteria cartida
N (Node/ Metstasis ganglionares)
Nx: las metstasis ganglionares no pueden evaluarse
N0: no hay metstasis ganglionares regionales
N1: metstasis en un ganglio homolateral, menor o igual de 3 cm
N2a: metstasis en un ganglio homolateral, mayor de 3 cm pero menor de 6 cm
Foto 9. Paciente con carcinoma escamoso de partida
derecha, con dolor y parlisis del nervio de Jaff.
Foto 10. Carcinoma adenoideo qustico (cilindroma)
de glndula sublingual izquierda.

515
N2b: metstasis en ganglios homolaterales, mayores de 3 cm pero menores de 6
cm
N2c: metstasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm
N3: metstasis ganglionar mayor de 6 cm
M (Metstasis a distancia)
Mx: las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0: no hay metstasis a distancia
M1: hay metstasis a distancia

Cuadro 3. Agrupacin por estados (5) (6).
ESTADIO I T1 N0 M0
ESTADIO II T2 N0 M0
ESTADIO III T3 N0 M0
T1-2-3 N1 M0
ESTADIO IVa T4a N0-1 M0
T1-2-3-4a N2 M0
ESTADIO IVb T4b cualquier N M0
cualquier T N3 M0
ESTADIO IVc cualquier T cualquier N M1

Tratamiento: la ciruga es la primera y principal conducta teraputica. La
parotidectoma superficial con margen adecuado puede ser suficiente para tumores
pequeos (T1-T2) y de bajo grado ubicados en el lbulo superficial. Cuando el
diagnstico de malignidad surge de la PAAF o se confirma durante la biopsia por
congelacin, el procedimiento de eleccin es la parotidectoma total con conservacin
del nervio facial (fotos 11 y 12). De existir compromiso extraparenquimatoso, se debe
obtener un margen adecuado resecando piel, msculo, hueso, etc. En caso de
reseccin de ramas importantes del nervio facial, deber intentarse una reparacin
mediante un injerto de nervio safeno externo o gran auricular, con tcnica
microquirrgica. Con respecto a la glndula submaxilar se recomienda en todos los
casos submaxilectoma. Cuando el cuello sea clnicamente negativo (N0), durante la

516
parotidectoma o submaxilectoma debe explorarse la primera estacin de drenaje
ganglionar. Si existen adenopatas, debern biopsiarse por congelacin y en caso de
ser positivas deber agregarse una linfadenectomia radical modificada. Aunque no
se recomienda realizar linfadenectomas electivas o profilcticas dada la baja
frecuencia de metstasis ganglionares de los tumores salivales, se sugiere realizar
una linfadenectoma selectiva de los niveles I a III en caso de tumores de alto grado
de malignidad (carcinoma indiferenciado, escamoso, mucoepidermoide de alto
grado, etc.). Los carcinomas de glndula sublingual y salivales menores suelen
requerir grandes resecciones endoorales y procedimientos reconstructivos complejos
(1) (3) (4) (5) (6) (9) (fotos 13 a 17).
En trminos generales, debe indicarse radioterapia externa postoperatoria en
todos los casos, excepto en tumores de bajo grado, estadio I. Las indicaciones
formales de adyuvancia con radioterapia son: tumores de alto grado, estadios III y
IV, mrgenes prximos o positivos, invasin perineural, invasin vascular, tumores
recidivados, tumores del lbulo profundo, tumores adyacentes al nervio facial y
ganglios positivos (5) (6) (9).


Foto 11. Parotidectoma total con conservacin de nervio Foto 12. Parotidectoma total sin conservacin de
facial y vaciamiento de 1ra estacin ganglionar (nivel II). nervio facial y vaciamiento del nivel II.


517

Foto 13. Exresis de glndula sublingual izquierda y Foto 14. Diseccin de colgajo submentoniano
piso de boca como margen oncolgico. para reconstruccin del defecto en piso de boca.


Foto 15. Posicionamiento del colgajo. Foto 16. Control alejado (2 aos). Foto 17. Resultado cosmtico en zona
dadora del colgajo submentoniano.


518
Bibliografa
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519
NDULO TIROIDEO Y CNCER DE TIROIDES
Dr. P. Saco






Introduccin
El presente trabajo sobre la enfermedad nodular tiroidea y el cncer diferenciado
de tiroides tiene como objetivo establecer, con el mejor nivel de evidencia disponible,
pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento para el manejo de los pacientes con
esta patologa.
Este consenso enfatiza el tratamiento individualizado y a la medida del riesgo de
cada paciente, as como el trabajo multidisciplinario de los integrantes de los equipos
involucrados en la asistencia de estos pacientes. La comunicacin permanente entre
los integrantes de los equipos constituye la estrategia ideal para ofrecer la mejor
asistencia y obtener los mejores resultados teraputicos y en calidad de vida.
Los aspectos relevantes que sern incluidos en este trabajo son:
1) evaluacin del ndulo tiroideo y del cncer diferenciado de tiroides;
2) tratamiento quirrgico;
3) estadificacin TNM y grupos de riesgo;
4) tratamiento adyuvante con radio-yodo y terapia supresiva;
5) seguimiento luego del tratamiento inicial y seguimiento alejado: papel de la
tiroglobulina, ecografa, centelleograma y anticuerpos anti-tiroideos;
6) tratamiento de la recurrencia local, regional y de las metstasis a distancia.
Se utiliz para su preparacin la evidencia disponible en los consensos
internacionales de mayor prestigio acadmico: las guas de manejo de pacientes con
ndulos tiroideos y cncer de tiroides de la American Thyroid Asociation (ATA),
volume 19, number 11, 2009 (Thyroid 2008; 16: 1-34), la gua de prctica clnica de la

520
American Association of Clinical Endocrinologists y la Associazioni Medici
Endocrinologi (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr. Pract. 2010; 16
Suppl. 1), y el Consenso Europeo para el manejo de pacientes con cncer diferenciado
de tiroides (ETA) (European Journal of Endocrinolog 2006; 154: 787-803).

Niveles de evidencia y grados de recomendacin ATA
Fuerza de la recomendacin
A: recomienda fuertemente (buena evidencia con mejora de resultados clnicos,
basada en resultados consistentes de estudios bien diseados y conducidos en
poblaciones representativas);
B: recomienda (evidencia suficiente para determinar efectos sobre los resultados,
pero con fuerza limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios
individuales; generalizacin de prcticas rutinarias; naturaleza indirecta de la
evidencia sobre los resultados);
C: recomienda (slo por opinin de expertos);
D: recomienda en contra (slo por opinin de expertos);
E: recomienda en contra (evidencia aceptable que no mejora los resultados o los
daos sobrepasan los beneficios);
F: recomienda en contra fuertemente (evidencia buena que no mejora los resultados o
los daos sobrepasan los beneficios);
I: recomienda ni a favor ni en contra (la evidencia es insuficiente para recomendar a
favor o en contra dado que no asegura mejora en los resultados, de poca calidad o
conflictiva; no puede determinarse el balance entre daos y beneficios).

I. Evaluacin
El ndulo tiroideo es una lesin en la glndula tiroides que es palpable o
ecogrficamente distinta del parnquima tiroideo circundante; constituye la
manifestacin clnica de un espectro amplio de enfermedades tiroideas diferentes.
Pueden ser nicos o mltiples tanto en una glndula normal como en un bocio
difuso. Entre los multinodulares, un ndulo puede ser dominante en trminos de
crecimiento, tamao o funcin. Algunos no son palpables, se visualizan fcilmente en

521
la ecografa y se denominan incidentalomas. El riesgo de malignidad es el mismo
para los ndulos nicos que para el bocio multinodular.
Deben evaluarse todos los ndulos mayores de 1 cm; tambin deben estudiarse
todos los pacientes con antecedentes clnicos de importancia, como historia familiar
de enfermedad tiroidea, benigna o maligna, cncer medular, MEN 2, sndromes de
Cowden, Gardner y poliposis colnica familiar y cualquier tipo de radioterapia en la
regin cervical. Asimismo, debe estudiarse todo ndulo que se acompae de factores
de riesgo, como masa cervical dura y fija, crecimiento rpido del ndulo, sexo
masculino, cambios en la voz, disfagia, edades menores de 14 aos o mayores de 70
y/o la presencia de una adenopata cervical clnicamente significativa. El hallazgo de
un ndulo en otras imgenes, no ecografa (tomografa computada, resonancia
nuclear magntica, centelleograma con Tecnesio 99 Sestamibi y particularmente en
PET, donde el riesgo de malignidad es alto) obliga a completar el estudio y la
evaluacin de dicho ndulo.
Los menores de 1 cm deben evaluarse si presentan factores de riesgo de
malignidad (ya mencionados) o caractersticas ecogrficas sospechosas de
malignidad.
Esta evaluacin debe quedar consignada en una historia clnica completa que
incluya un minucioso examen clnico de la regin tiroidea y del cuello.

I.a. Laboratorio
El dosaje de tirotrofina (TSH) debe solicitarse para la evaluacin de todo ndulo
tiroideo; si el resultado es normal, no se requieren otras determinaciones.
Si el valor de TSH es alto, solicitar T4 y anticuerpos anti-peroxidasa para evaluar
hipotiroidismo; si es bajo, solicitar dopaje de tri-iodotironina (T3) y tiroxina (T4) para
evaluar hipertiroidismo (recomendacin C, AACE-ATE).
El dosaje de anticuerpos antitiroideos es necesario cuando se sospecha
enfermedad autoinmune de la tiroides; la utilidad del dosaje de anticuerpos anti-
tiroglobulina es controvertido; debe considerarse frente a hallazgos clnicos y
ecogrficos sugestivos de tiroiditis con anticuerpos anti-peroxidasas normales.

522
El dosaje de tiroglobulina no est indicado en el preoperatorio (recomendacin C,
AACE/AME).
El dosaje de calcitonina es controvertido dado que detecta un carcinoma medular
en uno cada 200/300 casos; debe solicitarse ante la presencia de antecedentes
familiares o de citologa sospechosa de carcinoma medular (recomendacin B,
AACE/AME).

I.b. Ecografa
Constituye la tcnica por imgenes ms precisa para la deteccin y evaluacin de
los ndulos tiroideos; ofrece la mayor sensibilidad diagnstica, permite conocer la
estructura y medir las dimensiones del ndulo dominante y de eventuales ndulos
no palpables en caso de bocio multinodular y examinar el cuello en mltiples planos;
es la mejor herramienta de imgenes disponible para caracterizar un ndulo tiroideo
y establecer su riesgo de malignidad. Debe indicarse en todos los pacientes con
ndulos tiroideos conocidos o sospechados y en pacientes con factores de riesgo de
cncer tiroideo, aun con cuello semiolgicamente normal (recomendacin A, ATA).
No est indicada su utilizacin como screening de patologa nodular tiroidea.
El doppler color es de gran utilidad diagnstica tanto para la evaluacin del
ndulo como de las adenopatas cervicales; en ndulos predominantemente
qusticos, su utilizacin permite identificar reas slidas en el interior del quiste, que
son las que deben punzarse preferentemente.
Es un estudio operador-dependiente y sirve adems para guiar la puncin con
aguja fina. Las caractersticas que debe incluir el informe del imagenlogo son:
ecogenicidad (hipo, hiper, iso), presencia de calcificaciones (micro, densas), mrgenes
(infiltrativos, especulados, irregulares, regulares bien definidos), contenido, halo
(ausente, irregular, presente y regular), vascularizacin (intranodular, perifrica,
ausente) y forma (ms alto que ancho).
La combinacin de isoecogenicidad y apariencia espongiforme tiene alto valor
predictivo de benignidad.
Las caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad son: ndulo slido,
hipoecognico, con micro-calcificaciones (cuerpos de Psamoma), ausencia de halo

523
perifrico y/o cpsula, mrgenes irregulares, hipervascularizacin intranodular,
ndulo ms ancho que alto y presencia de adenopatas regionales. En forma
independiente, ninguna caracterstica es suficiente para diagnosticar o excluir
malignidad (ninguna rene alta sensibilidad con alto valor predictivo positivo), pero
la presencia de ms de una es altamente predictiva de malignidad.
Tambin puede identificar adenopatas cervicales sospechosas en el contexto de
un ndulo maligno, razn por la cual debe incluirse una ecografa cervical en todos
los casos sospechosos o confirmados de malignidad. Las caractersticas sospechosas
en una adenopata cervical son: tamao mayor de 10-12 mm, forma redondeada en
vez de alargada (ms ancho que largo), ms de 7 mm en el eje menor, cambios
qusticos, calcificaciones, focos hiperecoicos y prdida de la arquitectura del hilio con
hipervascularizacin perifrica, difusa o focal, en el doppler color.

I.c. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)
La puncin citolgica con aguja fina es el mtodo ms preciso y costo-efectivo para
la evaluacin de un ndulo tiroideo. Todo ndulo tiroideo solitario 1 cm debe ser
enviado a puncin citolgica salvo que sea hiperfuncionante (TSH baja o suprimida)
(recomendacin A, ATA).
Los ndulos < 10 mm tienen un riesgo de malignidad similar que los de ms de 10
mm; deben punzarse los que presentan caractersticas ecogrficas sospechosas o una
combinacin de las mismas (ej.: slido + microcalcificacin), historia de alto riesgo,
hallazgo en tomografa por emisin de positrones (PET), antecedente de
hemitiroidectoma por cncer de tiroides o se acompaen de adenopatas cervicales
detectadas clnicamente o por ecografa, caso en el que tambin debe punzarse la
adenopata.
Es frecuente la deteccin de ndulos tiroideos inaparentes mediante ecografa u
otras imgenes realizadas por motivos no relacionados con la glndula tiroides
(incidentalomas tiroideos); la prevalencia de cncer en estas lesiones es del 5 al 7%,
similar al de las lesiones palpables; dado que las caractersticas ecogrficas
sugerentes de malignidad son las mismas que las de los ndulos palpables, su
manejo tambin ser similar al de las lesiones palpables. Los ndulos incidentales de

524
alrededor de 5 mm pueden ser seguidos slo por ecografa (AACE/AME/ETA
Guidelines 2010).
Si la TSH es baja o normal-baja, es posible que se trate de un ndulo autnomo; en
este caso, debe realizarse un centelleograma y compararlo con las imgenes
ecogrficas para establecer las caractersticas funcionales de todo ndulo mayor de 1-
1,5 cm; deben punzarse los iso o no-funcionantes, especialmente aquellos con
caractersticas ecogrficas sospechosas. La puncin debe realizarse preferentemente
bajo control ecogrfico, y necesariamente cuando el ndulo no es palpable o es
predominantemente qustico o de ubicacin posterior (recomendacin grado B,
ATA).
En el bocio multinodular, si ningn ndulo tiene caractersticas sospechosas de
malignidad, se recomienda la puncin del ndulo dominante y la observacin de los
dems con ecografa seriada (recomendacin grado C ATA); si existen dos o ms
ndulos mayores de 1-1,5 cm, deben punzarse aquellos con caractersticas ecogrficas
sospechosas (recomendacin grado B, ATA). Si la glndula se presenta difusamente
agrandada con mltiples ndulos de caractersticas ecogrficas similares, la puncin
citolgica es innecesaria.
Los resultados se dividen en 6 categoras, de acuerdo al consenso de Bethesda (The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology recomended diagnosis categories.
NCI; FNA State of Science Conference, Bethesda 22-23 Oct., 2007):
Categora I: Insatisfactorio, no diagnstico (muestra inadecuada, no hay epitelio
folicular en los extendidos o estn mal preservados, o presencia de artefactos tcnicos
que impiden su interpretacin; un extendido adecuado contiene 6 o ms grupos
celulares de ms de 10 clulas foliculares, pero el balance entre celularidad y coloide
es ms importante).
Conducta: se repite la toma. Si se reitera este resultado, considerar ciruga, en
particular si el ndulo es slido, si > de 3 cm o si se agregan factores de riesgo:
gnero masculino, caractersticas ecogrficas sospechosas o crecimiento en la
ecografa (5% de los ndulos permanecen sin diagnstico).

525
Categora II: Benigno, no neoplsico (informa hallazgos compatibles con ndulo
coloide o tiroiditis.) Los quistes pueden ser clasificados como tales si se observan
clulas epiteliales benignas.
Conducta: no requiere otros estudios o tratamiento inmediato. Se estiman
necesarios dos resultados no neoplsico separados por 3-6 meses para excluir una
neoplasia. En pacientes de alto riesgo, la decisin de realizar una lobectoma puede
tomarse an con diagnstico citolgico de benignidad.
Categora III: Proliferacin folicular de bajo grado (lesin folicular de significado
indeterminado). La descripcin de los hallazgos indicar el nivel de sospecha de
neoplasia.
Conducta: control evolutivo del ndulo y eventual repeticin de la muestra segn
criterio clnico; se recomienda su discusin en un grupo multidisciplinario. En la
mayora de estos casos, luego de excluir un ndulo caliente, debe indicarse ciruga;
(lobectoma tiroidea/eventual tiroidectoma total). La determinacin de marcadores
genticos y/o marcadores proteicos (como BRAF o galectina 3) en el material de
PAAF podra aumentar la precisin diagnstica en las citologas indeterminadas,
pero su disponibilidad clnica es limitada, y an no puede recomendarse su empleo
sistemtico.
Categora IV: Proliferacin folicular de alto grado (sospechoso de neoplasia folicular).
Conducta: se sugiere la extirpacin de la lesin para su tipificacin histolgica.
Categora V: Sospechoso de malignidad (sospechoso, pero no diagnstico, de
carcinoma papilar, medular o anaplsico, o linfoma).
Conducta: exploracin quirrgica. Si este diagnstico se asign por falta de
material para inmuno-citoqumica (medular) o citometra de flujo (linfomas), la
puncin debe repetirse.
Categora VI: Maligno (hallazgos categricos de carcinoma papilar, medular o
anaplsico, linfoma o tumor metastsico).
Conducta: exploracin quirrgica en el caso de carcinoma papilar o medular;
estudios adicionales y eventual tratamiento no quirrgico en caso de carcinoma
anaplsico, linfoma o tumor metastsico.

526
La biopsia excisional de un ndulo tiroideo slo debe considerarse cuando el
diagnstico previo a la intervencin es difcil de obtener por PAAF y cuando este
resultado alterara el manejo del paciente (sospecha de linfoma tiroideo); se
recomienda la puncin con aguja gruesa (tru-cut) con o sin gua ecogrfica.

I.d. Centelleograma tiroideo
Debe solicitarse en el caso de un ndulo o de bocio multinodular con niveles de
TSH baja (ndulo/s autnomo/s) se recomienda su realizacin con Tc 99 o I 123 para
establecer la funcionalidad de cada ndulo mayor de 1-1,5 cm.
En reas con dficit de iodo, debe solicitarse un centelleograma en bocios
multinodulares para demostrar la presencia de eventuales ndulos funcionantes
autnomos, aun con la TSH en rango normal (recomendacin grado B y C,
AACE/AME). Debe solicitarse tambin ante la presuncin de tejido tiroideo ectpico
y en bocios retroesternales (recomendacin B, AACE/AME).
De los ndulos con citologa folicular, el 5% son hiper-funcionantes; su
demostracin mediante centelleograma con I 123 puede obviar la necesidad de
ciruga.

I.e. Estadificacin pre-operatoria
El carcinoma papilar se acompaa de metstasis ganglionares en 20-50% de los
casos; la incidencia de micro-metstasis puede llegar hasta el 90%; es importante, a
los fines pronsticos y de la estrategia quirrgica, la identificacin pre-operatoria de
adenopatas sospechosas mediante la ecografa cervical. El eventual compromiso
ganglionar metastsico puede confirmarse con puncin de la adenopata bajo control
ecogrfico, con medicin de Tg en el lquido de lavado de la aguja (wash out) de
puncin.
La tomografa computada, la resonancia nuclear magntica no son procedimientos
de rutina en la estadificacin preoperatoria; deben solicitarse cuando exista evidencia
clnica de extensin extra-tiroidea o en tumores grandes, de rpido crecimiento,
localmente invasivos, con extensin endo-torcica o ante la presencia de hemoptisis.

527
Es conveniente evitar el uso de contrastes iodados que reduciran la captacin de
yodo en estudios o eventual teraputica subsiguientes.
La laringoscopa indirecta y/o fibro-laringoscopia para evaluar la movilidad
cordal deben formar parte de la evaluacin preoperatoria de todo ndulo tiroideo, en
particular de los sospechosos de malignidad o siempre que exista el antecedente de
ciruga previa en la celda tiroidea.
La traqueo-bronco-fibroscopa y la esofagoscopa deben realizarse en lesiones con
sospecha de compromiso laringo-traqueal y/o esofgico endoluminal, para planificar
eventuales resecciones y/o reconstrucciones de mayor complejidad tcnica, y poder
informar sobre las caractersticas de la operacin al paciente y su familia.


528







II. Tratamiento quirrgico del ndulo y del cncer tiroideo

TSH normal Dimetro >1 cm o
< 1 cm sospechoso
TSH baja o bocio
multinodular
Centelleograma
PAF
Ndulo/s fro/s
Maligno, sospechoso o
neoplasia folicular
Ciruga
Algoritmo de evaluacin diagnstica del ndulo tiroideo

Historia clnica
Examen fsico: tiroides y cuello

Eco cuello y tiroides T3, T4, TSH
(slido/mixto) (AbTg-AbTPO)
Seguimiento
Ndulo benigno
Dimetro< 1 cm
No sospechoso
Paciente con ndulo tiroideo

529
II.a. Conducta frente al ndulo tiroideo
El ndulo tiroideo que ha completado su etapa diagnstica enfrenta distintas
situaciones clnicas con opciones teraputicas diferentes:
1) Con puncin citolgica benigna y sin signos ecogrficos sospechosos, puede
considerarse el seguimiento clnico en la mayora de los ndulos que renen estas
condiciones clnicas; su seguimiento incluye la evaluacin clnica junto con ecografa
y dosaje de TSH cada 6-18 meses. La puncin citolgica puede repetirse dada la
posibilidad, aunque baja, de falsos negativos (1-2 % cuando se realiza bajo control
ecogrfico); se recomienda repetir la puncin si se comprueba crecimiento
significativo del ndulo o ante la aparicin de un nuevo quiste o de signos clnicos
y/o ecogrficos sospechosos de malignidad.
El tratamiento con hormona tiroidea de rutina en el ndulo tiroideo no est
recomendado. Puede considerarse en pacientes jvenes que viven en reas
geogrficas con dficit de iodo y que tienen ndulos pequeos o bocios nodulares sin
evidencia de autonoma funcional (recomendacin C, AAME/AME); tres meta-
anlisis sugieren que la teraputica supresiva a niveles de TSH subnormales puede
reducir el tamao del ndulo (25% de los pacientes muestran una reduccin mayor al
50% del tamao) en regiones con ingesta de yodo en el lmite normal o baja. La
evidencia disponible en poblaciones con ingesta normal de yodo es menos
categrica, por lo que no se recomienda la terapia supresiva de rutina en la
enfermedad nodular benigna (recomendacin F, ATA). Tampoco se considera til la
terapia supresiva para prevenir recadas de bocio nodular luego de lobectomas en
pacientes con niveles normales de TSH.
El tratamiento inhibitorio tampoco se recomienda en pacientes mayores a 60 aos,
pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular u osteoporosis y en
aquellos que tengan una TSH inicial menor o igual a 1 uUI/ml.
2) Con puncin citolgica benigna pero con sntomas compresivos (opresin
cervical, disnea, disfagia, tos), o sospechosos (disfona, dolor) o cuando el ndulo
registra un crecimiento tumoral significativo o presenta cambios en las caractersticas
ecogrficas durante el seguimiento, la conducta debe ser quirrgica.

530
3) Con puncin citolgica positiva, sospechosa o indeterminada (categoras III, IV,
V y VI de Betsheda), el tratamiento debe ser quirrgico. Asimismo, toda vez que
existan antecedentes de radioterapia sobre la regin cervical o mediastinal superior
y/o antecedentes familiares directos de cncer tiroideo.
4) Con puncin citolgica no diagnstica/insatisfactoria (categora I de Betsheda)
en el caso de ndulos qusticos, esclerosos o con cpsula gruesa o calcificada, la
puncin debe repetirse con un intervalo no menor a tres meses (salvo que la sospecha
de malignidad sea alta) y siempre bajo control ecogrfico. Si se reitera el resultado no
diagnstico, la conducta debe ser quirrgica (el porcentaje de malignidad en
extendidos no diagnsticos va del 2 al 12%). Pueden exceptuarse las lesiones
totalmente qusticas con extendidos coloideos, que deben ser seguidos clnica y
ecogrficamente.
El procedimiento quirrgico mnimo es la lobectoma e itsmectoma, seguida de la
biopsia por congelacin, lo que determinar la necesidad de ampliar o no la reseccin
al lbulo contralateral. Puede considerarse la itsmectoma con margen en caso de
asentar el ndulo nicamente en el istmo tiroideo.

II.b. Complicaciones de la ciruga tiroidea
Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: su frecuencia oscila entre el 0,5 y 2 %
de las tiroidectomas, y est en relacin directa a la experiencia del cirujano y las
caractersticas de la lesin; la frecuencia aumenta en la ciruga de los tumores
recidivados. El reconocimiento del nervio desde el ingreso al cuello hasta su entrada
en la laringe es indispensable para evitar lesiones inadvertidas, aunque no se
recomienda su diseccin y exposicin completa para evitar el compromiso de la
vascularizacin de las glndulas paratiroides, en particular de las inferiores. Debe
recordarse la posibilidad, en el lado derecho, de un nervio recurrente no recurrente
(uno de cada 400 casos) especialmente cuando no se individualiza el nervio en su
ubicacin anatmica habitual.
La lesin de la rama externa del nervio larngeo superior ocurre durante la ligadura del
polo superior y ocasiona la paresia o parlisis del msculo cricotiroideo que provoca
la prdida de tensin de la cuerda homolateral con la consecuente incapacidad para

531
emitir tonos altos, agotamiento de la voz y episodios de bronco-aspiracin. La
identificacin del mismo durante la diseccin del polo superior y la ligadura
meticulosa de la arteria tiroidea superior en sus ramas y no en el tronco, disminuyen
los riesgos de esta complicacin.
Hipoparatiroidismo definitivo: con una incidencia que oscila entre 0,8 y 14%,
depende de la imposibilidad de preservar una paratiroides bien irrigada; su
frecuencia aumenta en las reoperaciones y cuando se agrega a la tiroidectoma algn
tipo de linfadenectoma, particularmente la del sector central; el uso de
magnificacin ptica durante la diseccin es til para el mantenimiento de una
adecuada irrigacin de las glndulas paratiroides.
El sangrado postoperatorio, a veces sofocante, ocurre en menos del 1% de las
tiroidectomas, la mayora durante las primeras cuatro horas de postoperatorio.
Tiene estrecha relacin con la tcnica y la hemostasia intra-operatoria; es aconsejable
evitar el cierre hermtico de los msculos pre-tiroideos con la finalidad de disminuir
la compresin traqueal en caso de producirse una hemorragia postoperatoria.

II.c. Conducta frente al cncer tiroideo
Los objetivos del tratamiento del cncer diferenciado de tiroides son:
1) remover todo el tumor macroscpico;
2) eliminar toda evidencia clnica, radiolgica o bioqumica de recurrencia;
3) minimizar los efectos indeseables del tratamiento.
El tratamiento quirrgico del cncer diferenciado de tiroides est condicionado
por la necesidad de preservar las glndulas paratiroides para evitar la secuela del
hipoparatiroidismo, temporario o definitivo.
El anlisis de los factores pronsticos permite anticipar el riesgo de los pacientes y
asignarle a cada uno un tratamiento que aumente la efectividad y disminuya la
morbilidad, concentrando el mayor esfuerzo en erradicar toda la enfermedad
clnicamente evidente.

II.c.1. Conducta con la glndula tiroides

532
La tiroidectoma total es el tratamiento de eleccin para el cncer papilar de
tiroides en lesiones 1cm, dada la evidencia de una mayor sobrevida global y menor
recurrencia comparada con lo que ofrece la lobectoma tiroidea (estudio retrospectivo
de 52.173 pacientes de Nacional Cancer Data Base en Bilimoria, K. Y. y col. Ann Surg
2007; 246: 375-384) (recomendacin A, ATA). El Consenso Europeo (ETA)
recomienda la tiroidectoma total en todos los casos en los que el diagnstico de
malignidad se obtuvo antes de la ciruga, independientemente del tamao. Otros
argumentos que sostienen la recomendacin de tiroidectoma total son:
a) la frecuencia elevada de enfermedad multicntrica o bilateral (30 %),
especialmente en lesiones papilares, lo que aumentara la incidencia de recidivas
loco-regionales;
b) la posibilidad de eliminar la enfermedad macroscpica en forma completa;
c) una mayor facilidad para el seguimiento y la deteccin de metstasis a distancia
mediante el dosaje de tiroglobulina y estudios radio-isotpicos;
d) en el carcinoma folicular, la naturaleza ms agresiva y la elevada frecuencia de
metstasis por va hemtica.
Constituyen indicaciones absolutas de tiroidectoma total las siguientes:
1) lesin primaria >1-1,5 cm;
2) ndulos contralaterales;
3) metstasis regionales o a distancia;
4) antecedentes de radioterapia previa en cuello;
5) historia familiar de cncer tiroideo (familiares de primer grado);
6) edad > 45 aos.
Debe realizarse el mejor esfuerzo quirrgico para conservar al menos una
glndula paratiroides bien vascularizada. Las que no puedan preservarse por
razones tcnicas, y luego de su confirmacin mediante la biopsia por congelacin,
deben ser implantadas en reas musculares bien irrigadas y en ms de una
localizacin. Las crticas que recibe la indicacin de tiroidectoma total estn
relacionadas con la mayor morbilidad del procedimiento: 3-4% de
hipoparatiroidismo definitivo, 3% de paresias recurrenciales temporarias y 0,5% de
definitivas, aun en centros especializados.

533



En el grupo de pacientes considerados de bajo riesgo (carcinomas papilares
pequeos, < 1 cm, unifocales, intratiroideos, sin ndulos contralaterales, sin
evidencia de metstasis ganglionares o a distancia, sin antecedentes familiares de
cncer tiroideo o de irradiacin previa), donde la incidencia de metstasis y el riesgo
de muerte por la enfermedad no supera el 2%, an persisten controversias respecto al
mejor tratamiento. En estas condiciones, la lobectoma tiroidea puede considerarse
tratamiento suficiente, teniendo en cuenta la falta de evidencia que avale una mayor
supervivencia de los pacientes de este grupo tratados con tiroidectoma total
(recomendacin A, ATA).



En pacientes con ndulos con citologa indeterminada (neoplasia folicular,
neoplasia a clulas de Hurthle) cuyo riesgo de malignidad es del 20%, el

534
procedimiento inicial recomendado es la lobectoma tiroidea (recomendacin C,
ATA); en el caso de adenomas foliculares grandes (> 4 cm), dado el mayor riesgo de
malignidad, se recomienda la tiroidectoma total cuando la puncin es informada con
atipia marcada o citologa sospechosa de carcinoma papilar o neoplasia a clulas
de Hurthle, en pacientes con historia familiar de cncer tiroideo o con antecedentes
de radioterapia cervical. Los pacientes con enfermedad nodular bilateral tambin
deben ser tratados con tiroidectoma total.
Cuando el diagnstico de cncer se conoce luego de haber realizado una
lobectoma, deber completarse la tiroidectoma en todos los casos a los que se les
hubiera realizado una tiroidectoma total si se hubiera conocido el diagnstico antes
de la ciruga; pueden no re-intervenirse aquellos pacientes con tumores pequeos (<
de 1 cm), de bajo riesgo, intratiroideos, o con ganglios negativos. Es aconsejable que
la recomendacin de completar o no la tiroidectoma se discuta en forma
interdisciplinaria y con el paciente, en base a los riesgos y beneficios esperables,
incluyendo el riesgo potencial de morbilidad quirrgica (lesin recurrencial,
hipoparatiroidismo definitivo).
En caso de remanentes tiroideos pequeos (< 15-20mm) luego de tiroidectomas
por cncer, la re-exploracin quirrgica se indicar previa confirmacin citolgica (o
por wash out + para Tg), de persistencia tumoral o sospecha de lesin papilar; la
misma conducta se tomar frente a la presencia de adenopatas residuales en el lecho
tiroideo luego de tiroidectoma total. La marcacin con carbn o la fijacin con arpn
del remanente tumoral y/o de adenopatas en el lecho tiroideo constituyen una
herramienta til para facilitar el abordaje y disminuir complicaciones, cuya
incidencia aumenta significativamente en las re-exploraciones. Cuando el riesgo de
enfermedad persistente es muy bajo, la alternativa es la ablacin con I 131.





535


II.c.2. Conducta con los ganglios del compartimiento central del cuello (nivel
VI/VII)
Se define como linfadenectoma central o del nivel VI y VII la extirpacin de los
ganglios que se ubican en el espacio clulo-graso limitado arriba por el hueso
hioides, lateralmente por ambas arterias cartidas primitivas, y abajo por el tronco
innominado (braquioceflico) a la derecha y por el plano axial donde dicho vaso
cruza la trquea, a la izquierda. Los grupos ganglionares ubicados en esta regin
anatmica son los prelarngeos (o delfianos), los pretraqueales y los paratraqueales
(recurrenciales) derechos e izquierdos que se localizan, por delante y por detrs, de
cada nervio recurrente.



La linfadenectoma se denomina teraputica cuando las metstasis ganglionares
son evidentes clnicamente (preoperatoria o intraoperatoriamente) o por imgenes

536
(clnicamente N1a); se denomina profilctica/electiva cuando las metstasis
ganglionares no son evidentes clnicamente o por imgenes (clnicamente N0).
La diseccin recurrencial homolateral y pretraqueal debe realizarse en todo
carcinoma papilar o a clulas de Hurthle cuando exista sospecha preoperatoria o
evidencia intraoperatoria de metstasis ganglionares en los niveles cervicales VI y VII
(existe evidencia que muestra menor incidencia de recidiva ganglionar y mayor
sobrevida en pacientes de alto riesgo cuando la tiroidectoma se acompaa de la
diseccin recurrencial, recomendacin B, ATA).
En pacientes con ganglios clnicamente negativos pero considerados de alto riesgo
(sexo masculino, > 45 aos, tumor > de 4 cm, con extensin extra-tiroidea, T3/T4)
tambin debe agregarse una diseccin (linfadenectoma profilctica) de los niveles VI
y VII (recomendacin C, ATA).
En tumores papilares chicos (T1, T2), no invasivos, sin adenopatas clnicamente
evidentes en el intraoperatorio, la linfadenectoma profilctica del nivel VI es an
motivo de controversia por el aumento de la morbilidad operatoria que se le atribuye
(en particular hipoparatiroidismo temporario y/o definitivo), y porque no hay
evidencia definitiva (grado A/B), sobre una eventual mejora de la supervivencia y/o
disminucin de la recada ganglionar que ofrecera el agregado de la linfadenectoma
profilctica del nivel VI a la tiroidectoma total; por esta razn, luego de una
cuidadosa inspeccin intraoperatoria del sector central del cuello, puede no
realizarse la diseccin central profilctica en este grupo de pacientes (recomendacin
C, ATA). Cuando se ha podido conservar al menos una glndula paratiroides bien
irrigada en el lado contra-lateral al tumor, puede considerarse apropiado realizar una
linfadenectoma central unilateral profilctica, teniendo en cuenta que la morbilidad
operatoria no estara significativamente aumentada en grupos quirrgicos
experimentados con alto volumen de tiroidectomas anuales, y que el estudio
histolgico de los ganglios extirpados eventualmente convertira un N0 clnico en un
N1a patolgico; este cambio obliga a migrar, a los mayores de 45 aos, de un estadio
I (segn TNM, AJCC) a un estadio III, con la implicancia correspondiente sobre el
pronstico de la enfermedad y sobre la indicacin postoperatoria de ablacin con I
131.

537
Corresponde agregar que las recomendaciones emitidas como de primera eleccin
estn dirigidas a cirujanos con el entrenamiento suficiente que les permita aplicarlas
manteniendo una morbilidad equiparable con los estndares internacionales. Para
grupos quirrgicos de menor experiencia, en pacientes con tumores de bajo riesgo
(menores a 1 cm, unifocales, sin extensin extra-tiroidea, sin metstasis ganglionares
ni a distancia, sin antecedentes de radioterapia o familiares de cncer tiroideo) se
sugiere considerar las opciones ms seguras y de menor morbilidad, an a expensas
de un eventual aumento en la recada loco-regional.

II.c.3. Conducta con los ganglios del compartimiento lateral del cuello (nivel
VI/VII)
Frente al hallazgo intraoperatorio de adenopatas sospechosas en el cuello lateral
(vaina carotdea), stas deben biopsiarse por congelacin, y en caso de ser positivas,
debe agregarse a la tiroidectoma una diseccin cervical de los niveles II a IV.
Si en el preoperatorio existen ganglios sospechosos en el cuello lateral,
clnicamente o por imgenes, es necesario su estudio mediante puncin citolgica
bajo control ecogrfico y/o medicin de tiroglobulina en el lavado de aguja; si la
citologa es positiva, se agregar, a la tiroidectoma total, una diseccin cervical
modificada de los niveles II a V, preservando el nervio espinal, la vena yugular
interna y el msculo esternocleidomastoideo.

538


En el caso de adenopatas qusticas, es importante punzar el componente slido
que habitualmente acompaa al rea qustica.
La diseccin aislada de adenopatas cervicales (berry picking) puede utilizarse
en recurrencias ganglionares luego de una diseccin cervical previa.
Los nios y adolescentes deben tratarse con las mismas pautas que los pacientes
adultos.


539
III. Estadificacin postoperatoria y grupos de riesgo
Para la estadificacin postoperatoria, es necesaria la informacin obtenida con la
estadificacin clnica junto con el estudio histolgico de la pieza operatoria; los
objetivos de la misma son:
1) establecer el pronstico de la enfermedad para cada paciente individual;
2) adecuar la indicacin de adyuvancia postoperatoria al riesgo de recurrencia y
mortalidad;
3) definir la frecuencia e intensidad del seguimiento;
4) facilitar la comunicacin y el dialogo interdisciplinario.
Se recomienda la utilizacin del sistema de estadificacin TNM (AJCC/UICC),
sptima edicin, que permite describir abreviada y uniformemente la extensin de la
enfermedad (recomendacin B, ATA).

IIIa. Clasificacin TNM (AJCC sptima edicin)
Tumor primario (T)
Todas las categoras pueden ser divididas en (a) tumor nico, (b) tumor multifocal
(el de mayor tamao determina el T).
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin, limitado a la tiroides.
T2 Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensin,
limitado a la tiroides.
T3 Tumor de ms de 4 cm. en su mayor dimensin, limitado a la tiroides o con
extensin extratiroidea mnima (extensin al msculo esternotiroideo o los tejidos
blandos peritiroideos).
T4a Tumor de cualquier tamao que se extiende ms all de la cpsula tiroidea e
invade tejidos blandos peri-tiroideos, laringe, trquea, esfago o nervio recurrente.
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral o compromete la arteria cartida o
vasos mediastinales.
TX Tamao desconocido del tumor primario pero sin invasin extra-tiroidea.
Ganglios linfticos (N)
Los ganglios linfticos regionales son los ganglios del compartimiento central,
laterocervical y mediastnicos superiores.

540
NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0 No metstasis ganglionares.
N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1a Metstasis en ganglios del nivel VI (pretraqueales, prelarngeos delfianos
y paratraqueales).
N1b Metstasis en ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales o
mediastinales superiores.
Metstasis a distancia (M)
MX Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0 No metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
Se recomienda la estadificacin por separado de los carcinomas papilares y
foliculares, los medulares y los indiferenciados.

Papilar o folicular

Menos de 45 aos
Estadio I Cualquier T Cualquier N M0
Estadio II Cualquier T Cualquier N M1

Ms de 45 aos
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
Estadio IV A T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0

541
T3 N1b M0
T4b N1b M0
Estadio IV B T4b Cualquier N M0

Es necesario algn tipo de diseccin ganglionar para una correcta estadificacin
TNM; en caso contrario, el paciente debe considerarse NX y no puede ser
adecuadamente estratificado.
Dado que la estadificacin se establece en base a los factores clnico-patolgicos
disponibles inmediatamente despus del diagnstico y la teraputica inicial, el
estadio AJCC del paciente no se modifica a lo largo del tiempo de evolucin de la
enfermedad.
Es importante recordar tambin que la estadificacin AJCC/UICC fue
desarrollada para predecir riesgo de mortalidad y no riesgo de recurrencia.
Para evaluar riesgo de recurrencia, es conveniente estratificar los pacientes en tres
niveles:
pacientes de bajo riesgo: tienen las siguientes caractersticas: 1) carcinoma
papilar clsico; 2) sin metstasis locales o a distancia; 3) enfermedad
macroscpica totalmente resecada; 4) no invasin de tejidos o estructuras loco-
regionales; 5) no histologas agresivas (clulas altas, insulares, columnares)o
invasin vascular; 6) si se administr I 131, no hay captacin de I 131 fuera del
lecho tiroideo en el primer centelleograma post-dosis ablativa.
pacientes de riesgo intermedio: tienen alguna de las siguientes: 1) invasin
microscpica de los tejidos blandos peri-tiroideos; 2) metstasis ganglionares
cervicales o captacin de I 131 fuera del lecho tiroideo en el primer
centelleograma post-dosis ablativa; 3) histologa agresiva o invasin vascular.
pacientes de alto riesgo: tienen: 1)invasin tumoral macroscpica; 2) reseccin
quirrgica incompleta; 3) metstasis a distancia; 4) tiroglobulina elevada en
relacin a lo que muestra el centelleograma post tratamiento.
Dado que el sistema TNM no tiene en cuenta otras variables independientes como
el sexo y el grado histolgico, otros sistemas de clasificacin incluyen factores
considerados pronsticos en el anlisis multivariado de estudios retrospectivos.

542
Uno de ellos es el diseado por el MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer
Center) que distribuye a los pacientes en grupos de riesgo:

Bajo Intermedio Alto

Edad < 45 aos > 45 aos < 45 aos > 45 aos

Sexo femenino masculino

Tamao < 4 cm > 4 cm

Extensin intraglandular extraglandular

Grado bajo alto

Mts a dist. no s



IV. Tratamiento adyuvante

IV.a. Radio-yodo
El objetivo de la ablacin tiroidea postoperatoria con I131 es eliminar todo tejido
tiroideo normal remanente en el lecho tiroideo con la finalidad de disminuir el riesgo
de recurrencia loco-regional y de facilitar el seguimiento alejado de los pacientes.
La utilidad de este tratamiento es todava controvertida de acuerdo a la evidencia
disponible; numerosos trabajos retrospectivos muestran disminucin en el riesgo de
recurrencias locales, metstasis a distancia y mortalidad especfica por cncer, pero
restringida a pacientes con tumores mayores de 1,5 cm o con enfermedad residual
luego de ciruga.
La ablacin postoperatoria favorece tambin el seguimiento mediante el dosaje de
tiroglobulina y el rastreo con I131 y permite completar la estadificacin del paciente
mediante el rastreo corporal total luego de la dosis ablativa; tendra, a su vez, un
potencial efecto tumoricida sobre clulas tumorales que pudieran persistir luego de
la ciruga.

543
Otros trabajos, sin embargo, no muestran beneficio, al menos entre la mayora de
los pacientes con carcinoma papilar de bajo riesgo. No existen estudios prospectivos
que resuelvan esta controversia.
La ablacin con I131 est claramente indicada en todos los pacientes con tumores
mayores a 4 cm, extensin extratiroidea extensa, metstasis ganglionares o a
distancia (recomendacin B, ATA).
En pacientes con tumores de entre 1 y 4 cm la evidencia sobre la disminucin del
riesgo de recurrencias es an controvertida, por lo que la indicacin de la ablacin
debe ser individualizada y selectiva para cada paciente; estara recomendada en
pacientes seleccionados, con tumores intratiroideos con metstasis ganglionares o
con factores que predicen un riesgo intermedio o alto de recurrencia o muerte por
cncer de tiroides (recomendacin C, ATA).
No se recomienda la ablacin en pacientes con tumores menores a 1 cm, en
ausencia de histologas agresivas, invasin vascular, enfermedad multifocal,
metstasis ganglionares e invasin extra-tiroidea; tampoco se recomienda cuando
todos los focos de multicentricidad son menores de 1 cm, en ausencia de otros
factores de mayor riesgo (recomendacin E, ATA).
La dosis recomendada es de 100 mCi para los tumores intratiroideos; en pacientes
con metstasis ganglionares se aconsejan dosis de 150 mCi. En el caso de metstasis a
distancia o persistencia local no pasible de reseccin quirrgica, se emplean 200 mCi.
En estos casos, la dosis no se considera ablativa sino teraputica. Es de utilidad
efectuar una dieta baja en yodo durante una o dos semanas previas a la
administracin del I131.
Un centelleograma debe realizarse 3-5 das despus de la dosis ablativa, a los fines
de conocer la presencia de restos captantes en la celda tiroidea o a distancia; no existe
evidencia que soporte este intervalo de tiempo entre la administracin de la dosis y
el rastreo corporal total.
Aun cuando la dosis total de I131 puede alcanzar 1Ci, por encima de los 500 mCi
deben realizarse controles peridicos con hemograma y eventual puncin de mdula
sea.

544
Los efectos adversos de la teraputica con I131 estn en relacin con la dosis total
acumulada y son: sialoadenitis, oclusin naso-lacrimal, alteraciones hematolgicas,
alteraciones de la fertilidad y segundos tumores primarios.
La ablacin tiroidea con I131 requiere una adecuada estimulacin mediante TSH
elevada; estudios no controlados sugieren que una TSH > 30 mU/L se asocia con
aumento de captacin de TSH en el tumor.
Existen dos mtodos de preparacin para la ablacin con I131:
1) suspender la administracin de T4 durante 4-5 semanas luego de la
tiroidectoma total hasta obtener una TSH > 30 mU/L o bien la administracin de T3
por tres semanas seguida del retiro de la T3 por dos semanas ms;
2) administracin de TSH recombinante (rhTSH) (Thyrogen, Genzyme
Transgenics Corporation, Cambridge, MA): una inyeccin IM de 0,9 mg dos das
consecutivos, seguidos de la aplicacin de 100 mCi 24 horas despus de la segunda
inyeccin; se mide Tg srica el tercer da luego de la segunda inyeccin y debe estar
excluido el embarazo. La estimulacin es similar a la del retiro de T4 con la excepcin
de algunos pocos pacientes con enfermedad metastsica que no son estimulados por
rhTSH y que s se detectan por elevacin endgena de la TSH (recomendacin A,
ATA).
Como parte de la preparacin, debe indicarse una dieta con bajo contenido de
yodo 1-2 semanas antes de la dosis teraputica y medir la excrecin urinaria de yodo;
en caso de contaminacin (medios de contraste) la administracin de yodo debe
posponerse 2-3 meses.
El valor de realizar un centelleograma diagnstico (2 mCi de I131) previo a la
dosis ablativa es actualmente controvertido dada su escasa utilidad clnica, la
posibilidad del efecto stunning sobre la futura dosis teraputica y la mayor
sensibilidad del centelleograma post dosis ablativa (10-26% de los pacientes
presentan focos de captacin adicionales comparado con los que identifica el
centelleograma diagnstico). Puede indicarse cuando existan dudas sobre un
eventual remanente tiroideo que no pueda ser demostrado por ecografa, o bien
cuando el resultado obtenido puede cambiar la decisin de tratar o la cantidad de
I131 a administrar.

545
La administracin de T4 debe iniciarse en el tercer o cuarto da luego de la dosis
teraputica.

IV.b. Teraputica supresiva con hormona tiroidea
El papel de la terapia supresiva de la TSH mediante la administracin de hormona
tiroidea en dosis supra-fisiolgicas, luego del tratamiento inicial tiene como objetivo
principal disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad, adems de corregir el
hipotiroidismo resultante de la exresis quirrgica.
Estudios retrospectivos demostraron que la supresin de TSH por debajo de
0.1mU/L mejora los resultados en pacientes de alto riesgo, no as en los de bajo
riesgo.
La administracin de hormona tiroidea se inicia a las 24-48 horas de recibida la
dosis ablativa de I131; en aquellos pacientes que no recibirn I131 se inicia en el
postoperatorio inmediato. La dosis de T4 debe ser suficiente para mantener la TSH
en el rango normal bajo (0.1- 0.5 mU/ml) en los pacientes de bajo riesgo y libres de
enfermedad; en los de alto riesgo o con enfermedad persistente, debe mantenerse por
debajo de 0.1 mU/L por un perodo de 3-5 aos; debe mantenerse indefinidamente
en aquellos con evidencia de enfermedad persistente.
La medicin debe repetirse a los tres meses y la dosis diaria debe ajustarse con
aumento o disminucin de 25 g/da.

V. Seguimiento
Luego del tratamiento inicial, los objetivos del seguimiento son mantener un
tratamiento adecuado con hormona tiroidea y detectar persistencias o recurrencias
en pacientes catalogados como libres de enfermedad. Un paciente se considera libre
de enfermedad luego de tiroidectoma total y ablacin con I131 si cumple con las
siguientes condiciones:
1) no tiene evidencia de tumor, clnica o por imgenes (no captacin fuera del
lecho tiroideo en el centelleograma post dosis teraputica, o en un centelleograma
diagnstico reciente o en una ecografa cervical);

546
2) la tiroglobulina es no detectable bajo supresin y estimulada, en ausencia de
anticuerpos antitiroideos. El examen fsico es poco sensible para la deteccin de
enfermedad persistente o recurrente salvo en los estadios avanzados de la
enfermedad. La enfermedad recurrente o persistente puede ser detectada mediante el
uso combinado del dosaje de tiroglobulina, la ecografa cervical y el centelleograma
corporal total en el postoperatorio alejado.

V.a. Dosaje de tiroglobulina (Tg)
El dosaje de Tg es un marcador tumoral especfico de gran utilidad para el
seguimiento de pacientes con carcinoma papilar y folicular de tiroides dada su alta
sensibilidad y especificidad para la deteccin de enfermedad residual luego de
tiroidectoma total y ablacin con I131.
La Tg es producida por las clulas tiroideas normales y tumorales y est bajo el
control de la TSH, por eso su sensibilidad es mxima cuando el nivel de TSH es alto
(por suspensin del tratamiento con hormona tiroidea o mediante la utilizacin de
TSH recombinante: tiroglobulina estimulada); por esa razn, el dosaje de Tg debe
realizarse siempre junto con la determinacin de TSH.
La presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina (presentes en el 20-25% de los
pacientes con cncer tiroides y en el 10 % de la poblacin general) puede interferir
con el dosaje produciendo un resultado falso negativo, de ah la necesidad de dosar
anticuerpos anti-Tiroglobulina junto con el dosaje de tiroglobulina en el suero.
Luego de tiroidectoma total y ablacin con I131, el nivel de Tg no estimulada
(bajo tratamiento con T4), es indetectable en el 98 % de los pacientes considerados
libres de enfermedad luego de la ablacin; un dosaje de tiroglobulina en aumento
durante tratamiento supresivo con hormona tiroidea es altamente sugestivo de
recurrencia o de progresin de la enfermedad.
Para el dopaje de Tg estimulada, el valor de corte no est determinado, pero
niveles por encima de 2 ng/mL son sospechosos de recada tumoral. En algunos
pocos casos, la Tg puede no elevarse en pacientes con enfermedad residual de poca
magnitud y que estn recibiendo tratamiento inhibitorio (pequeas metstasis
ganglionares que pueden ser diagnosticadas mediante ecografa cervical).

547
Debe recordarse que la Tg srica puede permanecer detectable por algunos meses
luego de ciruga y/o yodo radioactivo, razn por la cual su nivel no debe ser medido
antes de los tres meses del tratamiento inicial. Los tumores poco diferenciados
pueden no producir tiroglobulina, por lo que los niveles indetectables del marcador
en este grupo no descartan enfermedad recurrente.
La trascendencia clnica de niveles mnimos de Tg es desconocida, especialmente
si slo se los detecta bajo estimulacin. El nivel de Tg estimulada es habitualmente
menor luego de rhTSH que despus del retiro de la hormona tiroidea.

V.b. Ecografa cervical
La ecografa es altamente sensible para la deteccin de metstasis ganglionares
cervicales, an en pacientes con niveles no detectables de tiroglobulina; metstasis
ganglionares de hasta 2-3 mm pueden ser detectadas con ecgrafos de alta frecuencia
(> 7.5 MHz).
Son caractersticas sugestivas de malignidad la ausencia de hilio, la forma
redondeada, la hipogenicidad, la presencia de microcalcificaciones o de un
componente qustico, el aumento de vascularizacin perifrica en el Doppler y la
localizacin en el nivel III-IV-V. Los ganglios sospechosos, de ms de 5 mm en su
dimetro menor, deben ser evaluados con puncin con aguja fina bajo control
ecogrfico, con dosaje de tiroglobulina y anticuerpos en el lquido de lavado de
aguja. Los de menor tamao, pueden ser controlados ecogrficamente.
La ecografa cervical debe realizarse en forma rutinaria en todos los pacientes con
cncer papilar y folicular de tiroides. Se recomienda su realizacin para evaluar el
lecho tiroideo y los compartimentos central y lateral del cuello a los 6-12 meses
despus de la ciruga y luego anualmente por 3-5 aos.

V.c. Centelleograma corporal total diagnstico con I131 (2-5 mCi)
Luego de la ablacin con I131 y luego del primer centelleograma post dosis,
nuevos centelleogramas diagnsticos tienen muy baja sensibilidad y no son
necesarios durante el seguimiento en los pacientes de bajo riesgo con tiroglobulina
estimulada indetectable y ecografa cervical sin hallazgos de importancia.

548
El centelleograma diagnstico puede indicarse en los pacientes con riesgo
intermedio o alto de persistencia o recurrencia de enfermedad, cada 6-12 meses; en
ese caso, se administran 2-5 mCi de I131 seguidos de un centelleograma corporal
total dos o tres das ms tarde, junto con una dieta baja en iodo durante una o dos
semanas previas al rastreo.

V.d. Seguimiento a corto plazo
El seguimiento es diferente en pacientes con distinto riesgo de tener enfermedad
persistente o recurrente.
Para evaluar el riesgo de recurrencia, los pacientes deben estratificarse en niveles
de acuerdo a las caractersticas que presentan luego de la ciruga inicial y la ablacin
con I131.
Bajo riesgo: no evidencia de metstasis locales o a distancia, todo el tumor
macroscpico fue resecado, no hay invasin tumoral de estructuras o tejidos loco-
regionales, no histologa agresiva (clulas altas, insular, columnar, etc.) o invasin
vascular y no hay captacin de I131 fuera del lecho tiroideo en el primer
centelleograma post-dosis ablativa.
Riesgo intermedio: invasin tumoral microscpica en los tejidos peri-tiroideos o
tumor con histologa agresiva o invasin vascular.
Riesgo alto: invasin tumoral macroscpica, reseccin incompleta del tumor,
metstasis a distancia o captacin de I131 fuera del lecho tiroideo luego del primer
centelleograma post-dosis teraputica.
En los pacientes de bajo riesgo que fueron tratados con tiroidectoma total y
ablacin con I131, el seguimiento inicial se har con dosaje de tiroglobulina no
estimulada y ecografa cervical. Si la ecografa cervical es negativa y la Tg no
estimulada es indetectable durante el primer ao despus del tratamiento, debe
solicitarse un dosaje de Tg estimulada aproximadamente a los doce meses despus
de la ablacin (el intervalo de tiempo o la necesidad de nuevos dosajes de Tg
estimulada no estn definidos para aquellos pacientes considerados libres de
enfermedad). Si la Tg estimulada no es detectable, el seguimiento contina con
examen clnico y dosaje de Tg no estimulada anualmente (recomendacin B, ATA).

549
Luego del primer centelleograma post dosis ablativa, y no existiendo evidencia de
enfermedad (Tg indetectable bajo T4 con anticuerpos negativos y ecografa cervical
negativa), el centelleograma diagnstico no est indicado durante el seguimiento
ulterior en pacientes de bajo riesgo (recomendacin F, ATA). Los pacientes de muy
bajo riesgo, tratados con lobectoma solamente, deben ser seguidos con ecografa y
dosaje de Tg no estimulada.
El centelleograma diagnstico con TSH estimulada puede estar indicado en el
seguimiento de pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia; el mismo debe
realizarse con I123 o dosis bajas de I131 (recomendacin C, ATA).
Si la Tg no estimulada se hace detectable o la estimulada se eleva por encima de 2
ng/mL, se debe estudiar el cuello y el trax mediante ecografa cervical y tomografa
computada de cortes finos; si los estudios de localizacin no evidencian enfermedad,
en los pacientes con tiroglobulina estimulada mayor a 10 ng/ml, algunos autores
consideran el tratamiento con una dosis de entre 100 y 200 mCi de I131, realizando
posteriormente un rastreo corporal total; de esta manera, hasta en el 70% de estos
pacientes se logra localizar la enfermedad, y, aunque un tercio de los pacientes
muestran un descenso de la tiroglobulina, el impacto en la evolucin final de la
enfermedad es an controvertido.
Asimismo, debe recordarse que la tiroglobulina puede disminuir y an hacerse
indetectable en 1/3 a 2/3 de estos pacientes sin mediar ningn otro tratamiento; por
esta razn, la dosis teraputica debiera reservarse para pacientes con niveles altos de
tiroglobulina o con valores crecientes en dos determinaciones consecutivas. En
pacientes con tiroglobulina estimulada detectable pero menor a 10 ng/ml y sin
evidencia estructural de enfermedad activa, es recomendable la vigilancia clnica
estricta.
Si luego de la dosis se localiza enfermedad persistente que ha reducido su tamao,
y no es resecable quirrgicamente, debe repetirse la dosis teraputica hasta la
desaparicin del tumor o la falta de respuesta del mismo al tratamiento.
Si la dosis emprica (100-200 mCi) no localiza la enfermedad persistente, debe
indicarse un PET.

550
Los rastreos corporales negativos en presencia de tiroglobulina elevada sin otra
evidencia de enfermedad no son infrecuentes. Las causas incluyen la preparacin
inadecuada (sobrecarga de yodo o falta de elevacin de TSH), micrometstasis
(tamao menor al lmite de resolucin del estudio) y desdiferenciacin del tumor
(prdida de la capacidad de concentrar yodo). En estos casos, el seguimiento debe
realizarse con nuevas imgenes y Tg seriadas, con una frecuencia mayor si la Tg se
mantiene en aumento.
En los pacientes con rastreo post dosis negativo y sin otra evidencia de
enfermedad, no deben repetirse nuevas dosis teraputicas de I131.

V.e. PET
Las indicaciones de PET en cncer diferenciado de tiroides son,
fundamentalmente, los pacientes con tiroglobulina no estimulada mayor a 10-20
ng/ml con estudios de localizacin negativos, y aquellos en los que el rastreo post
dosis teraputica no localiz la enfermedad (habitualmente focos en el cuello
posterior o en mediastino). Es til tambin para la localizacin de metstasis en los
pacientes con tumores menos diferenciados, donde la capacidad para captar I131 es
escasa, y como factor pronstico en pacientes con enfermedad metastsica para
identificar aquellos con mayor riesgo de progresin rpida y mortalidad especfica
por la enfermedad (recomendacin C, ATA). Una alta captacin en el PET en grandes
masas tumorales tiene una significacin pronstica desfavorable.
El estmulo con TSH endgena (suprimiendo la T4 o con rhTSH) y la fusin con
tomografa computada pueden incrementar la sensibilidad y especificidad del PET
en este contexto.

V.f. Seguimiento a largo plazo
Se recomienda el dosaje de tiroglobulina cada 6-12 meses, en lo posible en el
mismo laboratorio y con el mismo equipo de medicin (recomendacin A, ATA).
En los pacientes de bajo riesgo sin evidencia de enfermedad en el control de los 9-
12 meses, debe disminuirse la dosis de T4 con el objetivo de obtener un nivel de TSH
dentro del rango inferior de lo normal (0,3-2 mU/L). En los considerados de alto

551
riesgo, el nivel ptimo de supresin es an desconocido; se recomienda, como ms
seguro, mantener la TSH baja (0,1-0,5 mU/L) por 5-10 aos (recomendacin B, ATA).
En los pacientes con enfermedad persistente, se recomienda mantener la TSH por
debajo de 0,1 mU/L por tiempo indefinido (recomendacin B, ATA).
En los pacientes que no fueron ablacionados y que estn libres de enfermedad (Tg
suprimida indetectable y ecografa normal) la TSH puede mantenerse en el nivel
normal/bajo (0,3.2 mU/L).

VI. Tratamiento de la recurrencia local, regional y de las metstasis a distancia

VI.a. Recurrencia loco-regional
La ciruga combinada con I131 es el tratamiento indicado en la recurrencias loco-
regionales (metstasis cervicales y/o de partes blandas) en ausencia de metstasis a
distancia; es dudoso el beneficio de tratar recurrencias loco-regionales cuando existe
enfermedad a distancia no tratable, excepto para paliacin de sntomas o prevencin
de la obstruccin de la va area.
El tipo de ciruga consistir en la diseccin ganglionar del compartimiento central
o la diseccin radical modificada (niveles II-V) en caso de recurrencia ganglionar
lateral. El uso de la fijacin con arpn o la marcacin con carbn, ambas bajo
ecografa, son de utilidad tcnica para la ciruga de rescate de remanentes tiroideos
y/o adenopatas recurrenciales persistentes en la celda tiroidea luego de ciruga
parcial o total. Es conveniente la confirmacin histolgica mediante puncin bajo
ecografa en los casos donde no existe tumor palpable y la nica evidencia de
enfermedad es por imgenes (ecografa, TC o RNM). En caso de resecciones
incompletas, puede considerarse el uso de la radioterapia externa cuando el tumor
no capta o capta poco el yodo radiactivo. En caso de indicarse las dos modalidades
teraputicas, es preferible la utilizacin del I131 antes que el tratamiento radiante.

VI.b. Invasin de la va aero-digestiva
La reseccin de todo el tumor macroscpico, cuando tcnicamente es posible, con
la mejor preservacin de la funcin es el tratamiento de eleccin para los tumores

552
que invaden la va aero-digestiva. El afeitado de la lesin, an con enfermedad
microscpica residual, est indicado en las lesiones que invaden superficialmente sin
trasponer el espesor de la pared larngea o traqueal. Cuando la lesin traqueal es
intraluminal, corresponder la reseccin completa de la pared traqueal (hasta 5-6
anillos) con anastomosis trmino-terminal o la laringo-faringectoma si se comprueba
invasin parietal completa de la faringo-laringe o del esfago cervical; en casos muy
seleccionados, es posible la reseccin parcial de un sector de la faringe o del seno
piriforme, con preservacin de la laringe. Debe asegurarse la ausencia de
enfermedad a distancia, preferentemente con PET, cuando se planifica una ciruga de
gran magnitud para los casos localmente avanzados. El tratamiento con lser puede
utilizarse en los casos de insuficiencia respiratoria por obstruccin tumoral para
permeabilizar la va area o ante la presencia de hemoptisis.
La adyuvancia con I131 luego de ciruga est indicada si se sospecha o comprueba
enfermedad persistente despus del tratamiento quirrgico de recadas ganglionares
y/o invasin aero-digestiva. La actividad ptima de I131 a administrar es
controvertida, siendo ideal su determinacin mediante dosimetra; es preferible
administrar dosis altas dado que existira una relacin positiva entre la captacin
total de I131 por la masa tumoral y los resultados obtenidos. Tampoco existe
evidencia suficiente para recomendar la utilizacin de rhTSH en todos los pacientes
con enfermedad metastsica que van a recibir I131; estara indicado en pacientes con
co-morbilidades (donde el hipotiroidismo es riesgoso) o cuando la demora en el
tratamiento afectara significativamente el pronstico.
La teraputica con litio, aunque podra aumentar la dosis de radiacin entregada
por el I131 al tumor metasttico, no ha demostrado mejores resultados, por lo que no
se puede recomendar su utilizacin en la enfermedad loco-regionalmente avanzada.

VI.c. Tratamiento de la enfermedad a distancia
VI.c.1. Metstasis pulmonares
Su manejo depende de varios factores: tamao de las lesiones (macronodulares o
micronodulares), avidez por el yodo, respuesta a tratamientos anteriores y la
estabilidad de las mismas.

553
Las metstasis micronodulares deben recibir I131 cada 6-12 meses mientras se
compruebe respuesta al tratamiento (recomendacin A, ATA). La dosis es emprica
(100-300 mCi) o calculada preferentemente por dosimetra si est disponible, con 80
mCi como lmite de retencin a las 48 horas y no ms de 200 cGy a la mdula sea,
cuando la captacin pulmonar de I131 es difusa (recomendacin B, ATA). La fibrosis
pulmonar puede complicar las altas dosis de tratamiento con I131 por lo que se debe
monitorear preventivamente la funcin pulmonar. No existe un lmite mximo para
la dosis acumulativa de I131, sin embargo la mayora de las remisiones se obtiene con
dosis cercanas a los 600 mCi; por encima de esto, la indicacin de ms tratamiento
debe realizarse en forma individual para cada paciente.
Las metstasis macro-nodulares tambin pueden tratarse con I131 si captan yodo,
pero la remisin completa es poco probable y la sobrevida muy pobre. La frecuencia
y la cantidad de dosis a administrar en cada paciente depender de la progresin de
la enfermedad, la edad, el tamao y la ausencia o presencia de otras localizaciones
metastsicas.
Puede considerarse tambin el tratamiento adyuvante con litio dado que
aumentara la acumulacin y la retencin del I131 en estas lesiones.
Un centelleograma 3-5 das despus de la dosis teraputica permite evaluar la
respuesta al tratamiento; no se requiere centelleograma diagnstico previo porque no
modificar el tratamiento y puede provocar stunning.
En el caso de metstasis no captantes, la evidencia es insuficiente para recomendar
su tratamiento especfico. Si las metstasis son PET positivas, tendran menor
posibilidad de respuesta al tratamiento con I131, sin embargo la evidencia disponible
no es uniforme sobre este tema.
En muchos pacientes, la enfermedad se mantiene con escasa evidencia clnica de
progresin, razn por la cual el tratamiento conservador supresivo con hormona
tiroidea es una opcin teraputica vlida.
Otras opciones, como metastasectomas, ablacin con lser endobronquial o
radioterapia externa pueden considerarse para la paliacin de lesiones sintomticas
endo-bronquiales (obstructivas o sangrantes).

554
En pacientes con enfermedad progresiva o sintomtica, puede considerarse la
participacin en ensayos clnicos o tratamientos con nuevas molculas (inhibidores
de la tirosin-kinasa).

VI.c.2. Metstasis seas
Para su tratamiento, deben tenerse en cuenta varios criterios: riesgo de fractura
patolgica, probable compromiso neurolgico, presencia de dolor, avidez por radio-
yodo, exposicin medular por metstasis plvicas captantes.
La reseccin quirrgica completa de metstasis sintomticas aisladas, si es
tcnicamente posible, es el tratamiento de eleccin, especialmente en menores de 45
aos.
En las lesiones seas captantes de I131 est indicado el tratamiento adyuvante con
I131 en dosis de 100-200 mCi empricamente o estimadas por dosimetra; aunque con
pocas posibilidades de curacin, este tratamiento se asocia con una mejor sobreviva.
En casos de localizaciones esquelticas donde la lesin puede ocasionar dolor
severo, fractura o complicaciones neurolgicas, debe considerarse la utilizacin de
radioterapia externa junto con corticoides, para minimizar los efectos de una
progresin tumoral por estmulo de TSH o por el edema que ocasiona la
radioterapia.
En el caso de metstasis no captantes de yodo, asintomticas y estables, que no
comprometan estructuras crticas no hay evidencia suficiente para recomendar su
tratamiento preventivo.

VI.c.3. Metstasis cerebrales
Son ms frecuentes en pacientes mayores con enfermedad avanzada al momento
de la presentacin; su pronstico es muy pobre y su tratamiento de eleccin es la
reseccin quirrgica, independientemente de su avidez por el yodo (recomendacin
B, ATA). En caso de no ser resecables, debe considerarse la utilizacin de
radioterapia externa (cerebro completo) o radio-ciruga.
Cuando captan el radio-iodo, tambin pueden ser tratadas con I131 pero se
recomienda su tratamiento previo con radioterapia externa y corticoides para evitar

555
los efectos del incremento de tamao tumoral por el estmulo de la TSH y el edema
cerebral ocasionado por el iodo radiactivo.

VI.c.4. Papel de la radioterapia externa
El papel de la radioterapia externa en el tratamiento del cncer tiroideo es
controvertido dado que no existen protocolos prospectivos y randomizados que
avalen su utilidad. En estudios retrospectivos habra demostrado utilidad mejorando
el control local y la sobrevida especfica de enfermedad en los carcinomas localmente
invasivos. Debe considerarse su indicacin en pacientes mayores de 45 aos,
especialmente como tratamiento inicial para las recadas cervicales irresecables o
invasin local con enfermedad residual macro o microscpica, que no concentra
yodo. La dosis para enfermedad residual microscpica es de 50-60 Gy en cuello y
mediastino superior, en 25-30 sesiones por cinco semanas; puede agregarse una
sobredosis de 5-10 Gy para tratar focos de enfermedad residual importante.
Tambin est indicada en metstasis cerebrales, metstasis seas dolorosas y,
metstasis en reas crticas (fractura potencial, sntomas compresivos o neurolgicos)
no pasibles de ciruga.

VI.c.5. Papel de la quimioterapia y teraputicas experimentales
Sin indicacin en el manejo de rutina del carcinoma diferenciado de tiroides;
puede considerarse para la progresin de la enfermedad no controlable por ciruga,
I131 u otras modalidades teraputicas; pueden esperarse 10-20% de respuestas
parciales con doxorrubicina sola o en combinacin con platino, o junto con
radioterapia externa, sin haberse demostrado prolongacin de la sobrevida. Nuevas
molculas (inhibidores de la tirosin-kinasa y anti-angiognicos) se estn ensayando
en estudios controlados, sin indicacin an fuera de protocolos de investigacin.



556
Algoritmo de seguimiento luego de tratamiento inicial



















Tiroidectoma total
Ablacin con I131 y centelleograma post dosis
Tratamiento con T4
3 meses
Pequeos remanentes, sin
captacin fuera del lecho
Dosaje de TSH y Tg (LT4)
Examen fsico
Tg estimulada: rhTSH (si disponible)
Si Tg basal detectable: no rhTSH
Ecografa cervical
6-12 meses
Bajo riesgo
Eco normal
Tg no detectable
Eco dudosa:
> 5 mm: PAAF
Tg detectable < corte: 1-2 ng/ml)
sin otras anormalidades.
Tg detectable > nivel corte
y/o otra patologa

557










TC cuello y Tx
PET ?
PAAF + tratar
Tg aumentada
Tg no detectable
Disminuir T4
Control anual con:
FT3, FT4, TSH
Tg
Ecografa
Tg menor pero detectable:
supresin TSH, eco y rh-TSH
Tg en 1 ao
nueva Tg estimulada
al ao
Curacin
retirar T4
dosis teraputica
centelleo post dosis
y/o ciruga

558
GLNDULAS PARATIROIDES
Dr. S. Zund




Introduccin
Las glndulas paratiroides son cuatro glndulas endocrinas encargadas de la
regulacin del metabolismo fosfoclcico. Las paratiroides superiores se desarrollan
en la cuarta bolsa farngea y suelen localizarse a nivel del polo superior de ambos
lbulos tiroideos, sobre el msculo cricotiroideo. Las glndulas inferiores se originan
en la tercera bolsa farngea, y su localizacin ms frecuente es detrs del polo inferior
de la glndula tiroides. Sin embargo, la extensa y prolongada migracin de las
glndulas en su embriognesis condiciona su mayor variabilidad de localizacin,
pudiendo ubicarse desde la base del crneo hasta el pericardio, aunque las
localizaciones ectpicas ms frecuentes son timo e intratiroideas. Una de la relaciones
anatomoquirrgicas ms importantes de las glndulas es con el nervio larngeo
inferior o recurrente. La glndula superior se ubica por fuera del nervio y la glndula
inferior lo hace por dentro del mismo. La arteria tiroidea inferior proporciona la
irrigacin de la paratiroides inferior y hasta el 80% de la superior, ya sea por ramas
directas o un arco anastomtico que forma con la arteria tiroidea superior (13). El
resto de las superiores reciben irrigacin de la arteria tiroidea superior. El nmero
normal de cuatro glndulas puede variar. Hasta 10% de los pacientes tienen
glndulas supernumerarias (entre 5 y 8) y 2-3% tienen menos de cuatro (14).

Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo primario (HPT 1)
Definicin: enfermedad caracterizada por hipercalcemia debida a la
sobreproduccin de hormona paratiroidea o paratohormona (PTH) como
consecuencia de una patologa primaria de las glndulas paratiroides.

559
Epidemiologa: El HPT 1 tiene una incidencia anual de 1/500 mujeres y 1/1000
varones. La relacin mujeres/varones est en alrededor de 2-3:1, y se da con ms
frecuencia en el rango etario entre 30 y 70 aos.
Etiologa: el HPT 1 se puede presentar en forma espordica, familiar o como parte
de un sndrome de neoplasia endcrina mltiple (NEM) tipo I (sndrome de Wermer)
o tipo IIA (sndrome de Sipple). La forma espordica es la ms frecuente,
comprendiendo el 90% de los casos. Las causas ms frecuentes de esta forma son:
adenoma (85%, siendo en su mayora adenomas nicos y en un porcentaje muy bajo
adenomas dobles), hiperplasia (14%) y carcinoma (1%)

(14). El HPT 1 familiar
consiste en una hiperplasia glandular transmitida en forma autosmica dominante,
no asociada a NEM. El sndrome NEM tipo I est constituido por gastrinoma o
insulinoma pancretico, adenoma hipofisario e hiperplasia paratiroidea. El sndrome
NEM tipo IIA comprende carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo por hiperplasia paratiroidea.
Fisiopatologa: el aumento en la produccin de PTH aumenta la remodelacin sea
y estimula la produccin de vitamina D por parte del rin, lo que aumenta la
absorcin intestinal de calcio y la reabsorcin tubular del mismo, llevando a una
hipercalcemia.
Anatoma patolgica: la diferenciacin histolgica entre hiperplasia y adenoma no
resulta fcil. Durante la ciruga, la biopsia por congelacin es til para distinguir
tejido paratiroideo de otras estructuras (adenopatas, tiroides, timo) y paratiroides
normal o patolgica. El hallazgo intraoperatorio de cuatro glndulas agrandadas
sugiere el diagnstico de hiperplasia y una glndula agrandada que coexiste con dos
o ms hipoplsicas, sugiere adenoma (13).
Diagnstico: la forma de presentacin clnica del HPT 1 ha cambiado en los
ltimos aos. La descripcin clsica de litiasis renal, dolores seos y musculares,
deformidades esquelticas, osteoporosis y ostetis fibroqustica, sntomas
gastrointestinales y psiquitricos, no se encuentra en la actualidad con mucha
frecuencia (7). Hoy en da, los pacientes se presentan frecuentemente con alteraciones
en el laboratorio y con cuadros asintomticos. La presencia de litiasis renal e
hipertensin arterial es la asociacin preoperatoria ms frecuentemente encontrada.

560
Sin embargo, hasta el 80% de los pacientes presentan sntomas inespecficos como
depresin, fatiga, debilidad y falta de atencin, que por ser de instalacin lenta e
insidiosa no son considerados al momento del diagnstico. Existe, adems, un
cuadro clnico de gravedad denominado crisis hipercalcmica, que ocurre
generalmente con calcemias mayores a 15 mg/dl, como las encontradas en el cncer
de paratiroides (5) (9). Se manifiesta con anorexia, nauseas, vmitos y sndrome
confusional que puede llegar al coma. El diagnstico del HPT 1 se realiza con la
demostracin de hipercalcemia (calcio total e inico) y aumento de la PTH molcula
intacta (PTHi) en presencia de funcin renal normal. De todas maneras, existe una
entidad denominada HPT 1 normocalcmico, donde coexisten niveles altos de PTHi
con cifras normales de calcio, en ausencia de una causa detectable que pueda explicar
la secrecin anormal de PTH (1) (7).
Los diagnsticos diferenciales a considerar son todos aquellos que cursan con
hipocalcemia: neoplasias con metstasis seas, tiazidas, litio, exceso de vitamina D,
tirotoxicosis, sarcoidosis, enfermedad de Paget, insuficiencia renal crnica e
inmovilizacin prolongada.
Estudios de localizacin preoperatoria: la ecografa es el mtodo de localizacin ms
econmico y posee una alta sensibilidad, pero una especificidad del 60-80% (7) (fotos
1 y 2). Como desventajas cabe aclarar que es un mtodo operador dependiente y que
no es til para adenomas ectpicos retrotraqueales y mediastnicos. El centellograma
con Tc-99 Sesta-Mibi (MIBI), es considerado actualmente el mejor estudio de
localizacin prequirrgico, ya que posee una especificidad del 90% y un 5-8% de
falsos positivos debidos en general a ndulos tiroideos (7) (fotos 3 y 4). Es muy til
en el diagnstico de adenomas ectpicos, por ejemplo, los mediastnicos. La
tomografa axial computada (TAC) ha demostrado resultados ms pobres que la
ecografa y la resonancia magntica nuclear (RMN). Esta ltima es considerada un
estudio de segunda lnea, y tiene como principales indicaciones: 1) resultados
negativos con combinacin de ecografa y centellograma con Sesta-MIBI; 2)
adenomas ectpicos y 3) persistencias o recidivas. Los mtodos invasivos
(angiografa y dosaje de PTHi por cateterismo venoso) se reservan para casos

561
complejos de persistencias o recurrencias. La combinacin de MIBI y ecografa
incrementa la localizacin de un adenoma de un 94 a un 99% (7).


Foto 1. Ecografa de un adenoma de glndula paratiroides. Foto 2. Ecografa de adenoma de glndula
paratiroides adyacente a la arteria cartida primitiva en contacto con la vena yugular interna.

Foto 3. Centellograma con Tc-99 Sesta-Mibi. Imagen precoz. Foto 4. Mismo estudio, imagen tarda a
las 4 horas, a los 15 minutos, con hipercaptacin de tiroides y paratiroides donde se observa
hipercaptacin en topografa de inferior izquierda glndula paratiroides
inferior izquierda, compatible con adenoma.




562
Tratamiento: el tratamiento definitivo es quirrgico. Est indicado en todos
aquellos pacientes sintomticos, cualquiera sea su manifestacin. Las indicaciones
quirrgicas en HPT 1 asintomtico han sufrido modificaciones en los ltimos aos.
Segn el consenso internacional publicado en 2009

(1), se recomienda la
paratiroidectoma en aquellos pacientes con una elevacin en su calcemia igual o
mayor a 1 mg/dl por encima de los lmites normales, edad < 50 aos, clearence de
creatinina < 60 ml/min y T-score < 2,5 desvos standard en la densitometra sea, a
nivel de columna lumbar, cadera y/o fmur.
Una vez efectivizada la indicacin quirrgica, la tctica operatoria depender de la
etiologa del HPT 1, es decir, si es una enfermedad uniglandular como en el caso del
adenoma (aunque en hasta un 4% pueden encontrarse adenomas dobles), o una
enfermedad multiglandular como en las hiperplasias (3). La diferencia principal
radica en el hecho de que en la patologa multiglandular la exploracin bilateral del
cuello es obligatoria, pero en el caso de un adenoma nico una exploracin unilateral
o focal para realizar la paratiroidectoma sera suficiente (foto 5 y 6). Si bien esto es
cierto, como los estudios de localizacin preoperatoria no son 100% eficaces, la
exploracin unilateral tiene como desventaja una incidencia de persistencias o
recurrencias mayor que la bilateral y como ventaja menores complicaciones
recurrenciales e hipoparatiroidismo.
En contrapartida, la exploracin bilateral se asocia a un mejor control del HPT 1 y
a una incidencia mayor de complicaciones como disfona por lesin recurrencial,
hipoparatiroidismo y hemorragias. Por estas razones, es fundamental complementar
los mtodos diagnsticos de localizacin preoperatoria, con la experiencia del
cirujano de cabeza y cuello interviniente y con mtodos de localizacin
intraoperatorios (1) (3) (7). A pesar de lo expuesto, existen cirujanos que exploran
ambos lados del cuello en forma sistemtica y otros, que practican la exploracin
unilateral, basados en la ecografa, el MIBI y la confirmacin histolgica en la biopsia
por congelacin de una glndula normal, adems del adenoma resecado.




563

Foto 5. Adenoma de glndula paratiroides izquierda inferior. Foto 6. Pedculo arterio-venoso de la
glndula.

Estudios de localizacin intraoperatorios: uno de ellos, ya prcticamente en desuso, es
la infusin de azul de metileno media hora antes de comenzar la ciruga, a razn de
0,7 ml/kg/peso. El azul de metileno (al igual que el Tc-99 Sesta-Mibi) es un catin
lipoflico captado por avidez por las mitocondrias de las glndulas paratiroides, por
lo que se lo ha usado, con resultados variables, para colorearlas durante la ciruga
(foto 7).
Otro mtodo de localizacin intraoperatorio es la ciruga radioguiada, donde se
inyecta Tc-99 Sesta-Mibi dos horas antes del comienzo de la ciruga, y en la ciruga se
intenta la localizacin de la glndula patolgica utilizando una sonda gamma probe
(foto 8). Luego de que el adenoma fue resecado, el gamma probe mide la
radioactividad de la pieza resecada, la cual se compara con la radioactividad en el
lecho quirrgico (7).

564

Foto 7. Reoperacin por adenoma persistente, donde se evidencia tincin con azul de metileno de la
glndula. Foto 8. Paratiroidectoma radioguiada con uso de gamma probe en un HPT 1 recurrente.

Sin lugar a dudas, la innovacin ms significativa en este campo ha sido la
posibilidad de realizar un dosaje (monitoreo) de PTHi en forma rpida en el
intraoperatorio. Esto es posible dado que la vida media de la PTHi es muy corta (4
minutos). Si bien estrictamente hablando no es un estudio de localizacin, es un
mtodo que permite confirmar la adecuada reseccin de todas las glndulas
hiperfuncionantes y predecir el xito del procedimiento. Consiste en realizar
determinaciones de PTHi en sangre perifrica preincisin de piel (basal), a los 10/15
minutos de resecadas todas las glndulas patolgicas y 3/4 horas luego de la
reseccin (2). El xito de la paratiroidectoma se define como un descenso mayor al
50% del nivel de PTHi preincisin, en la determinacin realizada a los 10/15 minutos
de removidas todas las glndulas hiperfuncionantes (criterio de Miami)

(10). Si se
cumple este requisito, la ciruga se puede dar por finalizada, con una probabilidad de
curacin > al 95%. Si a pesar de la reseccin de una glndula patolgica los valores
de PTHi no caen a menos del 50% de la PTHi basal, habr que proseguir primero con
la exploracin homolateral en busca de una enfermedad de dos glndulas (adenoma
doble), y muchas veces continuar con la exploracin contralateral para descartar una
hiperplasia glandular (enfermedad de todas las glndulas paratiroides) (4).
En el caso del HPT 1 por hiperplasia, el tratamiento quirrgico a realizar ser
similar al tratamiento de las formas secundaria y terciaria. Las opciones quirrgicas
son: 1) paratiroidectoma subtotal 3 ; 2) paratiroidectoma total con implante y 3)

565
paratiroidectoma total sin implante. Estos procedimientos sern abordados en
profundidad en el tratamiento quirrgico de los HPT 2 y 3.

Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2)
Definicin: enfermedad caracterizada por un exceso en la secrecin de PTH, como
respuesta a un nivel persistentemente bajo de calcio inico plasmtico.
Etiologa: la causa ms frecuente (>90%) es la insuficiencia renal crnica, por lo que
frecuentemente se denomina al HPT 2 como HPT renal. Otras causas menos
frecuentes son osteomalacia, hipovitaminosis D y sndromes de malabsorcin (10)
(13).
Fisiopatologa: las anormalidades en la absorcin tubular renal de fosfatos llevan a
una reduccin de su excrecin, con hiperfosfatemia. Asimismo, tampoco se puede
realizar la conversin renal del 25-hidroxicolecalciferol a su molcula activa 1-25
dihidroxicolecalciferol (vitamina D), lo que determina una disminucin en la
absorcin intestinal de calcio, que lleva a hipocalcemia. La hiperfosfatemia, la
hipocalcemia y el dficit de vitamina D llevan a un aumento de la produccin de
PTH por hiperplasia glandular.
Diagnstico: muchos pacientes con HPT 2 son asintomticos y slo tienen
anormalidades detectables en el laboratorio o estudios por imgenes. Con respecto al
laboratorio, presentan hipocalcemia o normocalcemia, hiperfosfatemia y niveles
extremadamente altos de PTH. Cuando el cuadro se vuelve sintomtico, los pacientes
presentan prurito, dolores seos, nefrolitiasis, pancreatitis, calcificaciones de partes
blandas, fracturas patolgicas, ostetis fibrosa qustica (tumores pardos) y
deformidades esquelticas (11) (12) (foto 9 y 10). Los estudios por imgenes del
cuello son normalmente innecesarios ya que se trata de una enfermedad
pluriglandular. Sin embargo, tanto la ecografa como el centellograma con Tc-99
Sesta-Mibi pueden ser tiles para la localizacin preoperatoria, especialmente en
reoperaciones y para descartar glndulas ectpicas (12).


566


Foto 9. Tumores pardos mandibulares en HPT 2 renal.
Foto 10. Deformidad sea craneofacial en paciente de 22 aos.

Tratamiento: el manejo de los pacientes con HPT 2 es predominantemente mdico,
mediante suplementos de calcio y vitamina D por va oral. Como algunos de los
pacientes se vuelven refractarios a este tratamiento, en ellos se indican
calcimimticos y anlogos de la vitamina D, con resultados variables, pero con el
objetivo de contemporizar hasta que el paciente pueda ser trasplantado (11) (12).
El tratamiento quirrgico est indicado en las siguientes circunstancias: 1)
calcifilaxis; 2) prurito intratable; 3) osteoporosis; 4) fracturas patolgicas; 5) dolores
seos y 6) calcificaciones de partes blandas (11) (12). Bsicamente, el tratamiento
quirrgico puede resumirse en tres procedimientos o alternativas quirrgicas: a)
paratiroidectoma subtotal o 3 , que consiste en la reseccin de tres glndulas y
media, dejando un fragmento bien vascularizado de la glndula de aspecto ms
normal; b) paratiroidectoma total con implante, que describe la exresis de las cuatro
glndulas (o ms si fuesen supernumerarias) y el implante de un fragmento en un
bolsillo muscular del antebrazo, hombro, recto anterior del abdomen o en la grasa
subcutnea subxifoidea o abdominal; y c) paratiroidectoma total sin implante,
partiendo de la teora de que la paratiroidectoma nunca es completa ya que existen
glndulas supernumerarias o tejido paratiroideo heterotpico en alguna parte del
cuello (8) (11). Indudablemente, el tratamiento quirrgico debe ser considerado
paliativo, ya que la persistencia de la insuficiencia renal puede provocar una
hiperplasia del tejido paratiroideo conservado (11). Con la paratiroidectoma 3 el

567
riesgo de hipoparatiroidismo postquirrgico es muy bajo, pero en el caso de una
recurrencia, se requerir una nueva exploracin por cervicotoma. Esto no sucede en
el caso de la paratiroidectoma total con autoimplante, ya que en el caso de un HPT
recurrente no ser necesaria una reintervencin cervical con anestesia general, sino
una exploracin ambulatoria con anestesia local en el sitio receptor del injerto (fotos
11 a 14). En la paratiroidectoma total sin implante, el riesgo de recidiva es realmente
muy bajo, por lo que se ha propuesto realizarla en aquellos pacientes que no son
candidatos a trasplante renal (8). Independientemente de la estrategia quirrgica
elegida, en todos los casos se debera realizar criopreservacin de tejido paratiroideo,
para poder solucionar un potencial hipoparatiroidismo postquirrgico (10) (11). En
relacin al monitoreo intraoperatorio con PTHi en el HPT 2, su aplicacin es muy
controvertida, ya que encarece los costos del procedimiento y no evita tener que
realizar un abordaje bilateral y la identificacin de cmo mnimo cuatro glndulas
hiperplsicas. Igualmente, se trata de un mtodo til para predecir la reseccin
completa del tejido paratiroideo, cuando se produce un descenso mayor al 90% del
nivel de PTHi basal, en la determinacin realizada post-reseccin de todas las
glndulas hiperplsicas (6) (10) (11).




568
Fotos 11, 12, 13 y 14. Paratiroidectoma total con autoimplante en paciente con HPT 2 renal,
donde se evidencian glndula derecha inferior (11), derecha superior (12), izquierda superior (13)
e izquierda inferior (14), respectivamente

Hiperparatiroidismo terciario (HPT 3)
Definicin: pacientes con HPT 2 en los que a pesar de la resolucin de la causa de
hipocalcemia crnica (trasplante renal), persiste una PTH elevada.
Fisiopatologa: luego de la correccin de la insuficiencia renal mediante un
trasplante, las paratiroides continan con hipersecrecin de PTH. Los niveles de
calcio inico se normalizan, ya que las glndulas hiperplsicas funcionan en forma
autnoma. Clsicamente, el HPT 3 es causado por hiperplasia de las cuatro
glndulas, aunque se han reportado casos de adenomas y de hiperplasias asimtricas
(11).
Diagnstico: al igual que en el HPT 2, muchos pacientes son asintomticos y en
contraste con aquel, las anormalidades observables en el laboratorio son normo o
hipercalcemia, hipofosfatemia y niveles levemente aumentados de PTHi (11). Los
pacientes sintomticos presentan dolores seos, prurito, nefrolitiasis, pancreatitis,
osteopenia y osteoporosis.
Tratamiento: es quirrgico. El tratamiento mdico no est indicado ya que no es
curativo. Adems, los pacientes estn tpicamente normocalcmicos por lo que no se
benefician de suplementos de calcio. Las indicaciones quirrgicas son: 1)
hipercalcemia severa (>11,5 mg/dl); 2) hipercalcemia persistente (>10,2 mg/dl luego
de 3 meses a 1 ao del trasplante); 3) osteopenia severa y 4) hiperparatiroidismo
sintomtico (prurito, fatiga, dolores seos, fracturas patolgicas, litiasis renal, lcera
pptica, etc.) (11). Las alternativas quirrgicas aceptadas en la actualidad son la
paratiroidectoma subtotal 3 y la paratiroidectoma total con implante o autoinjerto
(8).

El monitoreo con PTHi intraoperatoria ha demostrado ser de valor cuando se
produce un descenso mayor al 95% del nivel de PTHi basal, en la determinacin
realizada post-reseccin de todas las glndulas patolgicas (6).




569
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570
TUMORES LATERALES DEL CUELLO
Dres. L. Califano y A. Begueri




Generalidades
El trmino tumor lateral del cuello (TLC) abarca una serie de patologas de
diferentes orgenes y significado clnico, cuya nica caracterstica comn es la de
presentarse como un bulto en una regin anatmica especfica: la regin lateral del
cuello. Los lmites de esta regin son:
Hacia arriba, el borde inferior de la mandbula.
Hacia abajo, las clavculas y el manubrio esternal.
Hacia los lados y atrs, el borde anterior de los msculos
trapecios.
Hacia la lnea media, la celda visceral del cuello.
Debido a lo antedicho, las patologas de las estructuras centrales del cuello, que se
encuentran dentro de la celda visceral (ndulos tiroideos por ejemplo), no se
incluyen dentro de esta entidad clnica y no sern tratadas aqu.
El origen de los tumores laterales del cuello, puede resumirse en cuatro grandes
grupos:
De origen malformativo, anomalas congnitas.
Procesos inflamatorios, agudos o crnicos.
Neoplsico benigno.
Neoplsico maligno, que a su vez puede tratarse de un tumor primitivo o
metastsico.
Es importante destacar que la presencia del tumor, puede estar acompaada de
otros signos o sntomas locales, regionales o generales, por lo que se debe aclarar si el
tumor es toda la enfermedad o solo la parte ms evidente de ella.


571
El conocimiento de la frecuencia y formas con que se presentan estos tumores
ayudan a la presuncin diagnstica, que permitir la aplicacin de los diferentes
mtodos de diagnstico en forma correcta, para as llegar al diagnstico definitivo,
que permitir realizar el tratamiento correcto en tiempo y forma.
Los tumores laterocervicales ms frecuentes son:
1. Las adenopatas, ya sean stas inflamatorias o neoplsicas.
2. Los procesos neoplsicos primitivos, benignos o malignos.
3. Las malformaciones congnitas, con menor frecuencia.
La correcta anamnesis y un examen fsico minucioso son fundamentales para la
recoleccin de datos que dirigirn el resto del estudio de un paciente con un TLC.
En cuanto al tiempo de evolucin, un tumor lateral del cuello de das de
evolucin, hace sospechar una patologa inflamatoria; mientras que una evolucin de
aos orienta hacia una patologa congnita. Los de semanas o meses presuponen un
proceso neoplsico.
Dolor: su aparicin es temprana o incluso previa a la aparicin del tumor en los
procesos inflamatorios, mientras que es tarda en los procesos neoformativos. Por lo
general est ausente en los procesos congnitos (excepto cuando cursan
complicaciones infecciosas).
El antecedente de consumo de alcohol y tabaco, juntos o por separado debe hacer
sospechar una patologa maligna (1).
En las patologas inflamatorias e infecciosas puede detectarse mediante el
interrogatorio o el examen fsico, el antecedente de exposicin, la presencia de fiebre,
signos locales de inflamacin o puerta de entrada.
La presencia de fiebre leve, prdida de peso, prurito, adenomegalias en otras
localizaciones hace sospechar la presencia de un linfoma.
Para recordar la frecuencia del origen de un TLC y enfocar su estudio resulta muy
til el clsico esquema de Skandalakis.


572
ORIENTACIN
NEOPLASIAS
MALIGNAS
benignas
primarias
METASTSICAS
infraclavicular
C y C
Inflamatorios,
congnitos , otros
20 %
80 %
20 %
20 %
20 %
80 %
80 %
80 %
Adaptado de Skandalakis ; T. extratiroideos
TUMORES LATERALES DE CUELLO
TUMORES LATERALES DE CUELLO

Por lo tanto, en un adulto de ms de cuarenta aos, fumador, bebedor, con un TLC
poco doloroso y de instalacin progresiva, la etiologa ms probable es una
adenopata metastsica de un tumor primario de la cabeza y el cuello.
En cuanto al examen fsico, debe ser riguroso y orientado en dos niveles:
El rea especfica de la cabeza y el cuello.
El resto del organismo.
El examen fsico completo permite identificar tumores primarios infra-
claviculares, manifestaciones a distancia de la enfermedad, concurrencia de dos
enfermedades distintas, tumores sincrnicos, adenomegalias de otras localizaciones,
hepato o esplenomegalia, lesiones cutneas, etc.
El examen dirigido al rea de la cabeza y el cuello consiste en la visualizacin
directa o indirecta de toda el rea accesible de la mucosa aerodigestiva superior,
cuero cabelludo y la palpacin del cuello, comparando ambos lados y con especial
nfasis en la celda visceral.
El examen mediante el uso de fibroscopios permite estudiar las zonas no
accesibles a la visin directa (fosas nasales, senos paranasales, rinofaringe), evaluar la
extensin tumoral y la movilidad de las cuerdas vocales. Esto puede realizarse
mediante anestesia local, sedacin o bajo anestesia general, lo que permite tomar
muestras para biopsia y la palpacin del paciente en ausencia de reflejos y dolor.
Si se encuentra una lesin o zona sospechosa se debe proceder a la toma de una


573
biopsia. El estudio citolgico del material obtenido mediante la puncin-aspiracin
con aguja fina (PAAF) de la lesin puede orientar el diagnstico, o confirmar la
sospecha clnica, lo que permite optimizar el uso de recursos y el tiempo, para lograr
el tratamiento adecuado de la patologa.

Tumores y fstulas congnitas del cuello
Las anomalas congnitas del cuello se originan por la persistencia de estructuras
embrionarias que dan origen a los distintos rganos y tejidos del organismo, pero
que normalmente no estn presentes en el nacimiento. Por lo tanto no se trata de
proliferaciones neoplsicas sino de alteraciones del desarrollo y por su curso
habitualmente benigno e indolente no se ahondar en el tema sino que se
mencionarn las caractersticas fundamentales de los ms frecuentes.

Anomalas originadas en los arcos branquiales
Son mucho menos frecuentes que las adenopatas. Son ms frecuentes en los
varones y suelen presentarse en la primera dcada de la vida, aunque pueden
aparecer a cualquier edad. El segundo arco branquial es el responsable de casi el 90%
de las lesiones y se presentan como fstulas en los nios pequeos y como quistes en
la segunda infancia y adolescencia (6). Estas fstulas, senos o quistes suelen ubicarse
por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo, en su tercio medio o
inferior.
La sintomatologa ms frecuente es la presencia del TLC, de crecimiento
progresivo, con escasas molestias y que aparece luego de algn proceso infeccioso de
las vas areas superiores y que alterna perodos de crecimiento con otros de
regresin espontnea o por el uso de antibiticos.
A la palpacin se presentan renitentes e indoloros (en ausencia de inflamacin).
El diagnstico es eminentemente clnico, pero puede apoyarse en la radiografa,
ecografa o TAC. La PAAF es prcticamente concluyente al obtener lquido con
cristales de colesterol y clulas epiteliales descamadas.


574




El tratamiento de estas lesiones es quirrgico y est indicado ante el aumento del
tamao, infeccin recurrente, duda diagnstica o sospecha de malignizacin (5) (esta
eventualidad es posible debido al revestimiento epitelial de los quistes, pero es tan
remota que ante su presencia debe pensarse siempre que el tumor en cuestin es una
metstasis qustica de un primario no hallado y tratarla como tal).

Higromas qusticos
Tambin conocidos como linfagiomas qusticos o quistes serosos congnitos, su
formacin se debe a la persistencia de elementos vestigiales del sistema linftico y se
presentan con mayor frecuencia en el rea de la cabeza y el cuello. Cerca del 90% son
diagnosticados antes de los dos aos de edad (4).
Se presentan como tumores blandos, fluctuantes, indoloros, fijos en profundidad
pero no a la piel que desliza libremente. Se ubican con mayor frecuencia en la fosa
supraclavicular y del lado izquierdo.
La ecografa y la tomografa pueden ser de utilidad diagnstica, pero el mtodo de
eleccin es la RMN.
Se los puede clasificar de acuerdo al tamao en micro o macro-qusticos (< o > a 1
cm) o teniendo en cuenta su localizacin y grado de afectacin. De Serres y col.
propusieron una clasificacin en cinco estadios (3):
Estadio 1: infrahioideo unilateral
Estadio 2: suprahioideo unilateral
Radiografa cervical de perfil en la que se
observa la imagen radiolcida de un quiste
branquial.


575
Estadio 3: supra e infrahioideo unilateral
Estadio 4: suprahioideo bilateral
Estadio 5: supra e infrahioideo bilateral
En cuanto al tratamiento existen tres alternativas posibles: la reseccin quirrgica,
la inyeccin de agentes esclerosantes y la observacin.

Adenopatas cervicales
Las adenopatas pueden ser de dos orgenes: inflamatorias o neoplsicas.

Adenopatas inflamatorias
Las adenopatas inflamatorias, en especial las agudas, son mucho ms frecuentes
que las neoplsicas pero debido a su evolucin favorable en forma espontnea o con
tratamiento, no deben ser consideradas dentro de los TLC, o slo lo sern aquellas
que pasen a una cronificacin luego de un perodo agudo.
En cuanto a las adenopatas inflamatorias crnicas no se deben olvidar las de
origen tuberculoso debido a la alta incidencia en nuestro medio. Estas asientan
preferentemente en las cadenas espinal o carotidea. Merecen tambin mencin las
adenopatas vinculadas a la infeccin por HIV. Los pacientes portadores de este virus
pueden presentar adenopatas en los diferentes perodos de la enfermedad. Las
adenopatas suelen ser cervicales, occipitales y axilares. En la mayora de los
pacientes (70%), las adenopatas evolucionan a la cronicidad y constituyen el
sndrome de adenopatas generalizadas persistentes. Este sndrome se define como
adenopatas en dos o ms localizaciones extra-inguinales, de causa no aclarada, por
un mnimo de tres a seis meses. En la mayora de estos pacientes no se requiere
ningn procedimiento diagnstico y se pueden manejar empricamente.
A medida que evoluciona la infeccin por HIV los pacientes pueden presentar
mltiples infecciones oportunistas y neoplasias, muchas de las cuales pueden
comprometer los ganglios linfticos. Por lo tanto los diagnsticos diferenciales en un
paciente HIV positivo con adenopatas es muy amplia, siendo las ms frecuentes: la
tuberculosis, micobacterias atpicas, sfilis, linfomas, sarcoma de Kaposi, bartonelosis.
La mayora de los autores recomienda un procedimiento diagnstico cuando est


576
presente alguno de los siguientes elementos: marcados signos y sntomas
constitucionales, adenopatas localizadas, adenopatas desproporcionadamente
grandes, adenopatas mediastinales, masa voluminosa a nivel abdominal, citopenia o
eritrosedimentacin acelerada de causa no aclarada, adenopatas con signos de
flogosis.
La PAAF es el procedimiento diagnstico de eleccin, pudiendo realizar anlisis
citolgico y bacteriolgico para grmenes comunes, BAAR y hongos. Si los
resultados son negativos, o sugestivos de linfoma puede realizarse una biopsia
abierta (8).
El siguiente algoritmo resume lo anteriormente descripto:
Sospecha de infeccin o neoplasia
Puncin-aspiracin
Gram y cultivo BAAR Hongos Citolgico
Resultados negativos Resultados positivos
Biopsia Tratamiento especfico

Adenopatas neoplsicas
Como fue descripto con anterioridad las adenopatas neoplsicas pueden ser
primarias o metastsicas.

Adenopatas primarias
Son las que constituyen el asiento de las enfermedades linfoproliferativas
malignas, que suelen encontrarse dentro del contexto de la enfermedad general, pero
muchas veces la presencia de una o dos adenopatas cervicales constituye el inicio o
la nica o ms evidente manifestacin de la enfermedad.
La PAAF orientar el diagnstico y la biopsia quirrgica (hecha en condiciones
particulares) permitir tipificar correctamente la enfermedad.


577
Adenopatas metastsicas
En los pacientes entre los cincuenta y sesenta aos, constituyen el grupo ms
frecuente de los tumores laterales de cuello. Esto siempre debe ser tenido en cuenta,
sobre todo cuando media el antecedente de consumo de alcohol y tabaco.
Los grupos linfticos del cuello drenan el cuero cabelludo, la piel del rea de la
cabeza y cuello, la mucosa del tracto aerodigestivo superior, las glndulas salivales y
la glndula tiroides, en forma especfica, predecible y secuencial en los distintos
grupos ganglionares. Por lo tanto la ubicacin de una adenopata sugiere en
principio dnde puede estar ubicado el tumor primario, pero debe recordarse que
existe una superposicin en el rea de drenaje de distintas localizaciones. Es
importante entender entonces esta diseminacin linftica a los distintos grupos
ganglionares y describirlas como niveles ms que como grupos ganglionares
anatmicos.
La terminologa para categorizar los grupos ganglionares del cuello fue
originalmente descripta en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York
(Estados Unidos), que es ampliamente aceptada. sta divide al cuello en cinco
regiones ganglionares a cada lado. Una sexta regin, el compartimiento central, fue
agregada despus (10) (figura 6).

Figura 6. Esquema que muestra los niveles y subniveles ganglionares
del cuello.


Estudios retrospectivos han documentado los patrones de diseminacin de los
cnceres de varios sitios primarios de la cabeza y el cuello a los ganglios linfticos del


578
cuello (tabla 1).
Sitio primario
Cavidad oral
Laringe, faringe
Tiroides
Partida
Glndula submaxilar y
sublingual
Primera estacin ganglionar
Niveles I,II,III
Niveles II,III,IV
Niveles IV, VI, mediastino superior
Niveles II, III, pre-auricular, peri e intra-
parotdeos, cadena accesoria superior
Niveles I,II,III
Tabla 1: patrn de metstasis ganglionares en el cuello

Debe recordarse que ms del 80% de las adenopatas metastsicas del cuello tienen
origen en tumores primarios de la cabeza y el cuello. El resto (menos del 15%) tienen
su origen en primarios infra claviculares, de ubicacin ms frecuente en el pulmn,
seguida por el aparato digestivo (estmago, colon, esfago, pncreas) y el urogenital.
El riesgo de metstasis ganglionar depende de varios factores relacionados con el
tumor primario, como su ubicacin, tamao, estadio del T, grado histolgico. El
riesgo de metstasis aumenta desde la zona anterior a la posterior del tracto
aerodigestivo superior: labio (10%), lengua (25%), enca (30%), piso de boca (40%),
orofaringe (55%), hipofaringe (65%). Los tumores endofticos y con gran espesor
(lengua y piso de la boca) tienen ms posibilidad de metastatizar.
As, excluyendo la piel, la mayora de los tumores de la cabeza y cuello se originan
en la mucosa de la va aerodigestiva superior (la cavidad oral y, dentro de sta con
mayor frecuencia la lengua, es responsable de alrededor del 75% de las adenopatas
cervicales) y su histologa corresponde a carcinomas espinocelulares con mayor o
menor grado de diferenciacin.
Los adenocarcinomas son raros y en general hay que pensar en un origen salival
para las localizaciones cervicales altas, o bien de un rgano infra clavicular para
aquellas adenopatas que se ubican en la fosa supraclavicular (ganglio de Virchow-
Troisier) (9).
En la mayora de estos pacientes (ms del 90%) el examen fsico sistemtico y
meticuloso, que incluye las endoscopas, acompaado por los mtodos
complementarios de diagnstico, pondr de manifiesto el sitio del tumor primario
responsable de la metstasis cervical.


579
El tratamiento de esta metstasis deber ser considerado en conjunto con el del
tumor primario. Sin embargo, entre el 1 y 5 % de los casos, no es posible evidenciar
este ltimo dentro de un plazo til para su estudio, que no debe exceder las cuatro
semanas (7) (11). Llegado este punto, deber considerarse al enfermo como portador
de un tumor primitivo no hallado y efectuar el tratamiento.
Finalmente, debe realizarse la PAAF de las adenopatas cervicales sospechosas. La
PAAF es preferida a la biopsia abierta por la facilidad del procedimiento, menor
morbilidad y menor probabilidad de siembra tumoral a travs del trayecto de
puncin.
La biopsia quirrgica de una adenopata, sin una adecuada justificacin basada en
el conocimiento acabado del manejo de estos pacientes, debe ser considerada como
una mala prctica, ya que puede complicar el tratamiento y disminuir las
posibilidades de curacin. En los casos en que est justificada, debe seguirse una
sistemtica que asegure las mejores posibilidades diagnsticas con un mnimo de
morbilidad. Para ello, no debe subestimarse la importancia del procedimiento y en
casos considerados difciles, pacientes muy doloridos o por vecindad de estructuras
nobles, evaluar la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia general.
En cuanto a la incisin no debe olvidarse que estos pacientes son posibles
candidatos a una linfadenectomia radical, por lo tanto, la misma debe emplazarse de
tal manera que pueda ser incluida dentro del trazado de una incisin adecuada para
esta ciruga, y que no obligue a realizar colgajos poco vascularizados que los exponga
a una posterior dehiscencia. La extirpacin de la lesin debe ser completa de ser
posible, y si no, debe realizarse una biopsia en cua, aplicando en ambos casos, una
tcnica meticulosa para evitar complicaciones que pudieran dificultar o retrasar el
tratamiento posterior. Debe asegurarse que el material obtenido sea suficiente
mediante el empleo de la biopsia por congelacin con el patlogo en quirfano.

Metstasis cervical de tumor primitivo no hallado
En ms del 95% de los pacientes con metstasis cervicales, se identifica el tumor
primario a travs del examen fsico riguroso, pan-endoscopas con biopsias de los
sitios sospechosos, TAC, RMN o ms recientemente con el uso del 18 FDG PET/TC.


580
Los restantes casos (1 al 5%) se definen como tumores primitivos no hallados
(TPNH).
La falla en la deteccin del primario podra explicarse por regresin espontnea,
destruccin del primario mediada por inmuno-moduladores, crecimiento ms veloz
de las metstasis ganglionares o desprendimiento de un carcinoma necrtico (7) (11).
La estirpe histolgica ms frecuente es el carcinoma escamoso, seguido del
adenocarcinoma, carcinomas indiferenciados y otros. El rea ganglionar ms
frecuentemente afectada es el nivel II, seguido del nivel III. El tamao ganglionar
promedio es de 5 cm, con mayora de N2. La edad media al diagnstico oscila entre
los 55 y 65 aos con predominancia en los varones (2).
El tratamiento de eleccin de este grupo de pacientes no est definido. La ciruga
contina siendo el punto ms importante en el manejo de los TPNH. El vaciamiento
cervical radical modificado (o el radical clsico de ser necesario) es ampliamente
aceptado (no as los selectivos) ya que no existe un patrn de diseminacin
ganglionar en un TPNH (11). La radioterapia postoperatoria es otro punto de debate.
Algunos autores recomiendan irradiar toda la mucosa aerodigestiva superior y el
cuello bilateralmente, mientras que otros recomiendan irradiar slo el cuello uni o
bilateralmente. Actualmente existe evidencia a favor del tratamiento con quimio-
radioterapia concurrente postoperatoria. ste mejora el control loco regional de la
enfermedad y la supervivencia en pacientes con cncer de cabeza y cuello avanzado
(2) (7) y esto ha sido extrapolado al tratamiento de los pacientes con TPNH. Sin
embargo se necesitan ms trabajos prospectivos y randomizados para establecer el
tratamiento definitivo de este grupo de pacientes.

Tumores mesenquimticos o de partes blandas
Todas las estructuras mesenquimticas de la cabeza y el cuello pueden ser el
origen de tumores (tejido adiposo, muscular, vascular, nervioso, etc.), como se
ejemplifica en las figuras siguientes, mostrando un lipoma y un tumor del corpsculo
carotideo.
Estos tumores pueden ser benignos o malignos (sarcomas), aunque en algunos
casos slo por la evolucin pueden encasillarse en uno u otro sentido.


581
En cuanto a los benignos (lipomas, por ejemplo) el diagnstico y tratamiento
prcticamente es igual que para los del resto del organismo, con la diferencia de estar
en una localizacin anatmica compleja y en la que regularmente existe
preocupacin por la posibilidad de una lesin maligna. Si el diagnstico de
benignidad es firme, deben tratarse cuando presentan gran tamao o sntomas. Ante
la duda diagnstica deben estudiarse como el resto de los tumores laterales de cuello.


TAC de cuello en la que se observa un tumor de densidad grasa (lipoma) por detrs del msculo
esternocleidomastoideo derecho.


TAC de un tumor del glomus carotideo y la clsica separacin en forma de lira que produce entre las


582
cartidas externa e interna. Al lado: reconstruccin 3D.

Los sarcomas constituyen un grupo muy heterogneo de tumores, por lo que su
clasificacin en base a su histognesis es muy difcil y discutida. A su vez, el
comportamiento de estos tumores tambin es variable pudiendo presentarse con
lento o rpido crecimiento, bajo o alto poder metastatizante o recidivante. Los
factores que influyen en este comportamiento son el tamao (considerndose T1 a los
menores de 5 cm de dimetro y T2 a los mayores de 5 cm), grado y tipo histolgico y
localizacin. Para formular el grado histolgico de malignidad se toma en cuenta el
tipo histolgico, la cantidad de necrosis, la celularidad, el pleomorfismo, el nmero
de mitosis y la forma de crecimiento (empujando o invadiendo los tejidos).
Estos tumores son raros en el rea de la cabeza y el cuello representando menos
del 1 % de todas las neoplasias de esta regin y la mayor parte pertenece a los tipos
de la estirpe fibrosa.
La presencia de metstasis a los ganglios del cuello es infrecuente, entre un 5 a
16%, por lo que los vaciamientos cervicales profilcticos no tienen indicacin. Las
metstasis a distancia ocurren en un 15 a 40%, por lo general al pulmn.
El tratamiento de estos tumores es quirrgico (exceptuando a los
rabdomiosarcomas en los nios y jvenes en los que se utiliza radio y quimioterapia).
Sin embargo, no puede realizarse con los principios de reseccin
compartimentalizada utilizada para los sarcomas de los miembros, dadas las
caractersticas anatmicas de esta regin, en la que la presencia de estructuras no
resecables o resecables a un costo no justificable, condiciona a que en ocasiones la
reseccin no cuente con mrgenes oncolgicos satisfactorios, que deben ser mayores
de 1 cm.
La utilidad de la radioterapia es discutida, pero se emplea en casos con mrgenes
no satisfactorios o contraindicaciones quirrgicas. La quimioterapia no ha
demostrado ser de utilidad.




583
Bibliografa
1. Boffetta, P. Alcohol and Cancer. Lancet Oncol 2006; 7(2): 149-56.
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2006; 28: 1090-8.






V

TRAX

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V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar
Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar
Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn
Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la pleura
Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn
Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal
Dr. Cavo

V 8 Ruptura traumtica de diafragma
Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco
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586
ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX:
TORACOTOMAS
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal





Generalidades
El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con
su base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden
distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que
envuelve a una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos
laterales, las cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).

Fig. 1: Trax. Pared y compartimentos (1).

Un sector de la pared torcica asimismo ofrece proteccin a algunas vsceras
abdominales: gran porcin del hgado est debajo de la cpula diafragmtica
derecha, el estmago y el bazo se posicionan bajo el hemidiafragma izquierdo y los
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polos renales se ubican inferiormente a dicho msculo y ventralmente a los arcos
costales ms bajos; esta caracterstica es interesante de recordar frente a un
traumatismo torcico inferior ya que pueden comprometerse dichos rganos. El
estrecho torcico superior es la puerta de entrada al trax desde el cuello, limitado
por el primer cuerpo vertebral posteriormente, el borde medial de la primera costilla
lateralmente y el margen superior del hueso esternal anteriormente (figura 2). En
sentido caudal, la salida del trax hacia la cavidad abdominal se produce a travs del
msculo diafragma insertado en la apertura inferior del trax; los mrgenes del
mismo se demarcan por el margen inferior de la duodcima vrtebra dorsal
posteriormente, la duodcima y el extremo anterior de la undcima costilla
lateralmente y el apndice xifoides anteriormente. Estos lmites marginales
determinan que la cavidad torcica es ms alta y ms profunda en el sector posterior
(figura 3).







Fig. 2: Apertura torcica superior (1). Fig. 3: A. Apertura torcica inferior B. Diafragma (1).

Para facilitar su descripcin, la superficie torcica se divide arbitrariamente
mediante lneas que corren paralelas al eje del cuerpo. La lnea medioesternal es
aquella que transcurre a manera de bisectriz verticalmente por esternn. Las lneas
paraesternales son paralelas a la precedente y se dirigen por el borde lateral del
hueso esternal. La lnea medioclavicular discurre sagitalmente, una a cada lado, por
el punto medio de la clavcula ubicndose, por regla, hacia dentro del pezn
mamario en la mujer. Las lneas axilares anterior, posterior y media se ubican en la
cara lateral del trax proyectando en forma vertical los pliegues anterior y posterior
de la axila y su parte media respectivamente. Estas lneas determinan regiones sobre
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las que se proyectan los distintos rganos intratorcicos unificando el lenguaje en la
prctica diaria.
La pared del trax presenta una cubierta cutnea con algunas caractersticas de
inters:
las lneas de Langer Dupuytren discurren perpendicularmente a su eje mayor lo
cual es menester recordar al momento de planear algunas incisiones quirrgicas
cosmticas;
la distribucin de los dermatomas reflejan la distribucin segmentaria de los
nervios espinales torcicos, la excepcin se produce para el 1 dermatoma torcico
que se ubica en el miembro superior y no en el tronco, el 2 se ubica en sectores; la
disposicin de los restantes dermatomas puede observarse en la figura 4.
Dos fascias de tejido celular se ubican por debajo, una superficial formada por
tejido graso laxo que permite el desplazamiento de la piel y que contiene a la
glndula mamaria, y otra profunda ms delgada y de consistencia fibrosa. Las
glndulas mamarias en la mujer son caracteres sexuales secundarios y estn
representadas por las mamilas en el varn. La superficie de implantacin en la mujer
adulta se extiende por delante de la fascia profunda de tejido celular verticalmente
desde la 2 hasta la 6 costilla y desde el borde esternal hasta la lnea axilar media,
extendindose desde el cuadrante superoexterno hacia el vrtice axilar (prolongacin
axilar de Spencer); esta situacin debe considerarse al momento de realizar una
toracotoma para evitar su lesin (figura 5).










Fig. 5: Detalles de glndula mamaria (1). Fig. 4: Distribucin de dermatomas (1).
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589
Estructura sea
El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.
La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero
cubre una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en
cuenta al planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.
Esternn
Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos
anatomistas; presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el
manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (figura 6).
Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta tres
fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que intervienen en
la unin con las clavculas y una central denominada la escotadura yugular. Sus
caras laterales contienen la carilla articular destinada a la primer cartlago costal y
la hemicarilla superior para la segunda costal que permitir interaccin con las
respectivas costillas.
Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de
dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares destinadas a los
cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a 7.
Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma variable:
amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado en el transcurso
de una laparotoma mediana supraumbilical con el objetivo de ampliar la
exposicin de dicho abordaje quirrgico.
Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente
de una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias
internas; el empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de
revascularizacin miocrdica aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.
El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de
la segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al
dimetro antero posterior de la abertura torcica superior.

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Fig. 6: Esternn (1).

La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que
suele ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente
hito anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica
en el mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el
xifoides se halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.
Costillas (4)
Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico
y se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede
incrementarse por la presencia de costillas cervicales lumbares. Los siete primeros
arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos
cartlagos costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las
conoce como falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal
propio: los cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco
costal de unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes
blandas del tronco son conocidas como costillas flotantes.
Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:
Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas
por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta
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articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular
inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.
Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo
costal.
Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular
orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa
de su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose
hacia abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de
direccin determina el ngulo costal posterior.
Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta
situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben
seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.
Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa,
un borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un
surco por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.
Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.
Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco
costal por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara
superior y otra inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve
(tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo
existe un surco por donde pasa la arteria y por delante la vena subclavia.
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Fig. 7: Costilla tpica (1).
Cartlagos costales
Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente
cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en
sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia
suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas
mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su
desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum
carinatum y excavatum.
Vrtebras torcicas (figura 8)
Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las
vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas.
Aunque todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y
estn incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax,
pero en este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos
vertebrales y las apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se
describen dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del
cuerpo vertebral para su articulacin con la cabeza de su propia costilla y la
inmediata inferior. Cada apfisis transversa tiene una carilla articular para su
articulacin con el tubrculo de su propia costilla (figura 9) (1).

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Msculos
Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular.
El aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A
la vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden
subdividirse en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales
y profundos, alojados por detrs de dicho hueso (2).
Pared antero lateral (figuras 10 y 11)
El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la
clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en
el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea
de insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera
bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.












Fig. 10: Msculos de la regin anterolateral (1). Fig. 11: Msculo serrato mayor (4).


Fig. 8: Vrtebra dorsal (1). Fig. 9: Articulacin costovertebral (1).
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El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se
inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara externa
de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La
contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las costillas, y
sirven adems como msculos inspiratorios.
El subclavio se encuentra por debajo del msculo precedente. Toma insercin en la
cara inferior de la clavcula y luego se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en
la cara superior de la primera costilla.
El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se
dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras
costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo inspiratorio
cuando los msculos romboides fijan el omplato.
Grupo posterior (figura 12)
El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso.
Se inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales y en las
cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilaca y en las
cuatro ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascculo en la
corredera bicipital del hmero. Cubre la pared posterior del trax, donde es el ms
superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los
msculos espinales. El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax.
Se inserta en las vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y
adelante e insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato. El romboides est
situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al serrato mayor y al menor.



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Grupo de los msculos intercostales
Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs
hacia adelante fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde
superior de la costilla inferior. El intercostal interno est formado por fibras oblicuas
que se dirigen de adelante hacia atrs y hacia abajo. El intercostal interno tiene fibras
en la misma direccin que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su
recorrido.
La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las
toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias, ya
que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra
de atrs hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta manera se
respeta la integridad de los msculos intercostales y del paquete vasculonervioso.
Los espacios intercostales son de gran importancia en la fisiologa y la anatoma
quirrgica torcica al constituir la va de acceso ms rpida en las intervenciones
quirrgicas. Tienen un ancho promedio de 2 cm en el adulto, algo mayor en el tercio
anterior. Su amplitud aumenta desde el 1 el 6 espacio y luego decrece caudalmente.
El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con
el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el
nervio. Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el
borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras
neurovasculares (3); da cuenta su importancia el siguiente ejemplo: la laceracin de
Fig. 12: Musculatura de la regin posterior del trax (1).
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una arteria intercostal puede provocar una flujo hemorrgico de 60 ml/minuto
provocando un estado de shock hipovolmico en pocos minutos (figura 13).
















Grupo profundo
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el
msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su
aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y
la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se
continan con el transverso de la pared abdominal (3).
Diafragma
Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.
Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se
insertan en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona
central tendinosa (figura 14).


Fig. 13: A. Detalles de un espacio intercostal
B. Grupo musculares intercostales (1).
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Fig. 14: Msculo diafragma (1).

Se inserta en los cuerpos vertebrales de L1 y L2 (pilares derechos e izquierdo), el
arco del psoas, la cara interna de las seis ltimas arcos costales y el ligamento
cimbrado (arco aponeurtico que se extiende desde el extremo anterior de la
duodcima costilla y la apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar cruzando la
cara anterior del msculo cuadrado lumbar) y la cara posterior del sector inferior del
cuerpo esternal y apndice xifoides.
El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava
inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales
en el diafragma son el retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck.
La irrigacin arterial est dada por las arterias frnicas, las seis ltimas
intercostales y los vasos mamarios internos. Estos vasos discurren sobre la superficie
del diafragma y slo sus ltimas ramas penetran en el msculo no estando
comprometida la circulacin arterial durante su contraccin de manera similar a lo
que sucede con la circulacin coronaria. Las venas siguen a las arterias. Los nervios
frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin; mientras que el
derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, el izquierdo lo
hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas,
generalmente cuatro; son ramas musculares y algunas destinadas a la pleura y el
peritoneo. Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin
anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica
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subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin
arqueada en la periferia del diafragma (3).

Abordajes quirrgicos del trax
El trax puede ser abordado desde el cuello, desde el abdomen o atravesando
alguna de sus caras: anterior, lateral o posterior. De regla general es abordado por
una incisin que involucra a la vez dos de sus caras, ej.: toracotoma posterolateral o
anterolateral. Se define como toracotoma a la incisin quirrgica de la pared torcica
con propsito diagnstico y/o teraputico. Segn su extensin, la toracotoma puede
ser mnima (1 cm), mediana o amplia. El macizo escapular es un obstculo para el
abordaje quirrgico del trax. El empleo de incisiones laterales, sobre todo altas,
impide su ampliacin hacia el sector posterior; a la vez un abordaje posterior que
contornea la escpula hace difcil su prolongacin hacia una incisin lateral
preferentemente alta. Con excepcin de las estereotomas, los abordajes cervicales
torcicos y las laparofrenotomas, las vas de acceso al trax interesan el plano costal-
intercostal y pueden atravesarlo realizando 1) una diresis de los tejidos blandos
(msculos, fascias y pleura parietal) que ocupan el espacio intercostal o 2) resecando
una costilla y penetrando a travs de su lecho peristico, tal cual sucede cuando
existe un proceso infeccioso crnico que produce una retraccin y fibrosis de la pared
torcica impidiendo una separacin costal adecuada.



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Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las
regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo
quirrgico, ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas
complicados de la aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la
reseccin de tumores del oprculo torcico (7). Basta decir que son abordajes
empleados de excepcin frente a situaciones poco frecuentes en la prctica actual.
En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma
posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana
vertical descripta por Milton.

Toracotoma posterolateral (figura 15)
Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo
por el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del
campo operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica
causando dolor e insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de
varios planos musculares.











Fig. 15: Tcnica quirrgica toracotoma posterolateral. A. Posicin: decbito contralateral al
hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea comienza equidistante entre borde interno de la escpula y
el raquis bajando en forma curva y pasa a 4 cm por debajo de la punta de la escpula para incurvarse
hacia delante siguiendo la direccin del 5 espacio intercostal. C. Diresis de planos muscular
(trapecio, dorsal ancho, romboides mayor y serrato mayor parcialmente). D. Apertura de plano
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600
muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos costales. E.
Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos pericostales de sutura
reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel (5).

Toracotoma lateral sin seccin muscular (figura 16)
Esta toracotoma involucra la cara lateral del trax, a veces con una pequea
extensin anterior, frecuentemente a nivel del 5 6 espacio intercostal. Tiene ciertas
ventajas con respecto al abordaje anterior: no hay seccin muscular, slo se
divulsiona el msculo serrato mayor en sentido de sus fibras, confeccin y cierre ms
rpido, provoca menor dolor y menos complicaciones hemorrgicas. Ofrece una
buena exposicin del campo quirrgico y puede utilizarse para la mayora de las
operaciones torcicas con excepcin de las pleuroneumonectomas, toracoplastias y
tumores pulmonares gigantes o de Pancoast Tobias.














Fig. 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular. A.
Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de dedo
inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular superior
e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin posterior del
serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano muscular intercostal.
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601
G. Apertura de pleura parietal. H. Colocacin de separador intercostal de Finocchieto. I. Cierre del
plano intercostal con puntos separados con material reabsorbible.

Ciruga torcica videoasistida (8)
La ciruga torcica video asistida (CTVA o VATS, por sus siglas en ingls: Video
Assisted Toracic Surgery) ha revolucionado la especialidad permitiendo minimizar
las consecuencias indeseables secundarias a la agresin parietal producidas por las
toracotomas. Su auge se sita a partir de la dcada del 90, obedeciendo su desarrollo
al gran progreso tecnolgico: el perfeccionamiento de la tecnologa digital, las
cmaras de video y el instrumental endoscpico, principalmente las endograpadoras
que permiten la seccin y sutura del parnquima pulmonar a la distancia. Sin
embargo, la ciruga toracoscpica tiene sus antecedentes a principios del siglo XX en
los trabajos de Hans Yacobeus, internista italiano que empleaba la pleuroscopa para
realizar neumonolisis en aquellos pacientes en que la colapsoterapia resultaba
inefectiva para el tratamiento de las cavernas tuberculosas debido a la existencia de
bridas pleuropulmonares.
Tcnicamente, el procedimiento consiste realizar en practicar dos o tres
toracotomas mnimas para introducir dentro de la cavidad pleural la cmara de
video asociada a una fuente de luz e instrumentos especialmente diseados para
llevar a cabo distintos procedimientos quirrgicos. Actualmente las indicaciones
tienen fines diagnsticos y/o teraputicos. Sin embargo dicho procedimiento no
puede emplearse en todos los casos, requiriendo para su realizacin dos condiciones
fundamentales:
Tolerancia de la ventilacin unipulmonar; pues se requiere el colapso del
parnquima pulmonar de la cavidad pleural a ser intervenida para permitir crear un
espacio de trabajo, es su correspondencia torcica al neumoperitoneo generado
mediante la insuflacin de CO
2
en la ciruga laparoscpica.
Ausencia de una firme snfisis pleural o posibilidad de realizar neumonolisis.


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602






A B






C
Fotos. Prctica personal:
A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara.
B) Visin endopleural a travs del monitor.
C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de abordaje y por uno emergiendo
el tubo de avenamiento pleural.

VATS. mpg

Video. Prctica personal:
Neumotorax recidivado por bulla apical complicada.
VATS semiologa intracavitaria.
Bullectoma con endograpadora lineal cortante mas pleurodesis.





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603
Bibliografa:
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for
students. Elsevier Espaa, 2005.
2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En:
Tratado de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.
3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de
Neumonologa y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.
4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII
Sistema Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.
5. Deslauriers, Jean and Reza, John Mehran. Posterolateral Thoracotomy. En: Operative
Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.
6. Force, Seth and Cooper, Joel D. Horizontal Muscle-Sparing Incision. En: Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 68-70.
7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior
Sulcus for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 86-93.
8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48
Congreso Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.

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604
FISIOPATOLOGA PULMONAR
Dr. S. Albo







La normalidad de la funciones respiratorias y circulatorias exige una serie de
condiciones mnimas como ser:
1- Integridad anatmica de la caja torcica.
2- Permeabilidad de las vas areas.
3- Movilidad normal de los hemidiafragmas.
4- Ubicacin central del mediastino.
5- Cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variaciones fisiolgicas
de sus presiones.
6- Grandes venas permeables (sin obstculo al retorno venoso).
Imaginemos al aparato respiratorio como una gran jeringa con dos globitos en su
interior a los que les ingresa aire al jalar del mbolo; el mbolo es el diafragma, la
pared de la jeringa es la pared torcica y el pico de la jeringa es la va area, los
globitos son los pulmones; adems la jeringa tiene un tabique que la divide en dos
compartimentos: las cavidades pleurales, siendo el tabique el mediastino (figura 1).

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605



Figura 1 : la JERINGA respiratoria.

En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,
que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes
de Trax Agudo Quirrgico; stos son:
1- Sndrome de compresin endotorcica.
2- Sndrome de depresin endotorcica.
3- Sndrome hemorrgico.
4- Sndrome de respiracin paradjica.
5- Sndrome de infeccin aguda y grave.
6- Sndromes funcionales.


1 - Sndrome de compresin endotorcica
Mediastino
Va area
Pulmones
Diafragma
Pared
torcica
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606
Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la
vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,
incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.
Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se
instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia
respiratoria de tipo restrictivo.
Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que
causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin
del retorno venoso) (figura 2).

Figura 2 : Sndrome de compresin endotorcica.

Existen dos sndromes que merecen consideracin aparte:
- Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre
comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. El pulmn se colapsa y el aire
entra y sale libremente de la cavidad pleural generando un signo semiolgico
llamado traumatopnea, ruido caracterstico. En la inspiracin el mediastino se
Estructuras
mediastinales
desplazadas
Derrame
pleural o
aire a
presin
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607
desplaza hacia el lado sano y en la espiracin es a la inversa (bamboleo mediastinal)
produciendo trastornos en el retorno venoso. Adems el aire tender a pasar ms por
la brecha parietal pues no tiene la oposicin al flujo que tiene el dimetro de la va
area. Si la brecha parietal es mayor que el dimetro gltico no ingresar aire por la
va area pudiendo llegarse a la asfixia. El tratamiento ser cerrar la brecha hasta
poder darle la resolucin quirrgica definitiva (figura 3).


Figura 3: Neumotrax abierto.

- Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar
que se comunican la cavidad pleural y el exterior es decir en la superficie visceral del
pulmn; en la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural quedando atrapado y no
pudiendo ser espirado; al hacerse progresivo, desplaza el mediastino dificultando el
retorno venoso.
El tratamiento consistir en descomprimir la cavidad evacuando el aire mediante
puncin torcica con catter tipo abocath seguido de avenamiento pleural (figura 4).

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608

Figura 4: Neumotrax hipertensivo.

2 - Sndrome de depresin endotorcica
Se presenta cuando hay obstruccin parcial o total de la va area. La obstruccin
parcial produce acumulacin de secreciones y posteriormente infeccin. La
obstruccin total origina atelectasia total del territorio afectado, apareciendo
hipoxemia y con alteracin de la va area; el parnquima pulmonar distal puede
infectarse o, no ocurriendo esto ltimo, con ms frecuencia en roturas de bronquio
fuente por trauma que no fueron reparadas de inicio; el territorio pulmonar
atelectsico tiene chance de recuperacin an aos despus de sufrido el trauma.
En los traumatismos de trax, la causa ms frecuente es la acumulacin de sangre
y/o secreciones en las vas areas, debiendo sospecharse la broncoaspiracin del
contenido gstrico (sndrome de Mendelson) para su tratamiento urgente debido a la
alta mortalidad del sndrome.
El tratamiento ser desobstruir con broncoaspiracin, eventual traqueostoma para
facilitar el manejo de secreciones, sobre todo si el paciente requiere asistencia
ventilatoria mecnica (figura 5).
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609

Figura 5: Sndrome de depresin endotorcica.

3 - Sndrome hemorrgico
Puede ser:
- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro parietal
o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina amenazante
aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra connotar algn gesto
quirrgico o de embolizacin vascular.
- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);
hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);
hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino):
hematoma pulmonar.
Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia,
anemia y llegar al cuadro de shock.
Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un
sndrome de compresin endotorcica (figura 6).
Obstruccin va
area
Atelectasia
Desplazamiento
mediastinal
compensador
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610
En los hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares.
Estos ltimos, salvo en lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos
significativas por hallarse a presin de pequeo circuito (25-31 mmHg). El
tratamiento es evacuacin para aliviar la hipertensin endotorcica, con monitoreo
de la persistencia o no de la hemorragia que determinar la necesidad de ciruga
mayor.
Es muy raro que el hemopericardio produzca por s solo hipovolemia, sta se da
por hemorragia de lesiones asociadas, pero s da el cuadro de taponamiento cardaco
caracterizado por una triada semiolgica de hipotensin arterial, hipertensin venosa
y ruidos cardacos alejados; los sntomas se dan pues la cavidad pericrdica es poco
extensible y poca cantidad de sangre va a comprimir al corazn provocando los
sntomas descriptos, y si la situacin no se corrige rpido sobreviene el paro
circulatorio.
Tratamiento: evacuar, inicialmente por puncin pericrdica, dependiendo la
conducta posterior del agente causal.

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611

Figura 6: Hemotrax masivo (ms de 1500 Ml).

4 - Sndrome de respiracin paradjica (trax mvil)
La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared que se
independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales
mltiples con ms de un foco de fractura en la misma costilla. Esta zona de la pared
torcica que queda independiente recibe el nombre de volet. Y se dice que tiene un
movimiento paradjico porque durante el ciclo respiratorio se retrae en inspiracin y
se desplaza hacia afuera en espiracin al contrario del resto de la pared (figuras 7 y
8).

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Figura 7: Trax mvil en inspiracin.

Figura 8: Trax mvil en espiracin.
Hipoventilacin
Segmento mvil
Inspiracin
Espiracin
Segmento
mvil
Aire
pendular
Retencin de
CO
2

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Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad
de aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia.
Agregado a esto se produce un efecto Shunt (alteracin ventilacin/perfusin).
Antiguamente se deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba
al pulmn comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que
pese a que el movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la
hipoxia y la hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la
hipoventilacin por falla en la rigidez de la pared.
Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del
mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets
pueden ser:
- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;
- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las costillas de
ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal) siendo este tpico del
impacto contra el volante (figura 9).
Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets
pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de
la pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o
asociarse al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de
sangrar, por ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia
ventilatoria mecnica , que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.
El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica
en la inspiracin y la expansin en la espiracin.

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614
.
Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales.

5 - Sndrome de infeccin aguda y grave
Puede aparecer de entrada, como en el caso de ruptura esofgica que lleva a
mediastinitis. O tardamente por mal manejo o como complicaciones por ejemplo:
- hemotrax infectado: empiema;
- lesiones bronquiales: bronquiectasias;
- hematomas pulmonares: abscesos pulmonares, broncoaspiraciones, etc.
Tratamiento: drenaje y antibiticoterapia como medidas iniciales y dependiendo
de la evolucin requerir ciruga mayor como decorticacin pulmonar, reseccin
esofgica o pulmonar.

6 - Sndromes funcionales
Suelen ser secundarios a los ya descriptos, especialmente al de compresin
endotorcica y su principal mecanismo es el desplazamiento mediastnico que acta
fundamentalmente dificultando el retorno venoso.
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615
Las causas ms frecuentes son:
- hemotrax masivos que desplazan el mediastino; se considera masivo al
hemotrax cuando su volumen al ser drenado supera los 1500 ml;
- hernias diafragmticas con pasaje importante del contenido abdominal al trax,
el mecanismo es similar al anterior (figura 10);
- neumotrax hipertensivo por lo dicho ms arriba;
- neumotrax abiertos, por el bamboleo mediastinal (figuras 11, 12 13 y 14).

Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica.

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616









Figura 11: Neumotrax abierto en inspiracin. Figura 12: Neumotrax abierto en espiracin.











Figura 13: Con lesin pulmonar asociada. Figura 14: Neumotrax abierto hipertensivo.

Cuadro clnico y lesiones orgnicas especficas
A) A nivel parietal
1 - Enfisema subcutneo: puede o no estar asociado a neumotrax, cuando es muy
importante o progresivo conviene descartar: ruptura traqueobronquial, ruptura
esofgica o neumotrax hipertensivo. Su origen puede ser por lesin pulmonar con
sinequia pleural vecina a travs de la que llega el aire al tejido subcutneo, o a travs
de fugas en el mediastino las que suelen ser monstruosas pudiendo generar
sndromes hipertensivos, que muchas veces se asocian a roturas de va area o
esfago (figura 15). La sensacin tctil que provoca la palpacin del enfisema semeja
la de palpar nieve o burbujas pequeas bajo una bolsa.
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617










Figura 15: Enfisema mediastinal con Hipertensin endotorcica

2 - Asfixia traumtica (o fascie equimtica de Morestein): se observa en
contusiones importantes o aplastamientos. La hipertensin endotorcica brusca hace
retroceder la sangre de la aurcula derecha en el territorio de la vena cava superior.
Se produce as estasis y ruptura capilares en territorio de la cabeza y cuello, y parte
superior del trax. No tiene expresin pronstica pero habla de la violencia del
traumatismo.
3- Desgarros y hematomas parietales: revisten importancia cuando ocasionan
sndrome hemorrgico externo o neumotrax abierto, por lo que ante cualquier
herida parietal se debe buscar la traumatopnea y hacer un rpido tratamiento.
4 - Fracturas costales: son ms frecuentes en los traumatismos cerrados. Existen
dos mecanismos:
por impacto directo: la costilla se fractura en el lugar del impacto, los
fragmentos seos se dirigen al interior de la cavidad pleural por lo que pueden
lesionar el pulmn generando neumotrax o hemotrax.
por mecanismo indirecto: la costilla se fractura en el punto medio equidistante
de los puntos de aplicacin de la compresin, los fragmentos seos en general se
desplazan hacia fuera de la cavidad pleural, de todos modos el neumotrax se puede
ver producido por hiperpresin pulmonar por mecanismo de glotis cerrada; esto es
factible de ver en aplastamientos o trauma por desaceleracin por el uso de
cinturones de seguridad o airbags. La manifestacin clnica es el dolor y el
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618
diagnstico se hace por palpacin y radiologa simple en la que debe investigarse
otras lesiones ms importantes. Pueden ser:
- nicas: la ms importante es la de la primera costilla, por la posibilidad de lesin
de los vasos subclavios o del plexo braquial, en estos casos puede ser necesario
resecar la primera costilla. La lesin de primera costilla en general implica un trauma
severo debiendo descartar lesiones potencialmente mortales como ser trauma artico
o hernia diafragmtica, etc.; en el resto se har medicacin analgsica, para permitir
una buena movilidad torcica, e incluso tos efectiva pudiendo en algunos casos
requerir bloqueo anestsico de nervios intercostales.
- mltiples: pueden dar trax mvil. La osteosntesis quirrgica o fijacin interna
con asistencia respiratoria mecnica (ARM) depender de la necesidad de ciruga por
otras causas (osteosntesis de salida), la superficie del volet o la magnitud lesiva de la
contusin pulmonar subyacente.
5 - Los objetos empalados en trax slo deben extraerse despus de realizada la
toracotoma; en el sitio del accidente se debe inmovilizar el objeto y jams intentar
retirarlo pues su remocin puede reiniciar una hemorragia que el propio objeto
detuvo o generar lesiones nuevas ya que no se ve la porcin interna del objeto, slo la
punta del iceberg (figura 16).


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Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax

B) Lesiones pleurales
1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se
manifiesta por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad
se describe como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa
mayora de las veces el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.
Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel
lquido en una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.
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620
G I: hasta el arco anterior de la 4ta costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5
espacio intercostal en lnea axilar media.
G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.
G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.
Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no
expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al
paciente de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica
o agravar lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de
hemotrax se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico
o asociado a otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de
murmullo vesicular normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria
en la misma rea, debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la
gravedad de acuerdo al volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera
hemotrax masivo y es indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las
cantidades que se monitorean horariamente si de entrada no fuera masivo.
2 - Neumotrax: puede ser:
- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin clnica
es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y ocluirla con
apsito pegado en tres lados del mismo;
- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por fragmentos
costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se realizar el drenaje
pleural con sello de agua.
3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El
tratamiento es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por
boca. Si persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la
sinequia del espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.

C) Lesiones pulmonares
Heridas penetrantes:
a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El
tratamiento puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben
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621
sospechar lesiones ms graves que las pulmonares, asociadas a ellas si existe
inestabilidad hemodinmica o la herida se ubica en un rea limitada por las dos
clavculas por arriba, una lnea que pasa por los dos rebordes costales, por abajo y las
lneas medioclaviculares a ambos lados (zona de peligro).
b) arma de fuego: producen lesiones variables de acuerdo con el tipo de proyectil
(bala, perdigones, etc.) y la distancia del disparo. La gravedad de las lesiones
producidas en general es mayor que las de arma blanca por la energa de los
proyectiles, si el paciente est estable se debe intentar buscar radiolgicamente el
proyectil para descartar lesiones transfixiantes (pasaron por el mediastino) o
embolizacin si penetraron alguna cavidad del sistema cardiovascular.
c) heridas contusas: pueden producir:
- hematomas: es la acumulacin de sangre en el intersticio pulmonar, producen
generalmente imgenes redondeadas en la radiografa y evolucionan a la reabsorcin
en varias semanas, raramente se abscesan;
- contusin pulmonar: muchas veces grave, con hipoxia refractaria, necesidad de
asistencia ventilatoria prolongada y asociada muchas veces a otras lesiones con alta
morbimortalidad. Su tratamiento en general es en Terapia Intensiva;
- desgarros: son producidos por fragmentos costales, en general basta el drenaje
pleural y eventualmente la sutura pulmonar si persiste la fuga area;
- estallido pulmonar: reseccin pulmonar de acuerdo a la lesin.

D) Lesiones traqueobronquiales
En los traumas cerrados se ven sobre todo en compresiones bruscas
frecuentemente con mecanismo de desaceleracin. El 80% se localiza en la trquea o
bronquios fuentes.
En las heridas penetrantes, la localizacin puede ser cualquier punto del rbol
bronquial.
Clnicamente se puede observar:
enfisema mediastnico
enfisema subcutneo
neumotrax (que puede ser hipertensivo)
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622
hemoptisis
disfona (por compresin del recurrente)
disnea, cianosis, estridor.
El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y
con rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.
Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar
broncoscopa, intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao
e imposibilidad de nuevos intentos.
En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o
toracotoma.
En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en
manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al
tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares
asociadas.

E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)
Ver captulo aparte.

F) Lesiones de esfago
Ver captulo aparte.

G) Lesiones del conducto torcico
Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del
traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan
III.

H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)
Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras
abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral
puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.
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623
Pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos (estallido,
desinsercin). En el 95% de los casos son izquierdas y en el 5% derechas.
Se las clasifica en:
a) Inmediatas: su diagnstico puede ser preoperatorio o ser un hallazgo en la
operacin por otro motivo , debera sospecharse siempre para suturarlas siempre ya
que el diafragma no tiende a la cicatrizacin espontnea.
Las vsceras herniadas producen:
- Sndrome de compresin endotorcica.
- Sndromes funcionales por desplazamiento mediastnico.
- Sndromes digestivos por obstruccin o tironeamiento de vsceras.
b) Tardas: pueden diagnosticarse desde meses o aos despus del traumatismo. Y
pueden tener manifestaciones vagas como dispepsia, sndromes cardacos (arritmias)
o manifestarse por la complicacin vascular de las vsceras herniadas.
Clnicamente se puede sospechar por presencia de ruidos hidroareos en el trax,
en paciente con historia de traumatismo, no necesariamente toracoabdominal.
Rx trax de pie: triada clsica en el lado izquierdo:
imagen hidroarea en la base del trax;
ausencia de cmara gstrica;
desplazamiento mediastnico a la derecha.
Estudios contrastados: permitirn determinar qu vsceras ocupan el hemitrax.

Diagnstico
Examen clnico:
Interrogatorio: al enfermo cuando es posible y sino a los acompaantes. Se debe
obtener la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la modalidad del
traumatismo y antecedentes patolgicos del traumatizado. Para no olvidar los
datos a obtener se puede recordar la sigla AMPLE:
A: antecedentes
M: medicacin
P: patologas conocidas
L: ltima (last) ingesta
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624
E : ecotxicos (drogas o alcohol)

Examen fsico: debe hacerse siempre con el enfermo desnudo en un ambiente clido
para prevenir la hipotermia. Establecer rpidamente siguiendo un orden: A B C D E
A: va area
B: ventilacin
C: circulacin
D: dficit neurolgico
E: exposicin
Se debe seguir ese orden sin salteo de etapas pues as es la importancia de cada
una; de nada vale intentar aliviar un taponamiento cardaco (punto C) si la va area
no se encuentra permeable, ya que no ingresa el combustible del organismo y la
muerte es segura. Diagnosticar y tratar cada parte en ese orden y el xito es ms
probable.
El manejo de la va area se debe realizar SIEMPRE con control de la columna
cervical, hasta descartar lesin de sta. La va area se puede asegurar sobre todo en
pacientes con deterioro de la conciencia, mediante intubacin traqueal habiendo
pasado por cnulas farngeas o simple mscara de oxgeno.
En el punto de ventilacin se diagnosticarn y tratarn las lesiones que se han
analizado ms arriba, poniendo nfasis en el neumotrax hipertensivo abierto o no,
el hemotrax y el trax paradojal.
En el punto de circulacin se diagnosticarn y tratarn las hemorragias visibles,
inicialmente con compresin de las heridas, se pondrn las vas de infusin de
lquidos, eventuales drogas y se aprovechar para tomar muestras de sangre y se
aliviar el taponamiento cardaco si hubiera.
En el punto de dficit neurolgico se evaluar el estado de conciencia despus de
corregido lo previo que podra haber sido causa del dficit por hipoxia y/o
hipovolemia.
El punto de exposicin se refiere a detectar otras lesiones posibles.


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625
Laboratorio:
Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las
habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si
es mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la
necesidad de otras como medio interno, etc.

Examen radiolgico:
1 - Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente
sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado incluso en
la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax, ensanchamiento
mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas costales y esternales,
desviaciones bronquiales, etc.
2 - Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de
grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo digestivo:
para demostrar lesiones esofgicas (perforacin) o hernias diafragmticas
traumticas.

Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de
broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.

Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la
puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax
hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural.
Esta puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un
catter tipo abocath n 14 (figura 17).

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626







Figura 17: Puncin en neumotrax hipertensivo.

Pericardiocentesis: para confirmar hemopericardio. No se debe perder tiempo en
realizar una pericardiocentesis ante heridas en rea de peligro cardaco con paro
circulatorio donde est indicada la toracotoma inmediata en sala de urgencias.

ECG y ecocardiograma: en sospecha de lesiones cardacas sobre todo en trauma
cerrado. El monitoreo electrocardiogrfico es parte del punto de circulacin
mencionado antes como parte del ABCDE.

TAC: pese a no contar con ella en todos los centros es til para ver detalles de
estructura de los diferentes rganos, permite ver neumotrax no detectados en la
radiologa simple, y es muchas veces categrica para diagnosticar lesiones
diafragmticas; de todos modos se debe recordar siempre que solamente se realizar
si el paciente se logr compensar y es de buena praxis que el mdico acompae al
paciente al estudio.

Tratamiento:
En general se realiza la toracotoma en las indicaciones precisas ya explicadas y
cuando se presenten hemorragias importantes o recidivantes, hemoptisis severa o
lesiones asociadas cervicotorcicas o toracoabdominales.
En estos casos se preferir el abordaje por separado de las cavidades.
Excepcionalmente y por necesidad debido a lesiones de difcil acceso, se puede
justificar la toracofrenolaparotoma.

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627
Tratamiento
1) Manejo inicial del traumatizado torcico:
Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:
a) en el lugar del accidente;
b) durante el transporte;
c) en el hospital.

a) En el lugar del accidente:
I) asegurar va area permeable (desobstruirla);
II) control de la hemorragia externa (compresin);
III) inmovilizacin de las fracturas seas;
IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);
V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o
decbito sobre la lesin.
b) Durante el traslado:
Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse
si el centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de
mantener la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de
O2. Estar atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin
nicamente si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y
reacondicionamiento inicial de la volemia.
Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.
c) Al llegar al centro hospitalario:
Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:
Pacientes compensados
Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados, con
compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados graves se puede
esquematizar en fases que en la prctica se cumplen casi simultneamente siguiendo
siempre el orden mencionado del A B C D E.

A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.
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628
Cnulas farngeas oral o nasal
Intubacin oro o nasotraqueal
Cricotiroidotoma por puncin o quirrgica
Traqueostoma
B) Ventilacin:
Evaluar lesiones torcicas, identificando el trax mvil, la ubicacin central de la
trquea (desviacin traqueal puede expresar lo que ocurre en el mediastino, sobre
todo la hipertensin endotorcica), heridas perforantes y su ubicacin, presencia de
traumatopnea, presencia de murmullo vesicular anterior y posterior, percusin
anterior y posterior, etc.
C) Circulacin:
Control de las hemorragias externas con gasas compresivas, se colocarn dos vas
venosas de grueso calibre y perifricas para infundir bolo de suero para reanimacin
de 2 litros por considerar hipovolmico a todo traumatizado. En el momento de
colocar las vas se toman muestras de sangre, se colocar monitor cardaco, se medir
la tensin arterial, se vern las caractersticas del pulso, los ruidos cardacos; en el
cuello previamente observado se buscar ingurgitacin yugular que podra estar
expresando un taponamiento cardaco.
D) Dficit neurolgico:
Este puede deberse a mala perfusin o hipoxia, por lo que es una vez ms
destacable la importancia de seguir el orden A B C D E, antes de atribuir el dficit
neurolgico a causas craneales y no haber corregido lo previo.
E) Exposicin:
Tratar de descubrir otras lesiones menos peligrosas para la vida pero en las que se
podra actuar en forma diferida, como lesiones de miembros, heridas en cuero
cabelludo, etc.
Consideraciones teraputicas urgentes
- punciones seguido de drenaje en neumotrax hipertensivo;
- punciones en taponamiento cardaco;
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629
-toracotoma en paro cardaco, sobre todo heridas penetrantes en rea
cardaca; se utiliza la toracotoma anterior izquierda buscando la fuente de
hemorragia e iniciando el masaje cardaco.

Una vez estabilizado el enfermo nos hacemos las siguiente preguntas:
1 - Puede ser tratado aqu o necesita de mayor complejidad?
2 - De seguir aqu necesito de otra medida urgente?
3 - Qu estudios complementarios necesito para lograr el diagnstico correcto
de las lesiones y elegir su tratamiento definitivo?

2) Tctica teraputica general
Eleccin del tratamiento definitivo, luego de las medidas teraputicas iniciales.
A - Magnitud del hemotrax
Luego del drenaje pleural se decidir una conducta ms agresiva de acuerdo a si
es masivo o no (1500 ml). De no ser masivo se controlar el dbito horario siendo
indicacin de operar si persiste saliendo 150 ml por hora durante 4 o 5 horas, o si se
pierde 500 ml en 2 horas.
B - Modalidad del traumatismo
Tienen indicacin de toracotoma:
- las heridas penetrantes en el rea cardaca (por dentro de ambas lneas
hemiclaviculares):
- heridas en la parte baja del trax (por la posibilidad de lesiones abdominales o
diafragmticas);
- proyectiles que pasan de un hemitrax a otro por la posibilidad de lesiones
mediastnicas (transfixiantes);
- proyectiles que quedan en las zonas hiliares por la posibilidad de decbito sobre
estos vasos y posterior embolizacin (figura 18).


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630



Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica, 4)
lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata).

C Lesiones orgnicas especficas
Tienen indicacin de toracotoma:
hemopericardio;
algunos casos de respiracin paradjica;
lesin de aorta o sus ramas;
hernia diafragmtica;
lesiones traqueobronquiales;
grandes defectos de la pared torcica;
empalamiento;
2
3
1
4
4
3
5
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631
hemoptisis severa;
necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;
lesiones esofgicas.
D Evolutividad del cuadro inicial
Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por
los drenajes.

3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas
1 - Lesiones parietales
a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo
fundamental es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona
debido al dolor (deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede
ser medicamentosa y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los
nervios intercostales; siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal
en el espacio infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando
previamente para evitar la inyeccin intravascular (figura 19).


Figura 19: Bloqueo anestsico intercostal.

b) Fracturas costales mltiples con trax mvil: procedimientos menores,
fisioterapia respiratoria y analgesia. Existen varios mtodos para mantener inmvil al
volet:
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632
1- traccin esqueltica: es un procedimiento de necesidad.
2- osteosntesis quirrgica: de eleccin y sobre todo si se interviene por
lesiones intratorcicas, realizando la osteosntesis al final.
3- fijacin neumtica interna por asistencia respiratoria mecnica (ARM):
suprime el movimiento paradjico, ya que la presin positiva inspiratoria del
respirador volumtrico hace que tanto el segmento mvil como el resto de la pared
torcica se expandan en forma pareja. Este proceder es de eleccin cuando tenemos
un enfermo politraumatizado grave con insuficiencia respiratoria y lesiones
asociadas (traumatismo de crneo, etc.) que no puedan en ese momento tolerar una
anestesia general.
c) Fractura de la primera costilla: cuando se localiza en la parte media est
indicada extraccin para evitar lesiones vasculares. Es conveniente el abordaje por
toracotoma y no por va axilar ni cervical.
d) Otras: neumotrax abierto: se debe cerrar la brecha y colocar un drenaje en otro
lugar del trax, evaluando luego si necesita ser operado. Empalamiento: los objetos
empalados en el trax deben extraerse solamente, una vez efectuada la toracotoma.

2) Lesiones pleurales
Los neumotrax traumticos siempre deben ser drenados (distinto de los
espontneos), ya sean stos por traumatismos abiertos o cerrados. Su evolucin
posterior nos dar la conducta a seguir (ver neumotrax espontneo).

3) Lesiones pulmonares
Las heridas lineales (por ejemplo de arma blanca) se suturan con material
reabsorbible. La reseccin pulmonar se realiza cuando hay desgarros pulmonares
extensos, irreconstrubles, o estallidos pulmonares o lesiones que involucren vasos
importantes y con el slo objeto de lograr la hemostasia, o lesiones bronquiales
irreparables.
- Contusin pulmonar: comnmente est presente en los traumatizados graves
pudiendo evolucionar en los casos graves al pulmn hmedo o pulmn de shock,
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633
cuyo tratamiento se describe en ese captulo (restriccin lquida, corticoides,
diurticos y ARM con PEEP). Es habitual encontrarla asociada a trax mvil.

4) Lesiones traqueobronquiales
a) Lesiones traqueales: si son pequeas (1/3 circunferencia) se puede intentar
tratamiento conservador por traqueostoma. Cuando son mayores deben operarse. Si
son descubiertas en agudo se operan por toracotoma derecha o cervicotoma y
generalmente se logra la sutura directa. Si son de diagnstico tardo con estenosis
traqueal habra que abordar por cervicoesternotoma con reseccin de la estenosis y
sutura terminoterminal.
b) Lesiones bronquiales: las que requieren tratamiento son las lesiones de los
bronquios fuentes y cuando se diagnostican precozmente se pueden suturar con
cierta facilidad; cuando se diagnostica tardamente: si hay estenosis con infeccin
pulmonar o si hay estenosis total con atelectasia se har reseccin en manguito
conservando el parnquima distal segn el estado pulmonar.

5) Lesiones cardiopericrdicas y grandes vasos
(Ver captulo correspondiente). Slo insistiremos en el diagnstico de
taponamiento cardaco: hipotensin arterial (pulso de baja amplitud), hipertensin
venosa (ingurgitacin yugular), ruidos cardacos alejados (figura 20).









Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica.

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634
6) Lesiones de esfago
(Ver captulo correspondiente).

7) Lesiones del conducto torcico
El tratamiento inicial es conservador, mediante avenamiento pleural e
hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe
intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la
lesin para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).

8) Lesiones diafragmticas
En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como
torcica y estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras
herniadas y luego se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material
irreabsorbible.
En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos
casos hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se
pueden afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones
intestinales se reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para
completar la intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior
desarrollo de empiema.

Traumatismos combinados
Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y
cervicotorcicos.
Traumatismos cervicotorcicos
Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.
El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo
braquial) de la va area y del esfago.
Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.


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635
Traumatismos toracoabdominales
Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden
ser toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o
no lesionado.
Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos
abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o
perforativo por lesin de vscera hueca.
En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica
sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente
para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa
simple, TAC y ecografa.
Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de
ambas cavidades.
1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:
Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7
espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar
satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para
cambiar de tctica si la situacin lo requiere.
Indicacin:
heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional
endocavitario en la radiografa de trax;
heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;
trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con ecografa o
lavado peritoneal diagnstico positivo;
herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en el
rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;
cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no sospechada.
Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen
y trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones
hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.

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636
2) Abordaje por separado de ambas cavidades:
- heridas penetrantes independientes;
- confirmacin preoperatoria de lesin de vscera hueca con el objeto de no
contaminar la cavidad torcica.
Se explorar primero la cavidad con mayor probabilidad de hemorragia grave.

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637
Bibliografa
Dellatorre, Gmez, Greco, Grinspan. Ciruga Torcica, Manual de Procedimientos. Ed. El Ateneo.
Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.
H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared
torcica. Ed. Toray Masson.
Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.
Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.
Gomez, Neira Atencin inicial del politraumatizado. Comisin de Trauma, Asociacin Argentina de
Ciruga.
American College of Surgeons. Curso ATLS.
Gomez. Traumatismo de Trax. Ed. El Ateneo.
Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, Traumatismos Torcicos, Ed. Interamericana.
Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.
Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos
de Trax.

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638
HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. N. Lucilli




Definicin y concepto
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis
(es decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin
hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito
desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia
adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes
intermediarios, en estado larval que forma los quistes).


Ciclo del Equinococcus granulosus.

La tenia es un verme de 4 a 6 cm de largo que habita en el intestino del perro,
consta de una cabeza provista de cuatro ventosas con ganchos que la fijan a la pared
entrica y una cadena constituida por tres anillos, el ltimo de los cuales est cargado
de huevos que se van desprendiendo, incorporndose a las heces del canino
contaminando el suelo en donde caen. Estos huevos contienen el embrin hexacanto
que contina su ciclo en alguno de los huspedes intermediarios antes mencionados
(a los que llegan a travs de verduras u otros alimentos contaminados con
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639
deyecciones de perros, leche o agua sin hervir o convivencia inadecuada con perros
domsticos en condiciones de precaria higiene) en los que desarrollan los quistes
hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta por parte de los caninos de vsceras
infestadas de animales de los diversos ganados antes enunciados con la generacin
de una nueva tenia y reinicio del ciclo.



La larva forma el quiste causante de la enfermedad denominada equinococosis o
hidatidosis. Esta larva est constituida por una membrana blanco-nacarada en la que
se distinguen dos capas: una cuticular externa y una interna germinativa o prolgera
que posee mltiples y pequeas vesculas que se desprenden y sobrenadan
libremente en el lquido cristalino, cristal de roca, derivando de ah el nombre de
hidtide (vescula de agua).
Estas vesculas, visibles a simple vista, poseen cada una entre 15 y 20 esclices
(deben ser buscados microscpicamente en los lquidos obtenidos por punciones o
secreciones bronquiales para el diagnstico); cada esclex representa una cabeza de
tenia capaz de desarrollar un parsito adulto cuando llega al intestino del perro, pero
adems puede generar otra vescula hidatdica en el husped intermediario, ejemplo:
al romperse un quiste hidatdico (QH) pulmonar puede generar hidatidosis pleural.

Incidencia y epidemiologa
Conocida y tratada eficientemente en nuestro pas desde fines del siglo XIX, se
trata de una enfermedad del ambiente rural, en la que es necesaria la triada: hombre-
perro-ganado. Nuestro pas presenta zonas ganaderas endmicas propicias para el
auge de la hidatidosis como:
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640
- la Patagonia incluyendo el sur de Cuyo;
- el noroeste de Crdoba, involucrando sus lmites con La Rioja y Catamarca;
- la Mesopotamia, extendindose regionalmente tambin a Uruguay y el sur de
Brasil.
Tambin est presente en otros pases como Chile, Per, Bolivia, Francia (fueron
pioneros los trabajos de Flix Dv, hidatidlogo francs, en la dcada del 40 del
siglo pasado) y otros baados por el mar Mediterrneo.



La hidatidosis pulmonar (HP) predomina en adolescentes y adultos jvenes
afectando a ambos sexos por igual, tampoco existen diferencias entre el pulmn
derecho o el izquierdo con una ligera predileccin por los campos pulmonares
medios e inferiores.

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641










Distribucin del QH pulmonar en una serie de 101 casos.

Fisiopatologa y anatoma patolgica
La HP puede ser primitiva (comprende la mayora de los casos) o secundaria.
En la forma primaria el embrin llega al pulmn por la va sangunea, luego de ser
absorbido por va digestiva, alcanza la circulacin portal, sortea el filtro heptico,
gana las cavidades derechas cardacas y a travs de las arterias pulmonares llega al
pulmn, quien constituye el segundo filtro (luego del hgado) para la circulacin y
localizacin del embrin hexacanto; en los raros casos que sorteando el hgado y el
pulmn llega al ventrculo izquierdo para asi alcanzar la circulacin general, puede
establecerse en cualquier localizacin del cuerpo humano.

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642
Parsito
Estomago
Intestino
HGADO
Hidatidosis Heptica
AD
VD
PULMON
a. pulm
Hidatidosis Pulmonar
Msculo Cardaco Aorta
Otras localizaciones
Rion
Huesos
Peritoneo
cubierta
S. porta
VCI
V. pulmonar

Una vez enclavado en el parnquima pulmonar, el embrin al hidratarse se
transforma en una pequea vescula que luego de un mes mide aproximadamente un
tercio de milmetro, si bien es conocido el axioma que el quiste hidatdico crece 1 cm
por ao, la bibliografa mdica infantil lo desvirta dado que existen publicaciones
de quistes de 12-15 cm en nios cursando la primera dcada de la vida. Seguramente
la particular relacin entre cada husped-parsito marcar la velocidad de
crecimiento.
La forma secundaria es poco frecuente y producto de una siembra local por rotura
traumtica o quirrgica de un QH pulmonar conocida como hidtidopleura, esta
situacin es mucho ms frecuente en el peritoneo que en el trax.
Anatomopatolgicamente la lesin pulmonar est constituida por la vescula
hidatdica propiamente dicha con su pared (cuticular y germinativa, como ya lo
hemos expresado) y su contenido o lquido hidatdico, y adems por la adventicia
dependiente de reacciones tisulares del husped, tales como parnquima colapsado,
congestivo, fibrosado y/o hialinizado de importancia quirrgica dado que algunas
operaciones la consideran como plano de clivaje para la exresis.

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643

Dibujo de un QH pulmonar con sus capas:
1.- cuticular
2.- germinativa
3.- lquido hidatdico
a y b.- adventicia con tejido irrecuperable y recuperable respectivamente, plano
quirrgico de clivaje.


Quistes hidatdicos pulmonares, piezas quirrgicas.

Cuadro clnico y evolucin
Las manifestaciones clnicas son sumamente variables y dependen del estadio
evolutivo del quiste, en un comienzo cuando el QH es simple o hialino slo
comprime y desplaza al parnquima pulmonar circundante, en estas circunstancias
es asintomtico, 35% de los diagnsticos son por hallazgos radiolgicos en pacientes
oligosintomticos; en la mayora de los casos la HP se manifiesta cuando el quiste se
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644
complica y aparecen la vmica o hidatidoptisis por comunicacin bronquial (el
paciente relata haber arrojado lquido salado y trozos de membrana como clara de
huevo) el dolor torcico, la tos, la fiebre por infeccin o la hemptisis por
compresin de los vasos intraparenquimatosos, como las manifestaciones clnicas
relevantes.
El QH pulmonar puede romperse a consecuencia de un traumatismo, por tos o
espontneamente hacia el rbol bronquial o hacia el espacio interpleural ocasionando
en esta ltima eventualidad sntomas generales de tipo anafilctico. Es excepcional el
implante secundario en pleura porque los quistes hidatdicos pulmonares rara vez
poseen vesculas hijas.

Diagnstico
La procedencia geogrfica del paciente desde una zona endmica, los signos y
sntomas de alergia o hipersensibilidad junto con la semiologa respiratoria, los
mtodos auxiliares de diagnstico por imgenes y el laboratorio son los pilares para
confirmar la sospecha clnica de hidatidosis pulmonar.


QH pulmonares bilaterales.

De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis
el de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca,
masiva y dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un
origen extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares,
adems rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el
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645
hallazgo de esclices o membranas. La tincin con bilis certifica la propagacin de un
QH heptico evolucionado hacia el trax y abierto en un bronquio, dicho episodio es
inefable e inolvidable para el paciente por lo desagradable.



QH hepticos a evolucin torcica, abiertos a bronquio y pleura.

Clsicamente el simple par radiolgico de trax convencional de frente y perfil ha
sido suficiente para el diagnstico, hoy complementado y mejorado por la
tomografa computada de alta resolucin y la resonancia nuclear magntica, sta
ltima muchas veces innecesaria. La imagen del QH no complicado suele ser la de
una lesin en moneda, es decir una opacidad homognea, de lmites netos, circular
u ovoide (Taiana insista en que en las Rx de pie la opacidad adquira forma
piriforme por accin de la gravedad en su contenido lquido).


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646

Signo del camalote en distintos decbitos.

Ivanissevich describi el signo de la muesca en el borde definido del QH
pulmonar producto del contacto con el tejido rgido de un bronquio; con la
complicacin del quiste, la evacuacin parcial del mismo y la entrada de aire se
mencionan varios signos radiolgicos como el perineumoquiste vesicular ( cuando
ingresa una pequea cantidad de aire entre la adventicia y la cuticular), signos del
doble arco o del camalote de acuerdo a la cantidad de aire ingresado, de la
interfase aire-lquido y de las membranas sobrenadantes.


Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco
en el izquierdo.

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TAC que muestra QH en pulmn derecho.

La ultrasonografa pleuropulmonar es de relativa utilidad ya que el parnquima
pulmonar circundante ventilado obstaculiza la precisin en las imgenes y no aporta
ni mejora otros mtodos como Rx o TAC.
La broncoscopa no aporta datos relevantes y la puncin transparietotorcica est
contraindicada por riesgos de ruptura y/o diseminacin pleural.








Ecografa pleuropulmonar.

Los exmenes bsicos de laboratorio no muestran cambios relevantes, es de
esperar una discreta eosinofilia propia de cualquier parasitosis, las reacciones de
fijacin de complemento de Imaz-Lorentz-Ghedini o la intradermorreacin de Casoni
no son seguras ni constantes y dejaron de tener vigencia en la actualidad.
Las pruebas ms comnmente usadas son:
ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de los mejores
mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una
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sensibilidad elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo
igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo
de 8 o mayor ser considerado como un posible portador de hidatidosis (85% de
posibilidad). Ttulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de
los casos. Los pacientes sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un
indudable valor diagnstico.
Western Blot: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las
bases para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA.
ARCO 5-DD5 test (doble difusin): est basada en la deteccin de anticuerpos en el
suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos
pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha
derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el
tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar
de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por
consiguiente dando pruebas positivas.
HAI (hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el
seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno
y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su
especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total.
Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis
alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta
experiencia para la correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de
antgeno suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los
antgenos que se utilizan son preparados de esclices.
AC (Antgeno circulante): la identificacin de antgenos circulantes especficos, es
un avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico, no influenciado
por su ubicacin y que tendra capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en
tratamiento.

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Tratamiento
El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems
alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.
Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas
elaboradas con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa
conducira a la muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.
El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,
antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de
800 mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos;
tales ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo
peso es menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la
administracin.
Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la
eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los
excepcionales casos en que sta no es posible.
El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los
tejidos adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a
ultranza el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con
tubo de doble luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar
sano ante una eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras
quirrgicas estarn precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas
embebidas con soluciones hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para
esterilizar el quiste a fin de evitar la diseminacin y contaminacin pleural
intraoperatoria.
Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela
rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.
Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no
complicados ni con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con
simple cierre de la brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga
torcica uruguaya, agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual
pulmonar; la operacin de Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia
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650
en su totalidad para luego cerrar los orificios bronquiales y cierra la cavidad
constituida por tejido pulmonar sano slo colapsado; el procedimiento de Allende
Langer es muy similar al anterior slo que punciona y aspira la hidtide como
maniobra inicial.


Procedimiento de Vctor Armand Ugon.


Tcnica de Ricardo Velarde Prez Fontana.

Probablemente, el procedimiento descripto por Sebastin Mabit para los quistes
hidatdicos hepticos en 1896 y preconizado por el grupo de Mario Brea para el
pulmn en que se evaca el lquido del quiste mediante puncin, luego se instilan
soluciones salinas hipertnicas (cloruro de sodio al 40%) para la esterilizacin y
posterior evacuacin de la larva, se reseca la mayor parte de la adventicia hasta la
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651
zona profunda del quiste en donde la proximidad de grandes vasos y bronquios
hacen riesgosa e innecesaria su extirpacin total dejando slo un casquete, se cierran
los orificios bronquiales detectados para finalmente efecuar una sutura continua o
surjet marginal a fin de aplanar la cavidad a la vez de obtener una satisfactoria
hemostasia y aerostasia. La sencillez y seguridad de esta tcnica, avalada por su bajo
ndice de morbilidad, recidivas o secuelas, la recomiendan como probablemente la
mejor alternativa entre los distintos procedimientos resectivos y a la vez
conservadores.







Procedimiento de Mabit (para el pulmn, dejando un sector profundo de adventicia).

En la HP bilateral se interviene primero el lado ms afectado y con mayor
potencial de complicaciones, dejando para un segundo tiempo el lado contralateral.
En cuanto al abordaje de los quistes hidatdicos de hgado a evolucin torcica,
siempre deben ser resueltos por toracotoma, ampliacin de la brecha diafragmtica
y tratamiento del quiste heptico desde el trax.
La videotoracoscopa tiene an limitada indicacin en el tratamiento de los quistes
hidatdicos pulmonares debido al alto riesgo de ruptura y diseminacin pleural, se
han publicado casos aislados en localizaciones mediastinales, del pericardio y del
diafragma, es esperable que con el avance incesante de la biotecnologa e
instrumental quirrgico pronto se pueda ofrecer al paciente las ventajas cosmticas y
la pronta reinsercin social y laboral de la ciruga mininvasiva.




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652
Impacto socioeconmico de la hidatidosis
La hidatidosis es una enfermedad de miseria, suciedad e ignorancia como la
llamaba Ivanissevich. No se ha logrado an un mtodo fcil, factible y rpido
de comunicacin con las comunidades en riesgo.
Se deberan implementar verdaderas campaas sanitarias, informando,
sensibilizando y motivando a la poblacin de las zonas endmicas; tras la decisin
poltica de las autoridades de turno, equipos mutidisciplinarios de salud constituidos
por mdicos, veterinarios, bioqumicos y agentes sanitarios deben coordinar y
desarrollar esta tarea.
Consideramos la escuela y la universidad como el mbito natural y central de
esta enseanza, el tratamiento de los perros infectados, faenar slo en instituciones
autorizadas, la adopcin y riguroso control de medidas preventivas adecuadas
posibilitarn la erradicacin de este evitable flagelo.
Ningn programa de prevencin tendr xito si no se cuenta con una legislacin
que permita la penalizacin de quienes no cumplen con las reglas establecidas.



Anhelamos, para un futuro no muy lejano, que la hidatidosis slo sea un captulo
histrico en los tratados quirrgicos de la medicina.



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653
Bibliografa
1.- Alderman, H.; Konde-Lule, J.; Sebuliba, I.; Bundy, D.; Hall, A. Effect on weight gain of
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2.- Arribalzaga, E. y Rubio, M. Hidatidosis cardiopericrdica: evolucin alejada infrecuente. Rev.
Chilena de Ciruga. 2008, Vol 60 - N 1, Febrero; 55-58.
3.- Ayas, E. Afecciones aparentemente primitivas del trax originadas en el abdomen. Complicaciones
endotorcicas de la hidatidosis heptica. Ed. Eudeba. 1978.
4.- Boretti, J. y Lovesio, C. Ciruga. Ed. El Ateneo, 1989.
5.- Campana J. M. y Pochat, C. Hidatidosis torcica. Relato Oficial del XLIV Congreso Argentino de
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9.- Mercapide, C. H.; Pereyra, R. A.; Gimnez, R. D.; Michelena, F. E. y Prez, C. D. Hidatidosis
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10.- Scheri, H.; Ficcardi, J.; Pascual, L.; Guisasola, A.; Navarro, R.; Gonzlez, D. y Cuevas, C.
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12.- Schieppati, E. y Ugo, A.: Hidatidosis pulmonar. Bol. Trab. Soc. Argent. Ciruj., 1963, 23: 718.
13.- Xauthakis, M.; Efthimiades, G.; Papadakis, N.; Primikiri, G.; Chassapakis, A.; Roussaki, B.;
Veranis, N.; Akrivakis, A. y Aligizakis, H. Hydatid Disease of the Chest. Report of 91 patients
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654
ABSCESO DE PULMN
Dr. N. Lucilli




Definicin y concepto
Como regla general, absceso en cualquier sitio de la anatoma es una coleccin de
pus en una cavidad neoformada, es decir sin preexistencia de la misma; a diferencia
del empiema, que se denomina as cuando dicha coleccin asienta en una cavidad
anatmicamente preformada (ejemplo: pleural, vesicular, pericrdica). En lo que
respecta al pulmn, el absceso pertenece al captulo de las supuraciones y
necesariamente requiere de infeccin primaria circunscripta, necrosis de licuefaccin
del parnquima y posterior cavitacin.
La secuencia cronolgica es:

PACIENTE SANO


NEUMONITIS / NEUMONA


NEUMONA NECROTIZANTE


ABSCESO DE PULMN

Clasificacin, etiopatogenia y patologa
Desde un punto de vista prctico es til clasificar al absceso pulmonar (AP) como
primario (a partir de una neumona pigena inespecfica, en un parnquima sin
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655
alteraciones previas) y secundario (a enfermedades previas tales como cncer,
tuberculosis, micosis, hidatidosis, quistes broncognicos, etc.).
La etiopatogenia puede agruparse en:
Primario en neumona por aerobios o anaerobios
Secundario a micosis (aspergilosis) o parasitosis (hidatidosis)
Secundario a broncoaspiracin
Secundario a obstruccin bronquial (neoplasias o cuerpos extraos)
Secundario a sepsis (embolias vasculares e infartos pulmonares)
Secundario a heridas o trauma que ocasionen hematomas pulmonares
Secundario a infecciones extrapulmonares adyacentes (mediastino, hgado,
etc.).
En los AP primarios es conveniente identificar si la enfermedad se adquiri en
la comunidad o en el ambiente hospitalario, pues el agente causal difiere en su
incidencia, en la eleccin para su antibiticoterapia y en su pronstico.
Las bacterias ms frecuentemente responsables de los AP primarios adquiridos en
la comunidad son estfilococos (formador de neumatoceles), estreptococos y
anaerobios residentes habituales de la boca, aunque en la mayora de los casos la
lesin es polimicrobiana, es decir causada por ms de un germen. La neumona
causada por enteropatgenos gram negativos es comn luego de aspiraciones
broncopulmonares por trastornos de la conciencia (alcoholismo, anestesia, coma),
siendo en estos casos el segmento apical del lbulo inferior derecho, conocido
tambin como segmento de Fowler o lbulo (por segmentacin pulmonar no es un
lbulo) de Nelson, por simple declive en el decbito dorsal como el sitio ms
afectado. Es fcil comprender que el estado de inmunodepresin predispone al AP.
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656
PULMON DERECHO PULMON IZQUI ERDO
En posicin supina estos segmentos son
ms vulnerables a los abscesos por
aspiracin.

Anatomopatolgicamente distinguimos dos tipos de abscesos pulmonares:

Absceso simple
En este tipo de absceso se distinguen tres perodos o etapas:
1er perodo: se caracteriza por una congestin neumnica. El aspecto macroscpico
del absceso depender de su causa.
2do perodo: existe necrosis del parnquima, licuefaccin y secuestro.
3er perodo: se caracteriza por la evacuacin y la formacin de cavidades.
Una vez formada la cavidad hay que distinguir 3 caractersticas:
a) Contenido: es un pus amarillo-verdoso, cremoso, con restos del parnquima
necrosado.
b) Pared: existe tendencia a la limitacin del proceso. En los abscesos benignos
de corta duracin se forma una membrana pigena muy delgada que tapiza la
cavidad. En los casos de evolucin prolongada la membrana es gruesa y a veces
llega a esclerosarse.
c) Zona pericavitaria: est constituida por un halo de hepatizacin que
tambin puede llegar a fibrosarse. La zona pleural vecina al absceso se encuentra
adherida y engrosada, puede llegar a perforarse y dar lugar a un neumotrax o a
un pioneumotrax.


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Absceso gangrenoso o ptrido
Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares, de tamao variable. La pared
es gruesa. En el interior existe un lquido viscoso, amarillo grisceo de olor
nauseabundo. La zona pericavitaria puede constituir bloques neumnicos y alveolitis
de vecindad.


Rx. frente y perfil que muestra absceso de pulmn derecho.

Manifestaciones clnicas
Inicialmente los signos y los sntomas son los de una neumona, con fiebre, dolor
torcico, tos, disnea, expectoracin purulenta abundante y un sindrome de
impregnacin inespecfico; la hemptisis es infrecuente pero posible debido al
carcter necrosante y erosivo de esta entidad. Es sugestivo de AP o bronquiectasias el
drenaje postural (la broncorrea se incrementa con determinados decbitos) y en AP
crnicos o mal drenados puede observarse la osteoartropata hipertrofiante numica
o sindrome de Bamberger-Marie, caracterizada semiolgicamente por los dedos en
palillo de tambor.
Ante un sindrome febril por foco pulmonar con esputo ftido y abundante el
diagnstico diferencial del AP es con las bronquiectasias, con el quiste broncognico
infectado y con el cncer pulmonar abscedado. La ruptura de los abscesos a la pleura
ocurre en menos de un tercio de los casos lo que ocasiona un empiema o un
pioneumotrax.
Los AP secundarios representan un epifenmeno dentro del contexto sintomtico
de las respectivas enfermedades de base.

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658
Diagnstico
Los exmenes de laboratorio mostrarn eritrosedimentacin acelerada,
leucocitosis y tal vez una discreta anemia, se debe investigar la bacteriologa directa y
cultivo del esputo seriado, pero el diagnstico se obtendr mediante las imgenes del
par radiolgico de trax (frente y perfil) y la tomografa computada. La imagen tpica
es la cavitada, que muestra un nivel hidroareo por prdida de sustancia conectada
con el rbol bronquial, la superficie interna de la cavidad debe ser regular y lisa
porque ante la presencia de mamelones (signo del pen) debemos sospechar el
cncer abscedado.


Rx y TAC que muestra absceso de pulmn izquierdo.

La fibrobroncoscopia es til para recorrer el rbol bronquial, reconocer tumores,
estenosis cicatrizales o cuerpos extraos. Adems las broncoaspiraciones y los
lavados bronquiales constituyen un excelente complemento teraputico.

Diagnstico diferencial

ABSCESO Cavidades con contenido purulento. Se forman por la evolucin de
una neumona previa o por la aspiracin de material infectado en
pacientes alcohlicos o en coma.
CAVERNA Cavidades de origen tuberculoso que se forman por la evacuacin del
contenido caseificado hacia un bronquio (vmica) y la organizacin de
una pared fibrosa.
NEUMATOCELE Cavidades de paredes finas. Generalmente en nios debido a una
neumona por estafilococo.
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659
BULLA reas delimitadas de enfisema mayores o iguales a 1 cm con una
pared menor de 1 mm de espesor. Consecuencia de un proceso
degenerativo.
QUISTE Lesiones de contenido areo con paredes finas bien definidas (< 3 mm)
pueden ser congnitos (broncognicos) o parasitarios (hidatidosis,
amebiasis).


Quiste de pulmn. Absceso pulmonar en TBC.


Carcinomas cavitados en pulmn izquierdo y derecho en distintos pacientes.

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660






Signo del pen en tomagrafa lineal de trax.

Tratamiento
El tratamiento mdico resuelve ms del 90% de los AP oportunamente
diagnosticados, la antibiticoterapia emprica al comienzo y luego adecuada a la
bacteriologa y cultivo del esputo durante un mnimo de 3 semanas, sumado a la
kinesioterapia respiratoria, los drenajes posturales, la correcta hidratacin del
paciente, el soporte nutricional, control e higiene de focos bucodentales, la
fluidificacin de las secreciones mediante nebulizaciones, eventuales broncoscopias
para broncoaspiraciones y lavados bronquiales de acuerdo a la magnitud de la
broncorrea, relegaron la ciruga a tratar slo las complicaciones o los infrecuentes
casos de cronicidad por falta de respuesta teraputica.
El tratamiento quirrgico contribuye mediante drenajes percutneos
transparietotorcicos guiados por imgenes a modo de neumonostomas para
completar o mejorar una evacuacin incompleta del absceso o excepcionalmente
abordajes para resecciones pulmonares econmicas (se debe respetar a ultranza el
parnquima pulmonar sano) ante la cronicidad, el grosor parietal que perpeta la
cavidad (todo AP tiene un halo perifrico de neumonitis) o para tratar en los de
origen secundario su enfermedad dominante. Destacamos que cualquier
procedimiento invasivo realizado con sedacin o anestesia debe cuidar los decbitos
y la eventual intubacin orotraqueal se har mediante intubacin selectiva con tubo
de doble lumen para evitar aspiraciones del pulmn sano contralateral.
El tratamiento mdico precoz y los antibacterianos disminuyeron drsticamente la
indicacin de ciruga en esta supuracin pulmonar; es de esperar que la desnutricin
y la indigencia social no refloten en el futuro esta enfermedad, hoy controlada.
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Complicaciones y mortalidad
La complicacin ms frecuente es la apertura del absceso a la cavidad pleural
constituyendo un pioneumotrax que requerir el adecuado drenaje pleural.
La inaceptable mortalidad de 45% de los casos previa a la era antibitica, es hoy
menor al 2% en los adecuadamente tratados, menor al 8% en los que necesitaron
resecciones quirrgicas y alrededor del 22% en los inmunodeprimidos.
A modo de corolario queremos citar una celebrrima frase de Oscar A. Vaccarezza
(pionero en la fundacin de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica):
Foco neumnico paravertebral y aliento fetido en un ebrio consuetudinario que
acostumbra dormir la mona, sugiere absceso ptrido broncognico en el segmento de Nelson y
supone focos spticos orofauciales.



Agradecimiento
Al Dr. Mario Branda por cedernos gentilmente algunas de las ilustraciones.

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662
Bibliografa
Karcic, Arsad A. and Karcic, Edin. Lung abscess. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 2,
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Boretti, J. y Lovesio, C. Ciruga. Ed. El Ateneo, 1989.
Ferraina, P. y Oria, A. Ciruga de Michans. Ed. El Ateneo, 2002.
Hagan, J. L. and Hardy, J. D. Lung abscess revisited: a survey of 184 cases. Ann Surg 1983; 197:
755-762.
Masciarelli, P.; Negri, M.; Kantor, B.; Bonnor, A.; Monzn, D.; Di Biasio, A.; Gidekel, L.; Celentano,
A.; Cera, D. Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez de Rosario. Serie de casos de
abscesos de pulmn. Seccin Publicaciones Originales de la Publicacin Cientfica Digital Clnica-
UNR, de la Ctedra de Clnica Mdica y Carrera de Posgrado de Especializacin en Clnica
Mdica de la Universidad Nacional de Rosario, sita en www.clinica-unr.org
Sabiston, D. y Spencer, F. Gibbon-Ciruga Torcica. Ed. Salvat, 1980.
Schwartz, S.; Shires, G. y Spencer, F. Principios de Ciruga. Ed. Interamericana, 1989.
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663
CLNICA Y TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LAS AFECCIONES DE LA PLEURA
Dr. J. M. Campana





La pleura
Fundamentos para el diagnstico y tratamiento de su patologa
Una estructura membranosa, derivada del tejido mesenquimtico, con clulas
mesoteliales montadas sobre una lmina fibroelstica ricamente poblada de
elementos vasculonerviosos y linfticos, se encarga de cubrir, por una parte, el lado
interior de la pared torcica, el mediastino y el diafragma. En las dos zonas citadas en
primer trmino, la ya citada lmina fibroelstica permite la separacin, con pocas
dificultades, de la membrana mesotelial que da ttulo a este captulo.
Por otra parte, merced a una serie de repliegues, tambin envuelve al pulmn en
su totalidad. Por una sencilla razn de topografa se las designa como pleura parietal a
la primera y visceral a la ltima que, a diferencia de la anterior, contina su trayecto
junto a los tabiques situados entre los lobulillos del pulmn, aportando en su
recorrido la inervacin e irrigacin de los mismos. Esta pleura visceral ofrece
dificultades para su separacin en la regin del diafragma y del pericardio por no
encontrarse all las condiciones de soporte laxo como el citado en el prrafo anterior.
Pese a las enseanzas de los sabios anatomistas, los cirujanos no hemos corregido
este modismo que dara la impresin de sealar a dos hojas diferentes y no a una
sola. Con el agregado de que en ambos hemitrax, y en forma absolutamente
independiente para los dos, su recorrido forma una cavidad habitualmente calificada
como virtual ya que se hallan en ntimo contacto conteniendo, entre ambas, 2 a 3 ml
de lquido para su mejor lubricacin y deslizamiento. Para una mejor comprensin
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664
de esto solemos citar su parecido con las dos lminas adosadas mediante unas pocas
gotas de lquido en los parabrisas inastillables de los vehculos modernos.
Esta cavidad virtual tiene una caracterstica fundamental: su presin negativa en
el sentido de ser subatmosfrica. Esto quiere decir, por debajo de los valores de la
presin atmosfrica.
Veamos la variacin de la misma de acuerdo al momento de cada movimiento
respiratorio: durante la inspiracin la mencionada presin desciende a valores de -8 a
-10 cm de agua favoreciendo al gradiente que har ingresar aire en el pulmn.
Durante la espiracin alcanzar los -2 a -4 cm de agua para favorecer la exhalacin
del aire contenido en la va area. Como podr comprobarse, esta circunstancia de
negatividad desempea un papel relevante en la mecnica respiratoria, y su ya
mencionada condicin de negatividad est producida, fundamentalmente, por la
oposicin de fuerzas de la elasticidad del tejido pleural y retractilidad del pulmonar
versus la pared costal con su ya probada rigidez.

El derrame pleural (pleuresa)
Cuando al examen clnico los fondos de saco costofrnicos o pericardiofrnicos se
hallen ocupados, la matidez acompae a tal hallazgo y la radiologa lo certifique,
estaremos frente a un derrame pleural cuya etiologa deberemos dilucidar.
Es, ante todo, de carcter imperativo precisar la ubicacin topogrfica de tal
derrame para lo cual ser de gran provecho la telerradiografa del trax en posicin
frontal y, luego de examinarla, del perfil correspondiente al lado de la lesin. Todo
otro examen radiolgico, en este momento, no aportar mayores datos que los que
inicialmente se necesitan. La tomografa axial computarizada del trax, har ver al
examinador, por lo general, un contenido lquido en los planos inferiores de cada
corte determinado por la posicin del paciente en la mesa del aparato y debido a
condiciones inherentes a la presin endopleural.
Dichas radiografas deben ser exhaustivamente analizadas, buscando no
solamente en ambas cavidades pleurales el origen del derrame, sino tambin en el
parnquima pulmonar la existencia de lesiones de aparicin reciente o crnica que
puedan tener relacin con aquel. No est de ms repetir que no solamente la pleura
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del paciente est enferma sino que debe ser examinada en el contexto de la totalidad
del mismo.
Dos son, fundamentalmente, los mecanismos por los que puede haber lquido que
se ponga de manifiesto en la cavidad serosa que nos ocupa: si la tensin hidrosttica
aumenta y/o disminuye la osmtica, el lquido ser un trasudado, tal como se puede
ver en la insuficiencia cardaca. Si, en cambio, se est ante la presencia de una
permeabilidad capilar por encima de lo normal, o se encuentren factores
correspondientes a una obstruccin de los vasos linfticos, se tratar de un exudado.
Estas ltimas circunstancias explican el tenor ms elevado de protenas que tiene el
exudado.
La interpretacin de los exmenes de laboratorio que comprobarn el tipo de
lquido obtenido mediante la puncin u otro mtodo de extraccin, se tratarn en el
captulo de empiema.


Microscopa de pleuritis aguda. De pleuritis crnica, fase de organizacin.

Empiema pleural
El tema empiema pleural es diariamente examinado durante cada una de las
consultas mdicas relacionadas con los pacientes que son derivados a las reas de
ciruga torcica y/o neumonolgica, comparando, al mismo tiempo, los resultados
obtenidos mediante el uso de distintos mtodos de diagnstico, pero tambin,
haciendo el examen exhaustivo de los hallazgos clnicos, semiolgicos y de los
mtodos auxiliares con relacin a los distintos estadios en los que se encuentra la
enfermedad.
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La compulsa arroja resultados sumamente dismiles, poniendo de manifiesto un
accionar que, en general, es casi siempre vacilante en la teraputica, permitiendo el
desarrollo de una entidad nosolgica en cuyos momentos iniciales podran haber
tenido xito un par de medidas simples y, sin embargo, se permiti su avance hacia
un estado de gravedad que puede comprometer la vida del enfermo.
El futuro de un empiema pleural debe resolverse en las primeras horas o durante
las primeras maniobras realizadas. Un buen diagnstico, basado fundamentalmente
en una semiologa correctamente llevada a cabo, anamnesis incluida. Una actitud del
mdico que, sin ser agresiva, tenga el carcter de activa, observando frecuentemente
los cambios y adecuando la conducta teraputica a los mismos, ser la mejor manera
de administrar los recursos mdicos y de cambiar un futuro ominoso por una
esperanza de resolucin rpida y con pocas o ninguna secuela.
Esperar que los antibiticos resuelvan per se la situacin, constituye uno de los
errores ms frecuentemente cometidos en el tratamiento de esta enfermedad
Esta preocupacin se observa desde el ao 1918 durante el que una gravsima
pandemia oblig a la US Army Empiema Commision a expedirse sobre el
tratamiento inicial para esta enfermedad, recomendando el drenaje pleural; la rpida
esterilizacin y obliteracin de la cavidad pleural y el mantenimiento de la nutricin
del paciente (8) (9).
Ms de cincuenta aos despus, en 1972, Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.
publicaron un importantsimo trabajo sobre trasudados y exudados (10) remarcando
el significado de los diferentes elementos analizados en el lquido pleural.

Sobre su nomenclatura
En griego la palabra puon significa pus. De ella derivan empiema,
piogenia y piorrea. Esto puede leerse en el Diccionario crtico, etimolgico,
castellano e hispnico de Corominas y Pascual (6).

Requisitos para la definicin de empiema pleural
El empiema pleural, originalmente definido como la existencia de pus en la
cavidad serosa de la pleura, designa hoy a la presencia de lquidos en los que sean
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demostrables, mediante estudios bacteriolgicos, la existencia de microorganismos
capaces de producirlo.
En los adultos el empiema sigue a la infeccin pulmonar en un 70 % de los casos
aproximadamente. En cambio en los nios el mencionado porcentaje asciende al 90 %
encontrndose al stafilococcus aureus entre sus determinantes ms frecuentes.
Los continuos estudios y el avance de los mtodos bacteriolgicos,
fundamentalmente despus de los trabajos de Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.
(9) (10) agregaron otros parmetros para hacer aun ms preciso el diagnstico:
1) la existencia de pus desde el punto de vista de la macroscopa;
2) que los grmenes fueran demostrados y debidamente identificados;
3) un tenor de glucosa en el lquido menor a 40 mg/100 ml y un pH del
mencionado lquido de 7,20 o aun inferior.

Fundamentos fisiopatolgicos
El lquido empiematoso es un exudado. Esto quiere decir que tiene un alto tenor
proteico (mayor de 3 g %) situacin que confiere positividad a la Reaccin de Rivalta
practicada sobre el mismo, determinada por un importante aumento de la
permeabilidad capilar que, a su vez, se origina en la secuencia de fenmenos debidos
a la inflamacin.
Diferenciacin entre exudado y trasudado (1).

Exudado Trasudado
Densidad > 1016 < 1016
Contenido de albmina (g/l) > 30 < 30
LDH (U/l) > 200 < 200
LDH plasmtica/LDH (en
suero)
> 0,6 < 0,6
N de leucocitos/ml > 1000 < 1000
N eritrocitos/ml > 10.000 < 10.000
Colesterina (contenido en
mg/dl)
> 60 < 60
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La fibrina, parte importante de este lquido, tiene tendencia a depositarse sobre la
superficie de la pleura, provocando su engrosamiento y dificultando la reabsorcin
de los distintos elementos que no pueden acceder a su drenaje linftico. En
circunstancias extremas (largo tiempo de evolucin, tratamientos incorrectos,
drenajes deficientemente llevados a cabo o mal conducidos, gran intensidad de
ataque de la infeccin, etc.) el depsito de fibrina, ayudado por los vasos de
neoformacin llega a tener la consistencia de una cscara (peel) que atrapa al
pulmn, produce diversas loculaciones en la cavidad serosa e, inclusive, llega a
perturbar los movimientos del trax .
La contaminacin de la serosa puede hacerse en forma directa, desde el exterior.
En estos casos los grmenes son introducidos en la cavidad pleural y los mejores
ejemplos se hallan en los traumatismos torcicos (por arma blanca o proyectil de
arma de fuego); los iatrognicos (punciones transparietales, endoscopas digestivas
altas o broncoscopas con biopsias perbronquiales, postoperatorios) y las que
acompaan a las rupturas del esfago.
La contaminacin por contigidad es una de las ms corrientes y su nombre
seala la procedencia desde el parnquima pulmonar en la mayora de los casos,
aunque tambin puede proceder desde el mediastino, la pared torcica o el
diafragma.
Los exudados pleurales, producto del empiema, pueden estar provocados por
variados agentes etiolgicos: entre los pigenos se encuentran, principalmente, el
streptococcus pyogenes, el staphylococcus aureus, la escherichia coli, klebsiella
proteus y pseudomonas aeruginosa. Adems de los grmenes anaerobios (que deben
ser sospechados cuando el pus tiene olor muy ftido) como el peptostreptococcus,
clostridium y bacteroides.
Bilirrubina (plasma) /
Bilirrubina (suero)
>0,6 < 0,6

Color mbar amarillo claro
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669
Los hongos tambin pueden participar del proceso, tal como ocurre, por ejemplo
en el caso de histoplasma, coccidiomyces, el actinomyces y la nocardia, sin descontar
los parsitos entre los que la ameba es uno de los ms frecuentes.
La denominacin de cada una de las formas clnicas depender, no solamente de
la forma de presentacin de la enfermedad, sino tambin de los hallazgos
semiolgicos y de la aplicacin de los diferentes mtodos auxiliares de diagnstico. Si
el empiema complica al postoperatorio de alguna intervencin quirrgica, se tratar
de un empiema postoperatorio. Si se tratara de uno que aparece en la evolucin de una
tuberculosis se tratar de un empiema tuberculoso.
Consideramos como empiema pleural inespecfico a todo aqul, que ab initio est
producido por los denominados grmenes comunes, vale decir gram positivos o
negativos, sin intervencin de mycobacterium, hongos o parsitos.

Fases anatomopatolgicas del empiema pleural y su relacin con la evolucin
clnica
En el transcurso de la evolucin de esta enfermedad, acerca de la que, repetimos,
puede tomar caracteres de inusitada gravedad si no se administran a tiempo y en
forma las diferentes maniobras tendientes a su control, pueden observarse diferentes
fases en su evolucin. Cada una de ellas estar representada por elementos de gran
valor semiolgico que habrn de ser correctamente valorados.
Se inicia por una fase exudativa en la que predomina la congestin, el edema y la
formacin de lquido. ste, en sus comienzos, ofrece el aspecto y la composicin
qumico-fsica de serofibrinoso, siendo, adems, pobre desde el punto de vista de su
contenido celular. Debe recordarse que, si el pH del lquido fuese superior a 7,20
difcilmente se desarrolle un derrame purulento y algunos autores (Light y col.)
sostienen que, en estos casos, no habra necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
Esto debe ser tenido muy en cuenta al revisar la documentacin clnica del
paciente, porque a partir de este momento no habr que precipitarse ni tampoco
retardar la toma de decisiones.
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El segundo perodo corresponde a la fase fibrinopurulenta caracterizada,
fundamentalmente, por la produccin de lquido en forma abundante, que tiene
caractersticas macroscpicas de pus y se acompaa de gran nmero de
polimorfonucleares y de un volumen importante de fibrina. La tendencia a la
tabicacin de la cavidad serosa presentada por la fibrina y por consiguiente a la
fijacin del pulmn restringiendo su expansibilidad, estaran fijando el lmite entre el
concepto del empiema agudo, transcurrido desde su iniciacin hasta la loculacin de
la cavidad, y el empiema crnico en el que los procesos mencionados llegan al
tabicamiento de dicha cavidad y al emparedamiento del pulmn, dando, as, lugar a
la formacin del peel.
La fase de organizacin presenta una intensa actividad fibroblstica, que, junto con
vasos de neoformacin, producen una membrana de caracteres fibrosos. sta, con el
tiempo, encarcelar al pulmn, tabicar la cavidad serosa y producir mecanismos en
la pared torcica que restringir su movilidad por la capacidad de la neomembrana
para retraerse.
Si bien es muy difcil calcular la duracin de los procesos biolgicos, en este caso
particular se considera que la fase exudativa y la primera mitad de la
fibrinopurulenta constituyen la etapa aguda del empiema. Mientras que desde la
segunda mitad de la fibrinopurulenta y la organizativa nos muestran la etapa
crnica.
En general se adopta el criterio de pensar que es agudo hasta, aproximadamente,
las 4 a 5 semanas y crnico cuando se prolongan ms all de ese perodo.
El empiema crnico nutre su evolucin no solamente de su manejo imperfecto por
parte del personal abocado a su tratamiento. Tambin lo hace de las caractersticas de
las diferentes afecciones que han contribuido a su desarrollo: infecciones de carcter
crnico (tal el caso de la tuberculosis) localizadas, ya sea en la pleura o
broncopulmonares (abscesos crnicos, quistes hidatdicos complicados) o bien a la
presencia de fstulas que, proviniendo de los bronquios, ponen a la luz de stos en
comunicacin con el espacio pleural. stas comienzan su formacin durante la fase
terminal del perodo agudo y su carcter ms importante es el mantenimiento de un
pioneumotrax de prolongada duracin en el que se alternan el mantenimiento de la
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supuracin por el pasaje de aire desde el rbol bronquial o, viceversa, el
agravamiento de los sntomas por la posibilidad de entrada al circuito respiratorio
del material contaminado en la cavidad pleural.
El empiema postoperatorio, tal como su nombre lo indica, se refiere a aquel que
sobreviene en el perodo posterior a una intervencin quirrgica sobre el trax. Debe
remarcarse en este punto que las mencionadas intervenciones pueden llevarse a cabo
con o sin reseccin del parnquima pulmonar. Ajustando ms el concepto sealamos
que, en el caso de haber sido resecado parnquima pulmonar, dicha operacin puede
haber dejado la cavidad pleural totalmente despoblada (tal el caso de una
neumonectoma) o haberse practicado una reseccin parcial (lobectoma,
bilobectoma, segmentectoma, reseccin atpica en cua), con persistencia de
pulmn remanente.
En ambos casos el criterio teraputico y los principios de conduccin del mismo
sern diferentes. Ellos sern abordados en el lugar correspondiente al tratamiento de
esta enfermedad.

Sintomatologa
Todos los sntomas clsicos de los estados infecciosos pueden hallarse en estos
pacientes, que, por lo general, consultan por tos (de carcter irritativo) y, casi
siempre, se quejan de algunos dolorimientos dorsales en las inmediaciones de las
bases hemitorcicas. La tos est explicada por la irritacin de la pleura y los
dolorimientos por la accin de los tejidos inflamados sobre los nervios intercostales
subyacentes. Tienen hipertermia o fiebre con toda su constelacin de inapetencia y
astenia. Muchas veces el aliento de estos pacientes es ftido, lo que hace suponer que
se est ante la presencia de una fstula o, por lo menos, en la etapa inmediatamente
inicial de la misma.
Una anamnesis breve pero prolija puede extraer datos de mucho valor: tareas que
ha realizado y exposicin, durante las mismas, a gases, polvo, elementos
presuntivamente contaminantes, o contactos con enfermos. Se tendr especial
cuidado en tratar de determinar cules fueron los cuidados mdicos y sanitarios que
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el enfermo recibi, tratando de recabar informacin sobre las diferentes
determinaciones con medios auxiliares de diagnstico que le fueron efectuadas.
El examen semiolgico ser lo ms detallado posible. En el campo del trax habr
especial cuidado en la inspeccin; palpacin de las vibraciones vocales; percusin
buscando delimitar los campos mates, sonoros y timpnicos y, sobre todo una prolija
auscultacin, cerrar este captulo escuchando la presencia de ruidos agregados
como roncus, sibilancias y estertores de burbuja gruesa, fijos o cambiantes.
A menos que el paciente tenga, en el momento de su consulta, radiografas de
muy reciente data, es imperdonable no efectuarle una telerradiografa del trax en
posicin frontal, examinarla y, de acuerdo a la patologa que ella demuestre, pedirle
el perfil correspondiente al lado de la lesin.
ste es un procedimiento rpido, barato, que no provoca molestias al paciente y
que puede ser llevado a cabo en cualquier parte de nuestro muy extenso pas. No
hacerlo y prescribir antibiticos, sin completar el esquema diagnstico, es uno de los
errores garrafales ms comnmente observados.


Rx. frente y perfil derecho. Empiema. Pioneumotorax-compl. del empiema.

La Tomografa Axial Computarizada (TAC) del trax se solicitar para comprobar
la existencia y topografa de las loculaciones del espacio pleural as como tambin la
magnitud del engrosamiento pleural. Pero para hacer el diagnstico radiolgico del
empiema bastar con la radiografa simple del trax.
La ecografa, procedimiento en constante desarrollo y perfeccionamiento, es hoy
ampliamente usada. Tiene el inconveniente de ser un mtodo operador
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dependiente, pero puede, en algunos casos, aclarar algunos aspectos poco claros de
las determinaciones radiolgicas.
Qu puede verse en la radiografa simple?
1.- Un infiltrado parenquimatoso pulmonar acompaado de una ocupacin muy pequea
del seno costo diafragmtico correspondiente.
En este caso podr efectuarse, con sumo cuidado (como siempre) una puncin
sobre el sealado seno tratando de obtener lquido para tipificar los grmenes. Se
comenzar con el tratamiento antibitico hasta la llegada del antibiograma y, si el pH
del lquido obtenido es superior a 7,30 no habr necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
2.- Una curva de Damoisseau perfectamente delineada con o sin infiltrado pulmonar.
La puncin se impone. Se evacuar totalmente el contenido y, al igual que en el
caso anterior, se remitir al laboratorio para su examen fsico-qumico y
bacteriolgico. Pero en este caso no se omitir colocar un tubo para drenaje.
El tubo, cuyo material ser de ltex siliconado, de 7 a 8 mm de calibre interior
(luz), por 12 a 13 mm de calibre total (incluyendo su pared), esterilizado por
radiacin gamma y cubierto por un doble envoltorio (el interior esterilizado mediante
el mismo procedimiento) ser observado por el propio cirujano varias veces al da.
En cada observacin se buscar conocer su capacidad para el correcto drenaje, la
cantidad en cada unidad de tiempo que ha drenado; el color, aspecto y densidad del
material avenado. Se constatar que se encuentre desobstruido, que no cause
tirones al enfermo que no solamente son causa de dolor y de molestias sino
tambin una seal de peligro de una extraccin involuntaria frente a un movimiento
descontrolado. Todo ello indica que el largo del tubo debe ser, por lo menos, de 1, 20
m y que conviene que est conectado a una bomba de aspiracin pleural continua.
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Tubos para avenamiento pleural.

No aconsejamos los tubos de polivinilo o sus derivados por las siguientes razones:
A) tienen memoria: vale decir que siempre buscarn la posicin que
detentaban antes de ser introducidos en la cavidad pleural. Por ejemplo: se caern
abandonando el tubo, en su porcin superior, la cpula pleural para bajar hacia el
diafragma.
B) traumatizan al nervio intercostal del espacio en el que se hallan colocados,
causando un dolor muy molesto y mortificante para el paciente.
La conjuncin del tubo, el frasco de Blau, el motor de aspiracin pleural, el
paciente asistido y el mdico que lo asiste, constituyen el escenario en el que se
desenvuelve un silencioso trabajo denominado el manejo del espacio pleural, cuya
observancia diferencia plenamente al cirujano de estirpe neumonolgica, de aquel
que no lo es. Nunca ser conveniente que el cirujano que asista a uno de estos
enfermos olvide que, antes que cirujano es mdico y que, en consecuencia, deber
aplicar todo su conocimiento clnico quirrgico en beneficio del mismo.
3.- Un hemitrax totalmente velado, en casos extremos con desplazamiento del mediastino
hacia el lado contra lateral, sin imgenes areas en su interior.
Se colocar un tubo para drenaje, obtenindose material desde esta ltima
posibilidad para su anlisis en el laboratorio, lavndose la cavidad con una solucin
de hipoclorito de sodio en solucin fisiolgica (una vez comprobada fehacientemente
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la inexistencia de fstula bronquial) y continuando con los mencionados lavajes hasta
la desaparicin del exudado.
4.-En un examen radiolgico se ha constatado la ya mencionada curva de Damoisseau, o,
tambin, el hemitrax totalmente velado. Ahora, en una ltima radiografa, puede
comprobarse un nivel horizontal. Qu ha ocurrido?
Que ha entrado aire. En consecuencia el piotrax se ha transformado en un
pioneumotrax. Si el aire no ha entrado desde el exterior, su procedencia ha sido el
pulmn. En consecuencia debemos pensar que una fstula amenaza la vida de
nuestro enfermo. Urgentemente debe ser drenado este hemitrax para evitar que una
aspiracin termine con la vida del paciente teniendo en cuenta la capacidad de
aspiracin del hemitrax sano versus el enfermo.
En este caso habr que sentarlo o, por lo menos, colocarlo en posicin contraria a
la posibilidad de aspiracin y drenarlo con carcter de extrema urgencia para
impedir su muerte por aspiracin brusca, hacia la va area contra lateral, del
contenido de la cavidad pleural.
Hace muchos aos, cuando el uso del tubo endotraqueal de doble luz para
intubacin selectiva no se haba difundido, se tenan en cuenta las recomendaciones
de Richard H. Overholt y Lzaro Langer sobre el transporte de estos enfermos y su
posicin en la mesa de operaciones (posicin face down o posicin de Overholt).

Manejo del espacio pleural
Pasaremos revista a las diferentes situaciones que pueden producirse en el manejo
del espacio pleural en el caso de los enfermos portadores de empiema.
En aquellos casos en los que el derrame sea escaso y afecte a uno de los senos
(costofrnicos o cardiofrnicos), con poca repercusin general, se podr efectuar una
puncin pleural con examen del lquido en el laboratorio. Si, tal como se ha dicho
anteriormente, dicho lquido no ofrece elementos de riesgo, podr optarse por
instituir el tratamiento antibitico que el protocolo indique a la espera del
antibiograma y la sensibilidad a los diferentes antibiticos.
Si el derrame es importante, lo conveniente es drenar el hemitrax por el lugar
ms declive, y seguir con los pasos indicados ms arriba. Pero, si en algn momento
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la situacin se complica en cuanto a su manejo (el tubo disminuye la cantidad y/o
calidad de su evacuacin sin que se observe un descenso del nivel del lquido en la
radiografa) convendr, inicialmente, efectuar un lavado con solucin fisiolgica
primero y si no hay signos de fstula, completarlos con lavajes de hipoclorito de
sodio diluido en solucin fisiolgica. Si esto no resuelve la situacin se deber tomar
una conducta ms activa a travs de una decorticacin temprana (3) (5) (7), que
consiste en una toracotoma de unos 10 cm a travs de la que se destruirn
manualmente los diferentes tabiques fibrinosos que pudieran haberse formado; se
lavar muy bien la cavidad pleural; se extirparn los colgajos serofibrinosos que
pudieran haberse formado (lo que evitar la gestacin de un futuro peel) y se
terminar la intervencin colocando dos tubos para avenamiento.
Esta intervencin ahorrar das de postoperatorio al paciente y un sinnmero de
complicaciones. Sin embargo, el mayor valor de ella, ser el de evitar la decorticacin
clsica, operacin altamente gravosa para el enfermo (por lo prolongado y difcil de
su evolucin postoperatoria), para el cirujano (debido a lo extenuante de su
realizacin y a la carga de tensin que impone despus) y para el hospital (por el
costo, la atencin del personal, y el riesgo que conlleva).
Si se tratara de un empiema postoperatorio deber tenerse en cuenta si el paciente
tiene parnquima pleural remanente o no.
En aquellos casos en los que se haya practicado una neumonectoma el riesgo es
muy grande. Se acepta que las fstulas bronquiales tempranas son, en general,
debidas a defectos de tcnica, mientras que las alejadas pueden ser producto de la
evolucin de la enfermedad.
Esto significa que habr que estar sumamente atento a la evolucin del relleno
de la cavidad. Un cierto desasosiego, la escalada de la temperatura con todo su
cortejo febril y, sobre todo la deformidad de la burbuja area situada en la cpula
pleural ponen en la pista y hasta dan la seguridad de que se ha producido una
fstula. Ella se instala, por lo general, alrededor del onceavo da del postoperatorio de
la neumonectoma y constituye una de las complicaciones ms graves en este tipo de
ciruga.
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Si los signos y sntomas que hemos descripto anteriormente aparecen como
primera manifestacin, entonces el drenaje de extremada urgencia ser de rigor,
evitando la inundacin del rbol respiratorio contra lateral, drenaje que ser seguido
por una broncoscopa que certifique la situacin.
Si, en cambio, el desmejoramiento del paciente ha sido progresivo, la puncin
pleural se impone en busca de un probable empiema. Si se confirma el mismo y el
tubo de drenaje se hubiera quitado a las 24 o 48 horas (como se acostumbra a hacer)
su reinstalacin se impone buscando atestiguar el empiema y/o la fstula bronquial.
El tratamiento posterior concierne a la experiencia que cada cirujano y el centro en
el que acta hayan tomado como ms efectiva. Nosotros creemos que la obliteracin
de la cavidad mediante la toracoplastia es el mtodo ms efectivo.


Toracoplastia.

Existen, tambin, otros tipos de tratamientos tales como la ventana que es una
toracostoma que pone la cavidad pleural en comunicacin con el exterior, a travs
de una incisin parietal de 7 a 8 cm, con puntos que llevan el borde de la piel a la
pleura. Como se podr entender la evolucin de este ltimo procedimiento es, por lo
general, muy prolongada.
Cuando el empiema complica a una reseccin en la que se haya dejado
parnquima pulmonar remanente (lobectoma, bilobectoma, segmentectoma) se
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est autorizado a proceder con mayor tranquilidad. En general, cuando, en estos
casos, se detecta una fstula con empiema (lo que se aprecia por el burbujeo en el
frasco y el color intensamente purulento del material evacuado por el tubo para
avenamiento), se deber investigar la sensibilidad a los antibiticos nuevamente, a
veces aumentar la presin negativa de aspiracin (cuando el pulmn se haya
despegado de la pared) o, de lo contrario, atenuarla (para evitar que la intensa
aspiracin mantenga el dbito de la fstula). Pasado este perodo se deber solucionar
el problema ocasionado por la mencionada fstula.

Curacin del empiema pleural
Deber ser seguida su evolucin estudiando la clnica del paciente, su radiologa y
bacteriologa, as como tambin la manometra de los tubos para avenamiento que
tena colocados.
Clnicamente, el enfermo evidenciar un progresivo mejoramiento de su estado
general. Habr desaparecido la inapetencia y, sobre todo, la anorexia, aparte de
haberse corregido todos los sntomas y signos respiratorios que presentaba.
Los tubos, manomtricamente, no evidenciarn la salida de lquido (antes se habr
examinado su estado de desobstruccin) y la columna interior de ellos no ofrecer
oscilacin de su menisco (lo que significa, indirectamente, una aposicin de la pleura
visceral con la parietal).
El lquido contenido en los frascos de Blau ser reiteradamente negativo al
examen bacteriolgico.
Radiolgicamente, se observa la inexistencia de derrame y el pulmn bien
expandido, aunque en los primeros das puedan verse aun lesiones o secuelas del
proceso que ha sufrido con signos de estar en franca desaparicin.
Retirados los tubos y efectuados los controles radiolgicos y clnicos
correspondientes, el paciente deber ser examinado peridicamente hasta su alta
definitiva.



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Neumotrax
Cuando la cavidad pleural se encuentre ocupada por aire, estaremos en presencia
de un neumotrax. Babini sostiene que el trmino correcto sera neumopleura. A la
ms comn de las formas de presentacin de esta entidad se la denomina
clsicamente neumotrax espontneo benigno. Se trata de aquel que ocurre en gente
joven y que, casi siempre, est determinado por la ruptura de una pequea vescula
area subpleural comnmente denominada bleb. Pero esta nomenclatura no debe
ser usada (Lamy). En efecto: el neumotrax no es espontneo porque obedece a una
causa y, a veces, puede no ser benigno, porque llega a provocar una serie de
complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Mucho ms acertado es llamarlo neumotrax simple, denominacin que le diera
Lennec en su descripcin. Si bien esta manifestacin, al momento de las primeras
observaciones, ocurra como complicacin de la tuberculosis pulmonar, actualmente
obedece, tal como se ha dicho, a pequeas vesculas que se rompen y, desde su
posicin subpleural, dejan escapar el aire. Tan pequeas suelen ser, que no se
muestran al examen radiolgico y, cuando se drena la cavidad pleural, permiten que
el pulmn se expanda sin inconvenientes.


Neumotrax simple antes y despus de su avenamiento.

Pero, a veces, un fenmeno valvular hace que el aire progrese fcilmente hacia la
cavidad serosa y que no pueda retornar hacia su fuente de origen. Ello condicionar
un progresivo (y rpido) aumento de la presin dentro de la mencionada cavidad
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680
hasta que dicho neumotrax pueda hacerse hipertensivo produciendo un
desplazamiento mediastinal hacia el lado contra lateral con el subsiguiente
aplanamiento del hemidiafragma.
En los casos de neumotrax simple el paciente experimenta dolor en forma de
puntada de costado y, a veces, disnea sbita. El sonido timpnico, ms la ausencia
del murmullo vesicular, son las signos mayormente captados durante el examen
semiolgico.
El neumotrax hipertensivo deber ser drenado con extrema urgencia, mientras
que el neumotrax simple debe ser avenado sin la urgencia del anterior pero con
presteza. Para el primero se utilizar lo que se tenga a mano ms rpidamente. En
cambio, el ltimo ser siempre avenado segn las artes de la ciruga. Un tubo, de los
ya citados anteriormente, ser colocado bajo anestesia local en el 3 espacio
intercostal, lnea medio axilar, a la manera recomendada por ngel N. Bracco.
Habitualmente, la prdida de aire se agota en forma rpida pero siempre habr que
asegurarse la inexistencia de una fstula parenquimatosa persistente que complique,
o impida, la re-expansin pulmonar.
El manejo del espacio pleural ser de fundamental importancia tratando de llevar
el pulmn a la pared lo ms rpidamente posible y deber recordarse, aunque sea
iterativo, que un correcto avenamiento est conformado por los tubos, el frasco de
Blau y la bomba de aspiracin continua. A partir de este momento el paciente
deber ser estudiado para encontrar la causa del neumotrax. Entonces s se har de
gran importancia la tomografa axial computarizada del trax, de alta resolucin, que
permitir comprobar el estado bulloso del parnquima, o la presencia de
cavidades, cualquiera sea su tamao, y, sobre todo, su topografa.
Si hubiera fallas en el sentido de la inexpansin pulmonar habr que asegurarse la
permeabilidad de la va area llevando a cabo una broncoscopa y descartar la fstula
que, si existiera, deber cerrarse si no se obtuviera el cese de su prdida mediante
procedimientos ligados a la aspiracin pleural o a la supresin transitoria o alternada
de la misma.
Pero algunas veces (aproximadamente el 30 %) el paciente vuelve a la consulta por
tener un neumotrax recidivante, vale decir un nuevo episodio del mismo lado.
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Proponemos, para estos casos, la toracotoma pequea, sobre la cara lateral del
hemitrax, y la investigacin del lugar desde el que se produce el escape de aire.
Generalmente est representado por un complejo de vesculas de enfisema, muchas
de las que se han detectado ya en el estudio previo a la re-intervencin, que, adems
de una broncoscopa y de todas las determinaciones pre quirrgicas, comprender,
tal como se ha dicho, una tomografa axial computarizada del trax de alta
resolucin. La intervencin finalizar, previa abrasin de la pleura parietal (mediante
una gasa embebida en antisptico), con el consiguiente drenaje. En muy contadas
oportunidades llevamos a cabo la operacin de Gensler (pleurectoma parietal
parcial en busca de sinequia). La videotoracoscopa ofrece una escasa respuesta
adherencial por parte de la pleura.
Adems del neumotrax simple, ya tratado, se nos ofrece una variedad de
neumotrax secundarios a otro tipo de patologas preexistentes como el hidatdico, el
de los enfisematosos crnicos, el neumotrax que complica a la tuberculosis, o el que
se observa en ciertas evoluciones del cncer del pulmn, el traumtico, etc., que sern
tratados en los captulos correspondientes a las enfermedades que le dan origen.
En algunos casos muy precisos, de pacientes que padezcan un neumotrax simple
y cuyas tareas los expongan a cambios importantes de la presin baromtrica, se
considerar la posibilidad de practicarles la toracotoma con abrasin pleural,
durante la que se resolver el origen del neumotrax, en el caso supuesto de que
tengan imposibilidad para cambiar el tipo de su actividad (tal es el caso de los buzos
y, en menor grado, de los aviadores).

Tumores primitivos de la pleura
El origen embriolgico de la pleura es mesenquimtico. No solamente para el
plano endotelial de la serosa propiamente dicha sino tambin de la lmina conjuntiva
sobre la que ella asienta. Por eso, repetimos, por derivar toda ella del mesotelio, los
tumores primitivos de la pleura reciben el nombre de mesoteliomas.
Por supuesto que toda serosa puede presentar el desarrollo de mesoteliomas, pero
es en la pleura donde ms frecuentemente asientan, seguida, en un porcentaje
muchsimo menor, por el peritoneo y el pericardio.
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Desde el punto de vista morfolgico los mesoteliomas pueden ser localizados o
difusos. Si, en cambio, se los agrupa por su comportamiento y tipo de actividad
mittica, se considerarn benignos o malignos segn sean las condiciones de los
mismos.
Es interesante y, sobre todo, til en el momento de la anamnesis, conocer algunos
datos que puedan explicar el aumento del nmero de observaciones. La primera de
ellas corresponde a su relacin con el asbesto o amianto (palabra esta ltima que
significa indestructible), relacin que tuvo una curva de marcado ascenso en
cuanto a la aplicacin industrial de esta sustancia, especialmente en la industria
metalrgica y, sobre todo, naviera, pero, adems, de una muy variada gama de
elementos con los que hemos convivido diariamente (tuberas, frenos de disco, etc.).
A partir de las primeras observaciones documentadas de estos tumores
(especialmente los malignos) cada pas desarroll su poltica sanitaria y, en muchos
de ellos, el uso del citado material fue prohibido.
El asbesto constituye una polifactica gama de silicatos, entre los que se
encuentran los de calcio, hierro, aluminio, magnesio y nquel, que se agrupan
formando fibrillas paralelas sumamente delgadas. stas pueblan las ropas y los
cabellos de quienes las usan en su trabajo los que, de este modo, las introducen en los
lugares que habitan, contaminando, a consecuencia de ello, a sus moradores. Su
accin puede tardar entre 20 y 40 aos hasta aparecer las manifestaciones clnicas de
la enfermedad.
La edad en la que se presentan, preferentemente, es el lapso entre los 50 y 55 aos,
con mayor frecuencia en las mujeres, para los benignos y en los hombres, para los
malignos.
Bracco y Polak (2 ) propusieron una clasificacin de los mesoteliomas, de acuerdo
a su estirpe histolgica, segn fueran derivados del sector mesotelial, del
reticuloendotelial o del conectivovascular, y, adems, de acuerdo a su carcter de
benignos o malignos para cada una de las especies. Pero tambin la OMS los
clasific, casi treinta aos ms tarde. En sta ltima, que fue ampliamente aceptada,
se los agrupa del siguiente modo: A) epitelioides (con sus dos variedades:
tbulopapilar y slido); B) sarcomatoides ; C) combinados.
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Habitualmente los pacientes consultan, por primera vez, debido al dolor de tipo
pleural, permanente, que no calma con posicin alguna y que, adems se acompaa
de una tos irritativa que acenta las algias ya mencionadas. ste es el momento de
efectuarles una radiografa del trax, en la que, casi siempre, se puede apreciar un
derrame pleural que adopta el trazado de una curva de Damoisseau, o bien ser de
una extensin difusa, tipo de presentacin que es la ms corriente. A menudo suelen
padecer fiebre y permiten confundir al cuadro con la iniciacin de un empiema.
Otras veces presentan una imagen radiolgica de engrosamiento pleural que, en
algunos lugares de la periferia agrupa a distintas formaciones vegetantes o nodulares
o, incluso, columnares que pueden sugerir la forma de las arcadas que tienen las
galeras.
Una vez punzado el derrame, y comprobado que tiene caractersticas de un
exudado hemorrgico se pondrn en juego todas las acciones tendientes a averiguar
su estirpe histolgica. En tal sentido, la presencia y labor de un patlogo
experimentado es fundamental. l deber recurrir a todos los medios para obtener
una correcta diferenciacin del tumor usando, si fuera necesario, los mtodos
inmunohistoqumicos de diagnstico, habida cuenta de la dificultad que esta afeccin
presenta para su diagnstico antomo-patolgico y las posibilidades que brinda de
ser confundida con un adenocarcinoma pulmonar.











Imagen microscpica de una pleura normal.
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Imagen microscpica de un mesotelioma pleural.

Los exmenes complementarios muestran, casi siempre, una eritrosedimentacin
fuertemente acelerada que acompaa a la anemia, producto, a su vez, de la
enfermedad y del sangrado si ste ha ocurrido. Algunos valores, sin embargo,
podran volcar las sospechas hacia la malignidad de la patologa, por ejemplo el
aumento de la concentracin de asbestos por encima de 1 cuerpo por cada ml de
contenido bronquial. Si la hialuronidasa estuviera elevada por encima de los 100
mg/litro en el derrame, ser un factor que favorecer la sospecha de malignidad.
Tal como se dijo en el captulo de empiema, el mdico debe desplegar toda su
capacidad de razonamiento para no dejar pasar una enfermedad tan grave y tratar de
obtener para el paciente las posibilidades que un tratamiento quirrgico le ofrece en
las etapas tempranas de su evolucin. De tal manera, no solamente pondr en
marcha todo el examen radiolgico (incluyendo la tomografa axial computarizada
del trax de alta resolucin) sino las medidas tendientes a identificar al tumor en el
caso de que no haya podido ser llevado a cabo a partir de las muestras de lquido
pleural. A tal fin contar con la puncin biopsia de la pleura (con aguja de Abrams o
de Cope), la biopsia mediante procedimientos videotoracoscpicos, o la biopsia
pleural a cielo abierto y la tomografa por emisin de positrones (PET).
Esta etapa es de mucha importancia. Permite acumular datos que, de acuerdo a la
Clasificacin T, N, M, lograr estadificar al paciente en alguno de los cuatro estadios
(13) (14) de acuerdo a la gravedad de su estado. Naturalmente, de ello depender su
tratamiento y, sobre todo, su pronstico. Mencionaremos aqu la estadificacin
propuesta por el IMIG (Internacional Mesothelioma Interest Group) (12) (13).
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685
T : TUMOR PRIMARIO
T1a: Tumor limitado a la pleura parietal
T1b: dem + compromiso de la pleura visceral
T2: Compromiso de ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Diafragma
- Cisuras
- Parnquima pulmonar
T3 : Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable
Compromete ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Fascia endotorcica
- Grasa mediastinal
- Foco nico completamente resecable en partes blandas de la pared torcica
- Cara externa del pericardio
T4: Tumor localmente avanzado y tcnicamente irresecable, comprometiendo
rganos mediastnicos, pared torcica, cara interna del pericardio, rganos
abdominales
N: COMPROMISO GANGLIONAR
Nx: Ganglios no evaluados
N0: Sin compromiso ganglionar
N1: Compromiso de ganglios broncopulmonares o hiliares broncopulmonares o
hiliares homolaterales
N2: Compromiso de ganglios subcarinales o mediastinales homolaterales,
incluida la cadena mamaria interna.
N3: Compromiso supraclavicular y/u homolateral
M: METSTASIS:
Mx: Metstasis no evaluadas
M0: Sin metstasis
M1: Metstasis a distancia

De la situacin conformada por los requerimientos a los datos anteriores, se
desprender la estadificacin correspondiente.
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686
ESTADIFICACIN:
Estadio I: Ia : T1a N0 M0
Ib: T1b N0 M0

Estadio I1: T2 N0 M0

Estadio III: Cualquier T3 M0
Cualquier N1 M0
Cualquier N2 M0

Estadio IV: Cualquier T4
Cualquier N3
Cualquier M1

Como podr verse la demora en la consulta, o en el diagnstico sern cmplices de
un engaoso estado clnico y no harn ms que favorecer la llegada a los estadios III
y IV en los que hay muy poco o nada por hacer, respectivamente, por lo menos en lo
concerniente al pronstico quod vitam.
Si bien los mesoteliomas malignos se anuncian radiolgicamente con el aspecto ya
descripto, los mesoteliomas benignos, generalmente localizados, tienen una
expresin radiogrfica ms simple y su contorno bien definido permite, inicialmente,
sospechar su benignidad. Pero no debe dejrselos evolucionar sino, todo lo contrario,
extirparlos.
Para los mesoteliomas malignos se ha propuesto una variada posibilidad de
intervenciones quirrgicas. El tiempo y las muchas discusiones mantenidas entre
diferentes centros, han determinado cul de ellas realizar de acuerdo al tiempo de
evolucin y el estadio que curse la enfermedad.
La intervencin que se realizar con criterio curativo (4) (11), en los dos primeros
estadios, ser la extirpacin de la pleura parietal y visceral, conjuntamente con el
pulmn en su totalidad, el pericardio y el hemidiafragma correspondiente (11).
Aparte de sta, y ya con criterio paliativo se tendrn en cuenta la
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687
pleuroneumonectoma y la decorticacin, as como la ms simple de todas que es el
avenamiento pleural. Estas intervenciones paliativas, como su nombre lo expresa,
buscan eliminar sntomas que hacen bastante difcil y dolorosa la vida de estos
pacientes, sobre todo cuando el exudado hemorrgico los agrede en forma
permanente y pertinaz.
El mesotelioma maligno difuso es una enfermedad de elevada mortalidad (la
sobrevida promedio en las estadsticas con gran nmero de enfermos es menor a un
ao) que ha requerido, con el paso del tiempo, una amplia gama de tratamientos
complementarios para aliviar a los pacientes. As vemos los tratamientos oncolgicos
mediante la quimioterapia (en forma sistmica o intracavitaria), la radioterapia
(fundamentalmente usada para evitar la reaparicin a corto plazo del derrame
pleural hemorrgico) y la inmunoterapia con interferon.

Ciruga convencional o videotoracoscpica?
A fin de evitar intiles repeticiones trataremos en este lugar, en forma conjunta y
resumida, el planteo que diariamente nos hacemos acerca de la va a emplear para el
tratamiento quirrgico de las enfermedades de la pleura. En esta decisin inciden
mltiples factores, entre ellos los relativos a la formacin y experiencia del cirujano.
Pero, adems, deben agregarse las circunstancias absolutamente dismiles que la
prctica quirrgica presenta en el pas. Ante todo, deberemos resaltar que el cirujano
debe estar formado fundamentalmente como clnico quirrgico y conocer a fondo las
diferentes tcnicas que le permitirn abordar cada una de las patologas.
De manera alguna se inclinar por la eleccin de una u otra debido a su
predileccin.
Hay otros factores muy importantes que inciden en esta decisin: 1) el estado del
enfermo y la condicin de sus defensas frente al potencial acto quirrgico; 2) la
relacin entre la capacidad para la exploracin de uno de los mtodos y la cantidad
de dudas acerca del diagnstico o del estado de la cavidad pleural; 3) la capacidad
del hospital o centro asistencial para hacer frente a este tratamiento; 4) el balance de
las ventajas y desventajas que cada uno de los procedimientos brinde; 5) la
capacidad del cirujano para hacer frente a una eventual complicacin o convertir el
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688
mtodo toracoscpico en una ciruga de tcnica convencional (damos por
sobreentendido que, al abordar la ciruga videotoracoscopa conoce a fondo los
lineamientos de la ciruga torcica convencional).
Creemos que, en presencia de un paciente grave, el presunto carcter de mtodo
mnimamente invasivo cae frente a la prolongacin del tiempo quirrgico y, por
consiguiente, a la del tiempo empleado en la anestesia.


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689
Bibliografa
1. Bischoff, H. G.; Friedel, G. Pleuritis carcinomatosa und maligner Pleuraerguss. En: Drings, P.;
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Heidelberg, 2003; 380-387.
2. Bracco, A. N. Mesoteliomas malignos de la pleura. Rev. Asoc. Md. Argent; 78: 74, 1964.
3. Campana, J. M. Discusin al trabajo de los Dres. Esteva y Cervio sobre indicacin de la
decorticacin temprana en el empiema pleural. Rev Argent Cirug 1988; 55: 246.
4. Campana, J. M. Mesotelioma pleural maligno: experiencia de un hospital en Iberoamrica.
Conferencia. Actas del XV Congreso Sudamericano de Ciruga Torcica, V Congreso Uruguayo
de Ciruga Torcica, XI Encuentro Iberoamericano de Neumologa y Ciruga de Trax.
Montevideo, Auditrium del Radison Victoria Plaza Hotel, 5 al 8 de diciembre de 2007.
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sobre la decorticacin temprana. Actas del LII Congreso Argentino de Ciruga, 1991; 15/2.
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Madrid, 1981.
7. Esteva, H.; Cervio, R. Indicacin de la decorticacin temprana en el empiema pleural Rev.
Argent Cirug 1988: 55: 246.
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Am J Sci 1918; 156: 839.
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transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77: 507.
11. Merkle, N. M.; Vogt-Moykopf, I.; Baumeister, R. G. H.; Bubb, C. F. Erkrankungen der
Brustwand und der Pleura. En: Heberer, G.; Schildberg, F. W.; Sunder-Plassmann; Vogt-
Moykopf, I. (Herausgegeber). Lunge und Mediastinum. Anatomie, Diagnostik, Indikationen,
Techniken, Ergebnisse. Ed. Springer Verlag; Berlin-HeidelbergNew York, 1991: 484-541.
12. Rodrguez, S. V.; Marangoni, A.; Avalos, S.; Jarchum, S. Relator: Campana, Juan Manuel.
Mesoteliomas malignos de la pleura. Diagnstico, tratamiento y evolucin en una serie de 43
casos. Rev Argent Cirug; 2000; 79 (1-2): 51-58.
13. Rusch, V. W. Pleurectomy/decorticacion in the Setting of multimodality treatment for diffuse
malignant pleural mesothelioma. Sein Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9: 367-372.
14. Rusch, V. W. Diffuse maligne mesothelioma. En: Shields, Th. W.; Locicero III, J.; Reed, C. E.;
Feines, R. H. General Thoracic Surgery. Ed. Wolters Kluwer, Lippincot Williams & Wilkins, New
York, 2009; 847-859.


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690
CNCER DE PULMN
Dr. E. Saad





- En 1998, en Estados Unidos, murieron 93.000 hombres y 46.000 mujeres de cncer de
pulmn.
- Esta cifra hace crtica la seleccin de pacientes para tratamiento y evaluacin de su
pronstico.
- La ciruga es el tratamiento ms antiguo del cncer de pulmn y la nica modalidad
hasta la fecha reciente capaz de curar a los pacientes.
- El tratamiento quirrgico del cncer de pulmn ha cambiado de forma espectacular en la
ltima dcada.
- Los avances de la tcnica quirrgica, y la mayor comprensin de la diseminacin
individual del cncer ofreci a los cirujanos el conocimiento necesario para llevar a cabo
resecciones extensas a un mayor nmero de pacientes.

Incidencia
Las tasas de incidencias del cncer de pulmn son mayores y altas en los pases
industrializados, aunque en los pases menos desarrollados se encuentra en aumento
su incidencia.
En nuestro pas el cncer de pulmn, segn las pautas de oncologa publicadas
por el instituto Roffo, es de 35.0 /100.000 en varones y la primera causa de muerte.
En las mujeres la mortalidad fue menor 9.2 /100.000.
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Factores de riesgo
Segn estudios epidemiolgicos son:
a) Tabaco
b) Contaminacin ambiental
c) Exposiciones ocupacionales
d) La mutacin del gen supresor P53 es frecuentemente hallado en pacientes
expuestos al tabaco.

Presente y futuro de la oncologa en la ciruga torcica
- Los onclogos se han vuelto ms exigentes en las necesidades de precisar el
estado de los pacientes cuando se le est planteando el tratamiento.
- La falta de informacin adecuada acerca del estado puede llegar a que se
planee un tipo de tratamiento insuficiente y que se vea comprometida la capacidad
de curar pacientes.

Factores pronsticos en estadios tempranos
Tamao del tumor
Presencia o ausencia de ganglios
Histologa
H H g ga ad do o
L
L
e
e
u
u
c
c
e
e
m
m
i
i
a
a
s
s
L La ar ri in ng ge e
V Ve ej ji ig ga a
P P n nc cr re ea as s
E Es s f fa ag go o
E Es st t m ma ag go o
P Pr r s st ta at ta a
C Co ol lo or re ec ct ta al l
P Pu ul lm m n n

Atlas de mortalidad por cncer (Sociedad Argentina de Cancerologa, 1997)
5 5
5 5. .1 1
5 5. .2 2
5 5. .7 7
8 8. .3 3
1 13 3. .2 2
1 13 3. .7 7
3 39 9
1 11 1. .9 9
V
V
a
a
r
r
o
o
n
n
e
e
s
s
7 7. .9 9
Tasa
x 100.000
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692
Marcadores biolgicos
EGF (factor de crecimiento epidrmico)
EGFr (receptor del factor de crecimiento epidrmico)
Mutacin RAS
Genes supresores (p53)

Historia de la estadificacin del cncer del pulmn
La primera publicacin fue en 1966, por la Unin Internacional contra el Cncer
(UICC) en Ginebra. El sistema TNM constituy la base para la estadificacin que fue
remplazado en 1986 por un nuevo sistema y actualizado en 1997.

Objetivos de una estadificacin
Orientar pautas generales de tratamiento.
Determinar expectativas pronsticas.
Permitir la comparacin de resultados teraputicos entre distintos grupos
de trabajo.
Se lleva a cabo con los siguientes estudios:

Broncoscopa flexible
Indicaciones del broncoscopio flexible
tumores perifricos de lbulos superiores o hiliares pequeos;
tumores radiolgicamente negativos y citolgicamente positivos en los
que se requiere detallado estudio de los segmentos.
El fibrobroncoscopio ha ampliado la capacidad de comprender y localizar mejor el
cncer pulmonar incipiente.
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693
Diversas imgenes visibles por fibrobroncoscopa.

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694

Rol de la TAC en el estado
Cortes cada 15 mm con un espesor de 8 mm como scan primario puede efectuarse
cortes de 5 mm, en reas de inters.
Por la importancia que representa la deteccin de ganglios es imprescindible el
estudio de la ventana artica-pulmonar-rea paratraqueal e hilios.
La definicin de estructura ganglionar toma como parmetro de normalidad un
dimetro corto mximo de 10 mm.
La TAC queda como la modalidad primaria no invasiva para detectar invasin
local y estado ganglionar, puede evitar procedimientos cruentos tales como la
mediastinoscopa, toracotoma o teraputicas alternativas.
Tiene especificidad 72 % y precisin diagnstica 70 %.

Pulmn izquierdo
Los lbulos superiores e inferiores drenan hacia ganglios peribronquiales (10 L) adems el
lbulo superior izquierdo drena hacia ganglios en la ventana artica pulmonar (5) mediastino
anterior (6) rea paratraqueal izquierda (2L) y rea subcarinal (7).

Pulmn derecho
El lbulo superior drena hacia los ganglios traqueo bronquiales superiores (2 R) el lbulo
medio e inferior derecho hacia subcraniales (7) y hacia el ligamento pulmonar (9).

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Resonancia Nuclear Magntica
Ventajas
Potencialidad multiseccional
Mejor definicin de partes blandas
No requiere contraste endovenoso
Desventajas
Mayor costo
Mayor consumo de tiempo
Menor resolucin espacial que la TC
La TC es la modalidad de eleccin para investigar cncer de pulmn.
La RMI para casos seleccionados.

Mediastinocopia
1959: Eric Carlens describe la mediastinoscopa.
Constituye un mtodo de diagnstico de utilidad en los linfomas de ubicacin
torcica.
Si se sospecha que una lesin en un pulmn invade el mediastino del lado opuesto
la mediastinoscopa o la mediastinotoma puede darnos datos concluyentes.
No la practicamos rutinariamente en el cncer de pulmn.
La mediastinoscopa requiere un adecuado adiestramiento.
Diagnstica: confirmacin etiolgica e histolgica utilizada en pacientes con evidentes signos
de inoperabilidad.
Evaluativa:
Determina invasin de la lesin pulmonar.
Grado de operabilidad en la invasin contra lateral.

Crvico mediastinocopia
Incisin transversa 2 cm de la fosa supraesternal
Fcil acceso en estacin 2R 2L 4R 4L y 7 pueden fcilmente biopsiarse bajo visin
directa.
La videomediastinoscopa facilita una excelente visin directa de las estructuras.
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Aguja de puncin
Toracotoma para evaluacin de ganglios mediastinales.
Para tumores perifricos en contacto con la pared torcica se utiliza la aguja de puncin
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Puncin con aguja fina guiada por TAC. Lesin por puncin de TAC.


Puncin por TAC.

Estadios del cncer de pulmn no a clulas pequeas

Carcinoma oculto Tx N0 M0
Estado 0 Tis N0 M0
Estado IA T1 N0 M0
Estado IB T2 N0 M0
Estado IIA T1 N1 M0
Estado IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Estado IIIA T1 N2 M0
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T2
T3
N2
N1, N2
M0
M0
Estado IIIB cualquier T
T4
N3
cualquier
N
M0
M0
Estado IV cualquier T cualquier
N
M1

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C.
Mountain, 1999)

TX Citologa positiva
T1 < o = 3 cm
T2 > 3 cm, bronquio fuente > o = 2 cm de carina
Invasin de pleura visceral, atelectasia parcial
T3 Pared torcica, diafragma, pericardio, pleura
mediastinal. Bronquio fuente 2 cm de carina
T4 Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea
esfago, vrtebra, ndulos separados en el mismo
lbulo, derrame pleural maligno
N1 Peribronquial hiliar homolateral
N2 Mediastinal ipsilateral, subcarinal
N3 Contra lateral, mediastinal o hiliar, o bien
supraclavicular
M1 Incluye ndulos separados en diferentes lbulos

Qu hay de nuevo en ciruga torcica
Contina siendo prominente el estudio por imgenes para la deteccin temprana
Se sigue investigando el valor de la exploracin PET (tomografa por emisin de positrones)
Actualmente este estudio tiene importancia en el pronstico.
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699
La sensibilidad del PET es de alrededor del 94% y la especificidad solo del 79%, segn el
Journal of the American College of Surgeons (2003; 197:88-95).

Tcnica de PET
Es un mtodo de diagnstico que explora procesos bioqumicos en vivo mediante el uso de
radiofrmacos que emiten positrones. Numerosos trabajos cientficos han demostrado el valor
cientfico del PET.

Istopo Vida media Radiofrmaco Uso
110 minutos F 18 deoxiflucosa Oncologa

Los resultados de los exmenes con PET se interpretan visualmente con reas de captacin
aumentada. El PET puede ser utilizado en la estadificacin de pacientes con NSCLC que son
candidatos para el tratamiento radical. Posee un alto valor predictivo negativo en la exclusin
de N2 o N3, por lo que la mediastinoscopa podra ser omitida en pacientes con imgenes
negativas mediastinales por PET.
Debe prestarse atencin en los casos de tumores centrales N1 hiliar central y en los
bronquioloalveolares.
En la estadificacin extratorcica puede resultar til en la deteccin de imgenes no visibles
por los estudios convencionales.

Principales indicaciones de PET en oncologa
Ndulo pulmonar solitario
Caracterizacin de un ndulo pulmonar como benigno o maligno
Cncer de pulmn
Estadificacin inicial (extensin local, ganglios mediastinales y metstasis)
Reestadificacin
Deteccin de tumor recurrente o residual
Control de la respuesta al tratamiento


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700





Estado Ia y Ib Estado IIa y IIb



PET Scan Aumento de captacin PET en
lbulo superior derecho
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701
Estado IIIa Estado IIIb






Tratamiento quirrgico del cncer de pulmn
(excluidos los tumores de clulas pequeas)
Tratamiento quirrgico electivo en Estados I y II.
En general se hace lobectoma; en algunos casos seleccionados pueden hacerse
segmentectoma.


Diagrama de Naruke en
distribucin ganglionar
Diagrama ganglionar del
American Thoracic Surgery
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702
Adyuvancia y nuevas estrategias en los cnceres resecables no a pequeas clulas
Desarrollo de estrategias para mejorar la sobrevida en pacientes con tumores
resecados no a pequeas clulas.
El tratamiento adyuvante ptimo puede requerir quimioterapia y radioterapia.
La radioterapia ha servido para el control local en pacientes resecados
totalmente.
La quimioterapia demora la recurrencia significativamente y mejora la
sobrevida libre de enfermedad (Chest 1993; 103: 3525-555).
Bajo ndice de curabilidad.
La reseccin quirrgica completa es el mtodo con perspectivas de curabilidad.
Las nuevas estadificaciones que permiten identificar tempranamente a estos
tumores son beneficiosas para la ciruga.

Necesidad de apertura de la pleura mediastnica, evaluacin del factor N
Se admiten tres modalidades tcticas:
Muestreo aislado de los distintos grupos ganglionares
Vaciamiento mediastinal completo (que utilizamos sistemticamente)
Vaciamiento regional segn la ubicacin del tumor primitivo



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703




Mltiple modalidad de terapia para Estado III A (N2)
Resultados frustros en el postoperatorio de la ciruga con adyuvancia de
quimioterapia y radioterapia
Sobrevida a 5 aos 15 % (estimada)
Neoadyuvancia es una mejor modalidad preoperatoria y luego con reseccin
completa 55 %, con sobrevida media de 19.5 meses (Chest 1993; 103: 3565-595)

Neoadyuvancia
Platino 100mg/m2 da da 2
Etoposido 100mg /m2% da 1-2-3
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704
Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.


En la reunin anual de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica, la Divisin Ciruga
Torcica de la Universidad de Pennsylvania present el siguiente esquema de Neoadyuvancia
en E IIIa no small cells

Grupo A Cisplatino - Etopsido Radioterapia

Grupo B Carboplatino - Paclitaxel radioterapia

ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European Organization for
Research and Treatment of Cancer)
Respuesta 26%
Sobrevida media 5,5 meses
% Pacientes vivos a 1 ao 22%

Resultados del trabajo:
Sobrevida media: no fue alcanzada
1 muerte en cada grupo
Sobrevida a 1 ao: 74% para ambos grupos
Resecabilidad: 80%
Igual respuesta teraputica para ambos grupos
Grupo B: mejor tolerancia


N Nu ue ev va as s c co om mb bi i n na ac ci io on ne es s
P Pa ac cl li it ta ax xe el l - - P Pl l a at ti i n no o
D Do oc ce et ta ac ce el l - - P Pl la at ti in no o
G Ge en nc ci it ta ab bi i n ne e - - P Pl l a at ti in no o
V Vi in no or re el lb bi in ne e - - P Pl l a at ti in no o
E En n e esst tu ud di io o F Fa as se e I II II I c co om mppa ar ra ad do os s c coon n
r re eg g m me en ne es s s st ta an nd da ar rd d s se e eev vi id de en nc ci i a a m me ej jo or r
r re es sppu ue es st ta a p pe er roo n no o c cl la ar ra ass v ve en nt ta aj ja as s e en n
s so ob br re ev vi id da a. .
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705
Tratamiento quirrgico
(excluidos los tumores de clulas pequeas)


Futuro de la oncologa en la ciruga torcica
Es necesario que el cirujano que trate el cncer se familiarice con la evolucin, sus principios
y posibilidades teraputicas quirrgicas as como la radioterapia, la quimioterapia, la
inmunoterapia y las nuevas modalidades teraputicas de desarrollo

Un enfoque para la prevencin del cncer de pulmn
Identificar a los individuos muy susceptibles a los cancergenos ambientales
Intervencin:
Reducir o eliminar la exposicin a los cancergenos
Inhibir la actividad de los cancergenos
Potenciar la inactivacin de los cancergenos
Invertir a las lesiones preneoplsicas

Tratamiento actual de los tumores del vrtice pulmonar
Historia:
El tumor de vrtice fue descripto por Pancoast en 1924 en tres pacientes que presentaron
como sntomas dolor en la extremidad superior, parlisis cervical simptica, y afectacin sea.
Pancoast destacaba la importancia de examinar la radiografa de trax en busca de densidad en
el vrtice pulmonar, erosin de costillas o vrtebras.
La primera descripcin fue hecha por un cirujano britnico, Edward Sellck Hare, en 1838.
Publio Ciuffini lo describi en 1911 y Pancoast (1924 y 1932) lo describe como Superior
pulmonary sulcus tumors.
S So ob br re ev vi id da a p po os st t RRe es se ec cc ci i n n a a l lo os s cci in ncco o a a o os s
T T1 1 N N0 0 M M0 0 7 70 0 % %
T T2 2 N N0 0 M M0 0 6 60 0 % %
T T1 1 N N1 1 M M0 0 5 56 6 % %
T T2 2 N N1 1 M M0 0 4 48 8 % %
T T3 3 N N0 0 M M0 0 5 58 8 % %
E Es st ta ad d o o I II II I t ti ie en ne en n d di if fe er re en nt te e p pr ro on n s st ti ic co o e en n bba as se e a a l la ass p poos si ib bi il li id da ad de es s d de e rre es se ec cc ci i n n q qu ue e
t ti ie en ne en n a al lggu un no os s d de e e el ll lo os s
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706
Henry K. Pancoast era un anestesista del servicio de imgenes del Hospital de Pennsylvania
(Estados Unidos).
Fue luego el primer profesor de radiologa y haba ganado el reconocimiento por su
experiencia en radioterapia, especialmente en cnceres inoperables.

Primeras publicaciones:
Pancoast, H. K. Superior pulmonary sulcus tumor. Tumor characterized by pain, Horners
syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles. Journal of the American
Medical Association 1932, 99: 1391-1396.
Tobas, J. W. Sndrome pico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor
diagnstico en el cncer primitivo pulmonar. Rev. Med. Latino Am 1932; 17: 1522-56.

Hasta hace unos aos se pensaba que el carcinoma epidermoide era el nico tipo histolgico
de este tumor; hoy se conoce que esa afirmacin no es cierta y que el carcinoma epidermoide y
el adenocarcinoma son las variedades ms frecuentes.

Clnica:
Sndrome caracterizado por un tumor maligno del pice pulmonar con lesiones
torcicas que involucran el plexo braquial y el simptico cervical as como el
ganglio estrellado.
Se acompaa de severo dolor que se irradia a la axila y escpula a los msculos
de la mano y el brazo y atrofia de los mismos.
Sndrome de Claude Bernard Horner, compresin de vasos venosos y edema de
miembro superiores.
Presentacin:
El 95% de los pacientes con cncer de pulmn son sintomticos en el momento
del diagnstico.
Un alto porcentaje de ellos tiene evidencia clnica de inoperabilidad.
Solamente un 5% de pacientes son asintomticos con radiologa de trax
anormal.
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En el caso de los tumores de vrtice su localizacin anatmica puede
determinar efectos mecnicos locales como dijramos.
Estos tumores son ms comunes en el lado derecho.
Habitualmente tienen mayor compromiso ganglionar unilateral o bilateral.
Secundariamente a su vez se acompaan de trombosis de la vena cava y su
extensin puede comprometer los cuerpos vertebrales con severo dolor local.
Estadificacin:


Diversos ejemplos de tumores de vrtice pulmonar
Rx simple:




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708


TAC:



Rx Simple TAC

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Diagnstico:
Estos tumores pueden diagnosticarse por biopsia percutnea guiados por
tomografa computada.
Si el mediastino est comprometido N2 la sobrevida es solo de un ao.
La mediastinocopa est indicada en el preoperatorio para evaluar N2 (invasin
mediastinal).
Ciruga:
Cuando existe una infiltracin vertebral (Tobas, Pancoast) con ganglios
comprometidos N2, no sobreviven los pacientes a cinco aos y muchos tienen
recidiva tumoral.
No indicamos la reseccin pulmonar tumoral que infiltra la vertebra el lmite es
el foramen costovertebral.
En nuestra opinin la presencia de Sndrome de Claude Bernard Horner tiene
absoluta contraindicacin quirrgica.




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710


En la experiencia de Naruke y Martini ningn paciente con infiltracin de la
vena cava superior y compromiso ganglionar mediastinal sobrevive a 5 aos.
Daltevele mostr una supervivencia del 27% a cinco aos e indica la reseccin
(J. Thorac Cardiovasc. Surg 1993; 105: 1025-1034).


Tratamiento:
La radioterapia preoperatoria y la reseccin tumoral ha sido el estndar en el
tratamiento durante casi 40 aos.
Es difcil definir la verdadera extensin del tumor localmente y a distancia.
Biologa tumoral
Es tradicional creer que la biologa de Pancoast es diferente a la de otros
tumores no a clulas pequeas.
Aparentemente tiene mayor invasin local y diseminacin por otras vas tanto
linfticas como hematgenas.
El 20% de los pacientes resecados tienen adenopatas N2.
Es difcil conseguir una completa reseccin N0.
El 17% de estos pacientes
tienen compromiso
ganglionar supraclavicular
lo que lo convierte en
estadio IV
La determinante de
irresecabilidad es la
invasin de la arteria
subclavia y la invasin
vertebral
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711
Tratamiento:
La reseccin ideal del Pancoast es la lobectoma.
Toda otra reseccin menor segmentaria tiene menos sobrevida a 5 aos.
Una reseccin incompleta es igual en la sobrevida como si no se hubiese hecho
reseccin.
Enfoque multidisciplinario:
El tamao de la masa tumoral y el compromiso ganglionar son los elementos
fundamentales para decidir el tratamiento del tumor primario.
La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia) es una modalidad teraputica
extendida actualmente en el cncer de pulmn.
Neoadyuvancia:

Platino 100mg/m2 da - da 2
Etoposido 100mg /m2% - da 1-2-3
Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.
ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European
Organization for Research and Treatment of Cancer):
Respuesta 26%
Sobrevida media 5,5 meses
% pacientes vivos a 1 ao 22%
La quimioterapia y radioterapia es bien tolerada con una mortalidad de 2% y
un 10% de los pacientes toxicidad con compromiso hematolgico
El procedimiento estima que 1 de cada 3 pacientes tenga respuesta completa
E
E
f
f
e
e
c
c
t
t
o
o
s
s

Reduccin de la masa tumoral
primaria
B Be en ne ef fi ic ci io os s
Facilita la terapia local
quirrgica
D De es sv ve en nt ta aj ja as s
Puede demorar el tratamiento local definitivo
Inadecuada estadificacin
Resistencia a las drogas
Dificultad en la evaluacin clnica de la respuesta
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712
Este mtodo representa un nuevo estndar en pacientes con tumor de Pancoast
Algunos autores aconsejan la radioterapia profilctica en el crneo

Tcnica quirrgica

Tcnica de Dartevelle y col. (1998).

Conclusiones
1. El tratamiento de pacientes con tumores de Pancoast contina siendo un verdadero
desafo.
2. El conocimiento de la anatoma la biologa de la enfermedad y nuevas drogas son la
base futura para controlar la enfermedad.
3. La quimioradioterapia es la indicacin actual seguida de ciruga de ser posible.
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713
PATOLOGA MEDIASTINAL
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal




Generalidades
El mediastino es el compartimento central de la cavidad torcica situada entre
ambas cavidades pleurales, delimitada hacia delante por la cara posterior del
esternn y los cartlagos costales; hacia atrs por el plano de la columna vertebral
desde D1 hasta L1; lateralmente, por las pleuras mediastnicas derecha e izquierda;
por debajo, por el tabique diafragmtico (msculo diafragma) que lo separa del
abdomen, atravesado por varios orificios; y hacia arriba por el oprculo torcico
limitado por el esternn, el cuerpo de la vrtebra D1 y la primera costilla (figura 1).
Tiene forma de una pirmide truncada de vrtice superior y base inferior oblicua
hacia abajo y hacia atrs, lo cual conforma la regin toraco-abdominal. Si bien existen
variaciones en cuanto a su conformacin por edades y sexos, podra decirse que
representa una quinta parte del espacio de la jaula torcica y que en el adulto mide
aproximadamente 15 a 20 cm de altura media desde su abertura superior al centro
frnico, un ancho de 4 a 5 cm en su porcin superior y de 12 a 15 cm caudalmente y
un dimetro antero posterior de 12 a 16 cm.
En su interior se encuentran bsicamente la trquea y los bronquios principales, el
esfago, el corazn y su pedculo vascular, grandes vasos, nervios y ganglios
linfticos; estos rganos se encuentran rodeados de una discreta cantidad de tejido
celuloadiposo laxo que se contina con el cervical y el retroperitoneal, lo que hace
posible la propagacin de enfermedades por contigidad. Adems, durante la etapa
embrionaria es el trayecto obligado, en su desplazamiento caudal, de los esbozos de
los futuros sistemas digestivo y gnito-urinario pudiendo quedar retenidos en l
grupos celulares pluripotenciales capaces de originar neoplasias caractersticas.

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714
Fig.1 Compartimentos de la cavidad torcica y sus lmites (1)

Tanto anatomistas, radilogos y cirujanos han subdividido el mediastino en varias
regiones teniendo en cuenta distintos criterios. El objetivo comn ha sido simplificar
el nmero de diagnsticos diferenciales ante la presencia de una lesin en un sector
mediastinal determinado debido a que se trata de un espacio anatmico muy rico en
elementos con complejas interrelaciones entre ellos. Estas clasificaciones son tericas,
ya que no existen fundamentos anatmicos ni embriolgicos que separen dichos
compartimentos, pero tienen un gran valor desde la perspectiva clnica y quirrgica.
A continuacin se mencionan las clasificaciones ms difundidas en la literatura.



Divisi
Divisi

n Topogr
n Topogr

fica del
fica del
Mediastino Mediastino
Clasificacin de Gray
2
(Anatmica)
Clasificacin de Bouchet-Cuilleret
3
(Anatmica)
Clasificacin de Fraser
4
(Radiolgica)
Clasificacin de Felson
5
(Radiolgica)
Clasificacin de Shields
6
(Quirrgica)
Clasificacin Martinez
7
(Quirrgica)
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715
Debido a la gran difusin en los mbitos clnicos y quirrgicos nacionales
expondremos en detalle las descripciones hechas por los doctores Felson y Martnez:

Clasificacin de Felson: basado en los hallazgos de una radiografa lateral de
trax resulta dividido en:
Mediastino superior: su lmite inferior est establecido por una lnea imaginaria que
se extiende desde la unin manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral de
la columna torcica.
Mediastino anterior: se corresponde con el espacio entre la pared torcica anterior y
una lnea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la trquea y por detrs
del corazn hasta el diafragma.
Mediastino medio: espacio que se extiende desde la lnea descrita con anterioridad
para definir el mediastino anterior hasta otra lnea, que une cada vrtebra dorsal a un
centmetro posterior a su borde anterior.
Mediastino posterior: situado entre la lnea descrita a un centmetro del borde
anterior de las vrtebras dorsales hasta la pared torcica posterior.

Divisin Topogrfica del
Mediastino (Felson)
Anterior
Medio
Posterior
Superior


Clasificacin de Martnez: utiliza un sistema de cuatro lneas, dos verticales y dos
horizontales:
Una lnea anterior, la cual pasa por delante de corazn y grandes vasos.
Una lnea posterior, que recubre la cara posterior del esfago.
La lnea horizontal superior pasa por el borde superior del cayado artico.
La lnea horizontal inferior pasa por el borde inferior de la vena pulmonar.
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716
Con esto quedan constituidos nueve compartimentos, tres anteriores o
previscerales, tres medios o viscerales, y tres retroviscerales o posteriores; cada uno
de ellos se subdivide a su vez en superior, medio y posterior.



Sndromes mediastinales
Es el conjunto de sntomas y signos clnicos e iconogrficos con que se manifiestan
la afectacin de los rganos o sistemas contenidos en el mediastino o la disfuncin de
los mismos.
Los procesos tumorales expansivos, blastomatosos o no, se constituyen en el
centro etiolgico predominante de los sndromes mediastinales quirrgicos.
Cada componente antomo-funcional lesionado o comprimido originar un
sntoma o un signo, pudindose hallar solo o con otros simultneamente.
Se describen a continuacin los ms frecuentes:
Compresin de trquea: disnea inspiratoria, cornaje, tiraje, tos, voz ronca
afnica.
Bronquio: atelectasia.
Vago: tos, disnea, disfagia, bradicardia.
Compresin de esfago: disfagia.
Divisi Divisi n Topogr n Topogr fica del fica del
Mediastino (
Mediastino (
Martinez
Martinez
)
)
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717
Compresin de vena cava superior: cefalea, edema palpebral. Dar circulacin
colateral intercostal cigos-cava inferior, edema en esclavina, cianosis crvico facial.
Ingurgitacin yugular que no late.
Compresin de la vena cava inferior en su desembocadura auricular
(pericarditis constrictiva) (sndrome de Pick). Ascitis hepatoesplenomegalia.
Compresin del nervio frnico: parlisis frnica con elevacin diafragmtica del
lado afectado. Hipo.
Compresin del nervio recurrente izquierdo: disfona, parlisis de la cuerda
vocal homolateral. Voz bitonal
Compresin del simptico: -Poufour du Petit: midriasis, exoftalma, aumento de
la apertura palpebral; -Cl. Bernard Horner: miosis, enoftalmia, ptosis.
Compresin del conducto torcico: quiloascitis y quilotrax.
Compresin arteria pulmonar o sus ramas: soplo aumento del arco medio y
ventrculo derecho.

Etiopatogenia
Los procesos patolgicos que afectan al mediastino pueden ser considerados
teniendo en cuenta diversos criterios: naturaleza de los mismos, repercusin
anatmica, las manifestaciones clnicas, etc. De forma genrica, los clasificaremos en
tres grupos: inflamatorios (agudos y crnicos), tumorales (quistes y tumores) y
miscelneas.

Mediastinitis (6) (8)
El compromiso inflamatorio que asienta en la celda mediastinal es conocido como
mediastinitis. Pueden distinguirse una forma aguda y otra de evolucin crnica.

1. Mediastinitis aguda
Es un proceso infeccioso agudo grave que compromete el tejido celular del
mediastino.
Etiologa. Sus causas obedecen a procesos de origen torcico o extratorcico. El
origen torcico es el ms frecuente y son desencadenados por perforaciones
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718
esofgicas o del rbol traqueobronquial y secundarios a intervenciones quirrgicas
cardacas en la mayora de los casos. Dentro del segundo grupo, las infecciones
orofarngeas que se extienden desde el cuello hacia el mediastino, mediastinitis
necrotizante descendente, representa la causa habitual. A continuacin se exponen
una lista de posibles agentes etiolgicos:
Contaminacin externa
- Heridas penetrantes torcicas.
- Postoperatorio ciruga cardaca: mediastinitis post-esternotoma media.
Contaminacin interna
Cervical
Foco infeccioso cervical
Flemn del suelo de la boca
Absceso retrofarngeo
Esofgica
- Perforacin esofgica
Traumatismo cerrado (muy raro)
Instrumental por esofagoscopia
Espontnea: sndrome de Boerhave
Ingesta de cuerpo extrao
Ingesta de custicos
Cncer de esfago
- Postoperatorio ciruga esofgica
Dehiscencia de sutura digestiva
Traqueobronquial
- Rotura traqueobronquial
Traumatismo cerrado
Instrumental: traqueobroncoscopa
- Postoperatorio de ciruga pulmonar: fallo de sutura bronquial
Pleuropulmonar
Absceso pulmonar
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719
Empiema
Osteomielitis vertebral
Pancreatitis aguda
Presentacin clnica. La sintomatologa suele ser variada y puede presentarse bien
como cuadro de afectacin general o bien local.
Sndromes generales: suelen ser de comienzo sbito y los ms frecuentes son:
sndrome sptico con escalofros y fiebre alta;
sndrome txico con importante afectacin del estado general;
shock de tipo hipovolmico o sptico que cursar con taquicardia, hipotensin,
oliguria y taquipnea;
Sndrome local: los sntomas ms comunes son:
Dolor torcico retroesternal / pleural.
Signos de compresin mediastnica: disfagia, obstruccin de vas areas altas.
Enfisema subcutneo en la base del cuello.
Signo de Hamman, pioneumotrax izquierdo.

Exmenes complementarios. Laboratorio: suele manifestarse una leucocitosis
variable; el lquido pleural revela signos de empiema con descenso de pH, glucemia
y aumento de LDH y leucocitos.
Diagnstico por imgenes: a partir de la radiografa simple de trax o mejor la
TAC torcica, se pueden obtener las siguientes imgenes: ensanchamiento
mediastnico, neumomediastino, derrame pleural, neumotrax.





TAC torcica. Mediastinitis secundaria a un
absceso retrofarngeo. Las partes blandas
mediastinales poseen densidad de agua debido
al edema y se ven pequeas burbujas de aire
en su interior.
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720
Tratamiento. La identificacin del foco infeccioso desencadenante del cuadro es
esencial en el tratamiento. El uso de antibiticoterapia en forma emprica de amplio
espectro al comienzo, hasta la tipificacin del o de los grmenes junto con las
medidas de apoyo nutricional y general conforman la base del tratamiento mdico.
La ciruga es esencial, comienza con el drenaje del foco o del mediastino en las
mediastinitis generalizadas ya sea por un absceso cervical o torcico y
posteriormente con la correccin de la enfermedad causal. Si el origen del cuadro es
una infeccin dentaria y del piso de la boca se impone la evacuacin de las
colecciones periodontales, laterofarngeas y extraccin de las piezas dentarias
enfermas, a veces es necesaria la traqueotoma para sortear la obstruccin area
resultante de la celulitis cervical. En cambio, si el origen de la infeccin fuese una
perforacin de una vscera mediastinal (va area o esfago) se practicar una
toracotoma amplia (homolateral al hemitrax con derrame pleural de mayor cuanta
o al sitio de herida penetrante) y se llevar a cabo la toilette pleural/decorticacin,
apertura de la pleura mediastinal y desbridamiento de compartimenta en busca de
colecciones sumado al reparo correspondiente del rgano involucrado. En cambio si
el cuadro resultara en el postoperatorio de una intervencin cardaca es obligada la
apertura de todos los planos de la esternotoma y remocin de cogulos, secuestros
seos infectados y lavado abundante difiriendo el cierre para un segundo tiempo.
El pronstico depende de la agresividad del germen, de la causa que origin la
mediastinitis y de una actitud teraputica precoz (8).

2. Mediastinitis crnica o fibrosante
La mediastinitis esclerosante o fibrosante es una enfermedad poco frecuente
caracterizada por la aparicin de un tejido fibroso denso reemplazando al laxo tejido
celular mediastinal, generalmente en la mitad superior del mediastino o alrededor de
la trquea y los hilios pulmonares, cuyos sntomas se deben fundamentalmente a la
compresin de estructuras mediastnicas.
Etiologa. Actualmente se acepta que se produce debido a una reaccin de
hipersensibilidad retardada a hongos o micobacterias, caracterizada por una
respuesta inflamatoria excesiva del husped en el mediastino, secundaria a una
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721
reaccin antgeno-anticuerpo producida por la liberacin de detritus antignicos
desde granulomas necrticos situados en los ganglios linfticos hiliares o
mediastnicos. El factor precipitante ms frecuente es la infeccin por Histoplasma
capsulatum, aunque otros factores descriptos son la tuberculosis, radiacin
mediastnica o infeccin por Aspergillus, Wuchereria bancrofti o Blastomyces.
Asimismo se ha descripto una forma de mediastinitis fibrosante idioptica.
Presentacin clnica. Los signos y sntomas de esta entidad dependen de las
estructuras mediastnicas que estn involucradas. Clnicamente suele manifestarse
como un sndrome de vena cava superior, aunque los sntomas pueden ser muy
diversos: tos y disnea de esfuerzo, hemoptisis, dolor torcico, infecciones recurrentes
del tracto respiratorio, disfagia, litoptisis y odinofagia. Ocasionalmente se han
comunicado casos de hematemesis por varices esofgicas, disfona por afectacin del
nervio larngeo recurrente, cor pulmonale o molestias cervicales. Debido al
compromiso del rbol traqueobronquial la compresin de las vas areas puede dar
lugar a neumona postobstructiva, atelectasia o broncolitiasis debida a erosin
bronquial por ndulos linfticos calcificados. El estrechamiento traqueo-bronquial es
una presentacin ms frecuente que el sndrome de vena cava superior. En corazn y
grandes vasos puede aparecer obstruccin arterial y/o venosa pulmonar, sndrome
de vena cava superior y pericarditis constrictiva.
Diagnstico. El tiempo promedio entre el comienzo de los sntomas hasta el
diagnstico es de 2 a 5 aos. Los estudios de imagen son generalmente realizados
para confirmar el diagnstico de un proceso infiltrativo en el mediastino y excluir la
existencia de un proceso maligno. La manifestacin radiolgica habitual es un
ensanchamiento mediastnico paratraqueal derecho, pero puede presentarse con
estenosis traqueobronquiales de la vena cava superior, de la(s) arteria(s)
pulmonar(es) o del esfago, y ms raramente como infarto pulmonar o un cor
pulmonale. La tomografa axial computada puede revelar un proceso mediastnico
infiltrativo con o sin discreta masa. Frecuentemente demuestra calcificaciones en
dicho proceso, que no son evidentes con radiografa de trax y que sugieren
enfermedad no maligna. La angiografa se utiliza para demostrar sangre alrededor
de vasos obstruidos y que ayuda al desarrollo de oclusin vascular. El hallazgo de un
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722
rea de estrechamiento traqueobronquial habla en favor del diagnstico de fibrosis
mediastnica en contra del de linfoma. La RMN revela una masa de seal de
intensidad heterognea. Define mejor que la TAC la extensin de la enfermedad,
particularmente si los vasos se encuentran involucrados, pero es menos til que ella
para demostrar calcificaciones intralesionales. El diagnstico diferencial de una masa
mediastnica no calcificada incluye linfoma y carcinoma, especialmente si el
estrechamiento traqueo-bronquial est ausente. La mediastinoscopa es el
procedimiento de eleccin. El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente
con linfoma (Hodgkin y no hodgkiniano), pero tambin con entidades menos
frecuentes, como la fibromatosis, el tumor fibroso localizado del mediastino, el
pseudotumor inflamatorio, el timoma esclertico, el mesotelioma maligno
dermoplsico y el carcinoma metastsico.
Tratamiento. No es efectivo el tratamiento mdico para la mediastinitis fibrosante.
Los corticosteroides no parecen ser beneficiosos; una posible excepcin es la
mediastinitis fibrosante autoinmune, que parece responder ms favorablemente a la
terapia esteroidea. Se ha ensayado el tratamiento con ketoconazol en casos
secundarios a histoplasmosis y con corticoides o tamoxifeno en casos idiopticos, con
respuestas positivas aisladas. La teraputica invasiva suele ser paliativa y tiene como
objetivo corregir los sndromes compresivos (cava superior, trquea, esfago),
generalmente mediante la colocacin de endoprtesis. En las fibrosis localizadas
puede estar indicada la exresis quirrgica.

Tumores y quistes primarios de mediastino
Los tumores y quistes de mediastino comprenden un conjunto de enfermedades
que por su localizacin, tienen una sintomatologa, radiologa y teraputica comn
en muchos casos, que es la exresis quirrgica. En la actualidad se consideran
tumores primarios del mediastino a aquellas lesiones expansivas y a veces
infiltrantes que se desarrollan, en principio en el espacio intervisceral,
independientemente de cual sea su naturaleza. Es decir que los procesos tumorales
originados en trquea, esfago, corazn, grandes vasos, con una expresin clnica
particular no se consideran propiamente mediastnicos (9).

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723
Segn su naturaleza, los tumores mediastinales tienen cierta predisposicin a
desarrollarse en alguno de los compartimientos mediastnicos; consecuentemente es
habitual clasificarlos segn su extirpe histolgica y el sector mediastinal que ms
frecuentemente ocupan. Para llevar a cabo tal diferenciacin tomamos la clasificacin
propuesta por el Dr. Martnez durante el Relato Oficial al XXXI Congreso Argentino
de Ciruga, mencionada previamente, que divide al mediastino en nueve sectores.
A continuacin se expone una tabla donde se mencionan los distintos tipos de
tumores mediastinales atendiendo al rgano en que se originan (9) (11).


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724
Segn su naturaleza, los tumores tienen cierta predisposicin a desarrollarse
preferentemente en alguno de los compartimientos mediastnicos. As, los tumores
tiroideos y paratiroideos, los tmicos y los germinales tienden a ocupar el mediastino
anterior; los linfticos el mediastino medio, y los neurognicos el mediastino
posterior. Los tumores mesenquimales, en cambio, crecen en cualquiera de ellos

(11).
En cuanto a los quistes propiamente dichos, se trata de lesiones benignas en relacin
comnmente con el pericardio, la pleura, los bronquios o el esfago. Los quistes
pleuropericrdicos asientan en el mediastino anterior, los broncognicos se localizan
ms bien en el mediastino medio, y los paraesofgicos se sitan en el mediastino
posterior. Existen, por otro lado, procesos qusticos que afectan al timo, y quistes
celmicos que pueden aparecer en cualquier lugar del mediastino

(10).

En todas la series los tumores del mediastino anterior son los ms frecuentes,
oscilando la misma entre 50-60%, le siguen los medios con 15-25% y los posteriores
con 25-35%. Tambin la proporcin de los tumores malignos vara para cada
compartimiento; todas las series muestran uniformemente que el mediastino anterior
tiene un mayor porcentaje de tumores malignos (del 50% al 70% de los casos),
siguiendo en orden el medio y el posterior.
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725
Presentacin clnica
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que
pueden resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las
manifestaciones clnicas pueden ser muy variables; en el inicio, por lo comn, escasas
e inespecficas.
Los quistes y el 70 a 80% de los tumores benignos cursan de modo asintomtico,
por lo que su descubrimiento suele ser casual, al realizar un estudio radiolgico. Por
el contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los
casos. Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea. En fases avanzadas
aparece afectacin del estado general, con astenia y adelgazamiento. Adems, en su
crecimiento, las lesiones pueden comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes,
dando lugar a sndromes mediastinales especficos: vasculares, traqueobronquiales,
digestivos, neurolgicos, etc. El compromiso del mediastino anterosuperior se
destaca por la compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la
compresin traqueal, con dificultad respiratoria. En el compromiso del mediastino
anteroinferior predomina la afectacin cardaca y de la vena cava inferior. El
sndrome del mediastino medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con
tos y disnea debidas a compresin traqueobronquial. Cuando se afecta el mediastino
posterior suelen observarse disfagia, dolores osteomusculares y diversas
manifestaciones simpticas.
Algunos tumores pueden secretar ciertas sustancias que ocasionan los llamados
sndromes paraneoplsicos. Las lesiones tmicas son las que ms frecuentemente los
desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica la miastenia.


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726


Exmenes complementarios
Laboratorio. Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar
elevada la velocidad de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los
timomas puede aparecer aplasia de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y en
algunos seminomas elevacin de la LDH srica. Los marcadores tumorales permiten
la deteccin precoz de tumores malignos y el control evolutivo de la respuesta al
tratamiento. La alfa-fetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de los tumores
germinales malignos no seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas
puros, los coriocarcinomas y los teratomas benignos. La gonadotrofina corinica
humana (HCG) aumenta en los tumores de origen trofoblstico (14). La subunidad
beta est elevada en el 100% de los coriocarcinomas, el 50% de los carcinomas
embrionarios y el 15% de los seminomas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) est
en relacin con la presencia de clulas de origen glandular. No es un buen marcador
para los tumores germinales, pues sus niveles en sangre no se relacionan con la
evolucin del proceso. La fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) es un marcador til
en pacientes con tumores germinales, aunque ha perdido especificidad al
comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros tumores. Los
cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en algunos tumores neurognicos.
La ACTH puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y en los
carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se eleva en el
96% de los carcinomas medulares tiroideos.
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727
Tcnicas de imgenes. Radiologa torcica: La radiografa de trax contina siendo la
exploracin inicial. En ocasiones slo muestra un mediastino ensanchado o de
contornos irregulares. La mayor parte de las veces, sin embargo, determina el
tamao y la localizacin del proceso, facilitando una primera aproximacin
diagnstica. Tambin permite valorar la existencia de lesiones acompaantes, como
derrames pleurales, neumonas o implantes metastsicos.
Tomografa torcica: permite valorar las distintas estructuras del mediastino. La
inyeccin intravenosa de contraste aporta una correcta definicin de los vasos. Est
indicada en el estudio del ensanchamiento mediastnico, en la evaluacin de los
tumores que all se localizan, y en la bsqueda de tumores ocultos. Identifica la
lesin, su tamao y asiento, a la par que determina la posible infiltracin de otras
estructuras. Adems, permite comprobar matemticamente la densidad del proceso
patolgico y diferenciar su consistencia (slida, grasa o lquida).
Las exploraciones angiogrficas con contraste (arteriografas y flebografas), si bien
continan manteniendo su vigencia en casos concretos, han sido desplazadas
progresivamente por otros mtodos como la resonancia magntica y angioTAC.
La resonancia magntica est indicada en los pacientes alrgicos a contrastes
yodados. Diferencia con facilidad las estructuras vasculares de las lesiones slidas,
detecta la afectacin parietal y de las estructuras seas, sobre todo en los tumores
neurognicos que infiltran el canal medular. Ha mostrado asimismo su utilidad en la
deteccin de recidivadas tumorales tras tratamiento oncolgico.
El estudio ecogrfico de las masas mediastnicas se puede realizar con distintos
abordajes: supraesternal, paraesternal o subxifoideo, y ltimamente, endotraqueal y
endoesofgico. Resulta til para diferenciar procesos qusticos y slidos. Permite
dirigir la puncin para toma de biopsia en tiempo real con visin mantenida de la
aguja.
El estudio endoscpico esofgico y bronquial permite descartar la afeccin de
dichos rganos.


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728

1 - TAC: tumor de mediastino posterior.


2 - Reseccin por toracotoma.








3 - Pieza quirrgica. Histopatologa: neurofibroma.


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729


























Radiologa (Rx, TAC y RMN evidenciando tumor de mediastino posterior).
Foto de reseccin quirrgica.




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730
Estudio citohistolgico. La biopsia por puncin transparietal puede ser practicada
por radiologa convencional, ecografa o TC. Actualmente se practica tambin la
puncin aspiradora con aguja fina guiada por ecografa endotraqueal (EBUS) o
endoesofgica.
La biopsia de Daniels permite la biopsia de la grasa preescalnica y de las
adenopatas supraclaviculares. La precisin diagnstica es del 64%.
La mediastinoscopa explora el mediastino pre y latero-traqueal. Es de gran
utilidad para la toma de biopsia de las adenopatas y los procesos linfticos del
mediastino medio. Para el estudio de los procesos del mediastino anterior se realiza
la mediastinoscopa prevascular o retroesternal, pasando el mediastinoscopio por
delante de los vasos. El abordaje entraa mayor riesgo, ya que puede lesionarse el
tronco venoso innominado. El rendimiento diagnstico de la mediastinoscopa oscila
entre el 85,7% y el 94,8%.
La mediastinotoma anterior (biopsia de Chamberlain) facilita una extensa y
correcta evaluacin del mediastino anterior y la identificacin de adenopatas, timo,
etc. En las lesiones tumorales permite comprobar sus caractersticas y la toma de
amplias muestras de biopsia.
La videotoracoscopa permite una amplia exploracin del mediastino, y una
adecuada toma de muestras para estudio citohistolgico.
En casos excepcionales, para lograr el diagnstico es preciso recurrir a incisiones
de toracotoma o esternotoma. En estas circunstancias el diagnstico puede ir
seguido, si es oportuno, de la exresis de la lesin.




Tratamiento. Para la mayora de los procesos tumorales y qusticos, el tratamiento
de eleccin es la exresis quirrgica. A veces, sin embargo, estas lesiones pueden ser
la manifestacin inicial de un proceso generalizado, como ocurre en los linfomas, o la
expresin de un tumor de origen genital, cuyo tratamiento debe basarse en la
radioquimioterapia. La va de abordaje debe permitir buen acceso y un adecuado
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731
manejo de la lesin; puede la utilizarse la videotoracoscopa (CTVA) para las lesiones
qusticas o procesos benignos menores a 6 cm., sin embargo los tumores mayores
pueden requerir de una toracotoma, esternotoma o abordajes combinados

Estrategia diagnstica y teraputica frente a una tumor/quiste primario
mediastinal (8) (9) (10).
Ante una masa mediastnica nunca est justificada una actitud expectante. Se debe
lograr el diagnstico en el menor tiempo posible, para as aplicar la teraputica ms
adecuada, ya que muchas de las lesiones son curables con el tratamiento oportuno.
La sintomatologa clnica y la imagen radiolgica deben orientar sobre las siguientes
exploraciones que se han de realizar.
Frente a tumoraciones slidas y qusticas, bien delimitadas, sin signos de
invasin, con alta posibilidad de benignidad, sobre todo si son asintomticas en
pacientes de bajo riesgo, existe una clara indicacin de reseccin quirrgica primaria
con criterio diagnstico y curativo, evitando la ruptura de la cpsula tumoral y
transformar una lesin intracapsular en extracapsular.
Deber realizarse una biopsia incisional todas las tumoraciones slidas sin
diagnstico cierto que presentan sntomas y/o signos de invasin loco regional, y
que se muestren irresecables. Si existe derrame pleural, parlisis frnica o
recurrencial, sndrome de vena cava, etc. o elevacin de marcadores biolgicos, la
biopsia se impone.



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732
Bibliografa
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Ciruga Torcica, 1996.




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733
RUPTURA TRAUMTICA DE DIAFRAGMA
Dr. J. Defelitto





Es la lesin traumtica que rompe el diafragma y algunos autores, cuando el
contenido abdominal pasa al trax, la denominan Eventracin Traumtica del
Diafragma.
Se produce con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados y en el lado
izquierdo (probablemente por la proteccin que le brinda el hgado en el lado
derecho y la gravedad del mismo hace que no lleguen con vida a su tratamiento).
La primera descripcin data del siglo XVI y la primera reparacin exitosa la
realiz Riolfi en 1886.

Diagnstico
En pacientes con politraumatismos donde no hay sntomas especficos, aunque la
sospecha es ms firme en los traumas penetrantes, el diagnstico tardo en meses o
aos es posible. Probablemente en traumas graves la ventilacin mecnica con
presin positiva al retardar la herniacin por la brecha, sea una de sus causas.
La eventracin del contenido abdominal en el trax puede provocar una
insuficiencia respiratoria grave o una estrangulacin de alguna vscera hueca.
La clnica es orientadora si se auscultan borborigmos en el trax y la Rx de trax
demuestra gas intestinal por encima de un diafragma elevado. Puede crear confusin
la presencia de hemo-neumotrax.
En la duda, y sobre todo en diagnstico alejado al trauma, se puede colocar sonda
nasogstrica y contraste o un colon por enema. Cuando se presenta en
politraumatismos, se diagnostica en la laparotoma, que siempre debe explorar el
diafragma en estos casos, para evitar que la lesin pase desapercibida.
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De las imgenes, la de mayor utilidad es la Resonancia Magntica (RMI) que
demuestra si el diafragma est intacto.

Tratamiento
El abordaje puede ser abdominal o torcico, prefirindose este ltimo en el lado
derecho y en las operaciones tardas. La va torcica facilita la diseccin y liberacin
de adherencias.
Una vez reintroducido el contenido eventrado a la cavidad abdominal, la brecha
puede cerrarse con sutura simple o imbricada con material irreabsorbible o con el
empleo de una malla protsica y drenaje de la cavidad pleural.
En general el resultado es bueno dependiendo la morbi-mortalidad de la gravedad
de las lesiones asociadas.


Ruptura de diafragma izquierdo. La paciente fija el brazo para facilitar la respiracin. Contraste por la
SNG confirma el diagnstico de eventracin gstrica en el trax.

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Rx muestra estmago en trax. Abordaje torcico. Cierre imbricado de diafragma.

Herida penetrante por arma blanca. Rx con contraste. Eventracin con ruptura esplnica.




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738
Bibliografa
1) Espinoza Gonzalez, R. y Aguilera, M. H. Ruptura diafragmtica traumtica en
www.UrgenciaUC.com, 2003.
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3) Sparks, H. y Falcone, R. The ruptured diaphragm revisited. Panam. J. Trauma, 1992; 3: 76-85.




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739
HERNIAS DIAFRAGMTICAS
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco





Considerando la etiologa, presentacin clnica, diagnstico y tratamiento, las
hernias del diafragma deben clasificarse en hernias congnitas y hernias adquiridas.
No se abordar en este captulo las mal denominadas hernias traumticas por no
ajustarse stas a la definicin de hernia.

Hernias congnitas
Definicin: son las que se originan en fallas del desarrollo de las estructuras
embrionarias involucradas en la formacin del diafragma, permitiendo as el
desplazamiento de los rganos abdominales al trax.
Las hernias de Bochdalek (posterolateral) son las ms frecuentes (90 a 95 %). Las
de Morgagni-Larrey (anterior) representan 5 al 10 %. Generalmente los pacientes
con hernias congnitas presentan sntomas en la edad peditrica con importante
compromiso pulmonar y en ocasiones asociadas a otras malformaciones. Solo el 5 al
10% se manifiestan en la edad adulta.
Anatoma y embriologa/etiopatogenia: el diafragma se constituye a partir de cuatro
estructuras: el septo trasverso desde el mesodermo forma el tendn central entre el
pericardio y peritoneo. El mesoesfago dorsal colabora con la formacin de los
pilares, los msculos de pared contribuyen con la porcin perifrica y por ltimo las
membranas pleuroperitoneales que se funden con las estructuras previas la regin
posterolateral. La falla en el cierre de estas ltimas produce agenesia total o parcial
del diafragma y se relaciona con las hernias de Bochdalek. Esto explica que la
mayora de estas hernias carezcan de saco.
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La arteria mamaria interna transformndose en epigstrica superior penetra el
diafragma lateral al esternn a travs de orificios retroesternales: Larrey a la
izquierda y Morgagni a la derecha resultando este orifico un rea de debilidad por
donde ocurren las hernias de Morgagni-Larrey. La mayora de estas hernias
presentan saco.

Hernias de Morgagni
Aparece entre las inserciones esternales y condrales del diafragma. Representan
una minora entre las hernias diafragmticas del adulto, aproximadamente el 3 %.
Ligeramente ms frecuente en las mujeres (60 %) la edad promedio es de 53 aos.
91% son derechas, 5% izquierdas y 4 % bilaterales.
Manifestaciones clnicas: alrededor del 30 % son asintomticos al diagnstico. La
mayora suele presentarse con sntomas pulmonares, como disnea o tos. Otros
sntomas son dolor abdominal, obstruccin (vmitos), disfagia, sangrado. Cualquier
vscera intraperitoneal puede herniarse, sin embargo, el colon trasverso y el epipln
mayor son las ms frecuentes. Le siguen estmago, intestino delgado e hgado.
Factores predisponentes: embarazo, obesidad, bronquticos crnicos, constipados,
etc.
Estudios complementarios: la mayora de los pacientes tienen una radiografa de
trax evidenciando el seno cardiofrnico derecho alterado (patrn intestinal de gas
en el trax o nivel hidroareo). En su proyeccin de perfil se evidencia la relacin
anterior con el esternn. Sin embargo la tomografa computada de trax y abdomen
es el estudio de eleccin tanto para confirmar el diagnstico como para descartar
otras causas que justifiquen la sintomatologa del paciente. Las imgenes ms
tpicas son las del colon o el intestino contrastado en el trax o el epipln mayor
manifestndose como una masa slida con pequeas densidades curvilneas
(vasos). Los estudios contrastados pueden revelar el grado de compromiso
mecnico de las vsceras involucradas. Otros recursos diagnsticos son la resonancia
y el ecocardiograma para diferenciarlos de patologa pericrdica.
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741
Diagnsticos diferenciales: lipoma/liposarcoma, linfoma, teratoma, timoma, quiste
pericrdico, cncer, empiema, quiste hidatdico, eventracin diafragmtica,
secuestro pulmonar.
Tratamiento: dada la baja prevalencia de esta patologa y a la imposibilidad de
evitar posibles complicaciones, una vez realizado el diagnstico, la ciruga es
imperativa y la nica opcin teraputica. Consiste en la reduccin del contenido al
abdomen y la reparacin del defecto diafragmtico con su cierre primario o con el
uso de materiales protsicos (mallas). Las opciones son: abordaje abdominal tanto
laparoscpico como convencional o abordaje torcico. Dado que no hay consenso en
sus respectivos beneficios, el abordaje depender ms de la habilidad y
entrenamiento del grupo quirrgico que de una tcnica particular. El abordaje
abdominal facilita la visualizacin directa y reduccin del contenido herniario y
evaluacin del diafragma contralateral. El abordaje torcico permite una ms fcil
diseccin del saco y de las adherencias mediastinales y pleurales y adems es til
ante la duda diagnstica con otras masas mediastinales. Preferimos la va
abdominal, de ser factible laparoscpica.


Figura 1: Hernia de Morgagni. Colon por enema que evidencia una porcin del colon trasverso
herniado al torax (flecha blanca).

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Figura 2. Hernia de Morgagni. Tomografa computada, corte axial que evidencia colon y epipln
intratorcicos (flecha blanca).

Hernias de Bochdalek
Se produce en la regin posterolateral del diafragma producto de la falla del
cierre del hiato pleuroperitoneal. Representan la mayora de las hernias congnitas
del adulto. Su tamao vara en un rango entre 1 cm hasta casi la totalidad del
hemidiafragma. Debido a que el diafragma izquierdo se cierra ms tarde que el
derecho y a la presencia del hgado de este mismo lado (que actuaria como barrera),
el 90% de estas hernias son izquierdas.
Ligeramente ms frecuente en los hombres, la edad promedio es menor que las
hernias de Morgagni.
Manifestaciones clnicas: a diferencia de las hernias de Morgagni, casi la totalidad
de los pacientes con hernia de Bochdalek manifiestan alguna sintomatologa. Ms
an, existe un gran grupo de pacientes que se presentan con cuadros agudos
requiriendo tratamiento de urgencia. La falla respiratoria aguda producida por el
desplazamiento y compresin pulmonar y mediastinal son capaces de provocar la
muerte en el neonato, haciendo de esta patologa patrimonio de los cirujanos
pediatras. Sin embargo un porcentaje llega a la edad adulta. En estos casos las
manifestaciones pulmonares son menores y el principal sntoma es el dolor
abdominal, le siguen los cuadros obstructivos (nauseas, vmitos, distencin) y dolor
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743
torcico. Las vsceras del hipocondrio izquierdo son las ms frecuentemente
involucradas: colon trasverso (58 %), estmago (54 %), epipln mayor (50%), bazo
(42%), intestino delgado (42%) y otros. Debido a la etiopatogenia de estas hernias, el
90 % carecen de saco a diferencia de las hernias anteriores.
Estudios complementarios: sntomas compatibles asociados a una inusualmente
elevada cmara gstrica o ngulo esplnico del colon (nivel hidroareo) en una
radiografa de trax ayudan al diagnstico. Al igual que en las hernias de Morgagni
la tomografa computada de trax y abdomen es el recurso diagnstico de eleccin.
Las imgenes tpicas son el estmago, bazo, colon en localizacin intratorcica. Los
estudios contrastados y la resonancia tambin aportan datos.
Diagnsticos diferenciales: similares a las hernias anteriores, rupturas traumticas,
eventraciones diafragmticas, quistes y tumores del diafragma.
Tratamiento: al igual que las hernias de Morgagni, es siempre quirrgico. Sin
embargo al ser ms frecuentes y presentar un ndice ms alto de complicaciones
mecnicas, es posible que se presenten como urgencia de guardia requiriendo
tratamiento inmediato. Tanto el abordaje abdominal como torcico, convencional o
mini-invasivo, son posibles y ste depender de la experiencia y posibilidades del
grupo quirrgico y centro asistencial. Consistir en reducir el contenido herniario y
cerrar el anillo con suturas irreabsorbibles y muchas veces con la utilizacin de
mallas.
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Figura 3. Hernia de Bochdalek: radiografa de trax, gran nivel hidroareo en hemitrax izquierdo
(flecha). Figura 4 a 6: tomografa computada corte sagital (4), coronal (5) y axial (6). Flecha fina:
diafragma, flecha gruesa: estmago, flecha gris: bazo.

Hernias hiatales
A diferencia de las hernias anteriores, stas son adquiridas y producen el pasaje
de las vsceras abdominales (casi exclusivamente el estmago) a travs del hiato
esofgico hacia el trax.
La clasificacin anatmica las divide en cuatro: por deslizamiento (tipo I),
paraesofgica (tipo II), mixta (tipo III), complejas (tipo IV).
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Hernia tipo I. Flecha gruesa: unin gastroesofgica (GE); flecha fina: hiato.


Hernia tipo II. Flecha gruesa unin GE; flecha fina estmago.
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Hernia tipo III. Flecha gruesa unin GE. Flecha fina: hiato.

Hernias hiatales por deslizamiento (tipo I)
Representan la mayora de las hernias hiatales (85 %). Se caracterizan por la
debilidad y elongacin de las estructuras ligamentosas freno-esofgicas que son
importantes para mantener la localizacin intraabdominal normal de la unin
gastroesofgica.
Desde un punto de vista anatmico el esfago inferior es un segmento de 3 a 4
cm de longitud que prcticamente corresponde al esfnter esofgico inferior (EEI).
Pero desde el punto de vista funcional, el esfago constituye una unidad con la
crura diafragmtica y el fondo gstrico, que favorece el ingreso del bolo alimenticio
al estmago, protege al esfago del reflujo del contenido duodeno-gstrico, y
permite la eliminacin de aire como mecanismo fisiolgico de descompresin
gstrica.
La alteracin de la geometra de la unin esofagogstrica que genera la presencia
de una hernia hiatal, acta adversamente sobre el funcionamiento del EEI. Se ha
observado que la presin intragstrica necesaria para vencer la resistencia del
esfnter es mucho menor en presencia de una hernia hiatal que cuando est
conservado el ngulo de His.
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747
La hernia hiatal no debe ser considerada como un fenmeno aislado, sino como
parte de la evolucin de la enfermedad por reflujo que termina provocando la
disrupcin de la unin esfago gstrica. Esa alteracin de la geometra no slo
abarca al EEI y al fondo gstrico, sino que tambin altera la anatoma y por ende la
funcin de la crura diafragmtica. La incidencia de hernia hiatal aumenta a medida
que progresa la gravedad de la ERGE. 40 % si hay sntomas de reflujo sin esofagitis,
65 % si hay esofagitis endoscpica, y 85 % en la estenosis por reflujo y el Barrett.
Manifestaciones clnicas: como se expuso anteriormente, la hernia es la
consecuencia de le enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), por ende sus
principales sntomas son pirosis y regurgitacin. Como manifestaciones
extraesofgicas (atpicas) hallamos: laringitis, asma, alteraciones dentarias, tos,
neumona por aspiracin. Ms raras son las manifestaciones propias de la hernia:
dolor retroesternal, disfagia (5 %).
Estudios complementarios:
Radiolgicos: seriada esofgica. Permite el diagnstico del tipo de hernia hiatal, su
tamao y la presencia o no de reflujo radiolgico. Sin embargo la presencia de este
no es sinnimo de reflujo gastroesofgico patolgico. Pero su aparicin con
maniobras simples hasta el tercio superior del esfago sera indicativo de un esfnter
esofgico inferior incompetente. Adems, permite detectar alteraciones peristlticas
esofgicas.
Video Endoscopia Digestiva Alta (VEDA): permite conocer las alteraciones en la
mucosa producto del reflujo gastroesofgico como as la toma de biopsia: esofagitis,
metaplasia (esfago de Barrett), estenosis ppticas o incluso cncer. Tambin
permite valorar la vlvula flap (Von Gubaroff - visin endoscpica retrograda de la
unin gastroesofgica).
Funcionales: manometra esofgica. Permite el anlisis del esfnter esofgico inferior
(barrera mecnica) y la medicin de su presin de reposo, relajacin, longitud total
y abdominal y % de relajaciones transitorias. Tambin evala la capacidad motora
del cuerpo esofgico: propagacin, amplitud, velocidad y duracin de las ondas
peristlticas (que pueden estar comprometidos o no).
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748
pHmetra / Impedanciometra. La pHmetra es el gold standard para el diagnstico
del reflujo gastroesofgico cido patolgico. Consiste en la colocacin de electrodos
por medio de una sonda esofgica. Es un estudio dinmico de 24 hs (o ms).
Permite valorar el reflujo cido, nmero de episodios de reflujo y duracin de los
mismos. La impedanciometra al igual que la pHmetra se realiza con una sonda
esofgica y en conjunto con esta ltima. No solo analiza el reflujo cido sino adems
permite valorar el no cido, composicin (slido, lquido o gaseoso), el tiempo,
direccin y altura alcanzada por los mismos.
Es importante sealar que todos estos estudios son complementarios entre s.
Tratamiento: debe estar dirigido al tratamiento del reflujo y sus complicaciones y
no slo al tratamiento de la hernia (recordar que el diagnstico de hernia no es
indicacin de tratamiento). Los principios de la ciruga antirreflujo son reducir la
hernia al abdomen, lograr 3 a 4 cm de esfago abdominal, cerrar la brecha hiatal
para evitar la recidiva (hiatoplastia), y confeccionar, con el fondo gstrico, una
vlvula o mecanismo de alta presin alrededor del esfago abdominal, para
compensar la incompetencia del esfnter (funduplicatura). La tcnica de Nissen-
laparoscopa es el procedimiento de eleccin ms utilizado.

Hernias hiatales paraesofgicas (tipo II)
En su forma pura son poco comunes (menos del 5 %), se caracterizan por el
pasaje total o parcial del estomago en forma paralela a travs del hiato esofgico
conservando el ligamento frenoesofgico posterior que mantiene la unin
gastroesofgica en su posicin abdominal normal. Generalmente se asocian con
pasaje de la unin gastroesofgica por lo tanto serian tipo III (mixta: deslizamiento +
para esofgica). Un saco herniario tapizado por peritoneo de tamao variable y
colocado por delante de la unin gastroesofgica (est en posicin relativamente
normal), es caracterstico de las hernias tipo II. El fondo gstrico tiende a herniarse
dentro del saco herniario localizado en la posicin anterior y asume una relacin
invertida hacia la porcin distal del estmago.
Manifestaciones clnicas: el trastorno anatmico producido no slo afecta la funcin
de transporte (sntomas mecnicos: nauseas, vmitos, disfagia, regurgitaciones,
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plenitud postprandial) sino que debido a la posicin fija del cardias y ploro, existe
tanto el riesgo de volvulacin gstrica como de infarto o perforacin por el
compromiso vascular haciendo de esta hernia una situacin de emergencia.
Tambin pueden coexistir sntomas de reflujo tanto tpico como atpico pero estos
son de menor frecuencia que en las hernias por deslizamiento. Otro sntoma
frecuente es la anemia. A diferencia de las hernias por deslizamiento la proporcin
de pacientes asintomticos es mucho menor.
Estudios complementarios: la seriada esofagogstrica es de gran importancia debido
a las grandes alteraciones anatmicas. Permite evaluar la anatoma gstrica y la
ubicacin de la unin gastroesofgica clasificando as la hernia en tipo II o III.
Tambin puede informar o dar algn indicio sobre la motilidad esofgica y su grado
de afectacin. La manometra suele ser patolgica en la mayora de los casos debido
a las alteraciones anatmicas. La evaluacin del esfnter esofgico inferior es
dificultosa. La endoscopia permite evaluar el compromiso mucoso. Los casos
agudos pueden requerir de otros estudios por imgenes como la tomografa de
trax y abdomen para evaluar de forma rpida la anatoma y el compromiso
parietal y vascular del estmago volvulado.
Tratamiento: la controversia actual sobre el tratamiento de estas hernias es si
deben ser operadas de rutina. Las ltimas recomendaciones sugieren en los
pacientes asintomticos u oligosintomticos con alto riesgo quirrgico tomar una
conducta expectante. Sin embargo, en los pacientes sintomticos la ciruga electiva
es el mejor y nico tratamiento. Aun as en un paciente con sospecha de
complicacin aguda, es importante la descompresin gstrica (tanto por sonda o por
endoscopa) y de no poder descartar el compromiso vascular, la ciruga de
emergencia es la nica alternativa vlida.
La tcnica consiste en reducir el contenido herniario al abdomen, reconstruir el
hiato diafragmtico (con o sin necesidad de materiales protsicos como mallas) y
por ltimo la asociacin de algn procedimiento antirreflujo. Debe realizarse
siempre la reseccin del saco peritoneal para disminuir el ndice de recidivas y
facilitar la construccin de la vlvula antirreflujo. La va abdominal laparoscpica es
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la mejor. Sin embargo el abordaje puede ser tambin torcico aunque no lo
recomendamos.

Hernias hiatales mixtas (tipo III)
Es la conjuncin de hernias por deslizamiento y paraesofgicas. En este caso y al
igual que las tipo II se caracterizan por el pasaje total o parcial del estmago a travs
del hiato esofgico pero a diferencia de estas ltimas la unin gastroesofgica
tambin est involucrada. Aunque los pacientes se quejan de sntomas tpicos de
reflujo, parece claro que los sntomas ms importantes y las consecuencias
potencialmente adversas estn relacionadas con los efectos mecnicos de la hernia
paraesofgica. Su estudio, diagnstico y tratamiento, no difiere de lo descripto
previamente para las hernias tipo II.

Hernias hiatales paraesofgicas complejas (tipo IV)
Se define por el pasaje de otros rganos abdominales al trax ms all del
estmago, como el coln, epipln, bazo, intestino delgado o inclusive el hgado.



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Bibliografa
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por reflujo gastroesofgico. Implicancias teraputicas. Academia Nacional de Medicina. Premio
Bienal Avelino Gutirrez.


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VI

ESFAGO

VI 1 Divertculos esofgicos
Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago
Dr. J. Defelitto

VI 3
A Trastornos de la motilidad esofgica
Dr. M. Canestri
B Acalasia
Dr. L. Tortosa

VI 4 Traumatismo esofgico
Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer del esfago
Dr. L. Tortosa


754
DIVERTCULOS ESOFGICOS
Dr. J. Defelitto




Definicin
Es una hernia:
a) de la mucosa (falso divertculo);
b) de todas las capas con comunicacin con la luz esofgica a travs de un orificio
(cuello).

Clasificacin
Patogenia
A) Pulsin
Adquiridos: alteracin dinmica esofgica, por encima de un esfnter.
Faringo-esofgico, protruye la capa mucosa (falso).
Frecuencia 60%.
B) Traccin
Adquiridos (procesos inflamatorios), medio esofgico, protruyen todas las capas
(verdadero). Secundarios a adenopata inflamatoria traqueo bronquial, ms
frecuentemente TBC. Se complican produciendo perforacin bronquial y fstulas
esofagobronquiales.
En trastornos de la motilidad esofgica, pueden ser por vmitos, provocar ruptura
del esfago (sndrome de Boerhaave).
Frecuencia 60%.
Localizacin
- Faringoesofgicos (pulsin)
- Esofgicos medios (traccin)
- Epifrnicos (pulsin)

755
DIVERTCULOS POR TRACCIN


Etiologa
- Congnitos (raros)
- Adquiridos (ms frecuente, sin capa muscular)

Divertculo de Zenker


Son por pulsin, adquiridos, mucosa y algunas fibras musculares.
Es el ms frecuente de todos los divertculos esofgicos.
Predomina en hombre/mujer: 3 a 1 y en ms de 50 aos (80%).

Fisiopatologa
Fuerza propulsora
25 cm H O
++++++++++ punto dbil

756
---> <--- esfnter esofgico superior
(cricofarngeo)
Se produce por una disquinesia del esfnter superior (cricofarngeo) con aumento
de la tensin endoluminal lo que provoca propulsin en zona dbil o tringulo de
Laimer, entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo (figura 1).


Figura 1: 1) Constrictor de la faringe; 2) Cricofarngeo; 3) Tringulo de Laimer; 4) Esfago

Clnica
Sntomas: depende del momento evolutivo.
1) Sensacin de cuerpo extrao (precoz), figura 2 a.
2) Disfagia progresiva, figura 2 b.
3) Regurgitaciones, figuras 2 c, 2 d.
4) Manifestaciones respiratorias: tos irritativa, broncorrea crnica, bronquitis a
repeticin, disfagia, figura 2 e.
5) Halitosis: generalmente tarda, aunque puede ser precoz.
6) Ruido de gorgoteo en la deglucin.


757

Fig. 2

Signos fsicos: masa palpable en cuello, figura 2 d-e.



Estudios complementarios
1- Radiologa (tener en cuenta imagen relacionada con tipo evolutivo), figura 2.

758
2- Endoscopia (peligro de perforacin).
En toda disfagia alta sin diagnstico etiolgico siempre se debe comenzar con
radiologa de contraste.
Diagnstico diferencial
Con otras causas de disfagia orgnicas o funcionales.
Complicaciones
a- Bronconeumona de deglucin.
b- Fistula traqueo-bronqueal.
c- Absceso pulmonar.
d- Desarrollo de un tumor en la zona (raro).
e- Perforacin.
Tratamiento
1- En hallazgo y pequeo, sin tratamiento, observacin.
2- Moderado, sin estasis alimentario, tratamiento mdico-diettico.
3- Moderado, con estasis alimentario asociado a otra patologa, tratamiento
quirrgico.
Tratamiento quirrgico:
- Invaginacin simple y diverticulopexia (abandonados).
- De eleccin: diverticulectoma (va de abordaje cervical) y seccin del msculo
cricofarngeo para evitar las recidivas.
En general cuando dan sntomas, deben operarse por la evolutividad progresiva
del mismo.



759

Fig. 3 D. Zenker. Reseccin


Fig. 4 D. Zenker. Reseccin y seccin cricofarngeo.


760
Bibliografa
1) Llobregat Poyn, N. y col. Orientaciones teraputicas en los divertculos esofgicos.
Gastroenterologa integrada 2001: 2 (4): 231-236.
2) Prez, T. E. et al. Diagnstico y tratamiento del divertculo de Zenker. Rev. Med. Hosp. Gen.
Mex. 2005: 66 (3): 155-159.


761
CUERPO EXTRAO EN EL ESFAGO
Dr. J. Defelitto




El esfago es el sitio ms frecuente de obstruccin aguda por cuerpos extraos, y
la situacin es mucho ms seria cuando un hueso o un objeto agudo atraviesa el
esfago, pudiendo perforar el mismo con consecuencias spticas o hemorrgicas
fatales.
Generalmente son involuntarios, salvo suicidas, alienados o presidiarios.
Los factores principales que contribuyen a los accidentes que originan un cuerpo
extrao son:
1- Colocacin de objetos incomestibles en la boca (nios, tapiceros, modistas, etc.).
2- Disminucin de la capacidad para distinguir que un cuerpo extrao ha
penetrado en la boca (uso de prtesis dentarias).
3- Falta de cuidado en la preparacin de alimentos.
4- Comida ingerida sin atencin.
Entre los cuerpos extraos, los ms comunes son los huesos.
Los cuerpos extraos en el esfago enfrentan al profesional con el problema de
eximir una conducta expectante, solicitar endoscopa o indicar ciruga para lograr un
resultado ptimo (hay que tener en cuenta que un gran porcentaje de los objetos
extraos ingeridos son eliminados por va natural).
Los endoscopios flexibles permiten ahora recuperar objetos antes accesibles slo
mediante ciruga.
La anestesia general se recomienda en los nios o en los pacientes que no
cooperan.
Hay que descartar que el cuerpo extrao est en la hipofaringe, para evitar la
obstruccin de la va area superior.

762
Clnicamente, pueden producir espasmo y dolor inmediato, herida esofgica y
ms tardamente la infeccin, que desde un simple edema y absceso submucoso,
puede evolucionar a una peri esofagitis flemonosa y hasta celulitis gangrenosas
cervicales o mediastinales.
Cuando hay obstruccin pueden tener una dificultad severa, todos se acompaan
de disfagia ms o menos intensa, ahogo al comer, dolor retroesternal (puede simular
un IAM). Pueden referir antecedentes de disfagia.
Un signo til es el dolor en cada deglucin si se le hace beber un vaso de agua.
El interrogante es si an el objeto permanece en el esfago o en la hipofaringe,
pues la ulceracin de la mucosa puede provocar sntomas idnticos. Siempre se
deben buscar signos de crepitacin.

Diagnstico
Es importante el antecedente de haber deglutido un cuerpo extrao. El aumento
de la disfagia en un paciente con estenosis previa constituye un sntoma de
posibilidad de cuerpo extrao.
Examen directo y por laringoscopia de la faringe e hipofaringe.
Examen radiolgico de placas simples para partes blandas de cuello en posicin
lateral, y de trax frente, perfil y ambas oblicuas. La falta de visualizacin (objetos
radiolcidos) no descartan su presencia y queda justificado un perodo de
expectacin (si el objeto pasa al estomago los sntomas generalmente desaparecen a
las 24 hs).
Si persisten, sobre todo el dolor, se aconseja examen directo por endoscopia.
En los nios, los cuerpos extraos pueden no alojarse en el esfago, sino en la va
area (radiolgicamente los CE esofgicos se alinean en el plano frontal, y los
traqueales se alinean sagitalmente).
La mayora quedan enclavados en el esfago cervical. Cuando se observa en la
porcin torcica o abdominal del esfago, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un
proceso estentico preexistente.



763
Tratamiento
La inmensa mayora puede extraerse mediante esofagoscopia. La detencin de un
cuerpo extrao (sobre todo en adulto) constituye a veces un signo de enfermedad
esofgica, y en ningn caso debe considerarse resuelto el problema hasta no haber
determinado el estado exacto del esfago.
El tratamiento a posterior de la evaluacin, consiste en extraer el CE en primer
lugar por endoscopia, o por ciruga.
Tambin puede empujarse hacia el estmago (por ejemplo, cuando se trata de un
bolo alimenticio).
Si bien la endoscopa extrae la mayora de los cuerpos extraos, su empleo se
dificulta con la forma de enclavamiento de ciertos cuerpos extraos.
En ocasiones es menos riesgosa la extraccin por gastrostoma a travs del cardias,
evitando la ruptura esofgica al intentar la extraccin endoscpica.
Tampoco la endoscopa sera la mejor solucin en los casos de penetracin
esofgica y signos de infeccin periesofgica.
Las complicaciones ms importantes son: la perforacin y la hemorragia.
La perforacin del esfago cervical produce dolor continuo, casi inmediatamente
despus del trauma, despus dolor en el cuello, que puede acompaarse de enfisema
subcutneo perceptible, leucocitosis, hipertermia, dolor que se irradia hacia la regin
superior del mediastino y dorso.
Si hay absceso en el cuello, cervicotoma, extraccin del cuerpo extrao y esperar
la posible fstula salival que cierra espontneamente en das.
La perforacin del esfago torcico, generalmente en el tercio medio, o inferior, es
mucho ms grave, y de un curso ms rpido. Cursa con intenso dolor, disnea y shock.
Se deben buscar signos clnicos de sepsis y radiolgicos de enfisema mediastnico,
hidrotrax o hidro neumotrax.
En todos los casos se debe realizar antibiticoterapia.
El tratamiento quirrgico, dentro de las 24 hs. de evolucin, es el cierre primario
por toracotoma con toilette de la lesin. Puede protegerse con parches pediculados
pleuropericrdicos.
En casos ms evolucionados es necesario realizar una exclusin esofgica

764
mediante esofagostoma y gastrostoma con drenaje torcico. En esfagos patolgicos
solo cabe la esofagectoma con esofagostoma y yeyunostoma de alimentacin y
reconstruccin esofgica en un segundo tiempo.


Perforacin por hueso de pollo en anciana. Extraccin por cervicotoma.



765
Bibliografa
1) Gonzalez, M.; Gomez, M. y Otero, W. Cuerpos extraos en esfago. Rev. Colombiana
Gastroenterol, 21 (3), 2006.
2) Marchese, L. T. y col. Extraccin de cuerpos extraos del esfago con sonda de Foley. Rev. de
Cir. Infantil 6 (4) 1996.








766
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFGICA
Dr. M. Canestri





Mecnica de la deglucin
Estadio 1: alimento empujado por la lengua hacia el paladar y la faringe.
Estadio 2: contraccin de la faringe y propulsin del bolo en sentido distal.
Relajacin del esfnter esofgico superior paladar que ocluye la nasofarinx, la
epiglotis ocluye la laringe, proteccin de la proteccin de los alimentos.
Estadio 3: contraccin de la musculatura longitudinal del esfago y acortamiento,
contraccin secuencial de la musculatura circular que distalmente relaja el esfnter
esofgico inferior (peristalsis esofgica).

Sintomatologa
1- Disfagia intermitente para lquidos o slidos (falta de coordinacin entre los tres
estados de la deglucin).
2- Dolor torcico atpico, contracciones vigorosas durante el tercer estadio de la
deglucin o sensibilidad excesiva del rgano o isquemia del mismo.
3- Regurgitacin: el esfnter esofgico inferior impide el pasaje al estmago del
bolo alimentario o el esfago se dilata como bolsa no propulsiva, incapaz de vaciarse.
4- Disglucia: la faringe no propulsa el bolo hacia el esfago por alteracin
funcional de esfnter esofgico superior. Se produce reflujo faringo-repiratorio.

Conducta diagnstica
a- Descartar patologa obstructiva orgnica mediante: radiologa, endoscopa,
biopsia, citologa exfoliativa, esofagogstrica fundico-cardial.
b- Interrogatorio, patografa.

767
Descartada la patologa orgnica la conducta diagnstica ser la siguiente:
1- Manometra esofgica:
Zona de alta presin: 12,9 mmHg + - 5,6
Duracin de la onda peristltica: 4,5 seg
Presin de la onda peristltica: 34 mmgh
Velocidad: 3,8 cm/seg
2- Duda diagnstica: conducta:
Acalasia: urecoline
Provocacin de dolor: Bernstein test. Cloruro de edronofio. Test de distensin con
balones. Ingesta de alimentos fros.
3- Manometra - Phmetra de 24 hs.
4- Trnsito esofgico radioisotpico.

Diagnsticos:

Trastornos primarios de la motilidad esofgica
1) Sndromes hipotensivos
Acalasia (sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico)
Reflujo gastroesofgico (sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior)
2) Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcracker)
Esfnter esofgico inferior hipertenso.
Esfnter esofgico superior hipertenso.

Trastornos secundarios de la motilidad esofgica
1) Colagenopatas: esclerodermia, lupus, polimiositis, dermatomiositis, fenmeno
de Reynaud, esclerosis sistmica progresiva.
2) Enfermedades neuromusculares: distrofia miotnica, miastenia gravis,
Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, neuropatas diabticas y alcohlicas,
accidente cerebrovascular, distrofia muscular oculofaringea, tirotoxicosis,

768
amiloidosis, seudoobstruccin intestinal idioptica, anorexia nerviosa.

Sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico: acalasia
Sndromes hipotensivos del cuerpo esofgico con contracciones de alta presin:
acalasia vigorosa (Olsen). La acalasia es un trastorno motor neurognico
caracterizado por prdida de la actividad peristltica y prdida de la relajacin del
esfnter esofgico inferior como consecuencia de la ausencia de onda peristltica.
Tipos: idioptica chagsica.
Sntomas: disfagia regurgitaciones dolor tos.
Complicaciones: infecciones respiratorias, prdida ponderal. Alteraciones
estaturales (nios), carcinoma del esfago.
Estadio 1: esfago no peristltico que mantiene actividad motora proximal. El EEI
tiene presin basal elevada (45 mm hg), existe aire en el estomago. Cuando el esfago
se dilata ms aparece nivel liquido en el esfago y desaparicin de la cmara gstrica.
Sntomas: dolor espontneo y disfagia aguda con regurgitacin.
Estadio 2: cuando el esfago se dilata el dolor se asocia con la obstruccin
alimentaria. Regurgitacin postural con el reposo nocturno. Aspiracin nocturna en
el 30 % de los pacientes con infeccin respiratoria. Desnutricin, amiloidosis.
Estadios 3-4: desaparecen las manifestaciones dolorosas se agravan las producidas
por la regurgitacin respiratoria y la disfagia.
Criterios radiolgicos:
Estadio 1 dilatacin hasta 4 cm.
Estadio 2 dilatacin hasta 7 cm.
Estadio 3 dilatacin hasta 10 cm.
Estadio 4 dilatacin > de 10 cm (sigmoidea).
Incidencia de carcinoma 2,8% en 4087 casos en Brasil.
Criterios manomtricos:
Permite el diagnstico de certeza y diferencial con el espasmo difuso y la
esclerodermia.
Existe aperistalsis, contracciones simultaneas > de mmHg en general.
Consecuencias en la faringe: hipertrofia del esfnter esofgico superior.

769
Regurgitaciones. Divertculo de Zenker, bolsas farngeas.
Consecuencias en el EEI: hipertona de reposo. Relajacin incompleta o no
relajacin.
Criterio endoscpico:
Descartar carcinoma de esfago o adenocarcinoma cardial-fndico, biopsia y
citologa.

Tratamiento:
1) mdico: elevacin de la cama para reducir aspiracin. Bloqueantes clcicos:
nifedipina 30-40 mg/da, reduce la presin del EEI y la presin del cuerpo esofgico.
Se indica en a) ancianos, b) post dilatacin neumtica o miotoma, c) preoperatorio de
procedimientos definitivos, d) rechazo a la ciruga.
2) dilatacin: con bujas de mercurio de French da resultados transitorios. Con
dilatacin neumtica o hidrulica Rusell-Plummer produce 60 % de mejoras y 80%
en la segunda dilatacin. Desventajas: hematomas, hemorragias, perforacin.
Contraindicaciones: a) reflujo, b) estenosis, c) hernia hiatal, d) proc. antirreflujo
previos, e) divertculos epifrnicos.
3) tratamiento quirrgico: operacin de Heller con tcnica antirreflujo estadios 1-
2-3. Esofagectoma total sin toracotoma estadio 4 (reemplazo esofgico con ascenso
gstrico). Anastomosis gastroesofgica en regin cervical.

Sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior
Esofagitis por reflujo
La esofagitis por reflujo representa con sus complicaciones el 80% de la patologa
esofgica. Reflujo y pirosis no significa la presencia de esofagitis o sus
complicaciones. Las lesiones anatmicas del esfago, como estenosis, lceras, epitelio
de Barret no son predecibles frente al reflujo gastro-esofgico.
El reflujo es patolgico
1- cuando los episodios de reflujo persisten ms de 9 minutos;
2- cuando en 24 horas hay ms de 3 episodios de 5 minutos;
3- cuando el total de los episodios con pH menor de 4 en 24 horas suman el 4% del

770
total de los episodios producidos.
La especificidad de los parmetros es del 99%. La sensibilidad 85%.
Mecanismos defensivos del esfago
1- Actividad motriz: el peristaltismo reduce el contenido esofgico a expresiones
mnimas pero no produce descenso del pH.
2- Secrecin salival: se produce 1 ml-0.5 ml por minuto de saliva es buffer por la
presencia de bicarbonato. Las esofagitis grado 1 y 2 no muestran alteraciones de estos
mecanismos. Las esofagitis severas muestran a nivel de sector inferior del esfago
grados de aperistalsis variables en el 20% de los casos.
3- Mecanismos epiteliales
3.1 pre-epiteliales: capa de mucus, capa acuosa no turbulenta, bicarbonato de
superficie, bases, detritos celulares, gel visco-elstico con barrera de grandes
molculas.
3.2 epiteliales: epitelio pavimentoso cerrado con fuertes uniones intercelulares.
3.3 post-epiteliales: estado nutritivo, vascular remocin de catabolitos equilibrio
cido-base, aporte buffer.
Factores agresivos
Las concentraciones fisiolgicas de acido clorhdrico con pH 2 hasta 7 no son
agresivas. Las enzimas proteolticas pepsingeno-pepsina con pH menor de 4
producen erosin y hemorragias.
Las sales biliares deoxicolato de sodio y colato de sodio son agresivas a pH 7,
no a pH 2.
El taurocolato y tauro deoxicolato es agresivo a cualquier pH entre 2 y 7,
igualmente el tauro queno deoxicolato y tauro urso deoxicolato.
La tripsina a pH 7 + taurodeoxicolato produce intensas lesiones.
El efecto agresivo del reflujo es complejo y regulado por sus componentes, lo que
explica la discordancia entre reflujo, sntomas y grado de esofagitis.
Criterios diagnsticos
1 Anatomopatolgicos
1.1 hiperplasia celular basal del epitelio escamoso + del 15% del espesor total.
1.2 elongacin de las papilas en ms del 50% de la distancia de la superficie

771
epitelial a las clulas basales.
1.3 existencia de leucocitos polimorfonucleares, eosinfilos y aumento de
vascularizacin de la lmina propia.
2 Endoscpicos (Savary-Miller)
2.1 Estadio 1 eritematoso: red macular o lineal solitaria o mltiple pero no
confluente.
2.2 Estadio 2 exudativo: erosiones superficiales no confluentes blanquecinas (falsas
membranas) no envuelven la circunferencia.
2.3 Estadio 3 exudativo: erosiones confluentes con o sin exudado fibrinoso.
2.4 Estadio 4 exudativo: con ulceracin y/o estricturas y/o esfago de Barret.

Criterios diagnsticos
Radiologa: sensibilidad 40% - especificidad 85%
Endoscopa: sensibilidad 68% - especificidad 94%
Biopsia: sensibilidad 77% - especificidad 90%
Istopos: sensibilidad 61% - especificidad 95%
Manometra: sensibilidad 58% - especificidad 84%
24 hs pH: sensibilidad 88% - especificidad 98%
Bernstein: sensibilidad 70% - especificidad 82%

Tratamiento
El tratamiento logra la curacin de lceras, erosiones y estenosis; la histologa en
general no se modifica en forma significativa.
Primera etapa: diettico, supresin de drogas agresivas, alginatos sucralfatos,
anticidos, descenso ponderal.
Segunda etapa: no remisin sintomatologa, anti H2, bismutato, sucralfatos,
betanechol.
Tercera etapa: dilataciones, ciruga antirreflujo.
5% de los casos no responden al tratamiento mdico etapas 1 y 2.
La esofagitis por reflujo es una enfermedad benigna de tipo multifactorial en su
fisiopatologa. Presenta remisiones prolongadas por lo cual la evaluacin de los

772
resultados teraputicos resulta difcil de realizar. Cuando cursa con esfnter esofgico
inferior hipotensivo, presin menor de 7 mm de hg predice curso evolutivo ms
grave con mala respuesta al tratamiento mdico y necesidad de tratamiento
quirrgico en dos tercios de los pacientes.
Es necesario el diagnstico precoz de la enfermedad para realizar tratamiento
correspondiente y evitar las secuelas esofgicas graves que requieren procedimientos
de tratamiento quirrgico complejo o dilataciones prolongadas, as como la
posibilidad de desarrollo de un carcinoma en reas de displasia o esfago de Barrett.

Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcraker)
Dolor intermitente.
Disfagia.
Preservacin del peristaltismo y relajacin del esfnter esofgico inferior.
Peristalsis normal intermitente.
Contracciones simultneas > 10%.
Contracciones repetitivas.
Prolongadas > de 6 segundos.
Alta amplitud > de 180 mm hg.
Alteraciones del esfnter esofgico inferior: 1) alta presin de reposo, 2)
relajacin incompleta < del 75%.
Anatoma patolgica
Alteraciones menores en: 1) plexos submucosos y mientricos; 2) alteraciones
mayores en nervios intramurales. Hipertrofia de las capas circulares.
Sintomatologa
1) Disfagia 96.9 % localizacin distal o medio esofgica. 30% disfagia cricofarngea
intermitente para lquidos o slidos. Regurgitaciones alimentarias o muco-salivales.
2) Dolor no especfico precipitado por alimentos o espontneo retroesternal
cervical, dorsal, braquial. 3- 40% hernia hiatal asociada con signos de reflujo.
Criterios radiolgicos

773
Aumento de espesor de la pared sensibilidad 40%. Se asocia a divertculos y
reflujos.
Criterios manomtricos
Peristalsis normal intermitente, contracciones repetitivas simultneas, ondas de
alta presin de 180 mm hg, relajacin del EEI con aumento de tono o relajacin
incompleta.
Criterios endoscpicos
Inespecficos, necesaria para descartar neoplasias esofagogstricas que generan
trastornos de motilidad y esofagitis de reflujo.

Tratamiento
Mdico:
Inhibidores clcicos
Anticolinrgicos pirazepina
Nitritos
Antagonistas de la dopamina.
Dilatacin: para el dolor, mal resultado para disfagia, buenos.
Ciruga: miotomias extendidas con procedimiento antirreflujo.
El tratamiento quirrgico se reserva frente al fracaso de los anteriores, dolor,
disfagia, prdida de peso manifiesta genera un trastorno motor por si mismo
produciendo un esfago de tipo acalsico por lo cual es necesario construir un
procedimiento antirreflujo para evitar esofagitis graves.
La peristalsis dolorosa (nutcraker) presenta contracciones simultneas
repetitivas de gran amplitud (pero < que el EDS) a veces asintomticos asociado con
divertculos desarrollan espasmos segmentarios.
Tratamiento mdico < del 5%.
Refractarios requieren ciruga, miotomas.




774
ALGORITMO DIAGNSTICO TRASTORNOS MOTORES

SINTOMAS DE TME

SEGD-FL-EGDC-B-CIT-ME-pH

Patologa orgnica obstructiva Trastorno motor TME
Tratamiento
TER

Normal observacin Patolgico

Manometra

Normal Patolgica

Prueba de provocacin

Positiva Negativa TM primario
TM secundario
TM intermedio
Tratamiento pHmetra de 24 hs.

Positiva Negativa
Observacin Tratamiento

TME= trastorno motor esofgico
ME = manometra esofgica
SEGD= seriada esogastroduodenal
FL = faringolaringoscopa
B = biopsia
C = citologa exfoliativa
EGDC= esofagogastroscopa
TER= transito esofgico radio isotpico
pH= pHmetra

775
Bibliografa
1. Traube, M.; Aaronson, R. M.; McCallum, R. W. Transition from peristaltic esophageal
contractions to diffuse esophageal spasm. Arch Intern Med 1986; 146: 1844-6.
2. Kramer, P.; Harris, L. D.; Donaldson, R. M. Jr. Transition from
symptomatic diffuse spasm to cardiospasm. Gut 1967; 8: 115-9.
3. Bassotti, G.; Alunni, G.; Cocchieri, M.; Pelli, M. A.; Morelli, A. Isolated hypertensive lower
esophageal sphincter. Clinical and manometric aspects of an uncommon esophageal motor
abnormality. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 285-7.
4. Garriges, V.; Ponce, J. Trastornos motores del esfago. En: Motilidad Digestiva. Patologa.
Diagnstico y tratamiento. De: Ponce J. Barcelona: J R Prous, 1996; 213-38.
5. Ruiz de Len, A.; Sevilla-Mantilla, C.; Prez de la Serna, J. Trastornos motores esofgicos
primarios. En: Trastornos motores del Aparato Digestivo. De: Daz-Rubio, M. Madrid: Mdica
Panamerican, 1996; 69-79.
6. Ott, D. J.; Richter, J. E.; Wu, W. C.; Chen, Y. M.; Gelfand, D. W.; Castell, D. O. Radiologic and
manometric correlation in nutcracker esophagus. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 692-5.
7. Patti, M. G.; Pellegrini, C. A.; Arcerito, M.; Tong, J.; Mulvihill, S. J.; Way, L. W. Comparison of
medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal motility disorders.
Arch Surg 1995; 130: 609-15.


776
ACALASIA
Dr. L. Tortosa





Introduccin
La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofgica caracterizada por un
fallo del esfnter esofgico inferior (EEI) que no puede relajarse, acompaado de una
ausencia del peristaltismo esofgico.

Etiopatogenia
La alteracin motora del EEI se debe a una destruccin progresiva de los plexos
nerviosos mientricos del tercio inferior del esfago. En la fase inicial se aprecia
infiltrado inflamatorio a predominio de linfocitos T, observndose despus
disminucin o ausencia de neuronas ganglionares y fibrosis neural progresiva.
Tambin anomalas degenerativas en el nervio vago y en ncleo motor dorsal del
vago.
Existe una destruccin selectiva de neuronas inhibitorias no colinrgicas no
adrenrgicas del plexo esofgico, estando conservadas las neuronas excitatorias
colinrgicas. Estas ltimas median la contraccin del EEI, mientras que las primeras
median la relajacin.
Existe una disminucin de los neurotransmisores de las neuronas inhibitorias,
cido ntrico y pptido intestinal vasoactivo, as como una hipersensibilidad del EEI
al estimulo colinrgico, mientras que los niveles de sustancia P, otro neurotransmisor
de las neuronas excitatorias son normales. La lesin de las neuronas inhibitorias, al
impedir la relajacin del EEI, produce la acalasia.



777
Epidemiologa
En los Estados Unidos la incidencia anual es de 0.3 a 1.1 por 100.000 casos/ao,
mientras que en nuestro medio es de 0.007 por 100.000 casos por/ao. Ms frecuente
entre los 25 y 65 aos de edad, sin distincin de sexo.

Sntomas
- Disfagia (95% de los casos): es larga de evolucin, para lquidos y slidos, suele
ser retroesternal o subxifoidea.
- Regurgitacin (75% casos): durante el sueo, causante de complicaciones
respiratorias.
- Dolor torxico, ms frecuente en las fases iniciales, mejora con la evolucin de la
enfermedad.
- Pirosis, por fermentacin bacteriana de comida con formacin de cido lctico,
no por ERGE.
- Prdida de peso (60%).
- Tos nocturna (30%).

Historia natural

Diagnstico
El diagnstico se realiza con la clnica, trnsito esfago-gstrico con doble
contraste, manometra y endoscopa. A continuacin, se describen las principales
caractersticas de estos:

Seriada esfago-gastro-duodenal (SEGD):
- Puede ser diagnstico en el 95% de los casos.
Estadio inicial 2 etapa (compensacin) 3 etapa
Disfagia
Dolor retroesternal
Regurgitacin
Dilatacin esofgica
(3-4 aos)
Gran dilatacin
Aumenta sntomas
Prdida de peso
Complicaciones pulmonares

778
- Prdida de contracciones esofgicas.
- Presencia de contracciones terciarias.
- Restos de alimentos, con vaivn del bario.
- Terminacin en pico de ave a la altura del EEI.
- Distintos grados de dilatacin esofgica.
- Ausencia de cmara gstrica.

Existen diferentes clasificaciones radiolgicas:

Clasificacin Resano y Malenchini:
Grado I: Esfago normal con retardo del vaciamiento. Puede haber ondas
terciarias.
Grado II: Esfago dilatado con retencin, pero contornos regulares. Puede estar
ausente cmara gstrica.
Grado III: Dilatacin que sobrepasa el mediastino a la derecha. Una o ms
rodillas.
Grado IV: Dlico-mega-esfago con varias rodillas y atona completa.

Clasificacin de Stewart (toma el dimetro del esfago como parmetro):
Estadio I (< 3 cm)
Estadio II (3-5 cm)
Estadio III (5-7 cm)
Estadio IV (> 7 cm)


779















Imgenes de SEGD, con diferentes grados de acalasia.

Endoscopia digestiva alta:
Los objetivos son evaluar la mucosa esofgica buscando candidiasis antes de
instaurar un tratamiento, descartar otras causas de estenosis, fundamentalmente
patologa atpica de esfago o unin esfago-gstrica, que es la causa ms frecuente
de pseudoacalasia, y descartar hernia de hiato de gran tamao que descarta la
dilatacin neumtica.
Las imgenes caractersticas son: esfnter cerrado, que se atraviesa ejerciendo
presin, dilatacin y atona del cuerpo, restos alimentarios, y es frecuente observar
candidiasis.




780

Imgenes endoscpicas en la acalasia.

Manometra esofgica:
Presenta dos variedades de anomalas:
1) Cuerpo esofgico:
- Prdida de peristaltismo.
- Acumulacin de alimentos, lquidos y secreciones.
2) Esfnter esofgico inferior (EEI):
- Relajacin ausente o incompleta.
Criterios mayores:
- Prdida completa del peristaltismo en los inferiores del cuerpo esofgico.
- Relajacin anormal (disminuida en amplitud o en duracin) o ausente del
EEI.
Criterio accesorio:
- Aumento de la presin en reposo del EEI (> 45 mmHg).

El Dr. Pinotti, en Brasil, propuso una clasificacin fundamentada en parmetros
morfolgicos y funcionales, avalados radiolgicamente y por manometra esofgica.
Forma incipiente:
Esfago no dilatado, con cierta ectasia de sustancia de contraste y/o evidencias
sugerentes de alteraciones motoras en examen radiolgico, y alguna evidencia
manomtrica de mega-esfago.
Forma intermedia:
Dilatacin esofgica menor a 7 cm, que mantiene la orientacin rectilnea de
esfago en el estudio radiolgico. Aperistalsis esofgica con complejos de deglucin
de amplitud superior a 10 cm de agua en el examen manomtrico.

781
Forma avanzada:
Dilatacin esofgica mayor de 7 cm y/o prdida de orientacin rectilnea del
esfago, en estudio radiolgico.
La prevalencia de cncer de esfago en la acalasia es del 10%, la mayora en
estadios III-IV, y el 95 % con ms de 20 aos de evolucin. Por esto, las endoscopias
con tincin con lugol permiten diagnosticar cnceres tempranos en estos pacientes.

Tratamiento
La lesin neural degenerativa no tiene tratamiento; la teraputica est dirigida a
paliar los sntomas y prevenir complicaciones pulmonares y neoplsicas.
Estrategia teraputica:
- Frmacos.
- Toxina botulnica.
- Dilatacin con baln.
- Miotoma.
- Esofagectoma.

Frmacos
Se utiliza dinitrato de isosorbida 5-10 mg sublingual 10 minutos antes de las
comidas o nifedipina 10-20 mg sublingual. La indicacin de stos son acalasia
temprana con mnima disfagia, mejorar el estado nutricional antes de la ciruga,
cuando la respuesta es parcial luego de las dilataciones o ciruga, o cuando existe
contraindicacin de tratamiento quirrgico o dilatacin neumtica y no
respondedores a inyeccin de toxina botulnica. Son eficaces en un 70 % y los efectos
adversos frecuentes y taquifilaxia.

Toxina botulnica
De las 7 toxinas producidas por la cepa toxignica de Clostridium Botulinum
(serotipos A, B, C, D, E, F y G) la que se utiliza es el serotipo A. Tiene afinidad
selectiva por terminaciones presinpticas perifricas. Ejerce una accin enzimtica
sobre una protena de membrana (SNAP-25), y bloquea su funcionamiento, impide el

782
paso de acetilcolina al citosol; esto bloquea la salida de acetilcolina produciendo
parlisis flcida de la placa neuromuscular. Se utiliza una inyeccin de 80-100 UI de
Botox, con una eficacia del 60 al 85%. Accin eficaz y potente, pero reversible, en 3-
6 meses la placa es reinervada. Reservada a pacientes en los que no se puede realizar
dilatacin neumtica o con elevado riesgo quirrgico. Efectos secundarios: molestia o
dolor torxico, reflujo gastroesofgico en < 5 %.

Dilatacin neumtica
El objetivo es la ruptura de fibras musculares lisas del EEI, tiene una eficacia del
60-95 %, y sta disminuye a la mitad en las dilataciones siguientes. Se realiza
dilatacin con 300 mmHg por 30 segundos.
Contraindicaciones: hernia hiatal grande, divertculo epifrnico, dilatacin > 7 cm.
Complicaciones: perforacin 3-5%, con mortalidad 0,3-1 %; dolor torxico y
enfermedad por reflujo gastro-esofgico.
Con una estimacin de mantenerse en remisin de 59% al ao, 26% a los 5 aos.
Las dilataciones sucesivas son menos eficaces y tras tres dilataciones sin xito se
recomienda la ciruga (esofagectoma).










Ciruga
Miotoma de Heller: consiste en seccionar las fibras musculares lisas del esfago
distal y unin esfago-gstrica hasta la mucosa. Como una de las complicaciones de
esta tcnica es el reflujo gastroesofgico, se asoci una funduplicatura parcial anterior


Esquema de dilatacin con baln
Imagen de perforacin esofgica post-dilacin

783
(Door) o posterior (Toupet). Los resultados con estas tcnicas son efectivos en 80-90%
a 5 aos.
Indicaciones: fracaso de dilatacin neumtica, se toma como lmite el fracaso de la
tercera dilatacin, perforacin durante dilatacin.
Contraindicada en hernia hiatal o divertculo epifrnico.
Complicaciones: perforacin, reflujo gastro-esofgico (funduplicatura) y disfagia
(funduplicaturas muy tensas).
La mortalidad es del 2%.


Acalasia Op. Heller y funduplicatura



784

Op. Heller y funduplicatura Control postoperatorio
La paciente se recuper y corrigi la disfagia (Imgenes: atencin del Dr. J. Defelitto)

Esofagectoma: tiene indicacin en estadios IV, donde fracasaron los mtodos
menos cruentos, o como solucin de complicaciones de stos, como por ejemplo
perforacin post-dilatacin.




Esfago resecado en paciente con acalasia

785
Bibliografa
1-Zaninotto, G. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic Heller
myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg. 2004; 239: 364-70.
2-Dang, Y. Tratamiento de la acalasia esofgica con la miotoma de Heller. Can J Surg., 2006; 49
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3-Csendes, A. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia.
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Cln. v.52 n.2 La Paz jul. 2007.
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9-Chan, W. Value of preoperative esophageal function studies before laparoscopic antireflux
surgery. Surg Endosc. 2011 Mar 18.


786
TRAUMATISMO ESOFGICO
Dr. L. Tortosa





La gravedad de los traumatismos esofgicos est marcada por la posibilidad de
perforacin del rgano y la salida hacia los tejidos peri-esofgicos (cuello,
mediastino, abdomen) de la saliva deglutida con las bacterias orales y el reflujo del
contenido gstrico, con la consiguiente infeccin bacteriana y sepsis, con alto ndice
de mortalidad.
Las tasas de mortalidad en las perforaciones esofgicas oscilan entre el 15 y 35 %
en diferentes series que utilizaron distintos esquemas teraputicos.
Las tasas de morbilidad y mortalidad slo se pueden reducir con el diagnstico y
tratamiento precoz. As, la tasa de mortalidad de aquellas lesiones tratadas dentro de
las 6 primeras horas tienen el mismo ndice que las que resultan de la ciruga
esofgica programada. La mortalidad de las perforaciones diagnosticadas antes de
las 24 hs es del 5 % y las diagnosticadas despus de las 24 hs del 14%. Por este motivo
en una lesin esofgica que se sospeche perforacin se la debe buscar y el primer
estudio a realizar es un esofagograma de frente y perfil en busca de fuga del material
de contraste.

Etiologa
Las causas de lesin esofgica pueden ser divididas en instrumentales,
principalmente iatrognica o no instrumentales.


787



-A- Instrumentales


A (instrumentales)
Las instrumentales representan el 45% de los casos. Se pueden producir con
cualquier variedad de tubos utilizados, como endoscopios, sondas naso-yeyunales,
tubos endo-traqueales, stent esofgicos, etc. Tambin son causas de perforacin
iatrognica la terapia con lser utilizada para permeacin de tumores, y la
escleroterpia de vrices sangrantes.
La endoscopa tiene una tasa de perforacin del 0.03 % a 0.35%, y esto es ms
frecuente cuando se realiza en esfagos enfermos.
Las dilataciones de las estenosis tienen una tasa de perforacin del 0.25% al 0.40 %,
llegando al 4% cuando se realizan en pacientes con acalasia.
Los sitios de perforacin en el esfago son, segn orden descendente de la
frecuencia, en msculo cricofarngeo, que es la zona ms estrecha de la luz esofgica,
por encima del hiato diafragmtico, a nivel del arco artico y por ltimo a nivel del
bronquio fuente izquierdo.

B (no instrumentales)
- Ingestin de cuerpos extraos:
En los nios la ingesta de monedas representa un 60 % y en los adultos los huesos,
dentaduras y botones son los ms frecuentes.
La sintomatologa puede ser de dos tipos: obstructiva, como disfagia u odinofagia,
o de perforacin (dolor, fiebre, crepitacin cervical).
Diagnstico: se comienza con radiologa simple que puede mostrar los objetos
radiopacos, o un estudio baritado los pone de manifiesto. Si no, se recurre a la
endoscopa que es diagnstica y teraputica. La endoscopa rgida bajo anestesia
general se prefiere sobre la endoscopa flexible porque tiene mayor porcentaje de
-A-
Instrumentales
- endoscopa
- dilatacin
- intubacin
- escleroterapia
- laserterapia
-B-
No instrumentales
- deglucin de cuerpo extrao
- trauma penetrante
- trauma barognico
- lesin custica
- trauma quirrgico

788
xitos para la extraccin. Luego de la extraccin del cuerpo extrao se debe realizar
un trnsito esofgico para descartar la perforacin.
Los objetos que no pueden ser removidos requieren ciruga.

- Traumatismos externos:
La signo-sintomatologa y radiologa suelen estar enmascaradas por lesiones de
otros rganos. El manejo de esta patologa la podemos dividir en dos grupos:
1) aquellos pacientes que deben ser operados por la gravedad de las lesiones
asociadas: debe realizarse un minucioso examen intra-operatorio e inclusive realizar
endoscopas intra-operatorias que tienen una sensibilidad del 100% y especificidad
del 80 %;
2) pacientes que no requieren ciruga: se realizar esofagograma con contraste;
como este estudio tiene un 10-20 % de falsos negativos, en estos casos se efectuar
endoscopa o tomografa computada.
Las rupturas por contusiones se producen ms frecuencia en esfago cervical y
suelen acompaarse con lesin traqueal.

- Trauma barognico (sndrome de Boerhaave):
Ruptura esofgica como causa de aumento brusco e intenso de la presin intra-
esofgica, siendo el principal factor desencadenante el vmito, pero tambin otras
situaciones como el esfuerzo defecatorio, el parto, traumatismo cerrado, etc.
El 90% de los casos se localiza sobre el lado izquierdo del tercio inferior del
esfago existiendo una contaminacin importante debido a la gran fuerza con que es
propulsado el contenido intraluminal.
La caracterstica clnica de este tipo de lesin es que se da en hombres de 35-55
aos alcoholistas, que comienza con dolor intenso precordial o epigstrico post-
vmito.
La reparacin primaria obtiene buenos resultados en el 80% de los casos con
mortalidad del 14 %.

- Lesiones custicas:

789
Existen dos grupos de pacientes: los menores de cinco aos que ingieren de forma
accidental y los adultos que intentan el suicidio.
Los principales agentes son:
lcalis
cidos
Lejas
Detergentes
La presentacin clnica vara segn el agente y la cantidad ingerida, pero las
perforaciones se acompaan de shock sptico progresivo. Cuando no existe
perforacin la signo-sintomatologa suele pasar en das, seguido por una mejora
clnica, pero en un porcentaje alto de casos aparece una estenosis del esfago y/o
estmago.
La endoscopa est indicada para evaluar existencia y extensin de la lesin. Debe
realizarse con anestesia general y endoscopio peditrico para disminuir la
posibilidad de perforacin.
Luego de lesiones custicas, el riesgo de padecer un carcinoma esofgico es 1000
veces superior despus de un periodo de latencia de 20-40 aos.

Clnica
sta depende de la altura de la lesin y tiempo transcurrido de la misma.
Los sntomas ms frecuentes son:
- Dolor, fiebre y leucocitosis.
- Crepitaciones cervicales palpables.
- Disfagia-odinofagia.
- Enfisema subcutneo.
- Distress respiratorio.
- Ronquera.
- Disfona.
- Shock.

Diagnstico

790
- Esofagograma baritado es el primer estudio a realizar luego de tener la sospecha
de perforacin esofgica.
- Rx simple de trax: los posibles hallazgos son: enfisema cervical y/o
mediastnico, derrame pleural uni o bilateral; el edema retro-farngeo en la radiologa
de perfil de cuello es caracterstico de lesin de esfago cervical.
- Endoscopa digestiva alta. Permite identificar el lugar de perforacin o
constatarla al ser producida, ya que es una de las principales causas de perforacin.
- Tomografa computada: indicada cuando existe fuerte sospecha de perforacin y
los estudios anteriores no lo confirman, o en el contexto de un paciente con lesiones
de rganos concomitante.

Tratamiento. Pautas teraputicas
Estos pacientes deben ser internados, con colocacin de hidratacin parenteral,
suspensin de la ingesta, antibiticos a fin de disminuir el riesgo de infeccin
pulmonar por aspiracin y la invasin bacteriana a travs de la perforacin esofgica.
El uso de corticoides est discutido segn la etiologa de la lesin, al igual que la
colocacin de sonda naso-gstrica.
- Perforaciones del esfago cervical:
Se realiza una incisin pre-esternocleidomastoideo y drenaje del espacio retro-
farngeo y luego de unos das se produce el cierre espontneo de la fstula. Tambin
se puede realizar rafia primaria de la lesin y drenaje; para ambos tratamientos la
tasa de mortalidad es del 6%.
- Perforaciones intratorcicas:
Si bien como concepto general se las clasifica como perforaciones tempranas a las
que se producen dentro de las primeras 24 hs de producida la perforacin y tardas a
las diagnosticadas despus de 24 hs, no debe olvidarse que la perforacin esofgica
es una patologa compleja y hay que aplicar el tratamiento segn el caso; se ha
publicado que en aquellas lesiones consideradas tardas tratadas como tempranas fue
mejor el resultado obtenido.
En las perforaciones diagnosticadas dentro de las primeras 24 hs estn indicados
la rafia primaria y el drenaje amplio del mediastino y cavidades pleurales, colocacin

791
de una sonda naso-gstrica para descompresin gstrica e instauracin de
alimentacin enteral.
En las que se producen despus de las 24 hs se puede realizar drenaje amplio peri-
esofgico mediastnico y pleural, con yeyunostoma para alimentacin, o segn el
caso exclusin esofgica con esofagostoma cervical, drenaje mediastinito y pleural, y
yeyunostoma.
En aquellas perforaciones sobre esfagos patolgicos la mejor opcin teraputica
es la esofagectoma; seguida o no de la reconstruccin segn gravedad del paciente y
estado del rgano a utilizar (estmago, colon).


792
Bibliografa
1-Pomi, J. Traumatismos y perforaciones de esfago: diez aos de experiencia. Rev Med Uruguay
2005; 21: 308-313.
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Rev Argent Cirug 2009; 96 (1-2): 12-16.
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Minerva Anestesiol. 2010 Oct; 76 (10): 865-7.


793
CNCER DE ESFAGO
Dr. L. Tortosa





Introduccin
A pesar del avance en el tratamiento de estos tumores, el pronstico de vida sigue
siendo desfavorable, debido al estadio avanzado en el momento del diagnstico.
La incidencia y prevalencia del cncer de esfago ha aumentado en Occidente,
debido principalmente al adenocarcinoma del tercio distal.
La incidencia en Oriente (China, Irn) es de 150 casos/habitante/ao; en Estados
Unidos es de 6 por 100000/hombres y 1.5 por 100000/mujeres.
Representa el 1.8 % de las muertes por cncer en general y 7,7% por las del tubo
digestivo. En Argentina hay 15 casos/100000 habitantes/ao, con una relacin
hombre/mujer de 7:1, predomina en mayores de 50 aos de bajo nivel socio-
econmico.

Etiologa
Factores relacionados con cncer de esfago:
- Alcohol.
- Tabaco.
- Nitrosaminas, hidrocarburos aromticos policclicos (alimentos).
- T caliente (taninos y fenoles).
- Deficiencias nutricionales (molibdeno, hierro, silicio, titanio, magnesio,
riboflavina, vitamina A y C).
- Tilosis: sndrome con gen autosmico dominante (hiperqueratosis de palmas y
plantas, papilomas del esfago). Riesgo de cncer espinocelular alrededor del 70%.
- Acalasia: 5 al 10 %.

794
- Estrechez esofgica por leja.
- Esofagitis crnicas.
- Esfago de Barrett: riesgo 50 veces > que la poblacin normal.
- Esofagitis custica.
- Sndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropnica, glositis y membranas
esofgicas; el 10 % desarrolla cncer epidermoide).

Histologa









Clnica.

Clnica
Roce o ardor durante la deglucin.
Deglucin lenta.
Disfagia progresiva (85,4 %).
Prdida de peso.
Regurgitaciones y vmitos.
Sndrome anmico por prdidas crnicas (hemoptisis y hematemesis son
raras).
Fetidez del aliento.
Sialorrea.
Dolor retro-esternal.
Tos, por neumonitis por aspiracin.
-B-
NO EPITELIALES

- Leiomisarcoma
- Melanoma maligno
- Rabdomiosarcoma
- Mioblastoma
- Linfoma maligno

-A-
EPITELIALES

- Carcinoma espinocelular
(multicntrico, 25% tumor sincrnico)
carcinoma de clulas fusiforme
carcinosarcoma
seudosarcoma
- Adenocarcinoma
adenoacantoma
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma mucoepidermoide
- Carcinoma adenoide qustico
- Carcinoide
- Carcinoma indiferenciado


795
Voz bitonal, por afectacin de nervio recurrente.
Disnea e hipo, por afectacin de nervio frnico.
Sndrome de Bernard Horner, por afectacin de nervio simptico.
Fstulas esfago-traqueales.
Fstulas articas.
Perforacin mediastnica.
Adenopatas supraclaviculares o cervicales.
Hepatomegalia.

Diagnstico
A continuacin se detallan los estudios que se realizan para el diagnstico,
principalmente la endoscopa digestiva alta con biopsia, y los que se utilizan para la
estadificacin oncolgica con las caractersticas principales de cada uno de ellos.

Seriada esfago-gastro-duodenal con doble contraste:
Sensibilidad 80%.
Determina altura y extensin aproximada del tumor.
Estenosis y falta de relleno de la luz, desfiladero (imgenes caractersticas).
Demuestra irregularidades y rigideces de la pared.
No demuestra lesiones tempranas.
Lesiones fungoides o ulcerosas.











796

Fstula esfago traqueal (Imgenes atencin del Dr. Defelitto).

Endoscopa:
Observa directamente la lesin, combinada con citologa dirigida y biopsias
mltiples, ofrece una especificidad cercana al 100%.

Ecoendoscopia:
Los tumores se ven como masas hipodensas con bordes irregulares. Precisin
global de profundidad del 70 al 85 % y de ganglios metastsicos periesofgicos
cercana al 85 %. Detecta ganglios de 3 a 5 mm; los delimitados con hipoecogenicidad
interna y con 6 a 8 mm de eje mayor son signos de infiltracin neoplsica.

Tomografa axial computada:
Dificultades para determinar tumores T1 y tendencias a sobre-estadificar tumores
T3 y T4.
Infiltracin mediastnica.
Metstasis torcicas y abdominales (incluidos ganglios celacos).
Incapacidad de deteccin de ganglios peri-esofgicos.

797












Broncoscopa:
Investiga infiltracin traqueobronquial. Hallazgos tempranos de invasin: edema
y sobre-elevacin de la mucosa con sangrado por contacto.
Permite la puncin y aspiracin con aguja va transcarinal de adenopatas
mediastnicas.

Ecografa:
Metstasis hepticas.
Adenopatas supraclaviculares y cervicales (permite puncin y citologa).







Tomografa por emisin de positrones (PET scan):
Detecta la captacin focal de 18F-fluorodesoxiglucosa por tejido neoplsico.



Ca. esfago.
Mts. heptica.


Metstasis
hepticas.

798
Precisin de la estadificacin locoregional similar a la TAC. La tasa de precisin
global para deteccin de metstasis alejadas es del 90%.










La utilidad de la laparoscopa es para detectar metstasis que contraindican la
reseccin en un 10 a 20 % de los casos. La toracoscopa ayuda a una estadificacin
ms precisa poco agresiva para aplicar neo-adyuvancia.

Progresin tumoral:
- Contigidad: trquea, bronquios, pulmones, conducto torcico, aorta, nervios
larngeos recurrentes, diafragma y vasos cervicales.
-Va linftica: ms frecuente en adenocarcinomas. En el 70% de los casos, un
territorio afectado al momento del diagnstico; 45%, dos territorios; y 7%, tres
territorios.
- Ganglios torcicos (inter-trqueo-bronquiales y mediastnicos anteriores y
posteriores).
- Ganglios abdominales (celacos).
- Ganglios cervicales (yugulares y traqueales).
-Va hemtica: ms tarda y menos frecuente.
- Hgado, pulmn, hueso (costillas y vrtebras), glndulas adrenales.

Estadificacin TNM
(American Joint Committee on Cancer. Esophagus, 1997)



799
T: tumor primario.
TX: imposibilidad de evaluar tumor primario.
T0: ausencia de evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor que invade la lamina propia o la submucosa.
T2: tumor que invade la muscular de la mucosa.
T3: tumor que invade la adventicia.
T4: tumor que invade las estructuras circundantes (pericardio, rbol
traqueobronquial, aorta, cuerpos vertebrales).

N: ganglios linfticos.
NX: imposibilidad de evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0: ausencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.

Ganglios linfticos regionales:
- del esfago cervical: todos los ganglios cervicales incluyendo los ganglios
supraclaviculares.
- del esfago intratorcico: ganglios linfticos mediastinales y perigstricos
(curvatura menor, techo gstrico y arteria gstrica izquierda). No incluye ganglios
del tronco celaco.

M: metstasis
MX: imposibilidad de evaluar las metstasis alejadas.
M0: ausencia de metstasis alejadas.
M1: metstasis alejadas (ganglios linfticos no regionales, hgado, pulmones,
peritoneo, glndulas suprarenales).

Tumores del esfago torcico superior
M1a: metstasis en los ganglios linfticos cervicales.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados

800
Tumores del esfago torcico medio
M1a: no corresponde.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados
Tumores del esfago torcico inferior
M1a: metstasis en los ganglios linfticos celacos.
M1b: otras metstasis alejadas.


801
Incidencia de compromiso de los ganglios linfticos (N) segn el tipo de tumor primario

Diseminacin metastsica (M) en cncer de esfago y cardias
Cervicales
(%)
Torcicos
superiores (%)
Torcicos
medios (%)
Torcicos
inferiores y cardias
(%)
Cervicales 14 8 7 5
Mediastnicos
superiores
11 29 11 11
Mediastnicos medios 0 27 21 16
Mediastnicos
inferiores
0 29 18 28
Abdominales 3

-gstricos superiores - 32 33 35
- tronco celaco - 0 4 21
-art. heptica comn - 0 2 10
-art. esplnica - 0 6 17
Sitio Incidencia (%)
Ganglios linfticos 72,3
Hgado 31,8
Pulmn 25,5
Peritoneo 12,1
Glndulas suprarrenales 10,4
Huesos 9,1
Rin 8,8
Diafragma 7
Pncreas 4,9
Tiroides 4.7

802




Estadios















Estadificacin biolgica
Tiene mayor valor predictivo que el grado histolgico o el estadio histopatolgico.









Bazo 4,7
Corazn 3,8
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0 Estadio IIA
T3 N0 M0
T1 N1 M0 Estadio IIB
T2 N1 M0
T3 N1 M0 Estadio III
T4 Cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1
Cualquier T Cualquier N M1a
Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1b

Contenido de ADN y grado de dispersin = 1
Supervivencia a 5 aos

Oncogen ras p21 (Ca. espinocelular) = 1
supervivencia

Sobre expresin de erb-B2 = supervivencia

Otros oncogenes pronsticos: ciclina D1
MDM2 (murina doble minuto)


803
Tratamiento
Prioritaria la evaluacin en cada caso, ya que dos pacientes con un mismo tumor
en la misma regin y con la misma estadificacin pueden recibir distintos
tratamientos.
Evaluar:
- Estadificacin oncolgica.
- Edad del paciente.
- Estado nutricional.
- Estado pulmonar.
- Estado cardiovascular, heptico y renal.
- Medio social del enfermo.
El tratamiento quirrgico es el principal tratamiento:
- Mayor probabilidad de curacin en pacientes con enfermedad limitada.
- Grado significativo de paliacin en pacientes con enfermedad ms avanzada.
- 70 a 80 % pacientes sometidos a exploracin quirrgica.
- 70 a ms del 95 % es la tasa de operabilidad.
Indicaciones segn estadio:
Estadio I y IIa: reseccin con fines curativos.
Estadio IIb y III: reseccin con fines curativos? resecciones paliativas?
Estadio IV: disfagia o sangrado significativo: resecciones paliativas.
Seleccin de la operacin: se debe tener en consideracin:
- Evaluacin general del paciente.
- Localizacin.
- Estadio clnico del tumor.
- Estadio intraoperatorio.
- Experiencia del equipo quirrgico.
La indicacin quirrgica es la esofagectoma junto a la linfadenectoma regional.
Las tcticas quirrgicas que se indican para este procedimiento son
principalmente:

804
- Operacin de Lewis, que utiliza una va torcica (toracotoma derecha) y una
abdominal (laparotoma mediana), con la reseccin del esfago y anastomosis
intratorcica.
- La va transhiatal difundida por Orringer, que utiliza la va abdominal y cervical,
con anastomosis cervical.
- La triple va, utilizada en Oriente (Akiyama), que utiliza va cervical, torcica y
abdominal, con anastomosis cervical.
La principal controversia con respecto a estas tcticas es la ubicacin de la
anastomosis, intratorcica o cervical; con esta ltima, si se produce una filtracin de
la anastomosis disminuye el riesgo de mediastinitos, y el manejo de la fstula es ms
sencillo ya que drena por el cuello hacia el exterior, y por lo general resuelven con
tratamiento mdico.
La segunda controversia existente es la magnitud de la reseccin ganglionar con
una u otra tctica; existen numerosos trabajos en defensa de una u otra tcnica.
Una vez efectuada la esofagectoma, la reconstruccin del trnsito se realiza, salvo
raras excepciones, en un mismo tiempo operatorio. Los rganos utilizados segn el
orden de frecuencia son: estmago, colon, yeyuno.

805















ORGANO VENTAJAS DESVENTAJAS
Estmago




anastomosis nica
irrigacin confiable
localizacin conveniente
longitud adecuada

lneas de sutura largas
produccin de cido
prdida de la funcin de reservorio gstrico
falta de peristaltismo
dimetro incompatible
Colon
izquierdo




ausencia de produccin de cido
preservacin del reservorio
gstrico
dimetro compatible
longitud adecuada
peristaltismo?
anastomosis mltiples
irrigacin sangunea menos confiable



Yeyuno



dimetro ideal
peristaltismo
ausencia de produccin de cido
preservacin del reservorio
gstrico
anastomosis mltiples
irrigacin sangunea menos confiable
longitud inadecuada



Confeccin de tubo gstrico con sutura
mecnica.

Tubo gstrico.

806










Reemplazo con colon (Imgenes atencin del Dr. Defelitto).


Trasplante de asa delgada con anastomosis vascular con microciruga (atencin del Dr. Defelitto).

Pieza de reseccin: esfago y estmago (curva menor).

807
Complicaciones
Las dos causas ms frecuentes de complicaciones son la insuficiencia respiratoria y
la filtracin de la anastomosis.
La tasa de mortalidad operatoria, medida como la muerte hospitalaria en el curso
de los 30 das posteriores a la intervencin es del 0 a 20 % segn las series publicadas.
























Resultados del tratamiento quirrgico:
- Evaluados desde la paliacin de sntomas y supervivencia.
COMPLICACIONES INCIDENCIA
(%)
Muerte 5-20
Pulmonares
neumona 20
SDRA 14
Cardiovasculares
IAM 2
arritmias 30
Gastrointestinales
- filtracin anastomtica 9
- stasis gstrica u obstruccin
tracto de salida
4
Infecciosas
empiemas 5
abscesos subfrnico 5
Otras
parlisis cuerdas vocales 4
quilotrax 2

808
- Todas las tcnicas dieta libre.
- Estenosis de la anastomosis que requiere dilatacin 5 al 10 %.
- Paliacin de la disfagia hasta muerte por recidiva y/o a 5 aos despus de la
ciruga (80-90 %).
- Al ao posterior de la ciruga recupera peso.
- Reseccin (curativa o paliativa) reduce dolor crnico, hemorragias, fstulas
traqueo o bronquio-esofgicas y recurrencia local.
- Supervivencia post-operatoria: depende del estadio tumoral, ms que de la
ubicacin.
- Carcinoma del esfago cervical supervivencia a los 5 aos: 20%.
- Carcinoma del esfago torcico supervivencia a 5 aos: 19%.
-Adenocarcinoma del esofgo distal o cardias supervivencia a 5 aos: 23%.

Quimioterapia, radioterapia, quimioradioterapia
Existen un sinnmero de trabajos para evaluar la eficacia de tratamientos con
quimioterapia, radioterapia, o quimioradioterapia, ya sean como neo-adyuvancia,
adyuvancia o tratamiento primario del cncer de esfago. La mayora de estos
trabajos comparan los resultados con el tratamiento quirrgico como nico
tratamiento.
El problema de esta comparacin es la seleccin de los pacientes, ya que los
seleccionados para neo-adyuvancia, adyuvancia o terapia primaria tienen por lo
general factores pronsticos desfavorables (inoperables por motivos mdicos o
quirrgicos). As tambin, a estos pacientes no operados, no se los evala con
estadificacin histolgica, pudiendo tener enfermedad avanzada.
Como concepto general tanto la radioterapia como la quimioterapia como nico
tratamiento no tiene beneficios comparados con la ciruga. Si bien contina
existiendo controversias, algunos trabajos demuestran buenos resultados utilizando
terapia trimodal, o sea combinando ciruga y quimio-radioterapia.
La radioterapia sola tiene una tasa de sobrevida a cinco aos de 0 a 10%. La
radioterapia postoperatoria no tiene beneficios en la supervivencia. Lo positivo sera

809
disminuir la incidencia de recurrencia local en enfermedad residual conocida, T3
trans-mural y ganglios regionales positivos.
Otro punto de discusin es si a aquellos pacientes que se indic
quimioradioterapia primaria, o sea como respondieron, deben o no operarse, la
respuesta a este interrogante hay trabajos que lo avalan y otros que no.
El Grupo Alemn de Estudio del Cncer Esofgico compar quimioradioterapia
seguida de ciruga versus quimioradioterapia sin ciruga. Este ensayo incluy 177
pacientes con cncer epidermoide esofgico, evaluados con eco-endoscopa (T3-4,
N0-1). Se los asign aleatoriamente. La tasa de control local fue superior con ciruga
(81 % versus 64 %), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de sobrevida a 3
aos, 28% versus 20%.
Tratamientos paliativos: stos se utilizan con el fin de aliviar la disfagia,
ofreciendo mejor calidad de vida a estos enfermos.
Los ms utilizados son las prtesis endo-esofgicas (stent), ablacin tumoral con
lser, alcohol o crioterapia.

Bi


Stent esofgico


810
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VII

MAMA

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VII 1 Tumores benignos de la mama
Dr. J. L. Uriburu

VII 2 Tumores malignos de la mama
Dr. L. A. Barbera
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813
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
Dr. J. L. Uriburu





La mama es un rgano complejo en el que participan el epitelio glandular, el tejido
adiposo, el conectivo de sostn, msculo, vasos, nervios y el revestimiento cutneo
con sus anexos, estructuras todas que pueden originar tumores. A propsito de ello,
Virchow dijo: La mama es la nodriza de los estudiantes de los tumores, debido a
los diversos tipos de neoformaciones que se desarrollan en ella.
Bajo el ttulo de tumores benignos describimos los principales tumores encuadrados
dentro de ese comportamiento clnico: el diagnstico no ofrece, por lo general,
grandes dificultades; se los encuentra especialmente en mujeres jvenes, entre los 20
y 30 aos, y son muy raros despus de los 50. Se trata de tumores de consistencia
bastante firme y muy mvil. Su forma es ovoide o esfrica; la superficie puede ser
lisa o lobulada. El crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos vecinos. No
ocasionan signos de retraccin ni adhieren a la piel.

Clasificaciones
Los tumores benignos pueden clasificarse en epiteliales (fibroadenoma, phyllodes,
tumor papilar, adenoma del pezn) y no epiteliales.

Tumores benignos no epiteliales
La mama es asiento de diversidad de tumores benignos: son neoformaciones a
expensas de tejidos no propios de la glndula; son tumores que pueden
encontrarse tanto en la mama como en otras partes del cuerpo. Gran parte de ellos no
se distinguen clnicamente entre s.
Se los conoce bajo el ttulo genrico de tumores de partes blandas y comprenden,
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814
entre otros, a los lipomas, fibromas, neurofibromas, histiocitomas, angiomas,
linfangiomas, etc.
Tienen las caractersticas clnicas comunes a todos los tumores benignos, con
algunas peculiaridades a la palpacin o a la mamografa.
Todos tienen el mismo tratamiento quirrgico de los tumores benignos: reseccin
en cua, con margen de tejido sano adyacente, con lo que se obtiene la curacin.
TUMORES BENIGNOS NO EPITELIALES
a) Mesodrmicos Tejido adiposo Lipoma
Xantoma
Citoesteatonecrosis
Tejido conectivo Fibroma
Histiocitoma fibroso
Tumor de cl. granulares (Abrikossoff) (=
mioblastoma)
Neurofibromatosis
Vasos Angioma
Linfangioma
Nervios Neurinoma
Msculo Leiomioma
Mioblastoma
Esqueleto Condroma
Osteoma
Mixto Mesenquimoma benigno (adiposo-vascular)
Hamartoma (= fibroadenolipoma)
(mama dentro de la mama)
b) Provenientes del tejido epitelial Quistes dermoides
Adenomas de glnd. sudorparas
Quiste sebceo

Tumores benignos epiteliales
(Fibroadenoma, phyllodes, tumor papilar, adenoma del pezn). Durante muchos
aos se ha descrito como prototipo de los tumores benignos al fibroadenoma, por
ejemplificar el comportamiento clnico de este tipo de tumores.

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815
Fibroadenoma
El fibroadenoma de mama (FA) es el tumor semiolgico ms comn en las mujeres
jvenes.
Etiologa y patogenia
Constituye en nuestra serie el 8,4% de todas las mastopatas benignas y
malignas. Geschickter ya seal que la estimulacin estrognica intensa y
constante produce la formacin de fibroadenomas en animales de experimentacin, y
una vez constituidos, la inyeccin de fuertes dosis de estrgenos acelera bruscamente
su crecimiento. Desde el punto de vista clnico, confirman la influencia de los
estrgenos los siguientes datos:
- el FA aparece en mujeres jvenes, en un perodo de gran dependencia hormonal;
- sufre modificaciones de tamao durante el embarazo (y durante el ciclo
menstrual);
- cuando se lo biopsia durante el embarazo se encuentran modificaciones del
componente epitelial propios de una glndula mamaria gestante;
- a veces es mltiple o bilateral;
- nunca aparece despus de la menopausia;
- se demostr la presencia de receptores estrognicos en fibroadenomas.
Si bien se lo observa desde la pubertad cuando comienza el desarrollo
mamario hasta las ltimas dcadas de la vida, en este perodo se trata de
fibroadenomas de larga data que muchas veces estn calcificados.
Patologa
Macroscpicamente el FA se presenta como un ndulo de forma esfrica u ovoide,
a veces multilobulada y bien delimitada. Su tamao es variable: por lo general mide
entre 1 y 5 cm de dimetro, aunque puede alcanzar los 6 u 8 cm (con este tamao es
ms probable que se trate de un fibroadenoma gigante o de un tumor phyllodes).
Su consistencia es duro-elstica y a veces dura; menos comn es detectarlo de
consistencia blanduja por su estirpe mixomatosa. La superficie es lisa, los bordes
netos y al corte muestra un color blanco grisceo. La superficie de corte, convexa
como en todos los procesos benignos, presenta hendiduras ms o menos profundas
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816
(pero no tan marcadas como en el tumor phyllodes). Sus lmites estn definidos por
una seudocpsula de parnquima vecino comprimido.
La microscopa muestra una proliferacin de tejido conjuntivo laxo alrededor de
glndulas bien conservadas, tpicas y sin actividad mittica. Este cuadro es conocido
como fibroadenoma pericanalicular: est formado por la proliferacin sincrnica
de tejido conjuntivo y tubos glandulares. Otra variante es la denominada
fibroadenoma intracanalicular, donde la proliferacin conectiva es ms activa,
distorsiona y empuja las luces glandulares, que aparecen como espacios estrechos e
irregulares. Las variantes peri e intracanalicular no tienen importancia en cuanto a la
evolucin de la lesin y pueden presentarse conjuntamente en un mismo
fibroadenoma.
Otras variantes: algunos tumores referidos como adenomas son variantes
inusuales de FA. El llamado adenoma tubular o adenoma puro es una variante de FA
pericanalicular con una gran proliferacin epitelial tipo adenosis (Rosen),
clnicamente indistinguible del FA. Focos de adenoma tubular pueden hallarse
dentro de un FA comn.
Como otras variantes se pueden mencionar los FA que se descubren en mujeres de
edad, los que tienen un estroma conectiva hialinizada y calcificada, as como los
llamados FA juveniles, que aparecen por debajo de los 20 aos, como ndulos que
crecen rpidamente (15 cm o ms) hasta provocar asimetra mamaria.
Macroscpicamente son indistinguibles de la variedad adulta del FA, y se
caracterizan microscpicamente por una celularidad estromal junto con hiperplasia
epitelial, aunque sin esa hipercelularidad estromal que caracteriza a los
cistosarcomas.
El fibroadenoma galactforo o fetal o de Ewing, que tambin suele ser de gran tamao,
se desarrolla en nias, antes de la pubertad, en quienes an no se ha completado el
crecimiento de la glndula y la formacin de acinos y alvolos. Tambin es un tumor
caracterstico de la glndula mamaria en el hombre. Es de crecimiento rpido y se
presenta como un tumor lobulado, blando, vascular, bien circunscripto, que alcanza
dimensiones mucho mayores que los otros FA.
Clnica
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817
La edad promedio de presentacin es entre los 25 y 35 aos, y en la mayora se
diagnostica antes de los 30.
El motivo de consulta ms frecuente es el ndulo, aunque cada vez ms aumenta
la incidencia de FA no palpables diagnosticados por mamografa o por ecografa.
Se trata de un tumor mamario de fcil reconocimiento: duro-elstico, de bordes
netos, superficie lisa, libre de los tejidos vecinos y con mucha movilidad, tanta que da
la impresin de moverse dentro de la glndula, escapando a los dedos que lo
palpan. No da adenopata axilar.
Una de cada cinco pacientes portadoras de esta patologa tiene ms de un
fibroadenoma, en la misma mama o bilateral y slo al examen clnico. Con el auxilio
de la mamografa y ms an de la ecografa, es mayor la posibilidad de diagnosticar
fibroadenomas mltiples.
Estudio por imgenes
Dado que este tumor afecta a pacientes jvenes, en ocasiones no se manifiesta en el
estudio mamogrfico pues la densidad propia de la glndula oculta al fibroadenoma
(muchas veces de igual densidad). Cuando no es as, se lo ve como una opacidad
homognea de bordes netos, a veces con macrocalcificaciones en su interior. Adems,
la mamografa puede aportar un sensible aumento de multiplicidad no sospechada
clnicamente.
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819
Ecogrficamente se dibuja como una imagen de bordes netos, con numerosos ecos
regulares en su interior y refuerzo de la pared posterior. Muchas veces de forma
ovoide, con dimetro mayor paralelo a la superficie cutnea, signo de elasticidad del
ndulo benigno bajo la presin del transductor (a diferencia del carcinoma, que no se
modifica bajo la presin del transductor).



Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico no ofrece dificultades en las mujeres jvenes portadoras de un
tumor de las caractersticas expuestas tanto clnicas como mamogrficas o
ecogrficas.
Se puede confundir al FA con un bloque de adenosis. Es de advertir una vez ms
la movilidad del FA dentro de la glndula; las displasias son mviles, pero con la
glndula de la cual forman parte. La irregularidad glandular, la frecuente
bilateralidad, la localizacin predominantemente supero externa, los fenmenos
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dolorosos y su vinculacin con los perodos menstruales abogan a favor de la
adenosis.
Con el tumor phyllodes, cuando pequeo, slo los distingue la anatoma
patolgica. Tambin por la histologa habr que diferenciar del phyllodes al FA
gigante juvenil.
Los antecedentes (de displasia cclica), la edad (generalmente despus de los 40
aos), la irregularidad e induracin glandular vecina, son ms de quiste que de FA;
el quiste cuando es grande puede ser fluctuante. La mamografa no puede
diferenciarlos entre s; la ecografa y/o la puncin definen aqu el diagnstico.
Si aparece despus de 40 aos, siempre existe la duda de estar frente a un
carcinoma de tipo medular o mucoso, con los que puede confundirse.
En las enfermas aosas, al presentarse calcificado, la palpacin puede confundirlo
con un carcinoma por su extrema dureza, pero la mamografa es terminante al
mostrar las macrocalcificaciones.
Fibroadenoma y cncer
La transformacin maligna es posible pero muy rara (1 en 1000 FA segn
Azzopardi). Teniendo el FA estructura mixta epitelial y conjuntiva puede ser
asiento tanto de carcinomas como de sarcomas (el mayor nmero de casos
observados fueron carcinomas), pero lo que es ms probable es que el carcinoma
invada al FA.
Tratamiento
Nuestra conducta clsicamente ha sido la reseccin quirrgica de los
fibroadenomas con margen del tejido sano adyacente, y no su enucleacin (por si se
tratara de un phyllodes), con lo cual curan.

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821





Estrategia diagnstica y criterio teraputico actual
Para las mujeres hasta los 25 aos: seguimiento por ecografa. Entre los 25-35 aos:
mamografa y ecografa, pudiendo abstenerse de la ciruga si el ndulo se mantiene
pequeo y estable, pero en estos casos, respaldados por una puncin histolgica o
citolgica. Si creciera o quedaran dudas, especialmente en mujeres mayores de 30
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aos (y ms an si tuviera antecedentes familiares de cncer de mama), se indicar la
extirpacin quirrgica. Tambin se extirpar si la paciente lo solicita.

Tumor phyllodes
Aunque raro, el tumor phyllodes (T Ph) tiene caractersticas que le son muy
propias, como que siendo esencialmente benigno tiene la probada posibilidad de
transformacin maligna; y como que an tratndose de una patologa benigna, a
veces tendremos la necesidad de indicar una mastectoma.
Frecuencia
El T Ph representa el 0,5 a 1% de todos los tumores mamarios, y el 1 a 2% de los
tumores mamarios fibroepiteliales. Hay un phyllodes por cada 23 fibroadenomas
(4,4%).
Posee abundante sinonimia, ms de 60 nombres (encontramos 62); fibroadenoma
intracanalicular gigante; fibroadenoma intracanalicular celular (OMS). En la
actualidad se tiende a prescindir del calificativo cystosarcoma que sugiere
malignidad y llamarlo tumor Phyllodes (como tambin lo acepta la OMS). Se trata
de un tumor fibroepitelial generalmente benigno, pero que puede transformarse en
sarcoma y que predomina en la cuarentena o quinta dcada de la vida. El promedio
de edad en nuestra serie fue de 41,2 aos.
Sntomas
Cuando pequeo, clnicamente es parecido al fibroadenoma, que al principio crece
lentamente y que, en determinado momento adquiere crecimiento rpido; este ritmo
de crecimiento lo encontramos en el 44% de nuestras observaciones. Pack y Lee le
dieron el calificativo de gigante, pero todo gigante comienza por ser pequeo.
A la palpacin presenta lobulaciones y suele mostrar alternancia de zonas duras y
blandujas. En el phyllodes no hay retraccin cutnea ni del pezn; Norris y Taylor
relatan un 15% de observaciones con retraccin drmica, pero nosotros nunca la
vimos. Observamos la ulceracin de la piel en 4 sobre 53 casos (7,5%). La lcera en el
phyllodes es por compresin e isquemia, pero no por infiltracin como en el cncer.
En el phyllodes benigno no hay adenopata axilar, pero puede haberla (si bien es
muy raro) en los transformados en sarcoma y ya avanzados (metstasis ganglionar).
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Tambin puede haberla (adenitis inflamatoria) en los phyllodes ulcerados e
infectados. Es caracterstica del phyllodes la usual ausencia de adenopata axilar
sospechosa an en los tumores de gran tamao situacin infrecuente si se tratara
de un cncer.



Mtodos auxiliares de diagnstico
Salvadori menciona que estos mtodos auxiliares de diagnstico adquieren
importancia secundaria con respecto a la clnica; en su serie de 81 casos, el examen
clnico permiti por s solo formular diagnstico de tumor phyllodes (luego
confirmado histolgicamente) en el 50% de los casos, mientras que la mamografa
result determinante como mtodo de diagnstico slo en el 32% de los casos.
La mamografa es til en los tumores phyllodes de mediano tamao; no as en los
pequeos porque da la misma imagen que el fibroadenoma, o en aquellos de gran
tamao porque no aclara nada. En los de mediano tamao (10-12 cm de dimetro) la
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imagen puede presentar escotaduras y lobulaciones; la densidad suele ser no
homognea y mostrar zonas menos densas (debidas a las reas cavitarias).



La ecografa es categrica para diferenciar entre ndulo slido (fibroadenoma,
phyllodes) y ndulo de contenido lquido (quiste). En el phyllodes puede demostrar
una masa slida con algunas zonas de contenido lquido en su interior.



La puncin biopsia. A pesar de que algunos T Ph poseen una celularidad estromal
homognea, muchos de ellos son heterogneos, con algunos focos indistinguibles de
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fibroadenoma. Esta variabilidad estructural puede provocar serias dificultades en la
fiabilidad del diagnstico por puncin, tanto con aguja fina como gruesa (Rosen).
Otras veces, la hiperplasia epitelial puede desviar la atencin y llevar al diagnstico
errneo de carcinoma o FA sin observar el elemento estromal. La puncin-aspiracin
con aguja fina no es til en el phyllodes pues no puede demostrar la distorsin
invaginante ni la hipercelularidad de la estroma, caractersticas.
La biopsia quirrgica da el diagnstico definitivo. La biopsia por congelacin es
factible para un patlogo entrenado (y a l hay que solicitarle muy especialmente que
estudie los mrgenes), pero para el que no lo est, puede confundir con carcinomas
indiferenciados.



El diagnstico diferencial hay que hacerlo en las muy jvenes con el fibroadenoma
gigante juvenil (slo la anatoma patolgica la diferencia), y con la hipertrofia
virginal (aqu es til la mamografa, que muestra slo glndula en la hipertrofia y
tumor y glndula en el phyllodes). En las jvenes, con el fibroadenoma: slo la
biopsia puede dar la certeza. En la edad media, con los quistes (utilidad de la
ecografa y de la puncin) y con algunos cnceres y el sarcoma (es necesaria aqu la
anatoma patolgica). En las aosas, con el lipoma (claro a los rayos), algunos
cnceres y el sarcoma; si bien el phyllodes no es tumor de aosas, se necesita la
anatoma patolgica para diferenciarlos.
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826
El aspecto al corte muestra que la superficie procide, a la inversa del carcinoma
que configura una concavidad. Presenta lobulaciones y est bien limitado aunque no
tiene verdadera cpsula (el parnquima adyacente se encuentra comprimido y
laminado). Se ve alternancia de zonas induradas, lardceas, con zonas blandujas
(mixoides). La superficie es brillante por el exudado mixoide que la recubre; si se
pasa un bistur de canto, se notar que arrastra este material filante. Con frecuencia
hay hendiduras, a veces mltiples, que le confieren aspecto foliceo (de all
phyllodes). Es raro encontrar masas calcificadas, pero es comn en los de
mediano tamao y grandes la presencia de zonas cavitarias que contienen sangre
vieja achocolatada o bien una masa encefaloide unida por delicados pedculos a la
pared cavitaria y que, a la presin de los bordes, se rompen con facilidad
permitiendo la eliminacin del contenido a la manera de parto. No es comn
encontrar todos estos aspectos en un tumor phyllodes, pero siempre se hallar la
suma de varios de ellos.
El diagnstico histopatolgico requiere como premisas (segn A. Mosto): 1)
crecimiento estroma-epitelio con imgenes de distorsin invaginante; 2) aumento
numrico zonal o difuso de las clulas del tejido conectivo (celularidad de la
estroma). El tumor phyllodes puede aparecer como tal, o bien derivar de un
fibroadenoma intracanalicular y no es raro encontrar en el estudio del phyllodes
reas de fibroadenoma tpico; 3) clulas de la estroma con grado variable de atipia
(inconstante).
En la malignizacin del tumor phyllodes interviene nicamente el tejido conectivo
y es sobre la base de las figuras histolgicas de sus clulas en desarrollo que se hace,
en primer lugar, el diagnstico de phyllodes, separndolo del fibroadenoma
intracanalicular comn, y luego, permitirn presumir su grado de agresividad.
Norris y Taylor publican en 1967 (Cancer, 1967, 20: 2090-2099) una serie de 98
tumores phyllodes en los que analizan sus caractersticas histolgicas, en las cuales se
basarn para confeccionar su clasificacin de phyllodes en 4 grados de creciente
agresividad.


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GRADO I GRADO IV
Tamao del tumor menor de 4 cm mayor o igual a 4 cm
Mrgenes de crecimiento por empuje infiltrantes
N de mitosis menos de 3/10 campos 3 o ms/10 campos de
de gran aumento gran aumento
Atipia celular + ++ o +++

*Ninguna caracterstica por s sola es capaz de definir entre benigno y maligno.
*El Grado I es prcticamente un fibroadenoma celular.
*El Grado IV para algunos es prcticamente un sarcoma.

Criterios de malignidad
A) Criterio histolgico: es infiel. Pietruzca y Barnes dicen que los intentos de
clasificar estas lesiones se ven frustrados por el hecho que slo un pequeo
porcentaje de cystosarcomas phyllodes histolgicamente malignos, se comportan
clnicamente como tales. A menudo las reas malignas son focales y pueden ser
pasadas por alto si no se hacen mltiples cortes.
Hemos observado phyllodes que presentan imgenes histolgicas alarmantes de
malignidad, sin que evolutivamente lo sean, como lo demuestra su curacin luego de
la reseccin; y otros, de grado 1 de Norris y Taylor que ms adelante evolucionaron a
sarcoma.
Rosen los clasifica en cistosarcoma benigno; cistosarcoma de bajo grado de
malignidad (borderline) y de alto grado de malignidad.
Para Lester y Stout el 23% de los tumores phyllodes presentaba caractersticas de
malignidad, 23% limtrofe entre lo benigno y maligno, y 54% decididamente
benignos.
B) Criterio evolutivo: la simple recidiva, aunque sea iterativa, mientras no
demuestre en el ltimo examen histolgico transformacin maligna en sarcoma, no
es vlido para calificar al phyllodes como maligno, pero s como agresivo. La
variedad de sarcoma es, en este orden: mixosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma u
otra (Azzopardi). Para Mosto, cuando el phyllodes se transforma en sarcoma, lo hace
como lipomixosarcoma, que raramente da metstasis, estableciendo as una
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diferencia entre el sarcoma originado en un tumor phyllodes y el resto de los
sarcomas.
C) Criterio de la metstasis: para Haagensen es el ms seguro. Phyllodes que da
metstasis es categricamente maligno. La metstasis ms frecuente es la pulmonar,
luego la sea (y luego corazn). El patrn metastsico ms frecuente es el
fibrosarcomatoso. Con este criterio se tiene aproximadamente 2 a 6% de malignidad.
Nosotros seguimos los dos ltimos criterios: la transformacin en sarcoma y la
produccin de metstasis, y tenemos 10,25% de malignos.
Tratamiento y evolucin
Hasta hace unos aos no haba uniformidad de criterio en cuanto a la magnitud de
la extirpacin. Los haba excesivamente conservadores y otros excesivamente
radicales. Actualmente, dentro de lo posible se tiende a ser conservador (salvo que
sea maligno).
El objetivo fundamental del tratamiento es la exresis completa para prevenir la
recidiva local. Los factores que predisponen la recidiva local son: reseccin
incompleta, bordes de crecimiento invasivo y ndulos tumorales secundarios
perifricos al tumor principal. El tamao del tumor primario es un factor de
importancia en el xito de la reseccin local, dado que cuando el tumor es pequeo,
es ms factible obtener un margen de seguridad ms generoso.
La recidiva local es peligrosa, dado la tendencia de muchos T. Ph. de desarrollar
un mayor grado nuclear en las lesiones recurrentes, con respecto a los
correspondientes tumores primarios, adems del riesgo de la invasin de la pared
torcica.
La recidiva local no es un evento necesario como paso previo al desarrollo de
metstasis en los T. Ph. malignos. Sin embargo, los raros casos de T. Ph. benignos o
borderline que desarrollaron metstasis, casi siempre tuvieron una recurrencia local
con un grado mayor de malignidad, previo a la aparicin de metstasis a distancia.
Nosotros nos manejamos con tres operaciones: la reseccin con amplio margen de
seguridad (1 a 2 cm). No se debe hacer "enucleacin" pues es proclive a la recidiva.
La adenomastectoma subcutnea seguida o no de plstica. Finalmente la
mastectoma simple. Las mastectomas radicales no tienen sentido en el tumor
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829
phyllodes benigno, y si fuera maligno, que ya ha dado metstasis por va hemtica,
sera irracional e intil.
La edad, el tamao del tumor, la evolucin y la histopatologa rigen la eleccin de
las operaciones.
En las jvenes y de edad media, se elegirn las operaciones de menor
envergadura, para evitar deformacin (reseccin o adenomastectoma con plstica);
en las mayores puede ser oportuno recurrir a la mastectoma simple.
Respecto del tamao: en los tumores phyllodes pequeos se har reseccin; en los
medianamente grandes, que han laminado el parnquima reducindolo
considerablemente, conviene la adenomastectoma subcutnea con plstica; y en los
muy grandes y/o ulcerados se har de preferencia la mastectoma simple.
Las recidivas iterativas en mujer adulta son buena indicacin de mastectoma
simple; en las jvenes se podr intentar seguir siendo conservador. Salvadori
menciona que en su serie siempre se ha registrado una segunda recidiva luego de
haber tratado la primera con reseccin local, por lo que, ante la primera recidiva se
considera de eleccin la mastectoma total; esto no condice con nuestra experiencia ni
con la de Haagensen.
Finalmente, si la biopsia confirma tumor phyllodes maligno se har mastectoma
simple.
Segn Rosen, la clasificacin en benigno, maligno o borderline refleja una
estimacin del probable curso clnico, determinado por la apariencia histolgica del
tumor.

Probabilidad de
MTS (%)
Probabilidad de
recidiva local (%)
Benigno 0 % Baja
Borderline < 5 % > 25%
Maligno 25 % Alta

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830
Tumores papilares
En 1969 Mosto y Bernardello describieron los tumores papilares con un criterio
unicista, englobando en esa clasificacin al conocido papiloma intracanalicular junto a
las lesiones papilares neoplsicas no invasoras e invasoras. Nos ocuparemos aqu
slo de los tumores papilares tipo I y II (papiloma solitario y papilomas
multicntricos) por corresponder a los benignos, aunque en el 7% para los primeros y
en ms del 30% para los segundos, aparece un carcinoma de mama en la evolucin
de estas pacientes.
Frecuencia
Es un tumor relativamente frecuente que aparece en la quinta dcada de la vida.
La edad promedio en nuestras enfermas ha sido de 49 aos, con un rango entre 21 y
77 aos.
Clnica
El signo clnico ms frecuente es el derrame por el pezn, en ocasiones, el nico
signo que permite sospecharlos. El derrame es sanguinolento o serosanguinolento
(pocas veces seroso), y sale por un poro a la presin de determinado sector areolar o
paraareolar. Es de tipo C
1
(glbulos rojos y colgajos papilares tpicos).
En ocasiones puede palparse un tumor oblongo retroareolar que no es otra cosa
que el conducto dilatado, ocupado por contenido hemorrgico. Cuando se presenta
como tumor, est ubicado en las cercanas de la arola, es duro, de superficie lisa,
bordes netos y relativa movilidad. La presin del tumor puede dar salida al derrame.
Estudio por imgenes
Cuando el tumor adquiere cierto tamao, la mamografa lo muestra como una
opacidad de bordes netos y densidad homognea.
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La ecografa es generalmente negativa, pero a veces puede demostrar una
dilatacin qustica ductal retroareolar, con ecos irregulares en su interior, que
corresponden a la formacin papilar y al estancamiento hemorrgico, o bien,
directamente la protuberancia papilar.
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832


La galactografa puede mostrar el stop producido por el papiloma dentro del
conducto. Es un mtodo casi en desuso.
La citologa del derrame es de orientacin. En general demuestra presencia de
abundantes glbulos rojos (lo que conmina a la biopsia), y, a veces, clulas ductales
tpicas, en colgajos o aisladas.
La biopsia da el diagnstico de certeza. Siempre, en caso de derrame por pezn sin
ndulo, la biopsia debe ser diferida, pues con la congelacin se puede perder el
material, que es muy pequeo y friable.
Diagnstico
Es sencillo cuando el tumor es paraareolar y su presin da salida a derrame
sanguinolento por el pezn. No obstante, algunos carcinomas pueden comportarse
de la misma manera y slo la biopsia lo confirmar.
Patologa
Desde el punto de vista macroscpico, estos tumores forman pequeas lesiones
pediculadas en la luz de los ductos principales, en una extensin de 8 a 10 mm, con 2
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833
3 mm de espesor, de color pardo claro y superficie lisa y brillante, adheridos
pobremente a la pared del conducto, de la cual se desprenden fcilmente.
Los de mayor tamao forman un tumor esfrico, bien encapsulado, de entre 10 y
30 mm de dimetro, con un contenido rojo vinoso friable en su interior.
Al microscopio se observan crecimientos papilares nicos o mltiples, que sobre
un dbil eje conjuntivo-vascular muestran clulas epiteliales sin caracteres atpicos.
Cuando el tumor adquiere mayor tamao, las clulas de la pared del conducto son
reemplazadas por las del crecimiento papilar.
Tratamiento
Siempre es quirrgico: reseccin-biopsia del sector mamario enfermo donde est
localizada la fuente del derrame (pues el tumor puede ser microscpico), o la
reseccin amplia del tumor qustico. En paciente joven: reseccin limitada al
conducto o zona comprometida. En paciente mayor (que ya no amamantar), es
preferible la reseccin de todos los grandes conductos galactforos (operacin de
Adair o Urban).
Cuando se confirma multicentricidad, pueden necesitarse resecciones ms
amplias, de todos los conductos terminales de la mama.
Las complicaciones de la ciruga retroareolar son el esfacelo y/o necrosis de pezn
y/o arola, la depresin o retraccin cicatrizal de la arola, y la infeccin, que
tambin puede llevar al esfacelo.
Su evolucin ya ha sido expresada.
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834




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835


Adenoma del pezn
Tambin enfermedad muy poco comn, el adenoma del pezn se pone de
manifiesto entre los 40 y 50 aos como un pequeo ndulo no mayor de 1 cm en
el cuerpo del pezn o inmediatamente por debajo de la arola. El ndulo ubicado en
el pezn puede no deformarlo, mostrarlo como aumentado de espesor o bien ulcerar
la piel por contacto, lo que obliga al diagnstico diferencial con el cncer de Paget. Al
microscopio se observa una gran actividad proliferativa epitelial endoluminal, que
va desde la hiperplasia moderada hasta la de tipo papilar, o la obliteracin total de
los ductos por el crecimiento slido. Cura completamente con su sola reseccin.



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836
Bibliografa
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Enfermedades Mamarias Benignas. 3 ed. Lpez Libreros Editores. Buenos Aires, 1996. pp. 845-
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838
TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA
Dr. L. Barbera





Introduccin
El cncer de mama es una enfermedad gentica que se expresa en una variedad de
tumores invasores. La clasificacin actual revela 18 variantes histolgicas

(11) (15), de
las cuales una sola de ellas, denominada carcinoma ductal invasor no especfico (NOS)
representa el 75% de los casos. De las 17 variantes restantes denominadas
especfico el carcinoma lobulillar invasor ocupa el 10%.

Tabla 1


A pesar de esta compleja clasificacin, tumores que se encuentran dentro del
mismo subgrupo, varan ampliamente en su evolucin. Esta razn hace que se lo
defina como una enfermedad heterognea con distintos comportamientos biolgicos,
dndonos las posibilidades de plantear conceptos generales que puedan adaptar a
todos ellos respecto a su desarrollo, diagnstico y tratamiento.
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839
El inicio de los cambios genticos que se producen en la clula no necesariamente
la llevar a transformarse en una clula neoplsica. Los cambios son secuenciales y
generalmente producen hiperplasias las cuales son reconocidas histolgicamente
como alteraciones graduales llegando a las hiperplasias atpicas que aun considerada
una enfermedad benigna su presencia se interpreta como pro neoplsica.
Cuando estos cambios genticos secuenciales continan y la clula no es capaz de
corregirlos llega a la etapa de clula neoplsica ya con cambios irreversibles en su
ADN. Aun as puede haber factores fundamentalmente inmunolgicos que la lleven
a la apoptosis.
Si esto no ocurre se crea un microclima que permite que las mismas se desarrollen.
Hay una situacin especial que se presenta en un 5 a 10% de pacientes con cncer
de mama, donde el inicio en la alteracin gentica no parte de un gen primitivamente
normal si no que la alteracin se hereda y est presente de entrada en todas las
clulas del organismo y sus portadores tendrn altas chances de desarrollar un
cncer (ver cncer de mama hereditario).
Para que esta secuencia se produzca se necesita de factores endgenos y exgenos
que la epidemiologia intenta explicar.
Establecido el cncer y creciendo por expansin dentro de los ductos y/o
lobulillos, los van rellenando y ocupando su luz. Esta etapa de la carcinognesis la
realizan sin tener la capacidad de invadir la membrana basal constituyendo
diferentes clones, denominndose carcinomas in situ o no invasores (8). La
indemnidad de la membrana basal impide el contacto de las clulas neoplsicas con
los vasos linfticos y sanguneos de la mama y la imposibilidad de diseminacin.

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840

Fig. 1. Carcinoma in situ

Actualmente, en centros especializados son el 20% de los carcinomas
diagnosticados. En su crecimiento intraluminal se produce necrosis que puede
expresarse en la mamografa como microcalcificaciones siendo solo estas las que
aportan sospecha de la enfermedad (ver fig. 1).
Pocas veces se reconoces una asimetra mamografa producto de su extensin que
incluso puede llegar a palparse como aumento de la estructura glandular y otras
sospecharse por derrame por pezn.
El diagnstico se realiza por puncin histolgica con aguja gruesa o mediante una
biopsia quirrgica previa marcacin imagenolgica, estando contraindicada la
biopsia por congelacin. Los carcinomas in situ constituyen un captulo aparte en
la mastologa existiendo tratados dedicados especficamente al tema.




Video 1: Lesiones no palpables


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841
Continuando con los conceptos biolgicos se sabe que el producto de nuevas
alteraciones moleculares genera un medio apto para que adems de crecer por
expansin lo hagan invadiendo la membrana basal denominndose tumores invasores.
(fig. 2). A veces estas secuencias son tan rpidas que tanto la expansin como la
invasin son simultneas, reconocindose inicialmente como lesiones no palpables
clnicamente por ser ndulos milimtricos detectados en la mamografa y/o en la
ecografa.
Cuando esta invasin es mnima (< 1 mm.) se los denomina carcinomas
microinvasores. Muchas veces en el recorrido de un preparado histolgico se aprecian
varios sectores con esta caracterstica sin que pierdan la denominacin de micro
invasor, si ninguno de ellos supera el milmetro, manteniendo el excelente pronstico
ya que su comportamiento es ms parecidos a los in situ.


Fig. 2. Carcinoma invasor

A medida que la invasin avanza los clones celulares competirn entre s en el
dominio territorial.
La historia natural los llevar a la posibilidad de generar metstasis y de continuar
creciendo localmente pudiendo infiltrar la pared torcica en profundidad o la piel en
superficie.
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842
Un breve concepto sobre la anatomofisiologa del drenaje linftico de la mama nos
introducir en la biologa de las metstasis ganglionares en sus dos regiones de
drenaje: axilar (mucho ms frecuente) y mamaria interna.
La mama presenta una importante red vascular linftica. Sus capilares ms
primitivos estn constituidos por una sola capa de clulas endoteliales que se fijan al
intersticio por filamentos. Cuando la presin intersticial aumenta los filamentos se
tensan y se producen pequeas fenestraciones en los capilares linfticos. As ingresan
en los mismos partculas que no superen la amplitud de la fenestracin: virus,
bacterias, antgenos, etc. El sentido es unidireccional, los capilares van presentando
ms capas celulares y vlvulas en su interior que no permiten la circulacin
retrograda.
En este intercambio tambin pueden ingresar clulas tumorales unindose a otras
molculas, desprendindose del tumor por quimiotaxis o cuando el tumor invade la
pared linftica (2).
La prxima estacin en esta circulacin son los ganglios regionales.
Con las clulas tumorales presentes en el ganglio puede ocurrir que sean
destruidas o que pasen a la circulacin sangunea donde los linfocitos activados
intentarn destruirla. Por lo tanto encontrar clulas aisladas no es indicador de
metstasis. Si las caractersticas de uno de los clones encuentran en el ganglio un
ambiente favorable comienza a adherirse a las estructuras, estimulan molculas
antiapoptticas y crean una intricada relacin entre ellas; comienzan a proliferar y
son capaces de suprimir la respuesta inmune. Cuando la metstasis ganglionar no
supera los 2 mm, se denomina micrometstasis. Luego pueden seguir
desarrollndose e invadir todo el ganglio hasta hacerse extracapsulares y extenderse
a ganglios vecinos.
Las clulas tumorales aisladas, las micrometstasis y las metstasis tienen
implicancia pronostica y por tal motivo ahora ingresan al TNM (ver estadificacin).
Hay una relacin directa entre el tamao del tumor primario y la enfermedad
ganglionar. Existen dos teoras sobre la evolucin de las metstasis. Varios
investigadores sostienen que las clulas metastsicas del ganglio pueden luego
desarrollarse en cualquier otro rgano. Si esta teora es vlida, la erradicacin de los
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843
ganglios enfermos con el vaciamiento axilar y la radioterapia permiten establecer un
pronstico, pero adems tienen valor teraputico ya que elimina la posibilidad de
que las clulas que metastizaron los ganglios puedan ir a otros rganos (9).
Hay otras investigaciones que demuestran que el tumor posee diferentes clones
con selectividad especfica para un rgano determinado y as pueden pasar por el
ganglio y anidar en otro rgano. Esta identidad fenotpica explicara por qu hay
pacientes con enfermedad metastsica a distancia y ganglios negativos o a la inversa,
pacientes que tuvieron ganglios positivos en los que se esperaba un mal pronstico y
no presentaron metstasis a distancia. Si el modelo de clulas con caractersticas de
selectividad para rganos es real, el vaciamiento axilar es poco probable que altere la
posibilidad de metstasis a distancia y aumente la sobrevida de las pacientes (2).
Mientras tanto, ante la presencia de metstasis axilares est indicada la completa
erradicacin de la regin ganglionar.
El fin buscado en esta introduccin es provocar la inquietud de estar atentos, dado
que en el manejo del cncer de mama se postularon paradigmas que luego fueron
reemplazados en los ltimos 40 aos.

Epidemiologa
Como en casi todos los pases desarrollados, el cncer de mama es la neoplasia
ms frecuente en la mujer y la primera causa de muerte por cncer en la poblacin
femenina. En los ltimos aos se ha observado un incremento de la incidencia, que se
ha acompaado, al contrario de lo que se esperara, de una disminucin de la
mortalidad, debido a los notables progresos en la calidad diagnstica y teraputica.
La probabilidad de que una mujer adquiera un cncer de mama al cumplir los 85
aos de edad se aproxima a un 13%, esto es, una de cada 8 mujeres desarrollar un
cncer de mama al llegar a esa edad. Esto supone una importante prdida de vidas,
muchas de ellas en edades relativamente jvenes, con un considerable costo
sanitario, econmico y social (1).

Factores de riesgo
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844
Llamamos factor de riesgo a una caracterstica o circunstancia detectable en un
individuo o en un grupo, asociada con una probabilidad incrementada de
experimentar un dao a la salud.
Los principales factores de riesgo para cncer de mama son los siguientes:
edad y sexo: el 77% de todos los casos ocurren en mujeres mayores de 50 aos.
En el hombre, representa menos del 1% de los casos. El 10% de las mujeres con
antecedente de cncer de mama presentarn un segundo tumor.
antecedentes familiares: despus de la edad es quiz, el factor de mayor
relevancia.
estrgenos endgenos: la menarca precoz, la menopausia tarda y la nuliparidad,
se asocian a un aumento del riesgo debido a una exposicin ms prolongada a los
estrgenos endgenos. En contrapartida, la lactancia tiene un efecto protector que
estara relacionado con una disminucin del nmero de ciclos ovulatorios durante la
vida reproductiva. En la obesidad posmenopusica las clulas adiposas producen
estrona y estradiol, y las mujeres obesas posmenopusicas muestran niveles elevados
de estas hormonas en sangre y la exposicin prolongada a ellas elevara el riesgo de
cncer de mama.
estrgenos exgenos: la terapia hormonal de reemplazo (THR): se ha
demostrado un ligero aumento del riesgo de desarrollar cncer de mama en las
mujeres que utilizan THR por ms de 5 aos, y este riesgo es mayor para la terapia
combinada (estrgenos + progesterona) que el que ejercen los estrgenos solos. La
incidencia acumulada de CM en mujeres de entre 50 y 70 aos que nunca utilizaron
THR es de 45 casos por 1000 mujeres; la THR por 5 aos elevara el riesgo de CM a 2
casos adicionales por cada 1000 mujeres. Un estudio sobre anticonceptivos orales
(Care Study) demostr que no exista ningn tipo de riesgo con su uso.
A pesar del inters de los distintos estudios epidemiolgicos en identificar factores
etiolgicos que pueden ser tiles en los programas de prevencin primaria, el 70 a 80
% de todos los cnceres de mama aparecen en mujeres sin factores de riesgo
identificables.

Cncer de mama espordico, familiar y hereditario
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Se considera CM espordico a aquellos casos en los que no hay antecedentes
familiares en dos generaciones, incluidos hermanos, hijos, padres, tos y abuelos,
tanto maternos como paternos. Estas familias se consideran de riesgo bajo.
Representan aproximadamente el 80% de los casos de CM (4).
En el CM familiar, la paciente presenta antecedentes familiares positivos, que
incluye uno o ms familiares de 1er o 2do grado con CM, pero no corresponden a la
definicin de CM hereditario. Estas familias se consideran de riesgo moderado.
Constituyen el 10-15% de los casos de CM.
Del 5 al 10% de todos los CM son hereditarios y estn asociados a mutaciones en
genes que muestran una herencia autosmica dominante y una elevada penetrancia.
Estos genes son el BRCA1 y BRCA2, considerados genes mayores de susceptibilidad
para cncer de mama/ovario hereditario. Estas alteraciones genticas estn
expresadas en todas las clulas, desde el nacimiento y pueden reconocerse mediante
un estudio sanguneo.
Los BRCA son genes supresores de tumores que intervienen en la reparacin del
ADN, y cuando sufren una mutacin, disminuye o se pierde su funcin, provocando
una acumulacin progresiva de errores en el ADN, que al no ser reparados
correctamente, predisponen a la transformacin neoplsica de las clulas
involucradas. Las alteraciones en estos genes no slo confieren predisposicin para la
aparicin de CM, sino tambin cncer de ovario y en menor medida otros cnceres,
como cncer de mama en hombres, pncreas, prstata, melanoma, etc.
El hecho de poseer una mutacin en uno de los genes BRCA no significa que esa
persona va a desarrollar el cncer de mama y/u ovario sino que posee un alto riesgo,
hasta un 80% a lo largo de toda su vida.
Vigilancia de alto riesgo: implica prevencin secundaria del cncer; es decir,
establecer una estrategia que nos permita detectarlo en forma precoz, mediante
mamografas, ecografas y resonancia magntica nuclear para tener la posibilidad de
realizar tratamientos curativos. Se comienza a partir de los 25-35 aos.
Estrategias de reduccin de riesgo: tienen como principal objetivo la prevencin
primaria del cncer, es decir, evitar su aparicin y por lo tanto, disminuir el riesgo
del individuo. Esto se logra mediante la extirpacin quirrgica del rgano en riesgo,
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ya sea con mastectoma u oforectoma profilctica. Tambin existe evidencia sobre
estrategias de quimioprevencin, como opciones disponibles para estos pacientes (3).
La mastectoma bilateral de reduccin de riesgo con reconstruccin inmediata es
capaz de reducir en un 90-95% el riesgo de cncer de mama. Dada la agresividad del
tratamiento preventivo, es aconsejable una exhaustiva valoracin psicolgica y en
caso de decidirse por la misma, se realizara entre los 35 y 40 aos, y si es posible
posterior a la gestacin y lactancia.
En cuanto a la quimioprevencin, el efecto del tamoxifeno en portadoras de
mutaciones de BRCA2 parece ser similar al efecto en cnceres de mama espordicos.
No ocurre lo mismo en portadoras de mutaciones en BRCA1, ya que la mayora de
estos tumores son receptores hormonales negativos.

Estadificacin
Basndonos en los conceptos anteriores, podemos sintetizar la estatificacin. Es
decir, agrupar a las pacientes de acuerdo a la extensin de la enfermedad, intentando
establecer un pronstico y ayudar a decidir el tratamiento.
El sistema utilizado debe ser reproducible para que permita comparar los
resultados entre las instituciones y flexible para permitir incorporar nuevos datos.
Estas caractersticas las presenta la clasificacin de la Unin Internacional contra el
Cncer a travs de su TNM:

T: extensin del tumor primario
N: estado de los ganglios regionales
M: presencia o no de metstasis
Cada uno de estos tres tems se acompaa de nmeros y algunos de ellos de letras
minsculas a fin de agregar informacin que ha demostrado ser de valor prctico.
A pesar de esto, carece de datos biolgicos que hoy se pueden obtener y
constituyen una clasificacin que como veremos, acompaa al TNM.
Cuando la enfermedad se presenta como multicntrica se utiliza la extensin del
tumor mayor para categorizar al T.
Cuando los tumores bilaterales son sincrnicos, se clasifican independientemente.
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El TNM pude valerse de distintas herramientas, las clnicas, las imagenolgicas y
las anatomopatolgicas.
Respecto al tumor (T), se ayuda con el examen fsico, la mamografa, la ecografa y
en casos excepcionales la Resonancia Magntica (RNM) (ver tabla 2).
Los ganglios regionales (N) se categorizan con la clnica y puede ayudar la
interpretacin ecogrfica y la TAC para la mamaria interna, no debiendo ser este un
estudio de rutina (ver tabla 3).
Cuando se trata de un CM temprano, el M se clasifica solo con la clnica. En
estadios ms avanzado, se indican las imgenes: ecografa abdominal, tomografa
axial computada y centellograma seo.
Estos datos son ms precisos cuando se corroboran con la histopatologa, incluso
gracias a sta se amplan y en todos los casos la letra p preside a cada uno del
TNM.


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Cncer de mama: clasificacin TNM
Tabla 2. Categorizacin del T
Tipo Descripcin
Tx No se puede reconocer sus caractersticas primarias.
Tis Carcinoma in situ
T0
No se puede establecer su tamao (lesin no palpable, derrame, Paget
in situ).
T1 1 a 20 mm
T2 21 a 50 mm
T3 >50 mm
T4 De acuerdo al compromiso local

Tabla 3. Categorizacin del N
Tipo Descripcin
Nx No se puede reconocer sus caractersticas primarias
N0 Ganglios no palpables o no sospechosos
N1 Ganglios palpables y sospechosos
N2 Ganglios adheridos entre s y/o a planos posteriores.
N3
Compromiso de la mamaria interna
Ganglios infra y/o supraclavicular

(Presionar tecla Ctrl + Click para seguir el vnculo)

Vnculo a TNM completo. Unin Internacional Contra el Cncer: Clasificacin 2009.
Clasificacin biolgica
En la actualidad se intenta clasificar los tumores a travs de su perfil gentico
permitiendo individualizar la agresividad de cada tumor, buscando terapias ms
selectivas de acuerdo a las alteraciones identificadas y con menor toxicidad.
Existe una clasificacin ya aprobada, que mediante una tcnica denominada
Microarray puede reconocer y comparar con modelos establecidos la expresin de
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849
muchos genes y categorizarlos en subtipos de cncer (14). En orden creciente de
agresividad se presentan en la tabla 4. Este mtodo es todava muy costoso y no est
desarrollado en nuestro pas. Como hemos visto, las alteraciones del ADN en el
ncleo se expresan tambin en sus productos en citoplasma. stos pueden leerse
mediante tcnicas microscpicas (hematoxilina y eosina e inmunohistoqumicas) y el
significado de los mismos est en intima relacin con las alteraciones genticas. Por
lo tanto existe una relacin con la clasificacin en subtipos de Microarray. Slo
sealamos los que tienen importancia para la prctica por su vnculo con la
clasificacin.

Tabla 4


Tambin se puede extender cuando en algunos tumores se habla de la clasificacin
gentica sin que sta se haya realizado, ya que estos subtipos tienen expresin
equivalente con los estudios inmunohistoqumicos sealados. La siguiente tabla
explica la relacin entre ambos mtodos, por ejemplo, un grado nuclear 1, RH
altamente positivos, Her2 negativo, Ki67 bajo, clasifica a un tumor de buen
pronstico como lo hace la tcnica de Microarray cuando seala al tumor como
luminal A.
Cuando hablemos de tratamiento sistmico, veremos cmo se relacionan estos
datos con las distintas teraputicas.

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850
Tabla 5.


Tratamiento
La ciruga es un medio esencial y eficaz para controlar el tumor mamario y los
ganglios axilares cuando estn afectados. Estos ltimos a principio del siglo pasado
se extirpaban mediante la mastectoma radical independientemente si contenan o no
metstasis y se pensaba que su negatividad era indicador de que la ciruga haba
llegado antes de que las clulas tumorales metastizaran a los mismos.
El concepto actual es que el estado de los ganglios es un indicador pronstico y
que slo tiene valor su extirpacin si se encuentran afectados. Es por esto que el
manejo quirrgico de la axila se tratar aparte y el enfoque del tumor primario lo
basaremos de acuerdo a las posibilidades de conservar o no la mama (5).
Bsicamente estas conductas se llevan a cabo mediante la mastectoma que consiste
en la extirpacin completa de la glndula con parte de la piel que incluye el complejo
arola-pezn y la ciruga conservadora que consiste en la extirpacin del tumor con
determinadas caractersticas manteniendo el tejido mamario residual al que
posteriormente se somete a un tratamiento radiante con el objetivo de disminuir las
posibilidades de recidiva en la propia mama (fig. 3).

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851

Figura 3

Radioterapia
Todas las pacientes con cncer de mama que fueron sometidas posteriormente a
tratamiento radiante experimentaron una tasa ms baja de recidiva local que aquellas
que no la recibieron. Por tal motivo la imposibilidad de realizarla descarta el
tratamiento conservador. Los mismos podemos resumirlos en:
-falta de centros especializados
-radioterapia previa en campos que hayan involucrado las mamas (ej. Enfermedad
de Hodgkin)
-embarazo
-enfermedades del colgeno (lupus y esclerodermia)

El tumor y sus caractersticas
Esta condicin est dada por la capacidad del cirujano en lograr la reseccin
completa del tumor con mrgenes sanos. El primer lmite que encontramos es la
relacin entre el tamao del tumor y el volumen de la mama. Por esta razn el
tamao del tumor generalmente es menor de 4 cm. Actualmente los tratamientos
sistmicos previos a la ciruga estn surgiendo como protocolos estndar, porque
reducen el tamao tumoral permitiendo mejorar la operabilidad, rescatando
pacientes que iran a una mastectoma. Maximizar las ventajas de estos tratamientos
requiere un enfoque multidisciplinario con interacciones coordinadas entre cirujano,
patlogo y radilogo (fig. 4).

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Tratamiento sistmico
Reduccin tumoral:
quimioterapia u hormonoterapia
primaria
Caso 1: Evolucin clnica


Caso 2: Evolucin radiolgica

Figura 4

Otra condicin relacionada con el tumor es descartar mediante imgenes la
multicentricidad, si est sospechada por grupos de microcalcificaciones alejadas del
tumor (fig. 5) o por ms de un tumor (fig. 6). La confirmacin histolgica de
benignidad debe llevarse a cabo antes de la ciruga conservadora, a travs de
biopsias por puncin, que deben ser guiadas con ecografa o mamografa si las
lesiones no son palpables.
En caso de tratarse de carcinomas, nicamente podra llevarse a cabo una ciruga
conservadora, cuando ambas lesiones se encuentran en el mismo cuadrante y pueden
resecarse en block, con mrgenes libres (fig. 6 a). Si estn alejadas o se sospecha ms
de dos tumores, (fig. 6 b), la indicacin es la mastectoma.

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853

Fig. 5 Fig. 6 a Fig. 6 b

La otra condicin que est muy ligada a las caractersticas del tumor es poder
valorar sus mrgenes: distancia microscpica ms cercana entre el tejido resecado
que lo rodea y el mismo tumor ya que es un requisito bsico que los mrgenes sean
negativos. En la prctica un criterio quirrgico aceptado es resecar 1 cm de margen
macroscpicamente sano y en la revisin histolgica no debe existir lesin en estos
bordes. Para determinar esta condicin el patlogo debe entintar la pieza resecada
(con tinta china) antes de cortarla (fig. 7).



Fig. 7

La finalidad conceptual es extirpar, a simple vista, completamente el tumor. Este
requisito es porque la radioterapia esteriliza focos satlites a la lesin que no se
encuentren en los mrgenes de la reseccin ya que el ambiente hipxico de la cicatriz
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854
puede permitir que las clulas neoplsicas resistan a la radioterapia; por tal motivo
cuando el estudio histopatolgico reconoce mrgenes comprometidos debe
procederse a ampliar quirrgicamente los mismos aunque dicho estudio llegue en
forma diferida varios das despus de la ciruga y si se sospecha que su afectacin
puede ser amplia la indicacin ser la mastectoma.
Hay dos dificultades dependientes de las caractersticas histolgicas del tumor que
atentan con la obtencin de mrgenes negativos, uno es el carcinoma lobulillar
invasor, por la falta de manifestacin mamogrfica y ecogrfica y el otro, es el
componente intraductal extensivo que a veces acompaan a los carcinomas
invasores, en este caso la sospecha surge con la presencia de microcalcificaciones
mamogrficas que pueden ubicarse dentro o por fuera de la imagen tumoral. Ambos
proponen un desafo al cirujano para no dejar enfermedad microscpica a fin de
disminuir el error en la valoracin histopatolgica (fig. 8 y 9).

Fig. 8: Carcinoma lobulillar invasor:
Dificultad para determinar sus mrgenes
(mama izq.)
Fig. 9: Componente intraductal extensivo presente en
tumores invasores expresado por microcalcificaciones (CIE),
dentro y fuera del tumor.

Entonces, cuando se conoce (biopsia previa con aguja) o sospecha alguna de estas
dos caractersticas, el cirujano debe esforzarse para lograr mrgenes ms amplios. En
los casos de CIE, dado que se expresa por microcalcificaciones el protocolo de
estudio de la pieza operatoria, debe seguir una metodologa (fig. 10).

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Fig. 10:
A: Orientacin de pieza operatoria para no
perder sus mrgenes.
B: Rx de la pieza para confirmar la extirpacin
de todas las microcalcificaciones (comparacin
con Mx previa).
C: Entintar la pieza si se cumpli con los
requisitos A y B.
D: Corte seriado de la pieza y posterior Rx.
numerando los cortes y sealando cuales tienen
microcalcificaciones para su correcto estudio
histopatolgico.

Hbito corporal y caractersticas morfolgicas de las mamas
Hasta aqu el objetivo buscado fue conservar la mama cumpliendo con todos los
criterios de radicalidad oncolgica. El otro objetivo a tener en cuenta es obtener un
buen resultado cosmtico. Una de las dificultades es la presencia de gigantomastia,
(fig. 11 A y B) mamas muy voluminosas que si bien puede hacer ms fcil cumplir
con los criterios de radicalidad, dificultan el tratamiento radiante haciendo muy
difcil la homogeneidad de la dosis de radioterapia. Por otro lado, si se realiza una
reseccin muy amplia para evitar la dificultad del tratamiento radiante, la asimetra
resultante va en contra del resultado cosmtico (fig. 11 C).
Gracias a los recursos que proporciona la ciruga plstica se pueden encontrar
soluciones a estos problemas mediante tcnicas que combinan la ciruga oncolgica y
la ciruga de reduccin mamaria, denominadas tcnicas oncoplsticas. (fig. 11 D).


A B C D
Fig. 11
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856
La figura 12 muestra con algunos detalles la combinacin entre una reseccin
oncolgica amplia con tcnica de mamoplasta de reduccin.


ubicacin del tumor
Colgajo irrigacin del pedculo
inferior

Reseccin amplia
incluyendo tumor de
mama izquierda
Conservacin pedculo
inferior desepidermizado
conservando irrigacin
de areola - pezn
Tumor izquierdo
ampliamente resecado

Paciente en condiciones de comenzar radioterapia sobre volumen mamario
izquierdo
Fig. 12

A la inversa, en mamas muy pequeas la dificultad est en obtener un resultado
cosmtico aceptable luego de una reseccin (fig. 13 A y B). La utilizacin de colgajo
dermograso reemplaza la falta de tejido glandular (fig. 13 C y D).

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A
Tumor en hora seis
B
Resultado cosmtico por
falta de tejido glandular
C
Colgajo dermograso
D
Reemplazo de tejido
glandular por colgajo
Fig. 13

Otro inconveniente que atenta contra el resultado cosmtico es la localizacin
central de los tumores, por ejemplo, en la enfermedad de Paget o cuando el tumor
est cerca del complejo arola-pezn retrayndolo (fig. 14), en ambos casos es
necesaria su extirpacin. Antes se pensaba que dejar una mama sin seguramente su
razn de existir, terminaba con el sentido de conservacin, sin embargo mantener la
forma y el volumen mediante distintas tcnicas oncoplsticas (fig. 15 A) demuestran
que el resultado casi siempre es mejor al de la mastectoma e incluso con su posterior
reconstruccin (fig. 15 B).


Enfermedad de Paget de pezn Retraccin de pezn por tumor
retroareolar
Fig. 14




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858


A

B
Fig. 15

Tratamiento quirrgico de la axila
La evaluacin quirrgica de los ganglios linfticos axilares es un componente
fundamental del tratamiento del cncer de mama en prcticamente todos los casos,
independientemente del tipo de ciruga seleccionada como tratamiento del tumor
primario mamario. Solo en algunos casos de CDIS puede obviarse la ciruga sobre la
axila. De esta forma, se logra conocer a travs del estudio microscpico el estado de
los ganglios axilares, o sea la presencia o ausencia de metstasis ganglionares.
Esta informacin es parte de la estadificacin de toda paciente portadora de un
cncer de mama, constituyendo el factor pronstico ms poderoso para predecir su
evolucin, previene la morbilidad originada por la progresin local y es una
informacin necesaria para la decisin de los tratamientos adyuvantes post
operatorios, como la quimioterapia y la radioterapia.
Desde fines del siglo XIX y durante todo el siglo XX la operacin estndar sobre
los ganglios axilares fue el vaciamiento axilar total, niveles I, II y III o por lo menos I
y II. Los niveles ganglionares de la axila fueron descriptos por Berg, estando
comprendidos entre el musculo dorsal y el borde externo del pectoral menor (nivel
I), por detrs del pectoral menor (nivel II) y entre el borde interno del pectoral menor
y el vrtice de la axila constituido por el tendn del msculo subclavio (nivel III) (fig.
16).
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859


Fig. 16

El vaciamiento axilar es una ciruga de una importante morbilidad post operatoria
tanto inmediata como alejada, producindose frecuentemente colecciones liquidas
axilares que requieren punciones (seroma), infecciones, parestesias o la ms temida
complicacin, el edema del brazo (linfedema).
Entre los cnceres de mama tempranos (estadios I y II), solo el 30 % de los casos
tienen metstasis ganglionares, o sea que el 70 % de las pacientes con ganglios sanos
deban pasar por una intervencin quirrgica que poda considerarse excesiva para
lograr esta informacin.
En la dcada del 90 se desarroll una nueva tcnica quirrgica que revolucion el
tratamiento del cncer de mama, el mapeo linftico y biopsia del ganglio centinela
(12).
Esta tcnica se basa en un concepto bsico, que enuncia que las clulas tumorales
se diseminan desde el sitio primario hacia los ganglios linfticos axilares siguiendo
canales linfticos determinados y llegando a un primer ganglio (ganglio centinela) y
luego esta progresin contina a los otros ganglios. Si se puede identificar, extirpar y
estudiar microscpicamente ese ganglio centinela y el mismo se encuentra sano,
puede deducirse que el resto de los ganglios tambin lo estn y as lograr la misma
precisin en la estadificacin y todos los beneficios anteriormente mencionados del
vaciamiento axilar, a la vez que se evita la morbilidad del vaciamiento. Por el
contrario, si ese primer ganglio (ganglio centinela) est comprometido por
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860
metstasis, ah si se indica la necesidad del vaciamiento axilar para resecar los otros
posibles ganglios comprometidos.
El mapeo linftico e identificacin del ganglio centinela puede realizarse mediante
la inyeccin en la mama de colorantes, mediante la inyeccin de un radiofrmaco o
con la combinacin de ambos. El material inyectado reproduce el drenaje linftico,
llegando al primer ganglio (ganglio centinela), el cual se identifica visualmente a
travs de la coloracin que adopta si se utiliz la tcnica con colorantes o a travs de
la seal auditiva que produce el detector de radiaciones si se utiliz material
radioactivo (fig. 17).


Fig. 17

El compromiso metastsico de la axila (10) se categoriza en diferentes niveles, los
cuales son de valor pronstico y se tienen en cuenta para la indicacin de
tratamientos complementarios (quimioterapia y radioterapia). Los focos de hasta 0,2
mm se denominan micrometstasis. Cuando son mayores a los 0,2 mm se habla de
metstasis y tambin tiene valor la cantidad de ganglios comprometidos,
agrupndose en 1 a 3 ganglios, 4 a 9 ganglios y 10 o ms ganglios comprometidos por
metstasis.


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861
Tratamiento sistmico del cncer de mama
El cncer de mama fue inicialmente considerado como una enfermedad
locorregional, justificando la realizacin de tratamiento quirrgicos locales y
regionales agresivos: mastectoma radical (incluye los dos pectorales, mayor y
menor, y los ganglios de la regin axilar). Pese a esto las pacientes presentaban
recidiva de la enfermedad, con alta frecuencia en territorios alejados. Esto dio origen
al concepto oncolgico de enfermedad sistmica y la importancia de la enfermedad
microscpica (micrometstasis) como causa de la recidiva y muerte por cncer.
Desde la dcada del 70, numerosos avances fueron realizados con el objetivo de
mejorar los resultados obtenidos con la ciruga. El agregado de radioterapia sobre el
territorio mamario en pacientes mastectomizadas mejor el control y aument la
sobrevida de pacientes seleccionadas, siendo obligatoria en pacientes candidatas a
ciruga conservadora. Actualmente el objetivo es mejorar las tcnicas de irradiacin y
buscar subgrupos con menor beneficio que pudiesen evitar su aplicacin y toxicidad.
El tratamiento sistmico (6) puede definirse como la aplicacin de frmacos con
propiedades citostticas sobre las clulas tumorales y amplia difusin corporal. Este
tratamiento puede realizarse en estadios avanzados (metastsicos) o en pacientes sin
evidencias clnicas tumorales por examen fsico, bioqumico y radiolgico, antes del
tratamiento oncolgico local radical (neoadyuvancia) o posterior al mismo
(adyuvancia). El objetivo de la neoadyuvancia es tratar la enfermedad
micrometastsica y prolongar la sobrevida de los pacientes (13).
Actualmente, se considera al cncer de mama como un conjunto de enfermedades
con un origen anatmico comn en la glndula mamaria pero con caractersticas
genticas, moleculares y clnicas diferentes que determinan evoluciones y
pronsticos variables. Distintos factores pronsticos y predictivos son utilizados en la
prctica oncolgica para definir el riesgo probable de recada/progresin y para
seleccionar el tratamiento adecuado. Estos son: tipo histolgico (ductal/lobulillar),
estadio (TNM), presentacin clnica (inflamatorio/no inflamatorio), estado
menopusico, grado histolgico, presencia y grado de receptores hormonales y Her-
2-neu, invasin vasculolinftica. A estas variables se suman caractersticas propias
del paciente como estado fsico-funcional, comorbilidades, antecedentes personales y
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862
familiares. Estudios en curso utilizan informacin molecular y gentica para definir
la agresividad y evolucin de un tumor determinado y el tratamiento apropiado.
La interpretacin de estos factores permite definir la conducta oncolgica a seguir:
observacin, ciruga, radioterapia o tratamiento sistmico: frmacos quimioterpicos,
hormonoterapia, anticuerpos monoclonales y molculas inhibidoras de receptores de
factores de crecimiento.
La primera droga que tuvo un impacto significativo sobre el cncer de mama fue y
sigue siendo el tamoxifeno, un modulador de los receptores de estrgeno, que
farmacolgicamente acta como un agonista parcial dbil produciendo un efecto
antagnico global. Est aprobado para el tratamiento de pacientes metastsicos y en
adyuvancia de pacientes que expresan receptores hormonales
(estrgeno/progesterona) demostrando aumento en sobrevida y disminuyendo un
50% el riesgo de recidiva tumoral. Posteriormente nuevos tratamientos hormonales
como los inhibidores de aromatasa (anastrozol, letrozol, exemestane) mostraron
mayor beneficio comparado con tamoxifeno en pacientes postmenopusicas
hormonosensibles tanto en sobrevida libre de enfermedad como en sobrevida global.
Otras drogas hormonales utilizadas son los anlogos LH-RH (gosereline, triptorelina,
leuprolide) que producen una castracin farmacolgica reversible y los antagonistas
de los receptores de estrgeno como fulvestran aprobado en 2 y 3 lneas
hormonales.
El tratamiento con drogas citostticas ha evolucionado con el descubrimiento de
drogas con mayor ndice teraputico, siendo las drogas ms efectivas para el cncer
de mama las antraciclinas (doxorubicina, epirrubicina), los taxanos (paclitaxel,
docetaxel), los alquilantes (ciclofosfamida), los antimetabolitos (capecitabine,
5.fluorouracilo, gemcitabine), alcaloides de la vinca (vinorelbine), platinos y otros de
nuevo diseo como ixabepilona. Ests drogas suelen combinarse en el tratamiento de
la patologa en forma concurrente o secuencial segn el objetivo planificado (relacin
riesgo/beneficio).
Indudablemente que el mayor avance en los ltimos 15 aos fue el diseo de
terapias dirigidas contra blancos moleculares (7), permitiendo el desarrollo de drogas
con alta efectividad y mnima toxicidad. El primer frmaco aprobado fue
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863
trastuzumab, anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor del factor de
crecimiento epidrmico tipo 2 (Her2 neu), sobre expresado en el 25% de los cnceres
de mama e involucrado en funciones de crecimiento, divisin celular, migracin y
metstasis; permitiendo aumentar la sobrevida en pacientes metastsicos y disminuir
notablemente el riesgo de recidiva en este subtipo tumoral agresivo. Posteriormente
se autoriz la molcula lapatinib, inhibidora del dominio intracitoplasmtico
tirosinquinasa de los receptores de los factores de crecimiento tipo 1 y 2, permitiendo
prolongar el perodo libre de progresin en pacientes metastsicos en pacientes que
sobre expresan Her2 neu. Se encuentra en estudio su aplicacin en adyuvancia.
Finalmente la tercer droga aprobada es el anticuerpo monoclonal bevacizumab,
dirigido contra el factor soluble de crecimiento del endotelio vascular, involucrado
en la neoangiognesis y en el crecimiento tumoral. Esta droga est aprobada en
pacientes metastsicos asociada a citostticos, prolongando la sobrevida libre de
progresin.
El tratamiento del cncer de mama ha evolucionado notablemente en los ltimos
40 aos y el enfoque conceptual del cncer como una entidad circunscripta a un
rgano se encuentra en desuso. El descubrimiento de los genes y molculas
involucradas en la carcinognesis, en el crecimiento y metastatizacin tumoral
permiten nuevas clasificaciones pronsticas y mejor la seleccin de los tratamientos
oncolgicos. stos a su vez han evolucionado desde drogas con escasa especificidad
y alta toxicidad hasta molculas con elevada selectividad sobre blancos celulares
definidos, aumentando su eficacia y tolerancia.





Videoresumen del captulo y autoevaluacin.


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864
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VIII

ABDOMEN

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VIII 1 Abdomen agudo quirrgico
Dr. J. Defelitto

VIII 2 Ecografa en el abdomen agudo
Dra. M. Defelitto

VIII 3 Abdomen agudo mdico
Dr. C. Bellone

VIII 4 Hernias de la pared abdominal
Dres. A. Cariello y J. Defelitto

VIII 5 Eventraciones y evisceraciones
Dr. R. Cerutti

VIII 6 Estmago
A lcera gastroduodenal
Dr. L. Tortosa
B Cncer gstrico
Dr. L. Tortosa
C Tumores estromales gastrointestinales (GIST)
Dr. A. Cariello
D Ciruga baritrica
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada
E Hemorragias digestivas (altas y bajas)
Dra. M. Cariello

VIII 7 Yeyunoleon
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez
A Fstulas enterocutneas
Dr. D. Wainstein
B Divertculo de Meckel
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Dr. A. Inchauspe
C Enfermedades inflamatorias del intestino
Dres. J. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers
D Tumores de intestino delgado
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

VIII 8 Ano
A Patologa orificial benigna
Dres. A. Graziano, S. Lencinas y K. Collia vila
B Cncer de ano
Dr. A. Cariello

VIII 9 Colon y recto
A Enfermedad diverticular del colon
Dr. A. Cariello
B Plipos colnicos y su potencial malignizacin
Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio
C Cncer del colon
Dr. A. Cariello
D Cncer del recto
Dr. A. Cariello

VIII 10 Hgado
A Anatoma quirrgica del hgado
Dr. J. Defelitto
B Hepatectoma
Dr. J. Defelitto
C Tumores del hgado
Dr. J. Defelitto
D Carcinoma primitivo del hgado: hepatocarcinoma (CHC)
Dr. O. Gil
E Metstasis hepticas
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a) Cncer secundario del hgado: metstasis hepticas
(MTS)
Dr. J. Defelitto
b) Metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos
Dres. R. Bracco y J. Grondona
c) Metstasis hepticas no colorectales no neuroendocrinas
Dr. J. Lendoire
F Hepatomegalia
Dr. J. Defelitto
G Abscesos hepticos
Dr. J. Defelitto y A. Cosoli
H Ciruga de la hidatidosis heptica
Dres. A. Martinez Marull, F. Martinez Lascano y C. Esquivel
I Quiste hidatdico del hgado: algoritmos de diagnstico y
tratamiento
Dr. J. Defelitto y N. Guerrini
J Hipertensin portal: fisiopatologa
Dr. O. Andriani
K Hipertensin portal y su complicacin hemorrgica
Dr. M. Faimberg
L Manejo quirrgico de la hipertensin portal
Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest
M Trauma heptico
Dr. J. Defelitto
N Mtodos de diagnsticos oncolgicos en hgado
Dres. O. Mazza y M. Palavecino

VIII 11 Vas biliares
A Anatoma quirrgica de las vas biliares y del pncreas
Dr. J. Hijano
B Ictericias
Dr. J. Defelitto
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C Litiasis vesicular
Dres. S. Perera, F. J. Gasali y A. del S. Messere
D Litiasis coledociana
Dr. E. Cassone
E Lesiones quirrgicas de vas biliares
Dr. J. Defelitto
F Videolaparoscopa
Dres. J. Moroni, J. Haurie y E. Bianchin
G Ciruga biliar laparoscpica avanzada
Dr. J. Pekolj
H Endoscopa biliopancretica
Dres. P. Belloni y R. Belloni
I Prtesis biliares
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita
J Ciruga percutnea de la va biliar
Dr. M. Gimnez y H. DAgostino
K Cncer de la va biliar
Dr. J. Defelitto
L Cncer de vescula biliar
Dr. J. Rodrguez
M Tumores benignos de vescula y vas biliares
Dr. J. Ciribe
N Cncer periampular
Dres. C. Castilla, J Defelitto, J. Rodrguez, N. Guerrini y A. Cosoli
O Dilataciones qusticas de las vas biliares
Dr. J. Defelitto

VIII 12 Pncreas
A Anomalas congnitas del pncreas
Dr. J. Defelitto
B Pancreatitis aguda
Dr. C. Castilla
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C Pseudoquistes pancreticos postnecrticos
Dr. N. Guerrini
D Pancreatitis crnica (PC)
Dres. L Gramtica y C. Palas
E Tumores neuroendocrinos del pncreas (TNE)
Dr. C. Castilla
F Tumores qusticos del pncreas
Dr. A. Rolle
G Carcinoma ductal del pncreas
Dr. C. Ocampo

VIII 13 Bazo
A Esplenopatas quirrgicas
Dr. H. Almandos
B Traumatismos esplnicos
Dr. H. Almandos

VIII 14 Tumores retroperitoneales
Dres. C. Apestegui, M. Mateu y A. Robales
VIII 15 Tumores estromales gastrointestinales (GIST)
Dres. C. Apestegui, M. Mateu y A. Robales
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872
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
Dr. J. Defelitto





La experiencia vivida en sala de guardia nos hace recordar algunas cosas que
consideramos fundamentales desde el punto de vista general, antes de entrar en los
abdmenes agudos en especial.
El abdomen agudo quirrgico tiene una urgencia relativa, por lo tanto el mejor
tratamiento se basa en realizar primero un buen diagnstico.
Siempre se puede ver al enfermo por segunda vez. Nadie olvida que el pulso,
presin y temperatura no hacen diagnstico, pero es frecuente olvidar revisar a todo
el paciente, la temperatura rectal, el tacto rectal y los orificios herniarios.
Jams hacer:
1) Diagnstico instantneo (ste sale del examen clnico).
2) Calmantes porque hay dolor (antes del diagnstico).
3) Antibiticos porque hay fiebre (en la peritonitis es un manto de ceniza sobre
un fuego que no se apaga).
4) No pensar en cosas raras y la laparotoma exploradora realizarla en la duda
diagnstica, nunca antes del razonamiento.

A) Interrogatorio
Dolor. Sntoma capital en el abdomen agudo quirrgico, ya que todos ellos
comienzan con dolor; si no es as o no es un abdomen agudo quirrgico o es raro. La
intensidad no sirve, es personal.
Hay dos tipos fundamentales de dolor en el abdomen:
1) Clico: desde el conducto de Stenon hasta el recto, significa trastorno del
trnsito. Biliar, intestinal, uretral; con sus inicios e irradiaciones clsicas.
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873
2) Continuo: mediano, grande, muy intenso, con o sin shock. Siempre significa
padecimiento de parnquimas.
Es importante saber el modo de comienzo del dolor para conocer el estado
evolutivo en que se halla; adems el lugar topogrfico del mismo y su irradiacin
pueden ser vitales en cuadros tpicos. Tambin si calm solo o con qu. Lesiones de
rganos huecos que tienen dolor clico, que se hace continuo y luego calma
bruscamente, significa que se perfor. El diagnstico oportuno se debe hacer con el
dolor (ej.: apendicitis), los otros signos son de las complicaciones.
Vmito. Es el segundo sntoma en importancia. En las obstrucciones intestinales
son ms precoces en las altas, pero se debe recordar que en la estrangulacin son
inmediatos por va refleja. Importa saber el tiempo y la calidad (qu vomita). Nunca
se debe hacer diagnstico de abdomen agudo si el paciente comienza con vmitos, en
general es otra cosa.
Diarrea y constipacin. Engaan a veces, ya que muchos obstruidos comienzan
con diarrea por aumento del peristaltismo del intestino distal.
Menstruacin. La mujer puede tener todo lo del hombre ms afecciones agudas
de los anexos: torsiones, rotura de folculos, embarazo ectpico complicado. Respecto
a este ltimo recordar que no tiene estado civil. Tambin lesiones uterinas:
endometritis, perforaciones, roturas.

B) Afecciones anteriores
Lo ms importante son las operaciones anteriores: de qu lo operaron, quin lo
oper (las operaciones al igual que los cuadros, valen por la firma), qu le dijo, si le
mostr lo que sac. Si es la primera, segunda o tercera vez que tiene igual cuadro.

C) Examen fsico
Se debe realizar con el enfermo desnudo (hay un aforismo que dice: el abdomen
va desde las clavculas hasta rodillas), con buena luz y camilla dura.
Inspeccin. Movilidad abdominal, tipo de respiracin, hernias, cicatrices, hacer
toser (despierta dolor en el lugar donde comenz la afeccin).
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874
Palpacin. Proscripta la palpacin profunda. Saber acariciar el abdomen, palpar
suave como el carterista que apoya su mano y trabaja la punta de los dedos buscando
el dolor provocado. No es necesario que haya defensa o contractura para que exista
abdomen agudo inflamatorio, ya que en ancianos no hay (todo en menos), en obesos
es difcil captarla y en los nios (todo en ms), primero buscar en rectos anteriores.
Movimientos intestinales. Se escuchan, se ven, se palpan. No esperar niveles
lquidos.
Percusin. Muy importante y hacerla con suavidad; el dolor que despierta indica
con el dedo el lugar de la incisin. En la lcera perforada cubierta, no hay
neumoperitoneo y duele el punto de Mc Burney, porque el derrame lquido al
Carrefour derecho va a la FID y confunde con una apendicitis aguda. Con la
percusin duele la FID pero mucho y cada vez ms el epigastrio. Buscar
sonoridad y matidez donde generalmente no hay. El aire, la sangre y los lquidos
libres en el abdomen, van donde los dejan, por lo tanto buscar en los cuatro costados.
Auscultacin. Nunca en una peritonitis hay ruidos intestinales, cuando estn
presentes o aumentados, igual proceso mecnico.

D) Revisar todo el enfermo
Una vez terminado todo el abdomen, realizar examen general ya que hay
afecciones que simulan un abdomen agudo quirrgico y es mdico.

E) Tacto rectal
Es un dedo que se pasea por el recto para buscar en todas las caras dolor y bultos.
Siempre mirar al retirar el dedo del recto, pude haber sangre en estrangulaciones,
isquemias y abdomen vascular. Permite acceder al peritoneo por el contacto de la
cara anterior del recto con el fondo de saco de Douglas.

F) Puncin abdominal
Solo tiene valor si es positiva, su negatividad no invalida el diagnstico clnico. Se
debe hacer en los cuatro cuadrantes y en la duda realizar lavado peritoneal.

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875
G) Temperatura
Se debe tomar la axilar y rectal para observar si la diferencia es mayor a un grado.
Si comienza con axilar de 39-40 es difcil que se trate de abdomen agudo. En general
sirve como pronstico, no como diagnstico.

H) Exmenes complementarios
Laboratorio: no sirve como diagnstico oportuno pues sus alteraciones son tardas.
Radiologa: da sombras y estas no hacen diagnstico; los gases y derrames
necesitan tiempo para evidenciarse. Ambos se deben realizar para confirmar lo que
se piensa y no para ver qu pasa.
Imgenes: Rx simple siempre, ECO y TAC en caso necesario para confirmar
diagnstico.
El diagnstico etiolgico no siempre es fcil, pero se debe llegar a un diagnstico
de sndrome mnimo con criterio mximo, para la aplicacin de una decisin
urgente (F. D. Moore). Operar o no? Si hay que hacerlo: cundo? Todo se basa en
un buen interrogatorio, examen fsico y el razonamiento para emplear los exmenes
complementarios con el criterio de Claude Bernard: se busca lo que se piensa y se
encuentra lo que se conoce.
La semiologa se ha enriquecido con nuevos procedimientos diagnsticos: formas
de paracentesis abdominal, radiolgicos contrastados vasculares, determinaciones
enzimticas rpidas, istopos, ECO, TAC y laparoscopia.
Tambin ha evolucionado el tratamiento de sostn. Durante el intervalo entre
ingreso y operacin el enfermo recibe cuidados ms efectivos que antes. Los
antibiticos, la reposicin hidro-electroltica, sangre y el equilibrio fisiolgico
aumentaron las posibilidades de supervivencia.
En el desarrollo de los abdmenes agudos, empleamos en forma didctica un
tringulo, que en su vrtice figura el sntoma principal de inicio, siempre el dolor. En
sus bases, por un lado el signo semiolgico ms importante y por el otro las
imgenes. En el centro algo caracterstico a cada uno.
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876


Abdomen agudo inflamatorio
Tiene como denominador comn el dolor espontneo referido o localizado, de
tipo continuo, con defensa abdominal y percusin con mximo dolor sobre la vscera
afectada. En general febriles, con disociacin axilo-rectal y acompaados de
leucocitosis con neutrofilia.
Cada cuadro clnico tiene variaciones relacionadas con el medio, husped, agente
e historia natural de la enfermedad.



Deben diagnosticarse por las caractersticas propias de la iniciacin, que es el
momento til del tratamiento. No contar los signos, sino pesarlos.
El tratamiento quirrgico se dirige a extirpar el rgano enfermo y a tratar, cuando
es necesario, el peritoneo con lavajes y drenajes de la cavidad. Se acompaa de un
tratamiento general, que incluye la utilizacin de antibiticos que cubran gram
positivos, negativos y anaerobios en el pre, intra y postoperatorio.

ABDOMEN AGUDO
Sntoma Principal
Complemento
Destacado
Signo Semiolgico
Imagen
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO
Dolor continuo o progresivo
T
Axilar = Rectal
Defensa o
Contractura
localizada
Rx: leo regional
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877
Apendicitis aguda
Ausencia de paralelismo anatomoclnico: imprevisible estado y evolucin de las
lesiones, imprevisibles dificultades operatorias y postoperatorias.


Coprolito y cono de sombra Coprolito-apendicitis-edema cecal



Apendicitis Adherencias Pus peritonitis apendicular
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878


Sigmoiditis diverticular
El 80-90 % de divertculos colnicos se hallan en el sigmoides y colon descendente.
La diverticulitis, proceso inflamatorio de la diverticulosis, se presenta como un
cuadro de apendicitis a la izquierda en adultos mayores entre 40-50 aos. En
ocasiones debuta con sntomas urolgicos.
Se palpa un cilindro doloroso, defensa o plastrn, que puede localizarse en
cualquier segmento del colon, aunque es ms frecuente en el sigmoides.
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Abdomen agudo perforativo
La caracterstica fundamental de la perforacin de una vscera hueca es la
aparicin brusca del dolor de intensidad y localizacin caractersticas (trueno en
cielo sereno) y que se acompaa de contractura generalizada.
El signo radiolgico patognomnico del neumoperitoneo que confirma el
diagnstico, puede faltar en algunas formas de perforacin y en las cubiertas.
La puncin abdominal puede aclarar el diagnstico difcil, acompaada de un buen
interrogatorio sobre los antecedentes del paciente (dispepsias, ingesta de
medicamentos, enemas con cnulas rgidas, etc.).


ABDOMEN AGUDO
PERFORATIVO
Dolor brusco
Contractura general.
Abdomen en tabla
Rx: Neumoperitoneo
Puncin
+
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881
Pueden ser de origen traumtico (ver abdomen agudo traumtico) o no
traumtico, que son las que trataremos en este captulo. Dos grandes causas: la
perforacin por lcera duodenal y del apndice; menos frecuente las de origen biliar,
genital e intestinal


Perforacin de Ciego

Neumoperitoneo
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882
Perforacin gstrica



Abdomen agudo hemorrgico
Este cuadro se produce por la extravasacin de sangre dentro de la cavidad
abdominal, domina el cuadro general de anemia aguda y shock hipovolmico
mientras que la parte abdominal no presenta grandes alteraciones. Puede producirse
por causas traumticas.
El ms frecuente es el embarazo ectpico complicado. Paciente con amenorrea de 1
mes con signos ginecolgicos de embarazo: cianosis y reblandecimiento del cuello y
al tacto vaginal y rectal se palpa un bulto anexial. Con signos de anemia aguda:
palidez de piel y mucosas, sed y laboratorio con Hto. y Hb. bajos; asociados a signos
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883
de shock hipovolmico: taquicardia, piel fra, hipotensin arterial, PVC baja,
lipotimia y oliguria. Se confirma con puncin abdominal positiva y ECO
ginecolgica.
Algunas patologas hepticas que sangran: MTS, angioma, adenoma y patologa
arteria: ruptura de aneurismas. En todos los cuadros, si la puncin es negativa se
debe realizar el lavado peritoneal.
Si el paciente est compensado permite completar, en caso de necesidad, con TAC,
angiografa; pero si est descompensado se lo debe reanimar y realizar una ciruga
urgente que cierre la canilla que sangra.




Embarazo ectpico complicado
(tero con histerolabo; trompa con pinza)






Abdomen agudo obstructivo (leo)
Sndrome debido a la detencin del trnsito de materias fecales y gases en un
segmento del intestino
ABDOMEN AGUDO
HEMORRGICO
Dolor repentino
Shock hipovolmico + Anemia aguda
Puncin o
Lavado peritoneal +
Abdomen blando
leo
Matidez c/decbito
Rx: Derrame
peritoneal
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884
Puede clasificarse en:
Funcional
a) Espasmdicos
b) Paralticos: no peritontico y peritontico
Mecnico
a) Obstructivos (simple, no estrangulantes) de la luz, pared o afuera
b) Oclusivos (estrangulantes). Obstruccin y torsin vascular
Postoperatorio
a) Primeros das (paraltico normal o hemorragia, paraltico peritontico por
filtracin de sutura o abscesos y mecnico por estenosis de anastomosis)
b) Semanas, por peritonitis plstica
c) Meses o aos por bridas o adherencias

leo paraltico. El leo paraltico reflejo se produce por traumatismos de columna,
clico renal o cumpliendo la ley de Stoke (todo msculo debajo de una serosa
inflamada se paraliza) en procesos inflamatorios abdominales sin peritonitis.
Tambin puede producirse por alteraciones en el medio interno, principalmente en
las hipopotasemias en las que se asocian debilidad y astenia.
En el leo paraltico peritontico hay infeccin del peritoneo producida por la
evolucin a la peritonitis de alguna forma de abdomen agudo o bien en la
complicacin de un tratamiento quirrgico en el que se produjo la filtracin de una
anastomosis digestiva o la infeccin secundaria de una hemorragia postoperatoria
que producen abscesos interasa, subfrnico o del fondo de saco del Douglas.
Un signo que acompaa frecuentemente a estas supuraciones abdominales es la
diarrea con leo (diarrea sin ruidos hidroareos a la auscultacin abdominal).
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leo mecnico. El leo mecnico en su evolucin por parte del organismo lleva a
una hipovolemia y shock irreversible y por parte del intestino a isquemia (edema
parietal y trasudacin a peritoneo) y sumado a la hipoxia necrosis perforacin
peritonitis.
Obstruccin. Se presenta con signos de lucha: dolor clico paroxstico,
meteorismo, ondas peristlticas, ruidos hidroareos aumentados. Detencin del
trnsito progresivo y menos neto. Rx: imgenes hidroareas, en tubos de rgano (el
nivel lquido es tardo), por lo tanto es mejor la placa acostado que es ms
topogrfica.
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leo mecnico estrangulacin. En la estrangulacin el tratamiento es urgente, ya
que la obstruccin vascular aguda del asa, lleva rpidamente a la necrosis y
perforacin de la misma con la produccin de una peritonitis generalizada.



Tratamiento general. Rpido y corto en estrangulacin. Ms prolongado sin
retardar operacin en obstruccin.
1) Descomprimir el tubo digestivo con sonda naso gstrica: evita vmitos, disminuye
distensin y evita bronco aspiracin en la induccin anestsica.
2) Va venosa central: corrige volemia (50% en 4 hs) y el desequilibrio
hidroelectroltico, mide PVC.
3) Va urinaria con sonda vesical: control diuresis horaria y reposicin.
4) Antibiticos: cubrir espectro G+ G- anaerobios, pues hay un aumento de gram
negativos y anaerobios por alteracin de la flora indgena.
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Tratamiento quirrgico. La reanimacin, siempre necesaria, no debe dejar pasar
el momento oportuno del tratamiento quirrgico. Operacin incipiente, antes de la
necrosis del asa.




Abdomen agudo vascular
Clnica de comienzo brutal con dolor intenso y shock, con meteorismo mate
difuso, inmvil, simtrico, sin timpanismo ni contractura; se palpa en ocasiones masa
pastosa periumbilical con matidez fija (asa infartada, morcilla); cuando es mvil se
debe al derrame peritoneal hemorrgico (puncin abdominal); otras veces el tacto
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rectal puede detectar una tumefaccin profunda, pastosa, mal delimitada. La
radiologa puede demostrar el asa aislada de opacidad homognea, distendida, con
luz reducida por el espesor de la pared y festoneada. Puede verse edema intenso y no
hay neumoperitoneo.
Segn Mondor se presenta con signos fsicos de una oclusin, signos palpatorios
de tumefaccin pastosa, mate, flou y signos generales de hemorragia interna con
colapso precoz.



Oclusin vascular mesentrica
1.-Embolia arterial. Cardiopatas embolgenas: estrechez mitral, infarto de
miocardio, endocarditis infecciosa, fibrilacin auricular. Ciruga cardiovascular.
Oclusin brusca y completa (no tiempo de circulacin colateral): isquemia aguda
infarto y necrosis, vasodilatacin, hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas.
Clnica: dolor intenssimo de iniciacin brusca con leo paraltico inmediato
(aumento de flora, endotoxinas, leucocitosis) y shock. Meteorismo, defensa,
contractura. Tumefaccin profunda, pastosa y sensible (asas). Matidez y dolor en
Douglas. Sangre al tacto rectal, diarrea sanguinolenta (tardo).
Tratamiento quirrgico. Reversible: si es antes de 12 hs. Asa gris azul, edematizada
con contracciones violentas y anrquicas. Irreversible: asa negro berenjena, pesada,
llena de sangre extravasada y esfacelo.
Colocar suero tibio y novocana en mesos; positivo: embolectoma; negativo:
reseccin intestinal.
ABDOMEN AGUDO
VASCULAR
Dolor brusco y brutal + shock precoz e intenso
Tacto y Puncin
sangre
Meteorismo mate
Masa pastosa
Morcilla
Rx: Asa infartada
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2.-Trombosis arterial. Varones entre 40-60 aos. Ateroesclerosis, tromboangetis
obliterante.
Oclusin lenta y progresiva (circulacin colateral). Dbito suficiente en reposo.
Clnica: claudicacin intermitente abdominal. Insuficiencia vascular digestiva:
dolor postprandial precoz, diarrea, prdida de peso, soplo sistlico supra umbilical.
Tratamiento mdico: pequeas comidas cada 3 hs., y anticoagulacin profilctica.
Si se agudiza: aortografa de frente y perfil y tratamiento quirrgico: embolectoma
(Fogarty), endarterectoma, reimplantacin en aorta si obstruccin est en el ostium o
by pass venosa o con goretec. Reseccin intestinal si es necesario. Realizar second
look a las 24 hs. para ver si es necesario ampliar la reseccin.
3.-Trombosis venosa. Hipercoagulabilidad, trombosis venosa alta porta extensiva,
flebitis, ciruga reciente, sepsis abdominales. Cuadro progresivo con shock menos
ruidoso.
Tratamiento: anticoagulantes, si no responde: reseccin intestinal.
En los tres casos, realizar auscultacin cardaca, palpacin de arterias, buscar
flebitis, ECG, puncin abdominal.
Preoperatorio breve e intenso: aspirar tubo digestivo con SNG, O
2
, reposicin
hidroelectroltica, sangre segn necesidad y antibiticoterapia pre, intra y
postoperatoria.
ABDOMEN AGUDO
PERITONITICO
Dolor evolucin de anteriores
Sepsis
Contractura o
leo generalizado
Rx: S.de Pasman
revoque


Abdomen agudo peritontico
Es evolutivo de los anteriores o complicacin final de otros abdmenes agudos. Se
caracteriza por un derrame intraperitoneal de origen qumico, bacteriano o
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combinado que difunde por todo el abdomen y se acumula en las regiones declives o
de succin subdiafragmtica.
Su cuadro clnico depende del momento evolutivo en que examinamos al paciente.
Al principio puede tener dolor continuo con defensa o contractura generalizada y
shock sptico hiperdinmico. Con el tiempo el dolor disminuye, el paciente se
distiende por leo paraltico peritontico acompaado de un cuadro de shock
hipodinmico que lo lleva a la muerte.
El tacto rectal detecta un fondo de saco de Douglas doloroso y la radiologa,
siguiendo el esquema de Laurell, lleva el signo de Pasman o del revoque.
Puede presentarse como peritonitis generalizada o localizada.


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Todas las formas de abdomen agudo comienzan con sus caractersticas propias y
evolucionan con el tiempo al abdomen agudo peritontico.

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Abdomen agudo traumtico
Presenta resultados variables en pocas de guerra o paz. Las lesiones dependen: a)
del agente traumatizante; b) del sujeto traumatizado: generales y locales y c) de la
accin del agente traumatizante: directa o indirecta.
Slo un diagnstico precoz que indique la operacin de urgencia garantiza la
curacin. El pronstico est en funcin de la precocidad de la intervencin y de la
importancia de las lesiones.
Segn Mondor, un trauma abdominal puede matar en minutos por shock o
hemorragia fulminante; en horas por hemorragia interna ms lenta; en 24-48 hs. por
peritonitis generalizada o hemorragia en dos tiempos.
PERITONTICO
INFLAMATORIO HEMORRGICO POSTOPERATORIO
PERFORATIVO VASCULAR TRAUMTICO OBSTRUCTIVO
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Qu sangr?: hgado, bazo, pncreas, rin, grandes vasos, desgarro de
mesenterio, tero.
Qu se perfor?: diafragma, esfago, estmago, duodeno, yeyuno-leon, colon,
recto, urter, vejiga, vas biliares.







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Algo no marcha bien
La valoracin abdominal, deber dirimir entre abstencin, espera o reoperacin.
El criterio de reintervencin precoz se aprende en las salas de autopsia (Mainetti,
Dalprato, Defelitto, 1964).
Se necesita experiencia para valorar la clnica, laboratorio, radiologa y el
conocimiento de la operacin realizada, ya que se trata de un abdomen agudo con
cuadro clnico propio, pero que se superpone al postoperatorio de una intervencin
abdominal.
Debe diferenciarse adems del sndrome febril inespecfico (30%), producido por
reaccin inmunolgica precoz y por reabsorcin de hematomas o secreciones. Este
paciente cursa con buen estado general, con estudios complementarios negativos y
buena evolucin en horas o pocos das.
Tambin se descartarn las infecciones extraabdominales del operado: catter
endovenoso, infeccin respiratoria baja, infeccin urinaria, flebitis. Se presentan con
pan cultivos positivos en un 60-70%.

ABDOMEN AGUDO
POSTOPERATORIO
INFLAMATORIO
HEMORRGICO
MECNICO
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900





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901
Bibliografa:
1) Cope, Z. Diagnstico precoz del abdomen agudo. Ed Manuel Marin & Ca., Barcelona 1947.
2) Moore, H. Abdomen agudo. Ed Toray-Masson, Barcelona. 1963.

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902
ECOGRAFA EN EL ABDOMEN AGUDO
Dr. M. Defelitto





Introduccin
La ecografa tiene una enorme fiabilidad en la diferenciacin entre masas slidas y
lquidas, y ha resultado ser un mtodo de eleccin en el estudio de pacientes con
patologa inflamatoria aguda de abdomen (sigmoiditis, apendicitis, diverticulitis,
etc.). Sin embargo, dicha utilidad ha sido muy cuestionada para el estudio
sistemtico de las enfermedades gastrointestinales (GI), las cuales son habitualmente
exploradas mediante otros mtodos de diagnstico (endoscopa, seriada
esfagogastroduodenal, colon por enema, etc.).
Antes de describir las caractersticas ms salientes que aporta este mtodo de
diagnstico, aclararemos algunos trminos habituales en ecografa:
Isoecognico: cuando existen mltiples ecos en el interior de una lesin iguales
o semejantes al rgano en estudio (ej.: lesiones slidas como los tumores).
Anecognico: si una lesin permite el paso fcil del ultrasonido a su travs y no
contiene ecos en su interior (ej.: lquido).
Hiperecognico: cuando se observan muchos ecos de gran amplitud.
Hipoecognico: cuando los ecos son de baja amplitud.
Sombra snica: haz rectilneo sonolucente originado tras estructuras altamente
refractantes que no dejan pasar el ultrasonido (ej.: litiasis, hueso).
Despus de realizar una exploracin abdominal general aplicando una ligera
compresin con el transductor para desplazar el aire en las reas de inters, adems
de corroborar la compresibilidad que se observa en el intestino normal, se evaluar
cuidadosamente la zona de dolor (signos de Murphy y Mc Burney ecogrficos).
Asimismo, se valorar el origen intra o extraluminal del gas. La presencia de gas
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extraluminal puede deberse a la perforacin de una vscera hueca, a infecciones por
organismos productores de gas, maniobras instrumentales (biopsias, endoscopa,
drenajes, etc.) o a ciruga reciente. La presencia de focos lineales brillantes ecognicos
con sombra snica detrs, entre el hgado y la pared abdominal son sugestivos de gas
intraperitoneal (neumoperitoneo); si bien su deteccin es sumamente difcil y puede
pasarse por alto, deberamos ampliar el estudio de imgenes cuando existe sospecha
de este hallazgo a fin de confirmar su diagnstico.
La neumatosis intestinal es la presencia de gas en la pared del tracto GI debida
frecuentemente a isquemia. Puede estar acompaada de gas en la vena porta.
El aire en la va biliar (aerobilia) o en la vescula puede visualizarse en el leo-
biliar, en las colecistitis enfisematosa o en la anastomosis bilioentrica.
Tambin debe evaluarse la presencia de lquido intra o extraluminal.
Ecogrficamente el lquido se caracteriza por ser anecognico, mvil, ocupando las
zonas ms declives. Este mtodo permite visualizar pequeas cantidades de lquido
libre no sospechadas clnicamente, as como su localizacin, con bastante exactitud.
La valoracin del peristaltismo y la morfologa de la pared intestinal pueden ayudar
a determinar el origen intra o extraluminal de una coleccin, siendo las
extraluminales y el lquido interasa aperistlticos.
Por ltimo deber tenerse en cuenta, en el estudio de la cavidad abdominal, las
formaciones o masas, ya que las mismas se deben frecuentemente a patologa
infecciosa o tumoral.

Apendicitis aguda
El apndice es una estructura tubular, aperistltica que se localiza en el extremo
del ciego, cuyos dimetros normales no deben superar los 3 mm de espesor. Se
discute si el apndice normal es visible en la ecografa; lo cierto es que cuando se
detecta una imagen tubular rgida, no deformable por la compresin, con paredes
engrosadas (ms de 6 mm), y el paciente presenta dolor en fosa ilaca derecha, dichas
imgenes son compatibles con inflamacin aguda apendicular. Tambin lo es la
visualizacin de un clculo (apendicolito) en su interior. Otros hallazgos a tener en
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904
cuenta son la presencia de lquido a nivel pericecal y en el fondo de saco de Douglas,
as como colecciones adyacentes (flemones, abscesos).
El diagnstico de apendicitis aguda no siempre es fcil de realizar, sobre todo en
mujeres en edad frtil donde la inflamacin de las trompas de Falopio (salpingitis) o
la rotura folicular derecha puede simular un cuadro apendicular agudo. En el
diagnstico diferencial de esta afeccin deben incluirse adems la iletis, tiflitis
(inflamacin del ciego) y enfermedad de Crohn, entre los ms frecuentes.

APENDICITIS AGUDA
APENDICOLITO
APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda: imagen con transductor lineal en eje longitudinal a nivel de la fosa iliaca
derecha que muestra el apndice inflamado con dimetro mayor a 6 mm.

Apendicitis aguda: imagen en eje transverso cercano al ciego que muestra el engrosamiento
de las paredes del apndice.

Diverticulitis aguda
Es la lesin inflamatoria obstructiva ms comn del colon y se presenta
frecuentemente con dolor, leucocitosis y fiebre. Los divertculos son hernias
adquiridas de la capa mucosa y muscular mucosa del intestino que se forman por
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905
disfuncin e hipertrofia de la capa muscular, siendo ms frecuentes en el colon
sigmoide y descendente. Su incidencia aumenta con la edad y suelen ser mltiples.
Ecogrficamente puede observarse el colon marcadamente hipoecognico debido al
engrosamiento parietal con visualizacin o no del divertculo inflamado, reas
hiperecognicas pobremente definidas por cambios inflamatorios locoregionales y
colecciones lquidas heterogneas adyacentes a la pared, que suelen corresponder a
abscesos. La fstula es una complicacin difcil de ver por ecografa. Eventualmente
pueden observarse tractos lineales ecognicos si su contenido es gaseoso.
Un resultado ecogrfico negativo con clnica sospechosa de diverticulitis obligar
a completar el estudio mediante Tomografa Axial Computada (TAC) para definir la
naturaleza y extensin de la enfermedad.


Diverticulitis aguda: ecografa en eje longitudinal y transverso que muestran importante
engrosamiento e hipoecogenicidad de las paredes del colon (flecha doble).
La imagen hiperecogenica lineal central representa la luz (flecha).

Obstruccin del tracto gastrointestinal
Normalmente las asas intestinales se visualizan como reas ecognicas con sombra
snica detrs difusamente esparcidas en la cavidad abdominal y con movimientos
peristlticos.
La dilatacin de las asas intestinales con contenido lquido se visualiza en el leo
mecnico o paraltico y en las gastroenteritis. El leo mecnico se debe a la
imposibilidad en la progresin del contenido intestinal y el leo paraltico es debido a
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906
la parlisis de la musculatura intestinal, que impide consecuentemente la progresin
del contenido luminal.
En el leo mecnico se aprecian asas con contenido lquido y movimientos
peristlticos aumentados debido al intento de sobrepasar la obstruccin, si ste
mecanismo se prolonga disminuye el peristaltismo y se produce relajacin con
sobredistensin de las asas a nivel proximal a la oclusin.
La obstruccin intestinal puede ser debida a procesos intrnsecos (enfermedad de
Crohn, carcinomas, invaginaciones, etc.), procesos extrnsecos (adherencias, abscesos,
flemones, etc.) y oclusin vascular. La ecografa no es el mtodo de mayor utilidad en
este tipo de alteraciones debido a la gran cantidad de gas presente que dificulta la
correcta evaluacin de la cavidad abdominal, debiendo recurrirse a la TAC para un
estudio ms detallado.
En la obstruccin funcional la ecografa muestra algunas veces asas de intestino
dilatadas con contenido lquido o nivel lquido-lquido, sin movimientos
peristlticos, no siendo ste el mtodo de primera eleccin por los motivos antes
expuestos, realizando en primera instancia radiografa simple de abdomen de pie,
decbito dorsal y eventualmente en decbito lateral, debido a su alto valor
diagnstico y bajo costo.

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907


Obstruccin intestinal: en las imgenes se observan asas intestinales
dilatadas con contenido lquido.

Colecistitis aguda
La gran mayora de las colecistitis agudas son debidas a litiasis enclavadas en el
cuello de la vescula o a obstruccin del conducto cstico, que lleva a la inflamacin
y/o necrosis de la pared, dependiendo del tiempo transcurrido.
El cuadro suele comenzar con dolor, generalmente de tipo clico, que depender
del estado evolutivo de la enfermedad y de las caractersticas individuales de cada
paciente, manifestndose desde un simple malestar hasta la defensa abdominal con
signos de peritonismo (signo de Murphy positivo).
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908
La ecografa es el mtodo de eleccin pera el estudio de estos pacientes ya que
confirma el diagnostico de colecistitis. En ella se puede observar:
Dolor a la compresin de la pared abdominal con el transductor.
Engrosamiento de la pared: de ms de 4 mm de espesor (medido
preferentemente sobre la pared anterior de la vescula); dicho engrosamiento puede
ser difuso o segmentario, no siendo ste un signo patognomnico, ya que tambin
puede observarse en colecistitis crnica, hepatitis aguda, ascitis, pacientes
hospitalizados o que presenten hipoalbuminemia, etc.
Aumento del tamao vesicular: debido a la obstruccin (vescula hidrpica).
Los dimetros mximos exceden los 4 cm en sentido transversal y los 10 cm en el
longitudinal (valores mximos normales).
Visualizacin de litiasis (colelitiasis) y barro biliar en su interior. Se debe
cambiar de decbito al paciente para corroborar la movilidad de los clculos o su
impactacin en el cuello de la vescula.
Las complicaciones ms frecuentes de la colecistitis aguda son la forma
enfisematosa y gangrenosa as como la perforacin. Estas pueden ser diagnosticadas
por ecografa. La colecistitis enfisematosa se produce por la presencia de bacterias
productoras de gas en la vescula. Cuando el gas es intraluminal se observa un
prominente foco hiperecognico en su interior con un artefacto asociado en cola de
cometa; cuando es intraparietal, tiene una configuracin semicircular pudiendo
simular una calcificacin. En la colecistitis gangrenosa pueden existir membranas
intraluminales debidas a exudados o bandas fibrinosas o a necrosis y
desprendimiento de la mucosa. Finalmente, cuando se produce perforacin
(generalmente asociada a colecistitis gangrenosa), puede visualizarse una coleccin
lquida compleja, ecognica y perivesicular, con septos o rodeando completamente la
vescula dificultando as su visualizacin.

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Colecistitis aguda: en un corte longitudinal A y transversal B muestran la vescula con barro biliar y
litiasis en su interior. Pared vesicular engrosada (6 mm) marcada por los cursores.
Coldoco se visualiza con barro biliar en su interior

Procesos ginecolgicos agudos
La rotura folicular se observa en mujeres jvenes y se produce en la mitad del
perodo menstrual, presentando dolor pelviano de comienzo agudo. Ecogrficamente
se visualiza disminucin del tamao folicular con ecos en su interior y la presencia
de lquido libre a nivel periovrico y fondo de saco de Douglas.
La torsin ovrica es una patologa aguda que requiere tratamiento quirrgico
inmediato. La misma se produce por rotacin parcial o total del pedculo ovrico
sobre su eje con la consecuente obstruccin del drenaje linftico y venoso con
congestin y edema que lleva a una alteracin de la perfusin arterial con trombosis
e infarto.
La torsin puede presentarse en ovarios sanos aunque ms frecuentemente se
asocia con quiste de ovario. Clnicamente se presenta con dolor, nuseas, vmitos y a
veces masa palpable. Dependiendo del compromiso vascular en la ecografa
podemos encontrar aumento del tamao ovrico, con folculos corticales tambin
aumentados de tamao por trasudacin de lquido debida a la alteracin circulatoria,
cuando se relaciona con un quiste podemos visualizar su contenido heterogneo. La
utilizacin del Doppler pulsado y color es de gran valor pudiendo observar ausencia
de flujo en el ovario afectado sobre todo cuando la torsin es completa ya que en la
parcial puede visualizarse flujo debido a que los ovarios presentan doble circulacin
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dependiente de la arteria ovrica y ramas de la arteria uterina, por lo tanto la
presencia de circulacin en el ovario no descarta el diagnstico de torsin.







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911
Bibliografa

1. Rumack et al. Diagnstico por ecografa. 1999. Captulo 8: 300-327.
2. Seibert, J. J. et al. The distended gasless abdomen: a fertile field for ultrasound. J Ultrasound
Med 1986; 5: 301-308.
3. Birnbaum, B. A., Jeffrey, R. B., Jr. CT and sonographic evaluation of acute right lower quadrant
abdominal pain. AJR Am J Roentgenol 1998; 170 (2): 361-71.
4. Jeffrey, R. B. Jr. In patients with right lower quadrant pain, is sonography or CT the preferred
imaging technique for initial evaluation? AJR 1995; 164: 1547-1548.
5. Rioux, M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR 1992; 158: 773-
778
6. Mindel, S. The full potential of ultrasound. Lancet 1988; 1: 244.
7. Cobben, L. P. J., Mol van Otterloo, A., Puylaert, J. B. C. M. Spontaneously resolving
appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 2000; 215: 349-352.
8. Jeffrey, R. B. CT and sonography of the acute abdomen. Raven Press, 1996.
9. Rioux, M.; Langis, P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US and CT findings in 14 cases.
Radiology 1994; 191: 523-6.
10. Puylaert, J. B. C. M. US of acute GI tract conditions. Eur Radiol 2001; 11: 1867-77.
11. Wilson, S. R. (1996). Gastrointestinal tract sonography. Abdom Imaging 21: 1-8.
12. Oudenhoven, L. F. I. J.; Puylaert, J. B. C. M.; Koumans, R. K. J. Right colonic diverticulitis: US
and CT findings- new insights about frequency and natural history. Radiology 1998; 208: 611-
618.

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912
ABDOMEN AGUDO MDICO
(Abdomen agudo pseudoquirrgico)
Dr. C. Bellone





El diagnstico de abdomen agudo ha sido y es an en buen nmero de casos un
problema difcil. Nadie es infalible en el diagnstico de un abdomen agudo
(Llanio).
La experiencia muestra que ya sean el dolor, la distensin o la rigidez muscular la
que predomine, el AAM se sugiere porque faltarn otros signos que le prestan
coherencia al abdomen agudo quirrgico (AAQ); el dolor espontneo no aumenta o
se alivia con la palpacin, o la rigidez no se acompaa de dolor palpatorio, o la
distensin y silencio auscultatorio no se acompaan de dolor provocado o de signos
generales de deshidratacin o peritonismo. En sntesis: siempre faltar algo para
redondear satisfactoriamente el diagnstico de AAQ.

Enfermedades metablicas y endocrinas
Acidosis diabtica
Se repite bastante en los textos (aunque no es frecuente) que una de sus formas de
presentacin es con un cuadro doloroso abdominal agudo; el contraste entre la
intensidad del dolor y la blandura del vientre unidas al antecedente diabtico, la
deshidratacin, la hipotona general, el aliento cetnico, la polipnea (respiracin
profunda acidsica) ponen en la pista del diagnstico. Laboratorio: hiperglucemia
acentuada, cetonemia, pH bajo, cetonuria. El recuento de blancos puede engaar,
pues la acidosis diabtica suele cursar con leucocitosis. Opuestamente, no olvidar
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que un diabtico tambin puede padecer un AAQ que lo descompense a su vez. De
ah la necesidad de extremar el juicio.

Uremia
En este caso, adems del antecedente renal se hallarn aliento urmico, escarcha
urmica perilabial, piel seca, amarillenta con descamacin fina. Hipertensin
arterial, anemia clnica, hiperreflexia, etc. Laboratorio: urea y creatinina elevadas,
proteinuria discreta, densidad urinaria baja.

Porfiria intermitente
Ms comn en la mujer; suele presentarse con dolor abdominal intenso,
estreimiento pertinaz, abdomen blando y fcil de palpar, manifestaciones
psiquitricas y neurolgicas de comienzo tambin brusco, orina rojiza con coloracin
caracterstica a la luz de Wood; crisis que se repite con intermitencia (importancia de
interrogatorio). Pueden ser desencadenadas por ingesta de frmacos anticonceptivos
combinados, barbitricos, clordiazepxido, imipramina, fenotiazidas, etc.

Crisis addisoniana
No es de frecuente observacin. La dificultad se presenta cuando se trata de un
paciente con insuficiencia suprarrenal latente hasta entonces; el sntoma relevante
puede ser el algia abdominal con vientre blando, asociado a diarrea severa,
hipotensin arterial, estado lgido, deshidratacin. En la duda: dosaje de cortisol
plasmtico Na y K.

Enfermedades infecciosas e inflamatorias
Hepatitis viral epidmica
Puede comenzar con algia epigstrica predominante, nuseas, vmitos, hiporexia;
en ausencia de ictericia inducir al diagnstico errneo de apendicitis o colecistitis
aguda. El color oscuro de la orina, la astenia marcada, la FID blanda, el borde
heptico doloroso, la falta de diferencial, la fiebre escasa, pueden orientar. ERS
normal o poco elevado. No leucocitosis. TGO y TGP elevadas.
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914
Fiebre tifoidea
La gran simuladora; el dilema diagnstico es grande, pues por un lado puede
generar falso AAQ con dolor, distensin y vientre blando asociado a fiebre alta, en
meseta, cefalea, discreto estupor y por otro lado puede producir AAQ por
perforacin a nivel de una o varias placas de Peyer afectadas.

Neumona
Puede generar distensin abdominal por gastrectasia aguda (timpanismo en
cuadrante superior izquierdo). Ms frecuentemente, rigidez muscular y/o
hipersensibilidad en uno o ambos cuadrantes superiores. Se trata de dolor referido
resultante de la irritacin de la pleura parietal diafragmtica por el proceso
parenquimatoso vecino. Cursa con fiebre elevada (39-40). Facies rubicunda,
polipnea o taquipnea o tos. Percutir y auscultar el trax! Rx de trax.

Pleuritis aguda
Cuando compromete el rea torcica inferior (pleura diafragmtica) el dolor
puede referirse al abdomen a travs de los nervios intercostales que tambin inervan
la pared abdominal superior. El dolor precede a veces en dos a tres das a la tos y el
frote. Suele acrecentarse con la respiracin y modificaciones en el decbito. El vientre
es blando. La tos seca.

Infarto de pulmn
En el postoperatorio de una ciruga abdominal (peritonitis apendicular,
diverticular, etc.) o de cadera, un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
puede generar el diagnstico errneo de absceso subfrnico si el infarto emblico
se produce como habitualmente, en un segmento basal del pulmn derecho con
irritacin de la pleura diafragmtica. Contribuyen para el error la elevacin del
hemidiafragma y un escaso derrame pleural en la Rx de trax. Pensar en aquel si el
cuadro se produce a la semana, ms o menos del evento quirrgico. En la sospecha
ayudarn: ECO abdominal, centelleografa pulmonar (ventilacin y perfusin).

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915
Ttanos abdominal
La contractura dolorosa, acentuada e intermitente de la musculatura abdominal,
contrasta con el abdomen totalmente blando, indoloro, depresible en los intervalos.
Se asocia a facies sardnica por contraccin de musculatura facial. Investigar el
antecedente valioso de herida previa o maniobra quirrgica (ej.: curetaje ilegal).
Rarsimo en la actualidad. Recordarlo en medios rurales o donde la profilaxis del
ttanos no se considere.

Fiebre reumtica aguda
Suele generar dificultades a los pediatras; a veces la enfermedad se manifiesta con
dolor abdominal difuso y vientre blando; si se interroga ms se descubren otros
componentes como fiebre moderada en los das previos, precedida de
faringoamigdalitis, astenia, taquicardia, desproporcionada con la fiebre, palidez,
soplos cardacos, quizs artropatas dolorosas.

Sndrome de Schnlein-Henoch
Vasculitis hiperrgica o peliosis reumtica ms comn en la infancia y
adolescencia, a travs de mltiple prpuras y equimosis en las asas intestinales,
puede generar AAM. Ayudarn la manifestacin cutnea (prpura morbiliforme en
miembros inferiores), artralgias, proteinuria y Addis patolgico por glomerulopata.
Valor de la laparoscopa de urgencia.

Panarteritis nudosa
Entre sus expresiones semiolgicas figura el dolor abdominal que puede simular
una colecistitis aguda, pancreatitis, etc. Se encontrarn, si se buscan, manifestaciones
renales, respiratorias, neurolgicas (mononeuritis mltiples) asociadas a elementos
de vasculitis cutneas, en proporcin variable de acuerdo al caso clnico.

Intoxicaciones
Clico saturnino
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Se presenta con intensos dolores abdominales, estreimiento, abdomen blando. El
dolor no se acenta al profundizar la palpacin, sino que suele aliviar; se asocia con
grandes variables de disturbios psquicos (excitabilidad, estupor), neurolgicos
(parlisis del nervio radial con cada de la mano). Antecedentes del oficio: fbrica de
bateras de automviles, linotipistas. Hemograma: anemia moderada, punteado
basfilo.

Afecciones cardacas
Infarto agudo de miocardio (de cara diafragmtica)
Suele comenzar con epigastralgia y vmitos; los signos habituales que se esperan
en el infarto pueden faltar; se confunde en consecuencia a la ligera colecistopata,
apendicitis aguda o pancreatitis. Importancia del interrogatorio: antecedentes de
ngor previo, sexo, edad, factores de riesgo aterognico. En la duda, solicitar ECG y
enzimas TGO, TGO, CPK MB.

Hepatalgia
Por insuficiencia congestiva de evolucin rpida. Genera dolor exquisito con cierto
grado de defensa en cuadrante superior derecho, por distensin de la cpsula de
Glisson. El hallazgo, si se los busca, de los signos asociados: distensin yugular,
cianosis, arritmias y/o soplos cardacos, galope, edema sacro leve, aclararn el
cuadro.

Enfermedades agudas de la pared o del contenido abdominal que comparten un
tratamiento habitualmente mdico
Herpes zoster
El dolor, limitado habitualmente a un hemiabdomen, suele presentarse
anticipando a los caractersticos ramilletes de vesculas sobre fondo eritematoso. El
tipo de dolor es sugestivo: ardor, quemazn con distribucin topogrfica radicular
metamrica, bien distinto del peritoneal. No cursa con fiebre, nuseas ni vmitos.

Rotura de folculo de Graaf
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Cuadro que suele simular una apendicitis aguda. Tener en cuenta el momento del
ciclo menstrual (intermenstruo) y la falta de defensa (la sangre irrita el peritoneo
pero no genera tanta defensa). La ecografa ginecolgica es de mucho valor en la
duda. Tambin la laparoscopa. De cualquier manera es preferible operar un
folculo de Graaf roto que dejar pasar una apendicitis aguda. Es ms comn en
adolescentes y adultas jvenes.

Salpingitis aguda
Genera diagnstico diferencial con apendicitis o diverticulitis. Edad de actividad
genital, temperatura rectal elevada, anexo tumefacto y muy doloroso. Ecografa
ginecolgica.

Metroanexitis
Similar a la anterior. Habitualmente flujo vaginal purulento, que escurre del
crvix. Tacto: tero extremadamente doloroso a la movilizacin. Temperatura rectal
elevada.

Enterocolitis aguda estival
Habitualmente producida por toxinas microbianas en alimentos o por salmonellas.
Intensos dolores clicos, vmitos, deposiciones muy numerosas, lquidas o
mucosanguinolentas, fiebre. El abdomen es difusamente doloroso a la palpacin.
Pero blando, con Geneau de Moussy pero sin otros signos de irritacin del peritoneo
parietal. La laparoscopa ha demostrado zonas inflamatorias segmentarias en
peritoneo visceral y parietal. El cuadro se resuelve en horas, luego de hidratacin
adecuada.

leo adinmico (pseudoobstruccin intestinal)
Marcada distensin abdominal con detencin de materias fecales y gases. Causas:
clico renal atpico ms uso indebido de antiespasmdicos, dao inmunolgico de
plexos nerviosos mientricos o retroperitoneales (sndrome de Ogilvie), como
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manifestacin paraneoplsica, isquemia de vasos mesentricos (ciruga vascular
abdominal), arteriopata obliterativa.

Pseudocolecistitis aguda
Por pouss de necrosis en hepatitis o cirrosis alcohlica. Dolor intenso con discreta
defensa cuadrante supero externo. Hgado extremadamente agrandado, doloroso a la
palpacin. Fiebre. Leucocitosis. Es valioso el antecedente reciente de abuso
alcohlico. Exige extremar el juicio clnico. Estigmas alcohlicos y/o cirrticos.
Dada la ndole prctica de esta presentacin slo mencionaremos al pasar, sin
describirlos, la crisis de la anemia de clulas falciformes, la enfermedad de Crohn, ya
que dada su extrema rareza como causas de AAM, pertenecen ms bien al
anecdotario mdico.


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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Dres. A. Cariello y J. Defelitto





Hernia inguinal
I Definicin: es la protrusin de peritoneo, grasa preperitoneal y/o vsceras
abdominales a travs del orificio miopectneo de Fruchaud (regin inguinofemoral
sealada con un crculo en el grfico de la izquierda).



II Epidemiologa
Tiene una prevalencia de 4 a 7 % en la poblacin occidental, con una razn de
masculinidad de 20:1. En Estados Unidos la hernioplastia inguinal (operacin
correctora del defecto) tiene una incidencia de 100 a 300 op./100.000 hab./ao (unas
600.000 al ao), lo que muestra la importancia sanitaria y econmica del fenmeno.

III Anatoma de la regin inguinal
1 Vista sagital-superior-interna
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2 Vista posterior de la pared abdominal


(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

3 Vista anterior de la regin inguinal
(vas que siguen las diferentes hernias de la regin)


Orificio Inguinal Profundo
Fvea Inguinal Interna
Fvea Supravesical
VEJIGA
Vasos Ilacos Externos
Saco Hernia Crural
Saco Hernia Obturatriz
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(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

IV- Fisiopatologa de la hernia inguinal
A Causas predisponentes
Las ms relevantes son:
1 - Proceso vaginal permeable
2 - Aumento de presin intraabdominal
3 - Falla del mecanismo obturador inguinal
4 - Indemnidad de la fascia transversalis

1- Proceso peritoneo-vaginal permeable: es la causa primaria de hernia inguinal
indirecta en lactantes y nios, se relaciona con el descenso testicular. La
permeabilidad puede ser completa generando la hernia inguinal indirecta o parcial
generando un hidrocele enquistado del cordn.
Hernia Inguinal Indirecta
Hernia Inguinal Directa
Hernia Obturatriz
Hernia Crural
Ligamento de COLLES
Ligamento de GIMBERNAT
Ligamento de POUPART
Ligamento de ILEOPECTINEO
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Hidrocele enquistado del cordn Hernia inguinoescrotal

(Kirschner, M. Tcnica operatoria. Ed. Labor SA, Barcelona, 1949)

2- Aumento de presin intraabdominal: cuando la presin intraabdominal se
eleva de manera pasiva, mientras los msculos abdominales estn relajados, no se
activan los mecanismos obturadores que junto con la fascia transversalis son
responsables de la continencia abdominal; y se puede producir la herniacin inguinal
(Abrahamson, J. SClNA, Vol.6, McGraw-Hill, 1998).

3- Falla del mecanismo obturador inguinal: fisiolgicamente, al contraerse los
msculos abdominales que aumentan la presin intraabdominal, tambin se
contraen las fibras inferiores de los msculos oblicuo menor y transverso,
enderezando el arco mioaponeurtico con que conforman el techo de canal
inguinal y de ese modo obturan a modo de un teln la zona dbil slo cubierta por
fascia transversalis. Asimismo, la contraccin del msculo transverso tensa los
pilares del anillo inguinal profundo, lo que hace que ste se cierre estrechamente en
torno al cordn espermtico.

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Teln de msculo oblicuo menor y transverso


4- Indemnidad de la fascia transversalis: puede estar alterada por factores que
interfieren en la produccin de colgeno o que acentan su destruccin o que
favorecen la produccin de fibras anormales. Se ha demostrado que en pacientes con
hernias directas es frecuente encontrar una estructura modificada y desorganizada
con aumento de la vascularizacin y de la celularidad. El mismo autor demostr el
dao producido a la colgena por el tabaco (Read, R. C. Prob. Gen. Surg. 12: 41-6,
1995).

V Semiologa en la hernia inguinal
A Anamnesis: interrogar acerca de los factores que, con mayor frecuencia,
podran hacer fracasar una reparacin plstica de la hernia inguinal, los que deben
ser evaluados y corregidos antes de intentar el tratamiento:
1 Tabaquismo: varias sustancias del humo del tabaco inactivan las antiproteasas
en el pulmn de los fumadores, lo que perturba su sistema de
proteasas/antiproteasas del pulmn (mecanismo que produce el dao pulmonar del
enfisema) y en la sangre. Esto produce destruccin de elastina y colgena de las
vainas de los msculos rectos y la fascia transversalis, lo que predispone a la
formacin de hernias y condiciona una mayor frecuencia de recidivas de las plsticas
herniarias.
2 Estado nutricional: la hipoproteinemia altera la cicatrizacin de los tejidos.
3 Enfermedades crnicas:
M. Oblicuo Menor
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a- Diabetes Mellitus: la enfermedad produce trastornos especficos en la reparacin
de heridas que deben ser tenidos en cuenta;
b- Asma: bsicamente en lo referente al aumento de la presin abdominal debido al
esfuerzo para vencer el broncoespasmo.
4 Tratamiento prolongado con esteroides debido a las alteraciones que
producen en el tejido conectivo.
5 Tumores malignos avanzados con algn grado de emaciacin.
6 Ascitis, ya que produce un aumento creciente y pasivo de la presin
intraabdominal, es un poderoso factor causal para el desarrollo de hernias en
general. Los estudios realizados no han demostrado que la obesidad, la tos ni el
prostatismo incrementen la posibilidad de tener una hernia.
B Examen fsico: el examen para el diagnstico de una hernia de la regin
inguinal debe realizarse primero de de pe, y posteriormente en decbito dorsal.
Primeramente, se observar la regin y su dinmica con el aumento de la presin
abdominal, luego se palpar mediante la inversin del escroto, para acceder al
trayecto inguinal a travs del orificio superficial, con la finalidad de identificar sus
estructuras y verificar su funcionalidad.



Se deben realizar las siguientes maniobras:
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1) Palpar el orificio superficial del trayecto inguinal (TI) y verificar su
permeabilidad.
2) Palpar el saco que protruye: 1) realiza el diagnstico de hernia inguinal y 2) se
puede determinar si a) viene desde el anillo profundo (HI indirecta), o b) viene de la
pared posterior (HI directa).
3) Palpar la pared posterior del TI (fascia transversalis) verificando su resistencia.
Es til medir su elongacin de acuerdo a los elementos que nos deja palpar (1: nada;
2: la arcada inguinal por detrs; 3: el ligamento de Cooper).
En las hernias reductibles, es muy importante realizar la maniobra de Landvar.
Con el paciente acostado y su herniacin reducida, se comprime intensamente con la
mano sobre la proyeccin anterior del orificio inguinal profundo en la cara anterior
del abdomen (ubicado a nivel del punto medio de una lnea imaginaria que va desde
la espina ilaca antero-superior al pubis y dos traveses de dedos por encima del
pliegue de la ingle). Se invita al paciente a hacer maniobra de Valsalva o a toser. Si la
hernia reaparece, asumimos que se trata de una hernia directa, y si no lo hace que la
hernia es indirecta (ya que contuvimos su protrusin con la compresin).
De acuerdo con su morfologa externa, las podemos definir como:
a Hernia inguinal indirecta: es aquella en la cual el saco herniario sale por el
orificio inguinal profundo (por fuera de la arteria epigstrica) y recorre oblicuamente
el canal inguinal. Aparece como una tumoracin oblicua de arriba hacia abajo y de
fuera a dentro.
b Hernia inguinal directa: es aquella en la cual el saco herniario protruye desde
la pared posterior debido a elongacin de la facia transversalis (por dentro de la
arteria epigstrica) y se proyecta en sentido antero posterior. Aparece como una
tumoracin redondeada ms cercana al pubis.

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De acuerdo con la fisiopatologa, las hernias inguinales pueden ser:
a Hernia inguinal reductible: es aquella en la cual el saco herniario sale al
exterior del abdomen y puede ser reintroducida mediante maniobras de taxis.
b Hernia inguinal irreductible: es la que no puede ser reintroducida, pues
debido a repetidos procesos inflamatorios se han producido adherencia entre el saco
y el anillo herniario.
Finalmente, las complicaciones ms comunes de la hernia inguinal son:
a Hernia inguinal atascada es una hernia reductible, que luego de un esfuerzo,
bruscamente comienza a doler y no puede reducirse.
b Hernia inguinal estrangulada: es una hernia atascada la cual, debido a la
magnitud de la compresin a nivel del anillo herniario, comienza a sufrir isquemia
por obstruccin arterial.

Clasificacin de Gilbert (Gilbert, A. I. Am J Surg. 1989, Mar; 157 (3): 331-3)
Hay innumerables clasificaciones de las hernias inguinales, casi todas ellas
pensando en el tratamiento a realizar en cada caso. Finalmente, desde hace algunos
aos, la mayora de los autores han adoptado la clasificacin propuesta por Gilbert
en 1989, con algunas modificaciones como la de Rutkow y Robbin de 1998; lo cual ha
simplificado la comunicacin de los resultados del tratamiento y de la evolucin de
sta patologa.
hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, bien apretado.

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927


anillo interno moderadamente aumentado de tamao, no ms de 4 cm,
con capacidad an de sostener una malla como tratamiento.



anillo interno con ms de 4 cm y un componente de deslizamiento o
escrotal que puede desplazar a los vasos epigstricos.


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928
hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso.



pequeo defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de
dimetro.



Ampliacin de Rutkow y Robbin a la Clasificacin de Gilbert
(Rutkow, I. M.; Robbins, A.W. Surg Clin North Am. 1998; 78 (6): 1117-27)
Hernia mixta (directa + indirecta)

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I: Hernia crural



VI Tratamiento de la hernia inguinal
Desde siempre, el tratamiento de las hernias ha comprendido: 1) el tratamiento del
contenido del saco herniario; 2) el tratamiento del saco herniario y 3) el tratamiento
del anillo herniario; siendo el adecuado tratamiento de ste ltimo el factor ms
importante para evitar las recidivas.
En los ltimos aos se ha puesto especial inters en el cierre del anillo herniario
sin tensin, para evitar la isquemia y destruccin de sus bordes en la plstica
herniaria. Para tal fin se han usado mallas de los ms diversos materiales con la
finalidad de posibilitar ese cierre sin tensin.
En general, el cirujano llega a la operacin con un diagnstico bastante preciso del
tipo de hernia inguinal que va a tratar, sin embargo, el relevamiento antomo-
funcional de la diseccin de la regin no pocas veces nos hace cambiar la tcnica o
agregar alguna parte de tratamiento. Por eso es conveniente tener como referencia
una gua de tratamiento segn el tipo de hernia a tratar de acuerdo con la
clasificacin de Gilbert modificada por Rutkow y Robbin:
Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, apretado, apto para
ser tratada con la colocacin de una prtesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de
paraguas a travs del orificio.
Tipo II y III: anillo interno aumentado de tamao, con capacidad para ser tratado
con la colocacin de una prtesis malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a
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930
travs del orificio, en este caso sostenida con puntos de la malla a la pared del orificio
inguinal profundo como tratamiento.
Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. El
tratamiento racional es la reseccin del sobrante de pared posterior (f. transversalis) y
sutura sin tensin, colocando sobre la sutura una malla fijada a la cara interna de la
arcada inguinal por debajo y al arco del msculo transverso por arriba, con una
abertura en dos colas que se cierran sobre el cordn espermtico generando una
especie de orificio inguinal profundo de malla.
Tipo V: pequeo defecto localizado en la pared posterior de 1 o 2 cm de dimetro,
es pasible de ser tratado simplemente con la colocacin de una malla como refuerzo
sobre el defecto de la pared posterior.
Tipo VI: hernia mixta (directa + indirecta). Se trata mediante la colocacin de una
tapn cnico fijado con puntos en el orificio profundo agrandado, ms la colocacin
de una malla como refuerzo de la pared posterior.
Tipo VII: hernia crural. Puede abordarse por va inguinal o por va femoral. Si se
aborda por va inguinal, lo primero es la reduccin del saco herniario; para ambas
vas, se procede luego a la reintroduccin del contenido y reseccin del saco
mediante ligadura o puntos, para posteriormente cerrar el anillo para vascular sin
colocar elementos protsicos.

Las mallas protsicas
Desde antiguo se han usado materiales tan diversos como filigranas de plata, gasa
de tantalio, mallas de acero inoxidable y varias telas sintticas no metlicas.
Actualmente las ms utilizadas son:





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931
Material
Nombre
comercial
Imagen
Descripcin
Polister
(multifilamento)
Prolene



Fue la primera malla
sinttica, al ser
multifilamento puede
infectarse con mayor
facilidad.
Polipropileno
(monofilamento)
Marlex

Ha sido la malla ms
usada, desde que se
colocan mallas para
corregir defectos
herniarios. Al ser
monofilamento es
ms rgida y se infecta
menos que los
multifilamentos.
Politetrafluoroetileno
(PTFE)
Goretex

Es cara y se puede
fabricar con una
porosidad muy fina
en una de sus caras, lo
que permite colocarla
directamente sobre las
vsceras.
Polister +
Poliglactina

Vypro

Al contar con 75% de
material absorbible,
deja poca cantidad de
material extrao a los
tejidos.

Tcnicas de plstica herniaria con mallas (libres de tensin)
A Tcnica abierta con malla por va anterior: sus buenos resultados y sus
principios de la tcnica, fueron difundidos por Irving L. Lichtenstein en los aos 70
y adoptados, con modificaciones, por la mayora de los cirujanos que tratan la
patologa en la actualidad.

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932





















1- Diresis de piel, TCS y msculo obli-
cuo mayor
2- Diresis de f. espermtica media:
liberamos el saco herniario.
1- Diresis de piel, TCS y msculo
oblicuo mayor.
3 Reducido el contenido y resecado el
saco herniario, colocamos el tapn para
corregir hernia indirecta (I. Rutkow y A.
W. Robins) y recidivadas.
4 Si hay debilidad de pared posterior, la
plicamos con varios puntos para
corregir la hernia directa.
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933

















B Tcnicas laparoscpicas
B I Tcnica transabdomino pre-peritoneal (TAPP): es la ms usada en la
actualidad, y su indicacin especfica es en las hernias recidivadas, en las que
abordando la regin desde atrs se evita disecar sobre la fibrosis de la plstica
primaria o tener que extraer una malla de la operacin anterior. En nuestro medio el
Dr. R. Cerutti y colaboradores, del Hospital Britnico de Buenos Aires, han
presentado en la Academia Argentina de Ciruga en abril de 2008 una serie de 377
pacientes tratados con TAPP, con seguimiento a 10 aos (72,6 % de los operados) con
resultados que pueden considerarse excelentes (su serie histrica 1993-2008 son 5400
hernioplastias TAAP).

COMPLICACIONES N %
Hematomas (de herida o cordn) 16 4,20 %
Recidivas 5 1,30 %
5 Reforzamos la pared posterior con
una malla fijada a la arcada inguinal por
debajo y al arco del msculo transverso
por arriba.
6 Finalmente cruzamos las dos colas
de la malla distalmente al cordn
espermtico generando un nuevo orificio
inguinal profundo continente.
7 - Se cierra por planos con sutura de monofilamento de nylon
(msculo oblicuo mayor y piel), pudiendo colocarse puntos de
aproximacin del TCS con fibras reabsorbibles (catgut simple).
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934
COMPLICACIONES N %
Neuralgias - dolor crnico (a 10
aos)
6 1,50 %
Infeccin de herida 2 0,50 %
Coleccin infectada* 1 0,20 %
Eventracin de orificio trocar* 1 0,20 %
Hidrocele 1 0,20 %
Obstrucciones intestinales 0 -
Lesiones viscerales 0 -
MORBILIDAD GLOBAL: 32 8,40 %

















1- Una vez que se ha realizado el neumoperitoneo,
identificamos la zona inguinal y comenzamos a tallar
un colgajo de peritoneo desde la espina ilaca antero
superior (por dentro) hasta la plica vesical (por fuera).
2- Posteriormente reducimos el saco herniario y lo abrimos,
exponiendo as los elementos de la regin: orificio
interno, cintilla ilio-pubiana, ligamento de Cooper,
vasos epigstricos, etc.
3- Colocamos una malla de polipropileno de 10 por 15 cm, y la
fijamos, de preferencia con tacks helicoidales metlicos, al
ligamento de Cooper (por debajo) y al arco del msculo
transverso y vaina posterior de los msculos rectos (por
arriba y por adentro).
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935














B II Tcnica totalmente extra-peritoneal (TEP): necesita un baln especial con
el que se diseca el espacio preperitoneal. Tiene la ventaja de no ingresar al
abdomen y evitar la posibilidad de una lesin visceral, pero es ms difcil y no ha
sido adoptada por muchos cirujanos.

Complicaciones del tratamiento quirrgico de la hernia inguinal
A Hematoma de la herida operatoria: es una complicacin de la tcnica abierta
principalmente, puede tratarse de un pequeo derrame subcutneo o un gran
hematoma que requiera su drenaje, en todo caso predispone a otra complicacin, la
infeccin.








4- Cerramos el colgajo peritoneal con puntos o con tacks
helicoidales mecnicos, evitando el contacto de la malla
con las vsceras abdominales. Hay que tener la
precaucin de evitar colocar tacks en el tringulo de
Doom (entre m. psoas y c. deferente, donde estn los
vasos Ilacos) y en el triangulo del Dolor (entre el m.
psoas y la c. ilio-pubiana donde estn los nervios
genitocrural y femorocutneo).
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936
B Infeccin de la herida operatoria: es algo inaceptable por tratarse de una
ciruga limpia y programada, donde el cirujano tiene que tomar todas las
precauciones para que esto no ocurra. Sin embargo, cuando ocurre, predispone al
rechazo de la malla protsica colocada y a la recidiva herniaria.
C Seroma de la zona operatoria o hidrocele: es la acumulacin de lquido seroso
y se produce cuando ha habido extensas disecciones, habitualmente innecesarias,
como producto de la lisis del tejido graso. Es un caldo de cultivo, por lo que, por lo
general, no debe ser evacuado por puncin con aguja. Slo cuando sea muy extenso,
se debe punzar y extraer en medio asptico y luego dejar una compresin continua
para evitar su repeticin.
D Orquitis isqumica y atrofia testicular: se pueden producir como
consecuencia de trombosis venosa de las venas del cordn espermtico provocada
durante la diseccin del saco herniario. La orquitis isqumica genera dolor,
tumoracin testicular dura y fiebre moderada entre las 24 y 72 hs de la operacin, en
su evolucin puede causar la atrofia testicular al cabo de unos meses.
E Neuralgia residual post-hernioplastia: es ms comn en la tcnica abierta
aunque puede ocurrir en la tcnica laparoscpica. Es tal vez la ms frecuente de las
complicaciones y se debe a varias situaciones relativas a los nervios de la regin.
Segn Chevrel, J. P. PG Gral Surg. 4: 142, 1992.
1 Dolor neuroma: se produce por la proliferacin de fibras nerviosas fuera del
neurilema despus de la seccin nerviosa parcial o total. Hay hiperestesia siguiendo
el dermatoma correspondiente y dolor agudo en el sitio del corte.
2 Dolor de desferentacin: se produce por seccin o atrapamiento de un nervio y
produce una zona de anestesia y una circundante de hiperestesia, con dolor crnico
paroxstico.
3 Dolor proyectado: se produce cuando un nervio indemne es atrapado por una
zona de fibrosis, produce dolor al tacto leve sobre el trayecto de dicho nervio.
4 Dolor referido: por una lesin a distancia, un granuloma por hilos de sutura o el
mun del saco peritoneal y refieren el dolor a la superficie.
F Recidiva herniaria o eventracin post-hernioplastia: si bien no reviste
gravedad para el paciente, es la complicacin ms temida por el cirujano. Es el
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937
fracaso del tratamiento y deja de nuevo al paciente en el punto de partida, en el
mejor de los casos, ya que se ha trabajado en la regin y es frecuente que haya
fibrosis y destruccin de los elementos anatmicos de la regin.
La gran cantidad de tcnicas de hernioplastia se debe al intento histrico de la
ciruga de mejorar las tasas de recidivas. En los ltimos aos los promedios de dichas
tasas han bajado crticamente de cerca de 15% a menos del 2% con las tcnicas libre
de tensin y la colocacin de mallas, que al estar construidas por la industria cada
vez con mejores materiales y tcnicas, permiten cerrar sin tensin las brechas de la
pared abdominal.

TCNICA RECURRENCIA
Bassini 3 - 25%
Mc Vay 2 - 15%
Nyhus 3 - 21%
Shouldice 0.2 - 3%
Lichtenstein 0 - 1.7%

Bendavid, R. Surg. Cl. NA,Vol. 6, 1998.

Hernia crural
Anatoma quirrgica
El orificio o infundbulo (embudo) crural, se halla ubicado por debajo de la arcada
de Poupart, por sobre la rama iliopubiana revestida por su ligamento de Cooper,
bordeada por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera es cerrado por el
msculo psoas revestido por la cintilla iliopectnea. Mediante dicho orificio se
conectan la cavidad abdominal con la regin femoral del tringulo de Scarpa.
En el espacio antes delimitado, transcurren contando desde el ligamento de
Gimbernat, que es el ms interno, hacia afuera: los vasos iliofemorales (vena ms
interna, arteria y nervio crural), envueltos todos en lminas fibrosas que constituyen
verdaderos ligamentos. El orificio crural por donde se ubican ganglios linfticos
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938
(ganglio de Cloquet), es el lugar donde con mayor frecuencia se producen las hernias
de esta regin. Alrededor de estos elementos pueden protruir las hernias, ubicndose
de manera prevascular, retrovascular, pectnea y externa, de aparicin excepcional.
Esta hernia posee un saco fino y alongado adaptndose a las caractersticas del
infundbulo donde se halla alojado, generalmente precedida de un lipoma pre-
herniario, que a medida que el saco crece el mismo se ubica perisacularmente. Su
contenido por lo general suele ser epipln mayor, que acta a modo de tapn
defensivo, para evitar la introduccin, generalmente, de asas intestinales delgadas.
El hecho de ser el sexo femenino el que padece ms frecuentemente este tipo de
hernia (3 crurales por cada inguinal en la mujer; 20 inguinales en el hombre por cada
inguinal en la mujer) hace suponer que la tipologa pelviana, la tendencia mayor de
obesidad en la mujer y los partos, suelen ser factores predisponentes y tambin
desencadenantes en su produccin.



Semiolgicamente aparece como un bultoma, generalmente irreductible a nivel del
pliegue femoral, tendiente a ir hacia abajo en el Tringulo de Scarpa. Palpando la
espina pubiana sta se ubica por dentro y arriba del tumor herniario, al contrario de
la hernia inguinal que lo hace por debajo y por adentro.
Diagnstico diferencial
Es de suma importancia este punto, ya que la tumoracin herniaria puede ser
fcilmente confundida con patologas quirrgicamente banales y cometer errores
inducidos por una presuncin diagnstica equivocada.
Si la hernia es reductible puede confundirse con hernia inguinal, especialmente en
pacientes obesos o de tipologa longilneos.
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939
Las vrices de la safena interna, especialmente de su cayado, y la existencia de
vrices del resto del miembro y/o complejo varicoso, puede aclarar el diagnstico.
Si la hernia es irreductible, la confusin ms frecuente es con la adenitis crnica.
Las causas de sta son las infecciones crnicas del miembro inferior, principalmente
complejo varicoso o sndrome post-flebtico ulceroso.

DIAGNOSTICO HERNIA
CRURAL
Bultoma debajo pliegue femoral
(Hacia el tringulo de Scarpa)
Espina pubis por dentro y arriba
(del bultoma)
Ms frecuente en la mujer
Pequea ( Ileo- Estrangulacin ? )
Dolorosa (Reductible-Irreductible)
Buscar orificios herniarios en todo
abdomen agudo !


DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hernia Inguinal
Dilatacin varicosa cayado safena
Tumores inguinales
(Lipma-Linfomas-Adenopatias)
Abscesos del Psoas
(Frios,fluctuantes,por fuera a.fem.)









Tratamiento
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940
Es quirrgico, como en la hernia inguinal. El abordaje puede ser por:
- va crural o femoral (baja subinguinal). Bassini: se diseca el saco, reduce o reseca el
contenido desde abajo del infundbulo. Una vez cerrado el saco se trata de cerrar el
orificio mediante una sutura que une la arcada de Poupart al ligamento de Cooper;
- va inguinal (Ruggi-Parlovecchio): es la preferida en general y soslaya los errores
diagnsticos. Se abre el trayecto inguinal, se expone la arcada y a nivel del tringulo
medio de Hesselbach se diseca el saco herniario crural que se dirige hacia abajo,
siendo necesario, a veces, para su liberacin la seccin de la arcada. Una vez que se
tiene a mano el saco con su contenido, se realiza el tratamiento de ste y luego la
plstica herniaria como si fuera una hernia inguinal, pero tratando de descender el
tendn conjunto y la arcada al ligamento de Cooper a efectos de cerrar desde arriba,
por dentro del trayecto inguinal la brecha crural. Para evitar tensin en la sutura se
puede realizar incisiones de relajacin de Zavaleta y Rienhoff-Tanner en la vaina del
recto anterior. Hoy, algunos la reemplazan con un cono de polipropileno;
- va preperitoneal posterior (Henry): menos empleada. Stoppa en 1973 agrega una
malla y Phillips en 1990 la emplea para la tcnica con videolaparoscopa.
Hay distintas tcnicas videolaparoscpicas: tcnica intraperitoneal (TIP), tcnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) y tcnica totalmente extraperitoneal (TEP).


Hernia Saco


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941

Contenido Cierre del saco


Colocacin de 3 puntos al Cooper Incisin de relajacin de vaina del recto

Como estas hernias se estrangulan con frecuencia debido a la inextensibilidad de
su pared superior e interna, la taxis debe efectuarse con sumo cuidado debido a la
posibilidad de reintroducir el saco con su contenido complicado dentro de la cavidad
abdominal. Frecuentemente, la estrangulacin por hernia de Richter se complica
gravemente por peritonitis, al necrosarse el borde libre antimesentrico del asa
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942
intestinal.

Hernia umbilical
Es la protrusin del saco peritoneal con o sin lipoma preperitoneal, con o sin
contenido abdominal de asas intestinales.
Desde el punto de vista anatmico est conformada por el ombligo donde la piel
hace contacto con la aponeurosis sin grasa interpuesta como ocurre en los costados,
existiendo un ndulo fibroso que tapona un orificio congnito delimitado por las
lminas aponeurticas del recto anterior del abdomen, el cual se halla separado entre
s desde el apndice xifoides hasta por debajo de esta zona, donde con ms cuerpo
carnoso se juntan en la lnea media.
Esta disposicin configura un importante elemento morfolgico y funcional en la
formacin de las hernias de esta regin en toda la lnea media, esta separacin se
denomina diastasis rectal y se evidencia fcilmente hacindole contraer el
abdomen al enfermo.
Fisiopatologa
En el adulto el origen de esta hernia se produce por dos mecanismos:
1- predisposicin constitucional de la regin en cuanto a la laxitud de tejidos
fibrosos y aponeurticos, tejidos grasos en obesos que tiende a pulsar por la zona
debilitada y diastasis que desprotege la zona permitiendo su elongacin, ampliacin
del orificio y protrusin del contenido abdominal.
2- el aumento de presin abdominal puede tener dos orgenes:
a) primario o fisiolgico: gestacin, esfuerzos fisiolgicos o fsicos. Deben
resolverse con tratamiento quirrgico. Se denomina hernia enfermedad.
b) secundario o patolgicos (hernia sntoma): especialmente ascitis ya sea por
hipertensin portal o de origen neoplsico. Estos no deben ser operados ya que
se complican con fstulas ascticas incontrolables. En el caso de tumores o
complicacin herniaria, la operacin en primer trmino estar dirigida a la causa
y luego a la reparacin anatmica.
En el nio aparece en los primeros meses de vida extrauterina hasta el ao de
vida. Generalmente no ocasiona consecuencias y retrograda con el desarrollo del
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943
nio, debiendo ser tratada mdicamente plegando la zona con tela adhesiva.
En las congnitas, nace el feto con una solucin de continuidad en la regin
umbilical de distintas magnitudes, que originarn la mantencin de las vsceras
intraabdominales fuera del abdomen, pudiendo ser su contenido algunas asas
intestinales, todo el intestino y/o extrofia vesical y el hgado (onfalocele). El grado de
protrusin visceral originar correlativamente la gravedad del cuadro del recin
nacido, ya que el nico elemento que recubre dicha zona es solo el amnios que se
contina con la piel del abdomen y no alcanza a constituir una barrera contra la
infeccin y la contencin abdominal, complicndose con peritonitis mortales si no se
acta rpidamente.
La hernia umbilical se presenta clnicamente como un bultoma de distintos
tamaos que oscilan desde menos de 1 cm de dimetro a sacos de ms de 30 cm.
Pueden ser uniloculados o multiloculados, dependiendo ello del contenido, asas
intestinales con epipln que se adhiere parcialmente en distintos sitios del saco.
Se trata por lo general de mujeres obesas, multparas, que en ocasiones presentan
dispepsias gastrobiliares, cuya causa puede ser la hernia umbilical con asa
irreductibles con amago de atascamiento o la coexistencia de litiasis biliar, como
suele presentarse con cierta frecuencia en este tipo de enfermas; lo que obliga a antes
de toda intervencin herniaria, efectuar el estudio bilidigestivo correspondiente, para
en caso positivo tratar ambas afecciones en el mismo acto operatorio.
Las complicaciones de esta hernia suelen presentarse con cierta frecuencia en
forma aguda: atascamiento o estrangulacin, con endurecimiento del bultoma
herniario y cambios de coloracin, acompaados de intenso dolor, epigastralgia y
vmitos. En estos casos debe colocarse una sonda nasogstrica, poner en condiciones
quirrgicas de hidratacin y homeostasis al paciente y luego operar con la mayor
prontitud posible.
Tratamiento
El quirrgico es el nico tratamiento radical para esta patologa, salvo en los nios
que responden bien al tratamiento mdico. La tcnica a emplear depender
fundamentalmente de la magnitud, el contenido o si se halla complicada.
En condiciones normales se deben cumplir lo pasos de toda hernioplastia y en el
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944
caso de grandes hernias el empleo de malla protsica.

Hernia epigstrica
Se forman a nivel de la lnea blanca o de la lnea media, por los orificios que
producen los vasos y nervios al atravesar las aponeurosis a dicho nivel. Pueden ser
epigstricas o hipogstricas, siendo ms frecuentes las primeras. Generalmente estn
constituidas por tejido graso preperitoneal y no tienen saco, lo que provoca un
tironeamiento del peritoneo y el consiguiente dolor o aparentes trastornos digestivos
que se acompaan de dolor, que obliga a realizar estudios biliodigestivos para
descartar patologa a este nivel.
Se presenta como un ndulo de escaso tamao, generalmente descubierto por el
mismo enfermo, que puede reducirse espontneamente a nivel de la lnea blanca, y
que provoca dolor al presionar sobre el mismo. El tumor grasoso tiene la forma de
botn de camisa y generalmente se ubica con ms frecuencia en la regin
supraumbilical.



El tratamiento es quirrgico y se resuelve con la diseccin y reseccin del tumor
graso y el cierre del orificio aponeurtico.
Algunas pueden adquirir gran tamao y necesitan la imbricacin de la vaina
anterior del recto.

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945


En ocasiones, pueden estrangularse y por su gran tamao necesitan el empleo de
malla protsica.

HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA
HERNIA EPIGASTRICA
ATASCADA
SACO
CONTENIDO
HERNIA EPIGASTRICA ATASCADA


Otras hernias ms infrecuentes

Hernia de Spiegel
Se produce por fuera de los msculos rectos y su vaina de la arcada de Douglas,
donde el transverso y el oblicuo menor son simples lminas aponeurticas que se
dirigen a la cara anterior del recto preferentemente, pudiendo producir en ocasiones
la salida de grasa preperitoneal y arrastrar peritoneo, para formar un saco
atravesando ambos msculos mencionados y quedando por debajo del msculo
oblicuo mayor (forma encubierta) y a veces atravesando tambin este msculo donde
el diagnstico clnico es ms sencillo. Puede acarrear complicaciones por el contenido
visceral que puede poseer. Su tratamiento es quirrgico.

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946
HERNIA DE SPIEGEL
LIPOMA
PREHERNIARIO
ORIFICIO
HERNIARIO
CIERRE
ORIFICIO


INVAGINACIN
CIERRE VAINA DEL RECTO
POSTERIOR
COLOCACIN DE MALLA
ENTRE VAINA POSTERIOR
Y MUSCULO RECTO ANTERIOR
MUSCULO
RECTO ANTERIOR
CIERRE DE VAINA
ANTERIOR


Hernia lumbar
Es de excepcional presentacin y se puede manifestar a nivel de los tringulos
lumbares de Petit por debajo (formado por afuera el oblicuo mayor, por dentro el
dorsal ancho y por debajo la cresta ilaca) y de Grynfeld por arriba (delimitado por el
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947
serrato menor y posterior por arriba, el oblicuo mayor por fuera, los msculos
lumbares por dentro y la cresta ilaca por debajo). Esta hernia generalmente no posee
saco y se observa en individuos muy delgados con extrema laxitud de los tejidos. Son
espontaneas, adquiridas y no presentan complicaciones.

Hernia obturatriz
Es la procidencia por el canal subpubiano del agujero obturador de tejido adiposo
que puede arrastrar un saco peritoneal. Es casi exclusivo del sexo femenino y de la
senectud, presentndose mediante complicaciones, ya que el bultoma herniario se
oculta debajo del msculo pectneo y no es evidente al examen clnico.
Al protruir por el canal subpubiano el saco comprime el nervio obturador y
provoca dolor a nivel de la rodilla y la pantorrilla, por los nervios perforantes
sensitivos a ese nivel; dolor que se exacerba al producir movimientos de flexo-
extensin y abduccin del muslo sobre la cadera constituyendo el signo de Romberg-
Howship.

Hernias intersticiales
Son aquellas cuyo saco penetra entre las capas musculares de la pared,
preferentemente cerca de la regin inguinal y coexistiendo con esta, de manera que
su presuncin se realiza cuando reduciendo una hernia inguinal, se mantiene un
bultoma superior o externo irreducible. Su confirmacin es quirrgica.


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948
Bibliografa
1- Chan, C. K.; Chan, G. The Shouldice technique for the treatment of inguinal hernia. J Min
Access Surg 2006; 2: 124-8.
2- Lictenstein, I. L. et al. Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure, Ann
Surg. 1994 Dec; 220 (6): 735-7.
3- Lichtenstein, I. L. Local Anesthesia for Hernioplasty Immediate Ambulation and Return to
Work-A Preliminary Report, California Medicine, 1964.
4- Bittner, R.; Leibl, B. J.; Kraft, B.; Schwarz, J. One-year results of a prospective, randomised
clinical trial comparing four meshes in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP), Hernia,
2011.
5- Carbonell Tatay, F. Hernia inguino-crural, ISBN: 84-607-1850-6 Ethicon, Madrid, 2001.
6- Douek, M. G. et al. Prospective randomised controlled trial of laparoscopic repair: five year
follow up laparoscopic versus open inguinal hernia mesh prospective, BMJ 2003; 326: 10123.
7- Luijendijk, R. W. A Comparison Of Suture Repair With Mesh Repair for Incisional Hernia, N
Engl J Med 2000; 343: 392-8.

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949
EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES
Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento
Dr. R. Cerutti




Eventracin
Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia incisional a la protrusin
subcutnea del contenido intra-abdominal a travs de una zona debilitada de la
pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervencin quirrgica, una
brecha posterior a un traumatismo cerrado o una malformacin congnita.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pacientes sometidos a ciruga
abdominal en un porcentaje que va del 3 al 13%.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se aloja en el tejido subcutneo
dentro de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa destruccin parcial de la
pared y se diferencia de la hernia en que sta protruye a travs de orificios
anatmicos.

Tipos de eventracin
Las eventraciones las agrupamos en espontneas o traumticas; tambin se las
suele denominar eventraciones no postoperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la pared abdominal provocadas
por afecciones generales, infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludismo,
tifoidea, poliomielitis, etc.), que son muy poco frecuentes. Adems, deben citarse las
consecuencias de partos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los rectos
anteriores del abdomen.
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En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en accidentales (heridas o
contusiones de abdomen) y postoperatorias.
Las postoperatorias son consecutivas a una intervencin quirrgica; forman el
grupo ms numeroso e importante y revelan el fracaso en la reconstruccin parietal
de una operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las laparotomas en un
porcentaje que va del 3 al 13%. Adems, estas eventraciones postoperatorias se
pueden dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agudas y crnicas. Las
agudas se producen inmediatamente despus de la ciruga a travs de una herida en
vas de cicatrizacin; se las denomina tambin eventraciones postoperatorias inmediatas
con evisceracin o sin ella. Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmediata que pas inadvertida.
Tambin se las denomina eventraciones postoperatorias alejadas o eventraciones
propiamente dichas.

Eventracin aguda
Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el postoperatorio inmediato,
puede ocurrir que las vsceras irrumpan a travs de los planos msculo-
aponeurticos y queden contenidas slo por la piel que es ms resistente generando
una eventracin aguda, pero si sta tambin cede y se produce la exteriorizacin
visceral, este cuadro es una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postoperatorio y, como la resistencia
cutnea es diez veces mayor que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel
sostienen y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos alrededor del octavo
da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene una incidencia en los adultos
que oscila entre un 0,4 y 3,5%.
En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples causas como edad (demasiado
joven o demasiado viejo), el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados
carenciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteinemia, uremia),
enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad grave
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asociada, como enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o enfermedades
infecciosas), la ciruga de alto riesgo (intervenciones de urgencia por peritonitis y
oclusin intestinal), ciruga de grandes obesos, ciruga en carcinomas diseminados y
grandes laparotomas xifopbicas, la medicacin con esteroides, los fallos tcnicos o
estratgicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de sutura,
desanudamiento de los nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos,
sutura lacerante, mala relajacin del enfermo, cierre con prisa de ostomas y drenajes
en la incisin) y problemas postoperatorios, como infeccin de la herida, el
meteorismo, los esfuerzos de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la
actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
Diagnstico
Los sntomas que presenta el paciente son: sentirse mojado y con el apsito
manchado por la filtracin de un lquido rosado, serosanguinolento, como agua de
lavado de carne de color asalmonado. Entre los puntos o grapas de la sutura de piel
hay un abultamiento y se encuentra parte de sus asas de intestino delgado en el
apsito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sensacin de que algo se ha
roto por dentro, lo que predomina es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar
en shock.

La morbilidad es importante: supera el 30% (infeccin de pared, absceso intra-
abdominal, dehiscencia repetitiva, fstulas enterocutneas, sndrome compartimental
abdominal, etc.).
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%, pero puede oscilar entre el
16 y 36%, las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis
(peritonitis).
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de edad avanzada con fallos
multiorgnicos y mltiples re-laparotomas.
El tratamiento de esta patologa es la intervencin quirrgica urgente. Al ser una
herida potencialmente infectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin intestinal se recomienda
colocar sonda nasogstrica.
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En la prevencin de esta grave complicacin quirrgica se puede actuar de varias
formas:
Previa a la intervencin: corregir los diversos dficits (anemia, hipoproteinemia,
deficiencias vitamnicas o de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros).
Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y transversas, uso de tcnicas
laparoscpicas, prevencin de la infeccin y cierre de la pared con buena relajacin
del paciente.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto del paciente y actuar
precozmente ante la sospecha de complicaciones.
Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin intestinal y del edema local se
puede realizar cierre simple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la
sumatoria de alguna de ellas.
La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar resistencia y elasticidad, para
prevenir la dehiscencia y poder adaptarse a un incremento de la presin intra-
abdominal.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen un amplio espectro de
preferencias en la literatura, hay centros que avalan el uso de material absorbible y
sutura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreabsorbibles con puntos
separados, adems de la opcin de utilizar una malla o prtesis para la reparacin.

En los pacientes muy debilitados conviene abstenerse de cualquier intervencin
quirrgica.
En estas circunstancias, se deben introducir suavemente las vsceras al interior del
abdomen para posteriormente unir los bordes de la herida con anchas tiras de tela
adhesiva de flanco a flanco.
Este procedimiento soluciona temporalmente el episodio agudo pero no evita la
formacin de una eventracin que deber tratarse en el momento oportuno. Este
mtodo incruento tambin se emplea cuando la dehiscencia tiene lugar en una herida
francamente infectada.
La evisceracin debe ser considerada como una enfermedad grave, ya que se
asocia a una alta morbimortalidad. El aumento de la presin intra-abdominal, la
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inestabilidad hemodinmica, la hipoproteinemia, la ciruga urgente, la infeccin de la
herida o la pared, la anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de riesgo ms
asociados con la evisceracin. Debido a que los factores de riesgo implicados en una
posible evisceracin son conocidos y predecibles, deberamos, ante la suma de varias
de estas causas, aadir una prtesis al cierre de la pared abdominal. Actualmente
existen distintos tipo de mallas que pueden ser utilizadas, tambin las llamadas de
doble faz, que pueden quedar en contacto con las vsceras en caso de necesidad.

Eventracin crnica


Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa.

Los signos y sntomas de una eventracin son habitualmente dolor y tumor, cuyas
dimensiones e intensidad son sumamente variables.
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el examen de rutina.
El tamao aumenta en forma lenta y progresiva pudiendo en ocasiones adquirir
un gran desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su interior. Se
denomina cambio de domicilio cuando se ubican dentro de la bolsa de eventracin
la mayor parte de las vsceras del abdomen.
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cicatriz quirrgica,
generalmente ensanchada, mvil o fija, situada en la zona ms prominente.
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras veces es atrfica.
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Es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte, o que requieran
maniobras mltiples para lograrlo; esto se debe a las adherencias contradas con la
pared sacular o que el epipln que contiene hace de tapn del cuello del saco
impidiendo su introduccin.
La eventracin habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo, lo integra
parcialmente, sino que son restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.


Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno.


Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver.
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Se visualiza por transiluminacin el gran saco eventrgeno.

Tratamiento de la eventracin


Gran eventracin, laparotoma mediana.

Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas siempre, es necesario
reconstruir la pared abdominal. Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen
anillo estrecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y que adems, no
duelen ni molestan.
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la eventracin debe ser hecho
cuando se prepara al paciente para ser operado. Este examen retrospectivo debe
recorrer los factores imputables al enfermo, al cirujano y al postoperatorio.
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputables al enfermo para intentar
llevarlo en las mejores condiciones posibles a la intervencin quirrgica.
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En cuanto a los factores referidos al cirujano y al postoperatorio, por supuesto que
sern cuidadosamente evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de
recursos tcticos en el acto operatorio y durante los das que siguen a la operacin.

Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:
1) El tratamiento mecnico se refiere a la contencin del contenido, para ello se
utilizan tiras anchas de tela adhesiva que se extienden de flanco a flanco
(Montgomery) o bien algn tipo de faja ortopdica. Slo son recursos paliativos que
no curan ni impiden la formacin de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando
las condiciones locales o generales del paciente contraindican el acto quirrgico.
2) El tratamiento quirrgico debe planificarse teniendo en cuenta todos los
elementos disponibles, tanto de preparacin del enfermo como de estrategia
quirrgica, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma y por supuesto que
ser mucho ms conflictivo la recidiva de esta ciruga.

Tcnicas
a) Reconstruccin anatmica plano por plano.
b) Reconstruccin por planos mediante la superposicin en forma transversal
basado en la operacin de imbricacin de W. J. Mayo (tcnica de Mayo), la
superposicin vertical de las vainas anteriores de los msculos rectos del abdomen
(tcnica de San Martn; tcnica de Barrionuevo o separacin de componentes; tcnica
CSM (Components Separation Method), Dr. Ramrez).
c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno o politetrafluoroetileno
expandido (PTFE-E).
d) Eventroplasta laparoscpica.

Reconstruccin anatmica
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomendada para las eventraciones
pequeas o medianas, y adems, para aquellas en las que la brecha entre los
msculos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es relativamente estrecha
en su eje transversal.
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El procedimiento debe contemplar la identificacin del anillo eventrgeno, el
tratamiento del saco y su contenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
ltimo, la plstica reparadora.

Reconstruccin anatmica con superposicin de planos
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la reparacin por superposicin
de planos, que cuando se realiza en forma transversal se basa en la tcnica de
imbricacin de W. J. Mayo (tcnica de Mayo), o la superposicin vertical de las
vainas anteriores de los msculos rectos del abdomen (tcnica de San Martin o
Barrionuevo).

Tcnica CSM (Components Separation Method) del Dr. Ramrez

Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta visualizar el plano aponeurtico.
La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararectal aproximadamente a 1 cm por
fuera o lateral al msculo recto abdominal. A continuacin, se realiza la diseccin
roma entre el msculo oblicuo externo y el interno creando un plano de separacin
entre ambos. Adems, el msculo recto es separado de la hoja posterior de la vaina,
inclusive se pueden agregar incisiones laterales de descarga. De esta manera se logra
liberar la pared del abdomen permitiendo obtener plano para el cierre.

Reparacin utilizando prtesis
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una malla. Hemos comentado el
avance importantsimo que se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una
prtesis en la reparacin quirrgica.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que posibilita la colocacin de
una prtesis en el plano subaponeurtico preperitoneal, libre de tensin y que exceda
ampliamente el defecto. La presin intra-abdominal ejercida sobre la malla permite
una distribucin equitativa de la misma en una mayor superficie, contribuyendo a su
fijacin en un plano ptimo (principio de Pascal). Tanto el abordaje por va
convencional como por va laparoscpica pueden cumplir con este principio.
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La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento quirrgico elegido, puede
colocarse en el plano supra aponeurtico, preperitoneal o intraperitoneal. La opcin
utilizada determina el tipo de malla.
El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era del 25 al 50 %;

al
incorporarse una malla estos porcentajes disminuyeron a la mitad 12 al 24%.

Eventroplasta laparoscpica
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibilitado la correccin de los
defectos de la pared abdominal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga mini-invasiva.

La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la colocacin de una prtesis en
el espacio preperitoneal, libre de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios, de ah la propuesta para su
realizacin.


Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco eventrgeno. Reparacin
quirrgica por tcnica laparoscpica.


Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa.
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Las publicaciones a nivel mundial, coincidentes con nuestra experiencia, avalan la
utilizacin de una malla en la reparacin de la eventracin, cualquiera sea la tcnica
elegida. Recordemos que la colocacin de una prtesis redujo a la mitad los ndices
de recidiva y disminuy el porcentaje de complicaciones, adems, la incorporacin
de la tcnica laparoscpica agreg los beneficios de la ciruga mini invasiva.



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960
Bibliografa
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961
LCERA GASTRODUODENAL
Dr. L. Tortosa




Introduccin
Enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza, desde el punto de vista
anatomopatolgico, por ser una lesin localizada y en general nica de la mucosa del
estmago o duodeno y que se extiende como mnimo hasta la muscularis mucosae.

Epidemiologa
La prevalencia de lcera pptica activa es del 1%, con una mortalidad global
inferior al 2%, debida fundamentalmente a las complicaciones de la enfermedad y
por causas inherentes a la ciruga.
La mortalidad es ms elevada en enfermos de ms de 60 aos que toman AINE de
forma crnica y en fumadores.
lcera duodenal: es ms frecuente que la lcera gstrica, con un pico de incidencia
a los 45 aos, siendo similar en ambos sexos.
lcera gstrica: su incidencia oscila entre el 0.3-0.4 por 1000 habitantes, con un
pico de incidencia entre los 55 y 65 aos, siendo similar en ambos sexos.

Fisiopatologa
La lcera pptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y
defensivos de la mucosa gastroduodenal.

Factores defensivos:
- Secrecin de moco y bicarbonato.
- Flujo sanguneo de la mucosa gstrica.
- Restitucin celular.
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- Prostaglandinas.

Factores agresivos:
- Secrecin de cido gstrico.
- Actividad pptica.

Factores ambientales frecuentes:
- Infeccin por Helicobacter Pylori.
- AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos).

En los mecanismos patognicos de la lcera gstrica predominan los fallos en los
factores defensivos de la mucosa, como retraso en el vaciado gstrico, reflujo biliar,
gastritis, disminucin de la resistencia de la barrera mucosa, calidad del moco
gstrico, prostaglandinas.
En los mecanismos patognicos de la lcera duodenal predominan los fallos en los
factores agresivos de la mucosa, como aumento de la secrecin de cido y pepsina,
aumento del nmero de clulas G astrales, respuesta exagerada en la liberacin de
gastrina, liberacin selectiva de la gastrina G-17, fallo de los mecanismos de
inhibicin duodenal de la secrecin del cido, hiperpepsinogenemia, vaciado gstrico
rpido.

Tipos de lceras ppticas (UP)
Las tres formas ms comunes de lceras ppticas son:
1) asociada a la infeccin por Helicobacter pylori;
2) causada por AINEs;
3) lcera por estrs.

lcera inducida por Helicobacter pylori
Aproximadamente el 50% de la poblacin adulta, el 20% de nios menores de diez
aos y el 80% de las personas mayores de 70 aos estn infectados por el
Helicobacter pylori.
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Helicobacter pylori es un bacilo espiralado flagelado Gram () que se adquiere
principalmente en la infancia, productor de ureasa que se encuentra en el estmago
de cerca del 90-95% de los pacientes con ulcera duodenal y del 60-80% de aquellos
con lceras gstricas.
El Helicobacter pylori slo puede colonizar el epitelio de tipo gstrico, y su
capacidad de adhesin a la superficie del epitelio celular le permite quedar situado
por debajo de la capa de moco, y, debido a su actividad ureasa, que hidroliza la urea
y la transforma en amonio, puede crear un microentorno alcalino que le permite
sobrevivir en el estmago. La infeccin por este bacilo acta modificando la secrecin
de cido en el estmago, coloniza preferentemente el antro gstrico, donde provoca
una disminucin de la concentracin de somatostatina y una disminucin de la
poblacin de clulas D (productoras de somatostatina). Por este motivo, se pierde el
efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que origina
un aumento de clulas parietales y un aumento de la secrecin cida.

lcera inducida por AINE
El mecanismo de accin de estos frmacos estn directamente implicados en la
patogenia de las lesiones ulceroppticas, al inhibir la sntesis de prostaglandinas
(PG). Las PG tienen un efecto cito protector de la mucosa gstrica ya que aumentan la
secrecin de mucus, la secrecin de bicarbonato, el flujo sanguneo y la restauracin
epitelial. Por tanto, su inhibicin altera los mecanismos de proteccin y permite que
los cidos biliares, la pepsina y el cido clorhdrico ataquen a la mucosa.

lcera inducida por estrs
Son frecuentes en pacientes politraumatizados, spticos, con hipertensin
endocraneal, grandes quemados, postoperatorios, y en aquellos que han sufrido un
shock hemorrgico. Aparece tambin en enfermos sometidos a ventilacin mecnica
y en general en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con
motivo de enfermedades graves.


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Sintomatologa
Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente, se localiza en el epigastrio. Se
describe como ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. Presenta un
ritmo horario relacionado con la ingesta, generalmente aparece entre 1 y 3 horas
despus de las comidas cediendo con la ingesta o con anticidos (en la lcera gstrica
el dolor puede aumentar con la ingesta). Tambin es frecuente la aparicin de dolor
nocturno y no lo es tanto que aparezca antes del desayuno.
En la mayora de casos sigue un curso crnico recidivante con brotes sintomticos
de varias semanas de duracin y generalmente con una clara relacin estacional
(primavera u otoo), seguido de remisiones espontneas con periodos libres de
sntomas de meses o aos.
Otros sntomas menos frecuentes e inespecficos son anorexia, prdida de peso,
nuseas, vmitos y pirosis.
Algunos pacientes asintomticos, debutan con alguna complicacin de la
enfermedad, sobretodo de edad avanzada y tratados con AINEs.

Diagnstico
El diagnstico de la lcera duodenal o gstrica no se puede basar nunca por la
clnica, dada la inespecificidad de la misma, por lo que el diagnstico se basa en la
demostracin del crter ulceroso por tcnicas de imgenes.
Exploracin fsica
La mayora de las veces y fuera del cuadro agudo suele ser normal, aunque puede
haber dolor con la palpacin profunda del epigastrio.
El examen fsico puede reflejar la existencia de complicaciones:
- Hemorragia: palidez cutnea-mucosa, taquicardia, hipotensin.
- Perforacin: abdomen en tabla y signos de irritacin peritoneal.
- Estenosis pilrica: distensin epigstrica, movimiento gstrico en ayunas.
Exploraciones complementarias
- Endoscopia:
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Es la tcnica diagnstica de eleccin. La sensibilidad y la especificidad de esta
tcnica son superiores a las de la radiologa, siendo la exploracin de eleccin en la
prctica clnica ante la sospecha de esta enfermedad.
En caso de lcera gstrica, el examen endoscpico no puede establecer con toda
seguridad la naturaleza de la lesin, habindose de obtener mltiples biopsias de
todas las lceras gstricas independientemente de su aspecto endoscpico, para
excluir siempre la presencia de clulas malignas. Una vez confirmada la benignidad
despus del estudio histolgico, se ha de comprobar endoscpicamente la
cicatrizacin completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma
definitiva su carcter benigno.
En caso de lcera duodenal, la obtencin de biopsia no est indicada ya que la
malignidad es excepcional. Slo est indicada la realizacin de biopsias antrales para
determinar H. Pylori.
- Radiologa con contraste baritado:
El diagnstico radiolgico, se basa en la demostracin del crter ulceroso, siendo
junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa.
Signos indirectos: confluencia de pliegues de la mucosa o deformidad del
duodeno retrado por la cicatrizacin de la lcera.
Signos directos: mancha o crter suspendida que traduce el relleno de la cavidad
ulcerosa por la sustancia de contraste.
- Deteccin del Helicobacter Pylori:
Se ha demostrado que el 94% de pacientes con lcera duodenal y el 84% de los que
tienen lcera gstrica presentan H. Pylori en las muestras bipsicas antrales. La
deteccin del H. Pylori en la lcera pptica permite confirmar su presencia antes de
la erradicacin y evaluar la eficacia del tratamiento.
La deteccin de H. Pylori se realizar siempre en pacientes con diagnstico
realizado de enfermedad pptica ulcerosa, de menos de 60 aos, o entre 60-70 aos
con historia de sangrado, ya que la erradicacin de H. Pylori parece que disminuye la
incidencia de la recidiva hemorrgica. No se tiene que hacer deteccin en pacientes
de ms de 60 aos sin historia de sangrado. El diagnstico de erradicacin (ausencia
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de infeccin 1-2 meses despus del tratamiento) se realiza con una nueva endoscopia
con biopsia, tanto en la lcera gstrica como en la duodenal.
Los diferentes mtodos diagnsticos de Helicobacter pylori son:
Cultivo: se obtiene una muestra de mucosa gstrica por biopsia que inoculada en
un medio de cultivo adecuado, en 3-5 das, demuestra la presencia de las colonias
caractersticas. Es un mtodo indispensable para la investigacin y para el estudio de
sensibilidades a antimicrobianos.
Histologa: se puede demostrar la presencia del germen en el tejido con la tincin
de Giemsa. El estudio histolgico se acompaa de un estudio de la patologa de la
mucosa gstrica.
Test de la ureasa (en muestra de biopsia): se recoge una muestra de mucosa y se
pone en un medio lquido o gelatinoso que tenga urea y un indicador de pH. Como
el germen es productor de ureasa, la muestra tornar de color en pocos minutos. Es el
mtodo ms utilizado por su disponibilidad, sensibilidad y especificidad.
Test del aliento (urea marcada con C13): una vez administrada una comida que
contenga urea marcada con C13, se mide la excrecin del istopo en el aliento.
Serologa: las pruebas serolgicas permiten conocer si el paciente ha estado o no
infectado por el germen. No es el test ideal para el seguimiento a corto plazo por la
lentitud en los cambios serolgicos.

Sensibilidad y especificidad de cada mtodo










Mtodo Sensibilidad Especificidad
Test ureasa 88-95% 95-100%
Histologa 95-98% 98-100%
Cultivo 70-95% 100%
Serologa 85-95% 90-95%
Test aliento con urea 90-95% 90-98%
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Diagnstico diferencial
- Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada con
una historia corta de epigastralgias de carcter continuo, que empeora con la ingesta
de alimentos y se asocia a anorexia y prdida de peso. Hay que tener presente que la
clnica de un cncer gstrico precoz puede ser indistinguible de la clnica de la lcera
pptica.
- Patologa biliar o pancretica, dispepsia funcional, enfermedad por reflujo
gastroesofgico.
- Gastrinomas: Sndrome de Zollinger-Ellison: existe hipergastrinemia, resultado
de la secrecin no controlada por un gastrinoma, tumor ubicado en pncreas o
duodeno, que produce un estmulo secretorio continuo y niveles de acidez gstrica
muy elevados. En el 90-95% de estos tumores se origina una esofagitis y lcera
duodenal, en localizaciones atpicas (mltiples duodenales, postbulbares). Si se
controla la secrecin con ciruga del tumor o con frmacos antisecretores desaparecen
las lesiones ppticas. En estos casos no hay infeccin por Helicobacter pylori.

Complicaciones
stas se producen en alrededor del 35% de los pacientes ulcerosos. Las
complicaciones son:
Hemorragia digestiva: es la complicacin ms frecuente de la lcera
gastroduodenal. Aproximadamente un 20% de los pacientes ulcerosos padecern al
menos un episodio de hemorragia en la evolucin de su enfermedad. La principal
sintomatologa es la hematemesis o melenas o la combinacin de ambas. La
teraputica de eleccin es el tratamiento endoscpico, utilizndose la inyeccin de
sustancias esclerosantes. Este tipo de tratamiento reduce significativamente la
recidiva de la hemorragia, la necesidad de ciruga urgente y, lo ms importante,
reduce la mortalidad. El tratamiento quirrgico slo se tiene que utilizar cuando
fracasa el tratamiento endoscpico (si hay recidiva de la hemorragia con repercusin
hemodinmica o la persistencia de la hemorragia obliga a la transfusin de ms de 4
unidades de sangre), ya que eleva mucho la mortalidad cuando se tiene que realizar
de urgencia, sobre todo si es un paciente de edad avanzada.
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Perforacin: es la perforacin aguda de la lcera a la cavidad peritoneal libre. Ms
frecuente en hombres y en la lcera duodenal, localizndose mayoritariamente en la
pared anterior de la primera porcin del duodeno. La sintomatologa es la aparicin
sbita de dolor intenso en el epigastrio o en hemiabdomen superior, seguido
rpidamente de signos de irritacin peritoneal. Puede irradiar a la espalda derecha
por irritacin frnica generalizndose a todo el abdomen. Nuseas y vmitos no son
frecuentes. Exploracin fsica: hipersensibilidad a epigastrio, con rigidez en tabla por
contractura de la musculatura abdominal. Peristaltismo disminuido o ausente. Si no
se diagnostica en fase inicial, evoluciona hacia peritonitis con distensin abdominal,
hipovolemia, hipotensin y fiebre. La radiografa de trax es la exploracin
complementaria de eleccin, se visualiza mejor el neumoperitoneo, al verse mejor las
cpulas diafragmticas. Esta complicacin se asocia a una elevada mortalidad que
oscila entre el 10-40%, correspondiendo sobre todo a pacientes con lcera gstrica y si
presentan enfermedades asociadas.
Penetracin: es frecuente en las lceras de cara posterior y tiene lugar cuando la
perforacin se establece lentamente y la lcera penetra en un rgano vecino. Los
rganos ms frecuentemente afectados son el pncreas, epipln, va biliar, hgado,
mesocolon y colon. Siempre es un hallazgo endoscpico o radiolgico. El cambio de
sintomatologa tpica ulcerosa nos tiene que hacer pensar en esta complicacin. Las
complicaciones relacionadas con la penetracin son: hemorragia, anemia, prdida de
peso e hiperamilasemia.
Estenosis pilrica: es la complicacin menos frecuente. Existe el antecedente de
sintomatologa ulcerosa de larga evolucin, vmitos alimentarios de retencin,
cambios en las caractersticas del dolor, que se hace ms constante, anorexia y
prdida de peso. La exploracin fsica constata la prdida de peso o desnutricin,
distensin abdominal a predominio epigstrico y ruidos gstricos. En la radiografa
simple de abdomen se objetiva estmago dilatado con contenido lquido y
alimentario. La colocacin de una sonda nasogstrica confirmar la retencin gstrica
cuando lo aspirado sea superior a 300 ml a las 4 horas de una comida o mayor a 200
ml despus de una noche en ayunas. La endoscopia establece el diagnstico
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969
etiolgico de la obstruccin, habindose de realizar biopsia para descartar una
neoplasia.


Sndrome pilrico (Imgenes atencin Dr. J. Defelitto)

Tratamiento
Objetivos:
- Alivio de la sintomatologa.
- Cicatrizacin de la lcera.
- Prevencin de la recidiva sintomtica y de las complicaciones.
Medidas generales:
- Dieta: no se recomiendan los regmenes rigurosos, procurando evitar aquellos
alimentos que producen dispepsia. Es conveniente hacer comidas frecuentes para
evitar la excesiva distensin antral ya que aumenta la secrecin cida.
- Alcohol: no est claramente definido su papel en el desarrollo de la lcera,
habindose demostrado que su consumo retarda la cicatrizacin de la misma.
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970
-Leche y derivados: el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido
y no tienen efecto protector. Para evitar la pirosis que pueden producir las grasas de
los lcteos, se recomiendan los productos descremados.
- Caf: no hay evidencia de que interfiera en la cicatrizacin, aunque es un
estimulante de la secrecin gstrica, favoreciendo la sintomatologa de reflujo
gastroesofgico. No se ha demostrado un riesgo aumentado de presentar
enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales o excesivos de caf.
-Tabaco: se ha implicado como factor etiolgico de la lcera duodenal, retardando
la cicatrizacin y aumentando las recurrencias.
-AINE: la toma de AAS y AINE se tiene que evitar en pacientes ulcerosos durante
el brote agudo.
Tratamiento farmacolgico
1 - Frmacos inhibidores de la acidez gstrica:
- Anticidos: eficaces en el alivio sintomtico y en la cicatrizacin de la lcera
gstrica y duodenal. El principal inconveniente es su accin de corta duracin
(debido al rpido vaciado gstrico y a la continua secrecin cida) requiriendo una
dosificacin repetida a lo largo del da. Por este motivo no se utilizan como frmaco
nico para la cicatrizacin de la lcera, utilizndose para el alivio rpido de la
sintomatologa asociado a otra medicacin.
- Hidrxido de aluminio y hidrxido de magnesio: la combinacin de ambos es la
forma ms utilizada actualmente. El efecto astringente del hidrxido de aluminio se
contrarresta con el efecto catrtico del hidrxido de magnesio siendo normalmente
bien tolerado.
- Bicarbonato sdico: anticido de efecto transitorio. Su uso prolongado y a dosis
altas puede producir alcalosis metablica o retencin hdrica.
2 - Frmacos inhibidores de la secrecin cida gstrica:
- Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: compiten de forma reversible
con los receptores de la clula parietal, inhibiendo la secrecin cida basal y
estimulada. Buena absorcin despus de su administracin oral. Se consigue una
cicatrizacin del 80-90% de las lceras duodenales a las 6 semanas del tratamiento y
del 75-85% de las lceras gstricas a las 8 semanas.
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971
- Ranitidina: es el ms utilizado. Junto a la famotidina son los dos frmacos con
menos efectos secundarios. Dosis para cicatrizacin: 150 mg/12 horas. Dosis de
mantenimiento: 150mg/24 hs.
- Cimetidina: dosis para cicatrizacin: 800 mg/da. Dosis de mantenimiento: 400
mg/da, por la noche.
- Famotidina: Dosis para cicatrizacin: 20 mg/12 horas. Dosis de mantenimiento:
20 mg/24 hs.
- Inhibidores de la bomba de protones: se unen a la ATP-asa H/K-dependiente,
inhibindola de forma prcticamente irreversible. Bloquean la secrecin cida
gstrica basal y estimulada.
- Omeprazol: dosis: habitualmente, 20-40 mg/da en una sola dosis diaria.
Cicatrizacin: a dosis de 20 mg/da, el porcentaje de cicatrizacin a las 2 semanas es
significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2. Estas diferencias
no son significativas a las 4-8 semanas de tratamiento. Administrado en una sola
dosis de 40 mg/da se consigue la cicatrizacin de la mayora de las lceras
refractarias al tratamiento con antagonistas H2. Presenta efecto bactericida sobre H.
Pylori, por tanto se tiene que evitar este frmaco antes de hacer la endoscopia con
biopsia, ya que puede dar falsos negativos por H. Pylori. En caso que el enfermo
realice tratamiento con Omeprazol, se tendr que retirar 15 das antes de la prueba.
- Lansoprazol: dosis: 30 mg/da.
- Pantoprazol: dosis: 20-40 mg/da.
3 - Frmacos con efecto protector sobre la mucosa gastroduodenal:
- Sucralfato: dosis: 1 gr/6 horas. Su utilidad ms importante es la gastroproteccin
en enfermos que toman AINE. El efecto adverso ms frecuente es el estreimiento.
Frmaco de eleccin en mujeres embarazadas.

Erradicacin del Helicobacter Pylori
Se realiza un tratamiento triple, para prevenir las resistencias adquiridas,
comprobndose con estas pautas la erradicacin en el 90% de casos. Hay que tratar
slo aquellos pacientes con test positivo por H. Pylori.
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972
El inconveniente es su complejidad, que dificulta el cumplimiento y la elevada
incidencia de efectos adversos.
Actualmente el tratamiento recomendado como primera opcin es:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas, durante 1 semana.
Amoxicilina 1gr cada 12 horas durante 1 semana.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 1 semana.
Si hay alergia a la penicilina, se producir el cambio de amoxicilina por tetraciclina
500 mg cada 6 horas.
Si hay fracaso teraputico de la primera opcin, se repetir de nuevo la misma
pauta durante 1 semana ms.
Si no se ha conseguido la erradicacin:
Omeprazol 20 mg cada 12 horas durante 1 semana.
Amoxicilina 1gr. cada 12 horas durante 1 semana.
Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 1 semana.

Tratamiento anti secretor de mantenimiento
Se acepta que debe instaurarse un tratamiento de mantenimiento durante al
menos un ao, cuando existen factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
gastrointestinales. Estos factores son:
- Historia previa ulcerosa.
- Historia de hemorragia digestiva previa.
- Edad > 60 aos.
- Dosis altas de AINE.
- Utilizacin concomitante de dos AINE, incluida una dosis baja de aspirina.
- Utilizacin conjunta de corticosteroides.
- Utilizacin concomitante de anticoagulantes.
- Enfermedad concomitante grave.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad, debido al avance farmacolgico, la ciruga de la lcera
gastroduodenal est prcticamente reservada para las complicaciones de sta.
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Indicaciones:
- Presentacin de complicaciones: hemorragia, perforacin o estenosis.
- lcera refractaria.
Tcnicas quirrgicas en la lcera duodenal:
- Vagotoma troncular con drenaje (piloroplastia).
- Vagotoma troncular y antrectoma.
- Vagotoma gstrica selectiva.
- Vagotoma gstrica proximal o supra selectiva.
Tcnicas quirrgicas en la lcera gstrica:
La principal diferencia entre la lcera gstrica y la duodenal, es la dificultad a la
hora de diferenciar la lcera gstrica del cncer gstrico.
- lcera gstrica, pilrica y pre pilrica asociada a lcera duodenal han de ser
tratadas igual que la duodenal.
- Para la lcera gstrica localizada en la curvatura menor, en la unin de las
mucosas antral y fndica, se realiza gastrectoma distal incluyendo la lcera, sin
vagotoma, con gastroyeyunoanastomosis.
Las principales complicaciones postoperatorias son: lcera recurrente
postoperatoria, sndrome de vaciado rpido o dumping que puede ser precoz o tardo,
sndrome del asa aferente, gastritis y esofagitis por reflujo alcalino, diarrea crnica,
anemia y cncer de mun gstrico.

Principales tratamientos quirrgicos en las complicaciones

(Dibujos tomados de Encyclopedie. Aparato digestivo, 2007, E 40-326)

Perforacin:
- lcera duodenal: sutura directa transversal sin estenosis con o sin
epiploplastia.

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- lcera gstrica: (descartar atipa con biopsia): reseccin de la lcera por tejido
sano, sutura con o sin epiploplastia. Rara vez gastrectoma subtotal o total.













Hemorragia:
- lcera duodenal: apertura cara anterior duodenal y sutura directa de la arteria
gastroduodenal por va intraluminal del duodeno y/o ligadura y seccin posterior
de la arteria gastroduodenal en el borde superior del duodeno.


Reseccin cuneiforme de la pared gstrica.
Sutura directa.
Sutura directa transversal sin estenosis
Epiploplastia
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Paciente con perforacin ulcerosa en cara posterior duodenal, de la arteria gastroduodenal. Se realiza
ligadura de la arteria el borde superior e inferior del duodeno. Cohibida la hemorragia, se observa la
ulcera en cara posterior (Imgenes atencin Dr. J. Defelitto)

Sutura directa de la arteria situada al fondo de la
lcera y despus ligadura y seccin posterior de la
arteria gastroduodenal en el borde superior y/o
inferior del duodeno.
Sutura directa de la lcera. Va
intraluminal del duodeno.
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- lcera gstrica: sutura de la lcera, si es posible biopsia para descartar atipa.
Rara vez gastrectoma.




Gastrectoma. Se observa vaso sangrante (Atencin Dr. J. Defelitto).

Obstruccin
Estenosis pilrica: gastroenteroanastomosis con o sin reseccin.




lcera gstrica hemorrgica. Sutura directa de la hemorragia.
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Gastroentero Pean-Billroth (BI)
(Atencin Dr. J. Defelitto)

Gastroenteroanastomosis
con antrectoma, BII.
Gastroenteroanastomosis
sin reseccin.
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978
Bibliografa
1-Prez-Gisbert, J.: Tratamiento de la lcera pptica y de la infeccin por Helicobacter pylori.
Jano 27 enero-2 febrero 2006. N 1.592.
2-Bejerano Garca, R.: Perforacin gastroduodenal por ulcera pptica: estudio de 99 pacientes
operados. Rev. Cubana Cir v. 46 n. 3 Ciudad de La Habana, jul.-sep. 2007.
3-Ramakrishnan, K.: Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; 76: 1005-1012.
4-Mutter, D.: Tratamiento quirrgico de las complicaciones de las lceras gastroduodenales.
Tcnicas quirrgicas, Encyclopedie Aparato digestivo 2007 E 40-326.
5-Mabe, K.: Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer prevent gastric cancer?
World J Gastroenterol. 2009 Sep 14; 15 (34): 4290-7.
6-Bertleff, M. J.: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated
peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg 2009; 33: 1368-1373.
7-Galindo, F.: Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (postciruga)
y sndrome de Zollinger-Ellison. Ciruga Digestiva, 2009; II-208, pg. 1-16.
8-Bertleff, M. J.: Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg 2010;
27: 161-169.
9-Banerjee, S.: The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease.
Gastrointest Endosc. 2010 Apr; 71 (4): 663-8.








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979
CNCER GSTRICO
Dr. L. Tortosa






Introduccin
No hay signos o sntomas caractersticos que permitan sospechar clnicamente un
cncer gstrico temprano. El 60 % de los pacientes con cncer avanzado han tenido
sntomas durante ms de un ao antes de que fueran estudiados.
En el ao 1990 hubo 798.000 nuevos casos en el mundo. Representa el 10% de
todos los cnceres.
Ms del 50 % son proximales y ha aumentado la incidencia de stos y los
histolgicamente difusos.
La tasa de mortalidad en Estados Unidos es de 30/100.000 en 1930 y < 5 /100.000
en 1998. En Argentina ms del 90 % se diagnostican avanzados.

Sintomatologa
Es inespecfica y depende del estadio y localizacin del tumor:
- Dolor epigstrico.
- Astenia.
- Anorexia.
- Prdida de peso.
- Hematemesis.
- Melena.
- Reflujo gastro-esofgico.
- Disfagia.
- Sndrome pilrico.
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980
- Gastritis crnica.
- Ascitis.

Cundo deberamos estudiar a un paciente asintomtico, para descartar un
cncer gstrico, o diagnosticarlo en estados tempranos?:

- Antecedentes que lo justifiquen: familiares o personales: clnicos o quirrgicos.
- Falta de respuesta al tratamiento de dispepsia.
- Recidiva de los sntomas al suspender el tratamiento.
- Recidiva alejada.

Accin del helicobacter pylori sobre la mucosa gstrica
Hay trabajos que demuestran la relacin del helicobacter pylori con el cncer
gstrico, como los siguientes:
- Li, L. M. Epidemiology. Peoples Medical Publishing House, 2000, que demuestra
la excesiva hiperplasia y la reduccin de la apoptosis de la mucosa gstrica, con la
infeccin por helicobacter pylori.
- Hai-Qiang, Guo y col. World J Gastroenterol, 2003, demostr reduccin de la
mortalidad por cncer gstrico, erradicando helicobacter pylori y corrigiendo
factores nutricionales en poblacin de riesgo.

Metodologa diagnstica
Podemos diferenciar los estudios complementarios para el diagnstico
propiamente dicho y los estudios para estadificacin oncolgica:







- Seriada esofagogastroduodenal
- Endoscopa digestiva alta
- Biopsia
Diagnstico Estadificacin
- Ecografa
- Tomografa computada
- Ecoendoscopa
- Laparoscopa
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981
Si bien en el pasado el primer estudio a realizar era la seriada esfago-gastro-
duodenal (SEGD), con el que se puede observar lechos ulcerosos, falta de relleno en
cavidad gstrica, falta de distensibilidad de la pared, etc. actualmente este estudio se
utiliza ms para el mapeo anatmico esfago-gstrico con el fin de evaluar tcticas
quirrgicas; y se comienza el estudio con la videoendoscopa alta, ya que con esta se
puede obtener visin directa y lo ms importante tomar biopsias de las lesiones
sospechosas.









Clasificacin histolgica














SEGD
Videoendoscopa
Tumores de la mucosa (95%)

Adenocarcinoma
- intestinal
- difuso
Carcinoides

Tumores del estroma (5%)

GIST (Gastro Intestinal Tumor)
Linfomas
Sarcomas
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982








Estadificacin
Como en todo cncer, una vez realizado el diagnstico debemos estadificarlo para
la eleccin correcta del tratamiento y saber su pronstico.
Cada estudio tiene su especificidad y sensibilidad para los diferentes parmetros
del TNM ( ver tabla 1).

Tabla 1.Utilidades publicadas para cada procedimiento.

Tomografa axial computada (TAC):
Se debe realizar con doble contraste, oral y endovenoso. Mtodo til en la
evaluacin de adenopatas regionales y metstasis hepticas y a distancia. Tiene baja
sensibilidad para la evaluacin del tumor (T).




Tumor
T
Ganglios
(N1a6/N7a16)
Metstasis
M
TAC con contraste oral y endovenoso 42% 25/70% 60/90%
Eco-endoscopa 95% 80/50%

Ecografa intra-operatoria

90%
Palpacin operatoria 100% 50% 90%
Laparoscopa con ecografa 95%

96%
Adenocarcinoma: clulas anillo sello
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Ecoendoscopa:
Utiliza equipos radiales, lineales o minisondas, con frecuencias de 7,5 y 12 MHz,
pero actualmente los hay con frecuencias de hasta 20MHz.
El radial es el ms utilizado, e identifica cinco capas en la pared de todo el tracto
digestivo.







Las cinco capas evaluadas son:
1. La primera capa hiperecoica corresponde a la parte ms superficial de la mucosa
gstrica.
2. La segunda capa hipoecoica corresponde a la parte profunda de la mucosa que
puede correlacionarse con la muscular de la mucosa.
3. Tercera capa hiperecoica corresponde a la capa submucosa.
4. Cuarta capa hipoecoica corresponde a la muscular propia.
5. Quinta capa hiperecoica corresponde a la capa serosa.



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Ecografa abdominal:
Mayor utilidad en la evaluacin del parnquima heptico en busca de metstasis,
aumenta su utilidad cuando se realiza intra-operatoria.

Laparoscopa:
En la siguiente tabla se puede observar la comparacin entre la laparoscopa y la
ecografa y tomografa en la sensibilidad para evaluar el tumor (T), y el hallazgo de
metstasis no sospechada con el consiguiente cambio de estadio.









Estadificacin modificada del AJCC 1997

TNM
Tumor primario T:
Tx: tumor primario no puede ser evaluado
T0: sin evidencia de tumor primario
Sensibilidad T3 T4
Laparoscopa 69,7% 89,6%
Eco/TAC 23,2% 48,3%
Metstasis no sospechadas 21%
Cambio de estadificacin 58%
Eco-endoscopa gstrica normal Eco-endoscopa gstrica con tumor
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Tis: cncer in situ: intra-epitelial sin invasin de la lmina propia
T1: tumor invade la lmina propia o submucosa
T2: tumor invade la muscular propia o subserosa
T3: tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasin de estructuras
adyacentes
T4: tumor invade estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales N:
Nx: ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0: ganglio linftico sin metstasis
N1: metstasis en 1 a 6 ganglios
N2: metstasis en 7 a 15 ganglios
N3: metstasis en ms de 15 ganglios

Metstasis a distancia M:
Mx: no se puede evaluar metstasis
M0: sin metstasis
M1: presencia de metstasis
ESTADIOS T N M
ESTADIO IA T1 N0 M0
IB T1
T2
N1
N0
M0
M0
ESTADIO II T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
ESTADIO IIIA T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
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Factores de mal pronsticos: estos son dependientes del tumor, y del tratamiento:


.





Factores que reducen la morbilidad:







Teraputica quirrgica
La indicacin quirrgica es la gastrectoma radical con resecciones R0 D2.
La pancreatectoma caudal ni la esplenectoma como parte de una linfadenectoma
D2 para resecar los ganglios a lo largo de la arteria esplnica y del hilio esplnico no
se recomiendan porque no slo no se han demostrado beneficios oncolgicos sino
que estn asociadas a la mayor parte de las complicaciones de los vaciamientos D2.
Slo estn indicadas cuando hay infiltracin directa del tumor.

IIIB T3 N2 M0
ESTADIO IV T 1, 2, 3
T4
Cualquier T
N3
N1, N2, N3
Cualquier N
M0
M0
M1
Dependientes del tratamiento

- gastrectoma R1 o R2 (incompletas)
- resecciones fraccionadas del tumor
- vaciamiento ganglionares incompletos
- espleno-pancreatectoma
- esplenectoma con bazo normal
- transfusiones intra-operatorias
Dependientes del tumor

- carcinoma difuso
- carcinoma avanzado
- localizacin proximal
- tipo ulcerado
- metstasis en ms de 10 ganglios
linfticos
- metstasis hepticas o carcinomatosis
- nutricin preoperatorio
- estadificacin exhaustiva
- cirujanos formados
- profilaxis ATB
- anastomosis en Y de Roux
- alimentacin yeyunal temprana
- control radiolgico de anastomosis
- tratamiento mdico de filtraciones
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Indicacin de la tctica quirrgica segn histologa, ubicacin y estadios

Magnitud de las resecciones y linfadenectomas:

Resecciones
La magnitud de las resecciones denominadas como R0, R1, R2, se refieren a la
persistencia o no de tejido tumoral.

Gastrectomas radicales:
R0: Reseccin completa y no queda tumor residual.

Gastrectomas paliativas:
Reseccin incompleta, queda tumor residual.
R1: Tumor residual microscpico.
R2: Tumor residual macroscpico.

Linfadenectomas:
Las denominaciones D1, D2, se refieren a la diseccin de los diferentes niveles
ganglionares, no se debe confundir con N del TNM.


Carcinoma tipo difuso o tipo intestinal
proximal
Gastrectoma total, congelacin de bordes,
anastomosis en Y de Roux, yeyunostoma
de alimentacin
Carcinoma tipo intestinal, medio y distal. Gastrectoma subtotal con 4 cm de margen
proximal, y anastomosis Billroth II
Estadio II y IIIa Linfadenectoma D2 con preservacin del
pncreas y bazo
Estado IV (metstasis hepticas o
carcinomatosis peritoneal)
Operaciones paliativas. Tratamiento
sintomtico.
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Ganglios linfticos









Niveles ganglionares desde punto de vista quirrgico





Segn los niveles ganglionares disecados se denomina:




El compromiso del nivel 3 y 4 se considera metstasis M1, por lo tanto estadio IV.
La extensin locoregional del tumor es la principal causa limitante de la sobreviva,
por esto, el tratamiento quirrgico del cncer gstrico debe ser R0 D2.


Ganglios extra-perigstricos:

7) arteria gstrica izquierda;
8) arteria heptica comn;
9) tronco celaco;
10) hilio esplnico;
11) arteria esplnica;
12) ligamento hepatoduodenal;
13) cara posterior del pncreas;
14) raz de mesenterio;
15) arteria clica media;
16) para-articos.
Nivel 1 N1 Ganglios perigstricos 1 a 6.
Nivel 2 N2 Ganglios extraperigstricos 7 a 11.

Nivel 3 N3 Ganglios etraperigstricos 12 a 15
Nivel 4 N4 Ganglios extraperigstrico 16
-D0: Reseccin incompleta de los ganglios del nivel 1
-D1: Reseccin completa de nivel 1.
-D2: Reseccin completa de Niveles 1y 2
Ganglios perigstricos:

1) cardaco derecho;
2) cardaco izquierdo;
3) curvatura menor;
4) curvatura mayor (4s arteria gastro-
epiploica izquierda; 4d arteria gastro-
epiploica derecha);
5) suprapilrico;
6) subpilrico;
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Radioquimioterapia
Existe gran controversia con respecto a la utilizacin de quimioterapia y/o
radioterapia ya sea como neoadyuvancia o adyuvancia.
La mayora de los trabajos existentes no demostraron una diferencia significativa
en cuanto a la sobrevida con o sin quimioterapia.
Como gua para la adyuvancia, avalada por evidencia de diferentes trabajos
podemos decir que deben recibir adyuvancia con radioquimioterapia aquellos
pacientes con T3, T4, o N+, y a los T2 con factores de riesgo (pobremente
diferenciados, alto grado histolgico, invasin vasculolinftica, invasin neural o
edad menor a 50 aos). Y pacientes con resecciones R1 y R2.
Las drogas antineoplsicas utilizadas son el 5-Fluorouracilo (5-FU) ms
leucovorina y la dosis de radioterapia es de 4500 cGy.
En el tratamiento paliativo de los pacientes con cncer gstrico localmente
avanzado o metastsico, ya sea con criterio hemosttico, antlgico, o en el
tratamiento local de la enfermedad en casos seleccionados (por ejemplo en la
disfagia) la radioterapia juega un rol importante, como as tambin la
poliquimioterapia ha demostrado beneficios en estos pacientes.
Conglomerado ganglionar
en tronco celaco
Tumor gstrico
panparietal
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Gastrectoma total con espleno-pancreatectoma corporocaudal y linfadenectoma con reconstruccin
H-W-P-D con yeyunostoma de alimentacin (Atencin Dr. J. Defelitto)

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Anastomosis
al pie (30 y 60 cm.)
Prueba
hidrulica
yeyunostoma
Tcnica de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto.


Control post-operatorio con gamma cmara y radiologa

Cncer de cardias
Es un tipo de tumor con aumento de la incidencia en los ltimos aos y si bien
para la estadificacin oncolgica se lo considera igual que el cncer gstrico, hay
diferencias con respecto al tratamiento, por lo que se comentarn las principales
diferencias.

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Definicin:
Los adenocarcinomas de la unin esofagogstrica (AEG) son tumores que tienen
su centro dentro de los 5 cm proximales y distales del cardias anatmico.
Hay tres entidades tumorales distintas:

Tumores AEG tipo I:
Usualmente se desarrollan en un rea de esfago con metaplasia intestinal
(esfago de Barett), y pueden infiltrar la unin esfago-gstrica desde arriba. El
centro tumoral ubicado de 1 a 5 cm del cardias anatmico.

Tumor EAG tipo II o verdadero carcinoma de cardias:
Se desarrolla en el epitelio del cardias a 1 cm por encima o 2 por abajo del cardias
anatmico.

Tumor AEG tipo III o carcinoma gstrico subcardial:
Infiltra la unin y el esfago desde abajo. De 2 a 5 cm del cardias anatmico.














Esquema de los diferentes tipos de cncer de cardias.
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993
Existe diferencia de la diseminacin mediastnica linftica (ganglios del
mediastino postero-inferior) entre EAG tipo I y EAG II y III. Estas son importantes
para la aplicacin de las diferentes tcticas quirrgicas de tratamiento.







Tctica quirrgica segn el tipo de AEG:
AEG tipo I, adenocarcinoma del esfago distal:
Abordaje de Ivor Lewis con esfago-gastroanastomosis intratorcica alta o una
esofagectoma transhiatal con fundectoma y anastomosis cervical.
AEG tipo II y III, adenocarcinoma del cardias y el cncer gstrico subcardial:
Gastrectoma total extendida transhiatal con esofagectoma distal, con congelacin
de bordes y esfago-yeyunoanastomosis en Y de Roux.

Cncer temprano:
Es posible la reseccin limitada de la unin esfago-gstrica pero se requiere una
reconstruccin con interposicin yeyunal (operacin de Merendino) para evitar el
reflujo postoperatorio.

Tipos de AEG % diseminacin /ganglios
mediastnicos
Tipo I 9.7
Tipo II 2.4
Tipo III 2.1
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994

Anastomosis intratorcica
HWPD (atencin Dr. J. Defelitto)



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995
Bibliografa
1-Bonenkamp, J. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final
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996
TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES
(GIST)
Dr. A. Cariello





Introduccin
Los tumores estromales gastrointestinales se originan en el estroma, tejido
conjuntivo reticular que constituye el armazn de soporte de los rganos
gastrointestinales. Su frecuencia de presentacin es muy baja, de slo 0.5 a 1/100.000
habitantes/ao, pero actualmente estn aumentando los casos diagnosticados.
Asientan con mayor frecuencia en el estmago (50 a 60%), pero tambin se pueden
presentar en el intestino delgado (20 a 30%), el colon (10%) y otras localizaciones
abdominales.
Se desarrollan a partir de las clulas intersticiales de Cajal, las que expresan en su
membrana un receptor para el factor de clulas madre (stem cell factor) con actividad
sobre el receptor tirosin-kinasa conocido como c-kit (o CD 117), el cual que se puede
demostrar por inmunohistoqumica en el 95% de estos tumores.
La posibilidad de identificarlos mediante la deteccin inmunohistoqumica del CD
117 y del CD 34 (expresado en el 70 a 90% de los GIST), facilita la identificacin de
estos tumores y permite diferenciarlos de otros sarcomas (leiomiosarcomas,
schwanomas, etc.), cuyo tratamiento y pronstico son claramente diferentes.
Su diagnstico cobra valor en virtud de existir, adems de la ciruga R0, un
tratamiento selectivo frente a la diana molecular que promueve su desarrollo, el
imatinib, que es un inhibidor del receptor para la tirosin-kinasa (TK).


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997
Clnica
Son tumores submucosos que generalmente asientan en el estmago o el intestino,
cuya semiologa est generalmente dominada slo por la presencia tumoral (tumor
abdominal, pilorismo, dolor abdominal, etc.), que presentan dudas diagnsticas
luego de haber obtenido y procesado muestras histolgicas, que en su mayor parte
muestran el caracterstico tejido de clulas fusiformes, que puede ser dilucidada
mediante inmunohistoqumica:


KIT
(CD117)
CD 34 Actina ML DESMINA S 100
GIST + + (60-70%) + (30-40%) muy rara + (5 %)
T. Musculo Liso _ + (10-15%) + + rara
Schwanoma _
+ (antinoni
B)
_ _ +
Fibromatosis disputada rara +
algunas
clulas
_

Fletcher, C. D. et al. Hum. Pathology, vol. 33, No. 5 (May 2002).

Hay algunos otros tumores, con caractersticas macro y microscpicas muy
diferentes, que son positivos para el c-kit (melanomas, angiosarcomas, tumores de
clulas germinales, etc.), pero estos tumores no ofrecen dudas dada su notable
diferencia histopatolgica.
Macroscpicamente, los tumores son expansivos (21%), seudoexpansivos (45%) o
infiltrantes (24%), la importancia de la distincin radica en que estos dos ltimos
pueden presentar dificultades para la reseccin R0.

Biologa molecular
Los portadores de estos tumores tienen mutaciones activadoras del protooncogen
KIT que codifica para el receptor del stem cell factor en sus membranas celulares (c-kit,
KIT o CD117), el cual activa en forma descontrolada la cascada de proliferacin
celular, bloqueando la apoptosis y provocando el crecimiento tumoral.
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998



El c-kit o CD 117 se puede demostrar por inmunohistoqumica en
aproximadamente el 90% de los GIST. La mayora de las mutaciones se encuentran
en los exones 11 y 9, alterando la regin yuxtamembrana y el dominio extracelular
del receptor, respectivamente.
Las mutaciones en el exn 11 permiten la dimerizacin del receptor en ausencia de
ligando, lo que conlleva su activacin constitutiva. La mayora de los pacientes (83%)
con tumores portadores de mutaciones en este exn responden al tratamiento con
imatinib.
Las mutaciones en el exn 9, cuyo mecanismo de accin es todava desconocido, se
asocian a tumores con mal pronstico y a tasas de respuesta menores (49%) al
tratamiento con imatinib. La respuesta a este tratamiento es escasa o nula en casos sin
mutaciones de KIT.
Los tumores positivos para c-kit son sensibles, para limitar su proliferacin, a los
inhibidores especficos de la TK, como el mesilato de imatinib, el sunitinib y otros.

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999
Diagnstico
Habitualmente estos pacientes se estudian por los sntomas tumorales como:
tumor abdominal, pilorismo, hipersecrecin cida, y/o dolor abdominal.
- Rx seriada esfago-gastro-duodenal: se visualiza una tumoracin submucosa que
puede estar ulcerada o no, haciendo impronta en el relleno baritado.



- TAC abdominal con contraste oral y endovenoso: revela la presencia del tumor
abdominal y su ubicacin extra-mucosa en el rgano hueco. Esta ubicacin limita los
diagnsticos diferenciales (linfoma, leiomioma/leiomiosarcoma, schwanoma, GIST,
etc.), pero no confirma el diagnstico.


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1000

- Esfago-gastro-duodenoscopa: tumor submucoso, que puede o no estar ulcerado
debido al trauma digestivo repetido sobre la zona protruyente.



- Biopsia/microscopa: la mayora de los GIST estn constituidos por clulas
fusiformes (77%), aunque un pequeo porcentaje pueden mostrar clulas epielioides
(8%) o bien de ambas (mixtos, 15%), lo cual obliga a definir su estirpe mediante
inmunohistoqumica. Se ven clulas con bordes difusos y citoplasmas eosinfilos ms
plidos y mnima sustancia intercelular.


Tomado de G. Engin et al., 2007.

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1001
- Inmunohistoqumica: la reaccin inmunohistoqumica CD 117 se ve como una
tincin citoplasmtica muy fuerte de la las clulas fusiformes, lo que ocurre en el 95%
de los GIST.


Tomado de G. Engin et al., 2007 .

Positivo: CD 117 immunostain,W200

Pronstico
Fletcher, C. D. y col. en 2002 (J Clin Oncol. 2002, Sep. 15; 20 (18): 3898-905), al ao
siguiente del consenso sobre GIST de 2001, analizaron 48 casos de GIST y definieron
los grupos de riesgo en base al tamao y al ndice mittico del tumor.

RIESGO TAMAO I.Mittico (50 CGA)
Muy bajo < 2 cm < 5
Bajo 2 a 5 cm < 5
Intermedio < 5 cm 6 a 10
Alto
> 5 cm > 5
> 10 cm cualquiera
cualquiera > 10


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1002
Tratamiento
- Exresis quirrgica R0: la reseccin sin tumor residual es la base del tratamiento
de los GIST, se puede hacer por va laparotmica, o por va laparoscpica, sobre todo
cuando las caractersticas del tumor permite la exresis del tumor sin reseccin del
rgano que lo aloja. Lo importante es lograr una reseccin R0.

1- Reseccin laparotmica:


En este caso, al examen de la cavidad abdominal se visualiza una protrusin en la cara anterior del
estmago. Se hizo una reseccin subtotal del estmago, conteniendo en la pieza al tumor de unos 10 cm
de dimetro.

2- Reseccin laparoscpica:
Se marcan los bordes del tumor y se secciona la pared gstrica hasta definir un plano que
permita disecar el tumor, para terminar ligando los vasos que lo irrigan. Se cierran con
puntos los planos de la pared gstrica, previo repaso de la hemostasia.
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1003


Tomado de N. Hiki, 2007.

Tratamiento mdico
El mesilato de imatinib (Glivec) inhibe selectivamente distintos receptores
tirosina quinasa BCRABL, KIT, PDGFR y est indicado en el tratamiento de
pacientes con GIST malignos de alto recidivados, metastsicos o no resecables (para
reducir el tamao y transformarlos en operables). En concreto, se han demostrado
elevadas tasas de respuesta en pacientes con GIST que presentan mutaciones
activadoras en el gen KIT (exones 11 y 9), lo que ha animado a algunos a utilizarlo
como neoadyuvancia; mientras que algunas mutaciones descritas en el gen PDGFR
(exones 12 y 18) confieren resistencia al tratamiento.
Sin embargo, hoy el tratamiento con imatinib en Argentina se encuentra limitado
por el elevado costo de cada comprimido de 400 mg que el paciente debe ingerir por
da, unos u$s 117 (u$s 3500/mes).
Los efectos adversos que podran sobrevenir al tratamiento son: edema facial
(75%) por hipoalbuminemia, nuseas (50%), diarrea, mialgias, dermatitis y cefaleas.
Adems, hay que controlar que una rpida remisin no produzca hemorragias
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1004
intratumorales. La aparicin de resistencia al imatinib es alta, la duracin media de la
respuesta es de slo 17 meses (A. Fernndez, Rev. Esp. Enferm. Dig. 96: 10, 723-9)



Tomado de Fernandez, A. y Aparicio, J. 2004.

TC: mujer de 39 aos, GIST c/vmitos y dolor epigstrico
TC: GIST tratado con 400 mg/da de imatinib por 10 meses


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1005
Algoritmo de tratamiento:




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CIRUGA BARITRICA
Dres. L. Chiappetta Porras y B. Quesada





Introduccin
La obesidad es definida como una acumulacin excesiva de grasa que causa
enfermedad. Es una enfermedad crnica e incurable, definida por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como una de las ms importantes epidemias del mundo
moderno (14). El riesgo de morbilidad y mortalidad de la obesidad es directamente
proporcional al grado de sobrepeso (5), siendo los pacientes con ms alto riesgo
aquellos categorizados como obesos mrbidos u obesos clnicamente severos. La
manera ms utilizada para clasificar a los individuos con sobrepeso y obesidad es el
ndice de Masa Corporal (IMC), cuyo valor surge de dividir el peso por el cuadrado
de la talla:

ndice de masa corporal = peso
(talla)
2

El grado de sobrepeso se clasifica de la siguiente manera:

- IMC 35-40: obesidad grado II
- IMC 40-50: obesidad grado III u obesidad mrbida
- IMC 50-60: sperobesidad
- IMC > 60: supersperobesidad o triple obesidad

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1009
La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y surge probablemente de la
interaccin entre factores ambientales, genticos y hormonales. Un gran nmero de
hormonas que participan en un complejo mecanismo regulatorio entre el intestino y
el sistema nervioso central han sido muy estudiadas durante los ltimos aos.
Alteraciones en estos mecanismos complejos de regulacin pueden producir y/o
perpetuar la obesidad. Una de las enterohormonas ms estudiadas es la grelina,
producida fundamentalmente por clulas ubicadas en el fundus gstrico y cuyos
efectos seran orexgenos, por lo que procedimientos quirrgicos que resecan
(gastrectoma en manga) o excluyen (by pass gstrico) esta porcin del estmago
provocaran descensos en su produccin, logrando as un efecto anorexgeno (4).

Cuadro clnico
El cuadro clnico del obeso mrbido se halla ntimamente relacionado al grado de
sobrepeso que presenta el paciente y con la presencia de enfermedades asociadas
conocidas como comorbilidades. Las ms frecuentes son:
- hipertensin arterial
- diabetes mellitus tipo 2
- dislipemias
- problemas cardiovasculares
- osteoartrosis de articulaciones de carga
- patologa lumbar crnica
- insuficiencia venosa crnica de miembros inferiores
- reflujo gastroesofgico
- apneas del sueo
La manera ms sencilla de diagnosticar y clasificar a la obesidad es con el IMC. La
presencia o ausencia de las comorbilidades asociadas es muy importante por lo que
los protocolos de evaluacin preoperatoria para ciruga baritrica incluyen la
realizacin de los siguientes estudios:
- laboratorio completo: hemograma, hepatograma, funcin renal, coagulograma,
perfil tiroideo, insulinemia y clculo del ndice de insulinorresistencia HOMA, dosaje
de vitaminas como la vitamina D y la B12, etc.;
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1010
- ecografa abdominal: buscando la presencia de litiasis vesicular y esteatosis
heptica;
- electrocardiograma, ecocardiograma y riesgo quirrgico cardiovascular;
- examen funcional respiratorio y riesgo quirrgico neumonolgico;
- endoscopa digestiva alta buscando la presencia de hernia hiatal, signos de reflujo
gastroesofgico y siempre con biopsia de antro gstrico para diagnosticar infeccin
por helicobacter pylori;
- ecodoppler venoso de miembros inferiores;
- polisomnografa en casos de sospecha para apneas del sueo.
El manejo de este complejo grupo de pacientes, frecuentemente portadores de
muchas de estas comorbilidades debe realizarse en forma multidisciplinaria, por lo
que la mayora de los equipos de trabajo se componen de las siguientes
especialidades: clnica mdica, endocrinologa, psiquiatra, nutricin, ciruga,
cardiologa, neumonologa, anestesiologa, etc. (11)
La evolucin natural de la obesidad mrbida se acompaa de un riesgo
aumentado de mortalidad y numerosos estudios han calculado una disminucin de
la expectativa de vida para la obesidad severa de entre 5 y 20 aos respecto a la
poblacin no obesa. El tratamiento quirrgico mediante la mayora de las tcnicas
disponibles y principalmente con el by pass gstrico, se acompaa de una
significativa reduccin del riesgo de mortalidad (1) (13).

Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes que cumplan las siguientes
condiciones (2) (10):
-
IMC g/m
2
con la presencia de comorbilidades asociadas

-
IMC g/m
2
-
edad entre 16 y 70 aos

-
riesgo quirrgico aceptable

-
paciente competente e informado o tercero responsable

-
equipo tratante capacitado.

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1011
No existe evidencia de que el fracaso de tratamientos nutricionales previos
asegure el xito del tratamiento quirrgico, por lo que hoy en da no es un requisito
preoperatorio.
Existen numerosos procedimientos quirrgicos dentro del arsenal baritrico. Los
ms frecuentemente indicados se clasifican de acuerdo a su principal mecanismo de
accin en:
Restrictivos:
Banda gstrica ajustable
Gastrectoma en manga
Mixtos:
By pass gstrico en Y de Roux
Malabsortivos:
Derivacin biliopancretica (Scopinaro)
Derivacin biliopancretica con switch duodenal (Marceau)
Todas estas operaciones pueden realizarse por videolaparoscopa, abordaje
particularmente beneficioso en este tipo de pacientes.
Banda gstrica ajustable: es el menos invasivo de todos los procedimientos
baritricos. Consiste en la colocacin de una banda rodeando la unin
esofagogstrica cuyo posterior ajuste mediante un puerto de acceso subcutneo
permite grados variables de restriccin al pasaje alimentario. Presenta las menores
cifras de morbimortalidad postoperatoria temprana, pero a largo plazo las
reoperaciones por descenso ponderal insuficiente as como tambin por
complicaciones como la erosin (migracin de la banda a la luz gstrica) y
deslizamiento o slippage adquieren significativa relevancia. El descenso ponderal
promedio suele ser inferior al 50% de exceso de peso perdido. Esta tcnica tiene un
leve a moderado efecto beneficioso sobre la mayora de las comorbilidades de la
obesidad. La suplementacin vitamnica suele no ser necesaria a largo plazo (6).
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1012

Figura 1: esquema de la banda gstrica ajustable

Gastrectoma en manga: es una tcnica restrictiva y resectiva ya que en la misma se
realiza una reseccin gstrica mayor incluyendo el fundus, zona donde se produce
mayormente la hormona grelina, postulndose que adems de la restriccin, el
mecanismo por el cual esta operacin produce descenso ponderal est, al menos en
parte, hormonalmente mediado. Las complicaciones ms importantes en el
postoperatorio inmediato son las fstulas (incidencia variable alrededor del 3%) y los
sangrados de la lnea de grapas de sutura mecnica (3). Debido a que el grosor de la
pared gstrica difiere segn el sector anatmico del estmago, se recomienda utilizar
en el antro cartuchos con grapas cuya altura de cierre es mayor, para evitar la mala
formacin de grapas y la potencial filtracin y/o sangrado. Se recomienda siempre
dejar ofrecido un drenaje a la lnea de sutura (2). Los efectos a largo plazo en el
descenso ponderal con esta operacin son desconocidos, pero a mediano plazo son
superiores a los de la banda gstrica ajustable y ligeramente inferiores a los del by
pass gstrico, con porcentajes excesos de peso perdidos (% EPP) promedio del 60-
70%. La suplementacin vitamnica suele no ser necesaria a largo plazo. Ante casos
de descenso ponderal insuficiente esta tcnica permite ser convertida en una segunda
intervencin a un by pass gstrico o a una derivacin biliopancretica. Esta tcnica
est especialmente indicada en pacientes con supersperobesidad, con el objetivo de
disminuir la morbimortalidad de tcnicas ms complejas.
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1013

Figura 2: esquema de la gastrectoma en manga.

By pass gstrico en Y de Roux: esta tcnica es considerada el gold standard de las
operaciones baritricas. Consiste en la confeccin, mediante la utilizacin de suturas
mecnicas, de un pouch gstrico proximal de aproximadamente 30 ml de capacidad al
que se anastomosa un asa yeyunal en Y de Roux de una longitud variable desde 75 a
200 cm de largo, denominada asa alimentaria ya que hasta su unin con el asa biliar
en el pie de la Y de Roux, no recibe secreciones gstricas, biliares ni pancreticas por
lo que a lo largo de ella no se produce absorcin significativa de nutrientes. El
ascenso del asa alimentaria puede ser realizado por va ante o retroclica,
acompandose esta ltima de una incidencia ms elevada de obstrucciones
intestinales por defectos mesentricos en el postoperatorio. La anastomosis puede ser
realizada en forma manual o mediante el uso de suturas mecnicas circulares o
lineales. La mayor parte de los grupos calibran el dimetro interno de las mismas
entre 12 y 25 mm. La morbilidad temprana se halla representada casi exclusivamente
por fstulas anastomticas y de la lnea de grapas de las suturas mecnicas, teniendo
estas ltimas una incidencia algo mayor, por lo que siempre se recomienda dejar un
drenaje anastomtico al finalizar la operacin (7) (8). La estenosis anastomtica
presenta una incidencia cercana al 5% y suele presentarse alrededor de los 45 das de
la operacin inicial y su tratamiento consiste en la dilatacin endoscpica de la
anastomosis. El efecto de esta operacin sobre la mayora de las comorbilidades de la
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1014
obesidad es importante, con tasas de curacin o mejora de la diabetes mellitus
superiores al 80%. El % EPP luego de esta operacin es en promedio del 70%. Es
necesaria la suplementacin vitamnica a largo plazo (12). Casos de desnutricin son
la excepcin cuando el largo del asa alimentaria es menor de 2 metros.


Figura 3: esquema del bypass gstrico en Y de Roux.

Derivaciones biliopancreticas: son operaciones puramente malabsortivas. Muy
pocos grupos las realizan en nuestro pas. Aunque existen ligeras diferencias entre
los distintos tipos de derivaciones, las caractersticas comunes incluyen una reseccin
gstrica variable y una exclusin de una gran porcin del intestino delgado del
trnsito alimentario, usualmente uniendo el asa alimentaria con la biliopancretica
en el ileon terminal. Este tipo de operaciones consiguen los mximos descensos
ponderales (% EPP mayores al 80%), a expensas de una tasa no despreciable de
efectos adversos, de los cuales el ms serio es la desnutricin proteica. El efecto sobre
la mayora de las comorbilidades es importante. La necesidad de suplementacin
vitamnica es necesaria a largo plazo (9).

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1015

Figura 4: esquema de la derivacin biliopancretica de Scopinaro.


Figura 5: esquema de la derivacin biliopancretica con switch duodenal (Marceau).

Algoritmo diagnstico y teraputico
El primer paso diagnstico consiste en la determinacin de medidas
antropomtricas, de las cuales, como ya vimos, la que cobra mayor importancia es el
IMC. Debe establecerse la presencia o ausencia de comorbilidades asociadas y si el
paciente cumple con las indicaciones generales de tratamiento quirrgico, entonces
se debe ofrecer el mismo, dependiendo la tcnica elegida de mltiples factores, entre
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1016
los cuales los ms importantes son una vez ms el IMC y la presencia o ausencia de
comorbilidades.



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1018
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Dra. M. Cariello





Hemorragia digestiva alta
Es la extravasacin de sangre hacia el tubo digestivo cuya lesin responsable se
localiza por encima del ngulo de Treitz. Con un enfoque prctico se tiende a
clasificar la HDA en secundarias a hipertensin portal (HTP) con probable presencia
de vrices esofgicas sangrantes y aquellas no relacionadas con HTP. En este
apartado nos referiremos a la HDA que no se asocia a vrices esofgicas generadas
por hipertensin portal.
Se trata del 80% del total de las hemorragias digestivas y su prevalencia y
significado clnico hacen que esta entidad adquiera suma importancia en cuanto a
costos de salud en todo el mundo. Genera hasta 400.000 hospitalizaciones anuales en
Estados Unidos y en nuestro Servicio de Gastroenterologa del Hospital Italiano de
Buenos Aires representan ms de 300 endoscopas digestivas altas (VEDAs) de
urgencia por dicho motivo cada ao.

Presentacin clnica y manejo inicial
La hematemesis y la melena son las dos formas de presentacin ms frecuentes de
HDA aunque tambin debe descartarse la HDA en un paciente con hematoquecia e
inestabilidad hemodinmica y debe incluirse una VEDA en el estudio sistemtico de
la anemia ferropnica.
Las diferentes causas de HDA se describen en los siguientes cuadro y figura 1:

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1019
Cuadro 1. Causas de HDA no variceal











Figura 1. Causas de HDA no variceal

a) lcera pptica b) Desgarro de Mallory Weiss

c) Esofagitis por reflujo d) Neoplasia gstrica

Frecuentes
lcera pptica
Mallory Weiss
Gastropata erosiva

Menos frecuentes
Esofagitis
Neoplasias
Lesin de Dieulafoy
Ectasia vascular gstrica

Infrecuentes
lcera esofgica
Duodenitis erosiva
Fstula aorto-entrica
Sin lesin identificable
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1020

e) Lesin de Dieulafoy f) Ectasias vasculares gstricas

El paciente con sospecha de HDA debe ser trasladado a un centro en el que pueda
recibir atencin inicial y en lo posible exista la posibilidad de realizar teraputica
endoscpica.
Un interrogatorio exhaustivo de los antecedentes del paciente, de la ingesta de
medicamentos, en especial AINES, y el tiempo de evolucin de los sntomas es
fundamental. Los signos vitales y un correcto examen fsico (incluyendo un tacto
rectal para verificar la existencia de melena) nos orientarn en cuanto a la magnitud
de la prdida de volumen intravascular que ha producido el sangrado y el estado
hemodinmico del paciente al ingreso. Muchas veces los pacientes llegan
taquicrdicos, con hipotensin ortosttica o hasta hipotensos y ese es el primer punto
a compensar en estos casos. La resucitacin del paciente con hidratacin parenteral a
travs de vas perifricas de grueso calibre (16-18 G), transfusiones de glbulos rojos
y otros hemoderivados en caso de ser necesarios son prioridad.
Un laboratorio bsico que incluya hematocrito, hepatograma y funcin renal
deben obtenerse al ingreso del paciente. Debe recordarse que la cada del hematocrito
no es inmediata y que por lo tanto no traduce, muchas veces, la real magnitud de la
hemorragia. El hepatograma por su parte nos orientar a la probabilidad de que la
hemorragia sea de origen variceal, an desconociendo antecedentes de hipertensin
portal. Por otro lado la urea aumentada puede deberse a prdida de volumen con
insuficiencia renal prerrenal o a la absorcin de urea en el tubo digestivo debido a la
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1021
degradacin de las protenas sanguneas por las bacterias intestinales, en cuyo caso el
aumento de la urea no se correlaciona con los valores de creatininemia del paciente.
La colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) es de gran utilidad ya que un
sangrado rojo rutilante luego de un lavado gstrico con abundante lquido a
temperatura ambiente puede orientarnos a una lesin con sangrado activo al
momento del estudio. De todas maneras un 15% de los pacientes que presentan un
dbito de lquido claro luego del lavado presentan lesiones de alto riesgo cuando se
les realiza la endoscopa. Por otro lado el lavado gstrico permite realizar una VEDA
ms segura y con mayores posibilidades de visualizar la totalidad de la mucosa.
La eritromicina endovenosa, con su efecto agonista de los receptores de motilina
promueve el vaciado gstrico y por ende mejora tambin la visualizacin al realizar
la endoscopa teraputica. La dosis es de 250 mg y debe administrarse 30 a 60
minutos antes de la VEDA.
Una vez obtenidos los datos y estabilizado el paciente hay que estratificarlo en
pacientes de bajo (20%) y alto (80%) riesgo. Para ello existen escalas como la de
Blachford (cuadro 2) que slo utilizan criterios clnicos y de laboratorio y otras como
la de Rockall que incluyen tambin criterios endoscpicos que sern definidos ms
adelante (cuadro 3). Estas escalas son tiles como predictores de necesidad de
tratamiento en el primer caso y de mortalidad y resangrado en el segundo caso en
pacientes adultos con hemorragia digestiva aguda del tracto gastrointestinal alto. A
mayor puntaje le corresponde mayor riesgo: aquellos con puntajes del score de
Rockall menores a 2 son considerados de bajo riesgo, representan un 25 a 30% de los
casos y pueden ser dados de alta con tratamiento ambulatorio manteniendo un
excelente pronstico y evitando su internacin.






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1022
Cuadro 2. Escala de Blatchford












Cuadro 3. Escala de Rockall





2
2
2
1
1
3
2
1
6
3
6
3
1
6
4
3
2
Insuficiencia Cardaca
hepatopata
sncope
melena
FC > 100
OTROS MARCADORES
<90
90-99
100-109
TA SISTLICA (mmHg)
> 100
>10.0 < 12.0
Hb MUJERES
> 100
>10.0 < 12.0
> 12.0 < 13.0
Hb HOMBRES
> 250
> 100 < 250
> 80 < 100
> 65 < 80
UREA mmol
UREA < 6.5 mmol/L
Hb > H:13.0 o M: 12.0
TA > 110 mmHg
Fc < 100
99% SENSIBILIDAD
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1023
Enfoque teraputico
El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por va endovenosa
est indicado en todos los casos desde el ingreso del paciente. El fundamento es que
en un medio cido se altera la agregacin plaquetaria y se activa la pepsina cuya
actividad proteoltica disuelve el cogulo. Por ende, la infusin de IBP pre-
endoscopa disminuye la posibilidad de encontrar lesiones de alto riesgo, a su vez
disminuyen la tasa de resangrados, el requerimiento de retratamientos endoscpicos
y la tasa de cirugas aunque es controvertido si modifican finalmente la mortalidad
global de los pacientes. Pueden utilizarse diferentes dosificaciones como el llamado
Esquema de Lau que consiste en administrar 80 mg de omeprazol EV seguidos de
una infusin continua de 8 mg/h durante 72 hs u otros esquemas con el mismo o
diferentes IBP.
La endoscopa sirve para hacer diagnstico etiolgico y, en la gran mayora de las
veces, para hacer tratamiento de la lesin sangrante. La VEDA temprana (aquella que
se hace dentro de las 24 hs del ingreso) mejora drsticamente la evolucin de un
paciente con HDA disminuyendo el nmero de unidades de sangre transfundida y la
estada hospitalaria en los pacientes con lesiones de alto riesgo, permitiendo el alta
temprana de aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo de resangrado.
La asociacin de la teraputica endocpica con la administracin de IBP tiene
mejores resultados que cuando se realiza slo uno de ellos.
Como se mencion anteriormente la causa ms frecuente de HDA es la lcera
pptica (UP). Las localizaciones ms habituales de las UP sangrantes son la parte alta
de la curvatura menor y la cara posterior del bulbo duodenal. La Clasificacin de
Forrest es til para predecir el riesgo de resangrado y mortalidad, por lo tanto es de
mucha utilidad para definir la conducta teraputica y el seguimiento de los pacientes
(figuras 1 y 2).





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1024

Figura 1. Clasificacin de Forrest de la lcera pptica
Ia Ib IIa
IIb IIc III
SANGRADO EN JET SANGRADO EN NAPA VASO VISIBLE
COAGULO ADHERIDO MANCHA HEMATICA BASE LIMPIA

Figura 2. Riesgo de resangrado en base a la clasificacin de Forrest
5 % 49 % BASE LIMPIA
10 % 23 % MANCHA
25-35 % 13 % COAGULO
ADHERIDO
50-60 % 8 % VASO
VISIBLE
50-90 % 7 % SANGRADO
ACTIVO
PREVALENCIA
RESANGRADO
(sin TTO)
Tto Tto
endosc endosc
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III

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1025
Tratamiento endoscpico
Una vez diagnosticada la lesin responsable del sangrado se evala en primer
lugar la indicacin de realizar teraputica endoscpica. En el caso de aquellas
lesiones que no requieren tratamiento al momento de la endoscopa, por ejemplo
lceras ppticas tipo IIc y III de la clasificacin de Forrest, el paciente debe continuar
con el tratamiento mdico, se dan explcitas pautas de alarma ante las cuales volver a
la consulta con urgencia y el paciente puede ser controlado de manera ambulatoria
por un mdico.
Por el contrario los pacientes con lesiones que ameriten teraputica especfica
debern permanecer internados para recibir IBP endovenosos y controlar su
evolucin.
Entre las opciones teraputicas encontramos mtodos de inyeccin, mtodos
trmicos y mtodos mecnicos (figura 3).
1- Mtodos de inyeccin: el primer mecanismo de hemostasia es meramente
compresivo en todos los casos y posteriormente, segn la sustancia empleada, el
efecto ser vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso. La
adrenalina cuyo efecto es vasoconstrictor habitualmente se utiliza en diluciones con
solucin fisiolgica estril (SF) que la llevan a una concentracin de 1:10.000. Esto se
logra diluyendo con 9 ml de SF una ampolla de adrenalina 1:100.000. Se realizan
inyecciones de 1 ml aproximadamente cada una en los cuatro cuadrantes alrededor
del vaso que sangra. Tanto el alcohol absoluto (actualmente es desuso) como el
podilocanol producen necrosis por su efecto esclerosante vascular. Este ltimo
usualmente se utiliza en diluciones al 1% y ms raramente al 2% y el mecanismo de
inyeccin es el mismo que para la adrenalina. Para eso se diluyen las ampollas de la
droga que viene en presentaciones al 2% y 4% con 2 y 4 ml de SF respectivamente.
2- Mtodos trmicos: se basan en la generacin de calor para lograr la hemostasia.
Hay dispositivos que se utilizan en contacto con la mucosa y otros que no. Entre los
primeros mencionaremos a la electrocoagulacin monopolar y bipolar, al Heater
Probe y al Gold Probe. Y entre los que no necesitan de contacto con la mucosa se
encuentran la teraputica con lser y la coagulacin con plasma argn. Este ltimo
utiliza la ionizacin del gas argn, que se logra en un campo elctrico de alto voltaje
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1026
entre el extremo del Probe y el tejido por una corriente elctrica de alta frecuencia. El
rayo de argn que se genera en forma automtica es guiado por la direccin y fuerza
del campo elctrico, siendo atrado por el tejido que tiene resistencia ms baja, en
forma independiente del flujo de argn.
3- Mtodos mecnicos: entre los ms utilizados se encuentran los hemoclips, los
endoloops, y ms raramente las bandas elsticas (pilar fundamental si la HDA es de
origen variceal) y las suturas mecnicas.

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1027
Figura 3. Teraputica endoscpica
INYECTABLE
TRMICO
Por contacto
TRMICO
sin contacto
APC
MECANICOS
Clip/ endoloop


La combinacin de dos mtodos endoscpicos ya sea un mtodo de inyeccin ms
uno trmico o mecnico siempre es superior a la monoterapia (figura 4).


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1028
Figura 4. Teraputica endoscpica combinada.
4.1 lcera gstrica Forrest Ia

a) Pretratamiento b) Inyeccin de adrenalina c) Colocacin de hemoclip

4.2 lcera duodenal Forrest Ib

a) Pretratamiento b) Coagulacin con Gold Probe c) Colocacin de hemoclip

4.3 lcera Forrest IIa en ngulo gstrico

a) Pretratamiento b) Inyeccin de adrenalina


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1029

c) Coagulacin con Gold Probe d) lcera tratada

4.4 Lesin de Dieulafoy subcardial

a) Pretratamiento b) Inyeccin con adrenalina c) Colocacin de 2 clips

Tratamiento angiogrfico
Se lo utiliza slo en aquellos casos en los que la teraputica endoscpica no logra
detener el sangrado en aquellos pacientes en los que la ciruga es muy riesgosa.
Se puede realizar tanto la inyeccin intraarterial de vasopresina que est
contraindicado en caso de enfermedad coronaria o isquemia intestinal y tiene como
complicaciones la isquemia de rganos. Tambin se puede lograr la embolizacin
selectiva de la arteria con esponjas de gelatina o adhesivos tisulares con
complicaciones como isquemias, perforaciones o abscesos.

Tratamiento quirrgico
Reservado para aquellos casos en los que no se logra detener el sangrado a travs
de la endoscopa o ante el segundo resangrado en una misma internacin.



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1030
Algorritmo final
Sospecha de HDA
Evaluacion clnica inicial
Valoracin pre-endoscpica
segn riesgo
Alto riesgo de
resangrado
Bajo riesgo de
resangrado
Ingreso a Uti Mantener en guardia
Internacin en piso
Estabilizacion hemodinmica
Vrices gstricas /
esofgicas
Otras causas
(Mallory-Weiss,
Dieulafoy,
tumor, plipo)
No se encuentra
sitio de sangrado
lcera lcera
Ia-Ib/IIa-b
Tto endoscpico
Resangrado
Tto endoscpico
IIc/III
Observacin
Internacin
No exitoso
CIRUGIA
ANGIOGRAFIA
Otros mtodos
complementarios
(angiografa, centellografa)
No exitoso OK



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1032
Hemorragia digestiva baja
Es la extravasacin de sangre hacia la luz intestinal cuya lesin responsable se
encuentra por debajo del ngulo de Treitz. Se trata del 20% de las hemorragias
digestivas y en el 80 a 90% de los casos son autolimitadas. La mortalidad vara entre
un 4 y 10% segn las series consultadas y en eso influye el avance que se ha
producido en los ltimos aos tanto en tcnicas de teraputica endoscpica como de
hemodinamia.

Presentacin clnica y etiologa
Habitualmente, los pacientes se presentan a la consulta refiriendo proctorragia,
hematoquecia o enterorragia, ms raramente melena y otros anemia o sangre oculta
en materia fecal.
Las etiologas prevalentes varan en orden de acuerdo a la edad del paciente, pero
no se deben dejar de tener en mente otras causas menos frecuentes que tambin
pueden observarse en la prctica clnica (cuadro y figura 1):

Cuadro 1. Etiologa de la hemorragia digestiva baja.


> 55 aos: - Patologa anorrectal (hemorroides, fisuras, etc.)
- Enfermedad diverticular
- Angiodisplasias colnicas
- Plipos colnicos
- Cncer de colon
- Colitis: enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, isqumica, actnica, etc.

< 55 aos: - Patologa anorrectal (hemorroides, fisuras, etc.)
- Colitis: enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa, actnica, etc.
- Enfermedad diverticular
- Plipos colnicos
- Cncer de colon
- Angiodisplasias colnicas

Otras causas: postpolipectomas, leiomiomas, linfomas, intususcepcin, divertculo de
Meckel, vrices colnicas e ileales, lcera rectal solitaria, fstulas aortoentricas,
colopatas o enteropatas por AINES.

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1033
Figura 1. Etiologa de la hemorragia digestiva baja.

a) Diverticulosis colnica b) Angiodisplasias colnicas


c) Cncer de colon d) EII e) lceras rectales

Manejo del paciente con hemorragia digestiva baja (cuadro 2)
Actualmente, la mortalidad de la HDB es menor al 5 %, con las mayores tasas en
pacientes en los que la HDB se presenta durante una internacin.
En el 75 al 90% de los casos de HDB el sangrado es menor y el cuadro se
autolimita con teraputica conservadora. Los pacientes con sangrado crnico e
intermitente deben ser sometidos a una videocolonoscopa (VCC) programada para
detectar la causa de sangrado, en estos casos, otros estudios como la centellografa o
la angiografa son de poca utilidad.
Los episodios de sangrado severo y continuo ameritan clasificar a los pacientes en
aquellos compensados hemodinmicamente, que deben ser sometidos a una
videocolonoscopa de urgencia o eventualmente a una angiografa o un
centellograma con glbulos rojos marcados con tecnesio-99 y aquellos
descompensados hemodinmicamente, en los que las opciones se limitan a realizar
una angiografa de urgencia o directamente una ciruga.
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1034
Por ende se entiende que la evaluacin inicial del paciente y su resucitacin son
fundamentales para luego tomar decisiones diagnsticas y teraputicas.
El interrogatorio forma parte fundamental de la evaluacin. Por ejemplo, los
sangrados diverticulares y por angiodisplasias colnicas son ms frecuentes en
personas mayores, el antecedente de un procedimiento endoscpico reciente orienta
a un sangrado postpolipectoma, el haber recibido radioterapia abdminopelviana
sugiere la presencia de una colitis actnica, el diagnstico previo de enfermedades
inflamatorias del intestino puede generar la sospecha de una recada o una
complicacin de la enfermedad de base, los antecedentes cardiovasculares sirven
para sospechar una colitis isqumica en un paciente con dolor abdominal y diarrea
sanguinolenta y el consumo de AINES tambin puede ser un dato relevante a la hora
de sospechar un diagnstico.
A su vez algunos datos asociados identificados al examen fsico pueden orientar al
posible origen del sangrado. Habitualmente la hemorragia digestiva baja es indolora,
pero en los casos en los que se presenta con dolor abdominal, fiebre, diarrea, prdida
de peso, o cuadros de subobstruccin intestinal los diagnsticos diferenciales
incluyen la colitis isqumica, las enfermedades inflamatorias, infecciosas o incluso
tumores malignos. El examen fsico nunca debe dejar de incluir un tacto rectal para
descartar patologa benigna anorrectal e incluso carcinomas rectales, los cuales se
encuentran al alcance del dedo en el 40% de los casos.
Un laboratorio bsico es imprescindible para evaluar la existencia de anemia y
descartar coagulopatas o trombocitopenia, que al ser diagnosticadas deben ser
tratadas de inmediato de la manera ms conveniente de acuerdo a cada paciente
(transfusiones de glbulos rojos, plaquetas o plasma fresco congelado).
En cuanto a los tratamientos mdicos pasibles de ser instaurados no est
demostrado que el uso de terapia hormonal con estrgenos sea til para el caso de las
hemorragias digestivas bajas provocadas por angiodisplasias colnicas por lo que no
se lo recomienda. Por el contrario, en el caso de las rectitis actnicas los enemas de
sucralfato y el tratamiento tpico con formalina al 4% son reconocidos como
tratamientos no endoscpicos efectivos. En el caso del sucralfato el mecanismo de
accin involucra la estimulacin de la reepitelizacin y la formacin de una barrera
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1035
protectora, mientras que la formalina acta produciendo la cauterizacin qumica de
la neovasculatura que forma las telangiectasias caractersticas.

Video colonoscopa
La VCC puede considerarse an en la urgencia, siempre es conveniente realizar
una preparacin rpida del colon para aumentar el rdito diagnstico del
procedimiento que va entre el 72 y el 86% en pacientes con hemorragia digestiva baja
y para disminuir el riesgo de complicaciones como la perforacin. Lo ideal es que el
paciente ingiera por va oral 1 litro de solucin de polietilenglicol cada 30-45 minutos
hasta obtener deposiciones lquidas y claras. Se utiliza habitualmente
metoclopramida por va oral o endovenosa por su efecto proquintico y
antihemtico. Si el paciente no lo tolerara puede intentarse con una sonda
nasogstrica.
Las tcnicas hemostticas utilizadas para realizar teraputica endoscpica no
difieren de aquellas descriptas para la hemorragia digestiva alta, teniendo en cuenta
que el grosor de la pared del colon, y en especial del colon derecho es
considerablemente menor que la del estmago o incluso del duodeno.
La patologa anorrectal como las hemorroides internas o externas que son una de
las causas ms frecuentes y fciles de descartar de HDB, las lceras rectales solitarias,
las fisuras anales y las lesiones de Dieulafoy deben ser consideradas dentro de los
diagnsticos diferenciales. Las hemorroides son venas submucosas dilatadas del ano
que se encuentran situadas sobre las internas, o por debajo, las externas de la lnea
pectnea. Son generalmente asintomticas pero pueden generar prurito, dolor por
estrangulacin o trombosis y proctorragia por ruptura de las mismas.
La enfermedad diverticular tiene alta prevalencia en nuestra poblacin, la cual
aumenta con la edad siendo de menos del 5% en menores de 40 aos, del 30%
aproximadamente a los 60 aos y del 65% en mayores de 85 aos de edad.
Aproximadamente el 3% de los pacientes con diverticulosis colnica presentan
sangrado que es de origen arterial. Los orificios diverticulares se observan con mayor
frecuencia en el colon izquierdo pero est descripta una mayor prevalencia de
sangrado de aquellos que se encuentran en el colon derecho. Una vez identificado el
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1036
orificio diverticular sangrante puede hacerse tratamiento con inyeccin de adrenalina
y coagulacin bipolar (figura 2), o bien la colocacin de un clip hemosttico (figura
3). La tasa de recurrencia del sangrado de origen diverticular es del 14 al 38% luego
del primer episodio y cercano al 50% luego del segundo.

Figura 2. Teraputica endoscpica en sangrado de origen diverticular.

a) Sangrado activo b) Post inyeccin con adrenalina y coagulacin bipolar

Figura 3. Teraputica con clips de sangrado de origen diverticular
a) Imagen endoscpica del divertculo b) Traduccin angiogrfica



c) Colocacin de clip hemosttico
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1037

d y e) Hemoclip colocado sobre el vaso intradiverticularcon cese del sangrado.

Las angiodisplasias se reconocen como lesiones vasculares arboladas, color rojo
que consisten en vasos ectsicos que irradian desde uno central (figura 4). Su tamao
generalmente vara entre los 2 y los 10 mm y un halo de mucosa plida puede verse a
su alrededor. Son ms frecuentes en el ciego y el colon ascendente (54%), seguido del
colon sigmoides (18%) y el recto (14%). Estas lesiones tambin pueden observarse en
el intestino delgado, pero en estos casos la clnica est ms relacionada con anemia
ferropnica o sangre oculta en materia fecal y muy raramente como hematoquecia.
En los casos en los que los pacientes reciben analgesia opioide puede disminuirse el
flujo mucoso con la consecuente desaparicin de la imagen caracterstica
revirtindose con el uso de naloxona. De todas maneras aunque esta experiencia est
ampliamente descripta en la literatura no se la utiliza de rutina. Se puede aplicar
tratamiento con tcnicas de coagulacin por contacto o inyeccin de esclerosantes
como el polidocanol, pero en la actualidad lo ms aceptado es la coagulacin con
plasma argn, sobre todo teniendo en cuenta la localizacin de las mismas en zonas
donde la pared del colon es muy delgada.

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Figura 4. Angiodisplasias colnicas

a) Angiodisplasia colnica b)Sangrado de angiodisplasia

Las neoplasias colnicas primarias o metastsicas son responsables del 10% de las
HDB en mayores de 50 aos, habitualmente el sangrado es en napa por la friabilidad
de los tejidos por lo que el rol de la endoscopa, como ocurre tambin en el caso de
las colitis, es meramente diagnstico. Otras lesiones que pueden ser diagnosticadas a
travs de la VCC son las relacionadas con el uso de AINES. Pueden presentarse como
lceras con bordes bien definidos con preferencia por el colon proximal e leon o
mltiples estenosis cortas del tipo de los diafragmas que son patognomnicas.
La colitis isqumica es otra entidad que habitualmente cursa con HDB y puede ser
diagnstico presuntivo cuando se observa mucosa edematosa y hasta ulcerada
especialmente en las zonas menos irrigadas del colon como el ngulo esplnico, el
colon derecho o la unin rectosigmoidea. Histolgicamente se reconoce necrosis y
cambios inflamatorios crnicos que obligan al diagnstico diferencial con las
enfermedades inflamatorias de intestino.
La rectitis actnica suele diagnosticarse slo con el antecedente del paciente y la
visualizacin de telangiectasias cerca de la zona irradiada; stas pueden ser aisladas
o confluentes y sobre mucosa colnica normal o edematosa y hasta ulcerada.
Se describen en la literatura diferentes tratamientos endoscpicos posibles, entre
ellos la aplicacin de lser neodynium-YAG, la cauterizacin bipolar o hasta
monopolar, pero en la prctica diaria la utilizacin de coagulacin con plasma argn
es la ms aceptada y difundida (figura 5). La gran mayora de los pacientes requieren
ms de una sesin de tratamiento, con un promedio de tres, y en la gran mayora de
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1039
los casos se logra tanto la mejora clnica del sangrado como de la anemia con la
consecuente disminucin del nmero de transfusiones.

Figura 5. Teraputica de la rectitis actnica con Plasma Argn














a) Rectitis actnica b y c) 1 sesin de tratamiento con plasma argn

d) 2 sesin de plasma argn e) Control postratamiento


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1040
Tambin podemos encontrarnos con una HDB luego de un procedimiento
endoscpico en el que se haya realizado una polipectoma. Puede tratase de una
hemorragia temprana, al momento de la polipectoma siendo un sangrado de origen
arterial producto de la inadecuada hemostasia aplicada en el procedimiento. En estos
casos pueden realizarse inyecciones con adrenalina o polidocanol, reenlazar el
pedculo remanente y aplicar correcta hemostasia, o colocar clips hemostticos hasta
controlar el sangrado. Cuando el sangrado es tardo ocurre hasta los 15 das
posteriores al procedimiento y se produce por la cada de la escara que resulta de la
polipectoma. Habitualmente en estos casos el sangrado se autolimita y slo se deben
aplicar medidas de sostn en ms del 70% de los casos. En caso de no cesar el
sangrado se procede a realizar una VCC para el correcto diagnstico y tratamiento.

Figura 6. Teraputica endoscpica del sangrado postpolipectoma o mucosectoma

a) Plipo pediculado b) Reseccin con ansa


c) Sangrado del pedculo

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1041

d) Colocacin de hemoclip e) Cese del sangrado

Radiologa
El uso del colon por enema es nulo en casos de HBD, pero una radiografa simple
de abdomen debe realizarse siempre dentro de la evaluacin inicial del paciente para
descartar complicaciones como la perforacin colnica o para visualizar hallazgos
sugestivos de colitis isqumica o infecciosa avanzada como el signo de
thumbprinting o huellas digitales que traduce radiolgicamente la injuria
transmural.

Centellograma con glbulos rojos marcados con tecnecio-99
Este mtodo diagnstico detecta un flujo mnimo de 0.1 a 0.5 mL/min por lo que
es ms sensible, pero menos especfico que la angiografa con un rango de deteccin
del sitio de sangrado que va del 24 al 91%. Muchas veces est indicado realizar otro
estudio ms especfico luego de un centellograma positivo, como una angiografa o
incluso estudios endoscpicos para localizar mejor el sitio de sangrado.

Angiografa
La angiografa tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 30-47%.
Detecta sangrados mayores 1 mL/min. Cabe recordar que muchas veces las HDB son
intermitentes y de menor cuanta por lo que se limita la utilidad del mtodo. De
todas maneras, pueden encontrarse signos indirectos de lesiones posiblemente
sangrantes como el relleno temprano de una angiodisplasia o de la neovasculatura de
una neoplasia, pero el diagnstico firme de la etiologa del sangrado slo se logra
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1042
visualizando la extravasacin del contraste hacia la luz, cosa que ocurre entre el 40 y
el 78% de los casos.
Las angiodisplasias sangrantes y las hemorragias diverticulares son los hallazgos
ms frecuentes. En el caso de las primeras se trata del gold standard para su
diagnstico evidenciando venas ectsicas de lento vaciado o simplemente pequeas
venas que se rellenan lentamente con el contraste.
El mtodo tiene la ventaja de no necesitar preparacin colnica previa y de tener la
posibilidad de realizar intervenciones teraputicas mediante infusiones de
vasopresina o embolizaciones selectivas. La primera es efectiva en al 90% de los casos
de sangrado diverticular o por angiodisplasias, pero la tasa de recurrencia luego de
la infusin de vasopresina es del 50%, muchas veces se requiere el ingreso a un rea
de cuidados intensivos, est contraindicado en pacientes con antecedentes coronarios
y los efectos adversos como dolor abdominal son frecuentes. En el caso de las
embolizaciones se utilizan microcoils, gelfoam o partculas de alcohol polivinlico
con un xito diagnostico que va desde el 44 al 91%. Habitualmente, las lesiones en
ciego y colon derecho se prestan menos para la embolizacin, como es el caso de las
angiodisplasias que son tan frecuentes en dichas localizaciones.
Complicaciones como hematomas en el sitio de puncin, ms raramente trombosis
arterial, embolizaciones y falla renal ocurren hasta en el 9% de los pacientes.
La angiografa debe reservarse para los pacientes que presentan un sangrado
masivo que dificulta tcnicamente la visualizacin endoscpica o aquellos que tienen
sangrados recurrentes o persistentes que no han logrado ser localizados mediante la
VCC. Por eso se considera que ambos mtodos son complementarios y el orden en el
que deben realizarse depende del paciente y de la institucin.

Ciruga
En la gran mayora de los casos las HDB se autolimitan o pueden manejarse con
teraputicas no quirrgicas, ya sean endoscpicas, angiogrficas o mediante un
anoscopio como en el caso de los sangrados hemorroidales.
La necesidad de ciruga se presenta ante pacientes hemodinmicamente inestables
a pesar de las maniobras de resucitacin instauradas. As es el caso de las colitis
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1043
isqumicas de causa no oclusiva que se presentan frecuentemente en pacientes con
insuficiencia renal o aterosclerosis severa cuyo curso suele ser fulminante. Tambin
aquellos pacientes sin sitio de sangrado localizado y con ms de 6 unidades de
glbulos rojos transfundidos deberan ser considerados para la ciruga de urgencia.
La situacin ptima es llegar a la ciruga con el sitio de sangrado localizado para
poder realizar una colectoma segmentaria.

Cuadro 2. Manejo del paciente con hemorragia digestiva baja






















HDB


Evaluacin inicial y resucitacin

Sangrado masivo Sangrado moderado a severo Sangrado leve




Angiografa de urgencia Considerar HDA Evaluacin ambulatoria

Colocar SNG
+ -
- +
VEDA

Internacin Ciruga
Observacin Preparacin colnica
VCC de urgencia - + Tto




+ - Inevaluable por sangrado


Tto VEDA Angiografa/Centellografa

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1044
Referencias
1- Wong Kee Song, L. M.; Baron, T. H. Endoscopic Management of Acute Lower Gastrointestinal
Bleeding. Am J of Gastroenterol 2008; 103: 1881-1887.
2- Farrel, J. J.; Friedman, L. S. Review article: the management of lower gastrointestinal
bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298.
3- Edelman, D. A.; Sugawa, C. Lower gastrointestinal Bleeding: a review. Sur Endosc 2007; 21:
514-520.
4- Rockey, D. C. Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol 2006; 130: 165-171.
5- Davila, R.; Rajan, E.; Adler, D. et al. ASGE Guideline: The role of endoscopy in the patient with
lower GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005; 62 (5): 656-660.
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1045
YEYUNOLEON
Dres. A. Inchauspe y A. Surez






Anatoma quirrgica
El yeyunoleon se inicia en el ngulo duodenoyeyunal (Treitz). Su longitud oscila
entre 4 y 9 metros (los 2/5 proximales de yeyuno y los 3/5 distales de leon). Dotado
de gran movilidad, lo recubre el peritoneo visceral en toda la circunferencia de las
asas, salvo en la entrada de vasos y nervios por el mesenterio, cuya raz, entre 20 y 50
cm, se extiende desde el ngulo de Treitz hasta la regin ileocecal. Este es oblicuo
hacia abajo y hacia la derecha.
Su pared consta de cuatro capas, que de afuera hacia adentro son serosa-muscular
(longitudinal y circular), submucosa y mucosa. Esta ltima se dispone en pliegues
circulares vlvulas conniventes que se recubren de vellosidades entre 0,5 y 1,5
mm. Estas vellosidades se constituyen de un eje conectivo-vascular (con arteria-vena
y linfticos) y llegan a aumentar la superficie intestinal 40 veces. La mucosa, a su vez,
tiene 3 capas:
a) muscularis mucosae;
b) lmina propia; conectivo rico en: fibroblastos, macrfagos y plasmocitos;
c) epitelio con lmina basal.
En la base de implantacin de las vellosidades estn las criptas de Lieberkunn.
Esta consta de 5 tipos celulares:
a) celulares caliciformes (producen moco);
b) clulas de Paneth (grnulos secretorios; antimicrobiana?);
c) clulas enterocromafines, Kultchinsky, del sistema APUD;
d) clulas indiferenciadas;
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1046
e) clulas M (microfold. sensores inmunitarios).
Las clulas se reproducen desde la base, y ascienden hasta el vrtice de las
vellosidades. All mueren en 3 a 4 das. Estas clulas, de ncleo basal y micro
vellosidades intraluminales, se llaman enterocitos. En sus microvellosidades existe
una membrana continua compuesta de 3 hojas: interna y externa (de material
proteico), medial (lipdica).
Por fuera de la externa, existe una glucoprotena dotada de un sistema enzimtico
(disacaridasas y dipeptidasas). Son importantes en el mecanismo de digestin-
absorcin.
El sistema inmunitario gastrointestinal esta anatmicamente constituido por:
1) acmulos nodulares linfoides del tubo digestivo:
- placas de Peyer en leon;
- folculos linfoides en apndice (linfocitos B y T);
2) clulas dispersas en la mucosa (ms en la lmina propia)
- plasmocitos: secretan:
Ig A (80 %)
Ig M (12-16 %)
Ig G (2-4 %)
As, vemos que el yeyunoleon es la mayor fuente de Ig A de nuestro organismo.
La Ig A secretada por plasmocitos pasa a la luz intestinal como un dmero (Sllg A)
unida a la protena J y acompaada por un complemento secretorio. Esto impide la
adherencia bacteriana a la capa epitelial.
En las placas de Peyer hay recirculacin de linfocitos: entran a ellas desde el
capilar venoso y luego pasan a la circulacin linftica y al conducto torcico, para
volver al torrente venoso.

Irrigacin
Depende de la arteria mesentrica superior, cuyas ramas se disponen en arcadas.
Las arterias se anastomosan entre s, dando arcadas que originan las arterias rectas,
que penetran en la pared intestinal. Las venas, paralelas a las anteriores, drenan al
sistema portal por la vena mesentrica superior.
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1047
El drenaje linftico cumple una importante funcin en la absorcin de grasas. Se
origina en el conducto linftico o lcteo de cada vellosidad, formando un plexo en la
lmina propia. De all parten conductos al retculo linftico submucoso, y de ste, a la
red linftica subserosa. La linfa pasa por varios grupos ganglionares, hasta alcanzar
los dispuestos alrededor de la arteria mesentrica superior. De aqu drenan a la
cisterna magna, hasta desembocar en el confluente linfovenoso cervical.

Inervacin
Componente vagal (colinrgico)
a) Inervacin extrnseca
Componente simptico (adrenrgico)
b) Inervacin intrnseca plexo submucoso de Meissner (intramural)
plexo intermuscular de Auerbach.
Hay 3 niveles anatomofisiolgicos del control fisiolgico:
1) Sistema nervioso: extrnseco e intrnseco. Lo constituyen 3 vas: colinrgica;
adrenrgica; purinrgica (peptidrgica).
2) Sistema paracrino: son clulas de tipo endocrino, de localizacin difusa en la
pared intestinal, liberan hormonas de difusin local ante cambios ambientales.
3) Sistema endocrino: produce hormonas capaces de alcanzar la circulacin general.
Pueden tambin cumplir accin neurotransmisora.

Fisiologa yeyunoileal
Su misin principal: absorcin de nutrientes ingeridos (pre-digeridos por enzimas
salivales, gstricas y pancreticas HCL y bilis). Los mecanismos de absorcin
incluyen:
a) Difusin pasiva: proceso que no consume energa. La transferencia de sustancias
ocurre en virtud de un gradiente electroqumico (como las membranas celulares son
lipdicas, solo las sustancias solubles en lpidos las atraviesan). Ocurre en todo el
tubo digestivo.
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1048
b) Difusin facilitada: proceso que implica la absorcin de una sustancia unida a un
transportador. No requiere energa y se cumple por gradiente electroqumico (es
especfico para ciertas sustancias). Se dispone en todo el intestino delgado.
c) Transporte activo: las sustancias son transferidas por un gasto de energa
metablica (ATP). Usa transportadores especficos: algunos se sitan en todo el
intestino delgado, y otros se localizan en un segmento especfico.
d) Pinocitosis: proceso en que las sustancias son captadas en una invaginacin de la
clula intestinal, llegando a ser una vacuola dentro de su citoplasma.

Digestin y absorcin de nutrientes fundamentales
a) Hidratos de carbono
En la dieta aparecen como:
- polisacridos (50%): almidn glucgeno
- disacridos (40%): sucrosa lactosa
- el resto: monosacridos (glucosa fructosa galactosa)
Como el intestino solo absorbe monosacridos, las dems molculas deben
hidrolizarse. Este proceso se inicia con la amilasa salival (inhibida por CLH),
contina con la amilasa pancretica, hasta lograr maltosa, tiomaltosa y otros
disacridos. Estos ya son digeridos en el borde velloso del enterocito por enzimas
que los convierten en monosacridos (glucosa galactosa). Estas ltimas se absorben
por transporte activo; la fructosa, por difusin facilitada. Esta absorcin tiene lugar
por todo el intestino delgado.
b) Protenas
Su digestin se inicia en estmago por la pepsina; pero en su mayor parte ocurre
en duodeno por varias proteasas: tripsina, quimotripsina, elastasa, de origen
pancretico. stas se activan por la enteroquinasa duodenal y por la tripsina
previamente activada.
En el borde velloso del enterocito, la actividad de aminopeptidasas y dipeptidasas
descomponen las protenas a pequeos pptidos y aminocidos libres. La mayora de
estos ltimos se absorben por transporte activo (L-aminocidos), mientras que
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1049
algunos lo hacen por difusin pasiva (D-aminocidos). Los dipptidos y tripptidos
se absorben tambin por transporte activo.
En resumen, las protenas absorbidas proceden de alimentos (50%); jugos
digestivos (25%) y clulas descamadas de mucosa enteral (25%).
La absorcin de protenas se cumple a lo largo de todo el intestino delgado.
c) Grasas
Los lpidos de la dieta, que incluye, entre otros, a los triglicridos de cadena larga
(cidos grasos de 12 carbonos). Su absorcin tiene dos fases:
- Intraluminal: hidrlisis por lipasa gstrica (10%) y lipasa pancretica (90%). Estas
actan en ambiente alcalino del duodeno. Dejan libres dos monoglicridos, que para
hacerse solubles forman micelas con sales biliares. stas, de 3 a 10 mu de dimetro, se
rompen al contactar con el borde velloso del enterocito. El monoglicrido entra por
difusin pasiva, siguiendo al cido graso. Las sales biliares se absorben en leon
terminal por transporte activo.
- Intracelular: esterificacin de cidos grasos y monoglicridos, para formar
triglicridos. stos, al recubrirse con capa externa de colesterol, fosfolpidos y una B-
protena, forman los quilomicrones, de 0,2 a 0,3 u de dimetro. stos se drenan al
conducto lcteo de la vellosidad.
Los triglicridos de cadena corta y media tienen una absorcin ms sencilla. No
requieren accin de lipasa pancretica ni formacin de micelas. Se transportan como
cidos grasos por el sistema venoso portal, mas no aportan cidos grasos esenciales.
d) Vitaminas
Las liposolubles (A, D, E y K) requieren bilis y grasa absorbible para su transporte
transcelular. stas se absorben en los tramos superior y medio del intestino delgado.
La vitamina K se sintetiza por actividad bacteriana, por lo que la administracin oral
de antibiticos de amplio espectro erradica la microflora normal y afecta su
absorcin.
De las vitaminas hidrosolubles, la B12, cido flico, cido ascrbico o vitamina C y
tiamina, se absorben por transporte activo. La riboflavina, piridoxina, niacina, cido
pantotnico y biotina, se absorben por difusin pasiva. La B12 se transfiere de una
protena de la dieta a una mucoprotena factor intrnseco secretada por las
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1050
clulas parietales de la mucosa gstrica. Al llegar al leon terminal el complejo se
disocia, absorbindose la B12 por pinocitosis.

Hormonas del tubo digestivo
Constituyen un sistema endocrino difuso, de clulas aisladas, del sistema APUD.
Existen:
1) Hormonas digestivas de circulacin general tambin presentes en SNC:
a) Gastrina: la producen clulas G antrales, del duodeno y yeyuno superior.
Estimula la secrecin cida gstrica y tiene accin trfica sobre la mucosa.
b) Colecistoquinina: descripta luego como pancreozimina, se produce en
duodeno y yeyuno superior (en las clulas l), al igual que en SNC, donde acta
como neurotransmisor. Contrae la vescula y estimula la secrecin enzimtica del
pncreas.
c) Secretina: la secretan clulas S del duodeno y yeyuno proximal. Estimula la
secrecin pancretica rica en bicarbonato y pobre en enzimas.
d) Polipptido pancretico: lo producen clulas PP del pncreas y poca cantidad
en duodeno y yeyuno proximal. Es antagonista de colecistoquinina (CCK).
e) GIP (Pptido Inhibidor Gstrico): se origina en clulas K. Su mayor
concentracin se encuentra en yeyuno y menos en duodeno e leon. Tiene efecto
insulinotrpico sobre clulas B del pncreas. No es inhibidor de secrecin
gstrica a niveles fisiolgicos.
f) Motilina: producida por clulas enterocromafines, existe en duodeno,
yeyuno e leon. Estimula la contraccin gastrointestinal y aumenta la presin del
esfnter esofgico inferior.
g) Enteroglucagon: se descubre por inmunoreactividad en el tubo digestivo.
Aparece en leon distal y colon. Disminuye la motilidad intestinal y tiene accin
trfica sobre la mucosa. Se origina en clulas denominadas EG o L.
h) Neurotensina: producida en el leon (clulas N) y tambin en el SNC, donde
es neurotransmisor. Disminuye la secrecin y velocidad del vaciado gstrico.
2) Pptidos con accin local predominante (paracrina) sin niveles plasmticos circulantes.
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1051
a) VIP (Pptido Intestinal Vasoactivo): distribuido por clulas desde el esfago
hacia el recto, tiene mayor concentracin en pared intestinal (plexo submucoso).
Se halla tambin en el SNC. Fuerte dilatador, estimula la secrecin gstrica e
intestinal e inhibe la pancretica. En altas concentraciones da diarrea acuosa,
como en el sndrome de Verner-Morrison. Los tumores que causan este sndrome
se llaman vipomas.
b) Somatostatina: inhibe la hormona de crecimiento. Es neurotransmisor y
agente inhibidor de diferentes hormonas digestivas (entre ellas la gastrina). La
producen las clulas D, en antro gstrico, duodeno y yeyuno proximal.
c) Bombesina: otro pptido de doble origen: intestinal y cerebral. Se elabora en
el antro gstrico y en el duodeno. Estimula la liberacin de gastrina, con
independencia del pH y contrae la vescula.
d) Encefalinas: a diferencia de las endorfinas (solo presentes en SNC), se
encuentran en el plexo de Auerbach. Secretan tambin en antro gstrico y
duodeno, particularmente.
e) Sustancia P: estimula la actividad motora gastrointestinal. Se encuentra en
SNC y tubo digestivo, adems de otros tejidos. Se secretan en plexo mientrico, a
partir de neuronas peptidrgica que emiten prolongaciones del plexo
submucoso.

Actividad motora del intestino delgado
sta hace posible el trnsito alimentario (en aproximadamente 72 minutos, entre
25 y 118 minutos). Depende de factores miognicos y neuroendocrinos.
Los tipos de actividad son:
Onda peristltica: contraccin propagada en direccin caudal.
Contracciones segmentarias: contracciones circulares, no progresivas.
Las contracciones son ms frecuentes en duodeno (12/min) que en leon (8/min).
Un marcapasos duodenal regula esta actividad rtmica de ondas lentas, sobre los que
se superponen potenciales de accin extemporneos.


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1052
Microflora del tubo digestivo
La poblacin bacteriana de la luz del tubo digestivo presenta inters quirrgico ya
que es fuente de contaminacin endgena al romperse la continuidad digestiva. En la
luz intestinal no hay grmenes al momento de nacer. Pero si es permeable, se
coloniza totalmente. A las pocas semanas ya se estabilizan las proporciones de
bacterias que ingresan por va oral. Cuantitativamente escaso en tubo digestivo alto,
aumentan hacia el leon terminal y colon, donde existe una elevada y peligrosa
proporcin.
Hay dos tipos de flora:
Oral
Aerobios: bacteroides oralis
Anaerobios bucales: bacteroides oralis, melaninogenicus (se hallan hasta yeyuno)
Fecal
Predominio anaerobio: bacteroides fragilis
Predominio aerbico: escherichia coli (caracterstica de leon terminal y colon)
Factores limitantes de la proliferacin bacteriana:
- Barrera por acidez gstrica
- Motilidad propulsora En estmago
- Elevado potencial de xido-reduccin
- Bacteriostasis local por inmunoglobulinas yeyuno
En el colon aumenta la proliferacin bacteriana con:
- Potencial de xido-reduccin ms bajo
- Menor motilidad (estasis colnica).
Densidad y tipo de microflora en el tubo digestivo:
- Esfago: n de grmenes flora oral ingerida.
- Estmago: n de grmenes transitorio por ingestin de alimentos
(10
4
a 10
5
/ml)
(10 a 10 /ml) se destruyen por jugo gstrico.
- Duodeno-yeyuno leon proximal: flora poco numerosa (10
4
/ml)
Consiste en: estreptococos anaerobios gram (+)
lactobacillus y anaerobios orales
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- leon distal y colon: es por reflujo a travs de vlvula ileocecal de contenido
colnico.
Valores superiores a 10
6
/ml en leon distal
En colon: 10
10
a 10
11
/ml
Predominan anaerobios, en especial bacteroides fragilis y anaerobios gram (-),
escherichia coli.
Su riqueza bacteriana explica la necesidad de preparacin adecuada en
intervenciones en que se abra su luz.






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1054
FSTULAS ENTEROCUTNEAS
Dr. D. Wainstein





Introduccin
Las fstulas enterocutneas representan una patologa grave que debe afrontar el
cirujano durante el ejercicio de su profesin. El tratamiento puede ser
extremadamente complejo y requiere de una intervencin multidisciplinaria
adaptada para cada caso en particular.
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del 5 al 20%, cifra demasiado
elevada si tenemos en cuenta que cirugas de gran magnitud como la hepatectoma,
la duodenopancreatectoma o la esofagectoma presentan tasa inferiores al 10%.
Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes como la sepsis, la
desnutricin, el desequilibrio hidroelectroltico, entre otros, la mortalidad asciende
an mas y puede superar, a veces, el 60%.
En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general
y su forma de presentacin, posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas
enterocutneas posoperatorias. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad
de aplicacin de los mtodos de diagnstico y tratamiento ms adecuados para este
grupo que, por su mayor frecuencia, merece especial atencin.

Definicin y caracterizacin
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies
epitelizadas, es decir, entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la
piel. Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la mucosa del tracto
digestivo se denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada,
habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante, existen
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1055
algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente a
travs de un orificio en comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el de
las fstulas externas labiadas, donde la mucosa del asa intestinal involucrada se
halla visiblemente expuesta en la superficie cutnea o bien, en una herida
laparotmica.
Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse esencialmente
tres aspectos: su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa.

Anatoma
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la ubicacin y
caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y
orificio de descarga.
Orificio de origen: de acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en
las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales,
intestinales o colorectales. Sern laterales cuando interrumpen slo parcialmente la
continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa.
Orificio de descarga: puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel
(fstula externa o enterocutneas) o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga. Se las
denomina fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor
o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro
de las ltimas, estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia
con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones
tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la
formacin de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico
y son en ocasiones difciles de reconocer.
La informacin anatmica tiene importancia pronstica con respecto a la
posibilidad de cierre espontneo de una fstula tal como se observa en la tabla 1.
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1056
Tabla 1. Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo.
Favorables Desfavorables
No hay absceso contiguo Absceso contiguo
Flujo distal libre Obstruccin distal
Intestino adyacente sano Intestino adyacente enfermo
Continuidad intestinal conservada Dehiscencia completa
Defecto < 1 cm Defecto > 1 cm
Duodenal terminal Duodenal lateral
Yeyunal Ileal

Etiologa
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria. Un porcentaje
menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.:
apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo,
radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros.

Fistulas enterocutneas posoperatorias
A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fstulas. Nos
ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso de las fstulas digestivas internas
queda claro que el tratamiento, cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y
depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fstulas
posoperatorias por ser stas las ms frecuentes y porque requieren de un manejo
comn independientemente de la enfermedad de base.

Fisiopatologa
Una solucin de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas
consecuencias que dependen principalmente de la forma de presentacin, del
volumen y el destino del lquido entrico extravasado:
Complicaciones relacionadas con la forma de presentacin:
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1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se acumula libremente
dentro del abdomen desarrollar rpidamente una peritonitis.
2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa
magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando
uno o ms abscesos.
3. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del
tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo, se establece
una fstula interna.
4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel se establece una
fstula enterocutnea.
Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con otras
complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas.
Este concepto debe tenerse presente ya que hace al pronstico y el tratamiento puede
variar sustancialmente segn se presente sola o junto a otra de la complicaciones
mencionadas (figura 1).


Figura 1. La perforacin intestinal origina distintas complicaciones que pueden coexistir.

Complicaciones relacionadas prdida de lquido entrico:
Se define una fstula de alto o bajo flujo segn el volumen excretado sea mayor o
menor a 500 ml en 24 hs, luego de al menos un da de ayuno. La prdida del
contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que
varan en cantidad y gravedad segn la magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una fstula
enterocutnea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gravedad es
Perforacin intestinal
Peritonitis
Fstula interna
Absceso
Fstula
enterocutnea
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proporcional al volumen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas
comprometen principalmente los niveles de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc,
entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos.
La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal sumado a otros factores
como la disminucin de la ingesta y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera
desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante sobre todo en los que se
presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provoc la
fstula. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos son la prolongacin del
leo posoperatorio, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la
disminucin la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales
como sistmicas, las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y
consecuentemente, el aumento de la mortalidad.
El contenido entrico derramado compromete la integridad de los distintos planos
de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. La primera consecuencia es,
habitualmente, una dermatitis por irritacin qumica seguida rpidamente de
infeccin del resto de los planos celular y msculo-aponeurticos que, de no
controlarse rpidamente, puede culminar en la destruccin de la pared abdominal.
En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica
sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fstulas bajas.
Figura 2. Fstula superficial con dermatitis periorificial.







La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor
reduce notablemente la posibilidad de cierre espontneo del orificio fistuloso y
constituye el primer factor pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila
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entre el 75-85%. La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin
bacteriana, originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas:
a) peritonitis difusa; b) absceso intraabdominal; c) infeccin parietal; d) localizacin
extrabdominal. En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres
intravenosos, la flebitis, las neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre
otras, son hechos comunes en pacientes fistulizados.
Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser
menospreciados. Muchos de ellos, cursando postoperatorios de cirugas
programadas con expectativa de una recuperacin rpida, son sorprendidos por una
inesperada y desagradable complicacin como lo es la salida de lquido intestinal a
travs de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento
arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones
provocar inevitablemente un cuadro depresivo difcil de revertir. Todas estas
alteraciones actan de manera sinrgica provocando un deterioro rpido del paciente
y complican cualquier intento de curacin.

Factores predisponentes
Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o
bien por una mala condicin socioeconmica llegan a la consulta con un alto grado
de desnutricin. La misma condicin que dificulta la resolucin espontnea de la
fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el enfermo previo a una
intervencin quirrgica. Las fstulas provocadas por fallas en el proceso de
cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico.
Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la
cicatrizacin de los tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomticas y
facilitando tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen al
intestino predisponiendo su perforacin.
En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos
peritoneales, la posibilidad de hallar las vsceras ntimamente adheridas
conformando una peritonitis plstica es naturalmente muy elevada y conlleva un alto
riesgo de lesin intestinal en una eventual ciruga.
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La aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico: anastomosis a
tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente
ajustados, y lesiones inadvertidas, entre otros, son aspectos tcnicos que promueven,
en el posoperatorio inmediato la extravasacin de lquido entrico. Por otra parte, la
implementacin de estrategias inadecuadas como suturar sobre intestino enfermo, o
la colocacin de una malla protsica en contacto directo con las vsceras tambin
constituyen eventos causales de esta complicacin.
Cuando una fstula digestiva aparece tempranamente, la relacin con la calidad
del acto quirrgico es altamente probable.

Clnica
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una lenta y
dificultosa recuperacin posquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin
ms fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con
foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos
premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o
directamente por ella, confirmando la existencia de una solucin de continuidad en el
tubo digestivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de
utilidad para certificar rpidamente el diagnstico.

Tabla 2. Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria


Antes
Malestar general
Hipertermia
Dolor abdominal
Distencin
Supuracin de pared
DIAGNSTICO

Despus
Dermatitis
Trastornos hidroelectrolticos
Infeccin
Sntomas de desnutricin
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Diagnstico
Para seleccionar el tratamiento ms adecuado es necesario un conocimiento
acabado tanto de la condicin clnica del paciente como de las caractersticas locales
de la lesin.
Evaluacin general
Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen fsico. Si el
enfermo procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y
la patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a operaciones previas
y al detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo, se revisarn los estudios
por imgenes que hayan sido realizados previamente.
La gravedad del dficit hidroelectroltico es directamente proporcional al volumen
y composicin del lquido exteriorizado. Las prdidas no deben ser homologadas con
la composicin normal relativa a la situacin anatmica de la fstula ya que, tanto la
aceleracin del trnsito como el leo modifican la composicin del material efluente.
Es ideal que la evaluacin del estado nutricional est a cargo de un especialista. La
medicin de los valores de albmina y la variacin ponderal son frecuentemente
registrados aunque el primero puede modificarse significativamente por la respuesta
inflamatoria. Se considera como severamente desnutrido al paciente que posee una
albuminemia inferior a 3 g/dl y una prdida de peso mayor al 20% del terico.
Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de pre-albmina,
colesterol y transferrina. Pese a que los indicadores humorales han sido tomados
como principal referencia en la evaluacin nutricional se acepta actualmente que
stos proporcionan una informacin incompleta por lo que deben ser
complementados con parmetros antropomtricos y criterios subjetivos.
El objetivo es adquirir una informacin inicial para la provisin de nutrientes y
evaluar la respuesta al tratamiento. La recuperacin del estado nutricional ser
indispensable para lograr el cierre de la fstula ya sea con tratamiento conservador o
quirrgico.
Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer trmino, un foco abdominal,
teniendo en cuenta que puede existir infeccin extrabdominal ante la falta de
evidencia del primero. Si luego de los estudios no se puede detectar la causa, se debe
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reconsiderar la posibilidad de abscesos inter-asas. stos pueden ser mltiples, de
pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica
producto de una o ms operaciones anteriores. Ante esta situacin, la efectividad de
la tomografa computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicacin de una
laparotoma exploradora.
Evaluacin de las caractersticas de la fstula
Una vez establecida la fstula es necesario evaluar, en primera instancia, si el
lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del
mismo queda adentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de
coleccin. Tambin si existe algn cuerpo extrao o tumor que provoquen
obstruccin intestinal e impidan el cierre espontneo y, por lo tanto, contraindiquen
un tratamiento conservador. La tomografa computarizada y la ecografa son los
estudios que mejor proveen de esta informacin.
La fistulografa tiene importancia en las fstulas profundas porque la inyeccin del
contraste a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo.
Aporta informacin acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto,
sitio de origen y cavidades intermedias. Puede detectar obstrucciones distales y la
existencia de cuerpos extraos. El trnsito intestinal y el colon por enema pueden
brindar informacin complementaria mostrando el estado del resto del tubo
digestivo, lo que es importante para la estrategia quirrgica.

Tratamiento
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca no
existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen. Esto implica que
los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse
en forma individual. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad,
caractersticas etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas, condicin
clnica, infectolgica y nutricional del paciente, enfermedades asociadas,
complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la
dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento.
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La ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio
hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin
quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las
cuales tratamiento inicial debe ser conservador.

Tratamiento conservador
Puede variar en funcin del criterio de cada mdico, pero se basa en principios
comunes:
Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
Combatir la sepsis.
Mejorar el estado nutricional.
Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizar el cierre mediante
ciruga.
Con respecto a los tres primeros puntos, las medidas a tomar, preferentemente con
la participacin de especialistas, son las que comnmente requiere un paciente
crtico. Queda para el cirujano la responsabilidad del tratamiento loco regional:
Control del flujo intestinal
En los ltimos veinte aos se han propuesto distintos mtodos con el objeto de
bloquear el flujo intestinal: adhesivos biolgicos, cilindros de submucosa intestinal
de porcino, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido, acrilatos,
embolizaciones y otros. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron
resultados alentadores no han logrado demostrar fehacientemente su eficacia.
Los recursos ms utilizados actualmente para controlar la salida de lquido
entrico son:
A. Reduccin de las secreciones gastrointestinales
El tratamiento ms difundido consiste en reducir la oferta de secreciones
gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en el ayuno y la administracin de
drogas anti-exocrinas. La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que
acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios
de los aos 80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fstula. Pero su uso fue
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limitado por su escasa vida media y elevado costo. Adems se constat un efecto
rebote que, una vez suspendida su administracin, aumenta la secrecin de
hormona de crecimiento, insulina y glucagn.
El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida media cercana a
las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las fstulas
enterocutneas se ha difundido ampliamente en las ltimas dos dcadas y sigue
siendo el frmaco con mayor consenso. En los ltimos aos el entusiasmo ha decado
porque se ha visto que, si bien es til para disminuir la salida de material entrico e
incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fstulas, no se ha logrado demostrar un
aumento del porcentaje de cierres espontneos ni un descenso de la mortalidad.
lvarez y col., en un estudio randomizado, destacan un aumento de las
complicaciones spticas y tromboemblicas. Esto ltimo es razonable si se acepta que
la administracin de octreotide debe ser complementada por nutricin parenteral
total y sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la
movilizacin del enfermo y favorece dichas complicaciones.
Por otra parte, difcilmente se logre con este tratamiento contener completamente
el efluente en los primeros das. Por lo tanto, es preciso evitar el contacto de la herida
y la piel con el lquido intestinal. Con este objetivo se han propuesto diferentes
barreras cutneas, la mayora de ellas, a base de pectina o Karaya. Es igualmente
necesario dirigir y contener los fluidos, lo cual permite adems medir las prdidas
para la reposicin. La aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de succin
son recursos vlidos aunque no siempre eficaces. La eleccin de uno o ms productos
para el tratamiento local depende de la forma de presentacin de la fstula, lo que
requiere un perodo de ensayo para seleccionar el ms apto.
B. Tratamiento con presin subatmosfrica
A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicacin para la
terapia con presin negativa, se observ posteriormente que la aplicacin de presin
subatmosfrica podra ser beneficiosa en el tratamiento de las fstulas enterocutneas.
En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares lograron el cierre de FEC profundas en
13 perros aplicando una cada de presin de 600 mmHg respecto de la presin
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atmosfrica. Un ao antes, Chariker y col. informaron la primera serie de fistulizados
tratados con presin negativa.
En el ao 1992, Fernndez y col., en Buenos Aires, presentaron un mtodo de
oclusin del orificio intestinal por compactacin utilizando presiones negativas
superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de Vaco y
Compactacin). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto
flujo y reportaron curacin en 13. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para
una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces
hubo otras publicaciones similares, todas con resultados satisfactorios.
El SIVACO est compuesto por una fuente de vaco y una cmara de
compactacin. La fuente de vaco est conformada por una bomba extractora capaz
de generar una depresin de hasta 600 mm Hg y una cmara de vaco. La cmara
tiene adosados un vacumetro y un vacuostato. El primero mide continuamente la
depresin dentro de la cmara la que no difiere significativamente de la existente en
la cmara de compactacin. El vacuostato mantiene los niveles de presin
subatmosfrica en el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando
coordinadamente el funcionamiento de la bomba.



La cmara de compactacin se dispone de acuerdo a las caractersticas anatmicas
de la lesin comenzando con una profunda limpieza de la herida y proteccin de la
piel con pasta protectora. Luego se coloca el manto de fibras polimricas y, en su
espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por ltimo, se
CC MMA ARRA A D DEE
CCO OMMP PA AC CT TA AC CI IO ON N
RRE EC CIIP PIIEENNT TE E C CO OL LE ECCT TO ORR
B BO OM MB BA A D DE E
V VA AC C O O
Figura 3. Esquema del
sistema de compactacin
por vaco.
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adhiere una lmina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos
(figura 4.A). Al activar la aspiracin, se genera un sistema de baja presin que, al
compactar el polmero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el
volumen y aumentando la consistencia e impermeabilidad del manto. La obturacin
del orificio de la fstula dificulta la extravasacin del contenido entrico, y la
depresin generada dentro de la cmara de compactacin favorece la reduccin de su
calibre (figura 4.B).

A B
Figura 4. A. Se coloca un pack de fibras polimricas, previa proteccin de la piel con pasta de Karaya,
y en su espesor un tubo conectado con el sistema aspirativo.
Por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno.
4. B. Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la
fstula al compactar las fibras sobre el mismo.

El bloqueo de la salida del lquido entrico con la implementacin del SIVACO es
altamente efectivo y las consecuencias beneficiosas se manifiestan rpidamente:
Facilita el control del desequilibrio hidroelectroltico.
Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de
compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos
superficiales.
La dermatitis cura rpidamente al evitar el contacto del lquido entrico con la
piel.
Reduce la prdida proteica y permite acelerar el inicio de la ingesta y
suspender precozmente, o muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parenteral.
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Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de compactacin mediante
una cnula de longitud variable, los pacientes pueden deambular e incluso realizar
ejercicios fsicos en pleno tratamiento promoviendo su recuperacin.
El impacto psicolgico es muy importante para los pacientes a quienes en
breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared
abdominal, pueden ingerir alimentos y movilizarse.
Permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo
necesario para alcanzar los objetivos propuestos.
El mtodo ofrece distintos niveles de resultados:
- curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga;
- temporizador cuando permite la mejora del estado general del paciente para
afrontar en mejores condiciones la ciruga reconstructiva.
- paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patologa
neoplsica avanzada incluyendo, en algunos casos, el manejo ambulatorio.
Los indudables beneficios del mencionado tratamiento deberan tener su correlato
en un aumento en la cifra de cierres espontneos. Sin embargo, tal afirmacin es
difcil de demostrar ya que los resultados de distintas series difieren ampliamente
segn la incidencia de variables que, como las caractersticas anatmicas de la fstula,
la magnitud del flujo y el estado de la pared abdominal, modifican sustancialmente
dicha posibilidad.

Manejo prctico
Para resumir presentamos nuestro protocolo para el manejo de los pacientes con
fstulas enterocutneas. Se trata de un esquema por etapas basado en los principios
de Chapman que, con modificaciones propias, admite la posibilidad de realizar
medidas de diagnstico y tratamiento en forma simultnea (tabla 2):

Tabla 2. Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas
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La etapa 0 es la correspondiente al momento de decisin, inmediatamente posterior
al descubrimiento de la fstula (figura 5). El diagnstico es esencialmente clnico y
debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen
agudo (peritonitis u oclusin intestinal), coexistencia con otra patologa de indicacin
quirrgica urgente o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y
nutricional.
El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reanimacin del paciente para
ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones
quirrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma definitiva, o bien
temporizar (dirigir fstulas, drenar colecciones, ostomizar, etc.) para poder afrontar
en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento.
DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
MDICO
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
ETAPA 0:
DECISIN
Descartar indicacin
quirrgica
Reanimacin
preoperatoria
Definitivo
Temporizador
ETAPA 1:
ESTABILIZACIN
Cuantificar flujo
Descartar focos
spticos
Reposicin HE
ATB
Control del flujo
Temporizador
ETAPA 2:
RECUPERACIN
Anatoma de la fstula Nutricin

ETAPA 3:
RESOLUCIN
Cierre
espontneo
Definitivo
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TRAT. CONSERVADOR
ETAPA 0: DECISIN
INDICACIN QUIRRGICA
ETAPAS I, II, III
TRAT. DEFINITIVO TRAT. TEMPORIZADOR
RESECCION DE LA FSTULA
+
RECONSTRUCCIN DEL
TRNSITO INTESTINAL
-DRENAJE DE COLECCIONES
-DIRIGIR FSTULAS
-OSTOMAS
-OTROS
PERITONITIS
OCLUSIN INTESTINAL
COEXISTENCIA DE OTRA
PATOLOGA QUIRRGICA
ELECTIVA

Fig. 5. Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Etapa 0.

En la etapa 1, todas las medidas estn orientadas a la estabilizacin del enfermo.
Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la
existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento es esencialmente
mdico, y est destinado a restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la
sepsis y reducir el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra quirrgica,
drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica mnimamente invasiva o por
laparotoma dirigida. Una vez alcanzados estos objetivos el paciente se halla en
condiciones de ingresar a la etapa 2, cuyo propsito primordial es mejorar su estado
nutricional. Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico anatmico mediante
estudios con contraste, endoscpicos y otros. Consideramos recuperado, al paciente
que alcanz valores normales de albmina y recuper su peso habitual.
Finalmente, la etapa 3 es el tiempo de la resolucin, cuando se opta por aguardar el
denominado cierre espontneo o bien se encara el tratamiento quirrgico
definitivo de las lesiones persistentes.

Tratamiento quirrgico definitivo
Principios generales
An con todos los cuidados necesarios, se ha reportado que del 30 al 80% de
pacientes con fstulas enterocutneas requieren ciruga para el cierre definitivo. El
tiempo de espera para lograr el cierre sin ciruga es motivo de discusin. En primer
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trmino es necesario sealar que, con el advenimiento de nuevos mtodos de
tratamiento local como el SIVACO y el avance en los cuidados nutricionales, se ha
logrado, en algunos pacientes, el cierre de fstulas con posterioridad a los lmites
anteriormente establecidos.
Por otra parte, en ocasiones no es suficiente el plazo de 4 a 6 semanas para lograr
un estado clnico y nutricional aceptable para afrontar una compleja operacin como
lo es, en estos casos, la reconstruccin del tracto intestinal. Distintas intercurrencias
entre las que se destacan por su frecuencia la sepsis por catter central y la infeccin
respiratoria, retrasan la recuperacin nutricional y, con ello, la oportunidad
quirrgica.
Otro aspecto a considerar es el momento en que el abdomen se torna tcnicamente
ms accesible. En una importante serie de la Cleveland Clinic (2004), se observ que
los pacientes operados antes de pasadas las 12 semanas tuvieron una recurrencia del
28% contra 15% de los operados posteriormente y se atribuy ese resultado a que en
el primer perodo, la inflamacin peritoneal es mxima lo cual provoca gran
dificultad tcnica en la diseccin. No es menos importante tener en cuenta los
aspectos psicolgicos ya que se trata de pacientes que han sufrido el fracaso de una o
varias operaciones anteriores. En este sentido, Vischers afirma que el paciente debe
sentirse bien, mostrar inters en su entorno e impaciente para la ciruga
reconstructiva. Alcanzar esta condicin puede en ocasiones prolongar el tiempo para
la resolucin quirrgica.
Para seleccionar la estrategia quirrgica ms adecuada para cada enfermo
debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar
algunos principios bsicos comunes a la mayora de ellas:
El abordaje es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de
lesiones viscerales por lo que deben extremarse los cuidados en la diseccin. El
abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la lesin, en la lnea media
sobre tejido sano prximo a la herida o sobre el borde aponeurtico. Mediante esta
ltima es posible rodear la fstula como paso previo a la reseccin en bloque de la
misma junto al tejido de granulacin que la rodea, tcnica que utilizamos
preferentemente. No es aconsejable, en cambio, el abordaje por incisiones diferentes
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ya que slo aaden una nueva lesin a la ya daada pared abdominal, interfieren la
irrigacin sangunea a nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan la
eventual exteriorizacin de ostomas.
La liberacin intestinal debe ser amplia, precisa y meticulosa para minimizar el
riesgo de aparicin de una nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite
descartar la existencia de pequeos abscesos no diagnosticados previamente ni de
obstrucciones distales, acodamientos, adherencias u otro proceso plstico.
Los mejores resultados se obtienen resecando la porcin de intestino fistulizado
y realizando luego una prolija anastomosis. La yeyunostoma de alimentacin,
cuando es tcnicamente factible es un recurso de gran utilidad en los casos en que se
requiera apoyo nutricional postquirrgico.
Es frecuente encontrar en el enfermo fistulizado un serio defecto de la pared
abdominal, ya sea por varias intervenciones quirrgicas previas, por abdomen
abierto y contenido, evisceracin o por la evolucin prolongada con derrame
permanente del material entrico sobre la herida provocando gran prdida de
sustancia. Una estrategia inadecuada en este tiempo quirrgico puede aumentar el
riesgo de dehiscencias de suturas y recurrencia de la fstula. Evitar esta complicacin,
que debe ser el objetivo prioritario, y adems asegurar un cierre parietal definitivo
puede resultar en ocasiones, excesivamente ambicioso. El cierre de la pared
abdominal con tejido autlogo, si bien es ms eventrgeno que la reparacin con
malla irreabsorbible, ha sido sealado como la mejor opcin en funcin de minimizar
el riesgo de recurrencia de la fstula. Cuando no es posible la reparacin primaria se
deber cubrir el defecto de la pared con malla protsica. En la mayora de los casos,
debido al antecedente de mltiples operaciones anteriores, no hay epipln suficiente
para interponer entre la malla y las vsceras. Adems, por la contaminacin de la
superficie, es altamente probable la infeccin y consecuente rechazo de la prtesis,
motivo por el cual las prtesis reabsorbibles son las ms recomendadas. Otra
alternativa vlida en enfermos con gran defecto parietal es la plstica mediante
colgajos miocutneos. Finalmente, las prtesis biolgicas han sido poco utilizadas
hasta el momento, ya que sus beneficios en estas circunstancias no han sido
debidamente aclarados.
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Tratamiento quirrgico especfico

Fstulas gastroduodenales
Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas
laterales y terminales en trminos de mortalidad y de la posibilidad de cierre
espontneo. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirrgico el
transformar una fstula lateral en una terminal y favorecer, de ese modo, la
probabilidad de aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, criterio que
ha perdurado hasta nuestros das.
Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirrgico:
exclusin, reseccin y cierre de la fuga.
La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda, cierre o seccin del ploro
y gastroenteroanastomosis convierte una fstula lateral en una terminal
desfuncionalizada, lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre
en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia
en el caso de fstulas supravaterianas (figura 6A).

A. B.
Figura 6. A. Tcnica de exclusin mediante duodenostoma y gastroyeyunoanastomosis.
6. B. Tcnica del parche de serosa con asa en Y.

La reseccin del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar slo ante
la ausencia de infeccin de la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un
sector libre de edema. En el caso de una fstula duodenogstrica post-anastomosis
Billroth I la reconstruccin tipo Billroth II es la regla. Cuando no es posible la
reseccin puede optarse por el cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un
parche de serosa. Esta tcnica tiene indicacin en las fstulas infravaterianas donde
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la desfuncionalizacin no es posible y consiste en la oclusin del defecto parietal con
un asa en Y de Roux (figura 6B). Otra alternativa para estos casos es la construccin
de una duodenoyeyunostoma tambin con un asa aislada en Y.

Fstulas de intestino delgado
Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios generales ya mencionados,
es muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta
el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. De esta forma todos los
abscesos y causas de obstruccin sern identificados y resueltos para minimizar el
riesgo de fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el aislamiento y
luego la reseccin del segmento fistulizado seguida de la reconstruccin del trnsito
intestinal.
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis pero ninguna ha
demostrado ser significativamente superior. Tal como propone Fischer, utilizamos
con mayor frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos con puntos
separados de material irreabsorbible.
Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser inspeccionado para
identificar despulimientos de la serosa, o pequeas enterotomas y repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el by pass y los parches de serosa son
alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos.

Fstulas colocutneas
Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan el
cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal,
la separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de enfermedad subyacente
como el cncer o la enfermedad de Crohn. Son generalmente de bajo dbito, que no
provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin, pero poseen un alto
contenido sptico. Se acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que
requieren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.
El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta complicacin es el desvo
proximal del trnsito intestinal. La tcnica ms utilizada consiste en deshacer la
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1074
anastomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien,
si se localiza en rectosigma, cierre a lo Hartmann. Una alternativa ms conservadora
consiste en la desfuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en
continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el
abordaje de la fstula y la reconstruccin del trnsito.

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1075
Bibliografa
1. Alvarez, C.; Mc Fadden, D. W.; Reber, H. A. Complicated enterocutaneous fistulas: failure of
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1076
DIVERTCULO DE MECKEL
Dr. A. Inchauspe





Dentro de la patologa del tubo vitelino, hay diversas alteraciones que son
consecuencia del desarrollo mismo, por involucin incompleta o excesiva del
intestino primitivo (Forgle y Riche).
a) Involucin incompleta
- Persistencia de unin entre intestino y ombligo: da lugar a divertculo abierto y
fijado en el ombligo; o persistencia en el de vasos onfalomesentrico.
- Persistencia de la porcin umbilical del conducto onfalomesentrico:
Quistes del ombligo
Tumores residuales
Enterocitoma
- Persistencia de porcin intestinal del conducto onfalomesentrico:
Divertculo de Meckel
b) Involucin excesiva
- Estenosis o atresia intestinal, con o sin divertculo de Meckel.
Esta involucin comienza en el tercer mes de vida intrauterina y da lugar a estos
defectos congnitos presentados. De ellos, el ms frecuente es el divertculo de
Meckel. Esta es la persistencia por un defecto involutivo, del extremo de
implantacin en el intestino del conducto onfalomesentrico.
Su incidencia varia del 0,3 al 3 % en la poblacin general, predominando en
varones en proporcin 3/2 respecto a las mujeres. El 60 % de casos aparecen antes de
los dos aos de vida, y se asocia a otras malformaciones locales o generales.

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1077
Embriologa
En la tercera semana de gestacin, el conducto vitelino conecta su saco por un
borde ventral, con el intestino medio del embrin, a travs de un conducto ancho y
corto, que gradualmente regresiona y se oblitera entre la quinta y sptima semana.
As, la persistencia de su porcin proximal paraintestinal, constituir el divertculo
de Meckel.

Anatoma
Se sita en leon terminal a 45 o 90 cm de la vlvula leocecal. Por ser un rgano en
involucin, su tamao y forma son variables, como su meso. Mide aproximadamente
2 a 5 cm, aunque se han hallado hasta de 26 cm. Si es corto, su base de implantacin
es ancha; si es largo, su base es estrecha. Los primeros tienden a invaginarse hacia la
luz ideal, obstruyendo por intususcepcin. Los segundos tienen mesenterio propio,
por el que discurren los vasos. Estos provienen de las arterias vitelinas ramas
ventrales de la aorta abdominal. La izquierda involuciona, pero la derecha persiste
y forma la arteria mesentrica superior. Esta ltima brindar irrigacin al divertculo
de Meckel. Si la remanente es la vitelina izquierda, nutre al divertculo por un meso
separado (banda mesodiverticular), que puede actuar de lazo de estrangulacin
de una asa intestinal.

Histologa
Es un divertculo verdadero, pues contiene todas las capas intestinales (80 % de los
casos). Es tpica la presencia de enterotopias en su mucosa. Pueden existir
revestimientos gstricos (16 a 80 %), pancretico, duodenal o colnico. a veces se
hall mucosa autctona ileal atrfica.
La presencia de tejido ectpico hace que en estos pacientes exista alto riesgo de
complicaciones.

Malformaciones congnitas asociadas
El Meckel se asocia frecuentemente a otras anomalas congnitas: atresia esofgica,
malformaciones del sistema nervioso central, otras anomalas umbilicales, atresia
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1078
anorrectal y alteraciones cardiovasculares. Algunos autores hallaron el divertculo
asociado en hermanos; estos casos, si bien son aislados, hacen pensar en la existencia
de rasgos hereditarios.

Clnica

Complicaciones
El Meckel es el divertculo ms comn del intestino delgado. En su mayora son
sintomticos, pero al momento de dar sntomas, estos traducen complicaciones
potencialmente graves, que acarrean una significativa morbimortalidad.
Por su presentacin clnica, pueden clasificarse en diversos grupos:

- Hemorragia
- Otras anomalas umbilicales
- Perforacin
- Hallazgo incidental en laparotomas las ms frecuentes
- Inflamacin
- Grupo tumoral
- Obstruccin intestinal

a) Hemorragia: en estos casos el paciente se beneficia con un diagnstico
preoperatorio por algn procedimiento (angiografa-gammagrafa o estudios
baritados). Hay correlacin directa entre hemorragia y mucosa gstrica heterotpica,
que puede ulcerarse en el divertculo. Adems, los diversos grupos patolgicos antes
citados, pueden interrelacionarse, ya que casos de ulceracin mucosa gstrica
ectpica tambin puede perforarse. Como causas congnitas de sangrado est la
ruptura de banda mesodiverticular. Esto se ve ms en adultos, puede haber
debutado con cuadros subobstructivos previos.
Se han referido hemorragias por angiodisplasias del Meckel, asociado a idnticas
lesiones colnicas. En casos de invaginacin, se han descripto cuadros de sangrado
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1079
recurrente. En todos estos casos citados, la anemia ferropnica es un indicador
preoperatorio de la complicacin.
b) Perforacin: la perforacin por mucosa gstrica heterotpica ulcerada es posible,
y a veces se descubre un origen medicamentoso (DAINE). Los enterolitos y cuerpos
extraos pueden atravesar las paredes del Meckel, causando un abdomen agudo
perforativo.
c) Inflamacin (diverticulitis del Meckel): simula una apendicitis aguda y sus
complicaciones, y su hallazgo a la laparotoma se efecta tras encontrar un apndice
normal, o con slo una inflamacin congestiva. El divertculo inflamado puede
formar un absceso localizado. Nuevamente, pueden interrelacionarse cuadros
patolgicos: el absceso puede perforarse y llevar a una peritonitis generalizada.
En cuanto a inflamaciones crnicas, la ms relevante es la enfermedad de Crohn.
Estos pacientes comienzan en general a estudiarse por la segunda afeccin.
Refirindonos a infecciones, el helicobacter pylori es un microorganismo adaptado
para infectar mucosa gstrica heterotpica, ms especialmente si est inflamada. No
se inician en mucosas normales.
d) Obstruccin intestinal: esta complicacin obedece a diversas etiologas:
- Intususcepcin: por invaginacin del leon terminal, donde est la lesin, hacia el
colon ascendente (intususcepcin ileoclica) a travs de la vlvula de Bauhin.
- Torsin o volvulacin: rotacin sobre el eje axial al eje mayor diverticular.
El dolor y la obstruccin llevan a la indicacin quirrgica. Otras veces, un tumor
en el divertculo sirve de apoyo para la torsin del delgado; pero es ms comn que
estas lesiones sangren o se intususcepten.
- Clculos: la litiasis eventual es gnesis de obstruccin. Puede remedar un leo
biliar.
- Tumores: hay una gran variedad de tumores que asientan en el Meckel que
pueden obstruir.
- Banda mesodiverticular: apresa asas intestinales entre el divertculo y la base del
mesenterio. Representa la persistencia del sistema arterial vitelino. Puede necrosar el
intestino afectado.
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1080
- Incarceracin dentro de una hernia: este hallazgo ocasional y an ms raro si se
estrangula. No son hernias de Littre; en ellas confunde el pellizcamiento lateral del
intestino en estas hernias. Esto se denomina hernia de Ritcher.
Para ayudar al diagnstico, buscar mucosa heterotpica.
e) Otras anomalas umbilicales: fstulas
Si hay fstula en el ombligo, pensar en la existencia de un conducto vitelino
permeable, o tumores o quistes de esa regin. Las fstulas son en general externas,
pero existen las internas hacia vejiga o colon, ms asociadas a enfermedad de Crohn.
El Meckel de gran tamao puede ocasionar obstruccin intestinal en neonatos.
f) Hallazgo incidental en laparotomas: es un porcentaje considerable el hallazgo
intraoperatorio en nios (3,2 %), ante sospechas de apendicitis aguda.
g) Tumores: aunque son una rareza diagnstica, es una asociacin probable.
Pueden ser benignos o malignos, con diversos grados de diferenciacin. En la ltima
dcada se comunicaron varios casos. Los ms frecuentes son los tumores del tejido
muscular y carcinoides. El leiomioma o leiomiosarcoma simulan una apendicitis
aguda, o actan como pie de torsin o vlvulo. Pueden identificarse por angiografa
o scanning isotpico.
Los carcinoides son semejantes a los apendiculares, pues son pequeos, nicos o
sintomticos; pero su evolucin recuerda a los yeyunoileales, por su considerable
potencial metastsico. Por su rareza, no es investigado por tcnicas
inmunohistoqumicas. Los inmunofenotipos asemejan estos tumores a los de
yeyunoleon, pero esto es difcil de determinar antes de su hallazgo incidental. Se
puede asociar a otros tumores (adenocarcinoma rectal). Dan clnica solo por su
complicacin: sangrado, obstruccin, perforacin. Tienen notable potencial
metastsico, por va linftica a ganglios mesentricos. Tienen pronstico favorable.
Otras neoplasias infrecuentes son: adenocarcinoma, hamartomas neurovasculares,
hemangiopericitoma, melanoma maligno y linfomas primarios.

Diagnstico
Aparece espordicamente en estudios baritados del delgado (0,7 %). La ecografa y
TAC permite localizar enterolitos. La gammagrafa con tecnecio 99 evidencia
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1081
sangrados en divertculos complicados, al igual que la angiografa, que adems
puede tratarlos. La clave diagnstica: tener alto grado de sospecha de la patologa,
para tratar de hallarla. Tenerlo en cuenta frente a los cuadros referidos de abdomen
agudo.

Tratamiento
En los pacientes totalmente asintomticos, en los que se halla un Meckel durante
un trnsito intestinal o un enema de bario del delgado: no hacer nada.
Pero si el hallazgo se produce en una laparotoma por otra causa, algunos autores
justifican su exresis, siempre que no existan contraindicaciones locales o generales.
Otros llaman la atencin sobre el hecho de la morbilidad de su extirpacin.
Estas disquisiciones, posibles en el paciente asintomtico, no tienen lugar ante
cualquiera de las complicaciones citadas.
Las dos tcnicas de reseccin son:
- reseccin o escisin simple
- reseccin del Meckel ms segmento del leon.
La primera es til en muchos casos, cuidando de no estrechar el leon. Recordar
resecar la banda mesodiverticular si existe. El cierre se efecta en uno o dos planos.
La segunda tcnica requiere anastomosis termino terminal. Se reserva para casos
complicados o enfermedad maligna.
Puede que un tubo cercano sea posible su reseccin por va laparoscpica.

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1082
Bibliografa
1- Mackey, W. C.; Dineen, P. A Fifty-year experience with Meckels diverticulum. Surg Gynecol
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1083
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL
INTESTINO
Dres. J. De Paula, G. Rossi, J. Sobrero y J. Etchevers






Introduccin y definiciones
El trmino Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) incluye una amplia variedad
de presentaciones y manifestaciones clnicas, cuya caracterstica principal es la
inflamacin crnica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. Su complejidad
fisiopatolgica, su heterogeneidad clnica, el aumento de su incidencia y la ausencia
de tratamientos curativos hacen de esta entidad un desafo mdico tanto para la
investigacin como para la prctica clnica y quirrgica diaria.
Actualmente el concepto de EII incluye tres entidades: la Colitis Ulcerosa (CU), la
enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Indeterminada (CI). La cronicidad de estas
enfermedades se caracteriza por presentar perodos de inactividad o quiescencia
(fases de remisin) que alternan con perodos de actividad clnica de diferente
intensidad (brotes o recidivas).
La CU constituye un proceso inflamatorio, inicial y predominantemente mucoso,
limitado al colon, con afeccin invariable del recto. Se extiende en forma proximal,
ascendente, continua y simtrica detenindose, generalmente, a nivel de la vlvula
ileocecal, aunque en ocasiones puede extenderse a los ltimos centmetros del leon
terminal (1).
Por el contrario, la EC puede afectar cualquier zona del tubo digestivo, desde la
boca hasta el ano. Es una enfermedad transmural (desde la mucosa hasta la vertiente
serosa), granulomatosa y cicatrizante. Caractersticamente, aunque no
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1084
invariablemente, la inflamacin es segmentaria con reas preservadas entre los
segmentos de intestino afectados (2).
La CI afecta exclusivamente al colon pero no tiene caractersticas clnicas,
endoscpicas e histolgicas definitorias para CU o EC.
La incidencia y prevalencia de la EII vara geogrficamente. Tradicionalmente se
describe un gradiente norte a sur con mayor incidencia en pases escandinavos,
Reino Unido y Norteamrica. Se estima que la incidencia es de 8-12 casos/100.000
personas/ao para la CU y de 4-6 casos/100.000 personas/ao para la EC. Al ser
enfermedades crnicas, la prevalencia es ampliamente superior a la incidencia
llegando al 1% en algunas reas. Prcticamente, no hay datos de la prevalencia en
Latinoamrica, pero es probable que haya fuertes variaciones regionales. La
prevalencia determinada en una poblacin perteneciente a un sistema de salud de la
ciudad de Buenos Aires fue de 92 cada 100.000 habitantes, de los cuales 76 tenan
diagnstico de CU, 15 de EC y 6 de CI.
Si bien las EEI pueden iniciarse a cualquier edad, el comienzo tiene una
distribucin bimodal con un primer pico en la segunda y tercera dcadas de la vida,
seguido por un pico menor entre la quinta y sexta dcada. Los datos respecto al sexo
son controvertidos aunque no parece haber diferencias entre hombre y mujeres.

Fisiopatologa
En la ltima dcada se han logrado importantes progresos en el entendimiento de
las causas y los mecanismos de desarrollo de la EII, sin embargo la fisiopatogenia
exacta contina siendo desconocida y representa un reto de la medicina actual.
No existe un nico causal o desencadenante de la EII, por el contrario se requiere
de la interaccin entre factores ambientales y la flora gastrointestinal, que en
individuos genticamente predispuestos van a ocasionar una inapropiada y continua
activacin del sistema inmune de la mucosa intestinal (3).
Factores genticos: desde hace tiempo es conocida la asociacin familiar en la EII.
Tener un familiar afectado es el factor de riesgo ms importante para padecer la
enfermedad. Esto es particularmente importante para la EC en la que la concordancia
en gemelos llega al 35%, si bien cabe destacar que el riesgo absoluto de EII en
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1085
familiares de 1 es de un 7%. Tanto la CU como la EC no se heredan en forma
mendeliana simple, son enfermedades polignicas complejas, lo que significa que
varios genes en conjunto con los factores ambientales contribuyen a determinar un
fenotipo clnico final que invariablemente ser heterogneo. Los avances cientficos
en este campo han sido enormes, habindose descripto mltiples genes candidatos,
de los cuales el NOD2/CARD15 en el cromosoma 16 es el mejor entendido,
confiriendo susceptibilidad para el desarrollo de la EC.
Factores ambientales: han sido muchos los factores ambientales relacionados a la EII
y algunos se comportan de manera distinta en la EC y la CU lo que refuerza el
concepto de heterogeneidad de estas enfermedades.
- Tabaco: fumar tabaco es el factor de riesgo ambiental mejor caracterizado
aumentando el riesgo no slo de desarrollar EC sino tambin afectando
negativamente su evolucin con mayor incidencia de fstulas, cirugas, recurrencias
postquirrgicas y requerimiento de tratamientos agresivos. En la CU por el contrario,
el tabaquismo tiene un efecto protector en la aparicin y en la evolucin clnica de la
enfermedad, ms an, al dejar de fumar los pacientes tienen mayor riesgo de
presentar recadas (4).
- Apendicectoma: la existencia de apendicetoma previa se comporta como un
factor protector para el desarrollo y evolucin de la CU y este efecto ocurre en
pacientes operados antes de los 20 aos de edad. En cuanto al efecto sobre la EC, los
resultados son controvertidos pero en base a los estudios ms grandes parecera no
tener efecto.
- Infecciones gastrointestinales: las gastroenteritis podran jugar un rol en la
iniciacin y/o exacerbacin de la EII; el riesgo de desarrollar la enfermedad es del
doble para aquellos que han padecido una infeccin gastrointestinal y es mayor para
la EC. Mltiples grmenes han sido implicados, en especial las micobacterias, pero
ninguno ha demostrado su rol patgeno en forma concluyente.
- Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): se ha encontrado una asociacin entre
el consumo de AINEs y la aparicin o recadas de la EII. Esto es relevante sobre todo
para la CU y en pacientes con sensibilidad previa.
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1086
Flora gastrointestinal: la flora entrica est compuesta por al menos 100 billones de
bacterias comensales que se encuentran en simbiosis con el anfitrin humano
desempeando un papel esencial en el desarrollo del sistema inmune local y
sistmico. Esta microbiota juega un rol preponderante en el desarrollo de la EII
constituyendo la diana a la que se enfrenta el sistema inmune y por lo tanto el
estmulo que desencadena y perpeta la respuesta inflamatoria. La sensibilidad
inmune a la flora entrica en los pacientes con EII estara determinada por una
predisposicin gentica, por alteraciones en la barrera mucosa y/o por desequilibrios
en el ecosistema bacteriano.

Manifestaciones clnicas y diagnstico (1) (3) (5)
Clnica: tanto la CU como la EC son entidades muy heterogneas. El cuadro clnico
va a depender de la extensin de la enfermedad, grado de actividad, edad y
compromiso sistmico. La diarrea es el sntoma ms frecuente y puede deberse a
distintas causas. En el caso de la CU, las deposiciones con sangre en general son
frecuentes y de bajo volumen, pujos y tenesmo son caractersticas por afectacin del
recto. El dolor abdominal, la fiebre y la disminucin de peso son ms frecuentes en la
EC, a veces incluso sin diarrea, dependiendo las caractersticas de esta ltima de la
zona del intestino afectada. En la tabla 1 se enumeran los sntomas principales y las
diferencias entre CU y EC. No es infrecuente que el diagnstico de la EII, se realice
con retraso, particularmente en el caso de la EC.
Actualmente la EII se considera una enfermedad sistmica pudiendo estar
relacionada o incluso precedida por manifestaciones extra-intestinales (MEIs). Las
MEIs pueden clasificarse en autoinmunes (dependientes o independientes de la
actividad intestinal), secundarias a la inflamacin o secundarias a los efectos
adversos de los frmacos (tabla 2). Con cierta frecuencia el diagnstico de la EII se
sospecha a raz de las MEIs.

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1087
Tabla 1: Sntomas principales y caractersticas clnicas diferenciales entre CU y EC
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
Sangrado rectal Constante (>95%) Raro (20%)
Diarrea Muy frecuente (85%) Frecuente (70%)
Dolor
abdominal
Pre-defecatorio
Dolor severo: complicacin
Frecuente (77%)
Suboclusivo/gravitativo
Fiebre Infrecuente (casos severos) Frecuente (30-60%)
Disminucin
de peso
Menos frecuente (30%) Frecuente (55%)
Masa palpable Raro (complicaciones) Frecuente
Fistulas
perianales
Infrecuente (<1%) Frecuente (15%)
Evolucin Intermitente: 65%
Continua: 20-30%
Fulminante: 6-8%
Lentamente progresiva
Raro fulminante
Cx curativa S No

Debido a la heterogeneidad de estas enfermedades, con la intencin de homologar
criterios y optimizar las estrategias y guas teraputicas, una comisin de expertos,
primero en Viena en el ao 2000 y luego en el Congreso Mundial de Montreal en el
2005, crearon una clasificacin fenotpica tanto para CU como para EC (6) (tabla 3).

Tabla 2: Manifestaciones extra-intestinales asociadas a la EII.
TIPO DE
MANIFESTACIN
EXTRAINTESTINAL
DESCRIPCIN
Autoinmunes
a) Relacionadas a la actividad intestinal (responden al
tratamiento de la EII): artritis perifrica
pauciarticular (tipo I), entesitis-tenosinovitis,
estomatitis aftosa, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso (50% curso independiente), sndrome
de Sweet, hepatitis inespecfica, uvetis anterior,
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1088
TIPO DE
MANIFESTACIN
EXTRAINTESTINAL
DESCRIPCIN
escleritis, epiescleritis.
b) Independientes de la actividad intestinal:
espondiloartropatas seronegativas (sacroleitis;
espondilitis anquilosante; artropata perifrica
poliarticular (tipo II)), enfermedades hepatobiliares
(colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar
primaria, hepatitis autoinmune), dermatolgicas
(psoriasis, mts cutneas del Crohn).
Secundarias a
inflamacin, trastornos
metablicos, malabsorcin

- Complicaciones tromboemblicas: incidencia 3
veces > que la poblacin general, ms frecuente en
enfermedad activa o complicada.
- Anemia: mltiples mecanismos patognicos
(prdidas, inflamacin, frmacos).
- Osteopata metablica: osteoporosis/ osteopenia,
multifactorial.
- Manifestaciones nefro-urolgicas: nefrolitiasis,
uronefrosis 2 a inflamacin ileal,
glomerulonefritis, amiloidosis renal.
Secundarias a efectos
adversos de los frmacos

- Tiopurinas: mielotoxicidad,
hepatotoxicidad, infecciones, tumores.
- Biolgicos: alergias, infecciones, insuficiencia
cardaca, reacciones autoinmunes, tumores.



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1089
Tabla 3: Clasificacin fenotpica de las EII
COLITIS ULCEROSA
Extensin (E)
E1: Proctitis ulcerosa: afeccin limitada a recto
E2: Colitis izquierda: afeccin limitada a colon izquierdo (no supera ngulo
esplnico)
E3: Colitis extensa: pancolitis. Afeccin que se extiende ms all de ngulo esplnico
Gravedad (S)
S0: Colitis en remisin
S1: Colitis leve.
S2: Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave
S3: Colitis grave:

ENFERMEDAD DE CROHN
Edad al diagnstico (A)
A1: 16 aos o menos
A2: 17-40 aos
A3: mayor a 40 aos
Localizacin (L)
L1: leon terminal L1+L4 (leon terminal + tracto digestivo alto)
L2: Colon L2+L4 (colon + tracto digestivo alto)
L4: Tracto digestivo alto
Patrn clnico (B)
B1: Inflamatorio B1p (inflamatorio + afeccin perianal)
B2: Estenosante B2p (estenosante + afeccin perianal)
B3: Fistulizante B3p (fistulizante + afeccin perianal)

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1090
Laboratorio
Las alteraciones bioqumicas en la EII son poco especficas y, por lo tanto, no son
de ayuda para establecer el diagnstico. Su mayor utilidad consiste en valorar la
actividad clnica de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos; con este fin se
utilizan los parmetros denominados reactantes de fase aguda como la
eritrosedimentacin (ESD), protena C reactiva cuantitativa (PCR), hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, albmina y reactantes en materia fecal (calprotectina, clearance
de alfa-1 antitripsina, lactoferrina).
En los ltimos aos se ha sugerido el uso del dosaje de algunos anticuerpos
circulantes en el proceso diagnstico de la EII. Los ms conocidos son los anticuerpos
anti-citoplasma (ANCA-p) y anti-Sacharomyces cerevisiae (ASCA). Los ANCA-p se
encuentran presentes en un 50-60% de las CU, mientras que los ASCA son positivos
en un 60-70% de los pacientes con EC (principalmente ileal). La baja especificidad y
sobre todo la gran variabilidad entre diferentes laboratorios acotan la utilidad de los
anticuerpos en la prctica clnica diaria. En la actualidad, su valor se limita a la
diferenciacin entre EC y CU en pacientes con colitis inclasificable, orientando hacia
EC en caso de ANCA-/ASCA+.
Cabe destacar que en casos de recadas es determinante la exclusin de causas
infecciosas, tales como las infecciones gastrointestinales clsicas, la presencia de
Clostridium difficile o la sobreinfeccin por citomegalovirus, ya que estos grmenes
afectan con mayor frecuencia a los pacientes con EII.

Endoscopa
La colonoscopa es una de las herramientas diagnsticas ms importantes en el
diagnstico de la EII.
En el caso de la CU permite evaluar el grado de actividad, la extensin y la toma
de biopsias. La afeccin macroscpica de la mucosa es difusa, continua y progresa
desde el recto en sentido proximal. Las lesiones van a variar en funcin de la
severidad del brote. En casos leves observamos disminucin del patrn vascular y
eritema, en casos moderados eritema intenso, friabilidad y ulceraciones superficiales
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y finalmente en los casos graves podemos encontrar friabilidad intensa con sangrado
espontneo y lceras profundas y extensas (figura 1).

Figura 1. Endosocopa en la colitis ulcerosa.
A) CU moderada: eritema, prdida de la red fina vascular, mucosa granular, friabilidad, edema
(Atlas Video Endoscopa Gastrointestinal El Salvador).
B) CU severa: Mucosa con mltiples ulceraciones confluentes, dejando entre s islotes de mucosa
polipoidea (pseudoplipos).


La colonoscopa con ileoscopa se considera la exploracin inicial necesaria en caso
de sospecha de EC. Permite evaluar colon e leon terminal con toma de biopsias
(figura 2).

A) B)
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1092
Figura 2. Endoscopa en la Enfermedad de Crohn.
A) EC con afectacin de la vlvula ileo-cecal, la cual se encuentra deformada y ulcerada.
B) EC fistulizante.
C) EC ileal: mucosa granular, edematosa, con ulceraciones serpiginosas.
D) EC colon: lceras profundas que alternan con mucosa sana dando el tpico aspecto de empedrado.



A diferencia de la CU, las lesiones pueden distribuirse en forma discontinua y/o
asimtrica, aunque en ocasiones puede ser muy similar a lo observado en la CU. Los
hallazgos endoscpicos pueden ser muy variados: desde eritema y lceras
superficiales, fisuras, lceras profundas y/o lceras longitudinales, con zonas de
empedrado, plipos inflamatorios, estenosis (a veces infranqueables) hasta bocas de
fstulas. Se recomienda un mnimo de dos biopsias de 5 segmentos (leon, colon
ascendente, transverso, descendente y recto). La gastroscopa no se considera de
rutina aunque es obligatoria en pacientes con sntomas digestivos altos. La
enteroscopa y la cpsula endoscpica de intestino delgado tampoco se recomiendan
rutinariamente, su utilidad estara limitada para casos con sospecha de EC con
colonoscopa y radiologas negativas o para evaluar la extensin de la enfermedad.
B)
A)
C) D)
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1093
En la tabla 4 se muestran los principales hallazgos endoscpicos diferenciales entre
CU y EC.

Tabla 4: Ventajas y desventajas de los distintos mtodos por imgenes disponibles en el estudio de
la EII.
RADIOLOGA
BARITADA
ECOGRAFA
DOPPLER
TAC RMN

Mucosa +++ ++ +++ +++
Transmural

- ++ +++ +++
Fstula +

++ +++ ++++
Absceso -

++ +++ +++
Estenosis ++ ++ +++ +++
Operador
dependiente
++ ++++ + +
Imgenes
estandarizadas
+ + ++++ ++++
Irradiacin S No S No

TAC: Tomografa Axial Computada.
RMN: Resonancia Magntica Nuclear.

Histologa
El examen anatomopatolgico permite obtener datos de gran valor para el
diagnstico de la EII, sin embargo ni en la CU ni en la EC existen hallazgos
patognomnicos absolutos.
En la CU, durante los brotes agudos, la mucosa (nica capa afectada) presenta un
importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas
junto a neutrfilos que aparecen predominantemente en las criptas formando los
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1094
caractersticos abscesos crpticos. Durante la remisin desaparece el infiltrado
inflamatorio pero las criptas permanecen distorsionadas.
El hallazgo ms caracterstico y de mayor valor diagnstico en la EC es la
presencia de granulomas no caseosos, sin embargo stos slo se encuentran en un 10-
30% de las biopsias endoscpicas y en un 50% de las piezas quirrgicas. Los
hallazgos ms frecuentes son inflamacin crnica (linfocitos y clulas plasmticas),
focal y parcheada con irregularidad de las criptas. La transmuralidad de las lesiones,
la hiperplasia linfoide y los granulomas son las caractersticas que mejor discriminan
la EC de otras entidades.

Estudios por imgenes
Radiologa: la radiologa simple de abdomen contina teniendo utilidad sobre
todo en la evaluacin del paciente crtico a fin de descartar megacolon y perforacin
intestinal. La radiologa baritada con o sin enteroclisis fue durante aos la nica
forma de evaluar el intestino delgado en pacientes con EC. A pesar de tener una
sensibilidad limitada pueden hallarse lesiones salteadas, asimtricas, lceras aftoides,
engrosamiento de pliegues, prdida del patrn mucoso, fisuras, fstulas, estenosis,
pseudodivertculos, separacin de asas y dilataciones (figura 3).
Ecografa abdominal y eco-doppler: su mayor utilidad radica en la evaluacin
de la actividad inflamatoria ileal en la EC, adems es muy til para descartar
complicaciones y tiene la ventaja de no emitir radiacin. Sus principales limitaciones
son su operador-dependencia y la dificultad para evaluar todo el tracto
gastrointestinal.

Figura 3: Radiologa en la EII.
A) Radiografa de abdomen de una paciente con un brote severo de CU. Ntese la prdida de
haustras, la dilatacin de colon descendente y la presencia de impresiones
digitiformes tpicas de sufrimiento intestinal.
B) Trnsito de intestino en EC yeyuno-ileal. Mltiples reas de estenosis segmentarias, que
alternan con reas de dilatacin preestenticas. Saculacin del borde anti mesentrico con marcado
aumento de los espacios interasas.
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1095


Tomografa Axial Computada (TAC) y Resonancia Magntica (RMN):
Ambos mtodos han adquirido gran relevancia en el estudio de la EII. Permiten
evaluar rganos slidos y la presencia de complicaciones. La ventaja de la TAC es
que es un estudio rpido, la RMN por otro lado no emite radiacin ionizante y es el
mtodo de eleccin para evaluar enfermedad perineal. Con los avances tecnolgicos
de ambos mtodos (TAC multicorte y RMN de alta resolucin) se ha logrado la
incorporacin de la enterografia que permite evaluar la pared intestinal, la
vascularizacin mucosa y mesentrica y el edema (figura 4).

Figura 4:
A) EnteroTC en CU severa: Engrosamiento parietal concntrico, asociado a edema parietal que
compromete la capa media y aumento de la densidad del tejido graso pericolnico con compromiso de
recto, sigma, colon descendente y tercio distal del colon transverso. Aumento de la vasa recta y la
presencia de adenomegalias adyacentes.
B) Entero RMN en EC fistulizante: Fistula interna compleja con mltiples trayectos que comunican a
asas delgadas y el colon (trayectos entero-entricos y enteroclicos entre asas ileales y el colon derecho
y transverso) con seal hiperintensa al administrar gadolinio. En flanco izquierdo, confluencia de asas
delgadas con compromiso adhesivo, como tambin fistulas entre asas de delgado y sigmoides. rea de
estenosis que compromete asa yeyunal distal en flanco izquierdo con dilatacin pre-estentica.
A)
B)
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1096



Cada mtodo tiene ventajas, desventajas e indicaciones particulares, elegir el ms
apropiado depender del tipo de enfermedad, de la sospecha o no de complicaciones
y de la experiencia de cada centro (ver tabla 4).
En el grfico 1 se propone un algoritmo diagnstico en caso de sospecha de EII.
A
B)
B)
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1097
Grfico 1. Algoritmo diagnstico en caso de sospecha de EII






















Individualizar:
- Sntomas altos: VEDA
- Colitis inclasificable: VEDA + ASCA/ANCA
- Sospecha de masas/abscesos: TAC
- Enfermedad perianal: RMN pelvis




SOSPECHA
CLNICA
Laboratorio Sangre: rutina, ESD, PCR,
Hb, albmina Mat. fecal: coprocultivo,
parasitolgico
Colonoscopa
con ileoscopa +
toma de biopsias
Sospecha de Colitis Ulcerosa:
iniciar tratamiento
Sospecha de Enf. de Crohn:
iniciar tratamiento
-Trnsito de ID baritado -
Entero TAC/enteroRMN -
Cpsula endoscpica (?)
Siempre estudio de intestino
delgado (independiente del
resultado de la ileoscopa)

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1098
Tratamiento mdico de la EII
El objetivo del tratamiento de los pacientes con EII es conseguir controlar la
actividad inflamatoria logrando una induccin rpida de la remisin y
mantenimiento de la misma, con el menor uso posible de esteroides. El fin ltimo del
tratamiento es mejorar la calidad de vida de los pacientes pensando en el presente y
en el futuro. En este sentido, en los ltimos aos ha adquirido gran relevancia la
curacin mucosa del intestino ya que es el factor pronstico que mejor se
correlaciona con la evolucin a largo plazo (menor nmero de internaciones y menor
requerimiento quirrgico).
El tratamiento debe ser individualizado dependiendo de la actividad y la
extensin de la enfermedad, de la presencia de MEIs, etc. Se debe planificar una
estrategia teraputica a corto (brotes) y largo (mantenimiento) plazo (7) (8).
Salicilatos: los aminosalicilatos contienen en su estructura la molcula de 5-
aminosaliclico (5-ASA). Tienen efecto tpico en el intestino. El primer
compuesto utilizado fue la sulfasalazina compuesta por 5-ASA y sulfapiridina.
Luego se desarrollaron los nuevos salicilatos compuestos por el principio
activo 5-ASA pero liberado en el intestino distal en virtud de distintos
componentes (mesalazina, olsalazida, balsalazida). La mesalazina es la que se
encuentra disponible en el comercio y existen frmulas de administracin oral
(comprimidos, grnulos) y tpica (supositorios, enemas o espumas). Los
compuestos de 5-ASA son el tratamiento de eleccin para los brotes leves-
moderados de CU y su eficacia es dosis dependiente, por lo que se recomiendan
dosis no menores de 3 g/da cuando se administran va oral. La asociacin con
formas tpicas tanto para la CU distal como para la extensa disminuye el tiempo
en obtener la respuesta. En el caso de la EC, la utilidad de los 5-ASA se limita
para casos con afectacin leve de colon y a dosis muy altas (4-6 g/da). En todos
los pacientes es necesario el tratamiento de mantenimiento para prevenir las
recadas y los 5-ASA orales a dosis de 1-2 g/da para colitis extensas o tpicos
para la colitis distal han demostrado ser superiores a placebo. Por el contario no
son tiles para el mantenimiento de la remisin de la EC.
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1099
Corticoides: desde el ao 1955 se ha demostrado la utilidad de los corticoides
para brotes moderados-severos tanto de CU como de EC. La principal ventaja de
estos frmacos es la rpida accin y su eficacia (50-80%). Sin embargo un 30%
aproximadamente desarrolla cortico-resistencia y un 25% cortico-dependencia lo
que obliga a iniciar una segunda droga inmunosupresora. Cuando se decide su
utilizacin debe realizarse a dosis plenas de prednisona 1 mg/Kg/da (40-60
mg/Kg) e iniciar un descenso paulatino que suele durar entre seis y diez
semanas una vez alcanzada la respuesta. En casos de brotes severos y/o
intolerancia a la va oral se aconseja la administracin endovenosa de esteroides.
La respuesta en el caso de la CU debe observarse entre el tercer y sptimo da de
tratamiento. Cabe destacar que se ha demostrado la falta de utilidad de los
corticoides en el tratamiento de mantenimiento y esto se debe
fundamentalmente a su incapacidad de lograr la curacin mucosa del intestino.
Desde hace unos aos contamos con el esteroide budesonide, de baja
disponibilidad sistmica y efecto predominantemente local. Su uso est indicado
en paciente con EC ileo-cecal leve-moderada y a dosis de 9 mg/da con descenso
paulatino.
Tiopurinas (azatioprina-AZA y 6-mercaptopurina-6MP): debido a su inicio lento
de accin (6-12 semanas), estas drogas no son tiles para los brotes agudos, pero
son de suma utilidad para el mantenimiento de la remisin en casos de cortico-
dependencia y son eficaces en la curacin mucosa. La dosis aceptada es de 2-2.5
mg/Kg para la AZA y de 1.2-1.5 mg/Kg para la 6MP. La duracin del
mantenimiento no est establecida, lo que s se puede asegurar es que la
suspensin de las tiopurinas se asocia a mayor riesgo de recadas y en base a
recientes estudios parecera no ser seguro suspenderlas antes de los 4 aos de
tratamiento. Sus efectos adversos ms comunes consisten en reacciones
idiosincrticas (pancreatitis, reacciones alrgicas y hepatitis agudas) y en
reacciones dosis-dependiente (mielotoxicidad y hepatotoxicidad) por lo que se
aconseja realizar hemograma y hepatograma quincenal hasta lograr la dosis
adecuada y luego cada 3 meses.
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1100
Antibiticos: metronidazol y ciprofloxacina son los antibiticos utilizados en la
EII. Se ha demostrado su superioridad respecto a placebo en caso de EC leve-
moderada, EC perianal y en patrn fistulizante. En la CU se recomienda su uso
en casos fulminantes. Adems son el tratamiento de primera eleccin en la
inflamacin del reservorio ileal (pouchitis). La dosis recomendada es de 500 mg
c/12 hs para la ciprofloxacina y de 20 mg/Kg en 3 dosis diarias para el
metronidazol.
Terapias biolgicas: las denominadas terapias biolgicas, han constituido una
revolucin en el manejo de la EII, particularmente en la EC. Estos frmacos estn
constituidos en su mayora por anticuerpos monoclonales anti componentes de
la cascada inflamatoria. Actualmente se encuentran disponibles los llamados
anti-TNF y existen tres tipos disponibles (tabla 5).

Tabla 5: Tratamientos anti-TNFs disponibles en la actualidad
INFLIXIMAB ADALIMUMAB CERTOLIZUMAB
Ao de
aprobacin
1997 2007 2008
Composicin Anticuerpos
monoclonales
recombinantes
ratn-humano
-TNF
Anticuerpo
monoclonal
anti-TNF-
Fragmento
pegylado Fab anti-
TNF- . No

Va de
administracin
IV SC SC
Vida media
(das)
10 12-14 14
Esquema de
induccin (sem)
0, 2, 6 0, 2 0, 2, 4
Dosis de
induccin
5 mg/Kg 160mg/80mg 400 mg
Esquema de
mantenimiento
c/8 semanas c/ 2 semanas c/ 4 semanas
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1101
Dosis de
mantenimiento
5 mg/Kg 40 mg 400 mg

Las indicaciones de tratamiento biolgico en la EC son: enfermedad luminal
cortico-refractaria/dependiente, enfermedad perianal y enfermedad fistulizante.
Para la CU el nico aprobado a la fecha es el infliximab para casos sin respuesta a
corticoides o cortico dependientes con intolerancia o no respuesta a AZA. Los
principales efectos no deseados son reacciones alrgicas (por produccin de
anticuerpos anti-infliximab), infecciones bacterianas debindose descartar
enfticamente tuberculosis latente, reactivacin de hepatitis virales, insuficiencia
cardaca y linfomas (discutido).
En los ltimos aos existe la tendencia del tratamiento agresivo inicial de la EII,
ya que con el tratamiento convencional de menor a mayor complejidad no se observ
disminucin de las complicaciones a largo plazo (grfico 2). Este concepto no se
puede generalizar, y tratando de mantener un adecuado balance riesgo-beneficio, es
probable que slo un subgrupo de pacientes con factores de mal pronstico sean los
que se beneficien con un tratamiento agresivo desde el comienzo de la enfermedad.
Otros frmacos:
- Metrotexate: La indicacin ms aceptada del metrotexate es en la EC en la que
las tiopurinas estn contraindicadas o no fueron tiles. La dosis recomendada es de
25 mg/sem una vez como induccin y luego mantener con 15 mg/sem va
intramuscular o subcutnea. Sus principales efectos adversos son hepatotoxicidad,
mielotoxicidad y neumonitis por hipersensibilidad.

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1102
Grfico 2: Pirmide invertida del tratamiento de la EII. Representa las dos tendencias actuales.


1) Tratamiento actual: inicialmente 5-ASA y luego segn respuesta escalar a
esteroides, inmunosupresores y biolgicos.
2) Tratamiento inicialmente agresivo con inmunosupresin (AZA/6-MP o
biolgicos) temprana.
-Ciclosporina (CyA): a pesar de no estar difundido su uso en nuestro pas, la CyA
puede inducir la remisin clnica en ms del 70% de los pacientes con CU severa
cortico-refractaria, sin embargo a los 5 aos el 70% de los pacientes habrn requerido
colectoma. La dosis recomendada es de 2-4 mg/Kg por 7 das. Si se logra la remisin
debe continuarse tratamiento de mantenimiento con tiopurinas. Sus principales
efectos adversos son nefrotoxicidad, hipertensin, hipertricosis, hiperplasia gingival
y nuseas, por lo que deben monitorizarse los niveles sanguneos de la droga.

Tratamiento quirrgico de la EII (7) (9)
A pesar de los avances en la teraputica mdica, aproximadamente 30-40% de los
pacientes con CU y 70-80% de los pacientes con EC requerirn algn tipo de
CIRUGA
BIOLGICOS
AZA/6-MP MTX
PREDNISONA BUDESONIDA
5-ASA ANTIBIOTICOS
1) Tratamiento
actual
Step-up
2) Tratamiento
agresivo precoz
Top down
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1103
intervencin quirrgica en el transcurso de su enfermedad. Los avances del
tratamiento farmacolgico han ido paralelos a los avances quirrgicos con la
incorporacin de nuevos procedimientos y tcnicas pero fundamentalmente con la
llegada de la ciruga laparoscpica.
Ciruga en la colitis ulcerosa: el tratamiento quirrgico de la CU ofrece la ventaja de
ser curativo al extirparse el rgano diana de la enfermedad. Con intencin de
obtener una ptima calidad de vida, preservando la funcin esfinteriana, desde hace
dos dcadas la ciruga de eleccin es la proctocolectoma total restauradora con
reservorio (pouch) ileoanal y en la actualidad se realiza mediante abordaje
laparoscpico en centros especializados. Las indicaciones quirrgicas y el tipo de
ciruga en la CU dependen de la urgencia mdica.
1) Indicaciones y tipo de ciruga en la urgencia: existen tres situaciones clnicas para la
colectoma de urgencia: colitis fulminante sin respuesta al tratamiento mdico,
megacolon txico y hemorragia masiva. La primera opcin teraputica en estas
situaciones es la colectoma total ms ileostoma terminal tipo Brooke. Mediante este
procedimiento se conserva todo el recto ya que la diseccin del mismo es la parte
ms dificultosa tcnicamente y se la evita en el momento de mxima inflamacin
disminuyendo el riesgo de sepsis plvica, dehiscencia de sutura y lesin de los plexos
nerviosos. En un segundo tiempo, con el paciente en mejores condiciones se
complementa la intervencin de modo electivo definitivo.
2) Indicaciones y tipo de ciruga electiva: las indicaciones de la ciruga electiva en la
CU son fracaso del tratamiento mdico, carcinoma colorrectal o displasia (ver grfico
3) y eventualmente en raras ocasiones, manifestaciones extra-intestinales refractarias
al tratamiento mdico. La tcnica quirrgica de eleccin es la proctocolectoma total
con reservorio ileoanal que consiste en la extirpacin total del colon y recto y realizar
un reservorio con el leon creando un neorecto que se anastomosa con el ano. Existen
3 tipos de reservorio ileal, en forma de S (no de eleccin por malos resultados
funcionales debido a la excesiva longitud del asa eferente), en W con buenos
resultados pero dificultoso tcnicamente y el ms utilizado actualmente que es en J
de fcil realizacin y con excelentes resultados.
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1104
Grfico 3: Manejo de la displasia en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn colnica


























Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica de prevencin del cncer colorrectal. Actualizacin 2009.
de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2009.

NO
SI
NO
SI
DISPLASIA
Mucosa
plana
Alto Bajo
displasia
N de
focos
Mltiples nico
Colectoma
Colonoscopa
en 3-6 meses
Displasia
Colectoma
No Displasia
Colonoscopa
cada 6 meses
Mucosa
coltica
Lesin
sobreelevada
con displasia
Adenoma
espordico
Smil
adenoma
Colectoma
Polipectoma
Colonoscopa
en 3-6 meses y
cada 6 meses
Polipectoma
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1105
Un punto controversial es la realizacin de una ileostoma en asa de proteccin
temporaria hasta la segunda intervencin en un segundo tiempo, con el fin de
proteger la anastomosis ileoanal en un principio. Las indicaciones de la ileostoma de
proteccin son claras en pacientes desnutridos o que han requerido en el
prequirrgico elevadas dosis de inmunosupresores o esteroides pero en pacientes
estables muy seleccionados, podra considerarse la proctocolectoma total con
reservorio en un tiempo. Otro aspecto controversial es el tipo de anastomosis ileoanal
a realizar. La anastomosis manual con mucosectoma fue la primera en realizarse,
luego se desarrollaron las suturas mecnicas que implican dejar al menos 2 cm por
encima de la lnea pectnea (preservando la mucosa transicional anal) para poder
confeccionar la anastomosis. La mucosectoma implica un posible dao del esfnter
anal interno, por otro lado la preservacin de la mucosa transicional conlleva el
potencial riesgo de desarrollo de displasia. Es necesario remarcar que en caso de
displasia debe procurarse realizar la mucosectoma endoanal.
Los resultados funcionales de la proctocolectoma total con reservorio ileo-anal
son buenos aunque se han reportado tasas de incontinencia que van del 4 al 20%. Por
otro lado, esta ciruga ha provocado la aparicin de una nueva enfermedad, la
reservoritis o pouchitis que es la inflamacin del reservorio ileoanal y su frecuencia
es de 15-35% en los pacientes con CU. La reservoritis se caracteriza por diarrea a
veces con moco y sangre, fiebre, dolor abdominal, incontinencia y urgencia. El
diagnstico requiere de la endoscopa que confirme la inflamacin del neorecto con
normalidad del neo leon terminal. Esta entidad se caracteriza por tener excelente
respuesta a los antibiticos (ciprofloxacina-metronidazol) pero un 5% puede
cronificarse y llevar a la escisin del pouch.
En pacientes con contraindicacin de proctocolectoma total con reservorio
ileoanal las alternativas quirrgicas son: a) proctocolectoma total con ileostoma
definitiva en caso de disfuncin esfinteriana, irradiacin plvica previa o
discapacidad psquica importante y b) colectoma con anastomosis ileo-rectal la cual
debera abandonarse por el riesgo de desarrollar displasia-cncer en el recto (podra
considerarse en pacientes jvenes con escasa inflamacin rectal que no aceptan el
riesgo de disfuncin sexual).
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1106
Ciruga en la EC
Como hemos mencionado la mayora de los pacientes con EC requerirn alguna
intervencin quirrgica y la mitad de los mismos van a requerir ms de una ciruga.
El tratamiento quirrgico en la EC no es curativo y el objetivo de las cirugas es tratar
las complicaciones intentando conservar la mayor parte de intestino posible. Las
indicaciones son: obstruccin intestinal, fstulas internas con repercusin clnica o
externas, perforacin, abscesos intraabdominales, hemorragia, cncer, displasia (ver
grfico 3) y megacolon txico.
En la ciruga de la enfermedad del intestino delgado deben realizarse resecciones
econmicas dejando 2-5 cm de margen libre de enfermedad macroscpica. En
afeccin ileal, en general la vlvula ileo-cecal no puede preservarse por falta de
margen distal suficiente y vascularizacin adecuada. En caso de estenosis cortas,
salteadas y mltiples localizadas en un segmento extenso, se recomienda realizar
estricturoplastias. La cateterizacin intraluminal con una sonda Foley es til para
facilitar la identificacin de las estenosis (figura 5).

Figura 5: Estricturoplastia, cateterizacin intraluminal con sonda Foley.


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1107
En la EC colnica con indicacin quirrgica lo recomendado son las resecciones
segmentarias; si se requiere de colectoma total la realizacin de reservorio ileoanal
conlleva un alto riesgo de desarrollo de complicaciones ano-rectales por lo que se
recomienda la realizacin de una ileostoma de descarga o si fuese factible, una
anastomosis ileo-rectal.
En casos de abscesos intra-abdominales debe recurrirse a una estrategia en dos
tiempos; primero drenaje percutneo guiado por TAC o ECO y luego reseccin del
asa afectada en un estado posterior.
La EC fistulizante puede responder al tratamiento mdico con inmunosupresores
o biolgicos. En el caso de las fstulas entro-entricas que requieran correccin
quirrgica por sus consecuencias clnicas (por ej., by pass de reas extensas con
malabsorcin o diarrea secundaria) la reseccin en bloque de las dos asas afectadas
ser necesaria. Las fstulas entero-clicas pueden manejarse con reseccin del asa de
delgado afectada ms reseccin en cua y sutura del defecto en el colon.
En pacientes con mal estado general, colitis severa o enfermedad perianal severa,
la ileostoma de derivacin contina siendo probablemente la mejor opcin.
Cabe destacar que al igual que en la CU, la mayora de los procedimientos
quirrgicos en la EC pueden realizarse con xito por va laparoscpica en centros
entrenados.

Enfermedad perianal (EPA)

La EPA incluye distintos tipos de anomalas ano-rectales presentes en pacientes
con EC con una incidencia variable segn las series de un 15-45%, siendo mayor en
casos de afectacin colnica concomitante. La heterogeneidad y muchas veces el
comportamiento independiente de la EC de la EPA hacen que merezca una
descripcin aparte. Un 5-7 % de los pacientes debutan con afeccin ano-rectal sin
compromiso intestinal evidente. Esta situacin debe sospecharse cuando el
compromiso es complejo, recidivante, de localizacin atpica (alejada del ano) o poco
sintomtica.
Las fstulas perianales son la manifestacin ms difcil de manejar y pueden llegar
a ser ms discapacitantes que la enfermedad intestinal. Suelen originarse en una
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1108
fisura o en una glndula anal infectada. Pueden existir varios orificios secundarios y
es posible que se encuentren en muslos, glteos o genitales. El punto crucial del
manejo de las fstulas perianales es su correcta clasificacin que segn la altura,
nmero de orificios, etc. se dividen en simples o complejas (grfico 4).

Grfico 4: Clasificacin de las fstulas perineales


Tomado de The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 2007, Springer Science.
Benign Anorectal: Abscess and Fistula.

FSTULAS SIMPLES FSTULAS COMPLEJAS
Superficiales Transesfinterianas altas
Intersesfinterianas Supraesfinterianas
Transesfinterianas Extraesfinterianas
Mltiples orificios externos

El diagnstico se establece cuando se confirma en dos de los siguientes mtodos:
exploracin bajo anestesia, RMN de pelvis y ecografa endoanal. Siempre debe
realizarse una endoscopa rectal para evaluar la actividad intestinal ya que esto
condiciona el tratamiento.


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1109
Tratamiento mdico
- Antibiticos: metronidazol (20 mg/Kg/d) y ciprofloxacina (1000 mg/d) han
demostrado eficacia en inducir la remisin con mejora en ms del 50% de los casos.
El mayor inconveniente es la alta tasa de recadas al suspenderlos.
- Tiopurinas: AZA y 6-MP han demostrado ser eficaces con una tasa de respuesta
del 40% mantenida en el tiempo. Estn indicados en casos de falla o intolerancia al
tratamiento antibitico, fstulas complejas o recada precoz.
- Biolgicos: el infliximab es el primer anti-TNF aprobado para el tratamiento de la
EPA y su incorporacin ha supuesto un cambio radical en el manejo de estos
pacientes. Est indicado en pacientes con EPA refractaria a tiopurinas alcanzando
tasas de cierre y de disminucin del drenaje del 55 y 68% respectivamente
manteniendo una eficacia al ao mayor al 50% con tratamiento de mantenimiento
cada 8 semanas. En caso de no respuesta, el adalimumab ha demostrado ser efectivo.

Tratamiento quirrgico
La ciruga en la EPA debe ser a la par del tratamiento mdico de la enfermedad
intestinal subyacente, evitando grandes heridas y tratando de preservar al mximo la
funcin esfinteriana (tabla 6). Las fstulas simples sin proctitis asociada se tratan con
fistulotoma simple, en caso de inflamacin rectal puede dejarse un sedal a lo largo
del recorrido de la fstula. En casos de fstulas complejas, el colgajo de avance
mucoso con drenaje y exresis del trayecto es una buena opcin. La derivacin
temporaria mientras se establece el tratamiento farmacolgico es una estrategia
combinada muy til en casos de enfermedad severa.

Tabla 6: Tipos de lesiones perianales y tratamiento quirrgico sugerido en caso de fracaso al
tratamiento mdico.
LESIN PERIANAL CON PROCTITIS SIN PROCTITIS
Repliegues cutneos Operar si dificultan la
higiene
Operar si dificultan la
higiene
Fisura anal No operar Esfinterotoma en casos
muy seleccionados
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1110
Abscesos Drenaje + antibiticos Drenaje + antibiticos
Estenosis Dilatacin digital Dilatacin digital
Fstula simple (baja) Sedal Fistulotoma
Fstula compleja Sedal Colgajo cutneo rectal o
vaginal
Fstula recto-vaginal Sedal Colgajo cutneo rectal o
vaginal
Sepsis perianal Ileostoma vs protectoma Ostoma derivativo y tratar
fstulas

Un 9-18% de los pacientes con EPA compleja requerirn protectoma con
ileostoma definitiva por refractariedad y sepsis. En el grfico 5 se propone un
esquema de manejo de las fstulas perianales.

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1111
Grfico 5: Algoritmo mdico-quirrgico del tratamiento de las fstulas perianales.

























Conclusiones
La EII es una compleja enfermedad sistmica cuya heterogeneidad representa un
desafo de la medicina actual. El mejor entendimiento de su patogenia, el desarrollo
de nuevos mtodos diagnsticos y el avance en el tratamiento mdico y quirrgico
nos estn acercando al manejo ptimo de esta enfermedad.
FISTULAS PERIANALES
SIMPLES
COMPLEJAS
Con
proctitis
Sin
proctitis
-Antibiticos
-Tratamiento local
-Tratamiento rectal
-Sedal
No remisin
Infliximab/Adalimumab
AZA/6-MP
No remisin: -
dosis biolgicas -
Otros IS- Trials
Remisin: -
Continuar con
biolgicos/ tiopurinas
Fistulotoma
Con o sin
Proctitis
-Antibiticos
-Sedal
-Infliximab (0-2-6 sem)
No remisin
Infliximab/
Adalimumab
Ileostoma vs
protectoma
S remisin
Tiopurinas
Biolgicos manten
Colgajo endorectal
Drenaje
Fistulectoma
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1112
A lo largo de los aos, los objetivos del tratamiento han ido evolucionando y
debemos tener presente la importancia de pensar a largo plazo, tratando de
disminuir al mximo los efectos adversos de los tratamientos y procurando lograr
para estos pacientes una ptima calidad de vida en su totalidad. Esto exige un
adecuado manejo interdisciplinario con la participacin no slo de gastroenterlogos
y cirujanos especializados sino tambin de nutricionistas, reumatlogos, radilogos y
psicoterapeutas.

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1113
Bibliografa
1) Stange, E. F.; Travis, S. P. L.; Vermeire, S. y col. European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's
and Colitis 2008; 2 (1): 1-23.
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Inflamatoria Intestinal. Libro de Texto, III edicin, ao 2007.
4) Etchevers, M. J.; Jimenez, I. O. Smoking and Crohn's disease: cessation strategies. Gastroenterol
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management of ulcerative colitis: Current management. Journal of Crohn's and Colitis 2008; 2(1):
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Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management.
Journal of Crohn's and Colitis 2010; 4 (1): 28-62.
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Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations. Journal of
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future approaches to treatment. Inflamm Bowel Dis 2010; 16(5): 870-80.
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1114
TUMORES DEL INTESTINO DELGADO
Dres. A. Inchauspe y A. Surez






Introduccin
Los tumores del intestino delgado son raros, pues esta parte del tubo digestivo no
es propicia a las neoplasias. Representan el 2 al 5% de los tumores digestivos
(excluyendo los carcinoides, ms frecuentes en esta localizacin). Su diagnostico no
suele ser fcil, por su rareza (se excluye posibilidad etiolgica) y por tener
manifestaciones inespecficas.

Morfologas de la tumoracin
Hay diversas modalidades:

iltra la pared intestinal, engrosndola y obstruyendo su luz.
exterioriza sin obstruir (forma extraluminal
subserosa).
.

Epidemiologa
La incidencia de tumores benignos y malignos del intestino delgado es baja. La
mayora de las lesiones del intestino delgado son malignas con una incidencia de 0,4
a 1 caso por 100


adenocarcinoma, seguidos por linfoma y sarcomas.
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1115
Etiologa
Factores predisponentes
Pueden ser subdivididos en tres grupos:
a) Desrdenes inflamat
b) Des
inmunosupresin.
c) Desrdenes genticos como Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y cncer de
oliposis.
Otros factores incluyen los ocupacionales (trabajadores industriales) y estilo de
vida .

Manifestaciones clnicas
Se presentan con sntomas gastrointestinales no especficos. Es tarda y
consecuente con alguna complicacin:
Sndrome de obstruccin intestinal
- por estenosis forma intramural
- por invaginacin: forma polipoidea
- puede ser aguda o crnica intermitente
A- crisis de dolor clico, en general en el postprandial alejado
B- ondas peristlticas visibles
C-
D-
ABCD configuran el Sndrome de Knig.
Sndrome e hemorragia digestiva baja: leve, oculta, con anemia ferropnica.
(perforativo), puede ser localizado o generalizado.
Otros sntomas, como masas palpables, perforacin, prdida de peso. Una larga
proporcin tambin son asintomticos.
El dolor abdominal no es especfico, usualmente es intermitente, y es pobremente

intestino irritable.

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1116
Diagnstico
Radiografa de abdomen:
Sirve para detectar obstrucciones totales o parciales.
Tomografa computada de abdomen:
o maligna.
Estudios contrastados con bario:
Slo se detectan en el 50% de los casos por estudios convencionales con bario. La

Resonancia magntica con enteroclisis:
Contina en investigacin pero promete informacin intraluminal, de la pared y

Enteroscopa:


endoscpica fue el mayor avance en imgenes del intestino delgado.

Tratamiento
La reseccin local o la reseccin segmentaria es el tratamiento de eleccin para los
duodeno
reseccin limitada o duodenopancreatectomia.
El tratamiento de la lesin maligna del intestino delgado depende no solo del tipo


Tumores epiteliales benignos
- Adenomas (plipo adenomatoso): es el segundo tumor benigno sintomtico ms
comn del intestino delgado en las autopsias. La mayora se encuentran en duodeno
con una disminucin de su incidencia en el leon distal. Se presentan con obstruccin
biliar y el diagnstico se realiza con biopsia endoscpica. La transformacin maligna
depende de
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1117
tienen alto riesgo de malignizacin. Lesiones distales a la ampolla de Vater pueden
ser manejadas con escisin transduodenal.
- Adenoma de la glndula de Bruner:
ser s
extensas.

Tumores epiteliales malignos
- Adenocarcinoma es el tumor maligno ms comn del intestino delgado. Las
recomendaciones para el adenocarcinoma duodenal incluyen la reseccin en lesiones
localmente avanzadas.

Desrdenes linfoproliferativos
- Hiperplasia linfoidea: son lesiones no neopl
en el
leon de senta como lesin polipoidea de ms de 5 cm.
- Linfomas: el diagn
ndulos linfoides con un recuento de clulas normales. Enfermedades intestinales
inmunoproliferativas, linfoma mediterrneo o
sinnimos de desordenes inmunoproliferativos de IGA productoras de linfocitos B.
Estas lesiones afectan el duodeno o yeyuno proximal, la diarrea y prdida de peso
son los sntomas ms frecuentes. . Los linfomas
gastrointestinales primarios de
presentar como perforacin intestinal. Las opciones de tratamiento para linfomas
localizados incluyen reseccin asociada a e la
eleccin. En enfermedad irresecable y extensiva la
eleccin.
- Tumor carcinoide: se encuentra ms frecuentemente en el apndice, seguido del
intestino delgado, recto, colon y estomago. Se presenta entre la sexta y sptima
dcada de la vida con dolor abdominal y obstruccin del intestino delgado. La
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1118
mayora se presenta con metstasis linftica o a d
de los linfticos mesentricos es el tratamiento de eleccin.
- Neoplasia mesenquimal del intestino delgado: pueden ser divididos en dos grupos:
- ;
- sin cambios
- Tumores Gastrointestinales del Estroma: tienen un potencial maligno cuando el
tumor es mayor de 5 cm y cuando el recuento mittico >10/10.
- Leiomioma: son los tumores benignos sintomticos ms comunes del intestino
delgado. Representan un 20 a 40% de los tumores benignos. El tratamiento consiste
en reseccin del segmento
duodenal la enucleacin o reseccin local puede ser realizada.
- Leiomiosarcoma: s
presentan como masas
malignidad.

Otros tumores benignos
Los lipomas del intestino delgado son raros y se presentan con sntomas de
obstruccin intestinal. Los angiomas del intestino delgado son menos comunes y se
pueden presentar como sangrado gastrointestinal oculto.
Los neurofibromas pueden ocurrir como una lesin nica o parte de una
neurofibromatosis.

Metstasis secundaria (neoplasia de intestino delgado)
es la ms comn seguido del carcinoma broncognico y el cncer de mama.
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1119
PATOLOGA ORIFICIAL BENIGNA
Dres. A. Graciano, S. Lencinas y K. Collia vila






Fisura anal
Definicin
La fisura anal aguda es una lesin ulcerada localizada en el rafe posterior del ano
en el 90% de los casos, que se apoya sobre esfnter anal interno. Cura con tratamiento
mdico, pero si persiste luego de 2 meses pasa al estado crnico. sta presenta un
fondo profundo donde se observan fibras nacaradas circulares del esfnter interno.
La presencia del plicoma centinela en la zona externa y de la papila hipertrfica en el
extremo superior constituyen la trada fisuraria.










Etiologa
En la etiopatogenia de la fisura anal intervienen varios factores, actualmente es
considerado una lcera isqumica por el dficit de perfusin de la comisura
posterior.
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1120
Diagnstico
Entre los sntomas y signos, el ms importante es el dolor: evacuatorio, intenso,
persiste minutos a horas hasta una nueva evacuacin, proctorragia en forma de gotas
o estras sobre las heces, secrecin y prurito.

Examen proctolgico
La inspeccin permite observar el extremo inferior de la fisura y la hemorroide
centinela.
El tacto rectal confirma la hipertona anal y detecta la papila hipertrfica. En
ocasiones el dolor es tan intenso que se debe realizar el examen bajo anestesia.
Con la anoscopa se visualiza la lesin completa y permite demostrar la presencia
de patologa asociada.

Diagnstico diferencial






Cncer de ano Prurito anal Enf. Infl. Int.

Sfilis anal lceras tuberculosas HIV


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1121





Enf. de transmisin sexual

Tratamiento
El tratamiento mdico est indicado en las formas agudas. Cura en el 90 % de los
casos. Consiste en corregir la constipacin, baos de asiento con agua tibia, pomadas
con anestsicos o corticoides, vitamina A y analgsicos.
Para la fisura crnica se han desarrollado tratamientos alternativos a la
esfinterotoma quirrgica denominados esfinterotoma qumica, con drogas, que al
reducir la presin de reposo del esfnter interno facilitan la cicatrizacin de la fisura.
Toxina botulnica
Producida por el clostridium botulinum. Acta a nivel de las terminaciones
nerviosas colinrgicas bloqueando la liberacin de acetilcolina lo que produce
parlisis a las pocas horas. El efecto dura de 3 a 4 meses, tiempo que tardan en crecer
las nuevas terminaciones axnicas.
Ha sido utilizada en dosis variables de 5 a 30 U, en el esfnter interno.
Los ndices de curacin varan entre el 43 y el 83%, con escasos efectos adversos.
Si bien las tasas de curacin a los 6 meses son similares a la esfinterotoma interna,
en el seguimiento al ao la tasa de cicatrizacin disminuye al 75% para pacientes
tratados con toxina botulnica y sigue siendo del 94% en los tratados
quirrgicamente.
Tiene un costo elevado y falta de datos a largo plazo de la funcin esfintrica. Un
16% de los enfermos requiere una segunda inyeccin.
Como contraindicaciones se encuentran las fisuras asociadas a abscesos, la
anticoagulacin y antiagregacin plaquetaria.
Nitroglicerina tpica
El xido ntrico acta como mediador de la relajacin esfinteriana.
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1122
La nitroglicerina tpica se utiliza al 0,2% 2 veces por da durante 2 a 8 semanas.
Entre las reacciones adversas, la cefalea es la ms frecuente, seguida de
hipotensin, sncope, hipertensin de rebote, arritmias cardiacas, nuseas, vmitos y
taquifilaxia.
Los porcentajes de cicatrizacin varan del 30% al 88%, con un ndice de recidiva
del 0% al 67% y 0% al 84% de efectos adversos. Aunque un meta anlisis del 2008 de
la Cochrane mostr tasas de curacin de 48% y de 37% en el grupo control.
Otros dadores de xido ntrico son el dinitrato de isosorbide y la L-arginina.
Bloqueantes de los canales clcicos
La terapia con diltiazem sera efectiva mediante el incremento del flujo sanguneo
obtenido a travs de la relajacin del esfnter anal interno y la dilatacin de las
arteriolas hemorroidales inferiores. Se aplica en forma tpica en el margen anal, o en
el conducto distal, 2 veces por da durante 8 semanas. Presenta pocos efectos
colaterales, como rush cutneo, cefalea, dermatitis perianal, ardor, vrtigos y mareos.
Es propuesto por algunos autores como tratamiento de primera eleccin, con tasas
de cicatrizacin similares a la nitroglicerina, que varan entre el 49% y el 75%, o como
segunda lnea en casos en que la nitroglicerina no ha sido efectiva.
Se han realizado ensayos con otras drogas para el tratamiento de la fisura crnica
como agentes antagonistas alfa adrenrgicos (indoramn), agonistas beta
adrenrgicos (salbutamol), parasimptico mimticos (betanechol), e inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafil).
El tratamiento quirrgico est indicado en las fisuras agudas o crnicas
refractarias al tratamiento mdico, en la fisura recidivada o cuando se encuentra
asociada a otra patologa orificial.
Dilatacin esfintrica
Se aconsej abandonarla debido a las altas tasas de incontinencia, para gases 39%
y para materia fecal 16%.




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1123
Esfinterotoma interna posterior
Consiste en la seccin de la mitad inferior del esfnter interno a travs de la propia
fisura, dejando la herida abierta para que cure por segunda intencin. El
inconveniente son los cambios anatmicos como el ano en ojo de cerradura, con el
posible escurrimiento y cierto grado de incontinencia para gases y heces lquidas.






Esfinterotoma lateral interna subcutnea
Es la seccin del esfnter interno en la regin lateral izquierda del ano, seccionando
las fibras esfintricas desde la lnea de las criptas hacia abajo. Puede ser realizada a
ciegas: introduciendo el bistur entre el esfnter interno y el revestimiento cutneo,
cortando hacia el esfnter externo o colocando el bistur entre ambos esfnteres
dirigiendo la seccin hacia el conducto anal.
Se puede realizar en forma abierta, con una incisin arciforme o radiada.
La cicatrizacin se produce en el 95%, en un plazo que no excede las tres semanas,
con una recurrencia variable entre el 0 y 25%.
Como principal complicacin se observa la incontinencia entre el 0 y el 35% con
mayor incidencia en el postoperatorio inmediato.





Fisurectoma y esfinterotoma posterior (Gabriel)
En la misma se realiza fisurectoma y esfinterotoma posterior.


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1124





Anoplasta
Permite extirpar la lesin, tratar la patologa asociada, si la hubiere, con o sin
esfinterotoma interna posterior y restituir ad integrum la porcin del canal anal
afectado a travs de la utilizacin de colgajos cutneos o mucosos deslizados.

Estara
indicado en aquellos casos de fisura recurrente o cuando los valores manomtricos
preoperatorios son significativamente bajos.


La esfinterotoma lateral interna, pese a las tasas variables de incontinencia, en su
gran mayora leve, permanece como el mtodo que garantiza la curacin de la fisura
a largo plazo con porcentajes que oscilan entre el 96 y 98%.

Patologa hemorroidal
Las hemorroides constituyen una estructura normal del conducto anal que
intervendran en el mecanismo de la continencia, comportndose como dilataciones
vasculares normales por encima y por debajo de la lnea pectnea.
Cuando las hemorroides son sintomticas deber hablarse de enfermedad
hemorroidaria. Las asintomticas no deben ser tratadas.
Los paquetes clsicos son los de horas 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2.

Clasificacin
Pueden ser internas por encima de la lnea pectnea, externas por debajo de la
misma y mixtas.
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1125



Hemorroides internas Hemorroides externas

Se clasifican en cuatro grados:
hemorroides de primer grado: se proyectan dentro de la luz del conducto anal.
hemorroides de segundo grado: prolapsan fuera del ano y se reintroducen.
hemorroides de tercer grado: protruyen fuera del conducto anal y deben ser
reducidas manualmente.
hemorroides de cuarto grado: permanecen prolapsadas en forma permanente.




1 grado 2 grado 3 grado 4 grado

Etiopatogenia
Teora mecnica: degeneracin del tejido fibromusculoelstico que provoca el
prolapso con los esfuerzos.
Teora hemodinmica: estasis vascular y la ruptura de shunts arterio venosos.
Teora esfintrica: hipertona del esfnter anal interno.
La fisiopatologa de la enfermedad hemorroidal implicara ms de un factor.

Diagnstico
Dentro de los signos y sntomas la hemorragia es el signo ms frecuente. Seguido
por prolapso hemorroidario, dolor y prurito anal.

Examen proctolgico
Inspeccin: permite la observacin de plicomas, hemorroides externas, internas
prolapsadas, sangrado.
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1126
Tacto rectal: no es de utilidad pero sirve para descartar otras patologas.
Anoscopa: es de indudable valor para visualizar las hemorroides internas.
Rectosigmoideoscopa, videocolonoscopa y/o examen radiolgico del colon con doble
contraste: permiten descartar patologa asociada.

Tratamiento
El tratamiento mdico es paliativo, con una tasa de respuesta del 80%. Est
indicado en hemorroides sintomticas grado I y II.
Los objetivos son cambiar las caractersticas de las heces, evitar la ingesta de
alimentos irritantes, mantener la higiene de la regin anal, realizar baos de asiento
con agua tibia, evitar el sedentarismo, prescripcin de pomadas locales, flebotnicos,
analgsicos y antiinflamatorios.
Tratamientos alternativos
La base de estos tratamientos consiste en la fijacin de los tejidos a la pared
muscular, por fibrosis producida por inyecciones esclerosantes, ligaduras o por
medio de la accin del fro o del calor.
Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5% por
encima de cada paquete hemorroidal, en el tejido submucoso. Se indica en
hemorroides grado I y II. El xito vara desde el 42% al 63%.





Ligaduras elsticas
Se utiliza el aparato de Barron, donde se carga la banda a colocar, con una pinza
de Allis se tracciona el paquete hemorroidario y se dispara la banda sobre la base de
la hemorroide a tratar. Actualmente, una modificacin del anterior dispositivo
basada en un canal de aspiracin provoca la inclusin de mayor cantidad de tejido
(aproximadamente 3 cc, pudiendo estar indicada en hemorroides de grado IV, macro
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1127
ligaduras). El tejido necrosado cae entre el quinto y sptimo da. El principal recaudo
es no incluir en la ligadura la lnea pectnea, para evitar el dolor.
Esta tcnica ha demostrado ser la ms efectiva en el tratamiento ambulatorio no
quirrgico de las hemorroides de primer a tercer grado con una cura del 80%, o de
cuarto grado sangrantes en pacientes con contraindicacin quirrgica.
Contraindicaciones: pacientes con discrasias sanguneas y anticoagulados.
Hemorroides complicadas o concomitantes con otra patologa orificial.
No utilizamos preparacin, ni antibiticos previos o posteriores al mtodo,
excepto en diabticos e inmunosuprimidos.
La colocacin de las ligaduras puede ser hecha en una o varias sesiones.
Complicaciones: la ms frecuente es el dolor, ms raramente hemorragia, abscesos
submucosos, lceras, trombosis hemorroidal externa, plicomas, retencin urinaria,
sepsis perineal.




Ligador de Barron Aparato para macro ligaduras

Fotocoagulacin infrarroja
Utiliza un rayo infrarrojo que penetra en los tejidos y es convertido en calor.
Indicado en hemorroides internas sangrantes de primer y segundo grado. Las
complicaciones son poco significativas. Se han reportado hasta un 80% de buenos
resultados.




Crioterapia
Debido a la alta tasa de complicaciones y de recidivas (30% al ao y 50% a los
cinco aos), ha desaparecido como tratamiento alternativo.
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Dilatacin anal de Lord
Abandonada tambin por la alta tasa de incontinencia (52%).
Otros mtodos: electrocoagulacin bipolar (Bicaps) o unipolar (Ultroid), lser y
lser guiado por Doppler.
Tratamiento quirrgico
La hemorroidectoma es el tratamiento ms efectivo y radical de la enfermedad
hemorroidal. Dos tcnicas son las ms usadas: abierta (Milligan y Morgan) y cerrada
(Ferguson). Pueden ser realizadas con bistur, tijera, bistur armnico (Harmonic
Scalpel , LigaSure , Nd: YAG Laser).
Ambas tcnicas se basan en los mismos principios:
1- Incisin triangular con base externa en piel, separando por diseccin los haces
del esfnter externo e interno hasta sobrepasar la lnea pectnea.
2- Ligadura del pedculo hemorroidal.
3- Mantenimiento de puentes cutneo mucosos.

Milligan y Morgan


Ferguson


Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia temprana, retencin urinaria,
impactacin fecal, demora en la cicatrizacin, estenosis, recurrencia (1,4%) e infeccin
en ambas tcnicas y dehiscencia de la herida hasta en un 50% con la cerrada.
Operacin de Witehead
Su utilizacin es de excepcin. Consiste en la reseccin tubular extirpando toda la
zona hemorroidaria, realizando la sutura mucocutnea a nivel de la lnea pectnea.
Las dos complicaciones ms importantes son la estenosis y el ectropion mucoso.



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1129
Plsticas anales
Podran estar indicadas en el tratamiento de las hemorroides en corona o cuando
existen patologas asociadas.


Colgajo de Sarner


Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (HAL)
A travs de un proctoscopio con un transductor de seal doppler se localizan las
arterias hemorroidales y se ligan mediante un punto o con la utilizacin de lser.
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecnica
En 1998, Longo describe una tcnica utilizando un aparato de sutura mecnica. Se
realiza una jareta que incluye mucosa y submucosa, a 4 o 5 cm por encima de la lnea
dentada, luego se ajusta con un seminudo a la cabeza del instrumento traccionando
en forma pareja mucosa y submucosa rectal dentro del cuerpo del aparato. Se cierra
el mismo, efectuando el disparo y efectuando mucosectoma y ascendiendo los
paquetes hemorroidales con la finalidad de obtener la fijacin de la mucosa y la
interrupcin del flujo sanguneo proveniente de la hemorroidal superior,
restaurando la relacin entre las almohadillas y el esfnter anal.
Indicaciones: hemorroides grados III y IV.
Complicaciones: sangrado (0,6% al 35%), estenosis (2% al 10%), recurrencias
(8,6%). Obstruccin intestinal, sepsis plvica y retroperitoneal, gangrena de Fournier
con desenlace fatal, incontinencia transitoria por estiramiento esfintrico, o por
inclusin de fibras del esfnter interno, retroneumoperitoneo, neumomediastino,
dehiscencia e infeccin de la lnea de sutura, perforacin del fondo de saco de
Douglas, perforaciones rectales que requirieron ostomas, fstula recto-vaginal. Las
complicaciones menores con este mtodo fueron iguales a la ciruga convencional,
pero las mayores son severas y en ocasiones con riesgo de vida.
Existen autores que refieren menor dolor (50% de todas las series).

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Trombosis hemorroidal
Es la complicacin ms comn de las hemorroides externas.
Consiste en una induracin dolorosa, de color azul violceo y tamao variable. La
piel que recubre el trombo por isquemia se puede necrosar y ulcerar.
El tratamiento quirrgico est indicado cuando el dolor es intenso, no involuciona
con tratamiento mdico o se ulcera.
Aconsejamos la extirpacin de la vena trombosada conjuntamente con la piel
dejando el lecho abierto para que cicatrice por segunda intencin.




Fluxin hemorroidal
Es la tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos.
Puede abarcar toda la circunferencia anal o la mitad de la misma, pudiendo
evolucionar hacia la necrosis y ulceracin. Puede resolverse en forma espontnea.
El tratamiento puede ser mdico utilizando baos de asiento tibios,
antiinflamatorios y sustancias vasoconstrictoras como la nafazolina tpica o con la
infiltracin de hialuronidasa. La fluxin hemorroidal se puede tratar
quirrgicamente segn tcnica de Milligan y Morgan.
Pese a delimitarse perfectamente los tres paquetes, el edema a veces predispone a
la reseccin desmedida lo que conduce a la estenosis anal o a la incontinencia por
lesin esfintrica. En aquellos pacientes en los cuales se constatan procesos necrticos
de los paquetes fluxionados es obligatoria la indicacin quirrgica de urgencia,
mientras que en otras situaciones con procesos de menor relevancia se realiza
tratamiento mdico.

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1131



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1132
Algoritmo sugerido para el manejo de las hemorroides





























* De eleccin: ligaduras elsticas.
ENFERMEDAD
HEMORROIDAL
EXAMEN PROCTOLGICO
COMPLETO
NO
PROLAPSANTES
PROLAPSANTES
TRATAMIENTO
MDICO
PRIMER Y
SEGUNDOGRADO
TERCER
GRADO
CUARTO
GRADO
TRATAMIENTO
ALTERNATIVO*
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
MACROLIGADURAS
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1133
Abscesos
Patogenia
La infeccin de las glndulas anales es en el 95% la causa ms comn de los
abscesos anorrectales. La formacin de los abscesos tiene lugar en el plano
interesfintrico pudiendo descender al margen anal o penetrar el esfnter externo y
alcanzar el espacio isquiorrectal. La infeccin puede progresar hacia el espacio
supraelevador, dirigirse hacia atrs hacia los espacios postanales, o comunicarse a
travs de estos ltimos con el homnimo del lado opuesto (absceso en herradura).
El paciente presenta dolor anal pulstil continuo, fiebre y mal estado general en
caso de localizaciones altas. Existe dificultad diagnstica cuando el absceso es
interesfintrico, postanal profundo o se encuentra en el espacio supraelevador.







Inspeccin: en los abscesos perianales e isquiorrectales se observar tumor, rubor,
edema y piel tensa, fiebre y mal estado general en los de ubicacin alta.
Al tacto es posible encontrar fluctuacin y despertar dolor coincidente con la
localizacin. La anoscopa puede detectar la salida de pus por el orificio interno. De
no poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografa endorrectal o a la
resonancia magntica. Cuando el dolor impide la evaluacin se impone el examen
bajo anestesia. Un largo perodo de observacin y antibiticoterapia no es efectiva y
permite que la infeccin invada los espacios adyacentes.





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1134
Tratamiento
Drenaje: se realiza una incisin y remocin de un sector de la piel dejando una
adecuada apertura, vecina al ano disminuyendo el tamao de la potencial fstula.
Los abscesos interesfintricos se drenan realizando una incisin sobre el lmite del
esfnter anal interno.




Los supra elevadores como se observa en la figura .





Absceso en herradura
El drenaje se realiza a travs de ambas fosas isquioanales. El acceso al espacio
postanal profundo se consigue con una incisin entre el coxis y el ano, hasta perforar
el ligamento anocoxgeo. La divisin de la mitad baja del esfinter interno, drenar la
glndula, colocando un sedal a travs del orificio interno, abrazando la masa
esfinteriana.




Tratamiento primario del absceso
Hallada la cripta se valora la cantidad de msculo involucrado y de acuerdo a ello
se decide la realizacin de una fistulotoma, drenaje o la colocacin de un sedal.



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1135
Fstulas
La fstula anal es la comunicacin a travs de un trayecto inflamatorio crnico, de
la luz anorrectal con la piel perianal.
El 95% de las fstulas son de origen criptoglandular y el 5% restante debido a un
variado grupo de patologas.
Apartndonos de las definiciones convencionales llamamos fstula compleja a
aquella de difcil solucin.

Diagnstico
Los pacientes relatan el antecedente de drenaje de un absceso perianal. Pueden
presentar secrecin purulenta, ano hmedo.
A la inspeccin se observa el orificio externo, cicatrices, pliegues cutneos
engrosados o ano deformado.
Siguiendo la ley de Goodsall-Salmon, cuando los orificios externos se siten en el
hemiano anterior, el tracto fistuloso se dirige en forma radiada hacia la cripta
enferma; y los ubicados en el hemiano posterior el trayecto se dirige en forma curva
desembocando en una cripta en la lnea media posterior.





Ley de Goodsall-Salmon
Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creacin de un
trayecto falso.
La palpacin entre el orificio externo y el ano revela un cordn indurado y la
relacin con la cantidad de msculo involucrado, la cripta enferma y el tono
esfintrico del cual depender la indicacin de una manometra preoperatoria.
El diagnstico diferencial debe realizarse con: hidrosadenitis supurativa, quiste
pilonidal, enfermedad de Crohn, tuberculosis, linfogranuloma venreo, bartolinitis,
fstulas de origen pelviano, etc.
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Clasificacin
Utilizamos la clasificacin de Parks:






Mtodos auxiliares de diagnstico
Los indicamos en fstulas complejas, recidivadas, con dificultoso hallazgo del
orificio interno, o en pacientes incontinentes.
Fistulografa
Tiene un rol limitado. En nuestra experiencia la realizacin de la fistulografa no
demostr ser de utilidad, salvo cuando tuvieron relacin con patologa pelviana.
Ultrasonografa anorrectal y resonancia magntica
La RM es ms efectiva que la ecografa para clasificar las fstulas (89% vs 61%) y
para determinar el orificio interno (71% vs 43%), ya que define mejor las estructuras
anatmicas.






Manometra anorrectal
La solicitamos en pacientes con alteraciones en la funcin esfintrica, fstulas
recurrentes, cirugas previas y antecedentes de traumas obsttricos.
Biopsia
Se realiza en caso de duda diagnstica.

Tratamiento
La relacin con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento
quirrgico.
Transesfinterianas 20 - 30% Interesfinterianas 45 - 56% Supraesfinterianas 3% Extraesfinterianas 3%
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Existen diversas maneras para identificar el trayecto fistuloso y el orificio interno:
1. Inyectar agua oxigenada por el orificio externo y verlo salir por el interno.
2. El trayecto puede ser abierto siguiendo el tejido de granulacin.
3. Canular el orificio interno hacia el externo.
4. Disecar el trayecto 1 cm y traccionar para provocar el hundimiento del orificio
interno.
Si con todas estas maniobras no se logra encontrar el orificio interno y la punta de
la sonda termina lejos de la lnea dentada es conveniente curetear el tracto
abandonar la intervencin y volver otro da



Alternativas teraputicas
Fistulotoma
Consiste en poner a plano la fstula. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las
fstulas submucosas, interesfintertianas y transesfinterianas bajas.
No se recomienda su realizacin en fstulas en regin anterior, en mujeres, porque
el complejo esfintrico es ms delgado en esta rea y en pacientes con historia de
incontinencia.


Fistulectoma
Es la reseccin tubular del trayecto fistuloso. Presenta porcentaje mayores de
incontinencia y un tiempo de cicatrizacin ms prolongado.






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Sedales
El principio est basado en la presencia de un cuerpo extrao que sometido a
traccin desencadenar una reaccin de tejido fibroso alrededor del tracto. La seccin
lenta de los esfnteres, tendra menos impacto sobre la continencia. Entre 4 a 6
semanas si esta no se produce, se completa la fistulotoma. Si la masa esfinteriana a
cortar corresponde a ms de la mitad del esfnter externo, se ha sugerido el retiro del
sedal, que va seguido del cierre espontneo del trayecto en un 44-78%.


Deslizamiento de colgajos
Tienen menor riesgo de incontinencia y ms rpida cicatrizacin.
Se realiza un colgajo muco-muscular, con base proximal. El orificio interno en el
msculo se cierra, ocultando el mismo con el flap a modo de teln. El orificio externo
se deja abierto como drenaje.
Las tasas de curacin oscilan entre el 60-100%.
Se han propuesto tambin colgajos de avance cutneo en U, V-Y o en casa.
La ligadura del trayecto fistuloso a nivel interesfinterrico fue descripta por
Rojanasakul. En este procedimiento se realiza una pequea incisin de piel en el
surco interesfintrico divulcionando el esfnter interno del externo a nivel de donde
transcurre el trayecto fistuloso el cual es ligado con una sutura.





Fstulas complejas
Extraesfinterianas
Dos tcnicas son propuestas para su tratamiento:
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1139
1. Escisin del orificio en el recto, cierre del defecto muscular, y flap de mucosa o
msculo-mucosa descendida, con drenaje del trayecto fistuloso. Las tasas de curacin
varan entre 71-84%.
2. Realizar dos colgajos mucoso y cutneo para cubrir el defecto interno con una
tasa de cicatrizacin de 73%.
Una ostoma terminal y cierre del mun rectal pueden adicionarse para preservar
la sutura.




Supraesfinterianas
Se recomienda el uso de un sedal, con divisin del esfnter interno y la porcin
superficial del externo, el anodermo y la piel que se extiende hasta el orificio externo
o la realizacin de un flap endorrectal.






Fstulas en herradura
El orificio interno es tratado con una apertura en la lnea media posterior y
colocacin de un sedal. Las extensiones laterales se pueden tratar mediante:
fistulectoma, destechamiento o curetaje.
Las tasas de recurrencia varan luego del tratamiento quirrgico entre 0-56%.
Las ostomas no deben realizarse para las fstulas perianales ya que estas por s
solas no curan el proceso.



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Adhesivos biolgicos de fibrina
El adhesivo de fibrina es un pegamento hecho de fibringeno humano y diversos
componentes, que provocan la proliferacin de fibroblastos y la produccin de
colgeno.
Evita los riesgos de incontinencia con una tasa de xito del 60%.
El trayecto fistuloso debe ser cureteado, se cierra el orificio interno con un punto
que permite el mejor relleno del tracto fistuloso.

Plug anal
Consiste en un liofilizado de submucosa de intestino delgado porcino, el cual tiene
una resistencia intrnseca a la infeccin. El procedimiento consiste en la insercin del
plug en el trayecto fistuloso y acta no produciendo una reaccin a cuerpo extrao
sino a una proliferacin de clulas del husped.
En un intento por aumentar las tasas de xito un reciente consenso recomienda el
uso de sedal ya que madura el trayecto haciendo las paredes mas fibrosas, lo cual
llevara a un incremento de las tasas de curacin y ha mostrado minimizar la sepsis
facilitando tambin el cierre de las fstulas.





Incontinencia
Definicin
La incontinencia se define como la prdida del control voluntario de gases y
materia fecal, que vara desde una moderada dificultad para retener gases a la
completa prdida de materia fecal lquida o slida.
Las causas ms frecuentes son: postparto (8,7% y el 20%), ciruga anal (fstula anal
34%), traumatismos anales, disfuncin esfintrica por miopata del esfnter anal
externo y la degeneracin primaria del esfnter anal interno, las lesiones radiantes y
la enfermedad de Crohn.
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1141
Diagnstico
El diagnstico correcto requiere un exhaustivo interrogatorio y evaluacin clnica
del paciente.
Jorge y Wexner publicaron un score que permite valorar el tipo y frecuencia de la
incontinencia.

Nunca Rara
vez
A
veces
Usualmente Siempre
Gases 0 1 2 3 4
Lquida 0 1 2 3 4
Slida 0 1 2 3 4



















Presentacin (1-3) diurna nocturna ambas
1 2 3
Sensorialidad (1-
2)
percibe no percibe
1 2
Uso de apsitos
(0-1)
no usa usa
0 1
Condicionamiento
social o fsico
(0-2)
no
condiciona
condiciona
parcialmente
condiciona
totalmente
0 1 2
Score leve 1-5
Score moderado 6-10
Score grave 11 - 15
Score severo 16-20
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1142
Examen fsico
La inspeccin detecta la presencia de cicatrices o la deformacin del orificio anal.
El tacto rectal valora el tono en reposo y contraccin, la prdida de masa muscular,
la distancia entre los cabos, la deteccin de tumores rectales bajos o anales. El examen
vaginal y anal evala el tabique recto vaginal.

Mtodos complementarios
Manometra anorrectal
Cuantifica las presiones del recto y conducto anal, evala la longitud del mismo y
la zona de alta presin, la presencia o ausencia del reflejo recto anal inhibitorio y la
compliance rectal (capacidad de adaptacin a incrementos de volmenes rectales).
Electromiografa
Es un estudio electrofisiolgico que demuestra las caractersticas de la injuria, la
denervacin y la reinervacin del esfnter externo y el puborrectal a partir de fibras
de un axn sano, vecino. Esto puede ser mejor evaluado con la electromiografa de
fibra simple. Los pacientes con incontinencia neurognica presentan un aumento de
la densidad de fibra, cuyo valor normal es de 1,5 +- 0,1.
Tiempo de latencia del nervio pudendo
Es el tiempo que tarda en responder el puborrectal y el esfnter externo a la
estimulacin del nervio pudendo. Se realiza con el electrodo descartable de Saint
Marks. El valor normal es de 2 +- 0,2 mseg.
Puede constituir un elemento de valor predictivo que influye en los resultados de
la reparacin esfintrica en mujeres con incontinencia de causa obsttrica, como as
tambin en la inutilidad del tratamiento quirrgico en las incontinencias
neurognicas.
Ultrasonografa endoanal
Ha sido usada para determinar la integridad y el grado de disrupcin de los
esfnteres.

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1143


Videodefecografa
No es de importancia para diagnosticar incontinencia, es un complemento para
apreciar el descenso del piso pelviano, prolapso rectal o intususcepcin que pueden
influir negativamente en el resultado de las intervenciones quirrgicas.

Tratamiento conservador
Modificaciones dietticas, agentes constipantes, supositorios y enemas,
biofeedback (modalidad teraputica que consiste en incrementar la percepcin de la
distensin rectal y optimizar la habilidad de contraccin de los esfnteres anales
voluntariamente; la severidad de los sntomas y la neuropata son dos factores de
pobre pronstico), neuromodulacin sacra (en un inicio estaba indicado en pacientes
con esfnter anal externo intacto, en la actualidad se supone que la neuromodulacin
no slo produce estimulacin motora del esfnter externo sino que tambin acta
sobre las fibras aferentes y autonmicas remodelando la trama neurolgica) y
perifrica (estimulacin del nervio tibial posterior), tapn anal (dispositivo intraanal
que ocluye el conducto y posee un sensor que detecta la materia fecal cuando alcanza
el recto), radiofrecuencia (la utilizacin de la energa liberada por radiofrecuencia
produce lesiones en el esfnter interno a travs de la mucosa debido a una
contraccin del colgeno).

Tratamiento quirrgico
Reparacin esfinteriana
Se puede realizar cuando los cabos musculares puedan ser aproximados y
conserven la capacidad de contraccin. Existen tres maneras de reparacin:
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1144
1- Aposicin cabo a cabo
Localizados los cabos separados por tejido cicatrizal, este se reseca y ambos
extremos se suturan con puntos separados. Los resultados varan entre el 33,5% al
77,5%, descendiendo a un 50 a 60% cuando existe lesin de los nervios pudendos.





2- Plicatura
Consiste en la plicatura de la musculatura esfintrica anterior o posterior,
pudiendo ser efectuada en cualquiera de los otros cuadrantes. Se tracciona el esfnter
en forma de V, y se lo plica con puntos separados.





3- Superposicin (overlapping)
Est indicada cuando existe lesin anterior esfinteriana, debido en la mayor parte
de los casos a trauma obsttrico.
Se individualizan los cabos del esfnter, los que se superponen sin tensin. Se
puede realizar de tres maneras:
1) superposicin de msculo sobre msculo;
2) conservando la cicatriz, superposicin de msculo sobre cicatriz;
3) tejido cicatrizal sobre tejido cicatrizal.
Las tasas de xito varan entre un 14% y 89%, y en un seguimiento a largo plazo
solamente 1/3 de los pacientes son totalmente continentes.




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1145
Colpoperineorrafia posterior
Utilizada en casos de desgarro postparto de cuarto grado, y dao muscular de 90.
Se diseca el recto de la vagina, los msculos elevadores se suturan entre s a igual
que los cabos esfintricos, restaurando el tabique recto vaginal y el perin anterior. El
excedente de vagina se corta en forma de v invertida, uniendo sus bordes con
puntos separados, suturando la piel en forma vertical.





Reparacin postanal
Descripta por Parks para tratar la incontinencia neurognica que sobreviene
despus de la reparacin del prolapso rectal.
Se realiza una incisin entre el ano y el cccix hasta alcanzar el espacio
interesfintrico, se secciona la fascia de Waldeyer, plicando el leo y el pubococcgeo,
para luego realizar lo mismo con el puborrectal y el esfnter externo.
Los resultados obtenidos por Parks del 81 % de xito no pudieron ser repetidos
por otros autores que obtuvieron tasas variables entre el 28% y 63%.
Parecera que el nico predictor de los resultados adversos de esta intervencin es
la neuropata pudenda.

Reparacin total del piso plvico
Esta tcnica combina la reparacin posterior con la plicatura anterior de los
elevadores, de modo tal de alargar el conducto anal y corregir el descenso del piso
pelviano. Con un seguimiento a corto plazo slo un 55% de control para heces
lquidas y slidas.




recto
pubococcigeo
vagina
EAE
puborrectal
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1146
Procedimientos de neoesfnteres
Son utilizados en los grandes defectos musculares. Se pueden efectuar con
material autlogo: gluteoplastia (con glteo mayor), graciloplastia (msculo recto
interno solo o estimulado); o con material sinttico (esfnter artificial: el dispositivo
consiste en un mango inflable que rodea al ano, conectado a una bomba con un
sistema de activacin del circuito lquido que se aloja en el escroto en el hombre o en
el labio mayor en la mujer; esta bomba a su vez est conectada a un reservorio
regulador de presin colocado en el espacio suprapbico).





Gluteoplastia Graciloplastia Graciloplastia estimulada



Esfnter artificial

Cerclaje anal (Thiersch)
Consiste en rodear el conducto anal distal con una banda de polipropileno o
dacron, la cual es pasada a travs de un tnel subcutneo, se ajusta la misma de
modo tal que no produzca oclusin. Acta en forma mecnica.




Otros mtodos
Enemas antergradas: permite el lavado colnico a travs de una apendicostoma
o cecostoma. Ante el fracaso de todos los tratamientos mdicos o quirrgicos la
indicacin de una ostoma puede ser una alternativa vlida.

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1147
Estenosis anal
La estenosis anal es el estrechamiento del ano con prdida de su elasticidad
natural, que puede ser anatmica (cicatrizal) o funcional (por hipertona del esfnter
anal interno).
Se clasifican en:
1- congnitas: secuelas de ano imperforado y atresia anal.
2- adquiridas:
a primarias: estenosis senil
bsecundarias (ms frecuentes): postraumticas, iatrognicas (postquirrgicas
posthemorroidectoma, postdilatacin anal), enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasias, postradiacin, leucoplasia, procesos supurativos crnicos, infecciones
especficas (tuberculosis, enfermedades venreas), abuso crnico de laxantes, diarrea
crnica.
Pueden ser: de acuerdo al nivel (bajas, medias, altas) o de acuerdo a su severidad
(leve, moderada, severa). Las estenosis pueden ser a su vez localizadas,
circunferenciales o difusas.

Diagnstico
El sntoma ms comn es la dificultad evacuatoria, dolor, sangrado, disminucin
del calibre de las heces, diarrea, escurrimiento, tenesmo y fecaloma. Las estenosis
anales se asocian frecuentemente a fisura anal.





Tratamiento
No quirrgico
Las estenosis leves pueden manejarse con fibras y con dilatacin con bujas.
Algunos autores la contraindican porque puede producir hematomas y ms fibrosis.

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1148
Quirrgico
Anoplastias: consisten en llevar mucosa rectal o piel perianal al conducto anal y
restituir la prdida del anodermo.
Se clasifican en:
flaps de avances
islas (tejido adyacente transferido)
flaps rotatorios
El aporte vascular a los flaps es a travs de los vasos submucosos o subdrmicos.

Anoplastias
Avance mucoso





Colgajos V Y Colgajo Y V

Flap rectangular (Sarner) Flap en casa

Colgajo en diamante Colgajo rotacional en S





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1149
Bibliografa
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1150
CNCER DE ANO
Dr. A. Cariello






Los tumores del ano representan solamente el 1 a 2 % de las neoplasias
anorectocolnicas. Debido a la diversidad histolgica del rea los tumores son
tambin muy diversos y puede hablarse de tumores del canal anal y del margen anal.
Existe asimismo otro motivo de confusin, ya que algunos autores consideran
margen anal a todo el epitelio distal al pecten, aunque la mayora establece como
lmite entre ambas regiones a la lnea ano-cutnea, siendo esta ltima forma como
preferimos considerarla nosotros.
El cncer anal puede estar asociado a la mala higiene, irritacin anal crnica,
infeccin e inmunosupresin. Otros factores de riesgo son el condiloma acuminado
genital, el tabaquismo, la seropositividad al virus del herpes simple tipo I y
antecedentes personales de gonorrea en el varn e infeccin por chlamydia
trachomatis. La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente
serotipos 16, 18 y 31, ha sido asociada consistentemente con el carcinoma
epidermoide de ano. Hasta un 54% de los pacientes positivos para el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) tienen ADN del VPH en el canal anal, lo cual
podra explicar la incidencia ms elevada de cnceres anales que se observan en este
tipo de pacientes.
Los tumores de la regin anal pueden asentar sobre el canal anal o sobre el
margen anal, y su estirpe celular depende de los tejidos presentes en cada regin.


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1151




- Carcinoma epidermoide (espinocelular + cloacognico +
mucosecretante)
Tumores del - Adenocarcinoma
canal anal - Melanoma maligno

- Carcinoma basocelular
Tumores del - Carcinoma espinocelular
margen anal - Enfermedad de Bowen
- Enfermedad de Paget perianal

A Tumores del canal anal: son los ms frecuentes, representan casi el 70% del
total.

1) Carcinoma epidermoide:
La denominacin incluye los carcinomas espinocelulares, cloacognicos o
basaloide y los mucosecretantes, que en el pasado se consideraban entidades
separadas, pero que debido a un comportamiento comn hoy se prefiere agrupar.
Representan el 80% de los cnceres anales.
Canal anal
Margen anal
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Existe una asociacin epidemiolgica comprobada entre estos tumores y la
irritacin crnica o lesiones con falta de higiene de la regin; se lo ha relacionado con
la presencia del HPV (Human Papilloma Virus) y del virus del herpes simple tipo 2,
los carcingenos del cigarrillo y en ciertas condiciones de inmunosupresin de los
pacientes que han sido trasplantados.
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado anal (50% de los casos),
dolor anal y mucosidad maloliente. En la anoscopa se ve la masa, que en el 80% de
los casos es mayor de 2 cm al momento del diagnstico, debindose tomar muestra
biopsia para conocer la histopatologa. Adems, se debe evaluar el tamao, la
localizacin, la presencia de adenopatas y el compromiso esfinteriano del tumor
siguiendo una secuencia diagnstica que se puede esquematizar as:



Tratamiento
El tratamiento clsico de estos raros tumores hasta hace 20 aos era la reseccin
abdominoperineal (operacin de Miles), una operacin que a los inconvenientes
propios de una colostoma permanente y los trastornos sexuales y urinarios, le
agregaba una mortalidad operatoria alta (ms del 8% en mayores de 70 aos) y una
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1153
alta tasa de recidivas (aprox. 30%), con una sobrevida a los 5 aos del 58% (Reportado
en una serie controlada de cirujanos entrenados, Quan, 1986).
En los ltimos aos se ha demostrado el valor de la radioterapia (Papillon, DCR,
1974) y ms precisamente de la terapia combinada: quimioterapia (Qt) ms
radioterapia (Rt) ms ciruga, que es lo que se usa actualmente con mayor suceso.
Nigro et al. (DCR, 1974), reportaron que 22 de los 24 pacientes tratados (92%), no
tenan tumor residual en la pieza de una reseccin abdominoperineal realizada
posteriormente. Tambin observ una sobrevida a los 5 aos del 83%.
Hoy se acepta que el tratamiento ms adecuado del carcinoma epidermoide del
canal anal es:
1- Ca. Epidermoide < 2 cm: reseccin local (66% sin enfermedad a 5 aos).
2- Ca. Epidermoide > 2 cm: terapia combinada tipo Nigro (modificaciones).
3- Invasin del esfnter o reseccin abdominoperineal (operacin de MILES):
incontinencia severa.

Esquema teraputico combinado (ETC)
Descripto por Nigro et al. en 1974 y luego modificado



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
MitC
Mitomicina C 10-15 mg/m2/en bolo
Radioterapia 45 a 55 Gy / semana en 5 das seguidos
5 FU 750-1000 mg/m2/da en infusin contnua
5 FU 5 FU
Rt: 1.8 -2.2 Gy/da Rt: 1.8 -2.2 Gy/da Rt: 1.8 -2.2 Gy/da Rt: 1.8 -2.2 Gy/da Rt: 1.8 -2.2 Gy/da
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Ca. epidermoide antes ETC Ca. epidermoide despus ETC
Tomado de Alfonso, R. (cap. XII, Coloproctologia atual, Reis Neto. J. A.)
http://www.proctosite.com/library/books/livro_reis_novo/index_coloproc_atual.htm

2) Adenocarcinoma:
a - Tipo colorectal: ocurre en la zona alta del canal anal recubierto de mucosa y es
similar al del resto del colon; con frecuencia ya ha invadido el esfnter al momento
del diagnstico. Si no hay tal invasin se puede intentar la reseccin local o bien la
electrofulguracin de la masa con tratamiento radioterpico posterior (45Gy en la
zona y regiones ganglionares), pero si hay invasin esfinteriana o de otros rganos la
operacin indicada es la reseccin abdominoperineal (operacin de Miles) y
tratamiento quimioterpico.
b- De las glndulas anales: es un tumor muy infrecuente, de tipo mucinoso
generalmente, pasible casi siempre de una reseccin abdominoperineal.
3) Melanoma maligno:
Generalmente se diagnostican por dolor anal o por el crecimiento de una masa, y
entonces ya es demasiado tarde pues las lesiones mayores de 2 mm no han alcanzado
sobrevida a los 5 aos. Metastatizan tempranamente y asientan tanto en el margen
como en el canal anal.

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B Tumores del margen anal: son ms frecuentes en varones homosexuales.

4) Carcinoma de clulas escamosas:
Aunque infrecuente, es la neoplasia ms comn en esta rea. Su gnesis se
relaciona con la irritacin crnica de la regin (HPV, condilomas, enfermedad de
Bowen, leucoplasia, etc.) y se lo reconoce por sus bordes evertidos con ulceracin
central (toda ulcera crnica de la regin es sospechosa). Se trata como el
epidermoide.

5) Enfermedad de Bowen:
Se trata de un carcinoma in situ (intraepidrmico de clulas escamosas) que se
presenta a simple vista como placas eritematosas, bien definidas, en ocasiones
costrosas o escamosas que no producen infiltracin (excepto en los raros casos en que
se ulcera). Histolgicamente, se ven clulas escamosas intraepiteliales y las clulas
bowenoides, gigantes multinucleadas con una vacuolizacin especial que produce un
halo. El tratamiento es la exresis amplia con seguimiento estricto.

6) Enfermedad perianal de Paget:
Es la misma lesin que describiera Sir J. Paget en la mama, esto es un carcinoma de
la porcin intraepidrmica de las glndulas apcrinas de la regin. Al examen se
muestra como una placa eritematosa inespecfica, escamosa o eccematoide, con la
que es imposible hacer el diagnstico sin tomar una biopsia, en la que se ven las
clulas de Paget, grandes, plidas y vacuoladas, con ncleos excntricos
hipercrmicos. El tratamiento es la exresis amplia, pero debido a su tendencia a
recidivar, es til detectar la extensin total de la lesin colorendola con azul de
toluidina y lavndolo con cido actico antes de resecar.

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Bibliografa:
1. Welzel, G.; Hgele, V.; Wenz, F.; Mai, S. K. Quality of Life Outcomes in Patients with Anal
Cancer after Combined Radiochemotherapy. Strahlenther Onkol. 2011, Feb 21.
2. Newsom-Davis, T.; Bower, M. HIV-associated anal cancer. Med Rep. 2010 Dec 8; 2: 85.
3. Kronfli, M.; Glynne-Jones, R. Chemoradiotherapy in anal cancer. Colorectal Dis. 2011 Feb; 13
Suppl 1: 33-8.
4. Oehler, C. et al. Chemo-radiation with or without mandatory split in anal carcinoma:
experiences of two institutions and review of the literature. Radiat Oncol 2010, 5: 36.
5. Salmo, E. and Haboubi, N. Anal Cancer: Pathology, Staging and Evidence-Based Minimum
Data Set. Colorectal Dis 20 JAN 2011, 11-20.















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1159
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Dr. A. Cariello







Introduccin
Cuando hablamos de enfermedad diverticular, nos referiremos a la Enfermedad
Diverticular Hipertnica, que es en la actualidad la enfermedad colnica ms
frecuente en el mundo occidental (es padecida por la tercera parte de las personas de
ms de 60 aos). Habitualmente tiene asiento en el colon sigmoides e izquierdo.
Aunque tambin existe una Enfermedad Diverticular Hipotnica, ms rara, la que es
habitualmente pancolnica y tiene divertculos de boca bien ancha, cursa casi sin
sntomas y slo se complica infrecuentemente con hemorragia, sobre todo en
pacientes de edad muy avanzada.





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1160
Fisiopatologa
La progresin del contenido colnico, a diferencia del peristaltismo intestinal es
discontinua, funciona como compartimientos estancos que tienen dos clases de
movimientos, unos de mezcla del contenido y otros de propulsin en masa, que
se producen cuando se acumula una determinada cantidad de contenido colnico y
progresan el contenido de un compartimiento al siguiente. Con la evolucin de las
costumbres alimenticias en Occidente, se fueron fabricando harinas ms refinadas
desechando el salvado de trigo (la cscara), lo que mejor mucho su sabor, pero
origin una gran reduccin en la ingesta de residuos celulsicos no absorbibles de la
dieta: se cree que eso fue lo que motiv un enlentecimiento del trnsito colnico de la
poblacin. Al no haber suficiente residuo celulsico, el contenido permanece
demasiado tiempo en cada compartimiento, generando grandes presiones
intracolnicas por aumento de los movimientos no propulsivos con el consiguiente
aumento de elastina en la pared del rgano (hipertrofia de la pared a expensas de la
capa muscular). El aumento creciente de la presin luminal resulta en herniaciones
de la mucosa o seudodivertculos mucosos a travs de la zona dbil del msculo
circular a nivel de las zonas dbiles de la pared en la entrada de los vasos (por eso se
los ve generalmente en la mitad de la circunferencia del colon correspondiente al
meso) (1) (2) (3).


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1161

Tomado de D. Beck et al., 1997, ISBN 1-57626-012-7.

Clnica
1) Etapa prediverticular:
Existe una primera etapa de la enfermedad en la cual, dadas todas las condiciones
de hipertona luminal por hipertrofia de la capa muscular de la pared colnica, an
no se han producido las herniaciones mucosas que denominamos divertculos, por
eso la denominamos etapa prediverticular. Esta etapa comnmente asintomtica, se
diagnostica como un hallazgo incidental con una radiografa de colon por enema
(colon en cao de plomo por prdida de las austraciones e imagen en serrucho
por plegamiento de la mucosa), pero en ocasiones puede presentarse con dolor
espasmdico y borborigmos auscultables.

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Etapa Patologa Signos Diagnstico
ETAPA PRE
DIVERTICULAR
Espasmo musculo
liso
Frec. asintomticos
Dolor clico
Borborigmos
Rx de colon x enema
Prdida de las
Haustras (colon en
cao de plomo)
Imagen en serrucho.



Es conveniente sugerir a estos pacientes el uso de: 1) dietas con mucho residuo
celulsico (verduras de hoja, cereales, legumbres, esprragos, ctricos, etc.) y 2)
suplemento de residuos (polvo de semillas de Psillium o salvado de trigo) ingerido
con abundante liquido. La finalidad es favorecer el trnsito evitando la hipertensin.

2) Diverticulosis:
En esta etapa ya se han formado los divertculos, las ms de las veces en el colon
sigmoides y por eso es ms frecuentemente sintomtica que la anterior, suele
presentarse con dolor espasmdico postprandial en el abdomen inferior o fosa ilaca
izquierda.

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Etapa Patologa Signos Diagnstico
DIVERTICULOSIS
Espasmo musculo
liso
Divertculos
Frec. asintomticos
Dolor clico
postprandial
Rx de colon x enema
Prdida de las
Haustras (colon en
cao de plomo)
Divertculos

Si no hay complicaciones de la diverticulosis, el tratamiento es idntico al estadio
anterior: 1) dietas con mucho residuo celulsico (verduras de hoja, cereales,
legumbres, esprragos, ctricos, etc.), 2) suplemento de residuos (polvo de semillas de
Psillium o salvado de trigo) ingerido con abundante liquido; la finalidad es favorecer
el trnsito evitando la hipertensin, y 3) con el agregado del uso de antiespasmdicos
en los casos en que el dolor clico postprandial domina el cuadro.



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Imgenes tomadas de www.gastrointestinalatlas.com/SevereDiverticulitis

3) Complicaciones:
3) A- Diverticulitis:
Es la inflamacin panparietal (desde la mucosa hasta la serosa) de un divertculo,
probablemente por accin del contenido hipersptico toda vez que se obstruye el
cuello diverticular y pierde la posibilidad de drenar su contenido en la luz del colon.
Produce un cuadro de abdomen agudo inflamatorio con dolor continuo en fosa ilaca
izquierda (la mayora de los divertculos son sigmoideos) y fiebre, que le ha valido la
denominacin de apendicitis a la izquierda .

Etapa Patologa Signos Diagnstico
DIVERTICULITIS
Infeccin panparietal
Infeccin diverticular
Tumor, dolor en
hipocondrio izquierdo +
fiebre, apendicitis
izquierda
Ecografa abdomen
Tumor hipoecoico en
fosa ilaca izquierda

El diagnstico se confirma con una ecotomografa abdominal que muestra la
tumoracin hipodensa en la fosa ilaca izquierda (no debe hacerse nunca una enema
baritada ni endoscopa por insuflacin debido al peligro de perforacin). En caso de
disponer de una tomografa computada espiralada de alta definicin (multislice) sus
imgenes, con contraste oral y endovenoso son muy tiles para el diagnstico
topogrfico y evolutivo.
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El tratamiento es eminentemente mdico con el paciente internado en sala:
1- hidratacin parenteral y ayuno;
2- antibiticoterapia: la ms comnmente usada es: gentamicina 80mg c/8hs (si la
funcin renal es normal) + /- metronidazol 500 mg c/8 hs, y
3- analgsicos antiinflamatorios.


Tomado de Fuster C. 2002 Tomado de Horton K. 2000
(www.semg.es/.../95ECOdiverticulitisaguda.html) RadioGraphics, 2000,03: 399.

3) B - Plastrn o forma seudotumoral:
Existe algn grado de permeacin del contenido diverticular (macro o
microperforaciones) que provocan adherencias viscerales, gran inflamacin de los
tejidos laxos pericolnicos y de la propia pared del colon; lo que resulta en algn
grado de oclusin de la luz. Debido a que los sntomas coinciden con los de los
tumores malignos de la regin y en algunas ocasiones es muy difcil hacer el
diagnstico diferencial, se la conoce como forma seudotumoral.

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Etapa Patologa Signos Diagnstico
PLASTRN O
FORMA
SEUDOTUMORAL
Perforacin
diverticular ocluida
por vsceras o epipln
Oclusin intestinal
Distensin abdominal
Rx x enema c.
hidrosoluble, stop en
seudotumor
TAC con control oral y
EV (tumor
heterogneo)
Colonoscopa
(biopsia?)
(tumoracin oclusiva)

El diagnstico se establece por radiografa contrastada del colon, endoscopa y
biopsia y eventualmente Tomografa Axial Computarizada, pero en ningn caso
puede afirmarse que no se trata de un cncer de colon hasta que sea resecado
quirrgicamente. Como hay siempre algn grado de obstruccin, el tratamiento es la
reseccin quirrgica del sector afectado, considerando extenderla moderadamente si
hay Enfermedad Diverticular evidente por encima o por debajo de la zona obstruida.
Actualmente se prefiere la reconstruccin primaria del trnsito colnico mediante
una anastomosis termino-terminal en el mismo acto quirrgico, previa limpieza
mecnica preoperatoria o peroperatoria del colon.

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Tomado de RadioGraphics, marzo 2000.

Tomado de www.gastrointestinalatlas.com
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De acuerdo con la severidad del cuadro y tomando en cuenta los hallazgos de las
imgenes obtenidas, Hinchey en un ya clsico trabajo de 1978 las clasific en:



Esta clasificacin es muy til para definir el tratamiento ya que los estadios
Hinchey I y II hoy son pasibles de la ciruga miniinvasiva mediante tratamiento con
drenaje percutneos de las colecciones y soporte mdico con hidratacin parenteral y
antibiticos. En tanto, los estadios Hinchey III y IV son pasibles de ciruga abierta o
laparoscpica con un adecuado lavado peritoneal y derivacin fecal mediante la
construccin de colostomas.

3) C- Hemorragia digestiva baja
La causa ms frecuente de hemorragias digestivas bajas (por debajo del ngulo de
Treitz) son los divertculos sangrantes. Ello es posible porque los divertculos, como
ya hemos dicho, se hernian a travs de las zonas dbiles por donde se introducen los
vasos sanguneos en la capa muscular, y estn en ntimo contacto con ellos, de modo
que el desgarro de sus paredes puede implicar la lesin de un vaso. Adems, la
hiperplasia de la pared muscular (elastosis con hipertrofia de la capa muscular lisa)
provoca trastornos del retorno venoso desde la mucosa, en un principio sin obstculo
para la irrigacin arterial, generando dilataciones de la microcirculacin mucosa
denominadas angiodisplasias que acentan an ms el peligro de sangrado y en
ocasiones son la causa principal.

ESTADIO I: absceso intramesentrico o Flemn Diverticular
ESTADIO II: abscesos periclicos o pelvianos bloqueados
y Peritonitis Localizada
ESTADIO III: el bloqueo resulta ineficiente y el absceso se
disemina. Peritonitis Generalizada
ESTADIO IV: Peritonitis Generalizada Fecal
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Etapa Patologa Signos Diagnstico
PROCTORRAGIA
Laceracin de un vaso
paradiverticular
Angiodisplasias
Proctorragia
Shock
Detencin espontnea
Gammacmara
glbulos rojos
marcados con Tc99
Sitio de sangrado
Arteriografa selectiva
Embolizacin

La mayora de las proctorragias ceden espontneamente luego de provocar algn
grado de repercusin hemodinmica con hipotensin arterial. Es til nominarlas
activas cuando an est sangrando y pasivas cuando ya no hay hemorragia,
masivas a las que producen repercusin hemodinmica y no masivas las que no
la provocan. Las No Masivas y Pasivas se estudian electivamente con radiografas de
colon por enema y colonofibroscopa, en tanto en las Masivas y Activas se sigue una
secuencia que investiga el sitio del sangrado, que incluye:



ACTI VA y MASIVA
I NACTI VA y NO MASIVA
Control Hemodinmico(Crist./G.R.)
SNG o FEDA (+) sangre H.D.Alta Tto
COLONOSCOPA (+) sangre Causa Tto
SANGRADO MASIVO
PAR
ARTERIOGRAF A
SELECTIVA
Sensibil.0,5 ml/min
GAMMAGRAF A con G.R.
marcados conTc99
Sensibil. 0,1 ml/min
VASOPRESI NA (Ergotamina?)
Rx COLON x ENEMA
+
Colonoscopa Total
I I I ETAPA COMPLI CACI ONES
C- HEMORRAGI A DI GESTI VA BAJ A
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1170
El problema tradicional de los cirujanos en el tratamiento de las hemorragias
digestivas bajas ha sido localizar el sitio de sangrado para resecarlo si fuera
necesario, pues durante la ciruga se ve todo el colon con sangre y ya no es posible
identificar el sitio de sangrado.


leon y colon llenos de sangre, imposible identificar sitio de sangrado.

La arteriografa nos permite diagnosticar el sitio si el sangrado es superior a 0.5
ml/min (si es menor no llega a verse en la radiodeteccin del contraste que se mezcla
rpidamente con el contenido intestinal) y adems realizar un intento de tratamiento
por inyeccin intraarterial de frmacos vasopresores (vasopresina 0.2 a 0.4 U/min.
durante varias horas) o embolizando selectivamente el vaso sangrante. Por lo que se
la prefiere para los sangrados activos y masivos, y ante su fracaso se interviene el
paciente haciendo una reseccin hemosttica de la zona identificada (generalmente
una colectoma segmentaria).
Si en cambio el sangrado es subagudo, y no hay desequilibrio hemodinmico
necesitamos un mtodo diagnstico de mayor sensibilidad como la gammagrafa
luego de inyectar glbulos rojos autlogos marcados con Tc-99, que siendo un
mtodo no invasivo puede detectar sangrados de hasta 0,1ml/min (se va
acumulando en el colon desde el sitio de sangrado hacia distal) logrando una
localizacin precisa del sitio de sangrado, permitiendo una reseccin hemosttica si
hubiera un resangrado.
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Finalmente, si el paciente no sangra ms la causa se estudia electivamente con una
radiografa del colon por enema y una colonofibroscopa de todo el colon.


Gammacmara Tc99: sangrado de colon derecho. Arteriografa mesentrica c/zona hemorrgica.

Endoscopa de divertculos colnicos sangrando.

3) D- Fstulas:
Es una de las complicaciones ms raras, pero la formacin de un plastrn
peridiverticular puede dar lugar a una fstula colocutnea, coloentrica, colovaginal o
ms frecuentemente colovesical, entre un divertculo sigmoideo perforado y la cara
posterior de la vejiga. Se manifiesta con neumaturia e infecciones urinarias
reiteradas.

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Etapa Patologa Signos Diagnstico
FSTULAS
Colo-vesical: la ms
frecuente
Neumaturia
Infeccin urinaria
Sepsis
Colon. x enema (fstula
contrastada)
RNM con contraste
(fstula y relaciones)


Mucosografa c/divertculos y fstula vesical. RNM de fstula colo-vesical.

El tratamiento es la reseccin quirrgica abierta o videolaparoscpica de la fstula,
con reseccin de una pastilla de pared vesical alrededor de la fstula y cierre en dos
planos continuos de la pared vesical, ms la reseccin segmentaria con anastomosis
primaria del colon, colocando al epipln entre ambas suturas para impedir la rara
circunstancia de un re-fistulizacin.

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1173

Ciruga abierta de fstula colo-vesical Pieza operatoria de fstula colo-vesical



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1174
Bibliografa
1. Painter, N. S.; Burkitt, D. P. Diverticular disease of the colon: a 20th century problem. Clin
Gastroenterol 1975; 4: 3-21. Pubmed-Medline.
2. Painter, N. S. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications:
review and hypothesis. J R Col Surg Edimb 1985; 30: 118-22. Pubmed-Medline.
3. Talbot, J. M. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981; 40:
2337-42. Pubmed-Medline.
4. Hinchey, E. J.; Schaal, P. G. H.; Richards, G. K. Treatment of perforated diverticular disesase of
the colon. Adv Surg 12: 86-109,1978.
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1175
PLIPOS COLNICOS Y SU POTENCIAL
MALIGNIZACIN
Dres. C. Vaccaro, M. Marcolongo y N. Resio






Epidemiologa y presentacin clnica
Los plipos colorectales son extremadamente comunes en los pases de Occidente.
Estudios efectuados en autopsias reportan una incidencia de ms del 30% en
personas mayores de 60 aos (1). Su importancia radica en su potencial
transformacin maligna, estimndose que 1 de cada 5 plipos progresan a lesiones
malignas. Esta secuencia adenoma-carcinoma es resultado de una acumulacin de
mltiples mutaciones. En las formas espordicas estas mutaciones son adquiridas y
no heredables, requiriendo un tiempo prolongado (estimado en 10 aos) para
producir un fenotipo maligno (2). En las formas hereditarias, las mutaciones son
germinales y por lo tanto heredables. En general, esto se produce en forma
autosmica dominante y segn la forma clnica se afectan diferente tipo de genes (ej.:
APC en la poliposis adenomatosa familiar, MLH1 y MSH2 en el sndrome de Lynch).
Estas formas hereditarias son menos frecuentes (5% del total de las neoplasias) y
presentan una progresin adenoma-carcinoma acelerada. El detalle de estas formas
hereditarias escapa al objetivo del presente captulo.
Clnicamente, los plipos pueden ocasionalmente causar sangrado digestivo
evidente o, muy raramente, sntomas de suboclusin intestinal. Sin embargo, la
mayora son lesiones asintomticas detectadas por rastreo o en estudios diagnsticos
realizados por otros motivos.


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Clasificacin
Macroscpicamente, un plipo es clasificado como pediculado, subpediculado o
ssil (figuras 1 a 3). Histolgicamente, los plipos son clasificados como neoplsicos
(adenomas) o no neoplsicos. Los no neoplsicos no tienen potencial maligno e
incluyen a los plipos hiperplsicos, hamartomas, agregados linfoides y plipos
inflamatorios. Los plipos neoplsicos o adenomas, tienen potencial maligno y son
clasificados de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud como tubulares,
tbulo-vellosos o vellosos, dependiendo de la presencia y proporcin del
componente velloso. Aproximadamente, el 70% de los plipos removidos en la
colonoscopa son adenomas (3). Entre el 70% al 85% de stos son clasificados como
tubulares (0-25% de tejido velloso), 10-25% como tbulo-vellosos (25-75% de tejido
velloso), y menos del 5% como adenomas vellosos (75-100% de tejido velloso).
Actualmente, se considera que todo adenoma presenta algn grado de displasia.
Se recomienda limitar la clasificacin de la displasia en bajo o alto grado, para
reducir el problema de la variacin interobservador. La displasia de alto grado
incluye cambios histolgicos previamente denominados como carcinoma in situ,
intraepitelial, intramucoso o focal. Si bien histopatolgicamente hay
diferencias sutiles, es recomendable abandonar estos trminos ya que acarrean
interpretaciones errneas acerca de la trascendencia clnica, pudiendo esto conducir a
tratamientos equivocados.

Otro trmino de creciente utilizacin es el de adenoma avanzado, que segn la
definicin del National Polyp Study, son los mayores o iguales a 1 cm de dimetro, o
que contienen abundante componente velloso o displasia de alto grado. Este tipo de
lesiones son las que tiene mayor relevancia clnica.

Adenomas planos
La establecida secuencia adenoma-carcinoma refuerza el concepto de que el CCR
surge de plipos visibles (y por ende fcilmente detectables) y constituye la base de
la actual recomendacin del rastreo. No obstante, estudios realizados en Oriente
indican que las neoplasias colorectales no polipoideas (adenomas planos y/o
deprimidos) contribuiran en el desarrollo del cncer colorectal de dicha regin.
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1177
Estudios japoneses describen una va alternativa en la formacin del cncer
colorectal, a travs de las neoplasias colorectales no polipoideas (adenomas planos
y/o deprimidos)

(4), las cuales, aunque menores en tamao que su contraparte
polipoidea, pueden estar asociadas con una incidencia mayor de displasia de alto
grado. Dichas lesiones, morfolgicamente aparecen como ligeramente elevadas,
completamente planas o ligeramente deprimidas comparadas con la mucosa normal.
La incidencia y significacin de estas lesiones en los pases de Occidente es
controvertida. Algunos expertos norteamericanos consideran que los tumores planos
y/o deprimidos no son lesiones patolgicas diferentes sino simplemente adenomas
polipoideos pequeos y que la alta incidencia de displasia de alto grado reportada en
Japn puede ser atribuida a las diferencias en los criterios diagnsticos utilizados (5).

Sin embargo, un estudio realizado en el Reino Unido encontr un 4% de lesiones
planas en 3000 pacientes asintomticos rastreados con sigmoidoscopa flexible, pero
todas ellas estaban asociadas con caractersticas histolgicas avanzadas (displasia de
alto grado o carcinoma). En otro estudio britnico que involucr a 1000 pacientes, la
incidencia de lesiones planas fue de alrededor del 12%, destacndose que el riesgo de
displasia severa o cncer era del 4% en las lesiones planas y del 75% en las lesiones
deprimidas (6).

Ms recientemente, investigadores norteamericanos evaluaron la
prevalencia de adenomas colorectales planos y deprimidos en los Estados Unidos en
un estudio prospectivo de 221 pacientes. Este grupo realiz cromoscopia del colon
izquierdo (desde el ngulo esplnico hasta el recto) en todos los pacientes en las
lesiones sospechosas de las zonas restantes. Los estudios endoscpicos fueron
presenciados por investigadores japoneses quienes tenan experiencia en la deteccin
de dichas lesiones. Las neoplasias colorectales no polipoideas (adenomas planos y/o
deprimidos) fueron halladas en 22,7% de los pacientes. stas tenan mayor
proporcin de componente adenomatoso y carcinoma invasivo que su contraparte
polipoidea, lo que sugiere una importante prevalencia de adenomas no polipoideos
colorectales planos y/o deprimidos en Occidente y que estas lesiones muestran
caractersticas biolgicas significativamente diferentes de los adenomas polipoideos.

Sin embargo, de acuerdo a anlisis del National Polyp Study el riesgo de
progresin a la malignidad en aquellos pacientes con neoplasias no polipoideas, no
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es mayor que el de aquellos con plipos adenomatosos y que los pacientes con
neoplasias no polipoideas en la colonoscopa inicial, no tiene un riesgo aumentado de
adenomas metacrnicos avanzados. Los hallazgos del estudio tambin enfatizan la
comprobada eficacia en la reduccin del CCR usando colonoscopa convencional y
removiendo todas las lesiones mucosas independientemente del tamao. As, es
importante remarcar que aunque probablemente este tema seguir siendo objeto de
debate durante algn tiempo, el reconocimiento de estos adenomas o cnceres no
polipoideos planos y/o deprimidos puede servir para optimizar la probada eficacia
de la reseccin colonoscpica de los adenomas en la prevencin de cncer colorectal.

Manejo endoscpico
La mayora de los plipos pequeos son adenomas con mnimo potencial maligno
(la probabilidad de que ya exista cncer en un plipo de pequeo es muy menor al
1%).
Los plipos detectados en el colon por enema o colonoscopa virtuales deben ser
resecados si su tamao supera los 6 mm. Por su parte, la mayora de los plipos
diagnosticados durante la colonoscopa deberan ser completamente removidos al
momento del diagnstico. La reseccin quirrgica est limitada a los casos donde un
endoscopista experimentado considera que hay pocas posibilidades de reseccin
completa (an en varias sesiones).

La mayora de los plipos pediculados pueden ser
resecados con lazo de polipectoma. La biopsia parcial no est recomendada. Los
plipos ssiles grandes (mayores a 2 cm), usualmente requieren reseccin por partes
(piecemeal), y en este caso recuperar y estudiar todos los fragmentos es obligatorio.
La inyeccin de solucin salina en la submucosa debajo de plipos ssiles grandes o
planos (polipectoma asistida con solucin salina) puede facilitar la reseccin y
disminuir el riesgo de perforacin, especialmente en el colon derecho.

En caso de
reseccin exitosa el paciente deber ser controlado con una nueva colonoscopa en 3 a
6 meses para determinar si la reseccin ha sido completa (7). Si se detecta plipo
residual, deber ser resecado y su remocin completa deber ser documentada en un
intervalo de 3 a 6 meses. Si la reseccin completa no es posible despus de 2 o 3
estudios, los pacientes deben ser tratados quirrgicamente.

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Vigilancia post-polipectoma
El objetivo de la vigilancia es detectar y resecar los adenomas los subsiguientes
adenomas metacrnicos y los plipos sincrnicos que eventualmente pueden pasar
desapercibidos en la colonoscopa. La incidencia de plipos metacrnicos ha sido
estimada en 20 a 50% dependiendo de los intervalos de seguimiento utilizados.
El anlisis de la distribucin y los hallazgos de la colonoscopa sugiere que el
tiempo promedio que toma un adenoma avanzado en desarrollarse a partir de una
mucosa colnica de apariencia normal es de aproximadamente 5 aos y para
desarrollar un cncer es de aproximadamente 10 aos. En el National Polyp Study, la
colonoscopa realizada despus de 3 aos de remover los plipos adenomatosos,
detect adenomas avanzados con la misma efectividad que el seguimiento con
colonoscopa al ao. A los 3 aos, slo 3,3% de los pacientes de cada grupo tena
adenomas avanzados. As, este estudio pionero inicialmente recomend un intervalo
de al menos 3 aos antes de la colonoscopa de vigilancia despus de diagnstico
inicial de plipo adenomatoso. Ulteriores anlisis de los datos del National Polyp
Study y datos ms recientes de estudios de vigilancia post-polipectoma, indican que
es posible una estratificacin de riesgo de la recurrencia de adenomas, en base a las
caractersticas iniciales de cada caso. Los pacientes con alto riesgo relativo de
desarrollar adenomas avanzados durante el seguimiento, incluyen aquellos con
mltiples adenomas (ms de 2), adenomas grandes (mayores de 1 cm), adenomas
con displasia de alto grado, o antecedentes familiares de primer grado de cncer
colorectal. Estos pacientes debern hacer su primer colonoscopa de vigilancia a los 3
aos. Los pacientes con bajo riesgo de adenomas avanzados metacrnicos incluyen
aquellos con uno o dos adenomas tubulares pequeos y sin historia familiar de
cncer colorectal. Para estos pacientes, su primer colonoscopa de vigilancia puede
ser diferida en forma segura por al menos 5 aos. En pacientes ancianos con este bajo
riesgo, especialmente aquellos con comorbilidades substanciales, ningn
seguimiento estara indicado. Datos del National Polyp Study y experiencias
reportadas recientemente con el rastreo colonoscpico, indican que despus de una
endoscopia de seguimiento sin plipos, el subsiguiente intervalo de vigilancia seguro
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es de 5 aos, y para pacientes seleccionados aosos con comorbilidades, ningn
seguimiento estara indicado.

Aspectos tcnicos de la polipectoma endoscpica
Por lo antes dicho, la polipectoma endoscpica se transforma en un instrumento
fundamental para la prevencin del CCR. En ciertas circunstancias, la polipectoma
representa un desafo aun para endoscopistas experimentados. Las caractersticas
que en oportunidades tornan dificultosa a la polipectoma son el tamao de los
plipos, las lesiones ssiles, su ubicacin en el ciego o el poseer focos de malignidad
(plipo maligno). No obstante, cada una de estas situaciones y sus posibles
complicaciones pueden ser enfrentadas con eficacia y seguridad gracias los avances
en las tcnicas y en el instrumental con el que se cuenta en la actualidad. A
continuacin se desarrolla el enfoque actual de las situaciones que habitualmente
acarrean dificultades en la teraputica endoscpica.
Los plipos pequeos pueden ser resecados usando diferentes tcnicas.
Habitualmente se utilizan pinzas de biopsia o ansas de polipectoma con o sin
electrocauterio. Debe tenerse presente que las lesiones pequeas, justamente por su
tamao, tienen un riesgo no despreciable de perforacin (especialmente en la
delgada pared del colon derecho) por el uso del electrocauterio o de sangrado
cuando se utiliza la tcnica fra.

Un estudio acerca de los diferentes mtodos de
reseccin de plipos diminutos, encontr una alta tasa (29%) de reseccin incompleta
usando pinza de biopsia caliente (8). Sin embargo, habitualmente el grado de
destruccin asociado a la fulguracin es considerado suficiente.
Ante la presencia de plipos mltiples, el manejo es el mismo aunque en estas
circunstancias, la tcnica con neodymium yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG)
o coagulacin con plasma argn (APC) presentara algunas ventajas. Por ejemplo, la
coagulacin con plasma argn ofrece un mximo de penetracin parietal de 3 mm, lo
que lo otorga un margen de seguridad adecuado siendo adems ms econmico y
eficaz para esta indicacin (9).

Cuando las lesiones son de mayor tamao, la tcnica de reseccin depende de si el
plipo es pediculado o ssil. Para los primeros, el asa deber ser ubicada rodeando al
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1181
pedculo, inmediatamente por debajo de la cabeza del plipo. Esta posicin permite
al endoscopista tomar el pedculo residual empleando el ansa como torniquete en
caso de presentarse sangrado arterial tras la reseccin. El plipo se ubicar en la luz
del intestino quedando libre de contacto con la mucosa para evitar la quemadura por
la energa trasmitida a travs de la cabeza del plipo. El sangrado de los plipos con
pedculos gruesos puede prevenirse mediante la inyeccin de solucin fisiolgica en
el mismo pedculo por debajo del lugar donde se realizar el corte. Las ansas
desmontables (endo-loops) pueden utilizarse en estas situaciones, colocndose por
debajo del lugar donde luego se realizar el corte. Sin embargo, los resultados de esta
tcnica son cuestionables, siendo utilizadas por algunos autores slo en caso de
plipos con pedculos excepcionalmente gruesos.

Los plipos ssiles grandes o pequeos, pueden ser manejados con asa de
polipectoma. Especialmente compleja es la reseccin de los plipos que se extienden
a travs de dos haustras, abarcan ms de un tercio de la circunferencia o tienen
caractersticas de malignidad. Los plipos grandes pueden ser resecados con mayor
eficacia y seguridad si se utiliza una tcnica de polipectoma asistida con solucin
fisiolgica (tambin llamada mucosectoma o reseccin mucosa endoscpica). Esto
puede asociarse con la tcnica de reseccin en trozos (piecemeal), removiendo
fragmentos de 10-15 mm, disminuyendo de esta manera el riesgo de sangrado,
perforacin y atrapamiento del ansa.
Para la reseccin de las lesiones planas y/o deprimidas, la tcnica de eleccin es la
polipectoma asistida con previa inyeccin de solucin salina en la submucosa. La
cromoendoscopa con ndigo carmn o azul de metileno, se recomienda antes de la
escisin para establecer los mrgenes de reseccin. La mucosa y la submucosa son
removidas en una pieza o en varias, dejando la muscular propia expuesta.

Tatuaje del sitio de polipectoma
En los casos en que se sospeche la necesidad ulterior de revisin endoscpica o
reseccin quirrgica (plipos de gran tamao o con reas de induracin) es de
utilidad marcar (tatuar) el sitio de la polipectoma con tinta china diluida en
solucin salina al 1:100 inyectada de manera tangencial en la submucosa en los 4
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1182
cuadrantes de la base del plipo. Esta maniobra es especialmente importante en
lesiones que no se encuentran en el ciego, que es prcticamente el nico lugar donde
la colonoscopa es confiable determinar la localizacin. Esta marcacin es
permanente y evidenciable desde la mucosa y la serosa. De esta forma facilita su
posterior localizacin a travs de mtodos endoscpicos o quirrgicos.

Complicaciones de la polipectoma
Las perforaciones durante la colonoscopa pueden ser consecuencia de la fuerza
mecnica ejercida sobre la pared intestinal, resultado de la sobredistensin gaseosa
(especialmente en el ciego) o de los procedimientos teraputicos. La polipectoma
est asociada con una tasa de perforacin que vara entre 0,1% a 0,3% (10). Si bien la
mayora de las perforaciones producidas por fuerza mecnica requieren ciruga,
aquellas producidas luego de la polipectoma tienen evolucin variable. Los cuadros
ms frecuentes son los conocidos como sndrome de coagulacin post-polipectoma
o quemadura transmural cuya prevalencia es de alrededor del 1%. Esto ocurre
generalmente cuando se libera un exceso de energa durante la polipectoma y a
menudo sucede cuando el cierre del asa es demasiado lento. La mayora de estos
pacientes pueden manejarse con tratamiento conservador que incluya hidratacin,
analgsicos, antibiticos y evaluacin clnica, resolvindose habitualmente el cuadro
en 1 a 3 das. Las lesiones con perforacin libre requieren ciruga. En los ltimos
aos, en nuestra institucin, se ha utilizado el abordaje laparoscpico con buenos
resultados. Ms recientemente, se ha propuesto el tratamiento de las pequeas
perforaciones con la colocacin de clips.
El sangrado es otra de las posibles complicaciones tras la reseccin de plipos y su
ndice es de entre 1,4% a 2,7%. Actualmente, mltiples opciones teraputicas
endoscpicas, que incluyen la inyeccin de adrenalina o esclerosantes, coagulacin
electrotrmica (bipolar, multipolar, plasma argn), clips endoscpicos, ligadura con
bandas elsticas y asas desmontables, pueden usarse para detener el sangrado
inmediato o tardo. La eleccin del mtodo depender de la disponibilidad y
experiencia en el uso. Eventualmente, si los mtodos endoscpicos fracasan se deber
optar por la angiografa intervencionista o ms frecuentemente por la ciruga.
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1183
El plipo maligno
Se define como plipo maligno a aquel que tiene un cncer invasor, esto es una
invasin neoplsica de la submucosa y por ende potencial metastsico. Es crucial
diferenciar esta situacin a la descripta anteriormente donde la invasin se limitaba a
la mucosa (carcinoma in situ), ya que a diferencia de lo que sucede por ejemplo en el
estmago, estas lesiones no tienen capacidad de dar metstasis por la ausencia de
vasos linfticos. Frente a este tipo de lesiones, debe considerarse la necesidad
adicional de una colectoma an cuando la polipectoma ha sido completa. El riesgo
de metstasis ganglionares debe ponderarse con los de una colectoma. La
mortalidad de una reseccin electiva colnica es de alrededor del 2% y vara del 0,2%
en personas sanas jvenes hasta cerca del 5% en ancianos.

Por su parte, el riesgo de
diseminacin linftica de un plipo maligno ha sido estimado por medio del estudio
de piezas de reseccin. En una extensa serie, las metstasis linfticas ocurrieron en
aproximadamente 10% de los plipos malignos. Sin embargo, en todos los casos se
trat de cnceres pobremente diferenciados, situacin que ocurre en slo el 5-10% de
las veces.
Un anlisis de las series publicadas, estima que el riesgo de cncer residual o
metstasis nodal de plipos malignos con criterios favorables (pediculados y ssiles),
resecados endoscpicamente, fue de 0,3% y 1,5%, respectivamente. Otra revisin de
plipos resecados endoscpicamente con factores pronsticos desfavorables
(pobremente diferenciados, margen comprometido, o presencia de invasin linftica
o vascular) report cncer residual en 8,5% y 14,4%, en plipos malignos pediculados
y ssiles, respectivamente. Por lo tanto, si en un espcimen adecuadamente
procesado no hay evidencia de carcinoma pobremente diferenciado o escisin
incompleta, la polipectoma es considerada el tratamiento adecuado. Varias series
confirman estos criterios y tambin muestran que la invasin del pedculo no es, en s
misma, predictiva de recurrencia cuando el margen de reseccin no est involucrado.
Algunas de estos estudios iniciales especulan que la invasin linftica o vascular en
el plipo tambin indicara la reseccin quirrgica como tratamiento definitivo. En la
tabla 1, se detallan los criterios del Colegio Americano de Gastroenterologa para
considerar suficiente el tratamiento endoscpico.
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1184
Los pacientes con plipos malignos ssiles con criterios pronsticos favorables
debern controlarse en 3 meses para detectar tejido anormal residual en el sitio de la
polipectoma. Despus de una inspeccin con resultado negativo, se retoma la
vigilancia habitual como en los pacientes con adenomas benignos. Debido a que la
recurrencia del cncer es escasa, ningn estudio de laboratorio o de diagnstico por
imgenes est indicado en el seguimiento de estos pacientes.
Cuando un paciente con un plipo maligno tiene criterios pronsticos
desfavorables, el riesgo relativo de la reseccin quirrgica deber ser sopesado
versus el riesgo de muerte por cncer metastsico. El paciente con alto riesgo de
morbi-mortalidad en la ciruga, probablemente no debera someterse a una reseccin
quirrgica. Si el plipo maligno est localizado en la parte inferior del recto, lo que
involucrara una reseccin abdomino-perineal, la reseccin local es usualmente ms
justificada que la reseccin oncolgica estndar.

Tabla 1: Criterios del Colegio Americano de Gastroenterologa para tratamiento conservador
del plipo maligno.
1. Plipos considerados por el colonoscopista como completamente
resecados y remitidos in toto para su evaluacin histopatolgica.
2. Plipos que en la evaluacin histopatolgica, hayan sido fijados y
seccionados de tal manera que se pueda establecer con exactitud el
grado de invasin, la diferenciacin y la completa escisin del
carcinoma.
3. Cnceres que no sean indiferenciados.
4. Ausencia de invasin vascular o linftica.
5. Margen de reseccin no comprometido.

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Figura 1. Clasificacin de las neoplasias colorectales basada en su apariencia macroscpica.







Figura 1.a. Plipo pediculado Figura 1.b. Plipo ssil


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1186
Bibliografa
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Gastroenterology. 2010 Jun; 138 (6): 2088-100. Review.
2: Tolliver, K. A.; Rex, D. K. Colonoscopic polypectomy. Gastroenterol Clin North Am. 2008 Mar;
37(1): 229-51, ix. Review.
3: Robert, M. E. The malignant colon polyp: diagnosis and therapeutic recommendations. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun; 5 (6): 662-7. Review.
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endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation
of 114 patients and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004 Nov; 47 (11): 1789-96;
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5: Bond, J. H. Colon polyps and cancer. Endoscopy. 2001 Jan; 33 (1): 46-54. Review.
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cancer. World J Surg. 2000 Sep; 24 (9): 1047-51. Review.
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1187
CNCER DEL COLON
Dr. A. Cariello





El cncer de colon es una enfermedad tratable y an curable cuando se halla
confinado al intestino. La sola reseccin quirrgica logra una sobrevida libre de
enfermedad a los 5 aos en el 70% de los tumores estado I, y con terapias
combinadas sobreviven los pacientes libres de enfermedad alrededor del 60% de los
cnceres colnicos en estado II. En estadios ms avanzados la sobrevida es ms baja,
pero las resecciones hepticas por metstasis de cncer colorrectal y los tratamientos
complementarios y adyuvantes y neoadyuvantes de la ciruga mejoran los
resultados. De lo dicho se infiere el enorme valor del estado evolutivo para el
pronstico, y la consecuente necesidad de hacer diagnsticos cada vez ms
tempranos para mejorar los resultados.

1) Grupos de riesgo
Se han identificado como grupos de riesgo elevado las personas mayores de 50
aos, particularmente las que tienen antecedentes de:
cncer colorrectal en parientes en primer grado (padres, hermanos, hijos);
cncer colorrectal o ginecolgico previamente tratado (tumores metacrnicos);
pancolitis ulcerosa de larga evolucin (ms de 10 aos);
plipos aislados (la secuencia adenoma-carcinoma est comprobada);
en menor grado: sndrome de Gardner, sndrome de Peutz-Jeghers, sndrome
de Turcot, p. juvenil, enfermedad de Crohn;
poliposis heredofamiliar (cientos de plipos para transformarse).

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1188



En este grupo de riesgo est aconsejado hacer un seguimiento con la finalidad de realizar la
deteccin subclnica de la enfermedad, y para ello se ha determinado como muy til practicar:
sangre oculta en materia fecal anualmente; videosigmoidoscopa cada 5 aos y
videocolonoscopa cada 10 aos. El seguimiento podra esquematizarse as:
Signos tempranos
o F. de riesgo (++) VIDEOCOLONOSCOPA
Adulto de Interrogatorio acerca
ms de 50 aos de sntomas tempranos
o factores de riesgo (+)
Signos tempranos Test para SOMF VIDEOSIGMOIDOSCOPA
o F. de riesgo (-) (Hemmocult) c/ 5 aos
(-)


National Cancer Institute (http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/colon/Patient/page1)

Adems debe tenerse en cuenta la mayor incidencia comprobada de cncer colorrectal en
poblaciones que consumen masivamente grandes cantidades de grasas animales o que tienen
una dieta pobre en fibras, los que excretan ms cidos biliares con las heces, los que tienen
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1189
elevada la colesterolemia o los que tienen alteraciones de la flora capaces de
producir mutgenos fecales.

2) Epidemiologa
El cncer colorrectal es la tercera localizacin ms frecuente del cncer en todo el
mundo, tanto en los hombres, con unos 663.000 casos (10% de todos los cnceres),
como en las mujeres con 571.000 casos (9,4% de todos los cnceres), segn el
Globocan 2008 (1).
En nuestro pas, segn la misma fuente se registraron, en 2008, cifras semejantes:



GLOBOCAN 2008 - MUJERES - Argentina
INCIDENCIA % MORTALIDAD %
Mort.Ca.
Mama 18712 35,7 5873 20,6
Colorectal 5247 10.0 3303 11,6
Cuello uterino 3996 7,6 1809 6,4
GLOBOCAN 2008 - HOMBRES - Argentina
INCIDENCIA % MORTALIDAD %
Mort.Ca.
Prstata 13771 26,3 4178 13.0
Pulmn 7445 14,2 6645 20,7
Colorrectal 5796 111 3633 11.3

3) Anatoma patolgica
El carcinoma colorrectal se ubica en el recto en un 35 % de los casos y en el colon el
65% restante, distribuyndose aproximadamente como sigue: el 30% en el colon
sigmoides, el 20% en el colon derecho (ciego y colon ascendente), el 5% en colon
transverso, 5% en el colon descendente, 3% en el ngulo heptico del colon y un 2%
en el ngulo esplnico.
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Las formas macroscpicas de presentacin anatmica del carcinoma de colon son:
vegetante, infiltrante y ulcerada, o una combinacin de stas. Las formas vegetantes
crecen hacia la luz del intestino, son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente
se ulceran, pueden dar lugar a invaginacin y sangrados, la obstruccin es tarda.
Las formas infiltrantes predominan en el colon izquierdo, son de tipo escirro,
comprometen progresivamente la pared en toda la circunferencia (virola), reducen la
luz y producen obstruccin.


Carcinoma vegetante c. ascendente + adenoma velloso + mts. heptica .
Carcinoma en virola de c.sigmoides.

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Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se trata de formas vegetantes
ulceradas o infiltrantes ulceradas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
inflamatorios e infectados.
A consecuencia del fenmeno de transformacin de adenoma en carcinoma y a
que todo el epitelio tiene las mismas caractersticas genticas y est sometido a las
mismas presiones ambientales (dieta, secreciones, medicamentos, etc.) es comn la
coexistencia de uno o varios adenomas con carcinomas y la presencia de carcinomas
sincrnicos.

4) Carcinognesis
La carcinognesis colorrectal es la ms estudiada y conocida de todos los procesos
carcinognicos. El modelo gentico, asociando determinados genes a la secuencia
plipo-cncer, descripto en la publicacin de Fearon y Volgestein de 1990 (2), nos
permiti posteriormente conocer los caminos (pathways) al cncer.
As como las clulas normales regulan su crecimiento controlado y su vida
limitada por la apoptosis (muerte celular programada), mediante una compleja
interaccin de factores intra y extracelulares en la que intervienen numerosos genes
que se integran en el sistema de seales o caminos, el cncer colorrectal es el
resultado de una acumulacin de alteraciones genticas (mutaciones) y epigenticas
(cambios potencialmente reversibles en la metilacin de genes). Si bien el mecanismo
es muy complejo, podra esquematizarse como sigue:

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Tomado de Vaccaro C. y col., 2007 (ISBN978-987-23092-8-2).

La flecha superior representa la larga secuencia de unos 10 aos que representara cuando
los genes implicados son los relacionados con la inestabilidad cromosomal; y la flecha inferior
representa un dficit de la funcin de los genes reparadores, en la que las mutaciones se
producen en otros genes mediados por la catenina, TGF, II, acortando el tiempo de
malignizacin a menos de 3 aos.

PdeH: prdida de la heterozigoticidad
Tomado de Chang A et al., Greenfield's Surgery, 2005.

5) Aspectos microscpicos
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente de colon (95%), aunque tambin
interesa saber qu tipo es, ya que los de tipo mucinoso o coloide tienen peor pronstico. De
acuerdo a su grado de diferenciacin se los clasifica en:
- G1: Carcinomas con alto grado de diferenciacin, son los ms frecuentes (75%), tienen
una estructura glandular con un epitelio simple cilndrico, con secrecin conservada o
disminuida, con atipas y mitosis;
Acumulacin gradual de
mutaciones (K-ras, p53)
y PdeH (DCC)
Inactivacin de APC
(mutacin y PdeH)
PdeH mltiple
Caos Genmico
PdeH p53
Periodos de
dominacin
Clonal estable
Metstasis
Linftica
Mucosa Colnica
Muscularis Mucosae
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- G2, con mediano grado de diferenciacin o moderadamente bien diferenciado, (las
clulas tumorales son ms numerosas pero todava forman 1 o 2 hileras alrededor de
los espacios glandulares, hay mitosis irregulares y anomalas nucleares) y
- G3, con bajo grado de diferenciacin o indiferenciado, son poco frecuentes (10%) y en
ellos no hay estructuras glandulares, los grupos celulares son slidos. La presencia
peritumoral de linfocitos sugiere reaccin del husped y se asocia a mejor pronstico. Y
finalmente, la ploida del DNA medida por citometra de flujo permite detectar tumores
aneuploides, que tienen peor pronstico.


Carcinoma G1 medio aumento Carcinoma G1 gran aumento Carcinoma G 2 medio aumento

6) Clnica
Cuando hay sntomas, la enfermedad generalmente est en etapas evolutivas avanzadas;
los sntomas ms frecuentes son: hemorragia o anemia (sobre todo en los tumores del colon
derecho), algn grado de obstruccin, que va desde el cambio del hbito intestinal hasta
verdaderas oclusiones pasando por episodios sub-oclusivos (preferentemente en el colon
izquierdo). La presencia de cualquier sntoma sugestivo debe poner en marcha un cuidadoso
examen fsico y un detallado interrogatorio que debe ser completado con estudios
radiolgicos contrastados por enema del colon para mostrar las caractersticas y la topografa
de la eventual neoplasia y con la colonoscopa total del colon para tomar biopsias y descartar
lesiones sincrnicas.
1-Rx. de Colon por Enema Estenosis Ecografa heptica
(Topografa) Irregular para descartar metastasis
. .Anemia o sangrado TC Multislice abdomen
Cambio de hbito intestinal Estadificacin con contraste oral y EV
Episodios Oclusivos Clnica

2- Colonoscopa Total Tipo de
con biopsia Neoplasia

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Las decisiones teraputicas se realizan en base a una clasificacin de los tumores
por estadios o estadificacin, que puede ser:

A - Estadificacin clnica: la estadificacin es el paso diagnstico que sigue luego
del diagnstico histolgico del cncer de colon, define la extensin local (T), regional
(N) y a distancia (M).
T- Se define el tumor (T) mediante la Rx del colon contrastada y la colonoscopa.



N- Se precisa la diseminacin regional a ganglios linfticos (N), con gran dificultad
en los tumores de colon, mediante la tomografa computarizada del abdomen.



M- Finalmente se localizan las diseminaciones a distancia (M), mediante la
ecografa abdominal y heptica y la tomografa computarizada de alta definicin
(multislice) de trax, abdomen y pelvis.
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B Estadificacin videolaparoscpica: al iniciar la operacin, aunque se haya
planeado con laparotoma, se puede realizar una exploracin videolaparoscpica con
excelente visin y utilizando el mismo tiempo operatorio que se utiliza para la
exploracin con el abdomen abierto. Permite evidenciar metstasis no detectadas y
carcinomatosis peritoneal (o su equivalente de citologa positiva en lquido
peritoneal), lo que evita realizar laparotomas no teraputicas, y recuperar
rpidamente al paciente para iniciar tratamiento quimioteraputico.


Mets. heptica superficial Carcinomatosis peritoneal Ascitis neoplsica

C Estadificacin quirrgica: es la que hace el cirujano en el curso de la
operacin, y permite definir si se deben indicar o no tratamientos complementarios.

D Estadificacin de retratamiento: cuando ha ocurrido una recidiva, una
enfermedad residual por reseccin incompleta o la aparicin de un tumor
metacrnico se debe proceder a una nueva estadificacin idntica a la estadificacin
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1196
clnica inicial. En estos casos, a veces se plantea la duda si la tumoracin que se
observa en la ecografa o la tomografa computarizada es de origen neoplsico o se
trata de los cambios inflamatorios crnicos postoperatorios. Aqu adquiere gran
importancia un estudio de alto costo y baja disponibilidad, como es la Tomografa
por Emisin de Positrones con Tomografa Computarizada simultnea (PET-CT) con
Fuoro-Deoxi-Glucosa (FDG), que puede discriminar tejidos con alto consumo de
glucosa como ocurre con los tejidos neoplsicos.


PET-CT en recidiva de cncer de colon
Tomado de Vogel W et al., Cancer Imaging, 2005.

La estadificacin ms extensamente usada en la actualidad es la producida por la
UICC (Unin Internacional contra el Cncer), que en 2010 ha publicado su sptima
edicin.

Estadificacin del cncer colorrectal - AJCC 7 edition 2010 (1)

NOTA: La estadificacin AJCC 7 edicin, 2010, se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales
del colon y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

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TUMOR PRIMARIO
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.
T1 Invade la submucosa.
T2 Invade la muscularis propia.
T3 Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscul. propia.
T4a Penetra la superficie del peritoneo visceral.
T4b Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1 Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.
N1a Metstasis en un ganglio linftico regional.
N1b Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.
N1c
Depsito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentricos o
periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis
en los ganglios regionales.
N2 Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.
N2a Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.
N2b Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.

METSTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
M1a
Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado,
pulmn, ovario, ganglio no regional).
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M1b Metstasis en >1 rgano o sitio, o el peritoneo.



Tomado de U. S. National Cancer Institute.
ESTADIOS ANATMICOS y GRUPOS DE PRONSTICO
Estadio T N M Dukes
Mod.
A-C
0 Tis N0 M0 -- --
I
T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
II
A T3 N0 M0 B B2
B T4a N0 M0 B B2
C T4b N0 M0 B B3
III
A
T1T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
B
T3T4a N1/N1c M0 C C2
T2T3 N2a M0 C C1/C2
T1T2 N2b M0 C C1
C
T4a N2a M0 C C2
T3T4a N2b M0 C C2
T4b N1N2 M0 C C3
IV
A Cualquier T Cualquier N M1a -- --
B Cualquier T Cualquier N M1b -- --

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1199
Cncer Colorrectal Temprano (CCT)
El inters por la identificacin y el diagnstico del cncer colorrectal en estadios
tempranos se debe a la presuncin de la existencia de diferencias en el pronstico de
los pacientes con CCT y en el de aquellos otros con Cnceres Colorrectales
Avanzados (CCA). Estas presunciones quedaron probadas con evidencias obtenidas
de un trabajo que compar los especmenes y la evolucin de 90 CCT resecados con
la de 1704 CCA, en el que se constat: menor tamao tumoral, mayor diferenciacin
histolgica, y menos metstasis linfticas y a distancia (3).
Se considera Cncer Colorrectal Temprano a las lesiones que involucran solamente
la mucosa y la submucosa del intestino sin invasin de la muscularis mucosae, Se
sabe que el Tiempo de Duplicacin (TD) en los CC que afectan slo la mucosa es
mayor (unos 31 meses), que en aquellos CCT que afectan adems la submucosa (unos
25 meses) (4).
Con la finalidad de estandarizar el estudio, es conveniente estudiar la
sistematizacin morfolgica del Cncer Colorrectal Temprano propuesta por la
Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum (5):




Tomado de Japanese Research Society for CCR.


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1200
En los Cncer Colorrectal Temprano CT de tipo polipoideo es conveniente
considerar el grado de invasin, que fuera esquematizado por Haggitt y col. (6) en 4
niveles, correlacionando la posibilidad de reseccin por va endoscpica con su
posterior evolucin y pronstico.








Tomado de Haggitt, R. et al., 1985.

Para las lesiones ssiles, la clasificacin ms aceptada es la de Kikuchi y cols. (7),
que cuantifica el grado de invasin vertical y horizontal de la submucosa; se divide la
submucosa en tercio superior (Sm1), tercio medio (Sm2) y tercio inferior (Sm3). A su
vez, el tercio superior (Sm1) se divide en 3 subtipos segn el compromiso horizontal
en relacin con el tamao del tumor.

Nivel 0: Carcinomas ubicados por encima de la muscular de la mucosa. Cncer No Invasor.
Nivel 1: Invasin de la mucosa y de la submucosa, pero limitada a la cabeza del plipo.
Nivel 2: Compromiso del cuello del plipo (zona limitada entre la cabeza y el pedculo).
Nivel 3: Invasin de la submucosa en el pedculo.
Nivel 4: Invasin de la submucosa de la pared del colon por debajo del pedculo.
Los plipos ssiles con cncer invasor siempre son nivel 4.
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1201








A nivel pronstico, el Sm1 equivale a un grado 1 de Haggitt, Sm2 es similar a los
grados 2 y 3 de Haggitt, mientras que Sm3 puede representar un grado 4 de Haggitt.
Una lesin Sm1a o una Sm1b sin invasin vascular nunca da metstasis. Las lesiones
con compromiso ms profundo o ms extenso s tienen la capacidad de metastatizar,
lo que va a determinar la necesidad de agregar tratamiento quirrgico despus de
haber completado el tratamiento endoscpico de una lesin
El problema, entonces, parece resumirse a diagnosticar el CCT, polipoideo o no
polipoideo, en su etapa ms temprana e implementar el tratamiento que la
localizacin, el tipo morfolgico y el grado de diferenciacin histolgica del tumor
hagan ms aconsejable.

Tratamiento del cncer colorrectal temprano:
- Lesiones protruidas Ip (niveles 1, 2, 3 y 4 Sm1) polipectoma endoscpica
En cualquier caso la polipectoma debe dejar un margen libre hasta el tumor de 5 mm (8).


Sm1 Invade el Tercio superior de la submucosa

Sm1a Invasin horizontal de la submucosa menor a de espesor del tumor
Sm1b Invasin horizontal de la submucosa entre a de espesor del tumor
Sm1c Invasin horizontal de la submucosa mayor a de espesor del tumor

Sm2 Invade el Tercio medio de la submucosa

Sm3 Invade hasta el Tercio inferior de la submucosa
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1202
- Lesiones protruidas Ip y Ips (nivel 4 Sm2 y Sm3)
- Lesiones protruidas Is (cualquier nivel 4) exresis quirrgica
- Lesiones superficiales IIa, IIa+IIc, IIb, IIc, IIc+IIa colectoma videolap. o abierta




7) Tratamiento del cncer colorrectal invasor
El tratamiento del cncer del colon se basa principalmente en la reseccin
quirrgica del tumor con sus mrgenes proximales y distales libres y sus territorios
ganglionares; aunque en ciertos casos est indicada una terapia adyuvante para
mejorar la tasa de recidivas y la sobrevida.

Tratamiento quirrgico del cncer de colon:
Independientemente de si el tumor se reseca por un abordaje laparotmico o
videolaparoscpico, es importante la localizacin del tumor para la determinacin de
la magnitud de la reseccin del Colon y su meso, tomando en cuenta su
vascularizacin y la relacin del meso con los territorios ganglionares.

La exresis quirrgica debe ir precedida por la marcacin endoscpica de la lesin con un tatuaje de
azul patente que nos permita reconocer la zona a resecar desde afuera de la luz del colon.
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1203

Tomado de Chang A et al., Greenfield's Surgery, 2005.












Lesin: Cncer del Ciego
Tratamiento: Hemicolectoma Derecha
Lesin: Cncer de ngulo Heptico
Tratamiento: Hemicolectoma Derecha ampliada
Lesin: Cncer de Colon Transverso
Tratamiento: Colectoma Transversa
Lesin: Cncer de ngulo Esplnico
Tratamiento: Hemicolectoma izquierda
Lesin: Cncer de Colon Descendente
Tratamiento: Colectoma Izq. + Sigmoidectoma
Lesin: Cncer de Colon Sigmoides
Tratamiento: Sigmoidectoma
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1204
La reconstruccin del trnsito intestinal en todos los casos de tratamiento
quirrgico electivo es la anastomosis colo-clica o ileo-clica (en la hemicolectoma
derecha) primaria. Se puede realizar una sutura en un plano de material de sutura
reabsorbible de largo tiempo de degradacin (poligralctina o cido poligliclico), en
general de tipo continua; o excepcionalmente utilizando suturas mecnicas
circulares.



Anastomosis colo-clica Anastomosis ileo-clica
Tomado de http://bedahunmuh.wordpress.com/page/18/

Tratamiento segn estadios:
Cada caso de cncer de colon debe evaluarse individualmente para adecuar el
mejor tratamiento, teniendo en cuenta las caractersticas del tumor (estadio, grado de
diferenciacin, estirpe histolgica, localizacin, ploida, etc.), las caractersticas del
portador (estado general, autovalimiento, grado de socializacin, etc.), las
posibilidades del medio en que nos desempeamos (equipamiento, entrenamiento,
frecuencia con que tratamos estos pacientes). Sin embargo, con la finalidad de
simplificar la aproximacin del tratamiento multidisciplinario (cirujano, onclogo
clnico, patlogo, radioterapeuta, especialista en diagnstico por imgenes,
psiclogos) para cada grupo de pacientes, puede considerarse que la siguiente Gua
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1205
de Tratamiento del Cncer de Colon representa y resume las corrientes actuales en la
materia:




ESTADIO 0 1- Exresis local o Polipectoma (si es aneuploide o muy anaplsico, Reseccin
Segmentaria)
ESTADIO 1 1- Reseccin Colnica Segmentaria con reseccin total de su meso
(los mrgenes de seguridad deben ser de 5 cm hacia distal y de 20 cm
hacia proximal)
ESTADIO 2 1- Reseccin Colnica con reseccin de todo su meso correspondiente
2- Adyuvancia con quimio y radioterapia en pacientes con Riesgo elevado .
. de recidiva.
(tumores adheridos a rganos, perforados u obstrudos, indiferenc. o aneuploides)
1 Lnea: 5-FU / Leucovorina o FOLFOX / bevacizumab o FOLFIRI/ bevacizumab
ESTADIO 3 1- Reseccin Colnica con reseccin del meso correspondiente y reseccin
de toda otra adenomegalia detectable durante la ciruga
2- Quimioterapia Adyuvante PO: 1 Lnea de Tto: 5-FU/Leucovorina o
FOLFOX/bevacizumab o FOLFIRIbevacizumab
ESTADIO 4 1- Reseccin Colnica con reseccin del meso correspondiente y reseccin
de toda adenomegalia detectable durante la ciruga.
2- A- Reseccin heptica de las Metstasis (aproximadamente el 35 % de los
Cnceres Colorrectales tendrn Mts Hepticas, el 15% las tendrn al
momento de ser diagnosticados, y el 70% de las Mts resecadas
recidivarn)
B- Irresecables: intentar transformar en Resecables (Qt + Embolizacin Por
tal + Hepatectoma en 2 tiempos)
3- Quimioterapia Sistmica (5-FU / Leucovorina o FOLFOX / bevacizumab o
FOLFIRI/ bevacizumab o CapeOx /cetuximab )
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1206
Seguimiento



Cncer de colon sigmoides obstruido
Ante un Abdomen Agudo Obstructivo por un tumor de sigmoides o de la unin
rectosigmoidea, debemos liberar el trnsito intestinal y considerar que nos hallamos
ante un cncer avanzado. La manera tradicional de desobstruir el trnsito intestinal
es realizar un ostoma proximal a la obstruccin, y recin despus de 40 a 50 das
operar al paciente con intencin resectiva del tumor, hacer una anastomosis y cerrar
el ostoma (operacin en 2 tiempos), o bien, luego de resecar y anastomosar, dejar la
proteccin del ostoma (si fuera posible), la que se cerrar en otro tiempo operatorio
(operacin en 3 tiempos).
Actualmente hay otra alternativa, cuando se trata de tumores bajos que permitan
su permeacin con un explorador colocado a travs de un colonofibroscopio. Por
dentro del explorador se desliza una gua cuerda de guitarra, con cuya gua se
introduce una prtesis auto-expansiva que permite por unos das descomprimir de
gases y materia fecal el colon y luego de preparar el intestino para operarlo en
forma electiva y realizar una anastomosis primaria. Sus ventajas son evitar una
primera operacin con sus complicaciones y las complicaciones inherentes del
mantenimiento y el cierre de un colostoma.


Examen Fsico y CEA cada
TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis
Colonoscopa 1 y 3 aos c/ 5 aos
Examen Fsico y CEA cada 3 m x 3 aos 6 m x 2 aos
TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis c/ 12 m x 5 aos
Colonoscopa
Examen Fsico y CEA cada 3 m / 2 aos 6 m / 3 aos
TAC con contraste de abdomen, trax y pelvis c/3 m luego c/6 m
Estadio IV
Estadio I y Estadio II bajo riesgo
1-3 ao y luego c/5 aos
c/ 6 m x 5 aos
c/ 12 m x 5 aos
Estadio II bajo riesgo y Estadio III
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1207

Obstruccin en unin recto-sigma. Introduccin de la cuerda de guitarra.


Expansin de la prtesis en el tumor . Pasaje del endoscopio a su travs.



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1208
BIBLIOGRAFIA:
1. GLOBOCAN - http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=32
2. Fearon, E.R., and Vogelstein, B. A genetic model for colorectal tumorigenesis, Cell 61: 759-767,
1990.
3. Park et al. Histoclinical Analysis of Colorectal Cancer. World J. Surg 24: 1030-35, 2000.
4. Matsui, T. Natural History of Colorectal Cancer. World J. Surg 24: 1022-28, 2000.
5. Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and
pathological studies on cancer on the colon, rectum and anus. Histological Clasification. (Jpn. J.
Surg. 13:574, 1983) Repr. World J. Surg 24:1023, 2000
6. Haggitt, R. et al. Prognostic Factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications
for lesions removed by endoscopic polipectomy. Gastroenterology 89: 328, 1985.
7. Kikuchi, R.; Takano, M.; Takagi, K.; Fujimoto, N.; Nozaki, R.; Fujiyoshi, T. et al. Management
of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum
1995; 38: 1286-95.
8. Buess, G. Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br. J. Surg 84: 348, 1997.

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1209
CNCER DEL RECTO
Dr. A. Cariello





El Cncer del Recto, si bien se trata de un tumor oncolgicamente similar a los que
asientan en el colon y crece a partir de un mismo epitelio, debe tratarse como una
situacin especial debido a la estrechez anatmica de la pelvis que lo aloja, la cual es
ms estrecha an en el varn que en la mujer; a la proximidad de los rganos
genitales y urinarios que deben preservarse; y finalmente, cuando el tumor asienta en
el recto bajo (hasta los 7 cm de la lnea ano-cutnea), a la presencia del delicadsimo
aparato esfinteriano responsable de la defecacin y de la continencia, cuya prdida
significa una minusvala social permanente.


Tomado de Goldberg S. et al., 1986. Tomado de Testut y col,. 1976.

Adems, hay que tener en cuenta que en los ltimos aos es la neoplasia digestiva
en la que se han producido las mejoras ms notables en los resultados del
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1210
tratamiento, aumentando globalmente la sobrevida a 5 aos y disminuyendo las
recidivas locales de ms de 30% a menos de 10%. Varios son los factores que han
concurrido para lograrlo, los ms destacables son: 1) el refinamiento de la tcnica de
exresis rectal, bajo el concepto de reseccin total del mesorrecto, bajo visin directa
y con diseccin aguda, que permite la identificacin y preservacin de los nervios
autnomos pelvianos (Heald et al., Br. J. Surg., 1982); 2) la administracin de terapia
neoadyuvante, radioterapia ms quimioterapia preoperatoria, permite inducir una
involucin en el tamao tumoral (downsizing), una mejora en el estadio del tumor
(downstaging) y algunos cambios en la histopatologa y 3) la ms correcta
estadificacin tumoral mediante el uso de Resonancia Magntica de Pelvis de Alta
Resolucin (RM-AR), que permite establecer con gran precisin el compromiso o no
del margen circunferencial de reseccin, que permita la reseccin total del
mesorrecto.

Diagnstico
El diagnstico del cncer del recto se basa en la aparicin de sintomatologa de
sangrado, oclusin, cambio del hbito intestinal y/o sndrome rectal (pujos y
tenesmos), que motiva la consulta, en la cual el tacto rectal es inexcusable; ya que
permite palpar las paredes rectales hasta los 10 cm y el piso pelviano para comprobar
la funcionalidad del elevador y los esfnteres, y la grasa perirrectal donde se pueden
detectar adenomegalias.
En forma independiente, se dispara una secuencia de estudios:
rectosigmoidoscopa con instrumental rgido y biopsia si hubiese tumor, y una
colonofibroscopa hasta el ciego para descartar tumores sincrnicos y biopsiar
lesiones rectales o del colon.

Estadificacin
La estadificacin precisa del cncer del recto es fundamental cuando se planifican
resecciones curativas del tumor, para determinar qu pacientes se beneficiarn de
una neoadyuvancia o de otro tipo de tratamiento. El tacto rectal, con el recto
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1211
desocupado y bien lubricado, provee informacin fiel de tamao, localizacin, fijeza
y relacin con los esfnteres.
Si bien se utiliza la estadificacin comn para todo el cncer colorrectal de origen
epitelial, actualmente, se toman en cuenta ciertas relaciones anatmicas del tumor
con las fascias del recto, su morfologa, la de los ganglios, la invasin vascular y las
relaciones con el aparato esfinteriano, que pueden determinarse bien, mediante un
estudio de Resonancia Magntica Nuclear de Alta Resolucin, que determinan el
tratamiento y permiten mejorar los resultados.

Estadificacin del Cncer Colorrectal - AJCC 7
th
edition, 2010 (1)

Nota: La estadificacin AJCC 7 Ed. 2010 se aplica a las ms frecuentes neoplasias epiteliales del
recto y no se aplica a: sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma.

TUMOR PRIMARIO
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia.
T1 Invade la submucosa.
T2 Invade la muscularis propia.
T3 Invade los tejidos pericolorrectales a travs de la muscularis propia
T4a Penetra la superficie del peritoneo visceral.
T4b Invade directamente o se adhiere a otros rganos o estructuras
GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1 Hay metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales.
N1a Metstasis en un ganglio linftico regional.
N1b Metstasis en 2 a 3 ganglios linfticos regionales.
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1212
N1c
Depsito (s) tumoral (es) en los tejidos de la subserosa, mesentricos o
periclicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metstasis
en los ganglios regionales.
N2 Metstasis en 4 ganglios linfticos regionales.
N2a Metstasis en 4 a 6 ganglios linfticos regionales.
N2b Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales.
METSTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
M1a
Metstasis est confinada a un rgano o sitio (es decir, hgado,
pulmn, ovario, ganglio no regional).
M1b Metstasis en >1 rgano o sitio, o el peritoneo.

Estadios anatmicos y grupos de pronstico
Estadio T N M Dukes
Mod.A-
C
0 Tis N0 M0 -- --
I
T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
II
A T3 N0 M0 B B2
B T4a N0 M0 B B2
C T4b N0 M0 B B3
III
A
T1T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
B
T3T4a N1/N1c M0 C C2
T2T3 N2a M0 C C1/C2
T1T2 N2b M0 C C1
C T4a N2a M0 C C2
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1213
T3T4a N2b M0 C C2
T4b N1N2 M0 C C3
IV
A Cualquier T Cualquier N M1a -- --
B Cualquier T Cualquier N M1b -- --

A Resonancia magntica nuclear de alta resolucin de pelvis (2)(3)(4)(5)
La Resonancia Magntica de Pelvis de Alta Resolucin (RM-AR) es considerada en
la actualidad el mtodo de eleccin en la estadificacin local y regional del cncer de
recto, por su alta precisin en determinar el potencial compromiso del margen
circunferencial de reseccin (MCR), dato muy importante para lograr la reseccin
total del mesorrecto (RTM), factor pronstico de riesgo de recidiva local en el
tratamiento del cncer de recto, mejorando de esta manera la seleccin e indicacin
de la terapia ms adecuada para cada caso. Asimismo puede determinar la
morfologa tumoral, la de los ganglios, la invasin vascular y las relaciones con el
aparato esfinteriano, tan importante para decidir la magnitud de la reseccin.



1) Estadificacin tumoral
Profundidad Extamural Mxima (PEM) es la distancia entre el borde lateral de la
capa muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor. Un
estudio realizado sobre 679 pacientes con cncer del recto (2) determin la relacin
entre PEM en tumores rectales T3 con diferentes grados de invasin extramural y la
sobrevida a 5 aos:

La RNM-AR gana sus imgenes en 3
planos: axial (perpendicular al recto en
el sitio del tumor), coronal (paralelo al
conducto anal) y sagital (siguiendo el
eje del recto inferior y conducto anal); y
se utiliza un espesor de corte de 3 mm
sin espacio entre ellos, lo que hace
posible discriminar estructuras muy
pequeas.
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1214
T3 a (>1 mm) - T3 b (1-5 mm) sobrev. 5 aos 85%
T3 c (5-15 mm) -T3 d (> 15mm) sobrev. 5 aos 54%



Margen Circunferencial de Reseccin (MCR). Se considera compromiso del MCR
cuando el tumor primario, o un ganglio linftico positivo, o la invasin venosa o
linftica y/o depsito tumoral, se localiza a una distancia < 1 mm o en ntimo
contacto con la fascia propia del recto (fascia visceral) o se extiende a travs de la
misma. La correlacin entre el MCR (+) evaluado por RNM-AR y la anatoma
patolgica fue de 92% (3).
En cuanto a la relacin entre la positividad del MCR y la tasa de recidivas locales
en un trabajo realizado en 686 pacientes operados con reseccin total del mesorrecto
fue:
MCR (+) Recidiva Local 22%
MCR (-) Recidiva Local 5%


MCR
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1215
2) Estadificacin ganglionar:
Habida cuenta de que el tamao de los ganglios poco informa acerca de la
posibilidad de que tengan invasin ganglionar (ganglios +), ya que el 50% de los
ganglios positivos tienen menos de 5 mm de dimetro, se ha realizado un estudio de
correlacin (4) entre la morfologa ganglionar y su positividad, y se encontr:

Tipos C y D positivos sensibilidad 75%
especificidad 98%

Adems, si la seal muestra focos de diferente intensidad en un ganglio la
positividad tiene una especificidad del 98%.

Ganglios segn morfologa

A- REGULARES B- LOBULADOS

C- ESPICULADOS D- DIFUMINADOS

3) Invasin vascular extramural (IVE)
Es la presencia de clulas tumorales dentro de vasos sanguneos localizados fuera
de la pared del intestino, lo que ocurre en el 25% de los cnceres colorrrectales
tratados. Su positividad tiene un gran valor pronstico:


IVE (+) Sobrevida a 3a. 35%
IVE (-) Sobrevida a 3a. 74%

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1216


La RNM-AR debe ser realizada por alguien con experiencia en estadificacin del
cncer rectal.

B Ecografa endorrectal (en la estadificacin del cncer de recto bajo) (6)
Debido a su posibilidad de discriminar con claridad las capas histolgicas del
recto, la ecografa endorrectal es un mtodo muy til para discriminar la penetracin
tumoral, sobre todo en los tumores incipientes, determinando con precisin los
lmites entre Tis, T1 y T2, en los que llega a tener una confiabilidad de 80-90%. Es
menos precisa en los tumores ms penetrantes (T3), por lo que se complementa con
la RNM-AR; su precisin depende del operador y no se puede hacer en tumores
oclusivos.


La ecografa endorrectal tambin puede detectar ganglios perirrectales, pero con
grandes variaciones de precisin entre autores 67 a 88% (6).

C Tomografa computarizada de abdomen y pelvis
La TAC de abdomen y pelvis espiralada, de preferencia con adquisicin de
imgenes por 64 cabezales (multislice), puede sumar sus hallazgos pelvianos menos
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1217
discriminativos a los de la RNM-AR, pero cobra importancia en la evaluacin de los
rganos intra abdominales (ovarios, ganglios distantes, etc.) en busca de metstasis a
distancia; y muy especialmente la evaluacin heptica, rgano de asiento ms
frecuente de las metstasis a distancia del cncer del recto.



Evaluacin del tumor y su extensin pelviana.
Imgenes hepticas hipodensas con refuerzo perifrico (probable metstasis).

Se utiliza una tcnica con administracin de contraste yodado endovenoso, con lo
que es posible discriminar a las metstasis como imgenes hipodensas con un
refuerzo perifrico del contraste debido a su vascularizacin.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento del cncer del recto con criterio curativo es eliminar el
tumor de forma de evitar las recurrencias locales, regionales o a distancia y aumentar
la sobrevida libre de enfermedad a 5 aos del tratamiento. Adems, deberemos
poner especial atencin en preservar la funcin de defecacin y continencia de los
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1218
esfnteres del ano, la funcin de reservorio del recto, y la funcin de los nervios
autnomos que trascurren por la regin, que aseguran la funcin genital de ereccin
y eyaculacin (en el varn), y la funcin miccional y el tono vesical.

Tumores sin metstasis a distancia
La posibilidad actual de determinar una estadificacin local y regional ms precisa
de los tumores del recto permite estratificar a los pacientes, en funcin de las
caractersticas del tumor y el tratamiento a realizar, podemos dividirlos en 4 grupos:

a- Cncer temprano (E0-I ) reseccin local
b- Tumores superficiales: (EIIa) reseccin total del mesorrecto
c- Tumores operables con riesgo de
recidiva local (EIIb-IIIc-IIIa) adyuvancia Rt corta + RTM
d- T. localmente avanzados (MCR+EIIIb-IIIc) adyuvancia Rt/Qt larga +
RTM

A Reseccin local: hace referencia al tratamiento de la lesin primaria de un
cncer temprano (E0-I), sin progresin regional ni a distancia. Por eso, hoy con un
diagnstico morfolgico ms preciso, utilizando ecografa endoanal y RNM,
podemos seleccionar los casos que se beneficiaran con sta tcnica. Para ser
oncolgicamente seguro, (7)(8) el tumor debe ser:
mvil (pT1-pT2)
tamao < 3 cm
exoftico o con leve ulceracin
sin mts ganglionares
< 7 cm margen anal
preferentemente en cara posterior
semi o bien diferenciado
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1219


1- La exresis transanal es una operacin que se facilita mucho con la utilizacin del
separador anal autosttico como el Lone Star Retractor, que es un aro que sujeta
tensores unidos a ganchos que se clavan por encima del anillo esfinteriano. Se
realiza la biopsia total de la pared rectal que contiene el tumor con un margen de
seguridad de 1 cm.








Biopsia total por exresis transanal

a- Seccin de todo el espesor . b- Biopsia estirada sobre una placa.

2- La reseccin transanal endoscpica con microciruga o Transanal Endoscopic
Microsurgery (TEM) utiliza un instrumental costoso diseado por G. Buess en
Alemania, que se usa para un nmero reducido de casos, por lo que no se ha

Tomado de
http://www.google.com.ar/images
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1220
difundido. Opera bajo visin binocular y permite hacer suturas del lecho. Hoy parece
estar siendo reemplazado por la utilizacin de puertos para videolaparoscopa
single port e instrumental convencional, disponibles en la mayora de los
quirfanos.









3- La va posterior de KRASKE es ms adecuada para los tumores de la cara anterior
rectal, ya que secciona los elevadores en la lnea media, secciona el coxis y aborda el
recto por su pared posterior. En la actualidad se usa muy poco, ya que hay tcnicas
ms incruentas.


a- Incisin vertical y reseccin del coxis. b- Apertura m. elevador y pared rectal. c- Exresis tumoral
y cierre x planos.

4- Existe otra posibilidad de abordaje para el cncer rectal temprano, que nosotros
no recomendamos. Se trata de la va transesfintrica de York-Masson, que secciona los
esfnteres y obliga a su reparacin, lo que puede traer severos problemas.


Tomado de Mc Court et al., Surgeon 2009.
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1221
B Reseccin Anterior del recto (RA) con reseccin total del mesorrecto y
preservacin de los nervios autnomos. A principio de los aos 80, Richard Heald
de un hospital de Basingstake (Reino Unido) public el gran impacto que tena en los
resultados la diseccin aguda del recto siguiendo lo que l llam el holy plane
(plano sagrado) de la diseccin rectal. Se diseca bajo visin directa el plano avascular
posterior entre la fascia de Waldeyer y la fascia visceral del recto, seccionando hacia
distal la fascia de Waldeyer junto al coxis para resecar el compartimiento que queda
por detrs de ella; por delante la diseccin incluye la fascia de Denonvillers
completamente. Se reseca completamente el espacio graso-ganglionar envuelto por la
fascia visceral del recto, que Heald denomin mesorrecto. Las tasas de las recidivas
locales, se derrumbaron de ms de 30%, que era lo usual hasta entonces, a menos de
5% (8).
La sola reseccin del recto con RTM es curativa en los tumores superficiales, con
indemnidad del peritoneo visceral que los recubre (E IIa), mientras que si se trata de
tumores ms avanzados es conveniente la utilizacin de neoadyuvancia y/o
adyuvancia radioquimioteraputica.


El plano sagrado de la diseccin rectal segn Heald (9) y la situacin de los G y N. esplcnicos.

La tcnica propuesta es la clsica reseccin anterior del recto, que incluye la
reseccin parcial del recto hasta 5 cm por debajo del tumor y unos 20 cm hacia distal
(incluye algo de colon sigmoides), y la reseccin total del mesorrecto (RTM). La
reconstruccin del trnsito intestinal se realiza mediante una anastomosis colo-rectal,
generalmente con sutura mecnica circular.
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1222
Anastomosis colo-rectal con sutura mecnica circular


a) Sutura mecnica circular. b) El yunque est en el mango rectal. c) La anastomosis est montada.

d) Anastomosis terminada. e) Reseccin del recto c/mesorrecto. f) Pieza y manguitos de reseccin.

C La Reseccin Abdominoperineal (RAP) es una operacin muy mutilante, que
reseca el rectosigma, su meso y incluyendo el piso pelviano y todo el aparato
esfinteriano, lo que obliga a confeccionar una colostoma definitiva. Genera un gran
lecho de reseccin que provoca variadas complicaciones en el postoperatorio. Est
indicada slo cuando: 1) est invadido el aparato esfinteriano; 2) el tumor est a
menos de 2 cm del pecten; 3) debido a las caractersticas de la pelvis es imposible
hacer una anastomosis (muy raro) y 4) cuando hay severa disfuncin esfinteriana
previa.
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1223

a) Magnitud de la reseccin rectal. b) Lecho de reseccin recto-perineal

D Abordaje videolaparoscpico o videoasistido para Reseccin Anterior o
Reseccin Abdominoperineal. Este acceso minimiza la agresin parietal y visceral
de los procedimientos, por lo que limita el dolor y el leo postoperatorio, acorta el
tiempo de recuperacin y el tiempo de internacin. Sin embargo, dudas acerca de su
efectividad oncolgica hicieron que los especialistas necesitaran prolongados
estudios comparando series de tratamiento laparoscpico vs. convencional dieran
resultados comparables, para recin comenzar a practicarlo rutinariamente.
[CLASSIC: Lap n=526 vs. Abierto n=268 (10)] [COST: Lap n=428 vs. Abierto n=435
(11)].
Sin embargo, an quedan pendientes algunas cuestiones, ya que la medicin del
confort del abordaje laparoscpico comparado con el confort del abordaje con el
abdomen abierto utilizando tcnicas de fast track (limitacin del dolor,
alimentacin y recuperacin temprana) fue similar. Y dada la correlacin existente
entre los resultados oncolgicos y experticia del equipo quirrgico, una tcnica de
abordaje laparoscpico, que tiene un tiempo de aprendizaje ms prolongado que la
tcnica abierta, es ms difcil de implementar institucionalmente.
A pesar que la ciruga videolaparoscpica del cncer del recto puede completarse
sin necesidad de realizar una incisin para sacar la pieza, que puede extraerse a
travs del recto seccionado, la mayora de los autores realizan esta incisin, que
aprovechan en algunos casos para fijar el yunque de la sutura mecnica, o para hacer
ligaduras de vasos, haciendo entonces una reseccin slo videoasistida.
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1224

Tomado de Milsom, J., 1995.
Diseccin aguda del plano retrorrectal por delante de la F. Presacra.


Tomado de Milsom, J., 1995.
Diseccin del recto hasta el nivel de los elevadores.

E- Neoadyuvancia: en un primer intento de tratar con neoadyuvancia el cncer
del recto medio y bajo, en Suecia se realiz un trabajo cooperativo en el que se
randomizaron 1168 cnceres rectales en 2 grupos: un grupo recibi 5 fracciones de 5
Gy diarias, de lunes a viernes (total= 25 Gy) y se los oper 7 das despus de finalizar
la radioterapia. El otro grupo recibi slo la reseccin del tumor con reseccin total
del mesorrecto (RTM). El estudio demostr que se redujeron las recurrencias locales
a 5 aos (63/553 vs. 150/557 p<0.001) y que aument la sobrevida a 5 aos (58% vs.
48% - p<0.004) (12).
Otro estudio posterior, del Grupo Alemn de Cncer del Recto, randomiz en dos
grupos cnceres rectales T3 o T4 o N1-2 (Estadios AJCC 7
th
Ed. 2010: III b y c). El
grupo 1, de 421 pacientes, recibi en el preoperatorio neoadyuvancia de 5.040 cGy en
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1225
28 fracciones de 180 cGy por da, cinco das a la semana durante 6 semanas. Adems,
fluorouracilo como infusin intravenosa continua en una dosis de 120 horas de
duracin (5 das de lunes a viernes continuado), de 1000 mg por metro cuadrado de
superficie corporal por da, durante la primera y quinta semana de la radioterapia. La
ciruga se llev a cabo seis semanas despus de la finalizacin de la quimioterapia.
Un mes despus de la ciruga con RTM, recibieron, adems, cuatro ciclos de cinco
das de fluorouracilo (500 mg por metro cuadrado.
El grupo 2, de 394 pacientes, slo recibieron la ciruga RTM y radioterapia
postoperatoria, con un esquema idntico al usado preoperatoriamente para el grupo
1, ms un boost extra de 540 cG.
En los resultados no hubo diferencia en la sobrevida a 5 aos (76% y 75%
[p=0.80]), pero la tasa de recidiva local fue menor (6% vs. 13% - p=0.006), y la
toxicidad de grados 3 y 4 tambin fue menor para el grupo 1 (27% vs 40% - p=0.001).
En el grupo 1 hubo 8% de remisiones totales, en las cuales no se hall tumor en la
pieza de reseccin (13).
En Brasil, la doctora Habr-Gama present su experiencia en 265 cnceres distales
del recto irradiados preoperatoriamente (neoadyuvancia) con 5.040 cGy, entregados
como 180 cGy/da durante 5 das por semana, durante 6 semanas consecutivas,
mediante un acelerador lineal. Al mismo tiempo, los pacientes recibieron 5-fluoracilo
(425 mg/m2/d) y cido folnico (20 mg/m2/d) administrado por va intravenosa
durante 3 das consecutivos a partir del primer da de la terapia de radiacin. 71
pacientes (27.8%) tuvieron una respuesta clnica completa y slo se les hizo
seguimiento (watch and wait); otros 22 pacientes (8.3%), entre los que mostraron una
respuesta clnica incompleta, al ser resecados demostraron ser en el estudio
histopatolgico pT0N0M0. No hubo diferencias evolutivas entre estos dos grupos
que se siguieron durante 57 y 48 meses respectivamente, por lo que propone no
resecar las remisiones completas (14).
En el Hospital Italiano de Buenos Aires, entre 2000 y 2010 se trataron con
neoadyuvancia 150 pacientes (el 18% de 810 pacientes tratados con cancer del recto)
Los criterios para su indicacin fueron: distancia al margen anal igual o menor a 11
cm, y uno o ms de los siguientes criterios: fijeza al tacto rectal compatible con T4 y
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1226
presencia de adenopatas o compromiso del margen circunferencial en la RNM.
Tambin fue indicada en todos los casos que se prevea realizar una amputacin
abdominoperineal. Se les administraron 5.040 cGy fraccionados en 180 cGy/ da, 5
das por semana, ms infusin continua de 5 fluoururacilo (1000mg /m2/da) y
leucovorina (25mg/m2/da) en forma continua durante la primera y quinta semana.
Durante la octava semana se complet otro ciclo con las mismas drogas pero
administradas en bolo (esquema Mayo).
El 8% (11/138) de los pacientes obtuvieron una respuesta clnica completa a las 6 a
8 semanas de finalizar los ciclos, y un ndice de respuesta patolgica completa de
16.3% (21/129), ya que el 23% de los que tuvieron respuesta clnica incompleta
marcada y el 11% de los que la tuvieron mnima, tenan una respuesta patolgica
completa (pT0N0M0).
Los tumores del recto ultrabajo (< 4cm MA) tuvieron una mayor respuesta
patolgica completa. Los grupos de pacientes que ms se beneficiaran con un
tratamiento conservador (los jvenes, los tumores ultrabajos y los que requieren una
amputacin abdominoperineal) son a su vez los que presentan mayor incidencia de
RPC (15).
Poco tiempo despus el mismo grupo present otro trabajo que afirma que la
Resonancia Magntica Nuclear con Difusin es una herramienta til para la re-
estatificacin post-neoadyuvancia en cncer de recto. Si bien se evaluaron slo 24
pacientes, de acuerdo a la respuesta clnica, fueron agrupados en Respondedores
(RC) y No Respondedores (NR). Todo valor de coeficiente de difusin aparente
(ADC) mayor a 1,2 x 10 -3 mm2/seg fue considerado como respuesta patolgica
completa (16).
En conclusin, la neoadyuvancia ha cambiado el pronstico y revolucionado el manejo del
cncer del recto medio y bajo.


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1227


Tomado de Bosset,J. P. et al., J Clin Oncol, 2005.

F Seguimiento: puede implementarse con diferencias un seguimiento secuencial
de la evolucin del cncer del recto despus del tratamiento. El siguiente es un
esquema de nuestra preferencia:

Tacto Rectal C.E.A. ECOGRAFIA Rx torax Colonoscopa TAC Abd.
3 x x x x
6 x x x x
9 x x
12 x x x x x x
15 x x
18 x x x x
21 x x
24 x x x x x x
28 x x
32 x x
36 x x x x x x
42 x x
48 x x x x x x
54 x x
60 x x x x x x


F Recidiva local: la tan temida recidiva local del cncer del recto que ocurre en el
postoperatorio de una operacin curativa. Se han establecido diversas
subclasificaciones valorando el lugar exacto donde acontece la recidiva. En orden
prctico, tal vez lo ms til es dividirlas en dos:

La radioterapia se planifica
en forma de campos
bidimensionales de
simulacin alrededor del
tumor como objetivo central,
lo que minimiza la
irradiacin del resto de los
rganos abdominales, y
concentra la radiacin en el
tumor (17).
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1228
1. Recidiva anastomtica: acontece sobre la lnea de sutura. Es preciso
diferenciarla de la invasin endoluminal, que tiene lugar tras recidiva plvica que
emerge en la luz rectal.


Imagen de recidiva local anastomtica luego de una reseccin anterior con anastomosis mecnica colo-
rectal baja. La recidiva se produjo a los 22 meses de la operacin con criterio curativo y luego de haber
completado un tratamiento adyuvante completo. Se resec la recidiva
y se le indic un nuevo tratamiento adyuvante.

El tratamiento es la re-reseccin del tumor y de todos los tejidos circundantes; la
utilizacin de neoadyuvancia o adyuvancia depende de los tratamientos
previamente realizados.

2. Recidiva plvica: se produce en lo que fuera la zona peritumoral, el trayecto de
drenajes y la herida quirrgica. Puede afectar a todas las estructuras plvicas:
aponeurosis y huesos plvicos, rganos genitourinarios, invasin neurovascular y
perin (sobre todo tras amputacin abdominoperineal).
La recidiva plvica, sin emergencia en la mucosa, es difcil de diagnosticar, ya que
se trata de enfermos operados en los que hay fibrosis en los lechos de diseccin
perirrectales y es difcil diferenciar una recidiva local de esa fibrosis. En estos casos
est indicado realizar una Tomografa por Emisin de Positrones con 18-Flor-
Desoxi-Glucosa (FDG-PET) con la finalidad de detectar tejidos neoplsicos con un
alto consumo metablico de glucosa y diferenciarlos de la fibrosis, con la finalidad de
tener precisin topogrfica, hoy el estudio se hace combinado con una Tomografa
Computorizada, la unin computarizada de los datos da una TC-PET
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1229

Imagen perirrectal sospechosa de recidiva local en la TC, confirmada por TC-PET con 18FDG.

El tratamiento, siempre muy complejo, depende de la magnitud de la invasin y
vara segn la factibilidad de resecar la recidiva nuevamente. En caso que quede un
margen microscpico positivo (R1), macroscpico positivo (R2) y margen quirrgico
mnimo o dudoso (R0 con margen dudoso), se pueden fijar sobre el lecho de la
reseccin tumoral varios tubos de polietileno denominados vectores, los cuales
quedan a una distancia de 1 cm uno de otro hasta cubrir el rea a irradiar. En el
postoperatorio se deslizan por su interior las fuentes de material radiactivo (Iridium)
calculando una dosis de 4000 cGy sobre el lecho. Luego se retiran los catteres (18).

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1230
Bibliografa
1- Edge, S. B. et al., AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 143-164.
2- Dieguez, A. Resonancia Magntica de alta resolucin en la estadificacin del cncer de recto. Rev Argent
Resid Cir 2009; 14(1): 12-21.
3- Mercury Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal
cancer. Radiology 2007; 243: 132-9.
4- Brown, G. et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution
magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 355-64.
5- Brown, G. et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of higa-spatial-
resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003; 227: 371-7.
6- Akasu, T.; Sugihara, K.; Moriya, Y.; Fujita, S. Limitations and pitfalls of transrectal Ultrasonography for
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7- Sengupta, S. y Tjandra J. Local Excision of Rectal Cancer. What Is the Evidence? Dis Colon Rectum 2001;
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8- Benatti, M.; Bonadeo, F.; Vaccaro, C. y cols. Reseccin transanal del cncer de recto: resultados a corto y
largo plazo, Rev. Arg. Cir. 90:1, 67-74 Ene-Feb 2006.
9- Heald, R. J.; Husband, E. M.; Ryall, R. D. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic
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10-Guillou, P. J. et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients
with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:
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11- Nelson, Heidi et al. A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer.
Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST). N. Eng. J. Med 350: 20, 2050-9, 2004.
12- Swedish Reactal Cancer Trial, Improved Survival with Preoperative Radiotherapy in Resectable Rectal
Cancer, N Engl J Med; 336:980-7, 1997.
13- Sauer, R. et al. (German Rectal cncer Study Group), N Engl J Med 2004; 351: 1731-40.
14- Habr-Gama, Angelita et al. Ann Surg 2004; 240: 711718.
15- Vaccaro, C. y col. Cncer de Recto: Respuesta clnica y patolgica luego de la neodyuvancia selectiva.
Rev Arg de Ciruga, en prensa, 2011.
16- Vaccaro, C. y col. Resonancia Magntica Nuclear con Difusin: Una Nueva Alternativa para Valorar la
Respuesta Patolgica a la Neoadyuvancia por Cncer de Recto. Rev Arg de Ciruga, en prensa, 2011.
17- Basset, J. F. et al. Enhanced Tumorocidal Effect of Chemotherapy With Preoperative Radiotherapy for
Rectal Cancer: Preliminary ResultsEORTC 22921, J Clin Oncol 23:5620-5627, 2005.
18- Ojea Quintana, G. y col. Braquiterapia PO en el tratamiento de recidiva pelviana y en tumores primarios
avanzados de origen colorrectal y ginecolgico.Rev. Argent. Cirug, 2006; 91 (5-6): 208-14.
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1231
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
Dr. J. Defelitto






Segmentacin heptica
Introduccin
La segmentacin heptica divide al hgado en unidades anatmicas llamadas
segmentos, que dependen de la distribucin vsculo-biliar dentro del parnquima
heptico.
Cada segmento tiene una rama portal, una arterial, una biliar y una supraheptica.
Estn separados por planos cisurales marcados por las ramas de las venas
suprahepticas que se interdigitan con las ramas portales (rama porta-vena
supraheptica-rama porta).
La ciruga heptica se ha desarrollado en gran medida por el conocimiento de la
anatoma funcional, que se basa en el anlisis de la segmentacin heptica, descripta
anteriormente por Couinaud en 1952 y en el quirfano con el empleo de la ecografa
intraoperatoria que hace transparente a este rgano slido.

Objetivos
- Identificar anatmicamente cada segmento.
- Aplicarlo en las masas ocupantes hepticas, para determinar con mtodos
de imagen su tamao y ubicacin en el hgado, as como su relacin con los
elementos vsculo-biliares.
- Conocimiento fundamental en la gua del empleo de diversas tcnicas de
diagnstico y tratamiento percutneo, quirrgico o mini-invasivo.
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1232
- Le permitir decidir el tipo de reseccin heptica, empleando planos cisurales,
que le darn seguridad con disminucin de morbimortalidad intra y
postoperatoria.
Desarrollo del tema
Para Healey y Schroy los segmentos seran ocho: posterosuperior, posteroinferior,
anterosuperior y antero inferior, mediosuperior y medioinferior, laterosuperior y
lateroinferior.
Goldsmith y Woodburne dividen al hgado en cinco segmentos de acuerdo a las
venas supraheptica y separados por la cisura portal derecha, la media y la izquierda
(fisura umbilical). El quinto sera el lbulo de Spiegel al que denominan dorsal.
Nosotros adoptamos la de Couinaud, cuya segmentacin surge de la distribucin
intraparenquimatosa del pedculo heptico, en la cual el eje de segmentacin es la
vena porta. La arteria heptica y las vas biliares siguen la misma distribucin
segmentaria.
La arteria heptica nace del tronco celaco, denominada arteria heptica comn
hasta la salida de la gastroduodenal, y luego arteria heptica propia, dividindose en
dos ramas principales, derecha e izquierda.
Hay dos variantes ms frecuentes: la arteria heptica derecha, proveniente de la
mesentrica superior, y la izquierda, de la coronaria estomquica.
Las vas biliares del conducto izquierdo tienen una trayectoria extraheptica; el
derecho, es ms corto y con una trayectoria extraheptica mnima y vertical. Tambin
presentan variantes.
La vena porta se divide en dos ramas, izquierda y derecha, cada una de las cuales
irriga un territorio del hgado. Ambos territorios estn separados por la cisura
principal o media que desde el fondo de la vescula biliar cruza el hilio heptico y
termina en el lado izquierdo de la vena cava inferior supraheptica (lnea de Cantlie),
por la que discurre la vena supraheptica media (VSHM), que divide al rgano en un
hgado derecho y otro izquierdo.
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1233


La rama derecha de la porta, se divide en dos ramas: una paramediana, que
determina el sector del mismo nombre y de la cual sale una rama inferior para el
segmento V y una superior para el VIII; una lateral derecha, que corresponde al
sector lateral derecho que da una rama inferior para el segmento VI y una superior
para el VII. Ambos sectores estn separados por la cisura porta derecha representada
por una lnea que va desde el punto medio del borde anterior, entre el lecho vesicular
y el ngulo derecho del hgado, hasta el lado derecho de la vena cava inferior
supraheptica, por donde discurre la vena supraheptica derecha (VSHD).
La rama izquierda se divide asimismo en dos ramas: paramediana izquierda y
lateral izquierda que determinan sectores del mismo nombre y que estn separados
por la cisura porta izquierda representada por una lnea que va desde el punto medio
entre el extremo anterior y posterior del lbulo izquierdo hasta el borde izquierdo de
la vena cava inferior supraheptica, por donde discurre la vena supraheptica
izquierda (VSHI). La vena paramediana izquierda da una rama para el segmento III
y otra para el IV, y la lateral izquierda una para el segmento II.
De la cara posterior del tronco de la vena porta, de la rama derecha o izquierda,
nacen pequeas venas que determinan al sector caudal o segmento I (estructura
independiente).
El lbulo caudado se localiza entre el hilio y la vena cava inferior, y su lmite
superior se encuentra inmediatamente por debajo de la confluencia de las tres venas
suprahepticas principales.
PEDICULO SUPRAHEPATICO
V.S.H.Ac.
V.C.I.
V.S.H.D.
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1234
Su reseccin completa es de suma importancia en los cnceres de la confluencia
biliar por el desagote de la misma por pequeos canalculos biliares.
Tiene 3 subsegmentos: a) proceso caudado: fijo, a la derecha de la vena cava
inferior retroheptica (segmento IX de Couinaud). b) sector paracava: en la parte
media, sobre la VCI. c) lbulo de Spiegel: mvil, a la izquierda de la VCI.
La segmentacin heptica se describe con nmeros romanos del I al VIII. Tanto el
sector dorsal (I) o lbulo caudado, como el sector lateral izquierdo (II) son
monosegmentarios. El sector paramediano izquierdo es bisegmentario (segmento III
a la izquierda, segmento IV a la derecha). Tambin son bisegmentarios los sectores
paramediano derecho o anterior (inferior V y superior VIII) y lateral derecho o
posterior (inferior VI y superior VII).
La circulacin de retorno est asegurada por las venas suprahepticas derecha,
media e izquierda, que se ubican en las cisuras porta del mismo nombre. Cada vena
supraheptica determina un sector supraheptico: derecho, medio e izquierdo. El
sector caudal es independiente y tiene venas que desagotan directamente en la vena
cava.
Desde el punto de vista quirrgico son importantes las venas suprahepticas
accesorias, que en nmero de 3 a 8 desembocan directamente en la vena cava inferior
desde la cara posterior del hgado. La ms importante, que est presente en un 20-25
%, es la accesoria inferior derecha, descripta por Makuuchi y col., que permite ligar la
vena supraheptica derecha y resecar el S VII aislado sin sacrificar el VI.
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1235
1 2
3
(1) Segmentacin, en nmeros romanos en cadver, de Cl. Couinaud (2). Entre parntesis
segmentacin de Healey. A) Cara anterior. B) Cara inferior.
(3) Segmentacin hgado in vivo (los segmentos VI y VII son posteriores y no postero-laterales).

Como puede observarse en ambos dibujos, la segmentacin de Couinaud utilizada
por los europeos puede superponerse a la de Healey empleada por los
norteamericanos. Si a esto unimos que en base a la segmentacin las resecciones
hepticas adquieren distinto nombre en ambas partes del mundo pero que significan
lo mismo, es imposible para el no especialista interpretar de qu se est hablando y
extraer conclusiones de las distintas publicaciones que mezclan los trminos.
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1236


Conclusin
Segn Littr: lbulo es la porcin de parnquima definido por fisuras ms o
menos profundas. La nica fisura visible es la umbilical que defina hasta fines del
siglo XIX la superficie externa del hgado en dos lbulos derecho e izquierdo
separados por la fisura umbilical. Hoy la terminologa se basa en la anatoma interna
que presenta dos hemihgados divididos por la cisura (trmino bidimensional) o
plano (que es tridimensional).
En general, los nombres son diferentes al referirse a las mismas masas de tejido
heptico pero las unidades anatmicas son las mismas en las divisiones de primer
orden. Esto no ocurre en las divisiones de segundo orden, que mantienen esta
terminologa y las mismas unidades anatmicas para sectores y segmentos del lado
derecho, pero que en el lado izquierdo describen diferentes unidades anatmicas ya
que Couinaud lo hace referido a la distribucin portal y Healey a la arteria heptica y
conductos biliares.
Las divisiones de tercer orden dividen al hgado en ocho segmentos segn
Couinad y en siete subsegmentos segn Healey.
Queda entonces a definir internacionalmente, como se hizo con el TNM, la
estadificacin en oncologa, la terminologa de la segmentacin heptica y los
diferentes tipos de hepatectomas.
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1237
Por todo lo expuesto, la International Hepato-Pancreato-Biliary Association
(IHPBA) design un Comit de Terminologa coordinado por Steven Strasberg y con
la opinin de los miembros de la Asociacin resolvieron el problema de la
terminologa de la anatoma y reseccin del hgado en el meeting que se realiz en
Brisbane (Australia) en mayo de 2000.
Se mantiene la denominacin de lbulo para la que la que demarca en la superficie
del hgado la fisura umbilical, nico elemento visible que divide en lbulo derecho y
lbulo izquierdo.
Todo el resto se basa en las divisiones dentro del hgado y se emplean trminos
tridimensionales como plano y seccin.
Divisiones hepticas de primer orden (separadas por plano medial: vena SHM)
Hemihgado derecho e izquierdo.
Divisiones hepticas de segundo orden (separadas por plano interseccional)
a) Del lado derecho: seccin anterior derecha y seccin posterior derecha.
(separados por venas SHD).
b) Del lado izquierdo: seccin medial izquierda y seccin lateral izquierda. As se
elimina la confusin entre segmentos de Couinaud y los de Healey (separados por
vena SHI).
Divisiones hepticas de tercer orden (separadas por plano intersegmentario)
Se aceptan los segmentos I-VIII de Couinaud y se agrega una divisin artificial del
IV en IVa y IVb, que es de utilidad quirrgica.

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1238













Esquema de la terminologa de la anatoma heptica Brisbane 2000 IHPBA (Dr. O. Andriani)

PLANO MEDIAL
PLANO INTERSECCIONAL
PLANO INTERSECCIONAL
SECCIONES
DERECHAS I ZQUI ERDAS
POSTERI OR MEDI AL
ANTERIOR LATERAL
3 3e err O OR RD DE ENN
S SE EG GM ME EN NT TO OS S
PLANO
PLANO MEDIAL
PLANO INTERSECCIONAL
PLANO INTERSECCIONAL
2 ORDEN 2 ORDEN
1er ORDEN
PLANO
HEMI -HI GADOS
1er ORDEN
DERECHO IZQUIERDO
2 ORDEN
SECCIONES
DERECHAS I ZQUI ERDAS
POSTERI OR MEDI AL
ANTERIOR LATERAL
3 3e err O OR RD DE ENN
S SE EG GM ME EN NT TO OS S
PLANO
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1239
Bibliografa de consulta
1) Couinaud, C. Le Foie. En tudes anatomiques et chirurgicales. Ed. Masson & Cie., Paris, 1957.
2) Defelitto, J. R. Hepatectomias Relato Oficial LIV Congreso Argentino de Ciruga, Rev. Arg. de
Cir. Nmero Extraordinario, ao 1983.
3) Strasberg, S. M. Terminology of hepatic anatomy and resections. HPB 1: 191-201, 1999.
4) Strasberg, S. M. y col. The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy and resections. HPB
2000; 2: 333-39.


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1240
HEPATECTOMA
Dr. J. Defelitto





As como en el ao 1952 se realiz la primer hepatectoma reglada por Lortat-
Jacob, basada en la segmentacin heptica de Couinaud, a partir de 1980 un rgano
slido como el hgado se hace trasparente con el empleo de la ecografa
intraoperatoria, permitiendo con su gua realizar el abordaje transparenquimatoso de
reseccin heptica. La ecografa intraoperatoria es a la ciruga heptica lo que la
colangiografa intraoperatoria a la ciruga de las vas biliares.
En la dcada del 90 se aplicaron estos conceptos para los distintos tipos de
resecciones y al trasplante heptico.
Hepatectomas menores: reseccin de hasta 2 segmentos.
Hepatectomas mayores: reseccin de ms de 2 segmentos.
Hepatectomas extendidas: reseccin de ms de 4 segmentos.
Resecciones mltiples: resecciones simultneas de lesiones o segmentos no
contiguos.

Tratamiento quirrgico (hepatectomas)
COUINAUD SEGMENTOS GOLDSMITH Y
WOODBURNE
1) Hepatectoma derecha V-VI-VII-VIII 1) Lobectoma derecha
2) Hepatectoma izquierda I-II-III-IV 2) Lobectoma izquierda
3) Lobectoma derecha o
hepatectoma dextromediana
IV-V-VI-VII-VIII 3) Lobectoma derecha
extendida o
trisegmentectoma de Starzl
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1241

Terminologa quirrgica internacional adoptada
1) Hemihepatectomia derecha (hemihgado): plano primer orden (2 secciones)
2) Hemihepatectomia izquierda (hemihgado): plano primer orden (2 secciones)
3) Seccionectoma: plano de segundo orden.
4) Segmentectoma, se mantiene para los segmentos de Couinaud. Plano de tercer
orden.
5) Triseccionectomia derecha (reseccin de 3 secciones).
6) Seccionectoma lateral izquierda (reseccin de 2 segmentos II y III).
7) Triseccionectomia izquierda (reseccin de 3 secciones).


A-Hemihepatectomia derecha
B-Hemihepatectomia izquierda
C-Triseccionectomia derecha
D-Seccionectomia lateral izquierda

Tcnicas de reseccin
Tpica: reseccin siguiendo las cisuras y la anatoma segmentaria.
Atpica: cuando no la respeta.
Las hepatectomas tpicas pueden realizarse de acuerdo a tres tcnicas:
4) Lobectoma izquierda II-III 4) Lobectoma lateral
izquierda
5) Hepatectoma
levomediana
II-III-IV-V-VIII 5) Lobectoma izquierda
extendida o
trisegmentectoma izquierda
de Starzl
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1242
1. Hepatectoma con divisin vascular previa (Lortat-Jacob): todas las ligaduras se
realizan por fuera del hgado. El pedculo portal y la vena supraheptica son ligadas
previa a la transeccin heptica. La ventaja es que el cirujano puede seguir la lnea de
desvascularizacin con la consiguiente menor prdida sangunea. La desventaja es
que durante la ligadura extraheptica del pedculo portal se pueden lesionar el
pedculo contra lateral en forma accidental y lo mismo para las venas supra
hepticas, con la consiguiente hemorragia y embolia gaseosa.

Tres tcnicas bsicas (1) Abajo: clampeo pedculo porta derecho y cambio de color hgado derecho.

2. Hepatectoma con transeccin heptica inicial (Lin-Ton That Tung): todas las
ligaduras se realizan por dentro del hgado. La seccin transparenquimatosa es
realizada a nivel del plano de la vena supraheptica, previo clampeo total del
pedculos portal. La prdida sangunea es mayor pero el riesgo de lesin vascular es
menor. Empleada en urgencias, en algunos casos de traumatismo heptico grave.
3. Combinacin de dos tcnicas (Bismuth la sugiere como tcnica estndar de reseccin): se
libera el borde de la vena cava inferior pero no se diseca sistemticamente las venas
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1243
suprahepticas. La oclusin temporaria del pedculo portal es efectuada con un clamp
vascular y se observa el cambio de color en la superficie heptica que marca la lnea
de transeccin heptica. Se realiza la transeccin heptica a 1-1
1/2
cm por dentro de la
lnea para no herir la vena supraheptica correspondiente. El pedculo portal y
supraheptico son abordados desde el interior del hgado y finalmente ligados y
seccionados. Ventajas: menos peligrosa que la de Lortat-Jacob, pues todas las
ligaduras se realizan por dentro del parnquima heptico con menor riesgo de
ruptura de vena cava y menor prdida de sangre y mejor que la de Lin y Ton That
Tung porque ocluye solamente el pedculo portal del hgado a resecar y no produce
isquemia en el lbulo que queda, como ocurre en la de los asiticos.
Abordaje antergrado para ablacin de tumores voluminosos del hgado derecho
que no pueden movilizarse pues no se puede o es muy difcil deslizar la mano entre
el hgado derecho y el diafragma. Ms frecuente, carcinoma hepatocelular que es
blando friable y muy vascularizado.
Disminuye el riesgo de ruptura tumoral, hemorragia, embolizacin tumoral por
movilizacin excesiva y mejor control de venas supraheptica y cava.
Es fundamental el empleo de la ECO intraoperatoria durante la operacin a fin de
guiar la seccin transparenquimatosa. Se puede facilitar con la maniobra de Belghiti
(hanging maneuver), que pasa una cinta entre la cara anterior de la vena cava y el
parnquima heptico, pasando entre la vena supraheptica media y derecha.
Triseccionectoma derecha con incisin del parnquima a lo largo del ligamento
falciforme. Seccin de los pedculos de izquierda a derecha.
El hgado restante se debe fijar por el ligamento falciforme al diafragma, para
evitar rotacin del hgado que produzca un sndrome de Budd-Chiari agudo. Los
resultados intra y post operatorios son superiores a la tcnica convencional.
Junto a la anatoma quirrgica, hay otros elementos que han mejorado la tcnica
de reseccin:
Ecografa intraoperatoria: transparenta el interior del hgado, detecta lesiones
desconocidas por mtodos de imagen e investiga estado libre de enfermedad en
lbulo heptico remanente a la reseccin. Adems facilita el margen de seguridad de
1-1,5 cm. Provee informacin loco regional de la extensin tumoral y la relacin con
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1244
las estructuras vasculares; detecta trombos tumorales en venas hepticas o vena cava
que hacen cambiar la tctica y tcnica operatoria. Adems da la posibilidad de
identificar e inyectar y teir los vasos que alimentan el tumor.
La reseccin heptica guiada paso a paso durante la transeccin parenquimatosa
por ECO intraoperatoria, evita el temor de una reseccin incompleta, que debe ser
radical pero conservadora (Makuuchi), minimizando el porcentaje de
hepatectomas mayores manteniendo la radicalidad del tratamiento. Facilita las
segmentectomas y subsegmentectomas con el cambio de color por la ligadura
previa de los vasos portales
Disector ultrasnico: facilita diseccin pedicular intraheptica y disminuye la
perdida sangunea.
Laser de argn y la trombina: sellan la superficie de seccin heptica y evitan
prdidas sanguneas postoperatorias y fistulas. Debe ser un adyuvante que no tiene
que reemplazar la cuidadosa hemostasia y biliostasia de pequeos conductos.

Transeccin parenquimatosa
Puede ser efectuada bajo mltiples tcnicas: fractura digital, Kelly-clasia, o el ms
refinado disector ultrasnico. Lo importante es respetar meticulosamente la
individualizacin de las estructuras vasculares y biliares con electrobistur, ligaduras
o suturas.
Durante una hepatectoma, deben evitarse las prdidas sanguneas y el empleo de
transfusiones, ya que es un factor demostrado que favorece la recidiva; conservar
como mnimo 30% de hgado, para evitar la insuficiencia heptica postoperatoria;
respetar margen de seguridad en tumores malignos y no dejar mal irrigados o
excluidos sectores que producen isquemia, necrosis y/o fstulas biliares.
Debido a que el parnquima heptico es ms tolerante a la isquemia continua
prolongada en normotermia, que a las consecuencias de la prdida masiva de sangre
y transfusiones; se hace imperativo reducir la hemorragia intraoperatoria y
transfusiones. Con ese fin, para seccionar el hgado la presin venosa central debe
estar por debajo de 4 cm de agua. Adems, se han ideado distintos mtodos

(4).

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Oclusin portal (maniobra de H. Pringle)
Consiste en clampear el pedculo portal en forma total o intermitente (30-40 y 5
de descanso). Este ltimo es mejor tolerado en hgado enfermo (Belghiti).

Exclusin vascular total (EVT) (4)

Para lesiones muy grandes o relacionadas con vasos hepticos o
fundamentalmente vena cava. Consiste en el clampeo del pedculo portal y de la
vena cava inferior supra e infra heptica.
a) La exclusin debe ser completa para ser eficaz;
b) la hipovolemia por la falta de retomo venoso por la oclusin de la VCI es mal
tolerada por el paciente y necesita control hemodinmico e infusin de gran volumen
de fluidos;
c) este aporte de fluidos puede traer complicaciones pulmonares, producidas
tambin por la lesin del nervio frnico al clampear la vena cava por encima del
hgado, lo que produce una parlisis del diafragma derecho;
d) evitar la embolia gaseosa colocando al paciente en Trendelenburg.
La EVT debe reservarse para lesiones que envuelven la unin cavo-supraheptica.

Oclusin portal y de venas suprahepticas por fuera del hgado
Permite, como la primera, reducir el flujo vascular al hgado y la seguridad como
la EVT, pero con mnimas consecuencias hemodinmicas al no interrumpir el flujo
cava.
Esta tcnica es til en pacientes con alteracin de la funcin renal, cirrticos o con
quimioterapia intraarterial previa que aumenta el sangrado.

Abordaje intraheptico posterior (Launois)
Diseccin del pedculo glissoniano selectivo del hgado derecho, desde las ramas
principales hacia las secundarias intrahepticas, que permite su clampeo y produce
isquemia selectiva y cambio de color del segmento a resecar (5, 8, 6 y 7).
De esta forma se conserva parnquima sano en resecciones mltiples.

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1246
Hepatectoma atpica
Son resecciones no anatmicas, el plano de seccin no pasa por una cisura y
extirpan la lesin, junto al parnquima heptico adyacente. Para esta tcnica es
indispensable el empleo de la ECO intraoperatoria.
Las tumorectomas, resecan el tumor sin parnquima heptico. En general se
emplean en quiste hidatdico, adenomas, HNF y hemangiomas. Cuando son muy
vascularizados, especialmente el ltimo, se reducen y pierden tensin con el clampeo
temporario de la arteria heptica.
Las resecciones atpicas, tambin se emplean en el tratamiento de MTS hepticas
en el caso de rehepatectomia, exresis mltiples y hepatectoma en dos tiempos.

Hepatectoma video laparoscpica
Se puede realizar en pacientes seleccionados, tanto en tumores benignos como
malignos, de preferencia en lesiones ubicadas en segmentos anteriores y lbulo
izquierdo.
En los tumores malignos, es imperativo carcinolgico obtener un margen de
seguridad, para lo que es necesario el empleo de la ECO laparoscpica
intraoperatoria. Tambin puede realizarse con mano asistida (hand assisted).
En los tumores benignos el resultado es excelente.
Complicaciones de la hepatectoma
Hemorragia:
a) por defectos en la hemostasia (generalmente en postoperatorio inmediato);
b) por coagulopata (aparece ms tarde, en casos que hubo transfusiones de sangre
masiva o hipotermia).
Hematoma evolutivo:
a) periheptico;
b) subcapsular;
c) centroheptico;
d) absceso secundario.
Necrosis del parnquima:
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1247
Limitada (generalmente por error de ligadura vascular o puntos grandes de
transfixin, que desvitalizan y producen atrofia segmentaria o abscesos).
Difusa (por clampeo prolongado pedicular, lleva a la insuficiencia heptica grave;
o por reseccin de tejido sano, que deja parnquima remanente insuficiente o hgados
con quimioterapia previa).
Complicaciones biliares:
a) fstula biliar;
b) coleperitoneo;
c) biloma;
d) estenosis biliar;
e) hemobilia.
La morbilidad en centros especializados oscila entre un 15 a 40 % y la mortalidad
inferior a 3 %.


Incisiones
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Hepatectoma derecha.

Triseccionectomia derecha (queda S II y III); CIO control; Conductos II y III intactos.

Hepatectoma izquierda.
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Triseccionectomia izquierda (queda S VI y VII).

Seccionectomia lateral izquierda (SII y III).
TRISECCIONECTOMIA IZQUIERDA
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1250

Segmentectoma III (ligadura previa pedculo y cambio de color).




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1251

Segmentectoma IV b (lbulo cuadrado) LASER argn.

Segmentectoma I.

Otras segmentectomas.


(S IV b)
S. IV b
RAMOS PORTALES
RAMOS
SUPRAHEPATICOS
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1252
Bibliografa de consulta
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study. Ann Surg 2006; 244: 194-203.
8. Defelitto, J. R. Hepatectomas Rev. Arg. Cir. Nmero Extraordinario, 1983.



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1253
TUMORES DEL HGADO
Dr. J. Defelitto






Introduccin
El diagnstico de Masa Ocupante Heptica (MOH) determina la localizacin en el
hgado de diversas formaciones que pueden ser qusticas o slidas y benignas o
malignas.
La clnica determinar de acuerdo a los antecedentes, examen semiolgico y
caractersticas del hgado el diagnstico de orientacin.
Actualmente se emplean los mtodos de imgenes, que permiten no slo
diferenciar entre formaciones qusticas y slidas sino tambin su tamao,
localizacin, relacin con elementos vasculares intrahepticos y evaluar la capacidad
funcional del hgado restante en vistas al volumen y tctica de reseccin heptica.
Estos mtodos de imgenes encuentran MOH en pacientes sin sntomas y que se
realizaron el estudio por otra indicacin. Estos hallazgos son denominados
incidentalomas y el 70 % son tumores benignos, siendo el ms frecuente el
hemangioma.

Objetivos
Basados en el diagnstico de orientacin clnico:
Elegir los mtodos complementarios de diagnstico de laboratorio e imgenes.

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1254
Formaciones qusticas
- Quistes no parasitarios - Enfermedad poliqustica
- Enfermedad de Caroli
- Quiste hidatdico
- Cistoadenoma - Cistoadenocarcinoma
Formaciones slidas benignas
- Hiperplasia nodular focal
- Adenoma
- Hemangioma
- Granulomas
Formaciones slidas malignas
- Carcinoma hepatocelular
- Hepatoblastoma
- Colangiocarcinoma
- Angiosarcoma
- Hemangioendotelioma
- Cncer secundario (MTS)

Formaciones qusticas
Quiste no parasitario del hgado

Q. NO P.


Es una disembrioplastia que se formara a partir de conductos biliares aberrantes,
sin comunicacin con el rbol biliar, lo cual la diferencia de la dilatacin congnita de
las vas biliares intrahepticas o enfermedad de Caroli. Marcadores tumorales
negativos. ECO: anecoicos, redondeados u ovales. Refuerzo posterior, contorno neto,
pared fina. TAC: hiperdensos, redondeados u ovales. No toman contraste.
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1255
Tratamiento quirrgico: destechamiento y electrofulguracin del epitelio. Biopsia
intraoperatoria en duda diagnstica o hallazgo de ndulos en la pared, para
descartar malignidad.

Enfermedad poliqustica del hgado



Quistes limpios mltiples (enfermedad poliqustica heptica autosmica
dominante) asociada en ocasiones a enfermedad poliqustica renal y aneurismas del
tronco de la arteria basilar. El tipo I de Morino: sintomticos por gran tamao (por
compresin: saciedad, nauseas, dolor) o complicaciones (hemorragia, infeccin), pero
que tienen abundante parnquima entre los quistes. En general no alteran la funcin
heptica. Se tratan con destechamiento laparoscpico de los ms grandes o
complicados con buenos resultados. El tipo II: los quistes son mltiples, sin solucin
de continuidad entre los mismos. Generan insuficiencia respiratoria por su volumen.
El destechamiento cuando son difusos no alivia y en general empeoran. Si son
localizados se tratan con una hepatectoma. Llevan en ocasiones al trasplante renal y
heptico.

Enfermedad de Caroli (dilatacin qustica congnita de vas biliares
intrahepticas)
Quiste de dilatacin de va biliar intraheptica que se diagnostican por ECO o
colangioresonancia. La puncin muestra un lquido mucinoso. Pueden malignizarse.
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1256
Cuando ocupan un segmento o seccin, el mejor tratamiento es la reseccin
heptica. Cuando son bilobares se deben tratar con una anastomosis hepticoyeyunal
bilateral, con completa eliminacin de litiasis que ocupe los quistes.



Cistoadenoma
Predomina en mujeres entre los 35 y 60 aos. Alcanza gran tamao y es
multilocular. Debe extirparse completamente para evitar la recidiva. En la literatura
hay casos documentados de transformacin maligna.

Cistoadenocarcinoma
Irregularidades en la pared del quiste, mamelones o engrosamientos plantean la
duda y deben operarse con ecografa intraoperatoria, biopsia por congelacin y
completa reseccin con mrgenes oncolgicos.

Quiste hidatdico

QUISTE HIDATIDICO

ENFERMEDAD DE CAROLI
Dilatacin Congnita de Vas
Biliares Intrahepticas
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1257
Formaciones slidas benignas

Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
Ndulos hiperplsicos bien delimitados sin cpsula verdadera. Tienen una zona
central cicatrizal (flecha) y numerosos seudolbulos determinados por tejido fibroso
con abundantes infiltrados linfocitarios. Aparecen en hgados no cirrticos pero
parecen ndulos de regeneracin de la cirrosis. Son generalmente incidentalomas ya
que no dan sntomas y pueden crecer rpidamente en la pubertad y embarazo.
Angiogrficamente son hipervascularizados.




Adenoma heptico
Llamado hepatoma benigno, es ms grande y blando que la HNF. No tiene cicatriz
central y al corte presenta reas de necrosis y hemorragia. Es comn la peliosis
heptica (lesiones angiomatosas difusas de los capilares sinusoides que se
comunican con el sistema venoso supraheptico por intermedio de las venas
centrolobulillares). En ocasiones suelen observarse con un color verdoso
caracterstico por colestasis localizada. Se presenta como masa palpable con dolor y
hemorragia en el 50 % de los casos. Aparecen con frecuencia en mujeres que ingieren
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1258
anticonceptivos orales y en estos casos es ms frecuente la necrosis y ruptura del
adenoma, con produccin de hemoperitoneo que coincide con perodos de
hipervascularizacin: embarazo, postparto inmediato y perodo menstrual.

ADENOMA



Hemangioma
Es la variedad de hamartoma y MOH ms frecuente. Es de color rojo o azulado.
Predominan en el sexo femenino. No tiene manifestaciones clnicas y aparecen como
incidentalomas. Los cavernosos, generalmente nicos, adquieren gran tamao y en
ocasiones se calcifican. Eventualmente pueden dar dolor epigstrico por trombosis o
bien romperse en la cavidad peritoneal, provocando un hemoperitoneo grave.
Tratamiento quirrgico slo si dan dolor o compresin de vsceras (ms frecuente
el estmago).
Solo dos indicaciones que pueden indicar una reseccin o un trasplante:
a) el sndrome de Budd-Chiari como complicacin de angiomas gigantes que
comprimen las venas suprahepticas;
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1259
b) el sndrome de Kasabach-Merrit que es una coagulacin intravascular
diseminada (por afibrinogenemia) en algunos angiomas difusos o gigantes.

HEMANGIOMA CAVERNOSO


Granulomas
Tuberculosis, linfomas, toxoplasmosis, etc.
En general cuando se indica una hepatectoma en los tumores benignos, se busca
la enucleacin del tumor, ya que no necesita un margen de seguridad. Actualmente,
segn la localizacin pueden resecarse por va videolaparoscpica.

Diagnstico diferencial
Debe hacerse, fundamentalmente, entre las hepatomegalias por tumores maligno,
benigno y parasitario.
En los tumores benignos, el aumento del tamao del hgado puede ser difuso o
nodular, pero siempre es una hepatomegalia aislada ya que no se acompaa de
signos funcionales o generales.
En los parasitarios (hidatidosis), la procedencia del paciente (zona hidatdica), la
eosinofilia y, actualmente, el DD5 (test de doble inmunodifusin, banda 5) junto con
otros exmenes complementarios (eco-tomografa, tomografa axial computada,
angiografa) permiten aclarar el diagnstico. El diagnstico diferencial con un
absceso heptico resulta difcil cuando el tumor maligno se acompaa de sndrome
febril.

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Tumores benignos del hgado

Adenoma Hiperplasia
nodular focal
(HNF)
Hemangioma Cistoadenoma Quistes no
parsit.(nicos,
mltiples, pat.)
Marcadores
tumorales
( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )
ECO Hper, hipo,
isoecognico
Mixto
Homogneo
Mixto
Hiper. ecog.
Redondeados,
homogneos
y bien
limitados
+ 4 cm
mixtos:
hipereco
perif. con
refuerzo
posterior
Formacin
qustica con
vegetaciones
interiores
Anecoicos,
redondeados u
ovales.
Refuerzo
posterior,
contorno neto
Pared fina
TAC Hipodenso
Con contraste:
hiper- denso
Densidad
homognea
Hipodenso.
Con contraste:
hiperdensa de
periferia a
centro y
persistencia
tarda del
contraste.
Grandes
fibras no
toman
contraste
Igual
Puncin:
lquido
mucinoso
Hiperdensos,
redondeados u
ovales, no
toman
contraste
RMI Hipo seal en
T1
Hiperseal en
T2
90%
especificidad
Baja
sensibilidad
Hipointenso en
T1, hiperintensa
en T2, sin
cpsula
perifrica
Cicatriz central:
hipo T1 hiper.
creciente T2
(Ojo: parecido a
fibrolamelar),
con gadolneo
Detecta de
pequeo
tamao
Hipoint. T1,
hiperintensaT
2.
(patognomni
co) Con
gadolneo:
llenado
precoz, lento
y centrpeto

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realce T1 tarda
y prolongada
en zona central
Tratamiento Reseccin
(hemorragia y
transformaci
n en
carcinoma
hepatocelular)
Biopsia? Con
aguja
protegida
Reseccin en
duda
diagnstica
Control
evolutivo
Reseccin si
crece, dolor o
comprime
vsceras
Reseccin si
aumenta
volumen y
transformacin
en
cistoadenocarci
noma



Control,
fenestracin
(dolor y
compresin)
Alcohol, o
custicos diag.
dif. con quiste
hidatdico, ca.
primitivo
necrosado y
cistoadenoma

Formaciones slidas malignas
En estos casos se debe realizar un diagnstico sin biopsia heptica, que puede
transformar en incurable una lesin potencialmente resecable. La reseccin de la
MOH maligna es el nico tratamiento con intento de curacin.

Conclusin
En base a los elementos descriptos trataremos de unir en un algoritmo el
diagnstico de MOH.




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1262
Manifestaciones Hepatomegalia FAL
clnicas Antecedentes ndice de Schmidt (<10)
Laboratorio Alfa-feto protena
Marcadores Tumorales
LDH
MASA OCUPANTE HEPTICA


ECO TAC

QUSTICO SLIDO




DD5 Urograma RMI-AngioRM
+ + Colangio RMI Angiografa


Quiste Enfermedad Quiste Cisto- Tumor Benigno Tumor Maligno
hidatdico poliqustica simple adenoma
Adenoma Primitivo Metstasis
H N F
Hemangioma Laparoscopa
Eco laparoscopa
Biopsia?

Mtodos complementarios de diagnstico
1.-Laboratorio
Fosfatasa alcalina (FAL): es un buen ndice de masa ocupante heptica. En caso de
duda usar la isoenzima, alfa-1-globulina, que es especfica de hgado. Tambin se
puede reemplazar por la 5-nucleotidasa fosfatasa. La FAL es rpida y de menor
costo. En ausencia de signos clnicos y radiolgicos de hipertensin biliar,
descartando factores extrahepticos (sea), el aumento de esta enzima, con
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bilirrubinemia normal y leve retencin de bromosulfalena, obliga a pensar en la
presencia de masa ocupante heptica.
Se emplea tambin en el control postoperatorio de los operados de cncer de otros
rganos, ya que su elevacin al detectar MOH hace sospechar la aparicin de
metstasis. Asimismo en los operados de tumores hepticos su elevacin demuestra
recidiva del mismo.
Lctico deshidrogenasa (LDH): aumenta progresivamente en el cncer primitivo del
hgado. Ms valor para diferenciar una ascitis neoplsica (> 200 mUI) de una
cirrgena (< 60 mUI).
Alfa-feto protena: es una globulina srica que existe normalmente en el feto y que
desaparece despus del nacimiento. Probablemente su aparicin en hepatomas refleje
mutaciones genticas en las clulas cancerosas. Puede haber falsos negativos y puede
ser positiva tambin en tumores embriognicos del testculo y ovario, del mismo
modo que en cirrosis y hepatitis. Por lo tanto, se le da valor cuando en la
inmunodifusin alcanza niveles superiores a 300ng/ml. Adems, tiene valor en a) la
forma cirrtica del cncer primitivo; todo cirrtico debe ser seguido con dosajes
seriados, ya que la positividad de la alfa feto detecta la aparicin del cncer; b) al
estudio previo a una derivacin portal, ya que su positividad la contraindica; c) en el
seguimiento de pacientes a los que se resec un hepatoma, ya que la reaparicin de
valores anormales indica recidiva tumoral; d) en el seguimiento de poblaciones de
alto riesgo.
Bromosulfalena (BSF): J. Caroli llamaba la atencin sobre las hepatomegalias sin
retencin de BSF, que comprendan la mayor parte de los hgados tumorales.
Alfa 1 globulina: aumenta aisladamente en los tumores hepticos
Marcadores tumorales, CEA (antgeno carcino-embrionario) y CA-19-9: seguimiento
post reseccin de tumores de colon y recto, pncreas y estmago. Su elevacin puede
indicar recidiva local; cuando lo hace junto a la FAL se sospecha MTS hepticas.
ndice de Schmidt: se lo obtiene sumando los niveles de TGO +TGP y dividindolos
por los de glutamato deshidrogenasa (GDH). Normalmente el resultado es menor de
20. En las MOH es menor de 10.

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2.- Radiologa convencional
No tiene gran valor diagnstico, pues slo informa hacia dnde empuja la MOH.
La radiologa simple destaca las calcificaciones, de frecuente aparicin en el quiste
hidatdico del hgado.

3.-Istopos radiactivos
La centelleografa clsica sin marcadores especficos no tiene valor, ya que slo
muestra lagunas dentro del parnquima que pueden deberse a cualquier forma de
MOH: tumores benignos o malignos, quistes, granulomas especficos o hematomas.

4.-Ecotomografa o ultrasonografa (ECO)
Permite ubicar rpidamente y sin trastorno para el paciente la ubicacin de la
MOH y dilucidar si es slida o qustica. Adems se emplea para guiar el abordaje
percutneo del hgado para biopsias, radiologa contrastada o drenajes. Con
ecodoppler se estudia la circulacin de los vasos y su invasin, obstruccin o
trombosis.

5.-Tomografa Axial Computada (TAC)
Iguales resultados que con ECO, su interpretacin topogrfica es ms sencilla.
Mejora su rendimiento con la TAC helicoidal o espiralada que son equivalentes a la
TAC dinmica.

6.-Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
Con sus tres cortes sagital, coronal y axial da una imagen tridimensional de la
MOH y sus relaciones vasculares, evitando el empleo de la angiografa. Otras formas
que se emplean son la angioresonancia y la colangioresonancia siempre que hay
ictericia.

7.- Angiografa
Slo en tumores muy grandes, sobre todo hemangioma cavernoso. Incluye la
arteriografa selectiva del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior,
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portografa de retorno, cavografa (frente y perfil) y suprahepaticografa. Puede
reemplazarse con la angioresonancia, si se cuenta con ella. Si se inyecta lipiodol y se
realiza el estudio 1 a 2 semanas ms tarde, se ve la imagen positiva, ya que el
hepatoma, capta el lipiodol en sus clulas. Esta propiedad permite cargar el lipiodol
con citostticos para el tratamiento oncolgico. La angiografa facilita la operacin,
detecta invasin vascular y permite diagnstico diferencial con procesos benignos en
que las arterias estn adelgazadas y sus ramas rechazadas. En los malignos aparecen
vasos de neoformacin, manchas vasculares por comunicacin arteriovenosa precoz
y amputacin e infiltracin de vasos. En el cncer secundario las imgenes pueden
ser: a) hipervascularizadas: seminomas, melanomas, cncer de mama,
nesidioblastomas, carcinoides, hipernefroma; b) hipovascularizadas: cncer del tubo
digestivo, pncreas y vas biliares.

8.- Laparoscopia
Se emplea para la estatificacin (diagnstico de MOH, invasin extraheptica,
MTS alejadas), biopsia dirigida. Con la eco-laparoscopa se determina lugar, relacin
con vasos y MOH no detectadas previamente por otros mtodos y evita laparotomas
innecesarias.

9.- Biopsia
No en tumores por posibilidad de hemorragia, diseminacin, implante, que
disminuyen las posibilidades de curabilidad. Fortner deca que era innecesaria,
insegura y poco confiable. Slo la realizamos si modifica la tctica teraputica o en
casos de diagnstico difcil cuando no se intentar un tratamiento quirrgico con
intento de curacin. La biopsia no se debe hacer entrando por cavidad libre sino a
travs del hgado.
Ninguno de estos mtodos de orientacin permite resolver la cuestin ms
importante de las MOH: la resecabilidad, que slo la determina la experiencia del
cirujano en la laparotoma exploradora.


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Bibliografa de consulta
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5) Schwartz, S.; Shires, T. y Spencer, F. Principios de Ciruga. 5 Edicin Ed. Interamericana-Mc
Graw-Hill. Mxico.
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1267
CARCINOMA PRIMARIO DEL HGADO -
HEPATOCARCINOMA (CHC)
Dr. O. Gil






Epidemiologa
El carcinoma hepatocelular representa el tumor heptico maligno primario ms
frecuente (70 a 90 %). Corresponde al 6% de los tumores y es la tercera causa de
muerte por cncer. La mayora de los pacientes se encuentran infectados por virus
C (VHC), virus B (VHB), o padecen una hepatopata crnica. Las zonas de mayor
frecuencia son frica y el sudeste de Asia en consonancia con la elevada proporcin
de virus B y C. Se estima que hay entre 5 a 10 nuevos casos por ao en Occidente,
ascendiendo de 26 a 37 nuevos casos en frica y Asia. En Occidente su frecuencia se
va incrementando, fundamentalmente en California donde se ha triplicado en los
ltimos 20 aos. Es la causa de muerte del 0.5% al 2% en regiones de baja incidencia,
y asciende al 20% hasta 40% en frica y Asia. Es ms frecuente en el sexo masculino
sobre hgado cirrtico en una proporcin de 3:1. La incidencia es mayor luego de la
sexta dcada, mientras que aparece entre los 30 y 40 aos en frica y Asia. Su
aparicin en edades tempranas se asocia a peor pronstico. En el 90% de los casos
existe una cirrosis heptica en el momento del diagnstico. Posiblemente la lesin
crnica de los hepatocitos, induce a la hiperplasia lo que aumenta la susceptibilidad
al dao cromosmico por factores carcinogenticos, activando protoncogenes y/o
inhibiendo genes supresores, permitiendo el desarrollo de lneas celulares con
potencial maligno. Los factores de riesgo se clasifican en:
a) elevado: infeccin viral por virus B o C y hemocromatosis;
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1268
b) intermedio: cirrosis de cualquier etiologa fundamentalmente alcohlica;
esteatohepatitis no alcohlica (NASH); ingestin de carcingenos como:
dimetilaminoazobenceno, nitrosaminas, aflatoxina y alcaloides del senecio;
mutaciones del gen p53, que es un gen supresor de tumores;
c) bajo: enfermedades metablicas como tirosinemia, porfirias, dficit alfa1
antitripsina.

Clnica
Muchas veces el enfermo no refiere sntomas y el tumor se encuentra en forma
incidental (incidentalomas), generalmente al realizar un estudio ecogrfico.
El dolor abdominal es frecuente, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho
generalmente poco intenso (dolorimiento) y el 85% de los enfermos se presentan con
sntomas inespecficos como descenso de peso, tumor palpable, anorexia y
flatulencia.
No es infrecuente que se manifieste como descompensacin de la funcin heptica
en un paciente con cirrosis heptica compensada. Ascitis est presente en la mitad de
los casos; es de tipo sanguinolento con alto contenido proteico y la presencia de LDH
y CEA elevados. Otros sntomas pueden ser debidos al efecto masa del tumor como
ictericia obstructiva o hemoperitoneo por ruptura de ndulos localizados sobre la
superficie del hgado; en estos casos el pronstico es sombro. Disnea es tarda y es
debido a compresin diafragmtica o a enfermedad metastsica pulmonar. Fiebre y
leucocitosis estn presentes cuando el tumor es de gran tamao y presenta un centro
necrtico, recordando a un absceso pigeno. Puede observarse trombosis portal, lo
cual incrementa sbitamente la ascitis. Con menor frecuencia se observan signos
paraneoplsicos como: diarrea, hipercalcemia, hipoglucemia, alteraciones cutneas,
ginecomastia dolorosa, hipoglucemia, hipertiroidismo, seudoporfiria, hiperlipemia.
La enfermedad metastsica pulmonar, sea o del SNC es una forma poco
frecuente de reconocer la enfermedad; debemos sospecharla frente a la presencia de
adenopatas supraclaviculares, derrame pleural, disnea, hipertensin pulmonar,
dolor costal o lumbar y manifestaciones neurolgicas. En regiones endmicas se lo
puede detectar con ecografas en combinacin con el uso de alfafetoprotena. Esta
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ltima es un marcador tumoral muy efectivo para su deteccin, encontrndose
elevado en el 70% al 80% de los casos. Valores normales de alfafetoproteina no deben
exceder los 10 a 20 ng/ml. En aquellos tumores con histologa colangiolar asociada al
hepatocarcinoma, tambin puede elevarse el CA19.9. Entre el 2% y 15% de los casos
el CHC asienta en un hgado normal donde el dosaje de alfafetoproteina
generalmente es normal.

Diagnstico
El diagnstico del hepatocarcinoma se ha visto facilitado ltimamente debido a los
avances de las tcnicas de imgenes como ecografa, doppler, TAC multicorte y la
Resonancia Magntica, la gammagrafa hepatobiliar. Actualmente, se recomienda
seguir a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar CHC con ecografa cada
6 meses y la determinacin de alfafetoproteina que puede presentar falsos positivos.
La alfafetoproteina puede estar aumentada en pacientes con hepatitis crnica, sobre
todo por VHC, y puede elevarse durante los episodios de hepatonecrosis con ascenso
de transaminasas. El objetivo de este seguimiento es detectar estos tumores en
estadios tempranos que permitan alternativas teraputicas con intencin curativa.

Figura 1




LABORATORIO ECOGRAFA TAC-RMN



DOPPLER



Fig. 1: Algoritmo Diagnstico en hepatocarcinoma (CHC).
DIAGNSTICO CHC
Hepatograma
Alfafetoprotena
Serologa viral
Metabolismo Fe
Imagen
hipoecoica
Hipervascularizacin arterial
Trombo tumoral
Fstula A-V
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La ecografa es la tcnica no invasiva probablemente ms accesible y barata que
permite obtener imgenes del hgado de pacientes con patologa heptica. El
hepatocarcinoma se observa como una lesin generalmente hipoecognica, aunque
cuando alcanzan mayor volumen pude transformarse en iso o hiperecognica. Sin
embargo, la sensibilidad de la ecografa para diagnosticar CHC es de 80 a 90 % en
lesiones > a 3 cm de dimetro cayendo al 60-80% en lesiones de 1 cm (figura 2). La
utilizacin de contraste aumenta su sensibilidad as como una nueva tcnica
denominada inversin del pulso, que son tiles en el seguimiento de los pacientes
con CHC tratados mediante quimioembolizacin o inyeccin percutnea de alcohol.
Cuando se sospecha por la ecografa un HCC, la siguiente exploracin debera ser
un TAC con contraste trifsico (fases arterial, portal y tarda) ya que al ser tumores
muy vascularizados presentan un reforzamiento de la seal en la fase arterial con un
lavado rpido en la faz portal que lo diferencia del hemangioma. La sensibilidad
alcanza el 90% (fig. 2). Tambin se ha recomendado la utilizacin de TAC con la
administracin de lipiodol ultrafluido (angioTAC), fundamentalmente para detectar
lesiones multicntricas, considerando la posibilidad de falsos positivos.
La RNM es una tcnica muy sensible, capaz de detectar tumores de menos de 2
cm, diferenciar los ndulos de regeneracin, precisar el diagnstico de hemangioma
y de usar contraste que no son nefrotxicos (gadolinio).

Figura 2

Fig. 2: caractersticas de CHC por ecografa, TAC y RNM.
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Cuando dos de tres tcnicas de imagen con contraste sugieren CHC el diagnstico
est confirmado, mientras que en caso de ndulos de tamao intermedio (1-2 cm),
con solamente una tcnica de imagen compatible, sera necesario en estos casos la
realizacin de una puncin biopsia confirmatoria. El estadio tumoral nos va a
permitir decidir qu tipo de terapia se le puede ofrecer al paciente (figura 3). En la
actualidad se considera que los pacientes T1 y T2 pueden ser candidatos a
tratamiento curativo.

Figura 3












Fig. 3: Estadificacin del American Joint Commitee on Cancer (AJCC).

Biopsia heptica
El diagnstico de certeza es fundamental para decidir la conducta teraputica,
pero la indicacin de la biopsia debera evitarse cuando se plantea la posibilidad de
tratamiento quirrgico; adems no debiera utilizarse como el primer recurso
diagnstico ya que no est exenta de riesgos, sobre todo en pacientes con una
hepatopata asociada. Adems de la hemorragia, existe la posibilidad de facilitar la
propagacin del tumor a lo largo del trayecto de la aguja de puncin. La biopsia
puede estar indicada cuando el diagnstico no ha sido efectuado por otros mtodos.
No es infrecuente que la puncin con aguja fina resulte insuficiente para el
T1: Ndulo nico sin invasin vascular
T2: Ndulo de 2-5 cm con invasin vascular o
2-3 ndulos < de 5 cm sin IV
T3: Ndulos mltiples > de 5 cm. Compromiso
de rama portal mayor o VSH
T4: Invasin directa a rganos vecinos.
Ruptura directa a peritoneo

N0: Sin infiltracin de ganglios regionales
N1: Infiltracin de ganglios regionales

M0: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
ESTADIOS

I: T1 N0 M0
II: T2 N0 M0
IIIa: T3 N0 M0
IIIb: T4 N0 M0
IIIc: cualquier T N1 M0
IV: cualquier T - N + M1
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diagnstico, fundamentalmente en aquellos tumores bien diferenciados. Quizs
pueda ser til para indicar trasplante heptico en pacientes con criterios expandidos
(que exceden los criterios de Miln).

Anatoma patolgica
Es un tumor muy vascularizado con gran propensin a la invasin venosa, es
blando y friable con zonas de necrosis y hemorragia. Los ndulos pueden ser nicos,
mltiples o raramente adopta una forma difusa. Ocasionalmente, pueden ser
pediculados. El 80% presenta una cpsula bien definida, cuya presencia le otorga
mejor pronstico. La presencia de ndulos satlites es frecuente en hgados cirrticos
y es un signo de mal pronstico, al igual que la invasin portal, supraheptica, biliar
o de la vena cava. Las clulas presentan histoarquitectura similar al hepatocito
normal.
Las variantes histopatolgicas son: trabecular, pseudo glandular, pelioide, giganto
celular, sarcomatoide, clulas claras, fibrolamelar y esclerosante. La forma
fibrolamelar asienta sobre hgados generalmente no cirrticos de personas jvenes de
ambos sexos, y no eleva alfafetoproteina. Son lesiones nicas, circunscriptas,
separadas en celdas por septos fibrosos, que puede confundirlos en las imgenes con
la hiperplasia nodular focal (HNF). La reseccin y/o trasplante estn indicados
presentando buen pronstico.
Son signos de mal pronstico la invasin vascular, el grado de diferenciacin
celular, la sobreexpresin de los genes NDRG1 y pRb y el imbalance allico (FIA).

Tratamiento
El tratamiento del CHC comprende diferentes variantes: 1) ciruga resectiva; 2)
trasplante heptico; 3) tratamiento percutneo (radiofrecuencia e inyeccin
percutnea de alcohol); 4) quimioembolizacin; 5) quimioterapia. Sin embargo slo la
reseccin o el trasplante son considerados tratamientos radicales con intensin
curativa.
1. Ciruga resectiva: se aplica en casos seleccionados, aproximadamente un 30%
de estos tumores son resecables. Son candidatos a reseccin quirrgica aquellos
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pacientes con una funcin heptica adecuada (clasificacin Chile-Pugh A) con
bilirrubina normal sin signos de hipertensin portal. La decisin teraputica se basa
en el tamao y nmero de lesiones, presencia de enfermedad extraheptica y
fundamentalmente en la condicin del hgado remanente. Este procedimiento es
curativo en un 20% a 30% de los pacientes con cirrosis y en un 55% a 65% en
enfermos con hgado sano. La supervivencia a 5 aos de los pacientes no curados
luego de la reseccin es 50%, pero la tasa de recidivas es alta 70 a 80% (figuras 4-5-6).

Figuras 4, 5, 6

Fig. 4: Hepatocarcinoma + cirrosis: reseccin.

Fig. 5: Hepatectoma derecha por CHC con satelitosis sobre hgado sano.

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Fig. 6: Tricrmico de Mason y HE en hepatocarcinoma.

La extirpacin quirrgica de los hepatocarcinomas variante fibrolamelar presentan
una supervivencia actuarial a los 5 aos del 85% al 90%. En muchos casos el
pronstico alejado depende ms del grado de la cirrosis que del tumor mismo. Es de
suma utilidad la utilizacin de ecografa intraoperatoria que brinda informacin
sobre la extensin tumoral, detecta lesiones < de 3 cm y es de utilidad para guiar
agujas para toma de biopsia dentro del parnquima heptico. Las contraindicaciones
para la reseccin quirrgica son: hiperbilirrubinemia, hipertensin portal,
enfermedad extraheptica, trombosis del tronco portal y multicentricidad.
2. Trasplante heptico: es una excelente opcin para pacientes con CHC que
asientan sobre hgado cirrtico. Tiene la capacidad no slo de resecar el tumor, sino
tambin tratar la enfermedad de base (cirrosis). Los inconvenientes del
procedimiento son su alto costo, la falta de donantes cadavricos y el tiempo de
espera en lista que obliga a la utilizacin de donantes vivos relacionados y la
inmunosupresin utilizada para evitar el rechazo, que puede tener efectos deletreos
para un enfermo oncolgico. Los mayores ndices de curacin se logran con pacientes
que presentan un tumor < de 5 cm de dimetro o hasta tres ndulos < de 3 cm
(criterios de Miln); cuando se cumplen estos criterios la supervivencia a 3 y 5 aos
es comparable a los pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma. Adems, la tasa de
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1275
recidiva a 5 aos cuando se cumplen los criterios de seleccin no llega al 15 % (figura
7).
Figura 7

Fig. 7: Trasplante heptico: cirrosis alcohlica + CHC (a); cirrosis por hemocromatosis, CHC
quimiembolizado (b).

Algunos grupos adoptan criterios de seleccin extendidos donde se aceptan
enfermos con un ndulo
tumoral no exceda los 8 cm.
3. Radiofrecuencia: es una forma de producir necrosis tumoral mediante la
aplicacin local de calor mediante una aguja conectada a corriente elctrica alterna de
alta frecuencia. La aplicacin de radiofrecuencia puede efectuarse por va percutnea
o intraoperatoria (laparoscpicalaparotmica). Debe ser indicada en pacientes
Child-Pugh A o B con ndulos que no superen los 5 cm de dimetro. Puede requerir
ms de una sesin y la aguja tiene alto costo. Puede ser utilizada como tratamiento
puente hasta el trasplante heptico.
4. Alcoholizacin: procedimiento de bajo costo que consiste en la inyeccin de
etanol dentro del tumor, guiado por ecografa. Puede requerir varias sesiones para
que el tratamiento sea efectivo. Los mejores resultados se obtienen cuando el tamao
tumoral no supera los 5 cm, el nmero de ndulos no sea mayor a 3 y cuando
presentan una capsula fibrosa bien constituida.
5. Quimioembolizacin: se realiza por infusin intrarterial, combinando la
isquemia como consecuencia de la obstruccin de la arteria heptica o sus ramas, con
la infusin de un contraste liposoluble con afinidad por la clula tumoral (lipiodol),
asociado a un agente quimioterpico especfico, generalmente doxorubicina o
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cisplatino, seguida de la embolizacin de la arteria por medio de fragmentos de
gelatina. La exposicin a la droga es mayor y los efectos txicos sistmicos son
menores. Resulta esencial la permeabilidad de la vena porta, para evitar la completa
desvascularizacin del hgado. Es de utilidad para paliar pacientes portadores de
tumores multicntricos o como tratamiento puente antes de trasplante heptico
mientras el paciente espera en lista. Antes de indicar esta teraputica, se debe
estadificar al paciente, para descartar enfermedad a distancia.
6. Quimioterapia: su utilidad es limitada, es necesario tener en cuenta diversos
factores como el grado de enfermedad heptica, el estado general del paciente, la
presencia de enfermedad extraheptica y la variante histolgica. Las drogas
generalmente utilizadas son doxorubicina, 5 fluoruracilo, interferon, adriblastina, y
cisplatino. La adyuvancia luego de ciruga resectiva es controversial, no habindose
demostrado alta efectividad. La utilizacin de quimioterapia regional a travs de un
catter colocado en la arteria gastroduodenal parece disminuir el ndice de recidiva.
ltimamente la utilizacin de un nuevo agente sorafenib mejora los resultados
cuando se aplica en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida.

Hepatocolangiocarcinoma (HCC)
Menos del 5% de los tumores primarios tienen la caracterstica de clulas hepticas
y diferenciacin de conductos biliares dentro del mismo tumor. La asociacin con
cirrosis es comn. El pronstico y el tratamiento son similares al CHC.

Hepatoblastoma
Representa el tumor heptico ms frecuente en los nios (40%). Es infrecuente
despus de los 3 aos, predominando en el sexo masculino, 2:1. Excepcionalmente
han sido reportados casos en pacientes adultos. Se presenta como una masa
abdominal, y en un 5% de los casos se asocia con alguna anomala congnita. Se
pueden observan calcificaciones en la radiologa simple, y cursan en un 90% de los
casos con ttulos de alfafetoproteina muy elevados. Macroscpicamente, son masas
generalmente solitarias, blandas, lobuladas de gran tamao, parcialmente
encapsuladas. Las hemorragias y necrosis en su interior son muy frecuentes.
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Microscpicamente, pueden ser clasificados como epiteliales, epiteliales-
mesenquimticos, y anaplsicos. Debe efectuarse el diagnstico diferencial, con el
tumor de Wilms, y con los sarcomas puros del hgado. El tratamiento se basa en la
reseccin. Esto se puede lograr actualmente en el 75% de los casos con
supervivencias a cinco aos superiores al 50%. La neoadyuvancia o quimioterapia
preoperatoria, ha permitido resecar lesiones previamente irresecables. El sitio ms
frecuente de metstasis son los ganglios regionales y el pulmn. El tipo epitelial con
preponderancia fetal va asociado al mejor pronstico, mientras que las variantes
anaplsicas, tienen el mayor ndice de recidiva.

Figura 8
Estadio 0 Estadio A-C Estadio D
PS 0 PS 0-2 PS >2
Child-Pugh A Child-Pugh A/B Child-Pugh C
Okuda I Okuda I/II Okuda III


A B C D
Temprano Intermedio Avanzado Terminal
nico
< 2 cm
PS 0 PS 0 PS 0 PS 1/2
nico 3 nod. Multinod. N1 / M1
2-5 cm 3 cm


70 aos + enf. asoc. sin inv. con inv.
70 aos portal portal

Reseccin

Trasplante Quimioembolizacin Quimioembolizacin Sostn
Alcoholizacin sorafenib
Radiofrecuencia
Fig. 8: Algoritmo de estadificacin y tratamiento.
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Bibliografa
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1279
CNCER SECUNDARIO DEL HGADO -
METSTASIS HEPTICAS (MTS)
Diagnstico y tratamiento de metstasis hepticas
de cncer colorectal
Dr. J. Defelitto





El cncer secundario del hgado (MTS) es mucho ms frecuente que el primitivo,
ya que en el hgado hacen metstasis la mayora de los tumores malignos del
organismo. En Occidente, la frecuencia de los cnceres secundarios es 20 veces mayor
que la de los primitivos.
La localizacin secundaria en el hgado puede ser subsecuente a: a) un cncer
digestivo que se propaga por la vena porta; b) del esfago, por va linftica; c) de
estmago o de rin, por invasin directa; d) de vescula biliar, por va venosa; e) de
cnceres alejados como los de pulmn, mama, testculo y otros, por va sangunea.
La aparicin del cncer secundario puede ser sincrnica con el tumor primitivo o
metacrnica (aquellas que se presentan luego de un intervalo libre superior a 4
meses). Este hecho es de gran importancia pronstico y teraputico, ya que los
resultados a distancia son mejores en la forma metacrnica.
Adems puede ser nico o mltiple y algunos, como el carcinoide, presentan
sndromes funcionales (flushing: rubicundez rojo-ciantica de la cara, de aparicin y
desaparicin bruscas).
Los pacientes portadores de metstasis hepticas de carcinoma colorectal por lo
general son asintomticos. Los sntomas como dolor abdominal y prdida de peso se
vinculan con metstasis avanzadas (de gran tamao) y mal pronstico.
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Presentan signos de masa ocupante heptica clnica, de laboratorio e imgenes.
El diagnstico es fcil cuando se conoce la presencia del tumor primitivo.
Clsicamente, ms que los signos y sntomas, son los caracteres de la hepatomegalia
los que sugieren ese diagnstico: hgado grande, duro inmvil e irregular; la mano
percibe, en los casos tpicos, una serie de nudosidades duras entrecortando la
elasticidad normal del tejido heptico de vecindad. Es el clsico foie marron de
los autores franceses. Se trata de un hgado que aumenta rpidamente de volumen y
que se puede acompaar de ascitis hemorrgica sin que existan esplenomegalia u
otros signos de hipertensin portal; pero todos estos son signos de enfermedad
avanzada.
Su mayor desafo es que solo el 10-15 % son resecables y tienen una recurrencia
del 70 % entre 16 y 24 meses. Para mejorar esta baja resecabilidad se desarrollaron
numerosos tratamientos: neoadyuvancia, embolizacin portal, hepatectoma en dos
tiempos, radiofrecuencia y criociruga.
Su ventaja es la de permanecer mucho tiempo en el hgado antes de pasar al
pulmn u otros rganos.
Se ha llegado a obtener sobrevidas del 40 % a 5 aos con la exresis. La reseccin
debe realizarse en un centro que ha demostrado suficiente evidencia documental que
indique una morbilidad y mortalidad aceptables.

Marcadores tumorales
El antgeno carcinoembrionario (CEA) es el ms utilizado, ya que sus niveles en
sangre se encuentran elevados en el 70 a 90% de los pacientes con metstasis
hepticas. Normal en no fumadores menos de 5 ng/ml y menos de 7-9 ng/ml en
fumadores.
El antgeno carbohidrato (CA 19-9) es menos especfico y est aumentado slo en
el 30 a 40% de los casos. Normal, menor a 37 U/ml. Aplicado principalmente en el
adenocarcinoma del pncreas.
Ambos se utilizan en el control posterior a la reseccin de las metstasis hepticas,
deteccin de recidivas hepticas y/o extrahepticas y monitoreo y/o control de la
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adyuvancia; ya que deben disminuir si la reseccin fue completa al mes de operado o
si la quimioterapia es eficaz.

Funcin heptica
Fundamental de evaluar ante la posibilidad de reseccin heptica; principalmente
en pacientes cirrticos, hepatitis crnica o que han recibido quimioterapia.

Imgenes en reseccin heptica
Su empleo puede variar de acuerdo a cada institucin.



MTS hepticas (nmero, tamao, localizacin, relacin con vasos): ECO, TAC, RMI
MTS extra hepticas: TAC trax y abdomen, PET-CT.
Colon: colonoscopa.
ECO: bajo costo, no radiacin, es la primera indicacin. La desventaja es ser
operador-dependiente. Se emplea como seguimiento. Para caracterizar el flujo
vascular dentro y alrededor de la MTS, se emplea el doppler color.
TAC helicoidal con contraste: sensibilidad similar a la RMN aunque mayor
especificidad que sta; su uso preoperatorio es mejor que la RMN para la deteccin
de enfermedad extraheptica (ms frecuentes las metstasis pulmonares).
Complementa a la TAC convencional con contraste. Aument la sensibilidad de
deteccin a un 90%, pero lesiones de menos de 1 cm pueden no determinarse as
como peritoneo y depsitos serosos en la superficie del hgado o intestino.
DETECCIN DE MTS CON
IMGENES
Bases
Tamao de la lesin
Diferencia de contraste entre hgado y lesin
Definicin entre borde de hgado y lesin
Deteccin con TAC o RMI sin contraste (MTS
ms agua diferencia de color fondo de hgado)
Contraste iodado o gadolineo resaltan el
parnquima heptico
Lesiones 1 cm. Dificil detectar con cualquier
mtodo
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Confirma la presencia de metstasis hepticas, determina el nmero y tamao de
las lesiones y sus relaciones con estructuras vasculares, evala la resecabilidad de las
lesiones con margen de seguridad y analiza la cantidad de hgado remanente y sano
(volumen). Mayor sensibilidad con 3D multislice.
RMN: mayor precisin en la deteccin de afectacin vascular y lesin benigna (por
ej.: hemangioma o quiste). No es sensitiva para enfermedad extraheptica.
RMN con contraste (x. Fe): nico contraste capaz de marcar las clulas de Kupfer
de forma selectiva y aumenta el contraste entre el hgado y las metstasis. Imagen
gris, heterognea.



El gadolneo, que es un contraste extracelular, produce un anillo de enhancement,
de la MTS.
El empleo de medios de contraste ha permitido hoy da detectar MTS de cm.
FDG-PET: la tomografa con emisin de positrones con fluorodeoxyglucosa es
inespecfica, ya que se basa en el alto consumo de glucosa por las clulas
cancergenas y concretamente en la fosforilacion de glucosa-6-fosfato. Complementa
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la informacin de estadificacin de la TAC o RMI, demostrando enfermedad
extraheptica en 1/3 de los pacientes donde no se sospechaba (recidivas de
enfermedad heptica o extraheptica). David L. Joyce y col. del John Hopkins
recomiendan su empleo de rutina, si est disponible, ya que mejora la seleccin de
pacientes y limita el nmero de exploraciones quirrgicas innecesarias (en Arch.
Surg. 2006; 141: 1220-1226). Cambi el plan de tratamiento en aproximadamente 29%
de los pacientes, aunque no es sensitivo para lesiones de menos de 1 cm o tumores
mucinosos.
El empleo combinado de estos estudios ha incrementado el porcentaje de
resecabilidad a ms del 80%.

PET
Scan


Ningn mtodo de imgenes puede hoy detectar las micro metstasis o mts. ocultas.
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Ecografa intraoperatoria o video laparoscpica: sensitividad 90-96 %. Siempre debe
realizarse, porque detecta lesiones no advertidas en preoperatorio, en hgado
remanente e identifica las estructuras vasculares y su relacin con los tumores. Es
gua para agujas y catteres. Cambio de tctica operatoria.
Es imprescindible su empleo ya que es a la ciruga heptica lo que la
colangiografa intraoperatoria en la ciruga biliar.

Video laparoscopa diagnstica (si est disponible)
Permite un relevamiento visual abdomino-pelviano, reconocer MTS peritoneales,
hepticas superficiales y adenomegalias no detectadas, conseguir muestras tisulares
(biopsias), obtencin de ascitis (citologa). Confirma la indicacin operatoria o la
cambia, evitando laparotomas innecesarias. Debe asociarse a ecografa
translaparoscpica intraoperatoria.

Biopsia heptica
Necesidad de diagnstico histolgico para realizar neoadyuvancia sistmica o
regional. No realizarla en tumores resecables. Riesgo de complicaciones mecnicas
(dolor, hemorragia, hemobilia) y oncolgicas (diseminacin, implantes en trayecto).
El avance en el desarrollo de tcnicas de imagen permite un diagnstico sin
necesidad de biopsia previa al tratamiento quirrgico, que adems perjudica la
evolucin en pacientes resecables.

Colonofibroscopa
Para detectar una segunda localizacin en colon (5%) o recidiva tumoral en la
anastomosis, en casos de MTS hepticas metacrnicas.

Tratamiento
El concepto, siguiendo a Bismuth, es realizar una ciruga radical econmica.
Es fundamental el manejo anestsico y de la tcnica quirrgica. La mejor estrategia
es el manejo multidisciplinario en problemas de irresecabilidad.

La resecabilidad
basada en tamao y nmero de la metstasis hoy es la habilidad de obtener una
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1285
completa reseccin R0 macroscpica y microscpica del hgado (margen de
seguridad) y la completa reseccin de cualquier enfermedad extraheptica. El factor
ms importante es preservar al menos 30% de la funcin heptica (la resecabilidad
que define lo que se elimina ahora debe ser determinado por lo que queda). El
tratamiento quirrgico es el nico con intento de curacin. La nica restriccin para
la reseccin de metstasis hepticas es la presencia de enfermedad extraheptica no
resecable o que la remocin total de las MTS hepticas dejen menos del 30% del
parnquima heptico funcional remanente.
An con compromiso ganglionar del pedculo portal y presencia de metstasis
pulmonares, la reseccin heptica puede estar indicada, ya que la supervivencia de
los pacientes con metastasectomias pulmonares y hepticas, ya sea simultneas o
secuenciales, es satisfactoria en casos seleccionados.

MTS HEPATICA MTS PULMON


La sobrevida es ms prolongada si el intervalo de enfermedad entre la primera y
segunda MTS es mayor a 1 ao, en pacientes con MTS nica en hgado y menores de
55 aos.
La reseccin con intento de curacin alcanza ndices de supervivencia a 5 aos de
30% a 40%. Es significativa (p< 0.001), contra reseccin incompleta o sin reseccin.
Sin tratamiento, la supervivencia media es de 8 a 12 meses y aunque la
quimioterapia puede prolongarla, el pronstico a largo plazo no supera una media
de 21,5 meses.
Los factores pronsticos ms importantes respecto a la sobrevida son el estado
ganglionar del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad entre la reseccin
del tumor primario y el diagnstico de la metstasis, el compromiso extra heptico, el
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1286
nmero y tamao de las metstasis, bilobares, el margen de seguridad y el nivel de
CEA preoperatorio. Las metstasis sincrnicas suelen tener un comportamiento
biolgico ms agresivo y un peor pronstico alejado que las metacrnicas.
El margen de seguridad ya no es ms de 1 cm, ya que se ha demostrado que los
mrgenes no tienen efecto sobre la supervivencia siempre y cuando el margen de 1
mm sea microscpicamente negativo (Pawlik y col.)
Pero la supervivencia libre de enfermedad, es mayor cuando el margen negativo
es de 1 cm. La reseccin simultnea colorectal y heptica es una opcin vlida si se
dispone de dos equipos quirrgicos competentes.
El tratamiento deber ser individualizado y puede requerir la combinacin de
diferentes tcnicas. Las tcnicas de ablacin trmica (crioablacin, ablacin por
radiofrecuencia (RF)) se han utilizado como procedimientos auxiliares de la reseccin
o en aquellos pacientes que no son buenos candidatos para la ciruga.
La informacin ms reciente indica que tras la ablacin por radiofrecuencia la
persistencia de clulas malignas es ms alta de lo que se crea y es mayor el nmero
de recurrencias, que en carcinomas hepatocelulares, debido a la existencia de
invasin microscpica y lesiones satlites en parnquima sano adyacente (metstasis
ms sensibles al calor que el tejido sano); por lo tanto no debe usarse cuando la
reseccin es factible.
El empleo de la ablacin por microondas (MWA) puede emplearse cuando la MTS
est cerca de estructuras crticas como arterias o venas.
Tambin puede emplearse exclusivamente en tumores hepticos la radiacin
interna selectiva con microesferas (SIR-Spheres). Se colocan en la arteria heptica a
travs de un catter que penetra por la arteria femoral y acta sobre el tumor sin
daar el hgado sano, ya que la circulacin de las MTS es 90% arterial.

Manejo estratgico
MTS metacrnica, unilobar, nica o tres MTS, CEA leve aumento: reseccin heptica
sin quimioterapia. En lo posible, segmentectomas que ahorra hgado sano para re-
resecciones en recidivas.

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1287
RO : Macroscpica
Completa de toda la
enfermedad
Mrgenes de seguridad
Microscpicamente
Libres
MTS METACRONICAS


Hoy, siguiendo a Nordlinger, se indica adyuvancia (quimioterapia
postoperatoria), ya que su empleo ha disminuido el ndice de recurrencia, en relacin
a los pacientes que no la recibieron.
Muchos pacientes mueren de recurrencia de la enfermedad despus de la
reseccin heptica y esta se ubica en el 45-75 % en el hgado remanente y en ms del
de 40 % la primer recurrencia. Probablemente exista enfermedad residual
microscpica, que justifica el empleo de la quimioterapia adyuvante.
MTS multinodular unilobar: hepatectoma derecha, pero hgado remanente < 30%,
necesita embolizacin portal.
Embolizacin portal (induce apoptosis de hepatocitos, aumenta el volumen del
lbulo remanente y atrofia el embolizado). Percutnea, intraoperatoria: por vena
ileoclica o ligadura asociada a la inyeccin de alcohol absoluto. Se indica en MTS
multinodular. Si hay MTS en lbulo remanente, resecarla o RF o cro. Hepatectoma
en 4-6 semanas.
MTS sincrnica
1- Resecar tumor primario de colon; administrar quimioterapia sistmica; resecar
MTS en forma diferida.
2- Hepatectoma simultnea: cuando el tumor colorectal no tiene complicaciones y
las MTS son resecables: resecar el tumor primario y las MTS hepticas y administrar
terapia sistmica. Es segura, evita dos operaciones y anula la posible hepatotoxicidad
de la quimio neoadyuvante y admite la reseccin de MTS que puedan metastizar ms
adelante. Debe seguirse con quimio adyuvante. Depende de la extensin de la
enfermedad, del grado de comorbilidades y que la conducta tcnica sea favorables.
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1288
Algunos autores

prefieren realizar la hepatectoma primero por la hipotensin
controlada con la presin venosa central y que el paciente reciba gran cantidad de
fluidos si realizan la reseccin colnica previamente. Otros prefieren realizar
neoadyuvancia, que dara mejor sobrevida.
En estos casos se prefiere una incisin xifo-pubiana, que permite la realizacin de
ambas resecciones.

MTS SINCRONICAS


3- Neoadyuvancia: si MTS son irresecables
.
Si se produce un down staging:
reseccin de colon y MTS.
4- Ca. colorectal complicado: obstruccin, oclusin, hemorragia, localmente
avanzado: reseccin de colon o colostoma.

MTS bilobares
Neoadyuvancia (quimioterapia, previa a la ciruga) con:
FOLFOX: FOL (cido folnico: leucovorina) F (5FU) OX (oxalilplatino)
FOLFIRI: leucovorina, 5FU, IRI (irinotecan)
FOLFOXIRI: leucovorina, 5FU, oxalilplatino, irinotecan.
La neoadyuvancia permite identificar pacientes que improbablemente se
beneficien con una reseccin; puede realizar una disminucin del tamao tumoral
(down sizing) y hacer resecable una MTS irresecable.
Si responde con estabilizacin o bajando el estadio (down staging): reseccin
heptica (15-30% de irresecables).
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1289
La ciruga tan pronto la metstasis sea resecable y no esperar la mayor respuesta
de la neoadyuvancia! (16)

Hacer neoadyuvancia con quimioterapia corta (3 ciclos) y ms activa.
El empleo del oxaliplatino provoca dilatacin sinusoidal: hgado azul y el
irinotecan, esteatohepatitis: hgado amarillo, que aumentan las complicaciones
postoperatorias y necesitan de experiencia del cirujano para el manejo de un hgado
ms frgil y sangrante.

Progresin: nueva quimioterapia-biomolecular (bevacizumab, cetuximab)
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, se une al factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), inhibiendo as la unin de ste a sus
receptores situados en la superficie de las clulas endoteliales. Al neutralizar la
actividad biolgica del VEGF se reduce la vascularizacin de los tumores y, por
tanto, se inhibe el crecimiento del tumor.
El cetuximab, anticuerpo IgG1 monoclonal, inhibe la proliferacin de las clulas
tumorales humanas que expresan EGFR (Receptor del Factor de Crecimiento
Epidrmico) e induce la apoptosis. Adems, inhibe la produccin de factores
angiognicos, bloquea la migracin de clulas endoteliales y provoca una reduccin
en la metstasis y en la neovascularizacin tumoral.
Est indicado despus del fracaso con el tratamiento citotxico que incluye
irinotecan.
Con esta droga se logran sobrevidas de ms de 2 aos, con respuesta entre 60%-
80%, aumenta la posibilidad de reseccin de MTS y disminuye la progresin de la
enfermedad.
El K-ras, primer biomarcador molecular, permite seleccionar la terapia, al predecir
la respuesta teraputica a cetuximab, cuando tienen K-ras nativo (no mutado) como
ocurre en el 65% de los pacientes con MTS de cncer colorectal.
Las mutaciones se detectan en los codones 12 y 13 del gen K-ras2, por lo tanto los
pacientes con K-ras mutado no son candidatos para el tratamiento con cetuximab.
La neoadyuvancia en potencialmente resecables tienen alto porcentaje de
respuesta y de reseccin (15-30%). En los nunca resecables, empleando la segunda
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1290
lnea de quimioterapia, pueden prolongar sobrevida, pero tener en cuenta la calidad
de vida, por las intolerancias y fenmenos secundarios.

MTS multinodular bilobares
Hgado derecho con ms de 3 MTS y ndulos < de 30 mm en lbulo remanente:
hepatectoma derecha ms RF o cro en izquierda.
Destruccin local: con RF o cro en MTS contra laterales irresecables. Los
resultados no son tan buenos como la reseccin.
MTS multinodular bilobares
Hgado derecho con > de 3 MTS y ndulos > 30 mm en lbulo remanente:
hepatectoma en 2 tiempos, quimioterapia en el intervalo.

Reseccin en 2 tiempos: en MTS bilobares grandes. Mejor manejo cuando se puede
comenzar por el izquierdo y asociar embolizacin portal. Tiene la ventaja de limitar
la extensin de la diseccin cerca del pedculo heptico en el primer tiempo y no
movilizar el lbulo que se deja, lo que facilita la reseccin del segundo tiempo.
Ligadura porta derecha e inyeccin de alcohol absoluto, lo que previene el reflujo del
alcohol en el tronco y rama izquierda de la porta y la transformacin cavernomatosa
del sistema portal ligado.
La segunda hepatectoma se realizar slo si es potencialmente curativa en
ausencia de progresin tumoral significativa. Tiene mayor morbilidad que la
primera, pero la mortalidad es relativamente baja.

Re-reseccin (exresis iterativa): la sobrevida en aos es semejante la primera
reseccin. Con 3 re-resecciones 32% vivos a 5aos, recidiva despus de la segunda sin
reseccin 5% a 3 aos y 15% a 2 aos en los que la tercer hepatectoma fue incompleta
Recidiva nica, con intervalo libre de ms de un ao y no hay localizaciones
extrahepticas, se indica una reseccin inmediata, reducida o segmentectoma.
Si la recidiva es mltiple y precoz y necesita una hepatectoma mayor o hay
localizacin extraheptica, aunque sea resecable, se debe hacer quimioterapia previa
para estabilizar la evolucin tumoral y luego hepatectoma.
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1291
La respuesta completa a quimio en TAC no significa curacin y debe resecarse la
regin para evitar recurrencia; la imagen desaparece, pero persisten las clulas
neoplsicas.
La quimioterapia provoca esteatohepatitis, lo que aumenta la morbilidad pero no
la mortalidad, por lo que se aconseja no emplear contraste en TAC.

RERESECCION MTS
1 S IV 4-8-88
2 S II-III 24-9-93
RERESECCION MTS
3 S VIII 2-8-96


MTS voluminosas de hgado derecho: abordaje antergrado para hepatectoma
derecha o triseccionectoma derecha.
En general las estrategias para aumentar la reseccin en MTS irresecables tienen
un elevado porcentaje de morbilidad y una mortalidad relativamente baja.

Una nueva clasificacin distinta al TNM ser til para guiar la seleccin de
pacientes para reseccin, ablacin y tratamiento adyuvante.
Nueva estadificacin para pacientes con MCCR

Debido a que el estadio IV del TNM incluye todos los tumores colorectales con
MTS hepticas y MTS fuera del hgado, independiente de la potencial resecabilidad
de las MTS (85% irresecables), el ECMTG

(12) propone esta estadificacin y dividen
al M en:
M O: No MTS conocida
M1 a: MTS resecables (15%)
M1 b: MTS hepticas potencialmente resecables (10-30%). Irresecables, pero
transformadas en resecables despus de respuesta a quimioterapia.
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1292
M1 c: MTS hepticas nunca sern resecables (70-90%). En estos pacientes la
quimioterapia busca prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de la misma.
(Esta necesita futura estratificacin)
MTS Cncer colorectal (Diciembre 2007) (1)


7.213 pacientes (2.258 prospectivos y 4.955 retrospectivos)
Masculinos: 61,05% Femeninos: 38,95%
En 6.700 resecados, 7.692 hepatectomas
En 6.912 pacientes: Resecados No resecados
Sobrevida 5 aos 40% 6%
Sobrevida 10 aos 24% 0%
Mortalidad en 5.806 pacientes 2,93%
Peor sobrevida localizacin rectal que colnica.
Seguimiento
Colonoscopa: anual
Primer y segundo ao
Cada 3 meses: ECO, CEA, CA 19.9, Rx trax
Cada 6 meses: TAC o RMI
Tercer y cuarto ao: igual cada 4 y 12 meses
Quinto ao: igual cada 6 y 12 meses
En caso de dudas en cualquier momento: PET
Hemos presentado una gua general sinttica y no la base definitiva para el
diagnstico y tratamiento de casos particulares.

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1293
Bibliografa recomendada
1) Adam, R. First International registry of patients undergoing surgery for hepatic metastases
from colorectal cancer. Liver Met Survey, December 2007.
2) Adam, R. et al. Two-stage hepatectomy approach for initillay unresectable colorectal hepatic
metastases. Surg Oncol Cin NAm 16 (2007) 525-536.
3) Adam, R. Developing Strategies for liver Metastases from colorectal cancer Semin Oncol 3-4
(Suppl. 1): 57-511, 2007, Elsevier Inc.
4) Bilchick, A. and Vauthey J.-N. Highlights of the AHPBA 2006 Consensus Conference on Hepatic
Colorectal Metastases. San Francisco. California, USA.
5) Cresswell, A. B.; Fenella, K.; Rees, M. A diagnostic paradigm for resectable liver lesions: to
biopsy or not to biopsy? HPB 2009, 11, 533-540.
6) Defelitto, J. R. Tratamiento de las metstasis hepticas. Actualizaciones en Cirug. del Ap. Dig. XI:
425-429, 2004, JAYPO, Ed. Madrid, Espaa.
7) Defelitto, J. R. Hepatectomias Rev. Arg. Cir., Nmero Extraordinario, 1983.
8) de Santibaes, E. Tratamiento de las metstasis hepticas Rev. Arg. Cir. Nmero
Extraordinario, 1993.
9) Grondona, J. y Bracco, R. Evolucin y resultados del tratamiento multimodal de las metstasis
hepticas colorectales: 18 aos de experiencia. Rev. Argent. Cirug. 2008; 95 (5-6): 220-237.
10)Martin II, R. C. G. et al. Simultaneous versus staged resection for synchronous colorectal
cancer liver metastases J Am Coll. Surg. vol. 208, 5: 842-853, may 2009.
11)Nordlinger, B. et al. Does chemoterapy prior to liver resection increase the potential for cure in
patients with metastatic colorectal cancer? European J. Cancer 43 (2007) 2037-2045.
12)Paulson, E. K. Evaluation of the liver for metastatic disease. Sem Liver Dis. 21 (2) 225-236, 2001.
13)Vibert, E. et al. Strategic Management of Colorectal Liver Metastases Atlas of Cancer, 2
nd
ed.
Current Medicine Group. Philadelphia 20o8, 640 p.
14)Wicherts, D. A. et al. Bringing unresectable liver disease to resection with curative intent.
EJSO (2007) S42-S51.
15) Yamada, H. et al. Surgical treatment of pulmonary recurrence after hepatectomy for colorectal
liver metastases. Hepatogastroenterology 2002; 49 (46): 976-979.
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1294
METSTASIS HEPTICAS DE TUMORES
NEUROENDOCRINOS
Dres. R. Bracco y J. Grondona






Introduccin
Las metstasis hepticas originadas en tumores neuroendocrinos (MHTNE) son
raras. Sin embargo existen importantes diferencias entre la naturaleza de estos
tumores secundarios de hgado si se los compara a sus equivalentes
gastrointestinales de origen adenocarcinomatoso o sarcomatoso (1). Sus
caractersticas distintivas son:
1) signos clnicos especficos y comportamiento benvolo;
2) produccin de hormonas y aminas responsables de los signos clnicos y de
actuar como marcadores tumorales;
3) su crecimiento y sntomas son inhibidos por agentes bloqueantes especficos.
Histopatolgicamente los tumores neuroendocrinos usualmente son de aspecto
monomorfo, argiroflicos y positivos a las tinciones argentafines. Pueden ser
clasificados en subgrupos diferenciables por mtodos inmunohistoqumicos (1).

Las MHTNE raramente se presentan aisladas. Usualmente son mltiples, de
variados tamaos y afectan ambos hemihgados aunque slo excepcionalmente se
observan siembras miliares en toda la glndula

(9).
El tumor carcinoide es el que ms comnmente causa metstasis hepticas
especialmente los de origen en intestino delgado

(2) y colon ascendente. De este
ltimo, el nacido en el apndice cecal es el ms frecuentemente observado aunque
raramente metastatiza en el hgado. Los restantes tumores carcinoides se originan en
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1295
estmago, esfago, bronquios, resto del colon y recto. Este ltimo le sigue en
frecuencia a los de intestino delgado y cecoascendente y representa el 15 % del total y
slo cuando supera los 2 cm suele dar metstasis hepticas.
Los tumores neuroendocrinos de pncreas muestran un variable grado de
potencial maligno y en consecuencia de capacidad para afectar el hgado (3). Los
insulinomas

(10) son benignos en el 90 % de los casos y el 10 % restante puede
extenderse a ganglios vecinos y metastatizar en el hgado.
Otros tumores neuroendocrinos de origen insular como glucagonomas,
gastrinomas, somatostinomas y vipomas (VIP: vasoactive intestinal polipeptide)
habitualmente pueden afectar ganglios regionales y dar metstasis hepticas. Ms de
dos tercios de los pacientes con tumores neuroendocrinos de pncreas se presentan al
momento del diagnstico con invasin de los rganos vecinos.
Contrariamente a lo que se observa en adenocarcinomas y sarcomas, los tumores
neuroendocrinos en general infrecuentemente dan metstasis hepticas debido a su
bajo potencial maligno. En un estudio de autopsias de 10.000 pacientes consecutivos
con enfermedades malignas slo 45 de 181 pacientes con tumores neuroendocrinos
tenan metstasis en el hgado (24 % de los neuroendocrinos y 0,5 % del total).

Presentacin clnica
Los tumores neuroendocrinos se caracterizan por liberar de manera inapropiada
sustancias biolgicamente activas de naturaleza amnica o polipeptdica. Cuando se
sospecha la existencia de MHTNE el anlisis de la presentacin clnica es de gran
importancia. Las originadas en primitivos de intestino delgado y cecoascendente
frecuentemente se presentan asociadas al denominado sndrome carcinoide
compuesto de rubor tracofacial, diarrea o ambos. El sndrome carcinoide completo
asocia insuficiencia tricuspdea y broncoconstriccin aunque es excepcionalmente
observado. Debido a su lento crecimiento pueden transcurrir varios aos entre la
reseccin del tumor primitivo y la aparicin del sndrome carcinoide.
Los insulinomas

(5) se caracterizan por cursar con severos ataques de
hipoglucemia en tanto que el sndrome de Zollinger Ellison se presenta con las
caractersticas lceras de localizacin atpica en duodeno distal y yeyuno proximal.
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1296
El sndrome glucagonoma tiene severas manifestaciones de afectacin drmica que
conducen a la sepsis y deplecin de aminocidos. El sndrome diarreognico de
Verner-Morrison es causado por tumores que producen el VIP. La ocurrencia
simultnea de hiperparatiroidismo y metstasis hepticas sugiere firmemente un
sndrome MEN-1 con un tumor neuroendocrino insular como origen de las
metstasis hepticas. En cambio si las metstasis hepticas se asocian a un sndrome
MEN-II el origen tumoral suele ser un carcinoma medular de tiroides. La diarrea
suele ser una manifestacin ominosa que indica compromiso heptico.
En pacientes con sndrome de Cushing y metstasis hepticas se debera pensar en
un primario de localizacin ectpica y secrecin de ACTH. A su vez la presencia de
hipercalcemia por produccin ectpica inducira a pensar en metstasis hepticas de
origen en tumor productor de parathormona o pptidos equivalentes a esta
hormona. Aunque los feocromocitomas raramente metastatizan en el hgado su
existencia obliga a pensar en una transformacin maligna del mismo.
Alrededor de la mitad de los tumores neuroendocrinos de pncreas

(4) son no
funcionantes, vale decir que no secretan ningn pptido o amina que despierten
sntomas especficos. Estas neoplasias suelen asentar en la cabeza del pncreas y no
se diferencian en su presentacin de las neoplasias ductales de este rgano.

Diagnstico de laboratorio
Cuando se sospechan MHTNE se impone la bsqueda de marcadores tumorales
para identificar pptidos especficos y aminas (1). Esta bsqueda debera incluir
dosaje por radioinmunoensayo de productos provenientes de tumores endocrinos de
pncreas y medida de la excrecin urinaria de 5 OH indolactico. La exploracin en
plasma de cromogranina A y B originalmente extrada de la mdula adrenal tiene un
valor inespecfico como expresin marcadora de tumores neuroendocrinos ya que se
las ha observado elevadas hasta en el 94 % de estos pacientes.
Las pruebas de estimulacin y supresin son usadas para establecer el diagnstico
en casos lmites de hipersecrecin ya sea por ampliacin o interrupcin de la
respuesta tumoral como es el caso de la prueba de la secretina empleada para
diferenciar un gastrinoma de un antro hiperactivo.
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1297
Diagnstico por imgenes
Los modernos mtodos de diagnstico por imgenes son muy tiles para aclarar
la extensin de las metstasis hepticas (7).

La angiografa esplcnica tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de las MHTNE debido a que estn hipervascularizados por su exclusivo
aporte nutricional a cargo de ramos de la arteria heptica. En consecuencia esto los
hace fcilmente demostrables. Cuando la tomografa computada falla en el
reconocimiento de las metstasis hepticas, la inyeccin de contraste intrarterial
utilizando la tcnica de dinmica incremental permite enriquecer las pequeas
diferencias en densidad entre el parnquima heptico normal y las metstasis.
La angiografa a travs del tronco celaco y de la arteria mesentrica superior,
debido a su naturaleza invasiva, es potencialmente riesgosa y ha sido reemplazada
por la ultrasonografa como forma de screening ya que se le asigna a sta ltima una
alta sensibilidad si es realizada por un operador experto. La resonancia magntica de
ltima generacin as como la tomografa helicoidal con reconstruccin vascular
trifsica vienen a sumar un aporte significativo para el diagnstico de estas lesiones
hipervascularizadas.
El diagnstico radioisotpico con tecnecio es menos sensible. Sin embargo
recientemente la introduccin del octreoscan (estudio radio isotpico con octeotride)
demuestra resultados atractivos al pesquisar receptores de la somatostatina en las
clulas de los tumores neuroendocrinos.

Diagnstico por biopsia
El diagnstico histopatolgico tiene valor tanto para realizar la caracterizacin
celular como para aislar los pptidos y las aminas que producen estas lesiones (5). Si
stas son resecables quirrgicamente la biopsia por congelacin es preferible. Si por
el contrario la ciruga no es indicada inicialmente por nmero, tamao y distribucin
de las lesiones se puede optar tanto por una biopsia percutnea como por
videolaparoscopia (4) (5). Esta ltima agrega al procedimiento su capacidad para
estadificar la enfermedad reconociendo en oportunidades siembras miliares no
detectadas en los estudios de imgenes.
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Tratamiento quirrgico
La ciruga tiene un rol importante en el tratamiento de los tumores
neuroendocrinos y sus metstasis hepticas (4) (5). En tanto que el adenocarcinoma
de pncreas tiene una resecabilidad en torno al 15 % de los pacientes, los insulinomas
de este rgano pueden ser extirpados hasta en el 90 % de ellos con un lmite inferior
promedio del 25 %.
Considerando que los tumores neuroendocrinos son infrecuentes, la proporcin
de pacientes que desarrollan metstasis hepticas vara marcadamente entre los
diferentes tipos de tumores entre un bajo porcentaje para los ms comunes
(insulinomas y tumores carcinoides) y hasta un 40 % para los ms raros gastrinomas
y glucagonomas. Adems, escasamente un 10 % de los pacientes con MHTNE tienen
lesiones suficientemente localizadas como para permitir su reseccin radical con
intencionalidad curativa. Ser lgico comprender la exigua experiencia informada en
el tratamiento quirrgico de esta patologa (4). No obstante existen buenas razones
para extirpar cuando sea posible las MHTNE ya sea total o parcialmente; su curso
clnico lento y sin afectacin del estado general del paciente es la principal de ellas. El
control de sntomas incapacitantes como el sndrome carcinoide y la prolongacin de
la supervivencia an con ciruga citoreductiva parcial (debulking) son otras
razones para intentarla. El Debulking protocol, de la Clnica Mayo, puesto en
prctica desde principios de la dcada del 90, ha tenido xito en el 95% de los casos
para controlar los sntomas del sndrome carcinoide. Algunos grupos indican el
trasplante heptico en pacientes seleccionados con enfermedad rigurosamente
evaluada y confinada en el hgado. Los primeros realizados mostraron mejor
supervivencia que para otros tumores metastsicos y primarios. Logra eliminar
completamente los sntomas, pero tiene el problema que recidivan todos. Los
resultados muestran una mortalidad operatoria del 10% y una supervivencia a 5 aos
del 36 al 47%, pero con un perodo libre de enfermedad del 17 al 24 %.
Probablemente no se puedan comparar series de pacientes trasplantados o resecados
por MH TNE, ya que los primeros tendran enfermedad ms avanzada.
El rol del trasplante (10) sera en ciertos casos donde no fuera posible eliminar con
la reseccin el 90% de la enfermedad y fueran buenos candidatos para trasplante.
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1299
Actualmente la mayora de los autores prefiere la reseccin heptica.

Tratamiento endovascular
Las MHTNE se encuentran predominantemente nutridas por la arteria heptica, lo
cual se aprecia habitualmente en su evaluacin angiogrfica. Debido al doble aporte
sanguneo portal y sistmico que posee el hgado la teraputica isqumica es
especialmente adecuada.

Ligadura de la arteria heptica y dearterializacin
Promovida en las dcadas de los 70 y 80 por los autores suecos Fredlund y
Bengmark, la ligadura de la arteria heptica y la dearterializacin (lo anterior ms
todas su colaterales y la ligadura de todos los elementos vasculares del pedculo
heptico excepto la vena porta y la va biliar) contribua a controlar los sntomas,
reducan paliativamente el crecimiento tumoral y disminuan la excrecin urinaria
del 5 OH indolactico.

Embolizacin vascular
Consiste en la oclusin selectiva de un territorio por embolizacin vascular, que es
la forma preferida actualmente y para ello es necesario introducir un catter por va
endovascular y depositar un agente emblico. Con respecto a los agentes los ms
utilizados en el hgado son: 1) gelatinas reabsorbibles (espongostn); 2)
micropartculas; 3) espirales metlicos (coils) y 4) cianocrilato. Cada uno de ellos
tiene sus indicaciones especficas de acuerdo al objetivo teraputico y a la
angioarquitectura de la lesin a tratar. Las gelatinas reabsorbibles estn disponibles
en placas, lo que permite calibrar el tamao del mbolo para ocluir arterias, arteriolas
o vasos capilares. Este material se reabsorbe en 1 a 3 semanas aunque existe cierta
variabilidad individual. Las micropartculas son elementos no reabsorbibles,
calibrados en micrones cuyo objetivo es ocluir vasos capilares. Los espirales
metlicos, por su mayor tamao, se utilizan para ocluir arterias o venas como si
fuesen ligaduras endovasculares. Los cianocrilatos son lquidos adhesivos que
polimerizan rpidamente en contacto con los protones, como los que existen
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1300
normalmente en la sangre o en el medio de contraste iodado. Es un excelente
material de embolizacin, pero no es de fcil manejo y requiere un operador
experimentado para su utilizacin. La embolizacin de la arteria heptica tiene un rol
establecido en la paliacin de los hipervascularizados TNE, logrando el control de los
sntomas del sndrome carcinoide por 5 a 10 meses en el 90 al 100% de los casos (5)
(8).

Quimioembolizacin arterial
Tiene como objetivos fundamentales lograr una alta accin antitumoral local con
poca repercusin sistmica. Es un procedimiento endovascular que con Tcnica de
Seldinger accede por la arteria femoral a la arteria heptica y selectivamente plenifica
los vasos nutrientes de los tumores hepticos. Con la quimioembolizacin intrarterial
se aumenta 20 veces la concentracin local de la droga comparativamente a la
sistmica y a su vez, la embolizacin triplica estos efectos. La utilizacin de un
mbolo graso como el lipiodol, en una emulsin estable con las drogas antitumorales
permite mayor selectividad, concentracin y persistencia intratumoral de las mismas,
potenciando an ms la accin antineoplsica local. Las drogas utilizadas varan
segn la estirpe tumoral, utilizndose preferentemente la doxorubicina en los
tumores neuroendocrinos y en el hepatocarcinoma. Las caractersticas del lipiodol
que enlentece transitoriamente el flujo sanguneo, aumenta el tiempo de contacto
entre las drogas y las clulas tumorales. As mismo, el lipiodol tiene una
hiperselectividad para las arterias neoplsicas actuando como un factor de
vectorizacin y fijacin tumoral, reflejado por la obtencin de una concentracin 4
veces mayor, en el tejido tumoral que en el hgado sano. Varios estudios han
demostrado estos beneficios farmacocinticos de las emulsiones de lipiodol y drogas
antiblsticas utilizados en forma combinada, particularmente para el tratamiento del
hepatocarcinoma. Si bien el tratamiento es til con alta tasa de respuesta local en
metstasis hepticas de diversa estirpe histolgica, sus mejores resultados se
obtienen en el hepatocarcinoma y las metstasis de tumores neuroendocrinos (5) (8).
Las respuestas en el tratamiento de las MHTNE irresecables son muy satisfactorias
y claramente superiores a las de quimioterapia sistmica, por lo cual es el tratamiento
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1301
de eleccin para las MHTNE irresecables

(8). La alta tasa de respuestas favorables
reportadas en la literatura son, para los primeros 6 a 12 meses, de aproximadamente
70-95% para control del sndrome carcinoide y una disminucin del 50 al 60% de la
masa tumoral. La supervivencia media de estos pacientes fue de 2 aos.
Segn varias series publicadas

(8) se obtuvieron entre el 65 y 95% del control de
los sntomas del sndrome carcinoide, con una supervivencia a 5 aos del 95% para
los pacientes resecados con MH nicas y del 56% para los casos irresecables tratados
con quimioembolizacin.
Respecto a los resultados entre la simple embolizacin y la quimioembolizacin
los mismos fueron similares en relacin a las respuestas y supervivencia

(8).
Con esta tcnica se puede obtener una manifiesta supresin de los sntomas con
control local del crecimiento tumoral. El sndrome postquimioembolizacin ocurre a
menudo con diferentes grados de severidad (dolor abdominal, fiebre, injuria
heptica) pudiendo durar desde das a semanas siendo lo habitual su resolucin
espontnea. La atenuacin de esta respuesta puede lograrse haciendo el
procedimiento en forma secuencial por cada hemihgado en la frecuente situacin de
enfermedad heptica bilateral.

Tratamiento intersticial
Los abordajes intersticiales

(8) descriptos para lograr la destruccin local de
tumores hepticos y que se han hecho extensivos a las MHTNE son: 1) criociruga; 2)
radiofrecuencia; 3) microondas.
La ms utilizada al presente es la radiofrecuencia (RF) que consiste en la
destruccin de tumores hepticos in situ por coagulacin trmica y desnaturalizacin
proteica. La energa por radiofrecuencia se emite por un generador y fluye a travs
de un electrodo cuya punta termina en un haz de filamentos (de 4 a 9). Puede ser
aplicada por va percutnea, por videolaparoscopa o a travs de una laparotoma. Se
recomienda aplicar el mtodo cuando existen hasta 4 lesiones con un dimetro no
mayor de 5 cm. Se aconseja no utilizarlo si la MH se encuentra adyacente a los
pedculos biliares. Se utiliza para tratar lesiones mltiples y combinar la RF con
ciruga resectiva del parnquima heptico para lograr mayor citoreduccin (8).
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1302
Tratamiento mdico
Se pueden utilizar antiserotonnicos por va oral, como la ciproheptadina,
utilizada a dosis altas (12 a 48 ng/da), para el control de la diarrea y recuperacin
del peso, pero no mejora los signos cutneos. El mecanismo de accin sera a nivel
perifrico, ya que el 5-HIAA en orina no disminuye sus niveles. Presenta efectos no
deseados como sedacin, sequedad de mucosas, nuseas y vmitos, que a veces
obligan a suspender el tratamiento.
La somatostatina (ST) es la responsable de la inhibicin de la liberacin de
pptidos endgenos. El 80 al 90% de los TNE con sndrome carcinoide tienen
receptores en la superficie de sus clulas tumorales para ST. Por lo tanto, al
octapptido anlogo sinttico derivado de la ST natural, llamada octreotida
(Sandostatn), que se aplica por va subcutnea y que tiene una vida media de 3 a 4
horas, se lo emplea para inhibir la secrecin patolgicamente aumentada de
serotonina, hormona de crecimiento y de otros pptidos producidos por el sistema
endocrino gastroenteropancretico. Adems, actuara favoreciendo la apoptosis de
las clulas tumorales. Segn el caso a tratar se aplica en dosis diarias de 50 a 500 mg
c/8 horas. Tiene una probada efectividad en el control del SC y segn varias series
publicadas controla: 1) 87% de los casos con signos cutneos; 2) 77% de los pacientes
con diarrea; 3) disminuye en el 80% los niveles de 5-HIAA en orina; 4) reduce la
objetivacin de masas tumorales en los estudios por imgenes; y 5) desacelera el
crecimiento tumoral. El octreoscan es til para evaluar los pacientes que se
beneficiaron con la octreotida. El problema radica en que muchos pacientes se tornan
parcialmente resistentes a la octreotida, luego de un promedio de tratamiento de 12
meses para los TC y de 3 meses para los TIP. De tal manera que sera una terapia
adyuvante.
Con el alfa interfern se lograron algunas remisiones y alivios sintomticos del SC
pero es utilizado en pocas ocasiones dado su alto costo y marcada toxicidad.
En un estudio multicntrico alemn, randomizado no controlado, publicado en
2005, en pacientes con metstasis no resecables de TNE, se compararon 2 grupos: el
primero de 54 casos tratados con octreotida combinada con alfa interfern y el
segundo de 51 con octreotida como monodroga. En ambos grupos se observ
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1303
disminucin del crecimiento tumoral y mejora de la supervivencia, sin diferencia
significativa para cada teraputica, concluyndose entonces que es preferible utilizar
la octreotida sola, ya que tiene menos costos y efectos adversos para los pacientes.

Quimioterapia
La droga ms experimentada es la estreptozotocina, que es una glucosalina nitro
urea. Otras utilizadas son el 5-fluoruracilo y doxorubicina. En general son resistentes
a los tratamientos donde se reportan un 20 a 40% de respuestas. Actualmente se
utilizan en pacientes sintomticos con enfermedad avanzada.

Caso propio


Tumor carcinoide de intestino delgado resecado con adenopatas metastsicas locoregionales.


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1304

Ecografa que demuestra la presencia de mltiples metstasis hepticas.


Octreoscan que certifica las lesiones metastsicas hepticas.


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1305

Tomografa computada trifsica en tiempo portal que muestra las lesiones sometidas previamente a
una quimioembolizacin arterial.


Tomografa computada trifsica en tiempo arterial que muestra las lesiones sometidas previamente a
una quimioembolizacin arterial.

El caso es actual y se encuentra en evaluacin y control para reseccin heptica y/o trasplante
heptico.

Algoritmo
En resumen, la ciruga de reseccin de MHTNE debera realizarse en pacientes (1):
1) sintomticos;
2) asintomticos;
3) con cualquier primario neuroendocrino;
4) con cualquier cuadro hormonal.


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1306





















Resecable Reseccin




Tumor Primario
Controlado
Sintomticos
Asintomticos
Resecable Reseccin
No resecable
Quimioembolizacin
de arteria heptica
Progresin
No resecable Soporte clnico
Tratamiento
farmacolgico
Progresin
Quimioterapia
Progresin
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1307
Bibliografa
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tracto gastrointestinal. Oncologa (Barc) 2004; 59: 49-53.
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1308
METSTASIS HEPTICAS NO COLORECTALES
NO NEUROENDOCRINAS
Dr. J. Lendoire






Generalidades
El hgado es la principal localizacin de metstasis aunque las vas de generacin
de las mismas difieren de acuerdo a la ubicacin del tumor primario. As es como en
pacientes con tumores primarios intestinales (adenocarcinoma colorectal) las vas de
diseminacin ms frecuentes son la portal fundamentalmente o la linftica regional
intraabdominal. La racionalidad de la reseccin heptica en este grupo de pacientes
se ha fundamentado en que la enfermedad metastsica en alta proporcin est
limitada al abdomen y con un tratamiento resectivo adecuado del tumor primario y
de la metstasis se puede ofrecer un procedimiento curativo. Esto ha sido
demostrado con supervivencias post-reseccin del 40% a los 5 aos y del 25% a los 10
aos (1). Asimismo, en los ltimos aos, la aplicacin progresiva de nuevos
esquemas de quimioterapia ha permitido ampliar el espectro de pacientes candidatos
a reseccin a aquellos con metstasis colorectales inicialmente irresecables, cuyas
supervivencias han demostrado ser similares a pacientes inicialmente resecables (1).


Otra entidad diferente la constituyen las metstasis hepticas de origen no
colorectal. Originadas en alta proporcin de tumores extra-abdominales, se
diseminan al hgado por va sistmica y con elevada frecuencia presentan
localizaciones metastsicas extrahepticas. Este grupo est caracterizado por tener
una poblacin heterognea, con una menor incidencia de metstasis nicas, series de
un bajo nmero de casos, sin estudios prospectivos y con escasas gua de
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1309
tratamiento. Si bien existe la tendencia a agruparlas con las metstasis de tumores
neuroendocrinos, estas ltimas deben ser consideradas una entidad independiente
ya que su evolucin y pronstico son distintos a las de las metstasis no colorectales
(2).
El tumor primario puede presentar localizaciones variadas desde cabeza y cuello,
pleura y pulmn, mama, aparato gastrointestinal, aparato genitourinario hasta las
diversas localizaciones correspondientes a algunas estirpes histolgicas como son los
sarcomas o los melanomas (coroideo o cutneo). Con menos frecuencia se hallan
pacientes portadores de metstasis hepticas cuyo tumor primario se desconoce no
obstante todos los estudios diagnsticos realizados. Se agrupan bajo la denominacin
de metstasis de primario desconocido.


Figura 1 TAC: metstasis nica metacrnica (3 aos) de carcinoma adenoide qustico de submaxilar.
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1310

Figura 2 RNM (T2): metstasis nica de carcinoma adenoide qustico de submaxilar (varn 68 aos).


Figura 3: hepatectoma izquierda y reseccin de metstasis satlite en Seg VIII.
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1311

Figura 4: Pieza de reseccin: metstasis de carcinoma adenoide qustico.

Diagnstico
Tal como en el estudio de las metstasis de origen colorectal, la ecografa y la
tomografa axial computada ocupan el primer escaln en el diagnstico de las
metstasis no colorectales (figura 1). La resonancia magntica nuclear es un mtodo
complementario de diagnstico de utilizacin selectiva (figura 2). El PET/TC ha
adquirido un lugar preponderante en el estudio de esta entidad considerando la
elevada frecuencia de diseminacin extraheptica hallada. As es como Chua y col.
refieren que el PET/TC en comparacin con la TAC modific en su serie la conducta
teraputica en un 25% de los pacientes con metstasis no colorectales no
neuroendocrinas (NCRNNE) (3).

Consideramos que la puncin biopsia tumoral no se
justifica en pacientes con indicacin quirrgica resectiva por el riego de implante
tumoral y slo la reservamos para pacientes con secundarismos hepticos de
primario desconocido los cuales frecuentemente son incluidos en esta entidad
(figuras 5 y 6). Hallamos fundamental la ecografa intraoperatoria, tanto desde el
punto de vista diagnstico como por su valor teraputico durante el procedimiento
resectivo. Tal como ha sido demostrado en un estudio del MSKCC, publicado en
Annals of Surgical Oncology, la laparoscopa diagnstica brinda las ventajas de evitar
un 20% de laparotomas innecesarias e identificar 2/3 de los pacientes con
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1312
enfermedad irresecable disminuyendo francamente la internacin en dichos
pacientes (4).

Figuras 5 y 6: Implante en pared abdominal post-puncin biopsia con aguja fina al 10 mes
postoperatorio de hepatectoma derecha por metstasis.


Tratamiento
Si bien los beneficios de la reseccin heptica han sido demostrados en pacientes
con metstasis de origen colorectal primordialmente aunque tambin en metstasis
neuroendocrinas, los estudios realizados sobre el tratamiento de metstasis no
colorectales no neuroendocrinas (NCRNNE) se han visto limitados por el nmero y
por la heterogeneidad de las poblaciones (figuras 3 y 4). En 1997, Harrison y col.
publican el primer estudio con un nmero relevante de pacientes (96) tratados
mediante reseccin durante un perodo de 15 aos, hallando como factores-
pronstico favorables de supervivencia: el origen del tumor primario, el intervalo
libre de enfermedad entre el primario y la metstasis y la realizacin de resecciones
curativas (R0) (5).Un ao despus (1998), Elias y col. en un estudio sobre metstasis
no colorectales y neuroendocrinas destacan la importancia de evitar la duracin
prolongada de la quimioterapia ante respuestas favorables ya que por un lado su
desaparicin radiolgica y macroscpica podra dificultar la localizacin
intraoperatoria por el cirujano y por el otro producir alteraciones histolgicas y
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1313
funcionales del parnquima heptico que afecten la evolucin post reseccin (6)
(figura 7).
Figura 7
Elias D. J Am Coll Surg 1998; 187: 487-93
DEBE EVITARSE !
Qt prolongada
Difcil identificacin
de la mts por el cirujano
Modifica la apariencia de
la mts y del parnquima
(imgenes)
Alteraciones del
parnquima (funcin)
Limitan la reseccin
Procedimientos adicionales ?


Fundamentados en la importancia de un estudio multicntrico de esta entidad
realizamos el primero de nuestro pas el cual fue presentado en el Congreso de la
EHPBA European Hepato-Pancreato-Biliary Association (Verona) y publicado en el
HPB Journal (2007) (7).

En las figuras 8 y 9 se detalla el origen del tumor primario.

Figura 8: Origen del tumor primario (7).
n= 106
Origen tumor primario:
Genitourin
37%
Sarcomas
22%
Mama
18%
Otros
10%
Gastroint
7%
Melanoma
6%
RESECCION DE METASTASIS HEPATICAS NCRNNE



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1314
Figura 9: Localizacin del tumor primario (7).
Genitourinario (40) Rin 21
Ovario 14
Testculo 3
Utero 1
Vejiga 1
Mama (19) 19
Gastrointestinal (17) Estmago 3
Pncreas 3
Duodeno 1
Sarcomas (23) 23
Melanoma (6) 6
Otros (11) Pulmon-Pleura 3
Suprarenal 2
Cabeza y Cuello 2
Origen tumor primario:
n= 106
RESECCION DE METASTASIS HEPATICAS NCRNNE


El anlisis y seguimiento de 106 pacientes correspondientes a 5 centros HPB,
demuestra que la reseccin heptica es un tratamiento efectivo para las metstasis
NCRNNE, con una mejor supervivencia en pacientes portadores de metstasis de
tumores urogenitales o de mama, en metstasis metacrnicas y en aquellos tratados
mediante resecciones curativas (R0) (7). Es de destacar que la supervivencia global a
5 aos reportada vara del 19 al 45% (7). Un reciente estudio multicntrico francs
establece tres categoras principales para las metstasis NCRNNE basadas en la
supervivencia a 5 aos. La ms favorable est integrada por los pacientes con
tumores primarios urogenitales y mama con supervivencias del 41 al 48% a los 5
aos, la intermedia por tumores gastrointestinales y melanoma con supervivencias
del 15 al 40% y finalmente la de peor evolucin con tumores primarios de cara, cuello
y pulmn con supervivencias < al 15% (8) (tabla 1).

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1315
Tabla 1: Grupos pronstico de supervivencia a 5 aos post-reseccin heptica acorde al origen de la
metstasis NCRNNE (8).

GRUPO / PRONSTICO SUPERVIVENCIA
A 5 AOS
ORIGEN TUMOR PRIMARIO
1 Favorable > 30% Adrenal
Testicular
Ovario
Mama
Uterino
Renal
Intestino delgado
Ampular
2 Intermedio 15-30% Estmago
Pncreas
Melanoma (cutneo y coroides)
Duodeno
3 Desfavorable < 15% Esfago
Cabeza y cuello
Pulmn

El estudio establece un score pronstico basado en factores del paciente (edad), del
tumor primario (origen), de la metstasis (intervalo libre de enfermedad) y de la
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1316
reseccin heptica realizada (presencia de enfermedad extraheptica, tipo de
reseccin y margen de la misma) (8) (figura 10).

Figura 10: Score de riesgo para resecciones hepticas por metstasis NCRNNE (8).
Score de Adam
Mts extrahepticas
antes/durante RH
RH mayor (>2 seg)
RH R2
Edad <30 /30-60 />60
ILE >24m /12-24m /<24m
Origen T1
SUP 5 AOS
O-3 ptos >30%
4-6 ptos 10-30%
>6ptos <10%
Adam R Ann Surg 2006; 244:524-535

RH: indica reseccin ILE: intervalo libre de enfermedad.

Dentro del tratamiento de esta entidad se debe destacar el valor de la
quimioterapia, que no slo es un factor pronstico en pacientes con respuestas
favorables sino que con sus avances permitir ir modificando las indicaciones y el
timing adecuado de la ciruga resectiva en esta entidad (8) (figura 11 y 12). Los
mtodos ablativos como la radiofrecuencia pueden ser de utilidad en metstasis < de
4 cm como complementaria para las resecciones as como tambin para tratar
pacientes de elevado riesgo quirrgico. No obstante es de destacar que a diferencia
del hepatocarcinoma pequeo donde la radiofrecuencia ha mostrado resultados
comparables a la reseccin, en metstasis contina siendo un mtodo paliativo. En
un futuro cercano, el tratamiento quirrgico de la metstasis NCRNNE ser cada vez
ms complementario de la quimioterapia y ello determinar progresivamente un
incremento radical de la aplicacin de la ciruga en esta entidad (8).

Asimismo la
aplicacin rutinaria del PET scan permitir mejorar los resultados de supervivencia
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1317
al identificar aquellos pacientes con progresin tumoral extraheptica no detectable
por otros mtodos de diagnstico.

Figura 11 y 12: Hepatectoma izquierda por metstasis de cncer de mama.


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1318
Algoritmo
Sospecha de metstasis heptica NCRNNE




Factores a considerar



















Diagnstico: Ecografa - TAC - PET/TC
Edad y riesgo quirrgico
Enfermedad extraheptica
Origen del tumor primario
Intervalo libre de enfermedad (T1
Consideraciones para la RH (ubicacin, nmero,
parnquima remanente)
Tratamientos previos
Tratamientos: Reseccin heptica
Quimioterapia
Reseccin heptica + Radiofrecuencia
Radiofrecuencia / Quimioterapia
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1319
Bibliografa
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1320
HEPATOMEGALIA
Dr. J. Defelitto
CIRRTICA




Grande
Duro, escleroso
Borde inferior: cortante
Superficie granulosa




duele
No pulsa
reflujo hepatoyugular

Esplenomegalia
Hipertensin portal

Circulacin colateral
CARDACA




Grande
Firme
Borde inferior: redondeado, liso
Doloroso
Pulstil en sstole
(insuficiencia tricuspdea)


Reflujo hepatoyugular





Hgado en acorden con
tratamiento
COLESTASIS




Aumentado
Firme
Borde inferior: redondeado, liso
Sensible



pulsa

No

reflujo hepatoyugular

MIXTOS
Colestasis en cirrticos o cardacos



Alcohlica Post-hepatitis
Biliar Hemocromatosis
Signo del
tmpano (ascitis)
Insuficiencia cardaca
Pericarditis
Budd-Chiari
Signos de
insuficiencia
cardaca
Intra o extra
heptica
Signos
colestasis
CA. HGADO PARASITARIOS HEMOPATAS SISTMICOS
Primario o
secundario
Tumores benignos
Qusticos
Slidos
Amebisicos
Quiste hidatdico
Hodgkin
Leucosis
Mononucleosis
Toxoplamosis
Lupus eritematoso
diseminado
Enfermedad de
Waldemstrom
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1321
ABSCESOS HEPTICOS
Dres. J. Defelitto y A. Cosoli






Introduccin
La etiologa e incidencia de los abscesos hepticos estn cambiando. En los ltimos
diez aos el impacto de los procedimientos diagnsticos de imgenes, la
disponibilidad de antibiticos de mayor espectro y la incorporacin de nuevas
alternativas teraputicas han logrado modificar las altas tasas de mortalidad que el
absceso heptico presentaba en el pasado. Epidemiolgicamente, el aumento del
origen biliar y el predominio de la etiologa neoplsica sobre la colnica, son los
cambios ms llamativos. Un mejor manejo de los cuadros inflamatorios
intraabdominales y el incremento de la patologa oncolgica explican este fenmeno.
Las lesiones de origen biliar pueden ser manifestacin de complicaciones infecciosas
o postoperatorias.
Diversos factores han sido considerados como de trascendencia pronstica en la
evolucin de las colecciones supuradas del hgado. La presencia de signos de
alteracin del parnquima heptico (elevacin de FAL y bilirrubina,
hipoalbuminemia), mayor compromiso loco-regional (lesiones bilobares, ruptura,
presencia de gas y/o derrame pleural) y las manifestaciones sistmicas (elevacin del
score de APACHE II y leucocitosis extrema) estn presentes en diverso grado en
aquellos pacientes que evolucionan desfavorablemente.
El advenimiento de la cobertura antibitica y el mejoramiento de tcnicas ms
seguras ha permitido mejorar los resultados del drenaje quirrgico transperitoneal.
La exploracin por esta va tiene como ventajas que provee una adecuada evaluacin
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1322
de toda la cavidad, excelente exposicin del hgado, seguridad en la ubicacin del
drenaje, y acceso al rbol biliar por colangiografa o exploracin de los conductos.
Las ventajas de laparotoma son extremadamente importantes ya que la alta
mortalidad frecuentemente se relaciona con la persistencia del foco primario intra-
abdominal, o una inadecuada descompresin de la obstruccin biliar. La ecografa
intra-operatoria es trascendental cuando la localizacin de los abscesos es dificultosa
(localizacin central o segmentos posteriores).
En la actualidad el drenaje percutneo guiado debe ser considerado como la
alternativa de primera eleccin. Su fracaso se debe frecuentemente a la presencia de
abscesos mltiples, infeccin intraabdominal persistente y desconocimiento de la
etiologa del absceso. El abocamiento mediante catteres o a travs de puncin
simple contina siendo un tema de controversia.
En un porcentaje de casos la reseccin heptica est indicada por persistencia del
cuadro clnico a pesar del drenaje, presencia de lesiones primitivas complicadas o
frente a caractersticas propias de la lesin evaluadas mediante ECO intraoperatoria.
El volumen transfundido en la operacin no es diferente de otras indicaciones de
reseccin. La hepatectoma para los abscesos hepticos tiene indicaciones limitadas
pero permite un tratamiento definitivo.
Pitt adhiere a este enfoque ante lesiones mltiples que involucran un sector
especfico, y fundamentalmente cuando se asocian a obstrucciones biliares
segmentarias.

Absceso pigeno
La mayor parte de los abscesos pigenos son originados por colangitis post
obstruccin del tracto biliar (litiasis canalicular, estenosis benignas, estenosis
malignas), o secundarias a endoscopas retrgradas de la va biliar, mientras que un
20% encuentran su causa en enfermedades infecciosas del tracto digestivo, como
apendicitis o diverticulitis, accediendo los grmenes al hgado por va portal. En un
porcentaje menor, la sepsis es el origen de la lesin o la enfermedad primaria no
puede localizarse. 2/3 son nicos y 1/3 son mltiples (en este caso son de pequea
talla).
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Grmenes frecuentes: todas las bacterias pueden dar un absceso pigeno del hgado,
ms frecuentemente se trata de grmenes gram negativos (e. coli, klebsiella
pneumoniae, bacteroides), gram positivos (enterococos, estafilococos, estreptococos)
y anaerobios (bacteroides fragilis).
Vas:
1) portal: pileflebtis supurativa por procesos inflamatorios en el territorio de la
vena porta;
2) vas biliares: angiocolitis supurada ascendente, litiasis, cncer, ERCP.
3) directa: empiema vesicular o absceso subfrnico facilitados en caso de dficit
inmunitario y diabetes.
Aunque no considerados como abscesos hepticos, presentan igual clnica los
procesos supurados secundarios a trauma heptico, tumores o quistes infectados y
tratamientos de tumores hepticos con alcohol o radiofrecuencia.
Clnica: la presentacin clnica es silenciosa, caracterizndose por dolor abdominal,
fiebre persistente y decaimiento. Dolor hipocondrio derecho espontneo, a la
compresin o percusin del hgado y con irradiacin a escpula. Fiebre, anorexia,
astenia, prdida de peso, elevacin del hemidiafragma y disminucin de su
movilidad. En general sin ictericia, salvo cuando son de origen biliar o hay
septicemia, pero en este caso es una ictericia hemoltica por sepsis.
En los casos secundarios a colangitis el paciente se presenta con la trada de
Charcot: ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Cuando la colangitis es
supurada se agregan estupor mental, escalofro y shock (pentada de Raynaud).
Laboratorio: eritro elevada, leucocitosis anemia hipo-albuminemia. Hemocultivos +
50% en pousses febriles y 90% en lquido de puncin. Elevacin de la fosfatasa
alcalina y las transaminasas, y en los casos originados por colangitis:
hiperbilirrubinemia. Test serolgicos para amebiasis negativos.
ECO: hipoecognicos con refuerzo posterior. La ecografa permite localizar las
lesiones y establecer su tamao y caractersticas ecogrficas.
TAC: zona hipodensa que no rellena el contraste. Permite evaluar ubicacin en
segmentos posteriores de difcil visualizacin con ECO. La TAC define de acuerdo a
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1324
las unidades Hounsfield: menos de 10 U.= Coleccin lquida- Ms de 500U.=
coleccin hemtica y entre 15-45 U.= mezcla de tejidos necrticos, exudados y sangre.

Complicaciones:
Ruptura: cavidad peritoneal, subdiafragmtica, pleuropulmonar, pericardio.
Diseminacin hemtica: septicemia.
Contenido del absceso: pus amarillo, maloliente. a diferencia del amebiano que es
amarillo marrn (chocolate, salsa de anchoas), inodoro.

Tratamiento
La teraputica consiste en el drenaje del absceso, siendo en la actualidad el drenaje
percutneo el de primera eleccin, acompaado de antibiticoterapia sistmica, y
eventualmente el tratamiento de la enfermedad que dio origen al absceso heptico.
La antibiticoterapia debe ser en principio agresiva y de amplio espectro, rotndose
luego al esquema indicado por antibiograma de los cultivos de la coleccin.
En los casos en que a pesar del drenaje percutneo y la administracin de
antibiticos, la coleccin no se resuelva, se indicar el drenaje quirrgico.
Slo los abscesos nicos, bien definidos y de acceso seguro tienen una mayor
posibilidad de drenaje percutneo exitoso.
As, los producidos por colangitis supurada no son pasibles de este tratamiento ya
que son mltiples y pequeos. En estos se debe realizar resucitacin hdrica,
antibiticos contra gram negativos anaerobios y una descompresin urgente de la va
biliar. La descompresin quirrgica con drenaje de Kehr, anastomosis biliodigestiva
o papiloesfinteroplastia transduodenal tienen alta morbi-mortalidad. Hoy se prefiere
el drenaje biliar transheptico percutneo o la esfinterotoma endoscpica que tienen
menor morbi-mortalidad. La esfinterotoma endoscpica tiene ventajas sobre el
tratamiento percutneo en que establece un drenaje interno definitivo y evacua la va
biliar ocupada.



Ante la falta de resolucin del cuadro pese al drenaje percutneo y la administracin de
antibiticos, se indicar el drenaje quirrgico de la coleccin. Si ste fracasara se recurrir
a la reseccin heptica.
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1325

Manejo percutneo de los abscesos hepticos
El drenaje percutneo es actualmente el procedimiento de drenaje de eleccin para
el tratamiento de los abscesos pigenos del hgado. El procedimiento es y debe ser
considerado un procedimiento quirrgico, debiendo por ello guardar todos los
recaudos pertenecientes al acto operatorio.
El drenaje se practica mediante la introduccin en la coleccin de catteres con
extremo curvo (en cola de chancho), con un dimetro interior que permita la
aspiracin fluida del lquido de la coleccin.
El procedimiento se realiza bajo gua ecogrfica (eventualmente TAC) y con
anestesia local, practicndose la puncin del absceso con aguja fina, mediante la que
se aspira lquido para cultivo. A continuacin se progresa a travs de la aguja una
gua metlica flexible, retirando la aguja y dilatando con dilatadores el trayecto hacia
la coleccin hasta alcanzar el dimetro adecuado para la colocacin del catter. Una
vez colocado el catter se aspira hasta lograr la evacuacin de la coleccin, evitando
realizar estudios contrastados o lavados de la misma que podran producir
bacteriemias. Finalmente, el catter se coloca a una bolsa colectora o suctor suave.
El trayecto del catter desde la piel hasta el absceso debe ser lo ms corto posible,
cuidando de lograr un trayecto intraheptico antes de abordar la coleccin, evitando
de esta manera la posibilidad de contaminacin de la cavidad peritoneal.
El manejo del catter en la cama del enfermo debe ser estricto, controlado por el
cirujano, realizando aspiracin del mismo si fuera necesario y eventualmente lavados
con solucin fisiolgica para mantener su permeabilidad. Se retirar al negativizarse
el dbito y mejorar los parmetros clnicos y de laboratorio del paciente.
El objetivo de los procedimientos invasivos no quirrgicos es establecer el
diagnstico y/o tratamiento con mnimo trauma, elemento de trascendencia en el
paciente de alto riesgo. El progresivo desarrollo de los mtodos de diagnostico por
imgenes brinda mltiples posibilidades para el tratamiento de patologas diversas
que eran patrimonio exclusivo de la ciruga convencional.
La alteracin en la interface quirrgica que esta tecnologa genera no debe
modificar el conocimiento de la epidemiologa, fisiopatologa, tcticas y conductas,
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1326
relacin mdico-paciente, entre otros factores que involucran tanto al
desenvolvimiento profesional como tico.


Conclusin
El drenaje percutneo de los abscesos hepticos es considerado la alternativa
teraputica de primera eleccin por cuanto se efecta con menor riesgo de
contaminacin peritoneal, evita la anestesia general y las complicaciones
peroperatorias de la ciruga, se asocia con un bajo porcentaje de drenaje insuficiente
como consecuencia del control ecogrfico directo, es mejor tolerado por el paciente,
presenta menor morbi-mortalidad y reduce los das de internacin y los costos
hospitalarios.






Absceso heptico lbulo derecho Puncin y drenaje Post-drenaje

Tratamiento quirrgico
La persistencia del cuadro clnico a pesar del drenaje (11) y la presencia
concomitante de un foco infeccioso primario (fundamentalmente de origen biliar)
constituyen indicaciones de tratamiento quirrgico.
El objetivo del tratamiento quirrgico es evacuar el pus, aseptizar el foco, prevenir
la recidiva y tratar la cavidad.
El tratamiento ser dirigido en primer lugar a resolver el foco infeccioso primario.
En caso de ser de origen biliar habr que drenar la va o permitir el correcto drenaje
de la bilis al intestino.
Se realizar el drenaje quirrgico del absceso, con sondas de grueso calibre que
permitan un correcto lavado y aspiracin de la cavidad, a la que previamente se le
realizar una mxima limpieza de la membrana pigena.
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1327
En abscesos crnicos que no puedan resolverse por los mtodos previos o ante
fracaso de los mismos se deber recurrir a la reseccin heptica ms o menos extensa.


Fracaso drenaje Drenaje quirrgico

Hepatectomia Apertura de la pieza

El cirujano, por su formacin, est en inmejorables condiciones para realizar estos
procedimientos ya que puede definir racionalmente las indicaciones ms apropiadas,
tratar sus complicaciones y darle solucin.

Amebiasis heptica
Los abscesos amebianos son originados luego de la infeccin clica por
endoamoeba hystoltica, que llega al hgado por va portal. Las amebas poseen la
particularidad de lograr una importante necrosis en el tejido heptico, dando lugar a
la formacin de abscesos generalmente nicos, de gran tamao, localizados en su
mayora en el lbulo derecho.
La lesin heptica es ms frecuente en la amebiasis contrada en pases tropicales,
donde la enfermedad es endmica.
Aparicin brusca o progresiva. Dolor en hipocondrio derecho. Hepatomegalia
dolorosa. El cuadro heptico se presenta luego de una colitis amebiana, con diarrea,
disentera, fiebre y dolor abdominal.
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1328
Los test hepticos son normales o ligeramente alterados. Leucocitosis por debajo
de 10.000/mm
3
. La eritrosedimentacin est muy elevada.
La ECO muestra zonas hipognicas correspondientes a los focos de necrosis. TAC
igual zonas hipodensas que no se opacifican con la administracin de contraste.
Presentan reacciones serolgicas positivas para amebiasis. Se detecta el trofozoito
de la E. hystoltica en el estudio de la materia fecal.
Si se realiza la puncin percutnea del foco de necrosis, se retira un lquido
necrtico (chocolate o salsa de anchoas), que es estril e inodoro. Se pueden
encontrar amebas si se toman muestras perifricas del foco.


Sin tratamiento el paciente se agrava ya que la necrosis se extiende y puede abrirse
en cavidad pleural, pulmonar o peritoneal y ms grave, en el pericardio, cuando el
foco se encuentra en el lbulo izquierdo del hgado.

Tratamiento
El tratamiento inicial de los abscesos amebianos del hgado es la teraputica con
agentes amebicidas, el cual presenta un significativo porcentaje de respuestas
favorables, en tal forma que el drenaje se indica frente a la presencia de
complicaciones como infeccin bacteriana secundaria, ruptura inminente,
comunicacin a la pleura, pericardio o peritoneo o ante la falta de respuesta al
tratamiento mdico.
Metronidazol (Flagyl) 1,5 gr. /da, dividido en 3 tomas oral, durante 10 das. Para
evitar recidivas es conveniente asociar amebicidas de contacto para esterilizar el foco
intestinal por perodos de 10 das repetidos. La emetina y la cloroquina slo se
utilizan en casos de amebiasis resistente al metronidazol.
Tiene importancia para el diagnstico, adems de los signos clnicos y de imgenes, el
antecedente de estada en lugares de endemia, las reacciones serolgicas y la respuesta al
tratamiento con metronidazol, muy efectivo, aunque no especfico para la amebiasis ya que
acta tambin sobre las infecciones por anaerobios.
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1329
Este tratamiento es suficiente y se observa la mejora clnica en una semana, la
imagenolgica se normaliza entre 3 meses a 1 ao, y la serologa se negativiza entre 6
y 12 meses.
En casos de abscesos amebianos muy grandes el tratamiento mdico puede
completarse con drenaje percutneo asociado.

I ABSCESO PIGENO

NICO MLTIPLE
Mortalidad 24 %
Lbulo derecho 51%
Mltiple 49%
Mortalidad 76%
GERMEN
G-, anaerobios
E. coli 37 %
E. coli, klebsiella
E. fecalis
FISIOPATOLOGA
Pileflebitis portal Obstruccin biliar infeccin
presin reflujo colangiovenoso
circulacin general septicemia
ORIGEN
Apendicitis - Colon
Ca.-Trauma
Inmunosupresin
Litiasis biliar
Iatrogenia ERCP
Ca
CLNICA Fiebre 81%
Dolor 51%
Hepatomegalia 50%
Defensa 50%
Ictericia 27 %
Colangitis
"Triada
Charcot
Dolor
Fiebre
Ictericia
Col. Supurada
Pentada Raynaud
Depresin SNC +
ictericia 27%
Shock (insuf. renal
ag.)
LABORATORIO Leucocitosis 71%
Alter. hepatograma
Colestasis
DIAGNSTICO Galio - Indio - ETG TAC
TRATAMIENTO Evacuar pus - Prevenir recidiva
Principio - Cierre cavidad abscedada

ATB Puncin-aspiracin - Ex. citobacteriol. ATB Descomprimir
Catter percutneo Ex. citobacteriolgico
persiste

Drenaje quirrgico Papilotoma endosc. Ciruga
Ext. clculo. Evacuar coldoco
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1330
persiste Dren. naso biliar Kehr y ext.
Papiloplastia
Reseccin heptica
(crnico)

Dren. percutneo v. biliar


CURACIN MUERTE
II ABCESO AMEBIANO
nico 90 %
FISIOPATOLOGA Trofozoito colon - pared, venas portales y
linfticos hgado trombosis v. portales
intrahehepticas reas infarto-absceso
ORIGEN Ingesta
CLNICA Jvenes
Antecedentes diarrea disentrica
Dolor
Fiebre
Nuseas
Hepatomegalia
LABORATORIO Eosinofilia
Test hemoaglutinacin +
materia fecal, rectoscopia:
inmunofluorescencia verde,
si es roja no hay
DIAGNSTICO ETG TAC
TRATAMIENTO Emetina (cardio txico)
1948 Cloroquina (no trata fase intestinal)
1960 Metrodinazol (trata fase heptica e
intestinal)
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1331
Bibliografa

1. Alvarez Perez, J. A. y col. Abscesos hepticos pigenos, Cir. Esp. 2001; 70: 164-172.
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un paciente prematuro. Rev. Chil. Pediatr. set. 2001, vol. 72, no. 5,449-453.
3. Mendoza, M. A. M. Absceso heptico. Revista Peruana de Radiologa, vol. 2 N 3 noviembre de
1998.
4. Sanchez-Pobre, P.; Saenz-Lopez, S.; Salto, E. et al. Absceso heptico amebiano sobreinfectado
sin antecedentes epidemiolgicos. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004, vol. 96, no. 11.
5. van Sonenberg, E. et al. Percutaneous abscess drainage. Update. World J. Surg. 2001; 25: 362-72.
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1332
CIRUGA DE LA HIDATIDOSIS HEPTICA
Dres. A. Martnez Marull, F. Martnez Lascano y C. Esquivel






Definicin
La hidatidosis heptica es una enfermedad endmica producida por la larva del
Echinococcus Granulosus, desarrollada y trasmitida naturalmente entre algunos
animales y desde ellos, eventualmente, al hombre.

Epidemiologa
Se trata de una zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos pases de
Amrica del Sur, principalmente en Argentina, Uruguay, Chile y Brasil. La
equinococosis es una enfermedad de los vertebrados que circunstancialmente
afecta al hombre con un importante impacto en la salud de la poblacin. Los
conocimientos epidemiolgicos han permitido implementar polticas sanitarias que
han conducido a reducir la incidencia de la enfermedad a nivel mundial.

Agente causal. Formas evolutivas del parsito
El equinococcus es un parsito heteroxeno ya que desarrolla su ciclo en
huspedes de distintas especies, adoptando diversas formas de desarrollo
biolgico que permiten su subsistencia y perpetuacin. Ellas son: estado adulto;
tenia; reproduccin sexuada; embrin (oncosfera); estado larval; hidtide;
reproduccin germinal; protoescolex.
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1333
La tenia equinococcus es la forma adulta, sexuada del parsito. Pertenece al
grupo de los platelmintos, clase de los cestodes, familia de las teniae, genero tenia.
Mide de 4 a 6 mm de longitud y se aloja en el intestino delgado del husped
definitivo.
Sus elementos constitutivos son:
Cabeza o esclex: de forma globulosa, con cuatro ventosas laterales y doble
corona de ganchos en el rostro. Las ventosas y ganchos poseen un aparato
muscular que los activa.
Cuello: es corto, no segmentado y continua a la cabeza.
Estrbilo: formado por tres o cuatro segmentos o progltides, cada uno de los
cuales posee la organizacin completa del parsito, con rganos genitales de
ambos sexos (hermafrodita). Crecen por brotacin a partir del cuello y maduran
sexualmente en forma distal. El ltimo segmento es redondeado, globuloso y
representa casi la mitad de la longitud total del parsito. Este ltimo progltide
aloja al tero grvido, cargado de pequeos huevos (entre 500 y 800) que
desprende y es eliminado con las deposiciones del husped definitivo. Dentro de
las ramificaciones laterales del tero, el huevo sufre un proceso de maduracin,
transformndose en oncosfera con potencial infestante.
La tenia llega a su madurez en 6 a 8 semanas.
El huevo-embrin. Hexacanto. Oncosfera: son pequeas formaciones
redondeadas con una cubierta de 3 o 4 capas superpuestas de una sustancia
quitinosa impermeable y protectora. En su interior se forman, por germinacin, los
elementos de la reproduccin asexuada (protoescolex).
Membranas externas (o cuticular): tiene un espesor de 1 a 2 mm y est formada
por mltiples estratos acelulares de una sustancia quitinosa hialina con
mucopolisacridos. Es permeable a los coloides y cristaloides e impermeable a los
grmenes y sustancias antignicas.
Membranas internas (o germinativa): de aspecto granuloso, blancoamarillenta
y su ancho es de 20 y 25 . Presenta numerosos ncleos de forma plasmodial. A
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1334
expensas de ella, se forman brotes vesiculares en cuyo interior se desarrollan, por
germinacin, los protoesclices. Estas formaciones alojan entre 29 y 30
protoesclices, se desprenden de la membrana y permanecen en el lquido como
vesculas prolgeras que pueden romperse dejando libre los esclices. Contenido:
formado por lquido y elementos figurados.
El lquido es incoloro, de volumen variable, densidad de 1007 a 1012 y un pH
de 7,4 y est compuesto en un 98 % de agua, sales, albmina, glucosa y grasa. Se
encuentra a tensin (entre 60 y 120 cm de agua), situacin de importancia frente a
sus relaciones con el husped. Adems, posee propiedades antignicas
manifestadas cuando, circunstancialmente, se rompen las membranas.
Elementos figurados. Arenilla hidatdica: constituida por vesculas prolgeras,
esclices y ganchos. En determinados casos, en el interior de la hidtide existen,
adems, vesculas hijas e incluso dentro de estas ltimas, otras, ms pequeas,
llamadas vesculas nietas. Estas formaciones son la exacta reproduccin de la
hidtide madre y constituyen una reaccin del parsito ante condiciones adversas.
Esclex: si bien pertenece biolgicamente a la hidtide, posee individualidad
por cuanto es el exponente intraqustico de la reproduccin asexuada del parsito.
Tiene forma oval y presenta una depresin en el polo ceflico llamada hendidura
de invaginacin, lugar donde se esconden sus elementos de fijacin (ganchos y
ventosas).
Es importante aclarar el valor de alguna terminologa utilizada para denominar
a esta forma del parsito:
Esclex: es el primer segmento o cabeza de la tenia adulta.
Protoesclex: es el estado latente, primordio reproductivo que tiene dos posibles
lneas de diferenciacin como luego veremos. En husped definitivo hacia tenia. En
husped intermediario, hacia una nueva hidtide.
Ortoesclex: son aquellos que se presentan vitales, con amplias vacuolas y alto
contenido en glucgeno. Son aptos para la reproduccin.
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1335
Metaesclex: son los que tienen pobre contenido en glucgeno y escaso o nulo
potencial infestante. Generalmente se disgregan, dejando en libertad a los ganchos
que aparecen como elementos figurados en el lquido hidatdico.
Variedades de equinococcus: existe una gran variedad de Equinococcus; pero
dos han demostrado ser patgenas para el hombre: el Equinococcus Granulosus y
el Equinococcus Multilocularis. La primera nombrada servir de base a nuestro
estudio por ser la ms frecuente en nuestro medio.
El Equinococcus multilocularis origina la hidatidosis bvaro-tirolesa frecuente
en esa regin y caracterizada, entre otras cosas, por su estado larval, infiltrante y
microvesicular (hidatidosis alveolar), que fundamentalmente afecta al hgado
(90%). Sus vesculas son pequeas (0,5 a 2 mm) y pueden metastizar por va
hemtica. El husped definitivo es el zorro y secundariamente el perro.
Esta descripcin est referida al Equinococcus Granulosus.
Huspedes: son los seres vivos, en este caso, vertebrados, que alojan a las
diversas formas evolutivas del parsito permitindole el desarrollo y subsistencia.
Husped definitivo: es el que aloja a la forma adulta (tenia) del parsito y que
habitualmente lo cumple el perro, aunque pueden hacerlo otros caninos salvajes
como el zorro, lobo, coyote, etc.
Husped intermediario: es el que aloja a la larva o hidtide, rol que cumplen
diversas especies de herbvoros domsticos como el ganado ovino, porcino,
caprino y bovino.
Husped accidental: en forma circunstancial, el hombre puede ser objeto de
infestacin desarrollndose en el estadio larval del parsito. Pero debido a que, a
partir de l no existe forma de continuidad del ciclo parasitario, su participacin no
implica relevancia epidemiolgica en la cadena de la transmisin.
Ciclo vital del parsito: es el proceso biolgico que siguen las diferentes formas
evolutivas del parsito en convivencia con los diversos huspedes y que permiten
la subsistencia, diseminacin y perpetuacin del agente.
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1336
Infestacin del husped intermediario: el perro, reservorio natural de la
enfermedad, aloja en su intestino a infinidad de tenias que, a travs de sucesivos
procesos de maduracin y ovognesis, pierden su ltima progltide que es
eliminada con la materia fecal del primero. En el medio exterior, las oncosferas se
diseminan de varias maneras:
contaminacin de cursos de aguas o napas freticas;
transportado en el hocico y piel anal de los perros;
transportado por insectos que actan como vectores (moscas, cucarachas,
roedores).
En condiciones de temperatura, humedad y luz adecuada, la oncosfera conserva
su vitalidad por 2 a 4 aos.
El ganado (ovino, porcino, caprino, vacuno, etc.) ingiere las oncosferas con el
pasto o las aguas. Las secreciones digestivas, disgregan las cubiertas protectoras,
liberando el embrin hexacanto. En el intestino delgado, el embrin, utilizando sus
ganchitos y por sus movimientos ameboideos, pasa hacia la circulacin portal para
posteriormente implantarse en diferentes rganos y/o tejidos, desarrollando, por
una metamorfosis hidrpica, la vescula o hidtide. En uno o dos aos, la hidtide
madurar, formando los protoesclices que sern los encargados de continuar el
ciclo.
Infestacin del husped definitivo: cierre del ciclo sexual. Los protoesclices
alojados en el interior de las hidtides de las vsceras de animales muertos o
faenados son ingeridos por el perro.
En la porcin alta del intestino delgado, el proescolex se invagina, exponiendo
sus ganchos y ventosas con lo que se adhiere a la pared enteral, entre las
vellosidades, obteniendo por este medio su nutricin.
Su proceso de desarrollo y maduracin que tarda entre 6 y 8 semanas, hasta
transformarse en tenia adulta, con capacidad para generar nuevos ciclos.
Desde el punto de vista biolgico y epidemiolgico, el ciclo del parsito se
desarrolla entre estos dos huspedes. Ocurren adems, dos situaciones alternativas
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1337
en la vida del parsito que interesan particularmente al mdico. Son ellas:
infestacin del husped humano-accidental y forma de evolucin asexuada,
intrahusped o hidatidosis secundaria.

Infestacin del husped accidental (el hombre)
Las oncosferas dispersas en el medio, pueden ingresar al ser humano de
diversas formas:
por la ingesta de agua o verduras contaminadas no adecuadamente tratadas;
por medio de vectores (moscas, cucarachas, etc.) que contaminan los
alimentos;
por el aire, que, en climas secos y ventosos, vehiculizan las oncosferas a los
alimentos, agua, utensilios, etc.
Condiciones favorecedoras de la endemia:
Como vimos, el ciclo biolgico del parsito se desarrolla en seres vivos (perros,
ovejas, hombre) que deben coexistir y convivir comunitariamente (comunidad
bitica) para lo cual, deben darse especiales condiciones fundamentalmente
ambientales y socioculturales sin las que se imposibilitaran la generacin,
desarrollo y perpetuacin de la endemia.
Factores ambientales:
Geogrficos: regiones aptas para la crianza del ganado; suelos pedregosos, no
salitrosos y poco hmedos; escasas fuentes de agua dulce obtenidas generalmente
de napas superficiales o pequeos ros o arroyos, de uso comunitario (perro,
ovejas, hombre).
Climticos: son favorables los climas secos, ventosos, fros o templados, con
escasa luz solar y bajos ndices de lluvias. En general, son climas adversos para la
agricultura.
Demogrficos: escasa concentracin de poblacin humana, con predominio de
nios; son en general comunidades familiares dedicadas a la crianza pastoril del
ganado, alejados de los centros urbanos y de asistencia social, sanitaria,
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1338
educacional, etc. Alta concentracin de ganado ovino y crianza de perro como
elemento de trabajo (perros ovejeros).
Factores socioculturales:
Existe alta prevalencia de casos en el medio rural, viviendas precarias y alto
grado de hacinamiento, con convivencia estrecha con los perros en especial de los
nios. La crianza pastoril del ganado, con faenamiento no controlado y
alimentacin de los perros con las vsceras contaminadas, la existencia de huertas
domiciliarias no cercadas o el aprovechamiento de verduras que crecen en arroyos
o acequias (berro, achicoria, etc.), sumado al bajo nivel cultural con
desconocimiento de la enfermedad y de las normas de higienes elementales, son en
realidad los factores ms importantes a considerar en el accionar sanitario.
Potencial biolgico
Dentro del concepto epidemiolgico es importante considerar cul es el grado
de invasin del agente patgeno en la comunidad y cules son los medios de
dispersin en el medio ambiente.

El husped definitivo (el perro)
Es difcil conocer el grado de infestacin de la comunidad canina por la teniasis
poco sintomtica. Se considera que un perro puede albergar entre 1000 y 60.000
tenias. Cada tenia logra su maduracin entre 6 a 8 meses, realiza 7 ovognesis
anuales, cada ovognesis produce el desprendimiento de un progltide grvido
con 500 a 800 oncosferas que son eliminadas al medio ambiente con las
deposiciones del perro. Una tenia vive alrededor 9 meses. Con estos datos se puede
inferir la importante dispersin de elementos infestantes en las heces del perro.
Cada oncosfera posee una cubierta protectora que permite su sobrevida en
ambientes de extrema adversidad. Bajo condiciones propias de zonas endmicas
vive entre 1 y 2 aos. Son resistentes a los agentes qumicos y son destruidas por el
fuego o el hervor de 5 minutos.

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1339
El husped intermediario (la oveja)
El faenamiento controlado del ganado ha permitido conocer el alto grado de
infestacin en zonas de endemia (ovino hasta 90%).
Cada hidtide requiere entre 1 y 2 aos para formar elementos frtiles. Un litro
de lquido hidatdico contiene 3 cm
3
de arenilla y 1 cm
3
de sta, tiene alrededor de
400.000 protoesclises.
Cada protoesclex posee capacidad para formar una tenia; puede sobrevivir 2 a
3 das en verano y 2 a 3 semanas en invierno. No sobrevive en terrenos salitrosos y
la va habitual de dispersin en la vscera que lo alberga.

El husped accidental (el hombre)
Si bien la parasitacin humana puede considerarse como un error biolgico
dado que l cortara el ciclo del parsito, se puede aceptar que la ruptura de las
membranas hacia conductos comunicados con el exterior (tubo digestivo, vas
biliares, bronquios) es una posible alternativa de dispersin hidatdica.

reas de endemia
En general, la enfermedad est difundida en todo el mundo. Una alta tasa de
prevalencia puede esperarse donde los huspedes cohabitan, como ocurre en
pases de la cuenca del Mediterrneo, Europa Central, Australia, Nueva Zelandia y
Amrica del Sur.
Las reas de endemia son Uruguay, Chile, Argentina, Argelia, Chipre, Grecia,
Crcega, Cerdea, Yugoslavia, Australia y Nueva Zelandia. Focos dispersos se
encuentran en Espaa, Italia, Francia, Canad, Marruecos, Kenia, Per, Egipto. En
la Repblica Argentina, existen 6 focos de endemia que en orden de prevalencia
son:
Foco patagnico: incluye a las provincias de Tierra del Fuego, Santa Cruz,
Chubut, Rio Negro, Neuqun, SO de La Pampa. Se estima una incidencia de 20
casos por 100.000 habitantes/ao.
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1340
Foco bonaerense: provincia de Buenos Aires, fundamentalmente la regin del
SO y NE de La Pampa. La incidencia estimada es de 10 casos por 100.000 hab/ao.
Foco mediterrneo: incluye a Crdoba, Santiago del Estero, y San Luis.
Foco litoraleo: Entre Ros, Corrientes, Santa Fe y Misiones.
Foco cuyano: San Juan y Mendoza.
Foco norteo: La Rioja, Catamarca, Tucumn, Salta, Jujuy, Chaco y Formosa,
menos de 1 caso por 100.000 hab/ao.
Los datos estadsticos son estimativos dado que no existen datos veraces
actualizados.

Patogenia y anatoma patolgica
Estudios experimentales efectuados por el hidatidlogo francs Flix Deve
permitieron seguir el camino del embrin hexacanto hacia su destino en los
diferentes parnquimas y conocer la respuesta del husped ante el cuerpo extrao
vivo, activo y evolutivo.
Poblacin expuesta: basados en conceptos epidemiolgicos y clnicos es posible
inferir que la infestacin humana se realiza con mayor frecuencia en la poblacin
infantil. Deve afirma que la enfermedad se adquiere en un 50% ante de los 15 aos
y un 70% antes de los 30 aos.
Es importante destacar que gran parte de los enfermos se encuentran en etapa
productiva de su vida, siendo sta una razn ms que justifica hablar del impacto
socio econmico de la enfermedad.
Destino del embrin hexacanto: las oncosferas dispersas en el medio ambiente son
ingeridas (la va inhalatoria es de dudosa aceptacin) y la secreciones digestivas
(cido clorhdrico, pepsina) disuelven sus cubiertas dejando en libertad el embrin
hexacanto. Existe una migracin transparietal con movimientos de tipo
ameboideos y posiblemente por reacciones de tipo qumicas, pasando a la
circulacin portal (se acepta adems la va de quilferos hasta el sistema cava
superior). En adelante su destino puede ser:
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1341
- destruidos por fagositosis;
- atrapados en los capilares hepticos (primer filtro) 60%, su dimetro es de 20
;
- continan por va supraheptica-vena cava inferior-corazn derecho-
capilares pulmonares (segundo filtro) 30%, dimetro 8 ;
- continan por circulacin de venas pulmonares al corazn izquierdo y por
aorta y sus ramas al resto (tercer filtro) 10%.
Por otra parte, la disminucin de la presin parcial del oxigeno del inspirado,
originara una dilatacin de los capilares hepticos.
La dilatacin de los quilferos intestinales debido a dietas ricas en grasas,
propias de las regiones fras determinara un aflujo de embriones por ese camino a
vena cava y corazn derecho.
Metamorfosis del embrin; reaccin del parnquima: como fue sealado su destino
final, puede ocurrir la destruccin por fagocitosis, pero tambin puede
implantarse.
Implante y desarrollo: en 5 horas se forma una masa protoplasmtica de 30 a 40
, en activo crecimiento que desencadena una reaccin del husped con invasin
celular leucocitaria y reticuloendotelial formando una corona. Tal accin defensiva
puede determinar la muerte del parsito, pero de no ser as, en 3 a 7 das se forma
el granuloma hidatdico con un centro vesiculoso y una reaccin tisular perifrica
con tres capas:
Interna: epiteloide.
Media: de clulas redondas.
Externa: infiltrado eosinfilo y clulas degeneradas del rgano.
Si la intensa reaccin defensiva del husped no logra destruir al parsito y
transformarlo en una cicatriz fibrosa, comienza el inexorable crecimiento de la
vescula hidatdica que, de un dimetro inicial de 60 a 70 llega a adquirir
volumen considerable (se estima que crece 1 a 2 mm por mes a 1 a 2 cm por ao).
La reaccin parenquimatosa, inicialmente de importante infiltracin celular y
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1342
neurovascularizacin, va siendo desplazada, adelgazada por fenmenos de
degeneracin, esclerosis y fibrosis, constituyndose as la membrana adventicia o
periqustica que junto con la vescula parasitaria pasa a denominarse quiste
hidatdico.

El quiste hidatdico
Es la resultante patognica de la accin de un elemento vivo, activo y evolutivo
(el parsito o hidtide) y una reaccin orgnica defensiva local (el husped-
adventicia) que se opone al desarrollo de la noxa. Tal situacin determina el ritmo
de crecimiento del quiste y en consecuencia su accin patgena y potencial
evolutivo.
Desde el punto de vista anatomo-patolgico, el quiste hidatdico consta de dos
elementos:
La larva o hidtide por ser una forma evolutiva del equinococcus, fue descripta
al referirnos al agente.
La adventicia o periqustica de constitucin variable en relacin a los diversos
parnquimas, nula en el hueso, escasa en el cerebro, medianamente reactiva en
rganos livianos (pulmn) y algo ms gruesa en parnquimicas macizos. En su
constitucin intervienen elementos del rgano: en contacto con la membrana
parasitaria y constituyendo el espacio perivesicular existe una capa llamado estrato
cremoso que tapiza internamente a la periqustica a modo de endeudo y formado
por restos necrticos (detritus).
La cscara fibrosa periparasitaria est constituida por tres capas:
La interna epiteloide y gigantocelular, rodeando a restos necrticos y cuticulares
desprendidos; los fibroblastos y el tejido fibroso se disponen en forma radiada.
La media con fibrosis y tejido de neovascularizacin con escasos linfocitos u
fibroblastos dispuestos desordenadamente.
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1343
La externa como el tejido fibroso que se dispone circularmente atrapando entre
sus mallas a algunos fibroblastos, eosinfilos y clulas y tejidos propios del rgano.
Esta capa se contina insensiblemente con los elementos normales.
La estratificacin de la adventicia, representa las distintas fases evolutivas del
proceso agresin-reaccin: compresin; inflamacin; degeneracin; necrosis;
licuefaccin.
Diferentes condiciones de resistencia y de relaciones anatmicas del rgano
determinan variaciones topogrficas de la adventicia de gran inters quirrgico:
Cara superficial o emergente, donde predominan los fenmenos de hialinizacin,
adoptado un aspecto blanco nacarado fcilmente reconocible desde la superficie.
Caras laterales, donde predomina la fibrosis ordenada y comprensivos; los
elementos vasculares y canaliculares son de escaso calibre.
Cara profunda, con fibrosis ms intensa; sector pedicular del rgano. Su abordaje
quirrgico resulta peligroso.

Fisiopatologa. La accin patgena
La presencia viva, activa y evolutiva de la larva del equinococcos granulosus
entre los rganos y tejidos de los huspedes intermediarios, determina una serie de
procesos y manifestaciones locales y generales que configuran la equinococcos
hidatdica. Las caractersticas de la noxa determinan constantes cambios evolutivos
de la enfermedad, por lo que se hace necesario comentar en este captulo algunos
conceptos patognicos y fisiopatolgicos de las complicaciones.

Manifestaciones locales
Determinada por la suma de elementos mecnicos, toxicoalrgicos e infecciosos,
actuando sobre los tejidos de rgano parasitado y sobre las estructuras vecinas.
a Factores mecnicos: vinculados a la accin expansiva, promovida por el
crecimiento constante de la hidtide que disloca, comprime y necrosa las
estructuras parenquimatosas. El crecimiento rpido inicial permitido por la
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1344
distensesibilidad de los componentes elsticos y la escasa reaccin fibrosa se hace
posteriormente hasta estacionarse cuando crecen las resistencias. El grado y ritmo
de crecimiento dependen fundamentalmente de:
- la presin de la hidtide, los procesos de intercambio de agua, sales y la
extraccin de nutrientes de husped, que le permiten el crecimiento armnico de
sus componentes, generndose una presin intravasicular entre 60 y 120 cm de
agua;
- los descensos apreciables determinan la ocupacin del espacio perivesicular
con aire o sustancias orgnicas (sangre, bilis, pus, etc.) y por otro lado, aumentos
significativos interfieren con los procesos de intercambio siendo inminente el
peligro de ruptura.
Estructura del parnquima: segn el grado de elasticidad y la solidez de estructura
del rgano parasitado, el quiste crecer con mayor o menor libertad.
Composicin de la periqustica: la intensidad de la reaccin fibrosa, la existencia de
calcificacin o la vecindad con estructuras firmes determinan una importante
barrera al crecimiento y vitalidad o menor libertad.
b Factores txicos y alrgicos: los procesos de intercambio hacen necesaria la
expulsin hacia el husped de desechos catablicos txicos que modifican el
hbitat celular generando inflamacin, degeneracin interlaminillar de la quitinosa
permiten la salida de macromolculas polipptidas fuertemente antignicas.
c Factores infecciosos: si bien las membranas parasitarias son impermeables a
los grmenes, la necrobiosis existente en la periqustica es terreno propicio a la
infeccin muchas veces inaparente.

Manifestaciones generales
Nos referimos exclusivamente a los efectos provocados por infestacin
hidatdica, sin considerar las generadas por sus complicaciones. Los efectos sobre
el organismo, en general, son poco marcados, lo que determina una buena
tolerancia con escasos sntomas. Dependen fundamentalmente de: edad del
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1345
paciente, estado inmunobiolgico, multiplicidad de quistes, estado funcional
previo del rgano afectado y estado evolutivo del quiste.
Se pueden considerar dos tipos de efectos:
Derivados de reacciones antgeno-anticuerpo: por microfisuras de las
membranas de la hidtide, se filtran sustancias antignicas del lquido hidatdico
las que, vehiculizadas hacia el sistema inmunocompetente, estimulan la formacin
de anticuerpos que mantienen el potencial alergnico y originan
circunstancialmente manifestaciones clnicas: las pruebas utilizadas para el
diagnstico serolgico de la enfermedad tienen su fundamento en estas reacciones
Ag-Ac.
Derivados de la infestacin parasitaria: estos efectos surgen de la competencia
entre dos seres vivos por la obtencin de los medios necesarios para la
subsistencia. El anlisis del ciclo natural de la parasitosis permite inferir que, por
predeterminismo biolgico, la hidtide debe vivir lo que vive su husped
intermediario (trmino medio entre 4 y 6 aos). En el ganado, la parasitosis
determina importantes efectos en el rinde ponderal y en la produccin lctea y
lanera, con aumento del ndice de mortandad. Tales conceptos, extrapolados al ser
humano, parecen dar explicacin a ciertos hechos y situaciones clnicas.
La infestacin parasitaria parece adquirirse en edades precoces.
En los nios es habitual observar estados de mal nutricin, trastornos al
crecimiento y desarrollo, etc., cuadro conocido como caquexia hidatdica.
En jvenes, la mayora de los quistes son hialinos, presentan alto potencial del
crecimiento, son algunas veces mltiples y es frecuente observar compromiso del
estado general.
En adultos y ancianos la gran mayora de los quistes estn complicados: cuando
son sintomticos lo hacen con sndromes derivados de la complicacin.



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Fisiopatologa de las complicaciones del quiste hidatdico
La equinococcosis hidatdica es una enfermedad cambiante y evolutiva, con un
polimorfismo patolgico y clnico relacionado con modificaciones
anatomopatolgicas del quiste.
En general, las complicaciones son consecuencias normales en la evolucin de la
enfermedad, existiendo habitualmente una combinacin de ellas.
El hecho fisiopatolgico y etiopatognico deriva del conocimiento de la forma
denominada hidatidosis secundaria, conservacin de la ruptura espontnea o
traumtica de la vescula hidatdica y el implante y posterior desarrollo de la carga
infectante en rganos o serosas.

Manifestaciones clnicas
La diversidad de formas clnicas de la enfermedad determinan su carcter
polimorfo y cambiante, lo que sumado a factores vinculados con el paciente dan
condiciones pronsticas y teraputicas especiales a cada caso particular.
Clnicamente, el quiste hidatdico se clasifica en:
QH no complicado o hialino: es el que presenta integridad en sus membranas y
posee lquido cristalino, sus manifestaciones dependen fundamentalmente del
tamao del quiste, la cantidad de quistes, la edad del paciente y estado
inmunolgico. Sus formas habituales de presentacin son:
a) Forma tumoral: tumor palpable, visceromegalias, desplazamiento de
estructuras vitales (sd. mediastinal, sd. vena cava, etc.)
b) Forma dolorosa: por expansin o compresin.
c) Forma caquctica: en nios con quistes mltiples o gigantes.
d) Forma inaparente: descubiertos por estudios catastrales, ecografas, etc.
QH complicado: las diversas complicaciones pueden ocurrir en forma brusca,
originando cuadros agudos graves, clnicos y/o quirrgicos de tratamiento
inmediato: anafilaxia, inundacin canalicular (bronquial-biliar) o vascular,
hemorragias, compresin endotorcica, abdomen agudo, etc.
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1347
Puede instalarse solapadamente manifestndose con signos y sntomas
obstructivos (biliar, bronquial), infecciosos (sndrome febril prolongado),
deficitarios funcionales (insuficiencia heptica, respiratoria), etc.
Diagnstico: la elaboracin del diagnstico de la enfermedad, sigue una
secuencia conducente a un anlisis global del problema:
- sospecha de enfermedad hidatdica;
- topografa y localizacin;
- estado evolutivo del quiste;
- grado de infestacin: nico o mltiples: universal o polivisceral;
- patogenia de la infestacin: primitivo, secundario, heterotpico;
- condicin biolgica del paciente;
- pronstico y plan teraputico.
Los elementos de diagnstico se basan en tres pilares fundamentales:
- Historia Clnica
- Exmenes complementarios: imgenes y laboratorio
- Ciruga: confirma enfermedad

Historia clnica:
Sndrome epidemiolgico basado en la anamnesis
Antecedentes socioambientales: medio rural; escaso nivel cultural; vivienda
precaria; contacto con perros; zonas endmicas. Deben recabarse datos referidos a
estas condiciones presentes en la infancia.
Antecedentes personales: radiografas y estudios previos normales (ecografa,
serologa) o no. Operaciones por quiste de perros.
Antecedentes familiares: enfermos hidatdicos en la familia, especialmente en
hermanos, parientes o amigos que hayan compartido iguales condiciones
socioambientales.
Sndrome clnico:
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1348
Caracterizado fundamentalmente por lenta evolucin de signos y sntomas
(tumor de lento crecimiento, escasa repercusin funcional, etc.)
Evaluacin clnica general:
Paciente enfermo, con los datos aportados por la HC puede tenerse una fuerte
sospecha de hidatidosis.

Exmenes complementarios
Aportan elementos de valor en la presuncin de hidatidosis, localizacin y
topografa, estado evolutivo y grado de infestacin.
Diagnstico por imgenes: son innumerables los signos descriptos para el
reconocimiento de la enfermedad.
Radiografa simple: de gran valor en la localizacin pulmonar (par radiolgico), es
de valor con fines de catastro en poblacin expuesta. La apreciacin de
calcificaciones agrupadas circularmente en rganos parenquimatosos es de valor.
Radiografa contrastada: la ms utilizada es en la actualidad es la colangiografa
retrograda endoscpica en el diagnstico diferencial de los sndromes
coledocianos.


Colangiografa: comunicacin con la va biliar.

Gammagrafas: permiten detectar imgenes parenquimatosas por ser no
captantes. Son actualmente de utilidad en el diagnstico de hidatidosis sea.
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1349
Ecografa: es sin lugar a dudas el mtodo de eleccin para el diagnstico
diferencial de las visceromegalias o tumor de abdomen, por su inocuidad, bajo
costo, sencillez, sensibilidad y alta especificidad (90%). Permite diagnstico de
formaciones qusticas, informa cantidad, tamao, ubicacin, y caracterstica de su
contenido, uni o multivesiculares, estado de la membrana, arenilla hidatdica.
Varios investigadores han propuesto clasificaciones ultrasonogrficas de esta
enfermedad, siendo la de Gharbi la ms utilizada (tabla 1); sin embargo,
recientemente la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto
una clasificacin de carcter evolutivo de gran importancia teraputica (tabla 2).

Tabla 1 - Clasificacin de Gharbi de quiste hidatdico (ultrasonido)
I Coleccin lquida pura
II Coleccin lquida con membranas separadas de la pared
III Coleccin lquida con mltiples septos y vesculas hijas
IV Contenido qustico hiperecoico heterogneo
V Quiste con pared densa, ms o menos calcificada



Recientemente la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han
propuesto una clasificacin de carcter evolutivo de gran importancia teraputica.

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1350
Tabla 2 - Clasificacin WHO/IWG - (OMS)
CL Lesin qustica unilocular sin pared visible
CE1 Lesin unilocular con pared qustica visible, arenilla hidatdica y signo de
copo de nieve
CE2 Lesin multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesculas
hijas visibles
CE3 Lesin unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del
quiste, signo del camalote
CE4 Lesin heterognea hipo o hiperecognica, sin vesculas hijas, con
contenido degenerativo
CE5 Calcificacin de la pared qustica, total o parcial



Resumen de la clasificacin OMS/IWG:
Los quistes tipo CL, CE1 y CE2 son frtiles y por lo tanto activos, CE3 est en
vas de degeneracin y CE4 y CE5 estn inactivos.
Tomografa Axial Computada: tiene gran valor como mtodo de bsqueda de
quistes mltiples, poliviscerales, retroperitoneales, cerebrales, toracoabdominal,
etc.
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1351
Es mtodo indispensable para el conocimiento de las relaciones anatmicas de
los quistes con elementos vasculares o canaliculares, condicin fundamental en la
tctica quirrgica.



Resonancia Magntica Nuclear: tiene sus indicaciones en la localizacin sea y en
estudio de la migracin a trax de los QH hepticos. Gran valor tiene la
colangioresonancia.
Laboratorio
Existen dos tipos de pruebas:
Examen directo: consiste en la observacin, al microscopio, de elementos propios
de la hidtide (ganchos, protoesclex, restos de membrana) en las secreciones
orgnicas: lavado o cepillado bronquial, lquido duodenal o material extrado
luego de realizar una papilotoma retrograda endoscpica. Tales hallazgos son
confirmatorios de la enfermedad.
Pruebas inmunolgicas: consiste en la deteccin de anticuerpos circulantes en el
husped humano contra antgenos hidatdico. La exposicin al antgeno requiere
necesariamente la figuracin de las membranas de la hidtide (microfisuras,
disgregacin interlaminillar de la quitinosa).
Las pruebas ms utilizadas son:
ELISA: mtodo con una sensibilidad de ms 60%, se lo considera positivo con
ttulos mayores de 8.
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Determinacin de IgE por Radioinmunoensayo (RIA): son anticuerpos especficos
para Equinococcus Granulosus y las relaciones parten de los antgenos de los
esclex. La IgE tiene vida media, ms corta que otras inmunoglobulinas por lo que
al reducir sus ttulos o concentraciones en forma rpida de acuerdo a la vitalidad
de los quistes resulta una prueba valiosa en el control de la eficacia de los
tratamientos mdicos. Son pruebas costosas y limitadas a controles especiales.
IgG1IgG4: dependen del grado evolutivo de la enfermedad. Cuando la
hidatidosis es avanzada aumenta la IgG4 y en pacientes asintomticos se eleva la
IgG1.
Determinacin de anticuerpos anti-arco 5: en el lquido hidatdico hay ms de doce
fracciones antignicas que originan reacciones evidenciales por arcos de
precipitacin electrofrica, el 5 es el ms activo inmunolgicamente, siendo las
ms usadas el DD5 (Doble Difusin Arco 5), IEF5 (Inmunoelectroforesis Arco 5) y
la ES5 (Electrosinresis Anti Ag5). Son pruebas de alta sensibilidad, fcil ejecucin
y relativo bajo costo. Se han detectado anticuerpos antiantgeno 5 en el suero de
portadores de estados larvarios de equinococcus granulosus, multiloculares y
vogeli y de cysticercus celulosae.
Determinacin de anticuerpos anti-hidatdicos: sin especificar tipo. Detectan
anticuerpos que son comunes a otros organismos y componentes sricos del
husped por lo que son indicativas de probabilidad, mayor cuanto mayor es su
titulacin. Utilizan este principio:
HAI: hemaglutinacin indirecta.
AL: prueba de aglutinacin del ltex.
Son pruebas sensibles pero algo inespecficas. Por su fcil ejecucin y bajo costo
se las utiliza como prueba tamiz en poblaciones de riesgo y en el seguimiento
postoperatorio.
Su positividad obliga a la realizacin de pruebas de deteccin de Ac.Anti Ag.5.
Interpretacin y valor de las pruebas de laboratorio:
Presuncin diagnstica: ante sospecha de hidatidosis.
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1353
DD5 (IEF5; ES5): ponen en evidencia uno o ms arcos de precipitacin, siendo 5
el ms especifico.
Si es positiva: indicativo de hidatidosis.
Si es negativa: no descarta enfermedad.
Si es negativa pero tiene 3 o ms arcos de precipitacin inespecficos, sugieren
enfermedad.
Catastro serolgico: en poblaciones expuestas al riesgo.
AL (HAI): si es positiva, indica sospecha de hidatidosis.
Si es negativa, descarta pero excluye sospecha.
Seguimiento postoperatorio: para control evolutivo del paciente operado por
quiste hidatdico. Habitualmente, se llega a realizar al menos DD5 en el
preoperatorio efectundose el seguimiento con ella. Es necesario tener en cuenta
que puede existir una positivizacin postoperatorio (por manipulacin de la
hidtide) que no debe durar ms de 12 o 18 meses. Por lo tanto: situaciones
pasibles.

Evaluacin pronstica Plan teraputico
El completo y prolijo examen anamnsico y fsico, la indicacin e interpretacin
correcta de los estudios complementarios y el anlisis final de enfermedad-
enfermo, nos permitirn una evaluacin pronstica con lo cual propondremos un
plan teraputico.
Los factores de evaluacin pronstica son:
- Factores dependientes del paciente relacionados a:
Condicin general: edad, estados o enfermedades asociadas, nutricin, obesidad,
diabetes, embarazo, estado de parnquimas, EPOC, cirugas previas, cirrosis.
Defectos de la enfermedad: desnutricin, caquexia, sepsis, ictericia, supuraciones
crnicas, fstulas, etc. Grado de disfuncin parenquimatosa.
- Factores dependientes de la enfermedad:
Tiempo de evolucin: breve o prolongada.
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Estado evolutivo de la enfermedad: no complicada o complicada.
Tipo y evolucin de la complicacin.
Intensidad de la infestacin: quiste nico o mltiple: volumen de la masa
ocupante; afectacin multiorgnica, etc.
Localizacin y topografa del quiste o los quistes.
- Factores dependientes del medio hospitalario:
Dependen fundamentalmente de:
Infraestructura y complejidad: diagnstica, asistencia postoperatoria (UTI,
ARM, etc.).
Factor humano: capacidad y formacin; experiencia, etc. mdica y auxiliar.
- Factores dependientes de las condiciones socioeconmicas:
La enfermedad en s, por la frecuente consulta tarda en etapa de complicacin y
el alto riesgo de secuelas postoperatorias de la larga evolucin (fistulas, cavidades
residuales, superaciones crnicas, eventraciones, etc.), afectando a individuos en
etapas productivas de su vida, determina un serio impacto en la economa familiar
y nacional: gastos de la hospitalizacin prolongada, incapacidad laboral, ausencias
laborales, mortalidad, indemnizaciones.
Tratamiento basado en un enfoque global al problema planificado al tratamiento
en base a tres acciones:
1) Accin sobre el individuo: tratamiento clnico general.
2) Accin sobre el quiste y sus complicaciones. Tratamientos: quirrgicos y/o
quimioteraputicos.
3) Accin sobre la fuente de infestacin: tratamiento sanitario o profilctico.

Existen tres modalidades teraputicas: quimioterapia, ciruga, drenaje
percutneo.



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Tratamiento quimioterpico
Los progresos en el tratamiento quimioterpico de esta parasitosis han tenido
muy escasa repercusin en esta enfermedad.
Los derivados benzimidazoles (mebendazol, flubendazol y el albendazol)
demostraron cierta efectividad. Estudios experimentales y clnicos han demostrado
que el albendazol y sus metabolitos (albendazol sulfxido y albendazol solfona)
poseen efectos nocivos sobre la hidtide y elementos de ella, causando su
degeneracin y muerte o al menos reduciendo su capacidad infestante.
Sin embargo, no siempre se obtienen efectos deseados. Son necesarios
tratamientos prolongados, dosis altas y controles de toxicidad (hepatotxico,
embriotxico y teratognico).
Indicaciones: con intento curativo, pueden indicarse en quistes no complicados,
pequeos (menos de 3cm), inaccesibles, asintomticos. En hidatidosis secundaria
epitelial y en la localizacin sea.
Como profilaxis de la siembra peritoneal: en forma pre y postoperatoria
(prctica aconsejable en quistes no complicados y especialmente si se intentan
mtodos no convencionales: percutneos o laparoscpicos) es de indicacin
obligada ante el derrame accidental de lquido hidatdico.
Dosis: albendazol > 60kg 400mg dos veces por da; < 60kg 15mg/kg/da
dividida en dos dosis. Duracin: 3 series de 4 semanas cada una, con intervalos de
15 das entre cada una y se deben controlar hepatograma y hemograma
(hepatotxico, mielotxica, leucogenia).

Tratamiento quirrgico
El tratamiento ms efectivo es el quirrgico dado que cumple con los cuatro
principios fundamentales del tratamiento de la hidatidosis: elimina al parsito;
evita la siembra; trata la cavidad adventicial; trata las complicaciones y con baja
morbimortalidad.
Los lineamientos generales para el tratamiento dependen de:
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1356
- Clnica.
- Tipo de Gharbi
- Tamao (< 3 cm, 3-5 cm, > 5cm)
- Localizacin
- Performance status

Asintomticos:
La conducta a seguir luego de la confirmacin del caso se decidir teniendo en
cuenta el tipo de quiste segn la clasificacin de Gharbi y el tamao del quiste.

G I V (< 3cm) Control ecogrfico
G I II III (< 5cm) Tratamiento farmacolgico
G I IV (> 7cm) Tratamiento invasivo

Sintomticos:
Sintomtico no complicado o que presente complicacin tal como absceso,
ruptura a cavidad abdominal, apertura a la va biliar, trnsito toraco-abdominal, se
realiza tratamiento quirrgico (convencional o laparoscpico segn el caso y la
experiencia del equipo quirrgico).
Siempre que sea posible se efectuar tratamiento prequirrgico con albendazol
10-15 mg/kg/da durante 7-10 das y tratamiento posquirrgico durante 60 das.
En pacientes con quistes hepticos rotos en los cuales el contenido se vierte en la
cavidad abdominal se recomienda luego del tratamiento quirrgico tratamiento
antiparasitario con albendazol durante 6 meses.

G I II Segmentos posteriores Tratamiento percutneo
G III IV V Segmentos posteriores Tratamiento quirrgico
convencional
G I V Segmentos anteriores Tratamiento laparoscpico
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Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la hidatidosis abdominal en pacientes asintomticos:

Ciruga
Tratamiento conservador por va convencional o
Tratamiento radical laparoscpica

PAIR por va percutnea

Convencional:
Es indispensable seleccionar una correcta va de abordaje, esto va a depender
del sitio en el cual se localice el quiste:
Incisin subcostal derecha (de eleccin): quistes hidatdicos hepticos
localizados en las caras anterosuperior e inferior (80% de los quistes tiene
localizacin derecha).
Incisin transversa supraumbilical: hidatidosis peritoneal masiva con
compromiso heptico y/o pelviano.
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1358
Incisiones verticales (mediana y paramediana): igual indicacin que la subcostal,
presenta el beneficio de poder prolongar la misma hacia el trax.
Toracofrenolaparotoma: permite tratar tanto los quistes hepticos como los
pulmonares, ha cado en desuso por la alta tasa de morbilidad. Otras: lumbotoma
incisin torcica con frenotoma, incisiones combinadas-separadas.

Hidatidotecnia:
Es el conjunto de procedimientos bsicos para el manejo o manipulacin
quirrgica del quiste hidatdico, con el objeto de cumplimentar los preceptos de
buena praxis.
Abordaje adecuado segn ubicacin topogrfica.
Aislamiento del campo quirrgico con compresas embebidas en solucin
hipertnica de ClNa 30 % (triple aislamiento: pared, peritoneo, sitio de puncin).
Puncin Aspiracin Esterilizacin: utilizando el trocar de Finochietto se
punzar y aspirara el contenido del quiste. Actualmente est desaconsejado el uso
de sustancias escolicidas por el riesgo de esclerosis de la va biliar en caso de que
exista comunicacin con la misma, solo se indicaran en quistes tipo I y III
univesiculares.


Triple aislamiento.

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1359

Puncin evacuadora.


Reemplazo por sustancia escolicida.

Exresis de la hidtide: se ampla la brecha de la adventicia emergente y se
retiran totalmente las membranas germinales y el resto del contenido de la
hidtide.

Extraccin de membrana germinativa y vesculas hijas.
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1360
Tratamiento de la adventicia
Mtodos conservadores: son aquellos que reducen al mnimo la exresis
parenquimatosa, se extirpa solamente la membrana parasitaria. Alta tasa de
complicaciones locales (fistula biliar, infeccin de la cavidad residual). Se
encuentran los siguientes:
Marsupializacin: abocamiento externo del quiste por sutura de la periqustica a
la piel. Es mtodo de excepcin y tiene indicacin en pacientes seriamente
comprometidos con quistes infectados.

Quistostoma: es el drenaje de la cavidad adventicial.
Puede ser:
Externo: por sonda.
Interno: por anastomosis de la cavidad al tubo digestivo (estmago, yeyuno).
Evacuacin y abandono con relleno epiploico: Munclaire-Goinard.
Evacuacin y puesta a plano Mabit-Lagrot
Periquistectoma: reseccin total o parcial de la adventicia (80%). La reseccin
parcial es aquella en la que se deja pequeas reas de periqustica habitualmente
cercana a vasos sanguneos y conductos biliares. Se recomienda en quistes
uniloculares jvenes con periqustica flexible y delgada.
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1361

Mtodos radicales: eliminan totalmente el quiste, se extrae la membrana
parasitaria y la periqustica, dejando una superficie cruenta plana, por lo que
reduce las posibilidades de complicaciones por cavidades residuales. Implica
resecar parnquima sano o recuperable. Se recomienda en quistes con paredes
gruesas y aquellos que presenten grandes fistulas quistobiliares. Se encuentran los
siguientes:
Quistectoma: puede ser cerrada o abierta (previa apertura y drenaje del quiste)
consiste en la reseccin total del quiste, se basa en la diseccin del plano entre la
adventicia y el hgado normal. Puede ser peligrosa si el quiste est en contacto con
la vena cava, las suprahepticas y la confluencia cavo supraheptica. Indicada
preferentemente en quistes emergentes y alejados de los vasos anteriormente
citados.

Resecciones hepticas: estara indicada en aquellos pacientes con
conglomerados de quistes y escaso parnquima sano entre ellos, quistes que
ocupan la casi totalidad de un lbulo heptico y quistes con compromiso biliar
grave.
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1362

En todos los casos deber tenerse en cuenta:
Tratamiento de los conductos: en los mtodos conservadores el remanente
adventicial contiene orificios canaliculares (bronquios, canales biliares) que deben
explorarse (obstruccin por membranas o vesculas hijas) y cerrarse. De no hacerlo,
se originan bilirragias o aerorragias persistentes.
Tratamiento de las complicaciones: tener en cuenta que en el pulmn puede
haber supuraciones pleuropulmonares, bronquiectasias, atelectasias, neumonitis.
Hgado: ocupacin de la va biliar, litiasis, odditis, colangitis.

Ciruga laparoscpica
Recientemente se ha propuesto la va laparoscopa para el tratamiento del quiste
hidatdico. Su indicacin estara limitada a quistes localizados en los segmentos
hepticos anteriores (II, III, IV b, V, VI). Con respecto a las caractersticas de los
quistes, stos deberan ser quistes jvenes, uniloculares, con contenido lquido, no
calcificados, cuya cavidad puede reducirse fcilmente y que no comunican con una
va biliar importante (tipo I, II menores de 5 cm y tipo III).
Los pasos tcnicos son similares a la va convencional.
Sus desventajas son: el riesgo de contaminacin de la cavidad abdominal con
esclices y la dificultad de aspirar su contenido altamente viscoso.
En resumen, los objetivos buscados con el tratamiento quirrgico son:
a) evitar la diseminacin durante el acto quirrgico;
b) extirpar los componentes del parsito;
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1363
c) tratar correctamente la cavidad, extirpando cualquier componente clcico an
cuando pueda parecer inocente. Implica dejar un cuerpo extrao con potencial
para formar un absceso;
d) suprimir el reflujo biliar en la cavidad, ya que todos los quistes se encuentran
abiertos en la misma. Por lo tanto, el examen cuidadoso de las vas biliares
incluyendo a la vescula y a la papila debe ser realizado con sumo cuidado y gran
criterio. Si el tratamiento del quiste ha sido correcto, los gradientes de presin
favorecen el drenaje biliar hacia la cavidad residual. Pero la persistencia de reflujo
biliar en la cavidad residual significa que se ha dejado sin resolver una patologa
biliar, especialmente en la papila, en los conductos (vesculas hijas) o en la regin
cstico-vesicular;
e) evitar la recidiva por vesiculizacin;
f) control estricto de la hemorragia intraoperatoria;
g) tratar correctamente las lesiones externas que un quiste, complicado o no,
podran haber condicionado;
h) acortar los tiempos del postoperatorio.

Drenaje percutneo (PAIR)
El drenaje percutneo de un quiste diagnosticado o sospechado de ser
hidatdico era considerado una contraindicacin para el procedimiento con el
objetivo de evitar fuga del contenido del mismo, lo cual poda producir un shock
anafilctico o una siembra peritoneal. Desde el advenimiento de las terapias
farmacolgicas efectivas contra el Echinococcus, albendazol o mebendazol pre y
postoperatorio, el drenaje percutneo parece ser una opcin vlida.
PAIR son las siglas de una de las tcnicas actualmente utilizadas para drenaje de
quistes:
P: Puncin del quiste bajo visin ecogrfica.
A: Aspiracin del contenido del quiste.
I: Inyeccin de la sustancia escolicida.
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1364
R: Reaspiracin de la sustancia escolicida.
Los pacientes candidatos a este procedimiento deben recibir albendazol o
mebendazol siete das antes de la puncin y por 28 das posteriores a la misma.
Este procedimiento est indicado principalmente en:
a) pacientes que se niegan a la ciruga;
b) pacientes inoperables por causas generales;
c) lesiones menores de 6 cm Tipo I, II, III y IV de Gharbi;
d) mayores de 18 aos;
e) recurrencia o no respuesta a la quimioterapia;
f) ausencia de comunicacin a la va biliar, trax o peritoneo.


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1365
Bibliografa consultada
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Aparato Digestivo. Moreno Gonzalez. Volumen X, 767-777. Editorial JARPYO, 1996.
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4. Odriozola, M. Hidatidosis. Manual PROACI Editorial Panamericana, 2004.
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1367
QUISTE HIDATDICO DEL HIGADO
ALGORITMOS DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Dres J. Defelitto y N. Guerrini





Criterios epidemiolgicos y fisiopatolgicos
Descriptos en captulo VIII 10 H.

Presentacin clnica
Como fue mencionado, esta enfermedad puede no presentar sntomas y
manifestarse a travs de estudios por imgenes como hallazgo.


QUISTE HIDATDICO NO COMPLICADO
SINDROME ANAMNSICO EPIDEMIOLGICO
Vive o proviene de zona de hidatidosis
SINDROME TUMORAL
Masa Ocupante Heptica, redondeada, lisa, renitente, a veces dolorosa.
Frmito Hidatdico
SINDROME INMONOLGICO
Eosinofilia- Urticaria Shock Pruebas de laboratorio(DD5)
SINDROME IMAGENOLGICO
Rx ECO (GHARBI I-V ) TAC RMI Angio
SINDROME DISPEPTICO DOLOROSO
QUISTE EVOLUCIN SUPERIOR QUISTE EVOLUCIN INFERI
Dolor en dorso y hombro derecho Desplazamiento y compresin de vsceras vecinas
Tos seca por irritacin pleural Opresin y pesadez
RX Dolor hipocondrio derecho
PALPACIN
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1368
Cuando la enfermedad se hace sintomtica frecuentemente presenta: dolor en
cuadrante superior derecho de baja intensidad junto con grados variables de
hepatomegalia y/o masa palpable. La presencia de dolor de intensidad debe hacer
sospechar la presencia de complicaciones.



Diagnstico
Ecografa
Este mtodo ha generado un verdadero cambio en el manejo de esta entidad,
permitiendo realizar controles epidemiolgicos, y fundamentalmente establecer la
localizacin del quiste, sus referencias anatmicas y relacionar la lesin con las
estructuras vasculares y biliares.
Gharbi (1981) estableci 5 verdaderos estadios ecogrficos que permiten
establecer una verdadera situacin evolutiva de la enfermedad:

Tipo I: imagen qustica unilocular (arenilla hidatdica)
Tipo II: membrana flotante > sndrome del camalote o membrana desprendida
Tipo III: imagen qustica multilocular
QUISTE HIDATDICO COMPLICADO
SINDROME INFECCIOSO
Dolor a la presin. Fiebre. Astenia. Tinte verdoso de la piel. Mal estado general.
Leucocitosis con neutrofilia
RUPTURA
VA BILIAR PERITONEO BRONQUIO
Alergia Abdomen agudo tos,expectoracin
Dolor clico o shock anafilctico Hemoptisis
Ictericia o hidatidosis peritoneal Bilioptisis
Colangitis secundaria mltiple Vmica hidatdica
Colestasis hidatdica Gran alteracin estado gral.
(por vesculas hijas)
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1369
Tipo IV: imagen heterognea (hipo/hiperecognicos), corresponde a quistes
complicados o infectados
Tipo V: calcificacin



TAC/RMN
La localizacin del quiste es determinante en la va de abordaje, como as tambin
el establecimiento de la relacin de la lesin con las estructuras vasculares y biliares.
La evaluacin tomogrfica tambin permite evaluar la presencia de lesiones
intraabdominales concomitantes. Los signos especficos de hidatidosis en los quistes
uniloculares por medio de TC determinan el origen parasitario en < 30% (Clin Radiol.
2001 Sep; 56 (9): 746-50).
Toma relevancia el empleo de la Colangio Resonancia Magntica en el diagnstico
de localizacin del quiste, su relacin con los conductos biliares intrahepticos y la
deteccin de la apertura en vas biliares y su ocupacin por vesculas hijas.













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1370
Diagnstico diferencial


Tratamiento
Diversos factores deben ser considerados en la indicacin teraputica de esta
entidad. El desarrollo de tcnicas mini-invasivas promueve la intencin de obtener la
resolucin del cuadro con una menor agresin parietal, ms rpida recuperacin
post-operatoria y re-insercin social y mejor resultado esttico. Las alternativas
teraputicas involucran un amplio abanico que va desde la observacin hasta la
hepatectoma, pasando por el tratamiento farmacolgico, los procedimientos
percutneos y las tcnicas laparoscpicas. A su vez, dentro de los procedimientos
quirrgicos las tcnicas conservadoras presentan menores ndices de complicaciones
intra y post-operatorias tempranas pero conllevan a una alta tasa de complicaciones
locales, como la fstula biliar y la infeccin de la cavidad residual. Por otro lado el
abordaje quirrgico radical requiere una mayor experiencia en ciruga hepato-biliar y
presenta mayores ndices de morbilidad parietal, con una menor morbilidad y
recurrencia.
Absceso heptico
Quiste Heptico Simple
Tumores Qusticos
Pseudoqustes
hepticos
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1371
En un grupo de 61 pacientes de nuestra experiencia, el drenaje de la cavidad
estuvo indicado ante aquellos casos que presentaban fenmenos spticos asociados,
as como tambin en enfermos con mayor compromiso sistmico, la morbilidad para
este grupo se manifest a travs de infeccin persistente de la cavidad residual,
bilirragia, absceso subfrnico e infeccin de la herida.
En la totalidad de los quistes abiertos en la va biliar se practic exploracin de la
misma agregndose esfinterotoma en cuatro y en uno coledocoduodenostoma. En
dos casos se realiz coledocoscopa intra-operatoria. No se registraron
complicaciones post-operatorias en este grupo. La migracin transdiafragmtica fue
explorada por va toraco-abdominal en ambos casos. La diseminacin peritoneal se
acompa de manifestaciones anafilcticas.
La morbilidad: en 13 casos de reseccin del domo saliente (operacin de Mabbit)
fue de 30,76% (4 casos: 1 fstula biliar y 3 infecciones), mientras que en las resecciones
de la cavidad residual (48 casos: 30 periquistectomas, 8 segmentectomas y 10
hepatectomas) fue del 18,75 % (9 casos: hemorragias o fstulas). La mortalidad global
fue de 1,63% (1 caso que evolucion con un TEP).
Si bien la reseccin heptica se practica como mtodo de necesidad, su indicacin
nace de la patologa de la adventicia, causante de la morbilidad post-operatoria
(bilirragia, fstulas, supuracin). La hepatectoma reglada est indicada en lesiones
lobares, en quistes con compromiso biliar, recidivas y reintervenciones. El acceso
directo a los pedculos disminuye la posibilidad de generar lesiones mayores en los
mismos contando con equipos quirrgicos con baja mortalidad operatoria con esta
tcnica (1).
Existe consenso en la actualidad de que independientemente del procedimiento a
realizar la aplicacin de tratamiento farmacolgico pre-operatorio (albendazol 10
mg/Kg./da durante 7-10 das) disminuye los ndices de diseminacin de la
enfermedad frente a eventuales accidentes operatorios, como as tambin genera una
menor posibilidad de recidiva post-quirrgica.



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1372
Procedimientos quirrgicos
Hidatidotcnica
Esta etapa del procedimiento operatorio se refiere al tratamiento del parsito donde
se debe realizar un correcto aislamiento del primer campo quirrgico con plstico y
encima compresas con solucin salina hipertnica, igualmente con las vsceras
abdominales para evitar la absorcin salina. Luego, mediante puncin y posterior
evacuacin extraer el material intra-qustico y a continuacin, la instilacin de
sustancias escolicidas (la ms utilizada ha sido la solucin salina hipertnica). Este
ltimo gesto quirrgico puede generar complicaciones como el coma hiperosmolar.
La esclerosis de la va biliar la produce el escolicida, cuando el quiste est abierto en
la va biliar; por lo tanto no debe emplearse si en la puncin sale lquido teido con
bilis.




Tratamiento de la adventicia y su cavidad residual
Este tiempo quirrgico determina la radicalidad de la intervencin ya que la
extirpacin completa o sub-total de esta membrana es considerada (al igual que la
reseccin heptica) una tcnica radical mientras que los procedimiento
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1373
conservadores (como la marzupializacin o la tcnica de Mabbit) realizan una
reseccin parcial.
Tcnicas de reseccin heptica
Sus indicaciones son:
presencia de lesiones qusticas mltiples confluentes
lesiones mayores ubicadas en Segmentos II-III
compromiso mayor VB
trastornos trficos parenquimatosos



Tratamiento de las complicaciones
1. Quiste abierto en va biliar:
Frente a cuadros de colangitis secundarias a la migracin parasitaria a la va
biliar, la primera opcin es la CPRE, requiriendo posteriormente la ciruga definitiva.
Obstruccin VB: en ausencia de infeccin los tiempos operatorios incluyen: el
tratamiento del quiste, de la fstula biliar y de la va biliar.

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1374





















2. Hidatidosis heptica complicada en el trax:
Estos pacientes presentan frecuentemente severo compromiso en su performance
status, por lo que el tipo de tratamiento definitivo guardar estrecha relacin con el
mismo. Requiere frecuentemente un doble abordaje (torcico/abdominal).
3. Hidatidosis heptica con compromiso peritoneal
Es la asociacin de cuadro de abdomen agudo + compromiso anafilctico. Sus
tratamientos son: evacuacin, lavado de la cavidad peritoneal y tratamiento del
quiste (frecuentemente, drenaje externo).



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Procedimientos quirrgicos laparoscpicos
La aplicacin de esta tcnica se basa fundamentalmente en la localizacin de las
lesiones. Es as que el abordaje laparoscpico se encuentra indicado frente a lesiones
que involucran segmentos anteriores del hgado (topogrficamente accesibles)
Segmentos II-III-Ivb-V y VI.



Tratamiento percutneo (tcnica de PAIR)
Su indicacin est supeditada a lesiones Gharbi Tipo I y II, lesiones centrales,
colecciones residuales y embarazo.
Contraindicaciones:
Difcil acceso o abordaje (vascular)
Lesiones perifricas
Migracin torcica
Compromiso de la va biliar
Ruptura en cavidad peritoneal
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Tratamiento - Lineamientos
Podemos establecer 5 parmetros que fijan pautas para la determinacin del tipo
de tratamiento.
Clnica
Tipo de Gharbi
Tamao (< 3 3 a 5 - > de 5)
Localizacin
Performance Status

Por lo que podemos plantear los siguientes lineamientos:
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Asintomticos
G I - V (< 3 cm) control ecogrfico
G I II y III (< 5 cm) tratamiento farmacolgico
GI IV (*) (> 7 cm) tratamiento invasivo

Sintomticos
G I y II + segmentos posteriores tratamiento percutneo
G III-IV-V + segmentos posteriores tratamiento quirrgico convencional
G I V + segmentos anteriores tratamiento laparoscpico




ALGORITMO TERAPETICO
1 TRATAMIENTO DEL PARSITO
Proteccin
Esterilizacin (ClNa )
2 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD RESIDUAL
DRENARLA TAPONARLA RESECARLA
Marzup. Drenaje Quisto- Tratamiento Taponamiento Quistec- Periquistico Hepatec-
Mabbit simple yeyuno bi,o tripolar vital toma reseccin toma
Quistes Quistes Quistes Quistes de Quistes Quistes de
Supurados Centrales Abiertos cualquier Laterales un lbulo
en Va Biliar ubicacin
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1378
Bibliografa
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1379
HIPERTENSIN PORTAL
Fisiopatologa
Dres. O. Andriani y C. Rowe






Introduccin
La hipertensin portal (HTP) es la complicacin letal ms frecuente en la
enfermedad heptica crnica y es responsable del desarrollo de vrices esofgicas
(VE), hemorragias digestivas altas, ascitis, disfuncin renal, encefalopata porto
sistmica, hiperesplenismo y sndrome hepatopulmonar.
La HTP se define como el incremento patolgico en la presin del circuito de la
vena porta tal que genere un gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava
inferior superior a 5 mmHg denominado gradiente de presin venosa portal (GPVP)

La hipertensin portal se manifiesta clnicamente cuando el GPVP supera los 10 mmHg con la
formacin de varices esofgicas, el riesgo de sangrado es elevado cuando supera los 12 mmHg y
comienza el desarrollo de ascitis y aumenta significativamente el riesgo de sangrado variceal (figura
1).
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1380


Gradiente de presin portal
El GPVP resulta de la ecuacin entre el aumento de la resistencia vascular
intraheptica y del flujo sanguneo portal. El sitio donde se genera el aumento de la
resistencia al flujo determina una de las clasificaciones ms aceptadas de la HTP en
preheptico, intraheptico y postheptico (figura 2).


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Etiopatogenia
Las causas de la HTP pueden ser muy variadas. Dentro de las pre-hepticas,
donde el parnquima heptico es normal, se destaca el cavernoma portal. En estos
casos, la resistencia al flujo portal se debe a la trombosis de la vena porta. Las razones
ms frecuentes por las cuales se produce son:
a. onfalitis/canalizacin de la vena umbilical durante el perodo neonatal;
b. estados de hipercoagulabilidad;
c. pileflebitis.
La cavernomatosis portal es ms frecuentemente diagnosticada entre los nios o
en pacientes jvenes. La obstruccin pre-heptica al flujo venoso constituye
aproximadamente el 50% de los casos de HTP en los casos peditricos. La causa ms
comn es la trombosis de la vena porta o sus ramas. El cuadro tpico de estos
pacientes es el de una esplenomegalia silente que, a travs de los aos, se asocia a
citopenias ms o menos graves, especialmente plaquetopenia, por el hiperesplenismo
secundario. Esto determina que muchos de estos pacientes sean derivados para una
esplenectoma, sin haber sido descartada previamente una causa secundaria a HTP.
Si el cuadro clnico se presenta con una hemorragia digestiva (hematemesis, melena),
la endoscopa digestiva alta permite detectar las vrices y establecer el diagnstico.
La ecografa de abdomen con doppler es el mtodo preferido para el diagnstico
de la obstruccin de la vena porta, por ser mnimamente invasivo y altamente
sensible cuando est en manos de un operador experimentado. La permeabilidad de
los vasos, la direccin y velocidad del flujo, la presencia de colaterales y el tamao
del bazo son algunos de los elementos fundamentales que se deben evaluar con eco-
doppler, que debe ser realizado por un equipo experimentado. Otras formas de
complicaciones mayores de la HTP en nios son pulmonares (sndrome hepato-
pulmonar, hipertensin pulmonar) y la alteraciones en el crecimiento, aunque con
menor frecuencia que en los pacientes cirrticos.
Debido a que la funcin heptica est conservada, las dos complicaciones ms
frecuentes en estos pacientes son el sangrado y la colestasis. El primero se produce
por el desarrollo de vrices esfago-gstricas, y el segundo, por las colaterales peri-
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1382
coledocianas que generan una compresin extrnseca de la va biliar (denominada
por algunos autores como colangiopata de la hipertensin portal, ver figura 3).



Dentro de las causas intrahepticas presinusoidales, se debe destacar la hiperplasia
nodular regenerativa difusa, en la cual, por una alteracin de la microcirculacin se
produce la formacin de ndulos de regeneracin, pero con una funcin heptica
normal. Estos ndulos llevan a un incremento de la presin portal, con la
consecuente predisposicin al sangrado variceal.
La fibrosis heptica congnita, del mismo modo que en la obstruccin pre-heptica
de la vena porta, los pacientes no presentan alteraciones en la funcin hepatocelular,
pero el sitio de obstruccin al flujo se localiza en las ramas intrahepticas de la vena,
que son hipoplsicas. La biopsia heptica demuestra la presencia de bandas fibrosas
que contienen conductos biliares displsicos. Se puede asociar a adems de la
existencia de una enfermedad poliqustica renal y a la enfermedad de Caroli
(malformacin qustica de la va biliar intraheptica).
Figura 3. Cavernoma portal. La angio-RM demuestra las grandes colaterales que rodean a
la va biliar. La colangio-RM reconstruye la obstruccin por compresin extrnseca.
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La cirrosis es la causa ms frecuente de hipertensin portal clasificada como
intraheptica sinusoidal. En la figura 4 se sintetizan los mecanismos y las
consecuencias de la hipertensin portal en cirrticos.
El ejemplo ms caracterstico de HTP postheptica es el denominado sndrome de
Budd-Chiari, en el que por diferentes circunstancias (generalmente por
hipercoagulabilidad) se produce la trombosis de las venas hepticas principales. En
un primer momento, se presenta con dolor, ascitis moderada, hepatomegalia e
insuficiencia heptica por necrosis hemorrgica submasiva. Si la obstruccin de
salida se da lenta y progresivamente, no hay insuficiencia heptica pero s ascitis
severa. El signo patognomnico en la hipertrofia del lbulo caudado, ya que en
general las venas spiegelianas son las nicas que mantienen el drenaje venoso del
hgado hacia la vena cava inferior (VCI). Esta hipertrofia lleva a la compresin de la
VCI, lo que hace ms compleja la resolucin teraputica.

Fisiopatologa
La incapacidad del hgado cirrtico en acomodarse al incremento del flujo portal
lleva a dos consecuencias de importancia en la fisiopatologa con el objeto de
disminuir la circulacin portal: en primera instancia, la creacin de nuevas rutas de
derivacin de la sangre, que se agrandan gradualmente generando una circulacin
colateral en todo el circuito esplcnico (vrices esofgicas, gastro-duodenales y
entricas). Las que sangran con mayor facilidad son las gastro-esofgicas por ruptura
espontnea. Las entricas pueden producir en algunos casos un sndrome de
malabsorcin. En segundo trmino, el incremento de la presin en el circuito portal
lleva a la reduccin del volumen circulante a travs de una prdida de plasma desde
los sinusoides hepticos. Este fluido literalmente trasuda a travs de la superficie del
hgado hacia la cavidad abdominal, saturando el retorno linftico y acumulndose en
la cavidad abdominal (ascitis).
La concentracin de protenas en el lquido asctico producido por hipertensin portal es
normalmente < 2.5 g/dl en tanto que otros procesos inflamatorios o ascitis carcinomatosa tienen una
concentracin > 2.5 g/dl. Por lo tanto, cuando se hace el dopaje de albmina entre el suero y la ascitis,
se denomina gradiente de albmina srica-asctica (GASA). Si el GASA es >1.1g/dl, lo que significa
una baja concentracin de albmina en la ascitis, sta se considera relacionada a HTP.

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1384
La HTP se debe a mltiples factores (figura 4):



Incremento del tono vascular y de la resistencia vascular intraheptica
Este factor se produce por la alteracin de la microcirculacin intraheptica. Hasta
hace un tiempo, se pensaba que sta era fija debido a los fenmenos de fibrosis,
trombosis, formacin de ndulos de regeneracin y colagenizacin o
capilarizacin del espacio de Disse.
Sin embargo, se ha desarrollado una hiptesis sobre la modulacin de la
resistencia vascular inducida por elementos contrctiles que rodean el lecho vascular
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1385
intraheptico. Si bien se conoce el efecto contrctil de las clulas del msculo liso
vascular a nivel de vnulas portales, el papel dominante correspondera a la
activacin de las clulas estrelladas y de miofibroblastos que, al localizarse alrededor
de los sinusoides, su contraccin llevara a la reduccin del espacio sinusoidal y por
consiguiente al aumento de la resistencia.
Una de las razones se debera a los bajos niveles de xido ntrico (ON) por una
deficiencia de produccin intraheptica y por un aumento de su degradacin por
deficiencia de la enzima superxido-dismutasa.
La cada del flujo sanguneo renal es una consecuencia mayor de los cambios
circulatorios producidos en la HTP.
La reduccin en la produccin de factores como el ON y el aumento de la
liberacin de sustancias vasoconstrictores por desregulacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) lleva a una contractilidad aumentada. Este
concepto es el fundamento del tratamiento de pacientes cirrticos con HTP en base a
vasodilatadores.

Vasodilatacin esplcnica
El hiperflujo portal se debe a una vasodilatacin arteriolar. Este hecho es el motivo
de agravacin de la HTP a pesar del desarrollo de colaterales (que pueden derivar
hasta el 80% del flujo portal).
Aunque con una menor influencia comparado con el ON, el monxido de carbono
(CO) tambin participa en la hipo-reactividad vascular esplcnica ante sustancias
vasoconstrictoras. Por otro lado los pacientes cirrticos presentan niveles plasmticos
elevados de glucagn, siendo responsable del 30% de la vasodilatacin de la
hipertensin portal. La buena respuesta al tratamiento del sangrado variceal con
anlogos de la somatostatina se basara en el bloqueo del exceso de glucagn
plasmtico.

Circulacin hiperdinmica
En una etapa ms avanzada, los pacientes cirrticos desarrollan una circulacin
hiperdinmica, caracterizada por vasodilatacin (inicialmente esplcnica, luego
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1386
sistmica), cada de la resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco. El
resultado es la disminucin del volumen circulatorio efectivo. La base de este
fenmeno se origina por un exceso de sustancias vasodilatadores circulantes que
escapan a su degradacin heptica y/o por el desarrollo de corto-circuitos porto-
sistmicos.

La HTP es la conjuncin de la elevada resistencia vascular intraheptica, generada por la
disrupcin de la arquitectura vascular del hgado, la contraccin del lecho sinusoidal y la
desregulacin entre sustancias vasodilatadores (deficiencia de ON) y vasoconstrictoras (SRAA) ms el
hiperflujo portal producido por vasodilatacin esplcnica, exceso de glucagn circulante y, en etapas
ms avanzadas, por el desarrollo de una circulacin hiperdinmica.

Evaluacin de la HTP
La forma ms prctica de evaluar la presin portal es midiendo las diferencias
entre la presin venosa portal y la presin venosa sistmica. El GPVP es resultante de
la medicin de la presin venosa heptica enclavada (PVHE) y la presin venosa
heptica libre (PVHL). Para objetivar el GPVP se coloca un catter con baln a travs
de la vena yugular interna y ste se conduce hasta una vena heptica principal. Las
determinaciones se hacen mediante un transductor de presiones conectado al catter.
Los resultados con el baln desinflado miden la presin de la vena heptica,
correspondiente a la presin venosa sistmica. Al inflar el baln y enclavarlo
distalmente en la vena heptica se consigue medir la presin sinusoidal, que se
extrapola a la presin portal (figura 5).

GPVP= PVHE PVHL (si el resultado es >5 = hipertensin portal)
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1387

Figura 5

Existen signos indirectos que pueden evocar una HTP: vrices esofgicas y/o gstricas en la
endoscopa, esplenomegalia, evidencias de circulacin colateral en los estudios por imgenes, recuento
de plaquetas < 100000 (figura 6). Estos datos son de sumo valor en la evaluacin de pacientes
cirrticos que requieren de una reseccin heptica. Si estos signos estn presentes, se debe
contraindicar la hepatectoma.






Figura 6. Angio-RM donde se observa la repermeabilizacin de la vena umbilical (1) y la
circulacincolateral peri-esplnica, generando un corto-circuito espleno-renal
espontneo (2)
1.
2.
2.
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1388
Sangrado variceal
El sangrado por ruptura de vrices esofgicas o gstricas es una complicacin
mayor de la HTP y una frecuente causa de muerte. Aproximadamente el 40% de los
pacientes cirrticos tienen VE al momento del diagnstico.

Clasificacin endoscpica de las VE (figura 7)
GRADO 1: se colapsan con la insuflacin
GRADO 2: ocluyen < 50% la luz esofgica
GRADO 3: ocluyen > 50% la luz esofgica


El riesgo de sangrado variceal aumenta conforme aumenta la presin y el tamao de las vrices, lo
que provoca un adelgazamiento de sus paredes y mayor propensin a la ruptura. Los aumentos de la
presin intraabdominal (ascitis, peritonitis bacteriana espontnea otras complicaciones mayores de
la cirrosis y consecuencia de la HTP) tambin favorecen la ruptura. Las vrices grado 1 rara vez
sangran. Las VE grado 3 son las ms susceptibles al sangrado, especialmente si tienen manchas rojas
en su superficie (factor que supone un sangrado inminente).

El sangrado por ruptura de vrices esofgicas o gstricas en un paciente cirrtico
es una advertencia de enfermedad heptica terminal. La tasa de resangrado es alta si
no se trata la HTP y se tiene un control sobre las vrices. Por lo tanto, se debe tener
en cuenta la importancia de la prevencin del sangrado.

Se habla de profilaxis primaria en pacientes con vrices que no han sangrado, y de profilaxis
secundaria en pacientes que han tenido ya un episodio de hemorragia. Ambas estrategias teraputicas
son diferentes.
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1389
Lecturas recomendadas
Garcia-Tsao, G.; Sanyal, A. J.; Grace, N. D.; Carey, W. Practice Guidelines Committee of the
American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal
varices and variceal haemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007; 46 (3): 922-38.
Laleman, W.; Van Landeghem, L.; Wilmer, A.; Fevery, J.; Nevens, F. Portal hypertension: from
pathophysiology to clinical practice. Liver International. 2005; 25 (6): 1079-1090.
Rodriguez-Vilarrupla, A.; Fernndez, M.; Bosch, J.; Garca Pagn, J. C. Current concepts on the
pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol. 2007; 6 (1): 28-36.
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1390
HIPERTENSIN PORTAL Y SU COMPLICACIN
HEMORRGICA
Dr. M. Faimberg






La hemorragia digestiva es la complicacin ms temida de la hipertensin portal,
pero no la nica ya que con la ascitis, encefalopata e infeccin comparten las causas
ms frecuentes de morbimortalidad de estos pacientes.
Se define hipertensin portal al aumento de presin en la vena porta por encima
de 5 mm de hg (las enfermedades crnicas del hgado son su causa ms frecuente)
tambin llamada heptica, la preheptica (trombosis portal) y postheptica
(sndrome de Budd-Chiari) son ms infrecuentes.
No se debe olvidar a las segmentarias o izquierdas, llamando as a la trombosis o
compresin extrnseca de la vena esplnica que genera la aparicin de varices
gstricas y eventualmente esofgicas (12% de ellas), siendo su trada diagnstica
esplenomegalia, vrices gstricas e hgado normal.
Las causas ms comunes, entre las hepticas (presinusoidal-sinusoidal-
postsinusoidal) son el alcoholismo crnico, las hepatitis crnicas a virus B, C, las
enfermedades autoinmunes y las metablicas e infrecuentemente las genticas
(figura 1).
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1391
Figura 1














Fisiopatologa
Para que se produzcan las vrices esofgicas el gradiente debe ser de 10 mm o ms
y para que sangren 12 mm de hg. Y para la ascitis el gradiente debe superar los 12
mm hg, recordando que el gradiente portal es la diferencia de presin entre la
presin enclavada de la vena supraheptica y la cava inferior (figura 2).
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1392

Figura 2


El aumento de resistencia del hgado posee un componente esttico (anatmico)
debido a los cambios anatmicos que genera la fibrosis y los ndulos de regeneracin
y un componente dinmico cuyo regulador son las clulas de Itto y otras que
responden a las sustancias vasoactivas sistmicas y las generadas en el propio
hgado, ste ser el target donde con medicacin se podra modular la resistencia
heptica.
Este aumento de presin genera la apertura de colaterales anatmicas
preexistentes y la gnesis de nuevas a travs de potentes sustancias endgenas
angiognicas, con el objetivo de crear un sistema de baja presin (resistencia)
bypaseando de esta manera al hgado, por lo que parte importante del gasto
cardaco se deriva por el sistema cigo evitando la depuracin heptica de mltiples
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1393
sustancias y este hiperflujo esofgico es un determinante del aumento de presin del
sistema variceal esofgico.

Etiopatogenia
Formacin y cierre de las colaterales
El factor desencadenante de la aparicin de colaterales es el incremento de la
resistencia del hgado que junto con el aumento de la volemia genera la apertura,
dilatacin e hipertrofia de canales vasculares ya existentes y estimulando la gnesis
de los mismos mediado por mltiples citoquinas angiognicas.
La red venosa parecera ser sensible a mltiples estmulos vasoactivos y hormonas
endgenas que tambin modulan su tono (oxido ntrico, serotonina, glucagn).
Esta red venosa se cierra ante la descompresin del sistema de alta presin ya sea
por shunt quirrgicos, trasplante o por la colocacin de stent venosos intrahepticos
TIPS.
Factores que regulan la presin portal
Como en todo sistema vascular la presin portal depende del flujo esplcnico y de
la resistencia del hgado y las colaterales (determinantes de la presin Ley de Omhs),
ambas variables estn aumentadas en la hipertensin portal y el aumento de
resistencia del hgado promovera el hiperflujo esplcnico.
El flujo est gobernado por la Ley de Poiselles que involucra a la viscosidad
sangunea, la longitud del sistema y su radio, mientras que sta ltima est regulada
por factores neurognicos, humorales y endoteliales, sensibles a algunos frmacos.
La cirrosis de origen alcohlico es la causa ms frecuente en nuestro medio; el
mayor sitio de resistencia heptico es pre y sinusoidal debido no slo a evidentes
cambios anatmicos sino a la aparicin de estructuras contrctiles que rodean a las
vnulas terminales como tambin a los sinusoides y a la porta, que son sensibles a
mediadores endgenos (endotelina, glucagn, serotonina, oxido ntrico, etc.) como
tambin a frmacos, por lo que este sitio es el target de nuevos tratamientos
farmacolgicos.
La vasodilatacin esplcnica, elemento de capital importancia, presente en la
hipertensin portal, est mediada fundamentalmente por el oxido ntrico y hormonas
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1394
siendo el glucagn la ms conocida, pero que en la actualidad ha perdido
importancia.
Como resultado de todos estos mecanismos fisiopatolgicos los pacientes
cirrticos con hipertensin portal tienen un perfil hemodinmico particular ya que
tienen un gasto cardaco aumentado con resistencias perifricas bajas o sea
vasodilatados, similar a los pacientes spticos.

Evento hemorrgico
La hemorragia digestiva alta es una complicacin frecuente y temida en los
pacientes con HTP que posee una mortalidad alta (entre 15% al 25%) y que en los
ltimos aos ha disminuido sensiblemente debido al mejor conocimiento de su
fisiopatologa y del arsenal teraputico, tanto endoscpico como farmacolgico como
del manejo de profilaxis anti-infecciosa y su tratamiento en unidades especializadas.
La sobrevida al sangrado est determinada fundamentalmente por los marcadores
de gravedad de la enfermedad heptica (CHILD) y por variables de expectativa de
vida (MELD), como se ve en la figura 3.
Figura 3
Score Score total 5 total 5--6:cirrosis clase A; 7 a 9: clase B; mayor de 10 clase 6:cirrosis clase A; 7 a 9: clase B; mayor de 10 clase
New NewEngland England J ournal J ournal of of Medicine. Medicine. Gastrooesophageal Gastrooesophageal Variceal Variceal Hemorrhage Hemorrhage;; Shahara Shahara AI AI and and Rocky RockyDC; NEJ M345 (9), 30 DC; NEJ M345 (9), 30 august august 2001, p669 2001, p669- -681 681
>6 >6 4 4 66 11 4 4 T. T. Protrombina Protrombina(( > N) > N)
<< 2.8 2.8 2.8 2.8 3.5 3.5 > 3.5 > 3.5 Albumina Albumina (g/litro) (g/litro)
> 3 > 3 22 - - 33 < 2 < 2 Bilirubina Bilirubina ((mg mg// dl dl))
Moderada Moderada Leve Leve Ausente Ausente Ascitis Ascitis
Severa Severa Moderada Moderada Ausente Ausente Encefalopatia Encefalopatia
3 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto
Score Score
VARIABLE VARIABLE
Figura 5.: Clasificaci Figura 5.: Clasificaci n de n de Child Child--Pugh Pughde severidad de la cirrosis de severidad de la cirrosis

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1395
La mortalidad, como ya vimos, est asociada al estado de gravedad de su
enfermedad heptica, enfermedad multiorgnica, que ante la hemorragia puede
agravarse por lo que los objetivos teraputicos son stop del sangrado, evitar la
recidiva hemorrgica y prevenir complicaciones ya sean infecciosas (PBE, urinarias,
pulmonares, etc.) renales y neurolgicas (encefalopatas y Wernicke).
El objetivo ms importante de la reanimacin inicial es detener el sangrado y
mantener una buena disponibilidad y consumo de oxgeno en todos los parnquimas
siendo estas premisas las determinantes de la morbimortalidad del evento
hemorrgico.
A los pacientes con HDA se les colocar SNG para diagnstico-monitoreo-
tratamiento, dos vas perifricas (una de ellas de gran calibre), evaluar la necesidad
de colocacin de sonda vesical (debido a la alta incidencia de infecciones inmediatas
y multiresistencia bacteriana), extraccin para laboratorio general y hematolgico,
grupo y factor (antes del uso de expansores), puncin abdominal si tuviera o se
sospecha ascitis y su anlisis bioqumico, pancultivo (urocultivo, hemo, ascitis y otros
que sugiriera el examen clnico) y medio interno. Radiologa de trax y ecodoppler
abdominal dentro de las primeras 24 hs.

Manejo general
La colocacin de SNG es de rutina sin ninguna contraindicacin conocida
exceptuando la reciente ciruga digestiva gastroduodenal con anastomosis, sirve para
confirmar el diagnstico de HDA y adems teraputica ya que es bien conocido que
la sangre en el aparato digestivo alto (en HTP) aumenta el ya aumentado flujo
esplcnico pudiendo autoperpetuar el sangrado, lavar adems mejora la visin
endoscpica y luego de la endoscopa se debe recolocar para monitorizar la
evolucin del mismo, recordando que, segn Baveno (5), la recidiva hemorrgica
seria ms de 100 ml. de lquido hemorrgico, inestabilidad hemodinmica y cada de
3 g de Hb, se retira la SNG despus de 24hs. de estabilidad hemodinmica y lavados
negativos.
El manejo inicial del HP sangrante sabido o sospechado por examen clnico ser la
infusin de drogas vasoactivas EV (octretido, somatostatina, terlipresina) y la
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1396
realizacin de endoscopa digestiva alta dentro de las 4 a 6 hs. de ingreso al hospital,
no olvidando la profilaxis ATB previa, la reanimacin volumtrica ser cautelosa ya
que sabido es que la hipervolemia es peligrosa en estos pacientes pues perpeta el
sangrado y la calidad de la misma es controvertida. Nuestra tendencia es a expandir
con dextrosa 5% dinmica y usando solucin fisiolgica al 0.9% e infrecuentemente
expansores plasmticos ya que adems de los cambios en el grupo y factor
sanguneo, es mayor la incidencia de insuficiencia renal.
Con respecto al hto. optimo se desconoce en este tipo de paciente. Nuestra
conducta ha sido la actualmente sugerida por Baveno (5): Hb de 7-8 gr y en aquellos
pacientes aosos y/o con comorbilidades Hb de 8-9 gr. Sabiendo de las mltiples
complicaciones de la misma aguda (TRALI y la infrecuente incompatibilidad),
subaguda (aumento nmero de infecciones pulmonares y el TRALI tardo) y tardas
(virales y modulacin inmunolgica).
Las alteraciones de la coagulacin frecuentes en esta patologa se manejan en
forma cautelosa tolerando hasta 30.000 plaquetas para su reposicin y una
protrombina menor a 40% con sangrado activo. Se deben transfundir plaquetas y
plasma en forma cautelosa debido a su volumen y al alto contenido de Na del
mismo, prefirindose concentrado de factores de la coagulacin II, VII, IX y X,
restringido su uso debido a su alto costo.
La profilaxis se comienza lo ms precozmente posible con el restablecimiento de
una aceptable disponibilidad de O2.
Antiinfecciosa EV en pacientes con ascitis o sospecha (postpuncin de la misma) y
previa endoscopa con cefalosporina de 3 generacin, luego ATB orales (SNG)
norfloxacina 400mg 2 x da, luego durante 5 das, en aquellos pacientes con CHILD C
o con tratamiento prolongado con quinolonas x profilaxis PBE o en aquellas
instituciones con resistencia a las quinolonas se sugiere el uso de cefalosporina de 3
generacin EV durante 5 das.
Profilaxis de la encefalopata con lactulosa 30 ml 4 x da o hasta lograr 2-4
deposiciones diarias, eventualmente enemas evacuantes y excepcionalmente el uso
de rifiximab.
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Profilaxis de la abstinencia alcohlica por valoracin del CIWA con halopedirol o
lorazepan.
Adems del agregado de vitaminas fundamentalmente K, B1 y VC y otros
oligoelementos, siendo el aporte de tiamina fundamental para evitar el desarrollo de
la temible encefalopata de Wernicke.
Es prctica habitual en nuestra unidad la incorporacin de dieta oral pasadas las
primeras 24 horas de estabilidad hemodinmica, habitualmente hiposdica y con
contenido proteico de 1g-kg por da, eventualmente nutricin enteral o nutricin
suplementaria. Son aconsejables las colaciones, fundamentalmente nocturnas
(tendencia a la hipoglucemia nocturna).
Control de glucemias, permisivo hasta 1.50 g, luego comenzamos con bomba EV
de insulina corriente segn manejo habitual.

Manejo del sangrado
Despus de lograda la estabilizacin inicial y de realizadas todas las indicaciones
previas se realizar la endoscopa bajo anestesia y con todos los elementos necesarios
para la teraputica. Ante el hallazgo de sangrado activo previo o inducido por
valsalva endoscpica se realizarn bolos de sustancias vasoactivas (octreotide,
somatostatina, terlipresina) hasta 3, con la finalidad de mejorar la visualizacin y
poder realizar una mejor teraputica endoscpica.
La recomendacin actual para el tratamiento de las varices esofgicas sangrantes
activa o con signos de hemostasia reciente o nica lesin hallada es la realizacin de
ligadura (tcnica con principio similar a la de las ligaduras hemorroidales), muy
eficaz y con menor nmero de complicaciones que la escleroterapia, siendo sta de
segunda eleccin ante la carencia de la tecnologa para la ligadura (por inexperiencia,
imposibilidad de realizarla con algo menos de eficacia y con ms complicaciones a
corto-mediano y largo plazo). Ver figura 4.
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1398
LIGADURA DE VARICES
ESOFAGICAS
1-CONTROL DEL 90%DEL
SANGRADO VARICEAL
2-RESANGRADO 30%
3-COMPARADO CON ESCLEROSIS:
a)Menor tasa de resangrado
b)Menor mortalidad
c)Menor tasa de complicaciones
d)Menor numero de sesiones

Figura 4

La terapia farmacolgica est orientada a disminuir el flujo esplcnico y
antagonizar el efecto de algunas sustancias deletreas, se indica durante 5 das y en
nuestro medio de dispone de terlipresina 2-4 mg ev.-subcutneo cada 6 hs,
somatostatina 250 mg en bolo y luego 250 por hora durante 5 das o octretido 100
mg en bolo y luego 50mg/hora durante 3 das y luego 100 mg subcutneo c/8 hs
durante 2 das ms.
Ante el hallazgo de gastropata severa activa de la hipertensin portal el
tratamiento es la infusin de drogas vasoactivas con las mismas pautas que las
varices esofgicas.
Si las responsables del sangrado son las varices gstricas (7%) si corresponde a
gov. 1 se tratan endoscpicamente como las esofgicas y las gov. 2 se esclerosan con
cyano-acrylato con buena eficacia, siendo esta tcnica ms sofisticada por lo que se
debe contar con experiencia en la misma, adems deber indicarse las mismas drogas
vasoactivas mencionadas para las esofgicas con una respuesta no tan eficaz.
Ante el resangrado variceal se realizar el segundo y ltimo intento de teraputica
endoscpica y si este no es eficaz y el sangrado es importante se colocar el baln de
Sengstaken Blackmore, durante no ms de 12 hs, para lograr estabilizar al paciente y
reintentar teraputica endoscpica si est indicada o la colocacin de TIPS e
infrecuentemente la ciruga derivativa o trasplante (figura 5).
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1399

Figura 5

La colocacin de la sonda baln es una prctica histrica pero vigente para casos
infrecuentes de fallo de la teraputica endoscpica y farmacolgica, siendo una
opcin muy vlida como puente para traslado de los pacientes a una unidad
especializada o tambin como puente para la colocacin de TIPS recubiertos o
infrecuentemente ciruga derivativa. Su eficacia teraputica esta cercana al 90% pero
tiene alta tasa de resangrado y requiere un buena tcnica de colocacin y uso (medir
presin de baln esofgico en no ms de 80mm hg) y no ms de 12 hs, puesto que su
complicacin es la necrosis esofgica.
La indicacin actual del TIPS es en aquellos pacientes con recidiva, aunque hay
una recomendacin de Baveno (5) de uso de TIPS con cobertura precoz en pacientes
con CHILD C (figura 6).
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Figura 6






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1401
MANEJO QUIRRGICO DE LA HIPERTENSIN
PORTAL
Dres. M. Fauda, A. Gonzlez Campaa y L. Podest






Las complicaciones relacionadas a la hipertensin portal que pueden ser tratadas
quirrgicamente son el sangrado digestivo, la ascitis y la congestin heptica
(sndrome de Budd-Chiari). Actualmente, existen diversidad de tratamientos:
medico, endoscpico, mnimamente invasivo, e inclusive el trasplante heptico, que
son muy efectivos y forman parte, junto con las cirugas de la hipertensin portal, de
un algoritmo teraputico. En este captulo se describirn los distintos procedimientos
quirrgicos y sus indicaciones.
El cirujano debe tener un claro conocimiento de la anatoma venosa esplcnica y
fisiopatologa heptica. La decisin de qu procedimiento indicar depender de ese
conocimiento. Pacientes cirrticos con deterioro franco de la sntesis son candidatos
al TH, mientras que otros pacientes con hipertensin pre-heptica y sntesis normal
pueden beneficiarse con shunts o derivaciones quirrgicas. Qu tipo de shunt o
derivacin? selectivo o central? en H, latero-lateral o graduado?, son preguntas
que deben contestarse de acuerdo a cada situacin o preferencia particular ya que
muchos cumplen la misma funcin.
La indicacin ms importante de la ciruga de la hipertensin portal es para el
tratamiento o prevencin del sangrado digestivo. Se puede dividir en tres instancias:
1- sangrado varicela agudo;
2- profilaxis primaria (prevencin del sangrado);
3- profilaxis secundaria (tratamiento del sangrado recurrente).
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1402
A continuacin se describirn todos los procedimientos quirrgicos empleados
para dichos tratamientos, sus ventajas y desventajas, y posteriormente se har una
evaluacin sinttica de las indicaciones segn el algoritmo actual. Hemos incluido
tratamientos quirrgicos de hemostasia directa, procedimientos descompresivos
(shunts), quirrgicos o mnimamente invasivo. Finalmente se describirn tcnicas
para el tratamiento del sndrome de Budd-Chiari.

Operaciones no derivativas
Son tcnicas de hemostasia directa e interrupcin de la circulacin venosa esfago-
gstrica. Se utilizan para el tratamiento del sangrado variceal agudo. A comparacin
de las cirugas descompresivas (shunts) estos procedimientos no resuelven la
hipertensin portal y tienen una alta incidencia de re-sangrado. La ventaja es la baja
probabilidad de causar encefalopata. En la era del trasplante heptico, las cirugas
no descompresivas generan adherencias, mayor dificultad tcnica y sangrado. Es el
procedimiento de eleccin para el cirujano general y la recomendacin es simplificar
la tcnica efectuando slo hemostasia directa meticulosa sobre el punto de sangrado.

1) Directas:
a) reseccin esofagogstrica;
b) ligadura de vrices esofagogstricas (manual o con sutura mecnica);
c) transeccin esofgica o gstrica (con sutura mecnica).
2) Indirectas (desconexin cigo-portal)
Ligadura de vena coronaria, gastroepiploica, venas paraesofgicas y
esplenectoma.

Operacin de Sugiura
Esta intervencin fue efectuada por primera vez en 1970. Consta de dos tiempos:
el primero (torcico) consiste en una desvascularizacin periesofgica y transeccin
esofgica; el segundo (abdominal) incluye desvascularizacin esofagogstrica,
esplenectoma, vagotoma selectiva y piloroplastia.

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1403

Esquema de desconexin esfago-gstrica (operacin de Sugiura).

Operaciones derivativas o shunts
Son aquellas derivaciones que tienen como objetivo llevar o desviar la sangre de
un circuito de mayor presin a uno de menor presin; por lo tanto, algn afluente del
sistema venoso portal (alta presin) se conecta con el sistema de la vena cava inferior.
Se considera presin anormal en el sistema portal valores por encima de 12 mmHg,
pero habitualmente suelen encontrarse pacientes con ms de 20-30 mmHg.
Normalmente, la vena cava y sus afluentes tienen una presin menor al sistema
portal (0-6mmHg). En casos de hipertensin portal existe un gradiente porto-cava
suficiente para generar descompresin a travs de un puente, derivacin o shunt. El
objetivo es disminuir por lo menos un 20 % el valor de la presin portal o reducir el
gradiente porto-cava a menos de 12 mmHg. Si se cumplen estos objetivos, la
posibilidad de sangrado se reduce significativamente.
Las conexiones de la circulacin portal con la vena cava se pueden hacer entre los
tres grandes troncos venosos: 1) vena porta, 2) vena mesaraica mayor y 3) vena
esplnica, con la vena cava inferior o la vena renal izquierda.
Han sido descriptas mltiples opciones de derivaciones quirrgicas. En el caso de
ser utilizada la vena porta, las derivaciones pueden ser: termino-lateral, latero-lateral
sin interposicin o latero-lateral con interposicin de injerto venoso o prtesis (shunt
en H). La vena porta es la de ms fcil acceso y suele utilizarse en las operaciones
descompresivas de urgencia. Hoy prcticamente se han abandonado y son
reemplazadas por el TIPS. En candidatos para trasplante heptico se recomienda
evitar operaciones en el pedculo heptico, ya que deshacer estas derivaciones es
dificultoso y riesgoso. La derivacin porto-cava termino-lateral, llamada fstula de
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1404
Eck, en nombre de quien la describi como modelo de encefalopata heptica, pues
deriva en forma completa la circulacin portal. Su empleo est limitado a la fase
anheptica del trasplante.
Con respecto a la vena mesaraica mayor la nica conexin posible con la vena
cava inferior es a travs de una interposicin de injerto venoso o prtesis, pues la
rodilla inferior del duodeno las separa. La vena esplnica se puede conectar con la
vena renal izquierda, que se ubica en un plano ms profundo. Las derivaciones
pueden ser latero-lateral sin interposicin o con interposicin de injerto venoso o
prtesis (shunt en H). Pero habitualmente la vena esplnica es utilizada para la
derivacin esplenorenal distal (shunt de Warren). Tambin est descripto el shunt
espleno-renal proximal o central.
Existen otras opciones de shunts o derivaciones llamados atpicos: stos
dependen de las condiciones anatmicas de la circulacin portal colateral. Por
ejemplo, la vena coronaria o colaterales venosas del pedculo heptico, que
ocasionalmente pueden ser grandes golfos venosos fciles de conectar a la circulacin
venosa sistmica. De acuerdo a la ubicacin y a la distancia con la vena cava, se
disear artesanalmente la conexin a realizar ya sea con injertos autlogos de vena
yugular o prtesis de Gore-Tex.
Conceptualmente, desde el punto de vista funcional, el robo del flujo portal puede
generar dos problemas: 1) mayor insuficiencia heptica y 2) encefalopata. Las
derivaciones quirrgicas actan disminuyendo la presin portal desviando su flujo.
Sin embargo muchos pacientes cirrticos no tienen flujo hepatpeto (a travs del
hgado), lo han invertido, por lo tanto no se ven afectados por la reduccin del flujo.
En otros casos, como en el cavernoma portal la gran mayora del flujo esplcnico es
derivado fuera del hgado. Estos pacientes pueden ser candidatos a derivaciones
llamadas centrales que disminuyen globalmente el flujo esplcnico sin sufrir las
consecuencias por el robo de la circulacin portal heptica.
Estas dos instancias (inversin o ausencia de flujo portal) son las que el cirujano
debe considerar como indicaciones para aquellas derivaciones centrales. Tambin se
deber tener en cuenta la funcin heptica, ya que la inversin del flujo portal en un
paciente cirrtico puede ser indicio de severo deterioro de la sntesis heptica.
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1405
Existe un grupo de procedimientos denominados selectivos o calibrados cuyo
fin es disminuir la presin portal pero manteniendo el flujo hepatpeto; de esta
manera se cumplen los dos objetivos, que son reducir la incidencia de sangrado y
encefalopata. El ejemplo de shunt selectivo es el esplenorenal distal, conocido como
shunt de Warren (ver esquema N). Es condicin para esta ciruga que toda la
circulacin portal est permeable y que la direccin del flujo sea hepatpeto. El shunt
calibrado se confecciona interponiendo entre la circulacin portal y la vena cava
inferior una prtesis de menor calibre (6-8 mm) permitiendo un robo parcial del flujo
portal pero disminuyendo su presin.
Resumiendo:
-Derivaciones centrales: ideales para tratar el sangrado variceal (5 % de recidiva),
pero tambin la ascitis. Mayor incidencia de encefalopata (20 a 30 %). Tcnicamente
menos demandante que el shunt de Warren.
-Derivaciones selectivas (Warren) o calibradas: menor incidencia de encefalopata (10
%). Contraindicadas en presencia de ascitis. El shunt de Warren es tcnicamente ms
demandante y suele centralizarse con el tiempo.
La mortalidad perioperatoria de cirugas electivas (profilaxis secundaria) es
semejante entre las derivaciones centrales y selectivas (2-12%). La sobrevida dentro
de los primeros 5 aos es superior en los pacientes Child A (96 %), que en los Child B
(66,4 %) y Child C (25 %). En pacientes con sangrado variceal agudo de alto riesgo
(grupos B y C de Child), la mortalidad peri operatoria oscila entre el 20 y el 55%,
siendo la causa de muerte el deterioro heptico progresivo.

Shunts o derivaciones centrales
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1406
Shunt mesocava con prtesis anillada de Gore-Tex de 8 mm.





Shunt mesocava con vena yugular interna.


Shunt esplenorenal central (latero-lateral).

Shunts o derivaciones selectivas: esplenorenal distal o shunt de Warren


Imagen quirrgica del shunt esplenorenal distal.
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1407

Esquema de shunt de Warren.

Comparacin del shunt esplenorenal distal con los shunt totales comunes.
Shunt Pacientes Mortalidad% Encefalopatia
%
Hemorragia
recurrente %
Trombosis
shunt %
Sobrevida
5 aos %
Portocava 938 14 43 16 2-7 38
Esplenorenal
central
487 11 20 20 18 59
Mesocava 486 12 28 19 18 43
Esplenorenal
distal
754 7 15 13 10 67


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1408
Budd-Chiari y shunts
El objetivo principal del tratamiento quirrgico del sndrome de Budd-Chiari es
lograr el alivio de la congestin heptica y la hipertensin portal. Ello se logra en
forma efectiva mediante la derivacin del sistema portal hacia la circulacin general.
La descompresin debe realizarse antes de que sobrevenga la insuficiencia heptica
aguda o crnica (cirrosis).
Las opciones quirrgicas son:
a) Shunt o derivacin portocava latero lateral
b) Shunt o derivacin mesoatrial
c) Shunt o derivacin portocava y cavoatrial
Para decidir qu tratamiento efectuar se debe estudiar la permeabilidad de las
venas suprahepticas, ya que en algunas oportunidades una de ellas puede estar
todava permeable. En tal caso hoy se puede intentar dilatarla y colocar un stent o
TIPS. Tambin es necesario evaluar, mediante cateterismo, la permeabilidad de la
vena cava inferior y posible trombosis o estenosis causada por enfermedad
trombtica, membrana o hiperplasia del segmento I (caudado), nico segmento con
drenaje venoso independiente. Es frecuente la presencia de un gradiente alto entre la
vena cava inferior infraheptica y la aurcula derecha. En caso de no existir gradiente
porto-cava de por lo menos 5 mm de Hg, la derivacin portocava no sirve y se
deber efectuar una derivacin mesentrico atrial. Esta derivacin suele tener alta
incidencia de trombosis o fracaso. Recientemente se ha propuesto una combinacin
de derivaciones que resuelve este problema. Marshall Orloff propone un shunt
portocava ms otro shunt cavo atrial. Este ltimo, considerado transitorio, genera
gradiente portocava y permite la descompresin heptica. Con el tiempo, la
reduccin de tamao del segmento I facilita el drenaje de la vena cava que reemplaza
la funcin del shunt cavoatrial (el ms largo y ms trombognico). Finalmente la
descongestin del hgado es hecha a travs de venas propias con mejor
permeabilidad a largo plazo.



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1409























TIPS (shunt porto sistmico intraheptico transyugular)
Tcnica:
El TIPS consiste en la creacin de una comunicacin entre el sistema portal y la
circulacin venosa sistmica (habitualmente, una de las venas suprahepticas) a
travs del parnquima heptico y utilizando solamente tcnicas percutneas de
acceso vascular (preferentemente la va yugular). El TIPS se asemeja en su funcin a
los shunts quirrgicos pero su colocacin se efecta en una sala de hemodinamia y es
de menor riesgo.
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1410
Comienza con la cateterizacin de una vena central, habitualmente la vena
yugular interna derecha, y la colocacin de un introductor vascular. Posteriormente,
a travs de la vena supraheptica ms adecuada, y por medio de un set de puncin
transvenosa, se pasa a travs del parnquima heptico hasta alcanzar la rama portal
previamente seleccionada. Una vez cateterizada la vena porta y tras la medicin de
presiones y determinacin de gradientes, se procede a dilatar el tracto
parenquimatoso, as como las paredes vasculares mediante un baln de angioplastia
de longitud y calibre variables (entre 4-8 cm de longitud y 8-10 mm de dimetro).
Finalmente se coloca una prtesis metlica con dimetros entre 8 y 12 mm, la cual
constituye un soporte mecnico que evita que se colapse la comunicacin porto
sistmica a travs del parnquima heptico. Si el gradiente de presin portal es de 12
mmHg o mayor se puede dilatar hasta 10 mm el dimetro de la prtesis. En la misma
sesin tambin se identifican grandes colaterales venosas y se obstruyen mediante
coils o adhesivos titulares.



Indicaciones:
1. Hemorragia por vrices esofagogstricas que no ha cesado con tratamiento
mdico y endoscpico (sangrado variceal agudo).
2. Pacientes en los que ha fracasado el tratamiento mdico y endoscpico, para
prevenir la recidiva hemorrgica (profilaxis secundaria).
3. Ascitis refractaria o recidivante.
Otras indicaciones son el sndrome de Budd-Chiari, el hidrotrax heptico, el
sndrome hepatorrenal y el sndrome hepatopulmonar.
Contraindicaciones:
Absolutas
1. Insuficiencia cardaca.
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1411
2. Hgado poliqustico.
3. Insuficiencia heptica severa.
4. Hipertensin pulmonar.
Relativas
1. Septicemia.
2. Encefalopata severa.
3. Trombosis de la vena porta.
Ventajas e inconvenientes:
La ventaja principal del TIPS es su capacidad de establecer una derivacin porto
sistmica teraputica con escasa agresin para el paciente. Este hecho posibilita el
tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal en pacientes cirrticos en
fase avanzada de la enfermedad y en el curso de hemorragias activas, circunstancias
en las cuales la ciruga derivativa tiene una elevada morbimortalidad.
Como las derivaciones quirrgicas centrales, el TIPS puede provocar encefalopata
y deterioro de la funcin heptica.
Otras complicaciones descriptas son hemoperitoneo, fstula biliar, hemobilia,
rotura y fallo cardaco, lesiones vasculares, infecciones, hipertensin pulmonar, etc.
El problema ms importante del TIPS es su permeabilidad a largo plazo. Se
describe hasta un 50 % de trombosis al ao. Estas estenosis o trombosis obligan a un
estrecho seguimiento ecogrfico, angiogrfico y hemodinmico para detectarlas y
tratarlas correctamente. Su rol en el tratamiento de la hipertensin portal sigue
siendo en la urgencia y como puente para procedimientos ms definitivos como
ser el trasplante heptico. Las derivaciones quirrgicas son ideales para pacientes con
buena sntesis heptica (Child A) y han demostrado mejor sobrevida que el TIPS.






Hgado explantado con el stent en su interior.
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1412
Bibliografa recomendada
1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status. AU Boyer TD SO.
Gastroenterology 2003 May; 124 (6) :1700-10.
2) de Franchis, R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:
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3) Moreno Gonzlez, E.; Arias Diaz, J.; Garcia Garcia, I. Thirteen years experience with distal
spleno-renal shunt as surgical treatment of bleeding esophageal varices. 1988.
4) Gardner, W.; Smith. Hipertension Portal. Ciruga del aparato digestivo III. Zuidema.
5) Schwartz, M.D. Hipertensin Portal. Principios de Ciruga. Tomo II. 7 edicin. 1508-1529.
Editorial McHill-Interamericana.1999.
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40 years experience with portal-systemic shunt. American College of Surgeon 87th Clinical
Congress, New Orleans, LA, 2001.
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1413
TRAUMA HEPTICO
Dr. J. Defelitto






El tratamiento del trauma heptico ha pasado por diferentes etapas desde la
intervencin quirrgica apresurada y con un paciente con hgado de shock, en los
que las cirugas de reseccin tenan un alta mortalidad, pasando por la ligadura de la
arteria heptica y el tratamiento no quirrgico cuando no hay descompensacin
hemodinmica ni lesiones viscerales asociadas, a la ciruga videoendoscpica y las
embolizaciones arteriales.
Para cada situacin la eleccin del tratamiento depende del tipo de trauma, de la
complejidad hospitalaria y de la experiencia del equipo quirrgico.
Las lesiones graves presentan una mortalidad global del 11% y una morbilidad del
22%.
La morbimortalidad est asociada a las lesiones en otros rganos, la hemorragia
severa y las complicaciones spticas.
Los avances en la reanimacin y los cuidados en UTI han contribuido a disminuir
la mortalidad.
En la mayora de los casos el mecanismo de la lesin se debe a accidentes de
trnsito o a contusiones con alta energa.
Las lesiones cerradas se producen por desaceleracin o por compresin directa.
Las primeras se manifiestan en los lugares de unin del hgado con el diafragma y
entre los segmentos hepticos anteriores y posteriores del lbulo heptico derecho.
En ocasiones lesionan el componente cavo-supraheptico derecho con grave
hemorragia.
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1414
Las segundas se presentan con mayor frecuencia en la porcin central del hgado
o a nivel de las cisuras hepticas.
El traumatismo cerrado puede producir una lesin parenquimatosa
permaneciendo la cpsula de Glisson intacta, resultando en un hematoma
subcapsular o intraparenquimatoso.
En los traumatismos abiertos depende de la energa cintica de los proyectiles
(cuando se trata de armas de fuego).
Los distintos tipos de lesiones estn descriptas en la clasificacin de Moore.
(Clasificacin de las lesiones hepticas segn la American Association for the
Surgery of Trauma (AAST)).

CLASIFICACIN DE MOORE
CLASE HEMATOMA FRACTURA LESIN
VENOSA
I Subcapsular < 10% Capsular-No hemorrgica
II Subcapsular 10-50%
Profundidad < 2 cm
Capsular hemorrgica
Parn.<10cm.-Prof.1-3cm.
III Subcapsular + 50% superficie
Profundidad > 2 cm.
Parnquima > 3 cm.
Profundidad
IV Hemorragia Intrahepatica Parnquima 25-50% del
Lbulo
V ---------------------------------- Parnquima > 50% del
Lbulo o Bilobular
Cavo-Suprahep.
VI AVULSIN HEPTICA
(8)(3)

En primer lugar la decisin del tratamiento no operatorio debe cumplir las
siguientes condiciones relativas:
Edad menor de 55 aos
Paciente consciente
Trauma localizado exclusivamente al flanco
Estabilidad hemodinmica
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1415
Transfusin menor de 4 U de sangre
Rpido retorno del trnsito intestinal
Rpida resolucin de lesiones en TAC
Hospital en condiciones de ECO, TAC, angiografa y embolizacin arterial
Hemoperitoneo menor de 500 ml
La presencia de lquido con 25 HU (unidades Hounsfield) en la TAC indica
sangre fresca y de 60 HU indica hematoma
El paciente debe ser seguido en UTI, con descompresin gstrica, hematocrito
cada 6 hs. el primer da, repetir TAC al 3 y 7 da, internacin 10 das.
Continuar con control clnico semanal el primer mes, sin actividad fsica 4 meses
y repetir TAC al mes y medio y a los 3 meses de desaparicin de la lesin.

19 abril 2004
19 abril 2004
Angio 3D 31 abril 2004
19 abril 2004

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1416
CRMI
26 mayo 2004

Este caso fue una paciente joven que sufri un accidente de carretera, que le
produjo una fractura heptica, recibi tratamiento no operatorio, ya que permaneci
compensada hemodinmicamente y seguida clnicamente y con imgenes en UTI.
Fue dada de alta en la tercera semana por si se produca una hemorragia secundaria
que necesitara una intervencin quirrgica.
En las imgenes se observa la fractura heptica y el hematoma pelviano. Con la
angiografa 3D se constata que no hay lesin de grandes vasos y con la
colangioresonancia magntica se descarta la lesin biliar intraheptica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Incisiones suficientemente amplias y
liberacin hgado
Clampeo intermitente de pedculo
(10cerrado, 5 abierto)
Hemostasia directa, puntos selectivos (no
colchonero: necrosis, secuestro y sepsis)
Si hepatectoma necesaria (no anatmica,
econmica)
Si grave estado: control de dao -
taponamiento


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1417
CAMPO OPERATORIO
CON PLACA RX
LIN
TON-THAT-TUNG
URGENCIA!


a) La placa radiogrfica permite CIO, trax y angio.
b) Tcnica ms adecuada en urgencia permite, si detiene la hemorragia,
diagnosticar lesin del pedculo portal y clampeo intermitente Si no cesa: lesin
suprahepticas o vena cava retro heptica. Bajando la presin positiva del respirador,
disminuye la presin cava y la hemorragia, lo que confirma la lesin y facilita su
resolucin.

CLASE I


Esta paciente de clase I, recibi una patada en hipocondrio derecho y se present
con un cuadro de hemorragia interna con puncin abdominal negativa al igual que el
lavado peritoneal. La hemorragia estaba contenida en un hematoma subcapsular del
hgado. Se abri la cpsula de Glisson y se evacu el hematoma. Hemostasia con
bipolar.

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1418


El caso siguiente con igual traumatismo con una placa de abdomen simple se
observa la ocupacin del lado izquierdo con desaparicin de la cmara gstrica.
En esta oportunidad la puncin abdominal fue positiva, ya que se trataba de un
trauma clase II: hematoma subcapsular del hgado roto.
CLASE II
CLASE II


Se realiz segmentectoma II-III y colecistectoma por litiasis vesicular.
A continuacin presentamos dos casos de clase III con fractura del parnquima.
El primero, con herida lineal, se abri y sutur en forma aislada el vaso sangrante.
El segundo, al caerse de un tractor, present lipotimia. En la evolucin, bultoma
en regin inguinal derecha, duro, inamovible (hematoma), al cerrar el orificio
inguinal interno, se observa sangre en cavidad abdominal. Laparotoma exploradora
detecta fractura de segmentos II-III que se resecan junto con cordn y testculo
isqumico.

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1419
CLASE III



Los traumas de clase IV son por fractura de 25-50% de un lbulo, como el nio que
al caer de una escalera se fractur el hgado en una metstasis del hgado derecho.
Tambin en esta clasificacin estn los hematomas intrahepticos.

CLASE IV
FRACTURA

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1420
CLASE IV
HEMATOMA INTRAHEPTICO
C
L
A
S
E
I
V
CLASE IV
HEMATOMA INTRAHEPTICO


Las fracturas de ms del 50% se agrupan en la clasificacin de clase V.
CLASE V


Este paciente lleg exanguinado al hospital y se realiz reanimacin en quirfano
y antes de realizar la laparotoma se coloc por cayado safena interna ante la
posibilidad en caso V de lesin vascular cavo-supraheptica, una sonda naso gstrica
hasta la aurcula derecha, ya que consideramos bastante complejos en urgencia los by
pass endocava. Abierto el peritoneo se debe comprimir con ambas mano el hgado y
no realizar ninguna maniobra hasta que el paciente se estabilice
hemodinmicamente.

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1421
SNG : Safena Aurcula Derecha
Empleado en el caso descripto.
BY PASS ENDOCAVA
BRICKER BUCBERG *
BY PASS ENDOCAVA
CHAVAEZ-PEON *
EXCLUSION VASCULAR


Finalmente, ante la gravedad del cuadro y la imposibilidad de controlar la
hemorragia, si hay lesiones extra abdominales, no se puede cerrar la pared
abdominal por edema visceral, adems lesiones venosas mayores inaccesibles, se
debe recurrir al control del dao: la restauracin de la anatoma normal es diferida
para limitar la progresin de la coagulopata y reoperarlo dentro de las 24 horas
siguientes (Moore, E. E. World J Surg 22: 1184; 1998).
En una primera fase se recurre al taponamiento para cohibir hemorragias y
sangrado por coagulopata, slo tratar lesiones en las que peligra la vida, acorta el
tiempo operatorio y en general el abdomen se cierra abierto y contenido para facilitar
la tercera etapa de reintervencin y tratamiento. No sobre la herida sino
comprimiendo el hgado entre la pared torcica, el diafragma y el retroperitoneo.


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1422
TAPONAMIENTO
FASE I
Perifrico: cara inferior hgado derecho e izquierdo
empujar hacia arriba y atrs
FASE II
Reanimacin: acidosis, hipotermia,
hipocoagulabilidad
TAC
FASE III
Reintervencin: embolizacin o ciruga
Rpida si sigue sangrando (+1 Tr.x hr. no estabiliza)


Todas las soluciones intravenosas se deben calentar a 37-40 C por aparatos para
calentamiento, pues la hipotermia es grave en pacientes traumatizados.
Adems, resolver los problemas hemodinmicos (plasma fresco congelado,
sedimento globular), acidosis (bicarbonato) y de la hemostasia (plaquetas, epsilon-
amino-caproico).
El primer caso es un paciente que en accidente de carretera sufre un trauma
heptico y es intervenido de urgencia; no pueden cohibir la hemorragia y deciden un
taponamiento.


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1423
Es derivado a nuestro centro y despus de una reanimacin intensiva es reoperado
a las 24 horas posteriores al taponamiento.
Vemos que la incisin vertical no ha sido suficiente y probablemente al mover el
hgado se ha aumentado la lesin.
Es importante antes de cualquier movilizacin hacer una amplia incisin, que
permita movilizar el hgado derecho teniendo comprimida la lesin heptica para
evitar su desgarro y poder a continuacin hacer un balance de lesin y suturar los
vasos y conductos biliares en forma aislada y sin puntos transfixiantes.

6-12-07 6-12-07
21-11-07

Se observa la ampliacin de la herida abdominal, la movilizacin del hgado y la
sutura de los vasos, luego de resecar el S VII.
El paciente present una fistula biliar y se coloc un drenaje percutneo de va
biliar. Ante la produccin de un absceso subfrnico, que se dren quirrgicamente,
se realiz papilotoma endoscpica y colocacin de una endoprtesis que termin
con la fstula. El paciente fue dado de alta curado luego de 4 meses de internacin.
El siguiente caso es similar ya que tena una incisin insuficiente, hemorragia no
controlada e inestabilidad hemodinmica.

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1424

HEMATOMA SUBCAPSULAR
Hemorragia portal. Cedi con maniobra de Pringle
SUTURADE VASO SANGRANTE
PUNCIN PERCUTNEA
DRENAJE DE ABSCESO SUBFRNICO

El cuadro de hemorragia fue controlado, pero en la evolucin posterior desarroll
un absceso subfrnico que cur definitivamente con ATB y drenaje percutneo.
Cuando no se identifica el punto sangrante o el taponamiento no es efectivo, en
una hemorragia de origen arterial, se puede realizar la ligadura selectiva de la arteria
heptica. Esta ligadura debe realizarse en la arteria heptica comn para permitir
una eventual circulacin colateral a travs de la arteria gastroduodenal.
A modo de sntesis, presentamos dos algoritmos de tratamiento.

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1425
TRATAMIENTO DEL TRAUMA HEPATICO
Drenaje
Sin lesin
Sutura y drenaje
Hepatectoma de excepcin
con lesin
CIO con clampeo
COMPENSADO
Explor y sutura
Lig.a. hepatica
Hepatect.excep.
Detiene hemorragia
Lesin Portal
Sutura cava
Hepatect.obligada
Clampeo aorta
Tubo intracava
Clampeo cava
arriba y abajo hgado
No detiene hemo.
Lesin Suprahep.-cava
Clampeo pedculo portal
DESCOMPENSADO
VOLEMIA
Vas superiores
Sondas - O2
Safena - Aurcula
Drenaje
Sin lesin
Sutura y drenaje
Hepatectoma de excepcin
con lesin
CIO con clampeo
COMPENSADO
Explor y sutura
Lig.a. hepatica
Hepatect.excep.
Detiene hemorragia
Lesin Portal
Sutura cava
Hepatect.obligada
Clampeo aorta
Tubo intracava
Clampeo cava
arriba y abajo hgado
No detiene hemo.
Lesin Suprahep.-cava
Clampeo pedculo portal
DESCOMPENSADO
VOLEMIA
Vas superiores
Sondas - O2
Safena - Aurcula
En todos drenaje aspirativo y va biliar?
TAPONAMIENTO (slo salvar vida, control dao y
trat. 2) - Laparotoma vertical con posicin de trax
TAPONAMIENTO
TRATAMIENTO NO Q.

TRATAMIENTO DIFERIDO TRAUMA HEPATICO
REPETIR SECUENCIA DE
TRATAMIENTO INMEDIATO
POST-TAPONAMIENTO INCISION MERCEDES BENZ
MOVILIZACIN HEPATICA
LAZOS PREVENTIVOS
TRATAMIENTO ELECTIVO
EXPLORACION Y SUTURA
RESECCIN SEGMENTARIA
HEPATECTOMIA
TRATAM.MEDICO PREVIO
TAC
RMI
ANGIORMI
COLANGIORMI


En casos determinados se puede recurrir a la embolizacin arterial o a la ciruga
video-laparoscpica.
Para realizar esta tcnica es necesario una correcta seleccin de los pacientes en un
centro hospitalario con equipamiento adecuado y experiencia del cirujano.

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1426
Bibliografa
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1427
MTODOS DIAGNSTICOS ONCOLGICOS EN
HGADO
Dres. O. Mazza y M. Palavecino







En el estudio oncolgico del hgado existen diferentes situaciones clnicas que
deben considerarse para la correcta eleccin de la metodologa de estudio.
Estudios de tumores hepticos.
Seguimiento oncolgico de pacientes con patologa conocida.
Respuesta biolgica al tratamiento quimioterpico.
Respuesta teraputica en tratamientos loco-regionales.

Tumores hepticos malignos
Los tumores ms frecuentes del hgado son los tumores secundarios,
fundamentalmente las metstasis colorrectales. Entre los tumores primarios malignos
epiteliales los ms frecuentes son el hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma. Los
tumores mesenquimticos (tales como el hemangiosarcoma, sarcoma, hemangio-
endotelioma, etc.) son mucho menos frecuentes por lo que no sern descriptos en este
captulo.

Hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es el tumor heptico ms frecuente y una de las causas ms
frecuentes de muerte por cncer, siendo el quinto cncer ms frecuente en todo el
mundo. La mayora de los hepatocarcinomas asientan sobre un hgado cirrtico.
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1428
Entre los estudios a disposicin del paciente cirrtico, los ms destacados son los
marcadores tumorales ( -fetoprotena) y los mtodos por imgenes.
La -fetoprotena es un marcador tumoral de uso frecuente. Lamentablemente, la
sensibilidad de este marcador para la deteccin de hepatocarcinoma vara en un
rango desde 32% a 79,5% con una especificidad de entre 47,7% y 98,5% (15). Por ello,
los mtodos de diagnstico por imgenes juegan un rol fundamental a la hora de la
deteccin temprana del hepatocarcinoma en el hgado cirrtico (potenciales
candidatos para transplante y o reseccin, acorde a la funcin heptica subyacente)
(14).
Diagnstico del hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es un tumor hipervascularizado por tributarias de la arteria
heptica. En todos los estudios por imgenes se observar un mismo
comportamiento en las distintas fases post-inyeccin del contraste. A saber, se
observar una hipercaptacin del contraste correspondiente (iodo en tomografa y
gadolinio en resonancia) durante la fase arterial, producindose un lavado (wash-
out) del mismo durante la fase portal y parenquimatosa, con un realce perifrico
tardo.
Ecografa
El hepatocarcinoma en la ecografa suele verse como un ndulo hipoecoico
aunque en tumores ms grandes la apariencia puede ser heterognea debido a la
fibrosis y necrosis. Debido a su poca especificidad diagnstica, el estudio ecogrfico
cobra valor en el contexto de screening de pacientes con hepatopatas en conjunto con
los marcadores. Ante la existencia de una lesin sugestiva, se deber proceder a un
mtodo alternativo posteriormente.
Tomografa computada
En los cortes de tomografa computada el hepatocarcinoma tendr un
comportamiento diferente en las distintas fases durante la inyeccin del contraste. En
la fase sin contraste, el hepatocarcinoma se manifiesta como un ndulo hipodenso o
isodenso con respecto al parnquima heptico. Luego de la administracin del
contraste endovenoso, durante la fase arterial, el tumor reforzar la intensidad del
contraste, mostrndose hiperdenso con respecto al hgado circundante. Este ltimo
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1429
patrn es debido a la irrigacin fundamentalmente arterial del hepatocarcinoma.
Luego, durante la fase portal, se producir un lavado (wash-out) del contraste
hasta tornarse iso o hipodenso nuevamente. En algunos casos, durante la fase portal
podr existir un anillo perifrico de captacin del contraste, de bordes irregulares.
Debido a este comportamiento, es durante la fase arterial donde se obtendr el mayor
rdito diagnstico (figura 1).

Fig. 1

Tomografa dinmica de un hepatocarcinoma. Obsrvese el realce en fase arterial (flecha izquierda) y el
lavado en fase portal (flecha derecha).

La tomografa tambin es til a la hora de la evaluacin de las adenopatas del
pedculo heptico. Ellas tendrn el mismo comportamiento que las metstasis, a
saber: hiperdensidad en la fase arterial, con lavado del contraste durante las fases
portal y parenquimatosa. Igual comportamiento tendrn los trombos tumorales, de
vital importancia a la hora de determinar la invasin vascular y el diagnstico
diferencial con trombos no tumorales.
Una tcnica especial de deteccin por tomografa de hepatocarcinoma es aquella
en la que se usa como contraste una sustancia lipoflica (lipiodol) (10). Este contraste
es vidamente captado por las clulas tumorales, detectando, en algunos casos,
ndulos no observados mediante otros mtodos diagnsticos. Sin embargo, hay
clulas no tumorales que tambin captan este contraste, como el hemangioma.
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1430
Resonancia magntica
Para la evaluacin del hepatocarcinoma mediante la resonancia magntica es
importante evaluar al paciente en protocolos combinados de imgenes en T1, T2 con
supresin grasa y el patrn de realce del ndulo posterior a la inyeccin del contraste
endovenoso. En el tiempo T1, el hepatocarcinoma tiene una seal hipointensa con
respecto al parnquima heptico. Puede tener reas hiperintensas que son sugestivas
de hemorragia intratumoral. En T2 con supresin grasa, esta seal se observa
hiperintensa. Al igual que en la tomografa, tambin se puede observar un aumento
considerable de la captacin del contraste en la fase arterial, tornndose el ndulo
hiperintenso. Esta hiperintensidad rpidamente desaparece en la fase portal y
parenquimatosa (figura 2).

Fig. 2

Resonancia magntica de un hepatocarcinoma. Obsrvese el realce en fase arterial (flecha izquierda) y
el lavado en fase portal (flecha derecha).

Estos patrones de captacin pueden variar de acuerdo al tamao del tumor.
Mediante la resonancia magntica tambin es posible la evaluacin de la invasin
vascular. La masa intravascular se comportar de la misma manera que el tumor
primario durante la administracin del contraste endovenoso.
La RMI presenta la ventaja de mayor discriminacin tisular comparada con la TC.
En hgado cirrtico, principalmente, la RMI permite discriminar mejor entre ndulos
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1431
de regeneracin, siderticos y displsicos, diferenciando al HCC como la nica lesin
que persiste hiperintensa en T2.
Angiografa
La angiografa selectiva de las ramas de la arteria heptica como mtodo
diagnstico del hepatocarcinoma est prcticamente en desuso. La invasividad de
este procedimiento, como as tambin la alta sensibilidad y especificidad lograda con
mtodos no-invasivos, han determinado la prdida del rol protagnico de dcadas
anteriores. En la actualidad, la angiografa slo cuenta con un rol en dos situaciones:
La duda diagnstica en pacientes cirrticos en los cuales la resonancia y la
tomografa no aportan datos definitorios sobre un ndulo. El patrn lacunar de la
tincin del ndulo de hepatocarcinoma es patognomnico de este tumor. Durante
el mismo procedimiento, la inyeccin de lipiodol dejar una impronta para el
seguimiento tomogrfico de la respuesta del tumor al tratamiento.
Con un rol teraputico en pacientes que se sometern a quimioembolizacin
heptica pre-reseccin, como puente hacia el transplante heptico o como
tratamiento paliativo en pacientes sin chances de tratamiento quirrgico.
PET/Scan
El valor del PET/CT en hepatocarcinoma es limitado. El marcador utilizado
frecuentemente (
18
F-FDG) en este mtodo es vidamente captado por clulas
tumorales y su grado de incorporacin por parte de la clula es directamente
proporcional a la gliclisis realizada por la clula. El hepatocarcinoma bien
diferenciado realiza una desactivacin rpida del marcador (va defosforilizacin del
mismo) con la consecuente prdida de actividad del istopo, por lo que es poco
sensible para la deteccin del hepatocarcinoma bien diferenciado. Globalmente, el
grado de sensibilidad para el mtodo es de entre el 50% y 55%, segn distintos
estudios, sobre todo si estn asociados a un aumento en los niveles de -fetoprotena
(11) (18). Los mayores rditos diagnsticos se observan en tumores de
indiferenciados y de gran tamao (figura 3).



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1432
Fig. 3

Fusin PET/TC de un gran hepatocarcinoma. Se nota un aumento de la captacin de la glucosa en el
lbulo heptico izquierdo (flecha).

Colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin)
El colangiocarcinoma puede originarse de las clulas epiteliales biliares en
cualquier tramo de su anatoma. Sin embargo, la localizacin hiliar, en la bifurcacin
de los conductos hepticos derecho e izquierdo, es la presentacin clnica ms
frecuente, significando casi el 60% de los casos reportados (8). Se trata de un tumor
de crecimiento lento, que recin se manifiesta al ocluir el drenaje biliar y generar un
cuadro de ictericia obstructiva. Si bien al momento de generar sntomas tienen por lo
general un tamao pequeo, la cercana de estructuras vitales del hilio heptico
puede condicionar un compromiso tumoral de la vena porta o arteria heptica que
hagan imposible un intento de reseccin R0, es decir, sin dejar mrgenes de reseccin
con tumor remanente.
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1433
Evaluacin de la resecabilidad
El compromiso de estructuras vasculares vecinas es frecuente por lo reducido de
la topografa tumoral. Por lo tanto, en la evaluacin de un tumor de Klastkin, las
imgenes debern aportar informacin sobre:
- nivel anatmico de la obstruccin;
- invasin intraheptica sobre los conductos biliares;
- invasin de componentes vasculares arteriales y portales;
- atrofia de parnquima heptico;
- volumen del remanente heptico.
Para evaluar el nivel de invasin del tumor sobre la va biliar Bismuth y Corlette
desarrollaron en 1975 una clasificacin anatmica en 5 tipos, que se muestra en la
figura 4. Posteriormente, Jarnagin y cols. ampliaron una clasificacin que incorpora
el concepto de compromiso vascular y atrofia lobar, intentado una mayor
focalizacin sobre el compromiso local del tumor que sobre la extensin biliar (9).

Figura 4


Clasificacin de Bismuth-Corlette del colangiocarcinoma hiliar:
Tipo I: ms de 2 cm del carrefour.
Tipo II: menos de 2 cm del carrefour.
Tipo III a: compromiso de las ramas secundarias del heptico derecho.
Tipo III b: compromiso de las ramas secundarias del heptico izquierdo.
Tipo IV: compromiso de las ramas secundarias de ambos hepticos.
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1434
Tradicionalmente, la evaluacin del compromiso biliar se realiz mediante la
colangiografa directa, realizada a travs de una puncin percutnea con aguja o por
los catteres biliares percutneos. Sin embargo, este mtodo ha sido desplazado
como herramienta diagnstica por ser invasivo y no exento de complicaciones,
especialmente por riesgo de colangitis. Lo mismo ocurri con el estudio vascular,
donde la angiografa digital formaba parte de la evaluacin preoperatoria
sistemtica.
En la actualidad, el desarrollo de la TC multipistas y la RMI de alta resolucin han
permitido el estudio preoperatorio no invasivo de los pacientes portadores de tumor
de Klatskin con altos ndices de certeza diagnstica en cuanto a la extensin y la
resecabilidad.
Una vez completada la estadificacin y planificada la tctica de reseccin, la
medicin del volumen heptico remanente es el paso final para decidir sobre una
eventual embolizacin portal preoperatoria para generar la hipertrofia
compensadora. La posibilidad de estudiar el parnquima, la va biliar, las variantes
anatmicas vasculares as como su compromiso tumoral, y el volumen heptico
remanente pueden realizarse hoy en muchas oportunidades mediante TC multipistas
o RMI (figura 5).

Fig. 5

Reconstruccin arterial (A), portal (B) y biliar (C) de un colangiocarcinoma mediante resonancia
magntica.

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1435
Metstasis hepticas
Por el tipo de diseminacin a travs de la vena porta, el hgado es el sitio de
preferencia de asentamiento de las metstasis de cncer abdominal.
La TC es el mtodo ms utilizado para el estudio del hgado. Si bien la
sensibilidad para metstasis hepticas es menor con respecto a la RMI, sigue siendo
la primera lnea diagnstica. El desarrollo de los equipos de 64 pistas permite realizar
cortes axiales de hasta 0,6 mm, logrando un escaneo completo del hgado en una sola
inspiracin profunda de tan slo 2 a 3 segundos. La alta definicin de los equipos
permite la reconstruccin de las imgenes en cualquiera de los planos
tridimensionales sin perder calidad de imagen.
La RMI presenta una mayor sensibilidad con respecto a la TC para la deteccin de
metstasis hepticas (1). Tiene la ventaja de poder discriminar mejor las diferentes
densidades de tejidos blandos, y habitualmente se utiliza como el ltimo paso para
determinar la naturaleza de lesiones hepticas detectadas por la TC, como parte del
diagnstico transversal (16) (figura 6). La sensibilidad puede llegar hasta el 100% en
lesiones mayores a 1 cm, pero presenta dificultad en la deteccin de lesiones de hasta
5-7 mm (2).

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1436
Fig. 6

Discriminacin tisular de la resonancia magntica. En el caso A, pequea lesin heptica por TC
certificada como metstasis en secuencia de difusin por resonancia.
Caso B, pequea lesin heptica por TC certificada como quiste en secuencia de resonancia.

El PET/TC tiene una alta sensibilidad y especificidad en la estadificacin inicial
del paciente con metstasis hepticas. Pero si bien la sensibilidad del PET/TC para
deteccin de metstasis puede ser comparada en algunas series con la de la TC o
RMI, el PET/TC tiene ventajas que lo diferencian de ambos. Se ha descrito una
mayor utilidad que la TC para detectar enfermedad extraheptica, para diagnosticar
recidivas luego de hepatectomas, y para diagnosticar recurrencias locales en el lecho
de resecciones previas (17) (figura 7). Un reciente metanlisis compar la utilidad de
la TC, la RMI y el PET para el diagnstico de metstasis hepticas de origen
colorrectal (1), resultando en una mejor sensibilidad del PET con respecto a los otros
mtodos. Pero evaluando la sensibilidad por lesiones detectadas el PET, la RMI a 1 y
1,5 Tesla, y la TC helicoidal tuvieron una sensibilidad comparable y superior a la TC
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1437
no helicoidal. Y finalmente, comparando la TC y la RMI, la RMI con gadolinio tuvo
ms certeza diagnstica que la RMI sin contraste o la TC contrastada que utilice
menos de 45 g de contraste iodado EV.

Fig. 7

Recidiva local post hepatectoma derecha no objetivada por TC (flecha izquierda) y visible en la
secuencia de PET/TC (flecha derecha).

Respuesta a tratamientos biolgicos y procedimientos locorregionales
La evaluacin de las respuestas tumorales a las terapias oncolgicas en hgado es
motivo de numerosas y frecuentes publicaciones. Las respuestas deben medirse en
forma objetiva, reproducible, y lo ms importante an, deben ser reflejo real en lo
posible sobre los procesos biolgicos que ocurren en el tejido tumoral.
El gran avance en el tratamiento de los tumores hepticos se puede dividir por un
lado en la aparicin de nuevos y poderosos agentes citostticos, bsicamente
mediados por anticuerpos monoclonales que alteran procesos metablicos
fundamentales para el crecimiento tumoral. Y por otro lado, en el desarrollo de
tecnologa aplicada a tratar el tumor por aplicacin de terapias que apuntan a la
destruccin locorregional del tumor, como ocurre con la quimioembolizacin
intraarterial, la termoablacin por radiofrecuencia, y ms recientemente la ablacin
por microondas. En estos casos, la respuesta teraputica no implica la desaparicin
del tumor en las imgenes, pero se debe mostrar la falta de viabilidad del tejido
remanente.
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1438
Evaluacin de las terapias biolgicas
Ante la administracin de agentes citostticos, la respuesta teraputica positiva no
siempre se acompaar de una reduccin inmediata del tamao tumoral. El uso de
los criterios tomogrficos de Choi parece ms apropiado para estos casos. Estos
criterios se basan en el cambio de densidad de los tejidos al producirse la necrobiosis
tumoral por los frmacos, adems de los cambios en el tamao de la lesin. Un 10%
de disminucin en el tamao tumoral o un 15% de atenuacin de intensidad en
unidades Hounsfield se asocian a buen pronstico (6). La aparicin de ndulos
murales, independientemente del tamao tumoral, ha sido relacionado tambin
como criterio de progresin de la enfermedad en estos casos (13).
En las metstasis hepticas de origen colorrectal tratadas con Bevacizumab, las
mediciones tumorales tampoco se correlacionan con la respuesta oncolgica y la
supervivencia alejada. Otras caractersticas morfolgicas han presentado una mejor
evaluacin de la respuesta al tratamiento, como la transformacin tumoral de una
lesin heterognea y bordes mal definidos, en una lesin homognea, hipodensa y de
lmites netos.
La TC de alta resolucin tiene alguna ventaja en detectar lesiones residuales post
quimioterapia comparada con el PET/TC, pero la utilizacin del PET/TC puede
discriminar la presencia de necrosis tumoral en la lesin remanente (7) (figura 8).
Pero si la sensibilidad de la TC disminuye significativamente para detectar
metstasis luego de la neoadyuvancia con drogas convencionales, la administracin
de anticuerpos profundiza estas dificultades. El principal problema es la gran
reduccin del tamao de las lesiones.
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1439
Fig. 8

Dos imgenes secuelares posterior a quimioterapia en metstasis colorrectal evidenciadas en TC
(flechas largas), observndose que solamente una de ellas persiste con actividad biolgica en el PET/TC
(flecha corta).

Esta situacin an no tiene respuesta, ya que la TC de alta definicin e incluso el
PET/TC no tienen la sensibilidad suficiente para la deteccin de lesiones residuales
menores a 1 cm (5) (figura 9).

Fig. 9

PET/TC pre-quimioterapia en metstasis colorrectal que informa al menos 2 lesiones activas (crculo
A). PET/TC posterior que no muestra lesiones activas residuales (B), pero se encuentra una lesin
menor a 1 cm activa en la exploracin quirrgica (C).
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1440
Evaluacin de las terapias locorregionales
El seguimiento de pacientes sometidos a terapias locales debe tener en cuenta que
la lesin no va a desaparecer. En tumores con intensa vascularizacin arterial como el
hepatocarcinoma y las metstasis de tumores neuroendocrinos, la captacin del
contraste por parte del tumor en TAC o RMI son indicadores sugeridos para su
seguimiento. La Asociacin Europea para el Estudio del Hgado (EASL) ha
recomendado la utilizacin de TAC con medicin del realce por el contraste EV para
la evaluacin de pacientes con hepatocarcinoma (HCC) sometidos a terapias
locoregionales (4), criterio posteriormente aceptado por la Asociacin Americana
para el Estudio del Hgado en el 2005 (3).
En el caso de las metstasis hepticas colorrectales, al tener escasa vascularizacin
arterial, este estudio puede no ser un adecuado indicador de la actividad tumoral
remanente. La RMI aparece como una alternativa til por su mayor capacidad de
discriminar tejidos blandos. Luego de un procedimiento exitoso en el hgado, las
lesiones tratadas deben verse completamente homogneas e hipointensas en las
secuencias T2, y no debe realzar tras la administracin del contraste (19) (figura 10).
El PET y PET/TC tambin pueden ser utilizados para este fin, ya que brindan
informacin de la actividad metablica remanente.

Fig. 10

Lesin metastsica heterognea previo a radiofrecuencia (flecha 1). Luego del procedimiento se nota
una lesin homognea que no realza con el contraste tanto por TC como por resonancia dinmica
(flechas 2 y 3 respectivamente).

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1441
Luego de las terapias de QE por tumores neuroendocrinos, las mediciones del
tamao tumoral no tuvieron correlacin con la informacin brindada con estudios
funcionales cono son las secuencias de difusin por resonancia magntica y el
PET/TC (figura 11). La combinacin de las secuencias de difusin y la medicin del
realce dinmico de las lesiones en fase arterial y portal brindaran excelente
informacin sobre la carga tumoral y los cambios en la irrigacin secundarios a la
terapia de embolizacin (12).

Fig. 11

TC de control posterior a quimioembolizacin de tumor neuroendocrino (A). EL PET/TC muestra que
la lesin tiene actividad metablica remanente (B).

En conclusin, la utilizacin de los criterios morfolgicos luego de terapias locales
en tumores hepticos tiende a subestimar la respuesta completa y la respuesta
parcial, precisamente por mediciones de reas necrticas no viables. En los criterios
de la EASL, el PET/TC y la RMI son superiores en estos casos para determinar el
xito local del tratamiento.

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1442
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1467
ICTERICIAS
Dr. J. Defelitto






Su nombre viene de icterus: amarillo, en latn. Color amarillo de piel y mucosas
ms hiperbilirrubinemia. Sin este ltimo elemento se trata de pseudoictericias
(hipercarotinemia, uremia, hepticos crnicos, paldicos).
El diagnstico seguro y preciso de la ictericia requiere comprender bien el
metabolismo de la bilirrubina, lo que permite una clasificacin racional de los tipos
de ictericia y una comprensin de sus causas.
Por ello, creemos mejor adoptar la clasificacin fisiopatolgica y abandonar la
clsica de Ducci en prehepticas, hepticas y posthepticas.
Es fundamental, asimismo, conocer la frecuencia relativa de las manifestaciones
clnicas y la sensibilidad-especificidad de las pruebas bioqumicas para valorarlas y
evitar depender de axiomas, que reflejan diagnsticos diferenciales.
Dentro de las funciones hepticas, una de las ms importantes es la excretora, es
decir la formacin y excrecin de bilis.
De ellos sobresalen dos ejemplos:
a) sales biliares: sintetizadas por el hgado, tienen la funcin ms activa de la bilis.
Ayudan en la digestin de las grasas, por estimulacin de las enzimas lipolticas, y a
su emulsin para la absorcin, junto a las vitaminas liposolubles: A, D, E, K.
b) bilirrubina: es un derivado de la hemoglobina sin hierro. Le da color amarillo a
la bilis, con la que se excreta.

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1468
Fe Depsitos del hgado
Eritrocito Destruccin SRE Globina Fondo proteico de reutilizacin
Hem Bilirrubina

Colon
(Urobilingeno)

Porta Heces
(90-350 mg)
Hgado

Bilis Orina (0,5-2 mg)

Hay dos tipos de bilirrubina:
una que vira al rojo con alcohol con la prueba de Van der Berg, la indirecta o
libre, liposoluble;
otra que vira directamente sin agregados: directa o conjugada. Es
hidrosoluble y se excreta por rin.
Los cambios en esta funcin de excrecin de la bilirrubina producen ictericias (ver
Clasificacin fisiopatolgica de ictericias).
A su vez existirn cambios en la estructura heptica:
1) por trastornos biliares: dependiendo del grado, rapidez, presencia o ausencia
de infeccin, estado de funcin vesicular.
a) Obstruccin neoplsica: constante y progresiva, sin infeccin. Dilatacin
amplia de vas biliares, que lleva a trombos biliares. Rara hepatomegalia
pues la vescula sana atempera hasta que la estasis impide la secrecin de
bilis heptica. Los cnceres del confluente biliar por el contrario generan
gran hepatomegalia, consistente, no muy dura y color verde.
b) Obstruccin benigna: clculos, estenosis. Rara, completa, intermitente,
infeccin secundaria, vescula enferma. Dilatacin tortuosa y neoformacin
biliar irregular (edema, infiltracin celular, degeneracin parenquimatosa y
fibrosis). Si la infeccin es importante, se producen abscesos colangiolticos
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1469
mltiples. Si la obstruccin parcial persiste un tiempo prolongado, puede
llevar a la cirrosis biliar secundaria (hgado grande y duro).
2) por trastornos parenquimatosos: si tomamos como ejemplo la hepatitis aguda:
- forma fulminante: necrosis celular extensa. Hemorragias, clulas
inflamadas perifricas. Hgado consistencia blanda, tamao conservado.
- forma menos aguda: obstruccin parenquimatosa parcial y no muerte
inmediata. Necrosis sin alteracin del armazn de soporte. Hgado pequeo
y atrfico (atrofia amarilla). Si la necrosis persiste: regeneracin-ndulos de
regeneracin. Hgado duro, nodular o irregular (cirrosis postnecrotica).
- caso medio: edema, reaccin mesenquimatosa y estasis biliar, pero la
lesin es salteada (mas inflamacin que necrosis). Hgado grande, tenso,
doloroso y bordes redondeados.

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1470
Clasificacin fisiopatolgica de ictericias
1) PRODUCCIN (polo sinusoidal I. Hemolticas: a) congnitas
captacin bilirrubina, excesiva b) adquiridas
formacin de bilirrubina I. Hiperbilirrubinemia por Shunt.


I. Iatrognicas (Sulfonamidas)

2) TRANSPORTE (lisosomas) I. Gilbert Meulengracht (1909) Alteracin de la
captacin celular

I. Hiperbilirrubinemia post hepatitis.



I. Recin nacido

3) CONJUGACIN I. Lucey - Driscoll

I. Cligler - Najjar



Drogas hepatotxicas
I. Colestasis intraheptica
Colestasis recidivante del
embarazo
4) EXCRECIN I. S. Dubin Johnson (1854)
I. S. Rotor (1948)
I. por estasis de bilirrubina

Parsitos
Clculos
I. Adquiridas I. Mecnicas Estenosis
Tumores
5) CANALIZACIN
Atresias de vas biliares
I. Congnitas
Quistes de vas biliares


I. Hepatitis colestsicas
6) FORMAS MIXTAS
I. Cirrosis heptica



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1471
Para el estudio de un paciente ictrico deben seguirse cuatro etapas:
I Clnica
II Biolgica
III Instrumental
IV Teraputica

I ETAPA CLINICA
Interrogatorio:
Edad: en progresin etrea: congnitas, hepatitis, litiasis, cncer.
Aparicin: brusca, insidiosa, progresiva, intermitente, remitente.
Dolor: (cronodiagnstico de Manzino)
1 Escalofro y/o fiebre
1) Ictericia hemoltica 2 Hipocondralgia izquierda
3 Ictericia

1 dolor
a) Litisica 2 ictericia
3 fiebre
2) Ictericia obstructiva
1 inapetencia
b) Neoplsica 2 ictericia
3 fiebre y/o dolor

1 astenia
3) Ictericia hepatocelular 2 fiebre
(hepatitis) 3 ictericia

Sntomas previos: artralgias, prurito, fiebre (hepatitis: gripe con orinas oscuras
que despus se pone amarilla).
Antecedentes:
genticos (consanguinidad paterna: E. Wilson);
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1472
biliares, residencia (hidatidosis), inyecciones, transfusiones, drogas
hepatotxicas, operaciones anteriores.
Ocupacin: equipos de salud (hepatitis B, C). Contactos familiares, escolares, etc.
(hepatitis A).
Examen fsico
Descartar pseudoictericias.
Inspeccin: piel y mucosas (color: flavinica, rubinica, verdinica, melanica).
Lesiones de rascado, manchas purpricas, xantelasmas, circulacin colateral.
Palpacin:
hgado (tamao, consistencia, bordes, sensibilidad);
bazo (tamao, consistencia, bordes, sensibilidad);
vescula: si se palpa o no;
ganglios (adenopatas);
piel: xantoma tuberoso ms frecuente en codos, rodillas y glteos.
Percusin: ascitis, organomegalia.
Auscultacin: soplos (aneurisma arteria heptica), frmito hidatdico.
Orina: espuma blanca o amarilla (coluria). Si mancha la ropa interior.
Materia fecal: acolia, hipocolia (progresiva, intermitente). Pleiocromia. Sangre
oculta (cncer, hipertensin portal).

1) Ictericias hemolticas: ictericia flavinica (ms plidos que ictricos), anemia, sin
prurito, ni pigmentos biliares en orina (espuma blanca que no mancha la ropa).
Urobilinuria, heces pleiocrmicas.
Congnitas:
a) por alteracin de la forma: microesferocitosis E. Minkowski-Chauffard;
b) por alteracin de la hemoglobina: drepanocitosis, talasemia;
c) por alteraciones enzimticas: ictericia hemoltica aguda o enfermedad de
Lederel Bryll.
Adquiridas:
a) infecciones
b) intoxicaciones
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1473
c) inmunitarias.
2) Ictericias de transporte: predominio de bilirrubina libre.
a) sulfonamidas: desplaza la bilirrubina unida a la albumina.
b) sndrome de Gilbert-Meulengrach: alteracin de la captacin celular que aparece en
varones entre 15 y 25 aos. Ictericia familiar intermitente autosmica dominante sin
alteraciones generales, ni dolor ni prurito. Buena evolucin sin tratamiento.
Histologa heptica normal. El fenobarbital baja la concentracin srica de la
bilirrubina.
c) hiperbilirrubinemia posthepattica: buena evolucin.
3) Ictericias de conjugacin:
a) ictericia del recin nacido: falta de maduracin de la glucoronil transferasa.
Aparece a los tres o cinco das, desaparece sin dejar rastros. Tratamiento con
luminoterapia o exsanguinotransfusin si hay Kern icterus.
b) sndrome Lucey-Driscoll: inhibicin de la glucoronil transferasa en recin nacido,
probablemente por sustancias esteroides.
c) sndrome Cligler-Najjar: falta de glucoronil transferasa. Llega a 400-600 mg% de
bilirrubina libre. Lleva a la muerte por Kern icterus (infiltracin extrapiramidal)
que inhibe la respiracin celular por interferir la fosforilacin oxidativa de las
mitocondrias. El fenobarbital no baja la concentracin srica de la bilirrubina.
4) Ictericias de excrecin: son parecidas a las de canalizacin. Hay predominio de
bilirrubina directa, conjugada con el retculo endoplasmtico (microsomas) con la
enzima glucoronil transferasa.
a) ictericia del embarazo: se repite en cada uno y es factible que se deba a una accin
hormonal.
b) sndrome Dubin-Johnson: aparece predominantemente en varones entre 10 y 25
aos con clicos biliares, vmitos, discreta hepatomegalia con retencin de
bromosulfalena normal, que aumenta a las 2 hs por regurgitacin. En la laparoscopia
se observa un hgado negro de grafito y en la biopsia un pigmento de grano fino,
probablemente lipofucsina. Buena evolucin.
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1474
c) sndrome Rotor: descripto en filipinos. Es igual al anterior sin pigmento.
Probablemente sea una forma clnica del Dubin-Johnson al igual que el sndrome de
Burka que tiene pigmento negro en el hepatocito sin hiperbilirrubinemia.
5) Ictericias de canalizacin: se caracterizan por presencia de bilirrubina directa
de acolia y coluria con manifestacin de colestasis intra o extraheptica, por lo que
debe abandonarse la denominacin de sndrome coledociano. Son en general las
llamadas ictericias quirrgicas de las que nos ocuparemos en particular ms
adelante.
6) Formas mixtas: son del resorte de la clnica mdica (cirrosis, hepatitis).
Intervencin quirrgica: en casos de trasplante heptico o tratamiento de la
hipertensin portal.

II ETAPA BIOLOGICA
Vale ms tener un pequeo nmero de pruebas, pero saber manejar bien.
J. CAROLI
a) bilirrubina
b) colesterol
1) Sndrome c) fosfatasa alcalina
retencin biliar d) estercobilingeno fecal
e) eliminacin biliar de bromosulfalena

2) Sndrome TGP
citolisis TGO

3) Sndrome inflamatorio Electroforesis de globulinas
mesenquimatoso Test de labilidad hepatograma

4) Sndrome de insuficiencia a) colesterol esterificado
heptica b) complejo protrombina
c) albumina plasmtica

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1475
En la prctica:

Bilirrubina indirecta mayor 60 - 70% + anemia Hemolisis

I. Transporte
Bilirrubina indirecta mayor 60 - 70% sin anemia I. Conjugacin


Bilirrubina directa Hepatitis virales o toxicas
mayor 60 - 70% + aumento TGP Brotes insuficiencia heptica
en cirrticos con
*Alteracin gammaglobulina
*Alteracin coagulacin

Colestasis extraheptica
Bilirrubina directa mayor 60 - 70% + Colestasis intraheptica:
Aumento FAL, TGP normal * Hepatitis
* Drogas
* Alcohol
Bilirrubina directa mayor 60-70% prolongado: Cirrosis biliar primaria

Cirrosis biliar secundaria

1) Bilirrubina: la ictericia aparece entre 20 - 30 mg%. Los predominios de libre o
conjugada tienen valor al comienzo ya que en general aumentan las dos y se le da
valor a la bilirrubina total.
2) Colesterol: valor relativo. Aumenta en la obstruccin y disminuye en las
hepatitis, fiebre e infecciones.
3) Fosfatasa alcalina: es la enzima ms importante. Aumenta en toda ictericia
obstructiva y ms precozmente que la bilirrubina (pequeo sndrome de hipertensin
biliar de Snchez-Zimy), sobre todo en la faz anictericia. Puede tambin estar
aumentada en algunas formas de hepatitis y cirrosis. No permite conclusiones sobre
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1476
la naturaleza de la obstruccin. Su aumento aislado puede manifestar masa ocupante
heptica (ver tumores de hgado). Aumenta tambin en huesos en crecimiento hasta
los 14 aos (valores normales ms elevados en nios) y en enfermedades con
actividad osteoblstica (osteomalacia, raquitismo, Paget, etc.). Por ello es til el
empleo de las isoenzimas o de la 5-nucleotidasa.
En general actualmente las enzimas se miden U.I (cantidad de enzima capaz de
catalizar la trasformacin de 1 micro mol de sustrato, por minuto, en condiciones
estndar).
Se llama "isoenzimas" a enzimas con igual accin pero con individualidad
electrofortica en gel de almidn, que permite hacer diagnstico de rgano.

Ej.: en hgado alfa 1 globulina-fosfatasa especfica de hgado
beta globulina fosfatasa especifica de hueso

Adems las enzimas pueden estar dispersas en el citoplasma o ligadas a una
organela celular (mitocondrias). En lesiones metablicas sin necrosis aparecen en
sangre las enzimas solubles (citoplsmicas); cuando la necrosis se produce, se suman
las mitocondriales.
En el hepatocito:
Enzimas mitocondriales 100%: GDH (glutamato deshidrogenasa)
Enzimas citoplsmicas 100%: LDH (lctico deshidrogenasa)
TGO (40% mitocondrial y 60% citoplsmicas)
Enzimas mixtas
TGP (5% mitocondrial y 95% citoplsmicas)
4) Estercobilingeno: falta repetida en heces solo tiene valor en la obstruccin total
(Caroli).
5) Transaminasa glutamico piruvica (TGP): debe ser precoz y muy elevada (400
U) para darle valor en las hepatitis. Sirve para su seguimiento y control. Tambin
aumenta en obstruccin, colangitis, metstasis, cirrosis, pero a niveles menores.
6) 5-Nucleotidasa: igual a la fosfatasa alcalina pero no aumenta en procesos seos.
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1477
7) Gama glutamil transpeptidasa: aunque aumenta en dao hepato celular,
alcanza niveles muy altos en la obstruccin biliar.
8) Hierro y cobre: el hierro aumenta en las hepatitis y el cobre en las obstrucciones.
Puede como la fosfatasa alcalina fallar en casos de hepatitis colestsicas.
9) Proteinograma electrofortico: mide la capacidad de sntesis de las protenas.
En general:
disminuye la albumina en insuficiencia heptica.
aumenta la gammaglobulina en todas las enfermedades hepticas
(cirrosis, hepatitis, postnecrtica).
aumento intermitente alfa 2 en obstrucciones.
disminuyen un 10% la beta globulina en hepatitis.
10) Test de labilidad: es de poco valor, mide alteraciones inflamatorias del
mesnquima y no tiene porque ser especifica del hgado. Manzino lo llama
confusiograma, y Caroli cocina emprica.
11) Coagulacin: es importante para el diagnstico y en el preoperatorio.
Protrombina: su disminucin por falta de absorcin de vitamina K en las ictericias
obstructivas tiene valor al comienzo pues al final se produce la falla del hepatocito.
Test de Kller: tiempo protrombina bajo. Se inyecta vitamina K intramuscular y se
repite el estudio a las 24 hs. El mismo mejora o se normaliza si se trata de obstructiva,
pero no se corrige si hay falla del hepatocito.
Cirrosis
Hepatitis colestsicas: cada IGA
12) Inmunoelectroforesis: Colestasis
Insuficiencia celular
Hiperesplenismo
13) Antgenos: de valor en hepatitis y el anti mitocondrial.
Test de Mme. Doniach para la cirrosis biliar primitiva.
En conclusin, los niveles enzimticos son de ayuda al diagnstico y no mtodos
de diagnstico (Zimmerman).


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1478
III ETAPA INSTRUMENTAL
En esta etapa ha perdido valor el sondeo duodenal (sangre, ganchos esclex,
parsitos, bilirrubinato de calcio y prueba de eliminacin biliar de la bromosulfalena
de Caroli y Tanasoglu); la radiografa simple (aire, quistes, calcificaciones); la
radiografa contrastada (aumento del marco duodenal, signo del 3 invertido,
desplazamientos, duodenografa hipotnica); la colangiografa endovenosa (por los
riesgos y la competencia de la iodopamine que sigue igual camino que la bilirrubina);
por lo tanto, hoy en da se comienza esta etapa con la ecotomografa que nos muestra
si la va biliar est dilatada o no, para optar por un tratamiento mdico, quirrgico o
completar previamente con otros estudios.
Se deja el centellograma HIDA con gamma cmara para estudios de funcin por
eliminacin del istopo radioactivo y el control de anastomosis biliodigestivas
intraheptica con asas yeyunales excluidas.
La arteriografa selectiva del tronco celiaco y mesentrica superior para grandes
tumores hepticos, aneurismas de la arteria heptica o gastroduodenal y descubrir
anomalas vasculares en el preoperatorio.
La biopsia heptica y laparoscpica en casos de tumores inoperables o para el
seguimiento de diversas hepatopatas.
El estudio fundamental es la ECO y la colangioresonancia magntica (CRM). La
tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) son las que
aclaran dudas ecogrficas para el diagnstico diferencial y determinar las relaciones
vasculares de las masas ocupantes hepticas a ser resecadas.

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1479
III ETAPA INSTRUMENTAL
ECO VA BILIAR
NO DILATADA

Congnitas Adquiridas
Predominio Predominio Hemolisis Colestasis
aislado bilirrubina bilirrubina intraheptica
libre conjugada
Toxicas,
Cirrosis
Hepatitis
Transporte Conjugacin Excrecin
Gilbert (IRN- Cl. Najjar) (Dubin J. y Rotor)
ECO VIA BILIAR
DILATADA

Total Parcial
Calculo enclavado Ca. Vescula con invasin
Ca. Cabeza de Pncreas Ca. Va Biliar
Ca. Ampolla Vater Estenosis postquirrgica
Ca. Coldoco inferior Compresin extrnseca
Odditis Quiste Va Biliar
Atresia congnita Disquinesias
Ulcera duodenal
Divertculo yuxtampular


Ictericias quirrgicas
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1480
IV ETAPA TERAPEUTICA
Etapa que no ser ms como hace unos aos, el ultimo medio diagnstico, sino la
consecuencia lgica de una decisin operatoria tomada con conocimiento de causa.
Las tres primeras etapas deben cumplirse y repetirse las veces que sean necesarias.
Quizs los errores ms importantes en el diagnstico son la dependencia de
axiomas clnicos o de pruebas aisladas de laboratorio para distinguir todos los casos
de ictericia o la insistencia en establecer un diagnstico inmediato, sin la ayuda de un
breve perodo de observacin (Zimmerman).

ICTERICIAS QUIRURGICAS

Atresia de vas biliares
Congnitas
Quistes de vas biliares


Litiasis (enfermedad de Hong-Kong)
Intrahepatica
Enfermedad de Caroli

Adquiridas
Parsitos
Clculos
Extrahepatica Estenosis
Tumores

Se conoce que la bilis se excreta continuamente por el hgado a una presin entre
15 y 25 cm de agua, con un volumen de 1 a 2 litros diarios, y que se inhibe a 30 cm de
agua. Presiones que inciden en la fisiopatologa de la clnica y el laboratorio.
El dolor aparece con presiones por encima de 20 cm de agua de la presin de
pasaje.
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1481
Una vez realizado el diagnostico de ictericia obstructiva hay elementos que
orientan hacia una obstruccin benigna o maligna.

Obstruccin
hepatocoldoco
Benigna Maligna
Historia clnica Larga evolucin Corta evolucin
Dolor 70-80% 30-40%
Ictericia Intermitente Continua y progresiva
Colangitis Comn Rara
Vescula biliar Generalmente retrada y
atrfica. No palpable.
Generalmente dilatada y
distendida. Palpable 40-60%
(si la obstruccin es por
debajo del cstico).

En las ictericias quirrgicas en las que la ECO detecta dilataciones de vas biliares
intra y extraheptica se debe completar el estudio con colangiopancreatografia
retrograda endoscpica (CPRE).
Cuando la dilatacin es exclusivamente intraheptica se debe estudiar con
colangiografa transparietoheptica (TPH).
Actualmente, se tiende a utilizar la colangioresonancia magntica, tcnica no
invasiva, que permite adems una buena imagen de la va biliar sin producir
colangitis.
Una vez tomada la decisin quirrgica, debern realizarse los estudios de riesgos
preoperatorios y las compensaciones necesarias (ver preoperatorio).
La tctica quirrgica es ms importante que la tcnica, por lo tanto el paciente
ictrico deber ser intervenido por un cirujano de experiencia que realice la
laparotoma adecuada, la exploracin minuciosa intra-abdominal y pueda realizar la
tcnica operatoria adecuada para solucionar el problema, desde una coledocotoma
hasta una hepatectoma o duodenopancreatectoma, para no perder el paciente la
oportunidad de curacin.
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1482
En los casos en que hay asociada una colangitis aguda, ms que la
antibiticoterapia, se debe asegurar un adecuado drenaje biliar por va endoscpica
(CPRE) o percutnea (TPH).
El tratamiento ser adecuado a cada causa y se desarrolla en los captulos
correspondientes.
El postoperatorio deber guiarse como todo paciente (ver postoperatorio) pero
fundamentalmente detectar las fallas hepticas, que en los ictricos pueden llevar a
hemorragias e insuficiencia hepatorrenal.

Hgado negro de grafito
DUBIN-JOHNSON
LITIASIS INTRAHEPTICA
(Maladie de Hong-Kong)


Atresia de V.B. - I. hemoltica Hiperesplenismo - E. Caroli.

Litiasis coledociana.
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Extraccin instrumental transfistular.

Extraccin endoscpica-CPRE.


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1484
Injuria de Va Biliar
CPRE TPH


Lesiones de V. B. laparoscpicas.

Ca. Cefalopncreas - S. del 3 invertido - Ca. cuerpo Cncer va biliar.

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1485
Bibliografa
1) Barkun, J. S.; Chad, H. y col. Jaundice ACS Surgery: Principles and Practice. 2006.
2) Benhamou, J. P.; Erlinger, S. Maladies du foie et des voies biliaires. Ed Flamarion Mdecine-Sciences,
Paris, 2000.
3) Sherlock, S. Enfermedades del hgado y del sistema biliar. Ed Beta, Buenos Aires, 1966.

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1486
LITIASIS VESICULAR
Tratamiento mdico y quirrgico convencional
Dres. S. Perera, F. Gasali y A. del Sol Messere







1. Introduccin
La litiasis biliar es la resultante de mecanismos multifactoriales que transforman
un fluido fisiolgico bilis en concreciones slidas comnmente llamadas
clculos. Si tenemos en cuenta que la bilis constituye el producto final de excrecin
de la clula heptica y que su hbitat natural se encuentra en las vas biliares intra y
extrahepticas ser fcil entender que la formacin de litiasis a dicho nivel pueda
generar diversos estados patolgicos que requieren frecuentemente de la
intervencin teraputica para ser revertidos.
El carcter multifactorial de su gnesis define una tasa de prevalencia variable en
la que intervienen factores tnicos, hbitos de alimentacin, mecanismos fisiolgicos
y desequilibrios hormonales.
Las formas de presentacin clnica constituyen otro tpico de sumo inters dada
su diversidad y complejidad. Ambas determinan diferentes modalidades
diagnstico-teraputicas con las que debe familiarizarse tanto el mdico general
como el especialista.
A lo largo del presente captulo desarrollaremos los siguientes apartados:
Generalidades
Fisiopatologa
Presentacin clnica
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1487
Complicaciones de la litiasis vesicular
Litiasis vesicular y cncer de la vescula
Rol de la colecistectoma convencional
Tratamiento mdico
Breve resea tctica

2. Generalidades
La litiasis vesicular (LV) constituye en nuestro medio una de las causas ms
frecuentes de consulta por cuadros abdominales. Su prevalencia a nivel mundial
vara entre un 5.9 y 21.9 %. Presenta mayor incidencia en la poblacin occidental
alcanzando su mxima expresin en tribus indgenas nativas de Norteamrica (pima,
chipewa, micmac) con cifras que alcanzan hasta un 64 % en mujeres y un 29.5 % en
varones. En la tabla I presentamos las tasas de prevalencia de manera comparativa en
las distintas poblaciones mundiales. Asimismo, factores relacionados al sexo nos
permiten afirmar un marcado predominio de esta afeccin en la mujer. Si bien son
ms discutidos los factores nutricionales, hay algunas evidencias que merecen
mencin. Las dietas con elevado contenido de colesterol, carbohidratos y grasas de
origen animal parecen relacionarse con ndices ms elevados de LV. En
contraposicin a ello, el alto contenido de fibras en la dieta e incluso el consumo de
caf y alcohol desencadenan mecanismos antilitognicos. Las dietas de restriccin
calrica excesiva, utilizadas para producir descenso brusco de peso y los
procedimientos quirrgicos, tan en boga en nuestros das, para tratar la obesidad
mrbida son francamente litognicos.
POBLACIN PREVALENCIA (%) Varn / Mujer
Indios norteamericanos 48% 29.5% / 64.1%
Indios mapuches 36 % 12.6% / 49.4%
Argentina 24% 18% / 30%
Mxico 14.3% 8.5% / 20.4%
Italia 9% 6.2% / 14.2%
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1488




Tabla I: Tasas de prevalencia de litiasis vesicular en distintas poblaciones mundiales.

3. Fisiopatologa
Debemos a Naunyn, en 1896, la primera clasificacin de los clculos biliares.
Reconoca dos grupos de acuerdo a su etiologa: los infecciosos y los producidos por
estasis biliar. Hacia 1924 es Aschoff quien pone el acento en las causas metablicas.
En 1981, el National Institute of Health (NIH) y el Workshop on Pigment Gallstone
Disease elaboraron una clasificacin contemplando etiologa, composicin,
morfologa y localizacin de los mismos. Cinco aos ms tarde la Sociedad de
Gastroenterologa de Japn ampli el trabajo americano difundiendo la clasificacin
que presentamos en el Cuadro I. Los clculos de colesterol se presentan con una
incidencia del 75 al 89% del total de los casos de litiasis biliar.









Cuadro I: Clasificacin japonesa 1986.

Sea cual fuere el clculo, un hecho incuestionable es que su gnesis parte de la
propia bilis. Dedicaremos un espacio al recuerdo de sus componentes y el origen de
los mismos; luego analizaremos los mecanismos involucrados en la formacin de los
clculos de colesterol y pigmentarios respectivamente. En la tabla II podemos
apreciar las caractersticas morfolgicas de las distintas variedades de litos.
Alemania 7.5% 4.3% / 8.6%
Japn 6.2% 3.8% / 7.3%
Indios bant africanos 3.5% 1.8% / 5.3%
Clasificacin japonesa 1986

Clculos de colesterol - Clculos puros
- Clculos combinados
- Clculos mixtos
Clculos de pigmento - Clculos de bilirrubinato de calcio
- Clculos negros
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1489
TIPO DE CLCULO COLOR FORMA APARIENCIA AL CORTE
Colesterol puro Blanco-
amarillento
Oval-redondo Radiado del centro a la
periferia
Colesterol mixto Caf oscuro-
verdoso
Redondo-facetado Capas concntricas y
radiadas
Colesterol combinado Caf claro-oscuro Oval-redondo Capa externa y radiacin
centrpeta
Pigmento caf Caf oscuro Facetados Capas concntricas, sin
radiacin
Pigmento negro Negro Irregulares Amorfos

Tabla II: Caractersticas morfolgicas de los clculos segn su clasificacin.

Composicin de la bilis
La bilis es una solucin acuosa compuesta por tres tipos de lpidos que interactan
entre s. Su concentracin de solutos es variable, aunque casi siempre oscila de 3% en
los conductos biliares hepticos a 10% en la vescula biliar. Los principales solutos
son los cidos biliares producto del catabolismo del colesterol libre, los
fosfolpidos y el propio colesterol, entre otros. Para cada uno de estos lpidos existe
un transportador especfico de la superfamilia de ATPasas del tipo ABC (por sus
siglas en ingls, ATP Binding Cassette) que se expresa en la membrana canalicular de
los hepatocitos. La existencia de una proporcin adecuada de cidos biliares,
fosfolpidos y colesterol favorece la formacin de micelas mixtas que solubilizan el
colesterol.

Origen de los lpidos biliares
Colesterol. Schwartz y col. demostraron que el 95% del colesterol utilizado para la
secrecin biliar procede del colesterol libre de las lipoprotenas y quilomicrones. Slo
el 5% restante se sintetiza en forma endgena. De esto se desprende que los factores
involucrados en el trasporte tanto en la captacin como en la excrecin del colesterol
juegan un rol preponderante en la gnesis de la LV.
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1490
cidos biliares. Los cidos biliares primarios, clico y quenodesoxiclico, se
sintetizan en el hgado a partir del colesterol, son conjugados con glicina y taurina y
se excretan en la bilis. Estos cidos biliares primarios son convertidos en el colon, por
accin bacteriana, en cidos biliares secundarios: cido desoxiclico, ursodesoxiclico
y litoclico. En condiciones normales, los cidos biliares son conservados eficazmente
por el organismo gracias a la circulacin entero-heptica, que ocurre de seis a diez
veces al da mediante un sistema de transporte activo en el leon distal.
Fosfolpidos. Incluyen lecitina (90%) y pequeas cantidades de lisolecitina y
fosfatidiletanolamina. No tienen circulacin enteroheptica. Los fosfolpidos son
insolubles en agua y su sntesis y excrecin est regulada por los cidos biliares.

Clculos de colesterol
Podemos identificar tres procesos en la formacin de los clculos de colesterol:
Sobresaturacin de la bilis
Nucleacin del colesterol
Hipomotilidad vesicular
Los cidos biliares tienen propiedades detergentes en solucin acuosa. Por encima
de la concentracin crtica micelar forman micelas simples. stas adquieren lecitina y
colesterol para formar micelas mixtas, que poseen una superficie externa hidroflica y
una interna hidrofbica, donde es incorporado el colesterol, que de esta forma es
solubilizado. Estas micelas mixtas son capaces de mantener el colesterol en un estado
estable termodinmico; esto es lo que ocurre cuando existe un bajo ndice de
saturacin de colesterol, derivado del equilibrio de colesterol, cidos biliares y
fosfolpidos.
Cuando existe un alto ndice de saturacin de colesterol, bien por exceso de
colesterol, bien por baja concentracin de cidos biliares, el exceso de colesterol no
puede transportarse en las micelas mixtas y lo hacen en vesculas unilamelares
(formadas por lecitina y colesterol), donde es nicamente transportado, no
solubilizado.
La bilis litognica o saturada de colesterol en presencia de factores antinucleantes
como el gel de mucina favorece la precipitacin y aglomeracin de los cristales de
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1491
colesterol monohidratados (cuadro II). Este proceso se ve incrementado con la
hipomotilidad vesicular y la resultante es la formacin de clculos macroscpicos.














Cuadro II: Proceso de desestabilizacin de la bilis y formacin de clculos.

Factores relacionados con la dieta. La bilis litognica o saturada de colesterol es
principalmente un producto de la hipersecrecin persistente de colesterol biliar, el
cual tiene un componente heptico e intestinal. En los sujetos que ingieren una dieta
libre de este lpido, la fuente de colesterol biliar ms importante es la sntesis
heptica o de novo. Hay que destacar que el porcentaje de colesterol de novo utilizado
para la secrecin biliar es bajo (15%). El intestino es el nico rgano que absorbe
colesterol de la dieta y reabsorbe el colesterol biliar. Los quilomicrones exgenos
(lipoprotenas de origen intestinal) juegan un papel fundamental en la regulacin de
la secrecin biliar de colesterol en respuesta a la gran cantidad de colesterol en la
dieta, y se ha propuesto que intervienen en la formacin de los clculos biliares.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la litiasis biliar de colesterol es
ms frecuente en pases occidentales donde se consume una dieta con un alto
contenido de caloras, colesterol, grasas saturadas, carbohidratos refinados, protenas
y sal, y una baja cantidad de fibra. Esto se considera un factor importante en la
CONCENTRACIN
DE CIDOS BILIARES
Y FOSFOLPIDOS
SECRESIN DE
COLESTEROL
NO
ESTERIFICADO
BILIS SOBRESATURADA DE
COLESTEROL

ANTINUCLEANTES
VESICULAR
COLESTEROL


DE
CLCULOS
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1492
fisiopatologa de los clculos biliares. En consecuencia, se ha sugerido que al inhibir
la absorcin de colesterol o de quilomicrones remanentes, la secrecin de colesterol y
la saturacin de la bilis podran reducirse significativamente. Estas aseveraciones son
apoyadas por las observaciones realizadas en estudios experimentales en donde se
ha puesto de manifiesto una correlacin positiva entre la absorcin de colesterol y la
formacin de clculos biliares, lo que sugiere que una alta eficiencia de absorcin de
colesterol y una dieta rica en colesterol son dos variables independientes para la
formacin de litiasis vesicular.

Factores hormonales. Se ha observado que durante el embarazo del 1 al 3% de las
mujeres desarrollan LV y hasta un 30% presentan barro biliar en estudio ecogrfico.
Los niveles sricos elevados de estrgenos aumentan la secrecin de bilis saturada
por el hgado y la progesterona favorece la hipomotilidad vesicular con la
consiguiente estasis biliar. Del mismo modo la terapia sustitutiva con estrgenos y la
ingesta de anticonceptivos generan efecto similar.

Factores relacionados al peso corporal. En el paciente obeso el ndice de LV se eleva
paralelamente al incremento del ndice de masa corporal. Estos pacientes secretan
grandes cantidades de colesterol saturado en bilis y en ellos las alteraciones en el
tiempo de nucleacin se asocian a elevacin de cido araquidnico, prostaglandina
E2 y glicoprotena del tipo de la mucina. La reduccin de peso en corto tiempo
asociada a dietas de alta restriccin calrica evidenci en los pacientes hasta un 11 a
28% de LV. Por otra parte, se observ que hasta un 25% de estos enfermos han
requerido de una colecistectoma en un lapso de 1 a 5 meses (2).

Clculos pigmentarios
La formacin de este tipo de litos requiere un exceso de bilirrubina libre en bilis
(sobresaturacin). Este aumento se explica de tres maneras:
-aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre;
-deficiencias de factores solubilizadores de la bilirrubina libre;
-desconjugacin de la bilirrubina en la bilis.
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1493
En la infancia, la bilis est poco saturada con colesterol, lo que explica la rareza de
los clculos de esta composicin en los primeros aos de vida, pero a partir de la
adolescencia, sobre todo en las mujeres, se produce un incremento en la saturacin
de colesterol, lo que explica el incremento de la prevalencia.
Aproximadamente un 25 % de los clculos extrados en los adultos occidentales
son pigmentarios sin embargo en las series peditricas son los predominantes, el 72%
de los clculos procedentes de las colecistectomas realizadas durante la infancia son
pigmentarios. Los clculos de colesterol se hacen ms frecuentes a partir de la
adolescencia.
El trastorno hemoltico es considerado la causa ms importante, implica un 30% de
la causa de colelitiasis de las series peditricas. Los pacientes con trastornos
hemolticos crnicos como la esferocitosis, anemia de clulas falciformes, talasemia,
defectos enzimticos (piruvato kinasa, glucosa 6 fosfatodehidrogenasa), trastornos
hemolticos autoinmunes y enfermedad de Wilson, tienen una mayor prevalencia de
clculos pigmentarios por aumento de la secrecin de bilirrubina no conjugada. Esta
prevalencia se incrementa con la edad.
La colelitiasis tanto de clculos pigmentarios como de colesterol son hallazgos
frecuentes en los nios que reciben nutricin parenteral. Los factores implicados son
el hipo-motilidad vesicular, las alteraciones en la circulacin enteroheptica y en la
composicin de la bilis.
El riesgo tambin se incrementa en los pacientes con intestino corto, con reseccin
ileal, y en prematuros.

4. Presentacin clnica
Distinguiremos en este apartado las distintas formas de presentacin clnica con
sus respectivos enfoques diagnsticos:
Litiasis vesicular asintomtica
Litiasis vesicular sintomtica no complicada
Colecistitis aguda
Sndrome de hipertensin canalicular
Colangitis aguda litisica
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1494
Pancreatitis aguda biliar

4. a. Litiasis vesicular asintomtica
Un gran porcentaje de pacientes portadores de litiasis vesicular permanecen
asintomticos. No es infrecuente que el diagnstico surja en estudios de control
general (foto 1), dado que la ecografa abdominal hoy da es una extensin del
examen fsico o bien en estudios indicados por otros sntomas (litiasis vesicular
asintomtica en pacientes sintomticos). Este ltimo grupo merece particular
atencin dado que otras patologas de alta prevalencia como los sndromes cido-
sensitivos o bien el dolor abdominal inespecfico son derivados al consultorio del
cirujano ante el hallazgo ecogrfico de LV. Es aqu donde el interrogatorio de los
sntomas mediante una prolija anamnesis juega un rol fundamental en la decisin
teraputica. Es importante establecer a qu se atribuyen los sntomas para evitar
frustraciones ante la persistencia de los mismos luego de una colecistectoma
indicada a la ligera.






Foto 1: Visin tomogrfica de una macro litiasis vesicular.

4. b. Litiasis vesicular sintomtica no complicada
El nico sntoma especfico en este caso es el dolor. Generalmente ubicado en
epigastrio con irradiacin a hipocondrio derecho, dorso y con frecuencia a hombro
derecho. Su duracin e intensidad son variables y su respuesta teraputica va desde
los antiespasmdicos simples de ingestin oral hasta la necesidad en casos ms
resistentes de medicacin por goteo parenteral. Diferentes denominaciones han
catalogado este cuadro desde clico biliar simple hasta el de subintrante cuando se
hace reiterado y requiere de reposo digestivo absoluto, hidratacin y medicacin
vescula
lito
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1495
endovenosa. La ecografa abdominal brinda el diagnstico de litiasis vesicular, ya sea
mvil o enclavada, y la opcin teraputica definitiva es la colecistectoma electiva.

4. c. Colecistitis aguda litisica
La presentacin del cuadro doloroso es similar a la del clico biliar, agregndose
en el examen fsico defensa en hipocondrio derecho e incluso masa palpable. La
respuesta al tratamiento sintomtico es diferente, requiriendo infusin endovenosa
continua y antibiticos. El cuadro humoral perfila una leucocitosis con desviacin a
la izquierda. La presencia de fiebre, nuseas, vmitos y escalofros no son
excepcionales. Incluso en algunos casos aparece ictericia y movilizacin de enzimas
hepticas sin que esto implique migracin de litiasis a la va biliar, dado que el
proceso inflamatorio del bacinete genera hipertensin canalicular transitoria por
compresin extrnseca. En la ecografa se suelen evidenciar signos de inflamacin
aguda expresados a travs de doble halo en la pared (signo de la oblea), aumento
del dimetro trasversal (foto 2) y en ocasiones lquido perivesicular, en fosa de
cho (absceso
perivesicular, foto 3). El tratamiento indicado es la colecistectoma en la misma
internacin y antibiticoterapia sistmica (fotos 4 y 5).

Absceso
Nivel hidroareo
Foto 2: Ecografa con 1) signo de
la oblea y 2) aumento del
dimetro transversal.
Foto 3: Tomografa en fase
arterial, resalta la
imagen del absceso.
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1496










4. d. Sndrome de hipertensin canalicular
Se estima que entre un 5 y un 10% de pacientes con LV sintomtica presentan
clculos en el hepatocoldoco. En las colecistitis agudas se han publicado series que
elevan el porcentaje hasta un 25%. El sndrome de hipertensin canalicular completo
incluye la presencia simultnea de ictericia, coluria e hipocolia. Los clculos que
pacientes no presentan la trada completa y refieren antecedentes aislados de alguno
de sus componentes, que si bien no son fidedignos al momento del interrogatorio (el
enfermo confunde habitualmente palidez con ictericia y orina concentrada con
coluria) son orientativos. El perfil humoral en este grupo suele presentar alteraciones
enzimticas aun sin ictericia. La elevacin de la fosfatasa alcalina y la
gammaglutamiltranspeptidasa ( -GT) son considerados antecedentes canaliculares
fuertes. El aumento de las transaminasas tambin puede verse en caso de ocupacin
litisica de la va biliar. Incluso durante el enclavamiento del lito en la papila o
durante su pasaje al duodeno pueden coexistir dolor e hipertransaminemia en rangos
de hasta 10 veces su valor normal (fotos 6 y 7).





Vescula Hidrpica
Vescula
Empiematosa
Foto 4: Visin a cielo abierto de
una colecistitis aguda litisica
hidrpica.
Foto 5: Visin a cielo abierto de
una colecistitis
aguda litisica empiematosa.
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1497







4. e. Colangitis aguda litisica
La subobstruccin del conducto biliar principal o de algunos de los conductos
hepticos por la presencia de clculos condiciona dos factores que pueden agravar el
cuadro clnico: rmora y contaminacin. Esto determina en ocasiones la aparicin de
dolor, ictericia y fiebre (trada de Charcot) cuya equivalencia clnica es la colangitis
aguda litisica. Hace algunos aos este apartado no podra terminar sin indicar el
drenaje quirrgico de urgencia. El advenimiento de antibiticos de amplio espectro
nos ha enseado que el tratamiento inicial de la colangitis es farmacolgico y se
completa con el drenaje biliar ya sea por va endoscpica o quirrgica.

4. f. Pancreatitis aguda biliar
Si bien este es un tpico que merece un captulo aparte no podemos dejar de
mencionar su relacin con la patologa litisica. La pancreatitis aguda de origen biliar
ha demostrado estar ms relacionada con los microclculos y el barro biliar que con
la macrolitiasis. La explicacin de esto quizs estriba en el pasaje a travs de la papila
y una serie de mecanismos reflejos que gatillan una cascada de procesos
inflamatorios perfilando una de las entidades clnicoquirrgicas ms fascinantes
desde el punto de vista de su estudio y estrategia clnicoteraputica.

5. Complicaciones de la litiasis vesicular
5. a. leo biliar
Se conoce como leo biliar a la oclusin mecnica del tubo digestivo por migracin
de un clculo biliar impactado en su luz. La primera descripcin de esta entidad data
del ao 1645 y se debe a Bartholin en un estudio postmortem. Hacia 1896, Bouveret fue
Foto 6: Litasis coledociana vista
por colangio resonancia.
Foto 7: Litiasis coledociana vista
por ecografa.
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1498
el primero en diagnosticar la patologa en el preoperatorio. La fisiopatologa de este
fenmeno obedece a procesos inflamatorios crnicos y recurrentes que generan
congestin vascular y debilitan la pared vesicular con el consiguiente pasaje al
duodeno de litos generalmente nicos y de gran tamao. Se cree que el camino
natural del clculo podra estar favorecido por la disposicin del ligamento
colecistoduodenal o colecistoduodenoclico de hoja doble (3). En la mayora de los
casos el sitio de la obstruccin se produce en el leon terminal (60%), seguido del
leon proximal (25%) y, raramente, en el yeyuno (9%), el colon sigmoide (4%) o el
duodeno (2%). La presentacin clnica que comanda el cuadro es la de una
obstruccin intestinal mecnica en ocasiones recurrente por el avance e impacto
sucesivos del clculo. Esto causa alta contaminacin del cuadro por transolacin
bacteriana. Existen cuatro signos radiolgicos del leo biliar descritos por Rigler
(fotos 8 y 9):
distensin de asas intestinales con niveles hidroareos;
neumobilia;
visin directa del clculo;
cambio en la situacin topogrfica del clculo previamente visualizado.

Neumobilia
Lito
Migrado
Asas
Dilatadas
Foto 8: Neumobilia y visin del
lito.
Foto 9: Distensin de asas
intestinales.
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1499
El tratamiento es quirrgico y se basa en resolver la oclusin mediante una
enterotoma proximal al sitio de impacto litisico y la extraccin del clculo seguida
de enterorrafia (fotos 10 y 11). Si bien se ha discutido mucho qu hacer con el sitio de
la fstula bilioentrica, el consenso avala no explorar dicha zona dado que su
resolucin es espontnea.









5. b. Colecistitis aguda filtrante
Es una entidad poco frecuente que puede ser causa de abdomen agudo en el
anciano. Su denominacin obedece a la presencia de un cole-peritoneo secundario a
un proceso inflamatorio vesicular en el que no se observa una perforacin evidente
del rgano. Se atribuye su fisiopatologa a la filtracin de bilis por la pared vesicular
como consecuencia de fenmenos isqumicos (fotos 12 y 13). La gravedad de su
pronstico estriba en el tipo de pacientes en los que se presenta ms que en la
gravedad de la patologa en s. Es de tratamiento quirrgico y en ocasiones el
diagnstico resulta de la exploracin misma.








Lito dentro del
intestino
Necrosis
Isquemia
Foto 10: Movilizacin del
clculo aproximal.
Foto 11: Extraccin del clculo
por la enterotoma.
Foto 12: Colecistitis filtrante
con placas de necrosis.
Foto 13: Colecistitis con reas de
isquemia.
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1500
6. Litiasis vesicular y cncer de vescula
El concepto de que la litiasis vesicular tiene relacin con el desarrollo de cncer de
vescula ha sido objeto de estudio durante aos. La alta prevalencia de la enfermedad
litisica en la poblacin general y la coexistencia de ambas patologas han motivado
numerosas hiptesis. La relacin entre el tamao de los clculos de colesterol llev a
establecer relacin causal en aquellos mayores de 30 mm. Lo cierto es que si bien
entre el 80 y 90% de pacientes que presentan cncer de vescula son portadores de
litiasis solo el 0,4% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollan cncer. No est
demostrada claramente la relacin causal entre ambas entidades.
La colecistitis clcica, ms comnmente llamada vescula en porcelana,
consiste en una distrofia de la pared en la que se deposita calcio modificando
totalmente su apariencia macro y microscpica. Algunas publicaciones sostienen
hasta un 10% ms de prevalencia de cncer de vescula en esta poblacin de
pacientes. Las caractersticas macroscpicas y radiolgicas se ilustran en las fotos 14
y 15.

Vescula
en porcelana
Foto 14: Vescula en porcelana.
Obsrvese la pared clcica al
corte.
Foto 15: Imagen tomogrfica que
destaca
el calcio en la pared vesicular.
Pared clcica
Litos en su
interior
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1501
Con respecto a los plipos el planteo es diferente. Si bien ms del 90% de las
lesiones son seudoplipos menores a 1 cm y su evolucin es benigna en cuanto a los
plipos verdaderos mayores de 1 cm y ms aun si son ssiles y ulcerados el consenso
es la colecistectoma en estos enfermos ya que la asociacin entre plipos ssiles
mayores de 1 cm y desarrollo de cncer vesicular supera el 50% llegando casi al 100%
en aquellos ulcerados.

7. Rol de la colecistectoma convencional
Jean L. Petit, cirujano de la Charit de Paris, en el ao 1743 realiz la primera
intervencin quirrgica en una vescula biliar. Esta consisti en un drenaje por un
proceso infeccioso. Lawson Tait, cirujano de Inglaterra, en 1879 procedi a la
extraccin de un clculo vesicular impactado mediante colecistotoma y cierre, con
sobrevida del enfermo. Debemos al cirujano de Berln, Carl Langenbuch, la primera
colecistectoma realizada con xito en 1882. Un interesante y ameno relato de la
clara la ciruga de aquellos das. Transcribiremos dos prrafos con objeto ilustrativo
(4):
Narcotizada la enferma por el ter, fue colocada en la posicin de Elliot, vulgarizada por
Mayo-Robson (lordosis forzada) en cuyo medio es posible hacer bascular el Hgado y facilitar
la exploracin del aparato Biliar, se hizo la desinfeccin de la regin por el yodo y proced a la
operacin con la incisin de kher
A los doce (12) das suprim el dren, a los quince (15) das levant a la enferma; su estado
actual a los veinticuatro (24) das de operada no puede ser ms satisfactorio
Apenas 7 aos antes, en Estocolmo, el profesor de medicina interna Hans Cristian
Jacobeus reporta los primeros 45 casos de exploracin de la cavidad abdominal en el
hombre mediante un mtodo al que denomin laparoscopa. El 12 de septiembre
de 1985 se produce, tambin en Alemania, el segundo hito de la ciruga biliar. Erich
, en el Hospital de Boblinger, efectu la primer colecistectoma laparoscpica.
Por ese entonces, con un mes de diferencia, el cirujano argentino Aldo Kleiman lee
laparoscpica, modelo experimental en ovejas. La propuesta de Kleiman fue
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1502
ferozmente resistida en nuestro medio con la recordada sentencia: la vescula no se
podr extraer por un tubito.
Fue recin en 1991 que Jorge Decoud present en Sesin de la Academia
Argentina de Ciruga los primeros casos publicados en nuestro pas (5). Desde
entonces la colecistectoma laparoscpica se ha afianzado como procedimiento
indiscutido de eleccin para el tratamiento de la litiasis biliar.
Cabe ahora preguntarnos en esta discusin qu lugar ocupa hoy la colecistectoma
convencional en el tratamiento de la LV. Sin duda, todo progreso ostenta su escolta
de paradigmas, ya que el procedimiento quirrgico menos indicado en la actualidad
y en el que menos se entrena el cirujano de hoy se hace necesario en los casos ms
complejos y muchas veces sin tiempo para meditar su indicacin.
Existen situaciones en las cuales la colecistectoma convencional cobra
protagonismo:
conversin de un procedimiento laparoscpico;
como procedimiento electivo.

7. a. Conversin de un procedimiento laparoscpico
Sin duda la colecistectoma laparoscpica es el procedimiento de eleccin para el
tratamiento de la litiasis biliar. No obstante, un nmero ms o menos constante de
enfermos deben ser convertidos a ciruga abierta para salvar la seguridad del
procedimiento. Entre las causas ms frecuentes segn series comparativas figuran la
dificultad para el reconocimiento de estructuras anatmicas, el sangrado, las
adherencias en pacientes con ciruga abdominal previa, la sospecha de lesin
quirrgica de va biliar y la imposibilidad tcnica de resolver patologas emergentes
durante el procedimiento (litisicas o no litisicas). Debemos dejar en claro en este
apartado que mas all de los protocolos que las instituciones sigan respecto de la
colangiografa intraoperatoria, toda colecistectoma laparoscpica debe realizarse con
la posibilidad de hacer el estudio en el curso de la intervencin porque, aunque no se
haga de manera sistemtica, si la necesidad surge durante la colecistectoma el
recurso debe estar previsto.

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1503
7. b. Como procedimiento electivo
Podemos afirmar que en la actualidad existen dos circunstancias ante las que se
decide una colecistectoma abierta inicial. Una de ellas es la sospecha de cncer de
vescula potencialmente resecable. El xito oncolgico del procedimiento estriba en la
radicalidad del mismo y esta se fundamenta en la reseccin vesicular en block con
segmento V y IV b hepticos y la linfadenectoma pedicular. Si se tiene certeza de
enfermedad avanzada se prefieren los procedimientos mininvasivos, tanto para el
diagnstico como para la paliacin de la ictericia
La otra situacin a considerar es la imposibilidad de acceso anatmico. Las
eventraciones gigantes con prdida de domicilio constituyen, en algunos casos, un
impedimento para el abordaje laparoscpico, sobre todo en aquellos pacientes con
cirugas previas y defectos extensos de pared que cerraron por segunda, en los que
muchas veces se pueden ver reptar las asas intestinales debajo de la piel adelgazada.
En el ao 1947 el cirujano argentino Pablo describi un sndrome
inflamatorio que suele presentarse acompaado de ictericia. El sustrato anatmico es
la compresin extrnseca del hepatocoldoco, ejercida por un clculo enclavado en el
cstico o en la bolsa de Hartman (fotos 16 y 17). La incidencia de esta complicacin es
baja, 0.1 a 0.7 de los pacientes con litiasis. En ocasiones el decbito producido por el
clculo horada la pared que lo contiene y genera una fstula colecistocoledociana. En
este caso, la imposibilidad de acceso anatmico es hacia el pedculo heptico, que
est involucrado en el proceso inflamatorio y en ocasiones hasta forma parte de la
fstula. de Csendes en 1989 propusieron dos
clasificaciones de este sndrome que presentamos en el cuadro III (6) (7). Si la
sospecha en el preoperatorio es firme la va convencional para estos casos es una
opcin ms que vlida, ya que las fstulas a menudo son complejas y requieren
eventualmente de algn tipo de ciruga derivativa. De intentarse un abordaje
laparoscpico recomendamos que el umbral de conversin sea bajo, y no debe
descartarse con esta conducta la realizacin de una colangiografa retrgrada
endoscpica (CPRE) en el prequirrgico.


Mc Sherry (1982)

TIPO 1 = Compresin extrnseca del conducto heptico por clculo
enclavado en el cstico o en la bolsa de Hartmann.
TIPO 2 = Fstula colecistocoledociana por erosin parcial o completa de
la pared.
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1504





Cuadro III: Clasificacin de Mirizzi modificada por Mc Sherry y Csendes.









Otras circunstancias que podran condicionar la necesidad de una ciruga
convencional, cada vez menos frecuente en nuestro medio, podran ser la falta de
equipamiento e instrumental necesarios para realizar la ciruga laparoscpica o la
falta de debido entrenamiento por parte del equipo quirrgico en esta tcnica.

8. Tratamiento mdico de la litiasis vesicular
Existen circunstancias en las que el tratamiento quirrgico electivo de la litiasis
vesicular como as tambin el de algunas de sus complicaciones se vuelve riesgoso o
incluso contraindicado. La edad avanzada, el alto riesgo cardiolgico o
neumonolgico, la anticoagulacin y el embarazo son algunos ejemplos. En estos
casos es necesario recurrir al tratamiento mdico no quirrgico y diferir ste ltimo
para mejor oportunidad o incluso descartarlo. El reposo digestivo y la hidratacin
parenteral, junto a otras medidas de control y sostn, deben asociarse con la
administracin de antibiticos, antiespasmdicos y analgsicos. Un buen grupo de
estos enfermos responde y en otros puede asociarse algn procedimiento de drenaje
Csendes (1989)

TIPO 1 = Compresin extrnseca del conducto principal.
TIPO 2 = Fstula con destruccin menor al tercio de la circunferencia
biliar.
TIPO 3 = Fstula con destruccin de hasta 2/3 de circunferencia biliar.
TIPO 4 = Fstula con destruccin completa de la pared coledociana.
Foto 16: Compresin extrnseca
por proceso inflamatorio con
dilatacin de va biliar.
Foto 17: Obsrvese la fstula y
obstruccin biliar por la
migracin del lito.
Compresin de la
Va biliar Fstula
Lito migrado
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sobre el papel del
ursodesoxicolico como agente fluidificante de la bilis. Su eficacia est comprobada en
casos de colangitis asociada a estenosis de los conductos biliares (colangitis
esclerosante, estenosis cicatrizal) dado que ayuda a prevenir la formacin de barro
por depsito de microcristales. En cambio no son concluyentes las apreciaciones
acerca de su utilidad en la litiasis vesicular.

9. Breve resea tctica
Si bien no es menester de este captulo profundizar en la tcnica quirrgica
haremos una breve descripcin de los lineamientos tcticos bsicos a tener en cuenta.
La incisin que debe utilizarse es la subcostal derecha o de Kocher. Una vez abierta la
cavidad abdominal es diferente el planteo tctico si se trata de una colecistitis aguda,
de una litiasis vesicular no complicada o de una conversin por algn incidente
durante el procedimiento laparoscpico. La litiasis vesicular electiva no complicada,
si bien es excepcional que deba intervenirse por esta va, admite la exploracin de la
cavidad abdominal en forma concntrica y sistemtica. En el caso de una colecistitis
aguda el procedimiento se centra en el cuadrante superior derecho del abdomen y no
se aconseja diseminar procesos inflamatorios e infecciosos al resto de la cavidad. En
cambio se sugiere descomprimir por puncin la tensin vesicular y enviar el material
obtenido para estudio bacteriolgico. En el caso de la conversin incidental los
objetivos y prioridades estarn definidos por su causalidad. De todos modos el
siguiente paso luego del abordaje es la exposicin. Esta debe ser clara y permitir la
mejor visin directa del campo operatorio. Esto se logra con la ayuda de valvas y
compresas adecuadas al tamao de la incisin. La tcnica que sugerimos es mixta y
consiste en la diseccin del pedculo vesicular identificando y ligando la arteria
cstica, para luego continuar con el desprendimiento metdico de fondo a cuello que
permite terminar de definir dos y slo dos elementos que llegan al rgano a resecar:
la arteria que, ya ligada, se secciona y el conducto cstico que se cateteriza para la
realizacin de una colangiografa intraoperatoria, gesto ste que consideramos
fundamental en una colecistectoma. Una vez evaluada la va biliar y completada la
ectoma vesicular se procede a la ligadura del conducto cstico y al control definitivo
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1506
de hemostasia. Se completa la operacin con un drenaje en el hiato de Winslow y el
cierre por planos de la laparotoma.





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Bibliografa
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Algorritmo final diagnstico-teraputico

LITIASIS VESICULAR
SINTOMTICA ASINTOMTICA
COLEDOCIANO COLECISTITIS CLICO
Tto. MDICO
PACIENTE
CRTICO
RESPONDE
Tto. MDICO
PACIENTE
NO CRTICO
NO RESPONDE
CIRUGA
LAPAROSCPICA
ELECTIVA
CIRUGA
LAPAROSCOPICA
EN INTERNACIN
COLECISTOSTOMA
PERCUTNEA
COLANGIO
RESONANCIA
CIRUGA
LAPAROSCOPICA
+ ERCP STAND BY
CIRUGA
ABIERTA
LITIASIS
COLEDOCIANA
SINDROME
MIRIZZI
TIPOS III - IV TIPO I - II
CONVERSIN
PACIENTE
RIESGO
PACIENTE
RIESGO
CONTROL
CONTROL EVALUAR
CADA CASO
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LITIASIS COLEDOCIANA
Tratamiento quirrgico convencional
Dr. E. Cassone







Introduccin
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Presentacin clnica
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Diagnstico
, ,

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Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3
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Tratamiento quirrgico convencional

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Fig. 4 Coledocoscopio con Dormia con clculo.


Fig. 5
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Colangiografa intraoperatoria

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Fig. 6 Fig. 6 bis Malformacin ductal.

Extraccin de los clculos
;
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Fig. 7 Fig. 7 bis

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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10 Fig. 11
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Fig. 12 Fig.13 Coledocoscopio transfistular

Fig. 14
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Bibliografa
Rev. Argent. Cir ;

Rev Soc Cir Plata
Cochrane Database Syst Rev.
J Dig
Dis.
The Cochrane Library, 2
Annals of Surgery
Am J Surg.
Rev Arg Cir:
Surgical laparoscopy
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1524
LESIONES QUIRRGICAS DE VAS BILIARES
Dr. J. Defelitto







Introduccin
La gran difusin de la ciruga video laparoscpica (CVL), con su necesario perodo
de aprendizaje y sus indicaciones ampliadas a procesos agudos o ms difciles, ha
aumentado la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias de la
colecistectoma y la mortalidad (CVL: 0,3-0,6 %, abierta: 0,1-0,3 %), con incremento de
demandas judiciales.

Se reconoce menos del 25% de las injurias durante la CVL y 20% son desconocidas
an despus de la conversin, por lo tanto, todo hallazgo de anatoma anormal debe
ser aclarado antes de dividir cualquier estructura ductal durante la CVL.
Las maniobras endoscpicas por CPRE, tambin pueden producir estas lesiones.


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1525


Estas lesiones pueden llevar a la muerte del paciente en forma rpida si hay
asociada sepsis o injuria vascular del hgado o ms tarda por cirrosis biliar e
hipertensin portal, producida generalmente por cirugas iterativas de reparacin,
que en ocasiones llegan al trasplante heptico como ltima solucin.

Clasificacin
La de H. Bismuth, en 1982, basada en el tamao residual del heptico es de la era
pre-laparoscpica y fue descripta para estenosis de la va biliar principal y no para
lesiones. Adems, no incluye lesiones del cstico o de segmentos del conducto biliar.
Prof. Dr. HENRY BISMUTH Prof. Dr. STEVEN STRASBERG



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1526
La clasificacin de lesiones laparoscpicas de S. Strasberg, de empleo
internacional, tiene en cuenta estos problemas y permite su manejo. Describe el tipo y
topografa de las injurias. La LIT propuesta por Cassone y Sonzini Astudillo agrega a
las anteriores el momento en que se lleva a cabo el tratamiento.


(Strasberg, S. et al. J. Am Coll. Surg, 1995)

CLASIFICACION CAUSAS TRATAMIENTO
A. Prdida biliar por
cstico o por lecho
heptico

Clip cstico flojo
Diseccin profunda del
lecho heptico
Drenaje nasobiliar o
endoprtesis
B. Lesin conducto
aberrante por clip

Confundir anomalas con
conducto cstico

Ciruga
C. Prdida biliar,
transeccin de
conducto aberrante
(coleccin, biloma,
fstula, coleperitoneo)

ECO - TAC
Percutneo o ciruga
D. Lesin lateral de la
VBP (continuidad de
la VBP al duodeno)

Cauterio cerca de la VBP
Isquemia
Endoscopa: dilataciones,
endoprtesis o ciruga
E 1. Lesin del
heptico > 2 cm
(Bismuth I)
Error de identificacin VBP
con cstico

Ciruga
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1527
CLASIFICACION CAUSAS TRATAMIENTO

E 2. Lesin del
heptico < 2 cm
(Bismuth II)

Ciruga
E 3. Lesin en la
bifurcacin (Bismuth
III)

Ciruga
E 4. Lesin que separa
ambos conductos
(Bismuth IV) alta

Ciruga
E 5. Estenosis
completa VBP +
seccin conducto
aberrante

Ciruga

Lesin VBP laparoscpica
(Way et al. Arch. of. Surg. 1994, 67 casos)

TIPO I: * Transeccin parcial sin prdida de VBP (8 casos)
Causa:
- VBP confundida con cstico
- Cstico corto
- Apertura del cstico cerca de la VBP
TIPO II: * Prdida parcial de la VBP (11 casos)
Causa:
- Esfuerzo en controlar hemorragias (80%)
- Cauterio cerca del clip, que transmite quemadura
TIPO III: * Prdida de la VBP (41 casos)
Causa:
- Mala exposicin del tringulo de Calot
- Traccin, carpa (VB y cstico en igual plano)
TIPO IV: * Lesin de VB derecha (7 casos)
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1528
Causa:
- Sangrado
- Anomala del cstico (cstico en heptico derecho)



Clasificacin de Cassone y Sonzini Astudillo
L Localizacin de lesin
L1 Lesin en conducto cstico o conductos biliares aberrantes
L2 Lesin en coldoco
L3 Lesin en heptico comn
L4 Compromiso de la confluencia
L5 Afectacin de conductos derechos o izquierdos
I Tipo de injuria
I 1 Laceracin o lesin parcial
I 2 Estenosis
I 3 Obstruccin total
I 4 Seccin total
I 5 Reseccin o quemadura extensa
T Tiempo-Momento de la reparacin

Esta clasificacin rene todas las lesiones y agrega el tiempo o momento de
reparacin. Sin embargo la ms utilizada internacionalmente es la de Strasberg.
Lesin ms alta, ms difcil la solucin. A ms reparaciones, peores resultados.
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Frank Lahey expresaba: Las lesiones se producan por tres tipos de accidentes: 1)
hemorragia; 2) confusin anatmica y 3) variantes anatmicas de ductos y vasos. P.
Valdoni

y Mark Callery afirman que las anomalas anatmicas pueden favorecer tales
errores, pero no justificarlos.
En general los factores de riesgo para provocar una lesin quirrgica son
inherentes al
a) paciente (cirugas abdominales previas, obesidad mrbida, procesos
inflamatorios, cirrosis, variantes anatmicas);
b) cirujano (falta de entrenamiento, inexperiencia);
c) medio asistencial (equipamiento quirrgico insuficiente, falta intensificador de
imgenes).
Deseamos por lo tanto destacar algunas medidas de prevencin. Strasberg sugiere
cuatro reglas de seguridad: colangio intraoperatoria (CIO), visin crtica, tcnica
infundibular y diseccin de la VBP.
La CIO dinmica reduce las injurias biliares, slo si se la interpreta
correctamente. Si bien no previene, detecta y evita lesiones ms graves. William
Traverso, describe la imagen radiolgica de curva sigmoidea con estructuras
altamente constantes de la va biliar comn y del heptico izquierdo. Por el contrario,
la variabilidad en la insercin y posicin del cstico y heptico derecho explica el
mayor nmero de injurias que ocurren en ellos y la CIO es pobre en demostrar
ductos derechos aberrantes que se unen al cstico antes de unirse al coldoco.

Creemos que se debe realizar la colecisto-colangiografa si hay dificultades con el
acceso transcstico o con la diseccin; sobre todo en colecistitis aguda en las que la
anatoma puede estar distorsionada, que existen adherencias densas y sangrantes,
con un cstico acortado y una VBP adherida estrechamente a la vescula.
En todos los pacientes derivados a los que reparamos una IVB, no se haba
realizado CIO.
En un estudio en pacientes de Medicare, sobre 1.570.361 colecistectomas,
concluyen que el riesgo de IVB es alto cuando no se emplea la CIO.
El concepto de visin crtica consiste en la identificacin inequvoca de dos
estructuras que deben entrar en la vescula: el cstico y la arteria cstica. Ninguna
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estructura debe cliparse o dividirse antes de lograr la visin crtica. Para Soper el
fracaso en lograrla es una absoluta indicacin de conversin o definir la anatoma
con CIO.
La tcnica infundibular, que empleamos habitualmente, puede fallar si hay
inflamacin crnica severa, cstico corto u oculto por un gran clculo o por dificultad
para ejercer traccin de la vescula.
Identificar por diseccin VBP de rutina, aumenta la posibilidad de injuria en casos
de desembocadura anormal del cstico o si el mismo est unido en paralelo a la va
biliar principal. Slo la realizamos cuando hay dudas en la identificacin de los
conductos.
Bajo dificultades u operacin en condiciones inusuales, la mala identificacin
puede an ocurrir en manos de un experimentado cirujano (Strasberg). Lygia
Stewart describe factores cognitivos que conduce a errores humanos durante la CVL.
Strasberg propone cambiar la cultura de la colecistectoma mediante las stopping
rules: 1) conversin a ciruga abierta y 2) colecistostoma. Estas reglas de
detencin intentan frenar el procedimiento antes de continuar en una zona de gran
riesgo.
La colecistectoma parcial es otra razonable alternativa empleada por nosotros en
algunos casos. Las injurias pueden ser agravadas por conversiones e intentos de
reparacin en manos inexpertas. La conversin debe ser para drenar el peritoneo y la
va biliar daada.
La valoracin de la altura y extensin de la lesin y el estado de la va biliar
superior se efecta con la CRMN o con la colangio transparietoheptica (TPH), CPRE
y fistulografa. El estudio con Tc 99HIDA objetiva la dinmica de la anastomosis
realizada, como as tambin resulta un indicador de la funcin heptica.
Los factores condicionantes de la conducta teraputica son el momento del
diagnstico y la presencia de un foco sptico concomitante. Creemos que es
conveniente esperar dos meses para la reparacin. Al respecto, Mercado seala
ventajas de esperar ms de tres meses: resolucin de la inflamacin; demarcacin de
la isquemia ductal; una probable dilatacin ductal y la posibilidad de definir
preoperatoriamente la anatoma mediante tcnicas de imagen. Por el contrario, la
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reparacin temprana (< 3 meses) ofrece las siguientes ventajas: potencial
recuperacin ms rpida; menores costos totales y menos morbilidad por largos
periodos de drenajes y catteres. Si los factores son favorables es lcito efectuar la
reparacin temprana.
Respecto al empleo de los drenajes transanastomticos, Mercado y col. consideran
que el drenaje debe ser selectivo para conductos pequeos < 4 mm. Nosotros lo
hemos empleado de necesidad. La presencia de fibrosis secundaria a reparaciones
previas y a lesiones trmicas junto a caractersticas anatmicas particulares como la
disposicin del lbulo cuadrado triangular, condiciona la necesidad de abordar la va
biliar a travs del parnquima, abriendo la cisura principal o resecando la porcin
anterior del mismo (S IVb), con el objeto de lograr un buen acceso a la convergencia,
efectuando una correcta anastomosis en tejido sano y bien irrigado que preserva la
hermeticidad de la anastomosis sin bilirragias (Bismuth) y logrando un espacio
suficiente para el asa intestinal que se ofrece sin tensin. Gazzaniga y col. afirman
que el abordaje transparenquimatoso asegura una apropiada exposicin de las
estructuras vasculo-biliares localizadas por encima de su bifurcacin.



IVb
Ramos Portales
Ramos Suprahepticos
Apertura de CISURA PRINCIPAL
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Strasberg preconiza que todas las anastomosis se realicen en cara anterior por
encima del cruce de la arteria heptica derecha. Bismuth afirma que as se evitan
hemorragias de cara posterior y lesin de la vena porta.
Coincidimos con Mercado en que anastomosis bien altas tienen bajo porcentaje de
estenosis, adems si las diferimos dos meses delimita las lesiones isqumicas por
cauterio. Segn Gouma las HYA son efectivas un 84% cuando se realizan
precozmente y 94% cuando son diferidas.
La literatura muestra un incremento en la complejidad y gravedad de las lesiones
asociadas a CVL en relacin a las producidas por ciruga abierta. La estenosis parcial,
la fulguracin, la lesin arterial conjunta y la deteccin demorada en parte por el
menor periodo de internacin, configuran caractersticas propias de la CVL. Nuestra
serie de 108 injurias L3 L4 L5 difiere de esta aseveracin ya que ocurrieron en
proporcin similar en ambas, mientras que hubo un predominio de 50 injurias L1 L2
en el grupo laparoscpico.
Una atrofia parcial del lbulo derecho del hgado presupone la ligadura de la
arteria heptica derecha o del heptico derecho o ambos. En este caso es aconsejable
el estudio angiogrfico que detecte la lesin, visualice la circulacin colateral y
permita una correcta reparacin biliodigestiva. En anlisis multivariados los factores
independientes de riesgo de complicaciones biliares mayores son las injurias altas y
las lesiones concomitantes vasculares. Pekolj y col. en 163 pacientes necesitaron
realizar resecciones hepticas en 8 casos (4.9%) y de ellos 3 presentaban lesin
vascular asociada que diagnosticaron por angiografa.
Cuando a las atrofias lobares producidas por injurias vasculares o estenosis
biliares se agregan hipertensin portal, cirrosis biliar secundaria o estenosis
intraheptica extendida, deben tratarse con ciruga percutnea o trasplante heptico.
De Santibaes destaca que debera realizarse angiografa heptica antes de cualquier
intervencin.

Para el grupo de Belghiti

la disrupcin de la arteria heptica derecha no
afectara la reparacin con tcnica de Couinaud-Hepp, probablemente debido a que
la circulacin es mantenida por el plexo hiliar que nace de la arteria heptica
izquierda.
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Las complicaciones de las injurias complejas aparecen cuando hay retardo en
referirlas a centros especializados o que recibieron tratamientos previos mltiples
(T4). El empleo del sistema multimodal del tratamiento, probablemente ha influido
en la divergencia de nuestra serie con respecto a lo publicado en la bibliografa.
Los pacientes con complicaciones spticas graves mueren antes del tratamiento
definitivo: un caso de nuestra serie, tres de Sicklick y col. y cuatro de de Santibaes

en lista de espera para trasplante.
En el John Hopkins Hospital se realiz un cuestionario sobre calidad de vida y los
resultados fueron comparables en los dominios fsicos y sociales, pero hubo
diferencia significativa en el aspecto psquico (22), atribuibles a la complicada e
inesperada naturaleza de estas injurias, pero sobre todo a la duracin del
tratamiento.

Es interesante sealar la propuesta de Huang que llama la atencin sobre injurias
no categorizadas en registros hospitalarios, como las producidas por terapias
intervencionistas en tumores hepticos, en traumatismos y en resecciones, que son
incluidos como complicaciones o fstulas biliares y no como injurias.

Conducta cuando la injuria se detecta en intraoperatorio
En nuestra serie las reparaciones intraoperatorias derivadas y una propia con
anastomosis termino-terminal fracasaron por fstulas o estenosis, por lo que
aconsejamos no realizarlas.
Pekolj afirma que deben ser proscriptas las anastomosis termino-terminales ante la
sospecha de trastornos trmicos asociados; Lillemoe agrega que el porcentaje de
fstula y estenosis es inaceptable. Soper las desaconseja porque no se realizan con
libre tensin y adems la pobre circulacin las lleva frecuentemente a la estenosis.
Es ms fcil transformar una IVB en una fstula biliar externa, que realizar una
mala reparacin, por lo tanto, es aconsejable drenar la va biliar, el peritoneo y
derivar a centro especializado.
En las fugas del cstico, del lecho heptico y laceraciones laterales del conducto
biliar, la reparacin la puede realizar la mayora de los cirujanos. La seccin completa
de la va biliar extraheptica necesita habitualmente una HYA y deben referirse a
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1534
centros con experiencia. La literatura sugiere que el cirujano que provoc la injuria
no la debe reparar. En nuestra serie, 25 casos (15,62%) nos llegaron con tratamientos
previos fracasados.
Si no se tiene experiencia, Soper aconseja (30) no disecar, colocar drenajes
aspirativos por laparoscopia en hipocondrio derecho y transferir al paciente a centro
especializado.
En caso de lesin en ciruga abierta, en que no hay lesin trmica, se pueden
emplear artificios como el parche de safena o la vescula biliar en fstulas bilio-
biliares.
En ocasiones hemos utilizado, como drenaje biliar, el transheptico en sedal de
Praderi, que adems facilita la ciruga posterior. Si se emplea un tubo de Kehr, debe
salir por debajo de la anastomosis para dejar indemne el heptico comn o la
convergencia ante la eventual necesidad de un nuevo procedimiento.

Conducta cuando se detecta en el postoperatorio
Keith Lillemoe (20), dice que aproximadamente el 75% de los pacientes con
injurias tienen una presentacin tarda en das o meses. En pacientes con dolor, fiebre
o ictericia tanto la ECO como la TAC son buenas para descubrir colecciones lquidas,
dilatacin de ductos biliares y proveen gua para el drenaje percutneo.
Diagnosticada la injuria se deber iniciar tratamiento para controlar la sepsis con
antibiticos, nutrir al paciente, descompresin biliar (TPH o CPRE) y drenaje
percutneo del biloma o fstula.
En las injurias con peritonitis biliar postoperatoria, preferimos la intubacin
transheptica y llevar la bilis al exterior, esperando la resolucin del cuadro
peritoneal y en otra etapa la reconstruccin.
Una vez estabilizado el paciente, el tipo de injuria y la anatoma bilio-vascular
deben ser definidas completamente.
Consideramos a la heptico-yeyuno-anastomosis como la mejor derivacin. En las
lesiones descubiertas en el postoperatorio con estenosis fibrosa o con fstula biliar sin
dilatacin de la va biliar intraheptica, a la que se suman la retraccin y fibrosis de la
convergencia biliar, se puede realizar la anastomosis bajando la placa hiliar y
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1535
buscando el heptico izquierdo (tcnica de Couinaud-Hepp), tratando de respetar en
lo posible la rama arterial del segmento IV; pero cuando el lbulo cuadrado es
triangular y la diseccin del hilio heptico se torna difcil y peligrosa, realizamos la
bsqueda de los canales a travs de la cisura principal (Champeau) o bien resecando
el lbulo cuadrado (Champeau-Parodi).
En nuestros casos fue siempre de necesidad debido a injurias altas o con
reparaciones previas que hacan riesgosa la diseccin de la placa hiliar.
De esta forma realizamos una operacin sin riesgos y una anastomosis amplia y
lejos del tejido fibroso; si adems le agregamos un drenaje transheptico y
transanastomtico en conductos finos, que permite la prueba hidrulica de la
anastomosis y evita la prdida de bilis por ella, se realiza la profilaxis de las causas
de estenosis secundaria.
Estas operaciones, largas en su tiempo de diseccin y preparacin, son facilitadas
haciendo la anastomosis hepticoyeyunal con montaje HWP o HWPD que acorta y
facilita ste ltimo paso.


Rev. Argent. Cirug,,46: 18-22, 1984 World. J. Surg. 23, 983-984, 1999
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1536

Tcnica de Hivet Warren Praderi Defelitto.


La yeyunostoma de alimentacin se emplea en gastrectomas totales o de necesidad.

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1537
Hemorragia-Conversin-Ms lesin

Control con HIDA de la anastomosis, en postoperatorio alejado.

Drenaje bilateral de Praderi
RESECCIN DE CONVERGENCIA
Anastomosis separada
Heptico derecho e izquierdo

Control con HIDA, se observa los dos conductos anastomosados al asa yeyunal.

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1538
6-11-1991

Extraccin de Litiasis intraheptica con Fogarty y coledocoscopio.

Colangio -yeyuno
anastomosis


Es conveniente en lesiones del heptico derecho o en aberrante de los segmentos
posteriores la colocacin de un catter percutneo para la ubicacin del conducto si
se retrajo dentro del hgado y facilitar ABD de difcil ejecucin en estos casos. Los
conductos derechos deben anastomosarse en lo posible para evitar colangitis
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1539
recurrentes por exclusin de segmentos, que puede llevar a la necesidad de reseccin
del parnquima afectado.
En ocasiones, cuando est destruida la convergencia derecha Pekolj y col.
aconsejan la reseccin heptica homolateral.
Consideramos que el asa subcutnea (Hutson) que empleamos en ocasiones para
un eventual tratamiento de estenosis postoperatorias, hoy no tiene sentido, dado el
desarrollo de la ciruga percutnea.

Asa sub-
cutnea
Anastomosis
H.I.
H.D.
Dren
CONTROL POSTOPERATORIO


En la estenosis anastomtica, es de eleccin la dilatacin percutnea o endoscpica
y colocacin de prtesis. Cuando sta fracasa genera morbilidad significativa en
forma de cirrosis biliar secundaria, por lo que deben repararse quirrgicamente. El
trasplante heptico es una alternativa en situaciones especiales.
Realizamos el tratamiento endoscpico con la colocacin de endoprtesis biliares,
en pacientes que rechazan el tratamiento quirrgico y en aquellos con lesiones
laterales o colangitis, con un protocolo que incluye el grupo Roma y el grupo
Amsterdam como una alternativa vlida para tratar las lesiones estenosantes
posquirrgicas de la va biliar.
Costamagna y col. (grupo Roma) report una tasa de xito teraputico del 89% y
una tasa de complicaciones del 9%.
Bergman y col. (grupo Amsterdam) report una tasa de xito teraputico del 80%
y una tasa de complicaciones del 19%.
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1540
Van Sonnenberg y col. y Gimenez y col., han obtenido buenos resultados con
tratamientos percutneos.



En nuestra serie de 160 injurias de vas biliares, se evidenci un predominio de
injurias laparoscpicas en I1 y de abiertas en I2.
Respecto a la localizacin, hubo diferencias a favor de laparoscpicas en L1 y
fueron significativas en L3 a favor de abiertas.
La incidencia de las lesiones L2, L4 y L5, en relacin a ser producidas por ciruga
abierta o laparoscpica no tuvo significacin estadstica.
Enfatizamos la importancia de las medidas de prevencin ya expuestas.
Dren
percutneo
Calibracin
anastomosis
Dilatacin
anastomosis
Cateter
Transanast.
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1541
INJURIAS DE VAS BILIARES
Cuanto ms alta ms difcil la solucin. A ms reparaciones peores
resultados, pudindose llegar al trasplante heptico.
I- INTRAOPERATORIO
CIRUGA ABIERTA CIRUGA VIDEOLAP
Anastomosis Sutura Drenar Convertir
T T (NO) Kehr Abdomen
Biliodigestiva HYA Va biliar
Curacin Estenosis
CPRE Anastomosis heptico o colangio-yeyunal
Prtesis (ROMA) con o sin reseccin S IVb del hgado
o apertura de Cisura Principal

II- POSTOPERATORIO
COLECCIN PERITONITIS BILIAR ESTENOSIS FISTULA EXTERNA
ECO-TAC CPRE CPRE-TPH CPRE
Dren percut. ROMA
ATB Seccin Seccin
Ciruga Endoprotesis total parcial
Dren naso-bil.
Curacin Recidiva Endoprot.
Dren naso
Dren peritoneo curacin biliar
Dren Va biliar
(2 meses) Heptico-yeyuno
anastomosis
III- TRAUMTICA
VESCULA VA BILIAR
Dren peritoneo
Colecistectoma Anastom. T-T y Kehr o HYA





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1542
Bibliografa de consulta
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Ciruga biliar laparoscpica
Evolucin paso por paso (revolucin?)
Ciruga biliar laparoscpica Ciruga biliar laparoscpica
Evolucin paso por paso (revolucin?) Evolucin paso por paso (revolucin?)
CoIecistectoma Iaparoscpica + CoIangio.I.O. CoIecistectom CoIecistectoma a Iaparoscpica + Iaparoscpica + CoIangio.I.O CoIangio.I.O. .
ExpIoracin de va biIiar ExpIoracin de va biIiar ExpIoracin de va biIiar
Anastomosis biIio digestivas Anastomosis biIio digestivas Anastomosis biIio digestivas
Reoperaciones Reoperaciones Reoperaciones
? ?
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.
Septiembre 1991 Diciembre 2007
Abordaje
Transcstico
752 ( 86,9 %)
CoIedocotoma
Laparoscpica
93 (10,7 %)
Ciruga Abierta
13 (1,5%)
A.B.D.
Laparoscpica
7 (0,8%)
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689 (91,6%)
Exito
43
63
Fracasos
12 3
A.B.D.
5
P.E.
865 Litiasis Coledocianas
752
Abordaje
Transcstico
93
CoIedocotoma
Laparoscpica
13
Ciruga
Abierta
7
A.B.D.
3
131 (96.3 %)
Exito
5
Fracaso
1
P.E.
7
Exito
29
Septiembre 1991 Diciembre 2007
TRATAMENTO LAPAROSCOPCO DE LTASS COLEDOCANA
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ndicaciones
Resolucin de patologa benigna
Litiasis coledociana (asociada, residuaI o recidivada)
Estenosis biliar o papilar
Sndrome de Mirizzi Tipo
Recostruccin de trnsito biliar luego de
reseccin de va biliar
Trasplante heptico
Quistes de coldoco
Reseccin de tumores de va biliar
Paliacin de patologa neoplsica maligna
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7
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1588
ENDOSCOPA BILIOPANCRETICA
Dres. P. Belloni y R. Belloni







Introduccin
La endoscopia de la va biliar y del pncreas, denominada colangiopancreatografia
retrograda, es una tcnica endoscpica donde se utiliza un endoscopio de visin
lateral, y que asistida por la radiologa se logra visualizar, adems del duodeno
descendente y la papila, las vas biliares y el conducto pancretico, los cuales se
plenifican con sustancia de contraste observndose los mismos bajo radiologa.
Es de las tcnicas endoscpicas la ms compleja ya que su curva de su aprendizaje
es la ms prolongada y se requiere un buen entrenamiento para lograr porcentajes
aceptables (90-95 %) de canulacin. Asimismo, dada su complejidad en la realizacin,
es la que ms probabilidades de complicaciones podemos encontrar.



Canulacin de papila
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1589
La seguridad en su realizacin depende fundamentalmente en primer lugar de
una correcta indicacin, de la condicin clnica del paciente, si el procedimiento va a
ser diagnstico o teraputico, el entrenamiento del grupo de trabajo en este tipo de
endoscopa y del equipamiento utilizado. Del conjunto de estas variables y de su
buena utilizacin van a depender los xitos del procedimiento.

Indicaciones
La notoriedad de la colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE) se
mantendr en tanto y en cuanto se comience con una correcta indicacin.
Las recomendaciones realizadas por estamentos de consenso internacionales (1)
para la realizacin de la CPRE son las siguientes:
1. Coledocolitiasis: el diagnstico de esta patologa, ms all de las manifestaciones
clnicas, se certifica mediante tcnicas no invasivas, como lo son la ecografa, la
tomografa computada (TAC) y la colangioresonancia magntica nuclear (CRMN).
Existen mtodos invasivos para este diagnstico como los son la CPRE y la
ecoendoscopa, que solo sern utilizadas ante eventuales fracasos de los mtodos no
invasivos.
La indicacin de la CPRE en esta patologa est indicada como mtodo
teraputico, es decir la extraccin de la litiasis coledociana, con papilotoma incluida,
ya sea como indicacin previa a una colecistectoma laparascpica por litiasis
vesicular o bien como indicacin en una litiasis residual del coldoco.
Clnicamente, la litiasis coledociana puede presentarse con un cuadro de colangitis
aguda o bien como desencadenante de una pancreatitis aguda, la CPRE con
esfitenropapilotoma es indicacin de primera lnea en esta situacin clnica.
En resumen el lugar que ocupa la CPRE en esta patologa es fundamentalmente
teraputico, la indicacin diagnstica es solo ante los fracasos de los mtodos no
invasivos.




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1590

2. Estenosis benignas de la va biliar: es el procedimiento de eleccin como
teraputica en estenosis benignas ya sean post-colecistectoma, laparoscopa y bien
por procesos inflamatorios que estenosan la va biliar, ejemplo de ello es la colangitis
esclerosante primaria con una estenosis dominante y clnica de colangitis. Las
estenosis producidas por una pancreatitis crnica, son tambin otra indicacin
teraputica.





Extraccin de litiasis
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1591

3. Estenosis malignas de la va biliar: cumple un rol en el diagnstico del cncer de la
va biliar ya que mas all de observar la estenosis con sus caractersticas anatmicas,
pueden tomarse biopsias o bien realizar citologas con cepillos adecuados para este
procedimiento. Cumple un rol teraputico paliativo en la estenosis por cncer de la
va biliar, del pncreas o de la ampolla de Vater donde cuando estn contraindicadas
la ciruga, se puede tratar la obstruccin con la colocacin de prtesis ya sean de
plstico o ms bien metlicas autoexpandibles. No est indicada como diagnstico en
el cncer de pncreas, ya que la CRMN, TAC o ecoendoscopas, son mtodos menos
invasivos y muy redituables en su diagnstico.



Estenosis benigna
Estenosis maligna
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1592











4. Pancreatitis aguda: slo est indicada como mtodo teraputico en donde la
enfermedad haya sido desencadenada por una litiasis coledociana y la hipertensin
en la va biliar deba ser aliviada. Este procedimiento teraputico debe realizarse en
etapa ms temprana posible. En las complicaciones de las pancreatitis aguda como
son las produccin de los pseudos quistes con compresin del tubo digestivo pueden
realizarse drenajes de los mismos a travs del estmago o duodeno. Tambin se
pueden drenar a travs del conducto de Wirsung si tienen los pseudoquiste
comunicacin con el ducto pancretico principal.
5. Pancreatitis recurrente: pueden deberse a disfuncin de esfnter de Oddi o bien a
la presencia de un pncreas divisum. La correcta indicacin de la esfnterotoma de las
Canulacin con papiltomo
Tumor de papila
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1593
disfunciones del esfnter o bien la colocacin de un stent pancretico en el pncreas
divisum puede ayudar a aliviar los ataques de pancreatitis recurrente.
6. Pancreatitis crnica: en algunas situaciones clnicas las pancreatitis crnicas
pueden presentarse con estenosis de conducto pancretico principal asociada a
litiasis pancretica y estenosis de la luz. La extraccin de las litiasis y la colocacin de
prtesis pancreticas puede aliviar la situacin clnica deriva de esta situacin que es
el dolor pancretico.

Complicaciones
Las complicaciones de la colangiopancreatografia retrgrada las podemos dividir
en a) generales, que son comunes a todos los procedimientos endoscpicos y b)
especficos, que son las complicaciones relacionadas con la instrumentacin
biliopancretica.
Complicaciones generales: en estudios prospectivos las complicaciones generales se
producen en un 1,33 % de todos los exmenes realizados y la muerte ocurre en el 0,07
% de los casos (2). Las podemos dividir en:
A) Cardiopulmonares
B) Reacciones adversas a los medicamentos
C) Perforaciones
D) Hemorragias
Las complicaciones cardiopulmonares son observadas en pacientes que padecen
afecciones crnicas pulmonares o cardacas y que durante el procedimiento
endoscpico se hacen evidentes, como lo son la produccin de una arritmia o bien de
una desaturacin severa del oxgeno. Para evitar estas situaciones es muy importante
una buena valoracin clnica del paciente con un conocimiento acabado de su
situacin cardiopulmonar, ya que el procedimiento se realiza bajo una sedacin
profunda y el paciente es colocado en la mesa de radiologa en posicin decbito
ventral, situacin ambas en que la mecnica respiratoria es deficiente.
Las reacciones adversas a la medicacin utilizada para la sedacin del paciente, o
las alergias a los compuestos iodados que se utilizan para plenificar los conductos
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1594
biliares y el pncreas, que si bien son muy infrecuentes son otras de las
complicaciones que podemos encontrar.
Dentro de las complicaciones generales debemos enumerar los traumatismos
producidos por el pasaje del instrumento, y que se pueden manifestar por una
hemorragia debido a la laceracin de la mucosa a travs del recorrido del
endoscopio.
La perforacin de una vscera (esfago, estmago o duodeno) es debido a
maniobras bruscas con el endoscopio o bien en zonas de estenosis previas no
reconocidas con anterioridad por el endoscopista.
Complicaciones especificas: las complicaciones especficas son las relacionadas con la
instrumentacin de la va biliar y el pncreas, tiene una incidencia en estudios
prospectivos del 6.85 % y con una mortalidad del 0.33% (2), las mismas estn
directamente relacionadas con la experiencia del grupo de trabajo. Las podemos
dividir en:
A) Pancreatitis
B) Hemorragias
C) Infeccin
D) Perforacin
Pancreatitis: es la ms frecuente de las complicaciones especficas. La incidencia de
las mismas es de alrededor del 5%(2), y generalmente est asociada a dificultades en
la canulacin de la papila, por mltiples inyecciones en el conducto de Wirsung, o
por la injuria termal al realizar la esfinterotoma.
La elevacin de las amilasas aisladas post CPRE es una situacin casi habitual, se
la ve en el 75% de los casos, es distinto a la pancreatitis post procedimiento, donde
hay clnica con dolor y elevacin de las amilasas. Las pancreatitis post CPRE puede
ser leve cuando se resuelve el problema en 2-3 das, moderada cuando el cuadro se
resuelve dentro de los 10 das post procedimiento y severa cuando las pancreatitis es
hemorrgica, o bien aparecen pseudoquistes, abscesos, flemones o bien se requieren
intervenciones percutneas o quirrgicas. La estada en el hospital se prolonga
mucho ms de 10 das.
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1595
La complicacin se presenta dentro de las primeras 6 hs en trminos generales y
est caracterizada por dolor abdominal o dorsal, asociada a vmitos y elevacin de
las amilasas por encima de tres veces de su valor normal. Esto requiere una rpida
intervencin teraputica y un seguimiento estrecho como debe realizarse en el resto
de las pancreatitis de otra causal etiolgica.
Es de suma importancia tomar conciencia para prevenir el desarrollo de la
pancreatitis posprocedimiento, lo fundamental es no realizar el procedimiento como
un estudio de diagnstico si existen otras tcnicas no invasivas (TAC, RMN) que
ayuden a solucionar el problema del paciente. Otro tema est relacionado con el
entrenamiento del equipo que realiza el examen endoscpico, a mayor experiencia
menor complicaciones, tratar siempre de realizar anulacin selectiva de la va biliar,
evitar mltiples canulaciones del Wirsung, e inyectar el contraste a presiones
adecuadas, son algunas de las estrategias para evitar la pancreatitis.
Se ha intentado desde el punto de vista farmacolgico la prevencin de las
pancreatitis, numerosas drogas han sido utilizadas para prevenirla, lo que se
denomina profilaxis farmacolgica (inhibidores de la secrecin pancretica, drogas
que reducen el tono del esfnter de Oddi, inhibidores de la activacin de proteasas,
corticoides, agentes antimicrobianos, etc.) y a ciencia cierta no se han obtenido
resultados positivos con ninguno de ellos; en trminos generales la experiencia del
operador y su equipo es la mejor medida para prevenir las complicaciones.
Hemorragias: es una rara complicacin y se la ve cuando se realiza una
esfinterectoma. La incidencia de la misma est entre el 1-2% en estudios
prospectivos, y la mortalidad es aproximadamente del 0.05% (2). Ocurre
inmediatamente de haber realizado la esfinterotoma, aunque en algunas
circunstancias puede presentarse a las 24 hs o retardarse algunos das.
Desde el punto de vista clnico se las divide en leves cuando la hemoglobina cae
menos de 3 gs y no necesita transfusin, moderadas necesitan transfusin de 4
unidades o ms y severa cuando se necesitan ms de 5 unidades de sangre o
intervenciones quirrgicas o angiogrficas para detenerla.
Existen factores de riesgo asociados a la produccin de las hemorragias, algunas
dependientes del paciente como lo son trastornos de la coagulacin, enfermos con
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1596
cirrosis o bajo hemodilisis. Otros factores estn asociadas a la tcnica como la
longitud exagerada de la esfinterotoma o bien la realizacin de un nuevo corte sobre
una esfinterotoma anteriormente realizada.
La prevencin de esta complicacin se debe realizar teniendo un buen control del
tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas adecuado, y extremando los
cuidados en lo referente a la longitud de la papilotoma.
La teraputica cuando se presenta la complicacin es actuar inmediatamente, en
primer trmino con maniobras endoscpicas. Dentro de las mismas podemos
enumerar la aplicacin de inyecciones locales con epinefrina al 1:10.000, alcohol
absoluto, sustancias esclerosante, fibrina, etc. De todas ellas la inyeccin con
epinefrina es la ms utilizada por seguridad y su bajo costo.
Existen como mtodos alternativos endoscpicos la colocacin de clips metlicos y
la utilizacin de terapias termales o de taponamiento que son utilizados cuando la
terapia de inyeccin con epinefrina no tiene xito.
Por ltimo ante el fracaso de las teraputicas antes mencionadas se puede recurrir
o bien a la angiografa realizando la embolizacin correspondiente o bien a una
ciruga que acta directamente sobre el vaso sangrante en cuestin. Estas dos ltimas
teraputicas hoy en da son excepcionales, dado el avance y el conocimiento de la
tcnica.
Infeccin: es una de las complicaciones con ms morbilidad y mortalidad asociada
a la colangiopancreatografa retrgrada. Se incluyen dentro de las mismas la
colangitis ascendente, abscesos hepticos, colecisteis aguda, pseudoquistes
pancreticos, infeccin seguida a una perforacin en retroperitoneo, y menos
comnmente endocarditis o endovasculitis.
La produccin del cuadro infeccioso generalmente se debe al ingreso de grmenes
por va hematgena o ms comnmente por va ascendente, sobre todo en pacientes
que estn obstruidos por litiasis coledociana o por tumores periampulares, donde no
se puede drenar la va biliar. La infeccin tambin se puede presentar en los casos de
enfermos inmunocomprometidos. La contaminacin a travs de equipos y catteres
ha disminuido sustancialmente al mejorar la esterilizacin y la utilizacin de material
descartable.
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1597
La bacteriemia post-procedimiento es un hecho que ocurre infrecuentemente,
generalmente por trauma menor orofarngeo, que concuerda con la flora de dicho
sector, son autolimitadas y raramente pueden generalizarse como sepsis en pacientes
inmunocompetentes. No tienen significancia clnica y no requieren ni profilaxis ni
tratamiento con antibiticos.
La colangitis ascendente es la complicacin sptica ms frecuente. Clnicamente se
presenta como fiebre, ictericia y dolor abdominal, y aparece luego del examen
endoscpico cuando existe un drenaje incompleto en un va biliar obstruida. La
incidencia vara entre el 1-2%, con una mortalidad del 0.1% (2). El riesgo se
incrementa cuando las obstrucciones estn a nivel hiliar donde la posibilidad del
drenaje es menor, asimismo ocurre cuando estamos ante una colangitis esclerosante o
una enfermedad de Caroli. Es habitual la aparicin de una colangitis aguda en los
pacientes que tienen colocado un stent biliar, que luego de cierto tiempo se ocluyen.
El tiempo de aparicin es entre las 24-72 hs posteriores al procedimiento y pueden
ser clasificadas en leve (> de 38 G durante 3 das), moderada cuando requiere ms de
3 das de tratamiento y reintervencin endoscpica o percutnea. La colangitis severa
cuando se presenta shock sptico y hay necesidad de ciruga. La teraputica de las
colangitis aguda, ms all de los antibiticos correspondientes, es la descompresin
de la va biliar.
La colecistitis aguda es otra de las complicaciones spticas post-CPRE, est
asociada a la introduccin de materiales no bien esterilizados (catteres, medio de
contraste) o bien cuando se encuentra la vescula obstruida por un stent o clculo, o
en casos en el cual no existe un buen vaciamiento vesicular. Clnicamente se presenta
con dolor en hipocondrio derecho con o sin defensa, a lo cual se asocia en una
ecografa el engrosamiento de las paredes de la vescula. El tratamiento no difiere de
las otras causas de colecistitis y puede variar desde la utilizacin de antibiticos hasta
el tratamiento de tipo quirrgico.
Por ltimo, dentro de las complicaciones spticas puede ocurrir la infeccin
pancretica, situacin extremadamente rara, y est relacionado con la utilizacin de
material no bien esterilizada y la inyeccin de medio de contraste en un
pseudoquiste pancretico.
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1598
La prevencin de las complicaciones spticas es el camino adecuado que siempre
hay que buscar, para ello es de suma importancia tener una buena esterilizacin de
los equipos, utilizar material de contraste estril, inyectar en los casos de obstruccin
de la va la menor cantidad de contraste posible y siempre alcanzar la liberacin de la
obstruccin del los conductos biliares, por endoscopa, o bien en forma percutnea o
quirrgica. Anticiparse a la oclusin de los stent con un seguimiento clnico estrecho,
ya que entre los 3 a 6 meses se produce dicha obstruccin. La utilizacin de
antibiticos en forma profilctica no es necesario y slo se debe utilizar en pacientes
de alto riesgo (ej.: inmunocomprometidos).
Perforacin: es la ms grave de las complicaciones en esta tcnica endoscpica. Se
pueden localizar: 1) en la pared del tubo digestivo cuando se realiza la insercin del
endoscopio; 2) en la pared duodenal cuando se realiza la esfinterotoma; 3) de la va
biliar que aparecen en las maniobras de anulacin del ducto biliar con alambres guas
o con la colocacin de stent. De todas ellas las ms comn es la perforacin
retroduodenal cuando se realiza la esfinterotoma, y su incidencia es de
aproximadamente 0.6 con una mortalidad del 0.06% (2).
Las manifestaciones clnicas de las perforaciones van a estar relacionadas con el
sitio donde se produjo la misma, si es en el esfago la clnica se presentar con la
presencia de un neumomediastino, si es en estmago se presentar con clnica de
neumoperitoneo, pero las ms importantes de analizar son las perforaciones
retroduodenales que aparecen en los casos de esfinterotoma.
Clnicamente estas perforaciones en algunas circunstancias puede ser silentes, no
advertidas clnicamente y generalmente no se tratan. En otras oportunidades las
mismas se presentan con dolor fiebre y leucocitosis. La realizacin de un tomografa
computada la pone en evidencia con la presencia de aire en el retroperitoneo. Su
tratamiento depender de la gravedad y su situacin clnica puede ir desde la
colocacin de un drenaje nasobiliar y antibiticoterapia hasta drenajes percutneos,
quirrgicos o la solucin de la perforacin.
Es de vital importancia tener un seguimiento estrecho de esta situacin con una
temprana consulta quirrgica ya que si no se acta diligentemente el pronstico va a
ser ominoso.
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1599
La prevencin es esencial para lo cual hay que realizar la esfinteroma ubicando
correctamente el papilotomo, tener seguridad en el corte, paso a paso, evitando un
corte brusco, ser muy juicioso en la decisin de un precorte, es decir que la
experiencia y el correcto juicio clnico-endoscpico llevarn a evitar la complicacin.

Resumen y conclusiones
La CPRE ocupa un lugar importante en el tratamiento de las afecciones
biliopancreticas, habiendo quedado relegada como mtodo diagnstico por otras
metodologas menos invasivas.
Dado que es una tcnica compleja para su realizacin es importante que el equipo
se encuentre entrenado en forma adecuada, y que el material endoscpico y las
accesorias que se utilicen estn en ptimas condiciones.
La valoracin clnica del enfermo antes de su realizacin es esencial, para que la
indicacin sea precisa y disminuir as el riesgo de complicaciones. El conocimiento de
stas y su correcto tratamiento disminuir la morbimortalidad del procedimiento.



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1600
Bibliografa
1-. Adler, D. G.; Bacon, B. R.; Davila, J. A. et al. ASGE Guideline: The roke of ERCP in disease of
the biliary tract and the pancreas. Gastrointertin Endosc 2005; 62: 1.
2-.Andriulli, A.; Loperfido, S.; Napolitano, G. et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a
systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007: 102. 1781.
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1601
PRTESIS BILIARES
Dres. F. Baldoni, A. Villaverde y N. Chopita







Introduccin
A partir de la papilotoma endoscpica realizada en forma simultnea en el ao
1974 por M. Classen y L. Demling en Alemania, y K. Kawai en Japn, comienza una
nueva etapa en el tratamiento de la patologa bilio-pancretica.
Inmediatamente se desarrolla el drenaje endoscpico biliar con un tubo de
polietileno pasado a travs del canal del endoscopio reportado por N. Nagai en 1976
y D. Wurbs en 1979.
En 1979, Nib Soehendra comunica la primera experiencia en la colocacin de una
prtesis plstica por va endoscpica a travs de la papila como tratamiento paliativo
de una estenosis maligna biliar.
El desarrollo tecnolgico posterior en lo que respecta a prtesis, tipo de material,
tamao de las mismas, diferentes diseos y finalmente la incorporacin de los stent
autoexpandibles de acero inoxidable y nitinol logr mejorar en los pacientes la
ictericia y disminuir el porcentaje de las complicaciones inmediatas y alejadas con el
tratamiento endoscpico de la patologa maligna bilio-pancretica.
En ciertos tumores biliares el drenaje se puede realizar por va percutnea, tcnica
descripta en 1952 por L. Leger y colaboradores, desarrollada y realizada en forma
rutinaria a partir de 1970. Actualmente, ciertos tumores pueden ser tratados por
dicha va y se pueden colocar prtesis plsticas o autoexpandibles.
Las indicaciones de prtesis biliares son para pacientes con estenosis malignas de
la va biliar en estadio avanzado o aquellos con alto riesgo quirrgico, y como
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1602
alternativa teraputica para las estenosis benignas especialmente las formas
posquirrgicas de acuerdo a la evaluacin previa de las mismas.

Tipos de prtesis
Las prtesis para va biliar de dividen principalmente en dos grupos: las plsticas
y metlicas autoexpandibles (SEMS). El objetivo general de cualquier prtesis biliar
es mantener la permeabilidad de la va biliar; cada grupo presenta caractersticas
particulares que las hacen elegibles para cada circunstancia. En su eleccin se
evalan diferentes factores como costo-efectividad, dificultad tcnica en la colocacin
y remocin, tiempo de permeabilidad, nmero de procedimientos requeridos y
complicaciones relacionadas.
Plsticas: estn construidas con polietileno, poliuretano o tefln radiopaco de
diferentes formas y longitudes (figura 1) que se adaptan a los requerimientos. Poseen
un sistema de sostn por medio de aletas en sus extremos, diseadas para
minimizar el riesgo de migracin o por la presencia de un rulo (cola de chancho) en
uno o ambos extremos. Son provistas para uso endoscpico en diferentes medidas en
French (equivalencia 3 F = 1mm): 5 F, 7 F, 8,5 F y 10 F, siendo sta ltima la medida
ms frecuentemente utilizada por presentar mayor tiempo de permeabilidad. La
media de permeabilidad de dichas prtesis es de alrededor de 3 a 4 meses.
Indicaciones: dado su relativo bajo costo en comparacin con las metlicas, las
plsticas estn siempre disponibles donde se realiza CPRE y pueden ser utilizadas en
diferentes situaciones en que se requiera asegurar la permeabilidad de la va biliar,
excepto en algunos casos de colangitis supuradas donde podra ser preferible la
utilizacin de drenaje nasobiliar. Su indicacin sera en cualquier situacin donde el
tiempo de permanencia en la va biliar, ya sea en forma temporaria o definitiva, no
supere los 4 meses. Constituyen una excepcin a este punto su utilizacin en el
tratamiento de las estenosis benignas de va biliar, y su utilizacin en casos puntuales
en pacientes ancianos con mltiples factores de comorbilidad y litiasis de manejo
dificultoso que no pueden resolverse endoscpicamente y no son pasibles de
tratamiento quirrgico. Las diferentes indicaciones de los stents plsticos se
enumeran en la tabla 1.
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1603
Las principales complicaciones de la colocacin endoscpica son: pancreatitis,
colangitis, colecistitis, sangrado, perforacin (ya sea por la esfinteropapilotoma, de la
va biliar o del duodeno por instrumentacin o por decbito del stent), oclusin,
migracin y formacin de litiasis cuando permanecen colocadas por un largo
perodo.
Tabla 1


Fig.1: Prtesis plstica. Fig. 2: Doble: plstica y metlica.

Fig.3: Doble B IV. Bismuth II.
1. Estenosis malignas de via biliar distales o proximales (como tratamiento
definitivo o como puente a la ciruga, figura 2).
2. Estenosis benignas de via biliar (en forma temporal, como alternativa
teraputica o como puente a la ciruga, figura 3).
3. Litiasis de manejo dificultoso (en forma temporal como puente a la ciruga o a
un nuevo procedimiento endoscpico; excepcionalmente como medida definitiva,
figura 4).
4. Fuga biliar (como adyuvante a la papilotoma para disminuir la hipertensin
biliar, figura 5).
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1604

Fig.4: Stent mltiple: endoscopa y RX.

Fig.5: Mirizzi.

Prtesis metlicas autoexpandibles (SEMS): las prtesis metlicas actualmente
disponibles estn construidas con una malla metlica autoexpandible de una aleacin
de nquel y titanio llamada nitinol y recientemente un nuevo material llamado
platinol (nitinol con ncleo de platino). Estos materiales poseen caractersticas
particulares en cuanto a flexibilidad y memoria que permiten que, al ser liberados en
sitios con estenosis, permitan su expansin debido a su fuerza radial y el logro de un
dimetro luminal constante a pesar de angulaciones marcadas. Actualmente hay en
el mercado tres tipos de SEMS con cobertura total, parcial y sin cobertura para su
utilizacin en estenosis biliares, con dimetros de 8 a 10 mm y diferentes longitudes y
sistemas introductores que oscilan entre 6 - 8 F de dimetro (figura 6).


Fig.6. Prtesis metlicas.
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1605

Fig.7: Autoexpandibles: obstruccin maligna distal.

Fig. 8: Doble metlica T. Klatskin.

Su principal uso en la actualidad es en el tratamiento paliativo de la obstruccin
maligna del tracto biliar en pacientes que no son candidatos a ciruga con intento
curativo. La media de permeabilidad de estas prtesis es de alrededor de 9 meses,
por lo cual son en la actualidad preferidas a las plsticas en pacientes cuya
expectativa de vida supera los 4 meses, encontrndose numerosos trabajos de
investigacin que demuestran su costo-efectividad en dicho grupo de pacientes (5)
(6) (7) (8). Otra de las indicaciones sera en el tratamiento de las estenosis biliares
malignas, en estadios previos a la ciruga, y en las estenosis benignas de la va biliar y
post-transplante heptico como tratamiento transitorio.
Las complicaciones de la colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles son en
principio similares a las de las plsticas, sumando la liberacin en sitio inadecuado
por error de operador que es posible tratarla mediante el retiro y colocacin de una
segunda prtesis o por superposicin de la segunda. Los mecanismos de oclusin en
las metlicas son diferentes, ya que se suman el sobrecrecimiento tumoral a travs de
la malla metlica y la hiperplasia de los extremos aparte de oclusin por barro biliar;
esta complicacin puede ser solucionada mediante desobstruccin con balones o
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1606
mediante la colocacin de una segunda prtesis superpuesta con cobertura. Tambin
puede observarse ulceracin y sangrado de la cara contralateral duodenal si la
prtesis queda muy expuesta hacia la luz duodenal, lo cual puede tratarse mediante
el retiro y colocacin de una nueva prtesis o cortando el sobrante de la misma con
argn plasma.

Manejo paliativo de la obstruccin biliar y duodenal en tumores periampulares
irresecables
Un efectivo tratamiento paliativo de la obstruccin biliar distal maligna puede ser
logrado a travs de la colagiopancreatografia retrgrada endoscpica. Los trabajos
randomizados que comparan la colocacin de prtesis por esta va con el by pass
quirrgico no tienen en cuenta las actuales prtesis metlicas ni los trabajos de
ciruga laparoscpica; no obstante no demuestran diferencias en la paliacin de la
ictericia, observndose un mayor nmero de complicaciones inmediatas y mayor
tiempo de internacin para el procedimiento quirrgico con la ventaja de un mayor
tiempo libre de obstruccin, no habiendo diferencias significativas en la mortalidad a
30 das ni en la media de sobrevida (1) (2) (3). Un meta-anlisis sugiere que la ciruga
de by pass podra ser elegible en determinados pacientes en los cuales la expectativa
de vida prolongada podra beneficiarse del mismo por lo que debera plantearse el
procedimiento adecuado para cada paciente individual (4). Trabajos comparativos de
ciruga laparoscpica y prtesis metlicas podran ser necesarios.
La colocacin de prtesis por va endoscpica ha demostrado tener menor tasa de
complicaciones que la va transparietal en trabajos comparativos, principalmente a
expensas de sangrado y fuga biliar (4), brindando adems la posibilidad de toma de
muestras para diagnstico histolgico, siendo esto de fundamental importancia ante
la evidencia de enfermedad avanzada para el planteo de tratamiento adyuvante; por
lo expuesto se considera el mtodo de eleccin entre ambos, utilizando la va
transparietal sola o combinada ante el fallo de esta tcnica. La eleccin del tipo de
prtesis depende de varios factores como la expectativa de sobrevida, experiencia
local y costos. Las prtesis autoexpandibles han demostrado un mayor tiempo de
duracin libre de obstruccin comparadas con las plsticas, teniendo estas ltimas un
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costo aproximado de 3 a 4 % del de una metlica (5) (6). La duracin media de una
prtesis plstica es de aproximadamente 4 meses, siendo este intervalo de alrededor
de 9 meses para las metlicas. Por lo expuesto es que podra plantearse el uso de
prtesis plsticas para pacientes con expectativa de vida corta por enfermedad
avanzada reservando el uso de las metlicas para los pacientes con expectativa de
vida ms prolongada, aunque no existe consenso al respecto. La obstruccin
duodenal por estos procesos puede ser paliada efectivamente por medio de la
colocacin de prtesis enteral autoexpandible. La revisin de la literatura muestra
que la mayora de los trabajos no son controlados, con un xito tcnico de ms del
90%, pero uno de cada tres pacientes no pueden recibir una dieta normal por lo tanto
el xito clnico es entre 60-75% (9) (10) (11) (12) (13) (14). Un trabajo randomizado
prospectivo de un pequeo nmero de pacientes comparando ciruga de by pass vs.
SEMS no encontr diferencias significativas en la tasa de complicaciones,
vaciamiento gstrico y sobrevida a 3 meses, observando ms rpido comienzo de
ingesta oral y menos tiempo de internacin para el grupo prtesis (15). Las
complicaciones ms frecuentes de la colocacin de prtesis enterales consisten en:
migracin (5%), obstruccin (18%), perforacin (0,7%), sangrado (0,5%), pancreatitis
y colangitis. Cuando estuviera indicada la colocacin de una doble prtesis (biliar y
enteral) generalmente se prefiere iniciar con la colocacin de una prtesis
autoexpandible en la va biliar y posteriormente la enteral, ya que el acceso a la
papila es dificultoso una vez colocado en sta (14), aunque en ocasiones el camino
inverso puede ser logrado.

Tratamiento endoscpico paliativo en tumores irresecables que comprometen el
hilio heptico
La obstruccin maligna del hilio heptico puede ser causada por una variedad de
tumores que incluyen los primitivos de la va biliar (tumores de Klastkin), tumores
que comprometen por contigidad (de vescula biliar) y metastticos. El gran
desarrollo tecnolgico en el rea de la endoscopa ha incrementado progresivamente
su rol en el tratamiento paliativo de la obstruccin maligna de la va biliar,
particularmente en su sector distal, sin embargo, su rol en la paliacin de los tumores
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del hilio heptico, particularmente estenosis complejas (Bismuth II, III y IV)
permanece controversial.
Las prtesis plsticas utilizadas en estenosis del hilio tienen una tasa de oclusin
que va del 27 al 50% (16) (17), y las reintervenciones con recambio de prtesis son
necesarias hasta en un 42% de los pacientes (18). Un trabajo prospectivo
randomizado sugiere que, de manera similar a las estenosis dstales, las prtesis
metlicas autoexpandibles tienen ventajas sobre las plsticas en las estenosis hiliares,
permaneciendo permeables por mayor tiempo, con menor tasa de reintervencin y
mejor costo efectividad (17) (19).

Dado que el tratamiento endoscpico mediante la colocacin de prtesis en las
estenosis hiliar tipo Bismuth II o ms avanzada posee dificultades tcnicas
particulares que dificultan el drenaje bilateral con el subsiguiente riesgo de
colangitis, es que actualmente se plantea discusin acerca de la va de acceso de
primera eleccin: endoscpica vs percutnea. Los trabajos al respecto hasta la
actualidad muestran resultados contradictorios, volcando los resultados hacia uno u
otro mtodo dependiendo de la preferencia y experiencia local de cada grupo de
trabajo (24) (25).
La evidencia acerca de la necesidad de drenaje bilateral sistemtico en este tipo de
tumores presenta algn grado de controversia. Un estudio retrospectivo (20) sobre
141 pacientes con estenosis mayores a Bismuth II, que fueron separados en grupos
segn si fue opacificado y drenado un lbulo (grupo A), opacificado y drenado
ambos (grupo B) u opacificados ambos y drenado uno (grupo C) mostr que la
sobrevida fue significativamente mayor en pacientes del grupo A y B con respecto al
C, mostrando que el sector contrastado debera ser drenado; as como tambin
muestra que la sobrevida en el grupo de drenaje bilateral (B) es significativamente
mayor a los otros dos grupos. Por lo tanto, si bien la evolucin parece mejor con el
drenaje bilateral, en algunas ocasiones el drenaje unilateral podra ser suficiente si no
se contrasta el lbulo no drenado disminuyendo as la posibilidad de colangitis. Un
trabajo (1) mostr que la media de sobrevida, mortalidad a 30 das y muertes por
sepsis fueron significativamente menores cuando se efectu drenaje bilateral, aunque
se requiri en un 25 % un procedimiento combinado (endoscpico + percutneo o
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tcnica de rendezvous. En otro trabajo prospectivo, randomizado y controlado de
drenaje unilateral (grupo A) vs. bilateral (grupo B) utilizando prtesis plsticas (21)
la tasa de xito fue significativamente mayor para el grupo A (88.6% vs. 76.9%, p =
0.041), y la tasa de complicaciones fue mayor para el grupo B (26.9% vs. 18.9%, p =
0.026) a expensas de colangitis tempranas; el drenaje fue logrado en forma similar en
ambos grupos con significante reduccin de los niveles de bilirrubina para ambos; no
hubo diferencias en la mortalidad relacionada al procedimiento, mortalidad a 30 das
ni en la sobrevida. El anlisis acerca de la causa de mayor tasa de complicaciones en
el grupo donde se realiz intento de drenaje bilateral es que debido a la tcnica
utilizada el nmero de pacientes en quienes el segmento opacificado no fue drenado
fue mayor, y en el grupo de drenaje unilateral se dren intencionalmente el lbulo de
ms fcil acceso y se utiliz una mnima cantidad de contraste con menor tiempo de
manipulacin de la va biliar. Por lo tanto, este trabajo concluye que no estara
justificado de rutina el drenaje de ambos lbulos en los tumores de la bifurcacin.
Este mismo grupo present un trabajo prospectivo no controlado sobre la utilizacin
de drenaje unilateral con prtesis metlicas (22) logrando una tasa de xito de 96,7 %
con resolucin de la ictericia en 86 %, requiriendo reintervencin en 26,2% siendo el
nico tratamiento requerido en 73 % de los pacientes.
A pesar de estos resultados controversiales y de la falta de trabajos prospectivos
extensos a este respecto, la mayora de los autores concluyen en la conveniencia de
un drenaje bilateral, el cual requiere, en el caso de los procedimientos endoscpicos,
de operadores experimentados. Un trabajo mostr que la identificacin de una
tcnica ptima sera la clave para lograr una tasa de xito adecuada. Con un total de
45 pacientes la tasa de xito fue de 73,3%. Se dividi el trabajo en tres perodos con
adicin de modificaciones a la tcnica hasta llegar a la considerada como ptima; la
tasa de xito en los tres perodos fue 50, 67 y 88% respectivamente (p= 0,008). El
resultado final es una tcnica reproducible que logra una alta tasa de xito (88%) en
el drenaje bilateral con prtesis metlicas autoexpandibles. Las recomendaciones
tcnicas de este trabajo consisten en la utilizacin de endoscopios con canal
teraputico (4,2 mm); la realizacin de esfinteropapilotomas amplias para facilitar la
introduccin del material; utilizacin de guas semirrgidas con punta hidroflica y de
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papiltomos o catteres precurvados para lograr selectivamente la canulacin del
heptico izquierdo en primer lugar y luego el derecho; la dilatacin con balones
posterior a la colocacin de un hilo gua en cada conducto heptico, si es necesario
precedidos de dilatadores tipo bujas para facilitar el pasaje de los mismos, y por
ltimo utilizar prtesis largas para que pasen la papila, utilizando en el lado
izquierdo prtesis con sistemas introductores ms flexibles debido a la angulacin de
la va biliar, y una vez liberado ste colocar en el derecho uno con sistema
introductor ms rgido para facilitar el acceso con la primer prtesis colocada.
Tomando como base estos trabajos concluimos que la va endoscpica podra ser
utilizada como primera eleccin, tanto en tumores distales como proximales, en los
centros de referencia que habitualmente tienen operadores experimentados y los
materiales y tcnicas adecuadas para solucionar este tipo complejo de patologa.
De ser factible debera realizarse drenaje bilateral en estenosis Bismuth II o
mayores, aunque si no es contrastado uno de los lbulos, el drenaje unilateral podra
ser suficiente en algunos casos. La incorporacin de operadores experimentados en
tcnicas de drenaje percutneo dentro de estos grupos de trabajo sera un factor de
fundamental importancia para lograr la mayor tasa de xito y disminuir la
probabilidad de complicaciones, ya que en un porcentaje variable de casos se
requiere esta va sola o en combinacin con procedimientos endoscpicos.

Estenosis benigna de la va biliar
La estenosis benigna de la va biliar (EBVB) implica una disminucin de la luz
biliar de mayor o menor calibre, de longitud y morfologa variables, nica o mltiple,
que puede afectar a cualquier segmento de la va biliar (VB), y que provoca una
obstruccin al flujo de la bilis al duodeno. La heterogeneidad de sus causas y la
variabilidad de las caractersticas de las estenosis determinan pautas de tratamiento
diferentes.
Dentro de las causas de estenosis biliar benigna se incluyen los clculos biliares,
infeccin del tracto biliar, pancreatitis crnica, quistes de coldoco, colangitis
esclerosante primaria, adems de las lesiones iatrognicas y postraumticas que
representan un porcentaje importante (ver captulos correspondientes).
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Las tcnicas quirrgicas convencionales tienen una alta tasa de curacin en la
mayora de los pacientes afectados con estenosis biliares benignas, sin embargo la
tasa de recurrencia a largo plazo est reportada entre un 10 y un 30%.
El avance de los procedimientos endoscpicos provee de opciones alternativas,
pero el xito inmediato del manejo no quirrgico debera ser considerado con
precaucin porque las complicaciones tardas influyen sobre los resultados en estos
pacientes. El 35% presentan obstruccin y colangitis a largo plazo.
La colonizacin bacteriana, la viscosidad de la bilis, y las caractersticas del stent
juegan un rol causal en la obstruccin transitoria o definitiva de la endoprtesis y en
el comienzo de la colangitis. La administracin peridica de antibiticos y el uso de
stents de tefln de gran calibre (10 F o 12 F) con agujeros de salida secundarios
reducen el impacto de la colangitis, pero no ha logrado demostrarse que pueda
impedirla.
La dilatacin con baln de la estenosis ha reportado mejores resultados que la
colocacin del stent biliar, pero en casos de estenosis no distensibles, las endoprtesis
preservan la luz del ducto.
La evidencia actual indica que las estenosis biliares benignas deben ser
solucionadas con anastomosis biliar-entrica, y el procedimiento endoscpico
debera ser considerado como tratamiento definitivo en pacientes con enfermedades
mdicas asociadas.
Si bien el cuadro clnico nos indica la presencia de una colestasis extraheptica, el
diagnstico de que la causa es una estenosis slo se puede sugerir cuando existe el
antecedente reciente de ciruga biliar o cuando la colestasis aparece en el contexto de
ciertas entidades, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el SIDA.
Los mtodos diagnsticos de imagen aportan informacin til, la ecografa
percutnea permite observar una dilatacin de la VB por encima de la obstruccin,
pero no es capaz de identificar la estenosis.
Actualmente se prefiere practicar una colangiografa por resonancia magntica,
que aade a su alto rendimiento diagnstico en las alteraciones biliares, la
posibilidad de explorar el parnquima heptico y estructuras vecinas, y realizar
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1612
posteriormente exploraciones invasivas, como la colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica o la colangiografa transparietohepatica.
Las opciones teraputicas de una estenosis benigna de la va biliar son su reseccin
quirrgica o bien el tratamiento endoscpico o percutneo con la dilatacin del
segmento estenosado, seguida o no de la insercin de una prtesis biliar plstica o
autoexpandible con cobertura como se ha reportado en ltimas publicaciones.
El tratamiento debe ser siempre individualizado. A ellos se aade, adems, la
experiencia que en el centro se tenga en ciruga biliar, radiologa intervencionista y
endoscopia teraputica.

Tipos de tratamiento (ver Lesiones de vas biliares)
La seleccin de la va de acceso depender de la topografa de la lesin. Se
aconseja el tratamiento endoscpico cuando la estenosis est en la va biliar
extraheptica por debajo de la confluencia, en presencia de una cirrosis heptica o
cuando existe una coagulopata. Si la estenosis se sita por encima de la confluencia
es preferible el acceso percutneo, a menos que la afectacin sea difusa o que las
ramas intrahepticas estn poco dilatadas. Actualmente a partir de la existencia de
enteroscopios con un solo baln o con doble baln pueden solucionarse las
situaciones anatmicas diferentes, fundamentalmente post ciruga (Bilroth II o Y de
Roux) ya que se pueden remontar las asas del intestino delgado y alcanzar la papila.
Se pueden ver numerosos reportes en la literatura con altas tasas de xito utilizando
estos equipos en la resolucin de la va biliar.
En los casos de los pacientes con colangitis esclerosante primaria el tratamiento
endoscpico con colocacin de stents tiene su indicacin solo cuando la estenosis es
nica, extraheptica y con buena funcin heptica, nunca debe indicarse el
tratamiento quirrgico ya que ste puede dificultar la realizacin de un posterior
trasplante heptico.
En los pacientes con pancreatitis crnica, aproximadamente un 30% desarrollan
estenosis de la va biliar distal, en los pacientes que presentan sntomas obstructivos
persistentes est indicado el drenaje biliar por va endoscpica mediante la
utilizacin de stents, la eficacia a largo plazo para las prtesis plsticas es slo del
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35% en las mejores series y an menor cuando la pancreatitis es calcificante. La
utilizacin de prtesis autoexpandibles ha mejorado los resultados hasta un 75%
pero con el inconveniente de la disfuncin del stent a largo plazo con la necesidad de
reintervenciones.
Aunque no existen estudios controlados que comparen la ciruga y el tratamiento
endoscpico, se acepta que la ciruga es el tratamiento de eleccin, reservando el
endoscpico como tratamiento inicial y para aquellos pacientes no candidatos a la
ciruga.




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1669
CNCER DE VESCULA BILIAR
Dr. J. Rodrguez






Introduccin
El carcinoma vesicular no es frecuente en nuestro medio, aunque constituye el
tumor ms frecuente del tracto biliar. En estadios iniciales la reseccin quirrgica
presenta los mejores resultados de sobrevida prolongada, sin embargo, como la
mayora de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas, slo son pasibles
de tratamientos paliativos. Este hecho es resultado de los bajos ndices de
resecabilidad generados por la evidente agresividad tumoral manifestada a travs de
la tendencia a la infiltracin loco-regional (vascular, visceral, etc.).

Epidemiologa
En Argentina presenta una baja incidencia ocupando el sexto lugar entre los
cnceres digestivos. Existe evidencia de un incremento en la frecuencia ante ciertos
factores como el racial, tnico y geogrfico (Bolivia, Chile y Argentina). Se detectan
en el 2 % de las colecistectomas por litiasis y es ms frecuente en reas urbanas que
en reas rurales.

Etiopatogenia
Las neoplasias vesiculares se asocian a litiasis en un porcentaje que oscila entre el
54 y el 90%, y no est probado cientficamente que la litiasis sea un factor etiolgico
de la aparicin de un cncer de vescula, si bien comparten la misma epidemiologa.
El 75 al 98% de los pacientes con cncer de vescula biliar tienen clculos, en general
de colesterol. Este hecho no justifica indicacin de colecistectoma profilctica en
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1670
aquellos pacientes mayores a 60 aos portadores de una litiasis asintomtica, debido
a que estadsticamente ha sido establecido que la posibilidad de evolucionar de una
colecistitis crnica a una neoplasia vesicular es menos probable que la morbilidad
que tal ciruga de por s presenta. La vescula de porcelana (calcificacin por
inflamacin prolongada) se asocia a cncer en el 25-30%. Otros factores de riesgo
dignos de mencionar son:
a- la presencia de una unin anmala de los ductos biliar y pancretico;
b- los pacientes portadores de infeccin crnica tifoidea y c-otras enfermedades
crnicas intestinales.
La asociacin con colitis ulcerosa, muy evidente en el cncer de va biliar, no es
importante en esta localizacin.

Anatoma patolgica
Microscpicamente predomina la presentacin casi exclusiva de adenocarcinomas
(por encima de 95%) con diversos sub-tipos histolgicos, el resto lo constituyen
carcinoides, rabdomiosarcomas (en nios) y tumores mixtos. Sus formas
macroscpicas son:
1- Infiltrantes (70%)
2- Nodulares
3- Papilares y
4- Combinadas.
Para entender la razn de su agresividad y sus vas de propagacin hay que
recordar que la pared de la vescula biliar en comparacin con la del resto del tubo
digestivo carece de muscularis mucosae y de submucosa y que una parte del rgano
carece de serosa (cara heptica), hecho que facilita la progresin tumoral hacia su
diseminacin. La localizacin es: fondo (13 %), cuerpo (17 %), cuello (13 %), difuso
(57 %).
La diseminacin se produce a travs de las vas:
1- linftica: el primer territorio involucra el pedculo heptico luego los ganglios
periduodenales, peripancreticos, retropancreticos, periportales y celacos;
2- infiltracin directa: las lesiones ubicadas en la regin del fondo vesicular
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1671
(distales) involucran frecuentemente el hgado y el colon, mientras que las
proximales comprometen la va biliar, el duodeno y el estmago;
3- hemtica: de menor trascendencia pero importante si el cncer se ubica en la
zona de contacto con el hgado;
4- por va transperitoneal y
5- por va endoluminal.

Clnica
Las circunstancias en las cuales se determina la presencia de esta lesin se
relacionan con las distintas formas clnicas:
1.- Hallazgo: entre 1 y 2% de las colecistectomas por litiasis vesicular presentan
cncer insospechado, incrementndose este ndice con la edad.
2.- Diagnstico ecogrfico: la posibilidad de determinar la presencia de una lesin de
tipo tumoral mediante la ultrasonografa, otorga la posibilidad del diagnstico
temprano. La presencia de una imagen de estas caractersticas contraindica
formalmente la ciruga laparoscpica debido a la mayor frecuencia de diseminacin
(implante) por esta tcnica. Este estudio diagnstico cobra mayor trascendencia ante
lesiones polipoideas, que aparecen en el 0,5-3% de las colecistectomas. Los plipos
epiteliales son el 4% de ellas y el 5% son cnceres. Todos los plipos mayores a 1 cm
deben considerarse neoplsicos (15%) y as deben ser tratados.
3.- Sndrome tumoral: la presencia de un sndrome de repercusin general (astenia,
anorexia, prdida de peso), asociado a la presencia de una masa dolorosa en
hipocondrio derecho constituye una forma de presentacin clnica asociada
generalmente a estadios avanzados de la enfermedad.
4.- Sndrome de obstruccin biliar: la existencia de ictericia, coluria y acolia asociada a
una masa palpable en hipocondrio derecho, generalmente asociado a
manifestaciones de repercusin general le otorgan caractersticas distintivas al
cuadro. El nivel de obstruccin se encuentra a nivel del tercio medio-superior de la
va biliar, lo cual ecogrficamente se manifiesta con dilatacin de la va biliar
intraheptica.
5. Sndrome de obstruccin intestinal: aunque menos frecuentes, las manifestaciones
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1672
propias de un cuadro obstructivo pueden ser manifestacin de la infiltracin visceral
por parte del tumor.

Diagnstico
El diagnstico preoperatorio, que involucra el diagnstico de lesin local regional
y general, solamente se logra en menos del 10% de todos los casos y se realiza
generalmente en los estadios avanzados, cuando el paciente ya se encuentra fuera de
toda posibilidad curativa. En pacientes con obstruccin biliar, la ecografa permite,
como ya fue descripto, establecer el nivel de la lesin a travs de la dilatacin
supraestentica, a su vez este mtodo permite inferir la presencia del tumor a travs
de la visualizacin de imgenes sin cono de sombra. La TAC permite evaluar las
caractersticas del proceso expansivo, la relacin con los pedculos, como as tambin
la presencia de alteraciones trficas en el parnquima heptico. La colangiografa por
RMN ha posibilitado la visualizacin de toda la va biliar en forma no invasiva. La
presencia de infeccin agregada conlleva a un alto riesgo e incrementa
significativamente la morbimortalidad del procedimiento teraputico, por lo que
mtodos mini-invasivos de drenaje deben ser considerados. El procedimiento de
diagnstico ms importante es conocer la enfermedad y sospecharla en el paciente.
Diagnstico de laboratorio: generalmente positivos en estadios avanzados y
consisten en alteraciones inespecficas, aumento de la fosfatasa alcalina y la
bilirrubina en los casos con ictrica obstructiva, dosaje de CEA > 4 ng/cm3= 93% de
especificidad con 50% de sensibilidad, dosaje de CA 19-9 > 20 u/cm3=79% de
especificidad con 79% de sensibilidad, dosaje de reversa-transcriptasa que detecta
neoplasia, pero el anlisis tarda demasiado an. Estos anlisis pueden der de utilidad
ante una fuerte sospecha clnica que se asocia con un diagnstico por imgenes
dudoso.
Requerimientos diagnsticos para definir componentes neoplsicos:
Factor T ECO-TAC-Biopsia
Factor N ECO-TAC-Biopsia
Factor M ECO-TAC

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1673
Tratamiento
Las opciones teraputicas aplicables a esta entidad deben ser enfocadas en funcin
del estadio y la forma de presentacin clnica. La ciruga constituye la nica de las
alternativas teraputicas que ha generado sobrevidas prolongadas pero la indicacin
de sta depende fundamentalmente del estadio tumoral.
Las formas de presentacin clnica mencionadas permiten establecer las distintas
alternativas quirrgicas:
Hallazgo: cuando el diagnstico se realiza durante la colecistectoma laparoscpica
se requiere la conversin a ciruga convencional con el fin de practicar la reseccin
vesicular, reseccin segmentaria del hgado (lecho vesicular o segmentectoma IV y
V) y vaciamiento ganglionar del pedculo heptico. En caso de hallazgo post-
colecistectoma por litiasis, la indicacin de reoperacin depende del grado de
infiltracin parietal, ya que las lesiones limitadas a la mucosa no requieren
resecciones complementarias, mientras que aquellas que involucran una mayor
profundidad deben ser re-exploradas, completando la ciruga oncolgica
previamente expuesta.
Sospecha o diagnstico previo (clnico-ecogrfico): esta circunstancia constituye una
contraindicacin para la ciruga laparoscpica frente a la posibilidad de incrementar
la diseminacin, por lo que debe ser abordado por va convencional con la intencin
de realizar ciruga oncolgica.
Sndrome de obstruccin biliar: la presencia de estas manifestaciones debe hacer
considerar la indicacin de tcnicas mini-invasivas y practicar procedimientos
paliativos (prtesis o drenajes) en forma percutnea o endoscpica ya que en general
se asocia a formas avanzadas de la enfermedad.
Sndrome de obstruccin intestinal: es parte de un cncer avanzado vesicular y se
realizar la ciruga paliativa que el paciente necesite.
Conducta ante plipos vesiculares: si es menor a 1 cm: control ecogrfico cada 6 meses
y si crece colecistectoma. Si es mayor a 1 cm colecistectoma.
Si el informe ecogrfico indica algn compromiso del grosor o integridad de la
pared vesicular se indica tratamiento quirrgico.

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1674
Clasificacin TNM AJCC
(TNM: clasificacin T: tumor; N: ganglios linfticos; M: metstasis)
Tx No se puede valorar tumor primario
T0 No existe evidencia del tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1a El tumor invade la lmina propia
T1b El tumor invade la capa muscular
T2 Invasin de tejido conectivo perimuscular
T3 Invasin de serosa (peritoneo visceral) o un rgano adyacente o ambas cosas
(invasin heptica por contigidad < 2 cm)
T4 Infiltracin heptica por contigidad > 2 cm o invasin de 2 o ms rganos
adyacentes (estmago, duodeno, pncreas, colon, epipln, va biliar extraheptica o
hgado)
Nx No se pueden valorar los linfticos regionales
N0 No hay metstasis en los linfticos regionales
N1 Metstasis en ganglios cstico, pericoledocianos y/o del hilio heptico
(incluyendo ligamento hepatoduodenal)
N2 Metstasis en ganglios cefalopancreticos anteriores y posteriores,
periduodenales, periportales, celacos y/o de la arteria mesentrica superior
Mx No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia.
M0 No existen metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia

Clasificacin por estadios Sobrevida
al ao
Sobrevida
a los 5 aos
Estadio 0: Tis N0 M0 93% 93%
Estadio Ia: T1a N0 M0 80% 80%
Estadio Ib: T1b N0 M0 60% 60%
Estadio II: T2 N0 M0 55% 28%
Estadio III: T1 N1 M0; T2N1 M0; T3 N0-N1 M0 26% 0%
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1675
Estadio IVa: T4 N0-N1 M0 >1% 0%
Estadio IVb: Tx N2 M0; Tx Nx M1. >1% 0%

Pronstico
Su pronstico es malo, ya que se refiere una supervivencia global al ao del 11,8%
y a los 5 aos del 4,1%.
Resultados del tratamiento quirrgico publicados entre 2006-2008 del National
Cancer Institute (16/05/2008): 9520 pacientes
1- Sobrevida global: 15.4 meses
2- Sobrevida A 5 aos:
- 85% en Estadio I
- 60% en Estadio TIa
- 31% en Estadio TIb
3- Sobrevida global a 1 ao: 50%





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1676
Bibliografa
1) De Vitta y col. Cancer. 7 edicin, Edit.
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3) Linch, O. Cncer de la vescula biliar. Rev. Chilena de Ciruga. 41:21-24, 1987.
4) Nevin, J. E.; Moran, T. Y.; Kay, S. Carcinoma of the gallbladder. Cancer 387; 141-148, 1976.
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surgery. Br J Surg 79: 227-229, 1992.
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stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992; 70: 1493.
7) Nimura, Y.; Kamiya, J.; Kondo, S. et al. Aggressive preoperative management and extended
surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000; 7:
155.
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1677
TUMORES BENIGNOS DE VESCULA
Y VA BILIAR
Dr. J. Cirib






Introduccin
Son patologas muy poco frecuentes, 0,1% de todas las afecciones biliares y el 6%
de todas las neoplasias biliares extrahepticas. De etiologa incierta y de diagnstico
preoperatorio difcil, ya que pueden ser asintomticas y evidenciarse como un
hallazgo incidental o bien compartir o simular la sintomatologa de la patologa
litisica y/o neoplsica de la vescula y va biliar.

Vescula
La vescula est compuesta por cuatro capas: mucosa, lmina propia, capa
muscular irregular y tejido conectivo.
La mucosa est compuesta por un epitelio columnar, no existe submucosa ni
muscularis mucosae. Estas estructuras pueden dar origen a distintos tipos de tumores
(ver clasificacin) . Tambin existen lesiones seudotumorales.

Clasificacin de los tumores benignos y lesiones seudotumorales de la vescula y de las vas
biliares extra hepticas segn los criterios del Armed Forces Institute of Pathology

Tumores epiteliales Adenomas
Papilomatosis
Cistoadenoma
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1678

Tumores no epiteliales Leiomioma
Lipoma
Hemangioma
Linfangioma
Osteoma
Tumores de clulas granulosas

Tumores neurognicos Neurofibroma
Neurofibromatosis
Ganglioneuromatosis

Tumores de los paraganglios Paraganglioma
Paraganglioma ganglioctico

Lesiones seudotumorales Heterotopia
Plipo de colesterol
Plipo inflamatorio
Plipo fibroso
Colecistitis xantogranulomatosa
Hiperplasia adenomatosa
Adenomioma
Quiste congnito
Colangitis esclerosante primaria

Frecuencia
Con respecto a los tumores benignos y al cncer de vescula, existen diferencias
estadsticas entre la poblacin mundial y ciertos pases como Chile y algunos pases
asiticos como Corea, donde la patologa de resolucin quirrgica de mayor
incidencia es la que afecta a vescula y vas biliares.

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1679
Plipos
La existencia de plipos reportada en piezas de colecistectomas es de hasta el
13.8% en series internacionales, mientras que en Chile es del 0.6 al 3.1%.
Sexo:
La relacin hombre/mujer vara de 1/1.1 (Seguel) a 1/4.9 (Torres) en Chile a
1.15/1 (Park) en Corea.
Edad:
Para Seguel, la edad promedio es de 48.7 aos y para Park de 48.5 aos. Roa ha
informado 41.7 aos para los plipos de colesterol, 55.8 aos para los metaplsicos,
53.1 aos para los hiperplsicos y 49.4 aos para los adenomas.
Caractersticas:
La mayora, entre el 85 y 92.8 %, corresponde a lesiones seudotumorales.
Segn las distintas series la incidencia de los distintos plipos fue de:
- Plipos de colesterol: 29% (Roa), 67.9% (Seguel), 53.1% (Torres)
- Plipos hiperplsicos: 41.2% (Torres), 20.3% (Seguel)
-Adenomas: 6% (Torres), 9,3% (Seguel), 15% (Roa) contra datos internacionales
cercanos al 1%.
Nmero:
El porcentaje de plipos nicos vara del 13.3% para Torres a cifras mayores al
50% para autores como Seguel (50.9), Roa (63) y Park (62.1) hasta el 74.4 % informado
por Smok.
Tamao:
Oscila entre 4.1 mm para Seguel a 4.4 mm para Roa. En la serie de este ltimo, el
9% fueron menores de 5 mm y el 91 % menor de 10 mm.
El 95% de los plipos no neoplsicos son menores de 10 mm.
El 47 % de los adenomas medan menos de 5 mm y slo el 28 % ms de 10 mm.
Los de menor tamao fueron los de colesterol, con un promedio de 3 mm y los de
mayor tamao, los adenomas, con un promedio de 7.2 mm.
Localizacin:
Segn Roa, el 71% de los plipos localizan en los 2/3 proximales de la vescula
(cuerpo y cuello vesicular).
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1680
El 75% de los plipos no neoplsicos estn localizados en la mitad proximal y el
88% de los adenomas en la mitad distal.
Asociacin con litiasis:
Las cifras internacionales oscilan entre el 26 y el 66%, aunque para Park es slo del
6.5%.
Asociacin con displasia o cncer:
Para Torres existen un 45% de displasia en los adenomas. En la serie de Seguel hay
un 2.5 % de cncer in situ de plipos adenomatosos (3 casos). De estos, dos casos eran
menores de 5 mm y uno no estaba asociado a litiasis (2.1%).
Para Roa es del 0.9%, para Park del 2.1 % y para autores como Rivero y col. del
6.2%.
Diagnstico:
Representan el 5% de los pacientes evaluados ecogrficamente por dolor
abdominal (4.5 a 5.6%).
Se definen como una elevacin de la mucosa, fija, sin sombra acstica posterior. La
ecografa tiene una sensibilidad del 90.1% y una especificidad del 93.9%,
detectndolos cuando el tamao es superior a 1 mm.
La mayora de los pacientes presentan, al momento del diagnstico, litiasis u otra
patologa quirrgica (67% para Seguel y 84% para Roa).
Slo entre el 12 % para Roa y 33.6% para Seguel, no se asociaban a litiasis.
La ecografa es el mtodo ms til y costo efectivo para el screening. Otros mtodos
como la ecoendoscopa y el PET, pueden usarse para detectar plipos neoplsicos,
pero no estn disponibles para usarse como screening y follow up de los pacientes.
Seguimiento e indicacin de colecistectoma:
Es universalmente aceptado que los plipos mayores de 10 mm, tienen
posibilidades de ser neoplsicos, por lo cual estara indicada la colecistectoma.
La discusin surge con los plipos menores de 10 mm.
Si bien existen trabajos que demuestran que de los plipos menores de 10 mm, 1/3
de ellos desaparecen y el resto son benignos, tambin adquiere importancia el hecho
de que se han encontrado plipos (adenomas) menores de 10 mm con displasia y
cncer in situ.
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1681
Por lo tanto, especialmente en poblaciones de alto riesgo, como Chile y Corea, la
indicacin de colecistectoma es ms amplia que en otros.
En un follow up, 36 pacientes presentaron aumento de tamao del plipo, y de
stos, 9 (25%) tenan neoplasia, y de stos 6 (66-7%), eran menores de 10 mm. Por eso
hay autores que toman lmites de tamao menores, para indicar la colecistectoma,
como el caso de Park, que sugiere 8 mm y Zielinski, 6 mm.
Tambin tienen importancia para la decisin otros factores como edad, sexo,
caractersticas del plipo, ubicacin y coexistencia de litiasis con barro biliar.
En resumen podra decirse que plipos pequeos (3 mm), mltiples,
hiperecognicos, ubicados en los 2/3 proximales de la vescula, en personas jvenes
y sin litiasis, pueden ser controlados ecogrficamente.
Contrariamente, en pacientes de edad, mayores de 50 aos, especialmente
mujeres, con plipos nicos hipoecognicos, ssiles, ubicados en la mitad distal de la
vescula, asociados a litiasis o barro biliar, deberan ser colecistectomizados.
En las poblaciones de alto riesgo, muchos autores indican la colecistectoma
independientemente del tamao y de estos factores.
Segn una revisin de la Biblioteca Cochrane Plus (2009) no existen ensayos
clnicos aleatorios que comparen la colecistectoma en pacientes con plipos. Se
necesitan ensayos clnicos aleatorios con riesgo de sesgo bajo para abordar la
cuestin de si debe indicarse la colecistectoma en plipos vesiculares menores de 10
mm.

Adenomiomatosis
Se caracteriza por cambios hiperplsicos de etiologa desconocida, que causan un
sobrecrecimiento de la mucosa, un engrosamiento de la capa muscular y una
formacin de senos o divertculos intramurales (senos de Rokitansky Aschoff). A
veces es difcil hacer diagnstico diferencial con colesterolosis.
No tiene potencial maligno y puede comprometer la vescula en forma focal o
difusa.
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ADENOMIOMATOSIS
VESICULAR DIFUSA


Frecuencia:
5% de las colecistectomas.
Presentacin clnica:
Es poco especfica, pudiendo manifestarse como disconfort o dolor abdominal
vago.
Diagnstico:
La ecografa es el estudio diagnstico preferido, pero TAC, RMI y PET han sido
utilizados en determinadas circunstancias, especialmente para hacer diagnstico con
cncer de vescula.
En la TAC se puede ver un engrosamiento de la pared con signos del rosario
(senos o divertculos en el espesor de la pared). Signos similares se observan en RMI.
El PET puede mostrar sitios de captacin de la 18 Fluodeoxiglucosa en el
carcinoma.
Un control seriado con ecografa es aconsejable ya que algunos datos han
reportado cncer en relacin a la adenomiomatosis.



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1683
Tumores raros
Myofibroblastic tumor inflamatorio
Es una alteracin benigna no metastatizante que consiste en una proliferacin de
miofibroblastos con potencial de infiltracin local, recurrencia local y persistente
crecimiento. Tambin se conoce con el nombre de Granuloma de clulas plasmticas
o Pseudotumor inflamatorio.
Dadas las caractersticas expuestas se sugiere un tratamiento quirrgico radical.

Va biliar extraheptica
Los tumores benignos de la va biliar extraheptica son extremadamente raros,
representando el 0.1% de las operaciones del tracto biliar y el 6% de las neoplasias de
la va biliar extraheptica.
Los tumores ms frecuentes son :
-Papilomas (papiloma adenomiomatoso o hiperplasia papilar)
-Adenomas
-Mioblastoma de clulas granulosas.
Le siguen con mucha menor frecuencia
-Tumores neurales
-Tumores inflamatorios
-Tejido heterotpico
-Tumor carcinoide.
Presentacin clnica:
Independientemente del tipo de tumor, comparten la misma sintomatologa
clnica, que puede consistir en ictericia intermitente o gradualmente progresiva,
molestias o dolor en el hipocondrio derecho, prurito, ms raramente fiebre, colangitis
o episodios de dolor e hiperamilasemia.
Muchas veces los sntomas son indistinguibles de un sndrome coledociano
litisico, ya que hasta en un 20% se asocian a litiasis y suelen ser un hallazgo
intraoperatorio.
Cuando afectan al conducto cstico, se manifiestan como una colecistitis aguda o
un hidrocolecisto.
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1684
En resumen, no hay ningn signo o sntoma especfico que pueda ayudar a hacer
un diagnstico diferencial entre un tumor benigno y otra causa de obstruccin biliar.
Metodologa diagnstica:
Laboratorio:
Los hallazgos bioqumicos son los mismos que cualquier cuadro de colestasis con
aumento de enzimas (FAL, GamaGT, 5 Nucleot., TGO, TGP) y bilirrubina conjugada.
Es importante hacer notar que en casos de obstruccin biliar unilateral, puede no
haber hiperbilirrubinemia.
Marcadores tumorales como el CA 19-9, pueden estar aumentados en la colestasis
y, en casos de colangitis, se agrega leucocitosis y aumento de la eritrosedimentacin.
Como se refiri anteriormente, puede haber episodios de dolor abdominal
asociados a hiperamilasemia.
Diagnstico por imgenes:
En todo caso de ictericia o hipertensin biliar mnima como hallazgo en el
laboratorio, el primer estudio solicitado a los fines de detectar dilatacin de la va
biliar, es la ecografa, la cual, adems de ser un procedimiento accesible y no
invasivo, puede definir el nivel de la obstruccin, la presencia de contenido
intraluminal y la presencia o no de otros hallazgos como litiasis biliar, masa ocupante
heptica o pancretica , etc.
En las obstrucciones distales, la ecoendoscopa es de gran utilidad, especialmente
para detectar compromiso de estructuras vecinas y adenopatas en casos de
malignidad, siendo til tambin para guiar punciones bipsicas.
Actualmente, siguiendo al diagnstico ecogrfico de dilatacin de la va biliar,
para tratar de hacer diagnstico diferencial con patologa maligna que puede
presentar compromiso extraluminal (vascular, ganglionar, metasttico) y para no
instrumentar y eventualmente contaminar la va biliar, el estudio de eleccin es una
RMI con colangio y angio RMI. Este estudio, sin ser invasivo, puede mostrarnos la
va biliar por encima y por debajo de la obstruccin como as tambin si existe
compromiso vascular, ganglionar o parenquimatoso con un 90% de sensibilidad y un
85 a 100% de especificidad.
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1685
Actualmente la TAC multislice con reconstruccin multiplanar tambin puede dar
informacin muy precisa.
En lo referente a estudios invasivos a los fines de obtener biopsias y/o ofrecer un
gesto teraputico como descompresin de la va biliar, clsicamente se sugiere la
ERCP para las obstrucciones distales y la CTPH y procedimientos percutneos para
las obstrucciones proximales.
Actualmente, es factible realizar colangioscopas tanto a travs de la ERCP,
mediante los endoscopios Mother and Baby, como de los endoscopios usados por
va percutnea.
Tambin es de gran utilidad la medicin del P53 en materiales de biopsia para
determinar malignidad, especialmente en adenomas con displasia de alto grado.

Papilomas y adenomas
Son la mayora (2/3) de los tumores que se originan en el epitelio glandular que
recubre la va biliar extraheptica y se los clasifica de la siguiente manera:

Clasificacin de Edmonton (1967) Actual
Papilary Adenoma Papiloma o Hiperplasia Papilar Adenomatosa
Pedunculated Adenoma Plipo
Sesile Adenoma Adenoma

Tienen predominio en el sexo femenino 1.3/1, con un promedio de edad de 58
aos.
El 47% de estas lesiones se encuentran en la zona periampular, un 27% en el
coldoco, un 15% en conducto heptico comn, un 3% en el conducto cstico y otro
3% en los conductos hepticos.
Lesiones polipoideas
Los adenomas pueden ser papilares, tubulares o mixtos (tubulopapilares).
A diferencia de los adenomas de la ampolla de Vater, los adenomas de las vas
biliares extraheptica no son considerados como precursores de tumores malignos a
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pesar de la existencia de varios grados de displasia e incluso de carcinoma in situ. Los
argumentos seran:
a) los adenomas son mucho menos frecuentes que los carcinomas de la va biliar
extraheptica;
b) en la mayor parte de los carcinomas no se encuentra signos de adenomas
preexistentes.
Pueden asociarse con otras afecciones como poliposis adenomatosa Familiar,
sndrome de Gardner, etc.
Los adenomas pueden ser nicos y pequeos (1 a 3 cm). Este crecimiento del
epitelio hacia la luz puede interpretarse como una reaccin provocada por injuria
local.
Papilomatosis biliar mltiple
Son mltiples lesiones papilares que comprometen toda la va biliar intra y
extraheptica.
La primera descripcin la hizo Caroli y col. en 1959.
La sintomatologa puede tardar aos en manifestarse y adems de los episodios de
dolor abdominal e ictericia se informaron casos de anemia siguiendo a episodios de
hemobilia. Debe ser considerada como una enfermedad pre-maligna.
Las caractersticas principales son:
-Produccin de mucina
-Recidiva del tumor
-Transformacin maligna
Recientemente Lec y col. han publicado una serie de 58 casos de los cuales en 48
(83%) fueron detectados adenocarcinomas papilares y carcinomas mucinosos.
Se sugiere tratamiento quirrgico agresivo con reseccin de la va biliar,
resecciones hepticas y vaciamiento ganglionar segn los casos, pudiendo llegar
incluso a indicarse el transplante heptico en casos de compromiso bilobular.

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Una nueva entidad ha sido descripta: Intraductal Papillary Neoplasm of Bile Duct,
(IPNB) que representa la contrapartida de la Pancreatic Intraductal Papillary
Mucinous Neoplasm (IPMN-P). Esta nueva entidad fue descripta por Zen y col. Y se
define como ms de tres papilomas en distintos sitios de la va biliar.
La malignizacin se suele dar en el 40 al 50% de los casos y puede ser investigada
mediante estudios bipsicos e inmunomarcacin.
Dado que son tumores de bajo grado de malignidad, limitados a la mucosa y que
traspasan la lmina propia en estadios avanzados, en pacientes aosos donde una
duodenopancreatectoma o una reseccin heptica implicara demasiado riesgo,
podran ser tratados mediante procedimientos conservadores como: ERCP,
papilotoma, stent, electrocoagulacin, argn plasma, terapia fotodinmica, etc. De
esta forma hay pacientes seguidos por ms de 10 aos.
Adenomiomas de la va biliar
Estn localizados preferentemente en la vescula, pero pueden excepcionalmente
afectar el conducto cstico y la va biliar.
Son neoformaciones benignas leiomiomatosas formadas por una proliferacin de
clulas musculares lisas y clulas epiteliales adenomatosas. Tambin se pueden
encontrar fuera de la va biliar como en estmago, duodeno, yeyuno, etc.
En la va biliar y cstico se manifiestan como un engrosamiento circunferencial.
El tratamiento ideal es la reseccin con mrgenes sanos.
Tumores de la papila de Vater
La frecuencia de los adenomas papilares en autopsias es de 0.04 a 0.12%.
POLIPOSIS MULTIPLE DE VIA BILIAR POLIPO VESICULAR
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La edad promedio de los pacientes es de 62 aos (60 a 80 aos) y hay un escaso
predominio masculino. Frecuentemente tienen una arquitectura vellosa.
La sintomatologa vara desde lo asintomtico a episodios de ictericia intermitente,
anemia, dolor abdominal y pancreatitis. El tamao suele oscilar entre 4 mm y 7 cm.
Aqu la ecoendoscopa es de suma importancia especialmente en los casos de
adenocarcinomas para su estadificacin.
La incidencia de malignizacin oscila entre el 26 y el 63% en los anlisis de las
piezas operatorias. La biopsia endoscpica puede fallar (falsos negativos) hasta en el
50% de los casos.
El tratamiento depender de los resultados de las biopsias endoscpicas o por
congelacin durante la ciruga. De no comprobarse malignidad pueden estar
indicados tratamientos de reseccin local endoscpicos, sumados a terapia con lser
o diatermia, especialmente en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Los mejores resultados a largo plazo se obtienen con la duodenopancreatectoma.
ADENOMA VELLOSO DE PAPILA


Mioblastoma de clulas granulosas
Es un tumor benigno raro, descrito por Abrikossoff en 1926. Puede encontrarse
tambin en cavidad oral, piel, tejido celular subcutneo, etc.
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Ms comn en mujeres jvenes, especialmente negras (63% de los casos
reportados), afecta preferentemente la confluencia de cstico con va biliar,
manifestndose como una estenosis concntrica. Coggins report el primer caso de
compromiso biliar en 1952.
La teora predominante actualmente en cuanto a su histognesis es el origen en las
clulas de Schwan, dado el hallazgo de la protena S100 en estas clulas y en las
tumorales.
La reseccin con mrgenes sanos es fundamental para prevenir recidivas.

Tumores neurales
Son muy poco frecuentes, especialmente si se tiene en cuenta la enorme cantidad
de estructuras nerviosas que rodea a los conductos biliares. El diagnstico pre
quirrgico es muy difcil o imposible.
Existen en la literatura case reports de neurofibromas primarios de la va biliar y
paragangliomas de la va biliar, este ltimo generalmente es no funcionante y puede
tomar forma qustica, confundindose con quiste de coldoco.
Si es posible la reseccin completa es lo aconsejado.

Lesiones seudotumorales
Los seudotumores inflamatorios son tambin patologa poco frecuente que
pueden simular lesiones malignas (tumor de Klatskin) o colangitis esclerosante
primaria localizada. Los estudios preoperatorios incluyendo marcadores (CA 19-9) y
PET pueden sugerir malignidad, haciendo muy difcil el diagnstico diferencial
cuando no hay compromiso tumoral extraluminal.
En algunos casos reportados existi regresin tumoral espontnea durante el
tiempo de espera para la reseccin, incluso con embolizacin portal preoperatoria
como primer paso del tratamiento.
Tambin se han reportado reacciones a cuerpo extrao (clip metlico) como
responsables de estenosis biliares semejando malignidad.


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Tumor carcinoide
Excluyendo los duodenales (5%) que afectan la papila, son extremadamente raros
y representan el 0.32% de todos los carcinoides del aparato digestivo.

Tejido heterotpico
Los casos de tejido heterotpico referidos a la va biliar han sido de mucosa
gstrica y tejido pancretico.
Como se dijo al comienzo todos estos tumores comparten la sintomatologa de la
obstruccin biliar haciendo muy difcil o imposible un diagnostico preoperatorio.




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1691
Bibliografa recomendada
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Klatskin Tumor. Hepatogastroenterology 2007; 54 (77):1348-1352.
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Hepatol. 2009; 24 (2) 219-222.
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1692
CNCER PERIAMPULAR
Dres. C. Castilla, J. Defelitto, J. Rodrguez, N.Guerrini
y A. Cosoli






Introduccin
Se han producido grandes avances en el conocimiento y manejo del cncer
periampular en las ltimas dcadas. Hace 20 aos, una vasta mayora de pacientes no
eran considerados candidatos a la ciruga al momento del diagnstico, condicionados
por importantes demoras en la consulta, deteccin y tratamiento. Los pocos
operables eran irresecables y el 25 % de los sometidos a reseccin moran antes de
dejar el hospital y el pequeo grupo de sobrevivientes podan tener una dolorosa
muerte en los siguientes 18 meses. Estos datos inducan a los clnicos a adoptar una
posicin escptica. En la actualidad, el desarrollo de los mtodos diagnsticos, el
avance de las tcnicas anestsicas y de reanimacin, el refinamiento de los
procedimientos quirrgicos abiertos y laparoscpicos, y el acceso a centros de envo
con protocolos competentes, permiti lograr aceptables resultados en el manejo de
esta patologa debido a una mejor deteccin, una ajustada evaluacin y el logro de
remociones R0.
Los tumores periampulares son aquellos situados en el aparato oddiano o
adyacentes al mismo, implantados en una encrucijada tricanalar (bilio-pancretico-
duodenal) pudiendo originarse en el coldoco distal, ampolla de Vater, duodeno y
cfalo-pncreas.
Por su localizacin, inicialmente se expresan de manera clnica similar, las tcnicas
de exploracin diagnstica permiten afirmar su presencia en etapas tempranas,
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1693
informando acerca del tipo de lesin, extensin y resecabilidad, a fin de que las
modernas tcnicas de exresis oncolgicas y los tratamientos adicionales permitan
lograr resultados superiores.
Por definicin, se originan dentro de una distancia de 2 cm de la papila mayor del
duodeno y constituyen cuatro tipos de diferente origen:
Coldoco distal (intrapancretico)
Ampular
Duodenal
Cfalo pancretico
No obstante el hecho que estos tumores tienen orgenes diferentes, la regin
anatmica compleja en que se sitan determina un criterio operatorio comn, con
tasas de morbimortalidad bajas, a travs de la reseccin de Whipple y/o con
conservacin de ploro.
Suele entonces resultar difcil identificar clnicamente el origen preciso del tumor,
especialmente cuando adquieren un tamao superior a los 3 cm de dimetro. Slo se
puede afirmar el origen ampular en tumores pequeos y en presencia de carcinoma
de tipo intestinal, parecido al adenocarcinoma colorectal. En casos avanzados slo se
puede llamar tumor periampular. A pesar de que el tratamiento es igual para ambos,
la importancia clnica reside en la diferencia significativa de la resecabilidad y del
pronstico.
Embriolgicamente el origen del coldoco, el pncreas y la ampolla de Vater es el
intestino anterior. Esta fundamentacin embriolgica explica la diseminacin similar
de los cnceres periampulares y su impredecible extensin linftica.

Bases de la patologa oncolgica regional
A- Cncer del coldoco distal (ver cncer de va biliar).
B- Ampolla de Vater: se presentan en la sexta dcada de la vida. Hay aumento de la
incidencia en inmigrantes japoneses en Estados Unidos y la presencia de tabaquismo,
en mujeres judas y en la raza negra.
El cncer ampular es una neoplasia poco frecuente, que aparece en
aproximadamente el 6% de los tumores periampulares con una incidencia
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poblacional estimada de 2.9 casos por milln y en el 0.2% de los carcinomas del tracto
gastrointestinal. Los tumores vaterianos se asocian con frecuencia con el sndrome de
Peutz-Turaine-Jeghers o con sndrome de Gardner (3)
.
Por tal motivo, frente a
adenomatosis colnicas familiares, conviene efectuar fibroendoscopa duodeno biliar
sistemtica (5).
C- Cncer cfalo pancretico (ver cncer ductal del pncreas).
D-Cncer de duodeno: representan el 0,2% de los cnceres del tubo digestivo y el 33
% de los cnceres del intestino delgado. Inciden en la sexta dcada de la vida, a
predominio masculino 3:1. Su localizacin ms frecuente es la peri papilar y la menos
frecuente la cuarta porcin duodenal.

Histologa y clasificacin
Tumores cfalo pancreticos.
Adenocarcinoma ductal; adenocarcinoma clulas gigantes; carcinoma
adenoescamoso.
Neoplasia intraductal papilar mucinosa; cistoadenoma mucinoso; cistoadenoma
seroso.
Tumor slido qustico papilar; cistoadenocarcinoma; adenocarcinoma acinar.
Tumores neuroendocrinos funcionantes y no funcionantes; pancreatoblastoma.
Cncer metastsico; linfoma; mesenquimticos.
Tumores de coldoco distal y ampolla.
Adenocarcinoma; carcinoma adenoescamoso; mucoepidermoide;
cistoadenocarcinoma.
Tumor de clulas granulares; leiomiosarcoma; carcinoide; melanoma.
Tumores de duodeno.
Adenocarcinoma brunneriano o liberkuniano; leiomiosarcoma; fibrosarcoma.
Neuroendocrinos; angiosarcoma; linfomas.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los
ms frecuentes. Ms del 50 % de ellos presentan metstasis ganglionares al momento
del diagnstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La reseccin ganglionar
completa tiene implicancias en la supervivencia, lo que inclina a la DPC en estos
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1695
pacientes. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como
gastrinomas y somatotastinoma, pueden ser candidatos a reseccin local. La
indiferenciacin histolgica suele ser mayor en cnceres pancreticos, relacionndose
este hecho con un peor pronstico.. La expresin de CEA, p53, TGF y antgeno de
membrana epitelial EMA suele ser alta en este tipo de cnceres, especialmente la
mutacin K-ras en el codn 12 en los tumores de pncreas, y en el codn 13 en los
ampulares. En los carcinomas de papila se observan residuos adenomatosos
transicionales en el 81 % de los casos (Kosuka), planteando la posibilidad de la
secuencia adenoma-carcinoma.
Los adenomas vellosos se consideran lesiones pre-neoplsicas.
La diferenciacin de un carcinoma de un tejido normal o adenomatoso podra
establecerse mediante estadificacin inmunohistoqumica para CEA.
Las neoplasias benignas son raras y corresponden en su mayora a adenomas
nicos y con preferente localizacin papilar en el 54 % de los casos.
La invasin perineural es un factor de mal pronstico y su importancia reside en la
alta incidencia de recurrencia loco regional y retroperitoneal. En el cncer
pancretico y de la va biliar la invasin es del 86 %, mientras que en los ampulares
slo se observa en un 17 %. La diseminacin linftica representa etapas progresivas
de la enfermedad. Los cnceres pancreticos inicialmente ya tienen ndulos
ganglionares positivos en posicin 12 y 13 en el 56 al 79 % de los casos, mientras que
los ampulares se acompaan de ganglios positivos en primer nivel entre el 30 al 50
%, los de coldoco entre el 56 a 69 % y los duodenales entre el 36 a 47 %. Estos datos
justifican en cualquier caso una reseccin agresiva en los estadios I, II y IIb.
La Clasificacin de Martn-Blumgart para los estadios anatomopatolgicos
establece cuatro niveles: (macroscpicos)
I.- Vegetante papilar no infiltrativo.
II. - Infiltrante glandular sin invasin muscular.
III.- Infiltrante muscular.
IV. - Metstasis ganglionar o loco-regional.
Las formas elevadas intramurales representaran los estadios tempranos de la
neoplasia ampular o vateroduodenal y pueden evolucionar hacia formas ulceradas.
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1696
Los intra ampulares pueden ser vegetantes, nodulares (cncer enano de Caroli) o
estenosantes.

Biologa molecular
Oncognesis
En este tipo de neoplasias con similares lneas celulares, se han podido identificar
un progresivo nmero de anormalidades genticas caractersticas consistentes en
mutaciones puntuales en el codn 12 del oncogen K-ras en el 75-90 % de los casos. La
protena ras es un importante mediador de la seal de transduccin para los
receptores de la tirosinquinasa, iniciando as el reclutamiento del nucletido guanina
y el intercambio proteico que promueve la hidrlisis de guanosina 5-trifosfato a
guanosina 5-difosfato (ras), configuracin sta que activa otras vas de segundos
mensajeros enzimticos como el raf, en un suceso temprano. Datos recientes sugieren
otorgar gran importancia al factor de crecimiento vascular (VGF), mitgeno
endotelial clula especfico activado por el ras, que promueve la angiognesis en
tumores slidos.
En ganglios regionales resecados y catalogados histolgicamente como negativos,
la investigacin molecular revela expresin del oncogen K-ras, lo que indica que las
MTS moleculares son ms frecuentes de lo que se supone. El estudio de las
anormalidades moleculares puede ayudar. La incidencia de la mutacin K-ras en los
cnceres de la ampolla es menor que en el de pncreas (35% vs 90 %). Adems el
patrn de mutacin en los cnceres de la ampolla se asemeja al colorectal ms que al
pancretico. En cncer ampular las mutaciones del p53 comnmente se asocian a
transformaciones de adenomas en carcinomas. Podra beneficiarse con la
inmunohistoqumica para CEA la diferenciacin entre un carcinoma, un tejido
adenomatoso y un normal. Esta identificacin de anormalidades moleculares
permitir determinar pronstico en cnceres en el mismo estadio.
Oncosupresin
Tres loci cromosmicos han sido identificados conteniendo deleciones. Estos
genes, candidatos a ser supresores de tumores, son el DPC 1 en el cromosoma 13q 12,
el DPC3 en el cromosoma 9q 21 y el DPC4 en el cromosoma 18q 21.1, los que,
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conjuntamente con la protena p16 inhiben el complejo ciclina D/CdK4 que
normalmente acta para fosforilar la protena RB.
El gen p53 es el ms frecuentemente mutado y cuando ste pierde control en el
proceso de regularizacin del crecimiento celular, el tumor se desarrolla al tener
expedita la va de sealizacin del factor de crecimiento tumoral (TGF).
Factores pronsticos
El pronstico depender del tipo histolgico, del grado de diferenciacin, de la
ploida, del compromiso linftico, de la invasin a estructuras vecinas, del margen de
reseccin y en menor grado del tamao tumoral.
La posibilidad de lograr 5 aos de supervivencia es ms posible en cncer
duodenal (22%-53%) seguido en orden declinante por el cncer de ampolla (34%-
45%), cncer del coldoco distal (24%) y el cncer del pncreas (5%-20%) (5). En el
John Hopkins Hospital la supervivencia en resecados llega al 38%. Mediante la
citometra de flujo se mide el contenido de DNA en las clulas tumorales. El
promedio de sobrevida en pacientes con cncer diploide es de 17 meses y en aquellos
con clulas aneuploides es de 56 meses.
La valoracin inmunohistoqumica de factores biolgicos moleculares tales como
c-erB-2, antgeno Ki-67 y tenascina, en especmenes de reseccin
duodenopancretica, ha demostrado ser predictor de evolucin. Los pacientes con
gran expresin de estos predictores tienen peor pronstico.

Presentacin clnica
La ictericia suele inaugurar el cuadro en ms del 30-40 % de los casos.
La obstruccin biliar precoz permite una exresis quirrgica frecuentemente
posible (1). Sin embargo, existe previamente una etapa prodrmica anictrica con
sntomas vagos, dispepsia, afectacin general y en algunas oportunidades diabetes
sin antecedentes, a la que no se le otorga relevancia alguna, demorando el
diagnstico por varios meses. El dolor epigstrico acompaa en la mitad de los casos.
Al establecerse el crecimiento del tumor, este podr ser endoluminal o extraluminal.
Tendr entonces una expresin trilinge: A) biliar con una colestasis
extraheptica; B) pancretica, por medio de una dilatacin del conducto de Wirsung
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y fibrosis pancretica de variada intensidad y C) duodenal que se manifiesta por
sangrado u obstrucciones de variada dimensin.
La ictericia remitente, seudolitisica, es caracterstica de los ampulomas, ya que en
su crecimiento endoluminal primero obstruyen, luego se necrosan y nuevamente
crecen (la litisica es intermitente).
Puede haber anemia por hemorragia digestiva oculta y en oportunidades el hecho
llamativo de aparicin de heces plateadas (signo de Thoma), resultado de la
conjuncin de hipocolia ms sangre.
El dolor persistente posterior con una rpida prdida de peso, masa abdominal
palpable y adenopatas supraclaviculares indican usualmente una situacin
incurable.

Diagnstico paraclnico
Lesin
Triple exigencia diagnstica: Extensin
Resecabilidad
Los hallazgos de laboratorio no ofrecen elementos diagnsticos especficos, pero
informan acerca del nivel de colestasis, funcin heptica, presencia de infeccin,
glucemia, sangre oculta en heces, estado nutricional y hemtico.
Marcadores tales como el CEA y Ca 19-9 suele ser tiles inicialmente y en la etapa
de control evolutivo.
La ecografa abdominal es el mtodo de eleccin para la evaluacin inicial del
paciente ictrico.
Su cometido se sintetiza as:
Diagnstico/exclusin de tumor.
Localizar, identificar y caracterizar lesiones.
Investigar metstasis.
Grado y nivel de colestasis.
Presencia de litiasis.
Diagnostico de complicaciones (ascitis, abscesos, trombosis).
Control en intervencionismo mini-invasivo.
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Si hay va biliar dilatada, vescula distendida, lo ms probable es que estemos en
presencia de una lesin distal. La ecografa indica el nivel de obstruccin en el 95 %
de los casos y la causa en el 70 %. Los estudios con imgenes armnicas constituyen
una nueva tcnica, de calidad superior, que incrementa la resolucin. La posibilidad
de usar ecopotenciadores como el Levovist, cido palmtico-galactosa o las
microburbujas, incorporan tcnicas de realce en ultrasonido de ltima generacin.
La tomografa axial computada, especialmente la helicoidal multislice, nos permite
conocer el tamao de la lesin, dilatacin del conducto pancretico, extensin y
compromiso ganglionar y vascular, exhibiendo una agudeza diagnostica global del
86 % con un 63 % de sensibilidad y 98 % de especificidad (7) (4).


Tomografa axial computada evidenciando importante dilatacin del conducto de Wirsung
y de la luz duodenal. Tumor de duodeno.

La estadificacin preoperatoria confiada a la TAC ofrece una tasa de precisin de
91 % para predecir resecabilidad, 75 % para reconocer MTS hepticas y 54 % para
MTS ganglionares.
Si est indicado, permite guiar la aguja fina para efectuar biopsia percutnea.

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RMN axial. Tumor en cabeza de pncreas.


RMN axial observando tumor en cabeza de pncreas.

La colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPER) es lo preferido para
definir mejor el tipo de obstruccin y la naturaleza de la misma como para obtener
un tratamiento inmediato del problema obstructivo ya sea en forma permanente o
transitoria a la espera de ciruga. En lesiones intraductales o vateroduodenales
permite efectuar biopsia mediante cepillado o escisin con alta sensibilidad (92 %) y
especificidad del 90 %.
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Sin embargo no es necesario la confirmacin histolgica de carcinoma previo a la
reseccin. Nivel de evidencia III Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y
tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-
Biliary Association (CA-IHPBA).
La colangiografa retrgrada nos otorga un mapa del rbol biliar supraestentico,
pero no est exenta de complicaciones como angiocolitis y pancreatitis. Por eso
conviene dejar drenada la va biliar.
La colangioresonancia magntica nuclear otorga imgenes comparables con la
CPRE, con la ventaja de no ser invasiva, no requerir medio de contraste y no ioniza.
Tiene una resolucin a partir de 1,2 cm en masas periampulares y es til para
mostrar dilatacin del Wirsung. El sistema MIT de reconstruccin por mltiples
cortes coronales logra imgenes similares a la CPRE. Deber efectuarse la siguiente
secuencia: tiempo de inversin y recuperacin (STIR) axial breve, adquisicin coronal
Papini,Nlida
Ca.amp.Vater
DPC 9-10-97
Control 10-9-04
MTS hepticas
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1702
y axial de semi Fourier T2 de SE turbo de un solo disparo (HASTE),
colangiopancreatografia T2 prolongada, con imagen T1 previa al contraste con
gadolinio en fases arterial, venosa y retrasada parenquimatosa y es requerido un
software para angioresonancia adicional.


Colangiorresonancia. Lesin estenosante por cncer de coldoco inferior.

La biopsia percutnea se usa en los casos en los cuales no se piensa operar y para
decidir una quimioterapia o radiacin. Hay casos de diseminacin en el trayecto de
la biopsia en estos tumores con mayor incidencia de lavados peritoneales positivos.
Aciertos diagnsticos percutneos 50 % vs. aciertos biopsia operatoria 75 %.


Estudio citolgico-biopsia percutnea: cncer de pncreas.

La ultrasonografa endoscpica constituye un avance de gran utilidad para
detectar cncer in situ, pequeos tumores, extensin intraductal, mural y a
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estructuras vecinas, especialmente cuando los mtodos de imgenes convencionales
no son concluyentes.


T. Ampolla Vater

Es una efectiva herramienta para la estadificacin, especialmente en pequeas
lesiones con estadio T2NO o menos y decidir entre una reseccin local o ampliada. El
obstculo reside en la dificultad de diferenciar entre lesin inflamatoria y neoplsica,
pudiendo, en este caso obtener una muestra mediante puncin con aguja fina. Este
mtodo puede sealar datos de inters respecto a la invasin vascular, al grado de
penetracin y a la conservacin o no de los planos de clivaje para su reseccin.
La Escuela de Medicina de Nagoya clasifica las imgenes ecoendoscpicas
confirmadas en la pieza de reseccin en cuatro grados:
D0: tumor limitado al msculo oddiano (agudeza 100 %);
D1: tumor invadiendo submucosa duodenal (agudeza diagnstica 92%);
D2: tumor invadiendo muscular propia duodenal y
D3: invasin al pncreas (75 %).
Detecta ganglios metastsicos con una sensibilidad del 67 % y especificidad del 91
%. Sin embargo tiene menor sensibilidad para evaluar compromiso linftico. El
diagnstico de tumores periampulares pequeos (< 3 cm) localizados en la cabeza
del pncreas resulta de gran inters pronstico. Son frecuentemente resecables y la
tasa de sobrevida a 3 aos es significativamente alta (82 %). En aquellos que superan
los 3 cm de dimetro la sobrevida cae al 17 %.
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Angiografa
Se recomienda efectuar angiografa slo en pacientes con alto riesgo quirrgico o
los que han sido operados para confirmar su irresecabilidad ya que una reoperacin
es ms difcil.

Imgenes medicina nuclear
Las modalidades de imgenes con radionucleidos que se estn utilizando en la
actualidad para la valoracin clnica de los tumores periampulares son: la tomografa
por emisin de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa, gammagrafa con
octetrido con indio 111, gammagrafa con metaiodobenzilguanidina I 131 y
anticuerpos monoclonales radiomarcados. El primero, resulta de utilidad para la
identificacin de recurrencia o metstasis en el seguimiento de pacientes resecados.


PET Scan. Captacin de recidiva local por cncer de pncreas.

La TAC helicoidal doble fase es el mtodo por imgenes de eleccin para diagnstico y
estadificacin de pacientes portadores de una masa periampular. La suma de sucesivos
mtodos de imgenes (RNM, USE, PET, arteriografa) no reemplazan una adecuada
estadificacin por TAC. Evidencia II a Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y
tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-
Biliary Association (CA-IHPBA).

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1705
Estadificacin
La exacta estadificacin preoperatoria es importante para detectar lesiones
potencialmente curables as como identificar tumores no resecables, que se
beneficiarn con prtesis transtumoral por va endoscpica o percutnea evitando
laparotomas innecesarias. Se determinar:
Tamao y localizacin tumoral
Presencia o ausencia de MTS heptica, peritoneales o ascitis
Presencia de extensin extraheptica
Presencia o ausencia de ganglios peri pancreticos, peri portales o celacos
Invasin vascular
Hay consenso en usar la Clasificacin TNM unificada de la UICC y AJCC pero a
nivel ganglionar se recomienda seguir las reglas de nomenclatura de la Sociedad
Japonesa de Ciruga Biliar, considerando a los ndulos en posicin 10 y 11 como M1.
Estadificacin TNM
T -Tumor primario
Tx El tumor primario no pudo ser detectado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfnter de Oddi
T2 Tumor invade la pared duodenal
T3 Tumor invade pncreas
T4 Tumor invade tejido peri pancretico u rganos vecinos
N - Ganglios linfticos regionales
Nx Ganglios linfticos no pueden ser detectados
N0 No hay metstasis ganglionares
N1 Metstasis en ganglios regionales
N0 No evidencia
N1 Regional (l2abp1 y 13a)
N2 Grupos secundrios (ej.: 8,12abp2,13b,17)
N3 Tercer nivel (metstasis) (9,10,11,14)
N4 Cuarto nivel (14) para articos
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M - Metstasis a distancia
Mx Metstasis a distancia no detectada
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Agrupacin por estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
EI grado de invasin al pncreas es muy importante y se clasifica segn Masato
Kayahara:
Panc 0: no evidente
Panc 1: sugestiva (< 5 mm)
Panc 2: adyacente (5-20 mm)
Panc 3: extensiva (> 20 mm)
El 68 % de los tumores periampulares tienen ndulos positivos al momento de la
operacin.
Estadificacin intraoperatoria de los tumores periampulares
Consiste en cuantificar mediante un proceso dinmico la extensin anatmica de
una neoformacin periampular con el mayor grado de certeza.
Esto permite efectuar un agrupamiento racional de enfermos, discutir
perspectivas pronsticas, establecer tcticas teraputicas, valorar la respuesta al
tratamiento, evitar la ciruga en pacientes irresecables y entender la historia natural
de la enfermedad. Frente a un tumor periampular deber considerarse una
estadificacin:

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1707
Clnica
Quirrgica
Anatomopatolgica
Retratamiento
Autopsia

Existen indicadores de valor relacionados con la sobrevida a 5 aos:

INDICADORES SIGNIFICATIVOS
SOBREVIDA 5 AOS
Tamao del Tumor <3 cm 28 %
>3 cm 15 %
Estado I/II 63 %
III/IV 15 %
Compromiso ganglionar: N0 36 %
N1 9 %
Invasin vascular-retroperitoneal (no infiltrante) 63 %
(infiltrante) 0 %
Margen de seccin negativo 26 %
positivo 0 %
Grado de diferenciacin celular (buena) 30 %
(escasa) 0 %
Diploide 39 %
Aneuploide 8 %
Perdida de sangre < 800 ml


La estadificacin intraoperatoria nos brindar informacin que ratificar o
rectificar los hallazgos prequirrgicos y en caso de ser el tumor resecable, adecuar la
amplitud de reseccin. Descartando la presencia de enfermedad avanzada, el
cirujano obtiene informacin de la resecabilidad.
Protocolo de estadificacin quirrgica
Evaluacin del tumor (descriptor T)
En esta etapa medimos la dimensin de la masa focal, su extensin, relacin con
estructuras vecinas e invasin vascular.
Evaluacin ganglionar (descriptor N)
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1708
Efectuamos un muestreo ganglionar regional preliminar, el que es analizado
mediante biopsia por congelacin, considerando que existen diseminaciones
salteadas (skip). Actualmente se est aplicando, en esta ciruga, la investigacin del
ganglio centinela.
Evaluacin de metstasis (descriptor M)
La presencia de ascitis con citologa positiva, ndulos metastsicos o implantes y
carcinomatosis son considerados signos inequvocos de irresecabilidad.



Disem. linftica -Ca. Pnc. - Compromiso nodal en patologa pancretica, segn la Sociedad Japonesa
de ciruga biliar.

Ganglio centinela. Localizacin con azul patente en cncer de pncreas.

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1709
Estadificacin laparoscpica selectiva
La estadificacin laparoscpica es una herramienta que permite evitar innecesarias
laparotomas mediante la deteccin de tumores irresecables, reduciendo la
morbilidad y costo. Si bien tiene ciertas limitaciones por su imagen bidimensional y
la ausencia del sentido del tacto, es importante porque frente a un caso irresecable se
puede lograr paliacin por medios mnimamente invasivos. Con el mejoramiento de
la agudeza diagnstica de las tcnicas preoperatorios de imgenes, un menor nmero
de casos equvocos llegan a ser considerados para este estudio. Toma slo 15 minutos
y permite la toma simultnea de muestras citolgicas del peritoneo, define la
extensin loco regional del tumor y la presencia de MTS y adicionalmente efectuar
una puncin diagnstica guiada con aguja 18G en casos irresecables. Requiere cierta
experiencia, pero permite efectuar una comprobacin acerca de los planos de clivaje
entre el tumor y los vasos sanguneos que a veces lucen infiltrados en las imgenes
pero no as en la laparoscopa. Mediante la aplicacin de todos los procedimientos
diagnsticos, slo llegarn a la ciruga aquellos de probada resecabilidad con tasas de
55 a 88 %. La asociacin de laparoscopa con ultrasonido es crucial, permitiendo
detectar MTS hepticas ocultas, relacin del tumor con los grandes vasos y demostrar
la presencia de adenopatas. En resumen las indicaciones de estadificacin
laparoscpica selectiva son:
1-Pacientes con alto riesgo de M1.
2-Tumores mayores de 4 cm.
3-Signos radiolgicos equvocos de M1 (ascitis mnima, posibles implantes
peritoneales detectados por TAC, imgenes sugestivas de metstasis
hepticas)
4-Hallazgos de laboratorio y clnico de enfermedad avanzada (prdida de
peso, CA 19-9>300, dolor lumbar severo).
5-Para iniciar tratamiento neoadyuvante en tumores irresecables.

En pacientes con una masa en la cabeza del pncreas NO se justifica la laparoscopia
sistemtica cuando se utiliza una TAC helicoidal doble fase. Nivel de evidencia III Grado de
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1710
recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo
Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

La ecolaparoscopa con doppler significa un mayor incremento de informacin en
las caractersticas hemodinmicas del rea en estudio, aunque demanda gran
experiencia del operador.
La TAC multislice de fase mltiple se atribuye un 80-90 % de aciertos prediciendo
resecabilidad; sin embargo 20 % de tumores considerados resecables mediante TAC
no lo han sido en nuestra exploracin quirrgica.
Las herramientas de estadificacin quirrgica son:
Laparoscopa + US
Semiologa intraoperatoria
Ecodoppler intraoperatorio
Biopsia ganglionar y de rganos
Citologa del lavado-hisopado
Ganglio centinela
Ecografa endoportal
Tr-PCR (transcriptasa reversa por PCR)
Nuestro grupo dispuso de las cinco primeras tcnicas para las evaluaciones
intraoperatorias quedando definidos 3 grupos de pacientes:
1) Enfermedad metastsica (45 %)
2) Enfermedad localmente avanzada sin MTS (40 %)
3) Tumor resecable con intencin curativa (15 %)
La secuencia utilizada en nuestras intervenciones es la siguiente:
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1711
Biopsia
Mrgenes
Transeccin
Pancr.y org.
R 1
R 0
Exploracin
Heptica
Visual
Manual, ECO
Expl.cavidad
Abdominal
Citologa
MTS
Biopsia
N 9 N 15
Triple moviliz.
Tamao y
Extension
Masa focal
DESCRIPTOR T
Biopsia
Nodal
9, 12, 13
DESCRIPTOR N
Comprom.
Mesentrico-
Portal y
T.celiaco
Reseca ble ?
DESCRIPTOR M
Punto de no retorno


Estadificacin biomolecular
En centros de alta tecnologa se ha dado un paso ms, permitiendo una
estratificacin ms precisa de los estadios.
Estas tcnicas biomoleculares permiten identificar niveles de progresin de la
enfermedad ms avanzados y no evidentes como metstasis subclnicas,
micrometstasis y enfermedad mnima residual.
El mtodo de transcriptasa reversa por PCR (Tr-PCR) identifica una clula
neoplsica entre 100 normales.
Ichikura utiliz intraoperatoriamente esta tcnica en 67 pacientes con cncer
periampular y luego de tomar 3 muestras (vena porta, arteria mesentrica y vena
cava), midieron en el RNA mensajero un marcador como el CEA mediante mtodo
de amplificacin Tr-PCR hallando un 47 % de positivos insospechados, debido al alto
riesgo de MTS hematgenas de esta patologa, cambiando el pronstico y
convirtiendo una reseccin R0 en una R1.
El algoritmo utilizado por nosotros es el siguiente:
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1712
LAPAROTOMIA
Enf. avanzada
Enf. local
Confirmada Sospechada
Laparoscopa T. paliativo
Endoscpico
Percutneo
Resecable Irresecable
Laparotomia
Semiologa I.O.P
Ecografia
Biopsia Ganglios
Irresecable Resecable
D.P.C.
Doble Derivacion
Paliativa
Neurolisis
Trat. Paliativo
Endoscpico
Derivativo
Neurolisis
CLINICA
TAC 3F multislice
Ecoendoscopa


El diagnstico de malignidad de un tumor periampular debe ser documentado en
aquellos pacientes con tumores irresecables:
a- tumores irresecables;
b- como prerrequisito para iniciar tratamiento neoadyuvante;
c- excluir otros tumores (linfoma, metstasis de carcinomas de clulas pequeas) o
enfermedades de baja incidencia de malignidad;
d- en pacientes que rehsan operarse sin histologa definitiva.

Tratamiento
EI tratamiento de las neoplasias periampulares puede ser con intencin curativa o
paliativa (quirrgico, endoscpico o percutneo y quimioterapia y radioterapia).
La ciruga de reseccin es la nica modalidad teraputica que puede ofrecer
posibilidades de curacin o de larga sobrevida. Sin reseccin del tumor la
enfermedad es uniformemente fatal. El porcentaje de resecabilidad es alto en cncer
de coldoco distal (90%), en ampolla de Vater (80%), pero baja en pncreas (20%). En
ampolla de Vater, duodeno y coldoco distal la posibilidad de obtener un margen
libre de neoplasia en la reseccin es de 90%-95% y en los de pncreas es del orden del
70%. Se considera reseccin R0 aquella que obtiene mrgenes microscpicos libres de
tumor y reseccin R1 los que tienen margen positivo.
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1713
La reseccin R0 aumenta la sobrevida en relacin a resecciones R1. Nivel de Evidencia III
Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del
Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

Son irresecables cuando invaden la vena porta, vasos mesentricos, tronco celiaco
o arteria heptica. La presencia de metstasis hepticas, N3 N4, peritoneo o lesiones
extensivas, contraindican la ciruga oncolgica.
Los factores que influencian favorablemente en la sobrevida a largo plazo son:
ausencia de diseminacin ganglionar, tumores bien diferenciados, que la neoplasia
no comprometa la pared duodenal y ausencia de transfusin intraoperatoria
(pacientes que reciben ms de 2 unidades de sangre aumentan la morbilidad, 50 % vs
20 %, y la mortalidad, 16% vs 7 %).
La presencia de metstasis en ganglios regionales no contraindica la DPC, si estos
pueden ser resecados en bloque. La diseccin prolija de ndulos linfticos regionales
es recomendada, especialmente desde que se sabe que no aumentan las
complicaciones postoperatorias. Los ganglios ms frecuentemente comprometidos
son el 13b y 14. Ishikawa ha descrito una nueva forma de diagnstico mediante
hisopado intraoperatorio de la pared de la vena porta y citologa consecuente para
decidir la reseccin vascular y evitar la recidiva local. De todos modos la reseccin
portal no aumenta la sobrevida, slo ocasionalmente en tumores raros (J. Roder).

La linfadenectoma extendida aumenta la morbilidad y no mejora la sobrevida en
relacin a la linfadenectoma convencional. Nivel de evidencia Ib Grado de recomendacin
A. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del
International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

La supervivencia a 5 aos es de 74 % en ausencia de metstasis ganglionar y de
31% con ganglios positivos. En estadios I a IV vara entre el 85, 65, 44 y 8%
respectivamente.
El cirujano encontrar 24 % de las veces compromiso ganglionar que no esperaba
y en el 13 % una mayor extensin que la detectada previamente.
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1714
La primera descripcin de un tumor de la papila fue realizada por Bright en 1834.
Halsted, en 1898, realiza la primera reseccin exitosa de un carcinoma periampular,
pero el paciente falleci siete meses despus por recurrencia tumoral. Codivilla
efectu la primera reseccin en bloque del duodeno y pncreas y Kausch la primera
con xito en dos tiempos. La duodenopancreatectoma en un tiempo fue descripta
independientemente por Whipple y col. en 1935 y Brunschwig en 1937.
Los avances en anestesia, tcnica quirrgica y cuidados intensivos contribuyeron a
disminuir la morbimortalidad postoperatoria.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido al intento de curacin, o a una
paliacin efectiva en aquellos pacientes irresecables. Para esto deben considerarse
conceptos de supervivencia, calidad de vida, riesgos y relacin costo-beneficio para
definir objetivos y plantear teraputicas.

Tratamiento quirrgico
La duodenopancreatectoma ceflica (DPC) es el procedimiento de eleccin de
estos tumores malignos. Varias modificaciones se reportaron: la DPC con
antrectoma (Kausch-Whipple) y la DPC ceflica con conservacin de ploro
(DPCCP) descripta por Watson en 1944.

Esta tcnica fue reintroducida por Traverso y
Longmire en los aos 1970 para la pancreatitis crnica. El montaje de DPC ms usado
es el de Child. Sabemos que gran parte de la morbilidad perioperatoria obedece a
fstulas tempranas de la anastomosis pancretica y que esto sucede entre el 6 y el 20
%. Entre anastomosis pancreatogstrica versus pancreatoyeyunal la mayora de los
cirujanos se inclinan hacia esta ltima. La incidencia de fstulas es similar en ambas
tcnicas, pero en el yeyuno hay menos trnsito digestivo. Se ha propuesto el
tratamiento profilctico con octreotide.

La evidencia indica que el uso sistemtico del octreotide NO disminuye el porcentaje de
fstula pancretica ni la morbimortalidad. Nivel de evidencia Ia Grado de Recomendacin
A. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del Captulo Argentino del
International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

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1715
Cuando el pncreas es de consistencia blanda con Wirsung fino es aconsejable
efectuar una anastomosis a boca total con intususcepcin sin drenaje. En caso de
consistencia firme y ducto grueso, se prefiere una anastomosis ducto-mucosa con
tutor a lo Witzel. La ciruga de reseccin duodeno pancretica se completa mediante
la realizacin de una yeyunostoma de alimentacin para nutrir a los ante eventuales
complicaciones en el postoperatorio inmediato. La mortalidad de la DPC ha bajado al
0%-5% en centros con experiencia y de alto volumen (ms de 25 procedimientos por
ao). Tiene un porcentaje de complicaciones postoperatorias alto (30%); las ms
frecuentes: infecciones y sepsis, relacionadas con la ictericia obstructiva previa a la
ciruga (7). La DPCCP es una buena alternativa, porque ofrece ventajas tcnicas (fcil
y rpida), mejor calidad de vida y previene aparicin de sndromes post-
gastrectoma en estadios tempranos y sin compromiso ganglionar de la nomenclatura
12 a y b. Tiene un tiempo operatorio y mortalidad similar a la DPC pero con demora
evacuatoria gstrica que provoca un aumento de los das de internacin.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a DPCCP, una complicacin frecuente fue el
retardo del vaciamiento gstrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es
desconocida. Sin embargo, la optimizacin de la irrigacin antro pilrica, el evitar el
dao del nervio de Latarjet y minimizar las fstulas pancreticas ha logrado
disminuir su incidencia. El retardo de evacuacin gstrica (una vez descartada la
obstruccin mecnica mediante endoscopia o radiologa), se maneja mediante la
descompresin gstrica y nutricin parenteral o enteral. El uso de cisaprida o
eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos son auto limitados, pero
con una prolongacin de la estada intrahospitalaria. Masanori propone una
modificacin del montaje para disminuir el retardo de evacuacin gstrica,
realizando una verticalizacin gstrica a ese efecto.
En la Universidad de Loyola estudiaron retrospectivamente 72 pacientes con
carcinoma ampular desde 1991 a 2004. De ellos 51 recibieron DPC potencialmente
curativa. La sobrevida a 5 aos fue de 78% con ganglios negativos contra 25% con
ganglios positivos; del 73% para los tumores T1/T2 y 8% para T3/T4 y 76% para
tumores bien diferenciados contra el 36% para tumores pobre o moderadamente
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1716
diferenciados (p> 0,01). Por lo tanto la DPC es curativa en el 80% de los carcinomas
ampulares con ganglios negativos.
En un trabajo prospectivo randomizado multicntrico se compararon los
resultados entre la DPC y la DPCCP respecto a la duracin de la ciruga, prdida de
sangre, estada hospitalaria, el retardo en el vaciamiento gstrico y la supervivencia.
Las conclusiones dan a la DPCCP un tiempo operatorio ms corto y menor prdida
de sangre y en contra el uso prolongado de la sonda nasogstrica.
Se estudiaron 170 pacientes consecutivos entre enero de 1992 y diciembre 2000, no
encontrndose diferencias significativas respecto a prdida de sangre ni tiempo
operatorio ni en el retardo del vaciamiento gstrico. Se detect una pequea
diferencia en cuanto a la prdida de peso en la DPC. Mortalidad operatoria 5.3%.
Este estudio multicntrico, como la mayora de ellos, estn asociados a una alta
mortalidad (5% Italia, 10% Francia, y 17.2% Estados Unidos) debido a que los anlisis
multicntricos renen experiencias de centros de alto y pequeo volumen. No
encontraron diferencias significativas entre margen positivo de reseccin ni en
sobrevida. Ambos procedimientos son igualmente efectivos para el tratamiento de
cncer pancretico y periampular.



DPC Ca. coldoco inferior DPC Ca. ampolla Vater
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1717
En un estudio prospectivo randomizado, Lin y Lin en 31 pacientes no encontraron
diferencias en tiempo operatorio ni prdida de sangre. El retardo en el vaciamiento
gstrico lo observaron ms frecuentemente en DPCCP.
En un trabajo de Seiler y col. (11) con 77 pacientes encontraron similares
resultados, sin diferencias en mortalidad, pero el grupo de DPC tuvo un porcentaje
ms alto de morbilidad postoperatoria. La ciruga de reseccin debe realizarse en
centros que aumenten el porcentaje de reseccin y tengan niveles bajos de
morbimortalidad hospitalaria.. El New York

State Department of Public Health
demostr una clara relacin: cirujanos que realizaban menos de 9 resecciones anuales
tenan una mortalidad de 16% contra el 5% entre quienes realizaban ms de 40 casos
por ao. Similares resultados fueron encontrados por otros autores (2).

La evidencia indica que la conservacin del ploro en relacin a la DPC: 1- menor tiempo
operatorio; 2- igual incidencia de retardo en vaciamiento gstrico; 3- igual sobrevida. Nivel
de evidencia IIa Grado de recomendacin A. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores
periampulares del Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-
IHPBA).


Duodenopancreatectomia ceflica con conservacin de ploro. Control postoperatorio.
Anastomosis
hepatico-yeyunal
Anastomosis
duodeno-
Anastomosis
pancretico-
yeyunal
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1718
Las resecciones extendidas que envuelven la vena porta o la DP total pueden
requerirse en algunos casos, pero no aumentan la sobreviva cuando se realizan de
rutina (9). La deteccin de invasin portal preoperatorio raramente justifica la
reseccin.

Slo se justifica la reseccin de la vena porta y/o vena mesentrica superior cuando la
invasin de las mismas es el nico obstculo para lograr una R0. Nivel de Evidencia III
Grado de recomendacin B. Guas de diagnstico y tratamiento de los tumores periampulares del
Captulo Argentino del International Hepato-Pancreato-Biliary Association (CA-IHPBA).

Deben emplearse enzimas pancreticas para mantener el peso y la calidad de vida.
Asimismo, dieta adecuada y suplementos nutricionales.
La reseccin local solo se realizar en pacientes con pequeos tumores de la
ampolla de Vater y en los que no estn en condiciones o rechazan la reseccin
radical. Empleando esta tcnica se reportaron sobrevidas prolongadas, necesitando
un control anual endoscpico para detectar recurrencia y poder ofrecer una chance
de tratamiento. La ampulectoma transduodenal es considerada como tratamiento
electivo de los tumores benignos y constituye una discutida indicacin an en cncer
temprano.


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1719

Ampulectoma.

Beger y col., para determinar los factores que afectan la sobrevida en el cncer de
ampolla de Vter, documentaron en forma prospectiva 171 pacientes operados en
forma consecutiva por adenomas o carcinomas de la ampolla, con reseccin local o
radical entre 1982 y 1997. De ellos, 126 eran malignos con una estadificacin TNM:
- Estadio I 18%
- Estadio II 31%
- Estadio III 44%
- Estadio IV 7%
La diferenciacin celular fue alta (G1) en el 3.1%, moderada (G2) en 74% y baja en
22.2 %. La resecabilidad fue del 77.8% y as identificaron los siguientes factores
pronsticos:
TNM: la sobrevida en estadios I y II a los 5 aos fue del 84 y 70%, cayendo al 27 y
0% en los casos III y IV (p < 0,006).
Invasin local: el compromiso del parnquima pancretico disminuy la sobrevida
a 5 aos del 79 al 24% (p < 0,002).
Metstasis ganglionares: la sobrevida fue a 5 aos del 63% sin compromiso
ganglionar y 21% con adenopatas (p < 0,001).
Diferenciacin celular: los pacientes con G1 y G2 tuvieron mayor sobrevida que
los casos de G3 (p < 0,025).
En los casos de adenomas vellosos, la posibilidad de carcinoma in situ o carcinoma
T1 indica la reseccin quirrgica. Esta puede realizarse mediante reseccin local,
excepto en los casos de diferenciacin celular G3 o tamao T1, en los que como en el
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1720
resto, la reseccin debe ser radical, siendo actualmente la DPCCP el procedimiento
de eleccin. Los pacientes con invasin pancretica seran beneficiados con
vaciamientos ganglionares regionales.

Terapia paliativa
As como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su
presentacin clnica, tambin comparten las metas de la paliacin como son la
ictericia obstructiva, el dolor y la obstruccin duodenal.
Paliacin quirrgica
La derivacin externa mediante una sonda T no es opcin con fines paliativos
porque si bien alivia la ictericia, crea una fstula biliar externa de alto flujo con
prdida de volumen y alteraciones hidroelectrolticas. La anastomosis biliodigestivas
son las ms utilizadas. Se indican en pacientes que tengan una sobrevida probable
mayor a 6 meses. Los elevados ndices de irresecabilidad de estas lesiones conllevan
a la realizacin de procedimientos paliativos de tipo derivativo, en un porcentaje
superior al 80%. El objetivo de esta terapia es mejorar la calidad de vida del paciente,
eliminando los sntomas asociados al tumor, como la ictericia, prurito, alteracin en
la evacuacin gstrica y el dolor intratable. El tratamiento paliativo debe garantizar
mnima morbimortalidad con corta estada hospitalaria en funcin de la breve
expectativa de vida que estos pacientes presentan. Este enfoque motiva el anlisis de
la prctica sistemtica de procedimientos asociados.
Obstruccin duodenal
En los tumores periampulares la obstruccin duodenal puede presentarse con
frecuencia variable de acuerdo a la ubicacin inicial de la neoplasia. Los tumores
duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. En los
tumores pancreticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan nuseas y vmitos al
momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es menos
frecuente. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la
ciruga inicial, la frecuencia de obstruccin duodenal vara entre 4 y 44 % en
diferentes series, estando la mayora alrededor de 20 %, y en nuestra experiencia en
el 12 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en forma importante si sta se
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1721
realiza en una segunda ciruga. A pesar de esto, la morbilidad variable en diferentes
series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profilctica. Una
modalidad muy atractiva y en pleno desarrollo es la gastroenteroanastomosis con
anillos magnticos, que permiten efectuar un acople anastomtico por va
endoscpica. No se recomienda la vagotoma asociada al procedimiento de drenaje
gstrico con el fin de disminuir la frecuencia de lceras perianastomticas, puesto
que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el
vaciamiento del estomago.
Dolor
El dolor es uno de los sntomas ms incapacitantes y angustiantes para el paciente
y su familia y puede significar hospitalizacin en etapas terminales slo para
controlarlo. En pacientes con cncer de pncreas 30 a 40% presentan dolor
significativo al momento del diagnstico. Los factores que pueden producir dolor en
los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Existen diferentes
mtodos para su control, desde el uso adecuado de analgsicos por va oral o
parenteral y eventualmente por va peridural o intratecal, hasta la ablacin
quirrgica o qumica del plexo celiaco. Cabe mencionar adems el rol que puede
tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor
por invasin tumoral.
La alcoholizacin intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los
requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes
sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevencin en la aparicin del mismo.
Esta tcnica tambin puede hacerse por va percutnea, por va laparoscpica o
toracoscpica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico y que no
responden a los analgsicos habituales. La esplacnicectomia qumica puede realizarse
de manera intraoperatoria con 20 cc de alcohol al 50% a ambos lados de la aorta a
nivel del tronco celaco; o por va percutnea guiada por TAC con 40 cc de alcohol
96% y bupivacana 0,75%, fraccionados en 4 aplicaciones cada 20-30 minutos.
Tratamiento endoscpico del cncer periampular
Ampulectoma endoscpica con intencin curativa
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1722
El caso de los tumores de la ampolla de Vater merece un comentario separado, ya
que la teraputica endoscpica puede ser paliativa o curativa y esto depende de la
penetracin de proceso neoformativo. La ecoendoscopa es mandataria en este punto,
reservndose el tratamiento curativo solamente para los estadios T1.
El tratamiento con intencin curativa es la ampulectoma (reseccin de la ampolla
de Vater) con asa diatrmica. Para obtener una seccin completa, puede recurrirse a
la elevacin previa de la misma mediante inyeccin en la submucosa de solucin
salina. Realizada la reseccin y recuperado el tejido para su estudio
anatomopatolgico, es aconsejable la realizacin de una EPT para asegurar su
drenaje con cepillado profundo de la va biliar y del conducto de Wirsung para el
estudio citolgico. Al igual que en los plipos de colon el estudio anatomopatolgico
debe demostrar que el rea de corte pasa por tejido sano. En caso contrario es til la
fulguracin de las zonas remanentes con argn por va endoscpica y biopsias
mltiples cada seis meses. Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica son la
hemorragia (generalmente yugulada con mtodos endoscpicos) y la pancreatitis
aguda por obstruccin del conducto de Wirsung a consecuencia del electrocauterio.
Para prevenir esta ltima complicacin, algunos autores preconizan la colocacin de
una prtesis de 5 French en el Wirsung que es retirada luego de unos das de la
prctica. Finalmente debemos destacar que actualmente los adenomas papilares con
displasia celular de alto grado son considerados cnceres tempranos y por tanto
pasibles de la tcnica recin descripta.
Procedimientos paliativos
Los procedimientos endoscpicos son de eleccin como tratamiento paliativo en
este tipo de tumores. Su ventaja ms importante radica en la baja morbimortalidad, a
lo que debe agregarse una internacin no mayor de 24 horas, si no se producen
complicaciones (19) (ver captulo Prtesis biliares).
Manejo percutneo del cncer periampular
(ver captulo Ciruga percutnea de la va biliar).
Terapias no quirrgicas
El objetivo de la radioterapia y quimioterapia en esta patologa debe ser
considerado desde tres aspectos:
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1723
- Terapia adyuvante o neoadyuvante.
- En el manejo de la enfermedad localmente avanzada y no pasible
momentneamente de ciruga.
- En la enfermedad metastsica con objetivo de paliacin o prolongacin de vida,
si es posible libre de sntomas.
Tratamiento adyuvante
El Gastrointestinal Study Group ha demostrado un avance en la supervivencia en
un estudio randomizado y controlado mediante quimioradioterapia por 6 das con 40
Gy y 5-FU luego de DPC aunque tuvieron una recuperacin postoperatoria alejada
ms lenta. Otros dos trabajos de investigacin, EORT (Periampulary Study) y ESPAC
(European Study), estudiaron 564 pacientes tratados con 5-FU, cido folnico-
gemcitabine confrontndolo con igual nmero de testigos sin tratamiento y
observaron escasa significacin en trminos de incremento de supervivencia. Un
discreto avance se logr mediante adyuvancia con 5-FU, doxorubicina, mitomicina C
en 30 pacientes, donde se logr una media de 23 meses de sobrevida comparada con
11 meses en 31 pacientes tratados slo con ciruga. En pacientes con enfermedad
metastsica, se espera una evolucin de slo 3 a 6 meses dependiendo de la extensin
de la enfermedad y estado del enfermo. Incluso algunos no son candidatos a la
terapia con drogas anticancerosas. La gemcitabine es un anlogo de la deoxycitidine
y aparece en escena produciendo un cambio modesto pero significativo con buena
respuesta, mejora en la sobrevida y beneficio clnico, basado en el control del dolor,
status del paciente (evaluado por el ndice de Karnofsky) y aumento de peso,
produciendo adicionalmente un estmulo psquico. Recomendacin Grado A. Existen
estudios en fase II con agentes orales activos tales como la capecitabine, ZD 9331 y
Tegafur, y tambin otros antimetabolitos como el raltitrexed y pemetrexed.
Recomendacin Grado C (6).
Tratamiento neoadyuvante
Una estrategia alternativa es efectuar neoadyuvancia antes o durante la ciruga. En
el primer caso, tumores en estadio III pueden ser llevados a un IIb, permitiendo as
ser resecados. Al presente, los estudios reportados usan radioterapia focal
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1724
intraoperatoria o quimioradiacin, sugiriendo una mejora en el control loco regional
pero no as en la supervivencia.
Calidad de vida
Las secuelas a largo plazo de los procedimientos quirrgicos y mnimamente
invasivos no son en general completamente evaluados desde el enfoque de calidad
de vida y costo beneficio. Aspectos tales como status nutricional, funcin heptica,
pancretica y digestiva en sobrevivientes parecieran estar reservados para centros de
referencia dedicados a la investigacin. Uno de ellos, el John Hopkins Hospital de
Baltimore ha elaborado un cuestionario que se aplic en 323 sobrevivientes de
tumores periampulares sometidos a DPC y en el que se categorizaron tres dominios:
fsico (15 tems), psicolgico (10 tems) y social (5 tems). Los resultados obtenidos
causaron sorpresa, ya que fueron similares a la calidad de vida de 37 colecistectomas
laparoscpicas, indudablemente vinculados a la excelencia de atencin en un
importante centro de alto volumen, echando por tierra la posicin nihilista que
prevaleca hasta hace pocos aos. Hay conciencia creciente del valor del apoyo
psicolgico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso
de antidepresivos, psicoterapia y la disponibilidad de su mdico tratante son factores
de apoyo importantes. Cada vez se reconoce ms la importancia del concepto de
calidad de vida, siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios
mnimos, marginales o no probados, que alteren la calidad de vida y que con
frecuencia son de alto costo.



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1725
Bibliografa
1.- Benhamou, J. P. y Erlinger. Maladies du Foie et des Voies biliaires. Ed Flamarion Medicine Sciencies
2002; 4. Ed. Paris-France.
2.-Birkmeyer, J. D.; Siewers, A. E.; Finlayson y col. Hospital volume and surgical mortality ide
U.S.-N Engl J Med 2002: 346: 1128-37.
3.- Castilla C., Defelitto J., Rodrguez, J., Guerrini N. y Cosoli A..: Diagnstico y Tratamiento del
Cncer Periampular Premio Anual Prof. Emrito Dr. Bernardo Manzino al mejor trabajo de
Clnica Quirrgica de la Sociedad Mdica de La Plata. Medalla de Oro y Diploma. Rev. Mdica
de La Plata vol19 N 3,7-33,2005
4.- Giardello, F. M. y col. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers Sindrome. Gastroent.
2000, 1447-53.
5.- Gouma, D. J. y col. Rates of complications and death after pancreatoduodenectomy. Ann.
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6.- Groves, C. J. y col. Duodenal cncer in patients with familial adenomatous poliposis GUT 2002:
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8.- Masaroni, S. y col. A new reconstruction method for preventing delayed gastric emptying after
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9.- Maataki, Y. y col. CEA messenger RNA expression using reverse transcription-PCR for Biliary
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10.- Sasson, A. y col. En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it
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11.- Schachter, P. The impact of laparoscopy and ultrasonography on the management of
Pancreatic cancer Arch Surg 2000; 135: 1303.
12.- Seiller, C. A. y col. Pylorous preserving or classical Whipple operation in tumors: I nitial
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Periampulary Tumors. Ann Surg 2004; 240 (59): 738-745.

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1726
DILATACIONES QUSTICAS DE LAS VAS
BILIARES
Dr. J. Defelitto







Las variedades anatmicas en la disposicin del rbol biliar son frecuentes, sin
embargo las anomalas congnitas de la va biliar principal son excepcionales y
comprenden alteraciones en nmero (atresia y duplicacin), calibre (dilatacin
qustica), trayecto, terminacin y sus diversas posibilidades de convergencia.
Desde que Vater en 1723 describiera el primer informe anatomopatolgico de un
quiste de coldoco y Douglas en 1852 la primer comunicacin clnica, ha pasado
mucho tiempo y la etiologa de esta anormalidad sigue siendo controvertida.
No est claro si la dilatacin qustica es congnita, adquirida o el resultado de una
anormalidad congnita que conduce a una lesin adquirida.
Se han postulado dos teoras principales:
- Yotsuyanagi, en 1936 habla de una desigualdad en la vacuolizacin del rbol
biliar durante la vida embrionaria precoz.
- Babbit, en 1969, es la ms aceptada. Se basa en una anormalidad de la unin
pancretico biliar y en la formacin de un conducto comn anormalmente largo que
queda fuera de control de los esfnteres de Oddi. Es decir que esta unin pancretico
biliar se localiza por fuera de la pared duodenal. Esta disposicin permite el reflujo
del jugo pancretico al conducto biliar (de menos presin hidrosttica)
producindose cambios qumicos en los constituyentes normales de la bilis,
originando productos altamente agresivos (lisolesitina, lipasas y enzimas
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1727
proteolticas pancreticas). Todos estos factores desarrollan edema, erosin,
ulceraciones, regeneracin, hiperplasia y displasia del epitelio con fibrosis parietal.
Otros describen perforacin y tubo en T como tratamiento; se observ en la
colangiografa postoperatoria defectos de relleno por tapones de protena que seran
los causantes de estas perforaciones al reproducir aumento brusco de la presin
intraluminal.
Kusunoki y col. llaman la atencin como causa posible a la disfuncin neuronal
postganglinica, parecidas a la aganglionosis del colon.
Sin embargo, hay aproximadamente un 30% de los casos en los que el conducto
biliar no presenta un conducto comn. Adems se descubren casos en los que el
conducto biliar es normal en presencia de un canal comn biliopancretico,
planteando ms dudas acerca del papel del reflujo en la etiologa. Dudas que autores
en 1994 observaron en un caso antenatal con completa obliteracin del ducto distal,
lo que favorecera nuevas teoras que dan a la obstruccin primaria como causa
etiolgica.
La dilatacin qustica del coldoco es, despus de la atresia, la anomala ms
frecuente de la va biliar extraheptica.
Se acepta en general la clasificacin propuesta por Alonso-Lej y col. en 1959, la
cual sirvi a otras ms completas, como la de Todani y col. en 1977, que las agrupa de
la siguiente manera:
Tipo I
A: Quiste tpico de coldoco
B: Dilatacin segmentaria de coldoco
C: Dilatacin difusa o cilndrica
Tipo II
Divertculo de la va biliar extraheptica
Tipo III
Coledococele
Tipo IV
A: Quistes mltiples extra e intrahepticos
B: Quiste mltiples solo extrahepticos
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1728
Tipo V
Quistes intrahepticos nico o mltiples (enfermedad de Caroli)



Twai y col. establecieron una clasificacin adicional localizada en la unin anormal
biliopancretica:
Tipo a) coldoco pancretico: el conducto biliar se une al pancretico, que sirve de
conducto biliar mayor. ngulo recto.
Tipo b) pancretico coldoco: el conducto pancretico se une al biliar que es el
conducto mayor. ngulo agudo.
Tipo c) miscelnea: conexin compleja. No se identifica ninguno de los dos tipos
anteriores.
De todas las formas mencionadas la correspondiente al primer grupo es la ms
frecuente.

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1729



Aunque el diagnstico se puede realizar a cualquier edad, la mayora de las veces
se lo efecta antes de los 10 aos, 20 a 25% despus de los 20 aos y tan solo un 8%
en individuos mayores de 40 aos.
El predominio femenino es marcado (70-80%) y ms del 75% de los casos
provienen de Extremo Oriente.
Si bien el diagnstico es posible cuando un paciente presenta ictericia, dolor y
masa palpable, trada descrita por Tsarkas y Robiett en 1956, esto no ocurre siempre
(13-68%). Se observa en dos tercios de los casos sntomas inespecficos como vmitos,
fiebre y/o complicaciones como pancreatitis, peritonitis por rotura del quiste,
insuficiencia heptica por cirrosis biliar, sepsis, etc.
En ocasiones se asocian otras malformaciones: mano, coldoco accesorio, agenesia
de vescula, quiste aislado tipo II, pncreas divisum con anormal unin bilio-
pancretica.
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1730
El avance de los medios de diagnstico por imgenes permiten establecer el
tamao, ubicacin y lmites, as como las caractersticas de la va biliar intraheptica.
En el diagnstico prenatal, segundo y tercer trimestre del embarazo la ECO y la
RMI que evita las radiaciones ionizantes de la TAC.
La colangiografa TPH y la CPRE permiten una visualizacin de la va biliar extra
e intraheptica y conocer las caractersticas de la desembocadura biliopancretica. La
mal unin biliopancretica es fcil de detectar en canal largo y difcil en los cortos.
La TPH facilita la toma de una muestra de bilis para detectar niveles altos de de
amilasa y lipasa.
La colangioresonancia magntica define muy bien las alteraciones y no es
invasiva. Tambin es muy til la colangio intraoperatoria para definir detalles
anatmicos y de la unin biliopancretica.
La incidencia de cncer en pacientes afectados de quiste de coldoco y en aquellos
a los que se les efectu drenaje biliar sin reseccin, es mayor a la del carcinoma de va
biliar de la poblacin general. La malignizacin fue descrita por primera vez por
Irwin y Morrison en 1944 y Kagawa en 1978. Kasai y col. fueron los primeros que
comunicaron el aumento de la incidencia del carcinoma que se desarrolla en un
quiste de coldoco y defendieron la reseccin quirrgica del mismo; principalmente
en los casos de unin anormal biliopancretica. Sin embargo esta decisin se adopt
con lentitud en los Estados Unidos y Europa debido al porcentaje de mortalidad
precoz de 15 a 40% y a la escasa frecuencia de la lesin en el mundo occidental. Los
avances diagnsticos y teraputicos han disminuido las cifras de mortalidad a un
0,7%.
Tcticas de eleccin de tratamiento:
Tipo I y II:
a) Anastomosis en collarete de Mc Laughlin, publicada en 1946, con la reseccin
casi total del quiste dejando un segmento superior escaso, suficiente como para
contar con una boca anastomtica amplia, particularmente si la porcin no dilatada
del heptico es muy fina.
b) Reseccin total de la dilatacin qustica seguida de anastomosis heptico-
yeyunal en Y de Roux.
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1731
Para Todani la frecuencia de colangitis y litiasis por estenosis postoperatoria, hace
necesario realizar anastomosis anchas, las que pueden cumplirse mejor en el hilio
heptico.
En algunas ocasiones se utiliza la quistoenterostoma, pero son ms frecuentes las
complicaciones y recurrencia de los sntomas (73%), sumado al riesgo de
degeneracin carcinomatosa. Slo debe considerarse como procedimiento de
necesidad.
Tipo III (Coledococele):
Se aconseja la reseccin transduodenal seguida de coldoco-duodeno anastomosis
o bien papiloesfinterotoma endoscpica, durante los episodios de colangitis.
Solucionado el episodio de colangitis se debe realizar a posteriori el tratamiento
quirrgico definitivo.
Tipo IV-A:
El tratamiento de eleccin para el componente intraheptico es la reseccin
heptica seguida o no de trasplante; para algunos esta hepatectoma adicional no es
necesaria ya que raramente aparece el carcinoma en los quistes hepticos y slo
aconsejan la escisin de los quistes extrahepticos seguida de HYA. Algunos autores
informan una mayor frecuencia de colangitis y estenosis en este tipo.
Tipo IV-B:
Reseccin con HYA en Y de Roux.
Tipo V (enfermedad de Caroli):
El tratamiento depende de la extensin del quiste intraheptico (segmentaria,
lobar o difusa) y la presencia de fibrosis heptica congnita, cirrosis biliar secundaria
o carcinoma, indicndose por lo tanto reseccin segmentaria o lobar con colangio-
yeyuno anastomosis en Y de Roux en la forma localizada y reseccin con trasplante
en la forma difusa o complicada. En algunas ocasiones de quistes en ambos hgados
se puede realizar HYA en el hilio heptico.
En todos los tipos, en que no hubo reseccin completa de los quistes, debern ser
controlados con mayor frecuencia, por la posibilidad de malignizacin.
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ENFERMEDAD DE CAROLI
Dilatacin Congnita de Vas
Biliares Intrahepticas
QUISTES NEFROESPONGIOSIS CASO CLINICO
Quiste
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1733


Esta tcnica de Hutson actualmente se emplea en centros que no cuentan con
ciruga percutnea para tratar las recidivas litisicas.

ASA SUBCUTANEA
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1734
Bibliografa
1) Garca Casella, M. A. y col. Dilataciones qusticas de vas biliares Rev. Arg. Cirug. 1996; 71: 49-
60. Relator: Defelitto, J.R.
2) Todani, T.; Watanabe, Y. y col. Congenital bile duct cyst. Classification, operative procedures
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Surg. 1977; 134: 263-269.



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1735
ANOMALAS CONGNITAS DE PNCREAS
Dr. J. Defelitto






Entre las anomalas congnitas del pncreas se cuentan: el pncreas aberrante, el
pncreas anular y el pncreas divisum, siendo esta ltima la ms frecuente.

Pncreas divisum
Es la ausencia de fusin de los brotes pancretico dorsal y ventral. A consecuencia
de ello el conducto de Wirsung drena solamente la porcin inferior y posterior de la
cabeza de la glndula y el conducto de Santorini drena a travs de la papila accesoria
la secrecin del cuerpo, cola y parte posterior del cefalopncreas (la mayor parte del
pncreas).
Esta anomala no modifica el aspecto externo de manera que su individualizacin
macroscpica es imposible aun durante la laparotoma. La frecuencia de esta
malformacin vara entre el 3 y 11 % calculados por CPRE.
El diagnstico se realiza basndonos en la ECO abdominal, que puede resaltar los
dos conductos con la administracin de secretina.
Pero el diagnstico de certeza se debe hacer por CPRE donde se observa un
pequeo Wirsung atrfico, con reduccin gradual y arborizacin terminal, al canular
la papila mayor. La canulacin de la papila accesoria, muestra un gran conducto de
Santorini.
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1736


Clnica: dolor recurrente en el abdomen superior o crisis de pancreatitis aguda
recidivante.
Tratamiento: puede ser endoscpico con dilatacin de la papila menor o
esfinterotoma con endoscopa o ciruga.
En nuestra serie de 7 casos de pncreas divisum, 4 recibieron tratamiento mdico
de su dolor abdominal, pero en otros 3, con pancreatitis aguda recidivante,
realizamos tratamiento quirrgico con papiloplastia transduodenal con microscopio
e inyeccin de secretina para localizar la carncula menor. Con esta tcnica
obtuvimos buenos resultados con desaparicin de la sintomatologa y normalizacin
de los valores de amilasemia controlados entre 10 a 19 meses.

Pncreas anular
Produce sntomas en el recin nacido o en infantes pero slo cuando el anillo
pancretico est asociado con estenosis duodenal o debida a hinchazn inflamatoria
del pncreas. El diagnstico puede ser sospechado en radiologa del duodeno, donde
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1737
se puede ver estenosis, pero el de certeza se realiza por CPRE que demuestra un
sistema ductal anular que envuelve el duodeno.



Clnica: signos de obstruccin duodenal completa o incompleta, en el lactante o
adulto. La Rx simple de abdomen o la seriada gastroduodenal detectan la
obstruccin duodenal.
Tratamiento: quirrgico, a decidir de acuerdo al caso: anastomosis duodeno-
duodenal, duodeno-yeyunal o gastroentero.
Tratamos un slo caso con heptico-duodeno anastomosis de Hivet-Warren-
Praderi-Defelitto.

Pncreas aberrante
Llamado tambin accesorio o heterotpico, ya que no tiene conexin con el
pncreas ortotpico.
Se descubren si se complican (obstruccin, inflamacin, hemorragia), ya que
habitualmente son asintomticos.
Diagnstico: deteccin del ndulo por endoscopa.
Tratamiento: extirpacin quirrgica y biopsia intraoperatoria para descartar
malignidad y posibilidad de extender la exresis.

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1738
Bibliografa
1) Moore, K. L.; Persaud, T. N. V. 2004. Embriologa Clnica. Sptima edicin. Editorial Elsevier.
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2) William, J. L. 2003. Embriologia humana. Primera edicin. Editorial Elsevier. Madrid-Espaa.

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1739
PANCREATITIS AGUDA
Dr. C. Castilla






Se define como Pancreatitis Aguda (PA) todo episodio con caractersticas clnicas
de inflamacin aguda del parnquima pancretico, no importa cul fuere el estado
morfolgico o funcional de la glndula antes del ataque.
En nuestro pas la causa etiolgica mas frecuente es la biliar (89%).
La definicin clnica de PA requiere tres criterios siguientes:
1) el dolor abdominal fuertemente sugestivo de pancreatitis aguda (ataque agudo
de un dolor epigstrico persistente, constante, que a menudo irradia a la parte de
atrs);
2) amilasa srica y/o actividad del lipasa por lo menos 3 veces mayor que el lmite
superior normal (aunque la amilasa o actividad de la lipasa normalmente aumentan
ms que tres veces), y
3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda en ultrasonido o en la TAC.

Definicin de ataque de pancreatitis aguda
El ataque de pancreatitis aguda se define como el tiempo que dura el dolor
abdominal (no el tiempo de admisin al hospital). El intervalo entre el ataque de
dolor abdominal y admisin al hospital debe anotarse. Este intervalo se refiere
especficamente a la admisin al primer hospital (no el tiempo que el paciente se
transfiere del primer hospital a un hospital del cuidado terciario).


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1740
Canalicular
Etiologia No canalicular (alcohlica, viral, metablica, traumtica,
postoperatoria, trasplantes, etc.)
No reconocida
Autoinmune
Hallada en 0.14 a 1.3 % de las necropsias.
0.2 % de las urgencias.
10 % de los abdmenes agudos.
40 a 100 casos por milln de habitantes por ao.
La etiologa biliar es ms frecuente en las mujeres.
El alcohol es la segunda causa ms frecuente y va en aumento.
La pancreatitis postoperatoria (PAPO), poco frecuente, tiene una mortalidad del
40 %.

Fisiopatologa
La PA biliar es causada por bloqueo transitorio de la ampolla de Vater por clculo
migratorio.
En el tamizado de las heces se encuentran clculos en el excremento dentro de las
72 horas siguientes al ataque en el 94 % de los enfermos.
Hay razones para seguir creyendo que la PA es el resultado de la autolisis de la
glndula, por mecanismos de activacin enzimtica en el interior del pancren,
motivada por hidrolasas lisosomales, asociado a un fallo en los diversos mecanismos
de proteccin.
Las enzimas digestivas son sintetizadas por los ribosomas ligados al retculo
endoplasmatico rugoso de las clulas acinares.
Las cadenas polipeptdicas son llevadas por carriers al complejo de Golghi,
donde son condensadas y empaquetadas en forma de grnulos de zimgeno
inactivo, los que son transportados hacia el polo de la clula acinar hasta fusionarse
con la membrana celular y liberar su contenido dentro del espacio intraluminal
(exocitosis).
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1741
Por otra parte las hidrolasas son glucosiladas y fosforiladas a la posicin 6 de los
residuos de manosa, y quedan almacenadas en los lisosomas que contienen as una
cantidad de enzimas hidrolticas capaces de degradar una gran cantidad de sustratos
conduciendo a la activacin en cadena de las enzimas en el interior de las clulas
acinares, inicindose as la ignicin del proceso autodigestivo y bloqueo de la
exocitosis.
Lo que importa es la onda expansiva, que es lo que mata. La necrosis son los
escombros.

Cuadro 2
Activacin de los pro fermentos luego de su extrusin

Entenocinasa

Tripsingeno Tripsina

Quimitrisipnogeno Quimo tripsina

Procarbopeptidasa Carbopeptidasa

Proelastasa Elastasa

Profosfolipasa Fosfolipasa

Calicreinogeno Calicreina

Otros fermentos Enzimas activas

La activacin de la tripsina origina la transformacin de la profosfolipasa en
fosfolipasas A y B, la que al actuar sobre la lecitina de la secrecin biliar
convirtindola en lisolecitina, enzima destructora de los enlaces de los fosfolpidos de
las mebranas celulares. Se produce as una necrosis por coagulacin.
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1742
Sincrnicamente se activan polipptidos como la calicreina, la cual produce
aumento de la permeabilidad capilar, hipotensin y dolor.

Cuadro 3

Proelastasa Elastasa


Alteracin de los vasos


Tripsina Calicreina: Dolor
Permeabilidad capilar
Hipotensin arterial


Profosfolipasas Fosfolipasas
A y B A y B


Lecitina Lisolecitina


Fosfolpidos

NECROSIS POR
COAGULACION

Recientemente se ha demostrado que muchas enzimas activas son capturadas por
diversas proteasas inhibidoras que ejercen control dentro del propio pncreas o en la
circulacin con la misin de bloquear cimgenos descontrolados y evitar as su
activacin en una localizacin inadecuada.

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Proteasas inhibidoras
Alfa 1 antitripsina
Alfa 2 macroglobulina
Inter alfa 1 tripsina inhibidora
Alfa 1 antiquimotripsina

No se ha podido correlacionar las lesiones anatomopatologicas locales, con la
gravedad de la PA.

Definicin de severidad de la pancreatitis aguda
La definicin de pancreatitis aguda severa est basada en las dos fases de la
enfermedad: la fase temprana y la fase tarda. Esta clasificacin reconoce dos grados
de severidad: aguda no severa y aguda severa.
Fase temprana
La definicin de la severidad de pancreatitis aguda durante las primeras 1-2
semanas est basada en la clnica en lugar de las imgenes. Inicialmente a la
presentacin y durante las primeras 1-2 semanas, los pacientes deben ser clasificados
temporalmente como casos de pancreatitis aguda severa basada en la persistencia de
un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) por ms de 48 horas. Los
SIRS pueden ser definidos por presencia de dos o ms de los siguientes criterios:
pulso > 90/min, temperatura rectal < 36 C o > 38 C, conteo de glbulos blancos <
4000 o > 12,000 por mm3, y respiraciones > 20/min o PCO2 < 32 mm Hg. Finalmente,
la definicin de pancreatitis aguda severa en la primera fase de la enfermedad es el
fallo multiorgnico persistente por ms de 48 horas y/o muerte. En esta fase
temprana, la pancreatitis aguda no-severa se define como la ausencia de fallo
multiorgnico (FMO) o la presencia de FMO que no exceda 48 horas en duracin.
Varios riesgos potenciales agravan la severidad y deben ser considerados:
enfermedad co-mrbida, edad avanzada, ndice de masa corporal, hematocrito,
APACHE II-O y otros sistemas pronsticos, efusin pleural o pulmonar en
radiografa de trax, y los niveles de protena C-reactiva.
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1744
Otros criterios o marcadores de severidad que se usan en estudios clnicos incluye
ndices de severidad de Balthasar, la concentracin urinaria de pptido activador del
tripsingeno (TAP), y el nivel de lctico-dehidrogenasa (LDH), procalcitonina,
protena amiloide A, CAPAP-B, IL-6, y otros marcadores de lesin de la fase aguda;
sin embargo, estos marcadores siguen siendo investigacionales. Debe enfatizarse que
la amilasa srica es muy importante en el diagnstico de PA.
Debe notarse que los factores de riesgo individuales que predicen severidad en las
primeras 72 horas pueden o no ser predictores de FMO persistente o necrosis; sin
embargo, es til tener cautela.
La definicin de PA severa en esta fase temprana es la persistencia de FMO que
excede 48 hs de duracin (es decir, el FMO existi por lo menos durante cada uno de
tres das consecutivos) o muerte. Para ser considerado como tener FMO persistente
(es decir > 48 horas), un paciente requiere evidencia persistente de fallo (uno o ms
sistemas de rganos) en por lo menos una ocasin en dos das consecutivos. La
presencia de FMO debe continuar siendo documentada en cada da a travs de siete
das. El intervalo del inicio de sntomas al FMO persistente tambin debe
documentarse.
La perturbacin sistmica es notable en las formas graves, y su correcta evaluacin
tiene relevancia pronstica.

Cuadro 4
Edema
Locales Hemorragia
Necrosis
Dos acontecimientos
Aumento permeabilidad vascular
Generales Coagulopata
Distress respiratorio
Cambios hemodinmicos
Insuficiencia renal
Hipocalcemia
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1745
Ante la sospecha de PA, el medico debe seguir cuatro etapas:
1) Diagnstico positivo y diferencial.
2) Identificar la presencia de enfermedad biliar.
3) Valorar gravedad del padecimiento.
4) Identificar complicaciones evolutivas.

1) Diagnstico positivo
Abdomen agudo + hiperamilasemia
Clnica:
Dolor epigstrico (50 %) u dorso (puede doler el hipocondrio derecho cuando hay
biliopata).
Acentuacin postprandial.
Nuseas y vmitos.
Distencin abdominal. leo regional.
Hipotensin ortosttica. Disnea.
Laboratorio:
Hiperamilasemia + 1000 UI/d1 dentro de las 48 horas.
Hiperisoamilasemia P.
Radiografa simple de abdomen y trax, de pie (diagnstico diferencial de los
abdmenes agudos).
Ecografa abdominal: estado del hgado y rbol biliar, presencia de clculos en la
vescula y/o hepatocoldoco, presencia de lquido libre. De acuerdo a la experiencia
del operador su rentabilidad para definir la morfologa pancretica y del coldoco
distal, puede reducirse debido a la abundancia de gases por el leo regional de Del
Campo.
Tomografa axial computada dinmica (realzada) multipista, mediante administracin
de un bolo de material de contraste, 50 ml al 50%, en forma rpida mediante aguja lV
20, a razn de 3 ml/seg, y obteniendo secuencia de imgenes trans-axiales 5 x 8
milmetros, no antes de las 72 horas de iniciado el cuadro para evitar dao adicional.
Resonancia magntica nuclear con gadolinio-DTPA, resulta segura en pacientes con
funcin renal deprimida.
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1746
El diagnstico diferencial deber considerar:
Colecistitis aguda
Vscera perforada
Trombosis mesentrica
Apendicitis
Angiocolitis con hiperamilasemia, etc.

2) Diagnstico de enfermedad biliar concomitante
A) Ictericia
B) Mayor hiperamilasemia y elevacin de la fosfatasa alcalina que las PA de
otro origen.
C) Ultrasonografa: es la mejor prueba por ser inocua, poder repetirse y por su
elevado valor testimonial.
D) Algunos grupos utilizan la colangiografa endoscpica retrgrada con
intencin diagnstica y ulteriormente teraputica, cuando hay ictericia con calculo
enclavado o certeza de angiocolitis.

Diagnostico de gravedad
La PA puede ser leve o grave.
En 1974, Ranson identific 11 signos tempranos de mal pronstico (en las primeras
48 horas) que ayudan a sealar los pacientes que tienden a experimentar
complicaciones, logrando establecer pronstico evolutivo.
La evaluacin clnica por si sola ha demostrado no superar el 50% de prediccin
del ataque agudo grave.
Actualmente es de gran predicamento el uso del sistema de Scores APACHE ll-O
en las unidades de cuidados intensivos, ya que la severidad de la enfermedad aguda
puede ser medida cuantificando el grado de anormalidad de las variables mltiples,
lo que permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan internacin en UTI.
Hecho el diagnostico de PA los enfermos ingresan en su protocolo de seguimiento,
basado en el siguiente trpode estratgico:

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1747
CLINICA

IMGENES APACHE ll

El APACHE II consta de:
1) APS (score fisiolgico agudo) integrado por cinco parmetros clnicos y siete
parmetros de laboratorio.
2) Edad del paciente.
3) Escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia.
4) Consideracin de las patologas crnicas asociadas de que es portador el
enfermo, ej.: obesidad (s/no).

Cuadro 5
APACHE II-O
A.- SCORE FISIOLOGICO AGUDO (APS)
Valores normales
FC
FR
tC
TAS
K
Mayor valores Na +++++valores Mayor
Puntaje Creat Puntaje
Hto
RB
PO2
Ph
Glasgow

B.- EDAD Mayor edad elevacin del puntaje
C.- PATOLOGIA CRONICA PREVIA (CHP)
aparato cardiovascular
aparato respiratorio
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1748
hgado
rin
sistema inmunolgico
obesidad (s no)

Enfermos con alto score: + 10 puntos
Enfermos con bajo score: - 10 puntos

Cuadro 6
Protocolo de seguimiento
PA

ALTO SCORE (+ 10 puntos) BAJO SCORE (-9 puntos)
APACHE ll

U.T.I. SALA GENERAL
Normal

PACHE DIARIO INGESTAS
TOLERANCIA +
TRAT. MEDICO 1.- Normalizacin CIRUGIA BILIAR

2.- Inicialmente estables CIRUGIA DEFINIDA

3.- APACHE (20 puntos) 100 % bitos

4.- PA biliar con
compromiso VBP CIRUGIA
CPER


Definicin de fallo multiorgnico
Deben evaluarse tres sistemas para definir FMO: respiratorio, cardiovascular, y
renal.
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1749
El FMO es universalmente definido como por lo menos dos de estos tres sistemas:
respiratorio (pO2/FIO2); renal (creatinina de suero en mmol/l o mg/dl); y
cardiovascular (la presin de sangre sistlica en mm Hg). Puede incluirse la
Clasificacin de Glasgow y el SOFA.
El FMO persistente se define como dos o ms rganos que fallan en un mismo
perodo de tres das.
Para los pacientes con hipotensin, se recomienda que la presin venosa central o
la presin acuada capilar pulmonar sean supervisadas para determinar qu
pacientes son fluido-sensibles. La determinacin de los gases de sangre se
recomienda cuando la saturacin de oxgeno arterial es < 95% (en aire ambiente) y en
situaciones seleccionadas cuando la saturacin de oxgeno es > 95% (hipotensin
persistente, taquipnea persistente con > 16/minuto respiraciones, o la irritacin
peritoneal severa manifestada por rigidez abdominal).
El uso de la TAC dinmica como mtodo de seguimiento e identificacin de las
complicaciones permite categorizar cuatro grados (Balthasar):
A.- Normal.
B.- Aumento del tamao pancretico con inflamacin confinada al pncreas.
C.- Extensin inflamatoria hacia un espacio peripancreatico.
D.- Extensin inflamatoria hacia dos o ms espacios peripancreticos.

Nuevos conceptos en el curso y fisiopatologa de la enfermedad
Est claro que hay dos fases de pancreatitis aguda: a) una fase temprana (dentro
de la primera o segunda semana del inicio) y b) una segunda fase despus de la
primera o segunda semana del primer ataque de la enfermedad. Durante la primera
fase, la severidad es definida por insuficiencia de rganos que persiste durante > 2
das (fracaso orgnico persistente), o por muerte. El fallo orgnico es secundario a la
respuesta inflamatoria sistmica mediada por liberacin de citoquinas tisulares y no
necesariamente relacionado a la magnitud de necrosis. La infeccin local o sistmica
normalmente no est todava presente ni se involucr con la respuesta sistmica.
Durante la segunda fase, la severidad es definida por fallo orgnico persistente, por
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1750
complicaciones que se desarrollan en el parnquima pancretico y tejidos
peripancreticos, o por muerte.
Durante la primera fase, las lesiones evolucionan dinmicamente; del estado
inicial de inflamacin y edema a la posible resolucin, o bien hacia la isquemia y a la
necrosis irreversible y licuefaccin, y/o desarrollo extenso de colecciones que
contienen fluido y/o material slido en y alrededor del pncreas. La magnitud de las
lesiones no siempre es directamente proporcional a la severidad de fallo orgnico.
Durante la primera semana, el fallo est relacionado a la respuesta inflamatoria
sistmica. Depender si se resuelve o se pone ms severo.
En la segunda fase, la enfermedad se resuelve (pancreatitis edematosa sin
necrosis) o tiende a estabilizarse (pero no normaliza) o bien progresa y entra en un
curso ms prolongado de semanas a meses, debido a la presencia de necrosis.
Tambin, durante esta segunda fase, los cambios en la morfologa
pancretica/peripancretica ocurren ms despacio. La mortalidad en la segunda fase
normalmente se relaciona al fallo multiorgnico persistente y/o a las complicaciones
de la necrosis.
La severidad del proceso de la enfermedad global en esta segunda fase no slo es
definida por fallo multiorgnico persistente, sino tambin por el desarrollo de
complicaciones de la necrosis que requiere intervencin activa (operatoria,
endoscpica, laparoscpica, y/o percutnea), o requiriendo otras medidas a favor
(como la necesidad para el apoyo de asistencia respiratoria, dilisis renal, o
alimentacin nasoyeyunal), llevando a una hospitalizacin prolongada, o a la
muerte.
Estas dos fases tienen una fisiopatologa distinta. Porque la conducta del
tratamiento en la primera fase es determinada ms por la presencia o ausencia de
FMO y menos por hallazgos morfolgicos en y alrededor del pncreas, uno debe
aplicar los parmetros clnicos para la clasificacin de severidad y su tratamiento. En
contraste, en la segunda fase de la enfermedad, la necesidad para el tratamiento es
determinada por la presencia de sntomas y/o complicaciones de la necrosis. El tipo
de tratamiento es principalmente determinado por las anormalidades morfolgicas
de la TAC dinmica y por la presencia/ausencia de complicaciones locales, que
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1751
pueden manifestarse sistmicamente, como infeccin de la necrosis que dan lugar al
bacteriemia y a sepsis.
As, una valoracin clnica y morfolgica es requerida para las dos fases de la
enfermedad. La clasificacin clnica se aplica a la fase temprana de la enfermedad
(dentro de la primera o segunda semana de ataque de pancreatitis aguda), mientras
la clasificacin morfolgica adems de los hallazgos clnicos se aplican a la fase
subsecuente (normalmente despus de la primera o segunda semana del inicio del
ataque).
Medidas teraputicas generales:
1) Restitucin de lquidos y electrolitos.
2) Alivio del dolor con analgsicos que carezcan de efecto sobre el esfnter de
Oddi.
3) Vigilancia de la insuficiencia respiratoria y renal.
4) Tratamiento de la infeccin local y biliar concomitante.
No administrar Bl.H2, por producir modificacin de la flora entrica y aumento
traslocacin bacteriana.
Identificar complicaciones evolutivas:
Durante el transcurso de la enfermedad es posible la aparicin de complicaciones
evolutivas como:
Colecciones fluidas
Lesiones Necrosis pancretica o peripancretica
Abscesos y pseudoquistes

Pancreatitis edematosa intersticial (IEP)
La TAC dinmica en pacientes con IEP muestra agrandamiento difuso o localizado
del pncreas y a veces con aspecto homogneo del parnquima pancretico. De igual
manera, el retroperitoneo y los tejidos peripancreticos normalmente parecen
normales o muestran cambios inflamatorios apacibles en los tejidos blandos
caracterizados por nebulosidad o densidades sin refuerzo significativo con baja
atenuacin (fluidos peripancreticos); el no reforzar reas de densidad inconstante
(componentes slidos) en estas colecciones fluidas, es indicativo de necrosis, por lo
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1752
que excluye el diagnstico de IEP, y el proceso debe ser definido como Pancreatitis
Necrtica Aguda. En ocasiones, una TAC temprana (hecha dentro de los primeros
das de ataque de pancreatitis) muestra heterogeneidad difusa que no puede
caracterizarse definitivamente como IEP o necrosis; con estos hallazgos, la presencia
o ausencia de necrosis pancretica puede tener que ser clasificada inicialmente como
indeterminada. Un TAC dinmica hecha despus de 5-7 das debe permitir una
clasificacin definitiva.


Colecciones de baja atenuacin.

Un diagnstico tomogrfico de necrosis peripancretica no puede hacerse a
menudo especficamente, pero su presencia puede sospecharse cuando hay una
coleccin heterognea peripancretica. La RMN transabdominal o la ultrasonografa
endoscpica pueden ser tiles para definir ms precisamente la heterogeneidad de
una coleccin peripancretica y pueden ser superiores a la TAC, descubriendo la
presencia de componentes slidos dentro de lo que parece ser una coleccin fluida.
Las colecciones fluidas sin componentes slidos que se observan durante las
primeras 4 semanas en una IEP estn situadas generalmente fuera del pncreas.

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1753
Colecciones fluidas:
Ocurren abscesos en el 15% de los casos. Pueden resolverse espontneamente en el
20%. Se revelan en la TAC por zonas hipodensas con baja atenuacin de menos de 40
UH. El 50% de los casos puede ser manejado por puncin aspirativa percutnea que
debe intentarse preliminarmente a la ciruga.
Sobre todo las de menos de 4 cm de dimetro, registran un 90% de los xitos.
Desafortunadamente existe un 72% de recurrencias.
La mitad de los casos requiere ciruga posterior, con un 15% de mortalidad.

Pancreatitis necrtica
Necrosis pancretica con necrosis peripancretica
Necrosis pancretica exclusivamente
Necrosis peripancretica exclusivamente
La necrosis puede ser:
Estril
Infectada

Necrosis
La necrosis puede involucrar el parnquima pancretico y/o los tejidos
peripancreticos. La presencia de necrosis en el parnquima o fuera de l define el
proceso como pancreatitis necrotizante y diferencian del edema (IEP). La pancreatitis
necrtica involucra uno de tres tipos:
a) necrosis del parnquima pancretico y peripancretica;
b) necrosis del parnquima pancretico solo;
c) necrosis peripancretica sola.

Necrosis pancretica
Aproximadamente 80% de pacientes con pancreatitis necrtica tiene una magnitud
inconstante de necrosis del parnquima pancretico que luzca evidente por la falta
de perfusin del parnquima con contraste intravenoso. La mayora de las necrosis
pancreticas se asocian con una magnitud inconstante de necrosis peripancretica,
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1754
pero en ocasiones, slo se ve la necrosis pancretica. La TAC puede demostrar
agrandamiento de la glndula mnimo, difuso o localizado, con una o ms reas de
falta de refuerzo. La magnitud de necrosis se cuantifica en tres categoras: < 30%, 30-
50%, y > 50% del parnquima pancretico total. El no refuerzo indica mala perfusin
del parnquima y permite diferenciar la necrosis pancretica del edema. La
apariencia de una rea limitada de necrosis estimada en < 30% de la glndula puede,
ser debido a fluido dentro del pncreas en lugar de la necrosis. Por consiguiente,
estimar necrosis pancretica de < 30% en el TAC inicial es menos fiable para
establecer un diagnstico de necrosis pancretica. Una TAC que sea exigida 4-6 das
despus, depender de la situacin clnica y una RMN puede preferirse si los medios
estn disponibles.


Necrosis pancretica.

Necrosis peripancretica exclusivamente
La presencia o ausencia de necrosis en los tejidos peripancreticos es difcil de
confirmar por TAC temprana en el curso de la enfermedad. La TAC hace pensar en
la presencia de necrosis extrapancretica cuando hay reas que no refuerzan y se ven
no-homogneas, de densidad inconstante, que contienen componentes slidos en
uno o ms reas, sobre todo en las regiones del Douglas y retroperitoneo. Las reas
necrticas pueden ser exclusivamente extrapancreticas sin reas reconocibles de
necrosis en el parnquima mediante la TAC. Esta entidad se reconoce en 20% de los
pacientes que requieren operacin o mtodos mini-invasivos. Esta distincin
demuestra ser importante clnicamente, porque los pacientes sin necrosis de la
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1755
glndula pancretica reconocible tienen una prognosis mejor que los pacientes con
necrosis parenquimatosa, pero ms morbilidad que la pancreatitis edematosa
intersticial.
Caractersticas de necrosis:
La cantidad relativa de lquido vs. los componentes semi-slidos dentro de las
reas de necrosis vara con el tiempo del ataque de pancreatitis necrtica. La necrosis
debe pensarse como algo dinmico; cuando el tiempo evoluciona, la necrosis que es
inicialmente slida empieza gradualmente a licuarse. As, temprano en el curso de la
enfermedad (en las primeras semanas), la necrosis puede aparecer como un rea que
no refuerza, de densidad inconstante en la TAC. De hecho, durante esta fase, la TAC
no puede diferenciar volumen semislido de volumen de lquido; RMN o
ultrasonografa pueden ser necesarias. En el curso de la enfermedad (4 semanas), la
apariencia no-homognea es comn. La resolucin completa de la necrosis (semanas
a meses despus) puede ocurrir a travs de la necrosis de licuefaccin y la
reabsorcin eventual de la licuefaccin. En algunos pacientes, la reabsorcin
completa puede no ocurrir nunca. Si la reabsorcin no tiene lugar, el rea de necrosis
de licuefaccin puede persistir como un rea capsulada fuera de la necrosis
parenquimatosa y/o encapsulada en el peripancreas sin sntomas o puede causar
dolor o la obstruccin mecnica del duodeno y/o conducto biliar.
Infeccin:
La necrosis estril y la necrosis infectada son distinguidas segn la ausencia o
presencia de infeccin en el pncreas isqumico y/o en las reas peripancreticas.
La distincin entre necrosis estril y infectada es clnicamente muy importante,
porque la presencia de infeccin confiere una historia natural diferente, otra
prognosis y cambia el tratamiento. Los pacientes con necrosis estril normalmente no
requieren intervencin a menos que ellos permanezcan enfermos persistentemente
con dolor continuado, anorexia, saciedad temprana, vmito, fiebre, y/o incapacidad
para reasumir succin oral por 4 o ms semanas despus del ataque de pancreatitis
aguda. Los pacientes con infeccin normalmente requieren intervencin activa con
antibiticos parenterales en combinacin con cualquier procedimiento activo,
percutneo, laparoscpico, o necrosectoma. La infeccin slo puede ser
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1756
diagnosticada por puncin percutnea con aguja fina guiada por imgenes (FNA) y
cultivo. La presencia de infeccin puede presumirse cuando hay gas en el tejido
pancretico o en el rea no perfundida. Seal del patognomnica que refleja la
presencia de un organismo generador de gas o perforacin (un evento raro) de una
vscera. FNA tiene una tasa de falsos negativos de aproximadamente 10%. Por
consiguiente, un FNA negativo debe repetirse despus de un intervalo apropiado,
como 5-7 das, si una sospecha clnica de infeccin persiste, de hecho, FNA debe
reservarse para el paciente persistentemente enfermo en quien la infeccin es
sospechada y basada en los hallazgos clnicos o los hallazgos de imgenes.
Dependiendo de la fase de la necrosis (principalmente slido, semi-slido, o
liquido) la necrosis infectada tiene cantidades variantes de supuracin (pus). En las
fases ms tardas de necrosis infectada, el volumen puede contener grandes
cantidades de pus (adems de los componentes slidos) como necrosis licuificada. La
Clasificacin de Atlanta en 1992 us el trmino absceso pancretico para definir
una coleccin localizada de material purulento sin material necrtico significante.
Previo a la Clasificacin de Atlanta, muchos cirujanos y pancreatologistas haban
usado el trmino absceso pancretico para describir las fases tardas de necrosis
infectada, donde ambos, supuracin (pus) y el material necrtico, estn presentes en
el pncreas y/o en el peripancreas. Actualmente, la mayora de los cirujanos y
pancreatologistas estn de acuerdo que la ltima definicin de Atlanta de absceso
pancretico (es decir una coleccin localizada de material purulento sin material
necrtico significante) es un hallazgo sumamente raro en pancreatitis necrtica. La
clasificacin actual basada en imgenes no usa el trmino absceso pancretico para
evitar esta confusin.
Colecciones fluidas se han definido con muchos nombres divergentes; en esta
nueva clasificacin ellas se llamarn coleccin fluida de baja atenuacin (APFC).
La necrosis acontece en el 15% de las PA y es reconocida como principal
determinante de la severidad de su curso.
Son ms graves las lesiones peripancreticas que las pancreticas.
Cuando la necrosis es estril, en su mayora se reabsorbe espontneamente.
La infeccin acontece entre el 40 al 60% de los casos.
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1757
Las necrosis estriles tambin pueden desarrollar sndrome de fallo multiorgnico
cuando superan el 50% de la glndula.
Son polimicrobianas en el 57%.
Se revela por zonas hipoperfundidas en la TAC.
La puncin con aguja fina permite efectuar cultivo.
El desbridamiento temprano no mejora el curso evolutivo.
La necrosis estril no requiere ciruga temprana.
La necrosis infectada requiere tratamiento quirrgico ms all del dcimo dia.
Mortalidad: necrosis estril 17%; infectada 65%.

Manejo mnimamente invasivo
Infortunadamente, en la mayora de los casos la instalacin de catteres
percutneos finos no logra un adecuado drenaje de fragmentos slidos necrticos, lo
que contribuye al desarrollo de infeccin residual persistente (importante predictor
de muerte), serio problema, que conduce al tratamiento operatorio con peor
evolucin que habiendo tomado la decisin de abrir inicialmente.
El mejor tratamiento de las lesiones subagudas es esperar que evolucionen.
Deber existir una cooperacin entre operador intervencionista y cirujano para
respetar tiempos e indicaciones (protocolos competentes) evitando la ansiedad de
operar cuando la mejora clnica no se observa inmediatamente.
Es necesario entonces, valorar luego, mediante estudios de imgenes, cul es la
ms apropiada opcin metodolgica para cada paciente cuya fundamentacin es
saber si:
a) las zonas no perfundidas son slidas o lquidas;
b) magnitud de la necrosis;
c) si es drenable (fragmentos de < de 1 cm de dimetro);
d) si es no drenable (fragmentos de > de 2 cm de dimetro);
e) densidad del contenido.
Como la necrosectoma por lo regular es efectuada entre 3 y 10 semanas del inicio
de la PA, sern descubiertos diferentes grados de colicuacin necrtica en el seno de
esas lesiones.
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1758

Necrosectoma.

El drenaje percutneo es inefectivo para tratar necrosis infectada en el 58 % de los
casos. Un 26 % de las veces es requerida la ciruga para controlar hemorragias o
sepsis recurrente.
Es necesario aclarar que existe una diferencia entre el objetivo de curacin y el
mero hecho de controlar la sepsis.
La evacuacin percutnea de la fase lquida y supurada de una necrosis beneficia
temporalmente.


Drenaje percutneo de pseudoquiste.

Si la necrosis es de < 30 % la sepsis se controla en un 70 % de los casos drenando lo
drenable (Freeny, Am. J. Rad., apr.1998), la curacin slo se logr en el 47 % de los
pacientes tratados por va percutnea.
Hay dos grupos que responden mal al catter. El primero es el que presenta
necrosis central con disrupcin medial del conducto pancretico divorciando el
cuerpo de la cola (sndrome de desconexin ductal) cuyo resultado es una fstula y
ulterior pancreatectoma distal. Un segundo grupo tambin responde pobremente
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1759
por presentar fallo multiorgnico y shock, pero tampoco la ciruga es una alternativa
fcil.
Los catteres percutneos que entran directamente en la cavidad desde la piel
corren el riesgo de irritarla severamente si hay contenido de jugo pancretico. An
ms, pueden promover una fstula no deseada luego de cierta permanencia
especialmente si hay restriccin en el flujo canalicular hacia el duodeno.
El desbridamiento percutneo exhibe un 42 % de xitos curativos con 12 % de
mortalidad, mltiples sesiones de entre 30 y 120 minutos de duracin, promedio de
instalacin del catter de 32 das con una estada media en UTI de 9 das y 42 en el
piso (Jackson Memorial Hospital, Journ.V. I. Rad., 1998).
Las complicaciones del mtodo de drenaje percutneo incluyen sangrado,
perforacin con peritonitis, infeccin parietal (fasciitis necrotizante, supuracin
periostomal), fistula colnica, irritacin de la piel y disconfort.
Hay que considerar un 20 % de impracticabilidad tcnica.

Ciruga laparoscpica
La necrosectoma videoasistida es una alternativa til, pues permite visualizar en
el seno de la necrosis cavitada, y proceder al desbridamiento y evacuacin del tejido
inviable.


Necrosectoma video asistida.

Ciruga convencional
El objetivo de la ciruga es remover las areas pancreticas desvitalizadas, evacuar
colecciones asociadas y drenar suficientemente.
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1760
En ese campo, se ha logrado reducir la mortalidad de un 40-80 % a un 10-20 %.
Es requerida ante la presencia de hemorragia, sepsis incontrolada, gas, aparicin
de fallo multiorgnico o inefectividad de mtodos mininvasivos.
Abordaje transperitoneal transverso bilateral.
Abordaje retroperitoneal.
Abordaje combinado.
Necrosis limitada: cierre primario y drenes aspirativos con lavado.
Necrosis extensa: laparostoma y packing. Zipper technique.
Reoperacin planeada en etapas.
Yeyunostoma de alimentacin.
El nmero de unidades transfundidas es muy importante.
Pocos esfacelos viscerales, 18 % de fistulas pancreticas, 15 % de hemorragias.
Mortalidad 18 %.

Abscesos
Es una coleccin intraabdominal de pus, originada en exudados inflamatorios,
circunscripta, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos
del pncreas.


Absceso pancretico.

La incidencia global de esta complicacin es del 2 al 5 %, siendo del 25 % en la PA
grave.
Por su estructura y contenido resulta atractiva la opcin de un tratamiento inicial
percutneo o endoscpico que permita estabilizar al paciente. Es importante
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diferenciar los abscesos originados en una PA de aquellas colecciones
postoperatorias infectadas. Por eso es tambin til la puncin en pacientes con
abscesos recurrentes luego de ciruga y en estado crtico.
La tasa de curacin de abscesos con procedimientos de drenaje percutneo guiado
se reporta en 86 %.
Varias son las rutas para abordar estas colecciones de pus.
Mediante puncin: transheptica, transgstrica o transduodenal (las dos primeras
son ms seguras).
Por endoscopa: drenaje transmural (Cremer) o transpapilar (Huibregtse). Este
ltimo busca una ruta natural, pero falla en abscesos de la cola pancretica o
distantes de la papila, mientras que muestra 90 % de buenos resultados en los
adyacentes.
El pus espeso y viscoso requiere copiosa irrigacin con solucin salina tibia y
gruesos stents de por lo menos 10 F.
La aspiracin exclusiva del absceso produce 78 % de recurrencias, se deduce
entonces la necesidad de proceder a un drenaje con lavado continuo a travs del
catter.
La puncin accidental de un pseudoaneurisma requiere embolizacin mediante la
instalacin de un catter y ulterior oclusin vascular.
Las colecciones supuradas tienen la particularidad de fistulizar fcilmente vsceras
vecinas y abrirse hacia su luz.

Pseudoquiste pancretico
a) No infectado
b) Infectado (supurativo)
Normalmente se definen los pseudoquistes mediante TAC > 3-4 semanas despus
del ataque de pancreatitis como una lesin circunscripta, que asienta en la regin
peripancretica; normalmente es redondo o oval, homogneo, con coleccin fluida
rodeada por una pared bien definida con pequea a ninguna necrosis del tejido
asociado dentro de la coleccin; puede ser necesaria una RMN o US para confirmar
la ausencia de necrosis dentro de la coleccin.
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1762


Los pseudoquistes se desarrollan a partir de una coleccin fluida que persiste
durante > 4 semanas despus del ataque de pancreatitis. Antes de las cuatro
semanas, no logra haber formado una pared definida. En ocasiones raras, una
coleccin fluida puede desarrollar una pared claramente evidente (cpsula) antes de
las 4 semanas despus del ataque de pancreatitis aguda y es ya un pseudoquiste
agudo. El anlisis del fluido del pseudoquiste muestra el aumento de la amilasa,
niveles stos indicativos de una comunicacin con el sistema ductal pancretico; sin
embargo, la ruptura ductal que llev a la extravasacin de fluido rico en enzimas y
formacin del pseudoquiste puede sellar espontneamente en el futuro, explicando el
fenmeno muy conocido de regresin espontnea de pseudoquiste pancretico. La
ausencia o presencia de una comunicacin ductal reconocible o un conducto
pancretico principal dilatado en el momento de diagnstico pueden ser
clnicamente importantes, porque estos hallazgos pueden dictar algoritmos de
direccin diferentes; sin embargo, la presencia o ausencia de comunicacin ductal no
pueden ser determinadas fiablemente por TAC, y no es necesario identificar la
presencia o ausencia de una comunicacin por ERCP para la clasificacin en esta
nueva, clasificacin basada en imgenes. RMN o EUS pueden permitir determinar
esta comunicacin; la presencia o ausencia de comunicacin ductal pueden ser
importantes para determinar terapia, pero no se requiere en esta clasificacin.
La determinacin de presencia o ausencia de infeccin en un pseudoquiste
pancretico tambin es importante. Un pseudoquiste pancretico infectado contiene
lquido purulento sin un componente slido asociado (necrosis). Esta definicin
diferencia pseudoquiste de una coleccin aguda postnecrtica infectada y una
infeccin capsulada fuera de la necrosis. Como con todas las colecciones
peripancreticas, la puncin con aguja fina (PAF) y cultivo bacteriano y organismos
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fngicos o la presencia de gas extraluminal es necesario confirmar el diagnstico pre-
intervencional de infeccin.


Pseudoquiste infectado.

Un diagnstico de infeccin puede cambiar la conducta, aunque una PAF no se
requiere para todas las colecciones fluidas peripancreticas.
La PA desarrolla pseudoquistes en el 1 a 5% de los casos.
Los pseudoquistes inflamatorios pueden ser postnecrticos (PA) o retenciones
(pancreatitis crnica).
Se produce resolucin espontnea en el 8 a 30%, no es as cuando afectan ms del
20% del parnquima necrtico.
Suele no comunicar con el ductus pancretico.
Ms all del dcimo da pueden aparecer signos clnicos de infeccin debiendo
hacerse bacteriologa percutnea. La hipertensin portal contraindica la puncin.
Estos deben ser sometidos a inmediato drenaje externo. Es factible la fstula
persistente.
En la PA son esencialmente extrapancreticos. El 10% son mltiples.
Es necesario efectuar TAC para ubicar extensin y punto declive.
No operar antes de la 4-6 semana por el peligro de hallar una pared qustica
inmadura para la anastomosis.
Se debe hacer ECO intraoperatoria para no dejar quistes residuales.
Los pseudoquistes que presentaron rpido aumento de volumen, compresivos,
signos de infeccin, pared inmadura, y sin necrosis asociada evidente, son tratados
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1764
inicialmente mediante drenaje percutneo definitivo o temporizador (20,5 % de los
casos).
El avenamiento externo tiene como objetivos primordiales prevenir la ruptura, la
hemorragia, la compresin extrnseca y tratar la infeccin.
Posee una tasa de recurrencia del 22 %, la aparicin de un 15 % de fstulas y una
mortalidad del 10 %.
Entre el 5 y 15 % son mltiples (Fedorak), no reconocerlos es creer que han
recidivado.
Va endoscpica
Desde que Cremer en 1990 inventa el cistogastrtomo endoscpico, Kozarek en
1991 coloca un stent transgstrico y Benz en 1999 desarrolla un grueso trocar en
espiral de 7 mm de dimetro, el drenaje transmural endoscpico es un mtodo a ser
tenido en cuenta.
En 51 entradas Desiree Morgan (Am. Soc. Gastr. Endosc., 1998) con tcnica de
Seldinger logr 92 % de xitos, tuvo 7 % de sangrados y 1 perforacin al peritoneo.
A menor compresin extrnseca sobre el estmago (grado de comba), mayor riesgo
de perforacin libre.
Este procedimiento no debe efectuarse sin una previa ecoendoscopa para localizar
la coleccin, descartar vrices y valorar el estado interparietal (Fockens).
Un tabique mayor de 1 cm contraindica la tcnica. Si la pared del pseudoquiste no
se encuentra soldada al estmago o duodeno, al efectuar la puncin se desinfla el
quiste y se cae en la cavidad peritoneal.
La recurrencia a largo plazo oscila entre el 10 y 20 %.
Procedimiento endoluminal
Combina el abordaje laparoscpico, la remocin de la necrosis y la anastomosis
quistodigestiva en el punto de ms declive del pseudoquiste.
La necrosectoma videoasistida por mini-incisin combinada con un drenaje
interno en pseudoquistes agudos gigantes (Oria) previene esperadas complicaciones
postoperatorias.

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1765
El ingreso laparoscpico con instrumental de 2 mm (ciruga acuscpica) permite
efectuar una puncin de la pared gstrica anterior y posteriormente elaborar una
comunicacin entre la cara posterior y el pseudoquiste mediante bistur monopolar,
finalizando con la confeccin de una yeyunostoma alimentaria adicional.

Cuadro 7
Algoritmo tratamiento de pseudoquistes

PA
Masa epigstrica + persistente amilasa
Probable sepsis desplazam. bario

ECO Puncin Amilasa ++
Bacteriologa

OBSERVACION
4-6 semanas

+ 4-6 semanas + 6 semanas Rpido aumento
ASINTOMATICO SINTOMATICO de tamao
Tamao Tamao Complicaciones

CPER

Continuar Drenaje Drenaje
observacin interno externo

Percutneo Inicialmente
Resolucin Endoscpica percutnea
quirrgica



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1766
PSEUDOQUISTES PANCRETICOS
POSTNECRTICOS
Dr. N. Guerrini







Introduccin
Los pseudoquistes pancreticos constituyen la complicacin ms frecuente de la
pancreatitis aguda y crnica, incluyendo aquellos casos de etiologa traumtica y
constituye la mayora de las lesiones qusticas del pncreas.
Podemos definirla como una coleccin de lquido pancretico con tendencia a la
esfericidad que presenta una pared delineada por un tejido fibrtico no epitelizado,
mientras los quistes verdaderos (congnitos o neoplsicos) constituyen el 20% de las
lesiones qusticas pancreticas y presentan un epitelio verdadero.
El advenimiento de avanzadas tcnicas de diagnstico por imgenes ha generado
un ms preciso conocimiento de la historia natural de esta entidad, lo cual permite
realizar un enfoque ms racional frente a una cada vez ms amplia alternativa de
opciones teraputicas que van desde procedimientos mini-invasivos (percutneos,
endoscpicos o laparoscpicos) hasta intervenciones quirrgicas convencionales.
El intento de circunscribirse a aspectos particulares de esta entidad que indiquen
el procedimiento teraputico con ms alto rendimiento, nos expone a la falta de xito
(3).
Es fundamental un enfoque totalizador que considere los mltiples factores que
determinan la evolucin de esta entidad.

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1767
Fisiopatologa
Secundariamente al ataque de pancreatitis aguda la conjuncin de clulas
inflamatorias, tejidos desvitalizados y secrecin pancretica secundaria a la
disrupcin del conducto de Wirsung, generan la formacin de una membrana que
consecutivamente va encapsulando este material. Esta capa fibrosa requiere entre 4 y
6 semanas para establecerse como una autntica membrana, lo cual permite un
drenaje interno mediante una anastomosis. La localizacin puede ser intra o
extrapancretica, desde un enfoque teraputico debe establecerse si la lesin asienta
en el espacio supra o mesocolnico. La severidad del ataque ha demostrado ser un
factor determinante en la formacin de estas lesiones.
Historia natural: es importante considerar la etiologa del cuadro agudo por
cuanto en los de origen alcohlico o traumtico la posibilidad de reabsorcin es
mayor debido a una menor proporcin de necrosis asociada. Warshaw y Rattner (6)
han observado que aquellas lesiones que no se resolvieron ms all de 6 a 7 semanas
presentaron ndices de complicacin mayor. Este hecho es ms manifiesto cuando el
tamao es mayor a 6 cm.

Presentacin clnica
Los signos y sntomas tpicos de los pseudoquistes post-agudos se manifiestan
cuando la membrana est conformada. Debido a que la fase aguda del cuadro
inflamatorio inicial precede a la presentacin de esta lesin los sntomas inespecficos
son dominantes. Una vez establecido el cuadro la presencia de dolor a nivel del
hemiabdomen superior, nuseas y vmitos, prdida de peso y masa palpable son
caractersticos. La presencia de un cuadro de colestasis (ictericia, coluria e hipocolia)
depender de la posibilidad de compresin de la va biliar, hecho infrecuente. Las
complicaciones incluyen hemorragia, obstruccin (de la va biliar, gstrica u
duodenal), infeccin, fstula y menos comnmente ruptura. En el primer caso signos
de anemia y compromiso hemodinmico variable se encuentran presentes. La
infeccin se acompaa de signo de sepsis con incremento ostensible del dolor
referido, pudiendo ser esta presentacin secundaria a la presencia de una fstula
entero o colo-cstica. La efraccin hacia la cavidad se manifiesta a travs de un
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1768
cuadro peritontico o de manera ms indolente mediante un cuadro de ascitis
pancretica.

Laboratorio
En el momento del diagnstico del pseudoquiste el valor del laboratorio es
relativo ya que solamente cerca del 50% de los pacientes presentan elevacin
persistente de la amilasa y lipasa. A nivel intra-qustico los valores de estas enzimas
son francamente elevados en funcin de la frecuente comunicacin ductal de estas
lesiones. Incrementos significativos de la bilirrubina y FAL manifiestan
complicaciones obstructivas de la va biliar, as como una leucocitosis persistente
denota infeccin del contenido de la lesin. La sospecha diagnstica de una lesin
neoplsica subyacente (en el contexto del cuadro clnico correspondiente) genera la
necesidad de realizar un dosaje de marcadores tumorales como el CA19-9, CEA y CA
125 (sensibilidad menor del 50%).

Diagnstico por imgenes
En la actualidad el monitoreo de estas lesiones en el contexto de una pancreatitis
aguda resulta indispensable y tanto la ecografa como la TAC permiten evaluar a los
pseudoquistes en toda su dimensin. El estudio ultrasonogrfico tiene como
inconveniente el hecho de ser operador-dependiente y la frecuente asociacin con
distensin intestinal lo cual condiciona inconvenientes en la evaluacin. De todos
modos, la necrosis asociada que estas lesiones presentan deben ser considerados en
la eleccin de la propuesta teraputica. La TAC aporta informacin en cuanto a la
topografa de la lesin (supra o inframesocolnica), su relacin con las vsceras
adyacentes (duodeno o estmago) y elementos vasculares.

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1769

Pseudoquiste retro gstrico. Pseudoquiste de topografa caudal.

La RMN no es un estudio indispensable pero puede objetivar la necrosis asociada
y en las lesiones secundarias a pancreatitis crnica determinar las caractersticas de la
glndula y el conducto de Wirsung. La ecoendoscopa permite evaluar los diversos
aspectos mencionados con una sensibilidad del 100% e incluso en duda diagnstica
permite tomar muestras por puncin del material intraqustico pero la disponibilidad
de este instrumento es extremadamente baja.

Indicaciones y tratamiento
Los factores a considerar en la indicacin del tratamiento de estas lesiones son:
1.- Sntomas
2.- Complicaciones
3.- Comunicacin ductal
4.- Tamao del quiste
5.- Sospecha de malignidad
6.- Necrosis asociada.
Aquellas lesiones menores de 4 cm, asintomticas y sin signos de complicacin
agregada deben ser monitoreadas clnica e imagenolgicamente, ya que presentan
ndice de resolucin elevado. An en lesiones de mayor tamao el control evolutivo
es la opcin vlida cuando no existen sntomas adjudicables a la lesin. La
persistencia de lesiones ms all de la 4-6 semana y con un tamao mayor de 6 cm
constituye una indicacin teraputica frente al alto riesgo de desarrollo de
complicaciones como infeccin, sangrado o ruptura con un bajo ndice de resolucin
espontnea
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1770
Derivaciones internas: la cistogastroanastomosis (Jurasz, 1929) se realiza ante
aquellas lesiones que fundamentalmente comprometan el cuerpo de la glndula, no
involucrando el espacio inframesocolnico. La derivacin con una asa
desfuncionalizada (Henle, 1927; Knig, 1946) se practic en los quistes que no
evidenciaban firmes adherencias viscerales y cuya pared se encuentra
suficientemente madura. La cistoduodenostoma (Kerschner, 1929) encuentra su
indicacin en las lesiones ceflicas firmemente adheridas a la pared interna de DII -
DIII.
El avenamiento externo se encuentra indicado en aquellos enfermos con evidencia
de compromiso sptico y/o crecimiento rpido, la va utilizada (percutnea o
quirrgica) se practic en funcin de la accesibilidad. La presencia de fstulas
secundarias al procedimiento constituye una indicacin para la anastomosis quisto-
digestiva ulterior.
En aquellos pseudoquistes bien definidos con situacin intrapancretica crporo-
caudal, no adherentes a estructuras vecinas, que no exceden la glndula y que se
manifiestan clnicamente, la reseccin encuentra su indicacin. La esplenectoma
debe agregarse ante el compromiso de la vena esplnica (trombosis o hipertensin
portal segmentaria).


Necrosis intraqustica determinada Quisto-gastro anastomosis.
por va laparoscpica.

Conclusin
La evolucin de los pseudoquistes pancreticos se ve significativamente
influenciada por la causa determinante de los mismos, ya que el manejo de las
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1771
lesiones de origen post-necrtico requiere diferentes estrategias de tratamiento en
relacin a los secundarios a pancreatitis crnica (1). La frecuente estabilidad clnica
del pseudoquiste de retencin contrasta con los impredecibles cambios presentes en
los secundarios a cuadros agudos, y por su evolucin incierta se encuentran
grabados por complicaciones y modificaciones estructurales que configuran variables
para la toma de decisiones teraputicas.
Recientes publicaciones han enfatizado el rol de la necrosis glandular asociada en
la evolucin y manejo de los pseudoquistes secundarios a cuadros agudos. La
revisin de la imagen tomogrfica de los casos asistidos en nuestra serie concuerda
en que grados intermedios de necrosis glandular (30-60%) presentan un gran
potencial evolutivo local, lo que favorece la produccin de fstulas ante el drenaje
externo, mientras que los extremos conformados por el menor y el extenso
compromiso necrtico se asocia a una menor presentacin de esta complicacin en
funcin de un menor dao canalicular y la disminucin del parnquima funcionante
respectivamente.
Los scores pronsticos presentan baja sensibilidad en la prediccin de las
complicaciones locales, pero el APACHE II permite evaluar la repercusin sistmica
de las lesiones secundariamente infectadas.




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1772
Bibliografa
(1) Bradley, E. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch. Surg., 3, 83,
1993.
(2) Imrie, C. W.; Buist, L. J.; Shearer. Importance of cause in the outcome of pancreatic
pseudocysts. Am. J Surg. 156-159, 1988.
(3) Ora, A.; Alvarez Rodriguez, J. y col. Formas anatomopatolgicas del pseudoquiste pancretico
agudo. Rev. Arg. Cirug. 70, 100, 1996.
(4) Ranson, J. H. C.; Baltazar, E. Computed CT and the prediction of pancreatic abscess in acute
pancreatitis. Ann. Surg. 201, 656, 1985.
(5) Yeo, C. J.; Bastidas, J. A. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT.
SGO. 170: 411, 1990.
(6) Warshaw, A. L.; Rattner, D. W. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Ann.
Surg. 202, 720, 1985.




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1773
PANCREATITIS CRNICA (PC)
Dres. L. Gramtica y C. Palas








Se entiende por PC a un proceso inflamatorio crnico de la glndula que conduce
al desarrollo de lesiones fibrosas definitivas y generalmente progresivas con prdida
del parnquima funcionante y lesiones ductales. Clnicamente se manifiesta por
dolor abdominal severo de difcil tratamiento y por sntomas de insuficiencia
pancretica exocrina y endocrina.
La PC no es una sola entidad, se agrupan en un mismo rtulo numerosas
condiciones con distintas etiologas, patogenias y presentaciones clnicas diversas.
Muchas clasificaciones han contribuido a mejorar el conocimiento de la
fisiopatologa de la PC. As por ejemplo, la clasificacin de Marsella de 1963 relaciona
las caractersticas antomo-patolgicas de la enfermedad y su patognesis y en 1988
la de Marsella-Roma define a la PC como la presencia de lesiones inflamatorias
crnicas caracterizadas por la destruccin del parnquima exocrino con fibrosis y
destruccin del parnquima endocrino en los estadios terminales de la enfermedad.
Proponen dividirla en PC inflamatoria, obstructiva (tumores, estenosis papilar, etc.) y
crnica calcificante que incluye la forma alcohlica, nutricional, idioptica, hereditaria
y dislipoproteinmica. Otras propuestas como la de Cambridge de 1984 (tabla 1)
proponen un criterio radiolgico basado en los cambios producidos en los conductos
pancreticos observados mediante la colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica (CPRE). Un nuevo simposio en 1996, intenta introducir aspectos clnicos
en la clasificacin y limita el anlisis a la PC alcohlica. Intentos reiterados de
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1774
clasificacin se dieron por medio de Ramesh en el 2002, Manchester en el 2006 y
Schneider en el 2007, todas ellas de poca aplicacin en la prctica clnica debido a su
complejidad por lo que no han tenido amplia difusin.
En los ltimos aos, Bchler y col., proponen una clasificacin basada en los
aspectos clnicos fundamentales de la PC, que permite no slo desarrollar un
lenguaje comn para la descripcin de esta enfermedad, sino tambin estudiar su
evolucin y comparar el papel de las diferentes etiologas en la aparicin de las PC.
Define la enfermedad en base a por lo menos un criterio clnico ya sea de la
pancreatitis o de sus complicaciones, acompaado de anormalidades en los estudios
de imgenes y por un test de funcin pancretica. Esta clasificacin presenta tres
estadios:
Estadio A: temprano, caracterizado por ataques agudos recurrentes, sin o leve
deterioro de la funcin pancretica.
Estadio B: tardo con presencia de complicaciones (pseudoquistes, colestasis,
hipertensin portal segmentaria), incremento de la intensidad del dolor y deterioro
de la funcin pancretica.
Estadio C: expresin final de la enfermedad, con episodios menos frecuentes y
disminucin de la intensidad del dolor (burn out del pncreas), con marcado
deterioro de la funcin pancretica exocrina y endocrina.

Tabla 1. Clasificacin de Cambridge.

Grado Conducto pancretico principal Conductos secundarios
0 (normal) Normal Normal
I (sutil) Normal < 3 anormales
II (leve) Normal 3 anormales
III (moderado) Anormal > 3 anormales
VI (severo) Anormal con:
- cavidad grande (> 10 mm) u
- obstruccin o
> 3 anormales
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1775



Etiopatogenia
PC alcohlica
El alcoholismo crnico es la enfermedad asociada ms frecuente en el desarrollo
de una pancreatitis en el mundo occidental. La PC se presenta principalmente en
adultos jvenes de 30-40 aos de edad y su prevalencia es ms alta en el sexo
masculino y en la raza negra. El riesgo aumenta con la dosis de alcohol ingerido (150-
175 gr/da promedio) y con la duracin del consumo, presentando alrededor del 60-
70% de los pacientes con PC una historia de aproximadamente 6 a 12 aos de abuso
del alcohol. No obstante, slo el 10% de los pacientes con alcoholismo crnico
desarrollan PC, teniendo injerencia la composicin de la dieta (rica en grasas y
protenas), el tabaquismo y las diferencias genticas del metabolismo del alcohol
como cofactores en el desarrollo de la enfermedad.
La tasa de mortalidad de la PC alcohlica es de alrededor del 50% a los 20-25 aos
de iniciada la enfermedad, debido a desnutricin, infecciones severas, diabetes,
complicaciones pancreticas locales y a enfermedades asociadas al alcoholismo y al
tabaco.
A pesar de todos los estudios realizados, la fisiopatogenia exacta de la PC
alcohlica permanece con muchos aspectos oscuros, debido entre otras cosas a que
no existe un modelo experimental que reproduzca en forma adecuada la enfermedad
de los humanos.
Comfort y Baggenstonss, en 1946 sostuvieron, en base a los cambios inflamatorios
agudos observados en las piezas de pncreas resecados de pacientes con PC, que los
ataques agudos recurrentes eran la base para el desarrollo de la enfermedad, teora
que fue ampliamente difundida y posteriormente discutida, basada en la observacin
de que las lesiones agudas podran ser la expresin de los cambios crnicos
evolutivos. Por otro lado, Cattell y Warren sugirieron que la pancreatitis aguda
hemorrgica y la pancreatitis crnica calcificante representaban los dos extremos de
una misma enfermedad y acuaron la denominacin pancreatitis recurrente.
- defecto de llenado intraductal
- dilatacin severa o irregular
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1776
Henry Sarles en base a su amplia experiencia clnica y de investigacin sostienen
el concepto de PC calcificante o litognica llamada as por la presencia de clculos
pancreticos calcificados, insistiendo en la evolucin primaria de la PC asociada al
alcoholismo crnico y no como expresin de sucesivos ataques de pancreatitis aguda.
Este mismo grupo de trabajo demuestra una hipersecrecin proteica canalicular por
parte de las clulas acinares, que resulta en una hipersecrecin de tripsingeno, la
cual se asocia a un incremento de la catepsina B, las que actan sobre los grnulos de
zimgeno, llevando a la activacin intracelular del tripsingeno y provocando la
precipitacin de protenas. La litostatina o PSP (Pancreatic Stone Protein) juega un
papel importante en la patognesis de la enfermedad. La PSP encontrada en el jugo
pancretico se denomina PSP-S2-5, el cual es hidrolizado en un pptido de 133
aminocidos llamado PSP-S1 que forma la matriz bsica del plug proteico. El jugo
pancretico est normalmente saturado en calcio, fenmeno de jerarqua dado pues
que la precipitacin de las sales clcicas es uno de los eventos producidos en la
litognesis pancretica. El PSP-S2-5 secretado normalmente por el epitelio acinar
pancretico evita la precipitacin de dichas sales en soluciones saturadas, sugiriendo
que la deficiencia de PSP en la secrecin pancretica podra jugar un papel
importante en la enfermedad. En la PC calcificante, el ARNm responsable de la
biosntesis de PSP-S2-5 est disminuido, al igual que la cantidad del mismo en lo
grnulos de zimgeno y en el jugo pancretico. Todos estos cambios llevan a la
formacin de plugs proteicos y clculos en un entorno favorable de jugo
pancretico espeso, viscoso, rico en protenas y sobresaturado en carbonato de calcio,
lo que lleva a atrofia del epitelio seguida por estenosis, formaciones qusticas y
destruccin del parnquima distal al conducto obstruido.
Mucha atencin se otorga en la actualidad hacia los cambios en la irrigacin del
pncreas en la pancreatitis crnica, en su rol en el desarrollo de la fibrosis. En
condiciones normales la secrecin se asocia a un aumento de la irrigacin y a una
disminucin transitoria del pH en relacin con el aumento de la produccin de iones
de hidrgeno por la secrecin de bicarbonato y protenas. En estudios experimentales
se demostr que la pancreatitis crnica produce aumento de la presin intersticial del
tejido pancretico, disminucin del flujo sanguneo, del pH y que la estimulacin con
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1777
secretina acenta estos cambios sugiriendo una especie de sndrome compartimental
con isquemia. La isquemia es una factor que produce liberacin de transformador de
crecimiento (transforming growth) que es mediador de la inflamacin en muchas
enfermedades que cursan con fibrosis como la cirrosis, fibrosis pulmonar, etc.
Como veremos a continuacin, actualmente se estudia el lugar de los factores
genticos en el desarrollo de la PC. No es improbable que en muchos pacientes con
PC alcohlica los mismos puedan tener un papel de facilitacin.
Finalmente, Taludkar y col. sealan que la oxidacin del etanol a acetaldehdo
determina la activacin de las clulas estrelladas pancreticas en el estado quiescente
sin activacin previa. Este proceso genera un estado de estrs oxidativo en las clulas
estrelladas que conduce a una cascada de eventos que generan la fibrognesis
pancretica. Estos hallazgos sealan que en el pncreas, las clulas estrelladas
pueden ser estimuladas tempranamente durante la ingesta crnica de alcohol incluso
en ausencia de necrosis-inflamacin.

ALCOHOLISMO CRNICO
Hipersecrecin de protenas
CONDUCTOS PANCRETICOS
Precipitacin de protenas
Plugs proteicos calcificados
Estenosis
Ectasia ductal
ATROFIA ACINAR - FIBROSIS

PC obstructiva
Se origina y desarrolla como consecuencia de la obstruccin del conducto
pancretico principal, lo que conduce a dilatacin del sistema ductal, atrofia difusa
del parnquima y fibrosis uniforme. A diferencia de la PC calcificante es rara la
presencia de clculos y de plugs proteicos. Asimismo, los cambios estructurales y
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funcionales pueden mejorarse despus de resolverse la obstruccin, tal como lo
demostrara Tiscornia en sus clsicos trabajos en perros. Entre las causas de PC
obstructiva se destacan la estenosis de la papila por tumor o inflamacin, divertculos
duodenales, anomalas ductales congnitas o adquiridas (pncreas divisum) y menos
frecuentemente injurias ductales por trauma.

PC autoinmune
Descripta por primera vez en 1961 por Henry Sarles y col. en un paciente sin
antecedentes de abuso crnico de alcohol y con hipergammaglobulinemia. A partir
de entonces otros casos fueron reportados en el mundo hasta que en 1995 Yoshida y
col. sugirieron el trmino pancreatitis autoinmune para esta enfermedad
caracterizada por el incremento de los niveles srico de inmunoglobulinas, presencia
de auto anticuerpos, fibrosis pancretica difusa, infiltrados de linfocitos y clulas
plasmticas y estenosis irregular del conducto pancretico principal. Actualmente
esta entidad representa el 2-4% de todas las formas de PC y quizs sea mayor en los
prximos aos.
Debido a que se la encuentra asociada a otras enfermedades autoinmunes como el
sndrome de Sjgren (SS), colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistmico (LES), fibrosis
retroperitoneal, colangitis autoinmune, algunos autores la denominaron PC primaria
o inflamatoria. Esta vinculacin a otras enfermedades autoinmunes hacen suponer
de un antgeno comn expresado en las clulas epiteliales de los conductos de las
glndulas exocrinas, siendo uno de los responsables la anhidrasa carbnica II (AC-
II), evidencia que se respalda en el hallazgo de auto anticuerpos contra AC-II en el
suero de pacientes con SS, LES, PC. Por otra parte Hamano y col. han sealado que
los pacientes con PC autoinmune presentan niveles sricos elevados de IgG4, lo que
podra ayudar a diferenciar esta patologa de otras enfermedades pancreticas.
Es ms frecuente en hombres y la edad promedio de aparicin es de 54 aos
aproximadamente. Su principal manifestacin clnica es la ictericia, la cual puede ser
intermitente o progresiva, dolor epigstrico habitualmente leve o inclusive ausente,
disconfort abdominal, prdida de peso, diarrea crnica, as como los sntomas
relacionados a las enfermedades autoinmunes asociadas.
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Dentro de los hallazgos de laboratorio tenemos los propios de una ictericia
obstructiva como elevacin de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT e
inclusive valor de transaminasas alterado. Asimismo los valores del CA-19.9 pueden
estar aumentados lo que dificulta su diagnstico diferencial con enfermedad
neoplsica. Los auto anticuerpos y la IgG4 tambin estn incrementados, esta ltima
por lo menos 2 veces el lmite superior de los normal (8-140 mg/dl) para tener mayor
especificidad.
La ecografa y la TC abdominal pueden mostrar agrandamiento difuso de la
glndula, inflamacin localizada de la cabeza del pncreas, dilatacin del rbol biliar,
engrosamiento de la va biliar extraheptica o de la pared de la vescula biliar, y
fibrosis retroperitoneal, todas ellas caractersticas similares a las presentadas en una
neoplasia pancretica o biliar haciendo por lo tanto difcil su diferenciacin. Por otro
lado, con la CPRM y la CPRE se pueden evidenciar cambios sugerentes de
pancreatitis, como la estenosis de la porcin intrapancretica de la va biliar,
estenosis segmentarias o mltiples del conducto pancretico principal con dilatacin
proximal, cambios morfolgicos tambin presentes en muchos casos de PC.
Los hallazgos intraoperatorios muestran un pncreas duro con intensa reaccin
inflamatoria peripancretica, siendo difcil diferenciarlo de un cncer de pncreas.
No hay calcificaciones, plugs proteicos ni pseudoquistes. Histolgicamente se
observa un infiltrado linfocitario y de clulas plasmticas IgG4+ alrededor de los
conductos interlobulares grandes y medianos y flebitis obliterativa. Adems se
objetivan atrofia acinar y fibrosis importante. Estas mismas caractersticas
patolgicas se pueden encontrar tambin en los conductos biliares, en la vescula y en
el hgado.
La terapia con corticoides (prednisolona) es muy efectiva para el tratamiento de la
PC autoinmune, mostrando los pacientes mejora clnica y en las imgenes por TC o
CPRM, disminucin de los niveles de IgG y de CA-19.9. Asimismo, las alteraciones
ductales biliares y pancreticas se normalizan, no as la fibrosis retroperitoneal. A su
vez la respuesta a la teraputica esteroidea confirma la PC autoinmune en los casos
sospechados.
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Un punto importante en esta enfermedad es contar con criterios unificados para
establecer un diagnstico preciso de la misma, diferencindola del cncer de
pncreas y del colangiocarcinoma. No obstante, bueno es destacar que la mayora de
la veces el paciente es sometido a una intervencin quirrgica que puede terminar en
un procedimiento resectivo. Es as como la sociedad japonesa del pncreas y la
clnica Mayo han establecido criterios para el diagnstico de PC autoinmune basados
en las caractersticas histolgicas, serolgicas, imagenolgicas, compromiso de otros
rganos y la respuesta al tratamiento con corticoides.

PC hereditaria
La PC hereditaria es una patologa que se transmite en forma autosmica
dominante con un 80% de penetrancia. Se define como la existencia de pancreatitis
episdica o recurrente en dos o ms miembros de distintas generaciones en una
misma familia. Los primeros casos fueron descriptos en 1952 por Comfort y
Steinberg, detectndose posteriormente alrededor de 100 familias en todo el mundo.
La clnica es similar a los otros tipos de pancreatitis, salvo por el inicio ms temprano
de los sntomas. Corresponden al 1% de los casos de PC.
A pesar de la baja frecuencia de esta variante, la misma es muy interesante ya que
plantea mecanismos fisiopatognicos totalmente distintos a los aceptados
clsicamente abriendo un campo fascinante para la investigacin.
La tripsina juega un papel central en la secrecin exocrina del pncreas ya que es
la enzima gatillo que activa las otras proteasas. Normalmente la tripsina se mantiene
como tripsingeno hasta llegar al duodeno donde es activada por la enteroquinasa.
El organismo utiliza numerosos mecanismos para evitar la activacin prematura de
la tripsina. Por ejemplo el aislamiento de los zimgenos de los lisosomas (que tienen
enzimas que los pueden activar) as como la sntesis de inhibidores de la tripsina.
En 1996 Whitcomb y col. asociaron la pancreatitis hereditaria al brazo largo del
cromosoma 7 (7q35) y localizaron la mutacin en el exn 3 del gen del tripsingeno
catinico (PRSS1) con sustitucin de arginina por histidina en el residuo 117. Esta
mutacin se llama (HP1) ARG117HIS y parece suprimir un sitio de hidrlisis de la
tripsina.
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En otras familias con pancreatitis hereditarias en quienes no se encontr la
mutacin HP1 se describi otra, que consiste en el cambio de asparragina por
isoleucina en la posicin 21 del tripsingeno catinico y se conoce como (HP2) ASP21
ISO. Esta mutacin parece aumentar la auto activacin del tripsingeno.
Interesantemente, algunos pacientes con HP2 presentan hipertrofia del esfnter de
Oddi y en quienes la descompresin produjo importante mejora del cuadro clnico.
Estos pacientes tienen un inicio de la clnica ms tardo y mejor evolucin que los del
grupo del HP1.
Otros genes, como el del tripsingeno aninico (PRSS2), el inhibidor de la serin
proteasa, Kazal tipo 1 (SPINK1) y el regulador de la conductancia transmembrana de
la fibrosis qustica (CFTR), se han asociado tambin con la PC hereditaria.
Se debe establecer el diagnstico diferencial con la fibrosis qustica debido a que
ambas se presentan en la infancia y ms raramente en personas jvenes, debiendo
realizarse en estos pacientes un test del sudor y subsecuentemente un estudio
gentico de la mutacin del CFTR. Otros diagnsticos diferenciales menos frecuentes
son con la hiperlipidemia, la hipercalcemia, el hiperparatiroidismo todos familiares y
la PC autoinmune, esta ltima de presentacin en el adulto. Otro aspecto a tener en
cuenta es el riesgo elevado para desarrollar cncer de pncreas, por lo que se debera
recomendar a los pacientes con PC hereditaria evitar los factores de riesgo
medioambientales para cncer pancretico.

PC idioptica
Muchos casos de PC (alrededor de un 40%) eran etiquetados de idiopticos,
actualmente se han producido hallazgos muy interesantes que vinculan por lo menos
algunos casos de PC idioptica con alteraciones en el gen CFTR. Mucho antes del
descubrimiento del gen de la fibrosis qustica (FQ), Pars describi en 1969 dos
hermanos con FQ cuyo padre, to paterno y abuelo tenan PC.
La FQ es la enfermedad hereditaria ms comn que afecta la secrecin exocrina
del pncreas, se transmite en forma autosmica recesiva y causada por mutaciones
del gen CTFR. Este gen codifica un canal de transporte inico que se llama regulador
de conductancia de transmembrana. El CFTR se ubica en la superficie apical de las
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clulas epiteliales de los conductos pancreticos y promueve la secrecin de fluido y
bicarbonato, produciendo de esta manera la dilucin y alcalinizacin de la secrecin
pancretica. Esto coincide con el hecho bien conocido de que la aparicin de plugs es
una caracterstica prominente en los estadios iniciales de la FQ.
De todas las mutaciones del CFTR la ms comn es la llamada Delta F508. La
mitad de los pacientes con FQ son homocigotos para el CFTR o heterocigotos con un
alelo Delta F508 y el otro con otra mutacin causante de FQ.
En un estudio sobre 27 pacientes con PC idioptica hubo 8 con mutaciones del
CFTR, esto es 11 veces ms frecuente que en la poblacin general. En otros estudios
el 19% de pacientes con PC no alcohlica tenan mutaciones del CFTR. Hace falta que
existan mutaciones que permitan un mnimo de actividad del CFTR (de alrededor
del 5 al 10%) para que se produzca PC idioptica y no FQ, es decir, que la
disminucin de la actividad del CFTR sea lo suficientemente severa para afectar el
pncreas y los conductos deferentes pero no las lesiones pulmonares ni los cambios
en los test del sudor, por lo que se los puede considerar formas frustras de FQ.
Finalmente hasta hace unas dcadas tambin se etiquetaban de PC idioptica los
pacientes con neoplasia intraductal epitelial mucinosa sobre todo por los cambios
morfolgicos y estructurales de los conductos pancreticos y del parnquima.
Actualmente sabemos que estos casos corresponden a pacientes con patologa
qustica del pncreas secretor de mucina y con un alto potencial maligno.

PC tropical
Variante de PC calcificante, caracterizada por Sarles y col. al observar que los
pacientes con PC en el sur de la India eran nios desnutridos con ingesta pobre en
grasas y protenas (Kwashiorkor) y no consumidores de alcohol. Esta forma juvenil
de PC observada en algunas poblaciones de frica ha sido descripta tambin como
una enfermedad con dolor en la infancia, diabetes en la pubertad y muerte en la
plenitud de la vida. Debido a que es ms frecuente en pases tropicales es que se le
da su denominacin. Su prevalencia actual en la poblacin del sur de la India es del
0.02% aproximadamente. Los hallazgos histopatolgicos de esta entidad incluyen
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1783
dilatacin del conducto pancretico principal, fibrosis intralobular en los estadios
tempranos e interacinar en los tardos.
Los mecanismos etiopatognicos de la PC tropical permanecen an poco claros.
Inicialmente se pens que el factor etiolgico principal de la enfermedad era la
desnutricin, teora actualmente cuestionada ya que la desnutricin podra ser un
efecto de la PC y no su causa. Tambin se observ que su prevalencia es mayor en
zonas donde se consume mucha cassava (tapioca). Los ciangenos txicos de la
tapioca, en presencia de malnutricin y falta de antioxidantes produciran
alteraciones a travs de los radicales libres. Sin embargo, su papel en el desarrollo de
PC no es claro, puesto que en zonas de frica donde se consumen grandes
cantidades de cassava no se han visto casos de PC tropical. La hiptesis de que el
dficit de micronutrientes induce la formacin de radicales libres tiene que ser
investigada. Actualmente se vincula fuertemente a la mutacin del gen SPINK1 en la
produccin de la PC tropical.

Manifestaciones clnicas
El dolor abdominal es el mayor problema clnico en pacientes con PC. El 85-95 %
de los casos desarrollan dolor en algn momento de su evolucin. Su ausencia es
ms comn en las etapas tardas de la enfermedad no complicada, lo que se ha
denominado burn out del pncreas. Este fenmeno se observa despus de 5 a 10
aos de iniciado el cuadro de PC y frecuentemente asociada con un deterioro severo
de la funcin pancretica.
Habitualmente, los pacientes refieren dolor epigstrico, que se puede irradiar a
ambos hipocondrios o hacia la regin dorsal. El dolor se exacerba a menudo al
acostarse, al comer y al beber alcohol.
Ammann y Muellhaupt, identifican dos patrones de dolor, A y B. El tipo A se
caracteriza por presentar episodios dolorosos de aproximadamente 10 das de
duracin, separados por largos intervalos libres de dolor de varios meses a ms de
un ao. El mismo puede ser importante, pero por lo general es leve, transitorio y
controlable con la ingesta de AINEs. El tipo B se manifiesta en forma severa,
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1784
continuo, con o sin exacerbaciones, que a menudo requieren hospitalizacin. Este
tipo de dolor es atribuido usualmente a las complicaciones locales de la PC.
La etiologa del dolor es atribuible a mltiples causas, como el incremento de la
presin en el sistema ductal o en el parnquima pancretico, la isquemia, la fibrosis,
la presencia de pseudoquistes, as como a la alteracin de los nervios pancreticos y
peripancreticos, siendo la va final comn en la produccin del dolor, la inervacin
esplcnica de la glndula.
La PC se caracteriza adems por los sntomas del deterioro funcional del pncreas,
cuya principal manifestacin es la esteatorrea debida a la malabsorcin de grasas
secundaria a la insuficiencia exocrina de la glndula. La misma consiste en la
excrecin fecal de ms de 6 gramos de grasa por da y es un sntoma tardo debido a
que se debe perder ms del 90% de la funcin pancretica para que aparezca. Los
pacientes pueden experimentar adems prdida de peso, sensacin de distensin
abdominal y sntomas relacionados con la aparicin de complicaciones locales
pancreticas.
La malabsorcin de grasas tambin resulta en un dficit de la vitaminas
liposolubles (A, D, E y K) con sus consecuentes manifestaciones clnicas.
La diabetes mellitus se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes
requiriendo en la mitad de los casos tratamiento con insulina y es la expresin del
dao irreversible de los islotes. Con menos frecuencia las PC se presentan con
algunas de las complicaciones evolutivas, como obstruccin biliar o gastroduodenal,
hemorragia digestiva alta, etc.
Clnica
Antecedente de alcoholismo
Dolor
Prdida de peso, esteatorrea. Deficiencia de vitaminas liposolubles
Diabetes mellitus
Ictericia. Compresin gastroduodenal. Hemorragia digestiva alta



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1785
Mtodos diagnsticos
El diagnstico de PC se basa en los hallazgos de la anamnesis y del examen fsico,
sumado a los estudios por imgenes los cuales pueden revelar tanto alteraciones
estructurales como funcionales de la glndula pancretica. La PC es una enfermedad
con caractersticas histolgicas bien definidas, pero rara vez se dispone de material
para su confirmacin. El diagnstico correcto de la enfermedad es fcil en los
estados clnicos tardos pero dificultoso en los tempranos o llamados tambin de
conductos pequeos o de cambios mnimos (Bchler).
Con respecto a las pruebas de laboratorio queremos destacar que por lo general la
amilasa y la lipasa plasmtica estn mnimamente elevadas o inclusive son normales.
Por este motivo se ha aconsejado hacer el estudio de los fermentos pancreticos en
orina de 24 horas. En los casos de compresin canalicular biliar pueden estar
elevadas la bilirrubina y la fosfatasa alcalina, lo mismo que las transaminasas, sobre
todo en las PC alcohlicas. El Van de Kamer es un estudio clsico que permite
precisar el grado de esteatorrea.
En relacin a los mtodos por imgenes la clsica radiografa directa de abdomen,
permitir demostrar en el 15 al 20 % de los enfermos con PC calcificaciones
pancreticas, las cuales se evidencian distribuidas en grandes acmulos o
difusamente en perdigonadas. Si bien la calcificacin es una manifestacin tarda
de la enfermedad, su hallazgo tiene una especificidad del 95% para el diagnstico de
PC calcificante.
Habitualmente en la prctica hospitalaria diaria, los pacientes con dolor en el
abdomen superior son estudiados inicialmente junto con la radiografa simple de
abdomen, con la ecografa abdominal, por ser un estudio simple, no invasivo, bien
tolerado y econmico que permite una rpida evaluacin del sistema pancreato-
hpato-biliar. Sin embargo, es un estudio que depende fundamentalmente del
entrenamiento y experiencia del ecografista, presentando una sensibilidad del 60-
70% y una especificidad del 80-90% para el diagnstico de PC en estadios avanzados,
pudiendo ser incluso normal en las etapas tempranas de la enfermedad.
La TC abdominal dependiendo de la tecnologa usada por lo general tiene una
sensibilidad del 75-80% con una especificidad de alrededor del 90%, para el
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1786
diagnstico de PC avanzada con calcificaciones, atrofia y dilatacin ductal. La TC
permite adems una evaluacin completa del abdomen y eventualmente el
diagnstico de otros procesos patolgicos.
En los ltimos aos, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM),
es utilizada cada da con mayor frecuencia para el diagnstico de PC. Este estudio
permite evaluar la anatoma ductal pancretica, el parnquima, as como los
conductos biliares y los vasos adyacentes, permitiendo de esta manera una
evaluacin morfolgica completa de la glndula pancretica, pudiendo adems
estudiar parmetros funcionales mediante la estimulacin con secretina.
El diagnstico de PC avanzada es fcilmente establecido con la
colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), que presenta como
hecho destacado el ser no invasiva, objetivando sin dificultad las alteraciones
producidas en el conducto pancretico principal y los conductos secundarios, como
dilatacin, formacin de estenosis, contornos irregulares y defectos de llenado,
siendo la imagen ms tpica la de la cadena de lagos (chain of lakes) en donde
alternan zonas de dilatacin con estenosis y formacin de clculos. Sin embargo, en
la etapa temprana de la enfermedad, la que se caracteriza por cambios sutiles o
mnimos a nivel de los conductos secundarios, la CPRM presenta una sensibilidad
del 25% con una tasa importante de falsos negativos. Por lo tanto, ante la presencia
de un paciente en el que se sospecha PC en estadios iniciales, la CPRM con
estimulacin con secretina (CPRM-S) es esencial si queremos acercarnos a la
sensibilidad lograda por la CPRE. La evaluacin del calibre del conducto pancretico
principal, el llenado duodenal y de la dilatacin de los conductos secundarios en la
cola y el cuerpo del pncreas mediante CPRM-S permite un diagnstico aproximado
de PC en estadios tempranos. Manfredi y col. reportaron un aumento significativo de
la visualizacin de los segmentos del conducto pancretico principal y de los
conductos secundarios despus de la inyeccin de secretina de un 65 a 97% y de un 4
a 63% respectivamente. Resultados similares presentan Sai y col. encontrando una
especificidad del 92% para el diagnstico de PC leve de acuerdo a la clasificacin de
Cambridge, pero con una sensibilidad menor del 63%.
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1787
Por lo tanto, basado en los avances tecnolgicos de los ltimos aos en los
protocolos de RM, que han permitido obtener imgenes de mayor resolucin y
calidad, el diagnstico de PC por CPMR es actualmente tan preciso como la CPRE,
establecindose a la RM como la principal tcnica de imgenes para investigar el
dolor biliopancretico por PC. As mismo, la CPRM-S, es decir con estimulacin con
secretina, nos brinda importante informacin funcional adicional de gran valor en las
formas incipientes.
Otra modalidad empleada para el diagnstico de PC es la ecografa endoscpica
(EE), la cual es capaz de detectar alteraciones pancreticas parenquimatosas y
ductales leves, no objetivadas con la TC. Por lo tanto, en pacientes con dolor
abdominal de posible origen pancretico no diagnosticado con los mtodos por
imgenes de seccin transversal, estara indicada la EE. Distintas caractersticas
endosonogrficas tanto parenquimatosas como ductales han sido utilizadas para el
diagnstico de PC. As mismo, diferentes sistemas de score han sido propuestos en
base al nmero de alteraciones encontradas, incluyendo el sistema ms empleado
cinco caractersticas parenquimatosas y cuatro ductales. La sensibilidad y
especificidad de la EE comparada con los resultados histolgicos de piezas de
reseccin fueron del 91 y 86% respectivamente, tal como lo mostr Varadarajulu en
42 pacientes sometidos a EE preoperatoria.
Una de las ventajas de la EE es que permite realizar otros gestos diagnsticos
como tomar biopsias con aguja fina o con tru-cut, aunque no vare en forma
significativa la especificidad del mtodo, aumentando s el riesgo de complicaciones
como pancreatitis aguda post-puncin. As mismo, se pueden realizar pruebas
funcionales con secretina ya sea mediante la recoleccin y anlisis del lquido
pancretico, como la obtencin de imgenes durante la estimulacin.
La CPRE ocupa un lugar importante en el arsenal diagnstico de PC, que si bien es
una modalidad invasiva y con riesgo, se sigue utilizando sobre todo para clarificar
reas que son pobremente visualizadas por otros mtodos, mostrando una
sensibilidad y especificidad del 71 al 94% y del 89 al 100% respectivamente. La CPRE
permite tambin la obtencin de biopsias, la realizacin de pruebas funcionales con
secretina y realizar gestos teraputicos que sern analizados ms adelante en detalle.
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1788
La CPRE no es un mtodo inocuo presentando complicaciones como pancreatitis
aguda (2-7%), leve en la mayora de los pacientes, colangitis (1-2%), hemorragia (0-
3%) y perforacin duodenal (menos de 1%).
Otra forma de diagnosticar la enfermedad es a travs de los estudios funcionales,
los cuales pueden ser no invasivos e invasivos. Dentro de los primeros tenemos el
estudio de la grasa fecal de 72 horas, el spot de grasa fecal, el dosaje de
quimiotripsina y elastasa fecal, estudios dificultosos, que adems pueden arrojar
resultados positivos falsos debido a una diarrea acuosa o al sobrecrecimiento
bacteriano.
Los estudios funcionales invasivos que requieren la utilizacin de sondas
(Dreiling) para la recoleccin de secreciones gstricas y duodenales antes y despus
de la estimulacin con secretina y/o CCK, si bien tienen alta especificidad y
sensibilidad para el diagnstico de PC, son evaluaciones reservadas para centros de
alta complejidad y experiencia en la deteccin y tratamiento de la PC.

Clnica y antecedentes



Rutina y orina completa
Enzimas pancreticas (sricas y urinarias)
Bilirrubina y fosfatasa alcalina
Pruebas de funcin pancretica no invasiva
Pruebas de funcin pancretica invasivas

DIAGNSTICO


Rx simple de abdomen (calcificaciones)
Ecografa
Laboratorio
Radiologa
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1789
TC
Ecoendoscopa
CPRM
CPRE


TRATAMIENTO
Una vez desarrollados y establecidos los mecanismos que llevan a la inflamacin
crnica del pncreas, lamentablemente no existe un tratamiento que revierta el
avance de la enfermedad, ni siquiera con la interrupcin de la ingesta de alcohol.
Con un criterio eminentemente prctico y con la idea de sentar pautas bsicas de
tratamiento de la PC se consideran dos grupos de pacientes: los que se presentan sin
dilatacin del conducto de Wirsung y los que s muestran dilatacin del sistema
ductal.
Para los del primer grupo, es decir, sin dilatacin ductal el tratamiento mdico
cobra un valor importante e incluye inicialmente estimular al paciente a interrumpir
la ingesta de alcohol, una dieta pobre en grasas, y el aporte externo de preparados
enzimticos para controlar la esteatorrea, la prdida de peso y en ciertas ocasiones el
dolor. Asimismo, la insuficiencia endocrina puede ser paliada mediante el empleo de
insulina o de hipoglucemiantes orales. A su vez, como hemos mencionado
anteriormente el dolor es el principal problema de los pacientes con PC, por lo que el
empleo de analgsicos no opiceos en lo posible, constituye una teraputica efectiva
para el control del dolor en los casos leves o moderados, teniendo siempre presente
los efectos adversos de la ingesta crnica de analgsicos. Otros agentes empleados
para el tratamiento del dolor como los anlogos de la somatostatina (octreotide) que
disminuyen la secrecin exgena del pncreas, los antidepresivos, los antioxidantes y
el bloqueo del plexo celaco han mostrado resultados controversiales difciles de
evaluar en cuanto a su eficacia, por lo que se necesitan de mayores series para
determinar su utilidad.
Por otro lado, los pacientes con dilatacin del conducto de Wirsung, se vern
beneficiados por los procedimientos descompresivos, ya sean endoscpicos o
Gentico
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1790
quirrgicos. Los primeros se realizan a travs de una CPRE con esfinterotoma ms la
colocacin de un stent, pudiendo estar asociado adems a litotricia extracorprea
ante la presencia de clculos de gran tamao. Los procedimientos endoscpicos
logran mejorar el dolor en hasta un 40% de los pacientes, sin embargo, en la mayora
de los casos se requiere de intervenciones reiteradas por obstrucciones repetidas del
conducto principal.
La descompresin quirrgica del conducto de Wirsung consiste en realizar una
derivacin pancretico-yeyunal latero-lateral tal como lo propusieran inicialmente
Puestow y Gillesby y modificado aos despus por Partington y Rochell. Se ha visto
una mejora del dolor en hasta un 85% de los pacientes tratados quirrgicamente, lo
que supone claras ventajas frente al tratamiento endoscpico y con escasa
morbilidad.
Las indicaciones para procedimientos resectivos, como la
duodenopancreatectomia ceflica (DPC) en pacientes con PC y dolor crnico
refractario al tratamiento mdico son: conducto pancretico no dilatado, aumento de
tamao de la cabeza del pncreas con quistes y calcificaciones, fracaso de una ciruga
de descompresin previa y/o la sospecha de una neoplasia ceflica. Actualmente la
DPC es una ciruga con mnima mortalidad (< 2%) y con una morbilidad del 40%
aproximadamente, obteniendo mejora del dolor en ms del 85% de los pacientes.
Por tratarse la PC de una enfermedad benigna, otras intervenciones quirrgicas
han sido diseadas con el objeto de preservar rganos y tejido funcionante. En este
sentido y especialmente por estudios europeos se ha propuesto la pancreatectoma
ceflica con preservacin del duodeno y de la va biliar, restableciendo la
continuidad ductal a travs de una pancretico-yeyunostoma trmino-terminal en Y
de Roux con el remanente distal y con el delgado anillo de tejido yuxtaduodenal
proximal. Sin embargo, Banks de Harvard sostiene que estas tcnicas no han ganado
popularidad en los Estados Unidos. En los casos de obstruccin biliar, la misma se
deriva, as como en los casos con Wirsung dilatado se asocia una pancretico-
yeyunostoma longitudinal.
La pancreatectoma distal est indicada cuando el proceso inflamatorio dominante
se localiza en el cuerpo o cola del pncreas o ante la presencia de un pseudoquiste o
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1791
fstula en esta misma localizacin. La misma se realiza en lo posible sin
esplenectoma. En algunos casos es necesario practicar una pancreatectoma total con
o sin autotransplante de clulas de los islotes en territorio portal.

Complicaciones de la PC
Las complicaciones ms frecuentes observadas en el curso de la PC son
pseudoquistes, obstruccin de rganos vecinos como la va biliar principal, la vena
porta y esplnica condicionando un sndrome de hipertensin portal segmentaria,
ploro duodenal, infeccin, hemorragia intraqustica, fstula pancretico pleural y
ascitis pancretica. Por ser la primera, es decir los pseudoquistes, los ms frecuentes
por razones de espacio nos referiremos exclusivamente a esta complicacin.

Pseudoquiste de pncreas (PP)
El PP es una acumulacin localizada de secrecin pancretica, rodeada por una
pared de tejido fibroso o de granulacin que se origina por la disrupcin de los
conductos pancreticos en reas de inflamacin y necrosis, desarrollndose en
alrededor del 20-40% de los pacientes con PC. Se diferencia de otras lesiones qusticas
pancreticas por la falta de revestimiento epitelial y por la alta concentracin
enzimtica. Se forman ms comnmente en los casos de PC alcohlica (70-78%) y en
la PC idioptica (6-16%).
Los PP pueden estar localizados dentro o fuera del pncreas, ser nicos o
mltiples, y presentar o no comunicacin demostrable con el sistema ductal.
El diagnstico de PP se establece fundamentalmente con los mtodos de imgenes,
siendo el de primera eleccin la TC y para el seguimiento la ecografa. La misma
presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% y brinda informacin
sobre su localizacin, el grosor de la pared, la presencia de necrosis y la relacin con
los vasos sanguneos importantes. La CPRM puede evaluar adems los conductos
biliar y pancretico pudiendo objetivar la comunicacin de ste ltimo con el PP.
Mtodos como la CPRE y la EE se emplean cuando se va asociar algn gesto
teraputico.
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1792
El tratamiento del PP puede ser quirrgico, endoscpico, percutneo y
conservador. Las indicaciones para el tratamiento del PP se detallan en la tabla 2.
El drenaje percutneo se prefiere para colecciones localizadas fuera del pncreas y
sin necrosis asociada. Se utiliza tambin en PP infectados, con deterioro importante
del estado general del paciente.
Los mejores candidatos para el tratamiento endoscpico son los PP que sobresalen
en la pared posterior del estmago o el duodeno, con un pncreas preservado en la
TC abdominal y en el que el quiste se origina en los conductos secundarios,
objetivados por CPRE. Por el contrario, son malos candidatos los PP con necrosis
organizada, con prdida de la continuidad ductal y las formas inmaduras. Otro
aspecto a tener en cuenta en el procedimiento endoscpico es que la distancia entre la
pared gstrica o duodenal y el PP debe ser menor a 1 cm y sin la interposicin de
ninguna estructura vascular, lo que permitir la creacin de un trayecto entre el PP y
el lumen gstrico (quistogastrostoma) o con la luz duodenal (quistoduodenostoma).
El drenaje transpapilar se puede realizar cuando el PP est comunicado con el
conducto pancretico principal, a travs de una esfinterotoma cuando es necesario y
la colocacin de un stent.
El tratamiento de eleccin del PP contina siendo el quirrgico, el que puede ser
convencional o laparoscpico, teniendo amplia vigencia los tratamientos clsicos, es
decir, la quistograstrostoma, la quistoduodenostoma y los drenajes
desfuncionalizados con asa en Y de Roux.

Tabla 2. Indicaciones para el tratamiento del PP.
PP COMPLICADO (un criterio es suficiente)
Compresin de grandes vasos abdominales
Estenosis gastro-ploro-duodenal
Compresin de la va biliar principal
PP infectados
Hemorragia intraqustica
Fstula pancretico-pleural
PP SINTOMATICO
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1793



Nauseas, vmitos, distensin abdominal, dolor, hemorragia digestiva alta (10-20%)
PP ASINTOMATICO
PP > 5cm, sin regresin despus de 6 semanas
Pared qustica > 5 mm (quiste maduro) = porcentaje de xitos con mtodos
endoscpicos o laparoscpicos
Sospecha de tumor pancretico
PC con avanzados cambios canaliculares y pancreaticolitiasis
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Bibliografa
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1795
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS
(TNE)
Dr. C. Castilla






Los tumores neuroendocrinos pancreatoduodenales son neoplasias de baja
incidencia (3 casos por milln de habitantes por ao).
La mitad de ellos secretan uno o varios pptidos con actividad biolgica, lo que
puede dar lugar al desarrollo de uno de cinco sndromes clnicos distintos desde el
punto de vista fenotpico. El resto son oligo o no funcionantes y suelen formar parte
de un hallazgo incidental, o bien sorprenden en un dictamen anatomopatolgico
postoperatorio, pues fueron confundidos con un adenocarcinoma ductal.

TUMOR HORMONA MALIGN. TAMAO ESPORAD. NEM1
Insulinoma Insulina 5 15 % pequeo 95 % 5 %
Gastrinoma Gastrina 60 70 % pequeo 70 % 30 %
Vipoma Polip.I.V.Activo 60 % grande 80 % 20 %
Glucagonoma Glucagn 75 90 % grande 80 % 20 %
Somatotastinoma Somatostatina 95 % grande 55 % 45 %

Gracias a la capacidad de sospecharlos y al uso creciente de nuevas tcnicas
diagnsticas se estn reconociendo cada vez con ms frecuencia.
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1796
La historia natural de estos tumores es muy variable, siendo curables con
reseccin quirrgica el 90 % de los espordicos, mientras que los no funcionantes
tienen, comparativamente, un pronstico menos favorable.
Aproximadamente, entre el 50 a 80 % de estas neoplasias recurren o metastizan y
ms de un tercio de los malignos tienen metstasis al momento de su presentacin
inicial y si nos se los trata activamente, la supervivencia a 5 aos alcanza slo el 20-30
% (1).
Su forma de presentacin y comportamiento muestra las siguientes caractersticas
posibles:
Ortotpicos ortoendocrinos
Ectpicos
Monosecretantes
Mixtos plurisecretantes (panendocrinos con dominancia)
Hterosecretantes
Asociacin con sndromes pluriglandulares (NEM)
No funcionantes
Un pncreas posee 1,4 gramos de tejido endocrino. Pueden adoptar las siguientes
formas y situaciones:
a) Tumoral omas > 0,5 cm de dimetro
b) Microadenomas < 0,5 cm de dimetro
c) Hiperplasia difusa (nesidioblastosis)
d) Ganglionar primaria (10 %) Norton (2)
e) Metastsica.
Se trata de tumores generalmente bien demarcados, de un color rosado-
amarillento y bien vascularizados.

Neoplasia endocrina mltiple (NEM)
Es un sndrome pluriglandular debido a prdida de heterozigosis en el
cromosoma 11 q 13 por inactivacin de un gen supresor (p 16- p 27, cyclin D, SMAD,
DPC 4). En la clonacin del gen falta un alelo (menina). Es una condicin autonmica
dominante.
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1797
NEM tipo 1 (Sndrome de Wermer) Paratiroides
Cromosoma 11 q 13 Pncreas
Hipfisis anterior

NEM tipo 2 (Sndrome de Sipple) Carcinoma medular de tiroides
Cromosoma 10 q 11.2 Feocromocitoma
Paratiroides

Sndrome de Gorlin Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma
Neuromas mucosos y megacolon

Implicancias de la asociacin con NEM 1
Slo el 20 % tienen las 3 glndulas afectadas.
En el 90 % de los casos est comprometido el duodeno-pncreas.
El sndrome de Wermer est presente en el 20- 30 % de los Z-Ellison.
Difcil diagnstico por tratarse de tumores pequeos, duodenales, multifocales o
difusos.
Esperanza de vida ms corta. Tasa de erradicacin quirrgica baja. Alta
recurrencia.
Tasa de MTS similar al espordico pero ms indolentes.

Fundamentos estratgicos en insulinoma
Es la variedad ms frecuente de los tumores de clulas insulares funcionantes del
pncreas. Como regla general son benignos (90 %), pequeos, solitarios (90 %) y con
situacin uniforme en cualquier lugar de la glndula, con excepcin de cuando se
asocian con la NEM 1 (5 %) en que 10 % son multifocales. Existe nesidioblastosis
difusa el 3 % de las veces, el 10 % estn ocultos y el 3 % son ectpicos.
Cuando son malignos (5-10 %) adquieren mayor tamao, la mitad de ellos son
irresecables (9).


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1798
Tratamiento del insulinoma
a) Tratar el estado hipersecretor.
b) Tratar el tumor y eventual metstasis.

SITUACION SOLUCION
Adenoma cefaloistmico superficial
no adherente al Wirsung
Adenoma corporocaudal superficial
Adenoma corporocaudal profundo

Lesiones mltiples con o sin NEM 1
Insulinoma maligno

Metstasis unilobares
MTS multilobares o voluminosas
Enucleacin (LAP + US)

Enucleacin
Pancr. corp.caudal c/cons. bazo
Dosaje minutado Insul/glucemia
Pancreatectoma distal + enucleacin
DPC o esplenopancreatectoma +
Exploracin hgado US
Reseccin
Quimioembolizacin arter. o RF
Quimioterapia - octretido

Ante la presencia de metstasis hepticas se proceder a la reseccin del tumor
primario y al tratamiento del secundarismo heptico de acuerdo al porcentaje de
compromiso parenquimatoso (6) (NEvIV).
a) Si la enfermedad metastsica se limita a un lbulo o compromete menos del 75
% del parnquima, se deber proceder a la reseccin heptica con intencin curativa.
b) Si la enfermedad heptica involucra ms del 75% del parnquima o cuando por
problemas tcnicos no se pueda conseguir una reseccin completa o ms del 90 %, se
deber realizar embolizacin arterial heptica.
c) En pacientes con NEM 1 asociado, se aconseja realizar pancreatectoma distal
profilctica y la enucleacin de todas las lesiones ceflicas, para lo cual es imperiosa
su exhaustiva bsqueda con ecografa intraoperatoria (6) (NEvIV).

Fundamentos estratgicos en gastrinomas
A diferencia de los insulinomas, el 60 % son malignos, observndose a veces
invasin extrapancretica, ganglios regionales o sitios distantes. Por lo regular, los
gastrinomas siguen una evolucin prolongada e indolente, incluso cuando son
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1799
malignos. Cuando no hay metstasis es frecuente una tasa de supervivencia a 5 aos
del 90 % (7).
El 20 % se asocia con NEM1, y estos pacientes tienden a experimentar una
evolucin ms benigna.
El 60 % son mltiples y el 87 % se ubican en el tringulo de Stbile. El 20 % son
ectpicos, el 10 % ocultos. Crecen lentamente y al momento del diagnstico tienen 60
% de ganglios regionales positivos y 46 % desarrollan metstasis hepticas.
La situacin duodenal es tres veces ms frecuente que la pancretica, y no es
infrecuente hallar un tumor primario en ganglios (10 %) (14) (NEvIV). Los pacientes
con localizacin duodenal de los gastrinomas tienen mejor pronstico.

Tratamiento del gastrinoma
a) Ofrecer ciruga todos los espordicos.
b) Tratamiento del estado hipersecretor.
c) Localizar, resecar el tumor y eventuales metstasis.

SITUACION SOLUCION
Adenoma ceflico localizado y
superficial
Adenoma corporocaudal
Carcinoma corporocaudal
Tumor duodenal

Tumores mltiples de duodeno
MTS linfticas confluentes y tumor
oculto
Tumor ceflico que invade serosas y
ampolla de Vater
Tumor ceflico profundo y
voluminoso
Tumor asociado con NEM1
Metstasis hepticas

Complicados, sangrado profuso,
obstruccin alta, antecedentes de
Enucleacin
Pancreatect. distal c/c bazo
Esplenopancreatectoma + US
Reseccin con margen biopsia congel. y
ganglios colecistectoma si se har
quimioembolizacin u octret.





DPC
Enuclear los duodenales pancreatect distal >
2 cm No ciruga?
Reseccin posible o ablacin por
radiofrecuencia
Gastrectoma total (excepcin)
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1800
perforacin, resistencia a inhibidores
bomba, riesgo de vida
Tumor residual irresecable,
enfermedad metastsica, refractaria
tratamiento mdico


Quimioterapia, anlogos SST
(Vagotoma?)

Morbilidad de la ciruga 14 a 27 %, mortalidad perioperatoria 0-2 %.
El ms importante criterio de malignidad aparte de las metstasis regionales o
hepticas es el tamao del tumor mayor de 2 cm, la angioinvasin y la actividad
proliferativa superior al 2 %.
El rol de la exploracin quirrgica resulta controversial desde 1955, cuando
Zollinger y Ellison describieron el sndrome, pasando desde la gastrectoma total al
uso de inhibidores de bomba de protones y actualmente la gran efectividad de la
terapia mdica y oncolgica que permite un curso benigno de la enfermedad.
Sin embargo, la decisin quirrgica se fundamenta en el hecho que los pacientes
morirn por la naturaleza maligna del tumor, sus complicaciones y el desarrollo de
metstasis.
Slo se puede curar uno de cada tres pacientes con gastrinomas porque muchos
tienen enfermedad microscpica multicntrica (8).
Norton (14) compar 160 pacientes sometidos a ciruga de reseccin con 35 no
resecados y concluye que los primeros desarrollaron metstasis en el 5%, mientras
que los no intervenidos en el 25 %. En un seguimiento a 15 aos la supervivencia
relacionada con la enfermedad en los operados fue de 98 % mientras que en los no
operados fue del 74 %.
Si bien los gastrinomas son bastante pequeos y ubicados en el duodeno, hay que
tener en cuenta que en el 60 % de los casos tienen ganglios invadidos por lo que se
sugiere efectuar una linfadenectoma sistemtica en toda reseccin (27).

Enfermedad metastsica en Zolliger y Ellison
Tasa global de supervivencia a 10 aos = 50-60 %
a) Tamao del tumor: > de 2 cm = 60 % de MTS
< de 2 cm = 4 % de MTS
b) La presencia de N1 no indica necesariamente MTS
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1801
c) Enfermedad irresecable supervivencia a 10 aos = 30 %.

ZOLLINGER- ELLISON supervivencia a 5 aos 10 aos
Global 87 % 77 %
Tumor resecado completamente 100 % 90 %
Tumor con metstasis hepticas 53 % 30 %
Tumor no hallado 90 % 62 %
Tumor incompletamente resecado 84 % 68 %
Asociado con NEM 1 93 % 90 %

Glucagonomas (Sndrome de Mc Gavran)
Ocupan el tercer lugar en cuanto a frecuencia, el 75 % son malignos y debe
sospecharse su existencia en un paciente con catabolia proteica, eritema necroltico
migratorio, glositis, hiperglucemia con hiperglucagonemia y trombosis venosas. Es
espordico en el 80 % de las ocasiones. El 60 % de los pacientes tienen metstasis en
la presentacin y estas suelen ser mltiples y bilobares. En uno de cada tres pacientes
no se localiza el tumor primario y cuando se halla asienta ms frecuentemente en
cuerpo y cola. Son tumores grandes (0,5 a 35 cm), cuando superan los 2 cm se
considera un factor de riesgo de malignidad. Por el particular estado de debilidad, y
a veces la condicin de caquexia del paciente, se puede ver obstaculizada toda
intervencin quirrgica, no obstante en estos casos las resecciones subradicales
permiten un buen alivio de los sntomas. El promedio de supervivencia a 10 aos es
de 51 % en glucagonoma metastsico y del 65 % en los casos sin metstasis.

Tratamiento del glucagonoma

SITUACION SOLUCION
Lesin nica superficial menor de 2 cm
Lesin nica profunda cuerpo y cola
Tumor ceflico sin evidencia de MTS
Lesiones mltiples corporocaudales
Enfermedad metastsica (ganglios o
Enucleacin
Pancreatectoma distal
DPC
Esplenopancreatectoma
Resecc. heptica, MTS y/o RF
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1802
SITUACION SOLUCION
hgado)

Enfermedad no resecable
quimioembolizacin verificando que vena
porta est indemne.
Quimioterapia y anlogo SST
Radioistopos

El tratamiento de las metstasis hepticas del glucagonoma es inicialmente
conservador e incluye manejo mdico de los sntomas y control continuo por
imgenes de su eventual crecimiento (18). En caso de evidenciar rpida progresin
de la enfermedad o efecto de masa del tumor se recomienda una conducta ms
agresiva.
a) Reseccin quirrgica: est reservada para casos seleccionados con metstasis
nicas o unilobares en nmero limitado y sin evidencia de diseminacin o cuando el
tratamiento mdico falla.
b) Octretido de larga duracin: es un nuevo anlogo de la somatostatina cuya
actividad dura 28 das, lo que facilita su administracin y el control de los sntomas.
c) Tcnicas de ablacin: cuando las lesiones hepticas aumentan a pesar del uso de
octretido, estn recomendadas la embolizacin arterial y la radiofrecuencia.
d) Quimioterapia: los resultados son poco alentadores. Los esquemas mantienen el
uso de estreptozotocina en combinacin con doxorubicina.
e) 90 Y-DOTATOC: es un tipo de radioterapia en la que se utiliza un pptido
anlogo a la somatostatina (tri-3-octretido), unido a un complejo DOTA marcado
con radionucleidos emisores de radiacin beta, como itrio (Y
90
) y lutecio (Lu
177
),
como agentes teraputicos debido a la afinidad de stos a la sobre-expresin de
receptores SST2. Vale decir, se usa la experiencia diagnstica del Octreoscan en un
objetivo ahora teraputico.
Consideramos que el tratamiento basado en polipptidos marcados debera ser de
primera lnea en pacientes inoperables o con enfermedad residual.

Nueva clasificacin de los tumores neuroendocrinos
Propuesta por Capella y posteriormente modificada por Kloppel

(3) y en vigencia
en la Organizacin Mundial de la Salud en 2004, considera tres tipos:
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1803
Tipo I: a) Tumor bien diferenciado.
Benigno, confinado al pncreas, < 2 cm no angioinvasivo, < de 2 mitosis
y < de 2 % de clulas Ki-67 positivas. Funcionante o no funcionante.
b) Benigno o de bajo grado de malignidad (potencial incierto). Confinado al
pncreas > de 2 cm de tamao, > de 2 mitosis, > de 2 % clulas Ki-67 positivas,
angioinvasivo. Funcionante o no funcionante.

Tipo II Carcinoma bien diferenciado.
Bajo grado de malignidad. Invasin a rganos adyacentes y/o
metstasis. Funcionante o no funcionante.

Tipo III Carcinoma pobremente diferenciado.
Alto grado de malignidad.

Aunque histolgicamente, los tumores neuroendocrinos son bien diferenciados,
frecuentemente son malignos, menos los insulinomas.
Sintticamente, los criterios de malignidad son: escasa diferenciacin, micro
invasin vascular o perineural, ndice proliferativo > 2 %, ndice mittico > 2,
penetracin capsular, atipia nuclear, tamao tumoral superior a 2 cm y presencia de
calcitonina inmunorreactiva.
En realidad, todos son potencialmente malignos.
En muchos casos, luego de una reseccin completa del primario, fue necesario un
seguimiento a largo plazo para establecer su naturaleza benigna a pesar del informe
anatomopatolgico.
Es obvio que TNE malignos tienen una evolucin ms favorable que el cncer
excrino, estableciendo controversias acerca de la radicalidad o no de la ciruga.
Si bien clsicamente se utilizan procedimientos conservadores en lesiones
circunscriptas y radicales y de repeticin en el carcinoma avanzado, Schurr (4)
(NEvIII) emple el criterio radical en lesiones espordicas circunscritas pero
malignas y observ claramente una mejor supervivencia.

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1804
Tumores endocrinos no funcionantes
Los tumores endocrinos no funcionantes son apudomas no sindrmicos por la
ausencia o escaso nivel de extrusin hormonal de polipptido pancretico y
frecuentemente son confundidos con adenocarcinomas ductales ya que por tratarse
de formaciones grandes (70 % mayores de 2 cm), invasin local o presencia de
metstasis, el cirujano opta por una biopsia diferida y derivacin biliar paliativa.
Aunque de lento crecimiento puede causar obstruccin biliar o digestiva,
hipertensin portal con sangrado e isquemia intestinal (9). Son malignos el 70-80 %
de las veces y presentan MTS en el 60 %. La supervivencia a 5 aos con MTS es del 38
%.
Debe intentarse en lo posible un tratamiento agresivo, pero signos que indiquen
invasin vascular mayor son considerados contraindicacin de reseccin radical.
En una serie de 163 pacientes con tumores no funcionantes, Solorzano (5),
mediante reseccin radical del tumor primario y de las metstasis hepticas logr
mejor lapso de supervivencia que con procedimientos conservadores.

Consideraciones generales en la enfermedad avanzada
La nueva clasificacin de los Tumores Neuroendocrinos de la Organizacin
Mundial de la Salud, va ms all de consideraciones morfolgicas o posibles
conductas evolutivas de estos tumores, efectuando una clara distincin entre
benignidad o malignidad convirtiendo al estudio anatomopatolgico en rbitro de
las decisiones y del pronstico.
En consecuencia, una actitud quirrgica agresiva o conservadora se adoptar en
base al tipo de tumor (4).
Para el tipo I a y b: resecciones completas y limitadas.
Para el tipo II: en lo posible, ciruga resectiva del tumor y sus metstasis.
Para el tipo III: procedimientos paliativos.
Es obvio que la nica opcin curativa de estos tumores es la completa reseccin.
Por otra parte, es difcil justificar un procedimiento paliativo slo para lograr un
control de los sntomas hormonales.
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1805
Debe adoptarse entonces cuando est indicado, un agresivo tratamiento mdico y
quirrgico para ofrecer real paliacin y prolongar la supervivencia con calidad de
vida y evitar complicaciones.
Cuando la reseccin completa no es posible en el Tipo II, es recomendable intentar
una remocin al menos del 90 % de la enfermedad a efectos de lograr una paliacin
en esos pacientes con una aceptable morbimortalidad. Pederzoli (22), opina que
cuando no logra resecar completamente el tumor debido a la invasin vascular o
metstasis extensas en hgado decide efectuar ciruga citoreductiva, basado en el
razonamiento que de esta manera es posible obtener una mejor respuesta a la
adyuvancia.
Los tumores neuroendocrinos son de lento crecimiento y frecuentemente
metastizan en el hgado (50 %) y en el 76 % de los casos lo hacen bilateralmente (12)
(NEvIII).
Los datos histricos indican que un paciente no tratado quirrgicamente de las
metstasis hepticas, alcanza una supervivencia a 5 aos del 30-40 %. Sarmiento y
col. (12), logran doblar a ms del 60 % en igual lapso, mediante ciruga con un
considerable (96 %) control de los sntomas.
En virtud de que la enfermedad es en muchos casos extensiva, intentan la
remocin de las lesiones macroscpicas y adicionan radiofrecuencia para las ms
profundas.
En el caso de los gastrinomas, la estadificacin es independiente de la existencia o
no de invasin ganglionar, y esta ocurrencia no va asociada a la supervivencia libre
de enfermedad (12) (NEv III). El tamao del tumor es altamente predictivo de
metastsis distantes, las que se observan en un 59 % de los casos cuando el primario
es de ms de 3 cm de dimetro. Cuando la enfermedad est muy avanzada no se
recomienda el intento quirrgico ya que una reseccin R2 no mejora la
supervivencia.
El 40 % de los gastrinomas asociados a NEM1 tiene enfermedad avanzada y una
incidencia de invasin ganglionar del 70 %. En estos casos, Norton (13) (34) (NEVIII)
observ que la ciruga resectiva en enfermedad extensiva, otorga igual supervivencia
que aquellos pacientes con enfermedad limitada o tumor no identificable.
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1806
Fendrich (1) acepta que la conducta en casos avanzados suscita controversias, pero
reconoce que es evidente que la reseccin de las metstasis mejora la supervivencia y
la calidad de vida. Este concepto es refrendado por Touzios y col. (19), quienes
logran 75 % de supervivencia a 5 aos en los pacientes sometidos a reseccin
heptica y/o radiofrecuencia, contra un 25 % en los que se eligi un camino no
agresivo. Concordante con Yu (20), quien observ en pacientes con gastrinoma
irresecable, que la sola presencia de metstasis hepticas iba asociada con mal
pronstico.
Ellison (4) considera operables las metstasis si no existe enfermedad loco regional
irresecable o metstasis seas. En tal caso utiliza la regla de los 4: si hay cuatro
lesiones o menos en el hgado, realiza una reseccin o enucleacin con margen de 1
cm, pero en algunos casos cuando el tumor secundario es muy grande y unilateral, se
necesita hacer una lobectoma. Si hay compromiso bilateral prefiere la
radiofrecuencia a la crioablacin; y en la enfermedad difusa unilobar efecta
quimioembolizacin arterial.
Garca Mnaco (25) considera que la quimioembolizacin de la arteria heptica es
un procedimiento seguro, efectivo y bien tolerado, logrando en 64 pacientes
estudiados, una excelente respuesta sintomtica (92 %) y morfolgica (89 %). La
supervivencia media fue de 57 meses desde el diagnstico y 32 desde el tratamiento.
Si las metstasis ocupan un importante volumen heptico aumenta el riesgo de
incidencia de disfuncin. El punto crtico lo determina el ndice de Volumen
Residual (residual/total volumen funcional del hgado), que cuando es inferior a 27
% va asociado con posibilidad de disfuncin heptica severa (21).
Strosberg (29) efectu 161 embolizaciones en 84 pacientes usando polivinilo-
alcohol o microesferas obteniendo 50 % de reducciones de volumen tumoral y una
supervivencia promedio de 36 meses.
Analizando 61 pacientes a los que se le efectu citorreduccin versus 59 con
quimioembolizacin, Osborne (30) (NEVIII) obtiene el doble de supervivencia (43 vs
24 meses).
Un paso ms all realiza Musunuru (31), quien analiza en 48 pacientes los
resultados de 3 modalidades teraputicas: embolizacin, tratamiento mdico y
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1807
reseccin o ablacin concluyendo que a 3 aos se obtiene una supervivencia del 31 %
mediante embolizacin y del 83 % con ciruga citoreductiva.
La ciruga de las MTS se basa en experiencias de grandes series internacionales
que demuestran mejores resultados que en pacientes no operados. El tratamiento
conservador tiene al ao una supervivencia escasa mientras que la ciruga logra 20-45
% a los 5 aos y de 16 a 24 % a los diez.
Los factores pronsticos favorables son: la existencia de menos de 4 metstasis o
metacrnicas a ms de un ao de la intervencin del tumor primitivo (24). La
existencia de factores de peor pronstico no contraindica la ciruga, si se ha
descartado enfermedad extraheptica, el tumor primario est controlado y se excluy
comorbilidad grave.
Sarmiento (25), efecta una agresiva y concurrente reseccin de metstasis
hepticas aun habiendo logrado solo una extirpacin R2 del tumor primario. Sostiene
adems (26), que la ciruga es apropiada en la metstasis por dos razones:
1) en muchos pacientes es imposible extirpar el tumor primario por su extensin o
por evitar complicaciones;
2) la asociacin de ciruga y procedimientos ablativos permiten una significativa
reduccin del tamao tumoral y sus sntomas.
Pocos estudios dan cuenta de la conducta a seguir frente a la recurrencia o
persistencia de enfermedad luego de reseccin. Jaskowiak y col.

(22), luego de resecar
de manera aparentemente completa 120 pacientes con gastrinomas, observa 78 casos
de recurrencia o persistencia del tumor que debieron ser intervenidos nuevamente
logrando en stos slo un 30 % de cura bioqumica.
La recurrencia en los tumores neuroendocrinos es un evento ciertamente comn
en pacientes con NEM1, debido a su condicin gentica mutante.
La quimioterapia dispone de varios protocolos para ser aplicados:
a) octretido en combinacin con alfa-interfern o dacarbazina;
b) combinacin de estreptozotocina con 5-fluorouracilo o
c) doxorubicina o mitomycina-gencitabine, no siendo posible establecer una
conclusin con nivel de evidencia tal que valide uno de ellos.
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1808
La quimioterapia es raramente exitosa en el objetivo de reducir la masa tumoral o
las metstasis.
Los tumores de clulas insulares del pncreas tienen la propiedad de captacin y
la decarboxilacin de aminas precursoras. El Octreoscan utiliza la posibilidad de
marcar un anlogo de la somatostatina con un radioistopo indio
111
y ulteriormente
ste ser fijado por receptores de membrana del tumor (SST) que hasta la actualidad
son cinco.
El octretido tiene afinidad alta para los SST2 y SST5, una afinidad ms baja para
los SST3 y nula para los SST1 y SST4. La presencia de SST2 es del 100 % en
gastrinomas y de 67 % en insulinomas.
Utilizando el principio del Octreoscan como herramienta diagnstica se usa el
anlogo de la somatostatina acoplado a un beta-emisor con accin teraputica.
El uso de Y 90-DOTA logra remisiones de hasta el 25 % en gastrinomas y no est
indicado en insulinomas malignos por escasa expresin de receptores SST2 en estos
ltimos. La aplicacin de lutecio
177
-octreotato mejora la performance en un estudio
sobre 35 pacientes, logrando 3 % de remisin total, 35 % de remisin parcial y 41 %
de estabilizacin de la enfermedad (28).
Kaltsas (32), considera al Lu177DOTA como superior al Y90 DOTA, obteniendo
con el primero 30 % de remisiones parciales o totales.
En 25 pacientes con tumores diseminados a los cuales Buscombe (33) efectu
tratamiento con I
131
-metaiodobenzilguanidina (MIBG), logr detener la progresin
del tumor a los 18 meses solo en el 28 % de los casos.
El trasplante heptico es una alternativa viable?
Se ha utilizado como opcin teraputica paliativa en pacientes con metstasis
hepticas masivas y tumor primario resecado. Los resultados son razonablemente
buenos con supervivencias a los dos y cinco aos del 60 % y 47 % respectivamente.
Sin embargo, la supervivencia libre de recidiva a los 5 aos es slo del 24 % (17).
Le Treut y col. (15) en un estudio multicntrico francs de 31 casos en los que se
efectu trasplante heptico, reporta un 36 % de supervivencia a 5 aos pero tuvo
recurrencias.
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1809
Lehnert (16) logr un 47 % de supervivencia para igual lapso en 130 pacientes
trasplantados, datos stos cuyos resultados son inferiores a los logrados con
reseccin. Probablemente el trasplante heptico es la nica opcin frente a casos en
donde la hepatectoma parcial no logra erradicar por lo menos un 90 % de la
enfermedad.
En resumen, el trasplante heptico estara justificado en pacientes jvenes y con
enfermedad heptica exclusiva que condicione dolor intratable o sntomas
hormonales que no respondan a otras terapias. El momento oportuno de la
realizacin es muy difcil de establecer. Raramente es un tratamiento curativo y la
deteccin de enfermedad extraheptica y los niveles altos de Ki-67 suponen una
contraindicacin absoluta.




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1813
TUMORES QUSTICOS DEL PNCREAS
Dr. E. Rolle







Introduccin
El advenimiento de los nuevos mtodos de diagnstico por imgenes ha permitido
la deteccin frecuente de lesiones qusticas en la cavidad abdominal. Dichas lesiones
qusticas segn donde asienten tendrn diferente significacin patolgica: mientras
un quiste seroso simple de rin o de hgado slo debe ser controlado, una lesin
qustica en el pncreas requiere la diferenciacin entre un origen inflamatorio o
neoplsico, y ste ltimo a su vez, entre benigno, potencialmente maligno y
carcinoma invasor.

Patologa
Las neoplasias qusticas del pncreas segn la WHO (World Health Organization)
y la AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) son:
Neoplasia slido-qustico pseudopapilar (NSQP)
Neoplasia qustica serosa (NQS)
Neoplasia qustica mucinosa (NQM)
Neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM)
Estas cuatro neoplasias tienen comportamiento biolgico diferente y deberan ser
reconocidas entre s para establecer el tratamiento adecuado. La neoplasia slido-
pseudopapilar (NSQP) es una enfermedad de baja malignidad, la qustica serosa
(NQS) es benigna, y tanto la qustica mucinosa (NQM) como la intraductal papilar
mucinosa (NIPM) tienen alto potencial maligno. Estas dos ltimas se caracterizan por
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1814
su secrecin mucinosa pero mientras la neoplasia qustica mucinosa se desarrolla a
partir de las clulas ductales perifricas y en su evolucin pierde la comunicacin con
el sistema ductal pancretico, la neoplasia intraductal papilar mucinosa crece en el
interior del conducto de Wirsung o en sus ramas secundarias y su secrecin
mucinosa produce obstruccin ductal. Microscpicamente ambas tienen un epitelio
cilndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila desde
distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en adenoma,
tumor borderline, carcinoma in situ y carcinoma invasor, an en un mismo paciente.
Las formas no invasoras tienen buen pronstico pero las invasoras tienen una
sobrevida a 5 aos del 37,5% para la NQM y del 58% para la NIPM.
Pero adems, existen otras neoplasias pancreticas que se presentan igual que
estas lesiones qusticas como el tumor linfo-epitelial (benigno), otros malignos como
algunos tumores neuro-endocrimos o adenocarcinoma de pncreas con degeneracin
qustica y por ltimo, otras neoplasias qusticas de difcil clasificacin.

Estudios por imgenes
En los ltimos aos el desarrollo de los diferentes mtodos por imgenes han
permitido un mayor diagnstico y una mejor caracterizacin de las lesiones
pancreticas en general y de las lesiones qusticas en particular.
Sin lugar a duda la ecografa es el mtodo por imgenes que diagnostica con
mayor frecuencia una lesin pancretica (dada la asiduidad con la que se realiza esta
metodologa ante cualquier sntoma abdominal) y pudiendo muchas veces distinguir
entre una lesin slida y una qustica en especial si se utiliza con la ayuda de doppler
color. Sin embargo a veces es difcil esta diferenciacin y debemos recurrir a otro tipo
de estudios. La resonancia magntica nuclear (MR) es el mtodo por eleccin para
diagnosticar y caracterizar este tipo de lesiones (qusticas) con la realizacin de
secuencias FSE T2 y secuencias con tcnicas de supresin grasa con contraste EV en
fase arterial, venosa portal y tarda. La realizacin de colangio MR y wirsungrafa por
MR nos permiten establecer la existencia o no de comunicacin de la lesin
encontrada con el conducto de Wirsung o algunas de sus ramas, hecho trascendental
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1815
para el diagnstico diferencial entre neoplasia qustica mucinosa y neoplasia
intraductal papilar mucinosa.
La tomografa axial computada (CT) debe ser efectuada con equipos multislice o
multidetectores (CTMD) los cuales efectan cortes submilimtricos con capacidad de
reconstrucciones isotrpicas (sin prdida de definicin) en cualquier plano con
reconstrucciones 2D y 3D con un gran detalle anatmico del pncreas y de las
estructuras vasculares arteriales y venosas.
Tanto la MR como la TCMD son tiles para definir el tipo de tumor qustico
pancretico siendo ambas metodologas complementarias y no excluyentes llegando
entre ambos mtodos al diagnstico presuntivo en el 95% de los casos.
La ecoendoscopa (USE) tambin juega un rol importante en el diagnstico y
caracterizacin de estas lesiones en particular cuando son de pequeo tamao
permitiendo adems efectuar una puncin diagnstica en el caso de ser necesaria
Los diferentes mtodos de diagnstico por imgenes permiten la deteccin de
cualquier neoplasia qustica del pncreas pero, como orientacin, es de gran ayuda
adems, conocer la edad y sexo del paciente, as como la presencia o no de dilatacin
ductal.
Por ejemplo:
Lesin qustica en pncreas Sexo Edad Dil. duc Tipo de neoplasia
Gran masa qustica en cabeza Mujer 13 aos - Slido-pseudopapilar
Gran masa microqustica, tipo panal de
abeja, de apariencia slida, en cabeza
Mujer 82 aos
-
Qustica serosa
Gran masa macroqustica, unilocular,
en cuerpo o cola
Mujer 51 aos
-
Qustica mucinosa
Mltiples quistes en racimo de uvas en
cabeza y gancho
Hombre 64 aos
S
Intraductal papilar
mucinosa

1- Neoplasia slido-pseudopapilar (< 10 %):
Infrecuente, de bajo potencial maligno, en mujeres entre la segunda y tercera
dcada de la vida y caracterizada por ser grandes masas tumorales bien delimitadas,
de aspecto qustico, mixto o slido en cualquier localizacin pancretica.
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Microscpicamente presenta rica celularidad formando papilas con focos
hemorrgicos, signo de malignidad slo por invasin capsular o presencia de
metstasis. Lenta evolucin con crecimiento local sin invasin vascular o biliar y baja
capacidad metastatizante. Diagnstico en pacientes sintomticos por efecto de masa
o dolor por hemorragia intratumoral, pero actualmente, cada vez es mayor su
hallazgo en forma incidental. La reseccin quirrgica que asegure mrgenes sanos
permite la curacin con escasa recidiva. En casos raros con invasin a otros rganos o
con metstasis se justifica la ciruga con resecciones ampliadas ya que permiten larga
sobrevida.
Diagnstico diferencial:
- Pancreatoblastoma: varones menores de 10 aos, alfa-feto protena elevada en el
70% de los casos, enfermedad muy maligna y de mal pronstico.
- Tumor de clulas endocrinas no funcionante: ausencia de focos hemorrgicos y
formaciones papilares. Inmunohistoqumica para clulas endocrinas. Enfermedad de
pronstico incierto.
Tratamiento:
La reseccin se indica en todos los casos.
La ciruga debe asegurar mrgenes sanos adecuando la extensin de la reseccin
segn el tamao tumoral y en lo posible realizando tratamientos conservadores de
pncreas (enucleacin-tumorectoma), del bazo (pancreatectoma con preservacin
esplnica mediante la conservacin de los vasos esplnicos o de los vasos cortos) o
del ploro ya que se trata de enfermedad con bajo potencial maligno en pacientes
habitualmente jvenes.

2- Neoplasia qustica serosa (variedad microqustica) 32-39 %:
Enfermedad benigna, en mujeres entre la sptima y novena dcada de la vida.
Gran masa tumoral, bien delimitada, de apariencia slida, constituida por mltiples
quistes menores a los 2 cm que le dan aspecto de panal de abeja. Crecimiento lento
pero progresivo con expansin local comprimiendo estructuras vecinas sin invadirlas
salvo que, excepcionalmente, presenten degeneracin papilar o malignizacin y
produzcan ictericia o trombosis vascular. Microscpicamente, los quistes estn
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recubiertos por clulas cbicas y el contenido es rico en glucgeno. Localizan en
cualquier parte del pncreas pero con leve predominio ceflico. El diagnstico clsico
es en pacientes aosos con grandes masas tumorales, a veces palpables, que
conservan relativamente buen estado de salud. En la actualidad ha aumentado su
deteccin en forma incidental y en pacientes ms jvenes. La presencia de una escara
central visualizada por TAC o RMI es patognomnico de esta patologa pero se
detecta slo en el 20% de los casos. La RMI es el mejor mtodo para la caracterizacin
de las lesiones microqusticas en panal de abejas. Los sntomas estn vinculados al
crecimiento y expansin tumoral con dolor, obstruccin duodenal, colestasis, ictericia
o trombosis venosa. Es de destacar la falta de dilatacin del Wirsung y su evolucin
natural inexorable de crecimiento y compromiso local.
Diagnstico diferencial:
- Adenocarcinoma ductal: masa slida en general ms pequea, infiltrante e
invasora de estructuras vecinas que produce dilatacin del Wirsung. Obviamente de
mal pronstico.
- Otras lesiones de aspecto slido, habitualmente de peor sobrevida.
Tratamiento:
Siendo la neoplasia qustica serosa una enfermedad esencialmente benigna con
escasa o nula posibilidad de degeneracin maligna la tendencia actual es
conservadora siempre que sea posible.
Las lesiones pequeas asintomticas con patrn radiolgico bien determinado
permiten un seguimiento anual o ms espaciado dependiendo de la edad,
localizacin y riesgo quirrgico.
Los tumores asintomticos de 4 o ms cm, debido a su rpida tasa de crecimiento
y la gran posibilidad de desarrollar sntomas, requieren de un control ms frecuente
considerando siempre la edad, riesgo quirrgico, tamao y localizacin tumoral,
para decidir por conducta expectante o ciruga.
A los pacientes con sntomas atribuidos al tumor y con riesgo quirrgico aceptable
se les puede proponer la reseccin quirrgica ya que asegura la curacin. La
magnitud de la ciruga ser de menor a mayor siempre que asegure mrgenes libres
de enfermedad sin necesidad de grandes vaciamientos.
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Por ltimo, en pacientes que se nieguen a una exploracin quirrgica o en dudas
diagnsticas, se puede confirmar esta patologa mediante una puncin biopsia
percutnea o por ecoendoscopa.

3- Neoplasia qustica mucinosa (10-45 %):
Es la neoplasia qustica del pncreas ms conocida y a la vez ms frecuente. De
alto potencial maligno, afecta casi exclusivamente a mujeres entre la cuarta y sexta
dcada de la vida. Se caracteriza por ser una lesin macroqustica, generalmente
nica, en cuerpo y cola del pncreas. Clnicamente las pacientes pueden ser
sintomticas dependiendo del tamao tumoral o consultar por el hallazgo incidental
de una masa lquida en el pncreas. Lo remarcable en esta patologa es que tanto en
uno como en otro caso microscpicamente el patrn celular es idntico: el epitelio
est constituido por clulas cilndricas mucosecretantes de aspecto normal en
algunos sectores pero en otras zonas puede presentar distintos grados de displasia,
carcinoma in situ o carcinoma invasor. El contenido del quiste es material mucinoso y
no presenta comunicacin con los conductos pancreticos. En algunos casos, los
mtodos de diagnstico por imgenes pueden reconocer signos que se relacionan con
la malignizacin de estas lesiones como ser la presencia de tabiques, calcificaciones,
contenido slido-qustico intracavitario, dilatacin del conducto de Wirsung o
invasin de estructuras vasculares o tisulares vecinas; sin embargo en un alto
porcentaje creciente de casos las imgenes no evidencian sospecha de malignidad y
la neoplasia ya es invasora. El diagnstico de certeza de esta patologa slo puede
hacerse con el estudio minucioso de todo el espcimen resecado y as se puede
establecer pronstico: las formas no invasoras tienen sobrevida cercana al 100%
mientras que en las invasoras cae al 37,5%.
Diagnstico diferencial:
- Neoplasia qustica serosa (variedad macroqustica): patologa benigna, de
presentacin incidental, difcil de diferenciar por las imgenes de la qustica
mucinosa.
- Neoplasia slido-pseudopapilar (variedad qustica): enfermedad de baja
malignidad, sin diferencias por las imgenes.
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- Neoplasia de clulas endocrinas no funcionante con degeneracin qustica:
enfermedad de pronstico incierto.
- Linfangioma qustico: hamartoma benigno que cura con la reseccin.
- Otros tumores qusticos de difcil clasificacin.
Tratamiento:
Todo enfermo sintomtico debe ser resecado dado el alto potencial maligno de
esta neoplasia, pero adems la presencia de sntomas predice la patologa premaligna
o maligna en 60% vs 23%. La magnitud de la ciruga depende del tamao tumoral,
localizacin y compromiso loco-regional. En esta patologa las resecciones vasculares
por necesidad no alteran el pronstico ni la sobrevida.
En los pacientes asintomticos el 17% ya tienen cncer invasor o in situ y el 42%
enfermedad premaligna. En los portadores asintomticos de lesiones menores a los 2
cm la incidencia de cncer es muy baja (3,5%) comparada con las mayores de 2 cm
donde aumenta al 26%. Sin embargo la posibilidad de lesiones premalignas es pareja
en ambos casos siendo de 46 y 38 % respectivamente. Por lo tanto, a una lesin
qustica asintomtica, en cuerpo o cola de pncreas, mayor de 2 cm, en mujer joven o
de mediana edad se le debe indicar la reseccin quirrgica si se confirma que se trata
de una lesin mucinosa sin comunicacin con el Wirsung. En cambio, a las menores
de 2 cm, se debe informar al paciente que a pesar de la baja incidencia de cncer en
esta lesin la posibilidad de enfermedad premaligna es alta y decidir entre el control
evolutivo programado o indicar la ciruga. Si durante la observacin de la lesin, sta
presenta cambios se debe recomendar la ciruga.

4- Neoplasia intraductal papilar mucinosa (21-33 %):
Neoplasia cada vez ms frecuente. Prcticamente desconocida hasta 1982, cuando
Ohashi presenta los cuatro primeros casos tpicos y actualmente se diagnostican dos
pacientes nuevos por mes en la Clnica Mayo (Estados Unidos). Se la considera una
enfermedad de alto potencial maligno. Afecta por igual a ambos sexos, entre la
quinta y sptima dcada de la vida. Los mayores de 70 aos se asocian con patologa
maligna en el 60%. A diferencia con las otras neoplasias qusticas del pncreas un
gran nmero de estos pacientes padecen crisis de dolor abdominal recurrente con o
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sin hiperamilasemia, sin embargo ms del 30% puede ser hallazgo incidental. El resto
de los sntomas son inespecficos pero la presencia de ictericia o diabetes se vincula a
mal pronstico. Se caracteriza por la presencia de abundante moco espeso que rellena
el conducto principal del pncreas o los secundarios produciendo dilatacin o ectasia
del Wirsung (NIPM Tipo I), ramas secundarias (NIPM Tipo II) o ambos (mixta); y
con o sin proliferacin de tumor papilar intraductal. Microscpicamente tiene un
epitelio cilndrico mucosecretante que puede mostrar un amplio espectro que oscila
desde distintos grados de displasia hasta carcinoma invasor y se lo clasifica en
adenoma, tumor borderline, carcinoma in situ y carcinoma invasor, an en un mismo
paciente. La diseminacin tumoral se hace a lo largo del conducto con poca
capacidad invasora y con tendencia a ser multifocal y a una oncognesis metacrnica.
El diagnstico se hace con las imgenes y se debe pensar en esta patologa cuando se
detectan masas lquidas en la cabeza del pncreas, dilatacin del conducto de
Wirsung o se visualiza material mucinoso saliendo a travs de una ampolla de Vater
dilatada. La Wirsung RMI es el mejor mtodo para demostrar la comunicacin de las
dilataciones qusticas con el sistema ductal. El nico rol diagnstico de la CPER es la
duodenoscopa para la visualizacin de la ampolla de Vater. La ecoendoscopa con la
posibilidad de puncin diagnstica es de gran utilidad en el manejo y toma de
decisiones en la NIPM en todas sus variantes pero sobre todo para el diagnstico
diferencial de pequeas lesiones en pacientes asintomticos. Las imgenes hacen el
diagnstico presuntivo y orientan sobre qu conducto (principal, secundario o
ambos) puede estar afectado para decidir la conducta teraputica ya que segn el
sitio donde se originan presentan diferente comportamiento biolgico. Cuando la
enfermedad compromete esencialmente el conducto principal la incidencia de cncer
aumenta entre 45 y 60%, mientras que si se origina en los conductos secundarios la
malignidad oscila entre 5 y 15%.
Diagnstico diferencial:
- Neoplasia qustica mucinosa: en cuerpo y cola, ausencia de comunicacin con los
conductos pancreticos, las formas invasoras tienen peor pronstico.
- Pancreatitis crnica: clnicamente muy parecido, ampolla normal.
Tratamiento:
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El tratamiento es la reseccin pancretica para tratar los sntomas e impedir que
las formas no invasoras progresen a carcinoma invasor. Los pacientes con adenoma,
tumor borderline o carcinoma in situ no presentan recidiva despus de la reseccin y
tienen buena evolucin, pero el carcinoma invasor slo tiene una sobrevida del 58% a
los 5 aos. Signos histolgicos de mal pronstico son la presencia, extensin y tipo
del componente invasor, metstasis ganglionar e invasin vascular. Factores
predictivos de malignidad cuando se origina en el conducto pancretico principal
son presencia de sntomas, conducto principal de calibre mayor a 15 mm y ndulos
murales. Aunque se han descrito pacientes sin ndulos ni esa dilatacin ductal con
carcinoma in-situ o invasor. Las Guas de Consenso Internacional para el manejo de la
NIPM publicadas en 2006 citan que todas las de conducto principal benignas pueden
progresar a cncer invasor y remarcan la excelente sobrevida para las neoplasias
benignas y no invasoras versus carcinoma invasor a 5 aos, por lo tanto,
recomiendan la reseccin de toda variante de NIPM de conducto principal o mixta
siempre que el paciente sea buen candidato quirrgico con razonable expectativa de
vida. El tratamiento se orienta a resecar la enfermedad, preservar tejido pancretico
funcional, evitar la persistencia de la patologa y prevenir la recidiva. La magnitud
de la reseccin pancretica depende de la extensin intraductal de la enfermedad y
del compromiso del Wirsung. Para definir el nivel de seccin se debe contar con
biopsia intra-operatoria y ecografa. El margen ductal no debe presentar displasia
severa ni estar denudado. La ecografa intraoperatoria es una herramienta de gran
utilidad para la deteccin de procesos nodulares slidos intraductales o
parenquimatosos. En definitiva, la NIPM Tipo I, o sea de conducto principal, que
afecta al pncreas en forma difusa, habitualmente ms asociada a malignidad,
tendencia multifocal y oncognesis metacrnica, puede necesitar desde una
pancreatectoma sub-total hasta una total dependiendo de edad y estado general del
paciente, margen de seccin reiteradamente positivo, enfermedad glandular difusa
con intensa pancreatitis crnica secundaria y diabetes pre-operatoria. La posibilidad
de persistencia o recidiva tumoral en este tipo de pacientes, cuando no se realiza la
pancreatectoma total, obliga a un seguimiento post-operatorio con marcadores
tumorales e imgenes del mun pancretico remanente.
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En cambio, la tendencia actual en las NIPM Tipo II, o sea de conducto secundario,
dada su baja malignidad, es mucho ms conservadora y expectante. En principio, se
recomienda la observacin de los pacientes asintomticos con lesiones qusticas
menores de 3 cm y ningn signo radiolgico sugestivo de malignidad. Pero se
advierte de realizar un seguimiento intensivo para detectar incremento en el tamao
tumoral, cambios en las caractersticas radiolgicas, o aparicin de sntomas que
sugieran la necesidad de reevaluar el rol de la reseccin quirrgica. Segn las Guas
de Consenso Internacional del 2006 la presencia de 1 o ms de los siguientes criterios es
indicacin de reseccin: sntomas atribuibles al quiste (por ej., pancreatitis),
dilatacin del conducto pancretico principal (1 cm o +), tamao del quiste 3 cm o +,
presencia de ndulo intramural, y citologa del lquido del quiste sospechosa o
positiva de malignidad. En general las NIPM Tipo II afectan el pncreas en forma
segmentaria, por eso las de gancho o cabeza pueden tratarse satisfactoriamente con
DPC extendidas en mayor o menor medida hacia la izquierda; y las de cuerpo o cola,
con resecciones corporocaudales extendidas a la derecha a demanda de la
enfermedad.
Por ltimo, la recomendacin actual aceptada internacionalmente es la siguiente:
mientras para la NIPM Tipo I se debe indicar la reseccin, en la NIPM Tipo II en
principio, se optar por la observacin en asintomticos, menores de 3 cm sin signos
de malignidad, y reseccin slo de sintomticos o con signos presuntivos de
malignidad.

Diagnstico y manejo
Los diferentes mtodos de diagnstico por imgenes permiten la deteccin de una
lesin qustica en el pncreas. Sin embargo la mayora de los autores estn de
acuerdo en que ningn signo por ECO, TAC o RMI es lo suficientemente seguro para
diferenciar si sta es inflamatoria o neoplsica, y esta a su vez, benigna, pre-maligna
o maligna. Sin embargo, los equipos de ltima generacin permiten reconocer cada
una de las neoplasias qusticas determinadas (NSQP-NQS-NQM-NIPM) cuando
estas presentan sus respectivos signos caractersticos y conociendo el
comportamiento biolgico de cada una de ellas se puede actuar en consecuencia.
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En la dcada del 90 Warshaw y otros recomendaron la aspiracin del quiste con
anlisis del contenido para citologa, amilasas, viscosidad y varios marcadores
tumorales pero los resultados no alcanzaron niveles satisfactorios de sensibilidad y
especificidad en la diferenciacin de estas lesiones y su utilizacin rutinaria no lleg
a imponerse. Recientemente, los mismos autores, han propuesto la aspiracin con
aguja fina pero con eco-endoscopa para casos seleccionados, sobretodo en pacientes
con alto riesgo quirrgico o lesiones qusticas asintomticas y pequeas, que suma
las imgenes a la biopsia dirigida obteniendo una sensibilidad del 69% y
especificidad del 90% para el diagnstico de cncer, pero, para la deteccin de
lesiones premalignas solamente el 56% y 81% respectivamente. El dosaje del CEA en
el contenido del quiste para la deteccin de lesiones mucinosas con un cutoff a los
20 ng/ml tiene una sensibilidad de 82% pero especificidad de slo el 30%; y elevando
a 70 ng/ml la especificidad aumenta a 64% pero disminuye la sensibilidad a 60%. Por
ltimo, el dosaje alto de amilasa en el lquido, es signo de comunicacin ductal y
puede hallarse tanto en el quiste inflamatorio como en la NIPM. La baja certeza de
estos resultados, los costos, procedimiento operador-dependiente y el riesgo
potencial de la siembra de clulas malignas por la puncin del quiste hacen que esta
metodologa diagnstica invasiva no se use en forma rutinaria reservndola para
casos especficos.
Actualmente la ecoendoscopa con o sin puncin del contenido del quiste es
complementaria a los otros procedimientos no invasivos y bsicamente permite
diferenciar lesiones malignas, serosas o mucinosas. Es de gran utilidad para el
diagnstico en la neoplasia qustica indeterminada, el quiste simple unilocular > 3
cm, el quiste no simple y en casos con duda diagnstica. Se pide para la deteccin de
formaciones nodulares slidas o tabiques dentro de la cavidad qustica no detectados
por los otros mtodos, aspirar el contenido para el dosaje de amilasa, CEA, CA19-9, y
si es posible, citologa y biopsia de tejido. La aparicin de clulas malignas, clulas
neuroendocrinas o CA19-9 elevado son indicadores de malignidad y de reseccin. La
ausencia de mucina, CEA bajo, la presencia de clulas cbicas o la visualizacin de
mltiples quistes pequeos orientan hacia lesin serosa benigna que no debe ser
resecada en principio y permite su observacin y control. La presencia de mucina,
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CEA elevado o epitelio mucinoso definen a una lesin mucinosa y se controlar o se
indicar la reseccin en base al contexto clnico global. Por ejemplo: si el quiste
mucinoso en cuestin est en la zona del gancho del pncreas, mide menos de 3 cm,
es unilocular y presenta amilasa elevada, se trata de una NIPM Tipo II (ectasia ductal
2) y en principio puede observarse. En cambio un quiste mucinoso (CEA alto) en
cuerpo o cola de 2,8 cm, unilocular, amilasa escasa o nula (por lo tanto sin
comunicacin ductal) en mujer de 48 aos sugiere firmemente NQM, enfermedad
con alto potencial maligno independientemente del tamao y es conveniente
recomendar la ciruga. Por ltimo, en muchas oportunidades los resultados del
procedimiento no son definitorios y persistir la duda diagnstica, y en estos casos la
conducta de control o reseccin debe ser apoyada en otros parmetros clnicos del
paciente.
Clsicamente el pseudoquiste est precedido por un episodio de pancreatitis
aguda, un traumatismo abdominal evidente o aparece durante la evolucin de una
pancreatitis crnica, y por el contrario las neoplasias qusticas no presentan estos
antecedentes. Sin embargo, estas neoplasias pueden presentarse como pancreatitis
aguda e inclusive la presentacin clnica ms frecuente de la neoplasia intraductal
papilar mucinosa es las crisis de dolor recurrente asociado o no a hiperamilasemia.
Fernndez-del Castillo presenta una serie de 134 pacientes con quistes sintomticos
de los cuales 48 (36%) presentaban historia de pancreatitis y el diagnstico final en 25
casos fue de neoplasia (18 NIPM, 5 NQM, 1 adenoc. ductal y 1 NQS). Once (44%) de
estos pacientes que tenan pancreatitis y neoplasia qustica fueron inicialmente
diagnosticados como portadores de pseudoquistes.
La presencia de sntomas predice la patologa premaligna o maligna. De los 212
pacientes con quistes pancreticos de Fernndez-del Castillo et al., 134 (63%) eran
sintomticos y el 40% portadores de lesiones malignas contra slo 17% en los
asintomticos (P < 0.001). Por otro lado, los quistes pancreticos incidentales fueron
pre-malignos o malignos en el 59% de los casos.
El manejo de las neoplasias qusticas del pncreas no ha sido normatizado y est
todava en discusin. Sin embargo, debe basarse en tres puntos fundamentales:
I. Identificar las NQP sintomticas.
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II. Conocer las caractersticas determinantes de las NQP para diagnosticarlas y
tratarlas adecuadamente.
III. Qu hacer con una NQP indeterminada.

I. Identificar las NQP sintomticas
Toda neoplasia qustica del pncreas sintomtica debe ser resecada, para
tratamiento de los sntomas, pero adems porque las NQP sintomticas tienen mayor
incidencia de lesiones malignas.





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II. Conocer las caractersticas determinantes de las NQP para diagnosticarlas y
tratarlas adecuadamente
Hecho el diagnstico de neoplasia slido qustica pseudopapilar, qustica
mucinosa o intraductal papilar mucinosa que comprometa el conducto pancretico
principal (Tipo I o Mixta) se debe indicar la reseccin.

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En cambio, para la neoplasia qustica serosa asintomtica, el primer gesto debe ser
la observacin y control. Solamente la NQS asintomtica mayor a 4 cm merece una
consideracin especial dada la posibilidad de producir sntomas por su evolucin
natural y debe considerarse cada caso en particular.
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1830





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1831
III. Qu hacer con una NQP indeterminada
La neoplasia qustica pancretica indeterminada es aquella, para nada infrecuente
en la prctica clnica diaria, que no puede clasificarse de inicio como alguna de las
neoplasias qusticas del pncreas reconocidas por la WHO. En este grupo de lesiones
qusticas pancreticas el primer paso es reconocer indicadores de malignidad que
obviamente sugerirn su reseccin. Los ms importantes son CA19-9 elevado,
dilatacin del conducto de Wirsung y la presencia de formaciones nodulares.
CA19-9 elevado: la asociacin del dosaje elevado de este marcador con una lesin
qustica pancretica, por ms pequea y benigna que parezca, debe hacer pensar en
la posibilidad de malignidad propia del quiste pero tambin en la vinculacin con un
adenocarcinoma en la vecindad.
Dilatacin del Wirsung: cualquier lesin qustica asociada con dilatacin ductal
pancretica es sospechosa de malignidad. Observen este caso de un pequeo quiste
pancretico de 2 cm en cuerpo del pncreas que produce dilatacin distal del
Wirsung en una mujer de 61 aos asintomtica. Se reseca y la anatoma patolgica
resulta cistoadenocarcinoma mucinoso.
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1833



Presencia de ndulos: en el Ann Surg 2006, Allen publica que el 61% de las lesiones
qusticas mucinosas resecadas con carcinoma in situ o invasor presentaban
componente slido. Por lo tanto l y la mayora de los autores coinciden en indicar la
reseccin de cualquier quiste que presente formaciones nodulares en su interior.
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1834
En los quistes simples uniloculares, o sea en aquellos que no presentan ninguna
alteracin en la pared ni en el contenido, es trascendente el tamao. El quiste simple
unilocular menor de 3 cm casi nunca es maligno. Sin embargo, pueden presentar
potencial maligno y la conducta debe ser diferente segn localicen en cuerpo/cola, o
en la cabeza. Si la lesin es en una mujer de 50 aos, mide entre 2 y 3 cm y asienta en
el cuerpo del pncreas el diagnstico diferencial que se impone es con la neoplasia
qustica mucinosa y debe sugerirse la puncin y anlisis del contenido qustico por
ecoendoscopa. Si el diagnstico es de quiste mucinoso debe advertirse a la
paciente que es portadora de una neoplasia que aunque todava puede no ser
maligna, presenta posibilidades de hacerse invasora con el correr del tiempo y
evaluar su reseccin. No obstante, dicho quiste mucinoso, an debe diferenciarse
entre una ectasia ductal de conducto secundario (NIPM tipo II) y una NQM ya que el
potencial maligno es mayor en esta ltima patologa. Para ello debe recurrirse a la
wirsungresonancia o la TCMS que permiten la demostracin de la comunicacin del
quiste con los conductos pancreticos. En cambio si el quiste resulta seroso, la
lesin es benigna, y solamente debe controlarse.
En esta localizacin, cuerpo o cola de pncreas, la nica lesin segura de
observar es aquella menor de 2 cm.
Cuando la lesin qustica unilocular es menor de 3 cm y est en cabeza o gancho
del pncreas el diagnstico diferencial es entre lesin serosa o mucinosa pero
asociada a neoplasia intraductal papilar mucinosa y en ambas la conducta actual es la
observacin siempre que no existan signos predictivos de malignidad.
Casi toda lesin qustica unilocular indeterminada mayor de 3 cm necesita de una
evaluacin por ecoendoscopa.
Por ltimo, existen tambin pequeas lesiones qusticas indeterminadas que
presentan tabiques en su interior (quiste no simple) cuyo valor pronstico predictivo
de malignidad es bajo pero aumenta el nivel de sospecha de lesiones pre-malignas y
tambin se aconseja su evaluacin por ecoendoscopa.
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1835



Para terminar, el siguiente algoritmo resume el manejo de las neoplasias qusticas
del pncreas desarrollado en este captulo:


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1836






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1837
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1839
CARCINOMA DUCTAL DE PNCREAS
Dr. C. Ocampo







El cncer de pncreas es uno de los tumores slidos ms agresivo. Su prolongada
evolucin antes de desarrollar sntomas, hace que en la mayora de los pacientes se lo
diagnostique en etapas tardas. En los ltimos aos, la mejora en los mtodos de
diagnstico por imgenes y la disminucin de la morbimortalidad de la ciruga de
reseccin, han permitido que un nmero importante de pacientes reciba tratamiento
quirrgico con buena evolucin. En el futuro, la mejora en los mtodos de screening,
en el diagnostico temprano y en el tratamiento adyuvante permitir, sin duda,
prolongar la sobrevida. En este captulo, se analizan los aspectos ms importantes del
diagnstico y tratamiento de los pacientes con cncer de pncreas.

Epidemiologia y etiologa
Se desconoce la etiologa del cncer de pncreas, sin embargo, se ha avanzado
mucho en la identificacin de los factores de riesgo para su desarrollo. Estos pueden
ser clasificados en demogrficos, ambientales y relacionados al husped. El factor
demogrfico ms importante es la edad, casi 80% de los cnceres de pncreas ocurren
entre los 60 y 80 aos de edad. Otros factores demogrficos con un riesgo moderado
son el sexo masculino, la descendencia de judos y la raza negra. El hbito de fumar
es el factor etiolgico ambiental ms importante, la mayora de los estudios de caso-
control reportan una incremento de 1,5 a 5 veces en el riesgo de desarrollar cncer de
pncreas en personas fumadoras. En relacin a los factores relacionados al husped,
la predisposicin gentica es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
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1840
cncer de pncreas. Se estima que aproximadamente 10% de los pacientes con
cnceres de pncreas tienen ms de un pariente de primer o segundo grado con
cncer de pncreas. Algunos cnceres de pncreas se originan en pacientes con
reconocidos sndromes congnitos. Estos sndromes hereditarios incluyen
pancreatitis hereditaria, cncer de mama hereditario, poliposis de Peutz-Jehers y el
sndrome de melanoma y mola mltiple [1]. En la tabla 1 se detallan los factores de
riesgo divididos por categora.

Tabla 1: Factores de riesgo para el desarrollo de cncer de pncreas segn categoras de riesgo
Riesgo bajo (5 veces)
Hombre
Raza Negra
Descendiente de judos Askenazi
Obesidad
Habito de fumar
Diabetes mellitus
Historia de cualquier cncer en parientes de primer grado
Cncer colorectal hereditario no polipoideo
Historia de cncer de pncreas en un pariente de primer grado
Portadores de la mutacin BRCA 1
Riesgo moderado (5 a 10 veces)
Historia de cncer pancretico en dos parientes de primer grado
Fibrosis qustica
Pancreatitis crnica
Portadores de la mutacin BRCA 2
Riesgo alto (10 veces)
Sndrome de Mola y melanoma mltiples
Sndrome de Peutz-Jeghers
Pancreatitis hereditaria
Historia de cncer de pncreas en 3 o ms parientes de primer, segundo o
tercer grado


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1841
Histologa
Los tumores que asientan en el pncreas pueden ser primarios, metastsicos o
sistmicos. Los primarios se originan en las clulas pancreticas, los metastsicos en
otros rganos y por ltimo, los sistmicos derivan de la sangre o ganglios linfticos y
por definicin afectan varios sitios. Desde el punto de vista histolgico las clulas
pancreticas se dividen en clulas exocrinas y endocrinas. Las exocrinas comprenden
a los acinos y los conductos pancreticos, mientras que las endocrinas estn
agrupadas en los islotes de Langherhans. El tumor primario ms frecuente es el
adenocarcinoma ductal de pncreas y se origina en las clulas de los conductos
pancreticos. Microscpicamente estn compuestos por glndulas infiltrantes de
varias formas y tamaos, con tejido conectivo a su alrededor. Las clulas neoplsicas
pueden contener figuras mitticas anormales y el ncleo de estas clulas pueden
mostrar pleomorfismo (variacin en el tamao y forma) e hipercroma (aumento de
la tincin nuclear). La mayora de los canceres ductales infiltra en forma temprana
nervios y vasos sanguneos adyacentes y se propaga por los ganglios linfticos
produciendo metstasis a distancia, habitualmente en el parnquima heptico.
Las variantes histolgicas del adenocarcinoma ductal de pncreas incluye:
carcinoma adenoescamoso, carcinoma coloide, carcinoma medular, carcinoma en
clulas en anillo de sello, carcinoma indiferenciado, carcinoma indiferenciado con
clulas gigantes osteoclsticas y carcinoma anfcrino (doble diferenciacin
neuroendocrina y adenocarcinoma ductal).
Precursores histolgicos
Uno de los ms importantes hallazgos en la patologa del adenocarcinoma ductal
ha sido la identificacin de un precursor histolgico de cncer invasivo. Este
precursor se denomina neoplasia intraepitelial pancretica o PanIN (por las siglas en
ingles de PANcreatic Intraepithelial Neoplasia). Estos precursores se originan en los
conductos pancreticos ms pequeos y estn compuestos de clulas productoras de
mucina con varios grados de atipia celular y estructural. Por definicin el PanIN
tiene menos de 1 cm, es un hallazgo histolgico y no tiene expresin radiolgica.
Como se puede ver en la figura 1 el PaNIN progresa desde lesiones planas a
lesiones papilares atpicas, carcinoma in situ y finalmente carcinoma invasor. Varios
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1842
trabajos presentan evidencia de que el PaNIN es el precursor del adenocarcinoma
invasor, as como los adenomas son precursores del cncer de colon. Las evidencias
muestran que 1) existen lesiones tipo PanIN en el parnquima pancretico adyacente
al carcinoma invasor en pacientes resecados por cncer de pncreas; 2) pacientes con
PanIN seguidos en el tiempo desarrollaron adenocarcinoma ductal y 3) los PanIN
muestran cambios genticos similares al adenocarcinoma ductal.

Figura 1: Esquema que muestra la progresin desde la clula normal del conducto pancretico hasta
carcinoma invasor (PanIN3).

Gentica molecular
En los ltimos 10 aos hubo una revolucin en nuestro conocimiento de la
gentica molecular del cncer de pncreas. En la actualidad es claro que el cncer de
pncreas es una enfermedad gentica. La alteracin gentica que permite el
desarrollo del cncer de pncreas puede ser congnita o adquirida. La mayora de los
pacientes desarrollan cncer de pncreas mediante alteraciones genticas adquiridas.
Los genes afectados pueden ser clasificados en tres grandes grupos: oncogenes, genes
supresor tumoral y genes de reparacin del DNA. Los principales genes
involucrados en el desarrollo de cncer de pncreas se detallan en la tabla 2.

Tabla 2. Genes involucrados en el desarrollo de cncer espordico de pncreas
Genes Porcentaje de
cnceres (%)
Cromosoma
involucrado
Oncogenes
K-Ras

90

12p
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1843
Genes Porcentaje de
cnceres (%)
Cromosoma
involucrado
AKT2
HER 2
20
70
19q
17q
Genes de supresin
tumoral
p16
p53
DPC4
BRCA2

95
60
55
10

9p
17p
18q
13q

Los oncogenes son genes que cuando son activados, por una mutacin o
sobreexpresin, tienen propiedad formadora de cncer. El conocimiento de estos
oncogenes es importante ya que en un futuro su deteccin podra permitir un
diagnstico temprano o una teraputica ms efectiva. La segunda clase de genes que
estn alterados en el cncer de pncreas son los genes supresores de tumores. Los
genes de supresin tumoral son genes que codifican para protenas que normalmente
tienen como funcin frenar la proliferacin celular. Por lo tanto, la prdida de su
actividad permite un crecimiento celular desenfrenado. La clase final de genes
involucrados en el desarrollo de cncer de pncreas son los genes reparadores del
DNA. Los productos de la reparacin del DNA funcionan para asegurar la fidelidad
de la replicacin del ADN. Cada vez que una clula se divide debe copiar tres
billones de pares de base de ADN. Normalmente, los errores que se producen son
reparados por una enzima, si el gen de reparacin de ADN est inactivado, esos
errores no se pueden reparar y por lo tanto se produce, a travs del tiempo, una
acumulacin de mutaciones [2].
Screening
Los programas de screening en la poblacin general han mejorado la sobrevida en
los cnceres de mama, colon y cuello de tero. En el cncer de pncreas, sin embargo,
la utilizacin de los mtodos de screening no fue efectiva. La inaccesibilidad del
pncreas y la baja prevalencia en la poblacin general del cncer de pncreas (1 en
10000) son las principales razones que impiden realizar mtodos de screening.
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1844
Ningn marcador tumoral, incluido el CA 19-9 se ha mostrado til en el screening de
pacientes asintomticos. La nica manera de aumentar la efectividad de los mtodos
de screening en el cncer de pncreas es realizarla a grupos de pacientes con alto
riesgo de cncer de pncreas. En las ltimas dcadas, existe un gran inters en la
deteccin temprana de cncer de pncreas mediante marcadores tumorales y
ecoendoscopa en pacientes con alto riesgo de desarrollo de cncer de pncreas como
los pacientes con alteraciones genticas congnitas (Sndrome de PeutzJeghers,
pancreatitis hereditaria, mutacin BRCA 2, p16, etc.).

Diagnstico
El diagnostico clnico de cncer de pncreas se realiza en base a la presentacin
clnica y los hallazgos en los mtodos por imgenes. En la mayora de los pacientes
este diagnstico clnico se realiza en etapas tardas de la enfermedad. El prolongado
perodo de tiempo asintomtico en el cual se desarrolla el cncer de pncreas hace
que los diagnsticos clnicos tempranos sean biolgicamente muy tardos. El desafo
en el futuro es sin duda realizar un diagnstico ms temprano en el periodo
asintomtico.
Presentacin clnica: la presentacin clnica de los pacientes con cncer de pncreas
depende de la localizacin y tamao tumoral al momento del diagnstico. La
mayora de los tumores estn ubicados en la cabeza del pncreas y los sntomas ms
frecuentes son dolor abdominal, nauseas, vmitos, prdida de peso e ictericia. Los
sntomas ms importantes de los pacientes con tumor en cuerpo y cola de pncreas
son el dolor abdominal intenso en epigastrio e irradiado a dorso y la prdida de peso.
Mtodos radiolgicos: la sospecha clnica de cncer de pncreas generada por la
presentacin clnica del paciente se confirma o descarta mediante la utilizacin de los
mtodos por imgenes. La mejora en los mtodos por imgenes en las ltimas
dcadas permiti aumentar la exactitud diagnstica del cncer de pncreas. Los
mtodos por imgenes ms utilizados son la ecografa, la tomografa axial
computada (TAC), la resonancia nuclear magntica (RNM) y la ecoendoscopa. En la
actualidad, no se justifica la utilizacin de la colangio pancretico endoscpica
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1845
retrgrada (CPRE) y la arteriografa, dado que son mtodos invasivos y brindan
informacin similar a los mtodos no invasivos.
Por lo general, la ecografa es el primer mtodo de diagnstico por imgenes
utilizado. En pacientes con ictericia por tumor en cabeza de pncreas, la ecografa
brinda informacin rpida y til descartando rpidamente causas no obstructivas de
ictericia, como por ejemplo hepatitis. La visualizacin de una dilatacin de la va
biliar intraheptica es el signo ecogrfico que confirma la presencia de colestasis
extraheptica. En los pacientes con cncer en cabeza de pncreas, se visualiza
adems, distensin vesicular (signo de Courvoisier), dilatacin del coldoco y la
presencia de una masa hipoecognica con bordes irregulares en cabeza de pncreas
(figura 2). En los pacientes con cncer de cuerpo de pncreas se visualiza una masa
hipoecognica de bordes irregulares (figura 3). La confirmacin de estos hallazgos y
la estadificacin precisa se realiza mediante TAC dinmica.


Figura 2: Ecografa que muestra en A: signo ecogrfico del doble conducto (flechas), que representa la
va biliar dilatada y la rama portal intraheptica y B: masa hipoecognica en cabeza de pncreas con
bordes irregulares (flecha) que corresponde a un tumor de pncreas.

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1846

Figura 3: Ecografa que muestra una masa hipoecognica en cuerpo de pncreas (flechas) que
corresponde a un tumor de cuerpo de pncreas.

En la TAC dinmica, el tumor de pncreas se visualiza como una masa hipodensa
con menor intensificacin con el contraste que el parnquima circundante. Una vez
identificada la masa, se debe establecer la relacin de la misma con los vasos
mesentricos, la arteria heptica, el tronco celaco y la arteria mesentrica superior
(figura 4).
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1847

Figura 4: Tomografa axial computada que muestra imagen hipodensa (1) que corresponde a un tumor
de pncreas. 2: Vena mesentrica superior, 3: Arteria mesentrica superior, 4: Surco vascular, 5: Aorta
abdominal y 6: Parnquima pancretico normal.

Se debe adems detectar la presencia de ascitis y metstasis en el parnquima
heptico. A pesar de la introduccin de aparatos ms modernos como la TAC
multicorte y la reconstruccin tridimensional, la TAC tiene todava una serie de
limitaciones. Aproximadamente 10% de los cnceres de pncreas son difusos, no
presentan masa dominante y habitualmente no se manifiestan con claridad en los
exmenes tomogrficos. Los tumores menores de 1 a 2 cm, las metstasis en ganglios
linfticos o metstasis hepticas superficiales tambin son difciles de detectar por
TAC.
La resonancia nuclear magntica no aporta demasiada informacin a la TAC. En
general, se utiliza la colangiopancreatoresonancia para visualizar los conductos
pancreticos o biliares y establecer el diagnstico diferencial con patologas benignas
que forman masas pancreticas como la pancreatitis crnica o la pancreatitis
autoinmune.
La resultados de los estudios evaluando ecoendoscopa no muestran superioridad
en relacin a la TAC en el diagnstico y estadificacin de una masa en cabeza de
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1848
pncreas. La nica utilidad de la ecoendoscopa, en la actualidad, es en un paciente
con obstruccin de la va biliar, sospecha de cncer de pncreas y sin masa visible en
la TAC o RNM. En estos pacientes, la ecoendoscopa puede detectar una masa
tumoral menor de 10 mm no visualizada en los mtodos por imgenes
convencionales.
Pet scan (tomografa con emisin de positrones): es un mtodo por imgenes funcional
utilizado para detectar clulas de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una
vena una cantidad pequea de glucosa (azcar) radiactiva. El explorador del Pet scan
rota alrededor del cuerpo y produce una imagen brillante en los lugares del cuerpo
que absorben la glucosa. Las clulas de tumores malignos son hipermetablicas,
captan vidamente la glucosa radiactiva y por lo tanto se ven como imgenes ms
brillantes. La nica utilidad actual del Pet scan en pacientes con cncer de pncreas
es en pacientes que tienen criterios de resecabilidad tomogrfica e imagen
sospechosa de metstasis.
Marcadores tumorales: un marcador ideal debe tener excelente sensibilidad (debe
identificar todos los pacientes con cncer de pncreas) y especificidad (los test
positivos slo se ven en pacientes con cncer de pncreas). Las principales
indicaciones de los marcadores tumorales son la realizacin de screening de cncer en
una poblacin asintomtica, el diagnstico de malignidad de una masa de pncreas
diagnosticada por los mtodos por imgenes y el pronstico de resecabilidad o
sobrevida.
El marcador tumoral ms utilizado en el cncer de pncreas es el CA 19-9. Sin
embargo, el Ca 19-9 tiene una serie de limitaciones; primero, entre 10 a 15% de los
individuos no secretan CA19-9 debido a su antgeno Lewis en su grupo sanguneo;
segundo, el CA19-9 depende de la masa tumoral y por lo tanto puede permanecer
normal en tumores pequeos (70 % de los canceres de pncreas en estadio I tienen Ca
19-9 negativo); tercero, la ictericia por causas benignas o malignas produce una
elevacin del marcador y por ltimo, puede estar elevado en condiciones benignas
con presentacin clnica similar al cncer de pncreas, como en la pancreatitis
crnica. Estas desventajas se aplican a otros antgenos relacionados a carbohidratos
como el Ca 125, Ca 50 y el Ca 242. Estas limitaciones hacen que estos marcadores
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tumorales no tengan ninguna utilidad como mtodo de screening. Un estudio reciente
evalu la utilidad del CA19-9 como screening en pacientes asintomticos, y encontr
un valor predictivo positivo de slo 0,9% para cncer de pncreas cuando se utiliz
un nivel superior a 37 U/ml. En relacin al diagnstico, su utilidad es limitada a
pacientes con tumores mayores de 3 cm, en los cuales la exactitud diagnstica es de
aproximadamente de 70%. En la actualidad, la utilidad principal del CA19-9 es
establecer pronsticos. En el preoperatorio, se relacion el valor del CA19-9 con la
probabilidad de reseccin. Tiene una buena exactitud en los extremos, con una alta
probabilidad de reseccin en tumores con valores por debajo de 150 U/ml y altas
chances de irresecabilidad con valores mayores de 500 U/ml. En el postoperatorio, es
un marcador tumoral til para evaluar la respuesta teraputica de la ciruga o la
quimioterapia. Un descenso del 20% del CA 19-9 luego de ciruga o quimioterapia
indica una buena respuesta y altas chances de sobrevida prolongada. [3]

Estadificacin
La estadificacin en el cncer de pncreas puede ser preoperatoria, intraoperatoria
y finalmente postoperatoria. En la tabla 3 se detallan los objetivos y los mtodos para
realizar los distintos tipos de estadificacin.

Tabla 3. Tipos de estadificacin en el cncer de pncreas.
Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria
Objetivos Operabilidad
Resecabilidad
Resecabilidad Pronstico
Mtodos Examen clnico
Laboratorio
Mtodos por
imgenes
Laparoscopa
Exploracin
quirrgica
Examen anatomo
patolgico de la
pieza de reseccin

En la actualidad, la estadificacin preoperatoria del cncer de pncreas se realiza
con TAC dinmica. Los objetivos de la TAC dinmica son a) confirmar la presencia
de una masa hipodensa en el parnquima pancretico; b) establecer la relacin entre
la masa y los grandes vasos (vena y arteria mesentrica superior, arteria heptica y
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1850
tronco celaco) y c) detectar la presencia de enfermedad extrapancretica (metstasis
heptica y ascitis). Con esta informacin los pacientes con cncer de pncreas pueden
dividirse en tres grupos que se detallan en la tabla 4.

Tabla 4: Estadificacin. Divisin de los pacientes con masa en el parnquima pancretico de acuerdo a
los hallazgos tomogrficos.
Relacin con los grandes vasos Enfermedad
extrapancretica
(metstasis heptica,
ascitis)
Grupo 1
Sin contacto entre la masa y los
grandes vasos
No
Grupo 2
Tumor con infiltracin de la vena
mesentrica superior o vena
porta (en contacto o alrededor)
y
Espacio graso conservado entre el
tumor o pncreas y el borde
lateral derecho de la arteria
mesentrica superior
No
Grupo 3
Tumor con infiltracin de arteria
mesentrica superior, tronco
celiaco o arteria heptica
S

Dado que el cncer de pncreas habitualmente se diagnstica en estadios tardos,
la mayora de los pacientes (80%) estn incluidos en el grupo 2 y 3. Slo 20% de los
pacientes con cncer de pncreas tienen al momento del diagnstico enfermedad
localizada en el pncreas que permite la reseccin.
La estadificacin intraoperatoria tiene como objetivo evaluar resecabilidad y se
realiza mediante la exploracin intraoperatoria y la laparoscopa. Es importante
considerar que la evaluacin de la resecabilidad de los pacientes con sospecha de
cncer de pncreas se realiza con una adecuada estadificacin preoperatoria; la
estadificacin intraoperatoria debe ser un complemento de las imgenes. El examen
tomogrfico con una tcnica adecuada debe proveer suficiente informacin para
diferenciar pacientes potencialmente resecable de los irresecables. La estadificacin
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1851
intraoperatoria (evaluacin de la resecabilidad) no reemplaza una adecuada
estadificacin preoperatoria. La evaluacin intraoperatoria de la infiltracin de la
arteria mesentrica superior y el tejido blando que une el borde derecho de esa
arteria con el gancho pancretico (surco vascular, margen retroperitoneal) slo se
puede completar seccionando el cuello del pncreas y el estmago, puntos de no
retorno en la reseccin del tumor. Esta maniobra irreversible en la ciruga slo se
puede realizar cuando se tiene clara evidencia en la estadificacin preoperatoria por
TAC que no existe infiltracin neoplsica de la arteria mesentrica superior.
La laparoscopa se utiliza para detectar metstasis en la superficie heptica o
implantes peritoneales que no se detectan con los mtodos de diagnstico
convencionales. En muchos centros, se utiliza la laparoscopa como paso previo a la
reseccin en pacientes con tumores localizados en el pncreas y sin enfermedad
extrapancretica (grupo 1). El objetivo es evitar una laparotoma en pacientes con
metstasis hepticas superficiales o implantes peritoneales no detectados en los
mtodos por imgenes. En la dcada del 80 y principios del 90, el beneficio de la
laparoscopa en estos pacientes era de alrededor del 30 %. Estudios ms recientes,
con la introduccin de mtodos por imgenes ms modernos y con mejor
estadificacin preoperatoria, mostraron que la utilidad de la laparoscopia es de slo
el 10%. Con estos resultados el uso de la laparoscopa pas de un uso rutinario a uno
selectivo. En la actualidad, las indicaciones de la laparoscopa en pacientes con
enfermedad resecable por los mtodos por imgenes se detallan en la tabla 5 (4).

Tabla 5. Indicaciones de la laparoscopa previa a la reseccin en pacientes resecables por los mtodos
por imgenes convencionales.
Tumor en cabeza de pncreas mayor de 3 cm
Tumor en cuerpo y cola de pncreas
Hallazgo equvoco de enfermedad metastsica por TAC
Sospecha clnica de irresecabilidad (prdida de peso importante, dolor lumbar resistente
al tratamiento mdico)
CA 19-9 Mayor de 300 UI/ml

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1852
En los ltimos aos, surgi una nueva indicacin de la laparoscopa. En pacientes
con cncer de pncreas y signos tomogrficos de irresecabilidad local (invasin a la
arteria mesentrica superior) sin evidencia de metstasis a distancia, la laparoscopa
estadificadora puede ser usada para descartar enfermedad metastsica subclnica y
de esta manera optimizar el tratamiento oncolgico (evitar tratamiento oncolgico en
pacientes con enfermedad diseminada). La estadificacin postoperatoria tiene como
objetivo establecer un pronstico y se realiza mediante el examen anatomopatolgico
de la pieza de reseccin. En las tablas 6 y 7 se detallan la estadificacin
anatomopatolgica publicada por la American Joint Committee on Cancer (AJCC).

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1853
Tabla 6. Clasificacin TNM segn el American Joint Committee on Cancer (AJCC).































Tumor Primario
Tx
T0
Tis
T 1
T 2
T 3
T4
Tumor primario no evaluable
Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Tumor de 2 cm o menos limitado al pncreas
Tumor mayor de 2 cm limitado al pncreas
El tumor se extiende ms all del pncreas
pero sin implicacin alguna del tronco celaco
o la arteria mesentrica superior
El tumor comprende el tronco celaco o la
arteria mesentrica superior (tumor primario
irresecable)
Ganglios Regionales
Nx
N0
N1
Los ganglios linfticos regionales no pueden
evaluarse
No hay metstasis a los ganglios linfticos
regionales
Existe metstasis a los ganglios linfticos
regionales
Metstasis a distancia
Mx
M0
M1
La metstasis a distancia no puede evaluarse
No hay metstasis a distancia
Existe metstasis a distancia
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1854
Tabla 7. Estadios segn la clasificacin TNM del AJJC.













Uno de los aspectos ms importantes, en la evaluacin anatomopatolgica de la
pieza de reseccin es valorar los mrgenes quirrgicos. Los pacientes con mrgenes
libres de tumor se denominan resecciones R0, cuando el margen tiene infiltracin
tumoral microscpica se denomina R1 y la infiltracin macroscpica del margen (este
es un dato que debe proveer el cirujano) se denomina R2. La informacin provista
por la estadificacin postoperatoria es muy importante para el cirujano ya que sirve
para formular un pronstico de sobrevida del paciente e indicar diferentes
estrategias de tratamiento adyuvante tales como quimioterapia y radiacin.

Tratamiento
El tratamiento depende bsicamente de la estadificacin preoperatoria. Los
pacientes del Grupo 1, con enfermedad localizada en el parnquima pancretico, el
tratamiento es la reseccin del segmento pancretico afectado; en el otro extremo, los
pacientes del Grupo 3 con enfermedad diseminada, el tratamiento es la paliacin no
quirrgica. El tratamiento de los pacientes con infiltracin a los vasos mesentricos
(Grupo 2) es actualmente controvertido y se desarrollar ms adelante.

Estadios
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1
T2
T3
N1
N1
N1
M0
M0
M0
III T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
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1855
Pacientes con enfermedad localizada en cabeza de pncreas (Grupo 1)
Los pacientes con enfermedad localizada en cabeza de pncreas sin contacto con
los vasos mesentricos ni enfermedad extrapancretica en la TAC son considerados
pasibles de reseccin quirrgica. El primer paso luego de la estadificacin es evaluar
el status quirrgico. Se debe indicar la reseccin quirrgica en pacientes sin
comorbilidades importantes y con riesgo quirrgico normal.
En el preoperatorio hay que considerar la nutricin preoperatoria, el drenaje biliar
en pacientes ictricos y la necesidad de histologa previa. Los pacientes candidatos a
ciruga, por lo general, tienen un adecuado estado nutricional y por lo tanto no se
necesita un suplemento nutricional preoperatorio. Si bien el drenaje biliar previo a la
reseccin tumoral es un tema aun controvertido, la mayora de los centros aceptan
que se debe realizar drenaje endoscpico biliar previo en las siguientes condiciones:
colangitis aguda, disfuncin renal, alteracin de la coagulacin e ictericia severa (>
de 10 mg%). La mayora de los pacientes son resecados sin histologa previa para
confirmar el diagnstico de malignidad. La baja exactitud diagnstica y la
posibilidad de diseminacin luego de la citologa o histologa preoperatoria, son las
principales razones para no realizar histologa previa a la reseccin.
El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin del tumor con el segmento
pancretico afectado. En los tumores de cabeza de pncreas se realiza
duodenopancreatectoma, mientras que en los tumores de cuerpo y cola se hace
esplenopancreatectoma. La duodenopancreatectoma se divide en tres etapas:
exploracin, reseccin y reconstruccin de la continuidad intestinal. El
procedimiento se inicia con una cuidadosa inspeccin y palpacin de la cavidad
abdominal, con particular atencin al hgado, peritoneo, mesocolon y mesenterio
para descartar metstasis que impidan la reseccin. Si existe evidencia de metstasis,
en el cncer de cabeza de pncreas, se debe realizar ciruga paliativa que en general
consiste en hepaticoyeyunoanastomosis, gastroenteroanastomosis y alcoholizacin
del plexo solar. En ausencia de metstasis, se debe realizar una amplia maniobra de
Kocher y un descenso del ngulo heptico del colon para evaluar la potencial
infiltracin a la arteria mesentrica superior, el tronco celiaco, la vena mesentrica
superior y porta. Si no existe contraindicacin para la reseccin se realiza la
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1856
extirpacin del tumor con el segmento pancretico afectado. El objetivo de la
reseccin quirrgica en cncer de pncreas es lograr una reseccin tumoral con
mrgenes negativos. En el caso de la duodenopancreatectoma el margen ms difcil
para obtener un R0 es el margen retroperitoneal. Este margen corresponde al tejido
blando a la derecha del borde lateral de la arteria mesentrica superior.
Las principales controversias en la etapa de reseccin de la
duodenopancreatectoma son extensin de la reseccin, gastrectoma vs preservacin
pilrica y linfadenectoma. En relacin a la extensin de la reseccin, numerosos
estudios han demostrado que las llamadas pancreatectomas regionales
(duodenopancreatectoma total, con esplenectoma y reseccin vascular de rutina)
aumentan considerablemente la morbilidad y mortalidad sin beneficios en la
sobrevida y por lo tanto no estn indicadas. Durante muchos aos existi el debate
de si la preservacin pilrica en duodenopancreatectoma por cncer de pncreas
causaba mayor incidencia de vaciamiento gstrico retardado y si era suficientemente
radical para el tratamiento del cncer de pncreas. En los ltimos aos, numerosos
trabajos prospectivos randomizados y metanalisis han demostrado que la incidencia
de complicaciones y la sobrevida es similar entre ambos procedimientos. Por lo tanto,
la eleccin entre conservacin de ploro o gastrectoma es bsicamente una cuestin
de preferencias [5].
La hiptesis de que la linfadenectoma extendida aumenta la sobrevida en cncer
de pncreas fue resuelta mediante 4 trabajos prospectivos randomizados. En estos
trabajos se compar la reseccin estndar que incluye el tejido blando
peripancretico (duodeno/cabeza de pncreas) y todo el tejido blando y linfticos a
la derecha de la arteria mesentrica superior; con una reseccin extendida que
tpicamente incluye la reseccin de los ndulos linfticos adyacente a la arteria
heptica proximal y todo el tejido blando anterior a la vena cava y aorta desde la
vena porta hasta la arteria mesentrica inferior. Los resultados de los estudios
prospectivos randomizados que involucraron 424 pacientes mostraron que la
linfadenectoma extendida no confiere beneficios en la sobrevida y puede estar
asociada con un compromiso en la calidad de vida, particularmente en el
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1857
postoperatorio inmediato, con un aumento de la incidencia de diarreas. La ciruga de
eleccin, por lo tanto, es la duodenopancreatectoma estndar [6].
Existen numerosas variantes tcnicas de reconstruccin luego de la
duodenopancreatectoma ceflica. El tema ms controvertido en esta etapa es el tipo
de anastomosis pancretica. Aunque la tcnica de anastomosis pancretica ha sido
altamente estandarizada en centros individuales, aun no hay consenso acerca de
cmo realizar una anastomosis pancretica segura luego de una
duodenopancreatectoma. Las variantes son numerosas e incluyen anastomosis con
el estmago o yeyuno, con o sin tutor externo, con asa desfuncionalizada o no, etc.
Ningn mtodo de anastomosis ha demostrado ser superior a otro en estudios
clnicos randomizados. En la figura 5 se muestra nuestra forma de reconstruccin de
la duodenopancreatectoma.


Figura 5: Esquema que muestra la modalidad de reconstruccin luego de una
duodenopancreatectoma ceflica.

La anastomosis pancretica que utilizamos consiste en una anastomosis
ductomucosa uniendo el conducto del Wirsung con el yeyuno sobre tutor externo. La
anastomosis duodenoyeyunal se realiza en el compartimiento inframesocolnico,
para separarla del resto de las anastomosis.



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1858
Complicaciones de la duodenopancreatectoma
La mortalidad de la duodenopancreatectoma ha bajado considerablemente de
20% en 1980 a 1 a 4% en la actualidad y en centros de referencia. La morbilidad, sin
embargo, permanece elevada, en el orden del 15 al 50% segn los centros. Las
complicaciones post operatorias pueden dividirse en extraabdominales (20%) e
intraabdominales (80%). Las extraabdominales ms frecuentes son las disfunciones
orgnicas en el postoperatorio inmediato. La prevencin de esta complicacin se
realiza mediante: adecuada seleccin de pacientes (sin comorbilidades importantes),
adecuada tcnica quirrgica, anestsica y reanimacin temprana.
Las complicaciones intraabdominales pueden ser: a) intraoperatorias o b)
postoperatorias. Las complicaciones intraabdominales intraoperatorias ms
frecuentes son la hemorragia y la necrosis o isquemia intestinal. Las complicaciones
intraoperatorias ms graves estn relacionadas con la lesin del eje venoso
mesentrico portal. La isquemia o necrosis visceral ocurre ante una lesin de arteria
heptica aberrante, la seccin de la arcada pancreaticoduodenal compensadora o la
lesin de la primera vena yeyunal. La prevencin de las complicaciones
intraoperatorias se realiza con una apropiada estadificacin preoperatoria, una
adecuada tcnica quirrgica y un conocimiento profundo de la anatoma vascular.
Las complicaciones intraabdominales postoperatorias ms frecuentes son la fistula
pancretica, el vaciamiento gstrico retardado y la hemorragia. En general la
incidencia de fistula pancretica esta en el orden del 2 al 24%. La anastomosis
pancretica es el tendn de Aquiles de la duodenopancreatectoma y su falla puede
generar importante morbilidad e incluso mortalidad. Los factores predictivos de falla
de la anastomosis pancretica son conducto pancretico no dilatado (menor de 3
mm), textura blanda y friable del tejido pancretico, tcnica quirrgica traumtica
(alta prdida de sangre) y extensin de la reseccin (reseccin vascular o de otros
rganos). La aplicacin de octetride para prevenir la fistula postoperatoria es
controvertida y no existe suficiente evidencia, a pesar de numerosos estudios
prospectivos randomizados, que avalen su uso en forma rutinaria. El manejo de la
fistula pancretica depende de su localizacin. En fistulas localizadas y controladas,
con salida de lquido pancretico por herida o drenaje abdominal, el tratamiento es
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1859
conservador. Por el contrario, en fistulas difusas o descontroladas el tratamiento es la
reoperacin urgente. El sangrado puede ser clasificado en temprano o tardo. La
hemorragia temprana ocurre en los primeros 5 das del postoperatorio y en general
es secundario a un defecto de la hemostasia. La hemorragia tarda, ocurre ms all de
los 5 das del postoperatorio y habitualmente es secundario a una fistula pancretica
que lesiona un vaso. La hemorragia temprana requiere reoperacin de urgencia,
mientras que en la tarda, si el paciente est compensado se puede intentar los
tratamientos endovasculares. El vaciamiento gstrico retardado tiene una incidencia
entre 0 a 37% segn las series y se lo define como la necesidad de SNG por 7 das o
ms; o la imposibilidad de tolerar alimentacin oral al dcimo da del postoperatorio.
Las causas se desconocen, aunque probablemente se trate de una patologa
multifactorial. Los factores etiolgicos mencionados incluyen la denervacin y/o
isquemia pilrica, la falta de motilina por la duodenectoma y la inflamacin local
por otras complicaciones. El manejo consiste en tratamiento mdico mediante
alimentacin parenteral y SNG.

Pacientes con invasin local al eje venoso mesentrico-portal (Grupo 2):
Histricamente, la invasin de los vasos mesentricos era considerada una
contraindicacin para la reseccin tumoral. Sin embargo, la posibilidad actual de
determinar la relacin precisa del tumor con los vasos mesentricos mediante TAC
dinmica, permite distinguir dos situaciones clnicas con diferentes tratamientos. La
primera, es cuando se evidencia invasin tumoral del eje venoso mesentrico portal y
de la arteria mesentrica superior o del surco vascular (espacio de tejido blando entre
el gancho pancretico y el borde derecho de la arteria mesentrica superior). En estos
casos, la reseccin quirrgica est contraindicada, dada la imposibilidad de lograr
mrgenes negativos con la reseccin arterial. La segunda situacin clnica, es cuando
se constata invasin aislada del eje venoso portal sin invasin de la arteria
mesentrica superior (surco vascular libre) (figura 6).
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1860

Figura 6: Tomografa Axial Computada que muestra tumor de pncreas (1) con invasin a la cara
lateral derecha de la vena mesentrica superior (2), la arteria mesentrica (3) y el surco vascular (4) no
estn comprometidos por tumor.

En esta ultima situacin, el nico impedimento para lograr un R0, es la invasin
del eje venoso mesentrico portal, y por lo tanto esta indicado tratamiento quirrgico
mediante duodenopancreatectoma ceflica ms reseccin vascular del segmento
venoso afectado.
La reseccin del eje venoso mesentrico-portal en la duodenopancreatectoma
puede ser lateral o segmentaria. Las resecciones laterales venosas se pueden cerrar
con venorrafia o colocacin de parches venosos de vena mesentrica inferior. La
reseccin segmentaria es la seccin de toda la vena y est indicada cuando existe
invasin de su cara posterior. En estos casos, la reconstruccin se realiza con
anastomosis terminoterminal (resecciones menores de 5 cm), prtesis autloga (vena
yugular interna, vena renal izquierda, etc.) o heterloga (prtesis de PTFE). La
reseccin vascular en la duodenopancreatectoma, incrementa el tiempo quirrgico y
la necesidad de transfusin de la duodenopancreatectoma convencional. Sin
embargo, en centros de alto volumen, su morbilidad y mortalidad son comparables a
la duodenopancreatecoma convencional. Diversos estudios muestran que la
sobrevida alejada de los pacientes con reseccin y reconstruccin vascular es similar
a los pacientes resecados mediante duodenopancreatectoma convencional (sin
infiltracin neoplsica del eje venoso) (7).



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1861
Pacientes con invasin local de la arteria mesentrica superior o enfermedad
diseminada (Grupo 3):
Los hallazgo de metstasis heptica, ascitis, invasin a la arteria mesentrica
superior (figura 7) o tronco celaco constituyen criterios de irresecabilidad.


Figura 7: Tomografa axial computada que muestra la arteria mesentrica superior (1) rodeada de un
tejido blanda (2) que corresponde a invasin tumoral.

Estos hallazgos se pueden realizar en el preoperatorio mediante la estadificacin
preoperatoria o en el intraoperatorio, a pesar de una adecuada estadificacin
preoperatoria. En pacientes declarados irresecables por la estadificacin
preoperatoria se debe confirmar la enfermedad mediante citologa percutnea y
tratar los sntomas. Los sntomas ms frecuentes son la ictericia, la obstruccin
duodenal y el dolor abdominal. La ictericia se puede tratar por mtodos
endoscpicos, percutneos o quirrgicos. El mtodo de eleccin es realizar la
colocacin de un stent endoscpico. En pacientes con pronstico de sobrevida muy
corta (metstasis heptica, ascitis) es suficiente con colocar una prtesis de plstico.
Por el contrario, en pacientes con pronstico de sobrevida ms prolongada
(irresecabilidad por invasin local) se debe colocar un stent metlico. Los mtodos
percutneos o la ciruga se debe reservar cuando falle el tratamiento endoscpico. La
obstruccin duodenal se presenta en el 20 a 30% de los casos y el tratamiento actual
es la colocacin de un stent duodenal endoscpico o realizar una
gastroyeyunoanastomosis en lo posible por va laparoscpica. El tratamiento del
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1862
dolor abdominal se realiza en forma escalonada, desde analgsicos no opiceos hasta
llegar a la morfina o la infiltracin de plexos solares en paciente sin respuesta al
tratamiento mdico.
En los pacientes en los cuales se encuentran criterios de irresecabilidad en la
estadificacin intraoperatoria (metstasis hepticas superficiales, ascitis, adenopata
positiva fuera del rea de reseccin o invasin a la arteria mesentrica superior) se
debe tratar todos los sntomas posibles en la misma ciruga. Se debe realizar
anastomosis hepaticoyeyunal, gastroenteroanastomosis, alcoholizacin de plexos
solares y citologa transduodenal para confirmar la malignidad.
En los ltimos aos, el grupo del MD Anderson identific un grupo especial de
pacientes denominados borderline. Estos pacientes tienen invasin del surco
vascular y contacto tumoral con la arteria mesentrica superior en menos de la mitad
de su circunferencia. El tratamiento inicial de estos pacientes es la neoadyuvancia.
Luego de 3 a 4 meses de tratamiento se reevala y en aquellos sin progresin de la
enfermedad se puede realizar reseccin con intento curativo [8].

Tratamiento adyuvante
Probablemente uno de los mayores progresos en el tratamiento del cncer de
pncreas en los ltimos aos ha sido la introduccin de la estrategia multimodal. A
pesar de las fallas metodolgicas de los trabajos prospectivos randomizados que
comparan ciruga sola con ciruga ms tratamiento adyuvante, en general, se est de
acuerdo que el tratamiento adyuvante confiere un beneficio en la sobrevida en
pacientes resecados. De los 8 trabajos randomizados publicados, 5 (GITSG, EORTC,
ESPAC-1, RTOG 9704, y CONKO-1) tienen diseos metodolgicos adecuados y
contienen un total de 1200 pacientes. Las conclusiones mayores de los mismos son:
(1) la quimioterapia adyuvante es superior a la observacin despus de la
duodenopancreatectoma en pacientes con cncer de pncreas,
(2) el tratamiento con gemcitabine es superior al 5 FU como quimioterapia
adyuvante y
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1863
(3) el beneficio de la quimioradiacin todava es incierto. En estos trabajos la
sobrevida luego del tratamiento adyuvante es de 20% a los 5 aos versus 10% con
ciruga sola.
En pacientes no resecados por enfermedad avanzada, el tratamiento con
gemcitabine tiene un modesto impacto en la sobrevida con un mayor impacto en la
calidad de vida. Datos recientes aportan evidencia de que la combinacin de
gemcitabine con erlotinib, capectabine o platinium puede ser ms activo que la
gemcitabine sola en el tratamiento del cncer pancretico avanzado [9].

Pronstico
La sobrevida del cncer de pncreas no ha variado en los ltimos aos. Los
pacientes con metstasis a distancia tienen una sobrevida media de 3 a 6 meses y los
pacientes con invasin local y sin metstasis a distancia tienen una sobrevida media
de 8 a 12 meses. La sobrevida ms prolongada se observa en los pacientes resecados,
en estos pacientes la sobrevida media a 5 aos vara entre 10 a 40%. Los factores ms
importantes que afectan la sobrevida en pacientes resecados son los factores
biolgicos del tumor y el status de los mrgenes quirrgicos. Los factores biolgicos
del tumor asociado con una sobrevida ms prolongada se detallan en la tabla 8.

Tabla 8. Factores biolgicos del tumor en pacientes resecados relacionados con una mayor sobrevida.
Tamao del tumor Menor de 3 cm
Ganglios linfticos Negativos
Infiltracin nerviosa Negativa
Diferenciacin celular G1 (bien diferenciado)
DNA Diploidia
Gentica P53, p16
Variantes Mixtos (neuroendocrino)
Coloides

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1864
Uno de los principales factores pronsticos en pacientes resecados por cncer de
pncreas es el estado de los mrgenes quirrgicos. Como se mencion, uno de los
mrgenes ms difciles de controlar en la duodenopancreatectoma ceflica es el
margen retroperitoneal. Este margen consiste en el espacio entre el tumor o el gancho
pancretico y el borde derecho de la arteria mesentrica superior. El estado final del
margen retroperitoneal depende de una correcta seleccin de pacientes, de una
adecuada tcnica quirrgica y de la biologa tumoral. De estos tres factores, los dos
que dependen del cirujano son la seleccin de pacientes y la tcnica quirrgica. La
seleccin de pacientes se debe realizar mediante una adecuada TAC dinmica que
muestre ausencia de enfermedad extrapancretica y ausencia de invasin a la arteria
mesentrica superior y tronco celaco. Una apropiada tcnica quirrgica consiste en
resecar todo el tejido blando a la derecha de la arteria mesentrica superior y cuando
existe invasin aislada de la vena mesentrica superior, realizar reseccin vascular.
Una mala estadificacin preoperatoria y una inadecuada tcnica quirrgica pueden
convertir la reseccin en R1 o R2. En estos casos, la sobrevida es similar a los
pacientes no resecados [10].

Razones que justifican la reseccin en cncer de pncreas
Los avances en los ltimos aos en la biologa molecular, el diagnstico y el
tratamiento no han permitido todava un aumento considerable de la sobrevida de
los pacientes con cncer de pncreas. Esto motiva que muchos profesionales tengan
una visin negativa de la ciruga en el cncer de pncreas, negndoles a muchos
pacientes la oportunidad quirrgica. Existen dos razones principales que justifican,
siempre que sea posible, la ciruga en pacientes con sospecha de cncer de pncreas.
En primer lugar, no todos los pacientes con masa en cabeza de pncreas tienen un
adenocarcinoma ductal de pncreas. Los tumores neuroendocrinos u otros tumores
periampulares (papila, va biliar o duodeno) se manifiestan como masa en cabeza de
pncreas, indistinguible en las imgenes del cncer de pncreas, pero con mucho
mejor pronstico luego de la reseccin. En segundo lugar, si se reseca un paciente
con adenocarcinoma ductal de pncreas, el mismo puede tener factores pronsticos
favorables. Estos factores de sobrevida prolongada como ganglios negativos,
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1865
mrgenes negativos y ausencia de invasin a duodeno o va biliar, se determinan en
el examen anatomopatolgico de la pieza y por lo tanto la nica manera de
determinarlos es en forma retrospectiva luego de la reseccin. Es decir que los
pacientes con masa en cabeza de pncreas pueden tener una sobrevida prolongada
de acuerdo a la estirpe histolgica y a los factores pronsticos. La principal funcin
del cirujano es una adecuada seleccin de los pacientes y la realizacin de una ciruga
de reseccin con baja morbilidad y mortalidad. Esto permitir finalmente, entregar
un paciente apto para recibir tratamiento adyuvante 6 semanas despus de la
reseccin.


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1866
Bibliografa
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2 Hruban, R. H.; Fukushima, N. Pancreatic adenocarcinoma: update on the surgical pathology of
carcinomas of ductal origin and PanINs. Mod Pathol 2007;20 Suppl 1: S61-70.
3 Lall, C. G.; Howard, T. J.; Skandarajah, A. et al. New concepts in staging and treatment of
locally advanced pancreatic head cancer. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1044-50.
4 Pisters, P. W.; Lee, J. E.; Vauthey, J. N. et al. Laparoscopy in the staging of pancreatic cancer.
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1867
ESPLENOPATAS QUIRRGICAS
Dr. H. Almandos







Definicin
Las esplenopatas quirrgicas son un conjunto de patologas que curan o se
benefician con la extirpacin electiva, programada, total o parcial del bazo.

Aspectos histricos
Hipcrates, 421 a. C.: descripcin anatmica.
Galeno, 600 aos despus: rgano misterioso.
Escritos babilnicos: relacionan el bazo con la risa.
Siglos XVIII y XIX: la esplenectoma es compatible con la vida.
Virchow: demuestra la produccin de leucocitos.
Ponfich, 1885: demuestra la eliminacin de eritrocitos.
Morse y Bullock, 1919: lo relacionan con la inmunidad.
King y Schumacker: sepsis siderante, post-esplenectoma.
Delaitre y Maignien, 1991: primera esplenectoma laparoscpica.
El bazo es bsicamente un cmulo de tejido linftico y macrfagos intercalado
entre una arteria y una vena.

Anomalas del desarrollo
Asplenia: no hay bazo, asociado a otras malformaciones severas con muerte antes
del ao de vida.
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1868
Poliesplenia: varios bazos por falta de fusin de esbozos esplnicos sin uno
predominante.
Bazos accesorios: uno normal, ms otros pequeos por falta de fusin de esbozos.
Generalmente el ligamento del hilio esplnico y relacionados con la gnada izquierda
(ovario o testculo), raz del mesenterio y regin presacra.
Esplenosis: autotransplante del tejido esplnico. En peritoneo por ruptura de la
cpsula esplnica o implante de tejido esplnico en epipln mayor por el cirujano.

Anatoma
Su eje corresponde a la dcima costilla izquierda.

Ligamentos mayores

Gastroesplnico
Espleno renal

Ligamentos menores

Esplenofrnico
Esplenoclico Avasculares
Esplenopancretico

En moldes de corrosin se ve que el bazo se divide en segmentos separados por
planos avasculares. En 84% dos segmentos, superior e inferior; 16 % superior, medio
e inferior. El drenaje venoso sigue el mismo curso. Con escasas anastomosis
intersegmentarias.

Histologa
Est ntimamente relacionada con la funcin del bazo. La arteria esplnica se
divide en dos a tres ramas. Estas principales se dividen en tres a treinta y ocho veces,
dando una arteria central que penetra en el traveculado (capsular) a la pulpa blanca
(A) poblada por linfocitos y macrfagos, que es rodeado por la pulpa roja (B)
Vascularizados
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1869
poblada por eritrocitos. Separadas ambas por una zona fronteriza o marginal (C).
Esta disposicin arterial genera una dinmica de flujo que permite que el plasma
ingrese a la pulpa blanca desprovisto de clulas y que los elementos celulares
concentrados se dirijan a la pulpa roja.

(A) Pulpa blanca: (Central) Ndulos Linfocitos T
20% (Periarterial) o folculos (periarteriales)
linfticos con: Centros germinales
Linfocitos B
Macrfagos
Filtra plasma
Ig M
Respuesta Tufsina
Expone Ag. inmune Opsoninas
Solubles a: >Rpta de neutrfilos
cido complemento

(B) Pulpa roja: (Perifrica)
80% (rgano s.r.e)
Filtra elementos
formes circulacin Filtra y secuestra partculas
abierta
macrfagos
Poros de c. Reticulares Atrapa anormales
3,5 micras
Depende de: Deformabilidad
Elasticidad del G. R.
Tolerancia a la hipoxia
Sinusoides esplnico s/endotelio
Cordones esplnicos de Bilroth
(entre sinusoides)
Tapizados de fagocitos
Pasan los sanos. Atrapa G.R. daados, bacterias, clulas cubiertas
de anticuerpos y cuerposextraos
Pasan los G.R. Normales


(C) Zona Marginal (Entre A y B) recibe la arteria terminal
Con linfocitos y macrfagos
Filtra material de pulpa blanca
Recibe Ig. que pasan a circulacin gen
Clulas barrera


Contiene clulas barreras: son fibroblastos granulados que luego de la activacin
inmune rodean a las colonias hematopoyticas, los megacariocitos y la pulpa blanca.
Regulan funciones esplnicas centrales: eliminan agentes infecciosos, restos
celulares, realizan fagocitosis, constituyendo la llamada barrera hematoesplnica.
Aumentan actividad y cantidad en condiciones de estrs: infecciones, eritrocitos
anormales, disfuncin en inmune, endotoxinas, interleuquina 1.
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1870
El bazo tiene dos tipos de circulacin: cerrada, de 10 a 20% del flujo de capilar a
sinusoide, y abierta, 80 al 90% del flujo sin continuidad endotelial la sangre entra en
un lecho de filtracin y es drenado por una vena. Este lecho contiene fibroblastos y
clulas contrctiles y reticulares que filtran a las clulas sanguneas normales,
daadas y cuerpos extraos.

Funciones
Funci ones
No i nmunolgicas Int ermedi as Inmunolgi cas
(Pul pa roja) (zona Marginal) (Pul pa Bl anca)
Clearance temprano
de bact erias
Hematopoyti ca Circul acin (preopsoni zacin)
hast a el 7mo mes lenta Grmenes encapsul ados
Puede retomarse Clulas cubi ertas de anti cuerpo
Clulas met ast sicas
Reservori o 1/3 Procesa ant genos
masa plaquet aria
Fact or VIII. Hi erro Contact o prolongado
con macrfagos
40% de Linfocit os
y Monoci tos
Snt esis
Remueve de eri troci tos vitales(pit ti ng): Encapsulados No encapsulado
Cuerpos de Heinz(precipit ados de Hb)
Cuerpos de Howell Joll y
(cromat ina nucl ear) St. Neumoniae Requi eren
Grnul os de hemosiderina Infl uenzae) opsonizaci n
Remodela membrana Meningiti s para su dest ruccin
Maduracin de Reti culocit os
Remueve(culli ng):
Erit rocitos viejos
Erit rocitos anormales
Neutrfil os y Plaquet as viejas
Regul a: lecucocit aria y fagocit osi s
Ni vel srico de enzi ma convert idora
de angi otensi na y fij aci n de complemento
Libera: + esti mula fi brosis
Factor regulador de la y curacin de heri das
producci n pl aquetari a
B) Properdina: acti va via al terna
C) Fi bronecti na: = a tufsina,
2)Contacto con li nfoci tos T i nmunolgicament e compet ent es,
T compet ent es, T memoria, ayudadores, Linfocitos B,
c. Ki ller, T supresores
3) Opsoninas (promueven fagocit osi s): A) Tufsi na: est imul a moti lidad
(Conoci miento incomplet o)
1) Por l infocitos B de IgM, a Ag
(poli sacridos)
Bacteri anos(Gram -)


En sntesis, sus funciones inmunolgicas son clearance temprano de bacterias
capsuladas (St. Neumoniae y Meningitidis), produccin de opsoninas para grmenes
no capsulados, atrapamiento y procesamiento de antgenos con produccin de
linfocitos T inmunolgicamente competentes, anticuerpos, linfoquinas y activacin
del sistema de complemento.
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1871
Para esto basta con la preservacin del 25% del peso de un bazo normal con
estructura e irrigacin conservada.

Estado asplnico
Hgado: Asume funciones Problema Fagocita ppte.
de S.R.E. partculas opsonizadas
Faltan Opsoninas
(Tufsina - Properdina)
Estado asplnico(falta de bazo)
Aparecen en plasma: Eritrocitos con cuerpo de Hower-Jolly
Leucocitosis y trombocitosis
hematolgicas, trat.
N. Meningitis
+ fcte. en chicos de menos de 4 aos
+ fcte. en disfunciones
Encapsuladas
0,5 a 1% aparece
Sepsis siderante
inmunosupresor 4,3%
en trauma 2,0%
Muertes
Uno cada 2.000 chicos
Uno cada 4.000 en adultos
inmunolgicas, enfermedades
posesplenectomia(S.S.P.E.)
Cultivos (+)
Neumococos T 14
H. Influenzae B
Clearence de Ag.
Clearence de Bacterias (circulacin rpida)
Circulacin Medio no ptimo para
no rpida


Estado asplnico
Consecuencias inmunes de la asplenia
Defectos inmunes inespecficos
Retardo de la movilizacin de macrfagos
Nivel reducido de opsonina
Interferencia con la va alternativa del complemento
Nivel reducido de fibronectina
Disminucin de la funcin de los macrfagos
alveolares del pulmn
Defectos inmunes especficos: humorales
Disminucin del nivel de inmunoglobulina M
Interrupcin de la produccin de tuftsina
Respuesta deficiente a los antgenos particulados
vehiculizados por la sangre
Disminucin de la poblacin de linfocitos T circulantes
Defectos inmunes mediados por clulas
Alteraciones de la poblacin de clulas T supresoras
en sangre perifrica

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1872
La consecuencia ms grave del estado asplnico es el desarrollo del cuadro que
King y Schumacker en 1952 describieran como sepsis siderante post-esplenectoma
que aparece desde el POP inmediato hasta veinte aos despus (con mayor riesgo los
dos primeros aos, 11,5% en nios). Con un desarrollo rpido en un paciente
previamente saludable, progresa rpido al shock sptico, con muerte del 50 al 70%.

Cuadro brusco: Grmenes: Prevencin:
Fiebre 39-40 Neumococo
Nuseas, vmitos H. Influenzae Preservar Bazo
Trast. sensorio N. Meningitis Implante esplnico
Shock, C.I.D. Estreptococo Vacuna antineumocccica
Falls multiorgnica E. Coli Polivalente preoperatoria
Hemorragia adrenal Penicilina de depsito
bilateral(Sndrome de W.F.) hasta los 18 aos
Virus


La coagulacin intravascular diseminada se debe a la invasin de Ag. Capsulares
y su capacidad activadora de la coagulacin al igual que los complejos Ag.Ac.
En la prevencin lo primero es tratar de preservar el bazo (25 a 30%) con
vascularizacin y arquitectura parenquimatosa normal. Si no es posible, implante
esplnico (esplenosis quirrgica), de discutido valor; y vacunacin antineumoccica
(tiene antgenos capsulares de 23 tipos de neumococos responsables del 90% de las
infecciones). Administrada en caso programado tres semanas antes de la ciruga
(tiempo necesario para alcanzar ttulos adecuados de anticuerpos). En emergencia: se
administran el POP cuando el paciente est recuperado y afebril. Con revacunacin
cada seis aos. Est contraindicada en menores de 2 aos, en ellos se administra
penicilina G, seguida con profilaxis a largo plazo con penicilina benzatnica. En nios
tambin se vacuna contra hemofilus influenzae tipo B y meningococo.
Debe instruirse adems al paciente que ante cualquier cuadro febril deben
concurrir al mdico, para iniciar rpidamente cultivos y tratamiento antibitico.

Hiperesplenismo
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1873


Razones para preservar el bazo:
1) Filtro biolgico > Remueve bacterias y clulas muertas
2) Fuente de IGM y opsoninas > Facilitan el clearance de antgenos y bacterias
3) Medio ptimo para el procesamiento de antgenos
4) nico lugar de produccin de tufsina
5) Su preservacin muchas veces es fcil
6) Evita la exposicin a los riesgos mencionados
Conclusin:
Primario Se transforma Secundario
Bazo normal (por crecimiento) Bazo aumentado
Cumpliendo de tamao
funciones normales Excedido en
Extrae elementos sus funciones
anormales Extrae elementos
normales
Debe satisfacer Citopenia Causas
4 criterios Inflamatorias:
Esplenomegalia Agudas, crnicas
Citopenia Congestivas:
Hiperplasia de Cirrosis, I.C.
mdula sea Fagocitosis
Correccin con (acumulativas,
esplenectoma Gaucher, etc.)
Infiltracin:
Causas: Leucemia,
Enf. Hematolgicas Linfoma, etc
Esplenectoma
Como tratamiento Para corregir citopenia
Por problemas
mecnicos(tamao)
Debe sacar todo
tejido esplnico Basta con sacar el Bazo
Def.: "Consiste en el secuestro y destrucccin inapropiados de elementos sanguneos
con disminucin en la circulacin de
G. Rojos, G. Blancos y Plaquetas
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1874


Esplenectoma por enfermedades hematolgicas
Un ordenamiento simple es dividirlas en:
- Enfermedades de glbulos rojos
- Enfermedades de glbulos blancos
- Enfermedades de las plaquetas
- Otras causas

Glbulos rojos:
Anemia hemoltica congnita
Enfermedades de la membrana
Hemoglobinopatas
Defecto de enzimas eritrocitarios
Anomalas raras
Anemias hemolticas adquiridas


Glbulos blancos:
Leucemia de clulas pilosas (LLC)
Neutropenia esplnica
Linfoma Estado IV
Estadificacin de enfermedad de Hodgkin

Plaquetas:
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Beneficio de Riesgo de
Esplenectoma Asplenia
Decisin quirrgica
con Hematlogo y Clnico
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1875
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Trombocitopenia asociada al HIV

Las dos patologas que claramente se benefician y la mayora de los pacientes
curan con la esplenectoma son la microesferocitosis hereditaria y la prpura
trombocitopnica idioptica.
En la leucemia de clulas pilosas, variante infrecuente de la LL crnica tiene buena
respuesta a la esplenectoma en 80% de los casos. En la LLC slo est indicada en el
hiperesplenismo secundario a esplenomegalia al igual que en el linfoma estado IV,
en la metaplasia mieloide agnognica, en policitemia vera, trombocitemia esencial,
mielosis eritrmica y sndrome de Diguglielmo; pueden requerir esplenectoma en
algn momento de su evolucin.
Siempre balanceando beneficio versus riesgo teniendo en cuenta que la
morbilidad y mortalidad son ms altas que en la esplenectoma por trauma.

Anemias hemolticas
Sndrome hemoltico: reticulositosis, hiperregeneracin eritoblstica,
hiperbilirrubinemia indirecta, hiperactividad BLH en suero y esplenomegalia.



A) Defectos celulares B) Defectos extracelulares
(Intracorpusculares) (Extracorpusculares)
1) De membrana Autoinmunes
2) Enzimtico Anticuerpos fros
3) Hemoglobinopatas Anticuerpos calientes
Por frmacos
Anemia hemoltica
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1876


A) Defectos celulares (intracorpusculares):

Crisis Hemoltica Hemlisis Crnica
Fiebre, escalofros Astenia, cefalea, acfenos
Dolor lumbar y abdominal Palpitaciones, disnea
Shock, ictericia Ictericia leve
Orina oscura
Gte. + en adquiridas Gte. + en hereditarias
Gte. + en adultos Gte. + en infancia
Formas clnicas
asintomt ica anemi a cri sis h. Anemi a Bazo grande
crnica grave (efecto mec)
- 6 aos + 6 aos
Transfundi r
Eritrocitos con
palidez central
Esplenect oma
Di agnstico: Prueba de fragiliad osmtica
Poco eficaz Cura l a anemi a Cura l a anemi a
ms colecistectoma
Solo 12% con anemia Captacin en cordones Bi llroth
Estomatocitos
Forma homocigota
Esferocitos
Inestabilidad de membrana
protena
espectrina
Gen vi nculado a Rh
Fragili dad osmtica
Aut. Dom. Aut. Rec.
Dficit
parcial de
espectrina
Dficit de
1) Defecto de membrana
Al teracin de la permeabil idad
inica al Na+ y K+
Estomatocitosis(rara)
Aut. Domi nant e
Mi croesferocit osis El iptocitosis
Aut. Domi nant e
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1877


Hb S
Medio hipxico Homocigota Heterocigota
A. grave A. leve
Cristalizacin de
molculas de Hb
Hemlisis intravascular
Trombosis, microinfartos
en articulaciones, corazn,
S.N.C., piel
Fibrosis
Autoesplenectomia - 6 aos + 6 aos
Esplenectoma
Captacin esplnica
(forma de hoz)
Estasis en
microcirculacin esplnica
Centellograma Cr
51
de Heinz
Sustitucin de aminocidos
Hb inestable
Precipitados cuerpos
Drepanocitosis (Herrick, 1910) Hemoglobinopatas inestables
Cambio de aminocidos
Mutaciones puntiformes
Falciformacin
Cambio glutamina por valina
pos 6 cadena y globina
Desencadenantes:
infecciones, frmacos
Transfusin Fe control
3) Hemoglobinopatas
Cualitativas
Forma cuerpos tactoides

Tipo I Tipo II Formas raras
Raza negra, asiatico Raza blanca, Dficit de:
mediterrneo ambos sexos Pirimidin -5- nucleotidaza
Fosfoglicerato quinaza
Triosafofato Isomeraza
Aut. dominante Aut. recesivo
lig. al sexo
Dficit de G-6-P Dficit de
Deshidrogenasa Piruvato quinaza
400 variantes Alteracin de Desencadenante:
Alteracin de xido Gluclisis anaerobia Infecciones
reduccin Parvovirus B19
Frmacos:
Antipaldicos, sulfas,
aspirinas, etc.
Habas
Anemia 8gr/dl
Centellograma Er-Cr51
Secuestro esplnico
predominante
Esplenectoma
(Resultado variable)
Trastorno de la utilizacin de la Glucosa
2) Defecto enzimtico
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1878
Aut. Do
Homocigota Intermedias Heterocigotas
T. Mayor T. Menor
Tratamiento
Transfusiones
Quelantes de Fe
Transplante de
mdula sea
Esplenectoma
Hemlisis o
Talacemia - mutacin del Cr. 11
Talacemia - Delecion Cr. 16
Otras: Hb Lepore, Delta T,
Delta Talacemia
Formas
3) Hemoglobinopatas
Cuantitativas
Talasemia
Sntesis de
cadenas disminuidas
hipercaptacin por S.R.E
Requerimientos transfuncionales altos

B) Defectos extracelulares
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1879


2) Enfermedad de los glbulos blancos
No Hogdkin
Bx Mdula sea
Bx heptica,
linfografa
I y IIA' IIB IIIA IIIB IV
80%
(-) (+)
Estado
III o IV
No
(-) (+)
Radioterapia
Quimioterapia
Esplenectoma en Enfermedades Linfoproliferativas Linfomas
Relativa
Histoctico, difuso EI
Enf. de Hodgkin
Linfocito
Cervical izquierdo
Escleronodular
Control de la
enfermedad
Cambia el estado en 42%
Mediastino
Generalmente
afectado el
hgado
en 28%
en 14%
No
Esplenectoma, Bx heptica, periartica, D12 L1, ilacos,
mesentricos, cresta ilaca. Marcado con clips.
Traslocacin ovrica retrouterina
en premenopusicas
Se busca
paliacin

Anticuerpos calientes Por frmacos;
(frecuente) metildopa
quinidina
a 37C o ms 2 formas:
ideoptica y
secundaria:
Cobertura de L.E.S. y L.L.C.
eritrocitos con IgG
ms complemento
Hemlisis
extravascular
Fijacin por
macrfagos con
fagocitosis parcial Anemia
o total reticulocitosis,
ictericia leve,
Coombs directa (+)
Estudio con
eritrocitos Cr51
Eliminar frmaco
Hipercaptacin o
relacin(bazo/hgado) Buena rpta.
(2/1) o (3/1)
No esplenectoma
Trat. con esteroides
Buena Mala. evitar transfusiones
rpta. rpta.
Mala rpta.o dosis muy
25% No esplenectoma alta, o manifestaciones
txicas, o C.I. de esteroides
Esplenectoma
Buena rpta. 80%
de 37C
Anticuerpos fros
+ P.T.I. (Sndrome Evans)
Anemias Hemolticas Autoinmunes
mononucleosis,
L.L. Crnica
Hemlisis intravascular
IgM
Curso agudo
autolimitado
Asociado a
microplasma,
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1880
Se indica adems en: LLC estado C, leucemia de clulas pilosas, en linfomas no
Hogdkin y en enfermedad de Hogdkin con bazo grande que acumula clulas
linfoideas resistentes y curse con hiperesplenismo (citopenia roja y plaquetaria).

3) Enfermedades de las plaquetas
Por consumo: sepsis Hemorragias espontneas
Hiperesplenismo, C.I.D. T. de sangr a
P.T. Ideoptica Secundaria: L.E. S. T. de coagulacin normal
Enf. De Werlhof S. Linfoproliferartivos 100.000 plaquetas
Inf . por H.I.V.
Cirrosis, etc. P.T. Trombtica Microtrombos plaquetarios
Trombocitopenia
Sndrome Fiebre, anemia
Ig. Antiplaqueta Produce Urmico Trast. neurolgicos
Hemoltico Trast. renales
(nios)
+ Plaqueta BAZO Df icit de precursores Microlesin
de prostaciclinas vascular
primaria
Prueba
Plaquetas Cr51 Capta
Mala rpta. 85% Recada antes
de 6 meses
Continuar
(+) 66 a 85%
rpta. positiva
Autoinmunes
1 Tratamiento
corticoides 6 semanas
Transf usin de plaquetas
(-) inmuno supresores,
plasmafresis
Hialinizacin subintimal
Atrapamiento
esplnico
Plasmaferesis
Buena rpta.
Continuar
Esplenectoma
Buena rpta. Alta mortalidad
Trombos en
microcirculacin
Mala rpta.
hemorragia subaracnoidea o intracraneal.
Ms comn en nios
Prpuras Trombocitopnicas
Buena rpta. 15%
Bajar dosis
Clnica: Petequias, prpura, epixtasis, metrorragia,
Corticoides +
Esplenectoma +
antiagregantes

Es la indicacin ms frecuente por enfermedades hematolgicas, factible de ser
realizada por ciruga laparoscpica por tratarse de un bazo chico; con el
inconveniente de la ubicacin de los vasos accesorios.

Otras indicaciones de esplenectoma
Hiperesplenismo idioptico o enfermedad de Doan
Rara patologa con pancitopenia y mdula normal o hiperplsica. Primer
tratamiento: corticoides. Falta de respuesta: esplenectoma con buenos resultados.
Hiperesplenismo secundario:
Obedece a mltiples causas que puede clasificarse en:
Inflamatorias: agudas: fiebre tifoidea, sarampin, varicela, endocarditis bacteriana
subaguda, mononucleosis infecciosa. Crnicas: TBC, sfilis, sarcoide de Boeck,
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1881
paludismo, triquinosis, artritis reumatoidea (Sndrome de Felty), LES,
esquistosomiasis, Kala-azar, leishmaniasis, criptococosis y billarsiasis.
Congestivas: cirrosis heptica; obstruccin portal o esplnica, insuficiencia
cardaca.
Fagocitosis: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman Pick, amiloidosis,
hiperlipemia.
Infiltracin: enfermedad de Hogdkin, linfomas, leucemia, metaplasia mieloide
agnognica, mielofibrosis, histiositosis, Hand-Schullier-Christian; Letterer-Siwe. En
todas estas patologas, el tratamiento est dirigido a la enfermedad de base pero en
algn momento de su evolucin, ya sea por problemas mecnicos (gran tamao
esplnico) o por citopenia hematolgica, puede indicarse la esplenectoma. Aqu al
igual que en las otras indicaciones analizadas el cirujano es un asistente del Equipo
de Hematologa que trata al paciente.
Etiologas menos frecuentes:
Bazo flotante, por elongacin de los medios de fijacin, con o sin torsin del
pedculo. Aneurisma de la arteria esplnica: 0.8% de las arteriografas, 4:1 mujer-
hombre, slo el 2% se rompe, generalmente en embarazo, con pronstico malo, 70%
de mortalidad materna, 95% mortalidad fetal, ciruga en embarazadas y mujer en
edad frtil.
Quistes esplnicos, no parasitario, quistes simples, quistes epidermoideos, quistes
dermoides. Pseudoquistes: resolucin de hematoma capsular o intraparenquimatoso
no drenado.
Trombosis de la vena esplnica en pacientes con pancreatitis crnica.
Tumores raros. Linfoma de inicio esplnico. Linfangeoma. Hemangeomas focales
o mltiples (generalmente cavernoso), hemangiosarcoma; metstasis muy raras de
Ca. de pulmn, Ca. de mama.

Abscesos esplnicos
Poco frecuente pero la incidencia est en aumento como resultado de la mayor
sobrevida en pacientes con enfermedades malignas hematolgicas,
inmunodeprimidos, o con sepsis de evolucin prolongada, y el tratamiento
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1882
conservador en traumatismos. Se presenta adems en anemia drepanoctica como
infartos infectados, hematomas traumticos infectados, endocarditis, peritonitis. 80%
son por va hematgena. 90% bacterianos o micticos.



Equinococosis hidatdica esplnica
Argentina es el segundo lugar en frecuencia, despus de Uruguay y antes de
Marruecos. Conforma del 1 al 3% de la enfermedad hidatdica y representa menos
del 2% de la patologa quirrgica del bazo. Es el tercer rgano en frecuencia luego del
hgado y el pulmn. La tendencia actual es la conservacin esplnica en la medida de
lo factible, practicando iguales tcnicas, observaciones y cuidados que lo aconsejado
para la hidatidosis heptica.
Antecedentes
Dolor hipocondrio
izquierdo, fiebre, sepsis
esplenomegalia, derrame
pleural izquierdo
Puncin aspiracin
y/o Bx percutnea
Absceso nico Mltiples pequeos
+ frecuente - frecuentes
Drenaje percutneo Micticos resistentes
+ A.T.B. o con patologa
asociada que lesiona
el rgano
Control (-) Rescate
Fuerte sospecha clnica
Sensibilidad 96%
Sensibilidad 76%
+ disponible
Esplenectoma + A.T.B.
nico tabicado
o complejo
Confirma el diagnstico
+ A.T.B.
90% (+)
10%(-)
Drenaje
quirrgico
65%
T.A.C.
Eco
34%
Diag. dif. con hematoma,
infarto, quistes
linfomas, metstasis
(+)
C.I.: trastornos de coagulacin,
ascitis masiva
Problema: hemorragias, poco accesible,
rodeado por pulmn, pleura, y ngulo
esplnico del colon
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1883
ECO
(-) (+)
(+) (-) Control
Diagnstico (+)
Gran tamao
central o mltiples
Epidemiologa + Serologa
Quiste emergente
(*) Puncin evacuacin, esterilizacin, extraccin de membranas, epipoplasta
Esplenectoma
conservador
Quiste en polo
superior o inferior
Esplenectoma
parcial
Quistectoma
Tratamiento
Adventisectoma (*)


Eleccin de abordaje al bazo
Despus de muchas dcadas de realizarse esplenectomas a cielo abierto con
incisiones medianas verticales o subcostales izquierda segn la preferencia del
cirujano, hoy a la hora de elegir la tcnica para la esplenectoma, el abordaje
laparoscpico se ha convertido en el gold standard u opcin preferida para la
mayora de los casos de esplenectoma en enfermedades hematolgicas, benignas y
malignas, independientemente de la edad y el peso del paciente, con recomendacin
de la tcnica mano asistida para los pacientes con bazos de tamao muy grande y
contraindicado para los pacientes con hipertensin portal. La esplenectoma
laparoscpica pretende conseguir resultados equiparables al abordaje abierto en
cuanto a la efectividad y seguridad, pero con la ventaja de la ciruga laparoscpica
(menor dolor postquirrgico, mejor funcin pulmonar, menor ilio postoperatorio,
reduccin de la estada hospitalaria y convalecencia, mejora en la calidad de vida del
enfermo y menor riesgo de eventraciones).
En la PTI, patologa que con mayor frecuencia requiere esplenectoma y que afecta
a mujeres jvenes o de mediana edad, el bazo es de tamao normal lo que lo hace
accesible a la ciruga laparoscpica.
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1884
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149.
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Ciruga. 1992. Volumen 62.
8. Majul, E. J. y col. Conducta a seguir frente al traumatismo del bazo. Prensa Mdica Argentina.
1991. Vol. 78, 294-297.
9. Gigot, J. F. La esplenectoma laparoscpica en la prpura trombocitopnica idioptica British
Journal of Surgery. Vol XII, nmero 5, noviembre de 1994.
10. Hoyt David, B.; Coimbra, R. Splenectomy and esplenorafy Mastery of surgery, V edition. 2007.
Chapter 149. 1662-1669.
11. Trias, M.; Targarona, E. M. et al. Impact of haematological diagnosis on short and long term
follow up after laparoscopic splenectomy. Surg. endosc 2000, 14: 555-60.
12. Lucas Charles, E. Esplenic preservation Mastery of Surgery. V edition. 2007. Chapter 150, 1670-
1678.
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1886
TRAUMATISMOS ESPLNICOS
Dr. H. Almandos







El tratamiento del trauma esplnico ha evolucionado mucho en los ltimos aos
debido a dos factores. En primer lugar, el conocimiento del papel importante del
bazo en la depuracin de bacterias no opsonizadas, su actuacin como reservorio de
linfocitos macrfagos y plaquetas, y la formacin de anticuerpos luego de la
exposicin a antgenos. En segundo lugar, la comprensin ms precisa de la
evolucin de las lesiones esplnicas por la posibilidad de seguimiento con medios
como la TAC. Al momento de decidir frente a una lesin esplnica siempre se tendr
presente la balanza riesgo-beneficio, conservacin esplnica vs. estado asplnico y
sus consecuencias posibles; recordando que muchas lesiones son factibles de
tratamiento no operatorio y en las operadas de reparacin con cierta seguridad.
Incluiremos en este punto la ruptura esplnica traumtica de todo tipo (abierto,
cerrado o trauma quirrgico).
Veremos aqu las lesiones, las opciones teraputicas y su eleccin. Las lesiones se
evalan de acuerdo a la escala de injuria del bazo desarrollada por la Asociacin
Americana de Trauma que establece cinco grados de lesin. Se emplea tambin para
injuria heptica y renal.

Clasificacin
Grado I:
Hematoma: subcapsular no expansivo (SCNE) < 10 % de superficie
Laceracin: ruptura capsular no sangrante < 1 cm de profundidad
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1887
Grado II:
Hematoma: SCNE de 10 a 50% de superficie o intraparenquimatoso (NE) < 2 cm de
dimetro
Laceracin: capsular de 1 a 3 cm de profundidad con sangrado que no compromete
vasos trabeculares
Grado III:
Hematoma: SC > 50 % de superficie o expansivo
Hematoma: SC roto con sangrado activo
Hematoma: intraparenquimatoso > 2 cm o expansivo
Laceracin: > 3cm de profundidad o que involucra vasos trabeculares
Grado IV:
Hematoma: intraparenquimatoso con sangrado activo
Laceracin: que compromete vasos segmentarios o biliares que producen
desvascularizacin (> 25% del volumen esplnico)
Grado V:
A) Bazo completamente fragmentado o arrancado
B) Laceracin biliar que produce desvascularizacin completa
En lesiones de mltiples rganos se debe avanzar un grado hasta el grado III

Clnica
La lesin traumtica del bazo es la causa ms frecuente de esplenectoma. Es ms
frecuente en trauma cerrado y debe sospecharse en todo paciente con traumatismo
en la parte inferior del trax o superior del abdomen izquierdo. La mayora se
diagnostica luego de la intervencin quirrgica por trauma no penetrante o
penetrante, o luego de la obtencin de una TAC.
Signos clnicos
Generalmente se manifiesta por shock hemorrgico. Pero los signos clnicos
generales dependern del trauma y la magnitud de la hemorragia. Solo el 1% suele
presentarse como ruptura retardada del bazo.
Algunos signos tiles en pacientes conscientes que se deben buscar:
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1888
1) Signo de Kehr: dolor en hipocondrio izquierdo, irradiado al hombro y
escpula.
2) Signo de Mondor: contractura del hemiabdomen izquierdo.
3) Signo de Ballance: aumento de matidez en celda esplnica.
4) Signo de Saegesser: dolor en el punto frnico izquierdo.
La hipotensin sostenida luego de la reposicin de volumen con signos de
inestabilidad hemodinmica son indicaciones de laparotoma.

Medios auxiliares de diagnstico
Los medios ms utilizados para el diagnstico de la lesin esplnica son la TAC, la
ecografa abdominal focalizada para trauma (EAFT) y el lavado peritoneal
diagnstico; la arteriografa es menos utilizada. Los pacientes con signos vitales
inestables y evidencias de hemoperitoneo deben tratarse con operacin de
emergencia sin recurrir a otros estudios.
La EAFT y la puncin son sumamente sensibles para la deteccin de sangre en la
cavidad peritoneal.
Puncin lavado:
Se considera positiva cuando se obtiene sangre (10ml de sangre que no coagula).
Cuando sale lquido de lavado por tubo pleural o sonda vesical, y cuando en el
examen de laboratorio se obtiene:
1) > 100.000 glbulos rojos por ml
3

2) > 500 leucocitos por ml
3

3) Amilasa > 175 UI
4) Presencia de bilis, bacterias, o fibras vegetales.
Falso negativo: 2 %
Se le critica a esta maniobra ser demasiado sensible (98% para detectar
hemoperitoneo); llevando a la laparotoma a pacientes con trauma esplnico o
heptico que no requieren ningn gesto quirrgico. Su gran ventaja es la de estar
disponible en cualquier hospital donde exista un cirujano para realizarlo, es fcil de
hacer, rpida, barata y de primera eleccin en pacientes hemodinmicamente
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1889
inestables o con injurias asociadas que requieren tratamiento inmediato. Problema:
tiene complicaciones.
Rx simple:
Se indica en fracturas de las ltimas costillas 8, 9 y 10, 45% de lesin esplnica en
adultos y 20% en los nios. Fractura de apfisis lumbares izquierdas, elevacin del
hemidiafragma izquierdo. Desplazamiento de la cmara gstrica a la derecha.
Descenso del ngulo esplnico del colon. Borramiento del psoas; opacidad en vidrio
esmerilado, burbuja area intratorxica, derrame pleural izquierdo.
Ecografa:
La EAFT se est utilizando con frecuencia creciente para la evaluacin del trauma
abdominal, da signos directos en menor nmero de pacientes, ruptura esplnica, e
indirecto con mayor frecuencia, lquido libre. Sensibilidad del 90% y especificidad
del 98% para hemoperitoneo. No requiere preparacin, rpida, econmica y
repetible. Realizable en la sala de reanimacin. Da signos indirectos: sangre en
espacios subfrnicos, Morrison, Douglas, parietoclico. Problema: es operador-
dependiente.
Es til en el adulto y menos til en los nios en quienes siempre se requiere una
TAC. En los nios, la TAC es el estudio no invasivo de eleccin despus de la
radiografa simple.
TAC:
Los pacientes que se presentan con signos de lesin intrabdominal pero sin
indicacin quirrgica manifiesta deben evaluarse con TAC de abdomen con contraste
(oral e IV), sensibilidad del 92% (hemoperitoneo; alta especificidad). Es fundamental
para el tratamiento no operatorio. Evala completamente el bazo. Solucin de
continuidad del contorno del bazo. Hematoma subcapsular, intraesplnico o
periesplnico. Cuantifica el hemoperitoneo.
La tomografa helicoidal mejor las imgenes del bazo minimizando el registro
errneo de datos y los artificios por movimientos. Permite ver la extravasacin aguda
conocida como rubor vascular (o blush). Pacientes que requieren un manejo ms
invasivo con ciruga o arteriografa con colocacin de espirales (coils) para detener
la hemorragia.
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1890
Inconvenientes de la TAC: requiere estabilidad hemodinmica ya que debe
trasladarse al enfermo, no est siempre disponible, es cara y lleva cierto tiempo. til
en pacientes en que la PLP es inadecuada: fractura plvica, hematoma retroperitoneal
(falsos positivos que llevan a laparotomas innecesarias). Y en paciente con varias
cirugas previas con adherencias y bloqueo de hemoperitoneo.
Arteriografa:
Es menos utilizada por la necesidad de equipamiento y personal entrenado.
Requiere paciente estable, es cara, lleva tiempo, slo sera utilizada para demostrar
sangrado persistente o en intentos de embolizacin de vasos sangrantes, colocacin
de coils.
Videolaparoscopa:
Requiere estabilidad hemodinmica, neumoperitoneo y anestesia general, puede
ver la lesin esplnica y realizar algn tipo de reparacin, cauterizacin, agentes
tpicos, esplenorrafia, esplenectoma total o parcial. El cirujano debe tener una vasta
experiencia en ciruga videolaparoscpica y esplnica, antes de decidir iniciar el
abordaje laparoscpico en pacientes con traumatismo esplnico y la primera
observacin que se debe realizar es ver si es factible un tratamiento conservador del
bazo o si es necesaria la extirpacin del mismo.
Resonancia nuclear magntica y centellografa:
Sin ventajas sobre la eco o TAC.
Conclusin
Puncin lavado peritoneal y la TAC son los medios de eleccin, con la ventaja para
la ltima de cuantificar el nemoperitoneo y el grado de injuria. En lugares de baja
disponibilidad de TAC la EAFT puede ser til para el manejo de estos pacientes.
Se puede dividir a los pacientes en tres grupos:
A) Hemodinmicamente inestables o con neumoperitoneo por ruptura de vscera
hueca Ciruga
B) Estables que no pueden ser correctamente evaluados por:
discapacidad neurolgica o en coma
txicos: alcohol, drogas
recibirn anestesia para solucionar otro problema
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1891
falta de medios (TAC)
Requieren exploracin invasiva PLP
C) Estables que pueden ser correctamente evaluados:
Candidatos ideales para Estudio no invasivo
Tratamiento no quirrgico

Arma de fuego
90% Con penetracin Semiologa
lesin peritoneal negativa
visceral evidente,
evisceracin
shock
(+) (-)
Observacin (-) (+)
Re examen
Negativo Dudoso
Continuar
neurolgica
Repetir
Claramente
Laparotoma
inestable estable
ECO - T.A.C. PL Peritoneal
Exploracin quirrgica
Abierto Cerrado
Traumatismo Abdominal en Adulto
Laparotoma
Con lesin
neurolgica
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
Arma blanca Sin lesin


Opciones teraputicas
A) Manejo no operatorio con observacin estricta (*)
B) Tcnica de salvataje esplnico
Agentes tpicos:
Gelfoan, Surgicel, etc.
Electrocauterio. Bistur armnico.
Suturas, esplenorrafia, colocacin de epipln.
Colocacin de mallas:
Absorbibles: cido poligliclico, poliglactina, tefln.
No absorbibles: polipropileno.
Esplenectoma parcial
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1892
C) Esplenectoma total:
Abierta
Laparoscpica
Con reimplante de tejido esplnico (discutido) y medidas de prevencin (vacunas,
penicilina, etc.).
Eleccin del tratamiento
En la eleccin de estas opciones la secuencia sera la siguiente: primero tratar sin
operacin en los casos indicados. Si se opera por otra causa, o bien por lesin
esplnica exclusiva, trata de reparar el bazo, o hacer resecciones parciales, si no se
puede, realizar reimplante de tejido esplnico.

Manejo no operatorio
La clave del xito del tratamiento no operatorio es la seleccin correcta de los
pacientes. Las preguntas a responder son:
1) En qu pacientes?
2) Qu hacer?
3) Con qu control?
1) Paciente lcido en ausencia de inestabilidad hemodinmica; lesin grave de
otro rgano abdominal, trastornos graves de coagulacin. Con lesin confirmada y
evaluada por TAC. Sin signos de sangrado activo. Realizada preferentemente en
chicos, hoy se incluye tambin a los adultos. Se aplica en el 20 a 70% de los chicos,
con xito en 80 a 90%. Es ms factible en ellos por las propiedades hemostticas de la
cpsula esplnica, mayor relacin cpsula-parnquima, con clulas mioepiteliales. En
adultos se aplica entre un 15 a 20%, con un xito del 70%. La baja aplicabilidad se
debe a que un alto porcentaje tiene trauma abdominal asociado o inestabilidad
hemodinmica.
2) Reposo en cama. Sonda nasogstrica si hay distensin gstrica o vmitos (evita
el tironeamiento esplnico y reinicio del sangrado). Repeticin del examen fsico cada
6 u 8 horas en UTI en lesiones ms importantes con posibilidad de repetir la TAC y
observado por cirujano con quirfano disponible.
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1893
3) Control de signos vitales estricto. Control del nivel de hemoglobina. TAC si
desmejora. En pacientes con buena evolucin, TAC lesin grado I y II a las seis
semanas, lesin grado III o IV, a los tres meses para el alta.

Manejo operatorio:
En los pacientes con inestabilidad hemodinmica, con trauma abierto o con signos
de perforacin u otras lesiones asociadas que requieran laparotoma; o bien en
pacientes con trauma esplnico quirrgico, la eleccin del tratamiento
intraoperatorio depender del grado de la lesin segn la clasificacin. La
laparotoma debe indicarse tempranamente en pacientes con hemoperitoneo
considerable porque la reparacin y salvacin esplnica son ms fciles cuando la
lesin se trata tempranamente.
Decidida la intervencin se debe considerar:
1) va de abordaje: abierta (tipo de incisin). Generalmente mediana en trauma.
Laparoscpica (requiere estabilidad hemodinmica):
2) vas venosas: dos, una con catter venoso central;
3) catter arterial: importante en pacientes con trauma cardaco asociado o
alteracin cardaca previa;
4) sonda nasogstrica y vesical (diuresis minutada);
5) antibitico peri-operatorio y vacuna POP en esplenectoma;
6) transfusiones: de preferencia autotransfusiones.
Las lesiones de grado I generalmente no requieren tratamiento o bien paran con la
aplicacin de agentes hemostticos tpicos. Las lesiones de grado II con hematoma
en general paran con agentes hemostticos. Los desgarros grado II y III generalmente
requieren esplenorrafia con refuerzo de epipln o esponja hemosttica. Con
mltiples lesiones sangrantes es conveniente la aplicacin de una malla de Vicryl
reabsorbible para envolver el bazo.
La esplenectoma parcial se utiliza para la lesin de grado IV o ms severas
ubicadas en los polos superior o inferior. Para que tenga xito debe poder preservar
por lo menos un tercio de parnquima esplnico. Las lesiones grado V requieren una
esplenectoma; tambin debe considerarse la misma en pacientes con otras lesiones
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1894
graves asociadas con inestabilidad hemodinmica persistente; trastornos de la
hemostasia o hipertensin portal y en los intentos prolongados de salvataje por ms
de treinta minutos.

Inestable Inestable Estable
Trat. no operatorio
o T.A.C. lesin Grado IV o V Aplicable en 15%
Semiologa claramente + xito en 70%
Requerimiento
transfucional
de 1000ml/24h
Grado V Grado III o IV Grado II Grado I
Agentes tpico Compresin,
Con otras lesiones que compresin cauterizacin
requieren tratamiento con omento, de sutura
Abdomen no Abdomen ligadura o puntos urgente: vascularizado automtico
contaminado contaminado T. crneo severo, ligadura selectiva
T. torxico grave de vasos arteriales
T. plvico grave
Implante <12 aos
esplnico
25% del Vacuna, Esplenectoma Ms de 30 min. de Ms aplicable
volumen penicilina segmentaria o parcial intento en adulto en nio
Laparotoma
Estable
Trat. no operatorio
Aplicable en 70%
xito en 89%
Lesin Esplnica
Esplenectoma
Nio Adulto
Esplenectoma
U.T.I., drenaje, reposo, control estricto
Descompensacin
Transfusin de ms
de 20 a 40ml/kg/da
o 30 a 40% de volemia


Hay tres indicaciones ms en pacientes con bazo previamente sano:
1) La esplenectoma planeada con anterioridad asociada a la extirpacin de
cnceres de vecindad: estmago, colon, rin, glndulas suprarrenales. La
evaluacin de la ecuacin riesgo-beneficio en cada caso, escapa a los lmites de este
captulo.
2) La esplenectoma tctica: para facilitar otras maniobras quirrgicas. Hoy no se
justifica.
3) Esplenectoma por accidente intraoperatorio (injuria iatrognica): en general son
lesiones Grado I o II, causadas por valvas quirrgicas o excesiva traccin sobre los
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1895
ligamentos. Hoy se recomienda su preservacin, debe tratar de no extirparse un
rgano sano, que adems aporta a la ciruga realizada sus propias complicaciones.

Complicaciones de la esplenectoma
La ms importante por su morbi-mortalidad, como ya se vio en este captulo ms
frecuente en nios que en adultos, es la sepsis siderante, post-esplenectoma.
Las ms frecuentes son: atelectasia, neumona o derrame pleural en la base
pulmonar izquierda, absceso subfrnico, en 3 a 13% ms frecuente en
esplenectomizados que en tratamiento conservador.
Trombocitosis: (ms de 400.000 plaquetas por ml
3
) aparecen en el post-operatorio
inmediato, se normaliza en dos a doce semanas, pero en un 30% puede pasar a la
cronicidad. Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y TEP. Se debe
antiagregar a los pacientes que deambulan rpidamente en el post-operatorio y tratar
con heparina clcica, o fraccionada a los pacientes con reposo obligado por otros
traumatismos.
Hemorragias: por tratamiento conservador. Son consideradas fracaso de ste y no
deberan superar el 2%. Se plantea la esplenectoma. Las transfusiones repetidas
deben replantearnos la balanza riesgo-beneficio puesto que se agrega la posibilidad
de contraer hepatitis (7 a 30%) dependiendo del trato dado a la sangre en los
diferentes centros.
Dos complicaciones graves pero poco frecuentes son la aparicin de pancreatitis
aguda y fstulas pancreticas por lesin de la cola del pncreas; y la lesin necrtica
del techo gstrico por ligadura de los vasos cortos. Se describen por ltimo
desmejoramiento de la capacidad fsica y mental, insomnio, e intolerancia al alcohol,
etc., hechos ms difciles de evaluar. Se debe considerar los pacientes
esplenectomizados con una invalidez permanente para trabajos que los expongan a
enfermedades infecciosas.



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1896
Referencias bibliogrficas
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surgery. Spleein, 1995.
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36 37 38 39. Edicin Mdica Panamericana.
3. Merello Lardies, J.. Ciruga laparoscpica de rganos slidos Relato Oficial al 79 Congreso
Argentino de Ciruga, 2008.
4. Defelitto, J. R.; Cariello, A. H. y col. Bazo Ciruga. Parte II. Buenos Aires, 2002, 335-340.
5. McCave, D.; John, M.; Hunter, J. Laparoscopic splenectomy. Ed current surgical therapy. IX
edition. Philadelphia, 2008.
6. Schwitsberg, S. D. Laparoscopic splenectomy en Mastery of Surgery. V edition. 2007. Chapter
149.
7. Mercapide, C. Tratamiento conservador de hemidiatidosis esplnica. Revista Argentina de
Ciruga. 1992. Volumen 62.
8. Majul, E. J. y col. Conducta a seguir frente al traumatismo del bazo. Prensa Mdica Argentina.
1991. Vol. 78, 294-297.
9. Gigot, J. F. La esplenectoma laparoscpica en la prpura trombocitopnica idioptica British
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11. Trias, M.; Targarona, E. M. et al. Impact of haematological diagnosis on short and long term
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13. Tisminetsky, G. J.; Lerner, M. y Moyano, S. Traumatismo de abdomen. Ceraso, Daniel H.,
Terapia intensiva. IV Edicin. 2007. Seccin X. Captulo 10, 943-950.

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1897
TUMORES RETROPERITONEALES
Dres. C. Apestegui, M. Mateu y A. Robales








Generalidades, diagnstico y abordaje quirrgico
El retroperitoneo es asiento de mltiples patologas que pueden tener origen en
rganos diversos, por lo que la exploracin de este espacio constituye un verdadero
desafo para el cirujano. La patologa tumoral es la que predomina sensiblemente en
el espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuencia compromete los rganos
del tracto digestivo, por estas razones pondremos un mayor nfasis en los procesos
neoplsicos.
Los tumores retroperitoneales, proceden de rganos especficos localizados en el
mismo o de metstasis de rganos alejados que impactan en los ganglios all
ubicados.
Epidemiolgicamente, los tumores retroperitoneales suelen ser raros, aunque no
infrecuentes, constituyendo, en la estadstica de los 60.000 tumores recopilados por
Pack en 1954, el 2,2% de los mismos y el 0,07% sobre los 3000 tumores publicados por
Findji quince aos despus (1).

Definicin anatmica del espacio retroperitoneal
El espacio retroperitoneal est delimitado por detrs por la columna lumbar y los
msculos psoasilaco y el cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafragma
hasta el estrecho superior de la pelvis; lmite convencional ste puesto que el espacio
se contina, sin interrupcin, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pelvis-
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1898
subperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una descripcin ms clnica, se
puede admitir que los lmites laterales estn marcados por las zonas de implantacin
del colon derecho y del colon izquierdo. Como es natural, el espacio retroperitoneal
est limitado por delante por el peritoneo parietal posterior.
Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el espacio pararrenal
anterior, el espacio perirrenal y el espacio pararrenal posterior. Esta arquitectura se
funde sobre el desarrollo de la fascia perirrenal y su expansin lateral, la fascia
lateroconal. El espacio perirrenal est enteramente circunscripto por la fascia
perirrenal y contiene los riones y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales
derecho e izquierdo se comunican en la parte central del espacio retroperitoneal,
conteniendo tambin los grandes vasos, aorta, cava, con sus ramas, as como
importantes cadenas linfticas. La fascia perirrenal se prolonga lateralmente hacia la
pared abdominal por la fascia lateroconal que va a reunirse con la fascia
transversalis.
El espacio pararrenal anterior est por delante de la fascia perirrenal anterior y a la
fascia lateroconal. Est limitado por delante por el peritoneo y contiene el duodeno,
pncreas, el segmento contactante de los clones y grasa. Y, finalmente, el espacio
pararrenal posterior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascia lateroconal,
se extiende hacia atrs, hacia la pared posterior del abdomen con los msculos y la
estructura del esqueleto seo. Contiene grasa y elementos vsculo-nerviosos. Estos
compartimientos no son cerrados hacia arriba, comunicando el retroperitoneo con el
trax a travs del diafragma y los orificios vasculares y esofgico.
Adems, deber agregarse un espacio o compartimiento del psoas iliaco a cada
lado de la columna, que ocupa el sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la
pelvis o hasta la parte alta del muslo en relacin con la referida insercin del msculo
psoas ilaco en el trocnter menor (8) (29) (21) (17) (7) (16).


Algunos rganos como el duodeno y el pncreas, en el adulto aparecen cubiertos
por el peritoneo parietal definitivo, no por ello son retroperitoneales, sino que se
trata simplemente de rganos parietalizados, hecho anatmico que tiene explicacin
embriolgica.
Definimos entonces como rgano retroperitoneales aquellos que surgieron y
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1899
permanecen ubicados por detrs del peritoneo parietal posterior primitivo.

Clasificacin
Es extremadamente difcil reunir, en una clasificacin adecuada, las mltiples
variedades de los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la
clasificacin presentada por uno de los autores del captulo, el Dr. Carlos Apestegui,
con motivo del relato oficial del LXIX Congreso Argentino de Ciruga. Esta permite
ordenar la patologa de acuerdo a su histognesis y grado de agresividad (2) (cuadro
1).
Cuadro 1. Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales.
BENIGNOS MALIGNOS
TEJIDOS MESENQUIMTICOS
Adiposo Lipomas
Liposarcoma (bajo y alto grado
de malignidad)
Vasos sanguneos Hemangioma Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma Angiosarcoma
Angiosarcoma epitelioide
(Pseudo carcinoma)
Vasos linfticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Conectivo fibroso Fibroma
Fibrosarcoma (bajo y alto grado
de malignidad)
Desmoide (fibromatosis agresiva)
Leiomisarcoma (bajo y alto grado
de malignidad)
Muscular liso Leiomioma Leiomiosarcoma epitelioide
Muscular estriado
esqueltico Rabdomioma Rabdomiosarcoma embrionario
Mesenquima primitivo Mixoma Mixosarcoma
Mesenquimticos varios
Tumores mixtos mesenquimticos
varios Mesenquimoma maligno
Angiomiolipoma extra renal
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1900
BENIGNOS MALIGNOS
Hemangiopericitoma lipomatoso
Mielolipoma uni o bilateral
Angiomioma
Fibrohistiocitoma Fibrohistiocitoma maligno
Incierto
Sarcoma alveolar de partes
blandas
Sarcoma de clulas claras
Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinovial
TEJIDO NERVIOSO PERIFRICO
Clula de Schwann
Neurinoma (schwanoma-
neurilenoma) Schwanoma maligno
Neurofibroma
Tumor rhabdoide maligno
infantil
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO ADRENAL
Ganglioneuroma o simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO EXTRA-ADRENAL
Ganglioneuroma o Simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma

Tumor neuroectodrmico
primario
MESOTELIO RETROPERITONEAL
Mesotelioma Mesotelioma maligno
Quistes mesoteliales
TEJIDOS GERMINALES
Seminoma
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1901
BENIGNOS MALIGNOS
Teratoma
Neoplasias no seminomatosas
con teratoma: teratocarcinoma

Neoplasias no seminomatosas sin
teratoma: carcinoma
Embrionario
Tumor del saco
Vitelino
Tumor del seno endodrmico
Corion carcinoma

Formas mixtas (dos o ms
neoplasias germinales)
INCLUSION EMBRIONARIAS ABERRANTES (quiste y neoplasias)
Restos conducto de Wolff Quiste wolffiano
Restos de islotes
intestinales Quiste entergeno
Adenocarcinoma papilar en
restos intestinales
Restos mesonfricos Quiste mesonfrico
Adenomacarcinoma papilar en
restos urinarios
Carcinoma de clulas claras
Conducto de Muller Tumor de Brenner Tumor de Brenner
Carcinoma endometrioide
Tumor mixto mulleriano
OSEO VERTEBRAL
Hueso, cartlago Primarios benignos Primarios malignos
Secundarios
NOTOCORDA
Cordoma
ADRENAL
Corticales Adenomas, quistes y pseudoquiste Carcinomas
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1902
BENIGNOS MALIGNOS
Medulares adrenales o
del cuerpo de
Zuckerkandl y nervios
simpticos y
parasimpticos
Feocromocitoma funcionantes o
paraganglioma cromafnico
Feocromocitoma funcionantes o
paraganglioma o cromafnico
Quemodectoma o no funcionantes
Quemodectoma o no
funcionantes
Paraganglioma no cromafnico Paraganglioma no cromafnico
TEJIDO CELULAR LINFOIDE E HISTIORETICULAR DE LOS GANGLIOS LINFATICOS Y
LOCALIZACIONES METASTATICAS RETROPERITONEALES
Clulas linfoides Linfangioleiomatosis
Linfomas malignos no Hodgkin y
de Hodgkin (clasificacin
adjunta)
Plasmocitoma retroperitoneal

(Mieloma anaplsico extra
medular)
Clulas histiocticas y
Clulas estacionarias de
los ganglios linfticos Sarcoma histiociticos
Sarcoma de clulas dendrticas
Foliculares e interdigitadas
Clulas epiteliales en
ganglios linfticos
Metstasis de neoplasias
testiculares, ovricas o renales
OVARIO - APNDICE (EXTENSIN RETROPERITONEAL)

Pseudomixoma por idioptica o
enfermedad de Orrmond
Xantogranuloma retroperitoneal
Granuloma plasmocitario
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINALES (GISTs)
Fusiformes Fusiformes
Epitelioides

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1903
Lesiones pseudotumorales
Creemos til enumerar en este apartado las lesiones benignas ms frecuentes que
ofrecen imgenes similares a las neoplasias. Estas son:
Hidatidosis
Fibrosis retroperitoneal
Abscesos subfrnicos
Trastornos esplnicos raros
Hematoma retroperitoneal
Aneurismas sintomticos
Osteomielitis tuberculosa y piartrosis

Manifestaciones clnicas
La masa abdominal palpable, que en ocasiones sorprende al paciente en un
autoexamen, es la forma de presentacin ms frecuente, estando la velocidad de
crecimiento relacionada, en la mayora de los casos, con su malignidad histolgica.
Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una simple pesadez abdominal a
violentas crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el decbito ventral y
que pueden irradiarse a hombros, caderas o a la regin inguinal y al escroto.
Es tambin frecuente la aparicin del deterioro del estado general con gran
adelgazamiento en tiempo relativamente corto, conocido como sndrome
constitucional. Este cuadro puede estar acompaado por una fiebre ondulante de
curso prolongado. A todo lo anteriormente mencionado se suman, en ocasiones, los
vmitos debidos a la compresin o infiltracin del estmago, del duodeno o los
primeros tractos yeyunales. Los trastornos del trnsito intestinal, las hemorragias
digestivas, la hipertensin portal y las ictericias pasajeras completan el cuadro
abdominal.
Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos clnicos urolgicos y las
compresiones y desviaciones del rbol urinario encontrados en los estudios
radiolgicos. No se produce sintomatologa clnica por desplazamiento hasta que
ste es significativo. La forma de manifestacin est dada por aparentes clicos
nefrticos, disuria y retencin urinaria. La exploracin en bsqueda de patologa
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1904
urolgica descubre, en estos casos, un tumor retroperitoneal.
Los signos neurolgicos tardan en presentarse, a no ser que se trate de tumores de
estirpe nerviosa. Su sintomatologa es debida al englobamiento o la compresin de
tronco o races nerviosas por el tumor, aparentando una citica clsica o dolores
crurales u obturatrices, con disestesias y arreflexia. Excepcionalmente, se establecen
paraplejas por compresiones debidas a metstasis y, en algn caso aislado, se han
descripto trastornos simpticos en los miembros inferiores con desigualdad de
temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilomotriz y sudoral (signo de
Hesse). Trastornos venosos, respiratorios o ginecolgicos son asociaciones menos
frecuentes a la sintomatologa descripta anteriormente (22) (15) (24) (9) (5) (1).
En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de catecolaminas, la presentacin
ms clsica es la aparicin de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudoracin
profusa, palpitaciones y sensacin de temor o angustia. La hipertensin arterial est
siempre presente y por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia
antihipertensiva habitual y en otros casos adopta las caractersticas de una
hipertensin maligna, con retinopata y proteinuria.
Es importante recordar que adems de los insulinomas, algunos tumores cursan
con hipoglucemia de ayuno. La mayora son de origen mesenquimtico:
fibrosarcoma, mesotelioma, rabdomiosarcoma, leimiosarcoma, liposarcoma,
hemangiopericitoma, neufibroma y linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores
grandes (0,3 a 20 kg). Ms de un tercio son retroperitoneales, alrededor de un tercio
intra-abdominal y los restantes intratorcicos. En general son de crecimiento lento,
aunque muchos son malignos.
Los tumores adrenocorticales (generalmente malignos), asociados con
hipoglucemias, son habitualmente grandes. El paciente tendr diplopla, visin
borrosa, transpiracin, palpitaciones, debilidad en la mayora de los casos, con o sin
confusin mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias ocurren
predominantemente por la maana antes del desayuno y, a veces, estn relacionadas
con el ejercicio.
La patognesis de la hipoglucemia puede ser multifactorial en el mismo paciente:
excesiva utilizacin de glucosa, especialmente si el hgado no es capaz de compensar
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1905
con una adecuada gluconeognesis, e hipersecrecin del factor de crecimiento smil
insulina tipo II (insulin growth factor II, IGF II) (23).
En la actualidad no es posible realizar un diagnstico precoz, hecho que agrava
an ms el pronstico.
Todo lo antedicho es vlido para los tumores no funcionantes; los funcionantes,
corticodependientes, tienen su propia sintomatologa que depende tanto del grado
como de la duracin de la produccin de hormonas suprarrenales glucocorticoideas,
constituyendo una constelacin de sntomas y signos llamado Sndrome de Cushing.
Las caractersticas ms frecuentes de este sndrome son: obesidad de distribucin
central, pltora facial, giba dorsal, acn, estras abdominales, hipertensin arterial,
edema maleolar. El paciente se quejar de debilidad, lumbalgia o dorsalgia. Podrn
existir trastornos psicolgicos, oligoamenorrea o amenorrea en la mujer y disfuncin
sexual en el hombre. El cuadro es por lo general tan manifiesto que el diagnstico de
hipercortisolismo es insoslayable (20).

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una formacin en el espacio retroperitoneal,
estudiamos al paciente basndonos fundamentalmente en estudios por imgenes.
Ante la certeza de una masa retroperitoneal, luego de descartar su origen renal o
vascular, se realiza puncin biopsia con aguja fina de la misma, a excepcin de los
tumores adrenales. Si el diagnstico resulta negativo, se contina con biopsia por
laparoscopa o laparotoma. Con diagnstico positivo, el tratamiento depender del
origen histolgico del tumor y de su benignidad o malignidad.
Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la naturaleza, ubicacin y
extensin de las formaciones retroperitoneales, fue una preocupacin permanente de
los cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. Michans en el Relato Oficial
del XXIV Congreso Argentino de Ciruga (18).

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1906
Cuadro 2. Diagnstico de las neoplasias retroperitoneales.











Mtodos de diagnstico por imgenes
Hasta la aparicin de modernos mtodos de diagnstico por imgenes, los
procedimientos radiolgicos clsicos suministraban una informacin reducida y a
veces confusa, dada la poca discriminacin de los distintos compartimientos all
existentes.
Estas caractersticas ofrecan un diagnstico impreciso de la patologa
retroperitoneal, la que condicionaba la eleccin de la va de abordaje ms correcta
para el tratamiento quirrgico.
La aplicacin de los conocimientos alcanzados por los estudios anatmicos
cadavricos en los procedimientos de diagnstico por imgenes produjo grandes
avances.
El desarrollo de las tcnicas de imagen de corte, particularmente la tomografa
computada (TC) y la resonancia magntica (RM), ha brindado mayor comprensin
tanto de la apariencia normal como patolgica de la anatoma retroperitoneal.

TUMOR
RETROPEROTONEAL
MANIFESTACIONES
CLINICAS
IMAGENOLOGIA
Marcadores
Tumorales
Alteraciones
Genticas
Adrenal
Vascular
Renal
Masa
retroperotoneal
BAF
Diagnstico
-
Diagnstico
+
Biopsia por
laparoscopa
o laparotoma
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1907
Figura 1


En la figura 1 se observan en comparacin cortes anatomicos e imgenes de
tomografa y resonancia nuclear magntica. La visualizacin de los espacios fascias y
rganos retroperitoneales reflejan un alto grado de precisin en la identificacin de
los elementos.

Figura 2


En la figura 2 se observan cortes del espacio retroperitoneal, donde se observa
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1908
perfectamente magnificada la grasa renal y el psoas.

Figura 3

Los cortes sagitales permiten observar las relaciones posteriores del retroperitoneo.

El estudio en cortes tomogrficos trasversales del cuerpo ha permitido un examen
anatmico equivalente a los de la anatoma topogrfica que aportan un mayor
conocimiento in vivo de los distintos compartimentos corporales. El retroperitoneo,
casi mudo de informacin radiogrfica con los estudios simples, hoy logra un manejo
diagnstico de cada vez mayor posibilidad y eficiencia. La batera actual en cortes
axiales y su posterior evolucin a las tomas volumtricas de porciones anatmicas es
variada y comprende tanto la TC como la ecografa y la RM. Estos tres procesos han
ido paulatinamente ocupando los lugares que desempeaban los planos
superpuestos obtenidos por la placa simple y el urograma intravenoso (UIV) as el
retroneumoperitoneo, que permita en el pasado despegar el lmite renal y
suprarrenal.
Este nuevo grupo de medios de diagnstico por imgenes agrega, adems, el
empleo de medios de contraste, en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad
buscada gracias al empleo de frmulas no inicas que no alteran la sangre ni los
tejidos en caso de que pasen el parnquima.
Para la ecografa y la RM, el prescindir del uso de radiaciones ionizantes permite
el empleo de las mismas en reiteracin de exmenes o en zonas particularmente
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1909
vulnerables. La velocidad de la captacin de las imgenes ha mejorado de tal manera
que se aproxima a las performances obtenidas en los aparatos utilizados para los
estudios vasculares, es decir, por debajo del segundo de exposicin, lo cual permite
utilizar con comodidad las apneas necesarias para evitar el movimiento del paciente
y disminuir al mnimo el flou dinmico vascular.
Otros perfeccionamientos tcnicos llevan a un empleo an mayor de este nuevo
conjunto de medios diagnsticos. Por ejemplo, la utilizacin de modificaciones en el
haz ultrasnico por medio del efecto de las armnicas, potencia la penetracin y
mejora la obtencin de la imagen en los planos posteriores del cuerpo y en sujetos
particularmente espesos.
Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento de enorme utilidad en el
estudio del retroperitoneo por su facilidad de uso, sus mltiples indicaciones, por
carecer absolutamente de contraindicaciones y presentar slo algunas limitaciones
que se van obviando con los nuevos equipos, como ser la obesidad, el gas en el
aparato digestivo, las estructuras seas, la presencia de vendajes o cirugas recientes.
Cuenta con las ventajas ya sealadas de costo, posibilidad de transporte, velocidad
del examen, buena demostracin de las estructuras accesibles y el uso del doppler,
que permite un conocimiento importante del sistema vascular, as como la
posibilidad de estudiar funcionalmente los rganos en movimiento.
Los distintos medios de contraste utilizados actualmente en ecografa tambin
permiten mejorar las imgenes obtenidas en los estudios doppler que se emplean de
ms en ms en los distintos territorios relacionados con el retroperitoneo, como por
ejemplo los riones y la aorta.
La TC tiene escasas limitaciones, como por ejemplo el uso de contrastes iodados a
veces imposibles de administrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga ventajas, a
saber: la posibilidad de ser utilizada en pacientes obesos; la excelente demostracin
anatmica; la visualizacin con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus
adyacencias, que permitirn relacionar la patologa con la cavidad abdominal; la
muy alta resolucin para diferenciar diversos tejidos por medio de la escala
Hounsfield, que nos aporta informacin sobre contenido lquido en tejidos blancos,
huesos, especialmente calcificaciones, y gas.
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1910
La TC helicoidal permite la obtencin volumtrica en fracciones muy cortas de
tiempo, lo cual, como insistimos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.
Este tipo de exploracin helicoidal se ha visto mejorada en los ltimos tiempos por
medio de la multiplicacin de detectores, que baja los tiempos de exposicin y cuyo
desarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del modo helicoidal es la
posibilidad de reconstruccin milplanar en TC.

Figura 4

En esta figura se observa la reconstruccin en tres dimensiones de un sarcoma de retroperitoneo, estas
imgenes permiten planear la operacin en relacin con la contiguidad del tumor y las estructuras
vasculares.

La angiotomografa (angioTC) permite el estudio vascular multiplanar y
tridimensional por la volumetra, evalundose as la perfusin vascular de los tejidos
normales y anormales.
La RM que, en ciertos exmenes, tiene indicaciones similares a la ecografa y a la
TC, sin embargo, presenta una ventaja general en la diferenciacin de tejidos. Sus
contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente por la existencia de elementos
ferromagnticos insertados en el paciente o cuerpos metlicos extraos, marcapasos
y algunas prtesis. Tambin pacientes en estado crtico difcilmente pueden ser
introducidos en el tnel de la RM, aunque esto se est paulatinamente superando por
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1911
medio de los sistemas de resonancia magntica abiertos.
Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son importantes aunque slo se
refieren a un segmento reducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones
ionizantes y de carecer el paciente de preparacin espacial y el no empleo de
compuestos iodados, la hacen sin duda de eleccin en un buen grupo de pacientes.
La posibilidad de diferenciacin de tejidos en aquellos territorios, como los
urolgicos, que requieren una gran fidelidad de interpretacin la hacen
irremplazable y sus resultados son inmejorables.
La RM crea permanentemente nuevas secuencias que se agregan a las ya clsicas
potenciadas en T1 y T2 y al uso del contraste especfico (gadolinio). Las tcnicas de
supresin de grasas realizadas en secuencias SE con caractersticas tcnicas especiales
permiten su utilizacin en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son tiles para las
imgenes de las glndulas suprarrenales, pncreas y riones. En cuanto a las
imgenes en eco de espn rpidas, debemos sealar la reduccin significativa del
tiempo, reexploracin que se obtiene en relacin a la imagen ponderada en T2. El
actual perfeccionamiento en la resolucin espacial y la disminucin de la borrosidad
de lmites hacen frecuente su empleo frente a las tcnicas convencionales. Tambin el
uso creciente de la espectroscopa llevar sin duda a ahondar en el sentido de
diferenciaciones tisulares (3).

En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la TC es excelente en
determinacin y volumen, pero la especicidad de la RM es mejor para la
caracterizacin tisular y extensin lesionada.
En cuanto a los abscesos y hematomas, la ecografa tiene una baja especificidad y
una sensibilidad aceptable, cercana al 80%. En este sentido, el procedimiento es
superado por la TC y RM con porcentajes cercanos al 90 y 95%, respectivamente. La
TC no distingue hematoma de absceso, en cambio la RM nos identifica el proceso en
un porcentaje que supera el 95% (33) (28). Para las distintas afectaciones del psoas, la
sensibilidad de la TC y la RM son extremadamente altas, acercndose al 100%. Por el
contrario, la especificidad es mediocre para ambos mtodos (fig. 5).
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1912
Figura 5


En el estudio de las afecciones de los grandes vasos, podemos ver que la TC y RM
sobrepasan por muy poco la sensibilidad diagnstica de la ecografa. En este aspecto
las diferencias oscilan entre el 80 % de la ecografa, al 90 y 95% de la TC y la RM los
identifica al 100%, superando un 20% a la ecografa (27) (25) (4).
En el estudio de los ganglios linfticos, la linfografa es el mtodo de mxima
fiabilidad, 82% al 93%. La ecografa distingue ganglios de 2 o ms cm de dimetro,
mientras que la TC y la RM los identifica en tamaos un poco menores. En la
descripcin de la arquitectura ganglionar ningn otro mtodo super a la linfografa
(14).
En los linfomas la TC y la RM no tienen diferencias en ninguno de los aspectos
considerados, aunque la TC tiene ventajas en el control evolutivo de la enfermedad.
En las siguientes imgenes vemos linfomas de localizacin retroperitoneal (figuras 6
y 7).

Figura 6


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1913
Figura 7


En tumores malignos de las suprarrenales la sensibilidad de la TC es del 90%,
similar a la de la RM; este alto porcentaje de la RM se reitera en los adenomas de las
suprarrenales (31) (6) (figuras 8 y 9).

Figuras 8 y 9

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1914
Tratamiento
En el caso de los tumores de origen mesenquimticos el tratamiento es
siempre la reseccin quirrgica, agregndose la terapia adyuvante para los de
estirpe maligna.
Para los tumores adrenales, la decisin teraputica no depende slo de la
benignidad o malignidad tumoral, sino tambin de su caracterstica funcionante
o no, y de su tamao. En los tumores benignos no funcionantes, menores de 2,5
cm, se realiza seguimiento con observacin. El resto, tumores benignos no
funcionantes mayores de 2,5 cm, benignos funcionantes o malignos, se tratan
mediante escisin quirrgica.
Los procedimientos quirrgicos en los linfomas quedan reducidos slo a los
estudios bipsicos, en tanto que el tratamiento es patrimonio de la quimio y/ o
radioterapia.

Cuadro 3. Tratamiento de las neoplasias retroperitoneales.














DIAGNSTICO
Mesenquimtico
Benigno
Ciruga
Maligno
Ciruga + Terapia adyuvante
Benigno adrenal
No
funcionante
< 2,5 cm
Observacin
> 2,5 cm
Funcionante
Maligno
Ciruga
Linfoma
Radioterapia +
quimioterapia
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1915
Vas de abordaje quirrgico
Los tumores que asientan en el espacio retroperitoneal pueden ser abordados por
diferentes vas de acceso.
Estas pueden ser:
- Anterior (va abdominal)
- Posterior
- Lateral
- Posterior lateral (combinacin de las anteriores)
- Videoscopa
Cada una de ellas, con sus diferentes variedades de acceso.
Analizaremos, en forma sucinta, las diferentes posibilidades:
Va anterior
A) Incisin mediana. La incisin xifopubiana ofrece la posibilidad de un acceso
amplio y seguro al retroperitoneo, con una movilidad sencilla de las vsceras
intrabdominales. Esta incisin puede tambin hacerse menos extensa y prolongarse
slo hasta ms o menos 5 cm por debajo del ombligo, pero nosotros preconizamos la
xifopubiana cuando hemos decidido el abordaje por la lnea media.
B) Incisin transversal. Supraumbilical, con una curvatura de concavidad
inferior. Este tipo de incisin es la llamada en boca de horno, que se extiende de la
lnea axilar de un lado, hasta su extremo opuesto y a 4- 5 cm por debajo del reborde
costal en forma paralela al mismo.
C) Incisin oblicua. Corre desde el reborde costal izquierdo en el punto medio
entre el apndice xifoides y la lnea exilar anterior y se extiende hasta el flanco
derecho. Una vez seccionados los planos superficiales, y una vez abierto el peritoneo,
habr dos tcticas diferentes segn se pretenda abordar el lado derecho o izquierdo
del retroperitoneo supramesocolnico. Derecho: para poder acceder al
retroperitoneo, se efecta el despegamiento coloepiploico y se rechaza el colon hacia
abajo y hacia dentro. Agregando la maniobra de Kocher el duodeno pncreas es
desplazado hacia la lnea media y abajo hasta visualizar la vena cava inferior y el
borde derecho de la aorta. El hgado se desplaza hacia arriba y afuera. Si lo que se
tiene que exponer es la glndula suprarrenal derecha, se la investigar en el tringulo
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1916
abierto hacia arriba y afuera, formado por la cara inferior y el borde interno del polo
inferior del rin. Izquierdo: para poder llegar a la transcavidad de los epiplones se
puede acceder:
- a travs del epipln menor;
- a travs de una brecha intergastrocolnica;
- utilizando la zona avascular de una arcada del mesocolon transverso de
dimensiones favorables;
- realizando el decolamiento coloepiploico y el descenso del ngulo esplnico
rechazndolos hacia abajo y afuera. El estmago se lleva hacia arriba y adentro.
Una vez en la transcavidad se identifica el borde superior de cuerpo y cola del
pncreas, palpando la arteria esplnica. Se investiga el polo superior y borde interno
del rin. Por dentro de ste, se encuentra la suprarrenal.
Si la mayor exteriorizacin del tumor se encuentra por debajo del mesocolon, hay
dos alternativas a considerar: si el tamao no es muy grande, y emerge a nivel del
mesocolon, tiene la posibilidad de seccionar el peritoneo posterior a travs de una
zona avascular; la segunda alternativa es la de incidir el peritoneo en el espacio
parietoclico, ms favorable, y movilizar el colon hasta sobrepasar los lmites de la
neoplasia. Es una manera de evitar la lesin de los vasoscolnicos. Las relaciones del
urter y el rin con el tumor deben ser cuidadosamente revisadas para evitar
posibles lesiones. En general el urter se encuentra en contacto con la pared y
rechazado hacia fuera o hacia la lnea media.
Los lipomas son los tumores que con mayor posibilidad pueden englobarlos.
Ventajas: nos permite una visualizacin amplia y esto facilita la tctica. Permite,
adems, la exploracin y la eventual intervencin quirrgica en rganos bilaterales
(suprarrenales) y a ambos lados de la lnea media, facilita el estudio de la extensin
del tumor y sus relaciones con rganos vecinos; se puede verificar la existencia de
metstasis a distancia o la presencia de tejidos aberrantes y posibilita la realizacin
de segundas operaciones.
Desventajas: la exploracin del retroperitoneo supramesocolnico derecho es
dificultosa en los obesos y en las hepatomegalias.
En los tumores de la suprarrenal derecha, la exresis presenta dificultades
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tcnicas, por cubrir la vena cava inferior, la parte interna de la glndula; este
inconveniente se agrava si se suma la presencia de una vena capsular media corta.
D) Va anterior extraperitoneal. La incisin se extiende del borde externo de la
vaina del recto anterior del abdomen hasta el extremo anterior de la XII costilla. Este
acceso, poco prctico, permite una exploracin limitada a una zona, y da un campo
estrecho, lo que ha hecho se uso poco frecuente (12) (30).

Abordaje anterior



Va posterior
El paciente se encuentra en decbito ventral flexionado sobre el abdomen, con el
fin de exponer mejor el espacio costo ilaco.
Incisin: la misma sigue una lnea vertical, ligeramente oblicua hacia abajo y
afuera. Se inicia en un punto situado a 5 cm. De la apfisis espinosa de la XII
vrtebra dorsal y termina en la cresta ilaca, a unos 10 cm. De la lnea media.
Seccionada la piel y el tejido celular subcutneo, llegando al gran dorsal, se incide
justamente con el serrato menor, hasta llegar a la XII costilla. sta es resecada hasta la
articulacin costovertebral, se busca y libera el fondo del saco pleural. Se lo reclina
hacia arriba. Se secciona el ligamento de Henle, el diafragma y el msculo transverso.
Se diseca hacia adelante hasta llegar a la celda renal, que no se abre. El rin es
llevado hacia fuera y abajo. Se explora la regin. La suprarrenal se encuentra en el
espacio limitado por el fondo del saco pleural, el polo superior del rin y su borde
interno.
Puede llegarse a esta zona por va transdiafragmtica extrapleural o
infradiafragmtica.
Ventajas: permite ampliar la incisin, el campo operatorio es satisfactorio, los
planos incididos hasta llegar a la regin son pocos, preservando su inervacin y la
cicatrizacin. Es excelente y permite la deambulacin precoz.
Desventajas: imposibilita la exploracin del abdomen; ofrece dificultades a la
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apertura de la cavidad pleural y, la posicin que debe adoptar el paciente, puede
crear dificultades anestsicas (13).

Abordaje posterior



Va lateral
El paciente debe ser colocado en decbito lateral; la mesa quebrada a nivel del
flanco opuesto hace que se extienda al mximo el espacio costo-iliaco del lado a
operar. Las incisiones son generalmente combinadas con un segmento torcico y otro
abdominal. La incisin torcica se hace siguiendo la direccin de las ltimas costillas,
que pueden o no resecarse. La incisin abdominal se extiende hacia el borde externo
de la vaina del recto anterior del abdomen, se penetra en el espacio retroperitoneal y
se rechaza el peritoneo hacia delante y adentro.
Ventajas: es una va de rpido abordaje, y el campo operatorio es bueno para la
exploracin de esa regin.
Desventajas: permite slo una exploracin limitada a la zona. No permite la
exploracin del abdomen en los casos de metstasis. Tampoco se puede utilizar
cuando es necesaria la exploracin o eventual intervencin en rganos bilaterales. Se
puede abrir, accidentalmente, la cavidad pleural.

Va torcica
Incisin toracofrenolaparotoma. Se incide en los planos superficiales y musculares
siguiendo la direccin del espacio intercostal, hasta llegar al punto medio de la lnea
xifoumbilical. Se abre la cavidad pleural y se reclina el pulmn. Se abre el diafragma
y se accede al retroperitoneo.
Ventajas: da un muy buen campo. Permite la extirpacin de tumores de gran
tamao. La laparotoma permite la exploracin abdominal.
Desventajas: en el lado derecho, el hgado puede dificultar la exploracin. La
apertura de la cavidad pleural obliga a un cuidado post-operatorio para mantener
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una correcta reexpansin pulmonar. No permite exploraciones y operaciones
bilaterales (26).

Va lateral y torcica



Videoscopa
La videoscopa permite acceder al espacio retroperitoneal por dos vas:
laparoscopia y retroperitoneoscopa.
Laparoscopa
La laparoscopa constituye una va transperitoneal para solucionar patologas que
asientan en el ERP.
Ha habido una evolucin progresiva con esta tcnica quirrgica que permite
enfrentar con mayor seguridad los distintos problemas que se presentan.
Para explorar laparoscpicamente el retroperitoneo, se coloca al paciente, una vez
anestesiado, en decbito lateral de 45, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa
de operaciones y un cojn en el dorso. En esta posicin se gira la mesa hasta dejar al
paciente en decbito dorsal, lo cual permite realizar el neumoperitoneo.
La tcnica recomendada para realizar el mismo es la abierta, esto es con una
pequea laparotoma umbilical a travs de la cual se introduce un trocar de 10 mm y
un sistema ptico de 0. Se realiza un examen completo del abdomen y luego se
colocan los trcares de trabajo, uno de 10 mm subcostal en la lnea media clavicular y
otro de 5 mm en un punto equidistante entre la espina ilaca anterosuperior y el
ombligo. Estos dos trocares son los clsicos en cualquier operacin que aborde el
retroperitoneo.
Una vez colocados los trcares, se vuelve a rotar la mesa para que el paciente
quede en decbito lateral. Esta maniobra permite desplazar las asas en sentido
medial para la diseccin del retroperitoneo, al incidir la flexin peritoneal del colon;
el cual es tambin desplazado hacia la lnea media.
La posicin del paciente es esencial en esta ciruga y la adopcin de la posicin en
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1920
decbito lateral, con rotacin de la mesa operatoria segn se necesite, es de
primordial importancia ya que ello permite obviar la contaminacin potencial del
campo operatorio al evitar el movimiento del paciente una vez que se colocan los
trcares abdominales anteriores. Por otra parte permite recolocar al paciente en
decbito dorsal al terminar la ciruga.
Ventajas: rpido abordaje mnimamente invasivo del ERP. Menor dolor
postoperatorio. Disminucin del tiempo de internacin. Se evitan las complicaciones
relacionadas con la pared abdominal.
Desventajas: necesidad de abordar la cavidad peritoneal y de desplazar las asas
intestinales y el colon. En el caso de grandes tumores es posible realizar la diseccin
de los mismos, pero se debe agregar una incisin complementaria para la exresis
tumoral (32).

Abordaje laparoscpico


Adrenelectoma laparoscpica



Retroperitoneoscopa
En 1969, Bartel realiz la primera publicacin sobre retroperitoneoscopa.
Posteriormente otras autores, como Witmoser, Hald, Wurtz y otros comunicaron sus
experiencias personales.
A partir de 1991, con los progresos tecnolgicos logrados y fundamentalmente la
explosin en el desarrollo de la videoendoscopa, se vio impulsada fuertemente la
tcnica de la retroperitoneoscopa.
Para la ciruga que necesita abordar el ERP, se coloca al paciente en posicin de
lumbotoma clsica. Se hace una pequea incisin de 2 cm en la lnea medio axilar,
entre el reborde costal y la cresta ilaca y se separan las fibras musculares hasta llegar
hasta la fascia lumbar. Se abre la fascia y se diseca el ERP. Se introduce luego un
baln de diseccin, que se hace con el dedo de un guante quirrgico anudado en una
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sonda Nelaton N 16. La diseccin del ERP se logra por una distensin del baln con
800 ml de suero fisiolgico.
Se retira el baln y se coloca un trocar de Hasson a travs del cual se introduce un
sistema ptico de 0. Con esto se rechaza al peritoneo bajo visin directa y se logra un
mayor espacio que se mantiene distendido con CO2 a una presin de 10 a 12 mm Hg.
Los trcares restantes se colocan segn el procedimiento a realizar.
Ventajas: respecto de la va transperitoneal, es la de evitar problemas vinculados
con la separacin intestinal, que es la razn principal por la cual nunca o casi nunca
se ven leos despus de procedimientos retroperitoneales
La anatoma es muy constante, una vez adquirida la destreza en el manejo del
procedimiento, los elementos a investigar pueden ser hallados con facilidad.
Desventajas: si el espacio retroperitoneal ha sido explorado con anterioridad, las
adherencias harn impracticables la posibilidad de la retroperitoneoscopa. En
principio todas las precauciones relativas a la laparoscopa transperitoneal son
todava ms vlidas en este abordaje mini invasivo.
En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser explorado endoscpicamente;
slo vlido para una campo quirrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo
nunca en reoperaciones.
Tcnica: el enfermo es puesto en posicin supina sobre la mesa de operaciones.
Siempre se debe vaciar la vejiga con la colocacin de una sonda.
La colocacin de los campos estriles debe permitir una amplia exposicin de los
cuadrantes abdominales. Como en toda ciruga laparoscopa o videoasistida, se debe
disponer de una mesa complementaria con los instrumentos necesarios, por la
posibilidad de conversin de la ciruga. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso a
la cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o con visualizacin directa y
aplicacin de un trocar al modo de Asno. Luego de realizada la insuflacin se
introduce el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se inspecciona. Los trocares
restantes se aplican bajo visin directa. El primer trocar de 10 mm se inserta en la
lnea media, a la mitad de camino entre el ombligo y la cresta ilaca. Si se lo considera
necesario podr aplicarse otro tocar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral. Luego de
aplicados los trocares se coloca al paciente en Trendelemburg, lo que permite el
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1922
desplazamiento del intestino hacia ceflica. Se inclina la mesa en direccin contraria a
la reseccin. Tiene la ventaja de aumentar el desplazamiento intestinal y aumentar la
visualizacin del rea a resecar. El cirujano se debe colocar, como en la ciruga
clnica, del lado opuesto al rea de reseccin planificada.
En todos los casos de reseccin quirrgica de los tumores retroperitoneales de
origen mesenquimtico, es necesario que la ciruga est realizada por un cirujano de
gran experiencia, ya que el futuro de la enfermedad depender casi exclusivamente
de la primera operacin; ser el cirujano actuante quien determinar con su juicio
crtico la extensin de la reseccin, es as que pasamos a definir que consideramos
reseccin completa, parcial, visceral, etc.
Reseccin completa
Una reseccin completa implica la ausencia de tumor visible al finalizar la ciruga,
a juicio del cirujano actuante.
Reseccin parcial
Es el tumor residual visible al trmino de la ciruga.
Reseccin visceral
La definimos como cualquier reseccin de rgano incluyendo entre los mismos al
rin, pncreas, colon, bazo, suprarrenales y estmago.
Recurrencia local
Se define como una masa localizada en el sitio de la intervencin previa. La
recurrencia local multifocal fue incluida como recurrencia retroperitoneal.
Mortalidad tumoral
Se define como muerte relacionada con el tumor. Los pacientes muertos por otras
causas no se incluyen dentro de la mortalidad tumoral.
La reseccin quirrgica completa en la presentacin primaria tiene la mejor
posibilidad de una mayor supervivencia a largo plazo. Con seguimiento por tiempos
prolongados, queda claro que la recurrencia continuar ocurriendo y que un
intervalo libre de enfermedad de 5 aos no significa curacin.
Los pacientes con reseccin inicial incompleta, con menos de 50 aos de edad y
tumores de alto grado, tienen indicacin de terapia adyuvante quimioterapia (2).

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1923
Bibliografa
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1925
Sarcomas: generalidades, clasificacin y ciruga de los sarcomas de retroperitoneo
Definimos tradicionalmente a los tumores de partes blandas como proliferaciones
mesenquimticas que se desarrollan fuera del esqueleto, en tejidos no epiteliales,
fuera de las vsceras, cerebro o sistema linforeticular. Afectan el msculo, la grasa, el
tejido fibroso, vasos y nervios.
Hay evidencias que se desarrollan y diferencian a partir del tejido circundante
aunque puede no ser as. Tienen rasgos clnicos patolgicos relativamente constantes
que garantizan su existencia como entidades definidas. La verdadera frecuencia de
los tumores de partes blandas es muy difcil de valorar puesto que muchas lesiones
benignas no son extirpadas, pero se calcula que los tumores benignos sobrepasan a
los malignos en una proporcin de 100:1 o aun mayor.
En Estados Unidos se diagnostican entre 5700 a 7200 sarcomas anualmente, lo que
representa entre el 0.8 % de los cnceres invasivos. Sin embargo representan el 2%
del total de las muertes por neoplasia, lo que refleja su naturaleza letal.
Se clasifican segn su presunto origen en:
1) Tumores del tejido adiposo
2) Tumores del tejido fibroso
3) Tumores fibrohistiociticos
4) Tumores del msculo liso
5) Tumores del msculo liso
6) Vasculares
7) De los nervios perifricos
8) De histognesis incierta.
Globalmente se localizan el 40% en las extremidades inferiores, 20% en las
superiores, 30% en tronco y retroperitoneo y 10% en cabeza y cuello.
Los sarcomas tienden a aparecer a edades determinadas: los rabdomiosarcomas
son frecuentes en nios, los sarcomas sinoviales en los adultos jvenes y los
liposarcomas y fibrohistiocitomas en mayores de 40 aos (1) (4).

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1926


La patognesis de los sarcomas es desconocida, se han descripto asociaciones con
las quemaduras qumicas o por calor, trauma o radioterapia. Tambin se los ha
vinculado a situaciones de inmunodeficiencia como es el caso del SIDA y el sarcoma
de Kaposi.
Un pequeo grupo de estos tumores estn asociados a sndromes genticos como
las neurofibromatosis (neurofibroma, schwanoma maligno); el sndrome de Gardner,
el sndrome de Rendu Osler (telangiectasias congnitas). Sin embargo el estudio de
los genes implicados en la gnesis de los sarcomas se halla an en fase experimental.
La exactitud de la clasificacin histolgica tiene gran valor en el pronstico de
estas lesiones. La forma de las clulas, la arquitectura del tejido y la
inmunohistoqumica permiten determinar el grado histolgico de agresividad de
algunos tipos de sarcomas. Aunque el grado de agresividad de estos tumores es de
muy difcil determinacin histolgica.
Como ejemplo podemos tomar el liposarcoma que representa el 20% del total de
los sarcomas del adulto y es el ms frecuente de todos los sarcomas de partes
blandas. Es de inters que el grupo de pacientes mayores de 65 aos presenta un 50%
de liposarcomas indiferenciados mientras que la incidencia de indiferenciados en
jvenes es del 30%.
La clasificacin que se utiliza es la de la Organizacin Mundial de la Salud para
tumores de partes blandas. Sobre esta base se acepta que hay 4 tipos de liposarcomas
1) diferenciado; 2) indiferenciado; 3) mixoide/clulas redondas; 4) pleomrfico.
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1927
La extensin de la diferenciacin de las clulas refleja el grado histolgico de
malignidad y es determinante en el curso clnico y el pronstico. Sin embargo, an
con patlogos entrenados y pautas prefijadas el grado histolgico de malignidad
tiene un error cercano al 15%.
Tambin la distribucin anatmica se halla estrechamente relacionada con el tipo
histolgico: los sarcomas mixoides y pleomrfico tienen afinidad por las
extremidades, mientras que los diferenciados e indiferenciados aparecen
predominantemente en el retroperitoneo.
Los tumores bien diferenciados tienen un escaso potencial metastsico y la
complicacin es la recurrencia local. Tienen ndice alto de sobrevida a los 5 aos
(80%) y la muerte ocurre por efectos locales sobre los rganos adyacentes,
usualmente en el retroperitoneo.
En un estudio realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New York)
sobre 2041 pacientes con sarcomas de partes blandas el 60% murieron por
recurrencia (6).


D


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1928
Sarcomas de retroperitoneo
Hay varios aspectos importantes que debemos comprender en el problema de los
sarcomas retroperitoneales. En primer lugar debemos saber que estos tumores
representan aproximadamente el 15 % de los sarcomas de tejidos blandos. Esto
quiere decir que son tumores extremadamente raros, este slo hecho crea por s
mismo dificultades en desarrollar patrones de tratamiento y juicios clnicos.
En segundo lugar son tumores generalmente asintomticos, esto hace que su
diagnstico y tratamiento casi siempre sea tardo.
El retroperitoneo es un espacio de dimensiones grandes, en donde estas lesiones se
desarrollan durante largos perodos; llegando a alcanzar tamaos promedio de hasta
15 a 17 cm en el momento de su presentacin.
El 60% son de alto grado de malignidad y el 40 % de bajo grado (igual que los
sarcomas de las extremidades), y la mayora pertenecen a dos grupos histolgicos:
liposarcomas (40 %) y leiomiosarcomas (30 %). Como veremos ms adelante, el grado
de malignidad es uno de los factores determinantes del curso de la enfermedad.
Estos grados se determinan por el tipo celular, su ndice mittico, volumen y reas de
necrosis (4). El alto grado de malignidad histolgica es de gran valor pronstico en
cuanto al desarrollo futuro de metstasis y recurrencias, y el riesgo es mayor que en
los sarcomas de igual grado y tipo de las extremidades.
En la clasificacin TNM los sarcomas de retroperitoneo al igual que los
mediastinales y pelvianos se consideran como tumores profundos y se dividen en
T1b o T2b de acuerdo a si existe o no invasin de la fascia que rodea a la lesin. En
cuanto a los ganglios regionales se considera Nx: cuando no pueden ser establecidos.
N0: ganglios regionales sin metstasis. N1: invasin de ganglios regionales.
Las presencia de metstasis es M1 (4).

Normalmente estos tumores son de gran volumen y los mrgenes exigen un
minucioso anlisis por parte del patlogo, esto muchas veces no es posible en la
prctica. Otra dificultad accesoria es que no siempre los resultados relacionados con
los criterios de alto o bajo grado de malignidad son coincidentes, aun en manos de
patlogos competentes con iguales pautas en cuanto a celularidad, actividad mittica
y necrosis. Estos tumores suelen ser multilobulados y presentar diferentes estadios
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1929
de malignidad entre s.
En la fotos podemos observar un tumor retroperitoneal voluminoso con varios
ndulos satlites y con segmentos evolutivos dismiles en el tumor principal, que se
observan en la tomografa computada y en los cortes macroscpicos.






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1930
La reseccin completa de estos tumores sin remanente de enfermedad residual se
puede realizar en el 50 a 60% de los casos. Esto depende de otros factores, como el
volumen del tumor, su relacin con los grandes, vasos y la habilidad y experiencia
del equipo quirrgico.
Algunos cirujanos suelen tener preferencia en operar esta patologa, que es
infrecuente y representa largas, peligrosas y complejas intervenciones.
El retroperitoneo lateral izquierdo suele ser ms fcil que las resecciones centrales
o derechas.
Se resecan estructuras adyacentes al tumor en porcentajes muy elevados (70%), y
las recidivas se encuentran en los seguimientos a cinco aos en el orden del 40 a 70%,
el control local de las mismas es un problema quirrgico muy grave, dado que las
mltiples reoperaciones no terminan de controlar la lesin y muchas veces solo
aportan mutilaciones en serie. Los pacientes con sarcomas de bajo grado de
malignidad deben controlarse por ms de diez aos (1) (7).
Los factores asociados con sobrevidas cortas relacionados con los sarcomas de
retroperitoneo son la presencia de metstasis pulmonares, la irresecabilidad del
tumor primario y que queden mrgenes positivos importantes despus de la ciruga.
El problema aqu es que el margen de seguridad en los sarcomas de retroperitoneo
es muy problemtico. Son difciles de evaluar en trminos de contigidad y muchas
veces son positivos pese a la expectativa curativa del cirujano.
Esto ocurre debido a que son tumores grandes con adherencias a epipln, tejidos
grasos, vsceras, estructuras vasculares y rganos contiguos. La gran superficie del
tumor y su volumen hacen muy difcil que el patlogo se expida con seguridad
acerca de los mrgenes de reseccin, simplemente por lo extensos.
La variable ms importante relacionada con la ciruga es la reseccin en block del
tumor primitivo con mrgenes negativos amplios.
En la experiencia de Brennnan los mrgenes negativos suficientes tuvieron una
sobrevida de 103 meses mientras que los positivos solo de 18 meses (5).
Las recidivas son la causa ms comn de muerte aun en ausencia de enfermedad
metastsica. Aquellos pacientes que tuvieron un sarcoma de alto grado de
malignidad tienen un 30% de probabilidades de desarrollar enfermedad metastsica.
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La recurrencia en los sarcomas a largo plazo se considera dentro de los 10 aos,
aunque existen pocas series que han seguido los pacientes en tan largo plazo. Las
recurrencias ms all de los cinco aos se deben en general a liposarcomas de baja
malignidad o a tumores infrecuentes dentro de este grupo como los schwanomas, o
leiomiosarcomas de malignidad incierta.

Sarcoma retroperitoneal


Fibrosarcoma recidivado






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TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES
(GIST)
Dres. C. Apestegui, M. R. Mateu y C. A. Robales




Generalidades e histoqumica
Histricamente estas lesiones fueron clasificadas como leiomiomas o
leiomiosarcomas porque posean fragmentos de musculo liso cuando eran
examinadas bajo la microscopa ptica. Con el advenimiento de las tcnicas de
tincin inmunohistoqumica y evaluaciones ultraestructurales, los GIST fueron
reconocidos como tumores de probable origen mesenquimtico. La exacta definicin
vara segn diferentes autores. Algunos usan el trmino para describir todo tumor
mesenquimtico que no tiene origen miognico (leiomiosarcoma) o neurognico
(schwanoma).
Otros son ms restrictivos y usan el trmino para referirse especficamente a
tumores mesenquimticos que expresan antgenos CD117 y/o CD34.
Los GIST son masas esfricas bien demarcadas que crecen de la capa muscularis
propia de la pared intestinal. Es intramural en su origen aunque a menudo se
proyecten en forma exoftica y/o intraluminal, tambin pueden producir
ulceraciones de la mucosa por compromiso compresivo de la submucosa.
Hirota y col. (19, 20) reportaron en 1998 el rol del c-kit en la patognesis de los
GIST, y construyeron la hiptesis de que se poda lograr un tratamiento exitoso de
estos tumores inhibiendo los receptores de tirosinquinasa con el imatinib mesilato.
Esta droga produce una inhibicin selectiva de la tirosinquinasa y tiene accin
tambin contra el c-kit mutante.
La mayor parte de las clulas de los GIST expresan el antgeno CD34 (75%) y
CD117 (85%); este ltimo antgeno es tambin conocido como protena c-kit que es
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1934
un componente de un receptor de membrana con componente de tirosinquinasa (21).
O sea el c-kit (CD117) es la expresin antignica de una tirosinquinasa vinculada a un
receptor de transmembrana que acta principalmente vinculado a seales de
crecimiento celular.
La activacin de los oncogenes que codifican la sntesis de proteinquinasas puede
conducir a la produccin de quinasas que estn continuamente activas, con lo cual el
receptor no cesara de generar estmulos incrementndose la proliferacin y
disminuyendo la apoptosis. El foco ms importante de investigacin oncolgica en
esta ltima dcada ha sido la interferencia de estas vas de transduccin de seales.
Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son las neoplasias
mesenquimales ms frecuentes del tracto digestivo, si bien slo representan el 2 % de
los mismos en dicho tracto. Recientemente, dos acontecimientos han convertido a
estos tumores en tema de actualidad: a) redefinicin anatomopatolgica de los GIST
y su nueva clasificacin en funcin de criterios condicionantes de riesgo de recidiva,
y b) la aplicacin regular, a partir del 2001, del imatinib mesilato, frmaco activo en
la mayora de estos tumores cuando presentan una recidiva local irresecable o
diseminacin metastsica.
El perfil histoqumico de los GIST es similar al de las clulas intersticiales de Cajal.
Estas clulas forman parte de una interface entre la inervacin autnoma de la pared
intestinal y el msculo liso. Se identifican por la presencia de receptores de
membrana, que expresan actividad propia de sistemas celulares vinculados a las
citoquinas, linfocinas e interleuquinas como son las clulas intersticiales de Cajal.
Estos grupos celulares actan en la generacin, sostn y propagacin de las
seales elctricas del sistema nervioso entrico, en donde actan neuronas
adrenrgicas, colinrgicas y peptidrgicas. Estas clulas si bien se hallan en el
intersticio tienen, por sus caracteres histoqumicas, funciones de relacin con la red
nerviosa entrica, por lo cual no deberan ser consideradas en forma estricta como
tejido estromal, dado que su funcin no parece ser especficamente el sostn.

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Una de las caractersticas interesantes de estos tumores es su sensibilidad al
bloqueo de la enzima protenquinasa (ptks). Esta enzima, que cataliza las
fosforilacin de residuos de tirosina, se localiza en el fragmento intracelular de los
receptores de transmembrana. Estos receptores tienen la especificidad de actuar en
los sistemas de seales intercelulares locales. Su ejemplo ms conocido y usual son
los linfocitos Thelper.
La presencia de ptks nos sugiere la presencia de sistemas celulares vinculados a la
generacin o transduccin de seales que regulan funciones claves como la
proliferacin, la diferenciacin, etc. Del conocimiento de estas caractersticas
celulares se desprende el hecho de que estos tumores respondan a tratamientos
similares a los linfomas, utilizando inhibidores de la tirosinquinasa. En muchos
cnceres se estn definiendo las condiciones de regulacin tumoral, como ocurre en
los linfomas y en los GIST, lo que facilita utilizar tratamientos de alta especificidad.
Tambin se conoce que ms del 70% de los oncogenes y protooncogenes
involucrados en el cncer, se relacionan con clulas que poseen receptores de
transmembrana vinculados a proteinquinasas de diferentes tipos. Este es el
fundamento de los ensayos actuales con inhibidores de la tirosinquinasa en varios
tumores del tubo digestivo, melanomas, mama y ovario.
Es decir, aquellos tumores que marcan antignicamente con c-kit son pasibles de
inhibir su crecimiento con drogas que bloqueen por competicin la tirosinquinasa.
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Estos tumores tambin muestran positividad para la actina (diferenciacin en
tejido muscular liso) S-100 y sinaptofisina (diferenciacin a tejido nervioso).
Otro aspecto interesante de los GIST es la presencia de mutaciones con ganancia
de funcin c-kit fcilmente detectables mediante los estudios rutinarios de
inmunohistoqumica. Estos tumores poseen una sobreexpresin de receptores c-kit, y
estas mutaciones aparecen en la mayora de los casos en el exn 11, asocindose a
una mejor respuesta al imatinib pues la mayora de ellos expresan el c-kit, y por ende
poseen mayor nmero de receptores y por consiguiente son ms pasibles de ser
afectados por los inhibidores de la tirosinquinasa como el imatinib.
Entre el 3 y el 13 % de las mutaciones ocurren en el exn 9, siendo estos GIST
altamente malignos y de crecimiento rpido; por ltimo, estn las mutaciones que se
producen entre el 1 y el 3 % en el exn 13. Algunos GIST carecen de mutaciones en el
c-kit, aunque el 35% de ellos tiene mutaciones en los exones 12, 14 y 18.


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Fisiolgicamente la reproduccin en estas clulas tiene alta dependencia de los
receptores de transmembrana vinculados a la actividad de la tirosinquinasa. Esta
enzima regula la actividad del receptor que genera las seales hacia el ncleo que
activan la reproduccin. Cuando el receptor est mutado por alteracin gentica, la
activacin de la cascada de seales es permanente, lo que activa al ncleo y produce
reproduccin constante y descontrolada.
En GIST existen distintas mutaciones genticas, ya enumeradas y claramente
identificadas, que producen distinta evolucin, pronstico y respuestas al
tratamiento.

Diagnstico histopatolgico
Macroscpico: son ms frecuentes en el estmago (50-60%), el intestino delgado
(20-30%) o el intestino grueso (10%), que en el esfago (5%) o el epipln, el
mesenterio y el retroperitoneo.
Su tamao vara entre escasos milmetros hasta 38 centmetros aunque la mayor
parte miden en torno a los 5 cm en el momento de diagnstico. Por su relacin con la
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pared del tubo digestivo, pueden ser submucosos, con ulceracin mucosa,
intraparietales o subserosos.





Al corte son de aspecto carnoso, con frecuentes reas de hemorragia, necrosis y
degeneracin qustica. Suelen ser nicos: si hay ms de uno, se debe descartar que se
trate de un GIST familiar o el curso de infecciones concomitantes (neurofibromatosis,
trada de Carney). Su crecimiento es expansivo (21%), pseudo expansivo (45%) o
infiltrante (24%). Los dos ltimos pueden cursar con una reseccin incompleta
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cuando se realiza una enucleacin, por ende la misma debe ser proscripta. El
patlogo debe referir en su informe si los bordes estn afectados o no, ya que una
reseccin incompleta conlleva un peor pronstico.
El aspecto microscpico es variable debido a los tipos celulares que aparecen en
estos tumores, se distinguen tres categoras: clulas fusiformes (77%), clulas
epitelioides (8%) y mixtos (15%).



Ms del 95% de los GIST expresan CD117 (e-kit) con patrn de tincin de
membrana citoplsmica difusa o en el aparato de Golgi. La tincin es de grado
intenso en el 75%. Un 70-90% expresa CD34; un 20-30%, actina; un 8-10% protena s-
100 y un 2-4%, desmina.
El principal diagnstico diferencial de los GIST fusiformes es con tumores
musculares lisos (leiomiomas y leiomiosarcomas), positivos para actina y desmina y
negativos para c-kit, schwanoma y tumor maligno de vaina nerviosa perifrica,
positivos para s-100 y negativos para c-kit; tumor miofibroblstico inflamatorio
positivo para alk-1 y negativo para c-kit; tumor fibroso solitario positivo para CD34,
pero negativo para c-kit; carcinoma sarcomatoide, positivo para citoqueratinas
negativo para c-kit. El diagnstico diferencial de los GIST epitelioides es con
carcinomas poco diferenciados positivos con citoqueratinas y negativos para c-kit,
carcinomas neuroendocrinos que adems expresan sinaptofisina y cromogranina.
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La existencia de GIST negativos para c-kit es un tema controvertido. Podemos
considerar como tales los tumores con tincin leve en menos del 10% de su extensin.
El informe patolgico deber incluir el tamao del tumor, el nmero de mitosis cada
50 campos de gran aumento y el estado de los bordes, y la exclusin de los tumores
referidos en el prrafo anterior.
Por lo tanto la presencia o ausencia de mutaciones aporta una informacin
determinante desde el punto de vista del diagnstico y ayuda a explicar el
comportamiento de los pacientes.
Es poco frecuente, pero existen varias circunstancias en la que los GIST se asocian
a sndromes familiares. El llamado sndrome de Carney incluye junto con GIST
gstricos de pequeo tamao, paragangliomas y condromas pulmonares con hasta
40% de recidiva.

Clnica y diagnstico
Los tumores pequeos suelen ser hallazgos incidentales de ciruga, endoscopa o
estudios de imagen, los sintomticos suelen ser grandes. La forma ms frecuente de
presentacin clnica es la hemorragia gastrointestinal por ulceracin de la capa
mucosa. Los pacientes pueden presentar hematemesis, signos y sntomas de anemia
causada por hemorragias ocultas. La mayora de los tumores son operables.
Ecogrficamente los tumores se presentan como masas hipoecognicas y cuando
son de gran tamao muestran reas qusticas, necrticas o hemorrgicas y pueden
desplazar estructuras adyacentes. La ecoendoscopa est indicada en el estudio de
tumores submucosos localizados en el esfago, el estmago, el duodeno, el ano o el
recto.



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En estas imgenes, correspondientes a dos GIST, se observan lesiones claramente delimitadas,
esfricas, sin reas de invasin determinada, irregulares en su interior, con trabculas y zonas de
necrosis similar a las imgenes de los sarcomas.

La tomografa computarizada con contraste y ocasionalmente la resonancia
magntica son los mtodos de eleccin de estadificacin de los GIST. Tpicamente,
stos se presentan como una masa slida que en vaco suele tener una densidad de
30-35 unidades de Hounsfield, aunque en masas grandes (>10 cm) puede variar la
existencia de necrosis o hemorragias. En tumores pelvianos la RM ofrece la ventaja
de definir mejor la relacin con los rganos adyacentes y proporcionar mejor
informacin preoperatoria.
En el siguiente ejemplo presentamos una enferma de 16 aos con una hemorragia
intestinal masiva, en la cual se realiz embolizacin y posteriormente ciruga. En
tumores de intestino delgado sangrantes la arteriografa y embolizacin selectiva
permite el diagnostico y tratamiento temporizador hasta la ciruga definitiva.


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1 2
En la imagen 1 se observa el tumor y dos vasos nutricios. En la imagen 2 los dos vasos de la lesin han
sido embolizados. En esta paciente la reseccin se hizo horas despus de la embolizacin. Abajo, foto
operatoria del tumor y la pieza quirrgica.



Este es otro ejemplo donde observamos un GIST localizado en techo gstrico. Se
puede ver en la TAC y en la radiografa contrastada una lesin voluminosa que
ocupa el fundus respetando el epipln gastroesplnico, al lado la pieza de
gastrectoma total.


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Tratamiento
Hasta el 2000 la ciruga era la nica chance de tratamiento de estos pacientes. Los
resultados de recada oscilaban entre el 50 y el 90% y las cirugas post recada fueron
inefectivas.
La reseccin quirrgica de un GIST debe ser considerada la primera opcin
teraputica, siempre y cuando sea tcnicamente posible, no haya enfermedad
metastsica y conlleve una morbimortalidad aceptable. En cualquier caso la
indicacin de una exresis quirrgica de un GIST debe ser considerada una decisin
multidisciplinaria (patlogo, radilogo, cirujano, onclogo clnico, etc.). La
estadificacin del GIST mediante TC con contraste o RM (especialmente pelviana en
el GIST rectal), deber establecer si el tumor es resecable o no. Existen criterios
radiolgicos para determinar si hay infiltracin del tronco celaco, de la arteria
mesentrica superior o del confluente mesentrico-portal, de la presencia de
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1944
metstasis peritoneales o hepticas. Asimismo, se determina el tamao del tumor y si
hay o no garantas de una ciruga con criterios de radicalidad. El estndar teraputico
en el GIST es, siempre que sea posible, la exresis quirrgica. El cirujano debe tener
amplia experiencia en cirugas retroperitoneales y gastrointestinales, el objetivo es
una ciruga con intencin R0. Esto supone la exresis tumoral completa, tanto del
tumor primario como de la recidiva y se considera que el factor pronstico ms
importante es el grado de radicalidad obtenido. La ciruga ptima debe conseguir
mrgenes libres de enfermedad por lo que a veces es necesario sacrificar rganos
vecinos al tumor y realizar una exresis en bloque. Sin embargo, a veces es posible
realizar resecciones curativas aun en vsceras de complejo tratamiento como el
duodeno, evitando una duodenopancreatectoma.
Mostramos como ejemplo una duodenectoma parcial con mrgenes oncolgicos
en un GIST situado en el borde derecho del duodeno, en donde la reconstruccin se
realiza con una anastomosis duodenoyeyunal.

1 2
En la imagen 1 se observa la impronta del tumor sobre la pared duodenal. En la imagen 2, el tumor en
la segunda porcin duodenal.

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3 4
En la imagen 3 se ve el duodeno abierto con lmites de reseccin libres de lesin, en la 4 la segunda
porcin duodenal reconstruida por superposicin en la brecha de un asa en Y de Roux.

De no lograr una resolucin quirrgica como se dijo antes, la estrategia debe ser
agresiva, por ejemplo duodenopancreatectomia con intencin R0. El mismo criterio
debe adoptarse en esfago y recto.
Los pacientes sometidos a una ciruga radical R0 tienen una sobrevivencia total
mayor que los que sufren una ciruga menos agresiva. Si bien existen algunas
publicaciones que muestran supervivencias similares entre la enucleacin y la
reseccin amplia de un GIST de pequeo tamao por endoscopa o ciruga
laparoscpica, la enucleacin simple o la reseccin endoscpica de estos tumores en
principio est contraindicada. La laparoscopia est bien aceptada siempre y cuando
se cumplan los mismos criterios de radicalizacin quirrgica (R0) que en una ciruga
abierta y de cuidados ante una eventual rotura tumoral.


Video demostrativo

De lo expuesto se desprenden cuatro posibilidades:

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1946
1) GIST primario resecable. Tratamiento de eleccin: reseccin quirrgica
completa ms tratamiento adyuvante con imatinib por lo menos un ao mejora
notablemente los resultados y tres aos mejora an ms que la adyuvancia de un
ao.
2) GIST primario localmente avanzado. Neoadyuvancia ms ciruga? Puede el
imatinib mejorar la resecabilidad, reducir la morbilidad de la ciruga y aumentar la
supervivencia global y libre de progresin? Disminuye el tamao del tumor con lo
que se consigue hacer resecable un tumor irresecable. Hacer procedimientos menos
radicales y con menor morbilidad. Disminuir la enfermedad micrometastsica.
Reseccin en el momento de mxima respuesta cuando la enfermedad se ha
estabilizado pero antes de la progresin.
3) Metastsico. Paciente con enfermedad intraabdominal diseminada, ha
desarrollado resistencia por lo tanto la ciruga es de poco beneficio.
4) Paciente con enfermedad multifocal intraabdominal, que responde
inicialmente al imatinib, pero con la enfermedad estabilizada slo durante el
tratamiento. En este cuadro, la ciruga citoreductiva no mejora la supervivencia.
Todos los pacientes con GIST localmente recurrente deben ser tratados
primariamente con imatinib y la ciruga es de limitadsima eficacia para los GIST
localmente recurrentes.

Seguimiento
La TC es el mtodo de eleccin para valorar la respuesta al tratamiento. Los
criterios pueden subestimar la eficacia real del tratamiento. Un aumento del tamao
de las lesiones no supone progresin. El criterio de respuesta incluye tamao,
densidad con una disminucin del 10% o ms del tamao. Estos parmetros se
mostraron mejor con una tomografa para predecir la respuesta al imatinib. Donde
hay respuestas las imgenes se hacen homogneas e hipodensas y desaparecen los
vasos tumorales y los realces nodulares. Estos cambios tienen un buen factor
pronstico y se notan en el primer mes de tratamiento. La recidiva se presenta
tpicamente en el abdomen afectando al peritoneo, al hgado o ambos. La respuesta
de los implantes peritoneales es ms precoz que la de la localizacin heptica; as
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puede a veces el tamao puede aumentar por el desarrollo de una hemorragia
intratumoral. La mxima respuesta no se ve hasta los 6-12 meses de tratamiento con
imatinib. Que el tamao en las imgenes no vare debe tomarse como signo de
enfermedad estable. Como los cambios metablicos pueden predecir los
morfolgicos, la PET permite la evaluacin de la actividad incluso a las 24 horas de
iniciado el tratamiento. Para evaluar el tratamiento debe hacerse una PET basal antes
de iniciarlo de modo que los cambios cuantitativos basados en el valor absoluto del
SUV mximo respecto a la PET basal han demostrado ser tiles para la prediccin del
efecto teraputico Se acepta el uso de la PET para la resolucin de dudas en la TC.










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La disminucin de la densidad de las metstasis, medidas en unidades Hounsfield
expresa la respuesta positiva al tratamiento con imatinib.






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1950
Entre marzo de 2005 y septiembre de 2010 nuestro grupo de trabajo analiz y trat
66 pacientes con diagnstico de GIST, la metodologa de diagnstico y tratamiento
son expresados en la siguiente serie.
La edad promedio en las mujeres fue de 57.118+/- 3.329. Los varones tuvieron una
edad promedio de 60.643 +/- 2.59. Las diferencias entre los promedios fueron
estadsticamente no significativas (F = 0.698; p = 0.408). Las edades promedio segn
la localizacin del tumor fueron estadsticamente no significativas (F = 0.544; p =
0.795).
De 29 pacientes con GIST de estmago la localizacin y grado de malignidad se
muestran en la tabla 2, sealando las respectivas bandas de confianza.




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Se estudiaron 14 pacientes con GIST de intestino delgado.
Las estimaciones para estos casos se muestran en la tabla 3, sealando las
respectivas bandas de confianza.



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1952


El total de localizaciones en esta serie puede verse en la tabla 4:



Anlisis variable de sobrevida:
La mortalidad global fue de 15.6% (IC 95%6.5-29.5%). Estos 10 casos tuvieron
una sobrevida promedio de 15 +/- 5.89 meses (IC 95%9.55-20.44 meses).
De 10 pacientes tratados con imatinib se lograron rescatar 6 pacientes:
1. Un paciente con enfermedad estable.
2. Dos pacientes con 4 reoperaciones (no se logr R0).
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3. Un paciente con 3 reoperaciones (se logr R0).
4. Un paciente con 2 reoperaciones (se logr R0).
5. Un paciente con buena respuesta quirrgica inicial.
De las 10 recidivas locales y rescate quirrgico, dos pacientes (GIST gstrico y
de recto) presentaron 3 o ms metstasis hepticas.
De las 4 respuestas negativas al imatinib, todas presentaron progresin de la
enfermedad y bito.
De los 10 bitos:
1. Cuatro tuvieron respuesta negativa al tratamiento con imatinib.
2. Cinco con progresin de la enfermedad.
3. Un paciente con diagnstico de TVP, bito en el postoperatorio.


Algoritmo diagnstico.

Pronstico
En 2002 se propuso el ndice de Fletcher para estimar el riesgo de recidiva,
fundamentado en el nmero de mitosis cada 50 campos de gran aumento y el
tamao del tumor primario, las dos variables de mayor importancia pronstica. En
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1954
principio todo GIST tiene potencial maligno y el ndice permite clasificar en
categoras de riesgo a los pacientes sometidos a una reseccin completa. La
aplicacin de esta escala a un grupo de 280 pacientes que nunca recibieron mesilato
de imatinib mostr que el 50% de los que tenan un riesgo alto fallecieron a los 2.5
siguientes al diagnstico, el 68% de ellos a causa del tumor, el 50% de los casos con
un tumor diseminado mora en 1.5 (el 69% a causa del tumor) mientras que el resto
del grupo present una supervivencia semejante a la de una poblacin sana.





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1955

Estos datos corresponden a un registro nacional donde estn incluidos los pacientes de nuestra
serie, como es evidente hay una mayor agresividad en los tumores del intestino delgado comparando
estadio por estadio con los de origen gstrico.

En un anlisis muy detallado realizado en 1765 pacientes con GIST de origen
gstrico slo se desarrollaron metstasis en el 2-3% con un tumor <10 cm y menos de
5 mitosis cada 50 campos, en comparacin con un 68 % de los que presentaban un
tumor >10 cm y ms de 5 mitosis cada 50 campos. En una segunda serie de 906 casos
localizados en yeyuno e leon, de los pacientes con un tumor <10 cm y ms de 5
mitosis cada 50 campos, un 24 % present recidiva en comparacin al 90% de los que
presentaban un tumor >10 cm y ms de 5 mitosis.
El nmero de mitosis cada 50 campos y el tamao del tumor primario son los
factores pronsticos ms importantes y aceptados. Otros rasgos estudiados como la
presencia de necrosis, la atipia nuclear, el subtipo histolgico, la invasin mucosa o la
densidad celular slo han mostrado importancia en el anlisis univariable.

Conclusiones
El GIST es un tumor de reconocimiento reciente y con nuevos conceptos
estratgicos de tratamiento mdico y quirrgico todava en evolucin, que no estn
suficientemente difundidos en el ambiente quirrgico.
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1956
El imatinib y otros inhibidores tirosinquinasa han introducido el concepto de
terapias y molculas dirigidas. Es uno de los avances ms interesantes en el
tratamiento de tumores del tubo digestivo.
El notorio cambio en el pronstico actual de estos pacientes requiere que
conceptos como mrgenes de reseccin libres, inutilidad de los vaciamientos,
citoreduccin, ciruga en metastticos, ciruga del clon resistente, eleccin del
momento para la ciruga en casos avanzados, neoadyuvancia y adyuvancia,
impulsan la actualizacin peridica de los cirujanos para evitar errores estratgicos
de tratamiento con sus consecuencias en los pacientes.




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IX

SISTEMA
VASCULAR
PERIFRICO

IX 1 Arteriopatas oclusivas perifricas
Dr. R. Aisenberg

IX 2 Patologa quirrgica de la aorta abdominal
Dr. M. Cerezo

IX 3 Flebopatas de miembros inferiores
Dres. J. Moscardi y E. Deluca

IX 4 Maniobras semiolgicas para vrices
Dr. A. Inchauspe

IX 5 lcera venosa
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez

IX 6 Linfedema
Dres. A. Inchauspe y A. Surez


1961
ARTERIOPATAS OCLUSIVAS PERIFRICAS
Dr. R. Aisenberg







Introduccin
En este captulo he intentado dar una idea conceptual clara y concisa sobre las
distintas patologas que afectan al sistema arterial perifrico, y un criterio actualizado
sobre el diagnstico y respectivas indicaciones teraputicas y sus posibilidades.
Esta sntesis est basada en la experiencia propia y en el estudio y seleccin de
trabajos ajenos.
El termino arteriopata perifrica (AP) alude a las patologas que, como la
ateroesclerosis u otras, dificultan el riego sanguneo arterial dirigido a las
extremidades. Utilizar la expresin vasculopata perifrica es totalmente inespecfico ya
que abarca enfermedades que afectan a los vasos sanguneos, no slo arterias, sino
tambin venas y linfticos.
La arteriopata perifrica oclusiva, en especial la de los miembros inferiores, resiste
la natural tendencia a encasillamientos esquemticos; por eso la responsabilidad del
clnico y el cirujano reside en el exhaustivo examen clnico, la indicacin del estudio
complementario correcto, el diagnstico de certeza y el tratamiento ms conveniente.
De todo ello depende la viabilidad de los miembros afectados y en muchos casos la
vida de los pacientes. De cualquier forma, como conclusin intentar algn algoritmo
que ayude a sintetizar y sistematizar esta enfermedad.
Debemos diferenciar las AP agudas y las crnicas, si bien en algunas
circunstancias se encuentran ligadas.


1962
Fisiopatologa de las arteriopatas oclusivas
Es la consecuencia directa del estrechamiento progresivo de las arterias por
acumulacin de placas de ateromas (depsitos lipdicos y de calcio) que se originan
en la intima de las mismas y proliferan hacia la luz de ellas; o bien por la oclusin
sbita de las arterias.
Aunque la AP es la causa subyacente principal, la baja presin de perfusin,
aguda o crnica, activa un nmero de complejas respuestas macro y
microcirculatorias locales, que tienen que ver con el aporte de oxgeno a los tejidos, y
que son la causa final de la claudicacin intermitente, el dolor de reposo y los
trastornos trficos.

Arteriopata perifrica oclusiva crnica
El sndrome de isquemia crnica es la traduccin de una obliteracin arterial
progresiva, la que conduce, paulatinamente, a un dficit crnico de aporte sanguneo
a los tejidos cuya irrigacin corresponde a la o las arterias afectadas. Al ser la
instauracin lenta, el organismo trata de acomodarse a ella y la circulacin colateral
se dilata para compensar, en lo posible, la obliteracin del tronco principal.
Al no ser, la isquemia, de instalacin brusca y por tanto el espasmo arterial poco
frecuente, la clnica es completamente diferente a la del cuadro de isquemia aguda.

Epidemiologa
La prevalencia de la arteriopata perifrica (AP) oscila entre el 4,6% y el 29%. Se
detecta en ms del 20% de los sujetos mayores de 70 aos y en un 27% ms entre los
varones que entre las mujeres. Es probable que la incidencia sea aun mayor si
analizamos los sujetos asintomticos ya que tan solo un tercio o la mitad de las AP
presentan sntomas de claudicacin intermitente. La prevalencia e incidencia de este
sntoma aumenta con la edad.
La isquemia critica, de los miembros inferiores, se calcula en 400 a 450 por milln
de habitantes al ao y un dato preocupante: las amputaciones, por sta, varan de 120
a 250 por milln y por ao.


1963
Contribucin de los factores de riesgo
Los factores de riesgo modificables (los no modificables son edad, sexo y carga
gentica) asociados a la ateroesclerosis coronaria tambin contribuyen a la
arteriopata perifrica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad,
la hipertensin arterial, la hiperhomocisteinemia y situaciones de
hipercoagulabilidad acentan el riesgo de AP (hoy se conocen todos estos factores
internos como sndrome metablico). El riesgo de contraer una AP es del doble al
quntuple entre los fumadores (del 84% al 90% de los pacientes con claudicacin son
fumadores). La progresin de la enfermedad a la isquemia critica de las
extremidades y la prdida del miembro es ms probable en los pacientes que siguen
fumando que en los que dejan. El tabaco aumenta ms la probabilidad de sufrir una
AP que una enfermedad coronaria. La ateroesclerosis se presenta aproximadamente
10 aos antes en los pacientes diabticos, estos suelen tener una AP extensa y grave y
una mayor propensin a la calcificacin vascular. La afectacin de las arterias
femoral y popltea es parecida al del resto de las personas, pero la enfermedad distal
en las arterias tibial y peronea se da con mayor frecuencia. El riesgo de contraer una
AP aumenta el doble al cudruple en la diabetes y por cada aumento de 1% de la
hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% de AP. Entre los
pacientes con una AP, los diabticos tienen ms probabilidad de sufrir una
amputacin que el resto.
Las alteraciones del metabolismo lipdico tambin estn asociadas a una mayor
prevalencia de AP. Las elevaciones del colesterol total o LDL aumentan el riesgo de
sufrir AP y claudicacin intermitente. Las elevadas concentraciones de triglicridos
confieren un riesgo doble de sufrir una AP, existe una marcada asociacin entre los
valores ms altos y el peligro ms marcado de una isquemia critica de la extremidad.
Cuantos ms factores de riesgo participan, ms se agrava el riesgo de AP y
claudicacin intermitente. En un varn, de 70 aos de edad, cuyo nico factor de
riesgo es el tabaco, la posibilidad de claudicacin es del 2,5%, frente al 0,8% de los no
fumadores en un periodo de 4 aos. Si al hbito tabquico le agregamos hipertensin,
dislipemia y diabetes, el riesgo asciende al 24% a los 4 aos. Observaciones
semejantes pueden aplicarse a las mujeres.

1964
Cuadro clnico
Sntomas y signos
Los sntomas cardinales de la AP son la claudicacin intermitente y el dolor en
reposo, a los que le siguen las lesiones trficas.
La claudicacin intermitente, cuya primera descripcin pertenece a Bouley,
veterinario, que en 1831 la observ en caballos, sigue teniendo vigencia para el
hombre en las palabras de Charcot (1858): impotencia muscular dolorosa, no
existente en el estado de reposo, que se presenta por accesos determinados durante la
funcin del miembro, es decir la marcha. En esencia, consiste en el dolor que se
origina en un grupo muscular que trabaja en condiciones deficitarias de oxigenacin.
De acuerdo a la ubicacin del dolor podemos deducir, con cierto grado de certeza, la
altura de la suboclusin u oclusin: el dolor o claudicacin del muslo y/o la regin
gltea es significativo de las lesiones a nivel aortoilaco; la claudicacin o dolor de las
pantorrillas es comn de las oclusiones en el sector de la arteria femoral superficial.
En circunstancias pueden coexistir las lesiones mltiples con combinacin de
sntomas. Leeremos y escucharemos a menudo la frase marcha del mirador de
vidrieras, y esto nos demostrar que, el individuo, afectado por el dolor en su
miembro inferior, debe detener la marcha, cada determinada cantidad de metros
(menor cuanto mayor es la oclusin); para que el dolor desaparezca y luego retomar
la misma.
Ante una claudicacin intermitente debemos descartar otras causas de dolor que
no son de origen vascular: las radiculopatas lumbosacras, las estenosis vertebrales y
las hernias de disco pueden originar dolor en la regin gltea, la cadera, el muslo, la
pantorrilla o el pie durante la marcha, muchas veces despus de recorrer distancias
muy cortas; o incluso durante la bipedestacin. Las alteraciones de la columna
lumbosacra y las AP afectan en forma predominante a los ancianos, de all que
puedan coexistir en la misma persona.
El dolor en reposo sigue cronolgicamente a la claudicacin intermitente y surge
de la isquemia crtica de las extremidades, cuyo riego sanguneo no es suficiente para
las necesidades metablicas en reposo. Lo tpico es que los pacientes relaten una
sensacin de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. El

1965
malestar empeora con la elevacin de la pierna y mejora al bajarla, esto por los
efectos de la gravedad sobre la presin de perfusin. Los pacientes suelen
permanecer sentados en el borde de la cama y hasta dormir en esta posicin, lo que
justifica el importante edema distal que encontramos en el miembro afectado. Su
valor radica en que, su aparicin, determina la irreversibilidad del proceso isqumico
y marca el inicio del sufrimiento tisular. Es poco frecuente observar que un paciente
pueda permanecer mucho tiempo con dolor en reposo y que no aparezcan
ulceraciones y/o gangrenas digitales.
La isquemia critica de las extremidades y los dedos puede provenir de una
oclusin arterial diferente a las de la ateroesclerosis, por ej.: vasculitis, como la
tromboangetis obliterante, trastornos del tejido conjuntivo como el LES (lupus
eritematoso sistmico) y la esclerodermia. El SAF (sndrome antifosfolipidico), la
embolia ateromatosa y oclusin arterial aguda por trombosis o embolia son
fenmenos agudos que tambin generan dolor de reposo.
Las lesiones trficas se van escalonando, desde la disminucin del volumen de las
masas musculares, desaparicin de los pelos, alteracin en la forma de las uas hasta
las ulceraciones y gangrenas. Debemos poner atencin y diferenciar las ulceraciones
producidas por trastornos venosos y neuropticos. Las lceras venosas suelen
ubicarse cerca del malolo tibial, poseen bordes irregulares y tejido de granulacin en
su fondo, son menos dolorosas que las arteriales; las neuropticas se ubican en los
lugares de decbito o presin, son profundas, infectadas y en general indoloras por
la falta de sensibilidad. La gangrena puede ser seca o hmeda. La seca se caracteriza
por la momificacin de los tejidos, es bien tolerada porque intoxica poco o nada al
enfermo; en cambio la hmeda se acompaa de edema de la zona necrosada, los
tejidos se vuelven blandos, pastosos, secretantes y malolientes por infeccin
agregada; intoxica al paciente y lo puede llevar a la muerte si no se acta
quirrgicamente con rapidez (amputacin).
Estos tres elementos, que mezclan sntomas y signos, la claudicacin intermitente,
el dolor en reposo y los trastornos trficos han llevado a distintos autores a clasificar
las AP en diversos estados segn la clnica. La siguiente es la ms utilizada:


1966
CLASIFICACIN DE FONTAINE
Estadio Clnica
I Asintomtico
IIa Claudicacin intermitente ligera (+ de 200 m)
IIb Claudicacin intermitente moderada-severa (- de 200 m)
III Dolor isqumico en reposo
IV Ulceracin o gangrena

Diagnstico
La anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica minuciosa constituyen
los pilares bsicos en el diagnstico de la enfermedad arterial perifrica.
Se debe interrogar sobre antecedentes familiares y personales, y la presencia de los
factores de riesgo vascular que ya hemos descripto.
Debemos investigar sobre el dolor en los miembros inferiores (muslos, pantorrillas
y pies), adormecimiento o debilidad en las piernas, cambios de temperatura y de
color en la piel de piernas y pies y aparicin de lceras o lesiones de apoyo.
La exploracin fsica comienza por una exhaustiva inspeccin de la coloracin y
temperatura de la piel, as como las caractersticas de la misma (grosor, brillo), la
presencia de vello, la forma y consistencia de las uas y la presencia de lesiones
trficas. En resumen: un miembro plido, cuya palidez aumenta al elevarlo y el
enrojecimiento demora ms de 20 segundos y el relleno capilar se retrasa ms de 30
al devolverlo a su posicin normal; que se vuelve hipermico al ponerlo declive; con
una piel fina y brillante; con ausencia de vello; con trastornos trficos en las uas y
lesiones trficas (lceras o gangrenas) nos pone ante la evidencia de una arteriopata
oclusiva instalada y crnica.
Mediante la palpacin comprobaremos la temperatura del miembro, la atrofia
muscular en distintos compartimientos y fundamentalmente investigaremos la
presencia o no de los pulsos perifricos (exploracin bsica). El femoral a nivel de la
arcada inguinal, el poplteo en el hueco poplteo, el tibial posterior por debajo del
malolo tibial y el pedio en el empeine. La ausencia de alguno de ellos nos demuestra

1967
que la oclusin arterial se encuentra por encima del mismo. Esta palpacin requiere
cierto entrenamiento para ser preciso (se debe evitar calificar el pulso, ya que este se
palpa o no) pues, en general, la presencia de todos los pulsos excluye la patologa
isqumica. La diabetes es la excepcin pues an con pulsos palpables puede haber
lesiones trficas distales.
Exploraciones complementarias: stas permiten establecer el diagnstico definitivo
y la localizacin anatmica de la lesin.
Mtodos no invasivos:
Ultrasonografia doppler con ndice tobillo/brazo: cociente entre la presin arterial
sistlica medida en la arteria tibial posterior y la registrada en la arteria humeral,
obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. Tiene una sensibilidad del 95%
correlacionndolo con la angiografa y una especificidad del 99% en la identificacin
de individuos supuestamente sanos. Valores entre 0,5 y 0,9 corresponden a
claudicacin y menores de 0,5 a obstruccin grave, estadios III y IV de Fontaine.
Test de ejercicio en banda sin fin: se determina el ndice tobillo/brazo antes y
despus del ejercicio, una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio indica
existencia de enfermedad arterial. Si la cada no ocurre tras 5 minutos de ejercicio se
descarta la existencia de arteriopata.
Eco-doppler: permite conocer la morfologa del vaso, su dimetro, las
caractersticas de la pared; as como la presencia y direccin de turbulencias del flujo
sanguneo. Presenta una sensibilidad del 80% y una especificidad entre el 90-100% en
la deteccin de lesiones a nivel femoral o poplteo (en comparacin con la
angiografa), pero es mucho menos sensible en arterias tibiales y peroneas.
Mtodos invasivos:
Angiografa convencional: constituye el patrn oro diagnstico de esta patologa,
delimita la localizacin y extensin de las lesiones y valora el lecho arterial distal; en
la fase previa a la ciruga.
Angiotomografa y Angioresonancia: no son de uso habitual en las patologas
perifricas, s en el caso de aorta ascendente, torcica, abdominal y arterias ilacas.
No podemos dejar de hacer ciertas consideraciones distintivas clinicoangiogrficas
entre las AP del diabtico y el no diabtico. En el primero la arteriopata se presenta

1968
en individuos ms jvenes, se asocian a otras patologas graves, como
coronariopatas, retinopatas, enfermedad renal y arteriopatas de la circulacin
cerebral. Angiogrficamente la enfermedad afecta ms a las arterias distales (tibial
anterior, posterior y peronea) en la unin del tercio medio con el tercio distal de las
mismas. Son ms difusas, y las estenosis segmentarias. En el no diabtico,
ateroesclertico puro, las lesiones son ms comunes en las arterias de grueso calibre,
femoral comn y/o femoral superficial a nivel del canal de Hunter; la arteria popltea
suprapatelar puede poseer placas pero por lo general est permeable, las arterias
distales a diferencia del diabtico no estn calcificadas y en general una de ellas est
permeable. Las arterias del tercio inferior de la pierna y las del arco plantar suelen
estar sanas y permeables.
De cualquier forma, a menudo se combinan ambas arteriopatas.
Veremos algunas imgenes al referirnos al tratamiento.
En resumen, una acabada anamnesis y un detallado examen fsico, un estudio
doppler y, en el caso de que tengamos el firme pensamiento de una resolucin
quirrgica, una angiografa convencional nos darn el diagnstico correcto y nos
ayudarn a decidir la tctica quirrgica.

Tratamiento
La reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, mejora la calidad de
vida al disminuir los sntomas de claudicacin, eliminar el dolor en reposo y
conservar la viabilidad del miembro. Por tanto las consideraciones teraputicas
abarcan: la modificacin de los factores de riesgo, a travs de medidas encaminadas a
cambiar el estilo de vida; tratamientos farmacolgicos de aquellos factores
inmodificables con lo expresado anteriormente y frmacoterapia para evitar o
disminuir la claudicacin intermitente y el riesgo de complicaciones trombticas. La
isquemia crtica de los miembros inferiores slo encuentra solucin en la
revascularizacin, ya sea quirrgica o por va endovascular.
Abandono del hbito tabquico: reduce el riesgo de la muerte por infarto de
miocardio y la muerte por causa vascular. Segn el Consenso de la Sociedad
Cardiovascular Canadiense (Conferencia 2005) en los pacientes con AP instalada y

1969
claudicacin, dejar de fumar no mejora la distancia caminada libre de dolor, ni la
distancia total caminada. Otros estudios han encontrado que los fumadores
severos tienen ms riesgos de AP y presentan formas ms graves de isquemia
crtica de los miembros.
Abandono del sedentarismo: el ejercicio fsico programado, en especial las
caminatas, genera desarrollo de circulacin colateral, mejorando las distancias
recorridas y el tiempo sin dolor (en individuos con claudicacin).
Tratamiento de la obesidad.
Control de la hiperlipemia: el control de los niveles de lpidos, en las AP, es
beneficioso pues reduce la progresin de la enfermedad medida por angiografa y
la severidad de la claudicacin. El objetivo: alcanzar valores de LDL colesterol de
100 mgr/ml y una concentracin de triglicridos menor de 150 mgr/ml.
Control de la diabetes: el tratamiento radical de la diabetes reduce el riesgo de
fenmenos microangiopticos. Si bien no disminuye el riesgo de amputacin en
AP instaladas, las lesiones trficas son menos propensas a las infecciones y ms
sencilla su curacin.
Control de la hipertensin: su importancia como factor de riesgo es inferior a la
diabetes y al tabaquismo. No obstante se considera que el riesgo de AP es el doble
en los pacientes hipertensos. Algunos estudios desaconsejan el uso de los
betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensin pues aumentan los sntomas
de claudicacin, otros autores no opinan de igual forma y si, frente a una
enfermedad coronaria (patologa que afecta a muchas personas con AP), reducen
el riesgo de infarto y muerte no deberan dejar de usarse.
Tratamiento farmacolgico. Vasodilatador: drogas como la pentoxifilina y el
naftidrofurilo aportan algn beneficio en las distancias mximas caminadas sin
dolor, pero carecen de efecto sobre la evolucin de la enfermedad. El cilostazol
posee efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario, y presenta un beneficio
significativo en el alivio del dolor y en el aumento de las distancias mximas
recorridas. En la actualidad es el medicamento de eleccin, aunque posee efectos
indeseables como cefaleas, diarreas, palpitaciones, prurito y no debe ser utilizado
en pacientes con insuficiencia cardaca. Antiagregante: aspirina en dosis de entre

1970
75 a 325 mg diarios tiene un efecto antiagregante plaquetario que prevendra la
aparicin de eventos cardiovasculares y es til luego de llevar a cabo
procedimientos de revascularizacin. La ticlopidina es otro antiagregante
plaquetario potente pero presenta efectos colaterales y secundarios hematolgicos
(neutropenias) y hemorrgicos. El clopidogrel es una alternativa muy eficaz en
pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia a la aspirina.
Tratamiento quirrgico y/o endovascular. Generalidades: reservado para los
estadios III y IV de Fontaine. La AP de los miembros inferiores es slo parte del
compromiso vascular sistmico. Por tanto, cuando se propone una ciruga
convencional, es primordial una minuciosa evaluacin del rbol coronario,
cartido-cerebral y renal; mediante ECG, doppler de vasos de cuello, funcin renal
y si es necesario profundizar el estudio cardiolgico realizar ergometra, perfusin
con talio y hasta cinecoronariografa. Las diferentes opciones de tratamiento deben
ser cuidadosamente analizadas; la finalidad primaria es asegurar una ptima
perfusin distal para calmar el dolor y ayudar a la curacin de las lesiones trficas
si las hubiere. Es importante que el caso sea evaluado por un cirujano vascular y
por un intervencionista endovascular indicando el tratamiento ms beneficioso y
menos riesgoso. En la situacin ideal el paciente debe ser tratado con el
procedimiento con menor morbimortalidad pero ms exitoso y durable. Las
patologas agregadas podran modificar esta situacin ideal y el paciente de alto
riesgo debera ser sometido a intervenciones menos invasivas, aunque la
durabilidad no sea la ideal.



1971

Fig.1 Endarterectoma con esptula y arteriografa directa.

Tratamiento quirrgico: las tcnicas quirrgicas que pueden ayudar a revascularizar
el miembro afectado son:
- endarterectoma: consiste en extraer la placa de ateroma de la luz del vaso
afectado, generando para ello un plano de clivaje, entre la adventicia y el plano
externo de la capa media, que nos permita despegar esta placa sin lastimar la
arteria (figura 1). Esta tcnica, ideada por Dos Santos en 1946, se utilizaba con
variado xito para tratar lesiones extensas, utilizndose anillos de diseccin
(strippers) y esptulas. En la actualidad est reservada para lesiones segmentarias
y es de gran utilidad en las arterias cartidas. En algunas circunstancias se
combina con la realizacin de puentes arteriales.
- by-pass o puente: consiste en saltear la zona obstruida, llevando irrigacin a la
zona isqumica distal a la obstruccin, utilizando para dichos fines conductos
autlogos, como las venas safenas invertidas (figura 2) del propio paciente, o
sintticos de materiales como Dacrn, Polister o PTFE (figura 3). Dichos
conductos se suturan, luego de realizar una arteriotoma por encima de la zona
ocluida y otra por debajo de esta (figura 4) con hilos sintticos delgados y
elsticos armados en una sola pieza con agujas atraumticas de pequeo calibre
(Prolene, Monofilamento de Propileno). La permeabilidad de los mismos,
medida en tiempo, tiene que ver con el tipo de conducto y la localizacin del
puente realizado, en los puentes por encima de la rodilla se puede utilizar

1972
cualquiera de ellos asegurndose una permeabilidad similar; por debajo de la
rodilla es superior la permeabilidad de la vena safena (figura 5).
En ambos casos los pacientes sern antiagregados o anticoagulados de por vida.


Fig. 2: Preparacin de vena safena invertida, ligadura y/o sutura de colaterales.


Fig.3: Tcnica del by-pass femoro-poplteo con prtesis de Dacron.


1973


Fig. 4: Tcnica de sutura termino lateral cabeza de cobra, entre vena y arteria.


Fig. 5 : Tcnica combinada de endarterectoma iliaca con arteriorrafia con parche y by-pass femoro-
poplteo infrapatelar con vena safena.

Tratamiento endovascular: (figura 6) consiste en la introduccin de un catter baln
dentro del vaso afectado y, posicionndose en medio de la estenosis, inflar el mismo
hasta romper el ateroma y, conseguir as devolver al vaso un dimetro aceptable para
un buen flujo sanguneo. Esta maniobra se denomina angioplastia y, hace ya 30 aos,
Dotter comenz a utilizar esta tcnica en arterias ilacas; no tuvo gran repercusin
pues la ciruga invasiva estaba en pleno auge. En 1985, Gruntzig comienza a
utilizarla en las arterias coronarias; poco tiempo despus Palmaz desarrolla el stent,
especie de resorte que se introduce plegado sobre un catter y se despliega, luego de
dilatar la lesin; acta como andamio para mantener el dimetro obtenido. Ese es

1974
el puntapi inicial para el desarrollo definitivo de esta tcnica, que comenz a
utilizarse en arterias perifricas. La indicacin de esta prctica se efecta luego de
analizar los hallazgos angiogrficos, es decir: tamao de la lesin, longitud y
localizacin de la misma. En general se realiza en lesiones segmentarias cortas y
arterias de buen calibre; aunque poco a poco, con la evolucin de los materiales
utilizados, las indicaciones son cada vez ms amplias y los resultados muy
alentadores. Tambin en estas circunstancias la antiagregacin o anticoagulacin ser
rutina.




Otro tratamiento, aunque, en estadio experimental es la angiognesis. Consiste en
la inyeccin de clulas madres con el fin de generar nuevos vasos.

Arteriopatas perifricas agudas
El concepto que prevalece es el de isquemia aguda, es decir, el dficit o cese, sbito
y grave, del aporte de sangre arterial a una zona determinada. Al desbordarse las
necesidades metablicas de los tejidos, se pone en peligro la viabilidad del miembro.
Su causa es la obliteracin arterial aguda.
Fig. 6: Tratamiento endovascular: 1) Oclusin de arteria popltea infrapatelar. 2) y 3)
Dilatacin con baln. 4) y 5) Introduccin de stent y expansin del mismo (estenosis
residual pre-stent). 6) y 7) Introduccin y expansin de nuevo stent proximal. 8)
Resultado final. Archivo del Servicio de Hemodinamia, Hospital Espaol de La Plata.

1975
Los pacientes con isquemia aguda de las extremidades suelen sufrir otros
trastornos cardiovasculares coexistentes, que pueden incluso ser responsables del
fenmeno. Por tanto el pronstico a largo plazo de esta poblacin es limitado. La
supervivencia al cabo de un mes de los mayores de 75 aos con este proceso se
aproxima al 40%. El riesgo de perder el miembro depende de la gravedad de la
isquemia y del tiempo transcurrido antes de emprender el tratamiento de
revascularizacin.

Etiologa-factores predisponentes
Las causas de la isquemia aguda son la embolia arterial, la trombosis in situ, la
diseccin y el traumatismo. La mayora de los mbolos arteriales proceden de
patologas previas cardacas, el 50% de las embolias cardacas en las extremidades
tienen que ver con una fibrilacin auricular como complicacin de una valvulopata
y la insuficiencia cardaca congestiva. Otras fuentes son las vlvulas cardacas
reumticas o protsicas, los trombos cardacos como consecuencia de un infarto de
miocardio y aneurisma de ventrculo izquierdo, la embolia paradjica venosa a
travs de comunicaciones interauriculares y los tumores cardacos, como los
mixomas de aurcula izquierda. Los aneurismas de la aorta o de las arterias
perifricas tambin pueden embolizar. La trombosis in situ ocurre en las arterias
ateroesclerticas, es decir sobre placas de ateroma ya instaladas, o bien en los
aneurismas perifricos. La trombosis de los aneurismas de la arteria popltea explica
el 10% de las isquemias agudas de miembros inferiores en varones mayores. La
trombosis aguda en arterias normales es infrecuente, se da en casos de estados
procoagulantes como la ingestin de anticonceptivos (raro) y el lupus eritematoso
difuso con sndrome antifosfolipdico, este ltimo acompaado de vasculitis. La
diseccin, es decir la separacin de la ntima arterial, pura o de aneurismas de aorta
torcica o abdominal, puede llegar hasta las arterias perifricas generando un cuadro
de oclusin e isquemia aguda. La oclusin trombtica de algn puente anterior, ya
sea realizado con vena o injerto sinttico puede componer tambin una situacin de
cesacin brusca de flujo sanguneo. Por ltimo, los traumatismos arteriales abiertos,

1976
con laceracin o seccin de la arteria, o cerrados, que producen contusin o
concusin del vaso provocan isquemia aguda por lesin local de la ntima.

Fisiopatologa
La isquemia aguda est condicionada por diversos factores: el obstculo mecnico
que ocluye la luz, la trombosis proximal secundaria, el vasoespasmo, el estado de la
circulacin colateral y la resistencia de los tejidos a la isquemia. La obliteracin de la
luz de la arteria es el factor fundamental (como hecho aislado no sera tan grave),
pero a partir de l se genera una progresin proximal de un trombo secundario que
ocluye vasos colaterales, hacia distal de la oclusin aparece un marcado
vasoespasmo, que agrava el cuadro, y si a esto le sumamos una circulacin colateral
deficitaria el cuadro ser realmente grave y aparatoso. La resistencia de los tejidos
est condicionada por su grado de diferenciacin, el tejido nervioso es el primero en
sufrir, apareciendo lesiones degenerativas alrededor de las cuatro horas despus de
interrumpida totalmente la circulacin, generando hipoestesia y disfuncin motora.
La isquemia de los msculos provoca retraccin de los mismos. Los tejidos, incapaces
de mantener la termorregulacin, adquieren una frialdad cadavrica y la piel se
vuelve plida o adquiere un tinte ciantico por estancamiento de sangre
desoxigenada en los mismos.

Cuadro clnico
En ocasiones existe un corto periodo de prdromos, en forma de paresia y frialdad
de la zona afectada. Es tpico que se inicie con un dolor intenso, intolerable, referido a
la parte distal de la extremidad que posteriormente va ascendiendo hacia el sitio
donde reside la obliteracin; se acompaa de frialdad y palidez cadavrica, anestesia
y parlisis. Luego aparece cianosis difusa o en placas y por ltimo lesiones por
gangrena seca.
Podemos intentar un esquema de clasificacin: en un estadio I el miembro se
encuentra viable y no est amenazado de inmediato, no sufre alteraciones sensitivas
o motoras y presenta un flujo sanguneo detectable por seal doppler. El estadio II
nos presenta un miembro amenazado en su viabilidad, la isquemia provocar la

1977
prdida del mismo a no ser que se restablezca sin demora el riego sanguneo, lo
podemos subdividir en una amenaza ligera (a) y una amenaza inmediata (b). Se
caracteriza por dolor, dficit sensitivo y debilidad muscular. No se detecta flujo
sanguneo por doppler. En el estadio III, la isquemia es irreversible y conduce a la
prdida de tejido, hay desaparicin de la sensibilidad, parlisis y ausencia de flujo
sanguneo arterial y venoso detectado por doppler; exige la amputacin.

Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica, en general, suelen establecer el diagnstico
de isquemia aguda de las extremidades. El tiempo disponible para su realizacin es
escaso, y las pruebas diagnsticas no deberan retrasar la adopcin de tcnicas de
revascularizacin urgente si la viabilidad de la extremidad se encuentra amenazada.
La aparicin brusca, el dolor, la palidez y frialdad del miembro y la ausencia
palpatoria de los pulsos distales, a lo que se le puede sumar la utilizacin del doppler
para certificar la ausencia de flujo sanguneo alcanza para diagnosticar un evento
isqumico agudo. La ecografa doppler y la angiografa con contraste sirve para
determinar el punto de la oclusin y nos sirve como gua anatmica para la
revascularizacin.

Tratamiento
Paliativo. Slo mientras completamos el diagnstico y preparamos al paciente
para el tratamiento definitivo. Administrar analgsicos para reducir el dolor. Colocar
la cama de tal modo que los pies queden por debajo de la altura del trax, tratando
de mejorar la perfusin aprovechando los efectos de la gravedad. Se logra colocando
tacos en la cabecera de la cama. Reducir la presin en las zonas de apoyo como los
talones, los malolos y cualquier eminencia sea; mediante la colocacin de material
blando (algodn, goma espuma) en dichas zonas. Mantener la habitacin caliente
para evitar la vasoconstriccin por fro.
Farmacolgico. Administrar heparina IV, en dosis suficientes para evitar la
propagacin del trombo o una embolia recidivante. Trombolticos por va
endovenosa, como estreptoquinasa, uroquinasa y el factor activador del

1978
plasmingeno, a fin de lisar el coagulo, si no coexisten enfermedades hemorragparas
que contraindiquen esta medicacin. La tromblisis intraarterial, dirigida con catter,
es otra posibilidad teraputica, ms especifica al inyectarse el tromboltico sobre la
oclusin.
Quirrgico. La embolectoma o trombectoma, es una tcnica que se realiza con
un catter-baln (Fogarty), el que se introduce en la arteria proximalmente a la
oclusin y luego de atravesar sta, se infla y retira arrastrando los cogulos (figura 7).
Esta prctica se puede realizar en solitario o bien agregar la tromblisis
farmacolgica. La revascularizacin urgente est indicada en la isquemia critica de
las extremidades correspondiente a los estadios IIb y III inicial. Si el tiempo de
evolucin de la isquemia es prolongado y las lesiones trficas importantes e
irreversibles y se acompaan de un dolor casi imposible de yugular, la amputacin
es la indicacin para preservar la vida del paciente.







Fig. 7: Embolectoma femoral con
catter de Fogarty.

1979
Algoritmo de Diagnstico y Tratamiento
Arteriopatas perifricas agudas y crnicas


















Consulta
Dolor en extremidades inferiores
Marcha Reposo
Descartada
enfermedad arterial
Anamnesis
Exploracin fsica
Eco-doppler
Si
Modificacin de los factores:
- Abandono de Tabaco.
- LDL colesterol < 100 mgr/m
- Control de Diabetes
- Presin Arterial < 135/85 mmHg
Isquemia
Crnica
I II III IV
Mejora
Tratamiento Medico
Programas de ejercicio
controlado
AAS/ Clopidogrel
Revascularizacin
Quirrgica
Endovascular
Claudicacin
Intermitente
Arteriografa
No
Isquemia
Aguda
Clnica
Arteriografa.
Isquemia mal tolerada.
Alteracin sensitivo-motora
Lesiones Trficas
Fibrinlisis
Estreptoquinasa
Uroquinasa
Profilaxis antitrombtica.
Aspirina - Clopidogrel
Acenocumarol
Embolectoma
Isquemia bien tolerada.
Alteracin sensitivo-motora
Ciruga
Amputacin

1980
Bibliografa
1. Rutherford, R. B. Atherogenesis and the Medical Management of Atherosclerosis. Vascular
Surgery, Sixth Edition, IIiatt W. Elsevier Saunders. Vol I. 2005, 583-584.
2. Zelenock, G. B. et al. Mastery of Vascular and Endovascular Surgery Endovascular
Considerations. Schneider PA. Lippincot Willams a Wilkins, 2006, 9.
3. Allende, N. Arteriopatas Perifricas. Correlaciones Clnico-Angiogrficas. Rev. Argent. Cirug.
Cardiovasc. Vol VII. 2009. N 2, 122-126.
4. Dotter, C. T.; Judkins, M. P. Percutaneous transluminal treatment of arteriosclerotic
obstruction Radiology, 1965, 631-643.
5. Rodrguez Pago, C.; Vila Corcoles, A. Estudio epidemiolgico de arteriopata perifrica en
pacientes diabticos tipo-2 Medicina General. 2001, 38, 800-804.
6. Haimovici, H. Vascular Surgery. Principles and Techniques. 1976 y actualizaciones. McGraw-Hill
Book Company.


1981
PATOLOGA QUIRRGICA DE
LA AORTA ABDOMINAL
Dr. M. Cerezo







Introduccin
La arteria aorta es el vaso de mayor calibre y volumen de sangre circulante del
organismo. Diversas afecciones pueden tener como blanco la aorta abdominal,
incluyendo: a) los procesos estentico-oclusivos aterosclerticos o por alteraciones de
su pared como la coartacin; b) las disecciones, verdaderos desprendimientos de
capas de la pared artica, que crecen favorecidos por el flujo sanguneo; c) las
dilataciones articas, ectasias si son pequeas o aneurismas si son de mayor tamao,
ya sea de origen aterosclertico o por enfermedades de la pared, como el Marfan y d)
el trauma contuso o penetrante.
De todas estas patologas, los aneurismas del vaso en su sector abdominal se
constituyen en los ms frecuentes, por lo cual, focalizaremos nuestra atencin en este
tem.

Aneurisma de la aorta abdominal (AAA)
Se incluye en esta denominacin a las dilataciones segmentarias articas mayores
a 30 mm de dimetro, considerando como normal a un vaso de 20 mm a este nivel, es
decir, a partir de un 50% ms de su dimetro inicial. Ser una ectasia, aquella
dilatacin que se encuentre hasta el 50% ms de su dimetro nominal.

1982
El AAA cobra importancia como patologa vascular, dado que su ruptura es la
dcima causa de muerte en personas mayores de 55 aos.
Su incidencia es notablemente mayor en hombres (9 a 1 con respecto a las mujeres)
y aumenta con el incremento en las dcadas de vida. En diversos screening
realizados por nosotros desde el ao 2001 en la ciudad de La Plata (1) y en varias
ciudades de Amrica Latina, incluyendo para el estudio lotes de pacientes de ms de
60 aos, varones, y con algn factor de riesgo cardiovascular asociado (diabetes,
tabaquismo, desrdenes del metabolismo de las grasas, hipertensin, enfermedad
vascular previa o concomitante en otro sector crtico del organismo) se ha detectado
una incidencia de 4.1 a 4.9 % de AAA, mientras que sesgando el grupo etario de 60 a
69 aos, es decir, partiendo con pacientes desde los 70 aos, la incidencia se ubica
entre un 9.5 a 10.8 %.
El aumento en la incidencia de deteccin de AAA en los ltimos 50 aos se ha
visto asociado a varios factores: a) el avance de los mtodos complementarios de
diagnstico (recordar que 9 de cada 10 AAA diagnosticados, son hallazgos de
estudios realizados por pesquisa de otra patologa abdomino-pelviana); b) el
aumento del promedio de vida de la poblacin (recordar que esta enfermedad se
hace tanto ms frecuente como mayor edad tenga el paciente) y c) adems, se han
mencionado causas genticas relacionadas (es frecuente su incidencia entre
hermanos varones, al punto que es mandatorio realizar una ecografa abdominal a
un hermano varn, mayor de 60 aos, con factores de riesgo cardiovascular, de un
paciente portador de un AAA).
Respecto a su gnesis, se ha visto que la pared artica, y por algunos de los
factores anteriormente mencionados, sufre una virtual degradacin de la tnica
elstica, por accin del proceso aterosclertico, variaciones del metabolismo elastina-
colgeno, sumado al efecto de ciertas sustancias (metaloproteinasas, elastasas,
colagenasas), transformando esta pared elstica en atrfico-fibrtica. Esto hace que se
produzca una disminucin a la resistencia a la dilatacin y finalmente ceda la
pared ante la presin arterial, producindose el inicio del proceso dilatatorio, que
ser inexorable y progresivo (Ley de Pascal o Principio de Pascal). El sector
predilecto para sufrir esta dilatacin, a nivel abdominal, es el infrarenal. Diversos

1983
motivos son responsables de esta prevalencia, pero sin duda aspectos de ndole
anatmica de la pared artica son los que tienen mayor relevancia. Es que la
presencia de las colaterales viscerales tronco celaco, mesentrica superior y renales
derecha e izquierda, hacen que las fibras elsticas de la aorta de disposicin oblicua
descendente, en el sector de los ostium de estos vasos (que no ocupan ms de 2 cm
de altura) se agrupen de manera transversal, constituyendo una verdadera cincha o
cinturn elstico que resiste la dilatacin mucho ms que el resto del vaso (2). Esta
situacin topogrfica del AAA es la ms frecuente (80% de todos los aneurismas
articos) encontrndose asociada con una frecuencia de un 25% con aneurismas de
las arterias ilacas primitivas y de un 10-15 % con aneurismas de la aorta torcica.
Adems, es la menos complicada de resolver, desde el punto de vista quirrgico o
endovascular, como se ver ms adelante (3).


Figura 1: Prevalencia de los aneurismas articos segn el sector del vaso.

La historia natural de un AAA es su evolucin a la ruptura. Esta complicacin es
catastrfica, pues la tasa de mortalidad de los AAA rotos es extremadamente alta. De
los que se rompen slo un 50 % llega con vida al hospital de derivacin
(dependiendo en gran medida hacia dnde se rompi ese aneurisma, retroperitoneo,
a cavidad abdominal o fistuliz a vena cava inferior o duodeno), de los pacientes que
llegan vivos aproximadamente la mitad logra finalizar con vida el acto quirrgico y
de stos, la mitad ser externado, quedando con taras importantes como secuela de la
enorme ciruga de emergencia a la que fue sometido (30 al 50%), fallo renal agudo,

1984
parapleja, isquemia visceral, isquemia de miembros, complicaciones por
politransfusiones y polimedicaciones, etc. De lo dicho se desprende que es
infinitamente superior el pronstico de un paciente que se trata cuando an no se ha
complicado con ruptura, que aquellos que estn rotos.
Desde un punto de vista anatmico, un AAA infrarenal est constituido por un
cuello proximal, un saco (con o sin trombo mural) y un cuello distal (que tiende a
desaparecer con la evolucin de la patologa). El cuello proximal es el sector de aorta
sana que se extiende desde las arterias renales hasta el inicio del aneurisma. El saco
puede o no contener trombo dependiendo generalmente de factores hemodinmicos
(turbulencias, flujo) dentro del mismo. El cuello distal es el sector de aorta sana entre
el final del aneurisma y la bifurcacin de la aorta abdominal.


Figura 2: Partes de un AAA: cuello proximal; saco del AAA; cuello distal.

Con respecto a la probabilidad de ruptura, aquellos que superen los 5 cm de
dimetro tienen un 25 a 45 % en 5 aos de chance de complicacin. Los que miden
entre 4 y 5 cm tienen una probabilidad de 1 a 7% en 5 aos. Asimismo, tienen mayor
probabilidad de ruptura los pacientes hipertensos y aquellos en los cuales la tasa de
crecimiento en 6 meses del aneurisma superan los 0,5 cm.


1985

Figura 3: La ruptura ocurre mayormente en aneurismas grandes.
Estudio sobre 1792 hombres y 465 mujeres (4).

Desde un punto de vista clnico, debe recordarse que los AAA son mayormente
asintomticos y que, como se adelant, se descubren por la realizacin de algn
mtodo complementario de diagnstico en busca de alguna otra patologa
abdomino-plvica. Se debe interrogar al paciente sobre antecedentes familiares de
AAA o patologa vascular, la presencia de comorbilidades que puedan influir como
la condicin de diabtico, tabaquismo y otros hbitos txicos, aunque ninguno de
estos datos son de contundencia diagnstica. Sin embargo, desde un punto de vista
semiolgico puede decirse que una lumbalgia y la palpacin de una masa tensa
centro abdominal suelen ser la signo-sintomatologa ms probable. Igualmente
puede que se manifiesten por alguna complicacin de novo, como embolia arterial
de un miembro (por desprendimiento de trombo mural del saco). Una variante de
presentacin es el Aneurisma Inflamatorio o Mictico, al que se agrega un cuadro de
lumbalgia subaguda persistente, prdida de peso y un sndrome inflamatorio con
decaimiento general, aceleracin de la velocidad de sedimentacin globular,
leucocitosis e hipertermia.
La secuencia de utilizacin de mtodos complementarios de diagnstico debe
simplificarse en una ecografa simple abdominal o un ecodoppler, disponible en
cualquier centro, y de confirmarse el diagnstico de masa centro abdominal artica,
su dimetro y largo, por este estudio (en ocasiones hasta puede determinarse
presencia o no de trombo y la ubicacin de vasos renales si el estudio es ecodoppler)
el estudio de eleccin es la tomografa axial computada (TAC) con cortes cada no
ms de 5 mm, con contraste endovenoso. Este estudio tiene la mayor especificidad y

1986
sensibilidad. Una radiografa simple de abdomen frente y perfil puede llegar a
colaborar en la sospecha si es que la pared artica a nivel del saco contiene calcio. La
angioresonancia es otro estudio con alta sensibilidad y especificidad, pero no brinda
muy buena informacin sobre la pared artica. La angiografa por cateterismo es un
luminograma que da muy buena informacin de la disposicin de ramos
colaterales de la aorta, curvaturas de aorta e ilacas, pero, si el trombo mural ocupa
todo el volumen del saco, puede que el aneurisma pase desapercibido pues solo se
observar el flujo con material de contraste iodado circulando por dentro de la aorta
como si sta fuera normal. Otros estudios se han utilizado (como el ultrasonido
intravascular o la angioscopa) pero no han podido competir con la excelente
informacin que brinda una TAC con tecnologa de reconstruccin 3D.


Figura 4: TAC de aorta abdominal con reconstruccin 3D (multicorte o multislice) de un AAA
infrarenal. Obsrvese el detalle de la arteria mesentrica superior y sus ramas,
as como del tronco celaco.






Figura 5: Visin comparativa entre un angiograma de un AAA y de una TAC con reconstruccin 3D.

1987

Figura 6: Imgenes correspondientes al postprocesamiento de una TAC multicorte (3D) de un AAA
desde una reconstruccin multiplanar (izquierda) hasta la imagen 3D (derecha).


Figura 7: Angioresonancia de un AAA.

La circunstancia de haber diagnosticado un AAA no significa que ste deba ser
tratado. De hecho, dos estudios randomizados prospectivos se llevaron a cabo hace
varios aos ya, para estandarizar el tratamiento en esta patologa. Y en ambos
estudios se tomaron dos lotes de pacientes, uno a observacin y otro a tratamiento
quirrgico, determinndose que, para aneurismas menores a 5 cm, la mortalidad es
menor si se los especta y controla con ultrasonido, pero que si superan los 5 cm de
dimetro transverso mximo, la mortalidad es mayor si se los especta vs. la ciruga.
Estos fueron trabajos princeps, el UK Small Aneurysm Trial (5) y el Estudio
ADAM americano, con veteranos de guerra (6). A partir de ellos, se ha consensuado

1988
el tema del dimetro, aunque existen algunas excepciones, como los AAA en
mujeres, en los que se acepta medidas algo menores, los aneurismas de crecimiento
rpido (ms de 0.5 cm en 6 meses), los aneurismas sintomticos (con dolor
persistente prodrmico de ruptura).
Una vez decidido el tratamiento, debe mencionarse que existen dos formas de
resolver la patologa. La clsica ciruga abierta, que consiste en el abordaje directo de
la aorta abdominal, con anestesia general, clampeo artico y reemplazo del segmento
enfermo por una prtesis de polister o de politetrafluoretileno expandido (PTFEe),
en forma de tubo o pantaln, utilizndose de acuerdo a la necesidad anatmica de
cada caso en particular. La otra opcin teraputica, mucho menos invasiva y ms
nueva en su aparicin cronolgica, es la teraputica endovascular del aneurisma, en
la cual, con anestesia peridural o local y por accesos femorales, se introduce un
dispositivo endovascular que se navega a travs de los vasos ilacos hasta la posicin
deseada en la aorta (bajo control radioscpico) y se libera una endoprtesis de las
mismas caractersticas que con la ciruga abierta (es decir tubular o en pantaln), que,
para su expansin, presenta por dentro una malla metlica o stent que se
autoexpande cuando se libera, quedando fijado a la pared del vaso por apoyo. Como
se sospechar, esta ltima opcin de tratamiento exige condiciones anatmicas
favorables de la aorta y las ilacas para poder realizar el implante, pues no existe una
sutura que contenga la endoprtesis en su posicin. En contraposicin a la desventaja
de tipo anatmico, esta forma de solucionar la patologa ha demostrado ser menos
invasiva, con menor agresin anestsica (peridural o local potenciada con sedacin),
menores incisiones (slo 2 accesos de 5 cm a nivel femoral), con menor uso de
hemoderivados, menor uso de medicacin en general, menor estancia en Unidad de
Cuidados Intensivos, menor estancia hospitalaria, menor tasa de complicaciones,
menor tasa de disfuncin sexual y, bsicamente, con una recuperacin de la calidad
de vida del paciente mucho ms rpida, lo que es fundamental en personas que
transitan la sptima u octava dcada de la vida, donde se ubica la mayor parte de los
pacientes con AAA. Estos datos han sido corroborados estadsticamente por los
estudios prospectivos randomizados EVAR 1 (7) y DREAM (8).

1989

Figura 8: Abordaje habitual quirrgico de un AAA. Incisin xifopubiana y abordaje pararectal interno
izquierdo. Tambin puede accederse en ciertos casos con condiciones
anatmicas favorables, por lumbotoma.


Figura 9: Una vez desplazado el intestino y abierto el retroperitoneo, se clampea el cuello proximal y el
cuello distal o las ilacas primitivas y se procede a la apertura del aneurisma y programacin de la
reparacin protsica. Existen elementos vasculares venosos de mucha importancia en inmediata
relacin anatmica con la zona operatoria (vena cava y vena renal izquierda).


1990

Figura 10: Reparacin con una prtesis de polister en pantaln. Pasos tcnicos.


Figura 11: Diferentes formas de reparacin en relacin a la anatoma que se encuentra
en la ciruga del AAA.


1991

Figura 12: AAA en paciente con trasplante renal previo (angioresonancia). Indicacin precisa de
teraputica endovascular (primer caso de utilizacin de un dispositivo endovascular en un
trasplantado renal asociado a AAA a nivel mundial, realizado en nuestro centro, 1998) (9).



1992

Figura 13: Dispositivo endovascular bifurcado autoexpandible tpico para este tipo de reparaciones.











Figura 14: Pre y post implante del dispositivo. Imgenes angiogrficas.

Un tema de no menor importancia es el tratamiento de los aneurismas
complicados o rotos. La emergencia que conlleva esta condicin crtica de la

1993
evolucin de un AAA es tal que la mayora de los pacientes fallecen, incluyendo los
que mueren en su domicilio, los que llegan al hospital y no pueden ser intervenidos,
los que son intervenidos pero no toleran el acto quirrgico y los que sufren
complicaciones en el postoperatorio. Todos estos factores llevan a una mortalidad
acumulada del 70 al 90 % dependiendo del centro donde sea derivado el paciente,
dado que tendr ms chances de supervivencia en aquellos hospitales en los que se
cuenta con equipo entrenado para esta emergencia y se realizan cirugas articas con
habitualidad. En pases donde la emergencia a domicilio funciona con celeridad,
disponiendo de equipos de paramdicos que rpidamente asisten a los pacientes, la
tasa de mortalidad baja algunos puntos pero sigue siendo igualmente significativa.
Varios motivos hacen que el aneurisma roto sea una indicacin precisa de
tratamiento endovascular (en aquellos lugares donde exista personal entrenado,
equipamiento radiolgico adecuado e insumos disponibles). Veamos algunos
parmetros: a) el tiempo hasta el acto operatorio es similar en ambos procedimientos,
abierto y endovascular; b) la duracin del procedimiento es estadsticamente
significativo menor para el procedimiento endovascular; c) la prdida de sangre es
notablemente menor con el procedimiento endovascular; d) la estancia hospitalaria
se acorta sensiblemente con el procedimiento endovascular; e) la morbilidad y la
mortalidad son mucho menores con esta ltima tcnica (10).


1994














Figura 15: Cortes tomogrficos de un paciente portador de un AAA roto. Obsrvese el hematoma
periheptico, periesplnico, difusin de sangre en retroperitoneo, la enorme eventracin y una
colostoma izquierda definitiva. Todos estos factores hacen que este paciente sea considerado como
portador de un abdomen hostil, con lo cual por este motivo y su condicin de AAA roto es candidato
ideal para teraputica endovascular.

Como se ve, por las imgenes expuestas anteriormente, la mini-invasividad es una
tendencia teraputica de la que la ciruga vascular tampoco escapa, junto con la
revolucin teraputica que se ha producido en torno a todo el espectro quirrgico,
buscando la manera de agredir de la menor manera posible al paciente, logrando los
mismos objetivos en cuanto a resultados, pero mejorando sustancialmente la calidad
de vida de los enfermos. No obstante debe mencionarse que los estudios
randomizados citados anteriormente (7 y 8), han demostrado tambin que existe en
el tratamiento endovascular una mayor tasa de reintervenciones (8 al 15%) a largo
plazo (ms de 5 aos) debido a posible fatiga de materiales ya que estn en contacto
permanente material protsico con material metlico, y si el corazn late 70 veces por
minuto, esto es aproximadamente 37 millones de veces al ao, con cada sstole se
producir un rozamiento entre ambos componentes del dispositivo. No obstante ello,
y considerando que los pacientes que se someten habitualmente a este tipo de

1995
reparacin endovascular son de alto riesgo quirrgico o de avanzada edad, sera un
tema de discusin si es tan importante priorizar ese potencial riesgo del 8 al 15% de
fatiga de materiales a ms de 5 a 10 aos, por sobre la inmediata recuperacin de la
calidad de vida de un paciente en el que su avanzada edad y expectativa de vida, tal
vez no superen esa cantidad de aos. Lo cierto es, que hoy por hoy, en los centros de
mayor volumen de pacientes portadores de aneurismas a nivel nacional y mundial
ofrecen a los pacientes ambas alternativas teraputicas, aunque su principal opcin
sea la endovascular, existiendo como mayor limitante, y como se mencion
anteriormente, la anatoma de la aorta, ilacas y el mismo aneurisma, caso en el cual,
de ser desfavorable, se decide por una ciruga abierta. Podramos decir que el
procedimiento endovascular se encamina, en los prximos aos, a ser el
procedimiento estndar o convencional de la patologa, como lo es hoy, para la
vescula biliar litisica, la ciruga laparoscpica.
En suma, hoy por hoy, la decisin final sobre qu conducta teraputica debera
aplicarse a un paciente portador de un AAA (quirrgica abierta o endovascular)
debera establecerse conjugando las siguientes variables: a) expectativa de vida, b)
calidad de vida postoperatoria, c) costo-beneficio, d) riesgo de algn tipo de
disfuncin sexual, e) riesgo de ruptura del aneurisma, f) riesgo quirrgico del
paciente, g) probable tasa de reintervencin y h), no menos importante, la preferencia
del paciente.




1996
Bibliografa
1) Instituto Argentino de la Aorta: Web Site, www.iaao.com.ar, link Extensin a la
Comunidad.
2) Cerezo, M.; Errecalde, A.; Inda, A. La arquitectura de las fibras de la pared artica a nivel
abdominal. Su incidencia en la factibilidad de produccin de aneurismas articos. Trabajo
presentado a premio, Fundacin F. Fiorini, 2000.
3) Farooq, M. M. et al. Effect of the duration of symptoms, transport time, and length of
emergency room stay on morbidity and mortality in patients with ruptured abdominal aortic
aneurysms. Surgery, 1996; 119: 9.
4) Powell, J. T. Greenhald RM. N Engl J Med 2003; 348: 1895.
5) Schermerhorn, M. L.; Cronenwett, J. L. The UK small aneurysm trial. J Vasc Surg. 2001; 33: 443.
6) Lederle, F. A.; Wilson, S. E.; Johnson, G. R.; Littooy, F. N.; Acher, C.; Messina, L. M. Design of
the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management Study. ADAM VA Cooperative
Study Group. J Vasc Surg. 1994; 20: 296-303.
7) EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with
abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-
2186.
8) Prinssen, M.; Verhoeven, E. L.; Buth, J.; Cuipers, P. W.; Van Sambeek, M. R.; Balm, R. et al.
Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A
randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2004; 351:1607-18.
9) Cerezo, M.; Parodi, J. C.; Pannetta, T. Tratamiento endovascular de un Aneurisma de Aorta
Abdominal en un paciente trasplantado renal. Revista Actas Cardiovasculares, 1999, 10(1): 39-45.
10) Lee et al. Journal of Vascular Surgery 2004; 40: 211-5.

1997
FLEBOPATAS DE MIEMBROS INFERIORES
Dres. J. Moscardi y E. Deluca







Introduccin
La bipedestacin fue una gran conquista en la evolucin de la especie humana,
pero gener nuevas enfermedades como lo es la patologa venosa de los miembros
inferiores. La misma afecta a un alto porcentaje de la poblacin en el mundo,
estimado en un 30%, con gran tendencia a la cronicidad. Se presume que este
porcentaje aumentar en los prximos aos por aumento de los factores
predisponentes como el sedentarismo y la obesidad

(7).

Recuerdo anatmico
El drenaje venoso de los miembros inferiores (MMII) se realiza mediante dos
sistemas colectores, superficial y profundo, interconectados entre s por las venas
perforantes que atraviesan la fascia profunda. El 10 % al 15% del retorno sanguneo
se hace por el sistema superficial. El sentido de la circulacin es cardipeto, y a nivel
de las perforantes es de superficial a profundo.
Las venas que conforman estos sistemas poseen vlvulas unidireccionales,
creando compartimientos estancos segmentarios, para facilitar el flujo sanguneo en
contra de la presin hidrosttica creada por el ortostatismo. A su vez, la musculatura
acta como una bomba, inyectando fluido desde el sistema superficial al profundo
(corazn perifrico). Otros factores que colaboran en el retorno venoso son la vis a
tergo, la aspiracin cardiopulmonar, la venomotricidad y el aplastamiento plantar (1).

1998
Lo dificultan la gravedad, la vis a fronte, la viscosidad sangunea y el aumento de la
presin abdominal o torcica.

Insuficiencia venosa
Se define como la incapacidad de una vena para conducir la sangre en sentido
cardipeto, con independencia de la actividad y la posicin del miembro, adaptada a
las necesidades de drenaje de los tejidos (4).

Fisiopatologa
Cuando existe un desequilibrio entre los factores de influencia cardifuga y
cardipeta, a favor de los primeros, ocurre estasis venosa primero e hipertensin
venosa luego, con el consecuente dao sobre el aparato valvular, generando un flujo
retrgrado desde el sistema profundo al superficial, o bien incrementando la presin
hidrosttica en ortostatismo, creando un circulo vicioso, que desencadenar una serie
de fenmenos anatmicos, qumicos, mecnicos y sanguneos (1).
La obstruccin del flujo venoso por trombosis y posterior recanalizacin dejar
como secuela la destruccin de vlvulas, siendo este otro mecanismo, para generar
estasis e hipertensin venosa y consecuentemente insuficiencia venosa. De todas
formas la alteracin de uno de los sistemas, superficial o profundo, terminar
afectando al otro (1).


Ilustracin 1. Sistema venoso suficiente e insuficiente.


1999
En resumen, la manifestacin clnica de la insuficiencia venosa a nivel del sistema
venoso superficial son las venas varicosas o simplemente vrices de los MMII.


Ilustr. 2. El crculo vicioso de la insuficiencia venosa. Ilustr. 3. Dilatacin y lesin valvular.

Vrices de los miembros inferiores
Definicin
Es la dilatacin permanente y patolgica, con alargamiento y flexuosidad de las
venas superficiales de los MMII, debido a insuficiencia valvular (6) (2). Es la
traduccin clnica de la insuficiencia venosa superficial.
Epidemiologa
Es una de las afecciones ms frecuentes, afectando al 20% de la poblacin mayor
de 35 aos. Es ms frecuente en mujeres de raza blanca y su aparicin est
condicionada por diversos estilos de vida y profesiones (6).


Ilustracin 4. Prevalencia de vrices en la poblacin general.




2000
Etiopatogenia
Las vrices se originan en el desequilibrio de la relacin entre las presiones
intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y vlvulas
venosas (6). Existen varios factores predisponentes. En principio, la falta de vlvulas
desde la aurcula derecha hasta el cayado de la vena safena mayor (antiguamente
safena interna), genera una importante columna hidrosttica. Adems la hipertensin
gravitacional ortosttica, y la hipertensin abdominal por embarazo, tumores u
obesidad.
Se ha reconocido tambin a factores hereditarios, hormonales (estrgenos y
progesterona), estados de hipercoagulabilidad, tumores malignos y edad.
Clasificacin
Congnitas
o Con insuficiencia venosa
o Sin insuficiencia venosa
Adquiridas
o Vrices esenciales o primarias (95%)
o Vrices secundarias (5%)
a. Trombosis venosa profunda
b. Traumatismos
c. Aumento de presin intra-abdominal
d. Bipedestacin prolongada.
Las primarias o esenciales son debidas a alteraciones de la pared venosa o de las
vlvulas.
Las secundarias son las asociadas a insuficiencia venosa de causa conocida. La
ms frecuente es la que sigue a trombosis del sistema profundo formando parte del
sndrome postrombtico.
La clasificacin CEAP, realizada por un comit de expertos en 1994, es la
actualmente utilizada

(9). Se basa en criterios clnicos (C), etiolgicos (E), anatmicos
(A) y fisiopatolgicos (P).
Clnicos
o No hay signos visibles o palpables de enfermedad venosa

2001
o Telangiectasias o venas reticulares
o Venas varicosas
o Edema
o Pigmentacin o eccema
o Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
o lcera venosa curada
o lcera venosa activa
o Sintomtica, incluye: dolor, tensin, irritacin de la piel, pesadez y
calambres musculares y otros sntomas atribuibles a una disfuncin venosa.
o sintomtica
Etiolgicos
o Congnita
o Primaria
o Secundaria (post-trombtico)
o Ninguna causa venosa identificada
Anatmicos
o Venas superficiales
o Venas perforantes
o Venas profundas
o
Fisiopatolgicos
Reflujo
Obstruccin
Por reflujo y obstruccin
Sin fisiopatologa venosa identificable
Manifestaciones clnicas:
Funcionales
Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestacin y el
calor. Los sntomas disminuyen con el fro, el decbito y la marcha.
Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente
vespertinos debido a la fatiga.

2002
Prurito intenso en regin supra maleolar que se extiende a la mitad de la
pierna, y que ocasiona rascado.
Fsicos
Varicosidades.
Edema inicialmente en regin supra maleolar, de aspecto marmreo, de
predominio vespertino.
Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia
blanca.
lceras supra maleolares en especial del malolo interno con halo
eccematoso y acompaado de descamacin.
Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el
trayecto ectsico (varicoflebitis) (1).
Examen fsico:
El examen del varicoso debe realizarse de la siguiente forma:
1) Inspeccin: se efecta con el paciente en posicin de pie.
2) Palpacin: permite apreciar la importancia de las vrices, su calibre, extensin
direccin, y el valor funcional de los cayados safenos. Interesa la palpacin de los
pulsos arteriales de los miembros y corroborar el estado del tejido celular,
comprobando si la piel desliza libremente sobre los planos aponeurticos o est
limitada en su deslizamiento por fibrosis del celular, complicacin evolutiva de esta
patologa.
3) Pruebas funcionales:
Maniobra de Brodie-Trendelenburg: esta maniobra sirve para explorar la insuficiencia
ostial de la safena mayor (safena interna) y verificar si son suficientes o insuficientes
las vlvulas de los ramos perforantes.
1- En un primer tiempo se eleva el miembro inferior para vaciar las vrices
y se aplica un torniquete o lazo hemosttico en la parte alta del muslo.
2- El paciente se pone de pie y se retira el lazo.
3- Se produce el llenado rpido de la safena a partir del ostium
incontinente (prueba positiva). Un llenado lento indica vlvulas ostiales
indemnes (pruebas negativas).

2003
Tambin puede advertirse que con el paciente de pie y manteniendo la presin del
torniquete durante 35 segundos se observa cmo poco a poco van llenndose las
vrices superficiales, ello indica la existencia de perforantes insuficientes entre la
circulacin profunda y superficial.
Prueba de Pratt: se utiliza para la exploracin de la suficiencia de las perforantes.
Esta prueba se ejecuta con torniquetes mltiples. El paciente en decbito dorsal, se
coloca un torniquete en la parte alta de la safena mayor y despus se enrollan una o
dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete. Al ponerse el sujeto de pie
nuevamente, se deja el torniquete colocado, y se desenrollan las bandas a partir de la
superior y se observa el reflujo desde la profundidad a la superficie, a nivel de las
perforantes insuficientes.
Prueba de Perthes: el estado de la circulacin profunda se verifica con esta prueba.
Se hace marchar al paciente luego de haber colocado un torniquete poco apretado en
la raz del muslo y se observa un aumento doloroso de las vrices si existe un
obstculo en profundidad (prueba positiva) y al contrario una desaparicin de ellas
si la red profunda es permeable (prueba negativa) (6).
Diagnstico:
El ecodoppler color se ha convertido en la herramienta ms til en el diagnstico y
ha sustituido muchas pruebas funcionales.
La flebografa ha cado en desuso y solo se usa en casos muy especiales.
La venografa por resonancia magntica es la prueba ms sensible y especfica
para encontrar causas de obstruccin anatmica, permitiendo descartar otras causas
de dolor y edema que pueden atribuirse errneamente a insuficiencia venosa. Sin
embargo su uso est limitado por los costos (9).
Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas:
Se encaminar a la prevencin, con medidas especiales de higiene venosa, como:
Mantener el peso corporal dentro de los lmites normales.
No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
No usar fajas ni ropa ajustada.
Lubricar constantemente las piernas y tobillos.

2004
Elevar la piesera de la cama 15 cm.
Uso de medias de baja, mediana o alta compresin, dependiendo de la
magnitud del padecimiento.
Realizar frecuentemente ejercicios aerbicos (evitar levantamiento de pesas).
Evitar hasta lo posible la ingestin de anovulatorios y complementos
hormonales.
No fumar.
Evitar traumatismos en piernas y pies.
Durante el da, elevar los miembros inferiores 15 cm cada 8 hs, por 10
minutos.
En viajes largos en vehculos de propulsin, levantarse y caminar por algunos
minutos, cada dos horas (1).
Tratamiento especfico:
Distintas terapias existen en la actualidad, teniendo como objetivo eliminar el
sistema venoso superficial a travs de mtodos quirrgicos, ablacin endovenosa o
bien ablacin por escleroterapia.
Ciruga:
La extirpacin quirrgica de la vena safena mayor se realiza con un dispositivo
llamado fleboextractor que se coloca en la vena por debajo de su cayado, luego de
haber disecado y ligado las colaterales. El extremo del dispositivo se fija con una
ligadura al extremo de la vena seccionada y se tracciona del mismo desde otra
incisin pequea a la altura de la rodilla, invaginando la vena hasta extraerla.
Antiguamente se progresaba el fleboextractor hasta el malolo pero esto se ha dejado
de lado porque generaba efectos indeseados ya que produca lesin del nervio safeno
que viaja contiguo a la vena por debajo de la rodilla.


2005

Ilustracin 5. Fleboextraccin por invaginacin.

Microciruga:
Se realiza la extraccin de las dilataciones varicosas usando micro incisiones y un
gancho o aguja de tejer que se introduce por aquellas y extrae a la superficie la vena
que se liga y extirpa. Se repite el procedimiento segn la cantidad de venas
detectadas previamente mediante marcacin ECO guiada.
Ligadura y seccin de la vena safena mayor:
Esta tcnica est indicada cuando la causa de las varices es la insuficiencia de la
vlvula ostial ubicada en la desembocadura de la vena safena en la femoral, siendo
su principal ventaja el conservar la vena safena para una eventual ciruga
cardiovascular.
Operacin CHIVA:
Fue ideada por Franceschi en 1988 y la sigla significa Cura Conservadora
Hemodinmica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria (3).
El mtodo consiste en un fraccionamiento de la columna hidrosttica de la vena
safena mayor mediante ligaduras en el ostium y por debajo de una perforante
insuficiente. No sirve como cura radical, solo demora la evolucin de la enfermedad.
Tcnicas endovenosas:
Lser:
Una fibra lser endoluminal produce calor y destruye el endotelio vascular. Se
controla su posicin con ecografa. Para no lesionar estructuras vecinas por el calor se
inyecta una solucin anestsica perivenosa a modo de aislante.

2006
Radiofrecuencia:
Igual procedimiento al anterior, slo que la punta del catter debe estar en
contacto con la pared venosa.
Tcnicas esclerosantes:
Bajo ultrasonido, una sustancia esclerosante (polidocanol) se inyecta en los vasos
anormales para producir la destruccin del endotelio que es seguido por la
formacin de un cordn fibroso y la reabsorcin final de todas las capas de tejido
vascular. La adicin de espuma de dixido de carbono con los agentes esclerosantes
ha permitido reducir el volumen inyectado de stos mejorando la eficacia. Esta
tcnica tiene el inconveniente de inutilizar el vaso ante la necesidad de utilizarlo en
una ciruga cardaca a futuro.
Luego de todos los tratamientos propuestos, el paciente llevar un dispositivo de
compresin en su miembro inferior por treinta das y retornar a la actividad lo antes
posible.

Complicaciones de la enfermedad varicosa
Las complicaciones son varias, en orden de frecuencia tenemos:
1) Varicoflebitis: es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula,
dolor en el trayecto comprometido y enrojecimiento de la piel, cede
simplemente con antiinflamatorios.
2) Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega induracin
de la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada, se hacen
antiagregantes plaquetarios, heparinoides, vendajes compresivos y
deambulacin si se localiza de la rodilla para abajo, pero si la localizacin es
en una vrice de safena a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado
safeno para evitar una embolia pulmonar.
3) lcera varicosa: se califica de lcera varicosa la desarrollada en la regin
maleolar como consecuencia de la hipertensin venosa ortosttica presente
en los varicosos. Constituye una de las complicaciones crnicas ms
frecuentes y penosa de los varicosos. No depende del tamao ni forma de las
vrices, sino de la hipertensin de su contenido sanguneo. Cuando es una

2007
lcera puramente varicosa basta colocar la extremidad en reposo y en
posicin elevada, y recidiva siempre al reemprender la vida habitual por la
importancia del ortostatismo.
4) Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los
varicosos, es la rotura de una vrice seguida de una hemorragia ms o menos
abundante. Puede ser: Externa: se presente tras un ligero traumatismo o sin l
incluso durante la noche en cama. Es la consecuencia de la atrofia cutnea
progresiva a nivel de una vrice con la pared delgada. Se producen con
preferencia en la pierna y en extremidades no edematosas. Sobre el trayecto
de una vrice aparece un punto negro cubierto por costra. Al desprenderse
sta y sin el menor dolor, sobreviene la hemorragia, que puede ser copiosa o
sangrar a chorro. En cuanto al tratamiento basta con mantener al enfermo en
cama, colocando la extremidad elevada sobre el plano horizontal para vaciar
a las varices de su contenido sanguneo y aplicar sobre la perforacin una
compresin ligera estril. El reposo de la extremidad en posicin elevada se
mantendr por unos das. Subcutneas: se caracterizan por la aparicin de un
hematoma o equimosis en un varicoso, acompaado de ligero dolor. El
tratamiento consiste en reposo de la extremidad mantenindola elevada y
con vendaje compresivo. Subaponeurticas: se caracterizan por la aparicin
brusca de un intenso dolor en la pantorrilla, la equimosis solo aparece en la
fase tarda. El tratamiento es el mismo que en las subcutneas con la ulterior
aplicacin de calor local que disminuye el dolor y facilita la resorcin de la
sangre extravasada (6).



2008
Referencias bibliogrficas:
1. Arango, M. G. Insuficiencia venosa. Revista Atencin Familiar, 2008. Universidad Nacional de
Mjico.
2. Del Aguila Hoyos. Vrices de miembros inferiores. Revista Digital Universidad Nacional
Mayor San Marcos, 2007.
3. Enrici, E.; Regalado, O.; Enrici, A. Estado actual de la ciruga de vrices. PROACI, 1999; Tercer
ciclo mdulo 2: 111-132.
4. Escribano, J. M. Tesis doctoral. Barcelona, 2006.
5. Kupelin, A.; Russo, O. Evaluacin del sistema perforante en relacin a un nuevo marco
terico. Forum, 2009; 11 (2): 106-110.
6. Ramos, M. Vrices del miembro inferior. Revista de Posgrado de la Ctedra VI Medicina, 2000.
UNNE.
7. Selaya Cspedes, N.; Telleria, O.; Telleria, T. Vrices en miembros inferiores. Rev. Pac. Med.
Fam, 2005; 2 (2): 104-109.
8. Wright, D.; Gobin, J. P.; Bradbury, A. W. et al. Varisolve polidocanol microfoam compared
with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein
incompetence: European randomized controlled trial. Phlebectomy, 2006; 21:180-90.
9. Wesley, L.; Weaver, F.; Feied, C. Varicoses veins. Vascular surgery, 2010.





2009
Tromboflebitis
Introduccin
La trombosis venosa se caracteriza por la formacin de un trombo (cogulo de
sangre) en el interior de una vena. Su incidencia es de 48 por 100.000 habitantes,
aumenta segn la edad y la mortalidad oscila el 5%, poco despus de iniciado el
cuadro. En los Estados Unidos, cada ao, 140 a 160 por 100.000 personas presentan
signos y sntomas de trombosis venosa profunda (TVP), con una mortalidad igual o
superior a las muertes por cncer mamario en la mujer.
El cuadro de obstruccin puede ser parcial o total, adherente o libre segn su
relacin con la pared interna del vaso. La trombosis venosa puede desencadenar una
respuesta inflamatoria significativa sobreviniendo la flebitis (tromboflebitis). Cabe
destacar que en el proceso flebtico no siempre est presente una trombosis. De
acuerdo a su localizacin y caractersticas semiolgicas la tromboflebitis puede ser
superficial o profunda y de all su importancia clnica.

Etiopatogenia
La TVP es una patologa originada por mltiples causas, y los conceptos
descriptos por Virchow en 1856, actualmente tienen vigencia y sobre ellos surgen los
factores de riesgos que deben ser considerados.
a) Hipercoagulabilidad
- Embarazo por aumento plaquetario y de la coagulabilidad
- Trombocitosis
- Neoplasias
b) Estasis sangunea
- Reposo prolongado por diferentes causas (postoperatorio, accidente
cerebrovascular, etc.)
- Factores mecnicos (compresin de vena cava)
- Insuficiencia cardaca (por disminucin del volumen minuto)
- Aumento de la viscosidad sangunea (policitemia)
c) Lesin del endotelio
- Primitivas de la pared vascular

2010
- Traumatismos de miembros inferiores y pelvis
- Trauma directo de la pared vascular (arma blanca o lesin por proyectil)
Las intervenciones quirrgicas extensas de abdomen y pelvis (traumatolgicas,
oncolgicas y ginecolgicas) son otros de los factores de riesgo que favorecen la
aparicin de TVP de los miembros inferiores.
El vendaje de las extremidades hasta por encima de las rodillas, en este tipo de
ciruga, reduce notablemente los riesgos y ms an si el paciente es portador de
vrices, tal como se realiza en ciruga laparoscpica.
Otras causas a considerar que pueden iniciar la coagulacin intravascular son:
a) el uso anticonceptivos orales;
b) detencin de la lactancia por estrgenos;
c) niveles bajos de antitrombina III; esta condicin constituye un estado de
hipercoagulabilidad, cuando los valores se hallan por debajo del 60/65%;
d) las neoplasias de por s pueden ser una causa directa o bien desarrollar TVP,
como un sndrome paraneoplsico; los de mayor frecuencia son los de pulmn,
tero, pncreas y ovario;
e) resistencia adquirida a la protena C reactiva, como suele observarse en algunas
patologas (cncer, embarazo, etc.), en donde los anticuerpos antifosfolipdicos se
asocian a eventos trombticos;
f) liquido amnitico, sustancias alerggenas, toxinas bacterianas, etc.;
g) el grupo sanguneo no cero (grupos A-B y AB) constituye un factor de riesgo
independiente para desarrollar enfermedad tromboemblica venosa y esto
posiblemente est asociado a una mayor concentracin en sangre del factor VIII y
factor von Willebrand.
En los nios la TVP tambin puede ser causada por varias causas, especialmente
en casos de leucemia linfoblstica aguda, con una incidencia que vara entre 1% y
36%, constituyendo uno de los principales factores de morbimortalidad. Deben
considerarse en este grupo de pacientes los casos de sepsis y la utilizacin de
catteres intravenosos.



2011
Trombosis venosa superficial (TVS)
El proceso trombtico se desarrolla en el territorio venoso de superficie y se
clasifica en:
Especficas: varicoflebitis, enfermedad de Mondor, tromboflebitis migratriz.
Inespecficas: reposo prolongado, postraumtica, infecciones de partes blandas,
post-venopuntura, qumicas (escleroterapia), idiopticas.
Diagnstico:
Los signos y sntomas locales son suficientes para realizarlo:
- dolor e induracin en el trayecto varicoso;
- edema, eritema y calor local;
- puede haber fiebre, decaimiento general e impotencia funcional parcial, del
miembro afectado;
- el sector comprometido con mayor frecuencia suele ser el de la safena
interna, pero puede expresarse en cualquier territorio varicoso superficial.
Tratamiento:
- hielo local ms cremas o geles crigenos;
- antiinflamatorios locales y generales;
- vendaje elstico, deambulacin temprana, no anticoagular.
No est indicada la antibiticoterapia; las trombectomas parciales, despus del
episodio agudo suelen descomprimir la zona con franca disminucin de los
sntomas.
Es excepcional la migracin de trombos al sistema venoso profundo; en casos de
dudas se puede realizar un ecodoppler color venoso y si se sospecha cabalgamiento
del trombo hacia la vena femoral profunda, se puede efectuar la ciruga a nivel del
cayado de la vena safena interna (unin safenofemoral), con la seccin del mismo,
aspiracin del coagulo y posterior ligadura (desconexin safenofemoral).

Trombosis venosa profunda (TVP)
Clasificacin:
A) Localizadas: En cada uno de los sectores del sistema venoso profundo, desde las
venas plantares hasta el territorio de la vena ileofemoral.

2012
B) Difusas: Flegmasia alba dolens, que se caracteriza por piel plida, tensa,
blanquecina, desde la ingle hasta el tobillo por trombosis aguda ileofemoral; suele
observarse en el posparto. Flegmasia rubra dolens, similar al cuadro anterior a la que
se suma vasodilatacin capilar. Flegmasia cerlea dolens en la que existe TVP aguda
y masiva del miembro inferior ms vaso espasmo arterial reflejo, con falta de pulsos
distales, dolor de tipo isqumico y coloracin ciantica del miembro. Pueden
aparecer flictenas hemorrgicas, gangrenas digitales y shock.
Diagnstico:
A) Mtodos no invasivos:
- doppler: revela ausencia de flujo venoso ante la compresin y con la
maniobra de Valsalva.
- ecografa vascular o ecodoppler color: visualiza el trombo, ausencia de flujo y
no se aprecia el signo del guio ante la compresin del vaso.
- pletismografa: estudio cuantitativo que mide la capacitancia venosa, la cual
esta disminuida en la TVP con enlentecimiento del vaciado venoso
- TAC
- angioresonancia
B) Mtodos invasivos:
- flebografa convencional contrastada con yodo
- flebografa convencional radioisotpica con tecnecio 99
- cineflebografa
El mtodo de eleccin para confirmar la TVP es el ecodoppler color o blanco y
negro, por ser rpido, no invasivo, por su especificidad para demostrar indemnidad
venosa en el 95% y su sensibilidad para detectar trombosis en el 85% de los casos.
Se puede establecer el diagnstico biolgico a travs del dosaje del dmero D en
sangre perifrica, por la rapidez de su tcnica y el bajo costo. Este es un marcador de
fibrinlisis que puede estar elevado en el TEP y en la TVP; es muy sensible y
actualmente es de uso rutinario para la exclusin diagnstica de la TVP y TEP.
Tratamiento mdico:
El objetivo principal es evitar el TEP y el sndrome postrombtico por lo tanto la
teraputica se basa en:

2013
1) Antitrombticos:
a) anticoagulacin con heparina sdica por va endovenosa durante 3 a 5 das;
b) heparina de bajo peso molecular por va subcutnea;
c) warfarina al otro del inicio de la heparina.
2) Fibrinolticos:
a) estreptoquinasa;
b) uroquinasa de origen humano, con menos reacciones adversas que la
estreptoquinasa. Esta medicacin se maneja con dosis de ataque y de
mantenimiento cada 60 minutos, por su vida media, durante no menos de 5 das
y su costo es elevado.
3) Inhibidores de la agregacin plaquetaria:
a) prostaglandinas PG E2;
b) cido acetilsaliclico;
c) dipiridamol.
Tratamiento quirrgico:
La trombectoma debe estar indicada en las primeras horas para evitar la
adherencia del cogulo, en caso contrario los resultados son malos porque suele
haber lesin del endotelio y re-trombosis.
En la actualidad los mtodos miniinvasivos, con tcnica de Seldinger, son los
procedimientos de eleccin. La utilizacin de catteres con balones y dispositivo de
aspiracin sobre el trombo, facilitan la remocin del mismo y la recanalizacin del
vaso, sin lesin del endotelio y con mnimas posibilidades de re-trombosis.
La indicacin del tratamiento quirrgico est dada en caso de tromboflebitis
sptica recidivante, con embolia pulmonar o no, asociada con la colocacin de un
filtro en vena cava.

Sndrome postrombtico
Como su nombre lo indica, es un conjunto de signos y sntomas que se producen
como consecuencia de la insuficiencia valvular. Este fenmeno se lleva a cabo
durante la recanalizacin del vaso en donde existe destruccin valvular y reflujo, por
la consiguiente hipertensin venosa del miembro afectado.

2014
Formas clnicas:
Existen varias clasificaciones basadas en el cuadro clnico y en la cronicidad de
esta afeccin.

Clasificacin clnica de Vilanova-Rascovan (1962)
- grado 1 = edema simple
- grado 2 = celulitis y/o lcera de pequeo tamao
- grado 3 = celulitis y/o lcera gran tamao
- grado 4 = celulitis y/o lcera circunferencial

Clasificacin clnica evolutiva de Enrici-Capdevilla (1992)
Estadio 1: sndrome postrombtico reciente. Comprende desde la iniciacin de la
trombosis hasta la recanalizacin del SVP (2 meses hasta los 2 aos). La clnica del
miembro afectado evidencia edema, dolor y dificultad en la deambulacin.
Estadio 2: hipertrofia de la bomba msculo-veno-aponeurtica de la pantorrilla, en
respuesta a la hipertensin venosa sostenida.
Estadio 3: hipertrofia de la bomba msculo-veno-aponeurtica ms vrices
secundarias, tambin como resultado de la hipertensin venosa sostenida, con reflujo
venoso persistente en los diferentes territorios venosos y con la consiguiente
destruccin valvular en esos sectores.
Estadio 4: insuficiencia venosa crnica avanzada con hipodermitis y edema. Este
cuadro se instala a partir de la insuficiencia de las 4 venas perforantes directas (cara
interna y desde tercio medio hacia distal de la pierna y de la inversin del flujo en el
sistema amortiguador de Leonardo). Clnicamente se manifiesta con una
hipodermitis indurada, en el sector descrito, pudiendo acompaarse en ocasiones
con lcera venosa.
Estadio 5: sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por fijacin articulacin tibio-
astragalina, que se produce por la progresin de la hipodermitis indurada
circunferencial y en profundidad. Este cuadro produce una fibrosis que va
englobando los tendones, msculos y la articulacin en cuestin, finalizando con la
atrofia de la bomba msculo-aponeurtica de la pantorrilla.

2015
Estadio 6: Linfedema secundario. La progresin de todos los trastornos trficos
involucra al sistema linftico de la pierna, sobreviniendo en algunos casos erisipela y
linfangitis a repeticin.




2016
Referencias bibliogrficas
1) Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana. XX Congreso del Grupo Cooperativo Latinoamericano de
Hemostasia y Trombosis y VIII Congreso del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y
Trombosis. 2008, N 1.
2) Altman, R. y Scazziota, A. El laboratorio en el diagnstico de la Trombosis venosa profunda y
la embolia de pulmn. Rev. Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia 1999 N 17: 21-28.
3) Amiral, J. Molecular markers in trombosis and hemostasis. Clin. Appl Thromb. Haemost. 1997; 3:
71-81.
4) Ginsberg, J. Peripheral venous disease. In: Goldman, L.; Ausiello, D. (eds.). Cecil Medicine. 23rd
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 81.
5) Elias, A.; Aptel, I.; Huc, B. et al. D dimer test and diagnosis of deep vein thrombosis: a
comparative study of 7 assays. Thromb. Haemost. 1996; 76: 518-522.
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suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998, 15;
129:1044-9.
7) Reussi, R. R.; Bado, R.; Mercado, J. et al. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo
pulmonar. Rev. Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia 1999 N 17: 7-20.
8) Revista Iberoamericana de Trombosis y Hemostasia, 1999 N 19.

2017
MANIOBRAS SEMIOLGICAS PARA VRICES
Dr. A. Inchauspe





2018



2019
LCERA VENOSA
Dres. A. Inchauspe y A. Suarez







Una lcera de pierna no es una enfermedad por s sola, sino un sntoma que puede
ser causado por una variedad de enfermedades diferentes con numerosos factores de
riesgo. En cuanto a las lceras venosas, pueden ser causadas por varias
enfermedades venosas, de las cuales, la causa ms comn es la insuficiencia venosa
(con insuficiencia de las perforantes), en menor frecuencia la trombosis venosa
profunda y la enfermedad primaria de las venas profundas.
Las lceras venosas no son un problema nuevo: la primera descripcin de
tratamiento de probable lcera venosa fue encontrado en un papiro de Eber (Egipto
1550 a. C.). En la catedral de Miln (Italia) hay cuatro pinturas que muestran
milagros de San Carlo en pacientes con lcera de pierna (siglo XVII).
La lcera venosa es la ms comn (50%) de las lceras de pierna, alrededor del 20-
25% de stas estn localizadas en el pie. Alrededor del 50% estn causadas por
insuficiencia venosa superficial con o sin perforantes insuficientes y es la razn para
creer que la lcera venosa ser ms predominante en el futuro.

Anatoma de las venas de la pierna
El sistema venoso de la pierna est formado por tres sistemas: superficial,
profundo y perforantes.




2020
Sistema Venoso Superficial
Es un sistema de venas con vlvulas en toda su extensin, formado por dos venas
principales:
Vena Safena Interna, es la continuacin de la vena marginal dorsal del pie,
premaleolar (malolo interno). En su trayecto recibe ramas importantes como la
vena de Leonardo (desde perforante inferior hasta la rodilla), el arco
anastomtico inferior, venas accesorias. La vena safena interna finaliza haciendo
un cayado en la regin inguinal y desembocando en la vena femoral.
Vena Safena Externa, presenta 8-15 vlvulas, es la continuacin de la vena
marginal externa del pie, retromaleolar (malolo externo). En el tercio superior de
la pierna, en su cara posterior, la vena se profundiza y transcurre entre un
desdoblamiento de la hoja aponeurtica hasta desembocar en la vena popltea
(hueco poplteo).

Sistema Venoso Profundo
Es un sistema de venas formado por tres troncos dobles:
Venas tibiales posteriores, son la continuacin de las venas plantares,
retromaleolar.
Venas tibiales anteriores, son la continuacin de las venas pedias, en el anillo
superior del sleo se unen con las venas peroneas formando el tronco
tibioperoneo.
Venas peroneas.

Sistema Venoso Perforante
El sistema venoso perforante comunica las venas superficiales con las profundas
atravesando la aponeurosis, es unidireccional, manteniendo la individualidad
tensional de ambos territorios. Las principales venas perforantes son las venas de
Cockett que se encuentran dispuestas en nmero de tres en la cara interna de la
pierna en sus tercios medio e inferior, a aproximadamente 13 cm, 18 cm y 20 cm del
malolo interno. La vena perforante de Enricci es inconstante, presenta una ubicacin
inframaleolar interna y es causa de formacin de lceras venosas. En el tercio medio

2021
de la pierna encontramos las venas perforantes de Sherman, de ubicacin variable,
considerando la ms importante la que se encuentra a aproximadamente 24 cm. del
malolo interno.






2022
Etiopatogenia

Diagnstico de las lceras de miembro inferior
(Clasificacin de Lusen-Garca Mndez modificada)

Vasculares (85%)
Venosas
Arteriales (lcera hipertensiva isqumica de Martorell)
Mixtas
Displasias

Traumticas (10%)
Traumatismo propiamente dicho
Agentes fsicos
Agentes qumicos
lcera de decbito

2023
Miscelneas (5%)
Neurotrficas
- Pie diabtico (mal perforante plantar)
- Siringomielia
- Poliomielitis
Infecciosas
- Grmenes comunes (estreptococo)
- Grmenes especficos (TBC)
- Por hongos (actinomicosis, aspergilosis)
Neoplsicas
- Epiteliomas
- Melanomas
- Linfomas
- lcera de Marjolin (post-cicatrizal)
Otras
- Sarcoma de Kaposi
- Metablicas
- Alrgicas
- Dermatolgicas (vasculitis)
- Hematolgicas (icteria hemoltica)
- Linfedema

Prevalencia de la lcera venosa
Muy pocos estudios prueban la prevalencia de lcera venosa actualmente. La
mayora de los estudios muestran una prevalencia de alrededor del 1% de la
poblacin adulta.

Incidencia de la lcera venosa
No hay demasiada informacin publicada sobre la incidencia de la lcera venosa.
En un estudio de Estados Unidos, la incidencia anual en un perodo de 25 aos fue
de 18 cada 100.000 personas por ao. En Nueva Zelanda, el rango de incidencia anual

2024
de lcera de miembro inferior fue de 32 cada 100.000. Otro estudio, retrospectivo,
informa una incidencia de 16 cada 100.000 (basado en pacientes que reciban
cuidados profesionales). En resumen, la incidencia anual de lcera venosa es de 15-
30 cada 100.000 personas.

Estudios complementarios
Los estudios complementarios se realizan para el diagnstico etiolgico de las
lceras (insuficiencia venosa). La ecografa con doppler color es el estudio de eleccin
para el diagnstico y la evaluacin detallada de la insuficiencia venosa crnica, este
tambin detecta la obstruccin venosa y evala la recurrencia de reflujo y trombosis.
El uso de Eco-doppler color ha contribuido a mejorar la comprensin de los
mecanismos de la enfermedad venosa crnica y ha cambiado el manejo de los
pacientes.
Alrededor del 88% de los pacientes con lceras venosas tienen comprometido el
sistema venoso superficial, la insuficiencia de dicho sistema y el perforante es del 40-
50%, con el tratamiento de estas insuficiencias se logra la curacin de la lcera en casi
el 90% de los pacientes.

Tratamiento
Mdico: nueva forma de vivir de Luke (ver Vrices).
Farmacolgico: frmacos antivaricosos naturales y sintticos (ver tratamiento
farmacolgico en vrices).
Quirrgico:
A) Del sistema venoso superficial cuando se halle insuficiente.
B) Tratamiento de las perforantes directas e indirectas y de los trastornos trficos:
- Ligadura subaponeurtica de perforantes por videoendoscopa.
- Operacin de Sherman (ligadura subaponeurtica de perforantes por pequeas
incisiones).
- Operacin de Cocket.
- Operacin de Linton.
- Operacin de Felder.

2025
C) Ciruga de la persistencia de la obstruccin venosa. Puentes derivativos con
vena safena interna (by pass), homolateral (operacin de Warren) o contralateral
(operacin de Palma).
D) Ciruga de la avalvulacin post-trombtica:
- Valvuloplasta venosa (Kistner).
- Transposiciones venosas valvuladas (Kistner-Queral).
- Transplantes valvulados (Tahery-Fuad Al Assal).


2026
LINFEDEMA
Dres. A. Inchauspe y A. Surez





Definicin
Es una alteracin de la circulacin linftica, con edema rico en protenas, en que la
capacidad de transporte de la linfa y la capacidad de lisis proteica de los tejidos estn
disminuidas, mientras que la carga linftica no se altera. La carga linftica es la
cantidad de protenas plasmticas extravasculares que han de ser evacuadas por el
mismo sistema linftico en la unidad de tiempo

Resea anatmica


2027
Fisiologa del sistema linftico
- Reabsorber, evacuar y devolver a la circulacin las protenas plasmticas.
- Transporte de lquidos (acta como vlvula de seguridad al evacuar el exceso
lquido del intersticio).
- Transportan 100 grs de protenas en 24 horas desde el intersticio a la corriente
sangunea.
- El conducto torcico transporta 2000 mL de linfa por da.
- El transporte de la linfa se hace por contraccin de la unidad antomo-
funcional linftica llamada linfangin, que corresponde a la pared del vaso,
situada entre dos vlvulas, con actividad contrctil propia por sus fibras
musculares inervadas por el simptico, a razn de seis a doce veces por minuto y
en respuesta al alargamiento de la pared vascular.
- Otros factores que intervienen en la progresin de la linfa:
o Contraccin muscular
o Movimientos respiratorios
o Pulsaciones arteriales
o Prostaglandinas
o Tromboxano
o Histamina y Serotonina

Fisiopatologa
Segn Foldi se establecen dos grupos de insuficiencia linftica:
Insuficiencia dinmica
Se produce cuando la capacidad de transporte de la carga linftica se ve
sobrepasada. El aporte es mayor que la capacidad de transporte. Ejemplo: edemas
venosos, hipoproteinemias.
El sistema linftico es normal.
El edema es pobre en protenas (0,1-0,5 grs/100 mL).
Insuficiencia mecnica

2028
La carga linftica proteica es normal, pero el sistema linftico no puede evacuar
por alteracin orgnica de los ganglios y/o vasos linfticos por: radioterapia,
infeccin, ciruga, neoplasis, aplasias, hipoplasia, dilatacin.
Edema rico en protenas (1-5 grs/100 mL).

Mecanismos de compensacin en una linfostasis
Vas de circulacin colateral: anastomosis linfovenosas y linfolinfticas.
Aumento de monocitos en el intersticio que se transforman en macrfagos y
producen fragmentacin y aumento de la fagocitosis de las protenas.
Evacuacin de protenas y lquidos por los canales prelinfticos, entre los capilares
sanguneos y linfticos.
Vas de drenaje linftico sin estacin ganglionar (ejemplo: zona axilar).

Clasificacin de linfedemas
(Club de Linfologa, modificada)

Clasificacin radiolgica del linfedema congnito
1. Aplasia linftica (no se observan conductos linfticos), 5%.
2. Hipoplasia linftica (reduccin del nmero y calibre de las vas linfticas), 87%.
3. Hiperplasia linftica (megalinfticos, asociados frecuentemente al reflujo quiloso),
8%.

Linfedema congnito no hereditario
Simple, no familiar, se debe a malformacin de los vasos linfticos (linfangiectasia
congnita). Edema de la extremidad desde el nacimiento. En la radiografa simple se
pueden observar microcalcificaciones. Dilatacin de los colectores linfticos
(megalinfticos).

Linfedema congnito hereditario
Enfermedad de Milroy. Presenta las mismas caractersticas que el anterior pero es
de carcter hereditario, familiar, ligado al cromosoma X.


2029
Linfedema por brida amnitica
Raro. Se evidencia desde el nacimiento, localizndose distalmente en el miembro
afectado, como un crculo constrictivo que bloquea el retorno linftico y a veces
compromete hasta la musculatura.

Linfedema precoz
Etiologa desconocida. Aparece entre el nacimiento y la pubertad, o antes de los 35
aos segn otros autores. Afecta a mujeres jvenes. Compromete aproximadamente
el 85% de todos los linfedemas primarios. Se observa en el 70-80% del sexo femenino.
El comienzo es lento y progresivo, desde la parte distal del miembro afectado
hacia proximal. Aumentan con el calor, la menstruacin, y al trmino del da.
Disminuye con el reposo en la cama; es indoloro; sensacin de pesadez. En el 50% de
los casos, aproximadamente, se ve afectado el miembro inferior contralateral. Pueden
ocurrir episodios de erisipela que agravan el linfedema.
Los colectores linfticos son hipoplsicos.

Linfedema tardo
Corresponde a la descripcin anterior, pero su presentacin ocurre en edades ms
avanzadas, despus de los 35 aos.

Linfedema secundario
Se afectan ganglios y/o colectores linfticos. Su etiologa ms frecuente es la
infecciosa, iatrognica (post-quirrgica) y post-radioterapia.

Quiloedemas
Es una forma inmediata entre linfedema primario y secundario, debida al reflujo
quiloso.
Se pueden presentar desde el nacimiento y se debe a hipoplasia o aplasia
ganglionar de la cisterna de Pequet, o a una incontinencia valvular o alteracin de la
pared con reflujo quiloso a los miembros inferiores.

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Cuando aparece tardamente se debe a obstruccin del flujo por inflamacin o
invasin neoplsica de la cisterna o del conducto torcico. El reflujo quiloso aparece
an sin oclusin de este ltimo.
Clnicamente, existe elefantiasis en el miembro inferior con vesculas de contenido
lechoso (quilo), a veces con quilorragia. Puede verse artritis quilosa de la rodilla,
quiluria por rotura en vas urinarias, enteropata exudativa por prdida abundante
de quilo por el intestino, ascitis quilosa, quilotrax, quilopericardio.

Linfedemas mixtos
Linfoarteriales
Congnitas
Klippel Trenaunay Servelle
Aumento de volumen y alargamiento del miembro inferior
Vrices secundarias
Nevus
Sndrome de Turner
Adquiridos
Secundarios a trastornos vasospsticos
Eritromelalgia
Eritermalgia
Raynaud
Postcongelacin
Linfovenosos
Esencialmente postflebtico, por bloqueo linftico en la periflebitis femoro-ilaca.

Clasificacin clnica
Benignos
Estado 1: sin lesin cutnea que responde al tratamiento en menos de tres meses.
Estado 2: sin lesin cutnea que no responde al tratamiento, en menos de tres
meses.
Estado 3: fibroedema.

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Estado 4: elefantiasis.
Malignos
Enfermedad de Hodking.
Linfosarcoma.
Sarcoma de Kaposi.
Linfangiosarcoma (angiosarcoma asociado al linfedema crnico, Stewart-Treves).

Diagnstico
Clnico
Edema indoloro de la extremidad afectada, que comienza en pie y tobillo y
progresa proximalmente. Se reduce menos con reposo, a diferencia del edema
venoso, por fibrosis de piel y tejido celular subcutneo.
El color de la piel no se altera, hasta estadios avanzados. La consistencia del
edema es ms dura que en el venoso, y no deja godet salvo en el comienzo cuando el
edema es blando. Hay tumefaccin de los dedos y del dorso del pie, a diferencia del
edema venoso.
Signo de Stemmer: espesamiento y engrosamiento del pliegue interdigital de los
dedos. Si la piel del segundo dedo no se puede plegar estamos en presencia de un
linfedema (signo positivo).
Linfocroma
Se realiza una inyeccin subcutnea de azul patente (colorante), en los espacios
interdigitales del pie: si se produce reflujo drmico estamos en presencia de una
patologa linftica.
Linfografa directa
Previa coloracin de un linftico del dorso del pie por inyeccin subcutnea de
azul patente, se canaliza ste y se inyecta una sustancia radiopaca como lipiodol
ultrafluido a presin continua. Por sus reacciones adversas, sobre ganglios y vasos
linfticos slo se considera este estudio para casos de patologas malignas cuando no
se pueden excluir de otra manera.
Fue un estudio de eleccin hasta hace unos aos y en l se bas la clasificacin
radiolgica de los linfedemas primarios.

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Linfografa indirecta
Consiste en la inyeccin subcutnea de sustancia radiopacas, hidrosolubles, no
inicas como el lotasul o isovist con absorcin selectiva por los vasos linfticos.
Linfografa radioisotpica
Se inyecta en forma intradrmica, en cara interna y dorsal del primer dedo y en el
primer espacio interdigital del pie, un radiotrazador (Tc 99m, Linfofast R) en
cantidad no mayor de 0,2 mL; con una gammacmara colocada en pelvis y muslos se
registran imgenes secuenciales durante 15 minutos, con una nueva evaluacin a las
tres horas. Es el mtodo de evaluacin de eleccin de los linfedemas, en su faz
anatmica y funcional.
TAC y RNM
tiles para el estudio de las cadenas ganglionares. Permite cuantificar el valor de
la densidad media del tejido celular subcutneo y el resultado teraputico de la
patologa intersticial.
Ecodoppler
Para el estudio concomitante de la patologa venosa.

Tratamiento
1) Higinico-diettico
Evitar sobrepeso.
Higiene de la piel, interdigital, ungueal y subungueal del miembro afectado
cotidianamente.
Evitar lesiones e infecciones tegumentarias (erisipela).
Drenaje postural del miembro afectado.
Medias y vendas elsticas.
Evitar la compresin de la vestimenta.
2) Profilaxis de las infecciones
En pacientes con crisis repetidas de erisipela y linfangitis, penicilina benzatnica
durante seis meses a un ao.
3) Drenaje linftico manual

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Remueve las protenas plasmticas de los tejidos, tratando de equilibrar la
capacidad de transporte del sistema linftico y la carga proteica.
4) Presoterapia secuencial
Al aumentar la presin intersticial, produce la evacuacin de los edemas,
fundamentalmente de la faz acuosa. Debe ir siempre asociado al drenaje linftico
manual previo.
5) Bandage y elastocompresin
Vendas y medias elsticas que aumentan la presin mstica y se deben adaptar al
grado de compromiso del miembro afectado, as como al estadio de la enfermedad.
6) Tratamiento farmacolgico
Benzodipironas: Alfa benzopironas (cumarina, esculina), Gamma benzopironas
(rutina, diosmina).
1) Reducen las prdidas proteicas de los capilares;
2) incrementan el drenaje de protenas por los linfticos;
3) aumentan la cantidad de monolitos y la consecuente fragmentacin proteica y
fagocitosis.
7) Tratamiento quirrgico
El sistema linftico distal a la obstruccin, debe estar indemne y funcionante,
como en los linfedemas secundarios en etapas tempranas.

Operaciones funcionales
Anastomosis linfticovenosas (Degn-Cordero).
Anastomosis gangliovenosa (Nielubowcz-Olszeuski).
Anastomosis trmino-terminal linftico venosa (Shen-Huang).
Trasplante de colectores linfticos (Baumeister)
Trasplante venoso en forma de puentes en obstrucciones linfticas localizadas.
Operaciones resectivas
Indicadas en estadios ms avanzados del linfedema. Consisten en resecar el tejido
fibroedematoso cutneo, celular subcutneo y aponeurtico en la intencin de
reducir el volumen del mismo.
Operacin de Sinstrunk, Servelle, Thompson, Charles, Josas-Mayall.