REQUERIMENTO PARA CADASTRO AMBIENTAL (CCA)

PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DA FUNDEMA:

ATEND.

DATA

PROT.

LIC

PLC

DADOS DO INTERESSADO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

NOME / RAZO SOCIAL NOME FANTASIA CPF / CNPJ

ENDEREO

BAIRRO

COMPLEMENTO

MUNICPIO / UF

CEP

FONES

EMAIL

REPRESENTANTE LEGAL OU PROCURADOR

NOME CPF ENDEREO BAIRRO

COMPLEMENTO

MUNICPIO / UF

CEP

FONES

EMAIL

ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

RESOLUO

CONSEMA 04/2008 - anexo III

COMDEMA 06/2007

COMDEMA 01/2011

CDIGO

.
AU*=

ATIVIDADE

DEFINIO DO PORTE

AE*=

VT*=

Outro=
AE = rea edificada (m) VT = volume do tanque (m)

*AU = rea til (hectares) [rea total utilizada pelo empreendimento, incluindo-se a rea construda e no construda] OUTRAS ATIVIDADES EXERCIDAS

DADOS DO IMVEL / EMPREENDIMENTO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

LOCALIZAO COORDENADAS PLANAS - UTM SIRGAS 2000 [ SE IMVEL LOCALIZADO NA REA RURAL ]

Zona Rural
ENDEREO

Zona Urbana

UTM E :

UTM N :
BAIRRO

INSCRIO IMOBILIRIA / INCRA

MATRCULA CRI

REA TERRENO

REA CONSTRUDA

N FUNCIONRIOS

REGIME FUNCIONAMENTO

Incio:

Trmino:
PRODUTOS / SERVIOS QUANTIDADE / MS

PRODUTOS COMERCIALIZADOS / SERVIOS PRESTADOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

RESDUOS GERADOS / DESTINAO REALIZADA (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

TIPO DE RESDUO DESTINAO FINAL EMPRESA RESPONSVEL

OCORRNCIA NUM RAIO DE 100 METROS DO EMPREENDIMENTO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO) Residncias Escolas Unidades de sade Comrcio Indstrias Lago/lagoa Rio Vertente Manguezal Plantios agrcolas FONTES DE GUA (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO) Rede pblica Poo Esgoto sanitrio Processo produtivo Fossa sptica Fossa sptica / filtro anaerbio Fossa sptica / filtro anaerbio / sumidouro Tanque de lavao de peas Sistema separador gua/leo (SSAO) Sistema de exausto CROQUI SIMPLIFICADO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO) Vertente Rio FONTES DE EFLUENTES LQUIDOS Refrigerao Caldeira Reutilizao do processo industrial Lago/lagoa
(PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

Vegetao arbrea Unidades de conservao Imveis tombados ou em processo Outros:

Lavao de pisos e equipamentos Outros:

(PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

TRATAMENTO DE EFLUENTES SANITRIOS

Concessionria pblica ETE Outro: Caixa de gordura No h

OUTROS SISTEMAS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

DOCUMENTAO NECESSRIA
Conforme Instruo Normativa - IN34 Fundema

RESPONSVEL PELAS INFORMAES (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

NOME COMPLETO CPF ASSINATURA DATA

ASSUMO SOB AS PENAS DA LEI QUE AS INFORMAES PRESTADAS SO VERDADEIRAS Verso 1.1 - Setembro/2012