SPG - Posterior A Lei - V.ii12 - Completo

Tabelas de Reembolso Bradesco Sade
Produto Coletivo Empresarial Plano com menos de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
= Instrues Gerais da Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos = Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos
Instrues Gerais da Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos
Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos Produto Coletivo Empresarial

Plano com menos de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
INSTRUES GERAIS 1. A TABELA 1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referncia para os procedimentos mdicos cobertos, de acordo com as condies contratuais das aplices da Bradesco Sade. 1.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade bsica para o clculo desses valores. 1.3. A cada procedimento da Tabela, atribuda uma quantidade de CRS. O valor do CRS expresso em reais. 1.4. Para o clculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente poca do evento. 2. ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA 2.1. Os atos mdicos praticados em regime de urgncia ou emergncia tero um acrscimo de 30% nas seguintes condies: 2.1.1. No perodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2. Em qualquer horrio nos sbados, domingos e feriados. 2.2. Os procedimentos mdicos cirrgicos de emergncia ou urgncia iniciados em horrio normal e concludos em horrio de emergncia ou urgncia tero acrscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horrio de emergncia ou urgncia. 3. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS - NORMAS GERAIS 3.1. Os valores atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados ps-operatrios at 10 dias aps a data da cirurgia. A partir do 11 dia, quando houver necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critrios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultrio. 3.2. Nos casos cirrgicos em que se fizer necessrio o acompanhamento ou assistncia de outro especialista, seus honorrios sero valorados de acordo com o atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade.
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4. VALORAO DOS ATOS CIRRGICOS 4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirrgico, a indicao de interveno em vrios rgos ou regies a partir de uma mesma via de acesso, a valorao dos procedimentos corresponder ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgio -, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos mdicos praticados, desde que no haja um cdigo especfico previsto para o conjunto. 4.2. Quando ocorrer mais de uma interveno por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgio -, 70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que no haja cdigo especfico previsto para o conjunto. 4.3. Essas condies aplicam-se s cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incises (70%) ou pela mesma inciso (50%), exceto se houver cdigo especfico previsto. 4.4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, a cada uma delas ser atribudo o valor do procedimento realizado e previsto nesta Tabela. 4.5. Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, valorar-se- no o somatrio do conjunto, mas exclusivamente o ato principal. 5. AUXILIARES DE CIRURGIA 5.1. Os honorrios dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos sero fixados nas propores de 30% dos honorrios do cirurgio para o 1 auxiliar, 20% para os 2 e 3 auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a). 6. TIPO DE ACOMODAO E CONDIES DE INTERNAO 6.1. Esta Tabela constitui referncia para planos contratados com direito a acomodaes hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais leitos). 6.2. Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodao hospitalar superior (quarto privativo ou apartamento), o valor da remunerao dos honorrios mdicos ser conforme a Tabela e o plano contratado. 6.3. Para o clculo do valor final dos Honorrios Mdicos e dos Servios de Apoio Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, devero ser considerados os fatores de reembolso estipulados nas Condies Gerais especficas de cada aplice contratada. 6.4. O item 6.3 no se aplicar aos honorrios dos plantonistas de UTI e do intensivista no plantonista, exceto nos casos em que as Condies Gerais das aplices contratadas contiverem clusula especfica de fatores de reembolso diferenciado.
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INSTRUES ESPECFICAS CONSULTAS 1. A consulta mdica compreende: anamnese, exame fsico, concluso diagnstica, prognstico e prescrio teraputica, caracterizando, assim, um ato mdico completo, concludo ou no em um nico perodo de tempo. 2. Quando houver necessidade de exames complementares que no podem ser executados e apreciados nesse perodo de tempo, esse ato mdico ter continuidade e finalizao quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliao de exames complementares no so consideradas como uma nova consulta. 3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, ser aplicado o que consta no item 2 destas Instrues Gerais. 4. O aconselhamento gentico inclui todas as consultas do paciente e do ncleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnstico, estabelecimento de conduta teraputica e avaliao prognstica. VISITAS 1. Para a visita hospitalar de paciente internado, ser observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instrues Gerais. ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO 1. Em caso de parto mltiplo, o atendimento peditrico a cada recm-nascido ser considerado individualmente. 2. Se o recm-nascido permanecer internado aps o terceiro dia (parto normal) ou 5 dia (parto cesariana), o valor da remunerao, a partir desse dia, ser o equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critrios do item 6 das Instrues Gerais. 3. O cdigo 00030040 refere-se ao recm-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimao com uso de O2 sob presso positiva e/ou entubao traqueal. MEDICINA INTENSIVA - UTI 1. Esto includos nos honorrios do plantonista: intubao, assistncia ventilatria, puno venosa central (intracath ), monitorizaes clnicas com ou sem auxlio de equipamentos, desfibrilao e cardioverso.
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2. Nos honorrios do plantonista de UTI, no esto includos: dilise, acesso vascular para hemodilise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais procedimentos so valorados parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela. 3. Os atos do mdico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitao do intensivista, sero valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em pronturio, valendo o critrio estabelecido no item 6.3 das Instrues Gerais. 4. O critrio de acrscimo, descrito no item 6.3 das Instrues Gerais, no se aplica aos honorrios do plantonista e do intensivista no plantonista. PROCEDIMENTOS CLNICOS E HOSPITALARES 1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internao, inclusive a que corresponder ao dia da alta. 1.1. Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presena constante ou de avaliaes repetidas do(s) mdico(s) assistente(s), esse(s) poder(o) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita ser valorada conforme previsto nesta Tabela. NEFROLOGIA 1. Em relao ao cdigo 15030016, quando for necessrio o acompanhamento dirio alm dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valorao do acompanhamento dever corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia. ANESTESIOLOGIA 1. O ato anestsico se inicia com a visita pr-anestsica, prossegue com a administrao da tcnica anestsica indicada, vigilncia clnica e terapia, que compreendem: acesso venoso, intubao traqueal (quando indicada), instalao e controle de equipamentos necessrios anestesia e administrao de drogas. Encerra-se com a recuperao dos parmetros vitais, exceto quando houver indicao de seguimento em UTI. 2. Os atos anestsicos so classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo: PORTE QUANTIDADE DE CRS 1 175 2 250 3 370 4 500 5 750 6 1.100 7 1.600 8 2.100
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3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que no tenham porte anestsico previsto em Tabela ou porte anestsico previsto nas condies especficas de cada grupo/especialidade, a remunerao desse especialista ser equivalente ao estabelecido para o porte 1. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que no tenham porte anestsico previsto em Tabela ou porte anestsico previsto nas condies especficas de cada grupo/especialidade, a remunerao desse especialista ser equivalente ao estabelecido para o porte 1. 4.1. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter (32.12.001-0), o ato anestsico deve ser valorado com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instrues Gerais e o disposto nas Condies Especficas de Radiologia Intervencionista. 5. Nos atos cirrgicos em que haja indicao de interveno em outros rgos, atravs do mesmo orifcio natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatmica, o porte a ser atribudo ao anestesiologista ser o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o cirurgio, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestsico, procedimentos cirrgicos diferentes, atravs de outras incises (exceto aquela complementar ao ato principal) ou outros orifcios naturais, os portes relativos ao anestesiologista sero estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestsico correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgio, 70% dos demais. 7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestsico, inexistindo cdigo especfico nesta Tabela, a valorao obedece aos mesmos critrios aplicados para os honorrios do cirurgio: deve ser adicionado, ao porte cirrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incises) ou 50% (quando realizado pela mesma inciso). 8. Para os atos anestsicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulao Extracorprea (CEC), o anestesiologista responsvel poder, quando necessrio, solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribudo para essa participao, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestsico porte 7, 8 ou com CEC. 9. Na valorao dos portes anestsicos constantes desta Tabela, esto includas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistncia do anestesiologista, por indicao do cirurgio, desde que haja justificativa mdica, em procedimentos diagnsticos ou teraputicos, em regime de internao ou em regime ambulatorial. 10. Os portes atribudos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente interveno pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestsicos, analgsicos, drogas, materiais descartveis, cal sodada e oxignio. 11. Tambm no esto includos, nos portes anestsicos, o aluguel de equipamentos de controle e execuo das anestesias. 12. Quando for necessria a consulta com o anestesiologista, realizada em consultrio, previamente internao ou cirurgia ambulatorial, o anestesiologista far jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta mdica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela.
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13. Quando, por ocasio da realizao de procedimentos teraputicos ou diagnsticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instrues Gerais. 14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestsico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte anestsico previsto, dever ser cobrado apenas o porte anestsico que est previsto para o exame ou procedimento. ANATOMIA PATOLGICA E CITOPATOLOGIA Especificao dos Cdigos da Tabela 1. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO PEROPERATRIO (21.01.001-3). Refere-se ao exame feito durante o ato cirrgico. No inclui o exame dos espcimes enviados ao laboratrio para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatrios sero valorados pelo cdigo 21.01.026-9. 2. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA SIMPLES (21.01.002-1). O espcime (pea) resultante de interveno cirrgica simples, com finalidade excisional. Exemplos: fuso cutneo, cisto, plipo, linfonodo isolado, ndulo isolado (mama, prstata etc.), tonsila, corneto nasal, bao, apndice cecal, vescula biliar, saco hernirio, ovrio, trompa, tero e testculo. Ndulos tumorais mltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de prstata etc.) sero remunerados de acordo com o nmero de espcimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco. 3. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM FRAGMENTOS MLTIPLOS DE BIPSIAS (21.01.003-0). Fragmentos (no discriminados) colhidos de uma mesma regio topogrfica ou rgo, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confeco de 3 ou mais blocos histolgicos. Esse cdigo remunera por cada frasco contendo as mltiplas amostras (do mesmo rgo ou topografia). 4. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS E RASPADOS CUTNEOS (21.01.004-8). Remunerao de acordo com cada regio. Exemplos: lquido pleural = 1 exame/lquido pleural + lquido asctico = 2 exames/descarga papilar mamria direita e esquerda = 2 exames. 5. REVISO DE LMINA (21.01.009-9). Cada reviso de lmina valorada individualmente. 6. ATO DA COLETA - PUNO ASPIRATIVA (PAAF) (21.01.016-1). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punes realizadas em diferentes regies so valoradas separadamente. Exemplo: punes realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes ndulos de tireoide so consideradas punes distintas. A anlise do material obtido tem seu valor fixado conforme o cdigo 21.01.030-7. 7. MICROSCOPIA ELETRNICA (21.01.025-0). Esto includos todos os procedimentos necessrios para a realizao do exame, inclusive a documentao fotogrfica. Espcimes mltiplos so valorados separadamente. 8. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM MATERIAL DE BIPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK (21.01.026-9). Corresponde a: 8.1. Amostra nica de tecido (rgo ou leso) com finalidade diagnstica, acondicionada isoladamente (exige a confeco de 3 blocos histolgicos);
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8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de lquidos de qualquer natureza e imprints . Bipsias de reas distintas designadas separadamente implicam em valores separados. Mltiplos frascos enviados separadamente so remunerados por esse cdigo por cada frasco processado, independentemente de discriminao das amostras. 9. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA COMPLEXA (21.01.027-7). O espcime (pea) resultante de intervenes de mdio ou grande porte, com finalidade diagnstica/teraputica e avaliao prognstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confeco de 7 ou mais blocos histolgicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia heptica, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenterao de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia), mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamria (por neoplasia), conizao do colo do tero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia, orquiectomia, amputao do pnis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento sseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou lobectomia (por neoplasia) etc. Tambm esto includas as resseces cutneas ampliadas (melanoma ou tumores cutneos malignos com mais de 3cm) e as resseces de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta remunerada de forma independente. NEUROFISIOLOGIA CLNICA 1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de conduo e teste de estmulos. 2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instrues Gerais ao EEG intraoperatrio para monitorizao cirrgica (EEG/IO) - por hora de monitorizao. ENDOSCOPIAS 1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscpicos, com a finalidade de avaliao clnica e consequente classificao de risco do paciente, est includa nos valores respectivos de cada procedimento. Porm, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscpico, o mdico endoscopista far jus ao porte da consulta. 2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valorao deve ser feita pelo somatrio dos dois exames. 3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valorao corresponder ao procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais. 4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscpicos intervencionistas, a valorao desses atos obedecer ao item 4 das Instrues Gerais, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto. 5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscpicos intervencionistas obedecero ao previsto no item 6 das Instrues Gerais. Os atendimentos de urgncia e emergncia dos procedimentos endoscpicos intervencionistas obedecero ao disposto no item 2 das Instrues Gerais. 6. Os critrios descritos acima no se aplicam ao cdigo 23020148, que deve ser considerado como EXAME.

7. Se houver a participao do 1 auxiliar nos procedimentos endoscpicos intervencionistas, sua remunerao ser de 30% do valor dos honorrios estabelecidos para o endoscopista principal. 8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia no tero acrscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscpicos dependentes de RX no incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. 9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva no incluem os produtos mdicos de uso nico, os produtos mdicos reutilizveis e medicamentos, que devero ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preos vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasndice ou listagem oficial de preos na data do evento. 10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscpicos diagnsticos, a valorao do ato anestsico corresponder ao porte 2; quando se tratar de ato endoscpico intervencionista, a valorao anestsica corresponder ao porte 3. MEDICINA TRANSFUSIONAL 1. O sangue humano, no sendo objeto de comercializao, dever ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfuso e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfuso so referentes ao processamento, aos honorrios mdicos e aos procedimentos realizados. 2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame mdico, avaliao do hematcrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, alm da determinao do grupo sanguneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessrio) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterpicos. 3. Por procedimento, entende-se todos os exames pr-transfusionais realizados como determinao do grupo sanguneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reaes sorolgicas e taxas de utilizao de materiais descartveis para coleta da amostra. 4. As reaes sorolgicas, pela sua multiplicidade e diferenas regionais, sero valoradas de acordo com as necessidades, com cdigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterpicos. 5. O honorrio do ato mdico transfusional refere-se instalao do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do mdico hemoterapeuta e ao auxlio no tratamento das reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia da transfuso. Para cada unidade hemoterpica aplicada ou retirada (como em sangria teraputica ou plasmafrese teraputica manual), atribudo um valor. MEDICINA NUCLEAR 1. O procedimento 31.01.003-2, com estresse fsico, no inlcui teste ergomtrico, que deve ser remunerado parte, considerando, para clculo, o cdigo 20.01.002-8. 2. Os radioistopos e os respectivos frmacos especficos para cada exame sero reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preos atualizada ou

Unidade de Radiofrmaco (UR) do Colgio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando for necessrio procedimento sob anestesia, ser atribudo porte 2. RADIOLOGIA GERAL 1. Para cada exame, est previsto um consumo de filmes radiogrficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem ou pela listagem oficial de preos na data do evento. 2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes no esto includos e so remunerados parte, de acordo com Brasndice ou listagem oficial de preos da data do evento. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiolgicos simples, o honorrio deve ser valorado com porte 1. MTODOS DIAGNSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM 1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instrues Gerais nas seguintes situaes: 1.1. Quando forem realizados atos mdicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regies; 1.2. Quando forem realizados atos mdicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista. Exemplo 1.2 EMBOLIZAO DE ARTRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%) ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMRIO (50%) ANGIOGRAFIA TRANSOPERATRIA DE POSICIONAMENTO (50%) ANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA DE CONTROLE (50%) 2. Para pacientes internados ou day clinic , os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecero ao previsto no item 6 das Instrues Gerais. Aplica-se ainda o critrio do item 6 das Condies Gerais quando forem realizados atos mdicos de diagnose intervencionista juntamente com procedimentos teraputicos intervencionistas. 3. Os atendimentos de urgncia e emergncia dos procedimentos intervencionistas (e dos atos mdicos de diagnose intervencionista quando realizados concomitantemente) obedecero ao disposto no item 2 das Instrues Gerais. ULTRASSONOGRAFIA 1. Os contrastes sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia.

4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios sero valorados pelo porte 2. 5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que deve ser pago integralmente. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 1. Os contrastes sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista. 3. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia. 4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios devem ser valorados pelo porte 2. 5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que ser pago integralmente.
RADIOTERAPIA 1. Sero valorados separadamente (exceto se houver cdigo previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia. 2. O nmero de aplicaes deve obedecer normatizao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento no tiver porte anestsico previsto em Tabela, o porte anestsico corresponder ao porte 3. Nmero mximo de aplicaes por localizao do tumor maligno (em condies habituais de tratamento). Patologias: Esfago - 120 Prstata convencional - 140 Prstata conformada - 240 Mama - 120 Colo do tero - 140 Corpo do tero - 140 Estmago - 120 Reto - 120 Pulmo - 120
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Cabea e Pescoo - 165 Linfoma de Hodgkin Supra - 40 Linfoma de Hodgkin Infra - 40 Linfoma no Hodgkin - 40 por volume-alvo Pele - 30 por volume-alvo Metstases sseas - 40 por volume-alvo Metstases cranianas - 50 Sistema Nervoso Central - 120 Tumores sseos e Partes Moles - 120 RESSONNCIA MAGNTICA 1. Os contrastes paramagnticos sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento. 2. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia. 3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios devem ser valorados pelo porte 3. 4. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80% cada um dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que ser remunerado integralmente. 5. Para o estudo dinmico por Ressonncia Magntica, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme). CIRURGIA CARDACA 1. As cirurgias cardacas com circulao extracorprea compem-se do procedimento principal acrescido dos cdigos 39030016 e/ou 39030091, 39040267, 40050106, observando-se o previsto no item 4 das Instrues Gerais. 2. So considerados atos integrantes da cirurgia cardaca com circulao extracorprea: 40040054, 20020015, 39030105, 39030113, 55020119, 55060153, 55020046, 56020015. HEMODINMICA 1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnstica ou teraputica: quando forem realizados procedimentos diagnsticos, teraputicos e diagnsticos teraputicos, para fins de valorao dos atos praticados, ser observado o disposto no item 4 das Instrues Gerais. 2. Os valores correspondentes taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional sero ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.
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CIRURGIA ABDOMINAL/TORCICA 1. Os procedimentos cirrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes por via convencional. Os procedimentos cirrgicos realizados por videolaparoscopia tero os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as aplices contratadas que contemplem fatores de reembolso at o mesmo ndice (duas vezes e meia), independentemente da acomodao ser em quarto ou enfermaria. 2. Nos casos das aplices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirrgicos por videolaparoscopia tero, como mltiplos, exclusivamente, os ndices contratados.
REIMPLANTES E REVASCULARIZAO DE MEMBROS 1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossnteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutneo. OFTALMOLOGIA 1. A consulta oftalmolgica inclui: anamnese, refrao, inspeo das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumrio da motilidade ocular e do senso cromtico. TRUMATO-ORTOPEDIA 1. Nos portes atribudos aos procedimentos ortopdicos e traumatolgicos, j est includa a primeira imobilizao. 2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponder novo honorrio, conforme a presente Tabela. 3. Quando no houver cdigo especfico, o procedimento de reviso de coto de amputao deve ser remunerado pela metade do valor atribudo ao procedimento de amputao do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar. QUEIMADURAS 1. Por Unidade Topogrfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitvel, que tem uma rea de aproximadamente 9% da superfcie corprea. No corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabea e pescoo, cada um dos membros superiores, face anterior do trax, face posterior do trax, abdome, ndegas (da cintura raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e ps. Os genitais constituem uma UT parte de 1%. 2. Face, pescoo, mo, axila, regio inguinal, joelhos, genitais, assim como regies onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendes, vasos, ossos quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em rea pequena isolada, sem necessidade de anestesia geral ou sedao.
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4. Atendimento integral: o paciente necessita de aes globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratao parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou desbridamento com anestesia geral ou sedao, alm das medidas locais.
Abreviaturas da Tabela Porte Anest = Porte Anestsico Aux = Auxiliares Inc = Incidncias Radiolgicas
CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC - Servio de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966 CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000 www.bradescosaude.com.br
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Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos

Produto Coletivo Empresarial
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Cdigo 10014 10022 10146
Porte Aux Anest CONSULTA EM CONSULTRIO CONSULTA HOSPITALAR TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SADE Descrio do Procedimento ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR) ATENDIMENTO PEDITRICO GESTANTE (3 TRIMESTRE) VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM BERRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS) ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM BERRIO - PARTO CESREA (5 DIAS) ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDITRICA (PLANTO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE) INTENSIVISTA NO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE) PUNO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNSTICA OU TERAPUTICA (ARTROCENTESE E/OU INFILTRAO) CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL DILISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSO) HEMODILISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSO) HEMOPERFUSO (POR SESSO) PUNO BIPSIA RENAL PERCUTNEA
Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 99,78 99,78 336,85
11061 11070 20010 20320 20338 30015 30023 30031 30040 40010 40029 49999 13010069 13010077 15010015 15010023 15010031 15010040
1 -
52,94 92,63 100,00 14,65 14,65 149,98 185,28 326,42 379,37 220,56 220,56 100,00 52,94 152,19 264,67 291,14 291,14 264,67
pg.:1/191
Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

verso: II/12
Cdigo 15010058 15010066 15010074 15010082 15010090 15020010 15020029 15020037 15020045 15020061 15020070 15020118 15020126 15020134 15030016 15030024 15030032 15030040 15030059 15030067 15030083
Descrio do Procedimento HEMOFILTRAO (POR SESSO) PLASMAFRESE (POR SESSO) IMPLANTE CIRRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA HEMODILISE HEMODILISE CONTNUA ULTRAFILTRAO DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRNICO (POR SESSO) DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) POR MS E POR PACIENTE HEMODILISE - PACIENTE CRNICO (POR SESSO) DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL TESTE DE EQUILBRIO PERITONEAL (PET) IMPLANTE POR PUNO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE ACOMPANHAMENTO CLNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERODO DE INTERNAO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PS-OPERATRIO AT 15 DIAS) REJEIO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAO CLNICA DIRIA) REJEIO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAO CLNICA DIRIA ACOMPANHAMENTO CLNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAO) PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO (ATO MDICO) ACOMPANHAMENTO PEROPERATRIO DE TRANSPLANTE RENAL TRANSPLANTE DUPLO RIM-PNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLNICO
Porte Aux Anest 2 2 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 291,14 291,14 132,34 314,88 241,65 259,96 669,36 196,94 386,41 352,90 352,90 44,11 54,62 118,16 3859,87 110,29 110,29 92,63 194,09 92,63 3859,87
pg.:2/191

verso: II/12
Cdigo 16010019 16010027 16010035 16010043 16010051 16010060 16010078 16010086 16010094 16010108 16010124 16010159 16010167 16010175 16010191 16010205 16010213 16010221 16010230 16010248 16020014 16020030 16020057 16020073
Descrio do Procedimento BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO CERVICOTORCICO BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO LOMBAR BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM CORTICOIDE BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE) BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORCICO BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR OU TORCICO BLOQUEIO DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR BLOQUEIO SIMPTICO POR VIA VENOSA ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA INFILTRAO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO SECO (POR GRUPO MUSCULAR) ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE) BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM ANESTSICO LOCAL BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM NEUROLTICO BLOQUEIO FACETRIO PARAESPINHOSO TAMPO SANGUNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PS-PUNO (NO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARTIDA - UNILATERAL (PUNO DIRETA) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 249,98 249,98 249,98 369,97 249,98 174,99 249,98 174,99 499,95 499,95 499,95 220,56 152,19 152,19 152,19 175,00 250,00 500,00 370,00 250,00 369,97 249,98 369,97 369,97
pg.:3/191

verso: II/12
Cdigo 16020081 16020090 16020103 16020111 16020120 16020138 16020146 16020154 16020189 17010012 17010020 17010039 17010047 17010055 17010063 19010010 19010028 19010036 19010044 19010052 19010060 19010079 19010087
Descrio do Procedimento ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO (VIA FEMORAL) ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONNCIA MAGNTICA ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA OU MEDICINA NUCLEAR ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLGICOS INSTALAO DE BOMBA DE INFUSO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRNICA, POR QUALQUER VIA AVALIAO CLNICA DIRIA PARENTERAL AVALIAO CLNICA DIRIA ENTERAL PUNO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIO PARENTERAL COLOCAO DE SONDA NASODUODENAL BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA) CONSULTA/SESSO DE NUTRIO APLICAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALRGENO EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI) EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC) HIPOSSENSIBILIZAO (IMUNOTERAPIA) ESPECFICA - 30 DIAS - 10 APL HIPOSSENSIBILIZAO (IMUNOTERAPIA) INESPECFICA - 30 DIAS - 10 APL HIPOSSENSIBILIZAO COM PRODUTOS AUTGENOS - 30 DIAS - 10 APL PROVAS IMUNOALRGICAS BACTERIANAS - AT 30 SUBSTNCIAS PROVAS IMUNOALRGICAS PARA FUNGOS - AT 30 SUBSTNCIAS
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 369,97 369,97 369,97 249,98 369,97 370,00 250,00 174,99 370,00 176,45 92,63 132,34 92,63 30,59 53,84 15,76 31,51 15,76 31,51 56,53 31,51 47,27 47,27
pg.:4/191

verso: II/12
Cdigo 19010095 19010125 19010133 19010141 19010150 19010168 19010176 19010184 19010192 19010206 19010214 19010222 19010230 19010249 20010010 20010028 20010052 20010079 20010133 20010141 20010150 20010168 20010176
Descrio do Procedimento PROVAS DE PROVOCAO TESTES DE CONTATO - AT 30 SUBSTNCIAS TESTES DE CONTATO - POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTNCIAS TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - AT 30 SUBSTNCIAS TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTNCIAS PROVAS IMUNOALRGICAS IN VITRO PROVAS IMUNOALRGICAS IN VITRO (PAINEL DE AT 36 ALRGENOS) TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALRGENOS DA POEIRA TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALIMENTOS TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA INSETOS HEMATFAGOS TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA POLENS TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA FUNGOS TESTES CUTNEO-ALRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATFAGOS, POLENS OU LTEX) TESTE DA HISTAMINA ELETROCARDIOGRAMA (ECG) TESTE ERGOMTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALGICO) HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALGICO) ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTNUO ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLER DE ESFORO OU STRESS FARMACOLGICO ECODOPPLER DE CARTIDAS ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFRICO
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 47,27 54,62 13,66 117,76 13,66 94,54 393,88 47,27 47,27 47,27 47,27 47,27 47,28 14,65 47,08 141,78 196,94 157,54 279,39 367,62 753,60 220,56 220,56
pg.:5/191

verso: II/12
Cdigo 20010184 20010206 20010214 20010222 20010230 20010249 20010257 20010265 20010273 20010290 20020015 20020023 20020031 20020058 20020066 20020074 20020082 20020090 20030010 20030037 20030053
Descrio do Procedimento ECODOPPLER DE CARTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES ECODOPPLER TRANSESOFGICO (INCLUI TRANSTORCICO) ECODOPPLER TRANSESOFGICO EPICRDICO MONITOR DE EVENTOS SINTOMTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATRIO TRANSESOFGICO HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORADA, CONSUMO DE O2, PRODUO DE CO2, ECG E OXIMETRIA) TESTE ERGOMTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) CARDIOVERSO ELTRICA OU QUMICA DE EMERGNCIA OU ELETIVA (AVALIAO CLNICA E ECG INDISPENSVEL DESFIBRILAO) INSTALAO DE MARCA-PASSO TEMPORRIO ACOMPANHAMENTO PEROPERATRIO EM CIRURGIA (CLNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA) AVALIAO CLNICA E ELETRNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR CARDIOESTIMULAO TRANSESOFGICA (CETE) TERAPUTICA OU DIAGNSTICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO BIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSO MIOCRDICA MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUO TILT TESTE
Porte Aux Anest 2 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 367,62 397,01 753,60 419,08 275,69 588,18 311,22 58,58 393,88 165,43 176,45 405,84 152,19 76,89 576,40 312,91 988,13 1310,90 236,32 118,16 630,19
pg.:6/191

verso: II/12
Cdigo 21010013 21010021 21010030 21010048 21010056 21010064 21010099 21010102 21010137 21010145 21010153 21010161 21010200
Descrio do Procedimento PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO POR CONGELAO DURANTE O ATO CIRRGICO (PEROPERATRIO) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM PEAS CIRRGICAS SIMPLES PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM FRAGMENTOS MLTIPLOS DE BIPSIAS DE MESMO RGO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS E RASPADOS CUTNEOS PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM REVISO DE LMINA COLORAO ESPECIAL - QUANDO NECESSRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLGICO (CADA) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS OU MARGENS DE PEAS CIRRGICAS COMPLEXAS PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUMICA (DUAS A 5 REAES) PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (RGOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NO POR IMAGEM PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM REAO IMUNO-HISTOQUMICA ISOLADA (RECEPTOR DE ESTROGNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CLULA NEOPLSICA, FATOR DE PROLIFERAO CELULAR, FATOR DE ANGIOGNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTENAS ASSOCIADAS, HER-2, ETC.) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO POR HIBRIDIZAO IN SITU OU HIBRIDIZAO IN SITU POR FLUORESCNCIA - PAINEL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 297,18 112,75 153,74 88,22 52,94 105,86 252,31 35,44 105,86 52,94 882,27 70,58 352,90
21010218
796,10
pg.:7/191

verso: II/12
Cdigo 21010226 21010242 21010250 21010269 21010277 21010285 21010293 21010307 21010315 21010323 21010331 21010340 22010025 22010050 22010076
Descrio do Procedimento CAPTURA HBRIDA - PAINEL PROCEDIMENTO DIAGNSTICO PEROPERATRIO - PEA ADICIONAL OU MARGEM CIRRGICA MICROSCOPIA ELETRNICA PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM AMPUTAO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLGICA PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM AMPUTAO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLGICA PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM LMINAS DE PAAF - AT 5 PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM IMUNOFLUORESCNCIA PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO EM MEIO LQUIDO ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGLIA (INCLUI HIPERVENTILAO E FOTOESTMULO) - ANALGICO OU DIGITAL ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGLIA (INCLUI HIPERVENTILAO E FOTOESTMULO) E SONO ESPONTNEO OU INDUZIDO (SEDAO) - ANALGICO OU DIGITAL ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTRIO (TESTE DINMICO DE ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA NICA OU EMG PARA MONITORIZAO DE QUIMIODENERVAO (POR MEMBRO) ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MDIA LATNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 705,82 172,78 535,23 105,86 153,74 147,40 301,66 70,90 583,81 174,66 796,10 56,97 110,29 189,05 293,57
22010084 22010092 22010106 22010114
39,38 39,38 236,32 196,94
pg.:8/191

verso: II/12
Cdigo 22010122
Descrio do Procedimento POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL (INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUO E TESTE DE ESTMULO) POLISSONOGRAFIA NEUROLGICA E PNEUMOLGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POTENCIAL EVOCADO ESTACIONRIO (Steady State) ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG PROLONGADO ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATRIA (ECOG) POLIGRAFIA DO RECM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTNUO NO INVASIVO (VDEO-EEG/NT) - 12 HORAS POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P300 TESTE DE LATNCIAS MLTIPLAS DO SONO (TLMS) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATRIO PARA MONITORIZAO CIRRGICA NO NEUROLGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAO POTENCIAL EVOCADO CIRRGICO PARA LOCALIZAO SENSORIAL ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANLISE DE COERNCIA ELETROGLOTOGRAFIA SESSO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG, SOB ANESTESIA) MONITORIZAO NEUROFISIOLGICA INTRAOPERATRIA AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 196,94
22010130
273,08
22010149 22010173 22010190 22010211 22010300 22010319 22010327 22010335 22010343 22010351 22010360 22010378 22010386 22020012 22020020 23010002
2 -
787,73 116,26 393,88 708,95 472,63 157,54 708,95 196,94 196,94 236,32 207,44 120,00 170,68 220,56 622,44 117,18
pg.:9/191

verso: II/12
Cdigo 23010010 23010029 23010037 23010045 23010053 23010061 23010070 23010096 23010118 23010126 23010134 23010142 23010150 23020016 23020024 23020032 23020059 23020067 23020075 23020083 23020091 23020105 23020113 23020121
Porte Aux Anest COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) 2 COLONOSCOPIA 2 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA LAPAROSCOPIA 2 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL MANOMETRIA ESOFGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA LOCALIZAO DOS ESFNCTERES PR-PH-METRIA MANOMETRIA ANORRETAL PH-METRIA ESOFGICA BILIMETRIA GSTRICA OU ESOFGICA DE 24 HORAS ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) ECOENDOSCOPIA DIAGNSTICA (ALTA OU BAIXA) ENTEROSCOPIA COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA 3 DILATAO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCPICA DO ESFAGO, ESTMAGO, 2 DUODENO (POR SESSO) DILATAO (BALO PNEUMTICO) ENDOSCPICA DO ESFAGO 2 ESCLEROSE ENDOSCPICA DE VARIZES DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO 3 INTRODUO ENDOSCPICA DE PRTESE NO ESFAGO 3 1 POLIPECTOMIA ENDOSCPICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO 3 PAPILOTOMIA ENDOSCPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CLCULO 3 1 POLIPECTOMIA ENDOSCPICA DE CLON 3 RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAO) 3 DIVERTICULECTOMIA ENDOSCPICA 3 1 GASTROSTOMIA ENDOSCPICA 3 1 Descrio do Procedimento
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 580,29 393,88 189,05 293,57 118,16 157,54 551,41 393,88 551,41 293,57 30,00 600,00 475,99 1146,94 328,78 202,92 382,31 909,92 649,93 882,27 593,55 382,31 909,92 511,71
pg.:10/191

verso: II/12
Cdigo 23020130 23020148 23020156 23020164 23020172 23020180 23020210 23020229 23020237 23020261 23020288 23020300 23020318 23020326 24010014 24010022 24010030 24010049 24010065 24010073
Descrio do Procedimento COLOCAO DE CNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA BIPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA) ESVAZIAMENTO DE LQUIDO ASCTICO POR LAPAROSCOPIA LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAES E/OU BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA HEMOSTASIA ENDOSCPICA (MECNICA E/OU TRMICA) DO ESFAGO, ESTMAGO, DUODENO OU CLON DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALO) DO ESFAGO E/OU ESTMAGO LIGADURA ELSTICA DE VARIZES ESOFAGOGSTRICAS ESTENOSTOMIA ENDOSCPICA JEJUNOSTOMIA ENDOSCPICA ECOENDOSCOPIA COM PUNO POR AGULHA OU COM CISTOENTEROSTOMIA OU COM NEURLISE DO PLEXO CELACO MUCOSECTOMIA LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNSTICO C/S BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNSTICO C/S BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA SEM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU OUTRO TUMORES LARINGOSCOPIA COM DILATAO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE DE LARINGE (POR SESSO)
Porte Aux Anest 2 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 299,98 61,19 282,90 352,90 335,26 335,26 909,92 909,92 382,31 649,93 909,92 441,12 1001,65 909,92 194,09 264,67 328,78 328,78 387,50 328,78
pg.:11/191

verso: II/12
Cdigo 24010081 24010103 24010111 24010120 24010138 24010146 24010154 24010162 24010170 24020010 24020028 24020036 24020044 24030015 24030023 24030031 24030040 24030058 24030066 24050016 24050032 24050040 24050091
Descrio do Procedimento VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM TICA RGIDA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAO ORO OU NASOTRAQUEAL VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM TICA FLEXVEL VIDEOENDOSCOPIA DO ESFNCTER VELOPALATINO COM TICA RGIDA VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCPIO RGIDO VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCPIO RGIDO VIDEOENDOSCOPIA DO ESFNCTER VELOPALATINO COM TICA FLEXVEL TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO, COLETA DE MATERIAL E/OU BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL) TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU OUTROS TUMORES TRAQUEOSCOPIA COM DILATAO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA - POR SESSO BRONCOSCOPIA DIAGNSTICA COM OU SEM BIPSIA, ESCOVADO, LAVADO OU PUNO BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE TUMOR, PLIPO OU PAPILOMA BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA (COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCPICO) BRONCOSCOPIA COM DILATAO DE ESTENOSE (POR SESSO) BRONCOGRAFIA UNILATERAL BRONCOSCOPIA COM COLOCAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRNQUICA COLOCAO DE RTESES OU PRTESES TRAQUEAIS E/OU BRNQUICAS DESOBSTRUO BRNQUICA COM LASER , ELETROCAUTRIO OU POR BRONCOASPIRAO TRATAMENTO ENDOSCPICO DE HEMOPTISE
Porte Aux Anest 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 197,64 168,21 110,00 270,95 120,00 110,00 170,00 130,00 120,00 132,34 176,45 220,56 132,34 305,84 382,31 535,23 328,78 382,31 220,56 352,90 703,44 535,23 703,44
pg.:12/191

verso: II/12
Cdigo 25010042 25010050 25010069 25010077 25010085 25010115 25010140 25020013 25020021 25020030 25020048 25020056 25020064 25020072 25020080 25020099 25020102 25020110 25020129 25020137
Descrio do Procedimento ANLISE ELETROMIOGRFICA, CRONAXIMETRIA E CURVA I/T - POR MEMBRO EXAME MUSCULAR (QUALQUER TCNICA) (POR ARTICULAO) TESTE DE HEALD PESQUISA ELETRONEUROMIOGRFICA - POR MEMBRO (QUALQUER TCNICA) AVALIAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINTICA) BIOFEEDBACK COM EMG TESTE DA MARCHA - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAO DO MOVIMENTO (INCLUI VDEO ACOPLADO PLATAFORMA DA FORA E ELETROMIOGRAFIA) ASSISTNCIA FISITRICA EM ATAXIAS ASSISTNCIA FISITRICA NA DISTROFIA SIMPTICO-REFLEXA ASSISTNCIA FISITRICA NA HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA ASSISTNCIA FISITRICA EM LESO DE MAIS DE 1 NERVO PERIFRICO - COM ALTERAO SENSITIVA E/OU MOTORA ASSISTNCIA FISITRICA EM LESO DE 1 NERVO PERIFRICO - COM ALTERAO SENSITIVA E/OU MOTORA ASSISTNCIA FISITRICA NAS MIOPATIAS ASSISTNCIA FISITRICA NA MONOPLEGIA ASSISTNCIA FISITRICA NA PARAPLEGIA E PARAPARESIA ASSISTNCIA FISITRICA NA PARALISIA CEREBRAL ASSISTNCIA FISITRICA NA PARALISIA CEREBRAL COM DISTRBIO DE COMUNICAO (GLOBAL) ASSISTNCIA FISITRICA NA DOENA DE PARKINSON ASSISTNCIA FISITRICA NA TETRAPLEGIA E TETRAPARESIA ASSISTNCIA FISITRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO GLOBAL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 73,53 27,30 18,37 147,03 144,57 73,53 588,18 34,97 54,07 45,03 36,34 53,30 52,85 16,18 39,50 49,13 47,46 66,49 55,11 40,89
pg.:13/191

verso: II/12
Cdigo 25020145 25020153 25030019 25040014 25040022 25040030 25040049 25040057 25050010 25050028 25050036 25050044 25050052 25060015 25060031 25060040
Descrio do Procedimento ASSISTNCIA FISITRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO MOTOR ASSISTNCIA FISITRICA DE PATOLOGIA NEUROLGICA COM DEPENDNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIRIA ASSISTNCIA FISITRICA NOS DISTRBIOS CIRCULATRIOS ARTERIOVENOSOS E LINFTICOS ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM DOENTE CLNICO INTERNADO ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM DOENTE CLNICO INTERNADO COM VENTILAO MECNICA ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM PR E PS-OPERATRIO DE CONDIES CIRRGICAS ASSISTNCIA FISITRICA EM DOENAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATRIO ASSISTNCIA FISITRICA EM PACIENTE COM DPOC (ATENDIMENTO AMBULATORIAL) NECESSITANDO DE REEDUCAO E DE REABILITAO RESPIRATRIA ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES IMUNOLGICAS OU INFLAMATRIAS (ARTICULAES) DE 1 MEMBRO ASSISTNCIA FISITRICA EM ALTERAES IMUNOLGICAS OU INFLAMATRIAS (ARTICULAES) DE MAIS DE 1 MEMBRO ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS DE VRIOS SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS AMPUTAO UNILATERAL - REABILITAO ASSISTNCIA FISITRICA NAS CONTUSES ASSISTNCIA FISITRICA NOS DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 20,58 60,39 34,29 36,06 38,15 25,53 26,31 38,01 16,18 20,58 16,18 20,58 36,76 28,10 16,18 58,64
pg.:14/191

verso: II/12
Cdigo 25060058 25060066 25060074 25060082 25060090 25060104 25060112 25060120 25060139 25060147 25060155 25060171
Descrio do Procedimento ASSISTNCIA FISITRICA NAS ENTORSES RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS - FRATURA E/OU LUXAO DE UM MEMBRO RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS - FRATURA E/OU LUXAO DE MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAO PS-OPERATRIA DE FRATURA E/OU LUXAO DA COLUNA VERTEBRAL SEM COMPROMETIMENTO NEUROLGICO ASSISTNCIA FISITRICA EM DISTRBIOS CRANIOFACIAIS OU DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR ASSISTNCIA FISITRICA EM SEQUELA DE TRAUMATISMOS DE TENDES ASSISTNCIA FISITRICA NAS SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORCICOS E ABDOMINAIS ASSISTNCIA FISITRICA EM QUEIMADOS (SEGUIMENTO AMBULATORIAL) PARA PREVENO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) ASSISTNCIA FISITRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 MEMBRO ASSISTNCIA FISITRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE 1 MEMBRO AMPUTAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTTICO) RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAES NEUROVASCULARES - 1 MEMBRO RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAES NEUROVASCULARES - MAIS DE 1 MEMBRO ASSISTNCIA FISITRICA NA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS ASSISTNCIA FISITRICA NAS SEQUELAS DE POLITRAUMATIZADOS EM DIFERENTES SEGMENTOS
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 16,18 37,19 38,60 16,18 16,18 16,18 36,06 51,79 16,18 39,85 29,42 25,74
25060180
33,09
25060198 25060210
37,87 55,06
pg.:15/191

verso: II/12
Cdigo 25070010 25070029 25070037 25070045 25070053 25070061 25070070 25080016 25080024 25080032 25090020 25090038 25100017 25100025 25100033 25100041
Porte Aux Anest ASSISTNCIA FISTRICA NA DOENA ISQUMICA DO CORAO EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM AMBULATRIO - 8 SEMANAS ASSISTNCIA FISITRICA NA DOENA ISQUMICA DO CORAO EM PACIENTE ATENDIDO EM AMBULATRIO - 8 A 24 SEMANAS REABILITAO NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM AMBULATRIO - AT 8 SEMANAS ASSISTNCIA FISITRICA NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA EM PACIENTE ATENDIDO EM AMBULATRIO 2 A 3 X POR SEMANA REABILITAO DE CARDIOPATIA EM AMBULATRIO - APS 24 SEMANAS REABILITAO EM PACIENTE SEM DOENA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) ATENDIDO EM AMBULATRIO - AT 8 SEMANAS REABILITAO EM PACIENTE SEM DOENA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) EM AMBULATRIO - MAIS DE 8 SEMANAS PACIENTE COM DOENAS DERMATOLGICAS SENSVEIS ACTINOTERAPIA - DOSIFICAO DE ERITEMA MNIMO PACIENTE COM DOENAS DERMATOLGICAS SENSVEIS ACTINOTERAPIA - TRATAMENTO Descrio do Procedimento BLOQUEIO FENLICO, ALCOLICO OU COM TOXINA BOTULNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR SEGMENTO CONFECO DE PRTESE CONFECO DE PRTESE PROVISRIA ASSISTNCIA FISITRICA EM DISFUNO VESICOURETRAL OU OUTRAS DOENAS UROLGICAS ASSISTNCIA FISITRICA NOS PROCESSOS INFLAMATRIOS PLVICOS ATENDIMENTO FISITRICO NO PR E PS-PARTO ASSISTNCIA FISITRICA NAS SINUSITES
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 47,50 63,02 47,50 47,50 14,70 63,28 14,70 14,70 33,61 104,87 220,56 183,80 33,91 26,57 27,96 24,63
pg.:16/191

verso: II/12
Cdigo 25100050 25100068 25100076 25100106 25100114 25100122 25100130 25100157 25100165 25100181 25100254 25100262 25100270 25100289 25100297 25100300 25100319 25100327 26010011 26020017 26020025 26020033 26020041 26020114
Descrio do Procedimento FONOAUDIOLOGIA (1 ATENDIMENTO) PSICOTERAPIA - 1 ATENDIMENTO OU AVALIAO INICIAL COM PSICLOGO REEDUCAO POSTURAL GLOBAL (RPG) FONOAUDIOLOGIA (POR SESSO SUBSEQUENTE) TERAPIA DA MO PSICOTERAPIA COM PSICLOGO (POR SESSO SUBSEQUENTE) PSICOTERAPIA COM PSIQUIATRA (POR SESSO SUBSEQUENTE) ACUPUNTURA - AVALIAO INICIAL ACUPUNTURA (POR SESSO SUBSEQUENTE) TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSO) REABILITAO DE PACIENTE COM ENDOPRTESE REABILITAO LABIRNTICA REABILITAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK RECUPERAO FUNCIONAL DE DISTRBIOS CRANIOFACIAIS SESSO DE PSICOTERAPIA INFANTIL ELETROESTIMULAO DO ASSOALHO PLVICO E/OU OUTRA TCNICA DE EXERCCIOS PERINEAIS (POR SESSO) ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAO DE TCNICA CINESIOTERPICA ESPECFICA ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR ACONSELHAMENTO GENTICO CARITIPO SIMPLES NO SANGUE OU NA MEDULA CARITIPO COM BANDAS NO SANGUE PERIFRICO OU NA MEDULA CARITIPO COM BANDAS NO LQUIDO AMNITICO, BIPSIA DE PELE, TUMOR OU DEMAIS TECIDOS CROMATINA X OU Y CARITIPO DE SANGUE FETAL (OBTIDO POR CORDOCENTESE PR-NATAL)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 52,75 63,02 58,81 52,75 29,42 56,53 65,70 82,71 82,71 51,46 42,98 62,36 350,02 36,62 98,47 47,27 29,29 16,90 308,78 196,94 395,20 590,41 61,94 656,17
pg.:17/191

verso: II/12
Cdigo 26030012 26030020 26030039 26030047 26030055 26030063 26030071 26030098 26030110 26030128 26030160 26030187 26030233
Descrio do Procedimento PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A DETECO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (X-FRGIL) - CARITIPO OU FISH ESTUDO CITOGENTICO PARA DOENAS NEOPLSICAS MALIGNAS (MARCADORES TUMORAIS) DIVERSOS MATERIAIS CARITIPO COM TCNICA DE ALTA RESOLUO CARITIPO PARA PESQUISA DE QUEBRAS CROMOSSMICAS (INSTABILIDADE) CARITIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMTIDES IRMS SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUMICAS (ADICIONAL) CARITIPO COM BANDAS EM MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMTICO E/OU EXTRAO DE DNA LQUIDO AMNITICO - SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (NICA) CARITIPO COM BANDAS EM VILOSIDADES CORINICAS TCNICAS CITOGENTICAS MOLECULARES (FISH) POR SONDA ANLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL AO PCR 26030276, QUANDO NECESSRIA PARA ESTABELECER O DIAGNSTICO) ANLISE DE DNA FETAL (POR SONDA OU PCR) POR LCUS, POR AMOSTRA ANLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENAS GENTICAS (TCNICA MULTIPLEX) POR LCUS EXTRA, POR AMOSTRA ANLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENAS GENTICAS (TCNICA MULTIPLEX) POR LCUS, POR AMOSTRA ANLISE MOLECULAR DE DNA (POR SONDA OU PCR) POR LCUS, POR AMOSTRA SEQUENC GENICO P/SEQUENC ATE 500 PARES DE BASE
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 224,35 551,41 567,17 661,68 703,44 567,17 383,84 567,17 945,27 383,84 732,60 254,76 335,42
26030241 26030250 26030268 26030276 26030314
517,19 136,22 399,03 399,03 399,03
pg.:18/191

verso: II/12
Cdigo 26040018
26040034 26050013
26050021 26060019 26060027 26060035 26060060 26060078 26060086 26060094 26070014
26070022
Porte Aux Anest TRIAGEM PARA DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - TESTE QUALITATIVO - URINA (CIDO HOMOGENTSICO, CIDO METILMALMICO, ACARES REDUTORES, AMINOCIDOS, CETOCIDOS, CISTINA, HOMOCISTINA, FENILALANINA, FRUTOSE, GALACTOSE, MUCOPOLISSACARDEOS, OLIGOSSACARDEOS, PENTOSES, PORFOBILINOGNIO, PROLINA, TIROSINA, OUTROS METABLITOS), MNIMO DE SEIS TESTES PESQUISA DE SULFATDEOS E MATERIAL METACROMTICO NA URINA ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAO DE AMINOCIDOS OU GLICDIOS OU OLIGOSSACARDEOS OU SIALOLIGOSSACARDEOS OU GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - URINA OU SANGUE (CADA) MUCOPOLISSACARDEOS - URINA CIDO ORTICO - DOSAGEM NA URINA CIDO SILICO - URINA FENILALANINA - SANGUE TIROSINA - SANGUE CIDOS ORGNICOS - ANLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO AMINOCIDOS - ANLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABLITOS PARA O DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ENSAIOS ENZIMTICOS NO PLASMA PARA DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERNCIA (ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL) (CADA) ENSAIOS ENZIMTICOS EM CLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA) Descrio do Procedimento
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 86,98
60,85 116,56
66,18 698,68 66,18 36,76 51,41 638,72 412,25 248,59 226,61
252,45
pg.:19/191

verso: II/12
Cdigo 26070030
26070049
26070057 26080010
26090015 26090023 26100010 26100100 27010279 27020010 27020029 27020037 27020045 27020053
Porte Aux Anest TESTE DUPLO (BETA-HCG + PAPP-A) OU OUTROS 2 OU TESTE DUPLO (ALFAFETOPROTENA + BETAHCG) OU OUTROS 2 - EM SORO OU LQUIDO AMNITICO COM ELABORAO DE LAUDO PARA AVALIAO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS FETAIS TESTE TRIPLO (ALFAFETOPROTENA + BETA-HCG + ESTRIOL) OU OUTROS 3 - EM SORO OU LQUIDO AMNITICO COM ELABORAO DE LAUDO PARA AVALIAO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS FETAIS E TUBO NEURAL TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) - MARCADORES BIOQUMICOS PARA AVALIAO DO RISCO FETAL (ALFAFETOPROTENA, BETA-HCG, ESTRIOL, PAPP-A) (CADA) ENSAIOS ENZIMTICOS EM LEUCCITOS, ERITRCITOS, FIBROBLASTOS OU OUTROS TECIDOS/MATERIAIS PARA DIAGNSTICO DE EIM, (ALFA-L-IDURONIDASE, IDURONATO-2SULFATASE, ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, ALFA-L-FUCOSIDASE, BETAGLICOSIDASE, BETAGALACTOSIDASE, GALACTOCEREBROSIDASE, ALFA-D-MANOSIDASE, ARILSULFATASE A, N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE, ARILSULFATASE B, BETAGLICURONIDASE, ESFINGOMIELINIDASE, 1,4-ALFAGLICOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL, IDURONATO-2-SULFATASE) INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA) GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE ENSAIOS ENZIMTICOS EM VILOSIDADES CORINICAS GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) DETERMINAO DO RISCO FETAL UNIDADE DE COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCCITOS/GRANULCITOS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFRESE UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO Descrio do Procedimento
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 206,08
298,63
40,32 249,41
287,26 404,36 91,90 85,28 147,03 47,79 58,81 22,07 22,07 22,07
pg.:20/191

verso: II/12
Cdigo 27020061 27020070 27020088 27020096 27030016 27030024 27030032 27030040 27030059 27030067 27040011 27040020 27040038 27040046 27040054 27040062 27040070 27040089 27040097 27040100 27040119 27040127 27040135 27040143 27040151
Descrio do Procedimento UNIDADE DE PLASMA UNIDADE DE SANGUE TOTAL PLASMAFRESE TERAPUTICA PARA 1 UNIDADE DE PLASMA SANGRIA TERAPUTICA EXSANGUNEO TRANSFUSO TRANSFUSO FETAL INTRAUTERINA OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AFRESE OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSO INTRAOPERATRIA TRANSFUSO AMBULATORIAL - HONORRIOS MDICOS TRANSFUSO HOSPITALAR - HONORRIOS MDICOS ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO CHAGAS IFI/HA/RFC - REAES SOROLGICAS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CHAGAS IFI/HA/RFC - REAES SOROLGICAS POR COMPONENTE HEMOTERPICO CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERPICO ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERPICO GRUPO SANGUNEO ABO E RH
Porte Aux Anest 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 33,09 131,96 62,15 59,09 470,54 470,54 470,54 588,18 26,47 23,53 16,18 8,08 36,76 21,10 16,75 12,65 24,61 18,25 44,11 22,07 16,18 8,08 19,85 10,83 22,07
pg.:21/191

verso: II/12
Cdigo 27040160 27040178 27040186 27040194 27040208 27040216 27040224 27040232 27040240 27040259 27040267 27040275 27040283 27040291 27040305 27040313 27040321 27040330 27040348 27040356 27040364 27040372 27040380 27040399
Porte Aux Anest KIT DE MATERIAL DESCARTVEL E SOLUES NECESSRIAS PARA UTILIZAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE MALRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL MALRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS (A FRIO) PESQUISA DE ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA DE ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA DE ANTI-HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA DE ANTI-HIV POR COMPONENTE HEMOTERPICO PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL COMPLETA SFILIS-FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL SFILIS-FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO SFILIS-HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL SFILIS-HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO SFILIS-VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL SFILIS-VDRL POR COMPONENTE HEMOTERPICO SFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL SFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO TAXA DE IRRADIAO DE UNIDADE HEMOTERPICA TAXA DE UTILIZAO DE BOLSA PLSTICA POR UNIDADE HEMOTERPICA TAXA DE UTILIZAO DE DESCARTVEIS PARA APLICAO DE CADA UNIDADE HEMOTERPICA Descrio do Procedimento TESTE DE COOMBS DIRETO TESTE DE COOMBS INDIRETO TRANSAMINASE PIRVICA (TGP/ALT) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL TRANSAMINASE PIRVICA (TGP/ALT) POR COMPONENTE HEMOTERPICO
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1102,83 24,73 13,28 31,51 47,27 23,62 118,16 59,09 24,73 27,74 20,07 23,69 15,83 9,66 5,42 44,11 22,07 51,46 29,42 14,70 14,70 22,07 13,57 9,80
pg.:22/191

verso: II/12
Cdigo 27040402 27040410 27040429 27040437 27040445 27040453 27040461 27040470 27040488 27040496 27040500 27040518 27040526 27040534 27040542 27040550 27040569 27040577 27040585
Porte Aux Anest CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERPICO PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR COMPONENTE HEMOTERPICO DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (POR UNIDADE) OU PLAQUETAS (AT 6 UNIDADES) BIPSIA DE MEDULA SSEA 1 ANTICORPOS ERITROCITRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM NAT - DETECO DE HIV OU HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE HEMOTERPICO DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (ENTRE 7 E 12 UNIDADES) ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DO TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (MDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA) - POR DIA APLICAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO COLETA DE CLULAS-TRONCO DE SANGUE DE CORDO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) COLETA DE CLULAS-TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) GRUPO SANGUNEO ABO E RH - GEL TESTE TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO PERIFRICAS TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - CULTURA DE LINFCITOS DOADOR E RECEPTOR TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DESCONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO Descrio do Procedimento
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 47,27 23,62 181,30 73,53 157,54 78,78 110,29 110,29 42,65 220,56 306,64 231,06 379,42 764,04 964,58 52,99 732,85 347,83 109,89
pg.:23/191

verso: II/12
Cdigo 27040593 27040607 27040615 27040623 27040631 27040640 27040658 27040666 27040674 27040682 27040690 27040704 27040720 27040739 28010019
Descrio do Procedimento TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUO) TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - LOCI A E B TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUO) TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLNIAS TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE VIABILIDADE DE MEDULA SSEA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - MANUTENO DE CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO (AT 2 ANOS) TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - PREPARO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO PERIFRICAS PARA CONGELAMENTO TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - PREPARO E FILTRAO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO NA COLETA TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING) (4) PESQUISA DE HEMOGLOBINA S (GEL TESTE) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE HEMOTERPICO CONTAGEM DE CLULAS CD34/CD45 POSITIVAS POR CITOMETRIA DE FLUXO COLETA DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA POR PUNO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA ESTIMULAO E MOBILIZAO DE CLULAS CD34 POSITIVAS ACETONA
Porte Aux Anest 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 944,23 436,93 537,64 174,38 50,57 304,07 278,26 208,93 42,02 20,00 180,00 1066,82 76,89 100,00 33,77
pg.:24/191

verso: II/12
Cdigo 28010027 28010035 28010060 28010078 28010086 28010094 28010116 28010132 28010140 28010159 28010167 28010175 28010183 28010205 28010213 28010221 28010230 28010248 28010256 28010264 28010272 28010280 28010299 28010302 28010329 28010337
Descrio do Procedimento CIDO ASCRBICO CIDO CTRICO CIDO FLICO CIDO GLIOXLICO CIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS CIDOS GRAXOS LIVRES CIDO LCTICO CIDO OXLICO CIDO PIRVICO CIDO SILICO CIDO ACTICO CIDO RICO CIDO VALPROICO ALDOLASE ALFAFETOPROTENA ALFA-1-ANTITRIPSINA ALFA-1-GLICOPROTENA CIDA ALFA-2-MACROGLOBULINA AMILASE AMNIA BETAGLICURONIDASE BARBITRICOS (CADA) BILIRRUBINA TOTAL E FRAES BROMOSSULFALENA, PROVA (INCLUI O MATERIAL) CLCIO CLCIO IONIZVEL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 33,77 33,77 44,11 33,77 11,02 51,41 22,07 33,77 73,20 22,07 33,77 10,29 58,81 19,85 91,90 29,42 29,42 29,42 11,07 33,77 32,48 58,81 11,02 38,98 10,29 16,75
pg.:25/191

verso: II/12
Cdigo 28010345 28010353 28010361 28010370 28010388 28010396 28010400 28010418 28010426 28010434 28010442 28010450 28010469 28010485 28010493 28010507 28010515 28010523 28010531 28010540 28010558 28010566 28010574 28010582
Descrio do Procedimento CAPACIDADE DE FIXAO DE FERRO (TOTAL E LIVRE) CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM, GABAPENTINA, LAMOTRIGINA, OXCARBAZEPINA, OUTROS ANTICONVULSIVANTES (CADA) CAROTENO CERULOPLASMINA CHUMBO CISTINA CLEARANCE DE CIDO RICO CLEARANCE DE GUA LIVRE CLEARANCE DE CREATININA CLEARANCE DE FOSFATO CLEARANCE OSMOLAR CLEARANCE DE UREIA CLORO COBRE COLESTEROL HDL OU SUBFRAES (CADA) COLESTEROL TOTAL COLESTEROL ESTERIFICADO COLINESTERASE CREATINA CREATININA CREATINOFOSFOQUINASE CREATINOFOSFOQUINASE FRAO MB OU QUALQUER FRAO (CADA) CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS CURVA GLICMICA CLSSICA (5 DOSAGENS) ORAL OU ENDOVENOSA
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 10,29 73,53 14,70 29,42 44,11 51,41 18,37 14,70 18,37 18,37 16,75 18,37 10,29 51,41 18,37 10,29 12,51 14,70 14,70 10,29 36,76 73,53 51,41 40,44
pg.:26/191

verso: II/12
Cdigo 28010590 28010604 28010612 28010620 28010639 28010647 28010655 28010663 28010671 28010680 28010698 28010701 28010710 28010728 28010736 28010744 28010752 28010760 28010795 28010809 28010817 28010825 28010841 28010850
Descrio do Procedimento CURVA GLICMICA CLSSICA (5 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTRICA DESIDROGENASE GLUTMICA DESIDROGENASE ISOCTRICA DESIDROGENASE LCTICA DESIDROGENASE LCTICA, ISOENZIMAS FRACIONADAS DIAZEPAM OU OUTROS BENZODIAZEPNICOS (CADA) DIGITOXINA DIGOXINA PROVA DA D-XILOSE COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE ELETROFORESE DE GLICOPROTENAS ELETROFORESE DE LIPOPROTENAS ELETROFORESE DE PROTENAS ETHOSUXIMIDA FENITONA FENOBARBITAL FERRITINA FERRO SRICO OU TOTAL OU LIVRE OU MEDULAR FORMALDEDO FOSFATASE CIDA TOTAL FOSFATASE CIDA PROSTTICA FOSFATASE ALCALINA
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 33,82 36,76 29,42 19,85 19,85 19,85 22,07 51,41 73,53 62,48 51,46 29,42 29,42 29,42 29,42 51,41 58,81 58,81 91,90 13,24 33,77 13,24 36,76 13,24
pg.:27/191

verso: II/12
Cdigo 28010868 28010876 28010884 28010892 28010906 28010914 28010922 28010930 28010957 28010965 28010973 28010981 28011015 28011023 28011031 28011040 28011058 28011074 28011082 28011090 28011104 28011112 28011120 28011139
Descrio do Procedimento FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS (HEPTICA, INTESTINAL, PLACENTRIA) FOSFATASE ALCALINA TERMOESTVEL FOSFOLIPDIOS FSFORO FSFORO - PROVA DE REABSORO TUBULAR FRUTOSE GALACTOSE GALACTOSE (URINA) GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GAMA-GT) GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO DE BASE) GLICOSE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE HAPTOGLOBINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA HEMOGLOBINA PLASMTICA LIVRE HIDROXIPROLINA ISOMERASE FOSFOHEXOSE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE LIPASE LIPDIOS TOTAIS LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERDIOS E ELETROFORESE DE LIPOPROTENA) LTIO MAGNSIO MUCOPROTENAS
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 51,41 14,70 11,02 10,29 14,70 11,07 29,42 14,70 14,70 49,27 10,29 22,07 29,42 33,09 16,75 33,77 19,85 14,70 11,07 7,35 51,46 11,02 11,75 11,02
pg.:28/191

verso: II/12
Cdigo 28011147 28011155 28011163 28011171 28011180 28011198 28011201 28011210 28011236 28011244 28011252 28011260 28011279 28011295 28011309 28011317 28011325 28011333 28011368 28011376 28011384 28011392 28011406 28011414 28011422 28011449
Descrio do Procedimento NITROGNIO ALFA-AMNICO (AMINOCIDOS) NITROGNIO AMONIACAL NITROGNIO TOTAL 5-NUCLEOTIDASE OSMOLALIDADE PH, PO2, PCO2 (CADA) PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) POTSSIO PRIMIDONA PROTENAS TOTAIS E FRAES RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) SALICILATOS SDIO SDIO E POTSSIO NA SALIVA SULFATOS ORGNICOS E INORGNICOS - PESQUISA (CADA) SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA - % DE ACETILAO TESTE DE TOLERNCIA INSULINA OU A HIPOGLICEMIANTES - ORAL (6 DOSAGENS) TEOFILINA TRANSAMINASE OXALACTICA - TGO (AMINOTRANSFERASE ASPARTATO - AST) TRANSAMINASE PIRVICA - TGP (AMINOTRANSFERASE ALANINA - ALT) TRANSFERRINA TRIGLICERDIOS TRIPTOFANO UREIA UROBILINOGNIO VITAMINA B12
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 10,29 33,77 33,77 28,73 16,09 11,02 32,90 10,29 51,41 11,02 10,29 10,29 10,29 18,37 13,24 32,90 55,13 44,11 11,07 11,07 29,42 14,70 19,85 10,29 7,35 62,48
pg.:29/191

verso: II/12
Cdigo 28011490 28011503 28011511 28011520 28011538 28011554 28011562 28011570 28011589 28011597 28011600 28011619 28011627 28011643 28011651 28011678 28011694 28011708 28011716 28011724 28011732 28011740 28011759 28011767 28011775
Descrio do Procedimento ALUMNIO ANTIBITICOS (CADA) COLESTEROL LDL OU SUBFRAES (CADA) COLESTEROL VLDL OU SUBFRAES (CADA) CURVA GLICMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA FRUTOSAMINAS (PROTENAS GLICOSILADAS) GLICEMIA APS SOBRECARGA COM DEXTROSOL LACTOSE - TESTE DE TOLERNCIA MALTOSE - TESTE DE TOLERNCIA MUCOPOLISSACARIDOSE - PESQUISA PROTENAS TOTAIS SACAROSE - TESTE DE TOLERNCIA TLIO - DOSAGEM OCITOCINASE - DOSAGEM TRICCLICOS SANGUNEOS - DOSAGEM (CADA) VITAMINAS (EXCETO B12) (CADA) TESTE DO PEZINHO (INCLUI FENILALANINA PKU, T4 NEONATAL, TSH NEONATAL, HEMOGLOBINOPATIAS, AMINOCIDOS - CROMATOGRAFIA, TRIPSINA NEONATAL) MIOGLOBINA ACETILCOLINESTERASE EM ERITRCITOS DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS DOSAGEM DE MEDICAMENTO ANTIARRTMICO FOSFATASE SSEA ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO IMUNOFIXAO PARA PROTENAS TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 110,29 51,46 22,07 29,42 58,81 33,09 14,70 58,81 58,81 14,70 7,35 58,81 73,53 22,07 51,46 135,96 277,63 51,41 38,61 70,24 70,24 77,20 70,24 70,24 33,04
pg.:30/191

verso: II/12
Cdigo 28011783 28011791 28011805 28011813 28011821 28011848 28011856 28014120 28014138 28014146 28014154 28014162 28014170 28014189 28014219 28014227 28014235 28014243 28014251 28014260 28014278 28014286 28014294 28014308 28014316
Descrio do Procedimento TROPONINA I OU T (CADA) HOMOCISTENA ADENOSINA DEAMINASE (LIQUOR, LQUIDO PLEURAL, LQUIDO ASCTICO, LQUIDO PERICRDICO) ALBUMINA AMILASE - ISOENZIMAS BNP (PEPTDIO NATRIURTICO CEREBRAL) CK MASSA (CREATINOQUINASE MASSA) CIDO BETA-HIDROXIBUTRICO CIDOS BILIARES CIDOS ORGNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) ALFA-2-ANTIPLASMINA - TESTE FUNCIONAL CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA ISONIAZIDA LIPASE LIPOPROTEICA PR-ALBUMINA PROTENA LIGADORA DO RETINOL SUCCINILACETONA C3 PR-ATIVADOR CA 27-29 CARNITINA LIVRE CARNITINA TOTAL E FRAES VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 51,41 110,29 73,53 7,35 62,48 147,03 110,29 28,73 73,20 544,18 468,25 694,49 159,07 51,41 51,41 51,41 28,73 33,77 63,26 445,69 51,84 210,69 72,49 468,25 43,40
pg.:31/191

verso: II/12
Cdigo 28014324 28020014 28020022 28020030 28020049 28020057 28020065 28020081 28020111 28020120 28020138 28020146 28020154 28030010 28030028 28030036 28030044 28030052 28030060 28030079 28030087 28030095 28030109 28030117
Descrio do Procedimento ACIDO METIL MALONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ESPERMOGRAMA (PH, FLUIDIFICAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM, MORFOLOGIA, ASPECTO) FRUTOSE TESTE DE AGLUTINAO EM GELATINA TESTE DE AGLUTINAO EM TUBO/LMINA TESTE DE IMOBILIZAO OU IZOJIMA ESPERMA - TESTE DE PENETRAO ESPERMTICA E/OU TESTE DE CAPACITAO ESPERMTICA E/OU TESTE DE COLORAO VITAL (AZUL DE ANILINA) SWIM-UP TESTE MAR ANTICORPOS ANTIESPERMA - ELISA PERCOLL TESTE SWELLING TESTE (HIPOSMTICO) COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDO) DIGESTIBILIDADE - PROVA (MACRO E MICROSCOPIA) ENZIMAS PROTEOLTICAS - INVESTIGAO EOSINFILOS - PESQUISA ESTERCOBILINOGNIO FECAL - DOSAGEM GORDURA FECAL - DOSAGEM GORDURA FECAL - PESQUISA (SUDAN III) HEMATOXILINA FRRICA, PESQUISA DE PROTOZORIOS (POR MTODO) IDENTIFICAO DE HELMINTOS LARVAS - PESQUISA LEUCCITOS FECAIS - PESQUISA
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 144,63 33,87 50,07 19,85 14,70 14,70 14,70 51,46 39,71 88,95 44,84 39,71 36,76 24,75 14,70 8,08 7,35 10,29 42,02 7,35 10,76 7,35 10,76 7,35
pg.:32/191

verso: II/12
Cdigo 28030125 28030133 28030141 28030150 28030168 28030176 28030184 28030192 28030206 28030214 28030222 28030230 28030249 28030265 28030273 28040015 28040023 28040031 28040040 28040058 28040066 28040074 28040082 28040090
Descrio do Procedimento LEVEDURAS - PESQUISA OXIURUS - PESQUISA (INCLUI COLETA POR SWAB ANAL) PARASITOLGICO PARASITOLGICO (COLHEITA MLTIPLA COM FORNECIMENTO DE LQUIDO CONSERVANTE) NITROGNIO FECAL - DOSAGEM SANGUE OCULTO - PESQUISA SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APS BIPSIA RETAL SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APS BIPSIA RETAL (SEM COLETA) TRIPSINA - PROVA (DIGESTO DA GELATINA) ALFA-1-ANTITRIPSINA - CLEARENCE FECAL ALFA-1-ANTITRIPSINA - DOSAGEM OOGRAMA NAS FEZES SUBSTNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDOS ORGNICOS E INTERPRETAO) ESTEATCRITO - TRIAGEM PARA GORDURA FECAL ADENOGRAMA (NO INCLUI HEMOGRAMA) ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - PESQUISA ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS ANTICORPOS ANTI-A E/OU ANTI-B - PESQUISA ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS (MTODO DE ELUIO) ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES A FRIO ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS COM PAINEL DE HEMCIAS ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES - PESQUISA COM MEIO SALINO E COOMBS INDIRETO ANTITROMBINA III - DOSAGEM
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 7,35 7,35 14,84 14,84 14,70 14,84 18,37 7,35 10,29 66,18 44,11 14,70 7,35 24,26 42,02 38,98 24,26 70,91 29,42 99,25 29,42 97,79 29,42 56,01
pg.:33/191

verso: II/12
Cdigo 28040104 28040112 28040120 28040139 28040147 28040155 28040163
Descrio do Procedimento CARBOXI-HEMOGLOBINA - DETERMINAO CLULAS LE - PESQUISA CITOQUMICA PARA CLASSIFICAO DE LEUCEMIAS (ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC.) (CADA) COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAO, RETRATAO DO COGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TP, TTP ATIVADO) CONSUMO DE PROTROMBINA COOMBS DIRETO OU INDIRETO, TESTE (CADA), INCLUI QUANTITATIVO ENZIMAS ERITROCITRIAS (ADELINATOQUINASE, DESIDROGENASE LCTICA, FOSFOFRUTOQUINASE, FOSFOGLICERATOQUINASE, GLICERALDEDO, 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE-FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATIONA PEROXIDASE, GLUTATIONA) (CADA) ENZIMAS ERITROCITRIAS, RASTREIO PARA DEFICINCIA (GLICOSE-6-FOSFATO E PIRUVATO QUINASE) ERITROGRAMA (ERITRCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATCRITO) FALCIZAO - TESTE FATOR II FATOR V FATOR VII OU X (CADA) FATOR VIII FATOR VIII - ANTGENO FATOR VIII - INIBIDOR FATOR IX FATOR XI FATOR XII FATOR XIII
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 22,07 10,29 44,11 25,74 14,70 14,70 22,47
28040171 28040180 28040198 28040201 28040210 28040228 28040236 28040244 28040252 28040260 28040279 28040287 28040295
19,85 14,70 7,35 77,65 77,65 77,65 77,65 173,98 173,98 77,65 77,65 77,65 71,95
pg.:34/191

verso: II/12
Cdigo 28040309 28040317 28040325 28040333 28040341 28040350 28040368 28040376 28040384 28040392 28040406 28040414 28040422 28040430 28040449 28040457 28040465 28040473 28040481 28040490 28040503 28040511 28040520 28040538 28040546 28040554
Descrio do Procedimento FATOR PLAQUETRIO FATOR RH (INCLUI DU) FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, c, e) FIBRINOGNIO FILRIA GRUPO SANGUNEO ABO TESTE DE HAM (HEMLISE CIDA) HEINZ - PESQUISA DE CORPSCULOS HEMCIAS - CONTAGEM HEMCIAS FETAIS - PESQUISA HEMCIAS - TEMPO DE SOBREVIDA HEMATCRITO HEMOGLOBINA - DOSAGEM HEMOGLOBINA - ELETROFORESE EM GEL AMIDO/ACETATO DE CELULOSE HEMOGLOBINA - ESPECTROSCOPIA HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 GRAUS HEMOGLOBINA - SOLUBILIDADE HBS E HBD HEMOGLOBINA FETAL - DESNATURAO ALCALINA PARA DOSAGEM HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO (VHS) HEMOSSIDERINA (SIDERCITOS) - SANGUE OU URINA HEPARINA - DOSAGEM LEUCCITOS - CONTAGEM GLOBAL LEUCOGRAMA META-HEMOGLOBINA - DETERMINAO MIELOGRAMA (INCLUI A COLETA)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 77,65 12,44 50,47 14,70 28,03 13,24 14,70 7,35 7,35 10,29 36,76 9,73 9,73 33,77 19,85 7,35 7,35 10,29 22,07 7,35 17,80 50,47 9,73 14,70 22,07 145,85
pg.:35/191

verso: II/12
Cdigo 28040562 28040570 28040589 28040597 28040600 28040619 28040627 28040635 28040643 28040651 28040660 28040678 28040686 28040694 28040708 28040716 28040724 28040732 28040740 28040759 28040767 28040775 28040783 28040791 28040805
Descrio do Procedimento PLAQUETAS - CONTAGEM PLAQUETAS - TESTES DE ADESIVIDADE PLAQUETAS - TESTES DE AGREGAO (POR AGENTE) (CADA) PLASMINOGNIO PLASMDIO PRODUTOS DA DEGRADAO DA FIBRINA PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL (INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMNICOS E COOMBS) PROVA CRUZADA PR-TRANSFUSIONAL PROVA DO LAO RESISTNCIA GLOBULAR - CURVA RETICULCITOS - CONTAGEM RETRAO DO COGULO - TESTE SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINAO TEMPO DE COAGULAO (LEE-WHITE) TEMPO DE COAGULAO (CELITE) TEMPO DE COAGULAO E SANGRAMENTO TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA TEMPO DE PROTROMBINA TEMPO DE RECALCIFICAO DO PLASMA TEMPO DE REPTILASE TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) TEMPO DE SANGRAMENTO (IVY) TEMPO DE TROMBINA TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA TESTE DE GELIFICAO PELO ETANOL
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 9,73 38,98 85,80 124,26 10,29 85,80 11,75 7,35 7,35 10,29 8,76 7,35 10,29 7,35 7,35 7,35 10,29 11,02 7,35 14,70 7,35 38,44 14,70 11,02 8,08
pg.:36/191

verso: II/12
Cdigo 28040813 28040821 28040830 28040848 28040856 28040864 28040872 28040880 28040899 28040902 28040910 28040929 28040937 28040945 28040953 28040961 28040970 28040988 28041046 28041062 28041070 28041100 28041127 28041151 28041160
Descrio do Procedimento TESTE DE GELIFICAO DA PROTAMINA TESTE DE NEUTRALIZAO DA HEPARINA (PROTAMINA) TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS TRIPANOSSOMA - PESQUISA TROMBOELASTOGRAMA TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERAO VOLEMIA (AZUL DE EVANS) - DETERMINAO COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA - POR AGULHA ESPLENOGRAMA FATORES DE COAGULAO - DOSAGEM (CADA) ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITRIA) CROMOSSOMO PHILADELFIA HEMOGLOBINA A2 - DOSAGEM ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO HEMLISE POR SACAROSE HEMOGLOBINA A2 - CROMATOGRAFIA BAO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO LINFONODO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO HEMOGLOBINA S IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAO DE LEUCEMIAS OU LINFOMAS (PAINEL) POR CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAES DE LINFCITOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PROTENA S RISTOCETINA COFATOR - ATIVIDADE HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQUETAS) HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (HB FETAL, RETICULCITOS ETC.)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 8,08 19,85 7,35 10,29 124,26 27,93 49,27 366,82 44,11 36,76 44,11 102,92 19,85 161,36 14,70 39,71 106,73 106,73 19,85 441,12 367,62 98,52 144,42 27,93 50,00
pg.:37/191

verso: II/12
Cdigo 28041178 28041186 28041194 28041208 28041216 28041224 28041232 28041240 28041259 28041267 28041275 28041283 28041291 28041305 28041313 28041321 28041330 28041356 28041364 28050010 28050029 28050037 28050045
Descrio do Procedimento ATIVADOR TISSULAR PLASMINOGNIO (TPA) CREATINA ERITROCITRIA - DOSAGEM DMEROS D DETERMINAO DE CONTEDO DE DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO FATOR DE VON WILLEBRAND (ANTGENO/MULTMEROS) HEMATOSCOPIA ISOLADA INIBIDOR DE TPA PROTENA C ATIVADA - TESTE DE RESISTNCIA COLETA DE MEDULA SSEA PARA TRANSPLANTE IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS - PAINEL DE HEMCIAS ENZIMTICO IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS COM PAINEL DE HEMCIAS GEL LISS FATOR XIII - TESTE FUNCIONAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENA RESIDUAL MNIMA IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SNDROME MIELODISPLSICA IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NO HODGKIN OU SNDROME LINFOPROLIFERATIVA CRNICA IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE INIBIDOR DO FATOR IX - DOSAGEM INIBIDORES DOS FATORES DA HEMOSTASIA - TRIAGEM CIDO VANIL MANDLICO HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH) ALDOSTERONA NO SORO OU NA URINA AMP CCLICO
Porte Aux Anest 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 233,09 26,47 110,29 220,56 257,32 8,83 202,05 147,03 1066,82 85,16 65,52 77,65 379,11 331,75 747,90 242,60 242,60 182,41 180,36 37,28 154,40 91,90 37,28
pg.:38/191

verso: II/12
Cdigo 28050053 28050061 28050070 28050088 28050096 28050100 28050118 28050126 28050134 28050142 28050150 28050169 28050177 28050185 28050193 28050207 28050215 28050223 28050231 28050240 28050258 28050266 28050274 28050282 28050290 28050304
Descrio do Procedimento AMP CCLICO NEFROGNICO NO SANGUE E/OU NA URINA ANDROSTENEDIONA CALCITONINA CATECOLAMINAS, ADR, NOR, DOPA (CADA) NO SANGUE OU NA URINA 17-CETOGNICOS (17 CGS) 17-CETOGNICOS - CROMATOGRAFIA 17-CETOSTEROIDES (17 CTS) - CROMATOGRAFIA 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS) 17-CETOSTEROIDES - RELAO ALFA-BETA CORTISOL CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH) CURVA INSULNICA (6 DOSAGENS) CURVA INSULNICA (4 DOSAGENS) CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS) DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (S-DHEA) DEHIDROTESTOTERONA (DHT) ESTRADIOL - E2 ESTRIOL - E3 ESTRIOL URINRIO ESTROGNIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) ESTROGNIOS TOTAIS E FRAES (ESTRONA, ESTRADIOL) ESTROGNIOS TOTAIS E FRAES (URINA) ESTRONA - E1
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 73,53 117,64 165,43 58,81 26,05 38,98 38,98 26,05 26,05 55,13 73,53 66,18 264,67 176,45 143,36 143,36 77,20 80,88 117,64 73,53 80,88 22,07 29,42 102,92 36,76 73,53
pg.:39/191

verso: II/12
Cdigo 28050312 28050320 28050339 28050347 28050355 28050363 28050371 28050380 28050398 28050401 28050410 28050428 28050436 28050444 28050452 28050460 28050479 28050487 28050495 28050509 28050517 28050584 28050592 28050606 28050614 28050622
Descrio do Procedimento HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH) GASTRINA GONADOTROFINA CORINICA (HCG) - HEMAGLUTINAO OU LTEX GONADOTROFINA CORINICA (BETA-HCG) - QUIMIOLUMINESCNCIA INSULINA IODO PROTEICO (PBI) HORMNIO LACTOGNICO PLACENTRIO (HLP) OU SOMATOTRFICO CORINICO (HSC) HORMNIO LUTEINIZANTE (LH) PREGNANDIOL PREGNANTRIOL PROGESTERONA PLASMTICA 17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA) PROLACTINA PROVA PARA DIABETE INSPIDO (RESTRIO HDRICA, NACL, VASOPRESSINA) PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA) PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA) PROVA DA METAPIRONA (17 CTS, 17 OH E 17 CGS) - 6 DOSAGENS PROVA DO TRH-HPR - DOSAGEM DO HPR (CADA AMOSTRA) PROVA DO TRH-TSH - DOSAGEM DO TSH (CADA AMOSTRA) RENINA SEROTONINA (CIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACTICO) TESTE DE ESTMULO DO GH PELO EXERCCIO (CADA DOSAGEM DE GH) TESTE DE ESTMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) TESTE DE ESTMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) TESTE DE ESTMULO DO GH PELO L-DOPA (2 DOSAGENS) TESTE DE SUPRESSO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 47,79 73,53 29,42 47,79 40,44 14,70 91,90 47,79 26,05 26,05 77,20 121,31 62,48 105,79 135,49 135,49 121,31 135,49 133,98 82,57 36,03 66,18 147,03 147,03 73,53 51,46
pg.:40/191

verso: II/12
Cdigo 28050630 28050681 28050690 28050703 28050711 28050720 28050738 28050746 28050754 28050762 28050770 28050789 28050797 28050800 28050819 28050827 28050835 28050843 28050851 28050860 28050967 28050983 28050991 28051009 28051017 28051025
Descrio do Procedimento TESTE DE ESTMULO PELA CLORPROMAZINA PARA DOSAGEM DE PROLACTINA (6 DOSAGENS) TESTE DA VASOPRESSINA PARA DOSAGEM DE CORTISOL OU GH (4 DOSAGENS) TESTOSTERONA TOTAL HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) OU TSH NEONATAL TIROXINA (T4) OU T4 NEONATAL T4 LIVRE TRI-IODOTIRONINA (T3) GONADOTROFINA CORINICA BETA (BETA-HCG) - URINA PARATORMNIO (PTH) PROVA DE FUNO TIREOIDIANA (T3, T4, TSH) TESTOSTERONA LIVRE T3 REVERSO SOMATOMEDINA C (IGF-1) TIREOGLOBULINA OSTEOCALCINA 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) CURVA GLICMICA (6 DOSAGENS) COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) HORMNIO ANTIDIURTICO (ADH) (VASOPRESSINA) MACROPROLACTINA PROTENA LIGADORA DE FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE (IGF-BP3) GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMNIOS SEXUAIS (SHBG) SEROTONINA TOTAL ANTICORPOS ANTI-GAD (DESCARBOXILASE CIDO GLUTMICO) 1,25 DI-HIDROXI VITAMINA D ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 308,78 154,40 77,20 62,48 47,79 62,48 47,79 47,79 147,03 183,80 110,29 143,36 147,03 102,92 73,53 127,88 50,53 95,76 62,48 102,72 124,99 102,92 110,29 110,29 97,06 82,57
pg.:41/191

verso: II/12
Cdigo 28051033 28051041 28051050 28051068 28051076 28051084 28051092 28051106 28051114 28051122 28051130 28051149 28051157 28051165 28051173 28051181 28060016 28060024 28060032 28060040 28060067 28060075 28060083 28060091 28060105 28060113
Descrio do Procedimento DEOXIPIRIDINOLINA GLUCAGON NDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) LEPTINA N-TELOPEPTDEO PIRIDINOLINA PREGNENOLONA PROLACTINA - DOSAGEM EM POOL RECEPTOR DE ESTROGNIO OU PROGESTERONA SUBUNIDADE ALFA DOS HORMNIOS HIPOFISRIOS (TSH, LH, FSH, HGH) PEPTDIO C T3 - RETENO GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 17-HIDROXIPREGNENOLONA CIDO HOMOVANLICO CORTISOL LIVRE ADENOVRUS - RFC AMEBA - ANTICORPOS ANTICORPOS ANTICLULAS PARIETAIS ANTICORPOS ANTI-DNA HEPATITE B - ANTICORPOS IGG CONTRA ANTGENO C CORE (ANTI-HBC-IGG) HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO E (ANTI-HBE) HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO DE SUPERFCIE (ANTI-HBS) MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) HEPATITE A - ANTICORPOS IGG HEPATITE A - ANTICORPOS IGM
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 88,22 110,29 58,81 82,57 105,79 88,22 100,73 73,53 294,09 147,03 91,90 40,44 132,34 168,02 36,03 35,40 49,27 49,27 29,42 29,42 73,53 44,11 44,11 44,11 73,53 88,22
pg.:42/191

verso: II/12
Cdigo 28060121 28060130 28060148 28060156 28060164 28060172 28060180 28060199 28060202 28060210 28060229 28060237 28060253 28060261 28060270 28060288 28060296 28060300 28060318 28060326 28060334 28060342 28060350 28060369 28060377 28060385
Descrio do Procedimento ANTICORPOS ANTIMITOCNDRIA ANTICORPOS ANTIMSCULO LISO FAN-FATOR ANTINCLEO - IFI HEP2 ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDIANO) ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAO (ANTI-DNASE B) ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) ANTI-HIALURONIDASE HEPATITE B - ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) IFI HEPATITE B - ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) EIE ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO (CEA) HEPATITE B - ANTGENO E (HBE-AG) BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - RFC BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - ID BRUCELOSE - PESQUISA CANDIDINA - ID CAXUMBA - IGG, IGM (CADA) CHAGAS - HA CHAGAS - (IFI) IGG, IGM (CADA) CHAGAS - (ELISA) IGG, IGM (CADA) CHAGAS - (RFC MACHADO GUERREIRO) CHLAMYDIA - RFC CISTICERCOSE - ID CISTICERCOSE - RFC OU HA CITOMEGALOVRUS - (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA) COMPLEMENTO C3 IDR
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 29,42 29,42 22,07 77,20 77,20 29,42 11,02 14,70 16,18 51,46 139,68 44,11 28,03 10,29 14,70 11,71 74,52 16,18 28,03 44,11 16,18 49,27 10,29 33,87 49,27 36,76
pg.:43/191

verso: II/12
Cdigo 28060393 28060407 28060415 28060423 28060431 28060440 28060458 28060466 28060474 28060482 28060490 28060504 28060512 28060520 28060539 28060547 28060555 28060563 28060571 28060580 28060598 28060601 28060610 28060628 28060636 28060652
Descrio do Procedimento COMPLEMENTO C4 IDR COMPLEMENTO CH50 CRIOGLOBULINAS - PESQUISA CRIOAGLUTININAS E/OU CRIOFIBRINOGNIO CRIPTOCOCOSE - IFI OU AGLUTINAO PELO LTEX DNCB - TESTE DE CONTATO EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) CASONI - ID EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) - RFC ESPOROTRICOSE - AGLUTINAO PELO LTEX ESPOROTRIQUINA - ID ESTREPTOQUINASE DORNASE - ID FATOR REUMATOIDE - TESTE DO LTEX FREI (LINFOGRANULOMA VENREO) - ID FTA-ABS - IFI GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLGICO (IHA) GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLGICO (AGLUTINAO PELO LTEX) HERPES VRUS - RFC HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (CANDIDINA, TRICOFITINA, PPD, CAXUMBA, VACINAL) HISTOPLASMOSE - RFC OU AGLUTINAO PELO LTEX HISTOPLASMOSE - IDR IGA IGE ESPECFICA POR ALRGENO IGG IGM IMUNOELETROFORESE PARA ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL IMUNOFLUORESCNCIA USANDO CONJUGADO IGM
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Qtde. CRS 36,76 29,42 11,07 10,29 38,98 19,85 11,71 19,85 38,98 11,71 10,29 17,88 19,85 22,19 19,85 14,70 49,27 19,85 28,03 10,29 36,76 51,46 36,76 36,76 194,23 22,07
pg.:44/191

verso: II/12
Cdigo 28060679 28060687 28060695 28060709 28060717 28060725 28060733 28060741 28060750 28060768 28060776 28060784 28060792 28060806 28060814 28060822 28060830 28060849 28060857 28060865 28060873 28060881 28060890 28060903 28060911 28060920
Descrio do Procedimento CANCRO MOLE - ITO SARCOIDOSE - KVEIM LEISHMNIA - PESQUISA LEPTOSPIROSE - REAO DE AGLUTINAO LINFCITOS - TRANSFORMAO BLSTICA - CULTURA LINFCITOS T E B - CONTAGEM DE ROSETA E/OU IF LINFCITOS T HELPER (CD4+) - CITOMETRIA DE FLUXO LINFCITOS T SUPRESSORES (CD8+) - CITOMETRIA DE FLUXO LISTRIA - REAO DE AGLUTINAO MALRIA - IGG, IGM (CADA) HEPATITE C - ANTICORPOS (ANTI-HCV) MICOPLASMA PNEUMONIAE - RFC MITSUDA - HANSENASE - ID MONONUCLEOSE - SOROLOGIA (MONOTESTE) MONTENEGRO - LEISHMANIOSE NITRO-BLUE-TETRAZOLIUM (NBT) - DOENA GRANULOMATOSA CRNICA MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - REAO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN PPD OU MANTOUX - IDER (CADA) PPLO - RFC PROTENA C REATIVA - DETERMINAO QUANTITATIVA PROTENA C REATIVA - PESQUISA RICKETTSIA (WEIL-FELIX) - REAO DE AGLUTINAO RUBOLA - IHA RUBOLA - IGM (EIE) RUBOLA - IGG (EIE) SARAMPO - RFC
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Qtde. CRS 14,70 50,00 22,07 28,03 77,93 49,27 99,25 99,25 29,42 33,87 110,29 63,26 14,70 18,51 14,70 14,70 28,03 11,02 49,27 49,27 11,02 14,70 44,11 88,22 29,42 58,81
pg.:45/191

verso: II/12
Cdigo 28060938 28060946 28060954 28060962 28060970 28060989 28060997 28061004 28061012 28061020 28061039 28061047 28061055 28061063 28061071 28061080 28061098 28061101 28061110 28061128 28061136 28061144 28061152 28061160 28061179
Descrio do Procedimento SCHICK - PARA FUNO DE LINFCITO B ESQUISTOSSOMOSE - RFC OU IFI REAO SOROLGICA PARA SFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS) TOXOPLASMOSE - IGG, IGM (IFI) TOXOPLASMOSE - RFC OU HA TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) - REAO DE HEMAGLUTINAO TRICOFITINA - ID VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) WAALER ROSE (FATOR REUMATOIDE) WEINBERG - CISTICERCOSE WIDAL - FEBRE TIFOIDE CULTURA MISTA DE LINFCITOS GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCI A, B E C OU DR) PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFCITOS TOTAIS, LINFCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFCITOS B) HLA - PESQUISA ISOLADA DE UM ANTGENO OU GENTIPO ANTICORPOS ANTIADRENAL ANTICORPOS ANTI-ENA (INCLUI SSA, SSB, SM, RNP) ANTICORPO ANTIFGADO ANTICORPO ANTIGLOMRULO ANTICORPO ANTIMSCULO ESTRIADO ANTICORPO ANTI-SSA (RO) - IMUNODIFUSO OU ELISA ANTICORPOS ANTI-SSB (LA) - IMUNODIFUSO OU ELISA ANTICORPO ANTI-SM HEPATITE DELTA - ANTICORPOS CONTRA O ANTGENO DELTA HIV1 OU 2 ELISA - ANTICORPOS
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 14,70 19,85 25,74 44,11 25,74 19,85 10,29 11,71 14,70 16,18 16,18 220,56 556,64 200,00 88,22 63,26 117,64 51,46 29,42 29,42 29,42 29,42 29,42 147,03 106,59
pg.:46/191

verso: II/12
Cdigo 28061195 28061209 28061217 28061225 28061233 28061241 28061250 28061268 28061276 28061284 28061292 28061306 28061314 28061322 28061330 28061349 28061357 28061365 28061373 28061381 28061390 28061403 28061411 28061420 28061438 28061446
Descrio do Procedimento HEPATITE B - ANTI-HBC IGM ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISA ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM ANTICORPOS ANTI-RNP - IMUNODIFUSO OU ELISA ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SRIES A E B) ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SRIES A OU B) ANTGENOS METLICOS SOLVEIS DO BCG (1 APLICAO) ASPERGILLUS, REAO SOROLGICA BETA-2-MICROGLOBULINA BRUCELOSE - SOROAGLUTINAO CANDIDASE - RFC CRIOGLOBULINAS - DOSAGEM DETERMINAO DOS LINFCITOS B (LB) DETERMINAO DOS LINFCITOS T ATIVOS (LTA) DETERMINAO DOS LINFCITOS T SUPRESSORES (LTS) DETERMINAO DOS LINFCITOS T TOTAIS (LTT) MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - EIE ESTREPTOZIMA HERPES SIMPLES - IGG HERPES SIMPLES - IGM HERPES ZOSTER - IGG HERPES ZOSTER - IGM IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES NBT ESTIMULADO PSITACOSE - RFC LINFCITOS - TESTE DE ESTIMULAO IN VITRO OU CULTURA
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 58,81 29,42 51,46 29,42 117,64 88,22 36,76 58,81 220,56 14,70 49,27 36,76 36,76 36,76 36,76 36,76 110,29 36,76 58,81 58,81 58,81 58,81 73,53 36,76 79,02 102,92
pg.:47/191

verso: II/12
Cdigo 28061454 28061462 28061470 28061489 28061497 28061500 28061519 28061527 28061535 28061543 28061551 28061560 28061578 28061586 28061594 28061608 28061616 28061624 28061632 28061640 28061667 28061683 28061691 28061705 28061713 28061721
Descrio do Procedimento TESTE DE INIBIO DOS LINFCITOS IN VITRO (CADA ANTGENO) TESTE DE INIBIO DOS LINFCITOS PELOS CORTICOSTEROIDES TESTE DE INIBIO DA MIGRAO DE LINFCITOS (CADA ANTGENO) TOXOPLASMINA - ID TOXOPLASMOSE - IGG, IGM, IGA (CADA) VARICELA - RFC VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO - IGG, IGM (CADA) ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV) - WESTERN BLOT ANTGENO HTLV-III (HIV) - EIE CRIOAGLUTININAS - DOSAGEM RIE LEISHMANIOSE - REAO SOROLGICA HISTOPLASMINA - ID TOXCARA CANIS - IGG, IGM (CADA) ANTICORPOS ANTI-DMP CA 19-9 CA 125 MCA (ANTGENO CARCINOMAMRIO) PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO) ANTGENO P 24 (HIV) HEPATITE E - ANTICORPOS (ANTI-HEV) 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONDEO AMICACINA ANTICORPO ANTI-SCL 70 (ANTIESCLERODERMA) ANTICORPO ANTICORAO ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DO TSH ANTICORPO ANTICENTROMRO
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 73,53 102,92 73,53 11,71 58,81 36,76 110,29 441,12 147,03 102,92 44,11 10,29 29,42 29,42 147,03 147,03 147,03 110,29 44,11 176,45 110,29 51,41 29,42 73,53 254,38 100,00
pg.:48/191

verso: II/12
Cdigo 28061730 28061748 28061756 28061764 28061772 28061780 28061799 28061802 28061810 28061829 28061837 28061845 28061861 28061888 28061918 28062000 28062086 28062094 28062108 28062140 28062175 28062183 28062191 28062205 28062213 28062221
Descrio do Procedimento ANTICORPO ANTICITOPLASMA DOS NEUTRFILOS (ANCA) ANTICORPOS ANTI-COXSACKIE ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPDEOS (ANTICARDIOLIPINA E ANTICOAGULANTE LPICO) ANTICORPOS ANTI-RNASE HEPATITE DELTA - ANTGENO APOLIPOPROTENA A APOLIPOPROTENA B CNDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/OU IGM E/OU TOTAIS SCHISTOSOMA MANSONI - IGG WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) ANTICORPOS ANTIACTINA WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) ANTIPEROXIDASE ANTI-JO1 ANTICORPOS ANTIMITOCNDRIA (FR M2) C3 A (FATOR B) C1 R CLOSTRIDIUM DIFFICILE - TOXINA A CORPOS CETNICOS - PESQUISA CITOMEGALOVRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA) C2 C5 CULTURA DE YERSNIA VIBRIO CHOLERAE - CULTURA HEPATITE B - PCR QUALITATIVO CICLOSPORINA, METHOTREXATE, OUTROS IMUNOSSUPRESSORES (CADA)
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 44,11 281,58 93,38 29,42 76,47 73,53 73,53 41,61 24,79 335,32 79,02 335,32 67,64 44,11 57,35 51,84 33,09 91,90 7,35 58,81 51,84 51,84 22,07 32,36 367,62 77,67
pg.:49/191

verso: II/12
Cdigo 28062230 28062248 28062256 28062264 28062272 28062280 28062302 28062310 28062329 28062337 28062345 28062353 28062370 28062388 28062396 28062400 28062418 28062426 28062450 28062469 28062485 28062493 28062507 28062515 28062523 28062531
Descrio do Procedimento DOSAGEM DE ERITROPOETINA PROTENAS NO LIQUOR - DOSAGEM FERRO URINRIO AC ANTI-LEGIONELLA GENTAMICINA GONOFIXAO HTLV I E HTLV II (NICO TESTE) IGD IGG SUBCLASSES (1,2,3,4) LIDOCANA CA 15-3 NAPA GARDNERELLA - PESQUISA PESQUISA DE CRYPTOCOCCUS PESQUISA DE INCLUSO VIRAL PESQUISA DE ISSPORA SP PESQUISA DE MIMA POLIMORFA PESQUISA DE REILLY PROCAINAMIDA QUINIDINA FTA-ABS - IGM, IGG (CADA) LYME - IGG, IGM (CADA) SOROLOGIA PARA POLIOMIELITE T3 LIVRE TEMPO DE COAGULAO ATIVADO TESTE DE AZIDA SDICA NA URINA
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 147,03 11,02 164,70 183,80 44,11 133,07 95,57 38,34 269,08 51,41 147,03 44,11 13,24 167,64 38,98 36,76 6,62 22,07 51,41 51,41 22,07 51,84 363,19 52,19 3,67 22,07
pg.:50/191

verso: II/12
Cdigo 28062540 28062558 28062566 28062574 28062590 28062604 28062612 28062620 28062639 28062647 28062655 28062671 28062680 28062698 28062701 28062710 28062728 28062736 28062752 28062760 28062779 28062787 28062795 28062809 28062817 28062825
Descrio do Procedimento TESTOSTERONA CROMATOGRAFADA TOBRAMICINA UROPORFIRINAS - DOSAGEM VARIDASE - ID CA 72-4 ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (DETERMINAO CONJUNTA) HISTONA MICOPLASMA - IGG E IGM ANTICORPO ANTI-TSH EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR EXAMES POR PCR QUALITATIVO HIV - ANTICORPO P24 PROTENA C ANTICORPO ANTICARDIOLIPINA OU ANTICOAGULANTE LPICO - IGG, IGM (CADA) HIV, HEPATITE C - PCR QUANTITATIVO HIV, HEPATITE C - PCR QUALITATIVO ALRGENOS - PERFIL ANTIGNICO (PAINEL C/36 ANTGENOS) CISTICERCOSE - ELISA ANTICORPOS ANTIGLIADINA - IGG, IGM (CADA) ANTICORPOS TPO (ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA) GIRDIA - ANTICORPOS HELICOBACTER PYLORI - IGG, IGM (CADA) ANTICORPO ANTI-HTLV 1 ANTICORPO ANTI-INSULINA ANTICORPO ANTI-ILHOTA CRIOGLOBULINAS - IMUNOELETROFORESE
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 110,29 44,11 132,34 10,29 183,80 110,29 109,33 110,29 62,48 217,02 367,62 110,29 98,52 44,11 1029,30 367,62 367,62 58,81 58,81 58,81 66,18 73,53 73,53 58,81 58,81 58,81
pg.:51/191

verso: II/12
Cdigo 28062833 28062841 28062850 28062868 28062876 28062884 28062892 28062906 28062914 28062922 28062930 28062949 28062957 28062965 28062973 28062990 28063007 28063015 28063023 28063031 28063040 28063058 28063066 28063074 28063082 28063090
Descrio do Procedimento GONOCOCO - ANTICORPO LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG, IGM (CADA) SARAMPO - IGG, IGM - ELISA (CADA) CA 242 CA 50 MICOBACTRIA - SOROLOGIA ANTICORPOS ANTIMEMBRANA BASAL - IFI (RIM HUMANO) ANTICORPOS ANTI-MI COXSACKIE A/B - SOROLOGIA (CADA) C1Q ADENOVRUS - IGG, IGM (CADA) ANTICORPOS ANTI-CCP (CITRULINA) ANTICORPOS ANTICLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL (CADA) ANTICORPOS ANTI-HIALURONIDASE ANTICORPOS ANTI-HORMNIO DO CRESCIMENTO (ANTI-GH) ANTICORPOS ANTI-LKM-1 ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS POR CITOMETRIA DE FLUXO ANTICORPOS ANTI-PM1 ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DE ACETILCOLINA ANTICORPOS ANTIRRETICULINA - IGA ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA BETA-2-GLICOPROTENA 1 - IGG, IGM, IGA (CADA) BTA - MARCADOR TUMORAL INIBIDOR DE C1 ESTERASE (C1-I) CH 100 CHLAMYDIA - IFI - IGG, IGM (CADA)
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 35,28 39,71 110,29 110,29 110,29 47,79 51,46 29,42 36,76 51,84 51,46 58,81 48,52 14,70 339,50 45,03 73,53 51,46 183,80 25,74 58,81 73,53 147,03 58,81 44,11 58,81
pg.:52/191

verso: II/12
Cdigo 28063104 28063112 28063120 28063139 28063147 28063155 28063163 28063171 28063180 28063198 28063201 28063210 28063228 28063236 28063244 28063252 28063260 28063279 28063287 28063309 28063317 28063325 28063333 28063350 28063368 28063376
Descrio do Procedimento CITOMEGALOVRUS - ANTIGENEMIA ECHOVRUS - PAINEL SOROLGICO ENOLASE NEURNIO ESPECFICA EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) IDI DUPLA FAN-FATOR ANTINCLEO - ELISA FILARIOSE - ELISA HELICOBACTER PYLORI - TESTE RESPIRATRIO IGE TOTAL MONONUCLEOSE (EPSTEIN BARR) - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO PRECOCE NMP22 (MARCADOR TUMORAL) PARVOVRUS - IGG, IGM (CADA) PROTENA EOSINOFLICA CATINICA (ECP) PSA LIVRE (INCLUI PSA TOTAL) PSITACOSE - IFI - IGG, IGM (CADA) ROTAVRUS - ELISA TOXOPLASMOSE - TESTE DE AVIDEZ IGG VARICELA - IGG, IGM - ELISA OU IFI (CADA) ANLISE DE DNA - PROCEDIMENTO DIAGNSTICO POR CITOMETRIA DE FLUXO ANTICARDIOLIPINA - IGA ANTIGLIADINA (GLTEN) - IGA ANTIMSCULO CARDACO BRUCELA - IGG BRUCELA - IGM HELICOBACTER PYLORI - IGA REAO SOROLGICA PARA COXSACKIE ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGG
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Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 139,68 220,56 117,64 46,33 36,76 52,94 107,16 29,42 58,81 147,03 132,34 186,83 132,34 58,81 33,09 88,22 52,94 322,68 38,34 38,34 28,03 28,03 33,87 195,36 109,33 28,03
pg.:53/191

verso: II/12
Cdigo 28063384 28063392 28063406 28063414 28063422 28063430 28063449 28063457 28063465 28063473 28063481 28063490 28063511 28063520 28063538 28063546 28063554 28063562 28063570 28070003 28070011 28070020 28070038 28070046 28070054 28070070
Descrio do Procedimento ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGM ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGG ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGM APOLIPOPROTENA E - GENOTIPAGEM HEPATITE C - IMUNOBLOT HISTAMINA - DOSAGEM HLA-DR HLA-DR E HLA-DQ IGA NA SALIVA IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - COM CLULAS RAJI PEPTDIO INTESTINAL VASOATIVO - DOSAGEM SCHISTOSOMOSE - IGM DENGUE - IGG, IGM (CADA) ANTICORPOS ANTIDIFTERIA HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO ANTICORPOS ANTITTANO TESTE RPIDO PARA DETECO DE HIV EM GESTANTE TESTE RAPIDO PARA DENGUE (NS1) ANTICORPOS ANTIENDOMSIO TESTE DE CLEMENTS COLETA (INCLUSIVE PR-LOCALIZAO DA PLACENTA) ESPECTROFOTOMETRIA FOSFOLIPDIOS (REAO LECITINA/ESFINGOMIELINA) AMNIOGRAMA (CITOLGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCNCIA POLARIZADA)
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Qtde. CRS 38,34 28,03 38,34 335,19 243,55 51,84 335,19 360,46 22,19 38,34 604,00 22,19 70,00 225,61 58,81 201,32 201,32 74,59 74,59 95,57 7,35 49,27 14,70 29,42 33,77 66,18
pg.:54/191

verso: II/12
Cdigo 28070089 28080017 28080025 28080033 28080041 28080050 28090012 28090020 28090039 28090047 28090055 28090063 28090071 28090080 28090098
Descrio do Procedimento ALFAFETOPROTENA CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA RAGCITOS - PESQUISA REAO DE RIVALTA ROTINA DO LQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FSICOS, CITOLOGIA, GLICOSE ETC.) COLETA POR PUNO REAO DE BENJOIM COLOIDAL CONTAGEM ESPECFICA DE CLULAS CARACTERES GERAIS DO LIQUOR E CONTAGEM DE CLULAS ELETROFORESE DE PROTENAS NO LIQUOR - COM CONCENTRAO REAO DE NONNE-APPLE REAO DE PANDY PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LQUIDO CEFALORRAQUEANO (LCR) RAQUIMANOMETRIA E TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL LCR - ROTINA DO LIQUOR (ASPECTO, COR, NDICE DE COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE LEUCCITOS E HEMCIAS, CITOLOGIA ONCTICA, PROTENA, GLICOSE, CLORO, ELETROFORESE COM CONCENTRAO) REAO DE TAKATA-ARA REAO DE WEICHBRODT HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE (LIQUOR) STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE NEISSERIA MENINGIDITIS A, B, C E W135 - EIE (CADA) LTEX PARA H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B, C E W135 (CADA) IMUNOGLOBULINAS - IGG, IGA, IGM (CADA) CISTICERCOSE NO LIQUOR CRIPTOCOCOSE, CNDIDA, ASPERGILLUS (LTEX) (CADA)
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Qtde. CRS 73,53 13,07 7,35 7,35 49,27 61,02 10,29 12,03 7,35 36,76 7,35 18,51 44,11 22,07 136,50
28090101 28090110 28090128 28090136 28090144 28090152 28090160 28090187 28090195
10,29 7,35 58,81 58,81 58,81 73,53 78,66 62,48 58,81

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verso: II/12
Cdigo 28090209 28090217
Descrio do Procedimento LACTATO OU CIDO LCTICO LCR - EXAME COMPLETO DO LIQUOR (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE LEUCCITOS E HEMCIAS, CITOLOGIA ONCTICA, CLORO, PROTENAS, GLICOSE, LACTATO, LDH, ELETROFORESE DE PROTENAS COM CONCENTRAO, NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG, SFILIS, COLORAO DE GRAM, CULTURA AERBICA) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LIQUOR POR ISOFOCALIZAO NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LIQUOR) PESQUISA DE CLULAS NEOPLSICAS (CITOLOGIA ONCTICA) PUNO LIQURICA CISTERNAL COM MANOMETRIA ANTICORPO ANTIPROTENA MIELNICA BSICA MICROBIOLOGIA - EXAME A FRESCO CULTURA PARA BACTRIAS ANAERBIAS ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIBITICOS - TSA) ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS LCOOL-CIDO-RESISTENTES - DROGAS DE 1 LINHA ANTIBIOGRAMA PARA BAAR - DROGAS DE 2 LINHA BAAR (ZIEHL OU FLUORESCNCIA DIRETA) - PEQUISA DIRETA PS-HOMOGENEIZAO BAAR CULTURA BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC.), POR LMINA BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - CULTURA BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - PESQUISA CULTURA PARA BRUCELA CHLAMYDIA - CULTURA OU EIE CHLAMYDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA) CRYPTOCOCCUS - CULTURA CRYPTOCOCCUS - TINTA DA CHINA - PESQUISA
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Qtde. CRS 44,11 551,41
28090225 28090233 28090241 28090250 28090322 28100018 28100026 28100034 28100042 28100050 28100069 28100077 28100093 28100107 28100115 28100123 28100131 28100140 28100158 28100166
294,09 110,29 54,55 58,81 136,50 11,28 50,07 39,59 53,67 77,93 11,28 24,26 11,28 14,70 11,28 14,70 50,07 66,18 14,70 11,28
pg.:56/191

verso: II/12
Cdigo 28100174 28100182 28100190 28100204 28100212 28100220 28100239 28100247 28100255 28100263 28100271 28100280 28100298 28100301 28100310 28100328 28100336 28100352 28100360 28100379 28100387 28100395 28100409 28100417 28100425 28100433
Descrio do Procedimento CULTURA PARA BACILO DIFTRICO PESQUISA DE BACILO DIFTRICO - GRAM PESQUISA DA TOXINA DO BACILO DIFTRICO BACILO DE DUCREY - CULTURA BACILO DE DUCREY - PESQUISA GRAM CULTURA DE ESPERMA CULTURA DE FEZES PARA SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI, OUTROS CULTURA DE FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP CULTURA DE FEZES PARA YERSNIA ENTEROCOLTICA FEZES - ROTAVRUS - EIE CULTURA PARA FUNGOS FUNGOS - LACTOFENOL - PESQUISA HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSSIS) - CULTURA HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSISS) - IFD CULTURA PARA VRUS HERPES VRUS - PESQUISA DE CLULAS HERPTICAS LAVADO BRNQUICO - COLETA LAVADO GSTRICO - COLETA CULTURA PARA LISTRIA LISTRIA - RFC OU IFD CULTURA PARA LEPTOSPIRA LEPTOSPIRA - PESQUISA EM CAMPO ESCURO APS CONCENTRAO MICOBACTRIAS ATPICAS - IDENTIFICAO MICOLGICO DIRETO CULTURA PARA MICOPLASMA OU UREAPLASMA
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Inc -
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Qtde. CRS 14,70 11,02 33,82 19,85 6,62 19,85 51,84 22,07 14,70 36,76 37,68 11,28 35,52 14,70 79,02 91,26 38,98 10,29 10,29 22,07 38,98 29,42 11,28 29,42 19,85 50,07
pg.:57/191

verso: II/12
Cdigo 28100441 28100450 28100468 28100476 28100484 28100492 28100506 28100514 28100522 28100530 28100549 28100557 28100565 28100573 28100581 28100603 28100611 28100638 28100654 28100689 28100719 28100743 28100751 28100760 28100778 28100786
Descrio do Procedimento CULTURA PARA CNDIDA CNDIDA - PESQUISA A FRESCO CULTURA PARA PROTOZORIOS CULTURA PARA SECREO PURULENTA - VRIAS LOCALIZAES EXAME BACTERIOSCPICO DE SECREO VAGINAL EXAME BACTERIOSCPICO DE SECREO URETRAL PESQUISA DE STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLTICO DO GRUPO A PESQUISA DE TREPONEMA EM CAMPO ESCURO CULTURA PARA TRICHOMONAS PESQUISA DE TRICHOMONAS A FRESCO CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLNIAS VACINA AUTGENA VACINA COM ALRGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES CRYPTOSPORIDIUM - PESQUISA CULTURAS EM GERAL - LQUIDOS ORGNICOS HEMOCULTURA PARA BACTRIAS ANAERBIAS (POR AMOSTRA) PNEUMOCYSTI CARINII - PESQUISA CULTURA PARA VIBRIO CHOLERAE CULTURA QUANTITATIVA DE SECREES PULMONARES CULTURA PARA BK HELICOBACTER PYLORI - PESQUISA DIRETA PNEUMOCYSTI CARINII - IFD PESQUISA DE ANTGENOS DE AMEBA NAS FEZES - ELISA PESQUISA DE ANTGENOS BACTERIANOS OU FNGICOS CORPSCULOS DE DONOVANI - PESQUISA DIRETA PESQUISA DE ANTGENO DE GIRDIA NAS FEZES OU ASPIRADO DUODENAL - ELISA
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Inc -
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Qtde. CRS 14,70 6,62 29,42 20,58 24,26 24,26 22,07 11,28 19,85 6,62 28,03 64,08 36,76 36,76 35,52 50,07 36,76 154,40 102,92 51,46 22,07 106,59 80,88 80,88 11,75 80,88
pg.:58/191

verso: II/12
Cdigo 28100794 28100808 28100816 28100824 28100832 28100840 28100859 28100867 28100875 28110013 28110021 28110030 28110048 28120019 28120027 28120035 28130014 28130022 28130030 28130049 28130057 28130065 28130073 28130081
Descrio do Procedimento ANTIBIOGRAMA PARA FUNGOS (ANTIFUNGIGRAMA) CULTURA PARA GARDNERELLA LEPRA (HANSENASE) - PESQUISA POR MATERIAL MICOBACTRIA - ANTIBIOGRAMA POR AUTOMOO (POR DROGA) MICOBACTRIA - CULTURA AUTOMATIZADA STREPTOCOCCUS A - TESTE RPIDO CULTURA QUANTITATIVA DE SECREES PULMONARES (COM TRATAMENTO PRVIO COM NCA) CITOMEGALOVRUS - SHELL VIAL MICROSPORDIA - PESQUISA GASTROACIDOGRAMA - SECREO 60 MIN E 4 AMOSTRAS PS-ESTMULO HOLLANDER, INCLUSIVE TUBAGEM - TESTE TUBAGEM GSTRICA TESTE DA UREASE PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL - TESTE ROTINA DA BILE ABC E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FSICOS E MICROSCPICOS, INCLUSIVE TUBAGEM) TUBAGEM DUODENAL ACIDEZ TITULVEL CIDO FENILPIRVICO - DOSAGEM CIDO FENILPIRVICO - PESQUISA CIDO HOMOGENTSICO - DOSAGEM CIDO HOMOGENTSICO - PESQUISA ADDIS - CONTAGEM ARSNICO - PESQUISA NA URINA BARBITURATOS - PESQUISA
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 36,76 22,07 13,24 110,29 128,66 29,42 128,66 563,00 11,28 29,42 49,27 10,29 40,96 49,27 47,06 38,98 10,29 10,29 7,35 16,75 7,35 7,35 10,29 29,42
pg.:59/191

verso: II/12
Cdigo 28130090 28130103 28130111 28130120 28130138 28130146 28130154 28130162 28130170 28130189 28130197 28130200 28130219 28130227 28130235 28130243 28130251 28130260 28130278 28130286 28130294 28130308 28130316 28130324 28130332 28130340
Descrio do Procedimento BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDRIA - PESQUISA BISMUTO - PESQUISA CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA - PESQUISA CLCULOS URINRIOS - EXAME QUALITATIVO CISTINRIA - PESQUISA COPROPORFIRINA III - DOSAGEM CROMATOGRAFIA DE ACARES (MELITRIA) CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS ELETROFORESE DE PROTENAS URINRIAS COM CONCENTRAO ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) FENILCETONRIA - PESQUISA FORMINOTRANSFERASE - PESQUISA DE DEFICINCIA FRUTOSRIA - PESQUISA GALACTOSRIA - PESQUISA HISTIDINA - PESQUISA HOMOCISTINA - PESQUISA PESQUISA DE CLULAS COM INCLUSO CITOMEGLICA LACTOSRIA - PESQUISA LIPOIDES - PESQUISA MELANINA - PESQUISA MERCRIO - PESQUISA OSMOLALIDADE - DETERMINAO PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINRIO PORFOBILINOGNIO PROTENAS DE BENCE JONES - PESQUISA PROVA DE CONCENTRAO (FISHBERG OU VOLHARD)
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Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 10,29 10,29 36,76 22,59 13,07 22,59 49,27 49,27 36,76 81,72 7,35 14,70 9,33 10,29 10,29 10,29 22,07 7,35 10,29 10,29 10,29 14,70 7,63 10,29 13,07 10,29
pg.:60/191

verso: II/12
Cdigo 28130359 28130367 28130375 28130383 28130391 28130405 28130413 28130421 28130430 28130448 28130456 28130464 28130472 28130480 28130510 28130537 28130545 28130553 28130561 28130570 28130588 28130596 28130600 28130618 28130626
Descrio do Procedimento PROVA DE DILUIO ROTINA DE URINA (URINA TIPO I) (CARACTERES FSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA PROVA DE SOBRECARGA DE GUA SULKOWITCH - TESTE TIROSINASE - PESQUISA CIDO HOMOVANLICO - DOSAGEM ALCAPTONRIA - PESQUISA AMINOCIDOS NA URINA - FRACIONAMENTO E QUANTIFICAO METANEFRINAS URINRIAS - DOSAGEM MICROALBUMINRIA COBRE URINRIO DISMORFISMO ERITROCITRIO - PESQUISA MIOGLOBINA NA URINA CLCULOS URINRIOS - ANLISE MINERALOGRFICA CATECOLAMINAS LIVRES URINRIAS HOMOCISTENA URINRIA CITRATO URINRIO OXALATO URINRIO AMIODARONA AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) PIRUVATO QUINASE PROPANOLOL TRIAZOLAM TRIMIPRAMINA
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Filme (m2) -
Qtde. CRS 11,02 13,07 7,35 7,35 7,35 7,35 80,88 10,29 317,71 58,81 73,53 58,81 13,07 19,85 102,92 117,64 110,29 73,53 88,22 208,41 51,41 135,96 51,41 77,67 51,41
pg.:61/191

verso: II/12
Cdigo 28140010 28140028 28140036 28140044 28140052 28140060 28140079 28140087 28140095 28140125 28140133 28140141 28150015 28150023 28150031 28150040 28150058 28150066 28150074 28150082 28150090 28150104
Descrio do Procedimento CITOGRAMA NASAL ESCABIOSE - PESQUISA IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM NA E CL METABOLISMO BASAL PERFIL REUMATOLGICO (CIDO RICO, ELETROFORESE DE PROTENAS, FAN, VHS, PROVA DO LTEX, WAALER ROSE) PROVAS DE ATIVIDADE REUMTICA (ANTIESTREPTOLISINA O, ELETROFORESE DE PROTENAS, VHS, PROTENA C) PROVAS DE FUNO HEPTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTENAS, FA, TGO, TGP, GAMA-GT) PHTHIRUS PUBIS - PESQUISA REFLEXOGRAMA PERFIL METABLICO PARA LITASE RENAL - SANGUE (CA, P, AU, CR), URINA (CA, AU, P, CITR, PESQ CISTINA), AMP-CCLICO 3-METIL-HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO ACETAMINOFEN CIDO DELTA AMINOLEVULNICO (PARA CHUMBO INORGNICO) CIDO DELTA AMINOLEVULNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGNICO) CIDO FENILGLIOXLICO (PARA ESTIRENO) CIDO HIPRICO (PARA TOLUENO) CIDO MANDLICO (PARA ESTIRENO) CIDO METIL-HIPRICO (PARA XILENOS) AZIDA SDICA, TESTE (PARA DISSULFETO DE CARBONO) ARSNICO (PARA ARSNICO) CARBOXI-HEMOGLOBINA (PARA MONXIDO CARBONO) COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS)
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Qtde. CRS 12,65 7,23 51,41 14,70 73,53 55,13 66,18 3,67 11,02 110,74 51,41 51,41 22,07 44,11 29,42 29,42 29,42 36,76 22,07 58,81 22,07 28,73
pg.:62/191

verso: II/12
Cdigo 28150112 28150120 28150139 28150147 28150155 28150163 28150171 28150180 28150198 28150201 28150210 28150228 28150236 28150244 28150252 28150260 28150279 28150287 28150295 28150309 28150317 28150325 28150333 28150341 28150350 28150368
Descrio do Procedimento COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGNICO) CHUMBO (PARA CHUMBO INORGNICO E CHUMBOTETRAETILA) CROMO (PARA CROMO) FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO E FENOL) FLOR (PARA FLUORETOS) MERCRIO (PARA MERCRIO) META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA E NITROBENZENO) METANOL (PARA METANOL) NQUEL (PARA NQUEL) P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGNICO) PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGNICO) TIOCIANATO (PARA CIANETOS E NITRILAS ALIFTICAS) TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (TETRA E TRICLOROETILENO) ZINCO (PARA ZINCO) METAIS (AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO(S) (CADA) COBRE CDMIO 2,5 HEXANODIONA URINRIA CIDO TRANSMUCNICO DIALDEDO MALNICO (MDA) ETANOL COBALTO, PRATA (CADA) METILETILCETONA N-METILFORMAMIDA
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Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 22,59 44,11 58,81 29,42 29,42 58,81 22,07 36,76 58,81 29,42 22,59 22,59 22,59 33,77 26,97 51,46 58,81 58,81 58,81 51,46 62,48 37,45 33,77 58,81 36,76 58,81
pg.:63/191

verso: II/12
Cdigo 28150376 28150384 28160010 28160029 28160037 28160045 28160053 28160061 28160070 28160088 28160096 28160100 28170016 28170024 28170032 28170040 28170059 28170075 28170083 28170091 28170105 28170113 28170164 28170172 28170245
Descrio do Procedimento SELNIO - DOSAGEM CIDO SALICLICO METADONA LSD MORFINA MACONHA (THC) - METABLITOS METABLITOS DA COCANA ANFETAMINAS - METABLITOS FENCICLIDINA FRMACOS PSICOSSEDATIVOS - CROMATOGRAFIA HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO COM CONCENTRAO INIBITRIA MNIMA CITOMEGALOVRUS - QUALITATIVO, POR PCR (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAO) HTLV I/II - PCR (CADA) CROMOSSOMO PHILADELFIA POR BIOLOGIA MOLECULAR CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECO DO DNA POR TCNICAS DE HIBRIDIZAO OU PCR, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTGENO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECO POR PCR SFILIS - POR PCR TOXOPLASMOSE - POR PCR X FRGIL, ANLISE MOLECULAR - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO BCR/ABL, PESQUISA CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA FATOR V DE LEIDEN EXAMES POR PCR QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) PARVOVRUS POR BIOLOGIA MOLECULAR
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 37,45 33,77 73,53 73,53 73,53 73,53 184,50 187,64 73,53 95,57 50,07 51,46 367,63 367,63 457,75 367,63 367,63 367,63 367,63 367,63 367,63 368,94 367,62 624,94 330,85
pg.:64/191

verso: II/12
Cdigo 28170253 28170261 28170270 28300033 28300076 28300084 28300173 28300181 28300190 28800001 28800060 28800079 28800087 28800095 29010012 29010020 29010039 29010047 29010071 29010080 29010098 29010101
Descrio do Procedimento FIBROSE CSTICA - PESQUISA DE 1 MUTAO HEPATITE C - GENOTIPAGEM HPV (VRUS DO PAPILOMA HUMANO) POR PCR + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSRIA LINFOCITOS,CD (CADA) ASLO (ANTIESTREPTOLISINA O) - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA COMPLEMENTO C3 E C4 (TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA) LIPOPROTENA A TRIPSINA IMUNORREATIVA BIOTINIDASE FOSFATASE ALCALINA NOS NEUTRFILOS AMILASE NA URINA HCV - GENOTIPAGEM - RESISTNCIA AOS ANTIVIRAIS HIV - GENOTIPAGEM - RESISTNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS DOSAGEM DE TACROLIMUS TERAPIA INALATRIA - POR NEBULIZAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (AR COMPRIMIDO) TERAPIA INALATRIA - POR NEBULIZAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (OXIGNIO) COMPLACNCIA PULMONAR ESPIROMETRIA FORADA - VOLUMES E FLUXOS MXIMOS, PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (COM OU SEM BRONCODILATADOR) DETERMINAO DOS VOLUMES PULMONARES (POR DILUIO DE GASES OU POR PLETISMOGRAFIA) ESTUDO DA FUNO PULMONAR - PULMES SEPARADOS GASOMETRIA GASOMETRIA APS EXERCCIO
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 276,75 847,67 508,24 39,41 51,46 47,79 58,81 29,42 29,42 108,08 58,81 882,27 1029,30 264,67 15,76 5,51 157,54 118,16 35,45 59,09 52,78 52,78
pg.:65/191

verso: II/12
Cdigo 29010110 29010128 29010136 29010160 29010179 29010195 29010209 29010217 29010225 29010233 29010241 29010250 29010268 29010276 29010284 29010292 29020174 29020190 30010012 30010020 30010039
Porte Aux Anest GASOMETRIA APS O2 A 100% POR 10 MINUTOS MEDIDA DA DIFUSO DO MONXIDO DE CARBONO PROVA VENTILATRIA COMPLETA COM OU SEM BRONCODILATADOR PROVA DE FUNO PULMONAR COMPLETA REEDUCAO FUNCIONAL RESPIRATRIA ESPIROMETRIA SIMPLES DETERMINAO DAS PRESSES RESPIRATRIAS MXIMAS OXIMETRIA NO INVASIVA REGULAO VENTILATRIA - MEDIDA VENTILATRIA E PADRO VENTILATRIO REGULAO VENTILATRIA - DETERMINAO DA PRESSO DE OCLUSO REGULAO VENTILATRIA - RESPIRATRIA - HIPXIA E HIPERCAPNIA RESISTNCIA DAS VIAS AREAS (POR OSCILOMETRIA OU POR PLETISMOGRAFIA) TESTE DE BRONCOPROVOCAO TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM REALIZAO DE GASOMETRIA TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E MONITORIZAO DO ECG OXIMETRIA NO INVASIVA NEBULIZAO ULTRASSNICA (OXIGNIO INCLUSO) POLISSONOGRAFIA NEUROLGICA E PNEUMOLGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA INICIAL POR PERODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA POR PERODO SUBSEQUENTE AT 7 DIAS Descrio do Procedimento TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) ASSOCIADA CIRURGIA (PR, INTRA E PSOPERATRIA)
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 52,78 55,13 105,56 212,69 9,44 55,13 47,27 29,89 47,27 47,27 70,89 157,54 150,19 110,29 393,88 26,95 11,02 787,73 749,93 220,56 469,74
pg.:66/191

verso: II/12
Cdigo 30010047 30010055 30010063 30010071 30010080 30010098 30010101 30010110 30010144 30010152 30020018 30020026 30020034 31010016 31010024 31010032 31010040 31010059
Descrio do Procedimento TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITRIA (POR PROCEDIMENTO) TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITRIA POR PERODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERODO INICIAL DE 7 DIAS, INCLUINDO MANUTENO DO CRONOINFUSOR TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS, INCLUINDO MANUTENO DO CRONOINFUSOR TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODO DE 7 DIAS TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (1 INJEO) TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (2 INJEES) TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA ENDOVENOSA CONTNUA COM MANUTENO DO CRONOINFUSOR, POR PERODO DE 7 DIAS TERAPIA ONCOLGICA - PLANEJAMENTO TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA AMBULATORIAL POR PERODO DE 7 DIAS TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA AMBULATORIAL SUBSEQUENTE POR PERODO DE 7 DIAS PULSOTERAPIA OU IMUNOTERAPIA POR PERODO DE 7 DIAS ANGIOGRAFIA RADIOISOTPICA CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO - NECROSE (MNIMO 3 PROJEES) CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO - PERFUSO - REPOUSO E STRESS CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - ESFORO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - REPOUSO
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 220,56 220,56 811,68 264,67 264,67 264,67 238,20 264,44 352,90 100,00 326,42 158,81 326,42 295,41 490,37 1447,48 896,96 419,08
pg.:67/191

verso: II/12
Cdigo 31010067 31010075 31010083 31010091 31010105 31010113 31010121 31010130 31010148 31020011 31020020 31020038 31020046 31020054 31020062 31020070 31020089 31020097 31020100 31020119 31020127 31020135 31030017 31030025 31030033 31030041
Descrio do Procedimento CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO COM DUPLO ISTOPO (PERFUSO + VIABILIDADE) FLUXO SANGUNEO DAS EXTREMIDADES CINTILOGRAFIA COM HEMCIAS MARCADAS HEMORRAGIAS NO ATIVAS QUANTIFICAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA QUANTIFICAO DE SHUNT PERIFRICO VENOGRAFIA RADIOISOTPICA (MNIMO 3 IMAGENS) SPECT DO MIOCRDIO CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA) ABSORO DE GORDURAS CINTILOGRAFIA DAS GLNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTMULO CINTILOGRAFIA DO FGADO E BAO CINTILOGRAFIA DO FGADO E DAS VIAS BILIARES DIVERTCULO DE MECKEL ESVAZIAMENTO ESOFGICO DE LQUIDOS ESVAZIAMENTO ESOFGICO DE SEMISSLIDOS ESVAZIAMENTO GSTRICO REFLUXO GASTROESOFGICO FLUXO SANGUNEO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO) PERDAS PROTEICAS CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE HEMORRAGIA DIGESTRIA ATIVA CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE HEMORRAGIA DIGESTRIA NO ATIVA CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO I-131 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO TC-99 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METSTASES (PCI) TESTE DE ESTMULO COM TSH RECOMBINANTE
Porte Aux Anest -
Inc 1 -
Filme (m2) 0,9500 -
Qtde. CRS 552,71 235,28 776,68 492,60 413,92 442,16 409,09 536,72 1470,42 216,89 379,82 354,52 514,65 402,07 356,57 356,57 266,16 356,57 216,89 216,89 450,66 850,80 376,99 298,96 973,10 269,08
pg.:68/191

verso: II/12
Cdigo 31030050 31030068 31030076 31030084 31040012 31040020 31040039 31040047 31040055 31040063 31040071 31040080 31040098 31050018 31050026 31050034 31050042 31050050 31050069 31050077 31050085 31060013 31060021 31060030 31070019 31070027
Descrio do Procedimento TESTE DE SUPRESSO DA TIROIDE COM T3 TESTE DE PERCLORATO CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO I-123 CINTILOGRAFIA RENAL ESTTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) CISTOGRAFIA DIRETA CISTOGRAFIA INDIRETA CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) DETERMINAO DO FLUXO PLASMTICO RENAL DETERMINAO DA FILTRAO GLOMERULAR CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA COM DIURTICO RENOGRAMA TESTE DE ABSORO DE VITAMINA B12 COM COBALTO-57 (TESTE DE SCHILLING) CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA SSEA) DETERMINAO DA VOLEMIA DETERMINAO DO VOLUME PLASMTICO DETERMINAO DO VOLUME ERITROCITRIO DETERMINAO DA SOBREVIDA DE HEMCIAS DEMONSTRAO DO SEQUESTRO DE HEMCIAS PELO BAO TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUNEOS CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAES E/OU EXTREMIDADES CINTILOGRAFIA SSEA DE CORPO TOTAL FLUXO SANGUNEO SSEO CINTILOGRAFIA CEREBRAL CISTERNOCINTILOGRAFIA
Porte Aux Anest -
Inc 1 -
Filme (m2) 0,1900 -
Qtde. CRS 216,89 193,38 631,61 376,99 379,58 380,43 349,22 320,40 116,70 132,34 410,34 579,23 198,52 808,74 241,92 216,89 216,89 216,89 216,89 216,89 132,34 345,55 419,67 198,52 279,25 918,77
pg.:69/191

verso: II/12
Cdigo 31070035 31070043 31070051 31070060 31070078 31070086 31070094 31080014 31080022 31080030 31080057 31080065 31080073 31080081 31080090 31080103 31080111 31090010 31090028 31090036 31090044 31100015 31100023 31100031 31100040
Descrio do Procedimento ESTUDO DO TRNSITO LIQURICO ESTUDO DA FSTULA LIQURICA MIELOCINTILOGRAFIA VENTRCULO-CINTILOGRAFIA FLUXO SANGUNEO CEREBRAL CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA) CINTILOGRAFIA DE PERFUSO CEREBRAL CINTILOGRAFIA COM GLIO-67 LINFOCINTILOGRAFIA QUANTIFICAO DA CAPTAO PULMONAR COM GLIO-67 LEUCCITOS MARCADOS CINTILOGRAFIA COM ANLOGO DE SOMATOSTATINA CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA) DEMARCAO RADIOISOTPICA DE LESES TUMORAIS DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LESES TUMORAIS DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA PET DEDICADO ONCOLOGICO CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE ASPIRAO PULMONAR CINTILOGRAFIA PULMONAR - INALAO CINTILOGRAFIA PULMONAR - PERFUSO TESTE RESPIRATRIO COM CARBONO 14 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BCIO NODULAR TXICO (GRAVES) TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BCIO NODULAR TXICO (PLUMMER) TRATAMENTO DO CNCER DE TIREOIDE TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
Porte Aux Anest -
Inc 1 1 1 1 -
Filme (m2) 0,5700 0,9500 0,9500 2,5000 -
Qtde. CRS 544,07 918,77 528,83 528,83 198,52 735,21 1383,21 992,53 297,79 661,68 603,01 571,79 1383,21 434,57 828,40 828,40 1214,33 235,28 356,59 374,96 257,32 313,78 354,47 984,67 276,99
pg.:70/191

verso: II/12
Cdigo 31100058 31100066 31100082 31100104 31110010 31110029 31110045 31110053 31110061 31110070 31110096 31110100 31110118 31120016 31120024 31120032 31120040 31120059 31120067 31120075 31120083 31120091 31120105 31120113 31120121
Descrio do Procedimento TRATAMENTO DE DOR SSEA CAUSADA POR METSTASE COM SAMRIO-136 OU ESTRNCIO-90 TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) SESSO MDICA PARA PLANEJAMENTO TCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDCRINOS DACRIOCINTILOGRAFIA ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) DENSIOMETRIA SSEA DUO ENERGTICA DENSIOMETRIA SSEA - DOIS SEGMENTOS CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR MORFOMETRIA DIGITAL - FMUR PROXIMAL IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) ADRENOCORTICOTRFICO HORMNIO ACTH ALDOSTERONA ALFAFETOPROTENA AFP ANDROSTENEDIONA ANTGENO AUSTRLIA HBSAG ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO CALCITONINA CORTISOL HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH) DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) DEHIDROTESTOTERONA (DHT) DIAGNSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ EPD
Porte Aux Anest -
Inc 1 -
Filme (m2) 0,9500 -
Qtde. CRS 590,79 760,13 131,30 760,03 251,11 227,91 739,68 220,56 330,85 651,55 220,56 183,80 644,37 154,40 91,90 91,90 117,64 55,79 139,68 165,43 64,25 66,18 83,28 117,64 51,46
pg.:71/191

verso: II/12
Cdigo 31120130 31120148 31120156 31120164 31120172 31120180 31120199 31120202 31120210 31120229 31120237 31120245 31120253 31120261 31120270 31120288 31120296 31120300 31120318 31120326 31120334 31120342 31120350 31120369 31120377 31120385
Descrio do Procedimento DIGITOXINA DIGOXINA ESTRADIOL ESTRIOL ESTRONA FERRITINA HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH) GASTRINA GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) HORMNIO GONADOTRFICO CORINICO (HCG) IMUNOGLOBULINA E (IGE) NDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) INSULINA HORMNIO LACTOGNIO PLACENTRIO (HPL) HORMNIO LUTEINIZANTE (LH) HORMNIO MELANCITO ESTIMULANTE (MSH) PEPTDIO C PROGESTERONA 17-ALFA-HIDROPROGESTERONA PROLACTINA RENINA SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) TESTOSTERONA LIVRE TESTOSTERONA TOTAL HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) TIROXINA (T4)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 62,48 51,46 73,53 83,28 83,28 91,90 47,79 83,28 132,34 47,79 51,46 62,48 46,09 91,90 47,79 102,92 91,90 77,20 121,31 62,48 114,77 80,88 110,29 77,20 62,48 47,79
pg.:72/191

verso: II/12
Cdigo 31120393 31120407 31120415 31120423 31120431 31120440 31120458 31120466 31120474 31120482 31120490 31120504 31120512 31120520 31120539 31120547 31120555 31120563 31120571 31120580 31120598 31120601 31120610 31120628 31120636 31120644
Descrio do Procedimento TRI-IODOTIRONINA (T3) T3 RETENO T3 REVERSO VITAMINA B12 T4 LIVRE TIREOGLOBULINA PARATORMNIO (PTH) ANTICORPOS ANTITIREOIDE (MICROSSOMAL) ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS, DIGITLICOS, ANTICONVULSIVANTES ETC. GLOBULINA LIGADORA DE ESTEROIDES SEXUAIS (SHBG) HELICOBACTER PYLORI 3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONDEO (3-ALFADIOL) CIDO VANILMANDLICO (VMA) ANTI-TPO ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH (TRAB) ANTICORPOS ANTI-INSULINA ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO (PSA) ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO LIVRE (PSA LIVRE) CATECOLAMINAS COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) MARCADORES TUMORAIS (CA 19-9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC.) OSTEOCALCINA SOMATOMEDINA C (IGF-1) T3 LIVRE VASOPRESSINA (ADH)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 47,79 43,36 148,59 62,48 62,48 102,92 147,03 77,20 83,28 110,29 114,77 88,22 86,65 51,37 77,20 146,02 53,34 52,19 67,64 43,55 86,65 71,74 114,77 114,77 49,46 86,65
pg.:73/191

verso: II/12
Cdigo 32010010 32010028 32010036 32010044 32010060 32010079 32010087 32010095 32010109 32010117 32010125 32010133 32010141 32010176 32010184 32010192 32010206 32010214 32010222 32010230 32020015 32020023 32020031 32020040 32020058 32020066
Descrio do Procedimento RX DE CRNIO PA-LAT RX DE CRNIO PA-LAT-BRETTON RX DE CRNIO PA-OBL OU BRETTON-HIRTZ RX DE MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL RX DE RBITAS PA-LAT-OBL-HIRTZ RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ RX DE SELA TRCICA PA-LAT-BRETTON RX DE MAXILAR INFERIOR PA-OBLQUAS RX DE OSSOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ RX DE ARCADA ZIGOMTICA MALAR ESTILOIDE AP-OBLQUAS RX DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR BILATERAL RX ADENOIDES OU CAVUM RX PANORMICA DE MANDBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAADO TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAADO RX DE ARCADA DENTRIA (POR ARCADA) RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIA OCLUSAL PLANIGRAFIA LINEAR DE CRNIO OU SELA TRCICA OU FACE OU MASTOIDE RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO OU FLEXO RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO-OBLQUAS RX DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL DINMICA RX DE COLUNA DORSAL AP-LATERAL RX COLUNA DORSOLOMBAR (TRANSIO T8 A L3) RX DE COLUNA LOMBOSSACRA
Porte Aux Anest -
Inc 2 3 4 8 4 3 4 3 3 4 3 4 2 1 1 2 8 1 1 16 3 5 7 2 4 3
Filme (m2) 0,1440 0,2160 0,2880 0,2592 0,1728 0,1296 0,1728 0,1296 0,1296 0,1728 0,1296 0,1728 0,0864 0,2592 0,0720 0,1440 0,1296 0,0216 0,1296 0,6912 0,1296 0,2160 0,3024 0,2400 0,2400 0,3120
Qtde. CRS 57,11 60,50 77,51 81,96 62,81 47,79 50,73 57,75 57,75 62,81 60,50 62,81 47,06 55,20 52,05 55,20 49,72 13,85 22,94 116,91 57,11 77,51 56,62 59,00 78,36 59,00
pg.:74/191

verso: II/12
Cdigo 32020074 32020090 32020104 32020120 32020139 32030010 32030029 32030037 32030045 32030053 32030061 32030070 32030088 32030096 32030100 32030118 32030126 32030134 32040016 32040032 32040040 32040059 32040067 32040075 32040083 32040091
Descrio do Procedimento RX DE COLUNA LOMBOSSACRA COM OBLQUAS RX DE SACROCCCIX RX DE COLUNA DORSOLOMBAR PARA ESCOLIOSE PA-LATERAL RX COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - 2 PLANOS RX DE ESTERNO RX DE ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR RX DE COSTELAS - POR HEMITRAX RX DE CLAVCULA RX DE ESCPULA (OU OMOPLATA) RX DE ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR RX DE ARTICULAO ESCAPULOUMERAL RX DE BRAO RX DE COTOVELO RX DE ANTEBRAO RX DE PUNHO AP-LAT-OBLQUAS RX DE MO OU QUIRODCTILOS RX DE MOS E PUNHOS PARA IDADE SSEA RX DE BACIA RX DE ARTICULAES SACROILACAS RX DE ARTICULAO COXOFEMORAL RX DE COXA RX DE JOELHO AP-LATERAL RX DE PATELA RX DE PERNA RX DE ARTICULAO TIBIOTRSICA
Porte Aux Anest -
Inc 5 4 2 2 12 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 4 2 1 1 3 2 2 2 3 2 2
Filme (m2) 0,4560 0,1728 0,3080 0,6160 0,5184 0,2160 0,1296 0,2400 0,1440 0,2160 0,0864 0,0864 0,1440 0,0864 0,1440 0,1728 0,0864 0,0720 0,1540 0,1296 0,1920 0,2400 0,1440 0,1872 0,2400 0,0864
Qtde. CRS 78,36 59,00 75,18 104,15 194,63 57,11 57,11 57,11 57,11 57,11 57,11 57,11 57,11 55,20 55,20 55,20 55,20 55,20 55,20 59,00 57,11 57,11 55,20 57,11 55,20 55,20
pg.:75/191

verso: II/12
Cdigo 32040105 32040113 32040121 32040156 32050038 32050046 32050054 32050062 32050070 32050089 32050097 32050127 32050135 32060017 32060025 32060041 32060068 32060076 32060084 32060092 32060106 32060114 32060122 32060130 32060149 32070012
Descrio do Procedimento RX DE P OU PODODCTILOS RX DE CALCNEO ESCANOMETRIA PANORMICA DE MEMBROS INFERIORES RX DE TRAX PA RX DE TRAX PICO-LORDTICA RX DE TRAX PA-LAT RX DE TRAX PA (INS E EX) - LAT RX DE TRAX PA-LAT-OBLQUAS RX DE CORAO E VASOS DA BASE PA-LAT RX DE CORAO E VASOS DA BASE PA-LAT-OBLQUAS PLANIGRAFIA DE TRAX, MEDIASTINO OU LARINGE RX DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOO (PARTES MOLES) COLANGIOGRAFIA PEROPERATRIA COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE RX DE ESFAGO RX DE ESTMAGO E DUODENO RX DE ESFAGO, ESTMAGO E DUODENO RX DE TRNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE DUODENOGRAFIA HIPOTNICA DEFECOGRAMA DEGLUTOGRAMA VIDEODEGLUTOGRAMA UROGRAFIA VENOSA COM PR, PS-MICO - SIMPLES/DRIPPING
Porte Aux Anest -
Inc 2 2 3 1 1 1 2 3 4 2 4 9 3 4 4 10 8 20 24 6 6 9 2 8 8 7
Filme (m2) 0,1440 0,0864 0,1540 0,3184 0,1540 0,1270 0,3080 0,4620 0,6160 0,3080 0,6160 1,3860 0,1290 0,2880 0,2880 0,4320 0,2304 0,3888 0,5760 0,5970 0,7620 0,3456 0,2304 0,2300 0,2300 0,6104
Qtde. CRS 55,20 55,20 57,11 78,21 46,94 30,88 54,36 55,20 72,44 72,44 39,71 125,84 83,82 107,65 107,65 178,99 109,54 170,54 207,77 172,85 225,74 114,70 211,16 142,63 248,00 173,27
pg.:76/191

verso: II/12
Cdigo 32070020 32070039 32070047 32070055 32070063 32070080 32080018 32080026 32080034 32080042 32080050 32080069 32080093 32080107 32080115 32080131 32080140 32080158 32080174 32090013 32090021 32090030 32090048 32090056
Descrio do Procedimento PIELOGRAFIA ASCENDENTE URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE URETROCISTOGRAFIA DE CRIANA (AT 12 ANOS) RX DE ABDOME SIMPLES AP RX DE ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA RX DE ABDOME AGUDO PLANIGRAFIA DE OSSO MAMOGRAFIA BILATERAL LOCALIZAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR RX DE ESQUELETO (CRNIO, COLUNA, BACIA, MEMBROS) DENSITOMETRIA SSEA (UM SEGMENTO) DENSITOMETRIA SSEA (DOIS SEGMENTOS) AMPLIAO OU MAGNIFICAO DE LESO MAMRIA MARCAO PR-CIRRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, US, TC, RM (POR MAMA) MARCAO PR-CIRRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA DIGITAL (POR MAMA) RADIOSCOPIA DIAGNSTICA BRONCOGRAFIA UNILATERAL PNEUMOMEDIASTINO LARINGOGRAFIA PNEUMOPERITNIO DUCTOGRAFIA POR MAMA
Porte Aux Anest -
Inc 4 6 10 11 6 6 1 2 4 5 6 4 19 2 6 6 7 6 8 4 4
Filme (m2) 0,4800 0,4320 0,8744 1,0184 0,4320 0,4320 0,1540 0,3080 0,6160 0,3600 2,2176 0,1728 3,0340 0,6000 1,2000 1,2000 0,5040 0,7620 0,3456 0,5080 1,1088
Qtde. CRS 121,17 178,12 173,27 195,67 99,08 218,37 55,20 47,06 81,11 98,66 150,24 54,40 472,21 220,56 330,85 120,04 308,46 333,82 138,62 128,66 128,66 111,75 141,90 152,57
pg.:77/191

verso: II/12
Cdigo 32090064 32090072 32090080 32090099 32090102 32090110 32090129 32090137 32090145 32090153 32100019 32100035 32100051 32100060 32100078 32100086 32100094 32100124 32100132 32100140 32100159 32100183 32110014 32110022 32110030
Descrio do Procedimento SIALOGRAFIA POR GLNDULA HISTEROSSALPINGOGRAFIA PNEUMOPELVIGRAFIA RETROPNEUMOPERITNIO ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA FLEBOGRAFIA INTRASSEA FISTULOGRAFIA COLANGIOGRAFIA PERCUTNEA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA DACRIOCISTOGRAFIA ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL - PUNO DIRETA ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL - VIA FEMORAL ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO ANGIOGRAFIA MEDULAR PNEUMOENCEFALOGRAFIA OU VENTRCULO-CISTERNOGRAFIA MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL BILATERAL TESTE DE OCLUSO DE ARTRIA CARTIDA OU VERTEBRAL COMPLEMENTO DE EXAME RADIOLGICO - ACRSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO DO EXAME + M2 CONSUMIDO RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRRGICO MAMOGRAFIA DIGITAL
Porte Aux Anest -
Inc 6 6 5 5 16 3 4 6 6 5 12 16 16 10 10 10 6 6 12 18 1 16 6
Filme (m2) 0,2592 0,2592 0,3600 0,3600 0,2592 0,3600 0,2880 0,4320 0,4320 0,2160 0,8640 1,1520 1,5240 1,2700 1,2700 0,7200 0,4320 0,4320 0,8640 1,2960 2,3040 1,1520 2,2176
Qtde. CRS 152,57 171,17 141,90 141,90 171,17 149,98 110,60 271,46 157,30 152,57 341,87 655,82 655,82 655,82 819,76 341,87 332,27 314,67 396,28 464,65 764,63 804,45 0,00 143,99 228,85
pg.:78/191

verso: II/12
Cdigo 32120010 32120028 32120036 32120044 32120052 32120060 32120079 32120087 32120095 32120109 32120117 32120125 32120133 32120141 32120150 32130015 32130023 32130031 32130040 32130058 32130066 32130074 32130082 32130090 32130104
Descrio do Procedimento ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NO SELETIVO DE GRANDE VASO AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR - QUALQUER TCNICA ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNO DIRETA BRAQUIAL) ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL FLEBOGRAFIA POR PUNO VENOSA UNILATERAL ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTNEA LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL PORTOGRAFIA TRANS-HEPTICA FLEBOGRAFIA RETRGRADA POR CATETERISMO CAVERNOSOGRAFIA FARMACOCAVERNOSOGRAFIA DINMICA CAVERNOSOMETRIA ANGIOGRAFIA DIGITAL - ARTERIAL ANGIOGRAFIA DIGITAL - VENOSA MEDIDA DA PRESSO HEPTICA EMBOLIZAO DE ARTRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA EMBOLIZAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GSTRICAS QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL PUNO OU BIPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX, US, TC, RM (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) EMBOLIZAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO EMBOLIZAO DE FSTULAS OU MALFORMAES AV DRENAGEM DE COLEES VISCERAIS OU CAVITRIAS POR CATETERISMO PERCUTNEO DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA EXTERNA DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA INTERNA E EXTERNA COLOCAO DE PRTESE BILIAR
Porte Aux Anest 5 2 5 5 5 3 3 3 3 -
Inc 12 5 5 5 10 10 8 10 10 5 5 5 12 12 -
Filme (m2) 1,5240 0,6350 0,6350 0,6350 1,2700 1,2700 1,2320 1,2700 1,2700 0,6350 0,6350 0,6350 1,5240 1,5240 -
Qtde. CRS 737,42 418,63 341,87 341,87 349,43 638,70 491,85 749,76 737,42 330,85 367,62 354,47 737,42 1105,77 441,12 676,40 1024,85 644,37 263,09 1029,30 1117,52 468,70 526,99 644,37 801,39
pg.:79/191

verso: II/12
Cdigo 32130112 32130120 32130139 32130147 32130155 32130171 32130180 32130198 32130201 32130228 32130236 32130244 32130252 32130260 32130279 32130287 32130295 32130309 32130317 32130325 32130333
Descrio do Procedimento RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS BILIARES RESIDUAIS EMBOLIZAO ESPLNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAO TROMBLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTRICA EMBOLIZAO SELETIVA DE FSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATRIA EMBOLIZAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRARRENAIS OU BEXIGA PIELOGRAFIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM NEFROSTOMIA PERCUTNEA COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE PIELOURETEROVESICAL NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAO PERCUTNEA UNILATERAL TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAO OU ESCLEROSE PERCUTNEA DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO RENAL DRENAGEM DE COLEES NO APARELHO UROGENITAL RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM ANGIOPLASTIA DE ARTRIA VISCERAL - POR VASO RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS EMBOLIZAO (OU ESCLEROSE) PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES AV PERIFRICAS EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES AV EM CABEA, PESCOO OU COLUNA TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZAO EMBOLIZAO DE TUMORES DA CABEA E PESCOO TRATAMENTO DE FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA POR COLOCAO PERCUTNEA DE BALO
Porte Aux Anest 5 5 5 5 5 3 5 5 5 3 3 3 5 5 5 3 5 6 5 5 5 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 644,37 676,40 963,14 1029,30 644,37 263,09 556,15 907,47 676,40 676,40 263,09 468,70 624,94 1029,30 1024,05 1029,30 760,95 1287,94 907,47 907,47 1287,94
pg.:80/191

verso: II/12
Cdigo 32130341 32130350 32130368 32130376 32130392 32130406 32130414 32130422 32130449 32130465 32130503 32130694 32130708 32130716 32130724 32130732 32130740 32130759 32130767 32130775 32130783 32130791 32130805
Descrio do Procedimento EMBOLIZAO DE TUMOR SSEO OU MUSCULAR OU OUTROS TUMORES DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES MUSCULOESQUELTICAS TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAO PERCUTNEA DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES NO TRAX DRENAGEM PERCUTNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTNCIA DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSES BILIARES SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) COLOCAO PERCUTNEA DE FILTRO VEIA CAVA OU STENT VASCULAR OU SHUNT PORTO SISTMICO COLOCAO TRANSCATETER DE STENT ESOFGICO OU BRNQUICO OU TRAQUEAL BIPSIA ESTEREOTXICA (MAMA) TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO PUNO OU BIPSIA MAMRIA PERCUTNEA POR AGULHA FINA (PAAF) BIPSIA PERCUTNEA DE FRAGMENTO MAMRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM - AGULHA GROSSA MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMRIO - POR VASO ANGIOGRAFIA TRANSOPERATRIA DE POSICIONAMENTO ANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA DE CONTROLE ABLAO PERCUTNEA DE TUMOR TORCICO (QUALQUER MTODO) ABLAO PERCUTNEA DE TUMOR HEPTICO (QUALQUER MTODO) ALCOOLIZAO PERCUTNEA DE ANGIOMA ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FGADO TRANSPLANTADO
Porte Aux Anest 5 3 5 2 5 5 3 5 5 5 3 3 5 5 5 5 5 -
Inc 1 1 -
Filme (m2) 0,6000 1,2000 -
Qtde. CRS 644,37 468,70 676,40 468,70 294,09 676,40 644,37 183,07 787,73 787,73 1102,83 801,39 308,46 482,24 779,49 638,77 265,45 265,45 705,82 705,82 514,65 1316,04 1316,04
pg.:81/191

verso: II/12
Cdigo 32130813 32130821 32130830 32130848 32130856 32130864 32130872 32130880 32130899 32130902 32130910 32130929 32130937 32130945 32130953 32130961 32130970 32130988 32130996
Descrio do Procedimento ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO COLOCAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO (POR VASO) COLOCAO DE STENT EM ARTRIA VISCERAL (POR VASO) COLOCAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFRICO COLOCAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FSTULA ARTERIOVENOSA COLOCAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO INFILTRAO FORAMINAL OU FACETRIA - COLUNA VERTEBRAL EMBOLIZAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL EMBOLIZAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO EMBOLIZAO DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLGICO EMBOLIZAO DAS ARTRIAS UTERINAS PARA TRATAMENTO DE MIOMA TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC GASTROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC COLECISTOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC COLOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DE CABEA E PESCOO QUIMIOEMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPTICO ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO PORTAL - TIPS
Porte Aux Anest 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2 2 3 3 5 5 7 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1029,30 1029,30 1316,04 1242,51 1029,30 1029,30 1242,51 294,09 1029,30 1029,30 749,93 749,93 272,02 441,12 441,12 477,89 477,89 676,40 1029,30
pg.:82/191

verso: II/12
Cdigo 32131003 32131011 32131020 32131038 32131046 32131054 32131062 32131070 33010013 33010021 33010030 33010048 33010056 33010064 33010072 33010080 33010099 33010110 33010129 33010137
Descrio do Procedimento IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM DISSECO DE AORTA ABDOMINAL OU TORCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) TROMBECTOMIA MECNICA PARA TRATAMENTO DE TEP REPERMEABILIZAO TUBRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE OSTEOPLASTIA, DISCECTOMIA OU VERTEBROPLASTIA PERCUTNEA (OU OUTRAS) DISCOGRAFIA MANIPULAO DE DRENOS PS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) ESCLEROSE PERCUTNEA DE NDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NO POR RX, US, TC, RM US DE ABDOME SUPERIOR (FGADO, VIAS BILIARES, VESCULA, PNCREAS E BAO) US DE ABDOME TOTAL (INCLUI PLVICO) US DE APARELHO URINRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) OU US DE APARELHO URINRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRSTATA) ARTICULAR (POR ARTICULAO) US CRANIANA ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL US ENDOSCPICA US DE GLOBO OCULAR US OBSTTRICA US DE RGOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, MAMAS, PELE E SUBCUTNEO, TENDES, MSCULOS, GLNDULAS SALIVARES, TESTCULOS, PNIS) US PLVICA OU ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, TERO, OVRIOS E ANEXOS) OU US PLVICA OU ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRSTATA, EPIDDIMO E VESCULAS SEMINAIS)
Porte Aux Anest 5 5 5 4 5 3 3 1 1 -
Inc 3 4 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1
Filme (m2) 0,5700 0,7600 0,3800 0,3800 0,3800 0,3800 0,1900 0,3800 0,1900 0,1900 0,1900 0,1900
Qtde. CRS 1029,30 1029,30 1242,51 1029,30 749,92 220,56 161,75 370,41 173,48 250,47 161,75 149,48 132,34 161,75 110,29 348,23 154,51 114,81 132,34 77,20
pg.:83/191

verso: II/12
Cdigo 33010145 33010153 33010161 33010170 33010188 33010200 33010218 33010226 33010234 33010250 33010269 33010277 33010285 33010323 33010331 33010340 33010358 33010366 33010374 33010382 33010390 33010404 33010412 33010420 33010439
Descrio do Procedimento US PLVICA TRANSVAGINAL OU TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) US DE PRSTATA VIA ABDOMINAL US DE PRSTATA VIA TRANSRETAL US DE RETROPERITNIO (GRANDES VASOS E SUPRARRENAIS) US DE TRAX (EXTRACARDACO) US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (3 OU MAIS EXAMES) ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL ESTUDO DE 3 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL US OBSTTRICA GEMELAR US OBSTTRICA COM PERFIL BIOFSICO FETAL US OBSTTRICA MORFOLGICA COM DOPPLER COLORIDO US DERMATOLGICA - PELE E SUBCUTNEO DOPPLER COLORIDO DE RGO OU ESTRUTURA ISOLADA DOPPLER CONVENCIONAL DE RGO OU ESTRUTURA ISOLADA GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSO MIOCRDICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO US OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL US OBSTTRICA 1 TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) HISTEROSSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS E VENOSOS - BILATERAL (CARTIDAS E VERTEBRAIS) DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTRIAS RENAIS
Porte Aux Anest -
Inc 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 3 2 4 2
Filme (m2) 0,1900 0,1900 0,3800 0,3800 0,1900 0,5700 0,3800 0,5700 0,7600 0,3400 0,3400 0,3400 0,3400 0,2700 0,1300 0,3400 0,3400 0,3400 0,3400 0,3400 0,3400 0,5100 0,3400 0,6800 0,3400
Qtde. CRS 157,94 110,29 236,53 208,41 106,36 367,62 90,00 100,00 110,00 117,64 198,52 220,56 105,96 117,64 58,81 301,41 430,00 1002,64 481,56 236,53 264,55 385,33 336,34 395,15 358,38
pg.:84/191

verso: II/12
Cdigo 33010447 33010455 33010463 33010471 33010480 33010498 33010501 33010510 33010528 33010536 33010544 33020019 33020051 33020060 33800014 34010017 34010025 34010033 34010041 34010050 34010068 34010076
Descrio do Procedimento DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILACAS DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS VISCERAIS (MESENTRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELACO) DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FRMACO-INDUO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL US OBSTTRICA - GESTAO MLTIPLA (CADA FETO) DOPPLERMETRIA DOS CORDES ESPERMTICOS DUPLEX-SCAN DE ARTRIAS PENIANAS DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA DOPPLER COLORIDO INTRAOPERATRIO (US INTERVENCIONISTA) US OBSTTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO PUNO VASCULAR ORIENTADA POR US REDUO DE INVAGINAO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA US COMBINADA PLVICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILACAS, COXOFEMORAL, JOELHO, P) (UNILATERAL) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - (AT 3 SEGMENTOS) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA (SEGMENTO ADICIONAL) TOMOMIELOGRAFIA (AT 3 SEGMENTOS) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRNIO OU SELA TRCICA OU RBITAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINMICA
Porte Aux Anest -
Inc 2 2 2 2 3 3 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Filme (m2) 0,3400 0,3400 0,3400 0,3400 0,5100 0,5100 0,1700 0,1700 0,1700 0,3400 0,3400 0,1900 0,3800 1,5680 1,5680 1,0450 0,3450 1,0450 1,0450 1,0450
Qtde. CRS 358,38 358,38 358,38 454,24 468,68 468,68 145,88 54,62 54,62 270,00 300,00 259,35 126,32 126,32 201,08 658,01 658,01 547,74 127,65 84,03 547,74 698,45
pg.:85/191

verso: II/12
Cdigo 34010084 34010092 34010106 34010114 34010122 34010130 34010149 34010157 34010173 34010181 34010190 34010203 35010010 35010029 35010037 35010045 35010070
Descrio do Procedimento TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE, PARATIREOIDE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAO OU ANTEBRAO OU MO OU COXA OU PERNA OU P) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TRAX TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (SUPERIOR, PELVE E RETROPERITNIO) ANGIOTOMOGRAFIA (CRNIO OU PESCOO OU TRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL E VENOSA ESCANOMETRIA DIGITAL ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA DENTAL (DENTASCAN) RADIOTERAPIA CONVENCIONAL - MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR - FTONS OU ELTRONS) OU MEGAVOLTAGEM (COBALTO) BETATERAPIA (POR SESSO) RADIOTERAPIA GINECOLGICA TEMPORRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE - CSIO (POR INSERO) CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRFICO PARTE) ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)
Porte Aux Anest -
Inc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Filme (m2) 1,0450 1,5680 1,5680 1,5680 1,5680 1,5680 2,6656 3,1360 0,5000 0,5000 2,5000 1,0000 -
Qtde. CRS 568,98 658,01 658,01 658,01 658,01 658,01 1118,63 931,89 234,86 160,41 523,93 331,44 63,02 53,63 2599,51 53,63 53,63
pg.:86/191

verso: II/12
Cdigo 35010088 35010096 35010100 35010118 35010126 35010134 35010142 35010150 35010169 35010177 35010185 35010193 35010207 35010215 35010223 35010231 35010240 35010258
Descrio do Procedimento BLOCO DE COLIMAO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND, CHUMBO OU MULTILEAF (UNITRIO) IRRADIAO DE MEIO CORPO OU CORPO INTEIRO (TBI) (POR DIA DE TRATAMENTO) SIMULAO DE TRATAMENTO - SIMPLES PLANEJAMENTO TCNICO NO COMPUTADORIZADO SIMPLES (RADIOTERAPIA, TELETERAPIA, BRAQUITERAPIA) PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO SIMPLES NO TRIDIMENSIONAL PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIRIO NO TRIDIMENSIONAL PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO NO TRIDIMENSIONAL CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - DOSE NICA (VALOR TOTAL NICO) CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - DOSE FRACIONADA (POR FRAO) IRRADIAO COM TCNICA ROTATRIA - (POR REGIO E POR DIA DE TRATAMENTO) PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL (POR REGIO ANATMICA) RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA FRACIONADA - 1 APLICAO RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA FRACIONADA (POR APLICAO SUBSEQUENTE) SIMULAO DE BRAQUITERAPIA - POR INSERO PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO NO COMPUTADORIZADO PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES (POR INSERO) (AT 4 FONTES/POSIES OU CATETERES) PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIRIO (POR INSERO) (5 A 9 FONTES/POSIES OU CATETERES) PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO (POR INSERO) (> 9 FONTES/POSIES OU CATETERES)
Porte Aux Anest -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 307,58 756,22 322,77 307,58 382,83 634,36 789,38 3108,83 1239,33 408,01 2380,50 14492,09 628,03 351,30 310,48 501,91 634,36 787,56
pg.:87/191

verso: II/12
Cdigo 35010266 35010274 35010282 35010290 35010304 35020040 35020059 35020067 35020075 35020083 35020105 35020113 35020121 35020130 35020148
Descrio do Procedimento IMOBILIZADOR - CONFECO DE SISTEMA DE IMOBILIZAO (CABEA, PESCOO, MEMBRO) (UNITRIO) IMOBILIZADOR - CONFECO DE SISTEMA DE IMOBILIZAO (TRAX, ABDOME E PELVE) (UNITRIO) SIMULAO DE TRATAMENTO - INTERMEDIRIA SIMULAO DE TRATAMENTO - COMPLEXA RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PARA PRSTATA, SNC + PULMO IMPLANTE TEMPORRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRDIO - QUALQUER LOCALIZAO - POR REGIO ANATMICA (POR TRATAMENTO) IMPLANTE TEMPORRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRDIO - TUMORES GINECOLGICOS OU UROLGICOS OU PARTES MOLES (POR TRATAMENTO) IMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 - QUALQUER LOCALIZAO - POR REGIO ANATMICA (POR TRATAMENTO) IMPLANTE OFTALMOLGICO COM PLACA RADIOATIVA (POR TRATAMENTO) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE - QUALQUER LOCALIZAO (POR INSERO) RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL I, LESO NICA E/OU UM ISOCENTRO RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL II, DUAS LESES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL III, TRS LESES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS MOLDAGEM/IMPLANTE COM CSIO - OUTRAS LOCALIZAES (POR TRATAMENTO) BRAQUITERAPIA PERMANENTE DE PRSTATA COM FONTES RADIOATIVAS EM PROCEDIMENTO NICO - VALOR INCLUI HONORRIOS MDICOS REFERENTES A: ESTUDO DE VOLUME, PRPLANEJAMENTO, SIMULAO, INSERO INTERSTICIAL DAS FONTES RADIOATIVAS, AVALIAO DOSIMTRICA PS-IMPLANTE - CUIDADOS CLNICOS RESSONNCIA MAGNTICA DE BOLSA ESCROTAL RESSONNCIA MAGNTICA FETAL
Porte Aux Anest 3 3 3 3 3 3 4 5 3 5 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 307,58 500,00 380,00 400,00 12472,45 3938,65 3387,24 3938,65 3108,83 4091,85 18309,00 21445,71 24848,14 2474,49 18600,85
36010138 36010146
1 1
2,8224 2,8224
945,68 971,53
pg.:88/191

verso: II/12
Cdigo 36010154 36010189 36010200 36010219 36010227 36010235 36010243 36010251 36010260 36010278 36010286 36010294 36010308 36010332 36010367 36010375 36010383 36010391 36010405 36010413 36010421 36010430
Descrio do Procedimento RESSONNCIA MAGNTICA DE MO ANGIO-RM (CRNIO OU PESCOO OU TRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL E VENOSA RM DE CRNIO RM DE COLUNA CERVICAL RM DE COLUNA TORCICA RM DE COLUNA LOMBOSSACRA RM DE PESCOO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) RM DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORCICO) OU LOMBOSSACRAL (NO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) RM DE TRAX (MEDIASTINO, PULMO, PAREDE TORCICA) RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL RM DE ABDOME SUPERIOR (FGADO, PNCREAS, BAO, RINS, SUPRARRENAIS, RETROPERITNIO) RM DE BACIA (ARTICULAES SACROILACAS) RM DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) RM DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL (NO INCLUI ARTICULAES) RM DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NO INCLUI ARTICULAES) RM DE SELA TRCICA (HIPFISE) PERFUSO CEREBRAL POR RM ESPECTROSCOPIA POR RM RM DE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE , RBITA BILATERAL E OSSO TEMPORAL BILATERAL) RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL + PERFUSO + STRESS RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL + PERFUSO + VIABILIDADE MIOCRDICA RM DE MAMA (UNILATERAL)
Porte Aux Anest -
Inc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Filme (m2) 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 2,8224 4,0000 1,0000 1,0000 4,0000 5,0000 5,0000 4,0000
Qtde. CRS 971,53 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 1184,43 975,81 411,49 411,49 975,81 1399,32 1522,80 975,81
pg.:89/191

verso: II/12
Cdigo 36010448 36010456 36010464 36010472 36010480 36010499 36010502 36010510 36010529 36010537 36010545 37010000 37010018 37010026 37010042 39010015 39010023 39010031 39010040 39010058 39010066 39010074 39010082 39010090
Descrio do Procedimento RM DE PELVE (NO INCLUI ARTICULAES COXOFEMORAIS) RM ARTICULAR (POR ARTICULAO) ANGIO-RM DE AORTA TORCICA ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) RM ENDOCAVITRIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL) RECONSTRUO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE ARTRO-RM (INCLUIR A PUNO ARTICULAR) - POR ARTICULAO ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE RESSONNCIA MAGNTICA DE P (ANTEP) RESSONNCIA MAGNTICA DE PNIS TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA DIAGNSTICO TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA CIRRGIA TAXA DE EQUIPAMENTO DE LASER TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA ARTROSCOPIA INVESTIGAO ULTRASSNICA SEM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA) INVESTIGAO ULTRASSNICA COM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA) PLETISMOGRAFIA VENOSA OU ARTERIAL (POR LATERALIDADE OU SEGMENTO) OSCILOMETRIA (POR LATERALIDADE OU TERRITRIO) PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS INFERIORES PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS SUPERIORES PROPEDUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL TESTE DE EREO PENIANA FRMACO-INDUZIDO TERMOMETRIA CUTNEA (POR LATERALIDADE: PESCOO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITRIO PENIANO)
Porte Aux Anest -
Inc 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 -
Filme (m2) 4,0000 4,0000 4,0000 4,0000 4,0000 4,0000 0,5000 4,0000 2,8224 2,8224 -
Qtde. CRS 1184,43 975,81 1029,27 1029,27 975,81 704,96 311,71 1029,27 704,96 971,53 945,68 466,76 466,76 272,29 466,76 31,51 63,02 78,78 31,51 94,54 63,02 94,54 63,02 39,38
pg.:90/191

verso: II/12
Cdigo 39010104 39010112 39010120 39020010 39020029 39020037 39020045 39020053 39020070 39020088 39020096 39030016 39030024 39030032 39030040 39030059 39030067 39030075 39030083 39030091 39030105
Descrio do Procedimento PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES) INVESTIGAO ULTRASSNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA) ESTESIOMETRIA ESCLEROTERAPIA - POR SESSO (MEDICAO/MATERIAL INCLUDOS) INJEO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - HONORRIO MDICO BOTA DE UNNA - HONORRIO MDICO CURATIVO DE EXTREMIDADES - HONORRIO MDICO PULSOTERAPIA (POR SESSO) FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15) LIMPEZA DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH OU OUTROS) COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH OU OUTROS) DISSECO DE VEIA OU COLOCAO DE CATETER VENOSO INTERRUPO DO FLUXO VENOSO PARCIAL OU TOTAL HIPERTENSO PORTA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TIPO) RESTAURAO DO FLUXO VENOSO POR DERIVAO (OU QUALQUER TIPO) TROMBECTOMIA VENOSA VARIZES COM OU SEM SNDROME PS-FLEBTICA - CADA MEMBRO COLOCAO PERCUTNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR INTERRUPO CIRRGICA DE VEIA CAVA INFERIOR PUNO DE VEIA CENTRAL COM COLOCAO DE CATETER VENOSO VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA) UNILATERAL
Porte Aux Anest 1 2 2 6 5 4 3 4 4 3 1 1 1 3 2 2 1 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 236,32 200,00 20,12 31,51 31,51 63,02 63,02 256,98 70,89 31,51 352,90 132,34 264,67 1729,23 1729,23 1729,23 397,01 846,96 838,15 132,34 749,93
pg.:91/191

verso: II/12
Cdigo 39030113 39030121 39030148 39030156 39030172 39030199 39030202 39040119 39040208 39040216 39040224 39040232 39040240 39040259 39040267 39040275 39040283 39040291 39040305 39040313 39040321 39040330 39040348 39040356 39040364
Descrio do Procedimento VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA) BILATERAL VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO PELA TCNICA DE LINTON VARIZES ESOFGICAS - TRATAMENTO CIRRGICO VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (SEM SAFENECTOMIA) UNILATERAL SNDROME PS-TROMBTICA - TRATAMENTO CIRRGICO UNILATERAL TRATAMENTO CIRRGICO DE IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA CATETERISMO UMBILICAL CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA (OUTROS ANEURISMAS) TUMOR CAROTDEO - TRATAMENTO CIRRGICO ENDARTERECTOMIA CAROTDEA (QUALQUER TCNICA) LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS PONTES TRANSCERVICAIS (QUALQUER TIPO) REVASCULARIZAO (PONTE) TRONCOS SUPRA-ARTICOS REVASCULARIZAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - QUALQUER TIPO CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL PARA PAM REVASCULARIZAO DA ARTRIA HIPOGSTRICA REVASCULARIZAO DA ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR OU INFERIOR REVASCULARIZAO DA ARTRIA PENIANA REVASCULARIZAO DA ARTRIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZAO DO TRONCO CELACO ANGIOPLASTIA OU DILATAO TRANSOPERATRIA ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA ENDARTERECTOMIA AORTO-ILACA ENDARTERECTOMIA ILACO-FEMORAL (C/S REMENDO) REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL UNILATERAL
Porte Aux Anest 5 2 3 5 2 3 5 4 4 6 3 3 6 6 1 5 6 2 6 6 4 5 6 5 5 1 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 3 3 3 3 3 1 2 3 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1235,16 485,23 1058,71 441,12 485,23 1235,16 132,34 1579,25 1491,00 1729,23 846,96 1491,00 1967,43 1491,00 132,34 1341,03 1896,84 1055,68 1729,23 1896,84 838,15 838,15 1411,61 970,49 1235,16
pg.:92/191

verso: II/12
Cdigo 39040372 39040380 39040399 39040402 39040410 39040429 39040437 39040445 39040453 39040461 39040470 39040488 39040500 39040518 39040534 39040550 39040569 39040577 39040585 39040593 39050025 39050033 39050041 39050050 39050068 39050076
Descrio do Procedimento REVASCULARIZAO (OU PONTE) AORTO-BIFEMORAL REVASCULARIZAO (OU PONTE) AORTO-ILACA UNILATERAL PONTE AXILOFEMORAL PONTE AXILOBIFEMORAL PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA PONTE FEMOROPOPLTEA REVASCULARIZAO (PONTE) DISTAL REOPERAO DE AORTA ABDOMINAL OU PONTE ARTICA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL ANEURISMA DE CARTIDA, SUBCLVIA, AXILAR, ILACA, FEMORAL, POPLTEA ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL E/OU ABDOMINAL SUPRARRENAL ANEURISMA DE ARTRIAS VISCERAIS (ESPLNICA, RENAL, HEPTICA) RETIRADA DE PRTESE INTRAVASCULAR REVASCULARIZAO AORTO-BIILACA REVASCULARIZAO DE ARTRIA CEREBRAL COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE INTRAVASCULAR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATRIA (POR ARTRIA) CORREO DAS DISSECES DA AORTA TRATAMENTO CIRRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL TRATAMENTO CIRRGICO DE SNDROME VERTEBROBASILAR ANASTOMOSE LINFOVENOSA LINFANGIOPLASTIA LINFEDEMA - RESSECO PARCIAL LINFEDEMA - RESSECO TOTAL LINFEDEMA GENITAL - RESSECO TRATAMENTO DA LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL
Porte Aux Anest 6 3 5 2 5 2 6 3 4 2 5 2 5 2 7 3 7 3 5 2 7 4 6 3 6 2 6 3 5 2 3 1 4 1 7 2 6 2 5 3 4 1 4 2 4 1 5 2 4 2 4 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1896,84 1155,75 1155,75 1155,75 1155,75 1155,75 1729,23 1896,84 1729,23 1579,25 2205,65 1411,61 1579,25 1729,23 1058,71 708,42 1146,94 3859,87 1579,25 1579,25 1155,75 1155,75 1155,75 1579,25 811,68 573,46
pg.:93/191

verso: II/12
Cdigo 39050084 39050092 39050106 39060020 39060039 39060047 39060055 39060071 39070026 39070034 39070042 39070050 39070069 39080013 39080021 39080030 39080048 39080056 39080064 39080072 39080080 39090019 39090027 39090035
Descrio do Procedimento DOENA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO PUNO BIPSIA GANGLIONAR MARSUPIALIZAO DE LINFOCELE NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE SIMPATECTOMIA LOMBAR - CADA LADO SIMPATECTOMIA CERVICOTORCICA - CADA LADO (QUALQUER TCNICA) SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO CIRRGICO - CADA LADO DESCOMPRESSO CERVICOBRAQUIAL - CADA LADO (QUALQUER TCNICA) ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA, NEVUS - TRATAMENTO CIRRGICO AT 5 LESES LCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRRGICO (CADA EXTREMIDADE) HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA, LIO-ILACA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFLICA EXTRACRANIANA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORCICOS - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA RADICAL FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA PARA REDUO DE FLUXO FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR FSTULA OU M-FORMAO ARTERIOVENOSA CONGNITA - EMBOLIZAO FSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA FSTULA ARTERIOVENOSA COM ENXERTO COLOCAO DE SHUNT TEMPORRIO
Porte Aux Anest 4 1 4 1 2 1 3 1 4 1 5 1 5 2 3 1 3 1 2 1 2 1 4 1 7 3 6 2 7 4 7 6 4 6 2 4 1 3 2 3 2 2 2 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 35,28 500,00 352,90 441,12 617,57 1049,88 882,27 529,35 441,12 220,56 220,56 1155,75 2205,65 1579,25 2205,65 1155,75 2205,65 1279,27 811,68 1279,27 352,90 899,91 264,67
pg.:94/191

verso: II/12
Cdigo 39090043 39090051 39090060 39100014 39100022 39100030 39100049 39100057 39100065 39100073 39100081 39100090 39110010 39110028 39110036 39110044 39110052 39110060 39110079 39110087 39110095 39110109 39900002 40010015 40010023 40010031
Descrio do Procedimento COLOCAO DE SHUNT DEFINITIVO RETIRADA DE SHUNT TEMPORRIO RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAO DE FAV ANEURISMA ROTO COM DISSECO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO) EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA LESES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS LESES VASCULARES CERVICAIS E CERVICOTORCICAS LESES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRATORCICAS TRANSPLANTE RENAL - ANASTOMOSES VASCULARES NO RECEPTOR EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS TORCICOS E ABDOMINAIS AMPUTAO AO NVEL DE PODODCTILOS AMPUTAO AO NVEL DO P AMPUTAO AO NVEL DA PERNA AMPUTAO AO NVEL DA COXA DESARTICULAO COXOFEMORAL AMPUTAO AO NVEL DE QUIRODCTILOS AMPUTAO AO NVEL DE MO AMPUTAO AO NVEL DE ANTEBRAO AMPUTAO AO NVEL DE BRAO DESARTICULAO ESCAPULOUMERAL OXIGENIOTERAPIA HIPERBRICA COMISSUROTOMIA VALVAR SEM CEC COMISSUROTOMIA VALVAR COM CEC TROCA VALVAR NICA OU VALVOPLASTIA OU AMPLIAO DO ANEL VALVAR
Porte Aux Anest 3 2 3 2 7 3 4 1 6 2 5 2 4 2 7 3 6 3 5 3 7 3 1 1 2 1 3 2 3 2 4 2 1 1 2 1 2 2 3 2 3 2 6 2 6 3 7 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 705,82 132,34 705,82 2205,65 1155,75 1729,23 1896,84 1155,75 2205,65 1588,06 1155,75 1729,23 256,98 590,35 661,68 666,75 1058,71 220,56 308,78 666,75 638,97 757,04 330,73 2849,69 3462,86 3132,01
pg.:95/191

verso: II/12
Cdigo 40010040 40020010 40020029 40020037 40020045 40020053 40030016 40030024 40030032 40030040 40030059 40030067 40030075 40030083 40030091 40030105 40030113 40040011 40040020 40040038 40040046 40040054 40040062 40040070
Descrio do Procedimento TROCA VALVAR MLTIPLA ANEURISMECTOMIA DE VENTRCULO ESQUERDO PONTE DE SAFENA AORTO-CORONRIA, ANASTOMOSE MAMRIA-CORONRIA REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO COM CEC REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO SEM CEC VENTRICULECTOMIA PARCIAL CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA COARTAO DA AORTA - CORREO CIRRGICA CIRURGIA PALIATIVA (ANASTOMOSE SISTMICA, BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR, AMPLIAO) CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL (CIA) COM CEC CIRURGIA EM CRIANA DE BAIXO PESO COM CEC (10KG) VALVOTOMIA SEM CEC RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS E BANDAS) TRANSPOSIES (VASOS E CMARAS) REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) OU DERIVAO CAVO-ATRIAL CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR (CIV) DERIVAO CAVO-ATRIAL ANEURISMA DE AORTA TORCICA - CORREO CIRRGICA ANEURISMA TORACOABDOMINAL - CORREO CIRRGICA CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO) - EXPLORAO COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO DRENAGEM DO PERICRDIO PERICARDIOCENTESE OU PERICARDIOTOMIA PERICARDIECTOMIA
Porte Aux Anest 8 3 6 3 6 3 7 3 7 2 7 3 6 2 5 2 6 2 6 6 5 6 6 6 7 6 7 7 5 1 4 2 4 3 3 2 2 2 2 3 2 3 3 2 1 2 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 3859,87 3462,86 1323,39 3859,87 3462,86 3462,86 1341,03 1491,00 1491,00 1764,51 2205,65 1896,84 1729,23 4190,72 3859,87 3132,01 1310,79 3462,86 2205,65 1341,03 838,15 705,82 352,90 1146,94
pg.:96/191

verso: II/12
Cdigo 40040089 40040097 40040143 40040160 40040178 40040186 40050017 40050025 40050033 40050041 40050092 40050106 40050122 40050130 40060012 40070034 40070042 40070050 40070069 40070077 40070085 40070093 40070107
Descrio do Procedimento TRANSPLANTE CARDACO (RECEPTOR) BIPSIA DO MIOCRDIO INSTALAO DE CATETERES INTRACAVITRIOS PARA MONITORAO HEMODINMICA TRANSPLANTE CARDACO (DOADOR) TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) EMBOLECTOMIA PULMONAR IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) RECOLOCAO DE ELETRODO OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES TROCA DE GERADOR IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR RETIRADA DO SISTEMA (NO APLICVEL NA TROCA DE GERADOR) INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL COM AUXLIO DE DILATADOR MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA PERFUSIONISTA CATETERISMO CARDACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM OU SEM OXIMETRIA CINEANGIOCARDIOGRAFIA CINEANGIOCARDIOGRAFIA COM RASHKIND CINECORONARIOGRAFIA CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA COMPLETA CINECORONARIOGRAFIA COM CAROTIDOANGIOGRAFIA BILATERAL CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA (POR VASO) ESTUDO ELETROFISIOLGICO (FUNO DO N SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUO)
Porte Aux Anest 8 3 4 1 3 1 5 2 8 3 6 1 3 1 3 3 3 1 3 3 3 2 3 3 3 4 4 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 3859,87 811,68 705,82 1341,03 2117,43 2849,69 705,82 705,82 705,82 1155,75 811,68 441,12 800,00 540,98 705,82 352,29 529,35 705,82 617,57 705,82 705,82 1146,94 264,67
pg.:97/191

verso: II/12
Cdigo 40070115 40070123 40070131 40070140 40070158 40070166 40070174 40070182 40070190 40070212 40070220 40070239 40070247 40070255 40070263 40070271 40070280 40080064 40080102
Descrio do Procedimento ESTUDO ELETROFISIOLGICO (FUNO DO N SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUO) COM PROVAS FARMACOLGICAS/ELTRICAS CATETERISMO DIR + ESQ + CINEANGIOCARDIOGRAFIA CATETERISMO DIREITO + ESQUERDO + CINECORONARIOGRAFIA + CINEANGIOCARDIOGRAFIA VALVOPLASTIA PERCUTNEA COM CATETER (PULMONAR, ARTICA, MITRAL) IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALO CONCOMITANTE (1 VASO) COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO IMPLANTE DE CATETER DE SWAN-GANZ HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA TOTAL INSTALAO DO CIRCUITO DE CIRCULAO EXTRACORPREA CONVENCIONAL OU EM CRIANA DE BAIXO PESO ATERECTOMIA CORONARIANA TRANSLUMINAL (QUALQUER TCNICA) MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA, COM OU SEM PROVAS ABLAO DE FOCOS ECTPICOS (ARRITMIAS) POR RADIOFREQUNCIA OU CIRURGIA EQUIPE DE STAND BY INSTALAO E MANUTENO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA CIRCULATRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO CIRRGICA DO MIOCRDIO CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA ARTRIA PULMONAR ESTUDO HEMODINMICO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS EM CRIANAS CATETERISMO CARDACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM TESTES DE SOBRECARGA CATETERISMO DAS CMARAS CARDACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS POR TCNICA TRANSEPTAL
Porte Aux Anest 3 1 4 4 4 5 1 6 6 3 3 5 5 4 4 5 4 4 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 387,50 794,04 882,27 2071,54 1491,00 705,82 132,34 900,00 750,00 1323,39 838,15 1323,39 661,68 1025,20 746,93 292,91 622,44 882,27 882,27
pg.:98/191

verso: II/12
Cdigo 40080293 40080439 40090019 40090051 40090124 40090175 40090272 40090280 40090299 40090302 40090310 40090329 41010019 41010027 41010035 41010043 41010051 41010060 41020014 41020022 41020030 41020049
Descrio do Procedimento ESTUDO DO METABOLISMO DO MIOCRDIO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO ESTUDO ULTRASSONOGRFICO INTRAVASCULAR EMBOLOTERAPIA ATERECTOMIA CORONRIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA ANGIOPLASTIA DA AORTA E RAMOS OU DA ARTRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) OU CONEXES SISTMICO-PULMONARES IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTNEO DE RTESE INTRAVASCULAR ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETERISMO IMPLANTE DE PRTESE INTRAVASCULAR NA AORTA, PULMONAR OU RAMOS, COM OU SEM ANGIOPLASTIA OCLUSO PERCUTNEA DE SHUNTS INTRACARDACOS OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA LBIO - BIPSIA EXCISO EM CUNHA - LBIO EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHO - LBIO EXCISO E SUTURA COM PLSTICA DE VERMELHO - LBIO EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL - LBIO LBIO - EXCISO COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHOS BOCA - BIPSIA BOCA - EXCISO DE TUMORES COM SUTURA BOCA - EXCISO DE TUMORES MALIGNOS EXCISO DE LESO MALIGNA COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS LOCAIS (MUCOSA OU PELE)
Porte Aux Anest 3 2 1 5 1 3 2 5 1 5 4 5 5 5 3 4 3 3 5 4 1 2 4 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 3 3 1 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 705,82 800,00 1113,07 1323,39 1152,83 1152,83 705,82 1491,00 1729,23 1341,03 749,93 899,91 92,63 220,56 749,93 617,57 1341,03 1058,71 92,63 176,45 441,12 846,96
pg.:99/191

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Cdigo 41020057 41020073 41020090 41020111 41030010 41030028 41030036 41030044 41030060 41030079 41040015 41040023 41040031 41040040 41040058 41040066 41040074 41040082 41040090 41040104
Descrio do Procedimento OPERAO DE PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHO DE PELE OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTNEOS LNGUA - BIPSIA GLOSSECTOMIA PARCIAL GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA, ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO COM RETALHO DE PELE GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTNEOS GLNDULA SALIVAR - BIPSIA RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBLINGUAL RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBMANDIBULAR PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO (ENXERTO) DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DE PELE, CARTILAGEM E RECONSTRUO COM RETALHOS PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDBULA RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL RESSECO DE TUMOR DE PEQUENAS GLNDULAS
Porte Aux Anest 5 3 5 3 6 3 6 1 3 4 5 6 6 3 3 5 6 5 6 5 5 3 4 1 1 3 3 4 2 2 3 3 2 3 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1058,71 1058,71 1411,61 2205,65 44,11 441,12 794,04 1058,71 1588,06 2205,65 194,09 617,57 749,93 1058,71 1588,06 794,04 1235,16 882,27 1058,71 529,35
pg.:100/191

verso: II/12
Cdigo 41040112 41040120 41050010 41050029 41050037 41050045 41050053 41050061 41050070 41050088 41050100 41050118 41050126 41050134 41050142 41060016 41060024 41060032 41060040 41060059 41060075 41060083 41060105 41070011
Descrio do Procedimento RESSECO DE GLNDULAS SALIVARES E RECONSTRUO COM ENXERTO OU RETALHO PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXRESE DE CLCULO BIPSIA DE CAVUM E OROFARINGE BIPSIA DA HIPOFARINGE RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM RECONSTRUO (RETALHO OU ENXERTO) RESSECO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR RESSECO DE TUMOR DE FARINGE - FARINGOTOMIA (BASE DA LNGUA OU POSTERIOR) FARINGOLARINGECTOMIA FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL, RECONSTRUO DA HIPOFARINGE E DO ESFAGO FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA RESSECO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA RESSECO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCPICA LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL LARINGECTOMIA TOTAL LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO PARA FONAO LARINGECTOMIA TOTAL OU PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL SUPRAGLTICA LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRAGLTICA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) PLPEBRA - BIPSIA
Porte Aux Anest 3 2 3 1 2 6 2 5 5 5 5 5 7 7 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 2 2 2 2 3 4 4 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 617,57 194,09 194,09 88,22 749,93 1058,71 1155,75 1058,71 1491,00 1341,03 2205,65 2117,43 1155,75 1491,00 379,37 635,05 1155,75 1491,00 1058,71 1155,75 882,27 1058,71 573,46 88,22
pg.:101/191

verso: II/12
Cdigo 41070020 41070038 41070046 41070054 41070062 41070070 41070089 41080017 41080025 41080033 41080041 41080050 41080068 41090012 41090020 41090039 41090047 41090055 41100018 41100026 41100034 41100042 41110013
Descrio do Procedimento RESSECO DE TUMORES DA PLPEBRA COM RECONSTRUO PARCIAL RESSECO DE TUMORES DA PLPEBRA COM RECONSTRUO TOTAL RESSECO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITRIA COM OU SEM MICROCIRURGIA EXENTERAO DE RBITA RESSECO DE TUMOR EM RBITA FECHADA EXENTERAO E PAROTIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL EXENTERAO DE RBITA E RECONSTRUO COM ENXERTO OU RETALHO PIRMIDE NASAL - BIPSIA TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL NARIZ - EXRESE DE TUMOR DE PELE (GRUPO AT 5 LESES) NARIZ - EXRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE NARIZ - EXRESE DE TUMOR (PELE E CARTILAGEM) E RECONSTRUO COM RETALHO EXRESE DE TUMOR NASAL COM RECONSTRUO TOTAL (RETALHO COMBINADO) PAVILHO AURICULAR - BIPSIA PAVILHO AURICULAR - EXRESE DE TUMOR PAVILHO AURICULAR - EXRESE DE TUMOR COM RECONSTRUO CUSTA DE ENXERTO LIVRE RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR, INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUO EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA - PAVILHO AURICULAR (TEMPO FACIAL) SEIOS PARANASAIS - BIPSIA (QUALQUER VIA) RESSECO DO MESO E INFRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR, INCLUINDO EXENTERAO DE RBITA RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS BIPSIA DE MANDBULA
Porte Aux Anest 3 2 4 2 7 2 5 2 5 3 5 3 5 3 2 2 1 3 2 3 2 4 2 2 1 3 2 7 7 3 5 6 1 3 4 2 3 3 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 441,12 794,04 794,04 882,27 1146,94 1235,16 1588,06 70,58 617,57 176,45 617,57 617,57 882,27 194,09 220,56 617,57 1764,51 1729,23 88,22 846,96 1235,16 1235,16 264,67
pg.:102/191

verso: II/12
Cdigo 41110021 41110030 41110048 41110056 41110064 41110072 41110080 41120019 41120027 41120035 41120051 41120078 41120086 41120094 41130014 41130022 41130030 41130049 41130057 41130065 41130073 41130081 41130090 41130103 42010012
Descrio do Procedimento RESSECO PARCIAL DA MANDBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) (OSTEOMA/ODONTOMA > 5MM) RESSECO PARCIAL COM ENXERTO SSEO (MANDBULA) HEMIMANDIBULECTOMIA HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAO DE PRTESE HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO SSEO MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO COM RETALHO OSTEOMIOCUTNEO MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO MICROCIRRGICA LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL LINFADENECTOMIA PROFUNDA ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO CERVICOTOMIA EXPLORADORA DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO EXRESE DE CISTO OU FSTULA BRANQUIAL EXRESE DE CISTO OU FSTULA TIREOGLOSSO EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA CERVICAL RESSECO DE TUMOR GLMICO COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO ESCALENOTOMIA LIGADURA DE CARTIDA TRAQUEOSTOMIA (QUALQUER TCNICA) ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA EXAMES BACTERIOSCPICOS DE LESO CUTNEA, MUCO OU LINFA
Porte Aux Anest 4 2 4 4 5 5 5 6 1 2 3 4 5 4 2 3 3 3 5 3 3 3 2 3 5 2 2 2 3 3 3 1 1 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 1 2 1 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1049,88 794,04 1049,88 882,27 1058,71 1411,61 1588,06 194,09 441,12 749,93 961,66 1155,75 749,93 441,12 617,57 485,23 441,12 1491,00 617,57 352,90 617,57 352,90 220,56 326,42 15,76
pg.:103/191

verso: II/12
Cdigo 42010020 42010039 42010047 42010055 42010071 42010080 42020018 42020026 42020034 42020042 42020069 42020085 42020093 42020107 42020140 42030013 42030021 42030030 42030048 42030056 42030064 42030072
Descrio do Procedimento EXAME CITOLGICO DE LESO CUTNEA EXAME MICOLGICO DIRETO EXAME MICOLGICO - CULTURA E IDENTIFICAO DE COLNIA INTRADERMO REAO - POR UNIDADE TRICOGRAMA COLETA DE RASPADO DRMICO EM LESES E STIOS ESPECFICOS PARA BACILOSCOPIA ABRASO QUMICA ACTINOTERAPIA - POR SESSO BOTA DE UNNA - CONFECO CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTO - POR LESO CRIOTERAPIA - GRUPO DE AT 5 LESES - POR SESSO ESFOLIAO QUMICA - POR SESSO INFILTRAO INTRALESIONAL CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSO CAUTERIZAO QUMICA - POR GRUPO DE AT 5 LESES FOTOTERAPIA COM UVA - POR SESSO ABRASO CIRRGICA BIPSIA DE PELE OU MUCOSA COM PUNCH BIPSIA INCISIONAL CIRURGIA DO ACNE (INCISO E ESVAZIAMENTO DE LESES ACNEICAS) CURETAGEM DE LESES DE PELE - POR GRUPO DE AT 15 LESES DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAO CRIOCIRURGIA (NITROGNIO LQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTNEAS (COM OU SEM CURETAGEM) OU ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSA - GRUPO DE AT 5 LESES EXCISO E SUTURA DE LESES COM ROTAO DE RETALHOS EXCISO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - AT 5 LESES
Porte Aux Anest 2 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 15,76 15,76 23,62 14,18 40,96 7,32 291,45 15,76 55,13 78,78 135,89 135,89 47,27 94,54 42,53 220,56 61,75 88,22 52,94 70,58 132,34 152,19
42030080 42030102
1 1
352,90 220,56
pg.:104/191

verso: II/12
Cdigo 42030110 42030129 42030137 42030145 42030153 42030161 42030170 42030188 42030196 42030200 42030218 42030226 42030234 42030242 42030250 42030269 43010016
Descrio do Procedimento EXCISO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA POR DOBRA UNGUEAL EXCISO E SUTURA COM PLSTICA EM Z OU W EXCISO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - PELE OU MUCOSA - AT 5 LESES EXRESE DE CALO EXRESE DE CISTO SEBCEO EXRESE DE LIPOMA EXRESE DE UNHA FULGURAO DE TELANGIECTASIA OU DERMATITE PAPULOSA - AT 15 LESES INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMO, HEMATOMA OU PANARCIO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO RETIRADA DE LESO POR SHAVING - GRUPO DE 5 LESES TRATAMENTO DE MIASE FURUNCULOIDE - POR LESO BIPSIA DE UNHA CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIO) CIRURGIA MICROGRFICA DE MOHS LASER CIRURGIA (POR SESSO) TRATAMENTO CIRRGICO DO REFLUXO GASTROESOFGICO/HRNIA DE HIATO OU REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESOFAGOGSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) VIA ABDOMINAL TRATAMENTO CIRRGICO DO REFLUXO GASTROESOFGICO/HRNIA DE HIATO OU REINTERVENO SOBRE A TRANSIO ESOFAGOGSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) VIA TORCICA TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO TORCICO DERIVAO ESOFGICA SEM TORACOTOMIA DERIVAO ESOFGICA COM TORACOTOMIA
Porte Aux Anest 1 3 3 2 5 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 132,34 352,90 132,34 88,22 132,34 132,34 88,22 88,22 92,63 110,29 110,29 110,29 92,63 379,37 405,84 291,14 882,27
43010024
1102,83
43010032 43010040 43010059 43010067
4 4 5 5
1 2 2 2
676,41 838,15 1146,94 1279,27

pg.:105/191

verso: II/12
Cdigo 43010075 43010083 43010091 43010105 43010113 43010121 43010148 43010156 43010164 43010172 43010180 43010199 43010210 43010229 43010237 43020011 43020020 43020038 43020046 43020054 43020062 43020070
Descrio do Procedimento ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA ESOFAGOSTOMIA ESOFAGORRAFIA CERVICAL ESOFAGORRAFIA TORCICA RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLSTICA PARA NEOESFAGO RESSECO DO ESFAGO CERVICAL OU TORCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA (AUTOTRANSPLANTE) RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E TORCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA (AUTOTRANSPLANTE) TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS TUNELIZAO ESOFGICA DISSECO DO ESFAGO TORCICO (QUALQUER TCNICA) ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESFAGO SEM RESSECO (OU CONSERVADOR) CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TCNICA) DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA GASTRORRAFIA GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE (CORPO ESTRANHO OU LESO ISOLADA) GASTROSTOMIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
Porte Aux Anest 7 2 7 2 4 1 4 2 4 2 5 2 7 7 7 5 3 6 5 5 5 4 5 3 3 3 3 5 2 3 3 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1341,03 1541,03 485,23 705,82 838,15 1146,94 2117,43 2117,43 1764,51 970,49 846,96 1073,14 2593,83 2117,43 1049,88 1049,88 1341,03 485,23 441,12 485,23 485,23 961,66
pg.:106/191

verso: II/12
Cdigo 43020089 43020097 43020100 43020119 43020127 43020135 43020143 43020151 43020160 43020178 43020186 43020216 43020240 43030017 43030025 43030033 43030041 43030050 43030068 43030076 43030084 43030092 43030106 43030114 43030122
Descrio do Procedimento GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL COM OU SEM LINFADENECTOMIA GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA, PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA C/S TORACOTOMIA GASTROENTEROANASTOMOSE PILOROPLASTIA VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM VAGOTOMIA SUPERSELETIVA - QUALQUER TCNICA TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL C/S TORACOTOMIA GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA (CIRURGIA GASTROINTESTINAL) COLOCAO DE BANDA GSTRICA APENDICECTOMIA NO COMPLICADA APENDICECTOMIA COMPLICADA AMPUTAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE COLOSTOMIA DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO) ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
Porte Aux Anest 4 2 5 2 6 2 6 2 6 2 3 3 3 4 5 6 7 5 3 3 6 3 5 6 6 3 3 2 3 3 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 961,66 1341,03 1341,03 1146,94 1323,39 749,93 749,93 846,96 846,96 1155,75 1341,03 1491,00 899,91 811,68 811,68 1491,00 838,15 1155,75 1341,03 1491,00 811,68 811,68 194,09 811,68 811,68
pg.:107/191

verso: II/12
Cdigo 43030130 43030149 43030157 43030165 43030173 43030181 43030190 43030203 43030211 43030220 43030238 43030246 43030254 43030262 43030270 43030289 43030297 43030300 43030319 43030327 43030335 43040012 43040020 43040039 43040047 43040055
Descrio do Procedimento ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) FECALOMA - REMOO MANUAL ILEOSTOMIA ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TCNICA) INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO CIRRGICO JEJUNOSTOMIA PROCTOCOLECTOMIA TOTAL PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL ENTERECTOMIA (RESSECO DE INTESTINO DELGADO) RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL (SACROPROMONTOFIXAO) TUMOR ANORRETAL - EXCISO LOCAL ESPORO RETAL - RESSECO CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA) CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM ABSCESSO ISQUIORRETAL - DRENAGEM CERCLAGEM ANAL CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
Porte Aux Anest 3 2 5 2 6 3 3 1 3 1 4 2 3 1 3 1 6 2 2 4 1 5 2 4 2 3 1 1 1 4 2 6 2 6 2 6 2 4 1 2 2 3 2 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 811,68 1235,16 1588,06 811,68 176,45 811,68 846,96 811,68 811,68 1967,43 114,70 811,68 1491,00 702,99 811,68 441,12 314,88 1491,00 1049,88 1729,23 1579,25 194,09 291,14 220,56 194,09 92,63
pg.:108/191

verso: II/12
Cdigo 43040063 43040071 43040080 43040098 43040101 43040110 43040128 43040136 43040144 43040152 43040160 43040179 43040187 43040195 43040209 43040217 43040225 43040233 43040241 43040250 43040268 43050018 43050026 43050034 43050042 43050050
Descrio do Procedimento ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA) ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA) FSTULA RETOVAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRRGICO FISSURECTOMIA (COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA) OU ESFINCTEROTOMIA FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS HEMORROIDAS - LIGADURA ELSTICA (POR SESSO) HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO) HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO RECONSTITUIO DO ESFNCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE RESSECO DE PLICOMA ANAL HEMORROIDAS - FOTOCOAGULAO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSO) CRIPTECTOMIA FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO PAPILECTOMIA RECONSTRUO TOTAL ANOPERINEAL TRATAMENTO CIRRGICO DE RETOCELE ABSCESSO OU CISTO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA DESVASCULARIZAO HEPTICA
Porte Aux Anest 1 1 2 1 4 1 1 1 2 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 5 2 2 1 1 1 1 1 6 2 2 1 3 1 3 1 3 4 2 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 441,12 573,46 811,68 220,56 441,12 441,12 92,63 92,63 441,12 441,12 158,81 241,18 1491,00 132,34 132,34 92,63 76,89 622,44 76,89 1237,56 475,99 617,57 485,23 220,56 617,57 899,91
pg.:109/191

verso: II/12
Cdigo 43050069 43050077 43050085 43050093 43050107 43050115 43050123 43050131 43050140 43050158 43050166 43050174 43050182 43050204 43050212 43050239 43050247 43050255 43050263 43050280 43050298 43050301 43050328 43050336 43050344 43050352
Descrio do Procedimento DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA HEPATORRAFIA LOBECTOMIA HEPTICA ENUCLEAO DE METSTASE HEPTICA SEGMENTECTOMIA HEPTICA TRISEGMENTECTOMIA HEPTICA COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA COLECISTOSTOMIA COLDOCO OU HEPATICOJEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA) COLEDOCODUODENOSTOMIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA (QUALQUER TCNICA) COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TCNICA) HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES COLEDOSCOPIA INTRAOPERATRIA TRANSPLANTE HEPTICO (RECEPTOR) RESSECO DE TUMOR DE VESCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA RESSECO DE TUMOR DE VESCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA SEQUESTRECTOMIA HEPTICA ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA BIPSIA HEPTICA CIRRGICA RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA ALCOOLIZAO PERCUTNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPTICO
Porte Aux Anest 4 2 4 1 6 3 4 2 5 2 6 3 5 2 3 1 5 2 5 2 5 2 5 2 5 2 4 2 6 2 4 8 3 5 3 6 3 6 2 6 2 6 2 5 2 3 1 6 2 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 617,57 1588,06 846,96 1491,00 2117,43 1235,16 749,93 961,66 961,66 846,96 1155,75 961,66 1049,88 1729,23 220,56 4631,84 1058,71 1967,43 1341,03 1729,23 1235,16 846,96 441,12 961,66 220,56
pg.:110/191

verso: II/12
Cdigo 43050360 43050379 43050387 43050395 43060013 43060021 43060030 43060048 43060056 43060064 43060080 43060099 43060102 43060110 43070019 43070027 43070035 43080014 43080022 43080030 43080049 43080057 43080065 43080081 43080090 43080103
Descrio do Procedimento RADIOABLAO DE TUMOR HEPTICO RESSECO DE CISTO DE COLDOCO TERMOABLAO DE TUMOR HEPTICO TRANSPLANTE HEPTICO (DOADOR) PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA PANCREATODUODENECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA PANCREATOENTEROSTOMIA PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TCNICA) PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA PANCREATORRAFIA ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS BIPSIA DE PNCREAS POR PUNO DIRIGIDA BIPSIA DE PNCREAS POR LAPAROTOMIA PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAO DO BAO BIPSIA ESPLNICA (QUALQUER VIA) ESPLENORRAFIA ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL CISTO SACRO - TRATAMENTO CIRRGICO DISTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL (ESTRAGULADA) HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL (ENCARCERADA) HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA POR VIA TORCICA HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA POR VIA ABDOMINAL HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
Porte Aux Anest 3 5 1 3 8 3 3 2 7 2 4 2 4 2 5 2 4 2 5 1 3 1 5 1 5 1 2 4 1 4 1 2 1 2 1 4 1 3 1 3 1 6 2 3 2 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 749,93 961,66 220,56 3699,40 749,93 1967,43 961,66 1729,23 1341,03 811,68 961,66 485,23 811,68 1279,27 326,42 617,57 846,96 194,09 352,90 379,37 811,68 749,93 811,68 1967,43 617,57 485,23
pg.:111/191

verso: II/12
Cdigo 43080111 43080120 43080146 43080154 43080162 43080170 43080189 43080197 43080200 43080219 43080227 43080235 43080243 43080251 43080294 43080308 43080316 43080324 43080332 43080340 44010010 44010028 44010036 44010044 44010052 44010079
Descrio do Procedimento HERNIORRAFIA INCISIONAL HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL HERNIORRAFIA LOMBAR HERNIORRAFIA RECIDIVANTE HERNIORRAFIA UMBILICAL LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO LAPAROTOMIA PARA LIBERAO DE BRIDAS EM VIGNCIA DE OCLUSO PARACENTESE ABDOMINAL PNEUMOPERITNIO (POR SESSO) RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCNCIA TOTAL OU EVISCERAO REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO RESSECO DE FSTULA OU CISTO OU RESTO DO DUCTO ONFALOMESENTRICO EPIPLOPLASTIA LAVAGEM PERITONEAL EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO OMENTECTOMIA RESSECO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PLVICA BIPSIA DE PARATIREOIDE RESSECO DE ADENOMA DE PARATIREOIDE PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA (ESTERNOTOMIA) PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREOIDES
Porte Aux Anest 3 1 2 1 3 1 3 1 2 1 4 1 4 1 4 1 1 3 1 2 1 2 1 2 1 3 1 2 1 5 2 6 2 3 2 4 1 1 1 3 2 4 2 5 3 5 3 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 573,46 441,12 485,23 749,93 485,23 573,46 617,57 573,46 220,56 176,45 485,23 485,23 441,12 485,23 441,12 352,90 1579,25 1235,16 749,93 702,99 573,46 705,82 794,04 1341,03 1058,71 970,49
pg.:112/191

verso: II/12
Cdigo 44010087 44020015 44030010 44030029 44040016 44040024 44040032 44040059 44040067 44040083 44040105 44040113 45010013 45010021 45010030 45010048 45010056 45010064 45010072 45010080 45010099 45010102 45010110 45010129 45010137 45010153
Descrio do Procedimento REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA ADRENALECTOMIA UNILATERAL BIPSIA DO TIMO TIMECTOMIA BIPSIA DE TIREOIDE BCIO INTRATORCICO MERGULHANTE - EXTIRPAO POR VIA TRANSESTERNAL TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL TIREOIDECTOMIA TOTAL TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO AMNIOCENTESE COLPOSCOPIA/VULVOSCOPIA/VAGINOSCOPIA EXAME A FRESCO - VAGINAL E CERVICAL LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA PERSUFLAO TUBRIA DIAGNSTICA - INCLUINDO GS TESTE DE HUHNER CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTMULO OCITCICO CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO DOPPLERFLUXOMETRIA PERFIL BIOFSICO DO FETO AMNIOCENTESE POR ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA CORDOCENTESE
Porte Aux Anest 4 2 5 3 2 1 5 2 1 5 3 3 2 5 3 5 3 4 2 4 3 4 2 1 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 529,35 1235,16 264,67 705,82 176,45 1341,03 749,93 961,66 970,49 379,37 961,66 1235,16 88,22 45,88 30,59 220,56 26,47 27,30 78,78 118,16 118,16 236,32 157,54 132,34 229,39 168,23
pg.:113/191

verso: II/12
Cdigo 45010161 45010170 45010188 45020019 45020027 45020051 45020060 45020078 45020094 45020205 45020213 45030014 45030022 45030030 45030049 45030057 45030065 45030073 45030081 45030090 45030103 45030111
Descrio do Procedimento BIPSIA DE VILO CORIAL AMNIOSCOPIA COLETA DE MATERIAL CERVICOVAGINAL CRIOCAUTERIZAO DE COLO DO TERO ELETROCOAGULAO DE COLO DO TERO HISTEROSCOPIA CIRRGICA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA HISTEROSCOPIA CIRRGICA SEM RESSECTOSCPIO PARA LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADERNCIAS E/OU CAUTERIZAO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE CAUTERIZAO QUMICA OU ELETROCAUTERIZAO OU CRIOCAUTERIZAO DE LESES DE VULVA OU VAGINA OU PERNEO (POR GRUPO DE AT 5 LESES) IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) BARTOLINECTOMIA BIPSIA DE VULVA COADAPTAO DE NINFAS - CORREO CIRRGICA CLITORIDECTOMIA PARCIAL/TOTAL EXRESE DE GLNDULA DE SKENE EPISIOPERINEORRAFIA NO OBSTTRICA EXRESE DE LESO DE VULVA OU VAGINA OU PERNEO (POR GRUPO DE AT 5 LESES) HIMENOTOMIA INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
Porte Aux Anest 1 4 1 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 168,23 30,59 14,65 88,22 88,22 529,35 529,35 811,68 93,52 101,23 50,61 264,67 92,63 132,34 441,12 194,09 379,37 132,34 194,09 92,63 220,56 132,34
pg.:114/191

verso: II/12
Cdigo 45030120 45030138 45030146 45030154 45030162 45040010 45040028 45040036 45040044 45040052 45040060 45040079 45040087 45040095 45040109 45040117 45040125 45040133 45040141 45040150 45040168 45040184 45040192 45040206 45040214
Descrio do Procedimento RESSUTURA DE EPISIORRAFIA PS-PARTO RUPTURA PERINEAL GRAU III - CORREO CIRRGICA VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA VULVECTOMIA SIMPLES EXCISO RADICAL LOCAL DA VULVA BIPSIA DE VAGINA COLPECTOMIA COLPOCLEISE OU LE FORT COLPOPLASTIA ANTERIOR COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTAO DO COLO COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR SEM AMPUTAO DO COLO COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CULDOSCOPIA COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECO DE SEPTO/PAREDE VAGINAL) EXRESE DE CISTO VAGINAL EXTRAO DE CORPO ESTRANHO CIRURGIA DO PROLAPSO DE CPULA VAGINAL (VIA ALTA/BAIXA) FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA URETROVAGINAL - CORREO CIRRGICA INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ALTA/BAIXA RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL RECONSTRUO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTNEOS RESSECO DE TUMOR DO SEPTO RETOVAGINAL
Porte Aux Anest 1 3 2 5 2 4 2 4 2 1 4 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 1 2 6 2 2 3 2 1 1 3 4 4 4 1 6 5 1 1 2 2 2 2 2 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 132,34 1341,03 1729,23 1341,03 798,19 92,63 1155,75 846,96 749,93 749,93 1246,18 1124,87 220,56 882,27 220,56 811,68 485,23 220,56 1155,75 1155,75 705,82 838,15 352,90 1049,88 1155,75
pg.:115/191

verso: II/12
Cdigo 45050015 45050023 45050031 45050040 45050058 45050066 45050074 45050082 45050090 45050104 45050112 45050120 45050139 45050147 45050155 45050163 45050171 45050180 45050198 45050210 45060010 45060029 45060037 45060045 45060053
Descrio do Procedimento BIPSIA DE COLO UTERINO BIPSIA DE ENDOMTRIO CURETAGEM SEMITICA COM OU SEM DILATAO DE COLO DILATAO DO COLO UTERINO EXCISO DE PLIPO UTERINO CERVICAL HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS) HISTERECTOMIA TOTAL HISTERECTOMIA SUBTOTAL HISTERECTOMIA VAGINAL HISTEROPEXIA - QUALQUER VIA E TCNICA HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER TCNICA) SECO DE LIGAMENTOS UTEROSSACROS MIOMECTOMIA OPERAO DE LE FORT TRAQUELOPLASTIA TRAQUELECTOMIA (AMPUTAO OU CONIZAO) RESSECO DE VARIZES PLVICAS TRAQUELECTOMIA (AMPUTAO OU CONIZAO) - CIRURGIA DE ALTA FREQUNCIA - CAF MIOMECTOMIA MLTIPLA ASPIRAO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) RECANALIZAO DA TROMPA DE FALPIO (ISTMO, AMPOLA) SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAO TUBRIA UNI OU BILATERAL SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAO TUBRIA COM MICROSCOPIA UNI OU BILATERAL NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
Porte Aux Anest 2 1 1 1 1 1 6 3 5 2 4 2 5 2 3 1 5 2 4 1 3 2 3 2 2 2 3 2 4 1 3 4 2 2 4 1 3 1 4 1 4 1 5 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 105,86 105,86 264,67 132,34 176,45 1579,25 1235,16 1155,75 705,82 485,23 1341,03 485,23 846,96 352,90 264,67 485,23 811,68 441,12 961,66 264,67 961,66 749,93 617,57 705,82 961,66
pg.:116/191

verso: II/12
Cdigo 45060061 45070016 45070024 45070032 45070040 45080011 45080020 45080038 45080046 45080054 45080062 45080070 45080089 45080097 45080100 45080160 45080178 45080186 45080194 45080208 45080216 45080224 45080232 45080240 45080267
Descrio do Procedimento LAQUEADURA TUBRIA (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAO) OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL TRANSLOCAO DE OVRIOS CNCER DE OVRIO (DEBULKING) CERCLAGEM DO COLO UTERINO CESARIANA CESARIANA COM HISTERECTOMIA CURETAGEM PS-ABORTO DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA HISTERECTOMIA PUERPERAL INVERSO UTERINA AGUDA PS-PARTO - REDUO MANUAL INVERSO UTERINA AGUDA PS-PARTO - CURA CIRRGICA PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA PARTO MLTIPLO VIA BAIXA - CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL PRENHEZ ECTPICA - TRATAMENTO CIRRGICO SUTURA DE LACERAO DE PARTO PLVICO NO HOSPITALAR PARTO CESREA OU VIA VAGINAL (COM ASSISTNCIA) NO EXECUTADO POR PLANTONISTA DERIVAES EM CIRURGIA FETAL INDUO E ASSISTNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO PUNO ESCALPOFETAL PARA AVALIAO DE PH FETAL REVISO OBSTTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAO E SUTURA DE LACERAES DE AT 2 GRAU) AMNIORREDUO OU AMNIOINFUSO ASPIRAO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU) ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO (VAGINAL/CESARIANA)
Porte Aux Anest 3 1 3 1 3 1 5 1 4 2 2 1 5 1 4 2 2 2 4 2 3 3 2 5 1 5 1 4 1 1 1 5 1 6 5 2 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 475,99 749,93 441,12 899,91 1967,43 326,42 846,96 838,15 264,67 132,34 705,82 220,56 1049,88 919,82 680,59 749,93 176,45 899,91 961,66 326,42 70,58 379,37 194,09 264,67 113,44
pg.:117/191

verso: II/12
Cdigo 45080275 45090017 45090025 45090033 45090041 45090050 45090068 45090076 45090084 45090092 45090106 45090114 45090122 45090130 45090149 45090157 45090246 45090270 45090319 45100012 45100020 45110018 45110026 45110034 46010017 46010025
Descrio do Procedimento PARTO VIA VAGINAL REALIZADO POR ENFERMEIRO(A) OBSTTRICO(A) ABSCESSO DE MAMA - INCISO E DRENAGEM BIPSIA INCISIONAL DE MAMA EXRESE DE MAMA SUPRANUMERRIA EXTIRPAO DO MAMILO EXRESE DE NDULO DE MAMA MASTECTOMIA SIMPLES MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA MASTECTOMIA RADICAL E RADICAL MODIFICADA (PATEY) PUNO BIPSIA DE MAMA OU DE CISTO DE MAMA RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA RESSECO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR PUNO BIPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA EXCISO DE DUCTOS PRINCIPAIS DE MAMA FISTULECTOMIA DE MAMA INVERSO DE PAPILA - CORRECO CIRRGICA POR MAMA LINFADENECTOMIA AXILAR COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA EXRESE DE LESO DA MAMA POR MARCAO ESTEREOTXICA OU ROLL CORREO DE DEFEITO LATERAL (PERNEO) CORREO DE ENTEROCELE LIGADURA DE VEIA OVARIANA LIGAMENTOPEXIA PLVICA NEURECTOMIA PRESSACRAL OU DO NERVO GENITOFEMORAL TRANSPLANTES CUTNEOS - ANTEBRAO TRANSPLANTES CUTNEOS - AXILAR
Porte Aux Anest 5 2 2 2 1 1 1 2 1 3 1 5 2 5 2 2 3 1 4 1 3 1 3 1 2 1 4 2 3 1 4 2 4 2 3 1 5 1 4 1 6 3 6 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 899,91 132,34 194,09 352,90 132,34 220,56 811,68 1058,71 1235,16 152,19 573,46 1049,88 132,34 529,35 441,12 308,78 846,96 44,11 749,93 959,29 959,29 314,88 673,70 314,88 2849,69 2593,83
pg.:118/191

verso: II/12
Cdigo 46010033 46010041 46010050 46010068 46010076 46010084 46010092 46010106 46010114 46010122 46010130 46010149 46010157 46010165 46010173 46010181 46020012 46020020 46020039 46020047 46020055 46020063 46020071 46020080 46030018
Descrio do Procedimento TRANSPLANTES CUTNEOS - ABDOMINAL OU HIPOGSTRICO TRANSPLANTES CUTNEOS - COURO CABELUDO TRANSPLANTES CUTNEOS - DELTOPEITORAL TRANSPLANTES CUTNEOS/DIGITAL/DE FACE VOLAR E LTERO-CUBITAL DOS DEDOS MDIO E ANULAR DA MO TRANSPLANTE CUTNEO DORSAL DO P TRANSPLANTE CUTNEO DIGITAL DO HLUX TRANSPLANTE CUTNEO ESCAPULAR TRANSPLANTE CUTNEO FEMORAL TRANSPLANTE CUTNEO DE FOSSA POPLTEA TRANSPLANTE CUTNEO INTERCOSTAL TRANSPLANTE CUTNEO INGUINOCRURAL TRANSPLANTE CUTNEO INTERDIGITAL DA 1 COMISSURA DOS DEDOS DO P TRANSPLANTE CUTNEO PARAESCAPULAR TRANSPLANTE CUTNEO RETROAURICULAR TRANSPLANTE CUTNEO TEMPORAL OUTROS TRANSPLANTES CUTNEOS TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO GRANDE DORSAL TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO GRANDE GLTEO TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO RETO ABDOMINAL TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO RETO INTERNO TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO SERRATO MAIOR TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO TENSOR DA FSCIA LATA TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO TRAPZIO OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTNEOS TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - BCEPS FEMORAL
Porte Aux Anest 6 3 6 3 6 3 5 3 6 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 2593,83 2593,83 2593,83 2593,83 2593,83 2117,43 2593,83 2117,43 2117,43 2117,43 2593,83 2117,43 2117,43 2593,83 2593,83 2117,43 2593,83 2117,43 2593,83 2593,83 2593,83 2593,83 2117,43 2117,43 2117,43
pg.:119/191

verso: II/12
Cdigo 46030026 46030034 46030042 46030050 46030069 46030077 46030085 46030093 46030107 46030115 46030123 46030131 46030140 46030158 46030166 46030174 46030182 46040013 46040021 46040030 46040048
Descrio do Procedimento TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR COMUM DOS DEDOS TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR PRPRIO DO DEDO GORDO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - FLEXOR CURTO PLANTAR TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE DORSAL TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE PEITORAL TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - MSCULO PDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS ) TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - 1 RADIAL EXTERNO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO INTERNO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO ANTERIOR TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SUPINADOR LONGO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SARTRIO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMITENDINOSO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMIMEMBRANOSO TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SERRATO MAIOR TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - TENSOR DA FSCIA LATA TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - OUTROS TRANSPLANTE MUSCULAR COM RETALHO NEUROVASCULAR TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM MICROANASTOMOSE - COSTELA TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM MICROANASTOMOSE - ILACO TRANSPLANTE OSTEOCUTNEO DE COSTELA TRANSPLANTE OSTEOCUTNEO DE ILACO
Porte Aux Anest 6 2 5 6 6 6 5 5 6 6 5 6 6 6 6 6 5 5 6 6 6 6 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1235,16 1155,75 1967,43 2117,43 2117,43 2117,43 2117,43 2593,83 2593,83 2117,43 2593,83 2593,83 2593,83 2593,83 2593,83 2117,43 2593,83 2593,83 2593,83 2849,69 2593,83
pg.:120/191

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Cdigo 46040056 46040064 46040072 46050019 46050027 46050035 46050043 46050051 46050060
Descrio do Procedimento TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTNEO DE COSTELA TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM MICROANASTOMOSE - TBIA E FBULA (PERNIO) OUTROS TRANSPLANTES SSEOS E OSTEOMUSCULOCUTNEOS RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL E TORCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL OU TRAX COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECO SEGMENTAR AUTOTRANSPLANTE DE EPPLON AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS CUTNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS, (1 CUTNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR), ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS (1 CUTNEO COMBINADO A 1 MUSCULAR), ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE 3 RETALHOS (1 CUTNEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES), ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS POR 1 PEDCULO VASCULAR COMUM AO RETALHO ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 1 NERVO ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
Porte Aux Anest 6 3 6 3 6 7 7 7 7 7 7 3 3 3 3 3 3 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 2849,69 2849,69 2849,69 3859,87 3859,87 2849,69 2849,69 2849,69 2849,69
46050078 46050086
7 7
3 3
2849,69 2849,69
46050094 46050108 46060014 46060022
7 7 5 5
3 3 2 2
2849,69 2849,69 1146,94 1411,61

pg.:121/191

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Cdigo 46060030 46060049 46060057 46060065 46060073 46060081 46060090 46060103 46060111 46060120 46060138 46060146 46060154 46060162 46070010 46070028 46070036 46070044 46070060 46070079 46070087 46070095 46080015 46080023 46080031
Descrio do Procedimento ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 1 ESTGIO ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 2 ESTGIO ENXERTO DE NERVO VASCULARIZADO INTERFASCICULAR EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO, NEURLISE E ENXERTO MICRONEURLISE NICA MICRONEURLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 1 NERVO MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAIS NERVOS MICRONEURORRAFIA NICA MICRONEURORRAFIA DE 2 OU MAIS NERVOS MICRONEURORRAFIA AO NVEL DOS DEDOS DAS MOS REIMPLANTE DO POLEGAR REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MO REVASCULARIZAO - POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTE DE 2 OU MAIS DEDOS DA MO REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NVEL TRANSMETACARPIANO AT 1/3 DISTAL DO ANTEBRAO REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NVEL MDIO DO ANTEBRAO AT O OMBRO REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO P AT 1/3 MDIO DA PERNA REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NVEL MDIO PROXIMAL DA PERNA AT A COXA TRANSPLANTE DO HLUX PARA O POLEGAR TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA O POLEGAR TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA OUTRO DEDO DA MO
Porte Aux Anest 6 2 6 2 6 3 4 2 5 2 5 3 7 3 3 2 4 2 4 2 4 2 4 2 5 2 4 2 6 3 6 2 1 6 3 6 3 6 6 6 6 6 6 3 3 3 3 3 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1579,25 1579,25 1323,39 749,93 1146,94 2593,83 2849,69 617,57 846,96 749,93 882,27 882,27 1132,21 846,96 2243,32 2275,87 176,45 2275,87 2243,32 2849,69 2849,69 2849,69 1764,51 2849,69 1764,51
pg.:122/191

verso: II/12
Cdigo 46080040 46080058 46080066 46090010 46090037 46090045 46090053 47010010 47010029 47010037 47010045 47010053 47010061 47010088 47010096 47010100 47010118 47010126 47010134 47010142 47010150 47010169 47010177 47010185
Descrio do Procedimento TRANSPLANTE DE DOIS PODODCTILOS PARA A MO TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA MO TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALNGICAS PARA A MO AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTCULO RECANALIZAO DOS DUCTOS DEFERENTES REIMPLANTE DO PNIS REVASCULARIZAO DOS CORPOS CAVERNOSOS ADENOMASTECTOMIA SUBCUTNEA (UNI OU BILATERAL) ABSCESSO DE MAMA - INCISO E DRENAGEM BIPSIA INCISIONAL DE MAMA EXTIRPAO DE MAMILO GINECOMASTIA - PLSTICA MASCULINA (POR MAMA) INVERSO DE MAMILO (UNILATERAL) MAMA EXTRA NUMERRIA - EXTIRPAO MASTECTOMIA SIMPLES MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA (PATEY) MASTECTOMIA ULTRARRADICAL MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUO IMEDIATA PUNO OU BIPSIA PERCUTNEA DE MAMA (LESO PALPVEL) RECONSTRUO MAMRIA TOTAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO - UNILATERAL RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) COM ESVAZIAMENTO AXILAR EXRESE DE NDULO DE MAMA MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APS RECONSTRUO DA MAMA CONTRALATERAL
Porte Aux Anest 6 3 6 3 6 3 6 3 6 3 6 3 6 2 5 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 3 1 5 2 5 2 5 2 2 6 2 3 4 2 5 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 2849,69 2849,69 1588,06 2849,69 1323,39 3859,87 1146,94 1235,16 132,34 194,09 132,34 617,57 308,78 288,57 811,68 1235,16 1279,27 1279,27 101,46 1279,27 573,46 1049,88 220,56 811,68
pg.:123/191

verso: II/12
Cdigo 47010193 47010207 47010215 47010231 47010240 47010258 47010266 47010274 47010282 47010290 48010014 48010022 48010049 48010057 48010065 48010073 48010081 48010090 48010103 48010111 48010120 48010138 48010146
Descrio do Procedimento RECONSTRUO MAMRIA COM A COLOCAO DE IMPLANTE/PRTESE OU EXPANSOR UNILATERAL RECONSTRUO MAMRIA PARCIAL APS QUADRANTECTOMIA RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHOS CUTNEOS REGIONAIS RESSECO DO LINFONODO SENTINELA/TORCICA LATERAL RESSECO DO LINFONODO SENTINELA/TORCICA MEDIAL RESSECO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL SUBSTITUIO DE PRTESE DRENAGEM E/OU ASPIRAO DE SEROMA RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR PERMANENTE RECONSTRUO DA PLACA AROLO-MAMILAR (UNILATERAL) ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMO - INCISO E DRENAGEM AUTONOMIZAO DE RETALHO (POR ESTGIO) COTO DE AMPUTAO DIGITAL - REVISO COTO DE AMPUTAO - DEDOS OU PUNHO OU ANTEBRAO - REVISO ENXERTO LIVRE - PELE TOTAL OU PARCIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - EXCISO E ENXERTOS CUTNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - PREPARO DE RETALHOS CUTNEOS DE OUTRAS REGIES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - PREPARO DE RETALHO MIOCUTNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E RETALHOS CUTNEOS DA REGIO FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) RETRAO CICATRICIAL DA AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO RETRAO CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 5 2 4 5 4 4 3 3 1 3 3 2 1 1 2 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1155,75 1155,75 1155,75 529,35 529,35 388,93 326,42 29,29 270,95 441,12 88,22 379,37 194,09 238,20 220,56 441,12 617,57 838,15 1049,88 441,12 838,15 617,57 617,57
pg.:124/191

verso: II/12
Cdigo 48010154 48010162 48010170 48010189 48010197 48010200 48010219 48010227 48010235 48010286 48020010 48020028 48020036 48020044 48020052 48020060 48020087 48020095 48020109 48020117 48020125 48020133 48020141
Descrio do Procedimento RETRAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRRGICO RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO RETRAO DA APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) TRANSPLANTE CUTNEO COM MICROANASTOMOSES TRANSPLANTE CUTNEO SEM MICROANASTOMOSE - ILHA NEUROVASCULAR TRANSPLANTE MIOCUTNEO COM MICROANASTOMOSE SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO DEBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDA DE ANIMAIS ALONGAMENTO DO RDIO OU ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO ARTRDESE ENTRE OSSOS DO CARPO ARTRDESE RADIOCRPICA OU DO PUNHO ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO - MF OU IF (NICA) ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO - MF OU IF (MLTIPLA) AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO AMPUTAO DIGITAL ARTRDESE INTERFALANGEANA ARTRDESE METACARPOFALANGEANA AGENESIA DE RDIO - CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO CAPSULECTOMIA NICA - MF E IF CAPSULECTOMIA MLTIPLA - MF OU IF
Porte Aux Anest 2 1 2 3 3 6 4 6 3 2 3 1 3 5 3 4 4 1 1 1 4 1 2 1 1 1 3 2 3 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 264,67 485,23 485,23 617,57 2849,69 882,27 2849,69 92,63 379,37 220,56 882,27 485,23 749,93 1146,94 1049,88 1049,88 705,82 158,81 220,56 247,03 961,66 220,56 379,37
pg.:125/191

verso: II/12
Cdigo 48020150 48020168 48020176 48020184 48020192 48020206 48020214 48020222 48020230 48020249 48020257 48020265 48020273 48020290 48020303 48020311 48020320 48020338 48020346 48020354 48020362 48020370 48020389 48020397 48020400
Descrio do Procedimento ENCURTAMENTO RADIOULNAR FRATURA-LUXAO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUO CIRRGICA FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO INCRUENTO FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO CIRRGICO COM FIXAO FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE METACARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR LESES LIGAMENTARES CRNICAS - TRATAMENTO CIRRGICO LESES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRRGICO LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA LUXAO DE FALANGE OU METACARPO - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIA DE METACARPIANO E FALANGES - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE DE ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRRGICO PRTESE - OSSOS DO CARPO (IMPLANTE) REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO RESSECO DA 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO RESSECO DE CISTO SINOVIAL RECONSTRUO DO POLEGAR SINOVECTOMIA DE PUNHO SINOVECTOMIA DA MO (1 ARTICULAO) SINOVECTOMIA DA MO (MLTIPLAS ARTICULAES) SEQUESTRECTOMIAS NA MO TRANSPOSIO DO RDIO PARA A ULNA
Porte Aux Anest 3 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 3 3 1 1 4 2 1 3 2 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 397,01 326,42 132,34 326,42 220,56 279,96 110,29 105,86 379,37 379,37 176,45 176,45 617,57 811,68 794,04 617,57 441,12 220,56 794,04 264,67 220,56 529,35 264,67 961,66
pg.:126/191

verso: II/12
Cdigo 48020419 48020427 48020435 48020443 48020451 48020460 48020478 48030015 48030023 48030031 48030040 48030058 48030066 48030074 48030082 48030090 48030104 48030112 48030120 48030139 48030147 48030155 48030163 48030171 48030180 48030198
Descrio do Procedimento TENOARTROPLASTIA PARA OS OSSOS DO CARPO TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) ARTRDESE - FIXADOR EXTERNO FRATURAS - FIXADOR EXTERNO FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MO FRATURA OU ARTRDESE COM FIXADOR EXTERNO LIGAMENTOPLASTIA COM NCORA ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO DEDO EM COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO MIORRAFIAS TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRRGICO TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - AT 2 DGITOS TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DGITOS TENORRAFIA NICA EM OUTRAS REGIES TENORRAFIA MLTIPLA EM OUTRAS REGIES TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO NA MO TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES TRANSPOSIO NICA DE TENDO TRANSPOSIO MLTIPLA DE TENDO TENOTOMIA
Porte Aux Anest 3 1 6 1 3 3 2 3 4 2 1 3 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 2 1 3 1 3 1 4 1 4 1 4 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 705,82 2849,69 441,12 441,12 326,42 220,56 441,12 326,42 617,57 194,09 326,42 441,12 441,12 176,45 220,56 158,81 220,56 617,57 882,27 264,67 485,23 485,23 485,23 352,90 705,82 379,37
pg.:127/191

verso: II/12
Cdigo 48030201 48030210 48030228 48030236 48030244 48040010 48040029 48040037 48040045 48040053 48040061 48040070 48040088 48040096 48040100 48040118 48040126 48040134 48040142 48040150 48040169 48040177 48050016 48050024 48050032 48050040
Descrio do Procedimento TENODESE TENLISE NO TNEL OSTEOFIBROSO TENLISE EM OUTRAS REGIES TENOSSINOVECTOMIA DE MO OU PUNHO ALONGAMENTO/TRANSPORTE SSEO COM FIXADOR EXTERNO BIPSIA DE NERVO EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO EXTIRPAO DE NEUROMA (AO NVEL DA MO) EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA NEURLISE DAS SNDROMES COMPRESSIVAS MICRONEURLISE NICA MICRONEURLISES MLTIPLAS MICRONEURORRAFIA NICA MICRONEURORRAFIAS MLTIPLAS MICRONEURORRAFIAS DE DEDOS DA MO MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO TRANSPOSIO DE NERVO BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO CENTRALIZAO DE ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL) FALANGIZAO - DEFORMIDADE CONGNITA GIGANTISMO AO NVEL DA MO (DEFORMIDADE CONGNITA) - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 1 1 3 1 2 1 2 1 3 1 3 1 2 1 4 1 4 3 5 3 6 3 3 1 3 1 3 1 4 1 4 2 5 2 4 2 5 3 7 3 2 1 3 1 4 2 3 1 3 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 379,37 617,57 308,78 264,67 352,90 264,67 441,12 264,67 749,93 1146,94 1411,61 2593,83 899,91 529,35 617,57 846,96 882,27 1058,71 846,96 1499,84 2205,65 669,36 441,12 882,27 961,66 961,66
pg.:128/191

verso: II/12
Cdigo 48050059 48050067 48050075 48050083 48050091 48060011 48060020 48060038 48060046 48060054 48060062 49010018 49010026 49010034 49010042 49010050 49010069 49010077 49010085 49010093 49010107 49010115 49010123 49010131
Descrio do Procedimento POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL (DEFORMIDADE CONGNITA) POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO REIMPLANTE DE POLEGAR REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO (POR CADA DEDO ADICIONAL) REVASCULARIZAO DO POLEGAR - CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - NVEL TRANSMETACARPIANO AT O TERO DISTAL DO ANTEBRAO REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - TERO MDIO DO ANTEBRAO AT O OMBRO TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA A MO CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO DE ABSCESSO CEREBRAL TRATAMENTO CIRRGICO DO AFUNDAMENTO DE CRNIO CICATRIZES MENINGOCORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA RESSECO CRANIOPLASTIA CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA E/OU REMOO DE CORPO ESTRANHO CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRRGICO SEM REMODELAO CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE MATERIAL (PLACA) CINGULECTOMIA BILATERAL CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA LESO ESTEREOTXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL DESCOMPRESSO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS DRENAGEM VENTRICULAR CONTNUA (DIRIA) DERIVAO VENTRCULO-ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR
Porte Aux Anest 5 2 1 2 1 3 2 4 2 6 3 6 3 6 3 6 3 6 6 5 5 5 4 5 5 3 5 5 6 6 4 3 3 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1058,71 152,19 352,90 485,23 846,96 2849,69 2849,69 2849,69 2849,69 2205,65 2849,69 1341,03 1049,88 1058,71 961,66 1341,03 899,91 749,93 1058,71 1155,75 1341,03 1588,06 44,11 882,27
pg.:129/191

verso: II/12
Cdigo 49010140 49010158 49010166 49010174 49010182 49010190 49010204 49010212 49010220 49010239 49010247 49010255 49010263 49010280 49010298 49010301 49010310 49010328 49010336 49010344 49010352 49010360 49010379 49010387 49010395 49010409
Descrio do Procedimento DERIVAO VENTRCULO-PERITONEAL COM SISTEMA VALVULAR EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRRGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA EMBOLIZAO DE AFERENTES DE MALFORMAES VASCULARES FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE ABBADA COM LESO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE ABBADA SEM LESO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRRGICO HIPOFISECTOMIA (QUALQUER MTODO) HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO - TRATAMENTO CIRRGICO HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO HEMATOMA SUBDURAL CRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO HIPOFISECTOMIA CIRRGICA HIPOFISECTOMIA - MICROCIRURGIA POR TUMOR LOBECTOMIA PR-FRONTAL UNILATERAL MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA MUCOCELE FRONTAL - RESSECO MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO TRATAMENTO PR-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS MALFORMAES CRNIO-CERVICAIS - TRATAMENTO CIRRGICO MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA - DIRIA NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFRICOS NEUROTOMIA NEURECTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGMEO NEURECTOMIA DO INFRAORBITRIO NEUROTOMIA OCCIPITAL NEUROTOMIA RETROGASSERIANA NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
Porte Aux Anest 5 2 6 2 5 1 6 2 5 2 3 1 6 2 6 2 6 2 5 2 6 2 6 2 3 2 7 2 5 2 6 2 6 2 6 2 1 1 2 2 7 1 1 1 1 2 3 5 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 882,27 1588,06 1279,27 1235,16 705,82 441,12 1729,23 882,27 1049,88 705,82 970,49 1579,25 705,82 2593,83 846,96 1341,03 1058,71 1341,03 92,63 264,67 352,90 1235,16 264,67 264,67 485,23 1058,71
pg.:130/191

verso: II/12
Cdigo 49010417 49010425 49010433 49010441 49010450 49010468 49010476 49010484 49010492 49010506 49010514 49010522 49010530 49010549 49010557 49010565 49010573 49010581 49010603 49010662 49010697 49010743 49010751 49010760 49010778
Descrio do Procedimento RBITA - DESCOMPRESSO OSTEOMIELITE DE CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO PUNO DE HEMATOMA SUBGALEAL PUNO SUBDURAL (DIRIA) PUNO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR PUNO VENTRICULAR COM TREPANAO RESSECO DE EXOSTOSES CRANIANAS TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO, HIPERTENSO E HEMORRAGIA - POR SEMANA TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA TREPANAO PARA PROPEDUTICA NEUROCIRRGICA TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR - RESSECO TUMORES SSEOS DO CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO TUMORES SSEOS DO CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO COM CRANIOPLASTIA TUMOR INTRAORBITRIO - RESSECO TRAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA VENTRCULO-CISTERNOSTOMIA IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOO CIRURGIA INTRACRANIANA VIA ENDOSCPICA TRATATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES EXTRACRANIANOS RECONSTRUO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE LESES INTRACRANIANAS COM REMOO
Porte Aux Anest 5 2 4 1 3 3 1 3 1 3 3 7 3 4 5 7 4 5 5 7 7 7 6 5 5 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 838,15 846,96 88,22 92,63 88,22 176,45 441,12 352,90 1155,75 441,12 1058,71 563,68 961,66 882,27 176,45 2593,83 1058,71 673,70 1025,20 1764,51 1341,03 1323,39 1341,03 899,91 1235,16
pg.:131/191

verso: II/12
Cdigo 49010786 49010794 49010808 49010816 49020013 49020021 49020048 49020056 49020064 49020072 49030019 49030027 49030035 49030043 49030051 49030060 49030078 49030086 49030094 49030108 49030116 49030124 49030132 49030140 49030159
Descrio do Procedimento REVISO CIRRGICA DO SISTEMA DE DERIVAO COM VLVULA TRATAMENTO CIRRGICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO BIPSIA ESTEREOTXICA DE ENCFALO DERIVAO VENTRICULAR EXTERNA ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL COSTELA CERVICAL (UNILATERAL) - RESSECO ENXERTO ARTERIAL ESCALENOTOMIA ENDARTERECTOMIA DE CARTIDA LIGADURA DE CARTIDA ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA LESO DE SUBSTNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUNCIA RIZOTOMIA PERCUTNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MTODO CORDOTOMIA OU MIELOTOMIA (QUALQUER TCNICA) DERIVAO LOMBO-PERITONEAL ESPINHA BFIDA - TRATAMENTO CIRRGICO HRNIA DISCAL CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO COM MICROSCOPIA HRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO COM ARTRDESE INTERSOMTICA HRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ANTERIOR HRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA POSTERIOR HRNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA LAMINECTOMIA EXPLORADORA TRATAMENTO DA LESO TRAUMTICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
Porte Aux Anest 5 2 6 2 5 2 5 1 4 1 3 2 4 2 3 1 4 2 3 2 5 2 4 2 6 2 5 1 7 2 5 2 4 1 5 2 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 1491,00 760,00 300,00 705,82 617,57 1058,71 352,90 617,57 617,57 1058,71 1058,71 2205,65 1588,06 1235,16 882,27 705,82 1146,94 1235,16 1058,71 882,27 882,27 882,27 882,27 1729,23
pg.:132/191

verso: II/12
Cdigo 49030167 49030175 49030183 49030191 49030205 49030213 49030221 49030230 49030248 49030256 49030264 49030345 49030353 49030361 49030370 49040014 49040022 49040030 49040049 49040057 49040065 49040073 49040090 49040103 49040111
Descrio do Procedimento MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR MENINGOMIELOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO PUNO CISTERNAL SUBOCCIPITAL OU RAQUIANA PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL RAQUIMANOMETRIA COM TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL RADICULOTOMIA SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRRGICO TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRRGICO POR MICROSCOPIA TUMORES SACROCOCCGEOS - RESSECES TUMORES INTRARRAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA TRATATAMENTO MICROCIRRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS LESES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) TRATAMENTO PR-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS ALCOOLIZAO DO GNGLIO DE GASSER ALCOOLIZAO DE NERVOS CRANIANOS ALCOOLIZAO DO TRIGMEO BIPSIA DE NERVOS BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRRGICA BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS - DIRIA SUBSEQUENTE CORREO DA SNDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL DESCOMPRESSO NEUROVASCULAR CERVICOBRAQUIAL DENERVAO PERCUTNEA DAS FACETAS ARTICULARES ENXERTO DE NERVOS
Porte Aux Anest 6 2 5 1 4 1 2 5 1 5 2 6 2 4 1 4 2 6 2 7 2 7 2 6 1 3 4 4 4 2 1 2 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 705,82 1341,03 705,82 132,34 52,94 26,47 882,27 882,27 1588,06 705,82 1058,71 1155,75 1967,43 2593,83 961,66 176,45 132,34 88,22 264,67 132,34 132,34 529,35 1058,71 705,82 1146,94
pg.:133/191

verso: II/12
Cdigo 49040120 49040138 49040146 49040154 49040162 49040170 49040189 49040197 49040200 49040219 49040227 49040235 49040243 49040251 49040260 49040278 49040286 49040332 49050010 49050028 49050036 49050044 49050052 49050079 49050087 49050117
Descrio do Procedimento EXTIRPAO DE NEUROMA ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFRICOS MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DE LESES NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUNCIA NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUNCIA NEUROTOMIA DO GLOSSOFARNGEO NEUROTOMIA DO GLOSSOFARNGEO POR RADIOFREQUNCIA NEURORRAFIA NICA NEURORRAFIA MLTIPLA NERVOS - EXPLORAO CIRRGICA NEURLISE TRANSPOSIO DE NERVOS REVISO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS PARA INFUSO DE FRMACOS LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA REPOSIO DE FRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL OU ESPINO-FACIAL BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO BLOQUEIO ANESTSICO DO SIMPTICO - DIRIA SUBSEQUENTE SIMPATECTOMIA TORCICA SIMPATECTOMIA CERVICOTORCICA SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL LESO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO
Porte Aux Anest 2 1 5 3 5 2 6 3 7 3 6 4 2 1 6 4 2 5 2 3 1 3 1 2 1 3 3 1 3 5 2 2 5 2 4 2 3 2 2 1 2 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 264,67 1323,39 1323,39 1411,61 2205,65 1588,06 1588,06 441,12 1588,06 705,82 1058,71 441,12 617,57 264,67 366,14 746,93 29,29 1323,39 441,12 44,11 1049,88 617,57 441,12 441,12 183,07 811,68
pg.:134/191

verso: II/12
Cdigo 49050184 49050222 49050230 50010018 50010026 50010042 50010069 50010077 50010085 50010093 50010107 50010115 50010123 50010131 50010140 50010158 50010174 50010182 50010190 50010204 50010212 50010247 50010255 50010271 50010280 50010310
Descrio do Procedimento DRENAGEM ESTEREOTXICA DE CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULAO CEREBRAL OU MEDULAR IMPLANTE DE ESTEREOTXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ACUIDADE VISUAL COM LASER (PAM) (MONOCULAR) CURVA TENSIONAL DIRIA (BINOCULAR) CAMPIMETRIA (MONOCULAR) ELETRORRETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) ELETRO-OCULOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) FUNDOSCOPIA COM MIDRASE MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) MONOCULAR OFTALMODINAMOMETRIA (MONOCULAR) POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO VISUAL (BINOCULAR) RETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR) RETINOGRAFIA FLUORESCENTE SOMENTE HM (MONOCULAR) TESTE DE ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO (SESSO) BINOCULAR TONOMETRIA - QUALQUER TCNICA (BINOCULAR) TONOGRAFIA (MONOCULAR) VISO SUBNORMAL (MONOCULAR) BIOMETRIA ULTRASSNICA OU ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCPICA MONOCULAR PAQUIMETRIA ULTRASSNICA MONOCULAR MICROSCOPIA ESPECULAR DE CRNEA (MONOCULAR) CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) GONIOSCOPIA (BINOCULAR) TESTE DE TELLER (BINOCULAR) ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR)
Porte Aux Anest 6 2 6 2 7 2 -
Inc 1
Filme (m2) 0,1900
Qtde. CRS 1235,16 1323,39 1323,39 39,38 98,47 40,96 132,34 118,16 30,00 54,62 27,30 157,54 44,11 154,40 39,38 27,30 39,38 94,54 118,16 118,16 275,69 196,94 63,02 98,47 118,16 145,74
pg.:135/191

verso: II/12
Cdigo 50010336 50010344 50010352 50010360 50010379 50010387 50010395 50010433 50010441 50010450 50010468 50020013 50020021 50020030 50020048 50020056 50030019 50030027 50030035 50030043 50030051 50030060 50030078 50040014 50040022 50040030
Descrio do Procedimento AVALIAO DAS VIAS LACRIMAIS (ESTUDO DA PELCULA LACRIMAL) (MONOCULAR) TESTE SENS DE CONTRASTE OU DE CORES (MONOCULAR) AVALIAO ORBITOPALPEBRAL EXOFTALMOMETRIA (BINOCULAR) ESTEREOFOTO DE PAPILA (MONOCULAR) TESTE DE GLARE (BINOCULAR) TESTE DE SCHIRMER (MONOCULAR) OCT - TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA (MONOCULAR) TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA (BINOCULAR) ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - SOMENTE HONORRIO (MONOCULAR) ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE CRNEA TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECM-NATO (TESTE DO OLHINHO) BETATERAPIA OFTALMOLGICA PARA PROFILAXIA DE PTERGIO (POR SESSO) CURATIVOS OFTALMOLGICOS EXERCCIOS DE ORTPTICA (POR SESSO) EXERCCIOS DE PLEPTICA (CADA) EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTPTICO) (BINOCULAR) BIPSIA DE CONJUNTIVA INFILTRAO SUBCONJUNTIVAL PTERGIO - EXRESE COM RECOBRIMENTO OU AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL INCLUDO RECONSTITUIO DE CAVIDADE CONJUNTIVA SUTURA DE CONJUNTIVA TUMOR DE CONJUNTIVA - EXRESE ENXERTO DE MEMBRANA AMNITICA (SOMENTE HONORRIO) CAUTERIZAO DE LCERA DE CRNEA CERATECTOMIA FOTOTERAPUTICA (PTK) CERATECTOMIA SUPERFICIAL
Porte Aux Anest 1 3 1 1 1 3 1 3 1 3 -
Inc 1 -
Filme (m2) 0,1900 -
Qtde. CRS 63,02 47,27 47,27 63,02 47,27 47,27 145,74 27,30 131,89 76,89 38,21 35,28 22,07 17,64 13,24 30,59 70,58 35,28 308,78 485,23 152,19 749,93 220,56 70,58 622,44 220,56
pg.:136/191

verso: II/12
Cdigo 50040049 50040057 50040065 50040073 50040081 50040138 50050010 50050028 50050036 50050044 50060015 50060023 50060031 50060040 50060058 50060066 50060074 50060910 50070010 50070029 50070037 50070045 50070053 50070061 50070088
Descrio do Procedimento CORPO ESTRANHO DE CRNEA - RETIRADA RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL DA CRNEA SUTURA DE CRNEA COM OU SEM HRNIA DE RIS TRANSPLANTE DE CRNEA CIRURGIA REFRATIVA TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA CMARA ANTERIOR - PARACENTESE COM LAVAGEM CMARA ANTERIOR - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO REMOO DE HIFEMA RECONSTRUO DE CMARA ANTERIOR CAPSULOTOMIA YAG OU CIRRGICA CRISTALINO - DISCISSO DE CATARATA SECUNDRIA FACECTOMIA SEM IMPLANTE (QUALQUER TCNICA) FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR - QUALQUER TCNICA (COM OU SEM FACOEMULSIFICAO) IMPLANTE SECUNDRIO DE LENTE INTRAOCULAR FIXAO IRIANA DE LENTE INTRAOCULAR REMOO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG-LASER IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL CISTICERCO - CORPO VTREO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO IMANTVEL - CORPO VTREO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO IMANTVEL - CORPO VTREO IMPLANTE DE SILICONE INTRAVTREO VITRECTOMIA ANTERIOR VITRECTOMIA (VIA PARS PLANA) MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
Porte Aux Anest 3 1 3 1 5 2 3 1 1 4 1 3 1 4 1 3 3 1 3 1 5 2 3 3 3 3 5 3 3 3 4 5 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 70,58 247,03 485,23 1341,03 573,46 749,93 176,45 749,93 749,93 1049,88 352,90 352,90 749,93 1235,16 749,93 749,93 352,90 480,05 794,04 749,93 970,49 882,27 1235,16 1279,27 749,93
pg.:137/191

verso: II/12
Cdigo 50070100 50070118 50070126 50070134 50070142 50070150 50070169 50080016 50080024 50080032 50080040 50090011 50090020 50090054 50090062 50100017 50100025 50100033 50100041 50100050 50100068 50100076 50100084 50100106 50100114 50100122
Descrio do Procedimento INFUSO DE PERFLUORCARBONO TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO (24 SESSOES) ENDOLASER /ENDODIATERMIA BIPSIA DE VTREO (TUMOR) VIA PARS PLANA RETIRADA DE LEO DE SILICONE VIA PARS PLANA TROCA FLUIDO-GASOSA VITRECTOMIA A CU ABERTO - CERATOPRTESE BIPSIA DE ESCLERA EXRESE DE TUMOR DE ESCLERA SUTURA DE ESCLERA ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TCNICA) ENUCLEAO OU EVISCERAO COM IMPLANTE ENUCLEAO OU EVISCERAO SEM IMPLANTE INJEO RETROBULBAR RECONSTITUIO DE GLOBO OCULAR COM LESO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES BIPSIA DE RIS E CORPO CILIAR CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CICLODIATERMIA OU OUTRA TCNICA) CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS (QUALQUER TCNICA) CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CRIOCICLOTERAPIA OU OUTRA TCNICA) FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER IRIDECTOMIA A LASER IRIDECTOMIA CIRRGICA IRIDOCICLECTOMIA CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTE VALVULAR DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE SINEQUIOTOMIA A LASER OU CIRRGICA
Porte Aux Anest 3 2 1 3 2 3 3 1 5 1 1 1 1 4 3 3 1 5 1 1 1 2 4 1 2 2 2 2 1 5 1 4 1 4 1 3 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 352,90 276,43 352,90 352,90 899,91 352,90 1025,20 176,45 264,67 749,93 1049,88 749,93 352,90 70,58 1049,88 291,14 352,90 811,68 176,45 1049,88 352,90 264,67 1155,75 899,91 705,82 573,46
pg.:138/191

verso: II/12
Cdigo 50100130 50100157 50110012 50110020 50110039 50120018 50120026 50120034 50120042 50120050 50120077 50120085 50120093 50130013 50130021 50130030 50130048 50130056 50130064 50130072 50130080 50130099 50130102 50130110 50130129 50130137
Descrio do Procedimento EXRESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR CICLOFOTOCOAGULAO A LASER BIPSIA DE MSCULO OCULAR TRATAMENTO CIRRGICO DO ESTRABISMO (MONOCULAR) INJEO DE TOXINA BOTULNICA (MONOCULAR) DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO PTICO EXENTERAO DE RBITA TUMOR DE RBITA - EXRESE RECONSTRUO DE PAREDES ORBITRIAS CORREO DE ENOFTALMIA RECONSTRUO DA CAVIDADE ORBITRIA RESSECO DE TUMOR DE CAVIDADE ORBITRIA EXENTERAO DE RBITA COM OSTEOTOMIA (COM ENXERTO OU RETALHO) DRENAGEM DE ABSCESSO DE PLPEBRA BIPSIA DE PLPEBRA BLEFARORRAFIA COLOBOMA COM PLSTICA CALZIO EPILAO DE CLIOS POR ELETRLISE - POR SESSO CORREO CIRRGICA DE ENTRPIO CANTOPLASTIA MEDIAL OU LATERAL (EPICANTO, TELECANTO) CORREO CIRRGICA DE ECTRPIO PTOSE PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA (POR LADO) SIMBLFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREO CIRRGICA SUTURA DE PLPEBRA TRIQUIASE - TRATAMENTO COM OU SEM ENXERTO
Porte Aux Anest 4 1 2 4 1 5 1 5 1 5 1 5 2 4 1 5 1 5 2 5 3 1 3 1 2 1 3 1 2 1 2 1 2 1 1 3 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1155,75 352,90 176,45 811,68 220,56 1049,88 1155,75 1155,75 1235,16 811,68 1323,39 794,04 1588,06 70,58 132,34 220,56 573,46 132,34 94,96 264,67 485,23 331,63 573,46 485,23 132,34 379,37
pg.:139/191

verso: II/12
Cdigo 50130145 50130161 50130170 50130196 50130226 50130269 50130285 50130293 50140019 50140027 50140035 50140060 50140078 50140086 50140094 50140108 50140116 50150014 50150022 50150030 50150049 50150057 50150065 50150073 50150081 50800000
Descrio do Procedimento TUMOR - EXRESE (SEM PLSTICA) XANTELASMA - PLPEBRA TARSORRAFIA RETRATAO PALPEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO CORREO CIRRGICA DE LAGOFTALMO RECONSTRUO TOTAL DO SUPERCLIO CORREO CIRRGICA DE FISSURA PALPEBRAL DERMATOCLASE OU BLEFAROCLASE - TRATAMENTO CIRRGICO - BLEFAROPLASTIA FOTOCOAGULAO A LASER - POR SESSO (MONOCULAR) RETINOPEXIA PROFILTICA (CRIOPEXIA) RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL (QUALQUER TCNICA) PANCRIOTERAPIA PERIFRICA APLICAO DE PLACA RADIOATIVA EPIESCLERAL REMOO DE IMPLANTE EPIESCLERAL BIPSIA DE RETINA RETINOPEXIA PNEUMTICA INFUSO DE GS EXPANSOR DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM SONDAGEM (UNILATERAL) FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS SUTURA OU RECONSTRUO DOS CANALCULOS DAS VIAS LACRIMAIS SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM RECONSTITUIO DE PONTOS LACRIMAIS RECONSTITUIO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL CIRURGIA DE GLNDULA LACRIMAL GDX (MONOCULAR)
Porte Aux Anest 2 1 3 3 1 3 2 4 1 3 1 2 1 2 2 5 2 2 3 1 2 1 4 1 3 4 2 1 4 1 1 1 4 2 4 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 220,56 291,14 291,14 573,46 441,12 882,27 573,46 331,63 352,90 291,14 1049,88 573,46 749,93 291,14 441,12 573,46 291,14 573,46 899,91 70,58 352,90 92,63 132,34 794,04 617,57 196,94
pg.:140/191

verso: II/12
Cdigo 51010011 51010020 51010038 51010046 51010054 51010062 51010070 51010089 51010097 51010100 51010119 51010127 51010135 51010160 51010186 51010194 51010208 51010216 51010232 51010240 51010259 51010267 51010275 51010283 51010291 51010305
Descrio do Procedimento AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTE DE DISCRIMINAO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL COM PEEP SHOW AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAO AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI/SSW) ELETROCOCLEOGRAFIA ELETRONEUROMIOGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL ELETROGUSTOMETRIA GUSTOMETRIA IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPDIO + TIMPANOMETRIA MTODO DE PROETZ POR SESSO PROVA DE LOMBARD PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) RINOMANOMETRIA - QUALQUER TCNICA TESTE DE ADAPTAO PATOLGICA (TONE DECAY TEST) TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL TESTE DE SISI TESTE DE PRTESE AUDITIVA TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALRICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALRICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTE VESTIBULAR COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA DECAY DO REFLEXO ESTAPDICO PESQUISA DO FENMENO DE TULLIO
Porte Aux Anest 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 78,78 54,62 94,54 27,30 27,30 196,94 315,10 236,32 157,54 23,62 27,30 71,69 27,30 27,30 63,02 196,94 85,33 40,96 55,13 27,30 118,16 63,02 118,16 196,94 40,96 27,30
pg.:141/191

verso: II/12
Cdigo 51010313 51010321 51010330 51010348 51010372 51010380 51010399 51010488 51020017 51020025 51020033 51020041 51020050 51020068 51020076 51020084 51020092 51020106 51020114 51020122 51020130 51020149 51020157 51020165
Descrio do Procedimento PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINTICO REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PR E PS) TESTE DE GLICEROL(COM ELETROCOCLEOGRAFIA PR E PS) IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUNCIA PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EMISSO OTOACSTICA EVOCADA ESPECTROGRAFIA VOCAL CERUME - REMOO CISTO PR-AURICULAR - EXRESE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PLIPO OU BIPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM CONSULTRIO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PLIPO OU BIPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL CORREO CIRRGICA DE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO FURNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - DRENAGEM MEATOPLASTIA DO OUVIDO EXTERNO PERICONDRITE DE PAVILHO - TRATAMENTO CIRRGICO TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) - EXRESE ANTROTOMIA DE MASTOIDE (ANTRITE DO LACTENTE) DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO MDIO (CADA) ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA EXPLORAO E DESCOMPRESSO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL FSTULA PERILINFTICA - FECHAMENTO CIRRGICO GLOMUS JUGULAR - RESSECO GLOMUS TIMPNICO - RESSECO
Porte Aux Anest 1 1 1 3 1 2 1 1 2 4 4 3 5 4 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 23,62 196,94 94,54 551,41 58,58 185,99 106,34 157,54 22,07 276,43 194,09 114,70 811,68 88,22 485,23 264,67 220,56 485,23 35,28 1049,88 1235,16 617,57 1411,61 838,15
pg.:142/191

verso: II/12
Cdigo 51020181 51020203 51020211 51020220 51020238 51020246 51020254 51020262 51020270 51020297 51020300 51020319 51020327 51020335 51020343 51020351 51020360 51020378 51020386 51020394 51020408 51020416
Descrio do Procedimento MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA OUVIDO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO PARACENTESE DO TMPANO (MIRINGOTOMIA) UNILATERAL - EM CONSULTRIO TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAO - UNILATERAL TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (COM OU SEM ASPIRAO) - UNILATERAL TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUO DA CADEIA OSSICULAR TIMPANOMASTOIDECTOMIA DOENA DE MNIRE - TRATAMENTO CIRRGICO (DESCOMPRESSO DO SACO ENDOLINFTICO OU SHUNT) EXPLORAO E DESCOMPRESSO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTIDEO, TRANSLABIRNTICO, FOSSA MDIA) ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORMEM ESTILOMASTIDEO AO GNGLIO GENICULADO ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GNGLIO GENICULADO AO MEATO ACSTICO INTERNO ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU SSEA) SEM AUDIO NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRNTICA SEM AUDIO NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MDIA OU POSTERIOR RESSECO DO OSSO TEMPORAL TUMOR DO NERVO ACSTICO - RESSECO VIA TRANSLABIRNTICA OU FOSSA MDIA TUMOR DO ACSTICO - RESSECO VIA FOSSA MDIA IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRTESE) PARACENTESE DO TMPANO COM ANESTESIA GERAL CAUTERIZAO DE MEMBRANA TIMPNICA
Porte Aux Anest 4 1 4 1 2 2 3 1 4 1 5 2 4 2 6 4 5 5 4 4 6 6 6 6 6 1 1 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1049,88 1235,16 220,56 326,42 264,67 749,93 1049,88 1235,16 1341,03 1729,23 1579,25 1729,23 1579,25 1579,25 1729,23 1579,25 1764,51 1729,23 1279,27 1579,25 219,69 29,29
pg.:143/191

verso: II/12
Cdigo 51030012 51030020 51030039 51030047 51030055 51030063 51030071 51030080 51030098 51030101 51030110 51030128 51030136 51030144 51030152 51030160 51030179 51030187 51030195 51030209 51030217 51030225 51030233 51030241
Descrio do Procedimento ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM BIPSIA NASAL CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTRIO CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL CORNETO INFERIOR - INFILTRAO MEDICAMENTOSA UNILATERAL CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAO LINEAR UNILATERAL EPISTAXE - CAUTERIZAO EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR (QUANDO INTERNADO, MAIS 70 CRS POR DIA) IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA INTRANASAL IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA TRANSPALATINA OZENA - TRATAMENTO CIRRGICO PERFURAO DO SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA POLIPECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL RINOPLASTIA REPARADORA (RECONSTRUO DA UNIDADE ANATMICA DO NARIZ) RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA RESSECO SUBMUCOSA DE KILLIAN SINEQUIAS - RESSECO (QUALQUER TCNICA) TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR VIA TRANSNASAL TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL EPISTAXE - CAUTERIZAO DA ARTRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA (UNILATERAL) EPISTAXE - CAUTERIZAO DAS ARTRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA (UNILATERAL)
Porte Aux Anest 2 1 1 1 3 1 2 3 3 2 3 2 4 5 3 2 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 194,09 92,63 110,29 105,86 92,63 194,09 92,63 194,09 326,42 961,66 961,66 811,68 961,66 176,45 705,82 1235,16 441,12 352,90 132,34 194,09 441,12 617,57 961,66 961,66
pg.:144/191

verso: II/12
Cdigo 51030250 51030268 51030276 51030292 51030306 51040018 51040026 51040034 51040042 51040050 51040069 51040077 51040085 51040093 51040107 51040115 51040123 51040131 51040140 51040158 51040166 51040174 51040182 51040190 51040204
Descrio do Procedimento EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTRIAS ETMOIDAIS POR ACESSO TRANSORBITRIO (UNILATERAL) TURBINECTOMIA A LASER SINEQUIA NASAL - RESSECO UNILATERAL A LASER FECHAMENTO DE FSTULA LIQURICA TRANSNASAL FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO ENDOSCPICO INTRANASAL ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL ETMOIDECTOMIA INTRANASAL ETMOIDECTOMIA EXTERNA PLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN - EXRESE SINUSOTOMIA ESFENOIDAL SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANAO EXTERNA SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLSTICO OU VIA CORONAL SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWELL-LUC (UNILATERAL) SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA (UNILATERAL) PUNO MAXILAR (TRANSMETICA OU OUTRA VIA) ARTRIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR TRATAMENTO CIRRGICO DE CISTO NASOALVEOLAR E GLOBULAR DESCOMPRESSO TRANSETMOIDAL DO CANAL PTICO DESCOMPRESSO ORBITRIA TRANSMAXILO-ETMOIDAL TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA OROANTRAL TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA ORONASAL NASOANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSMAXILAR NASOANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSPALATINA
Porte Aux Anest 4 1 1 3 5 5 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 1 4 2 4 5 3 2 6 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 961,66 627,27 379,37 846,96 846,96 441,12 811,68 811,68 441,12 811,68 811,68 846,96 846,96 846,96 749,93 811,68 194,09 961,66 379,37 1235,16 1146,94 846,96 846,96 1155,75 1146,94
pg.:145/191

verso: II/12
Cdigo 51040212 51040220 51040239 51040247 51050013 51050021 51050030 51050048 51050056 51050064 51050072 51050080 51050099 51050102 51050110 51050129 51050137 51050145 51050153 51050170 51050188 51050196 51060035 51060043
Descrio do Procedimento BIPSIA DE SEIOS PARANASAIS (QUALQUER VIA) OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL, ESFENOIDAL) ENDOSCPICA OU POR MICROSCOPIA - VIA ENDONASAL (UNILATERAL) DEGLOVING EXRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCPICA ADENOIDECTOMIA AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS ADENOAMIGDALECTOMIA ABSCESSO FARNGEO (DRENAGEM) - QUALQUER REA BIPSIA DE TUMOR DE CAVUM E OROFARINGE BIPSIA DE HIPOFARINGE CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTRIO CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECO CAUTERIZAO (QUALQUER TCNICA) AMIGDALECTOMIA LINGUAL EXRESE DE CLCULO DE CANAL SALIVAR EXRESE DE RNULA SALIVAR UVULOPALATOFARINGOPLASTIA FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL TONSILECTOMIA A LASER ADENOTONSILECTOMIA - REVISO CIRRGICA CRIPTLISE AMIGDALIANA MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PLIPO, NDULO OU GRANULOMA MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PAPILOMA
Porte Aux Anest 1 4 2 3 2 2 3 1 2 2 1 4 3 3 3 5 3 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 326,42 882,27 749,93 314,88 379,37 379,37 573,46 194,09 88,22 105,86 194,09 264,67 749,93 52,94 379,37 264,67 352,90 1323,39 176,45 291,14 379,37 291,14 379,37 573,46
pg.:146/191

verso: II/12
Cdigo 51060051 51060060 51060078 51060086 51060094 51060140 51060159 51060175 51060183 51060191 51060205 51060213 51060221 52010015 52010023 52010040 52010058 52010090 52010104 52010112 52010139 52010163 52010171 52010180
Descrio do Procedimento MICROCIRURGIA PARA DECORTICAO OU TRATAMENTO DE EDEMA REINKE MICROCIRURGIA PARA REMOO DE CISTO OU LESO INTRACORDAL MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECO DE LESES BENIGNAS MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECO DE LESES MALIGNAS MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEO DE MATERIAIS) TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAO DE ARITENOIDE TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRRGICA ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA CONFECO DE FSTULA TRAQUEOESOFGICA PARA PRTESE FONATRIA COM MIOTOMIA FARNGEA EXRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCPICA COM LASER INJEO INTRALARNGEA DE TOXINA BOTULNICA ARTRDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA POSTERIOR ARTRDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA ANTERIOR OU POSTEROLATERAL BIPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA BIPSIA CIRRGICA DE COLUNA (CORPO VERTEBRAL) CCCIX - RESSECO CIRRGICA OU FRATURA DO CCCIX - TRATAMENTO CIRRGICO COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO DORSO CURVO, ESCOLIOSE, GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRRGICO DESCOMPRESSO MEDULAR VIA ANTERIOR DESCOMPRESSO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRDESE ESCOLIOSE COM INSTRUMENTAL - VIA POSTERIOR (INCLUI TRAO E GESSO) ESCOLIOSE SEM INSTRUMENTAL VIA POSTERIOR - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 3 4 3 4 3 4 4 4 3 4 6 4 1 5 6 2 2 2 3 6 4 5 6 5 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 573,46 485,23 661,68 794,04 485,23 705,82 882,27 882,27 469,74 811,68 811,68 441,12 291,14 1146,94 1341,03 194,09 529,35 264,67 846,96 1579,25 1058,71 1323,39 1764,51 1323,39
pg.:147/191

verso: II/12
Cdigo 52010210 52010228 52010244 52010252 52010260 52010279 52010295 52010309 52010317 52010341 52010368 52010384 52010392 52010406 52010414 52010422 52010430 52010457 52010465 52010473 52010481 52010490 52010503 52010511 52010520 52010538
Descrio do Procedimento ESPONDILOLISTESE VIA POSTERIOR COM INSTRUMENTAL - TRATAMENTO CIRRGICO ESPONDILOLISTESE VIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FRATURA E/OU LUXAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUO INCRUENTA FRATURAS OU FRATURA-LUXAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRRGICO HEMIVRTEBRA - RESSECO DA VIA POSTERIOR HEMIVRTEBRA - RESSECO DA VIA ANTERIOR HRNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA VERTEBRAL RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE DA COLUNA TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO SEM ENXERTIA TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO E ENXERTIA TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO COM SUBSTITUIO FRATURA DO CCCIX - REDUO INCRUENTA OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR OU REDUO INCRUENTA PSEUDOARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCPICA DERIVAO LOMBAR EXTERNA SUBSTITUIO DE CORPO VERTEBRAL TRAO CERVICAL TRANSESQUELTICA TRATAMENTO CIRRGICO DA CIFOSE INFANTIL
Porte Aux Anest 5 2 5 2 2 2 1 5 2 3 1 4 2 4 2 5 2 5 2 4 2 3 2 3 1 5 2 5 2 5 2 2 4 2 2 6 2 7 2 3 1 6 2 2 1 7 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1323,39 1146,94 158,81 264,67 441,12 1323,39 617,57 882,27 1058,71 1058,71 1146,94 846,96 811,68 705,82 1146,94 1323,39 1499,84 220,56 882,27 264,67 1155,75 1579,25 441,12 1341,03 846,96 1729,23
pg.:148/191

verso: II/12
Cdigo 52020010 52020029 52020037 52020053 52020088 52020096 52020100 52030016 52030024 52030032 52030040 52030075 52030091 52030113 52030164 52030180 52030229 52030237 52030245 52030253 52030261 52030270 52040020 52040038 52040046 52040062
Descrio do Procedimento COSTELA OU ESTERNO - BIPSIA CIRRGICA DEFORMIDADES TORCICAS - CORREO CIRRGICA FRATURA-LUXAO DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO PUNO BIPSIA DE COSTELA OU ESTERNO AVULSO DO SUPRAESPINHOSO - TRATAMENTO CIRRGICO AVULSO DO SUPRAESPINHOSO - TRATATAMENTO CONSERVADOR DESARTICULAO INTERESCAPULOTORCICA DOENA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - REDUO INCRUENTA FRATURA DA CLAVCULA OU ESCPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR LUXAO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO LUXAO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - REDUO INCRUENTA PSEUDOARTROSE DA CLAVCULA - TRATAMENTO CIRRGICO BIPSIA CIRRGICA DA CLAVCULA BIPSIA CIRRGICA DA CINTURA ESCAPULAR OSTEOMIELITE DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRRGICO OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR IMOBILIZAO GESSADA RESSECO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVCULA ARTRDESE ESCAPULOUMERAL ARTROPLASTIA ESCAPULOUMERAL COM IMPLANTE DESARTICULAO ESCAPULOUMERAL LUXAO TRAUMTICA ESCAPULOUMERAL - REDUO INCRUENTA
Porte Aux Anest 2 1 5 2 3 1 2 1 1 1 1 5 2 5 2 2 1 2 1 2 4 2 1 1 1 3 1 2 1 4 2 5 2 4 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 194,09 882,27 469,74 132,34 132,34 379,37 194,09 441,12 132,34 1235,16 1146,94 441,12 220,56 176,45 352,90 176,45 617,57 176,45 264,67 529,35 132,34 436,19 846,96 1323,39 961,66 176,45
pg.:149/191

verso: II/12
Cdigo 52040070 52040089 52040100 52040119 52040127 52040135 52040186 52040216 52050017 52050033 52050041 52050050 52050190 52050203 52050211 52050220 52050238 52050246 52050254 52050262 52050270 52050289 52050297 52050300 52060020 52060039
Descrio do Procedimento LUXAO TRAUMTICA ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO LUXAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO TENODESE DO LONGO BCEPS NA GOTEIRA BICIPITAL ARTROTOMIA ESCAPULOUMERAL LESO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRRGICO TRANFERNCIAS MUSCULARES AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO ESCPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRRGICO REVISO CIRRGICA DE PRTESE DE OMBRO AMPUTAOO AO NVEL DO BRAO FRATURA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) DO MERO - TRATAMENTO INCRUENTO FRATURA (INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISRIO) DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO (OU OSTEOTOMIA) OSTEOMIELITE DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOMIELITE DO MERO - TRATAMENTO CONSERVADOR ALONGAMENTO DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO ENCURTAMENTO DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO MERO - BIPSIA CIRRGICA MERO - BIPSIA PUNO FRATURA DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DO MERO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DO MERO - REDUO INCRUENTA FRATURAS E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO - FIXADOR EXTERNO FIXADOR EXTERNO DINMICO (COM OU SEM ALONGAMENTO) ARTRDESE DO COTOVELO ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
Porte Aux Anest 3 2 3 2 2 1 2 1 3 1 3 1 2 1 5 2 3 2 2 4 2 3 2 4 2 3 2 4 2 4 2 1 3 2 1 4 2 4 2 4 2 5 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 617,57 705,82 441,12 441,12 793,90 749,93 573,46 1579,25 811,68 220,56 899,91 882,27 705,82 811,68 176,45 961,66 617,57 379,37 105,86 705,82 176,45 264,67 705,82 846,96 846,96 1323,39
pg.:150/191

verso: II/12
Cdigo 52060047 52060055 52060080 52060110 52060136 52060144 52060152 52060160 52060179 52060187 52060195 52060217 52060225 52060233 52060241 52070018 52070026 52070034 52070042 52070069 52070077 52070093 52070107 52070115
Descrio do Procedimento ARTRORRISE DO COTOVELO ARTROTOMIA DO COTOVELO COTOVELO - BIPSIA CIRRGICA DESARTICULAO AO NVEL DO COTOVELO FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO - FIXADOR EXTERNO DINMICO FRATURA DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA FRATURA DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR LUXAO DO COTOVELO - REDUO CIRRGICA LUXAO DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO LIBERAO CIRRGICA DO COTOVELO LESES LIGAMENTARES OU MUSCULOTENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO TENDINITES OU SINOVITES OU ARTRITES - TRATAMENTO CIRRGICO ARTROPLASTIA DO COTOVELO SEM IMPLANTE AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO RESSECO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RDIO - TRATAMENTO CIRRGICO RESSECO DA CABEA DO RDIO E/OU ULNA OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA TRATAMENTO CIRRGICO CONTRATURA ISQUMICA VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAO - CORREO CIRRGICA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 2 2 1 1 1 3 2 4 1 2 3 1 2 2 2 3 2 3 3 2 2 4 3 2 3 3 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 308,78 379,37 264,67 846,96 749,93 264,67 176,45 441,12 220,56 635,05 308,78 220,56 622,44 291,14 800,00 846,96 326,42 352,90 970,49 441,12 220,56 749,93 529,35 441,12
pg.:151/191

verso: II/12
Cdigo 52070131 52070140 52070166 52070190 52070204 52070220 52070239 52070247 52070255 52070263 52070271 52080021 52080030 52080048 52080056 52080064 52080072 52080080 52080099 52080102 52080129 52080137 52080145 52080153 52080161 52080170
Descrio do Procedimento FRATURA-LUXAO DE MONTEGGIA - REDUO CIRRGICA FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAO (INCLUINDO DESLOCAMENTO) - TRATAMENTO INCRUENTO BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DO ANTEBRAO ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAO COM OSTEOSSNTESE OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE E/OU OSTEOTOMIA DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO SINOSTOSE RADIOULNAR - TRATAMENTO CIRRGICO ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO (QUALQUER TCNICA) CORREO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DO ANTEBRAO COM FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO ARTRDESE DO PUNHO ARTROTOMIA DO PUNHO ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE DESARTICULAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO OSSOS DO CARPO - RESSECO FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO/CARPO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO - REDUO INCRUENTA PSEUDOARTROSE - TRATAMENTO CIRRGICO PUNHO - BIPSIA CIRRGICA SINOVECTOMIA DO PUNHO SNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE COLLES - REDUO INCRUENTA
Porte Aux Anest 2 2 1 2 1 1 3 2 2 2 4 2 2 1 4 2 4 4 3 1 1 1 5 2 3 1 3 1 2 1 1 2 1 2 3 1 1 1 2 1 2 1 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 529,35 220,56 264,67 220,56 573,46 529,35 794,04 441,12 882,27 441,12 441,12 617,57 264,67 1323,39 1058,71 529,35 379,37 264,67 176,45 529,35 264,67 617,57 264,67 379,37 352,90 264,67
pg.:152/191

verso: II/12
Cdigo 52090019 52090027 52090043 52090060 52090086 52090094 52090108 52090124 52090159 52090167 52090183 52090191 52090205 52090221 52090272 52090280 52090299 52090302 52090310 52090345 52090353 52090361 52090370 52090388 52090396
Descrio do Procedimento AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS AMPUTAO DO DEDO (CADA) ARTRDESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA ARTROTOMIA AO NVEL DA MO ABSCESSO DO DEDO - DRENAGEM ABSCESSO DE UNHA - DRENAGEM ABSCESSO DA MO E DEDO/TENOSSINOVITE/ESPAOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO CIRRGICO CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO CAPSULECTOMIA AO NVEL DA MO DEDO EM GATILHO - TRATAMENTO CIRRGICO ENXERTO SSEO POR PERDA DE SUBSTNCIA APONEVROSE PALMAR - RESSECO FRATURA DE BENNETT - REDUO CIRRGICA FRATURA DE BENNETT - REDUO INCRUENTA FRATURA DE METACARPIANOS - REDUO INCRUENTA FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRRGICO LUXAO METACARPOFALANGEANA - REDUO INCRUENTA LUXAO DO METACARPO OU INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO OSSOS DA MO - BIPSIA CIRRGICA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO PERDA SUBSTANCIADA DA MO - SUTURA E REPARAO
Porte Aux Anest 3 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 379,37 220,56 326,42 749,93 176,45 220,56 92,63 264,67 749,93 264,67 176,45 705,82 617,57 326,42 220,56 220,56 88,22 132,34 264,67 220,56 264,67 220,56 264,67 529,35 264,67
pg.:153/191

verso: II/12
Cdigo 52090400 52090418 52090426 52090434 52090442 52090450 52090469 52090477 52090485 52090493 52090507 52090515 52090523 52090531 52090540 52090558 52100014 52100022 52100065 52100090 52100103 52100154 52100162 52100170 52100189 52110036
Descrio do Procedimento POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO ROTURAS LIGAMENTARES DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRRGICO ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO - VRIAS ARTICULAES SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO - UMA ARTICULAO SINDACTILIA DA MO (2 DGITOS) - TRATAMENTO CIRRGICO SINDACTILIA DA MO (AT 3 ESTGIOS) - TRATAMENTO CIRRGICO TRANSPOSIO DOS DEDOS UNHA - EXTIRPAO UNHA - ENXERTO FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE FALANGE - REDUO INCRUENTA ARTRDESE DA ARTICULAO SACROILACA ARTICULAO SACROILACA - BIPSIA CIRRGICA DESARTICULAO INTERILIOABDOMINAL FRATURA E/OU LUXAO DO ANEL PLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM APARELHO PELVIPODLICO FRATURA E/OU LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO CIRRGICA FRATURA E/OU LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO INCRUENTA OSTEOTOMIA/ARTRODESE AO NVEL DA PELVE OSTEOMIELITE AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRRGICO ARTRDOSE COXOFEMORAL
Porte Aux Anest 2 1 1 1 1 2 1 1 3 1 2 1 3 1 1 1 3 1 4 1 4 2 2 1 2 1 1 3 2 1 1 4 2 3 5 2 3 1 4 2 3 1 5 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 397,01 70,58 264,67 264,67 132,34 529,35 264,67 617,57 264,67 529,35 749,93 1146,94 88,22 176,45 264,67 132,34 617,57 264,67 1579,25 264,67 158,81 617,57 308,78 961,66 811,68 1146,94
pg.:154/191

verso: II/12
Cdigo 52110044 52110052 52110060 52110079 52110087 52110095 52110109 52110117 52110125 52110133 52110141 52110150 52110168 52110176 52110184 52110192 52110206 52110257 52110265 52110273 52110281 52110290 52110303
Descrio do Procedimento ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (QUALQUER TCNICA) ARTROTOMIA COXOFEMORAL OSTEOTOMIA COXOFEMORAL BIPSIA CIRRGICA COXOFEMORAL DESARTICULAO COXOFEMORAL FRATURA DO ACETBULO - TRATATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FRATURA DO ACETBULO - REDUO INCRUENTA FRATURA DO ACETBULO - REDUO CRUENTA COM 1 ACESSO FRATURA DO ACETBULO - REDUO CRUENTA COM ACESSO ANTERIOR E POSTERIOR FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXOFEMORAL - REDUO CIRRGICA LUXAO CONGNITA DE QUADRIL - REDUO CIRRGICA SIMPLES LUXAO CONGNITA DE QUADRIL - REDUO CIRRGICA COM OSTEOTOMIA LUXAO COXOFEMORAL CONGNITA - REDUO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES ARTRITE SPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXOFEMORAL - REDUO INCRUENTA ARTROPLASTIA DE RESSECO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADO (INCISO E DRENAGEM DE ARTRITE SPTICA) ARTROPLASTIA DO QUADRIL INFECTADO (RETIRADA DE COMPONENTES) EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FMUR (FIXAO IN SITU ) OSTEOTOMIAS AO NVEL DA ARTICULAO COXOFEMORAL REVISO DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA NECROSE MICROCIRRGICA DA CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 5 2 6 3 2 2 5 2 2 1 5 2 2 2 1 6 2 5 2 5 2 4 2 5 2 2 1 4 2 4 3 4 3 5 7 5 2 1 2 1 2 1 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1058,71 1940,96 617,57 1146,94 573,46 1058,71 326,42 441,12 1491,00 1411,61 1146,94 882,27 1411,61 749,93 617,57 441,12 899,91 749,93 1049,88 811,68 749,93 1341,03 846,96
pg.:155/191

verso: II/12
Cdigo 52120058 52120066 52120074 52120104 52120120 52120180 52120198 52120201 52120210 52120228 52120236 52120244 52120252 52120260 52120279 52120287 52120309 52120317 52120333 52120341 52120350 52130029
Descrio do Procedimento DESLOCAMENTO DA EPFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO INCRUENTO DESLOCAMENTO DA EPFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO CRUENTO EPIFISIODESE DE FMUR FRATURAS DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURAS DE FMUR - REDUO INCRUENTA FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO FMUR - DESCOLAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES SUPERIORES - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FMUR - ENCURTAMENTO FMUR - BIPSIA COM AGULHA FMUR - BIPSIA CIRRGICA AMPUTAO AO NVEL DA COXA FMUR - ALONGAMENTO FRATURAS, PSEUDOARTROSES, CORREO DE DEFORMIDADES OU ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO DINMICO NECROSE ASSPTICA DA CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO NECROSE ASSPTICA DE CABEA DO FMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE DO FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOTOMIA DE FMUR (COM OU SEM FIXAO) PSEUDOARTROSES DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO ALONGAMENTO/TRANSPORTE SSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO ARTRDESE DO JOELHO
Porte Aux Anest 1 4 2 2 1 5 2 2 1 4 1 3 4 4 4 4 3 5 5 4 4 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 441,12 961,66 352,90 1058,71 441,12 264,67 158,81 220,56 811,68 114,70 352,90 846,96 1058,71 705,82 794,04 264,67 1155,75 794,04 1155,75 846,96 811,68 838,15
pg.:156/191

verso: II/12
Cdigo 52130037 52130045 52130053 52130061 52130088 52130096 52130100 52130118 52130126 52130150 52130169 52130177 52130185 52130207 52130215 52130223 52130231 52130240 52130258 52130266 52130274 52130282 52130290 52130312 52130355 52130363
Descrio do Procedimento ARTROTOMIA DO JOELHO ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTE ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA DIAGNSTICO ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA ARTRITE SPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO BOLSA PR-PATELAR - RESSECO CONTRATURA EM FLEXO DO JOELHO - MANIPULAO PARA CORREO E GESSO CISTO BAKER (OU POPLTEO) - TRATAMENTO CIRRGICO DESARTICULAO DO JOELHO FRATURAS E/OU LUXAES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURAS E/OU LUXAES DO JOELHO - REDUO INCRUENTA FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR INSTABILIDADES CRNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO TOALETE CIRRGICA DO JOELHO JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRRGICO LESES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA + LIGAMENTO + MENISCO) LUXAO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO LUXAO DO JOELHO - REDUO INCRUENTA LUXAO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO LESO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CIRRGICO LESES AGUDAS E/OU LUXAES DE MENISCO (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOCONDRITE DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO LIBERAO LATERAL, FACECTOMIAS OU OSTEOTOMIAS AO NVEL DO JOELHO SINOVECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL DO JOELHO TRANSPOSIO TENDINOSA AO NVEL DO JOELHO BIPSIA CIRRGICA DO JOELHO
Porte Aux Anest 2 1 6 3 2 1 3 2 3 1 1 1 1 1 1 3 2 3 2 2 3 2 3 1 2 2 5 2 2 1 1 3 1 4 1 4 1 2 1 4 1 3 1 3 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 573,46 1588,06 308,78 617,57 573,46 264,67 220,56 352,90 846,96 882,27 441,12 220,56 749,93 617,57 573,46 1235,16 529,35 264,67 529,35 811,68 811,68 397,01 846,96 573,46 573,46 308,78
pg.:157/191

verso: II/12
Cdigo 52130371 52130380 52130398 52130401 52130410 52130428 52130460 52130495 52130509 52130517 52140032 52140059 52140067 52140075 52140083 52140105 52140113 52140121 52140130 52140148 52140156 52140164
Descrio do Procedimento FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRRGICO MENISCORRAFIA LESO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR LESES INTRNSECAS DO JOELHO (LESES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRRGICO EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRRGICO REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRRGICO REVISES DE RECONTRUES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRRGICO REVISES DE REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRRGICO REVISES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO AMPUTAO DA PERNA DESLOCAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TBIA - REDUO INCRUENTA DESLOCAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO EPIFISIODESE DA TBIA/FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DA FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DOS DOIS OSSOS DA PERNA - REDUO CIRRGICA FRATURA DA FBULA - REDUO INCRUENTA FRATURA DA FBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DA TBIA ASSOCIAO OU NO FBULA - REDUO INCRUENTA FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - REDUO INCRUENTA FRATURA DA TBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
Porte Aux Anest 3 1 4 2 3 1 3 3 3 3 3 6 3 1 2 2 3 3 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 441,12 882,27 573,46 220,56 846,96 811,68 617,57 961,66 961,66 1155,75 749,93 264,67 441,12 441,12 387,50 705,82 132,34 152,19 441,12 264,67 220,56 202,92
pg.:158/191

verso: II/12
Cdigo 52140172 52140180 52140199 52140202 52140229 52140237 52140245 52140253 52150011 52150038 52150046 52150054 52150062 52150127 52150135 52150143 52150151 52150194 52150208 52150216 52150224 52150232 52160017 52160025
Descrio do Procedimento OSTEOTOMIA E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO OSSOS DA PERNA - ENCURTAMENTO OSSOS DA PERNA - BIPSIA CIRRGICA OSSOS DA PERNA - ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO DINMICO OU TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSE DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO TRANSPOSIO DA FBULA PARA TBIA FRATURA DA TBIA E/OU FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO AMPUTAO AO NVEL DO TORNOZELO ARTRDESE DO TORNOZELO ARTRORRISE DO TORNOZELO ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE ARTROTOMIA DO TORNOZELO FRATURA E/OU LUXAO E/OU LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - REDUO INCRUENTA FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA E/OU LUXAO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO TORNOZELO - BIPSIA CIRRGICA ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRRGICO PSEUDOARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRRGICO OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO COM FIXADOR EXTERNO DINMICO AMPUTAO AO NVEL DO P AMPUTAO OU DESARTICULAO DE PODODCTILO - POR SEGMENTO
Porte Aux Anest 3 2 3 2 1 1 4 2 2 3 4 4 3 3 3 5 2 1 3 3 1 2 3 3 4 3 1 2 2 2 2 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 961,66 811,68 264,67 1146,94 705,82 882,27 1146,94 961,66 749,93 899,91 811,68 1411,61 529,35 308,78 176,45 899,91 899,91 264,67 441,12 846,96 617,57 846,96 749,93 326,42
pg.:159/191

verso: II/12
Cdigo 52160041 52160050 52160068 52160076 52160084 52160092 52160130 52160149 52160181 52160220 52160262 52160297 52160300 52160319 52160327 52160351 52160360 52160378 52160394 52170012 52170020 52170047 52170055 52170063 52170080
Descrio do Procedimento ARTRDESE DO TARSO E/OU MDIO P ARTRDESE METATARSOFALNGICA OU INTERFALNGICA APONEVROSE PLANTAR - RESSECO DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRRGICO FASCIOTOMIA DE FSCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA DE METATARSOS - REDUAO CIRRGICA FRATURA E/OU LUXAO DO P (EXCETO ANTEP) - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA E/OU LUXAO DOS OSSOS DO ANTEP - REDUO INCRUENTA HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO LUXAO DO(S) OSSO(S) DO TARSO - REDUO CIRRGICA OSSOS DO P - BIPSIA CIRRGICA ARTRITE, OSTEOARTRITE, OSTEOMIELITE - TRATAMENTO CIRRGICO OSSO DO P - RESSECO OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO P PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CIRRGICO P TORTO CONGNITO (1 P) - TRATAMENTO CIRRGICO P PLANO, P CAVO OU COALISO TARSAL - TRATAMENTO CIRRGICO CORREO DE DEFORMIDADES DO P COM FIXADOR EXTERNO DINMICO - TRATAMENTO CIRRGICO FRATURA E/OU LUXAO DOS OSSOS DO ANTEP - TRATAMENTO CIRRGICO ALONGAMENTO DE MSCULO BIPSIA DE MSCULO DESINSERO MUSCULAR OU MIOTOMIA DRENAGEM CIRRGICA DO PSOAS MIORRAFIA DISSECO MUSCULAR
Porte Aux Anest 3 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 4 2 4 2 4 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 811,68 441,12 352,90 308,78 326,42 441,12 132,34 220,56 573,46 264,67 220,56 308,78 405,84 485,23 529,35 882,27 811,68 705,82 264,67 308,78 220,56 220,56 308,78 264,67 308,78
pg.:160/191

verso: II/12
Cdigo 52170098 52170101 52180018 52180026 52180034 52180042 52180050 52180069 52180077 52180085 52180093 52180107 52180123 52180131 52180140 52180166 52180174 52180182 52180190 52180204 52190013 52190021 52190030 52190048 52200019 52200027
Descrio do Procedimento TRANSPOSIO MUSCULAR FASCIOTOMIA (POR COMPARTIMENTO) ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA ALONGAMENTO DE TENDO BIPSIA DE BAINHA TENDINOSA BIPSIA DE TENDO BURSECTOMIA CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO ENCURTAMENTO DE TENDO TENLISE OU TENODESE TENODESE TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO TENORRAFIA TENOTOMIA TRANSPOSIO DE 1 TENDO TRANSPOSIO MLTIPLA DE TENDO TUMORES DE TENDO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO ROTURA DO TENDO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO ROTURA DO TENDO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRASSEO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO TRAO TRANSESQUELTICA (POR MEMBRO) TRAO CONTNUA CUTNEA
Porte Aux Anest 3 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 3 2 2 1 1 1 4 2 4 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 352,90 326,42 220,56 308,78 194,09 132,34 220,56 264,67 308,78 326,42 264,67 485,23 264,67 220,56 441,12 705,82 352,90 176,45 379,37 441,12 264,67 264,67 308,78 132,34 158,81 70,58
pg.:161/191

verso: II/12
Cdigo 52200035 52200043 52210014 52210022 52210057 52210073 52210081 52210090 52220044 52220079 52220087 52220095 52220133 52230015 52230023 52240010 52240045 52240053 52240061 52240088 52240100 52240142 52240169 52240177 52240185 52240193
Descrio do Procedimento TRAO FEMORAL INSTALAO DE HALO CRANIANO FIOS OU PINOS METLICOS TRANSSSEOS FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METLICOS INTRASSEOS RETIRADA DE PLACA RETIRADA DE PRTESE DE SUBSTITUIO DE GRANDES E MDIAS ARTICULAES RETIRADA DE PRTESE DE SUBSTITUIO DE PEQUENAS ARTICULAES RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS TUMOR SSEO - CURETAGEM OU RESSECO COM ENXERTO TUMOR SSEO - RESSECO COM SUBSTITUIO TUMOR SSEO - RESSECO COM DESLIZAMENTO/ARTRDESE/CIMENTO TUMOR SSEO - RESSECO SIMPLES OU SEGMENTAR EMBOLIZAO DE TUMORES SSEOS IMOBILIZAO PROVISRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO SUPERIOR IMOBILIZAO PROVISRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO INFERIOR APARELHO GESSADO - AXILO PALMAR OU PENDENTE APARELHO GESSADO - BOTA COM OU SEM SALTO APARELHO GESSADO - COLETE APARELHO GESSADO - COLAR APARELHO GESSADO - LUVAS COM OU SEM DEDOS APARELHO GESSADO - MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE APARELHO GESSADO - TIPO VELPEAU APARELHO GESSADO - TORACOBRAQUIAL APARELHO GESSADO - CRUROPODLICO APARELHO GESSADO - DUPLA ABDUO OU DUCROQUET HALO GESSO
Porte Aux Anest 1 2 1 2 1 2 1 5 2 3 1 2 5 2 5 3 4 2 3 1 3 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 264,67 176,45 194,09 220,56 264,67 970,49 529,35 194,09 1579,25 1588,06 970,49 352,90 705,82 26,47 44,11 52,94 52,94 70,58 35,28 35,28 176,45 88,22 132,34 70,58 70,58 264,67
pg.:162/191

verso: II/12
Cdigo 52240207 52240215 52240223 52250016 52250040 52250067 52250075 52250083 52250091 52250105 52250113 52250121 52250130 53010019 53010027 53010035 53010043 53010051 53010060 53010078 53010086 53010094 53010108 53010116 53010124 53010132
Descrio do Procedimento INGUINOMALEOLAR PELVIPODLICO SPICA GESSADA BIPSIA SSEA EM GERAL - PUNO ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES INFILTRAO OU PUNO ARTICULAR ARTROSCOPIA PARA DIAGNSTICO (OUTRAS ARTICULAES) ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA RETIRADA DE ENXERTO SSEO IMOBILIZAES NO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) MANIPULAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL BIPSIA SINOVIAL COM AGULHA BIPSIA SSEA ANOMALIA ANORRETAL ALTA OU INTERMEDIRIA - CIRURGIA PEDITRICA ANOMALIA ANORRETAL BAIXA - CIRURGIA PEDITRICA ANORRETOMIOMECTOMIA - CIRURGIA PEDITRICA ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA TRAQUEAL ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA (DUPLA ESTOMIA) ATRESIA DO DUODENO ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL ATRESIA JEJUNAL DISTAL/ILEAL ATRESIA DO CLON ATRESIA DAS VIAS BILIARES CISTO PULMONAR CONGNITO CISTO DE COLDOCO CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 2 4 2 3 2 1 4 2 1 1 1 1 2 2 6 2 5 1 5 1 6 2 5 2 4 1 4 1 4 1 4 2 6 2 6 2 5 2 6 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 52,94 176,45 132,34 132,34 846,96 76,52 441,12 1155,75 749,93 22,07 194,09 92,63 92,63 1491,00 1155,75 593,55 2117,43 1341,03 1579,25 1579,25 1235,16 1235,16 2593,83 1413,98 1146,94 1729,23
pg.:163/191

verso: II/12
Cdigo 53010140 53010159 53010175 53010183 53010191 53010205 53010213 53010221 53010230 53010248 53010256 53010264 53010272 53010280 53010299 53010302 53010310 53010329 53010337 53020014 53020022 53020049 53020057 53020065 53020073
Descrio do Procedimento COLOSTOMIA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE DRENAGEM PLEURAL EVENTRAO DIAFRAGMTICA FSTULA TRAQUEOESOFGICA OU FSTULA TRAQUEOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO GASTROSTOMIA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE HRNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA LEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO LOBECTOMIA PARA MALFORMAO PULMONAR M-ROTAO INTESTINAL MEGACLON CONGNITO ONFALOCELE OU GASTRSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRTESE - TRATAMENTO CIRRGICO ONFALOCELE OU GASTRSQUISE - SEGUNDO TEMPO PNCREAS ANULAR PILOROMIOTOMIA PROLAPSO RETAL (QUALQUER TCNICA) PUNO PLEURAL LINFANGIOMA OU HEMANGIOMA NO RECM-NASCIDO OU LACTENTE - EXRESE TERATOMA SACROCOCCGEO - EXRESE APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO CLITOROPLASTIA NA CRIANA DISSECO DE VEIA PARA COLOCAO DE CATETER CENTRAL EM CIRURGIA PEDITRICA DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO ESTENOSE DA JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 3 1 5 2 5 2 3 1 6 2 4 2 6 2 4 1 5 2 5 2 3 4 3 3 5 4 3 4 4 5 5 5 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 811,68 408,40 1291,34 1235,16 352,90 1608,78 1235,16 1146,94 1235,16 1491,00 2593,83 838,15 1242,43 485,23 352,90 135,24 838,15 1729,23 1435,28 617,57 352,90 899,91 1058,71 1235,16 899,91
pg.:164/191

verso: II/12
Cdigo 53020081 53020090 53020103 53020111 53020120 53030010 53030028 53030168 53030184 53030192 53030230 53030257 53030273 53030303 53030320 53030419 53030435 53030451 53030486 53030494 53030508 53040015 53040023 53040031 53040040 53040058
Descrio do Procedimento EXTROFIA DE CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO HRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO SUBSTITUIO ESOFGICA (CLON OU TUBO GSTRICO) ABSCESSO PERIANAL - TRATAMENTO CIRRGICO ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO DERIVAO PORTO-SISTMICA - TRATAMENTO CIRRGICO DESCONEXO ZIGO-PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA ENTERECTOMIA ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OU LESO OBSTRUO POR BRIDAS PERFURAO DUODENAL OU DE DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM INTERNA REFLUXO GASTROESOFGICO - TRATAMENTO CIRRGICO AMPLIAO VESICAL - CIRURGIA CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO URETRO-URETROANASTOMOSE NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE) PNIS CURVO CONGNITO
Porte Aux Anest 6 2 4 1 6 2 5 2 6 2 2 1 4 1 4 1 6 2 6 2 4 1 3 1 6 2 5 1 4 1 4 1 4 1 2 1 3 1 4 1 5 1 5 1 3 1 4 1 6 2 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 3462,86 846,96 2849,69 1323,39 2071,54 264,67 846,96 846,96 1764,51 1341,03 846,96 696,90 1341,03 1491,00 811,68 811,68 882,27 397,01 970,49 970,49 1049,88 1579,25 397,01 858,50 1341,03 1049,88
pg.:165/191

verso: II/12
Cdigo 53040066 53040074 53040082 53040090 53040104 53040112 53060024 53060032 53060040 53060059 53060067 53060075 53070011 53070020 54010012 54010020 54010039 54010047 54010055 54010063 54010071 54010080 54010098 54010101 54010110
Descrio do Procedimento REIMPLANTE URETRAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL OU BILATERAL REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL SEIO UROGENITAL - PLSTICA TRANSURETEROANASTOMOSE VESICOSTOMIA CUTNEA EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RECM-NASCIDO E LACTENTE NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE TERATOMA CERVICAL - EXRESE TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO TUMOR DE WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO TUMOR DE PARTES MOLES - EXRESE BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL ETC. ELETROCOAGULAO OU FULGURAO OU CAUTERIZAO QUMICA - AT 5 LESES ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA - MLTIPLOS (MAIS DE UMA REGIO) ENXERTO COMPOSTO EXRESE DE LESES CIRCULARES COM ROTAO DE RETALHO EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES (GRUPO DE AT 5 LESES) EXCISO E SUTURA COM PLSTICA Z OU W EXRESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSA (GRUPO DE AT 5 LESES) DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE TECIDO DESVITALIZADO (POR UT) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ENXERTO CUTNEO
Porte Aux Anest 5 1 5 1 5 1 4 2 4 1 4 1 5 1 5 1 5 1 5 1 3 1 6 1 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 1 1 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1411,61 1155,75 1155,75 899,91 970,49 705,82 1896,84 1896,84 1579,25 617,57 326,42 1896,84 961,66 352,90 137,85 105,86 485,23 705,82 529,35 405,84 276,45 379,37 264,67 220,56 811,68
pg.:166/191

verso: II/12
Cdigo 54010128 54010136 54010144 54010152 54010160 54010179 54010187 54010195 54010217 54010225 54010233 54010250 54010268 54010276 54010284 54010314 54010322 54010373 54010381
Descrio do Procedimento EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E RETALHOS CUTNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHOS MUSCULARES RETALHOS MUSCULOCUTNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTNEOS (ESTGIO 1) EXRESE DE CISTO DERMOIDE EXRESE DE CISTO SEBCEO EXRESE DE LIPOMA EXRESE DE CALO INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, CELULITE, FLEIMO OU ADENITE SUTURA DE FERIMENTOS EM VRIAS REGIES COM OU SEM DEBRIDAMENTO SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO TRANSECO DE RETALHO TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHOS EXCISO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAO APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO EXPANSO TISSULAR (EXPANSOR) - POR SESSO TRATAMENTO DE FSTULA CUTNEA RETALHO EXPANDIDO CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTNEOS - POR ESTGIO CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTNEOS - POR ESTGIO ENXERTO CARTILAGINOSO
Porte Aux Anest 3 1 4 2 4 4 1 1 1 1 2 3 3 5 4 2 2 4 4 2 2 1 1 1 2 1 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 961,66 961,66 1049,88 176,45 132,34 132,34 88,22 88,22 352,90 88,22 379,37 379,37 1588,06 219,69 82,34 264,67 970,49 1049,88
54010390 54010403
4 2
1049,88 379,37
pg.:167/191

verso: II/12
Cdigo 54010411 54010420 54010438 54010446 54010454 54010462 54010470 54010489 54020026 54020034 54020042 54020050 54020069 54020077 54020085 54020107 54020115 54020123 54020131 54030013 54030021 54030030 54030099 54030102 54040019
Descrio do Procedimento ENXERTO DE MUCOSA ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRFICA EXRESE DE LESO COM AUTOENXERTIA EXRESE DE TUMOR E ROTAO DE RETALHO MUSCULOCUTNEO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHO FASCIOCUTNEO OU AXIAL RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA RETALHO LOCAL OU REGIONAL RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO FERIMENTO DE MUCOSA - SUTURA DE CAVIDADE ORAL FSTULA OROMAXILAR - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRRGICO PALATOPLASTIA TOTAL PALATOPLASTIA COM ENXERTO SSEO PALATOPLASTIA COM RETALHO FARNGEO OU MIOMUCOSO PALATOPLASTIA PARCIAL PERDA DE SUBSTNCIA EM TODA ESPESSURA - REPARAO DE CAVIDADE ORAL PERDA DE SUBSTNCIA COM ROTAO DE RETALHO DE MUCOSA DA CAVIDADE ORAL PLSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL PLSTICA DO DUCTO PAROTDEO (CANAL DE STENON) ALOPECIA PARCIAL - EXCISO E SUTURA ALOPECIA PARCIAL - ROTAAO CUTNEA ALOPECIA PARCIAL - ROTAO DE UM OU MAIS RETALHOS CUTNEOS PILOSOS ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRRGICO ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SECCIONAL DA MANDBULA
Porte Aux Anest 2 2 2 1 2 4 5 3 4 1 3 2 5 5 5 5 3 3 4 3 3 3 3 4 5 4 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 379,37 110,29 405,84 379,37 1049,88 899,91 811,68 846,96 88,22 485,23 469,74 1155,75 1235,16 1235,16 961,66 485,23 397,01 617,57 573,46 326,42 485,23 705,82 485,23 1049,88 1049,88
pg.:168/191

verso: II/12
Cdigo 54040027 54040035 54040043 54040051 54040078 54040086 54040094 54050014 54050022 54050030 54050049 54050057 54050065 54050073 54060010 54060028 54060036 54060044 54060052 54060060 54060079 54060087 54060095 54060109
Descrio do Procedimento MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO COM SUSPENSO DE HEMIFACE RETIRADA CIRRGICA DE CORPO ESTRANHO NA FACE PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORAL) COM OU SEM NEUROTIZAO PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORBITAL) COM OU SEM NEUROTIZAO ELEFANTASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRRGICO EPISPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO EM UM S TEMPO HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA NEOCOLPOPLASTIA NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL PERDA CUTNEA PENO-ESCROTAL EXCISO PARCIAL DE LBIO COM ENXERTIA LIVRE EXCISO PARCIAL DE LBIO POR LESO COM ROTAO DE RETALHOS EXCISO EM CUNHA DE LBIO E SUTURA EXCISO E RECONSTRUO TOTAL DO LBIO TRATAMENTO CIRRGICO DO LBIO LEPORINO RECONSTRUO DE SULCO GENGIVOLABIAL RECONSTRUO PARCIAL DO LBIO TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA ALONGAMENTO CIRRGICO DO PALATO MOLE
Porte Aux Anest 5 2 6 2 4 2 4 2 2 6 2 6 4 4 4 1 4 4 4 3 3 1 5 4 3 3 3 3 4 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1235,16 899,91 838,15 705,82 110,29 1049,88 1049,88 961,66 1341,03 1049,88 326,42 838,15 1049,88 617,57 485,23 617,57 220,56 1341,03 617,57 485,23 617,57 617,57 617,57 961,66
pg.:169/191

verso: II/12
Cdigo 54060117 54060125 54060133 54070015 54070023 54070031 54070040 54070058 54070066 54070074 54080010 54080029 54080037 54080045 54080053 54080061 54080070 54080088 54080096 54090016 54090024 54090032 54090040 54090059 54090067 54090083
Descrio do Procedimento EXCISO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA EXRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM MANDIBULECTOMIA CURA CIRRGICA DA RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO E/OU PUNHO CURA CIRRGICA DA RETRAO CICATRICIAL DA REGIO POPLTEA CIRURGIA PLSTICA (ELEFANTASE DOS MEMBROS INFERIORES) POR TEMPO TRATAMENTO CIRRGICO DA LCERA DA PERNA TRATAMENTO CIRRGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGNITAS TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS CUTNEOS LOCAIS CORREO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAO DE IMPLANTES EXRESE COM OU SEM PLSTICA UNGUEAL CIRURGIA - POLICIZAO RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO SUTURA E REPARAO DE PERDA DE SUBSTNCIA DA MO TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO AO NVEL DA MO TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES TRATAMENTO CIRRGICO SINDACTILIA (1 ESPAO INTERDIGITAL) TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA (2 ESPAOS INTERDIGITAIS) ALONGAMENTO DE COLUMELA (NARIZ) CORREO CIRRGICA DE PERFURAO DO SEPTO NASAL FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRRGICO IMEDIATO FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRRGICO TARDIO FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR RINOPLASTIA REPARADORA NO ESTTICA RECONSTRUO PARCIAL DO NARIZ - PORO ANATMICA
Porte Aux Anest 5 3 4 1 5 3 3 1 4 2 4 2 3 1 3 1 4 2 6 2 5 2 2 1 2 1 3 1 4 1 1 3 1 4 1 3 1 2 1 2 2 1 4 2 3 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1235,16 379,37 1235,16 617,57 794,04 1155,75 529,35 961,66 961,66 1049,88 204,57 970,49 485,23 485,23 794,04 1049,88 88,22 485,23 961,66 749,93 352,90 220,56 485,23 132,34 961,66 1049,88
pg.:170/191

verso: II/12
Cdigo 54090091 54090105 54090113 54090121 54090130 54100011 54100020 54100038 54100046 54100054 54100062 54100070 54100089 54100097 54100100 54100119 54100127 54100135 54110017 54110025 54110033 54110041 54110050 54110068 54110076 54110084
Descrio do Procedimento RECONSTRUO TOTAL DO NARIZ SEPTOPLASTIA REPARADORA NO ESTTICA TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA NARINRIA TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA TRATAMENTO CIRRGICO DE RINOFIMA CORREO CIRRGICA DE EPICANTO CORREO CIRRGICA DE LAGOFTALMO CORREO CIRRGICA DE PTOSE PALPEBRAL CORREO CIRRGICA DE SIMBLFARO CORREO CIRRGICA DE ENTRPIO OU ECTRPIO EPILAO DE CLIOS (DIATERMOCOAGULAO) PLSTICA DE CONJUNTIVA RECONSTRUO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITRIA RECONSTRUO TOTAL DE CAVIDADE ORBITRIA RECONSTRUO PARCIAL DA PLPEBRA RECONSTRUO TOTAL DA PLPEBRA RECONSTRUO TOTAL DOS SUPERCLIOS TARSORRAFIA EXCISO EM CUNHA E SUTURA DE LESO DA ORELHA RECONSTRUO DA PORO ANATMICA DO PAVILHO AURICULAR RECONSTRUO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA RECONSTRUO DO LBULO DA ORELHA RECONSTRUO TOTAL DA ORELHA (ESTGIOS MLTIPLOS) POR ESTGIO RECONSTRUO TOTAL DA ORELHA (NICO ESTGIO) RECONSTRUO DA ORELHA - RETOQUES TRATAMENTO CIRRGICO DE SNUS PR-AURICULAR
Porte Aux Anest 4 2 3 1 3 1 3 1 3 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 1 4 1 5 1 3 1 4 2 4 1 3 2 1 3 1 3 1 4 2 5 3 2 1 4 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1049,88 352,90 485,23 1049,88 485,23 264,67 485,23 308,78 264,67 573,46 220,56 326,42 899,91 1049,88 352,90 794,04 882,27 105,86 132,34 1049,88 529,35 485,23 705,82 1279,27 379,37 379,37
pg.:171/191

verso: II/12
Cdigo 54110092 54110106 54110114 54110122 54120012 54120020 54120039 54120047 54120055 54120063 54120071 54120080 54120098 54120101 54130018 54130026 54130034 54130042 54130050 54130069 54130077 54130085 54130093
Descrio do Procedimento EXRESE DE TUMOR DO PAVILHO AURICULAR COM FECHAMENTO PRIMRIO (EXCISO E SUTURA) TUMOR DE ORELHA - EXCISO E ENXERTO TUMOR DE ORELHA - EXCISO E RETALHO CUTNEO PAVILHO AURICULAR - DEFEITOS CONGNITOS SEM SER A MICROTIA P - EXRESE UNGUEAL HIPERQUERATOSE PLANTAR RETRAO CICATRICIAL DO DEDO DO P SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO P - LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRRGICO P - GIGANTISMO - TRATAMENTO CIRRGICO TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA - P TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES - P TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - P TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA - P CANTOPLASTIA UNGUEAL PESCOO - EXRESE DE CISTO BRANQUIAL PESCOO - EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO EXRESE DE HIGROMA CSTICO PESCOO - FERIMENTO E TUMORES COM ENXERTO CUTNEO PESCOO - FERIMENTO E TUMOR - EXCISO E RETALHO CUTNEO RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - 1 ESTGIO RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTGIO (COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR DE TECIDO) PESCOO - TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO PESCOO - TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA - APROXIMAO DE BORDAS
Porte Aux Anest 2 1 3 3 3 1 2 2 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 5 5 3 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 132,34 485,23 617,57 1049,88 92,63 308,78 485,23 961,66 1049,88 1049,88 220,56 485,23 961,66 194,09 749,93 749,93 961,66 485,23 617,57 970,49 1049,88 485,23 264,67
pg.:172/191

verso: II/12
Cdigo 54130107 54140013 54140021 54140030 54140048 54140056 54140064 54140072 54140080 54150019 54150027 54150035 54150043 54150051 54150060 54150078 54150086 54150094 54150108 54150124 54150132 54150140 54150159
Descrio do Procedimento TRATAMENTO CIRRGICO DE TORCICOLO CONGNITO RETRAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NO ESTTICA CISTO SACROCOCCGEO - EXRESE E PLSTICA INVERSO DE MAMILO - POR MAMILO PLSTICA DE MAMA FEMININA - NO ESTTICA GINECOMASTIA - PLSTICA MAMRIA MASCULINA (POR MAMA) RECONSTRUO DE MAMA ESCARA DE DECBITO NO TRAX OU ABDOME - TRATAMENTO CIRRGICO DESCOMPRESSO DE RBITA - TRAUMA FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO FRATURA DO MALAR - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO FRATURA DO MALAR - REDUO CIRRGICA COM FIXAO FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM FIXAO FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITRIA (UNILATERAL) FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUO E FIXAO SSEA (ACESSO CORONAL) FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUO E FIXAO SSEA (ACESSO FRONTAL) FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - TRATAMENTO CIRRGICO COM CONTENO E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
Porte Aux Anest 4 2 3 2 5 2 2 1 2 1 5 2 2 1 5 3 3 2 5 1 2 3 1 3 1 2 1 3 1 3 1 4 1 5 1 3 1 3 1 3 1 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 485,23 838,15 1155,75 485,23 264,67 838,15 264,67 1279,27 705,82 838,15 352,90 379,37 441,12 961,66 379,37 961,66 961,66 1155,75 1058,71 899,91 899,91 899,91 961,66
pg.:173/191

verso: II/12
Cdigo 54150167 54150175 54150183 54150191 54150205 54150213 54150221 54150230 54150248 54150256 54150264 54150272 54160014 54160022 54160030
Porte Aux Anest FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO 5 2 INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA COMPLEXA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E EVENTUAL 5 2 BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO DE CONTENO 2 1 FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT I E II - REDUO E APLICAO DE LEVANTAMENTO 3 2 ZIGOMTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE LEVANTAMENTO CRNIO4 2 MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 4 1 INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO 5 2 INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO5 2 MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS MLTIPLAS DO TERO MDIO DA FACE - FIXAO CIRRGICA, LEVANTAMENTO 5 2 CRNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE, 6 2 LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR, ENXERTO SSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL RETIRADA DE MEIOS DE FIXAO NA FACE 2 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS DOS OSSOS DA FACE 1 ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR 5 2 OSTEOPLASTIA DE MANDBULA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 5 2 Descrio do Procedimento OSTEOTOMIAS ALVEOLOPALATINAS COM CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 3 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1155,75 1341,03 379,37 961,66 1049,88 961,66 961,66 1235,16 1491,00 1491,00 194,09 204,57 1049,88 1049,88 1049,88
pg.:174/191

verso: II/12
Cdigo 54160049 54160057 54160065 54160073 54160081 54160090 54160103 54160111 54160120 54160138 54160154 54170010 54170028 54170036 54170044 54180015 54180023 54180031 54180040 54180058 54180066 54180074 54180082 54180090
Porte Aux Anest OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU DO MALAR - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL 4 1 Descrio do Procedimento OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA OSTEOTOMIAS CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR COM FIXAO INTERMAXILAR RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO RECONSTRUO TOTAL DA MANDBULA COM PRTESE E/OU ENXERTO SSEO TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR TRANSLOCAO ETMOIDO-ORBITRIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO HEMIATROFIA FACIAL - CORREO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE OSTEOPLASTIA ETMOIDO-ORBITRIA - SEQUELAS DE TRAUMA OSTEOPLASTIA DA MANDBULA - SEQUELAS DE TRAUMA OSTEOPLASTIA DO MALAR E DO ARCO ZIGOMTICO - SEQUELAS DE TRAUMA OSTEOPLASTIA DA RBITA - SEQUELA DE TRAUMA QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO UMA UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO DUAS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO TRS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO QUATRO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTOD ISOLADO CINCO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SEIS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SETE UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO OITO OU MAIS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL UMA UT
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1049,88 1058,71 1235,16 1341,03 1764,51 899,91 1341,03 1491,00 1491,00 2205,65 1049,88 1235,16 1155,75 961,66 1341,03 70,58 114,70 167,64 247,03 352,90 352,90 352,90 352,90 352,90
pg.:175/191
4 5 5 6 2 5 6 4 6 5 5 5 3 5 -
1 2 2 3 1 2 3 1 3 1 2 2 1 2 -

verso: II/12
Cdigo 54180104 54180112 54180120 54180139 54180147 54180155 54180163 54180171 54180180 54180198 54180201 54180210 54180228 54180236 54180244 54180252 54189918 54189926 54189993 55010016 55010024 55010032 55010040 55010059 55010067
Descrio do Procedimento QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL DUAS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL TRS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL QUATRO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL CINCO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SEIS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SETE UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL OITO OU MAIS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE UMA UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE DUAS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE TRS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE QUATRO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE CINCO UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SEIS UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SETE UT QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE OITO OU MAIS UT CURATIVO ESPECIAL COM ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRFICA ANESTESIA GERAL PARA BALNEOTERAPIA OU ENXERTOPLASTIA ANESTESIA GERAL PARA ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO CURATIVO DE QUEIMADO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (AMBULATORIAL) BIPSIA TRANSCUTNEA DE PULMO POR AGULHA BIPSIA DE PULMO A CU ABERTO BULECTOMIA UNILATERAL PULMO - BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA DECORTICAO PULMONAR TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA BRNQUICA COM REAMPUTAO DE COTO (INCLUI BRONCORRAFIA)
Porte Aux Anest 1 1 1 4 1 4 2 5 2 5 2 6 3
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 529,35 705,82 882,27 1058,71 1235,16 1411,61 1588,06 441,12 573,46 705,82 749,93 838,15 882,27 882,27 1058,71 110,29 326,42 220,56 154,40 264,67 794,04 1579,25 1058,71 1341,03 1729,23
pg.:176/191

verso: II/12
Cdigo 55010075 55010083 55010091 55010105 55010113 55010121 55010148 55010156 55010164 55010172 55010180 55010199 55010237 55010245 55010261 55010270 55010288 55010296 55010300 55010318 55010326
Porte Aux Anest LOBECTOMIA STANDARD 4 2 LOBECTOMIA RADICAL (ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GNGLIOS DO MEDIASTINO E PERI6 2 HILARES) PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU EXTRAPERICRDICA 5 2 PNEUMONECTOMIA RADICAL (INTRAPERICRDICA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR DO 6 2 MEDIASTINO E PERI-HILARES) PNEUMONECTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTNEO-CAVITRIO 3 1 Descrio do Procedimento PNEUMOTRAX - POR SESSO PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO RESSECO EM CUNHA DO PULMO RESSECO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA ANASTOMOSE BRNQUICA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR TORACOTOMIA SEGMENTECTOMIA PULMONAR SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR NODULECTOMIA DE PRECISO (NDULO CENTRAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) OU METASTASECTOMIA PNEUMONECTOMIA "EM MANGA" (RESSECO ASSOCIADA DA CARINA INTERTRAQUEOBRNQUICA) CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TCNICA) CISTO PULMONAR CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIOATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) EMBOLECTOMIA E/OU TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) TRANSPLANTE PULMONAR (RECEPTOR) UNILATERAL
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1729,23 1829,23 1729,23 1279,27 1491,00 176,45 1896,84 794,04 1279,27 794,04 1049,88 899,91 846,96 753,70 970,49 1896,84 1729,23 846,96 3859,87 1729,23 3859,87
pg.:177/191
6 4 6 4 5 4 3 5 5 7 6 4 6 8 8
2 1 3 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3

verso: II/12
Cdigo 55020011 55020020 55020038 55020046 55020054 55020062 55020070 55020089 55020097 55020119 55020151 55020160 55020178 55020194 55020208 55030017 55030025 55030033 55030041 55030092 55030106 55030114 55030122 55030130
Descrio do Procedimento BIPSIA PERCUTNEA DE PLEURA COM AGULHA DRENAGEM OU PUNO PLEURAL FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA PLEUROSCOPIA E BIPSIA PLEUROSCOPIA E PLEURODESE PLEUROPNEUMONECTOMIA PLEURECTOMIA TUMOR DE PLEURA - RESSECO RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIO) REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL MEDICAMENTOSA (PLEURODESE) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAO PLEURAL TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRNICO REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA PUNO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRAO TRAQUEOSPLASTIA - QUALQUER TCNICA TRAQUEOSTOMIA - QUALQUER TCNICA TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECO COM TRAQUEOPLASTIA COLOCAO DE PRTESE LARINGOTRAQUEOBRNQUICA COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRNQUICA, VIA CERVICAL OU CRVICOMEDIASTINAL LARINGOTRAQUEOPLASTIA - CORREO DE ESTENOSE SUBGLTICA TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAO TRAQUEAL, CAUTERIZAO E/OU RETIRADA DE GRANULOMA E/OU CORPOS ESTRANHOS PS-OPERATRIOS - QUALQUER TCNICA DESOBSTRUO TRAQUEAL - QUALQUER TCNICA
Porte Aux Anest 1 1 3 1 3 1 3 1 4 1 6 2 4 1 4 1 1 1 5 2 4 2 4 2 1 5 2 2 1 6 2 4 1 5 2 7 2 2 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 220,56 176,45 529,35 441,12 899,91 441,12 1235,16 1049,88 1341,03 92,63 441,12 132,34 1113,07 705,82 705,82 194,09 1896,84 1579,25 1896,84 811,68 1729,23 1235,16 176,45 264,67
pg.:178/191

verso: II/12
Cdigo 55030149 55030157 55030165 55030173 55030181 55040012 55040039 55040047 55040063 55040080 55040098 55050018 55050026 55050034 55050042 55050050 55050069 55050077 55050085 55050093 55050107 55050123
Descrio do Procedimento FSTULA TRAQUEOESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO CORREO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CRVICO-TORACOTOMIA E LARINGOTRAQUEOHILOPLASTIA RESSECO CARINAL - BIFURCAO TRAQUEAL COM COLOCAO DE PRTESE TRAQUEORRAFIA OU BRONCORRAFIA SIMPLES (QUALQUER VIA) DESOBSTRUO DE OCLUSO TUMORAL TRAQUEAL POR INFILTRAO DE NECROTIZANTES TISSULARES BRONCOGRAFIA (PUNO OU ENTUBAO TRAQUEAL) BRONCOPLASTIA (SEM RESSECO PULMONAR) RESSECO DE TUMOR BRNQUICO (SEM RESSECO PULMONAR) BLOQUEIO ENDOBRNQUICO ENDOSCPICO PARA CONTROLE DE HEMOPTISE COLOCAO ENDOBRNQUICA DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA COLOCAO DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA BIPSIA DE TIMO OU TUMOR DE MEDIASTINO POR MEDIASTINOTOMIA BCIO INTRATORCICO - RESSECO TRANSESTERNAL OU POR CRVICO-ESTERNOTOMIA MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL (OU OUTRA VIA) E BIPSIA MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL OU CERVICAL MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSO E DERIVAO VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO TIMECTOMIA VIA TRANSESTERNAL MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILAO E IRRIGAO COM DRENAGEM MEDIASTINOSTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
Porte Aux Anest 6 1 5 2 6 4 2 2 6 5 2 2 5 3 5 4 4 5 4 6 6 5 4 5 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 3 2 2 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1341,03 1323,39 2117,43 379,37 176,45 220,56 1729,23 705,82 352,90 529,35 1579,25 441,12 1058,71 923,01 669,36 794,04 1049,88 1579,25 1729,23 1579,25 705,82 1049,88
pg.:179/191

verso: II/12
Cdigo 55050131 55050140 55050158 55050166 55050174 55050182 55050190 55060013 55060021 55060030 55060048 55060056 55060064 55060072 55060080 55060099 55060102 55060129 55060137 55060145 55060153 55060161 55060170 55060188 55060196
Descrio do Procedimento BIPSIA DE LINFONODOS PR-ESCALNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO TIMECTOMIA, VIA CERVICAL LIGADURA TERAPUTICA DAS ARTRIAS BRNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO LIGADURA DE CANAL (DUCTO) TORCICO (QUALQUER VIA) VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPUTICA POR TORACOTOMIA LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL COSTECTOMIA (1 ARCO) COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL (COM OU SEM PRTESE) CORREO CIRRGICA DE DEFEITOS DO TRAX TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUO PARIETAL (COM OU SEM PRTESE) TORACOCENTESE TORACOPLASTIA (QUALQUER TCNICA) TORACOTOMIA EXPLORADORA COM BIPSIA TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA TORACOSCOPIA TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA SIMPLES TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA COM INTERVENO SOBRE VSCERAS TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA RESSUTURA DE DEISCNCIA DE ESTERNO APS ESTERNOTOMIA TORACOSCOPIA OU PLEUROSCOPIA COM MEDIASTINOSCOPIA TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA DE COSTELA TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL
Porte Aux Anest 2 1 5 2 5 2 4 4 4 6 2 7 5 5 6 5 4 3 3 4 5 5 3 5 3 2 4 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 379,37 794,04 1341,03 441,12 1341,03 1341,03 1235,16 846,96 1764,51 1341,03 1491,00 1235,16 132,34 1491,00 846,96 617,57 529,35 794,04 882,27 1155,75 529,35 970,49 882,27 264,67 1155,75
pg.:180/191

verso: II/12
Cdigo 55060200 55060226 55060234 55060242 55060250 55060269 55060277 55060285 55060293 55060307 55060315 56010010 56010028 56010036 56010044 56010052 56010079 56010087 56010095 56010109 56010117 56010125 56010133 56010141
Porte Aux Anest TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA DE ESTERNO (TRAUMATISMO) 2 1 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORCICA 2 1 TRATAMENTO CIRRGICO DE OSTEOMIELITE DE ESTERNO 2 1 TRATAMENTO CIRRGICO DE OSTEOMIELITE COSTAL 2 1 TRATAMENTO RADICAL DE OSTEOCONDRITE DO REBORDO COSTAL 2 1 TRAO ESQUELTICA DO GRADIL COSTOESTERNAL (TRAUMATISMO) 2 1 RESSECO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FSCIA SUPERFICIAL SEM RECONSTRUO 2 1 POR ROTAO DE RETALHOS COMPLEXOS RESSECO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FSCIA SUPERFICIAL COM RECONSTRUO 2 2 - POR ROTAO DE RETALHOS COMPLEXOS PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 4 2 RESSECO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUO (QUALQUER TCNICA) 6 2 IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMTICO DEFINITIVO 5 1 CISTOMETRIA SIMPLES - UROLOGIA CISTOMETRIA COM CISTMETRO CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNO CATETERISMO URETERAL UNILATERIAL ELETROMIOGRAFIA DO ESFNCTER URETRAL PERFIL DE PRESSO URETRAL PRESSO INTRA-ABDOMINAL UROFLUXOMETRIA URETEROSCOPIA URODINMICA COMPLETA PENIOSCOPIA PRESSO ARTERIAL PENIANA Descrio do Procedimento
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 264,67 749,93 264,67 264,67 220,56 1155,75 220,56 441,12 1235,16 1579,25 1341,03 70,58 88,22 229,39 132,34 220,56 88,22 88,22 88,22 88,22 326,42 352,90 52,94 80,00
pg.:181/191

verso: II/12
Cdigo 56020015 56020023 56020031 56020040 56020058 56020066 56020074 56020082 56030010 56030029 56030037 56030053 56030061 56030070 56030088 56030096 56030100 56030126 56030134 56030142 56030150 56030169 56030177 56030185 56030193 56030207
Descrio do Procedimento CATETERISMO VESICAL EVACUADOR CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES CAUTERIZAO QUMICA VESICAL DILATAO URETRAL (SESSO) INSTILAO VESICAL OU URETRAL MASSAGEM PROSTTICA PRIAPISMO - TRATAMENTO NO CIRRGICO INJEO INTRACAVERNOSA ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL - DRENAGEM CIRRGICA BIPSIA RENAL CIRRGICA UNILATERAL BIPSIA RENAL POR PUNO CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAO UNILATERAL FSTULA PIELOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO LIGADURA OU SECO DE VASOS ABERRANTES LOMBOTOMIA EXPLORADORA NEFRECTOMIA PARCIAL C/S URETERECTOMIA (QUALQUER TCNICA) UNILATERAL NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU PERCUTNEA UNILATERAL NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL NEFROPEXIA UNILATERAL NEFROSTOMIA A CU ABERTO UNILATERAL NEFROSTOMIA PERCUTNEA POR PUNO UNILATERAL NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL NEFROURETERECTOMIA UNILATERAL COM RESSECO VESICAL
Porte Aux Anest 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 3 2 3 1 3 2 4 2 5 2 5 2 6 2 4 1 4 1 3 1 3 1 3 1 5 2 6 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 35,28 114,70 114,70 92,63 70,58 35,28 132,34 35,28 441,12 846,96 176,45 846,96 617,57 485,23 573,46 1579,25 1341,03 1579,25 1579,25 1049,88 899,91 846,96 899,91 846,96 1491,00 1491,00
pg.:182/191

verso: II/12
Cdigo 56030215 56030223 56030231 56030240 56030258 56030266 56030274 56030282 56030290 56030304 56030312 56030320 56030339 56030363 56030371 56030428 56030460 56030479 56030495 56030509 56040016 56040024 56040032 56040059 56040075 56040091
Descrio do Procedimento PIELOLITOTOMIA UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL PIELOSTOMIA UNILATERAL ENDOPIELOTOMIA PERCUTNEA UNILATERAL PIELOPLASTIA REVASCULARIZAO RENAL SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXRESE UNILATERAL TUMOR RENAL - ENUCLEAO UNILATERAL TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA PIELOINTESTINAL NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA UNILATERAL A LASER NEFROSCOPIA CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA NEFRECTOMIA RADICAL (TUMOR MALIGNO) NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO) NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES) NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA UNILATERAL (MEC, EH, US, LASER ) AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL BIPSIA CIRRGICA DE URETER UNILATERAL BIPSIA ENDOSCPICA DE URETER UNILATERAL DESBLOQUEIO ENDOSCPICO UNILATERAL DE URETER DILATAO ENDOSCPICA UNILATERAL DE URETER FSTULA URETEROVAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 3 2 5 2 4 2 3 1 5 2 5 2 6 2 4 2 7 2 5 2 4 2 4 2 6 2 2 1 1 5 2 1 6 2 8 2 1 1 1 1 1 4 2 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 811,68 970,49 961,66 485,23 1235,16 1155,75 1896,84 846,96 3859,87 1967,43 1235,16 1049,88 1025,20 441,12 291,14 1729,23 642,43 270,95 1266,22 4190,72 441,12 379,37 220,56 326,42 1155,75 1049,88
pg.:183/191

verso: II/12
Cdigo 56040105 56040113 56040130 56040148 56040164 56040180 56040202 56040210 56040229 56040245 56040261 56040288 56040296 56040300 56040326 56040334 56040342 56040350 56040369 56040377 56040385 56040407 56040415 56040474 56040482
Descrio do Procedimento FSTULA URETEROCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO MEATOTOMIA ENDOSCPICA UNILATERAL DE URETER RETIRADA ENDOSCPICA DE CLCULO DE URETER URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO A CU ABERTO URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO ENDOSCPICA URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL URETERECTOMIA UNILATERAL URETEROENTEROPLASTIA UNILATERAL URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL URETEROENTEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL URETEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL URETEROPLASTIA UNILATERAL URETEROLITOTOMIA UNILATERAL URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA URETEROURETEROSTOMIA CUTNEA COLOCAO DE CATETER DUPLO J (CIRRGICA, ENDOSCPICA, NEFROSCPICA OU URETEROSCPICA) - UNILATERAL COLOCAO CIRRGICA DE DUPLO J COLOCAO NEFROSCPICA DE DUPLO J URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER (UNILATERAL) URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXVEL (MEC, EH OU US) URETERORRENOLITOTRIPSIA RGIDA (MEC, EH OU US) URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (1. SESSO)
Porte Aux Anest 4 1 1 3 1 3 1 2 3 2 3 1 4 2 4 2 4 2 3 1 4 2 3 1 7 2 4 2 5 2 4 2 3 3 4 6 5 6 4 4 1 1 1 1 1 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 846,96 326,42 617,57 811,68 749,93 617,57 811,68 838,15 838,15 1341,03 811,68 1155,75 617,57 1235,16 1049,88 1235,16 838,15 441,12 366,14 402,76 1113,07 1310,79 1266,22 838,15 673,70
pg.:184/191

verso: II/12
Cdigo 56040490 56040628 56040733 56040741 56040750 56040768 56050011 56050020 56050038 56050046 56050054 56050089 56050097 56050100 56050119 56050127 56050135 56050143 56050151 56050160 56050178 56050194 56050208 56050216 56050224 56050232
Descrio do Procedimento URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES) NEOBEXIGA CUTNEA CONTINENTE URETEROTOMIA INTERNA (QUALQUER TCNICA) URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL TRANSURETEROSTOMIA URETERLISE UNILATERAL BIPSIA ENDOSCPICA DE BEXIGA BIPSIA VESICAL A CU ABERTO CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PLVICA CISTECTOMIA PARCIAL CISTECTOMIA TOTAL CISTOLITOTOMIA CISTOENTEROPLASTIA CISTOSTOMIA CIRRGICA CISTOSTOMIA COM TROCATER POR PUNO CISTORRAFIA (TRAUMA) CISTOPLASTIA REDUTORA BEXIGA - EXTRAO DE CORPO ESTRANHO A CU ABERTO OU POR ENDOSCOPIA BEXIGA - EXTRAO DE CLCULO POR ENDOSCOPIA BEXIGA - RESSECO DE COLO DE DIVERTCULO OU ELETROCOAGULAO POR ENDOSCOPIA COLO VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA OU CIRRGICA DIVERTICULECTOMIA DE BEXIGA EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA VESICOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA VESICOUTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA VESICOVAGINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 4 7 2 4 1 5 1 3 2 4 1 2 2 6 2 4 1 5 2 2 1 5 2 2 1 1 3 1 3 2 2 2 2 1 3 1 3 1 5 2 3 1 4 1 4 2
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 270,95 1579,25 961,66 961,66 1235,16 441,12 264,67 379,37 1729,23 1155,75 1341,03 441,12 1579,25 379,37 379,37 811,68 1049,88 379,37 749,93 749,93 617,57 846,96 2849,69 899,91 1155,75 1155,75
pg.:185/191

verso: II/12
Cdigo 56050240 56050259 56050267 56050275 56050283 56050291 56050305 56050313 56050321 56050330 56050348 56050356 56050364 56050372 56050380 56050402 56050410 56050453 56050461 56050470 56050488 56060017 56060025 56060033 56060041 56060050
Descrio do Procedimento FSTULA VESICOENTRICA - TRATAMENTO CIRRGICO FSTULA VESICORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SUPRAPBICO CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA (US, EH, EC) NEOBEXIGA RETAL PLIPOS VESICAIS - RESSECO ENDOSCPICA PUNO E ASPIRAO VESICAL RETENO POR COGULO - ASPIRAO VESICAL TUMOR VESICAL - RESSECO A CU ABERTO TUMOR VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA OU FOTOCOAGULAO A LASER BEXIGA PSOICA CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US, EH, EC) CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES) CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (1. SESSO) CISTOLITOTRIPSIA A LASER CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO RETIRADA ENDOSCPICA DE DUPLO J REIMPLANTE URETEROVESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA INCONTINNCIA URINRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO ENDOSCPICO (INJEO) INCONTINNCIA URINRIA - SUSPENSO ENDOSCPICA DE COLO ABSCESSO PERIURETRAL - INCISO E DRENAGEM BIPSIA ENDOSCPICA DE URETRA CLCULO URETRAL - EXTRAO CIRRGICA OU ENDOSCPICA CORPO ESTRANHO - EXTRAO CIRRGICA OU ENDOSCPICA DIVERTCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 4 2 4 2 4 1 4 1 7 2 2 1 1 1 3 1 4 1 3 1 3 1 3 3 5 1 3 1 2 5 2 5 1 4 1 4 2 1 1 2 1 2 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 1155,75 1155,75 838,15 1190,78 2117,43 811,68 110,29 92,63 617,57 838,15 899,91 366,14 270,95 673,70 622,44 324,63 183,07 1155,75 749,93 749,93 475,99 152,19 264,67 379,37 326,42 811,68
pg.:186/191

verso: II/12
Cdigo 56060068 56060076 56060092 56060106 56060114 56060122 56060130 56060149 56060157 56060165 56060173 56060190 56060203 56060211 56060220 56060238 56060246 56060254 56060262 56070012 56070020 56070039 56070047 56070055 56070063 56070071
Descrio do Procedimento ELETROCOAGULAO ENDOSCPICA DA URETRA ESFINCTEROTOMIA DA URETRA FSTULA URETROCUTNEA - CORREO CIRRGICA FSTULA URETROVAGINAL - CORREO CIRRGICA FSTULA URETRORRETAL - CORREO CIRRGICA INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFNCTER) MEATOTOMIA URETRAL SIMPLES MEATOPLASTIA COM RETALHO CUTNEO URETRAL NEOURETRA PROXIMAL OU CISTOURETROPLASTIA RESSECO DE CORDA URETRAL RESSECO DE CARNCULA URETRAL RESSECO DE VLVULA URETRAL POSTERIOR URETROSTOMIA URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CLCULO OU CORPO ESTRANHO URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRTESE URETROPLASTIA ANTERIOR URETROPLASTIA POSTERIOR TUMOR URETRAL - EXCISO INJEES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOSCOPIA) ABSCESSO DE PRSTATA - DRENAGEM BIPSIA DE PRSTATA E VESCULAS SEMINAIS PROSTATECTOMIA A CU ABERTO PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL RESSECO ENDOSCPICA DA PRSTATA (RTU) ADENOMA - RESSECO HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR HIPERTERMIA
Porte Aux Anest 2 1 2 1 4 1 4 1 4 1 4 1 1 3 1 4 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 2 3 1 3 1 2 1 1 5 2 6 2 5 1 5 1 2 -
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 326,42 352,90 811,68 1155,75 1155,75 1155,75 194,09 441,12 1155,75 264,67 194,09 1049,88 379,37 264,67 811,68 811,68 1155,75 617,57 183,07 485,23 264,67 1235,16 1579,25 1049,88 871,42 749,93
pg.:187/191

verso: II/12
Cdigo 56070080 56070098 56070101 56070110 56070128 56070136 56080018 56080026 56080034 56080042 56080050 56090013 56090030 56090056 56090064 56090080 56090102 56090110 56090129 56090137 56090153 56090161 56100019 56100027 56100035
Descrio do Procedimento HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DILATAO HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - EVACUAO E IRRIGAO OU HEMOSTASIA ENDOSCPICA ABLAO PROSTTICA A LASER BIPSIA PROSTTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS ELETROVAPORIZAO DE PRSTATA HIPERTROFIA PROSTTICA - IMPLANTE DE PRTESE BIPSIA DE BOLSA ESCROTAL DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL EXRESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL PLSTICA DE BOLSA ESCROTAL RESSECO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL BIPSIA UNILATERAL DE TESTCULO HIDROCELE - CORREO CIRRGICA UNILATERAL IMPLANTE DE PRTESE DE TESTCULO UNILATERAL ORQUIECTOMIA UNILATERAL ORQUIDOPEXIA UNILATERAL TESTCULO - PUNO DA VAGINAL TESTCULO - REPARAO PLSTICA TORO DE TESTCULO - CURA CIRRGICA VARICOCELE UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO ESCROTO AGUDO - EXPLORAO CIRRGICA TUMOR DE TESTCULO - RESSECO BIPSIA DE EPIDDIMO DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDDIMO EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
Porte Aux Anest 3 1 4 1 5 2 5 3 1 1 1 3 3 2 2 2 2 3 1 3 3 2 3 5 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 220,56 485,23 961,66 220,56 961,66 379,37 194,09 132,34 194,09 794,04 441,12 194,09 220,56 379,37 441,12 811,68 92,63 749,93 811,68 441,12 811,68 441,12 194,09 194,09 352,90
pg.:188/191

verso: II/12
Cdigo 56100051 56100078 56110014 56110030 56110057 56110073 56110090 56110103 56110120 56120010 56120028 56120036 56120044 56120052 56120060 56120079 56120087 56120095 56120109 56120117 56120125 56120133 56120141 56120150 56120168 56120176
Descrio do Procedimento EXRESE DE CISTO DE EPIDDIMO UNILATERAL EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL - QUALQUER TCNICA BIPSIA DE CORDO ESPERMTICO UNILATERAL ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL PUNO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL VASOSTOMIA DO CORDO ESPERMTICO VASECTOMIA UNILATERAL VASOVASOSTOMIA UNILATERAL DO CORDO ESPERMTICO AMPUTAO PARCIAL DO PNIS AMPUTAO TOTAL DO PNIS BIPSIA DE PNIS DOENA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRRGICO EPISPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO EMASCULAO ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS DO PNIS FRATURA DO PNIS - TRATAMENTO CIRRGICO HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO HIPOSPADIA - 1 S TEMPO INCISO DO PREPCIO IMPLANTE DE PRTESE SEMIRRGIDA (EXCLUI INFLVEIS) PLSTICA DO FREIO BALANOPREPUCIAL POSTECTOMIA PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRRGICO
Porte Aux Anest 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 2 1 4 1 1 3 1 4 1 4 2 4 1 1 3 1 4 1 4 1 4 1 1 4 1 1 1 2 1 3 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 220,56 617,57 105,86 264,67 264,67 132,34 132,34 220,56 617,57 846,96 811,68 194,09 846,96 1055,68 1491,00 1235,16 105,86 485,23 961,66 826,49 1055,68 88,22 617,57 194,09 326,42 811,68
pg.:189/191

verso: II/12
Cdigo 56120184 56120192 56120222 56120230 56130015 56130023 56130031 56140010 56140029 56140037
Descrio do Procedimento PLSTICA DE CORPO CAVERNOSO PLSTICA DO PNIS COM RETALHO CUTNEO DISTNCIA REVASCULARIZAO PENIANA PARAFIMOSE - REDUO MANUAL OU CIRRGICA LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILACA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LINFADENECTOMIA PLVICA RIM E BACINETE - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA URETER - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA BEXIGA - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA
Porte Aux Anest 4 1 5 2 6 2 2 5 1 6 2 4 2 5 1 5 1 4 1
Inc -
Filme (m2) -
Qtde. CRS 811,68 846,96 1341,03 194,09 1049,88 1491,00 1235,16 1940,96 1940,96 1764,51
pg.:190/191

verso: II/12
Cdigo
Descrio do Procedimento
Porte Aux Anest
Inc
Filme (m2)
Qtde. CRS
CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC - Servio de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966 CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000 www.bradescosaude.com.br
pg.:191/191
Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700 SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000

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Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos

Cdigo 10014 10022 10146

Qtde. CRS 99,78 99,78 336,85

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest 2 2 2 -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest 2 3 -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

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Porte Aux Anest -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest -

22010084 22010092 22010106 22010114

39,38 39,38 236,32 196,94

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

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Porte Aux Anest -

Qtde. CRS 196,94

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest 2 3 3 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

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Porte Aux Anest 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

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Porte Aux Anest -

Valor do CRS: 0,73156 (26/11/2012) Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".