Itaú Unibanco S.A.

Declaração de Faturamento Fiscal

_________________________________________________
Eu, ______________________________________, sendo o representante legal
da empresa ____________________________________, inscrita no CNPJ /MF sob o
nº ________________ correntista do Itaú Unibanco S.A. ,declaro que as informações de
faturamento fiscal abaixo são verídicas.

Mês

Ano

Valor do Faturamento
Bruto Mensal (R$)

______________________________,________de___________________de__________
Local/Data:
________________________________________________
Assinatura do Representante legal da Empresa
_________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Contador Responsável pela Empresa
Nome:____________________________________________
CPF:_________________________
CRC:________________________
(Campo de uso exclusivo do Itaú Unibanco)

___________________________________________________
Assinatura e Carimbo Gerente Responsável pela Conta corrente
Número da Agência do Cliente ________ Número da Conta Corrente ________-___

24412-9 (FL 1/1) 02/13

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