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CONSULTA DE ENFERMAGEM AO IDOSO

D A D O S

P E S S O A I S ,

D E

S A D E

D A

F A M L I A

Nome: ....................................................................................................................... Data: ...../....../..............


RE: ......................................... SUS: .................................................. CPF: ..................................................
Data Nasc.: ......./......../.......... Idade:................... Estado civil:........................................... H .....................
Religio:..............................Instruo:.............................................. Ocupao anterior ...............................
Ocupao atual:............................................................Onde mora:.................................................................
Com quem mora:.............................................................Quem cuida do idoso:.............................................
Percepo do idoso sobre seu estado de sade atual:......................................................................................
Histrico mdico (problemas ou doenas):......................................................................................................
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Medicaes e tratamentos (prescritos ou por conta prpria):..........................................................................
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( ) Tabagismo / h ......................... ( ) Etilista / h ..............................
Qual a maior preocupao do idoso no momento?.......................................................................................
Observaes:....................................................................................................................................................
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AVALIAO DAS ATIVIDADES DA VIDA
Manuteno do ambiente seguro (caractersticas da habitao):.....................................................................
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Locao, atividades fsicas e esforos:............................................................................................................
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Alimentao e hidratao:................................................................................................................................
Eliminao: urinria:........................................................... Fecal:..................................................................
Higiene corporal:.............................................................................................................................................
Ato de vestir-se:...............................................................................................................................................
Atividades realizadas em casa: .......................................................................................................................
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Sono e repouso:................................................................................................................................................
Lazer e recreao:............................................................................................................................................
Expresso de sexualidade:...............................................................................................................................
Comunicao:..................................................................................................................................................
Orientao no tempo e no espao:...................................................................................................................
Uso de transporte:............................................................................................................................................
EXAME FSICO
Sinais Vitais: T................... P.................... R..................
Glicemia: .......................PA..............................Peso:..................Altura:...................IMC: ...........................
Cabea e pescoo:............................................................................................................................................
Audio:...........................................................................................................................................................
Viso:...............................................................................................................................................................
Tronco anterior e posterior:.............................................................................................................................
Membros:.........................................................................................................................................................
Outras informaes:.........................................................................................................................................
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