Tcnicas de entrenamiento en asertividad

La forma de interaccionar con los dems puede convertirse en una fuente considerable de estrs en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrs, enseando a defender los legtimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajacin en las relaciones interpersonales. En la prctica el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la capacidad para: Expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los dems y sin crear o sentir vergenza. Discriminar entre la asercin, agresin y pasividad. Discriminar las ocasiones en las que la expresin personal es importante y adecuada. Defenderse sin agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los dems. Diferenciacin conducta asertiva o socialmente habilidosa,agresiva y pasiva. Conducta asertiva o socialmente hbil Expresin directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legtimos y opiniones sin amenazar o castigar a los dems y sin violar los derechos de esas personas. La asercin implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer tambin cules son sus responsabilidades en esa situacin y qu consecuencias resultan de la expresin de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la potenciacin de las consecuencias favorables y la minimizacin de las desfavorables. Conducta pasiva Transgresin de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los dems puedan de tal modo no hacerle caso. La no asercin muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los dems y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situacin puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que est comportndose de manera no asertiva como para la persona con la que est interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicacin o a la comunicacin indirecta o incompleta. La persona que acta as se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Adems, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situacin o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Despus de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un lmite respecto a la cantidad de frustracin que un individuo puede almacenar dentro de s mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar tambin una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que est realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difcil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de frustracin, molestia o incluso ira hacia la persona que se est comportando de forma no asertiva. Conducta agresiva

Defensa de los derechos personales y expresin de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situacin puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresin verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puo o las miradas intensas e incluso los ataques fsicos. La agresin verbal indirecta incluye comentarios sarcsticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos fsicos realizados mientras la atencin de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos fsicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las vctimas de las personas agresivas acaban, ms tarde o ms temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresin es la dominacin de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillacin y la degradacin. Se trata en ltimo trmino de que los dems se hagan ms dbiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas ticas y vulnerar los derechos de los dems. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresin emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecucin de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enrgica contraagresin directa en forma de un ataque verbal o fsico por parte de los dems o una contraagresin indirecta bajo la forma de una rplica sarcstica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas.

PRACTICA
Situacin 1: Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasara. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice: Entra la cena est en la mesa. CONDUCTA PASIVA. He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA. Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la ltima vez que te invito. CONDUCTA AGRESIVA. Situacin 2: Un compaero de trabajo le da constantemente su trabajo para que Vd. Lo haga. Usted decide terminar con esta situacin. Su compaero acaba de pedirle que haga algo de su trabajo. Usted le contesta: Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA. Olvdalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA. No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada ms de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, adems de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA. Situacin 3: Una persona (o famlia) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles. Sonres al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA PASIVA. Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA. Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA. Estrategias adicionales de exposicin en situaciones sociales Responda a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitacin.

Tenga presente dnde se encuentra y no piense que est en algn otro lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversacin. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atencin en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda). Hable alto y con una diccin adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una copa o de qu se va a hablar. Aprenda a tolerar crticas a base de introducir la discusin deliberadamente en un momento determinado.

ALGUNAS ESTRATEGIAS ASERTIVAS

PARA

HACER

MAS

EFICACES

LAS

RESPUESTAS

Tener un buen concepto de s mismo. Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a s mismo que se es tan importante como los dems y tomar en serio las propias necesidades. Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estn aclarados con antelacin, confeccionando notas de referencia si la situacin lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidacin por parte de los dems. Ser educado. Enfadarse provoca confusin en uno mismo y hace que los dems vean al individuo dbil, histrico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideracin los puntos de vista de los dems y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinin propia. Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuir ni su valor ni el propio, y los dems tomarn al individuo en serio para otros asuntos. No arrinconar a los dems. El hecho de hacer esto habitualmente provocar clera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperacin de los dems, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los dems y para uno mismo. Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperacin que se pretenden desaparecern. Una afirmacin tranquila de los pasos que se est dispuesto a seguir es mucho ms eficaz. Tambin si se afirma que se seguirn una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que as las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro. Aceptar la derrota cuando sea necesario. La asercin comporta comprensin cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos trminos con el otro. Los malos sentimientos saldrn ms tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortsmente tras una discusin, la gente le respetar ms. A nadie le gusta ser un mal perdedor.

ALGUNOS ASPECTOS SOBRE ASERTIVIDAD

La forma de interaccionar con los dems puede convertirse en una fuente considerable de estrs en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrs, enseando a defender los legtimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajacin en las relaciones interpersonales. En la prctica el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la capacidad para expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los dems y sin crear o sentir vergenza. Discriminar entre la asercin, agresin y pasividad. Discriminar las ocasiones en las que la expresin personal es importante y adecuada. Defenderse sin agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los dems.

Diferenciacin conducta agresiva y pasiva.

asertiva

socialmente

habilidosa,

Conducta asertiva o socialmente hbil Expresin directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legtimos y opiniones sin amenazar o castigar a los dems y sin violar los derechos de esas personas. La asercin implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer tambin cules son sus responsabilidades en esa situacin y qu consecuencias resultan de la expresin de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la potenciacin de las consecuencias favorables y la minimizacin de las desfavorables. Conducta pasiva. Transgresin de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los dems puedan de tal modo no hacerle caso. La no asercin muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los dems y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situacin puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que est comportndose de manera no asertiva como para la persona con la que est interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicacin o a la comunicacin indirecta o incompleta. La persona que acta as se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Adems, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situacin o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Despus de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un lmite respecto a la cantidad de frustracin que un individuo puede almacenar dentro de s mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar tambin una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que est realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difcil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de

frustracin, molestia o incluso ira hacia la persona que se est comportando de forma no asertiva. Conducta agresiva. Defensa de los derechos personales y expresin de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situacin puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresin verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puo o las miradas intensas e incluso los ataques fsicos. La agresin verbal indirecta incluye comentarios sarcsticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos fsicos realizados mientras la atencin de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos fsicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las vctimas de las personas agresivas acaban, ms tarde o ms temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresin es la dominacin de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillacin y la degradacin. Se trata en ltimo trmino de que los dems se hagan ms dbiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas ticas y vulnerar los derechos de los dems. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresin emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecucin de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enrgica contraagresin directa en forma de un ataque verbal o fsico por parte de los dems o una contraagresin indirecta bajo la forma de una rplica sarcstica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas. A continuacin se exponen algunas situaciones prcticas donde se pueden ver las diferencias entre estas conductas: Situacin 1 Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasara. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice: Entra la cena est en la mesa. CONDUCTA PASIVA. He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA. Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la ltima vez que te invito. CONDUCTA AGRESIVA. Situacin 2 Un compaero de trabajo le da constantemente su trabajo para que Vd. Lo haga. Usted decide terminar con esta situacin. Su compaero acaba de pedirle que haga algo de su trabajo. Usted le contesta: Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA. Olvdalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA. No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada ms de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, adems de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA.

Situacin 3 Una persona (o famlia) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles. Sonres al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA PASIVA. Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA. Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA.

Estrategias adicionales de exposicin en situaciones sociales

Responda a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitacin. Tenga presente dnde se encuentra y no piense que est en algn otro lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversacin. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atencin en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda). Hable alto y con una diccin adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una copa o de qu se va a hablar. Aprenda a tolerar crticas a base de introducir la discusin deliberadamente en un momento determinado.

Algunas estrategias asertivas

para

hacer

mas

eficaces

las

respuestas

Tener un buen concepto de s mismo. Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a s mismo que se es tan importante como los dems y tomar en serio las propias necesidades. Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estn aclarados con antelacin, confeccionando notas de referencia si la situacin lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidacin por parte de los dems. Ser educado. Enfadarse provoca confusin en uno mismo y hace que los dems vean al individuo dbil, histrico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideracin los puntos de vista de los dems y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinin propia.

Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuir ni su valor ni el propio, y los dems tomarn al individuo en serio para otros asuntos. No arrinconar a los dems. El hecho de hacer esto habitualmente provocar clera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperacin de los dems, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los dems y para uno mismo. Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperacin que se pretenden desaparecern. Una afirmacin tranquila de los pasos que se est dispuesto a seguir es mucho ms eficaz. Tambin si se afirma que se seguirn una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que as las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro. Aceptar la derrota cuando sea necesario. La asercin comporta comprensin cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos trminos con el otro. Los malos sentimientos saldrn ms tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortsmente tras una discusin, la gente le respetar ms. A nadie le gusta ser un mal perdedor.

PAGINA HOSPEDADA EN EL SERVICIO PERSONALES.COM DE SERVITEC AVANCEMOS Programa autoestima de entrenamiento en habilidades sociales ymejora de la

Texto facilitado por los autores de AVANCEMOS, Grupo Albor-Cohs.

Direccin y Coordinacin del Proyecto: ngela MAGAZ Trabajo: Ana GANDARIAS SEZ ngela MAGAZ LAGO E. Manuel Luisa LPEZ MARTNEZ. Portada: Pilar RUBIALES Diseo y Maquetacin Grupo ALBOR-COHS

LAGO. GARCA

Equipo de PREZ Mara

CONTENIDOS CAPTULO 1: Presentacin del Programa

Fundamentos conceptuales y metodolgicos El AVANCEMOS y la LOGSE Destinatarios Beneficios para los Alumnos Beneficios para los Profesores Estructura del Programa Finalidad Objetivos Metodologa Evaluacin CAPTULO 2: Unidades A Didcticas COMUNICARSE DE UNA MANERA EFICAZ

1 Unidad: APRENDIENDO Sesin 1: exactamente conocerte"

"Puedo Mejorar" Sesin 2: qu decir" Sesin 4 "As

"Estoy Escuchando" Sesin 3: "S es Mejor" Sesin 5 "Encantado de

Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno

2 Unidad: MANEJO

DE

LA

ANSIEDAD

Sesin 1: "Qu es la Ansiedad" Sesin 2: "Me pongo nervioso?" Sesin 3: "Puedo reducir mi ansiedad" Sesin 4: "Domino mi cuerpo" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno 3 Unidad: MANTENIMIENTO DE RELACIONES

Sesin 1: "Yo elijo a mis amigos" Sesin 2: "LLeguemos a un acuerdo" Sesin 3: "El monstruo de los ojos verdes" Sesin 4 "No conseguirs que discuta" Sesin 5 "Dar y recibir consejos" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno 4 Unidad: EVITAR PROBLEMAS

Sesin 1 y 2: "Solucin de problemas" Sesin 3: "Asumir la responsabilidad" Sesin 4: "Yo me comprometo a ... si t...te comprometes a..." Sesin 5: "No hay excusas" Sesin 6: "Hacer frente a las reprimendas" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno 5 Unidad: HACER FRENTE A LAS PROVOCACIONES 3:

Sesin 1: "Provocaciones" Sesin 2: "Detectar provocaciones" Sesin "Enfrentarse a las provocaciones" Sesin 4 "En la piel del otro" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno 6 Unidad: SEGURIDAD EN UNO MISMO 2: "Hacer y

Sesin 1: "Reconocer situaciones difciles" Sesin elogios" Sesin 3: "Hacerse elogios a uno mismo" Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno 7 Unidad: LA Sesin 1: ASERTIVIDAD

recibir

"La Asertividad" Sesin 2:

"Respetar a los dems y a uno mismo"

Materiales del Entrenador Cuaderno del Alumno

FUNDAMENTOS

CONCEPTUALES

METODOLGICOS

Cada vez con mayor frecuencia, los profesores se muestran preocupados por la presencia en sus aulas de algunos alumnos que presentan problemas serios de comportamiento. Algunos alumnos se comportan de manera grosera y desconsiderada; muestran una elevada e injustificada agresividad fsica o verbal, dirigida hacia otros compaeros o profesores. Otros, se muestran muy retrados, con gran aislamiento social: no hablan ni se relacionan con otros compaeros/as, ni con los profesores. Adems, manifiestan muy poco inters por su aprendizaje, algunos participan en pandillas que consumen alcohol y otras drogas, cometen actos vandlicos en el Centro Educativo y fuera de l. Suelen faltar a clases sin conocimiento de sus padres o tutores y, en general, presentan indicadores de riesgo de inadaptacin social. En casi todos estos casos, los profesores tratan de buscar las causas de este comportamiento inadecuado en tensiones familiares, temperamento del alumno, influencias de la televisin, chicos mayores, etc...

Sin embargo, mltiples investigaciones han puesto de manifiesto que un factor de gran relevancia que explica estos comportamientos es la falta de ciertas habilidades para desenvolverse de manera eficaz con otros individuos: iguales, menores, autoridades,... Aunque no puede descartarse la influencia de otras variables personales y sociales: temperamento bsico, tensiones emocionales, modelos sociales,..., se va imponiendo la idea de que cuando los alumnos adquieren ciertas habilidades cognitivas, instrumentales y de control sobre sus emociones, estos comportamientos desaparecen o se reducen notablemente.El aprendizaje de estas habilidades, denominadas genricamente habilidades sociales, permite mejorar notablemente las relaciones entre los chicos/as y, tambin, entre stos y los adultos. Esta enseanza se puede hacer de manera formal y sistemtica, en Centros de Educacin Primaria o Secundaria, o bien, en clnicas, gabinetes, u otras instituciones. Durante el entrenamiento se pueden ensear unas habilidades bsicas a los alumnos y darles oportunidades para que las practiquen, tanto dentro como fuera del Centro Educativo. Hay que destacar, no obstante, que el xito de cualquier programa de entrenamiento en habilidades sociales depende del contexto en el que tiene lugar. Cuando los profesores consideran que la enseanza sistemtica de habilidades sociales puede favorecer el desarrollo personal de cada alumno y mejorar el clima social en el aula, han dado el primer paso para que este xito se haga efectivo. Adems es necesario elegir el programa adecuado a la edad y caractersticas de los alumnos y desarrollarlo de manera sistemtica a lo largo del curso acadmico. Cuando no es posible que el entrenamiento formal en habilidades sociales forme parte del curriculum ordinario, se pueden desarrollar programas con pequeos grupos de alumnos con dificultades en sus relaciones sociales, por problemas de agresividad o retraimiento social. Si se agrupa a alumnos de diferentes aulas para llevar a cabo el Entrenamiento en Habilidades Sociales, hay que evitar etiquetarlos como problemticos o especiales, de tal forma que no sean considerados por otros o por ellos mismos, inferiores o peores que el resto. El profesor habitual puede explicar a los otros alumnos el objetivo de las sesiones de entrenamiento y solicitar su colaboracin, estableciendo con ellos un Acuerdo de Conducta Grupal, que favorezca la generalizacin de los nuevos aprendizajes de los alumnos que participan en este entrenamiento. EL AVANCEMOS y LA L.O.G.S.E.El AVANCEMOS constituye un recurso eficaz para el profesorado de Educacin Secundaria. Su aplicacin de modo sistemtico, contribuir al desarrollo afectivo, social y moral de los nios, tal como se plantea en el artculo 7 de la LOGSE (Ley Orgnica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenacin General del Sistema Educativo). Este Programa proporciona unos materiales suficientes, para ensear a los adolescentes cmo relacionarse de manera eficaz con sus compaeros, padres, profesores y otros adultos, y cmo aumentar la seguridad en ellos mismos. Adems, mediante las sesiones de entrenamiento asertivo, se pretende ensear unos valores y favorecer en los alumnos unas actitudes, que constituyan un respeto a los derechos y libertades propios y de los otros, pretendiendo lograr la adquisicin y consolidacin de unos hbitos de convivencia democrtica y de respeto mutuo. Las experiencias sucesivas de xito, utilizando las habilidades que se ensean, favorece en los adolescentes la valoracin del dilogo y la cooperacin como herramientas bsicas para resolver los problemas de convivencia y los conflictos de intereses en la relacin con los dems. En definitiva, la aplicacin del AVANCEMOS permitir cubrir tres de los siete fines del sistema educativo, de acuerdo con los principios y valores de la Constitucin (Ley Orgnica 8/1985 de 3 de julio): 1. El pleno desarrollo de la personalidad del alumno. 2. La formacin en el respeto de los derechos y libertades fundamentales y en el ejercicio de la tolerancia y de la libertad dentro de los principios democrticos de convivencia. 3. La formacin para la paz, la cooperacin y la solidaridad entre los pueblos. Asimismo, la metodologa propuesta en el AVANCEMOS, para el aprendizaje de habilidades sociales a travs de la experiencia, responde a los siguientes principios de la actividad educativa:

1. La formacin personalizada, que propicia una educacin integral en conocimientos, destrezas y valores morales de los alumnos en todos los mbitos de la vida, personal, familiar, social y profesional. 2. La metodologa activa que asegura la participacin del alumnado en los procesos de enseanza y aprendizaje. DESTINATARIOS Este Programa de Enseanza de Habilidades Sociales est concebido para desarrollarlo con grupos de adolescentes, de ambos sexos, de edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos de edad. En su primera infancia, los nios, ante situaciones de interaccin social normal, agresin o frustracin, tienden a reaccionar de manera agresiva o a inhibirse. Esto lleva consigo problemas de comportamiento, en el aula, la calle o el hogar familiar, a los que los educadores: padres y maestros tienen que buscar soluciones. A lo largo de su primera infancia, los escolares van adquiriendo distintos hbitos de comportamiento y, entre ellos, diferentes formas de relacionarse con los dems, evitar y resolver conflictos, hacer amistades, enfrentarse a provocaciones, etc... La adquisicin de estos hbitos depende de la influencia de diversos factores: los modelos de quienes pueden aprender, padres, profesores y otros chicos/as de la misma o mayor edad, modelos de pelculas, televisin, y otros. Tambin, estos hbitos se consolidan o modifican en funcin de las consecuencias que las distintas formas de actuar proporcionan a cada escolar. As, algunos aprenden comportamientos agresivos, verbales o fsicos, si en su experiencia obtienen lo que desean o evitan lo que les desagrada con esta forman de actuar. Otros, en cambio, aprenden a inhibirse como forma de evitarse problemas o disgustos. Muy pocos tienen la oportunidad de aprender, de modelos adecuados, estilos de pensamiento asertivo y habilidades de comunicacin asertivas. Al llegar a la adolescencia los dficits en habilidades de relacin social son un importante factor explicativo de gran cantidad de conflictos con iguales y mayores. Sin embargo, durante la Educacin Secundaria, los escolares se encuentran en excelentes condiciones para adquirir y consolidar como hbitos distintas formas de relacionarse de manera satisfactoria con los dems. Para asegurar la adquisicin de un nmero bsico de destrezas sociales interpersonales, se hace necesario o, cuanto menos, conveniente, proceder a la enseanza formal de las mismas a todos los escolares, a la vez que se refuerza su empleo en diferentes ambientes. Cuando esta enseanza se lleva a cabo en el Centro Educativo, los escolares que adquieren estas habilidades con mayor rapidez se constituyen en modelos para los dems, lo cual supone una ayuda para los que presentan algn tipo de dficit o retraso. Por todo lo mencionado anteriormente y adherindonos a los fines y principios de la educacin planteados en la LOGSE, el grupo de aula es el marco idneo para la aplicacin de este Programa de modo que todos los escolares, con o sin dificultades, puedan beneficiarse de l. Adems del grupo general de alumnos de Educacin Secundaria, son tambin posibles destinatarios del AVANCEMOS, aquellos adolescentes integrantes de ciertos grupos con riesgos especficos o con dificultades en sus interacciones sociales. En concreto, consideramos que este Programa es muy conveniente para los siguientes: 1. Con relacin al grupo social a que pertenecen: Familias de bajo nivel socio-cultural Minoras tnicas Familias desestructuradas Familias con comportamientos violentos Adolescentes institucionalizados 2. Con respecto a sus caractersticas personales: Adolescentes muy impulsivos Adolescentes con Dficit de Atencin

Adolescentes con dficits intelectuales Adolescentes Hiperactivos BENEFICIOS PARA LOS ALUMNOS

De manera general, hoy en da se puede asegurar que las habilidades para mantener interacciones sociales positivas, se consideran condiciones esenciales en el desarrollo, ya que influyen en la consecucin de unos niveles adecuados de adaptacin familiar, social, escolar y personal, as como un autoconcepto y autoestima ptimos en nios, jvenes y adultos . Con la aplicacin sistemtica del AVANCEMOS se pretende facilitar a los adolescentes el logro de los siguientes beneficios: 1. Aumentar las iniciativas de interaccin efectiva y apropiada entre ellos. Es decir: los adolescentes se relacionan ms y mejor unos con otros. 2. Los adolescentes obtienen ms refuerzo social y satisfaccin en sus interacciones con iguales y mayores. 3. Se reducen las recriminaciones verbales y los castigos proporcionados por iguales, padres y profesores. Con ello, tambin se reducen los niveles de ansiedad y estrs entre los escolares. 4. Aumenta la capacidad de prestar atencin, concentracin y asimilacin de contenidos curriculares; esto es: mejoran su rendimiento acadmico. 5. La toma de conciencia de disponer de habilidades para resolver conflictos interpersonales y el refuerzo social por comportamientos deseados por padres y profesores, contribuyen al desarrollo de un buen autoconcepto y una autoestima elevada. 6. Disminuyen los comportamientos agresivos y antisociales, lo que hace mejorar la adaptacin familiar y social. BENEFICIOS PARA LOS PROFESORES La aplicacin sistemtica del AVANCEMOS en un Centro de Educacin Secundaria tambin proporciona beneficios al Profesorado del mismo. El principal de todos es posiblemente el de disponer de un material altamente estructurado, pero muy flexible en su aplicacin, que le permite desarrollar, con un mnimo esfuerzo, uno de los Objetivos Principales de la Educacin: la Formacin de Actitudes y Valores de Respeto hacia los Derechos Propios y de los Dems, favoreciendo as el desarrollo de los alumnos como personas socialmente competentes, honestas y con una gran seguridad y autoestima personales. Adems, los contenidos y metodologa del AVANCEMOS facilitan al educador mantener interacciones cotidianas con los alumnos en las que trasmita de manera generalizada los principios de cooperacin y respeto que favorecen la convivencia. Los profesores que han enseado estas habilidades se perciben a s mismos con ms recursos para poder enfrentarse a las tareas diarias de solucin de problemas de conducta en el aula, invirtiendo menos tiempo al da en resolver conflictos entre los alumnos. Por otra parte, al mejorar el clima social del aula, el Profesorado se ve sometido a menos tensin emocional, se reduce su nivel de estrs y, adems, percibe un incremento de sus propias habilidades y hbitos de solucin de conflictos interpersonales. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA

Este programa consta de siete Unidades de Enseanza, cada una de las cuales incluye varias sesiones. Cada sesin consta de una o ms actividades. Se pueden realizar todas o seleccionar algunas, segn las necesidades de los alumnos/as. Se ha calculado el tiempo dedicado a cada actividad para orientar a los profesores a la hora de planificar el entrenamiento; no obstante, se recomienda adaptarlo al ritmo del grupo. Cada sesin se ha diseado para desarrollarla tal y como se presenta, no obstante los profesores pueden reducir las sesiones seleccionando actividades especficas. En este caso se recomienda comenzar con una introduccin acerca del

contenido y finalizar con un resumen. En cada unidad se han incluido pautas para hacerlo. Para ayudar a los profesores a seleccionar actividades apropiadas, cada unidad comienza dando una visin de conjunto del contenido. Al final de cada unidad aparecen actividades procedentes de otras unidades que pueden ser tiles para conseguir las habilidades propuestas. PRIMERA UNIDAD: APRENDIENDO A COMUNICARSE DE UNA MANERA EFICAZ Examina las habilidades relacionadas con la escucha y la expresin, haciendo hincapi tanto en la conducta verbal como en la no-verbal. SEGUNDA UNIDAD: MANEJO DE LA ANSIEDAD Define lo que es ansiedad sealando en lneas generales los indicadores fsicos asociados y ensea una variedad de estrategias para controlar la ansiedad. TERCERA UNIDAD: MANTENIMIENTO DE RELACIONES Considera las habilidades necesarias para iniciar y mantener relaciones sociales. Incluye aspectos como el compartir, llegar a acuerdos, ofrecer ayuda, dar y recibir consejos, as como las habilidades no-verbales ms importantes que expresan amistad. CUARTA UNIDAD: EVITAR PROBLEMAS Trata sobre las habilidades a las que se puede recurrir ante un conflicto real o potencial. QUINTA UNIDAD: HACER FRENTE A LAS PROVOCACIONES Se presentan alternativas de respuesta distintas a la agresin en situaciones de burlas, intimidaciones y peleas, analizando tanto el punto de vista del agredido como del autor de la agresin. SEXTA UNIDAD: SEGURIDAD EN UNO MISMO Trata de ayudar a los chicos/as a sentirse bien con ellos mismos y a comportarse de manera considerada en su relacin con los dems. SPTIMA UNIDAD: LA ASERTIVIDAD Trata de ayudar a los alumnos a defender sus derechos de una manera clara y directa y a respetar los de los dems, admitiendo que todas las personas "somos iguales" pero "pensamos y actuamos" de modo diferente. En cada sesin se incluyen tareas individuales, para facilitar la generalizacin de las habilidades a situaciones cotidianas que se presenten en la clase, la familia y otros medios sociales. FINALIDAD La finalidad de este Programa es mltiple: 1. Dotar a los adolescentes de un repertorio amplio de habilidades instrumentales, cognitivas y control emocional, que puedan utilizar para mejorar la calidad de sus relaciones sociales; de manera muy concreta, para resolver o prevenir problemas o dificultades en sus relaciones con otras personas. 2. Desarrollar en los adolescentes una actitud tica de respeto a los derechos de los dems y a los suyos propios. 3. Lograr la adquisicin y consolidacin en los adolescentes de un sistema de valores que gue su comportamiento social en forma tal que estn decididos a respetar a los dems, evitando producirles daos o perjuicios. 4. Conseguir reducir la frecuencia e intensidad de interacciones agresivas entre los adolescentes, tanto en el mbito escolar como fuera de l. 5. Conseguir aumentar la frecuencia e intensidad de interacciones adecuadas entre los adolescentes, tanto en el mbito escolar como fuera de l. OBJETIVOS GENERALES Adquirir habilidades cognitivas, instrumentales y de control emocional que permitan a los chicos/as desenvolverse con eficacia en diferentes contextos ESPECFICOS Identificar estados emocionales Iniciar y mantener relaciones mutuamente beneficiosas Expresarse de manera eficaz Mostrarse receptivos a lo que nos comunican

Desarrollar habilidades de control emocional Resolver situaciones conflictivas Aceptar las consecuencias del propio comportamiento Desarrollar un estilo asertivo OPERATIVOS Identificar situaciones que nos hacen sentirnos mal: nerviosos o asustados Identificar y describir situaciones problema Identificar situaciones de provocacin: qu pienso, cmo me siento Diferenciar envidia y deseo Reconocer el sentimiento de envidia Iniciar y mantener conversaciones con personas desconocidas Elegir los amigos con independencia Dar y recibir consejos Hacer elogios a los dems Aprender a recibir elogios Hacerse elogios a uno mismo Desarrollar habilidades de comunicacin para expresar opiniones Dar instrucciones de manera clara y precisa Desarrollar habilidades de escucha Considerar el punto de vista de las otras personas Generar recursos para modificar es sentimiento de malestar y sentirnos bien con nosotros Afrontar los sentimientos de envidia Permanecer tranquilos cuando se recibe un comentario crtico Afrontar situaciones de provocacin Generar mltiples alternativas para solucionar un problema Anticipar posibles consecuencias a cada alternativa Elegir la mejor solucin de entre las posibles alternativas para solucionar un problema Tomar decisiones con las que se consiga el mximo beneficio para ambos Desarrollar habilidades de negociacin Aceptar y rechazar crticas Analizar la responsabilidad de cada participante en una situacin de interaccin social problema Pedir disculpas de manera adecuada Responder adecuadamente cuando se recibe una reprimenda Defenderse adecuadamente cuando la reprimenda no es adecuada Identificar diferentes estilos de relacin : agresivo, pasivo y asertivo Valorar las consecuencias derivadas de cada una de ellas Analizar los beneficios de cambiar nuestro estilo habitual de pensar y actuar Respetar los derechos propios y de los dems METODOLOGA La forma de aplicacin del AVANCEMOS es flexible, adaptndose a las caractersticas del grupo de alumnos con los que se trabaja y a la disponibilidad de tiempo para llevar a cabo el entrenamiento. Con los materiales que se incluyen, la persona que desee aplicar el Programa dispone de los recursos necesarios y suficientes para desarrollar las diferentes sesiones de entrenamiento. Los materiales complementarios que se sugieren permiten realizar una evaluacin especfica de Habilidades Sociales y ampliar el Entrenamiento en Asertividad. CONTENIDOS Y APLICACIONES CAPTULO 1 Los contenidos de este captulo pueden utilizarse como recursos para dar a conocer el Programa y promover su uso entre los profesionales de un equipo educativo. Los apartados Estructura, Finalidad, Objetivos, Materiales y este mismo de Metodologa son necesarios para tomar decisiones respecto a la manera concreta de aplicar el AVANCEMOS. CAPTULO 2

Est constituido por siete Unidades Didcticas, cada una de las cuales incluye varias sesiones de trabajo. El Entrenador puede optar por desarrollar todas las sesiones o por hacer una seleccin, en base a las caractersticas del grupo o al tiempo disponible.Se describe en detalle el desarrollo de cada sesin de trabajo y el material necesario para ello.Incluye los materiales que se utilizan en la aplicacin del Programa, tanto para el Entrenador (Materiales del Entrenador) como para el alumno (Cuaderno del Alumno). MATERIALES COMPLEMENTARIOS Incluye un listado de Instrumentos de Evaluacin y Programas de Intervencin que pueden utilizarse de modo complementario al AVANCEMOS. ESTRATEGIAS DE ENSEANZA La estrategia bsica de enseanza es el "aprendizaje por experiencias". Los alumnos analizarn interacciones sociales correspondientes a situaciones cotidianas, ensayarn diferentes modos de respuesta y analizarn las consecuencias derivadas de cada uno de ellos. Varias de las actividades propuestas son representaciones de situaciones reales, en las que los alumnos adoptarn diferentes papeles: emisor, receptor u observador, analizando posteriormente las observaciones y reflexiones realizadas desde cada uno de estos papeles y haciendo propuestas de mejora. La discusin y el anlisis permitir el aprendizaje de diferentes alternativas de pensamiento ante una misma situacin, y de la anticipacin de consecuencias probables. Las propuestas de prcticas en situaciones reales permiten la generalizacin y consolidacin de los aprendizajes. Por otro lado, se utilizar frecuentemente el "refuerzo social", proporcionando elogios verbales y gestuales: gestos de asentimiento con la cabeza, sonrisas,... y la aprobacin de las respuestas que pongan de manifiesto el uso de las habilidades propuestas en el Programa para resolver o prevenir conflictos, tanto durante las sesiones de entrenamiento como en el desarrollo habitual de las interacciones sociales en el aula. A pesar de proponer un entrenamiento en grupo, la atencin se individualizar utilizando las siguientes estrategias: 1. Evaluacin individual de los alumnos con necesidades especiales 2. Reforzamiento diferencial en funcin de las habilidades de cada alumno 3. Seguimiento individual de los alumnos con dificultades especiales CARACTERSTICAS DEL ENTRENADOR El/la Entrenador/a preferible es uno/a de los profesores habituales de los jvenes, interesado en ensear habilidades sociales de modo sistematizado con un Programa formal. Esta persona, adems, podr utilizar las habilidades que propone el AVANCEMOS en sus interacciones habituales con los alumnos. Si el Entrenador es un profesional diferente al profesor habitual, se recomienda que, previamente, recoja la informacin pertinente para poder identificar los dficits y habilidades de los chicos/as. Sera deseable que el Entrenador participase en un Seminario-Taller sobre "Educacin Asertiva y Enseanza de Habilidades Sociales" (Grupo ALBOR-COHS, 1994). Ante la falta de sta o similar formacin especfica, se pueden utilizar los contenidos del primer Captulo para conocer los Principios-Gua de este Programa, y los Materiales Complementarios para ampliar los recursos profesionales para la evaluacin y la enseanza de Habilidades Sociales.. AGRUPACIONES La agrupacin ideal para aplicar este Programa es la propia de un aula con grupos heterogneos en los que pueden encontrarse alumnos con diferente nivel intelectual o procedencia cultural. No obstante, se pueden realizar agrupaciones variadas: Adolescentes con dificultades especiales, por retraimiento social o agresividad : el nmero de jvenes puede oscilar entre 2 y 6. Alumnos con retraso intelectual: la capacidad intelectual es deseable que sea similar en todos los/as chicos/as del grupo, aunque puedan presentar comportamientos de estilos diferentes: agresivos o retrados. El grupo ser ms reducido en la medida que el nivel intelectual sea ms bajo. Chico/as procedentes de entornos culturales diferentes: si es posible, estos chicos/as estarn con otros del entorno cultural habitual. 1 Adolescentes con diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. (TDA-H)

Los jvenes con problemas atencionales, de los que forman un importante grupo los denominados HIPERACTIVOS, se benefician notablemente de un entrenamiento combinado en Habilidades Cognitivas de Solucin de Problemas (Garca Prez y cols., 1997) y un Programa de Entrenamiento en Focalizacin de la Atencin. (Garca Prez, 1998) En los casos de adolescentes hiperactivos, con dficit intelectual u otras dificultades especiales, el entrenamiento se puede llevar a cabo de manera individual, con pequeas modificaciones en los guiones de cada Unidad Didctica. MATERIALES UNIDADES DIDCTICAS En cada sesin se incluye un "guin para la presentacin y el coloquio", desarrollado con detalle. Se recomienda una lectura general de la unidad antes de iniciar cada sesin. Este guin se puede utilizar como referencia durante el desarrollo de la misma. En todos los casos, el entrenador puede introducir modificaciones en los dilogos, teniendo presentes los objetivos de cada sesin. Por otro lado, la acumulacin de experiencia con un grupo concreto permite decidir los aspectos sobre los que se debe hacer ms nfasis, por ejemplo: respuestas adecuadas que aparecen con poca frecuencia - situaciones diferentes, en funcin de las experiencias de los chicos en la convivencia cotidiana en el Centro escolar - dificultades con situaciones concretas - alumnos a los que hay que animar a responder por presentar un comportamiento ms retrado - alumnos a los que hay que ignorar cuando dan respuestas de modo impulsivo MATERIALES DEL ENTRENADOR Los Materiales del Entrenador incluyen transparencias para las exposiciones tericas y apoyo a las actividades en grupo grande, tarjetas para las representaciones, registros de observacin, cuestionarios para la reflexin individual,... Se recomienda que el Entrenador, antes de iniciar una unidad, prepare los materiales correspondientes a la misma. Las transparencias deben utilizarse con un retroproyector, despus de hacer las copias del original en el material correspondiente; o bien, ante la falta del mismo, se pueden usar como carteles en tamao A3 colocados en el aula, o como tarjetas que se entregan a los alumnos. Antes de cada sesin, el Entrenador tan slo ha de preparar las copias necesarias de material fungible para el trabajo en grupo. CUADERNO DEL ALUMNO El cuaderno del alumno, incluye el material necesario para registrar las actividades realizadas durante la semana, y material en el que ir recogiendo las conclusiones y reflexiones ms relevantes de cada sesin. Antes de iniciar la aplicacin del AVANCEMOS, se recomienda hacer una copia del "Cuaderno del Alumno" para cada participante. PREPARACIN DEL AMBIENTE En el lugar donde se desarrollen las sesiones de entrenamiento se colocarn algunos carteles con la portada del Programa. Pueden hacerse ampliaciones de tamao A3. Si se realiza en el Centro Escolar se colocarn en el aula habitual de los alumnos que participan en el mismo. Estos carteles constituirn un estmulo visual que servir de recordatorio para favorecer el uso de las habilidades aprendidas durante las sesiones de entrenamiento, en las interacciones cotidianas entre ellos. Antes de empezar se recogern todos los materiales escolares que tengan sobre la mesa y sacarn el "Cuaderno del Alumno" y un lapicero. DISTRIBUCIN TEMPORAL Y SECUENCIA DE APLICACIN Ser el entrenador, en funcin de los alumnos y la disponibilidad de tiempo, quien decida el modo de aplicacin. De manera genrica, se recomienda la aplicacin del Programa durante un curso acadmico, desarrollando una sesin a la semana. Puede alterarse el orden de las unidades didcticas, empezando por aquellas que resulten de mayor inters, e incluso se pueden combinar sesiones de diferentes unidades. Puede resultar de especial utilidad incluir en cada unidad alguna

sesin de la unidad dos (Manejo de la ansiedad), y de la siete (Asertividad). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el desarrollo de algunas habilidades, requiere haber adquirido otras previamente. Como ayuda para decidir la combinacin de sesiones en cada una de ellas aparece un apartado de sesiones relacionadas. Si se eligen actividades aisladas, en lugar de optar por la unidad completa, se debe comenzar con una introduccin y terminar con un resumen. Se recomienda utilizar los dos primeros meses del curso acadmico para efectuar una evaluacin de las habilidades cognitivas e instrumentales de los alumnos, y el ltimo para repetir la evaluacin y valorar los cambios producidos. A lo largo de los meses intermedios es posible llevar a cabo la aplicacin de todo el Programa de una manera sistemtica. DESARROLLO DE LAS SESIONES Antes de comenzar la aplicacin de la primera sesin se recomienda presentar a los alumnos los objetivos del Programa y sus materiales. INTRODUCCIN Al comenzar cada sesin: - se recordar la actividad y las conclusiones del da anterior - se preguntar a los chicos por sus experiencias, fuera de la sesin, con sucesos similares a los que se estn tratando - se animar a que los alumnos ms retrados comenten alguna situacin y se les elogiar por hacerlo, sea cual sea su respuesta - se elogiar a todos los chicos que cuenten alguna experiencia relacionada con los contenidos de ltima sesin Cada sesin consta de: MATERIALES Se aportan todos los materiales necesarios para el desarrollo de cada sesin; tanto los del Entrenador, como los del alumno. GUIN PARA LA PRESENTACIN Y EL COLOQUIO Se detallan las exposiciones del Etrenador y algunas pautas para los debates y dilogos. ACTIVIDADES DE LOS PARTICIPANTES Cada sesin puede incluir una o varias actividades que realizarn los alumnos de modo individual o en grupos . RESUMEN Y CONCLUSIONES Al finalizar la sesin, se propone realizar un resumen de las habilidades trabajadas y destacar las conclusiones ms relevantes. Para ello, se utilizarn las transparencias y registros para que los alumnos las anoten. PRCTICAS DE GENERALIZACIN En todos los casos, la generalizacin se puede favorecer informando a los padres sobre las habilidades que estn aprendiendo sus hijos y proponindoles utilizarlas con ellos, No obstante, si no fuera posible la colaboracin de los padres, o como elemento aadido, se proponen las siguientes actividades: - Al finalizar cada sesin pida a sus alumnos que le digan cundo han visto una situacin en la que suceda algo similar a lo que se ha tratado durante la misma: en clase, en el patio, en la calle.... - Recurdeles que maana les preguntar si, fuera de clase, han visto o han hecho algo de lo que se ha propuesto en la sesin. - En situaciones de conflicto interpersonal, proponga a los chicos que las analicen y respondan aplicando las estrategias y habilidades desarrolladas durante el programa de entrenamiento. EVALUACIN Con frecuencia, el Entrenador desear realizar una valoracin de la eficacia de este Programa. Para poder llevarla a cabo de manera eficaz se propone el uso de los instrumentos especficos que detallamos a continuacin. EMHAS: Escalas Magallanes de Hbitos Asertivos en Casa y en el Aula ( Grupo ALBOR-COHS, 1999) Mediante un autoinforme del alumno y dos informes de padres y profesores, respectivamente, permite evaluar los dficits de comportamiento asertivo en dos ambientes: el hogar familiar y el Centro Educativo.

EMA: Escalas Magallanes de Adaptacin (Grupo ALBOR-COHSS, 1998)Permite detectar alumnos con problemas de adaptacin en los mbitos familiar, escolar o personal. EPANS: Escala Magallanes de Problemas de Ansiedad y EMANS: Escala Magallanes de Ansiedad (Grupo ALBOR-COHS, 1998).De utilidad para identificar las situaciones escolares en las que los alumnos reaccionan con ansiedad, y para detectar a los alumnos con ansiedad excesiva. El uso de estas dos escalas se recomienda con aquellos alumnos en los que se sospecha la existencia de problemas de ansiedad, para asesorarlos de modo individual antes de iniciar la Unidad 2. ADCA-1: "Auto-Informe de Conducta Asertiva" (Garca Prez y Magaz, 1994). Con l se pueden identificar el estilo cognitivo de interaccin social: PasivoDependiente, Agresivo o Asertivo, los dficits asertivos concretos de cada alumno-a. La informacin que proporcionan estos instrumentos de evaluacin se aade al conocimiento que el Entrenador tiene de los alumnos, para utilizarlo durante el desarrollo del Programa, adems de para la valoracin de los cambios.

Tcnicas de entrenamiento en asertividad

La forma de interaccionar con los dems puede convertirse en una fuente considerable de estrs en la vida. El entrenamiento asertivo permite reducir ese estrs, enseando a defender los legtimos derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. En definitiva, cuando se es una persona asertiva hay una mayor relajacin en las relaciones interpersonales. En la prctica capacidad para: el entrenamiento en asertividad supone el desarrollo de la

Expresar sentimientos o deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o desconsiderar los de los dems y sin crear o sentir vergenza. Discriminar entre la asercin, agresin y pasividad. Discriminar las ocasiones en las que la expresin personal es importante y adecuada. Defenderse sin agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los dems.

Diferenciacin conducta asertiva o socialmente habilidosa,agresiva y pasiva. Conducta asertiva o socialmente hbil Expresin directa de los propios sentimientos, deseos, derechos legtimos y opiniones sin amenazar o castigar a los dems y sin violar los derechos de esas personas. La asercin implica respeto hacia unos mismo al expresar necesidades propias y defender los propios derechos y respeto hacia los derechos y necesidades de las otras personas. Las personas tienen que reconocer tambin cules son sus responsabilidades en esa situacin y qu consecuencias resultan de la expresin de sus sentimientos. La conducta asertiva no tiene siempre como resultado la ausencia de conflicto entre las dos partes; pero su objetivo es la potenciacin de las consecuencias favorables y la minimizacin de las desfavorables. Conducta pasiva Transgresin de los propios derechos al no ser capaz de expresar abiertamente sentimientos, pensamientos y opiniones o al expresarlos de una manera autoderrotista, con disculpas, con falta de confianza, de tal modo que los dems puedan de tal modo no hacerle caso. La no asercin muestra una falta de respeto hacia las propias necesidades. Su objetivo es el apaciguar a los dems y el evitar conflictos a toda costa. Comportarse de este modo en una situacin puede dar como resultado una serie de consecuencias no deseables tanto para la persona que est comportndose de manera no asertiva como para la persona con la que est interactuando. La probabilidad de que la persona no asertiva satisfaga sus necesidades o de que sean entendidas sus opiniones se encuentra sustancialmente reducida debido a la falta de comunicacin o a la comunicacin indirecta o

incompleta. La persona que acta as se puede sentir a menudo incomprendida, no tomada en cuenta y manipulada. Adems, puede sentirse molesta respecto al resultado de la situacin o volverse hostil o irritable hacia las otras personas. Despus de varias situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. Hay un lmite respecto a la cantidad de frustracin que un individuo puede almacenar dentro de s mismo. El que recibe la conducta no asertiva puede experimentar tambin una variedad de consecuencias desfavorables. Tener que inferir constantemente lo que est realmente diciendo la otra persona o tener que leer los pensamientos de la otra persona es una tarea difcil y abrumadora que puede dar lugar a sentimientos de frustracin, molestia o incluso ira hacia la persona que se est comportando de forma no asertiva. Conducta agresiva Defensa de los derechos personales y expresin de los pensamientos, sentimientos y opiniones de una manera inapropiada e impositiva y que transgrede los derechos de las otras personas. La conducta agresiva en una situacin puede expresarse de manera directa o indirecta. La agresin verbal directa incluye ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. El componente no verbal puede incluir gestos hostiles o amenazantes, como esgrimir el puo o las miradas intensas e incluso los ataques fsicos. La agresin verbal indirecta incluye comentarios sarcsticos y rencorosos y murmuraciones maliciosas. Las conductas no verbales agresivas incluyen gestos fsicos realizados mientras la atencin de la otra persona se dirige hacia otro lugar o actos fsicos dirigidos hacia otras personas u objetos. Las vctimas de las personas agresivas acaban, ms tarde o ms temprano, por sentir resentimiento y por evitarlas. El objetivo habitual de la agresin es la dominacin de las otras personas. La victoria se asegura por medio de la humillacin y la degradacin. Se trata en ltimo trmino de que los dems se hagan ms dbiles y menos capaces de expresar y defender sus derechos y necesidades. La conducta agresiva es reflejo a menudo de una conducta ambiciosa, que intenta conseguir los objetivos a cualquier precio, incluso si eso supone transgredir las normas ticas y vulnerar los derechos de los dems. La conducta agresiva puede traer como resultado a corto plazo consecuencias favorables, como una expresin emocional satisfactoria, un sentimiento de poder y la consecucin de los objetivos deseados. No obstante, pueden surgir sentimientos de culpa, una enrgica contraagresin directa en forma de un ataque verbal o fsico por parte de los dems o una contraagresin indirecta bajo la forma de una rplica sarcstica o de una mirada desafiante. Las consecuencias a largo plazo de este tipo de conductas son siempre negativas. PRACTICA Situacin 1: Su amigo acaba de llegar a cenar, justo una hora tarde. No le ha llamado para avisarle que se retrasara. Usted se siente irritado por la tardanza. Le dice: Entra la cena est en la mesa. CONDUCTA PASIVA. He estado esperando durante una hora. Me hubiera gustado que me hubieras avisado que llegabas tarde. CONDUCTA ASERTIVA. Me has puesto muy nervioso llegando tarde. Es la ltima vez que te invito. CONDUCTA AGRESIVA. Situacin 2: Un compaero de trabajo le da constantemente su trabajo para que Vd. Lo haga. Usted decide terminar con esta situacin. Su compaero acaba de pedirle que haga algo de su trabajo. Usted le contesta: Estoy bastante ocupado. Pero si no consigues hacerlo, te puedo ayudar. CONDUCTA PASIVA. Olvdalo. Casi no queda tiempo para hacerlo. Me tratas como a un esclavo. Eres un desconsiderado. CONDUCTA AGRESIVA. No, Pepe/Ana. No voy a hacer nada ms de tu trabajo. Estoy cansado de hacer, adems de mi trabajo, el tuyo. CONDUCTA ASERTIVA. Situacin 3: Una persona (o famlia) desconocida se acaba de mudar al piso de al lado. Quieres conocerles. Sonres al tiempo que tu vecino se acerca, pero no dices nada. CONDUCTA

PASIVA. Usted se acerca a la puerta de ellos y dice: Hola! Soy Antonio/Luisa. Vivo en el piso de al lado. Bienvenidos a la casa. Me alegro de conocerles. CONDUCTA ASERTIVA. Usted mira a los vecinos por la ventana. CONDUCTA AGRESIVA.

Estrategias adicionales de exposicin en situaciones sociales Responda a los sntomas de ansiedad con acercamiento y no con huida o evitacin. Tenga presente dnde se encuentra y no piense que est en algn otro lugar. Salude a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos. Escuche atentamente a la gente y elabore mentalmente una lista de posibles temas de conversacin. Muestre que quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo inicialmente con alguna pregunta (ya que concentra la atencin en la persona que realiza la pregunta y en la que se espera que responda). Hable alto y con una diccin adecuada. No susurre. Intente soportar algunos silencios sin ponerse nervioso. Espere seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cundo tomar una copa o de qu se va a hablar. Aprenda a tolerar crticas a base de introducir la discusin deliberadamente en un momento determinado. ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA HACER MAS EFICACES LAS RESPUESTAS ASERTIVAS Tener un buen concepto de s mismo . Mucha gente no es asertiva porque carece de autoestima. Es importante recordarse a s mismo que se es tan importante como los dems y tomar en serio las propias necesidades. Planificar los mensajes. Conseguir que todos los hechos y puntos estn aclarados con antelacin, confeccionando notas de referencia si la situacin lo permite. Esto ahorra tiempo, produce confianza y puede disminuir la intimidacin por parte de los dems. Ser educado. Enfadarse provoca confusin en uno mismo y hace que los dems vean al individuo dbil, histrico y con una baja credibilidad. Hay que recordar que se deben tomar en consideracin los puntos de vista de los dems y comunicarles que se entiende su punto de vista. Negar o ser testarudo no suele funcionar a largo plazo. Es mejor guardar la calma y educada, pero firmemente, exponer la opinin propia. Guardar las disculpas para cuando sean necesarias. No se debe pedir excusas, a menos que sea necesario hacerlo. Si se reservan las disculpas para cuando sean apropiadas, no se disminuir ni su valor ni el propio, y los dems tomarn al individuo en serio para otros asuntos. No arrinconar a los dems. El hecho de hacer esto habitualmente provocar clera y resentimiento, lo cual siempre dificulta las relaciones. Si uno se quiere asegurar la cooperacin de los dems, siempre se les debe proporcionar, cuando sea posible, una salida (con suerte, la salida que uno desea) y se deben esbozar las consecuencias constructivas de tal alternativa para los dems y para uno mismo. Nunca recurrir a las amenazas. Si se responde a cualquier injusticia con fuertes amenazas, la credibilidad y la cooperacin que se pretenden desaparecern. Una afirmacin tranquila de los pasos que se est dispuesto a seguir es mucho ms eficaz. Tambin si se afirma que se seguirn una serie de pasos, hay que asegurarse de hacerlo, para que as las respuestas de uno sean tomadas en serio en el futuro. Aceptar la derrota cuando sea necesario . La asercin comporta comprensin cuando las acciones subsiguientes no son constructivas, aceptando la derrota con elegancia, en buenos trminos con el otro. Los malos sentimientos saldrn ms tarde. Si se le ve aceptar situaciones cortsmente tras una discusin, la gente le respetar ms. A nadie le gusta ser un mal

perdedor.

Bibliografa consultada: Enrique Echebura, "Evaluacin y tratamiento de la fobia social", Ed. Martinez Roca Carnwath y Miller, "Psicoterapia conductual en asistencia primaria", Ed. Martinez Roca Arnold P. Goldstein y otros, "Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia", Ed. Martinez Roca c) Kame Design - 20 de Septiembre de 1998 Gloria Marsellach Umbert - psico@ciudadfutura.com

Presentacin de un protocolo de tratamiento psicolgico (grupal cognitivoconductual) en pacientes con dolor crnico en Navarra.
A. Biurrun, G. Jusu INTRODUCCIN Una de las distinciones principales en la caracterizacin del dolor es la existente entre dolor agudo y dolor crnico. El dolor agudo, ordinariamente asociado a una causa especfica y bien localizada, tiene una rpida aparicin y un posterior mantenimiento a lo largo de un perodo ms o menos largo hasta que la causa ha desaparecido. El dolor crnico, que puede iniciarse como el agudo, se diferencia esencialmente en que se mantiene un largo perodo de tiempo an despus de que se haya producido la curacin y por tanto haya desaparecido la causa que lo produca. El dolor crnico (DC) puede ser considerado como uno de los grandes problemas de salud de la sociedad contempornea: Por la alta prevalencia. A falta de datos de poblacin espaola, podemos considerar, como referencia los relativos a EE.UU. donde existen 20-30 millones de pacientes afectados de artritis, 25 millones de cefaleas crnicas, 8 millones de lumbalgia (1). - Por los elevados costes econmicos y sociales que conlleva, como la elevada utilizacin de servicios mdico-sanitarios, gastos en medicacin, prdidas de horas de trabajo, costos asociados a indemnizaciones... En EE.UU. se estima que el coste financiero del DC valorando los anteriores conceptos se acerca a los noventa mil millones de dlares(2). - Por los efectos que tiene en la vida del paciente: trastornos afectivos, problemas sociales, familiares, aislamiento, inactividad, efectos iatrognicos de los tratamientos.

Pero ante todo, el dolor es una experiencia vivencialmente compleja y as lo recoge la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que lo define como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica presente o potencial o descrita en trminos de la misma"(3). Esta definicin contiene implicaciones que constituyen importantes avances en la conceptualizacin del dolor: lo considera como algo subjetivo; otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definicin del cuadro; invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentndolo como una experiencia compleja, donde existen tres componentes o dimensiones: Sensorial-discriminativa. Su funcin es transmitir la estimulacin nociva y describir su intensidad y caractersticas espacio-temporales. Se trata de una primera codificacin del dolor.

- Motivacional-afectiva. Implica la vivencia del dolor como desagradable y aversivo, cualidades capaces de elicitar ansiedad y alteraciones de las respuestas emocionales del sujeto, as como motivar complejas conductas de escape y/o huida. - Cognitivo-evaluativa. El papel que variables cognitivas (atencin, sugestin, tipos de pensamiento, creencias, atribuciones...) tienen sobre la experiencia de dolor, demuestra su capacidad de modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la percepcin del dolor.

Durante los ltimos veinte aos, han sido numerosas las propuestas de tratamiento psicolgico en el manejo del dolor crnico: desde el tratamiento basado en el condicionamiento operante desarrollado por Fordyce(4) a tratamientos mediante tcnicas cognitivo-conductuales: relajacin, biofeedback, estrategias cognitivas de control atencional(5). La tendencia actual es la aplicacin de paquetes terapeticos compuestos por varias de estas tcnicas que se incluyen dentro de programas multidisciplinares. La conveniencia y eficacia de los Centros Multidisciplinares de Dolor, donde se integra una combinacin de tratamiento mdico-farmacolgico, terapia fsica y psicolgica, est aceptada internacionalmente. En un reciente meta-anlisis (6), donde fueron examinados 65 estudios que evaluaban la eficacia de tratamientos multidisciplinares para DC de espalda, se llega a las siguientes conclusiones: los efectos inter e intragrupo revelaban que los tratamientos multidisciplinares para el dolor crnico eran superiores al no tratamiento, lista de espera y a los tratamientos nicos como los mdico-farmacolgicos o los basados en terapia fsica; por otra parte los efectos beneficiosos eran estables a lo largo del tiempo y no estuvieron limitados a mejoras en el dolor y en el estado de nimo sino que se extendieron a variables conductuales tales como la vuelta al trabajo o el uso del sistema sanitario. Por parte de la Unidad del Dolor del Hospital de Navarra y del Servicio de Traumatologa de Ubarmin (ambas con un volumen importante de pacientes con DC) surgi el inters por incluir, junto a la teraputica mdico-farmacolgica habitual, un abordaje psicolgico. Inters que propici el contacto de la Unidad del Dolor con el Psiclogo Clnico de la Unidad de Psiquiatra del Hospital de Navarra y que culmin en la puesta en marcha (por los autores de este artculo) de este protocolo de tratamiento en Septiembre de 1997. Surgi, as mismo, la necesidad de investigar de forma seria y rigurosa la efectividad de este protocolo de tratamiento, como paso previo a una utilizacin clnica del mismo dentro de una concepcin multidisciplinar. La aprobacin de este proyecto de investigacin por el Gobierno de Navarra, posibilitar su desarrollo en los citados Servicios durante dos aos. A travs de este trabajo, pretendemos realizar de forma detallada la presentacin de este protocolo de tratamiento psicolgico (grupal cognitivo-conductual) y que, al menos durante dos aos, estar incluido en el abordaje teraputico de pacientes con dolor crnico tanto en la Unidad de Dolor del Hospital de Navarra como del Servicio de Traumatologa de la Clnica Ubarmin. DESCRIPCIN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Caractersticas generales Se basa en el tratamiento psicolgico desarrollado por Philips(2) en el Shaughnessy Hospital de Vancouver B.C. (Canad). El objetivo principal de este protocolo de tratamiento es mejorar el nivel de control activo y autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente mejora en su calidad de vida. La propuesta de tratamiento es grupal. Si bien el programa puede desarrollarse tambin de forma individual, consideramos ms ventajosa su aplicacin en grupo. Este estar constituido por 5-7 sujetos. Estimamos que en estos dos aos el tratamiento podr ser aplicado a unos 15 grupos (100 pacientes aproximadamente). Para la valoracin de los resultados del tratamiento emplearemos un diseo transversal pre-postratamiento. El tratamiento estadstico se realizar mediante el paquete estadstico SPSS-Windows. Seleccin de los sujetos Criterios de inclusin: Dolor crnico (DC) definido como dolor persistente con una duracin de, al menos, seis meses y resistente a la teraputica mdica convencional. - Reduccin del nivel de actividad (actividades diarias y ejercicio fsico). - Intensa respuesta emocional a las experiencias de dolor. - Depresin de ligera a moderada valorada a travs de HAD, SCL 90-R y entrevista clnica.

- Ganancias ambientales por emisin de conductas de dolor y de evitacin (atencin y cuidado por parte de familiares, abandono de actividades y responsabilidades...). A pesar de que el concepto "Ganancias ambientales" resulta difcil de evaluar y objetivar se tratar de determinar a travs de la entrevista clnica. - Carencia de estrategias de afrontamiento activo, entendiendo el concepto de afrontamiento como todos aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales desarrollados por el individuo con el fin de manejar las demandas internas y externas generadas por su afeccin de dolor crnico, y que suponen un reto a su potencial de recursos individuales.

Criterios de exclusin: Pacientes con cncer. La nica patologa causante de dolor que excluimos en nuestro programa de tratamiento es la asociada a procesos oncolgicos. - Pacientes psicticos activos. - Individuos con deficiencia intelectual. Si existe sospecha de deficiencia intelectual efectuamos una exploracin psicodiagnstica especfica (TONI 2, prueba que no est incluida en el protocolo de evaluacin general definido en trminos de sencillez de respuesta, y rapidez, eficacia y relevancia en la obtencin de datos). - Pacientes con depresin grave. En estos casos el paciente es derivado a su Centro de Salud Mental correspondiente. - Mayores de 65 aos. - Pacientes con una clara ganancia secundaria en torno al dolor (querellas con seguros, litigios con empresas). En este punto consideramos de inters realizar una breve reflexin en torno al diagnstico diferencial con otra categora de trastornos mentales: los trastornos somatomorfos y ms concretamente el trastorno de dolor somatomorfo persistente. Segn la CIE-10 el rasgo principal de este trastorno es la presencia de un dolor intenso y persistente que no puede ser explicado por un proceso fisiolgico o un trastorno orgnico. El dolor suele aparecer en circunstancias que hacen suponer que est vinculado a conflictos o problemas, o que permite que el paciente reciba mayor atencin y apoyo por parte de mdicos y otras personas significativas para l. Se excluyen los dolores debidos a mecanismos psicofisiolgicos conocidos o inferidos. Por el contrario, en los pacientes con los que trabajamos existen mecanismos psicofisilogicos conocidos que explican la presencia de sintomatologa dolorosa. En cuanto a la presencia de factores psicolgicos involucrados, en el mbito de estudio sobre dolor crnico existe un acuerdo mayoritario a la hora de adoptar esquemas conceptuales dimensionales en lugar de categoriales; es decir, los factores psicolgicos siempre van a estar presentes en mayor o menor medida en la percepcin y modulacin del dolor crnico, como se recoge en la Teora de la Puerta de Melzack y Wall (7) y sus posteriores desarrollos. Aspectos descriptivos de las sesiones La duracin total del protocolo de tratamiento es de nueve sesiones, de hora y media cada una y con frecuencia semanal. El rgimen de aplicacin es ambulatorio. Las sesiones tienen la siguiente estructura: A) Revisin de tareas para casa (prescritas en la sesin anterior y efectuadas durante la semana). Es fundamental este trabajo fuera de las sesiones ya que permite el entrenamiento y la generalizacin de las estrategias aprendidas. La asuncin, por parte del paciente, de un papel activo en el cuidado y mantenimiento de su salud es fundamental en este enfoque teraputico. B) Presentacin didctica. El psiclogo clnico realiza una corta y didctica disertacin sobre el tema central de la sesin. Los temas abordados en las sesiones integrantes del programa son: acercamiento al autodominio del dolor; el rol de la relajacin; el ejercicio fsico; la medicacin; el estado emocional; la focalizacin de la atencin; la valoracin del dolor; distribucin de la actividad; prevencin de recadas. C) Demostracin y prctica de una estrategia relacionada con la presentacin didctica. Las estrategias que se presentan son las siguientes: Relajacin progresiva de Jacobson. Se trata de un mtodo de relajacin activa y progresiva de nueve grupos musculares por medio del cual el paciente, no slo aprende a relajarse sino que incrementa su capacidad de percepcin propioceptiva sobre los niveles de tensin muscular, siendo finalmente capaz de efectuar una relajacin diferencial en funcin de sus necesidades tensionales.

- Incremento de la actividad/vigor fsico. Muchos de los pacientes con dolor crnico han reducido su nivel de ejercicio fsico prcticamente a cero. Desde el inicio del tratamiento se inicia un programa de incremento gradual del mismo, practicado diariamente. - Descenso gradual de las drogas. En la medida en que los pacientes van teniendo ms recursos para manejar su dolor son ms capaces de ir reduciendo la toma de medicacin. Cada caso es valorado en las reuniones peridicas que mantenemos con los mdicos de los dos Servicios. - Reduccin de la hiperreactividad emocional. En la experiencia de la gran mayora de los pacientes se encuentra la repercusin de sus reacciones emocionales (ansiedad, tensin, ira...) en sus niveles de dolor. En el grupo se trabajan diferentes estrategias reductoras de estas reacciones: aplicacin de la relajacin y tcnicas de respiracin, planificacin y distribucin de las actividades, alejamiento momentneo del contexto (tiempo fuera)... - Focalizacin externa. Existe una relacin directa entre focalizacin de la atencin en el dolor y los efectos directos sobre el mismo, pero tambin crea efectos indirectos en la relacin con los dems. En el grupo se trabajan estrategias de focalizacin externa: atencin a estmulos ambientales (sonidos, imgenes...), actividades de concentracin. - Asertividad. Es un hecho habitual que los pacientes emitan conductas de dolor para conseguir sus objetivos en las relaciones interpersonales, generando patrones de conducta anmalos y negativos. En el grupo se trabajan una serie de aspectos encaminados al desarrollo de una conducta asertiva que podra definirse como aquella conducta que afirma, asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y que tiene como consecuencia el producir y mantener auto-refuerzos sin utilizar conductas aversivas para los otros. - Revalorizacin del dolor. Se trabajan una serie de estrategias encaminadas a reinterpretar la experiencia de dolor con objeto de minimizarla o trivializarla: transformacin de sensaciones, transformacin del contexto, lmites en la extensin del dolor... - Reestructuracin cognitiva. Se trabajan aspectos como la toma de conciencia sobre los pensamientos asociados a situaciones de dolor y la creacin de un hbito de pensamiento ms positivo y encaminado a la accin. - Distribucin, espaciamiento y no evitacin de la actividad. Se dan pautas encaminadas a romper el patrn de inactividad de muchos de los pacientes y a mantener un nivel general de actividad lo ms normalizado posible. - Relajacin controlada por claves. Tras el entrenamiento realizado en relajacin progresiva es posible inducir esta relajacin ms rpida.

D) Asignacin de tareas para casa: ejercitacin de la estrategia trabajada y autoregistro(se trata de una hoja en la que el paciente registra la informacin demandada en funcin de la sesin y referida a s mismo) relacionado con la presentacin didctica de la prxima sesin. E) Fin de sesin y recogida de material por los pacientes. A lo largo del programa se van presentando y entrenando una serie de estrategias relacionadas con la presentacin didctica, las cuales se centran en los factores que se sabe afectan a los niveles de dolor experimentado y/o al desarrollo de crculos viciosos que pueden amplificar el dolor; es decir, todas las reacciones producidas ante un problema de dolor que se mantiene durante mucho tiempo(tensin muscular, proteccin y desuso de la zona dolorida, ansiedad, ira, depresin...) y que produce, a su vez, ms dolor. De esta forma, las estrategias llegan a ser vas por las que el paciente puede llegar a adquirir control sobre su problema de dolor, tanto rompiendo los crculos viciosos como disminuyendo la experiencia dolorosa. El desglose del tratamiento por sesiones se explica a continuacin: Sesin 1 A. Revisin de tareas para casa. - Hoja de metas.

B. Presentacin didctica. - Abordaje del problema centrado en el autodominio del dolor. - Presentacin del Modelo de Control de la Puerta.

C. Demostracin y prctica de estrategia 1A.

- Respiracin diafragmtica.

D. Asignacin de tareas: - Practicar el control de la respiracin dos veces al da. - Registrar el ejercicio para establecer el nivel basal. Sesin 2 A. Revisin de tareas. - Hoja de registro de ejercicio (nivel basal). Resolucin de problemas sobre la prctica de respiracin. B. Presentacin didctica. - El rol de la relajacin en el dominio del dolor. - El rol negativo de la tensin muscular. C. Estrategia 1B: respiracin). - Relajacin progresiva (9 grupos musculares con control de -

D. Asignacin de tareas: - Prctica de la relajacin con cinta (dos veces al da). - Ejercicio diario a nivel basal. - Tomar la medicacin 3 4 veces al da con horario repartido regularmente. - Hoja de registro (HR) de patrones de dolor. Sesin 3 A. Revisin de tareas: - Discusin sobre HR valles...). - Resolucin de problemas: relajacin/ejercicio diario. de patrones de dolor (conclusiones generales, picos,

B. Presentacin didctica:

- El rol del ejercicio y niveles de actividad.

C. Estrategia 2: - Ejercicios especficos y/o aclaracin de eleccin/demanda de ejercicios generales. D. Asignacin de tareas: - Incremento de actividad. da). - Diarios de dolor. Sesin 4 A. Revisin de tareas para casa. - Utilizacin de los diarios de dolor. Ejercicio y relajacin. - Problemas relativos al autorregistro del dolor y patrones individuales. B. Presentacin didctica: tolerancia, etc.). El rol de las drogas (efectos colaterales, - Relajacin (dos veces al

C. Demostracin y prctica de estrategias: - Estrategia imaginacin distractora. - Estrategia 3: reduccin de drogas. D. Asignacin de tareas: - Incremento del ejercicio. Registro de sucesos estresantes en el diario del dolor. Sesin 5 A. Revisin de tareas para casa: incremento de ejercicio y descanso. estresantes para cada paciente. B. Sesin didctica:

1c:

relajacin

- Relajacin.

- Reacciones a la reduccin de medicacin, - Conclusiones referentes a los sucesos

- El rol del estado emocional; ansiedad e ira.

C. Demostracin y prctica de estrategias:

- Estrategia 4: manejo de estrs.

D. Asignacin de tareas: - Incremento de ejercicio. - Relajacin. Tcnicas de reduccin de estrs (indicando resultado de la HR). - Allegados y paciente registran discusiones/acciones referentes al dolor, independientemente. - Discusin de las pruebas de asercin. Sesin 6 A. Revisin de tareas para casa: - Reacciones a las tareas. referentes a la asertividad. - Conclusiones referentes discusiones/acciones referentes al dolor. - Problemas. - Conclusiones registro de

al

B. Presentacin didctica: - El rol de la focalizacin de la atencin y de las quejas. - Demostracin indirecta de necesidades (y quejas). - La necesidad de la asertividad. C. Demostracin y prctica de estrategias: - Estrategia 5: tcnicas focalizacin, distraccin. - Estrategia 6: role-playing de asertividad. de

D. Asignacin de tareas: - Incremento del ejercicio. - Relajacin regular. - Discusin con allegados sobre comunicacin y respuesta de los mismos ante las quejas. - Ejercicio de asertividad. - Suspensin del diario. - Registros del habla interna. Sesin 7 A. Revisin de tareas para casa: - Reacciones a las tareas para casa. - xito en las negociaciones con los allegados y en asertividad (reacciones de la familia). - Problemas con habla interna. B. Presentacin didctica. - El rol de la valoracin del dolor y la depresin. por claves. -

C. Estrategias: - Estrategia 7: relajacin controlada Estrategia 8: revalorizacin, tcnicas de habla interna.

D. Tareas para casa: - Incremento del ejercicio. - Relajacin regular y corta. - Reduccin del habla interna negativa. - Incremento de actividades placenteras. - Tcnicas de revalorizacin. - Registrar la actividad evitadora. Sesin 8 A. Revisin de tareas para casa: - Reacciones a las tareas. referentes al registro de evitacin/confrontacin. B. Presentacin didctica: - Conclusiones

- El rol de la distribucin de la actividad. - Estrategia

C. Estrategias: - Estrategia 9: espaciamiento de la actividad. 7: relajacin por claves (continuacin).

D. Asignacin de tareas: - Incremento del ejercicio. - Relajacin. Reduccin de evitacin/confrontacin. - Control por claves. - Registro de comparacin de estrategias. Sesin 9 A. Revisin de tareas: - Reacciones a las tareas. - Conclusiones referentes a

la distribucin de la actividad y a las diferencias individuales en el uso de estrategias. B. Presentacin didctica. - Revisin de las diferencias individuales. Estrategias episdicas vs preventivas. - Adaptacin de los otros a los cambios del paciente. - Cmo enfrentarse con las contrariedades y recadas. C. Estrategias: - Abordaje global de todas las estrategias trabajadas. Enfasis en el uso episdico de las tcnicas y en la induccin corta de relajacin. - Examen de las hojas de metas. la

D. Tareas para casa: - Incremento del ejercicio. - Incremento de actividades. - Hojas de meta para las ocho semanas hasta el seguimiento. - Diarios de una semana. Evaluacin pre y postratamiento Todos los pacientes sern evaluados antes y despus de la aplicacin del protocolo de tratamiento con los siguientes instrumentos: - Escala Numrica de Dolor(0-5) donde 0 es ausente y 5 incapacitante. - Entrevista estructurada para pacientes con DC de Philips(2), permite una recogida sistemtica de informacin sobre datos personales y aspectos relacionados con el dolor (tipo de dolor, localizacin, patrn de desarrollo de los episodios de dolor, antecedentes, uso de medicacin, historia del problema...) - Inventario de Actividad de Penzo (8). Se trata de un Inventario de 41 actividades (adaptacin a poblacin espaola del Indicador de Patrn de Actividad de Fordyce (9)) que permite una recogida de informacin, sistemtica y detallada, del patrn de actividad diaria del paciente. - Sympton Check List 90 - Reform (SCL 90-R)10. La versin castellana ha sido realizada por Gonzlez de Rivera et cols (11). Es un inventario de sntomas psicopatolgicos compuesto por 90 tems, agrupados en nueve escalas o dimensiones. Se obtienen doce medidas: nueve correspondientes a las escalas y tres ndices globales. - Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) 12(13). Compuesta por 14 tems, se trata de una escala especialmente sensible para evaluar ansiedad y depresin en pacientes con enfermedad fsica, ya que se han eliminado aquellos tems que pueden confundirse con sntomas propios de trastorno fsico. - Escala Multidimensional de Locus de Control del Dolor(14), adaptada a pacientes con DC en poblacin espaola por Pastor y cols(15). En esta Escala de 15 items se ha confirmado la formulacin multidimensional del constructo "locus de control", obtenindose cuatro factores o subescalas independientes: "Profesionales", "Interno", "Azar" y "Destino". - Cuestionario de Formas de Afrontamiento (CEA), adaptado para poblacin espaola por Rodrguez-Marn y cols16. Compuesto por 50 items, permite establecer 11 escalas representativas de diferentes formas de afrontamiento. Los dos ltimos cuestionarios se centran en la evaluacin de dos dimensiones de la personalidad (Locus de Control y Estrategias de Afrontamiento) que son consideradas de gran relevancia tanto en la experiencia de dolor, como en la respuesta a las diferentes propuestas teraputicas. REFLEXIN FINAL La caracterizacin actual del dolor, avalada por numerosos hallazgos clnicos y experimentales, como una experiencia vivencialmente compleja en la que existen tres dimensiones (Sensorial-discriminativa, Motivacional-afectiva y Cognitivo-evaluativa),

tiene importantes implicaciones en el tratamiento, ya que plantea como necesario un abordaje teraputico multidisciplinar donde se integren tratamientos mdicos, farmacolgicos y psicolgicos. Dentro de este marco de referencia desarrollaremos, en los prximos dos aos, nuestro estudio sobre la efectividad de este protocolo de tratamiento psicolgico en pacientes con dolor crnico en nuestra comunidad. Por lo tanto quedamos emplazados a un prximo futuro en el que estemos en condiciones de aportar los resultados obtenidos en nuestra investigacin.

REVISTA ELECTRNICA DE

PSICOLOGAVol. 1, No. 1, Julio 1997ISSN 1137-8492

Evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social.Cristina Daz Psiclogo clnico

1. Motivo de consulta y evaluacin 1.1. Informacin obtenida de entrevista Mara es una chica de 17 aos que cursa 3 de BUP en un Instituto de la Comunidad de Madrid donde participa en un Programa Cognitivo-Conductual para la reduccin de la Ansiedad ante Exmenes llevado a cabo por los alumnos del Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs de la Facultad de Psicologa de la Universidad Complutense de Madrid. Refiere que acude a consulta porque "estoy muy nerviosa, no s cmo actuar, cmo hablar con los dems y decir mi opinin", "mi nerviosismo ante los dems, el miedo a ciertas personas, miedo a ser yo misma y a la falta de organizacin que tengo, me agobio por todo".Cuenta que tiene miedo a hablar en pblico y a decir lo que piensa con cualquier tipo de persona, y que siempre aparenta que no le ocurre nada, aunque "por dentro est muy nerviosa". Comenta que "desde que era pequea nunca me he sentido importante, la gente se rea de m, y ahora me da miedo ser yo, podra pasar lo mismo que en el pasado". Mara seala que el "miedo a hablar en pblico" le afecta ms intensamente en los exmenes orales y en las exposiciones en clase. Lo que ms le preocupa es la evaluacin del

profesor. La ltima vez que tuvo que exponer en clase reaccion con mucha sudoracin, mareos e incluso lleg a llorar, no poda articular palabra y tuvo que desistir. El profesor, en aquella ocasin, permiti que no realizara la exposicin dado su estado. Posteriormente, continu permitiendo que Mara no realizara exposiciones orales evalundola nicamente por su rendimiento en trabajos por escrito. Este miedo no le afecta en el mismo grado en otras situaciones. Mara por iniciativa propia se apunt al grupo de teatro del instituto para intentar vencer su miedo, "me pongo muy nerviosa, pero al meterme en un personaje que no soy yo me cuesta menos expresarme". Tambin comenta que padece fuertes tics en el labio inferior y en un prpado, y que por ms que intenta eliminarlos, o por lo menos disimularlos no puede detenerlos, sobre todo el del labio "al hablar se me nota ms", y esto le pone an ms nerviosa por lo que se produce una acentuacin de los tics. Al preguntarle cmo afectan en su vida estos problemas dice sentirse indefensa, pequea, "tengo miedo, no s por dnde pillar las cosas", "me da miedo decir mi opinin, no s cmo se lo van a tomar los dems, luego me como el coco, me pongo triste y a veces me enfurezco hasta que se me pasa". En casa se siente desplazada. Tiene un hermano mayor independizado y otro hermano tres aos menor que ella. Su padre es propietario de un bar y su madre es ama de casa. Mara refiere que su padre le infunde mucho respeto e incluso miedo y lo define como autoritario y machista. Segn Mara con su madre tiene ms comunicacin y se siente mejor. As mismo, Mara manifiesta que en su infancia padeci terrores nocturnos, se orinaba en la cama, se coma las uas, tena temores y, en suma, define su infancia como infeliz. Mara relata que, adems, durante su periodo escolar fue objeto de numerosos insultos por parte de otros que le hacan mucho dao. En la actualidad dice padecer los siguientes sntomas: dolores de cabeza, mareos, palpitaciones, dolores de estmago, insomnio, tensin, pnico, temblores, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, depresin, dificultad para relajarse, dificultad para concentrarse, incapacidad para pasar un rato agradable, timidez ante otras personas y malas condiciones hogareas. Adems, tiene dificultades para entablar y mantener amistades. En la actualidad tiene novio, pero dice sentirse insegura con l. Mara teme hablar en pblico porque cree que los dems se van a dar cuenta de que su voz o sus manos estn temblando, tambin piensa que su ansiedad va a ser tal que no va a poder articular bien las palabras; incluso cuando ha estudiado bien la leccin y se ha preparado su examen o exposicin con das de antelacin, al subir a la tarima se ve totalmente "fuera de s" y no puede enfrentarse a la situacin. Tambin, en los ensayos de teatro experimenta gran ansiedad tanto cuando se encuentra nicamente con sus compaeros actores como cuando hay pblico desconocido, siendo en este caso mucho mayores los niveles de ansiedad. Teme tambin los exmenes escritos, a obtener malos resultados y a participar oralmente en clase, por este motivo ha sido incluida en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes mencionado anteriormente. Adems adolece de habilidades sociales, especialmente de asertividad en su relacin con los otros. Esto incrementa notablemente su ansiedad interpersonal, ansiedad que "resuelve" con conductas de evitacin, por ejemplo, no sabe como pedir una prenda que ha prestado a una amiga, se dispara su ansiedad ante esta situacin y finalmente la evita y da por perdida la prenda. As mismo padece ansiedad anticipatoria mucho antes de afrontar la situacin social temida o la actuacin en pblico, que se manifiesta principalmente con autoverbalizaciones negativas acerca de s misma y de su rendimiento. Llega a constituirse un crculo vicioso formado por la ansiedad anticipatoria que, le provoca ideas de carcter negativo y los sntomas de ansiedad antes y frente a la situacin temida, que le lleva a un rendimiento insatisfactorio real (obteniendo malas notas) y subjetivo ("me ha salido mal", "voy a suspender), generndose mayores niveles de tensin y malestar que incrementan su ansiedad anticipatoria ante situaciones posteriores. Sus temores se relacionan con la mayor parte de las situaciones sociales como, por ejemplo, tener citas, hablar con figuras de autoridad, decir un por qu cuando quiere una explicacin, pedir favores y resolver conflictos. Mara es susceptible a la crtica, a la valoracin negativa de los dems y al rechazo, posee una baja autoestima y tiene sentimientos de inferioridad. Piensa que los

dems no le quieren cuando le conocen con ms profundidad, que los dems le ven como una persona "rara, noa, que llora fcilmente, mentirosa, mimada y en sus das malos intratable". De ella misma piensa que es "sensible y se preocupa por la gente, pero tambin que es cabezota, indecisa, a veces torpe". 1.2. Evaluacin realizada por medio de cuestionarios 1.2.1. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1994) Este inventario posibilita mediante la valoracin de respuestas especficas ante situaciones concretas una evaluacin de la reactividad de los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiolgico y motor) as como una medida de cuatro reas situacionales ligadas a diferencias individuales (ansiedad ante la evaluacin, ansiedad interpersonal, ansiedad fbica y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana). En suma, este cuestionario est basado en el modelo interactivo de Lang (1968) y en el modelo interactivo de Endler (Endler y Okada, 1975). Consta de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad. El sujeto debe evaluar la frecuencia con que se manifiestan una serie de respuestas de ansiedad, ante cada una de las 22 situaciones que se presentan. En total el sujeto debe responder a 224 items (interaccin situacin x respuesta). As, por medio del ISRA obtendremos en total puntuaciones en ocho escalas. Las tres primeras corresponden a los tres componentes de la respuesta de ansiedad ante distintas situaciones: reactividad cognitiva, fisiolgica y motora. En cuarto lugar nos proporciona la medida del Rasgo o nivel general de ansiedad. Y finalmente las cuatro ltimas corresponden a reas situacionales que reflejan los niveles de ansiedad ante diferentes categoras de situaciones: ansiedad ante la evaluacin, ansiedad interpersonal, ansiedad fbica y ansiedad ante situaciones habituales o de la vida cotidiana. A continuacin se presentan los datos obtenidos por Mara en estas ocho escalas del ISRA (ver tablas 1 y 2). Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA. SISTEMAS RESPUESTA Cognitivo Fisiolgico Motor Rasgo DE Puntuacin Directa 153 132.5 155 440.5 Puntuacin Puntuacin Centil Centil Muestra Normal Muestra Clnica 99 + 99 + 99 + 99 + 82 90 97 94

Tabla 2. Factores especficos -ISRA. FACTORES ESPECFICOS F-I Ansiedad Evaluacin de Puntuacin Directa 184 Puntuacin Centil Muestra Normal 99 + 97 87 99 + Puntuacin Centil Muestra Clnica 93 80 65 93

F-II Ansiedad 75 Interpersonal F-III Ansiedad Fbica F-III Ansiedad vida cotidiana de la 46 70

Como se puede apreciar en la Tabla 1, Mara muestra alta reactividad tanto a nivel cognitivo, como fisiolgico y motor, y un elevado rasgo de ansiedad, sobrepasando la puntuacin centil 99 en todos los casos. Como muestran los datos, respecto a los rasgos especficos (ver Tabla 2) Mara presenta altas puntuaciones en las cuatro reas situacionales, destacando su elevada ansiedad ante situaciones de evaluacin y ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.

1.2.2. Inventario de Asertividad (Gambrill y Richey, 1975; Adaptacin al castellano de Carrobles, Costa y del Ser, 1975) Este inventario consta de 40 situaciones sociales e interpersonales que de alguna manera exigen una respuesta de asertividad por parte del individuo. Tiene dos escalas: una se refiere al grado de malestar o ansiedad ante cada una de esas situaciones y otra a la probabilidad por parte del sujeto de responder asertivamente ante ellas. De esta forma se podrn conocer cules son las situaciones en las que el individuo siente un mayor malestar y cmo responde ante ellas. Al finalizar el inventario se le pide a Mara que indique las situaciones en las que le gustara comportarse ms asertivamente. Los tems que se muestran en la tabla 3 son aquellos sobre los que refiere sentir un alto grado de malestar y una baja probabilidad de respuesta, adems de ser los que ms le preocupan. Tabla 3. Items ms significativos para Mara del Inventario de Asertividad Item 8. "Llamar la atencin a una persona que nos dice o hace algo que te molesta ntimamente" Item 10. "Admitir ignorancia sobre algn tema" Item 13. "Hacer callar a un amigo demasiado charlatn" Item 24. "Discutir abiertamente con la persona que critica tu forma de comportarte" Item 28. "Decirle a una persona lo que sientes cuando ha hecho algo que te ha disgustado" Item 32. "Oponerse a las exigencias injustas de una persona significativa" Item 36. "Solicitar la devolucin de objetos prestados" Item 40. "Decirle a una persona que se calle cuando est diciendo en pblico algo que molesta"

2. Recursos disponibles y dficit Mara tiene una alta motivacin para solucionar su problema. Su alto grado de motivacin se refleja en que por s misma ha buscado situaciones de exposicin para poder superar el problema, como por ejemplo apuntarse a teatro en el instituto. Es una persona con capacidad de afrontamiento, es decir posee un cierto grado de autocontrol porque conoce y planifica actividades que pueden cambiar la intensidad de su conducta problema, pero manifiesta un gran dficit en habilidades sociales. Le gusta mucho cantar, es lo nico que le hace sentirse muy bien consigo misma y con los dems. Por otro lado, conviene destacar que para Mara su padre es una importante fuente generadora de ansiedad debido a su carcter autoritario, provocando muchas respuestas de temor en la paciente, que se siente muy indefensa ante l. Su madre es algo ms cercana a ella. Su hermano mayor le comprende en lo que respecta a su padre, pero no le ayuda o abre el camino porque opina que Mara no lo va a tener ms fcil que l. Tiene pocas amistades y las que tiene se reducen a tres o cuatro amigas del instituto, a las que consult sobre cmo solucionar su problema. Tiene novio y se refiere a l como una persona tranquila pero tambin muy obstinada en sus decisiones. No sabe decir en qu cosas son compatibles pero enumera varias en que son totalmente incompatibles, entre ellas "la forma de ser y de decir las cosas". Cuando discuten ella termina callndose, no expresa su opinin y cuando lo hace es gritando.

3. Diagnstico

Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV (APA, 1994) Mara presenta Fobia Social, manifiestada por el miedo acusado a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a hacer el ridculo, a la crtica por parte de los dems (Criterio A). Sobre todo teme la evaluacin del profesor o mostrar sntomas de ansiedad que le puedan resultar vergonzosos. Ello se plasma en su temor a exponer un tema en clase y en menor medida en los ensayos de teatro, as mismo se manifiesta en conductas de retraimiento social. La exposicin a estas situaciones produce una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con la situacin (Criterio B). La sintomatologa de la crisis de angustia se caracteriza por mareos, tics en el labio inferior y en un prpado, tensin muscular, temblores de manos, dolores de estmago, sudoracin y dolores de cabeza y se manifiesta en el tiempo nicamente en el momento en el que se da la situacin ansigena, desapareciendo los sntomas inmediatamente despus de poner fin a la situacin. Mara reconoce que este miedo es irracional e incapacitante (Criterio C), de hecho antes de venir a consulta ha intentado poner soluciones por s misma, como apuntarse a un grupo de teatro para poder ir perdiendo ese miedo. En la fobia social la mayora de las situaciones sociales o actuaciones en pblico acaban por convertirse en motivo de evitacin (Criterio D). Mara evita el pedir un favor a alguien o solicitar un a cambio de conducta en una persona significativa. Pero, en otras situaciones, como los ensayos de teatro donde sus niveles de ansiedad son muy elevados, se expone voluntariamente para intentar vencer su miedo. Realmente este problema afecta e interfiere en la vida cotidiana de Mara, tanto en sus relaciones acadmicas como sociales. Su rendimiento en los exmenes disminuye, tiene pocas amistades y las relaciones con su novio no son todo lo satisfactorias que ella quisiera (Criterio E). El problema de Mara se remonta a la infancia, con lo que se podra pensar en su curso crnico, pero sobre todo sabemos de forma segura que el ao anterior ya lo tena porque solicit ayuda el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes que ya entonces se estaba realizando en el instituto (Criterio F). El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterios G y H). Mara no toma drogas ni bebe alcohol, nicamente fuma. Tampoco posee ninguna enfermedad que pueda justificar su comportamiento ni padece otro trastorno mental. En resumen, cabe decir que Mara presenta una elevada ansiedad que se refuerza negativamente con respuestas de huida y evitacin. Estas respuestas consisten en encerrarse en s misma o en generar una serie de sntomas que le hacen imposible enfrentarse a las situaciones de exposiciones o exmenes orales en clase y a otras de carcter interpersonal como una discusin, decir su opinin o disentir en algo con una persona significativa. Mara al enfrentarse a cualquier situacin que interprete o evale como ansigena, desencadena una serie de sntomas fisiolgicos muy llamativos como tics, sudoracin en las manos, temblores, mareos... A su vez la propia preocupacin por intentar controlar algunos de estos sntomas lo nico que consigue es agravarlos. Piensa en el ridculo que va hacer, en que se siente indefensa, que nada le va a salir bien, que los dems no le van a querer... en definitiva, termina por no actuar de una forma "eficaz" ante estas situaciones. Como consecuencia de ello siente ms preocupacin y pensamientos negativos sobre s misma y anticipa consecuencias negativas a situaciones o actos futuros que pueda realizar, mantenindose as sus autoevaluaciones negativas a cerca de su rendimiento, su capacidad y su "forma de ser". Tabla 4. Criterios diagnsticos DSM-IV para la Fobia Social A. Temor acusado y sociales o actuaciones expuesto a personas que posible evaluacin por actuar de un modo (o persistente por una o ms situaciones en pblico en las que el sujeto se ve no pertenecen al mbito familiar o a la parte de los dems. El individuo teme mostrar sntomas de ansiedad) que sea

B.

C. D. E.

F. G.

humillante o embarazoso. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con la situacin. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si hay una enfermedad mdica y otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo el miedo no es debido a la tartamudez, Parkinson...).

H.

4. Tratamiento Los principales objetivos teraputicos establecidos y las tcnicas empleadas se resumen en la Tabla 5. Tabla 5. empleadas OBJETIVOS Objetivos Teraputicos y Tcnicas de Intervencn

TCNICAS (1) Entrenamiento abdominal. Entrenamiento Muscular (Jacobson). en en respiracin Relajacin Progresiva

1. Disminutir los niveles de activacin fisiolgica.

2. Aumentar la autoestima.

Autorregistros: o Tres sistemas de respuesta (dada una situacin ansigena escribir los pensamientos sus reacciones fisiolgicas y sus conductas motoras). o Pensamientos deformados/ Pensamientos

adaptativos. Reestructuracin cognitiva.

3. Dotar a Mara estrategias afrontamiento eficaces situaciones interpersonales.

de de en

Entrenamiento en Habilidades Sociales: o Hacer y recibir cumplidos. o Hacer y aceptar quejas. o Decir "NO". o Resolver conflictos. o Pedir favores. o Preguntar "por qu". o Expresar sentimientos. Biblioterapia.

4.a. Disminuir la ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana que supongan una toma de decisiones. 4.b. Fomentar la capacidad de toma de decisiones. 5. Afrontar con bajos niveles de ansiedad las situaciones en las que tenga que hablar en pblico: exposiciones en clase, exmenes orales... 6. Disminuir la percepcin exagerada de los tics en el labio y en el prpado.

Solucin de problemas.

Entrenamiento abdominal. Entrenamiento Muscular (Jacobson).

en

respiracin

en

Relajacin Progresiva

Intencin Paradjica

(1) Una descripcin ms detallada del tratamiento y de las tcnicas empleadas se explica a continuacin en el desarrollo por sesiones. Desarrollo por sesiones El tratamiento se llev a cabo en doce sesiones. La primera sesin se dedic a conocer y delimitar el problema de Mara. Como estaba incluida tambin en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes, ya se le haba administrado el ISRA, por lo que se le explic su perfil. La segunda sesin se dedic a explicar cmo deba realizar un Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta, en el que se deban incluir las situaciones que considerara como amenazantes y sus reacciones o respuestas cognitivas, fisiolgicas y motoras. Con esta herramienta de trabajo Mara comenz a tomar conciencia de los hechos concretos que le producan su sintomatologa y malestar. Saba perfectamente lo que eran los tres sistemas de respuesta pues en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes se haba dado una charla informativa en la que esto se le explic detalladamente. Tambin es esta sesin se le mand rellenar para casa el Inventario de Asertividad. En la tercera sesin se recogi el Inventario de Asertividad, se vieron las dificultades y se dedic a ver detalladamente el Autorregistro de los Tres Sistemas de Respuesta. Se analiz detenidamente, y de esta forma Mara comprob que la interpretacin que haca de las situaciones de su vida cotidiana y de sus

sntomas le generaban cada vez ms ansiedad. As, se comenz con la Devolucin de la Informacin, o explicacin del problema a la paciente de forma prctica. Se vio cmo sus pensamientos influan de forma negativa o desadaptativa en su ejecucin y en sus sntomas, por lo que se propuso sustituir los pensamientos generadores de ansiedad por otros ms adaptativos. Se hicieron algunos ejemplos que sirvieron para explicar el siguiente Autorregistro de Pensamientos Deformados/Pensamientos Adaptativos que tena que realizar durante la siguiente semana como tarea para casa. De esta forma se comenz a hacer especial hincapi en la Reestructuracin Cognitiva. Adems, con el fin de aprender a identificar con mayor precisin los pensamientos intrusivos y deformados se inst a Mara a que les pusiera un nombre, "mi crtico", diferencindolos de esta manera de los pensamientos ms ajustados ya adaptados a la situacin. As al referirnos a sus pensamientos adaptativos nos referamos a ella misma, "yo". Si bien esta prctica es divertida para el paciente hay que estar muy seguro de a quin se le aplica, pues puede ser peligroso en personas muy fantasiosas y con predisposicin a un posible futuro brote psictico. De forma paralela Mara ya haba comenzado el Entrenamiento en Relajacin muscular progresiva y Respiracin en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes, lo que fue una gran ventaja que permiti avanzar de forma ms rpida en el tratamiento. Durante la cuarta sesin se examin el autorregistro encargado para esa semana, y en el que Mara deba especificar la situacin que interpretaba como amenazante, el pensamiento automtico deformado o "mi crtico" que le asaltaba y el pensamiento adaptativo que se deca as misma. Un ejemplo de ello fue la situacin en que una amiga le llam para darle la fecha de una audicin: Mi crtico dijo: "Me hace mucha ilusin, pero y si me sale mal?, y si no les gusto?, y si tengo mal la garganta?" Yo me dije: "Me hace mucha ilusin, voy a tranquilizarme y a ver qu tal me sale, tengo buena voz". Haciendo un ensayo de la obra de teatro tuvo que bailar delante de todos: Mi crtico dijo: "Qu ridculo voy a hacer! se van a rer de m". Yo me dije: "Aqu todos estamos haciendo el ganso, yo no lo hago ms que los dems". Mara confesaba haber intentado quitarse de la cabeza esos pensamientos, pero que encontraba grandes dificultades en llevarlo a cabo. Refera que nunca se le haba ocurrido sustituirlos por otros y que esta idea le pareca til. Se le indic que volviera a hacer este ltimo registro durante otra semana. Tambin se comentaron algunas de las situaciones que se mencionaban en el Inventario de Asertividad, y se program comenzar con el Entrenamiento en Habilidades Sociales en la siguiente sesin. Quinta sesin: Se analiz de nuevo el autorregistro y se inici el Entrenamiento en Habilidades Sociales. Tras comentar qu eran las habilidades sociales y cmo podran ayudarle a resolver muchos de sus problemas, analizamos qu era una persona pasiva, agresiva y asertiva usando la comparacin con el ratn, el monstruo y yo. Todo se hizo con numerosos ejemplos. Toda esta informacin, con ejemplos y ejercicios de prctica, se dieron por escrito para que funcionasen como Biblioterapia. En la Tabla 6 se expone de forma resumida el procedimiento bsico seguido en el entrenamiento en habilidades sociales. Tabla 6. Entrenamiento en Habilidades Sociales: Crear estrategias para afrontar situaciones interpersonales Hacer y recibir cumplidos Hacer y aceptar quejas Decir "NO" (banco de niebla y disco rayado) Resolver conflictos Pedir favores Preguntar "por qu" Expresar sentimientos PROCEDIMIENTO: 1. Qu son las Habilidades Sociales. 2. Eleccin de los tipos de habilidades requeridas. 3. Ventajas e inconvenientes de llevar y de no llevar a cabo

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

la habilidad en cuestin. Ejemplos resueltos con los tres tipos de respuesta: Pasiva, Agresiva y Asertiva. Ejemplos para practicar en consulta: role-playing y Refuerzo positivo si la ejecucin es asertiva. Tarea para casa: poner en prctica la habilidad aprendida en la vida real. En la siguiente sesin comentar cmo se ha puesto en marcha la habilidad y las dificultades que han surgido. Refuerzo positivo. Paso a otra habilidad. Ejercicio de registro de estas habilidades mientras ve una pelcula: cmo se relacionan los personajes (asertivamente, agresivamente, pasivamente, si hacen cumplidos, aceptan quejas...)

Sexta sesin: Esta sesin se comenz con el entrenamiento de dos habilidades sociales: Hacer y Recibir Cumplidos, y Hacer y Aceptar Quejas, resultndole ms difcil la segunda. Se vieron ejemplos e hicimos role-playing. Todo lo ensayado lo reciba en hojas de biblioterapia. Como tarea para casa deba de poner en prctica las habilidades aprendidas. Sptima sesin: Comentamos cmo haba puesto en marcha las habilidades aprendidas el da anterior, y se mostr satisfecha al haber podido expresar una queja a su hermano. Se habl de la relajacin y de si le estaba ayudando a controlar sus sntomas fisiolgicos. Afirm que los estaba controlando, y que sobre todo era la respiracin abdominal la que le ayudaba ms a obtener resultados inmediatos. En esta sptima sesin surgi un imprevisto. Coment que dos das despus tena que realizar una exposicin oral de un trabajo en clase. Ante la premura de la exposicin no quedaba tiempo para comenzar a planificar una Desensibilizacin Sistemtica, por lo que se recurri a la improvisacin con una Exposicin Imaginada utilizando tcnicas de sugestin para potenciar el efecto de la implicacin emocional en la imaginacin. A su vez se incidi en los pensamientos deformados y en los ms adaptativos, en el control de respiracin y en la Intencin Paradjica para disminuir la percepcin exagerada de sus tics. Realizamos varios ensayos de exposicin en imaginacin aplicando la respiracin para controlar los sntomas que producan sus pensamientos deformados. El procedimiento general seguido fue el que se indica en la Tabla 7. Tabla 7. Procedimiento general en una exposicin imaginada a una situacin ansigena Situacin ansigena: Exposicin oral en clase Establecimiento por mutuo acuerdo de una mini-jerarqua (4 items) temporal: desde el da antes a la exposicin en clase hasta el momento de la exposicin. 2. Cerrar los ojos y visualizar la situacin (item 1): decir lo que pienso, siento y hago en ella. 3. Evaluacin de en ansiedad en USAs (unidades subjetivas de ansiedad de 0 a 10). 4. Sustituir los pensamientos negativos por otros ms adaptativos. 5. Concentracin en la respiracin pausada, para controlar sus sntomas fisiolgicos, y en los pensamientos adaptativos. 6. Intenciones paradjicas. 7. Refuerzo positivo por parte del terapeuta. 8. Se pasa a otro item hasta finalizar la jerarqua. 9. Repeticin de todo la secuencia terapeuta y paciente juntos. 10. Repaso de todos los pasos por escrito en una hoja. 11. Repeticin breve y refuerzo. 12. Ensayar en casa. 1.

13.

Exponerse.

El procedimiento especfico de este procedimiento se indica en la Tabla 8. Tabla 8. Procedimiento especfico en una exposicin imaginada a una situacin ansigena PROBLEMA: "Me cuesta hablar en pblico. Me preocupa la exposicin oral en clase delante del profesor" 1.- "Da antes de la exposicin, en mi casa. Preparando lo que voy a decir" 1.1.- Grado de ansiedad: 7 1.2.- Pensamientos que me pueden surgir y que no me van a ayudar a solucionar el problema: "me "se "se "me voy a quedar en blanco" me va a trabar la lengua" me va a olvidar decir algo importante" imagino al profesor mirndome fijamente y evalundome"

1.3.- Qu tengo que hacer?: Relajarme 1.4.- Pensamientos que me pueden ayudar a solucionar el problema: "puedo quedarme en blanco, pero si respiro y me relajo podr volver a pensar detenidamente" "si se me traba la lengua que se me trabe!, y si el tic quiere aparecer pues que aparezca! "(intencin paradjica) "intentar que no se me olvide nada pero si pasa... que se me olvide!" "el profesor est concentrado y est pensando en lo que digo, no en cmo soy" 2.- El da de la exposicin. Por la maana, antes de salir de casa. Estoy cogiendo la carpeta 2.1.- Grado de ansiedad: 6 2.2.- "pienso en lo que podra suceder para no hacer la exposicin: un incendio, el profesor se pone enfermo y no viene..." 2.3.- Qu tengo que hacer: Respiraciones largas y profundas antes de salir de casa. "estoy diciendo tonteras y cosas que no pasarn, debo afrontar el problema y decirme a m misma: me va a salir bien, me va a salir bien..." 3.- En el instituto. Estoy en clase antes de empezar la exposicin. 3.1.- Grado de ansiedad: 8 3.2.- Presin de los compaeros: "qu tal te lo sabes?" / "Dios mo!, despus tengo el examen de Ciencias, no lo voy a soportar" 3.3.- Dolor de estmago y cabeza. Escalofros. 3.4.- Qu tengo que hacer: Respirar profundamente, lentamente... contando 5 al inspirar, 5 al contener el aire y 10 al soltarlo (tctica distractora). "Si me voy a poner ms nerviosa es mejor no repasar". Respecto al examen de Ciencias: "lo tengo que hacer despus en qu me tengo que centrar ahora?" Escuchar atentamente a lo que me pregunta el profesor qu me est pidiendo?. 4.- La exposicin oral

4.1.4.2.4.3.4.4.

Grado de ansiedad: 9 El profesor dice: "cuando quieras, empiezas" "estoy histrica", "esto es un sueo, no estoy aqu en realidad" Qu tengo que hacer: Pensar: "estoy aqu y lo voy a hacer bien" "empezar inmediatamente, no mirarle" "si me viene el tic, pues que me venga!"

Octava sesin: Se pregunt sobre la exposicin oral. No la realiz porque el profesor la aplaz, pero en otra asignatura tena que hacer un examen. Tres das antes la profesora dio dos tipos de examen a elegir: oral o escrito. Mara opt por la forma oral y aplic las habilidades ensayadas. El resultado fue que aprob, control los sntomas y el tic no lo percibi. Not extraeza cuando se le pregunt por el tic, no se acord ni tan siquiera del mismo. Por lo tanto se produjo una Exposicin en vivo que es lo que se pretenda. En esta sesin continuamos con las habilidades sociales, con saber Decir "NO". Dentro de esta habilidad se incluyeron como ayuda el Banco de Niebla y el Disco Rayado. Procedimos de la forma habitual de explicar la habilidad, ver ejemplos y hacer ensayos de role-playing. A la par, en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes se estaba viendo el Entrenamiento en Autoinstrucciones en relacin a la ansiedad ante exmenes. Novena sesin: Se coment la puesta en prctica de las habilidades aprendidas el da anterior. Mara refera que el entrenamiento en Habilidades Sociales le estaba resultando muy til y a la vez le diverta. Mara se iba exponiendo cada vez a ms situaciones por s sola, y que ahora las vea como desafos y no como amenazas. Consegua pequeos xitos que cada vez iba generalizando a otras muchas situaciones. Al dar su opinin y poder expresarse de forma asertiva se fue animando cada vez ms, contaba sus logros entre sonrisas y asombrndose de s misma y de lo "atrevida" que era. Demand aprender ms habilidades y se mostr interesada por conocer algn libro de referencia. Esta sesin se dedic a las habilidades dePedir Favores y Preguntar Por Qu. Dcima sesin: Comentamos la puesta en prctica de las habilidades aprendidas el da anterior y se realizaron algunas puntualizaciones sobre la tcnica de Solucin de Problemas que estaba aprendiendo en el Programa para la Reduccin de la Ansiedad ante Exmenes. As mismo, se comenz a realizar un ejercicio prctico sobre autoestima que consisti en valorarse de una forma precisa en todas las reas de su vida. Mara notific que se haba apuntado para concursar en un conocido programa de televisin como cantante. Undcima sesin: Continuamos con su autoevaluacin precisa consiguiendo al final un escrito en el que se describa a s misma de una forma realista, precisa y objetiva y no con adjetivos despectivos, reconociendo en qu era muy buena y en qu deba mejorar, aceptando sus defectos si stos no podan solucionarse de una forma asequible (por ejemplo cambiar sus rodillas). Duodcima sesin: Esta fue la ltima sesin y se dedic a la Prevencin de Recadas. Se habl de lo que es una recada, de su probabilidad de aparicin, de cmo afrontarlas y no temerlas, de verlas como una oportunidad para demostrase lo que ha aprendido, verlas como desafos. Tambin se le entreg una hoja informativa para leer cuando tuviera una recada y saber cmo afrontarla. En una carpeta fue guardando todo el material que se le fue entregando por si le era til en caso de duda. En esta sesin de despedida se habl de los logros conseguidos y de su percepcin de mejora, qu era lo que ms le haba sido de ayuda y qu era lo que menos. En general valor todo positivamente, destacando el control de la respiracin y las habilidades sociales como las cosas ms tiles en su vida cotidiana. A s mismo se le indic que deba seguir exponindose porque sa era la forma de vencer sus miedos.

5. Resultados Los objetivos propuestos han sido bsicamente cumplidos al terminar el tratamiento a causa del cierre del instituto por la llegada de las vacaciones de

verano. En este momento a Mara se le administr de nuevo el ISRA para tener una medida post-tratamiento de su nivel de ansiedad. En el momento de realizar este test sufri una pequea recada y estaba en plena poca de exmenes. En los resultados (ver tablas 9 y 10) existe un descenso de la ansiedad, aunque los niveles de ansiedad de sta siguen siendo elevados. Por ello, de mutuo acuerdo se propuso el realizar un contacto telefnico tras el verano, y una sesin una vez establecida la rutina de las clases para ver su evolucin e indicar de nuevo tratamiento si ste fuese necesario. 5.1. Datos del ISRA post-tratamiento Tabla 1. Sistemas de Respuesta y Ansiedad de rasgo - ISRA. SISTEMAS RESPUESTA Cognitivo Fisiolgico Motor Rasgo DE Puntuacin Directa 108 105 106 319 Puntuacin Puntuacin Centil Centil Muestra Normal Muestra Clnica 87 96 96 96 41 76 76 70

Tabla 10. Factores especficos -ISRA. FACTORES ESPECFICOS F-I Ansiedad Evaluacin F-II Interpersonal de Puntuacin Directa 104 50 48 la 47 Puntuacin Centil Muestra Normal 86 97 75 96 Puntuacin Centil Muestra Clnica 30 85 37 66

Ansiedad

F-III Ansiedad Fbica F-III Ansiedad vida cotidiana de

Mara ha aprendido a detectar y conocer sus respuestas fisiolgicas de ansiedad as como un paulatino control de las mismas. Pero lo ms importante ha sido que aunque percibe estas seales ya nos las interpreta de forma negativa, y el saber que puede controlarlas puntualmente con la respiracin abdominal le ha hecho aumentar su confianza y verlas como algo normal que le sucede a todo el mundo cuando est frente a una situacin ansigena. As mismo, gracias a su colaboracin y su alta motivacin se ha ido exponiendo a muchas situaciones de carcter interpersonal, por lo que se puede decir que el objetivo de crear estrategias para afrontar situaciones se estaba consiguiendo de forma progresiva, as como el afrontamiento de las situaciones en las que deba hablar en pblico. Respecto a los distintos tics, se ha podido comprobar que la solucin que Mara pona en marcha para hacerlos desaparecer o disimular, como taparse la boca con la mano o dejar de hablar, no hacan otra cosa que aumentar la ansiedad y con ella aumentar la incidencia del tic. Con la Intencin Paradjica, al prescribir el sntoma, Mara se ha olvidado de sus tics en muchas situaciones. En otras los detecta, pero no intenta hacer nada para detenerlos y se concentra en la tarea que est realizando, con lo que ha roto el crculo vicioso que le incapacitaba en la ejecucin de sus exposiciones orales.

El objetivo de elevar su autoestima se ha cubierto desde dos frentes. Aunque en un principio se le entren en detectar sus pensamientos deformados y a aprender a sustituir stos por otros ms adaptativos, hay que decir que ayud mucho a cumplir este objetivo el entrenamiento en habilidades sociales, sobre todo cuando en su vida cotidiana se enfrentaba o expona a situaciones en las que se comportaba de una forma ms asertiva. El verse capaz de ello y de ver sobre todo que obtena resultados hizo que aumentara su confianza. En el momento de finalizar el tratamiento, an le costaba enfrentarse a ciertas situaciones, pero el que se fuera haciendo con ellas dependa de las veces que surgieran de forma espontnea a lo largo del tiempo. Por ello se le anim a seguir como hasta el momento, comprobando en el seguimiento posterior sus progresos. As mismo, para el objetivo de mejorar su capacidad de toma de decisiones en situaciones de su vida cotidiana las bases se dejaron puestas cuando finaliz el tratamiento. Mara deba enfrentarse ms adelante a las demandas ocasionales que le surgieran. Tambin se dej para el seguimiento comprobar cmo se desenvolva. Tambin cabe mencionar que en el momento de finalizar el tratamiento Mara realiz la representacin de una obra de teatro y se apunt a un famoso concurso de televisin. Esto quiere decir que por s misma se est exponiendo incluso a situaciones que le resultaran ansigenas a muchas personas que no tienen fobia social.

6. Seguimiento Se realiz un contacto telefnico al final del verano y se vio a la paciente en el mes de noviembre. Se pudo comprobar que Mara no solo ha asentado sus habilidades aprendidas en el tratamiento sino que las est generalizando a todos los aspectos de su vida. Las relaciones con su novio han mejorado, le dice qu le gusta y qu no le gusta, le hace or su opinin. La relacin con su padre no ha variado, pero ya le afecta menos. Esta haciendo nuevos amigos y ha formado un grupo de teatro con otros amigos ajenos al instituto. Ha realizado varias audiciones y opina que no le salieron del todo mal y que al comenzar a cantar estaba "un poco nerviosa" pero que en seguida se centr en la cancin y lo intent hacer lo mejor posible sin obsersionarse con el juez que la observaba. As mismo, al inicio del tratamiento tena ciertas dudas sobre qu estudios realizar al acabar C.O.U. Al final del mismo ya haba recabado informacin y tomado una decisin clara. Referencias American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington: American Psychological Association. (versin espaola en Masson, 1995). Echebura, E. (1992). Avances en el tratamiento psicolgico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Pirmide. Endler, N. S., y Okada, M. (1975). A multidimensional measure of trait anxiety: the S-R Inventory of General Trait Anxiouness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 319-329. Escalona, A., y Miguel-Tobal, J. J. (1995). Estrategias de afrontamiento en la ansiedad ante los exmenes: un estudio comparativo. En J. J. Miguel-Tobal (Ed.). Cognicin, emocin y salud. Madrid: Facultad de Psicologa UCM. Escalona, A., y Miguel-Tobal, J. J. (1996). La ansiedad ante los exmenes: evolucin histrica y aportaciones prcticas para su tratamiento. En Ansiedad y Estrs en el mbito educativo [Monografa]. Ansiedad y Estrs, 2(2-3), 195-209. Gambrill, D. E., y Richey, C. A. (1975). An assertion inventory for use in assessment and research. Behavioral Therapy, 6, 550-561. Adaptacin al castellano de Carrobles, Costa y del Ser (1975) . "Inventario de asertividad". Labrador, F. J. (1992). El Estrs. Madrid: Temas de Hoy. Labrador, F. J., Cruzado, J. A., y Muoz, M. (1993). Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta. Madrid: Pirmide. Lang, P. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: problems in treating a construct. En J. M. Shilien (Ed.). Research in psychoterapy (Vol. 3). Washington: American Psychological Association.

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Referencia a este artculo segn el estilo de la APA: Daz, C. (1997). Evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social. Psicologia.COM [Online], 1 (1), 52 prrafos. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol1num1/art_8.htm [1 Agosto 1997] NOTA: la fecha indicada entre corchetes ser la del da que se haya visualizado este artculo.

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