UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIDADE CORONARIANA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE PARADA CARDACA 2013

O protocolo segue as modificaes implantadas pela American Heart Association (AHA) em Outubro de 2010 a respeito das condutas de Advanced Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care As modificaes no tratamento da Parada Cardio-Respiratria foram idealizadas para minimizar as interrupes das compresses torcicas. Aplicao de ACLS eficaz comea com BLS (Basic Life Suport) de qualidade, principalmente com realizao de Reanimao Cardio-Pulmonar (RCP) de alta qualidade, com compresses com frequncia e profundidade adequadas, aguardando completo retorno do trax, minimizando interrupes nas compresses e evitando ventilao excessiva. Deve-se minimizar o intervalo entre a pausa nas compresses e os choques. - A avaliao da respirao "Ver, ouvir e sentir foi removida do algoritmo de SBV. As novas diretrizes minimizam a importncia de checar o pulso por profissionais de sade treinados. A deteco do pulso pode ser difcil mesmo para provedores experientes, principalmente quando a presso arterial est muito baixa. Quando for executada, a checagem do pulso no pode levar mais que 10 segundos. Trate o paciente, no o monitor. Via area permevel, ventilao, oxigenao, compresses torcicas e desfibrilao so mais importantes do que a administrao de medicamentos e so prioritrias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacolgicos. Via area permevel (ou definitiva, ou protegida - entubao orotraqueal) pode no ser alta prioridade. Algumas medicaes podem ser administradas via cnula endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose endovenosa (EV). A administrao de medicamentos EV ou IO (intra-sseo) prefervel via cnula endotraqueal. As medicaes EV devem ser administradas rapidamente, em bolus. Aps cada medicao IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SSI EV e elevar, imediatamente, a extremidade isto ir facilitar a chegada de drogas na circulao central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).

O profissional de sade deve verificar rapidamente se no h respirao ou se a mesma anormal (isto , no respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da vtima. Em seguida, o profissional deve acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o DEA/DAE (ou encarregar algum disso). O profissional de sade no deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso no sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, se disponvel

ATENDIMENTO CARDACO DE EMERGNCIA EM HOSPITAL 1. AVALIE A RESPONSIVIDADE * Se no responsivo: CHAME O CARRINHO DE PARADA 2. PEA UM DESFIBRILADOR 3. AVALIE A CIRCULAO (palpar pulso carotdeo) * Se pulso ausente: INICIAR REANIMAO CARDIO-PULMONAR

4. Parada cardaca assistida * SE SIM: INSTALE O MONITOR/DESFIBRILADOR to logo ele chegue. Verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo. * SE NO: Realizar 5 ciclos (ou 2 minutos) de REANIMAO CARDIOPULMONAR e somente aps esses 5 ciclos verificar o ritmo e seguir o protocolo apropriado conforme o ritmo.

NFASE PERMANENTE EM RCP DE ALTA QUALIDADE Frequncia de compresso mnima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto). Profundidade de compresso mnima de 2 polegadas (5 cm), em adultos Retorno total do trax aps cada compresso Minimizao das interrupes nas compresses torcicas Evitar excesso de ventilao Relao compresso-ventilao de 30:2 Alterne a pessoa que faz compresses a cada 2 minutos As terapias so concebidas por perodos (5 ciclos ou 2 minutos) de RCP ininterrupta A RCP deve ser iniciada imediatamente aps o choque O ritmo verificado aps completado 5 ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes

Quando uma via area permevel for estabelecida, as compresses torcicas externas devem ser feitas ininterruptamente a uma frequncia de 100 compresses por minuto e as ventilaes a uma frequncia de 8 a 10 ventilaes por minuto. Observar que no se deve interromper as compresses torcicas para efetuar-se a ventilao. - Dois ou mais socorristas devem fazer rodzio a cada 2 minutos entre o massageador e quem ventila no momento de checagem do ritmo (cada 2 minutos). Esse rodzio tem como propsito a manuteno da qualidade da massagem torcica externa. ALTERAO DE A-B-C PARA C-A-B A sequencia para atendimento recomendada para um socorrista que atua sozinho foi modificada. A recomendao que ele inicie as compresses torcicas antes da ventilao de resgate. A antiga seqncia A-B-C (Vias Areas - Boa ventilao - Compresso Torcica) agora C-A-B. .

A vasta maioria das PCRs ocorre em adultos, e as taxas mais altas de sobrevivncia PCR envolvem pacientes de todas as faixas etrias cuja parada/paragem foi presenciada por outras pessoas, com ritmo inicial de fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Nesses pacientes, os elementos iniciais crticos de SBV so compresses torcicas e a desfibrilao precoce. Na seqncia A-B-C, as compresses torcicas, muitas vezes, so retardadas enquanto o socorrista abre a via area para aplicar respirao boca a boca, recupera um dispositivo de barreira ou rene e monta o equipamento de ventilao. Com a alterao da seqncia para C-A-B, as compresses torcicas sero iniciadas mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimo. Logo, a respirao rapidamente verificada como parte da verificao da PCR. Aps a primeira srie de compresses torcicas, a via area aberta e o socorrista aplica 2 ventilaes. O suporte bsico de vida, normalmente, descrito como uma seqncia de aes, e isso continua vlido para o socorrista que atua sozinho. A maioria dos profissionais de sade, contudo, trabalha em equipe, cujos membros, geralmente, executam as aes de SBV simultaneamente.

TERAPIA ELTRICA A nfase na desfibrilao precoce integrada com RCP de alta qualidade a chave para melhorar a sobrevivncia PCR sbita. Profissionais de sade tratando PCR em hospitais ou outras instituies com DEAs/DAE ou desfibriladores no local devem aplicar a RCP imediatamente e usar o DEA/DAE/desfibrilador to logo o equipamento esteja disponvel Quando a PCR no for presenciada, a equipe do SME deve iniciar RCP (se j no estiver sendo realizada pelo leigo) enquanto o DEA verifica o ritmo. Nestes casos, pode-se considerar 1 a 3 minutos de RCP antes do primeiro choque de desfibrilao. Uso de DEAs/DAEs em hospitais: os DEAs/DAEs podem ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilao precoce (meta de administrao de choques em 3 minutos do colapso), especialmente nas reas cujo pessoal no esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores no seja freqente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitao. Quando a checagem de ritmo aponta FV/TV sem pulso o socorrista deve realizar RCP at que o desfibrilador esteja carregado e todos estejam afastados para ento disparar o choque. Em PCR sbita no hospital, h pouca evidncia para sustentar ou refutar a RCP antes da desfibrilao. Contudo, em pacientes monitorizados, o tempo da FV /TV sem pulso at a administrao do choque deve ser inferior a 3 minutos, devendo-se aplicar a RCP enquanto o desfibrilador preparado. Recomendao de um s choque acompanhado de RCP imediata em vez de choques consecutivos, como tentativa de desfibrilao. O desfibrilador disponvel na UCO bifsico e o choque recomendado para FV/TV 200J. Na ausncia de desfibriladores bifsicos, aceitvel o uso de desfibriladores monofsicos. Se desconhecida, usar o mximo disponvel. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes. Para facilitar a colocao e o treinamento, a posio da p anterolateral segue o posicionamento lgico padro de eletrodos. Qualquer uma das trs posies alternativas da p (anteroposterior, infraescapular anteroesquerda e infraescapular anterodireita) podem ser consideradas, segundo as caractersticas de cada paciente. A colocao das ps do DEA/DAE no trax desnudo da vtima, em qualquer uma das quatro posies da p, aceitvel para a desfibrilao.

 A presso em ambas as ps do desfibrilador deve ser de aproximadamente 12 kg. Imediatamente aps liberao do choque eltrico, reiniciar RCP (comeando pelas compresses torcicas), sem atraso, e continuar por 5 ciclos (ou por 2 minutos se h uma via area permevel). A verificao do ritmo deve ser feita aps 5 ciclos completos de RCP ou 02 minutos. Estabelecimento de acesso endovenoso EV importante, mas no deve interferir com a RCP e com as desfibrilaes. CUIDADOS GERAIS Usar gel condutor; Se a vitima molhada secar, evitar o tecido mamrio; Em portadores de marca-passo respeitar distncia de 8 cm; nfase na necessidade de reduzir o tempo entre a ltima compresso e a administrao do choque e o tempo entre a administrao do choque e o reincio imediato das compresses. SUPORTE AVANADO DE VIDA CARDIOVASCULAR - SAVC O algoritmo de PCR tradicional foi simplificado e um esquema conceitual alternativo foi criado para enfatizar a importncia da RCP de alta qualidade. H uma maior nfase na monitorizao fisiolgica, para otimizar a qualidade da RCP e detectar o RCE. Os algoritmos de SAVC utilizam formatos simples com enfoque nas intervenes de maior impacto sobre o resultado. Com esse fim, enfatizou-se a aplicao de RCP de alta qualidade e desfibrilao precoce para FV/TV sem pulso. O acesso vascular, a administrao de frmacos e a colocao de via area avanada, embora ainda recomendados, no devem causar interrupes significativas nas compresses torcicas, nem retardar os choques. O momento de iniciar drogas vasopressoras geralmente aps o 1 ou 2 choques mais RCP. No deve ser interrompida a RCP para se administrar medicaes. A droga deve ser administrada sempre que possvel logo aps a checagem do ritmo. VIAS DE ACESSO Acesso venoso perifrico preferencial As medicaes EV devem ser administradas rapidamente, em bolus. Aps cada medicao IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SSI EV e elevar, imediatamente, a extremidade isto ir facilitar a chegada de drogas na circulao central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).endovenoso, intrasseo e endotraqueal Vrias medicaes podem ser administradas via cnula endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose endovenosa (EV). Diluir em 10ml SSI e realizar hiperventilao. A administrao de medicamentos EV ou IO (intra-sseo) prefervel via cnula endotraqueal. Intrasseo: zona vascular da medula ssea, agulha especfica. Puncionar na tbia 1 a 3cm abaixo da tuberosidade, em direo ao p, ngulo de 60 graus. Todas as medicaes podem se utilizadas nas dosagens preconizadas para via intravenosa INTUBAO OROTRAQUEAL Aps a insero da cnula orofarngea deve-se insuflar o cuff com presso adequada e verificar-se o posicionamento correto. Utiliza-se o mtodo clnico: ausculta dos 4 campos pulmonares (bases direita e esquerda, pices direito e esquerdo) e o foco gstrico para descartar-se entubao esofgica. Uma vez que o som est audvel e simtrico em todos os quatro campos pulmonares e ausente do foco gstrico, considera-se que, a princpio, a entubao est adequada e pode ser fixada a cnula pela equipe de enfermagem. - Caso haja ausculta somente em campos pulmonares direitos sugere entubao seletiva em brnquio fonte direito. Desinsufla-se o cuff e procede-se a trao de poucos centmetros na cnula. - Na ausncia de som ausculta pulmonar e presena de som de borbulhar no foco gstrico estamos frente a uma entubao esofgica. Desinsuflar o cuff, retirar

imediatamente a cnula e prosseguir a RCP para oxigenao adequada da vtima e nova tentativa aps 2 minutos de RCP. O ACLS preconiza o uso de dispositivos de verificao, alm da verificao clnica: detector de CO2 exalado ou detector esofagiano. Porm, tais dispositivos no so de fcil acesso na nossa rotina de atendimento. Lembrar sempre que uma entubao a princpio bem sucedida deve ser monitorizada continuamente, pois h o risco de deslocamento da cnula e outras intercorrncias passveis de interveno. O uso de presso cricide durante as ventilaes, em geral, no recomendado Equipamentos adjuntos de via area - Via area orofarngea (cnula de Guedel) em pacientes inconscientes quando os procedimentos de abertura da via area no conseguem manter via area clara e desobstruda - Dispositivos de aspirao devem estar disponveis - Canula nasofarngea / Mascara larngea: opes a entubao orotraqueal, requerem experincia DROGAS A atropina no mais recomendada para uso de rotina no tratamento da atividade eltrica sem pulso (AESP)/assstolia. ANTIARRTMICOS : Nos ltimos anos o seu benefcio vem sendo cada vez mais questionado. Na realidade, no existe nenhuma evidncia de que a utilizao rotineira de qualquer antiarrtmico aumente a taxa de sobrevida em termos de alta hospitalar. Entretanto os antiarrtmicos ainda devem ser considerados no atendimento. AMIODARONA: Antiarrtmico de 1 escolha, aumenta a taxa de RCE Dose: 300 mg EV/IO em bolus, podendo ser repetida na dose de 150mg. Aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas; e continuar com 0,5 mg/Kg/h nas prximas 18 horas. LIDOCANA - Na falta de amiodarona pode-se utilizar lidocana - 1,0 a 1,5 mg/Kg IV em bolus, podendo ser repetida aps 5 a 10 minutos na dose de 0,5-0,75 mg/kg, at uma dose mxima de 3 mg/Kg. - aps retorno da circulao espontnea iniciar infuso contnua de 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24hs - Estar atento para convulses, comprometimento respiratrio e outros sinais de toxicidade nos pacientes que recuperam a circulao espontnea, aps o uso de altas doses de lidocana. SULFATO DE MAGNSIO Indicado para casos de Torsades de pointes associadas a um intervalo QT prolongado Dose: 1 a 2g diludos em 10 ml de soluo de glicose a 5%, administrada bolus IV/IO em 5 a 20 minutos.

CAPNOGRAFIA - A capnografia quantitativa com forma de onda recomendada para a confirmao e a monitorizao do posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP

FIBRILAO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV/TV) Faz-se Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 minutos. A droga deve ser administrada sempre que possvel logo aps a checagem do ritmo. A Vasopressina pode substituir uma dose de Epinefrina dose de 40U. Quando a FV/TV persiste aps 2 ou 3 choques e administrao de adrenalina considerar uso de antiarrtmico como a amiodarona. Se um ritmo no chocvel est presente no monitor e o ritmo organizado, verificar o pulso. Checagem de ritmo deve ser breve e a verificao de pulso somente ser feita caso haja um ritmo organizado no monitor/ps. Se houver qualquer dvida acerca da presena do pulso retome a massagem cardaca externa e siga o algoritmo at a prxima verificao. ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO (AESP) A AESP representa um grupo heterogneo de ritmos organizados e semiorganizados, mas sem pulso palpvel que incluem ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventriculares, ritmos idioventriculares ps desfibrilao e ritmos bradissistlicos. O ritmo sinusal tambm pode ser AESP Antigamente chamado de dissociao eletromecnica atividade eltrica no monitor sem funo contrtil aparente. Existe atividade mecnica, porm essas contraes no produzem dbito cardaco suficiente para produzir uma presso sangunea detectvel pelos mtodos clnicos usuais. O principal ponto crtico nestas arritmias que elas esto frequentemente associadas a um estado clnico especfico, que pode ser revertido quando identificado precocemente e tratado apropriadamente. A ausncia de pulso detectvel e a presena de algum tipo de atividade eltrica definem este grupo de arritmias. Os pacientes tm resultados ruins, importante identificar e tratar causas reversveis Hs e Ts: Hipovolemia Txicos

Hipxia Tamponamento cardaco Hidrognio (acidose) Tenso no trax (pneumotrax) Hipo/Hipercalemia Trombose coronria Hipotermia Trombose pulmonar ASSISTOLIA Usualmente, ASSISTOLIA representa extensa isquemia miocrdica, decorrente de prolongados perodos de inadequada perfuso coronria. A taxa de sobrevida de parada cardaca em assistolia sombria. Durante a tentativa de ressuscitao breves perodos de complexos organizados podem aparecer na tela do monitor, mas raramente a circulao espontnea restabelecida. Como na AESP o objetivo da ressuscitao identificar e tratar causas reversveis. Pacientes em AESP ou Assistolia no se beneficiam de desfibrilao. O foco da ressuscitao na RCP de alta qualidade com mnimas interrupes e a identificao de causas tratveis e reversveis. Se um ritmo organizado est presente, tentar palpar pulso. Se nenhum pulso est presente (ou se h dvida quanto a existncia de pulso), continuar RCP. Se pulso est presente, o socorrista deve identificar o ritmo e trat-lo apropriadamente. Protocolo da Linha Reta Ao observar uma linha reta, no presuma logo assistolia. Verificar o protocolo da linha reta para identificar ou descartar causas de um ECG isoeltrico: - Derivaes soltas / No conectado ao paciente / No conectado ao desfibrilador/monitor - Sem energia / Ganho do sinal muito baixo - FV/TV sem pulso isoeltrica ou FV/TV sem pulso oculta - Se em ps fazer uma rotao de 90 para verificar se h vetor de FV (p do esterno superior direito para o esterno superior esquerdo; p do pex esquerdo para a borda inferior direita do esterno). - E por fim diagnstico de ASSISTOLIA verdadeira (ausncia total de atividade eltrica cardaca). Fatores precipitantes de Assistolia / AESP e seu tratamento
Condio Hipovolemia Hipxia Hidrogenio (acidose) Hipercalemia ECG / monitor Complexo estreito Frequncia rpida Frequncia lenta Complexos QRS menor amplitude de Historia e exame Historia, veias do pescoo planas Cianose, problemas com a via area, gasometria Histrico de diabetes, acidose preexistente responsiva a bicarbonato, insuficincia renal Histria de insuficincia renal, diabetes, dilise recente, fstulas para dilise, medicaes Perda anormal potssio, uso diurticos de de Intervenoes Infuso de volume Oxigenao, ventilao, via area avanada Ventilao Bicarbonato de sdio Gluconato de clcio, bicarbonato de sdio, glicose + insulina, salbuterol Acrescentar se PCR magnsio

Hipocalemia

Hipotermia Tenso no trax por Pneumotrax

Ondas T mais altas e com pico, ondas P se tornam menores, QRS se alarga, AESP com onda senoidal Ondas T achatadas, ondas U proeminentes, QRS alargado, QT prolongado, Taquicardia de complexo largo Ondas J ou de Osbourne Complexo estreito Frequncia lenta (hipxia)

Histrico de exposio ao frio, temperatura corporal central Nenhum, pulso ausente na RCP, distenso das veias do pescoo, desvio traqueal, sons respiratrios desiguais,

Descompresso por agulha Toracostomia com tubo

Tamponamento cardaco Toxinas overdose de tricclicos, digoxina, bbloqueadores, bloq canais de clcio Trombose pulmonar embolia macia Trombose cardaca: IAM

Complexo estreito Frequncia rpida Diversos efeitos sobre o ECG, predominantemente prolongamento do intervalo QT Complexo estreito Frequncia rpida

dificuldade para ventilar Histrico, nenhum pulso sentido na RCP, distenso venosa Bradicardia, potes vazios, pupilas, exame neurolgico

Pericardiocentese Intubao, especficos antdotos

Ondas Q, Alteracoes no ST, inverses de ondas T

Histrico, pulso ausente na RCP, distenso das veias do pescoo, teste positivo para TVP ou embolia Historiico, marcadores, bom pulso na RCP

Embolectomia cirrgica Fibrinolticos

CONSIDERAES ESPECIAIS O SOCO PRECORDIAL no deve ser usado em PCR extra-hospitalar no presenciada. O soco precordial poder ser considerado para pacientes com TV instvel (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se no houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele no dever retardar a RCP nem a aplicao dos choques

MARCAPASSOS / CARDIODESFIBRILATORES IMPLANTADOS: As posies anteroposterior e anterolateral so, geralmente, aceitas em pacientes com marcapassos e desfibriladores implantados. A colocao das ps/ps manuais no deve retardar a desfibrilao, convm evitar colocar as ps ou ps manuais diretamente sobre o dispositivo implantado.

AVISAR ANTES DE CADA CHOQUE - Assegurar-se que ningum est em contato com o paciente ou com a maca.

Algoritmo PCR ACLS

CUIDADOS PS PCR

Objetivos: 1- Controle da temperatura corporal para melhora da sobrevida e do prognostico neurolgico; 2-Identificar e tratar SCA 3-Otimizar a VM para minimizar a injuria pulmonar 4-Determinar prognostico de recuperao HIPOTERMIA INDUZIDA: -A injuria cerebral e a instabilidade hemodinmica so os maiores determinantes da sobrevida aps PCR. A Hipotermia teraputica a nica interveno que mostrou melhorar o prognostico neurolgico e deve ser considerada em todo paciente que no responde a comandos aps PCR. -O beneficio foi comprovado apenas para PCR em FV, mas por analogia aplica se a todos os ritmos de PCR (possvel beneficio - Classe IIB). -Manter temperatura entre 32 a 34C por 12 a 24 hs, iniciando minutos a horas aps a PCR. -Usar lenis gelados, bolsas de gelo ao redor do paciente e infuso de SF 0,9% 30 ml/kg a 4C. -Avaliao da temperatura somente por termmetro esofgico. Temperatura axilar inadequada. Complicaes da Hipotermia: coagulopatia, arritmias e hiperglicemia H associao entre febre e pior prognostico neurolgico. Combater hipertermia agressivamente. Sedao e analgesia esto indicadas durante a hipotermia pos PCR ( Classe IIB, nvel de evidencia C). CONSIDERAES SOBRE SUPORTE RGOS-ALVO 1. Pulmo: -Ventilaes com FIO2 100% por tempo prolongado aumentam as disfunes metablicas e aumentam a degenerao neurolgica por aumentar a periodizao de lipdios no crebro . Manter oximetro de pulso entre 94 e 96% com o mnimo de FIO2. - Hiperventilacao para correo de acidose ps PCR nao deve ser instituda. A diminuio da PCO2 ps PCR pode levar a vasoconstricao cerebral e piora da injuria neurolgica (Classe III). A acidose metablica melhora com a restaurao da percusso adequada. - Hipercapnia permissiva tambm nao recomendado. -Volume corrente em torno de 6 ml/kg evita aumento da presso intra torcica que pode contribuir para instabilidade hemodinmica. -Pacientes pode desenvolver SARA ou injuria pulmonar aguda. -Pacientes pos PCR por TEP macio deve-se considerar uso de tromboltico (Classe IIB). 2. Sistema Cardiovascular: As SCA so as causas mais comuns de PCR. Se h suspeita de SCA h indicao de cateterismo cardaco de emergncia. Pacientes em PCR podem receber drogas anti-arrtmicas como Lidocana ou Amiodarona, durante a reanimao. Instabilidade hemodinamica muito comum ps PCR. Vasodilataco pode ocorrer por perda do tnus simptico e por acidose metablica. Tambm a injuria de reperfusao e a desfibrilacao podem causar atordoamento e disfuno miocrdica, que podem melhorar com uso de drogas vasoativas (DVA). Drogas Vasoativas mais usadas: - Noradrenalina: 0,1 a 0,5 mcg/kg/min - Usada para severa hipotenso (PAS < 70 mmHg) - Dopamina: 5 a 10 mcg/kg/min - Usada para tratar hipotenso, especialmente se associada a bradicardia - Dobutamina: 5 a 10 mcg/kg/min - um potente beta2 agonista, com efeito predominantemente inotropico positivo, e leva a reduo da resistncia vascular perifrica. Nao h evidencia de beneficio com a administrao de rotina de rotina de DVA ou

reposio volmica em pacientes com disfuno miocrdica ps PCR, e eles devem ser usados objetivando uma PAM maior ou igual a 65 mmHg e SVO2 maior que 70%. - Mecanismos de suporte mecnico como balo intra-aortico melhora o perfil hemodinmico mas tambm no mostraram melhora na mortalidade. O uso de Corticoides supondo-se falncia da supra renal pos PCR permanece incerto, apesar dos Corticoides terem papel importante na resposta fisiolgica ao estresse, incluindo manuteno do tnus vascular e da permeabilidade vascular. O estado pos PCR assemelha-se ao choque sptico. 3- Controle glicmico: Muitos estudos sugerem que altos nveis de glicemia levam a aumento da mortalidade e pior prognostico neurolgico, porm no h evidencias de que o controle rigoroso da glicemia melhore o prognostico do paciente. - A glicemia ideal e a melhor estratgia para manejo da glicemia no perodo pos PCR so desconhecidos. - A hipoglicemia pode associar se a pior prognostico em pacientes criticamente doentes. - Considera se alvo glicemias entre 140 a 180 mg/dl (Classe II B, nvel de evidencia B) 4- Sistema nervoso central: A injuria cerebral uma causa comum de morbidade e mortalidade pos PCR. As manifestaes clinicas de injuria podem variar: coma, convulses, mioclonias, disfuno neurocognitiva e morte cerebral.A Hipotermia ja foi discutida anteriormente. No tratamento de convulses ps PCR considera se o uso dos mesmos anticonvulsivantes para convulses de outra etiologia ( Classe IIB, nvel de evidencia C). Prognstico neurolgico: Exame fsico deve ser realizado na ausncia de fatores como hipotenso, convulses, sedao ou bloqueio neuromuscular. Nenhum sinal neurolgico prev prognostico nas primeiras 24 horas. - A ausncia de reflexo pupilar e crneo plpebras mais de 72 pos PCR indica mau prognostico com alta preditividade. - A ausncia de reflexo vestbulo coclear aps 24 horas pos PCR ou escala de coma de Glasgow < 5 aps 72 horas so preditores de prognostico mais fracos. - Mioclonias nao devem ser consideradas como dados prognsticos. O Eletroencefalograma 24 horas aps PCR tambm til. Os exames de imagem como Tomografia e Ressonncia mostrando leses corticais ou subcorticais sao associadas a pior prognostico. Pacientes que evoluem para morte enceflica pos PCR sao candidatos a doao de rgos. Em resumo, o objetivo dos cuidados pos PCR sao: otimizar a perfusao sistmica, restaurar a homeostase metablica e oferecer suporte aos rgos alvo para minimizar a injuria neurolgica. O perodo pos PCR frequentemente marcado por instabilidade hemodinamica e anormalidades metablicas . Todos os sistemas orgnicos esto em risco durante esta fase, e o paciente pode desenvolver disfuno de mltiplos rgos. O suporte e o tratamento adequado das SCA melhora a sobrevida. Intervenes como a Hipotermia teraputica melhora a sobrevida e o prognostico neurolgico.

Protocolo revisado e atualizado por: Dr. Julio Csar Matte Especializando em Cardiologia - Junho/2007. Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt. Dra. Amlia Cristina Arajo, Dra. Fernanda M. Martelli, Dra. Katia V. Iwanowski Bumlai, Dr. Jos Eduardo Marquesini, Dr. Paulo C. Banof - Especializandos de Cardiologia - Agosto/2008. Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt. Dra. Daniane Rafael (Residente em Cardiologia), Dra. Larissa Madureira (Especializanda em Cardiologia), Dra. Sabrina Pinto Coelho (Residente em Cardiologia) Dezembro/2012. Supervisionadas por Dra. Luciana de Cerjat B. Pereira da Cunha e Dr. Paulo Roberto Marquetti.

REFERNCIAS 1. Braunwalds Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9 th Edition, 2011 2. Circulation November 2, 2010, Volume 122, Issue 18 suppl 3 - 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science 3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 - Resuscitation 81 (2010) 12191276 4. Ressuscitao e emergncias cardiovasculares: do bsico ao avanado; Srgio Timerman e cols. Barueri, SP: Manole, 2007.