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FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Terapeuta ________________________________________________________
Paciente ______________________________________________________________________
Endereo______________________________________________________________________
Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/________________19_______

Idade _______

Profisso _________________________________________

H quantos anos? ________

Motivo(s) da procura deste tratamento:

Como chegou a ns? ( ) indicao de amigos ( ) panfletos ( ) j cliente ( ) outros


Altura____________ Peso __________Kg

Obs.:_________________________

diabtica? _____ Est grvida? ____ cardaca? ______ Sofre de presso alta? ______
Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
Usa analgsicos fortes? _____ Bebidas alcolicas? ( ) no ( ) com freqncia ( ) pouco
Doena crnica? (h muito tempo) _________________________________________________
Doenas na famlia? ____________________________________________________________
Dor de cabea forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulaes? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exerccios fsicos? ____ Bebe bastante gua? _____ Vida estressada? __________
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razovel ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remdio esta usando agora? Por receita do mdico? ______
Com que objetivo?

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RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO PACIENTE

1 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observaes sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicao:


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RUBRICA DO TERAPEUTA
ASSINATURA DO(A) PACIENTE
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2 CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Presso arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observaes sobre a PA______________

Resposta clnica do paciente a aplicao anterior:


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Objetivos desta aplicao:
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RUBRICA DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO(A) PACIENTE