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DE LA CABEZA

CON E N F W EOWMOESTOMATO~~O

2- Edicin
J O S LUIS ~ VELAYOS Catedrtico de Anatomia Departamento de Morfologa Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Madnd.

Con ilustraciones de
HUMBERTO DAZ SANTANA Licenciado de la Escuela S u p o r & Bellas Artes & Buenos Aires

( panamericana

EDITORIAL MEDICA

1,s Edicibn, Noviembre 1994 2,' Edicibn, Enero 1998

Todoslosderech~~reservados,
Este libro o cualquiera & sus partes no pddn ser reproducidos ni archivados en & m a s recuperables, n i transmitidos en ninguna fonna 0, por ningn medio, ya sean mdnicos, electrnicos, fotmpiadom, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Editorial Mdica Panamencana,S,A,

o iw,EDITORIAL M~DICA PANAMERICANA,S. A, Alkrto Alcocer, 24 - 28036 Madrid, Espaa


ISBN: 84-790342-5 Dep6sito legal: M. 45.718-197

Impreso en Espga, 1998 Imprime: Raiz Tcnicas Grficas, S. L. Fotmqmicin y fotomecanica:Pedro Cid, S. A.

PREFACIO-

i b e -

~~libmhacons#riidoun~~o,sobretodomhpakhniamdeIh Es por ello gue i a h d Panamericarp,m gran noerto, ppm h elsboncin &lasegundaedAi6n,pvimea~alaprimeraenvarlosupccios.hestesentido, sre han rwisado totalmente el mto y la mqdh
\

~iguesiendodlibiouoEompoidio&Aiiatunin&hCPbeaydW,munerifopue d e m o y amializadg qwpemiiteutilizuloconw unatlas.kiam lasdanchswbasealos&wsana~yoontienemya~&granciadrd,qutpermittvcrrxin~ niiidez los datos ilnatbmim ms i m p m ~Esta . enfmda esta o h a esnidlantes de &nto1@, . .d o <g o s , c i q a m s I m d & & $ , ~j~y~c~~,oarimnota rmg ascwioaammms,

o d o o ~ , ~ o p y ~ d e M e d i c i rSeha~aniPdolaNminaintemacional, i a .

h a p M 4 y 5 , muyim~pelesaidiameyelBrafesionalenodontologia,hansido wisados en wi todidad y e n f h de un modo muy p r i i h pw el P d ,donJuanJimnezCasteanos~ms,~$e~HuiruarrndelDepartamentodeCienaasMorfolCiiglas de la Univusidad de Snilla y p el h. don Emilio J~~ Bsllesteios, Piofesor Tilu de Rtesis Estomatolbgia del Depammento de Ertomatologa de h Universidad & Sailla.

E l -o 19fuepqmadopel Dr.don AlbertoMunotmdqniiembro delSenmo de Radiodiagnstico,Seccin de Neurmdciogia del Hospital Universitario 12 de C a h & Marid,
y p r o r a W ~ d e ~ ~ & l a F & d e M e d m r i a & I a U ~ ~ ~ ,
y p el Dr. dwi Luis R a m G d e t , miembro del equipo de RadiodiagnIwtjco & la Clnica Puerta

deHierro&Madridy~a&dodeIiadidogia&laEd~&~dela~

Aut6nmiadeMadridE81m~o&granimeSariaiomocl~,yaqueim~alledu en las modernas m de imagen. l


Mi ms sincero recamhlenro al

h. don Victonano Rubio H

m (Jefedel Smdo de Cigk

~ k i c a~ , a@t Ci h w ~ l l a ' & Madr~d), que rwisb pute del texto, apando daios &;scaialidad,&todom~~dosmsu~
ik bma qxcM debo meaQonnr h. don Jc& Manuel Ghdwz Arnaya (Dimh del Departamano& Anamia de la Fadtad & Medicina & la Universidad de km), que rwis6 cuidadrisamente el kxio de la primera W n , y al D r .Simontalero (del Servicio de Chgh Madohd,~~iaPat&Madrid),psucda~enlaleauradellibro en su primera edici6n y por sus valmas sugerencias Y de f m muy pamuiar quiero datatsir la pan labw del,-li don Humbato D h Santana, que nuevamente h a apllcado p n seriedad y meticulosidada su trabajo,

psutoial~amelsentido&laobin.Ha~canmigo&fmm~

i d a la icono&,

L a s nww posorias qw hmos participssQen i a elaboracin &ea obra estamos muy agradecidw al esimulo y entusiasmoque en todo,mmento ha d e s & y nos ha mnsmitido la E d i t o n a l M d a m , amvb&suswiabmbm Es&destamrquela~edidba deilibrohiegaladmd p r e l M ~ d e C u l mm ~n le l e l P n m a l Libro mejor editado en el 1 % Ubm teaiicosde i n v d p c i n y enidiabn).

a. o aa.

ant.
a@.

art. o &c.

caud. cran. der. dors.


ext.

artds anterior apfisis articulaa6n o articular caudal craneal


&recho/a dorsal

h. o hh.
i d int. izq.

lat. iig. o ligg. m.o m.


med.

externo/a hueso/s inferior internola izquierdda laterai ligamentoh msculo/s media1

nom.
post. prof.

nmiols posterior profundo


pmhcia

P m . r. o m
sup.

rama/s sumor
superficial sutura

superf.
sut.
Y,O W.

venads

El hombre es un ser vivo con una s i m m * aaxial y bilateral, y con dos pares de extremidades, como cualquier vertebrado. Caractehtica esencial del hombre es la bipede mcibn, que posibilita una gtwi libenad de movimientos en los ~niernbrossuperiores y, en conecuencia, una gran movilidac-de los dedos ndice y pulgar, lo que le permite una gran r i q u m en los actos de manipulacin; la capacidad de hablar, o lenguaje, y un gran desarrollo del siama nenioso central son &as caraddcas impomnta del ser humano. El desido fisim y mental completo no se adquiere hasta @OS, en muchos casos, los 20 aos de edad.

Para el estudio del cuerpo humano bajo el punto de vista anatmico se ha de considerar la poslci6n ;rnalOmica,situacin en la qui el individuo ha de estar de pie, frente al observador! mirando al ininito, con los miembros inferiores juntas y los superiores colgando a a m h lados del cuerpo y con las palmas de las nianos orientadas hacia - adelante.

En la posicibn anatmica hay que considerar unos ejes longitudinal, tmmved y sagital, perpendidam entre s; y en relaan a das,tres series de planos cartaianos: un plano tmsversal u horizontal contiene ejes sagita1 y t r a n s v d y es paralelo al suelo; un plano sagita1 contiene ejes sagita1 y longitud, y un plano frontal o corona1 contiene ejes transversal y longitlldinal. Todo lo que a superior a un plano tmsversal se dice que es &co, craneal, oral o r o m l , y lo inferior es caudal. Con respecto al plano s a g d medio se puede hablar de dos direcciones, o sea, derecha e izquierda; pero tambin se habla de medial para t d o aquello que queda cerca del plano sagital, y lateral para lo que se aleja del mismo. En relaci6n a un plano fmntal o d , lo anterior se llama tambih ventral, y lo pasterior es dorsal.
Tambin se utilizan otros trminos, tomando como bgse la piel. As, lo que queda en la profundidad es profundo, interior o centd, y lo superficial se denomina tambih eiderior o penfrim. En cuanto a cavidada, se utilizan Ios trminos interno y externo. la teminoioga empleada en el texto p a n la descripcin de los distintas dementas de la cabeza y del cuello aparece & acuerdo a la Nmiria Anatbmia Internacional (PNA: Niimina hatbmica & Pars, en su 5l edicin, de 19831, que se castebniza. Y en diversas omiona se emplean ttrrnjnos &sicos, que el uso ha consagrado como de utilizacin habihd. En las ilustraciones se u m los trminos en castellano.

PlanteamW e&idg~~......................................................................... &m (p]antanknto& ) ............................................................ Dmm1lo & la cara y el cuello...................................................................... Aicos fnrngeos..................m...........*. Hendiduras farngeas........................................................................................ pares crandes (plantamiento embrioigh)......................................
a . . . . . . . . .

.M i t . s n i b. ............................. . . .

Musculatura d Miisculatura h q u i a l........................................................................ M u d t u r a lisa y gkhdulas.............................................................. ......Sensibilidad ...................

..................................................... a ...... ..-. . . .

.......

cj5neo ...................................................................................................... ....................................................... Aspea0 extemo .................................... . . Visi6n inferior o b a d .............................................................................. ...... ......... V i i h anterior o frontal .................................................... ..... ........................... Visin postenor u &pita1 ................................ VI SI^ lateral ............................. i........ .........m..................+.............. V16nsupaior o vertical.........................................................................

..

. .

Endocfieo ~aa m e a l anterior. .... ................................m..#.... ..... ................... . .. . . ............. . . . . Fosa craneal media ................ posa a n a l posterior ............................................................................... Huesos del crneo ............................................................................................ Hueso frwital .............................. ..... . Hueso . . parietai . ............................. . . . . . Hueso temporal ........................................................................................ Hueso esfenoides ............o,....... ..... . . . . .....h............................... Hueso occipital ............................................ ..................................

. . .

. . .. . . . . .

. .

Otroshuemdelcrgneo......................................................................

. .

Car;i y fosas craneofaciales........................m..................


..aa.................a......................a....aaa..........-a

........................... Hueso maxilar h n d h l a ......................................................................................................... Hueso mah o cigoma.tico.................................... . . . .....

. .
. .

PLANTEAMIENTO EMBRIOLGICO (').

-(pkitemiienPo-1 Una & las ausas que expliania gran complejidad & h abeza de los 'veitebradosy, en especial, & los marniferos es el gran de..m-oNo del encfalo y de los brganos de los mtidos, unido ello a que ea la calma se encuentran las porciones iniciales del tubo digestivo y del q h t o r i o , El cr$neo (crmium) es la porcin de la cabeza que protege al sistema nerviaco c m tral. En l cabe destacar una zona h d o b a d l &e, que en su origen se den& mina mmm4neo propiamente dicho, y olra porcin que protege al sistem nervio50 central en sus zonas dorsales y laterales y que constituye la dota o htwms de cubierta ( & m ) . Los rganos & los sentidos quedan pmegidos por el crneo pero tambih por las huesos de la w a @cklJ cuya misin esencial, por otra parte, es la de proteger la porci6n iniciai del tubo digestivo y del aparato respiratorio; se mta del V k m m i b e o o . a

Nemm&m propiamente dicho (Figs. 1-1 y 1-21, Al principio se trata de un modelo mesenquimam Cfase de desmwneo), en el que aproximadamente a los dos meses del W o comienzan a aparecer fww de cartilificacin @ase de condmxineo), estado en el que se mantendrn d& toda la vida cienos animalle inferiores, c m q h dcid6stomos y eldranquios.
+

B prmso & &icacih

comienza alrededor de la norocorda(de la misma forma que ocurre a nivel del tronco, en. cuyo caso los cuerpos vertebrales s e forman alrede-

dor del eje que constituye la no&),

originindwe una phicab a d o hilar, que E& de la fusi6n de dos esbozos (parachor&h), o bien solamente se constituye una m a r a impar. k placa basa1 se &ende hasta la zona de la hipfds, que es justamente el rea en que se termina anteriormente la notocorda; p eso, tambitn se denomina -a codal del n e m . Delante de esta m constituye la pa u611 m 1 del mndroajneq que st formada por las dos inbailas de Rathke, que se sueldan enseguida a. h prci61-1 basa1 y entre s, dejando entre ellas un orificio

se

('1

JAS

cowjdenciones c '

& , mbio H .-

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Arteria c W d a Inwma

a ventana hipfhia, que muy pronto desaparecer; ms antaiommte se d m y e una estructura impar o pwcin interorbitonasal:

En l a fomadn del condrocriineo influye no do la notocwdri, sino tambin el propio tubo neural, acaiando ambs elementos com i d u o en la confomiacn normal del neurocheo. Tambin intvlenen cwno agentes inductores los iirganos de 10s sentidos en formadh. A ambos lados de la placa basa1 se forman las vesO1culas estatoacsticas (con una porcibn anterior o auditiva y otra pasterior o estatica), rodeada cada una eIias por un tejido m h m que pronto se condrh, copiando en f o m de md ~ 0 5 las dos 0 porciones de la vcuia; se tiata de Ia pord6n t b del caidrmxm. El MI1 par craneal o-& amoacstico, que recoge l o s i m p u h que k onguwn m el futuro odo interno, es englohado por el proceso & condriiictcin. Entre las das porciones de la v ' h &atm&ica se siiba el Vi1 par meal, respwable fundamentalmente & la d d a d de la musnilatura mmica, quedando incluido en ef espesor del &lago, ai fomiarse por encima de el una fina bina cartllagintxsa, Junto a la @bn &a se * i l a n los huesecillos del o*& medio, derivados de los dos primeros arcos branqudes. i a porcin 6 t h se -- fusiona con la placa basilar, L o s pares VI1 y Viii salen y entran de i a porcitin iitim por el oficio auditivo interno @otarr lacissricirs #mw) (Fig. 1-11,

Al mismg tiempo que suceden estos W w ,la porcin posterior & la plaq basilar crece dorsal y lateraiamte, fwmando los pilares occiphia, que se sueldan entre si

las cran.

Ttabcu-

Ala menor

Alara r

del h: Isnoides

Agujero

del h. lernporal

Pdrch ewarmsa del h, occlpltai

Rg.1-2 ~ l d b n ~ d e b ~ ~ c r b n e o e n d ~ . ~ n ~ ~ ' s e ~ r n l o s ~ o tea m b r h a b sque Menilenen en b fwmocldn del oondroerbieo.

en la lnea media, limitanda un orificio que da paso al tubo n d @rmnen triagnum). E i crecimiento en sentido latwal de los piares occipitales hace que se fusionen con las W n e s& a s ,quedando enue ambos el onfiao yugular @mmjtcgulare) o agujero rasgado psterior, que permite d p de los pues maneales K, X y XI y de La vena yugular interna. En a d a uno de las pilares occipitales se constituye un odicio (como m m m c i a de la m@nde das) para el paso del XII par craneal Icanalh b m W ) ( F i i . 1-1 y 1-2).
la p a h de m m h e o situada por &lame del orificio yugular es la ms antigua f d o g e n (paleorrnm), ~ ~ caractenstica de los cickorna; la porcin situada pmiormente es el neocrfuieo, la ms moderna, que corresponde a la porcibn del crneo que ha absorbido filogenticamentelos segmentos mbrales ms aitos. la porcibn orbitotempral es la zona del c o n M n e o simada por delante de la porcilm tica; presenta un ala' menor (ala t m m 1 , que presta cierta proteccin al globo ocular. El globo ocular iarnbin queda protegido medialmente por la n a d , en la zona de la ljmina papkm y orbitaria &minas k u & W . Entre el ala menor y la porcin 6tica se forma una lmina fhaque es atravesada por los para craneales Iii, IV y Vi en su salida-del crneo, d ~ d bajooesta lmina el ala'maym (ala quedando un oficio entre lac dos alas (cisura orbitaria superior f w m && ) ; y entre el ah mayor y la porcin tica, el agujero rasgado anterior foramen h m ) . Para el paso de parte de l a JMIB meales mencionados y de eleraentos vasculares quedan constituidos en el ala mayor sendos orificios ~ m rdndum, m forrmisn o & , jbumen spl'nmuml.h proteccin del globo ocuIar queda completada por el ala mayor. E 1 11 par craneal o nervio ptico, para pasar a la cavidad Qaneal,perfora el ala menor, en donde se ropstituye el agujero o condudo iyplico (c& q k w ) (Pigs, 1-1 y 1-21,

w),

k proteccin del gloh ocular se completa finalmente por la constitucin de otros huesos de tipo membranoso, tales como el frontal, laanal, p&m, d a r y cigo mtico,que sern estudiados en el captulo m p d i e n t e .

En cuanto a la cavidad nasal, va a quedar protegida por la porcin d, constituida por una serie & huesos y artiagm que sern estudiados ms adelante. Hay que tener en cuenta que del c o n d m k e o derivan los huesos etmoides y m e t e nasal inferior. En el intior de h fosa nasal W ~ n se encueniran huesos de cubierta, tales como el vmer, el lacrimal y el d.
A los tres meses del d d o queda constituido totalmente el condrocfineo y es entonces niando Comienm a hacer su aparicin puntos de osificacin en el mismo (oshcin endmndraD, constituyndose no un lodo 6nic0, sino una serie de huesos unidos entre s por tejido conjuntiva, que pefPniten a nivel de tales uniones el cri-

miento del h e 0 y, por tanto, el posterior desarrollo y crecimiento del sistema nervioso central. A los treinta aos de edad es cuando se realiza la fusin dehitiva de los huesos de lo que en ese momento se denomina ostedm,momento en que rermiM el crecimiento del encfalo y, en cowencia, del a m . Hay que tener en cuaiia, sin embargo, que no todo el tejido artaginm del c o n M m se tmsfm en

hueso, ya que parte de l desaparece por condmlisis y parte se conserva eri estaio c~ginm, como m con los cartlagos n a d e s .
Las porciones laterales y la bveda d o calota constimyen d neurocrneo membranoso, que en un principio es conjuntiva y despus pasa a ser 6x0, por osifi-

a c i n mernbranosa, y se constituyefi as huesos tales como l m parietaiu, tempales (en parte), frontales y dpital (en parte); en eUos aparecen una d e de espiculas 6seas que irradian en f o m progresiva desde los centros de osifacihque aparecen en tales ~~membrrinosas hacia la paiferia, Durante el rregmiento en la vida fetal y M o d o pnatd, los h m membranasos aumentan de volumen por a p i cin de nuevas capas sobre su superficie externa, y por m M b n simultnea, que tiene lugar en su mna interna.
'

Al nacer, estos huesos planos estn separados entre s por bandas & tejido conectivo
o suturas, En las tonas donde se unen mis & dos huesos, las suturas son anchas y se denominan fontanelas (Fig, 1-3, de las d e s la mis notable es la fon4ada anterior o bqma v i m ~ i c u l u atzhiot), que se encuentra en el lugar donde se unen Iris dos pandes y los dos frontales, zona muy importante en cuanto a su palpacibn pan ver cmo va asifidndose el mimo a lo largo de la vida, pra apreciar la tensin del huido cefalorraquEdeo y para el momento del parto. Tambin se constituye una h t m e la pasterh o liimbda !@onliculuspW), correspondiente al encuentro de los huesos parides con el occipital. las fontanelas laterales ~mtidus sphm&lb, IoniIcailus mmtoihs] corresponden a las zonas de contacto & los huesos laterales de la d o t a (pi. - 1-31.
d

Diversas suturas y fontanelas mantienen su mcter membranoso durante bastante tiempo despus &l.nacimento, 'A nivel de estas mcturas se real& el crecimiento y

4
H. parletal

Fwitanela p i , Eccanra del h. occlpitai

dar,

l=ontamla-

ant

der.

expansi6n de los huesos planos de la Mveda, rnolivado sobre todo por d crecimiento del cerebro, por lo que algunas suturas permanecen abiertas hasm l a edad adulta.

Dewnaodebcaoyelaiek. la fomari de la cara es un tanto compleja y para su coniprwisibn es necmuio ref& al a f m c i n de I w arcos Earingecis o branquiales, que contibuyen a la formacin del esplammneo o visceroctaneo, que tiene como misin proteger a las vsceras cefilicas,

El i u b digestivo se abre primitivamente al exterior a i r a v k & una depdacibn de la membrana bucofarngea, estniclura que corresponde a la fusin del ectoderrno y del endodermo. E s t a membrana tiene una existencia de unos 25 das, abrindme en la cuarta semana. Se sita en el fondo de una depresin transversai, conocida como mtmdeo, y va profundizndose poco a poco debido al mchiento de las estnicniras que le &; de este m&, la cavidad bucal del adulto es la consecuencia del mimiento al exterior de las estmcturas que d a n al estorndeo 1 4 ) .

Caudalmente al estomodeo se sitlian las amos o p n x t s o ~ m a d i b h (primer arco branqd), y craneahenk, el mamel5n o pmmw h t a l (crecimiento del m&m ceflico que separa el estomodeo del sistema neMoso en formaci6n). Todas eUas son elevaciones producidas por el medermo. A cada lado de la prominencia frontal e kmdiatamente por encima del estomako E aprecia un eqmmmiento localizado del e c h o o placoda nasal, doble, &termina& por el efecto inductor ejercido en p por el pro'sendalo en h a c i b n y en parte por el mese blasto procordai (la faita de desarrollo del prosencfalo no impide, p r tanto, la formacin de la placd, olfatoria; y si el mesoblasto p r d es nidimentano, se observa ia fomcih de una p l a d a oIfatwia nica, por fusin de las dos que twimn que fomiarse normalmente). Durante la quinta semana del dewroilo aparecen\dos reborda de crecimiento que rodean a la placoda nasal a cada lado: los p mn d ah d y mdM, debidos no sblo a b invaghcin del epitelio de las piaccdas, sino tambin a la proliferacin propiamente del mesodenno subyacente; de este d o se constituyen dos fositas olfatorias @g. 1-4).
h m t e las dos semanas siguientes, los procesos maxilares van aumentando & volumen y E van amando a los pursos nasolated y mediano, quedando mnstituido un surco nasolacrimal, denominado as porque enlaza la zona del globo ocular en formacin con la fosa nasal primitiva. En su amimiento hacia dentro, p a poco los procm maxhm comprimen los procesos nasomedianos hasta fusionarse entre si, y en una etapa ulterior queda cubierta la hendidura que separa el pmm nasal medlal del rmnlar, de modo que el a l p superior se forma como consecuencia de h fusin de los procesos d m y nasomediarios. Estos prwesos m e d i a n o s , al fusionarse en la lInea media, forman el f hdel labio superior @ig. 14)

(@.

tambin se fwionan en un cierto trecho con el m mandibular corrapondiente de cada lado, aunque no totalmte, de modo que el grado de

Los procesos &res

l
.
.

surco nasoiecrmiai
I

Proceso mandibular
-- - :.,
. . .

Proceso W i b u l a r

Pro=

maxilar

Fig. 1.4. Aspecto de b cara al final & lo cuarta semana del desandlo (A), a los cinco 0,wls (C), siete (D) y dlez (E) semanas del desarrollo (No s e h m Quardodolas proporcionas relotlvas).
\

fusih determina el, diferente tamafio de la boca de unos individuos a otros, lo cual est determinado genthmte, Las alas de la nariz pmeden de los pmem nasales laterales, Los dos mamelm nasamedianos unidos y en continuidad con el mamelb frontal f q m el mamelh f r o n t o d (Fig. 1-4,

En cuanto al pabellon auricular, esta constituido iniaimrnte por seis tuMulos situados al fmi del primer m fahgeo, compdodiendo los tres craneales al arco mandibular, y los tres audales, al arco hioideo.
Tdo lo referido hasta el momento es lo que se aprecia en sup-f~cie, En profundidad, las prominencias mesodkrmicas crecen y se fusionan entre s para separa la cavidad bucal de la fosa nasal. Tambin esta fosa nasal va a quedar dividida en dos cavidades. En efecto, las p l a d s olatorias crecen hacia la profundidad constinipdo cavidades, en pane motivado p o r d crecimiento de los mamelones nasales que las rodean; y ia divisibn entre ambas fosa nasales se hace por la existencia & un tabique que se f m . apartir del proceso frontal y de los procesos nasomedianas unidos, de morlo que la zona central de este ubique corresponde a la formacin del vmer.

ias fosas nasales quedan abiertas al exterior por las narinas. El tejido receptor olfatorio queda rechazado al techo de la fosa nasal a medida que la placda va profundizndose (Fig. 1-6). Hacia atrs, las fosas nasales se abren en la faringe por medio de las coanas. Los senos paranasales se desarrollan en forma de divertcdos a partir de la pared lateral de la fosa nasal, extendindose fundamentalmente hacia el maxilar, etmoides, frontal y esfenoides, alcanzando sus dimensiones mximas durante la pubertad. El surco nasolacnmal queda cerrado en superficie, pero persiste en profundidad en forma de conducto (previamente es un cordn, que se tuneliza) que enlaza la cavidad orbitaria con la cavidad nasal, con el fin de que la secrecin lacrimal sea vertida en dicha fosa nasal. t.
L a separacin entre la cavidad bucal definitiva y las cavidades nasales se hace a partir

de los procesos nasales mediales unidos con los procesos maxilares en la lnea media. Tal separacin va a ser el paladar (Fig. 1-51. J iestructura resultante & la fusin de los n i que comprocesos nasales mediales en la lnea media es el segmento, prende un compowte labial, que va a dar lugar al surco subnasal en la lnea media del labio superior; un compolaente maxilar suptioq que se corresponde con los cuatro incisivos superiores, y un c o ~ n e n t e p b t i n oque , da lugar al paladar primario, de forma triangular (Figs. 1-5 y 1-6). En sentido lateral, el segmento internadar contribuye a f o m probablemente una pequea porcin de la parte media lateral de la nariz, y en direccin craneal se contina con el tabique nasal. El paladar definitivo se forma no slo a partir del segmento internadar o paladar primario (que contribuye en poca proporcin), sino tambin, sobre t d o , a partir del paladar secundario,que se forma constituyndose una prolongacin a cresta palatina procedente de los rnamelones maxilares (en la sexta semana del desarrollo) en direccin casi vertical, pero que ms tarde (en la sptima semana) asciende hasta alcanzar una posicin horizontal, debido al descenso de la lengua; finalmente, ambas crestas palatinas se fusionan entre s y con el tabique nasal. El tabique nasal no se une a la zona posterior de ambas crestas palatinas, lugar en donde se va a formar el paladar bland? y la vula, que a su vez sufre un pmeso de proliferacih (Fig. 1-5).
El paladar definitivo denva, pues, del paladar primario y del secundario, y entre ambos queda un orificio que da paso a un:conducto incisivo (que seala, por tanto, la divisin entre ambos paladares) (Fig. 1-51, Del paladar secundario deriva no slo gran parte del paladar seo,sino tambin el paladar blando.

B agujero incisivo es considerado como la divisok entre las malformaciones ante lores y posteriores del paladar. Entre las malfomciones anteriores se cuenta t abio lepino latera!, el maxilar hendido y la hendidura entre los paladares pri nario y secunddrio. En cuanto a los defectos posieriores, tenemos el paladar swun kio hendido yla wla hendida. Existe otro tipo de defecto, que consiste en 1 ~ m h c i de n h d a tipos rrritenares. 9 v a s se o b m una malformacidn consistente en la fisuta nasal o nariz hendida rracterizada mr WTM 'mieta hie~de d tabiaue nasal medio. con ausencia d

Cavidad bucal

Cortes frontales de la cabezo a las sels (A), slete (6) y diea (C) semanas dd desarrolio. Obgervense b s COmblos de poslcin p r w r e s i v o sde las cres?aspalaiinas y de la lengua. El agujero Inclskio setida el limite entre el pdadar prlmao y e i wcundcirlo. Flg. 1 6 .

1 7""Par4 del Ribo niurai

labio 1
incida

tia*

FQ. 1-6. Esquema d oortes w#da de b cara a las s e i s (A). seis y medla (0) siete (C) y nuevs (D) srnunas del desaroIlo, p u a ~ l a ~ m l 6 n e n ~ b ~ s ~ y b c a v l d a d b u c d d e & i m v a a p o r m e d l o W p a l a d o r p i l m a r l o y delsecundab.

Flg. 1-7, A. W l d u r a facial obllcua, B. Hendidura oblkua bilateral con labio leporlno hendldo Mlaieral completo, C, Lablo leporlno medlano. D, Lablo ieporlno bliaierol, E, Hendidura medlono del loblo Inferior. F. Mocrostomla unfluterd. G,Wrastomla completa. H, Foso nascilnica y mlcrosiomla.L M r k WRda y lablo hendido medlonoincompleto.

De los d o n e s mxilamproceden los huesos maxilares y los malares. De las I h i nas palacuias, las apfisis @tinas de los maxilares, los pcilatlmis y las alas 'mediales &lasa~ptengoides.Dei~~correspondiente&l~darprimariop cede el hueso intemiaxiIar. kitabique nasal, l a bina p d i & cid etmoides, el v m y el &ga del tabiqued.
En el maxilar se una porcin posterior o'posmaxilar y otra ankrior o premaxh. En la 'zona postemir aparece un centro de osificacin que va avanzando hacia delante. Se osifica muy tempranamente. El hueso p l a m deriva del mismo esbou> embrionario que la zona pos&. A' mismo tiempo que apame el hueso malar,

hace su ap0ricih la apfisis cigomtica del hueso tem@.

Hacia el final de la sexta semana del b l l o se forman sendos m de origen ede drmico que crecen hacia el mesodenno subyacente, Idizado &e en el espesor de maxitares y de mandbula, B la kmina h & d cmsthuida , por una capa supediciai de clulas achatadas que reposan sobre una capa basa1 de dulas clibias. L a s cluias basales muestran numerosas figuras mit6ticas y estan sepadas del dnquima s u b yacente por una membrana basal, La M n a dental dar origen tanto a los dlenOea primariw como a los permanentes.
t

En las primeros d a s de su desarrollo, la lamina dental utce oblicuamate,en direccin Iingual,formndose f h e n t e una prominenda situada en la profundidad, o gerien MI que va creciendo y profundizando cada vez ms; finalmente, la superficie inferior del gemen h t a l se invagina, hablandose de la etapa de "ac;ipenizan, y es en este momento en que el g m e n dental se denomina rgcrm del d b , que engloba al m e o subyacente, el cuai constituye la p u p i h denial, Despub el rgano del e d t e aumenta de vdumen y el hueso del maxilar o de la mandibula trata de d a r lo, aunque ptdahem, En el c u ~ mes o del desarrollo, el 6rgano del esmalte tiene ya @&ente su v o h m M m i t i v o , y se habla ahora de etapa & "campana". En el quinto mes, el rgano del esmalte pierde toda conexi6n directa con el epitelio bud, y es en h zona de & entre la b i n a dental y el 6qano del esmalte donde -a un pequeo aclimulo celular, que es el @odio del diente permanente. El

rgano del esmalte se rodea de fhm c o l p s procedentes del mahquima envolvente, constituyendo el Uamado saca &al, que dar lugar a la m e m h periodond. Las &Idas o im e t vecinas de la punta de la papila &tal se diferencian en ameloblasios, que producen el esmalte dental. Entre el epitelio exierno del brgano del amalte y esta capa de ameloblastos se forma el r&ulo psimhh. las dlulas mesenquinatosas & la papila dental vecinas a los ameloblastos se transforman en d o n t o b b , que pducen la d e n h . A medida que ameloblastos y d o n t o b u a van formando su material duro, esias dos capas celulares se alejan entre s.

En la base del rgano del -he la a p a de ameloblastos se contina con la capa celular edema, y en esta lioea de unin las clulas empiezan a proliem para formar la llamada mina radtcuhr & Herrwig, que va creciendo y va organizando l a fomcin de odontoblasros en esta zona que va a ser la raz. Mientras se va fommndo la m h , wlo el diente se despiaza hacia la cavidad bucal y hace erupcin antes incluso de que aquklla est totalmente formada. De hecho, los dientes pemianentes entran en funcin unos dos ;inos antes de que el extremo de la raz e & totalmente formada. A nivel de la raz se deposita cemento, en b superficie externa de la dentina,

Mientras se est desamhdo el diente prirriiiro, se est diferenciando el germen dental de su sucesor y la raz del diente primario empieza a reabsodme; y cuando el diente permanente m listo para hacer erupcin, la raz del diente primario ha sido
totalmente re;ibsorbida.

La extremidad ceflica del intestino anterior o faringe presenta una gran complejidad. En el exterior se observa la &en& de unas a m e r a de branquias, en nmero de 4 a j pares (Fig, 1-81, y que en profundidad se m p o n d e n con un nlicleo ceniral de kjido memimico (cubierto en s u exrerior por el ectodermo y en su interior por epitelio de tipo encidhdco]. h arcos farngeos o branquiales e d n separados entre si por s m visibles al a a i o r o bendidum branquiales, y en el M o r , p r Por farngeas. En el &quima de cada arco branquia1 se dmrrollan elementos musculares y esquekticos,as como elementos arteriales;:a*, a cada arco le corresponde una rama' nerviosa. Todos estos elenientm sufren una serie & evoluciones, de modo que algunos de ellos emigran hasta tener una disposicin que ya no es la original, En cuanto a la evolucin de las b o k fdgeas, se espectficar en el captulo correspondiente al estudio de los derivados branquigenos (Capitulo 12).
El primer anx,hrhp (Figs. 1-9 y 1-10) es el arco mandibular, cuya porcin superior viene a ser el marrmeln maxilar, ya mencionado, y cuya porcin inierior es el arco mandibular propiamente dicho, con una porcin mrtilaginoa o d g o de Meckel. El mameldn maxilar contribuye a la formacibn de la cara, segn ya se ha visto. En cuanto al ahgo de Meckel, en su mayor parte se reabsoxbe para inducir el desarrollo de la mandibula, la cual se forma por osificacin membmm del tejido mesenquimam que rodea propiamente al &go de Meckel. Una pequea porcibn del cartilago de Meckel se osifica en la zona mis ventral. En cuanto al cndilo y a la apffiis coronoi-

des de la mandbula, su osificacin es endocondral. En el recin nacido existen dos hemimandibula, que se fusionan en la h e a media (Fig. 3-9). A los dos aos queda un cmjuntivo en la zona central, que en el futuro puede dar lugar a unos hueseciilos mentonianos. En el interior de la mandbula se forma un conducto mandibular y otro ms inferior o conducto de Serres, para una vena incluida en el tejido esponjoso, y del que no quedan vestigios a partir de los ocho aos de edad, El extremo del cartlago de Meckel se osifica y forma dos huesecillos del odo medio: el martillo y el yunque.

ia musculatura que se origina a partir del rnesnquima del primer arco es la masticadora, que va a mover la mandibula, para los procesos de masticacin, succin, etc., muy desarrollados en el feto y sobre t d o en el recin nacido; de su buen funcionamiento depende la normal alimentacin del neonato. Se trata de los msculos temporal, rnasetero y pterigoideos; tambin derivan de este mesnquima el vientre anterior del msculo digstrico, el msculo milohioideo, el msculo del martillo y el msculo periestafdino lateral. Hay que tener en cuenta que, aunque su origen est en el primer arco, la insercin de estos mscuIos no se hace slo en el hueso derivado del mismo.

La inervacin de esta musculatura se hace por medio de la rama motora o masticadora de la tercera rama del nenio trigmino (V par craneal). El mesnquima del primer arco branquia1 contribuye a la formacin de la dermis de la piel de la cara, y la inervacin semitiva correspondiente (de la piel) se hace por medio de las tres ramas del nervio trigmino (oftlmico, maxilar y mandibular).

medio y en h aja del tmpano. La mamgnafia es una mmdhla gra endo en consecuencia un pmptismo; mientras que la micrognatia es e opuesto, dando al su@totm aspecto de pez o de @jaco. La ep-,

El segundo arco f a h p (Figs. 1-9 y 1-10) o arco hioideo da lugar al asta menor y parte superior del hueso hioiks, por osificacin del d a g o correspondiente o carclago de Reichert. Tambin da origen al estribo del odo medio, a la apfisis estitoides del hueso temporal y al ligamento estiiohioideo.

i a musculaaira procedente de este arco es la mmica, importante para la expresih emociwal; asimismo da origen al msculo del estrib, al msculo estildiioib y al vientre posterior del mvsculo digstnco.
.*.

I d Arew bronquldes en las semanas (DI.

demrdlo: tres y meda (AL

umtm (B), cinco (C) y final de la

FIO. 1-9. Esquema de los arcos farngeos con sus cwnponentes cartllciginos%a r t e les y nerviosos. Rolo: artera a l : carhlogo: anwiilo:nervlo.S e esquemottwnlos deihiados de los surcas y bobas bilngecrs. El mundo arco crece oonskierablemente, oaC tondo a hendlduaa m& wudalea.

La U i e m c i nde esta musculatuh corresponde al nervio

M I par d).

(Figs, 1-9 y 1-10) forma el asta mayor y la porcin inferior del El tei#r atco cuerpo del hueso hioides. a musculatura es de tipo deglutor, localizada en el adulto en las paredes de la faringe (mhados cmstkm superior de b faringe y Aofarngeo). E l nervio del tercer arco es el IX par craneal o neMo glosofahgeo.

(Figs, 1-9 y 1-10) (el quinto es muy rudimentaformar la laringe (con sus ' d a p timides, aicoides, aritenoides, comiculadm y cuneifomes), los rnscuios dos del cuarto arco son el cricotbideo, perimfiho medial y c o w t r i m inferiores de la faringe. Son h e m d o s por la rama larngea superior del nervio vago par craneal), los dems rnsdos MIECOS de la laringe son inewados por la rama larngea recui~ente de1 neMo vago, que es el nervio correspondiente al sexb m branqui6geno.

E l

y el

rio) dan lugar a cornporientes cartilaginosos que se fusionan para

mkoiqrider En el embrin de 5 semanas se observan 5 hendiduras branqukles o faringeas (Fig. 181, de las cuales la porci~~ dorsal de la primera hendidura, inttoducindose en el espesor del mesnquima subyacente, da lugar al conducto auditivo externo, cuyo fondo contribuye a formar l a membrana del tmpano. Por lo que respecta a las hendiduras segunda, tercera y cuarta, van a quedar ocultadas y recubiertas por el gran h-

r d o que van a sufrir las estniduras adyacentes, sobre iodo por el desarrollo del segundo a m bmquial; se trata de una zona deprimida denominada seno cervicaI, cuya -a exema se va amhando y fhalmmte se ocluye por el crecimiento de las estructuras que lo d a n ; la boh as1formada se o b h (FQ. 1-9).

Fig, 1-10. Wersos d d v d o s de los arcos farlngeos. Algunos dmentos s e d c m y oros s e transformanen Ilgammtos o d m r e c e n . El catago de Meckdes sustituklo por lo tnundWa dgfinltiva, cuyo dkoclbn es mernbrmosa.

y~,amv&deunorcio~&mmk e~unquistecervical~que#1>es&queel
t a l a pueden e n c m m ~ en

del d o eamtoe&&ideq atodololaw de

~~@g.1-13):

una zona 4 y el dmqe,por tanto, riene a

la inclush del ericidmd de la


p o ~ I w * ;M

& h kmla braqial

Fig. 1-1 1. A: qulstes cervlcules loterde% mntrbimmte al &u10 estemocl~mastoldeo. B: q&te cervical laterd m t>ocandoen la faringe, a nhPei de lo amlgdala polaKw o abrl9ndw en b regidn Meral del cuello.

El sisterria nervioso centrnl c o d a y nxirdirm las funcionesdel organismo por d i o & informaciones que le iiegan (aferencias) y respu* que e l a h (eferencias) a mvr de nnvios, que U e y e n el s i s t m n m perifkrico.
El sistema n a v b cenml se b i i a considerablemente en el hombre. La notocorda, y en general el tejido cordomes~bfstico, es el que determina en el aoderma suprayacente su transopnmuion en sistema nervioso central, por fehnmos de inducu611 (para cuya compmsin recdmdamos la consulta de un libro de ernbriologa). Dicho ectoderrno primero se engruesa para formar una p h z mural, que despus se deprime en la ha media para formar un cand neural, con unos rebordes o rodetes que se aproximan entre s en la nea medl, pavanmr el cierre en sentido rostial y caudal, quedando fmknte dos 0nfici06, los n e m p r o s anterior y posterior, de los cuales el M o r se cierra dos o tres dias antes que el posterior.
L;i porcin ms rostnl del newioso central crece considerablemente,para coMuir el encfalo, que presenta un crecimiento desigual, dmnpndose prunta tres vdculas: prmdalo, mesencfdo y romkncfalo, En el primo se distinguirn

el diencefalo y el telencfalo; y el mbencdo quedar dividido en metendalo y mielendalo. Mesencaalo y r o m ~ a l constituyen o el tronco del encfalo o tallo cerebral, a cuyo nivel se desarrollan neuronas cuyas fibras nerviosas constituyen la mayor parte de los para craneales.

i a porcin m i s caudal &f sistema nervioso central es la mdula espinal, en la que entran y de la que d e n fibras n e n i m que constituyen los nenlos espinales o aqudeos. Tanto los mmh espinaia como los para o nenios mneales presentan fibras motoras y sensitivas, con la salvedad de que algunos pares meales son exclusivam t e sensitivos y algunos exclusivamente motores. Las fibras moioras van a hemr musculatura, y las fibras sensitivas correspden a las vias sensoriales aferentes al sistema nervioso centraj.
Musculatura

'

En cuanto a la mmahm, en t d o el cuerpo se desarrollan fhras musculares a partir & agregadm celularesdenominados sodtas (musculatura somitia), cuya caraderstica es la de ser de t i p voluntario y con estnaciones transvdes, k a b l e s al m i m p i o , que hacen que se denomine tambin rnumiatura ariada. Existe una musculatura que slo se desarrolla a nivel cefilico y &cal, a partir del mesnquima de los a m bianquiales, tambin estriada y de cucter vduntario (musculatura branquial). Y se desarrolla una mwlatura de aractersticas microscpicas lisas nusculatura lisa), de tipo involuntario y que tiene que ver con las vsceras y glIiduias anejas; deriva priaicamnte de la hoja esplacnoplurica del m e s d e m lateral inmembrionario.
I

En etapas iniciales se distinguen en la cabeza cuatro pares de somitas mipitales, de los que desaparecen enseguida los m&- craneales, derivado de los tres pares & mnias occipitales restantes la musculatura lh& para lo cual tal material d c o ha de emigrar hacia la regin de la lengua, es decir, hacia abajo y adelante. Las ramas neMosas motoras correspondieotes surgen del romkncfalo y se renen para d m i r el XD par cmd o nemh hlpogloso (n. que auaviesa la base del dnea por e1 orificio correspondiente (mnalis ~ l m ia) nivel , del hueso occipital, en la, base del crneo, La rnusdama lingual es tapizada por el ectodermo, cuya sensibilidad correspon& a otros pares weales (Fig. 3-13),
Wuscukrturur sewWa

mh),

Alrededor de los globos oculares se coristituye una mmcuiatura ocular para el movimiento de los mismos, que ~ b l e o i e n t es e de tipo somtico. Por delante de la notworda se constituyen tres pares de agregados somiticm (los miotomas prebticos), de los que denva esta musdatura, que es inervada par los pares aaneales ii on .adomom (n. ~ c i r l o m ~ u si ) V, o o. tioclear o paMm (n.rrmbleak) y Vi o a abdwlens (n.M-), que atraviesan la cisura orbitaria superior (entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides). El 111. par craneal surge de los niveles ms mies de1 mesedalo; el lV par craneal lo hace de los niveles ms caudales del mesencfalo, y el VI par crinea1 surge del mmbencfalo, en el limite entre metencfalo y mieldalo. Tambin este conjuntp de fibm motoras que i m n musculatura somtira se denominan fibras motoras somticas perales (Fig. 1-12].

IX par craneal

Xparcrmd

Arcos branqulales o farlngeos N. mandibular (trig8mlno)

'

1 1

ig. 1-12, Esquema de los pmes amealea correspondlerites a codauno de los arcos f a , Se esquematizun los m musculares de lcs o s fafingecs. Se obseyan adernbs los miatornos prebticos, occbbies y superlores del horco, d como la Inewad6n del miembro superior.

M u s ~ m brampial, La musculatura masticadora y succionadora deriva del {n, idprimer arco faringe0 y es inervada por el v par craneal a nmio geininwl, procedente del metencfalo, en la porcin masticadora de su tercera rama, la cual atravim el crneo a nivel del agujero oval del ala mayor del esfenoida @ig, 1-12).

i a musnilatua facial o mmica deriva del segundo arco fafmgeo y es inerrada p el V I par craneal o n d o faciai (H.f d i s 3 , que procede del metencfalo, aunque surge en realidad en el lmite entre mgencalo y rnielencfalo. Atraviesa la porcin t i a de la base del crheo, ingresando por el agiijero auditivo i n t mpara surgir al exterior por el orficio esrilornamideo(Fig,1-12).
Del tercer arco fadngeo deriva la musculatura degiutora, la cual es impulsada por el I X par craneal o nmio ghmfahga Tn.gkw~phalyngars1~ que su* del rombencefalo a nivel del mielenchio y d e del crEineo a travs del agujero yugular (Fig. 1-12).
De los arcos faringeos cuarto a sexto deriva, entre otras, la muscuiatura laringea, inervada por el X par craneal o nerPio vago o nemm@& (n.uagus), que sale :ncfab a nivel del mielencfaio para atravew el agujero yugular (Fig. 1-12).

P m ser que del marco farngeo deriva ~ I de W la musculatura lateral del cuello, como son los msculos esternocleidomastoidm y t c a w , aunque se debate cui es s u origen exacto. Son inervados por el XI par craneal o nerPIo xmmio o esphai (n.aamm'w), que surge del rnielencfaio para inervar musculatura larngea, y de la mdula espinal en sus niveles d e s para inervar la musculatura del cuelo mencionada (nervio espinal propiamente dicho); sus fibras salen en d a v a por el agujer o yugular, junto m los pam craneaies i X y X (Fig. 1-12).
la mwulatura de origen farngeo o branquia1 tambiki se denominan fibras motoras visceraies q m a i e s .
Tod;is mas fibras nmims para

-M

lisa y gldtduh (Pi1-13). La musculatura lisa de las visceras y las giiodulas estn inervadas por motoras que forman parte de los para craneal& y que tienen como mracte&ica la de impulsadas de forma involuntaria. Son fibras que surgen del encfalo ( f h preganglionares) para hacer sinapsis en ganglim vegeiativos cercanos a ias estrucniras ineivadas, de los que surgen las fibras iieryims correspondientes para n im a tales estructuras (fibras posganglionad. Forman parte del sistema nervioso parasimptico. Tambin se denminan en conjunto fibras motoras viscedes generala.

W e una musculatura lisa ocular que tiene como misin la de cemr la pupila. la contraccin del iris es controlada por el sisima nervioso parasimptico por medio de la porcin cihar del i par craneal. El ganglio correspondiente, cerano al globo ocular, es el pnglio ciliar u oftlmico. Son fibras que surgen del m c f a l o en su porcin ms craneal, acompahdo al resto de fibras del i par meal.
Existen adems fibras pansimpati& para la regulacin de las glndulas de la mucosa nasal y de la gindula lacrimal. h s fibras p~gangiionatescorrespondientes forman p integrante del VI1 par craneal, surgiendo con i del rombencfalo, y de l se desprenden en el espesor & la porcin otica para fonnar los nervios pevosos compondientes. Las fibras & las nervios petrosos mayores forman el nervio vidiano, que rre un conducto exavado en la b a s e de implantacibn & la a@& ptengoides (parte del hueso esfenoides) pan, fmlmente, llegar al &o pterigopalaho o esfenopalatino, situado fuera de la cavidad craneal, desde donde surgen las fibras posganglionares que abordan la glndula lacrimal y l& glnduias mumsls de la fosa nasal. En mnjunto, las fibras nemiosas del NI par craneal que inman a estas glndulas constituyen el

nenlo IacrimomucosonasaL
Tamhikn formanparte del Vii par m w l fibras parasimpticas para la inervacih de las glndulas saiivares sublingual y suhandibular. El &o correspwliente es el subrnandibular. las fibras nerviosas se desprenden del N I par m e a l , en el espesor de la prcin b t i a del crneo, para tener un myem vecino a la membrana del tmpano. Se trata en conjunto del nervio salivador superior.

ia otm g m glndula saliva1es la parirtjda. L a s fibras preganglionares c m p d i e n t e s a su inervaciiin pmimptia acompaan al M par craneal, swendo en cmse~~encia, por el agujero yugular, en donde inmediatamente se &prenden de tal par craneal para penetrar en la p a h tica del mineo (nervio petroso) y d e n del crneo por el

Rg, 1-13. Divenas flbKa nerviosos sensiiivcis y matoras en el aduiio. Anil claro: fibras motoras viscemiw generales. Azul Intenso: fibra motora vimerales ecpeclales, Rosa: fibras sensitivas vlwxmles generales. Rojo: fibra se4Wos vkerales especieaes:

agujero rasgado anterior y encuentran el ganglio tico, desde donde surgen las fibras p o s p g l i o m que hervan la partida. En conjunto, se trata del & o d i vador inferior.

~~

Por lo que respecta a la s d b i h h i @ig. 1-13), se puede hablar de una sensibilidad de tipo consciente o bien iriconsciente(en este caso, & tipo visceral).
Cwnenzamos p r el do h t m b : s eI d en las fow nasales. Las fibras ner&S mcgen ia sensibilidad c o r r e s p o n d i e n t e a la p k d oIfaW. Se trata del primer par m e a l o oWwh( - ~ ~ e x h s hi m t e sensitivw, j La mina se forma a partir del diencefalo, es decir, l al a uina del pelndfalo; se constituyen dos copas bpticas, cuyas proiongpche son los correspondientes n m h i

pdcos (n. opkusl o ii par craneal. Estos dos pares &es constituyen vas nerviosas correspondientes a rganos & los sentidos especiales. En este grupo tambign hay que considerar el Vm par do dd a b d i & o 1n. s#atoucMFt&us,n. mtibuhdkarls), que titiene que ver con la audicin y el equilibrio; el 6rgano estate acstico se damolla en el interior de la porcibn 6 t h del crneo y presenta una porc i b anterior o auditiva y una @bn posterior o esttica, del equilibrio. Los sonias neurona16 mmpndientes se encuentran en los ganglios que c o m p d e n a las porciones esttia y a d m banglios vestibdar y espiral: ganglion zathhre, q'rale). En relacin topogrfim con la vescula estatoada, que forma el odo interno, la prima hendidura branquia1 y la primera bolsa farngea b l i a n , tespaivamente, el odo externo y el odo medio, ,

i a cabeza est recubiem por piel derivada del ectodermo, por lo que respecta a su capa ms externa.0 epidermis. Esta piel presenta una mibiiidad que es recogida por el V par craneal o (n. frrgeniinus) con sus tres ramas: oftlmica, maxilar y mandibular. k sensibilidad de la piel & la h t e es recogida por el nervio oftlmico; la de la zona del mameln maxilar correspde al nervio maxilar, y la de la regin del arco mandiibular, asi como la sensibilidad tctil de la lengua, c o m p o n d e al nervio niandibuh. Asimismo, el nwio trigmino herva sensitivamente las cavidades nasales y la cavidad bucal. El ganglio correspondiente a esta sensibilidad se sita cera n o a la porcin r i a y constituye el ganglio del t d g b h @ttgIion tqpinulfs). Las fibras que surgen del ganglio penetran en el m h c f a i o , de la misma forma que lo hacen las fibras motoras: Al conjunto de w &ras se les h o m h a tambin f i b

Ii

sensitivas somticas genedes.

En cuanto a la sensibilidad gustativa, f a m q m d i e n t e a los dos tercios anteriores de la lengua es recogida por el n & inahphico, que junto con las fibras parasimpticas para las ginduias submandibular y s u b p i forman parte del llamado nervio de la cuerda del tmpano, y que penetran en la porcin 6tica para encontrar el ganglio correspondiente al Vii par m e a l o @genidado (ganglion gmiculi). Las fibras gustativas m m p d i e n al ~ velo del paladar forman el nervio supratqhco, que tambin penetra en la p d b n tim del crneo y alcanzan el ganglio gendado, donde tambih se encuentran las sornas neuronales compndimtes. Desde el g m

g h geniculado, las fibras subsiguientes penetran en el rombencefaio de la misma forma que lo hacen las fibras motoras del VI1 par craneal saliendo del mismo lugar, constituyendo en conjunto el Uamado nervio intermediario.
i a sensibilidad gustativa de la base de la lengua y la de las paredes l a d e s y posterior & Ia faringe es recog~da por fibras correspondientes al M par m e a l . El &o situado cerca del agujero yugular es el dd mmk~ o pqo petrriso @ n g h fnferid, y llos a m e s de las n e u m de este ganglio penetran en el mielencfalo junto cori las fibras motoras correspondiente5.

la sensibilidad ladngea es vehiculada por el nenio lartlgeos u , que se incorpora al X par craneal, y su gangiio, situado cercano al del IX par craneal, o p g i h p l d Ewme, o n a h , o hhhdel X par craneal Igarigiion injeriw) da lugar a fibras que penetran tambin, junto con las fibras motoras, en el rombencfaio.
Alguno5 engioban todos estos tips de fibras correspondientes a los pares craneales W, M y X con el nombre de fibras sensitivas v @ d e s especiales. E s una sensibilidad de tipo consciente (como tambin lo es la sensibilidad tctil del nervio tngmuio).
EKiste adems una sensibilidad inconsciente que puede denominarse v i s a d general y que corresponde a los pares d s i X y X, con sus nervios de Hering y de Cyon, r e s p e c t i m w , para la sensibilidad del cuerpo y seno camtdem y del cuerpo y seno a r t i m , respectivamente; se mta de i m p h relacionadm con la tensibn arteria1 y el grado de acidez de la sangre, L o s ganglios c o m w e n t e s son los mismos que para

la sensibilidad viscerai e s @

de estos pares crandes.


/

Existe una sensibilidad t a d del pabelln de la oreja que no es recogida por el nervio trigmho, sino por los pares craneales VII, i X y l& estando los somas neuronaies

corres pon di en^ localizados en el ganglio geniculado del VI1 par craneal y en los gandios superiom @anglimi wpertu) de los pares m h e a e l s M y X, situados estos a
nivel del agu@royugular.

CRNEO SEO (').

El crneo y la cara alkrgan y protegen un 6rgano vital como es el cerebro, asi como la entrada a las vas respiratoria y digestiva, a d e d de los & p o s de los sentidos especializados.
Aspecto e x h o Para la ddpci6n global del crneo y la cara en su aspecto externo se emplean cinco visiones: visih inferior o basai, visin frontal o anterior, v i s i n posterior u occipital, visin lateral y visin superior o vertical,
/

Corresponde a la base del crneo (quitando la mandbula y dems huesos de i a cara), la hasal del occipital p-ta una pgueia fmita fafngea, que indica el lugar donde la adenohipoF1sis o hip6fisis anterior q d b separada defintivamente de la faringe, y un pequeho klieve cercano a ella, o tabmh M n p (tubenuh~~ pLwtyi&m), &e da insercin a m d a t u r a farngea. Ms posteriormente, la porciirn bgsilar se prolonga l a m h m t e para formar las masas lamies o laterales del occipital @m M i s ) , que contribuyen a enmarcar el foram magnum u oricio d p b i mapot, el cuaI da pam al sistema nerviosa cenmi; y presentan los ctsdllos m i p h k (condilm O C ~ situados ~ ~ a ambos , lados del foramert mgnum, a mvb & los tuales se mnsmiten las lheas de fuena pondientes hacia el atlas, con los que se articulan. La l hque une jas wnas posterie res & amlm c6ndllos p por d centro del orif~cio acipital mayor. orsalmente, el mipiral se prolonga verticalmente iar;l d t u i r la escama del occipial, cuya situacin corresponde a la vision posterior u mipital, y cuya mifiacin es de ipo membramo y no endocondral (sta, como toda la base del mineo). En el occipid se sitan los orificios condiiares y de los nervios hipogimos, ya considerados (canalis

condyhris, d i s &@mi), El occipital se articula con los pehscos o pordones petmas de ambos huesos tem@es (patsplm~a)~ que en el desarroiio constituyen las @mes &cas del sin-

(O)

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d d e D ~bn , V

RuhH-.

Lamina lat. de la apdf. pterigoidss del esfsnaidss Lmina med. de la awf. pierigaides del esfenoides Orificio incisivo

Ala mayor del h. esfenoides

Apf cigomdtica del h. temporal


A ujero rasgado

Orificio oval Orificio redondo menor


A d f . estiloides
a#!,

Tuberculo articular Fosa mandibular

Cmducto carotldeo Apt yugufar del Wcipital Conducto audrtivo ext.

Agu'ero rasgado post'. H. timphnico Orificio estilomastoideo

Escotadura rnasioidea

Prot. occipital ext. Conducto condlleo post.

Flg. 2-1. Visin inferior o basal del cruneo seo. La flecha roja pasa por el conducto del nervlo hlpogloso,

drocrnm; en su interior se ha desamilado el odo interno y quedan engiobados los pares m a l e s VI1 y WI. ntimamente unida a la porcin petrosa se encuentra la apbk imda Ipmmm mmhh~s1> a la que se une a s u vez la& @ a dh h h @mmws y l o k ) , que es un decivado del segunda arco f -. Cada uno de los peilascos se sita como una culia entre el ala mayor del esfenoides y la prci6n hilar del occipital, quedando simado posteriormente al p e b el @e

ro m& p e r h r o q u j m y q p k uorapnenfsrgulaw),que permite el paso de los pares meales K, X y XI y de la vena yugular interna. En este d a 0 se msidera un compartimento anterior o pm, para el paso del i X par m e a l , y un compartimento posterior o yugular, por donde pasan los restantes elementos. Accidente importante es la a @ & y@r del oodpital (pvocamrsfugularls).Anmiormente al peasco se sita el agulen, rasgado anterior W m e nlacmm), entre el mimo y el aia mayor del esfenoides.
El masco es atravesado en su ioterior por la arteria cartida interna (canalis cardim ) , arteria que despus aparece a nivel del agujero rasgado -anterior en v i s i he n b cand. Unido al pefiasco se encuentra el hwm ttmp8nlco (@m ~ympaica),considerado por muchos cbmo parte del hueso tempwl; presenta un o r i k h auditivo extwm (porus a c u s eximlls), ~ que da comienu> al condudo auditivo externo. Tambin se o b m a en esta visi6n basal la ap6fMs ~ d c del a t e m p d @rocessus ~ y g ~ m a t i c junto ~ } , con los consiguientes accidentes: fasa mamMbular Vma tiiandihlairrs), d d c u i a r ( f a c harikuW) y & u t d c t h CsuBemrhm a&&*). lateralmente, el hueso temporal x d a m su escama,de os$cacin mernbranosa, apreciable en la visibn l a t d del dneo, la pmih basilar del occipiial se prolonga inseparablemente con el ampo del esfenoida (corpus), a mhx lados del cual se sitan las ahs m q m s lala major) y las aias memm (ala minor) del esfenoides, estas ltimas no observab1es en la visibni basal. En el aia mayor se sitan una serie de wificios ya considerados en el capitulo correspondiente al desamh del h e o : agriJero redondo mayor ~ m m dun& m ) , que no o aprecia en la visin basal, agujero wril Gfmmotwk] y a p j e m tedondo menor @mrnen @ m m ; por eUos.pasan, respecvamente, dos ramas del nerrid trigemino (maxiiar y mandibular) y la m i a meningea media. En la zona central y hacia adelante, estando d t a por los h u m de la can, se sida la h h a d h a dei hwm etmoldti &mna cdbosa), que da paso a las m a s del primer par craneal; a ambos lados de la laniina c r i b a (que tampoco se ve diredamente en esta visin basal) se sitan las porciones orbitarias del hueso Frwital.

Visin ankdor o fnmtd (viriojhniais) (Fii. 2-2) Se observa la urna de la frente (correspondiente al hueso frontal en su cara externa), la prominencia de los @mulos por dos por los huem cigmticos), las abemiras

H , .

m.2-2.

M anterlor o frontal del crbneo b,

..

nasales anteriores y los R u ~ o nasales, s l o s maxilares y la mandbuh, junm con las piezas dentarias correspondientes. S e o b n una serie de onfiaos: la tsuhm u orhaldo ~~o Cinchura sive~otwmen supraoW), el od3do h h i tario rfwamen Infraorbilale) y el o d k h mentoniano (fommen mxdee), situados, respeai~amente, en los huesos frontai, maxilar y la r m a i ' b u l a .
Visibn pterloi. U d @ I (Ylno o~c@iUlk]@ii 2-31 Se obsewan los huesos prietales y la escama del occipital, as como la zona ms poste& & las apbf~is mastoides, todos d o s articulados entre s. El tamano de la mastoides vara con la edad y con el h U o de la musculatura insertada en eb. En el nacimiento es muy pequea. Despus de la pubertad cme considerablemente. En el occipital se distingwn la protaberaradad p W extmm (prorschptria occtpis e x i ~ n a y, l transversalmente, las Une88 mcdm supremas y su@m Oinea nucbaeqma, linea nucbu superior); ms inferiormentese sitan las Uneas wcaie idkriom O W nuchae infmkj. En Eri'visibnse advierte en el recin nacido la

fmnela posterior.
Fundamentalmente se aprecian la escama dei hmw k m p d (pan sfluamw), la cara tempmi del ala mayor del edamida tmpmIh1, ia la i e m p d del hueso frontal ~uciesimpralis] y la carsi externa dei h u a p&td &!mfes -1.
VMh suprior o vertical (vlsio Wals3 (Fig,2-51 Se observan los dos huem parjetales separados.por l a sutura sagital;en ellos se aprecian las emlneWs padetdw (fuberpa&zkl; anteriormente se s i i el hueso [rontal. En esta visin se advierte en el recikn nacido la fontanela anterior. El , que es la zona ms elevada del crheo, viene a situarse cerca del centro de la sutura sagital, Cera de esta sutura se aprecia a cada lado un orlllcio parietal lfommen p k i u l e ) , p m el paso de venas emisarias.

pues si310 nos podemos guiar p d dolor localiido, p que en la mayor Me & l aa s o s a imposible percibir por d tacto una fisura a travh de las uies Mandas, Sto h mhgd~aa pmitk d i a g m h de rnodo precm una h u r a
i fcil,

i a base del crneo, que d e n e el cerebro, presenta ~ R S niveles, denominados fosas caneales anterior, media y posterior. In fosa craneal anterior en un nivel mis e16

f-

Llnea nucal hf.

Rama de la mandibiila

ng.,2-S.

W n posterior u occlpltd del trineo &o,

Escama del h,temporal

clgofrdtlca v, I temporal
cara

del h. t e m e del aia mayor del h. e ~ f e n o i h

Iw.
Cdndllo oocipital

i n g h de la mwidiimia (~wiion)
Orificio menroniaro

wtllodes

Flg. 2-4. Vlslbn lateral del crdneo &o,

Sut.a l

Lmkr

cid h, ~ ~ d @ i a I

Fig. 2.6.

VMn superior O vertlcal del cr6neo seo,

vado que la media y sta que la pwierior;por tanto, la fosa craneal posterior es la ms prounda de las tres.

ha ctanealaatdw C f w cmnii anterior) (Fig. 2-6)

En ella se apoyan los I&uios frontales del cerebro. Es14 formada por el hueso frwital ( a sfmniale) en sus orbttarias (pan orbitulis), en las que se obseiivan unas
impresiones 6seas pducidas por las circunvoluciones cerebrales correspondientes ( i r n p m s i m 4 s digihiarue). En la zona central, que es la ms deprimida, se advierte la crhta perteneciente al hueso etmoides, situndose a ada lado de la misma la lgmina cribosa del etmoides (lamina cribara), a a y o travs pasm por diversos oficios los filetes olfatorios (1 par craneal). Posterimte, articulndose con las porciones orbitarias del frontal, se sitan las alas menora del denoides (ala m frior), con unos bordes posteriores que sobresalen horizontalmente por encima de la parte anterior de la fosa craneal media. Cada ala menor termina medialmente en una apfisis choides anterior Ipr01:mclieoi&w aW).

m,

Entre h cresta frontal del hueso frontal Ic&&fm&$ y la api,f~iscrista glli se suele enconmr un pequefio orificio o agnjero I f m z e t i caecum), a a v s del cual pasa una vena emharia, p m t e en nios y en algunos adultos.

En ella se alojan los 16bulos temporales. Queda separada su zona centrai de la fosa craneal posterior por la i h b c d t i k m [ & m sehe), pteriormente a la silla t u r a ,en cuya ngulos laterales se sinjan las apfbk c l h o h p t e r h a del d e noides @mmu c l i m W p o ~ W )a . fosa canal media queda separada lateralmente& h C m posterior por e l b w d e s u ~ d e i a ~ p e t m e w d d ~ rai (margo stlpsrorpadbmmw).
En el centro se sitia la silla tmca (sella t u & ) , ciepresin que se localiza en la zona del cuerpo del esfenoides, con un accidente en su zona anterior, d iubhdo r i o o de la siih tnm (tubercsllum sellae), una depresin media denominada fbem hipo&spir Vaua &&hlis), y a continuacin la porcin ms posterior, que es el dotsumseUae.

Lateralmente se encxientran las a h del & b o h k (ala m @ ) ) con , los orificios carrespondienta, ya mencionados ms arriba: el orifidod o d o m p r t que suele tener una forma ovalada y a menudo en fomia de canal dingido hacia deiante, un paco por detrs del extremo medial de la cisura orbitaria superior; el odkio oval, ms pqueijo, por fuera del anterior, y el ori&do redondo m o r o a p h s o , localizado p s m h a h n al ~orificio oval. Las alas mayores estn separadas de las alas menores por l a s correspondientes chm orbhhs superbrrs (hendidura esfenoida\ f m m o&& supertor), que da paso a los pares mneales 111, N,VI y a la rama ofdmica del V par craneal. Entre el ala mayor y la porcin petm del hueso temporal se sita el m @ anierh ((OMM l m m ) , o ms exactamente, entre la

Conducto 6 p t i

. l b

turca y topa hlpdlsana (m el UiiArolo pbilaiio)

Cresta frultal
d osa cran. anl.

Agujeruciego

a s t a galli

C i r a wbW&

sup. Orifiw rsdDndo mayor

-+
Surco para el wno m ~ ~ u j erasgado ro post.

larla I h. frontal

&l.

-Ala menor dd

h. denoides

Ala mayor del h. esienaidm

E'%'-E'SdA jero

,- oB0mtraa

Fosa cran. '

w-

m.occip?ai
int.

para el seno sagltal sup.

Flg. 2-6. Base del crdnw. EndwrCineo,

1
1

l.
t I
I

!
1

base del cuerpo del esfenoides y el vitice del * o ; en el vivo esti ocupado por artlago. A los costados del cuerpo del esfenoides se sita un canal para el seno carotdeo y la arteria a r t i d a interna o canal carotEdeo (mlczls c a v d h ] . En la fosa mneal media se observan los mndpihs (cataals ophcusl, por donde discurre el nervio bptico ( I Ipar craneal) y La arteria oftalmica. Posteriormente al orificio rasgado anterior y en b superficie & h potci6n petrosa del hueso temporal se encuentra el mayor (sukm n.pmfmajo&), y mis lateralmente a surco pam el mmh &e, el srnm, p m el m d o p o s o menw (sulcw n.pm' mi&). En relaciim a estos surcos ce h a n los b h h para ~ los conductos de b mayor y menor fifaira c a d h n. p m maforis, n. ptmimino&). En la zona del vtice del peasco se obswva una huella o h p m h para el nmio trlgemlno limpmb rflgemini), @ p r o d u c d ia por el ganglio del trigemino o de Gasa,

Fosa craaealp i m h ( f w c r a t r i i p o i w ) (Figs. 24).

Da alojamiento al cerebelo y al trunco del encfalo. Contribuyen a sii formacibn el &pita1 y los huesos temporales. La cresta uccipaal hterna (c&a mipitalis intwtta)divide iocompletamenie la fosa en una porcin derecha y oua izquierda. M& hacia arriba se sita la proaiber;mda occipital Interna ( p t u h n t h wcpidis ~ ~ ms cranealrnente 1 ; an, el m para el seno @ids u p h (sukw sitrics sagi#alis supet.rar). Desde la protuberancia oacipital interna y hacia los lados se encuentran los su= pata los -0% tmnsmm (mlcuss i w f r a m 3 .
Entre el occipital y la porcin petma del hueso temprai se ubica el agiilerr, p s & h o yugular foramen jugulatv), ya cmiderado anteriomente. La p c i 6 n basiiar del occipid o dhus se une al dorso de la silla turca (o lmina cuadriltera).

En la fosa craneal posterior se sitiiao adems los siguientes oncicim el orimdo ocd
pltal m r a m magnum), el conducto hipogloso u oi.i8do condileo antehr Ccanalk b@gM),cuya extremidad media1 suele estar dividida e n dos condudo5 por un tabique seo que separa las dos races del nervio hipogioso; el adwto codiiar o c d k posterior ~ (canalis condylarls)para una vena emisaria; el &O y el oriado adiiivo interno Imeatq p i s acusiicw intertew),situados en la porciiin peuosa del huexi temporal, superiormente a la porcin anterior del orificio yugular y por d d e pasan los pares crandes MIy ViII.

--

n i v d de las suniras se pue$en des& bs lamados hum w o r n U a m ,cuya &strncia a ms Frwniente en la raza biana que m mram
rri crecimiento,A

mestnicturast~d. V o hay que olvidar que en Ias frade la I m xdel dineo puede v a implica h h mrb m@ea m d a , que pa por el orificio redondo menor, y oriuITir un M p&m, con h ewisiguknte btomgia o acrnulo de sangre a nivel ck $do. Easkmmgb enel ofh wkn~p0afractura.a~ en la h ad media

salida&~atra~Mmh~audicivo~iiosiempreesindicatiw

kh~aun&hteaedecrlneo,~~ue&~~e~de~ahchw mducto mditivo m m ,p9r una cda d e el m m h , m que el cndilo m m el &duda aditivo memo rompbendolo; o bien puede se iibdar

k~dsru&~aigllb&kmmibnna~~~~~ocaaolahem

@nonrrvuy~.EnotrosmesdebidiiawWmdeha~nias oides.tns~rias;llesa~tmui,bfm~delafosa~lante ior, por mde Ia k h a a i h del etmo&les. En at~s m , parte de la saaigri u & ddme Inc.la faringe, siendo dqlutida y,a veas d t x d a ms tarde. P dndmme de Apat masgde 108 s&@tes S@& drm fwriforme (pm solda Iura &a pcozl, eriohhmh@di~ttsrpo, hipopllsia maxiku, prognatismo &omciones de b merno."EI:',sh& de h m coma de: ~~d de neo, m M m , h i p & ~ o , pqtukmo, rrariz en pico & lm, eleva461 I d elphh, ek, h I ~ ~ d e~ d l ea l g a n e o s u e h e x i c t i r e q u ~ o m n c h hemod as j d ei) 12 piel, que apvecen se a t a de sangre que desde e~ loco dt mwn ;lp hacia las qhesmpfida. h ejemplo, un golpe m b zoni; irbitaria puede d e m c h m tdamente equimb en la conjunliw y en los pr ma. id5 q u i m i s (Mdes de m p o b a r ) s ~ debidas i a fr;idur;is &
apcin~ddDcci~.

!n las fracniras de Ia base de &neo p& h k darme de iquido cefalonaqu lm a nivel de o en 61 oido,segn m la i m b c i b n de la fnctura b i e n b h m o m las pares c d a , dando rimnas dependientes de it mpresih,desgrur~, a,, de &MI o m& pare m d e c
H w del c

En las & o m anterim se .han descrito los detalles fundamentales de los huesos del crneo. En a t a seccin tramemos algunos detalles de los mismos bajo el punto de vim analtico, aunque no de forma exhaustiva.
Hnao h n d (wfmtale) (Figs, 2-7, 2-8 y 29)

Presenta una prcibn convexa, lisa y ancha, o escama del hPeso kmtal ( q ~ m jhmtalis), que en los fetos y recin nacidos a dividida en dos mitades, unidas por la (mrajhialis). En d % de los crneos adultas persiste sptura metpica o esta sutura y puede confundirseen las rridiogt.itfiascon una fraaura,

del h. trontat

Ceia ternpord

Flg. 2-7.

Superflcle externa del hwm frOnt01.

7
e

Arco superciiiar Glabela Esplnanasal

iT

-7

Borde -rio - -

la prci6n horizontal del huew frontal, o pwdon orbiida @ n &&I, forma parte del t& de la rbita. Exactamente, por cncima y paralelo al borde supraorMtario (triargo suprworbitalis) se o h a el arco superclIiar (arcw superctliaris), ~hoade &o que se comqmde en profundidad con e1 seno frontal y que es mis pronunciado en los hombres que en las mujeres; un golpe en esta zona a menudo lacera la piel y p m m amulaci6n de sangre bajo la misma. Eotre estos arcm se encuenlra una pequea prominencia o glmibeht @I&lkz) (Fig. 2 4 ) . A arribos lados de las a m supemliares y m i s supiomwte se encuentran las dmosidades hniales ( f u b e r m t a l i s El I . meto* es el punto simado entre las dos tuberosida& fnik tales. mis alto que la glabela.

L escotadura u orifido s u p r b h r i o {imhira sivefommen supmhtalel da paso a los vasos y nervios supraorbitarh, en la zona medid del reborde supraorbitario, a dos cenrhetms de la inea media, zona de eleccin para la determinacibn de b profundidad de la anestesia.
~ ihueso - frontd se articula con los parietalar en la sutma COTO^ CJWU~ mmdblj y con los hud e s en la sutura h n w d Is~lura f r o n t o d & ) . Ei punto de

Porcidn wbitarl del h.

R g . 24. Suprkie Interna del hueso frontal.

Fosa de la g1Anduh Imi?ml

b r i n -. .

elmtiidak ant. y m.

Rg- 2-9. W n Inferior del hueco frontal. Flechas en Im orlklos etrnoldab.

unin entre h sutura hntonasal y la internmal es el m&, justamente en la zona en que la raz de la nariz s k une con el crneo. Tambin el hueso frontal se articula con el rnalar o cigmtico y con los huesos unguis o lacrimales, con el dmoides, con el. esfenoides y con el m&. El punto medio de la sutura que une el hueso frontal con el ala mayor del esfenoides es el p & s h (Fig. 24).El punto de confluencia enm los h u m s frontal, rnaxilv y unguis es el M .

Ambos huesos parietah forman la p a m superolateral de la dota, Se articulan entre si en la line media, a nivel de la mima sagitai Isulum saga'ttalk).La confluencia de esia sucura con la sutura frontal y la coronai c o m p n d e a b fwtanela antetlor Cfonhiuhsanim'or)o fontanela bregma, que viene a coincidir con d punto bregnig IF'i. 2-4, 2-51, La figura en form de V invertida (parecida a la letra grieg lambda)
que forma la contlumcia de las buam pancides y el occipital constituye fa sutura hmbdok y la f o n e p M o r fontkduspterior); el punto correspondiente a esta zona se denotnina lambda (Figs. 24, 2-5). Tambin I n s parietaies se articulan

Eminencia parietai

Anguio rnastoideo

Rg. 2-10. SuperRclo externa del hueso pudetdderecho.

Borde sagita1 (superior)

Sur-

arterlales

Rg. 2-1 l . Superflcle interna del hueso parletal derecho,

con los huesos temporales y con el esfenoides. El punto de contluencia entre parietal, occipital y temporal es el asterl6n (Fig . 2-41.
' '

Los parietales presentan en su superficie externa las tukosldades parietales Irubev *ale). La zona media de las suprficies laterales de los huesos prietala esh cmzada por dos h e a s curvas, las heas temporales superior e M o r (limiempralb SU^ infm'or). ,

e),

El hueso temporal consta de cualro p o n e s que se fusionan en el cwso del dearrollo: k parie escamoga @ a t ~ squumosa) contribuye a formar parte de la b e d a craneal, ia porcibn petromastoidea incluye la parte petroq o peasco, o pirmide @E y la a@Ms @mersus masfohkm), que encierran el odo intermi y las celdas mstoideas, respectivamente. La timpanica @ars @prlCca) conshye el hueso tirnpnico, que contribuye a formar el conducto auditivo externa. La ap6BiL mdbhks ~ p r o c e s s u s ~ . insercin & a varios m5culas.
Espina wprameatlca Surco de la a. Igmwral media

Borde parietel

Borde esfenoidai

k m mandlbular y cari articular Apbl. egtihoides

H g 2-12.

Cota externa del huam temporal derecho. Fkha en el conducto mrotldeo.

urcos arteriales

cde v. de la pwciOn pstrom del h. m p w e l

conducto d e ? n. petrosa menw

Hiato par

el

o carotlden

m.2-13.

W b n Interna del huesotemporal derecho.

La

@nxesstd~ ~ O

M ~ ~ C U se S aRicuia ~

con la apiifisis temporal

del h u m malar pa.m fomiar el arco cigomtico,

Se asemeja a un rnurcidago con las d a s ~ e n d i d a sPresenta , un cuerpo,junio con dos alas menores y d a alas mayores,Se a n i d a con OS h u m frontal, prieial, occipital, viimer, malar, paiatino y qmoides, En el cuerpo del esfenoides se sita la sia turca (con la losa hipomia), que da alojamiento a la hipfisis, y en su espesor se encuenim los dos senos esfenoidales, siendo el suelo de la silla turca el techo de tales

senos.

Ab mayor,de1 h, esfe-nades
Apbf. dinoldespost.

Orii~b oval

O r ' i i o redondo mqw

Flg. 2-14. Visl6n wprlor del humo esfenoides,Flecha

por e l orificio redondo menor Izquierdo.

Orificio redondo menor

gancho de la ap6f. =dap

Drificbwel

Espina de h, esbmldes

Fip 2-15.

V W n inferior del hmo esfenoldes.

C m orb(taria del ala mayor del h. mienmides

Cresta

esfenoidal

Es ins del h. ssknoideJ

mde1 h. esienoides

$e~f#k

Rg. 2-16. W h a n t a cid iumo afmokbs. FWha pusmdo por el conducto ptico derecho.

W. cllmldespost.
1 Ungula & m & M

Ala menor del h. esisnoidss l u r a o r b i i a sup.

Surco para la maur

u
Surco arteria1

Borde

'IY
Fim del h. esfenoides

Gancho de la apbt. pterigoldes

'

Mnlna med. de la apbf. pterlgddas

Prot. wipital ext.

Borde W d e o -

P m l k i h l l w del h. occipltel

Cresta oocipital ewt

Fosa condilar

Ap61. yugular
Conducto del

n. hlpogloso

2-18. Vlsi6n externa de la cara posterior del hueso occlpitd.


@Ihwncia F R w ; i l m y prot. occipital int.

Surm p r a el mno

..

transverm

P
-

Cresta riccipital int.

Borda rnastoideo

ApW. y u g u t

Conducto del n. hlpoglnsri

Rg. 2-19. V W n Interno dd hum ooclpltal. Cara ontwb.

Presenta una p d n b d a r lpan ban'brisj con sus dos partes luar*s(pnrs laremlis), que fman parte de la base del crneo, y una parte @ m qmm sa). los t h b s m i p h k Icondilus ~ c $ i l d L r )se sitan en la superf~ae inferior de las partes laterales y se articulan con el ahs. En la p a a intema de la m m a del mipitat se distinguen cuatro fosas: dos superiores, pan alojar los polos occipitales del

cerebro, y dos inferiores, para los hemiserios cerebelosos.


otra6 huesos del &e0

Son los siguientes: el vmer ( w o w ) el , humo m i d e s ( m ehoidalej, los cometes o conchas nasaies h f d o m (concba d h inferior) y los huesos nasales (0s rimale), huesos que se suelen incluir con el q u e l e ~ de o la cara. Los huesos nasales se articulan entre s y con el frontal, maxilar y etmoides.

CARA Y FOSAS CRANEOFAClAlES (3.

Gran parte del esqueleto facial est compuesta por los maxilares y la mandhula. En el recien nacido, el esqueleto facial es relativamente pequeo en comparacibncon d crneo, debido al pqueio t d o de la mandbula y a la casi total ausencia de los senos paranasala. El crecimiento de los huesos faciaies es debido a h empcih de los dientes y, cmiguientemente,al desamHo de los senos p a r a d e s ; por m parte, el alarpmiento de la a r a se debe adems a la elongacin del maxilar y de la mandbula entre los seis y doce anos de edad.
Vamos a describir aisladamente algunos de las huesos de la cara. A continuacin, y para la wjor comprensin de la a r a , esl~diar&nm hs a v i d a k y fmnaneofacia-

les compondtentes.

Los dos maxilares &n unidos en la i media por la s u t w inkmdu (sutura intermailla&), observable a nivel $el paladar duro, en donde se unen las apffiis palatinas de ambos maxilares IFi. 3 3 y 3-41, .
La parte pkcipal es el a q m (cotplbii m'llae), m cuyo interior se encuentra el mmaxjiar (sinus tnaxiUarisj; presenta una aplisls dgomhtb (pmsus%omaticw), que se artiala con el hueso cipnwo o maiar. Tambiki premta una a* b i s m j r n n i a l i s l , de tamah variable, que se dirige haca atrs, afuera y arriba; en s u cara lateral se obsava una m t a k r h a i antmh (crista lac~mlb a-), y en su cara medial, una cresta pan la articulacin con la concha w l inferior o cmta c o d o tmMnal (c&b combalh>; ms mealmente a l a ' m s t acond s e advierte una m etmoidd (c&& e t b m o h ) . La ap6fisis frontal se articula con el hueso frontal y con los huesos d e s por ambg y por dehnre, m i v a m e n t e , Presenta adems-una ip6Bsis pdaiha ( k m ap&nus), que no lega hasta h Pl ias mideracione3 c-rgicas parte ms psterior del hueso y que se anicula con b del lzdoopuesto, para contribub Y a formar el paladar duro. A veces se aprecia una aptis~sis inqaiatina, formada por la Rubio He-.

%,

Borde lacrimal

Cresta lmrimai ant.

Orflclo Inirawbiio

Orificios dwulares

mina nasal int.

'

Escotadura nmai

L CM* o n h s

'

Hg. $1.

VLslbn lcrteral del hw80 ma#lbr derecho,

prolongaah de los ngulos posteromdhies de las apf~is paiatit~~ de ambos maxilares, introduahdose entre las iminas horizontales de los d a huesos paiatinos @a ms detalles, ver la M p n del suelo de la fosa d l . k parte anterior de la a@ ffik palatina es ms gruesa que el resto, y en e b se sita un semimal, que completado con el del otro lado, forma el cmducto W & o (canalis it~&izm) que se abre en las f m s nasales por dos orificios distintos, uno en cada maxilar. Tambin presenta una +sis alveohr (pmmm -&j, que da alojamiento a las piezas dentarias superiores, de forma que el borde libre de la apfisis es el llamado l& alvedar, en donde se labran las cavidades correspondientes a los aivo1os. La a N 1 c i s alveolar prclonga hacia abajo las caras anterior y posterior del cuerpo del maxilar. i m tabiques seos que s q m l o s alvolos dentarios son los i a b i q hmdveoiarn ~~ fnleralumlarfa). A nivel de las Iiltimas piezas dentatias se observan tabiques iruerradicuiam, que suMviden l o s alvolos en a v i d a b que albergan ias n ' l c e s de un mismo diente. h cara superficial de la a@f1sis aiveolar presenta unos relieves que se componden con las races de las piezas dentarias, o juga al&&, entre las que h a n la correspondiente al canino o crestu canitaa, Csda uno de los maxilam se articula tambin con el v6mer, unguis, esfenoides,palatino y concha nasal inferior.

(e

Seno w l l a r (e hlmo m l l a r )

Espina nasal ant.

Conducto Incisivo

Fig. 3-2. W n medid del i-wso rnwlktr derecho.

A veces se obsem un biseso l a c r i d a c m como c o m e n d a de la individualizacin & la zona posterior de la apidisis frontal.

E i wrp del maxilar presenta una mnasal o medial C f m e 's mdis) @ig.32), que f o m parte de la pared lateral de la fosa nasal y que se describe con &a. la cara o r l h r b o superior @miesorbihlfs),que forma parte del suelo & la cavidad orbitaria, es oblicua hacia delante, afuem y abajo; el bode medial de esta cara p m t a semiceldias, articulndose con los h u m palatino, eunoides y unguis; en su porcin anteior est escotada, La manterior v a & a-), ligeramente &nava e irregular, est cubierta por la musculakica facial, que en su zona inferior se encuentra deprimida f m d o la fosa canha ( mcanina); esi separada de la del otro lado por la ewdm riasal (incisura nasalh); su temiinau6n es un ngulo denomjnado n p i n a n d anterior Ii@taa nasalis a n i d r ) . La a r a hhkmporal o posiuior Q & infmtempdis) forma la pared anterior de la fma infratempd, y sepgrada de la cara anterior por una cresta infracigodia. M a cara p w i w es irregulamenk cuadranguiar, mira hada atrs y ligeramente hacia fuera; su zona m h medial es un relieve o hhmddalmaxilar ( WmaxlIIiae), en niya cara lateral se ven unos orC f k h h o k s Cforumitma ahmEaTia)), En la zona superomedial de la cara pooterior

Sut. palatlnatmwma Espina n a d pmt.

Lamina med. de la apbf. pterigoides Mmina lai.de la

m.

Cresta nasal Cornete naaol Inf,

I
1

Conducto naPOl8crimal

"

Orlflclo Incisivo

Semi ma~llar Hg. 3-3. Visin supeilor del paladar &eo con el seno rrwdlor y el cornete nosal Infeilor

conepondlentes.

o infratemporal existe una pequea zona triangular nigasa que se articula con el pla-

tino en su zona orbitaria, por lo que se denomina tripm pdaiho. la cara pteriar se articula tambin con la apfisis piramidal del hueso @tino y con la apffiis pterigoides &l nfenoides. En el borde superior de la cara posterior a veces se observa una escotadura con extremos marcados, que se suelen denominar espinas m d a m medial y Ia medial, a veces muy destacada, constituyendo el gancho de Jubara. En su zona lateral, este h r d e termina en h llamada apfi ocl~~&tu de la cisura orbhia inferior.

En la cara anterior se sitija el orido Infraorbitario ~$oratwnin$morbalisj, situada aproximadamente a un centmetro del reborde inraorbitaio, y da paso a los vasos y nervios infraohitariios que caminan en el ~~hhwbiario (cancklis i n l m h i tab), el cual puede ser dehiscente, comuniando por una o varias grietas con el seno d a r o con la cavidad orbitaria. En b cara orbitaria del maxilar se observa un suma i d b h k i o ( r n l c ~i@ruo&d$, ~ que comienza en la escotadura situada en ei borde superior de la ara posterior y que se abre en el orificio infraohitah. A veces, el onficio infraorbitario es &Me. Debap del orificio infraorbitario se sita la cresta vertical, o cresta canina, arqueada hacia fuera, determinada por la raz del canino y que separa la fosa canina de la llamada fosa rnirtifome.

&if palatino rnmw Esplna n w l post. 1 Sut. pelatinatransvm ' LBrnlna rned. de la apf. ptefigades

LBmlna Iat.
$BTtP$8$I

cigwnw del h. maxilar

H. incisivo Sut Incisiva

ion cofijurrtiva, Como consmericia de su d m d i o , puede persistir una enR ambas apfisis palatiri;is & los dos d a r e s , mb que las avinassxles e con la mv&d fisura que puede driiarse con la m c i a & la suma W v a , y d &a $e consema en a + lados, mrnfrisas nasaks mla m i d a d Mpor una hendidura en f o m de V . +Eri este

caso,dhm~~~~,lo'dsuelek&doaotrasmalformacm de las bhda, lo que m oonpinto se denomina labio lepoho (ver el dearrollo de b ara). ~vffcssedeslnolhde~~&~dbueco&,lo~e~edeaco~itarse de un h l i o de huesos de la m,pmeeWose as un
retrogriati~mnmn tina m r i ho c w h

E s el mayor y d s fuerte hueso de la cara, y es el nico que se articula por medio & una doble diartrosis con dos huesos del crneo 00s huesos temporales), por lo cual es el nico a p de realizar movimientos amplios.

E s impar y medio, aunque en el recin nacido la mandbula consta de dos mitades unidas en la lnea media por fa sh&L mentoniana, por medio de tejido r i b m , y
que en el adulto viene a constituir la protuberanda mentoniaaa @tubmntia 4 i s ) CFig. 3-91, Presenta un cuqm (coqtcr mandibulae) que es una robusta lmina iisea cncava dmlmente, con una cara superficial convexa, limitada caudalmente por un borde redondeado, denominado k & h n w d d a @iasis tnurrdhheel, y dmenealmente presenta un borde o arco aiveuk ( m u saltieda&), c m ]los comapondientes a l v b los dentarios, en los que s e implantan las piezas dentarias inferiores, cuyas races forman relieve en la cara superficial de la rnandbuia (emlnendrisd v m b , &ga almiaria) (Fig. 3-5). A los lados de la protuberancia mentoninna se obsesvan unos tubrcuh mentdams {tdwmurn mentd), desde donde prcticamente surge una linea oWaia I l h O ~W W ) , que cnit;i diagonalmente toda la cara euterna del huesa para t e en el borde anterior de h corre~pondiente rama mandibular. Cranealmente a la ha oblicua y a nivel del primero o segundo molar se observa el orlfido mentoniano Ifmm d), que viene a ser la salida del conducto &ntarlo o madbdar (urnalis d i b u h a d .
Cabeza de la rnandltxiia
I

A@f. m o l d e s

C ? .

man (bula

de la

Arco alvmiar

Orlflcio mentoniam

I
m*li-

Cuerpo de la mandlbula

la cara interna del cuerpo de la mandbula (Fi. 3-7 y 3-81 presenta una espina n m tonIana o afl~sis geniana ( s p i m lis)^ con dos prominencias craneales y dos caudales, pan-la insercin de los msculos geniogloso y genihioideo. La lnea mobioh finea milobpdm) surge de las prominencias inferiores y cruza en direccibn al borde anterior de la rama mandibular correspondiente, y sirve pam la insercin del msculo milohioideo. Caudalmente a la lnea milohioidea se observa una depresin o h i l a submaadlbahir C f o w submandibuhrfs), y craneaimente, una fosilla subiiqual Uoum suMf+f~I, en relacin con las glindulas salivares sub mandibular y sublingual, respeaivamente. del borde infedor y a los lados de h hea media se obsentan unas depresiones que sirven para la insercin del conespondiente msculo digstrico (fosa d@&h, Sosu digastu).
las ramas de la mandibula (mmus manditnikw) (Figs. 3-6 y 3-) son dos lminas rectangulares ms delgadas que el cuerpo, con el que f o m n un hgth mayor de 90 grados. La ara html de cada rama presenta una tubemidad para la insercibn del mGsculo masetero ~ t u h i l umwWca1, s y al mismo nivel, pero en su cara medial, otra tubemidad para la itwci61-1del msculo pterigoideo medial ( t t h m W p t e r y g o h ) . Prcticamente, en el centro de la cara medial se encuentra el orificio mandibular, que da entrada al conducto mdibular, y desde el nivel de esie orificio surge

un surco mihhioideo ( s u h m i l o b p h s I , que sirve para alojar el nemio y vasos milohioideos, y que en algunas ocasiones puede transfomiarse en un verdadero mducto,

El bode superior de cada rama presenta un cbndiio o almm de la mandbula (capur mndibulae)en su zona ms poswior, y otro accidente ms anterior, o a@& sis cmmdh @maw c o r o n o h I , cuyo b i i o = debe fundamentalmente a b robuctet del msculo temporal, en el cual se inserta. Entre mbs accidentes se sitiia la m de la m a d h h o aotdma d@da fincisurtr w d h he],Caudalmente a la caben mandibuiar se enaentra una zona estrechada, o cuello de la mandbuk (collum t r i c a r i d h k ) , en cuya parte medial se obxwa una dqmsin, o fo51ta ptdgohh ~ ~ )para la insercin . del . msculo pt&goideo lateral. Los ejes de ambos cndilw se Enizan por delante del agujero occipital mayor. El cndilo es convexo en todas direcciones, sabresaliendo ms por su cara media1 que p r la lateral. E l chdilo se articula con la fosa correspondiente en el hueso temporal, y se puede @par por delante del tragri del paMl6n aundar cuando se muere tal articdacin, Es interesante destaar la existencia deI ~rihgulo remmolar, justamente a nivel de la unih de la rama & h mandla, situado dorsalmente al ltimo molar. La uph del h r d e posterior & la rama de la mandbula con la base del cuerpo es el -o de h mmdbuh {artgdlus t r r a n d i U j j correspondiente al punto ~mniomtrico goaioa.. de unos 120 grados en el adulto.
Escotadura mandibular

1'
Flg. 3-7. V
I

Espina mentonlmina b dlg&atrlm

Foslta submandibula Lhea miiohioidea

rnedlal de la mandlbula (mltad derecha).

Apdf. coronoides
Esootaduramdlbular

a k a de la maridlbuia

Surco milohioideo

-4. mentoniana

9-8, Superflete Internade ki mderecha de l o mand[bula.

d a r deredio d e ser mayor que el izqiepdo, p~ lo mal, los accidenaes comspdientesa la erupcin de 1;i m b del juicio m ais fmmks en el ido izquierdo que en el d m d o , debido a que tiene menos espacio p a n

E l

mr

aflmr,

a mandibula, constituida por un tejida espnjow situado entre dos lminas de tejido compacto, presenta en el interior de dicho tejido el cmducto mancbuiar, que comienza en la cara m e d i a 1 & la rama de la mandibula a nivel del rnandlbnliir ~ m mandibulae) m y se termina a nivel del oriTicio mentoniano (Figs. 3-7,3-8 y 39). El onticio m;indibular se halla limitado ventralmente por la ihph& la mndi bula o e s * & Sphr flinjuia mandibuhe}. A menudo se o b m n dos espinas: una superior y m inferior, A partir del orificio de la mandbula, el conducto se dirige oblicuamente hacia delante y abajo, pardelamente y a 1 cm de la base de la mandbula. Efi su trayecto surgen del mismo una serie de canaliculos almiares destinados a las races de los m a ir e s y premoh. El conducto dentario finahente se divide en dos,surgiendo una rama por el orificio mentoniano, que viene a tener el mismo di-

metro que el conducto principal {unos 2 o 3 rnrn), y otm rama, o conducto incisivo, que se dirige a la linea media y da origen a anallculos alveolares para el canino y las incisivos.
Z m de la slntisis

Flg. 3-9. Visibn superlor de lo rnandbulu de wi recien nacido, En un pikiclpb. las rdos mitades de la mandibula estn unldas p o r teJMoflbroso. S e observan los obo~oa paro las correspondientes piezas de la dentlclbn prlmarlo. OWwese el m c d & del newb akedar hWr.

o k d o divemi

m la c d m a c i 6 n de i a mmiibula: puede

& d a en la regin del caniao iene wbw h m cmtdamd.

Por eso, ante m a

Sirve de uni6n enue el hueso ~ e p l por , una parte, y los h u m maxilar y frontal por ara!completando as el Uamado arco c@mtico lavcus qprm#mdI arco que sirve para la insercih del msculo rnasetero. Su cara lnteral lah-als) es convexa y lisa y origina el relieve de la mejilla, prestando insercin a los msculos cige rniicos, a cuyo fin presenta una cresta. Por encima de la cresta se sita el oddo dgomaikofdal @ranten q g o m a i i m f m i a k ) . Presenta una cara orMu a c e is o h ~ r i a ) ,en ia que se veno ;" o dos d c i ~ (orificio cigor*loorbltnrio,/oraM qgo~&rbihie), que da comienzo a un conducto que se abre en la cara late-

m e is

ral por el mencionado oficio cigomaticofacial, y otro en la cara temporal vach kmpmlisl, por el odfkio dgmmdmtemporal i@amen zygwnaticotempomk). En la cara temporal, la mna anterior es pequeda y nigasa, y la posterior es acanalada y lisa,
Por medio & la m i s tempmi (pmmu rempo~ulis) se articula con el hueso temporal, y por la apfhis fronial @memfron#alls),con el hueso fmial. En el hrde postaior de la apf~h f m d , que es angulado, se suele obswv un pequeo t w
W o mat.ginal h k u l u m mapginale).

O inalar se articula medialmente con el ala mayor del esfenoides

Oritich mentoniano

Prominenciamentwiiana

i d
-

>

F@ 3-10. W h del lado d e e cho de rnandlbulas desdentadaS que muestra la v d d h en la posiclbn del agujero mente nlano, En A, p o s mesas des pues de extraldas las piezas dentadas; el ngulo entre c m -

po y rama de la mandbula es prdctlcamente normal, En B. transainldos vorios afioa el b gulo ha aimentodo y el agu)ero nientonlono esth m& ceros del borde alveolor. En C,posodos muchos anos s e ha reabsoibido
totalmente b p ~ c l b n aiveoiar y el agujero mentonlano s e ha desplazado mucho: en este e , deH& o su cercanla, una W t Q L B dental pdrla compilmir el nervio mentonlano, con ef conalgulente dolor en la regldn

i a rbita es la cavidad que aioja el globo oculq junto con sus pnos y newios bm da, as como gran p e del a p t o lacrimal. h e una f o m de pirmide cuadrangular, cuya base es la abertura anterior. Presenia un vrtice, situado pteriormente, y cuatro caras: un suelo, una pared medial, u pared lateral y un techo, siendo a d a una de ew a n s aprmdmabmne mangular.

y a loblo ] m -

FIg. 3- 1 1.

Cam lateral del hueso malar d e r e .

Cara orbltarla

Orficio gomedic-

1
Articulacin con la ap. ciganatica del h. tempwat

Flg. 3- 1 2. Cara temporal del hueso molar dwecho.

El perido que tapiza 10s huem que d e l i la W t a constituye la llama& perl6rbita la cual se prolonga con la que iapiza el e n c i d n e o a traveS de la cisura orbitaria superior y del conducto ptico, y con el periostio de la superficie

eidema del crneo, a twv6 & la cisura orbitaria inferior y de los &o& orbltarios. la pi6rbita encierra! p r tanto, el contenido orbitirio y puede desprenderse fcilmente a nivel del techo y de la pared medial de la hita.

Los huesos frontal, maxilar y malar contribuyen a f o m los rebordes oniitarios. El bosde mpmrbhario I m p s q m o * i s l est f m d o por el hueso frontal, y m a t e M e y justamente en la wiibn del tercio medial y del t e r c i o medio s e o b m el suproorbitarIo f o m m mp&a&I, que a veces es una -dura, para el paso de vasos y nervios. El borde o h h a h d est formado por d hueso frontal y la cresta lacrimal & la apbhsis frontal del m & + es un borde cortante, sobre todo, en su mitad inferior. El borde d i i d a b h k o ~b h m b h d ~ lo constituye el maxiiar y el huero cigomh. El We orbl(yio htenl esl &-nado casi en su totalidad por la apfisis frontal del malar, unindose con el frontal; es un
bode agudo.

Pared superior de h rbita. si a s i excliisbamente formada por la Imina o h h b del hueso frontal; tambikn mntrlbuye el ala menor del esfenoides. Sobre este techo ohitario se sita la fosa craneal anterior, interpihdose a veces un seno frontal muy amplio, que ocupa la lamina orbitaia del hueso frontal. En a t a limina orbitaria y en
Fosa ctan. ant.

Tidas o t r o dales

Seno maxilar

Flg. 3-13. Seccin frontal del crbneo, S e han seccloncrdo las f a m m l e a ambos brMtos y bm s e n o s miiorea ascomo b km c m l mterlor y el techo de la cavldod

bucdl.

su zona medial se o k w a una fosita troclear @m tmbleatS), para la insercin de la p d a & dexin del musculo oblicuo superior del ojo; en su zona lateral se observa una h a para hi gkdda k i d Gfomghndulae M d b ) (Fig. 2-91,
En l a parte posterior del techo, formando praicamenk el vnice de la pirmide cuadrangular que constituye la Mita, se sita el amdWo (~11nafh oplkus), a trav&, del cual pasa el nrio ptico y la artwia oftlmica, y por el que comunica la brbi-

taconlafosaaanealmedia.

Piired mdd& hi biMta, Esta pared es muy delgada y est formada por la I.gmina
p a * u ohitada ( h i w orWtalis] del hueso etmoides, que se articula anteriormente con el unguis y este 6himo con el maxilar. La lmina papacea es lnite & los senw o celdas etmoidales. Entre la cresta b i m a l ante& ( c mhcrimdis atolp rior) del maxilar y ia correspondiente al unguis se constituye un mnducto que desemboca en la fosa nasal o conducto h h o d Idcw himalb); el borde perior del conducto es la m t aM Ictis~ IwWirSpsW), comapondiente al hueso unguis, En la zona posterior, la lmina papucea se articula con una pequea porcibn del cuerpo del afenoides. En la suma entre los huesos etmoides y frontal se encuentran dos pequea oriiicios (los orMchs etmoidales m e y p i d o r ,f o r a m ebmoidalh a W r ei p&mj para el paso de vasos y nervios.

~~

El q u k a baerso h d m d (os lammk) n una pqueia y delgada lmina sea la 6rbita, y su cara medial, de la fosa nasal. En su zona anterior presenta un s m o anal I d m a l & S ( lacrimal&-.., M d o m5s adelanre p r la c r m laaUnal posterior. El surco es completado anteriormente por la a @ f ~ ascendente del m & , 'pm d t u i r s e as b ftm para el saco lacrimal Vaw sacci lam'ml&). Dorsalmente a este anal, el hueso es plano y liso. Superiormente se articula con el W,dorsalmente con el m i d e s , y ventral y caudalmente con el maxiiar. En su zona inferior, la cresta lacrimal posterior enva una prolongacin hacia delante o pmlw del hwm lacrimal (bumulus lacrlmalh),
cuya m lateral forma pate de

Psired ibiferiorde la rbita Constituye un plano inclinado hacia abajo, afuera y adelante, y est constituida por el maxilar y el malar; tambin se observa la ap6fsis o * ria del hueso palatino. El suelo e~~~parcialrnente separado & k pared lateral p r la cisura orbitaria inferior, por la cual pasan diversas atnicturas, entre las cuales la irias importante es la continuacin del nervio maxilar. Constituye el techo del seno maxilar.
Pared lateral de la b r b h Es la ms slida de las cuatro paredes. E s plana y triangw lar y esta constituida por el hueso mahr en su ap6fisis frontal y por el ala mayor del esfenoides, la pared lateral y el techo de la rbita & m parnalmeote separadas posteriomente por la cisum orbitaria superim, que comunica con la fosa m e a l media, y por la que pasan, entre otras ~ c t u r a s los , para mdes 111, I V y Vi y la rama ofilmica del V par craneal.
- -- . . .-- . - . . -. - . . - -.. .

orbitarias de inferior s m las que d frecuentemente se a su debiichd La pared s u p h es m b gmm, pero puede ser

Ora& etmoidel prnlna OrbltBria del h, emioidas

Ciraorbitaria wp. Cara orbitaria del da

mayor del h. esfemides


Cara &taria del h.
cigomb

l. o r b i i a del h. palalim
Canal infraorbltmb Cisura wbilarla Inf.

Rg. 3-14.

Vlsl6n anterior de lo bMa derecha,

m netrada por un punasite, Uegando hasa d nivel del lbulo fmnd del &a era pmismente la de para la lobotomia l e u d d a frontal
obpo
irq

cap

v'i

Wj

n p a c i m ptikbti~os; sjn embargo, un o w o punmte, a1 atravesar eI techo orbiirio, puede lahnar el seno fKimral. knivel dd suelo de la rbita no b q que olvi; larquesesitIia~~ptofundoaklel.iod.ElnerrioBptic9

1uedeserco~enla~&6n&aimaresI~mlasm~ la bhira. Una punta de un pardgm puede l&onar el nervio 6ptiao, al e m p m


e m ei fondo &ro.

k hbita, a tra* de la cisura orbitaria infaior, s e seunica m la fosa pterigopalatina. h fasa pm@p&tina 6m p q w h espacio piramidal, alargado, um gran mi-

dad de vasos y nenios en su interior. Constthye una verdaden encmcijada de d a t e entre casi todas las fosas mmfaciaies. En su pared posterior se encuentra el ngulo que forman las dos alas de la ap8sis p t d p h del esfenoides Ipmwptervg ~ h y en ) su ~ psuprior, la raiz de la apfisis pterigoides; en la zona superior se abre el conducto ptwigoideo o vidiano, que se corresponde con una fosa correspondiente al ganglio pterigopalatinoo denopahtino. Esta pared pmerior tiene forma triangular, de bse superior; medialmente, la ara posterior est delimitada por b Hamada h e a infravidiana, que discurre desde la base & la a w ~ i s vagina1 hasta la art i d a c i h de h a@sis pimmidal de! palatino con la hendidura de i a a@fisis p-ides. En la pared anterior se encuentra la h i h i d a d del hueso maxilar, en la que se pueden observar los 01-810s dentarios o alveolares ~ommina althluria), que se pro longan con los m w e n t e s conductos que llegan hasta los dvolos dentarios. k pared medial est cxinstiniida pot la bina pqedicuiar del hueso palatino &mina~uhrisl en , cuya zona ms anterior y superior se sita la a@& oxbitaria del hueso platino, que W i k se sita en parte en la cara anterior de la fosa; tambin se puede observar la ap5fisis esfenoidal del hueso @tino. En la pared superior se ubica el ala mayor del esfenoides, con su orif~cioredondo mayor,que da paso al nervio maxilar. i a fosa est abierta lateralmente, de modo que comunica con la fosa iofratemporal o pterigomxilar, Medialmente comunica con la fosa nasal a travs del agujero esfenopalatino vo'orattsere @m@ztinum), sindo entre las apfisis orbitar i a y esfenoidal del hueso palatino caudahmte, y crariealmente, con el cuerpo dei esfenoides. Anterior y superiorniente la fosa se mmunica con la rbita a travs de la cisura orbitaria inferior, y posterior y superionnente, con la fosa crrineal media, a travs del agujero redondo mayor. Eji la zona donde codluyen la ptwigoides y la tubemidad del maxilar junto con la lmina perpendicular del palatino suele abrirse el orificio superior dei conducto palatino mayor, en el caso en que no se haya formado ms veninimente, entre @tino y d r . Del: conducto parten otros conductos ms pequeiios que terminan abrindme en la ora inferior de la ap6fisis piramida1 y que constituyen los orificios @tinos menores. En el fondo de la fosa, entre el techo y su pared medial, se observa un surco palatwaginal (sulcuspafaimginalis), por donde camina el nervio faringe0 de Bwk.

l a h a h f r a t e m p d o xigomtica Cfossa infral8mpmlfiI (Figs. 3-15 y 3-16) est mal delimitada. En su techo se sita el agujero aval del ala mayor del esfenoida, por donde pasa la rama mandibular del V nervio craneal. la tuberosidad del maxilar y la apf~is pterigoides del esfenoides no son suficientes para cerrar completamente la fosa, ni tampoco la base del d n e o en la zona superior de la fosa. la pared medid est formada por el ala lateral de la aflfiis pterigoida; entre ella y la tuberosidad del maxilar por delante, y d ala mayor del esfenoides por arriba, en donde se encuentra el nibrculo esfenoidal, se sita la hendidura o cisura p & p m d h fwumpterigomaxillah). El rubrculo esfenoidal es un punto de referencia en las intervenciones quiriirgicas en la regin, En su porcin inferior se observa cmo la apfa pterigoides y la tubemidad del maxilar se ponen en contacto. Suele considerarse como pared

Ala mayor dd h. asfsnoides

mf.

w u r a o r b i r i a

a
Flq 3-15,
Foscia temporcil e

0rir.b redondo menor

infratempmd.(En @ Ibndo. ila foga pterlgopalatlna.)

r+

Tuberosided del h. maxilar mina Y. d la apM pterlgolk

lateral la m de la mandbula, estando situada nanealmente la cara medial de la a@T I cigomtia del hueso temporal y parte del hueso malar; a travk de la escotadura mandibular o sigmoidea &e una amplia comunicacin lateral. En ia pared anterior se sira la tubemidad del maxilar y su ap#& cigomtica, de modo que en su m ms medial es convexa y rugosa, y en s u zona lateral, c h a w y lisa; en ata m se ohmm los oficios alveolares correspondientes; comunica con la zona facial por delante de la rama & la mandbula. En la pared superior se encuentra la escama del temporal y el ala mayor del esfenoides, m donde se aprecian los orificios oval y redondo menor, lateralmente se extiende la m t a infratemporal del ala mayor, que la separa de la fosa temporal. Entre esta cresta, la apfisis cigomitica y el hueso nialar en su unin con el maxilar! se h a un gran orificio,que constituye el "asa & la calaveray.

La fosa infmtemporal se comunica superiorniente con la fosa V o s s a ralis) @p. 3-15 y 3-161, fosa que puede considerarse dentro del crneo, limitada por las h a s temporales de Im huesos frontal y parietal por arriba, y por el borde p t e -

Pwcidn escarnosa del h. tsmpwal

Ala

F
E ina suprrirdba .

yags'

audltlvo M.

Conducto

p-

Ap6f. coronddes

Hg. 3.16. F o s a Infratempoml Ilrnliuda lateralmente por la rama de b mandlbub y comwilcada ampllamene con lo fowr
-d.

rior del hueso maiar por delante. Cdahente se sitiia el a r a cigmtico, de moda que queda abierta, para vincularse con la fosa infratemporal. Esi fonnada por las escamas del hueso p a r k l y del temporal, as1 como por las prdones temporales del ala mayor del esfemides, del. b t a l y del malar. la p;ired lateral es muy pequea, pues esta formada por el'malar en su cara temporal. B espacio que se abre caudalmente queda dehikdo entre el arco cigomtico y la cresta hfhtemprai del ala mayor del && CcrM.ta i ~ ~ iEn lascara ~ temporal . del hueso cigom5tico, segn ya se ha descrito, se encuentra el onficio c i g o m ~ ~ . No~z(FIQs,3-17,3-18~919) ia Iiariz (m) d t y e el comienzo de las vias respimtarias y contiene el rgano del olfato. la mrh aterna ( m u s tz&mrrs) vara considerablemente en forma y tamaiio, sobre todo, debido a la constituah artilagino~ y bsea y a la profundidad de g l a m .

E l dorso de la nariz se -de

desde su ra hasta el vdce, y en su superficied e -

rior se encuentran las venianas nzwh (me), separadas enice s por el correspondiente tabique o aep nasal (spm M ) , mndo limitado a d a orificio latemhente por el ala & hi narlz lala M )(posterimnk, las cavidades nades se abren hacia la rusofaringe por medio de las cmm, choaw).

El puente de la nariz est formado por los h m m ( u &), ias apIiFwis f r o n u l e s de los hwm maxihm y k porcin nasal del hueso h t a l . los dos huesos nasales son de forma rectangular y se articulan por delante m la linea media, y por detrs lo hacen con las apbfk conapondientesde los maxilares; por su borde superior se articulan en forma dentacia con el hueso frontal; su borde caudal es fino y li'bre. Los bwdec Wms de ambos huesos nasales, junto con ambos maxilares, Mitan la aMua pirIlorme (aperci6i.w piqibmk), que es la entrada a la fosa rmsal tisea. la m supwficial de! hueso nasal es lisa y convexa, maios en su zona ms superior, en la que puede ser l i m e n t e cncava. i a cara profunda del h m nasal forma parte del techo de la fosa nasal compodente y p m t a un fino surco, el wuwi eimddd (sulcus etbrrmofdalis),para el paso de una de las ramas del nervio etmoidal anterior, una de cuyas ramitas sale por un &o situado en la superficie del hueso.

M3-17.

Visibn m a l de los earHlngos y hu6tios m i e s .

-m i n a nasal ant,

m.3-18. OrlRclo nasal anterior h .

ng.5-19.

OriAcb nasal anterior 6 -

(se han quita& b s huesos nasales).

casos, y debido a la f m y i n de varios centros de asificacin, el h w rrrni puede aa plurpdw). la fonas del q ~ ~ emal b al popio prden quedar enmasaradas por la tumefaccin de la regibn, En los traumatismos en &&fa fmd pwde qi&r a p h d o d esqueleto nasal por c q h , origiriandosew~msillademtartr;iumati~.lashcairac&losh~riasala ~ ~ s e ~ p o r u n ~ i i ~ l s f f i o ~ , s i e m i O ~ m g S ~ ~ d e los huesa propios a nivel de su e m n w distai, por ser m h d&&s en este punto, En m m a ~ m htenios, l i s hctum d e s ,se ampaAan $e la fradura

l 3* o s

&attocd~66ieos&la~mgranhundiniiento&laz6na.Enlos el goEpe se hunde bjo el del lado opuesto. 8dpa lateralestd Idoque

i a -=tambin est f o d por -duras &gimas (ca&gines n d ,de tejido cutiiaghm h i a i i i los carriagos a s t a n unidos entre s y con los huesos vecinos
por el correspondiente pedcondrio y peciostio. Se obsemn unos a&gm tiaaales h k d m {cm* m ' W ] , alam mapms (mrtiEago majwcon un pilar W y otro m & (cm hierale, cm me$&], los alares m (cluihgfits data m h l y los mlqm n d t s wmdos (carlihgt-

nes ttasales accmo&e)).

Su estudio lleva a la cornpmsi6n de la mayor parte de los huesos de la cara. Son dos cavidades anfxactuws situadas a cada lado de la ha media, b a j p la base dd &neo y $obre la midad bucal, y por denm de las a v i d a h orbitafias, Su abtura ms anterior es la piriforme, y la posterior la comniyen las coanas. Cranahente a las comas existe una porcin de la pared dotsal famada por el merp del denoides. A este nivel se forrna un ngulo entre el cuerpo del esfenoides y la pared lateral, Uamado receso a&mtmW (m 1 , en el que se abre el seno esfenoidal, Caudalmente a este receso se observa el orificio esfenopalatino, que ms adeiante se describe. Cada fosa nasal tiene unos 5 m de altura y de 5 a 7 m de longihid.

La p d mediai (Fig. 3-20)de cada una de las fosas nasales la estnimra que divide en dos la cavidad en mjunto, S e m a del tabique o q t o nasal (septum mi), que es en parte iisilo y en p e arthposo. Fsii constituido por h kmha perpeodicdm del hueso etmoides &minaperpendicu!arisl en sus dos tercios inferiores, ya que el tercio superior se s i h en la fosa mml anterior, constituyendo La apfisis crista galli. Se trata de una lamina yfegulamte plagonal, cuyo borde ankrior se articula con los huesos propios de i a nariz, y su h r d e caudal se articula periormente um el v h e r y anteriormente con el d a g o del tabique. El del taMque (ca~ihgo septi nmd tiene una forrna irreguiarmente cuadrangular y se articula craneaimente con la lmina perpendicular del etmoides, y dorsalmeme con el vbmw. E l womw o vdiner Ivow-, es una lmina 6sea impar y media, que consta de dm lamindh 6seas compactas, entre las que eRisto una pequea porcin de tejida esponjm.

Su borde dorsal es hy constituye el borde dorsal del tabique nasal; su borde venmi se articula con h lamina peqmdicuiar del enoides y con el cadago del tabique, y su borde a u c i a ise articula venmimentecon las apffiis palatinas de los maxilares y chdmm con las iminas hopizontales de ambos huesos palatinos, En su borde craneal, las das liimirias dei vrner (ala mmis) se separan para formar un canal, en el que entr;i la cresta akaente en la c m inferior del cuerpo del esfenoides, codtuykndose as uii fm conduao vomeriano por el que caminan algunas vedlas. Las alas del vbmer, dirigihdo~ latemimente, cubren la cara inferior del cuerpo del esfenoides y contribuyen a formar los canales v o m e m a g b k vomgi&k), que alojan has venas y tejido conjuntivo. Ms lateralmente, y a cada fado, se sita el mpalatomghi (sulcuspalatouagi~l~~~ a cuya formaan mbin conbibuye el ah del vbmer. As pues, en conjunto, el vmer, junto con la cara inferior del denoides, contribuye a formar cinco surcos o conductos.

VGrier
Seno esienoldal

H. nasal

temina per en dicular del elmides

R.

,
'

Cartna o del

~:i?ii~~"gd

1 kmCwiducto Inclslvo y iosa lnclelva


ApW. palalna del h. maxilar LBmitm horaontal del h. dalaaro

Hg. 5-20 Pared rnedlat de la fosa nasal.

La pmd h k d (Figs. 3 2 1 y 3-22) de la fasa naal es la rns complimda. Est formada por una parte por el hueso maxilar, en el que se ve la e n w al s e n ~ m d k @farus maxIlatis), c y oc u y o r e b o r d e se prolonga hacia delante y ambg con la lamada liinuh de Henle. La apiihis Frontal del hueso maxilar se articula con el hueso nasal por deiante, mientras que posieriomiente contribuye a E m r el conducto lacrimal, artidindose con el h u a o lacrimai; su~omente se articula con el hueso frontal, ei cual no forma parte & e s u pared lateraf. Posteriment al maxilar se sira el ala medial de la apbfjsis pterigoides del esfenoides. Entre este ala medial y el maxilar queda un espdcio que es wmpletado por la bina (kminaprpendtmtanS] del hueso paiatino. E l borde anterior de la imina pqmdicuiar del h u w palatino a deigado por arriha y grumo por aWp. El M e p i a m cl delpdo. O borde suprior del hueso paiabno esti escotado por una m u m denominada d m esBeoopaladaa (incfmras p h m t u 1 1 esta muesca se sita entre la afifi ds afmwidaidnl qhemWs) Qel palatino y la apM orb1tada ( j &&lis) del mismo, esta ltima anidndose 'con el maxilar, el eimoides y el esfenoides. La apofisis esfenoidal presenta una cata suplateral que se artinila con la c m inferior de la apfisis wginai, y otra inf-1, que contribuye a limitar la coana comapondiente. En la apfisis orbitatia se han descrito seis cadlas (tres articularGs y tres no a r t i c u k ) . Las carilh articulares lo hacen con la cara inferior del cuerpo del

(m

nasal

&mate nasal medio

Espina nasal ant.

7
Hg. S21. Pared laterol de la fosa nasal,

ApOf. palatlna del h. maxilar

.. .

Seno frontal

1.
I

H nasal

-Comeie nesal supremo


Apertura del wm denoidal

H. lacrimal o unguis

*l h.
Cornete nasal Inf.

Espina nasal ent.


Conducto lncislw

&f.

khmal

@ 3.22.

Pared lateral de la fosa m l , S e ha quitado e l comete nocd medio.

esfenoides, con el maxilar y cwi el &des, pudindose formar una semiceldilla en su acoplamiento con el etmoides. Una de las caras no articulares forma parte de la drbita, mse sita en la fosa pterigopalatina y la otra forma parte de la pared lateral de la fosa nasal.

En su borde inferior, la lmina ppendicular del hueso palatino presenta una apBRsis phamMal ~ ~ p y r a m i d a I ique s ) c i m el e p d o que queda entre las dos alas & h a@& pterigoides en su zona ms inferior. Viene a ser la prolongacin de la uni6n de las lminas horhtal y perpendicular. Su cara posterior se articula con el borde anterior del ala medial de la apfisis pterigoides, y ms lateralmente, con el borde anterior del ala lateral, y en la zona intermedia presenta unas mgosidades para la insercin del msculo pteigoideo medial. Su c a n anterior mira hacia fuera y a&lante y se articula con la t u h i d a d del hueso maxilar. Su cara inferior forma parte de la bveda palatina y, por tanto,del paladar bseo, en el que se labran sendos orificios para la dmnbwadura de los correspondientes conductos en el techo de la avidad bucal (ver ms adeiante),
la escotadura esfenopalatina se completa por arriba con el esfenoides,quedando un orificio por el que comunica la cavidad nasal con la fosa ptefigopalatina, El borde

anterior de la b i n a vertical del palatino prowuye, cerrando en parte la entrada al


mmaxilar,
Tambien forma parte de la pared lateral de la fosa nasd el comete liasmil inkrior (concha d i s in/erMr), que se articula con las wmti~ m & ( c & a mbalh) correspondientes del maxiar y del palatino. El comete nasal inferior presenta una apbfteism i d a r Cprocaws tna3siElaris1, que contribuye a carar en parte la enmda al seno maxilar; una -a k d d lprocmushchdisI, que se dirige hacia la zona antemsupefior y que se articula con el hueso unguif o lacniqi, para contribuir a formar el c d w t o nasohmal (canalis m o k r c r i m a l i s ) ,que, c m ya se ha indica da, comunica h &dad abitaria con la avidad mal;tambin p-ta una apfisis eCmoJdal (procm ethmordaliss)que se articula con el hueso W d e s ,

Asimismo inteniiene en la constitucin de la pared lateral el hueso e t m o h ( m dbmohide) en su ms;i lateral o iaberinto eemddal Ilabyntbus ethmoidalis); este hueso se sita entre el hueso lacrimai y el merpo del esfenoides, y justo mealmente al hueso mairilar; en su interior se encuentran los s e m o celdiis e m o i d a i a (celulae &midales). lntiniarnente unidos a la masa latwal se encuentran los comeh m a b superior y medio ( m b a maki msirperior, dial, y a vveces, un comete nsisal supremo (concha nasalis suprema). E l comete nasal medio se articula por detrs con la cresta correspondiente dei hueso palatino, en su imina vertical (crista dbtfulW), y y r delante, con el hueso maxilar. De la masa lateral del etmoides s w g e hacia abajo y atrs una ap6@1is undfome @m- u m ' n a ~ )que , se artiada m la a@fisis etmoidal del comete nasal inferior. E s t a estructura divide en dos la enmda a1 seno m;ixilar.

Entre los cometes y la pared lateral se encuentran los nmtoti nasales lmealus nasl srrpenol; medIarsI inferior). En los meatos nasales superior y medio desembomn nwnerosas celdas etmoidah. En el meato nasal media desemboca adems la bulla etmoida1 (blh etbmoidalis); p delante de ella se sita la apfisis uncif~me y que& as delimitado un h f d i b n b etmoidai (in)hdibulum ethmoW), m el que desemh el seno frontal, el seno d a r y algunas celdas etmoidales. S u orificio en la fosa nasales el k m semlimiar fiKarus mlltdna&).
En el mato nasal medio se observa la entrada al km maailar, obturada por las ds&intas apffiis de los huesos, que ya se han mentado, y dividido en dos por la apfisis uncifom del etmoides; el orificio v e d de entrada al seno maxilar se sitiia entre la ap6fisi.s unciforme y el comete d inferior, y vvetrahente lo limita el unguis, que forma, por tanto, una buena paxte de la pared lateni del meato nasal medio.
O conducto nasolacrimal dembwa en el mato nasal inferior.

El techo de hr fea d (Figs. 3-21 y 3-22) est constituido por los huesos nasaln, la nph nasd del hueso fmntai ( . @ t u nasalis), la kmha d m a del e t m o h &mina c&a) y una p e g u d p c i b n del c u e p del esfenoides. A mvs de la lmina cribosa pasan las fibras newiosas del primer par craneal, hacia la fosa craneal anterior. El techo de la fosa nasal no es totalmente plano, ya que la @n nasal y la porcin frontal forman con la lmina crlbosa un ngulo obtuso.

E l sudo de b fwnasal (Figs. 3-3, 3 4 , 321 y 3-22) es ms ancho que el techo y es cncavo en sentido tmsvd. El paladar forma el suelo, separando la mvidad bucal de la fm nasai. la parte anterior es el paladar dmo,y la posterior, el blando (palatum dmm, @ k m molk];interesa considerar el @dar duro, que esta formado por las m i spalaha @ m m w p h i n u s ) de las maxilares y las i h b s brhm&mitra hnkomh) de ambos huesos palatinos. d vmer se dirige hacia la zona central, para aZticuI;USe m la ha de unin de ambos maxilares y palatinos, o sutura @tina media, que se constituye muna aguda m a acanalada sobre la que se aplica el rmer. la sutura paiatina r m e k d se sita entre los maxilares y los
palatinos. A veces, a nivel & la sutura mediana se observa un v d a h &e o nruspWinus Si consideramos el techo de la cavidad bual vemos &o se aprecia en la zona anterior y pw dehk del incisivo superior un o t W o hdsho Qmm inclriuum), en el que a su vez se observan de dos a cuatro odi~ios. Los dos ms constantes componden a los orificios de los conductos incisivos, que son atravesados por los nervios nasopalatioos y ramas terminales de las arterias correspondientes y que se ubican mis cerca de la l h e a media que los dems, estando los orificios ms pequenos situados por delante y por detrs &lorificio mayor. El anterior suele ser un d i cio nutricio. En personas j6venes habitualmente se obsewa una Ihea de sutun entre la parte premaxilar y la maxilar, o sutura incisiva, que se extiende desde el espacio interdentario incisivcxanino de un lado hacia el del o w lado. Por dentro del tercer molar, en el paladar seo se distingue el orificio ppalnitino mayor Vomrnen p&tteurrc majus), que viene a ser el onficio inferior del conducto p&tino mayor (can& palarini majores), el cual se forma conjuntamente entre maxilar y palatino, y viene a comunicar con b fosa pterigopalatina, seglin ya se ha diclio, Est inmediatamente deus de la sutura palatina transversa, Los odfidos pahhos menores vo'otwmina

palarina minore) se sitan ms dorsalmente, Estos orificios se observan en la apfisis piramida1 del h u m palatino y vienen de la fosa pterigopalatina o del propio conducto palatino postenor. k b e d a palatina es cncava de delante aths y de derecha a izquierda; es ms acentuada la conavidad por delante y a los lados que por detrs, siendo ms lisa en la zona del hueso paiatino que en la del maxilar, Pariiendo de la zona de las orificios @tina situados pmimente se suelen'obswvarunas rugosidades preferentemente situadas en el maxilar, o surms palatinos, que se dirigen de atrs adelante, determinados por los vasos y nenios & h regih. Medialmente a estos surcas, en ocasiones se observa una depresih fm glandular de Verga, tambin denominada fosiila palatinogiandular, porque se sitia en la k m h a horizontal del hueso palatino.
El borde p t e r ~ o de r la h h a hotizont;il del hueso palatino es clmcavo y termina medialmente en una prolonpcin que, junio con la del lado opuesto, consiituye la pina^^ (qtoanafalis-.
-. . . -. ..

--

. >

.-- -- - - --

. .

veces existen &pies OrIfiaos piarhas mmm en n 6 m de ha* sie m s h l a , i n i ~ ~ d e ~ e a e l b

[RIY (UKIUMW

t) C I 1i i p p {IIiUy yUGriiaual, W i F L w u , Luattuu bwn. uim a p m M

ntermaxk enae los ingdos aatemwda & las Iminas horim&s

de a &

En relaci6n a otros huesos de la an,observar las Figs. 3-23, 3-24, $25, 3-26 y 3 2 7 .

Son Ias cavidades que amplian la fosa mal hacia los huesos vecinos, y constituyen una unidad ontog6nica con ellos, pues su desamlio depende de una prolongacin y consiguiente neumatizacin & la fosa nasal. Al nacer existe ya el seno maxilar, que ya se ha constituida entre la 11 y la 124 semanas del desarrokto, pudindose observar ndiogdficamte como una simple hendidura; tambin d e n en el nacimiento las senos eeunidales; los senos denoidales y los frontales son muy pequea. Aproximadamente, hacia el segundo o tercer ao ya se pueden apreciar claramente los senos frontales y esfenoidales, y a partir de la pubertad, el crecimiento de los senos es muy dpjdo, para adquirir la forma definitiva que van a tener en el adulto. Una de los facm res que influyen e n el hecho de que en la infancia los m 0 6 pannasales sean menores

&pina n m post.

M i n a h-ntal

l 1

1
' -

Ap6f. plramldal

Lmina horhonial (m palrrtlna) (cara Mcal)

nq &23. V k h dorsal dei -wmp a l d h derecho,

Ap61. orbitaria

Espina nasal past. r Apf. piramidal

0ficb palalinomayor Rg. 3-24. Vlsln mdlol del hueBopalatino derecho.

que en la madurez es porque la a r a es menor, propcionalmente, que en el adulto, con o a la totalidad del crrieo, En la pubertad influyen adems las fanotes hormonales en el crecimiento de los senos; en el hombre, la amplitud de los senos paranasales es mayor que en la mujer. h senos paranasales constituyen tambin una unidad anatbmica; a veces, el seno frontal puede comunicar con e1 seno maxilar, o el serio maxilar con las celdas etmoidales. T a m b i n constituyen una unidad funcional; en la inspiracin se favorece la evacuacin de los senos, debido a que se &lea una presibn negativa en los mismos; de otra forma, la accin de los ciiia & las clulas y 1 M t i l e s & su mucosa no sera suficiente para el drenaje de los mismos; se trata de corrientes areas que discurren en forma espiroidea en el interior de los senos. Dentro de la funciiin respiratoria, las senos paranasales tienen que ver con el calentamiento del aire. T m b i n tienen que ver con la funcin fonadora. Igualmente, tienen una funcin defensiva no $10 por la accin de las clulas vibriiles de s u s paredes, sino tambikn por su secrecin mucosa, que contiene lisozima, que es un principio antibacteriano. Cmtuyen tambin una unidad histolbgica con la mucosa del trado respiratorio. El s e w i e (sittics m n I k r drena & )en el meato pasa1 medio. Su pared superior forrna el sueio de la rbita, en la cual se puede apreciar una eminencia alargada de

Crista galli

Cara SUD. de la masa lat.

5-25. Visin antdor del hueso &moldes.

arlicular esmddrd

Cwnete nasal sup.


mina

perpendicular

ApM. uncifoms

Cometenesal

medk

Comete nasal sup.

M i n a perpendicuiar

Fig. 3-27.

Mbulo esquembtloo del hwm elrnddes en una iAslbn anterolaterolderecha.

inferior est relacionado con los .pmolares y los dos primeros molam que, &mdiendo de la amplitud de la cavidad sinusal, hacen o no reiieve en la misma @malmente, las que ms prominencia hacen suelen ser los molares primero y segundo), lo que explica que en aign caso pueda haber una compliacin s'musal a c o m e n & de una infeccin dentaria. El borde Inferior puede ser una verdadera cara inferior. E i vrtice del seno maxilar se encuentra en relacl6n con 1a a@& cigoro;5tia del h u m rnalar, e incluso a veces el seno se extiende en el = p o r & la propia a@&. la cavidad sinusa1 puede prolongarse a nivel de la a@& frwtal, b cual tiene imjmancia por sus relaciones con las vas hcrimah, o diiatarse hacia la apiisis alveolar e incluso hacia la ap6frsis palatina, Los senos derecho e izquierdo sun hhtos en muchos casos, y a veces un seno maxhr puede estar c o p a ~ d opor , la existencia de tabiques, pudiendo comuniar entre s las distintas cavidades por medio & sen-

& h t e hacia a t h , que ccmpnde al canal y condudo irifraortiitarios, por donde camina una rnma del newio m a x h (el neMo ihorbiiatio) a veces este nervio esti @enamnreen el iiitenor del seno rryaxilar, nicamente recubierto por la mucosa, a la cual i n m . En el ecpesor & su pared anterior d i s m los nervios dentarios antericres o alveolares superiores anteriores, y al e x t e r i o r se manifiesta en forma de una cara con~exa, que compnde a la fosa canina. L a pared posterior del seno tiene relacin con la fosa pteripmadar, y en su espesor se encuentran los nervios dentarius o alveoiares m o r e s ; esta pared es un 'm ms gruesa que la pared anterior. El borde

dos orificios, con lo que queda asi dificultado el drenaje; otras veces, los distintos mmpcmimentbs no se comunican entre s, sino que d o se relacima directamente cada uno con la fosa d. En ocasiones es tal el tabicamiento que propiamente podramos hablar de dos senos mairilares en *unahemicara. h capacidad det seno maxilar vaha entre 2 y 25 cc. S e ckaiben. las h a d a s cefdih orbitam de Haller, que se labran en el borde superior & la cara medial del cuerpo del maxiiar.

Las celdas o xnos etmdhks (sfnus erhmo& anteriores) y el seno Frontal demiman en el meato nasal medio. las celdas emidales anteriores son en nmero de 5 por trmino medio, aunque a veces son ms, pudhdo extenderse hacia el hueso frontal, por lo cual algunos opinan que estas celdas m senos M e s ; a v e m pueden invadir los cometes medio y superior, ia bua etmoidal forma parte & estas celdas etmoidaln, las celdas etmoidala &m se en$aiian con semiceidiilas del unguis y de la apbf~is frontal del huesa mairilar, as como con las cormpndientes del hueso frontal, constituyendo en conjunto cavidades completas que pueden invadir m algln caso, con mayor o menor atmih,huesos vecinos.
El seno frontal. CsinwfitzU)es c m i b d o por aigunm como una celda etmoid* frontal muy desarrollada, a decir, como una extensin hacia el espesor del hueso frontal de u n a celda etmoidal. Se k d l a considerablemente a partir de los 15 aos entre las das tablas del hueso frontal. Su pared anterior corresponde a la regi6n superciliar. i a pared p m i m tiene relacibn con el lbulo Frontal del cerebro, p r lo que se explica cmo en caso puede producirse un abscew del lobula fwntal a conse cuencia de una sinusitis frontal muy aguda, la porcin medial del seno & . q m d a dei mseno rontai por un tabique que no suele estar en la linea media, sino desviado en uno u otro sentido, por lo que en algn caso uno & los senos fronlales puede abaigar sobre el otro, de modo que si se quiere drenar un seno enfermo a veces se p e r f m el que est sano. El seno frontal p u d e pmeniar una serie de tabiques que dif~cultan considwdbkmente sil drenaje, tabiques que s u h sien la m lateral del mismo; la porciiin medial o etmoidal del seno corresponde a una semiceldilla efmoidal, por medio de la cual se comunica m la fosa mal; esta semicelda tiene f m de einbudo y dese& en h zona ms alta del m a l uncibullar, pudiendo a veces variar la situacin de su kmlmadura. E s t e drerpjp est muy cera del orificio de apertura del seno maxilar, lo que explica que & sinusitis frontal pueda complicarse ulteriormente con una sinusitis martilar.
El raniao del seno frontal es muy variable: puede fiakr serios inuy peque60.5, cuya mvidad no se d e n d e hacia la poMh vertical del hueso frontal, y puede haber casos extremos en los que el seno se denda lateralmente, hacia la f ak m @ , y hacia acrs, en el techo de la &la, hasta llegar a la zona del conducto 6pitica.

las celdas e t m d a h poskrhm (sina~ e t h t t s o & p m m ) son al mismo tiempo las ms superiores y d e s e n h a n en el meato nasal s u , y a veta (si exhe), en el m a t o nasal supremo. Su desarrollo es variable, pudiendo ahlgar sobre las celdas anierim (o bien, puede suceder lo contmio); y en algh caso pueden invadir el &noides, quedando el seno esfenoidal tan d d d o que no se observa prcticamente; incluso pueden invadir el canal ptico, b que tiene su i m p m c a a la hora de

Seno Irmtal

Hg. 3-26. Seccin sagltab S e hcin -o


haclaIgaWpterlgddes.

los sena panmales. El m Menoidd w extiende hcicia e l c l h y imja

hacer una limpieza de senos, ya que por demido puede provuna ceguera, p lecn dei h +m. las celdas moidales p e r i m pueden invadir tambin el seno maxilar e incluso la apbfisis orbitaria del hueso palatino, cmdtuyendo lo que se Uania una celda paiatina.
Todas las celdas etmoidala d ~ r j e el nhbwhto &ddd, incluido en el espesor de la masa lateral del etmoides, muy en reJacibn con b cavidad orbitaria, pudiendo pasar las inceccbm & estas celdas a la rbita a travs de la lmina papircea.

Muy en relacih con las celdas epmoidale posteriores esta el seno demidai Csinus i s p b e n o W f s ) . S u mmda se sita a unos 5 mm por debajo de la lmina c r i b a , lo que @M que su d r d j se hap exclusivamente por accin de los cilios de las clulas

vibrties en el individuo en posicin erecta. La pared superior es muy importante, porque est en relaciiin con la hipbisis, el quiasma ptico y la protuberancia; la pared larera1 se relaciona con la pared medial de la rbita, as como con el surco para el seno cavernoso v la arteria &tida interna ms dorsalmente;su pared inferior est en rehcibn con bs fosas nasales y la faringe; la pared medial es delgada, y generalmente, &da. El seno esfenoidal tiene un tamaio vaiable, desde muy reducido hasta asos en que puede emitir prolongaciones hacia el ala menor del esfenoides y el conducto Iiptico o hacia el ala mayor; hacia la k de la ap6Ffiis @pides, y a veces llegando hasta la ap6fisis bailar del occipital, El espacio de la fosa nasal que se sira posterosuperimente en rela& al comete dsupiar y en el que & m hel seno esfenoidal, se denomina mmo nfewhddd~recessus clpbettoelbmoidulisI.

D a b o 6 m la wro(g, 2-4) En el cstptulo compdiente se estudiaron los puntos a n t r o ~ c o del s &neo a propbsito de los distintos huesos correspondientes. Por lo que respeaa a la an,cabe
destacar los siguientes:

N a d h Punto de encuentro de la sutura internasal con el hueso frontal,


Mmtoalaw: E s el punto mis saliente de la eminencia mentoniana-(mentn).
Porlbn: Punto situado en el borde superior del conducto auditivo externo.
'

Dacri6n: Confluencia de la sutura hcrimonasal con el b u m frontal.

Godbn: hnto situado en el vkrtice del ngulo de la mandbula.


Estos puntos ~ m ~ t n c son o s muy impoantes a la hora de d i z u estudie :efalom&m con el fm & d i a g o o o t i w diferentm anomalas en el crecimiento d ,mhuesos de la m,mdkpemhles en el tratamiento quirrgico de dichas malfa

m i o n e s ,
la altura total de la cara es la distancia que va desde .el nasi6n hasta d mentbn. la altura w@or es la distancia entre el nasin y el punto alveola superior o i a indices faciales se dculao dividiendo bien la altura total o la altura superior por la anchiin b i i t i c a . la abra de la & es la distancia entre el n a s h i y el punto nmespmai. la anchura de la narY: es Ia que se componde con el d x h del orificio d . B ndice nasal es el dente entre b anchura de la nariz multipliada por 100 y la altura de la nariz, segn lo cual se pude hablar de nariz muy ancha, ancha, mediana o estrecha,variando el miew de 58 a 47.

El W c e palatino es el cociente entre la &m del pala&r mukipliada por 100 y h longitud del paiadar ( b anchura del paladar se mide entre k s segundos molares supe r i m , y la longinid, desde el punto oral hasta el borde posterior dd paiadar o dlidd. El proprismo es el pdo & prominencia hacia delante & ardm maxilares con respedo a un plano mid tangente a la zwia anterior del &m. Cuando s61o

sobresale d maxilar, se habia de prognatismo superior. y es completo si sobresale tambin la mandbula.

la longitud total de la mandibula se mide desde e1 mentn h a s t a un plano tangente a la parte posterior de arribos cndilos. la anchura bicondiea es la distancia mxima entre las zonas ms laterales de ambos cndilos mandibulares, la cual suele ser superior a la longitud total. La longitud relativa de la mandbula se mide dividiendo la longitud total multipliada por 100 por la anchura bicondlea (o ndice mandibular), La altura de la rama de la mandbula es la distancia entre el gonin y la parte superior del cndilo. y su anchura se calcula midiendo la distar& muma entre los bordes anterior y postenor de la rnandhula (siendo el h d c e de la rama el cociente entre la anchura multiplicada por 100 y dividida por la altura de la rama mandibular).

Son zonas por donde discurren las lneas de fuera y, por mto, & diiicii fractura, ya que a su nivd el tejido seo es ms fuerte y compado que en otras zonas, Se suelen diguir puntos fuertes tales como el que consiituye b a@&is cigomitica del hueso fmntal, h aflsis milstoides y el c6ndilo del huao occipitai;son zonas donde coniluyen una serie de ineas o arboranles u mteoti.azos. Masioides y apfisis cigomtica del hueso frontal vienen a estar unidos por la linea temporal superior, situada en el hueso parieial. El arco cigomtico tambin m t u y e una lnea de refuerzo o arbotante, que se p;olonga a nivel de la ha temporal. inferior del parietal y temwia a nivel del esfenoides en su ala mayor. (Ver figuras del apitulo 2.)

La p r o t u h c i a occipital w e m a es otro punto fuerte, de donde surge tambikn un arbotante. M e la apfisis mastoides arranca un arbotante que sigue la sutura lambdoidea, para unirse a la mastoides del lado opuesto. Tambin se observa un arbotante a nivel de la ha nuca1 suprema. Las dos lneas nucales inferiores son arbotantes unidos entre si y qiie confluyen a cada lado en los rnpeaivos cndilos occipitales. El inin es otro punto fuette,a nivel del cual no suelen producirse fracturas. Existe una Inea occipitafrontal que se dige en sentido anieroposterior, comemdo en la apfisis crista gaili, llegando hasta la prdubmncia occipital interna y recorriendo, por tanto, toda la sutura sagita1 y la partemedia del hueso frontal.

E i macizo facial tambin presenta lineas de refueno, de difcil h m . Componde al


por una parte se bhna hacia el hueso nasal y espina nasal del frontal, y por m, hacia el hueso malar. El rnaiar tambin es un punta fuerte, ya que de l parien adems otras dos heas de retuerzo: una que se dirige hacia la aphfisis cigomtica del hueso frontal y otra hacia el arco cigomiiico,
canino, cuya cresta

A nivel de la tuberosidad del maxjlar y del da lateral de la apbffiis pterigoides se stan sendos arbotmta.

Endocranealmente hay que considerar un pilar transversal a nivel del yugo esfenoidal, que se bifura en la fosa craneal anterior, o pilar esfenofrontal, ya que discurre entre el esfenoides y el hueso frontal; un pilar petroso, que desde la silla t u m se: dirige hacia

Fig. 3-29, Lneas de r e -

o arbotanta de la base del c m .

F i g 3-30. L m de refuerzo o arbotantesdel macizo facial.

el borde supaior del penueo, y unos pilares hpitdes, que parten de la sila turca y se dividen en dos para reforzar el agujero occipitai mayor, i a silla tum H un lugar de confluencia de lneas de fuena y, por tanto, de difcil fracnira. Otra consecuencia es que los huesos de la fosa craneal media son zonas dbides, a cuyo nivel se pueden producir fracturas. Tambin se fractura con cierta frecuencia el suelo de la fosa craneal
anterior.

DIENT E S (').

Dafosb&sk@ No slo para el dontlogo y el ~ t ~ l o gsino o ,tambin para el mdico general es imprtante tener un conocimiento bsico del diente.

m d b dekncibn en el tiempo odelos~.bste~son~~~tosdientaypued r como multado unta coloncb mr&amadienta de ios dientes, afectac

'a de relieves t m w d e s en l o s di-

El aparato de la masticacin o &matogntico esd constituido por una serie de estniciuras anatmjas cuya fisidogb se coordina en torno a las funciones respiratoria, degiutora, masticatorja, fonadm e incluso postura1 y mimica. Forman parte del mismo no solo los dientes, sino tarnbih huesos (crneo, mandibula, hioides, clavcula y estern h ) , msculos (masticadores, deglutores y faciales), articulacionec (dentoahlar y ternporomandihular). elementos visceraies (lengua, componentes vascuionersiosos) y teguamtiuios Oabios, mejillas), -a de la musculatura accesoria representada por l o sm ~ d m del cuello y de la nuca, as como de la cintura escapdar, T & atas estnicturas presentan una r i a inemcin sensitiva, que Funciona como informadora para que el proceso de la masticacin se realie correaamente. Esta inervacin va a tener una misin importante para la proteccin de los dientes, que, a pezu de ser muy duros, pueden romperse fcilniente si no hay un control por parte dei sistema nervioso c&ml de la cmtnccin & la muscufatura, Captulo revisado por d M JuanJ i i m dientes son rganos de consistencia dura, de color blanquecino e implantado5 en I') E~~~~ ne2.ruslh m el borde alveoiar & maxilares y mandbula. El hombre, al igual que lw mamferos, J i m t n c m B d e ~ ~ m .

presenta una denticin h e t d n t i c a , es decir, de elementos d h n t e s y no similares a v e s: ya que cada tipo de dienle est especializado para una funcibn (los incisivos para cortar, los caninos pan desgarrar y las premolares y molares pan triturar). Es una denticin difiodntica, o sea, de dos generaciones: dentidbn decidrral, temporal, aduca o de leche, que comprende un total de 20 piezas, y una denticin d a t i v a o permanente. Hay tres pehdos en la denticin humana: una dmeidn primaria, que dura de los 6 meses hasta los 6 aos; una denticitin mixta, entre Iris 6 y 1-2 ados, y una denticin prnmmte, a partir de los 12 aos. Si pensamos que el promedio de vida es de 70 afios! se pasa el hombre el 90% de su vida mastiando con su denticin p e m nente. Por ello, en la mayor parte de los libros sea-be la denticin humana definitiva dejando en segundo lugar la decidual o de leche. En la denticibn decidual existen 10 dientes maxilares y 10 mandibulares, y en la &fintiva, 36 dientes n ~ ~ i l a r e y s16 mandibulm. Se pueden distinguif en ambos casos 4 cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e interior izquierdo. El plano mediosagita1 divide en sentido vertical el arco superior y el inferi& en una mitad derecha y om izquierda; una fina horizontal m u d a entre a m b arcos dentarios separa una denticibn superior de otra inferior. En la denticidn decidmi existen 3 dam de diincisivos, caninos y m o h , y en la defmitiva, 4: incisivos, minos premoiares y m o h . La k m d a dentada se refi re al nmero de dientes & un cuadrante tipo, generalmente el cuadrante superior izquierdo. Ahora bien, la frmula dentaria es igual para cualquier cuadrante. Hay, sin embargo, dderencias enue los arcos superior e inferior ( c a r a d m de arco) y entre los compenta de cada clase de un mismo arco dentario. As, por ejemplo, se habla de que el incisivo. central y el latoal tienen c a r a ~ a +es s o de tipo. Por ob;i parte, hay que tener en cuenta las diferencias de denticin (si se mta de denticin decidual o pmente}. Por tanto, son un total de 4 caracteres los que hacen que se puedan distinguir entre s los diferentes dientes. los dientes primarios se suelen desigriar de la siguiente forma: a) incisivo central, b) incisivo lateral, c) canino, d) primer molar,e) segundo molar. Y para la denticin p a riente: 1) incisivo central, 2) incisivo lataal, 3) canino, 4) primer premolar, 5) segundo premolar, 6)primer molar, 7) segundo molar, 8) tercer molar. Para indicar el respectivo cuadrante se utilizan los siguientes smbdos: L, superior izquierdo; superior dere-

cho; r,inferior izquierdo; 1, inerior derecho. Pan un diente concreto, en primer lugar, hay que indicar la denticin; despus, la clase; ms tarde, a qu arco pertenece, y finalmente, de qu tipo se trata. Tambin puede asignarse a cada cuadrante un nmero del 1 al 4, empezando por e1 superior derecho y siguiendo el sentido de las agujas del reloj, A s u vez, a cada dienie se le asigna un segundo n6mer0, del 1 al 8, e m p n d o por el incisivo central (1) y teminando por el tercer molar (8). De esta manera el 36, por ejemplo, correspondera al tercer molar inferior izquierdo.

del diente (Fig~, 4-1,4-2 y 43) Cada diente consta de tres partes: la mz (mdk dentls), que queda incluida en d alvolo; la mona (comna denils), que sobresale del borde alveolar, y el cuello (cetvlx o

-1

c&m M ) que ! es la unin entre la raz y la corona, la masa del diente consta de dentina o dIdentinurn)? que encima la cavidad pulpa Ccaylias ,&lis), h dentina de la coma m cubierta & & (mmelumj. El cemento I m i u r n ) m b r e al diente M e el Imite del esmalte hacia la niz (limite amel~cementario), Por otra parte,hay que tener en cuenta la caticuladental lcuticula uknii~)~ que cubre en su urna visible al diente y que es de un espesor de 1 a 2 rnicras, Es imptante el

Ccma

Esmalte

Dentina o marfll

Cemento
Vasos y mwios d d dimnte
'

Ralz

F b .4-1. Corte vertlcal de una pieza dentario.

c o n q o & mona cMa (corotu ciinical, que es la porcin de1 diente que sobresale & la y la rafi chica (radtc clintca), que es l a porcin de diente situado debap del borde & la enda. Pueden no ser, por tanto, equiparables los conceptos de corona y corona clinica y & raz y raz c h i a .

La coma de cada diente p m t a 5 superficies o aras. En l o s dientes se distingue una a r a mdmbria u d u d ~ $ i z c k 0~clusa1~j, que es la superficie del diente relacionada o en contacto con la del diente de la otra arcada {en los incisivos y caninos se & e igualmente un borde Wdm Imqo Indwlls),que corresponde a i borde oclusau. la superficie ociusiil de los dientes, excluidos los incisivos, puede presentar de uno a cinco salientes o cthpidka I c W M ] . Se distingue igualmente una cara ve$:Elbiilar ofadal ~estabula&)~ que es h superficie del diente dirigida hacia el vestbulb bucal (en Im incisivos y caninos se l b tambin labial y en los premolares y molares yugal). Una carn vactes lingdh), que es la superfde intem de un diente inferior que m i n hacia la lengua; equivale a la cumphtina , f & @tul@ de un diente de la arcada superior. Una MTU prrixzh (ara conAngm), que es el plano del diente en contado diredo con un diente o dientes vecinos de la misma arada; dentro de sta se distingue una carvr o st@rj?ciemshl mestalt$A que a la superf~ciede la cara de contacto ms cercana a la linea media de la arcada, y uria carta & & f a & distalis), que es la superfiue de la cara & contacto ms alejada de la lnea media & la m d a o, lo que es lo mismo, ms cercana al itimo molar.
1

En d i r e c c i i i n mesidsd las coronas de los dientes son ms anchas en sus superficies wlusales que en los cueiios. Esto hace que el irea de contado corresponda a las zonas proxirnales & la corona, que son las de dimetro mesiodistal mayor. Entre esta zona y el cuello existe int-tariamente un espacio m fom de V, denominado
espacio interpmhd, El hmho Lingual se refiere en djrecciiin o mirando hacia la lengua; labial, hacia el labio; vestibular u orientado hacia la, mejilla; m i a l o que se acerca hacia la linea media; distal, que se a k p de la lnea media; apiml, hacia el ipice o punta del diente. El termino axial significa cmwpondiente al eje longitudinal del diente; oclusal o hacia la superficie de mordida,

La cavidad puipr (c:liuii.as detzlh) se extiende hasta las cspides y hacia la raiz del diente, terminando en el orificio a p i d Cjommen apkik radicis denials), que puede a su vez m de varias orificios. i a cavidad pulpar se divide en dos partes principales, una de ellas en el interior de la corona o crnaa pulpar, mientras la ara, extendida a lo largo de la raz, consrituye el conducto pulpar. En caso de races mltiples suele existir un conduab pulpar p m cada raz, aunque no es arecuente que exista ms & un conducto para a& r a z .i a camar;i pulpar, Unlca, presenta no obstante prolongaciories (astas o cuernos) a nivel de las distintas cspides dentarias. la cavidad pulpr esi d e n a & tejido conjuntiva laxo, la pulpa dentaria @@a &&kI con fibras de colgena y de reticulina, junto con vasos I&IXIS y sanguneos y fibras mviosas, la suflcic de la avidad pulpar est recubierta de odontoblasios (clulas for-

niadoras de dentina), en rehgiin con las cuaies se sita un rico plexo nervioso, del que parie a su' vez un nmero tiviable de fibra nerviosas, que se intrducen en los rbulos de dentina, acompaando as a. las pdongaciones o p m s o s odontobWcos. Con los aiios, la catidad puIpar se va haciendo menor, a medida que a lo largo de la vida se va formando la dentina.

@eWntiurn)consta de un teiido conjuntiva fibroso que permite un &o movimiento durante la masticacin. Las fibras colagenas que constituyen el ligamento se alan al cemento del diente por un lado y a la pared ajveolar correspondiente (fibns de Sharpey), as como a la 1%1nina propia de la enca. Esia fijacibn a la eocia es impdrtante, ya que se mantie ne el contado ltirno del epitelio & la enca con la regibn del cuell.0 del diente, la mayor parte de estas fibras se disponen oblicuamente, la que hace que la raz o races queden suspendidas en el hueco del alvolo, disposicin que hace que queden pcotegidas las vasos y nervios que ingresan p r el onficio apical de la raz. El Ligamento periodontal tiene una impmante inervaun mecanomqtora qiie hace que se pueda controlar la fuerza de la masticacibn sin sobrepar el nivel de tolerancia de las estructuras de sopofi&xle los dientes. Continuamente se da una pdda y reemplazamiento de fibras del ligamento periodontal, de acuerdo a la situacibn funcional y de crecimiento de los dientes y del hueso del alveolo dentario cmpondiente. Al f d de la vida hay una destruccin ms o menos acentuada de las fibras de los ligamentos peridontales, con la probable difusin de infecciones, par destmcan de la fijacibn epiteliaide las encas, y la consiguiente prdjda denraria.
El l@mto @dontal
sujeta la rah del diente en su alvolo 6x0y

Junto al hueso alveolar y al ligamento periodontal, y formando parte tambin del peridonro, la en& @ingiwl es la parte de la mucosa ora1 que rdea al diente. Se

H. alveolar

Orificio apical

Mucosa vestibular

Encla

Mucosa labial

Lengua

Borde libts de la encla

af-

Encla
Vestlbulo

Orificio apical

Fig. 4-2.

Corte sagltal de los inclslvos centrales superlor e Inferior,

halla unida a ste y al hueso alveolar. En la cara dentaria vestibular de ambas arcadas, asi como en la cara lineual de los dientes de la arcada dentaria infefior,la enca queda delimitada ntidament$de la mucosa oral por la llamada unin mucogingival. No se aprecia tal demarcacin, por contm, entre la enca de la cara lingual de los dientes

superiores y la mucosa palatina. Entre el brde gineai y el diente existe una depres h , que prcticamente rodea al diente, denominada m ghrgiual ( & m gfqivalb). En los esp~cios intdentarjos o interpmimales la mcia se prolonga formando las papllssghgbuh I w a l gingdisl.

E l Ppimer diente caduco hace su enipcin entre los 5 y 8 nma de edad, y el ltimo entre los 20 y 30 meses. b s dienta deciduales o caducos habitualmente se m b i i n entre los 6 y 12 aos de edad, para ser mpiazadm potla denticin pmmente. En e1 niiio #e tres y medio se cuentan 20 dientes: 8 incisiw, 4 caninosy 8 m&m. En'h m@n de la denticin de leche las @mes +wi& por h lenpa y mejillas s k n de @a a 106 die&para su s i W h c o w en la sacada cxirrespndimte. i a caida del diente d&idual es ckcuencia de una primera ~qmrcibn & las mica; entonces, el diente Mmitivo emerge para tomar el lugar del dente duw.
Tan pronto romo las coronas de los dientes deciddes atn qnnpletas,escomiemn los procaos emptivos de i a denticin def&iva. l 3 un proceso $e & en relacin m el mcimiento de l a s arcadas dmiarhs; a$, por ejemplo, ias4su@des d c a t w i a s de los molares superiora de6olisos en principio ~e d q m ha& atrs y h,, pero poco a poco mi retando hacia abajo, de modo que a n h de su chica la s u e c i e &va conapondiente mira hacia abajo. En cuanto al crecimiento de las 6 , va &do con la reabmciiin y &lado del h w . los dientes pueden hacer erupin hastante despub de que las rac~.~tengn s u longitud cornp1eta. Parece ser que en cuanto las dspicks antagonistas se poirien en mtao, s e pducen unas fueras p i a s mutuas que g h h n a que se establacan las relaciones i n ~ p k h s adecuadas.

Orden y hempoaproximado de enipdbn y de c a h de los aentesoaekieos


DentMa deddual. Erupcin, en meses; amda dentaria superior: incisivo central, 68; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 1415;segundo molar, 1&24, Arcada dentarh inferior incisivo central, M; incisivo lateral, 7-9; canino, 17-18; primer molar, 13-14; segundo molar, 18-24:
Recambio, en ahos; arcada deniaria superior: incisivo central, 6-7; incisivo lateral, 7 4 canino, 11-12; primer molar, 10-1 1 ; segundo molar, 11-12. Arcada dentaria inferior:
1

incisivo ceninl, 64;incisivo lateral, 7-9; mino, 11-12; primer molar, 1 b 1 1 ;segundo molar, 11-12.
kddn Erupcin, en anos; arcada dentaria superior: incisivo mtnl, 7-8; incisivo lateral, 7-8; canino, 12-13; primer premolar, 10-11; segunda prernolar, 1112; primer molar, 67; segundo molar, 12-14; tercer molar, 13-25 118). Arcada dentara inferior: incisivo central: 7-8; incisivo lateral: 8-9; canino, 10-13; primer premolar la 11; segundo premolar 11-12; primer molar: 6-7; segundo molar: 12-16: tercer molar: 33-25 (18).

Si consideramos cada arcada dentaria dividida en dos, l a f6mla dentaria para la denticin de leche es la siguiente: 2-1-212-1-2; es delir: dos incisivos, un mino y dos molares para ada arcada.

Enire l o s6 y 8 aos de edad empiezan a recambiarse l o s dientes deciduales y comienzan a aparecer los incisivos y aninos (Figs. 4-4 y 4-9,Como los molares definitivo5 ya han aparecido antes de m b h m los molares de leche, es por ello que los premo lares son rrts pequeiim que los mofares en la denticibn definitiva, y con un aspecto intermedio entre los minos y los molares que los delimitan, La frmula dentaria definitiva es la siguiente: 2-1-2-312-2-2-3.

Importa destacar que la mpr parte & loB dientes primarios son ms pegueiim que sus anlogos de h denticin definitiva. ks coronas de los dienm deciduales son de un calor blanca lechm~ el amahe es ms deigado que en la dentici6n definitiva y la &mara puipar es rehtivamente mayor. Por m parte, cwnpmdas con las monas de los didefinitim, las de los dientes primarios son relativamente cortas, si se tiene ea clienta ta longitud de la z y & la coma. M , en s mismas, las coronas son

f"

la altura de la corona es de unas 8,6 rnm para el incisivo central (8,9 mm para e1 late- . ral), mientras la raz mide 11,9 mm en promedio (12,7 mm pan el incisivo lateral). , Las a h m (llamados as por s u semejanza con4wdientes be los p), por su morfologia, estn especializados pan el desganamiento de los alimentos. Solo un miembro de esra clase esi presente en ada uno de los cuatro cuadran@ dentales. Estn pobremente daamIIados en el hombre en comparacin con los animales a m i voros. Sin embargo, son h a dimtes ms estables de los arcos dentarios, pues sus nm son msi siempre ms largas y pesas que las de los dems dientes, por lo cual estan fumemente anclados en su cavidad alveolar, Por su situacin, algunos los han denominado "piezas angulares"los arcos dentales, debido a que minen perfectamente las fuerzas mastiatorias y sirven & amortiguadores, ayudando a aligerar la agresin que sobre las piezas posteriores pueden tener los movimientos de desiizamiento de la mandbula, i m caninos tienen una cspide c n i a ; la cara labial es convexa y, en cambio, la cara l i o la palaiina es cnuva. situndose cerca de la enca un tukculo dental ms acusado que en el casa de los incisivos,
Caractersth dei d o superior: su corona es mayor que la del canino inferior; los hrdes mesial y disral tienden a converger hacia la zona de1 cuello; la fosa lingual es ms profunda; la distancia labiolingual a nivel del cuello es mayor que para el canino inferior; es caracterstica la prominencia que provoca en el maxilar, la cual viene a corresponderse con un arbotante de la cm.
{

dddas hasta c s p h muy romas; lm ilamados ' h d d del canino pu

las medidas promedio de alrara del d 1 17,2 rnm (raz).

o %a-

swi

de 9,$ mm (corona) y

Gmde&bs del canino h h h su corona es ms pequea que la del supedor; los hordes mesial y dista1 tienden a ser pielos o ligeramente convergentes hacia h zona del cuello; la fosa linguai es menos profunda: el dimetro labiolingual a nivel del cuello es menor que para el canino superior; las mitades mesial y dista1 de la corona presentan una mayor simetra que las de los caninos superim.
l u variauom del canino inferior swlen ser smhres a las del canino superior. Hay que mw en cuenta a d h que a v e m p m m una aiz doble en direccib labiotiqpal, atando ambas r a l m yuhpuestas o s e p a d .

k akura promedio de la corona del canino Infetdor es de 10,1 mm, mientras la de la az es de 15,2 m.

En cuanto a los p m m h , la corona posee una amplia m rnaslicatoria rectangular, apmpiada para la uinimcibn y mmpresi6n de los alunentos, ~ u eje perpendin cular a la arcada dentaria. la cara masticatoria presenta un swco que la divide en das tubrculos o cspid~ (uno h l o vestjbular, y m lingual a palatino>;se sita en la parte media, por lo m l ambas c s p i d e s se continiian entre s par delante y detrs del surco. Generalmente estos dientes se Ilarrian bicspides, pero la mstimcin de dos ciispik no siempre se da en ellas. ia nz es Unica en mi todos los premolares (con exqxiiwi del pimer premolar superior), aunque ancha y aplanada en sentido m s b b l , presentando un surco o un indicio & surco para separar las dos r a m (una bucal y oka iinluigual o palatina). En cuanto a las caracterscas de arco de los premolarws suflores, son las siguientes:
las do5 cspides suelen ser del mismo urnano. la semejanza morfol6gia entre los dos premolam superiores es mayor que para los inferiores.

h s amkrktb & tipo de los pmmiam superiores son las siguienles:


El primer premolar suele presentar unas crestas marginales prominentes. Generalmente pmnta dos races. L a corona suele ser de perfil heagonal, con una chqide vatibular ms ancha que la hgual.

El segundo prernolar tiene unas csestas marginales estrechas, una rah nica y la corona es de perfd ovoide. Las cspides suelen ser de la misma anchura.
#

'

el primer premdar p m i a una ra nia m irdifiacionesvariables, las cmas marginales del sgundo pamlar suelen pieglpi grandes variacima, d d e apenas visible a muy M a d a s . ia aiispide whbular suele ser redonM, aunme a veces es ~untkmda.

las medidas de altura de l m pmmiarm suphires son, pan corona y raz, mpectivamente, de 8,l y 12!1 mrn (primer-premolar) y de 7,3 y 13,9 m m (segundo pre-

molar).
h amterMw de tipo & h s pmmolates Inferiore son bs siguientes:
El primer premolar tiene una c o m asirntrica bilateraimente. k i cspide lingual es mucho ms baja que la vatibular y es, aproxihdarnente! la mitad de t a r n a f m de h. Una amiga mnsversalune los pices de las cspides vesiibular y lingual.

El segundo p m l a r tiene comna con simetra bilatal. las cspides vesiibular y lingual son prctimenie de la misma dura y tamao.

i p ~ p r e m o E u ~ ~ e i I u m q u e r r i a s ~e.AveceSpmenw e c n

~ ~ ~ y r & r a r a m e n i e s e d w m%Sa ~ p di e ~ . E l ~ h pm&&a c k h amiga t r ; i & es &n m y variak. A veca pu& 3~erdos~mf~~yotmli~~.

h estrumMbn de sus vatimes, y en cuanto a la raz, las wkima m e l t a m a h v ~ . ~ ~ ~ d o b I e s ~ o n w c o ~ .


im en

las alturas m d h de la corona y Faz son 7,6 y 13.7 mm (primer pernolar) y 7,8 y 14,2 mm (segundo premolar),
Los ltimos dientes son l o s m o h , destinados a moler el alimento (& mola, rueda de molino), aunque tambitn desempeian un papel importante en la dimensibn vertic a i & la cara. Son los dientes de mayor tamao. ia can mastiamria es ms o menos rectangularpcon un eje mayor paralelo al arco dentario. La superficie &sal es la mayor de t h los dientes, con 4 a 5 cspides, de las cuales 2 siempre son vatibulares, Tienen 2 o 3 races grandes, con una orientacin distinta que para los premolares, Dentro & cada arco el primer molar es mayor que el segundo, y ste que el tercero (dmserortnw o "muela del juicio"), pudiendo el tercero no legar a mpcionar nunca. P o r otra patte, los molares superiores son mayores que los inferiores.

Genemimente presentan 3 &pides mayores, y una cuarta de tamaiio peque0.0. De las 2 chpides vatibulares, la mayor es la de situacih mesiovatibular, pudiendo faltar la cspide distolingual o bien ser de un tamao muy pequeo. De las 3 races que presentan, 2 son de situacin vestibular y 1 fir~gual.

W primer molar es el que tiene la *de distohgual mayor de los 3 molares. El conmmo de la corona puede ser cuadrado o &Ideo. L a rab lingual es ancha en sentido mesidistal. Por otra parte, las races mesiovaibular y lingual se proyedan fuera de los perfiles de la corona adyacente. -\
El segundo molar tiene la ciispide diilingual ms pequefia en anchura y altura, y la raz luigual es ms estrecha. El contorno de la corona es ms bien romboideo.

En el tercer molar generalmente falta la clispide distolingual. las races mesiovestibular y lingual suelen estar fusionadas y el contorno de la corona es mis o menos
triangular.

las a i t m s medias de las m o b sllperiores, para m o n a y raIz, respectivamente, son; 7-6 y 12,9rnm (ptimet molar); 7,l y 12.9 mm (segundo molar), y 6,l y 11,l mm (tercer molar). CarriccetkPtlosde arco de las m o h Wom

Las coronas son siempre ms anchas en sentido mesiodistai que en el vestibulolinguai, y tienen 2 cspides hguala principales de, aproximsidrunenie,el mismo iamaio. Suelen tener 4 cspides de iamao sinidar, y una quinta, de tamao menor, para el primer molar. Generalmente presentan 2 races (en situacin niesial y distal).
Caraaeristicas de tlpo de los

Meriores:

El primer nialar tiene una disposicin en Y & los surcos prhcipaies en la zona d u sal, una raiz mesial ancha y unas races vestibulares muy separadas y relativamente vertides.

El segundo molar tiene una corona ms pequeha que la del primero, unas races vestibulares mis juntas e inclidas y una raz mesial menos ancha.

En cuanto al tercer molar, su corona es la ms pequea de las 3, Presenu raices cortas y fusionadas.

h dtms medias de corona y raiz para ius m o h inferioyi son: 7!6-13,2 mm @rimer molar); 6,&12,7 mm {segundo molar), y 6,6-9,l mm (6 molar), ~ c t i v a mente.

Remen de la Hgadn e h e m d n de h dienks (ver Captulos 13 y 14, m p d i e n t e s a nervios sensitivos y artenas, venas y linfaticos de cabeza y cuelo),

h d%ntes s u maxilar.

estn inervadm por el nervio d a r e irrigados por la arteria

'

supriora a t n inewadus por pluos n w v i w , organitlickx a partir de cohterales procedentes en s u mayor parte de la segunda rama del newio trigmino. S e distinguen 3 plexos dveoia~~ superiom, en que se entremezclan las fibras, con lo cual s e hace dificil distinguir.la irmacih particular & cada diente. S e han Mito 3 newios alveolares superioces posteriores que E desprenden del nervio infraorbitario (%#un& r m trigeminal), justo antes de su h p o en el comespondiente canal; descienden en la zona & la pared posterior del maxilar, es decir, en la pared anterior de la fosa pterigopalatinq uno dc los nervios sc dirige Izitcralmcntc para kwar i a parte posterior di: tas encas y la ZOJU adyacente de la niejilla. Ixifi o t m 2 nervios alveolara superiores posteriores son verdaderas ramas dentarias quc ingresan cn conductos labrados en las paredes pterior y lateral del maxilar, lo cual es un data intemante a tener en cuenta a la hora de practicar la anestesia & estos nervios; se dirigen hacia delante, por encima del nivel de las races de los dientes, Uegando las ramificaciona ms largas hasta la zona de los caninos. Los nervios alveolares superiora posteriores inewrin los mulares y la micosa del seno d a r @iga ,13-l),

L a &&Y

El nervio alveolar superior medio nace en ms del 50 % de los casos del nervio infraorbitario; algiinas veces, del propio neMo maxilar a nivel de la fosa pterigopalatina, y otras veces, junto con el nervio alveolar superior anterior; por eso, dependiendo de su origen, cruza las paredes posterior, laten1 o anterior del seno maxilar, Se describe el nervio llegando al plexo alveolar ms all del premolar y anastomosndose con el nervio alvcwlar anterior a nivel h l canh); por tanto, se solapan sus fibns con las de los nervios anteriores y posteriores, Algunos han encontrado (sobre todo en los ninos) que el nervio alveolar medio inerva la raz bucal del segundo molar deciduai, as como --..a algn diente anterior a stos,

Vistos los conceptas que preceden, se entiende que las articulaciones e m los dientes pueden ser de cstintos tipos: de intercuspidacibn, de ptnisi6n (ver articulacin km-

promandibular, Capitulo S), en la que ha): un cantacto entre los brdes de los incisiVOS supriores e inferiores, y !a aniculaci6n asimtria, en la que se realim un deslizamienlo lateral de la mandibuia o bien un deslizamiento pmmivo lateral, que es una combinaci6n del movimiento lateral y de h p m i n ; se considera que el lado de trabajo es aquel hacia el que la mandbula se desplaza (en este m,cada lado se comporta de modo diferente),
Parece ser que el normal fmcimaniento y articuiacih de l o s dientes protege a los mismos, as coma al paiodonto y a las e n h . Adems del normal funcionamiento, inlluye la f o m & la corona, & modo que su ubicacih adecuada hace que quede protegido el surco gingival, tan vulnerable a las ataques bacterianos; en efecto, la convexidad de los contornos facial y Ihguai de la cmna permite que el depsito de r e tos en el surco gingival sea mnimo, y do, unido a la friccin de las cariiks lingual y labial, hace que fisiolgicamente se establezca una limpieza adecuada. En el caso de los molares inferiores, que a t n hclinados en sentido lingual, la convexidad de la corona en s u zona facial es ms alta y ms gruesa que para los superiores.
h morfologia de los dientes en ada m y en su ahamiento hace que sus perfiles presenten una continuidad, de modo que es posible que se pase insensiblemente de una forma a la siguiente. As, por ejemplo, el m i n o es ms ancho en sentido labiolinguaI que el incisiyo, y es menos ancho que el premdar. Esta morfologia explica que cuando la mandbula se encuentra en psici6n intemspdea de dusibn mixirna, dnicamente los dientes postefiores son los que pueden soportar h carga, con lo que pre tegen a !osdienta anteriores de la posible sobrecarga horizontal, y cuando se desplaza la mandbula, los dientes anteriores responden M c u l a n d o a los psterivres, con lo que se evitan hdeseabla fumas no axiales sobre stos, Por mparte, el Iig;imento periodmtal sirve para anclar el diente en el &lar o en la manabula, y es el tejido que presenta la resistencia adecuada al desplazamiento del diente en las movimientos, resistencia que es proporcional a la cantidad y direccin de las fibras conjuntiva5 que contiene el ligamento. Los diente5 en d u s i h n'malmente -tan una s o M u sin horizontal vestibular por lo que m p a a los dientes posteriores superiores, con el fin de mantener la mucosa de los labios y caniUos alejada del borde comnte de los dientes superiores, y as tambin se evita el dao de la mucosa hgual.

las uniones de los huesos del crneo permanecen laxas durante un t i , hasta que fuialmente, en ef adulto, quedan unidos por s i n m i s {una unin 6sea es una sinostosis), con lo que las fracturas son ms frecuentes que en los nios. Slo un hueso, la mandbula, permanece formando una verdadera articdaa6n (de tipo diartrosis) en su unin mel hueso temporal. Se trata de la articula& tempromdibuiar.
Hasta el segundo ao de la vida, las porciones lateda del occipital se unen a la concha y a la porcin basiiar del wcipitiil por medio de una unin atilao sincon-

drasis occipital, Su soldadura da lugar al conjunto del occipital adulto. k porcin basilar del occipital y el cuerpo del esenoides forman una sinmdrosis hasta l a 20 aos de edad, apmximadamente, en que quedan unidos totalmente. las uniones esfenopetrosa y p o m i p i t a l (sincondmiis esfenopetrosa y petrmcipitai) p m m e n como u n i m cariilaginosas durante toda la vida. Las uni0ne.s o suturas de la bveda mml son de tipo fibroso, hasta que f&me se transfomian en sinoamis.

Aitlculacin temporomandlbulor (arflculdlo temporomandibuloris) (Flgs, 5.1, 5-2 Y 54)


1

Es la a~cuIaci6n que s ed ientre el cndo de h rnandbuia g el huew remponL Articuiaciirn fundamaital para la daciiin y para otras acciones que se dwhih ms adelante, i a zona articular correspondiente al hueso temporal es la fma madiMar o cavidad glenoidea (fw m u n d i h k r d ) , que presenta una cara articuiar atthhrh) que se sita posteriormente al. t u b h h sirclcrilou ( ~ u W u m ~ c u l a r e(Fig. ) 2-12). Considerada en conjunto, la zona articularse l o c . por delante del hueso timpnico y de la fmra petrotirnpnica (de Glaser), y detrs de la raIz de la apbfiiis cigomtica. La fosa mandibular es cncava en sentido anmposterior y mediolatwalmente, y de forma oblonga de fuera adentro, con un eje mayor que sigue la direccibn del c6ndilo y que se cruza con el del Mo opuesro por delante del agujero P) G f l o occipital. Su pared es muy de@&, lo que indica que su papel ha de ser hastante pasivo; en golpes violentos o en cadas sobre la mandibula p u d e Fractume esta supefi-

va&

revisado p md M. JuanJ

Fosa anicular

1 ii-

Cabeza be la mandlbula CueHo de t a mandlbula

--

M. pterinoidm lat

Flg 5-1. L o ortlculoclon temporomandlbulay musculatura mcrstlcadoro vecina,

cie sea y penetrar e. &dilo en h d d a d craneal. h amjunto, la fom mandibular y el t u W o articular afectan una fomma de ese itlica; en el lactante mira hacia abajo y hacia fuera, teniendo una modologia bastante &nava; la morfologa definitiva se adquiere poco a poco, con el aprendimje de la masicacin, y hay d i f d a s en relacin con la edad, en el curso del tiempo debido a la @ d a dentaria, producindose como cmmencia un aplanamento pgmivode la s u m c i e dalar.

Pero la suMcie ariiculv propiame& dicha es la parte posterior de l a eminencia o tukculo arti&, que tiene una vertiente postaior ms o menm -da y una curvatura anterOpwi0~ de msbiccih variable; es convexa en direccin venmdorsal y un poco &nava en h u n transvd.

la fosa mandibular y la vertiente m o r del tubrculo articular se hallan revatidos de un &roca* de un espmr de unos O,5 mm, con d l u i a s osas sobre todo en la m de la fosa mandibular.

E l ~ & h ~ ( p t o c R F s l r s c w . y E(Fi. a~) 55,3437y 3-81es una eminencia con un eje mayor que guarda la misma dlreclin que el de la cavidad @enoidea del hueso temprai. Mide unos 15-24 m en m t i d o tmsversal y &lo rilm en sentido antmptmm. Su zona pasterior es convexa y redondeada y la anterior es cbncava. Los polos @al y ~ m dellc6ndilo terminan en forma puntiaguda, sobre-

saliendo mis el d i a l que el lateral, d n d o s e ms all del cueiio del cndilo y ocupando una posjcibn m&? pmtaiol; por eso una iea imaghia que une a& pdao extiende horizontalmente en direccin medial y paqerior hacia el borde anterior del agujero occipitai, don& se encuentra con una hea hornologa del lado opuesto,, formando ambas ineas entre si un ingulo de unos U5 grados; san'heas ms o menos paralelas a las que unen las cspida vestibular y correspondientes de 1 m premdares y m o h . Con c h f a se obsenm una cresta tmsverd que d i v i & b superficie articular en dos vertientes, una anterior, mayor, kcubiem de f i h cartaago de hada 2 mrn de espar, siendo esta,al igual que en la supedicie temporal, la verdaderamente articular, y atra dorsal, ms pequea, recubierta de un tqido fibroso a v a d a r , desprovisto de &las daginosas. Al igual que ocurre con la fosa m&bular del hueso terne, $umrfologtacambia con la edad, de acuerda a los carnbios que suceden en la oclusin.

m a l

Como en el caso de otras artichiones del orgaoismo, entre las dos supfhes articulares se interpone un m& o disco (dtsczls atl-1 IFip. 5-1 y 5-41 pan subsanar la incongnienci;i entre las dos superficies &as. E s una estnictura de natui;ileza fibrosa, m clulas cartilaginosas en su pmfena. Resulta solidario con el

cndilo mandibular, de forma que en los movimientos de la artidci6n el meniscb se desplaza conjuntamente con el c6ndilo. En fases tempranas del desamlo el disco time una elevada prqmwn de tqido cadaginm en comparacin' con el fibroso, . invirtihdose ml proprcin en el adulto.

la cara inferior del disco es cncava en t d a s sus direcciones; en cambio, su cara mneai es convexa en su zona psterior y c6ncava en la anterior, con el f m & poder amddarse a la fosa m n d h i a r y al hiMrculo articular del hueso temporal. El espesor del disco a mayor en su periferia 13 a 4 min) que en ia zxina centrai (1 a 2 mm), siendo ia zona ms m e s a la parte r& posterior del mismo. El disco se encuentra sujeto a la dpsuh anicular, por lo cual existen dos a r a s en la articulacin: una supra y m inamenkaj, ambas cubiertas por Ia membrana sinorial y lubcifiadas por el correspondiente liquido siriial. E i compartimento superior se extiende por debajo del tuMrculo articular, con la fmiidad & que el cndilo pueda deslimrse y situarse ligeramente anterior a la paw ms infetior del t u W o ~icular,y al mismo tiempo pder girar hacia delante, con b que pece que el d h se desliza hacia la zona posterior del cndilo. Por eso, d cornpaitimento inf& de la articulacibn se extiende considerablemente hacia abajo, sobre la zona posterior del disco. Aunque el disco tiene una sujeci6n perrica a la d @ , sin embargo tiene Iikrtad de movimientos, de modo que se desplaza pasivamente hacia la zona donde mejor encaja, es decir, a la -zona & mximo contacto de las supwficies articulares (con un mayor apoyo del
cndilo).

En la zona pmkior del disco se observa una banda de tejido fibmistico, o lmina retrodiscdl, que no a d a como superficie articular en los rnownimtos articulares. Las fibras superiores de esta lmina se unen a la sutura timpanmmosa, y las inferiores, a la zona posterior del cuello de la mndlula. Entre los dos grupos de fibras se sitlia un tejido conectivo,areolar,

Es bastanre laxa y se fija en el borde inferior del tu&do articuiar y en las bordes de la fosa rnandibular, alanado la zona de la sutura v p n i a , de modo que 10s elementos vasculonersiosos que entran y salen por h misma quedan situados exteriormente a la cpsuia artiadar. la insercin craneal medial en el borde de la fosa mandibular es mis ancha que la insercin caudal en el lado medial del cuello del cndiloa Caudalmente, tambin se ' m en el borde posterior de la rama de la mandbula, justo bajo h zona del cuello del cnddo, de'modo que buena parte de ste queda incluida en la articuladn; en cambio, la inserci6n ventral en h mandbula se hace en la vecindad del revestimiento cartilaginoso. En cuanto a la M b n niandibular lateral, la inea de insercibn es oblicua en direccin caudal y dorsal. La dpsula articular es ms ancha en su zona superior y va disminuyendo gradualmente hacia la zona del cuelo del cndilo, rnexindose sus fibras anteriores y ~ r con las del disco articular (frenm meriismles anterior y posterior). Las Fibras ms superficiales & la dpsula son las que van dirmamente &del hueso temporal a la rnandbula, presentando una oblicuidad dorsai y caudal.
n

Seno esfenoidal

I *

Rg. o9. W n medial de la regin tempomaidlbuiarderecha.

h z~na bilamiriar (que es la hmina r e t d i s d !es la zona de uni@ de la parte posterior del disco a un tejido laxo muy v a s c u h d o , cubierto en su zona superior e inferior por la mnbrana sinovial; tejido que- sigue el mmhiento del disco, rellenando en consecuencia el espacio vado que deja el & l o en sus hphrnientos. A la compresin por parte del cndilo de esta zona bilaminar atribuyen algunos autores la sintomato1oga del sindrome dolordisfuncin. El imite Fibroso superior, sobre todo de la zona bilaminar, d t u y e lo que se ha venido en denominar freno meniscal posterior, cuya afectacih y consecuente distensibn juqp un papel impwtante en las luxaciones meniccales anteriwes.

d no presenta cpsula articular, la m correspondiente al tendn- del mSisculo pterigoide~ lateral, que se imata climamente en la zona anterior del disco atticuiar, con lo lual hay una continuidad & las fibras del m& culo cori las del menisco. &#a regi6n constituye por tanto la poPcmn ms dbil de la dpsula articular, lo que j4ca la mayor frecuencia de las luxaciones menisccwemp rala anteriores.
Una peqheiia regin ventral y m

Los ligamentos ininsecos de la articulaci6n temprornandibuIar (Fig. 5-2) no tienen una impomncia muy signd3mtiva, ya que el verdadero cierre de la articulacibn lo +rcen los msculos que la d e a n . i~ patte lateral de la cpsula articular, que es ms g n i m que el resto. es casi la n i a que merece el nombre de ligamento tempm

mandniular o m t oh t d (ligamentum laterale);tiene una forma de abanico, con su parte ancha en la zona &l arco cigomtico, extendindose ms all del t u k culo articular, y su parte ms e m h a es la porcibn que se inserta en el cuello del cn- . dilo. ias fibras ms anteriores del ligamento se dirigen hacia atrs, p a n fijarse en el borde m o r del cuelo de la mandbula, y es la porcin que se pone tensa en los movimientos & retnisibn, al igual que ocurre tambin m las fibras ms horizontales de la zona medial de la dpsula articular, En la fase iniciai del movimiento de apertura, la parte anterior del ligamento se pone tewa &ido a que s u insercin 'en el cuello de la mandbula se desplaza hacia atds y, por tanto, el &dilo slo pdr moverse hacia delante y abajo, deslizndose sobre el d i y el tuMmilo ariicuhr. Cuando la a p m ra es mxima, el ligamento llega a relajarse, al mismo tiempo que el ligamento esfene mandibular se pone tenso. El ligamnto lateral acta como w p e n m h de l a& & u la en los movimientos moderados de apertura o 'movimientos de bisagra".

La parte dorsal de l a &pula arti&, que se fija en el menisco, es rica en fibras eisticas, q u i d debido a su frecuente distensin en los desplazamienios del disco en direccibn anterior,
b

En conjunto, se puede decir que los hgrnentas capsulares tienen la funcibn de impedir que el cbddo haga movimimtos excesivos de lateralidad, Tambin hay que tener

en cuenta que tanto los ligamentos como la dpsula articular presentan numerosos propioceptores, que t i m como misin la de controlar la coordinacibn nerviw de k m movimientos articulares, Constituyen as un mecanismo nervioso de control de la articulacibn.

1
m. &-A. Cwte frontal de la amcuiacln temporomandlbular,Se -o
m r .
M. ptefimdeo $t.

~18nduIaparMda

vasos ternpordm.supmf.
1

el &o

ar-

los Iigamentos accesorios de la articulacin (Pi , 5-3) son el m e n t o e + dibufar y atilomandibular (ligomenttlrn s p enomndihlare, Ilganmrum s t y b mndihh).Se sitijan a distancia de la articulacin, pero ejercen un cierto papel de proteaion de la misma. El ligamento esfenomaodibular se inserta en la espina del denoides y en la zona inmediatamente adyacente del hueso temporal, y se dirige hacia abajo y adelante para tomar insercin en la espina de Spix (lingula d i b u he),as como por delante y detrs de ella. En su zona craneal es similar a una cuerda y caudalmente es acintado. Algunos lo consideran como pane de la aponeurosis interptdgoidea.

la 6sura pmim@nica, haicia su M 6 0 pdnitiva ernhharia, la apOfisis anterior del madlo. &o explicaria, en b opiniBfi de a l w m a u m , la sordera que se produce al m r , ya pr al &da m peMe que el d t o se adose r h membrana del dmpanti, e incluso i a sintomatologh 6 t h que a m m a al shdm me dolor&Wn.
En cuanto al ligamento domandibular, va desde la a p b f i doides hasta el borde posterior de la r a m de la mandbula, justamente por encima de su ngulo, legando algunas de sus fibras hasta el hioides.

Algunos consideran tambin el @mento II;igamenium phmp m a d h h m ) como a c d o . Une el gancho del ala medial de b apbfisis ptaigoides con la zona retmrnoiar de la mandbula; no es nis que el rafe de W n de los msculos kcin;idor y c o ~ c i osuperior r de la faringe (ver Captulo 6).

las aiterias que irrigan a la articulacin temporomandihular dependen de las artedas temporal supe'ficial (m pmqeas) & , a travs & sus colaterales tirnpnia anterior, meningea media y tempo profunda media. Adems participan las arterias audcular posterior, palafina ascen te y farnga ascendente, c o l a t d f i de Id arteria mriitida externa.

\\

El plexo pterigoideo representa el principai sistema & drenaje venoso. La almohadilla rei5rnenisc;il est copiosamente cribada por amplios m a l e s < venosos, los cuales se llenan o vacan con el mo~imiento condilar.
La irirnacin semitiva corre a cargo de los nervios a u r i c u h p m l (sector posterior) y masetrico (sector anterior), colaterales del neMo mandibular.

la mandibula puede presentar diversas posiciones.


para algunas autores, es aquella posicin rnandibular en la que hay una intemispidaan 'hxima mtre los dientes, L a ddh &trh es la posici6n en -laque los & d i o s se hallan en su situacin ms superior y ms central denuo de la cavidad'glemdea, siendo denominada pot otros autores como dusi6n dnuica cuando coincide con la posicibn dentaria & mxima intercuspidacibn,

i adr&n

i a pskibn & ~ p m esia determinada en gran medida por la actividad neummw alar; el espacio interdusal, en la posicin de deam,denominado espacio libre, es & 1 a 3 mm,a nivel de los incisivas. con una variacin de 8 a 10 m, sin que ello signtf~queuna disfuncibn. Tambih se habla de una e mntm o d u si@ que es aquella que e n condiciones normales relaciona & modo compensado las aradas superior e inferior a travs de los dientes (la cspide mesiovesiibular del pnrner m & superior coincide en el plano sagita1 a la altura del surco mesiovestibuiar del primer molar ioferior). k arcada inferior puede estar en relacin m e s i d u d con la superior (cuando la cspide mesiovestibular superior est par delante del sumi mesiwestibular inferior), o bien encontrarse la m& inferior en relacin distooclusal con la arcada superior (cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior se sita dista1 al surco mesiovestibular del primer molar inferior, clases 1, 11 y 111 "molar" de Angle). Estas relaciones molares descritas pueden encontrarse de forma un o bilateral.

Los jnmhdentos (Fig. 5-5) bsicos que se o k w a n en la articulacibn temporomandibular puedm ser de abertura-cierre (detnisi6n-surtnisinl,hacia delante (protrusin) y atrs (retrusin) y movimienio deslizante lateral (diduccin), aparte dd de masticacin (este dtimo consiste en una conducta motora muy compl*). En los movimientos mandibulares el crneo viene a ser la parte estlica, con contra fue^^ Iiseos situados en los puntos de mayor apoyo y trasmisin de fuerzas, L o s dientes supetiores pueden comparase al yunque que recibe la fuma del martillo por parte de la mandibuia, que es la parte mvil del sistema. Deniro de la mandfbula, los orificios mandibulam se encuentran en una zona don& el movimiento es mnimo en la abertura n o r d . la mandbula tiene una nerta eMcidad, de i d o que viene a proporcionar un cierto efecio amortiguador contra la accin repentina de h a s eximas.
Debido a la existencia del disco articular con la d q m c i h k r i t a anteriormente, la articuiacinhe morfolgicamenle,ks una condilarmis, funciwia como una enartrosis, de modo 'que presenta tres grados de liberiad & movimiento, aunque con las lunitaciones propias, debido a que ambas articulaciones funcionan unidas (algo similar a como si nos cogieSemo6 las dos manos e intenhsemos hacer mok-irnientos con los miembros supe no res^ esto explica el que la fuera generada en Ia dusibn es mucho menor cuando la mandbula est en posicin lateral que en cierre &ntrico, y la adividad es mayor en la pici6n M d a que en la oclusin cntrica, sobre todo por el aumento relativo en La actividad & las piones anteriores de los msculos temporales. Si considenmos los movimientos de apemm y cierre, vemos que los molares

M. cmstrictw sup. de la laringe

M. constrictw medio de la
faringe

Cartnqo timides

M, cmsirl tor inl de la(iaringe

-4

cia faringobasilar; a travs de esia separacin pasa la trompa auditiva y el msculo elevador del velo del paladar. Esta insercin en la base del. crneo explica que sus fibras puedan eievar la faringe en su contraccin. Las fibras inferiores del msculo se incurvan ligeramente hacia abajo, situadas profundamente al mhculo constrictor medio; entre el borde inferior del msculo conslnaor superior, el brde superior del msculo constrictor medio y el borde posterior del msculo hioglma se encuentra una hendidura rellenada por fascia, a mvs de la cual pasan el mscuio estilofanngm,el nervio glosofarngeo y el ligamento eslilohioideo.
En la superficie i n t mdel mlisculo y cera de su borde superior existe una banda de fibm muxulares dispuesias horizontalmente y que hacen un relieve, formando una especie de ardo que marca la separacin entre la porcin nasal y la porcibn oral de la faringe; es lo que se denomina a h t e r palatofatmgeo, a y a contraccin pone de manifiesto la separacih entre las p i o n e s nasa1 y oral de la faringe.

El msculo c o ~ t r b medio r de la faringe (m.comtriclor d i t l s ) (Figs. 61,63, 6-4,67y 6-81 tiene una forma triangular. Se inseria por delante en el borde posterior

del asta menor del h u w hioides, as como por otm haz en la cara suprior del asta mayor, y tambin en la porcih inferior del ligpento estilohioideo. Se constituyen dos haces que forman como un abanico que se une a las fibras del lada opuesto en el rafe indio F o r , cubriendo en gran patte al msculo constrictor superior y quedando un hiato h g u i a r entre el msculo mnsuictor superior y el medio, pw don& van a pasar las fibras del msculo M a r i n g e o . Entre la porciSn anterior deI borde inferior del msculo constrictor medio y el M e superior del c o ~ inferior m se encuentra una hendidura iriangul;ir limitada por el msculo iirohioideo por delante, y ocupada por la porcibn inferior del m h l o estilofatngeo y por la porcidn posterior de la kmbtirohioidea; a travb de esa hendidura la Ama n t & del nervio k g e o superior y los vasos iaririgeos superiores. la accin del r n M o constrictor medio de la faringe es en parte voluntaria y en parte autodtica, ya que no s61o recibe inervacin del IX par craneal, sino tambih del X

rk

Asta

b&n

E l m8isculo amirhr inferior de la faringe(m. mstrictor inf&) (Fi.6-1,63, 64 y 6-81 es mayor que el m h l o c d d o r medio, con una forma &i o menos rectangular; cubre en parte al m h l o constrictor medio. Se origina en la hea oblicua del cartilago tiroidn, a i como en la cara lateral del mtiago cricoih y en la fwia que mbriia cara taterai ciei r n m ~ l o cricotiroidea i a e n originada en el m i i a p cricoides tdih se denomina mlisdo d m h d q m , al cual se le han asignado funciones diferentes que al resto &l msculo, tambih denominado m h d o tirof9m. las fibras ajcofarngeas discurren hmimtalmente y se entiadan con la &6n iniciai de las fibras ~usculares del esfago l a inervacin del msculo mnstriaor inerior compnde fundmenralmente al X par m e a l , lo que explica que su aauacin sea sobre todo automtica.
i a i n e h n de los msculos comtrimra farngeos corresponde a la unin de las fibras del IX y X pares crandes, que comituyen el denominado plewr Wnp @lexus phtyn~etls), teniendo en cuenta que el msculo c r i d m redbe inewaciiin supko&del navio laiingeo murente y, en msiones, del neso luingeo extemo.
i

,m
Un6n del cuerpo

ABia mayor

Asta m -

end,curx> con asta mayor

1-

FIg. 6-2. Hueso hloldes en vlstn antetlor (A), pasterlor (B) y lateral d m h o (C).

El miisa$ c d o h i n p h. stylopbat~gou) Vi.63 y 6-TI se o r i m en l a ara medial & la apfisis estiloides, junto con los dems miisculos del d e t e de Riolano. Se dirige hacia abajo y d i d m n t e para entrar en la pared de la faringe, entre los msculos constrictores superior y media, abrindose en abanico medialmente al mmlo estilogloso y al vientre posterior del msculo d q m o .Se confunde pardalmente con las fibras del msculo palatofarngeo, legando algunas de sus fibras hasta el a&go timides, en sus bardes superior y m o r ; a la zona lateral de la ep@otis y, a veces, al aicoides, El nervio ghofaringeo herva el m k d o justamente cuando lo cmn. Es un msculo que eleva la lannge y ayuda a t r a a r hacia ahba la pared faen el mamto en que l a deglucibn hace descender el bolo aljmenti~io~
Para la degiucion tambin es impoaante el mscuio elevador del velo del paladar (m.letwlor tielz platinl), periestafino media1 o pmalpingoestaCilino (M. &5), que s e extiende desde la base del crneo hasta la cara superior del vela del paladar. Tal

Fascia farlngobasilar

11rl:2iatA
N. glosofarlngeo
-

Ap6f. estiloides

Glndula parbtida
M. digastrico

M esiitohioideo M. digastrico

Gldndula par6tida

R. farlngea del n. vaga

A. carhtida ext M. pterigoidm med. G . subrnandibular A. cardtida int. A . lingual


A farlngea ascendente

1 7
'
M esternocleidornas-

lordeo

7 V. yugular inl.

Glndula paratiroides
SUD-

Glandula paratiroides
A. carhtida comn
inf.

N. recurrente

Flg. 6-3. Vlsln postsrlor de la farlnge, Se obseiva el paquete vasculoneniloso del cuello y dhersos pares craneales.

M. ten= del veb c i d pebder

wbwco
XII par cranaai

4
'

Mm. arhmi t r a n m y%kuo

+I

M. crleoaritemdeo m.

. Musculatura esof8Qicri

r
Rg. 6-4 Seodnde la p u r d m
rnenlosU o n e r v l o m . .

Musculatura sd&g!ea

N. larlngeo reuineme der.

r de la furlnge paa observar las estnictwasms anteriores.Se obwrvan divmc6 d e

origen se realiza en la cara hasilar dei @asco, medidmente a la entrada del conducto d d e o , as cgmo en la zona 'pferlm de la pornn cdaginosa de la trompa auditi-

vay,eopane,ensu~On6sea.Susfihsedinigenaudaly~tesobiee .l borde superior del msculo mmictor superim, ensanchndose y a l c a d o la ara superior del v e b del @dar, h d e en parte mtinancon las Fibras del lado opuesto y en parte se mman en la apneurosic paiatina.

Es un m M o inenrido por el plexo f a h p IFundamedmm, por fibras del M par rraneai). Debido a sus inserciones se explica que sea elevador del velo del pladar, Uevndolohacia atr;is, y ai elevar el velo hace que contade este con la faringe en su ara posterior, acto importante para la &gluci6n, ya que evita i a entrada & @culas alimenticias en la fosa nasal, independizaodoas la porcin oral de la por& nasal de la Eannge, Por sus inserciones en la fnmipa auditiva aplica la m medial & la misma a su cara latemi, y si se contrae simultneamente con el m i i d o tensor dei velo del pahdar (que f o h p n e del sistema neummudar del nervio d a d o r ) queda fija la trompa auditiva, con lo que el msculo elevador del veio del paladar es capaz de abrir la trompa, Actuando en conjunto ambos miisculos elevadom del velo del paladar forman una especie & columpio que produce la elevacin del velo.
En la deglucibn se necesita que, una vez realizada la elevacibn del velo del paladar y pasado el bolo alimenticio a travs del istmo de las fauces, se pduzca al mismo tiempo un ascenso de la lengua, lo cual es realizado por el mscuio palahqho o glosopalatino (m. pulatoglossus) (Pig, 7-3). Es el tnico miiscula del velo del paladar situado en la cara inferior de la aponeurosis palatina y forma el relieve del arco glosopalatino o pitar anterior del istmo de las fauces. Se dirige hacia la base de la lengua Een el dorso y cara lateral de la misma), entremezclndose sus fibras con las del lado opuato. Tambi es inervado por el plexo farngeo (por Fibras del i X par craneal), Ambos msculos alatoBlos&,tirando de los arcos palatoglosos hacia la lnea media, produten un edechamiento del istmo de las fauces, con lo que queda independizada en la deglucibn la cavidad bucal de la cavidad farngea y se produce una elevacin de la lengua. Si el punto fijo no es el paladar, sino la lengua, los msculos palatoglosos aaiaa como antagoaistas de l o s msculos elevadores y tensores del velo del paladar.

En la deglucin tambin se necesita un movimiento & ascenso de la faringe, que es reahdo por el m d o palsaofsviaseo, farinppalatinoo farinpsbfrlino(m.pIatqbbaypis) @g. m.Forma una delgada capa muscular dobIe, que engloh a las fibras de los m ~ o elevador s del velo del paladar y el de la vula. Sus fibras se d i gen hacia la faringe y d t u y e n el pilar posterior del istmo & las faum o piiar palatofaringeo, entmmddose sus fibras con las del lado opuesto en la pared posterior de la faringe, y pueden Uepr sus fibras incluso al borde posterior del c d a g o tiroides; por lo cual, si toman los dos rnkmios p a l a t d como ~ punto fijo el mrtlago tiroides, producen una depresin del velo del paladar. Tambin recibe inervacin del DI par m e a l por medio del plexo farngeo. Ambos m d o s paIatofaIngeos pducen una consificcin del arco pdatofar'ingeo, contribuyendo a i n d e p d h la

X par d r a W

Espina yuguler del h. A. menkigea post.

F10.6-. Vtsldn endoe-l

del agulero @r

o m o d o w$ierbderecho.

cavidad bucal de la cavidad fahgea, acto imptante pra la respiracih aqndo la avidad bual es@ocupada. * .
,

El m.lirsculo & la vda, palatopalatino, cigos o palatoestafilino (m. uvulas) (Fig. 6-51, es el ms pequeio de los &I velo del @dar. E.el primero que se encuentra cuando se extrpa la mucosa de la cara supeior del velo del paladar. Forma un pequeo msculo sagita1 junto a la inea media que se origina en la espina nasal posterior y en la parte vecina de la apneumis paiatina, confundindose sus fibras con las del lado opuesto. Al conu-aerse retrae y eleva el velo del paladar, ampliando as el istmo de las fauces y acortando la vula, Algunas del msculo pal;it&r@a pueden p r por encima del msculo de la vula.

L a m d o s estudiados tienen una gran importancia en el fenbmeno & la degiucidn. En primer lugar, participa la musculatura lingual, y a continuacin entran en accin la rnusailacura del velo del paiadar,,ladel istmo de las fauces y Finalmhte la musculatura f-, musculatura que, aunque es estriada, tiene una actuacin automtica,
l a m u d a t u r a del velo del paladar es la que acta en el mecanismo intermedia de la deglucin; los msnilos t e m y elevadores del velo del paladar producen en conjunto una elevacin c i d mismo, momento en el que se facilita la ventilacin del oido medio a travk de la mp auditiva o de Eustaquio, A continuacin entran en funcie namiento los nidos pahogl0606 y paiatowms de los pilares del velo del paladar, que hacen & los mismos como una barrera que impide el s o del b l o alimenticio hacia la avidad bu&; d mismo tiempo, los mhsculos elevadares del velo del paiadar obturan el paso del bolo aiimenticio hacia la fosa nasal, por aplicacin del velo a la pared F r i o r & l a faringe. Los m M o s de la vula contribuyen a retraer el velo del paladar, siendo agonistas & los msculos que tambin &n esta accin.
La inerv ibn de los miisculos considerados en este capitulo corresponde al plexo fa mgd&ado por m a s de los pares m & M y X, teniaido en cuenta que

para los msculos citados anteriormente la principal h m i n corresponde al M par craneal, Para algunos, el m h i o palatogloso es i n d o pw el Xn par craneal. Los msculos tensor del velo del paladar (que w considerado con el sistema neuromuscular del nervio masticador),el elevador del velo del paladar y el miido de la h d a , pueden recibir ramitas n e r v i w del plexo brngeo, como queda expfesado ms arriba, Pero para muchos autores, el m h l o elevador del velo del paiadar y el de la Iiwla reciben su inervacibn principal del Vii par craneal a tmvb del nervio de la aerda del tmpano, h que si est claro es que toda ~ t muxulam a es & origen bmqui6geno.

Whch perifkka del IX par craneol o nervio glosofarngeo (n.1 9 1 Flgs.M,b 7 Y M)


k s fibras del nemio gldarngeo surgen del bulbo raquideo en la zona ms alta del surco dorsolateral en forma de finas raidlas que se reunen y abordan el agujero yugular o rasgado postenor (Fig. U), atravesando la duramadre por un orificio nico situa-

N. facial

R9.6-7: isiribucldn perlfbrloadel IX par craneal.

-A maxliar

M. pterigoidmd. M. bucclnadw
Lig. esferomendibular

N. facial

M.

wwtm

M. d i g A. trurlculir post. V. yugular int. M BsteMOClei-

dwna&&im A. occipitd

M. hilaso Lig. e3tilohioideo M. rnllohmideo


A , facial A. llngud

wislrictor medio
A. timideo sup. A. carbda ni.

Rg. #.

Relaehes de los pores crorigoles VIL I K X XI y XII con dive-

esh~turos musculares, IW-nentoeas y e p q m

ImXB.

do en la zona ms anterior del mencionado agujero, donde se encuentra con un pequeo ganglio intracraneal @nglion wpdus) o de Erenrither, e s p a h d o p la recogida de i r n w de xmibiiidad somit&a general comspaidienre a1 pabeiin auricular y conducto auditivo externo; extracranealmente se encuentra con el ganglio extrameal o inferior, o & Anda (ganglion inferlm),para la sensibilidad visceral comprdente,
Una vez que las fibras del nervio glosoarngeuse e n c u e m fuera del crneo, se dinge el nervio hacia abajo y adelante, cruzando la ara lateral de la arteria artida interna y cubierto por la vemi yugular interna; se incwa por detrs del mmlo estilofapara situarse en su can lateral, al cual hma directamente. A conhuacibi se dirige hacia adelante, medialmente al Iigamento dohioideo y al mi5sculo hioglm, y llega a la-bgsede la lengua, ponindose en relacin con el polo inferior de la amgdala paiatina y. mzando el borde inferior del msculo constrictor superior de la faringe.

E l TX par craneal se anastomosa con los pares aaneales W y X para contribuir a formar las fibras sensitivas del pabellnauricular y del conducto auditivo externo. Conlribuye tambin a formar el plexo fan'ngeo (rnmipbag~gei)~ de donde surgen las fibm nerviosas motoras de la musculatura faringea. Tambin da ramas para la mucosa fahgea, En su cruce con la arteria cartida interna recibe el aporte de las fibm del nervio de Hering (mmw sineis cumici),que surge del seno y gimus carotideos, con fibras sensitivas v i m l e s generales referidas a la recepci6n de impulsos relacionados con el m t r o l de la tensin arteria! y de la respiracin; da m linpiialeo (wmi li"g&) para la recqxin de sensibilidad de la porcin posterior de la lengua, El nervio glosofarngm tambin da ramas t m s h (mmi hnsdhres) para b sensibilidad de la mucosa de la aingdala.
El nervio g l 0 s 0 f a ~ e otiene una import;Uite rama, el mmio iimpsnioo de Jacobson Cn,t ~ ~ que )surge, jummente en la zona del gangiio inferior y que se introduce en la a j a del tmpano, paietrando por el promontorio, y que tiene que ver con el sisiema vegetativo y con la sensibilidad de la caja del tmpo (ver Captulos 13
y 151,

El IX par m e a l es un &o mixto que, en cuanto a su componente moior visced e s e l , .herva musculatm derivada fundamentalmente del tercer arco farngeo. PosiMemente inerva o ayuda a la inervacin del msculo t m r del velo del @dar, ms culo que S&, sin embdrgo, estudiado con el sistema nwnrmuscuhr del nervio mastidar.

-1

SISTEMA NEUROMUSCUlAR DEL NERVIO HIPOGLOSO.

Desaikdeb lengua Para la mmprehsin del sistema neuromuscular del nervio hipogioso se hace preciso menzar por el estudio del desamiio de la lengua (Fig. 7-1). la lengua se forma en el suelo de la cavidad bucal como un conjunto de prominencias que sobreden a partir de los arcos farngeos primero a cuarto, En la cuarta semana del desando embrie riario aparece una prominencia central en el piso de la faringe que corresponde a h zona donde se unen los primeros arca derecho e izquierdo, para constituirse el h a do t u l k d o impar! que rhpidamente es flanqueado y sobrepasado por los los M, que se sueldan al mismo.Los tukrculos laterales se fmman un poco despub que el tuMmilo impar y son derivados del extremo anterior de cada arco branquial, la c d M a de los tres tubtculm conforma la mayor parte de la lengua adulta, y en particular, su dorso. Ia mucosa de cada lado del dorso de la h g u a ser inervada tctilmente por el nenio l i a l , rama dd nervio mandibular que forma parte del V par craneal; en cuanto a la inervacin gustativa, corresponde a la cuerda del timpano, que es rama del VI1 par craneal.

*-

Por detrs del primer arco farngeo cduyen los extremos anteriores & los arcos segundo, tercero y cuarto, precisamente por d& del tubrculo impar. S e trata de b o emInenda M@anquiaL La &pula termina extendindose hacia adelante, a cada lado del t u b l o impar, y t m a forma & uve. i a inervacin del tercio p~ terior & la lengua corresponde al I X par craneal. Los dos tercios anteriores de la lengua m n separados *I tercio posterior por el lamado surco termin;il formndose justamente en la mu& inmediatamente anterior a dicho surco las papiias circunvaladas, cuyas yenas gustativas esdn inervadas p el

Ixparumal,

Ms dorsalmente an se desarrolla una mna que no es propiamente lingual y que constituye la epiglotis, formada en parte p r el tercio m o r de la cpula. L a epigle tis queda separada de la lengua por un surco iranmasal y queda dividida en valleculas por la aparicin de un pliegue glosoepigltim medio,

Cuerpo da la lengua

surca terminal

Orcio ciego

branqulal)

Orificio ladng4 Relieve rwitenddeo

Fb.7- 1.

Desanolb de la lengua.

La gindula thides se Forma a partir de un diveddo situado en el piso de h faringe, por detrs del tuberr;ulo impar, el orifcio ciego. El rnaquima que forma los relieves que constituyen la lengua es invadido ms tarde por rnatehl procedente de los miotomas de tre.s p de somiras occipitaies Qmnmvamente existen a n p a m y dapub b p r e c e el p r ms d ) La . mudanira compondiente, & catader estriado, es i n d por el XII par mneal, constituyendo e n conjunto el sistema n e u l w n d r del nenio hipogloso.
Se distinguen m este sistepia nwiromuscular das tipos & musculatura: intr'inseca. LIS m i b l o s eidfi'nsecos, dade atrucmi vecinas, legan h
e

a la lengua

para merla, y lo6 intrlnsecos se oeiginan e inseriap la misma lengua, p v m d a m* bien d i c a c h a en b morfologa de lii%&ya, s i n despldaitos apreciabia. La lengua o f m una base de atadura en el hueso hioides; la membrana hiogiosa a una membrana iransversal que se inserta en el borde superior del hueso hioides; d sepQ iinguai (+m h'npm)(Figs. 7-2 y 7 3 )es un tabique fibroso medio que se incerta en la parte m& de la rnmbma hioglosa y que viene a compartimenm la r n w c d a m lingual en una urna derecha y otra izquierda, m alcanzando el darso de la lengua. h m u d o s intrisecxw se sitan a ambos lados del tabique lingual, insertndose en el mismo muchas de sus fibras.

p.de la a. y n. paiatlnosmayores

M. trwBwrs0 de la lengua

M. Im~it d l n i ; s e $

4
M
id. &% lengua
lwi lbdhlat

Hg. 7-2.

Secclbn frontal de la hgw en su segmento medio.

Mmhhmhgval Los mikmllos h t h e m (Fig,?. 7-2 y 7-3) atraviesan la masa b u a l en eres direcciones: anteroposterior, transversal y vertical. El msculo longitudid superior Cm. loqihrdfnalk su&dw) se siih imdkitmente h a j p h mucrisa lingual, constiniyendo un m d o impar que, junto con el longitudnal mcciona del vrtice de la lengua hacia atrs, lo que hace que la lengua se ensanche y aumente sus dmensiones verticales, k extiende hasta la m posterior de la lengua, cerca de la epigloiis, hacia el vrtke de la lengua y hacia ln; hrdes btmles, y puede legar a immrse en las astas menores del hueso hioides, Aduando aislado, hace que la lengua tome una dispicin cincava, con la punta y los lados de la lengua hacia a&ba. De acci6n parecida es el rdo1 0 mhribr(m. &itudialih ittf"w), que se situa en In zona inferior de la lengua, entre los miisculos extrnsecos geniogloso y hiogloso, e incluso se entremezcla m las fibras del msculo dogloso. Actuando aislado hace que la lengua forme una disposicin convexa, m la punta de la lengua hacia abajo. Mstm t d i n Cibras m u s c u k en situacin transversal, o m d o tmmmo de l a lengua Tm.trupar*rsus lingwI, que M e el tahiqw medio irradian hacia arri ba y

a los lados, tomando inserciones en la propia mucosa; en realidad, puede considerarse como un nico msculo tra~i~veral, intermnipido en la zona central por el tabique iingual. El msculo rransverso disminuye tratwe~lmente las dimensiones de la lengua, con lo que se alarga y se Iiace rns gmesa verticalmente.
El m W o v d d & la lengua (m. verticalix linguae) lleva una direccin vertical, insertndose en la mucosa y dirigkndose hacia abajo y a los lados, mezclndose con fibras de mUsculos intnnsecos y exunsecos. El msculo aplana, alarga y ensancha la

lengua.
Velo del paladar

l
M.palatoyloso

M. estilogloso

Mandlbula

M.genihioidso

'

M. hiogloso H. hioides M. geniogloso M. longitudinal sup. de la lengua

M. genioglaso

Glhndula salival Iinguai ant

a
-F

ciego

Agujero

H. hioidss

M. genihioideo

FIg. 7-3. A: msculos Ilngualesextrnsecos.0 :~eccin sagttol de la lengua.

Los jnhdos extrbam (Figs, 7-3,7-4,7-5 y 7-6) son pares y sWm.

El mpcalo pdatqim (m: ph~ogkmusj as un msculo extrhco Iingual, que fue considerado con el sistema neurommlar del nervio glmfarngeo y que se sita a nivel del pilar anterior del velo del paladar.

El miiscub @ q & m (m. gen@-) es el ms voluminow, de l a lengua y ocupa casi todo el paquete lingual. Se origina en la e n superior de las a@sis geni de la mandula, desde dmde se irradian sus fibras hacia el dorso de la lengua, terminando unas en la cara dorsal de h misma, otras en la membrana hoglosa y las ms inferiom en el brde superior del cuerpo del hueso hioides. En conjunto, &prime la lengua en su zona central y la dirige hacia adelante, facilitando as el h i t o de! blo alimenticio hacia el istmo de las fauces; es el nico msculo lingual que protniye la lengua. Sus fibras vaticales descienden la lengua, separndola del velo del paladar y a p h d o l a fumemente contra el suelo de la boca; las fibm horizoniales o anteropkiores Uevan la lengua hacia adelante, de modo que si la h a es^ abim la prolapsa fuera de la cavidad bucal.

yaqueirnpkla&detab&l;tlengutr~lae~~asf libres las vas a h s ; por eso, en h P n w e s i a gecieml, :al da-r el rnusculat~lale~,stacaeha&si~~melco~~deh~ yc m el lbgico de asfixia, data que m & hay que tener en cuenta en

cassdea~&m~dm~evrta~~sbdb~dela

Cada uno de los msculos genioglm est en contacto con el del otro lado, de modo que san aplanados en sentido l a t d . Las fibras que Uegan hasta la epiglotis se conocen m el nombre de msculo geniepigibtico; tambin hay que tener en cuenta que las ti bns qiie se dirigen hacia el cuerpo del hueso hioides se consideran como un msculo independiente, el darb@hideo'(nr gensbyoihj, cuya mnuacci6n lleva claramente hacia adelante la punta de la lengua. Esta ltima @n muscular es inervada por el asa del nervio hipogloso.

mda: se le 6 , d enfermo que p h p e la lengua;si hay par&& & uno t los rrirsnih, se da& b h n p hacia el lado gfectado, con i o que w nliede dec

El m m h hgioso(m. h y o g l w } , situado por fuera del msculo constrictor medio de la faringe, constituye una delgada lmina muscular rectangular que se

M. milohioideo

ApM. coro.
noides

Cndilo de

le mandl-

bula

v
H. hioidss

M. hiogioso

Epiglotis

FIQ. 7-4.

Visibn superior de los msculos milohioideos y genlhioideos.

extiende desde el borde craneal del cuerpo y asta mayor del hueso hioides hacia aniba adelante, hacia la parte lateral del dono de la lengua, en cuya submucosa se inserta, por fuera de la linea media, abarcando desde la base hasta la vecindad de la punta de la lengua. Se entremezcla con las fibras del msculo longitudinal inferior y del msculo estilogloso. A veces, una banda del msculo se origina en el asta menor del hueso hioides, constituyendo el llamado msculo condmgioso (m.chondrogloss u ) .El msculo hiogioso cubre al msculo geniogloso, cuyas fibras cmza perpendcularmente, pero teniendo en cuenta que en su porcin alta se interpone entre a m h s el msculo hgual inferior, que se sita por tanto fuera del msculo geniogloso. El msculo lingual inferior puede legar a insertarse en el asta menor del hueso hioides, con lo que en este sentido puede considerarse corno un rnijsculo extrnseco y con una accin similar a la del msculo hiogloso.

El msculo hiogloso guarda una importante relacin con los mUsculos digstrico (vientre anterior) y milohioideo, as como con el nervio hipogloso, al que suele acompaar a arteria lingual es cubierta por el msculo, dirigindose hacia la una pequea vena. I punta de la lengua, entre los msculos hiogloso y geniogloso. El msculo milohioideo solamente cubre la parte anterior del msculo hiogloso, ,zona en donde las fibras de ambos msculos se cruzan en aspa. Tambin hay que tener en cuenta en esta zona la importante relacin con la glndula saliva1 submandibular.

El msculo d o g i o s o (m.s y l o g l o s s ~ al ~ igual ~ que el iingual inferior y el hiogloso, p d u c e un ensanchamiento lateral de la lengua y la lleva hacia a t k , pudiendo fun-

cionar como un mbolo que empuja el bolo alimenticio que ya antes par el istmo de las fauces.

ha pasado momenas

Ei mmlo estilogimo se origina en el W anterior de li apfisis estiloides del temporal, c m & su vrtice, procediendo algurms de sus fibras del ligamento dohioidm, y se dirige hacia adelante, f m d o con los m b l o s mohioideo y dofarhgeo el llamado ramillete estileo o de Riolano CFig. 7-71, Sus fibras, al dirigirse caudalmente y hacia adelante, se ensanchan hasta alamar la porcin postwolaterai de la lengua, confundindose algunas de estas fibras con las del m W transverso de la lengua. mayor parte de las R b m siguen hacia adeiante, a lo largo del borde lateiral de la lengua, bajo la mucm, hasta llegar a la punta de la lengua, donde termina confundindose en parte con las del otro lado. Se entremezclan con las f h de los mscuias palatogloso, hiogiom y longitudid Es suficiai al mfixulo estilo. farngeo y a las @mes inferior y anterior del msculo constrictor superior de la faringe, de d modo que en parte de su trayecto es latwal a la faringe. El m M o estilogioso atraviesa las fibras del msculo hiogloso y por delante de este msculo es cuando se pone en contacto con el msculo 1onghdinaI inferior, que le separa del musculo geniogloso. i a a m lateral del msailo se relaciona con el. nenio linguai,
El mmiisculo estilogloso eleva y m e la lengua, y aduando con los msculos vertical y geniogloso, levanta el tarde b l de la lengua La acci6n se realim mnjunmente por parte de ambos msculos esoglosos, aduando los dos como una cincha que, al

Rr. artmialm y M r u i nasales k t .

m,

Nn. pdalsricis menor@

- 1 '

Papilasceliclfomies Rr. n. llnguales del n. glosdarlngeo R. twrsllar del gbohrtngeo

Fig. 7-5. 0 m k x m e r p An~uaies CM del gbofadngeo.T a M se puede obwmr lo arterla palotina micm dente y ki veiscuimizmlbn e Inervacln del pdador.

contraerse, tira de la lengua hacia arriba y atrs, aplimndo el dorso de la lengua contra la Mwda palatina; produciencJp una concavizacin en la zona central, movimknto importanie para la d e y, sobre ido, para beber.

la musculatura lingual considenda en este capitulo es inervada por el nervio hipogl~ so o Xll par craneal. ia inwvacibn sensitiva de la mucosa Iingual corresponde a otros pares craneales, las fibras del nervio hipogloso surgen del bulim raquideo en forma de 10 a 15 fmas raicillas que salen entre el relieve de la pirmide bulbar y el de la oliva inferior (surco pdivar), las raicillas se refinen enseguida para formar dos troncos y atravjesan por dos o tres orificios distin~os la duramadre, dando algunas ramas para la propia duramadre de la fosa craneal posterior y el periostio de la zona {rarnlls mpningm); pero los dos fascculos se renen para pasar por el conducto del nervio hipogloso o bien se renen extricranealmente, El nervio se sita posteromedialmente a los nervios que surgen por el agujero yugular. El nervio hipogloso se sita profundamente a los nervios que surgen por el agujero yugular y despues desciende, situhndose posteriormente al nervio glosofarlngeo, para alcanzar ms adelante el ganglio inferior del X par craneal, firmemente unido a su zona posterior por tejido conjuntivo denso, dendolo y situndose lateralmente al ganglio, por dentro del vientre posterior del msculo digstrico y de la arteria wcipitai, lo cual explica que el nervio hipogloso pueda ser lesionado a nivel del agujero yugular. Finalmente, inclindose hacia adeiante, se colwa entre la vena yugular interna y la arteria &da interna, aunque

ABta m del h.

M. omohioideo

M. IrngitudlndInf.

M. geniosloso

M. h @ , d

h @ g b y c r s c r del hipogiow.

en algunos casos pude mar la cara laterai de la vena, cstandv en a t e trayecto cubierto por el mfisculo estilohioideo y d v m i pkrior del m d d g h ~ c o . Caudalmte a este msculo, x pone en relacin con la rama eskmmastoida inferior de la arteria occipiial; $espits modifia bmscamente su t r a y m o pan pasar de vertical a horizontal. Contina hacia adelante, lateralmente a la arteria cariitida, y queda seprado del msculo constriclor medio & la faringe por el asa que produce la arteria lingual. El nervio hipogioso discurre profundamente a la vena facial y est cubiem por el tendn del msculo digsirim y por el msculo dohioideo. Cerca

del rnkulo hiogloxi se desprende una rama p a n el msculo tirohioidea ( m w thyroyodew), que nace en el t d q d o m ' d e o y desciende por fuera del mIisculo c&dor medio de la Earinge, justo por detrs del asta m a y del ~ hueso hioides.
Despus, el neivio camina hacia delan~e y algo hacia arriba, lateralmente al msculo hiogloso, al que da inervacin, y se anastomosa con el nmio lingual (en situacibn profunda con respio a la glndula suhandibular y al msculo milohioideo, e infeflormente al canctucto de la glndula submandbular o de Wharton). Por Iiltimo, paa a l a cara lateral del msculo g e q i o s o y da las ramas linguales terminales (miI h g h ) , que atraviesan dicho m h l o y se distribuyen en i e inervan a tdos los miisculos intriwwcm hguales. Iris ramas 1Uiguales inwvari a* a los mlisculos hiogloso y estilogioso.

El nemio hipogloso es fkiimente i d d ~ c a b l e al r e a l h un vaciamiento radical c cuelo, cuando aum ia a r t q m t i d a externa a 1 o 2 m por encima de la bifurc ein camtidea. El viene posiwior del msculo digstrico es un punto de referenc importante.

El nenio hipogloso tiene uniona muy n W m las ramas ventral. de los tres primetos nervios cervicales, uniones que al alargarse forman el asa cervical o & bi ip g l m (ama cmicalhl, de la cual salen las ramas que inervan a la musculatura h h i o i d e a y al mijsculo genihioideo. ia raz suprior del asa cervical nace del nemio hipogloso cuando cnua a la arteria cartida interna; y la raz inferior esta formada por las ramas veotrales de los netvos segundo a tercero cemidles.

ando x lesiona el nervio hipogh p encima o por debajo de la misma. t lesi6n ameal a la mastpmosis no afecta a los msculos tirohioideo y g d o i d a lapariisisde l m m.icsculosdeh lenguahacep&a sedwe hacia4 ladoptis;

liza&, debido a I a accin predomhante de los msculos del lado no p m h d o i e~pecialillente del miido geniogh (y genihioideoj, y adems hay atrdlil& 1 zona parahada. Por eso, @u al paciente que &que la lengua consiiiuw un buena exploracio de h f u n c i d d a d de la mwculanira Itngud.
I
--

SlSTEMA NEUROMWULAR DEL NERVIO MASTICADOR, MOVIMIENTOS MANDIBULARES. CONDUCTA MOTORA BUCAL Y DEGLUCCON.

Los msculos encargados de la masticacin se agmpan, en h e a s generales,alrededor de la mandbula, por encima y por & p de ella, dehiendo asa' d a p p o s musculares: los elevadoes y los depremm de la mandbula. La aduacin de estos msculos se hace a nivel de la articulacin temporomandibular, para la d gran parte de estos msculos repmentan un reueno importante. T & ellos estn inemdos par la porcin mastiadora de la rama mandibular del V par craneal.

Tanto en el proceso de la. &acin como en la deglucidn hay momentos en los que se necesita un cierre de la municacin bucofarigea, lo cual se cxnisigue si e1 velo del paladar se tensa. Tal accin la realiza el m i i d o tmm del d o del paladar o periestafilino lateral esfdpingwstafilino (m. wli @ni) ( F i . &1y 8-21. E s un denvado de los mmlos pterigoida. Es un del@ msculo de forma mgular, que se origina en el borde postemrnedial del ala mayor del hueso esfenoides, inmediatamente por dentro del agujero oval, muy cera de la salida del crneo del V p craneal; igualmente, toma irraciones & origen en la fosita moidea o navicular, as1 como en el borde l a m i de la trompa auditiva, en su porci6n adaginosa (Fr. 651, El msculo da lugar a un t e d h que, al dirigirse hacia abajo, cambia bmscamente de direccin en relaan con el' gancho de la ap6fisis pt.@oiQes, donde se sita una bolsa que facilita sus movimientos. A partir de aqu se expande para contribuir a formar la aponeurosis palatina, donde toman inserciones otros msculos del velo del paladar. El msculo, al tirar de la aponeurosis palatina, produce una tensin y ensanchamientodel velo del paladar, con lo que se impide el paso de part& aiiimeoticias desde la cavidad bucal a la -faringe y a la cavidad nacal.

%da

carbllaglmade la tuba audiiira

M.tensor dei velo del paladar


h

F10.8-1.

Rdmlones de las r n s a h 1 1 0 6

con b tubo audmva (visin poste-

rjor).

g
h

Tmddn ael m.

del v e b del paladar

M. tansordel velo del paladar

&u$ro rwado ant.

m.eetlloldw A m& i n .

-A

M,elevador de! velo dd paladar

AQU' ro rasgado pos/$ pares c m i k IX, X y XI

v. ypgubr ar.
Hg. 8.-2 Relacionesde los rnsdos periestofihcon la tu& audmva (vlsl6n Inferior).

E l d w e m de la m m b h se realiza p la accih de la gravedad, pero tambin activamente por parre de msculos que, cotiguientemenle, son maas potentes que los que producen su ascenso. Uno de ellos es el mscnb milo(m. mi1u6pah I (Fig. 8-13)! que toma irniunes de origen en la lnea miiohioidea de la mandbula. Sus fiqr;is dirigen caudomedialmate p insertarse, las ms periores, en la cara ante& del cuerpo del hueso hioides, justamente por debo de las imserciones del miisculo genihioideo; las fibras situadas m& anteriom~nte se dmgm hacia la inea media para entremizarse con las del lado opuesto y fwniar un rafe tendimiso que se extiende desde el hueso hioides hasta el mendn, con lo cual los m ~ d o miiohioides os de uno y otro lado cierran por aWp la cavidad bucal, comhyendo as un $ano muscular.sobre el que se asienta la Iengua (diapbragma 0 ~ (Fig. 1 7-2).Puede ocurrir ea algunas w h e s que ambos msculos milohioideos no se insenen en el huso hioides, contifiuindaseel uno con el otro, sin la interposicin de un rafe medio; prirnihmente, el &@ragmmtssemendade un ladoa m , y p m d m t e surgihan las inserciones en el rafe medio; las fi'brasmedias del msculo siguen i n d k en el d emedio, constituyendo as la porcidn ms primitiva del msculo.
Debido a su situacin, en el p m de la ckglucin ambos msculos milohioideos elevan el suelo de la cavidad bucal. Tambin producen una fi'pcin y elevacih del hueso h i d e s si toman mpunto fijo la mandibula; pero si el punto fijo t.s el hueso Izioides, dan lugar a un descenso de la mandibuia, accin que se pone de mad~esto mando hay uoa cima &encia a abrir la b m .

El vientre anterior del & d o di@rh (m.digmhim) f o m parte del sistepia


n m u i i c u l a r del nemio masticador; en cambio, su vientre posterior es inervado por el nervio f;icial (Pigs. &4 y 813). El m h l o digmco se inserta en la urna del mentbn compondiente a b km a , muy cera de la I'm media. A paxtir de ah se forma el vientre anterjor del rri.lisculo, que se aplica a la cara inferiar del m h l o dohioideo. A nivel d$ hueso hioides, el vientre C a r n mes sustituido por un tendn in~ermedio que se intrduce en un ojal tendinoso que le sirve de polea de dexibn, y que es precimmte el tendn de inserci6n de2 msculo miiohioideo, estando sujetado tal tendn intermedio par una brida conjuntim al cuerpo del hueso hioides (Pig. &). A partir de este rijdse fom el vientre p m i m del m u l o digsmo, que cambia de direccih, para dirigirse hacia atrs y amb,hacia la ranura digstrica de la ap6f~sis mkides; es una prdh muscular 'hhamente relacionada con el m W o atilohioideo.

E l m h l o di@m puede producir una elevacin del hueso hioida, p al igual que el miisculo milohioideo, si el hueso hioides es~ fijo puede producir un descenso
y retraccin de la mandihla.
Para la elevacin de la mandbula se requieren msculos ms potentes:

El mirsculo p t d p i h medial (m. pqgcdms medial@ (Fig, &7) se origina en la superficie media1 del ala lateral & ha apfisis pterigoib (no se insexta en la fosa navicular ni m la cara lateriil. dei ala medial de la apdfiss pmigoides), as como en la ap6fisis .piramida[ del hueso palatino, y por medio de otra cabeza muscular mas

M. rwetaro

Wndula W l b u l e r

1'

Cuerpo adiposo bucal

h t r e ant. del m, dlgdstrlco

A, faelal

Fascla cervlcal superf:

p &.S.

MWulos masetero y temporal y glndula pcirbtlda.

M.esiernnd e -

miea

Vena yugular

IVientre
1
post. del m. d l g -

N, vaga

-~orclbn su^. del m. masetero

PorciGi

m.del m. m

r o

Flg. 8-4 Inserd6ndel -lo

tempaalen la ap&M coronoidesde la mandibulo.Miscub m i w o seodonado.

.. .

pequeiia lo hace en la tukmsidad del maxh. E l m d o se duige h c i a abajo, acr;is y afuera, para insertarse en una mna trianguhr I U situada ~ en la cara interna del ingulo de la m d b u l a , e n d l a nea milohioidea y el ngulo, m el vMce de la imrcin diigido hacia el ingulo mandibular. Es un importante msculo para la masticacibn que, por la dimibn & sus fibras, produce elevacibn de la mandbula, al mismo tiempo que procnisin de la misma,En realidad, acta coniuntarnente con el. msculo pterigoideo lateral, senta una insercibn mvil en la cara anterior del cueiio de la mandibula, as como en la cpsula de la articulacibn temporomandibular y en su disco articular (ver Capitulo 51, Desde all, las fibras se lanzan hacia la insercin de origen, que se sita anteriormente, en la superficie inferior del ala mayor del esfenoides (fascculo esfenoidal) y en la cara lateral de la ap6kis pterigoides, pudiendo llegar incluso sus 'fibras a la tuberosidad del maxilar (fascculo pterigojdeo), El fasciculo esfenoidal presenta fibras de direcdh horizontal, y el fascculo pterigoideo tiene fibras oblicuas ascendentes. El Fascculo esfenoidal es el que realmente toma ifiserciones en el cartlago articular de la artidacin tmpomancbular, de mdo que la dpsula de esta articulacin presenta una ventana en su zona ventral y medial para dejar paso a estas fibras, que se confunden con el disco articular. i am n pterigoidea termina propiamente en el cueUo de la mdla. h b a s porciones estn separadas entre s por un intersticio por el que pasan el nemio bucal y la arteda maxilar.
la calma esfenoidal ofrece un cierto componente de cierre mdibular, y la cabeza pterigoidea, de abertura. i a m b esfenoidal se acriva n i m t e h t e los dieremes rnovimhtos & cierre de la boca, como en la mastiacin y rechhmiento de los dientec, y en la deglucrtni. Adems, probablemente c o h en la movizaa6n de la c a b de la m;uadibula y del disco articular en el cierre mandibular. i a cabeza pterigoidea, sin embargo, se activa durante los movimientm & abertura y protmsin mandibular. Esta d i W m c h de funciones & ambas & a s del mxulo pterigoide0 lateral no es aceprada por tab los autares. Lo que s hay que tmer en cuenta es que el mfisculo alcanm un mayor nivel de adividad, ms rpida que los restantes rnScuI~~ del sistenva del d o mastimdor, durante la abemira mandibuh d .

En conjunto, el m ~ l tira o ha& adelante del ci,ndilo de la mandbula, del disco articular y de la dpsula de h articuhcin temporomandibular en direccin hacia el tubrculo articular, movimiento imprescindible para la masticacin, funcin en la que no puede ser sustituido por ningh otro musculo. i a prousin de la m a n d se produce por la accin conjunta de ambos musculos pterigoideos laterales, al mismo tiempo que estan actuando l o s msculos elevadores & la mandbula, momento en que los incisivos idenores se proyectan por delante de los superiora Si no actan los mdsculos elevadores de la mandbula, los cndilos son rotados en el disco articular y, como consecuencia, se produce un desplazamiento del mentiin hacia abajo y una abertura de la boca. El componente depresor del msculo pterigoideo lateral es suprimido par la acci6n elevadon del msculo pterigoideo medial, cuando ambos msnilos y de un mismo lado actan conjuntamente, producindose un desplazamiento del
i

>

mentn hacia el lado opuesto, r n o ~ t que o es imponante para la tnturacibn. Por a, la coninccin alternante de 10s mscuigs pterigoidms de ambos lados a imprante p a n d m i s m o de b trituracin.

El mxulo pterigoideo lateral es adems un antagonista del m h l o temporal, en lo que se refiere a la reiraccih de I mandibula, praducindw un control muxular de la actividad de este mmlo. un w r a a mms~~c#i pana pueae marse M a m m o n ~em+nnandar, por un d b r i acaim de l a rqkdm ~~+ b ciiiilhacequea&~&IGX,~seMmpsir~de:b* las artimiares,duacion en h d ' , d su* Q &p de dh m. hlaadidmdones k ~ i & b b n ~ ~ ~ d e ~ ' ~ o f u n A] txis~zar o tomat

los dos msculos siguientes son elevadores potentes de la mandbula, & modo que es muy dificii abnr la bom de un individuo que la quiera tener cenada,

E i miido (m.mane@) (Figs. 83, 8-4, 8 5 , 86,&9 y &lo) es el mis superficial del grupo de msculos mastimdres, y paipable cuando se cierra con fuerza la niandhla. Toma insemones en el borde inferior y superficie interna del arco cipntico, pero con las siguientes particularidadm: presenta un fascculo profundo, de fibras verticales, que se fija en la c m interna de la a@&& cigomtica del temporal, y un fascculo superficial que lo hace en el borde inferior del hueso malar, hasta su sutura con el hueso temporal. En algiin caso puede extenderse el rnsnilo hasta la propia articulacibn temptmiman#ibular, cmsrituyendo el llamado m k d o a d c u b triimdibular. Las fhm se dirigen hacia abajo y atrs, m direcci6n al ngulo de la mandbula; las ibras superficialles estan separadas de las pmhndas, ms verticales, por una hehdidura posterior y superior. Hay que tener en cuenta que en las zonas ante+ res ambos tipos de fibras se entremezclan. E1 Uamado mxulo cigomaticod'bular es una porcin del m s d o rnasetero que se i n m en la a@fisis coronoides de la mandbula y en la cara interna del arco cigomtim. S u funcin no es muy clara. Podria ser un agooisil del miulo pterigoideo iaterai y alkgonistl de h fbzs psieriom del m6sculo tem@. '

El msculo masetem esti cubierto parcialmente en su zona ms posterior por tejido de la g k l u i a partida. F s cnizado por el condudo de la parotida en su camino hach la
cavidad bucal para despub atravesar el msculo buccinador @ig. 83) Puede ser palpado el conducto cuando se contrae intensamente el msculo rnasetero. En su zona anterior, el masetem est separado del msculo buccinador por la b l a adiposa de Bichat (Rg. $3).

S e comprende que el msculo masetero, p la direccin de sus fibras, produce una elevaciiin de la mandibula, Sus fibras ms anteriores m i e n e n adems en la protrusibn de la misma.

M. te,mporalrechazado (se ha seccronado la a@f. coronoides) Rr arteriales y nwviosas i""porA~sprof,

N. auriculotemporal N. facial
Aa. auricular toidea

M. pterigoideo lat.

A. carbtida

"*'

(;\

M. N#pterlgoideo m&.

- A. y

n. men. tonianos

N. atveolar Inl. N. milohioideo A. transversa de la cara

Vientre ant. del m. digastrica

A facial

N. milohioideo N iingual

"

Hg. 8.-5. Ramas del nervlo mandlbular y sus relaciones con la afierla rnaxllar.Se ha seccionado el arco cigom&lco. S e ha secclobnado la mandbula para observar cdmo el nervio akeolar Infertor ingresa e n el espesor de la misma.

'

"Y'

Nn. ternpm!am prof.

N, aurku-

adelantey arriba

Rg. 8 4 . M& mandlbular y s u s ramas, Se ha seocionadoel arco c l ~ t i c o S e , ho mcclonodo la mmdlbula y' s e iw levado adelante y ambo b ca bazade la mancrt3uia con l a Inserch del mi5scrilo o @ loterd.

El mmh t e m w (m.tempdis) ( F i i . &3, M,8 5 y 8 4 es un fuerte msculo elevador de la mandiaula, cuy! tendn, muy -te, se inxfia en la parte superior de h a r a latemi, en el vrtice y en la superficie profunda & la a@fisis coronoides de la mandibula, as corno en el borde anterior de la rama m r m d i b u l a r . El tendbn pasa medialmente al arco cigomitico, y las fibras musculares m p n d i e n se ~ esparcen en abanico para fipxen h superf~cie&ea de la fosa temporal, hasta h zona de la hea curva temporal superior, as como en la propia fascia temporal. Delante del borde anterior del mSisculo (por detrs & b supoficie posterior del malar) se sira una bola de tejido adiposo. Las fibras anteriores con casi verticales y las posterlores _pfidiamnte horizontales. Algunos consideran la existencia en el msculo de m porciones o facciculos. Las fibras anteriores estn en continua contraccibn pmural para manem -da la boca. Son fibras que producen elevaabn de la mandbula, actuando como sinrgicas del msculo masetero durante el cierre fuerte de la boca; kn cambio, las Fibras p w i o r e s sopi antagonistas del msculo masetero, traccionando de la mandfiula hacia atris una vez que h t a ha sido prouusionada. Cuando la boca est abierta, el condilo rnandibular se sittja delante del tubrculo articular, y estas fibras psteriores del mSisculo temporal restablecen la posicjbn de reposo de la articulacin.

I
I

e emplea el msculo temporal en f o m de coigajo muscular d&txrtado de 1

wnmplymd0~~cubrlr~d;Psde~del a d h ,o bien, en d$em o&Ww tras &mis qwiirgaas m d e s o hundi

E l m h d o tensordel dmpimo tambin fwnia parte & este sistema newomuscuhr, aunque e un msnilo situado en h crji del h p o , en ~iacibn con Im mffanismos
de la audicin.

Losm M o s temporal y maxtero estan cubiertos por a p e u m & en las que tambin toman W o n y ~ los estucban, fqmiando celdas osteofibrosas. la aponeurosis o m&) (Fig. 83)es una Imina gruesa y resistente, que fada temporal salta desde la hea temporal suprior hasta el arco cigomtico, donde se divide en dos hojas, entre las cuales s i t h tejido adiposo. Cubre al msculo t e m p l , d n c h e hasta el borde postenor de l a apfa frontal del hueso mala En La parte inferior, l a fascia esi q m d a del m k d o tem@ por tejido graso.
la aponeurosis o f d a mwtmina v a s & es una delgada lmina conjuntiva que cubre al m d o masetero; s e imserta superiormenteen el arco cigomtico, y por ahap, en el bwde inferior de la mandbula; por Qetrs, en el borde pesterior de la mandihla, y por delante, en el M e anterior de la a@@ coronoides y de la rama de la mandbula.'ia fascia se desdobla para envainar a la prolongacin anterior de la gindula p a W y al conducto de la glndula par6tida. D e la fascia panen tabiques que dividen el miimla maxtem en divems porciones.

*
bula

T u -

maxilar

de" mendl-

Rg. -&. Articuladbn temparomandlbdar y mifsculo pterigoldeo lateral.

la art. temporomandi

bular

Fasclculo prof. del m. masetero

superf. del m. maselero

Fasclculo

Fig. 8-9.

Mxulo masetero.

Fasclculo suped. del m. rnasstero

Fig. 8-10.

Inwacl6n del msculo macetero.

i a lasdan I (Fig, 812) se s i C a entre ambos msculos pterigoideos, b d o un piano oblicuo de arriba a abap, de dentro hacia afuera y de delante hacia atrs. Se inserta crandmte en los labios de Ia cisura de Glasser, en la espina del esfenoides y en el borde medial del agujero oval. Su borde infecior se fiia en la mandbula, inmediatamente por encima de la insercin del miimlo pterigoideo medial, as como en la q i n a de Spix. Su hrde p m i o r limita con el cuello del cndilo, el liarnado opi retrocondleo, por el que pasan los m maxiiares y el nwio auriculotempod. S u borde anterior se inserta en el M del ala lateral de la aP6ffiis pterigoida, y ms caudalmente se confunde con la apeumis perifadqa. La parte m o r & la aponeumis es pesa y &ente, formando el l@amto amdbdar (ligamentum q&enomandibbclarel, en el que algunos distinguen una porcihn an!eria,.que a t a de de espina del esfenoides' y que coarihye el ligamento esfenomandibular propiamente dicho, y otra porcin que surge de la cisura de Glasser o ligamento t ~ ~ u l aLa r parte . anterior de la aponeurosis es ms delgada y con la particularidad de que su zona supecior est acribillada & orificios para el pgso de vasos y nervios, para los mxulos tensor del velo del paladar, pterigoidm medial y t e n m del tnpano,

Por fuera de la ~poneumis inteqmigoidea se sita una b fibwisa que se inserta en el ala mayor del denoiides y en el ala lateral de la apfsis ptdgoides, y cuyo bode suprior d t u y e el denominado I&umento i n m W de flyttl> que limita con la base del crneo, el llamado pom cmk@duccind& de HFl.

El epci rmfstkatoh esti ocasionada por la lamina superficial de la fascia &cal, que engloba la r a m de la mandbula, el msculo masetero, d msculo ptengoideo media1 y la porcibn inferior del miisculo temporal. Es un v c i o potaial relleno de tejido adiposo, cuya p i o n ms amplia se sita a d h h n t e a la rama 'de la mndbula y lateralmente al miisculo prerigoideo medial, y medial y antiomente a la porcin inferior de la inserci6n del mSnilo. Las paredes fasciales del espacio se fusionan pristeriMente demis de la rama de la mandhla. Anteriormente, la fasciia maseterina se fija al brde de la rama de la mandbula, por delante del m h l o masetem y de la insercin del m h l o temporai; por otra parte, la fascia maseierina se sitiia por fuera de la grasa & Bichat, p m fijarse en el maxilar y en h f;iscia buccinat~ ria. En si zona m e a l , el espacio masticatorio est limitado por la insercibn del mscuio temporal en ,el crneo y en la &ia temporal. Anteriormente se extiende hacia la fosa pterigopalatina. El espacio 'est atravesado por el nervio mandibular y la arteria maxilar, entre otros elementos.

1' m infaim (mmo pwie acwir eik dn~dmes tic arrr pirr9 dentarias)

:La8 mteccio&delos

h u a o s d g ~ytratbindelosd~+inota, ~ ~

Bph imr;tdir d espacio m ~ h W h .a drenan en la k t w b r del ~ . ~ ~ m , ep k n ~l d a e b ~ o e n t a ~ ~ i d a d b u c a l r i ~ ~ -

El nedo trigmino (u. frigeminmjes el ms importante nervio sensitivo de la cabeza (ver Capitulo 13, correspondiente a nervios sensitivos). L a musculatura masticadora est inewada por la porcin masticadora del nervio, que es el conjunto de fibras motoras que son vehiculadas por la tercera rama del nervio tngmino o nervio mandibular (Figs. 8-5, 86:87, &11,8-12, 8-13 y 8-14), El nervio tngmino esti formado por una gruesa raz sensitiva situada inferiormente y otra mas pequea, superior, de tipo motor, que salen conjuntamente del cerebro por la superficie lateral de la protuberancia en la fosa craneal posterior. Anibas races sufren un retorcimiento entre s de 180 grados, avanzando bajo la duramadre de la fosa craneal media, donde las fibras sensitivas encuentran el ganglio del trigmino o ganglio de Gassep..Del borde dista1 de este ganglio surgen claramente las tres rams del d e ~ o trigtmino (nervios oftlmico, maxilar y mandibular). Las fibras sensitivas y motoras que componen el nervio mandibuiar Cn. mndibularis) emergen por el agujero oval; se trara de un nervio corto situado entre los msculos pterigoideo lateral y temor del velo del paladar, justo por delante de la arteria menhgea medja y por fuera de la aponeurosis interpterigoidea. Enseguida suministra ramas nerviosas para el msculo pterigoideo medial, tensor del velo del paladar y tensor del tmpano (tambin da una rama meningea). Una vez desprendidas esms fibras, el nervio mandibular se divide en dos troncos: uno anterior, ms delgado, y otro posterior, de mayor tarnano (Fig. 13-1). El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. Suministra Ias siguientes ramas: nervios auriculotemporal, lingual y alveolar o dentario inferior. El nervio aiveohr inferior In. alveolwrrs infetfor) contiene fibras sensitivas y motoras. El nervio desciende por detrs del nervio lingual, entre los dos msculos pterigoideos, en direccin al orificio mandibular, a cuyo nivel da la rama motora, el nervio dohioideo Cn. myhbyoideusl, que perfora el ligamento esfenomandibular, y junto con los vasos correspondientes desciende por el canal milohioideo, situado entre la superficie inecior del msculo miIohioideo y la glndula submandibular, para inervar finalmente, por medio de abundantes ramitas, al rniisculo milohioideo y al vientre anterior del msculo digstrico. El nervio milohioideo constituye la nica porcibn motora del tronco posterior del nervio mandibular. El tronco anterior es fundamentalmente motor. Suministra las siguientes ramas: el nervio del murnilo pterigoideo lateral Cn.pterygoim lateral$, que penetra en el nisculo p r su cara profunda. Los dos o tres nervios tempomh profundos Cnn. ternporalesprofundi),que se sitan primero entre el msculo pterigoideo lateral y el crneo, para, a continuacin, incurvarse hacia arriba caminando aplicados a la cara profunda del msculo temporal, al cual inervan. El nervio temporal profundo anterior pasa por el intersticio que dejan las dos calmas del msculo pterigoideo lateral, al mal da algunas ramitas, y con frecuencia se une al nervio bucal, sensitivo, constituyendo el llamado nervio temprobucal. El nervio temporal profundo medio es inconstante y se dirige hacia fuera, entre el msculo pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides.El nervio temporal profundo postenor suele ser comn al newio rnasetrico (nervio temporomaseterino), El nedo maseterico o maseterino (n. masseIm'c~j se sita entre el mxulo pterigoideo lateral y la base del crneo, Uuoediatarnente por delante de la cpsula de la articulacin ternporomandibular, a la cual enva un peque,

'

161 /

SISTEM4 N E U R D M W S C U MDEL N m O MASMD3R...

N. temporal prof. post

'

dibular

ant.
+efi

N. maseterino

terpterlgoidea

fosis in-

N. a l v e lar inf. N. bucal

N. lingual

Flg. 8-1 1. Nenilos temporales. bucal, Ilngualy akeolar Inferior en sus relaclc4?escon la aponeurosls pterlgo-temporo-mandlbular,
N. ara el m.tensor dspvelo del oal adar

N. para el m. gterig Idw, med.

'

dar

N. lingual

N. milohioideo

'v

M , ptsrigoldeo med.

F l g 8-12. VWn medlal de la aponeurods lnterpferlgoldea y sus wlacloms con ramas del nervio mandlbular.

o filete nenioso. Surge por la escotadura mandibular, detrs del tendn del msculo temporal, para inervar al msnilo masetero por su cara profunda, El nemh M In. buccniis) es exclusivamente sensitivo.

Mas#cadbny-mbuoal

Los msculos tempal (en sus fibras anteriores), masetero y pterigoideo medid, por una parte, y por m,los msculos suprahioideos, incluyendo el m ~ l milohioidm, o el vientre anterior del musculo digstrim y el mijsculo genihioideo constituyen dos p p o s musculares antag6nicos en cuanto a elevacibn y descenso de la mandbula. Otro p p o de antagonistas en relaci6n a la pqulsibn y retropulsin de la mandbula lo constituyen las &ras periores del m 6 & temporal y d msculo pterigriideo lateral, cuyas fibras se entrecruzan en el centro & la e s c m d u r a mandibular.

m dkaM caudal por los d q m la m d b h el fragmento an~rior sea m m de b niandibula, y el segmento posterior, ea &a%n aad por acdh de
h~l;.v?irlnrpr:AP lil miama

bricalse refere al funaonalismo bucal e induye movimientos i a condrrcta tan sirnpla como l a apemira y cierre, pmusmn y reuaccin de la mandbula, hasta movimientos ms compl~os, como es la msticacin.
nmdilnh int&ienen los m ~ l o digstrico, s milohioiEn la apertura o deo y genihioideo, no estando adivos los msculos temporal y masetero cuando la bwa se abre lentamente o bien al mximo. Sin embargo, puede haber cieo grado de actividad en el mfisculo pterigoideo medial. L m mwculos pterigoideos laterales presentan una actividad iniciai que despub se sostiene; poco despus empieza l a aaMdad del v m i anteriw del msculo digistnco, para a continuacih comenzar a activarse los m 6 d m restantes.

En el dem o e h d h n m d b t h lenta, sin llegar a contactar las piezas dentarias, no ce r e * ninguna actividad en el mi5sculo temporal, ya que esta accin se realim por pde los msculos rriasetero y pterigoideo medial. En cambio, en el cierre contra resistenaa inmenen, adems del msculo &m, los msculos temporal y pterigoideo m & . En l a uiternispidacin mxima u dusin central se provoca tambin conmccin de los m h l o s de la can y del cuello, hecho fcilmente comprobable si se ohxferva a un individuo que est r e a h d o esta accin.

N. hlmloso
N. vago
V. yugular ixt.

Asa c W l

V. yugular lnl.

F@ 8-13, E n esta figum s e observan algunos de los mriculos brad~~ por e 4 nmh m c s k ~ o rmsculo . mlkhloldeo. vlerrhe anMor dd m k u b d8gstrloo y m k d o mosetem.

i a pmtmdh o protmdh la mndibula, en la que no hay c0ntacl.o ~Iusal, se m i h a por la contraccin de los mscuios pqpideos laterales y mediales y de los
miisculos maseteros. S i se realiza contra resistencia, intadems la nusdatura suprahioidea. Si hay ocIusi6n, la h e n L i 6 n de los mUsculos suprahioideos es muy mdaada. Finahente,si hay inia combinacih de W s j b n y desreriso mandibubr, pueden iniervenir las fibras anteriores de ambos m-lisculoskmpodes.
la mtmh o n & h mandbula con la boca cerrada se d b p accibn de las fibras pocteriores de los m i h ~ l o s t e m p l a , ayudados por los mSimilos supra e d&deos, ' Si no hay oclusin, se himen las fibm medias y posteriom c k lm miisnilos tempmks.

Los m o d d d m & ~ d e i a m a d h h s i w~usih n se realizan por cmtraccin & las fibras pteriores del mscuio temporal del mismo lado hacia el que ce desplaza la mandbula; hay adems una c i m actividad de los msculos masetero y pterigoideo medial del lado opuesao,los cuales se contraen ms intensamente mando el movimiento se mlim umtra resistencia; al mimo tiempo, hay un descenso y pmccin mandibular. Cuando hay oclusin, el movimiento de latwalidad depende en gran medi& de la conmcci6n dd msculo t e m e , asf como de la mntmcci611de 10s msculos ptmigoideo aiedial y m e r a del lado contralateral. '
o

Ganglio del n. +no

Vienir8 ant. del m. digastri Rg.&14 \fsIn dobal de las ramas del nervio mandlbulor,

.'

sonales. Por otra w,la velmidad, direccin y forma del ciclo de mastiacin cambia con el tipo de oclusin y con el tipo de alimentos que se mastican. As, en los casos de ingestin de alimentos dwos, el contacto oclusai es & largo que si se trata de aljmentos ms preparados?como ocurre con la dieta de los paises &samllados, L a fuerza de la masricacibn es mxima en la wlusin caural. El desplazamiento en sentido vertical en cada ciclo masticatorio viene a ser & 1 6 - 20 mrn., y en sentido lateral, & 3 - 5 m, durando cada ciclo entre u6 y 1 segundo, dependiendo lgicamente del tipo de alimento.

I;i masmci8n es una conducta motora bucal muy compleja, con

~~per-

E 1 proceso de la mastiacin es como sigue: el alimento es primeramente cortada por


los incisivos, pahcipando sobre todo los msculos maseteros y pterigoidm mediales, a accin de los miisculos temporales. Dentro & la cavidad bucal, el siendo limitada f alimento es molido por los premolares y molawi, i n t d e n d o ahom de forma ms importante los miscul~~ temporales, Se observa una contracci6n alternativa de los m5culos pterigoideos de ambos lados, y si el alimento se sale de entre los dientes, es reintegrado a la cavidad bucal por la accin & los msculos buccinadores; a nivel de la cavidad bucal, el alimento es comprimido contra el paladar por la accin de los

msculos linguales, en h que U i t e n e adems de modo fundamental el m ~ u l o milohioideo.

En i aW a c i n hay movimientos de dexenso de la mandbula, para lo cual dek producirse una relajacin de los rnkdos elevadores y iina actuaciiin & los &presores, existiendo una iijaciin del hueso hioides por parte de b musculatha infrahioidea. Hay igualmente movimientm & eleracibn de la mandbula, en los que hay una participacin de diversos m h h . Igualmente se dan movimientos de lateralidad. Todo el proceso n controlado por el sistema nervioso ami, a partir de la sensibiiidad de la cavidad bucal y de la inforrnacibn que parte de la musculatura activa y de las aniculaciones y ligamentos correspondientes.

Una vez terminado el proceso de masticacin, el siguiente proceso es el de la d q b dn, en el que participan la mayor pate de los msculos de la lengua, de la boca y de la faringe. E l prrxieso se inicia una vez que los rganos sensitivo6 de la cavidad buml informan que el bolo a l k m i a o ha adquirido la consistencia adecuada para ser deglutido. En la etapa inicial de la deglucibn, el bolo alimenticio ha de ser desplazado hacia el istmo de las fauces, Para ello, el alimento es recogido de la zona anterior de la cavidad bucal por la punta de la lengua, la cual es exprimida contra el paladar duro debido a la contraccin de los msculos linguales y, sobre todo, del msculo lingual superior, ayudado por los rnkuios miiohioideo y estilogloso; al mimo tiempo, entran en accibn los mdsculos elevadores & la mandbula; a un m m i m anilogo a como la pasta dentfrica es obligada a avanzar cuando el tubo es exprimido entre los dedos.

i a laringe se eleva por la accin de miisculos tales como el digstrico, dohioidm, palatofahngeo y milofarngeo, para evitar el paso de paniculas alimenticias a las vias respiratorias. Y el hueso hioides n impulsado hacia adelante por la accin del msculo geniogloso en s u porcidn genihioidea. la entrada a la laringe veda cubierta por la epiglotis, para que las vias areas queden protegidas, En t d o momento, h conmccibn muscular es bilateral. Cuando el M o alimenticio pasa por el istmo de.las fauces, los msculos correspondientes (muscUlos palatogloso y palatofangeo] se contraen, cerrando asi el isbno de las fauces. d dorso de la lengua es levado hacia atrs por accibn de los mUsculas estilogloxis, con lo cual queda separada la cavidad bucal de la faringe, y as el bolo alimenticio no puede retroceder hacia aqdlla. El paladar blando es tensado por la accibn de los m u d o s temores del velo del @dar y levantado por los mscuios ele vadores del velo del paladar, quedando asi bloqueada la comunicaci6n entre las porciones nasal y oral de la faringe, con lo que se evita el paso de @& alimenticias hacia la cavidad nasal. Esto parece ocurrir cuando Iiay una arceso de tos durante el p m m , en el que puede p el alimento a la fma nasal y ser expulsado por la nariz,

Como la h g e est elevada y la epiglotis la cubre,el bolo alimenticio puede deslizarse por la superficie de sta para caer en la faringe. Los inUmlos comtrictma f h -

geos se contraen de arriba a abajo, contracci6n que es @da de una onda de rehjacih. Al mismo tiempo, los msculos palatofanngew, atdofarngeos y salpingofaringeos producen una elwacibn de la faringe con respecto al bolo alimenticio, lo mal facilita su d m m . la contraccibn de los miisculos constictores Eanngms es voiuntaria, de modo que todava en esta fase puede ser qurgitado el alimento voluntariamente; sin emhugo, mando el bolo h t i c i o L pasado a la zona 'vimial" del es& fagu, no puede regurgitarse ms que por el rdejo del vmito,

Despub de hakr descendido el bola alimenticio, la lannge baja y vudve a abrirse, y


se reanuda la resp@cibn.

la Qegluci6n de fluidos es en ineas generales similar, acepto que en los estadios inid e s la lmgua forma con el paiadar como un t u b , por la contraccin de los muscul a d o g l o m y transversos de la lengua, y el fluido a e en regueros a ambos lados de ia epigiotis,con lo cual no es posible su entrada en las vhs q h t w i a s .

i aa c c i h de la gravedad es un fador importante para la deglucih. Sin embargo, un individuo puede behw un vaso de agua estando boca abajo, por la potente a c a h de , los msculos mmimres de la fannge. Durante la deglucin, el m k u l salpiqdaringeo ~ contribuye a abrir la trompa auditiva (que comunica el odo medio con la faringe), proceso en el que probablemente es ayudado por los rnsda tmsor y clwador del velo del paadar (Fig. 6-51, B un movimiento importante para equilibrar la presin externa e m del odo medio, como cuando s e va en avibn o ante un ruido muy fuerte; por elb, es importante en tales situaciones deglutir, mascar chicle, dc, Como ocurre con la masticacin, el proceso #e la deglucin es muy complicado y m l intenienen memismos neurals, asi como factores ponale y m.

L. p a b d k d c t u r a deriva del latin, fragere?que significa romper. [je trata de una soluci6n de continuidad hsa anmala. las fracturas espontiineds en la cara son raras. las ms frecuenta son las briumicas (Figs. 815,&16 y &ln.

Debido a que los mlisculos de h &ciim son los que tienen posibilidad de accin sobre los huesos de la cara y no los que m p o n d e n al sistema neuromuscular del nervio facial, es por ello que las demaciom de los fragmentas se explican p r la accin de tales msculas sobre dichos fxagmentos; .y se puede hablar de fracturas simadas en un rea superior y en un rea infefior & h cara (&as correspondientes a la zona &dar). En la reducci6n de las fracturas hay que tener en cuenta el tipo de oclusin que presenta el enfermo, para adaprse a lo que es kiolsgico en ese individuo.
S ed

d un eje ostmnu9cularque va desde la ap6f~is cima del h u w frontal hasta el ngulo de la mandbula, intewhiendo los msculos frontal, templa1 y mase tem, con lo que el hueso malar quedara simado en el centro de este sistema, lo que hace que las desviaciones de los fragmenrm seos, segn el eje citado, tengan poca importancia

;l:C-a
Cabeza o r h d l i o rnandlbultv

Cnnlno

Orcio rnsntonlam

k p u D de la mandlM.

Fig.8- 11. Zanas ms frecuentes de fractura de la rnondbula.

Hay que tener en cuenta tambin otros factores: unos m e m o s ,como son la intensidad y direccin de la h a traumtica, y otros internas, que se refieren a la elacticidad, resistencia, etc., & los huesos, unido todo ello a la situacin & los arbotantes, que san los elementos & transmisin de las lineas de fuena, segn se estudi en el captulo correspondiente. El h u m frontai es el ms resistente y los huesos nasales son los ms frgiies. Ef malar puede m p m entre 100 y 300 kg y su fractura puede propagar= hacia la rbita. L a zona central del arco cigomtico es mis dbil que las @ones restantes. La @ anterior del seno maxiiar es p resistente. a mandbula es el hueso fuerte & la cara, despus del frontal; en direccin frorid;ilel aguante es de 400 a 450 kg, y en sentido l a i d , 100 y 350 kg. El golpe h d t a l en el mentsn se transmite hacia el cuello, cuyas estn~duras blandas sirven de amortiguamiento. Pero si el golpe en la regibn rnentoniana es en d i c i n ablicua ascendente, la energa se transmite a la regin condilar, pudindose fracturar el cuello & la mandbula, con la consiguiente transmisin de energia hacia el cneo. En los golpes latwales se aade aderris un factor de angulaci6n.

Las fracturas de la mandla son relativamente frecuentes. Generalmente suceden entre el primer premolar y la rama de la mandbula, las menos comkntes son las de la a m a y el cndilo o cakn mandibutar. las fracturas del cndilo mandibuiar producen una hea de fractura transversal; d fragmento superior es atrado hacia adelante por el m W o pterigoideo lateral y el inferior hacia arriba por los msculos temporal y

masetero, explicable por la direccin de las fibras de tales misculos. Las fracturas de la rama de la mandbula pducidas por causa directa son raras. L a linea de fractura es transversal ): los msculos que la recubren por ambas caras impiden su desviacin. Si se produce una fractura de la apfisis coronoides de la mandbula, Esta tiende a ser elevada por la accin del msculo temporal! que se inserta en elb. El msculo pterigoideo medial, insertado en la rama vertical, desviar en este caso el fragmento hacia adenuo, arriba y adelante. Si se trata de fractura del cuelo, el msculo pterigoideo lateral desviar el fragmento hacia adelante. En las fracturas del cuerpo de la mandbula ocurre que los msculos maseteros tiran de su fragmento hacia arribq. Los msculos genihioideo y geniogloso desvan sus fragmentos hacia abajo y atrs, y los msculos dlohioideos y digastricos tiran hacia abajo y adentro del hueso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el periostio y las partes blandas disminuyen el grado de desviacin de los fragmentos. L a lnea de fractura sigue, como siempre, un trayecto que corresponde a los puntos dbiles, es decir, entre el incisivo medio y el lateral o entre el canino y el primer molar. Como es de suponer, en estos casos el fragmento postenor es traccionado por el msculo masetero y umbin por los msculos pterigoideos y el temporal, con lo que se desva hacia arriba y adentro; el fragmento anterior se dirige hacia abajo, arrastrado por la musculatura suprahioidea.
Las fracturas del borde alveolar de la mandbula son semejantes a las del hueso maxilar.
Fig. 8-17. Fracturas de Lefort l. 11 y IIt (de abajo a arrlba). Vlsl6n anterlor

Flg. 8-16. Fracturas de Lefort 1, II y 111 (de abajo a arriba), Vlslbn lateral.

Siempre hay que tener en cuenta si existen piezas dentarias o no, ya que, por ejemplo, una fractura entre el cuerpo y la rama de la mandbula hace que se desplace el fragmento posterior hacia arriba, si no existen piezas dentarias en la mandibiila o en el maxilar en la zona de fractura.
En cuanto a las fracturas del tercio medio de la cara (es la fractura tpica del hueso maxilar), si se trata del caso tpico de una disyuncin craneofacial, el huesa maxilar se desplaza hacia atrs por accin de los msculos pterigoideos.
Las fracturas del hueso maxilar suelen clasificarse segn tres tipos, de acuerdo a Guerh y Lefort (Figs. 8-16 y 8-17). El tipo I pasa por el borde inferior de la abertura nasal y es horizontal, hacia atrs, fracmando las apfisis pterigoides del esfenoides. La fractura tipo II pasa por los huesos nasales, hueso maxilar, llega a la rbita y pasa aproximadamente entre el m d a l y el malar, para dirigirse finalmente liacia atrs, hacia la fosa pterigopalatina. En la del tipo 111 la h e a de fractura pasa por los huesos nasales, apfisis frontal del maxilar, pared medial de la rbita! cisura orbitaria superior y llega a la apofisis frontal del mahr. las fracturas del hueso maxilar no siempre son claras de diagnosticar de inmediato, ya que hay tumefacciones de las partes blandas y hemorragias nasales o bucales. Sin embargo, la movilidad anormal se manifiesta sobre todo en las fracturas tipo 1, en las que adems hay dolor a la presin en la arcada dentaria. En todos los casos, como en cualquier fractura, hay dolor en la zona de la linea de fractura.

SMEMA NEUROMUSCULAR DEL NERVIO FACIAL (').

El mesnquima del segundo arco bnnquigeno emigra desde su primitiva laabcin en dos dkcciones: bien rodeando la a p e m bucal primitiva y t o m d o un caraer esfintereo, bien situndose inmediatamente bajo la piel y distribuyhk desde la mna epicranana hasta el cueh. Hay, sin embargo, otro grupo de imhculos pertenecientes a este sistema, que siguen localizndose en la primitiva zona del segundo arco, muy en relacin con el hioik, hueso que corresponde a este arco; son msculos que intervienen en los procesos de masticacin y deglucin, en contraposicin con el resta, que tienen que ver con la m h i a .

W noemigrada ( F i i . M,8-4,My&13) E l miiscalo esiohiolQeo (m. @obyidemj va desde la pcih posterolateral & la
ap66isis estiloida del hueso temporal, cera & la bax de la misma, dando lugar a un vientre m u & fusiforme y delgado, y llega a la cara anterior del cuerpo del hueso hioides, cerca de su asta menor, por medio de una delgada imina tendinosa que forma un ojal a travs del cuai pasa y se refleja el tendn intermedio del msculo digstrico.

E l vientre posterior del m i i d o digbtrioo se une al vientre anterior (que c o m ponde al sistema neuromuscular del nervio mastiador) por un tendn intermedio
(Fig, 8-41. El vientre pterior se inserta en la m u r a digstrica de la a@f& mastoides, en parte mediante fibras carnosas y tambin por fibras tendinosas. El tendn intermedio generalmente pasa por el ojal del tendn del msculo aiiiohioideo, aunque a veces puede pasar por dentro o por fuera del mismo. Sin embargo, algunas fibras del vientre posterior pueden insertarse en el propio hueso hioides.
El mscula eslilohioideo, el vientre posterior del mlisculo digstrico y los msculos estilofaringeo y estilogloso forman en cunjunto lo que se denomina el ramillete de Rioiano. B msculo euilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico en su contraccih i l mel hioidec hacia arriba y aMs; a esta accin se le une la que realiza el vientre anterior del msculo digstrico sobre la mandbula, c m lo que ambos m h -

( ,

maansones
por

Dr.

Rubio H m r a .

Pwci6n occipital del m. occipitofrontal M. auricular sup. M. temporoparietal

M. auricular ant

LA
Porcidn frmtat del m. mcipitofrontal
M. depresor de la cela

M. auricular

post.

-1
y

M. nasal M elevador del labio sup. y del alabe la narlz

M. cigomatico menor
M. elevador

del labio

de u!rbicular la boca

M orbiclllar

de la boca M. de resor del lago inf


niano

M. mento-

M. depresor del
3rnAtico mayor

de la boca

Piatisma

Fig. 9-1. Plano superficial de la musculatura facial,

los tienen que ver con la degiucidn y la &caci6n. A veces ambos rnfisdos se presentan unida, debido a que tienen un origen comn, y a veces el msnilo estifohioideo puede estar dividido en dos a tres vientres musculares.

Constituye propiamenie la muscuIatura mmica o Rsiognniim. Hay que distinguir una musculatura m h p d d w m d e d t d a , que se 1ocaliz;l alrededor & lac arificios de las tres cavidades naturales (boca, fms nasales y rbiia):
a) El mascalo o r b h k de b boca o de los labios (m.odkukiris orfs) m p a el grosor de los labios y esti formado por fibras musculares dispuestas condntriamente airededor de la aberiura bucal, recibiendo fasciculos de otros miimlos (Fig, 9-4). Ocupa una extensibn que comprende en sentido vertical la zona que va desde el tabique nasal hasta un punm situado entre el mentn y el borde l i k dei labio inferior. Las fibras ms pedkricas constituyen el msrulo orbicular externo, del que forman pane las fibras procedentes de m i s d o s dilatadores,que lemiinan en la m profunda de la pie1 de ambos labios, como son, enm otras: las fibras inferiores del msculo buccioador, que legan b a el labio superior, y las &ras superiores del mismo, que lo hacen en el labio inferior. Pero tambin est constituido por fibras intrnsecas del

pmpio miimlo y que constiiuyen los Ilamados mSculos incisivos: dos superiores y

dos inferiores, Los dos superiores llegan hasta la fwita mirtiforme y 10s inferiores hasta el relieve aiveolar del canuio inferior correspondiente. Las fibras ms concntricas se sitan a lo largo del borde libre de ambos labios y en e1 espesor del mismo, sin insertarse en esmctun sea alguna. En la zona supaior, las fibras muxulares no se entre cruzan prcticamenteen el labio superior, lo que da como mliado la existencia de una fosita sinusai, que recuerda su pmedench del manaeln nasal. El eaueWento de las ibm profdas y de las superficiales en el ngulo o comisura de la b w forma un ndulo fcilmente observable en el vivo, que se denomina nudoh.
la contraccin del n-hsculo orbimlar detmina que la boca se cierre, impidiendo la entrada de cuerpos exmios, jugado un papel importante en la masticad@ ya que impide la salida del alimento, S u conmccibn potente colabora a la succin, Si se contrae la m n c e d del nihalo, da a la can un gesto mordaz y amargo. Si se contrae solamente la porciiin penfhica, se m s r i t u y e una boca en f m de tromptilla. La hipotona o ato& del miiscuio hace que cuelgue el labio inferior y da a h a r a un aspedo atontado.
El m h d o bucdtdm(m. buccincilor) (Figs. 9-2, 9-3 y 9-41 s e encuentra en el espesor de la mejiila y en el mismo plano que el mmio constrictor superior de la faringe.Ce origina en el ligamento o rafe pterigomandihlar Vi. 6-81,que se &e desde el gancho de la apfisis pteiigoides hasta el extremo posterior de la lnea miiohioidea de la mandbula; as como en el b&aiveolar del maxilar y de l a mandibula, en la zona de los i r a itimos molares, unindose parte de sus fibras a las del msculo temporal, que se inserta en su p-d, en la rama de la mandibula. Este amplio nrigen tiene una forma de U abierta hacia delante, de& donde surgen las

Vientre frontal del m. mcipitofrontal de la aponaurosis temporal


Lmina superf.

Lmina prof. de la aponeurosis temporal

Aponeurosisepicraneana

Vientre occip,ipl del m. occipitofrmtal

Chpsula artic. de la art

mETfi:;
Conducta parotldeo

1
M rnasetero

.:i

71
A , facial

M. buccinador

Cuerpo adiposo bucal Vientre ant. del m.digastrico

GlAndula submandibutar

Fascia cervical superf.

l1
1

Flg. 9-2.

Musculaturas faclal y mastlcadora,S e observan la glndula partlda y el conducto parotdeo.

fibras musculares, que se dirigen hacia la comisura labial y se entrecnizan con las fibras del msculo orbicular de la b, como ya se ha referido ms arriba. Se distinguen dos porciones embriolgiamente distintas dentro del miisculo: una suprior y otra inferior, separadas enue s por la lnea que marca el conducto de Stenon (de la glndula partida) (Fig. 821, que recorre el m M o en superficie y lo perfora. El entreavmmiento de las fibras para su incorpcibn al msculo orbicular de la b se hace a nivel del modiolo. En su can interna esi mbierto por la membrana muma y las ghduias bucales del vestibulo bucal, y en s u cara extema se aprecia la meoibrana buccinaioia, densa y f i b m en su zona posterior y delgada y dular en su zona anterior. La cara posterior del musculo est cubierta por el rnxdo masetero, i n t e p nindose entre ambos miisculos una bola de grasa o bola adiposa de Bichat,
S u nombre proviene del latn, Buccina, trompeta, pues & el mUsculo que interviene p a n sopiar, ya que la contraccin de ambos mUxulas b u c c i n a h hace que se saiga el aire & la h; y si se contrae al mismo tiempo el arbicular de 1a bwa,no permitiendo la salida de los alimentos de la cavidad bucal, es claro que tiene un papl importante en la deglucin. Por eso,en los individuos con parlisis facial se observa el imtoma llamado de "fumar en pipa", segn el cual, por la faita & contraccin del msculo buccinador del lado parahado, se escapa el aire por una de las comisuras labiales. Tambin el msculo b ~ r n ~ d interviene or en el acto de succionar, para lo cual se precis;i h pmtdbn previa'delos labias por accih del orbicular de la h a , con lo que se un vado en las m e j i . Tambin el mmlo buccinador puede a m a r traccionando de Ias comisuras & los labim, arrastrando consigo el msculo orbicuiar y, como consecuencia, meando los premolms y molares; por e90 tambin W e n e en la risa frana y en los gestos de irona.

E i miidod e dei EiMo MAor o cuadrado del m t 6 n(m. u + m m hbii inferiok) es un musculo cuadri!two, que se a n p entre la srhis mentoniana y el onficio mentoniano. Sus fibras se dirigen hacia arriba y medialmite, para llegar a la piel del labio iderior, al msculo orbicular de la boca, y entremezclarse con fibras del m w o del lado opuesto, Es un mikmlo que hace evertir el labio inferior, dando a la cara un. gesto & enfado, de modo que las pemnas que se enfadan con frecuencia IIegan a tener un labio inferior gnieso.
borla de la barba o mentoniano o mental (m.menralk) es un pequeno msculo que toma Mons en b zona de las reheves alveolam de las raices de incisivos y &os (sobre todo, a nivel'del segun& incisivo); audalrnente se inserta en b piel del mentn, estando cubierto en parte por el depresor del labio inferior. Es el nico m d o de los labios que no tiene conexin con el orbiwIar de la h. Tus de la piel del ment~n hacia aniba, contmcih que si se hace intermitentementecon el orbidar da lugar a los tpicos upucherosn de los nulos, por protmsibn del labio inferior. Su contxaccibn determina por si d o un gesio de desdn, que explica el que algunos 1 0 lamen "musculus superbus" (msculo de la soberbia).

E l -o

Otro derivado del orbicular de la boca es el m * catdno o e k d o r del @do & la boCg(m. k w anguli ~ o h ) ,msculo aplanado y cuadriltero, que tambien i m p fibras del msculo orbicular de la boca en el labio superior y que se extiek

Porcidnocci iial M m. occ$tofrontal

M. auricular

m.

C
r

-M. elevador del


/- M. elavadoc del
labb sun.
! e & % *

de la boca M. orbicular &laboca M. buccinador

M. depresor del &pulo de la hm

Vwntre an!, del m. d

Fig. 9-9. Plano profundo de lo mocculotura facial,

de desde la coroisura bucal y la piel de la zona hacia el d, justo inferiormente al agujero idraohitario,Su contraccin eleva la comWra y el labio superioe, dqando al descubierto el canino,Junto con el mSisculo cigomtico menor hkwiene en la formacibn del surco nasolabial, que con los aos llega a marcarse en la piel.
dW~delWm~ydel&&h&(rn.~Mfsuperioris alaague nad) toma hiswgones en l a apbf~is frontal del maxilar y en la zxnia medial &I reborde infraohhio y se dirige hacia abajo, confundindme con las fibras del msculo orbicular de-la boca, pro tarnbikn legando al ala & la y a la piel correspondiente. Acta dilatando l a ventana mal, dando a la ara un aspeao agmivo y de suficiencia, de disgusto, menosprecio y Ilanto.
E l ~ ~ & l a M o m ~ ( m , h l a & ~ r l s ) ~ ~ o r l g i n a p o r fuera del anterior mfisculo e inmediatamente por encima del orificio infraorbitario, para U q p a la zona del orbicular de la h a ,confundindose con el anterior musculo (tambin en b uina del labio supior). A l iguai que aqul, tracciona dei labio superior, lo &ierte y lo levanta.

b) W e n msculos que a d a n sobre las 'ventanas d e s . Apcirte & aigwi~s mencionados, hay que h c a r !ossigui-

d (m. d @ est constituido por dos p r c i o n ~una : transvecsal y porcin transversal, que tambin puede denominarse msculo transverso de la nariz, se dirige desde el emmo superior de la eminencia canh del maxilar hacia la aponeurosis de la prci6n mdaginosa de la nariz, u r i i n k al del lacio opuesto. En s u zona inferior se confunde con fibras del dsculo mirtifororme. Acta como un compresor de la nariz, aunque, tirando del ala de la nariz hacia arriba y hacia adelante, funciona como un W d o r de las narinas. En cuanto a la porcin alar, tambin denominada msculo dilatador de las narinas propiamente dicho, tiene una accin parecida a la p o r c i C H 1 tmsversal, dando a la cara un aspecto sensual, pua tambin tiene una funcin dilatadora. S e inserta en el 4 , por encima & la zona del i n c i s i v o laternl, y llega hasta la porcin Iaterai del borde inferior del ala de la nariz.
El
otra alar, La

Tambin existe un m d o depresor del tabique d(m. hpmsepjil, que se inserta en la z o n a &vil del thique, y tiene una acci6n de U m r el tabique d hacia abajo, estrechando as h ventana de la narui.
M o r & la iirbita existe tambien musculatura amapondiente a este sistema nmmuscular.
C)

~l m d ~ o r b i c u i a r & l o s o~ d e b phpdos(m. o&cuW oculi)(Fii. 9-1,+3 y 9-4) pmenta una porcin mbita* que rodea a la brbita y que se insata en el hueso.fronml, en la apbf~is h t a t del m a x b y en el ligamento paipebral medial. Tiene una p@M, situada en el espor del pQ&, que salta desde el hgmento palpebral medial al lateral, y una porcifi Wmlrelacionada nmamente con los condudos lacrir~les. Asl pues, la porcin ditaria es la porcin ms penfrica y las otras dos porciones swi las ms concnh. la porcih wbitaria colabor;i de manera importante en el cierre de los prpados, m & a r i d o i a piel en la zona del

&l m. oc i i b
-

Vientre frontal

F A 1

M. e l e v a del ngulo delaboca

Conducto perolldeo

Rg. 9-4.

antedor de los planos superAdot y profundo de la m u l o t u r o facial.

e lateral de la rbita. la porci6n palpebral produce una ocliisi6n dbil de los p&pados, contrayndose involuntariamente con cierta ritmicidad. k porcin hcrimal M

riene una accin de dilatacin del saco hcriinai.

El p i m n b i o p W(m. procerusj (Fi. 9-41 toma insercin en la zona superior del *o nasal iateral y en la zona inferior del hueso nasal, y las fibras, ascendiendo, temiinan en la zona profunda de la piel de la regibn intemiperciliar, e n ~ c I n d a s con e las del m k d o frontaI. Por su accin, tira hacia abajj de la piel de la zona medisil de la ceja, produciendo as amigas h-ansversals en la raz de la nariz, con lo cual da a la cara un aspedo amenazador, como se observa en el David de Miguel ngel. D e s p u b de habase contraido mucho durante i a vida, origina unas arrugas caradekim en la piel, b que suele indicar que se trata de una persona que se ha ido abriendo paso ante las dificultades cotidinas.

El m k d supmik ~ (m, c o w g d u r suprciliil CFigs. 9 2 y 9-4) se extiende desde la zona medial del arco s u p e d i r ham la piel de la ceja y es a W en parte por fibras del msculo orbicvlar y del m h l o frontal, entremexindose con sus fibras. T r a a b a hacia abajo y medialmente & la @,c o l a b d o con el anterior mmlo a amigar el entreoqo. S u conmccih continila detemiioa la formacin de arnigas tr;insversales en la frente, las d e s que i n d i a la categma luchadora de su poseedor.
Existe igualmente una musculatuta &da riiperfldal, que m conjunto se denomina tambin p h t b m en la que algunos incluyen miisculos ya considendos:
a) k b e d a craneana esta cubierta por un plano rndo~poneur6iico que la separa del cuero abelludo, Se trata & la iiponewis e p h n a n a @aleaaponeutorh) (Pis, 9-1,9-2 y 4-1), en cuya parte posterior se contina con el mumlo occipital, que tifa & la apneumis hacia atrs, pues se fija en l a protuberancia occipital externa, en la parte medial de la ha nuca1 superior del hueso occipital y en la parte vecina de la apiiffiis mastwk del hueso templaEn su pmte antefior se prolonga con el msculo frontal, cuyas fibras se insertan en la m de la piel de la regin superaiiar e interc h r , entrecniddme a nivel de las cejas con haces musculares del orbicuhr y del

mscuio superciiiar, asi como c m fibras del msculo piramida1 o pr&er; igualmente, a m b s inhdos frontales se entremezclan entre d en l am a mJ anterior. ia aponeurosis epinaneana & unida fuertemente a la piel por una hscia superficial q u e contiene vasos sanguhm y nervios; sin embargo, puede moverse libremente sobre el periostio, ya que el tejido a m l a r que lo separa del mismo es bastante laxo. Se trata, pues,' de un miisculo digastrko, el mdacnto ocdpitohd h.~ c c ~ ~ l i d , con un tendh intermedio, la aponwrosis epicraneana, en la cual tambin se insertaii los msculos auriculares. k contracci6n del miisculo occipital hace que se tense la aponeurosis epicraneana, con lo que se facilita la accin del msculo frontal, que verifica una traccibn del cuero cabelludo hacia adelante, situacin que se da e n los momentos de atencin y de q m . Viene a w antagonista de los m ~ u l o derivas dos o vecinos al orbicular de las ojos, que estn e s p d a i i i d o s en los movimientos relacionados con la atencin interna o reflexidn; sin embargo, la conmcci6n del mmlo'frontal d e j a atencidn w.

Dentro de este grupo hay que considerar los msculos extrnsecos del pabelln
auricular o auricdam (Figs, 9-1 y 9-3), rudimentarios, muy delgados, dispuestos

pan dilatar el conducto auditivo externo y orientar el pabelln auricular, accin que no se da en la especie humana, aunque en algiin caso pueden darse movimientos mnimos. El mmdo aurI& anterior{m. auricularir anterior) se inserta en la aponeurosis temporal por delante y termina en la espina del hlix y en el h r d e anterior de la concha del pabellbn auricular. El miisculo aut.lculat superior {m. auricularis suprior)es el mayor de los ires y se origina en la aponemosis epicraneana, para insertarse en la convexidad de la can interna del pabelln auricular {fosita del antehlix). El rnscuh awkular posterior (m, auricuiu&pos~'or)se origina por debajo y por fuera de las inserciones del msculo wcipital, en la base de la ap5fisis mastoides del hueso temporal, para llegar a la convexidad de la concha del pabelln auricular. b) Existe un grupo muscular platismtico propiamente dicho, que acta sobre la musculatura esfintrea de los labios. Por ejemplo, el m h d o dgomtico menor {m. zigomaiicifi minorj, que se inserta en el hueso cigomtico y va a la cara profunda de la piel del labio superior; y el msculo cigomtica mayor Cm. zigomdic?fi majorl, que se sitUa lateralmente al menor, dirigindose desde una zona situada por detrs y por-fuera del anterior msculo en el hueso cigomtico, cruza al miisculo buccinador y se inserta en la piel y en la mucosa de la coniisura de los labios. Anibos son msculos de la risa, contrayndose simultneamente con el msculo orbicular en la risa franca. Tambin intervitne en la risa el msculo rIsorio de Santorini (m.risoriml, que es inconstante, muy delgado y de forma triangular, y que desde la comisura de los labios se dirige hacia la region maseterina, insertndose en la aponeurosis rnaseterina y en la piel de la mejilla. Acta tirando hacia fuera y atrs de la comisura de las labios.

dqresror anguli oris) El miiscdo depresor &l ngulo & la boca o triangular (m. tira de la boca hacia abajo y algo lateralmente, ya que se inserta por su base en la parte anterior de la lnea oblicua de la mandbula, bajo la insercin del msculo depresor del labio inferior, al cual cubre parcialmente. Desde aqu las fibras se dirigen hacia la comisura labial, formando un msculo aplanado, delgado y triangular, entrecruzndose con las fibras de los msculos cigomticos y de los elevadores, que son ms superficiales, y con las del msculo buccinador, que son mjs profundas. Agunos haces pueden extenderse hacia el cartilago del ala de la nariz y la piel vecina.
El msculo cuneo del mello o platIsma lplalysmal propiamente dicho (Fig. 9-1) es un msculo ancho, delgado y de forma triangular, de desarrollo variable, que se enciienm en la fascia superficial as como en las regiones pectoral y deltoidea. Sus fibras anteriores se cruzan con las del lado opuesto, inferiormente a1 mentn. Sus fibras intermedias se insertan en el borde inferior del cuerpo de la mandbula, as como en la parte anterior de la lnea oblicua, entrecruzindase con las fibras del msculo depresor del ngulo de la boca y las del depresor del labio inferior. Las fibras posteriores lo hacen en el rnodiolo y en el labio superior, enuemezclndose con fibras de los msculos depresores del hgulo de la hca y del labio inferior. Aigunas fibras del msculo se continan con las del msculo risorio. Su coritraccibn da una expresin de repugnancia o asco. Acta tambin como un m~sculoaccesorio de la inspiracin,

1
j
1

1
4

i
1 1

colaborando en la elevacin del trax mbre la mandbula, accibn que sin embargo es dbil. Deprime el labio inferior y el ngulo de h boca. Su parlisis pPoduce m ada & la piel del cuello de f m riaccida.

m-.
Las acciones individuales de los msculos descritos se combinan entre si para dar lugar a una expresin em&ional concreta.

En cuanto a la expresih de &@a, es aracteMca h forma cncava de la boca


hacia m i , acompaada de a k r t u r a y bdlantez de los globos oculares. Se @ a una elevacin general de los otificiw trarwersaes,As, por ejemplo, el dilatador de la nariz p d u c e un agradamiento de la misma, que si es exagerado da una expresin & satkfaccibn y orgullo. Realmente, el mlisdulo de la alegra es el m h l o dgodtico mayor, que tira de la comisura labial y al minio tiempo produce un ligero dei pirpado inferiorj produciendo un plegamiento del ngulo Iateral de Iw prpados, debido a su entremdamiento con las Miras del msculo orbicuiar de los ojos. S e le ha llamado msculo de la de@. Tambin interviene el miisculo nsorio, juntamente con el mSculo elevador del labio superior. inlnlerviene igualmente el miisculo hd-

nador.
Si en vez & sonrisa se trata de una im franca, en l a cual hay fruncimiento de los prpados y aparicin de pliegues radiados en las cornisuras, la contracci6n del msculo cigomtico mayor es intensa y se acompaia igualmente & contraccin de las msculos orbicuiar de los ojos y buccinador.

la fosita de la ns;i que se observa en algunos individuos es el espaao que queda entre el msculo tiswio y el cigomtico mayor cuando ambos se contraen al mismo tiempo.
E n la triskm y el enfado es mdofstica la contraccin del msculo m@, o depresor del ngulo de la boca,y del superciliar; el primero leva la ha hacia abajo,

alargando el surco nasolabial;el m M o superciliar leva los prpados a una posicin oblicua ): produce un fruncimiento de las cejas, obsionando pliegues vertical=, p lo cual se le ha denominado mdsdo de la tnsteza,En &, la tristeza se traduce en un kmxo de las hendiduras m d e s . El msculo cigomtico menor, si bien tira del ngulo de h boca, hace una accin del & d a r de los ojos, mn lo que conuibuye a dar a h cara un a c p de tristeza. El elevador del a n d o & la boca o canino puede ser considemdo como partiape en la expresin de tristeza, deteminando plkg u a oblicuos a nivel de la comisura labial.

Los mscuios depresor del labio Merim, o cuadrado, y el mental, o borla del mentn, pmprcionan a la cm un aspedo desdeoso, al tirar del labio infefior hacia abajo.
Los m h d m situados alrededor de las ventanas nasales dan a la cara una fisonom5a de ansiedad. la contraccin aislada del elevador del ingulo & la b m o &o ("meihndo los colrnillos~ i n d i a un estado de agresividad. El estado de agotamiento

sico es marcado por la contraccin M msculo plahma, que lleva las cornisuras labiala hacia fuera y algo hacia abajo.
y la commtmh se r n a n i f i m n por la accin conjunta de los mscuLa los orbimh & los ojos y & Ia boca, asi como de los m h l m occipitofrontal y supwciliar. El msculo fronlal amiga transversalmente la piel de la frente y es el que se contrae especialmente en a t e caso. L contraccin del msculo orbicular de la ha suele indicar e s intelectual, decisin y energa, Los mmlos prcer y superciliar se contraen en los estados de meditacibn intensa, en las que se relajan los msalos anteriormente citados y se produce un amigamiento d e l entrecejo. En las actitudes de sorpresa se conme sobre todo el miisculo occipitofmntal.

la coninccibn de los mlisculos elevadores del ingulo & la h (o caninos) indica un estado de agresividad. Los estados de agotamiento fisico quedan determinados por b contraccin de los miisculos platismas del cuello, que actan llevando las comisum labiales hacia fuera y hacia abajo. La expresin de desesperacin puede acompaiiarse de una relajacin general de la musculatura facial.
Los estadm admhm son h-b, por lo cual es pdaicamente imposible describir con detalle qu msculo se contrae en cada caso, teniendo en cuenta adems que en muchas ocasiones se contraen varios msculos a la vez. Por otra distik tos individuos pueden poner en marcha distintos mmilos para producir muliadm

anlogosa

El Vi1 par meal. o nmh (n. facais) (Fii. 15-1) inem las estnicturas que derivan del segundo a m i branquial. Surge de la parte lateral del surco bdbproaiberancia1 por medio de dos mices: una que constituye el nervio facial propiamente dicho, que es de tipo motor, y la otra rama, ms pequea, o d m (n. M i s r s ) , conrtiaiida por fibras sensitivas y motoras v e t i v a s . Ambas races, perfmdo ias m , hgmm en el conducto auditivo interno, en l a fosa craneal pwterior. En el fondodel condudo auditivo interno se observa una cresta horizontal o nwta falciforme;por encima de l a minia,en el cuadrante antmperim, se introduce el &o, estando situadas las fibras motoras ms craneales que las sensitivas. Por el cuadrante anteroinferior pa%el VI11 par crand en su p0mh acihica, y por los cuadrantes restantes del fondo del d u c t o auditivo interno pasan fibras de tipo vestibular o esttico del Vm par m e a l .A nivel del condudo aditivo interno, el VI1 pm craneal w h i s t m algunas ramas pan el periostio del peasco.
A continuacih, el VI1 par -1 recorre en todo su trayecto el c a h d a seo del M a l o acueducto & Falopio (m& n dftzdfsfs), en relacin con el odo intemo. La ptimera porcin del acueducto de Fiilopio es oblicua hacia adelante, hacia afuera y pqmdi& al eje del peasco; en su extremidad cambia de direccin para contiriuarse con la segunda porcibn, formando una acodadura, en donde se sita el gangiio g d d d o i f p g l f o n geniculi), de tipo sensitivo. la acodadun es la h a d a

rbieuhf de bs Rr. clgomaticosdel n. f d entre frontal del m. oocipitofrmk Rr. del n. laciel

Glndula

V. yugular

ant.

IRg. 94. RarnMcaclones del w d o fcrcld. Juniocon otros n8rvim de la m y del cuello.

del o e d o faciai (geniculum neme jacialh). Del ganglio swge el nervio petroso mayor, una rama para el plexo timpnico y una n m para el plexo simptico & la arteria meningn media, El nervio inmediario ec el que penetra en el &o genicuiado. la segunda porcibn del acueducto es oblicua hacia atrs! hacia afuera y un tanto hacia abajo, situhndose en un plano horizontal, phaicanmente paralelo al eje mayor del peiiasco; guarda relacibn con la pared medid de la a j a del tmpano, terminando por acodarse por segunda vez, para descender verticaimente y constituir la tercera porcibn, que se termina a nivel del agujero estilomastoidm. En este ltimo trayecto proporciona la rama para el msnilo del &bol la cuerda del h p a n o y una rama anastombia con.la rama auricular del newio vago, r a m esta ltima que se desprende inmediatamente antes & que salga el nenio facial del aneo por el agujero estilomastoideo.

En el interior del medudo & Falopio el nervio es acompailado por la arteria estilomastoidea.

U m q $ dd a $ mpor d agujm domastoideo, mediaknte a la I @ I & maaictes, uiriii ea dode a mptibk de lesbarse, sobre todo, en los lgiOS pqmos, ya que en da h ap&s mamides a t 4 poco desarrollada y h que en c o n a x u d k brida n &a, El orificio se sita ligeramente XSk&&ah~p&bestaoides.
71

. '

se dmge amdatdmente &6,9-5 y 9-6,enw la ap6fisis mastoides y el vientre postenor del msnilo d@mco, y suministra las siguienta ramas: existe una m inconstante, que surge inmediatamente por &bajo del agujero edcmastoideo y que oula heara anterior & la vena yugular interna para terminv amstomoslndose can el &o del IX par mnal, o asa de fIaller. Puede existir tambin, y de forma inconsiante, una rama iingual que se dirige hacia abajo y adelante paraielamente al m d o dogim y termina en la base de la lengua, donde se anastomosa con el IX p rd , sustituyendo as a la rama anmiormente mencionada. Se uatd de una rama de la que surgen fibras nenlosas para los m ~ dogimo m y paiatogioso. E l novio suministra la rama amactitar p & r h (n. aurictclarism), rama que mtomea por delante el vientre pmtmor del msculo d@sinco y despus el borde antgor de la mastoik. Discurre hacia &, e m la ginduia partida y el M e anterior del m ~ l o ' a t e m o c l e i Da ~ .ramas pan los msculos auricuiares y los m d o s de la ara internad$ pabeilnaiaditim, ascomouria m para el msculo occipitai, que discurre por la ha numl superior. El nmio facial tarn biCn suministra una o dos raa~ae h d e para ~ el v%ntre ~ p t d o r del m & do (mmus d@d&u), que puede surgir junto m la rama auricular p r i o r y que mn fxecuencia se anastonwsa mel M par csaneal, pudiendo sustituir al asa de H d u . Esta r m d@Wa suele surgit mptamente con raaorrs pan el l w u I o & W (raffmrsStyb&&&.

@a.

a nivel & su su@e

A continuacin, el iienio facial ingresa en el a p m r de h glndula parbtida (Fig, 9-61 p o s t m d a i , dhmiendo en s u espor antes de dar sus

% %

Rr. bu-

d m

Fig. 9 4 El nenrlo fodal atravescrrdola gindub porbtidu.

ramas terminales y cmndo previamente la cara lateral de la arteria mrbtida extema, asi como la vena retrwnandibular.
En la cara lateral de la vena yugular extema el nervio facial se divide en dos ramas term i d a , como clsicamente ha sido descrito: la m a tempomfaciai y la cenlcofacial, que se afiastomosan entre s en el espesor de la glndula par6tida1constuyendo el Ilamdo plexo parodeo, que cmza Ia a r a lateral del conducto parotideo de Stenon en su m i 6 1 inicial. 1 S e considm que las.dos ramas del nervio facial en el a p s m de la glandula dividen a sta en una porcibn suflcial y otra profunda, situr~dwe tales ramas a amim lados del istmo que cisimrnente se M b e uniendo ambas p r c b m.En realidad existen varios istmos uniendo las dos porciones de la glandula da, atravesando las ramificaciones del nemio facial (incluso las dos porciones de la glndula pmmtariandos sisiemas & drenaje).

m i -

Es muy

ex&pr la nnia profunda de la @nduh p d i d a sin k i o n a r el nervio facial; por mpcirie, parece ser que lw tumores se asientan c m ms frecuencia

La rama tempmfaaai da lugar a i.amas temporah Crami tan@&), mma c i p m t h (r qgomfici] y rmm biacalessapaiot.es Ir. bbuccalw); y la rama cervice

f a c l a l d ; t ~ ~ ~ ( r . ~ ) , u n a u n a t a m a u l a r o de h mambuh (r. -nalis mandibulae), que generalmente es nica, y una rama Ir. colli)> que puede ser dable, sobre todo en su comienzo. En realidad, se trata, pues, de cinco ramas tennides que surgen de la glndula pardida a manera de los cinco dedos de la mano divwgiendo entre s las r;uo;is temporales cruzan el arco cigomiico para inervar a las miisculos situados cranealmente con respeao al mismo (msculos aurjnilar antenor y superior, msnilos de b cara externa del pabelln auditivo y los m h l a s frontal, superciliar, piramidal y orbicular de los ojos). las ramas cigomtias (tambin denominadas infraorbitarias) inewan a msculos situados &tre la hendidura palpebral y 1a bucal, y estn desdnadas a los msculos cigomitim! elevador de la nariz y labio superior,elevador del ngulo de la b ! nasal y depresor del tabique nasal, formando un,pIexo infraorbitario. Las ramas bucales se dirigen al ngulo de la b m y esiI1 desiinadas al msculo buccinador y mitad supexior del mmilo orbicuiar de los labios, en cuanto a las ramas ms superiores, y al msculo risorio y mitad inlerior del & d a r de los labios, en cuanto a las ramas mis inferiores; las ramas budes forman un plexo con el nervio bucal del uigmino, i a rama marginal de la mandbula inerva al m h d o depresor del ngulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano, y suele formar un plexo con el neMo mentoniano del trigmino. htos tres mscdos estn inervados tambin por ramas bucales inferiores, Hayque tener en cuenta que la rama marginal discurre a lo largo del borde inerior de la m a n a d a (a veces un p o ms alta y otras veces un poco ms &baj). la rama cervial o del cuello hma el msculo platisma del cuello.

nervio, &as W M tiimbih ~ pueda k h a r ei conducto de Stenon de la par4 tida. En el momento de h Wmncibn, la habilidad & y el d d a comh ~deshrnqOsirianerade&lahciSih~mcada~.A ato hay que a&& que Ia W d n de las h s dei plexo p a d t h dei hcidvarIartewidvidma~. En la p a W del aavio facial la b se hacia el lado sana por la x d b n tbnic;i de los musaiia no paral-. la hemicara pmkh se aplaria, debido a
que l w pkgues facides k v por h k a de tono de Bos mhb,p ea con~ciahalipaesh~.)-ryurm~padadptir;iusarbWyL

~dpun~ntepnr~bkroc~,kescapelaiigpahmmisunsis le manda d e n f m soplar. E l e* se toma poco claro y la dqiuci6n es defectuosa, con i o que los alimentos se acumulan en d v d u l o bual, pudiendo escaparse eritre Ios hhs. E l Prpado infwior del ojo m p d m k a e hacia abajo ~ ~ qu&h expuesta ) h &a' , 4 la min del aire, con d com@iente
rtesgo de lceras COmdes.

la 1 a i Q del nervio f a d r d e i del mm a muy m,'&& su iiuri6npmfun-

da y lo corto & su trayecto. Es ms frecumte la le& de algma de sus ram, h


temporofaciai y la cmicofaciaI, o bien m ramas kmhdes, pruhucia por una

herida facial o par m m i h @ @ a s , dentro de h cinigia de Ia ghduia partidaoenlac~dela~d&,~s&~d~blelarammargin;ll,enlacini@deh$~sub~ubryeri~was&languloy~ de la mandbula. h~Wn&lamm~&Eam;ui~diiFlinto~~dares,prb cual hay que tener muy en cuenta el no lesdonarla en las immnciones en la m, y a g u e h ~ e ~ ~ q u e s e p w m m u y h W . M ~ s v ~ s e Mona en l& carta acdemles en k zona del bode de h madhh. Aigunoer p i w que c m d o ae hiom la ; tn q M , a mejor seccionar l a del otro lado, ya que las ahtrias %on mem patente y el- 1 no se d e d ad e m i t i -'do. Eltrhgdode ~inocidetto y de J. Y & dehita la mm &pxa enque se pude lesronar l a rama m g d dei nervia M.Sus hites m:supimnmte, el borde inferior & h mamhh; p o s 9 e r h m e m ,el M e anterior del nilisculo esternocleidomwtdm; por abajo se mta de una Fnea que se d e n d e dede el punta donde l 4 vdaI que dediende de la romisura b l cniza el borde de h mndula y el punm en que h prolqxin dd M I : superior del ctiidago tmides a m d bwde merior del &o eaem&tdomasto&. CXiaedo s e produce m l d del tronco dei &o f a d , puede d a r s e ~ e a t w a c a b o d e l a s d m ~ d d n e n iL ol.e s i n ~ d e ~ m s p e q u e ari es ms de fepdm. Tambin se puede &r anadomh del nervio hipogIoso con ei newio E d d , lo gue Heva consigo u mcddad de la m b u d dd hdo Iewio, aunque hay aun be h mhad de h lengua, l o - d m &a demasiado al baWa. En Ias drpciones de Ea ghdub p & con sactif1cio del nervio fami, se hacen tambiea injertos nerviasas a base de i i n tmm del plao c&, pmumdo mbre todo que el h j e m s e a pam ramas de Irw &m-

dd XI par m 4 e h c h del &O frnico mel nervio facial, vecec se hacen m m c c i o m ,cradirkdo el d o temporal, m el fin d
-mis

c~lapr;rr$l~cBelas~dos,~;aladehoatiz,deI~hbiay&hcom siKa b d , Acniabk, tas bias fidmp@m pm2mmksuaim ~~


0 0

diatasaunenhramasmishasdelmmiohL Enlafreronistnwcioneshciales~$&~~~a=xtrarr
~ u n c o t ~ m i m t n ~ ~ ~ ~ m y o p e nal(que, s e @ Martinez @e, tiene una'rripah e h m c i h disthm que t m)..TmMnse d i a i ~ &l@os delmpdmb pan la mwmmdh de 1

~ ; a ~ & & ~ t i p o d e ~ d ~ n i u c h a s a ~ ( e s ~ ~ ~ ~ k m & h a ~ ~ d ~ u e z r r l ~ e l + a tos~w~p~enurmllemicaaa~~arporeIm6scu I p ~ d e ' B a s a j m ~ s e ' ~ ~ ~ a E o s

nclusortodahrur.~e&mrenlerm~sqwen~os'~.~nlos~
wde~.Coaao~m,~os~porunaxaid=nppci;lld

as~~nervrOCaciail,dkmi~nda~I~pnchm~lar~siaph mp-los-mm.

LARINGE,

En el proceso de la Qegluci6n se verifican determinados movimientos en la laringe con el fin de que los alimentos no invadan el tramo respiratorio. la laringe, corno todo el sistema respiratorio, es un derivado del intestino anterior (Figs. 10-1 y 10-2), en un principio totalmente unida a1 segmento digestivo, h z n d o s e como un estrechamiento en sentido sagital que surge de la zona d ventral de tal intestino anterior. Las paredes del drgano son pues de origen endodmico. El mesnquima penlarngeo da fugar a un m z 6 n cartilaginoso y fibmonjuntivo que va a dar forma al @no. Tambin este meknquima da lugar a fibras musculares que van a insertarse en los citadas cartiiagos, cuya conincci&nen el futuro va a modiriar los dimetros y, por anto, la luz del conducro lahgeo, Pane de esh musculatura se sita entre los cartagw y la mucosa, ha4indose en este caso del esfinter Uitemo, que se fngmenta en una serie de m6scuIos con funciones distintas de la musculatura que se forma a partir del d n q u i m a que d a a 10s cartbgos, o esfmier externo, que viene a abawr la porci6n digestiva vecina o faringe, tratndose en comcuencia de una musculatum ms suprficial. Aunque la inemacin de la musculatura derivada de ambos esfinteres cmponde al X par craneal, sin embargo, es un tanto diferente para cada uno de elos, pudiindcise hablar en realidad de dos sistemas neuromuxulares dkthm.

a un acijrnulo a n m l de la hormona somatotropa en la 4arhgel. e acresias hngm, ms frecuentes de lo que se sos& q aconipgiiah simd&e;imote de una gran variedad de m K ~ n r a c i o n e s . m b i m mla dad y el sexo. Aigunos aulom lian

~~~

Esqueleto de la laringe
Intsstim ant.

El esqueleto de la laringe est constituido por una serie de cartlagos articulados entre si y unidos por diversos ligamentos, cuyo movimiento depende de la musculatura estriada que ms adelante se referir. Tres de los cartlagos son impares (tiroides, cicoides y epiglotis) y los dems son pares {aritenoides, corniculados, cuneiformes). El cartlago d r o i b Ccariilago thyroidea) (Fig. 10-3) es el mayor de los cafllagos larngeos. Fisd situado encima del arco Mcoideo. Est compuesto por dos h h s de forma cuadnlatera, derecha e izquierda (lamina dextra, hmim sinMrd, que se unen en la lnea media para formar la promhenda Mnp, o nuez, o bocado de Adn Iprominenria Iayzgea]. h s dos lminas suelen ser simtricas, excepto en un 2 % de los casos, en los que existe cierta asimetra. El ngulo que forman entre si las dos lminas, que divergen hacia la zona posterior, es de unos 90 grados en el hombre y de unos 120 en la mujer. En su zona superior las lrnin~ divergen formando una escotadura tiroidea superior Icissfimthyroidets superior), en forma de V. E s lo que viene a ser el borde siiperior, que es romo, siendo a los lados un poco ms horizontal. L a superficie de las lminas es lisa y plana, excepto cerca de su hrde posterior, donde se observa la existencia de una lnea obiicua &ea oblicua), que se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia adelante, terminando en dos tubrculos (uno superior y otro inferior). E1 borde inferior del cartlago tiroides es sinuoso y de menos longitud que el borde superior, mostrando un saliente que suele estar bien marcado en la cercana del tubrculo inferior de la h e a oblicua.
Los bordes posteriores son gruesos y tienen una direccin vertical, terminando cada uno en un cuerno superior o mayor y otro inferior o menor (cornu superius, cornu inlerizls).Los ciiernos superiores son dos veces mayores en longitud que los infe-

riores.
a osifiracin del aflilago tiroides comienza hacia los 30 aos y su reabsorcib :mpieza a los 65. Puede haber casos de agenesia de su cuerno superior, aunqu 'ardrnenEt3.

EsOfago

Rg. 10-1. Desarrollo del dlvertculo resplratorlo o partir del Intestino anterior.

El a d a g o cricoida Ccadihgo cricoidea) (Fig. 104) seala el lmite entre la laringe y la trquea. Tiene una forma de anillo, cuyo orificio superior es ovalado, de eje mayor anteroposterior, y con un orificio inferior circular, t d o ello debido al adelgazamiento progresivo de arriba a abajo de las paredes del d a g o . L a porcin posterior del cadago, que es la ms gruesa, es la placa o imha cricoidea &mim cartilaginis crinoied, en cuya cara posterior se aprecia una cresta media que la divide en dos superficies laterales. Mide unos 2 cm de altura, aproximadamente. En el borde superior de la lmina cricoidea se observan las cadas correspondientes para la articulacin con los cahlagos aritenoides. La cara anterior de la lmina es lisa y ciincava.

T W c u l o Impar p M c u h , lat.

& 10-2.

Vlsi&~ del suelo de l a faringe que muaira el orifkio lahpw, en sucesivas etripcis del desarroio: A. a las 5 serno-

nas: B, a lasbsemaxrs:C, a las 12 semanas.

i a porcin antedateral del cartlago es el arco dcddea Carcus carthginbctico&ael. A los hdos, y cerca de la imina cricoidea, se encuentran sendas eminencias donde se sitan las cadlas aiticubm tiroideas, Cada una & esias carilla5 mira hacia afuera y amba y sirven para su aaiculacin con el d a g o tiroides, El borde inerior del arco cricoideo presenta un diente anteior situado en la lnea media, y dos laterales. El borde superior se va elevando de delante a atrs, para prolongarse con el borde de la lmina uicoidea,

Asta sup.

TuMrculo tiroideo inf.

10-3. Cartlago tiroides. W n anterlor(A)y lateral(B).

Fig. 1 -

Carkilago crimides visto desde s u cara posterior (A) y desde orrlba (B),

i a epigkdh Cepigtoftis) (Pig, 10-5) se sita detrs del cartilago tiroides (al que sobrepapor arriba), de la membrana tirohioidea, del hueso hioidts y de la base de la lengua, formando pared de la porcibn superior de la laringe. Es una 19mina flexible y delgada, de forma ovalada, constituida por fibrocartlago elstico; can una gruesa mmidad superior y con una ara posterior, convexa en sentido vertical en su zona ms a b y h w mn~vmlmente en su zona inferior, i a cara anterior presenta las misma cuwaturas, pero en sentido inverso. S u extremidad inerior o peciolo est unida por un Ligamento al ngulo del cariilago tuoides. L a s dos caras del cartlago epigltico estn perforadas por numerosos orificios para el p a s o de vasos y nervios, y donde mmbikn se alojan gknduias.
sa

Los a d a p &kmida k d h p arymfthl (Fig. 10-6) tienen f m de pirmide tnaogular,cuya base se articula con la lmina del cartilago cricoides. Prmtan por tanta tres m :una anterolataal, otra p e i o r y otra medial. Za cara antedateral presenra en su parte inferior una d v i h denominada fosita hemisferica u oblonga, que se encuentra en relacitni con la extremidad pomior k la aerda vocal v e d e n, y tambin existe una fosita triangular, simada ms supedonnente. La m pasterior es &nava y lisa y da insercin al msculo ariariienoideo, y la cara medial, plana y lisa, que se estrecha hacia arriba y se m d i a hacia abajp, esi recubierta p r la mucosa. ta base del a d a g o aritenoides, t m q u h , presenta un ngulo anterior, del que surge una eminencia triangular que se dirige hacia adelante, o ap5fjsis vocal @mmm malis),que da insercin al @mento vocal y que presenta a su vez tres caras (una que mira hacia abajo y las otras dos que se cmiinan con las am a n m lateral y media1 del cartiago), El @u10 pos ter ola^ de la baw del d a g o se pre Ionga hacia atrs y hacia afuem, famndo una eminenda prismtica triangular denominada muscular @ m rnmula&), i & ms voluminm que la apf~sis vocal, que termina en un extremo romo y presenta una cara inferior que se corresponde casi totalmente con la superficie articular del antenoides con r e s ~ al o cricoida; se llama apfisis muscular porque da insercin a deteminados m6sculos laringeos que

antenoides y el aiwides n la denwiinab p r Qshghi articulacibn principai, de tipo uocoik, en la que se dan importantes movimientos no slo con finalidad fonatoria, sino t a m b i h respiratoria. La superhe articular para el &go a r i m o i d w es cbnava, y convexa para el cricoides.
E vern despus, la articdacibn que forman los c a & p

h mdbp coralcalaQs de W o n n i (Whgoc ~ (Fig. 104~prolongan hacia arriba y m e d i a k m los a l a p aritenoida, con los que se unen,en una articulacin generalmente artilaginm, aunque a veces es & tipo sinmial. Son dos pequeos n6dulos alargados, de forma cnica o cilndrica, que se sih sobre los v&tices & ambos cartilagos a r i d d e s y twminan en un tukmlo hcurvado hacia dentro y arriba.

i m adagor3 amdhm, de Morgagni o de Wrisberg Icattilago cfcn~oormh), se sitan por delante y por fuera de los &gos anlenoides y d c u l a d o s , a nivel & I m piques aritenwpiglticos, pduaendw un amamiento al t u b l o de la epiglotis en el momento de l a &ghia6n, situaci6n en la que se da un cierre & la laringe. los cartkgos s e a m h b s se sitan m el exiremo anterior de los ligamentos tiroaritenoidem, y los paeidoree, inconstantes, se sitan por fuera de la extremidad superior de cada antenoides. Puede existir adems un pequeo d h g o interantenoideo, situado en el e x k m del ligamento criaomiculado, en su zona de unin con los cartlagos comilulados.
Todas estas m c t u r a s caailam. -. .. . . . . . . .. .. ... . . . .. . . . . con la edad presentan procesos de wiflcacibn.
. .. . . . . . . . .- --. - . ..... . . .. ..
. -. . . . .....

Flg. 10-6. Vlsibn posterior del carMogo eplgbko.

las nhibdones (articbio ) (Fig. 10-7) s e enenentran entre los cuernos inferiores del cadago tiroides y la placa aicoidea. Se trata de superficies articulares circulares o elpticas, casi planas, que para el o d a g o cricoides miran hacia arriba y afuera, y en cuanto al tiroides, en orientacin inversa. Cada articu-

crlrmlai*s

Lig. erlcoariteixiidwi post. ~mt~~agocomicubd~

muscular

Ap6f.

F b .1 0 4

po5ierlor (A), anteilor y craneal (B) y laterol (C) de Is m M a p aiddes y aittenddes.

OrMcb pnra la r. del n. larlngeosup. y a. l a r i w sup.

1I

Epiglolis

H.hloidm

Unea oblicua

M a In. dd cartllagoUrddw

V i Ideral del esqueleto de la larlngo, Incluyendo el hueso hloldes y Ici mcin superior de la trdqueu, Ob&werie la membrana iirohiddea uniendo el ccrrkgo tiroldes con el hueso hloldes; presenta unos e m l e B t o s anterlor y laterala con+ tituyendo los llgamentos tlrohloldeos medio y latefalec rnueetra un ortRclo para el paso del nervio larlngeo superior. I l r M e s y cficddes estn unida por el ligamento crlcoiirot deo medlo.

ng. 10-7.

lacin p m r a avidad sinovial y d p d a ariicular, con cuatro ligamentos de refueno: anterior, p e i o r , supohted e inferomedid, este iiltimo el ms resistente. A nivel & estas articuladona el c u t @ timides basciula sobre el cada@ aicoida en sentido ;uiteroposieior,c m lo que lleva como consecuencia la elongacih de las cuerdas v d e ? verdadefas.

las m t h d d m a ~o~ latticuhtio crlcocirytaenoidea) (Figs. 10-9 y 1&11) se s i t h entre la base de cada cartuago antenoides y la supefiicie superior de la bcrieoided. Se trata & articulaciones de tipo tmoide. la superficie anicular para el d a g o cricoides a convexa y mira hacia afuera y adelante. Pmenta cada artimiacih una sinovia1 y una dpsula articular, con un refuerzo medial, y se observa Ia e x i s t e n . de un menisco o disco articular delgado, que divi& en dos porciones la

movimiento de

parte pterior de la arthiacih, A nivel de esta aticdacin se puede pducir un deslimmiento de d a aritenoides sobre el cricoides hacia afuem y Mp, y hacia dentro y arriba, c m lo cual se realiza una r n d h c i n en la hendidura ghia. Tambin puede producirse un movimiento & mtaci6n alrededor & un e j e v&, con lo cual hay un acercamiento o q m c i 6 n & las a@& vocales & los d g o s antenoida.

La mmbm d r o h k h {mmhm .yrobyddea)Wi.1&7,10-8,1Wy 10-14) es UM membraria f M a , que salta del borde superior del a d a p tiroides al bordeposterrwuperior&lcuapodel hiiesrshiaidesy b o r d e d d e h a s t a s m a p res de hueso, Esta separado del h u m hioides por una b i s a serrwa. Su parte media, m 4 s g r u e s a , n e l ~ ~ m e d I o O ~ ~ ~ medianuml, y lateralmente premta los l@mtm tirohW&m @mtum @ d i o k m kt&&), que unen a cada lado las a m i m a y m del huem hioides con los cuernos ~ ~ p e n del mmhgb tuoides. M a uno de estos ligamentos rirohioideos lateraies puede prmntar en su e s p un n&iulo ~ g i n o s o mlago tnticeo, denominado asi por s u semejanza con un grano de trigo.

los @unentos uhmMco y ahqwi lligamentum d&ymhutta, hgam t u m criGdmcb~k) (Fii. 10-7 y 10-14) uiien cricoides con el tiroides y el primer anillo iraqueal, xes@mmmte. El primero es elstico, gniesr> y mistente, extendi&dose desde la zona media del borde inferior del c;udago tiroida hasta el borde superior del a m i uicoideo,

El l i g p m t o timpi@b (ligattmaitum t@mpigWrn)CFig. 10-9) es de carcter


fibdstico y une el aren10 inferior de la epgotis con e1 iingulo enmte del cariiago tiroides. El @mento hiq@&o (7@wmturn bppightkurn) (Fig. 1W)une fa mra antenor de la epiglotis -con el tiorde pmerosuperior del hueso hioides, Entre este Iigdmento o membrana, la mnbr;ilia thohioidq, la epigIdis y el milago timides s e encuentra el espacio hiotimpigitico, relleno de tejido celuloadiposo. Los l i p mentos y pkgws glr#soepigItlcohs medio y latersilea Iplca gikmepgloltica d b n a , plica ghmpgEdlica M i s I (Fii. 16-4) unen la epiglotis con la mucma lingual, determinando asi s e a h repliegues mcosos por elevacin de la mucosa correspondiente.Tambikn se consideran unos ligamentos f a r i n g q i g l que ~ unen la ep* con la m u m de la pared iatml de h fafinge, contribuyendo a formar los repliegues fampepiiticos (Fii 16-6), El Iigamento c r i c d d a d o de Lwiuhka ya ha sido &mito ms artiba.

LQS iiimentos vistos hasta aqui constituyen uniones extritwcas de h laringe, Existen adema5 esvucturis ligamentosas i n t h e m los ligamentos tirosntenoidea inferim o Ugmmos vocailea Lkgammturn @igs, lW, 10-10 y 10-13) van cada uno d d e la apbfisis v d de cada aritenoides hasta el angula entrante del ~utilago tiroides, viniendo a constituir cada uno de d o s el borde superior del cono ebtico (conus e&W) (Figs. 10-9 y 1&10), E s t e Itimo se extiende, dirigikdose hacia abajo y iatedmente, hasta el borde superior del. cada@ uicoides, de modo que el borde superior, agrodo, de este cono elstico viene a s e r el ligamento vmI, ia el-cidn del Ligamento v d no supone aumento en su temin, ya que es muna mlla

Epiglotis

Asta menor dsl h. hioides

oides

Membrana tirohidea

Cuerpo adlposo de la laringe

Asta sup. del cartllago tlroldes

Escotadura tiroidea sup.

Lnea oblicua
Acta inf. del cartllago tiroides

Arco cricoideo

Lig. cricotraqueal Primer cartllago traqwal Lig. criwtiroideo medio

Fb, 10-8. V'isibn anterior del esqueleto de la laringe; Incluyendo el hueso hloldec y cuerpo lposo laingw s e sea entre las c a p de la mernbruna tirohloldw.

la porclbn superior de la trbquea. El

molecular. El aumento de tensin lo provoca el correspondiente msculo. El ligamento tiroaritenoideo superior o ligamento vestibular (/@amendunauestibultsrel (Figs. 10-9 y 10-13) se extiende desde el ngulo entrante del cartlago tiroides hasta la fosita hemkfrica del correspondiente cartflago aritenoides, prolongndose hacia arriba con la membrana cuadmngdx (membrana quadrangularxs) (Fig. 10-131, fina y delgada, que se extiende hasta el pliegue aritenoepigltico, el cual desde los bordes laierales de epiglotis va hasta el borde anterior del mrtlago aritenoides correspondiente. Tal membrana se inserta en los bordes del cartlago epigltico y en el caiilago aritenoides.

Situacin y configumci6nexterna de la laringe


Todo este conjunto cartiiaginoso'y ligamentoso viene a situarse de la forma siguiente:
El brde superior corresponde a la quinta vrtebra cervical, y el borde inferior se encuentra a 5 cm por encima del borde superior del mango esternal, el cual viene a situarse a nivel del disco intewertebral entre las vrtebras cervicales sexta y spma.

Membrana tlrohioidea

h t a menor &l h. h l d k

Ug,tlrohiddm lat.

b para l a r . Int del n,


y la a.

-1

E$:

CartnEtgocanlailadaUg. d t w h

Rg. 104. Seccin sagiioi de l a porclbn SU* de la lodnge. Ce seccima tamn el hueso hlddm. S e observa el cono elbstlco, que s ee desde el b r d e ~wpwfor del carMogo crlcoldes h d a el b d e Inferior del llgomento vocal.

ca lagoaritewdu6
Cartflago com(wlado

y m u e l a ! del

10-10. Vlsldn superior de( esqueleto de lo larkige. Se observan los llgarnentos vocales y el canoelbstico.

m.

'

Carlllago tritceo

-Lig. tirohiwleo lat.


- Membrana tirohiwdea

Cuerpo adipmo de la laringe

&

Asta sup. del canflago tiroides

Pecolo de la epiglotis

L h i n a izq. del cartilago tiroides


Cartlago aritenoides

Lig. cricoaritenoih post.

Cpsula ert. cricoaritenoidea

Cpsula art. cricotiroidea

Asta inf. del carttlago tiroidss

Glndulas traaueales

Fig. 10-1 1.

Visin posterior del esqueleto de la laringe, incluyendo el hueso hioides y la porcin superior de la trquea

Mide unos 3 a j cm en su dimetro anteroposterior, 4 c m en cuanto a su longitud y 4,5cm en sentido transversal, medidas variables de acuerdo con la edad, peso y momento funcional y, probablemente, en relacin a otros factores. En lneas generales, puede decirse que las dimensiones son de 4 x 4 x 4 cm, considerando que en el hombre mide 5 cm de longitud y algo menos en la mujer. Estas dimensiones se refieren a una laringe completamente revestida' de msculos y mucosa, y que las dimensiones del armazn esqueltico son algo mayores. De todos modos, la forma externa de la laringe esta determinada por su esqueleto y, cn especial, por 1.d fuma de1 cartlago tiroides. Se puede decir en general que las laringes de grandes dimensiones producen sonidos ms graves que las laringes ms pequeiias, en las que la voz tiene un tono alto.

Las catas ventrolatemles de la laringe terminan en un borde ventral y medio, que en su parte craneal originan el relieve de la nuez o bocado de Adn, muy accesible en la lnea medioventml, pudindose incindjr a travks de las fascias cervical superficial y media, con las que se xelaciona ventralmente.
La laringe tiene relacin con una inusculatura extrnseca a la misnia, que va a participar en cierto m d o en los fenomenos de la respiracin y la fonacin, aunque de una

! m no totalmente conocida, ya que en aigunos a m i en la inspiracibn esta rnuscuhura eleva ia laringe y en otros casos la dadende, e incluso en algunos casos permanece inmvil, En lo que se refiere a la fonacih, p m x ser que en los tonos altos la laringe es d a p W hacia arriba, en una distancia de una v-, y en los tonos bajos ocurre justamente lo contrario. SM1 miisculos elevadores de h laringe los msculos d@mco, dohioidm, t i r o h i o h y niilohioideo, entre otros, y depresores, los

miisculos atemohioideo y

~~~

La laringe tambin se relaciona con la gindula tiroib (Fii. 10-12), cuyos lbulos en su parte ms craneal entran en relacih con el d a g o tiroides, justamente por detrs de la hea oblicua, interponindmeentre l a imina tiroida y la musculatura infrahioidea. Tambin el paquete vasculonervioso M cuello se relaciona con el @no.

La musculatura canstnctora fatambikn se relaciona con la laringe (Fig. M), muscuhtura que por sus insercim~ luhgm.tiene una alcin directa sobre el 6rgano, Aigwim opinan que tambien el mkdo estilofa* tendra imptancia en los procesos fonatorios. la cara dorsal de la laringe se relaciona con la faringe, El paquete

del h. hioides

f
N. vago

Membrana iirohioldea

w -

L6buI. izq. B h gldndula tiroides

iig. 10-12 Reloclonesde ia gltindula tlrcides c m la iarlnge. Se observa cbmo en este c m el bbub piramldal s e fyci ol hloldes en fomw de oamento. Se observan las mlaclMies del -te wulM cuello.

vasculonervioso del mello se sita en el ingulo entre la fatinge y la laringe. ia a r a dorsal de la laringe presenta una escotadura, el adiftls latytagfs, a travs del cual h m u c w farngea se continlia insensiblemente con la de la laringe, reflejndose a nivel de los Iipmentos aritenwpiglbiicos, El orificio superior de la laringe esti delimitado por la epiglotis por delante, por el relieve de los cartagos aritenoides y corniculados p deus y, lateralmente, por los pliegues aritenoepiglbticos, Este orificio, que es de forma oval, se prolonga con la hendidura intmritenoidea, situada en la hea media, entre los d h g o s Atenoides y comimlados (derechos e izquierdas). Los surcos que quedan a ambos lados, entre la pGlred faringea y la cara posterior de la larhge, son los recesospinf~.

a mucosa Mnga se d e j a sobre los elementos mnsihdos hasta aqu. B repliegue mucoso en relacin c m el Lgameato tiromitenoida superior es la aierda voml falsa o M, o p m vwbnk o v e m i d a r @h m i b & t . l s ) ,pliegue grueso y de un color &ceo. Ms inferiormente se sita el repliegue muroso en relacin con la cuerda vocal verdadera (ligamento v 1 ) o pllegPe d @ica d i s ) , de un color blanco perlado, con una cara superior pt.aaicamente horizontal y otra can infmmdial; tiene una forma prismtica triangular al corte y su borde libre sobrepasa hacia dentro el borde del plegue vatibular.

EYespacio situado entre las cuerdas verdaderas constituye la giotb o l m d h m g b tlca Iglo#is, timu glot~kikj se distulgue en ela una zona situada entre los antenoides o porcin intemdaghw o respiitoria Ipan iritercattihginea), y otra anterior, propiamente entre las cuerdas males, o pord6a inkmmhmma o glotis propiamente dicha (@m in,krtnembramcecal, con diferente funcionalidad. Algunos piensan que el epitelio de las cuerdas vocales deriva de la regin de la placa pmrdal, ya que presenta propiedades tanto ecto como enddrmicm en los cultivos in yitrn.
la glotis deIimita en la cavidad larngea dos zonas diferentes funcionalmente, en cuanto a inwvacin e irrigacibn: las zonas supra e infragltica. En la zona supragltica se distingue el wtbdo M n g m (tmiibultmi latyngrr), que se extiende desde la entrada de la laringe basta los pliegues vestibulares. Los espacios situados a cada lado entre los pliegues vestibulam y los pliegu~ vocales son l w v e n W M q e o s de Morgagni (wWuhrn hytgh). Mde la parte anterior de cada ventriculo se extiende el saculo Mngeo o apndice ventricular (sac~uiuslatyngis-1, cuya profundidad es mayor hacia adelante que hacia atrs. Propiamente, el a@ndice ventricular es una pro Ionvertical del sdo larhgeo, que se sita en el espesor del repliegue ariten~ ep@tico, incluso perforando en algunas d o n e s la membrana tirohioidea; a veces, rehionado con la inspiracin y legando en los grandes monos hasta el cuello y la axila. El &culo iarngeo coritiene m sus pardes ginduias mucasas lubtifmttes
c a d e r a & las cuerdas d e s m > y tejido linfitico.
Caudabmte a la giotis (espacio o regin dmgliitia), la cavidad 1;uInge;i se ensancha & arriba a abajo y el epitelio se hace cwnpkamnte qimtorio, a decir, formado

Membrana mloldea Membrane W e n g u l e r


Ug. wxlibum

Lb. vocal
M vacal

Fig. I&lX k c c h frontal de-'la larlm.

por celulas caidricas y ciliadas, no encontrndose ya e1 epitelio esc-amoso que se o b m en las zonas ms altas, La mucosa & separada & las capas ms profundas por un tejido laxo que en condiciones patolgicas puede ehmtizarse; para algunos, la vibracin de b propia mucosa intuvendra en la fonaun.

1 lorio vecino.
.

-.

- .

--..:

,.

. .

.- . . --

La regin infragibtica est delimitada por el m&go cricoides y la membrana cricotiroidea, recubiertos de mucosa.

%temaneuiomusculenes IMigeos(musculatura l a r w inthseca)


Para el paso del aire se precisa que la glotis est constantemente abierta, para lo cuai existe una musculatura que asegura ial abertura; por otra parte, distintas situaciones de abertura y cierre de la glotis por la diferente tensin de las cuerdas vmles, junto con

la diferente consistencia de los relieves de las cuerdas vocales, mdulan la categora de los sonidos producidos en la fonacin. Los msculos extrnsecos larngeos son los que van de la laringe a rganos vecinos, tales como los miisculos esternotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofarngeo y palatofarngeo. Los msculos intrhsecos pertenecen a la laringe en su totalidad; son los derivados del meknquima perilarngeo.
El n e d o i a r h p superior (n.l a y n g m super&) (Fig. 10-10 es rama del X par craneal. Surge del mismo en la zona media del ganglio inferior del nervio vago. Se divide en dos ramas terminales: un ramo interno y otro externo. El ramo externo {ramus ~xtrnm] es la ms pequeia de las ramas terminales del nervio larngeo superior. Desciende junto con la arteria tiroidea superior y atraviesa al msculo constrictor inferior de la faringe, al cual inerva, as como al mscuio cricotiroideo (m.ckotbyroideus) (Figs. 10-12 y 10-341,que es el responsable de la tensin de las cuerdas vwales, ya que produce un elongamiento de las mismas en sentido anteroposterior, El msculo se inserta en la cara anteroextema del wrtlago cricoides (a cada lado de la lnea media) y se dirige hacia arriba y atrk, terminando en el borde inferior del cartlago tiroides y en su superficie interior, llegando incluso hasta el cuerno inferior del cartlago tiroides; se distinguen, por tanto, dos tipos de fibras: anteriores y posteriores,

Membrana tirohioldea

-Cuerpo del h. hioides

Lig. tirohioidm medio

Asta

del cartllago tiroides

- Escotadura tlroldsa

cup.

Llnea oblicua

-Urnina del M a g o tiroides

Asta inf. del cartllago tiroides

Lig, cricatiroideomedio

M. cricotiroidao

Clpsuia art. cricotiroidea

Flg. 10-16. Visln anterolateral de la laringe desde el lado derecho.

Espacio hloibpig16tim

- M. Ilmpigloow
Fesclculosup. del m. tiraarilenaidso

Fasclcub prlnoipl del m. tiroerttinddeo

h laterol de los msculos larlngeadel lodo derecho.

siendo ms vertjcaies las fibr;is anteriores q u e las pteriores, Tanto sea d punto fijo el cutlago timides como el cricoib, debido a un movimiento que se realiza en Is articuIaciones crimritenoideas, los msculos uidmideos producen un a@miento en mtido antwoposterim de la laringe y, consiguientemente, de las cuerdas vocaIes verdaderas, con lo que obligadamente ambos pjiegues vocales son aproximados o aducidos. Esto explica cbmo los msculos c ~ d son mirnpomtes en el canto para las notas altas; por ello, algunos los han denominado mscuios del mto; preseni ; u i un grado de contraccin similar al del msculo tibiai anterior del miembro inferior y con unas mctetisticas histo16gias muy parecidas, Esto explica d e n c6mo el nervio h @ psuperior en s u rama externa es d'responsablede la p d u d n de los tonos altbs de la VOZ; por eso, en una +is bilateral del nervio Ihgeo supwior se hace muy dificil la produccibn de tonos altos, ya que el msculo cricotiroideo es el ms potente de los miidos i n v k m de la laringe en la pducci6n de la tensin y alargamiento de las cuerdas. En estos c m ,aunque el individuo pueda pfoducir tonos altos can el resto de las msculos, llega un momento eo que hay cansancio y una consiguiente inefiacia para la elahcibn de los mismos. Los m d o s cricdroideo y constrictor inferior de la faringe son dependientes embriol6giamente del anillo externo, lo que e x p h que tengan una inervacion anloga, y tambikn explica el que la contraccibn de la muscuIam consuidora farnga y del anio esofagico facilite los movirnientm de los m h l & aicotiroideos,

El d u m i k d h p i d o r(m. crlcoap h f o r ) (Fig. 10-15) se inserta en la superficie p e i o r de la bina del cadago &ides, cubriendo la

mitad lateral de la misma, a cada lado de la Ina media, dmg~ridcise sus fibras Alicita y lateralmente hacia &h, para insertarse en la a r a pmteromd de la ap6fisis muscular del mlago aritemides correspondiente. Es, pues, un musculo abdudor o separador de h glotis, con lo que queda as asegurado lo que es ms importante vidmente: la apeiaua & h glotis, para poder respirar. Esto es &ido a que el m k d o hace que la a w i s vocal del aritemides se dirija hacia afuera y, simultneamente, la apfisis muscular hacia abajo, mn lo que se mwigue separar las cuerdas vmh y desplazar hacia & p 109 ~ $ adenoides, 0 movimientos ~ todos ellos que se d i zan en la articulaci6n cricoaritenoidea. Es el msculo lahgeo intrinseco que ms fibras rojas contiene, con una rica vasailarizacih; e s ~ i explim que en el viejo sea el primer m h l o que se afecta y, consiguientemente, produza una alteracin en la abduccibn & las cuerdas, 'dando lugar a la caractahtica voz senil. Algunas veces, unido al borde inferior del msculo se encuentra el msculo keratocricoideo, situado entre h hina del arriago cricoides y el asta inferior del cartiago tiroides, mUsculo que segn algunos autora se pmenta ms en la raza blanca que en la negra; probablemente, es antagonista del msculo aico&enoideo posterior.
El msculo cricoaritenoideo posterior es hervido por el n m b tiifeirloil o remmnte (n. latyngesrr recumnsj (Fe. l b 1 6 y 10-17). El nervio asciende en el surco traq~mddgico~ donde se relaciona con la glndula tiroides, por lo cual puede ser lesionado en una tiroidectoma. Ingresa en la laringe pasando por detrs del cuerno inferior del cadago tiroides y p q m c i m ramas pan todos los m6sculos laringeos inwnmos, excepto el m h l o cricothideo. E i nervio recurrente, en su porcin terminal, o n m b larlageo Infetior propiamente dicho (n. layzgis fnferiw), justo por dwas de la articulaci6n cricotiroidea se divide en una rama anterior y otra posterior, bien anm o despus de ingresar en la laringe, e i n c i m a veces las ramifl~~lciones son mitipia. la m posterior es la que inerva al msculo criaritenoideo posterior, por lo que tambin se h h rama abductora; la parlisis de esta rama es grave. Segn la ley de Sernon, ei mIwculo aicmdenoideo posterior es el m k d o que p i mero se afecta en las p a r & ~ del ~~ neMo iafngeo infeior;sin embargo, para Imperate ri, como este m h d o es el nico abduaor de la gloiis y, por otra parte, como las fibras nerviosas que lo i n m son ms pesas que para e l resto de msculos inunse cm de la laringe, y a&rris tienen un umbraj de eacitaci6n menor, es por lo que es ms manif~esta su parlisis.
la rama postenor del nervio laringeo inferior, aunque tambin se denmine abductora, h m a sin embargo a un msculo larngea inukea antagonista del anmiof, es decir, que produce cierre de la glotis mediante la aproximacin de los d g o s afitenoides: el m h d o a d a d m d h (Fii. lb1S)+ El m h l o prmnta en su myor parte fibras en situ;icin tmsved, o m6pculo adtmoIdeo tmmem (m.u$mm&s mnsm a s ] , que es el unico msculo impar de la laringe; cubre a los a&gm aritenoideos por detrs?y se dende desde la sumcie posterior de un cartlago aritenoides hasta la misma regin del aritenoides opuesto. Presenta adems fibras oblicuas, o mlisculo aritenoh obbm (m.q i a e m u h o b l w u s ) ; son haces que se avzan entre si y que van dede la cara posteromdiai de la apbfa muscular del cartlago aritenoides a la extremidad superior del aritenoides del lada opuesto; algunas de sus

"

fibras llegan hasta el pliegue arimqiglbtico, don& se denomina m d o arhw epfgE6tIoo(m. aypigWirs) Pig, 1&15), fijdose en el borde lateral de la epiglotis. &e haz muscular contribuye a bajar la epiglotis y a esirechar el d ~ u superior o de la laringe. El msculo ariarimideo produce un acercamiento & los cartlagos aritenoides hacia la lnea media, ocasionando por tanto un Ci em del espacio intercartaginoso, y si actan los m5culos c r i ~ i d e o conjuntamente s no d o son aproximadas o aducidas las cuerdas vales, sino que adems son puestas en tensin, Algunas $ m n que el m h 1 o ariaritenoideo es W d o por el. nervio laringeo supior, precisamente porque en su espmr se observan anastomosis entre los dos nenios (asa de Galeno); sin embargo, hay un hecho cierto: la m i s del newio laringe0 inferior impide la aproxhcibn de las cuerdas vmles, lo cual quiere decir claramente que el msculo es inmdo p r esie nervio, En todo caso, se sospecha que el nervio larngeo superior puede dar lugar a fibras para la sensibilidad muscular, sensibilidad que es muy importante en el proceso & la fonaci6n.
La rama anterior del nemio lahgeo inferior se denomina tambikn rara aducton o apmxbmdora, ya que i n m exclusivamente m w u h u r a aproximadora de las cuerdas vocales, El &sdo cr c iliiteral (m. lateraid (Fig, 10-15) se inserta en el borde supmior y superficie extwna del arco cricoideo, extendindw hacia arriba y atrs, hacia la superf~cie anterior y lateral de la aP6f1sis muscular del cartlago aritenoides comapondiente. Debido a Ia direccilin de sus fibras, la accin del r n h l o es la de un giro del d g o aritenoides, por un arrastre de la ap& fisis m u d a r en sentido contrario a como lo ejerce el mxulo cricoaritenoideo posterior; con ello se produce una aproximaci6n de las cuerdas vocales, aduccin que es completada c m la colahcin del mfisdo ariaritenoideo, menos potente. Se mta, pues, del miisculo ms directamente antagonista del crbaritenoideo posterior.

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Con la muscuiatura dexnta queda asegurado el cierre y apemira de la glotis. Pero para modflcar las caraclensticas del sonido emitido se n d t a que el tono de la cuerda v a d verdadera se m a q u e por d i o s en la consistencia de la misma, e inclusa se precisa de una mudificacin 1 4 en sus distintos segmentos. A tal fui se dispone el mmilo timadenoideo media1 o inferior o mmdo vocal{m. uocalh) (Fig. 10-13)) que dede el ngulo entrante del mrtilago tiroides en su tercio inferior se dirige hacia la apoYisls vocal del cartlago aritmoides, en su cua anterolateral, por debajo de la fosita hedrica, asi como en la parte inferior de sta, El miisnilo lleva en consecuencia hacia delante el cadago aritenoides, siendo pues aductor o aproximador. Pero como ademis el msculo toma iaserciones en el ligamento tiroantenoideo d e rior, que se sita medialmente, al contraerse deja tensa la porcin de merda v d que queda psterior a la zona de amarre del mismo, por lo cual, para muchos el mlisculo sera el responsable directo de la modulacin ms fm en el tono, debido a s ua m cin sobre zonas concretas de la cuerda vocal verdadera. la inserciiin en el ligamento no se luce sin embargo directamente, sino a avs de fibras & a s dispuestas entre sus fibras musculares (ms abundantes en el hombre que en 10s a n i d a inferiores). La fmura en su funcionamiento se explica adems porque el msculo presenm una g n n riqueza en mitocondrias y miafibdias, y porque tiene terminaciones sensitivas muy especializadas que no se observan en otros msculos del organismo. El msculo

N. vago

M.constrictor inf. de la faringe

V. yugular int.

N. vago

A. larngea inf

N. larrtgeo inf.

"
Fg. 10-16. Esquema de la inervacldn de la laringe. VMn l a t e r a l .

vocal tambin es inervado por la rama aductora del nervio larngeo rnferior. A partir de los tres aos comienza la diferenciacin en la inervacin tan rica del msculo, momento en el que el nio empieza a hablar con ms prwisiiin; y es que la funcin fonadora es una caracterstica muy importante en la especie humana.

En la modulacin de la voz el ventrculo larngeo ha de ser modificado en cierta medida por la actuacin de otro msculo larngeo intnnseco, inervado tambin por la rama aductora del nervio largeo inferior: el msculo tiroaritenoideo lateral o msdo tiroaritenoideo propiamente dicho (m.~hyroa ytcaenoidewj (Fig. 10- 15). Es iio msculo delgado, frecuentemente poco desarrollado y muy variable de unos individuos a otros. Se inserta en la lmina timicica, justamente en la superficie interna del cartlago tiroides, en la zona donde las dos lminas se unen y extendindrise hacia el borde lateral del cartlago aritenoides correspondiente, legando incluso a la zona de la apbfisis muscular, de modo que en muchos usos es insep:par~ble del msculo cricoaritenoideo lateral, que toma iambin inserciones en esta apfisis. Algunas de sus fibras se insertan en el repliegue aritenoepigliitico, constituyendo el llamado naeiscub tirornrntrlan~o~ y algunas lo hacen en el borde de la propia epiglotis, o mlscub tiro@-

gMim (m. tbpqtglonlcus) (Fi.10-15). ia accin del m W o se realiza sobre el a r tlago aritenoides, Uevndolo hacia delante y hacihdolo rotar medialmente, con lo cual se p h c e una a c d h en cierto modo similar a la de los m W 0 6 aductwes de hs cuerdas v d a ya consi&rados, y Ppoduuendo adems una modifacin en la caniara vmtricular. A vwes se o b s m unos haces musculares. inconstantes y delgados,que auzan la cara extma del mikulo, dirigindose desde la apbf~is muscular hasta el ngulo entrante del d g o tiroides, en M 6 0 hacia adelante y a&.

Puede decirse, pua, que se trata de: dos sistemas neuromwulares: el conapondiente al nenlo larngeo superior, que inerva exclusivamente al msculo airotiroideo, tensor & las cuerdas irmles, denvado del a d o exierno y emparentado embriolbgicamente con la musculatura farngea vecina; y el sistema neuromudar del nervio l a r n p inferior, que inerva a los demas m h l o s intrinsecos M e o s ,msculos que tieneo una funcibn f o n a h en cuanto a r n d u i a c i k de la voz y una funci6n mphmria. En la parlisis uniiaterai del nervio recurrente hay posibilidad de prcducci6n de aduccin activa de las cuerdas vocales, ya que el m.Sisculo wiarltenoideo es inervado bilateralmente. En cambio, en la parlisis bilateral, las dos cuerdas quedan aproximadas o aducidas, aunque no totalmente, y se producen consiguientemente dificultades en la deglucibn; es un fenmeno que puede mmpensaise por la acomodaciiin que puede realizar el enfeimo,pudiendo llegar inclusa a realhr vmlizaLi6n por accin de los mmdos aicotiroideos, que siguen intados,ya que el nentio b h g o superior no esti afeaado. Curiosamente, la lain dei nemio recurrente izquierdo a nivel mediastnico no @uce aduccibn de las cuerdas vocales; por el contrario, si la lesin es en las cercanias de la laringe hay un cierto grado de aduccin, feniheno inexplicable a la luz de los datos e x p u w . Se ha observado cmo en el interior del nervio M p inferior existen una serie de fibras c e n t d a de mediano calibre, que parece ser que estn relacionadas con la producci6n & vibracih en las cuerdas v d e s . E l nervio larngeo superior se anastomosa con el nenio lahgeo inferior y tambin con los pares les IX y X, as como con fibras simpticas acompaantes de las arterias que irrigan la iaringe.

En la elevacin de la iaringe para la produccin de tonm *oJ hay un movimiento hacia delante del d g o timides, lo cual hace que las cuerdas vmles se elonguen, mientras que en la actuacin de los rnmlos depresores de la l;urnge hay un a c o w e n t o de las cuerdas. La dierencia entre el alargamiento y el amkmiento de las cuerdas viene a ser de unos 5 mm, pudiendo Uegar a 9 rnrn en algunos cantantes. No se conoce, sin embargo, exactamente cul es la funcin de la musculatura cxtrkaM g e a ;parece ser que estos mijsculos fijan el cartlago tiroides en una determinada posicibn para que pueda mod8mrse la longinid de las cuerdas v m b de una
A)

forma a w d a a la produccibn de h fonacitni.


Las c a r a a e h t i c a s peculiares & la fonacih estn insaitas geneticamente,completndose el proceso hacia los sim aias. En el recin nacido slo hay emisidn de @tos; a partir de los dos o tres meses de edad, el nino incluso swdo emite conidos de una

gran riqueza, a partir de los cinco a seis meses intenta emitir los sonidos que oye. Es hacia los w aos cuando d msculo v d adquiere la mayor nqua m su inemcin. En la pubettad, el aparato fonador cambia al mixirno, sobre todo en el hombre. Se ha observado -ente en animales c6mo la administracin de testosterona p d u a un qmmiento de ias cuerdas m l w verdaderas en su pon511muscular, por una inmpmih de g l u en m y o r pporcibn. Por o t r a pam, la laringe en el vxn es ms ancha que en la mujer; esto no qlicaria por qu los tonos bajos se pducen mejor en i a laringe masculina que en la fm&, pues en los tonos bajj las cuerdas vocales estn a m a d a s que en los tonos altos. El aumento en la longitud de las cuerdas vocales a partir & la pubertad es mayor y ms rpido en el hombre que en la mujer, Al mismo tiempo, el tono de la voz desciende en una octava en el var6n con respecto a la mujer. Estos cambios morfd@cos, y consiguientemente en el tono de la voz, no suceden en los eunucos y en hoPnbres con degeneracin de los tSibulos s e d e m testiculares, ya que en stos se da una produccin imkcuada de hormonas m a d h s .

E i mnism de la fmdh es muy complejo, Como en cualquier mecdnismo musical, necesita de una en*, que en este caso es la corriente de aire que desde el aparato respiratono se dirige hacia la lamge. B nemaio iin generador moro, constituido en parte por las cuerdas vocales; y unos twnadom, que estin constituidos por la faringe, la by dems cavidada a que modulan la voz, En los caotantes se o k w a un ensanchamiento del anal faringeo y rehjpcih de los mxu1os maseteros.

En la fonacin intervienen las variaciones & p m i 6 n a nivel subgitico, variaciones 5 a 1% d a 0 de presin. La d e n t e de aire tmmitida desde la trquea es a su vez mcdifiada por el cierre y apertura de las 1)i1& vocales verdaderas,que puede ser de hasta 220 veces por segundo, ilepdo en individuos entrenados a ser & hasta 2.000 por segundo. B aire tropieza con las cuerdas vcicles, que si d n twisas hacen que el aire espirado sea impulsado laminarmente. El volumen e intensidad del mido depende del grado & elasticidad de las cuerdas vocales, lo cual a su vez depide de la coniraccin t 6 n i a de los msculos vmles, y esa voz es modulada por accin de los rnsculos tiaaitenoib, que delimitan las paredes & los ventrfculos, donde se forman remolinos a .Sin embargo, segn la teor~ clbnica de Husson, las mractedsticas del sonido no dependen tanto de las rfagas de aire impuhdo dede la regin subgi&ica como de las vibraciones de los msculos al unhono de los i m p u h rtmicos que circulan en los nervios recurrentes. Lo ms I@CO es suponer que la pmlucc.6n de sanidos depende de las rFngas de aire y, por tanto, de l a presin a nivel subglbtico, presin que aumenta si hay un mayor tono y a p m ~ c i n de las cuerdas, inteMniendo tambin los ventrculos iaringeos por accin de los msculos timritenoidm. Tal tonifimcin de las cuerdas y de los ~ ' c u i o d s e p d e i a por otra parte de los i m p u h que discurren a travts de los nenios recurrentes. E l volumen & la voz depende pues de la presibn del aire espirado, y el tono, del grado de mnimxih de las m e h . Hay que tener en cuenta adems que los -0s mles, por s u se s + mcterhks en cuanto a sus inserciom en los hgmentos vwales, Fuiicionarancomo las cuerdas de un violin o de una gujiam, en los que las
que van & d

wracwhias del m i d o dependen de la Ion$tud del segmento de cuerda que entra en vibracih (algunos piensan que bien es la ondulacin de la mucosa, que se & h a sobre una submucosa particularmente laxa, la que sera ~sponsable de las variaciones ccirrespondientes; sin embargo, hay que pensar que es mis importanre la contraccin del m W o v m l y su accin tensara sobre el hgamato v d ) . Como en una cuerda de guiiarra, ias difmcias de longitud y tensin hacen variar las notas musiciles.

En la p i c i b n f a d o r a de la laringe se requiere adems el a&hmerito& la cuerdas vocales por accin de los miisculos CEicotirOideos, por su accin de balanceo M a& lago roki~ en I a s articulaciones crimhideas. Tal memnismo constituye la base para la amcion de la m w W m vocal y cambiar as la masa del segmento vibratorio mmpmdiente. Tambin en la vibracihn normal & las cuerdas se produce un aceramiento o aduccin de las mismas, segn se ha verificado por & m ~ M p i c o s de las diferentes fases del ciclo vibratorio. Esta aproxhcin de las cuerda y cierre subsiguiente de la hendidura gl6tica se realiza por accin simultnea de los miisculos ariaritmoidea(que aproximan los canflagos aritenoidesl y de los msculos crimaritenoideas laterales (que imprima un movimiento & macibn a la base & los cartilaga aritenoides, levando las apbffiis m u d a m hacia adelante y las apfsis vocales hacia denlro}, Este cierre de la glotis se suele hacer rpidamente, fenmeno que es rnucho ms hpido que el de a p e m , en las voces no entrenadas, las cuerdas vocales al mismo tiempo que se van alargando se van aproxinrando,a medida que la frecuencia del sonido crece, disminuyendo por mto el espesor de las cuerdas. Este hecho se produce ms lentamente en las voces entrenadas, como mre en los cantantes. En la voz cuchidieada, las porciones antenores de las cuerdas v d e s se aproxhm y el aire se escapa entre los artlagos aritmoides, es decir, a nivel del espacio inmrtilaginm.

De todo lo dicho hasta aqu se deduce que m la fonacin hay una toBifcaci6n de las cuerdas d e s , alargamiento de las mismas y aproximacin, para lo cual M e n e n praimente todos l a msdos intrlnsecos h n p .
B) la laringe hx tambikn la funci6n de protd6n de las vas a h s en Ia deglucin. Corno ya ha sido expuesto, la laringe es elevada por accin de los correspondientes ~scu10~ elevadores & h hmg,m lo que se produce una compresin del a d k kuyttgisen sentido supemderior.Los mmSdo6 timritenoideos (en su porcibn k m arrastran los &gos antenoides hacia la epiglotis, y el mlisculo ariaritenoideo los aproxima. Por otra parte, hay un cierto estrechamiento del d ~ w s por accin de la porci6n oblicua del mGsculo aririrltenoideo y c o n ~ de n los msculos noepiglim. Adems, la epigioris suele desplazarse de modo que se cierra la entrada a la laringe, cierre que sin emtiargo no es completo, p r lo que en las exiqeiones de la epigiotis no suele hber grandes problemas en la degiuubn.

En la tos hay una inspmcin profund;i y enseguida un cierre de la glotis por accin de
los m i i d o s gicoadtenoideos krales; posiblemente, tambin colaboran los msculos tiroantenoideos y tiniepigl&im actuando sd>re el ves&ulo.De@ se abre la glotis, pasando el aire fonadamnte por la h (o por la nariz, en el aso del estor-

nudo). Se ha observado cmo en el hipo la glotis permanece parcial o totalmente cerrada.


En la posicin respiratoria la glotis es^ dilatada, fenmeno que es llevado a c a h por accin. de los msculos cricoaritenoideos posteriores. Sin embargo, se ha observado que en la respiracin tranquila hay un cierto @do de actividad en los dems msculos inirnsecos larngeos. In glotis presenta dos porciones: una anterior y otra posterior; pues bien, el aire pasa en ms cantidad por la zona postenor o intercartilaginosa, que por eso se llama tambin respirataria, ya que es la zona en la que hay una mayor apertura.

la rama interna del nenio larngeo superior {rarnzlr inkmus)(Fig. 10-16) atraviesa la membrana tirohioidea con la arteria laringea superior, distribuyndose fundamentalmente en las zonas supraglticas; presenta un gran nmero de ramas a nivel del receso piriforme e inerva la mucosa de la epiglotis, la zona ms posterior de la mucosa hgual y t d a la mucosa larngea en su zona supragltica. L a ramas inferiores del nervio (que van a la mucosa larigea supragltica) se anastomosan con ramas del nervio laringe0 inferior, el cual inerva la mucosa de h regin subgltica as como la laringofaringe. Todas estas fibns nerviosas tienen relacibn con los mecanismos defensivos del rgano, siendo ms abundante el nmero de fitirasa nivel de la mucosa de la epiglotis, pliegues aiitenoepiglticos y zona interaritenoidea.
Tambin los msculos presentan inervacin sensitiva, inervacin que es bilateral y dependiente casi exclusivamente del nervio lageo superior. Tambin las articulaciones presentan una inervacin sensitiva, que procede fundamentalmente de las ramas musculares del nervio larngeo inferior.

Vaxw de la lorlnge(arterias, venas y linfaticos) L a arteria hngea superior (a. hryngea superior] (Fig. 10-16) es una rama de la arteria tiroidea superior(rama a su vez de la arteria cariitida externa) e ingresa en la laringe atravesando la membrana tiiohioidea, cubierta por el msculo tirohioideo. acompaando a la rama interna del nervio larngeo superior. Hace relieve junto con este nervio a nivel del seno pirifome (dato de gran inters a la hora de realizar una intervencin quirrgica en esta zona).
(Se descrik iambin una arteria cricoidea que surge de la arteria tiroidea superior,

rama que en cxasiones atraviesa la membrana cricotiroidea para anastomosarse con el resto de arterias que irrigan el rgano. Se correspondera por tanto con la rama externa del nervio larngeo superior).
La artet.ia h g e a inferior (a. brygis inferior] (Fig. 10-16) es una rama de la arteria tiroidea inferior (con la arteria thidea inferior tiene importantes relaciones el nervio larhgeo recurrente), la cual a su vez es subsidiaria de la arteria suklavia. Entra caudalmente al brde inferior del msculo constnaor inferior de la faringe en la zona

lamada rea de Killiam-Jamieson y perfora la membrana cricotiroidea, dando ramas a la m d t u r a I;tringea y a la mucosa de las zonas infraglbticas. Tambin s ed d b e !a arteria larngea posterior, rama de la arteria tiida inferior, que se distribuye por la mucosa de la cara posterior de ia laringe y los mihados ckoaritenoideo posierior y ariariteneoideo, As pues, la arteria larngea inferior seria la m p d i e n t e a la rama aductora del nervio iarngeo inferior, y la arteria larngea postenoI se correspondeh ea cuanto a su situacion mla rama aMu~ora.
Anlogamente a lo que ocurre con los nervios, tamhin se producen anastomosis amplias entre las ramas de ambos terriioiios arteriales a nivel de la submucosa, formndose finalmente una fina red capilar muy deiicada, que hace que la mloracilin de h mucosa Mngea m ms piida que ia mawcosr bual. b ano curiosidad, s interesante saber que el msculo v m l es el menos irrigado de los msculos intrnsecos IaI-ngeos.

la red venosa submucosa es de mallas ms anchas que la red arterial, ingurgitindose considerablmnte en &terminadas situaciones patdgas. Las venas -tan vilvulas. Siguen la trayectoria de las arterias correspondientes, de m d o que fundamentalmente puede hablarse de las ii;enas h h p i m p r h e i n k h (mlaryngea *r, tnena l a ' y n p injnor), que ilevan la s a n p hacia la vena yugular interna, a travs de las venas tiroideas superior e inferior respectivamente. Tambin puede M l a r s e de venas i a r i n p pteriom, que temiinan en las venas tiroideas jnferiores correspondientes, i m vasos linfticos son n u m e m , excepto a nivel de las m& vocales verdaderas. Los linfAticos de las cuerdas vocales no se comunican a travs de la hea media. En mbia, los de l a pared pmerior de la laringe se amitomosan en la submurosa.

das vocalec,

la red lhfitica submucosa es muy rica, m exc+ del bwde Iitire de las cuerlo cual tiene importancia clinia, ya que 10s malignos que

las cuerdas vocales sealan el h i t e entre las espacios supra e infraglbtico; el drenaje linfiticoa diverso?segn se trate de las zonas suprim o infahm. linfticos de la zona supraglbtica forman tres o cuatro colectom a cada lado, que atraviesan la rnembma tirohioidea, s@endo el camino de la arteria Mqa superior, p m temimen los pgos Miticm infrahioideos y cervicales p f d m superiorg en especial en el ganglio subclightrico de Kutner, y GWX lo hacen en la propia a d e n a yuguh interna. los linfaticm procedentes de la regidn subgi6rlca forman de 3 a 5 cdectbm delgadm que atraviesan la membrana cicatiroidea su parte media, dirigkndm l a i d y cranahmte unos, para terminar en la a d e n a yu& interna, al igual que las de ia regin supragi6tiq mientras que m, intanimpindose o no en los gaiqiios prelahgeos e incluso p&aqudes, lo hacen en la cadena yugular p r dekp y ddhs del. m h d o omohioideo.Taaoibien los ii&a de la @ 6 n subglti-

Canltago tiroides

N. vago izq
N. recurrente der.

N. recurrente izq.

A. carhlida comn derecha

7
-

A. cartida comn izq


1

A. subclavia derecha

A subclavia izq

Tronco braquioceidco arteria1

Cayado abrtico

7
m
Bronquio izq.
A. pulmonar

Ligamento arterioso

Esbfago

d
Flg. 10-17.

Inervacibn de la laringe. Nervios VaQOS y nervlos larngeosrecurrentes.

ca originan colectores que forman un pedculo lateral constituido por varios colectores que atraviesan la membrana cricoriroidea, para llegar hasta la cadena ganglionar peritraqueal. Toda esta iinfa de las zonas subglticas termina fmalmente en los ganglios cervicales profundos inferiores (o supracla~iculares).Es importante considerar ade-

ms que la linfa infragbtia se W b u y e bilateralmente y con un predominio homolateral.


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La @ p u d e ser sxpbndaenelrivo fidmntt @rriPedlodel h@xojio. Seaprea;ui~tcrb~vestibulares,dedur~p.medlitlmeate!~ y & i & m m m e a d l o s , b ~ d ~ , d e u n & ~ ; t " ~ 1 h puede vbduam bien el m t d d o Mngm. ~ri~e~amisam~~kquehlemaurr,~todo,rndudoucio m~,conbgue~riwpi~wicalessonm6s~.~elhibacido bIaringees~eareIlbcl6nab~&la~qi1ea.hh~hy

~ & ~ ~ ~ ~ e n b ~ d e l a ~ r i t i - , @ t i y a b a S i d o . ~ . ~ ~ d e h h r l ~ m ~ & b e ~ t u l a & W ~ l o q u c ~ h


diferericiasenelmde~ozdeunae~a~~aogulr3qaeifomlas l ~ ~ e s m y o r e r i k ~ q u e ~ e n e l ~ . h ~ i e z o ~ & Adhesfkih&Mtypfpbk.~te,~~paI~eiamllo~ dm, de modo que en casos de emqpciri, como en h msuficiencia qhatoria
aguda,eoque~~+unanrctsirr,sep&WWh~i;am-

~crica~,am~&la~p~~unwrfiuaEILo,~~~
8ien@rmportairteenlosrrios~ue~,en~d&~~cqft~ym'~M

reahumm p m m h .

- .

~ldidodes. hs glndulas salivares vierten sus productos de secrecin en la cavidad bucal, contribuyendo al proceso digestivo que se inicia en la bom. Pero las gindulas salivares tienen distinta funcin: unas son serosas, otras rnums y otras & tipo mixto. Aiendienda a su tamaho, hay que considerar una serie de pequeas ginduIas salivares situadas en su mayor parte en la lmina propia de la m u m o en la submucosa de la cavidad bucal, desemhanclo p r medio de pequeos conductos en la misma; y otfo tipo de glndulas, o glndiilas s h w propiamente dichas de la anatoma chica, pares, de gran tamao y que s e encuentran por fuera de h mucosa e incluso a distancia de la cavidad bucal, aunque unidas a esta cavidad por medio de su conducto excretor; son I w glndulas partida, submandibuIar y sublingual (Fig. 11-1). La secrecin de la gindula par6tida es acuosa y rica en amiiasa, mientras que la de la sublingual a bastante viscosa, con un gran contenido en moco y en arnilasa; en cambio, la saliva segregada por la gindula sulimandibular a un intermedio entre las dos anteriores. las ghdulas pardidas participan en la produccin diaria de saliva en un 25 a un 30 %, las submandibulares en un 60 a un 70 % y en un 3 % las glndulas sublinples, siendo el total de la saliva producida 750 cc aproximadamente. Existen otras diferencias entre las gindulas &ires mayores y menores: las primeras producen su secrecin de forma intermitente, bajo control nervioso, mientras que las segundas lo hacen de una forma ms o menos continua, Las glindulas salivares mores estan diseminadas por toda la extensin de la mucosa & la cavidad bucal. Con muy numerosas. Se distinguen glndulas labiales, bucales o yugales, palatinas y Iinguales. ias labiales y bucales Uevan sus &mes al vestbulo de la cavidad bucal, y las linguales y palatinas lo hacen en la cavidad bucal pmpiamente dicha. ias glndulas palatinas estn situadas en el paladar. las labiales wupan la cara posterior de los labios, haciendo all incluso relieve. las yugales o bucales se siian en h mucosa de las mejillas, hablandose de glndulas molares para las que se
sitan en la m u m cerca de la dmmhduu del conduao parotde0 o de Stenon (suelen ser del tamaiio de un guisante); !as glndulas de Weber son las glndulas situa-

Conductq suhandibular Glndula Uinguai

FIg. 1 1 1, Esquema que muestra la W c l b n de l a s @3ndulm sdhiares mayores.

das en los bordes laterales y zona pasterior de la lengua, y las gknchias de Blandin o de Nuhn estn en la cara inferior & la lengua, c m de su apex, a a m h lados de h lnea media. las gindulai linguales p ~ r i o r e y s laterales y las glndulas palatinas son de tipo mucoso, las glndulas labiales y bucales son de tipo mixto y el resto de glnd u h menores son de t i p seniso.

las gndulas salivaw se d m h a partic de la mucosa de la cavidad bud. En cuanto a las glndulas dvm mayores, mmed a una proliferacin de dlulas epitehles que se hunden en el rnednquima vecino, se f o m para cada glndula un cord h dih que s e alargd y se divide n u m m veces, formando f&erite una a r b riiciiin de cordones cada vez m b compliada, a cuyo alrededor w condensa el m&nquima que formar el tejido htersticial. Considerando d sudo de la ha de un embrin de 1 6 m, en el surco alvedolingual se forma una evaghcin que va a dar lugar a la ginduia submandibuiar. Ms lateralmente se desarrollan las glndulas divares s u b ~ e mayor s y menor, y en la zona alin ms lateral se forma la W u a i saliwl mayor de tdas, es decir, la glhiuia @tida. k ginduia partida se origina hacia la sexta semana del h i i o . Su wigm prohblemente trs ttrtorlmico, s i m d od crecimiento & esta pdifemiiwi muy @ido, m &eccih hacia la oreja, a travs del W q u i m a . Una vez situada la prolikmcih n nivel de la rama de la mantlula, el candudo comienza a mifmm en nuevos d o n e s ceiuks, que sern los que se enmrguen de excretar las wsiancias & las distintas porciones de la gindula. El extremo i d de la prolifwdcin da lugar a una serie c k b o w que prisimente se transformarn en los s i q m ; l s de excmih y unidades de secrecin cmspd~entes.

En cambio, la gindda sublinguai deriva del suelo de la cavidad bucal y probablemente es de o+ , lateralmente aparece el e s b de la glndula sublingual mayor, y psteriormente,en e1 surco gingivolhgual se origina el esbozo de las glndulas sublinguaies menores, en niimero de j a 14. las porciones secretoras de todas las glndulas sublinguala se unen dentro de una envoltura conjuntiva comn,co&dme sin embargo el sistema de excreci6n; esta envoltura conjuntiva deriva del me&quima que acompana a los h z o s glandulares.

En el adulto la glandrila@tida khnduhparoth) I F ' i . 11-1 y 11-2) es compuesta, aunque en el nio pude contener unidades mucasas. Es la I & voluminosa de todas las glndulas salivares, con un peso que oscila entre 25 y 3 0 gr. Se sita entre la rnao-

&da, la apfisis estiloides y la a@fiis mastoides, justamente ders de la rama de la mandbula y delante del msculo emnoc.ieidomastoideo. Rodea a la cama de la mandiida, p m ponerse en contacto con la faringe; est separada & la ghduia suhandibular por un espesamiento & la fa-, que constituye el ligamento ~ ~ u l a r . En su prci6n ms m e a l se lmliza delante y debajo del odo (por eso se denmha glndula parotida) y, p r tanto, tiene relaci6n con la arhdaci6n tempmmandibular. En el adw, como todas las gl5ndulas salivare, tiene una coloracin amarillenta, y a Iigeramente somada en el viva y con un aspecto lobulado bastante regilar. Puede determinarse su situacibn trazando un triingulo cuya ngulos m n la apfisis mastoida,el. ngulo & la mandbula y el punto medio del arco cigadtico, El vMce del mingulo viene a estar situado por detrs de la mandibula, y su base, a lo hrgo del m cigomtico, superponindose al mUsculo masetero, Sin embargo, su fomia es muy irreguiar, pues durante el desarrollo crece hacia la fascia ceMcal y queda moldeada en reIaci6n a las 6seas con las que se relaciona, La glanduia esia d a d a por una condensacin & la fascia de revestimiento del cuelo. Queda as situada en el interior de la liamada cddaparolldea, adaptndae perfectamente a las paredes de la celda, y como la ceida tiene una forma p ~ m a t i c ~presenta r , la glndula unas a r a anterior, posterior, lateral, superior e hhior. Tiene igualmente tres borda: anterior, posterior y medial, S e han descrito dos porciones: una superficd y otra profunda en la glndula, unidas por un istmo, en reiaci6n al cual se sitan las ramas del nervio facial. En el captulo referente al sistema m r o m & del newio facial se discuten las i m w t e s relaciones con este par craneal.
h q i n pmddmes una m a del espacio p d e o (ver aptuio correspondiente a anatoma t o p g f ~ aFig, , 1&4), Superficialmente viene a estar comprendida entre el borde p m i o r de la mandbula y la aIpidcin tmpmmandibular, por detante; p r deir& la apbfisis mastoides y el m i i d o estedeidwnastoideo; pox arriba, el conducto auditivo externo, y por abajo, una Iinea que prolonga el borde inferior de la mandbula hasta llegar al musculo estemocleidornastoideo. La pared anterior de la celda es el borde posterior del rnxulo masetem, borde de la rama de la mandbula y msculo pterigoideo medial, Hay que tener en cuenta que estos dos 1 -. .

msculos estin revestidos por una aponeurosis que se fija al labio correspondiente del borde posterior de la mandbula. Igualmente, en esta pared anterior hay que considerar una membrana conjuntiva delgada que une el ligamento esfenomandibular con el estilomandibular y con la mandbula. h pared posterior es la pared lateral del ramillete de Riolano, estando comprendido adems el borde del msculo esternocleidomastoideo; hay que tener en cuenta que el msculo estilogloso no forma parte de esta pared, ya que esta situado por dentro de la Iioja celulofibrosa que une el ligamento estilomandibular con el eslenomandibular. La pared lateral est limitada por una aponeurosis que es continuacin de la aponeurosis cervical superficial, que se extiende desde el niiisculo estemocleidoniastoideo hasta el msculo masetero. La extreniidad inferior de la celda est cerrada por el tabique intermaxiloparotideo. Las diversas paredes de la celda parotidea estn tapizadas por una Iinina fibrosa que recibe el nombre de aponeurosis parotidea. A este respecto, hay que considerar que la aponeurosis del m-isculo esternocleidomastoideo, que viene a ser realmente la aponeurosis cervical superficial, se divide en una hoja superficial que se dirige hacia el msculo masetero, y otra profunda, representada por la aponeurosis del diafragma estiieo, que envuelve al vientre posterior del muscda digstrico y despus a los deniis msculos estileos, llegando hasta la faringe y constituyendo as la llarhada aleta de la faringe. Pero realmente la aponeurosis parotidea no se extiende hasta la faringe, ya que desde el ligamento estilomandibular, situado por fuera del msculo estilogloso, se desprende una liinina fibrosa delgada que se une a la aponeurosis del msculo pterigoideo media1 y al ligamento esfenomanibular, o bien a la misma rnandibula, aponeiirosis que no es homognea, constituida por fragmentos unidos entre si.
Por lo que respecta a las relaciones de la gIndula partida, la cara o superficie externa de la glndula parrida es prcticamente subciitnea, relacionndose nicamente con la piel y la fascia correspondiente. De su extremo anterior surge el conducto parotdeo o de Stenon, acompaado a menudo de tejido glandular accesorio. Esta cara externa es plana o ligeramente convexa, enendindose desde la zona del arco cigomtico hasta el ngulo de la mandbula, y en su zona posterior invade el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. En ella se encuentran einpotrados pequeos ganglias lidticos. A corta.distancia del conducto parotdeo caminan superiormente al mismo la arteria y la vena transversas de la cara, discurriendo paralelamente al conducto, aunque a veces descienden pan cruzarla superficialmente.
Ei borde anterior de la glndula avanza ms o menos sobre el msculo rnasetero, a cuyo nivel puede encontrarse a veces la llamada gindula partida accesoria, que no es ms que una prolongacin maseterina de la glndula.

La cara anterior, que m i s bien es anteromedial, presenta un canal cncavo para relacionarse con el borde posterior del msculo masetero; con el borde posterior de la rama de a l mandbula, de la que esd separada por una delgada capa de tejido celular laxo; con el msculo pterigoideo medial y su revestimiento, y en su zona mis inferior, con la porcin posterior de la aponeurosis interpterigoidea, en donde se encuentra el ligamento estilomandibular y la membrana que une este ligamento con el esfenoman-

S
:

h. trnwrak del n. lacia1

N, auricular post.

"5
Rr. bucales del n. (acial V.retromcPndlbular

Vlentre post del m. digslriw

M. &emmleL
--de0

1
Flp 11-2. w

N. vago

n parotldea. Falta p r t e de la ~indula partida, con el f h de poder observar las ramas del nervio foclal,

dibular, membrana que en ocasiones es empujada hacia dentro por una prolongacibn de la glndula m d a que se dirige hacia la pared de la faringe.

La cara postenor, que ms bien es postmedial, se relaciona con el ramillete d e o de la mnm indicada anteriormente,

El borde posterior de la glndula se m m p n d e con el borde anterior del msculo esternoclei~oideo. Tambikn se considera un borde medial, que en &dad sigue
al ligamento domandibular.

la ghdula prtida a t muy adherida al borde anterior del mxulo esterndeid+ moideo y a la articulacin ternporomandibular. En la celda parotida la glndula esti atravesada por la arteria car6tida aema, la vena yugular externa y el nervio facial. ia arteria mrtida extema p e t a en la regin entre los hpentm estilohioideo y domandibular. En la parte superior de la glndula da d a mmas terminales: las arterias temporal superficial y la maxilar, divisidn que se hace pdcticamente a nivd del condilo de la madbuia. la vena yugular extema resulta de la d e n c i a de las venas homblogas a las arteias temporal superficial y maxilar. El n e ~ facial o penetra en la gindula entre 16s msculos estilohbideo y digstricb; en su interior forma un

N.accesorio

.-

g. 11-3.

i del lecho parotdeo.

p h que dmde la giduia en los lbbulos supefiacial y profundo (ver el captulo compndientte al sistema n e u r o m d r del nerrio facial, Fi. y 11-21. Apm de & o 6 iinf5ticm supraapa&icrc#i, existen t a m k otros subaponwr6ticos e intra@ h . El m h c i a p a d d a o de Stenon Idwtwparofrdeus)time, aprdmadamente, 5 cm de longiiud y 3 m de dimetro. Se dirige hotimtalmente hada adelante, desde el baacae anterior de la glndula, situndose por fuera del msculo masetm en un dedobiamiento de su a p & , en el borde antenor de este m.iisculo,S e incurva, rodeando la bola adipgsa de Bichat, para ingresar en la mvidad bud, atravesando el m k d o budnador y discurrierido un tanto bajo la mucosa. Su desembocadura se hace a nivel del segundo molar s u ,

Rr.

e las mm. d i g b a % y esilkhioideri

del m.

dlg

"

1
~

A. iarlngea ascendente Ralz sup. dsl asa c&l A. carbtida inL A. mlpiial

N. vago

Rg. 11 -4. Estniehim profundas con r t o del msculo dgrtrlco,

d lecho parotdeo. Han sldo retraha el nervio facial y el m t r e pwterlw

a la W 6 n del con

. .. . . . .

. .

. .. . . . . .--

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. . . . . . . . . -

bao hace telieve S O el ~m k d o a un mvb de dedo pr debajo del arco cigc dtim. Su ~ ~ puede dmmse r perfectamente a pidiendo al individul hir la boca y e x p l o a~nivel del cuello del segundo molar superior, y si se 1 da al enfermo una d p de iimn se ve c6mo a nivel de la cariincula d e la secrc ci6n &val. Si se nyecta contmsk en el conducto se puede o k m su ramifica c i h en el M o r de la gindla @ida, foim%ndw lnuchas v e m dos troricor uno s u m o r y otro i d & . Los Calcula del condudo p d m pueden dar dolc 3 la m, pa&&mnte cuando se le da al e a $ m una miaja de lim6ri. h infmimade la rnlrihd bucal pueden propapw por el conducto parotidm haci

la glndula partida recibe su inigaciin de los vasos que la atraviesan, es decir, de la arteria can%& eieterna, asi como & su rama terminal, la arteria temporal superficial. 4 & e n a ~ venm e es hacia la vena retnmiandibular,Los vasos lidtim drenan hacia los ganglios linfticos pamtdm y, por tanto, hacia los ganglios lidticos cenicales s u p f m d a y profundos. Hay que tener en cuenta que los & o s parddeos reciben linfa desde la frente, zonas laterales de los prpados, regin temporal y superficie extem del pMl6n auricular, pared anterior del condudo auditivo externo y odo dio.
Su inervacin pmede del nervio auriculotemporal,que iambikn la atraviesa. ias fibras sensitivas son erigeminales. Las h a s motoras parasimpticas proceden del nervio gle sofarngeo (el recorrido de las fibras parasimptim m i estudiado ms adelante. Captulo 15). En cuanto a la h c i h simptica, se conme muy poco en este sentido: parece ser que las fibras del ganglio cervical superior, va plexo carotideo externo; su si@~~;~do funcional no es bien conocido. El dolor que se siente en la regih en los tumores parotdeas probablemente m debido a la tensin de la fascia paroddea y compresih de los nervios auriculotemporal y auricular mayor.

La ginduia submandibular o subrriaxilar @Ca,ndtclasu bmandibiilarisj (Fig . 11-5) tiene un volumen algo mayor que la mitad de la pahtida, ocupando el ngulo que
forman entre s el cuerpo & la mandibula can el msculo milohioideo. Tiene una forma triangular al corte, con una prolongacibn que surge de su zona medial.
Presenta una prolongacin anterior, o proceso sublingual, que saliendo de s u parte profunda se &duce entre el mlisculo milohioidm y el msculo hiogiw, de modo que entre esta prolongacibn y el resto de la glndula existe una escotadura ocupada por el borde posimior del msculo milohioideo. As, la prolongaci6n glandular se sita en el suelo de la cavidad bucal, m i e n t r a s que el resto, la porcin que se sita en relacibn con la cara lateral del msculo milohioideo, viene a situarse en la regin suprahioidea, ya que el Inite entre el suelo de la ha y la regi6n suprahioidea es el propio msculo milohiodeo.

1
!

L a ghdula, en su a r a profunda, mbre a los rnuscul~sdigwco, dohioideo, h i e gloso, milohioidm y en parte al hueso hioides (Fig. 8-13), e incluso se s i h d& del vientre pusidor del musculo dighstnco. La parte paterior de la gindula subrnandibular se relaciona con el miisculo comicior superior de fa faringe. la glndula est, pues, en ~hcibn mel nervio hipogloso, que va acompaiiado por la vena lingual; en cambio, la arteria l~ngual s o b t e & en su origen en contaao con el d o posterior de la gindula, para despus quedar -da de ella por el msculo hioglaso. ia m ria facial pasa medialmente al vientre pierior del mmb dgia-1~0 y al m u d o estilohbideo y entra en relacin con la cara medial de la ginduia, en la cual labra un c a d a veces muy pmhndo, para pasar a h regin facial. Ello explica que la gindula est irrigada por la a m i a facial.

la a r a mandibular de la ghndula submandibular est en relacibn con la ara interna del cuerpo de la mandi'bula, caudaknte a la lnea rnilohoidea, en donde existe una depresin o fosilla submandibular (Fig. 3-7). Por detrs de la rnandibula tiene relacih con el msculo pterigoideo medial,

la pane posterior de la glndula esta separada & la ghdula pa&da por la fascia o tabique subdbulopamtdeo. la can superficial est cubierta por la piel, el msculo platisma y la fascia cervid superficial. i a vena achl aniza oblicuamente la cara su@~cial de fa gindula y esta tambin en relacin mganglios submandibulares,los cuales estn siniados a lo largo del borde caudal de la mandbula, juskmente por d&s y por delante de los v;isos faciales. Tambih se relaciona con Ia rama cervicaI del nerrio faciaI y, muchas veces, con h cama marginal del mismo,
El M e superior & la glindula submandibular se relaciona por delante con la insercin mandibular del mlisculo milohioideo, y hacia atrs, primero, con la m u m del surco alveololingual y con el espacio paraaaiigdalino, d e s p u b ,Entre la mucosa alveololingud y la ghdula pasa el nmio lingual, El gangiio submadbular, vegetativo, se sita sobre la glndula, L a s relaciones de h c m profunda de la @ndula submandibular son variables, ya que depende de las dimensiones de la misma. El borde posterior suele estar cercano a la porcin inferior de la glndula parbtida en la zona del i d o de la mandbula, en donde se encuentra el ligamento estiiomandibuiar.

para evitar e s n newiosa. Cowo ayuda tqqgifb, se puede t r a m un uihgw lo cuyo lado superior es d borde inferior de l a mandbula;el lado p e m es una lnea que contina d borde qerior de la m & h mmchIa hasta encontt.arse

melborde~w&lai.iisculo~~ydMoirSefioresuaa I ' m que un@ el punto posterior con una ha que baja vmialraente desde h corrlisura b u d hasta el borde de la nmdWa, Hay que tener en cuenta la sima' an & la arteria facial, en la m @ & de la gh@la, producdendo en ella un d borde de la r m d . la @6n 2uiterior de la glndula
S

El conducto d m d b h o de Whartan ( k t w suhandibula&] se forma por la reuni6n de dos conductos, uno craneal y otro caudal, dicottnimente en el espesor (le la glndula. Es un conducto de paredes delgadas, m e , de una longitud de unos 5 cm, que emerge de la cara profunda de la glndula y se dirige hacia adelante y adentro, medialmente al msculo milohodeo, apoyado sobre el miisculo
~andvla 'parbtida A. facial

.. -L

M. m l l o h b i h M. hlogloso Vlentre ant, del m. dlgdstrico

V. yugular IM

M, m i i d e o

A, Ilngual

hio* primero y el genbgioso despus. Primero se sita por encima y por fuera del nario lingual, mdespus su cara inferior y, ya dividido &e en varias nmas, se coIoa por dentro y por delante. El conducto se sita lateralmente al nervio hipoglw y termina abrindose en 1, 2 o 3 orificios a 10s lados del fredo lingual, a cuyo nivel la m u m forma un relieve o pa* salivai subllngnal (pupila saliuaria sublin@). En su terminacin toma relacin con la gl5ndula subluigual.

la regin de la ginduia submandibular (Pi. 187) corresponde a la &a w b m d buiar, que presenta una pared superolateral, constituida p la fosa submdibular de la man&uia, y por M, por la parte inferior del msculo pterigoideo medial, que se inserta en el hngulo de la mandula. Crandmente al hueso b i d e s , la pared medial esti constituida por los rnscuios di@rico, milohioideo y hiogloso, vindose por detrs la pared farngea y la base de la lengua. o inferolatd de la celda esta formada por la aponewosis cervical suflcial, que se extiende desde el miisculo esternocleidomaaoideo, ia celda sub mndiliular comunica con la regin sublingual por dcntru del borde posterior del msculo milohioideo, En la pared medial de la celda s e encuentra el newio hipogimo, que cruza de a t r h hacia adelante la cara lateral del msculo hiogloso. El borde posterior de este msculo limiia con el vientre posterior del msculo d@smco y el asta mayor &l h u m hioides, el tringulo de Wlard, en donde, por h t r o del m d o hioglaw, p a la ~ arteria iqual, y por fuera de l, cl nenio hipogloso. Tambin hay que considmr d lhrado &@lo 8 Pirogoffl limitado por el tendlin intermedio del msculo dightdco, el nervio hipogloso y el borde posterior del m d o milohioideo. L a arteria facial p a a por dentro del vientre pasteriot del mkmlo digstrico y del mb culo estilohioideo, para e m r en la celda submandibular. La celda submandibular comunica con la celda pan>6dea por debajo y detrs del ngulo de la mandbula, y tambin por encima y p a dentro ~ de e , i e ngulo.
a pared lateral

la glndula, situada en el interior & la celda, est rodeada por un tejido celular laxo . que hace muy ficil poda q m l a de fa celda en que se encuentra alojada.
las arterias & la glnduia submandibular proceden de la arteria faciai y una rama de sta, la arteria subrnentoniana. Tarnbih mk ramas de la arteria lingual. Lsis venas acompaan n hs atterias y cirmn en la vena f a & . Im linfticos drenan hacia los gangiim linfticos submandibulares de la cadena ~rugulacinterna. i a h a n parasimpitica procede del ganglio submandibular, via cuerda del t'lmpano y nervio lingual, inervacibn que ser estiidiada en el aptuIo correspondiente. las fibru simpticas prooeden del ganglio cervical su-, a trav& de los plexos correspondientes que acommn a las arterias facial y lingual.

a g h h i a subllngaal (ghdula su b l i n g d ] (Fi.11-6 y 11-7) es 1a mis pequeiia de las tres glndulas salivares mayores y la ms pmfunda~nente situada. Su peso vime a ser u m cuarta parte del de la pariida. Resulta de ~n~conglmerado formado por la unin de dos porciones distintas gen&camente, de modo que su porcin intcrna se

fusiona con el conducto m o r de la glndula submandibular, para desaguar ambas conjuntamente en la papih sublingual; el conducto excretor de la glndula subhgual mayor es el de Batthoh, que parece ser que lo descnbib por primera, vez Rivinus. ia porcin extema de la glndula est constituida por un numero variable de pequeas gindulas (5 a 14) o glndulas sublinguales menores, cuyos pequeos conductos excretores (en nmero de 15 a 30, o conducto de Walther) vierten su semiba en el suelo de la avidad bucal por fuera de la papila subligual en f m heal. ias d a prciones forman una m glandular del tamafio & una aceituna mediana, envuelto el conjunto en una atrntisfera de conjuntivo, colocado inmediatamente pw dentro del c u e p de la mandibula, en la regin sublingual (Fig. l a , a cuyo nivel la rnandhla presenta la correspondiente depresin o fosa sublingual, por encima de la inea mlohioidea (Fig. 3-71. la g h d u l a est contenida en la celda sublingual. la cara medial de la glndula se apoya en la zona anterior del m.iisculo geniogloso, teniendo relacibn con el conducto de W h m n y el nenio Iingual.Caudalmente ocupa el ngulo que foman l o s mhsculos milohioideo y gmiogloso; malmente est cubierta con la mucosa del suelo de la cavidad bucal, formando un pliegue sublingual. Su borde inferior tiene ~ h i b con n el m d o genhoih. Su extremo posteior lega a contactar con la pmlongacin sublingual de la ghdula submandibular, y el aFmo anterior se encuentra a ada lado del h i 0 linguai, muy cerca de la Inm media, pudindose continuar con la glndula del lado opuesto.

Ia glndula esta irrigada por d e t e s de la arteria lingual, as como por parte de la arteria facial. Las venas d e m b m n en las venas linguales profundas. Los linftim drenan en los $anglios lidticas submandibulares, as corno en los ganglios superiores & la cadena yugular. La jnewacin simptica le lega acompaando a las m p n dientes arterias,Y en cuanto a su inervacibn parasimMtica, procede del Wi par mneal, a mvs de h cuerda del tirnpano, p r fibras que van unidas al nervio lingual y que hacen su sinapsis en el ganglio subrnandibular, simado prximo a estas glndulas. ia inervacion vegetativa ser estudiada con ms detalle en el Capitulo 15.

Glndula wbwdibular

H. hloldeis Vlmtre ant. del m. dlgstrlca

'

M. gmihicdd

DERIVADOS BRANQUI~GENOS AM~GQALA, IROIDB, ETC.).

m,

Antes de comenzar el estudio de los brganos branquibgenos, es preciso hacer un breve recuerdo de la faringe embrionaria. La porcin de intestino anterior inrnedialamente caudal a la membrana oral queda comprimida dorsoventrafmente y se ensancha lateralmente pan formar la faringe. En su estado primitivo, los arcos farngevs e s h bgsicamente compuestos de dlulas mamquimatosas densamente apretadas, En el interior de cada arco crecen conductos vasnilares tpicos, as como nervios mles y primordios esqutI&icosy muxulam @. 1-91,
Con respecto a las estrucnicas vaxulares de l o s embriones Pvenes, es llamativa la forma en que un arco a m c a se extiende a travk de cada arco bmguial, Los arcos

a6rticos se forman en sucesin cefalocaudal, de forma que los dx primeros arcos experimentan cambios regresivos, p r i d o a ser dominantes los arcos tercero, cuarto y sexto (Fig. 12-11, Los nervios craneales tienen relacin caracterstica con los arcos bcanguiales, de modo que esquemticamente pianos decir que para el primer arco se constituye la rama rnandibular del nervio trigmino; para el segundo, el nervio facial; para el tetcero.el nervio glosofahgeo, y para el cuarto, el nervio vago.

Durante la quinta y sexta semanas, la regin de los a m fahgeos tercero y cuarto es eclipsada por el crecimiento relativamente ms prominente de las esiructuras adyacentes. Esta irea deprimida se conme con el nombre de sem, amial (Fig. 1-9, & modo que a medida que las estructuras que lo rodean van creciendo, la abertura m na del seno cervical se estrecha primero y luego se ahueca, y durante un cierto t i m po, la bisa as formada sigue obsenmndose, hasta que fmlmente se diitera.

Cada bolsa Mnga se halla hnte a s u m p h k hendidura h q u i a l (Fig. 12-21. las bolsas faringeas tienen gran impcniancia porque muy pronto derivan de elas una &e de m a w a ~aitre , las cuales, las n & son d liroidn, parahi-

des y timo. (No hay que ohidar que de la tuba timpnia y d revesrniento del ddo medio.)

bolsa farngea deriva adems la

las am@dalas tambin derivan de estas esinichu;is. De ellas, la amlgdaila palatlna comienza a forrilarse a partir del terca m,como una j n f d t r a c i b nlinfoide de los tqidos m j u n t i w que d a n a la segunda bolsa farngea en regresin. A medida que el iqido W o i d e m, el epitelio que lo &re lo invade para fomiar un;i serie de c r i p tas que se extienden hacia el interior de la amgdala, Duranie el ltimo trimestre del dsand0, el tejido linfoick se organiza en folculos definidos, y las aiptas se d~

Cala del timpano


Tuba auditiva

+be euditiva

12-2. Embil6nde clnco semanas que W vo de las hendldwosy b o b fangeas.

a ias hendldwas de las bolsas f a l n g a Esquemas del desarrdlo progre!&

can abrindme hacia nuevas comunicaciones tortuosas que desde la cavidad farnga penetran profundamente en la riiaSa & la amgdala en crecimiento.El tejido linfoide, cegn va aumentando, ra comprimiendo el conjuntiva que lo rodea, de forma que ste constituye una d p d a fibrosa. Despiis del nacimiento, a nivel del polo cefiico de la amgdala @tina se sita una depiesin que viene a ser 10s restos de la segunda bolsa farEngea.
tas anti&k fWqea y ijnguai se desamiian de fama s W , p las niptas son ms superficiales y menos complicadas, y los folculos linfoides estan esparcidm & una forma & difusa y no tan concentrada cano en el. caco de la amgdala

palatina.
cisin su formacin en el embri6n de pollo; y MIer,

en 1855, describi con bastante pre1871, pudo comprobar que la d d p c i n de Remak era viida tambin para la mayor parte de los animales, Despub ha sido estudiado el desa110Il0 del tiroides por numenzsos autores, entre los que mbe destacar Heidenhain (1920, Togan (1942) y Nonaka (1956).
d e n

Por lo que rapeda a la glindula thkks, R&

La glinduia tiroides es el primer derivado farngeo que hace su aparicih en el


embrin. Al f d de la cuam semana del. d m d o , aproximadamente, se origina a pclrtir del piso de la faringe un divertido d o ,entre la priniera y la segunda bolsa farngeas. C a s i desde su aparicibn, este esbozo tiroideo prmnta dos lbulos. Pronto pierde su conexiiin con el suelo & la fasirige, pero su punto de origen tiende a quedar indicado por una depresih de apariencia variable u &cio ciego. Una vez liberado del epitelio que le dio origen, el esbozo timide0 emigra audairnente a la largo & una trayectoria ventral con respecto a la faringe, y al comienzo de la sepeima semana se encuentra aproximadamente a nivel del. esbozo lahgeo. Eq estas momentos, la

mayor parte de la masa m constituida por u n a liibulos que se extienden a ambos lados de la hea media, con un esuecho istmo & tejido que los une,
Mientias tanto, en b cara caudal de las cuartas bolsas farhgas se Iwn desandado pequeos diveniculos denominados con distintos nombres, segn las particulares intqetacim de su sigiufiado. Algunos aukotes los consideran como las q u i n a botsas fadngeas, tlldimermh, pero ouos estn firmemente convencidos de que estas pequeas bolsas se unen al esbozo tiroideo medio para formar verdadero tejido h i deo, que denominan dmw tiroideas latedes. De todas formas, estas estnidum son llamadas por la mayoha de los autom cuerpos posbranquiales o ultirnobranquiales, que se separan de la cuarta bolsa farinp y se incorporan a los lbbulos htmles del esbozo tiroideo niedio. Una vez que este tejido se ha unido a los 16bulos tiroidem, resulta dificil seguir su evolucin posterior.

El esbozo primordial de tiroides esth compuesto por grandes clulas cilndricas de puestas ms o menos radiaimente alrededor de una pequeila luz, haci6ncBosecada vez ms pequeas con la proliferaci6n tisular, y a medida que se expande la masa celular primaria, se disponen en cordones, con mesnquirna vaxular entre d o s . Durante el tercer mes, Ius cordones epiteliales se rompen para formar nidos ceulareis rodeados por tejido vascular y as, al cuarto nies, en el centro de los nidos se acumula una s w

tancia acidofila denominada coloide. Como es mcteristico en las glndulas endoaiM, el tejido conrnivo diseminado enhe las unidades epiteliales ad muy wsqlarizado, lo que proporciona una disposicin adecuada para facilitar la entrada de homionas en el torrente sanguneo. Adems, el conjuntiva que rodea a los folculos forma tanibin tejido fibmhico,que constituye el estroma de la glndula,

Generalmente se forman dos pares de glindulas pdmides, Un par deriva de las terceras bolsas farigeas, y el otro, de las amias; p r eso se habla de paratimida 111 y IV. las paratiroides m surgen en i n h a conexibn con el esbozo del timo. En la sptima semana, las paratiroides III se l i b de las M a s correspondientes y comienzan

H. hbldes

Cartllaw t i d e s

FIg. 12-3. D I s t o c o l ~ n e de s los quiste del conelhicto tlrewloso. Siempre se sltan en ia llnea medla.

a moverse caudalmente, asociadas entre s, y es muy probable que permanezcan durante algin tiempo unidas al timo e incluso pueden quedar alojadas en su o cefiico. Pem con el dacenso del timo, nomimente mque quedan alojadas en el @ido capsular adyacente al timides, en posicin caudal con respedo a las paratimides IV,mbqdmdolas en su emigraci6n. De este m & , las relaciones cefalocaudales & los dos pares de paratiroida se invieiten en el adulto, en compmah con s up i -

ci6n primitiva en ele.

Las pacatiroides W se ocigUian en ntima asociacin coni 10s cuerpos posbranquialq cuando stos se unen con los lbbulos laterales &l abom tiroideo medio. Las paratimides iV generalmente se adhieren a la dpsula tiroida y, con alguna frecuencia, quedan ms o menos incluidas en la masa de la glndula tiroides. h s cambios histogenticos son semejantes en ambos pares de paratiides. Comtenzan como masas slidas en la cara craneodorsal de las rapedivas bolsas farhgeas, y estas niasas celulares se separan en cordones y nidos celulares entre los cuales hay grandes espacios capilares irregulares (o sinusoides), como ocurre en tdas las glndulas de secrecin interna, las dlulas secretoras presentan un citop1asm;i plido y cbro. Las clulas oxfilas, tan notables en las glndulas del adulto, no se diferencian hasta mucho tiempo despus del nacimiento (hacia los 10 alios). Con respecto a su actividad funcional, trasplantando el primordio de las paratiroides ILI de la tercera bolsa fahgea de embriones de cobaya de 23 das a 1a membrana cortbatantoidea de embriones de pollo, en contacto con una pequeha pieza de hueso de recin nacido, el estudio histolgico de ste, 4 a 7 das despus del trasplante, muesira una reabsorcin &a, lo cual viene a ser un signo de la actividad secretora de las paratiroides trasplantadas (experimentos realizados por Graham y Scothorne en
ini),
"

El timo puede originarse en los maderos & la t m o de la c u m boisa farngea o de ambas, y as, se habla de esbozos timicos y IV. El esbozo Ui es el ms importante en la mayora de los d e r o s . E li V puede faltar por completo, y si se f o m , lo probable es que sea totahmte mdhmtario y que solamente d migen a vestigios del tejido. E s t a s masas, por re& general, se unen al tiroides a medida que ste emigra audalmente y pueden quedar en &dad incluidas en el tejido Mdm.

N. recurrente

1 2 4 Esquema que muestro las poslbles i o c a b l m e s de las gindulcis paratlroldes.

En el hombre, el timo IV es poco importante e incawnte. los esbozos del timo aparecen en el hombre al fuial:& la sexta semana, como evaginaciones ven& de la Iii bolsa farngea: muchos creen que para la formacin de su masa celular primordial contribuyen tanto el ectdermo del arco farngeo coma el e n d o h a de la bolsa faringea. .Cuando aparecen p r primera vez, los esbozos del timo presentan pequeos espacios -'antes a liendiduras que pronto desaparecen. Ai principio de la *tima semana, los esbzos del timo se han alargado natablemente, pera an mantienen su conexin con la bolsa fahgea y persisten asociados con la paratiroides 111. Dmnte la skptirna semana pierden su luz y aumentan fipidamente de volumen. Sus emmm distala comienzan a acercarse entre s, en iina posicin inmediatamente caudal con recpecto al tiroides, A mediadas de la octava semana del desarrollo, todos los derivados farngeos se han daplazado hacia abajj en el cuello. los extremos distales de los esbazos f c m han tomado contacto enue si y han comenzado a desplazarse bajo el esternn, en el mediastino, donde se alojan, en relacibn con el pericardio parietal. La hsih de los esbozos derecho e hquierdo, por lo genml, no pasa de ser superficial, & m& que el timo nunca pierde por completo su arcter hilateral. La posicin definitiva del timo muy variable.

L a diferenciacin histogentica del timo no es comn, en el sentido de que, despus de conleozar en una direccin. se prcduce un cambio radical en la naturaleza del tejido predominante que se forma. Hablando en sentido figurado, es conio si el esbozo cambiara repentinamente de opinin acerca de lo que desea llegar a ser. El timo esta formado por cordones de clulas ntimamente agrupadas, presentando muchas semejanzas con el esbozo de cualquier glndula joven Durante el tercer mes, estos cordones epiteliales tienden a romperse y forman masas compactas de clulas, denominatias cuerpos timicos de Hassall. Cuando estos cuerpos han alcanzado su total diferenciacibn, algunas de sus clulas centrales tienden a dividirse para formar unas masas ms o menos amorfas. Fuera de estas masas centrales, se disponen las clulas epiteliodes aplanadas en forma similar a las capas de iina cebolla. Parece ser que estos cuerpos tmicos esferoidales constimyen todo lo que resta de la porcin epitelial del timo

primordial. Mienms tanto, hay un abundante crecimiento interno secundario de mesnquima, que con su aumento de volumen separa cada vez ms los restos epiteliales. A finales del tercer mes, este tejido intersticial que, segrn algiinos autores, nace como consecuencia de la modificacin de una parte de la porcin epitelial enddrmica de las evaginaciones originales, comienza a adoptar las caractersticas del tejido conjuntivo retialar, en el que se constituyen columnas de clulas de un tipo destinado a formar linfocitos. La rpida prolileracin de estos linfoblastos, con la resultante acumulacin de linocitos, pronto domina el cuadro histolgico del timo, y en los estados finales el timo forma varios lbulos. cada uno de los cuales desarrolla una zona cortical de denso tejido linfoide, mientras que una parte central (medular) queda m6s difusamente poblada de linfocitos. Esus caractersticas histolgicas son las del feto a tmiino y del individuo joven. En el recin nacido el timo ya ha alcanzado dimensiones relativamente grandes. Presenta su mayor peso relativa entre los 2 y 4 anos de edad. Su mximo peso (30 a 40 g) se da aproximadamente en la poca de la pubertad. Despus, el tejido linfoide tmico experimenta una regresin gradual, siendo reemplazado por tejido adiposo (degeneracin grasa) o conjuntivo {degeneracin fibrosa) o por una combinacin de las dos. Los cuerpos de Hassall persisten, con menos modificaciones, y es muy probable que el timo de individuos de mayor edad consista simplemente en grupos de corpsculos con una cantidad mnima de tejido linoide, incluidos en el tejido adiposo y en el conjuntivo fibroelstico. El timo puede desarrollarse y diferenciarse in vitro segn demuestran los trabajos de Ball y Auehach en 1960, de modo que, separado por diseccin el esbozo timico de un embrin de ratn de 12 das; a los 7 dias de cultivo en un medio adecuado se puede observar que no s6lo ha habido iin crecimiento, sino tambin un proceso de diferenciacin. De un simple: rudimento epiteliomesenquimal se tranforma en un rgano linfoide, con linfocitos de diversos manos y con un estrorna mesenquimatoso (el tejido linfoide deriva, en su mayor parte o en su totalidad, del tejido epitelial). Tam' bin ha sido estudiada la interaccin entre bazo y timo, de manera que su crecimiento y su proceso de diferenciacin aumenta ante la presencia de tejido esplnico, segn viera Auerbach en 1964.

La am@h palatIna Ibmdh palatina] ( F i i . 12-5 y 126) ( e s estnictura st: esiudia urnbn en el captulo correspondiente a mumsas, /unto can d mto de tejido amigdalino de,la faringe) se sita enue ambos piiares del velo del palach. Se origina a partir de la porcin ventral de la segunda bolsa fa+, como una proliferacin enddrmica que posteriomente a inmdicla por tejido mmdrmico. Su tarnafio es variable de unas personas a m s .Sin embargo, la parte visible de la amgdala no es la gua pan a b e r su tamao real, porque gran parie de la misma puede estar enrmda en el pladar blando o bien ocultada por la propia lengua. Generalmente se observan en su superficie unas hendiduras intraamigdalinas que pueden Uepr hasta el paladar blando. Las relaciona c m la musculatura y nervios vecinos son muy hportaotes (ver el Capitulo 16, correspondiente a m u m ) .
ia cara lateral de la am'igdala no se adhiere a los elementos vecina de ia p a d faringea, por b que existe m dpsula'mlgdahque p m i k b f d disecdh de la m h q en las armgdalectomas,
A mvs de la dpsula amigdaha (que se d e n d e hasta la zona & la amgdala lingual) se relaciona tambin con la ghdula parbtida. la zona inferior de la amgdala esta sembrada de foiculos cerrados que se confunden caudalmente con la amgdala

lingual.
Por su pglo inferior le llega la arteria arnigdalina, kina de b arteria facial, que amviesa el mdsculo constrictor superior de la faringe p a n abordar el rgano; tarnbin recibe ramas de arterias vecinas, tales como la palatina ascendente, palatina descendente, lingual y faingea ascendente.

Pero, &e todo, las hemorragias son debidas a la afectacin de las venas, tales como Ia vena palatina extema, que drena en el plexo venaco farngeo; la amipalatina presenta tambih un drenaje venoso que camina hacia la vena facial.

Rafe del paladar

I
.

Glndulas palatinas
M. buccinador

Aa. y nn. palatinos menores


-

Glndulas palatinas A. y n. palatinos mayores

M. de la vula

Arco palatofarlngeo ~rngdaa palana

Arco palatogloso -

Rafe terigo3 rnan8bular

.- :
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M. palalofarlngeo M palatogloso N. Iingual

y;. . -

ggz c-z
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Flg. 12-5. Situacin de la amgdala patatina. entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar,

Vestlbulo bucal Labio sup.

-Pliegue salpin-

Labio inf.

1
1 , ,, P . -

Vestbulo bucal

Amlgdab iingual , Pspilas circunvaladas

Cartllago tiroides
M. cricotiroideo

gofarlngeo

-Pli

ue pat9~loso padofarlngeo Plie us

Ami dala pa~agina

raoilas foiiadas

Flg. 12-6. Corte mediosagltalque muestra la sltuaclon de la amgdala palatina.

A. cardtida ext. M. tirohiaidm A. car6tida int. A. tiroidea SUD.

Escoladura tiroidsa sup

V. tiroidea sup. N. vago V. yugular int. M. esternocleidomastoideo Cartilago cricoides

V. tiroidea media Glandula tiroides

A. cardtida comn der. A. suhlavia der.

-V. tiroidsa inf

Flg. 12-7. Planos superficiales del cuello, en que s e observa la glndula tiroldes.

Los nervioc dela -dala derivan de los pares &eales suministra ramas a la amgdala.

IX y X. El plexo farngeo

tos linftia drenan hacia los ganglios linticm situados a nivel del ingulo de la mandbula y, fundamentalmente, hacia el ganglio pgulodigastnco,que es el que principahmk aumenta de iamo en las amigdalitis,

h @ d d a h k (gIandtcla I!y~orded)(Figs. 10-12, 12-7, 128 y 12-9) es la glndula de semcin intema mas voluminosa del organismo, con una gran importancia funcional, muy vascularizada y de un color rojo tirando a marrn. Mide unos 6 un de anchura, 5 de altura y 2 de espesor. Su peso es variable, entre 30 y 60 g, y su forma tambin es variable; tiene una configumh semilunar, de concavidad dorsal, con dos lobulos, de mayor tarriao en su zona muda1 que en su zona craneal, sobrepasando en tal zona cranal el nivel del M m I&bnaw glandlae tbjmdhe), o parte media de a l glndula. El istmo mide 1 cm de anchura y 15 mm de aitwa, aproximadamente, Su ma pterior se apkca a los anillos baqueales segundo,mero y cuarto; sin embargo, puede ascender o descender m&. De la hea media y en forma lateralizada (generalmente, hacia h izquierda) se desprende una lengeta, o pirmide de Ialoueue (o 16bulo piramidal), variable en errtensiiin, que puede estar unida al hueso hioides por medio de tejido f i b m o muscular {m. leuatm glandidlae tbym&e); viene a constituir la prcibn persistente del m e m o inferior del conducto tireogimo (Fig. 10-121, A veces es doble, o bien es bifurcado, Los lbulos pmmtan mas anterolatex;il,media1 y posterior; la a r a medial se adosa a los 5 o 6 primeros anillos traqueales, al cricoides y a la parte pmoiriferior del cartdago tiroides; tambin se relaciona con la farioge, esiifago y nervio recurrente. El extremo superior de cada lbulo se sitiia'ms o menos a nivel de Ia mitad inferior del borde posterior del cartilago tiroides, El brde inferior se sita a 1 o 2 cm dei atanh. i a glhnduh iirciides esi &da por una cpsula Dbrosa dependiente del sistema aponeurtico del cuello, por el que se @a a la traquea, sobre todo al primer anillo traqueal, por parte de los lbulos timideos, lo cual explica que la glnduh se mueva con la laringe en los movimientos de degludh y en la fonacion. la glndula tiroides puede ser d a fcilmente porque no es14adherida a la @sula, ya que entre sta y la gindula tiroides se sita un tejido celuiar laxo.
lo lbbulos tinideos pueden p a i p de loma p precisa mmo una mata bla$+ 31p r delvre del borde antem dd miulo ~ o c l ~ d edelocartl# , p o crimicies y de h zona vecina di1 wtiago timi&. EI ismio s i m m debajo del dilo cricoidm Es'mnvenientemandar ai deglutir para var cmo asciende y desciende h ghhh con tales m w ~ t a , O agrandimimio p a t o w i de ia gliiduia es d bocio. Un baio pu&L pimr subre k ir@a yb s d o s lahgms ~ecumnks, produciendo en cm~ecuencfaMmltades en h deglu&n o dbigia, d i f i m b h o dgsnea y ruidos mpintarimo estndor. El nervio renimente guarda rdaciones con la 'arteria
V

4 7

~~

I -

Rafe medio de Ia farlnge -

1'
C
1-

R. ext. del n. larlngeo sup.

1
1
Vaina d r s la gl8ndulatircida
L b u i o &r.

de la glandula roides

M. cf-kdamw Lhulo Izq. de la gkdula tirold~ Glandula paratiroides inl, '

Glndula paratiroidessup,

Glndula pararoidesini. A. W e s inf.

P4
Hg. 12-8. Vlsin post-

\ -

N. 1 a 1 I n g . o

ncunsn~s

de lo faringe y de las glndulas tiroldes y pardkddes.

ia denwiinadacara vascular de la glndula tirwdes e& orientada d o d m n t e y tiene reladones con la arteria a&ida @tiva, pudiendo esta arteria grabar en la glndula una huella. La vena yugular queda generalmep por fuera. El pdo caudal a abordado por la arteria bidea i h b r ; tiene reiaciones a m e nivel con el neMo larngeo hferior o recurrente. El iiervio recurrente izquierdo asciende en el nguio entre esfago y trquea; y el derecho es algo ms lateral, cnizando ms frecumkmente la arteria Wdea inferior que el recurrente izquierdo. E l nervio mmnte izquierdo, en cambio, suele &zar las ramas tanhales de l a arteria tiroidea inferior bien venifahente o bien dorsalaiente. En la unin & las c m t-ascular y v i s c d de h ghduia entra en relacin con el i d o traqueoesdgico, y ms a & , con el hnpmfgico, lugar donde m m a h i t e se encuentran las glndulas pantiroides.

La Uamada m v h d , que es dodateral y de f m a cncava, rdea los anillos Uqueales asi como a c r i & y lmina tiroidea, caudalmente a la lnea oblicua del dlago tiroides. La glndula est5 muy unida por esta cara a los cartlagos tmqudes. Entre los brda medjaies de ambos lbbulos y el borde craneal del istmo queda sin cubrir el primer anillo traqueal, el anillo cricoideo, los m h l o s cricotiroidm y la parte media del &go tiroides,
i a denominada cara superficial (formada por el istmo y los lbulos) a convexa y est cubierta por los miisnilos infrahioideos, dispuestos en dos pianos: uno profundo, constituido p r Iw msculos estemotimideos, y otro superficial, por los msculos esterneocleidohioideos y omuhioidm. Ms s u ~ d m e n t se e encuentra la aponeum i s cervical y el msculo platisma del cuello. Entre los bordes mediales de los msculos estemotiroideos y ~ocleiohioideos se observa un espacio rhico, que a nivel glandular solamente est cubierto por las aponeumis &cales media y superficial, unidas entre s en la z m m e d i o v d .

Esbfago, tcquea y cuerpo tiroideo estn situados en el espacio visceral del cuello, el cual est dehitado v e n t r o i a e t e por ias aponeurosis o fascias cervicales superficial y media, la media cngioba a los msculos estemodeidohioideo y omohioideo en un plano supdicial, y al msculo esternohideo y al tirohioideo, en un plano profundo, Dorsalmente se sita la aponewosis &cal profunda, correspondiente a los msculos premtebrales y que lateralmente se prolonga con la apneurosis o fascia m l nica, la cual termjna fusionndose con la superficial. En este espacio se coloca el paquete vasculonenioso del cuello, rodeado por su vaina vascular. El espacio viseral del cuello & dividido en una zona ventral y otra dorsal, debido a que la vaina vascular, unida a la fascia mica1 profunda, se iine a los hrdes laterales del &fap. Pues bien, el espacio anterior o ventral es el correspondiente a la glndula tiroides. i a vaina vascular se une a la cpsula tiroidea, por donde caminan los vasos; & esta forma queda unida a la vaina tiroidea y por tal unin camina la vena tiroidea media, zona que hay que respetar cuando hay que extirpar la ghduh tiroides.

Muy en relacin con la glndula tiroides se encuentran las g l d u h paradmides Cglandula paraihp&) (Pig. 12-4 y 1M), tarnbih llamadas cuerpos epiteliales, y que estn constituidas en el adulto por 4 giandulas (2 a cada lado) que llevan ral nombre por su relacin con la gindula tiroides. Son de un dimetro mayor vertical de 1 a 20 rnm, una anchura de 2 a 4 mm y un espesor de 0,5 a 2 m,de f m a de lentejas, y su peso oscila enm 1 y 1jcgr. Presenian un color marrn y una consistencia algo ms blanda que los ganglim linfticm.
Se sitan junto a la cara dorsal de los lbulos timideos, muchas veces en el ngulo entre tiides y &faso. ias paratiroides mneales son ms pequeas y difciles de localizar que las caudales; estan situadas a la altura de la unibn del tercio craneal con el medio de los lbdm tiroideos, aunque con numerosas variaciones (Pig. 12-4). Las glndulas pmhides caudales se sitan prbximas al polo caudal de los Idbulas lamales timideos, en una posicin muy variable, aunque casi siempre muy cercanas a las

ramas terminales de la arteria tiroida inferior, estando el nervio larngeo inferior a 1 cm de a t a s paratiroides, por dentro de las mismas.

Las glndulas paratiroides

encuentran siempre por fuera & la d p u i a tiroidea, lo

que pwmite que puedan respetarse cuando s e extirpa la glndula tiroides.

,M, emGH;T

A. cardtida m D n ula ihoides

-"lrM. escaleno ant.

- V. yugular lnt, ,
'

- N. ~
i
L

N. vago

J, yugular

A. vertebral A.-tiroidea inl. Plexo brequial

Ag 12-9. Secclbn transverd de! cuello que Intereso lo gldndula flrolda paquete v o s c u l o ~ a s o del wello,

enweita en su valna y reloclondndose c m el

La arteria tiroidea superior es rama de la arteria cartida externa, y h inferior lo es del tronco timcrvical(rama de la arteria subcialia) o bien de la propia arteria subclatia.

La arteda roidea inferior (a. thyroh%a inferhr-, despus de un cono uayecto, se incurva hacia dentro, pasando por detris del paquete vasculonewioso del cuello, pam despuir hacerse ligeramente descendente y alcanzar el polo inferior del lohulo tiroideo, en donde se distribuye por una rama anterior para la cara anterior del cuerpo tiroideo; y otm m e n o r ,ms voluminosa, que asciende por la cara pasterior e irriga la glndula paratimides caudal (Fig. 15-31. Las relaciones de esta arteria son muy intimas con el nemio recurrente Iarhgeo, pasando unas nmas por delante y otras por detriis del nenio. En su trayecto da ramitas para la faringe, esfago y trquea, di-ndo lugar tambin a la arteria larngea inferior (ver Captulo 10, correspondiente a laringe). i a arteria timida snperIor (a. tbj& szipdor) nace cerca de la bifurcaciiin de la arteria cartida comn y desciende formando un arco de convexidad craneal, por debajo del asta mayor del hueso hioides, ocultndme bajo el msculo omohioideo, y alcanzando el polo superior del'lbulo lateral de la glindula iiroides, en donde da una rama lateral, otra m&ai y otra p m i o r ; esta lma da ramitas faringeas. De esta arteria tiroidea superior surge la arteria larngea superior. la arteria tiroidea superior irriga
la glndula paratiroides sumor.
Las dos arterias tiroideas se anastommn ampliamente entre s no s610 en su mismo lado, sino kmbien con las del lado opuesio, en foma de rarnaJ transversales, de las cuales la nis voliimioma es la situada en el brde superior del istmo tiroideo, uniendo entre si ramas de las arterias timideas superiores, En la superficie de la glndula tiroides hay tainhin importantes anastomosis, M e donde surgen numerocas ramitas que penetran en el espesor de los tabiques conjuntiva de la glandula, para r a m i f i m y anastomosarse entre si en su espor.
A todas eslas arterias h a y que akadir la llamada arteria de Neubauer, m de la aorta.

L a arteria timida ima (a. ihywiidea ha) es impar y puede originarse del arco artico, de la arteria braquioceflica o bien de la arteria car3ida comn Se sita por delante de la trquea.

Hay que tener en cuenia adems que las ramas esofigicas y traqueales de la arteria tiroidea inferior se anastomosan con los vasos bronquiales, anastomosis que explica el r n a n e e n t o de la inigacin de la gbndula despus de una tiroidectoina parcial. El lbulo piramidal, si est bien daamilado, generalmente recibe irrigacin de la arteria tiroida superior izquierda.
Las arteriolas tienen la caracterstica & poseer esfteres que regulan el caudal sanguineo, atteriolas que tienen por otra parte anastomosis con el sisima venoso.

las glndulas paratiraides frecuentemente estn irrigadas por las ramas anastombticas de los vasos tiroida; se suele decir que la glnduia paratiroides superior es irrigada raramente por la arteria tiroidea superior y ms bien por la inferior, o bim por las anastomosis anenales.

T m y brequlocelAiicoarterbl

V. hquloFaf8irCader.
A. tmkkJ3 kit. der.

Hg. 12-10.

Sltuacln del iimo en el medidno superior.

ks venillii e u s e s r m e nen venas timideas s u , que acompaiian a las compondientes arterias y terminan directamente en la vena yugular interna del lado correspondiente, o bien en la vena facial. Tambin existen venas d r o k m d h s , que son colaterales & b vena yugular interna, Y las vetiits tiroideas Meriores, que d e s e m h n en el tranco venoso braquiwef5iico correspondiente.

El dmaje venoso de las gindulas paratimides es hacia los territorios vecinos.


A veces, dos venas tiroideas inferiores se unen para d e s e m b r en un tronco venoso

braquicceflico.

Los hnfticos irradian en todas las k c i o n e s en la superficie de h glndula tiroides, cruzando a la arteria cartida, pan terminar en la cadena ganglionar yugular. Muchm colamales legan al ganglio subdigstnco. Tambin hay un drenaje en dicidn caudal, intemimpindose en ganglio5 pretraqueales y patraqueales, y hacia gandios

situados en la vecidad del tronco venoso braquioceflico. Algunos linfaticos superiores van hacia ganglios retrafaringeos. Algunos linfticos pueden desembwar directamente en el conducto toricico. Parece ser que los linticos de las glndulas paratiroides son independientes de les de la glndula tiroides.
hs fibras simpaticas proceden de los ganglios cervicales superior y medio (tambin puede intervenir el ganglio cervical inferior), dirigindose hacia la glndula tiroides a travs de los nervios cardacos y de los newios larngeos, as como acompaando a las arteria tiroideas superior e inferior.

Las fiL-iras parasimpticas proceden del X par craneal por medio de los nervios 1arih-1geos, cardacos y del plexo f;rngeo (a travs de este Plexo interviene tambin el M

par craneal).
Todos estos nervios vegetativos forman un plexo peritiroideo, alrededor de los vasos sanguheos, del que proceden a su vez las fibras correspondientes para las glndulas paratiroides.

Timo Cthymlls)(Fig. 12-10)


En el nino es un rgano voluminoso, de color rosado, situado en la zona ms craneal del mediastino anterior y formado por la fusibn de dos lbulos, manteniendo su bfateralidad primitiva en sus zonas ms craneal y caudal. Se llaman cuernos tmicos a sus prolongaciones ms craneales y laterales.
El timo sufre involucin con la edad. En el recien nacido tiene un peso de unos 2 a 27 g y va aumentando muy lentamente hasta los 15 aos, para alcanzar los 30 g. Su peso relativo en relacin con el peso corporal va disminuyendo, y a partir de la pubertad disminuye tambin su peso absoluto, hasta los 20 g en el adulto, o menos peso. La involucin termina hacia los 25 aos de edad.

No hay que olvidar que el timo puede extenderse en el recin nacido hacia la raz del cuello, por delante de los grandes vasos. Las variaciones en su forma pueden ser atribuidas a una persistencia de su coiexi0n con las bolsas fahgeas correspondientes, mediante prolongaciones que se extienden a ambos lados de la trquea y que pueden unirse a las glindulas paratiroides inferiores.

1 timo vara en su modologia en relacin a factores externos: como son las a r e alimentarias, la avitaminosis BI, etc., todo lo cual origina una disminucin cIe maio. L a involucin del timo afecta sobre todo a su corteza, conservndose dula intacta. m .m...
. . . .. .'. . . . . . . . .... . . . . ...........................

Es una glndula que parece ser de secrecibn interna, sobre todo, en la edad fetal y en el nio.

El timo tiene una cara vixerovascular en relacibn de amba hacia abajo m la wiiquea, el tronco venoso braquioceflico, Ia vena cava supwior, el am adico y el saco pericdco, Su relacin ms ntima es con el tranco v e n m braquioceflico, el cual labra un ami profundo en el brgano. En esta vena d e m h a la vena principal del timo. A los lados de la erquea y por encima del tronco venoso se relaciona con las graoda
arterias procedentes del arco ahco, recibiendo una rama del propio cayado a&, y oteas dos artenolas le Uegan por l o s cuernos dmicm. pmedentes de las arterias tiroideas ineriores.

P o r sus aras laterales se relaciona con las pleuras mediastinias y m los nepios Enim,sobre todo, con el frnico izquierdo; en el cuello, con el paquete vasnilanenie so del cuello, y en su extremo superior se relaciona con el m e m o caudal de la glndula tiroides.
Su cm estemocostal o anterior entra en contacto con la cara dorsal del manubrio

estemal, la porcin medial de los primeros espacios intemstales y el msculo langular del esternn. La arteria micica interna suministra arteriolas al @ano. En el cuelo, la cara anterior del timo se relaciona con ia ascia cervical media y los mscub infrahioideos y el apciosu p r a e s t d . Los l i n f t i m del timo deseen los ganglios mediastinicos. Los nervios simptim forrilan un plexo M e d w de las arterias. Tambin recibe fibras del X par craneal y del nervio frnico(en este caso, parece sw que aborda exdusivamente la cpsula fibrosa del timo), aunque su tertminaci6n en la glndula es p m conocida.

S e considera una celda timica, en la que esfa englobado el timo, que se extiende (se@ su forma y tamao) desde el cuello hasta el mediastirio.

NERVIOS SENSIIVOS.

Nerviotrigemio La sensibilidad cutnea de la cara y de

gran parte del crneo (sensibilidad somtia

general) corresponde al nmio tdgdm o V par craneal(n. hpigemiu). Contiene tambin fibras motoras (segn se vio en el Captulo 8) que caminan con su tercera rama, L a prcin sensitiva del nervio tngmino recoge sensibilidad de la cara (excepo la zona del ingulo de la mandbula), la sien, parte posterior del cuero cabelludo (ham el vrtex) y porcionm del pabelln de la oreja y del condudo auditim memo. T a m bikn recoge sensibilidad de la cavidad mal, cavidad bual, articulaci6n temporomandibular, parte de la mfxhge, trompa de Eusiaquio y duramadre y periostiomneales, . El ne@o rrigrnino p w t a tres ramas (nervios oft%lmico, maxilar y mandibular), que inervan tres reas cutneas bien M n id ia s y que tienen relacin con los tres mamelones que en conjunro dan lugar a ia cara del embrin (mamelones frontal, maxilar y mandibular). las fibras sensitivas del &o tienen su cuwpo neurona1 en el ganglio & Gasser o semilunar @nglion t+inuEe). El nerdo o f & h b(n. opbtalmlcirs) es la primera nma. No presenta fibras para inervacin de musculatura estriada. Se sita en la pared lateral del seno cavernoso, justamente debajo del nenrio mlear, en donde da lugar a una rama recurrente (neivio murrente de Amold) que inerva la duramadre de la tienda del cerebelo y porciones posteriores de la hoz del cerebro, Tiene uniones con pares ccaneales vecinos, que quiz sean las fibras qiie inervan sensitivamente los msculos e x t r i m del globo
onilar.

Pasan sus impulsos de la brbita a la cavidad mneal, a travs de la cisura ohitaria suprior, para alcanzar el ganglio de G k r , donde se encuentran las cuerpos neum nales correspondientes. Presenta las siguientes ramas (Fig. U-1): El nerrio frwRal (n.fmMis) se divide por encima del musculo elevador del piirpado suprior, en un punto variable, en una rama supraorbitaria, ms gruesa, y otra

suprauoclear. El aervio supmmbhdo Tn.mpraorbidalls) pasa por el agujero supraorbitario para inervar el prpado superior y la pie1 de la frente, hasta la zona del vrtex (hasta i a sutura c d h tambin da ramas al seno frontal. E l nedo dar (n.~ r o c b k se a situa ~ ~ por encima del tenddn del msculo oblicuo superior del ojo; en la zona m d n l del reborde supraorbitario se incurva hacia a m b para Wbuirse por la zona media1 del prpado superior y de la frente.
El m i o i d m a l (n, lacrimaIbj atraviesa d hgulo lateral de la cisura orbitaria superior y pasa p r encima y padelo al msculo redo lateral, hasta la porci6n superolateral del rebrde orbiario. Recoge la sensibilidad de la parte lateral del prpado superior. Es un nervio que atraviesa la gindula lacrimal, a la cual inerva, ya que recibe fibras vegetativas, que tienen otro origen (ver Capitulo 15, correspondiente al sistema nervioso vegetativo). P m t a anastomosis con una rama del nervio maxiiar.

El nervio riasodllar o oasal (n.mw'Ilarfs)pasa por la cisura orbitaria superior, por dentro del aniUo tendinoso & los mxulos ext(insecos del g l h mlar, y se incurva hach delante y mediahmte, por encima de la arteria oililmica y del nmia ptico; abandona el nmh etmoidal anterior (n,ethmoihlh amor), que atraviesa b lamina crlbasa del etrnoides, para volver a atravesarla, i n e d o la duramadre de la zcma, y penetrar a travs de la lmina cribosa en la f a nasal e inmlas porciones antmperiores de las zonas media1 y lateral de la fosa hasal, por medio de r;mias nasala medIala y hWes Irami nasales mdhhq h E e s ) (Fig. 132). La rama nasal lateral da lugar a una rama riiisal m ( m u i nasalb ~aernw], entre el hueso nasal y el cartlago nasal suprior, para inervar la porcin inferior del dorso y la parte lateral del ala & la nariz, ias ramas nasales I n m Ir: nasales inkwti) son ramas del nervio eunoidal anterior, pero que se dirigen hacia la mucosa nasal situada por delante de los cometes,as como a la zona ms anterior del tabique nasal,
Antes & dar origen al newio etmoidal anterior, el nervio nas~iliar tiene una rama ms m o r : el m d o ebnokiai p o d a h {n. ethmoidalis pasterior), para la sensibilidad

del seno esfenoidal y celdas etmoidales posteriores.


Del nen;io nasociliar surgen hrnbikn ramas ciliares largas y corras para el globo d a r . ias ramas dllares lagas (n.dliares longl) corresponden a la hervacin sensitiva de la crnea, rqmnsable del reflejo corneal,
Otra rama del nervio nasociliar e s el m d o i n h d a r In. infmlmbleaubs),que se extiende por debajo.de la polea del rnusculo oblicuo mayor del ojo y se dirige hacia la coinisura palpebral medd e inerva el saco lagrimal, la carncula l a g r d y la

piel vecina de los prpados.


maKtlar In,-Ilaris) (Fig. U-1) es la segunda rama del neMo trigmino. El Penetra en la fosa pterigopalatina a nivel del agujero redondo mayor, sigue una trayectoria en bayonera, con dos acodaduras:-primero, desde el agujero redondo mayor se
dinge hacia abajo y afum, y despus cambia de direccibn para mntinuarse con el
nervio infraorfiitario,

El nervio maxilar recoge la sensibilidad & la piel del pirpado inferior, del ala de la nariz, del vem'bulo rmsal. del labio supaior y & la muam del hbio superior {mmi p&halPs i y h m , nasal^ exlemi, Iabiales supdores). T h estas mas nervioas se reunen en el &o InBiiaorMinrJo (n.infmhbdis), que mmina en el techo del seno maxilar. En el interior del seno d a r , el nervio idmorbitario recibe filetes nersupertor Cn. alveolarfs viosos que conslltuyen los nervios o nerplo &lar anidar superfo), que inerva diversas piezas dentarias anteriores (ver Capitulo 4,

N. lacrimal

..&lmu,

N. wpratroclem
N. infrahocbr

N. etmoldal ant.
Gangllo del n. trl

[e;
m.

F & $itlcotempmai p atlcat~ial y


Rr. paipabrab inf.

N. mandibuhr
Rr. musculares

N. cigm&co Rr. n a s W ext


N. infraorbitario

R, m e n l n ~
Rr, alveolares sup. N. auiiwbternporal

Rr. nasales Ait.


R. alvdar medio

N. bucal Nn. palalinos manwes N. ahgolar inf.


,.

Rr. aboiwss aup. Rr. labiales sup. Plexo dentario inf. N. palatino mayor

N. lingual

Rr. iablales inf.

Rr. mmtonlemw

Plexo dan-

lnf.

Flg. 13-1. Esquema q w muestra ramos de les mmim ofiWm/CO, maxilar y mondlbuiar,

correspondiente a los dientes), as como al seno maxilar, pared lateral, suelo y pared medial de la fosa nasal, Tambin es rama del nervio inf~orbtario h Wlar s u 4 lramus altvolavis superior medid, que se sita tambiCn en el interior del seno maxilar, unindose a las ramas de los otros nervios alveolares. Exisien asimismo unos a i v e o h p t e h r e i superiores (n,uiuedares-m qmoms),con fibras que se introducen en pequeos conductillos del hueso maxilar y que contoman el seno maxilar, entre la apfisis cigomitici y el rebrde alveolar, pan i r i mlos molar= cormpondientes y la pared del seno maxilar; una rama se dirige hacia la enca y parte adyacente de la mejila. h e d e considerarse que se trata de ramas del nervio irifmorbnario, aunque algunos no lo consideran as, ya que aparecen propiamente en la fosa pterigopalatina, donde se encuentra el "gnieso" del nervio maxilar. Cegun se ha dicho, el nemio inlraorbiiaria puede quedar incluido en el techo del seno maxilar, recubierto nicamente por mucosa, o por el contrario, estar en relaciiin con la cavidad orbitaria directamente (ver Capitulo 4).
T d i n el nervio d a r recoge sensibilidad de la mucosa & la fosa nasal por medio de f i i nervios que d u y e n en el agujero denopalatino para ingresar en la fosa pterigoplatina, don& se unen 'al uonco del navio maxilar (Fig. 132). Este conjur~to de neMm es b que &simente se ha denomioado nervio esfmpaiaiino o nmlo pterisopalailtao (n. p t q p p h i n a que swi fibras &osas del nervio maxilar que tienen conexin con el ganglio pteriigopaliitino, ganglio de tipo vegetativo que no tiene nada que ver funcionalmente m e x a sfibras. Se kaibe el nervio ptengophno como un nervio que se desprende del nervio maxilar y se une al ganglio paerigopalatino, h s ramas para la mucosa nasal son las siguieotes: rajms n a d a p k d o m superiores lat& (mmi n a s a h p~krlores -res l a W s ) , ramas riasales posterlora M o r e s htedes (raml nasales-res inferiores htemk); que se dirigen hacia la mucosa de los cometes superior y medio y clulas etmoidales poster i m y de los meatos nasales medio e inferior y comete inferior, respeaivamente; el nervio mmpahbo (n,naopahtin~fi), que inerva la parte pstmhr del techo de la fosa nasal, se desplaza despus anteroinferiormente aplicado al tabique nasal y pm porciona ramas a la porcin posterior del tabique y suelo de la fosa nasal para, a continuacin, atravesar el conducto incisiva, junto con el nenrio nasopalatino del lado opuato, e inemar la zona anterior del paladar y la enca, por detrs de los incisivos; se anasiomm con nmas del nervio palatino mayor.

De la misma manera, las nervios pterigopalatinos tienen ramas orbibrlas pequehas {rumi o & & $ ) , que se dirigen a l periostio orbitario e inwvan adems la mucosa del
seno esfenoidal y las clulas etmoidala pteiores.

El nmio hrhp & Bock (ramusphqyngem) se dinge donalmente por el conducto platovagina1 pra i n m el techo de la faringe ( m e n t e con el orificio faringeo & la trompa de Eustaquio) y la mucosa del seno esfenoidal. El n d o p&ho mayloi. (n. W n iu sm a * ) inem el &dar en su zona posterior y la enca adyacente, hasta la mna de los incisivos, en donde se mcon las ramas del nervio nasopalatino. Camina en el conducto palatino mayor, en donde recibe ramas nasales posteriores inferiores, que perforan la Imina vertical del hueso palatino; el nenio

tambin presenta mmiras para la mucosa del seno maxilar. D e t r s del newio palatino mayor se encuentran l a nemh p&dnos memm In. W i n i mimes), que perforan el paladar por detrrs del nervio palatino mayor; el mis media1 inerva el paladar biando m su zona antemedial, y el ms lateral, su zona psterolated, la zona vecina de la am'$daia y la parte posterior de la enca.

El nenio maxilar presenta un pequeiio ramo o c i p d d m (n. zygmuikw), que surge en la fosa pterigomaxilar, atraviesa la cisura orbitaria inferior y llega a h pared lateral & la Mita cubierto por el periastio de la misma, con una rama que se anastomw con el nervio lacrimal, vehiculando por su medio fibras pa-bs, correspondientes a1 ii par craneal, para hemr la glndula lacrimal, que ser considerada ms adelante. Da tambin m rtmra (M~US zygomdicof~ cialb), que surge por el orificio correspondiente del malar e i n m las estmchiras que se encuentran sobre el mismo, y una i.am;i d p m a t h t e m (~atus ~ zygomatico&mpaIis~, que surge por la superficie temporal del rnalar y alcana la fosa temporal pan inervar la parte anterior de la ~ @ btempd, n
En la cavidad craneal, el nenio m & proporciona una pequea rama mdngea (rumus meningeus) que suministra inervacibn a la duramadre de la fosa craneal

media.
El oerdo m a n d h k (n. matidW@) (Fig. 13-11 es la tercera rama del uigemino, Es un nervio d o , con un componente sensitivo que tiene sus a q m neurona16 en el ganglio de Gasser y un componente motor, que constituye el w i o mastiador (ver Capitulo 81, Es un nervio m o y gnieso, que peneua por el agujero oial de la fosa craneal media, psituarse entre los msculos pegoideo medial y tensor de[ velo del paladar! justo por delank de la arteria mwingea media. Enseguida da una pequeM mna m e m (ramus mln&, que atraviesa, junto con la arteria menhgea media, el onficio redondo menor o espinoso, con el fin de inervar la duramadre, el m i o comapondiente y aldillas mastoideas. Da tambin una rama para el msculo pterigoidm media1 (te. ptqgdw medid&) y pard los msculos temor del velo del paladar y tensor del tmpano, Al newio mandbular se le ve, pues, en el techo de la fosa pterigodar.
Enseguida el nervio da lugar a un tronco anterior, fundamentalmente motor, y un ironco posterior, mis gmeso, principalmente msidvo (Figs. &5, 8-6, &11, $12 y 8-14). Del tronco anterior, que se d i en sentido anminerior y medialmente al m u d o pterigoideo lateral, surge inmediatamente el nedo para el mmio ptdpkko latemi Tn.p t e q g o h lareralid, que abrda el m h l o por su a r a profunda. A veces, esta rama nerviosa nace del nervio mandibular antes de dividirse en sus dos ramas. Del tronco anterior surgen tambin las ramas temporales profundas, ya estudiadas, & las cuales la pasteflor viene a ser comiin con la rama mwterha. El tronco anterior presenta adems una rama sensitiva, el n d o bucal (n. kcalis), Es el Iinico newio sensitivo del tronco anterior que se sita entre las dos cabezas del msculo pterigoideo lateral. Atraviesa el msculo buccinador (puede perforar las fibras rns inferiores y anteriores del musculo temporal), a n a c t o m o s ~ n en ~ una de sus m s con las fibras motoras de este msculo. que corresponden al nervio Facial. Se

Rr, nawles med. N. etmoldal ant.

R. m ea

Ar. nasales m. inf. lat.

F@ 13-2 nasal.

I n e m l b n m l t l v a , por porte del m v l o trlgbmlno. de lo muccm de las medes lateral y meaol de lo foso

ramiilca profusamente e inewa h piel de la mejilla y la mucosa de las encas. mide inervar en parte a los premoiam y primer molar inferiores. E l newio bucal suele ir unido al nervio e t m m pfundo anterior, consciruyendo el llamado nervio temprobucal.

El m c om o r da origen al nervio auriculotemporal y enseguida se divide en los nervios alveolar inf4or y lingual, cuando tdava se encuentra mediaLmeote al r n h lo pterigoideo lataal. El nerrIo auriculotempd In. u u ~ p r a l i sse ) origha a partir de dos races que se unen para formar un ojal a la amia menngea me&. S e haa entre el ligamento nfenomandibular y el cuello de la mandula y asciende para sitiiarse detrs de la articula& twipwomadibular, a la cual proporciona un fdek nervioxi. S e colom por delante del conducto auditivo externo y detrs de los vasm temporala superficiales. Enva tambin ramas a la @mida partida, pero tales fibras p m ceden del J X par craneal, que vienen del ganglio tico, al cual est unido. Tambin enva ramas al tmpano, al conductomauditivo m o y a la superficie latemi & la mitad superior del paMh de la oreja, pero con La particuiaridad de que la primera neurona de esta sensibilidad no d situada en el ganglio de Gasser, sino en los gan@os comspmdientes a los pares craneales VII, iX y X @ngJios geniculado del Wi par craneal y supaiores de los pares meales 1X y X ) ; es explicable a t a inmLin particdar, ya que se mta de una re& derivada de los cuatro primeros arcos branquibgenos, por lo cuai su sensibilidad tctil no a recogida propiamente par el V par aaoal. El nervio auiculotemporalse anastomosa con el newio alveolar inferior.
E i Iierojo h l a r Werh (n. ahiedaris inlm'or)es la rama ms voluminosa del nemio mandibular. Se dirige hacia el orificio mandibular, encantdrdm a este nivel entre el hpwnto esfenomandibular y la rnand, En esta zona se desprende d nervio milohioidm, que perfora el ligamento, pma d e s p u b descender e i n e m al m h lo milohioideo y d vientre anterior del mhxulo d@mo (msculo que forma parte

del sistenia n m d a r del nervio mastiador: Captulo 8). El neMo alveolar inferior o denmi0 inferior p u d e dar anastomosis al nervio lingual. E l nervio ahreolar inferior penetra despus en el c o n d u m mandibular, aconipaado & los correspondientes vasos. As se forma el p k dentario Inferior (pkmM s i inf&I, del que surge h inervacin para las piezas dentarias y las enas mpondientes (ver Caphla 41, Finalmente da lugar a1 nerplo nmhmhm (n,meniaiis), que antes de salir al eidenor puede inervar a I m incisivos y caninos, mientras que el recto & piezas e j t inervado por el plexo dentario inferior. El nmio mentoniano se womosa con la rama marginal del nervio facial y se divide profusamente en una serie de r a m que quedan profundas a la m d m mimica. 1nerr;a la piel del mentn y del labio M e rior, as como la mucosa y las glndulas &l. fondo de saco alveololingud y de la enca adyacente. A v w , el nemio mentoniano ya se fama en el momento'm que el nervio dveolar inerior penetra en el condudo mandibular, como rama indepndiente de las que ioervan las piezas dentarias.

El nervio fingual {n. lingd$ recoge la sensibilidad tcrji de la zona & la lengua situada por delante de b V lingual, asi como de la pared lateral de la avidad bucal., Ce
sita en su origen delante del nervio alveolar inlehr, El nerrio prhwamente pasa entre los dos msculos ptengoidem, a cuyo nivel recibe fibras del nervio de la cuerda del tmpano, que es una rama del W par craneal, compuesta de fibras gustativas y parasimpticas. El nervio se incurva entre la rama & la mandbula y el msculo pterigoideo medial. Pasa bajo el M e inferior del mumilo constrictor superior de la farh ge y se c o l a despues entre la mucosa bucal y la mandibula. muy cera del tercer molar. El neMo lingual puede palparse en la cavidad bucal haaendo presin sobre el hueso, a 1.25 cm por dews y debajo del ulrimo molar, en el surco entre la mandibula y h lengua. Despus se sica entre el mlisculo hioglow y el milohioideo, y separa la glindula subrnandibular de la sublingual, Tiene una impante relacin con el conducto de la glndula submandibular, para ms tarde situarse en relacin con la cara lateral del msculo genioglaq finalmente, i n m los dos tercios anteriores de h lengua por medio de numerosas ramificaciones.El neMo lingual presenta una amornosis con el nervio hbjpogloso y tiene uniones con el ganglio subrnandibular, a travs de las cuales pasan las fibras vegetativas correspondientes (que no forman parte de1 V pax meal). .
Como resumen, podemos decir que el temtorio sensitivo del nervio o W c o comprende la fmte y la mitad anterior del cuero cabelludo, el pirpado superior y dorso de la nariz! hasta la punta, y en el interior i n m la porci6n ms anterior de las fosas nades y cenos paranasales; tambin inem sensitivamente el globo ocular,

El newio maxilar r e q e la sensibilidad tctil de la piel & la parte anterior de la regin temporal, as corno del pmulo y parte del d o inferior, ala de la nariz y labio superior. Inerva la mucosa de la prte w o r de las fosas nades, el paladar, las encas y piezas dentarias superiora.
a corresponderse con la piel que cubre a la El temtwio del nervio mandibular mandibula, excepto en la zona del hgula de la mandbula, cuya piel es hmada por

ramas cervicales. El nervio mandildar tambin recoge la sensibilidad de la parte posterior & la regin temporal, mejilla y labio inferior. En profundidad, recoge sensibihdad de las piezas deniarias inferiores, encas correspondientes y suelo de la avidad bucal y lengua. Igualmente, recoge mibilidad taail & las zonas anteriores del pabe1611auditivo, as como del conducto auditivo externo y membrana timpnica @igb13-31,

te

~,d~&un&mniim~&~vacwirecupiSndela~dac h zona d e n e r d . Quizl m debedo a que toman importancia funcional la! ibras del W p a r mded o, pibkmehte; &e las fibras &pihcar que acampa tan a- Iius .os sean las q~ vehimkp Ja sensibilidad, sobre tato, en lo que x efl& ia &osibdidad d &lcq&&;'Sa~bi&n alguMs pimm que hs f i h lel &O c&Ial, en un d c~&tymio, & las mpxabia de la qx~cim de ' la s e n z d l j b i de la ara. an e w a l g i g dd navio mmtituyai ia pkologh ms ciramiaia L dew~i.~unaih.&pmceso~,PPpuedeser~tima~iones C B e r m h ,& l a mb$ p a ~ m l e ge, irachisopor afecciones ge~endes, colmi ~ u e d e s e r h ~ o e l p a l u & m~ ov.a e s , e l & d d o n > s o ~ ~ i i c ~ m n u n ura, wi~smsxib de picazbn ci de k & h en b cm, o bien con mnuacm de IS kiki~k fades. o ~ l i i i , r oti-&&&s ' ~ vammm. hdm a~arecwh . aq& .d ., ~ . h o iespmnamnti -~~ 6 '4d 'kwkaciin. u & di-ticarse la neuralgia del h g b n o p r a cada una &'las ramas del iismo.cmpi& en h puntos de s;ilida de h ramas sensitivas, mno son la s i ia&i&a, el or$BciaBcia ~~o o el wificio mentaniano, que se
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N, rnandlbuk Plexo cenlch~

\
F)e 1J-3. Terrttohs sensltiww de la cabzo y zona supeilor del cu-.

eainimtran alinada

prcticamente en

recta y c o w ha la salida de

&

i W z m a w , q u e c k m a b d d & t . ' ~ ~ \ ~ ~ ~ eaire @k~& fko~h~.Bm~wqise'~bppraEmGtdotiaisldo:ah~& ~ ~ ~ d e ~ d a I B B % e d ~ r i $ P c ~ h M n d e t & e l ~ e r r l o ~ p t & ~ s i a d e h s w ~ c m e p d W a " w P isWQWno son de todo el m m del nmh tn-

~ ~ ~ ~ d e a ~ gb ~ up t nu m am s e~ s o ,p o r l e s i o n e s m ~ d h e humce~~oneoo~ehas.*~'ciar;t~P~~~~lfnqbit;artoenb~de.lam;@x~ahmarr$$utapuedc~
~ e l & ~ . @ W 0 ~ t 1 d & m n t o n i m . ~ ~ & l i

~~arti&inlenmpu&~~al~~,a~d&h6aranaaea~.
media.
,

Menas zonas del niello-y parte de la ara (hgub de la d u l a ) estn inewadas por el p l m c m b i %plwclcs mhhsjWi.13-3,134 y 13-51.Soii ramas m i 0 6 a s que han de amvm la a p m m i s cavical supetcial y despus contomean el borde ptetior del msculo mdeidomastoideo (se trata tambin de una &Midad s d t i a general).
Mor) es una rama que se miende a la FJ aenio d p i t a i meaor (n. piel de la regin aiastoidea, liegano por detrs del pabelin auricular al'mm mbeUudo, d i d n c i o s e en la niin dd occipucio. E i asb&m a p (n. mkula& ma;gnus) s e sita ms caudalniente que el anterior, c o n t o ~ a d o tambikn el borde posterior del mscuo esternocleidomastoideo, y q la sensibilidad c u W de1 pabell6n de la oreja y zona pr6xima dei ngulo de la mandbula(su rama postenor esti destinada a la cara pmior del pabeii6n aurinili, y su rama anterior, a la cara (n. ltrrtasanterior, M a el h p i o de Ia mandbula). E l nervio m m h i m colli), ms inferior que el anterior nenio,recoge sensibilidad & la piel de la parte anterior de. cuello. Viene a s i m por debp del mmlo platicma del cuello. Su rama suprior presenta f h motoras pan &msculo, que en d i d a d W e n del nmio facial. Sus ramas superlores se extienden a la zona superior y sus ramas inferiores a la urna hhhioidea del d o . Ms caudalmente, surgeii del hrde postefior del miisculo esternocleido~oideo las fibras & los&n s (un. mp&vhhr&), que, por medio de sus m w s s n p h h h medida ~ ~ (M. qmchllfcuhta m), ddingen a l a zona del tercio medial de la clavcula hasta el ngulo del para h a r la piel & esta regi6n y m d i i kgmdo al esternbn y ia laculacih e s t e r d a v i d a r . i a ~ nsu@mkuhm s Merme dIas h. stpa~Wcuhres i u i i ) se extienden beipel rnhcuio phisma, hacia la par^ suprior del t&o medio de la davhih, legando su i n m & h la piel que cubre a la cuarta costilla. Los m~~ kmla o p t d a m (nn. m p ' 1 1 laterales) ~ ~ i ~n m la piel de la zona dei acromion, situada sobre el msculo deItoides,y la aiticuiaa6n acromi&vicuiar.

N, oaipital menor

N. auricular mayM

R. m w e r s a del cuello

R. el n a c c e M
$1

~ a craneaiy r

Rr , supracla- viculares iat. A

R. mar i r @ del n. &d

Rg. 13-5. Ramas nervlosus superflclales de la cabeza y del cueilo, Son especiaknente wlnerables el tronco dei nervio faclol, la rama marglraal del nervio fuclul y e 4 nervio occesab o ewlnd que deben evitada al pr-r las l n c b n e s en los Intmencloms quIn3rgicas

Sensibil'idvisceral especial y general. En cuanto a la sensibilidad gustativa {sensibilidad visceral especial) (Fig. 1-13), hay que tener en cuenta que en el velo del paladar existen receptores gustativos cuyas fibm nerviosas confluyen hacia el orificio palatino mayor y despus ascienden por el conducto palatino mayor, unindose as a las fibras sensitivas que corresponden al nervio maxilar, que caminan por el mismo conducto. Se trata del nervio supmtlmpnico, que finalmente llega a la fosa pterigopalatina; penetra luego en el conducto vidiano o pterigoideo, formando parte del llamado nervio vidiano o nervio del conducto pterigoideo. Despus se encuentra con el agujero rasgado anterior, para luego caminar en el hiato del conducto para el nervio petroso mayor, en la superficie del peasco, formando parte del newio correspondiente; .ms tarde se introduce en el hueso para encontrar el cuerpo neuronal correspondiente en el ganglio geniciilado del VI1 par craneal, que se sita en la rodilla del nervio, precisamente en la acodadura que el nervio facial forma en el espesor del pefiasco (Fig. 15-11. En parte de su trayecto, e1 nervio suprtitimpnico va acompaiiado de fibras vegetativ~(Fig. 15-41.
Tambin el VI1 par craneal se encarga de la recogida de la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio hfratimpnh). Son fibras que se unen al nervio lingual y con l llegan a la fosa pterigomaxilar; entre los dos msculos pterigoideos se desprende del nervio lingud (por dentro del nervio alveolar inferior), con el nombre de nervio de la cuerda del tmpano (chorda tyrnpani), el cual penetra en la cisura de Glaser o petsotirnpnica, medialmente a la articulacin temparomandibular y muy cerca de la espina del esfenoides, tomando relaciones muy importantes con la membrana del timpano. En el interior de la caja del tmpano aborda al peiiasco y se incorpora al tronco del nervio facial (unindose a la fibras motoras viscerales especiales), para encontrar el cuerpo neuronal tamh~i en el ganglio geniculado (Figs. l j-2 y 15-4).
Desde el ganglio geniculado, las prolongaciones centrales correspondientes a los nervios supra e infratimpnico forman parte del nervio Intermediario de Wrisberg (n. intmdim] (jiinto con las fibras vegetativas, que sern consideradas en Captulo 15).
,

El IX par craneal o nervio glosofarngeo (Figs. 1-13 y 6-7) presenta fibras sensitivas vis-

cerales especiales o gustativas, que corresponden al tercio posterior de la lengua, incluida la V lingual Tambin vehicula sensibilidad de la mucosa de las zonas laterales y posterior de la faringe y de los pilares del velo del paladar. Se trata, en general, de una sensibilidad en rebciiin al reflejo de la nusea y el vbmito. Son todas ellas ramas que se incorporan al IX par, en cuyo ganglio inferior o petroso (cermno al agujero yugular) se encuentran los sornas neuronales correspondientes. El IX par craneal presenta adems una rama denominada nervio dmpnico de Jacobson In. tympanicus], que recoge sensibilidad de la mucosa de la caja del tiinpano y de la tuba auditiva. Se crea un verdadero plexo timpnico @lewtympnCwIIa cuya formacin colaboran fibras vegetativas, y finalmente e constituye el nervio, que surge por el conductillo tlmpnico Icanaliculus tym@nicm],situado en la fosa petrosa del peasco; inmediatamente se une al ganglio inerior del nervio glosofahgeo, donde se encuentran los

cuerpos neuronales correspondientes, (Para algunos, se trata de una sensibilidad 8enen1, cuyo d i o es el superior.)

Tambin en el pglilio derior del M par craneal se encuentran los cuerpos neuronales cortespondientes a la sensibilidad recogida por el nervio de l k i n g - de Castro o iramo del seno carotrdeo lramus S M u f cmticil, que procede del seno y cuerpo carotdeos (prmedio de dos ramas), en relacin a la presin sanguinea y a la acidez de la sangre. Junto con el tronco simpfiticoy el nenio vago, contribuye a f m r el Ilamado plexo intercarddeo (Fig. 1 5 4 , Es un nervio que se sita delante de la arteria &tida interna, Se trata de una sensibilidad visced general.
i a rama interna del newh superior (rama del X par aaneal) inerva parte de la mucosa Mngea, junto con la zona ms posterior de la mum*lingual y la epiglolis, en donde no egistwi botones gudativa. La zom inferior de la laringe es i n m tia por el nmh langeo hferior (rama igualmente del X par era@. Son ramas que se consideran de tipo &iivo vi.wrnl especial, cuyo soma neurona1 se halla en el gangho inferior del X par craneal, El X par m e a l contiene tambin Fibras sensitivas viscdes generales que constituyen el & Cyon, mspondiente al seno y cuerpo abricos (esmictms ldimdas a nivel del arco o cayado abrtico y con una funcionalidad similar a la del seno y Lverpo arotdeos), amn de las fibras que pmeden de l a aivkolos pulmurmes y de otras zonas visceraicts que no es el a s o tratar. Los cuerpos neurodes corrapondientes se sitan tarnbih en el ganglio inerior del X par craneal (Fig. 1-13).

m visoerales eqddes. la z o n a pataasilar & henada por el RI par al, cuyas ramas dambn la m p m & de las conexiones en@ el plexo ~obiefipor&odelos~06~mlem,iymayor,atrav~&

PAQUETE VASCULONERVIOSO DEL CUEUO. ARIERUS, VENAS Y UNFTICOS. OROS ELEMENTOS NERVIO~~S DE INTERS

El paquete vasculonervioso del cuello es^ mnsthido por la arteria ardida primitiva (que se prolonga en la arteria carbdda interna)! la vena yugular interna y el n& vago. Es el origen de numerosas m m f 1 a c i ~ 1 vascularw . a y nerviosas que abordan la cabeza. Se incluyen adems en este aptulo los Idticos y otras esaauras miosas relacionadas con el paquete vasculonervioso del cuelo, por su importancia clnico-quir k g i a .

Los arcos articos primero y segiindo (Fig. 141) se desarrollan primitivamente en los arcos farngeos mandibular y h i o i h . Enseguida, por detrs de stos s e fomm las arcos arteriales tercero y cuarto, y ms tarde, otro caudal que no es el quinto, sino el sexto arco arterial. Los dos primeros pares de arcos abrticos se a t r o f menseguida y cuando aparece el tercero, o casi simultneamente, la sangre aprovecha este arco as como el correspdiente tramo de la aorta dorsal para llevar la sangre hacia la a l m a (es la ~ e r i carotida a primitiva). El cuarto arco abctico izquierdo se desarrolla considerablemente y va a dar hipr a la arteria aom del idulto (msu porcin ascendente, el arco o cayado y la porcin descendente), continuindose caudalmente con la aorta dorsal. ias a o m dwsales presentan una serie de ramas metamricas, de forma que la @tima izquierda (y para algunos. la ma)va a ser apechada por la sangre para Ia irrigacin del miembro superior izquierdo, como rarna que en el adulto surge de la aorta Mmitiva (es la arteria subclavia izquierda). En el lado ckrecho, sin embargo, el cuarto arco artico se desarrolla menos y se dirige tambin al miembro superior (el derecho), continundose con la Septima o la sexta arteria metamrica de& (en conjunto. se tata de la arteria SUM derecha). Se viene a observar lo siguiente: las arterias carotida primitiva y subclavia izquierdas nacen directamente del arco artico: en el lado derecho, los correspondientes vasos surgen unidos formando e1 llamado tronco arted braquioceflico. los mas a m abfticos van a constituir la arteria pulmonar mn sus dos ramas, derecha e izquierda.

A. caftida Int. I A , caraida exl. N. vago o neumogAstrico

cartida int.

A. carbtida comn

'

A. subclavia izq. Tronco braq u . e f 8 c i lo arierial aferioso Li amsnto A. pulmonar

A. aorta dors. der.

A. aorta
A. ama ascendente
'

descendente

A. pulmonar

FQ 14-1.

A: esquema de los arcos abrtlcas: 0: evolucln de los arcos aortlcos: C: sltuaclh.en el adulto,

Embriologicamente puede decirse que la arteria cartida primitiva sigue en un principio el camino del tercer arco farngeo, por lo cual se hace satlite de la faringe, Ilegando hasta la masa enceflica como arteria cartida interna, donde se ramifica profusamente; la otra rama de la arteria cartida primitiva es la cartida externa, que viene a ser prcticamente la correspondiente al segundo arco. La iama arteria1 del primer arco es la arteria facial, que es rama de la arteria cartida externa (como se h a dicho ms arriba, los arcos arteriales primero y segundo se atrofian) (Fig. 14-1).
En lo que se refiere al sistema venoso, su desarro10 es complicado. En lneas generales, pdemos decir que por encima de la anastomosis intercava, entre las dos venas cardinales cnneales, se forman a ambos lados las correspondientes venas yugulares internas, que reciben la sangre venosa ceflica. En la parte baja del cuello, las venas cardinales reciben adems la sangre venosa de los miembros superiores, formndose as la confluencia yugulosubclavia.

Por lo que respecta al desarrollo del nervio vago, ver el Captulo 1.


En cuanto a los vasos y ganglios' linfticos, el primer esbozo de los vasos linfaticos es mucho ms tardo que el de los vasos sanguneos. Parece ser, segn algunos, que los vasos linfticos se originan por transformacindirecta de diversos plexos venosos, que perderan su unin con el sistema venoso. Sin embargo, para otros, se tratarh de espacios niesenqiiimatosos alrededor o en la vecindad de venas, que se transformaran en las correspondientes redes lidticas. Estos sacos linfticos son muy patentes en la raiz del cuello, alrededor de la confluencia de lo que va a ser la vena yugular interna y la vena subclavia. Se mta del saco yugular, que se forma muy precozmente y que se extiende desde la base del chneo hasra la raiz del cuello, engiobando las estnicmras vasculonerviosas que encuentra a su paso; finalmente, desembwar en la confluencia

yugulosubclavia (de esta forma,se constituye en el lado derecho h desembocadura de la gran vena IMtica, y en el izquierdo, del c o n d u m tordco).
,

Arteria m t h comn o primittva (a. carolis communis)(Fig. 14-11

Men& en el interior de la vaina carotidea, hasta e1 nivel del h d e superior del cartlago tiroides (o bien, hasta el nivel del asta mayor del hueso hioides), en don& se divide en las arterias m3idas -a e interna. En b zona de la bifurcacin es donde se cncuentnn el cuerpo y el seno amiida @hnuscardicus, sinus cardhxsI. El origen es dierente para la arteria a r r i &primitiva derecha que para la izquierda, segn s e ha visto ms arriba; por esa,la aileria car6tida comn izquierda es ms larga que la derecha en su segmento inirator3cico. El calibre de la ;irterla &da comn suele ser unifme. aunque en algunas ocasiones presenia un cierto estrechamiento en su zona media. la arteria a t cubierta en su zona anterior pox h gindula tiroides (Fig. 12-9). as como por el msculo omohioideo y !a aponeurosis cervical media, el msculo esternocieidomastoi y la apneumis cenlcal superficial. Por detrfis se relaciona con h musculatura pmmebnl. Medialmente se dacima con la ttaqum, la laringe y e1 nervio recurrente correspondiente, junto con su cadena ganghonar recud . Lateralmente se relaciona con la vena yugular interna. Juntamente mla vena y el nervio vago (que camina entre ambas), las estructuras vascuionem(16as estn em-ueltas en una vaina d (yqgftia cmfica], constituida por una condenacin tubular de faxia que s e extiende desde la base del crneo hasta la raiz del cuelo, p lo que en su zona alta contiene no a la artwia d d a coiUn, sino a su prolongacin, la arteria ardida interna. la raz superrior del asa ceniical suele estar englobada en Ia vaina carotda; el asa x sita entre la aiteria wticia primitiva y la vena yugular interna. La arteria car6tida primitiva, antes de bifurmrse, puede dar algunas ramas al cuerpo carotdeo,

I a ser priamente la continuacin de la aflteria artida comun, e x t d i t n d s e

hasta la base d e l crneo sin dar ninguna rama. Penetra en la cavidad craneal por el condudo &de0 para terminar en sus ramas cerebral media y cerebrd anterior. En su relacjrin'm el seno avemm en el interior del chneo, describe una curva que hace que h aneria re dirija hacia adelante y dqub una sguoda mque '&era nuevamente la arteria; fmalmente M b e una curva hacia adelante y despus hacia .atrs; es lo que s e denomina cI4sicamente @n carofideo.
k relaciona con la faringe y con las afisis trawersas de las vrtebras cervicales. Toma relaciones importantes con la vena yugular ioterna, con el tronco siqtim y los cuatro Cltimos pares craneales. En el conduao carotideo, ya en el interior de1 peasco, est rdeada por una red de fibras simpticas. En su relacin con el seno cavernoso, en la fosa craneal media, toma relaciones impomtes con los neMos motores de l a s msculos extnnsecos aulares, as como con la rama o k i h i a del V par m e a l . En la mina de la extremidad antenor dd serio cavernoso la arteria da ramas tminales y una colateral muy importante: la arteria oftlmica (a. opbtbalmh) (ver Captulo 17, compndiente a brgaraos de los sentidos), que junto con ei nmio ptico pasa por el
m

A. timporal supwrf.

A. cardtlda lnt.

Rg. 14-2 -E

que muestra uno v l s l h generol de lop arterlas de la cabeza Y dei cue!lo.

anal ptico hacia la rbita. La artera oftlmia a origen a mltiples ramas: la arteria centd de la niha (a. centralis retirnaej y anerias que a m p h a ramas del nervio otilmico, como son la arteda locrlmnl (u. lacrdis], por debajo del borde suprior del msculo recto lateral, di&indoae hacia k glindda lacrirml; las uierla laterales (m,p i p b t a h late&), que son r;imas de la arteria lacrimal y que se dirigen hacia la parte laten1 de los prpados; las Pnerias podedo res cortas (m. cilhres -res h), en n S i m de 10 a 15, que perforan la esclertica alrededor del nervio ptico, p a n la nutricin & la mides; las e cllfai.es postmiom (m. c d & r a w mlongae), una m d y c m lateral, que atraviesan la escler6bia por dentro y por fuera del nervio bptim, respectivamente, para legar hasta el iris; la arderlP suprm&kh (a. ~I~~~ que se ex'ende por debajo del techo de la brbita y a l la escotadura supraorbitaria para dirigirse hacia h frente y el prpado suprior. Mstm adems m mpeolpres (una superior y o t r a inferior), para los msnilus erarinse~osm h ; las atPerSirs etmokhk a n t a h y podwim (a. etbmowis atiterlor, pen'or), de las cuales la anterior penetra por el amdum etmoidal anterior para Uegar a la fosa nasal, y la posterior

penetra por el correspondiente condudo amoidal pteriof, pudiendo llegar a la fosa nasal y a los senos p a d e s vecinos. Hay tambin artmh p @ b d s Caa.m e l r meda), para el prpado superior y el inferior; la asupilatro: &u (a, sup~mblea&),que pasa por h escotadura compdiente para din@ hacia la frente (a nivel de la polea del msculo oblicuo superior del ob); la m n d d d (a, dorsalis m 3es prdcamente la continuacibn de la a m i a oftlmica y es ms propiamente la rama termina1 de la misma, y se anastom boca a boca con la aneria facial en su terminacibn, o aneria angular, justamente en la zona del ngulo medial del op.
Arteria cardtIdaexterna la. u r o t i s&m)

(Figs. 14-3 y 14-41

E s la otra rama

la arteria cartida xomn. Su mimbre india que irriga estructuras externas en relacin a la cavidad meal. Se sita enseguida por hera de la arteria carlitida comn, primero en el cuelo y fmlinente se encuentra en la d e n . En el

cuello se reaciona con el msculo esternwleidomastoideo y la aponeumis &cal superficial y est cninda por el nervio bipagloso. Por dentro est la faringe. En el ,mello atraviesa el diahgma estileo (Fig. &$), por dentro del msailo y del ligamento estilohioideos y por fuera del msculo estilogioso y del ligamento estilomandibular, para introducirse en 1a regidn paraidea, penemdo en la propia ghdula -da (ver el Capitula 11, correspondiente a las glindulas salham).

Con respecto a sus ramas (Fig. 14-3) (, la artenta t i r o h superior h.tbpidea superior) nace cerca del origen & la arteria cardtida externa, exactamente inferi& al asta myor del hueso hioides, Camba profunda en relacin a los m h l o s W o i d e os, para abordar el polo superior de la glndula tiroides y proporcionar m s a los msculos infrahioib, as coino al miisculo esternocleidomasioideo, por el cual est cubierta. Da una rama larngea superior (a. hgwgea supiq-1 que ahviesa la membrana tirohioida para acompaar a la rama interna del nenlo laimgm superior, La tiroidea superior tiene una celacin muy impante en su primer recorrido con la rama externa del nemio larngeo superior (ver los Capitulas 10 y 12, dedimdos a la laringe y a los Qanbs branquigem).

la a & llripnnil (a. lingtaiis) (Fig. 143) es u? rama de la arteria cartida externa, justo en la zona donde se encuentra aplicada al msculo constrictor medio de la faringe. Surge de la cara interna de la arteria, un poco mis alta que la arteria troidea superior, por encima del &remo del asta mayor del hueso hioides; forma una concavidad, para despub pasar profundamente en relacibn al neMo hipogioso y al msculo di@ tricu y desaparece medialmente en reiacibn al msculo hiogioso. Se dirige oblicuarnente hacia arriba, por debajo del msciilo hguai inferior y por fuera del msculo genie gloso; al llegar al borde anterior del musculo hiogloso, se divide en sus dos ramas terminales, que son la arteria subiinguai y la llamada arteria ranina o profunda de la lengua. Tiene como rama coiateral la arieria o rama m p h b h (mmm supbyoth j , que camina siguiendo el borde supior del hueca hioides, anmomosindose por detras cid msculo genihioideo con la arieria del lado opuesto, as como con ramas idmhioideas. Otra colateral es la dorsal o dorsales de b hp (mmi dorsales lingw).. que ascienden en la b e de la lengua para la higacibn de la misma y tam-

Rr. dorsales de la lengua

A. faclal A larlngea asoendente

A, tiroidea sup,

A. larlngea sup.

bin de la epigiotis y piiar &or del velo del @dar. la amia siiblingoal (a. . ~ ~va cubierta ipor el m hs d o hiogim, ~ se relaciona m la ara pdunda de la glndula sublingual, a la cual irriga, as como al frenillo de la lengua lpor medio de una merla del freoillo) para terminar dividihdose en un ramo mentoniano, C Mnado al mentn, y un ramo maridbular, para la zona & la mandbula en relacin con los incisivos. L a admh @unda de l a k m p o mina (a.p@mh l i n p ] camina en relacin al brde inferior del m b l o lingual inferior o, ms bien, entre este m b d o y d m i i d o geniogioso, p dirigirse hacia la punta de la lengua, cirbiem por el m i d o hiogiloso, @ u & de haber irtigado a diversos mi3sculos linguales, as como a la mucosa hgual.

ia adula hrngw a s m d m b e (a. p b a t y p ascmahs) es la ms pequeha de las ramas de la arteria d d a externa. Nace de su cara posterior, al mismo nivel aproximadamente que la arteria lingual, Suministra una d m posterior (a. m i n p piimor), que penetra en el agujero rasgado posterior para irrigar la duramadre & la fosa craneal pasteflor (viene a ser la terminacin de la arteria farngea

ascendente). Da una timhkrh la. f m n k a inferid, que se i n m duce p r el conducto iimpnico para irrigar la caja del tmpano, Da m m M ~ nps (ramipbaryngd,que se extienden por la pared de la faringe; irrigan a los mmlos mmidor superior y medio, a la amgdala palatina y a la trompa & Eustaquio.

ia arteria Eadal la.fafulh){Fig. 34-4) es la tercera rama anterior de la arteria cartida extema, Nace en el momento en que la cartida externa pasa entre los msculos
estilohioideoy estilobrngeo. Se dirige hacia arriba y adelante, pegada a la pared farngea, bajo el vientre posterior del msculo &gstrico y del estilohioideo, para penetrar en la celda submandibular, en don& a la glndula submandibular de dentro hacia afuera y de a t h hacia adelante, para pasar encima & eUa, marcando sobre la glndula una huella (Fig 11-5). Siguedespus un trayecto ascendente entre la glndu-

la y el msculo pterigoideo media1 hasta alcanzar el brde inferior de la mandbula.


donde puede palparse y donde puede labrar un canal. De esta forma, la arteria describe una segunda curvatura, rodeando a la mandhula. P i e n t e atraviesa la aponeurosis por delante del miiscub masetero para seguir sinuosarnente entre los miisculos - fades, describiendo una tercera curva, para liegar a la comisura del ojo. Antes de llegar a esta comisura se sitfia en el surco nasogeniano. ia arteria es muy sinuosa en su trayecto facial (Fi.9-31. Est cubierta por el msculo platisma, el triangular de los labios o depresr del ngulo de La boca y los m i i d 0 5 cigomticos, y descansa sobre los insculos buccinador y &o. Da Iiigar a una meda palaiina -te (a. @tina ascwcletlss), que nace frente a la e d a d inferior de la amigdala palatina, pasa medialmente al m6snilo estilogioso en la pared lateral de la faringe, para migar a la bveda paiatina, la musculam de la zona e induso puede irrigar a la amgdala, Esta arteria y la arteria f a e a ascendente pueden susiituirse mutuamente. la rama adgddna {rwrnus tonsilla&) nace frecuentemente de la arteria paiatina ascendente, aunque puede ser independiente. k arteria mbmentonlanni (a. sishentalh) se sita cubierta por el borde de la mndbula y se aplica a la a r a interna de l a mandbula. D a ramas a la glndula submandibular as como a los msculos milohioideo, djgstrico y zona vecina del tnent6n, donde se anastomma con las ramas mentonianas de la aneria alveolar inferior. ias ramas j$mduhm ( a m i ghndulares)son ramas directas de la arteria facial. ia arteria laMal Mrkw {a. labial&i n f e ] est destinada al labio infqior y se sita entre la musculatura y la 'mucosa.la arteria laMals u (a. labiaiissuFor) tambin se sita entre la mucosa y la musculatum ): est destinada al labio siiperior, anastornogndose con la arteria transversa de b a r a , la ilrteria infraorbitaria y la arteia homloga del lado opuesto. De la anastomosis entre las dos arterias labiales superiores derecha e izquierda surge la atteria del stlbtabqe, que sigue 1mgiRidhalmente hacia el tabique y el Ibulo de la nariz.

k rama terminal de la arteria facial es la art& angalar lis. atig&rLs., que se forma despus de haber dado la arteria facial una arteria para el ala & la nariz; asciende primero en el surco nasogeniano y despub en el surco nasopalpebral, para anastomosarse en el ngulo del ojo con la m terminal de la arteria oftlmica.
A veces existe un tmnco IlapuofacM (huncus Ifnguofacikzisl, resultada de la unin

de las arterias W a l y facial.

Rr. occipitaies A. temporal media


A. temporal superf.

%Wtic=-

R. auricular R. mipita1 A auricular posl.

$ V a A. labial sup.

Rr. tarlrqms A. labial lnf.

m. 14-4.

Ramas de l a crrtet-looar6tldo e x i a .

la m d p i t a l (a occtpWissl (Fig. 14-41 nace de 1a ara pteriar de la arteria cartida externa a la altura aproximadamente de la arteria facial, y ms raramente de la arteria liiigual. Cruza la vena yugular interna y asciende p detrs del intersticio d o digstrico y detrs de1 vientre pterior del msculo digistrico, siendo satelite & esie msculo. i a arteria es &da por el nervio hipogloso. En su recorrido pasa superficial a la arteria cartida interna y a los pares craneales lX, X y XI. Llega fuialmente a la zona occipital, donde se divide en sus dos ramas terminales, La arteria da numerosas ramas muxulara, entre las que destacan las ramas -se lrami s ~ l e i d o m d ~ l WPuede I . dar una arteriii atilomasbida (a. styomastoidea1, que acompaa al nervio facial, para i n t d u c i m con l en el d c i o estilomastoideo; sin embargo, generalmente es rama de la arteria auricular posterior; un ramo m e & p (mmus meningew), que es i n c o m t e y que p e m en la cavidad craneal a tmvs del agujero rasgado anterior o bien por el orificio mastoideo o por un orificio parietal. Finalmente, la arteria da dos ramas que imgan e1 cuero cabelludo correspondiente y los msculos de la zona en sus inswciones.

i a iuberiri anrIcalar poste& (a. asrrfculatispten'or)(Fig, 14-4) es la tercera ama de la arwia carbtida externa que surge de su zona posterior, p r encima de la arteria occipitat. S e relaciona con el msculo clitilohioideo y el vientre pqerior del msculo digkico, llegando as al borde anterior de la ap5fisis mastoides, donde se divide en sus dos ramas terminales. Tiene como ramas coiaterales la arteria estilomastoidea (va considerada ms arriba), la iirteria tImpWnlca p u h la. tytnpanicaposterior), que se intniduce con la cuerda del timpano en h caja del tmpano; las mmm r n t o k (mmi mt&i), qqiie suelen ser ramas de la arteria timpnica psteriar, para la higacin de las celdas*dt la apffiis mast0ide.y la rama del m s d o del estribo (ramus stapediwI, que es una pquea rama para tal m-isculo del odo medio. Finalmente, da una rama auricaiar lramus audcda~l que irriga la parte pwerior del pakllhn auricular y, por medio de ramas perfmntes, su parte ms anterior, g la rama wipit a i (ramus ocdpdis3 que, aplimka a la apfisis mastoides,se am~omosa con la arteria occipital y m la arteia tenipanl superficial. Tambin da ramas parotideas, generalmente &, naciendo a diversas niveles & la arteria.

ramas terminales de la arteria car61ida m m a son las arterias temporal superihal y d a r . La arte& temporal sapedchi (a. t m l p o m l t s supfu:&) (Fi. 14-4) en su origen se encuentr,, m d espor de la glindula parbtida, pero se hace su*cial a nivel de una lnea que une el conduho auditivo externo con la parte m & del borde superior de larbita. Pasa por detrs de la articulaihn mnpromandibular y delante

del pabell6n auricular, siguiendo el recorrido del nervio auriculotempral, interponindose mw medias la vena satklite, y da ramas parotIdeas (mml parotidel. Da la w t d a tratisversa de la cara (d. tramma facfilI que se exiiende, cubierta por 1a glndula pcifitida, caudal y paralelamente al m cigomtico. las ranias d d a m anteriores {vami auricuEam un&mI son pequeas ramas que surgen posteriormente y que str extienden hacia e f pahellbn auricular y cl condudo auditivo externo. La arteda c f g o m a h o h h h (a. q g o w d i c o o & h l & ] se dirige, mpiormente al arco cigomtico, hacia d reborde orbitatio larerdl. k arteria temporal media (a. iempor& dial, mi? alta, se extiende hacia la c a n profunda del msculo tenipul. L a ranra h t a l Itwrnwsfhtitalts) se anatornm con la mma parietal {rdsils p a m lh), siendo las ramas terminales de Ia arteria, c'xkndihdose ambas por l o s teriitorim frontal y parietal correspondicintt.s.
l a arteria maxilar (a. mcixiUlaris) (Fig. 14-5) es niu y sinuosa en todo s u traycilro. En un principio se encuentra en el q~l retrocondleo (comprendido entre el cuello de la mandbula y el ligamento esfcmimandibular)ta se sita profundamente, alcanzando la cara m c W del msciilo pterigoideo lateral para atravesar luego el inmticio que separa los da5 F~SC~CU~OS del msnilo. A ' v ~ t amina s por fuera del nikmdo pterigoideo lateral y :I lo largo del mismo. Finalmente dGscnbe: una curva de convexidad anterior que se aplica a la b i d a d del maxilar, Iiiego llega a la fosa pterigopalatina y termina en la artenla (a. sphenopalatina) (Fig. 146).

~~

La arteria maxilar da numerms rams. En total, unas 14 ramas. Por dentro del msculo pterigoih i a t d da las arteria t h q d a antdor y meningea media (a. tymp i c a a n t h , a. meninged media); e incluso se &mihe una arteria meningea

A. MW

inf.

k pterigoideg

k milohioidea

menor, inconstante, que penetra en el crneo por el agujero oval, por detrs y por fuera del nervio mandibular, para distribuirse por el & o del igrnir~o y la duramadre vecina, k arteria timpinim anterior penetra por la c i m de Glasser, a c o m ~ do a la cuerda del iimpano, Im arteria menngea media atraviesa m ojal que le forma el nervio auriculo~emporal y penetra en el crneo por el agujero redondo menor, ramificndose en el interior de la cavidad craneal y labrando d o s surcos en las huesos,
La arteria a u d d a r ppohda (a. airM&profiuzda) se extiende hacia la articulaci6n temporomandibular, conducto auditivo externo y membrana del -0d rato de ramas de la arte& maxilar vienen a c o m p o n k s e m las m a s de l a mios m d a r y mandibular, y surgen en el siguiente orden: la aheolar M d o r (a. W r i sit#&r), que mmpia al nemio m p d i e n t e en el espesor de la mandbula y termina a nivel del orificio mentoniano (a. mentdis); da ramas h t a das (mmi hmb) y una mu mibhhkh Immw rny@wfhsI, que acompafia al nenio hbioideo y pue no se introduce en el conducto dentario. La rama incisiva contina la direccin de la arteriii a l d a r inferior y da ramas a las races del canino e hcifiv~ .La m& m (a+m m t d c u ) x. extiende a M-

v& de la escmdum sigmoidea con el nervio c m w e n t e , para la irrigacin del msculo masetero. Las arterias temporales profundas Cm. kmpr&profundaej son raniac p;ua el muscuio temporal que ascienden por la c.hteraldel rnusculo perigoideo iateral(se suelen dividir en anterjores y posteriores). Existen unas ramas pte{rarniptqgoideij en nmeru variable, plos miisculos pterigoideos. la a t t & bacal la. buccalh) se dmge hacia adelante, hacia el msculo buccinador, para ramificarse en las partes blandas de la mejilla. la arteria -lar superiorposterior (a. aieieolaris~ p ~ e r r odwiende r ) aplicada a la tukmsidad del maxiiar, dando ramas para los conductos dentarios posmiores correspondierm y se d i b u y e por la parte m e n o r del maxilar, asi como por el seno maxilar y los molares superiores. i a a r h h ~ r b ~ t a r {a. l ainfmrbitalis) se introduce en la cavidad orbitaria a nivel. dei suco o condudo m p o n d i e n t e -y da arterias a b h superlores & r a (aa. ahdam anterlora), para dmgm hacia las piez& dentarias anteriores, & donde surgen las mmas dentarias correspondientes, finalmente, la arteria sale al exlerior para ramificarse en una serie de ramas para el prpado inferior y la mejh. la arterla palatina k c d e n t e (a. palatiria a2smuhsI acompaa al mvio correspondiente en el cwiduao palatino posterior; de ella pueden surgir las tias@ h a s m a m m (au.pakrtinae mtmm.,que siguen un camino anlogo a los nervios correspondientes. la arteria del ccmkio piedgoldeo o vidiano la. canalis pjwom)camina en tal conducto para diri- hacia la parte posterior de h trompa audiva y zonas vecinas del techo de la faringe.

--

i a ivterisi esfenophm la. sphzopalatiml e. 14-61 es la rama terminal, que se inri.odoce en la fosa nasal a travs del orificio esfenopglatino, dando las correspondientes arte& n a d e podedofe8 laierales y del septo laa. nada pasrerferfwes, hterah er ddisuibuyndose en la mucosa nasal de sus porciones ms posterio-

m),

res, as m o en el tabique natal.


. cartlda Int en el mcavetwm

Api L2*BB1 del se$

. paiatiwsmeng. 1 4 4
Arterias de lo f m &.
m r a i esfenopdaina ( m de la arteda mcndlor).

Sistema de la arteria sdxhvh

Tiene inters considerar de forma muy general el sistema de la arteria subclavia, arteria simda en la raz del cuello, Son ramas de eiia la arteria torcica interna, la arferia vertebd, el tronco r h e w i c a l y el tronco costocervical.Del m c o (iwncus t b ~ t i pnxede s ~ la arteria d d m Merlor (a. tbpidea i n f w , situada a lo largo del borde anterior del musculo escaleno anterior, llegando hasta la a l t m
de la sexta vrtebra cervical, para abordar la glndula tiroides por detlhs de la arteria cartida comn (ver Captulo 12, dedicado a rganos branquigenos). Da una e Infedor (a. laryngea irtfdr), que ya ha sido considerada en el estudio de la laringe, as como ramas @ d d a m (rarni glandi~hra), M q a s (mmi pbarynger% ersoImm f q b b q e i ) , tmp& (yami tracbeah) y la dcervical ascendente (a. cetdalh , ) & s a que se sia mediahmte al nervio frnico y va aplicada al msculo d e n o anterior, pudiendo prolongarse hasta la base del crneo, dando ramas musculares y espinales.

Vena yu@w Interna (v. jugzhris inimm1


Se forma por la confluencia de los senos venosos de b duramadre craneal, El seno cavernoso se halla junto a la silla turca y m i b e sangre de las venas ofidmicas y de la vena central & la retina (entre otras venas). Existe una vena oft6imb su@r (c. op6iidmica sup&lj que se inicia en el ngulo medial del op por medio de varias venills, de las cuales una se contina con la vena angular. E s muy tomosa y pasa por debajo del miisculo redo superior del ojo y por encima del nervio 6ptic0, para llegar a la cisura orbit. superior, que la atraviesa por fuera del anillo de Zinn (ver Capitul 17, dedicado a 6rganos de los sentidos) para desembocar en el seno cavernoso. Presenta como ramas las siguientes: la vena nminnital (u, mo~rnndis1, pdente de h wgiiin & la frente; las venas etmoIdoiles Cw. ethmoidales), pmedentes de las celdas enoidales; la vena tacrimal (v. luclSrmalisj, que procede de la glndula lacrimal, y las venas vodcosas superiores Ivu, mttkosae siue c b o r o k e oculi), pmedenles del globo ocular (en nmero de dos); tambih p m t a ramas m u d a m . A veces es tributaria de la vena oftlmica superior la vena centd & la d m (v. mimlk ~ i n a e )que , es satlite de h &a m t m l de la retina. A v m , la vena oWm b hferbr (u, ophtlamica iflerior) es rama de la superior. Esta vena nace en la zona anterornedial de la brbita por medio de ve& procedentes de las vas lacrimales y de los prpados. Pasa pox encima del musculo recto hfmiar y por debajo del propio globo ocular y del nervio ptico. Si no cirena en la vena oftimica suprior, pasa por debajj y por fuera del anillo de Zinn para terminar en el seno cavernoso compondiente. Presenta como ramas las venas vorticm inferiores(en nmero de das) y venas musculares. Las dos venas afdmicas suelen estar anastoimisadas entre si, hhen mis venas ramas de las dos oftlmicas, como son las venas epiescleralec, palpebrales, c i h y conjuntivales,

.'

La sangre venosa procedente de las venas ofthicasdrena en el sena cavernoso de su lado y d d e aqu la sangre fluye hacia d seno petroso superior, seno petroso inferior 0 ocwpita1. ym

V. wpratm&r

'

V. angular

Plew pkrlgddeo
V. retromandlbulw

V. refrmdibulw V. paiaiina ext.

V. roidia sup.

Fig. 14-7. Venas profundas de la m,

la vena yugular interna propiamente es continuacin del seno laterai, a nivel del agujero yugular o rasgada posterior. En su comienzo estG inclinada hacia abap, adelante-y afuera, pero poco a poco se va haciendo mica1 p a n alanzar la raz del cuello, temiin a d o por detrs de la extremidad estemai de la clavcula, donde se une con la vena sufivia, Su calitvre es irreguiar y 16gicamente va aumentando a medida que va recibiendo S& afluentes, De todas formas, en su inicio presenta una dilatacih que constituye el golfo de la vena yugular o bnlbo superior & la mpiigalar fbulbus m a e iUgukrrZs suprior), y en su teminacih presenh otra dilatacin o seno de la yugular o bulbo id&r & la vena y u g k W h venuejuguW it@&), que presenta en su zona craneal una d h l a . Ai salir del agujero yugular, la vena yugular interna s e sita por detrs de la arteria cartjda interna para colocarse despub en s u zona lateral, quedando p r fuera de la cartida comfin en su porcih ms inferior. Toma diversas relaciones con los cuatro ltimos pma canda y con el tronco simpitico (Fig. 6-31.
En su recouido recibe diversos a f l u e m (Fig. 14-7). Entre elos, un p h venohso f w h p @k pbatyngm), que que&de la pared f a h p , Tambin recibe la w t ~ (u, l i q t h ) , que se f o m p la unin & las venas donde de la k n p (m. ling~ae)~ h vuta d h e & ni d o Qqlom (u. cmUans n.

bmh) y la veaa p f d a de la kagua (v. proS~nda Iir~guue), todas ellas ms o menos acompdantes de las correspondientes arteias ya consideradas. El trayecto de la vena lingual es similar al de la arteria lhgual.
Oim rama de la vena yugular interna es la vena fimdal (u. ffacblisl,que comienza en el ngulo medial del o j o como vena m&r (v. angulati$ y se anastomosa con la vena o f t h i c a superior, i a vena faciai se sita por fuera de la arteria, formando la cuerda del arco que demibe la arteria; a nivel del b r d e del msculo masetero se une a la arteria facial y despues toma relaciones similares a las de la arteria. Hay que tener en cuenta que el ganglio linftico subrnandibular se c o l a deuis de la vena facial,

justo bajo el h r d e inferior de la mandibula, L a vena facial presenta las siguientes minas: venas ~ u p m i m (uva i ~supratmcbleares), la vena supraorbitaria (vena supraorbitalis), venas palpewes superiores Iw. palpebrales superr'ores), venas nasales extems (VV. mah exterme), venas @@des inferiores (w. palpebrales Inqertores), vena labid superior (u. labialis superlor), venas labiaies Merb m (w, labiales SnJedom), m v e n a facid profunda (v. Jacld profunda), que procede del-plexo venoso pterigoideo y se extiende desde la zona posterior del maxilar hacia adelante, para caminar con la vena facial; ramas pmihs Cramipmlidei), vena palatina externa (u, palatina exima),que d ~ n sangre a de las amgdalas y del paladar blando; la vena sabmentoniana (va submentalis), que sigue el mismo irayedo que la arteria submentoniana y se anastomosa con las venas sublingual y yugular anterior.
k vena tiroidea suprior (v. tbyuohh es satlite de la arteria tiroidea supxior y decembma en la vena facial, o bien, en la propia vena yugular interna, despus de cruzar la arteria carlitida comn. k vena h h p s u p h (u. hyngeu s w r ) suele desembocar en la vena tiroida suprior.

Las venas e i r o k ndias (w. t b y d w &he) desembocan en la vena yugular interna directamente y pueden tener anastomosis con la vena tirida superior.
Tambin la vena yugular interna puede recibic la vena esternocleidomasmkka (u. slwI&dQrrms&).
S e describe un trwico t h h p W d , que se forma por la unin & las venas facial, l i a l y tiroidea superior; tronco que cnua la arteria &da comn m de su bifurcaci6n o a su mismo nivel para desembocar en la vena yugular interna, m el nivel del bode superior del cartElago tiro&, o bien, a nivel del epaao tirohioideo.

La mna m f m m d h h (u. retmmandikhds) (Fig. 14-71 se o@m debido a la confluencia & numerosas ramificaciones venosas delante del hioides, para uniffe fmlmente a b vena M, contribuyendo a la e u a del tronco tirolinguofaciai. Esta vena mmandibulsir se fom por la confluencia de las siguientes venas: veaas tempomk mperficida (m. ieffiporalessupwfidk), que proceden de la red venosa del cuero cabelludo, a veces se forma una sola vena t e m p d superficial, que &ende por d e h e del trago del pbellbn auricuiar y detrs & la articulacin tewpwormndibular, $r delante del nevb aurinilutemporal y detrs & la arteria mpo-

mi superficial. A nivel e la glndula par&& la vena temporal superiiaal se une a la vena mxiiar o venas maxirares pox una serie de anastomosis; la vena t e s n p d m i l a (va tempwahs mdia),que procede del mkulo temporal y desemima gene-

ralmente en las venas m m e ssuperficiales; la veria tmmezsa de ia a r a (m hmswmfacki), que acompaiia a la arteria tramersa de la m ; las venas maxh res (w. &m), o vena maxilar o vena maxilar h t e m a , que hay que considerar junto con el pleao m m o @m pqgo&w)). La vena maxilar, juntamente con el plexo pterigoidm, se origina a paw de la m esfenopalatiria, de forma d o g a a como se origina la arteria d. ia vena maxilar puede caminar por fuera y debajo de la aneria d a r , Por ddds del cndiio de la mansilxili la vena maxilar suele unirse con la rma temporal superficial para constituir la vena yugular extema. En otros casos no existe la vena maxilar como tal, sino que es un conjunto de plexm, el plexo venoso pterigoideo ya mencionado, formado por Ias venas que constituirn la vena maxilar,
Tanto si se trata de la vena m & mdel plexo prigoideo, hay que hablar de los siguientes afluentes: venas menisgeas medas Tm. mingeae &he), venas em@es profuhs Tw. i m p m h pbndae), vena del condado o vidiana (v. cunalis pqpdei}I vam a d a h m a t t e h m (w. aurtcukim anterioms), verias psrotdeaci (w. PW)~ verisis tempmmadhb e l 3 Tw. &lalar t+romaWm); vena timIw. tympantcae), que p d e n de la caja del tmpano; venia t d m m t d a (u, sybm&da), que es satdiie del nenio facid.

~~

La venti p p h r externa (v. &m) (Fig. 144) resulta de la confluencia & las venas occipital y auricuiar postenor. Es una veria generahente voumhosa, que recoge sangre de amplios tenitorios, Se sitiia entreel miisdo platisma y la aponeurosis cervial superficial. D e s e m h genmimente en la vena subclavia. k k s u dgen hasta su terminacibn atraviesa diversas regiones, tales como la parotda, -0cldomastoidea y supraclavicular. En Ia zona protidea se la lo& en el e s p r de la ghduia partida, por fuera de la artaia car6tida externa, y es cruzada por el newio facial; despus cruza oblicuamente al rnsdo &emocleidomastoideo, &ando contenida en un desdoblamiento de la vaina aponeuaica del miisculo, Finalmente a t r a v i w la aponerosis cervical s u @ & ! y, caudalmente al msculo omohioideo, atraviesa la aponeurosis cervical media para desembocar en la vena subciavia. En el espesor de la glnduIa pahtida suele presentar numerosas anastomosis con el sistna de la vena maxilar y plexo prerigoideo, La m mW t d (u, mt@dfsI es satlite & la arteria occipital y la vena auricular p t m h (v. auricularfFpmfor) tambin es sa&lite de su arteria homnim.
i~ vena yq@r &r (u, M r i s antmbrl (Fig. 14-8) resulta de la uni6n de varia ienas en la ~ g i i i nsuprahioidea y desciende un poco por Cuera de la h e a media para terminar lateralmente, bien direcimate o junto con la vena yugular exferna, en la vena subclavia. Existen anastoaiosis que comunican este sistema con el de la vena yugular interna y el de la vena yugular extem. Tambin comunica con la ' vena yuguhr lderior del iado opuesto y con las venas tiroidas.

V. auricular p o ~ t'. N. occlpiteil ' maw N. auricular mayor N. mcl ltai

&*

v. yugular @xt

V. yugular ant.

M.esbemlRr. wpraclavlcutarw med.

Rg. 14-8. Venas y ramas nerviosas superfldciies de de cabza y del cuello.


1

Las frecuentes anastomosis que existen enrre los tres sistemas venosos de un lado y de otro permiten que cuando haya diCicuit;t&s en d dmujp haya suplencias que subvienen a las necesidades. las vtnas tiroidas hkrha {w. b @ b inferioralsuelen ser ramas del tronco v m braquidilico izquierdo, aunque a veces pueden sedo del derecho.

.ccgitad~odmdela~~~;ad5npuem~w ~ ~ n c i a s ~ ~ m u r i a ~ i d ; t W ~ p d r d e f e c E o & ~ c e a brd. la comp!e& del seno a & piiede pducir un &qx, wr una IW ,:pata t i a y una deteiii6n tenpan1 (y en a@ n cid / ~ ~ c q s o b i c ~ o , e n p a n z s ~ ~ ~ ~ o ~ ~ ~ h . ,El aborda@quiriirgko de h s m w del pqw vasculonervioso del adlo mi$ ; h y que tener en c u m que .timenreIacibn c a el d w l o &rnoclekhm
&ideo,

Erihqu-@drBeh&cern&ahydoavecesse~equkre
m a ~ ~ d e l ~ a ~ d e m l i l m a & I ; r ~ d a ~ M, con el fin de que d produda Uegwe ms ficPmnte a la m afeada. &malmentese e&Ia arteria mpodmpfhal,Paia$lo, mhaymisque haceruna *W n p w j c u l w y e w d a q x i m h a . , y @ ~ ~ p r d e ~ c l e i a v e n a Smm l a M&: n el h b del opeclrtorio se pude obmw el netvia
1

a-ral. . ' . i a hgdmde kveiti a q p i x s ~ i l c e e n ki&'msiqes, a a o a i a n d o ~ t e mtrombasisdela~obien~medidapdd6~~~laprop~t@h&w&oclt#i~ene~&b~6t.~~ddsum>e~.b ~ ~ de h m 6 n pues c haqb p h k n i e en &ci6n al mdo~ddhWmpen~rydelah&la~. Cuando b u ismgiis m & no &n d tapamiento & a la mguELici6ai de las arteidas del tabiqw mal, e@&i iadicch las k g a h x~enales(se@l la eariMa exk~~~),.wiq# hay que tener en cuerna que del sistema de h &tida h m ,; !trws de k ofkhq tambien depende de Ir irtigacMn d i ; por e s ~ g . - es m pmim ~igi h arteria mtaim,que se ~oaiin ~ : i u ienh qm ~ d e h c.nmisul;i p a ~ ~ ~ . hloam&mq~hYqw~uaa~d,la~fadr,ix>hyque olridarhj~delim+deiarrsiofa~lnl,~ek~~.p~ wkmdoa b s v a s o s F a c i i l e ( a r d ~ ~ ~ 9 , ~ n ~neuo al~nia m d r del mwio Pad;in.
,

Los ganglios linlitim de la caben y del cueIlo (Fig. 14-91 se distribuyen en vanos grupos. Exhe un grupo pdamd, constituido por los siguientes grupos ganglionares: grupo & gqiios wd@k (nodi ly@& occ.rpi~),situados en el trayec-

to de la arteria occipitd y que recogen la linfa del cuero cabelludo; desaguan en los ganglios cervicales profundos. Un grupo retroauricular (nodi !ymphalici re.elroauiaculares), constituido por uno a cuatro ganglios situados en la regi6n mastoidea y que recogen lida del cuero cabelludo, de la zona posterior de la oreja y del conducto auditivo externo, y desaguan en los ganglios cervicales prohindos, Un grupo parotdeo (nodi Ippharici proidei superficiales el profundil en relacin con la glndula partida; exista unos ganghos supraaponeuroticos, entre la apneiirosis y la superficie externa de la glandula, siendo unos preauriculares y otros subauricu1ares; estos filtimos, alrededor de la vena yugular externa, en su salida de la glndula. Los ganglios parotdeos profundos se sitian en el espesor de la glndula, en relacin con los vasos que la atraviesan. Los ganghos parotdeos reciben linfa de la regiones frontal y tempon l del cuero c~klliido, de los prpados, de la glndula lacrimal, raz de la nariz, pabelln de la oreja, odo medio, la propia glindula partida y de las fosas nasales. Drenan hacia los ganglios cervicales profundos superiores. Los ganglios submandibulares (nodi ympbatici submandibular~) son en numero de 3 a 6. Son subapneurticos y estn situados entre la mandbula y la glndula subrnandibular, de m d o que algunos los clasifican en cuatro grupos: j-ireglandulares, prevasculares, retrovasculares y retroglandiilares; reciben linfa de la cara y de la lengua (y tambin de la porciiin medid de los prpados, de b nariz, mejillas, labios, encas y suelo de la boca). Drenan en los ganglios linfaticos cervicales profundos y especialmente en los ganglios yuplodigstrico y yuguloomohioideo. Los ganglios bucales (nodi lymphatki buccales) estan situados en relacin al msculo buccinador y recogen la iinfa de la zona correspondiente de la can y drenan en los ganglios linfkicos submandibulares. El grupo submentoniano (nodi lymphatici submentales) est situado bajo el mentbn, en nmero de 2 a 3, en el espacio situado entre los vientres anteriores de los dos rniisculos digstncos, por encima o debajo de la aponeurosis. Recogen linfa del mentiin, labio inferior, mejilias, porcin media de la enca inferior, suelo de la boca y punta de la lengua (es decir, la zona comprendida entre el mentn y el labio inferior), y drenan en los ganglios linfhticus cervicales profundos liasta la altura del ganglio ~wgulodigstrico. Los gangiios tico os m a n d i b k (nodi lymphaiki mandibularesl estn vinculados a la vena facial y drenan en los ganglios submandibu1ares. Se considera un grupo pgular an.elm'oi.que son peqiieiios g q l i o s linfticos situados a lo largo de la vena yugular anterior y que h n a n en la raiz del cirello, en las cadenas l d 5 t i a s yugular interna o en la cervical transversa. i a cadena yugulur externa o gangiios M t i c o s cervicales superficiales (nodi lymphaficicewcales supEflciales3 estn en numero de 1 a 4 y son satlites de la vena yugular externa, uniendo los ganglios parotideos con la cadena yugular interna o bien la cervical transversa. El grupo de & o s Ilnfticos profundos (~aodi lymphcatici ceruicaks profun$il se dispone en ws cadenas: la de la yugular intema, la del nervio espina1 o accesono y la de la arteria cenical trarisversa. L a cadena yugular interna acompaa a la vena yugular interna y se extiende a lo largo de la vaina carotdea. Son, pues, gmglius cubiertos por el mscdo esternocleidomastoideo. Por debajo del ngulo de la mandbula se suele palpar el ganglio yugulodigstrico Inodus lynapbaticlls juguld&ast~cw).que se

Ganglias de I cadena del n. esp~nayo accsd

'G

y u g w int

llos de la c a h

Qenglloa de ia m n a cervical aansversa

sita entre la vena yugular interna y el msculo digstrico y tiene relacin con el drenaje linftico de la lengua y de la amgdala palatina. d ganglio lnodarr l @ m p b a f i c u s ~ esii ~ justamente ] en relacin con el tendn del mlisculo omohioideo, cubierto por el msculo estern~leidomastoideo en su hrde post* parece ser que recibe M a directame de la lengua. Se considera que la cadena yugular intema presenta un p p o de ganglios superiores o subdigstncos, un p p o medio o supomohioideo y un grupo inferior, situado cerca de la terminacin de la vena yugular interna, La cadena yugular interna drena toda la porcin anterior de la cabeza y del cuelo y termina en uno o dos troncos Iinfiticos yugulares, en el confluente venoso yugulosubclavio o e'n la gran vena liriftica, en el lado derecho, y en el conducto torcico, en el lado izquierdo,
La cadena ganglionar del nervio espinal acompaa a ese nervio y est cubierta por el msculo aapecio, para unirse con la cadena cervical transversa, la cual se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa, La cadena del nervio espinal drena los ganglio~wcipitales y retroauriculares; y la va cervical transversa desemboca en el confluente yugulosubclavio, en los troncos yugulares o tambin en la gran vena lidtica, a la derecha, y en el conducto todcico, en el lado izquierdo.

~~~

E l grupo c & ~ l puojundo px~vlsceral comprende l o s ganglios prelarigeos, prtraqueales, de la cadena recurrencial (que son pequeiios y situados a lo largo del nervio recurrente taringeo y en los que drenan los vasos htilos & la laringe, trquea, e& fago y gindula tiroides; las cadenas recurmciales dcenan en los troncos colectores de la raz del cuello) y l o s g m g b Mmhthps ( d i i ' j m @ a i c i~ m p h r v n g e i ) , que se sitan enire la columna vertebral, a nivel & las masas laterales del atlas, y la nasofarhge; cecogen Ihfa de h m p a de Eustaquio, de la pared fariogea y de las fosas nasales; drenan hacia l o s ganglios linfticos c w i d e s profundos: tambih se describen algunos ganglios linfti& reuoFaiigeos situados justamente detris de la faringe, un poco por encima del nivel del h u a o hioides.

4 :

En relacin a zonas concretas, aparte de lo ya considerado en captulos anteriom y por lo que respecta a los senos paranasales, sus viisos linfaticos acompaian a los p m mientes & las fosas nades. Son v a m que siguen el recomido de los nervios oifae rios. L a piel y b mucasa del labio inferior drenan hacia los gangiios submentonianos,y en cuanto al labio superior y t a m k en parte el labio inferior, junto con la mejilla, drenan hacia los gangiios submandibuiares. i a dientes y las porciones externas de las enc'w drwian su linfa hacia los ganghm s u b m m h h ; en cuanto a la parte interna de las ermciris mandibuhres, la linfa se d q e tambih hacia los gangiios submandibulares, pero tambin hacia los ganglios submentdanos, en lo que resa las hcisjv a , y a los & o s cervicah profundos, en cuanto al resio de piezas dentarias, ganglios que tambin reciben linfa de la parte interna de la encia, del maxilar y del
paladar.

En cuanta a la lengua, la linfa & los dos tercios anteriores de su dorso y de los bordes laterales, drem hacia los ganglios submandibulares y ganglios cervicales profundos, as como tambin en ganglios de la cadena yugular anterior. Algunos vasos linfticos de la punta de la lengua terminan (no es frecuente) en los ganglios submentonianos e indu-

yuguloomohioideo, circunstancia que hay que tener en cuenta a h h m de hacer una exploraciCHi. h lidticos apicaies son dos troncos que discum a cada lado de la hea media, hacia la zona del freniuo, y terminan en el ganglio supraomohioideo. Los rasos linfticos centrales de la lengua nacen cerca del piano medio, desaenden enm ambos m i i d o s genioglosas y acompaiian a vasos M t i c o s & las zonas profundas de la lengua para dirigirse con ellos a los pnglios cervicales p h n dos superiores, justo cauciaimente al murnilo digstrico. Los vasos liniticos posteriores de la lengua drenan el tercio postenor del dorso de la lengua y terminan en los ganglios cewiales profundos, y sobre todo, en el pnglio yugulodigstdco. Los linfgticos de la p i n mvil y los de la porcin farngm de la lengua tienen independencia total. Los vasos Iinfticos de la zona prxima a la V I@ van al gmpo subdigisrico & b cadena yugular anterior.

so en el ga@

, m& bajj d h ea la c a d a &nar {ervicai superiq y par e, hay que c o n s h r que tamtiikn hay drenaje hacia el lado opuesto,

la iinfa de la zona anterlw de la mucosa del suela de la boca drena en dkccidn a los ganglios submeotonhm, y la rns posrerior acompliii a los vasos correspondientes a
la Iengua.

Los vasos linfticos de la nasofaringe y & la amgdala farngea drenan en los &$os cervicales profunda superiores y pasteriores. Desde las paredes farlngeas, en general, los vasos linfticas pasan hacia los ganglios -faringe@ y los ganglios mivicales profundos de su nivd. ia amj&la palatina y los pilares del velo del @dar h n en los ganglios cervicales profundos superiores y, especialmente, en el ganglio yugulodigstrico.

Toda la linfa del organismo (incluida la de la cabeza y del cuello) vierte en la raz del
cuello por medio de diversos troncos luifdticos terminales en los cduentes yugule subclaviw, en las venas yugulares internas o en las venas suixiavias. Hay que considerar los siguientes troncos colectores: el combo t o * (disdus tboracicus], que procede de niveles ahhhales, desde la cisterna de Pquet, y asciende en la mvidad torcica por d d s de la arteria aorta, para desembomr en la zona izquierda del cueiio, en el d u e n t e y u g u ~ a v i oel ; tmmo yugular (tmffctcsfigtdzds) es un colector que acampaha a la vena yugular interna y que camina hacia el ngulo yugulosubclavio; el tmm &lavio f i m m subcla&s.l procede del miembro superior y k m k a bien en la vena linftica, en el lado derecho, o en el conducto torficico, (tmncus bmncbomadWdis), en el lado izquierdo:el trwicio que pmede del pulmh y del mediaslino, dmboca bien en el condudo torcico o en el tronco braquiocef5lico; el coducto Hoftico o torcico derecho (tmncus iymphaiicus &awsive d w tboracicus W ) es un tronco corto que a veces se origina por la unin de los troncos subclavio y broncomediastinico derechos.

pgiios es profundos son muy iarporbntes. En e1 caso de rnethsh mr tumores ma1ig-n~ se i n f h y muchas ve@$ se adhieren 'Mmmente a la m a yugular interna, con Bo cual su exthp36n es dificil. h drpacin & admmqah (aumedto considerable de tamo de l a g@ia hf4tkos) en el cuello es una @dia q u n ij a c a h a W , que suele ser compleneril;Uia del t r a s mdico. Se r n t a del v a c h h t o &mar del cuelo. En m WQ hay que tener cuidado con el rrvio q m d o a m r i o , que c t m la t g i h justo por M s del m i l d o amnodeidanam&h (Pig. 14-81 conviene d o y rech~tddhlia arriba, p mlo'dh y qw &mr los tejidos que quehp t encima del nenio para b d o ; dsp& haM & m&uu k discdn en la zona inferior & h regi6n. Trimbin hay que ptaemr h ramas del plexo ceri d superficial, que asi siempre & englobadas en b masa gmghmr(sobre d a , m tos casos de t u M & ) . ~nh~~osmWles&~ol.ety~etenercu~conhr;miamarginal i d nervio f d . Se sedona el m&ttIb a d * W en su hxxi6n audal y en su zona tr& alta, Se liga wpior e hkrhmnte la vena yugular hkriayent~e& ligdum~ procedeiasn em@q h ligadura superiorhade ~hmrriascemmpiWealakdel~~q~~extirprireivi ior del &S& d i g h m . Tambih se erdirpa el misculo omohioidm. Se ~meder a la ligadura de la arteria d i d a enrria (m siempre se hace). Hay que emr en cuenta el nervio iipgioso, por su relacion con la arteria d d a extema. mtambin el polo M e r h de la glIidW parbuda. Se m k p n las v e i s rtigdam anterior y externa, eI nervio (en algunos asa w respeta a t e nwlo), l a &duh submandibdat y ) i el tejido &ndular del mello. En todo vacianido radial del cuello es i m p m un buen conwkrdento a i W m h

~~

l i l e neumo@Mco o vap (n.tragus] (Fig. 14-10)

Es el X par craneai, nenio mixto que contiene fibras de variados tipos. Su origen real es en el bulbo raquideo, ms caudalmente que el M par craneal. Sus 10 a 15 raicillas salen reunidas por la parie posterior del agujero rasgado psterior o yugular, despub de amvw la duramadre, junto con los pares craneales a ( y N.Por delante del Xi par md,ambos nervios estn separados del gdfo de la vena yugular por tejido f i b En . el agujero yugular se encuentra con su -o s u w r knglion supedus) o ganglio yugular, y al d i x del crneo se encuentra con el ganglio M e r h (gsinglion infetiw) o ganglio ndom o plexifome,El tronco del nervio vago sigue la arteria cartida interna primero y despus la carbtida primitiva, situndos dorsal y lateralmente a ella, para f m r parie del paquete vasdonentioso del cuello. Justo en el ngulo que forman la aizeria cariitida primitiva y la vena yugular interna, el nervio, junto con tales vasos, va eavuelto en la vana d d e a . Al llegar a la base del cuelo entra en d ibrax, de f m que el neMo vago derecho cruza la cara anterior de h arteria subclavia derecha y el dorso & b vena subclavia derecha; y el nervio vago izquierdo, en cambio, ingresa en el trax a lo largo de las arterias carbtida primitiva y subclavia y cruza en el drax la cara antefior del cayado abrtico.

hoglb M. del n.

Rr. car-

Fig. 14-10. Dlstribuclbn periftica del newlo vago O neurnog6strioo4

Una de las ramas colaterales ms importanles es la menngea lvlat~ucs mening e ~ ) ,que e desprende de la zona del ganglio superior y se distribuye por la duramadre vecina. Nada mis salir del trineo, d X par craneal presenta tambh una rama que, junto con fibras dd Vi1 y ix pares meales, se distribuye por la piel de la parte posterior del conducto auditivo externo, rama que surge muy alta, en relacin con el gangiio yugular (ver Captulo 1 3 . Se trata de l a rama iairiknlar (urmus autici4k~ris1~ que a travs de la cisura timpanomastoidea inem la piel mencionada. Se describe iambin una rama cmadcante o amstom6tica coa el d o giosofarhp I r c s r n u s cotmnunicaw ccum n. glaw@aryngeo), que viene a ser una anastomosis del ramo auricular con el nervio glmfarngeo. d nivel del ganglio inferior del nervio vago surgen las ramas f a r h p s , en nliinero de 2 o 3 (ramiphrygei), que pasan entre las dos arterias carotidas, llegan a la faringe y se anastomm con las ramas farngeas del IX par m e a l para formar el plexo f a r t p , inewando de esia forma la musculatura de la faringe y la m u w correspondiente, conirhuyendo incluso a inervar algunos rnsmios del paladar. Sobrepasado el ganglio inferior, surge el ilervio m p i m Tn. laryngm siiperlor), que pasa entre la cara medial de fa arteria &da interna y la faringe, apli-

cado a la pared de la faringe, y se dinge hacia el asta mayor del hueso hioides, en

donde da sus ramas interna y extenia; la rama interna contiene fibras de tipo gustativo para la epiglotis (ver el Capitulo 10, correspondiente a la laringe) CFig. 10-16). El nervio larecririllente (n. Iatyngeus r e c u m ] da lugar a ramas tiaqueales y esofgicas y adems al mmh W n p Inferior (n. l a p p iuferiwj, que ya ha sido considerado en el estudio de la laringe, el cual enva una t.ama aaastomtia con el oerPio labkmo del nervio larngeo superior (n. communicans cum ramo Catyngeo inbmo). El nervio larngeo recurrente derecho cruza la cara inferior de la arteria subclavia derecha en la cavidad toricica, a la que forma un asa, y despus se hace ascendente, siguiendo el ngulo que forman trquea y esbfago, para abordar as a la laringe; en cambio, el novio recurrente izquierdo rodea el arco o cayado artico en la cavidad torcica, para tambibn hacerse ascendente y alcanzar la laringe. Ambos nervios reciirrentes estan relacionados con la cadena ganglionar recurrencid. A nivel del polo inferior de la glndula tiroides, los dos nervios recurrentes adquieren relaciones variables con la arteria tiroidea inferior, que ya ha sido considerada en el estudio de la glndula tiroides (ver Captulo 12, correspondiente a derivados branquigend. A nivel de la extremidad superior de la thquea, ambs nervios recurrentes se introducen bajo el msculo constrictor inferior de la faringe y penetran en la mucosa correspondiente,
S e describen unas ramas arotideas que nacen a nivel del ganglio inferior, prcticamente del nervio laringe0 superior e incluso de las ramas lar'ingeas, y que contribuyen junto con otras fibras (simpticas y procedentes del IX par craneal) a fomiar el plexo nervioso iotemcolideo.

En cuanto a los n e h caducos, las muw adhm3 cerdcales supetEores ( m i curdhci ce&h superiores), surgeo del X par craneal por debajo del nervio larngeo superior, pracediendo algunas & sus fibras de estos nervios; bajan a lo largo y alrede dor de las amias &das, hasta la zona del cayado a C N t i m , al que cmm, para Uegar Fuialmente a la base del corazbn. Gns ramas &c e w h k i n f e r i o m (mmi cardhci cervlcaERF i @ . ) tambin , llamadas iamos cardaco6 medios, se desprenden por encima del nervio recurrente y se mastomosancon l o s nervios a r d a cos superiores, p r a ribordar igualmente d mzn y formar m elos el c m p diente plexo. ias ramae cardtacas e (miardiaci ha@), tarnbtn Uamadas nervios cardcm inferiores, surgen por debajo del nervio recurrente y se anastomm con los nervios cardiacos ms altos, colaborando tambin a formar el plexa cardaco.
El nervio vago tiene adems ramas pulmonares, esofigim y abdominales, que no es el caso de dmrhir aqu, ya que se trata de otras regiones topogrficas.

N &

M n h { n . ~ t c u s@ig. l 1411)

Inerva el diafragma. Se origina a partir de las ramas anteriores de los nenlos cenlcales y, 49 y y, aunque sobn todo a partir del 4? S e encuentra en el cuello en la vaina aponeurtica del msculo escaleno anterior, dirigindose oblicuamente en m-

tido caudomedial en la cara anterior de tal msculo, para alcanzar su borde medial en la raSz del cuello; se ldin profundo en relacin a la arteria cenia1 mmersa y a la arteria supraescpular. La arteria mial ascendente se sita medialmente al

nervio.

S u entrada en el trax se hace entre la iena y la arteria subdavias, o bien, entre el con

fluente venoso yugulosu~vio y la arteria subclavia. Se relaciona con la cpula pleu-

M. escalsno medio Tercer n. cervlcd


1

Cuarto n. oewical

-r

M. ewalsno ant.

1 IMCO

medb del plexo braqulel

Tronco sup. del plexo h q u i a i

A. tu-cb Int.

Fig. 14-1 1.

Nervlo frnico y sir9 relciclones con estnicturmprbidmaa del cuello.

ral en la raz del cuello. El nervio frnico no da ninguna rama colateral en el cuello, pero si a nivel torcico. En su entrada en el tm se anastaniosa con el nervio del msculo, suklavio y con el ganglio simptico cervical inferior, anastomosis que se realiza por debajo de la arteria subclavia. El n d o frnico accesorio es el conjunto de fibras procedentes del quinto nenrio cervical que se unen al nervio frnico en la ralz del cuello, o bien, en la cavidad torcica. Se sita lateralmente al nervio frnico y desciende dorsalmente a la vena subclavia.
. .

seccin del nervio frnico en el cuello da como resultado la parlisis y atrofia dt emidiafragma correspndiente. Si fa seccin es bilateral, Ia disnea (respiracin dif ultosa) se hace mayor que si es unilatetal. El hipo es a veces consecuencia de un rritacln de los nervios Erenicas. las heridas de cue1lo no slo pueden afectar : ervio frnico, sino tambih a las r a m a s sensitivas del plexo wrvical, dando lugar a @dida de Ia sensibilidad correspondiente. En Ias heridas de cuello tambin ha ue tener tin cuenta todo el paquek vasculonervioso del cuello y dems estructura

Nervio a c c e d o o espM In. ucc~ssorizd(Fig. 14-81 'Es el XI. par craneal, que inerva a los msculos esternocleidomastoideo y trapecio (nervio espinal propiamente diclio) y a la musculatura Iarngea {nenrio accesorio propiamente dicho). La porcin espinal prwede de los niveles medulares cervicales y la porcin accesoria procede del bulbo raqiideo. La porcin medular o espinal est fomada por numerosos filetes nerviosos que surgen de la mdula espinal por delante de las races posteriores, desde el nivel de1 cuarto mieliimero cervical hasta el bulbo raquideo. L a raz bulhar est constituida por 4 o 5 raiciilas nerviosas que surgen del surco colateral del bulh raquideo, justo caudalmente a las races correspndientes al X par craneal. La raz rnedular asciende en el conducto vertebral y se i n d u c e en la cavidad craneal a travs del orificio occipital mayor, para unirse a la raz bulbar cerca del agujero yugular. De esta forma, todo el conjunto nervioso va a salir de la cavidad craneal por el odcio rasgado posterior o yugular, por detrs del X par craneal, presentando relaciones anlogas a este par craneal Una vez que ha salido por el agujero yugubr, da lugar a una rama interna Cramm internzls), que se une al nervio vago y que viene a constituir las fibras de origen bulbar para la ine~acinde la musculatura ceflica correspondiente. La rama externa (ramus eximu)se dirige enseguida hacia fuera, abajo y atrs, cruzando la cara posterior o bien la cara anterior de la vena yugular interna. Pasa por detris de los msculos estiiohioideo y vientre posterior del digstrico para abordar la cara profunda del msculo esternocleidomastoideo, a unos 4 cm por debajo de la apfisis mastoides. Cruza el hueco supraclavicular en direccin posterocaudal, estando en parte cubierta por los ganglios de la cadena del nervio accesorio, y finalmente penetra en la cara profunda del msculo trapecio, a 2 o 3 cm por encima de la clavicula.

287
PAQUETE-V

una r al lgar a
fi hay

m r a s

Io Gierplopia-

b porbada i de las

qu! lsurco 11 X par candad


i

lanal

w-

SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO.

las fibras vegetativas son de dos tipos: simpticas y parasimpticas. Inm-an,entre esuduras, las gindulas salivares, lacimales y de la mucosa nasal,as como la musculatura lisa del globo ocular. Con el globo d a r se estudiar de f o m sucinta el
otras

Sistema vegetah-O compndiente,

Comemremos por el estudio de las fibras vegetativas parasimptims. Las fibras pregangIionares terminan sinaptando en los ganglios rregetativmcorrespondientes, de donde surgen las fibras posganglionares que van a inervar la @da o el msculo liso en cniesti6n. Hacemos excepcin de! nenio vago o X par m e a l , que, aunque es el principl neMo parasirnpgtim, inerva v h s t o r c h J; abdominales (Figs. 1-13 y
14-10).

S e trata de fibras preganglionares que forman parte integrante del Vi par craneal en su porcin intermediaria y con l se introducen en el interior del pehsm, por el conducto auditivo interno; es precisamente a nivel de la rodilla externa de1 newio facial (justamente, en la zona del gan$o geniculado) donde se desprenden las fibras parash-qtiai que acompaan a los nemim petrosos superflales mayor y menor. Hay que tener en cuenta que las fibras del nervio petrriso profundo mayor se intembian con las del p e t m superficial mayor, para salir por el agujero rasgado antenora(Las fibras del nemio p e m superficial meaor se unen a las que llegan del petroso pn, fundo menor y salen tambin por el agujero rasgado anterior; en redidad se tmta en este caso de fibras del K par pareal para la inervaci6n & la gbndula partida,)

Las fibra del nervio p m s o mTn.p t m mpj camirian en la a r a superior del peasco, en el hiato del coiadacto del nemio pehm mapr ( b U canalis n. p e t d majotif)y en el s u r c a correspodente (WA. pmds dirigindose hacia la punta del peiiasco. En su trayecto est mbierto por la duramadre y el ganglio del uigmuio;sale del crneo por el agujero rasgado anterior y se dirige hacia el candudo pterigoideo o vidiano (Fig. 2-17), en el espesor de k base de la ap6fisis pte-

mm),

rigoides, conducta que se abre en la fosa pterigopalatina, para terminar las fibras en el correspondiente ganglio pterigopalatino @aiaglionpteygopalcitinunzj! situado por debajo del nervio maxilar, al cual est unido. Del ganglio surgen las fibras posganglionares que pasan a la rbita a travs de la cisura orbitaria inerior, para llegar a la glndula lacrimal, aprovechando la rama cigomtica del nervio maxilar y despus la anastomosis de sta con el nervio lacrimal, rama del nervio oftilmico. Tambin desde el ganglio surgen otns fibras posganglionares qiie llegan a las glndulas saIivares de la bveda palatina, aconipaiiando a los neniios palatinos, minas del nen7iomaxilar, que caminan en los conductos palatinos menores, para as inenar parasimpaticainente a tales glindiilas, Tambin surgen del ganglio fibras posganglionares qiie atraviesan el orificio esfenopalatino y as llegar a la fosa nasal, jiinto con las correspondientes amas nerviosas del nervio maxilar, y de esra forma i n e ~ a las r gindulas inucosas de la fosa nasal.
En el conducto pterigoideo, las fibras parasimpiticas van junto con las fibras gustativas procedentes del paladar. De forma esqiiemjtica, se puede decir que las fibras conskleradas forman el nervio petroso superficial mayor.

F i . 15-1.

Distribucin perifrica del V H par craneal,

.
, . ,

En su trayecto inirapetmo, el M I par craneal abandona las fibras correspondientes al Iiervio & la c m & del tmpam, (cborda tympani)(que tambin lleva fibras guslativas del nervio infratimpnico, Captulo 13). Forma tambin parte del nervio internediario, La cuerda del tmpano atraviesa la caja del tunpano y siirge a nivel de la cisurri de Glasser, para despus descender entre los dos msculos pterigoideos y fusionarse can el nervio imgual. La cuerda del tmpano transporta la inmcin motora de las glndulas salivares submandibular y sublingual, con la segunda neurona en el gango s u b m d n k lganglion h n d i b u l a r e l ; el ganglio presenta Bbras amsbm6ticas m el nemh hpl Irami communkxnres cum n. litmgf~lhl y ramas glmmilares (mmi ghndulam) para las gindulas, aunque en general se c o m i h las correspondientes a la glndula submdibdar, porque se considen incluso la existencia de neuronas correspondientes a un ganglio sublingual, que seria el que Uien7ara la glndula sublingual, El ganglio submandibular se sita por fuera del msculo hiogioso, en las inmediaciones de la gindula submandibular (medialmente a la prolongacin ansiforme de la gindula). tomando tambin relaciones c m los msculos milohioideo y geniogloso.

S e uata de fibras parasimpticas correspondientes al par craneal para la inervacin secreton de la glndula parQtida, Las fibras salen & la cavidad craneal con el IX par craneal (en la zona ms anterior del agujero yugular), Inmediatamente surge as el nervio correspondiente o nervio timpnico (ya considerado en el Cap'do 13, correspondiente a nervios sensitivos), que vehicula adems fibras sensitivas; ingresa en el interior del peasco por el condudo timpinico simado justamente en el tabique que separa el agujero yugular del agujero correspondiente a la entrada del conducto m t i deo. Se trata del nervio petroso profundo menor. El nmio petroso menor In.p m s u minor) sale del peasco en el blato y del nervio menw (blatw canuik n. ptmi minoris, sukm n. p r o s i mino&)! en la can superior del peasco, paralelamente a las fibras del nenio petroso mayar. Al liegar al agujero rasgado anterior aborda la fosa inframpral, donde se encuentra con las neuronas situadas en el -O btico (ganglion oticlrm), cerca del agujero ovai y, por tanto, muy cera de la rama mandibular del nervio ~gmino. De 4 pmm las fibras posganglionares para la glhndula partida, fibras que aprov~han el camino del nervio auriculotemponl; y algunas F i h caminan con el navio bucal y terminan en las pequeiias glndulas salvares de la mucosa bucal, en relaah con el mlisculo buccinador. P a n mayor simplicidad, se suele decir que las Fibras para la glndula @da son parte del nervio petroso

superficial menor.

la cowtitucin del nervio timpnico & J a h n es ms complicada de lo dicho hasta aqu, pues, siguiendo a autores francaes, en realidad da hgar a dos nervios petrom, los prohndos mayor y menor, mientras que el VIi par m e a l desprende a su vez las nervios petrosos supdicia1e.smayor y menor. Tanto el W como el E pares craneales intercambian fhras y se pducen anastomosis de tal nido que el nervio petroso

superf~ciai mayor, del facial, recik fibras del nervio petroso profundo mayor, rama del nemio timIiQnico, y a pmir de esta anastomosis se f m a el nervio vidiano (que tambin lleva fh gustativas), que lleva las fibras parasimpticas destiriadas al ganglio

pterigopaiatino. Tambih se unen los nervios petrosos menores superficial y profundo,


cuyo d t a d o son las fibras nerviosas que llegan al ganglio tico p m la inervacin

de la glndula partida.
Segiin se vio en el captulo correspondiente a nervios sensitivos (Capitulo 13, el nervio tirnpnico leva tambin fibras sensitivas para la m u m & h a j a del tmpano y tuba auditiva. (El nervio timpnico presenta adems una rama o nervio arotimtimpnico, que alcanza el conducto carotdeo a travs de la pared ;vitenor de la aja del iimpano, anastomo&ndose con el plexo simptico pericarotldeo.)

Tronco slmpiko. El tronco simpWo (hmus 9vnphcus1 (Figs. &3,Bd, 15-3 y 15-4) es una banda longiludinal & fibm d o s a s y de ganglios sirnpiticos anterolatmlmeote situados con respecto a la columna r~ertebrnl,M e el nivel de la primera vkrtebra cervical hasta l a cara anterim del coxis. En el cuello esta formado por 3 (y en ocasiones por 2 o 4) gangiios simpticos unidos por delgadas y fms fibras intergangiionares, El tronco simptico del cuelio no o h m m -antes blancas, pero proporciona ramos comunicantes @aa tdas las m m cwvicdles venirales, Se apoya sobre la musculatura pmertebral, justo detrs de la vaina carotldea, prolongndose cranealmente con el nervio d d e o , que asciende junto con la arteria casQtjda interm para ramfirse en sus paredes y f m r el correspondiente plexo carotidm interno. Caudalmente se continha con la potcih simptica ior6cica.
i a base del crneo, por un lado, y la arteria subclavia, por otro, han que en el curso del desarroiio se produzcan sendas condensadona simpticas que constituyen los ganglias cewicales superior, medio e inferior, debido al &culo que s u p e n d e s estnicturas. Y los tres ganglio5 simpaticos &n unidos entre s con un c c d h que se continua hacia el t6rax con el correspondiente tninco sbnpitico.
Ganglio cervld superior.

El ganglio cemIcal superior @angIwn#vicale ww) (Figs. 15-3 y 154 se sitiia delante de las apbfisis transvecsas de las vrtebras cervicales segunda. tercera y a veces la cuarta, sepando & ellas por el msnilo recto anterior de la abeza. Esi separado del espacio retroestleo por la aponeumis profunda del cuello y, a travs de esta aponeumis. se relaciona con la arteria cartida interna y los elementos nerviosos que se relacionan con eiia Cpares craneales X y Ni).Iniercarnbia anasiomosis con el ganglio del nenio vago; tiene relaciones igualmente con Ia vena yugular interna y con los pares d e s M y X.Parece ser que dependiendo de la altura de la bifurcacin carottdea,,el & o es ms o menas alto, aunque generalmente se considera que su polo inferior est a nivel del ngulo de la mandbula, Representa la fusin de cuatro ganglio~ cenicales, por lo cual proporciona ramos comunicantes grises a los cuatro primeros nervios espinales cervicales. Viene a medir de 2 a 3 cm de longitud y configura una buena referencia para situar el mnco simptico en el cuello,

Mandbula

d. ooneiricim medla de la faringe

Hg. 15-2. Dkstrlbuclbn perifrica del IX pa craneal.

Desde el v6rtice del ganglio cervical superior surgen uno o ms nenios carotdeos internos (n. cdroticus inlernusj, que contribuyen a formar el plexo carotdeo interno $ 1 curoticus ~ interud (Fig. 15-41, alrededor de la arteria cartida interna, llegando al interior del conducto carotdeo. En el propio plexo hay adems algunas neu-

V. yugular int.

--

A. cardtida int

Ganglio inf. del n. vago (plexiforme)


N. accesono

A. carbtlda ext.

A. facial N. hipogloso

Ganglio cewical sup.


A vertsbral N vertebral N. vago

N Iarlngm sup

M. escalono ant.

m-

Gdnduia tirodes A. carbtida comn

Ganglio cewical medio

7
M. ornohioideo

timide, ind

A. cervical ascendentg
',

Tronco tirocewic

4 7

Asa de Vieussens

A. subclavia V. subclavia

Clavlcula -

F i . 15-3.

Visin general del slstema slrnptlco del cuello.

D d e el v M c e del &o cm1al superior surgen uno o ms d o 8 arotdeos h k r m s (n.mmicus internus), que contribuyen a f m d p h amthh inierno I@hus camiclls i n h u s ) (Fig. 1j 4 ) , a M d o r de Ia arteria cartida interna, Uegando al interior del conducto arotideo. En el propio plexo hay adems algunas neu-

accesorio

+ -

N. g l d W I n g a A. facial

Ganglio cervical sup


A vertebral N vertebral

. N. vago --

i ' 4

escaleno ant.

-Ganglla cewlcai inf.

Flg. 1S-X

n general de( slstema slm-

del wello.

mnas ganglionares, en las que terminan fibras preganglianare.simpticas del ganglio cenical supeiior. Con la arteria cartida interna llegan ramas simpticas al cerebro, a la hipiifisis, a la Mita y al seno esfenoidal. Tambin del plexo carolideo surgen mmas para los pares cnneales 111, W,m a ofdlmica del V par el-anea1y VI. El nervio caroticoiimpnico se daprende en la caja del tmpano y acompaiia a la rama tirnpinica del nervio giosofarngeo. E l nervio p e m profundo o pema profundo mayor se desprende del plexo carotdeo i n m o en la parte superior del agujero rasgado anterior, para unirse a la rama petrasa mayar del Vi1 par craneal y consWuir as el nervio del conducto pterigoideo o vidiano, que se dmge hacia el ganglio pterlgopalatino, el cual es atravesado por atas fibras simpticas, y finalmente se distribuye en la mucosa faringea y nasal y m la glndula bcrimal. E l plexo carot'ideo interno da tambin una miz simptica del ganglio aliar (ganglio parasmptico situada en la rbita), que nace bien del nervio naxdiar o del plexo de la arteria oftilmica; son fibras que pasan de hrgo por el citado ganglio, para alcantar el glok ocular coni los nervios ciliares coitos e i n e m los vasos de la mmicks y deJ iris, as como el msculo dilatador de la pupiia (ver Capitulo 17, correspondiente a rganos de los sentidos).

Los nervios a d h (Fig, ~ 154) son f h r a s procedentes de los tres ganglios cenrlcales siinptim, que teminan en el piexo cardaco @ERlnrs cardhcw).El riervfo cardhm c t m M superlor (H.cc~rdhceis cervical&W ' o r l p& del ganglio superior; va posterior a la vaina ctirotidea y pasa generalmente p r delante de la a m i a tiroidea inferior e ingresa en el interior del tbrax, bien por delante o por detrs de la arteria subclavia. E 1 del lado derecho se anastomosa con los nervios laringeos externo y recurrente. as como con el m i o vago. El del lado izquierdo &ende con la arteria d d a comn, para alcanzar el plexo cardaco por &bajo del arco abrtico. El n m i o c d k o c d d medio (n. d i a c m ceniicalk d u s ) se dirige i n f m m e dialniente en el lado derecho, junto con el superior; y en el lado izquierdo se une al nemio inferior, para pasar medid al arco artiro, cerca del nervio h g e o recurrente, ya en la cavidad torcica. B nwvIo catdiaco cervical Mdm n.cardiaicus cewica11k inferior] se dirige anteraudalmente; en el lado derecho queda por detrs de la arteria subclakia y del tronco braquioceflico, y en el lado izquierdo se une al nervio cardaco medio. Los dos s e anastomosan con el nervio Iarngeo recurrente de su lado.
&n@cico c e r v i a lugar a io. htemp5n & h he*ira de su misrno lado, Td slaiaci6n da Iupr al siridmw de Homer, que una constriccin pupitar, por @ U s M msculo dilatad@ de la pupioa ' & del @rpado superior, por prlisis del b que eleva el

del

0h a dd ajo, pmhMemente d~&lap&irlisisdelfl~~~~~h~om.ohitalis,y latacih y fah de sudorauh en la cara y 41 d o , por faka de k m c i h m a s sanguinea y de b ghdilias sudorpliras c-ndientes

suprior, un ligm endoftalmas

Del ganglio cervical superior surgen tambin ramas posganglionares para la arteria car6tida externa, formando el conrespondiente plexo a d d e u externo @lexics caro-

Plexo timpAnico Nn. petrosos oculomotor ( 1 ) Ganglio biico R. rnandibular del n trighmino N. vidiano R oh8mico d e n trigBmino

r,

N. lacrimal

1
1

1 1

GlAndula lacrimal

1 1

1
1

R. maxilar del n trjghmino

11

pfronta
:,
*

N. timpLnico

N. infraorbitario A. menlngea media N. glosofarlngeo (M) N. accesorio (XI) Segundo n espina, cervical
J

e=
3Lengua

h q

Ganglio cervical sup.

N. vago (X)

A. carhtida int. y plexo carotldeo V yugular int


iu. cardiaco sup.

Ganglio cervical medio

Sexto n. espinal csrvical


, ,,

N hipogloso (XII)

1 '

~ldndula sublingual Ganglio sublingual Ganglio subrnandibular Glndula submandibular

A. facial

. -, . . -.
+

Ganglio cewtcal

inf.

Octavo n. espinal ceivical

rJ
m
4

R . comunicante

Primer n. espinal torAcico

N arlngeo recurrente

A. subclavia

l 1

Asa s~,,,-via

Fig. 15-4. Vlsln general del slstema vegetatlvo cefallco,

ficw extemus), que acompafia a las correspondientes ramas de la a m i a y que sirven para inervar los vasos y gIndulas s u d o i p y salivares del territorio. Las fibras sudo-

r p de la a r a se dishbuven en gran medida con las ramas del nervio trigimino hasta cerca de su terminacin Conociendo la imgaci6n & las glndulas salivares se deduce por dnde le Uega su inmacin simpim.
El ganglio cewid superior, adems de dar ramas comunicantes grises para los cuatro primeros nervios cervicales, segn ya se ha dicho, desde los plexw carotdeos interna y externo surgen ramas para l o s pues craneales de la m,en concreto, el o& yugdar In,&gidlarisl. Nace del polo superior del ganglio y asciende pegado a la adventicia de la vena yugular. y ai llegar al agujero yugular da una rama para el ganglio inferior del nenio vago y para el ganglio inferior del nervio glosofarngeo;el nervio yugular adems enva fibras posganglionares a los nervios hipogloso y accesorio.

m (mmi laygopbaygpJI que se sitan pmfdamente a la vaina carotida


para unirse al plexo fahgeo y as inervar a las glndulas y vasas sanguneos de la laringe y faringe.

El nervio cardaco superior surge del pgiio, Tambin tiene unas iamas Mngofb

Gango~rndio El gmgh c c d d medio @ungIion cewl'cale medium) (Figs. 15-3 y 15-4) se encuentra a nivel de la sexta vrtebra mqd,y mk exactamente, a nivel del llamado mbhculo caroddeo, Es muy inconstante y cuando existe es de dimensiones reducidas. Generalmente se relaciona con la arteria tiroidea inerior, y cuando no exisie como entidad clara, se constituye un desdoblamiento del tronco simptico que abraza a la arteria. Puede situarse ms caudalmente, a nivel de la arteria verkbral, y puede tambien incluso fusionarse total o parmimente con el ganglio cervical inferior. Viene a ser la fusin de 10s ganglios &cales quinio y sexto Y por eso enva ramas a los nenios cervicales quinto y m.E l ganglio enva adems ramas para la arteria tiroidea inferior, para la inmciiin simphtica de la glndula tiroides, y tarnbien proporciona rainas a los nervios laringeos recurrente y -o. Tambin enva ramas para la arteria sub clavia, p sobre todo para la arieria cartida primitiva, W e d o r de la cual forma tambin un plexo, De e1 surge el neMa cardaco medio.
Ganglio estrellado

e s t . r e l l a d o o cervicoordw @amglimi ceniicotbomhim) (Fg. 15-3 y 1 5 4 ) se enaenm al nivel del borde superior del cuelio de la primera costilla y rodea la superficie posterior de la arteria vertebral, Se encuentra por delante de la a@fisis transversa de la sptima vrtebra &cal, por d&s &l origen de la arteria vertebral y detrs de la cpula pleural. E s grande e irreguiar. Se forma por la fusin del ganglio cervical inEerior con el primero torcia, y en msiones,el ganglio inferior propiamente dicho es independiente del primer pngio tdcico. Puede estar unido al ganglio c e n i a i medio. Generalmente, el ganglio cervical medio y el cenlcoiorcico se conectan por medio del asa & la sukhda (ama sukkiu),y cuando ambos gangiios se encuentran fusionados, el asa une 138 porciones superior e inferior de la masa &ie nar comn, El ganglio cenlcotohcico envia r m s pganglionares que acompaan a El ga*

la arteria vertebral, o p b m k b d Ipim wrtebralkl, en el que se pueden distinguir dos o tres filetes prearieriales y posteriores. Peneira en la cavidad craneal con la arteria vertebral y se distribuye con sus ramas, Este plexo propciona adems Fibras a las nervios cervicales desde el cuarto aI sexto. Tambin emiie ramas posganglionares que acompaiian a la arteria subclavia o plexo subclavio @lemsubdavius], que se refuerza a nivel de la arteria axilar con las fibras simpticas que acompaan a los nervios espinales que contribuyen a formar el plexo braquial. Emite adems ramas comunicantes para l o s nervios cervicales quinto a octavo y el primero torcico; existen unos ramos comunicantes superficiales, que se sitan delante del msculo largo del cuello, y oiros profundos, que atraviesan este misculo y luego los agujeros trawersos de las vrtebras cervicales correspondientes; estas ramas profundas tambin se denominan bipartidas, porqiie se bifurcan antes de alcanzar el nentio espina1 correspondiente de su nivel y el ms superior. El nervio cardaco inferior surge del ganglio.

MUCOSAS. BASES ANAI~MICAS DE LA ANESTESIA ODONTOESTOMAT O L ~ I C(9). A

la entrada a las f m nasales constiniye el vestibulo Itiesibuium nari), revestido de un epitelio pliestratificado queratinizado, en continuidad con la piel del exterior. Ya ms en el interior, el epitelio es de tipo cihdrico, seudoestratificado, con cfufasprovistas & cilios vibrtiies y clulas calicifmes, epitdio que se prolonga con el que reviste en su hlerior a los senos paranasles. En el techo de la fosa nasal el epitelio es, sin embargo, de tipo olfatorio. El limite superior del vestbulo en la pared lateral es el Hm~1 mi.A continiiacin del vestbulo se sitiia el atrio (aldud.
la peine mis complicada de la fosa nasal es la pared lateral. En la pared lateral se distingue la existencia de un comete o concha nasal inferior, que delimita el meato nasal inferior: comete que, como toda la fosa nasal, e i t recubierto por el correspandiente epitelio, y con la pahcuiaridad de que presenta una rica v ~ c i b n por , lo que para algunos es considerado coi110 un rgano erctil, sobre iodo en los animales inferiores;tambin puede presentar folFculm linfoides, como los derns cometes. El corneie inferior es el mis alargado de los mes, El comienzo del meato nasal inferior est a unos 2 cm por encima y detrs del borde posterior del orificio del vestbulo, zona donde pueden alojarse cuerpos extranos. En la zona anterior del meato se observa iin orificio qiie corresponde a Ja desembdiira del condudo lacrimonasal.
,Ms cranealmente se encuentra el carnete o concha nasal media. En e1 meato nasal medio drena el seno maxilar, cuya desembocadura est reducida por la apbfisis maxilar de la concha nasal inferior y por la ap6fisis etmoidal de este comete, que se articula a su vez con L apiifiis undorme del etmoides. la aflfisis uncifwme queda recubieria por el epitelio, forrnando el pliegue unciforme, delante del cual la mucosa obtura completamente el seno maxilar, quedando por deiris de la misma solamente un pequeiio oficio situado justamente por encima del citado pliegue. A nivel del meato -1 medio, entir el klieve de la bulia etmoidal y el plieie uncilorm, se encuentra el m a l uncibular, y pasteriomte a h buiia etmoidal, d canal retmbular, de fomia que las celdas ermoidales anteriores se abren p r una serie de orficios tanto

Y) Las consideracima dinicoquirrgiis


hcra
RYhh

Dr,

i'aoho

~hibio H .

Seno fronhl Nn oiatorias

'

Seno estenoida

Cornete nasal medio Cornete nasal inf Llmite de la nariz Amgdala farngea Vestbulo nasal

Bolsa farngea
Rodete tubArico
. .

Rmeso farlngeo
Orificio faringm d e la tuba auditiva Paladar blando

Vestibulo bucal
Arco palatoglnso

Amgdala palatina

Vestlbulo bucal

I
( Papilas circunvaladas Arnigdala lingual
Arco palatofarngeo

F g . 16-1. Fosa nasal. cavidad bucal y faringe.

en el canal iincibiilar como en el retrobular. En la parte mas alta del canal uncibular se abre el orificio de drenaje para el seno frontal.
En el meato nasal superior se observan generalmente dos orificios para la desembocadura de las ce1das etmoidales posteriores (que al mismo tiempo tienen una sitwacihn suprior). Por detrs se sita la desembocadiira del seno esfenoidal. A veces pueden existir dos cornetes mis altos, qiie delimitan la existencia de iinos meatos inconst;lntt.s, en los quddesemht~an tambin sendas celdas etrnoidales. El seno esfenoidal drena realmente en el receso esfenoetmoidai. En la pared medial de la fosa nasal se obsena iin orificio ciego en fondo de saco, correspondiente a vestigios del rgano de Jacobson.

En la fosa mal se establecen dos corrientes de aire: una ms alta, que se dirige hacia la uina olfatcina, y otra ms baja, de d c t e r respiratorio, de modo que en los individuos con nariz aguilea, la corriente superior se dirige fAcilmenie hacia arriba, por lo que predominan en ellos los fenmenos oifamcios. E n los individuos mun dorso & la nariz c6ncavo predominan los fenbmenos rpiratmios. En La &ghci6n wurre que parte del aire de la famge llega a las mnas altas u olfatorias, por lo cual la sehsaciiin gustativa es complementada con la sensacin olorosa de las prrculas alimenticias que se desprenden, volatilizhdose a su paso por la faringe, La compleja mmfologia de las fosas nades facilita que el aire inspirado se ponga ampliamme en contacto con la mucosa nasal, A partir de la zona del v&ibulo hay un aumento brusco de la W n transversal de la cavidad nasal, lo que hace que: a nivel del meato nasal d o se formen turbulencias. El contacto con la fosa nasal hace que el aire inspirado lkgue a tener la misma ternpura que el orpnismo, y con una humedad relativa de 75 80 % cuando llega a la nasofaringe.
Segn.se vio en el captulo morespondiente a la cara y a las fosas d a c i a l e s , la cavidad m a l se contina con las cavidades a m s de los senos paranasales, que tituyen junto con la mvidad nasal una unidad ontognica, anathica y funcional. La mucosa n d se continua con la de los senos paranasala.
v . -

d i s e w m hacia los senos a v e r r r o s o sa t r a e de las cmmnes vastulares entre las venas facial y oftalnrica. L a s infecciones de tas fosas n d k s pueden dimhm hacia I m isaenw pmmales, por su continuidad m los mimos; pero hmbin a Ofi*ds mrw v ,m o sonla f o s a 4 anterior (amvbdela h h a m i , enel techode la fosa nasal), hacia la nwfaring (a de b coanas), ha& d odo medio (a travb ; &ht r o m p auditiva) y tambikn hgja el aparato Ixrimal. El fhp nasal ( r i i i m ) que se acmpafia de un rraumatbmo ~ ~ i l i c o puede ser &do a una dida de Ijquidu cefaiomqudeo a travs de una Imina d m fracturada.

de la Infwd6n hacia la xbip,

midada la misma. En la e m

-1

Receso esfenoetmoidal

arnete;t~e Gornote nasal


SUP

Desembocadura del seno frontal Cornete nasal inf. ' Desembcadu- ' ra del conducto nasalacrrmal Llmits de [a nariz Vestbulo nasal Paladar duro

b
-

Bula etmaidal

'

Amgdala farngea Orifi,c.io farlngso de la tuba auditiva Pliegue salpingopalatino Pliegue salpingofarlngeo

L.

-Paladar blando

Orificio ciego

partllaga tiroidss

Pliegue vestlbular Venblculo Plinriiin vnnal

h ' >

Flg. 16-2. Fosa nasal, cavidad bucal, farlnge y larlnge, Los cornetss nasales msdlo e lnferlor han sldo cortados.

Ctrvldad bucd ia cavidad h d (avum 0 . d (Figs. 161, 162, 16-3 y 16-51 es ei p r i m a tramo del tubo digmivo: tambin tiene que ver con las procesos de la fonacion. En la cavidad bual las aljmentos son triiiirados y mezclados con la saliva, para despus pasar a la faringe en su porcin oral. Es preciso considerar un v d u i o , que es externo a los dientes, limitado entre la mucosa de las m e ~ y hlos labios; por otra parte, la mucosa que recubre las encas junto con los dientes! y por otro lado, la cavidad bucal pmpiamente dicha.

El vestbulo (~ie~1ibulurn o&] es una hendidura estrecha incurvada, en forma de herddura, que se abre al exterior p el orificio bucal o hdhlura bncal (rima orr;F), La mucosa se deja desde la mejilla y los labios sobre las arcadas aiveolares. formando los anales o sumis ve~tibularessuperior e inferior. En cada uno de estos surcos, en la ha media, se sitan sendos relieves mucosos o kdh d d lttMo superior y & labio l Inferior Cfrendum la& superions, fmdum la& in@OnS)), h b o s surcos vesiibulares se continan entre s en la regibn p e r i o r , en la zona del Ixirde anterior de fa rama de la mandbula y del tendn del msculo temporal,

nivel del cuello del primero o segundo molar superior, la mucosa del vestlbulo presenta la papila y el orificio correspondientes al conducto de desemhdura de la glndula par6tida, lo que se puede palpar fcilmente con la punta de la lengua.

Frenillo &l labia sup.

' -

Labio sup.

L.
Paladar blando
Fma supraamigUalina 1

-Rafe del paladar

W i o inf.

-4
,
P

k r d e gingiral

m.163.

Cavidadbucal, Al fondo s e observa la porclbnoral de la farlnge.

la mejU (bucea) es el. lmite externo del vestiibulo bucal y se cantin6a anteriormente con los labios, Es la porcin comprendida entre la comisura labial y el conducto audilivo externo, y entre el m cigdtico y el borde inferior de la mandibula. En su

espesor se sita el msculo bucnnsidar, recubierto por m fascia correspondiente. El m h l o at atravesada por el conducto excretor de la glndula partida (Fig, 9-2) y por numerosas ramas del nervio bucal (rama del nervio mdibular). Una pequea parte del miisculo buccinador es^ cubierta por 10s msculos m e r o y cigomticos, asj como por la bola a d i p de Bichat (particulamenie prominente en los nios), sobre la cual se deslizan ramas del nervio facial, que se anastomosan con el nenio b u d (Captulo 9). la piel de la mejilla presenta los pelos de la barba en el varn; debido a la riqueza de su vascularlzaci6n puede enrojecer o palidecer con mpidez, debido a la inwvacin simpiia correspondiente; fibras simpiticas que acompaiian, como es lo normal, a las &as. Interiorniente, el msculo buchdor est cubierto por la miicosa! en donde se observan unas pequehs gindulas salivares, las gindnlas bu& @znukie b u c c h ) , & tipo mucoso y s e m ,que se alojan en la subi mucosa. las 4 o 5 giadulas bucales mayores que se sitan en las cemnas de la desemhadur;k clel conducto parotdea constituyen las gimhh molares Cglanduhe molaresl. lros vasos linfticos de la mejilla as como los de los labios drenan en los ganglios linfiticos submandibulares,

ver I*

cozW1US:r~~wit.s uuiw

w r e ias r c y m -

iawes a i w upiruiv 7

:ompdiente al s -i

~ r o m d a del r oeMo facial,)

son los labio8 (labium) (Fig, 16-3). Son repliegues niusculornembxanosos. Existe un labio superior (7aWum sldperis) y otro Inferior (labium iteferiusj. La comisura Ccottmmhm labiomm) es la unin entre ambos labios, que se M a por delante del nivel del primer molar y viene a coincidir con el ngulo bucal (angzdus orh). Cuando la boca est cerrada, la h e a de u n i h de ambos labia coincide cori el borde conante de los incisivos superiores. La mayor parte del espesor de los labios est constituido por el mUsculo orbicular de la h a . La zona media y suprior del labio superior es el pbiltmm, que hacia abajo se pmlo@ con el tubrcnlo labiai (ruberculuml, que viene a ser la proyecciiin del borde del labio superior. h nivel de la submucosa del labio se encuentran las ginduias I a b h @hndslheEa&), que pueclen palparse con la punta de la lengua en la a r a interna del labio,
a mur- del W m 4 brkmw higa&; pii:la qwbM&Wlabb sue f l s a ~ ~ n f .i e , , . : , ;
, I

E l limite ms anterior del vesthio

8 ,

::A,

En la ha media y en su union con la mucosa de las encas se obsman sendw repbques mucxwos o k n h i $ m u l t & r n mimpm&, jhdurn krbir fnfmbris), que con cierta frecuencia se lesionan en las d a s de los ninos pequeiiw, producind w grandes hmomgm, debido a su rica raxuladmcin. la piel de los labios se contina con la mucosa en una qih intmda o mjo de h a InMos,& un color

rasado, debido a que la piel no presenta en e s u zona su capa crnea, y sus p a p h defan transparentar la sangre de la dermis, El ite entre la piel y el rojo de los labios es neto, mhms que la continuidad con la mucosa es progresiva.

:omprensjn da luz subre h &* nandar al enfermo silbar, el

iel labio superior son pelig-; leal (seno cavernoso).


..

pm k

'w

kpM, h tii f d , por iii paliada. las i n f d n e disemlmcin hacia la avidad a a

las enca @iqiva)estn constituidas por la mucosa que cubre las zonas apicales de las apfisiis a l v e o k de maxilares y mandbula, rodeando el cuello de las piezas dentarias; de t d s formas, existe un pequeiio intersticio, o 'surco o fondo de saco gingival", entre ambas estnictum. Las encas estn fuertemente unidas al @@O de las aphis a l v e o h , as como a los dientes, p r medio de fibras colgenas de la lamina propia. la unih con el diente se hace a travs del ligamento p e r i h t a l y del cemento. la mucosa de la enca es de tipo m o g o pohratificado, de un color gris rosa y &da, como es lgico, a continuas agresiones mecnicas, Existe una fuerte unin entre la m u w de la en& y el d t e , Es la llamada unin cpilel2ca1,que es una zona especialmente dbil ante las a@oneS mednicas y bacterianas, ias encas estn hamente inervadas. Las superiores, pw ramas procedentes del nervio maxilar (&OS nasopalatino,a l v e o h superiores, medios y posteriores), y las ideriores, por ramas del newio mandibular (nerrios bucal, aIveolar inferior y lingual). la. m u m gingiv;il est relacionada no d o con el vestbulo, sino tambin con la cavidad bual propiamente dicha, y existe tambin mucosa entre las caras adyacentes de las pieas

dentanas.
bacal ppiasnente dicha (cuuum oris m r i u m j est cidhitada supei a riormente por el paladar duro y el blando, anterolateralmente p r las a r d a s dentarias e irkiommte por el cuerpo de la lengua en su zona anterior y la mucosa, que va desde la superficie inferior de la lengua hasta la superftcie interna del cuerpo de la mandbula. Existe un pliegue medio que se dirige a la parte anterior de la lengua, o mdode la lengua m u b m linguae), y a o c a d a lado del mismo la correspondiente glndula sublingual (derecha e izquierda) levanta un pUcgue s u b h p d @tea mb lingualis), en cuyo extremo anterior se abre el conducto submandibular, en la correspondiente paph s u b h g d @ a p saliwh h sublinguulis); existen una serie de pequefios conductillos de la girmdula subluigual que se abren en la superf~ie del pliegue subliiigual.

.. -.,-.--- ----. . - . , -- .--. . .


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I;&'Wv. seomhmm.~

- --,m-- r---

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t ~ hdel eb s k l

El lmite pierior de la cavidad bucal lo constiiuyai los pilares del velo del paladar o pIaiogIog0 y p a b (amrspalatog~ossm,arcuspaM@aytgmI, o pilares anterior y posterior del isrmo de las fauces, que se corresponden con el relieve que hacen los correspondientes msculos. Entre ambos pilares se encuentra una depresibn o fma a m @ h h G f a mtcmiiurls),don& se aloja Ia a@la palatina. El espacio deiirnitado por los pilares posterio~s es lo que dasicamente s e denomina istmo & la3 fasces [fslhrnm fatlcluml; algunos siriian el lmite entre la cavidad bucal y la faringe entre los pilares anteriores, mlo que la amgdala palatina pertenecera a la faringe; otros consideran como istmo de las fauces el espacio defuiido por la vula y los pilares anteriores y posteriores.

El techo de la cavidad bucal tiene una forma de h e d u n de conavidad posterior, en la que se distingue una p i n anterior o pdiular dum I$&turn dzinim), con un sustrato b, y un tercio postenor o paladar blando (eturn m&), con una hx Bbmmuscuiar. la mucosa que cubre a ambos es del mismo tipo histo1gigico. El paladar separa la cavidad bucal de las fosas d e s . Se arquea ranto en sentido transverd como anieroposterior, varindo su altura de forma considerable de unos hdividuos a

m.
El paladar dum est formado por las porciones hoiizontala del maxilar y del platino
articuladas entre s p r las suturas correspondientes, e igualmente por la porcin alveolar del nmxilar. Inmediatamente detrs de los incisivos centrala se encuentra la fosa h d s hq a w incistaj>en la que se abren 10s conductos incisivos, los cuales conducen las ramas terminales de la arteria @tina mayor y el nervio nasopalatino; a travs de estos conductos la cavidad n a d comunim con la cavidad bucal en el hueso en sem. En las zonas p s t m l a t d e s del paladar diiio se encuentran l& orificios &e pondientes a los nervios y vasos palatinos mayor y menores. El paladar duro esta recubierto por la mucosa correspondiente, que queda unida fmemente al periostio subyacente por tejido colggeno, cuyas fibras dividen la submuctlsa en un compartimento anterior, que contiene tejido graso, y mposterior, c m las ghduias salivalis palati~ias @fundhpGIlatinae),de un color marrn, que parecen msculo, secretoras de moco; posiblemente, todas estas estructuras tienen la finalidad de que el paladar quede protegido frente a las agresiones mehicas que supone la msticacin. En la lnea meda se forma un rafe, en el que no existe submucosa, donde la mucosa est unida directamente d periostio. Este rafe se termina en una zona anterior a nivel de la papila incisiva, que se halla justamente en la z m de la fosa incisiva. A partir de la zona anterior se forman una serie de pliegues radiados o rugae, los cuales, al igual que el rafe, se pueden palpar con la punta de la lengua.

El @dar blando o velo del paladar Iwlum pakzhnum) es un pliegue musculomembranoso mvil que se inserta en la parte posterior del paladar duro; se extiende poste-

\m
MUCOSAS. BASES W
T AS... ~

romferiormen~ehasta el borde libre curvo, del que cuelga la wula Cuvula palaNumll. que separa la cavidad bucal de la orofaringe y que se adapta a la zona posterior de la curvatura de la lengua. La cara anteroinferior del velo del paladar, cncava, presenta un saliente medio que s e contina con el nfe del paladar duro. Los h r d e s laterdles vienen a enganarse en las apfisis pterigoides merced a la existencia en su interior de los correspondientes msculos, que se insertan en el esfenoides y que ya Iian sido considerados. El paladar blando se prolonga lateralmente con los pilares del velo del paladar; con ellos y con el dorso de la lengua delimitan el istmo de las fauces. En el espesor del paladar b h d o se encuenuan los mirsculos ya considerados con anterioriclad; uno de ellos es el niusculo elevador del velo del paladar, que produce una elevacin del mismo, lo que, unido a la contr~cciiindel misculo constrictor superior de la faringe, que acerca la faringe hacia la cavidad Iiucal, hace que se separen las porciones nasal jT ordl de la faringe en el proceso de la deglucion; al mismo tiempo, la contraccin del msculo palatofamgeo del pilar posterior colabora a un estrechamiento del istmo de las fauces. El ve10 del paladar contiene tambin glndulas salivares mucosas y tejido luiftico. Los vasos ldticos de todo el pahdar (duro y blando) caminan lateralinerite a la amgdala palatina ): al pilar anterior, para drenar en los ganglios linticos cemicales prr)hndos.

La amigdala pala& (tonsil~up~latinaj (Figs. 12-j, 12-6, 16-1 y 1631 se sita entre ambos pilares del velo del paladar, por lo cual, segn x considere el lmite entre l cavidad bucal y la Fringe el piku anterior o el posterior, ser de sitiiacin faingea o bucal respectivaniente. En algunos casos, la amgdala est inuy hundida, por lo que para poder visualitarla es prccho rcchaz:ir el pilar antrriur. Crece con rapidez hasta los 6 o 7 anos de edad y a partir de eiitonces enipieza a involucionar, de m d o que prc-

ticamente no se observa en el Viene a tener el tamao de una almendra de eje mayor vertial. Mide como trmino medio 25 mrn de longitud, 1 5 mm de anchura y 10 mm de grosor. Pero las dimensiones son variables, pudiendo ocurrir que el tejido amigdalino invada el pilar anterior e incluso el p p i o velo del paladar, por lo cual la parte visible de la amgdaia no india exactamente cul es su tamaiio real.

la superficie libre de la amgdala presenta orificias de desembocadura de las criptas


t o n s w o ami@hs I;cryptae-Ii,

La amgdala se halla situada en la fosa migdaha V I tonsilurls], limitada por delante p r el pilar anterior del velo del paladar y el borde lateral de la p i 6 n farngea de la lengua; por detsi por el pilar posterior, junlamentc: con el pljegue faringoepiglbtico; superiormente se encuentra el velo del paladac; inferiomenic, el pliegue glosmpigi6tim lateral. El lecho & la fosa es una capa celular submucosa o apneunssis farnp, a mvs de la cual la amigdala se apoya en la musculatura constrlcora faringea, fundamentatmente, el mlisculo constrictor superior de la faringe.

Superiormente al polo m e a l de h ;idaa, la mucosa de la fosa amigdalina se deprime formando una fosita o fom s n siopratons2lia&), ~ @ r e ~ sin que viene a representar los -0s de la segunda bhfaringrri{Captulos 1 y 12) g que se prolonga por delante de la amgdala a nivel dd tercio superior de la misma. Sus paredes esth a veces tachonadas de foliculos Moides, que le dan el aspcxtu de una gran cripta amigdalina o seno & Tourtual. Por delante e inferiormente, la f w supraamigdalina e & bordeada por el pliegue triangiilar, cuyo vertice se relaciona con el kmde libre del pilar anterior del velo del paladar. Su base se extiende hasta el borde

libre de la porcin arngea de la lengua y el borde anterior se confunde con el borde libre del pilar anterior. Este pliegue es, sobre tcdo, aparente en el recin nacido y en los nios pequeos, y se llega a h r r a r en el adulto.

La lengua Oingual (Figs. 16-1,16-2, 16-3,16-4 y 16-51 es un rgano fundamentalmente miiscukiso que tiene que ver con el lenguaje, la m;tsiicacin, la degliicin y la succin. Prescrita una raz Ira& Nnguael, a cuyo travs pasan mscu1os lingiiales extsecos, as como vasos y nervios. Presenta tamhikn un cuerpo (corpus li?zguae), formado por musculatura y glndulas, as como por tejido conjuntivo, vasos, iiervios y foliculos linfticos.
El dorso de l a lengua (dorsunz linguue] (Figs. 16-3 y 16-41, convexo, est en contacto con el paiadar cuando la boca esta cerrada. El cuerpo de la lengua descansa en su superficie inferior sobre el suelo de la cavidad bucal. Se t e m a en la punta de la lengua ( d p x lin~uaej. Tambikn se denomina porcin biical (pn bucalis lz'nguad.La parte media del dorso de la lengiia est ligeramente deprimida en el surco medio de la lengua (sulcnis m e d h u s ltn~uae),y en su paste posterior hay un siirco en forma de V o surco terminal (su~cuteirizinfilisl,que divide la lengua en los dos tercios anteriores o porcin bucal, y un tercio posterior o porcihn farngea de la lengua. El

7 Arco palatogloso

Pliegue glosospigltico medio VaIImuI. epig,*tica

Surco terminal
Papilas circunvaladas

Surco medio de la lengua


Papiias fungiformes

Flg. 16-4. Cara dorsal de la lengua y eplglotls.

vrtice del surco terminal tiene a ser el &do dego g o w m m m ligw,l,que corresponde al lugar & origen del conducto tireogloso (Captuio 12). En el surco terminal se sitan de 7 a 12 papilas circunvaladas. la p w bucal & la cara superior de la lengua est recubierta por una mucosa espesa y densa, muy fijj a la musculatura s u b yacente. En la mucosa del dorso de la lengua se obsem tres tipos de papilas: WorIpap3laeJlqm1, f l q m m f 3 & w e f ~ ~ g i f m yI (PaPiIIae vallatae). Las papilas filiformes son las ms numerosas. Se sitan en fila, paralelamente al surco terminal, a excepcibn de la zona de la punta de la lengua. Tienen f m a criica y miden 2 a 3 rnm de longitud, y dan a la lengua su aspedo rugoso, muy Gtii para la r n o v ~ c i del h aiimenio dentro de la cavidad bucal. L a s papilas fungiformes se concentran ms en los bordes y en el vrtice de la lengua, Tienen forma globulosa y con un aspa0 rojizo y son en m e m ciuliidad que las ppilas Rlifonnes. las papilas circunvaladas o calicifom ein por delante del surco terminal y son las mayores en tarnaiio.

La porcin farngea del dorso de la lengua tiene una disposicin mi vertical, mirando hacia la cavidad f a ~ g e aLri . s u @ e de la mucosa, que es de color blanquecino, en comparacin con el color rwceo del resto det dorso & la lengua, es irregular, con pequehas prominencias irregulares, debido a la p m c i a d foiculas, que en conjunio constituyen la amgdah Ungual ftonsilkr lingrralrSI Vi.1&), S610 se puede ver esta porci6n & la lengua cuando se utilim un espejo y tirando de k lengua hacia adelante. E s t a separada de la epiglotis por un s m transversal, y lateralmente y m la hea media existen sendos pliegues mucosa que ja unen a la cara anterior de la epig k : los pliegues gioc~p@&icosmedio y laterales, El pliegue medio contiene fibras &I mxulo longitudhal superior; los tres pliegues limitan entre s (a cada lado de la ha media), la fosa o v a k d a ep%ltfca Cu&u&a ep&otiicri). i a raz de la lengua viene a estar en conrano lateralmente con la amgdala palatina. las glndulas de la porciirn Earhgea de la lengua son fundamentalmente serosas y muchos de sus conductos se abren en los surcos que rodean las papilas calidmes o circunvaladas, y tan bin en las criptas de la amgdala lingual.
La a r a inferior de la lengua (Fi.1 6 5 ) esi cubierta por una mucosa lisa, delgada y transparente, a travs & la cual se observan las venas raninas. Presenta un canal medio ms profundo que el surco medio situado en el dorso de la lengua, existiendo en algunos casos una verdadera media, desde cuya m m i d a d posterior surge el hedb & la lengua &nerlum Iinguae), a a d a lado del cual se observa un p h gue mucoso h b m d o (p!icaj?rnWj; mediahente a este pliegue se puede observar la vena V i a l profunda, Tambin a cada lado del freniIlo y muy cerca del vrtice & la lengua se encuentran las glndulas linguales anteriores, de carcter mucaso. Tambin se observan en la cara inferior de la lengua dos anchos detes longitudinale.correspondientes al relieve de los q m t h o s miisculos genioglosos, lairnimente a l o s cuales se encuentran unos canales que los separan de los borda de la lengua, la glndula salivd sublingual drena en la papila s u b l i .

El vrtice de la lengua presenta un surco medio que es continuacibn de los que existen en la cara dorsal y en la cara inferior de la lengua.

?"a

de la lengua

Relieve de la v. linguat prot. R d e t s llngual

p
Fb.16-6. Visibn lnferlorde la lengua.

Carncula subiinguai

aunWdes~,esde&,u~glsidulatItoidesquenoh d ~ y q u e s e s i t b , ~ m ~ e l ~ ~ ~ e g deh~,o~~tedebg~de.ella;semdel~
pai oakqpatada",

debido a linqxwhkmy m e n t o d i

r m i d o s hioglmos y geiogiosm, lo cual pude piomieir &&des

6 la m

i & en el recin nacido. A m , h soldadura de la lengua al d o de h m i d a (

Faringe
Iphatynr) (Figs. 1 6 1 , 162, 16-3! 166 y 16-7) es un condudo musculomembranoso de concavidad ventral, que se extiende vertidmente desde la base del crneo hasta la aliura de la sexta vitebra & a I , donde se contina con el dfago, l'hiite que puede considerarse umbin como el borde audal del cartiago cricoides, que separa la laringe de la trquea. B nivel de transicih entre la faringe y el es6fago est ms alto en el r e c i h nacido que en el aduho, y en ste ms que en el viejo, Sin embaqo, las Limites son variables tambin con los fenmenos degiutorios, pues, en efecto, la faringe asciende en la &glucin. Est situada Idetrs de las fosas nasales, de

La fsiringe

la cavidad bucal y de la laringe.


Comunica ventralmente con las fosas nasales a travk de las comas; con la cavidad bucal, a travs del istmo & las fauces, y con la laringe, a travh del aditus layyis. Tiene forma & un embudo un tanto irregular, ms ancha en la zona media que en las zonas su@m e inferior, y ms ancha en su porcibn suprior que en la inferior, En reposo mide unos 13 a 15 m & longitud, y cuando se contrae disminuye su longitud en unos 3 cm;tiene una anchura de unos 4 a 5 cm,m unos 1,5 a 2 cm en su prcibn ms caudal.

La faringe est fija por su emmidad superior a la k del crneo, en la zona del tubemilo farngeo y en las espinas del esfenoides y hasta fa extremidad superior del ala media1 de cada una de las ap6i3is pterigoides, l a cara p m i o r se relaciona con los cuerpos vertebrales micales y los m W m prevertebraies, a travs de la aponeurosis prevextebd y del espacio retrofaringeo. El limite anteior de la cara b i d de la faringe se sita a nivel del M e posterior del ala medid de la apbfisis perigoides, el ligamento pterigomandibular, d extremo posterior de la lnea miiohioidea, la cara lateral de la base de la lengua, el asta mayor del hueso hioides, el hgamento tirohioidm, el borde posterior de k lmina lateral del cartlago tiroida y la parte lateral del go cicoides. El bode inferior de la manchiula marca el limite enw la porcin cefiio y la porcin cervical & la faringe. En su zona cefh, la faringe se relaciona por su can lateral con la aitwia cartida interna, la vena yugular y los pares m a l e s IX,X, XI y NI,h cdag gangiionar shptica, asi como m la apF~is doides y los m& culos correspondientes del rrimillete de Riolano. En su pOrn6n cwvical se relaciona con el paquete vasculonerviosodel cuello y la glndula timides.
i C

muma faiinga se prolonga hacia adelante m la de las fosas nasales, cavidad bucal y larhge. Debido a la comuniacin con estas tres cavidada, es posible dividir la faringe en direccin craneocaudal en una epifarhge, rinofxhge, nasofainge o porcin nasal de la faringe; una mdamge, orofaringe, bucofaringe o prcibn o d de la faringe, y una hipofarige, iaringofaringe o porcin larngea de la @e.

La

ia porcin d de Iri faringe (plsrs d i s ) es el cairilm de los otorrinolaringle gos, Su pared anterior se confunde con las coanas, a tra* de las cuales comunica con las fosas nasales.

- Cornele nasal inf.

-Relieve del

dd h. hioides

asta mayor

Tubrculo cuneif-

TuMcub miculado
Receso pirifmne

:. a

Tz

9-

R e l b de la laringe

m. lbd.

Pared anteriorde lo furlnge.

El lmite inferior o pared inferior viene a ser en su zona anterior el propio velo &i
paladar, relativamente miivil, y en su zona posterior es el llamado istmo farngeo, a travks del cual comunican la nasofaringe y la bucofargige. En la deglucin H e istmo se cim,debido a la elwacih dd velo del paiadar y conuaccii del esfinter paiatofa-

rngeo.
En la pared bteral, a nivel del comete nasal inferim, hay un orif~cio triangular, corre pndiente a la desembwadura de la trompa ditiva o de Eustaguio [tuba auditiru], por el que la faringe se pone en comunicaci6n con el odo media y cuyo control de apemira y cierre es realizado por la mumlatura correspondiente. Se sita a I - 1,s cm por detris del comete nasal inferior y a nivel del borde superior del paladar. Por mcima y por detris del odiicio se encuentra el d e t e tubsalco (&m tu&&, que se pmionga hacia atrs con la amgdala farngea. En esta re@ se obferva una cantidad variable de tejido linfatito o am'iwlatp t u h h h (tumilla iubaria), que se contina con la amgdala fahgea. M e la parte F e n O r del rodete y hacia atrb se observri la exisiencia de un p salpingofarhp ( p l h sa@qy@agwgea), que se pierde gradualmente en la pared de la faringe y que corresponde al mmlo salpingofarngeo, que abre la trompa auditiva en la deglucin-p y hacia delante, un pliegue salpingopaiatino, menos marcado que el posterior. No es rara la existencia de un discreto reguero linfitico que se dirige desde este pliegue hasta los cornem nasales medio e inferior, Inmediatamente por encima del onfiao tubEirico se o h a un ligero relieve producido por el rnSiscuio eimdor del velo del paladar, y por detrs del rodete tuMrico, una depresin o riwieso f@ I m ~ s @ q n p o) fosita de ~ u l l e ra , cuyo nivel se sita la arteria &tida interna, que se coloca pegada a la pared latemi de la faringe. El Iimite posterior de la fosa viene a ser la pared posterior de la faringe. El receso farngeo se extiende hacia arriba, por encima del orifico tubrico, donde se denomina fosita supraiubrica, que hacia abajo se prolonga con el anal que ocupa el @ u 1 0 la-malcorrespondiente de la faringe.

El techo de la nasofaringe tiene relaciiin con el cuerpo del esfenoides, la porcin basilar del occipiial, el arco anterior del atlas y la membrana occipitmtloidea anterior. S e mta del jomixpbcrryngi~, a cuyo nivel y en la lnea mediosagita1 existe un ligero relieve en h mucosa msionado por la ad&h fat.5ngea o adenoides (tmdh pbaryngea), que es una acumulacibn de tejido linftico, sobre d o , desamliada en los ninos peqireb hasta los 6 ailos de edad, y a partir de entonces empieza a regresar. Puede extenderse en toda la altura de Ia pared posterior de la &faringe, Uepndo incluso hasta la zona de la amgdala tuMrica. P m t a una s d e de pIiegues: uno medio y dos laterales, que discurren en el tejido en sentido antwoposterior y oblicuo liacia atrs y hacia adentro, El surco (o pliegue] medio presenta frecuentemente en su atremo iinferior una depresi6n o receso medio. En su fondo, a veces se abre un diverticulo nibular, la bolsa f m h p Ibursa pbuy~gea)~ que parece ser debida a la adhesibn de la

M. palatofarlngea
Amlgdala palatlna

Tendbn del m, digAs1rico

AQ 167. Pared posterior de la fdnge,

n o t d primitivamente con la faringe y que a veces puede infectarse, formar quistes, etc. Se halia justamente ms cranealrnente a las fibras ms altas del msculo constnaor superior de la fa* y, generalmente, se extiende hacia arriba y abajo. Ms anierionnenie se encuentra la zona donde se demolib la hip6ffiis fao adenohipfisis, en relacin con la articubci6n entre vmer y esfenoides,en don& no se suele apreciar nada importante macroscbpimente,

la e n oral de la farloee (pan oralis) comunica con la cavidad bucal a travs del istmo de las fauces. Se ex~ended& el nivel del paladar blando hasta el brde superior de la epiglotis, coincidiendo este Mte inferior con un plano que pasa por el cuerpo del hueso hioides. L a amgdala paiatim esti situada en la d a r i n g e , si x mnsidera el pilar anterior del velo del pIadar como l t e entre la criviclad bucal y la faringe; de este mudo, las paredes laterales estn consti~uidaspor Im pilara del velo dd paladar y la fosa amigdrilina, con la amgdala palatina, la porcin farngea de la lengua forma parte de la pared anterior de la orofaringe.La pared pmrior se corresponde con el ni- de la segunda vtebra cervical y la superior del cuerpo de la r m , de modo que la protnisin de es&- vrtebras se pude confundir c m la existencka de iin tumor; en esta pared poswior stl observan una serie de rclic'ves qiie vienen a ser folcdos cenados. La amgdala l i i se sita cn la qi6n de la orofafinge, Entre la epiglotis y la lengua pueden l o c h ciierpos exhaos.

La p d n lahgea & la h k q e (pan. bly-ea) se extiende descic el hrde supe rior de la epiglotis al borde inferior del cricoides, p a n esmharse y continuar con el

esfago. Se halla delante de los cuerpos de las vrtebras cenicales tercera a sex*. En la pared anterior se observa la epiglotis, el orificio superior de la laringe y la prominencia que forman los cartilagos aritenoides, cricoides y los msculos correspondientes, recubiegos por la mucosa. En el Ymite entre la pared anterior y las paredes laterales se sitan los senos o recesos pirifomes (recess11spirifomis)derecho e izquierdo, fosas bastante profundas que estn separadas del nditus & la laringe por el correspondiente pliegue aritenoepigltico, iatemlmente, cada receso piriome est limitado por la superficie interna del cartlago tiroides y la membrana tirohioidea.

encuentran profundamente en relacin a h mucosa del seno piriforme, de m d que cuando se intenta extraer un cuerpo exmo alojado en el receso pueden lesir

En cuanto a la mucosa de la laringe, ver el Captulo 10.

Bases anahkas de la anestesia odontoestomatdgka


La anestesia en dontoestomatologia se realiza para evitar el dolor y para que en la intervencin no haya interferencias por parte del paciente. Asimismo, evita riesgos innecesarios. Existen varios tipos de anestesia, que van desde la tpica a la geneal, Pues bien: en esta seccin vamos a hablar de la anestesia infiltrativa, que puede ser intraligamentosa, intraseptal o paraapical.

La anestesh paraapical es la que se realiza para todas las piezas dentarias del maxilar y las mis anteriores de la mandbula. Se realiza en el fondo del vestibulo, de modo que algunos prefieren dejar el anestsico en el trayecto que recorre la aguja, hasta quedar situado a unos iniliinetros del pice de la pieza dentaria en cuestin. Por lo que respecta al incisivo central superior, se hace sobrepasando la zona del pice y muchas veces hay que intrducir el anestsico en la zona del incisivo central-contnlateral. De modo parecido se realiza la tcnica para el incisivo lateral superior, leniendo en cuenta que su lpice se siha en la zona de la fosa incisiva, que se puede palpar fcilmente. En cuanto al canino superior, conio su raz es muy larga, es muy fcil localizar por palpacin la zona del pice, y por otra parte, hay que tener en cuenta que el territorio de inervacih es variable, por lo que basta con anestesiar la zona correspondiente (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervios infraorbitario, naropalatino y palatino mayor). El primer premolar superior o bicspide superior a veces es necesario anestesiar10 a travs del paladar. sobre todo, cuando sus races estin muy sepandas; tambin hay que tener en cuenta sil inemacion variable (nervios alveolares superiores anterior y medio, nervio infraorbitario, ramas yugulolabiales, nervios palatino mayor, nasopalatino e infraorbitario), El segundo premolar superior o bicspide suprior tiene una inervacin similar a la de la anterior pieza dentaria, pero interviniendo adems los nervios alveolares superiores posteriores, formndose un plexo nemimo que puede se anestesiado por esta tcnica paraapical.

La raz mesial del primer molar superior suele estar i n e d por una rama del nervio alveolar superior media y las denias races lo estn por los nervios posteriom. Por lo quese nFae a ~ a c & a h h s u p r h r r ; ~ (n.&riopacte~ ~ rior) (Fig. 16-8), su puncin se realiza a Mde la t u h i d a d del maxilar, teniendo cuidado de no l e s h . el plexo venoso paigoideo, colorando la aguja en el fondo de L~W ~~tiblliar, en la zona del m i o & del segundo mdu,,y duigendo la aguja hacia la zorm de los @ices de ias r a b de1 tercer molar; hay que cuidar de que b aguja forme un ngulo de 45 gradas con el plano odud de los I W molares y h l a r l a todo b que permita h mmisun I a Gdel enfermo; fmahnenw, profundizar hasta unos 25 mrn como mixhno, sin perder en ningn momento la citada angulaciba ia a m t a i ap a n las molares s u p i a s -do y iimm x mlbl de forma aniC ga, es decir, abordando los neMm dveolares superiores posieriores. La anestesia de los incisivos y caninos su@m sude ser efectiva por el p d i miento paraapical; sin embgrgo, es bueno comer la tcnica de la puncih del nePvIo (Fig. 16-9), que por otm parte en realidad anestesia tejidog blandos. El d c i o por donde enierge el nenio se lmliza a 8 - 1 0 rnm por debajo del reborde infraorbitario, en la unibi de los 2/5 internos mlos 3/j &OS, en el.eje del q u n do premolar, a unos 2 cm de su ipice, y jmmente a 1 m,pordebajj de la wmtadura que se palpa en el A r d e infraorbitario (el orificio se encuem en la h e a que une-la escotadura supraorbitaria m el. ~&ciomentoniano). Para localiar el orificio bajo h piel conviene primeramente colocar el ndice de b mano izquierda en la zona de Iti escotadura mencionada. ia aguja se intxcduce a nivel del pice del segundo pxemolar, en la z m vestibular, con una angulacin de unos 40 grada. Hay que iena en cuenta que la direccin del conduao es hacia aniba, afuera y ats. Con el ndice se nota un abultamiento bajo la piel que indica la buena colmcin dei anestsico. Se puede hacer la anestesia por via c u h : en la linea de la pupila, a 1,5 cm del reborde idmorbitaio y a 1cm por dentro de Ia citada lnea.

4
TU-MB~

rr n,m i !

C'

m,16-8.
dores,

AmsieBla de b~ MP

vim ahdarss superlmes poste-

~~

ia anestesia del nerPio nampaiatlno se realiza intducienclo la aguja mpletamente paralela a la tabla externa del hueso maxilar, ya que el conducto que vehicula el nervio es paralelo a la misma. Se introduce en la papila interdentaria, a 1 cm por &tris de los incisivos! en la zona correspondiente ai hdo que hay que intervenir. k aguja se bascula hasta que se logra meter en el conducto. Hay qiie tener en cuma que el nervia inem la mucosa palatina correspondiente a los incisivos ceriti%l y lateral y al canino, anastomosndose con el nenio palatino mayor. Aunque no tiene consecuencias, hay que tener cuidado de no entrar en la fosa nasal, circunstancia que manifiecta el derrno al notar que deglute el anesthico.
El nervio paladm, mayor desciende en el conducta palatino correspondiente y emerge por el agujero palatino mayor e inma la mucosa posterior del paladar. No es conveniente la inyecciiin en el conducto, porque se pueden laionar los vasos que acompaan al nervio y porque se ocasiona anestesia del paiadar blando y de los pilares del velo del paladar, con h sensaci6n del paciente & no p d e r respirar ni deglutir. la puncin suele realizarse en el canal que se sita enire la sutura palatina y el festn gingival, en su intmLi6n con la hea que une el espacio entre los molares superio-

- &Ir

dei In raotbltarlo - Llnea de la prplla

Segundo premokr-

res primero y segundo de uno y otro lado (ver ms adelante el. p&ento tesia del nervio maxilar).
.

& anes-

La anestesia de los incisiwos y minos inferiores se d i z a por la tcnica paraapical, Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchas veces intewiene el nervio Iinew] en su inervacin, por lo que se hace necesatiii su puncin. Inmediatamene &bajo del primer premdar y en d @o medio entre el festbn gingival y el borde inferior de la niandi'bul;i a veces se encuentra el agujero mentoniano, por donde discurre el & nmtmbm (Fig. 16-10), aunque a veces es en el nivel entre el priniRn, y segundo

premolares inferiores, o bien en la zona de la raiz del segundo premolar o incluso por dekls de Pste. hem a los incisivos, al canino y en aigunm casos al primer prernolar, as como a la mucosa labial y gingival inferior y a la piel del labio inferior y ment6n. Para la anestesia del nervio mentoniano la aguja se introduce en el vedbulo, formando unos 15 grados de angulacwn con el eje del segundo premolar)con direccibn dilicua hacia abajo y adelante. E l conducto se dirige hacia arriba y atrs, El agukro esi delimitado por delante y por c k i s por un reborde cortante que puede palparse fficilmente.

Para la anestesia del primer molar inferior y cuando d agujero mentoniano se sita entre el primero y segundo molares, se utiliza el pmdmento paraapid, y en otros mser necario el navio alveolar inferim.

La anestesia del m d o akolar W&or (Pi.16-11) puede realizarse siguiendo varias &nias. La timica de puncin directa comiste en legar con la aguja ditecmmem a la zona situada inmediamente da& de la lngula mandibular o espina de Spk E s importante conocer la morologia & la rnandhla, estudidoh en el hueso en seco. Generalmente, el o&o ce encuentra en el centro & la rama de la rnandiiula (Figs, 3-7 y 3-81. En algunos mse ve que la fingula p m t a una l a d a anterior que obtura por delante el orificio de entrada al conducto, y en otros, la entrada al condicto es t& libre. Hay que tener en menta tambin que la situacin de ia lingula vara Jegn la edad del individuo. En I m Mim esr ms baja que en el adulto, y en los desdentados ms alta. hede &que la cara medial de la mde la m&da mire mpleiamente hacia adentro, o bien hacia atrs y adaiao, con lo mi h lmihcio del orificio es diferente. k WGI de inyeccin directa puede ser la siguiente (se supone que la inyecLi6n es en el lado derecho): se coloca d puipejo del dedo ndice de la mano izquierda tocando el borde anteRor de la rama de la mandbula, de modo que d dedo se site padela a la suprf~cie o c l d de l m ltimos molares jnferiores. Una linea que divide en dos miiada iguales el pulpejo del dedo p a s justamwte por la zona donde se ha de inyectar, a decir, a 8 - 10 mm por encima del plano oclusal. El enfermo ha de tener la boca abierta al mximo y la cabeza ha & estar en continuidad con el eje del tronco, procurando que h superficie oclud de los mdares inferiores quede horizontal. Uniendo el ultimo molar superior con el inferior se obsenw un relieve en la mucosa que corresponde al ligamento pteqomandib, junto al cual s e aprecia la existencia de un pequefio surco o espacio tniangular, en cuyo vrtice s e sita el punto de puncin, a decir, en la interseccin del plano que seala el ndice con el citado l i m . El cuerpo de la jennguiila ha de descansar &re la wra oclusal de los preinolares inferie res del lado opuesto (sobre el primer premolar si la mde la mmbula a a r d a y sobre d ~ g u n d o molar si a ancha), para lo cual se hace nemario que h p e h a cin & la aguja se haga en tres tiwnp: primero se introduce la aguja en el punto indicado por el de& ndice, con la aguja paralela a la superficie dml del mismo Istdo; despus hay que seguir W u c i e n d o la aguja hasta tomr el contomo de la eresta que delimita el &O, y fmlmente hay que bascular la aguja hasta apoyarla sobre la su@cie oclusal del lado contrario, como s e india ms arriba. h punta & la aguja se intduce suavemente en el punto indicado. S e aspira para excluir una inymih in~tavasculary, fhdmente, se inyecta el a n d i m . No hay que olvidar que en Iris nios el &do est mk bajo que en los adultos, y en los d d e n t a h , cx>mo esta ms alto, se introduce la aguja dirigindola sobre el borde s u w d d ndim. Otra forma de re;tlizar la inyeccin es teniendo en cuma que el d c i o de m d a del nervio se sita p r detrs de la inea milohioidea (u oblicua interna), que es f i d de palpar y s h e de referencia para la realizacidn de l a puncin. H a y que tener en cuenta que las h a s nwim para la pulpa dmaria suelen situadas en el centro del nervio, por lo cual en algunas mimes tarda en conseguirse la anestesia. Tambin

I
Orkiio menteniano

m,1610.
mentoniano.

hay que hacer notar que el paquete vasculon~ioso que se introduce en el cducto a nivel de la espina de Spix puede estar muy p e g i d o por mjuntivo, formando un verdadero embutido que hace flcil la dikisi61-1 del anestsico.

i a anestesia del nmhhqd suele conseguirse por la tcnica de inyeccin del nervio alvedar inferior, ya que habitualmente caminan ambos nmie juntos. En algunas mimes no hay ms que desplazar el cuerpo de la jeringuilla hacia el lado derecho, para inyectar d en el nervio lingual derecho directamente, por la tcnica de puncin directa del nervio alveotar inferior dttsaita ms d a . Conviene recordar que el newio Iingual se sita entre el msculo hiogioso y l a ara interna de la mandibula, en relacin al ltimo molar, en el surco aRreoloiingual, a media distancia entre la enca y la base de la lengua. Estos datos son tila p q u e para inyectar el nenio en esta m hay que retirar la lengua del paciente con una gasa o un separador hacia el lado opuesto y as inyectar el nervio,
El n m b I n d puede awesiarse localizando el orificio de desankdura de1 condudo & la glndula partida (de Stenon) en la mucosa bucal, aproximadamente, a nivel del cuello del prinier molar superior. la aguja ~ ~ A I I a 1 cm por encima y &S del orificio, situndose h m a l i en el nivel de la comisura del lado opuesto. i a aguja se introduce 1 cm,aproxhadamente. Es el modo de encontrar las ramas del nervio en el momento en que m v i s a n 4 mbsculo buccinador.

De menor utilidad en alontologa . mlas inyecciones de los $randes &, tales como el maxiiar y el maridibular, debido a las gnmie-s fdtas & sensibilidad que se provoca y que no tienen, por tanto, una aplicacibn pdaica real.

En cuanto al mdo rriam%t (Figs. 16-12 y l&l3), la vb de a W j e puede ser ohitaria, pero hay riesgo de provocar hematomas, f l m n e s , etc. Cuando se emplea la via u p t i a , se le pide al enfermo que inciine ligeramente la mhza al lado opuesto de la zona a intervenir. S e determina el ngulo i&or del hueso cigomtico palpando con el ndice o con el pulgar de la mano izquierda la apfisis coronoides de la mand-

bula, la que si no se pipa fchente, se encontrar mandando al enfermo que abra y ciem la h. La a g u j a se sita inmediatamente detrs del ngulo del hueso ugom~co, perpendicuiarmente a la piel. la aguja awdviesa el m k u l o maMem, y despus & unos 25 rnm se dama la cara posterior de la t u h e m i d a d del maxilar, para a continuacin d i la aguja hacia arriba y atrs, dcsik4ndose en el plano 6x0,de modo que la punta de la agub mire hacia el vkrtice & h iirbila. Enseguida, y despues de un tmyedo de 5 - 6 cm,la aguja pierde hmsamente el contacto smi p a r a penetrar en el fondo de la fasa pterigopalatina; cuanrlo x taca el M i o , el enfermo percibe siibitamente un dolor en los dientes mrmpndientes. Si la aguja wclvc a encontrar un a d dente &o es que ha tropezado con el ala mayor del esfenoides, con lo cual se hace preciso Uevar la aguja 1 mhacia adehte y abajo.
Existe otra va de abordaje (alta) se introduce la aguja a nivel del Angula pofitemsupetior del hueso cigonitim, m el kmde superior del arco ugomitim, o bien algunos milimetros por deprs, in&cienda la aguja perpen-e al plano sagital, a

(a-

unos j m & profundidad. La aguja se sita en el tmfondo de la fosa ptengomaxilar, en la vecindad del nervio. A veces se encuentra como olxthcuio la mtemporal del ala mayor del esfenodes, con lo cual hay que retirar la aguja y desviarla ligeramente hacia abap, para que se deslice b a p la cmta esfenotemporal y alcanzar as h fosa.

Tambin existe una va & abordaje pahtioa: el enfermo ha de redhado hacia al&, con la ha abierta. la aguja se introduce en el &da palatino m o r , que se sita a 1 cm aproximadamente, por dentro del cuello del tercer molar, en el ngulo diedro formado por el reborde aiveolar y la imina hotizontal del hueso platino, y a 4 mm mis o menos del M postenor del paladar 6seo. Se sita en el fondo de uria depmih ms o menos niarmda que se puede palpar y que determina a ia p d b n una sensacih dolorosa. la dimcir~ del conducto es oblicua con respedo al plano hobntal. A travb del conducto se Uega a h fosa pte@platina, dirigindose hacia arriba, atrs y Ligeramente hacia afuera. La profundidad de la ioyeccih es de 32 - 33 mrn. A vem, en esta h i m , la aguja se introduce en el paladar blando y entonc a se entra en la rinofarhge, con b que el a d i c o me en la avidrid far'ingea. Puede ocurrir que s e rompa la lmina pqmdicular del palatino, que es deigada, con lo que el anestsico entra en la cavidad nasal.

Ag. 1613. Anestes!u del nervlo maxllor. introduckndo b aguja o nivel del orlflco polotino

m .

Abordaje del nerPio d u l a r (FIg. 16-14: el ndice de la mano derecha ha & localizar la apbf~isiscigdtica, el cuelo del &dilo y la apf~iscoronoides. En el tringulo formado por estos tres accidentes se intduce la aguja perpendicularmente a la piel, a ras de la arcada cigomitica y a igual distancia de l o s das accidentes inferiores. Tiene el inconveniente de que se puede daiiar la arteria m d r . Para otros, la aguja ha de situarse por delante del tuMrculo articular del arco cigomtico (que se encuentra por delante de la articulacibn ternporomandibular), que es fficii de palpar. Pueden encontrarse los siguientes obst8culos: la cresta esfenotemporal o el ala lateral de la apfisis pterigoides; en este ltimo ciso no hay ms que llevar la aguja hacia atds. h profiindidad de la inyeccibn vlene a ser de unos 45 m. Cuando se alcanza el nervio, el enfermo nota dolor en la lengua y en la zona de la mandbula. Como existe gran cantidad de plexos venosos, conviene hacer una aspiracin antes de realizar la inyeccih. las estructuras que se atraviesan son: la piel, la aponeumis maseterina, el msculo masetero en su zona de insercibn y el msculo pterigoideo lateral.

oeilvio niiiseterlno, que es un nervio motor, con el fin de aliviar el trismus, por contraccibn del msculo rnasetero, h s referencias anatmicas
A veces conviene inftltrar el

a utilizar son las mismas que para el nervio rnandibular, pero con la pQlticuladdad de que hay que inyectar en la d e p ~ s i n precondilar, a raz del borde inferior de la a@& sis cigmitica, y profundizando unos 20 - 25 m. Sin embargo, en algunas ocasiones el trismus es debido no d o a la contracd6n del msculo masetero, sino a todos los miisculos masticadores,con lo cual sw preferible la puncin del nervio rnandibular.
A veces hay hmms en la por una dosificacibn mnima del anestsico o bien debido a que &en anast~~nosis nemiasas, como acum con las ramas alveolares del nervio infraorbitario, o las anastomosis que m e n en las zonas medias del
Orif~io wal

m,

maxilar y la mandbula, o bien en la zona palatina. Tambin hay que tener en cuenta el problema de las inervaciones viwiantes.

N o es propsito del libro hacer una descripcin det;illada de lm @anos de los sentidos, por lo que en este capitulo se hace una demp6n somera de los mismos,

ibamUo (Fig. 17-1)


En la tercera sernana del desarrollo aparece el primer esbozo retuiiano: es una evaginacin del diencfalo en la zona hipotakica que progresivamente va avanzando para porierse en contacto con el e m h m o , en el que dexmdena la induccin de la placada bptica, que en el futuro s e a el cristalino; las dhdas de la placoda van alargnde se y tomando una orhman determinada. En el momento en que h vescula ptica se pone en contacto con el ectodermo sucede una invaginacin de de misma, arrastrando c o ~ ~ ~la ig placda o cristalinkna, hablndose ya de chpula o copa iiptica, en la que la porcin invaghada es ms gruesa que la zona ms exiema. En el reborde ventral de la copa optica se origina una hendidura coroidea o colobnica, o fisura m a i r o retiniana, que se extiende hacia la zona de engarce con el hipotilarno. En la -a semana del ~ m I l los o labios de la cisura experimentan fusibn, quedando finalmente una mna anterior de abertura que cierra la pupila,
Las dos capas de la invaginacin se ponen en contado, de mcdo que la primitiva cavidad entre ambas desapame. la cap e x i e m da origen a la zona pigmentaria de la retina. La zona ms externa de la cap interna viene a ser prctlamte la capa germinativa o ependimana, que da l u p a los cm06 y bastones; la capa del manto da lugr a ias dlulas bipolares (capa & externa), con las que hacen conexin los cona y bastones, y las clulas ganglionm (capa ms hknia),que conectan con las clulas bipolam. La c a p marguial viene a constituir las phga&rm neMw de las clulas ganglionam, que convergen hach el pedido, pam convertirse en el nervio ptico, Las r a t e s capas &I pedculo bptico dan origen a las envoituras neudghcas pro-

Flg. 17.1. Dkthtos estadlos en el d e s a m o l b del rgano de i u Mth: A d e transversal del prosencdfal a las 3 smmm del desurolo; & a los 4 semana C. a leis5 semana D. &pula bptloa y pedlculo ptloo, a i a6 semanas: E , corte immwmi dd peawlo bptlco; F, corte.sagiialque pasa por ra veskuia chieillnlana: G, cue seigltalen ia 8? s e m i a m i

taom del nervio 6ptico. E 1 desarrollo de la retina se realiza prcticamente en los cuatro quintos posteriores de la copa bptica, ya que e n el quinto anterior s61o existe una capa de clulas. Ser la porcin ciega de la retina, en donde las apas extema e interna de la ves'& ptica quedan fusionadas. En la zona posterior, sin embargo,
pueden llegar a separarse de forma patolgica las dos prkdivas apas (desprendimiento de retina).),
A medida que la vescula p i a s e va invaginando, la p l a d ptia va siendo arrastrada hacia la profundidad, transformndose en una bolsa o fosa cistaliniana, que comunica con el exterior por un fino poro que finalmente se cima, quedando un

brgano vesiculoso redondeado con una delgada dpsula que ha englobado en su interior algunas &das de desecho. Las dulas profundas se alargan pan d t u i r las Ua& f h s nlstalinianas pnniarias, mientras que las s u p f d e s pemianecen como urm capa delgada, legando a desaparecer la primitiva cavidad de la vescuia cristaliniaM.Posteriormente y dede h zona ecuatorial surgen nuevas clulas, ahrgadas, o f h s cishlinianas secunda&, que empujan a las primeras, para constituir h a s el m t r o embrionarioo ncleo del crist;ilino,

E i espacio comprendido entre la retiria y el cristalino se encuentra ocupado por una almohadilla mesenquimatm s u d a por la arteria hialoidea, que se prolonga hacia e1 interior del pediculo ptico con lo que en el futuro x r la arteria central de la retina. La arteria hialoidea se expande en forma de una fina red capilar que rapiza las aras superficial ): profunda de la cpsula cnstaliniana. Con el ciem de la fsm colobmica la masa memquhatosa queda aislada, p constituir el itreo primitivo, ricamente
vascularizado. Despus x fomd el vtreo secundario, que a c a M por hacer que regrw el primario; es avasnilar y esta constituido por una serie de Fibras ondulantes y unas pocas clubs que segregan cido hialurnico, o hialolitos. Para algunos, el vitreo es de origen e c t ~ maunque , despus se hace totalmente de tipo m d h m i c o . Para otros es &ente de origen r n d h i c o desde el principio. Delante del cristalino, el mesnquima se vacuoliza y forma wia cavidad. El rnesnquima que queda tapizando la p a n ciega de la retina origina el ins y el cuerpo ciliar. En ambas estnimras se desarrolla musculatura lisa. El medermo que envuelve directamente a la retina va a ser la coroides, de funcin eminentemente vascular, y ms externamente se constituyen la esclertia y la crnea (escleraciirnea). Se trata de un forro r n d i c o que respeta h salida del nervio 6ptico.

En un principio, ambos ojos estn -dos entre s formando un ngulo de unas 160 grados,pero poco a poco, a medida que va d m h d o s e la cara, se van desphndo hacia la inea media, con el Tin de que la visih sea binocular.
La musnilatuca exuhm ocular, estriada, derivada en parte de las somitos, segn se ha o h d o en animales inferiom,es inervada por los pares cmeales 111, IV y U , cuyo o * se sita en el mesendaio.

Los prpados permanecen fusionados hasta el sptimo m.En el espesor de los prpados se desarrollan las tarsos, para dar consistencia a los mismos, y las glndulas tardes, que desembocan en su borde, Son estnicturas que se forman in sillr. L21s pest a h son @os, de origen edhnico; junto a ellas se dmmh glndulas sudwrparas y sebaceas muy rndibd;is, a partir del ectodemo. El epitelio que recubre al prpado en su porcin superfilial a del mismo tipo que el resto de la piel del organismo y se contina con el de la conjuntiva, tambih & origen ectcd&mico, en continuidad a su vez con ei que recubre a la &m.

Las gindulas lacrimales microscpicas son de origen ectodrmico. La glndula


gran& o macroscpica se desarrolla a partir del fondo de saco conjuntiva1 sup r i o r .

II colchm del itis se & a urm falta de cierre d e la & m comida; puedi :xmckm al a q m ciliar, retina y coro&$, e induso &a el n& @m, I;r n m h a i.ridociliar -te comW en u m pe&mda del tejido que cierra e mfBcPo pupilar. la aiiddmh n un ojo mis pequeb, pudiendo ser de hasu da ercios del vohimea m l . La a n o W o falta de d m U o del op suele accim Wrse de mabmdones cerebdes g r a v e ia a m t a cxmghitli suek S r o a iionada por la nibeola, entre h cuam y semanas del desarrollo

En la visi611 hemos & dmngu unos fenbmenos fisicus merced a los cuales la luz llega convenientemente a los receptores visuales, despus de habw atravesado una serie de medios refringentes; una serie de fenmeno6 f~siolgicos, por los que la energa luminosa es transformada en energa bioelrica, la cual es transmitida hacia el m cerebral correspondiente, y unos fenW,m psiquicos, que acompaiian al p r m so de la visin.

En la Mha (retina] se sitan los receptores visuales (Fig. 17-2). Presenta una capa
pigmentaria, de clulas un tanto cuboideas, que corresponden a la capa ms externa de la primitiva copa ptica, &lulas que prducen un pigmento melnico que, como el azogado & un espeio, va a absorber los rayas luminosos, evitando la difusin en diferenta ngulos hacia las capas ms profundas, A continuacin se sitan las capas propiamente visuales. La p W n ptica o coroida de la @atJ qlica reiinae) at separada de la pord6n dliar o ciega (pan d K i r i s retime)por una zona dentada u ora semita (ora mata). Dentro de la retina visual se distingue una primera capa de conos y bastones, que vienen a ser las pdongaciones dendrticas de las d l u l a s neniosas que recogen los estmulos luminosos, J + m conos sirven especialmente p la visin diurna o ftjca y los bastones para la noduma O escot6pia. los c o m recogen radiacimes luminosas mathdo diversas longitudes de onda: los colores. En cambio, los bastones dan cuenta de la intensidad luminosa, por lo cual adaptados a la visi611en la oscuidad.

eacias son fatales, h sa p a s ms p h d a s son en cambio nutridas por 1

La siguiente capa de la retina es la limitante externa, con fibras de MUer, que la mantienen en su sitio. La ap granulosa externa es la & los cuerpos de las clulas de los conos y bastones. a capa plexiforme externa es la zona de unibn con las dlulas bipolares, de modo que varios conos y bastones se unen a una dlula bipolar por fen6menos de convergencia, siendo mayores las convergencias para los

Flg. 17 - 2 Or~nizocin de las cqxis de la reiina.

bastones que para los conos; m esta capa se encuentran las clulas de Miier, de tipo neurdglico. La capa plexiforme interna es la de la unibn con las dlulas ganglionares. La c a p granulosa interna es la de las clulas ganglionares (mal lamadas clulas gangiionares), que dan lugar a las h a s del nervio ptico, las d e s surgen en ngulo recto de dichas clulas. Despus siguen la capa de las fibras del nervio ptico y la limitante interna, constituida Qta por las fibras internas unidas de las clulas de MUer

Todas esras capas retinianas son transparentm, p a n que puedan Uegar los rayos luminosos a la capa de conos y bamnes, rayas que son reflejados haaa los conos y basto na,a nivel de la capa pigmentaria. k zona de mayor agudem visual es la que compnde al extremo del eje visual, en el fondo de la retina, de un color d e n t o o mcuia liitasi o mancha amarilla, ovalada, de eje mayor horizontal, claramente visible con el oftalmoscopio

(Fig. 17-31, En realidad, la mcula se o b s m de un color rojo oscura, con una*= central deprimida tambin Uamada fm cmtraIi~~ que refleja intensamente la luz, La paph del d o ptico (disctrs n. oplici) presenta una excamidn(a#t ~ n. b & ) . a paph del nenio ptica se sita medialmente o nadmente con respedo a la m i d a I m , viene a ser de 1,5 cm de dhetro. las fibras de las clulas g a n g l i m r e s atravimn la retina a nivel del disco del m i o ptico (fibras que han de perforar las restantes capas dares). fl mximo nmero de conos se sita a nivel de la mcuia ltea; y hay & bastones cuanto ms m dejamos de la mancha
almilla.

A nive1 de Ia papila del nmio ptico se obsenwi las ramas de fa arteria central de la reiina, arteria que se sitria en el espesor del nervio ptico. i a arteria da una rama superior y otra inferior, d a una de las cuales se divide en una rama nasal y otra tem pral larterida empdb rerinae , temporalis infertor, d i s superrot; riasalh injenbrj, acompaadas de Itis m s p d i e n t e s venas, que tambikn coduyen en la papila para constituir la vena central de la retina.

papila del d o 6@m,W qile en ot~asmas, lo que aplica que en el despren $miento de retina, las zonas donde la queda fijada m las cmespondlente

Las venas son ms exterrms que las artaias, estando todas ellas en la capa & fibras de la retina (m&k@w& Wnaesuperior, temparalls I l a f d t ; d h s u p q nasalb i n f & ) . Tambin exkm atwioh y vnulas superior e InfesIor (arrertda, m& manrlarfsm w o q tnfedor).

E l espor de la retina es desde 0,4 mm


zona & la ora serrata.

junto al neMo ptico, hasta 0,l

mm en la

m
l a mina est forrada extemamente por la uva (Fig. 174, que es una capa de origen mesenquirnatoso, eminentemente vascular y fuertemente cargada de pigmento. Es la capa vascular del o j o , constituida por la coroides, cuerpo ciliar e iris. la comida (&oroidea) es la capa que nutre a las clulas pigmentarias de la retina y a los canas y bastones. En ella se distinguen varias capas histolbgias, entre las que destaca la apa vascular, que es h que contiene las arterias y venas m p d e n t e s en sus m- fundamentales. La coroides se contina hacia adelante con el caerpo d h ( c o w dliare),de fornia mngdar al corte. Tiene una cara externa, aplicada a la exle&ica; una cara interna y una cara anterior, que se confunde con el sistema t r a h l a r esclemorneal, Presenta un anillo ciliar y unos p m e s o s ciliares. Est muy vascularizado y p m t a unos pelotones vascuhm que van a formar los p m a a c b @mmw ciliare~)~ con una serie de entrantes y salientes, procesos que esto formando conti-

W b l a tmporel Inf. de ia retlna Venula tempwal lni. de la retina Va~ws maculares

1 '

Flg. 17-5. Fondo de ojo, ! % c b a m n ks orterlolas y Anulas retlniunas convergiendo en el disco del W o ptico,Ojo derecho,

nuamente un trasudado de composicin a d o p al liquido intersticial y que en parte es reabsorbido p el sistema venoso de 10s procesos ciliares. Parte del trasudado es vertido en fa cmara posterior del ojo (que es el espacio que queda entre el iris y el cristalino); se trata del humor acuoso, Los procesos ciliares estn cubierto$ por la

porci6n ciliar de la retina, a travs de la cual ha de pasar tal humor acuoso. Este liquido baa la o r a anmior del cristalino y en l se reciben los produdos de desecho del mismo. El humor acuoso pasa a travs de la abertura que deja el iris o pupila OuplhI hacia la dmara anterior (espacio situado delante del iris); y en el ngulo & la caniara,justamente en el nguio que f o m n el iris y la crnea, es mbsorbido, El cuerpo ciliar contiene en su espesor el mscuia ciiiar Cm,ciliaris), en el que se distinguen unas fibras musculares meridianas o mfisculo de Brcke, fibras en situacin radial y fibras en situacin circular, o mUsculo de Rouget o de Mller. Es una musculatura que actSia por accibn del sistema parasimptico; en ambio, el sistema simptico, que a h i a el globo ocubr con las arterias, realiza el efecto contrario. El rnUsculo ciliar tiene una accin directa sobre el cristalino, el cual est sujeto por medio & la ziinula de Zuui o znuh dHar {z& dhris)(Fig. 17-4); tal ligamento mnuiar o suspensorio se inserta p m e n t e por detrs de la zona de los procesos diam, e inclusive, en ellos mismos. la contraccin del msculo ciliar mporra una alteracibn en los dimetros de la lente biconvexa que constituye elmis-

talino; al mismo tiempo lo desplaza anteriorniente y, por consiguiente, provoca su


elongacin.

El i & (M) es el diafragma que regula el paso de la luz hacia ta retina a travs de la pupila (en aego, c m ) . El tamao de la pupila &pende & diverm factores, como la edad, el atado del sistema &OSO vegetativo y de rnuhud de circunstancias. Por ser continuidad del cuerpo ciliar y de la coroides, tiene prcticamente las mismas capas histolbgicas que &m,pero con la partiwhidad de que su c u a anterior est tapiada por un endoteIio del mismo tipo que reviste b a r a m o r de la chea. Su cara posterior, al igual que la corodes y el cuerpo ciliar, est m e s t i d a por la porcin ciega de la retina (su porcin iriciiana), con clulas pigmentah. Su can anterior es muy rugosa, E l aroma del iris posee adems pigrnmtadbn. Tambin esta muy vasculanzado; puede o b m un c ' d o arteria1 mayor alrededor del Uis, del que surgen ramas &es que confluyen para fmrun c ' m l o arteria1 menor, situado en la zona puphr. k red arteria1 radiada va ampaiiada de fibras musculara lisas que subvienen a la diiataciJin de la pupila (miisailo dilatador del iris: la dilaracih de la pupila es la midtiasis) y que son de uiemcih simptica, Detrs del crculo arterid menor se sita una musculatura herrada en ambio por el parasimpcio (msculo constrictor del iris), cuya accin es la conmccibn de la pupila (miosis).

9 camaIio de la pupila mis de acuerdo a la visin cercana o lejana, o de 4


tl grada & luhiino$dad ambiental. las dos pupilas r a c ~ h a al n mismo tmp os &dos. Si hay gffmwiade amacdn entre ambas pupilas hay que sospe
" , .

Adenis del humor acuoso, los medios mparentes del globo ocular (Fig. 17-4) son los siguientes:

la c h a IcomaI es un medio transparente situado en el polo anterior del gloh ocular, Su radio es ms pequeo que el de la esclet.litica y es un poco ms gruesa que ella, Es menos gruesa en el centro qEe en la periferia. Es de estmctura fibrosa, teniendo en cuenta que las m a l l a s de coigeno se disponen paralelamente para que la luz pase fcilmente. l a drnea es l i t e ovaiada en sentido m n s v d y su radio varia adems de fuera adentro y & amba abap.

En su interior, la crnea a i cubierta por una membrana [de Descemet) particularmente elstica, y un endotelio que se contina m el que recubre el iris. En la parte anterior & protegida por la membrana de Bowman, que es una condeosacinm tiva, y un epitelio pobtificado sin querathim, con gran cantidad & t ~ a o n e s netvim, sobre todo, de tipo d d o m (de ah que las lceras comeales sean especialmente dolorosas). Est baada por dentro p el humor acuoso y por fuera por la secrecibn lachal, liquidos que mantienen la transparencia & la c6rnea y, al mismo timp, intervienen en su nutricih, ya que la crnea no posee r z m , si no quedaria impedida la visibn.

Grasa orblterla

l
O r e serreta
Careiues

1.'""
Arceda aiterial aupraorbiteria
'

M. wblcular dml ojo

f lbrw meridi-s del m. ciliar Rbras radlalee del m. oiliw

Arcade artetial rnarglnal

Esvcma del lrlm


Oistalino (M)

M. d n t e r de la pupila

Flg. 17-4. Corte sq#d del pipodosuperlw, de la escierocbrnea y del erlstdlno.

b p a d humor hada la ciralac por medio de las venas mi, Ej humr acum, por m por su mih,va a coxriprhk el ha& y w a dar alojomi tenslbnoculal, queviene a ser de una 11

m,

El crisaho (lens) es el medio tmsparente situado detrs de la cma y d t las cmaras anterior y posterior del ojo. Es una lente biconvexa, cuyo radio de curvatura posterior es mayor que el de su c m anterior. ia cuctancia Instaliniana es un tejido propio del cristalino, constituido por fibras prismticas hexagonales y planas. organizado en un ncleo y una m . E l ncleo es la parte ms interna y densa, que con la edad en agua y se vuelve ms duro. I;i parte a e m a o c o m es rns blanda y c m un myor contenido en agua. En su cara anterior el cristah esta recubietto & ua epitelio. Est sujeio al cuerpo ciliar por medio & la z6nula ciliar, a travs & la cual es msmitida la contraccibn del m h l o ciliar, influyendo asi en la convexidad y siiuacin del cristalina en los fen6mosde la acomdaun.

El medio transparente ms posterior es el humor o ciaerpo v t m (corpus uirreum), estructura del tipo de una sustancia iriteduiar amorfa y tr;inspQiente gelificada,Clulas situadas justamente por detras de h znula tienen capacidad organizativa para producir este gel. El vtreo at q m d o del cristalino por un espacio fibriiar laxo o retm lenticuhr de erger, lo que hace que el cnstalmo est apoyado realmente en una fosa (fosa hialoidea). la constitucin del v m es diferente en la periferia que en las mas centrales. La zona penfrica es la llamada hialoides, En la zona central existe un retculo & fibdh muy finas que alojan entre sus mallas propiamente el humor vitreo, aceIdar y arnoifo. Realmente, las fibras del cuerpo vtreo p n hacia adelante, por delante del aistaho, contribuyendo tambin a la sujecin de la lente junto con la znula, El h w vtreo mantiene al cristal en su p i c i hy comprime a la retina, evitando los desprendimientos de la misma,Es adems un sistema dibptrico de refraccibn imprescindible p el proceso fisico de la visin. Est atravesado por el conducto hialoideo de Cloquet, & la pnmierva arteria hialoidea.

i a capa aexterna del giobo ocular es la esclerocrnea (Fig. 17-41, constituida por la cbrnea y h derticn. La m c k d b (%/era], en continuidad con la crnea, es opaca, sin prcticamente inervacin y compuesta de fibras col~nas sin la &posicin @ella que caracteriza a las de la cbrnea, Azulada en el nio y blanquecina en el adulto, es un forro duro de 0,5 mm de espesor que protege con fmem al giobo ocular, Presenta una serie de orificios para el paso no &lo de los nervios sensitivos que inervan a la esclertica y a,la crnea (procedentes & la rama W a del newio trigmino), sino tambin & f i h s simpticas y parasimptias para la inervacin de la musculatura lisa & la a&cin. F m s fhm neniosas attaviesan el polo posterior, que presena un importante p la salida del nervio bptico, zona denominada lmina criba, que es la que empieza a ceder en el aumento de la tensin ocular. El polo pocterior pmenta adems unos 1 5 a Mi oriicios, ya que da paso tambin a ramas arteriales tales como las arterias d i corias posteriores (en nmero de 12 a 141, situadas aldedor del nervio 6ptico y que se ramscan en el apesor de la capa vasalar del ojo;y orificios para las ramas ciliares largas psteriora (en nmero de 2 o 3), que se sitan a cada lado del globo ocular y alcamn fdmente el d d o aneriai mayor del iris (en cuya fomubn tambi6n intervienen las arterias dares anteriores, que en nmero de 6 a 8 amviesan

la escledica muy cerca de la crnea). En la zona anterior de la escler&ca se obsem la salida & las venas diares anteriores, que son las enmrgadas de recoger el humor acucrso. las venas vortims, que son en nmero de 4 (2 suprincm y 2 inferiores), atravhn la esclertica a nivel del ecuador del globo ocular,

La cavidad orbitaria esed KV& por un W t i o orbitario o perlorMia, que aunque tiene la funcin propia del periostio, solamente se fija de manera laxa a los huesos. Emite una hoja que se iriserta en ambas crestas haimah para formar una fosa lacrimal, a cavidad donde se aloja el saco lacrimal. Tambin se dsspone en forma de puente mnjuntivo a nive1 de la cisura o r b i w inferior, donde erasten algunas fibras musculares lisas o mtnsculo o&tariq que a un vestigio de una primitiva capa m u d a r periorbhia. la perirbita aumenta de grosor a nivel de los retardes orbitdos, donde presta insercin a la conjuntiva de los prpados. A nivel del reborde sup1;1orhrio dep un orificio para el paso del &o supratrocIear,

i a gmaorbitarja es Manda y lobulada, por la existencia de abundanm tabiques, y reabierta pw una cipsula delgada que se adhiere laxamente a la perirbita. El incremento de gras;i retroocular produce el mfldm~s, tpico del hipertiroidismo. Esta cp sula grasa, en la zona de contacto con el globo ocular, esta refomda por la c * & Tenw, que est unida laxamente a la esclertica por delicadas trabculas, y se confunde con la vaina del nervjo ptico y can el tejido subconjuntiva1 en el bode corneal. k cpsula de Tenon forma un ligarmrito s u m o que, a n i d o de c a ~ sujeta el globo d a r m su zona inferior; despus de extirpaciones del hueso niaxilar, puede ser utilizada como cavidad para el ojo artificial, la cpsula & Tenon se cantina con el epimisio de los rnkuios, y a nivel del nervio 6- es @mda p r los
correspndienta vasos y nwvios.

Aunque es posible que el globo ocular pueda moverse dentro de la dpsula de Tenon y esta ijiiima demu de la g r a a orbitaria, lo ms probable es que en los movimientos nomb Q dpsula y la grasa se desplacen junto .con el globo ocular, los movimientos realmente se realizan por accin de los sistenasis n m u s c i h s avlares m i pondientes a la musculatura &da que, como se p e @ & en al Captulo l, es h i vada & los acrosomitas cefiicos. Se trata de la rnuscuhtura mo&, constituida por los siguienfa msculos:
tos msculos m (m.r ~ t t i i supenol; s inferior, msdlalis, himk] se inseitan en la esllerbtia, pmisamente en el paralelo del glah d a r que c o m s p d e a la ora mata, el cual a su vez es equidistante entre el paraielo que corresponde al limba e s d e m m l y d ecuador del globo ocular. Sor! inserciones que han de atravttsar la d p h de Tenon. De los msculos rectos, el que se inserta ms ventralmente es el recio superior, y le siguen el recto lateral, d reao medd y el recto infeior. Por otra parte, los msculos rectos superior e inferior quedan insertados un tanto medialmeme al eje vertical del globo d a r . Los cuatro msculos rectos se dirigen hacia ats para

Tr&lea del m. obliam 8up.


M. recto sup,

M.

M. o b l i sup. le!,

M.recio med.
N. m c o

reunirse en la porcin ha del conducto optico, en el fondo de la rbita, El recto laten l incluso se inserta en el hueso vecino (en las alas mayor y menor del nfenoida). La contraccin de los msculos rectos determiria una desviacin de la di&h visual hacia arriba, abajo, adentro a afuen, segn de qu miisculo se me. Del msculo recto superior deriva otro msculo independiente, el msculo e h d m M p&pado s u Tm.leuatorp@bm a ) , que acta al mismo tiempo que el recto suprior en la elevacin del prpado.
los dos m d w o b k (m. obliquiaf superior, irif-I toman imrcin en la escler6ti por d e del ecuador del globo ocular. Contrarrestan el posible hundimiento del globo ocular que ocasionara la acciiin conjunta de I m isUscululos mos. Ej miixulo oblicuo inferior a menor tira del polo posterior del ojo hacia delante, ya que* se enpcha en el reborde de la hbia, por fuera del canal l a c r i m d : pasa bajo el msculo recto inferior para imarse en Ia esclerdia, en un nivel un p o ms alto que el msculo recm l a m i , por detrs del ecuador del globo d a r . El msculo oblicuo superior o mayor toma inserci6n en la polea de refiexibn, merced la cual ambia de direccin, y se prolonga hacia el fondo de b 6rbita; se inserta bajo el msculo reao superior y sus f h r a sse expanden para fusionarse con la prrin superdatetal de la esclertica, d&s del ecuador del globo d a r , El mijsculo oblicuo supior desvia el ojo hada abajo y hacia ,a en cambio, el mlisculo oblicuo inferior lo hace hacia arriba y hacia adentro.

bACJJ30$ K LOS

wnm

Cada uno de los miisdos considerados puede actuar sobre el globo d a r en relacin a tres ejes: antemperior. transversal y vertical, As, el miido m o supdor iieva el ojo hacia amitia, un poco d i a l m e n t e y gira el ojo hacia dentro. El msculo m medial desvia puramente el ojo hacia la l b media. El msculo reao inferior dwa el ojo un poco medialmente, hacia abajo y adems lo g i r a hacia afuera. El msculo reao lateral desva puramente d ojo en s d d o lateral, y el msculo oblicuo superior, adems de las acciones ya mcionadas, gira el ojo hacia adentro, y el msculo oblicuo inferior lo gira hacia afuera. As pues, si consideramos un eje verticai, m el movimiento hacia afuera o lateral, actan el musculo recto laterai y los dos m d m oblicuos; y en el movimiento inverso actan los rnscdos redo medial, superior e inferior. En relacibn a un eje transversal, en el &ento hacia atajo actiian los msculos recio mfaior y oblicuo superior; y en el movimiento hacia arriba, los msculos recto superior y dilimo infepior, ammparindoles el musculo elevador del phpado superior. En &cih a un eje ankqmie rior, la rotacin hacia afuera o anrihoraria se cealim por accin & los mdos recio inferior y oblicuo inferior; y en la rotacin hacia adenw u horaria, adan los msculos oblicuo superior y recto superior. No b y que olvidar, sin embargo, que en la mirada normal actan los 12 msculos; por otra parte, mando se mira un objeto cercano actan los dos mlsculos redos mediales p realizar la convergencia. Se puede deducir qu msculo se mueve en cida momento si se conoce que actuacin tiene ada miisculo (por ejemplo, si la mirada es hacia afuera, actan los msculos recto lateral deuncjoyrectonaedialdelotroojo. ia inmacih de la m u d a t u r a ocular exdinseca corre a cargo de tres pares mneales: ill, I V y VI pares m e a l e s .El JII par craneal o nerPio mdomMm,u ocular comn (n. ~ m ' w inenri ) a todos los m d o s mencionados, excepto los m ~ o s oblicuo superior y recto lateral, ya que el IV par craneal o * , o pattico (n. trocble~ris)~ uierva solamente el mhculo oblimo suprior, y el VI par craneal o abdaciens (n.abdtlcm) i n mal miido recto l a d . Los tres pares crageales llegan a la 6rbita a travs de la cisura orbitaria superior dade la fosa craneal media. Hay que tener en cuenta que los msculos rectos del ojo tornan insercin en el fondo de la rbita aired&r del conducto ptico y en h parte medial &i a cisw orbitaria suprior, fomiando un anillo tendinoso de insercih o d o de Zinn lanulslr mzdinacs cornmunid (Fig, 17-6), El VI par craneal entra por tal hendidura, pera p m i n e m al msculo recto lateral, lo perfora antes de aldarlo; perforac i h que es a p h a d a por el par craneal, que da enseguida um m superior y otra inferior,separadas entre s por el newio nasociliar del oftlmico. i a superior i m al msculo elevador del prpado superior y al recto superior, y la inferior, a los dems msculos de este sistema. Hay que tener en m t a que la rama pa el msculo oblicuo Lnferior emite ramitas pamimptias cmqmdientes al ganglio oftalrnico. El IV par mneal no aprovecha tal orificio del tendn de insercin del m h l o recto lateral y no atraviesa 4 anillo de Zinn, sino qui se sita superiomente al mUsculo recto lateral y al msculo elevador del prpado superior, para alcanzar al msculo oblicuo superior por su a r a orbitaria. No pasan t a m p por la dehiscencia del tendn & insercin del m h d o recto lateral los nervios lacrimal y frontal, ramas del ner-

d . recto med.

k oftamica

Nn. ciliares cortw Nn. ciliares largos


N. 6pco

M. recio tal, -

.
,
I

Ganglio citir

<w de Dnn.

Anastomosis del IIIpar craneal con el ganglio clllw akas simpaticasdel pleiio carotldeo R. sup del n. ocubmotw R. Inf. del n. oculomotOr V. oit&nica

fig. 17-6. Relaciones musculues y vasculonervloscisdel anlo t

vio oftiilmico, cuyo recomdo y ramificaciones fueron considerados en el captulo correspondiente a los nervios sensitivos.
Por medio de los nervios nasociiiar, frontal y laainial es recogida la sensibilidad ya considerada en su momento, pero adems, el nervio nasociiiar recoge sensibilidad ocular, constituyendo las ramas ciliares @S y corias. las ramas largas no pasan a travs del gangiio vegetativo que se sita latemimente al nervio ptico, o ganglio ciliar u ofdmico; y las ramas catas pasan a su travs, aunque lbgcamente no hacen en l @levo sinptico, pues no se trata de fibras vegetativas. Isis ramas ciliares largas y cortas atraviesan i a esclertia en la zona de la lmina cribosri;

El @obo ocular recibe adems inervacin parasimptica, que le llega con el 111 par cmn d . Su &o es el g@o o d h r (gangliotr &re), de donde surgen las fibras posgaoglionares, que atraviesan la zona de la imina cribosa de h esclertica para m i n a r bajo la esciertica y d @ k hacia el polo anterior del globo ocular, es decir, hacia la musculatura del cuerpo ciiiar y el msculo constnmr del i r i s .E s t a s fibras parasim@ticas del iii par c r ; u i d vienen con la rama para el m i d o o b h o inferior, para abordar el gangiio ciliar. Son Abras que acompaiian a las ramas ciliares cortas,

El pgiio ciliar es adems atravesado por fibras de carcter simptico (que acompaan tarnbien a las ramas ciliares cortas), pmdentes del plexo carotdeo interno directamente o bien previamente unindose al nmio nasociliar. Tambin existen fibras simpticas que vienen con el nervio n a d i a r (procedentes del plexo arteria1 c m pdieate) y que no pam por el & o aliar, constituyendo t e prte de las ramas ciliares @p L . a s ricas s+ticas acompaan a los abundanh vasos de la capa vascular del ojo, ejerciendo en la zona del iris la conmccin del msculo didalador.
ia vasnrlanzacin corre a cargo & la arteria o M m h (a. ophthalmica) Pig. 1 7 4y 17-i), que penetra en la Mita bajo el nmio optico y termina en el angula de la rbita, anastomosndose con h arteda facial. Se sita medialmente ai miisculo recto lateral y a1 ganglio oftlmico para, finalmente, situarse sobre el msculo reao medial, Da n u m m ramas en la orbita, que ya han sido W t a s en el capbio compildiente, pero la fundamental es la arteria c e n d de i a d m la. m i t w I I s rerime), que penetra en el nenio irptico por su zona inferior y m d .

E x i s t e n dos mofkilmkas (superior e inferior, m.qDhihalmh it@iorI, que salen por la cisura d i a r i a inferior sin pasar generalmente por el d o de Zinn, teniendo en cuenta que la vena inferior sigue al msculo m inferior, i a vena supe

Li

A. lacrimal

M. rsdo inf.
L

A. aupratr* dors. de la nariz

I\. m i d i 1 ant, M. recto med.

M.mh~3A. etmoidai poct.

FIO. 17-7.

Arterla offlmlca con s u s ramas.

.. ,

rior suele siiuaxse por encima del anillo de Zinn, y la infpor debajo. Tambifi hay que considmr las venas vorticosas y la v a centrai de la retina,
El globo ocular esd protegido por la brbita y los phpuh @+@h:p@m silperioq i n j , , ) (Fi.17-4). En cada prpado puede distinguirse una porcin ocular, que es la que esti aplicada -te: al globo miar, y una p d n orbitaia, que se corresponde en profundidad con la grasa orbitaria, estando -das ambas porciones p los surcos palpebmles suprior e inferior, siendo menos acusado el inferior que el superior. El orlficio que queda entre ambos m d o s es el onCicio palpebral, que durante el sueno queda reducido a una simple hendidura o hendidura palpebral.

'

El esqueleto de los prpados (Fii. 17-8) est constituido por un conjuntiva denso (no es cartilago) que se denomina buso ( t u w s u p o r , inferior), que proporciona al prpado rigidez y, a la par, ekicidad E l tarso llega hasta el borde libre & cada prpado y ocupa exclusivammte la porcin ocular del mismo. Est5 cubierio de piel y de mucosa, pmtando orificios de desembwadura de glndulas induidas en el mismo, cuya secrecin semifluida alcanza el borde Libre, s o l i d i W m e durante la noche y deiemiinando una odusin perfecta. Se trata & las glndulas de Meibomio. Amlios tarsos se unen entre s por haces iibcosos muy cortos, de niya reunin resultan los i@entm pdpebda latet.iily medial ~gumenrirrn pafpebrale daterale, d i a l e ) ) .E l @mento lateral se Uiserta en el reborde lateral de la rbita, y el medi lo hace en la aesia lacrimal corresprmdiente de la apbrisis frontal del m a x i l a r .Tambin el ligamerito palpebral medial tiene unas fibras reflejas y un tendn reflejo, que se inserta periormente, por detrs del a n a l lacrimal, quedando por tanto ste abrazado por la bifurcacibn de dicho ligamento. En la zona c o m p o d m t e a la porcin orbiiaria del pirpado, el tarso se prolonga con una lamina F I deigada y mvil o septo orbitario, que desde el borde perif4rico del tarso lega hiista el reborde orbitario correspondiente, con la particularidad de que en la zona medial se inserta exclusivamente en el tendn reflejo del ligamento palpebral medial. Por delante de los tarsos se encuentra el msculo orbicular de l a pkpados, en el que se M g u e una pmibn plpebral propiamente dicha y um porcin orbitaria (ver Cap'mio 9, correspondiente al sistema neuromudar del nervio facial). A nivel. de la porcion palpebral existe una porcin pre y otra retmiliar,en relacin a las pestah, as como una porcibn propiamente tarsal y una porci6n preseptal. Tanto h pmibn palpebral como la orbitaria del miisculo se insertan en los ligamentos paipebrales, de modo que la porcin palpebral salta de uno a otro ligamento, mientras que la pomin orbitaria va desde el ligamento palpebral media1 en su porcin anterior (o tendn directo) para dar la vueha y legar al mismo lugar. Algunos consideran como parte del rnsdo orbicuiar de los ojos el mUsculo de Horner, que se inserta en el tendon r e f l e jo del ligamento paipebral media1 lo porcibn la& del msculo orbicular), FJ msculo elevador del prpado superior se en el borde superior del tarso superior, atravesando sus fibras tendinosu a las del msculo orbicular, y a p l i d n b a la cara posterior del septo orbitario, al cual acompaa hasta la piel; con lo que el septo orbitario en su zona central no se inserta en el tarso, sino en a piel del prpado.

Tarso sup. -

Seco lacrimal
Lig. palpebral lal.

Li palpebral mid.

A p M . frontal da1
h, maxilar

Dets del rn6iiscula elevador del phpado superior se encuentra en el prpado una musdatun de fibras Lisas, o mbsculos palpebrales superior e inferior.

Todo el conjunio esi recubierio por la piel, que tiene la mracterstia de ser la ms delgada del organismo, por lo cual fcilmente se tumefacta por hematomas y edemas.
lo que hace que en cualquier herida (operatoria o no) de la zona sea impmcindible un vendaje pan evim las tumefacciones, En el hrde libre & ada prpado se sitan las pestaas, con las caracterlsticas propias de los pelos. Las piaas supriores estn dirlgdas en sentido contrario a las inferiores. Entre las pestaiias se encuentran las &dulas de Md, glndiilas sudorparas d ~ c a d a sy, las gindulas & Zeiss, sehceas rn&adas (ms dorsalmente y a nivel del borde libre del tarso &mnkan las g h dula de Meibomio), Entre el borde anterior o Ubre del pipdo, que contiene las pestaas, y el borde posterior, que contiene el tarso y las d h d u r a s de las glndulas de Meibomio, se encuentra La llamada lima gris o i-d, de importancia chica, ya que es una buena va de abordaje en h ciniga a ~ o 1 i i g i aE l . tejido celular subcutneo es muy laxo, lo que permite actuar ficiilmente en la cim@ esttica sin causar hemorragias.

la m m o r del m d o est mestida de conjuntiva, que viene a ser prkamente continuacin de la piel, Se refleja a nivel de los fondos de saco pm coniinuarse m la conjuntiva ocular o bulbar, la conjuntiva refleja est muy t m d a r k d a y recibe directamente vasos de la arteria oftlmica {no debe confundirse nunca la cong&n vascular del c'mlo arteria1 de la ora sercata con la congestin gen& & la
cqmiva).

En la m palpebral medial pueden observarse el pliegue sedunar y la d n c u l a Iacrirnal. El pliegue semilunar viene a ser el vesiigio de la membrana niaitante de las
a w .

La cejas Cstlpercilium) son gniesos pelos situados en la piel del reborde supraorbitario.

por La g b d d a la&

La secwibn laalmal se vierte en ei fondo de saco superior por la secreci6n pmiucida principd @ l a & k i d ) por medio & 3 a 9 conductiAmpolla del cmductllb lacrlmal I Conductillo lacrimal sup

;1

El 1
Porcibn pai bral del m. ~ b i & del ojo

Saco lacrlmal

-L-."""
Conductillo Lacrimalinf.
Conducto nasolaamai

Comm nasal d

Cornsle nasal inf,

f lg. 174. Vlskki global del opamo lacrimal

los. h t situada en la regin superolatd y anterior con r a m o al globo mlar, y en relacih con la fosa & la ghdula lacrimal del hueso frontal.Descansa sobre el mIisculo elevador del phrpado superiw, al cual abram incluso por su parte iriferior. Por deiante tiene el septo orbitario, y por detrs,una delgada lrnina conjuntiva dependiente del tejido celulogdip de fa rbita. Se trata de los h i t e s de la Uamada celda lacrimal. Se distinguen en la glndula una porcin orbitaria y otra palpebral. la secreci6n lacrimal es impulsada por el sistema parasimptico (ver Captulo 15, correspondiente al sisiema nenloso vegetativo).
Adems & la gindula lacrimal principal, existen unas glndulas mimxdpicas distrlbuidas en iodo el fondo de saco superior, que colaboran igualmente a la lbnpiem del g l h d a r y que segregan continuamente, aunque en mucha menor proporci6n que la pincipal. L a gl4ndula lacrimal principal segrega fundamentalmente bajo d e c m psiquim,
la falta de semci6n lacrimal Ueva colxlo corisecueracia la ulmcin de la crnea, -

La secrecin lacrimal es vertida hacia las fosas nasales. b s pantos h d m a k Qunctum lacrm'mak)son unos orificios situados en el. vrtice de los tubemilos lacrimales o papiias laffimales W m u i f s ) ,a pattir de las cuales nacen los m l a ' ' (ca&dw &malid, que c o m h m a nivel de las correspondientes ampoilas de ios c d u c h I d a d a (amparlla cmtkuli lacdmulh). Los conductillos laaimales superior e inferior desembocan en el saco lrecrimal lsaccecs lacrid i d , cilindrico y hgmmente aplanado en sentido transversal, cerrado por aMba en el foirihr d d s m lacnImal (jW& Wmalis), Se eficuenm rodeado por las fibras del ligamento palpebral medial en sus das tendones ya referidos, con lo cual la mtracci6n de las compndientes fibras o&iculares facilita el drenaje de la secrecin lacrimal. Su direccin es ligeramente oblicua hacia abajo, afuera y atrs, para continuarse con el coadacto (ducteis nasokacrimalid, que se siia por deni m & la ara medial del maieilar y limitada por el hmulo del unguis (ver la descrip cin de las foslts nasales en el Capitula 3, correspndiente a la cara y fosas m e o faciales). fi conducto est limitado adems por la apfisiic lacrimal de la concha nasal inferior, con lo que la desembocadura se hace en el mato nasal inferior. i aIab cadura a t protegida por un piiegue lacrimai lam'mulhl, que no es ms que un pliegue mucoso a nivel de la abertura del conducto en el meato mal inferior.

(m

rgano de la aud~c~h

El pimer esbozo del rgano de h audicibn aparece en forma de un engrosamiento chnscrito del ectodem cefaiico en la regin que corresponde al rornbencfafo, en cuya formacin infiuye l a accin induam qercmda por el cordomesoblasto vecino, En

una segunda fase influye en la diferen0a'n h accin del tubo neural en la loni del rombendfalo, de modo que si se extirpa ste, queda detenida tal diferenciacibn, i a diferenciacibn de la p l a d o l i a sucede debido a que se da una proliferacin celular intensa en s u capas J& pmfundas, lo que obliga a que la placoda se invagine poco a poco, para tranfonnarse en una vescula tica. cuyo contenido es el liquido endolinftico, el cual se fwma debido a un fdtrado a partir de los vasos que rodean el rgano.

la vescula tica tiene una forma avoidea, orientndm su eje en sentido dorsmentral. Pronto, de su cara interna y de su eKtremo dorsal surge una mginacin canalicular, que se dirige en sentido dorsal y que constituye el futuro saco endolinftico, rgano que sirve para la descompresibn de la tensin del lquido endolinftico dentro de la vescula btica. inmediatamente l a zona & impiantacin de a t e saco determina en la vesicula la existencia de un segmento dorsal y otro ventral. El segmento dorsal sigue una wolucin muy compiicada, constituyendo el utriculo, en cuya p i n superior y latemi nacen las conductos semicirculares, que siguen las tres direcciones del espacio, ya que su fmalidad va a ser la de recoger ~~en relacin a los movimientos & la abeza segn las tres direcciones. Se trata de los canales semimares anterior, pterior y horizontal, siendo ste el Itimo que aparece. Cada uno de las extremos de estos canales se dilata para fonnar las ampollas de los mnductos semicirculares, donde se desamiian receptora e s ~ d o s Estos . canales e s ~ n cohdituidos a los 31 - 32 d. A partir del sexto m m e s , una vez que se han dierenciado completamente, no hay ms que un pmm de aumento de tamado de los mismas. Los canales anterior y p e m desembocan conjuntamente en el utrculo. los tres canales estn rellenos de endolinfa. En el utrculo se f o m a d d s unas estnicturas receptoras en relacin al equilibrio, cuya dmulacih depende de movimientos lineales.

El segmento ventral es el sculo, donde se d m i i a n estnichiras receptoras para estinulo5 en relacibn a movimientos lineales. Del &culo surge una evaguiacin ventral que queda unida al mismo por un fmo conducto o condudo reuniens. Es la cclea, que se arrolla sobre si misma, dando dos v u e h y media en espid. En esta estructura en forma de caracol es donde se d m l l a n los receptores especializados para la audicin.
El VTII par craneal ser el enargado de m g e r las sensaciones tanto de la porcign acstica Como de la &tia.

Muy m p n a m e n t e y alrededor de la vescula tica, el m&quim;i se condensa a una detmninada distancia de la misma,copiando la morfologiri de los daivados de la vesida. Esta estnictura primero es cartilaginosa y despuh se hace b. Fs la pan otica del condnmneo, que se osifica hacia la -va semana del desamilo, Entre esta estructura y la vescula queda un espacio pehfkico, relleno de periiinfa, que viene a ser el almohadillado fluido & la vesicula e s t a t o a ~ c aSin . embgrgw, los derivados de la vesicula btica (o laberinto m e m h o m ) quedan unidos ai laberinto &o por unas trabculas conectivas, que hacen que quede sujeto apropiadamente en el interior del

wihm M LOS SENTlWS


Lw del Ribo m a l

Vesr la audk

Qanglb Wlbuloooclmr

Prlmra hendidura

branqulal

Caikto endoiinYtie0

P o r c m uirlcular Condenmwnqulrnatcea mrrm tiend~dra

Rmlh mcutar

Caja del tlrnpano en lomMCiOn

msYd
ucto audltho ext.

y media D, a los 7 semana%E,

F@ 17-10. Mstlntm estadlos en el desarrollo d e l brgano de la audklh A a ! a 24 2 4 esquema del oldo m .

B, a los 2 i ' d k C, a los d semanas

espacio perilinftico, Tambin el espacio p e ~ t i c del o caracol tiene una fomia espiroidea, disponindose en dos rampas: la rampa vestibular y la thphiw, denominndose al caracol membranoso rampa caclear, en la cual se d m i i a precisamente el rgano receptor de la sensibilidad acistica u 6rgano de Corti. En la base del rgano de Corti es donde se sitan las teminacima nerviosas correspondientes al VIII par mn a l , para la recogida de los estimulos sonoros.
las ondas sonoras legan al odo interno a travs del oido medio, que no es ms que una cavidad formada por la evaginacih de la primera bola farngea, dirigindose hacia la invaginacin que Com la primera hendidura branquial. h comunicacin de la expmi6n de la primera bolsa fa@a con la primitiva faringe va a ser la trompa de Ewquio, a y a misin wi la de equilibrar la presibn en la zona expansionada mn

respecto a la presin area que incidir a t n v k de la primera hendihua branquiar(de su derivado). la zona expansionada es la caja del timpaoo, que se aplica sobre la pan otfca, y- tal expansibn engioba y envuelve ntimamente a los huesecillos del odo nmedio, es decir: al estribo, que a un derivado del segundo arco branqud, y al yunque y al martillo, denvados del primer arco; con lo cual, los huesecios quedan totalmente incluidm en el interior de la a j a del tnpano.

Los h u d o s son los elementos fundamentales para la transmisin sonora de las ondas que llegarn por la primera hendidura branquia1 (conducto auditivo extemo); vibracin que ser transmitida hacia el odo interno p r media & una serie de sacudidas sobre la ventana mal, que est obtucada por uria membrana que se deprime por la a c c i h de las sacudidas del fitrlbo, Para coner;irrestar la presibn incrementada en el
oido interno, en esta pared de la caja del i m p n o se observa una ventana redonda, con su consiguiente membrana, que se abomba acorde con las vibraciones de la membrana de la ventana oval. Realmente, es la perilinfa del caracol la que v i h y la que transmite las vibraciones a la endolinla, a trav6s de las paredes del caracol membranaso, y as se pone en vibracibn el @ano de Corti,

Las ondas sonoras llegarin al odo medio a travs del conducto que supone la primera hendidura branquial a conducto auditivo externo, que en un principio est obturada por un tapiin epitelial que despus se reabsok. El contacto entre eaodermo y endodermo se realiza a traveS de la membrana del tmpano o tmpano, quedando intermedio un tejido mescdrmico, componente tambin de tal membrana. El tmpano queda unido al martillo, de mwio que las vibraciones del thpano se ira~mitirn faalmente a este huaecillo y de ste a los dems de la cadena de huesecillos del odo medio, para llegar finalmente fa vibracin al odo interno, a mvb de la ventana oval,
se sita

i a entrada al conducto aditivo externo esti d a d a p r el pabelln de la oreja, que entre el arco rnandibiilar y el arco hioideo; de d o que los cartlagos del pabeUn derivan del mesnquima vecino! aunque en mlidad se trata de una enaucijada muy compleja, y por eso se mantiene que deriva de varios arcos branquiales. El hueso y el cartilago del oldo externo sMi derivados mesodrrnicw,
veces se observa un;i nialf~d6ncongiriib corisistenk en la falta & soldadura

e los diferente d o n e s que dan origen al pkib a u r i h . Una iruaci6n xma es la anotia o awencia de pdAl6n de la q ' a P lo que n d e n t e .va sociado a anodas del ~ o ~ u cauditivo to atano y d d oido medio; la melotia es 1 despbmimo del p N 6 n auricular; la m i m y la muda son crecienients efmoso y mmivq m p h m n t e , del p a M h auricular; la criptotia consiste n una fusi6n del M m o r del pabelln aW4r w n el cuero cabelludo. k endldutri congW del lbulo de la 4 a se dek a una hlta de b i 6 n de los d m w en la ~ a n del a lbuio. La implantacibn b * & las orejas se da en varias
-C-AJmAAa
& L A

a N conghiu consiste m un insuficiente dwrroh de rarias estruaula rasdelo'bmedicr, y e n ~ , & h ~ n ~~ ; oiy d e l a a j a d e i t i m pmo. Puede h l m ausencia del mdbl por defdmk b U o del pbnw WQ

branquial,

i a agm& tipo W del odo h t e r n va con una M n m 1 del dmmllo


delav~~,ylade~Setii,ebe,~caairiar;inde~~Uomel ~ o v d d e h v e sk,esde&,dehccln, ' ~
Ohb interno (autds inlerna) Vi. 17-11 y 17-12), J . a prcih ms anterior o acstica de la vescula estatoacstio se alarga p r a constituir el amml o Ccocbh), nibo membranoso anoliado en n p i r a 3 ,cuya terminacin o venice es el pice. L a tensi6n del lquido endolinfiiico es menor en el pice que en la base (los tonos graves son -dos en el vrtice, y los aguda, en la base del caracol). El c d w k m~ nlens o de H m m Cductus mnh)es la comunicacibn de la porcin acstica con la esttia. la prcibn vesribular o esttica consta de un &do Idus],pequeha ves'mla en cuya parte ms &&e se sita la mcula sacular, que a estimulada cuando el lquido endolhfitico del interior del dculo pesa sobre la misma. La mcula presenta una constitucin a base de clulas neumepiteliales bajas, con penachos eti fama de pestahs o cilios, sobre los que asienta una sustancia gelatinosa en la que esin incluidos los ototitos, que son partidas d&as de aragonita; entre ias celulas ciliadas terminan las fibras nerviosas que recogen los estmulos adecuados, que vienen a ser Iris de variaciones de la en sentido lineal y vertical. A nivel de! pico del u (urkulus) se encuentra otra mancha o mcula, -mcontenido tambin en partlculas d h ,que es estimulada por las aceleraciones lineales en sentido lateral, Los estimulos & tipo rotatorio a c t h sobre los A s e n d c h h m Iducim semicidml, que se orientan segn los u e s planos del espacio. Son perpendiculares entre s. Los esthulos son recogidos en una porcin dilatada de l a conductos o ampollas lampullae t n m h m ) ,en donde se sitan ias cresias ampulares, de una constitucin parecida a la de las mculas;sobre los &OS de las clulas de las crestas ampulares se apoya una membrana acelular gelatinw, que no contiene &ales minerales. El conducto semicircuh laternl u horizontal no es toialmente horizontal, sino un poco inclinado con respedo al m cigorntico; presenta una ampolla en situaciiin anterior. El conducto sernicircuiar anterior o superior es vertical, con una amplia en situacibn anterior. E l conducto semicircular posterior es prpendicuiar a los otros dos y con una dilatacin a r n w en situacibn inferior y unido en su porcin f m al conducto semicimilar anterior; de este modo, los tres conductos semicirculara comunican con el UtrIculo por cinco od~cios. La prain de la endolinfa en el interior & la porcin estatica es equilibrada por un c o h c t o ntddosacuiar (ducdus uWuhacnilarisl, que e m a justamente por detris del conducto auditivo interno, a &el de la fosita ungueal del peaxo. Todo el conjunto estatoa&m o lakhto membranaso esta envuelto por el lquido perilinfitico, con una constituci6n parecida a las iquidos exiracelulares. De esta forma, se cmtituye un laberinto pdMitico que 1 %a q h r la morfologa del en&

Ganglio c o c k
(espiml)

1
Hg. 17- 1 l.

miirnmio 6rgam de Corii

h.m i m r

Lmina h i l a r

Seccin d d canducto oodear y de ias rampa ve6iibula y tknp6nica.

litico o rrmbran050. A nivel del caracol, en su zona superior y a lodo 10 largo del mismo se constituye fa rampa mtibdar lscala uesiibul0, que se prolonga con la rampa ineriw al caracol mernbnnoso o rampa timpda lscaln tympun0, b a d a asi por estar en relacin con la caja del tmpano. E l caracol membranmo o condiicbo d a r (ductw cocblearis.) est sujeto por la llmina espiral a la zona central, mientras que la prci6n lateral lo est pw medio del ligamento espiral, tambin denominado msculo espiral, donde se encuentra la estda vascular, estructura que produce la endolinfa. El conducto d a r , tnel de Corti u 6rgano de Corti, esi marcado por las clulas de los pilares interno y externo, por fuera de las d e s se sitan las c6lulas ciliadas, tres en la zona externa y una en la zona interna. Por debajo de las dlulas &das ce encuentran las celulas de Deiters, que les prestan apoyo, y por fuera de las clulas diadas externas, las dlulas de Hensen, de tipo cilndrico. Sobre las pestsias & las cIulas ciliadas se extiende la membrana tectoria, membnna gelatinosa, rica en agua, que viene a ser similar a la que recubre a las manchas uuinilar y sacular (pero sin sales alcreas).

las vibraciones sonoras llegan al odo interno a travs de la ventsiriii oval venesira t d i ) , tmsmiti&iae p o r la rampa vestibular y de h a a la rampa timpnica, producindose la descompresin a nivel de la d o d a dTmtra c o c h h ] . J a
f r m entre la rampa vestibular y la a l a r es muy tenue; es una delgada IAmina, o membrana de Reisner, constituida por una doble apa eptelial, de modo que cuando vibra la rampa vestibular tambin vibra el contenida del conducto cdear. Algo dife-

reme wrre con la lamina hilar, lamina consistente, aya longitud esd en relacin inversa a la M e z a del limento espirai, siendo & corta y potente en la zona de la

bcise que en el vkrtice del mcol. Los estimulos nm-~QSOS son recogidos a panir de las terminaciona nerviosas que se distribuyen en la base de las clulas ciliadas del rgano de W,esiimulm que son coducidos a la parte cenrral del mcof o mdiolo o columela (que es el eje del catad), donde se e n c u e m las neuronas ganglionares conespondientes del gangho espiral o de Cortj & la porcin acstica del V[1I par craneal, desde donde surgen las correspondientes prolonpciones axonias que caminarn por el conducto auditivo interno. Los i m p k de tipo esttico del vesti'bulo son recogidos a nivel de las mculas y de las crestas ampulares, y Uevados por las protongaciones deiidriiicas c o m hacia~ los neuronas ~ ganglionares situadas en el interior del conducto auditivo interno, del ganglio & Scarp, desde donde surgen las prolongaciones axdnims que cmponden a a t a porcin estitia del Vi11 par craneal,
las fibm& ia porci6n acstica del Vm par craneal surgen por la base del caracol en forma apiroidea, como c o m p d e a su disposicin en espiral. Esta prcibn rrias la porci6n esttica pasan por el condudo auditivo interno, junto con las fibras dei VII par craneal. Muy cerca de este conducto, en la cara peromedial del peasco, se sira la fosita ungueal, p mel saco endolinitim, que tiene relaciones importantes con la vena yugular. En el fondo del conducto auditivo interno se observa una msta horizontal o hldhm o tmsvema (&/a 1 t w m 1 ,que determina la formacibn de dos cuadrantes superiores y dos inferiores, Por el cuadrante anteroinfwior surgen las fibras acsticas(en disposici6n espiroidea) y por el cuadrante pasteroinferior surgen las fibras correspondientes a la mdcula sacuh, as m(un pmo q m d a s ) las de1 nervio p a n la a m p h del conducto semi&cular posterior u horizoiiral, u orificio singular de Morgagni. Por e1 cuadrante posteff>supwior se o k w a un orificio pequeno para el. nenio de la mancha utricuiar y para las otras dos ampollas. Por el cuadrante a n t m pehr del fondo del condudo audjtivo interno surge el Vn par craneal.
El oido interno se sita en el interior del *o, cuya cara laternl (anterolateral) es una fuerte tabla sea que se adapta a rodas las desigualdades Mmhticas, cubrinde las y protegindolas, de que se llama imina de los contornos a la envdhira correspondiente al md. En esta cara del peiiasco tambin se obsvan las dos ventanas (ovl y redonda), que estan obturadas por tejido membranoso. a ventana oval se encuentra en la zona superior y p e r i o r , y la redonda, en la zona inferior y anierior.

i 3 espacio perilinftia se sirh entre !as pacedes seas y el laberinto membmoso conel interior del @asco. las avibdes seas que copian h morfologh del laberinto r n e m b m n ~ cmsdtuyen ~~ el veslibulo &seo para las zonas de utnculo y sculo, y el caracol 6x0 para la &lea, y los conductos semicirculares b s , en relacin sta con las conductos membranosos. El vestbulo bseo es de forma cuboidea, con seis paredes. Su pared externa est ocupada a s i en t d a su totalidad p r la ventana oval; su pared interna corresponde al fondo del conducto auditivo interno, m una cresta antemposterbr o m s t a vatibular, que hacia atrs se divide en dos ramas, entre las cuales se encuentra la b i t a o r e c m coclear,en relacin con la extremidad pmetenido en

Conducto semlclreular h k o m d Cmducta semia<wiarsup.

saco edotinfd!ico

aampa*lar Acuducto del cerned


Estriba aplicado a la ventana wal

m 17-12.

V k i h general del laberinto membronoso.

rior del caracol; por en- de esta se encuentra la fosita eiptica, en relacin con el utrculri, y por debaju, la fmita hemisfrica, vinculada al sculo, Entre la cresta vestibular y la fosita elptica w el Ilarnado acueducto del vm'bulo, por el que pasan una vnula y el conducto endolidtico. En la parte inwior de la pared posterwr del v m o se encuenm el orificio para la ampolla del conducto S e M i c h h perior, L pared antaior corresponde al acueducto de Falopio, que n el condudo por donde pgsa el Vii par craneal en el inmior del peasco (que se sita p h e n t e entre las porciones esttica y aaktia del lahinto), Por debajo se halla la hse del caracol, limitada hacia abajj por la imina espiral, que se desprende de la card inferior del vestibulo, La pared superior del vestbdo tiene cuatro orificios, en el Angulo que forman las pareda superior y p e r i o r ; uno de eUos es el oficio no ampuiar del d u d o s d c d a r h t d , y otro ms interno es el &do no ampular comh de los oims dos conductos semicirculares, los m t e s orifcios s e ubian en la zona ms anterior de la pared superim uno, externo, es el orificio ampular del conducto semicircular lareral, y el otro, ms Uitemo, es el orificio ampular del condudo semicircular anterior. la pared inferiw, m su p t e iateral, presenta una lamina horizontal (lmina espiral) que no alcanza Isi pred lateral del vestiulo. De est manera, se constituye un espgcio vestibuiotimpnico que comunica las rampas vestibular y timpnica del m m l .

El pnbffo mgloba al U i par m a l , nervio que discurre aare la @bn d e a r y la vestibular del oido interno. De esta forma, Iabra un conducto en el interior del hueso, conoido como acueducto de Falqio. Tal conducto se acoda pam dirigirse caudalmente, con el fin de salir por el agujero ideo. A nivel de esta acodadura es

donde precisamente se encuentra el gangiio geniculado, El peasco p m t a en su ara superior una eminencia (eminencia arqueada), que parece ser que es originada por el conducto semicircular anterior P su@t
Odo m d bhdsd U r , mvum s*~pani) (Fiig. 17-13). El odo medio transmite las vibr;lciones sonoras recogidas del exmior, en k u n al odo interno. Se encuentra simado por fuera del odo interno, lateralmente al peasco. Se forma merced a la evaginacin de la primera holsa farngea. Se le llama tambin caja del timpano, que

comunica con la faringe por h trompa de Eustaquio, El hueso timpnico, iomacibn branqiiibgena &vada del segundo arco hnquial, obtura la cara lateral del peasco. L a caja del tmpano tiene forma de lente biconvexa ai corte, de m e r a que sus paredes lateral y medial son convexas, Miden unos 15 m en sentido mical y anteroposterior. ias dimensiones en sentido transversal son variabh: la menor dimensin se sita en la parte d i , de unos 2 mm,siendo de 6 mm en su techo y 4 mm m el suelo.

'

i a pared medial de kt a j a del tmpano es la a r a Iateral del pefma, nxxibkria por mucosa de origen endodmiico,derivada de la primen b o h fahga,En su zona ms anterior se o h el relieve que forma el caracol, n p m m t d o (promotrtorium), de unos 7 a 8 m de anchura y 5 a 6 mm de alto; esta surcado por los nervios del plexo tirnphim, que son ramificaciones nervioas del D par mneal y que recogen la sensibiiidad & la mucosa de 1a caja del tmpano. Craneal y dorsalmente al promonb riu se observa una fosa ovalada o fosita oval, en nryo fondo se encuentra la v m t a m oval o del M u l o Virneslra mthdi), en donde se inserta el ligamento anular del atribo. Mas caudalinente y un p m veneralniente se sita la fosita redonda, en cuya fondo se halla la ven- donda o de la cciea VefelzPstra d k ) que , est mda por una m e h m lamada timpno secundario. Entre amba w t a n a s y justo dorsalmente al pmmntorio se encuenta una mravacion o seno d m p b h (sfnus tympani), delirnitadu de la fosita redonda por el subado del prommtmh (subiculum m o r i i ) . dorsalmente aun se advierte d relieve que forma el acueducto de Falopio, del VI1 par cnnral, en su segunda pwatin, que ha sobrepasado ya la wna de su rodilla externa, Dorsalmente a este relieve x aprecia un relieve que forma el conducto smiicircular lated. Se suele relacha la zona del seno t i m p h c o con la a m p lla del conducto Sermcircular posterior. Ventral y cranealmente al promontorio se encuentrti un conducto seo excavado en el peasco que alberp el m&do knm del d m p (m.m o r rpqmi), que fuera del peasco se &de en parte con el msculo tensor del velo del paladar, y es inenmdo por el &o m c a d o r (ver Captulo 8, compndiente al sistcm neuromuscular del nervio masticador). Es un condudo que se abre en forma &&ente en la zona denominada pica & d m a o proc?eso cocldorme @mmm d h r l I m b ] , que se ubica muy cerca de h ventana oval, donde st: sita uria polea de d e x i b n pan el tendtin del msculo del
mIrtilI0.

Sobre la cara externa dd p e i h m se aplica el h u m tmphco, en el que est engastada la membrana del tmpano, que constituye ia paml lateral de la caja del timpano.

del temponl; manealmente a la merbbraPor su pate suprior se encuentra la na del tmpano se observa el. remo epitimrnm, denominado tambin itico o celdila, que comunica p e r i m e n t e con las &dades o celdas mastoideas, induidas en el apem & la apfd mastoides.

En la pared m o ro pared masmida de Ia caja del i i m p o se aprecia la entrada al anm mxbkko (adirsrs adantmm.lP que se ubica muy cerca del relieve del conducto semicircular lateral y del receso epitimpnico. El antro mastoideo es una cavidad nedtica que ahueca la apf~ismastoides. Puede tener un volumen de 1 cc. E s como una caja de resonancia para el buen funcionamiento del odo m & . Est tapizado por un epitelio & origen endodrmico derivado de la primefa bola ra, que se wagina m esta zona. h s dimensiones del antro son m a y m que Iw de w e n d a . Tiene relaciones en su interior medialmente con e condudo sernicircular pterm. El suelo del antro mastoideo est en comunicacin con otra serie de cavidades menores o celdas mastoideas, que ahuecan igualmente la ap6fisis masmida y cuyo desarrollo es variable en cada individuo, arnpiiiando la neumaWicihhacia delante, atrs, arriba,
Cartlago del cwiducto Wfiw et.

11

Martillo Yunqw

Conducta sudWvo ext.

1-

i-

&+,ib

-Caja del timpano


Memkana del U

F
I'
Fig. 17- 13. Oldo externo y &o
medlo.
Pared h

Conducta a u d i ext.

abajo, afuera y adentro, con lo que a veces se observan cavidacia neumtias en el

propio espesor del p e W .Las celdiilas mastoideas pueden avanzar hacia la escama del temporal, o hada el m yugular, o incluso hacia el conducto auditivo externo. i a pared pasterior del antro masioideo es la escama del temporal, postiormente al meato. El techo a el @mai iympani. E i suelo e . h apbfsis mastoides y h pmd d i a l es el peiiasco. L a s celdillas ~a~toideas p w municacibn rxin la fosa mm media p r medio de un conducto que atraviesa el @sm (condudo toideo), lo que explica que las infecciom puedan afectar a la duramadre de esta fosa.
En la pared posterior de la caja del tmpano, caudalmente al a d h s ad mfmm, se observa una plr$mide &a (eminmt&pyramidulis), que at ahumda porque en su interior contiene al m h h del d r i h (m, stapdus), inervado por el VII par craneal en el espesor del hueso (nemio que: discurre muy caca de la pirmide, en h cara m e d d i de la a j a del tmpano), hteraimente a la pirmide y un poco caudalmente se diserva un orificio que deja paso al nervio de l a merda del tmpano ( m
nica canalkuicbwdm dympanil.

w-

i a pared superior de la caja del t i m p o o techo de la caja del tmpano, o Cegmai pmi,es una d e w laminilla ba de 5 a 6 rnrn de espor, formada por fuera por h escama del temporal y por dentro por el p e W , existiendo entre ambs huesos una cisura petmmma que separa la caja del tmpano de la avidad craneal, por lo que las atitis medias pueden afectar a la fosa craneal media a mvs de tal cisura, pudindose desencadenar una meningitis.
L ; i pared inferior de la caja del tmpano, tambin denominada pared yugular, es la miis esirecha de las paredes de h aja. Es el suelo de la caja, o recm hiphpiinico, delgado, a travs del cual puede observarse por rra~~~pamcia la vena yugular interna, que en algunas msiom puede quedar en parte incluida en la propia caja del timpano. El suelo de la aja sude estar atravesado por el nervio timpinico de J a a h . Debido a su delgadez, tambin puede ser una va de entrada de infecciones.

l a pared antdor o pared carotida presenta la comunicaciiin de la caja del timpano con la faringe, o tuba a d h o m p ade htaquio I t u h a a w ) . E s una pared estrecha, que en su zona audal forrna pared posterior del conducto arotdeo del peiiasco, , E s prfomda por el nervio caroticotimpnico y la arteria correspondiente, rama de la arteria mtida i n t m .El condudo del mscuio del martillo (situado en la pared m e d i est separado de la comunicacih con la tuba auditiva por un tabique
6x0.

i a tmsmhin sea de los sanida se hace a travb de la cadena de h u d o s (ossicida & # m ) , cuyo desarrollo se hace a partir de los arcos hquibgenos primero y segurido. Son el contenido de la a j a del tmpano,

El m d o ~ n o a l h p ) m t a una cabeza que se encuentra justamente en el receso epitimpnico. Tiene adems un cuello y un q , una ap,ffiis latemi, que hace p m m i m c i a en la membrana del tmpano, y una a p b f ms ~ larga, dirigida hacia adelante, o apfk anterior, en la que se ijj el Ligamento que le sujeta al ~ebotde anterior de la membrana del timpano.

El ypraclne lim)presenta una f m a parecida a una pieza damm, con u n a b corta que se duige hacia atrs, y una rama larga, que se dinge hacia a b g j , p d e h al niango del mar&, demibiendo su extremo Inlerior una curva hacia admm que se termina en h awf~is Ienticular (hueso lenticular}, que se articula con el estribo.

El atdb ( 1 riene una caben, de la que se desprenden las ramas anterior y posierior, las cuales se dirigen hacia una base ovaiada, que se aplica a la ventana oval. La rama anteior es ms recta y & c m a que la posterior. la ventana oval es de menor extensibn que la membrana del timpo, & d o que lo que pudiera perderse en intensidad de traosmisibn es recupdo por la concentracin de las vibraciones que supone una ventana oval pequea que el tmpano.
La articulacih entre martillo y yunque es un enaje recproco, conleniendo incluso un menixo incompleto. la articvlach de yunque y estnh es es enartrosis, cuya superficie articular convexa compnde a la ipbfisis lenticular. El m i i d o del martillo o ten= del timpano se inserta en el lado medial de la extremidad superior del mango del martillo. traccionando hacia adentro del mango, con lo que pone tensa la membrana del timpano m la cual est engastado, A l mismo tiempo a arrastrado el yunque; por tanto, el estribo queda hundido en la ventana oval y, en cmmmcia, hay un mayor contado con la rampa vestibuiar del odo infemo. El musculo del m m l en cambio tiene una accin inversa: insettado en el lado posterior de la abeza del estribo, lo leva hacia atrs y afuera, amastiando consigo la rama larga del yunque, con lo que multa disminuida la tensin & h membrana del tmpano. Al moverse el estrilio, la supetficie de confrontamiento en la ventana oval se hace oblicua, con lo que la presibn sobre eila es menor, por lo que puede decirse que el msculo es un protector del odo herno. phtina o base del estribo est sujeta a la ventana oval por el ligamento anular, elsiico, que se tensa o d a a s a en los movimientos del estih. LdS vibraciones de la perilinEa en la rampa vmibuiar son transmitidas hacia la rampa timpnia y, en consecuermcia, hacia l a ventana redonda, doride,se realiza la d m m p m n , ya que la membrana que la o b m se tehsa y destensa en relacibn a las vibmiones en la
ventana d.

Existe un Ligamento superior que une la cabeza del martillo con la pared superior de
,

la a j a del tmpano (tambin se denomina ligamenro suipensorlo del martillo). El ligamento lateral del d o lo une al borde inferior del muro & la celdilla, en su zona posterior, y viene a constituir el eje de giro del huesecillo. Existe un m e n t oanterior, que desde la apofisis anterior del martilo s e dirige hacia la cisw de Glasser. El yunque p m t a un ligamento superior que desde su cuerpo a l el iegmen tynapalai (es ms bien un repliegue mucoso) y un ligamento posterior, que une el yunque al borde inferior del aditus ud a m m .
',

Todas las esinictucas ligamentosas adn recubiertas por la mucosa de origen enddrmico de la caja del tmpano.

La tuba timpinica se abre en la pared anterior de la caja del timpano, comunicando la faringe con esta cavidad; v a 8 d o una regulacin de la presin del aire en el interior & la aja por los mwhientos de deglucin, debido a la accin del msculo ten-

sor del velo del @dar, que toma inserciones en la tuba auditiva y que es inemdo por d V par craneal en su potcibn masticadon (y, probablemente, por el M par m e al: ver el Captuio 8, correspondiente al sistema nwromuscular del &o masticador); son Eibras que pasan a travs del gangiio tico. i a niba auditiva se encuentra delimitada enue el hueso timpnico y i a a r a lateral del peaxo, consiituyndose as la porcin sea de la trompa. Cianealmente se relaciona con el conducto para el m M o del martillo, y p h u o guarda &bn con el conducto m d e o . En la m de su istmo se estrecha pan coniinuarse can b @ 6 n cartiiaginm, que Ueva una hcin ms oblicua que h porcin m, de unos 2,5 cm de longitud, delimitado por un cart'dago en forma de pta mayscula invertida y completado caudalmente por una membrana F i b ; se sita entre el ala mayor del esfenoides y el peasco. La trompa auditiva guarda rela& por dentro y por fuera con los msculos elevador y tensor del velo del paiadar CFig. 6 5 1 , mlisculm que parece ser que realizan la funcin de restablecer el equilibrio de las presiones m i a a j a del tmpano con r a p t o a la presibn en la faringe. Si la trompa se estrecha, disminuye el contenido de aire de la a j a del tnpano. La inmacibn sensitiva de la trompa auditiva corresponde al plexo timpnico, dqendiente del iX par cnneal.

oido externo (auris m m u I Fi.17-13 y 17-14). b la parte e r i q d a de la recepci6n de las ondas sonoras.

La membrana dei tmpano o timpano (membrana p q ~ t n ies l casi cidar. Se inserta por delante e inferiormente en una ranura semicircular o sulcus W n l c z q de la extremidad interna del canal formado por el hueso umpmco. Se ennientra engastado en la ranura por el rodete anular & krhch. Por la zona craneal, la membrana del tmpano se Inserta directamente en la examadel temporal, porcibn que es la J& delgada y fliccida, o membrana Uccida & Schrapnel (parsjiuc&), que se prolonga con el rodete anular y se d e n d e desde las extremidades anterior y posterior del surco timpnico al vrtice & i a apbfa lateral del martillo (el martdio se enmatra ntimamente unido a la m e m h del timpno).

la m externa del timpano mira hacia afuera, abajo y adelante y f o m un ngulo de 45 grados con la b n t a i . Es opaca y blanquecina en el &ver y & un color gris perlado y ' k m i v t e en el vivo. De forma &cava y con un punto ms deprimido que es ei ombligo o umbo. la zona superior o lcida es de un color rosado y menos Wnte.

nla visibn ombpicade hmmbma&l timpanobyque knermcuentaque ibaquesigueel~del~esbgue~&~desdeel~h;lcia mba, El mango se observa por t h q m m i a , diriibdox hacia y atrs. Ms mealmente se obsem una elevacirin ldquecina, ms o m - ct,nica, que mqm&a la a m ilateral del mrtdo, queda& d e h h d a esta -a y ei mgo del d o por los ligamentas t m p m d m que sepattui h prci8n

M. auricular wp.

M. oblicuo de la o r e j a

M. m del Mlix AntehBlix

Cisura qiilragohelicina

\!

M. del anti- -

l
C d i w p del conducto auditivo eid Escotadura intertr4glci

-l

M. transverso de la oreja M. surlcular m.

Hg 17-14 Pabelb de lo o W y musculatura auduhr.

la cara medial del tmpano a convexa y constituye fa pared lateral de la caja del timpno. En esta zona, el mango del martillo hace relieve en el interior de la a j a del tmpano. Ms cranealmente se aprecia una depresi6n que c o m p o n d e a la membrana flgccida o bolsa de Pnissak, y uudalmente a esia bolsa se observan los pliegues mucosos que se i n d m hacia adentro y abajo, que coqmdi a las pliegues timpanotnaleolares anterior y posterior de Trdlisch,en corraponciencia con los ligamentos timpandeolm h la cara externa del tmpano. Estos pliegues prestan el amino para la conduccibn del nervio de h cuerda del. timpano. E i pliegue anterior contiene adeds la apbfisis anterior del martillo, atando situados el ligamento y la a p 6 h lateralmente al nervio de la cuerda M tmpano. Los pliegues deolares limitan m la

parte vecina de la membrana del timpam dos @miabiertas caudalmente y separadas una de la otra por el mattillo, o bolsas anterior y posterior de Trdltsch. la membrana del tmpano est recubierta por dentro y por fuera por el correspondiente epitelio. En su interior se encuentra una membrana o lmina f i b m e m , constimida por fibras radiadas que convergen desde el surco timpnico hacia el mango del martillo, y una lamina interna, de fibras circulares, que se Fijan tambin en el mango del martillo o pam medialmente a l. Ambas capas contribuyen a formar el rodete anular. N o se encuentra tejido fibroso en la zona hcada del tmpano, en dode prcticamente se haar~ en contacto las capas epiteliales htema y externa del

tmpano,

E l a d w b aditivo externo (medus a m s t h exkmlcs)tiene unos 2,5 an de lon@ud. En su fondo se encuentra la membrana del rlrnpano. E s ligeramente aplanado de delante hacia atrs e inclinado & arriba a abajo y & fuera hacia adentro, con una torsin de fuera a adentro, de modo que la pared anterior del conducto s e va convirtiendo progresivamente en anteroinferior. F . id i m e t m mayor es tanto ms inclinado cuanto ms cerca del tmpano esta el c ~ t e corrapondiente. Su calibre va disminuyendo poco a poco, haaa ia u n i h & los tres cuartas externos con el cuarto interno del conducto, para aumentar pooo a p hasta la m de la membrana del t'npna. Existe
por tanto un segmento mis d o , que es lo que se denomina istmo. la direain del conducto es oblicua de fuera hacia admiro y de atrs hacia adehte, de modo que primero es un conducto contomeado hacia dentro y adelante y dapues lo hace hacia dentro y a t h , y f h e n t e hacia dentro y adelante, si se considera un co* horiumtal del condudo. En un corte verticotransversal,el conducto auditivo extemo prlmeKl es m i horizontal y se inclina enseguida hacia abajo y adentro, describiendo en conjunto una cuma convexa hacia arriba, E l seno del conducto auditivo externo es un ngulo abierto hacia amiba y afuera, que forma el conducto con la membrana del tmpano en su zona inferior, estando el punto ms declive de este serio un poco ms elevado que el orificio externo del conducto auditivo. La pared inferi~r del conducto es 5 rnm ms larga que la pared superior.
k prcin bsea del condudo auditivo extemo esta constituida en su zona craneal por la escama del temporal, y por delante, a b a ' p y atris por el hiiesa timpinim. En su zona ms -externa p m t a una porcin fibmmdaginosa con un canal inferior atilaginoso y c h a v o hacia arriba, y om superior cncavo en sentido contrario, atando unidos ambos canales por sus boda. Este cana1 fibrwartiiaginoxi se une a la pcin &adel condudo en la zona del a m o por un tejido fbm.

La pared anterior del conduao se relaciona con la articulacin tempomdibuiar,a travs de una ligera prolongacin de la glndula partida que se introduce entre ambos.
! nl o s rnovisnems de mtiaci6n, 4 c6ndilo nmdibuh empuja hacia la luz de wducto la pared ariierior de la parte mrtilagima del n5m, pduciendo ef 8onsecuenciaun cierto estmhmiento, de modo que puede palpar a mvs de

L ,pudposterior del n w d u mse encuem en relacin con la m n marnida del


hueso km@, atado q m d a s las ceidillas mastoidas del mismo por un tabique seo, de d o que frmis coeduaillos ramibres ponen en comuni& el condudo con tales celdas (con las mmpdientes conseaiencias cllnicas), i a p d suprior se relaciona con la fom m e a l media, separada de la misma p la porcin horizontal de la escama del temporal. la pared i n f h esi en relacin cwi la glndula pmhda. la piel del pabelln auricular se prolonga en el d m auditivo externo y se adelgaza progresivamente para reflejarse fuialmmte sobre la membrana del tnpano y constiniir as su mpa externa. b una piel muy adherida a los tejidos subyacentes, por lo que los fornculo6 en ata mna son muy dolorosos,

El fibrocartlago del conducto auditivo externo se contina hacia afuera con el-del p M n auricular ( a u ) . El pabelln de la oreja a una h i m plegada &re si micnm en &m sentidos y de forma oydah. Se relaciona con l a ~gih mastuida y con la wria inferior de b regin temporal. Fonna con la pared del aneo un @do de unos 30 grados. El hdii d e t u a por una asta oblicua hacia arriba y adentro, o raz del hlix, El antehelix se divide en dos camas, formando la f d a d o i d a o navicular, i~ concha es una exavacin hiada por delante por el trago y por d d s por el antehiix y el antitrago. la.mh del hlix dMde la concha en una prk superior ms estrecha y otra inferior, quc se prolonga con el conducto auditivo -no. h -dura de la concha se ubia entre trago y antitmgo. En i aa t a intema del p b e ln existen u r ~ iswie de elmciones y depresiones que reproducen las elevaciones y depresiones existentes m la cara exlerna (excepto el trago). La mla del h6h est sepada de la e x k d d inferior del ankhlix por una escc&&ra o fisura psterior del mlago. i a punta de la oreja de las anhdes inferiores se manifiesta en el horn bre por el R~MO de Dmin. ia porcihn adherente del pabellbn es dstia y mide unos 4 a 5 cm de aiturd, por 2,5 an de anchura, y comp& al origen del orificio del conducto auditivo extemo.

I mc a r t i l a g a s del pabellh se relacionan enhe si por medio de ligamentos: un Irgammto antdor, que va desde la =pina dei hlix y dede ei trago hasta la aflsis c i p mtica; un ligamento pmterior, que une el pontculo de la concha a la base de la a@ fisis mastaida. Existen adems o b o s ~ l i i t m inhmm, que estn ubicados & la siguiente forma; uno que une el trago al hlix, otro que se sita a i r e ei antitrago y la cola del hlix, otro que Ata dAde la ara interna del c;utn-o de la convexidad de In concha a h convexidad de la fosi~ navicuiar y el canal del hiix.

Existe ademis una musculatura extr4nseca constituida por los msculos auriculares, inervados por el nervio facial (ver el Captulo 9, correspondiente al sistema neuromuscular del nervio facial), y mos mmlos que son intrnsecos, coma son el msculo mayor del hh, situado en direccn vertical sobre la parte anterior del hclix; el miiiscuo menor del hiix, en la raiz del hh, el m M o del trago, sobre la cara externa del trago; &e adems un musculo del antiirago, en la extremidad inferior del hklix. Tambin existen mlisculos en la cara interna del pabelln: miisculos m~lsverso, oblicuo y de la escotaduca del hh, que se extienden desde la concha basta las convexidad~ deteminadas por el anal del hh y la fosita del antehiix. Todos son ms culos rudimentarim, que no tienen una funciiin real en el hombre.

Todo el wunto muscular, ligamentoso y artilaginm del pabellbn est recubierto por piel adherente al miago en su cara externa, y niwilen su cara interna, piel que se contina con la de la regin masmida, a travs del surco auricular; es una piel con abundantes glndulas sebcm en la concha y exclusivamente sudorparas en la ara intm del pabellbn; el tejido c e h subcuheo es muy denso en la cara enema y laxo en la interna.

En el estudio & la anatoma topogriifica vamos a referimos al, &m Imnium), ara i$acfesj y cuello (Gollum) (Rg. 1&1). Aunque la presente obra no trata con detalle la anatoma del cuello, por su inters chico, se hace necesaria una referencia a su anatcma topo@fim.

Crdineo
En lo que se refiere a la anatoma topogrfica de b @On superficial del crneo, hay que indicar l a existencia de tres zonas relacionadas entre si por su vecindad y que por

su situacibn tienen diferente significrido: las regiones mipltoirontal, t e m e y mastoidea.

Regin mpitohktai (tqw w@tdis, @o fmMoParalb) (Fig. 182) Componde a la parte superior del crneo y m delimitada por delante por la raiz de la nariz y las aradas orbi~rias; a los lados, por las lineas temporales superiores, y por detrs, por las Kneas nucales supremas y la proniberancia occipd externa, distinguindose una serie de punm de referencia como son la glabela, las tukmsidades frontales y la propia protuberancia occipiial externi.

E l plano esqueletico esd cmrdituido por tanto por el hueso frontal, la patte superior de los huesos prietales y de la escama M hueso occipd, con las c o m p h e n t e s suturas. Por encima de la raz de la nariz se sitan los senos frontales. El esqueleto cubierto por el correspondiente periostio, delgado y poco t e + excepto a nivel de Ias suturas y del agu@ parietal. Cubriendo al periostio se observa una cipa de tejido celular laxo, y ms superficialmente, el m h u b &pitofrontal, msculo di& tia,cuyo vientre postenor es el msculo occipital y el vientre anmior a es1 m h l o frontal; siendo el tendn intermedio la apmeumis epicfaneal, de la que a su vez x desprende una hojilla f i h m que abre la sumcie de los msculos @i&s. 9-1, 9-2 y 3-41. El tejido oelular que separa los miisculos del periostio es muy laxo, lo que faciiita
el deslizamiento de las capas subyacentes sobre la boveda meal. Mis superficialmente an se encuentra el tejido subcuineo, constituido por un tejido duloadipso

en donde se aprecia la existenciri de los comespondientes vasos y nmim de la regin: las ramas arteriales supraorbitarias, acompaadas de las correspondientes venas, y el nerrio supraorbitario; ms medialmente, las ramas arteriales, venosas y nerviosas supradara; ms lateralmente se observa un pedcuio vasculonervioso temporal, comiituido por las ramas terminales de la atteria temporal superficial y las ramas de origen & las arapondientes venas, as como las ramas &B del nervio auriculotemporal; tambin latenimente se encuentra el pedculo mastoideo, situado por detrs del pabell6n de h oreja y fomdo por la rama m o r & lii atteria auricular pmterior y las ramiTicaaones mmhales de los nervios occipital menor y auricular mayor, del plexo cervial cuperf~cial.Posmimente se encuentran las ramas terminales de la arieria wcipital, junto con las venas correspondientes,y el gran nervio h p i tal de h l d , as como la rama posterior cutnea del tercer neMo cervical. L o s vasos IinfW caminan, d igual que los vasos sariguineos, en la zona profunda de la capa subcutanea y se disibuyen en un territorio frontal, panetal y occipital. L o s del territorio frontal van a drenar a los ganghos parotidew; los del panal, a los ganglias mas-

Reglan nasal

Regin t m w

4
-

Regldn W d e e
ReglGi pambldomawWb -

Reglbi genlani o bucal

Reglbn occipital -

t o i k y lateraies profundos del cuelloj y los occipitafeslo hacen hacia los ganglios occipitala y laterales profundos del cuelo (ver Capitulo 14).

ompimfrontai constituyen ei cuero cabeltudo, cuyo m n a m i n t o es d ilamado m@. En los mmtismos tangenciales puede @ren&rx la piel & el periostto, acum* l a

Eri conjunto, h pre1, ei panicuiio a d i p w y ei

Regin parietal
p a r i d (regio pa&&l&j (Fig. 18-21 viene a corresponderse en pdndidad mn e hueso parietal. Se observan la hserc6n del msculo temporal, d q d i e m do de su extensin; de los m W 0 s auriculares, sobre t d o el supior, asi como

k +n

ramas de las vasos temprales su@ciales y del nervio auricuiotemporal.

Su plano esqueltico est constituido por la fosa temporal (Figs, 3-15 y 3-16), en donde se encuentra la a d l a lateral del hu& M , la pane Uilerior del hueso p i e tal, la eam del hueso temporal y la porcin temporal del ala mayor del h m d e noides, siendo d punto donde se renen el pteribn, i a fosa temporal comunia caudalmente con la fosa infratempod. la regi6n temporal est l i d a superiormente por la lnea temporal superior; por delante, por la apkis frontal del hueso malar en su articulacin con la corrapondiente del hueso fwntal, y hacia abajo se sita el arco

cigomtico,
En esta zona se pueden observar las arterias y venas temporales supf~ciaies, mas de la arteria maxilar y el plexo venm compdiente, asi como l o s nenios temporales profundos, que son rarrias del nervio mandibular. Estos elementos no d o se aplim al periostio, sino que adernas ingresan en el espesor del mihalo temporal, que Uena casi por completo la celda temporal, irasertndose en la pared sea de la m, para dirigirse por dentro del arco cigomtico hacia la apffiis coronoides de la mandbuh, Delante del borde anterior de1 msdo se halla una bola grasa que lo sepura de la superficie sea posterior del d a r . la aponeurasis temporal se fij en la nea iemporal supeior y caudalmente se desdobla pa insertarse en los dos labios del borde superior del arco cigomtim, estando el espacio comprendido entre las dos hojas rdeno de grasa; a veca, en este intemalo se sita la arteria temporal profunda media. Mis superficiahente, la apneurosis temporal est cubierta por la apneurosis epiaaneal y los rnsdos awiculares que se insertan en eiia, dnswvndose la arteria t e m p ral superfd que asciende por delante del trago junio m las correspondientes venas. El nmio aumilorem~onilvcirndc tambin delante del pabelln de la oreja, por detrs de l a vasos temporales su@ciales, y se ramifica en toda l a regin temporal. El tejido subcutneo de la regin tambin contiene ramas tempies, frontales y palpebrales del nervio facial para los msculos correspcentes. Los linfticos drenan en

iponeurosis epicraneana

A. temporal superf.

Rr. temporales del n. facial

A. mci- piral

N. ~ c i mayor

pital

, R. cigomhtlca del n. facial

Ver= dB la cara

,
N. auricular mayor

R. bucal

del

m facial
Conducto

1 -

R. bucal

n. facial R. bucal del n. facial

R. marginal del n. facial R. cervical del n. facial V. retromandibular M. esternocieidwnastoidso

Flg. 18-2.

Msculoc. vosos y neMos superRclales en las dlstlntasregiones de l a cabezo.

los &OS pamtldeos, Todos estos elementos doneni0606 se hallan conmidos en un tejido subcutaneo que da saporte a la piel y en la que se insertan los c o m p dientes pelos de la m.la regi6n t q o d es la zona donde apamm por primera vez las a r i a s ,lo que explica su n d m .
k g h nmddta (Fig. 182)

Compmde las porciones mqmndientes a i a apbffiis mastoides, mbierta de las estmcturas blandas subsiguientes. En esta unia se lm tendones de insercibn del milisculo esternwieidmmidRo y ovos msculos del cuello (esplenio y complejo menor), cubiertos por una apeurosis muy adherente al rnsdo e s t e m o c l e i b toideo, que es el m& superficial de los tres msculos. En la regin se sitan r;imas de h arteria occjpital y, sobre tdo, ramas de la aIteiia auricular posterior, r a m & la arteria &tida externa; tambin se aprecian ramas del nervio auricuhr p m i o r (que se dinge a herrar los m h l o s auricular&. El nervio auricular myor, del plexo cervical, tambin se rarnjf~a e n la regin. i a aponeurosis epimeal se pierde en la regin y contiene los miriscdos auriculares corrqndientes. L piel est desprovista de pelos en su zona ms inferio1. la regin est cubiem en su zona anterior por el paklin & la orefa,

i a cara esi situada &bajo de la parte anterior del &eo y se puede dividir en dos grandes porciones: una zona superior y otra inferior. la mna superior comprende las regiones & la nariz, fosas nasales y 6rbita. la zona inferior comprende las regiones la bid, geniana o bucal, m e n t o n h , masetoina o pddomas&ica, pterigomandibular o infraiemporal, cigodtica, infraorbitaria, paiaina, retrofarigea, laterofarngn (con sus espacios pre y M e o ) y el suelo de la hm (mlas subregiones lingual, sublingud, subrnandibular y s uprahioida, esta d t i m a generalmente considerada en el cuello). h rbita ( d a ) fue estudiada en su momento, en el Capmlo 3, as como lo que se refiere a su contenido (Cnpitulo 13.En cuanto al m i i d o orbicular de los ojos, v& el Cnpitulo 9, En lo que se refiere a las fosars n a d a y la cavidad v h s e los
captulos 2 , 3 y 16.
Correpnde a la zona que cubre a la nariz. Por tanto, el plano esquelth es el de los huesos nasales fundamentalmente, junto con los cartlagos propios de la nariz. El

piano muscular comprende los miisculos nasal y elevador del labio superior y del ala de la nariz; en la regin se ubican ramas del paquete vascular facial, as como rarnas newnasales externas. L a piel at adherida a os planos profundos. Regin hfraorbhh ( q o irjhwbitalis) (Figs. 9-5 y 1&2) Est situada uudahente a la rbita, y el plano seo corresponde al hueso maxilar. En ella se observa el orif~Qoinfraorbitario, por donde surge el nervio correspondiente, rama &l. nervio maxilar. Entre las regiones nasal e infraorbiitaria transcurre el paquete

vascular facial, que previamente se sita en plena regin idmorbitaria. Los m&los & la zona son el elevador del Ingulo de la h a , y ms superf~ciaimente, el msculo eievador del Iabio superior, Tambin atraviesa la zona d m k d o cigomtim menor. Se observan mgs del n e ~ i facial o para la inervaci6n de los mendonados miisnilos. La regih infraorbitaria se prolonga con la q l n c i p d t b ( v i o qgomttca], que corresponde, en cuanto al plano k o ,al hueso malar o cigomitico, y en e U a se hallan los msculos cigomticos menor y mayor. El m h l o meter0 se Uiserta en el brde del hueso mala. Se observan ramas del neMo facial para la inervacih de los msculos cigomticos.
se

Corresponde a los dos repiques m u s c u i o m ~ o s o que s f o m la pared anterior de la avidad bucal, enmando d orificio bucal. La mucm labial tiene un aspecto mamelonado, por la existencia de las c o m p o n h glndulas labiales; es de color rop o m d o . ias ghdulas y ias r;urias de las arterias labiales (superior e inferior) se halian bajo la m u m . las arterias se enmentran a 7 u 8 mm del borde libre del labio, Muy unidos a la dermis se encuentran los m d o s cmpondientes, de los cuales el pimipal es el orbidar de la boca,y legando hasta este miwculo se sitan un conjunto de rn5culos peribudes que confluyen en la zona (Fig. 9-4))tanto en la comisura labial como en las zorms superior e inerior (mscuim elevador del labio superior y del ala de la nariz, elevador del labio superior, elevador del ngulo de la boca, cigom i t i a mayor y menor, risorio, d e del ngulo de la bwa, depresor del labio inferiorImental, buccinador y platisma). La piel es gruesa y adherente a los mlisculos subyacentes, con una red lidtica muy desarrollada, que d r m hacia las ganglios sub m a n d i i y submentonianos (estos ltimos en relacin a la parte media) y a los ganglios parob'deos. En la cara anterior del labio superior se observa un surco subnasal, cuya extremidad inferior corresponde al tuMrculo del labio superior.

lteglbn p b a o bucat (rqto buccalis) (Pigs.9-5 y 18-21 Tiene como iites el reborde orbitaflo, crandnente; el borde inferior & la mandibula, caudalmente; posteriormente, el borde anterior del msculo m e r o , y anteriormente, el surco nasageniano, prolonpdo hacia la comisura & los labios y borde inferior de la rnandbuia. Su cara extema es h piel y la ara interna corresponde a la avidad bucal,
En su plana profundo presenta el hueso mahr y la aptifisis qomtica del hueso maxilar por amba, y por abajo, la cara externa del cuerpo de la mandbula, quedando m la parte media la mucosa bucal que forma parte de la pared del vestiBulo. En esta muw sa se abre et orificio del conducto de la gianduia par6tidal a nivel del cuelo del primero o segundo molar supior. Los Wahs & h mucosa drenan generalmente en los gangiiosu s Ms en superficie se sita un plano muscular constituido por Vanos msculos faciales, como son el h&m, el ehdor del hguio & la boca y los haces ms laterales

v*y-'-q
Plexo-p

-V. faeial pml.

N. bucal

Vientre ant. del m. dlgaslrlw

Flg 165. Uementos profundaBde la c m . Se han cecdonado La rnandlbula y el arco clgomtico,

del depresor del labio inferior. El msculo buccinador, en la zona que se relaciona'con el rnsculo rnasetero, posteriormente, y hasta la comisura de los labios, anteriormente, se halla cubierto en superficie por un pelotn graso o bola adiposa (de Bichat). Ademis, est atravesado par el conducto de la glndula partida, numerosas fibras nerviosas y vasos linfticos. El conducto parotdeo contornea la h l a adipsa y se introduce en un desdoblamiento de su hoja de revestimiento, para amvesar el mUsculo buccinador a 1 cm, aproximadamente, por delante del borde anterior del msculo rnasetero. En este plano se encuentra la arteria facial, que sigue un trayecto oblicuo hacia adelante y arriba, aplicada al msculo buccinador, para despus situarse a alguna distancia de la bola adiposa de Bichat y despus caminar en relacin con el msculo elevador del ngulo de la boca. Por detrs de la arteria se sith la vena facial, y juntamente, los vasos linfticos correspondientes, que en su trayecto presentan algunos ganglios, ias fibras nerviosas de este plano son ramas del nervio facial, para los msculos de la regin. Tambin se encuentran el nervio bucal, rama del nervio mandibular, que penetra en la regin baio la bola adiposa, y el nervio infraorbitario, rama del neMo maxilar, que surge por el orificio correspondiente bajo el reborde orbitario inferior (a unos 5 mm). El nervio mentoniano, nrna del nervio mandibular, surge del interior de la mandula por el orificio mentoniano, que viene a encontrarse en lnea con el agujero infraorbitario, y suministra ramas en la regin. El siguiente plano, ms superficial, esd constituido por una serie de msculos faciales que convergen 'en la comisura labial: el elevador del labio superior y del ala de la nariz, los cigomticos, el risorio, los haces posteriores del msculo platisma y el msculo depresor del ngulo de la h a . En este plano se observan ramas de la arteria transversa de la cara, de la arteria facial y de la arteria mentoniana, juntamente con las ramas del nervio facial que inervan a tales musculos. El siguiente plano est formado por el tejido celuloadiposo subcutneo y una piel gruesa y desplazabie. Los linticos cutneos drenan en los ganglios parotideos inferiores, submentonianos y submandibulares.

Regin mentonha {rqio mentalis) (Figs. 9-5 y 18-2) Correspande al mentn, siendo su lmite inferior el borde inferior de la rnandhula, y el lmite superior, la regin labial; los limites laterales lo constituyen unas lneas descendente~ que pasan por las comisuras labiales. En el plano seo se observa el onficio mentoniano, que da paso a las ramas correspondientes del nervio y la arteria alveolares inferiores. Las partes blandas de la regin son desplazables sobre el hueso y el periostio, aunque a veces puede hakr una pequea bola grasa interpuesta. Los msculos de la regin son los siguientes: mentoniano, depresor del labio inferior y depresor del ngulo de la boca. I a capa siguiente ms superficial es un tejido celuloadiposo subcutaneo poco desarrollado, atravesado por las fibras musculares que se insertan en la piel, junto con linfticos, tributarios de los ganglios vecinos (submentonianos y sub mandibularesj. la piel es p e s a y cubierta de pelos, sobre t d o , en el hombre. Regi6n masetrica (rqio purolidomassedt?rica) (Figs. &3,8-4, 9-5 y 182) Su lmite superior es el arco cigomatico. Por delante se sita el borde anterior del msculo masetero;por detrs, el borde posterior de la rama de la mandbula, y caudal-

mente, el hrde & la E s una regin que se prolonga sin I'unites clam con la regi6n geniana. El plano esqueltico est constituido por l a rama & la mandibula, artialgndosecon el hueso tempal en la articulacin tanpommmdhh. El msnilo mwem a t situado en la celda maseterlna, limi~dapor el hueso y la aponeurasis n m t e h . El m M o se refacha anteriommte m la bola adiposa & Bichat, que lo separa del miisculo bucchador. En su mprofunda penetra el paquete vasculonervioso maseterino, a travQ de la escotadura sigmoidea (Fig. &lo). La aponeurosis insdndoce en l o s bordes anterior y pastenor de la rama de la mandbuh, en el mcigomtico y en el M inferior de la mancbda, estucha perfectamente al msculo masetero. En su lmite anterior se desdobla para englobar a la bala a d i p de Bichat, Tambih en un desdoblamiento de la aponeurosis se sita el conducto paddeo, que p d de la par&&, glndula que en la parte p t m o r de la regin se relaciona con la aponeurosis maseterlna, y por tanto, a tiravs de ella, con el mihalo rnasetero.
Ms superficialmente se encuentra un tejido celular que contiene la arteria m m de h cara y m s terminales del nervio facial. En el Anguio anteroinferior de la zona pueden situarse los vasos faciales. Tambikn se obxmn gangiim M m .El panculo adiposo es variable, y cubrindolo todo se aprecia una piel delgada y desphble.
S e sita profundamnte a la rama de la mandbuia y por detrs & la tubemidad del maxilar ('g. 3-16)# En esta pared anterior se encuentra el ligamento pterip rnandibular y la porcin contigua del msculo consvictor superior de la f h g e y del m h l o buccinador, que se insatan m tal ligamento, Por la pared anterior se comunica m la rbita, a travb de la cima otbibria inferior, y um la regibn geniana por un amplio onficio simado por Fuera del maxilar y por encima del ligamento pterigomandjbular; orificio que est ocupado pw la bola a d i p a de Bichat. En su techo se halla el ala mayor del denoides, con el agujero oval y la superficie plana correspondiente a la escama del temporal; laidmente el techo est abierto, comuniciindose con la fosa temporal, justamente por dentro del arco cigomtico. Caudalmente el limite es un plano que pasa por el borde inferior de la mandbula, Se sita por fuera del ala lateral

dw.

de la aflsis pteripides, a s como de la faringe.


El llamado uasfondo de la fosa pterigornaxilar o fosa p t e n g o p h h ya fue miden-

do en el capitulo correspondiente a lacara y fosas meofacialles (Captuio 3).


la regin infratemporal o p t e r i g o d contiene los siguientes elementos: los msculos pterigoideos, entre los cuales esta h aponeurosis i n k r p t q a d a IFig. 812), a y a porcin posterior constituye el l@mento e s h d u l a r , y la hmih coronoidea del mlisculo temporal. S e considera una celda medial, que cpntiene,el msculo ptengoidea medial y que esta q m d a de la celda pterigoida lataal por la aponewosis o f x i a intwpaerigoidea (kr el &p& 8, correspondiente al sistema neurwnwlar del neMo mashdof). La celda lateral, situada por fuera de la fada interpterigoidea, munia cranealmente con la regin temporal, con b regin maseterina lateralmente y con la regin geoiana hacia adelante, as como m la fosa pterigopaiatina. L a celda

contiene los vasos maxilares y los nenios rnandibular y maxilar. ia arteria &Irir (que ya ha sido c o ~ a ~ k en ah el CapPmilo 14, correspondiente al paquete vasculonervioso del cuelo) llega a la fosa pterigoplatina apoyindose en la tuberosidad del maxilar, p a n transformarse en la arteria esfenopalatina (Fig, 8-1 1). L a s mltiples ramas de la arteria maxilar pertenecen a la regibn. La vena maxilar puede siniarse por debajo de l a arteria, aunque siempre por debajo del nervio auriculotmprai. Si la vena es doble, una de las venas puede colocarse por encima y la otra por debajo d e la arteria. A m, en vez de vena o venas, se trata de un verdadero plexo venoso (Fig. 183). El nervio mandibuhr se sita en la celda pterigMdea lateral. Hay que tener en cuenra que el nemio p a n el msculo pterigoideo medial atraviesa la aponeumis interpterigoidea para abordar el msculo por su cm medial. Tambin atraviesan la aponeumis las ramas para los mUdos del martillo y tensor del velo del paladar, Los nervios temporobucal, temporal profundo medio y temporomasetwino van juntos por el p r o crotafiticobuccinatorio, para despus separarse, de m d o que el primero pasa entre los dos haces del msculo pterigoideo lateral y los otros dos por encima de este mxulo. E 1 nenio auricul~fempdtiene una relacibn muy intere~nte con la arteria menngea media. El &o lingual se encuentra por delante del nervio alveoiar inferior y se le une la cuerda del tmpano. Los dos nervios se sitan medialmente a la arteria maxilar, El newh maxilar se ubica en la fosa pterigopalatina, Ue@o a eUa a travs del agujero redondo mayor, que se coloca en el t e & de Ia f a . S e sita craneahente a la arteria maxilar y craneal y lateralmente al ganglio pterigopalatino. En esta zow se o b m n adems ramas vasculam y nmAosas que ya han sido consideradas. Hay que considerar que existe otra gangiio vegmtivo en la regibn, el ganglio btico, cera del
agujero oval.

la parte cefiim de la faringe queda separada de su parte cervical por un plano que pasa por el borde inferior de la mandbula. Vamos a considerar solamente la porcin cefalica. Los tabiques aponeur6ticos, que en sentido s a @ se extienden desde los M e s Iaierales de la farhge hacia la apneumis prwertebral, dividen la zona en un espacio retrofargeo {postenor) y u w espacios laterofan'ngm (laterales).
El espacio reWhhgm(Fig. 18-4) se encuentra entre la faringe y la columna vertebral, cubierta por los correspondientes mUsculos prevertebrales y stos, a su vez, por la aponeumis prevertebral. la eraremidad superior de este espacio corraponde a la apbfisis basidar del mcipital, y caudahente se contina con la zona m f m h g e a del cuello y la induida en la cavidad torcica. E1 espacio retrofarngeo encierra tejido celular laxo, algunos vasos (que son ramas fundamentalmente de los vasos Faringeos ascendentes, y las venas terminan en un plexo venoso perifaringeo) y giinglios linftic a mfarrigm; existen tambin dos ganglios linfticm, situados uno a cada lada de las masas laterales del atlas; a veces, & forma inmmnte, existen ganglios retroaringeos en la lnea media, de una localizaah variaMe.
Espdo I a (Fi. 18-4).La ~ pared medial~est constituida por la p a d latea l de la faringe, recubieria por su correspondiente aponeurosis, y el tabique sagital,

pg. esiibhloideo

Amlgdala palatlna Tablquesegltal\

Llg. ealllwnandibular
1

N, larlngeo sup. A. c i m a Int -

DlAndula parbtlda --. Llg. eahn~m~ndlbuiar


V. yugular ext. N, facial M. estlbhloldso

N. hipogloso Tramo slmpdtlco cenlcal

I '

N. accesorio A. car6lida sxt. V, yugular lnt,

. M. estllofarlnpeo

Hg. 1 8 4 Corte horizontal del espacio laterofarngeo.

que prolonga hacia atrs esra pared. Por fuera se encuentra la rama de la mandbula, ocultada medial y lateralmente por la correspondiente musculatura, y el msculo esternocleidomastoideo, Entre la vaina del msculo esternocleidomristoideo y Ia rama de la mandhla se extiende la aponeurosis cewiai superficial, que se sitiia sobre la gindula par6tida y une la apneurosis masetetina con dicha vaina. En su exhemidad susuperior se encuentra la porcin petrotimpnia del.hueso temporal, y en m t o a la extremidad inferior, esti indicada por el plano horizontal que xpan lo que es cefiico de lo que es caudal,

Este espacio laterofarngm est atravesado p r una banda rnusculoaponewtica &nominada diafragma estleo o nmdiete de R i o h , que est constituido por el vientre posterior del msculo d i m y los cres msculos d e o s , es decir, los msculas estiiohioideo, &gloso y esiilofahgeo. Todos estos msculos &n envueltos y unidos entre s por uoa a p e w i s gruesa y resistente, que por fuera del vientre posterior del msculo d & n m lega hasta el borde anterior del m ~ l esternwleidomaso

toideo, unitndose a la vaina de este msculo, y medialmente envaina sucesivamefie a

dichos msculos estilohioideo, estilogloso y estilofaringeo, extendindose desde la cara profunda de este itimo rnkimh hasta la pred Iaieral de la faringe, unindose a la apneumis perifaringea. Se denmina aleta de la faringe o aponeurosis dofaAngea a la expansin que ciem el espgcio triangular de base superior que se encuentra entre La m profinda del msculo dofarngeo y el @do lateral de la faringe. Por m parte, el h g m a &leo d reforado por los l i n t o c estiiohioideo, situado rnedhi y periormente al msculo estilohioideo, y el iipncnto estilomandiiuh, que M e n d e por delante y despus lateralmente al msculo dogloso. E l diafmgma estileo pmrita en conjunto una cara anterior que mira hacia aklante, hacia afuera y arriba, y una m a posterior que mira en sentido contrario. E l diafragma estleo divide el espacio laterofarngeo en dos porciones: una anterior o espacio preestleo y otra posterior o espacio r e d e o . En el apado p m s t h hay que W n g u i r la regin parotdea y la paraamigdana. i a regin @ip. 184 y 185)atahe a la glndula partida IFigs. 11-1 y 112). Superficiahnte componde a la zona comprendida entre el borde posterior de la rama de la m d l a y la articulacin temporomandibuh, y por otra parte, a la apC,fisis niastoides y al mfisculo esteroocleidomastoideo, Cranealmente, se si& el conducto auditivo exemo y caudalmenre la h e a que prolonga el borde inferior de la mandbula hasta awarsecon el vientre del m d o - 0 C l M d e o . Tambin se habla de d a pmtda, cuyas par& f u m desaiias e el captulo correspondiente a las glndulas salivares(Capitulo 11). Las diversas paredes de la celda parotdea estn tapizadas por una imina f i b w que recibe el nombre de aponeurosis parotidea. Hay que tener en cuenta que la vaina de1 mijsculo esternocleidomastoideo,que realmente viene a ser la aponeurosis &cal superficial, se divide en una lmina superficial, que se dirige hacia el m d o masetero, y una hoja profunda, que est repmentada por la lmina del diafragma d e o , ya considerada; esta hoja profunda enweive al msculo d i c o y a los dems msculos del ramillete estieo, Uegaodo hasta la pared de la faringe, segn se ha visto mis arriba, Hay que tener en aienia, adems, que desde el ligamento estilomandibular (que se haa por fuera del miisculo dlogloso) se desprende una lmina fibrosa delgada que se une a la aponwrosis del msculo pterigoideo medial y al ligamento esfenomandibular, o bien, a la misma rnandibula. Sin embargo, la aponeumis parotda no puede considmrse como una verdadera d e p dencia de la apneumis cervicd superficial. hecha a base de fragmentos unidos entre si.

El contenido fundamental de la celda ~ ' d e es a la glhndula partida, cuyas relaciones ya fueron consideradasen el Captulo 11, correspondiente a glndulas salivares. La glndula, en el interior de la celda, est envuelta en un tejido celular que falta en a @ nas zonas, lo que hace que la misma est adherida al borde anterior del m k d o estedeidmstoideo y a la articulacibn temporomandib& por lo dems, es fdmente separable. La glndula se relaciona por detrs mel diaftagma d e o y, a mvs del mismo, con los elementos conmidos en el espacio retrcdeo. i a cara superficial & la partida est cubierta por la apneumis &ml superficial y la piel. Su a r a anterior se relaciona con el mxulo pterigoideo medial, la rnandibula y el mscu-

lo masetero. El borde postwior de la glndula {que en un corte horizontal tiene una foma triangular) se corresponde con el msculo esternocleidomastoideo. Su borde anterior da origen a la prolongacin anterior de la glndula y al condudo & k m n Su borde medial se relaciona con el ligamento estilomandibuhr. A v e m , la glndula partida emite una pdongacin entre los liganientos estilomdibular y esfenomandibular, que se dirige hacia la faringe, En su extremo superior se relaciona con la articulacin tempmdibular y el conducto auditivo externo, y su m e m o iriferior, con

el tabique intdopacotdeo, que la separa de la @ula

submandhlar.

la glndula pariitida est atravesada por la arteria &tida externa, la vena yugular extema y el nervio facial (entre otros elementos). La a m i a &da eieterna penetra en el espacio preestileo intrduciendase entre el m d o atilohioicieo y el m h l o estilogloso y ligamento estilohioideo. Pnmerr, se aplica a su cara profunda, pero despus la penetra totalmente. A su entrada en la celda parotidea, la arteria da la r a m auricular posterior; da tambin algunas ramas parotideas. Sus dos ramas terminales salen de la celda pacaadea para coll a artetia t e m e superfmcial por dehnte del pabelldn auricular ( d e k del trago] y la arteria rriaxilar se dirige hacia adelante, pasando, junto con la vena, por el opl retmmdieo. las dos arterias tienen rebcin con el nentio aunculotemporal, que tambin se encuenta en la regi6n; este nervio atraviesa el e m m o superior de la ginduia partida, cruza la aa profunda de los vasos temporales superficiales y sale de h regin p r delante del traga y detrs de los vasos temporal6 superficiales. La vena yugular externa resulta de la confiutncia de las venas temporal superficial y maxilar; c&ende en el interior de la glndula y, al igual que el neMo facial, se sita entre las dos porciones o lbulos que suelen considerarse en la misma.

El nervio facial, despus & surgir por el agujero estilomastoideo, mita la cara lateral
de la base de la afi~sisestiloides y penetra en la regin parotdea, entre el rnscuio dohioideo y el vientre posterior del msculo digstico, las ramas del nervio forman un plano navioso discontinuo, en f m a de una red pwo tupida y muy amplia, que hace que h gindula se divida en dos lbbulos, uno superficial y c m profundo, u n i b ambos por tejida glandular que salta entre las dos ramas de divisin del nenio f a d IPig. 11-21 (ver Captulo 9, correspondiente al sistema neuromuscular de1 nervio
fad).
.

la vena comunicante intraparatidea se sitiia en la cara pduncla del 16bulo suprficial de la glndula partida, por delante de la vena yugular atema. Tambin hay numero sos gangiias Miticos s~praapneu&im,subapone~rtim e intraglandulares, que Fueron considerados en el Capnilo 14, correspodenteal paquete vasculonervioso del

cuello,

diseccin del nervio facial. k iitil l a estimuIau6ri n e n i w para la l&dh de las ramas del nervio facil g su marc;je con hitos. A v a s se tealyia un injerto Ger-

--

Glndula subingue Musculatura lingual Paquele vasculonervioso subiingual

4
-,

A. carbtldaext. A. cartlda Inl.

4
?-Y-

Flg. 18-5. Corte -tal

de I c w regimes submandlbular y subllngudl.

La p m m @ h h (Fii. 18-4) es parte del espacio preestdeo y se sita por delante de la regidn paroddea. Tiene una forma prismtia triangular, con una pared lateral y otra medial, que o m un ngulo muy agudo, abierto hacia atrs, cuya arista se relaciona con la zona de contacto entre la aponeurosis del msculo tensor del velo del paladar y la del pterigoideo medial; ms caudalmente, con el ligamento pterige mandibular, y ms an, con la hnea de u n i h de la apnwrosis interpterigoidea y la prol~cibn lingual & la aponeurosis perifarngea. i~ pared lateral se corresponde con el msculo pterigoideo medial y su apeurosis, y ms cranealmente, con la a p neurosis intqerigoidea, que se extiende hasta la base del crneo. la pared medial viene a ser la pared farngea, en relacibn con la amgdala palatina. La pared posterior viene a ser el ramillete estleo, pero con la particularidad de que hace relieve el msculo dogios[~, y tambin en esta pared posterior pueden considerarse los ligamenm edanandibular y esfenomandibular,unidos por una IAmina fibrocelular. Inferiormente, la regin se ensancha para tomar relacibn con la regibn submandibular, con la que comunica libremente, justo por encina del borde inferior de la mandbula.

El contenido de la regin pmamjgdaluia es muy pobre.

El miisculo ~ o g i o s oque , cruza la pared farnga, las arterias platina ascendente y


farngea ascendente, con sus venas satlites, con la corrapondiente rama tonsilar, pmlmente rama de la arteria palatina ascendente. FJ nervio del miisculo pterigoidea media1 se ubica en la zona craneal, asi como el nervio para e1 nisculo tensor del trnpan0 y el tensor del velo del paladar, que perforan la apneumis hmpteigoidea, para inervar a tales rnmios (atravesando la parte superior de la regin). El nmio glosofarngeo se sita mddmente al mmilo estilogloso y, a nivel de la zona de la amigdala, distribuye sus ramas compndientes fomndo un plexo nervioso, A veces, la arteria car6tida extema, muy tortuosa, puede relacionarse m la atngdala (ver las consideraciones chicas sobre la amgdala en el Captulo 16, compndiente a mucosas).
t i h (Fig. 184) tiene uria forma prismtim cuadrangular. Presenta como cara anterior el diafragma d e o . Su cara posterior est constituida por la aponeurosis prevertebral, englobando a los msculos prevertebrales y a los mmlos escalenos, que se sitan latecalmente con respecto a la muxulabira prevertebral. En la pared lateral se encuentra el m d o esimocleidomastoideo envuelto en su vaina. L a pared medial es el tabique sagita1 que une la faringe a las m a r a s postenores. La extremidad superior se cotresponde con l a base del crneo y los agujeros rasgado pcisterior y d d e o . ia emremidad inferior viene a m p o n d e n e con el plano mencie nado que separa las zona cefilia y cervical & la faringe, continundose con la regibn

Ei espacio m

emnocleidmasioidea del cuello.

En cuanto al contenido, hay que destacar los siguientes elementos:


la arteria cartida interna (Fig. 6 3 1 ,que asciende i n c l i n n k hacia el agujero carotbgse del crneo. En la zona ms alta, esia arteria se a d m un tanto a la pared postenor de la faringe, ya que en esta zona la pared Caringea posterior se ensancha c m de la base del &neo, En cuanto a la arteria -da externa, atraviesa el intersticio comprendido entre el msculo dohioideo y los dems elementos del d e t e d e o , para dirigirse hacia la regibn p d a ; previamente da origen a las arterias occipital y faringea ascendente. La arteria farhga ascendente sube por la cara lateral de,la faringe, por & h del m d o estilofarngeo, para temiinar mndmerite en la arteria menngea posterior; la arteFia occipital miza a la vena yugular interna. la vena yugular interna desciende por el intersticio estildigstnro, de modo que el msculo estdohioideo s e p la vena de la arteria a r t i d a interna IFig. 6-8). Caudalmenie al msculo dimco, la vena yugular interna entra en Acin con los gangiios linfticos & la adena yugular interna. Existen unos gcandes gangiiios linfaticos suMigstnm,que crarmealmente se prolongan con los del espacio predio;los dems gangiios son pequenos e inconstantes. El nervio vago da lugar al nenio laringe0 superior, que contoma la cara posterior de la arteria mrida interna y desciende eoseguida oblicuamenie hacia abajo y adelante, entre la ara medial del vaso y la pared lateral & la faringe (Fig, 10-16). El nervio vago, en el paquete vasnilonervioso del cuelo, se sita en el ngulo que forman la arteria &da y la vena yugular interna. El nervio glosofarngeo se ubica, primero, dorsalmente y, despus, lateralmente a la Meria cartida

dea de la

h t m ; se i n c u m hacia abajo y adelante y cruza su c;u;i lateral, asi como l am k e d del msculo estilofarngeo, para despus digirse hacia el espacio preestileo. El nervio accesorio, en la extremidad superior de la regin, juntamente con los nervios vago y glosofarngeo, surge del agujero rasgado postenor y se divi& en una rama que se une al ganglio plexiorme del nervio vago y otra que, pasando p delante o por detrs de la vena yugular interna, abrda la m profunda del mtsailo e s t d e i d e mastoideo, El nervio hipogloso sale del orif~cio p m n d e o mpondiente y llega al espacio retroestiim por detds y medialmente a la arteria cartida interna, para despus situarse por fuera de la arteria arbtida ama.Torna relaciones importantes con el ganglio simptico ceMcal s u w y se adhiere al ganglio plexifonne del nervio vago, Tambikn en b regi6n se encuentra el ganglio simptico &cal superior, que en su extremidad supior se sita medialmente a las pares crandes i X , X y MI.De l se &prende la m & a superior, a y a s relaciones ya han sido consideradas en el Capitulo 15.

La regin palatina es la pared suprior & la cavidad bucal y suelo de las fosas d e s ; en eila se distinguen un @dar blando y un paladar duro. Tiene una forma de Mveda cncava en sentidos anteropostenor y mnsversal y en su zona medi se aprecia un d e , a veces saliente y a veces d m i d o , que acaba en la zona ms anterior, en forma de un pequeo ~ i M palatino o situado a nivel del o g ~ i o incisivo. A los hdm se hallan las crestas palatinas. En su zona posterior se fmlm en la tivula y los pilares del velo del paiadar.
Cranealmente se sita la mucosa de la fosa nasal en posicin ms anterior y mucosa de tipo farigeo en posicibn posterior.
La b6veda platina bsea ya he considerada en el capitulo c m p d i e n t e (Fii. 3-41, S e prolonga hacia atds, en la mitad anterior del velo del paladar, con una b i n a B b m que constituye la apneumis palatina, fomda pw los tendones eqmdidos de los mIisculos tensores del d o del paladar derecho e izquierdo. la aponewosis recubre al mmilo platogloso en su W n en la m inferior de ia misma y p r encima de la aponeurosis se superponen los siguientes planos musculares: el ms inferior est constihido por el de los rnkuios palatofaqp, que se insertan en la cara superior de la apneurosis; el segundo y ms superior es el de los msnilos elevadores del velo del @dar @ii. 6-5); y el tercer plano, ms superior an, que se sita en la parte media del paladar, lo fomiari los pequeos mscuios de la vula. Entre los miisculos se encuentran numerosas ramificacionesvamlares, nerviosas y lidticas.
Hay que tener en cuenta adems h apa gldular del paladar, cuyo e s p o r crece pmgtaivamente de delante hacia atrs, hasta legar al velo del paladar, donde se adelgaza. Son glindulas s a m muy unidas al peiostio y a la mucosa,separables fcilm t e & la a p o n m i s palatina. Finalmente, hay que considerar la mucosa bucal que

m b r e a todas estas estnicturasen su cara inferior,

W:&bboca El suelo de la boca (Kg. 184) est dividido por los msculos milohioidem derecho e

izquierdo, en un piso superior y otro inferior. En el piso suprior se ubica la regin hgual y las regiones sublinguales (derecha e izquierda). El piso inferior constituye la regibn s u ~ o i d e a .

la regin linguai (Fig. 186) se compnde con la masa de la lengua, en la que se distinguen una raz y una parte libre (ver el Captulo 16, c o m p d m t e a mucosas). La raz de la lengua est fijada a la mandbula, al hueso hioides, a l a apbfa estiloides y al velo del paladar por l m correspondientes msculos. S e rehaona con el conducto de Wharton, el nervio Iingual,el newio hipogloeo, h arteria hguai, las vasos sublinguales y h &incida W g u a l . Los msculos de la masa lrngual estan unidos entre s a travk del septo lingual y gracias tambin al entrecnizamientode las fibras de ambos m h d m geniogiosos, En cada masa Mse distinguen de fuera hacia adentro los siguientes mimlos: en los h hW e s ,los m h l o s faringogloso, amigdak@oso, pQiatogl060 y estilogloso, y ms rdiahmte, las mlisculos hiogloso, hgual i n f a i o ry geniogloso. El msculo linguai suprior cubre a tcda la masa lingual, estando situado debajo el msculo genduoideo. i a &hgual, que da la aiieria dwsal de la lengua, a nivel del vienm m o r del m6mfo digstrico, camina bajo el miisculo lingual inferior. Los linfiticm se hallan en el intersticio que sepa &as masas laterales, para pasar ene los msnilos genjogloso y genihiodeo. Hay &as linguales intercalados en el trayecto de los linfticos.

GLdndule subllngual
.

r
Hg. 18-6, Corte frontal de las reglonessubnnguales d w e e kqulercb.

-A. subllngual

- Vientre ant, del m.m

La celda subngual o regin sublingual (Figs, 1 14 y 184) comprende el espacio situado entre la raz de la lengua y la mandlbula, en su fosita sublingual; por abajo, el miisculo milohioideo, y arriba, la mucosa del surco alvdolifigual. En la pared media1 se encuentran los musculos genioglaso y genhodeo, en su zona anterior, y la parte anterior del msculo hiogloso. en su zona perlar. L a extremidad posterior de la regin se abre en la celda submdibular.
El contenido de la regi6n es la gindda subhpal, con la prolongacin anterior de la glndula submandibular,el conducto de W o n , el nervio lingual, el nenio h i p g i e so y los vasos sublinguales. El borde inferior de la glndula sublingual bordea el ngulo que forman los rnhdos p h o i d e o y milohioideo. El nervio lingual rodea el cmducto & Whalton, situandose primero por fuera, por debgjj y despus por dentro. De l surgen las ramas nwviosas para la glndula, que la abordan par su c a n lateral. B nervio hipogiaso se encuentra a cierta distancia del nervio lingual y del conducto de Whamn. Est unido al nervio lingual por una comunicacin anastomtica que se ramif~a en la cara laterai del msculo geniogimo, medialmente a la glndula sublingual. k arteria hgual esta separada de la celda sublinguai por el msculo hiogloso. Hay una serie de troncos Mtim que pasan por fuera y por dentro de la glindula, . en cuyo trayecto pueden enconarse algunos ganglios interpuestos. La glndula drena en los troncos linfticm d i d e s .

'

Regin s u b La regi6n submandibular o suprahioidea lateral (Figs, 11-5 y 18-7) comprende la celda submandibular y su contenido, 1;i pared lateral de la celda submandibular incluye una zona superior, en la que se encuentra la fosita submandibular de la mandbula y la insercin del msculo pterigoideo media1 en el ngulo de la mandlbula, y en su zona inferior se encuentra la aponeurosis cervical superficial, que se desdohila para englobar a la gindda submandibular. la pared medial de la celda a t c~nslituidapor debajo por el hueso hioides, por la aponeumis cervical su@d, que se adosa a la aponeum i s media, cubriendo a los miisculas infrahioideos, y se fija en el asta mayor del hioides, Cranealmente al hueso h i o i h s a sitan los msculos digstrico, milohioideo, estilohioideo y hioglaso. Y en la zona posterior se obswva la faringe, en su proximidad a la base de la lengua. L a celda submandibularcomunica con la sublingual por dentro del borde posterior del mitsculo milohioideo. En la pared W l se aprecia el newio hipgioso, T e cnizri de aids hacia adelante la cara lateral del msculo hiogloso. El nervio hipogloso y la vena lingual se @ e n hacia adelante, a la regibri s u b l i a l , El borde posterior del msculo hiogimu, junto con el vientre posterior del msculo digsmco y el asta mayor del hueso hioides limitan el llamado trlcingulo de M r d , p r el que, medialmente al musculo hidoso, pasa la arteria hguai y, por fuera de l, el nervio hipogloso. La aderia lhgwl pasa tambikn por la zona del k d o tringulo de PlrogoJ que est limitado por el tendbn intermedio del musculo digastnco, el nervio hipogloso y el borde posterior del m W o milohioideo (Fig. 11-3.Justamente en el intersticio que

N. l a f l n w sup, Y, yugular lnt.

A. d r o l e a w.
A. carblldacomn

/-

sepan los dos mhgdos, en el nivel del vientre pterior del mdsculo digastnco, la arteria lingual da la arteria dorsal de la lengua, ia aneria facial se sira tambin en la zona: primeramente se adosa a la pared fa-, paa h p u 6 medialmente al vientre posterior del msculo digstrico y del rmisculo doihicdm y a continwcibn atraviesa la lmina conjuntiva que une este mSculo con el msculo estilogloso, para situarse, finalmente, en relaci6n con la ghdula submandibular; primero con su a r a profunda y despus con su cara suplateral, para salir de la celda por & p del borde inferior de la mandbuia. L a arteria facial, en su zona posterior y m a n a a la faringe, suele emitir la arteria paiatina ascendente. La vena facial w z a la cara inferolateral de la glhdula.

En su extremidad perior, la celda presenta un tabique i n t e d o p a r o t d e o que la separa de la celda parotdea, por debap del ngulo de la mandi'bula, y que est formado por una banda conjuntiva, que une el msculo esternocleidomastoideo al ngulo de la mandbula, y par una expansin aponwrtica de1 diafragma estlm que se dirige hacia abajo y adelante y que ocupa el espacio comprendido entre la banda mencionada y el ligamento e s t i i o ~Por . su zona superior, el ubique intennaxiloparotdeo est formado por la pared anterior de la celda protdea y la hop f i h que sus-

la y al propio ligamento m i i d b u l a r . Por otra celda submandibularcomunica tambin con la regin panamigdah(en su zona ms
timye al msculo d o @

alta). h glndula submandibular es el principal contenido & la celda, con una extensin ms o meno6 grande, de modo que ias relaciones m variables. D e su cara medial se desprende el condudo de Wharton, que se dirige hacia adelanre, adencro y arriba, acompadado a veces por una prdongacin de la glndula, y pasando por el espaao que separa al msculo milohioldeo del msculo hiogiow. 0 nervio lingual suele situarse en el borde superior de la ginduia. i m vasos y nervios milohioideos caminan p r encima de la gl~ndday a lo largo & la inmi6n del m d o milohioideo. E l ganglio submandibular est unido al nenlo Luigiial y se enmentra en el borde sup&or de la gindula submandibular. Existen unos ganghm iintim submandibdares de siiuacin prwascular y retrovascular que, generalmente, mntomean el h k inerior de la misma; tambikn existen ganglios retroglandulares situados profundamente, por detrs de la ginduia subrnandibular.

Regi6n supmhbhh media ( F e . 188,18-9y 1&10) Tiene como plano profundo los vientres amrbm de a n h msculos d i ~ c o s , recubimdo a los mbculos milohioideos. Entre ambos vimm anteriores & los d~@ t r i m se suelen situar gangljos linfticos submentonianm, as como d i c a c i o m & las arterias y venas submentonianas. La zona est cubiem por la aponeurosis c e n i d
suprficial.

Es la @6n situada entre el plano constituido por el hioides y la protuberancia occipital e m a por arriba, y la horquilla esternal, clavculas y apdfisis espinosa & la septim vrtebra mid por abajo.

Re#h anterior del cuelo o drahioidea (regio coli amor)


y 1tL10)

(Fi. 18-8, lCL9

Ocupa la parte anterior y media del cuelio, b d a por el hueso hioides y la horquilla estemal, y lateralmente, por el borde anterior del mxulo estemocleidomasioideo. En la lnea media se palpa la nuez o h a d o de Adn, y J& caudalmente, el cartlago tiroides y la depmi6n intercri&dea y la parte ms inferior de la fosita supraesternal; partiendo de cada lado de esia zona un surco que asciende lateralmente a nivel del borde anterior del m h l o estemocleidomast~ideo~ En la regin se sita la g h dula tiroides, fuertemente unida a l a uquea, por lo cual, al deglutir se moviliza esta glndula. a &ndula se ~laciona adems con el esiifago ms latecalmente, de modo que los bocios pueden dificultar la deglucin (ver las relaciones de ia gindula tiroides en el Captulo 12, correspondiente a derivados branquigenos).
hay que olvkhr Ia &enci de Pistulac por la p i s t e d a del condudo h e , o i n c h >quista dedvados de h anpcibn del rimo dade su hqar de mi-

Tambin hay que considerar en la regin los rnkulos esternotiroideo y tirohioidm, envueltos en La hoja profunda de la aponewosis cwvical media; y en el siguiente plano, ms superficial, los mmlos esl:mocleidohioideo y omohioideo, envueltos en la hoja superficial & la a p n m i s cervical media. El msculo omohioideo pertenece a la regi6n sokmnite por su envemidad superior, mientras que el msculo esternodeidohioideo est situado en su mayor parte en la regibn iaErahioidea (con exqcin de su exmidad inferior). Los msculos de este plano divergen de arriba a abajo, cruzandose con los del plano ms profundo, formando as un rombo alargado vatiahmte, donde I a s dos hojas de la apneumis -cal media se confunden en una sola, y est unida por encima del espacio su& a lii aponevrosis ceniml s u @ - l . La lamina que resulta de la fusi6n cubre -ente en la ha media (de arriba a abajo) el ngulo saliente del c a M i la membr;ina cridmidea, el cartiago cricoides y el istmo de la glndula tiroida. En la ie@n se encuentra la vena yugular anterior.

Se corresponde con el musculo esternocleidomastoldeo y en proMdad se extiende hasta la zona prwertebral.

Contiene el paquete vxsculonewioso del cuello, constimido por las a&idas, la vena yugular interna y el nervio vago (ver Capinilo 14, mpondiente al paquete vasculo nervioso del cuello), L a arteria d d a primitiva asciende por delante & las aphis trawersas de las vkrtebras cervicales, & las que est separada por la musculatun correspondiente y la aponeurosis pmednd, se daciona con la trquea y la laringe

M. eslwnocleidomasloideo
Gladula parbtida N. hipogloso (XII) A. occipital (r esternacleidmastoldea)

C
R. ventral del II n, cervlcal R, ventral del III n. cewlcal R. ventral del IV n, cervicai

- Venm ant. del


m. di8strm

A. facial

A. limidea sup. R. lirdhioidso del n. hipog!cw

k m. del cuello

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1N. frnlw

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y con el &fago y la fa*? y por delante, con los l&ulos Iai& & la glndula tiroides, los miisculos infrahioidm y el esternwleidomastoideo. Es cniza& por el tronco venom tirolingulofacial y la vena tiroidea media. las arterias cartidas externa e interna mienden tambin por delante de las a f l ~ i st r a m a de las vhtebras ceMcales y se relacionan con la faringe, No hay que oividar que la arteria cartida externa da lugar a numerosas ramas que ya han sido d d m d a s en el Captulo 14, correspondiente al paquete vas culo^^^^ del cuelo. ia arteria caxtida externa torna relaciones con d nervio hipogloso, latedmnte (por debajo del origen de la arteria occipital), y con el nervio laingeo superior, medialmente. k bifumcibn de la cartida comiin se realiza a 1 cm, aproximadamente, por encima del h k suprior del cardago tiroides. La zona & b c i n es muy importante, p r situarse en ella el cuerpo y el seno carotideos.

La v e m yuguiar interna se ubica por fuera de b arteria cartida phitiva y & la 6


rida interna, vena que se v a a unir a la subdavia.

El nemio vago o neumqsirico se sidia por detrs de lm vasos, en la vaina vascular,


prcticamente en el angula formado mire ambos {entre la ar6tida comn o interna y la vena yugular intem). la rama cadaca superior del nervio vago desciende en la zona lateral de la arteria artida, para acercarse gradualmente a la a r a anterior & este vaso. En la vaha v d descienden tambin las rarm vasculares de los nervios glosofarngeo, vago y cadena o tronca simptico, que forman alrededor del seno wu rdeo el liarnado plexo intermrotdeo. k rama b d e n t e del nervio hipogloso d e ciende por delante del paquete vasdonenioso en un desdoblaminto & la vaina, en la zona de adosamiento & i a arteri;i carWa y de la vena yuguiar intem. El aa del hipogloso, que es la unin entre el nervio hipogloso y el plexo &cal, guza Ia cara anterior de la vena yugular a nivel del msculo omohioih. rama dacendente del plexo cervical suele ir ad& a la vaina vastular.
El tronco simpitico est en un d e s d o b W t o de la aponeurosis preverteb~ai,l a d mente al nenio vago. En la misma a p m m h va induido el nervio d c o superior

del mptico. En relacin con la cpula p l m l se encuentra el ganglio cmid inferior, que pertenece en prte a la regin bdca.
a .

i a pomn preescalnica de los vasos sulxlavios se situ, en la m a inferior de la regin e s t e r n o c l e ~ La ~ arteria . esi d a d a & Fibras vegetativas que p m den del ganglio cenia1 imferior y est en intima daci6n con el asa de Viwsseas. a vena a ubica por delante y mis caudalmente que la artetia. En la coduncia & la vena subdavia y la vena yugular interna desemBocan ias venas yugular extemi,yugular anterior, yugugu a l r posterior y vettebral, asl como los grandes colectores ~ 4 t i c o s , como es el conducto tWaaco en el Iado izquierdo y h gran vena linfatia en el lado derecha. EI nervio vago y d &o f w c o se hallan entre la arteria y la vena &lavias. En el lado derecho, la arteria subdavia est rodada p d newio larngeo recurrente. Ms superchlmeiite a la arteria suhlavia se sita un pIano muscular constituido por ias W o n a de los msculos e s m d d e o y exetnocleidohioideo, y ms superiiciahente todavh, la clavcuda y el msculo eslemocIeidomastoide0. Tambin hay que considerar en la ~ @ &el n tronco timemical. h arteria vertebral se coloca

M esternocleidmastoidsa N hipogloso (XII) M rnamtero Glndula suhandibulai

l.

A. facial

entre ant. del m. digastrico

menor

N. accipital mayor

Vientre sup. del

m.omohioideo

M. trapecio
.

A. tiroidea sup.

R. ventral dsl IV n. cervical

-- Glndula tiroides
A. cervical ascendente

N. vago (X)
14, accesorio (XI)
d

i Asa cervlcal

M. ester-

notirddm

Tronco tirocervical Vlentre inf. del m. cm&ioldeo A. subclavia


-: .3
p

A. carbtida comn V. yugular int. V. subclavia

M. escaleno ant.

Fig. 18-9. Regin cervlcal.S e han extlrpado el msculo estemocleidomastoldeo. el msculo omohloldeo y la vena yugular.

devh del paquete vdonervioso del cueilo y ddante del ganglio cervical inferior, introducikndose mguida en el orificio correspondiente & la apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical. la vena vewbral se localiza primero por fm,y ms abajo, por delante de la arteria vertebral. La arteria tiroidea inferior m z a la cara posterior del

paquete vasculonervioso del cuello, la arteria cenk.al ascendente se observa por detrs de la vaina v&, por fuera de la arteria tiroidea inferior y por dentro del nervio frnico, incluida en la vaina del msculo d e n o anterior.

El mGsculo ornohioideo aun oblicuamente la r e g i h ,estando su tendini intermedio situado delante del paquete vascuionentioso del cuello. El espacio comprendido entre el msculo omohioideo y el estemocIeidohioideose e m c h a de arriba a abajo y est mupado por la aponeurosis ceMcal media, que se inserta en el borde superior de la clavcula.

No hay que olvidar la existencia de una capa celuloadip y pgiioriar subesterno mastoida, en donde se encuentra la cadena ganglionar linftica yugular, la adena ganglionar Mtica del nervio accesorio! la rama' del &o accesorio que herva al msculo esternwleidomastoideo y las ramas transversa, auricular y mastoidea del plexo cervical superficial, que se dirigen hacia la superficie. El plexo cervical, por medio de ramas profiindas, i n mtambih al mUsculo atemocleidomastoideo.

su

Finalmente, en superficie, se situa el msculo estemacleicbomastoideo, enfundado en aponwrbtica ciepdiente de la aponeurosis ceniwl superfiaal, y los elementos superficiales tales como las ramas dd plexo cmical superfmcial y la vena yugular externa cruzando al miscdo.

En la zona superior existe una capa subcutnea formada de t~beculasfibrosas que unen fuertemente la piel con la apneurosic del msculo esim~~Ieidomastoideo, y que comtiluye areolas de tejido celuloadip en donde se enciienua la rama rnasioidea del plexo cervical, que va a hacerse supraaponeurlitica.

Glndula mlida N. vago (X)

A. csncal ascendente

V . yugular int.
V. sub-

#g. 18-10.

Iaegin eetviccil. W b n de las estnicturosprofundos.

S e ubica en la zona lateral del cuelo (regio colli lateralirl. Como referencia, hay que situar la musculatura esalnim. El plexo braquiat aparece en el. qmos de los mijsculos esalenos (y ms mealmente surge el plexo cervical). L a vena y la arteria subclavias k n s a n sobre la primera costilla. El newio frknico desciende en un desdoblamiento de la hoja aponeurdtica que cubre al msculo escaleno anterior, aminando primeramente por la cara antecior del msculo y despus por su cara medial, pan dirigirse a la cavidad torcica. En la regi6n se sitan las arterias supraescapular y escapular pwtwior. La primen se dirige hacia la regin supraespintlsa y la segunda atraviesa el plexo hraquial.
Ms supedciaimente se encuenwa el vientre pterior del msculo omohioideo con la aponeumis cervical media, y ms en superficie, la aponeurosis cervical supeficial, que se fij por delante en el misculo estemdeidmastoideo y por detrs en el msulo trapecio, aponeurtisis que en la zona inferior esta atravesada por la vena yuguIar externa, kgibn posterior del c d o La regibn posterior del cuello o de la nuca ( q hc o l l i p s W I presenta una apneurosis supef~ial gniesa y resistente, En esta zona se ubican los msculos trapecios y, ms en profundidad, los msculos a u W n m dorsales, y halmente, la columna vmebral cerviml. Los limites superior e inferior de la regin son los del cuelo y el limite anterior es el barde anterior del msculo trapecio,

TCNICAS DE IMAGEN C).

Tradicionalmente, las estructuras & la cara y del cuello se han estudiado mediante ttcnias radiolbgicas basa& en la obtencin de radiogmf en diferentes proyecciones, alguna de ellas, extremadamente complicada(se necesitabg uria colmci6n especial de la cakza y una angulacin especial del nyo central). Vamos a recordar, sucintamente, alguna de estas pmyecciones, que se siguen usando como proceder inicial p el esnidio de muchos procesos patol6gicos de esta complicada regin anatmica. Recordaremos, tambin, otras tcnicas como la sialografa, ecograf*~ ocular,etc.

En los aos 90 asistimos a1 apogeo del diagnbstico por imagen, habindose desarrollado tcnica que nos hacen posible el estudio de la anatomia in tdm con una cin anadomia sin precedentes,
En este captulo vamos a realizar un mapa sendlo de la anatoma & la cabeza y del cuelo (se excluye el sistema nervioso central y el raquis cervical}, a mvh de las dos &nias de imagen que mejor deaiuestran la morfologa: la tomogr;iih computariada 0 y la resonancia magntica (RM), Ambas W c a s de diagnstico avamdo son

superiores a cualquier otra tcnica de imagen (radidogia convencional, uhrasonografa, estudios isotpicos, etc.), en trminos & demipin anat6mica normal y & diag & n de lesimes. La RM supera a la TC en su resolucibn de mimaste (capacidad para diferenciar el tejido sano dei patol6gico), multiplafiarldad direda(sin reconstmccin), detalle anat~mico refwda e inocuidad completa (sin radiacin ionizante). La TC supera a la RM en la demmci6n del esqueleto seo (el hueso cortical en RM no proporciona selial, por ausencia de protones movibles), disponibilidad y costo.

El estudio mediante TC se realiza habitualniente en proyeccibn axial. Actualmente, con las ltjmas temologas se r d m esnidios en pocos &utos, empleando tcnicas de alta resolucin y con p d m e t m diversos, segn el hrea anatCimia de estiidio, En la mayor parte de las patologias se utiliza adem infusin de contraste venoso ycdado.
En el estudio mediante RM se hacen mias proyecciones, habi~uaimente: axial, ~oronal y sagital. Mientras que las imgenes ponderadas e n T1 Itiemp de repeiicin y tiempo
('1 El p m t e
p ,

Y mom ~ t ih i-

m. mYm
M.

a m o ha sido eiahacb

FIgi. 1 A-l D. Proyecciones frontales convenclonoles,

Rg, 1 A, Transorbibrla. Flecha blanca: Toblque


nasal,

Unea nogia: Conducto audlt k r o Interno.

FIg. 1 B. Cadwel. A8iedreo: Cerici maxliar. Flecha blanca pwpeh: Suelo de la sillo turca. F k i m blanca grande: Llneo innomlnoda del ala mayor del esfenoldes. C&em de k h a negra:Plano esfenoldol. Flecho laigo negra: Reborde supraorbltorlo, f: Seno frontal.

Hg. 1 C. Towne, Flecha negra: Conducto

I I

a u m o interno,
~~efiasco.

Rg. 1 D.

Mensoo: Seno maxllar,


seno frontal derecho. m:Anguio de lo rnandhlo.

Watm.

Flecha blanca: Pared del

F I p . 2 A-2 B.
2 A. Nio. Fiecha blanca: Adenoides. Flecha nego: Impresionesdigitales.

Proyeccloneslaterales.

Flg,2 B. Adulto, p: Pehasco. s: Sllla turca, Cobeza de flecha: Plano esfenoldal, Hecha neqia: Rebordes orbltarlos superimes.

Flg. 3. Proyeccin axlal de


Hlrtz.

a ApbRsls odontoldes.
p: Peasco,

Flecha negra: Anguio de la


mandbula. Flecha blanca: Tablque nosal.

de eco cortos) muestran el miximo detalle anatwlico, las imgenes ponderadas en T2 (tiempo & repeticin y tiempo de m largos) muestran mejor la diferencia de intensidad & mhl entre el tejido n o d y el patolgico. la compancibn entre ias imgenes obtenidas en T1 y T2 proporcionan el diagnbstico (atendiendo a la a n a w y a la inmidad de la se&\). Adems, hoy en d existen secuencias y tecnicas especiales para el estiidio de patologas completas. Un ejemplo clm es el esnidio del rbol vascular mediante secuencias dpidas, logrndose de manen no invasiva un mapo vascular

detallado.

En este captulo, ademis de recordar la radiologa dsia, se mosm la a&

&

la abeza mediante RM en diferentes proyecciones (secuencias ponderadas en T I ) , haciendo hincapi en las estructuras anatmicas de ms ni&. E l estudio de los mm paranasales y del peasco se Rara mediante TC en p r o y d o m diversas, ya que el estuche 6seo y las encrucijadas anatdmicas ostma~tiiaginms son mostradas mediante esta ltima tcnica. Por ltimo, se revisad el cuelo, con especial nfasis en la laringe, mediante el estudio axial con TC.

m. 4 A

.Varias radbraffcis mostrando la dlgnnta morfdoa de las plews dentarlos. Los flechas Mlcan la morfoiqglo wrocteristkade la imina dwa.

FIg. 4 B. Tomografki panorhmlco de la mandibula (ortopantomograa). L a flecha lndlca una fractura del hngub Izquierdo.

Rgi.6 A-S B.

ArHculad6n ter+.-wmndlbular.

5 A. Bow cmmda: U cbndllo de la mandbula estb dentro de la cavidad glenoldeo.

m.

m5 B .

el cndlb w va hacia adelante,

Boca ablem: ObsBivese cmo

Flg. 6 A, Gldndula submandibulac Flecha & m :Conducto de Warton. Flecha negra: OpaclRcacl6nglandular por rnedlode contraste.

Cabara de Ilecha:Conducto de Stenon. Recha ~ e g r o Aclnls : aumentadmde tamario.

Fig. 7 B.

Tumor mlxto (zona hlpwzog8nlca central).

S C N I C A S DE IMAGEN

p
Flg. 8 A.

L~VZ
Plano a trovbs del cavum.

4l LAng.8 8.

Plano a travs de la orofarlnge alta,

Hqa8 A- C. Anatoma de la noso y orofaringe en plano axlal mediante RM,


C Cornete nasal medlo (A). E: Msculo estemocleldomadoldeo (C). F: Fosa ambdallna (pllares pal&hs) (B). 6P: 616ndula parbtlda (B), 65: GICindula submandlbular (C). HC: Hemlsferlo cerebeioso (N. 1 : Espaclo subllngual (8 y C). M: MQsculo rnasetero(A y E!). MT: Msculo temprat (A). P: Msculos pterlgoideos(A y y.
P L Pahdar. Septum nusal (A). r: -te tubcirico(A). u: h i a(B). 1: Mundlbrila IA. 0 y C). x Maula cenrloal (E y C). 3 : Apllds odontaldes (dlerrte) del axts (B). 4 : Masaiaierat delotlag0. 5: Cuerpo y orco del oxls (C).
$:

A: Tejido denoidea en m f a r l v (A). AL. Procesos cdvgolores (B). B: Bulbo roquideo (A).

a:septwnIhgual(Byc). 7: W u b genlogluso (C), 8: Mckulo g e n l h l o k (C), Q: Mirxxiloa Inhifwcw Ilnguales(C). do noche Espaclo vascular conteniendo la arteda ccrrtida interna y la vena yugular (B y C). Cabew # lkFhopqudh: Reeep tubbdco (A). Dor m pequellar:Msculo elevador del velo del dar (po9terlor y detr&) y msculo lenrior del velo del pb dar (anterior y debnte) (A), Rechcr cwmth Arteria faclal (B),

w:

FLQ. 8 C.

Plano a travs de la orofafinge

w.

Flg. 9 A. Jures,

Plano anterior a travs de los msculos orblcu-

Flg. 9 B. Plano medlo a travs de los senos maxilares y e~moldales.

Flgs.9 A-? F.

Anatoma de la naso y orofaringe en planos coronales mediante RM.

A: Tejido adenoideo en cavum (E), C: Clhus (F). F: Pllares farhgeos (E), Gp: Glfinrii itn nrirAtlrin {F'i

GS:Glundula submandibular (D). H: Hipflsls(E). C y Flecha: Arteria cartlda lntracavernosa (E). 1 : Lengua (A, B, C y U),

Flgs. 9 C y 9 D.

Planos wcestvos a traves de los senos esfenoidales.

I m

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1 8 : Lbbub temporal (D y M: MiIPculo m-tero (0, C y O). P k Mscuio pterigotdmlateral 10 y E). P M : m u l o p ~ l d e medlal o (D). P8: Paladeir blando ( T 3 y C). I :Palodar duro (A). S: Elhdulcr suungud (A). 1 : Msculo tmwrd ( y C). U: vula 0. 1: Msculos Mculares(A), 2 Cepium nosal (A y El), 3 :Cornete nasal InfeAor (A y Ei), 4: C m t e m l medlo (B),

v.

5: Grasa reimorMarlo(5).

6: Mandlbulei (C, D y E). 9: Septum lhgual (B, C y D). 8: Cornpartlmentovascula interno (medlal) del cuello (F). O: Mi5sculo estllohiolbeo 0. Flocha cruzada: Insercin de los m~ulos genlogloso y genlhloldeo y del vlenim anterlar del m W o dg&trIco (A, BYC). Rocaso alveolar (El), cie fiedici:Msculo rntlohloldeofJ3 y C). A s m b a c Grasa en el espaclo parafan'n~80 (laterofarlrk

m)O.

F@ 10. Anaiomla sagM de la oro y mfortnge mediante RM,


C: c w p cdlwo. 1: Protuberancia. 2: Bulbo raquaquideo. 3: MBdUa cenrloal. 4: Cerebelo. 5: Apfisis odontoldes (diente] del 6: C u e r w del axb. 7: palodar duro. 8; Palodar blando, P; a t e nasal Inferior. ?O: Mi5sculos Inguales Inirnsecos. FWim Cuerpo de la mandlbula. i W m eniwdo: Epiglotis. W eoitci: h@f[w.

h s .

l e las glndulas submam

Fig. 11 B.

Plano anterlor lntemiedlo.

Figkll A-1 l C. Anatoma corona1medlante RM de la porcln anterlor del cuello.


Slglai:
C: Cartogo crlcoldes(C). F: Cuerda vocal foia (C), G t Wndulo tiroldes (B y C), G S : G16nduia submandlbular(A y 0). k Lengua (A). M: Musculatura farlngea intrnseca ( y C). T: Cartlago tlroldes ( C ) , u: vula(C). V: Cuerda vocal verdadera (C). 1: Msculo est~leldomostoldeo (4. 6 y C). 2: Msculos esternotlroldeo y estemohioideo(A). 3: C a b z a de la clwcuia (A). 4: DICiftskde la clavicula (A). 6 :M b u l o mrsetero(A 0 y C). 6: Paiadar blando (A y B). 7: Miisculo pt-ldeo medlol (A 8 y C). 8: Eplglotk (B y C). 9 :Mseulo estllohloldeo (B). C&MU de iecha: Vwtr'cuio de Morgugnl (C). m: Blfurcacln carcrhdea (C). Fkcha cruzada: V~llecuia gloSQ-@Qlbtl~a(B),

Figa 12 A- 12 6. Anotomio mlal laringea medlante TC, Se muestran planos sucesivos mediante TC con Infuslbn dln6rnlca de contraste para realzar lus estructuras vasculores, en planos suceskim de e v r de 5mm, ~ronewok dalmente a travs de:

Siglor:

B : Base de lo lengua (A). CR: Cuerpo vertebral(A y G). O: Glidula submondltxdor (A). H: Hlpofadwe (O). 1 : Mxulos prevertebroles (A). M: Mtkuto estemleldomostoldeo(A. B. C y 0. P: Vena yugular (A. B y C). R: Glndula tlroldes O.

t Cartl)ago tkokles (C).


V: Vasos corotideos (A 0 y C). Y: Msculos prelarngeos @l. 2: Epl~lotls (C). 3: Cuerdas vocales falsa(F). I I :Cuerdas vocales verdaderas (D). Cuerno s u del cuttilago flrddes (0). Flecha Cabeza de Flecha en O: Mucosa farlngo-ldngea.c o m ~ anterior. a Flechcrien E: Arterlas vertebrales. AiterbcI: Hlpofarlnge (E).

Fig. 12 0. Reglon supraglbtica.

Fig. 12 E.

Subglotls.

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Flg. 12 F.

Zona de cmdas vocales fal-,

+vei-Jem

en aducch completa.

iig. 12 G. Z w i a de cuerdos vocales falsas y verdaderas en aducclbn completa.

Fig. 13 A. Anatomla axlal mediante T C de ambas 6rbitas.


Flgwa'uipeiloi.Grabaclh en ventana de porte bseos. Flgura Iniollw: Grabaclbn en ventana de partes bbndas,
Slglai:
S: Ceptum nasal, 1: Plano esfenoldal. 2: Apdflsls cllnoldes anferlores, 3: Ala mayor del hueso esfenoldes, 4: Nervlo bptlco, 5: MUsculo redo Inbrno (rnedlal). 6: Mirsculo recb exkrno (lateral). 7: Glotm ocular, Cd%xu# de k i m grandes:Canal o conducto piico, Flecho: Cisura orbltorla superior. Cobeto de llecha pequellla: Crlstallno (lente).

Cdrnea

Cristalino

Hueso Retina

Grasa rewmbitmia

Fig. Id.

Recowinicclbntrldlmenslonal craneofuclol rnedlanteTC..

F b . 15A y 158. Anotoma de i a senos paranmies faciales, a travbs del complejo ostemeatal. Planos coronales suce$vos rnedlante T C , con grahclbn de ventana Intermedio, o travs del complejo osteo-mecilal,en w paciente con hlperplasia mucosa
C: Afifisls cdsta gall, eje medlo de las celdas obreas &m&

dales. 1: Cwnete ncrsal Interior, M : Cornete nosal medio. S: Septum n m l .

Flecho kxgo arquea&: Pared de la brblta. Recba atqueada:Infundbulo. Fbdm bipriquebroai:Ostlum maxllar, AsWsco: PK>ceso unclnado, necho cnitida: Bulla etmoldal de Haller,

L a senos.parorosales f m a n pared de la brbita, El hueso dglomtlco @ )s e arHcuia con lop ap6M muxllores corredientes, E l suelo de Im f o s a rwsales est6 formado por el paladar duro y d blando. En las nides mmirados se aprecia e l paladar duro O,fmodo por el proceso maxllar correspodlente, al fuslonorse en ia Ikieo rnedla.

Figs. 16 k16 F. AnotomIa aidal mediante T C de alta resoluclh M pefiusco,


presenta un dudb de alta resoluclbn (especor de corte de 1.5 mm,) del p e m derecho. Se muestran olgunos zonas representathias. que incluyen Los estrwium m& importantes del oldo rnedlo (cadena oslcular) y del odo h t m Qaciberlntosea), en grabacldnde ventano &a.

Abertura pmforme, 67 Acueducto de Falopio, 180 Acueducto de la &lea, 408 Acueducto del vestbulo, 409 Adenoides, 315,392

Anestesia del nervio nasopalatino. 319 Anestesia del nervio platino mayor, 319 Anestesia praapical, 318

Adenoiditis, 316 Adenomegdias, 282


Aditus ad antrum, 410 Aditus de la laringe, 318 Aditus laryngis, 2 0 7 Agenesia tipo Michel del oido interno, 347 A g m i a , 14 Agujero ciego, 35 Agujero esfenopalatino,64 Agujero estilomastoideo,182 Agujero oval, 21) Agujero rasgada anterior, 29, 35 Agujero rasgado posterior, 29 Agujero rasgado posterior o yuplar, 37 Agujero redondo mayor, 29 Agujero redondo menor, 3 Agujero yugular, 29 Aia de la nariz! 67 .41a mayor del huesa eslenoides, 605 Alas mayores del esfenoides, 29,35 Alas menoses (Id esfenoides, 29,35 Ale@, 179 g & h faringea, 315 Amgd& luigual, 311 Am'gdala p a k , 228,235,308 Amgdala tubirica, 315
Ampoh, 347

Ampollar de l a conductiiim laairriaies, 343 Anastomosis del nervio hipglaw con el nervio facial, 185 Anestesia del nervio alveolar inferior! 321 h e f t a i a del m i o bucal, 322 Anestesia del nervio lingual, 322 Anateia del nervio &ndibularI 324 Andel nmio masetwirw, 324 Anestesia del nenio maxilar. 327 Anestesia del nervio mentoniano, 320

ngulo bual, 305 ngulo de la mandibub, 56,391,393 ngulo ifidocomeal, 333 Anillo de Zinn, 337 Anillo linfiim de W a i d e y e r , 316 Anoml'is congnitas de la can, 10 hornalias dentanas, 87 Anquiloglosia total, 312 Antro mastoideo, 352, 410 Aparato estomatognitico, 87 Apertiirri de la mandbula, 118 Apemira rnandibular, 162 Ap6fisis alveolar, 50 Ap6fisis cigomdtica, 29, 44, 49 Aplisis clinoides anteriores, 35 40j Ap6fisis clinoides posierions, Api,f~fis comoides, % Apbfisis crisis galli, 35 407 Apfisis esfenoidal, 71 Apf~~is estiloides, 29,43 Apbf~is eisnoidal, 73 A@fasfrontal, 49,59 Ap6fis'w geniam, 55 Apbfisis lacrimal, 73 Afifisis lemurina de A l M t o angular de Sandifo, 58 Ap6fisis mawides, 29,43 AMfisis maxilar, 73 Apfisis muscular, 130 Apaf~isodontoida, 393,397!399 Apiifisis orbitaria, 71 Apflis palatina, 49 A@is palatinas, 74 ApOfis' pirarnidal, 72 Apf~ispterigoides del denoides, 64 ApTiis temporal, 59 ApHisis undome, 73 Ap@sis vocal, 190 A$sis yugular del occipiial, 29 Aponeurosis epimneana, l i i Aponeurosis pamtdea, 216

Aprosopia, 12 i i n u alveolar, 54 Arco cigomtico, 59 . h cricoideo. 189 Arco supercifiar, 39 hcos articos, 261 .Arcos faringeos, 13 Arcas palatogloso y palatafarigeo,307 hinencefalia, 18 heria alveolar inferior. 270 ,beria alveolar superior posterior, 271 Arteria angular. 267 -4rteda auricular posterior, a9 Arteria auricular profunda, 270 Arteria buml. 271 krteria mdida comn, 263 Arteria car6tida externa. 265 Arteria car6tida inkrna, 263,397 Arteria cartida inmcamosa, 398 Arteria car6tida primitiva, 263 Arteria central de la retina, 264,339 Aiteria cervical ascendente, 272 Arieria cigomatimrbitaria, 269 M e r i a del conducto pterigoideo, 271 Arteria esfenopalatina, 269.271 heria domastoidea, 269 Arteria fadial, 397 .Meda faringea ascendente, 266 Arteria idiaorbitaria, 271 Arteria labial inferior, 267 Arteria labial superior, 267 Arteria lacrimal, 264 Arteria larngea inferior. 208,272 Arteria lahngea superior, 208 Arteria lingual, 265 Arteria rnaseterina, 270
Aiteria mxilar. 269 Aiteria menngea media, 44 Arteria meohgea posterior, 266 Arteria nasal dorsal, 265 Arteria occipital, 268

Arteria platina h d e n t e , 271 Arteria profunda de la lengua, 266 Arkria ranina, 166 Meria sublingual, 266 llneria submenmiana, 267 Aiteria supraohitaria, 264 Aneria supratroclear, 265 Arteria temporal media, 269 Artwia temporal superficial, 269 Arteria timpnica inferior, 267 Arteria tirnpania posieror, 269 Arteria tiroidea ima! 242 A n d a tiroidea infeim, 242,272 Arieria ttroidea superior, 242,265 Aneria t r a m e r s a de la can, a9 Arterias alveolares superiores anteriores, 271 Arterias ciliares periores cortas, 264 Arrerias ciliares posteriores largas, 264 Arierias emoidala anterior y posterior, 264 &&as musciilares, 264 m Arterias nades posteriores laterales y del sepio, 271 Aneriias palatinas menores, 271 Arterias IiQlpebrales laterales, 264 Arterias palpehrales mediales: 265 Arterias temporales profundas, 271 Arierias timpnjca anterior y menngea media, 269 Aiterias vertebrales, 401 Artenolas y vnulas rnaculares superior e inferior, 330 Articulacibn mad*yunque, 409 Articulacin r e m ~ d i i b u l a r113, , 394 Arculaci~es cricmrifenoideas, 292 , Mculaciones cricotiroideas, 191 Asa cervical, 1 % Asa de la subclavia, 297 Asa del hipogloso, 146 Asteribn, 42
Atencin, 180 Atwia auris congnita, 347

Atrio, 239 Ausencia del hueso n U e d a r , 18

k r i a oftlmica, 263,339 Arteria palatina ascendente, 267

Em de la lengua, 401

Celda parotidea, 215 372 Celda sublingual, 378 Celda submandil~ular, 223 Celdas areas emoidales, 407 Celdas eunoidales, 73. 301 Celdas etnioidales posteriores, 79 Celdas o senos etmoidales an~eriores, 79 Cellogna~hoprosoposquisis, 11 Cemento. 89 Cereklo, 399 Cicloph, 18 Cierre prematuro de las suturas craneales, 37 Cngulo, % Cisura orbirana superior, 405 Cisura pterigomaxilar, 64 Cisuras ohitarias superiores, 35 Clavicula, 400 Clit-us, 37, 398, 399 Cclea, 347 Colgajo miocutneo del nisculo pectordl mayor, 1% Colobonia facial. 11 Comisura, 305 Conlisura anterior, 401 Complejo osteo-nieaial,407 Concenmcion, 180 Conchas nasales inferiores, 48 Cndilo de la mandibula, j6. 114,394 Gndilos occipitales, 27, 48 Conducta motora bucal, 162 Conductillo timpnico, 258 Conductillos lacrirnales. 343 Conducto auditivo externo, 357 Conducto auditivo interno. 390, 391 Conducto coclear, 348 Conducto condilar. o condleo posterior, 37 Conducto de Schlemm, 333 Conducto de Stenon, 395 Conducto de Walrher, 224 Conducto de Warton, 395 Conducto dentario o mandihular, 54 Conducto hipogloso, 37 Conducto incisivo, 50 Conducto infraorbitario, 52

Condiicto lacrimonasal, 62 Conducto lidtico o rorcico derecho. 281 Conducto nasolacrimal, 73.343 Condiicto ptico,3?, 405 Conducto seo del facial. 180 Conducto platino mayor, 74 Conducto parotideo o de Stenon, 218 Contlucto reiiniens o de Hensen, 347 Conducto submandibular o de Wharton, 222 Conducto tireogloso, 381 Conducto tireogloso persistente, 230 Conducto torcico, 281 Conducto utriculcisacular, 347 Condi~ctos semicirculares, 347 Cono elstico. 293 Cpula, 137 Crnea, 332,406 Cornete nasal inferior, 73, 399#407 Cornete nasal inferior, 73 Cornete nasal niedio, 397, 331, 407 Comete nasal supremo. 73 Cornetes, 48 Comeres nasales superior y medio. 73 Coroides, 330, 406 Corona. 88 Corona clnica, 90 Crineo, 1,361 Cdneo mrriforine. 38 Craneocleidodisstosis congnita, 18 Cresta concal, 49 Cresta falciforme, 349 Cresta frontal, 35 Cresta horizontal, 349 Cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides, 66 Cresta lacrimal anterior, 49, 62 Cresta l a c r h l posterior. 62 Cresta occipital interna, 37 Crestas concales, 73 Criptas tonsilares o amigdalinas, 309 Cristalino, 334. 405, 406 Cuarto y el sexto arcos hranquiales, 16 Cuello. 88, 380 Cuello de la mandbula, 56

Cuerda vocal falsa, 400,401,404

Cuerda vocal verdadera, 400,401,404 Cuerno inferior. 188 Cuerno superior. 188
Cuerpo caroideo, 263 Cuerpo ciliar, 330 Cuerpo de la lengua, 310 Cuerpo de la mandbula. 54, 399 Cuerpo del axis. 399 Cuerpo del esfenoides, 29 Cuerpo del hueromaxila, 49 Ciierpo vertebral. 401 Ciierpo vtreo, 334 Cuerpo y arco del axis, 397 Cispides, 90,93, 101, 102, 103. 104, 105.110 Cudcula dental, 89

Dacrin, 41,81 Datos antropoduim en la m,81 Deglucidn, 165 Denticibn didual, 88,93 Denticibn d d ~ w88 , Denticibn mixta, 88 Denticin pmanente, a,% Denticih primaria, a, 94
Dentina, 87

Elmun de h niandibula, 162 Elevador del phrpado superior, 336 Eminencia hipohranquial, 137 Eminencias alveolares, j4 Eminencias prietales, 31 Encas, 306 Endocrneo, 31 Enfado, 179 Entrada al seno d a r , 71 Epiglotis, 190,399,400,401 Epignatia, 1 4 Qwnosis, 3 quimo5is fahgeas, 3 Erupcin y frmula dentaria, 93 Esc;ima del hueso f m l , 38 Escama delkueso temporal, 31 Esder~ica, 334 Escotadura de la niand%da~ j6 Esrotadura esfenopalatina, 71
Escotadura nasal, 51 Escotaduira s i p i d a , j6 Escotadura tiroida superim, 183 Escotadura u oficio supraorbitario, 39 Esfinter palarofaringeo,126 Esmalte, 89 Espacio laterofahp, 370 Espacio pmfarhgm, 399 Espacio preestleo? 215,372 Espacio reirwstleo, 375 Espacio retrofarngeo, 370

Derivados bmquipm, 227 Derrame de liquido cefaiorraqudeo, 38 Desarroriode la lengua, 137 W' mandibular, 162 DiagnMco por imagen, 389 Didumidq 120 Dientes, 390
Dientes, 12,394 Disco ,a 115

M nenio Facial, 184 D h c i n de la articulacin temporomandibular,123 Disootosis d a c i a l de Croum, 18 D i mandiiofacial, 18 Diplasia loa^ vertebral, 18 Dorso & la lengua, 310

D -

Espcio sublingual, 397 Espacio viseral del cuello, 240 Espada mfarngeo y Iaterofiirliigeos, Espasmos faciales, 186 Espina de Spix, 57 Espina menconiana, 55 Espina nasal, 73 Espina nasal anterior, 51 Espina nasal posterior, 74 Espinas maxilares medial y lateral, 52 Esplacnocrneo, 1 Esqueleto de la lafinge, 188

Fosa temporal, 65 Fosas nasa. 69,249 Fmda sublingual, 55 Fosilla submandibub 55


330 le1 nmio bprico. 3% 38 emocionales., 179 le la glndula pardjda, 184
Fasita pterigoidea, 56 Fmita sinusal, 171 Fosita Mearj 62 Fracasos en la anestesia, 324 F r a m del condudo auditivo memo,38 FracEuras, 166 Fracturas cerradas simple & la Mveda craneal, 31 Fractms de la base del cdnm, 38 Fracturas de la mandbula, 167

G-

Gangiw
Gan@

Garigtim

Gla&
Ghukh G W

Glinduloi
G

G l W
G W G J M

,370 terigoih, 159

:erina, 1%
3ml, 1%

@al,17, 227 pial interna, 17, 224 :uriculares, 18 irchand, 11


iterior, j .41,42 xierigr, 5,41 cimiento de la mandbula, j8 mria, 88
leo lacrimal, 343

Fracturas del esqueleto nasal, 63 Fracturas del hueso maxilar, 168 Fractw del tercio medio & la cm,168 Frenillo de la lengua, 306,311 Ftenillm, 30j Frenillos del labio superior y de! labio inferior, 303
4

m n d d a i
G W

G W ' G l M G l W

G~
Glndh Glnduha
G W

.lina, 393
Jh, 307,309,397 51 anterior. 35
. media, 35 . poslerior, 37

ica, 55 aria, 35 1, Y37 nporal, 68


miar, 29,113

:uh epiglbtic, 311 saco lacrimal, 62 glndula lacrimal, 62 >noideade Klaatsch,58 palatina, 63 "gddina, 309

Gancho del hueso lacrimal, 62 Ganglio & a l medio, 297 Ganglio cewical superior, 292 Ganglio cemicotoric~, 297 Ganglio de Gasser, 247 Gaoglio del trigmino, 24 Ganglio esirellado, , B i Ganglio geniculado, 24,180.409 Ganglio inferior, 282 Ganglio inferior del nmio glosofarngeo, 25 Ganglio oft2lmico o ciliar, 338 Ganglio ticci, 231 Ganglio paroso, 2j Ganglio plexiforme, 25 Ganglio pterigopalatino, 290 Ganglio semilunar, 247 Ganglio submandibular, 291 Ganglio superior, 282 Ganglio ~uguldigmico, 278 Ganglio yuguloomohioideo,280 Ganglios buales, 278 Ganglios linfaticos cervicales superf~ci;iles, 278

G l l a GW' Glaucoo~o

Globo m

G l * l$
Grasa d

c m p oq

r a

Grupo d

G v o pis Gmpo ra

E
H d &

He-4

H W Hemorng H *
H a l b

Gatiglios firifiticos nidridikuldres, 278 Ganglios linf ticos profundos. 278 Ganglios occipitales, 2?7 Ganglios reuofarngeos. 280 Ganglios suhtnandibulares, 278 Glabela, 39 Glndula lacrir~ul, 342 Glndula parirtida. 183, 215, jyj, 396, 397, 398 Glndula sublingual, 213, 399 Glndula submandibular. 220, 397,397. 398, 401 GIndula riroides, 738- 409, 401 Glndulas. 22 Glndulas Iiucales, 305 Glndulas de Meibomio, 341 Glndulas de hIoll. 341 Glndulas de Zeiss. 341 Glndulas lal)iales, 305 Glndulas molares, 305 Gliridulas paratiraides, 231. 240 Glndulas salivares, 213 Glndubs salivares mayores, 213 Glndulas salivares menores, 213 Glndulas salivares pdatinaa, 307 Glndulas sublitiguales iiienores. 224 Glndulas sulimandibulares.400 Glaucoma, S33 Globo ocular, 405 Glotis, 198, ,403 Gonin, 56, 81 Grasa orl~itaria, 33j Grdsa retroorhitaria, 399,406 h i p o cenrical profundo yuxtavisceral, 280 Grupo parotdeo, 278 Grupo retroauricular. 278 Gnipu submentoniano, 278

m,

Hendidura entre los paladares prirnafio y secundario, 8 Hendidurd facial oblicua, 12 Hendidura glbt~a, 198 Hentlidura la teral del labio superior, 11 Hendidura mndihular media, 14 Hendiduras branquiales, 16, 227 Hmdiduns faciales, 11 Hiato del conducto del nervio petroso mayor, 289 Hiato semilunar, 71, 407 Hiato y surco del nervio petroso menor, 291 Hiatos para los conductos de los nenrios petrosos, 37 Hiperteiorismo, 38 Hipofaringe, 401 Hipiifisis, 398, 399 Hipoplasia maxilar, % . Hueso cigornatico, 407 Hueso esfenoides, 44 Hueso eimoides. 48 Hueso frontal, 35, 38 Hueso interihaxilar, 53 Hueso lacrirnd, L Hiiesci malar o cigornatico, 59 Hueso maxilar. 49
Hueso occipital, 48 IIueso parietal, 41

Hueso temporal, 43 Hueso timpinico, 29 IIuesos de cubierta, 1 Huesos del crinco, 58 Huesos nasales, &,67
Humor acuoso, 333

Hemisferio ce~el)eloso, 397 Iie~iiorragiasen el cuello, 277

Hemorragias en el odo: '38 Hernorraghs nasales. 38 Hendidura bucal. 303 Hendidura del paladar, 11

111 par craiieal, 33 Impresin para el nervio irigkrnino, 37 Impresiones digitiles, 392 Incisivo central. $6 incisivo lateral, 96 Incisivos, 36 1nfundl)ulo etrnoidal, 73 Infundio maxilar, 407 Iris, 331 lrrigaciiin e inervacin de los dientes, 106

limo, 2 3 8
istmo de h s fauces, 307 Itsmo de la @ndulatiroides, 238 Wpar mneal, 337 N par craneal o troclear, 337 M par mneal, 132

iakrinto etmoidal, 73,M


iaberinto seo, 408, 489 ' hbio inferior, 305 Labio leporino, 12 labio leporino lateral, 8 iahio leporino lateral undateral, 11 Labio leporino mediano, 11 labio superior, 305

Ligamentos palpebraies l a t m ly medial, 340 ligamentos rhwitenoideos inferiores,193 bmentos tirohioideos laterales, 193 hgamntos vocald, 193 Lpmentotimrite1~1ideo superior, 193 Lw gris o intem~rguial, 341 Lnea uuiominada del ala mayor del esfenoides, hea milohioidea, 55 Lina oblicua, 54,188 i b sde refuem de crneo y m,82 Lneas nualtrs ineriores, 31

Labios, 30j Lamida, 5: 41


imitia cribosa del etr~ioides. 35, 73

L i n m nucales supremas y supdores, 3 1 Lneas temporales suwm e inferior, 42 Ungula de la mandbula, 57 Litiasis de la glndula submandibular, 380 lbbulos tiroideos, 238 Luxacidn de la mandhula, 123

Irnina ciibosa del hueso etmoides, 29


Lmina cricoidea, 188 imina cuadriktera, 35

Ihm papkim u orbiiaria, 62 Lmina ~ d i c u l a ra,@, . 71 imina retrodiscal. 116,117 Iminasdel cartlago tiroides, 188 mim horizontala, 74 Laringe, 187 Lengua, 310,398,400 lengua alada, 312 Lesin de la rama de la mandh, 185 ligamento eslemaundibular,116, 159 w m e n t o estilomandibular, 116 m e n t o hioepigitico! 193 hgan-mtoUuiominado de Hyrrl, 159 Ligamento piodontai~ 9 1 Ligamento pterigomand'ibuiar, 119 Ligamento tempmnmildiilar, 117 ligamento tiroepgltico, 193

Macrognatia, 14 Macrostomri, 11, 18 M9cula ltea, 329 Malformaci6n de Nager - Reyner, 14 Malformaciones anteriores y posteriores del paladar, 8 Mancha amarilla, 329 v Mancha vasnilar, 300 Mandbula, 53, 397,399 Mango del millo, 356 Marfil, 87 Martillo, 353 Masa lateral del atlas, 397 Masticacion, 122, 164 Maxilar hendido, 8 Meatos nasales, 73 Mejilla, 304. Membrana cuadangular, 1% Membrana del timpano, 355 Membrana flaccida de Schrapnell, 355 Membrana trohioidea, 193
Mentn, 81 Mentn simiano, 58 Metopih, 39 Mimamla, 11

@mento tirohioideo medio, 193 Liimento vestibular, 194 Ligamentos cricotiroideo: 193 Ligamentos cflcotcaque;il, 193

Miaotia, 18
Madiolo. 171
Molres, 96,104

hilusculo de Hornm: 340 Msculo de la vula, 132 Msculo del estriba, 353 Mmlo depresor del ngulo de la h, 179 Mkulo deprem del labio inferior, 173 Mkulo depresor del tabique nasal, 175 Msculo elevador del ngulo & la boca, 173 Misculo devador del labio superior, 175 Msculo elevador del lahio superior y del ala de la nariz, 175 Msculo h d o r del velo del paladar, 123,397 Msculo estemocleidomasioideo, 397,400,401 Mhsculo estilofarngeo, 123 Msculo esljlogloso, 142
M u d o atiiohioideo,169,399,400
Msculo faringddino, 130

Morfologia general del diente, 88 Mo imientos de lateraiidad de la mandbuh, 164 Movimientos limite, 122 Mucosa del labio. 345 Mucaa faringdarngea, 401 Mucosas. 2 9 Muda del juicio, 94 Musculatura branquial, 21 h.iusculahin exnseca ocular, 335 Muscuhtura fahgea intrnseca, 400 Musculatura lingual, 20,139 Musculatura lisa, 22 Muscuiatura ocular e x t h e a , 20 v Musculatua platismtica, 177 Musculatura somtia, 20 Msculo Icip, 132 Msculo ariaritenoim, 202 M M o aritenoepigldtico, 203
Msculo aritenoih oblicuo, 202 Msculo denoideo transverso, 202

Mkulo fa~gogloso, 121 Msculo faringopalatino, 130 Mscub geniepigl61ic0, 141 Miisculo genihioideo,141: 397
Mhsculo geniogloso, 141,397 M6iisculo hiogioso, 141 M d o linguala exthwos, 141

M h d o longitudinal inferior, 139


Msculo lmginidinal superior, 139 Msculo m e r o ,155397,39,400 h46sculo mentoniano, 173 Msculo miloliioideo, 149,399

M~sculoarticulomndbular,153
M d o auriciilar anterior. 179 Mirmilo auricular posterior, 179 Msculo auricular superior, 179 Msculo barla de la barba, 173 Mrisculo buccinador, 171 MGscuIo mino, 173 MiiscUlo cigomiico mpr, 179 M h l o cigomdtico menor, 179 Misciilo ciliar, 331 Alslulo condrogloso. 142 Msculo constrictor inferior de la faringe, 123 M h l o constricior medio de la faringe, 122 Mdsculo constrictor superior de h faringe, 121 Mtsculo cricoarimoideo lateral, 203 Msculo cricoaritenoideo posterior, 201 Msculo cricoladngeo, 123 Msculo cricotiroideo, 200 Mlisculo cuadrado del mentbn, 173 Msculo cutneo del cuello, 179

Mmlo nasal, 175 Mscub occipiiofmntal, 177 Msculo orbicular de la boca, 171 Mhsculo orbicuiar de los ojos, 175 Miisculo orbicular de los papados, 175 M h I o palaloestafilino,132 Miisculo paiatdarhgeo, 130 Msculo palato@m, 1 3 0 , 14 1

Msculo palatopalatino! 132


M h l o piramidal, 1 7 Msculo prcerpli7 Mdscub ptengoideo lateral, 152,399 MUsculo pterigoideo medial, 149, 389,400 MBsculo recto externo (lateral). 405 Msculo recto interna (medial), 405 Mkulo Fisono de Santorini, 178

Msculo superciliar, 177 Msculo temporal, 156,331,311 Msculo tensor del tmpano, 156, 351 Msculo tensor del velo del paladar, 147, 397 Msculo tiroaritenoideo, 204 Msculo lirofarngeo, 123 Msculo transverso de la lengua, 139 Musculo triangular, 178 Msculo vertical de la lengua, 140 Msculo v m l , 203 Msculos auriculares, 359 Msculos constrictores de la faringe, 125 Musculos esternotiroideo y esternohioideo, 400 MUscdos extrnsecos del pabelliin auricular, 178 Msculos faciales emigrados, 171 Musculos faciales no emigrados, 169 Msculos intnnsecos linguales, 139, 141, 397, 3 % Msculos obblicuos, 336 MUsculos orbiculares, 398, 399 MUsculos prelarngeos, 401 Msculos prevertehrales, 397,401 Msculos pterigoideos, 397 Msculos rectos, 335

Nariz, 66 Nariz externa, 66 Nasin, 41, 81 Nasofannge, 397 Nervio abducens, 20, 337 Nervio accesorio, 286 Nervio accesorio o espinal, 22 Nervio alveolar anterior superior, 243 Nervio alveolar inferior, 164, 252 Neniio auricular mayor, 255 Nervio auriculorempoml, 252 Nervio bucal, 251,322 Nervio cardco cervical inferior, 295 Newio cardiaco cervical medio, 295 Nervio cardiaco cervical superior, 295 Nervio cervical transverso, 255 Nen~iocigomtico, 251 Nervio de la cuerda del tmpano, 258, 291,353

Nervio del mUsculo pterigoideo laten, 160 Nervio esfenopalatino, 250 Servio espinal, 286 Nervio estatoacstico, 24 Nervio etnioidal anterior, 248 Nervio etmoidal posterior, 248 NeMo facial. 21, 169, 180. 410 Nervio fahngeo de Bock, 250 Nervio frnico. 284 Nervio frnico accesorio. 286 Nervio frontal, 247 Nervio giosofaringeo, 21, 125, 132 Nen-io hipogloso, 20, 137 Nervio infraorbitario, 249 Nervio infratimpanico, 258 Nervio idratroclear, 248 Nervio intermediario de Wrisberg, 258 NeMo lacrimal, 248 Nenlio lacrirnomucosonasal, 289 Nervio larngeo inferior, 202. 208, 259, 284 Servio laringeo recurrente, 202, 284 Kewio laringeo superior, 200, 2 59, 284 Nervio lingual, 25.1 Nervio mandibular, 160, 251, 324 Nervio inasetrico, 160, Nervio rnaseterino, 1&, 324 NeMo rnasticador, 147 Nervio maxilar, 248, 322 Nervio mentoniano, 253, 320 Nervio milohioideo, 160 Nervio nasal, 248 Nervio nasociliar, 248 Ne~io nasopalatino, 250 Nervio neumogstrico, 282 Nenlio occipital menor, 2 55 Yeen~io oculomotor, 20, 337 Nervio oftArnico, 247 Nervio puco, 24,405,406 Nervio palatino mayor, 250, 319 Nervio para el msculo pterigoideo lateral, 251 Nervio petroso mayor, 289 Nervio petroso menor, 291 Nervio pterigopalatino, 250

Nervio sal ivador suprior, 291 Nervio supnorbitaiio, 248 Nervio supratrdear. 248 Nervio timpnico, 135 Nervio timpinico de Jacobson, 258 Nervio trigkicmino. 24, 160, 247 Nervio troclear, 337 'Jervio trdear o patUto, 20 ?Jen;ovago,282 Ven~io vago o neurnogstrico, 21 Nervio yugular. 297 Nervios alveolares posteriores superiores, 2j0 Nervios alveolares su~ieriores ~iosteriores, 319 Nervios ~.asJacos, 295 Neniios carotdeos internos, 294 Nervios olhtorios, 24 Nervios p a l a t i n o s menores, 25 1 Nervios petrosos siiperiores: 410 Nervios sensitivos, 247 Nervios supraclaviculares, 255 Ilervios supr;lchvicularea iniermediris, 255 Nenlios supraclaviculares laterales o posteriores. 255 Piemios supraclaviculares mediales. 255 Nenios ternportles profundos, 160 Neuralgia del nervio glosofarngeo, 2 j9 Neuralgias del nervio trigmino, 254 Neurcicrneu, 1 Nornidusin, 120 Nuez, 211

rganos de los sentidos, 325 OnFicio auditivo externo, 29 Onficio auditivo interno. 37 Orificio ciego, 311. Orificio cigomaticofaciak 59 Onficio cigornaticoorbitario, 59 Orificio cigomaticciternp,ral,59 Orificio condleo anterior, 37 Orificio incisivo. 74 Orificio inraorbitario, 31, 52 Orificio mandibiilar, 57 Orificio mentoniano, 31, 54 Orificio occipital, 37 Onficio occipitd mayor,27 Onficio oval, 35 Orificio palatino mayor, 74 Onficio parieml, 31 Orificio redondo mayor, 35 Orificio redonclo menor o espinoso, 35 Orificio sulirdodiitario, 31, 61 Orificios alveolares, jl Orificios etmoidales anterior y posterior, 62 Orificios palatinos nienores, 74 Onfico apical, 90 Orofafinge. 397, 398 Ortupantcirnogrrirla, 394 Os japonicuin, 59 Ostium maxilar, 407 Otoceblia, 18

Oclusi6n cntrica: 120


Oclusin neutra, 120 Oclusin y articulaciones denmies, 108 Oido externo, 346, 355 Odo interno, 344, 347 Oido medio. 345, 3j1 Ombligo, 356 Ora serrara, 328 rbita, j9. 365, 405 rgano de Coni, 315 drgdno de la audicin, 343 rganode la visin, 32 j

Pakllhn auricular, 358 Paladar blando, 71, 307.399, 340 I'alahr c m . 308 Paladar duro, 74,307, 399,407 Paladar hendido, 12 Paladar primario, 8 Paladar secundaIio,8 Papila del nenrio ptico, 330 Papila sublingua, 306 Papilas circunvala&as, 311

Papilas fungmes, 311 Papdas gingivak, 93 Papilas huimales, 343 Papiias fi%fmes, 311 Paquete vasculonervioso del cuello: 261 Parlisis de Bell, 184 hriisis del m u d o temor del vela del pladar, 147 Parlisis del nervio facial, 185 Parlisis faciales, 304,306 Pantiroides aberrantes. 232 Pamtiroides III, 231 Paratiroides W, 232 Pared iderior de la rbita, 62 Pared lateral de la fosa nasal, 71 Pared laten1 de la rbita, 62 Pared medial de la rbita, 62 Pared superior de la rbita, 61 Pares cnneales, 19 Parotidectomas, 373 Prpados, .%O
Parte timpnica, 43 Penasco, 391, 39192, 393,408 Perirbita, 60 Pico de cuchara o proceso mteanlom. 3j1 Piems dentarias inferiores. 99,101 Pieas deniarias superiores,33,101 Pilar lateral, 69 Pilar medial, 69 P i l a r e s faringms, 398 P i d e , 353,409 Placa bad, 1 Plano denoidal 390,392,405 Platisma, 178

Plexo veriebral, 298 Pliegue lacrimal, 343 Pliegue miiroso fmheado, 311 Pliegue s;ilpingofarngeo,315 Pliegue sublingual, 306 Pliegue vmibular, 198 Pliegue vocal, 198 Pliegues giosoepiglbticas medio y laierales, 193 Pliegues iimpanornaleolares anterior y posterior de Trdtsch,

356
Yolignaiia, 14 Porcibn hasilar, 48 Porcibn ciliar o ciega, 328 Porcibn larea de la faringe, 317 Porcibn nasal de la faringe, 313 Parcibn ptica o coroidea de la retina, 328 Porci6n oral & la faringe, 317 Porci6n orbitaria, 39 Parci6n &ea del conducto auditivo externo, 357 Porcidn tica, 2 Porciones orbitatias, 35 Porciones petrosas, 27 Poridn, 81 Poro ~f~ticohudnatorio de Hyrtl 159 Posicih de desmnro, 120 Premiares,96,103 Primer arco branquial, 13 Proboscis, 18 P m alveolar, 399 P~lceso frontal, 6 P m p d r , 11 Proceso uncinado, 407 P m alveolares, 397 Procesos c i h , 330 Pmms m a n d i b u l m j 6 Procesos nasales lateral y medid, 6 Prognatismo, 18,38 Prominencia h g e a , 188 Promontorio, 351 Propulsin, 121
Pmiin, 81 Proiraccin, 121,164 P m s i n ,164

Plexo d a c x } , 295 Plexo carotde0 externo: 295 Plexo mtdm interno, 2% Plexo cervid, 255 Plexo dentario inferior, 253 Plexo f e e o , 123 Plexo subclavio, 298 Plexo timpmco, 258 Plexo tmm farngeo, 273 Plexo vaoso ptengoideo, 275

Protuberancia menroniana, 54 Protuberancia wcipital externa. 31 Protuberancia occipital interna, 37 Proyeccin sial de Hirtz. 393 Prerin, 42 Puncin del nervio infraorbitario, 319 Punta de la lengua, 310 Puntos antroponitricos. 81 Puntos Iacriinales,343 Pupila, 331

Q
Quiste cervical lateml, 17. 227 Quistes arnigdaloides, 17

Radiologa convencional. 389 Raz, 88 Raz clnica, 9 4 Rait de la lengiia, 310 Rama alveolar superior media, 250 Rama amigdalina. 267 Rania anastomtica con el nervio laringe0 interno, 284 Rania auricular. 269, 283 Rania auricular posterior, 182 Rama cervical, 184 Rama cigomaticofacial, 251 Rama cigornaticotemporal, 25 1 Rama comunicante o anastomtica con el nervio glosofarn-

geo. 283 Rama del msculo del estrih, 269 Rania frontal. 269 h m a interna del nervio laringeo siiperior, 208 Rarna rnandibular o marginal de la mandbula. 184 Rama marginal del nervio facial. 221, 380
Rarna meningea. 251, 283 Rama rnilohioidea, 270 Rama nasal externa, 248 Rama occipital. 269 Rama parietal, 269 Rania suprahioidea, 265 Ranias auriculares anteriores, 269 Ramas bucales inferiores, 184

Ramas bucales superiores, 184 Ranias cardacas cen~icales inferiores, 284 Ramas cardacas cervicales superiores, 284 Ramas cardacas torcicas, 284 Ramas cigomticas, 184 Ramas ciliares largas, 248 Ramas de la mandbula, jj Rama dentarias, 270 Ramas descendentes para el vientre posterior del msculo digsuico, 182 Ramas dorsales de la lengua. 265 Ramas esternocleidornastoideas,268 Rarnas farngeas, 267, 283 Ramas glandulares, 263, 777- 291 Ramas IaringofaIngeas, 297 Ramas lingales del nervio giosofarngeo, 135 Ramas rnastoideas, 269 Rainas nasales internas, 248 Ramas nasales mediales y laterales, 248 Ramas nasales posteriores inferiores laterales, 250 Ramas nasales posteriores superiores laterales, 250 Ramas ohitarias, 250 Ramas para el mUsculo estilohioideo, 182 Ramas parotdeas, 269. 274 Ramas pterigoideas, 271 Rainas supraclav~culares intermedias, 255 Ramas supraclaviculares mediales, 255 Ramas teniporales. 184 Rarnas ronsilares del nervio glasofarngeo, 135 Ramillete de Riolano, 216 Ramillere estleo, 217 Ramo del seno carotden, 259
Ramo menngeo. 268 Rampa timpanica, 348 Rainpa vest ihular, 348 Ranura sernicircular, 35 5 Rebordes orbi~anos superiores. 392 Receso esfenoet moidal, 69, 81 Receso farngeo, 315 Receso tubrico, 397 Recesos piriforrnes, 318 Regin anterior del cuello, 381 Regin carotdea, 381

Kegin cigomtica, 366 Region esternwleidomastoidea. 381 Regiiin geniana o bucal, $6 Region infrahioidea, 381 Regi6n infraorbitaria, 365 Regin infratemporal, 369 Regin labial, 566 Regin lingual, 377 Regin masetenca, 368 Regin mastoidea, 365 Regin mentoniana, 368 Regin nasal, 365 Regin occipitofrontal, 361 Regin palatina, 376 Regin paraamigdalina, 374 Regin parletal, 363 Regin parotdea, 215, 372 Regin posterior del cuello, 3 8 7 Regin subrnandibular, 378 Regin supraclavicular,387 Regio11supragltica, 402 Regin suprahioidea media, 380 Regin temporal, 363 Regiones de b cabeza y el cuello, 362 Relacin cntrica. 120 Relaciones de la glindula pariitida, 216 Resonancia magntica (RM), 389 Retina, 328.406 Retraccin, 121, 164 Retnisin, 16-4 Rmolalia, 308 Risa franca, 179 Rodete anular de Gerlach, 355 Rodete tubrico, 315,397 Rodilla interna del nemio facial. 182 Rojo de los labios, 305

Segundo arco branquia]. 14 Seno carotdeos, 263 Seno cen~ical, 17, 227 Seno del condiicto auditivo externo, 357 Seno esfenoidal, 80 Seno frontal, 79, 301, 330, 391 Seno niaxilar, 49, 76. 301, 393, 391 Seno tiinpnico. 351 Senos branquiales externos, 317 Senos branquiales internos, 317 Senos esfenoidales, 3% Senos esfenoides, 398 Senos paranasales, 75 Sensibilidad, 24 Sensibilidad visceral especial y general, 258 Sentido olfatorio, 24 Sepro lingual, 138 Septo nasal, 67, 69 Septuni lingual, 397, 359 Sepnim nasal, 39'- 399,405.401 Sialectasia, 395

Cialogr;ifia, 395 Silla turca, 35, 44, 392


Sndrome de hpert. 38 Sndrome de Crouzon, 38 Sndrome de Goldenhar, 18 Smdrome de Horner, 295 Sdrome (le Pierrt Robin, 18 Sndrome de Treacher Coilius, 18 Sndrome (le1 I y 11arcos branquiales, 18 Sndrome del primer arco, 18 Sisis nientoniana, 54 Sinostosis, 37 Sistema nervioso vegerativo. 289 Somitas. 20 Subglotis, 403 Subculo del promontorio, 351 Suelo de la boca, 376 Suelo (le la fosa nasal, 74, 300 Suelo de la silla turca, 390 Suelo de las fosas nasales, 407 Suelo orbitario, 407 Surco del nervio petroso inayor. 289

Saco lacrimal, 343 Sculo larngeo, 198 Seccin del nervio frnico, 286 Secciii del tronco simpttico cervical. 295 Segmento intermaxilar,8

Surco etnioidal, 67 Surco gingival. 93, 111 Surco infraorbitario, j 2 Surco medio de la lengua, 310 Surco milohioideo, 56 Surco palatovaginal, 70 Surco para el nervio petroso mayor, 37 Surco para el nervio petroso menor, 37 Surco para el seno sagital supenor, 37 Surco terminal, 137, 310 Surcos para los senos transversos, 37 Sutura coronal, 39 Sutura frontonasal, 39 Sutura intermaxilar, 49 Sut~ira lamidoidea. 41 Sutura metpica o frontal, 38 Sutura sagital, 4 1 Suturas, 37

Tabique nasal, 300, 390.393 Tabiques interalveolares,50 Tarso, 340 Tcnicas de imagen, -89 Tcnicas radiolgicas, 369 Techo de la fosa nasal. 73 Tercer arco br~nquial, 16 Timo, 232, 244 Tiroides, 229 Tiroides accesorios, 219 Tiroides ectpico, 512 Tiroides lingual. 231 Tomografia computarizada (TC), 389 Towne, 391 Transorbitaria, 390 Tringulo de Gclard, 3 7 8 Tringulo de Finochietto y de J. Yoel, 1Sj Tringulo de Pirogoff, 378 Tringulo retromolar. 57 Trigono p;ilaUnu, 52 Triocefalia, 18 Trismus, 123 Tristeza. 179

Trompa audiiiva, 315 Troriipa de Eustaquio, 353 ' Tronco trironcomediastnico, 281 Tronco linguofacial, 267 Tronco simptico. 292 Tronco suklavio, 281 Tronco tirocervical, 272 Tronco tirolingurifacial, 274 Tronco yugular, 281 Tuba auditiva, 353 Tukrculo articular, 29, 113 Tubrculo faringeo, 27 Tubrculo impar. 137 Tubrculo labial, 305 Tubrculo marginal. 59 Tubrcujo piniitarjo, 35 Tubrculos laterales, 137 Tiiberculos rnentonianos, 54 Tuberosidad de Sandifoort, j8 Tuberosidad maxilar, 51 Tuberosidades frontales, 39 Tuberosidades parietales, 42

Ultrasonografa. 389 Unguis, 62 Utrculo, 347 Uvea, 330 vula, 308,397, 3%: 400 vula hendida, 8

Vaciamiento ganglionar del cuello. 282 Vaciarnientos radicales de cuello, 282 Vaina carotdea. 263 I;allecula gloso-epigitica,400 Vasos carotdeos, 401 Velo del paladar, 307 Vena angular, 274 Vena auricular posterior: 275 Vena central de la retina, 272 Vena del conducto pterigoideo, 27j Vena esiernocleidomastoidea, 274

Vena estilomstoidea. 275 Vena facial, 2?4 Vena facial profunda, 274 Vena labial superior, 274 Vena laaiinal, 272 Vena larngea superior, 274 Vena lingual, 273 Vena nasofrontal, 272 Vena occipital, 275 Vena oftlinica derior, 272 Vena oftdmica superior, 272 Vena palatina externa, 274, 317 Vena profunda de la lengua, 2?4 Vena retroniandibular, 274 Vena satdite del nervio hipogloso, 273 Vena subinentoniana, 274 Vena supraorI)itaria, 274 Vena remporal media, 275 Vena riroidea superior, 274
Vena transversa de la cara, 275 Vena yugular, 393, 397 Vena yugular aiiterior, 275 Vena yugular externa, 27j Vena yugular interna: 272 Venas articulares temporornandibulares, Venas auriculares anteriores, 275 Venas dorsales de la lengua, 273 Venas etmoidales, 272 Verias Iabiales inferiores, 274 Venas larngeas superior e iriferior, 209 Venas maxilares, 275 Venas meningeas medias, 275 Venas nasales externas: 274 Venas oftlmicas, 339 Venas palptibrales inferiores, 274 Venas pal~lxales superiores, 774 Venas p;zrotideas, 275 Venas supratrodeares, 274 Venas temporales profundas, 275 Venas temporales superficiales: 274 Venas riinpnicas, 275

Venas riroideas inferiores, 243, 277 Venas tiroideas niedias, 243. 274 Venas tiroideas superiores. 243 Venas vorticosas, 272 Ventaiia oval. 348 Venrana oval o del ~estl~uln, 3 j1 Ventana redonda, 345, 408 Ventana redonda o de la cklea, 351 Ventanas nasales, 67 Ventrculo de Morgagni, 400 Ventrculos larngeos, 198 Vnex. 35 Vestbulo, 2 9 , 303 Yest1)ulo larngeo, 19s Vias lacrimales, 342 Vientre anterior del musciilo digstrico, 149, 399 Vientre posterior del nisculo digstrico, 169 Viscerocrneo, 1 Visiori anterior o frontal, 29 Usin inferior o basal, 27 Visin lateral, 3 1 Visiiin posterior u wcipital, 31 Visin superior o vertical, 31 Vitreo. 406 Vnier. 48, 69

X
XI1 par craneal. 20, 144

Y
Yunque, 354, 408

Zona bilaniinar, 117 Znula ciliar, 331 Znula de Zinn, 32