Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Condicin vista mayormente en el colon sigmoide caracterizada estructuralmente por herniacin de la mucosa a travs de la pared colonica, generalmente acompaada de engrosamiento de la mscular, elastosis de la taenia coli y plegamiento de la mucosa.
Diagnosis and Treatment of Diverticular Disease. Kohler et. al. Surg. Endosc. 1999. 13 : 430-436
ADQUIRIDOS : Frecuentes, mltiples, en todo el colon en especial segmoides. Falsos: no poseen en pared tnica mscular.
ETIOLOGIA
TRMINOS:
Diverticulosis: asintomtica
Enfermedad Diverticular: sintomtica - De dolor abdominal a infeccin severa - Complicada y no complicada Diverticulitis: presencia de inflamacin o infeccin.
Inicio inflamacin: tejido linfoide localizado en el vrtice del divertculo Inflamacin: resultado de abrasin de mucosa del saco por fecalito
II Enfermedad sintomtica recurrente III Enfermedad complicada: A. Hemorragia B. Absceso C. Flemn D. Perforacin E. Peritonitis purulenta F. Peritonitis fecal G. Estenosis H. Fstula I. Obstruccin intestino delgado por adherencias inflamatorias
Estadio I:
absceso periclico
Estadio IIa: absceso distante tratable por drenaje percutneo Estadio IIb: absceso complejo c/s fstula Estadio III: peritonitis purulenta generalizada Estadio IV: peritonitis fecal
Procedimiento Dx: Presentacin clnica Historia clnica: Tipo, severidad y curso sntomas.
Colonoscopia con biopsia. y/o Enema de Bario. Descartar adenoma, carcinoma, colitis ,Crohn No consenso. Biopsia mandatoria o recomendada.
DIAGNOSTICO
Enfermedad sintomtica recurrente Elegibles para ciruga laparoscopica. Tomografa. y/o Enema de Bario. Localizacin del proceso, cambios extraluminales y enfermedad abdominal coexistente.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO Criterios dependientes de enfermedad - Nmero de ataques previos - Fiebre - Anemia - Leucocitosis - Obstruccin - Estenosis intraluminal - Fstulas - Abceso - Aire libre - Fludo intraabdominal
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO Criterios dependientes del paciente - Edad - Enfermedad concomitante - Estado emocional y funcional
- Grado de incapacidad
- Funcin cognoscitiva - Bienestar subjetivo del paciente
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO No tienen influencia - Nmero de divertculos - Distribucin - Manometra
TRATAMIENTO CONSERVADOR Casos leves - Hidratacin oral - Antibiticos orales: ciprofloxacina y metronidazol - Antiespasmdicos: . Anticolinrgicos: bromuro de probantelina . Clorhidrato de mebeverina: relaja msculo liso colnico
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TRATAMIENTO CONSERVADOR Casos moderados y severos - Reposo gstrico - Hidratacin y antibiticos endovenosos - Analgsicos:
- Petidina
- Evitar morfina: espasmo colnico hipersegmentacin
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TRATAMIENTO CONSERVADOR Enfermedad no complicada, sin ataque agudo - Aumento de fibra en dieta: - Salvado de trigo: 5-10 g/d, 20 g/d - Frutas y verduras - Pan integral y cereales - Aditivos de volumen (hidrfilos) - Metilcelulosa - Bagazo de ispaghula - Polvos de semillas de esterculia y psyllium
Sigmoidectoma profilctica
No justificada en pacientes asintomticos sin historia de ataques inflamatorios. No justificada en pacientes con enfermedad diverticular sintomtica por creencia de prevenir complicaciones.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO Al menos 2 ataques de enfermedad diverticular sintomtica Enfermedad sintomtica recurrente: - ataques recurrentes: 60% riesgo de complicacin Despus del primer ataque: - Menores de 40 aos - Inmunosupresin crnica Complicaciones crnicas - Fstula colovesical o colovaginal - Estenosis - Sangrado No se puede excluir carcinoma concomitante
Reseccin sigmoide.
segmentos
afectado,
usualmente
Miotomia sigmoidea . No necesario remover toda zona con diverticulos. Seccin distal: unin rectosigmoidea. Anastomosis recurrencia. con recto proximal: prevencin
HINCHEY I (absceso confinado al mesenterio). - Drenaje percutneo, si es posible, seguido de - Colectomia sigmoidea con anastomosis primaria.
HINCHEY II (absceso plvico cualquier localizacin). - Drenaje percutneo, seguido de - Colectomia sigmoidea tarda
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON TIPO DE OPERACIN Enfermedad Diverticular Perforada: HINCHEY HINCHEY III (peritonitis purulenta). - Reseccin de Hartmann o - Reseccin con anastomosis primaria con o sin ostomia protectora.
HINCHEY I y II: abordaje laparoscopico - Puede realizarse lavado peritoneal o drenaje por laparoscopia.
IV
no
hay
lugar
resecciones reducir
puede
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON ALGORITMO PATIENT PRESENTING WITH ABDOMINAL PAIN History and physical Laboratory evaluation Radiological examination CT scan, gastrograffin enema Diagnosis of diverticulitis
ALGORITMO
SYMPTOMATIC UNCOMPLICATED PATIENTS, ALL AGE GROUPS
ALGORITMO
COMPLICATED DIVERTICULAR PATIENT Hinchey I or II IV antibiotics Bowel rest Hydration Percutaneous drainage Of associated abscesses Hinchey III Resuscitation Fluids Pressors Antibiotics Hinchey IV Resuscitation Fluids Pressors Antibiotics
Exploratory laparotomy Unsuccesful Exploration With resection (+/-) primary anastomosis (+/-) proximal diversion (+/-) cystoscopy and stens Successful Resection Elective resection via open or laparoscopic approach with primary anastomosis (+/-) proximal diversion (+/-) cystoscopy and stents Resection not possible or safe Drain and divert
Causa importante de HDB: 50% Enfermedad Diverticular: 20% HDB; 5% severa Malformacin A-V + E. diverticular: 80% HDB
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Hemorragia digestiva que se produce por una lesin debajo del ngulo de Treitz. Relativamente infrecuente: 1.5% de las emergencias quirrgicas. Menos frecuente que la de origen alto: 20% de H. Digestiva La mortalidad por HDB es alrededor del 11%, pero puede llegar al 21% en pacientes de alto riesgo.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Edad > 60 aos Shock en el momento de presentacin Hematoquezia Requerimiento de 6 a ms unidades de sangre Enfermedad coronaria Enfermedad pulmonar crnica Cirrosis Insuficiencia heptica aguda
Sepsis Sndrome de falla multiorgnica Coagulapata ACV reciente Politraumatismos Quemaduras graves Neoplasias Inmunosupresin Estado posoperatorio
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATOGNESIS
cubre
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
CAUSAS DE HDB POR EDAD
Adolescentes y Adultos jvenes - Divertculo de Meckel - Enf.Intestinal inflamatoria - Plipos Adultos < 60 aos - Divertculos - Enf. Intestinal inflamatoria - Neoplasias Adultos > 60 aos - Malformacion Arteriovenosa - Divertculos - Neoplasias
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
CAUSAS DE HDB POR LOCALIZACIN COLON
Enfermedad diverticular Ectasia vascular Enfermedad anorectal Hemorroides Neoplasia Benigna - Adenoma tubular - Adenoma velloso - Polipos juveniles
Neoplasia maligna
- Adenocarcicoma - Tumor carcinoide Enfermedad inflamatoria - Colitis por radiacin - Colitis Ulcerativa - Enfermedad de Crohn - Colitis Isqumica
Hemorragia leve
< 1000 cc de sangre < 20% del volumen sanguneo Hemodinmicante estable Hemorragia Moderada Prdida de 1000-1500 cc de sangre 20-25% del volumen sanguneo Hipotensin postural, palidez, mareos Hemorragia severa >1500 c.c de sangre >25% del volumen sanguneo Oliguria, hipotensin, taquicardia, choque
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
DIAGNSTICO
Dificultades
Naturaleza a menudo intermitente sangrado
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES Severidad e intensidad de la hemorragia Hemorragia Activa Masiva 10 20% Hemorragia grave autolimitada
80 90%
Hemorragia menor autolimitada
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES Hemorragia Activa Masiva Manejo controversial Falta ensayos prospectivos randomizados
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
PATRONES
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MTODOS DIAGNSTICOS
Colonoscopa
Arteriografa Mesentrica Gammagrafa Enema de Bario
Investigative Modalities for Masive Lower Gastrointestinal Bleeding Al Qahtani et al.: World J. Surg. 26, 620-625, 2002
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR MTODOS DIAGNSTICOS ARTERIOGRAFA MESENTRICA Cateterizacin selectiva vasos mesentricos Inyeccin contraste: extravasacin luz intestinal Deteccin tasa sangrado 0.5 ml/min ms Diagnstica y teraputica Localizacin de sangrado = 40 80% Infusin intraarterial vasopresina - Efectividad - resangrado :80% :50%
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON HEMORRAGIA DIVERTICULAR MTODOS DIAGNSTICOS GAMMAGRAFA Coloide de Sulfuro de Tecnecio G.R. marcados con Tecnecio 99 m. Detectar extravasacin intraluminal sangre. No invasiva, sensible hemorragias lentas: - 0.1 ml/min
Al Qahtani et al: Investigation of Lower Gastrointestinal Bleeding Surgery. 26, 620-625, 2002
World J.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
CONDUCTAS
Si el paciente continua sangrando y - Requiere 2 ms unidades de sangre cada 8 horas - o 2 unidades de sangre cada 24 horas por ms de 48 horas => considerar ciruga de urgencia con diagnstico etiolgico o topogrfico Si vuelve a sangrar despus de 48-72 horas de haber cesado la hemorragia => compensar y considerar tto. quirrgico de urgencia, de acuerdo al diagnstico y/o persistencia del sangrado
Aquella que se asocia con: - Descenso significativo de la presin arterial (< 90 mm Hg) - o requiere transfusin de 300 ml/hr por espacio de 6 horas o ms para mantener estado hemodinmico. Considerar ciruga de forma inmediata.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: EXPLORACION Subpoblacin pacientes: intervencin qx. de urgencia Laparotomia exploradora: examen exhaustivo tubo dig Determinacin visual sitio sangrado Sangre distal vlvula ileocecal competente: colon Inspeccin cuidadosa, palpacin ordenada.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: EXPLORACION
Localizacin preoperatoria y buena exploracin quirrgica: Reseccin intestinal segmentaria Certeza de localizacin y efecto catrtico sangre: Anastomosis primaria Inestabilidad hemodinmica y desnutricin Colostoma + fstula mucosa No se localiza sangrado pre o intraoperatorio: Colectoma subtotal a ciegas Lavado colnico en mesa operaciones + colonoscopa => reseccin intestinal segmentaria
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
MANEJO QUIRRGICO: HBD Masiva
COLECTOMIA SUBTOTAL
Aceptable mortalidad < 10%
Frecuencia resangrado < 10% Funcin digestiva postoperatoria adecuado control de esfnteres aceptable con
VOLVULOS INTESTINALES
VLVULOS INTESTINALES
Clasificacin
Vlvulo de intestino delgado (VID) Vlvulo de colon (VC) Vlvulos mixtos (VID + VC)
Segn su nmero
1. nico 2. Mltiple
VOLVULOS INTESTINALES
En Estado Unidos es causa incomun de obstruccin intestinal. En otras reas del mundo: Pakistan, Brasil, India, Polonia y Rusia, es la causa simple ms comn. En los hospitales Andinos situados en altura causa ms frecuente de obstruccin intestinal: 53% de todas obstrucciones intestinales 78% de toda patologa quirrgica de coln. Conocido desde pocas remotas: Quechuas: chiti wicsa = vientre hinchado Aymaras: chiti uso = mal de llenura. Relacionaban con ingestin de papas nuevas: achu chque: frecuente presentacin en cosechas. Vlvulo de sigmoides en Andes de Amrica: consecutivo al: DOLICOMEGACOLON ANDINO: caracterstica adquirida sobre 3000 mts. snm. Zonas endmicas de Enfermedad de Chagas: Brasil, Argentina, zonas bajas y tropicales de Bolivia: vlvulo de sigmoides es complicacin de MEGACOLON CHAGASICO.
Torcin o Vlvulo: una asa intestinal gira alrededor de su eje mesentrico: DOLICOMEGACOLON VOLVULADO
Causa ms frecuente de obstruccin intestinal en Hospitales Andinos: KAISER, Trujillo 1974: 13.7% Maccagno, La Oroya 1976: 23.6% Martiarena, Cuzco 1970: 38% Miranda, Puno 1984: 70% Becerra, Juliaca 1984: 60% Gurmendi seala 18% en Lima. Bahor 15.5% en Chile. Sinha 27.7% en la India. Oviedo 32% en Bolivia. Incidencia aproximado en Altiplano: 17.60 casos por 100,000 habitantes.
PATOGENESIS
-
En general patognesis es oscura. Muchos pacientes son ancianos y tienen alta incidencia de problemas mdicos y psiquitricos. Estreimiento crnico asociado. La gran incidencia encontrada en Europa del Este, India y frica: relacionado a dieta con alto residuo.
PATOGENESIS
Factores Predisponentes del Vlvulo del Sigmoideo de Altura:
1. Aumento longitud y dimetro del asa sigmoidea: DOLICOMEGASIGMOIDES. - Los habitantes de la altura tienen dolicomegacolon: - Mediciones de Molina, Wenger y Oviedo en Bolivia, Escudero, Maccagno y Alvarez en Per. 2. Aproximacin de extremos del asa sigmoidea por proceso inflamatorio crnico del colon: MESOSIGMOIDITIS RETRACTIL. 3. Hipotrofia de pared intestinal: consecutiva a cambio involutivo de edad avanzada.
PATOGENESIS
Factores Desencadenantes del Vlvulo del Sigmoides de Altura:
-
Fibra o residuo. Fermento: predominancia de hidratos de carbono: papas, ocas, olluco, chuo (papa deshidrato), cebada, maz.
Desencadena sbitamente en tubo digestivo: Peristalsis, distensin y generan TORCION O VOLVULACIN del colon sigmoideo predispuesto. Volvulaciones se presentan con ms frecuencia en meses de cosecha: Mayo y Junio; y de siembra: Setiembre y Octubre.
FISIOPATOLOGA
-
Factores predisponentes: Dolicomegasigmoideo y mesosigmoidites retractil. Factores desencadenantes: Abundante fibra y lquido, genera abundante residuo fecal que se deposita en colon. Terminada faena agrcola: descanso decbito lateral o dorsal, porcin movil o pelviano del sigmoides se desplaza por el peso del contenido a un lado del abdomen. Coln sigmoides tiene segmento fijo a la pelvis y segmento mvil que se vlvula.
S.- Segmento ilioplvico (fijo) S.- Segmento pelviano (mvil) Este segmento es el que se volvula
Fisiopatologa del Volvulo Sigmoideo.- El segmento mvil gira sobre su eje mesentrico 180
Luego hay rotacin alrededor del eje colnico: la rotacin colonica es el doble de la rotacin del meso = 360 Torcin puede ser su sentido horario o antihorario.
Al inicio predomina la obstruccin del lumen intestinal. Aumenta el grado de torcin: alteracin circulacin venoso y arterial: estrangulacin.
DOLICOMEGASIGMOIDES VOLVULADO
CLNICA
Imposibilidad eliminar heces y gases 100% Distensin abdominal progresiva 95%. Dolor abdominal clico intermitente 90% Horas despus: mareos y vmitos 12% Deshidratacin severa, mal estado general, shock:12-18%
Leucocitosis con desviacin izquierda: sepsis abdominal. Hematocrito aumentado: hemoconcentracin secundaria o deshidratacin. Radiografa simple de abdomen de pie: diagnstico diferencial. Imagen en grano de caf o bucle se debe a mesosigmoiditis retractil que aproxima los segmentos del asa en can de escopeta
Imagen radiogrfica en grano de caf del volvulo sigmoideo
Imagen radiogrfica de cabeza de cobra, dilatacin de colon ascendente y descendente por la continencia de valvula ileocecal.
Imagen radiogrfica de flor de lis: petalo superior = imagen cardiaca, ptalos derecho e izquierdo = espacio subdiafragmaticos.
Objetivo: Resolver la emergencia sino hay complicacin isqumica y poner al paciente en disposicin de ciruga electiva.
Descomprecin mediante evacuacin de heces y gases y reposicin de la rotacin del coln sobre su eje.
No es la terapia definitiva en la mayora de casos.
Endoscopia :
Desvolvulacin Transrectal Endoscopica. - Bruusgaard 1947: 90% xito desvolvulacin sigmoidea con Proctoscopia Rgida y pasaje de Sonda Rectal. - Ghazi 1975: Colonoscopio: Mejor visualizacin de mucosa y se llega a ms de 25 cm. del margen anal.
Tratamiento No Quirrgico
Desvolvulacin Transrectal Endoscpica.
-
Paciente hospitalizado. Posicin genupectoral. Introduccin proctosigmoidoscopico bien lubricado. Localizacin del nivel de torcin. Observacin de la mucosa del rea de plegamiento en espiral y circundante (congestivo y con erosiones superficiales) y hay reas rojo vinoso, cianticas o con friabilidad, con seas de sufrimiento vascular del asa: se suspende el procedimiento. Pasar sonda rectal (Lewin N 14) por nivel de torcin y avanzar 2 cm. por encima. Fijar la sonda rectal hasta resolver la distensin. No hay xito o hay peritonitis y/o gangrena: ciruga de emergencia. Si hay xito: luego ciruga electiva: recurrencia 90%
Tratamiento No Quirrgico
Manejo inicial del Vlvulo del Sigmoides
Tratamiento No Quirrgico
Desvolvulacion Transrectal Endoscpica
Localizacin del nivel de torcin y evaluacin del estado de la mucosa
Se intenta el paso de una sonda por el nivel de torcin, para luego avanzar 2 cmts. por encima
Tratamiento Quirrgico
Preparacin del paciente
-
Tratamiento Quirrgico
-
2. Paciente en buen estado general o mal estado general Asa sigmoidea con signos de sufrimiento vascular. Destorcin + segmoidectomia + colostomia o la Mickulicz 3. Paciente en mal estado general Extenso sufrimiento vascular: gangrena extenso. Destorcin + sigmoidectomia + colostomia a la Hartmann.
a. Generales Infeccin respiratoria: bronconeumonia Shock septico Diarrea aguda. b. Locales Infeccin herida operatoria Fistulas. Dehiscemia anastomosis. Ileo paraltico prolongado. Eventracin.
: 12%
: 53%
MEGACOLON CHAGASICO
MEGACOLON CHAGASICO
GENERALIDADES
Megacolon: Dilatacin crnica de colon con obstculo orgnico a progresin del bolo fecal. Megacolon Chagasico: zonas endmicas de Enfermedad de Chagas Llanos de Brasil, Argentina, Bolivia y Chile, debajo de los 3000 mts. snm. En Per: algunos valles de la Costa de Arequipa y Moquegua, frecuencia e incidencia es baja.
MEGACOLON CHAGASICO
PATOGENESIS
E. Chagas: tripanosomiosis causado por T. Cruzy trasmitida por insecto Triatoma Infestans : Chirimacha. Trypanosoma penetra por piel y se localiza en fibras musculares estriadas (corazn) y lisas (esfago colon, urter, vejiga, etc.). Produciendo miocarditis, megacolon, megaesofago. Clnicamente Fase aguda: fiebre irregular, edema, linfoedema local. Fase crnica depende del rgano. Colon: Destruye clulas nerviosas del Plexo de Auerbach: Plexitis y fibras musculares lisas: Miositis particularmente en rectosigmoides: produciendo incoordunacin del peristaltismo. Contractura del recto a nivel de lesin y progresiva dilatacin del sigmoides.
MEGACOLON CHAGASICO
CUADRO CLNICO:
MEGACOLON CHAGASICO
COMPLICACIONES:
Fecaloma: Frecuente, obstruccin intestinal. Vlvulo: torsin de sigmoides alargado y dilatado (dolicomegacolon) alrededor de su meso.
MEGACOLON CHAGASICO
DIAGNOSTICO
Cuadro clnico de constipacion cronica progresiva en zona endemica. Examen fisico: Fecaloma en abdomen. T. Rectal fecaloma o recto dilatado.
Enema opaco: diagnostico Serologia: Fijacion complemento (Machado - Guerreiro) Manometria anorectal: falta relajacion efinter interno ano.
MEGACOLON CHAGASICO
MEGACOLON CHAGASICO
TCNICAS QUIRRGICAS: OPERACIONES DE DESCENDIMIENTO
Descendimiento abdominal perineal del colon con eversion del coto rectal y anastomosis colorectal retardada. Descendimiento endoanal del colon con mucosectomia rectal y anostomosis coloanal retardada. Descendimiento retrorectal del colon con anostomosis colorectal retardada o la Tcnica de Duhammel Haddad.
POLIPOS COLORECTALES
INTRODUCCIN
Plipo: Proyeccin bien circunscrita de superficie epitelial intestinal. Puede ser: Pediculado o Ssil Tamao variable: 1 a 2 mm. o mas de 10 cms. Tipos : - Hiperplsico (metaplasico) - Hamartomatoso - Adenomatoso
POLIPOS COLORECTALES
POLIPOS
POLIPOS COLORECTALES
MULTIPLES
POLIPOS COLORECTALES
PEDICULADOS
POLIPOS COLORECTALES
SESILES
POLIPOS COLORECTALES
CLASIFICACIN HISTOLGICA
1. NEOPLASICOS: ADENOMAS
Lesiones premalignas: potencial desarrollar cancer colorectal. 5-8 %: Displasia severa 3-5% Carcinoma invasivo Adenomas: - Tubular: 65-80% - Tubulovelloso: 10-25% - Velloso: 5-10% Riesgo de carcinoma - Tubular: 50% - Tubulovelloso: 22% - Velloso: 40%
POLIPOS COLORECTALES
CLASIFICACIN HISTOLGICA
2. NO NEOPLASICOS
Hiperplasicos: hiperplasia sin atipia Hamartoma: mezcla anormal de tejido normal. - Juvenil: Plipos de Retencin en nios. - Peutz Jeghers: Hamartomas y pigmentacion de boca y otras partes. Inflamatorio: Crohn y Colitis Ulcerativa.
POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: PLIPOS NEOPLSICOS
Tubular, tubulovelloso, velloso Lesiones benignas por definicin, con relacin importante de desarrollar cncer. Pediculados o Ssiles. Adenomas vellosos son generalmente mas grandes que a. tubulares y mas frecuentemente son ssiles. Sntomas: - Asintomaticos - Sangrado Rectal - Cambio de hbitos intestinales - Descarga de moco - Hipokalemia y deshidratacin: adenoma velloso
POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS
Evaluacin y Diagnstico:
POLIPOS COLORECTALES
DIAGNOSTICO
FIBROCOLONOSCOPIA RADIOLOGIA
POLIPOS COLORECTALES
Muchos cnceres colorectales, si no todos, provienen de la secuencia Adenoma Carcinoma. Duracin de la secuencia adenoma carcinoma variable: - Promedio 8 a 10 aos
POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: MANEJO
Todos las plipos detectados por colonoscopio deben ser extirpados pues aun lo menores de 1cm. pueden tener cncer. Polipectomia endoscopica: Excision total: histologa precisa. Examen microscopico. - Tubular o velloso - Bajo o alto grado displasia - Carcinoma evidente
POLIPOS COLORECTALES
ADENOMAS: MANEJO
Plipos pediculados: Polipectomia Endoscpica. Plipos Ssiles: - Grandes ( 2 cm.): Frecuente histologa vellosa y alto potencial maligno: Reseccin colonica formal. - Reseccin endoscopica incompleta: Reseccin colonica. Plipos malignos - Pediculados con invasion linfovascular, o pobre diferenciacin: Reseccin colnica. - Ssiles con cncer invasivo: Reseccin colnica.
POLIPOS COLORECTALES
SNDROMES POLIPSICOS
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: PAF
>100 Plipos adenomatosos en colon y recto. Heredado de manera autosmica dominante. 100% penetrancia: casi todos con defecto gentico: hacen enfermedad.
POLIPOS COLORECTALES
SNDROMES POLIPSICOS
POLIPOS COLORECTALES
POLIPOS COLORECTALES
POLIPOS COLORECTALES
SINDROMES POLIPOSICOS
Gen APC Poliposis adenomatoso coli en cromosoma 5q21. Clnica: sangrado diarrea, dolor abdominal, moco. Tratamiento: Proctocolectomia total con mucosectomia rectal con reservorio ileal anastomosis anal.
POLIPOS COLORECTALES
POLIPOS COLORECTALES
POLIPOS COLORECTALES
SNDROME DE GARDNER
PAF con extracolonicas. Multiples ostiomas en crneo y mandbula. Quistes sebceos. Tumores desmoides: fibromas benignos en pared abdominal, mesenterio, retroperitoneo. Anormalidades dentales. Carcinoma tiroideo Carcinoma periampular Carcinoma gastrointestinal.
POLIPOS COLORECTALES
SNDROME DE TURCOT
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Colitis
COLITIS ULCERATIVA
COLITIS ULCERATIVA
ETIOLOGA
Herencia
Psicosomtica Inmunolgico
COLITIS ULCERATIVA
EPIDEMIOLOGA
Ambos sexos 20-30 aos de vida Incidencia mayor entre blancos y judos Mas frecuente: Estados Unidos, Inglaterra, Pases Escandinabos. 15,000 30,000 casos nuevos Estados Unidos al ao.
COLITIS ULCERATIVA
PATOLOGA
COLITIS ULCERATIVA PATOLOGIA Macroscopia - Pared colon pierde haustras, rgida, edematosa, friable. - reas de estenosis. - Serosa plida, trama vascular visible, con fibrina. - Mucosa ulcerada con pseudoplipos - Plipos inflamatorios, pediculados. Microscopia - Mucosa desaparece - Infiltrado Inflamatorio - Abscesos crpticos, ulceras - Congestin vascular mucosa, hemorragia focal.
Aumento numero de evacuaciones: 20 por da Diarrea con sangre, moco y/o pus Dolor abdominal no frecuente. Si hay: complicacin Perdida peso, astenia, anemia, fiebre. Presentacin insidiosa o brusca. Cursos clnicos: - Crnico intermitente: recurrencia y remisin - Crnica continua Manifestaciones extraintestinales: 54.5% - Articulares - Hepotobiliares: colangitis esclerosante - Urolgicas - Dermatolgicas.
COLITIS ULCERATIVA
COMPLICACIONES
- Dilatacin marcada de colon y toxemia - Fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia - Deshidratacin, hipotensin, shock - Mortalidad 32% - Rx. Abdomen, dimetro colon 14 cm: Perforacin inminente. - Tratamiento: Colectomia Total.
COLITIS ULCERATIVA
COMPLICACIONES
Perforacin: Megacolon txico, mortalidad 50%. Neoplasia: - Enfermedad de 15 aos evolucin - Ocurre 20 aos antes que poblacin general.
COLITIS ULCERATIVA
EXAMEN FSICO
COLITIS ULCERATIVA
EXAMENES
Colonoscopia: - Extensin, diagnostico, seguimiento - Biopsia seriada Rx. Simple abdomen: complicaciones: megacolon txico y perforacin. Enema opaco: diagnstico y diagnstico diferencial.
COLITIS ULCERATIVA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica
COLITIS ULCERATIVA
TRATAMIENTO
Controlar inflamacin intestinal y sntomas. Prctitis y proctosimoiditis. - Sulfasalazina 3-6 gr. dia, hasta remisin de sntomas. - Acido 5 Aminosaliclico por va rectal: supositorios o enema retencin. Colitis Moderada: - Diarrea dolor abdominal, tenesmo - Sulfasalazina - Prednisona - Metronidazol Colitis grave - Diarrea intensa con sangre, dolor abdominal fiebre y leucocitosis. - Hospitalizacin - Hidratacin parenteral - Corticoides - Antibiticos amplio espectro - Tratamiento Qx.: si no hay respuesta.
COLITIS ULCERATIVA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Intratabilidad Clnica Retardo crecimiento Sospecha malignidad Procedimientos: - Colectomia total + ileorectoanastomosis - Proctocolectomia total + ileostomia - Protocolectomia total + reservorio ileal + anastomosis ileoanal
ENFERMEDAD DE CROHN
Proceso inflamatorio crnico, granulomatoso caseificante que ataca principalmente ileo terminal. Descrito por Crohn 1932: solo ileo terminal Puede abarcar todo el tubo manifestaciones extraintestinales digestivo y
no
tener
Ambos sexos
Incidencia mayor en judos.
Hereditaria
Dieta Psicosomtica Inmunolgica
ENFERMEDAD DE CROHN
PATOLOGIA
Macroscopia - Preferente ileo terminal y colon, luego cualquier localizacin en tubo digestivo.
ENFERMEDAD DE CROHN
PATOLOGIA
Microscopia - Mucosa con ulcera aftoides, fisuras profundas. - Atrofia glandular y metaplasia - Submucosa con granulomas.
ENFERMEDAD DE CROHN
CUADRO CLNICO
Periodos de remisin y exarcerbacin Varia con extensin de enfermedad Aumento de numero de evacuaciones ( 6) con sangre. Dolor abdominal importante Fiebre y malestar.s Anorexia, nauseas y vmitos Inicio sbito semejante a apendicitis aguda Manifestaciones perianales: 57% - Abscesos, fistulas, fisuras, ulceras, hemorroides - Unicos o mltiples - Sincrnicos o no Lesiones aisladas esfago, estmago, duodeno: raras.
65% de pacientes Articulares: artritis, espondilitis anquilosante. Urolgicas: clculos, infecciones urinarias, fistulas al titulo digestivo.
ENFERMEDAD DE CROHN
COMPLICACIONES
Examen fsico: Adelgazado, plido, febril con manifestaciones extraintestinales. Abdomen: masa fosa iliaca derecha, fistulas enterocutneas. Proctologico: lesiones perianales Laboratorio - Anemia: 50 - 70% - Hipoalbuminemia 25 75%
ENFERMEDAD DE CROHN
DIAGNOSTICO
Radiografas - Rx simple abdomen: perforacin, megacolon txico - Transito intestinal: ileo terminal - Enema opaco: lesiones discontinuas, fistulas Colonoscopia: - Diagnstico y extensin - Diagnstico diferencial
ENFERMEDAD DE CROHN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colitis ulcerativa
ENFERMEDAD DE CROHN
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Intratabilidad clnica
Obstruccin intestinal
Absceso intraperitoneal
Masa palpable
Retardo crecimiento
ENFERMEDAD DE CROHN
TIPO DE OPERACIN
Intestino delgado: Reseccin + anastomosis Colon: - Colectomia total + ileorectoanastomosis. - Proctocolectomia total + ileostomia definitiva.
CANCER DE COLON
Introduccin
Cncer colorectal : grave problema de salud en occidente Inglaterra : segunda causa de muerte: 19,000 por ao, 1997: 28,000 nuevos casos; 10,000 rectales, 18,000 colnicos. Definicin de cncer de colon no es precisa por falta de definicin anatmica precisa de recto. Recto: - se inicia donde finaliza mesocolon sigmoides. - nivel de tercera vrtebra sacra - nivel de pelvis menor UKCCCR: cncer rectal: tumores dentro de 15 cms, de borde anal con sigmoidescopa rgida USA: 11 12 cm borde anal Identificacin intraoperatoria de la fusin de las 2 tenias antimesentricas dentro de rea amorfa: verdadero inicio del recto. Importancia: Radioterapia adyuvante no es buena para tumores colnicos. Comparacin de resultados de ciruga con definiciones exactas
Historia Natural
Colon: 50%= izquierdo, 25%= derecho, 4-5%= lesiones sincrnicas. Mayora de cncer colnico proviene de plipos adenomatosos preexistentes 1. Prevalencia de adenomas correlaciona bien con prevalencia de carcinomas. 2. Tejido adenomatoso frecuentemente acompaa al cncer. 3. Adenomas espordicos son idnticos histolgicamente a adenomas de poliposis adenomatoso familiar (FAP), condicin inequivocamente premaligna. 4. Adenomas grandes desarrollan ms atipia celular y presentan anomalas cromosmicas que pequeas lesiones. 5. Distribucin de adenomas en colon es similar a la de carcinomas. 6. Adenomas se encuentran en un tercio de todos los especmenes resecados por cncer colorectal
Diseminacin Directa
Ocurre: longitudinal, transversal y radialmente Adecuada limpieza proximal y distal es posible tcnicamente Diseminacin radial: importante. Cncer colnico retroperitoneal: puede envolver ureter, duodeno y msculos de pared posterior. Tumores intraperitoneales envuelven intestino delgado, estmago, rganos plvicos y pared abdominal anterior
Diseminacin Linftica
Progreso de ndulos paraclicos a lo largo de vasos clicos principales a los ndulos asociados a los vasos ceflicos y caudales. Eventualmente hacia ndulos paraarticos en enfermedad avanzada. 30 % casos, compromiso nodal puede saltar de nivel.
Diseminacin Sangunea
Ms frecuente: hgado, va sistema porta. 37% tienen metstasis heptica al momento de operacin. 50% desarrollarn metstasis heptica en algn momento. Pulmn: 10% desarrollan metstasis pulmonar en algn momento. Otros: ovario, adrenal, hueso, cerebro y rin. Diseminacin Peritoneal Va linfticos subperitoneales o por clulas viables de superficie serosa del tumor. Ocurre ascitis maligna, relativamente rara.
ETIOLOGIA
FACTORES GENETICOS Cambios genticos asociados a tumor colorrectal bien estudiados. Mutaciones del gen de adenomatosis polyposis coli (APC) : 60% de todos los adenomas y carcinomos. Mutaciones K-ras ocurren en adenomas y carcinomas. Gen del cncer colorrectal supresor (DDC) es tumor supresor importante hacia el estado maligno. Mutacin del gen P-53 es frecuente en el cncer colnico invasivo. ALIMENTACION Falta de fibra en dieta: alta incidencia de cncer colorrectal en occidente. Grasa animal: aumento excrecin cidos biliares en heces y promueve crecimiento de bacterias: degradan sales biliares en carcinognicos. Dieta pobre en vegetales. Vegetales activan enzimas colnicas contra carcinognicos.
ACIDOS BILIARES Pueden actuar como carcinognicos, relacionado a calcio de dieta. Calcio fija cidos biliares y disminuye renovacin mucosa colnica. Colecistectoma: secrecin aumentada de cidos biliares secundarios y operacin aumenta riesgo de cncer colorrectal. CONDICIONES PREDISPONENTES Enfermedades inflamatorias: colitis ulcerativa y enf. de Crohn de larga evolucin (10 aos) aumentan riesgo. Ciruga gstrica previa: discutible, alteracin metabolismo de cidos biliares en gastrectomia y vagotomia.
PRESENTACION Emergencia o con sntomas crnicos. Derecho : anemia Descendente y sigmoides: cambio hbito intestinal, dolor abdominal clico , sangre en heces. Ocasionalmente: masa abdominal y fistulizacin. Sigmoide: hematuria, infeccin urinaria por fstula hacia vejiga. Fstula gastroclica: vmito fecal, diarrea y prdida de peso . 20%: enfermedad diseminada: severa prdida de peso y dolor abdominal constante.
INVESTIGACION
Enema de Bario: falsopositivos = 1%,; falso negativo::7%. Sigmoidescopa rgida: buena visin recto. Colonoscopa: eleccin, riesgo de perforaccin, biopsia. TAC Abdominal: metstasis hepticas 1.5 cm. de dimetro, extensin local. Lesiones pulmonares: Rx. torx. Lesiones hepticas: ecografa preoperatoria (85%). Ecografa intraoperatoria. Urografa excretoria: tumores izquierdos, infiltracin ureter.
CIRUGIA ELECTIVA Reseccin en cncer coln : nico tratamiento efectivo Ciruga ofrece real esperanza de cura: 2/3 de pacientes sobreviven despus de reseccin potencialmente curativa. Recurrencia es muy rara luego de 4 aos de sobrevida libre de enfermedad. Cncer de colon: hoy evidencia actual del valor de la quimioterapia. PREPARACIN PARA CIRUGA Informacin consentida: discutir riesgo de muerte, complicaciones como dehiscencia anastomtica,, tromboembolismo venoso, infeccin de herida y recurrencia de enfermedad. Historia competa y examen fsico. Cuenta sangunea y electrolitos. Electrocardiograma y riesgo quirrgico. Investigacin de diseminacin de enfermedad. Transfusin sangunea Pruebas cruzadas : 2 unidades de sangre.
PREPARACIN DE COLON Preparacin mecnica de colon: Picocosulfato de sodio (Prcolax) Polietilenglicol (Nulitelly): 3 horas, 4 - 5 lts ingestin oral. Dolor abdominal y distensin: preparacin intraoperatoria Importancia: prevenir fuga anastomtica y sus consecuencias e infeccin de herida operatoria PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA Heparina subcutnea en pacientes de ciruga general reduce trombosis venosa profunda y muerte por embolia pulmonar. Desventaja: sangrado, operaciones plvicas Heparina de bajo peso molecular Vendaje piernas, compresin neumtica intermitente de pantorrillas
ANTIBIOTICOPROFILAXIS Reduce riesgo de sepsis en ciruga colorectal. Profilaxis de 3 dosis de metromidazol con aminoglucsido previene infeccin herida. Contaminacin al momento de ciruga: prolongar antibiticos 3-5 das Profilaxis: antibiticos antes de inoculacin de bacteria en herida: inmediatamente despus de induccin anestsica.
CATETERIZACION VESICAL
Medir gasto urinario pre y post operatorio
RESECCION
Excisin radical de tumor colnico con apropiado
pedculo vascular y drenaje linftico acompaado: mejor operacin para obtener control local Reseccin clsica remueve drenaje linftico a lo largo de suplencia vascular: - ileoclica y clica derecha = colectoma derecha - clica media = colectoma transversa - clica izquierda = colectoma izquierda
Principio de excisin radical del pedculo vascular es aceptado; tipo de operacin: colectoma derecha o izquierda. Colectoma derecha standard: divisin de ileoclica y clica derecha en su origen en mesentrica sup., arteria marginal de rama derecha de clica media. Tumores de C. Descendente y sigmoides: colectoma izquierda con divisin de mesentrica inferior en su origen en aorta .
TECNICA OPERATORIA
COLECTOMIA DERECHA
Incisin mediana: no dao muscular, acceso amplio, 2/3 supraumbilical (movilizacin ngulo heptico). Cirujano a la izquierda del paciente. Colon der hacia lnea media, seccin peritoneo se separa colon de pared posterior con diatermia o tijeras. Lesin duodeno. Verificar ureter der. y vasos gonadales der. Divisin de vasos por transiluminacin del mesenterio. Clamps intestinales, seccin.
COLECTOMIA IZQUIERDA
Posicin Lloyd-Davis, asistente entre piernas, cirujano a la izquierda Incisin mediana, colon hacia lnea media se abre peritoneo lateral y se separa con diaterma o tijeras de plano posterior. Ver ureter y V. gonadales Movilizacin ngulo esplnico. Identificacin mesentrica inferior, cerca de 4 porcin duodenal, ligadura a nivel aorta, vena : borde inferior pncreas. Seccin entre clamps.
NO TOUCH TECNICA
Ligadura vascular temprana antes movilizacin tumor con oclusin proximal y distal al tumor: previene embolizacin de clulas tumorales (Turnbull). Trabajos actuales: no ventaja en sobrevida
ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS SEROSUBMUCOSA APOSICIONAL Punto simple, separado, 3/0 polipropilene. Bocas de igual circunferencia. Puntos separados 4 mm., incluyen: serosa, submucosa y muscular, no se incluye mucosa. Tensin del nudo: manual= no resultado constrictivo. Cierre de defecto mesentrico.
Seromusculares separados: porcentaje de fuga=0-5-3%. Autosutura: resultados comparables a anastomosis manual. DRENES
Minimizar consecuencias de fuga anastomosis y prevenir acumulacin de lquidos infectables. No evidencia de beneficio.
DEHISCENCIA ANASTOMOSIS
Mayor fuente de morbilidad en ciruga de colon. Fugas subclnicas son ms frecuentes que clnicas. % de fugas anastomticas: 4%. Fiebre, taquicardia, distensin abdominal, ileo paraltico. Peritonitis local o general. Fstula fecal. Shock sptico. Pensar en fuga anastomtica si paciente no va bien. Investigacin: hemograma, Rx. Trax y abdomen, enema contrastado con hidrosoluble. Peritonitis generalizada: laparotoma y exteriorizacin, no reparacin primaria de dehiscencia anastomosis. Peritonitis local: manejo conservado con antibiticos. Deterioro= laparotoma. Fstula fecal: manejo conservador
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA UK : 20% ca. colon= emergencia, 16%= obstruccin. Sangrado y perforacin: poco frecuentes. MANEJO DE OBSTRUCCION Obstruccin mecnica: resuscitacin paciente y laparotoma. Descomprimir distensin gaseosa: aguja 19 y aspiracin. Lesin derecha: fcil y segura colectoma derecha standard. Lesin izquierda: - abordaje 3 tiempos: colostoma desfuncionalizante, reseccin y anastomosis, cierre de stoma. - procedimiento 2 tiempos: reseccin primaria con operacin de Hartmann y cierre posterior. - procedimiento en 1 tiempo: colectoma subtotal con ileoclica o ileorrectoanastomosis o colectoma izq despus de irrigacin colnica en mesa de operaciones y anastomosis.
Hgado: 1-3 metstasis en un lado:: reseccin heptica. Hepatectoma por metstasis colorrectal: 5 aos sobrevida en 30%. Momento de reseccin discutible: inmediata 3-4 meses. Metstasis pulmonares resecables. 10% hacen metstasis pulmonar y slo 10% confinado a 1 pulmn.
ENF. DISEMINADA INOPERABLE
Quimioterapia con 5 Fluoracilo. 5 Fluoracilo+ Ac. Folnico+Mitomycin: prol. Sobrevida de 5 a 11 meses. 5 Fluoracilo+ Ac. Folnico+ Metotrexate
ESTADIAJE PATOLOGICO
Reporte patolgico importante para pronstico y terapia adyuvante. Descripcin macroscpica - Tamao del tumor - Localizacin del tumor en relacin a mrgenes de reseccin. - Otras anormalidades del colon Descripcin microscpica - Tipo histolgico - Grado de diferenciacin del tumor - Extensin de la invasin a la pared - Serosa envuelta por el tumor - estado de bordes de seccin - nmero de ndulos linfticos examinados y con metstasis - estadio patolgico del tumor de acuerdo a la clasificacin de Dukes Reseccin curativa: sobrevida a 5 aos de acuerdo a Dukes: A = 85%, B = 67%, C = 37%
OBJETIVOS
1. Mortalidad operatoria menor del 20% para ciruga de emergencia y 5% para ciruga electiva. 2. Infeccin de herida debe ser menor de 10%.
3. Dehiscencia de anastomosis menor del 4%.