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INFORME DE ACCIDENTE

DATOS GENERALES Fecha: Lugar: Hora: Clima:

IDENTIFICACIN DE IMPLICADOS Y VEHCULOS CONDUCTOR "A" DNI: Nombre y Apellido: DNI: Nombre y Apellido: CONDUCTOR "B"

Fecha de Nacimiento: Telfono: E-mail: VEHCULO "A" Patente: Marca: Compaa de Seguros: Encerrar lo que corresponda:
COLECTIVO - CAMIN - AUTO - MOTO - FURGN

Fecha de Nacimiento: Telfono: E-mail: VEHCULO "B" Patente: Marca: Compaa de Seguros: Encerrar lo que corresponda:
COLECTIVO - CAMIN - AUTO - MOTO - FURGN

Heridos: SI - NO DETALLE DEL ACCIDENTE:

Heridos: SI - NO

Operario: Empresa:

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