NUTRICION PARENTERAL

Nta Javiera Rivas Isla Especialista de Nutricin Parenteral Fresenius Kabi Chile Agosto 2013
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Introduccin
Beneficios del Soporte Nutricional:
Mejora la estructura y funcin gastrointestinal Disminuir la respuesta catablica a la injuria Reparacin de tejidos

Disminucin de complicaciones (infecciosas)

Disminucin de tiempos de estada hospitalaria

Indicaciones
Pacientes crticos sin va enteral disponible y sin compromiso nutricional previo, los primeros 7 das pueden recibir terapia estndar (Grado C) y luego Nutricin Parenteral (Grado E). Si existe compromiso nutricional previo e imposibilidad de usar nutricin enteral, debe iniciarse Nutricin Parenteral, inmediatamente post resucitacin. (Grado C). Si el paciente es candidato a ciruga mayor y la nutricin enteral no es posible, debe recibir nutricin parenteral. Si existe compromiso nutricional, por al menos 5 7 das previo a la ciruga y continuar en el postoperatorio. (Grado B).
Braunschweig ( ACJN) 2001; 74: 534. Heyland (JAMA) 1998; 280: 2013 Detsky et al. Ann Int Med 1987; 107: 195 Klein et al. JPEN 1997; 21: 133 Muller et al. Lancet 1982; 1: 68

CONSECUENCIAS MALNUTRICION
16
% pacientes con Infecciones nosocomiales

14

P=0,009

14,6

12
10 8 6 4
4,43 7,59

OR : 4,98 (4,6-6,4)

2
0
Bien Nutrido (203) Malnutricin (290) Moderada Malnutricin (137) Severa

Malnutricin es un factor de riesgo independiente de infecciones nosocomiales de pacientes hospitalizados.

Schneider et Hbuterne Br J Nutr 2004

PRDIDAS DE NITROGENO
gN/10 days
Fractures Multitrauma Burns 40% Peritonitis 0 20 40 60 Minor surgery Major surgery

80 100
120

140
160 180

1 g de N = 6,25g protenas = 32 g de msculo 18 g de N =18 x 32 g = 580g de masa muscular perdida por da.

Indicaciones de Nutricin Parenteral

Patologas NPT
Ciruga Digestiva resectiva mayor Presencia de fstulas de alto dbito Trasplante Pancreatitis con imposibilidad de uso va enteral Ileo de diversas etiologas Trauma abdominal Isquemia mesentrica Sndrome de Intestino corto Sndrome de malabsorcin Enfermedad inflamatoria intestinal Desnutricin preoperatoria

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FISH OIL

SMOF lipid
nica combinacin de 4 aceites

Aceite de

Pescado
30% 25%

Aceite de

Soya

efectos anti-inflamatorios e Inmunomoduladores 15%

.cubre requerimientos de cidos grasos esenciales

Aceite de

Oliva

30%

Triglicridos de cadena

aporte de cidos grasos Mono insaturados, inmunoneutrales

Media (MCT)
fuente de energa de rpida disponibilidad

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cidos grasos Omega - 3

Dosis que influyen en funcin inmune (10 18 gr/da) sin efecto sobre la coagulacin

SMOFLIPID - OMEGAVEN

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Nutricin parenteral complementaria

De las Guas ESPEN para NP: CUIDADOS INTENSIVOS (2) Todos los pacientes que reciben menos de sus requerimientos va enteral despus de 2 das deberan ser considerados para NP complementaria (C) Emulsion lipidica enriquecida con aceite de pescado probablemente disminuye el tiempo de estadia de pacientes criticamente enfermos (B) El ayuno o la subalimentacion en pacientes UCI esta asociado con un incremento de la morbilidad y mortalidad (C)

De las Guas ESPEN para NP: CIRUGIA (1) En los pacientes que requieren nutricin artificial postoperatoria, la alimentacin enteral o una combinacin de alimentacin enteral y parenteral complementaria es la primera eleccin (A) La combinacin de nutricin Enteral y Parenteral debe ser considerada en pacientes en los que hay una indicacin de apoyo nutricional y en los cuales el 60% de las necesidades energticas no pueden ser satisfechas a travs de la va Enteral (C)

NUTRICION PARENTERAL
MAGISTRAL
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Componentes NPT
Macrovolumenes o Macronutrientes:
Suero Glucosado: Dextrosa al 50% o de distintas concentraciones . Hidrato de carbono (D-Glucosa)

Aminoacidos: Aminoven 10 y 15% y

Aminoven Infat 10%(taurina)

Emulsion Lipidica: Lipovenos (MCT/LCT) 20 % y SMOFLIPID

Agua para Inyectables 500 o 1000 ml

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Componentes NPT
Microvolumenes o micronutrientes:
Nacl10% Kcl10% Monofosfato de Potasio 15% Gluconato de Calcio 10% Sulfato de Magnesio 25% Sulfato de Zinc 0.88% Oligoelementos Vitaminas (Liposolubles e Hidrosolubles) Vitamina C 1 MG Ranitidina 50 MG Insulina Heparina (5.000 o 25 UI) Tiamina 30 mg
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Nutricin Parenteral Magistral Estandarizada

Hospital Santiago Oriente

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Ubicacin: Servicio, cama

Osmolaridad

Volumen Total y Caloras Totales

A TEMPERATURA AMBIENTE
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Condicin de Conservacin.
FDA: Proteger de la luz y en refrigeracion ( 4 y 25C) .

Therapia iv: Proteger de la luz y en refrigeracion entre 2 y 22C.

Temperatura de Traslado : 2 y 15C Temperatura de Administracion NPT: 28 C por 24 horas

NO CONGELAR

Se deben vigilar los cambios de temperatura durante el transporte y la exposicin a ambientes calurosos y/o fuentes de calor, que pueden causar precipitacin de fosfato clcico y/o rotura de la emulsin.
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Tiempo desde la preparacin.

Con vitaminas y lpidos: 30 horas de estabilidad

6 horas de transporte y instalacin 24 horas de administracin

Sin Lipidos y vitaminas: 48 horas.

13:00
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Flujo Grama de operacin

Orden de preparacin (formulario Therapa propio)

Informacin enviada a Therapa va FAX o email.

Revisin preliminar de la orden

Ingreso de la orden al sistema automatizado. Revisin automtica de compatibilidad.

Despacho y monitoreo de temperatura

Empaque y registro de temperatura continuidad de la temperatura controlada

Inicio de temperatura controlada.

Preparacin y envasado en la central de mezclas.

Entrega de NPT y/o QMT de acuerdo a requerimientos Retiro receta original firmada Copias de etiquetas

TERAPIA NUTRICIONAL Nutricin Enteral

Rebeca Moncada H. Nutricionista Nutricin Enteral

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Introduccin Nutricin Enteral Definicin:

Aporte de frmulas nutricionales qumicamente definidas, mediante sondas directamente al tubo digestivo. La NE debe ser la primera eleccin de soporte nutricional, y se debe iniciar lo antes posible

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Objetivos Terapia Nutricional UCI

1.- Atenuar respuesta metablica al estrs.

2.-Prevenir dao celular oxidativo.

3.- Modular favorablemente respuesta inmune.
El uso de la nutricin Enteral disminuye las complicaciones infecciosas y la estada en la unidad de cuidados intensivos (Evidencia A)
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FARMACONUTRIENTES

Glutamina

Arginina

Ac.grasos w3
aceite de pescado

Funcin inmune, cicatrizacin, balance nitrogenado y funcin intestinal.

Todas las frmulas enterales y soportes orales FK contienen omega-3 de origen marino.

Omega-3 vegetal o EPA+ DHA?

28

GLUTAMINA
Glutamina va enteral Funcin digestiva Principal nutriente del Enterocito (previene o revierte atrofia intestinal) Mantener integridad intestinal Evitar translocacin bacteriana

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Arginina
Aminocido No-escencial Sintetizado en higado y riones Condicionalmente escencial durante estrs Trauma Sepsis Quemados

30
30

Arginina

Funciones
Retencin de Nitrgeno y sntesis de
protenas Estimula GH, glucagon, prolactina e insulina

Sntesis de colgeno para cicatrizacin

Potencia funcin inmune

Precursor oxido ntrico vasodilatation

31

31

PACIENTE

Digestin / Absorcin ? normal Metabolismo?

no

NP

Severamente daados

normal
Frmulas estndar
Fresubin original Fresubin original fibre Fresubin HP energy Frebini original

Cambios 000 fisiopatolgicos Frmulas especficas

Diben Reconvan

Oligopeptidos
Survimed OPD HN

32
32

Cundo Indicar NE.

Nutricin Enteral Precoz
24-48 horas
-Mejora Tolerancia NE. -Mejora disfuncin de la barrera intestinal. -Disminucin de infecciones. -Disminucin de estada hospitalaria. -Disminucin de das de VMI.

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Situaciones Clnicas de Utilizacin Rutinaria

1.- Malnutricin calrico-proteica: ingesta oral de nutrientes inadecuada durante 3-5 das. 2.- Estado nutricional normal: ingesta inferior al 50% de los requerimientos durante 7-10 das.

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Eleccin de la frmula o dieta Depender principalmente de:

Enfermedad de base (frmulas especiales) Clculo estimado de los requerimientos energticos y

proteicos (frmulas hiperproteicas, hipercalricas)

Funcionalidad del aparato digestivo

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Fresubin Original
Frmula Nutricional Polimrica nica con aporte de cidos grasos w3 de origen marino 1 kcal/ml 15% Protenas (38g/l): casena y soya 55% Carbohidratos: Maltodextrina 30% Lpidos: Omega 3, canola, girasol.

Osmolaridad Fisiolgica: 250 mosm /l

Osmolalidad: 300 mosm / Kg. Libre de Fibra y Gluten Clnicamente libre de lactosa < 0,2 gr.

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Fresubin Original
Indicaciones

Pacientes que no pueden o no quieren alimentarse va oral Estenosis gastrointestinal severa Enfermedad inflamatoria del intestino Fstula intestinal Preparacin preoperatorio O como suplemento en caquexia, anorexia, convalecencia, dificultades para masticar o deglutir.

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Fresubin HP Energy
Frmula Polimrica Especializada con alta densidad calrica y proteica, rico en MCT
Nutrientes: 20%Protenas : Casena + suero de leche 45%Carbohidratos: Maltodextrina 35% Lpidos: aceites de : aceite de soya, MCT (58%), aceite de linaza, aceite de pescado. Osmolaridad: 385 mosm/L Osmolalidad: 400 mosm/Kg

Libre de Gluten y Fibra.

Lactosa < 0,2 g
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Fresubin HP Energy
Indicaciones
Estados Catablicos: -Quemados -Post traumtico -Post Quirrgico -Procesos Infecciosos Restriccin de fluidos: -Pacientes renales en hemodilisis -Insuficiencia cardiaca Mala Absorcin de Grasas: -Fibrosis Qustica

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Contenido EPA/DHA en Lnea Fresubin

mg/1000 ml EPA DHA Fresubin Original 170 130 Fresubin HP Energy 300 200

TOTAL

300

500

Recomendacin FAO Proteccin Cardiovascular

250 mg/da

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Reconvan

Nutricionalmente completa, enriquecida con glutamina,ac grasos w3 de aceite de pescado y arginina

42
42

Reconvan
Frmula Nutricional Completa,enriquecida con Glutamina,Ac.grasos w3 de origen marino y Arginina.
22%Protenas : Casena, Arginina, hidrolizado de protena de trigo Alto contenido de Glutamina (10g/l) 48%Carbohidratos: Maltodextrina 30%Lpidos: Aceites de pescado w3, aceite de crtamo, aceite de linaza y MCT (57%). Osmolaridad: 270 mosm/l Osmolalidad: 320 mosm/ Kg

Libre de Fibra.
Lactosa < 0,1 g
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Diben

44
44

Diben
Caractersticas Diseada especficamente para pacientes diabticos

Aporta carbohidratos modificados con bajo ndice glicmico

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Diben - Recomendaciones
Recomendaciones CHO with low glycemic index and load Alto en fibra
Diben

[]

Alto en MUFA
Bajo en SFA y PUFA

Ac Grasos w3 de aceite de pescado Alto en antioxidantes

*) ADA 2008 and EASD 2004

46

46

SURVIMED OPD HN

47

SURVIMED OPD HN
Dieta completa OLIGOMRICA

Hipercalrica (1,33 Kcal/ml)

Hiperproteica (67 gr/l)

Para el tratamiento de pacientes con malabsorcin y/o maldigestin.

P/CHO/L: 20/55/25

48

SURVIMED OPD HN
PROTENAS (20% ) 100% Protenas de SUERO LACTEO HIDROLIZADO 54% Oligopptidos de cadena corta. 13 % di+tripptidos 1% AA libre. 33.5 g/EasyBag OPD NH Las protenas hidrolizadas, se absorben ms fcilmente. BENEFICIO

Los pptidos no requieren digestin pancretica, con lo que son fundamentales para pacientes con capacidad digestiva e intestinal comprometida
49

SURVIMED OPD HN
LIPIDOS (25% VET) MCTs (52% del VET que aportan los lpidos): Son oxidados directamente en lugar de almacenarse por lo que suponen una rpida fuente de energa.

Los MCTs contribuyen a disminuir la malabsorcin de grasas.

50

SURVIMED OPD HN
BENEFICIO
HIDRATOS DE CARBONO 100% Maltodextrina parcialmente hidrolizada

La maltodextrina tiene un IG considerado por el protocolo FAO/WHO como bajo (<55) Atene la respuesta glicmica postprandial en paciente con estrs metablico.

OTRAS CARACTERISTICAS: Baja Osmolaridad Sin Lactosa. Sin Gluten. Sin Fibra.

51

Indicaciones

52

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA DIARREA

53

Pancreatitis
PROTENAS: Se requiere mnima estimulacin del pncreas exocrino, a la vez que se requiere una cantidad ptima de nutrientes.
Se recomienda la administracin de las protenas en forma de pptidos. GRASAS En etapas iniciales , la digestin de las grasas est muy afectada, originando esteatorrea - Los LCT estimulan la liberacin de CCK puede agravar el dolor asociado a la pancreatitis crnica estimula la secrecin exgena del pncreas.

54

Pancreatitis

55

SOPORTES ORALES
Diben Drink

Supportan Drink

56

 Alto en Protenas 15gr/200ml

Ideal en situaciones de Stress metablico y pacientes quirrgicos

Rico en Fibra Soluble (4gr/200ml)

Disminuye la absorcin de glucosa a nivel intestinal Mantiene un adecuado trnsito intestinal

Bajo en Na
Colabora con el control cardiovascular Disminuye el riesgo de HTA.

Con aporte de EPA+DHA marino

Para un mejor control cardiovascular Efecto antiinflamatorio

Sabores: Vainilla, Frutos del Bosque y Capuccino

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Supportan Drink
Suplemento oral nutricionalmente completo EasyBottle 200 ml Hipercalrica: 1.5 kcal/ml
Asegura un buen aporte de energa en un bajo volmen.

Alto en protenas: 20g/200ml

Disminuye el recambio proteico aumentado y aumenta la masa muscular.

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Supportan Drink
Alto contenido de lpidos: 40% caloras totales.
Provee de energa para el paciente, no para la clula neoplsica.

Bajo en Hidratos de Carbono 33%.

Principal sustrato para el crecimiento del tumor.

Rico en EPA (ac.grasos omega-3): 1g/200ml

Disminuye la protelisis. Mejora la funcin inmune. Disminuye la caquexia-cancerosa Mejora la calidad de vida.

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GLUTAMINA
Glutamina va enteral Funcin digestiva Principal nutriente para el Enterocito (previene o revierte atrofia intestinal) Mantener integridad del intestino Evitar translocacin bacteriana

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 Suplemento nutricional que posee una combinacin nica en glutamina y antioxidantes.

Alta densidad en Glutamina
para cubrir necesidades aumentadas y mantener el buen funcionamiento intestinal

Alta dosis de Antioxidantes

Para aliviar el estrs oxidativo y ayudar a prevenir el dao de tejidos.

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 En pacientes quirrgicos contribuye a aliviar: Dao tisular post isqumico Inflamacin post operatoria En pacientes oncolgicos en tratamiento de radio/quimioterapia Reduce y acorta los procesos diarreicos Disminuye la severidad de la mucositis Disponible en Sabor: Neutro Dosis: 2-3 sobres (20-30 g glutamina/da)

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ENLock / ENPlus

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ENLock / ENPlus

Concepto
Son las nuevas conexiones enterales para evitar riesgos de mal conexin con los set intravenosos
ENLock reemplaza a las conexiones Luer y embudo, afecta:
-Set de administracin, extremo distal -Sondas -Jeringas

ENPlus es el nuevo sistema de seguridad entre el set de administracin y el contenedor, afecta: -Set de administracin, extremo proximal
-Puerto del contenedor

Quienes?

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