ANAMNESIS

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo:_____________________________________________________________________
Religin: ____________________________Celular:_______________________________
Fecha de Nacimiento:

_______________/_________________/____________________

Edad Cronolgica: __________________aos.

RUT: ______________________________________Sexo_ (F-M):____________________________
Nacionalidad:__________________________ Pas:_______________________________
Establecimiento Educacional: ______________________________________________________
Curso: ___________________
e-mail:_____________________________________@__________________________________

ANTECEDENTES DEL PADRE

Nombre Completo: ______________________________________________________
Religin: ___________ Celular: _____________________
Fecha de Nacimiento: ___________/__________________ /________________
Edad Cronolgica: __________________aos.
RUT: ______________________________________Sexo:__________________
Ocupacin: ___________________________ Escolaridad:___________________________
Trabajo:__________________________
Telfono del Trabajo: ________________
e-mail:______________________________@______________________
Previsin:_________________________ Estado Civil:________________________
___________________________Hijos: S - No Cuntos?______

ANTECEDENTES DE LA MADRE
Nombre Completo: _____________________________________________________
Religin: _______________
Celular: ____________________ Fecha de
Nacimiento:________/_________/____________________
Edad Cronolgica: __________________aos.
RUT:______________________________________Sexo:__________________
Ocupacin:___________________________ Escolaridad:___________________________
Trabajo:_____________________________________________
e-mail:________________@______________________
Previsin:_________________________ Estado Civil:________________________ Hijos: S No Cuntos?_______

ANTECEDENTES PRE NATALES

Enfermedades de la Madre: _________________ Embarazo: ____________
No planificado_______Planificado:____________
Medicamentos (cules?):_________________ Nmero de Embarazos:________________
Consumo de Estupefacientes (Drogas) o Alcohol_________________:
Sntomas de Aborto (mes):_________________
EstadoNutricional:________________________________________________________________
_________________________________________________
EstadoEmocional:_________________________________________________________________
________________________________________________

ANTECEDENTES PERINATALES (PARTO)

Parto: ____________________ Permetro Craneal: __________________ Peso: _________________
Factor RH: ______________ Talla: ______________
A.P.G.A.R.:________ a los 5 minutos__________
Problemas durante el parto
(cules?):____________________________________________________________________________
______________________

ANTECEDENTES POST NATALES

Tratamientos Posteriores al
Parto:______________________________________________________________________________
Enfermedades Importantes: Encefalitis____Meningitis____
Poliomielitis____Tuberculosis____Hepatitis____Operaciones - Hospitalizaciones (tiempo):
_________________ Depresin Post Parto:________________
Complicaciones:____________________Prdida de la Conciencia:
_____________________________________
Control Mdico: Vacunas:_______________________________
Problemas de Visin: __________________________ Cul?___________________________
Problemas de Audicin: _________________________ Cul?______________________________
Tratamiento:________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio de la Escolaridad: Ao__________Edad Cronolgica: ________aos.
Nombre Establecimiento Educacional: ______________________________________
Fue al Jardn: S - No Cul?:_____________________________________________
Curso o Nivel: ________________Rendimiento:_________________Grupo Diferencial: S -No
Diagnstico: __________________________________________________________________________
Dificultades: ___________________________________
Grupo Diferencial: S - No
Diagnstico:__________________________________________________________
Dificultad:__________________Repitencias:_________
Curso: _________________Aos____________Edad:___________________aos.
Nmero de Colegios en que ha estudiado: __________________
Motivo de los
cambios:______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A Qu Edad?: __________________________
Balbuceo:___Meses. Vocalizacin:_______meses. Primeras Palabras:____aos. Primeras Frases:
____aos.
Oraciones: ____aos
Habla Espontnea: ____aos. Juego: ___aos.
Comprende Instrucciones:
_________________________________________________________________________
Ha tenido Evaluacin:
Psicolgica____ Cundo?:_________________Neurolgica: ___ Cundo?:_____________________
Psiquitrica:___Cundo?:_____________________
Psicopedaggica:___Cundo?:______________________
DESARROLLO SOCIAL
Indicar tipo de juegos preferidos, si juega slo o busca compaa, relacin con sus
pares_______________________________________________________________________________
Conductas disruptivas:
Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos.............. Luces................ Personas ajena a su crculo.................................. Ecolalia (repeticin
de palabras)...............
Movimientos Estereotipados (repetitivos)................. Autoagresiones..............................
Realiza pataletas frecuentes y
exageradas........................................................................................................................................................
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas
situaciones.......................................................................................................................................
Otros
.