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Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereo : Bairro : Fones : Etnia : Indicao : Motivo da Visita : Res: Cidade: Comercial: Est. Civil : E-mail : / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profisso :

Em caso de emergncia avisar:


Nome : Mdico : Convnio Md. : Cart: Telefone: Telefone: Hospital:

Histrico
Fez tratamento esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular? Pratica esportes? fumante? Alimentao balanceada ? Faz algum tratamento mdico ? Usa algum medicamento ? Usa ou j usou cidos na pele? gestante ? Portador de Marcapasso ? Presena de prteses metlicas ? Tem problemas cardacos ? Portador de epilepsia ? Portador de Marcapasso ? Antecedentes oncolgicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Cuidados Dirios e produtos em uso: Tem diabetes ? Prteses dentrias ? Costuma tomar sol ? S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Qual ? Qual ? Obs.: Qual ? Qual ? Tipo ? Qual ? Qual ? Quais ? Filhos ? Qual ? Local ? Qual ? S N Quantos ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Avaliao da Pele

Presena de: Manchas Pigmentares relacionadas melanina Manchas por alteraes vasculares Formaes slidas Formaes com contedo liquido Leses de pele Sequelas Pelos Alteraes da Queratinizao Classificao do tipo cutneo Quanto Hidratao Quanto ao grau de oleosidade Quanto espessura

Acromia Cloasma Angioma Cianose Ceratose Ndulos Bolha Crosta Descamao Atrofia Hipertricose Eczema Desidratada Alpica Espessa

Eflides Hipercromia Eritema Hematoma Ppulas Verrugas Pstula Escara Escoriao Comedo Millium

Hipocromia Petquias Teleangectasias Necrose Vescula Ulcerao

Fissura Fstula Cicatriz Hirsutismo Hiperqueratose Normal Normal

Psorase

Lipdica Fina

Seborreica Muito fina

Sesso Tratamento Data

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Alta Frequncia Desencruste Ionizador Eletrolifting Eletrlise Vaporizador Eletrosuco Microcorrentes Estim. Muscular

Superviso

Relatrio