PF-ARCSA-2013-005

MODELO DE DECLARACION BAJO JURAMENTO SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN Y DOCUMENTACIN INGRESADA PARA LA OBTENCIN DEL PERMISO DE FUNCIONAMIENTO

Seora Magster Diana Rodrguez vila DIRECTORA EJECUTIVA Agencia Nacional de Regulacin, Control y Vigilancia Sanitaria-ARCSA En su despacho.-

De mis consideraciones: Yo, Blanca Chaucans, con Cdula de Ciudadana No 17075388-9 de Estado Civil, Soltera de profesin/ ocupacin Quehaceres domsticos domiciliado en la ciudad de Quito direccin exacta N78C OE 16 36 PB OE COLINAS DEL NORTE propietario/ representante legal de la empresa, Blanca Chaucans ubicada en Colinas del norte direccin exacta N78C OE 16 36 PB OE COLINAS DEL NORTE que presenta como actividad Entrega de ropa DECLARO BAJO LA SOLEMNIDAD DEL JURAMENTO 1. Que la informacin consignada para la obtencin del permiso de funcionamiento de mi establecimiento, es legtima y legalmente obtenida. 2. Que la informacin detallada en los formularios es veraz y corresponde a la realidad actual en la que se encuentra el establecimiento. 3. Que conozco la legislacin ecuatoriana y que la falsificacin, ocultacin o inexactitud de los datos declarados dar lugar a sanciones administrativas y de cualquier otra ndole legal que proceda en el caso de comprobarse falsedad en el control posterior que realice la ARCSA en base a sus atribuciones y facultades. Para constancia firmo con la rubrica que utilizo en todos mis actos. En el 18 .Octubre de Quito a los,..

___________________________ EL INTERESADO C.C # 17075388-9

PF-ARCSA-2013-005
Serial de Oro 1: B77QF-DP27W-4H68R-72B48-78RPD Serial de Oro 2: V2C47-MK7JD-3R89F-D2KXW-VPK3J Serial de Oro 3: DHXQ2-WRGCD-WGYJY-HHYDH-KKX9B Serial de Oro 4: THMPV-77D6F-94376-8HGKG-VRDRQ Serial de Oro 5: CFDYK-FFHH7-QW3HM-JGRQX-KM77T Serial de Oro 6: P4XK3-TGQ3P-F9JB2-GC6XQ-VXTMW Serial de Oro 7: D36RK-QDFFD-BTWWY-BT7KK-43MGM Serial de Oro 8: W9VCJ-74DXW-JDDBV-PW777-WXD2T Serial de Oro 9: BTFRC-GHC7V-2WFBW-Y42XW-9WDKY