OBSTETRCIA

ASSISTNCIA AO PARTO
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

A OMS define parto normal como aquele cujo incio espontneo e sem risco identificado no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce espontaneamente, em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao. Aps o parto, me e filho esto em boas condies. PERODO PREMONITRIO Caracteriza-se por adaptaes fisiolgicas, com durao extremamente varivel, que antecedem o trabalho de parto. Observa-se aumento gradual da atividade uterina contraes com rtmo irregular, incoordenadas, por vezes dolorosas. Amadurecimento do colo uterino amolecimento, alterao da sua orientao no eixo vaginal e princpio do seu encurtamento (apagamento). Acomodao do plo fetal ao estreito superior da pelve. Aumento das secrees cervicais perda do tampo mucoso eliminao de muco, por vezes acompanhado de sangue. Descida do fundo uterino, caracterizado por seu abaixamento em cerca de 2 a 4 cm. FASE LATENTE Corresponde ao final do perodo premonitrio e incio do trabalho de parto, quando as contraes, embora rtmicas, so incapazes de promover a dilatao do colo uterino. TRABALHO DE PARTO Tipicamente o diagnstico feito por contraes uterinas que resultam em dilatao e/ou apagamento cervical: Contraes uterinas regulares (rtmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo o tero. Freqncia mnima de 02 contraes a cada 10 minutos, durao maior que 15 a 20 segundos, mantidas aps repouso no leito, por perodo mnimo de 30 minutos. Colo uterino dilatado para, no mnimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou total, com modificao progressiva. CONDUTA PERODO PREMONITRIO Exame clnico e obsttrico. Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto. Prescrio de medicao antiespasmdica se indicado. Orientao para retorno. FASE LATENTE Aps exame clnico e obsttrico detalhado, manter a paciente em observao por algumas horas para avaliar a evoluo para trabalho de parto.

INCIO DO TRABALHO DE PARTO Internao. Tricotomia no h evidncia de que traga benefcios para o parto ou puerprio. Preferencialmente, realizar a tonsura dos plos pubianos. Acesso venoso por ocasio da coleta dos exames laboratoriais na internao, aconselhvel manter o acesso por meio de jelco, no 18 ou 16, salinizado. Enema desnecessrio na conduta rotineira. Sinais vitais: presso arterial, pulso, temperatura. Exame obsttrico detalhado o Palpao abdominal. o Ausculta fetal. o Exame especular. o Toque vaginal Caractersticas do colo uterino (orientao, dilatao, apagamento). Diagnstico da apresentao fetal: tipo, altura, atitude (flexo e sinclitismo), variedade de posio. Arquitetura da pelve. Avaliao laboratorial: VDRL, se necessrio, teste rpido para HIV (se desconhecido e se autorizado pela parturiente), grupo sangneo e fator Rh. Admission test: no h evidncia cientfica que justifique a realizao de rotina de cardiotocografia admissional para gestantes sem risco identificado. Tambm no necessria para a comprovao de que a paciente est em trabalho de parto. PERODO DE DILATAO Cuidados com a Me Alimentao optar por lquidos claros durante o trabalho de parto. Evitar alimentos slidos. Atividade e posio materna caminhar durante o primeiro estgio do trabalho de parto frequentemente recomendado e pode reduzir o desconforto materno. No interfere na durao do trabalho de parto, na dose de ocitocina, no uso da analgesia e no ndice de cesariana. Banhos de chuveiro tambm aumentam o conforto da paciente. Essas atividades dependem do status materno-fetal, da preferncia pessoal e da necessidade de monitorao. Controle do pulso e da presso arterial. Corrigir prontamente a hipotenso, a hipovolemia, a hipoglicemia e os distrbios da contratilidade uterina. Hidratao se necessria: o Perfuso venosa de soluo glicosada alternada com Ringer lactato. o Prescrever glicose hipertnica parenteral caso o trabalho de parto se prolongue. Analgesia peridural contnua, sempre que possvel, aps certificar-se da adequada evoluo do trabalho de parto (atividade uterina coordenada e evoluo da dilatao cervical). Instalado o bloqueio, avaliar amide a atividade uterina e prescrever infuso venosa de ocitocina, se necessrio. Profilaxia da Infeco Neonatal por Estreptococus Beta-Hemoltico (GBS) Indicaes o Recm-nascido prvio com infeco por GBS. o Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual o Bacteriria ou infeco urinria por GBS durante a gravidez atual o Cultura para GBS no realizada, incompleta ou com resultado desconhecido. Indicada a profilaxia nas seguintes situaes: Idade gestacional inferior a 37 semanas. Amniorrexe prematura com durao igual ou superior a 18 horas. Temperatura axilar superior a 38oC.

 No indicada o Gestao prvia com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na gestao atual). o Parto por cesariana eletiva, na ausncia de trabalho de parto e de amniorrexe prematura (independente do resultado das culturas). o Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestao, independente dos fatores de risco intraparto. o Bacteriria ou infeco urinria por GBS na gestao anterior (a menos que haja outra indicao para utilizao na gestao atual). Conduta o Penicilina G cristalina: 5.000.000 UI EV, seguidas de 2.500.000 UI EV, a cada 4 horas. o Ampicilina (conduta alternativa): 2,0 g EV, seguidas de 1 g EV, a cada 4 horas. o Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV, a cada 8 horas. o O esquema escolhido dever ser mantido at o parto. Recomenda-se um mnimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, nveis bactericidas no sangue do cordo umbilical so atingidos aps 30 minutos da administrao. Portanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto parea iminente. Progresso do Trabalho de Parto A freqncia dos toques vaginais depende da evoluo do trabalho de parto. o Avaliar o grau de dilatao e apagamento, altura da apresentao, variedade de posio, estado da bolsa amnitica e perdas vaginais (sangue, lquido amnitico e sua colorao). o As informaes devem ser anotadas em um grfico horrio Partograma. Quando indicada a amniotomia, pratic-la durante a contrao uterina e aguardar o escoamento do lquido antes de terminar o toque vaginal. Monitorao do parto: sempre que possvel, os partos devem ser acompanhados com monitorao eletrnica. Na sua impossibilidade sugere-se: o Palpao abdominal minuciosa a cada 60 minutos, por no mnimo 10 minutos, anotando-se a freqncia e a durao das contraes e o tono uterino. o Ausculta cardaca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no mnimo, um minuto aps a contrao uterina. o Corrigir distrbios da contratilidade uterina (ver captulo especfico). Acompanhamento da Vitalidade Fetal Valorizar a presena de mecnio, em especial o recente (pasta de ervilha dispersa no lquido amnitico), como sinal de alerta para o sofrimento fetal. Ausculta cardaca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no mnimo, um minuto aps a contrao uterina, na impossibilidade de monitorao eletrnica do parto. As principais alteraes da freqncia cardaca do concepto que denunciam o sofrimento fetal so listadas abaixo e comentadas em rotina especfica. o Taquicardia. o Perda da oscilao. o Desacelerao varivel. o Desacelerao tardia. o Bradicardia. PERODO EXPULSIVO Posio da parturiente: classicamente a posio de decbito dorsal com flexo mxima das coxas sobre o abdome e abduo dos joelhos, ou semi-sentada (permitida nos casos de leito PPP). Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, preferencialmente, monitorizao eletrnica contnua. Sonda vesical de alvio, se necessrio (obrigatria na utilizao do frcipe). Assepsia perineal. Anestesia locorregional caso a paciente no tenha sido submetida analgesia peridural ou se ainda sentir dor perineal, apesar desta.
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o Bloqueio troncular bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da espinha citica (10ml de lidocana a 1%). o Infiltrao dos msculos elevadores do nus e da rafe mediana (10 a 20ml de lidocana a 1%). o Infiltrao em leque da pele e tecido celular subcutneo a ser incisado (10ml de lidocana a 1%). Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de lacerao perineal, com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o parto de feto possivelmente comprometido. Quando indicada: o Pratic-la antes que a apresentao fetal distenda o perneo. o Servir-se de bisturi para inciso da pele e tesoura para os planos profundos e mucosa vaginal. Frcipe de alvio. o Para abreviar o perodo expulsivo, quando indicado, preferir o frcipe de alvio. Evitar a manobra de Kristeler. No desprendimento da cabea fetal nas apresentaes de vrtice: o Proteger o perneo posterior com compressa para prevenir o prolongamento da episiotomia. o Evitar a deflexo brusca da cabea para impedir traumatismos do perneo anterior. o Correo da circular cervical de cordo, caso presente. Aps o desprendimento do plo ceflico, nas apresentaes de vrtice, aguardar que se complete espontaneamente a rotao fetal e auxiliar no desprendimento do ombro abaixamento da cabea para o ombro anterior e elevao do plo ceflico para o ombro posterior. Clampeamento do cordo umbilical 8 a 10 cm de sua insero abdominal. Em parto sem intercorrncias, o momento ideal entre 1 e 3 minutos aps o desprendimento fetal.

SECUNDAMENTO Proceder ao manejo ativo: o Imediatamente aps a expulso fetal, administrar agente terotnico: ocitocina 10 a 20 UI em 500 ml de soluo salina endovenosa, ou 5 a 10 UI IM. No havendo resposta ou em caso de sangramento persistente, usar metilergonovina 0,2 mg IM ou misoprostol 1000 mcg via retal. Procedimentos indicados na conduo do secundamento: o Trao controlada do cordo associada sustentao do tero atravs da parede abdominal. o Procedimento de Harvey quando houver demora na dequitao. o Artifcio de Jacob-Dublin: facilita o desprendimento das membranas, aps a expulso placentria. Reviso sistemtica do colo uterino e da cavidade vaginal com sutura de laceraes porventura existentes, utilizando-se fios absorvveis naturais ou sintticos, 0 ou 00. Episiorrafia por planos com fios absorvveis naturais ou sintticos, 0 ou 00. Pontos separados para aproximao do plano muscular e para a sntese da pele, chuleio na mucosa vaginal. medida til o reparo inicial da frcula vaginal para que se mantenha a simetria perineal. Certificar-se de que o tero se encontra firmemente contrado. Desnecessria a administrao rotineira de metilergonovina. No realizar expresso manual do tero para expulso de cogulo que se forma j que essa etapa (trombotamponagem) faz parte do processo de hemostasia uterina puerperal. A purpera dever ser mantida em observao por no mnimo uma hora aps o parto (4 perodo do parto) O secundamento que no se completa aps 30 minutos do parto caracteriza a reteno placentria (ver captulo especfico). LEMBRETES A placenta e seus anexos devem ser sistematicamente examinados para se afastar a reteno de restos. O momento exato em que termina o perodo premonitrio e tem incio o perodo de dilatao, primeira etapa do trabalho de parto, frequentemente impossvel de ser determinado.

LEITURA SUGERIDA 1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Committee Opinion n. 441. Oral intake during labor. Obstet. Gynecol., v.114, n.3, p.714, 2009. 2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice Bulletin. n.70. (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet. Gynecol., v.106, n.6, p.1453-1460, 2005. 3. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON OBSTETRIC ANESTHESIA. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, v.106, n.4, p.843-863, 2007. 4. BASEVI, V.; LAVENDER, T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst. Rev. n.1, CD001236, 2001; 5. BEGLEY, C.M., et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev., n.11, CD007412, 2011. 6. BLOOM, S.L, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N. Engl. J. Med., v.339, n.2, p.76-79, 1998. 7. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Group B Strep (GBS). Table 3 - Indications and nonindications for intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent early-onset group B streptococcal(GBS) disease. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/downloads/indications.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2013. 8. CUERVO, L.G.; RODRGUEZ, M.N.; DELGADO, M.B. Enemas during labor. Cochrane Database Syst. Rev. n.2, CD000330, 2000. 9. LAWRENCE, A., et al. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst. Rev.,n.2, CD003934, 2009. 10. PACIFICI, G.M. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., v.44, n.2, p.57-63, 2006. 11. ROBERTS, C.L.; ALGERT, C.S.; OLIVE, E. Impact of first-stage ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., v.44, n.6, p.489-494, 2004. 12. WHO. Report of a Technical Working Group. Care in normal birth: a practical guide, 1996. (Maternal and Newborn Health / Safe Motherhood Unit). Disponvel em: <http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/>. Acesso em 07 jan. 2013.