BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Anemi adalah gejala yang mendasari kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah. Anemi merupakan penyakit yang dapat dialami oleh segala usia. Anemi dapaat terjadi pada saat kelahiran yang dikenal sebagai sidecell disease pada kesalahan pengaturan gizi, seperti kekurangan zat besi atau anemia defisiensi asam folik, atau pada keadaan kehilangan darah yang berlebihan. 2.Lingkup Bahasan. Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis membahas mengenai landasan teori/konsep dasar dari anemi dalam ilustrasi kasus. Dalam pembahasan selanjutnya penulis membatasi pembahasan dalan lingkup bahasan dengan menuju kepada metode proses perawatan yang meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan. 3.Tujuan Penulisan. Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah : 3. 1. Tujuan Umum Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan anemi. 3.2. Tujuan Khusus a. Agar penulis mampu melaksanakan pengkajian pada klien dengan anemia. b. Agar penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan anemia c.Agar penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan anemia.

d. Agar penulis mampu mengevaluasi hasil dan tindakan keperawatan dengan klien anemia. 4. Metodelogi Dalam penyusunan laporan kasus ini penulis menggunakan metode: 1. Diskripsi melalui pendekatan study kasus 2. Tehnik pengumpulan data 2.1. Wawancara Tehnik ini digunakan oleh penulis untuk mengumpulkan datadata meliputi: Identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kesehatan lingkungan dan data bio-psiko-sosial-spiritual. 2.2. Observasi Tehnik ini dibagi dalam 2 macam yaitu observasi langsung dan observasi tidak langsung dilakukan untuk mengamati keadaan fisik klien, sedangkan observasi langsung terhadap klien dengan cara pemeriksaan langsung terhadap klien dengan palpasi dan pemeriksaan fisik klien seperti mengukur nadi, tensi, pernapasan dan sebagainya. 2.3. Dokumentasi Tehnik ini dilakukan dengan memperhatikan catatan medik klien. 2.4. Kepustakaan Tehnik ini dilakukan dengan memperhatikan bacaan mengenai gambaran penyakit, pengobati,konsep teori tentang asuhan keperawatan dan sebagainya.

5.Sistematika. Dalam penyusunan study kasus ini peulis menggunakan sismatika sebagai berikut: BAB I : Membahas tentang pendahuluan yang meliputi latar belakang, lingkupbahasan, tujuan penulisan, metodelogi dan sismatika.

BAB II

: Membahas tentang landasan teori yang terdiri dari konsep dasar penyakit anemia yang membahas tentang pengertian penyakit, patofisiologi, tanda dan gejala, prosedur penatalaksanaan medis, asuhan keperawatan mengenai, pengkajian, dan diagnosa evaluasi keperawatan,perencanaan, keperawatan. pelaksanaan

BAB III : Membahas tentang Asuhan keperawatan Anemia ( kardiovaskular meliputi pengkajian, yang terdiri dari data biologis, psikologis, sosial, spiritual, riwayat sebelum sakit, riwayat penyakit sekarang, keadaan psikososial, kebiasaan sehari-hari, pengkajiankesehatan secara fungsional, selanjutnya membahas tentang diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan catatan perkembangan. BAB IV : Membahas tentang kesenjangan antara teori dengan kenyataan dalam BAB III. BAB V : Membahas penutup tentang kesimpulan dan saran.

BAB. II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR PENYAKIT ANEMIA 1. Pengertian Anemia adalah ketidak seimbangan dan perusakan sel-sel darah merah disebabkan oleh : a. Berkurangnya atau gangguan pembentukan sel darah merah b. Kerusakan maturitas dan eryropoesis c. Pemecahan sel-sel darah merah ( hemolisis ) atau kehilangan darah. 2. Etiologi Penyebab anemia beraneka ragam , diantaranya sebagai berikut a. Faktor Genetik Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional yang meliputi : Anemia panconi Discroratis bawaan Anemia aplastik tanpa kelainan kulit atau tulang

b. Obat obatan dan bahan kimia Anemia dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat kelebihan. Yang sering menyebabkan anemia ialah golongan c. Infeksi Infeksi dapat menyebabkan anemia yang sementara amupun permanen Sementara : TBC , Influenza, Dengue Permanen : Virus hepatitis APON A , Non B. Kloramphenikol. Bahan kimia yang dapat menyebabkan anemia ialah senyawa

d. Radiasi

Radiasi dapat menyebabkan anemia berat atau ringan, hal ini terjadi pada pengobatan penyakit keganasan dengan sinar X e. Kelainan Imunologik Zat anti terhadap sel sel hemopoetik dan lingkungan mikro dapat menyebabkan anemia. 3. Patofisiologi Anemia terjadi apabila produksi sel rusak atau hilang sel darah merah sumsum tulang terganggu atau apabila sel sel darah merah yang terbentuk tanda tanda anemia akan nampak apabila kapasitas sel sel pembawa O 2 berkurang. Beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi pembentukan sel sel darah merah di dalam sumsum tulang antara lain adanya invasi sel-sel tumor, terkena racun dari obat-obatan atau bahan kimia, tidak cukup nutrisi bagi pembentukan sel-sel darah merah, seperti zt besi, asam folik, B 12 atau kekurangan erytropoetindi kenakan penyakit ginjal. Anemia hipoproliberasi . Sel-sel darah merah dapat juga rusak oleh sel-sel pagosit pada system retikuloendotelial terutama hati dan lien. Bilirubun yang merupakan hasil pemecahan sel sel darah merah memasuki aliran darah yang mana hal ini dapat merupakan indikator diagnosa. 4. Penatalaksanaan Medis Umum a. Memperbaiki penyebab dasar bila mungkin b. Suplemen nutrisi ( Vitamin B12, Asam folat besi ) c. Transfusi darah Transfusi eritosit Bila ada keluhan anemia diberi transfusi eritosit Transfusi Trobosit

Bila

terjadi

troboitopenea

berat

yang

disertai

perdarahan bawah kulit. B. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN 5. Pengkajian Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan yang merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 2 aspek yaitu : * Pengumpulan data methode auskultasi. Biodata Yang terdiri dari : tanggal masuk rumah sakit , nama , umur status perkawinan , agama , suku, bahasa yang digunakan, pendekatan , pekerjaan , alamat dan penanggung jawab. Keluhan utama Keluhan yang paling menonjol yaitu : , keletihan , kelemahan napsu makan menurun , kehilangan produktifitas pucat pusing , kebutuhan tidur lebih banyak. Riwayat penyakit sekarang. Yaitu penyakit yang dirasakan saat ini dan biasanya akan datang pada kondisi yang lemah Riwayat penyakit Terdahulu Hal ini menyebabkan penyakit yang diderita klien sebelumnya seperti penyakit penyakit TBC , DM, Malaria, Hepatities. Riwayat Penyakit keluarga Yaitu untuk mengetahui faktor hereditas dari penyakit tersebut. pengumpulan data yang utama yaitu observasi . wawancara, pemeriksaan fisik , prosedur , inspeksi, palpasi Dokumenbtasi berupa pemeriksaan Adapun data yang dikumpulkan meliputi : dan

laboraturium .

Pemenuhan Kebutuhan Bio Psiko- sosial dan Spritual. Hal yang paling penting untuk dikaji yang teridir dari beberapa aspek diantaranya : a. Kebutuhan Biologis terdiri dari : Kebutuhan Respirasi Nbutrisi Kebutuhan eliminasi Kebutuhan istirahat tidur Kebutuhan personal hygene Kebutuhan Aktivitas yang diikaji sebelum sehat dan saat sakit b. Kebutuhan Psikologis sebelum sakit dan saat sakit c. Kebutuhan sosial sebelum sakit dan saat sakit d. Kebutuhan spiritual sebelum sakit dan saat sakit.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik yang paling dikaji antara lain : a. Vital sign b. Status generalis yang terdiri dari beberapa pemeriksaan antara lain : Kepala dan rambut, wajah, mata , hidung, telinga, mulut dan taring gigi, leher thorax, abdomen, genetalia, dan extremitas.

Pemeriksaan penunjang yang meliputi : o Hasil Laboraturium o Program terapi medis.

6. Diagnosa keperawatan Prioritas masalah yang mincul dalam pengkajian askepanemia antara lain : a. Gangguan perfusi jaringan sampai dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen

b. Intoleransi aktivitas sampai dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan. c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sampai dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuanb mencerna makanan d. Resiko terjadinya integritas kulit e. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh. f. Gangguan kebutuhan eliminasi konstipasi atau diare sampai dengan penurunan masukan diiet, perubahan proses pencernaan.

BAB. III ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tuan S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA DI RUANG TANJUNG RSUD PRAYA DARI TANGGAL 8 1 2005 S/D 11 1 2005 Tanggal masuk Jam Masuk Ruang / Kelas Kamar Nomor Rumah Sakit No. Register Tanggal Pengkajian I. i. Nama Tempat Tgl lahir Jenis Kelamin Agama Perndidikan Pekerjaan Alamat ii. Nama Tempat Tgl lahir Jenis Kelamin : Amaq Kindah : 45 th : laki : TuanS : 60 TH : Laki :Islam :: Tani : Lewung Janeperie PENANGGUNG JAWAB PENGKAJIAN DATA BIOGRAFI : 4 Januari 2005 : 10.00 : TANJUNG :: RSUD Praya : 000066 : 8 Januari 3002

Status Perkawinan : Kawin Bhs yg Digunakan : Bahasa Sasak

Status Perkawinan : Kawin

Agama Suku Bangsa Perndidikan Pekerjaan Alamat II.

:Islam : Sasak Indonesia :: Tani : Lewung Janeperie

RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama - Klien mengeluh Pusing b. Riwayat Penyakit Sekarang Lebih kurang satu minggu yang lalu klien mengeluh nyeri dada bagian kiri sampai perut.Perut tegang disertai sesak, badan terasa lemas klien juga mengeluh mual - mual disertai muntah kemudian panas ,oleh keluarga klien dibawa ke PKM Janaprie tepatnya pada tanggal 14 12 -2004 Diagnosa di Anemia c. Riwayat Penyakit Yang Lalu Klien pernah mengalami penyakit yang sama dan klien pernah masuk rumah sakit ( rawat nginap ) pada bulan Desember di PKM Janaprie selama 10 hari.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurut pengakuan keluarga klien ada yang menderita penyakit yang berat seperti ini adalah Ibu kandung klien.

10

Keterangan :

Laki laki Perempuan Klien

IV. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN Klien mengatakan bentuk rumahnya permanen dan klien tinggal di Lewung Janeperie Keadaan rumahnya cukup ventilasi , klien biasa menyapu rumahnya setiap kali kotor. V. RIWAYAT BIO PSIKO SOSIAL - SPIRITUAL a. Kebutuhan Biologis 2. Pola Respirasi Sebelum Sakit : - Klien pernah sesak napas dan klien biasa minum obat puder 19 dan setiap kali minum obat tersebut sesaknya berkurang ( hilang ) Saat Sakit 2. Pola Nutrisi Sebelum Sakit : - Klien biasa makan tiga kali sehari ditambah dengan lauk pauknya dan biasa minum 5 6 gelas / hari. Saat sakit : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan - Porsi yang disediakan dirumah sakit hanya dihabiskan porsi. 3.Pola Elminasi Sebelum Sakit : Klien biasa BAB satu kali sehari dengan konsistensi setengah padat Bak. Biasa 5 6 kali sehari. Saat Sakit : - Selama dirawat klien BAB dua hari sekali Bak 4 5 kali sehari. 4. Pola Istirahat Tidur . : - Pada saat dikaji klien tidak mengeluh sesak napas respirasi 20 x / mnt

11

Sebelum sakit ; Klim biasa tidur 7-8 jam sehari semalam,klien biasa tidur dari jam 22.00 s/d jam 05.00 pagi. Saat Sakit 5 .Pola Aktifitas . Sebelum Sakit : Klien biasa mengalami rutinitas sebagai ibu rumah tangga dan jualan makanan ringan. Saat sakit : Sebagian aktifitas dibantu oleh keluarga klien. 6 .Personal Hygiene. Sebelum sakit : Klien biasa mandi dua kali sehari menggosok gigi dan memotong kuku setiap kali kuku panjang . Saat Sakit : Klien hanya dilap diatas tempat tidur oleh keluarga . Menggosok gigi rutin satu kali sehari dan memotong kuku setiap kali panjang VI. RIWAYAT PSIKOLOGIS . Sebelum Sakit : Menurut istri klien termasuk mempunyai kepribadiaan yang ramah dan bisa bergaul dengan lingkungan sekitarnya Saat Sakit : Klien tampak tenang dan sikapnya ramah disaat dikaji. Emosi klien stabil dan keoperatif VII RIWAYAT SOSIAL Sebelum Sakit : Dirumah klien bisa bergaul dengan tetangga begitu pula dengan suami dan kedua anaknya . Saat Sakit : Klien bisa bergaul dan berinteraksi dengan perawat dan Dokter yang memaksanya begitu pula dengan pasien- pasien lainnya . VIII . RIWAYAT SPRITUAL Sebelum Sakit : Klien mengurus agama islam dan taat beribadah melakukan sholat lima waktu . Saat Sakit : Klien tidak mampu mengatakan ibadah sholat dan klien hanya berdoa akan kesembuhannya . : Selama sakit istirahat tidur kurang, bila malam sering bangun ,istirahat tidur 4 5 jam

12

IX . PEMERIKSAAN FISIK . a. Keadaan Umum Tanda Fital Nadi Suhu Respirasi Kesadaran : Lemah dan pucat : TC = 120 / 80 MmHg . ; 88 x/menit . : 36 OC . : 20x / menit. : compos metis .

b. Pemeriksaan Head to toes . 1. Kepala /Rambut : Kulit kepala tampak berminyak dan tidak ada ketombe. 2. Mata : - Conjungtiva pucat . - Tidak ada leterus - Kelopak mata agak oedema . 3 .Hidung : - simetris tidak ada secret, tidak ditemukan polip. 4. Mulut dan Gigi : Mukosa bibir lembab, ada lesi atau sariawan disekitar lidah. 5. Telinga 6. Leher : Simetris, tidak ada cerumen : Simetris , tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Distensi vena jugularis + 7. D a d a : Simetris Pada pemeriksaan auscultasi terdengar suara vesikuler. Tidak ada weezing atau ronci 8. Abdoment : - Tidak ada luka bekas operasi - Tidak ada distensi abdomen - Peristaltik usus 1 10 x / menit

13

9. Extermitas atas

: Pada tangan kanan terpasang infus

10.Extermitas bawah : Tidak ada oedema tingkai. X. PEMERIKSAAN PENUNJANG TANGGAL 6 JANUARI 2005 NILAI NORMAL DL HB GDS Leucosit DIFF Ba ED SE Seg 72 Ly 28 Mo Ba 0-1 ED 1-6 : 4 gram % : 143 : 5.980 / mm3 W 12 16 P 14 18 75 155 mg / dl 4.000 - 11.000 NORMAL SE 2-6 Seg Ly Mo

50-70 20-40 2-8

URINE : PH BD Protein Lerobilin Keton Cylinder Krystal :::+3 ::::-

14

A. ANALISA DATA NO 1 I. DATA 2 Ds : - Klien mengeluh pusing - Klien mengeluh badanya lemah dan lesu DO : - K/u klien tanpak lemah - Sclera mata pucat - HB : 4 gram % -TC : 120 / 80 mmhg - Nadi : 88 x / menit - Suhu : 36 oC - Respirasi : 20 x / menit - Ujung jari dingin DS : - Klien mengeluh kalau berjalan dada agak nyeri dan cepat lemah dan agak sesak DO. : - Tampak klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur DS : - Klien mengatakan tidak ada napsu makan DO : - Porsi yg disediakan di RSUD Praya hanya dihabiskan porsi - Tampak ada sisa makanan - k/u tanpak lemah DS : - Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh total DO. : - Klien tampak serius waktu bertanya. ETIOLOGI 3 - Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen PROBLEM 4 - Gangguan perfusi jaringan

II.

- Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen - Intaketidak odekuat

- Intoleransi aktifitas

III.

- Nutrisi kurang dari kebutuhan

IV.

- Pendidikan rendah dan kurang informasi.

- Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di alaminya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

15

1.

Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen yang ditandai dengan : _ Klien mengeluh pusing, klien mengeluh badannya lemah dan lesu HB : 4 gram %, sclera mata pucat.

2.

Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan : klien mengeluh kalau berjalanb-jalan dada agak nyeri dan cepat lelah Klien tanpak berbaring dan duduk ditempat tidur. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak odekucet yang ditandai dengan : Klien mengatakan tidak ada napsu makan Porsi yang disediakan di RSUD Praya hanya di habiskan porsi Tampak ada sisa makanan K/u tampak lemah. Kurang pengetahuan ( Kebutuhan belajar ) b/d pendidikan rendah dan kurang informasi yang ditandai dengan : Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh total Klien tanpak serius waktu bertanya.

3.

4.

C. PERIORITAS MASALAH I. II. III. IV. Gangguan perfusi jaringan Nutrisi kurang dari kebutuhan Intoleransi aktifitas Kurang pengetahuan

16

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONALISASIU

1
8/1 2005

2 - Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler yg diperlukan utk pengiriman oksigen yang ditandai dengan : DS. - Klien mengeluh pusing - Klien mengeluh badannya lemah dan lesu. DO. - k/u tampak lemah konjungtiva pucat - HB : 4 gram % - Temp. : 36 oC - Nadi : 88 x/mnt - TC :120/80 mmhg Re spirasi 20x/mnt

3 4 - Setelah 1. Awasi dilakukan tanda-tanda tindakan vital kaji keperawatan sirkulasi selama 3x24 warna kulit. jam diharapkan 2. Kepala gangguan sejajar perfusi jaringan degan dapat diatasi Tubuh atau degan criteria : kepala lebih - HB Normal rendah dari - 12 16 gram % tubuh. - Konjungtiva tidak 3. Motivasi klien untuk pucat makan yang - K/u tampak banyak segar mengandun g zat besi 4. Motivasi keluarga untuk cari darah 5 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian vitamin

5 1. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital kita cepat mengetahui derajat kekuatan perfusi jaringan 2. Dengan posisi kepala lebih rendah kebutuhan oksigen kejaringan otak lebih banyak, sehingga pusing berkurang 3. Dengan mengkonsumsi yang banyak mengandung zat besi dapat meningkatkan HB 4. Dengan transfusi darah dapat menormalkan HB. 5. Dengan pemberian vitamin dapat meningkatkan daya tahan tubuh

17

1 8/1 2005 11.00

2 II

3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan NUTRISI terpenuhi dengan Kriteria : - Klien bisa menghabiskan makanan yang disediakan - Nampak tidak terlihat sisa - makanan . - k/u baik - Wajah tanpak segar

4
1. Motifasi kepada klien supaya banyak menghabiskan makan yang sediakan 2. Observasi dan catat intake.

5
1. Dengan memotifasi klien mempunyai semangat untuk menghabiskan makanananya 2. Dengan mengobservasi kita akan tau kebutuhan nutrisi yg masuk 3. Dapat mengetahui perkembangan klien 4. Dgn pemberian makan yg hangat dan bervariasi akan meningkatkan selera makan klien

3. Beri makanan sedikit tapi sering 4. Timbang berat badan 5. Menyedikan makanan yang berfariasi dan penyajian yang hangat . 6. Penyuluhan gizi baik dan sesuai. 1.Kaji respon terhadap aktifitas 2.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya. 3.Libatkan keluaga dalam membantu ADL klien.

8-1-05

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Klien mampu melaksnakan aktifitas dengan criteria : - Mampu melaksanakan ADL tanpa bantuan keluarga - secara bertahap klien dapat memenuhi aktifitasnya.

1.Dengan Mengobservasi respon klien kita mengetahui Klienmengetahui perkembangannya 2.Dengan bantuan perawat merasa diperhatikan. 3. Dengan bantuan keluargaklien merasa dilindungi /diperhatik

18

8/1 2005 11. 00

IV

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien mengerti dengan criteria : - Klien mengerti tentang penyakitnya. - Klien mau bekerjasama dengan perawat.

1. Berikan penjelasan ,informasi mengenai : - Kondisi penyakitnya - Penyuluhan gizi yang sesuai - Program perawatan dan pengobatan yg akan dilakukan. 2. Berikan kesempatan pada klien untuk menjelaskannya kembali penjelasan tersebut.

1. Dengan penjelasan yg diberikan oleh perawat klien tampak mengerti

2. Dengan memberikan kesempatan untuk menjelaskan kita tahu seberapa jauh yang sudah dimengerti oleh klien.

19

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/ JAM 1 8/1/05 NO.DX 2 I TINDAKAN KEPERAWATAN 3 1. - Mengobservasi k/u klien - Mengobservasi vital sign 2. Menganjurkan kepada klien supaya mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi 3. Motivasi kepada keluarga klien untuk cari darah di PMI 4. Mengkolaborasi dengan dokter II untuk pemberian vitamin 1. mengobservasi k/u klien selama /sesudah beraktifitas dan mengkaji respon klien. 2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya 3. Memberitahukan /menganjurkan teknik penghematan energi seperti jalan-jalan terlalu lama. III. 1. Memotivasi kepada klien supaya menghabiskan makanan yang disediakan. 2. Mengobservasi dan mencatat intake 3. Memberikan penyuluhan gizi yang sesuai RESPON HASIL 4 1. k/u klien tampak masih pucat dan lemah 2.- HB : 4 gram % - Konjungtiva pucat - Tampak klien tidak mau makan yg mengandung zat besi Contoh : hati. 3. Persediaan darah di PMI masih kosong. 4. Klien tetap minum obat sesuai resep dokter 1. Selama klien beraktifitas tidak terjadi apa-apa setelah beraktifitas 2. Klien tampak agak lelah klien tanpak senang merasa di perhatikan 3. Klien menyadari dan klien melakukan aktifitas dengan perlahan. 1. Tampak masih ada sisa makanan 2. Kira-kira klien menghabiskan porsi dan minum 6-7 gelas 3. Klien tampak mengerti dan belum bisa menyesuaikan contoh : makanan yg banyak

20

mengandung zat besi Contoh Hati

TGL/ JAM 1 8/1 2005

NO.DX 2 IV

TINDAKAN KEPERAWATAN 3 Memberikan penjelasan / informasi mengenai kondisi penyakitnya dan memberikan penyuluhan gizi yang sesuai 2. Memberikan kesempatan pada klien untuk menjelaskan kembali.

RESPON HASIL 4 1. Klien tampak mengerti tentang penyakitnya dan mengikuti tentang makanan yang harus di makan. 2. Klien mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh perawat.

1.

21

F. EVALUASI KEPERAWATAN TGL/JAM 10/ 1/05 DX I CATATAN PERKEMBANGAN S. - Klien masih mengeluh pusing dan tidak ada tenaga - Klien masih mengeluh badannya lemah dan lesu O. - k/u tampak lemah - Konjungtiva pucat - HB. : 6 gram % A. Masalah belum teratasi P. - Rencana transfusi darah - Mengatur posisi tidur kepala lebih rendah dari badan - Motivasi klien supaya banyak makan yang mengandung zat besi tinggi - Klien pulang paksa II. S. Klien mengatakan napsu makannya bertambah O Bisa menghabiskan porsi yang disediakan A. Masalah sebagian teratasi P.- Menyediakan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi - Klien pulang paksa

TGL/JAM

DX

CATATAN PERKEMBANGAN

22

10/1/05

III

S. - Klien tampak mengatakan kalau berjalan terlalu lama cepat lelah D. - Tampak klien pucat dan lelah A. - Masalah belum teratasi P. - Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya. - Libatkan keluarga juga dalam memenuhi kebutuhan ADLnya - Klien pulang paksa

IV.

S.Klien mengerti tentang penyakitnya. O. Klien mengerti HB yang normal 12 16 gram % untuk wanita 14 18 gram untuk laki-laki A. Masalah teratasi P. Klien pulang paksa

BAB. IV

23

PEMBAHASAN Pembahasan dalam pembahasan dalam kasus ini merupakan langkah akhir dari suatu pengamatan yang bertujuan u7ntuk mengetahui kesenjangan antara teori yang terdapat dalam BAB II. Dengan gambaranm kasus nyata pada BAB. III dan masalah atau diagnosa yangb sama karena pada dasarnya sifat manusia itu unik sehingga responb yang diberikan oleh setiap individu terhadap suatu masalah akan berbeda-beda. Pembahasan terhadap kesenjangan yang terjadi adalah sebagaimana yang penulis gambarkan pada setiap langkah proses keperawatan yaitu : A. PENGKAJIAN Dalam tahap pengkajian ini penulis tidak menemukan kesenjangan baik dari anamnesa , pemeriksaan fisik, maupun dari pemeriksaan penunjang. B. Dalam DIAGNOSA KEPERAWATAN tahap merumuskan diagnosa keperawatan, disini penulis menemukan empat diagnosa pada kasus nyata sedangkan pada konsep dasar diagnosa yang mungkin muncul ada tujuh berarti ada tiga diagnosa keperawatan tidak penulis temukan, dimungkinkan oleh sifat manusia itu yang unik, yanbg berbeda-beda dalam merespon suatu penyakit. C. PERENCANAA. Dalam tahap perencanaan ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara perencanaan dalam terori dan perencanaan dalam kasus nyata. Hal ini disebabkan karena penulis berusaha merencanakan tindakan sesuai dengan teori. D. PELAKSANAAN Dalam tahap pelasanaan ini penulis tidak menemukan kesenjangan, sebab penulis melakukan intervensi sesui rencana yang penulis buat sesuai dengan teori walaupun kadang sedikit mengalami kesulitan karena keterbatasan weaktu praktek.

24

E. E V A L U A S I Dalam tahap pelaksanaan evaluasi ini pun penulis tidak menemukan kesenjangan, dalam kasus nyatapun penulis mengevaluasi tiga komponen yaitu : Pencapaian criteria, keefektifan tahap-tahap proses keperawatan yang selanjutnya ditulis dalam catatan perkembangan dalam bentuk SOAP.

BAB. V

25

PENUTUP Setelah penulis melaksanakan Asuhan keperawatan pada Tuan S dengan Diagnosa Medis HHD + Anemia diruang Kenanga RSUD Mataram dengan menggunakan penerapan proses keperawatan, maka penulis dapat menguraikan kesimpulan dan saran sebagai berikut : A. Kesimpulan. 1. Pengkajian Dalam melakukan pengkajian baik secara teori maupunm kenyataan dilapangan penulis tidak menemukabn perbedaan dimana penulis dalam melakukanb pengumpulan data menggunakan methode wawancara baik Klien maupun Keluarganya juga menggunakan Methode Observasi dan Dokumentasi. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul ada empat diagnosa yaitu : Gangguan perfusi jaringan Intoleransi aktifitas Nutrisi kurang dari kebutuhan Kurang pengetahuan tentang penyakit.

3. Rencana Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan pada Tuan S dengan gangguan Perfusi Jaringan. Penulis berusaha untuk menerapkan asuhan keperawatan saesuai dengan teori, walaupun masih ada kekurangan karena keterbatasan waktu dan kemampuan. 4. Pelaksanaan Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pelaksanaan sesui dengan teori yang dapat dilaksanakan dengan baik, untuk itu penulis mecoba menerapkan posisi kepala lebih rendah dari tubuh sehingga oksigen mengalir ke jaringan otak sehingga klien tidak mengeluh pusing, dan penulis memotivasi keluarga klien untuk secepatnya cari darah untuk di

26

lakukan transfusi disamping itu pula penulis mengajarkan kepada klien supaya banyak makan yang mengandung zat berkesenambungan keluarganya, 5. E v a l u a s i Evaluasi pada Tuan S dengan gangguan perfusi jaringan belum teratasi dengan criteria klien masih mengeluh pusing HB B. S A R A N Diharapkan kepada klien maupun keluarga untuk melanjutkan rencana tindakannya yang telah dilaksanakan, untuk itu perlu perawatan yang berkesenambungan, dan kalau sudah dapat darah secepatnya dilakukan transfusi. : 5,5 gram % Konjungtiva Pucat besi tinggi , dan perlu penanganan serta ada kerja sama demngan klien sedikit factor penghambat secara maupun dalam

namun

melaksanakan asuhan keperawatan yaitu : keterbatasan waktu.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

27

1. DOENGES, MARILLYN E, Penerapan proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. EGC. Jakarta . Edisi 2 , 1998. 2. Catatan Medik. RSUD Mataram. 2001 2002 3. ALLEN, CAROL VESTAL , Memahami proses keperawatan dengan pendekatan latihan , EGC, Jakarta . Edisi 2 , 1998.

29

BAB. I

KONSEP DASAR

28

A. Pengertian Pernapasan Pernapasan mengandung adalah O2 : Peristiwa tubuh menghirup dan udara dari luar udara yang yang kedalam mengeluarkan

mengandung CO2 sebagai sisa oksidasi keluar tubuh. Bernapas perlu untuk kehidupan respirasi terjadi baik internal maupun external untuk menjamin bahwa O2 sampai ketempat ia dibutuhkan B. Anatomi Saluran Pernapasan Saluran pernapasan dibagi menjadi dua bagian 1.Saluran pernapasan bagian atas yang terdiri dari : Hidung Pharing Laryinx

2 Saluran pernapasan bagian bawah terdiri dari : Trochea Bronchus Bronchiolus Alveoli

C. Fisiologi Saluran Pernapasan 1. Fungsi Organ Pernapasan a. Hidung : Suatu saluran yang berongga dilapisi oleh selaput lendir dan ditumbuhi oleh bulu yang besar , selaput lendir banyak dialiri pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan dan melembabkan udara yang akan masuk kedalam paru paru

29

b. Pharing

: Adalah pipa berotot yang berjalan mulai dari dasar tengkorak hingga sampai ke Oesophagus pharing terbagi tiga : Masopharing Orphoring Laryngopharing

c. Laryng

: ( Kotak suara ) terletak dibagian terendah dari pharing yang memisahkan dari colomna vertebralis sampai ketinggian vertebra versikalis dan masuk kebagian trahea dibawah nya.laryng merupakan penghubung saluran pernapasan atas dan bawah terdiri dari : Epiglotis tyroid dan Cricoid

d. Trache

Disebut juga batang tengkorak terdiri dari tulang rawan dengan bentuk setengah lingkaran yang bertemu dengan ligamen. Panjang trachea 9 cm yang berjalan dari laryng sampai batas persimpangan bronchus didalam trachea ditumbuhi sillia rambut halus yang berfungsi mengeluarkan benda asing seperti secret dan debu sebelum udara tersebut masuk keparu paru.

e. Bronchus

: Merupakan saluran nafas dari cabang trachea menuju paru paru kanan dan paru paru kiri bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar sedangkan bronchus kiri lebih kecil dan lebih panjang, ini dimungkinkan karena letak paru-paru kiri menyesuaikan dengan letak jantung Fungsi Bronchus adalah saluran nafas.

30

2 f. Bronchiolus : Merupakan cabang dari bronchus yang masuk ke jaringan paru-paru dan menhantarkannya sampai ke olvialus g. Alviolus : Adalah kantong-kantong udara yang menisi saluran bagian paru-paru kiri maupun kanan . jumlah alveoli : 24 juta , sedangkan orang dewasa 300 juta fungsi : Alveoli adalah tempat pertukaran O 2 dan CO2 h. Paru paru : Merupakan alat pernapasan utama yang terdiri dari dua buah paru-paru mengisi rongga dada terletak disebelah kanan dan kiri dan ditengahnya dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak dalam mediastum . Paru-paru adalah organ berbentuk kerucut dengan apex diatas dan muncul sedikit lebih tinggi dari clavikula didalam dasar leher. Paru-paru dibagi menjadi beberapa belahan atau lobus oleh fisusa yaitu paru kanan yang mempunyai tiga lobus dan paru kiri dua lobus, setiap lobus tersusun atas lobulla , sebuah pipa bronchial kecil masuk kedalam setiap lobula dan semakin tipis dan berakhir menjadi kantong kantong kecil yang merupakan kantong udara paru-paru. 2. PROSES PERNAPASAN a. Ventilassi : Yaitu proses keluarnya CO2 dari dalam paru-paru dan masuknya O2 kedalamn paru melalui organ

31

pernapasan. b. Difusi : Yaitu peristiwa pengikatan O2 oleh HB di dalam alveoli paru-paru 3 c. Transportasi d. Perpusi : Pengangkutan O2 keseluruh jaringan melalui sistim sirkulasi darah. : Yaitu peristiwa pertukaran Zat oksigen dan CO 2 kedalam jaringan tubuh atau merupakan penetapan O2 di dalam sel jaringan. Seluruh proses diatas dikelompokan menjadi dua bagian : 1. Respirasi External : ( pernapasan melalui paru paru ) adalah obserbsi O2 masuk kedalam paru-paru dan pengeluaran CO2 dari paru paru keluasr tubuh. 2.Respirasi Internal : ( Pernapasan Jaringan ) adalah semua proses pertukaran gas antara sel sel jaringan dan darah atau cairan di sekitarnya. 3. MEKANISME PERNAPASAN a. Inspirasi ( Menghirup Udara ) Proses Aktif Otot terpenting adalah otot diafragma Perangsangan otot oleh saraf pherenicus sehingga pada waktu kontraksi rongga abdomen tertekan kebawah Konstruksi otot interkostalis dada krdua sisi depan penambahan luas rongga

32

b. -

Pada pernapasan tenang diafragma menurun sampai 1 cm Pada pernapasan dalam diafragma turun sampai 10 cm Berlangsung pasip pada pernapasan bawah atau tenang karena paru paru elastis dan kecenderungan recoil ( menghembus ) 4

Exspirasi ( Mengeluarkan Udara )

Berlangsung aktif apabila hyperventilasi Otot yang terpenting adalah otot dinding abdomen

D. FISIOLOGI PERNAPASAN Udara masuk melewati hidung lalu ke fharing lanjutkan kelasing terus ke trachea, bronchus dan alveoli , sehingga didalam paru-paru terjadi pertukaran O2 dan CO2 . Oksigen ditarik dari udara masuk kedalam darah dan CO 2 akan dikeluarkan oleh darah secara deffusi , dan seterusnya CO 2 tersebut dikeluarkan melalui traetus respiratoris O 2 masuk kedalam tubuh melalui kapiler-kapiler vena pulmonalis yang masuk kejantung malalui atrium sinistra dengan melewati katup mitral ke ventrik El sinistra , dari sini O 2 yang sudah diikat oleh HB darah di pompa keseluruh jaringan tubuh kemudian CO2 sebagai hasil oksidasi sel-sel jaringan tubuh kembali masuk ke jantung melalui atrrum dextra terus melalui arteri pulmonalis menuju ke paru paru dan disini terjadi oksidasi dan melalui pipa bronchus dilanjutkan terakhir sampai mulut dan hidung. E. JENIS PERNAPASAN 1. Pernapasan Dada Pada waktu bernapas rangka dada terbesar bergerak ini biasanya terdapat pada rangka dada yang lunak.

33

2. Pernapasan Perut Pada waktu bernafas diafragma turun naik ini terdapat pada bayi. 3. Kombinasi pernapasan dada dan perut. F. KONSEP PENGKAJIAN OKSIGEN 1. Riwayat / Anamnese Tanyakan pada klien tentang riwayat kesehatan nya yang meliputi : a. Masalah Saluran Pernapasan Pernahkah klien mengalami banyak perubahan dalam pola pernapasan nya seperti : napas pendek sulit bernapas yang membutuhkan posisi yang baik untuk bernapas. 5 Aktifitas klien yang memungkinkan timbulnya gejala tersebut diatas. b. Riwayat Penyakit Pernapasan Pernahkah klien mengalami pilek , alergi , batuk, astma , bronchitis, pneumonia atau emphysema. Kalau pernah terjadi penyakit tersebut diatas tanyakan berapa lama dan kapan sembuhnya . c. Masalah Pada Jantung Apakah klien pernah mengalami penyakit jantung atau masalah sirkulasi darah seperti : Anemia, Hypertensi. d. Gaya Hidup Apakah klien merokok , jika ya berapa lama , jika tidak apakah klien merokok sebelumnya dan kapan ia berhenti Apakah ada anggota keluarga yang merokok Apakah ditempat kerja klien ada perokok atau bahan polusi lainnya seperti : asap , debu dan batu bara. e. Adanya Batuk

34

-. Apakah sering dan berapa lama klien batuk Apakah disertai dahak atau tidak Berapa kali sehari klien batuk Warna dahak dan kekentalannya Apakah disertai darah Pernahkah klien mengalami rasa sakit ketika bernapas atau beraktifitas Daerah mana klien yang sakit Bagaimana rasa sakitnya Apakah rasa sakit tersebut pada saat menghirup udara atau menghembuskan udara

f. Timbulnya Radang Paru

6 Aktifitas apa yang mendahului rasa sakit tersebut. Apa yang dilakukan untuk menyerangi rasa sakit tersebut. Apakah ada riwayat keluarga klien yang mengidap penyakit paru-paru dan jantung termasuk stroke dan TBC Perawat juga sebaiknya mencatat BB klien pola aktifitas ,pola diet , factor resiko seperti obisitas. h. Sejarah Pengobatan - Pernakah klien mengambil resep dokter diapotik untuk penyakit jantung , tekanan darah tinggi atau pernapasan seperti : Bronchodilatator, inhalasi, narcotik 2. PEMERIKSAAN FISIK Dalam menkaji status pernapasan klien , seorang perawat akan menggunakan 4 tekhnik pemeriksaan fisik seperti :

g. Adanya Faktor Resiko

35

Inspeksi, Pelpasi, Perkusi, dan Akskultasi , pertama kali perawat akan mengobservasi kecepatan , kedalaman irama dan kwalitas pernapasan yakni tidak dalam posisi klien sedang mengatur napasnya. Hal-hal lain yang perlu diperiksa dalam pengkajian fisik adalah sebagai berikut : Inspeksi : Amati cianosis bibir dan dasar kuku Amati suara batuk yang didengar ( produktif / kering ) Amati ketidak nyamanan bernapas / dispnea Amati jumlah respirasi ( techipneo dan bradypnea ) Adanya penadaton jaringan paru disertai coverney berongga TBC Vokal fremitus : untuk merasakan getaran dinding dada. : Suara perkusi jaringan paru : Jaringan lebih padat ( pada klien pnelimonia ) 7 - Pekak Auskultasi antara lain sebagai berikut : Tidak effektifnya bersihan saluran udara Tidak efektifnya pola pernapasan Gangguan pertukaran gas : Jariungan padat terdapat dirongga pleura jantung dan hiper : Auscultasi keperawatan menurut nanda pada pola pernapasan

Palpasi :

Perkusi : - Sonor - Redup

36

Tidak efektifnya bersihan saluran udara dan tidak efektifnya saluran pernapasan juga menjadi penyebab dari beberap diagnosa keperawatan antara lain : Kecemasan berhubungan dengan saluran udara yang tidak lancar dan keletihan. Ketidak mampuan beraktifitas berhubungan dengan kesulitan bernapas. Keletihan berhubungan dengan kesulitan bernapas dan gangguan peredaran gas Rasa takut berhubungan dengan rasa sakit yang kronis ketika bernapas. Ketidak berdayaan berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mempertahankan aktifitas diri. Pola tidur yang berhubungan dengan gangguan sesak napas yang membutuhkan terapi O2 Isolasi sosial berhubungan dengan ketidak sanggupan untuk keliling melaksanakan aktifitas sosial.

8 V. PERENCANAAN. Tindakan perawatan yang dapat direncanakan pada klien dengan gangguan pemenuhan oksigen adalah sebagai berikut : Kaji dan catat status pernapasan termasuk ,kecepatan irama , suara napasexspansi dada , kelengkapan otot aksesoris , napas

37

yang keluar dari mulut , warna kulit jumlah dahak gas darah arteri dan denyut nadi Monitor pernapasan klien setiap 4 jam Anjurkan klien minum 2000 ml sebagai penambah cairan setiap hari jika tidak ada kontra indikasi dengan jantung maupun ginjal Pertahankan kelembaban udarayang digunakan oksigen dan ruangan dengan kelembaban yang cukup. Anjurkan klien melakukan aktifitas sebanyak mungkin . Demontrasikan teknik pernapasan dada dan controlan batuk. Sediakan obat batuk rasa sarut sebelum aktivitas pernapasan dan batuk . Anjurkan klien untuk bernapas dan batuk dalam posisi yang tetap seperti : posisi fowler dan semi fowler Molaborasi dengan dokter atau ahli terapi pernapasan untuk memberikan terapi seperti : oksigen, pengisapan spirometer ,nebulization dan jelaskan prosedur yang cocok untuk klien . Ajarkan klien dan keluarganya dalam merencanakan untuk perawatan di rumah seperti : pengobatan hidrasi , nebulization , tanda dan gejala serta komplikasi Anjurkan klien untuk memberi tahukan perawat bila terjadi gangguan pernapasan. Cari factor penyebab kegelisahan , rasa sakit , kekurangan energic dan keletihan Berikan tindakan untuk menggurangi fakto-faktor Jika ada rasa sakit : berikan obat sesuai intruksi 9 Kembalikan posisi klien Berikan tiondakan pencegahan yang tepat

38

Jika ada kegelisahan Ingatkan klien Anjurkan klien untuk mengungkapkan keluhanya Instruksikan pada klien untuk rileks.

VI. V.

Longgarkan pakaian klien Kolaborasi denngan dokter terapi O2 dan obat-obatan Hindaarkan klien dari sumber alergi Bersihkan jalan nafas bila ada secret

PELAKSANAAN Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuaoi dengan rencana EVALUASI Hal hal yang perlu dievaluassi adalah ; Frekwensi pernapasan normal 12 20 x menit Suara, irama dan kedalaman nafas normal Tidak adanya sianosis (. Pada dasar kuku dan bibir ) kulit dan daun telinga berwarna kemerahan , membran mokus normal Batuk yang effektif seperti nafas panjang dengan jarak setiap 2 jam Penyumbanngan dada yang normal pada pernapasan Normalnya gas darah arteri Klien mengerti atau memahami cara batuk yang efektif Klien tanpak tenang Keadaan umum klien baik Tanda vital normal Klien mengerti cara perawatan dirumah. 10

39

BAB. II ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. H DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN I. Pengkajian

Tanggal Masuk Jam Masuk Ruang / Kelas Tanggal di Kaji No MR I.DATA BIOGRAFI 1..Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Status Perkawinan Agma Suku / Bangsa Bhs yg digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat

: 22 Nopember 2002 : 10,30 : III Laki : 22 Nopember 2002 : 00 69 93

: Tn. N : 65 tahun : Laki - laki : Kawin : Islam : sasak / Indonesia : Bahasa Sasak : SD tidak tamat : Tani : Kampung Surebaya

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Hub. dgn Klient : Iq..Pashir : 60 tahun : : Isteri

40

Alamat

: Kampung Surabaya 11

II. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pada saat klien masuk rumah sakit , klien datang dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak dan nyeri dada b. Riwayat Kesehatan Yang lalu Penyakit yang sering di alami adalah batuk-batuk dan nyeri dada c. 5 tahun yang lalu , klien pernah dirawat di RSUD Praya sekitar dua bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang dengan keluhan sesak nafas , batuk berdahak disertai nuyeri dada sejak tiga hari yang lalu Klien pernah berobat ke Puskesmas, oleh Dokter Puskesmas di sarankan di rawat di RSUD Praya klien masuk IGD pada tanggal 21 Nopember 2002 setelah diperiksa oleh dokter IGD kondisi klien sangat lemah , respirasi 34 x / mnt R : 90/60 mmhg diberikan therapy infus dex 5 % : RL 20 tetes/mnt pasang O2 3 ltr/mnt Inj. Ampicilin 3 x I gram ( IV ) Setelah diobservasi sampai K/U membaik , klien di pindahkan ke ruangan Perawatan. III. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram ) 70 52 50 47 45 65 40 37 34 50 70 48 45 68 42 39 35

30

28

25

20

16

41

Klien Laki laki Perempuan 12 Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan halaman rumahnya disapu oleh istrinya satu kali sehari dan lantai rumah juga disapu setiap kali kotor , klien mengatakan bentuk rumahnya setenga permanen dihuni oleh satu orang istri dan anaknya. V. Kebutuhan Bio Psiko Sosial dan Spiritual a. Biologis 1. Pola Respirasi Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan pada waktu bernapas Saat Sakit : Klien tanpak sesak , pernapasan tidak teratur 2. Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit : Klien biasa makan 3 kali sehari dengan menghabiskan 1 piring dan lauk secukupnya sedangkan klien minum lebih kurang 8 gelas / hari Saat Sakit di Rumah Sakit Klien minum kurang lebih 5 6 gelas : Klien makan bubur 3 kali sehari dengan menghabiskan porsi yang disediakan Tinggal dalam satu rumah

42

/ hari 3. Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit : Klien biasa tidur 7 8 jam di mulai jam 22.00 sampai dengan jam 05.00 pagi : Klien mengatakan sulit tidur disebabkan oleh sesak napas dan batuk .Istirahat tidur 5 6 jam sehari / semalam 13 4. Pola Eliminasi Sebelum Sakit : Klien biasa BAB satu kali sehari pada waktu pagi hari dengan warna kuning muda dan bau yang kahas, dan klien BAK 7 8 x sehari Saat Sakit semalam 5. Pola Kebersihan Sebelum Sakit : Klien biasa mandi satu kali sehari , klien menggosok gigi satu kali sehari dan memotong kuku setiap kali panjang Saat Sakit 6. Pola Aktifitas Sebelum Sakit Saat Sakit : klien biasa bekerja disawah sebagai seorang petani menanam , mencangkul. : Selama sakit klien hanya berbaring ditemnpat tidur dan tidak bisa beraktifitas : selama sakit klien mandi dengan cara di Lap satu kali sehari oleh keluarga : Selama klien dirawat belum pernah BAB , sedangkan BAK 4 5 x sehari /

43

karena kondisi tubuh yang lemah. VI. DATA PSIKOLOGIS Sebelum Sakit : menurut salah satu keluarga klien termasuk ramah, emosi klien stabil, dan biasa bergaul dengan lingkungan sekitarnya Saat Sakut : Klien tanpak kooperatif dan emosi klien stabil dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan oleh dokter maupun perawat ruangan VII. DATA SOSIAL Sebelum Sakit : Dirumah klien bisa bergaul dengan tetangga begitu pula dengan istri dan anak anaknya. 14 Saat Sakit : Klien biasa bergaul dengan perawat dan dokter yang memeriksanya demikian juga dengan pasien-pasien lainnya. VIII. DATA SPIRITUAL Sebelum Sakit beribadah melakukan sholat lima waktu Saat Sakit , sambil berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa. IX. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum TC : 90/ 60 mmhg : Klien hanya bisa berbaring lemah ditempat tidur : Klien menganut agama islam dan taat

44

Nadi Suku Respirasi Kesadaran Inspeksi : Kepala Muka Mata Hidung Mulut Gigi

: 100 x / mnt : 36 oC : 34 x/mnt : Baik

2. Inspeksi ,Palpasi, Akskultasi dan Perkusi : Rambut cukup bersih dan berwarna putih : Tidak pucat : Simetris tidak ada citarus konjungtiva tidak pucat mata tanpak merah : Simetris tidak ada polipdan tidak terdapat terumen : mukosa bibir agak kering . : gigi tidak lengkap . .terpsang 02 .

Extrumitas : simetris , dan bisa di gerakan ,tidak ada oedema baik pada tangan kanan terpasang , infus Kuku Kulit : bersih dan pendek . : berwarna saomatang , dan tidak terdapat lesi . 15

Palpasi - Leher - Nadi -Abdomen Ascultasi : - Dada Perkusi : Pada bagian dada agak redup : pernapasan tidak teratur ,dada wheezing dan ronchi : tidak ada perdesaran kidejar tiroid. : eipat. dan teratur. : tegang dan torgor kulit cepat kembali .

X. DATA PENUNJANG

45

Pemeriksaan Lab Tanggal 22 Nopember 2002 Nilai Normal HB AL LED Diff Sputum : 12,2 gram % : 15.200 : 62 : 0/0/0/65/35/0 : + 12 18 gram % 5.000 10.000 0 20 0-1/1-1/1-6/50-70/20-40/2-8

DATA FOKUS a. Data Subyektif Klien mengeluh sesak nafas Klien mengeluh batuk berdahak Klien mengeluh nyeri dada Klien mengeluh tidak bisa tidur Klienb mengeluh nafsu makan berkurang

b. Data Obyektif Pernapasan klien tidak teratur Klien tanpak meringis sambil memegang dadanya Nampak pengelkuaran dahak kental Mata klien tampak merah , istirahat tidur 4 5 jam Klien menghabiskan makanan porsi yang disediakan. 16 B. RUMUSAN DIAGNOSA NO
1 1. DS : - Klien mengeluh sesak napas - Klien mengeluh batuk dan mengeluarkan dahak/ sputum DO : secret a penumpu kan Adany -Tidak bersihan napas efektifnya jalan

SYMPTOM
2

ETIOLOGI
3

PROBLEM
4

46

-Pernapasan klien tidak teratur - Respirasi 34 x/ menit - Klien tanpak batuk - O2 terpasang 3 ltr / mnt 2. DS : - Klien Mengeluh tidak bisa tidur kurang Klien mengeluh sangat Intake yang kurang dari kebutuhan mengantuk - Klien mengeluh nyeri dada. DO : - k/u klien tanpak lemah - Terlihat sisa makanan - BB : 50 kg TB : 160 cm 3. DS : - Klien mengatakan malam sulit tidur - Klien mengatakan nyeri dada DO : - Mata klien tanpak merah -k/u tanpak lemah dan lesu - Istirahat tidur 4-5 jam Tampak klien meringis kesakitan Nyeri dada Kecemasan Resiko terjadinya gangguan pemenuhan Istirahat tidur

17 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan secret ditandai dengan :

47

Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak , frekwensi pernapasan 34 x/mnt 2. Resiko terjadinya gangguan pemenuhan nNutrisi b/d intake yang kurang yang ditandai dengan : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan , klien tampak lemah dan terlihat sisa makanan. 3. Kecemasan berhubuingan dengan ketidak tahuan tentang penyakit yang dideritannya

PERIORITAS MASALAH 1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas 2. resiko terjadina gangguan pemenuhan nutrisi 3. Kecemasan

18

48

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO/TGL 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 TUJUAN DAN KRITERIA HASIL 3 RENCANA TINDAKAN 4 RASIONALISASI 5

1 28-11-2002

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d penumpu di tandai : DS. - Klien nafas - Klien mengeluh batuk dan mengeluarkan dahak /spetum DO : - Pernapasan klien tidak teratur - Respirasi 34x/mnt - Klien tanpak batuk - O2 terpasang 3 ltr/menit

- Setelah dilaku kan tindakan keperawatan jam sesak nafas klien berkurang dan menggunakan O2 dengan criteria : - Klien tidakl lagi mengeluh sesak - Pernapasan klien teratur - Batuk berkurang

- Kaji k/u klien

- Dgn mengkaji K/U bisa mengetahui tingkat sesak - Dgn posisi

kan secret yang selama 2x24 - Atur posisi semi powler

semi powler membantu melonggarkan rongga dada sehingga terjadi expansi - agar tdk

mengeluh sesak tidak lagi

- Longgarkan pakaian klien -Bersihkan jalan napas bila ada secret - Kolaborasi untuk memberikan O2 dan obatobatan.

menghalangi expansi - Agar dapat memperlancar masuknya O2 - Dpt membatu memenuhi kebutuhan O2

49

19 D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/JAM DX

1 2

TINDAKAN KEPERAWATAN
3

EVALUASI
4

28-1102

1. Mengobservasi vital sign dan K/U klien 3. 4. klien 5. 6. Mwembersihkan jalan napas setiap ada secret Melakukakan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O.2 Mengatur poisis semi fowler Melonggarkan pakaian

- Klien mengatakan sesak berkurang di tandai dengan : -* Pernapasan teratur * Frekwensi napas 20x/mnt * Batuk jarang dan berdahak * Tidak ada wheezing dan ronchi * O2 terpasang 1 liter / mnt

20

50

E. CATATAN NO/TGL
1

PERKEMBANGAN DX
2

PERKEMBANGAN
3

18-12-2002

S : - Klien mengatakan bisa bernapas normal , batuk berkurang

O : - Pernapasan Klien teratur berfrekwensi 20 x / mnt A : Masalah teratasi

51

21

52

53