Forskning- och innovationscheck

Frstudieprojekt
Anskan skickas till: Lnsstyrelsen i Vstmanland Att: Mikael Hjort Vstra Ringvgen 1 721 86 Vsters
Projektets namn* Total kostnad fr projektet, kr Projektstart, r-mnad-dag Skt belopp fr projektet, kr* (max 50 % av total kostnad) Projektslut, r-mnad-dag

Uppgifter om skanden Fretagsnamn* Utdelningsadress* Postnummer* Telefon, inkl riktnr* Behrig firmatecknare* Fretagets etableringsr* Projektledare/Kontaktperson* Antal anstllda mn* Antal anstllda kvinnor* Telefonnr, inkl riktnr* Ort* E-postadress*

Organisationsnummer* Plusgiro eller bankgiro* CFAR-nummer/Arbetsstllenr 1)* Hemsida Bransch/SNI-kod* Omsttning senaste rkenskapsr, kr* E-postadress*

Avser ni gra projektet i samarbete mellan flera fretag/organisationer, ange namnen hr.

Har den skanden ftt annat offentligt std de tre senaste ren? Nej Ja, ange nedan Finansir Typ av std

Tidpunkt

Belopp, kr

* = Obligatoriska flt 1) CFAR-nummer = Arbetsstllenummer enligt Statistiska Centralbyrns (SCB) fretagsregister. Vet ni organisationsnummer kan ni ta reda p CFAR-nummer genom att anvnda www.cfarnrsok.scb.se. Fr vriga frgor kontakta SCB p www.scb.se.
Lnsstyrelsen i Vstmanlands ln Vstra Ringvgen 1 721 86 Vsters vastmanland@lansstyrelsen.se Tel: 010-224 90 00 http://www.lansstyrelsen.se/vastmanland

Sida 1 (4)

Separat projektplan kan bifogas fr att frtydliga projektet. Projektplanen fr vara max 4 sidor lng. CV fr nyckelpersonal kan ocks bifogas.
Nedan r en summering av anskan. Deltagande fretag, kort beskrivning av deltagande fretags verksamhet och affrside.

Potential, beskriv hur ett lyckat projekt skulle ge fretaget tillvxt och strkt konkurrenskraft. Beskriv kort tilltnkt marknad, konkurrenssituation och den lsning ni avser utveckla.

Sida 2 (4)

Genomfrbarhet, beskriv kort projektplanens ml, aktiviteter och budgeterade resurser. Ange ven tnkt akademisk koppling om sdan finns.

Utvecklingsfrmga, beskriv vilka som ska genomfra arbetet och den samlade erfarenheten att leda och genomfra arbetet.

Sida 3 (4)

Kostnadsplan/Aktiviteter Kostnad/aktivitet

Berknad kostnad, kr

Total kostnad

Finansieringsplan Finansir

Belopp, kr

Affrsplan Vstmanland (max 50%)

Total finansiering

Bilagor som medsndes Projektplan. Senaste rsredovisning/bokslut.

Underskrift
Undertecknad frskrar att de uppgifter som lmnas i anskan, inklusive bilagor, r riktiga. Samtidigt medges att kreditgivare och revisor fr lmna information som r ndvndig fr bedmningen av anskan och den fortsatta hanteringen av eventuellt std. Ort Underskrift av behrig firmatecknare (enligt fretagets bolagsordning) Datum, r-mnad-dag Namnfrtydligande

Sida 4 (4)