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Nmero: Empresa: Local: Veculo N: Marca: Ano: Placa: Modelo: Km: Nome do(s) avaliado(s) Data: Engeta Eltrica Ltda. Hora:
Rubrca
Fora do Padro 0
2- Sistema Eltrico
2.1- As lmpadas dos faris alto e baixo esto em perfeitas Condies de uso?
Fora do Padro 0
2.2- As lmpadas das lanternas esto em perfeitas condies de uso? 2.3- As lmpadas de freio esto em perfeitas condies de uso? 2.4- As lmpadas de r esto em perfeitas condies de uso? 2.5- As lmpadas de seta esto em perfeitas Condies de uso? 2.6- Pisca alerta esta em perfeitas Condies de uso? 2.7- A lmpada interna da cabine esta em perfeita condio de uso? 2.8- A buzina est em perfeita condio de uso? 2.9- O velocmetro esta funcionando? 2.10- Os limpadores de para-brisa esto em perfeitas condie de uso? 2.11- Luzes do painel ento funcionando? 2.12- Luzes do reboque esto funcionando? 2.13- Luzes da cabine auxiliar esto funcionando? 2.14- Acionamento dos vidros esto funcionando? 2.15- Alarme esta funcionando?
3- Motor
3.1- O leo do motor est no nvel correto? 3.2- A gua do radiador est no nvel correto? 3.3- O fludo de freio est no nvel correto? 3.4- O fludo da direo hidralica est no nvel correto? 3.5- Possui gua no reservatrio do limpador de para-brisa? 3.6- Existe vazamento de leo? 3.7- Possui combustvel no reservatrio para partida a frio? 3.8- Munck?
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4- Carroceria / Cabine
4.1- As placas do veculo esto legveis e em bom estado de conservao?
Fora do Padro 0
4.2- Possui todos os espelhos e em bom estado de conservao? 4.3- Todos os cintos de segurana esto em perfeito estado de uso? 4.4- Os vidros esto em perfeito estado? 4.5- O escapamento est em boas condies? 4.6- Limpeza e organizao. 4.7- Maanetas e puxadores esto em perfeito estado?
5- Rodas / Pneus
5.1- Possui algum pneu furado, cortado ou avariado? 5.2- Os pneus esto visualmente gastos? 5.3- Possui algum pneu vazando? 5.4- Os pneus esto calibrados? 5.5- Possui calo para todos os pneus quando estacionado? 5.6- Outras situaes de risco encontradas?
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NOTA: As irregularidades encontradas devem ser relatadas ao(s) empregado(s) avaliado(s) para as devidas providncias.
OBSERVAES GERAIS
Marcelino Gomes
Avaliador
Marcelino Gomes
Tcnico de Segurana do Trabalho
Gilcelio Silveira
Gerente ou Eng. Lder